Asociaia Profesional Mondial pentru Sntatea Persoanelor Transgen , WPATH

Standarde de ngrijire pentru sntatea persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen tradiionale
Versiunea 7

Asociaia ACCEPT, 2014

Autori: Eli Coleman, Walter Bockting, Marsha Botzer, Peggy Cohen-Kettenis, Griet DeCuypere, Jamie Feldman, Lin Fraser, Jamison Green, Gail Knudson, Walter J. Meyer, Stan Monstrey, Richard K. Adler, George R. Brown, Aaron H. Devor, Randall Ehrbar, Randi Ettner, Evan Eyler, Rob Garofalo, Dan H. Karasic, Arlene Istar Lev, Gal Mayer, Heino Meyer-Bahlburg, Blaine Paxton Hall, Friedmann Pffflin, Katherine Rachlin, Bean Robinson, Loren S. Schechter, Vin Tangpricha, Mick van Trotsenburg, Anne Vitale, Sam Winter, Stephen Whittle, Kevan R. Wylie & Ken Zucker 2012 World Professional Association for Transgender Health (WPATH). All rights reserved. 2014 Asociaia ACCEPT, pentru versiunea n limba romn 7th Version | www.wpath.org

Acest document reprezint traducerea oficial n limba roman a Standardelor de ngrijire pentru sntatea persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen formulate de Asociaia Profesional Mondial pentru Sntatea Persoanelor Transgen (World Professional Association for Transgender Health WPATH). n scopuri juridice i tehnice, este necesar consultarea variantei oficiale n limba englez a Standardelor de ngrijire WPATH, disponibil la www.wpath.org. Traducerea n limba romn a fost coordonat de Irina Ni i a fost realizat cu participarea unor voluntari i colaboratori ai Asociaiei ACCEPT. Mulumim n mod special lui Sasha Ichim i Cristinei Radu care au realizat prima variant a traducerii, Elenei Radu i Ilinci Turcu care au adaptat i definitivat versiunea n limba romn i Nanei Vaida care a revizuit corectitudinea terminologiei medicale folosite.

Standarde de ngrijire pentru sntatea persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen tradiionale1
Publicate n: International Journal of Transgenderism, 13:165232, 2011. doi: 10.1080/15532739.2011.700873 Autori2: Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-Kettenis, P., DeCuypere, G., Feldman, J., Fraser, L., Green, J., Knudson, G., Meyer, W. J., Monstrey, S., Adler, R. K., Brown, G. R., Devor, A. H., Ehrbar, R., Ettner, R., Eyler, E., Garofalo, R., Karasic, D. H., Lev, A. I., Mayer, G., MeyerBahlburg, H., Hall, B. P., Pfaefflin, F., Rachlin, K., Robinson, B., Schechter, L. S., Tangpricha, V., van Trotsenburg, M., Vitale, A., Winter, S., Whittle, S., Wylie, K. R., & Zucker, K. Cuprins I. Scopul i utilizarea Standardelor de ngrijire (SD) II. Aplicabilitatea la nivel mondial a SD III. Diferena dintre neconformitatea cu normele de gen tradiionale i disforia de gen IV. Consideraii despre inciden i simptomatologie V. Prezentare general a abordrilor terapeutice pentru disforia de gen VI. Evaluarea i tratarea copiilor i adolescenilor cu disforie de gen VII. Sntatea mintal VIII. Tratamentul cu hormoni IX. Sntatea reproductiv X. Terapie vocal i de comunicare XI. Intervenii chirurgicale XII. ngrijire i monitorizare postoperatorii XIII. ngrijire medical primar i preventiv pe tot parcursul vieii XIV. Aplicabilitatea SD la persoanele care triesc n centre instituionalizate XV. Aplicabilitatea SD la persoanele cu tulburri de dezvoltare sexual (TDS) Anexe A. Anexa A: Glosar B. Anexa B: Prezentare general a riscurilor medicale ale tratamentului cu hormoni C. Anexa C: Rezumatul criteriilor pentru tratament cu hormoni si intervenii chirurgicale D. Anexa D: Dovezi pentru rezultatele clinice ale abordrilor terapeutice E. Anexa E: Procesul Dezvoltrii SD, versiunea 7 Referine bibliografice 4 5 7 9 10 13 23 37 52 53 56 66 66 68 69

73 76 82 85 89 91

Aceasta este cea de a aptea versiune a Standardelor de ngrijire , urmnd unei prime ediii publicate n 1979 i versiunilor revizuite din 1980, 1981, 1990, 1998, i 2001. 2 Persoan de contact: Dr. Eli Coleman, Programul despre Sexualitate Uman, coala de Medicin a Universitii din Minnesota, 1300 South 2nd Street, Suite 180, Minneapolis, MN 55454. Email: colem001@umn.edu. 3

I. Scopul i utilizarea Standardelor de ngrijire

Asociaia Profesional Mondial pentru Sntatea Persoanelor Transgen (World Professional Association for Transgender Health - WPATH3) este o organizaie internaional multidisciplinar a crei misiune este promovarea ngrijirii medicale ntemeiate pe date tiinifice, a educaiei, cercetrii, activismului, politicilor publice i respectului n domeniul sntii pentru persoanele transsexuale i transgen. Viziunea WPATH este aceea de a reuni diveri profesioniti devotai dezvoltrii de bune practici i de politici care s promoveze la nivel global sntatea, cercetarea, educaia, respectul, demnitatea i egalitatea, n toate mediile culturale, a persoanelor transgen, transsexuale i neconforme cu normele de gen. Una dintre principalele funcii ale WPATH este s promoveze cele mai nalte norme de ngrijire medical individual prin formularea Standardelor de ngrijire (SD) pentru sntatea persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen. SD se ntemeiaz pe cele mai bune studii tiinifice existente i pe consensul experilor.4 Majoritatea cercetrilor i expertizei din acest domeniu sunt articulate din perspectiv nord-american i vest-european; astfel, SD trebuie adaptate la alte zone din lume. Sugestii despre moduri de a concepe relativitatea i competena culturale sunt incluse n aceast versiune a SD. Obiectivul general al SD este s ofere ndrumare clinic profesionitilor din domeniul sntii pentru a ajuta persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, oferindu-le ci sigure i eficiente de a ajunge s se simt confortabil cu sinele i genul lor, i urmrind creterea de ansamblu a sntii lor, a bunstrii lor psihologice i a sentimentului lor de mplinire. Asistena poate include ngrijire medical primar, ngrijire ginecologic i urologic, opiuni de reproducere, terapie prin comunicare, servicii de sntate mintal (de exemplu, evaluare, consiliere, psihoterapie), tratamente hormonale i chirurgicale. Dei documentul acesta se adreseaz n principal profesionitilor din domeniul sntii, SD pot fi folosite i de ctre indivizi, de familiile lor i de instituii sociale, pentru a nelege cum pot ajuta la promovarea sntii optime pentru membrii acestui divers grup. WPATH semnaleaz c sntatea depinde nu numai de o bun ngrijire clinic, ci i de climatul social i politic care ofer i asigur tolerana social, egalitatea, precum i drepturi ceteneti depline. Sntatea se promoveaz prin politici publice i reforme legislative ce ncurajeaz tolerana i echitatea pentru diversitatea sexual i de gen, i elimin prejudecile, discriminarea i stigmatizarea. WPATH se angajeaz s pledeze pentru asemenea schimbri n politicile publice i n reformele legislative.
3 4

Anterior numit Asociaia Internaional de Disforie de Gen Harry Benjamin. Versiunea nr. 7 a SD difer semnificativ de cele anterioare. Modificrile cuprinse aici se bazeaz pe importante evoluii culturale, pe progrese n cercetarea clinic i pe luarea n considerare a diverselor probleme de ngrijire medical care, dincolo de terapia cu hormoni i de intervenii chirurgicale, pot aprea n cazul persoanelor transexuale, transgen i neconforme cu genul lor (Coleman, 2009a, 2009b, 2009c, 2009d). 4

Standardele de ngrijire sunt linii directoare clinice flexibile SD sunt n mod voit flexibile, pentru a rspunde diverselor nevoi de ngrijire medical a persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen. Dei adaptabile, SD ofer norme de promovare a ngrijirii medicale optime i ndrumare pentru tratamentul persoanelor ce sufer de disforie de gen - n general definit ca un disconfort sau o indispoziie cauzate de discrepana dintre identitatea de gen a unei persoane i sexul atribuit ei la natere (cu rolul de gen aferent i/sau respectivele caracteristici sexuale primare i secundare) (Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010b). Ca n toate versiunile precedente ale SD, criteriile propuse aici pentru terapia cu hormoni i pentru tratamentele chirurgicale pentru disforie de gen reprezint linii directoare clinice ce pot fi modificate de ctre personalul medical sau prin diverse programe de sntate. SD pot fi adaptate clinic n funcie de urmtoarele: circumstanele anatomice, sociale i psihologice unice ale pacientului; metodele dezvoltate de profesionitii medicali experimentai pentru a gestiona situaii frecvente; protocoalele de cercetare; lipsa resurselor, n anumite regiuni din lume; sau nevoia de strategii specifice de reducere a vtmrii. Aceste modificri trebuie recunoscute ca atare, explicate pacientului i documentate prin consimmnt avizat pentru ngrijirea de calitate i protecia legal a pacientului. Documentarea respectiv implic, de asemenea, o valoroas acumulare de noi date care, examinate ulterior, permit dezvoltarea pe mai departe a ngrijirii medicale i a SD. Formulnd norme de ngrijire, SD confirm totodat nsemntatea alegerilor avizate i valoarea metodelor de reducere a riscurilor. n plus, versiunea de fa a SD recunoate i valideaz diverse manifestri ale genului ce pot necesita tratamente psihologice, hormonale sau chirurgicale. Unii dintre pacienii care solicit ngrijire au fcut singuri progrese semnificative n privina schimbrii de rol de gen, a tranziiei sau a altor decizii referitoare la identitatea lor de gen ori la disforia de gen. Alii necesit servicii intensive. Profesionitii din domeniul sntii pot utiliza SD pentru a-i ajuta pe pacieni s ia n considerare ntreaga gam de servicii medicale disponibile lor, potrivit nevoilor lor clinice i obiectivelor lor de exprimare a genului.

II. Aplicabilitatea la nivel mondial a Standardelor de ngrijire

Dei SD sunt concepute pentru utilizare global, WPATH admite c o mare parte din experiena clinic i din cunotinele nregistrate n acest domeniu al sntii provin din surse nord-americane i vest-europene. Exist diferene locale att n interiorul unei naiuni, ct i de la ar la ar, n toate aceste privine: atitudinile sociale fa de persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen; construirea rolurilor i identitilor de gen; limbajul folosit pentru descrierea diverselor identiti de gen; incidena i simptomatologia disforiei de gen; accesul la tratament i costul
5

acestuia; terapiile oferite; numrul i tipul de profesioniti ce ofer ngrijire; precum si problemele legale i politicile asociate acestui domeniu al ngrijirii medicale (Winter, 2009). Imposibil ca prezentele SD s reflecte toate diferenele de mai sus. Aplicnd aceste norme la alte contexte culturale, profesionitii medicali trebuie s fie contieni de diferene i s adapteze SD la realitile locale. De pild, n unele culturi persoanele neconforme cu normele de gen sunt numeroase i au stiluri de via care le fac foarte vizibile n societate (Peletz, 2006). n asemenea contexte, e un lucru obinuit ca schimbrile caracteristicilor fizice i de exprimare a genului s nceap n anii adolescenei sau chiar mai devreme. Muli cresc i triesc ns n contexte sociale, culturale sau chiar lingvistice foarte diferite de cel vestic. i toi se confrunt cu prejudeci (Peletz, 2006; Winter, 2009). n multe culturi, stigmatizarea social a neconformitii cu normele de gen e larg rspndit, iar rolurile de gen sunt extrem de prescriptive (Winter et al., 2009). n astfel de medii, persoanele neconforme cu normele de gen sunt obligate s se ascund i, de aceea, nu au acces la ngrijire medical adecvat (Winter, 2009). SD nu i propun s limiteze eforturile de a oferi cea mai bun ngrijire disponibil tuturor indivizilor. Profesionitii medicali de oriunde din lume - chiar i din zone cu insuficiente resurse i oportuniti de formare profesional - pot aplica multe din principiile fundamentale ale SD, care includ urmtoarele: manifestai respect pentru pacienii cu identiti de gen neconforme (nu patologizai diferenele de identitate sau de exprimare de gen); oferii ngrijire (sau adresai-v unui coleg calificat) care s afirme identitatea de gen a pacienilor i s reduc disconfortul disforiei de gen, dac e cazul; informai-v despre nevoile de ngrijire medical ale persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, inclusiv despre beneficiile i riscurile alternativelor de tratament pentru disforie de gen; adaptai tratamentul la nevoile specifice ale pacienilor, ndeosebi la obiectivele lor de exprimare de gen i la necesitatea de a rezolva disforia de gen; nlesnii accesul la ngrijire adecvat; solicitai consimmntul avizat al pacientului nainte de a oferi tratament; asigurai continuitate n ngrijire; i fii pregtii s i sprijinii i susinei pe pacieni n familiile i comunitile lor (coli, locuri de munc i alte medii). Terminologia variaz n funcie de cultur i de perioad, i evolueaz rapid. Indiferent de loc sau timp, e important s folosim un limbaj respectuos n orice mediu uman. ntruct SD vor fi traduse n diverse limbi, trebuie acordat mare atenie redrii corecte a sensurilor termenilor. Terminologia englezeasc poate fi greu de tradus n alte limbi, reciproca fiind i ea valabil. n unele limbi nu exist cuvinte echiv alente pentru a descrie diveri termeni din acest document; prin urmare, traductorii ar trebui s fie la curent cu obiectivele generale ale tratamentelor i s formuleze indicaii aplicabile din punct de vedere cultural pentru atingerea acelor obiective.

III. Diferena dintre neconformitatea cu normele de gen tradiionale i disforia de gen

A fi transsexual, transgen sau persoan neconform cu normele de gen este o chestiune ce ine de diversitate, nu de patologie n mai 2010 WPATH a emis o declaraie ce solicita ncetarea psihopatologizrii neconformitii cu normele de gen n lume (WPATH Board of Directors, 2010). Declaraia menioneaz c "exprimarea caracteristicilor i identitilor de gen care nu sunt n mod stereotip asociate sexului atribuit la natere reprezint o manifestare obinuit a diversitii culturale umane i nu ar trebui s fie judecat drept patologic sau negativ n sine. Din pcate, n multe societi din lume neconformitatea cu normele de gen este stigmatizat, iar stigma poate duce la prejudeci i discriminare, cauznd stresul minoritarului (I. H. Meyer, 2003) un tip aparte de stres (suplimentar fa de factorii generali de stres resimii de toat lumea), care e cronic, determinat social i apt s le fac pe persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen mai vulnerabile la riscuri de sntate mintal precum anxietatea i depresia (Institute of Medicine, 2011). Pe lng prejudeci i discriminare social n general, stigmatizarea poate rezulta n abuzuri i n neglijarea relaiilor cu familia sau cu prietenii, ceea ce poate cauza, la rndu-i, suferin psihologic. Totui, aceste simptome sunt induse social, i nu inerente faptului de a fi transsexual, transgen sau persoan neconform cu normele de gen. Neconformitatea cu normele de gen nu e acelai lucru cu disforia de gen Neconformitatea cu normele de gen se refer la gradul n care identitatea de gen a unei persoane, rolul i exprimarea ei de gen difer de normele culturale prescrise pentru persoanele de un anumit sex (Institute of Medicine, 2011). Disforia de gen se refer la o stare de disconfort sau suferin cauzat de o discrepan ntre identitatea de gen a persoanei i sexul atribuit ei la natere (cu rolul de gen aferent i/sau respectivele caracteristici sexuale primare i secundare) (Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010b). Doar unele persoane neconforme cu normele de gen pot avea disforie de gen, la un moment dat n viaa lor. Pentru a le ajuta pe persoanele cu disforie s i exploreze identitatea de gen i s identifice rolul de gen n care se simt comod, exist tratament individualizat (Bockting & Goldberg, 2006): ce anume ajut la atenuarea disforiei de gen variaz foarte mult de la o persoan la alta. Procesul poate s presupun sau nu schimbri n exprimarea de gen ori modificri corporale. Opiunile de tratament medical includ, de exemplu, feminizarea sau masculinizarea corpului prin terapie hormonal i/sau intervenii chirurgicale, care sunt eficiente n atenuarea disforiei de gen i, din punct de vedere medical, necesare pentru multe persoane. Identitile de gen i exprimrile acestuia sunt diverse, iar
7

hormonii i chirurgia reprezint doar dou dintre multele opiuni disponibile pentru a-i ajuta pe cei cu disforie s ajung s se simt confortabil cu sine, cu identitatea lor. Disforia de gen poate fi n mare parte atenuat prin tratament (Murad et al., 2010). De aceea, dei persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen pot resimi disforie de gen la un moment dat n via, muli dintre cei care urmeaz un tratament vor gsi un rol de gen i o exprimare a genului care s le convin, chiar dac acestea vor diferi de cele asociate sexului atribuit lor la natere sau de normele i ateptrile de gen predominante. Diagnostice asociate cu disforia de gen Unele persoane sunt afectate de disforia de gen la un nivel care corespunde criteriilor practicate pentru diagnosticarea standard drept posibil tulburare mental. Acest diagnostic nu autorizeaz stigmatizarea sau deposedarea de drepturi fundamentale i ceteneti. Sistemele de clasificare existente, Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (American Psychiatric Association, 2000) i Clasificarea statistic internaional a bolilor i a problemelor de sntate nrudite (World Health Organization, 2007) definesc sute de tulburri mentale cu diverse forme de debut, diverse durate, patogeneze, dizabiliti funcionale i grade de tratabilitate. Toate aceste sisteme ncearc s clasifice seturi de simptome i stri, nu pe indivizi n sine. O tulburare este descrierea a ceva cu care persoana respectiv se confrunt, nicidecum descrierea individului nsui sau a identitii lui. Astfel, persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen nu sunt n mod implicit bolnave. n schimb, impactul negativ al disforiei de gen reprezint, atunci cnd exist, motivul de ngrijorare pentru care un individ poate fi diagnosticat cu disforie, cu diverse opiuni de tratament disponibile. Iar existena unui diagnostic pentru aceast afeciune nlesnete adesea accesul la ngrijire medical i poate direciona cercetrile viitoare ctre tratamente eficiente. Studiile duc mereu la noi nomenclaturi de diagnosticare, iar termenii se modific att n Manualul de diagnostic (Cohen-Kettenis & Pffflin, 2010; Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010b; Meyer-Bahlburg, 2010; Zucker, 2010) , ct i n Clasificarea statistic. Din aceast cauz, n SD sunt folosii termeni cunoscui, iar pentru cei nou aprui sunt incluse definiii. Se recomand profesionitilor din domeniul sntii s consulte cele mai recente criterii de diagnosticare i codurile corespunztoare, pentru aplicare n domeniile lor de specialitate.

IV. Consideraii despre inciden i simptomatologie

Nu au fost efectuate studii epidemiologice oficiale privind incidena5 i prevalena6 transsexualitii, n mod special, sau a transgeneritii i neconformitii cu normele de gen, n general, iar eforturile de a realiza estimri realiste ntmpin dificulti enorme (Institute of Medicine, 2011; Zucker & Lawrence, 2009). Chiar dac studii epidemiologice au stabilit c peste tot n lume exist un procent similar de persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen tradiionale, este probabil ca diferenele culturale de la o ar la alta s determine att exprimarea comportamental a diferitelor identiti de gen, ct i gradul real de apariie a disforiei de gen - distinct de identitatea de gen - ntr-o populaie dat. Dei n majoritatea rilor transgresarea barierelor de gen normative genereaz dezaprobare moral, mai degrab dect compasiune, exist n anumite culturi exemple de comportamente neconforme cu normele de gen care sunt mai puin stigmatizate, ba chiar venerate (vezi liderii spirituali) (Besnier, 1994; Bolin, 1988; Chias, 1995; Coleman, Colgan & Gooren, 1992; Costa & Matzner, 2007; Jackson & Sullivan, 1999; Nanda, 1998; Taywaditep, Coleman & Dumronggittigule, 1997). Din diverse motive, cercettorii care studiaz incidena i prevalena au tendina de a se concentra asupra subgrupului de persoane neconforme cu normele de gen cel mai uor de observat: persoanele transsexuale cu disforie de gen care solicit ngrijire n vederea tranziiei la clinicile de specialitate (Zucker & Lawrence, 2009). Cele mai multe studii au fost efectuate n ri europene ca Suedia (Wlinder, 1968, 1971), Marea Britanie (Hoenig & Kenna, 1974), Olanda (Bakker, Van Kesteren, Gooren & Bezemer, 1993; Eklund, Gooren & Bezmer, 1988; van Kesteren, Gooren & Megens, 1996), Germania (Weitze & Osburg, 1996) i Belgia (De Cuypere et al., 2007). Unul a fost realizat n Singapore (Tsoi, 1988). Echipa lui De Cuypere (2007) a efectuat propriul studiu i a trecut n revist alte astfel de cercetri care, mpreun, acoper o perioad de 39 de ani. Exceptnd dou lucrri discordante cu restul, ale lui Pauly din 1965 i Tsoi din 1988, n zece studii ce implic opt ri cifrele despre prevalen variaz de la 1:11.900 la 1:45.000 pentru persoanele care tranziteaz de la masculin la feminin (MtF, n prescurtarea englezeasc), i ntre 1:30.400 i 1:200.000 pentru persoanele de sex feminin cu tranziie ctre masculin (FtM). Unii cercettori cred c prevalena este mult mai mare, cifrele depinznd de metodologia utilizat n cercetare (vezi, de exemplu, Olyslager & Conway, 2007). Comparaii directe ntre studii sunt imposibil de fcut, deoarece la fiecare difer metoda de colectare a datelor i criteriile folosite pentru consemnarea unei persoane ca transsexual (de exemplu: a fcut operaie de reconstrucie genital sau nu, a nceput sau nu un tratament hormonal, a apelat la clinic pentru supraveghere medical n procesul de tranziie). Aceast interpretare e susinut de lucrarea din 2009 a echipei lui
5 6

Inciden = numrul de noi cazuri aprute ntr-un interval dat (de exemplu, un an). Prevalen = numrul indivizilor care au o afeciune, mprit la numrul persoanelor din populaia general. 9

Bernard Reed, care noteaz dublarea numrului de solicitani de ngrijire n clinicile specializate n chestiuni de gen din Marea Britanie, la fiecare cinci sau ase ani. n 2008, i echipa profesorului Kenneth Zucker a raportat o cretere de patru pn la cinci ori, ntr-un interval de 30 de ani, a numrului de copii i adolesceni trimii ctre clinica lor din Toronto, Canada. Cifrele evideniate de astfel de studii pot fi considerate, n cel mai bun caz, estimri minime. Cele publicate provin n principal de la clinici unde pacienii au corespuns criteriilor de disforie de gen acut i unde au primit ngrijire medical. Aceste estimri ignor faptul c, ntr-o zon dat, nu toate persoanele cu disforie de gen autoidentificat consider tratamentele oferite de o anumit clinic accesibile financiar,folositoare sau acceptabile. Prin luarea n considerare doar a acelora care se prezint la clinici pentru un tratament specific sunt scpate din vedere un numr necunoscut de persoane cu disforie de gen. Alte observaii clinice (nc nesusinute ferm de studii metodice) sprijin ipoteza unei mai mari prevalene a disforiei de gen: (i) Uneori, se pune diagnosticul de disforie de gen anterior nerecunoscut la pacieni veniti in atentie cu anxietate, depresie, tulburri de comportament, consum abuziv de substane nocive, tulburri de identitate disociativ, tulburri de personalitate de tip borderline, tulburri sexuale i de dezvoltare sexual (Cole, OBoyle, Emory, & Meyer, 1997). (ii) Unii travestii, travestite, persoane deghizate n indivizi de sex opus, sau homosexuali i lesbiene pot avea disforie de gen (Bullough & Bullough, 1993). (iii) Intensitatea disforiei de gen a unora fluctueaz n jurul unui prag clinic (Docter, 1988). (iv) Printre persoanele FtM, neconformitatea cu normele de gen tradiionale tinde s fie relativ invizibil n multe culturi, n special pentru cercettorii i profesionitii din domeniul sntii din Vest, care au realizat cele mai multe dintre studiile pe care se bazeaz actualele estimri despre prevalen i inciden (Winter, 2009). n ansamblu, datele existente ar trebui considerate un punct de plecare, iar asistenei medicale i-ar fi de folos studii epidemiologice mai riguroase ntreprinse n diverse locuri din lume.

