L'Esprit Critique

Lectura critic a literaturii medicale

Prof. dr. Cipriana tefnescu Disciplina de Biofizic i Fizic medical Facultatea de Medicin

Plan (1)
1. De ce este necesar lectura critic n medicin? 2. Cine trebuie s cunoasc i s aplice lectura critic? 3. Peer-review-ul (lectura critic d.p.d.v. al redactorilor revistelor n care publicm) 4. Lectura critic d.p.d.v. al cititorului (in relatie cu scopul utilizatorului) 5. Lectura critica n relaie cu tipul articolului

Plan (2)
6. Reguli generale ale lecturii critice:
Titlul Rezumatul Capitolul introductiv, ipoteza de lucru, obiectivele Materialul i metoda Rezultatele Discuiile Referinele bibliografice

Plan (3)
7. Grile de lectur 8. Cteva exemple 9. Bibliografie

1. De ce este necesar lectura critic n medicin?

O posibil abordare

Exist o mulime de cri de medicin Chiar trebuie s mai citesc I articole medicale?

Nu

Pot s supravieuiesc utiliznd doar informaii de tip textbook ?

Da (?!)

De ce trebuie s consult periodic reviste medicale?

Pentru a fi la zi cu progresele recente n medicin. Pentru a determina dac o nou metod de diagnostic sau terapie nou ar fi util pentru pacientul meu.
pentru a-mi redacta teza de doctorat

Rolul motivaiei (?)

Fapt: s citeti doar de dragul de a citi nu are sens. Trebuie s ai o motivaie pentru a citi . Aceast motivaie nu trebuie s fie presiunea efului. Trebuie s citeti pentru a rspunde unei anumite ntrebri pe care o ai n minte. Aceste ? sunt generate de lucrul de zi cu zi n domeniul tu.

Dac medicina nu ar progresa nu ar fi nevoie de lectur critic Dar - numrul revistelor medicale: >200000, greu de apreciat, ca urmare a ratei de dispariie/apariie; peste 36600 incluse n PubMed; peste 7000 ISI. - numrul articolelor medicale, n totalitate, crete i mai mult
PubMed is a service of the U.S. National Library of Medicine that includes over 18 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical articles back to 1948.

Medicul trebuie s-i actualizeze cunotinele continuu:

Contradicia timp finit / abundena informaiei O cutare prin cuvinte cheie ntr-o baz de date pe internet (PubMed): Ex. Prostate cancer 78298 art. in ian 2009/ fa de 64342 n2008 / 82966 la 30.11.09 Prostate cancer therapy 42189 art. in ian 2009 / fa de 35562 n2008

Tipuri de publicaii: - reviste cu peer review - reviste de publicitate ex. Revue du practicien, Concours medical (articole comandate i remunerate) - presa de informare - Quotidien du mdecin, Impact mdecin (public ceea ce face ca revista s se vnd, n relaie i cu sponsorii)

Lipsa cunoaterii principiilor unei lecturi critice rapide este n relaie i cu tipul de reviste accesate mai frecvent pe Internet

Site-uri de reviste medicale consultate pe o perioad de 7 zile (Barometru Stethos-Parmaceutiques, nov. 2002)
Quotidien du mdecin Le Gnraliste Impact Mdecin New Engl J Med JAMA BMJ Lancet 30% 16% 7% 4% 3% 2% 1%

Dezvoltarea domeniului lecturii critice: ex. Frana: introducerea probei de lectur critic, n 2000, la examenul naional clasant (echiv. Rezideniatului)

Metod bazat pe cea propus de Universitatea McMaster (Users guide to the medical literature, A manual for evidence based clinical practice, JAMA Press 2002)

Proba de lectur critic - examen naional clasant

S formeze medici practicieni capabili s citeasc obiectiv i critic literatura de specialitate care prezint rezultate tiinifice, pentru a le permite exploatarea rezonabil a acestor rezultate n practica medical

Proba de lectur critic - examen naional clasant: 3 ore

Prob de redactare pe baza unui articol tiinific original, cu subiect din program, n limba matern 6-10 ntrebri n relaie cu articolul Redactarea unui rezumat structurat = 30 % din nota final a examenului.
"I have no special talents, I am only passionately curious.

