SUBIECTE RESPIRATOR 1. .EVALUAREA RESPIRATIEI CLINICO-FUNCTIONALA-TEST 1-4,5-7 I. aprecierea gradu ui de di!

p"ee a e#$r% se realizeaza prin anamneza si, dupa Consiliul de cerce ari deri!a e "ri anic#, s$au s a"ili % &rade de dispnee' &radul I dispneea apare la urca ul pan elor si scarilor, pes e 1%$() de rep e &radul II dispneea apare si la mersul pe eren pla , in ri m impus de o persoana sana oasa &radul III dispneea apare la mers pe eren plan in ri m propriu &radul I* dispneea apare in impul des+asurarii unor ac i!i a i o"isnui e ,spala , !or"i , im"raca &radul * dispneea es e prezen a in repaus Pe "aza aces ei scale se poa e cuan i+ica mai e.ac cel mai impor an simp om al apara ului respira or dispneea. Pen ru o dozare mai e.ac a se poa e men iona e.ac numarul de rep e, dis an a parcursa in me ri sau numarul de pasi dupa care apare dispneea sau la care pacien ul re"uie sa se opreasca. II. %e!%u c$"&er!a%iei !i ci%i%u ui in impul discu iei cu pacien ul se o"ser!a modul in care respira, pos ura adop a a, prezen a dispneei sau momen ul in care apare, numarul de respira ii pe minu si modi+icarile de colora ie e&umen ara ,cianoza-. Pu em o"ser!a respira ia "olna!ului, punandu$l sa ci easca cu &las are un e. la di+eri e di+eri e ri muri. Aces es permi e o apreciere a capaci a ii respira orii, a !olumelor pulmonare care se mo"ilizeaza pen ru a sus ine e.pirul, a &radului de o"s ruc ie a cailor aeriene in e.pir. III. %e!%u %e e&i'$ru ui "olna!ul es e o"ser!a in imp ce urmares e a en un pro&ram T*, si ua ie in care a en ia sa es e de!ia a de la propria respira ie. Se o" ine in aces +el o ade!ara a respira ie de repaus, care es e in+luen a a doar de condi iile pa olo&ice ale pacien ului, nu si de +ac orii psi/ici. Aceas a respira ie da indica ii asupra se!eri a ii "olii, orien and si asupra direc iilor de reeducarea respira orie. IV. %e!%u c i"ic de de'$(!%ruc%ie se ascul a cu a en ie oracele pacien ului, urmarindu$se in special impul e.pira or in !ederea punerii in e!iden a a z&omo elor supraadau&a e, si"ilan e prelun&i, e!en ual raluri inspira orii. Apoi i se cere "olna!ului sa useasca pen ru a mo"iliza secre iile, apoi se ascul a din nou plamanii, no andu$se modi+icarile de in ensi a e, de localizare, de +orma a aces or raluri. In par ea a II$a se adminis reaza un "ron/odila a or prin aerosol ,un pu+-, ( pu+uri la in er!al de % minu e +iecare, cu pauza respira orie de 1) minu e dupa adminis rare ,in aces imp "rom/odila a orul isi +ace e+ec ul-. Se ascul a din nou plamanul pacien ului. S er&erea z&omo elor supraadau&a e pune in e!iden a e.is en a "ron/ospasmului. Tes ul are si impor an a dia&nos ica. V. %e!%u ap"eei se cere "olna!ului ca dupa un inspir pro+und e.ecu a la ampli udine ma.ima, sa e.ecu e o apnee ca mai lun&a posi"il. Cu ca dis+unc ia inspira orie es e mai se!era, apneea !a +i mai scur a. In aces e si ua ie apneea pos e.pira orie es e prac ic imposi"ila. S+arsi ul perioadei de apnee !olun ara se realizeaza cand presiunea par iala a CO( es e mai mare de %) mm0&, iar presiunea pa iala a O( es e mai mica de 1) mm0&. Cu ca apneea es e mai scur a, cu a a presiunea par iala a &azelor la incepu ul apneei es e mai apropia a de !alorile limi a, deci +unc ia pulmonara es e mai compromisa. 2ura a apneei es e un es de e!aluare a e+icien ei ra amen ului ca si de e!aluare a e!olu iei "olii. VI. %e!%u u)a"arii in impul aces ui es i se cere pacien ului sa ina culca a +lacara unei lumanari aseza a la o anumi a dis an a de &ura, +ara sa o s in&a. Cu ca dis an a de la &ura la +lacara es e mai mica, cu a a !i eza curen ului de aer emis in e.pir es e si ea mai mica, si deci sindromul o"s ruc i! "ronsic es e mai se!er. Ameliorarea o"s ruc iei permi e indepar area +lacarii.

2ura a perioadei ca +lacara es e men inu a culca a !a +i cronome ra a, o" inandu$se indica ii asupra capaci a ii e.pira orii a pacien ului si a marimii !olumelor de aer pe care le poa e mo"iliza. Aces es se poa e e.ecu a si su" +orma impului de e.pir +or a ,se relizeaza un inspir ma.im, urma de un e.pir +or a si se cronome reaza dura a e.pirului ascul and la ni!el ra/eal dura a reala-. In mod normal capaci a ea !i ala es e e.pira a in 3$4 sec., dar in caz de sindrom o"s ruc i! "ronsic, e.pirul es eprelun&i la 5 secunde sau pes e. Aceas a inseamna ca rapor ul din re *E6S ,!olum e.pira or ma.im7secunda- si capaci a ea !i ala es e su" 5%8. In mod normal *E6S es e pes e 1)$9)8 O al a !arian a ar +i' Testul chibritului c/i"iri ul se men ine aprins la apro.ima i! la 1% cm de &ura si se cere pacien ului sa$l s in&a: daca nu reuses e *E6S are !aloare su" 1))) ml, normalul +iind de ())) sau pes e. VII. %e!%u #$r)arii (u e $r de aer $ se cere pacien ului sa su+le prin r$un u" in r$o s icla cu apa: se !a su+la len si con inuu, as +el inca sa se +ormeze "ule e&ale si sa se spar&a uni+orm. 2ura a e.pirului, e!iden ia a prin perioada de +ormare a "ulelor, indica marimea !olumului de aer pe care il poa e mo"iliza pacien ul in impul e.pirului si &ra!i a ea rezis en elor la +lu.. Inal imea lic/idului in s icla, reprezin a rezis en a in erpusa e.pirului si da in+orma rii asupra +or ei e.pira orii pasi!e si ac i!e, in +unc ie de modali a ea in care se realizeaza e.pirul ,cea pasi!a e de ermina a de elas ici a ea plamanului, iar cea ac i!a de musc/ii e.pira ori accesori*.SE+,ENTATIA PLA,ANULUIP;A6A<U; 2REPT' are 3 lo"i 1. ;OBU; SUPERIOR' 1- APICA; (- $POSTERIOR 3- $A<TERIOR (. ;OBU; 6I=;OCIU' 1. -LATERAL *. -,E/IAL 3. ;OBU; I<>ERIOR'are % se&men e dar sun persoane cu 5 $se&men ul 5 apical $se&men ul 5?$ su"apical $4 se&men e "azale $"azal medial@cardiacA $Bazal an erior $Bazal la eral $Bazal pos erior P;A6A<U; STA<B' are ( lo"i 1. $SUPERIOR'$ se&m.apicalCapico$pos eriorD $se&m.pos erior $se&m.an erior $se&m. $se&m. (. $I<>ERIOR'$apicalCsuperiorD $su"apicalC $an erior $pos erior $la eral 0. RE+LAREA AUTO,ATA A RESPIRATIEI2enumirea de cen ru respira or es e oarecum improprie, neuronii de comandE +iind rEspFndiGi pe arii e. inse la ni!el "ul"o$pon in, cei inspira ori +iind &rupaGi predominan Hn re&iunea dorsalE, iar cei e.pira ori predominan Hn re&iunea !en ralo$pon inE.

In porGiunea superioarE a "ul"ului se delimi eazE ( &rupuri celulare care po menGine ac i!i a ea !en ila orie au onomE Hn a"senGa le&E urilor cu e aJele ner!oase superioare. 1.Grupul respirator dorsal cuprinde neuronii ,inspira ori- care descarcE impulsuri Hn +aza incipien E a inspirului. Ei primesc a+erenGe !iscerale Ki &us a i!e, prin ner!ii !a&i ,perec/ea L-, &loso$+arin&ieni ,perec/ea IL- Ki +aciali ,perec/ea ,*II-, a+erenGe senzi i!e de la ni!elul +eGei prin ner!ul ri&emen ,perec/ea *-, a+erenGe de la ni!el cor ical Ki a+erenGe medulare senzi i!e , ac i:e, ermice si doreroase- Ki propriocep i!e de la ni!elul muscula urii oracale. A.onii aces or neuroni propriocep i!i co"oarE prHn cordoanele mo orii ,!en ro$la erale- ale madu!ei spinarii pana la ni!elul re&iunilor cer!icale si oracale unde +ac sinapsE cu neuronii mo ori din urma oarele me amere ,+iecare din elemen ele cons i u i!e ale corpului asemEnE oare ca s ruc urE Ki aKeza e succesi!-' C3 M C% $ ori&inea ner!ului +renic ,iner!eazE dia+ra&mul T1 M T5 $ pen ru ner!ii in ercos ali T1 M T1( N ;1 $ pen ru ner!ii muscula urii a"dominale 2.Grupul respirator ventral cuprinde neuronii inspira ori Ki e.pira ori Hn proporGie de 3 la 1. A.onii neuronilor inspira ori co"oarE Hn cordoanele la erale spre nucleii muscula urii inspira oare, iar a.onii neuronilor e.pira ori co"oarE prin par ea la eralE a cordoanelor an erioare Ki +ac sinapsE cu neuronii me amerelor T1$ ;3 care !or iner!a muKc/ii in ercos ali in erni Ki a"dominali. 3.Grupul neuronilor pontini ,cen rul pneumo a.ic- are un &rup e.pira or dorso$medial, un &rup inspira or la ero$!en ral Ki un &rup al +azei de recere ,Hn rerupere- aKeza Hn re primele ( &rupuri. <euronii e.pira ori pon ini nu primesc a+erenGe medulare Ki !a&ale, dar primesc cone.iuni de la oGi nucleii "ul"ari Ki a+erenGe senzoriale , in special !asculare si &us a i!e. Grupul neuronilor din truchiul cerebral si ua Hn re "ul" Ki pun e conGine' neuroni inspira ori localiza i predominan dorso$la eral si caudal: neuroni e.pira ori si ua i"predominan !en ro$medial. S imulul se +ormeazE la ni!elul neuronilor "ul"ari inspira ori si es e rasmis prin a.onii aces ora care co"oara prin cordoanele an erioare si an erola erale pana la neuronii mo ori ai muscula urii inspira oare. S imulul es e mul iplu, deoarece nu oGi neuronii sun ac i!aGi simul an, ci Hn lanG, in renuri de descarcari. >rec!enGa aces or descarcari de ermina numarul de uni a i mo orii ac i!a e, si deci +orGa Ki pro+unzimea respiraGiei ,inspir ($3 secunde-. In er!alul li"er din re descErcEri de erminE +rec!enGa respira orie. Impulsurile "ul"are pornesc Hn ( sensuri, a F spre muscula ura inspira orie, cF Ki spre pun e la ni!elul cen rului pneumo a.ic, care la rFndul sEu s imuleazE neuronii e.pira ori. Rolul neuronilor e.pira ori es e de a in/i"a primul &rup, si anume &rupul neuronilor inspira ori. Aces i neuroni de ermina oprirea impulsurilor mo orii si rela.area muscula urii inspira orii in rinseci ,in ercos ali e. erni si dia+ra&mul-, ac iunea lor +iind media a de al i neuroni ,neuronii +azei de recere-. Cen rul pneumo a.ic nu are o ac i!i a e ri micE, el +iind s imula de e.ci aGiile periodice !eni e de la ni!el "ul"ar. Ri mici a ea respiraGiei se pEs reazE c/iar dacE cen rul pneumo a.ic es e scos din +uncGie cu condiGia ca ner!ii !a&i sE +ie in acGi. Prin aceK i ner!i !a&i sun conduse la "ul" impulsurile senzi i!e de la recep orii pulmonari care inre&is reaza dis ensia s ruc urilor al!eolare de la recep orii su"epi eliale ,i uaGi su" epi elui "ronKic-, de la recep orii ra/eei "ronsice, de la erminaGiile ner!oase li"ere din muscula ura "ronKicE, din duc urile al!eolare Ki din al!eole, de la ni!elul pleurei. 6ai primes e a+eren e de la "arorecep orii ,senzori de presiune- !enelor mari, de la ni!elul a riului drep , din ar ere, din ar eriole, din !ene pulmonare, de la ni!elul crosei aor ei, de la ni!elul c/emorecep orilor corpusculului caro idian Ki aor ic, de la recep orii dia+ra&mului, de la recep orii u"ului di&es i! e c ,di+eri ele mani+es ari din aces e locuri po modi+ica respira ia, adica sa o in/i"eO-.

4.PROBRA6 RECUPERATOR I< AST6 BRO<SIC' As mul "ronKic ,"ron/ospasm, edem al mucoasei "ronKice, /ipersecreGie de mucusTra amen similar cu "ronKi a asma i+ormE cu o"s rucGia acu E a +lu.ului de aer. Pro&ramul cuprinde' pos urEri +acili a orii de Hn indere Ki rela.are muscularE Ki neuropsi/icE, con rolul Ki reeducarea respira orie. In +ormele &ra!e !en ilaGia mecanicE care se HnsoGeK e de re&ulE cu aerosolo erapie, ra amen desensi"ilizan speci+ic, Hn +ormele aler&ice scoa erea din mediul cu aler&eni ,eco erapie-, reeducarea respira orie, corec area de+ici elor musculo$sc/ele ale Ki an renamen la e+or . E.is E si uaGii Hn care as mul "ronKic poa e +i indus de e+or , "ron/ocons ricGia apErFnd la 5) pFnE la 9) 8 din capaci a ea ma.imE de e+or . In aceas E si uaGie se acGioneazE creK erea oleranGei la e+or cu an renamen la e+or doza . Aceas a presupune o es are iniGialE pen ru a s a"ili capaci a ea ma.imE olera E dupE care pacien ului i se cere sE e.ecu e e+or uri de ip su"ma.imal. 2upE o perioadE de an renamen ,($3 luni- pacien ul !a +i re es a Ki dacE n$au apEru complicaGii or&anice ni!elul de e+or ma.imal sE +ie mai Hnal . Se recomandE ca e+or ul sE +ie realiza predominan cu mem"rele in+erioare pen ru cE nu "loc/eazE oracele Ki lucrul Hn a mos+erE caldE. 5.AUSCULTATIA 1 RALURILE U,E/E Ra uri e u)ede sun ralurile su"crepi an e, ralurile crepi an e si ralurile ca!ernoase Raluri subcrepitante au ori&inea "ronsica ala uri de ralurile sonore, de aceea sun incluse uneori ala uri de aces ea in ralurile "ronsice. Sun z&omo e ine&ale care apar in am"ii impi respira ori si se modi+ica cu usea. Ele seamana cu z&omo ul produs su+land prin r$un pai in r$un pa/ar cu apa. Carac erul !aria"il es e da de cali"rul "ronsic si in ensi a ea cu care se su+la. Calsi+icare' raluri su"crepi an e mici ,+ine-: miJlocii: mari ,&roase-. 6ecanismul de producere es e reprezen a de con+lic ul din re coloana de aer si lic/id la ni!elul "ron/iilor de cali"ru mic cu mo"ilizarea e.uda ului "ronsic si +ormarea unor "ule. Ele apar in procese "ronsice !aria e ' "ronsi e acu e si cronice, con&es ii pulmonare, "ronsiec azii, "ron/opneumonii in ceea ce pri!es e momen ul apari iei in e!olu ia "olii, ele po a!ea carac er predic i!' 2aca apar in urma ron+lan elor si si"ilan elor su&ereaza o "ronsi a descenden a, adica e. inderea pro&resi!a a procesului pa olo&ic ca re peri+eria ar"orelui "ronsic. 2aca sun percepu e in r$o zona circumscrisa lor su&ereaza un proces pa olo&ic local ,cel mai +rec!en un TBC-. Raluri crepitante sin&urele de ori&ine al!eolara. Sun descrise ca z&omo e +ine, e&ale, rela i! usca e, care apar in a ($a Juma a e a inspirului, se inmul esc dupa use ,apar in ploaie dupa use- si seamana cu +recarea unei su!i e de par lan&a urec/e sau cu z&omo ul produs de dizol!area sarii in apa calda. Ele se da oreaza desprinderii e.uda ului de pe pere ii al!eolari in momen ul pa runderii aerului in al!eole. Ralurile crepi an e semni+ica prezen a unui proces pa olo&ic al!eolar inso i de e.uda , adica e.is en a unei al!eoli e. Se auscul a in pneumoii, "ron/opneumonii, edem pulmonar, in+arc pulmonar.

