UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA MANAGEMENT ŞI PSIHOLOGIE

REVIEW SISTEMATICE ȘI META-

ANALIZĂ ÎN SUPORTUL DOVEZILOR

Larisa Spinei
d.h.ş.m., profesor universitar

16 January 2020
 Archie Cochran

16 January 2020
16 January 2020
 The Cochrane Collaboration

Preparing, maintaining and disseminating

systematic reviews of the effects of health care
Forest plot
 TIPURI DE REVIEW

 Narativ (descriptiv)
 Sistematic
 Meta-analiza

Reviu narativ Reviu

(descriptiv) sistematic Metaanaliza

16 January 2020
 Review narativ (descriptiv)
(categoria cea mai mare)

 Majoritatea review narative sunt

nesistematice, deoarece autorul nu a
luat în considerare toate dovezile

16 January 2020
 Review sistematic –
un reviu al studiilor primare cu
metodologie explicită şi reproductibilă

16 January 2020
 TIPURI DE REVIEW

Review narativ Review sistematic

 Review studiilor primare

 Review studiilor primare  Studiul secendar calitativ
 Studiul secendar calitativ
 Focusat
 Acoperă multe întrebări  Răspunde la o întrebare
 Este supus devierilor  Foloseşte o metodologie
exactă
 Minimalizează devierea

16 January 2020
 ELABORAREA REVIEW-LOR SISTEMATICE

 Proces structurat, care include câteva

etape:
 Întrebarea corect formulată
 Căutarea exhaustivă a datelor
 Un proces de selecţie şi generalizare a
datelor
 Aprecierea critică a datelor
 Sinteza datelor

16 January 2020
 REVIEW SISTEMATIC

 Evaluarea importanţei cercetării

 Evaluarea design-lui cercetării
 Evaluarea rezultatelor cercetării

 Combinarea datelor – meta-analiză

 Medicina informatico semnificativă

16 January 2020
 ÎNTREBĂRI DE EVALUARE A REVIEW

 Sunt oare rezultatele review valide?

 Care sunt rezultatele?
 Pot oare aceste rezultate să ne ajute în
situaţia noastră?

16 January 2020
 AVANTAJELE REVIEW-LOR SISTEMATICE

 Metoda explicită limitează eroarea

 Sumarizează dovezile
 Pot să reducă întârzierea dintre
cercetare şi implementare
 Cresc precizia
 Identifică diferenţele dintre studii şi
subgrupuri

16 January 2020
 META-ANALIZA

 Meta-analiza – sinteza matematică a

rezultatelor a două sau mai multe studii
primare, care are ca scop creşterea
preciziei rezultatelor

16 January 2020
 META-ANALIZA

 Au fost utilizate iniţial în domeniul ştiinţelor

exacte pe la mijlocul aa. ’70

 Au fost adaptate în cadrul ştiinţelor medicale

la începutul şi mijlocul aa. ’80

 Numărul metaanalizelor creşte rapid, aşa

cum arată cercetarea datelor on-line în baza
cuvântului cheie “meta-analiză”

16 January 2020
 MOTIVE PENTRU A EFECTUA
O META-ANALIZA

 De a combina cantitativ rezultatele din

studiile anterioare pentru a obţine o valoare
(rezultat) sumară

 Fiind “un studiu al studiilor” (adică o analiza

a studiilor), aceasta ajută la cercetarea şi
identificarea cauzelor heterogenităţii intre
studii

16 January 2020
 Review sistematic/meta-analiză

RS МА
 Review studiilor primare  Analiza matematică
cu metodologia corectă studiilor primare
şi reproductibilă  Scop: de a mari
validitatea/precizia
rezultatelor

 Studiu secundar calitativ  Studiu secundar cantitativ

Review sistematic/meta-analiză
 În a.1986 laureat al premiu Nobel prof.L.Paling a
publicat reviu despre reducere IRVA prin administrarea
acidului ascorbic [Paling L. How to live longer and feel better. New York:
Freeman; 1986].