Obiective studiate
Evaluarea unui tratament Studiu diagnostic Evaluarea unui procedeu de depistare Studiu prognostic (evaluarea unor factori care influeneaz evoluia bolii) Studiu etiologic (cercetarea unui raport de cauzalitate)
Excluse: review-urile, meta-analizele.

Medicina bazat pe dovezi

A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair) Mc Master University, Hamilton JAMA 1992; 268:2420-2425

Evidence-based medicine Working Group JAMA 1992, 268:2420-2425

Medicina bazat pe dovezi

Paradigma veche Paradigma nou - Accesul la informaie - Lectura critic -Utilizarea rezultatelor studiilor n decizia personal -- Reactualizarea continu a cunotinelor personale

- Transmiterea pasiv a informaiei medicale

- Fiziopatologia

- Experiena personal

Bazele teoretice ale EBM

Pentru a detecta cel mai bun tratament pentru o boala este suficient aplicarea tratamentelor la acelai numr de pacieni, pstrnd identice cirumstanele. Superioritatea tratamentului va fi cu att mai evident cu ct numrul pacienilor studiai va fi mai mare, iar calculele vor demonstra superioritatea sa probabilistic n raport cu alte tratamente.
Laplace (1819) Essai philosophique, uvres VII, LXXVII

Practica EBM
1. Formularea unor ntrebri la care studiul s poat s aduc un rspuns 2. Cutarea de dovezi n literatura medical 3. Analiza critic a literaturii tiinifice

4. Aplicarea rezultatelor n practica medical, pentru beneficiul pacientului.

Ok Problema medical:
Doamna X este o pacient cu HTA veche, i vine la consult periodic. Are 76 de ani, locuiete singur dar familia locuiete n apropiere. Face lungi plimbri sptmnale i are o via activ la biseric.
Hipertensiunea ei este bine controlat cu beta-blocante i pacienta este mulumit cu aceast terapie. Totui, fiul ei, pacientul unui alt medic, a fost recent diagnosticat cu hipertensiune i i s-a recomandat Enap. Fiul i-a spus mamei s ntrebe medicul dac nu cumva Captoprilul ar fi o medicaie mai bun i pentru dnsa.

Cum s rezolvi problema acestui pacient?

Modalitatea veche
Discui cu medicul primar/eful de clinic . Discui cu ali colegi. Iei decizii proprii, independent.
Poi spune pacientei: - Bine .. Hai s vedem cum v vei simi dac luai Captopril sau - Imm .. V simii bine cu beta-blocantul, e ieftin, de ce neam complica? Decizie bazat pe:
Experiena clinic (observaii nesistematizate). nelegerea bazelor fiziopatologice ale bolii. Opinia unui colaborator bine informat.

Modalitatea nou, bazat pe EBM

Caut n literatura de specialitate. Alege cele mai relevante referine. Evalueaz critic articolele . Aplic informaiile obinute la pacient.
Dar aceasta nu nlocuiete: Experiena clinic, nelegerea aspectelor fiziopatologice, precum i opinia unui expert cu experien.

2. Cine trebuie s cunoasc i s aplice lectura critic?

2 utilizatori:
A.- membrii comitetelor de lectur (reviste cu peer review) B.- cititorul: dvs., eu medicul practician, cercettorul, doctorandul, studentul la medicin

Obiective comune / separate:

Obiective comune: - s citeasc repede pentru a ctiga timp - s aleag esenialul

Obiective separate: Lectur aprofundat (A) / lectur rapid (B) A: s verifice originalitatea i veridicitatea datelor