V. Prezentare general a abordrilor terapeutice pentru disforia de gen

Progrese n cunoaterea i tratarea disforiei de gen Gradul de contientizare a fenomenului de disforie de gen a crescut n a doua jumtate a secolului XX, cnd profesionitii din domeniul sntii au nceput s ofere asisten pentru a atenua disforia de gen, susinnd schimbarea caracteristicilor sexuale primare i secundare prin tratament hormonal i intervenii chirurgicale, corelate cu modificarea rolului de gen. Dei Harry Benjamin descoperise deja un ntreg spectru de neconformitate cu normele de gen (Benjamin, 1966), abordarea clinic iniial urmrea n general s identifice persoanele potrivite pentru o reatribuire de sex care s
10

nlesneasc o ct mai complet transformare fizic din brbat n femeie sau din femeie n brbat (Green & Fleming, 1990; Hastings, 1974). Aceast abordare a fost evaluat n detaliu i s-a dovedit foarte eficient. Ratele de satisfacie au variat, de la un studiu la altul, ntre 87% la pacienii MtF i 97% la pacienii FtM (Green & Fleming, 1990), iar regretele au fost extrem de rare (1-1,5% la pacienii MtF i sub 1% la pacienii FtM) (Pffflin, 1993). S-a dovedit, ntr-adevr, c terapia hormonal i interveniile chirurgicale sunt medical necesare pentru a atenua disforia de gen n multe cazuri (American Medical Association, 2008; Anton, 2009; World Professional Association for Transgender Health, 2008). Odat cu dezvoltarea acestui domeniu, profesionitii medicali au constatat c, n timp ce muli au nevoie att de tratament hormonal, ct i de intervenie chirurgical pentru ai atenua disforia de gen, alii necesit fie una singur, fie niciuna dintre aceste opiuni de tratament (Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008; Lev, 2004). Adesea cu ajutorul psihoterapiei, unele persoane i integreaz sentimentele transgen sau crossgender7 n rolul de gen asociat sexului care le-a fost atribuit la natere i nu simt nevoia de a-i feminiza sau masculiniza corpul. Pentru alii, sunt suficiente schimbri n rolul de gen i n exprimarea lui, pentru a atenua disforia de gen. Unii pacieni pot avea nevoie de hormoni, de o eventual schimbare n rolul de gen, dar nu i de chirurgie; alii ar putea avea nevoie de o schimbare de rol de gen i de intervenie chirurgical, dar nu i de hormoni. Altfel spus, tratamentul pentru disforia de gen s-a particularizat. Odat cu maturizarea unei generaii de persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen - dintre care multe au beneficiat de abordri terapeutice variate comunitatea respectiv a cptat vizibilitate i a demonstrat o diversitate considerabil n identitatea, rolurile i exprimarea de gen. Unii se autodefinesc nu ca persoane neconforme cu normele de gen, ci drept cross-sex (adic persoane aparinnd celuilalt sex, cf. Bockting, 2008). Alii i afirm o identitate de gen unic, nemaiconsiderndu-se nici brbat, nici femeie (Bornstein, 1994; Kimberly, 1997; Stone, 1991; Warren, 1993). n schimb, e posibil s i descrie identitatea de gen n termeni specifici precum transgen, bigen sau genderqueer, afirmnd experiene unice care pot transcende nelegerea binar (masculin/feminin) a genului (Bockting, 2008; Ekins & King, 2006; Nestle, Wilchins, & Howell, 2002). E posibil ca aceste persoane s nu perceap procesul de afirmare a identitii ca pe o "tranziie", fie pentru c nu au adoptat niciodat pe deplin rolul de gen considerat corespunztor sexului ce le-a fost atribuit la natere, fie pentru c i exercit identitatea de gen, rolul de gen i exprimarea genului altcumva dect prin trecerea de la un gen la cellalt. De exemplu, unii tineri ce se identific drept genderqueer i-au perceput mereu identitatea de gen sau de rol ca atare (ca genderqueer). Vizibilitatea public mrit i contientizarea diversitii genului (Feinberg, 1996) au oferit persoanelor cu disforie de gen mai multe opiuni de a-i afirma identitatea i de a gsi un rol de gen i o exprimare a acestuia care s le convin.
7

Comportamentul cross-gender presupune a tri n rolul social atribuit normativ sexului opus, prin adoptarea de mbrcminte, coafur, gesturi, mod de vorbire considerate corespunztoare acelui sex, precum i prin adoptarea caracteristicilor generale de personalitate asociate de regul cu cellalt sex, dar fr a recurge la terapii hormonale sau intervenii chirurgicale menite s modifice corpul (n.t.). 11

Profesionitii din domeniul sntii pot ajuta persoanele cu disforie de gen s i afirme identitatea de gen explornd diferite opiuni de exprimare a acesteia i s ia decizii despre opiunile de tratament medical pentru atenuarea disforiei de gen. Opiuni pentru tratamentul psihologic i medical al disforiei de gen Pentru cei care solicit ngrijire pentru disforie de gen pot fi luate n considerare diverse opiuni terapeutice. Numrul i tipul de intervenie, precum i ordinea n care acestea sunt aplicate pot diferi de la o persoan la alta (Bockting, Knudson, & Goldberg, 2006; Bolin, 1994; Rachlin, 1999; Rachlin, Green, & Lombardi, 2008; Rachlin, Hansbury, & Pardo, 2010). Opiunile de tratament includ urmtoarele: Modificri n exprimarea genului i n rolul de gen (incluznd, poate, tritul temporar sau permanent ntr-un alt rol de gen, n concordan cu identitatea de gen a persoanei); Tratament hormonal pentru feminizarea sau masculinizarea corpului; Intervenii chirurgicale pentru schimbarea caracteristicilor sexuale primare i/sau secundare (de exemplu, sni/piept, organe genitale externe i/sau interne, trasturi faciale, conformaia corpului); Psihoterapie (individual, de cuplu, de familie sau de grup) pentru scopuri precum explorarea identitii de gen, a rolului de gen i a exprimrii acestuia; discutarea impactului negativ al disforiei de gen i al stigmei sntii mentale; atenuarea transfobiei internalizate; creterea susinerii din partea altor persoane trans8 i a societii; mbuntirea imaginii corporale; sau promovarea puterii de rezisten. Opiuni pentru susinere social i pentru schimbri n exprimarea genului Adiional (sau alternativ), opiunile de tratament psihologic i medical descrise mai sus pot fi complementate cu altele care ajut la atenuarea disforiei de gen. De exemplu: Mijloace de susinere din partea altor persoane trans, online sau fa n fa, grupuri sau organizaii comunitare care s ofere posibiliti de sprijin i promovare social; Mijloace de susinere, online sau n persoan, pentru familii i prieteni; Terapie de voce i comunicare pentru a ajuta la dezvoltarea abilitilor de comunicare verbal i non-verbal care s permit o relaionare confortabil cu identitatea de gen; ndeprtarea prului prin electroliz, tratament cu laser sau epilare cu cear; Articole pentru camuflarea sau potenarea bustului, articole pentru camuflarea organelor genitale masculine sau proteze peniene , articole pentru potenarea oldurilor sau a feselor; Schimbarea numelui i a genului n actele de identitate.

Expresia alte persoane trans a fost aleas pentru a reda termenul englezesc de peer, nsemnnd persoane egale (ca vrst, statut, pregtire, etc.) cu cea despre care se vorbete: n cazul de fa, persoane ntr-o situaie similar de neconformitate de gen (n.t.). 12

VI. Evaluarea i tratarea copiilor i adolescenilor cu disforie de gen

Exist o serie de diferene n fenomenologia, dezvoltarea i abordarea terapeutic a disforiei de gen la copii, adolesceni si aduli. La copii i adolesceni exist un proces de dezvoltare (fizic, psihologic i sexual) rapid i pronunat, precum i o mai mare fluiditate i variabilitate a rezultatelor, n special la pre-puberi. Prin urmare, aceast seciune a SD ofer ndrumri clinice specifice pentru evaluarea i tratarea copiilor i adolescenilor cu disforie de gen. Diferenele dintre copiii i adolescenii cu disforie de gen O diferen important ntre copiii i adolescenii cu disforie de gen o reprezint procentul n care disforia persist pna la maturitate. Disforia de gen din copilrie nu se continu n mod inevitabil la vrsta adult.9 Studiile de monitorizare a pre-puberilor (n principal biei) ndrumai ctre clinici pentru evaluarea disforiei de gen dovedesc c doar la 6-23% dintre ei a continuat disforia i la maturitate (Cohen-Kettenis, 2001; Zucker & Bradley, 1995). Ca aduli, bieii cuprini n aceste studii se identificau ca homosexuali, mai degrab dect transgen (Green, 1987; Money & Russo, 1979; Zucker & Bradley, 1995; Zuger, 1984). Cercetri mai recente, care au inclus i fete, arat o rat de 12-27% de persisten a disforiei de gen la maturitate (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). n schimb, aceeai rat e mult mai mare la adolesceni. Dei nu exist cercetri preliminare oficiale, ntr-un studiu de monitorizare a 70 de adolesceni diagnosticai cu disforie de gen i tratai hormonal pentru a le ntrzia pubertatea, toi s-au ndreptat ctre reatribuirea de sex propriu -zis, ncepnd cu terapia hormonal de feminizare/masculinizare a corpului (de Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2010). O alt diferen ntre copiii i adolescenii cu disforie de gen const n raportul dintre sexe din fiecare grup de vrst. La copiii disforici nregistrai la clinici pn n 12 ani, raportul masculin/feminin era de ntre 6:1 i 3:1 (Zucker, 2004). La adolescenii disforici n vrst de peste 12 ani i nregistrai la clinici, raportul masculin/feminin este de aproape 1:1 (Cohen-Kettenis & Pffflin, 2003). Dup cum se menioneaz n seciunea IV i n lucrarea lui Zucker i Lawrence (2009) , nu exist studii simptomatologice oficiale despre disforia de gen la copii, adolesceni i aduli. E nevoie de cercetri suplimentare pentru a ajusta estimrile privind prevalena i persistena acesteia n diverse populaii din lume. Fenomenologia la copii
9

Comportamentele neconforme cu normele de gen la copii pot continua i la maturitate, fr s indice neaprat disforie de gen i nevoia de tratament. Precum se menioneaz n seciunea III, disforia de gen nu este sinonim cu diversitatea n exprimarea genului. 13

Copiii pot da semne de disforie de gen chiar de la vrsta de doi ani, exprimndu-i fie dorina de a fi de alt sex, fie nemulumirea fa de funciile i caracteristicile fizice ale sexului lor. n plus, e posibil s prefere haine, jucrii i jocuri n mod obinuit asociate celuilalt sex i s se joace cu copii de sex opus. Aceste aspecte nu par s fie ns omogene: unii copii se dovedesc extrem de neconformi cu genul lor prin comportament i dorine, la care se adaug un serios i persistent disconfort fa de caracteristicile lor sexuale primare. La ali copii aceste manifestri sunt mai puin intense sau doar n parte prezente (Cohen-Kettenis et al., 2006; Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010a). Sunt relativ frecvente cazurile de copii cu disforie de gen la care apar prin internalizare i alte tulburri, cum ar fi anxietatea i depresia (Cohen-Kettenis, Owen, Kaijser, Bradley, & Zucker, 2003; Wallien, Swaab, & Cohen-Kettenis, 2007; Zucker, Owen, Bradley, & Ameeriar, 2002). Prevalena tulburrilor din spectrul autismului pare a fi mai mare la copiii disforici nregistrai clinic, dect la populaia general (de Vries, Noens, CohenKettenis, van Berckelaer-Onnes, & Doreleijers, 2010). Fenomenologia la adolesceni La majoritatea copiilor, disforia de gen dispare naintea sau la nceputul pubertii. Totui, la unii copii aceste sentimente se intensific, aprnd sau accentundu-se aversiunea fa de propriul lor corp, pe msur ce se dezvolt caracteristicile sexuale secundare, odat cu naintarea spre adolescen (Cohen-Kettenis, 2001; Cohen-Kettenis & Pffflin, 2003; Drummond et al., 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008; Zucker & Bradley, 1995). Datele dintr-un studiu sugereaz c exist o legtur ntre o neconformitate cu normele de gen mai pronunat n copilrie i persistena disforiei de gen pn spre finalul adolescenei i nceputul vrstei adulte (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). Cu toate acestea, muli adolesceni i aduli care prezint disforie de gen nu afirm c ar fi avut n mod constant comportamente neconforme cu genul lor, n copilrie (Docter, 1988; Landn, Wlinder, & Lundstrm, 1998). Prin urmare, o disforie de gen ce devine evident pentru prima oar n adolescen i poate lua prin surprindere pe cei din jurul tnrului/tinerei respectiv/e (prini, ali membri ai familiei, prieteni i cunoscui). Adolescenii care i percep caracteristicile sexuale primare i/sau secundare i sexul atribuit la natere drept necorespunztoare cu identitatea lor de gen pot fi extrem de tulburai din cauza aceasta. Nu toi, dar numeroi adolesceni cu disforie de gen i doresc puternic tratament hormonal i intervenie chirurgical. Tot mai muli ncep s triasc n rolul de gen dorit nc de la intrarea n liceu (Cohen-Kettenis & Pffflin, 2003). Printre adolescenii trimii la clinicile specializate n identitate de gen, numrul celor considerai eligibili pentru un prim tratament medical - ncepnd cu analogi GnRH pentru stoparea pubertii n primele stadii Tanner - difer de la ar la ar i de la o clinic la alta. Nu toate clinicile ofer acest tratament; dac ns este disponibil, poate fi nceput de adolesceni aflai n stadiile de pubertate 2 pn la 4, pe scala Tanner
14

(Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006; Zucker et al., 2012). Procentele de adolesceni tratai sunt probabil determinate de organizarea sistemului de ngrijire medical, de aspecte legate de asigurrile medicale, de diferene culturale, de opiniile profesionitilor din domeniul sntii i de procedurile diagnostice existente ntr-un context sau altul. Clinicienii fr experien ar putea confunda semnele disforiei de gen cu ideile delirante. Fenomenologic, exist o diferen calitativ ntre simptomele disforiei i ideile delirante sau alte manifestri psihotice. Marea majoritate a copiilor i adolescenilor cu disforie de gen nu sufer de afeciuni psihiatrice subiacente grave, cum ar fi tulburrile psihotice (Steensma, Biemond, de Boer, & Cohen-Kettenis, versiunea aprut online pe 7 ianuarie 2011, naintea celei publicate). Mai frecvent la adolesceni este coexistena disforiei de gen cu tulburri prin internalizare precum anxietatea i depresia, sau prin externalizare precum opoziionismul provocator (de Vries et al., 2010). Ca i la copii, prevalena tulburrilor din spectrul autismului pare mai ridicat la adolescenii cu disforie de gen trimii ctre clinici, dect la populaia adolescent general (de Vries et al., 2010). Competena profesionitilor din domeniul sntii mentale care lucreaz cu copii sau adolesceni cu disforie de gen Includem mai jos calificrile minime recomandate profesionitilor din domeniul sntii mentale care evalueaz, ndrum i trateaz copii i adolesceni cu disforie de gen: 1. ndeplinesc cerinele de competen pentru profesioniti din domeniul sntii mentale care lucreaz cu aduli, aa cum sunt ele prezentate n seciunea VII; 2. au urmat cursuri de instruire privind psihopatologia dezvoltrii la copii i adolesceni; 3. dein competene n diagnosticarea i tratarea problemelor obinuite ale copiilor i adolescenilor. Rolurile profesionitilor din domeniul sntii mentale care lucreaz cu copii sau adolesceni cu disforie de gen Printre posibilele atribuii ale profesionitilor din domeniul sntii mentale care lucreaz cu copii sau adolesceni cu disforie de gen se numr urmtoarele: 1. Evalueaz n mod direct disforia de gen la copii i adolesceni (vedei mai jos liniile directoare pentru evaluare).

15

2. Ofer consiliere i sprijin psihoterapeutic care s i ajute pe copii i pe adolesceni s i exploreze identitatea de gen, atenund efectele negative ale disforiei de gen i ameliornd orice alte probleme psihosociale. 3. Evalueaz i trateaz alte cauze de ngrijorare privind sntatea mental coexistente la respectivii copii i adolesceni (sau le face acestora trimitere ctre ali specialiti n sntate mental, n vederea tratrii). Abordarea unor astfel de chestiuni face parte din planul de tratament de ansamblu. 4. Face adolescenilor recomandri privind interveniile fizice suplimentare (precum tratamentul hormonal pentru ntrzierea pubertii), n vederea atenurii disforiei de gen. Trimiterile trebuie s includ documentaie despre evaluarea disforiei de gen i a sntii mentale a adolescentului, eligibilitatea acestuia pentru intervenii fizice (vedei prezentarea de mai jos), experiena relevant a specialistului nsui, precum i orice alt informaie important despre sntatea tnrului/tinerei i despre ndrumarea ctre tratamente specifice. 5. n numele copiilor i al adolescenilor cu disforie de gen, ca i al familiilor lor, desfoar activiti de educare i promovare n comunitile respective (de exemplu, n centre de zi, coli, tabere sau n alte cadre organizate). Rolul acesta e deosebit de important, ntruct s-a dovedit c adolescenii i copiii care nu se conformeaz cu normele de gen prescrise social se pot confrunta cu hruire, la coal (Grossman, DAugelli, Howell, & Hubbard, 2006; Grossman, DAugelli, & Salter, 2006; Sausa, 2005), ceea ce i expune riscului de izolare social, depresie i alte traume (Nuttbrock et al., 2010). 6. Ofer copiilor, tinerilor i familiilor lor informaii i recomandri despre colectiviti de persoane trans unde gsesc sprijin, cum ar fi grupurile de suport pentru prinii copiilor transgen sau neconformi cu normele de gen tradiionale (Gold & MacNish, 2011; Pleak, 1999; Rosenberg, 2002). Evaluarea i interveniile psihosociale pentru copii i adolesceni fac adesea parte dintrun pachet multidisciplinar de servicii specializate pentru identitate de gen. Dac acest set multidisciplinar de servicii nu este disponibil, profesionistul n domeniul sntii mentale ar trebui s ofere pacienilor posibilitatea de a contacta i consulta un endocrinolog pediatru, cu scopul implicrii acestuia n evaluarea, informarea i luarea de decizii privitoare la interveniile fizice. Evaluarea psihologic a copiilor i adolescenilor Cnd evalueaz copii i adolesceni care reclam disforie de gen, profesionitii din domeniul sntii mentale ar trebui s urmeze, n mare, urmtoarele linii directoare:

16

1. S nu exprime desconsideraie sau atitudini negative fa de identitile neconforme cu normele de gen sau fa de manifestrile disforiei de gen. n loc de aceasta, s admit motivele de ngrijorare expuse de copii, de adolesceni sau de familiile lor; s efectueze o evaluare amnunit a disforiei de gen i a altor cauze de ngrijorare, coexistente, privind sntatea mental; s ofere clienilor i familiilor lor lmuriri n privina opiunilor terapeutice, dac e nevoie. Abordarea tabuurilor i acceptarea pot aduce considerabil alinare copiilor/adolescenilor disforici i familiilor acestora. 2. S evalueze disforia de gen i sntatea mental ntr-un mod care s exploreze natura i caracteristicile identitii de gen a copilului sau adolescentului. S realizeze o psihodiagnosticare i o evaluare psihiatric ce acoper aspecte ca funcionalitatea emoional, relaionarea cu alte persoane trans i funcionalitatea intelectual/performana colar. S estimeze punctele tari i punctele slabe ale funcionalitii familiale. Problemele emoionale i comportamentale sunt destul de frecvente, i e posibil s apar chestiuni nerezolvate provenind din mediul copilului sau al adolescentului respectiv (de Vries, Doreleijers, Steensma, & Cohen-Kettenis, 2011; Di Ceglie & Thmmel, 2006; Wallien et al., 2007). 3. S i informeze pe adolesceni i pe familiile lor, n faza de evaluare, despre posibilitile i limitrile corespunztoare diferitelor tratamente. Acest lucru e necesar pentru luarea de decizii avizate i important pentru evaluare. Felul n care adolescenii reacioneaz la informaii concrete despre reatribuirea de sex poate fi relevant pentru diagnosticare. Informaiile corecte l pot determina pe un client tnr s renune la dorina de a urma un anume tratament, dac acea dorin venea din ateptri nerealiste privind efectele tratamentului respectiv. Intervenii psihologice i sociale pentru copii i adolesceni Cnd trateaz i sprijin copii i adolesceni cu disforie de gen, profesionitii din domeniul sntii ar trebui s urmeze, n mare, urmtoarele linii directoare: 1. Profesionitii din domeniul sntii mentale ar trebui s ajute familiile s reacioneze aprobator i ncurajator la preocuprile copiilor lor cu disforie de gen. Familiile joac un rol important n ce privete starea de bine i sn tatea psihologic a tinerilor (Brill & Pepper, 2008; Lev, 2004). Observaia se aplic i grupurilor de persoane trans i mentorilor din mediul social respectiv, care pot fi o alt surs de sprijin. 2. Psihoterapia ar trebui s urmreasc reducerea efectelor negative ale disforiei de gen la copilul sau adolescentul client i ameliorarea oricror altor probleme psihosociale. Pentru tinerii ce vizeaz reatribuirea de sex, psihoterapia se poate concentra pe oferirea de sprijin nainte de reatribuire, pe durat a acesteia i ulterior. Nu s-au publicat evaluri formale ale diverselor abordri
17

psihoterapeutice pentru aceast situaie, ns exist cteva descrieri de metode de consiliere (Cohen-Kettenis, 2006; de Vries, Cohen-Kettenis, & Delemarre-van de Waal, 2006; Di Ceglie & Thmmel, 2006; Hill, Menvielle, Sica, & Johnson, 2010; Malpas, 2011; Menvielle & Tuerk, 2002; Rosenberg, 2002; Vanderburgh, 2009; Zucker, 2006). Tratamente ce urmresc s schimbe identitatea de gen i exprimarea lui, pentru a le face s corespund mai bine sexului atribuit la natere, au fost ncercate n trecut, fr succes (Gelder & Marks, 1969; Greenson, 1964), n special pe termen lung nednd rezultate (Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984; Pauly, 1965). Asemenea tratamente au ncetat a fi considerate etice. 3. Familiile ar trebui ajutate s i gestioneze nesigurana i anxietatea privind dezvoltarea psihosexual a copiilor lor i s i sprijine pe acetia n a -i forma o imagine de sine pozitiv. 4. Profesionitii din domeniul sntii mentale nu ar trebui s impun o optic binar asupra genului. Ar trebui s acorde clienilor deplin libertate n a explora diverse opiuni de exprimare a genului. Interveniile hormonale sau chirurgicale sunt potrivite pentru unii adolesceni, dar nu i pentru alii. 5. Clienii i familiile lor ar trebui susinui atunci cnd au de luat hotrri dificile privind gradul n care primilor le este permis exprimarea unui rol de gen concordant cu identitatea lor de gen, sau privind calendarul schimbrilor de rol de gen i, eventual, al tranziiei sociale. De exemplu, un client care merge la coal poate efectua n paralel o tranziie social doar parial (purtnd haine i adoptnd frizuri/coafuri care s i reflecte identitatea de gen), sau una complet (folosind, n plus, un nume i forme de adresare corespunztoare identitii sale de gen). Alte decizii dificile: trebuie informai i ali oameni din viaa clientului cu privire la situaia sa? Dac da, cnd? i cum ar putea reaciona? 6. Profesionitii din domeniul sntii ar trebui s i sprijine clienii i pe familiile acestora n rolul lor promotor i educaional n raport cu membrii societii i cu autoriti precum profesorii, conducerea colii, tribunale. 7. Profesionitii din domeniul sntii mentale ar trebui s se strduiasc s menin o relaie terapeutic cu adolecenii/copiii neconformi cu normele de gen, ca i cu familiile lor, pe durata oricror schimbri sociale i intervenii fizice ulterioare. Aceasta garanteaz analizarea atent i periodic a deciziilor privind exprimarea de gen sau tratarea disforiei de gen. Principiul se aplic i n cazul copiilor sau adolescenilor care i-au schimbat la nivel social genul de rol chiar nainte de a fi consultai de un profesionist din domeniul sntii mentale. Procesul de tranziie social n perioada primei copilrii

18

Unii copii vor s fac tranziia social spre un alt rol de gen cu mult nainte de pubertate. Lucrul acesta reflect, pentru unii, o posibil exprimare a identitii lor de gen, iar pentru alii motivaii determinate de alte elemente. Gradul n care familiile permit copiilor lor s treac n cellalt rol de gen variaz de la caz la caz. Astfel de tranziii sociale n prima copilrie in unele familii sunt o realitate de succes, ceea ce reprezint o chestiune polemic asupra creia profesionitii medicali au perspective divergente . Iar actuala baz de date este insuficient pentru a preconiza efectele pe termen lung ale ncheierii tranziiei de rol de gen n perioada primei copilri i. Prin urmare, studii care s urmreasc efectele tranziiei sociale timpurii la copii pot contribui imens la formularea de recomandri clinice, n viitor. Profesionitii din domeniul sntii mentale pot ajuta familiile s ia hotrri despre momentul i procesul oricrei schimbri privind rolul de gen al copiilor lor de vrst mic, oferind informaii i ndrumndu-i pe prini cum s analizeze posibilele beneficii i dificulti ale opiunilor existente. n aceast privin sunt relevante ratele relat iv sczute de persisten a disforiei de gen din copilrie, descrise anterior (Drummond et al., 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). O revenire la rolul de gen originar poate fi extrem de tulburtoare, uneori copilul amnnd aceast a doua tranziie social (Steensma & Cohen-Kettenis, 2011). Din asemenea motive, prin ii pot prefera s prezinte schimbarea de rol ca pe o explorare a vieii n cellat rol, dect ca pe o situaie ireversibil. Profesionitii din domeniul sntii mentale i pot ajuta pe prini s identifice eventuale soluii intermediare sau de compromis (de exemplu, adoptarea altui rol de gen doar pe perioada vacanei). E important i ca prinii s le explice copiilor c se poate reveni la rolul iniial. Indiferent de deciziile familiei privitoare la tranziie (moment, grad de complexitate), profesionitii ar trebui s le ofere acestora consiliere i sprijin n perioada cntririi opiunilor i implicaiilor. Dac prinii nu i las pe copii s fac o tranziie de rol de gen, poate c au nevoie de consiliere care s i ajute s rspund nevoilor copilului lor cu grij i sensibilitate, garantndu-i o multitudine de posibiliti de a-i explora comportamentul i sentimentele legate de gen ntr-un mediu sigur. Dac prinii, dimpotriv, i permit copilului s efectueze o tranziie de rol de gen, pot avea nevoie de consiliere despre cum s nlesneasc succesul experienei respective. De exemplu, pot fi ajutai s foloseasc forme de adresare adecvate, s asigure copilului lor aflat n tranziie un mediu sigur i ncurajator (la coal, n grupuri de suport) i s comunice cu ali oameni din viaa copilului. n orice caz, pe msur ce copilul se apropie de pubertate ar putea fi nevoie de noi evaluri, dac alternativa interveniilor fizice capt relevan. Intervenii fizice la adolesceni nainte de a lua n considerare intervenii fizice pentru adolescen i, trebuie explorate pe larg chestiuni psihologice, sociale i familiale, precum s -a menionat mai sus. Ct anume dureaz explorarea variaz semnificativ n funcie de complexitatea situaiei.