6ai sun descrise ( ipuri speciale de raluri crepi an e' de intoarcere apar in perioada de !indecare ,de rezolu ie- a pneumoniei. Sun mai in ense, ocupa o inspirul si au im"rul rela i! umed si carac er similar su"crepi an elor de deplisare apar la indi!izii +ara su+erin a pulmonara, care au men inu mul pozi ia de decu"i si se da oreaza cola"arii al!eolelor de par ea spriJinului. Ele dispar dupa ce pacien ul isi modi+ica pozi ia si dupa ca e!a inspiruri pro+unde Raluri cavernoase seamana cu su"crepi an ele mari si apar in zone apicale, sun mari, ine&ale, mai pu in numeroase. Prezen a lor semni+ica e.is en a unei ca!erne. 6ecanismul de producere es e reprezen a de +ormarea de "ule de aer in r$o ca!erna cu con inu lic/idian. Ca!erna imprima o rezonan a par iculara unui ral su"crepi an , care ia nas ere in "ronsia de drenaJ. 2.RE+ULI ,ETO/ICE ALE /RENA3ULUI POSTUARL 1. in cazul pacien ilor o"s ruc i!e ,"ronsii, "ronsiole, /ipersecre ie, "ron/ospasm-, se adminis reaza cu 1)$1% minu e inain ea sedin ei un "ron/odila a or ,aerosol-: (. drenaJul se realizeaza inain e de masa: 3. drenaJul se poa e e.ecu a o da a sau de mai mul e ori pe zi, in +unc ie de necesi a i si oleran a pacien ului: 4. un drenaJ al in re&ului plaman nu re"uie sa dureze mai mul de 3)$4) minu e: %. in cadrul unei sedin e se !a rece prin ca e!a pos urari mai impor an e men inu e +iecare pe o dura a de %$1) minu e +iecare: 5. zonele cele mai incarca e se dreneaza primele: 1. dupa +iecare pos ura, pacien ul !a respire ;E<T si pro+ound de ca e!a ori, dupa care !a usi de ca e!a ori incercand sa e.pec oreze: 9. "olna!ii !or a!ea la indemana un pa/ar pen ru colec area secre iilor. Prezen a aces ui pa/ar are un "un e++ec psi/ic: P. la s+arsi ul +iecarei pos uri, imp de 1 minu , Qine o erapeurul !a aplica deasupra zonei drena e mane!re de apo amen sau percurie, respec i!e mane!re de !i"ra ie ,manual sau ins rumen al-: In anumi e si ua ii ,copii sau personae mai +ira!e- se poa e realize !i"rare$scu urare a in re&ului orace Pen ru spu ele &roase, !ascoase, es e mai indica e percu ia, in imp ce pen ru spu ele mai +luide e mai e+icien a !i"ra ia. Am"ele mane!re de ermina !i"ra ii in esu ul su"iacen . In imp ce mane!rele de apo amen si percu ie de ermina !i"ra ii cu lun&ime de unda mai mare si +rec!en a mai mica, in cazul !i"ra iilor es e in!ers, adica lun&ime de unda mai mica si +rec!en a mai mare. Se pare ca e.is a o le&a ura in re lun&imea de unda a !i"ra iilor si lumenul "ronsiilor pe care le in+luen eaza. In concluzie, unii Qine o erapeu i recomanda al ernarea percu iilor cu !i"ra iile, 3) secunde cu 3) secunde. 1). dupa drenaJ se prac ica aerosolizarea cu an i"io ice, an i+un&ice si &lucocor icoizi ,an iin+lama or-. 7 APARAREA ANTIINFECTIOASA SI /E /TO4IFIERE Apararea a"%ii"#ec%i$a!a !i de de%$5i#iere es e o &rupare neomo&ena de +ac ori de aparare' 1. Sur+ac an ul al!eolar par icipa la neu ralizarea poluan ilor de na ura &azoasa, a su"s an elor acide, a unor par icule an i&enice. El are proprie a i "ac ericide si "ac erios a ice: are rol de s imulare a +unc iei macro+a&elor si realizeaza un ranspor mecanic al par iculelor pa runse la ni!el al!eolar.

(. Bariera al!eolo$capilara reprezin a ul imul o"s acol impo ri!a unor a&en i poluan i care ar incerca sa pa runda in circula ia &enerala. Ea lasa sa reaca doar &azele respira orii si unele pro eine serice. In condi ii pa olo&ice insa, selec i!i a ea mem"ranei al!eolocapilara es e per ur"a a, in plus, la ni!elul mem"ranei "azale a "arierei al!eolo$capilare es e sediul unor procese imunolo&ice. 3. 6ecanisme imune reprezin a sis emul speci+ic de aparare pulmonara care se ala ura celorlal e sis eme de aparare considera e nespeci+ice. Plamanul poa e +i considera or&an lim+oid, capa"il sa ela"oreze un raspuns imun. ;a ni!elul cailor respira orii superioare ,ca!i a i nazale, +arin&e, larin&e- e.is a inelul ami&dalian nazo$oro+arin&ian *aldeRer. Bron/ia si ra/eea con in esu lim+oid di+uz dis ri"ui . ;a ni!elul "ron/iei si ra/eei sun localiza e rezer!oare de lim+oci e B secre oare de an icorpi si de lim+oci e T, care reprezin a elemen ele imuni a ii de ip celular. Tesu ul lim+oid "ronsic secre a in primul rand imuno&lo"ulina A ,I&A- secre orie, si in mai mica masura imuno&lo"uline B si E, si 6. 6.TIPURI /E TORACE1. torace emfizematos es e &lo"ulos, ro und, cu oa e cele 3 diame re mari e in special cel sa&i al , orace in "u oi-. Se carac erizeaza prin' $ +i.area coas elor in inspir +or a : $ s ernul es e proeminen : $ coas ele sun orizon aliza e: $ un&/iul .i+oidian es e mari ,un&/iul +orma de coas ele in+erioare-: $ spa iile in ercos ale lar&i e: $ +osele supracla!iculare sun pline, proeminen e ,nu se mai !ad-: $ perime rele oracice ,su"a.ilar, mediu si "azal- mari e: $ car ilaJele cos ale sun +rec!en calci+ica e sau osi+ica e. $ amplia ii respira orii reduse. 2. torace astenic aspec &eneral alun&i si apla iza . Are diame rul an ero$pos erior redus su&erand predispozi ia la !ars a adolescen ei pen ru dez!ol area unor procese speci+ice de ipul TBC. 2in cauza +ormei oracelui, se&men ele in!ecina e sun si ele modi+ica e' $ umerii sun co"ora i: $ &a ul aparen alun&i si inclina an erior: $ +osele supra si su"cla!iculare sun adanci e: $ cla!iculele sun proeminen e: $ coas ele +oar e proeminen e din cauza spa iilor in ercos ale deprima e. $ s ernul es e in &eneral ur i : $ omopla ii cu mar&inea in erna si un&/iul in+erior depar a e de planul cos al creand aspec ul de aripi de porum"el: $ un&/iul .i+oidian es e ascu i : $ miscari respira orii de mica ampli udine. 3. torace in palnie aspec carac eris ic mai dila a in Juma a ea superioara dupa care se s ram eaza su" mamelonar, Juma a ea in+erioara +iind apro.imai! cilindrica cele ( Juma a i sun separa e prin r$o depresiune circulara, medio$ oracica, orizon ala, la ni!elul inser iei endo oracice rans!ersale a dia+ra&mului. Asocierea cu adenopa ia /ilara ,la ni!elul /ilurilor pulmonare- !izi"ila la e.amenul radiolo&ic, su&ereaza recu ul "acilar. 4. toracele conoid ,piramidal sau clopo - es e dila a la "aza cu !ar+ rela i! s ram . E!azarea "azala se da oreaza cres erii !olumului a"domenului in perioada de dez!ol are a or&anismului si es e in mod uzual

semn de malnu ri ie ,asci a malnu ri ie sau /epa osplenome&alie cres erea in !olum a or&anelor imedia su" orace%. toracele rahitic polimor+, in +unc ie de &ra!i a ea de+ici ului de calciu si de !i amina 2, sau de perioada in care a dura aces de+ici . 6odi+icari mul iple se in alnesc in asocieri !aria e' $ modi+icari ale s ernului care es e in &eneral proeminen si es e descris si ca orace in carena, piep de pasare sau pro!a de !apor: $ ma anii cos ale ,proeminen a si apoi calci+ierea car ilaJelor cos ale-: $ prezen a san ului 0arrison, produs de un dia+ra&m mai pu ernic daca cu ia oracica pe care se insera: $ ci+ozarea coloanei dorsale sau dimpo ri!a, in+undarea s ernala la ni!elul median, ci+olordoze, ci+oscolioze de!ia ii ale coloanei !er e"rale. 6odi+icarile oracale sun +rec!en inso i e de deza.ari ar iculare la ni!elul mem"relor in+erioare sau c/iar de+ormari ale se&men elor osoase. Al e !arian e de orace ra/i ic' $ orace in+unda se carac erizeaza prin s ern in+unda in por iunea in+erioara sau pe oa a lun&imea ,piep de pan o+ar-, care pre.in a amplia ii oracice reduse: $ oracele cu modi+icari .i+oidiene apendice .i+oid pu and +i proeminen sau in+unda , dis an a din re aces a pana la coloana oracala pu and +i c/iar 1,% cm. Al e !arian e de modi+icari oracice' orace apla iza si oracele ur i la eral apare la +e ele inere cu sindrom Turner oracele in scu sau in pa!aza dis ro+ia oracica as+i.ian a o +orma de condrodis ro+ie con&eni ala in care car ilaJele cos ale se micsoreaza rep a a+ec an &rada dar ire!ersi"il +unc ia respira orie: anomaliile osoase sun mai +rec!en e, cel mai des in alni e +iind de+ec ele con&eni ale sau ul"uraile de s a ica !er e"rala. A+ec iunile con&eni ale po de ermina de+ormari oracale prin a+ec area in principal a plas ronului s erno$cos al ,pere ele an erior al oracelui- sau prin modi+icari musculare. Aspec ele clinice sun !aria e iar sune ul +unc ional es e ine&al. Anomaliile musculare sun rare si inso esc de re&ula al e mal+orma ii. Cea mai +rec!en a es e ABE<ESIA musc/iului mare pec oral ,a"sen a-, sindromul Poland. Poa e aparea unila eral sau "ila eral si se asociaza de re&ula cu mal+orma ii cos ale si musculare de ipul ' $ rela.area musc/iului drep a"dominal: $ la eralizarea inser iilor musc/iului pec oral mare: $ rela.area musc/iului dia+ra&m, ceea ce are ca urmare modi+icarea u uror diame relor cu iei oracice. 7.POSTURI /E /RENA3 8RONSIC Postura de drenaj bronsic 1. 2* pe o "anc/e a de &imnas ica cu runc/iul in a+ara "anc/e ei, mem"rele superioare +lec a e, an e"ra ele spriJini e pe sol, +run ea pe an e"ra e dreneaza se&men ele pos erioare ale lo"ilor in+eriori, drep si (. 2; s & cu mem"rele in+erioare si "azinul pe "anc/e a de &imnas ica, runc/iul inclina la eral, an e"ra ul s an& spriJini pe sol, capul pe an e"ra ul s an&, pe o pernu a se dsreneaza se&men ele la erale si lo"ul in+erior drep :

s an&:

3. 2; dr pen ru drenarea lo"ului in+erior s an& si se&men elor la erale s an&i:

4. 2 dorso$la eral s & cu runc/iul inclina ca re sol, mem"rele in+erioare si "azinul pe "anc/e a, spriJin pe omopla ul s an& pen ru drenarea lo"ului miJlociu drep : 2 dorso$la eral dr cu runc/iul in a+ara "anc/e ei si spriJin pe omopla ul drep pen ru drenarea se&men elor miJlocii: %. 22 cu mem"rele in+erioare si "azinul pe "anc/e a, runc/iul e. ins, in spriJin pe sol la omopla ilor, pen ru drenarea se&men elor an erioare din lo"ii in+eriori, drep si s an&: ni!elul

5. 22 in ins cu capul pe perna si mem"rele in+erioare pen ru drenarea se&men elor an erioare din lo"ii in+eriori, drep si s an&:

+lec a e,

1. 2* in ins, pen ru drenarea se&men elor superioare din lo"ii in+eriori dr si s &:

9. 2* cu capul pe doua perne si oracele pe o perna, cu umarul dr sus inu de TT pen ru drenarea se&men elor pos erioare ale lo"ului superior drep : P. 2* cu capul pe doua perne si oracele pe o perna, cu umarul s & sus inu de TT pen ru drenarea se&men elor pos erioare ale lo"ului superior s an&: 1). aseza pe scaun cu runc/iul spriJini pen ru drenarea se&men ului apical din lo"ii superiori drep si s an&.