3. Peer review-ul
(lectura critic d.p.d.v. al redactorilor revistelor n care publicm)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lucrarea conine elemente de noutate ? Aduce informaii importante despre un subiect abordat anterior ? Exist lucrri similare publicate n ultimii 5 ani? TITLUL este elocvent pentru coninut ? CUVINTELE CHEIE sunt corecte i adecvate ? REZUMATUL respect structura standard, este concis i clar? MATERIALUL / METODA sunt prezentate i explicate n mod clar ? REZULTATELE sunt clare i prelucrate statistic adecvat ? Rspund ipotezei formulate? 9. DISCUIILE rezultatele sunt discutate ntr-o manier adecvat, n raport de lucrrile publicate de ctre ali autori ? 10. CONCLUZIILE sunt susinute de ctre datele prezentate ? 11. Referinele bibliografice sunt exacte, de actualitate, redactate corect ? 12. Lucrarea este prea lung sau prea scurt ? 13. Lucrarea este clar i sistematizat ? 14. Redactarea lucrrii este corect ? 15. Iconografia este adecvat, clar i n relaie cu textul ? 16. Sunt respectate regulile etice, studiul are acordul comitetului de etic?
Cursul de Etica Cercetarii din cadrul Scolii Doctorale se va desfasura in perioada 9-11 noiembrie 2009, intre orele 14-19, in Amfiteatrul Institutului de Medicina Legala din Iasi. PREZENTA DOCTORANZILOR ANULUI I ESTE OBLIGATORIE !

PEER-REVIEW - exemplu:

"The peer-review process is good at picking up poorly designed studies, but it is not designed to pick up fabricated research.

"Just as in society you cannot always prevent crime, in science you cannot always prevent fabrication."

Ciclul informaiei tiinifice

4. Lectura critic d.p.d.v. al cititorului

Obiective Reguli ntrebri Lectura critic pe capitole:
LECTUR RAPID LECTUR DETALIAT

OBIECTIVE:

Obiectivele lecturii critice pentru cititor

Deprinderea tehnicii de lectur rapid
Nu citii ceea ce nu este util pentru practica dvs. sau ceea ce include o metodologie fals. nvai unde s cutai informaia ntr-un articol.

Lectura critic se bazeaz pe cunotine metodologice serioase

Randomizare, metode statistice, indici de dispersie... (modul IV: biostatistica n cercetarea medical)

Utilizarea datelor n rezolvarea cazurilor clinice

Confruntarea medicului/ cercettorului/ studentului cu multitudinea mesajelor i a rspunsurilor pentru o anumit problem de cercetare. Decizia n situaii de incertitudine. Traducerea mesajului pentru pacient.

REGULI: Lectura critic a unei publicaii medicale: 6 reguli de baz

1. Sa tii ce vrei / ce trebuie s citeti 2. S nu fii orbit de prestigiul revistei (dar s ii cont iniial) 3. S nu fii orbit de prestigiul autorilor (dar s ii cont iniial)

4. S cunoti regulile lecturii rapide pentru a elimina ceea ce este inutil

5. S tii s aplici o gril de lectur

6. S ai cunotine de epidemiologie clinic

INTREBRI:

5 ntrebri care trebuie puse (utilitate practic):

1.Este un articol care raporteaz un studiu original sau un review ? 2.Care sunt: obiectivul studiului i ntrebarea (ipoteza de lucru?) 3.Metodologia este verificat ? 4.Care sunt rezultatele? 5.Ce aduc rezultatele studiului pentru pacientul meu ?

Lectura critic pe capitole

Citii titlul/cuvintele cheie Interesant(e) i/sau util(e)? da Citii rezumatul Rezultatele sunt utile? da Apreciai tipul studiului (material, metod, rezultate) Rezultatele sunt aplicabile n domeniul n care lucrai?

LECTUR RAPID nu

NU
PIERDEI

nu

TIMPUL: EXCLUDEI ARTICOLUL

nu

LECTUR DETALIAT

IDENTIFICAI:
1) Subiectul articolului medical printre urmtoarele: evaluarea unei proceduri diagnostice, a unui tratament, a unui program de depistare, estimarea unui prognostic, anchet epidemiologic.