19

Interveniile fizice trebuie discutate n contextul dezvoltrii adolescenilor, acetia putnd avea convingeri ferme i emfatic exprimate cu privire la identitatea lor, care dau o fals impresie de ireversibilitate. La adolesceni, reorientarea spre conformitate cu normele de gen poate aprea ndeosebi pentru a face pe plac prinilor, ns e posibil s nu dureze i s nu reflecte o rezolvare definitiv a disforiei de gen (Hembree et al., 2009; Steensma et al., versiunea aprut online pe 7 ianuarie 2011, naintea celei publicate). Interveniile fizice pentru adolesceni se ncadreaz n trei categorii sau etape (Hembree et al., 2009): 1. Intervenii complet reversibile. Acestea implic utiliza rea de analogi GnRH pentru a stopa secretarea de estrogen sau testosteron, deci pentru a ntrzia schimbrile fizice ale pubertii. Alte opiuni de tratament: cu progestine (cel mai adesea, medroxiprogesteron) sau alte medicamente (ca spironolactona) ce diminueaz efectul androgenilor secretai de testicole, la adolescenii care nu iau analogi GnRH. Contraceptivele administrate pe cale oral permanent (sau medroxiprogesteronul injectabil subcutanat ori intramuscular) pot fi utilizate pentru a opri ciclul menstrual. 2. Intervenii parial reversibile. Acestea includ tratamentul hormonal pentru masculinizarea sau feminizarea corpului. Unele schimbri determinate de hormoni e posibil s necesite chirurgie plastic pentru atenuarea efectelor (de exemplu, ginecomastia cauzat de estrogeni), pe cnd altele nu sunt modificabile (de exemplu, ngroarea vocii, cauzat de testosteron). 3. Intervenii ireversibile: operaiile chirurgicale. Se recomand urmarea unui proces n etape, pentru a pstra deschise posibilitatile, n primele dou stadii. nainte de trecerea de la o etap la alta ar trebui s se acorde adolescenilor i prinilor lor suficient timp pentru a asimila pe deplin efectele interveniei anterioare. Intervenile complet reversibile Adolescenii pot fi eligibili pentru administrarea de hormoni care ntrzie pubertatea de ndat ce le apar schimbri pubertare. Pentru ca ei i prinii lor s ia decizii avizate privind ntrzierea pubertii, e recomandabil ca adolescenii s fi ajuns cel puin la stadiul 2 de pubertate pe scala Tanner. Unii copii pot atinge acest stadiu la o vrst mic (de exemplu, 9 ani). Cercetrile care analizeaz aceast abordare au inclus doar copii de cel puin 12 ani (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries, & Delemarre-van de Waal, 2011; de Vries, Steensma et al., 2010; Delemarre-van de Waal, van Weissenbruch, & Cohen-Kettenis, 2004; Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006).

20

Exist dou scopuri care justific intervenia cu hormoni ce ntrzie pubertatea: (i) utilizarea lor le d timp adolescenilor s i exploreze neconformitatea cu normele de gen i alte chestiuni legate de dezvoltare; (ii) utilizarea lor poate uura tranziia, prin faptul c se previne dezvoltarea unor caracteristici sexuale care ar fi greu sau imposibil de suprimat dac adolescenii s-ar ndrepta pe mai departe ctre reatribuire de sex. Frnarea modificrilor pubertare se poate susine civa ani, timp n care se ia decizia fie de a ntrerupe orice tratament hormonal, fie de a face tranziia ctre un regim hormonal de feminizare/masculinizare. ntrzierea pubertii nu duce inevitabil la tranziie social sau la reatribuire de sex. Criterii privind hormonii care ntrzie pubertatea Pentru ca adolescenilor s le fie prescrii hormoni ce ntrzie pubertatea trebuie ndeplinite cel puin urmtoarele criterii: 1. Adolescentul urmeaz demult i n mod intens un tipar de neconformitate cu normele de gen sau de disforie de gen (fie reprimat, fie exprimat); 2. Disforia de gen a aprut ori s-a accentuat odat cu nceputul pubertii; 3. Orice probleme sociale, medicale sau psihologice coexistente care ar putea interfera cu tratamentul (afectnd respectarea acestuia) au fost discutate, aa nct situaia i capacitile adolescentului sunt suficient de stabile pentru iniierea tratamentului; 4. Adolescentul i-a dat consimmntul avizat i, n special dac nu a atins vrsta pentru exprimarea consimmntului medical, prinii sau alii n a cror grij sau custodie se afl au consimit la tratament i s-au angajat s l susin pe adolescent pe toat durata procesului terapeutic. Regimul, monitorizarea i riscurile ntrzierii pubertii Pentru ntrzierea pubertii, adolescenilor cu organe genitale masculine le -ar trebui un tratament cu analogi GnRH, care stopeaz secreia hormonilor luteinizani, deci secreia de testosteron. Alternativ, adolescenii respectivi pot urma tratament cu progestine (de exemplu, medroxiprogesteron) sau cu alte medicamente care blocheaz secreia de testosteron i/sau neutralizeaz aciunea acestuia. Adolescenilor cu organe genitale feminine le-ar trebui un tratament cu analogi GnRH, care stopeaz producerea de estrogen i progesteron. Ca tratament alternativ, li se pot prescrie progestine (ca medroxiprogesteronul). Iar pentru a stopa menstra se pot folosi contraceptive orale (sau medroxiprogesteron injectabil subcutanat ori intramuscular). n ambele grupuri de adolesceni se prefer tratamentul cu analogi GnRH (Hembree et al., 2009), ns preul e prohibitiv pentru unii pacieni.

21

Pe durata ntrzierii pubertii dezvoltarea fizic a adolescentului trebuie atent monitorizat preferabil de ctre un endocrinolog pediatru pentru a se putea face orice intervenii necesare (cum ar fi stabilirea unei nlimi adecvate, conforme cu genul, pentru a ameliora densitatea mineral osoas iatrogen sczut) (Hembree et al., 2009). Folosirea timpurie a hormonilor care ntrzie pubertatea poate preveni efectele socioemoionale negative ale disforiei de gen mai eficient dect utilizarea trzie. Interveniile de la nceputul adolescenei ar trebui realizate cu ndrumarea unui endocrinolog pediatru, dac se poate. Adolescenii cu organe genitale masculine care urmeaz de la nceputul pubertii tratament cu analogi GnRH ar trebui informai c acesta poate avea drept consecin dezvoltarea insuficient a esutului penil, nemafiind posibil vaginoplastia prin inversiune penil (rmn ns disponibile tehnici alternative cum ar fi grefarea de piele sau folosirea de esut din colon). ntrzierea pubertii, ca i permiterea desfurrii ei au fiecare efectele lor. Pe de o parte, dezvoltarea ireversibil de caracteristici sexuale secundare n timpul pubertii i resimirea intens, pentru mai muli ani, a disforiei de gen pot afecta buna funcionare de mai trziu, n via. Pe de alt parte, sunt ngrijortoare efectele fizice secundare negative (asupra dezvoltrii oaselor i nlimii, de exemplu) ale utilizrii de analogi GnRH. Dei primele rezultate ale acestui tratament, evaluate la 10 adolesceni monitorizai pe o perioad de 10 ani, sunt promitoare (Cohen -Kettenis et al., 2011; Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006), consecinele pe termen lung pot fi stabilite doar cnd primul pacient tratat atinge o anumit vrst. Intervenii parial reversibile Adolescenii pot fi eligibili pentru nceperea tratamentului hormonal de feminizare sau masculinizare, preferabil cu acceptul prinilor. n multe ri, cei de 16 ani sunt considerai din punct de vedere legal aduli ce pot lua decizii medicale, fr necesitatea consimmntului parental. n mod ideal, alegerea tratamentului ar trebui fcut de adolesceni mpreun cu familia lor i cu echipa medical. Regimurile privind tratamentul cu hormoni la adolescenii cu disforie de gen difer substanial de cele folosite pentru aduli (Hembree at al., 2009). Regimurile hormonale pentru tineri sunt adaptate pentru a determina dezvoltarea mental, emoional i somatic desfurat pe toat perioada adolescenei (Hembree et al., 2009). Intervenii ireversibile E contraindicat efectuarea de operaii chirurgicale genitale (i) nainte ca pacienii s ating vrsta legal a majoratului pentru exprimarea consimmntului privind procedurile medicale, n ara respectiv, i (ii) dac pacienii nu au trit cel puin 12 luni nentrerupt n rolul de gen concordant cu identitatea lor de gen. Pragul de vrst ar trebui considerat un criteriu minim, dar nu suficient n sine, pentru iniierea unei intervenii.
22

Operaiile mamare pentru pacienii FtM pot fi efectuate mai devreme, de preferin dup petrecerea unei perioade extinse n rolul de gen dorit i dup un an de tratament cu testosteron. Aceast succesiune le ofer adolescenilor ocazia de a vedea cum se simt ntr-un rol de gen mai masculin, i cum se adapteaz social la acesta, nainte de a trece printr-o operaie ireversibil. n orice caz, exist o varietate de abordri potrivite, n funcie de situaia clinic specific a adolescentului respectiv i de obiectivele sale individuale privind exprimarea identitii de gen. Riscurile neacordrii de tratament medical adolescenilor Refuzul de a le oferi adolescenilor la timp intervenii medicale poate duce la prelungirea disforiei de gen i la formare unei nfiri care poate invita la abuzuri i stigmatizare. Iar cum gravitatea abuzului legat de gen este puternic asociat cu nivelul de discomfort psihic la adolescen (Nuttbrock et al., 2010), neacordarea de tratament hormonal care ntrzie pubertatea i, ulterior, feminizarea sau masculi nizarea nu rmne fr consecine pentru adolesceni.

VII. Sntatea mental

Persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen pot recurge la un specialist din domeniul sntii mentale din diverse motive. Indiferent de acestea, specialitii ar trebui s aib cunotine despre neconformitatea de gen, s se poarte adecvat din punct de vedere cultural i s manifeste sensibilitate n oferirea de ngrijire. Aceast seciune a SD e dedicat rolului pe care-l au profesionitii din domeniul sntii mentale n ngrijirea adulilor ce solicit ndrumare privind disforia de gen i chestiuni conexe acesteia. Pentru lucrul cu adolesceni i copii cu disforie de gen, i cu familiile lor, consultai seciunea VI. Competena profesionitilor din domeniul sntii mentale care lucreaz cu aduli cu disforie de gen Formarea de specialiti n domeniul sntii mentale calificai s lucreze cu aduli cu disforie de gen se bazeaz pe competene medicale generale n evaluarea, diagnosticarea i tratarea aspectelor de sntate mental. Instruirea clinic se poate ncadra oricrei discipline care formeaz profesioniti n sntate mental pentru practic clinic, cum ar fi psihologia, psihiatria, asistena social, consilierea n domeniul sntii mentale, terapia de cuplu i de familie, asistena medical sau medicina de familie cu specializare n consiliere i sntate comportamental. Iat acreditrile minime recomandate pentru specialitii n snatate mental ce lucreaz cu adulii cu disforie de gen:

23

1. Diplom de masterat (sau echivalentul) ntr-un domeniu al psihologiei clinice. Aceast diplom, sau una superioar, trebuie acordat de o instituie acreditat de ctre comisia naional sau regional de acreditare. Este necesar ca specialitii din domeniul sntii mentale s aib competene atestate de o comisie de autorizare relevant sau de echivalentul acesteia din ara respectiv. 2. Competen n folosirea Manualului de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale (DSM V) i/sau a Clasificrii internaionale a bolilor (ICD10), n scopul diagnosticrii. 3. Capacitatea de a recunoate i diagnostica aspecte de sntate mental coexistente i de a le deosebi de disforia de gen. 4. Instruire supervizat i calificri atestate n psihoterapie sau consiliere. 5. Cunotine despre identitile i exprimrile de gen neconforme cu normele de gen, ca i despre evaluarea i tratarea disforiei de gen. 6. Educarea continu privind evaluarea i tratarea disforiei de gen, incluznd participarea la ntruniri profesionale relevante, ateliere de lucru sau seminarii, obinerea supervizrii de la un profesionist din domeniul sntii mentale cu experien relevant, ori implicarea n proiecte de cercetare despre disforia de gen sau neconformitatea cu normele de gen. Pe lng acreditrile minime de mai sus, se recomand ca specialitii s i dezvolte i menin competena cultural necesar bunei lor relaionri cu clienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen. Aceasta poate presupune cunoaterea situaiei actuale privind comunitatea, demersurile de susinere i politicile publice relevante pentru aceti clieni i familiile lor. n plus, sunt necesare cunotine despre sexualitate, despre aspecte ale sntii sexuale i despre evaluarea i tratarea unor tulburri sexuale. Profesionitii n domeniul sntii mentale debutani n aceast specialitate, indiferent de nivelul pregtirii i de experiena lor general, ar trebui s lucreze supervizai de specialiti cu competen bine stabilit n evaluarea i tratarea disforiei de gen. Sarcinile profesionitilor din domeniul sntii mentale care lucreaz cu aduli cu disforie de gen Specialitii n sntate mental le pot ajuta pe persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, ca i pe familiile lor, n diverse feluri, depinznd de
24

nevoile clienilor. De exemplu, specialistul poate servi drept psihoterapeut, consilier, terapeut de familie, diagnostician/evaluator, susintor sau educator. Profesionitii ar trebui s identifice motivele pentru care clienii solicit asisten specializat. De exemplu, un client se poate prezenta la specialist pentru oricare dintre aceste servicii de ngrijire medical: asisten psihoterapeutic pentru explorarea identitii de gen i a exprimrii genului, sau pentru facilitarea procesului de comingout10; evaluarea i trimiterea la specialist pentru intervenii medicale de feminizare sau masculinizare; suport psihologic pentru membrii familiei (parteneri, copii, rude); psihoterapie pentru alte probleme dect cele de gen; sau alte servicii de specialitate. Urmeaz cteva principii generale privind sarcinile pe care le pot ndeplini frecvent profesionitii din domeniul sntii mentale ce lucreaz cu aduli cu disforie de gen. Sarcini legate de evaluare i de trimiterea la specialist 1. Evaluarea disforiei de gen Specialitii din domeniul sntii mentale evalueaz disforia de gen a clienilor n contextul estimrii adaptrii lor psihosociale (Bockting et al., 2006; Lev , 2004, 2009). Procesul include cel puin evaluarea identitii de gen i a disforiei de gen, istoricul acesteia i dezvoltarea sentimentelor legate de ea, impactul asupra sntii mentale al stigmatizrii ce nsoete neconformitatea cu normele de gen, i existena sprijinului din partea familiei, a prietenilor i a altora n situaii similare cu a lor (de exemplu, contactul personal sau online cu persoane sau grupuri de persoane transsexuale, transgen sau neconforme cu normele de gen). Evaluarea poate avea ca rezultat: lipsa unui diagnostic, un diagnostic formal legat de disforia de gen i/sau alte diagnostice care descriu aspecte ale sntii i adaptrii psihosociale ale clientului. Rolul profesionitilor din domeniul sntii mentale este i s se asigure c disforia de gen nu deriv din (sau nu poate fi explicat prin) alte diagnostice. Specialitii care dein competenele descrise mai sus (de aici nainte numii profesioniti calificai n domeniul sntii mentale) sunt cei mai n msur s efectueze evaluarea disforiei de gen. Totui, aceast sarcin poate fi efectuat i de un altfel de profesionist medical care are pregtirea necesar n sntate comportamental i competena de a evalua disforia de gen, mai ales dac activeaz ntr-o echip multidisciplinar care asigur acces la terapie hormonal de feminizare/masculinizare. Acest profesionist poate fi cel care prescrie i ofer tratamentul hormonal, sau doar un membru n echipa medical a furnizorului de tratament.

10

Coming-out este un termen englezesc folosit i n romn ca atare pentru a desemna procesul prin care o persoan i asum i dezvluie i altora identitatea sa de gen sau orientarea sa sexual. Termenul numete, deci, experiena de descoperire i acceptare de sine, ca i de deschidere privind autoidentificarea cuiva ca LGBT, inclusiv fa de alte persoane (n.t.). 25

2. Informarea privind opiunile de identitate de gen, de exprimare a genului i de intervenii medicale posibile O sarcin important a specialitilor n sntate mental este aceea de a-i educa clienii n privina diversitii exprimrilor de gen i identitilor de gen, ca i a diferitelor opiuni disponibile pentru atenuarea disforiei de gen. Astfel, specialitii pot facilita ei nii (sau fcnd trimitere la ali specialiti) procesul prin care clienii exploreaz aceast diversitate de opiuni, pentru a gsi o exprimare de gen convenabil i a se pregti s ia o decizie bine avizat privind interveniile medicale disponibile, dac e necesar. Acest proces poate include trimiterea la terapie individual, de familie sau de grup, i/sau ctre posibile medii de sprijin din comunitate. Specialistul i clientul vor discuta implica iile - att pe termen scurt, ct i pe termen lung - ale oricrei schimbri n rolul de gen i n utilizarea interveniilor medicale. Implicaiile pot fi sociale, fizice, psihologice, sexuale, ocupaionale, financiare i legale (Bockting et al., 2006; Lev, 2004). Aceast sarcin o ndeplinete cel mai bine un specialist calificat n domeniul sntii mentale, dar ea poate fi efectuat i de alt profesionist medical cu pregtire adecvat n sntatea comportamental i cu suficiente cunotine despre exprimrile i identitile de gen neconforme cu normele, i despre posibile intervenii medicale pentru disforia de gen, mai ales dac profesionistul respectiv face parte dintr-o echip multidisciplinar ce asigur acces la tratament hormonal pentru feminizare/masculinizare. 3. Evaluarea, diagnosticarea i discutarea opiunilor de tratament pentru afeciuni de sntate mental coexistente Clienii cu disforie de gen se pot confrunta cu o serie de afeciuni de sntate mental (Gmez-Gil, Trilla, Salamero, Gods & Valds, 2009; Murad et al., 2010), relaionate sau nu cu un (adesea lung) istoric de disforie de gen i/sau stres al minoritarului cronicizat. Posibilele afeciuni includ anxietatea, depresia, automutilarea, un trecut de abuz i neglijare, comportamentul compulsiv, abuzul de substane interzise, tulburri sexuale , de personalitate, de alimentaie, psihotice i din spectrul autismului (Bockting et al., 2006; Nuttbrock et al., 2010; Robinow, 200 9). Specialitii trebuie s verifice dac exist asemenea afeciuni sau altele de sntate mental i s le includ pe cele identificate n planul de tratament global, ntruct ele pot fi surse importante de suferin i, netratate, pot complica procesul de explorare a identitii de gen i soluionarea disforiei de gen (Bockting et al., 2006; Fraser, 2009a; Lev, 2009). Abordarea acestor afeciuni poate nlesni mult rezolvarea disforiei de gen, eventualele schimbri de rol de gen, luarea deciziilor avizate privind interveniile medicale i mbuntirea calitii vieii. Unora dintre clieni le-ar putea fi util medicaia psihotropic pentru atenuarea simptomelor sau pentru tratarea unor afeciuni de sntate mental coexistente. Specialitii trebuie s realizeze acest lucru i fie s asigure medicaia, fie s fac trimitere la un coleg calificat s o prescrie. Prezena unor afeciuni de sntate mental
26

coexistente nu exclude neaprat posibile schimbri n rolul de gen sau accesul la hormonii de feminizare/masculinizare ori la chirurgie; mai degrab, aceste afeciuni trebuie gestionate ct mai bine nainte de sau n paralel cu tratarea disforiei de gen. n plus, trebuie evaluat capacitatea clienilor de a lua hotrri avizate i informate n privina tratamentului lor medical. Profesionitii calificai din domeniul sntii mentale au pregtire special n evaluarea , diagnosticarea i tratarea (ori trimiterea ctre alt specialist, n vederea tratrii) acestor afeciuni de sntate mental coexistente. Ali specialiti cu pregtire adecvat n sntatea comportamental, mai ales dac fac parte dintr-o echip multidisciplinar de specialitate ce ofer acces la terapie hormonal de feminizare/masculinizare, pot i ei s verifice existena unor astfel de afeciuni i, dac e indicat, s fac trimitere la un specialist calificat, pentru evaluare amnunit i tratament. 4. Evaluarea, dac e cazul, a eligibilitii pentru tratament cu hormoni, pregtirea i trimiterea pentru acesta SD ofer criterii ndrumtoare pentru luarea deciziilor privind terapia hormonal de feminizare/masculinizare (descrise n seciunea VIII i Anexa C). Specialitii i pot ajuta pe clienii care au n vedere terapia hormonal s se pregteasc att psihologic (de exemplu, lund decizii ntru totul avizate, cu ateptri clare i realiste; pregtindu -se s primeasc ngrijire conform planului de tratament global; implicndu-i familia i comunitatea, dac e oportun), ct i practic (de exemplu, printr-o examinare de ctre doctor, pentru a determina existena sau absena contraindicaiilor medicale ale utilizrii de hormoni; prin analizarea implicaiilor psihosociale). n cazul clienilor de vrst reproductiv, trebuie explorate opiunile de reproducere (seciunea IX) naintea nceperii tratamentului cu hormoni. E important ca profesionitii din domeniul sntii mentale s neleag c deciziile referitoare la hormoni aparin n primul i-n primul rnd clienilor la fel ca toate celelalte alegeri privind ngrijirea medical. Totui, specialitii au responsabilitatea de ai ncuraja, ndruma i ajuta clienii s ia hotrri absolut avizate i s se pregteasc n mod adecvat. Pentru a sprijini n mod optim deciziile clienilor, specialitii trebuie s aib o relaie profesional bun cu clienii lor i s i cunoasc suficient de bine. Clienilor trebuie s li se ofere evaluri atente i prompte, cu scopul de a le atenua disforia de gen i de a le asigura servicii medicale adecvate. Trimiterea pentru tratament cu hormoni de feminizare/masculinizare i poate direciona pe clieni ctre un furnizor de servicii medicale cu orice specializare, n vederea urmrii
27

unui tratament hormonal de feminizare/masculinizare. ngrijirea medical transgen, ns, este un domeniu interdisciplinar, recomandabil fiind coordonarea ei i trimiterea clientului ctre ali specialiti din echipa sa de ngrijire. Terapia hormonal poate ncepe cu o trimitere de la un specialist calificat n domeniul sntii mentale. Alternativ, eligibilitatea pentru acest tratament poate fi evaluat i de alt specialist cu pregtire adecvat n sntatea comportamental i cu competen n evaluarea disforiei de gen, care i poate pregti pe pacieni i le poate recomanda terapia hormonal, mai ales n absena unor afeciuni de sntate mental coexistente i lucrnd n cadrul unei echipe interdisciplinare specializate. Specialistul care face recomandarea trebuie s ofere - n fi sau n scrisoarea de trimitere - documentaia privind istoricul medical i personal al pacientului, progresul i eligibilitatea sa. Specialitii ce recomand terapia hormonal sunt co-responsabili, etic i legal, de aceast decizie, mpreun cu medicul furnizor al acestui serviciu. Este recomandabil ca scrisoarea redactat de specialistul care face trimiterea ctre furnizorul de tratament cu hormoni pentru feminizare/masculinizare s conin urmtoarele: 1. caracteristicile generale de identificare ale clientului; 2. rezultatele evalurii psihosociale a clientului, incluznd eventuale diagnostice; 3. durata relaiei profesionale dintre specialistul care face trimiterea i client , inclusiv tipul de evaluare i terapie sau consiliere pn la acea dat; 4. o not explicativ c au fost ndeplinite criteriile pentru tratament cu hormoni i o scurt descriere a argumentelor clinice care justific solicitarea de ctre client a tratamentului; 5. o declaraie c pacientul i-a dat consimmntul avizat; 6. o declaraie c specialistul care face trimiterea este disponibil n vederea coordonrii ngrijirii i ateapt s fie contactat telefonic n acest scop. Profesionitii din echipe multidisciplinare specializate nu trebuie s redacteze o astfel de scrisoare, evaluarea i recomandarea putnd fi documentate, n schimb, n fia pacientului.