 În a.1992 a fost publicată meta-analiză pe aceeaşi

problemă care nu a confirmat concluziile lui L.Paling
[Kleijnen J., and Knipschild P. The comprehensiveness of Medline and Embase
computer searches. Searches for controlled trials of homoepathy, ascorbic acid
for common cold and ginkgo biloba for cerebral insufficiency and intermittant
claudication. PharmWekbl (Sci) 1992;14:316—20 ].
 META-ANALIZA DE TIP I

 Ajută la rezolvarea controverselor

medicale cauzate de diferenţele între
studii
 Fiind o alternativă necostisitoare
comparativ cu studiile randomizate
voluminoase
 Pot “modifica” politica de sănătate

16 January 2020
 META-ANALIZA DE TIP II

 Este utilă pentru proiectarea studiilor

pe viitor, prin identificarea sistematică
a pacienţilor cu rezultate importante şi
caracteristicilor studiilor în baza
materialelor precedente

16 January 2020
 ETAPELE META-ANALIZEI

1. Identificare
2. Selecţia
3. Extragerea
4. Analiza

16 January 2020
1. IDENTIFICARE

 Prima etapă într-o metaanaliză constă

in identificarea tuturor articolelor
corespunzătoare subiectului DVS

16 January 2020
 NAVIGAREA SURSELOR

1. ELECTRONIC DATABASES
 The Specialized Register of the Cochrane Dementia and
Cognitive
 Improvement Group
 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
 MEDLINE
 EMBASE
 PsycINFO (a database ofpsychological literature)
 CINAHL
 SIGLE (Grey Literature in Europe)
 LILACS (Latin American and Caribbean Health Science
Literature)
16.01.2020
 NAVIGAREA SURSELOR

2. ELECTRONIC DATABASES OF CONFERENCE ABSTRACTS

 ISTP (Index to Scientificand Technical Proceedings)

 INSIDE
 (British Library Database of Conference Proceedings and
Journals)

16.01.2020
 NAVIGAREA SURSELOR

3. ELECTRONIC DATABASES OF THESES

 Index to Theses (formerly ASLIB) (United Kingdom and Ireland

theses)
 Australian Digital Theses Program
 Canadian Theses and Dissertations
 DATAD - Database of African Theses and Dissertations

16.01.2020
 MEDLINE – baza de date electronice a
National Library of Medicine, USA

 Este un punct de plecare excelent, nefiind

unica sursă de informaţie

 MEDLINE indexează aproximativ 4100

reviste, datând din 1966 până în prezent

16 January 2020
 Registrul Cochrane al SCR

 a.1993
 Este o sursă importantă pentru
metaanaliză
 Registrul include rezumatele a peste
160 mii studii

16 January 2020
The Cochrane Library
The Cochrane Library
The Cochrane Library
The Cochrane Library
The Cochrane Library
 Index Medicus

 Poate fi la fel util, atunci când este

important de a cerceta articolele
publicate înainte de 1966

16 January 2020
PubMed
PubMed
 NAVIGAREA SURSELOR

http://epocoslo.cochrane.org/resources-evidence-informed-health-policymaking

16.01.2020
 NAVIGAREA SURSELOR

http://www.support-collaboration.org/supporttool.htm

16.01.2020
 NAVIGAREA SURSELOR

http://global.evipnet.org/SURE-Guides/

16.01.2020
2. SELECŢIA

 Odată, cu ajutorul unei metaanalize

fiind colectat un număr mare de studii,
ulterior este important de a selecta
studiile corecte!

 Există o varietate a crităriilor posibile

de includere (denumite la fel şi
“eligibilitate”)

16 January 2020
2. SELECŢIA (continuare)

 Dacă studiul include informaţie

suficientă pentru o analiză (deviaţia
standard sau eroarea standard, în afara
de valoarea fixă)

 Anul de desfăşurare a studiului: dacă

s-a modificat tehnologia sau regimul de
dozare tipic al medicamentelor
16 January 2020
2. SELECŢIA (continuare)

 Designul studiului (doar studii

controlate randomizate, în special, în
cazul studiilor terapeutice)

 Mărimea eşantionului – studiile foarte

mici (cu un eşantion mic) pot fi
nereprezentative

16 January 2020
2. SELECŢIA (continuare)

 Doza de remediu utilizată în studiu

(pentru a fi siguri că s-a administrat o
doză eficientă)

 Limbajul articolului – DVS şi colegii

trebuie să fiţi capabili să-l citiţi!

