Sunteți pe pagina 1din 5

Anexa 1 ANAMNEZA I.

FACTORI DE DEZVOLTARE

A. Istoria prenatal
1. Cum a fost sntatea dumneavoastra n timpul sarcinii? 2. Ce vrst aveai cnd vi s-a nscut copilul? V amintii s fi folosit vreuna dintre urmtoarele substane n timpul sarcinii? 3. Bere sau vin Niciodat ! dat sau de dou ori 3-" ori 1#-1" ori 2#-3" ori $este %# ori %. Buturi spirtoase Niciodat ! dat sau de dou ori 3-" ori 1#-1" ori 2#-3" ori $este %# ori &. Cafea sau alt tip de cofein 'cola( etc.). *uate mpreun( ct de des? Niciodat ! dat sau de dou ori 3-" ori 1#-1" ori 2#-3" ori $este %# ori +. ,i-ri Niciodat ! dat sau de dou ori 3-" ori 1#-1" ori 2#-3" ori $este %# ori .. /ti in-erat vreun medicament n timpul sarcinii? Ce anume?

B. Istoria perinatal
0. /i avut sarcin to1ic? ". / fost incompati2ilitate de factor 34 ? 1#. Copilul s-a nscut la timp? 0 luni sau mai devreme 0-1# luni 1# luni Nu stiu 11. Care a fost durata durerilor la na5tere? 12. Vi s-au dat medicamente pentru a v u5ura durerea n timpul na5terii? 13. /u e1istat indicii ai stresului fetal n timpul na5terii?

1%. Na5terea a fost

Normal? Ce7arian? 8orceps? 9ndus?Nu

Nu 6a Nu 6a Nu 6a

6a 1&. Care a fost -reutatea copilului la na5tere? 1+. /u e1istat complicaii de sntate n urma na5terii?

C. Perioada postnatal i in antil


1.. /u e1istat pro2leme de alimentare n perioada infantil timpurie? 10. / avut copilul colici? 1". /u e1istat tul2urri ale patternului de somn n perioada infantil timpurie? 2#. Copilul a avut pro2leme de reactivitate? 21. / avut copilul pro2leme de sntate n copilria timpurie? 22. / avut copilul pro2leme con-enitale? 23. / fost un copil u5or de crescut? $ln-ea mult? :rma un pro-ram accepta2il? 2%. Cum se comporta copilul cu ali oameni? 2&. Cnd dorea ceva( ct de insistent era? 2+. Cum considerai nivelul de activitate al copilului? D. Repere ale de!"oltrii 2.. *a ce vrst a stat n 5e7ut? 20. *a ce vrst s-a trt? 2". *a ce vrst a mers? 3#. *a ce vrst a spus primele cuvinte 'altele dect ;mama< 5i ;tata<)? 31. *a ce vrst a le-at dou sau mai multe cuvinte? 32. *a ce vrst a folosit olia? 'controlul urinrii) 33. *a ce vrst a folosit olia? 'controlul defecaiei) 3%. /pro1imativ ct de lun- a fost perioada n care a nvat s foloseasc toaleta? II. I#TORIA MEDICAL$ 3&. Cum ai descrie sntatea copilului? 3+. Cum este au7ul copilului? 3.. Cum este vederea copilului? 30. Cum este coordonarea motorie -lo2al? 3". Cum este coordonarea motorie fin? %#. Cum este articularea vor2irii copilului? %1. / avut copilul pro2leme de sntate cronice 'astm( dia2et( 2oli de inim( etc.)? 6aca da( v ru-m specificai %2. Cnd a de2utat 2oala cronic? %3. 6e ce 2oli a suferit copilul? %%. / avut copilul vreunul dintre urmtoarele accidente? *ovituri la cap !ase rupte /rsuri severe Crampe stomacale

*e7iuni la oc4i $ierderea dinilor =ieturi severe 3ni suturate /ltele 'specificati)> %&. Cte accidente a avut copilul? %+. / fost vreodat operat pentru una dintre urmtoarele pro2leme? /mi-dale $olipi ?ernie /pendicit !c4i( urec4e( nas 5i -t =ul2urri di-estive =ract urinar $icior sau mn /rsuri /ltele %.. 6e cte ori? %0. Care a fost durata spitali7rii? %". @uspectai copilul c ar consuma alcool sau dro-uri? &#. A1ist un istoric al a2u7ului fi7icBse1ual? &1. /re copilul pro2leme de somn? Niciuna 6ificulti de adormire 6istur2ana continuitii somnulu =re7iri matinale &2. /re copilul un somn a-itat?&3. /re copilul pro2leme de control al urinrii? &%. /re copilul pro2leme de control al defecaiei? &&. /re copilul pro2leme de control al apetitului? I. I#TORIC%L TRATAMENT%L%I &+. Ce medicamente i s-au prescris copilului? &.. / 2eneficiat vreodat copilul de vreuna dintre psi4olo-ic? 6ac da( ct timp a durat? $si4oterapie individual 6urata terapiei $si4oterapie de -rup 6urata terapiei =erapia familiei cu copilul 6urata terapiei @pitali7are neuropsi4iatrie 6urata spitali7arii urmtoarele forme de tratament

IV. ISTORICUL SCOLAR


Va ro- sumari7ati pro-resul copilului ' academic( social( testare ) pe parcursul fiecreia dintre urmtoarele perioade> Copilria mic Cradini

Clasele 9-9V &0. / fcut vreodat copilul parte dintr-un tip de pro-ram special de dac da( pentru ct timp? $ro-ramul 6urata &". / fost copilul vreodat @uspendat de la 5coal Numrul suspendrilor A1matriculat Numrul e1matriculrilor 3epetent Numrul repetentiilor educaie( 5i

+#. /u fost adoptate modificri instrucionale adiionale? 6ac da( de ce tip? V. I#TORIC%L #OCIAL +1. Cum se nele-e copilul cu fraiiBsurorile lui? +2. Ct de u5or 5i face copilul prieteni? +3. Dn medie( ct de mult in prieteniile copilului dumneavoastr? VI. PROBLEME COMPORTAMENTALE C%RENTE $ro2leme primare /lte pro2leme 'relaionate)

+%. Ce strate-ii au fost implementate pentru a re7olva aceste pro2leme? 3eprimri ver2ale 97olare *uarea privile-iilor 3ecompense $edeapsa fi7ic Avitarea copilului +&. Dn medie( ct la sut din timp se adaptea7 copilul la comanda iniial? ++. Dn medie( ct la sut din timp e1ecut copilul comanda? +.. Ct de conecveni sunteti dumneavoastr 5i soul B soia dumneavoastr n respectarea unor strate-ii de disciplinare? +0. / avut loc vreunul dintre urmtoarele evenimente stresante n ultimele 12 luni? 6ivorul sau separarea prinilor /ccident sau 2oal n familie 6eces n familie @c4im2area de loc de munc a unui printe @c4im2area 5colii Eutarea familiei $ro2leme financiare ale familiei /ltele 'ro- specificai)

VIII. I#TORIC%L FAMILIEI +". Ct timp ai fost cstorit cu tatlBmama copilului? 'V ro- specificai dac copilul provine din prima( a doua( etc. cstorie.) Nu am fost niciodat cstorii @eparai 6ivorai Vaduv') Cstorii timp de ani .#. Ct de sta2il este mariaFul dumneavoastr curent? @ta2il 9nsta2il