28

5. Evaluarea, dac e cazul, a eligibilitii pentru intervenie chirurgical, pregtirea i trimiterea pentru aceasta SD ofer criterii ndrumtoare i pentru deciziile privind operaiile chirurgicale pectorale/mamare i genitale (prezentate n seciunea IX i Anexa C). Profesionitii din domeniul sntii mentale i pot ajuta pe clienii care au n vedere o astfel de operaie s se pregteasc att psihologic (de exemplu, lund o decizie absolut avizat, cu ateptri clare i realiste; pregtindu-se s primeasc ngrijire conform planului de tratament global; implicndu-i familia i comunitatea, dac e oportun), ct i practic (de exemplu, alegnd n mod avizat un chirurg care poate realiza operaia; fcnd aranjamentele necesare pentru ngrijire postoperatorie). n cazul clienilor de vrst reproductiv, trebuie explorate opiunile de reproducere (seciunea IX) naintea interveniei chirurgicale genitale. SD nu formuleaz criterii pentru alte operaii, cum ar fi cele faciale de feminizare sau masculinizare; profesionitii din domeniul sntii mentale pot juca, ns, un rol important n a-i ajuta clienii s ia decizii pe deplin avizate privind momentul i implicaiile acestor operaii n contextul mai larg al procesului de coming-out sau de tranziie. E important ca profesionitii din domeniul sntii mentale s neleag c deciziile referitoare la operaii aparin n primul i-n primul rnd clienilor ca i toate celelalte alegeri privind ngrijirea medical. Totui, specialitii au responsabilitatea de a-i ncuraja, ndruma i ajuta clienii s ia hotrri absolut avizate i s se pregteasc n mod adecvat. Pentru a sprijini n mod optim deciziile clienilor, specialitii trebuie s aib o relaie profesional bun cu clienii lor i s i cunoasc suficient de bine. Clienilor trebuie s li se ofere evaluri atente i prompte, cu scopul de a le atenua disforia de gen i de a le asigura servicii medicale adecvate. Trimiterea pentru intervenie chirurgical ca parte a tratamentului pentru disforie de gen poate fi fcut (iar depinznd de tipul de procedur chirurgical, poate fi nevoie de una sau de dou trimiteri) de ctre un specialist calificat n domeniul sntii mentale. Profesionistul medical necalificat asigur - n fi ori n scrisoarea de trimitere documentaia privind istoricul medical i personal al pacientului, progresul i eligibilitatea sa. Profesionitii care recomand operaia sunt co-responsabili, etic i legal, de aceast decizie, mpreun cu medicul chirurg.

29

 Pentru operaii chirurgicale pectorale/mamare (de exemplu, mastectomie, reconstrucia pieptului sau mamoplastie de mrire) este necesar o trimitere de la un specialist calificat n domeniul sntii mentale. Pentru operaii chirurgicale genitale (adic histerectomie/salpingo-ovarectomie, orhiectomie, operaii de reconstrucie genital) sunt necesare dou trimiteri, de la specialiti calificai n sntate mental care au evaluat pacientul n mod independent. Dac prima trimitere este de la psihoterapeutul pacientului, cea de a doua ar trebui s fie de la o persoan care a avut doar rol evaluator pentru pacient. Pot fi trimise fie dou scrisori separate, fie una singur semnat de ambii doctori (dac, de exemplu, lucreaz n aceeai clinic). Fiecare scrisoare de trimitere trebuie, ns, s detalieze aceleai puncte, listate mai jos. Pentru operaii de histerectomie/salpingo-ovarectomie ori orhiectomie necesare din alte cauze dect cele legate de disforia de gen sau pe baza altor diagnostice nu este nevoie de o scrisoare de trimitere din partea specialistului calificat n domeniul sntii mentale. Este recomandabil ca trimiterea pentru chirurgie s conin urmtoarele: 1. caracteristicile generale de identificare ale clientului; 2. rezultatele evalurii psihosociale a clientului, inclusiv eventuale diagnostice; 3. durata relaiei profesionale dintre specialistul n domeniul sntii mentale i client, inclusiv tipul de evaluare i terapie sau consiliere pn la acea dat; 4. o not explicativ c au fost ndeplinite criteriile pentru intervenie chirurgical i o scurt descriere a argumentelor clinice care justific solicitarea de ctre client a operaiei; 5. o declaraie c pacientul i-a dat consimmntul avizat; 6. o declaraie c specialistul n domeniul sntii mentale este disponibil n vederea coordonrii ngrijirii i ateapt s fie contactat telefonic n acest scop. Profesionitii din echipe multidisciplinare specializate nu trebuie s redacteze o astfel de scrisoare, evaluarea i recomandarea putnd fi documentate, n schimb, n fia pacientului.
30

Colaborarea specialitilor n sntate mental cu medicii care prescriu hormoni, cu chirurgii i cu ali profesioniti medicali Ideal ar fi ca specialitii din domeniul sntii mentale s lucreze, s discute periodic despre progresul fcut i s se consulte cu ali profesioniti (din specializarea lor sau din alte domenii de sntate) cu competen n evaluarea i tratamentul disforiei de gen. Relaia dintre specialitii implicai n ngrijirea medical a unui client trebuie s se pstreze colaborativ, cu dialog medical i coordonare oricnd e necesar. Pentru consult, trimiteri i gestionarea aspectelor postoperatorii este nevoie de comunicare deschis, regulat. Sarcini legate de psihoterapie Psihoterapia nu este o precondiie obligatorie pentru tratamentul cu hormoni i pentru intervenia chirurgical Verificarea i/sau evaluarea sntii mentale aa cum a fost prezentat mai sus este necesar pentru recomandarea de tratamente hormonale i chirurgicale pentru disforie de gen. Prin contrast, psihoterapia este puternic recomandat ns nu absolut necesar. SD nu recomand vreun numr minim de sesiuni de psihoterapie naintea tratamentului hormonale sau a operaiei, iar asta din motive complexe (Lev, 2009). n primul rnd, numrul minim de sesiuni e adesea vzut ca un obstacol descurajant, n loc de o oportunitate de dezvoltare personal. n al doilea rnd, specialitii din domeniul sntii mentale pot oferi clienilor sprijin semnificativ n toate stadiile de explorare a identitii de gen, a exprimrii genului i, eventual, pe durata tranziiei - nu doar nainte de vreo posibil intervenie medical. n fine, capacitatea clienilor i cea a psihoterapeuilor de a atinge obiective similare ntr-un interval dat pot diferi. Obiectivele psihoterapiei pentru adulii cu neclariti legate de gen Scopul general al psihoterapiei este s gseasc ci de a maximiza buna stare psihologic de ansamblu a unei persoane, calitatea vieii sale i mplinirea de sine. Psihoterapia nu e menit s schimbe identitatea de gen a unei persoane, ci mai degrab l poate ajuta pe individ s i exploreze neclaritile legate de gen i s descopere modaliti de a atenua disforia de gen, dac e prezent (Bockting et al., 2006, Bockting & Coleman, 2007; Fraser, 2009a; Lev, 2004). De regul, scopul de ansamblu al tratamentului este acela de a le ajuta pe persoanele transsexuale, transgen i
31

neconforme cu normele de gen s dobndeasc un grad de confort durabil privind exprimarea identitii lor de gen, cu anse realiste de succes n relaii, educaie i profesiune. Pentru detalii suplimentare, vedei Fraser (Fraser, 2009c). Terapia poate consta n psihoterapie individual, de cuplu, de familie sau de grup, acesta din urm fiind extrem de important pentru cultivarea sprijinului din partea altor persoane trans. Psihoterapia pentru clienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen, inclusiv consilierea i sprijinul n vederea schimbrilor n rolul de gen Gsirea unui rol de gen confortabil este, nainte de toate, un proces psihosocial, iar n ndrumarea persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen psihoterapia poate fi esenial n toate aceste aspecte: (i) clarificarea i explorarea identitii i rolului de gen, (ii) abordarea impactului stigmatizrii i a stresului minoritarului asupra sntii mentale i a dezvoltrii umane, precum i (iii) facilitarea procesului de coming-out (Bockting & Coleman, 2007; Devor, 2004; Lev, 2004), care pentru unele persoane ar putea implica schimbri n exprimarea genului i utilizarea interveniilor medicale de feminizare/masculinizare. Specialitii n sntate mental pot oferi sprijin i pot dezvolta abilitile interpersonale i rezistena indivizilor i a familiilor lor ct timp acetia i croiesc drum printr-o lume adesea prost pregtit s le integreze i s le respecte pe persoanele transgen, transsexuale i neconforme cu normele de gen tradiionale. Psihoterapia mai poate ajuta la atenuarea unor afeciuni de sntate mental coexistente (de exemplu, anxietatea, depresia) identificate n timpul verificrii i evalurii. Persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen care vor s i schimbe rolul de gen pentru totdeauna, fcnd i tranziia social respectiv, specialitii le pot facilita dezvoltarea unui plan personalizat, cu obiective i durat specifice. Dei experiena schimbrii rolului de gen difer de la o persoan la alta, aspectele ei sociale sunt de obicei problematice adesea, chiar mai mult dect cele fizice. Fiindc schimbarea rolului de gen poate avea consecine profunde pe plan personal i social, decizia de schimbare ar trebui luat cunoscnd probabilele dificulti familiale, interpersonale, educaionale, vocaionale, economice i legale, pentru ca oamenii s funcioneze bine n rolul lor de gen. Multe persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen vor solicita ngrijire fr s fi fost vreodat asociate cu (sau acceptate n) rolul de gen cel mai
32

concordant cu identitatea lor de gen. Profesionitii n sntate mental i pot ajuta pe aceti clieni s exploreze i anticipeze implicaiile schimbrii rolului de gen i s parcurg ntr-un ritm convenabil procesul aplicrii schimbrilor respective. Psihoterapia poate oferi clienilor un spaiu n care s nceap s se exprime n feluri concordante cu identitatea lor de gen i, pentru unii, s i depeasc temerile despre schimbrile legate de exprimarea genului. Riscuri rezonabile pot fi asumate i n afara edinelor de terapie, pentru ca pacientul s capete experien i mai mult ncredere n noul rol. Se mai poate oferi ndrumare privind coming-out-ul n familie i n comunitate (prieteni, coal, loc de munc). Alte persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen vor solicita ngrijire avnd deja experien (minim, medie ori complex) n a tri ntr-un rol de gen diferit de acela asociat cu sexul atribuit lor la natere. Pe acestea specialitii n sntate mental le pot ajuta s identifice i s traverseze posibile dificulti, ncurajnd adaptarea lor optim la schimbrile legate de rolul lor de gen, pe msur ce continu s le exprime. Terapia de familie sau sprijin pentru membrii familiei Deciziile asupra schimbrilor n rolul de gen i interveniilor medicale pentru disforie de gen au diverse implicaii, nu numai pentru clieni, ci i pentru familiile lor (Emerson & Rosenfeld, 1996; Fraser, 2009a; Lev, 2004). Specialitii n sntate mental i pot ajuta clienii s ia decizii bine gndite despre comunicarea cu membrii familiei i cu alii, pe tema identitii lor de gen, i despre tratament. Terapia de familie poate include lucrul cu soul/soia sau partenerul/partenera, ca i cu copiii sau alte rude ale clientului. De asemenea, clienii pot cere asisten n privina relaiilor ori sntii lor sexuale, discutnd, de exemplu, preocupri legate de sexualitate sau intimitate. Terapia de familie poate fi oferit ca parte a terapiei individuale a clientului i, dac este adecvat din punct de vedere clinic, de ctre acelei specialist. Alternativ, se pot face trimiteri ctre ali terapeui cu competen relevant pentru a lucra cu membrii familiei sau ctre sprijin oferit de persoane aflate n aceeai situaie (de exemplu, reele de sprijin direct sau offline ale partenerilor i familiilor). Monitorizare i ngrijire pe tot parcursul vieii

33

Profesionitii din domeniul sntii mentale pot lucra cu clienii i familiile l or n multe etape ale vieii, psihoterapia fiind de ajutor n momente i n probleme diferite, pe tot parcursul vieii. Terapia prin e-mail, consilierea online sau consilierea la distan Terapia online s-a dovedit a fi folositoare n special persoanelor care ntmpin dificulti n accesarea unui tratament psihoterapeutic competent i care ar putea resimi izolare i stigmatizare (Derrig-Palumbo & Zeine, 2005; Fenichel et al., 2004; Fraser, 2009b). Extrapolnd, terapia online poate fi o modalitate folositoare n psihoterapia cu persoanele transgen, transsexuale i neconforme cu normele de gen, oferind posibiliti de a desfura serviciile terapeutice ntr-un mod mai intens, mai cuprinztor, mai creativ i mai personalizat. Totui, fiind o metod n curs de dezvoltare, terapia online ar putea implica riscuri neprevzute. Protocoalele medicinei asistate telefonic sunt clare n anumite domenii n unele pri ale Statelor Unite (Fraser, 2009b; Maheu, Pulier, Wilhelm, McMenamin & Brown-Connolly, 2005), dar nu peste tot; iar situaia pe plan internaional este i mai puin reglementat (Maheu et al., 2005). Pn cnd vor fi disponibile suficiente date empirice despre folosirea terapiei online se recomand precauie n utilizarea acesteia. Specialitii n sntatea mental care doresc s se implice n terapia online sunt sftuii s se in la curent cu reglementrile comisiei de atestare din brana lor, ale asociaiei lor profesionale i ale rii lor, ca i cu literatura de specialitate privind acest mediu terapeutic aflat n rapid evoluie. O descriere mai amnunit a potenialelor ntrebuinri, a proceselor i chestiunilor etice legate de terapia prin mijloace de comunicare online a fost deja publicat (Fraser, 2009b). Alte Sarcini ale Specialitilor n Sntate Mental Promovarea cauzei clienilor i oferirea de instruire n comunitile acestora (coli, locuri de munc, alte organizaii), precum i oferirea de asisten clienilor n vederea schimbrii documentelor de identitate Persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen pot avea dificulti n mediile lor profesionale sau educaionale i n alte contexte, pe msur ce i actualizeaz identitatea de gen i exprimarea acesteia (Lev, 2004, 2009). Specialitii n sntate mental pot juca un rol important prin educarea oamenilor din acele medii n privina neconformitii de gen, susinnd cauza clienilor lor (Currah, Juang & Minter, 2006; Currah & Minter, 2000). Acest rol poate include consultarea cu consilieri colari,
34

profesori i administratori, cu angajaii departamentului de resurse umane, cu managerii i angajatorii, cu reprezentani ai altor organizaii i instituii. n plus, furnizorii de servicii de sntate pot fi solicitai s susin schimbarea numelui sau genului clientului n documente de identitate precum cartea de identitate, paaportul, carnetul de conducere, certificatul de natere i diplome. Oferirea de informaii i ndrumarea ctre sprijin din partea altor persoane trans Pentru unele persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, consultarea cu grupuri de suport formate din alte persoane trans poate fi mai instructiv dect orice psihoterapie individual, n chestiunea opiunilor privind exprimarea genului (Rachlin, 2002). Ambele experiene sunt potenial valoroase i toate persoanele care exploreaz teme de gen ar trebui ncurajate s participe la activiti comunitare, dac e posibil. Resurse i informaii privind sprijinul oferit de alte persoane trans ar trebui s fie disponibile. Cultura i ramificaiile sale n evaluare i psihoterapie Specialitii din domeniul sntii lucreaz n medii extrem de diferite, n lume. Suferinele care i determin pe oameni s solicite asisten profesionist n orice cultur sunt nelese i clasificate n termenii specifici culturii lor (Frank & Frank, 1993). Mediile culturale condiioneaz n mare msur i felul n care respectivele afeciuni sunt nelese de ctre profesionitii din domeniul sntii mentale. Diferenele culturale privind exprimarea i identitatea de gen i pot afecta pe pacieni, pe specialitii n sntate mental, precum i practica psihoterapeutic acceptat. WPATH admite c SD in de paradigma vestic i ar putea s necesite adaptri n funcie de contextul cultural. Linii directoare etice privind ngrijirea sntii mentale Profesionitii din domeniul sntii mentale trebuie s aib un certificat sau o atestare pentru a practica ntr-o anumit ar, n conformitate cu reglementrile profesionale ale acelei ri (Fraser, 2009b; Pope & Vasquez, 2011). Specialitii trebuie s adere la codurile etice ale licenei lor profesionale sau ale organizaiilor de acreditare, n tot ceea ce privete lucrul lor cu clienii transsexuali, transgen sau neconformi cu normele de gen. Tratamentul ce are drept scop schimbarea identitii de gen i a exprimrii de gen practicate de cineva i conformarea persoanei respective cu sexul atribuit ei la natere a fost ncercat n trecut (Gelder & Marks, 1969; Greenson, 1964), dar fr succes pe
35

termen lung (Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984; Pauly, 1965). Un asemenea tratament nu mai este considerat etic. Dac profesionitii din domeniul sntii mentale nu se simt confortabil sau nu au experien n lucrul cu persoanele transsexuale, transgen sau neconforme cu normele de gen i n lucrul cu familiile acestora, atunci ar trebui s i ndrume pe clieni ctre un furnizor medical competent sau cel puin s se consulte cu un coleg specializat. Dac nu sunt disponibili specialiti locali, consultarea se poate face prin metode la distan, presupunnd c mprejurrile locale ndeplinesc condiiile necesare pentru acestea. Dificulti privind accesul la ngrijire Specialiti calificai n domeniul sntii mentale nu sunt disponibili peste tot; astfel, accesul la ngrijire de bun calitate poate fi limitat. WPATH ncearc s mbunteasc accesibilitatea i ofer periodic oportuniti de educare continu, cu scopul de a pregti specialiti din diverse discipline s asigure ngrijire medical transgen de bun calitate. Oferirea de ngrijire medical mental la distan, utiliznd tehnologia, poate o fi cale de mbuntire a accesibilitii (Fraser, 2009b). n multe locuri din lume, accesul la ngrijire pentru persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen este limitat i de lipsa unei asigurri de sntate sau a altor mijloace de a plti pentru ngrijire. WPATH ndeamn companiile de asigurri de sntate i ali teri contribuabili s acopere costurile tratamentelor medicale necesare pentru atenuarea disforiei de gen (American Medical Association, 2008; Anton, 2009; World Professional Association for Transgender Health, 2008). Dac un client nu poate accesa servicii medicale, se recomand trimiterea ctre resurse de sprijin (disponibile online i offline) din partea altor persoane trans. n fine, pentru a-i ajuta pe clieni s ia decizii sntoase n scopul mbuntirii vieii lor, sunt indicate abordrile de reducere a riscurilor.

36

VIII. Tratamentul cu hormoni11

Utilitatea medical a tratamentului cu hormoni Terapia hormonal de feminizare/masculinizare - administrarea de ageni endocrini exogeni pentru a induce schimbri feminizante sau masculinizante - este o intervenie necesar din punct de vedere medical pentru multe persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen care au disforie de gen (Newfield, Hart, Dibble, & Khler, 2006; Pffflin & Junge, 1998). Unii doresc feminizare/masculinizare complet, n timp ce alii se simt bine i cu aspectul fizic androgin ce reiese din minimizarea hormonal a caracteristicilor sexuale secundare existente (Fact or & Rothblum, 2008). Rezultatele psihosociale ale tratamentului hormonal sunt prezentate n Anexa D. Terapia hormonal trebuie individualizat n funcie de nevoile pacientului, de raportu l riscuri-beneficii al medicaiei, de existena unor afeciuni medicale, precum i de aspectele sociale i economice. Tratamentul poate oferi o stare semnificativ de confort acelor pacieni care nu vor sau nu pot s fac operaie i tranziia social spre un rol de gen (Meyer III, 2009). Terapia hormonal e un criteriu recomandat n unele tratamente chirurgicale pentru disforie de gen, dar nu n toate (a se vedea seciunea XI i Anexa C). Criterii pentru tratamentul cu hormoni Terapia hormonal poate fi iniiat dup efectuarea unei evaluri psihosociale i obinerea consimmntului avizat de ctre un specialist calificat, precum s-a artat n seciunea VII din SD. Este necesar un raport de evaluare din partea specialistului n sntate mental care a fcut evaluarea, ns nu i dac aceasta a fost fcut de ctre medicul care a prescris hormonii, calificat corespunztor. Criteriile pentru tratamentul cu hormoni sunt urmtoarele: 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD pentru copii i adolesceni); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie sa fie relativ bine inuti sub control.
11

Termenul tratament cu hormoni a fost ales pentru a-l reda pe cel din originalul n englez (hormone therapy) ntruct el este deja folosit frecvent n domeniu, n Romnia. Alternativ, pentru exprimarea aceluiai concept se folosesc n traducerea de fa tratament hormonal i terapie hormonal (n.t.). 37

Precum se menioneaz n seciunea VII a SD, existena unor afeciuni de sntate mental nu exclude neaprat accesul la terapia hormonal de feminizare/masculinizare; aceste afeciuni trebuie ns abordate nainte de tratarea disforiei de gen sau n paralel. n anumite circumstane, se accept administrarea de hormoni i pacienilor care nu ndeplinesc criteriile de mai sus. De exemplu, se poate facilita accesul monitorizat la terapie cu utilizare de hormoni de calitate aprobat, ca alternativ la folosirea de hormoni neregulamentar i nesupervizat de ctre pacieni care s -au stabilizat deja n genul afirmat i care au un istoric de utilizare de hormoni. Sunt neetice blocarea accesului la tratament cu hormoni i negarea eligibilitii pentru acesta doar pe baza seropozitivitii relaionate cu infeciile cu transmitere prin snge, cum ar fi HIV ori hepatita B sau C. n cazuri rare, terapia hormonal poate fi contraindicat, din cauza unor afeciuni grave de sntate, iar pentru rezolvarea disforiei de gen specialitii medicali ar trebui s i ajute pe pacienii respectivi s acceseze tratamente non-hormonale. n aceast situaie, un specialist n sntate mental familiarizat cu pacientul este o resurs excelent. Consimmnt avizat Tratamentul cu hormoni de feminizare/masculinizare poate duce la schimbri fizice ireversibile, de aceea ar trebui oferit doar celor legal capacitai s i exprime consimmntul avizat. Printre acetia se numr i cei declarai minori emancipai de ctre o instan judectoreasc, deinuii i persoanele cu afeciuni cognitive dar considerate capabile s contribuie la luarea deciziilor medicale care i privesc (Bockting et al., 2006). Specialitii trebuie s consemneze n fia medical c au fost oferite informaii cuprinztoare i c au fost nelese toate aspectele relevante ale terapiei hormonale, posibilele beneficii i riscurile, ca i impactul asupra capacitii de reproducere. Raportul dintre SD i protocoalele modelului de consimmnt avizat Anumite centre de sntate publice din Statele Unite au dezvoltat protocoale pentru oferirea tratamentului cu hormoni pe baza unei abordri care a devenit cunoscut drept Model de Consimmnt Avizat (Callen Lorde Community Health Center, 2000, 2011; Fenway Community Health Transgender Health Program, 2007; Tom Waddell Health Center, 2006). Aceste protocoale sunt compatibile cu instruciunile prezentate n SD, versiunea 7, ale WPATH. SD sunt linii directoare clinice flexibile; ele permit ajustarea interveniilor la nevoile individului care primete serviciile i adaptarea protocoalelor la abordarea i contextul prin care sunt oferite acele servicii (Ehrbar & Gorton, 2010). Obinerea consimmntului avizat pentru tratamentul cu hormoni este o sarcin important a specialitilor, ntruct asigur nelegerea de ctre pacieni a beneficiilor i riscurilor psihologice i fizice ale terapiei hormonale, ca i a implicaiilor ei psihosociale.
38

Specialitii din sntate care prescriu sau recomand hormoni ar trebui s aib cunotine i experien n evaluarea disforiei de gen. Ei ar trebui s i informeze pacienii n privina anumitor beneficii, limite i riscuri ale terapiei hormonale, lund n considerare vrsta pacientului, experiena anterioar cu hormonii i alte afeciuni asociate, fizice sau mentale. Depistarea i abordarea afeciunilor mentale acute sau actuale este o parte important a procesului de obinere a consimmntului avizat. Acest lucru poate fi fcut de ctre un specialist n sntate mental sau de un profesionist care prescrie hormonii, calificat corespunztor (a se vedea seciunea VII din SD). Aceeai persoan sau un alt membru al echipei de ngrijire medical , instruit corespunztor (de exemplu, un asistent medical), pot discuta, dac e necesar, despre implicaiile psihosociale ale utilizrii de hormoni (de exemplu, impactul masculinizrii/feminizrii asupra felului n care sunt percepui pacienii i potenialul efect asupra relaiilor cu familia, prietenii i colegii). Dac e cazul, specialitii vor oferi recomandri pentru psihoterapie i pentru evaluarea i tratarea unor afeciuni de sntate mental coexistente, cum ar fi anxietatea sau depresia. Diferena dintre Modelul de Consimmnt Avizat i SD, versiunea 7, este aceea c SD acord o mai mare importan rolului pe care l pot avea specialitii n sntate mental n atenuarea disforiei de gen, n facilitarea schimbrilor n rolul de gen i n adaptarea psihosocial. Acest rol poate include efectuarea unei evaluri detaliate a sntii mentale i psihoterapie, dac e cazul. n Modelul de Consimmnt Avizat, esenial este obinerea consimmntului ca prim condiie pentru iniierea terapiei hormonale ntr-un mediu multidisciplinar cu factori de suferin redui. Acordarea de ngrijire de sntate mental e mai puin evideniat, n Model, dac pacientul nu o solicit i dac nu au fost identificate afeciuni de sntate mental semnificative care trebuie abordate nainte de prescrierea hormonilor. Efectele fizice ale tratamentului cu hormoni Terapia hormonal de feminizare/masculinizare produce schimbri fizice care sunt mai concordante cu identitatea de gen a pacientului. La pacienii FtM se prevede producerea urmtoarelor schimbri fizice: voce ngroat, mrirea clitorisului (variabil), creterea prului pe fa i pe corp, ncetarea ciclului menstrual, atrofierea esutului mamar i scderea procentului de grsime corporal, comparativ cu masa muscular. La pacienii MtF se prevede producerea urmtoarelor schimbri fizice: mrirea snilor (variabil), funcie erectil sczut, scderea volumului testicular i creterea procentului de grsime corporal, comparativ cu masa muscular.

