Alergii la :

praf

polen

fum

altele..

Alergii la Medicamente
Numele medicamentului

Reactia pe care ati avut-o

OBICEIURI
Sedentar(fara exercitii fizice) sport
Ocazional
Exercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute)

Exercitii
Fizice :

Tineti dieta?................................................................................................
Daca da , dieta afost recomandata de medic? ...........................................
Mincarea sarata
mult
potrivit
putin

Dieta:

deloc

Cafeina:

Cafea

ceai

Cola

da
da

Nu
Nu

nr. Cesti/cani pe zi?

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Alcool:

Beti alcool? .............................................................................................. da

Nu
Daca da,ce fel de alcool?_____________________ cite pahare pe saptamina ? _____
Vreodata,betie pina la pierderea cunostiintei? ......................................... da
Nu
Conduceti dupa ce beti ? ........................................................................... da
Nu

Tutun :

Fumati ? ............................................................................................. da
tigarete - buc/zi
Pipa - nr/zi
tigari - nr /zi
nr de ani
de citi ani v-ti lasat de fumat

Nu

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Ati folosit vreodata droguri ? ......................................................................
V-ati injectat vreodata droguri ? ...............................................................

Druguri:

da
da

Nu
Nu

Toate intrebarile ce urmeaza sunt optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Securitate personala :

Traiti singur? ...........................................................................................

Aveti caderi frecvente cu pierdere cunostinta? ........................................
Aveti viziuni sau pierderi de auz ? ...........................................................

da
da
da

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

tatal

virsta

Cauza mortii/boli
semnificative

virsta

copii

mama
Frati si
surori

Virsta
cind a
murit

M
F

M
F

M
F

M
F

M
F

Virsta cind
a murit

Cauza mortii/boli
semnificative

Nu
Nu
Nu