TULBURARI DE ANXIETATE 1. DESCRIEREA TULBURARII Atacul de panica sau tulburarea de panica (cf.

Ionescu, 2000) este o entitate nosografica ilustrata clinic prin: Atacuri recurente de anxietate severa Cu debut brusc, de obicei impredictibil, fara corelatie cu un factor sau situatie Cu impresia de moarte iminenta, de pericol existential Cu teama de pierdere a controlului Cu incapacitate de stapanire si de testare a realitatii Depersonalizare si derealizare tahicardie, algii precordiale, ATACURI DE PANICA CU AGORAFOBIE

Manifestari neurovegetative intense illustrate prin: palpitatii, paloare/congestive, hiperhidroza, tahipnee, senzatie de sufocare, vertij Tendinta de a fugi, de a iesi din situatie Evitarea ulterioara a locului sau a situatiei in care s-a produs atacul Durata crizei este de aproximativ 8-10 minute

Conform DSM-IV-TR (APA, 2000) simptomele atacurilor de panica sunt: tahicardie sau palpitatii, transpiratie, tremor, insuficienta respiratory, senzatie de inecare, durere in piept sau discomfort, greata sau distress stomacal, senzatia de ameteala sau de lesin, derealizare sau depersonalizare, teama de a pierde controlul sau de a innebuni, frica de moarte, bufeuri de caldura sau de rece. Tulburarea de panica (TP) se caracterizeaza prin prezenta atacurielor de panica recurente, neasteptate. Formal, atacurile sunt insotite de o preocupare continua sau pe o perioada de o luna de a avea si alte atacuri, de ingrijorari legate de implicatiile sau consecintele lor. Agorafobia este o entitate clinica ilustrata prin: Teama de spatii deschise, asociata cu Fobii care au ca obiect: oameni (multimi) sau situatii care implica multimea Teama de locuri publice care presupun dificultatea refugierii rapide si immediate Evitarea situatiilor fobice alaturi de Simptome depressive si obsessive

Agoraphobia prezinta o prevalent mai mare la femei; evolutia se poate intinde pe o perioada de cativa ani. Caracteristica esentiala a agorafobiei este anxietatea de a fi in locuri sau situatii din care evadarea este dificila, imposibila sau stanjenitoare, sau in care ajutorul poate sa nu fie disponibil, in eventualitatea atacului de panica. Agorafobia se refera la teama de a trai panica in una sau mai multe situatii, nu frica de situatiile in sine. Situatiile commune de panica sunt: locurile publice, transportul public, sau zonele agglomerate.
1

Dintre persoanele care sufera de agorafobie, 95% au si diagnosticul de tulburare de panica; iar dintre cei care prezinta tulburare de panica, majoritatea au si agorafobie. Diagnosticul de Tulburare de panica cu agorafobie este un diagnostic care se pune persoanelor care indeplinesc ambele criterii. Comorbiditatea pe Axa I la pacientii cu tulburare de panica cu agorafobie include: fobii specific sau fobia sociala, distimia sau episodul depresiv major, dependent/utilizarea de substante.Comorbiditatea pe Axa II include Clusterul C.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC Clinicienii conceptualizeaza evaluarea clinica in termenii a 4 domenii mari: antecedente situationale, anxietate interoceptiva, cognitii legate de panica si evitarea agorafobica. Metodele de evaluare clinica disponibile practicienilor sunt cele de tip self-report. Acestea sunt necesare intelegerii atacurilor de panica din punct de vedere fenomenologic; acest tip de intelegere este importanta datorita atentiei tot mai mari acordate de cercetatori modelelor cognitive de explicare a anxietatii si perceptiilor catastrofice ale senzatiilor corporale din atacurile de panica. Metodele de evaluare clinica sunt urmatoarele:

1.

Interviuri structurate

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV este cel mai popular si apreciat instrument. Versiunea Lifetime (ADIS-IV-L; DiNardo, Brown si Barlow 1994) ofera asistenta in determinarea diagnosticului actual si al celor din timpul vietii. Acest instrument ofera informatii despre: istoria problemelor de anxietate; gandirea dezadaptativa, antecedente situationale de simptome de atacuri de panica cu agorafobie si informatii despre simptomele insele. Acest interviu structurat este compus din module specific pentru fiecare tulburare de anxietate; ofera informatii si despre depresie, psihoze, abuz de substante, simptome organice. Poate fi aplicat in intregime sau pe module. ADIS a demonstrate proprietati psihometrice bune. 2. Chestionarele

Anxietatea interoceptiva este tendinta unei persoane de a avea gandire catastrofica in prezenta unor simptome corporale. Este principalul simptom evaluat prin chestionare. a) Anxiety Sensitivity Index (Reiss, Peterson, Gursky si McNally 1986) contine 36 de itemi in versiunea recenta. Contine un factor major (anxietatea senzitiva) si trei factori subordonati: preocuparile fizice, sociale si cele legate de pierderea capacitatii cognitive. Are puternice proprietati psihometrice si este un bun predictor pentru raspunsul la tratament. b) Body Sansation Questionnaire (Chambless, Caputo, Bright si Gallanger 1984) este disponibil pentru a evalua senzatiile corporale prezente cand un client este anxios sau temator. Acest instrument a fost dezvoltat impreuna cu Agoraphobic Cognition Questionnaire (Chambless si al.) care evalueaza intensitatea cognitiilor legate de panica (mai ales cele legate de preocuparile corporale si de pierdere a controlului). Ambele au consistent interna satisfacatoare si stabilitate test-retest; validitate de construct buna si sensibilitate la efectele de tratament.
2

c) Albany Panic and Phobia Questionnaire (Rapee, Craske si Barlow 1995) contine o subscale pentru agorafobie, o subscale interoceptiva si o subscale pentru fobia sociala. Primele doua subscale disting intre atacurile de panica cu agorafobie, alte tulburari de anxietate si cei fara diagnostic. 3. Auto-monitorizarea

Auto-monitorizarea permite inregistrarea anumitor aspect comportamentale de interes, de exemplu locatia, intensitatea si durata atacurilor de panica. Formatele pot fi construite de clinician dar exista si formate standardizate, care inregistreaza daca clientul este nu acompaniat; daca atacul de panica a aparut intr-o situatie stresanta; daca atacul a fost expectat; senzatiile corporale traite; cognitii catastrofice. Marele beneficiu al automonitorizarii este ca permite clinicianului sa cunoasca detalii ale atacului de panica asa cum este acesta traite de client in viata cotidiana. 4. Scalarea situationala a fricii si scalarea auto-eficientei

Scalarea situationala a fricii apare in timpul auto-monitorizarii si in contextual evaluarii comportamentale. Astfel, clinicianul poate intelege severitatea fricii. De exemplu, clientul sa evalueze pe o scala de la 0 la 100 nivelul de frica / stress resimtit. Evaluarea auto-eficientei (Bandura 1977) urmeaza o procedura similara cu evaluarea situationala a fricii. De exemplu, clientul sa evalueze pe o scala de la 0 la 100 increderea sa (nivelul de eficienta) in faptul ca poate performa o sarcina, de ex. Sa ramana in situatia anxiogena atunci cand apare atacul de panica. Acest tip de evaluare este un predictor al eforturilor personale de schimbare. Evaluarile auto-eficientei pot fi utile si pentru a dezvolta ierarhii de expunere la stimuli anxiosi. 5. Strategii de evaluare comportamentala

Evaluarea comportamentala in Atacurile de panica cu agorafobie permite observatia directa a comportamentului clinetului vis a vis de evenimentul/situatia temuta. Aceasta strategie este cea mai utila pentru a caracteriza evitarea agorafobica, dar poate fi combinata cu auto-monitorizarea si cu evaluarile situationale ale fricii pentru a diagnostic intensitatea fricii, cognitiile, senzatiile fizice in timpul expunerii la stimuli panicii. Evaluarea comportamentala se poate face in doua modalitati: a) Teste ale evitarii comportamentale (behavioral avoidance tests)

Aceste teste implica instruirea clientului de a intra in context variate in care panica, evitarea saau ambele pot aparea, si sa ramana pana cand clientul nu mai anticipeaza nici un progress sau cand este prea stresat pentru a continua. Aceste teste ofera date despre comportament atunci cand confruntam clientul cu situatia-tinta. Varianta naturala a acestor teste implica expunerea la un context real; dar astfel este atenuata validitatea externa, spre deosebire de expunerea la situatii anxiogene artificiale. Varianta naturala este importanta mai ales pentru evaluarea evitarii agorafobice. De exemplu, o tehnica comuna este de a instrui clientul sa mearga pe un drum exterior specific sis a se intoarca cand nu mai pot merge mai departe; pe parcurs poate face ratinguri ale anxietatii. Aceste teste mai permit clinicianului sa evalueza utilizarea de catre client a semnalelor de siguranta (de exemplu obiecte, oameni, medicamente sau telefoane etc). b) Teste de inducere a simptomelor

Aceste teste sunt utilizate pentru a reproduce simptomele panicogenice astfel incat sa poata fi evaluate simptomele. De exemplu, senzatiile de ameteala pot fi induse punand clientul sa se invarta cu scaunul; bataile
3

inimii pot fi accelerate punand clientul sa alerge pe loc cateva minute; dificultatile respiratorii pot fi induse punand clientul sa respire printr-un pai timp de 1 minut. Astfel clinicianul poate evalua care senzatii corporale sunt mai temute de client. Aceste teste pot fi utilizate atat ca forma terapeutica de expunere cat si pentru a evalua rezultatele terapiei. In plus pot fi utilizate pentru a construe ierarhiile de expunere care prioritizeaza senzatiile corporale conform cu nivelul de frica atins.

2.

TULBURARE DE ANXIETATE GENERALIZATA

DESCRIEREA TULBURARII Tulburarea de anxietate generalizata este o enitate nosologica ilustrata clinic prin: Teama excesiva, difuza, generalizata, liber flotanta

Teama proiectata in viitor, premonitia si mai ales, expectatia unui eveniment neplacut, a unui pericol imminent Ingrijorarea sau preocuparea excesiva fata de anumite evenimente (incendii, inundatii, boala, razboi, accident) sau anumite activitati profesionale Manifestarile survin aproape zilnic, pe o perioada de minimum sase luni

Ca simptome associate pot fi mentionate: irascibilitate, neliniste, tremor, astenie, somn redus, superficial, manifestari neurovegetative TAG se caracterizeaza prin ingrijorare excesiva, necontrolabila acompaniata de anxietate cronica. Pentru 6 luni, ingrijorarea legata de o serie de evenimente de viata sau activitati este acompaniata de cel putin 3 din urmatoarele sase simptome: neliniste, oboseala, tulburarea concentrarii, iritabilitate, tensiune muscular sau tulburari de somn (APA, 2000). Exista rate mari de comorbiditate a tulburarii de anxietate generalizata cu tulburarile de dispozitie sau alte tulburari de anxietate.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC In cazul tulburarii de anxietate generalizata evaluarea clinica este focalizata pe delimitarea continuturilor raportate de client si functiei ingrijorarii clientului, dar si pe intoleranta la incertitudine sau evitarea afectelor aversive. Continuturile ingrijorarii se pot referi la aspecte financiare, dde sanatate, familiale etc. Functia ingrijorarii se refera la scopul ingrijorarii din perspective clientului, cum ar fi evitarea pericolului sau functia de motivator. 1. Interviurile structurate

The International Consensus Group on Depression and Anxiety (Ballenger si al., 2001) recomanda doua intrebari de tip screening pentru tulburarea de anxietate generalizata: In ultimele 4 saptamani, te-au suparat sentimente de ingrijorare, tensiune sau anxietate majoritatea timpului? si Te simti frecvent tensionat, iritat sau ai tulburari de somen?. RAspunsurile affirmative necesita continuarea evaluarii clinice. The ADIS-IV-L (DiNardo si al, 1994) este un interviu foarte potrivit pentru psihodiagnosticul clinic al tulburarii de anxietate generalizata si pentru alte tulburari de anxietate. De asemenea ofera informatii despre simptomele
4

fizice unice ale tulburarii de anxietate generalizata, continutul ingrijorarii, nivelul de distress si interferenta functionala, factorii precipitatori si de mentinere. 2. Chestionarele

a. The Generalized Anxiety Disorder Questionnaire-IV (Newman si al. 2002) se bazeaza pe criteriile diagnostice DSM-IV si ofera clinicianului informatii despre temele majore de ingrijorare ale clientului. b. The Penn State Worry Questionnaire (Meyer, Miller, Metzger si Borkovec, 1990) evalueaza intensitatea si aspectul excesiv al ingrijorarii. Variate chestionare au fost construite pentru a evalua clinic continutul ingrijorarii si functia ingrijorarii. c. The State-Trait anxiety Inventory-Y (STAI-Y; Charles Spielberger, 1970) evalueaza anxietatea; furnizeaza o baza solida pentru diferentierea trairilor anxioase de cele depressive; realizeaza diagnostic diferentiale in cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depressive. Cuprinde doua scale: Anxietatea ca stare (S-anxiety), care evalueaza conditia temporara, adica starea anxioasa resimtita la un anumit moment, caracterizata de trairi subiective de tensiune, neincredere, nervozitate si ingrijorare si prin activarea sau excitarea sistemului nervos central; Anxietatea ca trasatura (T-Anxiety), care masoara anxietatea ca trasatura generala, care denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator. Are si o varianta pentru copii (STAI-C).

Continutul ingrijorarii: Dupa stabilirea diagnosticului de anxietate generalizata, urmatorul pas este caraterizarea continutului ingrijorarii clientului. Temele commune de ingrijorare includ: confruntarea interpersonal, competent, acceptarea sociala si preocuparea legata de ceilalti, in lus fata de alte aspecte minore. The Worry Domains Questionnaire (Tallis, Eysenck si Mathews, 1992) identifica ingrijorarea in 5 domenii: relatii, lipsa de incredere, viitorul lipsit de scopuri, munca si aspectele financiare. Autorii recomanda si administrarea The Anxious Thoughts Inventory (Wells, 1994) pentru a caracteriza ingrijorarea legata de sanatate a clientilor. Functia ingrijorarii Recent, clinicienii si cercetatorii au studiat credintele clientilor legate de ingrijorarile lor. Meta-ingrijorarea, credintele positive sau negative despre ingrijorare pot avea un rol functional in cadrul tulburarii de anxietate generalizata. Credintele positive reflecta modalitatile in care clientii cu tulburare de anxietate generalizata cred ca ingrijorarea lor serveste unei functii positive, adaptative (Borkovec, Hazlett-Stevens si Diaz, 1999). In particular, credintele positive despre ingrijorare pot servi drept factori de mentinere in cadrul tulburarii. Temele positive commune includ urmatoarele idei: ingrijorarea evita sau previne evenimentele negative (superstitie), ingrijorarea il pregateste pentru ce e mai rau, ingrijorarea distrage de la teme mai profund emotionale, ingrijorarea serveste ca factor motivator si ingrijorarea ajuta la rezolvarea problemelor. Exista mai multe chestionare care evalueaza credintele clientilor legate de ingrijorare. a. The Meta-Cognitions Questionnaire (Cartwright-Hatton si Wells, 1997) evalueaza credintele despre ingrijorare si gandurile intrusive prin intermediul a 5 subscale: credinte positive legate de ingrijorare; credinte despre controlabilitate si pericol, credinte despre competenta cognitive, credinte negative generale (de exemplu,
5

cele legate de responsabilitate, superstitie, pedeapsa) si auto-constientizarea cognitiva sau preocuparea introspectiva. b. The Consequences of Worrying Scale (Davey, Tallis si Capuzzo, 1996) evalueaza credintele despre functiile si consecintele ingrijorarii. Are 5 subscale: intensitatea credintelor negative ca ingrijorarea tulbura performantele, exagereaza problemele si cauzeaza stress emotional; dar si intesnitatea credintelor positive ca ingrijorarea motiveaza sau ajuta gandirea analitica. c. The Why Worry Scale-II (Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas si Ladouceur, 1994) cuantifica masura in care clientul crede ca ingrijorarea ajuta la rezolvarea problemelor, ajuta la motivare, previne rezultatele negative, protejeaza individual de emotii negative in cazul rezultatelor negative. Sursele majore de intarire negativa in mentinerea ingrijorarii cronice sunt: evitarea incertitudinii si evitarea afectelor cu valente negative. a. Intolerance Of Incertainty Scale (Freeston si al. 1994) ofera informatii relevante despre cum un client reactioneaza la incertitudine prin caracterizarea consecintelor emotionale si comportamentale ale incertirudinii (de exemplu, felul in care incertitudinea afecteaza perceptia de sine, expectantele legate de predictibilitatea viitorului, frustrarea in urma evenimentelor impredictibile). b. The Affective Control Scale (Williams, Chambless si Ahrens, 1997) ofera informatii relevante despre evitarea afectelor prin 4 subscale care evalueaza frica de anxietate, depresie, furie si afecte positive puternice. 3. Auto-monitorizarea

Unele aspecte ale ingrijorarii patologice pot fi differentiate de ingrijorarea normal prin auto-monitorizarea timpului petrecut de client ingrijorandu-se. De xemplu, clientul poate monitoriza numarul de ore in care s-a ingrijorat. De asemenea ingrijorarea este utila in evaluarea severitatii, continutului si rezultatelor ingrijorarii. Clientul poate monitoriza strategiile coping utilizate; poate face comparatii intre rezultatul temut si abilitatea de coping expectata. Acest process plaseaza ingrijorarea pe dimensiunea realist-nerealist. In plus, automonitorizarea ajuta la identificarea semnalelor comportamentale ale aparitiei ingrijorarii. Auto-monitorizarea inregistreaza evenimentele care declanseaza ingrijorarea, aspectele cognitive (ganduri automate, scalarea anxietatii, probabilitatea estimata a rezultatelor adverse) care acompaniza ingrijorarea inainte si in timpul terapiei cognitive-comportamentale. TULBURARI DE STRES

DESCRIEREA TULBURARILOR DSM-IV include criteria diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS). Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului: a) b) c) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate
6

Reactia acuta la stress (RAS) implica: Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin: Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga, Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau Teama terifianta, disperare, depresie, manie Depersonalizare si derealizare Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare

Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in episoade de flashback Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii

Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate, cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani

Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin: Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure, accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine: O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva Nonresponsivitate si ahedonie

Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului, incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a cunoaste si iubi sunt anulate) Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri) sau prin manifestari onirice terifiante Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei psihotraumatizante Teama reeditarii trairii initiale Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile, situatiile evocatoare Manifestari neurovegetative Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ
7

Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea, amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi, iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat pentru securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult. Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi diagnoticata si in lipsa acestor simptome.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC 1. Evaluarea reactiilor acute la trauma

Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat fidelitate si validitate moderate: Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen, Waelde si Spiegel, 2000) Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000) Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).

Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si Bryant 2002). Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice. Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate, screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social) precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive si preventia recaderilor.
8

2.

Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres

Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem + frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa, evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata. Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS). Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri sexual, incest, violuri sau acte suicidare. Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante. Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante, stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome, diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare diferite diminueaza erorilor de diagnostic. Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice, dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea. Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997). Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de comorbiditate (depresie, abuz de
9

substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-victimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae. Instrumentele de tip self-report recomandate sunt: Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin 1988); Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus 1979);

Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993); Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982)

Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorusch si Lushene 1970). In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala obtinuta de la prieteni sau membrii familiei. Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru conceptualizarea si planificarea tratamentului. Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998). Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si astfel netratata. Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul non-directiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate oferi date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate (Sparr si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MMPI-2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un spectru larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.

ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT

10

Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS. Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima simptomele acuzate. Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti. In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a raspunsurilor. Aspecte legate de abuzul de substante Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma, vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante (Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru fiecare caz in parte. Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati pentru TPTS. Aspecte legate de identificarea TPTS cronica Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani de la trauma originala (Sadovoy 1997). Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata. Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS.
11

Psihodiagnosticul clinic periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot reactiva simptomele TPTS.

TULBURARI DEPRESIVE DESCRIEREA TULBURARILOR Caracteristica predominanta a tulburarilor de dispozitie este experienta starilor disforice si/sau euforice care deviaza marcant de la normele sociale si creeaza stres semnificativ si invalidarea functionarii normale. Tulburarile de dispozitie cuprind o multitudine de probleme afective care include: depresia majora (unipolara), tulburarea bipolara, ciclotimia, distimia si tulburarea de dipozitie indusa de substante. Tulburarile depresive constituie o sectiune a tulburarilor de dispozitie care includ: depresia majora, distimia si tulburarea depresiva (nespecificata altfel NOS). Prevalenta si impactul functional al tulburarilor depresive este substantial, si necesita implementarea de strategii de preventie si psihodiagnostic care sa faciliteze recunoasterea eficienta si efectiva a depresiei clinice, sa ajute la selectia comportamentelor adecvate sis a ajute la formularea programelor de interventie. Identificarea clara a simptomelor si tulburarilor depresive necesita un process de psihodiagnostic clinic comprehensiv care se bazeaza pe cunoasterea criteriilor diagnostice, a factorilor de risc si pe utilizarea unor strategii de psihodiagnostic bazat pe metode multiple. Pe de alta parte, aplicarea strategiilor de psihodiagnostic clinic pe parcursul tratamentului este esential pentru monitorizarea progresului pacientului si facilitarea luarii de decizie clinica. Depresia, intr-o anumita masura, este expresia unei emotii umane normale care periodic este traita ca tristete, dezamagire, durere, suferinta. Nu este nimic neobisnuit ca oamenii sa traiasca astfel de stari periodic mai ales atunci cand conditiile de viata sunt foarte stresante, aversive. Conform DSM-IV, cele doua criterii majore de diagnostic pentru depresia majora (DM) sunt dispozitia depresiva si pierderea interesului sau a placerii in majoritatea activitatilor, cel putin unul trebuind sa apara pe parcursul a cel putin doua saptamani. Simptomele secundare include: schimbarea semnificativa a apetitului, pierderea in greutate, sau ambele, tulburari de somn, agitatie psihomotorie sau retard, oboseala sau pierderea de energie, sentimente de inutilitate si culpabilitate, dificultati de concentrare a atentiei si ganduri recurente de moarte sau suicid, retragere sociala, neglijarea activitatilor anterior cautate, sentimente de incapacitate profesionala, relationala, sociala, reducerea debitului verbal, bradipsihie, bradikinezie, perturbarea activitatii hipnice (hipo sau hipersomnie), hipomnezie. Debutul are loc la varsta adulta tanara si se poate instala in mod brusc, intr-o perioada de cateva zile sau precedat de o perioada prodromala de cateva saptamani sau luni. Evolutia se extinde pe o perioada de minimum sase luni, dupa cum urmeaza: o remisiune complete, cu reluarea activitatii la acelasi nivel de performanta sau o remisiune partial (25%) in care unele manifestari depressive pot persista mai multe luni sau chiar ani de zile. Prevalenta tulburarii este de aproximativ 7 % din populatia generala pentru femei si 2,5-3% pentru barbate. Tulburarea este mai frecventa la rudele biologice ale pacientilor depresivi. Distimia (depresia nevrotica) este o tulburare depresiva care este cronica prin natura si necesita ca individul sa traiasca dispozitia depresiva cel putin doua saptamani. Este o entitate nosografica exprimata clinic prin: Dispozitie depresiva indelungata, prezenta in cea mai mare parte a zilei, in mai multe zile, pe o perioada de minimum 2 ani Reducerea autostimei, cu sentimente de nonvalorizare
12

Sentimente de incapacitate Reducerea interesului si a placerii Retragere sociala Reducerea sau pierderea elanului vital prin renuntare, resemnare, nonparticipare Astenie si fatigabilitate independente de effort sau activitate Reducerea randamentului si a performantelor

Distimia poate avea un debut precoce inainte de 21 ani sau tardiv, dupa 21 ani. Evolutia este indelungata, de minimum 2 ani, cu ameliorari sau remisiuni de maximum 2 luni. Termenul de depresie dubla se foloseste in cazul pacientilor care au fost diagnosticati cu distimie si peste care apare diagnosticul de episod depresiv major. Tulburarea depresiva (NOS) se intalneste la indivizii care traiesc simptome depressive care nu indeplinesc criteriile nici pentru DM, nici pentru distimie. PREVALENTA SI IMPACTUL TULBURARILOR DEPRESIVE Aproximativ 30% dintre adultii americani au raportat experiente disforice pe o durata mai mare de doua saptamani la un moment dat in viata (Weissman si al., 1991). Episodul depresiv major este mai putin frecvent, datele epidemiologice sugerand un procent de 6,3% pe durata intregii vieti si 3,7% pe parcursul unui an (Weissman si al. 1991). APA estimeaza riscul pentru DM la 10-25% pentru femei si 5-12% pentru barbati, iar frecventa pentru diatimie la femei de 6% (femeile sunt de doua ori mai predispose la ambele tulburari) (APA, 1994). In practica clinica, aproximativ 10-29% dintre pacienti prezinta tulburari depressive (McQuaid, Stein, LAffaye si McCachill 1999). FACTORI DE RISC Genul pacientilor este unul dintre primii factori care se asociaza cu dezvoltarea depresiei clinice. Alti factori include: etnia caucaziana, experienta separarii sau a divortului, episoade depressive anterioare, sanatate fizica deficitara, boli somatic ( de ex. Hipotiroidismul), statutul economic scazut, evenimente de viata adverse (ex. Somajul, pierderea unei personae dragi) si istoria familial depresiva. Desi depresia majora se poate dezvolta la orice varsta, varsta medie este de 15-19 ani la femei si 25-29 ani la barbati (Burke, Burke, Regier si Rae 1990). Contrar asteptarilor, batranii nu sunt mai predispusi la depresie (Roberts, Kaplan, Shema si Strawbridge 1997). Desi acesti factori trebuie luati in considerare in procesul de psihodiagnostic clinic, este imperativ sa se recunoasca faptul ca aceste date sunt nomotetice. De aceea, este neclar in ce masura factori de risc particulari pot fi considerate cauzali, sau un epifenomen asociat sau consecinta vreunei tulburari depressive (Kaelber si al. 1995). Astfel, este important sa se adopte o abordare idiografica a procesului de psihodiagnostic, in care aceste generalizari sa fie incluse in contextual individualizat al evaluarii clientului particular (simptomele clinice unice, severitatea simptomelor, factori sau evenimente proximale sau distal associate cu etiologia si mentinerea simptomelor).

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC

13

Toate strategiile de psihodiagnostic clinic variaza in functie de pacient si de contextual de evaluare. 1. Interviurile nestructurate si structurate

Structura interviurilor clinice variaza mult, de la cele complet nestructurate, flexible la cele semistructurate sau cele complet structurate. Exista numeroase aspect positive associate cu interviurile nestructurate: relatia mai intense client-terapeut, posibilitatea de a evalua felul in care pacientii isi organizeaza raspunsurile, potentialul de a explora detalii unice din istoria clientului. Cele mai frecvent utilizate interviuri structurate sunt: a. The Structured clinical Interview for DSM-IV varianta pacientului (SCID; First si al 1996) este un interviu semistructurat bazat pe criteriile diagnostic operationale din DSM-IV. Include un system categorical de scorare a simptomelor si un algoritm de a ajunge la diagnosticul final. Durata de aplicare este de 60-90 minute si necesita training formative din partea clinicianului. In cazul in care clinicianul suspecteaza dj o tulburare depresiva, poate aplica numai modulul legat de tulburarea depresiva. b. The Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS- IV; Brown, Di Nardo si Barlow 1994) este un interviu semistructurat desemnat in primul rand sa ofere un diagnostic diferential al tulburarilor de anxietate. Datorita nivelului inalt de suprapunere cu tulburarile de anxietate, ADIS-IV include si module comprehensive pentru depresia majora si distimie, precum si screeninguri pentru manie, tulburari de somatizare, abuz de substante si psihoza. Durata de aplicare este de 45-60 minute. c. The Schedule for affective Disorders and Schizophrenia (SADS; Endicott si Spitzer 1978) este utilizat pentru a evalua peste 20 de diagnostic majore, incluzand depresia majora si alte variate subtipuri. d. The Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD; Hamilton 1960) a fost construit ca instrument postdiagnostic pentru a evalua severitatea simptomelor depressive si a masura schimbarile care apar in functionarea clientului de-a lungul timpului. Recomandarea este ca HRSD sa fie completat (10 minute) dupa un interviu clinic de cel putin 30 de minute. e. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall si Gorham, 1962) este un instrument completat pe baza observatiilor obtinute pe parcursul unui interviu clinic de 20-30 minute. Desi acest instrument este utilizat pentru a evalua simptomele clinice ale pacientilor cu o plaja larga de problem, mai multe scale sunt relevante pentru depresie, incluzand preocupari somatic, anxietate, retragerea emotionala, vinovatia, dispozitia depresiva, retardarea motorie. f. The Diagnostic Interview Schedule (DIS; Robins, Helzer, Croughan si Ratcliff, 1981) este un interviu structurat care dureaza 90-120 minute. Initial a fost construit pentru a estima prevalenta si incidenta tulburarilor psihiatrice. Este utilizat de persoane nespecializate care au primit training intensive.

2.

Metode de evaluare de tip self-report

Instrumetele de tip self-report s-au dovedit utile ca metode de screening, ca metode auxiliare pentru procesul diagnostic, ca modalitati de a monitoriza progresul pe parcursul tratamenutului si pentru a evalua eficienta interventiilor de diferite tipuri. Scalele au fost contruite pentru a evalua o plaja larga de aspecte: simptome affective, verbale, cognitive, comportamentale, sociale. In present exista peste 80 de instrumente desemnate sa evalueza depresia. Majoritatea instrumentelor a dovedit proprietati psihometrice excelente.
14

a. The Beck Depression Inventories (BDI: Beck si Steer, 1987; BDI-II; Beck, Steer si Brown 1996) evalueaza severitatea simptomelor depressive. b. The Hamilton Depression Inventory (HDI; Reylnolds si Kobak, 1995) este un instrument de 23 de itemi desemnat sa evalueze prezenta si severitatea simptomelor depressive. c. The Harvard Department of Psychiatry/National depression Screening Day Scale (HANDS; Baer si al 2000) este un instrument de screening format din 10 itemi. d. The Reynolds Depression Screening Inventory (RDSI; Reynolds so Kobak 1998) este un instrument format din 19 itemi care evalueaza severitatea simptomelor depressive si se bazeaza pe criteriile diagnostic ale depresiei majore din DSM-IV. e. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 Depression Scale (MMPI- 2-D; Butcher si al 1989) este una dintre cele 10 scale clinice ale MMPI-2 si consta din 57 de itemi si evalueaza simptomele depressive precum si caracteristicele de personalitate associate. f. The Personality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991) este un test de personalitate si psihopatologie de 344 de itemi. Instrumentul contine 4 scale de validitate, 11 scale clinice, 4 scale de tratament, 2 scale interpersonal si alte cateva subscale. Scala de depresie clinica se focalizeaza pe simptomele si fenomenologia tulburarilor depressive; este impartita in 3 subscale care se vizeaza componentele cognitive, afectiva si fiziologica ale depresiei.

3.

Metode observationale

Metodele observationale de evaluare ale simptomelor depressive sunt utilizate pentru a masura frecventa si durata comportamentelor observabile. Comportamentele pot include aspecte excessive (precum plansul, comportamentele agitate/irritate si chiar suicidare) si aspecte deficitare (precum contact visual minimal, retardare psihomotorie, activitati recreationale si ocupationale putine, tulburari de somn, de alimentative si sexuale (Rehm, 1988). Mai multe studii au demonstrate ca oamenii deprimati tind sa aiba un ritm al vorbirii mai monoton si mai lent (Gotlib si Robinson, 1982; Libet si Lewinsohn, 1973; Robinson si Lewinsohn, 1973). De asemenea, persoanele cu depresie au latent mai mare de a raspunde comportamentului verbal al celorlalti (Libet si Lewinsohn, 1973) si demonstreaza o frecventa mai mare a remarcilor negative focusate pe sine (Blumberg si Hokanson, 1983; Gotlib si Robinson, 1982) si utilizeaza mai putine cuvinte legate de realiuzare sau putere in discursul lor (Andreason so Pfohl, 1976). Diferentele nonverbal intre persoanele depressive si cele non-depresive sunt si ele evidente. In acest sens unul dintre studii apartine lui Williams, Barlow si Agras (1972), care au dezvoltat Ward Behaviour Checklist pentru a evalua frecventa zambetului si a activitatilor motrice. Studiul a aratat ca persoanele depressive zambesc mai putin, au contact visual mai putin in timpul unei conversatii (Gotlib1982), isi tin capul aplecat mai mult timp, se ating mai frecvent (scarpinat, frecat etc; Ranelli si Miller 1981), sunt mai putin competente in situatiile sociale (Dykman, Horowitz, Abramson si Usher 1991).