39

Majoritatea schimbrilor fizice, fie ele de feminizare sau de masculinizare, se petrec pe o perioad de doi ani. Amploarea schimbrilor fizice i succesiunea lor exact pot varia foarte mult. Tabelele 1a i 1b ofer un calendar aproximativ al acestor schimbri fizice. TABELUL 1a: Efectele i evoluia preconizat n tratametul cu hormoni de masculinizarea Efect Onctuozitatea pielii/acnee Creterea prului pe fa i corp Pierderea prului capilar Masa muscular mrit/for fizic Redistribuirea grsimii corporale Oprirea ciclului menstrual Mrirea clitorisului Atrofiere vaginal Voce ngroat
a b

nceput preconizatb 1-6 luni 3-6 luni >12 lunic 6-12 luni 3-6 luni 2-6 luni 3-6 luni 3-6 luni 3-12 luni

Efect maxim preconizatb 1-2 ani 3-5 ani variabil 2-5 anid 2-5 ani nu e cazul 1-2 ani 1-2 ani 1-2 ani

Adaptat cu permisiunea lui Hembree et al.(2009). Copyright 2009, The Endocrine Society. Estimrile reprezint observaii clinice publicate i nepublicate. c Depinznd n mare msur de vrst i de motenirea genetic; efect posibil minim. d Depinznd n oarecare msur de activitatea fizic. TABELUL 1B: Efectele i evoluia preconizat n tratametul cu hormoni de feminizarea

Efect Redistribuirea grsimii corporale Reducerea masei musculare/a forei fizice Catifelarea pielii/onctuozitate sczut Libido sczut Erecii spontane sczute Disfuncie sexual masculin Mrirea snilor Scderea volumului testicular Diminuarea producerii de sperm Subierea i ncetinirea creterii prului facial i corporal Cderea prului n zonele specific masculine

nceput preconizatb 3-6 luni 3-6 luni 3-6 lun 1-3 luni 1-3 luni variabil 3-6 luni 3-6 luni variabil 6-12 luni Lips de cretere, pierderea se oprete

Efect maxim preconizatb 2-5 ani 1-2 anic necunoscut 1-2 ani 3-6 luni variabil 2-3 ani 2-3 ani variabil >3 anid 1-2 ani

40

dupa 1-3 luni

a

Adaptat cu permisiunea lui Hembree et al.(2009). Copyright 2009, The Endocrine Society. Estimrile reprezint observaii clinice publicate i nepublicate. c Depinznd n oarecare msur de activitatea fizic. d Eliminarea complet a prului masculin facial i corporal necesit electroliz, tratament cu laser sau amndou.
b

Gradul i ritmul n care apar efectele fizice depind parial de doz, de calea de administrare i de medicamentele folosite, alese n conformitate cu obiectivele medicale specifice ale pacientului (de exemplu, schimbri n exprimarea rolului de gen, intenii privind operaia de reatribuire de sex) i de profilul riscurilor medicale. Nu exist dovezi actuale c reaciile la terapia hormonal - cu posibila excepie a ngrorii vocii la persoanele FtM - pot fi prevzute cert pe baza vrstei, a constituiei fizice, a etniei sau a motenirii genetice. Toi ceilali factori fiind egali, nu exist nici o dovad care s sugereze c un anumit tip sau metod de administrare a hormonilor, aprobate medical, ar fi mai eficiente dect altele, n producerea schimbrilor fizice dorite. Riscurile tratamentului cu hormoni Toate interveniile medicale prezint riscuri. Probabilitatea unor consecine nefaste grave depinde de numeroi factori: medicaia nsi, doza, calea de administrare i caracteristicile medicale ale unui pacient (vrst, comorbiditi, antecedente heredocolaterale, deprinderi privind meninerea sntii). Este, aada r, imposibil de prezis dac un anume efect advers va aprea la un pacient. Riscurile asociate cu tratamentul hormonal de feminizare/masculinizare pentru persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, vzute ca grup, sunt rezumate n Tabelul 2. n funcie de numrul de dovezi, riscurile sunt clasificate astfel: (i) riscuri probabil crescute n terapia hormonal, (ii) riscuri posibil crescute n terapia hormonal sau (iii) riscuri nerelevante ori niciun risc crescut. n ultima categorie sunt incluse acele elemente cu grad de risc pentru care dovezile sunt att de sporadice, nct nu se poate trage o concluzie clar. Detalii suplimentare despre aceste riscuri pot fi gsite n Anexa B, bazat pe dou articole de specialitate cuprinznd dovezi empirice amnunite despre terapia hormonal de masculinizare/feminizare (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009), ca i pe un studiu efectuat pe un grup mare de pacieni (Asscheman et al., 2011). Aceste analize pot servi drept lucrri de referin pentru furnizorii de servicii de sntate, alturi de alte materiale clinice publicate, recunoscute pe scar larg (Dahl, Feldman, Goldberg & Jaberi, 2006; Ettner, Monstrey & Eyler, 2007). Competena medicilor care prescriu hormoni, colaborarea cu ali profesioniti medicali n mod optim, tratamentul hormonal de feminizare/masculinizare are loc n contextul unei abordri complete privind ngrijirea medical, incluznd ngrijirea primar
41

amnunit i tratarea coordonat a problemelor psihosociale (Feldman & Safer, 2009). Dei pentru nceperea tratamentului hormonal nu sunt necesare psihoterapie sau consiliere continu, dac totui se apeleaz la un terapeut, se recomand comunicare periodic ntre specialitii din sntate (cu acordul pacientului), pe ntru ca procesul de tranziie s decurg bine att fizic, ct i psihosocial. Cu instruire corespunztoare, terapia hormonal de feminizare/masculinizare poate fi oferit de o varietate de furnizori de ngrijire medical, incluznd asisteni i medicali i medicii de familie (Dahl et al., 2006). Vizitele medicale de verificare a nivelului hormonilor sunt prilejuri de a oferi servicii medicale unei colectiviti de regul insuficient asistate (Clements, Wilkinson, Kitano & Marx, 1999; Feldman, 2007; Xavier, 2000). Multe dintre sarcinile de verificare i gestionare a comorbiditilor asociate cu folosirea pe termen lung a hormonilor, cum ar fi depistarea factorilor de risc cardiovascular i examenele oncologice, in n mod normal de medicina primar, nu specializat (American Academy of Family Physicians, 2005; Eyler, 2007; World Health Organization, 2008), mai ales n locurile n care nu sunt disponibili echipe sau medici specializai n chestiuni de gen. TABELUL 2: Riscuri asociate cu tratementul cu hormoni * Nivelul de Risc Riscuri probabil crescute Hormoni de feminizare Boal tromboembolic venoasa Colelitiaz (pietre la fiere) Creteri ale enzimelor hepatice ngrare Hipertrigliceridemie Boli cardiovasculare Hormoni de masculinizare Policitemie ngrare Acnee Alopecia androgen (chelire) Apnee de somn

Riscuri probabil crescute, cu prezena unor factori de risc suplimentarib Riscuri posibil crescute

Riscuri posibil crescute, cu prezena unor factori de risc suplimentarib

Hipertensiune Hiperprolactinemie sau prolactinom Diabetul zaharat de tip 2a

Riscuri nerelevante sau fr riscuri crescute

Cancer mamar

Creteri ale enzimelor hepatice Hiperlipidemie Destabilizarea unor anumite afeciuni psihiatricec Boli cardiovasculare Hipertensiune Diabet zaharat de tip 2 Pierderea densitaii osoase Cancer mamar Cancer cervical Cancer ovarian
42

 Cancer uterin
* a

elementele notate cu litere ngroate au semnificaie clinic Riscul este mai mare la administrarea oral dect la cea transdermal a estrogenului. b Factorii de risc suplimentar includ vrsta. c Incluznd tulburrile bipolare, schizoafective i alte afeciuni care pot include simptome maniacale ori psihotice. Destabilizarea n cauz pare s fie asociat cu dozele mrite sau cu nivelul suprafiziologic de testosteron din snge.

Date fiind nevoile multidisciplinare ale persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen care doresc terapie hormonal, ca i dificultile cauzate de fragmentarea ngrijirii medicale, n general, (World Health Organization, 2008), WPATH ncurajeaz tot mai puternic instruirea i implicarea furnizorilor de servicii medicale primare n domeniul terapiei hormonale de feminizare/masculinizare. Dac hormonii sunt prescrii de ctre un specialist, ar trebui ca ntre acesta i furnizorii de ngrijire medical primar s existe o strns comunicare. Invers, furnizorii de hormoni i endocrinologii experimentai ar trebui s se implice n acordarea de ngrijire medical primar, dac medicul responsabil de aceasta nu a lucrat nainte cu acest tip de tratament hormonal sau dac pacientul are o tulburare metabolic sau endocrin deja existent, care ar putea fi afectat de terapia endocrin. Dei nu exist nc programe oficiale de pregtire n medicina transgen, medicii furnizori de hormoni au responsabilitatea de a obine informaii i experien corespunztoare n acest domeniu. Clinicienii i pot extinde experiena i ncrederea n oferirea terapiei hormonale de feminizare/masculinizare co-gestionnd ngrijirea medical alturi de un coleg, consultndu-se cu un specialist mai experimentat sau oferind variante mai restrnse de terapie hormonal, nainte de a trece la iniierea tratamentului cu hormoni propriu-zis. Pentru c acest domeniu al medicinei este n continu dezvoltare, medicii ar trebui s se familiarizeze i s se in la curent cu literatura de specialitate, precum i s discute cu colegii problemele nou aprute. Astfel de consultri pot avea loc prin intermediul unor reele create de WPATH i de alte organizaii naionale/locale. Responsabilitile medicilor care prescriu hormoni n general, medicii care prescriu tratament cu hormoni ar trebui s se implice n urmtoarele: 1. Efectuarea unei evaluri iniiale care s includ discutarea obiectivelor de tranziie fizic ale pacientului, istoricul medical, examinarea fizic, estimarea riscurilor i examene de laborator relevante. 2. Discutarea cu pacienii a efectelor preconizate ale medicaiei de feminizare/masculinizare i a posibilelor efecte medicale adverse. Acestea pot include reducerea fertilitii (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Prin
43

urmare, nainte de nceperea terapiei hormonale ar trebuie discutate opiunile de reproducere (a se vedea seciunea IX). 3. Confirmarea capacitii pacienilor de a nelege riscurile i beneficiile tratamentului i de a lua decizii avizate n privina ngrijirii medicale. 4. Oferirea de monitorizare medical continu, incluznd examinri fizice i de laborator periodice pentru monitorizarea eficacitii i a efectelor secundare ale hormonilor. 5. Comunicarea, dup caz, cu furnizorul de ngrijire medical primar, cu specialistul n sntate mental i cu chirurgul pacientului. 6. Dac e necesar, redactarea unei scurte declaraii care s certifice c pacientul se afl sub supraveghere medical , primind ngrijire ce include tratamentul cu hormoni de feminizare/masculinizare. Mai ales n primele faze ale tratamentului, e posibil ca pacienii s vrea s aib aceast declaraie asupra lor n permanen, pentru a prentmpina dificulti cu poliia i cu alte autoriti. n funcie de situaia clinic privind prescrierea de hormoni (a se vedea mai jos), unele dintre aceste responsabiliti sunt mai puin relevante. Astfel, gradul de consiliere, examinrile fizice i evalurile de la laborator ar trebui individualizate potrivit nevoilor pacientului. Situaii clinice pentru tratamentul cu hormoni Exist situaii n care medicii pot fi solicitai s prescrie hormoni fr a iniia i a desfura neaprat un tratament hormonal de feminizare/masculinizare pe termen lung. Recunoaterea existenei acestor situaii clinice diferite (a se vedea mai jos, de la cel mai mic la cel mai mare nivel de complexitate), poate face posibil implicarea n terapia hormonal de feminizare/masculinizare a unor medici care, altfel, nu s -ar simi capabili s ofere acest tratament. 1. Corelarea E posibil s existe pacieni care solicit ngrijire dup ce au nceput deja un tratament cu hormoni fie prescrii de un medic, fie obinui prin alte mijloace (de exemplu, cumprai de pe internet). Medicii pot prescrie hormoni pentru o perioad limitat (1-6 luni), n paralel ajutndu-i pacienii s gseasc un specialist care le poate prescrie terapie hormonal pe termen lung. Medicii furnizori de hormoni ar trebui s analizeze regimul curent al pacientului privind sigurana i interaciunea medicamentelor i s introduc medicaie sau doze mai sigure, dac e indicat (Dahl et al., 2006; Feldman & Safer, 2009).
44

Dac s-au prescris hormoni anterior, ar trebui cerute fiele medicale (cu acordul pacientului), pentru a obine rezultatele examinrilor de rutin i ale testelor de laborator i informaii despre eventuale efecte adverse. Medicii care prescriu hormoni ar trebui, de asemenea, s comunice cu specialitii n sntate mental implicai n acel moment n ngrijirea medical a pacientului. Dac pacientul nu a beneficiat niciodat de o evaluare psihosocial, cum recomand SD (a se vedea seciunea VII), medicii ar trebui s i fac trimitere ctre un specialist calificat n sntate mental, dac e cazul i dac e posibil (Feldman & Safer, 2009). Medicii care prescriu hormoni pentru a corela cele dou perioade trebuie s stabileasc mpreun cu pacienii durata terapiei de colerare. 2. Tratament cu hormoni dup extirparea gonadelor Terapia hormonal de nlocuire cu estrogen sau testosteron se continu, de obicei, pe tot parcursul vieii, dup ovarectomie sau orhiectomie, dac nu apar contraindicaii medicale. Din cauza faptului c dozele hormonale sunt adesea reduse dup aceste intervenii chirurgicale (Basson, 2001; Levy, Crown & Reid, 2003; Moore, Wisniewski & Dobs, 2003), ajustate doar n funcie de vrst i de factori de comorbiditate, administrarea hormonilor n aceast situaie este foarte asemntoare cu terapia hormonal de nlocuire pentru pacienii hipogonadali. 3. ntreinere hormonal nainte de extirparea gonadelor Odat ce pacienii au obinut beneficiile maxime ale feminizrii/masculinizrii prin tratamentul cu hormoni (n mod normal, n 2 ani sau mai mult), acetia rmn pe o doz de ntreinere, ajustat ulterior n funcie de schimbrile aprute n starea de sntate, de naintarea n vrst sau de alte considerente precum modificarea stilului de via (Dahl et al., 2006). Atunci cnd un pacient tratat cu hormoni de ntreinere solicit ngrijire medical, medicul ar trebui s analizeze regimul curent al pacientului privind sigurana i interaciunea medicamentelor i s introduc medicaie sau doze mai sigure, dac e indicat. Pacientul ar trebui s fie monitorizat n continuare , periodic, prin examinri fizice i teste de laborator, precum recomand literatura de specialitate (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Doza i forma hormonilor ar trebui rectificate periodic, n funcie de schimbrile privind statutul medical al pacientului i d e dovezile existente privind potenialele riscuri pe termen lung ale administrrii de hormoni (a se vedea Regimuri Hormonale, mai jos). 4. Iniierea feminizrii/masculinizrii prin hormoni Aceast situaie clinic necesit angajament maxim n ce privete timpul i expertiza medicului. Terapia hormonal trebuie individualizat n funcie de obiectivele pacientului, de raportul risc-beneficiu al medicaiei, de existena altor afeciuni medicale i de analizarea unor chestiuni sociale i economice. Dei s-au publicat multe i felurite regimuri hormonale (Dahl et al., 2006; Hembree et al., 2009; Moore et al., 2003), nu exist studii clinice publicate despre raportul aleator dintre siguran i eficacitate . n ciuda acestei variabile, se poate construi un cadru de lucru rezonabil pentru evaluarea
45

iniial a riscului i pentru monitorizarea continu a terapiei hormonale, pe baza dovezilor privind eficacitatea i sigurana prezentate mai sus. Estimarea riscurilor pentru iniierea tratamentului cu hormoni Evaluarea iniial pentru terapia hormonal analizeaz obiectivele medicale ale pacientului i factorii de risc privind efectele adverse legate de hormoni. n timpul analizei riscului, pacientul i medicul ar trebui s dezvolte un plan de reducere a riscurilor oricnd e posibil, fie nainte de iniierea terapiei, fie ca parte a reducerii continue a factorilor de suferin. Toate analizele ar trebui s includ o examinare fizic amnunit, incluznd verificarea greutii, a nlimii i a tensiunii. Necesitatea examinrii mamare, genitale i rectale, care sunt aspecte delicate pentru majoritatea pacienilor transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen, ar trebui decis pe baza riscurilor individuale i a nevoilor de ngrijire medical preventiv (Feldman & Goldberg, 2006; Feldman, 2007). ngrijire preventiv Medicii care prescriu hormonii trebuie s se ocupe de ngrijirea medical preventiv a pacienilor, mai ales n cazul n care acetia nu au un medic de familie. n funcie de vrsta pacientului i de profilul riscurilor, e posibil s existe verificri sau examinri potrivite situaiilor determinate de tratamentul cu hormoni. n mod ideal, aceste testri trebuie efectuate naintea nceperii tratamentului cu hormoni. Estimarea riscurilor pentru terapia hormonal de feminizare (MtF) Nu exist contraindicaii absolute la terapia de feminizare n sine, ns exist la diferii ageni de feminizare, mai ales la estrogen, cu referire inclusiv la accidente trombotice venoase legate de predispoziia spre hipercoagulabilitate, antecedente de neoplasm susceptibil la estrogen i boala de ficat cronic n faza terminala (Gharib et al., 2005). Alte tulburri medicale, dup cum se observ n Tabelul 2 i Anexa B, pot fi exacerbate prin stoparea estrogenului i a androgenului, i deci trebuie evaluate i inute relativ bine sub control, nainte de nceperea terapiei hormonale (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009; Dhejne et al., 2011). Medicii ar trebui s acorde antenie special fumatului, de vreme ce este asociat cu un risc crescut al trombozei venoase, mrit suplimentar prin folosirea estrogenului. Consultarea cu un cardiolog ar fi indicat, pentru pacienii cu boli cardio- sau cerebrovasculare. Valorile testelor de laborator iniiale sunt importante pentru a estima att riscul de nceput, ct i posibilele efecte adverse viitoare. Testele de laborator iniiale ar trebui realizate pe baza riscurilor terapiei hormonale de feminizare rezumate n Tabelul 2 i a factorilor de risc individuali ai pacientului, inclusiv antecedentele heredocolaterale. S-au publicat propuneri de teste de laborator iniiale (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al.,
46