P$!%uri )$di#ica%e A. din 2; cu capul pe o perna mica pen ru se&men al pos erior si superior al lo"ului in+erior de par ea opusa spriJinului:

B. din 2; !en ral usor, cu capul pe o perna as +el inca umerii sa +ormeze cu planul pa ului un&/i de 4% &rade pen ru se&men ul la eral al lo"ului in+erior de par ea opusa spriJinului C. din 22 la eral dreap a la 4% &rade +a a de pa pen ru lo"ul in+erior s an&

din 22 la eral s an&a la 4% &rade +a a de pa se dreneaza lo"ii in+erior si miJlociu al plamanului drep

19 .,ECANIS,E /E APARARE 8RON:O-PUL,ONARA; +ENERALITATICLASIFICAREAerul a mos+eric conGine o mul i udine de elemen e poluan e care !in Hn con ac cu supra+aGa s ruc urilor pulmonare ,supra+. ar"orelui "ro"sic si supra+a a de sc/im" al!eolar- aprecia E la apro.ima i! 14) m(. In (4 de ore cel puGin 1).))) l de aer rec prin plEmFn ,apro..19 resp7min . apro.. %)) ml aer7resp-. In mediul ur"an in/alEm Hn curs de o zi pes e 1) milioane de par icule cu di+eri e compoziGii sau dimesiuni. Sis emele de apErare "ron/opulmonare sun repar iza e de$a lun&ul Hn re&ului rac respira or de la ni!elul nasului pFnE la mem"rana de sc/im" &azos. E.is E 3 ni!eluri de apErare' 1. sis emul de apErare localE "ron/o$pulmonarE (. sis emul lim+ore icular de imuni a e celularE Ki umoralE 3. sis emul de apErare mezenc/imalE 1.Apararea locala ApErarea localE are o au onomie Ki se realizeazE prin 3 mecanisme principale' A. apErarea mucociliarE mecanicE B. apErarea macro+a&icE C. apErarea an iin+ecGioasE Ki de de o.i+iere. Al e miJloace de apErare +iziolo&ice'

+il rul nazal care reGine %) 8 din o alul par iculelor in/ala e, iar par iculele cu diame rul mai mare de 3$% Um +iind re inu e in propor ie de c/iar P)8 re+le.ul de use sau s rEnu care con ri"uie la e!acuarea secreGilor HncErca e cu par iculele in/ala e "ron/ocons ricGia ca Ki de&lu iGia po +i considera e miJloace de apErare prin "locarea accesului spre cEile respira orii As +el se opres e pa runderea mul or +ac ori a&resi!i in special de na ura &azoasa. 11. ETAPELE UNUI PRO+RA, /E RELA4ARE-

Prolo&ul respira or'$pe o dura a de ($4 min. !a respira amplu, linis i , concen randu$se pe diriJarea respira iei,in cazul dispneicilor ce prezin a incoordonare respira orie accen ua a se renun a la prolo&ul respira or-. Aces a se in roduce cand pacien ul in!a a e/nica respira iei in sedin ele speciale.In cadrul prolo&ului resp.se realizeaza o /iper!en ila ie prin care apor ul de O( cres e, &enerand eu+orie: deasemeni /iper!en ila ia permi e pas rarea pen ru e apele urma oare a unei perioade de apnee care +acili eaza con rac ia. Pen ru unii pacien i prolo&ul reprezin a c/iar o me oda de rela.are, su"iec ul percepand o senza ie de &reu a e a capului. Con raindica ii'$0ipocalcemie An renamen ul propriu$zis'$cons a in mo"ilizarea an i&ra!i a ionala prin con rac ia anumi or &rupe musculare incepe prin ridicarea mem"rului superior drep apoi a celui s an& si apoi am"ele mem"re.Pe un inspir amplu co ul se desprinde de pe planul pa ului si mem"rul superior se ridica ince pana ce mana rela.a a parases e planul pa ului. Se men ine pozi ia ridica a 1%$() sec. su&erandu$I pacien ului sa se concen reze pe ima&inea e+or ului pe care$l realizeaza mem"rul superior, apoi "rusc se realizeaza un e.pir sonor si se rela.eaza mem"rul superior lasandu$l sa cada. In aces momen ins ruc orul cau a sa$I su&ereze senza ia de eli"erare ce urmeaza con rac ia si linis ea o ala cine ica ce inso es e rela.area: imp de 1) min.pacien ul !a respira rar si amplu rememorand senza iile de con rac ie si rela.are si di+eren a din re ele.;a incepu se realizeaza ($3 miscari pen ru +iecare mem"ru superior si apoi ($3 miscari cu am"ele mem"er simul an. Al ($lea &rup muscular e cel al mem"relor in+erioare. Se mo"ilizeaza in ai un mem"ru in+eror, apoi celalal si amandoua in +inal. Al 3$lea &rup e reprezen a de e. ensorii runc/iul. In impul con rac iilor se desprinde zona lom"ara de planul pa ului prin lordozare pe dura a inspirului si se rela.eaza decupland con rac ia pe e.pir: solici am pacien ului sa$si ima&ineze senza ia de pra"usire cu apla izarea lom"ara. Se mai poa e lucra similar pen ru cea+a: in aces caz capul nu se ridica ci se realizeaza o e. ensie ruland capul pe zona occipi ala. In pro&resia e.erci iului pen ru mem"rul superior se recomanda inceperea rela.arii cu muscula ura de la radacina mem"rului ca re peri+erie desi al ii recomanda ordinea in!ersa. An renamen ul dureaza 3)$4) de min. ;a "olna!ii ce au dureri ar iculare sau redori sau care au su+eri in er!en ii c/irur&icale se recomanda e/nica =aco"son n!ersa a ce se realizeaza din aceeasi pos ura, +aza de con rac ie +iind reprezen a a de con rac ie izome rica de scur a dura a,5 sec.-. Aceas a con rac ie se realizeaza prin presarea mem"rului pe planul pa uluisi apoi rela.are "rusca. ;a "olna!ii cu /iper onie sau con rac ure in zona ce+ei, umerilor si mem"relor superioare se aplica se&men ar$RE;ALARE PE<2U;ARA'$din aseza la eral, pe un scaun cu spa ar,spa arul su" a.ila mem"rului superior care se rela.eaza-.Pacin ul inspira si concomi an realizeaza o +le.ie a "ra ului ce se men ine 1)$1% sec.,apoi se rela.eaza "rusc. In momen ul rela.arii "ra ul cade si oscileaza ca un pendul. Re!enirea'$Rein roducerea pacien ului in mediu, cu rein oarcerea la onusul normal in special pen ru muscula ura an i&ra!i a ionala,pos urala-. 2aca sedin a a +os "ine e.ecu a a e necesara o perioada de ranzi ie in re rela.are si onus o"isnui muscular.

1)

Se !a solici a pacien ului sa e.ecu e +le.ii si e. ensii ale de&e elor si pumnilor,ale &leznelor, ca e!a &rimaze, sa se in inda:+iecare se e.ecu a pe ca e un inspir apoi, dupa ca e!a repe ari se ridica din pa . 1*.8IO,ECANICA ,USC:ILOR RESPIRATORI CONTRACTIA /IAFRA+,ULUI In r$un prim imp se ia punc +i. pe inser ia circulara peri+erica, care !a de ermina apla izarea "ol ii dia+ra&mului si co"orarea cen rului +renic. In aces prim imp, presiunea in ra oracica scade iar presiunea in raa"dominala cres e. In r$un al ($lea imp, presiunea in raa"dominala crescu a si !iscerele a"dominale o+era punc de spriJin cen rului +renic care !a +i s a"iliza prin in inderea elemen elor !er icale care il ra!erseaza ,eso+a&, aor a si !ena ca!a in+erioara-. In impul al 3$lea, con rac ia in con inuare a dia+ra&mului se realizeaza cu in!ersarea punc ului +i. ,care de!ine cen ral-, +ap ce de ermina rac iunea pe inser ia cos ala circulara. Pen ru coas ele li"ere si +lo an e, aceas a ridicare se realizeaza cu ro area lor la erala. Pozi ia aseza , cu runc/iul +lec a ,pozi ie care comprima !iscerele a"dominale- +ace !izi"ila ridicarea oracelui in inspir pro+ound, co"orarea si aplecarea an erioara a oracelui in e.pir pro+ound. 2ia+ra&mul +ace par e din re musc/ii inspira ori ala uri de in ercos alii e. erni 6usc/ii inspira ori au ' $ rol inspira or in ercos alii e. erni: $ rol e.pira or pen ru in ercos alii in erni, desi, s$au o"ser!a !aria ii de ensiune musculara pen ru am"ele &rupe in am"ii impi respira ori. Pen ru a realiza inspira ia, punc ul +i. pen ru con rac ia musculara es e superior, el realizandu$se prin con rac ia musc/ilor scaleni, iar in impul e+or ului se adau&a SC6$ul, pec oralii mare si mic, su"cla!icularul si micul din a . In impul realizarii e.pirului, punc ul +i. es e in+erior prin con rac ia musc/ilor a"dominali care re&leaza presiunea in ra"dominalasi in er!in in respira ie' 6usc/iul rans!ers realizeaza cen ura +iziolo&ica a"dominala si es e un an a&onis al dia+ra&mului 6usc/ii o"lici in erni si e. erni 6usc/ii drep i a"dominali 10.REE/UCAREA RIT,ULUI RESPIRATOR

Bolna!ii o"s ruc i!i respira la +rec!en a de () respVmin, uneori aJun&and la a/ipnee, la +rec!en e de 3)$ 35 resp.Vmin., ceea ce e in de rimen ul +unc iei respira orii.

11

14. RECUPERAREA /.V.O.In aceas E clasE de "oli cuprindem' BPOC +ormele sale de la "ronKi a cronicE pFnE la em+izem pulmonar Hn re ele e.is E o mul i udine de +orme in ermediare "ronKi a asma i+ormE as mul "ronKic "ronKiec aziile 1. In cazul pacienGilor spi alizaGi care au insu+icienGE respira orie HnsoGi E sau nu de /ipercapnie, dispnee accen ua E, maJori a ea prezen Fnd corp pulmonar cronic, se recomandE' a- repaus Ki pos urEri Hn scopul scEderii consumului de O(, al rela.Erii muscula urii a"domeno$ oracice, al +acili Erii respiraGiei a"dominale, +acili Erii usei Ki drenaJului "ronKic. <u se recomandE repaus a"solu . Se !or e.ecu a e.erciGii limi a e, cons Fnd Hn miKcEri simple de &imnas icE ar icularE, Hn special la ni!elul mem"relor in+erioare. Se mai recomandE sc/im"area repe a E a poziGiei corpului Hn pa ,la ( ore- pen ru a nu +ace s azE "ron/opulmonarE care poa e +a!oriza suprain+ecGie &ra!E cu &ermeni. Pacien ul !a +i s+E ui sE respire pro+und, asemEnE or inspirurilor pen ru o+ a Ki mo"ilizEri ac i!e ale mem"relor superioare Hn e.erciGii ri ma e cu respiraGia.

1(

"- drenaJ "ronKic pos ural cu !i"rarea Ki percuGia oracelui realiza de 3$4 ori7zi. In cazul aces or pacienGi nu se recomandE pos urile di+icile de drenaJ cu Trendelen"ur&, ci cele deri!a e ,pen ru cE au dispnee, /ipercapnie, insu+icienGE respira oriec- e.erciGii de use con rola E pen ru +acili area eliminErii secreGilor: dacE re+le.ul de use es e in/i"a pacien ul !a +i Hn!EGa sE e.pire Wca Ki cum ar su+la pe s icla oc/elarilor#. In aces caz &lo a Ki "uzele sun desc/ise. d- In condiGii de spi al se mai realizeazE respiraGie Hn presiune pozi i!E ,care +acili eazE inspirule- o.i&eno erapie +- pro&rame de reeducare respira orie &- readap are la e+or (. Pen ru pacienGii Hn am"ula oriu' a- drenaJ de pos urE cu mane!rele aJu E oare ,adminis rare de aerosoli cu mucoli ice Ki "ron/odila a oare-, !i"rare Ki percuGie "- aerosolo erapie dacE es e cazul c- o.i&eno erapie d- ra amen Qine ic e- pos urEri +acili a orii +- rela.are ip =aco"son Ki Sc/ul z ,2; poziGie de dormi pe dreap a&- an renamen la e+or doza /- masaJ insis Fnd pe rela.area, decon rac urarae muKc/ilor respira ori accesori Ki pe oni+ierea in ercos alilor i- re+le.o erapie J- proceduri de an renare, cElire, pen ru adap area la +ri& 1%.REE2UCAREA RESPIRATIEI: I<SPIR$ELPIR INSPIRUL Un inspir pe nas dez!ol a muscula ura respira orie +iind modali a ea cea mai +iziolo&ica de dez!ol are a oracelui copilului in cres ere. 2e aceea es e +oar e impor an sa a!em in !edere oni+ierea muscula urii inspira orii ce !a asi&ura o !en ila ie e+icien a.

E4PIRUL

13

12.,ACROFA+UL ALVEOLAR6.A. pro!ine din monoci ele san&uine, care la ni!el al!eolar isi modi+ica me a"olismul de!enind aero"io ice. 6.A. poa e pro!eni si din spa iul in ers i ial, unde sun cunoscu e ca mas oci e. Ele mi&reaza in al!eole, in caz de solici are . 6.A. es e o celula mare, cu diame rul de ()$4) Um, "o&a a in enzime necesara in procesul de +a&oci oza. Ac iunea sa se des+asoara in 3 e ape 1. celula recunoas e si adera la corpul s rain indi+eren de s ruc ura aces uia (. celula in&lo"eaza corpul s rain prin pinoci oza +ormand o !acuola de di&es ie ,o pica ura- in care corpul s rain es e inac i!a si apoi deza&re&a 3. dupa ince area ac i!i a ii macro+a&ul parases e al!eola, aJun&e in in ers i iu si de aici pe cai lim+a ice, es e condus in &an&lionii lim+a ici re&ionali. Pe lan&a +a&oci oza 6.A. are si +unc ie secre orie. ;a ni!elul sau se produc si se elimina impor an i +ac ori de aparare' in er+eron, lizozim, complemen ,complemen X comple. de su"s an e care se cupleaza, se lea&a de comple.ul an i&en$an icorp-. In procesul imuni ar 6.A. coopereaza cu lim+oci ele de ip T si B in cadrul imuni a ii celulare si umorale. 6acro+a&ele eli"ereaza si +ac ori ci o o.ici pen ru celulele umorale. Es e posi"il ca 6.A. sa in er!ina in procesul de cola&eno$+ormare si de cons i uire a +i"rozei pulmonare. >a&oci area par iculelor de pra+ mineral ,cuar , siliciu- ar a!ea rol in declansarea proceselor imuni are speci+ice pneumoconiozelor, deoarece localizarea proceselor +i"roase din pneumoconioze urmeaza drumul 6.A. e!acua e. 17.RECUPERAREA /.V.R Cele mai +rec!en e cauze de res ricGie respira orie sun '