16 January 2020
2. SELECŢIA (continuare)

 Vârsta pacientului (doar persoane

adulte, sau doar peste 60 ani)

 Circumstanţele de desfăşurare
(serviciul de urgenţă, instituţii
ambulatorii, spitaliceşti)

16 January 2020
3. EXTRAGEREA

 Fiind identificat grupul corespunzător

de studii, la etapa următoare autorul
trebuie să extragă datele relevante din
fiecare studii

16 January 2020
3. EXTRAGEREA (continuare)

 Surse de erori potenţiale la extragere

datelor
 Articolul poate fi incorect din cauza
greşelilor tipografice sau de redactare
 Datele din tabelele pot fi interpretate incorect
 Erorile pot apărea de la început sau pe
parcursul extragerii datelor

16 January 2020
 “MĂSURI” PENTRU A MINIMALIZA ERORILE
 În metaanaliză vor participa
independent 2 recenzenţi

 Poate fi inclus şi al 3-lea recenzent sau

o instituţia
 O “şedinţă în comun” pentru rezolvarea
divergenţelor

16 January 2020
“MĂSURI” PENTRU A MINIMALIZA ERORILE

 Numirea recenzenţilor cu experiența de

a “prelucra” articole
 Se compară rezumatul şi textul pentru a
identifica careva “nepotriviri”

16 January 2020
“MĂSURI” PENTRU A MINIMALIZA ERORILE

 Care Program a fost utilizat pentru

analiză datelor

 Se raportează rezultatele extragerii

datelor, inclusiv concordanţa
procentuală

16 January 2020
4. ANALIZA

 Sunt multe controverse în procesul de

analiză a datelor metaanalizei

 Omogenitatea şi heterogenitatea
descriu gradul de variabilitate între
studii în cadrul grupului de studii
comparate

16 January 2020
4. ANALIZA (continuare)

 Este mai adecvat de a combina

rezultatele din grupul de studii
omogene
 Se contrazice combinarea rezultatelor
din studiile heterogene
 În calitate de test de omogenitate
(pentru stabilirea omogenităţii studiilor)
este deseori utilizat testul statistic
“ksi-pătrat”
16 January 2020
4. ANALIZA (continuare)

 Modele efectelor fixe - în studiile

incluse într-un reviu: intervenţiile,
pacienţii, şi măsurarea efectelor sunt
similare
 Rezultatele lor trebuie să fie identice, şi
diferenţele pot fi condiţionate doar de
variaţiile în interiorul studiului

16 January 2020
4. ANALIZA (continuare)

 Modelele efectelor aleatorii - studiile

incluse într-un reviu sunt selectate
“întâmplător”, fiind o extragere dintr-o
multitudine de studii posibile

16 January 2020
 EVALUAREA RELEVANŢEI UNEI
METAANALIZE 1.

Întrebări de bază de evaluare a metaanalizei

1. Pot rezultatele modifica activitatea mea
practică în cazul în care sunt valide?
2. Sunt rezultatele importante pentru pacienţii
mei?
3. Sunt rezultatele valide?

16 January 2020
 EVALUAREA RELEVANŢE UNEI
METAANALIZE 2.

 Un studiu care corespunde acestor trei

criterii este un POEM (Patient Oriented
Evidence that Matters, Dovezi Importante în
Baza Rezultatelor Obţinute de la Pacient)

16 January 2020
 EVALUAREA VALIDITĂŢII UNEI
METAANALIZE 1.

1. Autorii au formulat corect întrebarea

clinică?
2. Criteriile de includere pentru
selectarea articolelor erau adecvate?
3. Au fost omise careva studii relevante?

16 January 2020
 EVALUAREA VALIDITĂŢII UNEI
METAANALIZE 2.

4. A fost apreciată validitatea studiilor

incluse (calitatea studiului)?
5. Evaluarea studiilor a fost
reproductibilă (extragerea datelor)?
6. Rezultatele studiilor erau similare
(omogenitatea)?

16 January 2020
 INTERPRETARE REZULTATELOR UNEI
METAANALIZE

 RR
 IÎ

16 January 2020
 INTERPRETARE REZULTATELOR UNEI
METAANALIZE

16 January 2020
Forest Plot
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd
Meta-analysis of prophylactic versus selective use of surfactant to
prevent mortality in preterm infants. Adapted from Soll et al.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD000510
Meta-analysis of prophylactic versus selective use of surfactant to
prevent mortality in preterm infants. Adapted from Soll et al.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD000510
 Interpretarea rezultatelor МА

 Linia orizontală – rezultat (cu cât linia este

mai scurtă, cu atât rezultat este mai bun)

 Linia verticală indică poziţia pentru diferite

rezultate obţinute
 Interpretarea rezultatelor МА

 Daca linia orizontală intersectează linia

verticală – rezultat nu este statistic
semnificativ

 Romb – indică rezultatul meta-analizei

 Plasarea rombului din stingă – tratament este

efectiv
Pain and anxiety associated with Computer-
Controlled Local Anaesthesia: systematic
review and meta-analysis of cross-over studies

Durere și anxietate
asociate cu anestezia
locală controlată de
computer: review
sistematic și
metaanaliza studiilor
încrucișate

16 January 2020