2009), care pot fi modificate pentru pacieni ori pentru sisteme de ngrijire medical cu resurse limitate, sau pentru pacieni cu o stare de sntate altminteri bun. Estimarea riscurilor pentru terapia hormonal de masculinizare (FtM) Contraindicaiile absolute la terapia cu testosteron includ sarcina, angina instabil i policitemia netratat cu un hematocrit de 55% sau mai mare (Carnegie, 2004). Deoarece aromatizarea testosteronului n estrogen poate crete riscul de cancer la pacienii cu antecedente de cancer mamar - sau de alte tipuri de cancer dependente de estrogen (Moore et al., 2003) - este indicat, dar nu obligatorie, consultarea cu un oncolog, nainte de folosirea hormonilor. Afeciunile comorbide susceptibile de a fi exacerbate prin folosirea testosteronului ar trebui evaluate i tratate, n mod ideal, nainte de nceperea terapiei hormonale (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Consultarea cu un cardiolog este indicat, pentru pacienii cu boli cardio- sau cerebrovasculare. Printre pacienii FtM s-a observat o rspndire crescut a sindromului polichistului ovarian (PCOS), chiar i n absena folosirii testosteronului (Baba et al., 2007; Balen, Schachter, Montgomery, Reid & Jacobs, 1993; Bosinski et al., 1997). Dei nu exist dovezi c PCOS ar avea legtur cu dezvoltarea unei identiti transsexuale, transgen sau neconforme cu normele de gen, PCOS este asociat cu un risc crescut de diabet, boli cardiace, hipertensiune i cancer ovarian i endometrial (Cattrall & Healy, 2004). Semnele i simptomele PCOS ar trebui evaluate nainte de iniierea terapiei cu testosteron, ntruct acesta poate afecta multe dintre tulburrile menionate. El poate afecta fetusul n dezvoltare (Physicians Desk Reference, 2010), iar pacientele care risc s rmn nsrcinate au nevoie de mijloace de prevenire foarte eficiente. Valorile de laborator iniiale sunt importante pentru a estima att riscul de nceput, ct i posibilele efecte adverse viitoare. Testele de laborator iniiale ar trebui realizate pe baza riscurilor tratamentului cu hormoni de masculinizare rezumate n Tabelul 2, i a factorilor de risc individuali ai pacientului, inclusiv antecedentele heredocolaterale. S-au publicat propuneri de teste de laborator iniiale (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009), care pot fi modificate pentru pacieni ori pentru sisteme de ngrijire medical cu resurse limitate, sau pentru pacieni cu o stare de sntate altminteri bun. Monitorizare clinic a eficacitii i a efectelor adverse pe durata tratamentului cu hormoni Scopul monitorizrii clinice n timpul administrrii hormonilor este acela de a analiza gradul de feminizare/masculinizare i posibila prezen a efectelor adverse ale medicaiei. Totui, ca la monitorizarea oricrei medicaii pe termen lung, aceast monitorizare trebuie s aib loc n contexul unei ngrijiri medicale cuprinztoare. Au fost publicate propuneri de protocoale de monitorizare clinic (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Pacienii cu afeciuni medicale comorbide au nevoie de monitorizare frecvent. Pacienii sntoi din zone izolate geografic sau lipsite de
47

resurse pot folosi strategii alternative precum ngrijirea medical asistat telefonic sau cooperarea cu profesioniti locali cum ar fi asistenii medicali. n absena altor indicaii, specialitii din sntate pot monitoriza n mod prioritar fie riscurile probabil crescute prin tratamentul cu hormoni, fie pe acelea doar posibil crescute, ns grave, din punct de vedere clinic, prin natura lor. Eficacitatea i monitorizarea riscurilor pe durata terapiei hormonale de feminizare (MtF) Cea mai bun evaluare a eficacitii hormonilor este reacia clinic: i dezvolt pacientul un trup feminizat, odat cu minimalizarea caracteristicilor masculine, n concordan cu obiectivele sale de gen? Pentru a stabili mai repede doza hormonal care s determine reacia clinic vizat, se pot stabili niveluri de testosteron pentru suprimare sub limita de sus a scalei normale la femei, i niveluri de estradiol care s nu depeasc limita premenopauzal la femei, dar s fie mult sub nivelul suprafiziologic (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Monitorizarea efectelor adverse ar trebui s includ evaluri att clinice, ct i de laborator. Urmrirea evoluiei pacienilor ar trebui s includ : examinri atente ale semnelor de afeciuni cardiovasculare i tromboembolism venos (VTE), prin msurarea tensiunii, a greutii i a pulsului; examinri ale inimii i ale plmnilor; i examinri ale extremitilor pentru a depista edemuri periferice, umflturi locale sau durere (Feldman & Safer, 2009). Monitorizarea de laborator ar trebui fcut pe baza riscurilor terapiei hormonale descrise mai sus, a comorbiditilor i factorilor de risc individuali ai pacientului, i a regimului hormonal specific. S-au publicat protocoale medicale specifice privind monitorizarea de laborator (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Eficacitatea i monitorizarea riscurilor pe durata terapiei hormonale de masculinizare (FtM) Cea mai bun evaluare a eficacitii hormonilor este reacia clinic: i dezvolt pacientul un trup masculinizat, odat cu minimalizarea caracteristicilor feminine, n concordan cu obiectivele sale de gen? Medicii pot obine o bun reacie clinic, cu minime posibiliti de efecte adverse, prin meninerea nivelului de testosteron n limita normal pentru brbai, evitnd totodat nivelurile suprafiziologice (Dahl et al., 2006; Hembree et al., 2009). Pentru pacienii care folosesc testosteron cipionat i ena ntat intramuscular (IM), unii medici parcurg toate nivelurile, iar alii prefer niveluri medii (Dahl et al., 2006; Hembree et al., 2009; Tangpricha, Turner, Malabanan & Holick, 2001; Tangpricha, Ducharme, Barber & Chipkin, 2003). Monitorizarea efectelor adverse ar trebui s includ evaluri att clinice, ct i de laborator. Urmrirea evoluiei pacienilor ar trebui s includ examinri atente ale semnelor de ngrare, acnee, hemoragie uterin disfuncional, afeciuni cardiovasculare i simptome psihiatrice la pacienii cu risc. Examinrile fizice ar trebui s includ msurarea tensiunii, a greutii i a pulsului, ca i examinarea inimii, a plmnilor i a pielii (Feldman & Safer, 2009). Monitorizarea de laborator ar trebui
48

fcut pe baza riscurilor terapiei hormonale descrise mai sus, a comorbiditilor, a factorilor de risc individuali ai pacientului i a regimului hormonal specific. S-au publicat protocoale medicale specifice privind monitorizarea de laborator (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Regimuri hormonale Pn n prezent nu s-au efectuat studii clinice pentru vreun regim hormonal de feminizare/masculinizare, pentru a evalua sigurana i eficacitatea n producerea tranziiei fizice. Prin urmare, n literatura de specialitate s-au publicat o mare varietate de doze i tipuri de hormoni (Moore et al., 2003; Tangpricha et al., 2003; van Kesteren, Asscheman, Megens & Gooren, 1997). n plus, accesul la anumite medicaii poate fi limitat de locaia geografic a pacientului i/sau de situaia social sau economic. Din aceste motive, WPATH nu descrie sau susine un anume regim hormonal de feminizare/masculinizare. n schimb, sunt trecute n revist tipurile de medicaie i felurile de administrare folosite n majoritatea regimurilor publicate. Precum s-a rezumat mai sus, exist diferene de siguran demonstrate la elementele individuale ale diverselor regimuri. Recomandrile Societii de Endocrinologie (Hembree et al., 2009), ca i Feldman i Safer (2009) ofer ndrumri specifice privind tipurile de hormoni i dozajul sugerat pentru meninerea nivelurilor n limitele fiziologice ale exprimrii de gen dorite de pacient (pe baza obiectivelor de feminizare/masculinizare complet). Se recomand cu trie medicilor care prescriu hormoni s caute periodic noi informaii n literatura de specialitate i s foloseasc acea medicaie care mbin fr riscuri nevoile individuale ale pacientului cu resursele disponibile pe plan local. Regimuri pentru tratamentul hormonal de feminizare (MtF) Estrogenul. Folosirea estrogenului pe cale oral, n mod specific a etinil estradiolului, pare s creasc riscul de VTE. Din cauza acestui considerent de siguran, etinil estradiolul nu este recomandat pentru terapia hormonal de feminizare. Pacienilor care prezint factori de risc pentru VTE li se recomand estrogen transdermal. Riscul de efecte adverse crete odat cu administrarea unor doze mai mari, mai ales a acelora care duc la niveluri suprafiziologice (Hembree et al., 2009). Pacienii cu afeciuni comorbide care pot fi afectate de estrogen ar trebui s evite estrogenul oral, dac e posibil, i s nceap cu niveluri mai mici. Unii pacieni s -ar putea s nu poat folosi fr riscuri nivelurile de estrogen necesare pentru a obine rezultatele dorite. Aceast posibilitate trebuie discutat cu pacienii cu mult nainte de nceperea terapiei hormonale. Medicaia de reducere a nivelului androgenilor (antiandrogenii). Combinaia de estrogen i antiandrogeni este regimul de feminizare cel mai des luat n considerare. Medicaia de reducere a nivelului androgenilor, cuprinznd o varietate de tipuri de medicamente, are efectul de a reduce fie nivelurile de testosteron endogen, fie
49

activitatea testosteronului, astfel diminund caracteristici masculine precum prul corporal. Medicaia minimizeaz dozajul de estrogen necesar pentru suprimarea testosteronului, reducnd astfel riscurile asociate cu estrogenul exogen n doze mari (Prior, Vigna, Watson, Diewold & Robinow, 1986; Prior, Vigna & Watson, 1989). Antiandrogenii obinuii includ: Spironolactona, un agent antihipertensiv, inhib n mod direct secreia de testoteron i aderarea androgenului la receptorul de androgen. Trebuie monitorizai tensiunea i electroliii, din cauza pericolului de hiperpotasemie. Acetatul de ciproteron este un compus progestativ cu proprieti antiandrogenice. Aceast medicaie nu este aprobat n Statele Unite, din cauza pericolului de hepatotoxicitate, dar este folosit pe scar larg n alte zone (De Cuypere et al., 2005). Agonitii GnRH (de exemplu, goserelinul, buserelinul, triptorelinul) sunt neurohormoni care blocheaz receptorii hormonului de eliberare a godanotropinei, stopnd astfel eliberarea hormonului de stimulare a foliculinei i a hormonului luteinizant. Acest lucru duce la un blocaj gonadal extrem de eficient. Totui, aceste medicaii sunt scumpe i disponibile doar ca injectabile sau implanturi. Inhibitorii de 5-alfa reductaz (finasterida si dutasterida) blocheaz transformarea testosteronului n agentul mai activ 5-alfa-dihidrotestosteron. Aceste medicaii au efecte benefice asupra pierderii prului capilar, creterii prului corporal, a glandelor sebacee i a consistenei pielii. Ciproteronul i spironolactona sunt antinadrogenii cel mai frecvent utilizai i, probabil, cei mai buni din punct de vedere calitate-pre. Progestinii. Cu excepia ciproteronului, includerea progestinilor n terapia hormonal de feminizare este controversat (Oriel, 2000). Pentru c progestinii joac un rol n dezvoltarea mamar la nivel celular, anumii medici susin c aceti ageni sunt necesari pentru dezvoltarea deplin a snilor (Basson & Prior, 1998; Oriel, 2000). Cu toate acestea, o comparaie clinic a regimurilor de feminizare cu i fr progestini a artat c adugarea progestinilor nici nu a intensificat creterea snilor, nici nu a sczut nivelul de testosteron liber (Meyer et al., 1986). Potenialele efecte adverse ale progestinilor includ depresia, ngrarea i schimbri n lipide (Meyer et al., 1986; Tangpricha et al., 2003). Progestinii (n special medroxiprogesteronul) sunt, de asemenea, suspectai de creterea riscului de cancer la sn i a riscului cardiovascular la femei (Rossouw et al., 2002). Progesteronul micronizat poate fi tolerat mai bine i poate avea un impac t favorabil asupra profilului de lipide, comparativ cu medroxiprogesteronul (de Lignires, 1999; Fitzpatrick, Pace, & Wiita 2000).

50

Regimuri pentru tratamentul hormonal de masculinizare (FtM) Testosteronul. n general, testosteronul poate fi administrat pe cale oral, transdermal sau parenteral (intramuscular), dei sunt disponibile i preparate pentru cavitatea bucal sau implantabile. Testosteronul oral nedecanoat, disponibil n afara Statelor Unite, determin niveluri mai sczute ale testosteronului dect preparatele non-orale i are eficien limitat n suprimarea ciclurilor menstruale (Feldman, 2005, April; Moore et al., 2003). Din cauza faptului c testosteronul cipionat i cel enantat intramuscular sunt adesea administrai la fiecare 2-4 sptmni, anumii pacieni ar putea observa o variaie ciclic a efectelor ( de exemplu, oboseal i iritabilitate la sfritul ciclului de injectare, agresiune sau o dispoziie expansiv la nceputul ciclului de injectare), ca i o perioad mai lung n afara nivelurilor fiziologice normale (Dhejne et al., 2011; Jockenhvel, 2004). Acest lucru poate fi atenuat prin folosirea unui program de doze mai sczute dar mai frecvente, sau utiliznd zilnic un preparat transdermal (Dobs et al., 1999; Jockenhvel, 2004; Nieschlag et al., 2004). Testosteronul intramuscular nedecanoat (actualmente nedisponibil n Statele Unite) menine stabil nivelul fiziologic de testosteron pe durata a aproximativ 12 sptmni i a fost eficient att n reglarea hipogonadismului, ct i la persoanele FtM (Mueller, Kiesewetter, Binder, Beckmann & Dittrich, 2007; Zitzmann, Saad & Nieschlag, 2006). Exist dovezi c testosteronul transdermal i intramuscular ofer rezultate similare de masculinizare, cu toate c perioada de timp este ceva mai lent n cazul preparatelor transdermale (Feldman, 2005, April). Mai ales prin naintarea n vrst a pacienilor, scopul este de a folosi doza minim necesar pentru meninerea rezultatului clinic dorit, cu precauiile adecvate pentru meninerea densitii osoase. Ali ageni. Progestinii, n mod obinuit medroxiprogesteronul, pot fi folosii pentru o scurt perioad de timp, la nceputul terapiei hormonale, pentru a ajuta la oprirea ciclului menstrual. Agonitii GnRH pot fi utilizai n mod similar, ca i pentru sngerri uterine perseverente la pacienii fr predispoziie la anormalitate ginecologic. Hormoni bioidentici i compui Pe msur ce s-au intensificat discuiile privind folosirea hormonilor bioidentici la nlocuirea hormonilor postmenopauzali, a crescut i interesul n utilizarea unor compui similari n terapia hormonal de feminizare/masculinizare. Nu exist dovezi c hormonii bioidentici compui particularizai sunt mai siguri sau mai eficieni dect hormonii bioidentici aprobai n prezent de ctre comisiile guvernamentale (Sood, Shuster, Smith, Vincent, & Jatoi 2011). De aceea, North American Menopause Society 12 (2010) i alii susin ipoteza c, indiferent dac hormonii provin dintr-o farmacie de compui particularizai sau nu, dac ingredientele active sunt similare, i profilul efectelor secundare ar trebui s fie similar. WPATH este de acord cu aceast apreciere.

12

Societatea Nord-american pentru Sntate la Menopauz. 51

IX. Sntatea reproductiv

Multe persoane transgen, transsexuale i neconforme cu normele de gen doresc s aib copii. Din cauz c terapia hormonal de feminizare/masculinizare limiteaz capacitatea de reproducere (Darney, 2008; Zhang, Gu, Wang, Cui & Bremmer, 1999), este de dorit ca pacienii s ia decizii privind fertilitatea naintea nceperii tratamentului hormonal sau a operaiei de ndeprtare/modificare a organelor lor de reproducere. Sunt cunoscute cazuri de persoane care au fcut terapie hormonal i operaie genital, iar mai trziu au regretat pierderea capacitii lor de a putea avea copii nrudii genetic (De Sutte r, Kira, Verschoor & Hotimsky, 2002). Specialitii din sntate - inclusiv cei din domeniul sntii mentale care recomand terapia hormonal sau operaia, medicii care prescriu hormoni i chirurgii - ar trebui s discute cu pacienii despre opiunile de reproducere, nainte de iniierea acestor tratamente medicale pentru disforia de gen. Discuiile trebuie s aib loc chiar dac pacienii nu sunt interesai de aceste aspecte n momentul tratamentului, situaie ntlnit n special la pacienii mai tineri (De Sutter, 2009). Este de preferat, dar nu totdeauna posibil, ca discuiile s aib loc ct mai devreme. Dac pacientul nu a fcut o operaie de reatribuire de sex complet, exist posibilitatea opririi tratamentului pe o perioad suficient de lung nct hormonii sexuali s revin la nivelul iniial, permind producerea de gamei maturi (Payer, Mayer & Walker, 1979; Van den Broecke, Van der Elst, Liu, Hovatta & Dhont, 2001). n afara dezbaterilor i a lucrrilor de opinie, foarte puine lucrri de cercetare au fost publicate pe tema problemelor de sntate reproductiv ale persoanelor ce urmeaz diverse tratamente medicale pentru disforie de gen. Un alt grup care se confrunt cu nevoia de a-i pstra funcia de reproducere , n condiiile pierderii sau vtmrii gonadelor, sunt oamenii cu tumori maligne care determin ndeprtarea organelor de reproducere sau folosirea radiaiilor duntoare ori a chimioterapiei. Experiena dobndit n aceste situaii poate fi util i n cazul persoanelor tratate pentru disforie de gen. Pacienii MtF, mai ales aceia care nc nu au fcut copii, ar trebui informai despre opiunile de conservare a spermei i ncurajai s ia n considerare depozitarea ntr-o banc de sperm nainte de terapia hormonal. ntr-un studiu care examina testicule expuse la doze mari de estrogen (Payer et al., 1979), rezultatele arat c oprirea administrrii estrogenului poate determina revenirea testiculelor la stadiul iniial. ntrun articol care prezenta opiniile persoanelor MtF despre nghearea spermei (De Sutter
52

et al., 2002), marea majoritate a celor 121 de participani la chestionar a u fost de prere c posibilitatea de ngheare a spermei ar trebui discutat i oferit de ctre sistemul medical. Sperma ar trebui colectat nainte de terapia hormonal sau dup ce terapia a fost oprit suficient de mult pentru ca numrul spermatozoizilor s creasc din nou. Crioconservarea trebuie discutat chiar dac sperma nu e de bun calitate. La adulii cu azoospermie, o biopsie testicular cu crioconservarea ulterioar a materialului biopsiat pentru sperm este posibil, dar s-ar putea s nu aib succes. Opiunile de reproducere pentru pacienii FtM ar putea include nghearea ovocitului (ovulului) sau a embrionului. Gameii i embrionul ngheai ar putea fi folosii mai trziu pentru ca o femeie surogat s poarte sarcina. Studiile despre femeile bolnave de polichist ovarian arat c ovarele i pot reveni parial dup efectele nivelurilor ridicate de testosteron (Hunter & Sterrett, 2000). Oprirea administrrii testosteronului pe o perioad scurt ar putea permite ovarelor s i revin suficient nct s elibereze ovule; succesul depinde foarte mult de vrsta pacientului i de durata tratamentului cu testosteron. Dei nu a fost fcut un studiu sistematic n aceast privin, persoanele FtM apeleaz deseori la aceast metod, iar unele dintre acestea au putut s rmn nsrcinate i s nasc (More, 1998). Pacienii trebuie informai c aceste tehnici nu sunt disponibile oriunde i pot fi extrem de costisitoare. Persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen nu ar trebui s li se refuze opiunile de reproducere din niciun motiv. Un grup aparte l formeaz adolescenii pre-puberi i puberi care nu vor dezvolta niciodat funcia de reproducere a sexului de la natere, din cauza medicaiei de blocare sau a hormonilor de sex opus. n acest moment, nu exist o modalitate pentru conservarea funciei de la gonadele acestor indivizi.

X. Terapie vocal i de comunicare

Comunicarea, att verbal, ct i nonverbal, este un aspect important al comportamentului uman i al exprimrii de gen. Persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen pot solicita ajutorul unui specialist n terapie vocal i comunicare, pentru a-i dezvolta caracteristicile vocale (de exemplu, nlimea vocii , intonaia, rezonana, viteza vorbirii, frazrile) i tiparele de comunicare nonverbal (gesturi, postur/micare, expresii faciale) care s faciliteze acomodarea cu identitatea lor de gen. Terapia vocal i comunicaional poate ajuta la atenuarea disforiei de gen i poate fi un pas pozitiv motivant ctre atingerea obiectivelor de exprimare de gen. Competena specialitilor n terapie vocal i comunicaional care lucreaz cu clieni transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen
53

Printre specialiti se pot numra logopezii, terapeuii de vorbire i ali specialiti n comunicare. n majoritatea rilor, asociaia profesional a logopezilor solicit anumite calificri i acreditri pentru calitatea de membru. n anumite ri, guvernul reglementeaz practica prin atestate, certificate sau procese de autorizare (American Speech-Language-Hearing Association, 2011; Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists; Royal College of Speech & Language Therapists, United Kingdom; Speech Pathology Australia; Vancouver Coastal Health, Vancouver, British Columbia, Canada). Acreditrile minime recomandate pentru specialitii n terapie vocal i de comunicare ce lucreaz cu clienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen sunt: 1. Pregtire de specialitate i competen n evaluarea i dezvoltarea abilitilor de comunicare la clienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen. 2. Cunotine de baz despre sntatea transgen, inclusiv despre tratamentele hormonale i chirurgicale pentru feminizare/masculinizare i despre problemele psihosociale specifice persoanelor transgen, aa cum sunt menionate n SD, i familiarizare cu protocoale de baz cum ar fi folosirea pronumelui i numelui genului preferat (Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists; Royal College of Speech Therapists, United Kingdom; Speech Pathology Australia). 3. Educarea continu n evaluarea i dezvoltarea abilitilor de comunicare la clienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen. Aceasta ar putea include: frecventarea unor workshop-uri sau seminarii; participarea la cercetri legate de probleme de identitate i de gen; studiu individual, ndrumare de ctre un medic experimentat, acreditat. Ali profesioniti din domeniu, cum ar fi instructorii vocali, profesionitii din teatru, profesorii de canto i specialitii n expresivitate corporal pot avea un important rol adiacent. n mod ideal, aceti profesioniti au experien n colaborarea activ cu logopezi. Consideraii privind evaluarea i tratamentul Scopul general al terapiei vocale i de comunicare este s i ajute pe clieni s i adapteze vocea i modul de comunicare nt r-un fel care este att sntos, ct i autentic, rezultnd n modele de comunicare pe care clienii s le simt potrivite cu identitatea lor de gen i care s reflecte sinele lor interior (Adler, Hirsch & Mordaunt, 2006). Este esenial ca specialitii n terapia de voce i comunicare s acorde importan preferinelor individuale de comunicare. Comunicarea - stilul, vocea, alegerea
54

limbajului, etc. - este personal. Clienii nu ar trebui sftuii s adopte comportamente cu care nu se simt confortabil sau pe care nu le percep drept autentice. Specialitii i pot ajuta cel mai bine clienii dac acord timp nelegerii preocuprilor lor legate de gen i a obiectivelor lor de exprimare a genului (American Speech-Language-Hearing Association, 2011; Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists; Royal College of Speech Therapists, United Kingdom; Speech Pathology Australia). Clienii pot alege comportamentele comunicaionale pe care doresc s le dobndeasc n concordan cu identitatea lor de gen. i acestea sunt decizii avizate, bazate pe cunotinele specialistului n terapia de voce i comunicare, i pe datele evalurii unui client anume (Hancock, Krissinger & Owen, 2010). Aceasta include o autoevaluare a clientului i evaluarea de ctre specialist a vocii, rezonanei, articulrii, limbajului vorbit i comunicrii nonverbale (Adler et al., 2006; Hancock et al., 2010). Planurile de tratament pentru voce i comunicare sunt realizate lund n considerare dovezile disponibile din cercetare, cunotinele medicale, experiena specialistului i propriile obiective i valori ale clientului (American Speech-Language-Hearing Association, 2011; Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists; Royal College of Speech Therapists, United Kingdom; Speech Pathology Australia; Vancouver Coastal Health, Vancouver, British Columbia, Canada). Aspectele tratamentului includ, de regul, nlimea vocii, intonaia, tiparul tonului i al accentului, calitatea vocii, rezonana, articularea, viteza vorbirii i frazarea, limbajul i comunicarea nonverbal (Adler et al., 2006; Davies & Goldberg, 2006; de Bruin, Coerts & Greven, 2000; Gelfer, 1999; McNeill, 2006; Oates & Dacakis, 1983). Tratamentul poate include sesiuni individuale sau de grup, iar frecvena i durata lui difer n funcie de nevoile clientului. Pentru stabilirea unui plan de tratament individualizat pot fi luate n considerare protocoalele existente privind terapia de voce i comunicare (Carew, Dacakis & Oates, 2007; Dacakis, 2000; Davies & Goldberg, 2006; Gelfer, 1999; McNeill, Wilson, Clark & Deakin, 2008; Mount & Salmon, 1988). Feminizarea sau masculinizarea vocii presupune folosirea atipic a mecanismului de producere a vocii. Sunt necesare msuri preventive pentru a evita riscul utilizrii greite i al lezionrii vocii pe termen lung. Toate serviciile de terapie vocal i comunicaional trebuie, deci, s includ o component a sntii vocale (Adler et al., 2006). Consideraii privind sntatea vocal dup intervenia chirurgical de feminizare a vocii Dup cum se observ n seciunea XI, unele persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen opteaz pentru intervenie chirurgical de feminizare a vocii. (ngroarea vocii poate fi obinut prin terapia hormonal de masculinizare, dar hormonii de feminizare nu au niciun efect asupra vocii unui MtF adult.) Exist diferite grade de satisfacie, sntate i mbuntire pe termen lung la pacienii care au suferit aceast intervenie. Se recomand ca persoanele care opteaz pentru intervenia
55

chirurgical de feminizare a vocii s consulte i un specialist n terapie vocal i de comunicare, n scopul maximizrii rezultatului chirurgical, s i protejeze sntatea vocal i s studieze aspectele comunicrii care nu sunt strict legate de nlimea vocii. Procedurile privind intervenia chirurgical vocal ar trebui s includ i sesiuni de monitorizare cu un specialist n terapie de voce i comunicare autorizat i acreditat de ctre comisia responsabil de logopedie din ara respectiv (Kanagalingam et al., 2005; Neumann & Welzel, 2004).