2) ntrebarea la care autorii i propun s rspund (ipoteza de lucru).

ANALIZAI METODOLOGIA (MATERIAL I METOD)

a) Populaia studiat :
3) Identificai caracteristicile populaiei studiate i ale populaiei la care se vor putea aplica concluziile studiului. 4) Analizai modalitile de selecie ale pacienilor, criteriile de includere i de excludere. 5) Identificai tehnica de randomizare i verificai coerena sa. 6) Evaluai posibilitatea de comparare a loturilor supuse studiului (lotul martor/lotul studiat) 7) Discutai evoluia loturilor de pacieni, studiat n relaie cu numrul de pacieni inclui.

b) Metodele
8) Asigurai-v c metoda utilizat este coerent, se adapteaz scopului propus, va putea aduce rezultate pentru ntrebarea iniial. 9) Verificai dac metodele de analiz statistic sunt adaptate studiului i mrimii loturilor de pacieni utilizate 10) Verificai respectarea regulilor de etic medical.

ANALIZAI MODUL DE PREZENTARE AL REZULTATELOR

11) Analizai prezentarea, precizia i claritatea tabelelor i figurilor, coerena cu textul i utilitatea lor.
12) Analiza statistic: verificai prezena indicilor de dispersie care s permit aprecierea variabilitii datelor.

Analizai critic discuiile i concluziile

13) Natura i precizia criteriilor de judecat a rezultatelor

14) Criteriile de variabilitate prezentate i cele care ar mai fi putut fi luate n considerare.
15) Logica discuiilor i gradul de structurare. Identificai ce aduc datele din literatur n relaie cu rezultatele studiului. Care este opinia personal a autorului. 16) Semnificaia statistic a rezultatelor.

17) Importana clinic a rezultatelor.

18) n ce msur rezultatele rspund ipotezei iniiale.

19) n ce msur concluziile sunt justificate de rezultatele obinute.

5. Lectura critica n relaie cu tipul articolului

Articole originale Articole de sintez Editoriale, puncte de vedere, corespondene

Tipuri de studii

6. Reguli generale ale lecturii critice pentru un articol original

Structura unei publicaii originale (structura IMRAD)

Introducere Material i metod Rezultate Discuii + Bibliografie

Rezumat standardizat

22

Rezumatele standardizate sunt mai imformative dect cele nestandardizate (Hayward RSA, JAMA 1993;118:731)

Informaii generale

De unde provine studiul, cine i ce formaie au autorii, revista

Titlul

Titlul este sugestiv, n conformitate cu ntrebarea propus?

- Factorul studiat (intervenia, ce s-a studiat) - Criteriul de judecat - Planul experimental - Populaia studiat

Performana computer tomografiei ntr-o populaie neselecionat de bolnavi consultai pentru o suspiciune de embolie pulmonar
PERRIER A et al. Ann Intern Med 2001;135:88

 intervenia (ce s-a studiat/utilizat) ? criteriul de judecat (pentru ce anume s-a utilizat)? planul experimental (cum s-a studiat)? populaia (pe ce populaie s-a studiat)?

Intervenia: ce s-a studiat/utilizat?

Criteriul de judecat: substratul

Planul experimental

Populaia

Exemplu

Versiune publicat
Strategii de depistare a hepatitei virale C n medicina de familie: rezultatele unui studiu randomizat bicentric

Versiune propus Depistarea hepatitei C: un studiu randomizat cu date provenind de la 184 medici de familie din Doubs i lIle de France

Rezumatul

Abstract art

Abstract Autumn,Dougall

( the abstract)

Rezumat standardizat
Obiective
Context Obiective propriu-zise

Material i metod
planul experimental loc populaie intervenie criterii de evaluare

Rezultate Concluzii

Exemplu:
Penicillin for acute sore throat in children: Randomised, double blind trial The Journal of Pediatrics, Volume 145, Issue 1, Pages 136-137 P. Little