15

Studiile pe cupluri au demonstrate ca atunci cand un partener are o forma de depresie clinica, interactiunile in cuplu sunt caracterizate de conflicte si incongruente intre comportamentul verbal sic el nonverbal (Hinchliffe, Hooper si Roberts 1978). Alte cercetari au aratat ca mamele cu deprsie sunt mai putin active, se joaca mai putin si se uita mai putin la copiii sai in timpul jocului (Field, Healy, Goldstein si Guthertz, 1990; Livingood, Daen si Smith 1983). Cunoasterea rezultatelor acestor studii pot contribui la o evaluare mai comprehensive a depresiei clinice. Foarte utile in acest sens, sunt si jurnalele zilnice ale pacientilor care pot fi folosite pentru a oferi informatii despre sursele de intarire din mediul de viata al pacientilor. De exemplu, MacPhillamy si Lewinsohn (1971, 1982) au dezvoltat The Pleasant Events Schedule pentru a evalua, monitoriza si modifica activitatile positive la persoanele depressive.

4.

Analiza functionala

Analiza functionala se refera la procesul de identificare a factorilor de mediu important, controlabili si cauzali care pot fi relationati cu etiologia si mentinerea simptomelor depressive. Analiza functional, isi are originea in teoria comportamentalista, si este strategia fundamental de a initia interventiile comportamentale adecvate. Aplicata la depresia clinica, analiza functional implica definirea operationala a comportamentelor depressive, nesanatoase cum ar fi letargia, retragerea sociala, plansul, abuzul de alcool, actele suicidare. Strategiile de a conduce analiza functional include interviuri cu pacientul si altii semnificativi, observatia naturala, manipularea situatiilor specific care au ca effect cresterea sau descresterea comportamentelor-tinta (ONeill, Horner, Albin, Storey si Sprague 1990). Analiza functionala include si forme de monitorizare zilnica. Astfel pacientii cu depresie sunt rugati sa inregistreze comportamentele depressive, contextual in care apar (timpul, locul, imprejurarile) si consecintele care urmeaza. Terapeutul este interest sa identifice functia (factorii de mentinere) pe care comportamentul depresiv o are pentru persoana, adice dece apare comportamentul depresiv. Conform teoriei comportamentaliste, comportamentul depresiv apare pentru ca intarirea comportamentului sanatos este minimal, pentru ca intarirea pozitiva si negative pentru comportamenul depresiv este excesiva (Lewinsohn 1974). Comportamentul depresiv se poate dezvolta in urma extinctiei comportamentelor sanatoase consecutive scaderii intaririlor positive si poate fi mentinut prin consecintele sale placate (de ex. Alti oameni isi asuma responsabilitatile bolnavului, primirea de atentie si protective etc). Strategiile de analiza functionala sunt utile si pentru intelegerea procesului de gandire dezadaptativ (beck, Shaw, Rush si Emery 1979). De asemenea prin aceasta metoda pot fi integrate datele de psihodiagnostic clinic, pot fi dezvoltate ipoteze privind factorii de mentinere a comportamentului depresiv si poate ajuta la formularea planului de tratament.

TULBURARI DE PERSONALITATE DESCRIEREA TULBURARILOR Prevalenta tulburarilor de personalitate in populatia generala este de 10-15%. In contextele clinice, aceasta prevalent creste. Tulburarile de personaliate tind sa apara impreuna cu alte simptome acute, de exemplu de pe Axa I. Tulburarile Axei I care sunt in mod comun associate cu si in mod negative afectate de tulburarile de
16

personalitate include: depresia majora, anxietatea, fobia sociala, tulburarile de alimentatie si schizophrenia. Aceasta comorbiditate este importanta pentru ca, prezenta tulburarilor de personalitate adesea complica diagnosticul, interfereaza cu tratamentul si contribuie negative la evolutia clinica a multor tulburari de pe Axa I. Cercetarile au demonstrate ca TP coreleaza pozitiv cu abuzul de substante, alcoolismul, accidentele de masina, homeless, tentative de suicid, transmiterea HIV, neglijarea copiilor, divortul sau somajul, activitatea criminala. Astfel incat TP au contributii importante la problemele de sanatate publica si a societatii. De aceea importanta identificarii si tratarii tulburarilor de personalitate nu poate fi subestimata. Pe de alta parte, exista dovezi ca esecul in diagnosticarea TP este rezultatul simptomatologiei complicate, resurselor limitate de timp dar si dezacordului istoric legat de patologia personalitatii. Definitie Pe scurt, personalitatea este sinteza comportamentelor, gandurilor, motivatiilor si emotiilor care ne fac unici ca indivizi. Personalitatea ne face ceea ce suntem si are impact asupra fiecarui aspect al functionarii cotidiene. Unitatile de baza ale persoanlitatii de refera la trasaturile de personalitate. In individual sanatos, trasaturile de personalitate sunt stabile si confera consistent comportamentului si astfel se pot face predictii ale raspunsurilor persoanei in situatii variate. Pe de alta parte, persoanitatea normal detine strategii de coping care sunt flexibile in situatii stresante. Functionarea personalitatii normale secaracterizeaza prin flexibilitatea rolurilor (adaptarea la cerintele mediului). Prin contrast, tocmai aceasta lipsa de flexibilitate generala si plaja limitata de stiluri adaptative defines persoana cu tulburare de personalitate. Persoanele cu TP adopta strategii de coping similare in mod repetat fara success. In locul adaptarii adecvate la cerintele situatiei, rigiditatea specifica tulburarilor de personalitate cere mediului sau situatiei interpersoanle sa se adapteze la ea. Acest patern de raspunsuri dezadaptative si inflexibile determina in final accentuarea stresului si reducerea oportunitatilor existente de a invata strategii de coping alternative, mai adaptative. Aceste paternuri dezadaptative conduc la conflicte interpersonal. Conform DSM-IV doar atunci cand trasaturile de personalitate sunt inflexibile si dezadaptative si cauzeaza invalidare functional semnificativa sau stress, ele constituie tulburari de personalitate. Caracteristica esentiala a TP este un patern pervaziv de experienta interioara si comportament deviaza marcant de la expectantele culturii individului si se manifesta in cel putin doua din urmatoarele arii: functionarea cognitive, afectiva, interpersonal sau controlul impulsurilor. Paternal dezadaptativ este stabil si de lunga durata. Criteriile diagnotice pentru tulburarile de personalitate sunt peste 100. DSM-IV listeaza criteriile diagnostice pentru 10 TP specific. Clusterul A cuprinde tulburarea de personalitate paranoida, schizoid, si schizotipala. Acesti oameni par ciudati si excentrici. Clusterul B include: tulburarea de personalitatea antisocial, borderline, histrionic si narcisic. Acesti indivizi par adesea dramatic, emotionali. Clusterul C include: tulburarea de personalitate evitanta, dependent si compulsive-obsesiva. Acesti indivizi par adesea anxiosi sau tematori.

TULBURARILOR CLUSTERULUI A Tulburarea de personalitate paranoida (TPP) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de neincredere si suspiciozitate legate de motivele celorlalti oameni. Aceste persoane sunt suspicioase fara motive serioase, considerand ca ceilalti sunt exploatatori, rai si deceptionanti. Comorbiditatea de Axa I include: schizophrenia, tulburarea deliranta, depresia majora, agoraphobia fara atacuri de panica, tulburarea obsesiv-compulsiva. Aceste tulburari trebuie luate in considerare
17

pentru diagnosticul diferential. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea schizotipala, schizoid, narcisica, borderline si evitanta. Tulburarea de personalitate schizoid (TPS) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de detasare de relatiile sociale si o plaja restransa de exprimare a emotiilor in context interpersonale. Comorbiditatea de Axa I include: schizophrenia si tulburarea deliranta. Aceste tulburari trebuie luate in considerare pentru diagnosticul diferential. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea schizotipala, paranoida si evitanta. Tulburarea de personalitate schizotipala (TPST) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de deficite sociale si interpersonal marcate de un discomfort acut in cadrul acestora si de o abilitate redusa de a stabili relatii apropiate, precum si distorsiuni cognitive sau perceptual, excentritati comportamentale (de exemplu, idei de referinta, credinte caudate, gandire si discurs stranii). In mod tipic acesti indivizi prezinta caracteristici usoare asemenatoare celor psihotice, izolare sociala si capacitate saraca de relationare. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburare psihotica scurta, tulburare schizofreniforma, schizophrenia si tulburarea deliranta. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea paranoida, schizoid, borderline si evitanta.

TULBURARILE CLUSTERULUI B Tulburarea de personalitate antisociala (TPAS) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de sfidare si violare a normelor, regulilor si obligatiilor sociale, care incepe in copilarie sau adolescent timpurie si continua la adult. Pentru a diagnostic aceasta tulburare, persoana trebuie sa aiba 18 ani, iar inainte sa aiba o istorie de tulburari de conduit. Pentru ca aceasta tulburare se caracterizeaza prin manipulare, inselaciune si calitatea generale egosintonica a trasaturilor antisocial, este important ca in procesul de evaluare clinica sa fie integrate si informatii colaterale de la alte surse. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburari de anxietate si in special dependenta/utilizarea substantelor. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea paranoida, histrionica, borderline si narcisica. Tulburare de personalitate borderline (TPB) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de instabilitate in relatiile interpersonal, imaginea de sine si afecte precum si o marcata impulsivitate incepand cu varsta adultului tanar. Pacientii cu acest diagnostic fac eforturi de a evita abandonul real sau imaginar, simt un gol intern cronic, alterneaza intre idealizare si devalorizare in relatiile interpersonal, se angajeaza in comportamente auto-distructive serioase (inclusive suicidal), au dificultati in a-si controla furia intense, ocazional prezinta simptome transitorii similar celor psihotice. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburari de anxietate, dependenta/utilizarea substantelor, TSPT si tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea histrionica, antisocial, schizotipala, evitanta. Tulburare de personalitate histrionica (TPH) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de emotionalitate excesiva si cautare a atentiei. Pacientii se simt adesea inconfortabil in situatii in care nu se afla in central atentiei, au un comportament seductive sau provocative sexual inadecvat, sunt dramatic sau teatrali, adesea utilizeaza aparenta fizica pentru a atrage atentia asupra lor si sunt foarte sugestibili. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburarea de conversie si
18

tulburarea de somatizare. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, narcisica, antisocial, si dependenta. Tulburare de personalitate narcisica (TPN) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de grandomanie, nevoie de admiratie si lipsa empatiei. Pacientii isi exagereaza realizarile si talentele, sunt adesea preocupati de fantezii legate de success nelimitat, putere si stralucire; sunt exploatativi in relatii. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburarea bipolara, dependent/utilizarea substantelor, distimie si tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, antisocial, paranoida si histrionica.

TULBURARILE CLUSTERULUI C Tulburarea de personalitate evitanta (TPE) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de inhibitie sociala, sentimente de inadecvare si hipersensitivitate la evaluarea negative. Pacientii evita activitatile care presupun contact interpersonal semnificativ decat daca sunt siguri ca ceilalti ii plac, se percep ca fiind social inapti, non-atractivi si inferiori altora; sunt neobisnuit de reticenti in a-si asuma riscuri sau a se angaja in activitati noi care se pot dovedi stanjenitoare. Comorbiditatea de Axa I include: fobia sociala, agoraphobia cu atacuri de panica, depresie majora si TSPT. Comorbiditatea pe Axa II include toate tulburarile clusterului A precum si tulburarea dependent si borderline.

Tulburarea de personalitate dependenta (TPD) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de nevoie excesiva de a fi ingrijit care conduce la comportamente submissive si de agatare precum si la frica de separare. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora precum si toate tulburarile de anxietate. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, histrionic si evitanta. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (TPOC) Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfectionism, control mental si interpersonal cu pretul flexibilitatii, deschiderii si eficientei. Este o tulburare de personalitate unica pentru ca unele dintre caracteristicile sale (responsabilitatea excesiva si perfectionismul) se asociaza cu realizari inalte.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC De la aparitia Axei II a existat o explozie de instrumente de psihodiagnotic clinic desemnate sa masoare tulburarile de personalitate. 1. Interviul clinic

Interviul clinic nestructurat este cel mai frecvent utilizat in practica clinica si este determinat de interactiunea directa dintre client si clinician. Interviul clinic nestructurat va lua forme diferite in functie de orientarea teoretica la care adera clinicianul si care, de obicei dicteaza focusul evaluarii clinice. De exemplu, un clinician psihodinamic va fi interest de comportamentele simptomatice (exemplu: numarul tentativelor de suicid, actele
19

auto-abuzive, nivelul abuzului de substante) precum si de structura motivationala care ghideaza aceste comportamente (gradul de dezvoltare al superegoului clientului, temele transferentiale predominate ale clientului, mecanismele de aparare utilizate, calitatea relatiilor obiectuale ale clientului. Scopurile psihodiagnosticului clinic vor fi diferite daca clinicianul apartine teoriei cognitive-comportamentale, si vor fi legate de gandurile dezadaptative si identificarea comportamentelor adaptative. Cu toate acestea, indifferent de orientate teoretica, exista cateva linii directoare pe care clinicianul ar trebui sa le urmeze in procesul de psihodiagnostic clinic al TP. In primul rand, clinicianul trebuie sa identifice psihobiografia persoanei care sa ofere detalii despre simptomele si comportamentul simptomatic dintr-o perspectiva a dezvoltarii, cu accent special pe evolutia simptomelor. Pentru a face distinctiile necesare clinicianul trebuie sa cunoasca foarte bine criteriile diagnostic ale Axei I si II. In al doile rand, este extreme de important ca practicianul sa obtina o istorie detaliata a comportamentului interpersonal si al calitatii relatiilor cu ceilalti ale clientului (paternuri de perceptive, gandire, relationare cu persoanele semnificative). De asemenea, cunoasterea tratamentelor anterioare, a calitatii relatiei terapeutice si a motivelor de incheiere a terapiei ofera informatii suplimentare valoroase. Spre deosebire de tulburarile Axei I, caracteristica esentiala a tuturor TP tin de aspectele sociale si interpersonal. Aceasta caracetristica se numeste altfel in functie de tulburare: paranoid (neincrederea in ceilalti), schizoid (detasarea de relatiile sociale), schizotipal (disconfortul in relatiile apropiate), antisocial (incalcarea drepturilor celorlalti), borderline (instabilitatea interpersonal), histrionic (dobandirea de atentie din partea celorlalti), narcisica (nevoia de admiratie si lipsa empatiei), evitanta (inhibitia sociala), dependent (comportamentul submisiv si de agatare sau frica de separare), obsesiv-compulsiva (controlul mental sau interpersonal). In plus fata de invalidarea functionarii sociale, pentru diagnosticul TP este importanta identificarea stresului sau a invalidarii functionarii ocupationale. Un alt aspect important este motivatia pe care clientul o are atunci cand solicita terapia, ceea ce-I va oferi semne ale patologiei de personalitate. Cand sunt investigate acuzele actuale, trebuie identificat daca simptomele sunt egosintonice sau egodistonice. In final, in interviul clinic cu o persoana cu TP exista trei canale de comunicare la care clinicianul trebuie sa fie atent simultan. Primul canal este comunicarea verbal a clientului, adica ce spune clientul despre conditia lui. Al doilea canal este comportamentul nonverbal al clientului (imbracamintea, aparenta, contactul visual, adecvarea sociale, nivelul de suspiciozitate si ostilitate). De exemplu, daca un client evita contactul visual si pare extreme de suspicios, se poate sugera Clusterul A de tulburari. Sau, daca o clienta se imbraca la prima sedinta foarte sexi si imbratiseaza terapeutul poate sugera o tulburare histrionic. Cel de-al treilea si poate cel mai important canal de comunicare este contratransferul terapeutului, care reuneste toate raspunsurile emotionale ale clientului. Reactiile emotionale ale clinicianului fata de client are implicatii diagnostic si practice. Deoarece multi client cu TP utilizeaza mecanisme de aparare, nu este neobisnuit ca terapeutul sa simta ca pacientul il constrange sa simta sau sa se comporte intr-un anumit fel. De exemplu, un client care se prezinta ca fiind foarte neajutorat; clinicianul se poate simti impins sa preia mai mult controlul in timpul sedintei; cu toate acestea clientul adesea frustreaza eforturile terapeutului de a prelua controlul si astfel il face sa se simta furios sau frustrat. In loc sa recunoasca sentimentele de furie si frustrare, clientul cu tulburare severa de personalitate va incerca inconstient sa constranga clinicianul sa se simta la fel. Ca regula, cu cat este mai severa tulburarea de personalitate, cu atat mai intense este reactia contratransferentiala a clinicianului. Multe din TP ale Clusterului B ofera mult mai multe informatii prin canalele 2 si 3 in timpul interactiunilor clinice initiale.
20