14

 de+ormErile oracice cu ori&ine !aria E ,ci+oscolioze pFnE la +ormele &ra!e de ip Sc/eurmann, spondili E anQilopoe icE, o"ezi a e pa/ipleuri ele ,sim+izele pleurale +i"roze in ers iGiale di+uze care produc, a F scEderea complianGei, cF Ki a elas ici EGii pulmonare anumi e,"oli,neuromusculare@come,in o.ica ii,poliomieli a,/emiple&ii, e raple&ii,e cA In ceea ce pri!eK e recuperarea se realizeazE' - Qine o erapie corec oare, e!en ual corec are c/irur&icalE Hn anumi e +orme de ci+oscolioze e!olu i!e - Qine o erapie cons Fnd Hn &imnas icE de asuplizare Ki corec are a poziGiei coloanei dorsale In cazurile Hn care spondili a a +os depis a E precoce se s a"ileK e HmpreunE cu medicul curan un pro&ram periodic de e!aluare Ki un pro&ram Qine ic pe oa E perioada !ieGii die E de slE"ire Hn cazul o"ezi EGii reeducarea respiraGiei cos ale Ki dia+ra&ma ice deprinderea de cE re pacien a unor pos uri +acili a orii pen ru respiraGie e.erciGii cons Fnd Hn desc/ideri Ki "locEri al erna i!e ale unor re&iuni oracice readap are la e+or Hn scopul scEderii ra!aliului Ki cos ului respira or in cazul "olilor neuromusculare pro&r. Se adap eaza si comple eaza po ri!i cerin elor mor+o+unc ionale ale pacien ului si ale "olii. 16. PERCUTIA TORACELUI PERCUTIA ' se realizeazE prin aplicarea unor lo!i uri uKoare pe zona limi a E a oracelui cu inde.ul Ki mediusul care lo!esc +alan&a miJlocie a mediusului opus aplica pe supra+aGa oracelui. CFnd mediusul es e Hn ins pe orace percuGia es e super+icialE, iar cFnd mediusul es e +lec a , iar pe orace se aplicE doar pulpa de&e ului percuGia es e pro+undE ;a percu ie se poa e pune in e!iden a ma i a e sau /ipersonori a e. ,a%i%a%ea indica in &eneral un proces de consis en a crescu a care inlocuies e esu ul pulmonar normal. Poa e a!ea mai mul e localizari' "azala poa e su&era un c- proces pleural cu acumulare de lic/id in spa iu pleural ca in pleurezia sero+i"rinoasa sau purulen a, un /idro ora. sau un /emo ora., sau un proces pleural solid adesea umoral "- proces pulmonar care e!olueaza cu sindrom de condensare pulmonara ,in!adarea unei zone cu lic/id- pneumonie, a"ces, &oma ,in+lama ie localiza a-, umora pulmonara, c/is . suspenda a in miJlocul oracelui si inconJura a de zone cu sonori a e normala. Poa e aparea' a- in caz de proces lichidian pleural suspendat ca in pleurezia in erlo"ara "- un proces pulmonar condensant ca in pneumonie, a"ces, umora sau c/is :iper!$"$ri%a%ea indica prezen a unei s ruc uri cu densi a e mai mica deca a esu ului pulmonar normal in zona su"iacen a. In +unc ie de localizare si carac ere poa e sa +ie' "ila erala si di+uza ,em+izem pulmonar-: unila erala si di+uza ,pneumo ora.-: polila erala si circumscrisa in pneumo ora. localiza la ni!elul unui lo", sau de o ca!erna mare &oli a de con inu , ori c/is aerian 17. ,USCULATURA RESPIRATORIE Cuprinde' 1. 6usc/ii insira ori' 6.dia+ra&m 6. In ercos ali e. erni 6.s.c.m

1%

 6. Scaleni 6.pec orali 6.su"cla!icular 6. 6icul din a (.6usc/ii e.pira ori' 6.a"dominaliCo"licii in erni, e. erni, rans!ers, drep ii a"dominaliD 6.in ercos ali in erni 6. riun&/iular al s ernului 6.pa ra lom"ar .6.din a pos erior *9.PRO+RA,UL <INETIC IN T.8.C Qine o erapia se ins i uie dupE s erilizarea +ocarului Ki ne&a i!area spu ei Tine o erapia cons E Hn' e.erciGii anali ice de an renare a u uror &rupelor musculare corec area de+ici elor sc/ele ale reeducare respira orie rean renare la e+or /idroQine o erapie proceduri de cElire a or&anismului, de creK ere a rezis enGei &enerale la in+ecGie *1. TRA:EEA TRA:EEA u" +i"rocar ila&inos de apro..1)$1( cm, cu diame rul !ariind in re 13$(( mm., es e primul se&men al cailor resp. In+erioare. Ea es e +orma a din () de inele car ila&inoase incomple e pos erior, de +orma li erei U, in zona de rapor cu eso+a&ul. >ap ul ca la aces ni!el es e depresi"ila poa e de ermina +enomene o"s ruc i!e ,disc/inezia /ipo ona ra/eo$"ronsica-. >orma a din' mucoasa$ cuprinde epi eliul cilindric cu celule cilia e si calci+orme su"mucoasa$ cu &lande "ronsice cese desc/id in lumenul "ronsic unica musculara cu +i"re lon&i udinale, rans!. Si o"lice **.REE/UCAREA RESPIRATIEI COSTALE

15

*0. A+RESORI RESPIRATORI- CLASIFICARE A&resorii respira ori se &rupeazE Hn' par icule minerale Ki or&anice care pE rund Hn plEmFn la di+eri e ni!eluri Hn +uncGie de dimensiune, +ormE &eome ricE, &rad de /idra are sau HncErcare elec ricE "ac erii Ki !irusuri a&enGi &azoKi care de!in a&resi!i pen ru apara ul respira or prin procese de o.idoreducere Ki de acidi+iere a mucoasei corpi o.ici su" +ormE de par icule sau &aze plum", calciu, cadmiu, moli"den elemen e clima ice ceaGE, empera uri scEzu e, curenGi, uscEciune, !an ul, aeroionizarea pozi i!a

*4. PLEURA *5. APARATUL SECRETOR TRA:EO-8RONSIC 1. Sis emul mucosecre or es e +orma din ( componen e' &landele "ronKice, rela i! rare, cu o densi a e de 171 mm( de epi eliu "ronKic: ele sun si ua e pro+und Hn su"mucoasE Ki prezin E canale de e.creGie ca re lumenul "ronsic celule calici+orme mucipare cu densi a e 1 la % celule cilia e, HmpreunE cu care +ormeazE epi eliul ra/eo"ronKic. SecreGia celulelor calici+orme es e s imula E de iri a ia direc a locala , in imp ce secre ia de &lande "ronsice es e s imula a de sis emul !e&e a i! parasimpa ic. 6ucusul es e un +luid !Fscos elas ic care se dispune Hn r$un s ra de %$1 Um la supra+aGa epi eliului in ( s ra uri'

11

1. s ra ul sol mai +luid,Hn care "a cilii, are o &rosime de % Um (. s ra ul &el mai dens, la supra+a a, cu o &rosime de 1$( Um, in care se +i.eazE di!erse par iculele +a!orizandu$le ranspor ul ca pe o "andE rulan E. SecreGia zilnicE la persoane sana oase es e de 1)$1)) ml mucus, uneori pu andu$se du"la sau c/iar ripla. CreK erea secreGiei es e o reacGie la +ac ori a&resi!i ai aerului Ki are la "azE, pe de o par e creK erea ac i!i EGii secre orii, pe de al E par e creK erea numErului de elemen e secre oare ,&lande si celule- Hn de rimen ul celulelor cilia e la ni!elul "ronsiilor *2. RELA4AREA 3ACO8SON SCOA;A >ISIO;OBICA$e reprezen a a de =aco"son Edmond, ea a!and la "aza rela.area pro&resi!a pornind de la muscula ura peri+erica ce induce si rela.are neuropsi/ica. Are la "aza iden i+icarea Qines ezica a s arii de ensiune musculara din impul con rac iei ce se opune lipsei con rac iei,adica rela.arii-. TE0<ICA $Con rac ii al ernan e cu decon rac ii la ni!elul anumi or &rupe musculare: con rac ia re"uie sa ai"a +or a minim 3 la es in& muscular pen ru ca se&men ul respec i! sa +ie ridica an i&ra!i a ional. Ridicarea re"uie realiza a in imp ce pacien ul isi ima&ineaza ca dea"ia o poa e e.ecu a,ca miscarea e ++. di+icila$Pro&resia e.erci iului cons a in reprezen area men ala a e+or ului de ridicare, desprinzand o mai pu in se&men ul de pe planul pa ului pana ce nu$l mai desprinde ci doar isi ima&ineaza miscarea,con rac ia &andi a$2econ rac ia se realizeaza prin rela.are "rusca, comple a, ce de ermina cadere li"era a se&men ului in imp ce pacien ul isi ima&ineaza senza ia de eli"erare indusa de lipsa con rac iei. Cele ( +aze ale e.erci iului se cupleaza cu miscari respira orii Pozi ia pacien ului' 22 cu runc/iul deasupra orizon alei si &enunc/ii +lec a i spriJini i pe un rulou ,capul pe$o perna mica ,mem"rele superioare in a"d. 3) +a a de runc/i, palmele pe planul pa ului. In impul pro&ramului se recomanda ca "olna!ul sa primeasca ca mai pu ine e.ci a ii din mediul e. ern:se e.ecu a in condi ii de linis e, la semiin uneric, +ara mirosuri, empera ura de con+or ermic si im"racamin e leJera. *7. APARATUL CILIAR Pen rul +iecare celula calici+orma, epi eliul "ronsic are % celule cilia e. O celula are apro.ima i! ()) de cili cu lun&ime de %$1 microni. Cilii !i"reaza in s ra ul mai +luid al mucusului. 6iscarea cililor seamana cu ondularea unor !aluri si es e direc iona a ca re oro+arin&e. *i"ra ia cililor es e dependen a de mai mul i +ac ori' de cons i u ia ,!ascozi a ea- mucusului de empera ura ,miscarea op ima se realizeaza in re 3%$39) Cde p0 ,op im 5,% 9,%de concen rarea ionica de sodiu ,mucusul re"uie sa con ina ),P ( 8In mod normal, cilii !i"reaza cu o +rec!en a de 1))) 1%)) "a ai7min. In aces mod se asi&ura o !i eza de ranspor al s ra ului superior de mucus de ),1 ),4 mm7minu la ni!elul "ron/iolei dis ale: !i eza cres e pro&resi! spre caile mari pana la 1,3 % mm7min la ni!elul ra/eei. ;a persoanele normala aceas a !i"ra ie asi&ura clearence$ul "ronsic +ara ca mucusul e!acua sa de!ina aparen . El es e pur a pana la ni!elul +arin&elui de unde es e in&/i i .

19

*6. INSPECTIA TE+U,ENTELOR ;a inspec ie se deceleaza aspec ele par iculare ale e&umen ului, modi+icarea colora iei +iind +rec!en a' $ cianozarea e&umen ului ara a scaderea presiunii par iale a O( su" 9% mm0&. $ e&umen ele colora e de la roz pana la rosu in ens po a ra&e a en ia asupra unei in o.ica ii cu mono.id de car"on: $ +acies !ul uos ,rosu- su&ereaza o "oala in+ec ioasa inso i a de +e"ra $ inrosirea unui sin&ur o"raz su&ereaza o pneumonie +ranca lo"ara ,de aceeasi par e*7. TA8LOUL CLINIC- ALTERAREA STARII +ENERALE 1. Al erarea s arii &enerale reprezin a un &rup de semne si simp ome care cuprind' a- ASTENIA FI=ICA $ are &rade !aria e, es e percepu a de su"iec &reu a e sau o"oseala &enerala sau la ni!elul anumi or re&iuni corporale: in ereseaza in &eneral muscula ura si se e.plica prin can i a i scazu e de o.i&en care aJun&e la esu ul muscular, musc/ii nemaipu and sus ine e+or urile normale din !ia a co idiana. "- FE8RA reprezin cres erea empera urii corporale cu mai mul de un &rad !alorile de pana la 31 &rade sun considera e normale: 31$39 s are su"+e"rila: pes e 39 s are +e"rila In &eneral +e"rele inal e su&ereaza a+ec iuni acu e in care a&resiunea "ac eriana es e masi!a, in imp ce su"+e"rili a ea inso es e de re&ula "oli cu e!olu ie len a, renan a, de mul e ori mai &ra!e deca primele. c. FRISOANELE 1 i"!$%e!c de $(icei #e(ra, e e repre'e"%a"d !e"'a%ii de #rig ce !e i"!$%e!c de c$"%rac%ii )u!cu are i"&$ u"%are de )ica a)p i%udi"e, a carui r$ e!%e de a pr$duce ca dura !i p$ar%a "u)e e de FRILO=ITATE. d- TRANSPIRATIA reprezin a in mod normal +unc ia speciala a pielii care permi e realizarea procesului de ermoliza, par icipand in aces +el la pas rarea /omeos aziei ermice a or&anismului. Transpira iile po +i acu e sau cronice de cauze +iziolo&ice sau pa olo&ice. In a II$a ca e&orie in ra +e"ra care inso es e in+ec ii acu e sau cronice, !irale sau "ac eriene, si ua ii in care ranspira iile apar in perioada de !ar+ a in+ec iei sau in con!alescen 3).PROBRA6U; TI<ETIC I< B.P.O.C. 3. In cazul pacienGilor spi alizaGi care au insu+icienGE respira orie HnsoGi E sau nu de /ipercapnie, dispnee accen ua E, maJori a ea prezen Fnd corp pulmonar cronic, se recomandE' /- repaus Ki pos urEri Hn scopul scEderii consumului de O(, al rela.Erii muscula urii a"domeno$ oracice, al +acili Erii respiraGiei a"dominale, +acili Erii usei Ki drenaJului "ronKic. <u se recomandE repaus a"solu . Se !or e.ecu a e.erciGii limi a e, cons Fnd Hn miKcEri simple de &imnas icE ar icularE, Hn special la ni!elul mem"relor in+erioare. Se mai recomandE sc/im"area repe a E a poziGiei corpului Hn pa ,la ( ore- pen ru a nu +ace s azE "ron/opulmonarE care poa e +a!oriza suprain+ecGie &ra!E cu &ermeni. Pacien ul !a +i s+E ui sE respire pro+und, asemEnE or inspirurilor pen ru o+ a Ki mo"ilizEri ac i!e ale mem"relor superioare Hn e.erciGii ri ma e cu respiraGia. i- drenaJ "ronKic pos ural cu !i"rarea Ki percuGia oracelui realiza de 3$4 ori7zi. In cazul aces or pacienGi nu se recomandE pos urile di+icile de drenaJ cu Trendelen"ur&, ci cele deri!a e ,pen ru cE au dispnee, /ipercapnie, insu+icienGE respira orie-