OBJECTIVE: To assess the effectiveness of penicillin for three days and treatment for seven days compared with placebo in resolving symptoms in children with sore throat. DESIGN: Randomised, double blind, placebo controlled trial. SETTING: 43 family practices in the Netherlands. PARTICIPANTS: 156 children aged 4-15 who had a sore throat for less than seven days and at least two of the four Centor criteria (history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate). Interventions Patients were randomly assigned to penicillin for seven days, penicillin for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. MAIN OUTCOME MEASURES: Duration of symptoms, mean consumption of analgesics, number of days of absence from school, occurrence of streptococcal sequelae, eradication of the initial pathogen, and recurrences of sore throat after six months. RESULTS: Penicillin treatment was not more beneficial than placebo in resolving symptoms of sore throat, neither in the total group nor in the 96 children with group A streptococci. In the groups randomised to seven days of penicillin, three days of penicillin, or placebo, one, two, and eight children, respectively, experienced a streptococcal sequela. CONCLUSION: Penicillin treatment had no beneficial effect in children with sore throat on the average duration of symptoms. Penicillin may, however, reduce streptococcal sequelae.

Partea introductiv
Problema de studiat i justificarea Ipoteza de lucru Obiectivul studiului

Obiect, ntrebare, plan experimental

Care este obiectul studiului? Este acesta enunat clar? Care este ntrebarea studiului? Este aceasta enunat clar? Care este planul experimental?

Identificai:
1. Intervenia sau factorul studiat (test, medicament, tratament ...) 2. Criteriul de judecat (eveniment clinic, boala de diagnosticat) 3. Planul experimental 4. Populaia (contextul)

 Raportm rezultatele unui studiu controlat randomizat

deschis al crui scop este s determine dac o doz fix de heparin cu greutate molecular mic este superioar unui tratament cu warfarin pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacieni cu neoplasm i tromboz venoas.
- Intervenia ? - Criteriul de judecat ? - Planul experimental ? - Populaia ? Source : Meyer G et al. Archives of Internal Medicine 2002;163:1729

3. Planul experimental

1. Intervenia

Raportm rezultatele unui studiu controlat randomizat

deschis a crui scop este s determine dac o doz fix de heparin cu greutate molecular mic este superioar unui tratament cu warfarin pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacieni cu neoplasm i tromboz venoas.
4. Populaia

2. Criteriul

The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
- Intervenia ?
- Criteriul de judecat ? - Planul experimental ?

- Populaia ?
Young T et al. NEJM 1993;328:1230

3. Planul experimental

1. Intervenia 2. Criteriul

The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.
Young T et al. NEJM 1993;328:1230
4. Populaia

 We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia

1. Intervenia

We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia
3. Planul experimental

2. Criteriul
4. Populaia?

Source : Lieberman DA, NEJM 2002

Obiectul

ntrebarea

Planul experimental

Evaluarea eficienei unei terapii

Care este eficacitatea Studiu unui tratament de 7 zile controlat n angin comparativ randomizat unui tratament de 3 zile i comparativ lipsei tratamentului?

Obiectul

ntrebarea

Plan experimental

Evaluarea unui test diagnostic

Care este performana diagnostic a unui scanner spiral n diagnosticul de embolie pulmonar ?

Studiul cazmartor

Ipoteza de lucru

Materialul i metoda

Populaia (includere, excludere), Locul studiului, Randomizarea, Tehnicile utilizate, Schema experimental, Criterii de judecat, Metodologia de analiz statistic, Aspectele etice.

Criteriile de includere sunt precise? Modul de recrutare a pacientilor este precizat? Sunt precizate detalii despre tipurile de pacienti? Verificati efectivele de pacienti (se regasesc in tot articolul?)

Performance du scanner spiral dans une population non slectionne de malades consultants avec une suspicion dembolie pulmonaire PERRIER A et al. Ann Intern Med 2001;135:88

Ginkgo for memory enhancement. A randomized control trial. Solomon et al. JAMA 2002;288:835

Rezultatele

n exprimarea rezultatelor se respect criteriile de judecat? Sunt utilizate teste statistice? Sunt acestea adecvate? Tabelele i figurile sunt clare i au relaie cu textul?