Dupa un interviu clinic nestructurat dar foarte atent, clinicianul ar trebui sa aiba destule informatii care sa-I permita formularea unor ipoteze legate de prezenta uneia/mai multor tulburari de personalitate, astfel incat intreaga plaja de criteria DSM-IV poate fi evaluate, iar diagnosticul confirmat prin intermediul interviului clinic semistructurat sau a inventarelor de tip self-report. 2. Interviuri semistructurate

Interviurile semistructurate pot fi impartite in doua categorii: cele bazate pe diagnostic si cele bazate pe trasaturi. a) Interviuri bazate pe diagnostic

Interviurile de mai jos standardizeaza intrebarile adresate clientilor, astfel incat creste foarte mult validitatea inter-evaluatori, adica masura in care diferiti evaluator sunt de accord cu diagnosticul. Acest lucru este foarte important atunci cand este vorba despre TP, pentru ca sunt constructe care se suprapun. In mod current, exista 5 interviuri semistructurate desemnate sa evalueze intreaga plaja a tulburarilor de personalitate conform DSM-IV.: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II ; First, Gibbon, Spitzer, Williams si Benjamin 1997) International Personality Disorders Inventory (IPDE; Loranger, 1995, 1999) Structured Interview for DSM Personality IV (SIDP-IV; Pfohl, Blum si Zimmerman 1997) Personality Disorder Interview-IV (PDI-IV; Widiger, Mangine, Corbitt si al. 1995)

Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders (DIPD-IV; Zanarini, Frankenburg, Sickel si al. 1996). Din moment ce fiecare instrument a fost construit sa evalueze acelasi continut (DSM-IV, AXIS-II), ele impartasesc caracteristici si proprietati psihometrice similar. Ele difera in ceea ce priveste formatul, scorarea si utilizarea masuratorilor screening. In ceea ce priveste formatul, DIPD-IV si SCID-IV grupeaza intrebarile in functie de categoriile diagnostice. Aceasta arangare poate influenta pozitiv sau negative judecata clinica, in functie de nivelul de obiectivitate al clinicianului (Clark si Harrison, 2001). Se considera ca aceasta grupare a intrebarilor conform diagnosticului activeaza schemele de sine stereotype ale clientului, dar nu este clar daca aceasta activare negative afecteaza validitatea instrumentului (Clark si Harrison 2001). Din punct de vedere practice, acest format ofera clinicianului oportunitatea de a alege un subset de diagnostic pentru a-l evalua, daca timpul nu permite o evaluare omnibus. Insa, datorita comorbiditatii enorme dintre tulburarile de personalitate, aceasta abordare selective poate induce in eroare. IPDE aranjeaza intrebarile in functie de anumite teme cum ar fi munca, relatiile interpersonale, afectele si testarea relaitatii. Acest aranjament tinde sa creeze un discurs mai natural si permite clientului sa reflecteze la viata sa in functie de domeniile cu care el este cel mai familiar. Aceasta abordare este avantajoasa si pentru ca permite clinicianului sa investigheze criteriile diagnostic care se suprapun printr-o singura intrebare. SIDP-IV si PDI-IV ofera versiuni cu ambele tipuri de formate. IPDE-IV si SCID-II au si beneficiul unui chestionar de tip screening.
21

b)

Interviuri bazate pe trasaturi

Exista 4 interviuri clinice semistructurate pentru evaluarea patologiei de personalitate din perspective trasaturilor. Acestea sunt: Personality Assessment Schedule (PAS, Tyrer, 1988)

Diagnostic Interview for Borderline Patients Revised (DIB-R, Zanarini, Gunderson, Frankenburg si Chauncy 1989) Diagnostic Interview for Narcissism (DIN, Gunderson, Ronning-stam si Bodkin 1990) Psychopathy Checklist-revised (PCL-R; Hare, 1991)

Aceste interviuri au fost construite pentru a oferi informatii despre trasaturile de personalitate patologice, bazate pe conceptualizarea tulburarilor de personalitate in functie de, dar nu total consistent, cu conceptia DSM. Cu exceptia PAS, feicare evalueaza o singura categorie diagnostic. Aceste tipuri de interviu, bazate pe o singura categorie, ofera mult mai multe detalii decat interviul de diagnostic total; astfel ofera informatii clinice bogate, desi dureaza aprox. 2 ore pentru fiecare diagnostic. 3. Inventare de tip self-report

Aceste instrumente diagnostic pot fi de mare folos pentru identificarea eficienta si rapida a problemelor clinice inainte de a incepe tratamentul. Ele pot fi utilizate si pentru a evalua progresu;l terapiei. La fel ca si interviurile semistructurate, inventarele de tip self-report sunt impartite in doua categorii: a) Inventare bazate pe diagnostic

Acestea sunt: Personality Disorder Questionnaire (PDQ-4, Hyler, 1994) Coolidge Axis II Inventory (CATI; Coolidge si Merwin 1992) Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP, Clark 1993) Wisconsin Personality Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Rosenfeld si al. 1993)

Minnesota Multiphasic Personality Inventory Personality Disorder Scales (MMPI-PD ; Morey, Waugh si Blashfield, 1985) Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III, Millon, Davis, Millon, 1994) The Personality Assessment Inventory (PAI, Morey, 1991)

PDQ-4, CATI si SNAP au fost special dezvoltate pentru a evalua criteriile diagnostic ale Axei II, in timp ce MCMI si WISPI au fost dezvoltate pentru a evalua conceptualizarile unice ale autorilor pentru tulburarile Axei II. Dezvoltarea MMPI-PD si PAI nu a fost facuta pe criteria DSM si de aceea ofera o evaluare mai holista, globala a patologiei de personalitate.

22

Instrumentele difera si in termini de lungime, validitate, fidelitate si cantitatea de training necesara pentru a le interpreta. Desi aceste instrumente ofera avantajul vitezei si eficientei, au fost destul de criticate in legatura cu capacitatea lor de a face distinctii diagnostic categoriale atunci cand sunt folosite ca instrumente e psihodiagnotic clinic singulare. Unii cercetari considera ca sunt cele mai utile dispositive de screening, mai ales PDQ-4.

b)

Inventare bazate pe trasaturi

Multi autori considera ca evaluarea clinica a patologiei de personalitate ar trebui focalizata pe trasaturile de personalitate si nu pe categoriile diagnotice. Astfel, mai multe instrumente de tip self-report bazate pe trasaturi au fost construite pentru a evalua trasaturile de personalitate patologice dar si normale. Aceste instrumente ofera informatii bogate, detaliate despre individ care pot suplimenta informatiile adunate din interviul clinic. Unele instrumente masoara trasaturi multiple in timp ce altele se focalizeaza pe o singura dimensiune. Alegerea instrumentului depinde de scopurile evaluarii. Instrumentele desemnate sa evalueze patologia personalitatii nu evalueaza direct tulburarile Axei II din DSM-IV, ci component ale acestor tulburari, bazandu-se pe diferite teorii ( de ex. Big-Five Model). Aceste instrumente, in ciuda potentialului lor de utilitate clinica, sunt cel mai frecvent utilizate in scopuri de cercetare. Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP; Clark, 1993)

Dimensional Assessment of Personality Pathology- BQ (Schroeder, Wormsworth si Livesley 1992, 1994) Personality Psychopathology-Five (PSY-5; Harkness si McNulty, 1994) Inventory of Personality Organization (IPO; Clerkin, Foelsch si Kernberg, 2001)

Inventory of Interpersonal Problems-Personality Disorder Scales (IIP-PD ; Pilkonis, Kim, Proietti si Barkham, 1996) Psychopathic Personality Inventory (PPI; Lilienfeld si Andrews, 1996) Schizotypal Personality questionnaire (SPQ; Raine, 1991) Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1982) NEO Personality Inventory-revised (NEO-PI-R; Costa si McCrae 1992) Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ; Cloninger, Przybeck si Svrakic, 1991)

PROBLEMA INTREBARILOR DIRECTE SI A RAPORTARII CLIENTULUI Tulburarile Axei I au avantajul diagnostic ca sunt bazate pe symptom si sunt obiective, astfel incat exista suprapuneri de constructe mai putine si o mai mica comorbiditate diagnostic. Cu toate acestea se pare ca tehnologia dezvoltata pentru a ajuta la evaluarea clinica a tulburarilor Axei I (de ex. Interviurile semistructurate, instrumentele self-report), nu functioneaza la fel de bine pentru tulburarile Axei II. In ceea ce priveste
23

tulburarile Axei I, clientii pot raspunde la intrebari directe depsre simptomele lor. Totusi, increderea in intrebari directe si in raportarile clientului legate de evaluarea personalitatii, este problematica. In primul rand, amintirea paternurilor pervasive de comportament de-a lungul mai multor ani poate fi deficitara. In al doilea rand, descrierea adecvata a trasaturilor de personaliatte poate fi negative afectata sau influentata de dispozitia curenta ( de ex. Depresia), ceea ce indica necesitatea evaluarilor repetate. In al treilea rand, criteriile Axei II tind sa fie mai subiective si interne (si mai putin bazate pe comportamente), astfel incat clinicianul trebuie sa se bazeze pe abilitatea individului de a reflecta adecvat si a raporta propria experienta. Cu toate acestea multe trasaturi de personalitatetind sa fie egosintonice si incosntiente iar recunoasterea lor necesita o anumita capacitate de insight si auto-constientizare. In plus, multe criteria sunt social indezirabile, determinand clientul sa nege prezenta lor (foarte comun in Clusterul B). De aceea, unii considera ca interviurile semistructurate si instrumentele self-report nu sunt mijloacele ideale de a evalua patologia personalitatii in practica clinica. Un interviu clinic care permite clientului sa ofere o descriere narativa despre sine (cu accent pe interactiunile cu ceilalti), combinata cu observarea atenta a comportamentului clientului (mai ales cu clinicianul), precum si constientizarea reactiilor emotionale proprii clinicianului (contratransferul) sunt de preferat. De fapt, cercetarile au demosntrat ca aceasta abordare este cea mai utilizata in practica clinica, indifferent de formarea sau orientarea teoretica a clinicienilor. ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TULBURARI DE PERSONALITATE Multe dintre aspectele concrete intalnite in practica clinica cu TP au fost discutate anterior si se focalizeaza pe dificultatea inerenta a psihodiagnosticului clinic al TP (de exemplu: constructele vagi care se suprapun, nivelurile inalte de comorbiditate, clasificare categoriala versus dimensional, aspectele de neincredere ale instrumentelor self-report, etc). Aceasta pare a fi o problema specifica a TP. In cazul unei depresii, doi clinicieni pot sa nu fie de accord cu privire la etiologies au terapie, dar intotdeauna vor fi de accord cu tabloul clinic al bolii. Clientii cu TP sunt foarte dificili. In plus fata de complexitatea diagnostic si subtilitatea prezentarii pe care clientii o fac, simptomatologia tulburarilor de personalitate si stilul interpersonal (de exemplu, tentativele de suicid, instabilitatea afectiva, iritabilitatea, comportamentul auto-abuziv, grandomania, retragerea sociala etc) pot suscita reactii puternice ( de exemplu, sentimente de neajutorare, furie, frustrare, resentiment) la clinician. Lucrul cu acesti clienti necesita multa rabdare si pregatire de specialitate din partea clinicianului. Trebuie evitat pericolul de a pune diagnostic de TP doar dintr-o singura intalnire. Pe de alta parte, este important de retinut ca nu toti clientii dificili au tulburare de personalitate.. Din punct de vedere practic, un psihodiagnostic clinic correct al patologiei de personalitate necesita timp (cateva zile sau saptamani).

ABUZUL DE SUBSTANTE DESCRIEREA TULBURARII Detectarea abuzului de substante (AS) este o sarcina generala a clinicianului (indifferent de specializarea sa) datorita impactului pe care il are aceasta tulburare asupra diagnosticului, tratamentului si rezultatelor terapeutice. Datele epidemiologice sugereaza ca 29-50% dintre indivizii care se prezinta la cabinet de sanatate mintala au tulburari datorate AS. Datorita comorbiditatii mari intre tulburarile de comportament si dependent de droguri, fiecare clinician poate avea multe cazuri in care utilizarea substantelor este un factor important in
24

psihodiagnostic. Mai mult, utilizarea drogurilor si abuzul poate influenta sanatatea, poate reflecta tulburari de comportament si poate interactiona cu medicatia sau poate produce efecte contrare. Utilizarea drogurilor este foarte raspandita printer americani, aproximativ 14-18 milioane de oameni indeplinesc criteriile DSM-IV pentru abuzul de alcool sau dependenta (NIAAA, 1997). Intre 4 si 6 milioane de americani abuzeaza sau sunt dependent de droguri ilegale si mai mult de 45 de milioane sunt dependent de nicotina (NIDA, 1994). De asemenea, multi utilizatori de droguri ilicite abuzeaza si de alcool. Persoanele care abuzeaza de substante au raportat faptul ca experiemteaza mai multe problem de comportament decat oamenii cu orice alt sindrom psihiatric (Ross, Glasser si germanson, 1988; Wilson, Nathan, OLeary si Clark, 1996). Comorbididatea este mai mare la cei care sunt dependent de droguri ilicite decat de alcool. Se cunosc destul de putinde despre comorbiditatea pentru abuzul de nicotina, desi date de cercetare recente sugereaza faptul ca exista procente mari de tulburari de anxietate/depresie printer dependentii de nicotina, procente similar cu ale celor care utilizeaza droguri ilicite (Kandel, Huang si Davies, 2001). Printer femeile care abuzeaza de substante, cele mai commune comportamente comorbide sunt depresia (Hesselbrock si Hesselbrock 1996) si anxietatea (Skinstad si al. 1996). Printre barbate, cea mai comuna tulburare de comportament este tulburarea de personalitate antisocial Hesselbrock si Hesselbrock 1996). Simptomele de intoxicare si retragere pe care le provoaca multe substante sunt foarte similar cu ale altor tulburari de comportament. DSM-IV-TR (APA, 2000) ofera in detaliu tulburarile induse de substante. Acest fapt refelcta natura bidirectionala a relatiei dintre tulburarile de comportament si AS: AS poate fi atat cauza cat si consecinta tulburarilor de comportament; si, tulburarile de comportament pot fi atat cauza cat si consecinta abuzului de substante. Psihodiagnosticul clinic al utilizarii de substante si al abuzului serveste mai multor scopuri. Evaluarea AS se imparte in 6 niveluri care reflecta functiile psihodiagnosticului: a) Screeningul pentru a determina daca utilizarea sau abuzul de substante este o problema pentru un client particular si felul in care utilizarea sau abuzul poate relationa cu problema acuzata de client. b) Dezvoltarea unei imagini despre utilizarea de substante a clientului si dezvoltarea unui plan de tratament preliminary. c) Determinarea diagnosticului adecvat, care implica evaluarea clinica complete a substantelor utilizate, masura in care sunt utilizate si posibilele legaturi cu tulburari de comportament comorbide. d) Dezvoltarea unei intelegeri comprehensive a istoriei clientului: utilizarea drogurilor, istoria de tratament, factorii psihosociali asociati cu utilizarea drogurilor, analiza functional a cauzelor si consecintelor utilizarii drogurilor. e) Disponibilitatea (nivelul de pregatire) clientului de a schimba utilizarea acestor substante, atitudinile clientului fata de tratament, barierele tratamentului, scopuri si nivelul de implicare al clientului in tratament. f) Evaluarea clinica dupa incheieirea tratamentului.