1P

J- e.erciGii de use con rola E pen ru +acili area eliminErii secreGilor: dacE re+le.ul de use es e in/i"a pacien ul !a +i Hn!EGa sE e.pire Wca Ki cum ar su+la pe s icla oc/elarilor#. In aces caz &lo a Ki "uzele sun desc/ise. Q- In condiGii de spi al se mai realizeazE respiraGie Hn presiune pozi i!E ,care +acili eazE inspirull- o.i&eno erapie m- pro&rame de reeducare respira orie n- readap are la e+or 4. Pen ru pacienGii Hn am"ula oriu' Q- drenaJ de pos urE cu mane!rele aJu E oare ,adminis rare de aerosoli cu mucoli ice Ki "ron/odila a oare-, !i"rare Ki percuGie l- aerosolo erapie dacE es e cazul m- o.i&eno erapie n- ra amen Qine ic o- pos urEri +acili a orii p- rela.are ip =aco"son Ki Sc/ul z ,2; poziGie de dormi pe dreap aY- an renamen la e+or doza r- masaJ insis Fnd pe rela.area, decon rac urarae muKc/ilor respira ori accesori Ki pe oni+ierea in ercos alilor s- re+le.o erapie - proceduri de an renare, cElire, pen ru adap area la +ri& 01. PALPAREA TORACELUI ;a palparea oracelui o" inem in+orma ii &enerale pri!ind s area e&umen ului si a esu urilor su"iacen e si pu em aprecia' $ empera ura cu ana a &eneraliza a sau localiza a, /iper ermia inso ind +rec!en "olile acu e de ori&ine in+ec ioasa $ s area de umidi a e $ s area de /idra are $ al e carac ere : elas ici a ea, prezen a edemului e c: $ carac erele unor de+orma ii su" e&umen are' consis en a, aderen a, sensi"ili a e Palparea es e u iliza a si pen ru aprecierea ampli udinii si sime riei miscarilor celor ( /emi orace. Am"ele aspec e se modi+ica in prezen a unor procese ce &enereaza durere. E.amina orul se pozi ioneaza in spa ele pacien ului si aplica mainile pe orace in zone sime rice, dupa care solici a "olna!ului sa respire normal, sa e.ecu e inspira ii pro+unde, sa useasca. In aces +el se o"ser!a modi+icari de cine ica cu limi area miscarilor de par ea plamanului a+ec a , in imp ce plamanul sana os /iper!en ileaza. 2aca e.is a procese care a+ec eaza di+uz plamanii ,+i"roza-, miscarile respira orii sun diminua e "ila eral. Aceasi reducere a amplia iilor oracale apare la pacien ii in !ars a, cu redori ale ar icula iilor cos o!er e"rale. Palparea mai es e +olosi a pen ru aprecierea !i"ra iilor !ocale. I se cere pacien ului sa ros easca cu!in e care con in consoane dure ,R- si se apreciaza modul in care in ra in !i"ra ie s ruc urile oracale. *i"ra iile !ocale se apreciaza ca +iind normale, diminua e sau e.acer"a e, in +unc ie de densi a ea esu urilor su"iacen e. 0*. E/UCAREA RESPIRULUI

()

$diriJarea aerului la ni!elul cailor aeriene superioare pen ru reeducarea inspirului si a e.pirului $reeducarea respira iei cos ale $reeducarea respira iei dia+ra&ma ice $con rolul si coordonarea respira iei 00. /ISPNEEA /i!p"eea &reu a e in respira ie, ul"urare carac eriza a prin modi+icarea ri mului, in ensi a ii si ampli udinii miscarilor respira orii Are la "aza pa runderea insu+icien a a aerului prin caile respira orii pana la supra+a a de sc/im" ,dispnee inspira orie- sau o iesire di+icila a aerului dupa realizarea sc/im"ului &azos prin e.pir ,dispnee e.pira orie-. Se mani+es a cand la ni!elul esu urilor din peri+erie aJun&e sau es e re inu a o can i a e insu+icien a de O(. Se produce as +el diminuarea proceselor o.ida i!e isulare, urma a de cres erea concen ra iei de CO( in san&e $ c/emorecep orii sesizeaza concen ra ia crescu a de CO( raspunsul +iind de /iper!en ila ie pulmonara, deci dispneea ca proces es e o adap are a or&anismului la lipsa de O( si acumulare de CO( in san&e. Su"iec i!, dispneea es e descrisa ca lipsa de aer. Ea es e le&a a de apari ia insu+icien ei respira orie si se mani+es a a a la ins alarea aces eia ,precoce- ca si in +aza de dis+unc ie !en ila orie. 2ispneea poa e aparea si la persoane sana oase dupa e+or uri sau emo ii. 2in punc de !edere clinic es e aprecia a in +unc ie de in ensi a ea e+or ului care o produce. Pen ru e!aluarea ei au +os s a"ili e 4 &rade' &r. I dispnee care apare la e+or uri in ense, apropia e de cele ale oamenilor sana osi: di+eren a cons a in dura a dispneei, a modului in care se succed inspirul si e.pirul si a rapor ului din re ele &r. II apare la e+or uri +izice modera e &r. III apare la e+or uri de mica in ensi a e &r. I* sau dispneea con inua sau de repaus es e s area pacien ului in care cele mai mici e+or uri co idiene produc discon+or si dezor&anizeaza succesiunea micarilor respira orii 2ispneea poa e aparea in si ua ii pa olo&ice, circums an ele de apari ie sun +oar e !aria e' a. /ISPNEEA /IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE CU ORI+INE PUL,ONARA In aces e cazuri dispneea poa e +i' $ o"s ruc i!a, $ res ric i!a $ mi. a I Dispneea obstructiva din bolile cailor respiratorii superioare, a ra/eei, "ron/iilor sau "ron/iolelor ,in+erioare-' as mul "ronsic "ronsioli e em+izem pulmonar s enoze acu e sau cronice ,as upare prin corp s rain compresii sau umori

(1

II Dispneea restrictiva care apare in afectiuni respiratorii acu e sau cronice, carac eriza a prin a+ec area pana la dis ruc ie a unor por iuni in inse ale plamanului in urma carora se dis ru& pere ii al!eolari, se micsoreaza supra+a a de sc/im" &azos pneumonii, "ron/opneumonii, TBC Dispneea mi!ta din a+ec iuni care e!olueaza cu dis+unc ie respira orie, a a res ric i!a, ca si o"s ruc i!a 8. INSUFICIENTELE RESPIRATORII /E ORI+INE E4TRAPUL,ONARA I dispneea din "olile cardio!asculare care e!olueaza cu incarcare pulmonara secundara II dispneea periodica apare la pacien ii coronarieni si /iper ensi!i si se mani+es a cu insu+icien a !en riculara s an&a ,I*S- prin perioade al erna i!e de a/ipnee si "radipnee III dispneea din a+ec iuni neurolo&ice da ora a ul"urarilor de e.ci a"ili a e a cen rilor respira ori' I* dispneea din "oli ale san&elui * dispneea din a+ec iuni produse prin scaderea concen ra iei O( in aerul inspira ,pilo i, sca+andri*1 dispneea de decu"i sau or opneea aspec carac eris ic declansa a de pozi ia decu"i o"li&and pacien ul sa men ina pozi ia aseza , cu runc/iul ca mai aproape de !er icala. Apare, a a in a+ec iuni respira orii, BPOC sau pleurezii mari, ca si in a+ec iuni cardiace &lo"ale sau s enoze !al!ulare In a+ara pa olo&iei speci+ice, mai poa e aparea la o"ezi, in umorile a"dominale mari sau in sarcinile a!ansa e. In +unc ie de numarul de respira ii7minu dispneea poa e e!olua cu' a/ipnee cand miscarile respira orii au +rec!en a mare si ampli udine redusa "radipnee cand miscarile respira orii au +rec!en a redusa si ampli udine !aria"ila $ e.' in coma miscari respira orii nere&ula e /ipopneea ,+. rara- cand sun descrise miscari respira orii +oar e rare cu ampli udine redusa. Se in alnes e in /ipopnee, in in o.ica ii care a+ec eaza cen rii respira ori. 04. FRECATURA PLEURALA Freca%ura p eura a es e un z&omo supraadau&a care apare da ori a pierderii luciului normal al +oi elor pleurale cu apari ia unor depozi e de +i"rina pe aces e +oi e. Es e super+iciala la auscul a ie, se produce si se percepe imedia su" urec/e. Are im"ru usca , sacada , apare in am"ii impi respira ori. Uneori se percepe numai in inspir, cand depozi ele nu sun mari si, +oar e rar in e.pir. <u se modi+ica cu usea. ,c/iar se accen ueaza- la apasarea cu s e oscupul pe orace. Tim"rul es e !aria"il ,de la +oar e &roase pana la +oar e +ine- si la +el, in ensi a ea sune elor. 2e aceea, in unele si ua ii es e necesar dia&nos ic di+eren ial cu ralurile su"crepi an e si crepi an e. Prezen a lor are semni+ica ia unui proces in+lama or pleural primi i! sau a unei pleurezii secundare unei "oli parenc/ima oase pulmonare ,pneumonie, in+arc pulmonar, u"erculoza, neoplasm pulmonar-. ;ocalizarea es e de asemenea !aria"ila in +unc ie de e. ensia procesului in+lama or si de can i a ea de lic/id care se acumuleaza in ca!i a ea pleurala. >reca ura se auscul a direc , in special la limi a superioara a lic/idului din ca!i a ea pleurala. <i!elul la care se auscul a +reca ura are rol predic i!' - co"orarea ni!elului inseamna e!olu ie ca re !indecare cu resor" ia lic/idului pleural: - ascensionarea ni!elului +reca urii inseamna a&ra!area "olii cu cres erea can i a ii de lic/id pleural 05. RE+LAREA CORTICALA A RESPIRATIEI Re"larea voluntara a respiratiei Re&alrea cor icala a respira iei e.plica con rolul !olun ar al respira iei. 0iper!en ilaGia !olun arE es e mul mai impor an E decF cea rezul a E Hn urma con rolului su"cor ical. Pe de al a par e apneea !olun arE poa e +i mul prelun&i E +aGE de cea in!olun ara, produsE de mecanismele su"cor icale. RespiraGia es e +oar e impor an E Hn impul !or"i ului, cFn a ului, +luiera ului sau su+la ului Hn di+eri e ins rumen e, oa e aces e ac iuni realizandu$se pe e.pir. Pe parcursul ses+asurarii lor, respiraGia es e re&la E la ni!el cor ical Ki es e numai !olun arE.

((

O al E do!adE a con rolului !olun ar es e posi"ili a ea de a +orma re+le.e condiGiona e ale respiraGiei, /iper!en ilaGia dinain ea e+or ului +izic sau dinain ea imersiei +ErE u" de O(. Sediul e.ci aGiilor cor icale respira orii es e la ni!elul ariilor soma o$mo orii Ki premo orii, iar sediul in/i"iGiilor cor icale respira orii se re&ases e pe +eGele mediale Ki in+erioare ale emis+erelor cere"rale. Sis emul lim"ic es e sediul proceselor a+ec i!e Ki emoGionale care in+luenGeazE ac i!i a ea respira orie. >rica, +uria Ki emoGiile pozi i!e duc la /iperpnee dupE o scur E perioadE de apnee. 6ezence+alul Ki dience+alul e.erci E la rFndul lor in+luenGe asupra cen rilor "ul"ari prin in ermediul sis emului re icula ac i!a or. Aceas a e.plica o serie de procese !e&e a i!e &enerale Ki procese me a"olice cum sun ermore&larea si adap Erile /emodinamice la e+or , care se realizeazE cu modi+icEri !en ila orii. Cere"elul es e implica Hn con rolul respiraGiei Hn special Hn cel !olun ar, dar Ki Hn modi+icErile pos urale, el reprezen Fnd o s aGie ner!oasE pen ru re+le.ele propriocep i!e porni e de la +usul neuromuscular, de la or&anul endinos Bol&i sau de la ni!el ar icular. In concluzie e.is E o mul i udine de cEi prin care !an ila ia pulmonara poa e +i in+luen a a de S<C. Se mai descriu Ki al e modali EGi Hn care !en ilaGia es e modi+ica a sau an rena a, si anume' re+le.ele respira orii la +ri&, re+le.ele respira orii durere, modi+icarea ampli udinii si7sau +rec!en a la miscarile mem"relor, in rapor cu peris al ismul in es inal, cu dis ensia7con racGia !iscerelor, modi+cEri in es inale, sc/im"Erile de ri m cardiac 02. TUL8URARILE APETITULUI SI SCA/EREA PON/ERALA napetenta si modificarile de apetit #oamea +enomen na ural de na ura or&anica, &ol epi&as ri& ,Jena-' $ de in ensi a e redusa: $ in lipsa alimen arii de!ine in ense si dureroasa Es e produsa prin 3 mecanisme' $ scaderea in san&e a concen ra iei de su"s an e nu ri i!e: $ &olirea s omacului in condi ii de ac i!i a e a mucoasei si muscula urii &as rice: $ +ac orul psi/ic care s a la "aza s imularii ape i ului. Anore!ia se carac erizeaza prin lipsa +oamei, si poa e aparea a a in a+ec iuni di&es i!e ca si in a+ara lor, semnalizand "oli &ra!e Boli care po e!olua' $ in+ec ii acu e si cornice $ in o.ica ii cu ori&ine e.o&ena $ +uma ul e.cesi! $ alcoolismul cronic $ mono.idul de car"on $ neoplasmele $ anemii $ s ari de des/idra are $ s a usul pos iradiere $caderea ponderala diminuarea &reu a ii corpului prin pierdere de masa &rasa, ini ial, iar in s adii a!ansa e prin pierderea masei musculare. S area de sla"ire accen ua e inso i a de a ro+ia al or esu uri e&umen are, osoase, poar a numele de CASELIE.

(3

<i!elul pierderii ponderale poa e orien a asupra &ra!i a ii si !ec/imii a+ec iunii si es e carac eris ica "olilor de ip cosomp i! ,neoplasm, TBC pulmonarIn a+ara de si ua iile normale ale !ie ii, in I<*O;UTIA SE<I;A ,!ars a inain a a- e.is a o mul i udine de s ari pa olo&ice care duc la sla"ire' $ in+ec ii acu e 7 cornice: $ in o.ica ii endo&ene : $ su+erin e mecanice, renale, /epa ice, in es inale: $ neoplazii: $ /emopa ii ,"oli ale san&elui-: $ cila&enoze: $ "oli neuropsi/ice: $ a+ec iuni endocrine e c 07. CAILE RESPIRATORII SUPERIOARE $ superioare reprezen a e de nas, sinusuri paranazale, +arin&e si larin&e: 06. TA8LOU CLINIC-FE8RA $ubfebrilitatea si febra Po aparea in al erarea s ari &enerale si reprezin a semne impor an e ,pen ru ca po +i o"iec i!a e- in oa e a+ec iunile respira orii acu e sau cronice. Recol area empera urii corporale re"uie +acu a diminea a si seara, !alorile se scriu in r$un &ra+ic, prin unirea punc elor corespunza oare o" inem cur"a ermica care are un anumi aspec . Cur"a ermica o+era indicii asupra dia&nos icului, iar dupa s a"ilirea aces uia es e un indica or predic i! pen ru "oala si raspunsul or&anismului la ra amen . $ubfebrilitati trenente ,dureaza mul - +ara cauze e!iden e, cu !alori mici 31$31,% pledeaza pen ru u"erculoza pulmonara incipien a sau pen ru neoplasm "ron/opulmonar. a- #ebra continua in pla ou, +ara !aria ii ma inale si !esperale ,de seara-, su&ereaza o pneumonie acu a sau u"erculoza miliara ,in+ec ie cu "acil Toc/ care e!olueaza cu 1))) de +ocare mici, improscand o plamanul"- #ebra nere"ulata cu scaderi si ascensiuni neas ep a e su&ereaza !iroze respira orii, "ronsi e acu e sau con&es ii pulmonare c- #ebra intermitenta cu ascensiuni "rus e la in er!ale !aria"ile de imp, carac eriza a prin di+eren e mai mari de 1) in re diminea a si seara es e speci+ica supura iilor pulmonare ,in+ec ie cu &ermeni "analisau pleureziilor purulen e d- #ebra recurenta se carac erizeaza prin perioade !aria"ile ,%$9 zile- de +e"ra ridica a al ernand cu perioade de a+e"rili a e sau su"+e"rili a e, es e descrisa in unele +orme de TBC e- #ebra recidivanta se mani+es a prin cres eri de empera ura su" +orma de puseuri care sur!in la in er!ale !aria"ile: poa e aparea in unele carcinoame si TBC +- #ebra ondulanta carac eriza a prin ascensiune ermica repe a a la anumi e in er!ale in mod ri mic, carac erizeaza unele +orme de cancer "ron/opulmonar cu dez!ol are len a &- #ebra inversa carac eriza a prin !alori ma inale mai mari deca cele !esperale: apare in a+ec iuni &ra!e ' TBC a!ansa a: supura ii pro+unde: ca!erne suprain+ec a e micro"ac erian Cele de mai sus sun simp ome si semne &enerale care a+ec eaza or&anismul in o ali a e: mai e.is a simp ome de ordin local si simp ome speci+ice. 07. /IRI3AREA AERULUI LA NIVELUL C.R.S.