XI. Intervenii chirurgicale

Operaia de reatribuire de sex este eficace i necesar din punct de vedere m edical Intervenia chirurgical - n special asupra organelor genitale - este adesea ultima alternativ n procesul tratamentului disforiei de gen. Cu toate c multor persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen le este bine cu identitatea, exprimarea i rolul lor de gen fr ajutorul interveniilor chirurgicale, pentru multe altele operaia este esenial i necesar din punct de vedere medical, n vederea atenurii disforiei de gen (Hage & Karim, 2000). Pentru acest grup, eliminarea disforiei de gen nu poate fi realizat fr modificarea caracteristicilor lor sexuale primare i/sau secundare, pentru obinerea unei concordane ct mai puternice cu identitatea lor de gen. n plus, interveniile chirurgicale i pot ajuta pe pacieni s se simt mai bine n prezena partenerilor sexuali sau n locuri precum cabinetele medicale, piscinele sau cluburile de sntate. n anumite contexte, interveniile chirurgicale pot reduce riscul vtmrii n caz de arestare sau de percheziionare de ctre poliie sau alte autoriti. Studiile de monitorizare postoperatorie au artat efectul benefic de necontestat al interveniilor chirurgicale, cum ar fi starea de bine subiectiv, aspectul estetic i funcia sexual (De Cuypere et al., 2005; Gijs & Brewaeys, 2007; Klein & Gorzalka, 2009; Pffflin & Junge, 1998). Mai multe informaii despre rezultatele tratamentelor chirurgicale sunt rezumate n Anexa D. Chestiuni etice privind operaiile de reatribuire de s ex n mod obinuit, prin interveniile chirurgicale se ndeprteaz esuturile patologice pentru a restabili funciile afectate sau se modific unele caracteristici corporale, pentru a mbunti percepia imaginii de sine a pacientului. Unele persoane, inclusiv anumii specialiti din domeniul medical, au obiecii etice la adresa interveniilor chirurgica le ca tratament pentru disforia de gen, deoarece consider c aceste condiii nu se aplic. Este important ca profesionitii medicali care se ngrijesc de pacienii cu disforie de gen s nu aib obiecii privind modificarea structurilor normale din punct de vedere anatomic. Pentru a nelege cum pot atenua interveniile chirurgicale disconfortul psihologic i suferina persoanelor cu disforie de gen, specialitii trebuie s i asculte pe pacieni, s discute cu ei despre simptome sau dileme i despre povetile lor de via.
56

Reticena fa de interveniile chirurgicale pe baza principiului nainte de toate, s nu vtmezi ar trebui respectat, discutat i confruntat cu oportunitatea de a afla direct de la pacieni despre suferina psihologic produs de disforia de gen i despre suferina provocat de o eventual blocare a accesului la tratament adecvat. Chirurgia genital i pectoral/mamar pentru disforie de gen nu reprezint pur i simplu un alt set de proceduri elective. Acestea din urm implic doar o nelegere personal stabilit ntre un pacient i un chirurg. Interveniile chirurgicale genitale i pectorale/mamare constituie tratamente medicale necesare pentru disforia de gen i trebuie efectuate numai dup evaluarea pacientului de ctre specialiti calificai din domeniul sntii mentale, conform prezentrii din seciunea VII a SD. Aceste intervenii pot fi efectuate dup ntocmirea documentaiei scrise care atest c a fost fcut evaluarea i c persoana a ndeplinit criteriile pentru o anumit operaie chirurgical. Urmnd aceast procedur, specialitii din domeniul sntii mentale, chirurgii i pacienii mpart responsabilitatea efecturii unor schimbri corporale ireversibile. Sunt neetice blocarea accesului la chirurgie de reatribuire de sex i negarea eligibilitii pentru aceasta doar pe baza seropozitivitii relaionate cu infeciile cu transmitere prin snge, cum ar fi HIV ori hepatita B sau C. Colaborarea dintre chirurgi, specialitii n sntate mental, medicii care prescr iu hormoni (dac este cazul) i pacieni (consimmntul avizat) Rolul unui chirurg n tratamentul disforiei de gen nu este acela al unui simplu tehnician. Chirurgii contiincioi neleg, de fapt, istoricul fiecrui pacient i raionamentul care a dus la trimitere n vederea interveniei chirurgicale. Pentru aceasta, chirurgii trebuie s discute pe larg cu pacienii lor i s aib relaii profesionale apropiate cu ali specialiti din domeniu care s-au implicat activ n tratarea pacienilor. Consultul este realizat eficient atunci cnd chirurgul lucreaz ca parte dintr-o echip multidisciplinar. n absena acestei echipe, chirurgul trebuie s fie sigur c specialitii n sntate mental care au decis trimiterea pentru intervenie chirurgical, respectiv medicul care a prescris hormoni, sunt competeni n evaluarea i tratarea disforiei de gen, deoarece chirurgul se bazeaz, n mare parte, pe expertiza lor. Odat ce un chirurg este satisfcut de felul n care au fost ndeplinite criteriile pentru anumite intervenii chirurgicale (aa cum sunt rezumate mai jos), trebuie luat n considerare operaia i trebuie fcut un consult preoperator. n timpul consultaiei, procedura i evoluia postoperatorie trebuie discutate pe larg cu pacientul. Chirurgii sunt responsabili pentru discutarea tuturor aspectelor urmtoare cu pacienii care doresc intervenii chirurgicale pentru disforie de gen: Diferitele tehnici chirurgicale disponibile (cu trimitere ctre colegii care ofer opiuni alternative);
57

 Avantajele i dezavantajele fiecrei tehnici; Limitrile unei anumite proceduri n ce privete obinerea rezultatului ideal; chirurgii trebuie s arate un set complet de fotografii cu pacieni de-ai lor nainte i dup intervenie, incluznd att rezultatele bune, ct i nereuitele; Riscurile inerente diferitelor tehnici i posibilele complicaii; chirurgii trebuie s i informeze pacienii despre propria lor rat a complicaiilor n funcie de procedura aleas. Aceste discuii reprezint nucleul procesului de obinere a consimmntului avizat, o precondiie att etic, ct i legal pentru orice intervenie chirurgical. Chirurgul trebuie s se asigure c pacienii au ateptri realiste n legtur cu rezultatele operaiei. Acest lucru este important n atingerea unui rezultat care le va remedia disforia de gen. Toate aceste informaii ar trebui oferite n scris pacienilor, ntr-o limb n care sunt flueni, i cu exemple grafice. Pacienilor ar trebui s li se trimit aceste informaii n avans (posibil prin internet) i s li se acorde destul timp pentru a le studia cu atenie. Elementele consimmntului avizat ar trebui ntotdeauna discutate fa n fa, nainte de intervenia chirurgical, cnd se pot lmuri neclaritile, iar pacientul i poate da consimmntul avizat n scris. Dat fiind faptul c aceste operaii sunt ireversibile, trebuie avut grij ca pacienii s aib destul vreme s neleag toate informaiile , nainte s rspund solicitrii de exprimare a consimmntului. Se recomand un interval de minimum 24 de ore. Chirurgul trebuie s ofere ngrijire postoperatorie imediat i s se consulte cu ali medici care se vor ngriji de pacien n viitor, iar pacientul ar trebui s stabileasc mpreun cu chirurgul un plan adecvat de ngrijire postoperatorie. Prezentare geneal a procedurilor chirurgicale p entru tratarea pacienilor cu disforie de gen Pentru pacienii MtF, procedurile chirurgicale pot include urmtoarele: 1. Operaie asupra snilor/pieptului: mamoplastie de mrire, prin implanturi/lipoimplanturi (reinjectare cu grsime proprie) ; 2. Operaie asupra organelor genitale: penectomie, orhiectomie, vaginoplastie, clitoroplastie, vulvoplastie; 3. Intervenii chirurgicale fr legtur cu organele genitale sau pieptul: operaie facial de feminizare, liposucie, lipofilling, operaie la corzile vocale, micorare a cartilajului tiroidian, mrirea muchilor fesieri (implanturi, lipoimplanturi), restaurare a prului i diverse alte procedee estetice. Pentru pacienii FtM, procedurile chirurgicale pot include urmtoarele:
58

1. Operaie asupra snilor/pieptului: mastectomie, construcia unui piept masculin; 2. Operaie asupra organelor genitale: histerectomie, ovarectomie, reconstrucie a poriunii fixe a uretrei, care poate fi combinat cu o metoidioplastie sau cu o faloplastie, folosind un flap rotaional (pediculat) sau liber (cu vascularizaie proprie), vaginectomie, scrotoplastie i implantarea unor proteze erectile i/sau testiculare; 3. Intervenii chirurgicale fr legtur cu organele genitale sau pieptul: operaie la corzile vocale (rar), liposucie, lipofilling, implanturi pectorale i diverse alte procedee estetice. Chirurgia de reconstrucie i chirurgia plastic Dac operaia de reatribuire de sex se cuvine considerat estetic sau de reconstrucie este o ntrebare pertinent nu doar din punct de vedere filozofic, ci i financiar. Interveniile chirurgicale estetice sau cosmetice nu sunt considerate necesare din punct de vedere medical i, ca atare, sunt achitate n totalitate de ctre pacient, de obicei. Prin contrast, procedurile de reconstrucie sunt considerate necesare din punct de vedere medical - cu rezultate terapeutice de necontestat - i, ca atare, sunt pltite parial sau n totalitate de ctre sistemele de sntate naionale sau de ctre companiile de asigurri. Din pcate, n domeniul chirurgiei plastice i de reconstrucie (att generale, ct i specializate pe gen) nu exist o diferen clar ntre ceea ce nseamn numai reconstrucie sau numai cosmetizare. Majoritatea procedurilor de chirurgie plastic sunt, de fapt, o combinaie a unor componente att cosmetice, ct i de reconstrucie. Dei majoritatea specialitilor sunt de acord c mastectomia i interveniile chirurgicale asupra organelor genitale nu pot fi considerate numai de cosmetizare, opiniile difer n privina gradului n care alte procedee chirurgicale (de exemplu, mrirea snilor, operaia facial de feminizare) pot fi socotite drept operaii doar de reconstrucie. Dei e, poate, mai uor s nelegem faloplastia sau vaginoplastia ca fiind intervenii ce pun capt unei suferine ndelungate, pentru unii pacieni cu disforie de gen o operaie precum rinoplastia de micorare poate avea un efect radical i permanent asupra calitii vieii lor i, ca atare, e mult mai necesar din punct de vedere medical dect pentru cineva care nu are disforie de gen. Criterii privind interveniile chirurgicale Ca i celelalte SD, criteriile de iniiere a tratamentelor chirurgicale pentru disforie de gen au fost elaborate n scopul promovrii ngrijirii optime a pacienilor. Dei SD permit o abordare individualizat pentru a rspunde ct mai bine nevoilor de ngrijire ale unui anumit pacient, un criteriu pentru toate interveniile chirurgicale pectorale/mamare sau
59

genitale este documentarea unei disforii de gen persistente de ctre un specialist calificat n domeniul sntii mentale. Pentru anumite intervenii chirurgicale exist criterii adiionale incluznd pregtirea i urmarea unui tratament cu hormoni de feminizare/masculinizare, i tritul timp de un an fr ntreruperi ntr-un rol de gen potrivit cu identitatea de gen a pacientului. Aceste criterii sunt rezumate mai jos. Pe baza dovezilor disponibile i a consensului experilor n domeniu, sunt fcute diferite recomandri pentru diferite intervenii chirurgicale. SD nu specific o ordine anume pentru interveniile chirurgicale. Numrul i succesiunea procedeelor chirurgicale pot varia de la pacient la pacient, n funcie de nevoile acestora. Criterii pentru operaii pectorale/mamare (trimitere) Criterii pentru mastectomie i crearea unui piept masculin la pacienii FtM: 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD privind copiii i adolescenii); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie relativ bine inuti sub control. Tratamentul cu hormoni nu este o precondiie necesar. Criterii pentru mrirea de sni (implanturi/lipoimplanturi) la pacienii MtF: 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD privind copiii i adolescenii); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie relativ bine inuti sub control. Nefiind un criteriu explicit, recomandabil este totui ca pacienii MtF s urmeze tratament cu hormoni de feminizare (minim 12 luni) nainte de operaia de mrire a snilor. Scopul este maximizarea creterii snilor, pentru a obine rezultate churgicale (estetice) ct mai bune.
60

Criterii pentru intervenii chirurgicale genitale (dou trimiteri) Criteriile pentru interveniile chirurgicale asupra organelor genitale sunt specifice fiecrei operaii solicitate. Criterii pentru histerectomie i ovarectomie la pacienii FtM i pentru orhiectomie la pacienii MtF: 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv; 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie foarte bine inuti sub control; 5. 12 luni de tratament hormonal nentrerupt, adecvat obiectivelor de gen ale pacientului (se excepteaz persoanele pentru care hormonii sunt contraindicai clinic). Scopul tratamentului hormonal ce preced gonadectomia este, n primul rnd, acela de a introduce o perioad de suprimare a estrogenului sau testosteronului reversibil, nainte ca pacientul s treac printr-o intervenie chirurgical ireversibil. Aceste criterii nu se aplic pacienilor care fac aceste operaii din alte motive medicale dect disforia de gen. Criterii pentru metoidioplastie sau faloplastie la pacienii FtM i pentru vaginoplastie la pacienii MtF: 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv; 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie foarte bine inuti sub control; 5. 12 luni de tratament hormonal nentrerupt, adecvat obiectivelor de gen ale pacientului (se excepteaz persoanele pentru care hormonii sunt contraindicai clinic); 6. 12 luni consecutive de trit ntr-un rol de gen concordant cu identitatea de gen a pacientului.

61

Nefiind un criteriu explicit, recomandabil este totui ca pacienii s se ntlneasc n mod regulat cu un specialist n sntate mental sau cu un alt profesionist medical. Justificarea testului de 12 luni de trit preoperatoriu ntr-un rol de gen concordant cu identitatea de gen a pacientului. Criteriul nr. 6 de mai sus, pentru anumite tipuri de intervenii chirurgicale genitale, este bazat pe consensul experilor clinici c aceast experien le ofer pacienilor suficiente oportuniti de a proba rolul de gen dorit i de a se adapta social la acesta, naintea interveniei chirurgicale ireversibile. Dup cum se arat n seciunea VII, aspectele sociale ale schimbrii rolului sunt, de obicei, extrem de dificile adesea, chiar mai mult dect aspectele fizice. Schimbarea rolului de gen poate avea consecine profunde att personale, ct i sociale, iar decizia de schimbare trebuie luat cunoscnd bine posibilele dificulti familiale, interpersonale, educaionale, vocaionale, economice i legale, astfel nct funcionarea n rolul de gen respectiv s fie o reuit. Sprijinul din partea unui specialist calificat n sntate mental i a altor persoane trans poate fi crucial n adaptarea cu succes la rolul de gen (Bockting, 2008). Perioada de 12 luni cuprinde o serie ntreag de experiene de via i de evenimente petrecute pe durata unui an (de exemplu, evenimente n familie, srbtori, concedii, munc specific sezonului sau experiene colare). n acest timp, pacienii trebuie s funcioneze consecvent, zi de zi i n toate contextele de via n rolul de gen pe care i-l doresc. Acest lucru include coming-outul ctre parteneri, familie, prieteni i membrii colectivitii (de exemplu, la coal, la serviciu, n alte medii). Pe fia medical specialitii trebuie s documenteze ct se poate de clar experiena pacientului n rolul de gen, incluznd data la care au intrat n rolul de gen asumat cei care se pregtesc pentru intervenii chirurgicale genitale. n unele situaii, specialitii pot solicita, dac e nevoie, verificarea ndeplinirii acestui criteriu: ei pot vorbi cu persoanele care au avut tangen cu pacientul n rolul potrivit identitii sale, sau pot cere documente legate de numele legal i/sau un indicator de schimbare a genului, dup caz. Intervenii chirurgicale pentru persoanele cu stri psihotice i alte boli mentale grave Atunci cnd pacienii cu disforie de gen sunt diagnosticai i cu tulburri psihiatrice grave (de exemplu, episoade psihotice, tulburare bipolar, tulburare de identitate disociativ, tulburare de personalitate borderline), trebuie fcut un efort pentru ameliorarea acestor afeciuni cu medicaie psihotropic i/sau psihoterapie, nainte de a fi luat n considerare intervenia chirurgical. Trebuie fcut o reevaluare de ctre un specialist calificat n sntate mental, pentru a stabili i rezolva afeciunile psihotice nainte de intervenia chirurgical, descriind situaia mental a pacientului i nivelul de
62

pregtire n vederea operaiei. Este de preferat ca acest specialist s l cunoasc bine pe pacient. Nu trebuie fcut nicio intervenie chirurgical ct vreme pacientul este activ psihotic (De Cuypere & Vercruysse, 2009). Competena doctorilor care efectueaz intervenii chirurgicale pectorale/mamare i genitale Medicii care efectueaz tratamente chirurgicale pentru disforie de gen trebuie s fie urologi, ginecologi, chirurgi plasticieni sau de chirurgie general, i trebuie s fie avizai de ctre o comisie a unei asociaii naionale sau regionale relevante. Chirurgii trebuie s fie specializai n tehnici de reconstrucie genital, ca urmare a pregtirii supervizate de un chirurg mai experimentat. Chiar i acetia din urm trebuie s fie dispui s i prezinte competenele colegilor, spre reevaluare. Un audit oficial al rezultatelor chirurgicale i publicarea acestor rezultate ar conferi mult mai mult siguran att specialitilor care fac trimiterile n vederea operaiilor chirurgicale, ct i pacienilor. Chirurgii trebuie s frecventeze periodic ntlniri profesionale n care sunt prezentate noi tehnici. Internetul este adesea folosit n mod eficient de ctre pacieni, pentru a schimba informaii despre experiena lor cu chirurgii i echipele acestora. n mod ideal, chirurgii trebuie s aib cunotine bune despre mai multe tehnici chirurgicale de reconstrucia genital, astfel nct, consultndu-se cu pacienii, s poat alege tehnica optim pentru acea persoan. Alternativ, dac un chirurg este competent ntr-o singur tehnic, iar acest procedeu este fie nepotrivit, fie nedorit de ctre pacient, chirurgul trebuie s l informeze pe acesta cu privire la celelalte procedee i s ofere o trimitere ctre un alt chirurg competent. Tehnici de chirurgie pectoral/mamar i complicaii Dei aspectul snilor/pieptului este o caracteristic sexual secundar important, prezena snilor sau mrimea lor nu are legtur cu definiiile legale ale sexului i genului, nici nu este necesar pentru reproducere. Efectuarea operaiilor asupra snilor/pieptului pentru tratamentul disforiei de gen trebuie gndit cu aceeai atenie ca i nceperea terapiei hormonale, de vreme ce ambele produc schimbri corporale ireversibile. Pentru pacientul MtF, o mrire de sni (uneori numit reconstrucie a pieptului) nu este diferit de aceea efectuat pentru un pacient femeie din natere. Operaia se face, de obicei, prin implantarea unor proteze mamare i, ocazional, prin tehnica

63

lipoimplantului. Infeciile i fibroza capsular sunt complicaii rare ale mamoplastiei de mrire la pacienii MtF (Kanhai, Hage, Karim & Mulder, 1999). Pentru pacientul FtM, este disponibil o operaie de mastectomie sau conturare a unui piept masculin. Pentru muli pacieni FtM, aceasta este singura intervenie chirurgical efectuat. Atunci cnd cantitatea de esut mamar extirpat necesit ndeprtarea pielii, va rezulta o cicatrice, iar pacientul trebuie informat de acest lucru. Complicaii ale mastectomiei subcutanate pot include necroza mameloanelor, iregulariti ale conturului i cicatrizare inestetic (Monstrey et al., 2008). Tehnici de chirurgie genital i complicaii Procedurile chirurgicale asupra organelor genitale pentru pacientul MtF pot include orhiectomie, penectomie, vaginoplastie, clitoroplastie i labioplastie. Tehnicile includ inversarea pielii penisului, transplant de pedicul colosigmoidian i graft de piele pentru a forma neovaginul. Senzaia sexual este un obiectiv important n vaginoplastie, alturi de crearea unui vagin funcional i a unui aspect estetic acceptabil. Complicaii ale interveniilor chirurgicale asupra organelor genitale la pacienii MtF pot include necroza parial sau total a vaginului sau labiilor, fistula vezico-vaginal sau intestino-vaginal, stenoza uretral sau vaginal, care sunt prea scurte sau prea nguste pentru actul sexual. n vreme ce tehnicile chirurgicale pentru crearea neovaginului sunt excelente din punct de vedere funcional i estetic, a fost raportat lipsa orgasmului n urma acestui procedeu, iar o labioplastie ulterioar poate fi necesar din motive estetice (Klein & Gorzalka, 2009; Lawrence, 2006). Procedurile chirurgicale pentru pacienii FtM pot include histerectomia, ovarectomia, salpingo-ovarectomia, vaginectomia, metoidioplastia, scrotoplastia, uretroplastia, amplasarea protezelor testiculare i faloplastia. Pentru pacienii care nu au suferit operaii chirurgicale abdominale n trecut, este recomandat tehnica laparoscopic pentru histerectomie i salpingo-ovarectomie, pentru a evita o cicatrice n zona inferioar a abdomenului. Accesul vaginal poate fi dificil, de vreme ce muli pacieni sunt nulipari i adesea nu au experiena actului sexual. Tehnicile operatorii actuale pentru faloplastie sunt diverse. Alegerea tehnicilor poate fi restricionat de considerente anatomice ori chirurgicale i de considerentele financiare ale clientului. Dac obiectivele faloplastiei sunt un neofalus cu aspect estetic satisfctor, urinarea din picioare, senzaia sexual i/sau capacitatea de a ntreine raporturi sexuale, pacienii trebuie informai n mod clar c exist mai multe etape separate ale interveniei chirurgicale i frecvente dificulti tehnice, ceea ce ar putea necesita operaii suplimentare. Chiar i
64

metoidioplastia, care, teoretic, este o procedur ntr-o singur etap pentru construcia unui microfalus necesit adesea mai mult de o singur operaie. Aceast tehnic nu garanteaz mereu capacitatea de a urina stnd n picioare (Monstrey et al., 2009). Complicaii ale faloplastiei la pacienii FtM pot include stenoza i fistule frecvente la nivelul tractului urinar i, ocazional, necroza neofalusului. Metoidioplastia are drept rezultat un micropenis, fr capacitatea de urinare din picioare. Faloplastia , folosind un flap pediculat sau unul cu vascularizaie proprie, este o procedur de lung durat, n mai multe etape, cu o rat crescut a morbiditii, care include complicaii urinare frecvente i cicatrice de neevitat la nivelul zonei de recoltare a flapului. Din acest motiv, muli pacieni FtM nu au niciodat alte intervenii chirurgicale asupra organelor genitale, n afar de histerectomie i salpingo-ovarectomie (Hage & De Graaf, 1993). Chiar i pacienii care sufer complicaii chirurgicale grave rareori regret operaia. Faptul c, precum arat n mod repetat cercetrile, calitatea rezultatelor chirurgicale este unul dintre cei mai buni indicatori privind reuita global a reatribuirii de sex confirm importana interveniei chirurgicale (Lawrence, 2006). Alte intervenii chirurgicale Alte intervenii chirurgicale ce ajut la feminizarea corpului includ micorarea cartilajului tiroidian (reducerea mrului lui Adam), intervenii chirurgicale asupra corzilor vocale, cu scopul de a modifica vocea, lipoplastie prin extragerea grsimii pentru modelarea conturului la nivelul taliei, rinoplastie (modificarea aspectului nasului), micorarea oaselor feei, lifting facial i blefaroplastie (modificarea pleoapelor). Alte intervenii chirurgicale ce ajut la masculinizarea corpului includ liposucia, lipoimplanturile i implanturile pectorale. Intervenia chirurgical asupra corzilor vocale n scopul obinerii unei voci mai groase este rar, dar poate fi recomandat n anumite cazuri, de exemplu cnd terapia hormonal nu a fost eficient. Chiar dac aceste intervenii chirurgicale nu necesit trimiteri de la specialiti din domeniul sntii mentale, acetia i pot ajuta clienii n luarea unor decizii avizate privind momentul i implicaiile acestor tipuri de operaii, n contextul tranziiei sociale. Dei majoritatea acestor proceduri sunt etichetate drept pur estetice, pentru cei cu disforie de gen grav ele pot fi considerate necesare din punct de vedere medical, depinznd de situaia medical unic a unui anumit pacient, de starea sa i de situaia sa de via. Aceast zon ambigu reflect realitatea situaiilor clinice i permite decizii individuale n ce privete nevoia i dorina de a efectua aceste proceduri.

65

XII. ngrijire i monitorizare postoperatorii

ngrijirea postoperatorie pe termen lung i monitorizarea evoluiei pacienilor dup tratamentul chirurgical pentru disforie de gen sunt asociate cu rezultate chirurgicale i psihosociale bune (Monstrey et al., 2009). Monitorizarea evoluiei dup operaie este important pentru sntatea fizic i mental a pacientului i pentru cunotinele chirurgului n privina beneficiilor i limitrilor interveniei chirurgicale. Chirurgii care opereaz pacieni venii de la mare deprtare ar trebui s includ n planul de ngrijire medical o monitorizare personal a evoluiei acestora i s ncerce s asigure ngrijire pe termen lung, financiar accesibil pacientului, n zona geografic a acestuia. n perioada postoperatorie, pacienii ar putea mpiedica monitorizarea evoluiei lor de ctre anumii specialiti, inclusiv medicul care a prescris hormonii (n cazul pacienilor care iau hormoni), nenelegnd c acetia sunt uneori cei mai n msur s previn, diagnosticheze i trateze afeciuni medicale specifice pacienilor tratai cu hormoni i operai. Necesitatea monitorizrii evoluiei se aplic i pentru specialitii din domeniul sntii mentale, care au petrecut cu pacientul mai mult timp dect orice alt specialist i sunt, de aceea, poate cei mai n msur s i ajute n privina dificultilor de adaptare postoperatorie. Specialitii din sntate ar trebui s evidenieze importana ngrijirii postoperatorii pentru pacieni i s asigure continuitatea acesteia. Pacienii aflai n perioada postoperatorie ar trebui s fac analize periodic, cu scop preventiv, potrivit indicaiilor pentru vrsta lor. Acest lucru este discutat mai pe larg n seciunea urmtoare.