Pentru a evalua clinic AS, clinicianul trebuie sa cunoasca criteriile utilizate pentru diagnosticul tulburarii AS. DSM-IV-TR (APA, 2000) divide problemele in tulburari ale utilizarii de substante si tulburari induse de substante. Tulburarile induse de substante sunt cele in care simptomele prezentate sunt fenomenologic similar cu cele ale unei tulburari de comportament dar sunt atribuite utilizarii unei substante. Exista 10 tulburari induse de substante enumerate: intoxicatia cu substante, retragerea datorata substantei, delir Indus de substanta,
25

dementa persistent indusa de substanta, tulburare amnestica indusa de substanta, tulburare psihotica indusa de substanta, tulburare de dispozitie indusa de substanta, tulburare de anxietate indusa de substanta, disfunctii sexual induse de substante si tulburare de somn indusa de substante. Tulburarile datorate utilizarii de substante sunt categorizate fie in termenii abuzului de substante fie in cei de dependent de substante. Aceste diagnostic se bazeaza pe un set comun de criteria pentru cele 11 clase de substante (alcool, amphetamine sau substante similare; cofeina, cannabis, cocaine, halucinogene, inhalante, nicotina, opioide, fenciclidine sau substante similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice). Nici cafeina nici nicotina nu pot fi diagnoticate ca AS; de asemenea, utilizarea cafeinei nu poate fi diagnosticata ca dependent de substante. Abuzulde substante este considerat ca fiind o tulburare mai putin pervaziva decat dependent de substante. De aceea acest diagnostic a fost gandit pentru acele persoane care au inceput de curand sa consume substante si au problem din aceasta cauza. Abuzul de substante ste definit ca un patern dezadaptativ de utilizare de substante care cauzeaza consecinte adverse recurente si semnificative in realitatea sociala, fizica, legala, vocational sau educationala in mod repetat in ultimele 12 luni. Criteriile abuzului de substante se focalizeaza pe consecintele negative ale utilizarii repetate a substantei si exclude tolerant, retragerea sau utilizarea compulsiva. Astfel, unii indivizi continua sa aiba consecinte adverse relationate cu utilizarea de substante o lunga perioada de timp fara a dezvolta dependent de substanta pentru ca nu au simptome care sa indice tolerant, retragere sau utilizarea compulsive. Diagnosticul de dependenta de substante precede diagnosticul de AS daca a mai fost diagnosticat o data cu dependent pentru aceeasi categorie de substante. Dependenta de substante se caracterizeaza prin simptome apartinand celor trei realitati de functionare: cognitiva, comportamentala, si fiziologica. Aceste simptome indica faptul ca individual continua sa utilizeze substante in ciuda problemelor semnificative relationate cu utilizarea sa. Un patern de utilizare repetata, care determina tolerant, retragere si comportament compulsive de luare a drogului, trebuie sa fie present. Sevrajul, definit ca dorinta puternica de a utilize substanta, este experientat de majoritatea indivizilor cu dependent de substanta. Acest diagnostic necesita ca trei sau mai multe simptome sa apara simultan in orice moment pe parcursul a 12 luni de zile. Sunt incluse 7 simptome: tolerant, retragerea, utilizarea unor cantitati mai mari sau perioade mai lungi decat intentia initiala, dorinta persistent sau eforturile fara success de a controla utilizarea, implicarea excesiva a timpului, schimbarea stilului de viata datorata utilizarii substantei, utilizarea continua desi constient de consecintele negative. Se utilizeaza doua specificatii care indica prezenta /absenta tolerantei si retragerii: cu dependent fiziologica sau fara dependent fiziologica.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC Strategiile de psihodiagnostic clinic vor urmari 6 niveluri de evaluare: Nivelul 1 Screeningul Exista peste 30 de instrumente de evaluare dezvoltate in ultimii 5 ani. Exemple: Alchohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor, de la Fuente, Saunders si Grant, 1992)
26

 Alchohol Use Disorders Identification Test to Include Drugs (AUDIT-ID ; Cambell, Barrett, Brondino, Cisler, Melchart si Solliday McRoy) Drug Abuse Screening Test (Skinner 1982) Rost Drug Abuse/Dependence Screener (Rost, Burnam, Smith, 1993) The Traige Assessment for Addictive Disorder (TAAD; Hoffman, 1995)

Cercetarile recente sugereaza faptul ca practicienii pot utilize MMPI-2 pentru a face screening al problemelor legate de AS.

Nivelul 2 Evaluarea scurta a problemei Dupa ce persoana a fost identificata ca avand o problema legata de utilizarea de substante, este necesara o evaluare mai complete. Totusi exista aspecte care restrang aria de evaluare: timpul clinicianului sau disponibilitatea clientului de a face o evaluare complete. Insa o evaluare scurta a problemei clientului il poate ajuta sa constientizeze problema sa prin comparative cu altii si pentru a creste motivatia de a se angaja in tratament. Instrumentele utilizate in aceasta etapa, desi scurte, caracterizeaza problemele legate de utilizarea substantelor mai mult decat cele de screening. The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) si Inventory of Drug Use Consequences (INDUC) au fost dezvoltate ambele de Miller, Tonigan si Longabaugh (1995) pentru a oferi o imagine complete a tipurilor de consecinte traite de client in raport cu utilizarea drogurilor/alcoolului. Readiness to Change Questionnaire (RTCQ, Heather, Gold, Rollnick 1991) ofera o baza de discutie despre cat de pregatit este individul pentru a benecifia de gama complete de servicii legate de utilizarea de substante.

Nivelul 3 Diagnosticul Literatura de specialitate pune in evident peste 40 de instrumente care au ca obiectiv evaluarea diagnostic comprehensive a utilizarii de substante. The Computer- or interviewer- Administrated Structured Clinical Interview for DSM-IV (First si al, 1995) este un instrument standardizat, larg recunoscut de evaluare a tulburarilor legate de utilizarea substantelor. Un alt instrument, mai scurt, dar la fel de valid, este Substance Dependence Severity Scale (SDSS, Miele, Carpenter, Cockerham, Trautman, Blaine si Hasin, 2000).

Nivelul 4 Evaluarea comprehensiva pretratament Pentru a intelege mai bine si complet etiologia complexa, dezvoltarea, cronicitatea si natura tulburarilor legate de utilizarea de substante, dependenta, trebuie realizata o evaluare clinica a urmatoarelor aspect: istoria de tratament, factorii bio-psiho-sociali, factorii contextuali culturali si de mediu, factorii mediatori sii moderator, efectele in plan interpersonal. Acest nivel al evaluarii clinice este cel mai larg si mai profund dintre cele 6.
27

Literatura de specialitate pune in evident peste 130 de instrumente pentru a face evaluarea comprehensive pretratament. De exemplu: The Addiction Severity Index (MAP; Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehman, Edwards sis tang, 1998) Alcohol Abstinence Self Efficacy Scale (AASE; DiClemente, Carbonari, Montgomer si Hughes, 1994) The Drug Avoidence Self-Efficacy Scales (DASES; Martin, Wilkonson, Poulos, 1995) The Substance Abuse Relapse Assessment (SARA; Schonfeld, Peters, Dolente, 1993) The Desidered Effects of Drinking (NIAAA)

Multe dintre aceste instrumente sunt utile pentru a dezvolta o analiza functional a utilizarii de catre client a substantelor, cauzele si consecintele utilizarii de substante.

Nivelul 5 Evaluarea factorilor legati de tratament si din interiorul tratamentului Acest nivel al evaluarii clinice se adreseaza factorilor ce tin de motivele clientului de a cauta tratament, nivelul de pregatire pentru schimbare, angajamentul, accesibilitatea si utilizarea factorilor relationati cu tratamentul. Alte scopuri ale acestui nivel sunt: factorii de procesualitate ai tratamentului, planificarea tratamentului, relatia terapeutica. Mai mult, acest nivel poate include evaluarea fidelitatii si a calitatii abordarii terapeutice oferite. Aceste evaluari centrate pe procesualitate pot oferi date despre calitatea initiativelor de tratament. Circumstances, Motivation, Readiness and Suitability Scales (CMRS ; De Leon, Melnick, Kressel si Jainchill 1994) Processes of Change Questionnaire (PCQ; Prochaska, Velicer, DiClemente si Fava 1988) pentru a evalua perceptiile clientului legate de schimbarea de sine Alcohol and Drug Consequences Questionnaire (ADCQ; Cunningham, Sobell, Gavin, Sobell si Breslin 1997) pentru a evalua costurile si beneficiile utilizarii de alcool so droguri Reasons and Fears about Treatment Questionnaire (RFTQ; Oppenheimer, Sheehan, Taylor 1988)

Recovery Attitude and Treatment Evaluator (RAATE ; MeeLee 1988) pentru a evalua atitudinile legate de recuperare Treatment Services review (TSR; McLellan, Alterman, Cacciola, Metzger si OBrien, 1992)

Nivelul 6 Evaluarea rezultatelor Selectia instrumentelor trebuie sa vizeze toata plaja de dimensiuni relationata cu tratarea si evaluarea tulburarii. De exemplu, pentru evaluarea rezultatelor tratamentului pentru alcoholism, clinicienii ar trebui sa include masuratori ale alcoolului (de ex. Form 90 evalueaza frecventa si cantitatea de alcool utilizata zilnic; Miller, 1996); consecintele utilizarii alcoolului (de ex. The DrInC evalueaza consecintele utilizarii de alcool in plan intrapersonal, interpersonal, fizic, controlul impulsului si responsabilitatea sociala), moderatorii/ mediatorii
28

potentiali ai rezultatelor (de ex. AASE; Di Clemente si al. 1994), functionarea specifica non-alcoolica (de ex. Psychosocial Functioning Inventory; Feragne, Longabaugh si Stevenson, 1983). Alte instrumente: The Short Index of Problems (Miller si al 1995) Addiction Severity Index (McLellan si al 1992)

ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA Cu cat clinicianul va angaja clientul intr-o evaluare mai profunde si mai complete, cu atat mai multe resurse va necesita in termeni de timp si costuri. Exceptie face evaluarea de la nivelul 5 care poate fi facuta fara evaluarea de la nivelul 4. Exista cateva aspect practice care trebuie luate in considerare atunci cand sunt implementate instrumente de screening in practica clinica. De exemplu, identificarea problemelor legate de utilizarea de substante necesita un system de tratament care sa serveasca nevoilor de tratament ale clientilor. Multe servicii sociale nu intreaba despre problemele legate de substante pentru ca nu stiu unde sa trimita clientii pentru tratament. Cel mai util si practic nivel de evaluare aflat la dispozitia clinicienilor este administrarea de instrumente scurte pentru a realiza un psihodiagnostic pretratament al statusului clientului si pentru a oferi feedback clientilor pentru a facilita angajarea lor in tratamente formalizate. De exemplu, multi client au reactionat la feedbackul legat de numarul de pahare baute atunci cand au fost comparati cu populatia generala; ei au fost atat de impresionati incat au fost motivate sa reduca numarul de pahare pana cand vor ajunge la media populatiei. De asemenea clientii au considerat ca feedbackul despre magnitudinea concentratiei estimate de alcool din sange in cea mai beata zi a lor si media acestei concentratii intr-o zi obisnuita de bautura, este un indicator foarte puternic despre nivelul de tolerant la alcool si despre problemele care pot aparea in aceasta stare intoxicata. Clientii au mai comunicat faptul ca feedbackul la scalele DrInC ofera o conexiune directa intre a bea -a fi intoxicat- aparitia problemelor consecutive. Tot legat de scalele DrInC, clientilor li s-a parut de mare ajutor faptul ca exista un focus pe felul in care bautura le-a creeat diferite tipuri de problem (de ex. Consecinte in plan intra si interpersonal, fizic, controlul impulsurilor, responsabilitatea sociala). Uneori clientii sunt reticenti in a completa teste si scale de evaluare. De obicei ajuta ca clinicienii sa asigure clientii ca rezultatele nu-I vor eticheta si nici nu-I vor pacali, ci permit doar formarea unei imagini mai clare, concise despre cum utilizeaza ei substantele. Pe de alta parte, este util de accentuat idea ca rezultatele evaluarii ii va ajuta sa decida in deplina cunostinta de cauza ce vor sa faca, si subliniaza faptul ca nu este rolul clinicianului sa ia decizii in locul clientului. Incurajarea comunicarii, a discutiilor deschise despre gandurile, emotiile, ingrijorarile sau preocuparile clientilor este cea mai puternica strategie motivationala, carae poate in schimb reduce ambivalenta legata de utilizarea riscanta a substantelor si mareste disponibilitatea clientilor de a schimba practicile utilizarii drogurilor sau alcoolului. Contrar convingerii generale ca persoanele cu AS neaga sau mint atunci cand completeaza instrumente selfreport, multi cercetatori au descoperit ca aceste instrumente pot adduce date reale si de incredere daca sunt indeplinite cateva criterii. Sobell si Sobell (1995) enumera factorii care pot intensifica acuratetea raportarilor: a. Indivizii sa fie alcohol-free
29

b. c. d.

Sa li se asigure deplina confidentialitate Interviul sa fie sustinut in cadre clinice care promoveaza onestitatea Intrebarile interviului sa fie clare si pe intelesul clientilor. TULBURARI DE ALIMENTATIE

DESCRIEREA TULBURARII Tulburarile de alimentatie (TA), asa cum sunt ele descries in DSM-IV pot fi conceptualizate ca avand mai multe arii de simptome care ar trebui evaluate. Se considera ca exista 6 caracteristici esentiale ale TA care ar trebui evaluate clinic: Masura corpului Mancatul compulsiv Comportamnetul compensator (de ex. Voma) Mancatul restrictiv Imaginea corporala Psihopatologia generala

Pentru a stabili un diagnostic de TA trebuie utilizate criteriile di DSM-IV. Criterii DSM_IV pentru Anorexia Nervoasa: A. B. C. D. Refuzul de a mentine greutatea corporala la minimum greutatii normale conform varstei si inaltimii In ciuda greutatii scazute, persoana are o teama intensa ca se va ingrasa sau ca va devein grasa Tulburarea imaginii corporale. Negarea gravitatii statusului de greutate scazuta Absenta a cel putin 3 cicluri menstruale consecutive ( la femei care au trecut de pubertate)

Tipuri de Anorexie Nervoasa: a. Tipul restrictiv: Persoana nu se angajeaza regulat in comportament de mancat compulsiv si compensator

b. Tipul vomitiv/mancat compulsiv: Persoana se angajeaza regulat in comportamente compulsive de mancat si compensatorii. Criterii DSM_IV pentru Bulimia Nervoasa A. Episoade de mancat compulsive care sunt recurente. Un episode de mancat compulsive are ambele caracteristici ce urmeaza: A manca intr-o perioada scurta de timp o cantitate mare de mancare, si Sentimental lipsei de control asupra mancatului in timpul episodului
30

B. Comportament compensator recurrent pentru a preveni crestera in greutate (de exemplu: voma indusa, utilizarea de laxative, diuretice sau alte medicamente; exercitii fizice excessive C. Mancatul compulsive si comportamentele compensatorii apar ambele de cel putin doua ori pe saptamana pe o perioada de 3 luni. D. E. Auto-evaluarea este puternic influentata de forma si greutatea corpului. Tulburarea nu apare exclusive in timpul episoadelor de Anorexie Nervoasa

Tipuri de Bulimie Nervoasa: a. Tipul vomitiv: persoana se angajeaza regulat in comportamente de voma auto-indusa sau utilizarea de laxative, diuretice etc. b. Tipul non-vomitiv: Persoana utilizeaza alte comportamente compensatorii, cum ar fi exercitiile excessive, dar nu se angajeaza regulat in in comportamente de voma auto-indusa sau utilizarea de laxative, diuretice etc.

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC 1. Instrumente de screening

In ultimii 25 de ani, psihologii si psihiatrii au dezvoltat o serie de instrumente scurte de screening pentru TA. Eating Attitudes Test (EAT; Garner si Garfinkel, 1979) este un inventar de 40 de itemi de tip selfrepoart, care vizeaza simptomele de anorexie nervoasa. Exista si o variant pentru copii. Eating Disorder Diagnostic Scale (EDDS; Stice, Telch si Rizvi 2000) este un instrument scurt de tip self-report care utilizeaza criteriile diagnostic ale DSM-IV si este format din 22 de itemi. Este utilizat pentru a face screeningul urmatoarelor tulburari: anorexia, bulimia si tulburarea mancatului complusiv. Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q; Fairburn si Beglin 1994) evalueaza trasaturile central ale anorexiei si bulimiei. Poate fi utilizat si pentru screeningul mancatului compulsive, comportamentului de voma sau a altor preocupari legate de marimea corporala, forma corpului si comportamentul alimentar.

2.

Interviuri diagnostic pentru tulburarile de alimentatie

Interviurile diagnotice sunt cele mai valide si de incredere metode pentru a stabili diagnosticele clinice. Au fost dezvoltate doua interviuri semi-structurate pentru TA. Eating Disorder Examination (EDE; Cooper si Fairburn 1987; Fairburn si Cooper, 1993) este un interviu semistructurat contruit pentru a evalua psihopatologia asociata cu anorexia si bulimia nervoasa. Este considerat unul dintre cele mai bune instrumente de a evalua simptomele esentiale ale TA. Instrumentul masoara doua comportamente: mancatul prea mult si controlul extreme al greutatii corporale. De asemenea, masoara severitatea simptomelor TA. A fost contruit ca o masura a rezultatelor terapeutice.

31

 Interview for Diagnosis of Eating Disorder, 4th version (IDED-IV; Kutlesic, Williamson, Gleaves, Barbin si Murphy-Eberenz 1998) a fost construit pentru a stabili diagnosticul de anorexie, bulimie, tulburare de alimentatie compulsive si alte tulburari de alimentie nespecificate. Utilizeaza criteriile diagnostice ale APA (1994). Este larg utilizat pentru diagnosticul diferential.

3.