(4

49. AUSCULTATIA-SUFLURILE PUL,ONARE Urmares e descoperirea z&omo elor produse in impul celor ( +aze respira orii la recerea aerului prin ar"orele "ronsic. . SUFLURILE PUL,ONARE ,z&omo e supraadau&a e- la ni!elul larin&elui si ra/eei cer!icale se poa e percepe la persoane sana oase un z&omo cu carac er aspru su+lan , produs de recerea in am"ele sensuri a aerului si care poar a numele de su+lul larin&o$ ra/eal. In mod normal, la indi!izii sana osi, el nu se aude la auscul a ia plamanului, deoarece nu es e ransmis pe orace. In anumi e condi ii pa olo&ice, su+lul larin&o$ ra/eal normal se ransmi e si s a la "aza producerii su+lurilor pulmonare. Aces ea sun ' su+lul u"ar, su+lul pleure ic, su+lul u"o$pleure ic, su+lul ca!i ar, su+lul am+oric A. Su# u %u(ar z&omo asemana or su+lului larin&o$ ra/eal si seamana cu z&omo ul produs cand se su+la prin r$un u" cu pere i ri&izi: el reprezin a ransmi erea su+lului larin&o$ ra/eal prin r$o condensare a parenc/imului pulmonar cu "ronsia de drenaJ li"era. Se auscul a in pneumonie, "ron/opneumonie, neoplasm pulmomar sau in+arc pulmonar mare. Toa e aces ea se inso esc de con!ulsi. 8. Su# u p eure%ic are in ensi a e medie sau sla"a, carac er dulce, cu impul e.pira or mai prelun&i , apare in re!arsa e lic/idiene medii, inso i e de un &rad de condensare pulmonara cor icala secundara compresiei prin lic/id care de ermina apla izarea "ronsiilor din zona respec i!a. C. Su# u %u($-p eure%ic are carac er in ermediar, in re primele doua, si apare in condensari pulmonare cu e.uda pleural in can i a e modera a. /. Su# u ca&i%ar >ca&er"$!. apare in ca!ernele super+iciale cu dimensiuni mari care au diame rul minim de 5$1 cm. Bron/ia de drenaJ sa +ie li"era si sa comunice direc cu ar"orele ra/eo"ronsic. Su+lul ca!i ar es e percepu ca z&omo in ens cu +azele inspirului si e.pirului e&ale cu nuan a &aunoasa, ca si cum am su+la in r$o ca!i a e limi a a de am"ele palme. Reprezin a ransmi erea su+lului larin&o$ ra/eal in cu ia de rezonan a reprezen a a de ca!erna &oala. E. Su# u a)#$ric es e un su+lu cu onali a e inal a cu nuan a me alica, similar su+lului in r$o am+ora sau !as cu &a in&us . El reprezin a ransmi erea su+lului larin&o$ ra/eal prin r$o cu ie de rezonan a mare ,in pneumo ora. cand cu ia de rezonan a es e reprezen a a de ca!i a ile pleurale- sau in r$o ca!erna +oar e mare cu pere i ne ezi. In concluzie, su+lurile pulmonare reprezin a rans+ormarea pa olo&ica a unui z&omo normal ,su+lul larin&o$ ra/eal- si sun de ermina e +ie de condensare pulmonara, +ie de modi+icarile "ronsiilor, +ie de e.is en a unor leziuni ca!i are care realizeaza cu ii de rezonan a sau de prezen a re!arsa ului lic/idian pleural.

(%

S&omo e supraadau&a e Auscul a ia pulmonara mai poa e iden i+ica ( ca e&orii de z&omo e supraadau&a e pes e murmurul !ezicular' Ralurile pulmonare: >reca ura pleurala 41. RE+LAREA REFLE4A A RESPIRATIEI Es e "aza E pe sis eme de +eed$"acQ e.ci a iile aJun&Fnd pe di!erse cEi la cen rii respira ori "ul"ari. In +unc ie de aces e e.ci a i, aces i cen ri con roleazE +rec!enGa, dura a Ki ri mul sal!elor ,sau renurilorimpulsurilor descErca e.

a- refle!e va"ale pulmonare pleca e de la ni!elul plamanului sun ' re# e5u de de!%i"dere pu )$"ar? are ca punc de pornire, recep orii sensi"ili la creK erea de !olum
a plEmFnului, care sun si uaGi Hn cEile aeriene Ki Hn muscula ura "ronKiilor , unica musculara-. S imulul ransmis de aceK i recep ori es e Hn +uncGie de !i eza miKcErii Ki de creK erea ampli udinii miscarii ,a !olumului-. *olumul pulmonar la care se declanKeazE aces re+le. es e de 9)) ml. Aces re+le. in/i"E inspirul, permiGFnd Hnceperea e.pirului. E.is E Ki un re+le. in!ers, de de+la ie ,cand se s ran&e plamanul- care in/i"a e.pirul pu and de ermina incepu ul prema ur al unui al ac inspira or. Aces re+le. es e prezen doar Hn condiGii pa olo&ice si e.plica ins alarea dispneei la "olna!ii respira ori la care un ac inspira or poa e incepe inain e de erminarea e.pirului preceden :

re# e5e e de iri%a@ie pu )$"ar? au ca punc de plecare recep orii pen ru iri a ie si uaGi su" epi eliu

"ronKiolar care sun ac i!a i ,s imula i- de' colapsul pulmonar par icule Ki &aze iri an e pneumo ora. scEderea complianGei pulmonare ,proprie a ea plEmFnului de a se lEsa des ins de elas ici a ea lui racGiuni pe "ronKii em"olii pulmonare o"s rucGii pe !enele "ronKice "ron/ocons ricGie

re# e5e e recep%$ri $r de %ip 3 aceK i recep ori sun rEspFndiGi Hn al!eole Ki sun iden ici cu

recep orii de de+laGie ,re!enire, dezum+lare-. AceK ia au +os descoperiGi Hn 1P13 Hn apropierea capilarelor pulmonare. Ar +i s imulaGi de con&es ia capilarE ,umplerea !aselor cu sFn&e- Ki de edemul in ers iGial care preseazE pe pere ele al!eolar micKorFnd pere ele. AceK i recep ori sun s imulaGi de em"olia Hn circulaGia pulmonarE, de sero oninE Ki al e su"s anGe simpa icomime ice, de erminFnd creK erea +rec!enGei respira orii Ki creK erea ampli udinii miKcErilor respira orii

REspunsul la e.ci area aces or recep ori es e /iper!en ilaGia Ki "ron/ocons ricGia

re# e5u de %u!e recep orii sun si uaGi Hn cEile mari, s imularea lor pro!ocFnd usea care reprezin E
e.pulzia rapidE a coloanei de aer, Hn scopul eliminErii +ac orului iri an

"- refle!ele proprioceptive reprezin E o adap are permanen E a +orGei musculare

necesare realizErii oricErei ac i!i EGi. Tendoanele muKc/ilor respira ori posedE Hn apara ul Bol&i un recep or propriocep i! pen ru de ec area s Erii de ensiune Hn muKc/iul con rac a , Hn imp ce +usul neuromuscular es e sensi"il la Hn indere. Prin

(5

e.ci area aces or recep ori iau nas ere s imuli care sun ransmisi ca re madu!a. S imulul rimis spre mEdu!E de apara ul Bol&i Hn momen ul Hn care muKc/iul es e con rac a aJun&e la ni!elul neuronului din cornul pos erior al su"s an ei cenusii medulare unde +ace sinapsa, apoi a.onul rece Hn cornul an erior unde +ace din nou sinapsE cu a.onul mo or din cornul an erior Ki a.onul aces uia aJun&e la +usul neuromuscular pe care$l s imuleazE. 6uKc/ii in ercos ali sun +oar e "o&aGi, a F Hn recep ori Bol&i, cF Ki Hn +usuri neuromusculare. 2ia+ra&ma are mai puGine +usuri neuromusculare HnsemnFnd cE Hn inderea dia+ra&mului nu !a duce imedia la in/i"area con racGiei ,con rac ie in ( impi-. In ercos alii Hn inKi descarcE s imuli Hn numEr mare prin a+erenGe de ip I ,adicE direc a, +ara neuroni in ercalari- direc cE re mo oneuronii A din cornul an erior care comandE con racGia +i"relor musculare e. ra+usale. 2es inderea cu iei oracice !a racGiona de dia+ra&m in/i"Fndu$i con racGia. In in ercos alii in erni care sun preponderen e.pira ori apar descErcEri de s imuli doar prin a+erenGele de ip II ,cu neuroni in ercalari- pe calea mo oneuronilor Z. 2e aceea aceas a s imulare nu es e urma a de con rac ie, ceea ce inseamna ca e.pirul normal es e pasi!. ;a ni!elul musc/ilor e.pira ori e.is E erminaGii ner!oase li"ere, cu rol mai puGin cunoscu . Re+le.ele propriocep i!e se mai po declanKa Ki de la ni!el ar icular pen ru in+ormarea S<C asupra poziGiei respec i!elor ar iculaGii si a elemen elor osoase. 2ar aces e re+le.e se po Hnc/ide Ki la ni!el oracic in+ormFnd asupra !ariaGiilor de !olum ale cu iei oracice, asupra rezis enGei opuse de aceas a la miKcare Ki asupra e!en ualelor de+ormEri ale pere elui oracic sau ale anomaliilor de cine icE oraco$ pulmonarE. 4*. POSTURI RELA4ANTE SI FACILITATOARE Posturi rela!ante si facilitatoare pentru respiratie O respira ie corec a nu se poa e realiza deca din r$o pozi ie rela.an a. Pos ura corec a respira orie cuprinde in re&ul corp, incluzind capul, "azinul, mem"rele, coloana !er e"rala, care nu par icipa ac i! la respira ie, dar prin +orma si pozi ie, in+luen eaza da ori a muscula urii in erse&men are, pozi ia si ec/ili"rul sis emului oraco$a"dominal. Pe de al a par e, mul i din re musc/ii respira ori sun musc/i ai pos urii. Al erarea pos urii runc/iului !a de ermina ul"urari !en ila orii. Reciproc, o !en ila ie de+ici ara se !a ras+ran&e asupra pos urii. Pos urile de +acili are respira orie sun pos uri rela.an e. Pornind de la pos ura or os a ica corec a, marele dispneic in criza isi !a deri!a pozi ia ca re una care sa$i +acili eze respira ia' 1. spa ele rezema de pere e: coloana !er e"rala usor ci+oza a: runc/iul usor +lec a : umerii cazu i ,rela.a i-, cu mem"rele superioare a arnind in r$un plan an erior +a a de runc/i: mem"rele in+erioare in usoara +le.ie la ni!elul &enunc/ilor si soldurilor. Aceas a pos ura rela.eaza pere ele a"dominal, permi ind o respira ie a"dominala +acili ara. Alte posturi rela!ante din ortostatism (. cu +a a la () cm de un pere e, meme"rele superioare +lec a e la P)o in scapulo/umerale, coa ele +lec a e la P)o, an e"ra ele spriJini e de pere e, +run ea pe an e"ra e, runc/iul usor +lec a , mem"rele in+erioare e. inse, cu coapsele a"duse la un un&/i de 3)o ,in re ele-:

3. cu +a a ca re un pupi ru inal ,pana la piep -, meme"rele superioare +lec a e la ni!elul umerilor si coa elor, care se spriJina de pupi ru, an e"ra ele incrucisa e pe pupi ru, +run ea pe an e"ra e, runc/iul usor

(1

+lec a , mem"rele in+erioare usor a"duse, cu +le.ie de 1%$()o in ar icula iile soldurilor si &enunc/ilor.

%. in or os a ism, cu runc/iul +lec a an erior, mem"rele superioare in +le.ie 3)$4%o +a a de runc/i, coa ele e. inse, soldurile si &enunc/ii mai mul +lec a e, as +el inca mainile se spriJina pe &enunc/i, coapsele se a"duc la 3)o. Posturi rela!ante din decubit 1. 22 cu por iunea craniala a pa ului ridica a la 4%o, capul perna mica, umerii in a+ara pernei, "ra ele in a"duc ie 4%o cu an e"ra ele spriJini e pe un supor : es e cea mai rela.an a pos ura adop a a de pacien ii in s are &ra!a ,insu+icien a respira orie-: (. 2; dreap a, cu spa ele ci+oza , &enunc/ii +lec a i la runc/iul spriJini pe o perna, capul spriJini pe doua mem"rele superioare scoase din planul runc/iului +le.ie. Posturi facilitatoare din asezat 1. runc/iul +lec a , mem"rele superioare +lec a e, coa ele spriJini e pe &enunc/i, coapsele a"duse ,pozi ia !izi iului-: pe o 3)$

5)o, perne, prin

(. aseza in +a a unei mese, pe care se a+la una$doua perne, capul spriJini pe perna, mem"rele superioare mai mul +lec a e, coa ele si an e"ra ele pe masa, coapsele a"duse. Variante la pozitia asezat $ aseza pe pa 7podea cu &enunc/ii mul +lec a i, plan ele pe sol, mem"rele superioare rela.a e pe lan&a runc/i, runc/iul usor +lec a : es e pozi ia gebu-pectorala, care +a!orizeaza e.pirul in cazurile de +i"oze pulmonare sau em+izem a!ansa , cand elas ici a ea plamanului es e scazu a: $ pos ura ma/omedana: $aseza pe &am"e si aloane cu mainile pe coapse, cu runc/iul usor +lec a , asemana or pozi iei de salu din yoga: $ aseza in +o oliu cu runc/iul rezema , mem"rele superioare usor a"duse, plan ele pe sol Posturi facilitatoare din patrupedie $ +le.ia runc/iului adop a a de pacien cu dis+unc ie o"s ruc i!a, care permi e dia+ra&mului sa par icipe mai usor la respira ie, "locindu$se in acelasi imp oracele superior: Pos ura cu runc/iul +lec a la 3)$4)o scade ensiunea in musc/ii a"dominali, scade presiunea !iscerelor pe dia+ra&m, creind premizele mo"ilizarii aces uia cu cres erea !en ila iei lo"ilor in+eriori si zonelor /ilare. 2ispneea dispare in cazul u uror pacien ilor in aces a pos ura, da ori a scaderii spa iului mor , ni!elul !en ila iei se deplaseaza din zona !olumului e.pira or de rezer!a ca re !olumul e.pira or de repaus, +ara cres erea consecu i!a a presiunii par iale a CO($ului, deoarece cos ul !en ila iei scade.