Analiza statistic
1. Testul ales reflect tipul de date analizate ? 2. Testul ales este cel mai adecvat pentru analiza variabilitii datelor ? 3. Rezultatele sunt analizate dup protocolul enunat ? 4. Dac au fost alese teste statistice mai puin cunoscute, autorul a justificat alegerea lor?

Teste Diagnostice - Sensibilitate, Specificitate, valoare predictiv pozitiv i negativ Studii caz-control Odds Ratio (OR), diferenta

Cohort i Studiu controlat et randomisat (RCT) Risc relativ (RR) Reducere Relativ a riscului (RRR), Reducere absolut a riscului (RAR)

Capitolul discuii

Sunt discutate principalele rezultate ? Sunt discutate punctele forte i punctele slabe ale studiului ? Este discutat locul studiului, prin rezultatele sale fa de rezultatele altor autori ? Sunt discutate implicaiile clinice i de sntate public ? Sunt discutate alte direcii de cercetare, viitoare ?

Variabilitatea rezultatelor
1. Sunt luate n discuie principalele cauze de variabilitate a rezultatelor ? 2. S-a inut cont de acestea ? 3. Considerai c ar mai putea exista i alte cauze de variabilitate? 4. Este posibil ca aceste cauze de variabilitate s invalideze rezultatele?

Exemplu: Kiviluoto T et al.Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet. 1998;351:321-5.
Laparoscopic cholecystectomy : All operations were done by the investigators []. Open cholecystectomy (OC) : The operations were done by staff surgeons (six patients) and senior residents in gastroenterological surgery (25 patients).

Exemplu : JF Viel, BMJ. 1997 Facteurs de risque de la leucmie infantile proximit de La Hague Data were collected from parents by way of face to face interviews at homeTwo trained interviewers administered a detailed structured questionnaire that included information on sociodemographic data, medical history, residential history, lifestyle (recreational activities on beaches, consumption of local fruit and vegetables, drinking of raw milk, drinking well water, exposure to electromagnetic fields), and occupational exposure of parents before the child's conception, during pregnancy, and after the birth.

Analiza critic a referinelor

Forma : Stilul Vancouver Referinele bibliografice sunt prezentate n ordinea citrii n text Denumirea revistelor este abreviat conform abrevierilor clasice Pot fi citate doar documente publicate sau uor accesibile pe INTERNET Coninutul : - Pentru toate faptele i datele tiinifice prezentate trebuie citate referine bibliografice.

7. GRILE DE LECTUR

BIBLIOGRAFIE
Dudley H. The presentation of original work in medicine and biology. Churchill Livingstone, 1977. Jolly D, Ankri J, Chapuis F, Czernichow P, Guillemin F, Lecture critique darticles mdicaux. Masson, Paris, 2005. Murrell G, Huang C, Ellis H, Research in medicine. A guide to writing a thesis in the medical sciences. Cambridge University Press, 1990. Gagnon R. valuation mthodologique des essais cliniques: utilisation de grilles. Le mdecin du Qubec, 1993, 28(1): 33-47. Greenhalgh, Trisha. How to read a paper : the basics of evidence based medicine. BMJ Publishing Group London, 2006, Salmi LR. Lecture critique et rdaction mdicale scientifique : comment lire, rdiger et publier une tude clinique ou pidmiologique. Elsevier, Paris, 2002. Malinovski JM, Pain L, Juvin P, Langeron O, Riou B, Martin C. Aid a la lecture dune tude scientifique. Comit des rfrentiels cliniques de la Socit franaise d'anesthsie et de ranimation. Annales franaises d'anesthsie et de ranimation, 2000, 19(3):209-16. Casteel CP, Mortillaro NA, Taylor AE. Teaching effectiveness analysis plan applied to lectures in medical physiology. Advan Physiol Edu 1989, 256: 3S-8S. www.spim.jussieu.fr