Chestionare multiscalare pentru tulburarile de alimentatie

In practica clinica, adesea este foarte convenabila utilizarea unui singur chestionar pentru a masura o varietate de simptome sau arii problematice. Eating Disorder Inventory -2 (EDI-2; Garner 1991) a fost dezvoltat pentru a identifica anorexia si bulimia nervoasa. Are 91 de itemi si este un instrument de tip self-report. Evalueaza domeniile simptomatologice associate cu TA. Contine 11 scale: impulsul de a slabi, bulimia, insatisfactia corporala, ineficienta, perfectionismul, neincrederea interpersonal, constientizarea interoceptiva, teama de maturitate, ascetismul, reglarea impulsurilor, insecuritatea sociala. Multidimensional Assessment of Eating Disorder Symptoms (MAEDS; Anderson, Williamson, Duchmann, Gleaves si Barbin 1999) a fost dezvoltat pentru a masura rezultatele terapeutice in cazul TA. Contine 6 scale: mancatul compulsive, mancatul restrictive, comportamentul purgativ, teama de grasime, evitarea mancarurilor interzise si depresia. Spre deosebire de EDI-2, MAEDS evalueaza clinic doar simptomele-cheie ale TA. Contine 56 de itemi.

4.

Metode de a evalua obiceiurile alimentare patologice

Bulimia Test-Revised (BULIT-R; Thelen, Farmer, Wonderlich si Smith 1991) contine 28 de itemi desemnati sa masoare simptomele bulimiei nervoase asa cum a fost definite de DSM-III. Auto-monitorizarea comportamnetului alimentar este o metoda utila de a obtine informatii despre comportamnetul alimentar si pentru a conduce o analiza functional a comportamentului alimentar patologic. Informatiile obtinute prin auto-monitorizare vizeaza: paternuri temporare de alimentatie, tipul si cantitatea de mancare folosite, frecventa si topografia episoadelor compulsive si a celor purgative, dispozitia afectiva dinainte si dupa mancat. Aceasta metoda este o component esentiala pentru terapia cognitive-comportamentala a TA. Eating Inventory (EI; Stunkard si Messick 1988) contine trei scale: constrangeri de dieta (cognitive), dezinhibitia, foamea perceputa. Studiile au aratat ca abordarile rigide ale dietelor se asociaza cu mancatul mai mult iar abordarile mai flexibile de dieta nu.

5.

Metode de evaluare a imaginii corporale

Body Image Assessment (BIA; Williamson, Davis, Bennet, Goreczny, Gleaves 1989) este un test bazat pe stimuli figurali pentru e masura imaginea corporala. Se utilizeaza 9 siluete cu masuri corporale diferite. Pacientul alege masura corporala care se potriveste perceptiei sale actuale despre propriul corp si masura corporala ideala. Discrepanta dintre cele doua este o masura valida a insatisfactiei corporale. Este un instrument
32

utilizat doar pentru femei. Variant extinsa si pentru barbate se numeste Body Image Assessment for Obesity (BIA-O). Body Morph Assessment (BMA; Stewart, Williamson, Smeets si Greenway 2001) este un instrument computerizat valid de a masura imaginea corporala. La fel ca si BIA-O, BMA estimeaza masura corporala curenta, ideala si rezonabila. Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper si Fairburn, 1987) este un chestionar selfreport de 34 de itemi care masoara preocuparea excesiva a persoanei legata de marimea si forma corpului. Instrumentul evalueaza insatisfactia legata de corp, intentia de a tine dieta si poate fi un instrument bun de a masura preocuparile corporale excessive ale femeilor cu greutate normal (considerate un tip subclinic de TA).

6.

Masurarea greutatii/masei/compozitiei corporale: compozitia corporala

Indicele de masa corporala nu exprima diferentele legate de compozitia corporala, adica procentele de carne si grasime. Uneori, masurarea compozitiei corporale necesita echipamente sophisticate care depasesc posibilitatile clinicienilor. Evaluarea bioelectrica este un mijloc mai convenient si mai putin costisitor.

7.

Diagnosticul si evaluarea tulburarilor psihiatrice comorbide

Cel putin jumatate dintre cazurile cu TA din practica clinica au si alte problem psihiatrice care devin obiective terapeutice. Descriem in continuare trei metode care au fost folosite cu success pentru a evalua aceste arii problematice. Structured Clinical Interview for Diagnosis of DSM-IV Axis I Disorders (SCID ; First; Gibbon, Spitzer si Williams 1995) este considerat instrumental de aur pentru diagnosticul valid si obiectiv al tulburarilor comorbide. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; Butcher 1990) are 10 scale clinice si sute de scale suplimentare. Cazurile anorexie si bulimie au crescute scorurile la scalele 1(Hs); 2 (D); 3 (Hy); 4 (Pd); 7 (Pt) si 8 (Sc) ceea ce reprezinta profilul tulburarilor nevrotice. Symptom Checklist-90 (SCL-90; Derogatis 1977) este o metoda de screening a problemelor psihologice generale. Masoara 9 domenii simptomatologice ce include depresia, anxietatea, simptomele obsesivcompulsive, simptome psihotice. De asemenea, instrumentul are trei scale de evaluare a severitatii simptomelor.

8.

Evaluarea clinica a problemelor speciale

Adesea, pacientii cu TA prezinta preocupari (interese) speciale care sunt unice problematicii in cauza. Au fost dezvoltate mai multe instrumente pentru a le evalua. Food Craving Inventory (FCI; White, Williamson, Greenway 2002) este un instrument de masurare al poftelor de mancare speciale si contine 4 scale: pofta pentru dulce, pofta pentru amidon, pofta pentru grasimi si pentru fast-food. Instrumentul are si un scor total care poate fi utilizat ca index general al severitatii poftelor de mancare.
33

 Body Checking Questionnaire (BCQ; Reas, Whisenhunt, Netemeyer si Williamson, 2002). Unul dintre cele mai putin evidente simptome associate cu TA este verificarea compulsiva a diverselor arii corporale (de ex. Solduri sau stomac) sau a intregului corp (de ex. Observatia folosind oglinda sau cantarul in mod compulsiv) pentru a detecta schimbarile minore de grasime. BCQ masoara severitatea acestui set de simptome comportamentale. Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS; Mayville, Williamson, White, Netemeyer si Drab, 2002). Preocuparile de imagine ale barbatilor constituie un subiect de studiu recent. Instrumentul masoara preocuparea excesiva a barbatilor legata de aparenta muschilor. Barbatii care sunt obsedati de marimea corpului lor adesea isi percep corpurile ca fiind prea slabe sau insufficient de muschiuloase. Aceasta distorsiune de imagine corporala se asociaza cu fitnessul compulsive si utilizarea de steroizi pentru a corecta defectul.

DISFUNCTIILE MARITALE

DESCRIEREA DISFUNCTIEI MARITALE Disfunctia maritala (DM) poate fi descrisa dintr-o varietate de perspective. Partenerii se pot comporta in modalitati diferite: cu resentimente profunde, se critica, se acuza; uneori au comportamente violente si intimidante. Cu toate acestea, DM este mai mult decat comportamentul neplacut pe care il vedem sau ne este descries de sotii nefeciciti. Cercetarile din ultimele decenii au descoperit modalitatile caracteristice in care un sot nefecit poate gandi despre sine, despre partenerul sau sau despre relatia sa. In plus, sotii nefericiti au modalitati caracteristice de a simti si a raspunde emotional la conflicte. Astfel, DM este multidimensional, si, in consecinta, clinicianul trebuie sa inteleaga sis a descrie cuplurile in feluri diverse. De asemenea, exista o plaja larga de instrumente de evaluare clinica a cuplurilor. Comportamnetul functional si dysfunctional Cercetarile au aratat ca cuplurile nefericite seamana. In timp ce incearca sa-si resolve divergentele, partenerii nefericiti demonstreaza mai multa ostilitate, chiar de la inceputul conversatiilor si tind sa raspunda la replicile negative ale partenerilor (heyman, 2001). Cuplurile nefericite tind sa escaladeze in conflict atunci cand incearca sa-si resolve problemele, conducand astfel la un comportament negativ si mai intens. Aceasta reciprocitate negativa caracterizeaza cuplurile nefericite. Cuplurile nefericite dispun de un patern de conflict numit paternul de cerere-retragere (stilul de interactiune angajare-evitare) (Christensen si Heavey, 1990; Raush, Barry, Hertel si Swain 1974). De exemplu, atunci cand sotia se plange ca sotul intotdeauna intarzie la intalnirile sociale iar sotul raspunde prin tacere sau incearca sa schimbe subiectul. Unele cercetari au aratat ca acest patern este afectat de alegerea problemei de discutat; un partener care cauta schimbarea intr-o problema specifica tinde sa fie in rolul de cerere, iar partenerul care doreste sa pastreze status quo-ul tinde sa fie in rolul de retragere (Christensen si Heavey, 1990) Cognitiile Modalitatile in care partenerii isi gandesc si isi percep problemele sunt semnificativ associate cu statutul lor de cuplurio fericite sau nefericite. In studiile empirice au fost examinate mai multe tipuri de cognitii despre casatorie, desi cea mai multa atentie au primit-o atribuirile maritale. Atribuirile marital, sau explicatiile pe care sotii le au despre casnicie si despre evenimentele care apar in timpul casatoriei, corelaza intens cu insatisfactia
34

maritala. Cuplurile nefericite tind sa atribuie evenimentele negative caracteristilor globale si stable ale partenerului. In plus, sotii care fac atribuiri ale responsabilitatii catre partenerul lor pentru problemele din cadrul relatiei, tind sa fie mai putin satisfacuti de relatia lor. BAucom, Epstein, Sayers si Sher (1989) au demonstrate ca partenerii nefericiti au o atentie selective pentru evenimentele negative, cunoscute sub numele de cautare negativa (negative tracking). Cuplurile aflate in distress tind sa subestimeze frecventa evenimentelor placate cu 50% (Robinson si Price, 1980). Legat de aceste date, Weiss (1980) a lansat ipoteza ca sentimental primar dintr-o relatie maritala este cel care influenteaza perceptiile partenerilor, astfel ca cuplurile nefericte vor percepe si interpreta evenimentele marital ca fiind negative iar cuplurile fericite tind sa perceapa mai multe evenimente positive si acorda o mai mare importanta evenimentelor din cadrul relatiei. Sotii nefericiti tind sa aiba standard sau credinte nerealiste cu privire la relatia lor (Eidelson si Epstein, 1982). In mod specific, partenerii nefericiti tind sa imbratiseze credinta ca partenerul poate citi preferintele, nevoile, dorintele celuilalt; sau credinta ca este inerent negativ pentru soti sa nu fie de accord (Bradbury si Fincham, 1993). Pe de alta parte, studii recente au aratat ca standardele extreme de positive, orientate catre relatie si casatorie se asociaza cu cupluri care sunt in mod particular satisfacuti de relatia lor (Baucom, Epstein, Rankin si Burnett 1996). Experientele emotionale si alte dimensiuni importante In mod natural, sotii tind sa traiasca afecte negative in timpul si dupa conflicte maritale. Sayers, Kohn, Fresco, Bellack si Sarwer (2001) au descoperit ca cuplurile marital nesatisfacute, comparative cu cele satisfacute, experimenteaza cresteri mai mari ale emotiilor negative ca o consecinta a discutiilor legate de relatia marital. Expresiile nonverbale ale emotiilor tind sa discrimineze intre cuplurile fericite si cele nefericite mai mult decat interactiunile verbale (Gottman si al. 1977; Gottman si al. 1998). Depresia coreleaza constant cu distresul marital. In studiile epidemiologice ale cuplurilor marital, disatisfactia marital este asociata cu incidenta crescuta a despresiei majore (Whisman si Bruce 1999). Aprox. 30% dintre recidivele depresiei majore coreleaza cu insatisfactia maritala. Aceasta relatie dintre conflictualitatea marital si depresie pare a fi mai putin consistent pentru barbate decat pentru femei (Fincham si al., 1997; Whisman, 2001), in timp ce pentru barbate pare ca depresia conduce la stress marital (Fincham si al, 1997). Clinicienii care se ocupa de disstresul marital trebuie sa evalueza si depresia sis a realizeze planuri de tratament. Exista doua caracteristici individuale diferentiale care se asociaza cu parteneri nefericiti in casatorie: afectivitatea negativa si stilurile de atasament insecurizant . Exista date care arata ca tendinta de a trai afecte negative se asociaza cu satisfactie marital scazuta (Karney si Bradbury 1997). In plus, stilul de atasament insecurizant coreleaza cu satisfactia marital scazuta precum si cu tendinta de a ramane in relatii nefericite (Davila si Bradbury 2001).

STRATEGII DE EVALUARE CLINICA Functionarea maritala globala este probabil cela mai evaluat aspect al casniciei atunci cand un cuplu se prezinta la clinician. Exista si alte aspecte ce pot fi evaluate clinic utilizand instrumente specifice: paternuri de comunicare (Communication Patterns Questionnaire, Christensen 1988), intimitatea (Personal Assessment of the Intimacy in Relationship, Schaefer si Olson 1981), atasamentul (Adult Attachement Inventory, Collins si Read 1990), cognitia marital (Marital Attitude Survey, Pretzer, Epstein, Fleming 1991), coesiunea si adapatabilitatea (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales, Olson, 1986) si agresivitatea maritala (Conflict Tactics Scale, Straus, 1979).
35

Exista multiple metode observationale de psihodiagnostic al intercatiunilor de cuplu atat in labortaor cat si pe baza temelor pentru acasa. Aceste metode necesita dezvoltarea sistemelor de codare, trainer care sa codifice comportamentul de comunicare al sotilor si analiza de date laborioasa etape destul de nepractice pentru munca clinica de rutina. Cu toate aceste, familiarizarea clinicienilor cu aceste sisteme de codare poate fi benefica pentru ei. De exemplu, anumite liste de comunicare se bazeaza pe aceste studii emirice (de ex. Response to Conflict Scale, Birchler si Fals-Stewart 1994). De asemenea, descrierea detaliata a comportamentului interctional si informatiile empirice despre corelatele affective ale comportamentului conflcitual pot ghida clinicianul in aspect precum: tipurile problematice de rezolvare a conflcitelor. Clinicianul poate solicita cuplurilor, in timpul evaluarii, sa adopte stilul lor de rezolvare a problemelor pentru a putea observa direct paternurile de comunicare. Foarte multe informatii despre paternurile de comunicare si conflict pot fi obtinute prin evaluarea comportamentala din timpul interviului clinic. Acest tip de interviu incepe de obicei cu explicarea scopurilor interviului si abordarea generala a clinicianului. Primele acuze pot fi identificate in dialogul cu fiecare partener, cu focalizare explicita asupra perspective subiective proprii ale fiecarui partener asupra problemelor sau conflictelor (fara intrerferenta celuilalt partener). Clinicianul ghideaza fiecare partener sa ofere informatii detaliate despre aparitia conflcitelor, conditiile specific ce conduc la conflict, factorii precipitatori ai conflictelor, secventele conflcitlului, emotiile si perceptiile proprii legate de conflict. Evaluarile globale ale functionarii maritale Prima etapa in psidiagnosticul clinic al DM este evaluarea globala a gradului de satisfactie al fiecarui partener legat de relatie. O asemenea evaluare globala ofera clinicianului informatii despre nivelul de distress al cuplului, nivelul de distress al fiecarui partener legat de celalalt, diferite arii ale relatiei (comunicare, sex, copii). Dyadic Adjustment Scale (DAS, Spanier, 1976) masoara adaptarea maritala. Contine 32 de itemi.

Relationship Satisfaction Questionnaire (RSAT; Burns si Sayers 1988) este un instrument de tip selfreport format din 13 itemi. Masoara nivelul de saisfactie in 13 arii relationale (de ex. Comunicare si deschidere, managementul finantelor in cuplu) Marital Satisfaction Inventory (MSI-R; Snyder si Aikman, 1999). Subscalele testului include: nivelul global de stress, insatisfactia afectiva, intelegerea exprimata de partener, satisfactia in relatiile sexual, dezacordul in aspect financiare, pozitia partenerilor legat de rolurile traditionale/modern de sex.