(9

2ispneea sau senza ia de dispnee scade prin dispari ia /iper oniei in musc/ii respira ori accesori si ua ia la ni!elul &a ului, umerilor si oracelui superior. In consecin a, re+le.ele propriocep i!e de la aces i musc/i, nu mai ransmi semnale de ensiune inadec!a a ,crescu a-. Analiza &azelor san&uine in momen ul de usurare a respira iei ara a !alori nesc/im"a e, deci nu hopoxemia sau hipercapnia sun cauzele di+icul a ilor de de respira ie cel pu in in I e apa a e!olu iei "olii. Pos urile rela.an e si +acili a oare ale respira iei capa a o impor an a deose"i a in cazul pacien ilor opera i pe orace. Se !or adop a !arian ele de pos ura permise de s area locala a oracelui. 40. TUSEA Es e un ac re+le. sau !olun ar care necesi a un inspir pro+und si are ca rezul a e.pulzarea !iolen a si sonora a aerului din plamani, pen ru a elimina e!en ualele secre ii pa olo&ice ,mucus, puroi, ser sau c/iar san&e- sau corpi s raini aspira i in ar"orele ra/eo"ronsic. 2esi apare predominan in s ari pa olo&ice, usea reprezin a un mecanism nespeci+ic de aparare al or&anismului care, pe aceas a cale, elimina din ar"orele "ronsic produse pa olo&ice sau corpi s raini. Tipuri de %u!e a- Tusea umeda sau productiva se inso es e de e.pec ora ie in can i a e mare care !a +i elimina a pen ru realizarea clearence$ului "ronsic. Es e carac eris ica a+ec iunilor apara ului respira or care e!olueaza cu /ipersecre ie "ronsica. Es e mai +rec!en a diminea a. Se ci eaza usea ma inala care realizeaza oale a "ronsica in cazul marilor +uma ori.

"- Tusea uscata sau neproductiva se carac erizeaza prin lipsa spu ei si apare prin in+lama ia sau
iri a ia mucoaselor respira orii. Poa e aparea in mai mul e circums an e' usea de la incepu ul "olilor erup i!e care e!olueaza cu a+ec area larin&iana, a a !ocea, ca si usea a!and im"ru !oala , ra&usi usea care apare la incepu ul "ron/opneumoniilor !irale, care se rans+orma in use produc i!a dupa suprain+ec are "ac eriana usea re"ela ins ala a "rusc, semnaleaza adesea prezen a unui corp s rain in ra"ronsic: se calmeaza dupa eliminarea pe cale na urala sau erapeu ica a corpului s rain usea re"ela len ins ala a care apare la pacien ii adul i sau !ars nici asocia a cu scadere in &reu a e si spu e san&!inolen e, su&ereaza dez!ol area unei umori in ra"ronsice usea s riden a, la ra oare, necalma a de medica ia uzuala, poa e aparea in a+ec iuni medias inale cu e iolo&ie !aria a ,adenopa ii, umori, ane!rism aor ic, /ernie /ia ala, cardiome&alie usea cu im"ru me alic, sonor carac eris ica in pneumo ora. usea cu im"ru "i onal, &lo ic si "ronsic apare in cazurile in care o umora comprima ra/eea sau "ronsiile usea cu im"ru can a or $ apare in a"cese urma e de inspira ii pro+unde si z&omo oase ,in usea con!ulsi!a-

c- Tusea emetizanta carac eriza a prin accese lun&i care s+arsesc cu !oma, apare in usea con!ulsi!a
sau in TBC pulmonara &ra!a cu leziuni +arin&iene

d- Tusea cardiaca poa e a!ea' $ carac er usca cand es e produsa prin compresia e.erci a a de a riul s an& dila a asupra
$ ar"orelui "ronsic , o s an&- [,s enoza mi ralacarac er umed daca e.is a s aza in mica circula ie cum se in ampla in 0TA ,/iper ensiune ar eriala- !ec/e sau in s enoza mi rala s ransa.

(P

In in+arc ul pulmonar usea are carac er acu , es e re"ela, se inso es e de spu a san&!inolen a ,de la rosu inc/is pana la ne&ru-. Tusea es e in ensa si +rec!en a in acciden e /emora&ice cere"rale, rup uri !asculare sau rup uri menin&eale sau in pneumo ora.ul acu ,spon an-. In aces e si ua ii, usea necon rola a de ermina cres erea presiunii in raa"dominale ceea ce poa e de ermina incon inen a urinara ,eliminare in!olun ara-, /ernii a"dominale, prolaps &eni al ,deplasarea or&anelor-, 44. O8IECTIVELE <TP CORECTOARE

45.ALVEOLA PUL,ONARA SI ,E,8RANA ALVEOLARA A &e$ e e $ pere ele al!eolar are o &rosime de %$1) milimicroni Ki es e +orma din r$un s ra de celule apla iza e +orma din pneumoci e. E.is E ( ipuri de pneumoci e ip 1 Ki (. Cele de ip ( produc sur+ac an ul al!eolar care es e un comple. +os+olipidic dispus pe un s ra de mucopoliza/aride Ki pro eine care par icipE la dez!ol area unei ensiuni super+iciale in raal!eolare. 2a ori E aces ei ensiuni super+iciale al!eolele rEmFn desc/ise Ki nu se cola"eazE ,s rFn&-. Sur+ac an ul, alE uri de reculul elas ic pulmonar Ki un numEr redus de +i"re musculare ne ede care e.is E Hn pere ele al!eolar, asi&urE +orGa de re racGie sau de re!enire a plEmFnului la dimensiunile de repaus Hn impul e.pirului. Tensiunea super+icialE al!eolarE ,Hn e.pir- scade, oda E cu scEderea supra+eGei in raal!eolare Ki creK e cFnd creK e supra+aGa. In aces +el es e Hmpiedica E cola"area rapidE a al!eolelor Hn e.pir Ki menGinerea lor desc/isE mai mul imp. Cola"area o alE a al!eolelor Hn e.pir ar necesi a un e+or uriaK pen ru rein+larea plEmFnului. In inspir, presiunea creK e, racGiunea asupra pereGilor al!eolari creK e, iar sur+ac an ul apErE pere ele al!eolar de des inderi e.a&era e. Sur+ac an ul are Ki un rol de "arierE Hmpo ri!a recerii serului san&uin dinspre capilarele pulmonare spre al!eole care s$ar pu ea produce la Hncepu ul inspirului ,Hn in eriorul cEilor Ki al!eolelor scade presiunea aerului-. ,e)(ra"a a &e$ $-capi ar? Pere ele al!eolar +ace par e din mem"rana al!eolo$capilarE, mem"ranE care es e s rE"E u E Hn am"ele sensuri de &azele respira orii Hn cadrul sc/im"urilor &azoase. Ea are o &rosime !aria"ilE ),3$% milimicroni Ki es e cons i ui E din mai mul e s ra uri ,dinspre lumenul al!eolar pFnE Hn sFn&e-' sur+ac an ul al!eolar pneumoci ul al!eolar ,celula al!eolarE cu mem"ranE Ki ci oplasmE mem"rana "azalE al!eolarE spaGiul in ers iGial ,perial!eolar, pericapilar mem"rana "azalE capilarE celula endo elialE a capilarului san&uin cu mem"ranE Ki ci oplasmE plasma /ema ia cu mem"ranE Ki ci opasmE

3)

Trecerea O( Ki CO( prin mem"rana al!eolo$capilarE se realizeazE pe "aza &radienGilor ,di+erenGeide presiune parGialE a &azelor respira orii ,O( Ki CO(- Hn aerul al!eolar Ki Hn sFn&ele !enos. 42.REE/UCAREA /IAFRA+,ULUI SI A8/O,INALA A. REE2UCAREA 2IA>RAB6U;UI ELERCITII' I. 22 cu &enunc/ii +lec a i si &reu a e de ($% Q& pe a"domen se realizeaza inspir cu ridicarea pere elui a"dominal si e.pir cu deprimarea lui: pen ru accen uarea e.pirului se po +lec a &enunc/ii la piep . ACTIU<E' mo"ilizarea si oni+ierea por iunii pos erioare a dia+ra&mului. II. 2*.cu a"domenul pe o perna si o &reu a e in re ($% Q& aseza a pe "aza oracelui pos erior: se respira a"dominal cu "om"area si rela.a rea pere elui. ACTIU<E' oni+ierea por iunii an erioare a dia+ra&mului III. ASESAT cu runc/iul +lec a la 3), coapsele in a"d.: se respire a"dominal ACTIU<E' mo"ilizarea dia+ra&mului si pere elui a"dominal I*. 2;. Cu o perna su" "aza /emi oracelui de spriJin si 6.I. /omola eral +lec a : se respira a"dominal ACTIU<E' an renarea /emidia+ra&mului de par ea spriJinului in si ua ia "locarii /emi oracelui de aceeasi par e *. 2;. Cu 6.I. semi+lec a e si pacien ul rela.a se e.ecu a' 1- Un e.pir +oar e rapid cu pronun area li erei W># si se repe a de ca e!a ori: in aces e.erci iu dia+ra&mul se ridica rapid in imp ce oracele se inc/ide sime ric prin con rac ia musc/ilor 6usc/ilor o"lici (- Se e.ecu a un inspir pro+und urma de ( e.piruri rapide , primul mai scur , al doilea prelun&i cu pronun area li erei WO#: se repe a de ca e!a ori: a"domenul se re rac a la +iecare e.pir. 3- Se e.ecu a un inspir pro+und urma de 3$4 e.piruri rapide: primul scur , celelal e pro&resi! mai lun&i: se repe a de ca e!a ori. *I SE ELECUTA I<SPIR CU RESISTE<TA care an a&onizeaza con rac ia dia+ra&mului de erminand oni+ierea lui. Se realizeaza inspir cu pronun area unui WS# cu lim"a pe din ii superiori, inand "uzele in redesc/ise si se as upa +an a cu de&e ele *II SE 6AI REA;ISEASA I<SPIR PE$O <ARA, CEA;A;TA PRESATA CU 2EBETU;, SAU PRESA<2 A;TER<ATI* <ARI;E Toa e aces e e.erci ii realizeaza rezis en e re&la"ile ce de ermina cres erea +or ei dia+ra&mului si sun u ile en ru pacien ii ce au a"andona respira ia a"dominala si au recu la cea cos ala superioara. In &eneral oa e e.erci iile ce se adreseaza dia+ra&mului si ampli udinii sale de miscare re"uie sa se realizeze concomi en cu o +oar e "una rela.are a"dominala

B. REE2UCAREA 6USCU;ATURII AB2O6I<A;E E.erci ii' I 22.cu &enunc/ii +lec a i 6,S. >lec a e la P) cu coa ele e. inse se +lec eaza runc/iul pana ce mainile depases linia &enunc/ilor: di+icul a ea e.erci iului cres e cu mainile in solduri sau la cea+a: ACTIU<E' oni+ierea musc/ilor drep i a"dominali cu precadere por iunea supraom"ilicala II. 22:se e.ecu a +le.ia 6.I.cu &enunc/ii e. insi ACTIU<E' oni+ierea por iunii su"om"ilicale, a drep ilor a"dominali III..22. cu un &enunc/i +lec a , calalal e. ins, 6.S. in a"d. la P) cu coa ele e. inse: se e.ecu a +le.ia si ro a ia runc/iului de par ea &enunc/iului +lec a : di+icul a a cres e daca se plaseaza mainile in solduri sau dupa cea+a ACTIU<E' oni+ierea musc/ilor o"lici:

31

!arian e'22 cu coapsele +lec a e pe "azin se e.ecu a ro a ii I*. PATRUPE2IE, se re rac a pu ernic pere ele a"dominal pe imp e.pira or @3$% sec. Se men ine con rac iaA ACTIU<E'Toni+ierea musc/iului rans!ers 46. RECUPERAREA /ISFUNCTIILOR VENTILATORII ,I4TE 1. Pneumoconiozele a+ecGiuni pulmonare di+uze care se HnsoGesc de scEderea elas ici EGii pulmonare Ki apar Hn urma e.punerii la anumi e no.e ,pra+, siliciu, az"es -, a&en canceri&en Inain e de realizarea unui pro&ram erapeu ic se impune es area pacien ului pen ru s a"ilirea capaci EGii respira orii' O"iec i!e' 1. oprirea sau Hnce inirea "olii care presupune' dia&nos icare precoce ,es e necesarE es area periodicE a munci orilor care lucreazE Hn mediu poluan eco erapie ,scoa erea din mediu de muncE- Ki eliminarea al or +ac ori noci!i ,+uma , alcool, +erire de in+ecGii cure repe a e, Hndelun&a e de clima o$ erapie Hn zone cu aero$ionizare ne&a i!E aerosolizare zilnicE an renare, cElire, creK erea oleranGei la e+or Ki la +ri& (. ra area "ron/opneumopa iei cronice supraadEu&a e 3. s a"ilizarea de+ici ului +uncGional ,Hnce inirea "olii(. Sindroamele pos u"erculoase sindromul "ronKi ic cronic similar BPOC sindromul "ronKiec azic al e sindroame "ronKi ice sindrom supura i! cronic sindrom de dis ro+ie "uloasE scleroze re rac ile cica riceale sindroame pleurale sindrom de insu+icienGE pulmonarE cronicE cord pulmonar cronic sindroame cu +i"rozE pulmonarE

Condui a erapu icE' drenaJ pos ural aerosolo erapie respiraGie Hn presiune pozi i!E reeducare respira orie educarea usei dez!ol area compensa orie a on onilor pulmonare res an e ,an renarea plEmFnului sEnE os readap are la e+or erapie ocupaGionalE an renamen la e+or doza e/nici de cElire a or&anismului 2upE !indecare se recomandE' clima o erapie periodicE de ( ori7an /idro erapie al ernan E

3(

prac icarea unor Jocuri spor i!e cura de eren ,sE mear&E HnsoGi pen ru ca Qine o erapeu ul sE$i alea&E &radul de di+icul a e-

33

46. CONTROLUL RESPIRATIEI IN ,ISCARE SI EFORT

34

47. ANATO,IA AR8ORELUI 8RONSIC 8RONSIILE reprezin a caile aeriene care rezul a din ar"orizarea ra/eei. Tra/eea poa e +i considera a "ronsia de ordinul ,&enera ia- ) de la care incep urma oarele &enera ii de "ronsii. Bronsiile de &enera ie 1 sun cele principale dreap a si s an&a, care se desprind din ra/ee la ni!elul un&/iului s ernal ;ouis. Bronsia principala dreap a es e mai lar&a si mai scur a, a!and o lun&ime de ($(,% cm. Ea se desprinde la un un&/i de ()) +a a de ra/ee. Bronsia principala s an&a are o lun&ime apro.. de % cm, es e mai su" ire si se desprinde la un un&/i de 4)$4%) +a a de ra/ee. Aerul !a pa runde mai repede in "ronsia dreap a +ap pen ru care plamanul drep es e si mai e.pus im"olna!irilor. Bronsiile principale dau nas ere "ronsiilor de ordinul ( care corespund lo"ilor pulmonari' 3 pen ru drep ul si ( pen ru s an&ul. 2in aces e runc/iuri "ronsice pornesc "ronsiile se&men are care conduc aerul la se&men ele pulmonare' sun 1) de +iecare par e. 2enumirea se&men elor ,"ronsiilor se&men are- es e di+eri a in +unc ie de au ori Bronsiile c$"%i"ua !a !e di&ida ,pen ru a permi e o cur&ere a aerului ca mai lina- pana la a (3$a &enera ie. Ar"orele "ronsic are o asime rie ce permi e descrierea a ( cai dis inc e de la ra/ee pana la "ronsiola erminala. Es e descrisa o cale scur a care ra!erseaza 1) &enera ii de "ronsii si o cale lun&a care poa e ra!ersa 3) de &enera ii de "ronsii. As +el, "ronsii de &enera ie 1) po aJun&e +ie la "ronsiola erminala, +ie la "ronsii de diame ru mediu. 2e re&ula, caile scur e sun descrise ca re se&men ele in+erioare care !or +i primele aera e si la care se aJun&e usor ,pen ru ca acolo cresc cele 3 diame re' lon&i udinal, sa&i al si rans!ersal-. 2eci, respira ia de repaus es e realiza a de se&men ele in+erioare supradia+ra&ma ice, in imp ce se&men ele corespunzand lo"ilor superiori !or +i aera e in respira ia de e+or ,sau compensa orie-, care es e mare consuma oare de ener&ie. In s ransa dependen a cu ana omia cailor aeriene, in ce pri!es e in special diame rul si lun&imea aces ora, es e rezis en a pe care o inpampina coloana de aer la ra!ersarea aces or cai. Aproape in o ali a e, aceas a rezis en a, apare in "ronsiile de ordinul 9 pana la 1(, adica in "ronsiile su"se&men are. Rezis en ele sun +oar e mici in "ronsiile de cali"ru rela i! mare, pana la &enera ia a 9$a.