Instrumente de evaluare a comunicarii marital si a intercatiunii maritale Comunicarea si alte tipuri de interactiune marital sunt domenii importante pentru evaluarea clinica a cuplurilor. Styles of Conflict Inventory (SCI; Metz, 1993) contine 126 de itemi. Este un instrument care organizeaza stilurile conflcituale de-a lungul a doua dimensiuni ortogonale: stilul angajare versus stilul evitare, stilul constructiv versus stilul distructiv. Comportamentele categorizate ca fiind constructive si de tip angajament se refera la assertion iar comportamentele de evitare si distructive se refera la agresiunea fizica. O alta scala evalueaza perceptiile unui partener asupra comportamentului celuilalt. Scalele cognitive evalueaza gandurile partenerilor despre conflcitul relational in termenii stilului de angajare / evitare. The Communication Patterns Questionnaire (CPQ; Christensen, 1988; Christensen si Sullaway, 1984; heavey, Learson, Zumtobel si Christensen 1996) masoara paternal de interctiune cerere-retragere. Evalueaza
36

self-reporturile partenerilor privind comportamentul lor interactional in trei faze ale conflcitului: cand apare problema; in timpul conflcitului si dupa conflict. The Response to Conflict Scale (RTC; Birchler si Fals-Stewart 1994) contine 24 de itemi si masoara strategiile de conflict distructiv, inclusiv violent marital. Conflict Tactics Scale 2 (CTS2, Straus si al. 1996)este cel mai fecvent utilizat instrument pentru violent maritala. Detecteaza comportamentele de negociere si coercitive de influentare a relatiilor intime, cum ar fi agresivitatea fizica sau psihica. The Peterson Interaction Record (Peterson 1979) este un instrument de tip self-report care cere partenerilor sa descrie in scris cel mai important eveniment al zilei, conditiile in care a avut loc, cum a inceput, comportamentle, gandurile si emotiile aparute. Caeste date pot fi utilizate pentru a examina schimburile dintre soti, asemanarile dintre descrierile lor, diferentele de perceptie. Este un instrument ce evalueaza intercatiunile cotidiene de acasa ale partenerilor.

Cognitiile maritale Majoritatea studiilor asupra cognitiei marital s-au focailzat pe atribuirile sotilor despre partner, conflcitele lor sau relatie. Relationship Attribution Measure (RAM; Fincham si Bradbury 1992) evalueaza atribuirile cauzale si atribuirile responsabilitatii. Marital Attitude Survey (MAS; Pretzel si al. 1991)

Functionarea sexuala si tulburarile sexual Poate fi utilizat un instrument de tip self-report pentru a determina gradul in care nivelul de functionare sexuala a cuplurilui s-a micsorat si pentru a scana existenta disfunctiilor sexuale. The Arizona Sexual Experiences Scales (ASEX, McGahuey, gelenberg, Moreno, Deldago, McKnight si Manber 2000) evalueaza 5 elemente esentiale ale disfunctiei sexual: dorinta, excitarea, lubrioficarea, abilitatea de a ajunge la orgasm si satisfactia data de orgasm.

ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA A DISFUNCTIEI MARITALE Desi interviul clinic ramane principal metoda de psihodiagnostic clinic, clincienii trebuie sa utilizeze si instrumente mai standardizate. Partenerii cuplului marital trebuie motivati sa participe la evaluare in mod onest si coherent. De asemenea evaluarea clinica trebuie individualizata in functie de ariile problematice ale cuplului.

37

RETARDUL MENTAL DESCRIEREA TULBURARII Evaluarea psihologica a copiilor cu retard mental este foarte solicitata in scopuri educationale de luare a unei decizii sau pentru managementul problemelor de comportament. Problemele de conduit, inlusiv agresivitatea sau alte comportamente disruptive, apar cu o aproximatie de 12-45% la persoanele cu retard mental. Terapia eficienta a problemelor de comportament la copii cu retard mental se bazeaza pe o evaluare comprehensive a factorilor de mediu care se asociaza cu mentinerea problemelor comportamentale. Conform definitiei, retardul mental se refera la o functionare intelectuala sub media populatiei generale care coexista cu deficient in comportamentul adaptativ si se manifesta in perioada de dezvoltare si care afecteaza grav performantele educationale ale copilului (IDEA, 1997-legislatia federala SUA). Conform DSM-IV-R (APA, 2000) clasifica retardul mental doar in functie de nivelul de inteligenta, desi in definitie specifica existanta deficientelor de adaptare functionala. a. b. c. d. Retardul mental usor (IQ=50-70) Retard mental moderat (IQ=35/40-50/55) Retard mental sever (IQ=20/25-35/40) Retard mental profund (IQ=<20/25)

STRATEGII DE EVALUARE CLINICA Evaluarea functionarii intelectuale Exista instrumente de psihodiagnostic clinic construite pe baza perspective traditionale asupra inteligentei, iar altele bazate pe teorii contemporane. Cand selecteaza instrumentul de evaluare clinicianul trebuie sa decida cat de adecvat este acesta din punctual de vedere al varstei, bagajului cultural, limbii naturale si mijloacelor de comunicare ale persoanei evaluate. The Wechsler Scales reprezinta cel mai utilizat instrument in practica clinica. The Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III; Wechsler 1991) ofera informatii diagnostic utile pentru evaluarea clinica a copiilor de la varsta scolara pana la liceu. The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III , Wechsler 2002) evalueaza clinic copii intre 2-7 ani. The Standford-Binet Intelligence Scale (SB-IV; Thorndike, Hagen si Sattler 1986) este un alt instrument traditional de evaluare a inteligentei. Contine 15 subteste si se adreseaza copiilor intre 2-23 ani. The Cognitive Assessment System (CAS; Naglieri si Das 1997) este un instrument mai nou dezvoltat pe baza modelului de procesare cognitive numit PASS. Planificarea, Atentia, procesele cognitive simultane si procesele cognitive secventiale sunt masurate cu ajutorul a 8 subteste de baza si a unei baterii standard de 12 subteste. Naglieri (1999) sugereaza faptul ca CAS este in special util pentru diagnosticul diferential al copiilor care pot avea retard mental datorat cunostintelor minimale accumulate. Testul se adreseaza copiilor intre 5 si 17 ani.
38

 The comprehensive Test of Nonverbal Intelligence (CTONI; Hammil, Pearson si Wiederholt, 1996) este un instrument scurt al inteligentei nonverbal care poate fi util pentru a distinge intre copiii cu retard mental si cei cu problem de limbaj. Consta din 6 subteste si se adreseaza copiilor intre 0-6 si 11-18. The Universal Nonverbal Intelligence Test (UNIT; Bracken si McCallum, 1998) este un alt instrument nonverbal al inteligentei pentru copii intre 5 si 17 ani. Este util pentru identificarea retardului usor spre moderat. Administrarea nonverbal este utila pentru acei copii al caror limbaj este afectat de retardul mental si poate asista diagnosticul diferential pentru tulburarea de limba si limbaj si reatrdul mental. The Lieter International Performance Scale Revised (Leiter-R; Roid si Miller 1997) este un alt instrument nonverbal. Evalueaza functionarea cognitive la copii cu tulburari de comunicare, intarzieri cognitive, tulburari de auz sau motorii, lezare traumatic a creierului, deficitul de atentie, anumite tipuri de disabilitati de invatare si cei care vorbesc engleza ca a doua limba. Este in special util pentru psihodiagnosticul clinic al copiilor cu functionare verbal limitata sau cu coordonare motorize limitata. The Bayley Scales of Infant Development- Second Edition (BSID-II; Bayley 1993) evalueaza dezvoltarea mental si motorie la copiii foarte mici 1 luna-42 de luni. Poate fi util si pentru evaluarea copiilor mai mari, neincadrati in norme cu retard mental profund. The Differential Ability Scales (DAS; Elliott, 1990) este util, in mod special pentru evaluarea copiilor prescolari suspectati de intarzieri cognitive. Evalueaza 3 grupe de varsta: prescolarii mici (2/6 3/5 ani), prescolarii mari (3/6 6/11 ani) si scolarii (6/11 11/17 ani). Este recomandat in special pentru copiii de 2-3 ani. Kaufman Assessment Battery for Children (K- BAC; Kaufman si Kaufman, 1983) este o bateri de teste care evalueaza inteligenta la copii intre 2-12 ani. Instrumentul are caracteristici dezirabile pentru evaluarea copiilor prescolari, incluzand material adecvate, cerinte de limba limitate; de asemenea include itemi de invatare pentru a vedea daca copilul intelege si face o sarcina inainte de administrarea testului.

Evaluarea comportamentului adaptativ Comportamentul adaptativ trebuie si el evaluat clinic pentru a determina prezenta retardului mental la copii. Comportamentul adaptativ se refera la abilitati, deprinderi conceptual, sociale si practice necesare vietii cotidiene. Conform definitiei din DSM-IV retardul mental cuprinde deficient de adaptare functionala in cel putin ultimii doi ani. Vineland Adaptative Behaviour Scales (Sparrow, Balla si Cicchetti, 1985) The AAMR Adaptative behavior Scale-School (Lambert, Nihira si Leland, 1993) The Adaptative Bahaviour Evaluation Scale-Revised (McCarney 1995), The Adaptative Behaviour Assessment System (ABAS; Harrison si Oakland 2000)

Datorita limitelor associate cu utilizarea normelor pentru evaluarea comportamentului adaptative, se recomanda ca aceste instrumente sa fie completate cu alte procedure psihodiagnostice. Aceste procedure include: interviuri informale cu parintii si profesorii, observatii structurate acasa, la scoala sau in context natural, evaluarea abilitatilor sociale, utilizarea tehnicilor sociometrice, testarea directa a abilitatilor de adaptare.
39

ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU ACEASTA TULBURARE Exista o serie de aspect pragmatic legate de psihodiagnosticul clinic al copiilor suspecti de retard mental. Acestea se refera la tendinta de a supraevalua importanta functionarii intelectuale in momentul identificarii acestor copii; utilizarea instrumentelor de evaluare accesibile mai degarba decat a celor adecvate; experienta clinica limitata cu copiii cu retard mental, evaluarea copiilor cu tulburari senzoriale, motorii sau de limbaj sau suspecti de tulburari psihiatrice. Le vom descrie pe rand Factorii pragmatic conduc uneori la supraevaluarea functionarii intelectuale in timpul procesului de psihodiagnostic clinic in detrimentul functionarii adaptative. Psihologii clinicieni utilizeaza de obicei criteriile diagnostic pentru retard mental ale DSM-IV. Acest manual include criteria diagnostic clare, obiective pentru a determina nivelul individual de functionare intelectuala, in timp ce criteria de functionare adaptativa sunt putin mentionate. Aceste aspect au un impact direct in planificarea tratamentului, a programelor psiho-educationale. Adecvarea instrumentelor de evaluare psihodiagnostica a intelectului este un aspect critic atunci cand acestea sunt folosite exclusive pentru a pune un diagnostic. De exemplu, WISC-III este foarte potrivit pentru diagnosticul retardului usor si moderat si mai putin penbtru retardul sever. De asemenea este necesara distinctia intre copiii cu retard mental si cei cu dificultati de limbaj; in acest caz sunt mai adecvate testele nonverbale. In cazul retardului sever, testele nu discrimineaza schimbari mici care apar la acesti copii si care sunt foarte importante. Pe de alta parte, exista o insufucienta formare a clinicienilor pentru a lucre cu retardul mental. Practicienii nu au suficiente informatii despre caracteristicile copiilor cu retard mental si putine interactiuni directe cu acesti copii. Caracteristicile copiilor cu retard mental include: volum al atentiei scazut, distractibitate mare, dificultatea stabilirii raportului emotional in relatii, lipsa de incredere si neincrederea in straini (Sattler, 2002). Toate acestea pot conduce la modificarea metodelor de evaluare. Sattler (2002) sugereaza ca practicianul trebuie sa fie dispus sa adreseze intrebari deschise (desi el e inclinat sa foloseasca intrebari inchise, standard), sa repete sau sa reformuleze intrebarile. Aspectele cultural trebuie luate in considerare atunci cand are loc evaluarea clinica a copiilor, pentru ca functionarea adaptativa este influentata cultural (mai ales in ceea ce priveste independent). Un alt aspct problematic se refera la evaluarea adecvata a copiilor cu retard mental dar care au si tulburari senzoriale, motorii sau de limbaj. Cand se administreaza instrumente standardizate de psihodiagnostic al inteligentei, trebuie facute mai multe adaptari. Tipul de adaptare depinde de severitatea si tipul tulburarilor associate. Daca copilul are o atentie scazuta, clinicianul trebuie sa introduca o structura suplimentara si sa ofere stimuli de orientare Fermi mai frecvent. Alte modelitati de adaptare a clinicianului sunt: folosirea de intaritori tangibili, utilizarea numelui copilului inainte de a prezenta un item, a bate usor cu materialele-stimul, a ghida fizic capul copilului catre materiale. Daca copilul are o tulburare de vedere sau o problema de procesare vizuala, materialele-stimul trebuie imbogatite, numarul de itemi prezentati pe o pagina trebuie redus, sau trebuie alterat planul visual in care materialele sunt presentate. Pentru un copil cu disabilitati fizice, trebuie marit timpul de administrare a instrumentului psihodiagnostic, sau trebuie adaptate materialele sau oferite alte variante de raspuns. Uneori clinicienii sunt chemati sa evalueze clinic copii cu retard mental dar care au si problem psihiatrice, mai ales ca acestea sunt foarte frecvente la acesti copii. De exemplu, tulburarile de dispozitie apar la 5-15%% dintre copiii cu retard. Atunci cand suspectate tulburari psihiatrice, clinicianul trebuie sa realizeze un interviu clinic cu copilul si parintii sis a suplimenteze evaluarea cu alte metode. De asemenea, atunci cand exista problem de conduit sau de comportament (cum ar fi auto-vatamarea) este necesara analiza functionala.
40

EVALUAREA FUNCTIONALA Descrierea problemei Evaluarea psihologica traditionala a copiilor se refera la dificultatile comportamentale si se face in special prin interviuri informale, scale de comportament si de personalitate. Se considera ca sursa problemei copilului se afla in interiorul copilului si al familiei, iar rezultatul evaluarii este o eticheta care va influenta alegerea tratamentului. Evaluarea bazata pe modelul comportamental incearca sa determine natura precisa a comportamentuluitinta, formularea unei definitii operationale si colectarea de informatii referitoare la aparitia comportamentului. Practica clinica curenta in campul retardului mental a evoluat din abordarea comportamentala traditional si accentueaza mai mult rolul evaluarii pentru determinarea contextului in care problema apare, antecedentele sale immediate si consecintele sale. Observatia informal a copilului de catre psiholog, asociata cu modelele traditionale, este inlocuita cu o examinare detaliata, sistematica a factorilor de mediu responsabili pentru aparitia si mentinerea problemelor comportamentale (Singh, 1997). Aceasta evaluare clinica comprehensive, mai ales informatia obtinuta din evaluarea contextului comportamentului problematic si al antecedentelor sale, permite folosirea unor interventii mai positive bazate pe ipoteze derivate din evaluarea clinica de acest tip. Termenul de evaluare functionala este utilizat pentru a descrie procedurile de evaluare sistematica utile pentru a identifica factorii responsabili pentru comportamentul problematic. In efortul de a face interventii terapeutice fara a utilize pedeapsa, clinicienii si cercetatorii au dezvoltat ipoteze privind functia comportamentului problematic, acestea fiind verificate prin mini-experimente numite analiza functionala. Astfel interventiile se bazeaza pe eforturile de a invata noi deprinderi de a deservi aceeasi functie a comportamentului problematic, iar pe de alta parte fie antecedentele, fie consecintele sau ambele trebuie modificate astfel incat comportamentul problematic sa nu mai fie folositor sau necesar. De xemplu, un copil care isi musca mana atunci cand ingrijitorul acorda atentie altui copil, trebuie invatat sa ceara atentie intr-o alta modalitate mai adecvata. Sau in cazul unui copil care isi clatina capul atunci cand vrea sa scape de o sarcina non-preferata, trebuie modificata sarcina sau poate intarirea oferita copilului astfel incat sa nu mai exista motivatia de a evada.