3%

59. RELA4AREA; /EFINITIE- CLASIFICARI /EFINITIE 2in punc de !edere "iolo&ic are du"lu sens' re+eri or la +iziolo&ia musculara ea reprezin a in!ersul s arii de ac i!i a e a unui musc/i,repaus muscular-. 2in punc de !edere al +iziolo&iei sis emului ner!os reprezin a in!ersul s arii de ensiune ner!oasa. 2in punc de !edere Qine ic es e procesul prin care un sis em ce a +os scos din s area de ec/ili"ru , re!ine la STAREA 2E EC0I;IBRU I<ITIA;A sau la al a s are de ec/ili"ru. Rela.area e un proces or&anic si psi/olo&ic$PROCES PSI0OSO6ATIC C;ASI>ICARI' Rela.area e. rinseca$ in care s area de onus se rezol!a prin r$un +ac or e. ern pacien ului.: ea creeaza dependen a E.' erapie medicamen oasa: masaJul seda i! miorela.an :di!erse apara e rela.a oare,prin !i"ra ii-: /ipnoza Rela.area in rinseca'$ sin&ura capa"ila sa realizeze rela.are.Pacien ul isi +ace sin&ur pro&ramul: e au onom c/iar daca "ene+iciaza de un ins ruc or pana la in!a area e/nicii. Prin aceas a me oda seproduce in/i"i ia reciproca in re psi/ic si musc/i care duce la eu onie. 51. AUSCULTATIA TUSEI SI VOCIIAuscul a ia usei permi e e!iden ierea si dia&nos icarea corec a a ralurilor. Ea es e o"li&a orie deoarece unele su+luri se e!iden iaza dupa use, deoarece prin use s$a produs dezo"s ruc ia "ronsiei de drenaJ. Tusea es e modi+ica a in unele condi ii pa olo&ice, in mod normal +iind percepu a ca z&omo e neclare. Tipuri de use: %u!ea %u(ara sau "ronsica $ es e in ensa si clara aparand in zone de condensare pulmonara %u!ea ca&er"$a!a es e pu ernica, cu im"ru &aunos si apare in ca!erne cu diame re mari %u!ea a)#$rica $ are nuan a me alica si es e descrisa in pneumo ora. sau ca!erne +oar e mari si super+iciale Auscul a ia !ocii es e mai pu in u iliza a azi si se u ilizeaza me oda direc a. Bolna!ul re"uie sa !or"easca su+icien de are, imp in care se auscul a sime ric oracele, de pre+era prin me oda imedia a ,cu urec/ea direc pe orace-. In mod normal, !ocea se ransmi e de la larin&e la peri+eria oracelui su" +orma unor z&omo e neclare, mai pu ernice in re&iunile superioare. In cazul ransmisiilor anormale ale su+lului larin&o$ ra/eal, se produc si modi+icari ale !ocii. 6ecanismul de producere +iind similar su+lurilor. 8r$"B$#$"ia sau !ocea u"ara apare in sindroamele de condensare, !ocea a!and rezonan a pu ernica si clara, carac er ascu i , s riden , uneori remura !ocea parca !ine de depar e: Eg$#$"ia se produce in re!arsa e lic/idiene medii , !ocea +iind percepu a ca un ecou: Pec%$ri $c&ia sau !ocea ca!ernoasa apare in ca!erne mari super+iciale, se carac erizeaza prin im"ru &aunos si da senzaia ca !ocea ia nas ere c/iar in orace: V$cea a)#$rica se in alnes e in pneumo ora. sau in ca!erne +oar e mari. Ea are rezonan a me alica si se da oreaza punerii in !i"ra ie a pere ilor ca!ernelor: Pec%$ri $c&ia a#$"a es e ransmi erea !ocii sop i e pe orace, e.amina orul a!and senza ia ca se !or"es e c/iar su" urec/ea lui. Apare in condensari pulmonare, re!arsa e modera e in ca!i a ea pleurala, care de ermina condensare cor icala.

35

5*. REE/UCAREA UNUI :E,ITORACE-

31

50. ,ETO/OLO+IA /RENA3ULUI POSTURAL1.in cazul pacien ilor o"s ruc i!e ,"ronsii, "ronsiole, /ipersecre ie, "ron/ospasm-, se adminis reaza cu 1)$1% minu e inain ea sedin ei un "ron/odila a or ,aerosol-: (.drenaJul se realizeaza inain e de masa: 3. drenaJul se poa e e.ecu a o da a sau de mai mul e ori pe zi, in +unc ie de necesi a i si oleran a pacien ului: 4. un drenaJ al in re&ului plaman nu re"uie sa dureze mai mul de 3)$4) minu e: %. in cadrul unei sedin e se !a rece prin ca e!a pos urari mai impor an e men inu e +iecare pe o dura a de %$1) minu e +iecare: 5. zonele cele mai incarca e se dreneaza primele: 1. dupa +iecare pos ura, pacien ul !a respire ;E<T si pro+ound de ca e!a ori, dupa care !a usi de ca e!a ori incercand sa e.pec oreze: 9. "olna!ii !or a!ea la indemana un pa/ar pen ru colec area secre iilor. Prezen a aces ui pa/ar are un "un e++ec psi/ic: P. la s+arsi ul +iecarei pos uri, imp de 1 minu , Qine o erapeurul !a aplica deasupra zonei drena e mane!re de apo amen sau percurie, respec i!e mane!re de !i"ra ie ,manual sau ins rumen al-: In anumi e si ua ii ,copii sau personae mai +ira!e- se poa e realize !i"rare$scu urare a in re&ului orace Pen ru spu ele &roase, !ascoase, es e mai indica e percu ia, in imp ce pen ru spu ele mai +luide e mai e+icien a !i"ra ia. Am"ele mane!re de ermina !i"ra ii in esu ul su"iacen . In imp ce mane!rele de apo amen si percu ie de ermina !i"ra ii cu lun&ime de unda mai mare si +rec!en a mai mica, in cazul !i"ra iilor es e in!ers, adica lun&ime de unda mai mica si +rec!en a mai mare. Se pare ca e.is a o le&a ura in re lun&imea de unda a !i"ra iilor si lumenul "ronsiilor pe care le in+luen eaza. In concluzie, unii Qine o erapeu i recomanda al ernarea percu iilor cu !i"ra iile, 3) secunde cu 3) secunde. 1). dupa drenaJ se prac ica aerosolizarea cu an i"io ice, an i+un&ice si &lucocor icoizi ,an iin+lama or-. 54.IN/ICATII- CONTRAIN/ICATII ALE /RENA3ULUI POSTURAL IN/ICATIILE /RENA3ULUI /E POSTURA Sun 3 ca e&orii de pacien i carora li se adreseaza' A. Pacien i din ser!iciile c/irur&icale

39

in perioada preopera orie: in alec azii pos opera orii: pacien i supusi !en ila iei ar i+iciale prelun&i e: incarcarea "ronsica pos anes ezie ,in impul anes eziei scade onusul simpa ico si ramane in +unc iune doar parasimpa icul care +ace sa creasca secre ia "ronsica-. Anes ezicul reprima respira ia. B. Pacien i din ser!iciile medicale $ "olna!i cu su+erin e cornice "ron/opulmonare' $ "ronsi e cornice: $ "ronsiec azii ,dila area "ronsiilor cu modi+icari ana omice al pere ilor$ a"ces pulmonar $ muco!iscidoza "oala con&eni ala care are mai mul e mani+es ari ,a+ec iunea &landelor e.ocrine &l."ronsice si sudoripare in care secre ia lor cres e can i a i!$ "ron/opneupa ii acu e in+lama orii sau in+ec ioase: $ a elec azii pulmonare in &enere de decu"i : $ pacien i cu !en ila ie ar i+iciala prelun&i a. C. Pacien i din ser!icii de neurolo&ie $ "olna!i imo"iliza i la pa cu e ra, para sau /emiple&ii: $ "olna!ii a+la i in coma !i&ila usoara care po raspunde la s imulari din mediu. CONTRAIN/ICATIILE /RENA3ULUI POSTURAL 1. Ur&en e medicale sau c/irur&icale ale apara uui respira or' $ 0emop izii ,eliminarea de san&e prin ca!i a ea "ucala ,prin use- cu ori&ine din ar"orele respira or-: $ Pneumo ora. ,umplerea spa iului pleural cu aer-: $ Corpi s rini in ra$"ronsic ,pacien ul es e a&i a si uses e-: $ Em"olie pulmonara ,o"s ruarea !aselor pulmonare cu sFn&e coa&ula , care are ori&inea mai +rec!en la ni!elul !enelor mem"relor in+erioare sau la ni!elul inimii, sau prezen a unui +ra&men de a erom pe ar era, pica ura de &rasime sau em"olie aerica din per+uzie. Se mani+es E prin dureri oracice, dispnee, cianozE, ranspiraGii, an.ie a e-: $ Edem pulmonar acu ,in!adare a al!eolelor de ca re plasma san&!ina care a ra!ersa pere ele capilarelor $ asazisul inec pe usca (. 2ureri sau al e ul"urari care impiedica cola"orarea pacien ilor: 3. In anumi e si ua ii drenaJul pos ural poa e +i aplica doar din pos uri modi+ica e' $ cand pacien ul s e +oar e dispneic: $ cand e.is a su+erin e cardiace asocia e: $ cand e.is a /ernie /ia ala care produce re&ur&i ari: $ in cazul pacien ilor cu !ars a inain a a: $ pacien i o"ezi: $ pacien i imedia dupa in er!en ia c/irur&icala 55. RECUPERAREA /UPA INTERVENTII C:IRUR+ICALE Se aplicE Hn scopul com"a erii' 1. de+ici elor respira orii pos $opera orii HncErcare "ron/oal!eolarE cu secreGii de erioararea mecanicii oracale, apariGia respiraGiilor parado.ale la ni!el dia+ra&ma ic Hn cazul Hn care +renicul es e secGiona ,acciden are- sau la ni!elul pere elui oracal, apariGia de+ici ului +uncGional respira or

$ $ $ $

3P

(. 3. 4. %. 5.

durerii ul"urErilor &lo ice !er e"rale a de+ici ului scapular a de+ici ului psi/ic a complicaGiilor pos $opera orii ,/emo ora., em"iem ,supuraGii-, rom"oem"olii, ul"urEri di&es i!e sau renale-

52. E/UCAREA TUSEI

4)

57. CONTROLUL VOLU,ULUI CURENT-

41

56. PNEU,OTORA4ULIn cazul in care un +ra&men de coas a per+oreaza s ruc urile pleuro$pulmonare, se po desc/ide cai aeriene ca re ca!i a ea pleurala, as +el inca in inspir aerul !a pa runde in ca!i a e de erminand p"eu)$%$ra5u care poa e a!ea mai mule +orme' i"cBi!, "eni&n in care dupa pa runderea aerului din e. erior in spa iul pleural, ori+iciul s$a inc/is, iar aerul din ca!i a e es e resor"i rep a : daca !olumul de aer es e mare rezol!area es e erapeu ica , re"uie e. ras aerul si um+la plamanul !u#$ca"% ,pneumo ora.ul cu supapa- care poa e de ermina cola"area plamanului deoarece aerul pa runde in ca!i a e la +iecare inspir )ic, cand nu e inso i de dis+unc ie respira orie si e!en ual es e si ua mar&inal In cazul +ormelor miJlocii si mari se produce cola"area plamanului 6ani+es Eri' durere la ni!elul /emi oracelui senzaGie de cons ricGie ampli udine redusE a miKcErilor respira orii sonori a e crescu E la percuGie murmur !ezicular diminua la auscul aGie PlEmFnul de par ea sEnE oasE es e in+luenGa Ki el, deoarece /iper!en ileazE, iar !olumul sEu es e in+luenGa de deplasarea medias inalE. Trep a , se ins aleazE insu+icienGa respira orie acu E cu dispnee, cianozE, a&i aGie, senzaGie de moar e iminen E. In +ormE a!ansa E se produce compresiunea Ki deplasarea medias inului care in+luenGeazE umplerea plEmFnului cu sFn&e !enos, in+luenGeazE Hn rea&a circulaGie pulmonarE, in+luenGeazE aspiraGia oracicE, deci circulaGia !enoasE Hn &eneral. Se aJun&e rep a la insu+icienGa cardiorespira orie acu E. 57. CO,PLICATII RESPIRATORII POSTRAU,ATICEENU,ERARE 1. -modi+icari de !en ila ie (. suprimarea usei deci imposi"ili a ea eliminarii secre iilor 0. Pierderea rigidi%a%ii parie%a e es e elemen ul cel mai &ra! care &enereaza dere&lari ample ale +unc iei respira orii. 4. P"eu)$%$ra5u de!cBi!;Be)$%$ra5u 5. O(!%ruc%ia cai $r aerie"e ce duce la/ipo.ie 5. I"!u#icie"%a re!pira%$rie acu%a ce se mani+es a prin' a/ipnee cu o +rec!en a de 3)$5) respira ii7minu super+iciala si ine+icien a: dispnee accen ua a cu deprimarea aripilor nasului in inspir: iraJ de ermina de con rac ia musc/ilor in ercos ali si respira ori accesori: e!en ual respira ie periodica Ins alarea sindromului /ipo.ic es e anun a prin apari ia cianozei.

4(