Strategii de evaluare functionala si aspect pragmatice Scopul evaluarii functionale este de a dezvolta ipoteze referitoare la functia /scopul comportamentului problematic care pot apoi sa ghideze interventiile terapeutice. Trei niveluri de evaluare functionala sunt disponibile: metode indirect (interviuri sau scale); observatia directa si analiza functionala. Desi analiza functionala este deseori desemnata a fi o strategie separate de a verifica ipoteze derivate din evaluarea functionala, ea ar trebui inclusa ca forma a evaluarii functionale. Metodele de evaluare functionala variaza in functie de timpul si nivelul de expertiza necesar, masura in care interfereaza cu activitatile cotidiene si masura in care vor oferi rezultate clare. Faza colectarii datelor din procesul de evaluare clinica, se focalizeaza pe definirea comportamentului problematic si identificarea antecedentelor sau a consecintelor sale. Antecedentele preced comportamentul problematic si ii influenteaza aparitia. Ele functioneaza ca factori declansatori. Evenimentele commune care activeaza comportamentul problematic la copii pot fi: comenzi/cerinte, activitati plictisitoare sau neplacute, teme de scoala prea dificile, pierderea activitatilor placate, atentia insuficienta sau tachinarea copilului. Identificarea paternurilor consistente intre antecedente si comportamentul problematic, precum si identificarea
41

relatiilor dintre alte antecedente si comportamentele dezirabile, reprezinta un pas important in dezvoltarea unor ipoteze referitoare la functia comportamentului problematic si formularea unui plan de interventie. Consecintele urmeaza comportamentului; consecintele positive intaresc comportamentul, iar cand comportamentul nu mai este urmat de consecinte positive ci de cele negative, atunci comportamentul slabeste. Consecintele commune associate cu comportamentul problematic pot fi: intaritori pozitivi precum atentie, comenzi repetate, itemi tangibili; intaritori negative precum evitarea unei comenzi, incheierea unei activitati aflate in derulare, stimularea sensoriala (bataia din palme). Identificarea consecintelor care mentin comportamentul problematic este un pas extreme de important pentru a determina functia comportamentului. Un alt pas important se refera la evaluarea evenimentelor de context in care apare comportamentul. Aceste evenimente sunt antecedente care influenteaza probabilitatea aparitiei un stimul-trigger care va active comportamentul. Se intampla astfel pentru ca evenimentele altereaza valoarea intaritorilor si a pedepselor si face ca un stimul neutru sa devina aversive. De exemplu, cerinta profesorului de a complete o sarcina de matematica este mai probabli sa fie urmata de o explozie zgomotoasa daca copilul tocmai a primit rezultatele la un test de matematica si acestea sunt proaste. Evenimentele de context pot fi factori de mediu (de ex. O sala de clasa zgomotoasa sau prea calduroasa); factori sociali (cearta cu un parinte inainte de scoala); factori biologici/medicali (dureri de cap, de urechi). Metodele de evaluare clinica indirecte (interviurile sau scalele) reprezinta cea mai simpla tehnica de evaluare functionala si reprezinta primul pas al procesului de evaluare functionala. Interviurile pot fi conversatii informale pentru a detrmina natura specifica a comportamentului, antecedentele si consecintele sale, pana la interviuri mai complexe, inalt structurate. Un exemplu de interviu mai complex este The Functional Analysis Assessment Interview (FAI; ONeil si al. 1997). Acest instrument a fost construit pentru a aduna informatii din 11 arii care include abilitati de comunicare functionala, factori medicali, intaritori potentiali. Scalele (o alta metoda de evaluare indirect) ofera informatii cantitative mai mult decat interviurile. Respondentii indica nivelul lor de accord cu itemi construiti a identifica functia unui comportament. Un astfel de instrument este Motivation Assessment Scale (MAS; Durand si Crimmons, 1992) care include 16 itemi pentri identificarea a patru functii posibile. Alte astfel de scale sunt: The Problem behavior Questionnaire (Lewis, Scott si Sugai, 1994), The Questions about Behavioral Function (Matson si Vollmer 1995), The Functional Analysis Screening Tool (Iwata si DeLeon 1996). In procesul de evaluare indirecta a copilului ar trebui sa existe un istoric al altor strategii aplicate copilului, identificarea conditiilor medicale care ar putea fi relationate cu comportamentul problematic si factorii familiali care ar putea fi evenimente de context pentru declansarea comportamentului. Pe baza informatiilor adunate prin evaluarea indirect poate fi elaborata o ipoteza despre functia comportamentului problematic. Functiile comportamentului problematic se incadreaza de obicei in 2-3 categorii. In categoria intaririlor positive intra comportamentele care ofera copilului atentie positive sau negative din partea celorlalti, permit accesul la un intaritor tangibil sau la o activitate placuta. In categoria intaririlor negative sunt comportamentele care determina evitarea, amanarea unor evenimente neplacute sau atenueaza efectele unor evenimente nedorite. Unele comportamente ale copiilor cu retard mental, cum ar fi bataia din palme sau clatinatul capului, pot aparea pentru ca ofera stimulare senzoriala (Sandler si McLain, 1987). Stimularea senzoriala este de aceea, uneori, inclusa in a treia categorie; dar pentru ca aceasta stimulare senzoriala se presupune ca ofera intarire pozitiva, este inclusa deseori in prima categorie. Unele comportamente aberante ale copiilor cu retard sever par a nu servi nici unui scop, insa pot, de exemplu aparea in conjunctive cu o tulburare obsesiv-compulsiva sau ca rezultat al disfunctiei neurologice. In acest caz, utilitatea evaluarii comportamentale este limitata si trebuie apelat la ajutorul altor profesionisti (medici).
42

Multi autori au indicat faptul ca ipotezele bazate pe evaluare indirect conduc adesea la terapii eficiente. Cu toate acestea, observatia directa poate aduce informatii foarte valoroase care pot verifica datele obtinute prin metode indirecte. De exemplu, datele din interviu pot indica faptul ca un comportament nedorit este ignorant, insa atunci cand secventa este observata direct, se poate constata ca profesorul raspunde prin contact vizual intens. Pentru observatii directe se pot folosi fise de observatie a comportamentului din 30 in 30 de minute, cu toate variabilele aparute. Metodele de tip ABC (antecedente-comportament-consecinte) pot fi utilizate cu success. Datele astfel adunate trebuie sistematizate in paternuri comportamentale clare care ajuta la confirmarea functiei ipotetice a comportamentului. Un instrument folosit frecvent este Functional Assessment Observation Form (ONeill si al. 1997). ONeill si al. (1997) sugereaza ca informatiile trebuie colectate pe o perioada de cel putin 2-5 zile sau 10-15 aparitii ale comportamentului problematic pentru a identifica paternuri consistente. Daca evaluarea indirect si observatiile directe esueaza in a oferi informatiile necesare pentru identificarea paternurilor clare ale variabilelor care intretin comportamentul problematic (mai ales in cazurile in care comportamentul serveste mai multe functii), atunci trebuie utilizate procedurile de analiza functionala. Desi, in mod tipul analiza functionala se foloseste pentru confirmarea ipotezele derivate din evaluarea functionala, in aceste cazuri mai complexe ea este utila pentru a aduna mai multe informatii. Procedurile de analiza functionala sunt complexe si necesita formare profesionala serioasa din partea celor care o aplica. Atunci cand conditiile o permit se recomanda utilizarea analizei functionale scurte in conditii naturale. Aceasta implica manipularea sistematica a antecendentelor si consecintelor pentru a determina efectul produs asupra comportamentului problematic.

TULBURARILE DE CONDUITA DESCRIEREA TULBURARILOR Problemele de conduita (PC) la copii si adolescenti se refera la o plaja larga de tulburari comportamentale, de la problem relative minore (cum ar fi plansul, smiorcaiala, rasponsuri opozante, eruptii emotionale, noncomplianta) la aspect mai semnificative (cum ar fi sfidarea active, distrugerea casei, agresivitatea fizica sau verbala). Cercetarile sugereaza faptul ca aceste comportamente de opozitie (de exemplu, noncomplianta) pot servi ca precursori ai unor tulburari mai grave, antisociale (Beiderman si al., 1996, Loeber, Green, Keenan si Lahey, 1995). Desi, istoric, PC au fost conceptualizate pe o scala bipolara a comportamentului deschis-inchis, datele recente aduc o abordare multidimensional cu doua dimensiuni bipolare, inchis-deschis si nondistructiv-distructiv (Frick si al., 1993). Utilizand o astfel de abordare, PC au fost categorizate in 4 cadrane: a) b) c) d) Comportament opozant (de exemplu, incapatanat, furios, senzitiv) Agresivitate (de exemplu, batai, invinovatirea altora) Violarea proprietatilor (de exemplu, vandalism, dat foc, cruzimea fata de animale) Violarea statutului (de exxemplu, utilizarea de substante, chiul)

In mod tipc, PC nu apar singure ci sunt parte dintr-o constelatie de comportamente care constituie un sindrom sau o tulburare de comportament. Cand exista suficiente astfel de comportamente, copiii pot fi diagnosticati cu tulburare de sfidare opozitionala (oppositional defiant disorder ODD) sau cu tulburare de conduit (APA 2000). Tulburarea de sfidare opozitionala se catarerizeaza printr-un patern pervasiv de comportament negativist,
43

argumentative, sfidator, ostil directionat in principal catre figurile de autoritate. Pentru a satisface criteriile DSM-IV_TR trebuie sa apara cel putin 4-8 simptome comportamentale specific presente in cel putin 6 luni. PC este un diagnostic care se aplica atunci cand tinerii se angajeaza in paternuri persistente si pervasive de comportament in care drepturile fundamentale ale celorlalti, normele si regulile sociale sau ambele sunt violate. Pentru a pune un astfel de diagnostic trebuie sa apara cel putin 3-15 simptome in ultimele 12 luni, si macar un symptom sa apara in ultimele 6 luni. PC reprezinta tulburarile de comportament cele mai frecvente la copii, cu o prevalent de 2-9% pentru tulburarea de conduit si 6-10% pentru tulburare de opozitie. PC sunt adesea comorbide cu o varietate de conditii psihiatrice, ami ales la fete (McMahon si Wells, 1998). Cercetarile au aratat in mod consistent ca PC apare impreuna cu ADHD (de ex. Loeber si Keenan, 1994; Waschbusch, 2002). Datele existente afirma ca ADHD precede PC, iar unele cercetari sugereaza ca trasaturile esentiale ale ADHD (impulsivitatea sau hiperactivitatea) par a facilita dezvoltarea PC (McMahon si Wells, 1998). PC se mai poate asocia si cu tulburari de anxietate sau affective (Hinden, Compas, Howell si Achenbach, 1997), esecuri academic (Hinshaw, 1992), comportament suicidar (Renaud, Brent, Birmaher, Chiappetta si Bridge 1999) si toxicomanii in timpul adolescentei (Hawkins, Cataldo si Miller, 1992; Loeber, 1988).

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC 1. Strategii de psihodiagnostic largi

Sunt utilizate pentru a strange informatii despre arii multiple potential problematice pentru client. Aceste strategii sunt multidimensional si sunt destinate sa certifice daca exista probleme clinice relevante in diverse arii. a. Interviuri clinice nestructurate

Cand se utilizeaza interviul clinic nestructurat in evaluarea clinica a PC focalizarea trebuie facuta pe doi factori importanti. In primul rand, cand se realizeaza interviul cu parintii, trebuie implicate ambii. Astfel pot fi evaluate urmatoarele aspecte: paternurile de interactiune copil-parinte cu ambii parinti; gradul de consistenta a atitudinilor si practicilor de crestere si ingrijire a copilului; interactiunile marital. In al doilea rand, trebuie decis daca interviul se face cu toata familia sau separate, copilul si apoi parintii. Exista divergente de opinie in acest sens. Pentru ca nu exista date empirice care sa afirme care abordare este mai avantajoasa, clinicianul trebuie sa decida pe baza opiniilor sale personale si a caracteristilor copilului si a familiei. b. Interviuri diagnostic structurate

Cele mai utilizate sunt: The National Institute of mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) este un instrument inalt structurat care acopera peste 30 de diagnostice DSM-IV. Se foloseste pentru copii intre 6-17 ani. ani. Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) are versiuni pentru copii de 6-12 ani si 13-17
44

c.

Scale comportamentale

Cele mai utilizate sunt: The Child Behavior Checklist System (CBCL; Achenbach, 2001) are versiuni care acopera varstele 1.518 ani. Contine instrumente de tip self-report, parinte si professor. The Behavioral Assessment System for Children (BASC ; Reynolds si Kamphaus, 1992) se adreseaza copiilor intre 2-18 ani.

2.

Strategii de psihodiagnostic inguste

Aceste strategii sunt destinate sa adune informatii despre aparitia si mecanismele cauzale ale diferitelor problem aparute. a. Scale comportamentale

Cele mai frecvente sunt: The Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI; Eyberg, 1992; Eyberg si Pincus, 1999) este un instrument de 36 de itemi bazat pe evaluarile parintilor pentru copii intre 2-16 ani. Contine o serie de afirmatii care descriu caracteristicele comportamentale potentiale ale copilului, scabland frecventa aparitiei comportamentului si daca acesta este o problema pentru parinte. The Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory (SESBI; Eyberg, 1992; Eyberg si Pincus, 1999) este identic ca format cu ECBI dar se aplica pentru a evalua PC la scoala. The Self-Report Delinquency Scale (SRD; Elliott, Huizinga si Ageton, 1985) este normat pentru tineri intre 11-19 ani si contine 47 de itemi care acopera o mare varietate de comportamente antisocial si delicvente. The Self-Report Antisocial Behavior Scale (SRA; Loeber, Stouthamer-Loeber, Van Kammen si Farrington, 1989) este o extensie a SRD si se aplica copiilor scolari mici. b. Observatia comportamentala

Observatia comportamentului se aplica atunci se doreste evaluarea paternurilor de interactiune intre tinerii cu PC si persoanele semnificative (parinti, profesori). Cand este posibil, se recomanda clinicianului sa efectueze observatii nestructurate si la scoala sau acasa. Observatiile structurate ofera informatii despre influenta situatiilor particulare asupra comportamentului copiilor si asupra reactiilor parintilor la aceste problem de comportament. Se recomanda efectuarea urmatoarelor tipuri de observatii: Observatia intercatiunii parinte-copil

Cele mai commune abordari pentru a conduce observatii ale interactiunilor structurate dintre parinte si copil include: jocul liber, jocul directionat de parinte, situatii legat de sarcini casnice. Se pot realiza in camera de terapie, folosind material adecvate. Scopul jocului liber este de a evalua abilitatea parintelui de a permite copilului sa ghideze jocul, atentia parintelui (de exemplu, ignorarea comportamentului dorit, raspuncul la comportamentul nedorit) si evalueaza frecventa comenzilor sau a verbalizarilor negative facute de parinte atunci cand este instruit sa lase copilul sa conduca liber jocul.
45

Jocul directionat de parinte instruieste parintele sa ghideze interactiunea prin selectarea activitatilor in care se angajeaza si incercarile de a determina copilul sa se joace. Scopul este de a sesiza complianta copilului la expectantele parentale dar si strategiile parintilor de a castiga aceasta complianta. Sarcinile casnice pot fi mimate in camera de terapie. Parintele primeste instructiuni sa determine copilul sa faca curat in camera, strangand jucariile. Analiza functionala analoaga

Observatiile interactiunilor parinte-copil implica in mod tipic structurarea cadrului si a activitatii in care diada interactioneaza fara a ghida in nici un fel. Astfel paternurile interactionale tipice pot fi evaluate. In contrast cu aceasta abordare, clinicianul poate alege sa structureze atat cadrul cat si comportamentele parentale pentru a evalua influenta variabilelor specific asupra comportamentului copilului. Aceasta abordare este numita analiza functionala analoaga. Scopul acestei analize functionale este de a evalua care variabile de mediu (de exemplu, reactia parintelui, evadarea din sarcina) functioneaza ca intaritori sau mentin ocurenta comportamentului problematic. Aceasta abordare se bazeaza pe ipoteza ca acest comportament problematic serveste o functie specifica. Cu alte cuvinte, este asumata idea ca copilul incearca fie sa obtina, fie sa evite anumiti stimuli de mediu. Strategii de observatie cu copii mai mari si cu adolescenti

Cand se lucreaza cu copii mai mari sau cu adolescent, observatiile structurate pot fi neadecvate din punct de vedere al dezvoltarii. In schimb pot functiona alte abordari. De exemplu, clinicienii pot cere parintilor si adolescentilor sa discute diferite subiecte ceea ce va provoca de multe ori certuri, permitand astfel clinicianului sa evalueze paternurile interactionale. Alternativ, parintilor si adolescentilor li se cere sa resolve o problema ceea ce permite clinicianului sa evalueze comportamentul parintelui (de exemplu, setarea limitelor, negocierea) si al copilului (de exemplu, limbajul adecvat, acceptarea limitelor), dar si paternurile generale de interactiune (de exemplu, intreruperile frecvente, ridicarea vocii.) Evaluarea trasaturilor associate

Datorita faptului ca PC se asociaza cu o varietate de conditii, este necesar screeningul pentru alte aspecte clinice. Multe dintre instrumentele de psihodiagnostic clinic largi descrise anterior permit evaluarea problemelor comorbide existente. In plus, strategiile de psihodiagnostic clinic inguste ajuta la intelegerea problemelor psihologice dincolo de PC. Multe cercetari au demonstrat ca practicile parintilor au un rol in dezvoltarea si/sau mentinerea PC. De aceea, clinicienii se pot baza pe strategii de investigare a acestor factori. Alte aspecte importante pentru evaluarea clinica sunt: nivelul de stress al parintilor, psihopatologia parintilor, conflictul parinte-adolescent, mediul familial si coezivitatea acestuia, relatiile marital, etc.

46