XIII. ngrijire medical primar i preventiv pe tot parcursul vieii

Persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen au nevoie de ngrijire medical pe tot parcursul vieii lor. De exemplu, pentru evitarea efectelor secundare negative dup o gonadectomie la o vrst relativ fraged i/sau dup un tratament cu hormoni n doz mare, ndelungat, pacienii au nevoie de ngrijire medical complet, asigurat de specialiti cu experien n ngrijirea primar i n sntatea transgen. Dac un furnizor de servicii medicale nu poate asigura ngrijire complet, este esenial meninerea comunicrii ntre toi specialitii implicai n aceasta. ngrijirea medical primar i preocuparea pentru meninerea sntii trebuie s fie prezente pe toat durata procesului cuprinznd posibilele schimbri de rol de gen i intervenii medicale pentru atenuarea disforiei de gen. Este adevrat c medicii care prescriu hormonii, ca i chirurgii, au un rol important n ngrijirea preventiv, totui pentru ngrijire medical global toate persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen ar trebui s aib un medic generalist (Feldman, 2007). ngrijire medical preventiv general
66

Liniile directoare privind verificarea strii de sntate concepute pentru populaia general sunt potrivite pentru organisme neafectate de tratament cu hormoni de feminizare/masculinizare. Sub anumite aspecte, cum ar fi factorii de risc cardiovascular, osteoporoza i anumite tipuri de cancer (mamar, cervical, ovarian, uterin i de prostat), aceste linii directoare generale fie subestimeaz, fie supraestimeaz costurile controalelor medicale pentru persoanele care urmeaz tratament cu hormoni. Exist diverse resurse pentru protocoale detaliate privind ngrijirea medical primar a pacienilor care urmeaz terapie hormonal de feminizare/masculinizare, inclusiv tratament dup operaiile de reatribuire de sex (Center of Excellence for Transgender Health, UCSF, 2011; Feldman & Goldberg, 2006; Feldman, 2007; Gorton, Buth & Spade, 2005). Medicii ar trebui s consulte protocoalele alctuite n ara lor pe baza dovezilor clinice i s discute cu pacienii despre verificarea strii de sntate din perspectiva efectelor tratamentului cu hormoni asupra factorilor de risc ai sntii lor. Examen oncologic Depistarea cancerului la nivelul organelor asociate cu sexul poate ridica probleme medicale i psihosociale specifice, pentru pacienii transsexuali, transgen i neconformi cu normele de gen, ca i pentru furnizorii lor de servicii medicale. n lipsa unor studii prospective ample, e puin probabil ca specialitii s aib destule dovezi pentru a stabili un anume tip de examen oncologic pentru aceast categorie de populaie, sau o anumit frecven pentru efectuarea lui. Examenele prea dese duc la costuri de ngrijire medical foarte mari, rezultate fals pozitive ridicate i expunerea adesea inutil la radiaii i/sau la intervenii diagnostice precum biopsiile. Examenele insuficient de frecevente duc la diagnosticare tardiv a cancerelor potenial tratabile. Pacienii pot percepe examenele oncologice ca pe o modalitate de afirmare a genului (de exemplu, mamografiile pentru pacienii MtF) sau ca fiind dureroase fizic i emoional (de exemplu, recoltrile pentru testul Papanicolau, care fac parte din ngrijirea continu pentru pacienii FtM). ngrijire urogenital ngrijirea ginecologic este necesar pentru persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, de ambele sexe. La pacienii FtM, aceast ngrijire e necesar ndeosebi pentru cei care nu au avut intervenii chirurgicale asupra organelor genitale. La pacienii MtF, ea este necesar dup operaa genital. Dei muli chirurgi ofer pacienilor consiliere privind ngrijirea urogenital postoperatorie, i generalitii i ginecologii ar trebui s aib cunotine despre aspectele de ngrijire genital specifice acestei categorii de populaie. Toi pacienii MtF ar trebui s primeasc consiliere privind igiena organelor genitale, sexualitatea i prevenirea infeciilor cu transmitere sexual; cei care au avut intervenii chirurgicale asupra organelor genitale ar trebui consiliai i n privina necesitii
67

lubrifierii vaginale periodice, sau a actului sexual cu penetrare, n scopul pstrrii dimensiunilor vaginului (van Trotsenburg, 2009). Din cauza particularitilor anatomice ale pelvisului masculin, poziionarea i dimensiunile neovaginului difer substanial de cele ale unui vagin biologic. Aceast diferen anatomic poate afecta actul sexual, dac nu este neleas de ctre pacienii MtF i partenerii lor (van Trotsenburg, 2009). Infeciile tractului urinar inferior apar frecvent la pacienii MtF care au fcut operaia, din cauza uretrei micorate conform cerinelor reconstructive. n plus, aceti pacieni pot suferi de afeciuni funcionale ale tractului urinar inferior, cauzate de lezionarea pachetului nervos autonom ce serveste baza vezicii, prin incizia efectuat ntre rect i vezica urinar i prin schimbarea poziiei vezicii. Intervenia chirurgical de reatribuire de sex poate cauza probleme n funcionarea vezicii urinare (de exemplu, vezic hiperactiv, incontinen urinar) (Hoebeke et al., 2005; Kuhn, Hiltebrand & Birkhauser, 2007). Majoritatea pacienilor FtM nu opteaz pentru vaginectomie (colpectomie). La pacienii care iau hormoni de masculinizare, n ciuda conversiei considerabile a testosteronului n estrogeni, pot fi observate n mod obinuit modificri atrofice ale epiteliului vaginal, care pot duce la prurit i senzaie de arsur. Examinarea poate fi dureroas, att din punct de vedere fizic, ct i emoional, dar lipsa tratamentului poate agrava serios situaia. Ginecologii care trateaz afeciunile genitale ale pacienilor FtM trebuie s fie contieni de sensibilitatea pacienilor cu o exprimare de gen i identitate masculine, legat de faptul c au organe genitale asociate n mod tipic cu sexul feminin.

XIV. Aplicabilitatea SD la persoanele care triesc n centre instituionalizate

SD se aplic n ansamblu tutror persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, indiferent de situaia locativ a acestora. Oamenii nu ar trebui s fie discriminai privind accesul la bun ngrijire medical pe baza locului de reedin, care poate fi i un centru instituionalizat precum nchisoarea sau unitile de ngrijire medical pe termen mediu sau lung (Brown, 2009). ngrijirea medical oferit persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen care triesc n centre instituionalizate ar trebui s o reflecte pe cea care le-ar fi disponibil n mod normal n afara centrelor, n aceeai societate. Toate elementele de evaluare i tratament, aa cum sunt descrise n SD, pot fi oferite persoanelor care triesc n instituii (Brown, 2009). Accesul la aceste tratamente necesare din punct de vedere medical nu ar trebui negat pe baza instituionalizrii sau a situaiei domiciliare. Dac un centru nu are personal medical cu expertiz n evaluarea i/sau tratarea persoanelor cu disforie de gen, este indicat s se obin consultan extern de la specialiti cunosctori ai acestui domeniu special al ngrijirii medicale.

68

Persoanele cu disforie de gen aflate n instituii pot avea i alte afeciuni de sntate mental coexistente (Cole et al., 1997), care ar trebui evaluate i tratate corespunztor. Cei care urmeaz deja un tratament hormonal adecvat n momentul instituionalizrii ar trebui s continue fie cu acelai, fie cu unul similar, monitorizat conform SD. O abordare stop cadru nu e considerat ngrijire corespunztoare n majoritatea situaiilor (Kosilek v. Massachusetts Department of Corrections/Maloney, C.A. No. 92-12820-MLW, 2002). Persoanele cu disforie de gen care se calific pentru terapie hormonal (conform SD) ar trebuie s nceap aceast terapie. Consecinele ntreruperii brute a administrrii de hormoni sau nenceperea terapiei hormonale atunci cnd e necesar din punct de vedere medical includ rezultate negative foarte probabile, cum ar fi autotratamentul chirurgical prin autocastrare, strile depresive, disforia i/sau sinuciderea (Brown, 2010). Acordarea de ngrijire medical conform SD poate fi adaptat la mediul instituional n limite rezonabile, dac adaptrile respective nu mpiedic accesul la ngrijire necesar din punct de vedere medical pentru persoanele cu disforie de gen. Un exemplu de adaptare n limite rezonabile este folosirea hormonilor injectabili, dac nu sunt contraindicai medical, ntr-un mediu n care e foarte probabil preferina pentru preparate orale (Brown, 2009). Respingerea schimbrilor de rol de gen necesare sau blocarea accesului la tratamente, inclusiv la operaia de reatribuire de sex, pe baza ncadrrii ntr-o instituie nu reprezint adaptri rezonabile ale SD (Brown, 2010). Condiiile de trai i facilitile sanitare (du, baie) pentru persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen care triesc n instituii ar trebui s respecte rolul i identitatea de gen a acestora, starea fizic, demnitatea i sigurana lor personal. Amplasarea ntr-o barac, secie sau celul unisex doar pe baza nfirii i a organelor genitale ar putea fi neadecvat, riscnd victimizarea acelei persoane (Brown, 2009). Instituiile n care persoane transsexuale, transgen i neconforme cu genul lor locuiesc i primesc ngrijire medical trebuie s garanteze, prin monitorizare, un climat tolerant i pozitiv, n care rezidenii nu sunt agresai de personalul angajat sau de ali rezideni.

XV. Aplicabilitatea Standardelor de ngrijire la persoanele cu tulburri de dezvoltare sexual (TDS)

Terminologie Termenul tulburare de dezvoltare sexual - TDS13 se refer la o afeciune somatic de dezvoltare atipic a tractului reproductiv (Hughes, Houk, Ahmed, Lee & LWPES1/ESPE Consensus Group, 2006). TDS-urile includ afeciunea denumit n trecut intersexualitate. Dei n 2005 termenul a fost nlocuit cu TDS, prin consens, n timpul unei conferine internaionale (Hughes et al., 2006), dezacordurile n privina lui rmn. Unii se opun
13

n englez, disorder of sex development (DSD). 69

vehement conceptului de tulburare , prefernd, n schimb, s vad aceste afeciuni congenitale ca pe o chestiune de diversitate (Diamond, 2009) i s continue folosirea termenilor intersex sau intersexualitate. n SD, WPATH folosete termenul TDS n mod obiectiv, fr conotaii, pentru a se asigura c specialitii din domeniul sntii recunosc acest termen medical i l folosesc ca s accead la literatura de specialitate relevant, pe msur ce se fac progrese n acest domeniu. WPATH rmne receptiv la noi termeni care elucideaz experiena membrilor acestei colectiviti diverse i duc la mbuntiri n accesarea i oferirea de servicii de sntate. Motivul adugrii la SD n trecut, persoanele cu TDS care ndeplineau i criteriile comportamentale pentru tulburare de identitate de gen din Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a 4-a, text revizuit (American Psychiatric Association, 2000) erau excluse de la acea diagnosticare generalizat. Erau, n schimb, clasificate ca avnd tulburri de identitate de gen nespecificate altfel i erau excluse din SD ale WPATH. Propunerea actual pentru Manualul de diagnostic-5 (www.dsm5.org), este aceea de a nlocui termenul tulburare de identitate de gen cu disforie de gen. Mai mult, conform schimbrilor propuse pentru Manual, se consider c persoanele cu TDS au un subtip de disforie de gen. Aceast propunere de categorizare - care difereniaz n mod explicit persoanele cu disforie de gen cu TDS de cele cu disforie de gen fr TDS - este justificat: la persoanele cu TDS, disforia de gen este diferit ca fenomenologie, epidemiologie, traiectorii de via i etiologie (Meyer-Bahlburg, 2009). Adulii cu TDS i disforie de gen au intrat din ce n ce mai mult n atenia specialitilor din domeniul sntii. De aceea includem n aceast ediie a SD o scurt discuie cu privire la ngrijirea lor medical. Consideraii despre istoricul medical Profesionitii din domeniul sntii care ngrijesc pacieni cu TDS i disforie de gen trebuie s neleag ct difer contextul medical n care au crescut acetia de acela al pacienilor fr TDS. La unii oameni, TDS se recunoate odat cu observarea, la natere, a unor organe genitale atipice. (Aceast descoperire se face tot mai des n perioada prenatal, prin investigaii imagistice precum ecografia.) Dup natere, bebeluii respectivi sunt supui unor proceduri medicale diagnostice amnunite. Apoi sunt consultai familia i specialiti din domeniul sntii, fiind totodat luate n considerare i diagnosticul specific, constatrile fizice i hormonale i cercetrile despre rezultate pe termen lung (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper & Drop, 2005; Jurgensen, Hiort, Holterhus & Thyen, 2007; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 2005; Stikkelbroeck et al., 2003; Wisniewski, Migeon, Malouf & Gearhart, 2004), iar nou-nscutului i se atribuie un sex, fie masculin, fie feminin.
70

Alte persoane cu TDS intr n atenia specialitilor din domeniul sntii la pubertate, odat cu observarea dezvoltrii atipice a caracteristicilor secundare sexuale. Aceasta duce, de asemenea, la o evaluare medical specific. Tipul de TDS i gravitatea afeciunii au implicaii majore n luarea deciziilor privind atribuirea iniial a sexului pacientului, interveniile chirurgicale ulterioare asupra organelor genitale i alte tipuri de ngrijire medical i psihosocial (Meyer-Bahlburg, 2009). De exemplu, nivelul de expunere prenatal la androgeni n cazul persoanelor cu TDS a fost corelat cu gradul de masculinizare al comportamentului legat de gen (adic, exprimarea genului i rolul de gen); totui, corelarea este doar moderat, variabilitatea comportamental neputnd fi explicat n totalitate prin expunerea prenatal la androgeni (Jurgensen et al., 2007; Meyer-Bahlburg, Dolezal, Baker, Ehrhardt & New, 2006). De remarcat c nu a fost demonstrat o corelaie similar ntre expunerea hormonal prenatal i identitatea de gen (de ex., Meyer-Bahlburg et al., 2004), lucru evideniat de faptul c la persoanele cu aceeai identitate de gen intrinsec gradul de masculinizare al comportamentului lor legat de gen poate varia n mare msur. Evaluarea i tratarea disforiei de gen la persoanele cu TDS Persoanele cu TDS sunt foarte rar identificate ca avnd disforie de gen nainte de diagnosticarea cu TDS. Diagnosticul de TDS este, de regul, evident pe baza istoricului i a unei examinri fizice de baz - ambele fcnd parte din evaluarea medical privind utilitatea tratamentului cu hormoni sau a interveniilor chirurgicale pentru disforie de gen. Specialitii din domeniul sntii mentale ar trebui s le cear clienilor care reclam disforie de gen s accepte o examinare medical fizic, mai ales dac nu se afl n ngrijirea unui medic de familie (sau a altui furnizor de servicii medicale). Majoritatea persoanelor cu TDS se nasc cu ambiguitate genital i nu dezvolt disforie de gen (a se vedea, de exemplu, Meyer-Bahlburg, Dolezal et al., 2004; Wisniewski et al., 2004). Totui, anumite persoane cu TDS dezvolt disforie de gen cronic i chiar i schimb sexul i/sau rolul de gen atribuite la natere (Meyer-Bahlburg, 2005; Wilson, 1999; Zucker, 1999). Dac exist semne puternice i persistente de disforie de gen, este esenial o evaluare amnunit de ctre medici competeni n evaluarea i tratarea disforiei de gen, indiferent de vrsta pacientului. Au fost publica te recomandri detaliate privind efectuarea unei astfel de evaluri i luarea unor decizii de tratament pentru abordarea disforiei de gen n contexul existenei TDS (Meyer-Bahlburg, 2011). Numai dup o evaluare aprofundat ar trebui luate msuri n scopul schimbrii sexului sau rolului de gen atribuit pacientului la natere. Medicii care ofer asisten acestor pacieni n privina opiunilor de tratament pe ntru atenuarea disforiei de gen pot beneficia de cunotinele dobndite din ngrijirea pacienilor fr TDS (Cohen-Kettenis, 2010). Totui, anumite criterii pentru acordarea tratamentului (de exemplu, vrsta, perioada trit n rolul de gen dorit) nu sunt n mod obinuit aplicate persoanelor cu TDS; aceste criterii sunt, mai degrab, interpretate n
71

funcie de situaia specific a pacientului (Meyer-Bahlburg, 2011). n contextul existenei TDS, schimbarea sexului i a rolului de gen atribuite la natere s-au fcut la pacieni de orice vrst, de la elevi de coal primar la aduli. Chiar i interveniile chirurgicale asupra organelor genitale pot fi efectuate mult mai devreme la pacienii cu TDS, dect la cei cu disforie de gen fr TDS, dac operaia respectiv este justificat solid prin diagnostic, prin prognoza identitii de gen, bazat pe dovezi, pentru acel sindrom i pentru gradul lui de gravitate, i prin dorina pacientului. Aceste diferene de tratament se explic prin faptul c interveniile chirurgicale genitale pentru persoane cu TDS sunt frecvente n copilrie i adolescen. Infertilitatea poate fi deja prezent, fie din cauza nedezvoltrii gonadelor, fie din cauza gonadectomiei efectuate ca urmare a unui risc de malignitate. Chiar i aa, pacienii cu TDS sunt sftuii s fac o tranziie social total ctre alt rol de gen numai dac au un lung istoric de comportament de gen atipic i dac disforia de gen i/sau dorina schimbrii rolului de gen a fost suficient de puternic i persistent pentru o perioad considerabil. Intervalul necesar exprimrii complete a simptomelor pentru aplicarea diagnosticului de disforie de gen propus n Manualul de diagnostic-5 este de ase luni (Meyer-Bahlburg, 2011). Resurse suplimentare Istoricul medical privitor la gen al persoanelor cu TDS este adesea complex, putnd include o mare diversitate de atipii nnscute (genetice, endocrine i somatice) i diverse tratamente hormonale, chirurgicale i de alt tip. Din acest motiv, multe alte chestiuni trebuiesc luate n considerare, n ngrijirea psihosocial i medical a acestor pacieni, indiferent de prezena sau absena disforiei de gen. Discutarea acestor chestiuni depete cadrul SD. Cititorului interesat i se pot recomanda publicaiile existente (de exemplu, Cohen-Kettenis & Pffflin, 2003; Meyer-Bahlburg, 2002, 2008). Unor familii i pacieni le este, de asemenea, de folos s se consulte i s lucreze cu grupuri de suport din comunitate. Exist o foarte consistent literatur medical despre managementul medical al pacienilor cu TDS. O mare parte din aceast literatur a fost elaborat de ctre specialiti de nalt nivel din endocrinologie pediatric i urologie, cu contribuii din partea unor profesioniti specializai n sntate mental, mai ales n domeniul genului. La conferine internaionale recente s-au discutat consensual liniile directoare privind ngrijirea bazat pe dovezi clinice (inclusiv chestiuni de gen i de chirurgie genital) pentru TDS n general (Hughes et al., 2006) i pentru Hiperplazia Adrenalian Congenital n special (Joint LWPES/ESPE CAH Working Group et al., 2002; Speiser et al., 2010). Ali specialiti au discutat nevoile de cercetare pentru TDS n general (MeyerBahlburg & Blizzard, 2004) i pentru anumite sindromuri precum 46,XXY (Simpson et al., 2003).

72

ANEXA A: GLOSAR Terminologia din domeniul ngrijirii medicale a persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen evolueaz rapid; sunt introdui noi termeni, iar definiiile celor existeni se afl n continu schimbare. Astfel, apar adesea nenelegeri, polemici ori dezacorduri n privina limbajului utilizat n acest domeniu. Termenii care pot prea nefamiliari sau cei utilizai ntr-o accepiune specific n textul SD sunt definii mai jos, exclusiv pentru scopurile acestui document. Definiiile pot fi preluate, dar WPATH semnaleaz c nelegerea acestor termeni poate diferi n funcie de cultur, comunitate i context. De asemenea, WPATH recunoate c muli din termenii utilizai pentru aceast colectivitate nu sunt ideali. De exemplu, transsexual i travestit i, potrivit unora, mai recentul transgen au fost aplicai n mod depersonalizator, i totui au fost adoptai, ntr-o oarecare msur, de multe dintre persoanele trans, n efortul lor de a se face nelese. Folosind n continuare aceti termeni, WPATH intenioneaz doar s se asigure c procesele i conceptele sunt inteligibile i nlesnesc oferirea de ngrijire medical de calitate persoanelor transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen. WPATH rmne receptiv la noi termeni care s clarifice i pe viitor experienele membrilor acestei colectiviti i s duc la mbuntirea furnizrii de ngrijire medical i a accesului la aceasta. Disforie de gen: Suferin emoional produs de discrepana dintre , pe de o parte, identitatea de gen a unei persoane i, pe de alt parte, sexul atribuit acesteia la natere, cu rolul de gen asociat i/sau caracteristicile sexuale secundare (Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010b). Feminin cu tranziie ctre masculin (FtM): Expresie i abreviere ce descriu persoanele crora le-a fost atribuit la natere genul feminin i care i schimb acest gen ori i l-au schimbat n trecut, prin transformri corporale masculinizatoare i/sau prin modificri de rol de gen mai masculin. Genderqueer: Termen identitar ce poate fi utilizat de persoane ale cror identitate de gen i/sau rol de gen nu sunt conforme cu nelegerea binar a conceptului de gen, limitat la categoriile de brbat sau femeie, masculin sau feminin (Bockting, 2008). Hormoni bioidentici: Hormoni structural identici cu cei existeni n corpul uman (ACOG Committee of Gynecologic Practice, 2005), utilizai n terapia cu hormoni bioidentic i (BHT). Sunt, n general, obinui din plante i se aseamn structural cu hormonii umani endogeni, dar trebuie procesai comercial pentru a deveni bioidentici. Hormoni naturali: Hormoni obinui din surse naturale cum ar fi plantele sau animalele. Hormonii naturali pot fi bioidentici sau nu.

73

Identitate de gen: Contiina intrinsec a unei persoane de a fi de gen masculin (biat sau brbat), de gen feminin (fat sau femeie) sau de un gen alternativ (de exemplu, biat-fat, fat-biat, transgen, genderqueer, eunuc) (Bockting, 1999; Stoller, 1964). Masculin cu tranziie ctre feminin (MtF): Expresie i abreviere ce descriu persoanele crora le-a fost atribuit la natere genul masculin i care i schimb acest gen ori i l-au schimbat n trecut, prin transformri corporale feminizatoare i/sau prin modificri de rol de gen mai feminin. Neconformarea cu normele de gen: Termen referitor la persoanele ale cror identitate de gen, rol de gen sau exprimare a genului difer de cele normative pentru sexul atribuit lor, ntr-o cultur sau perioad istoric dat. Operaie chirurgical de reatribuire de sex (operaie de afirmare a genului): Intervenie chirurgical pentru modificarea caracteristicilor sexuale primare i/sau secundare n scopul afirmrii identitii de gen a unei persoane. Operaia de reatribuire de sex poate fi o parte important a unui tratament medical necesar pentru atenuarea disforiei de gen. Rolul de gen sau exprimarea genului : Caracteristici din sfera personalitii, a aspectului i a comportamentului, care, ntr-o cultur sau perioad istoric dat, sunt desemnate ca fiind masculine sau feminine (adic percepute drept tipice rolului social al brbatului sau al femeii) (Ruble, Martin, & Berenbaum, 2006). Dei majoritatea persoanelor se prezint n societate n roluri de gen clar masculine sau feminine, unii oameni se prezint ntr-un rol de gen alternativ precum genderqueer sau n mod specific transgen. Toat lumea tinde s includ n exprimarea genului su caracteristici att masculine, ct i feminine, n grade diferite i n diverse moduri (Bockting, 2008). Sex: Sexul este atribuit la natere ca masculin sau feminin, de obicei pe baza aspectului organelor genitale externe. Atunci cnd acestea sunt ambigue, se iau n considerare alte componente ale sexului (organele genitale interne, sexul cromozomial i hormonal), pentru a atribui sexul (Grumbach, Hughes & Conte, 2003; MacLaughlin & Donahoe, 2004; Money & Ehrhardt, 1972; Vilain, 2000). Pentru majoritatea oamenilor, identitatea de gen i exprimarea acestuia corespund cu sexul atribuit la natere; pentru persoanele transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, identitatea de gen sau exprimarea acestuia difer de cele n mod tipic asociate sexului atribuit lor la natere. Terapie cu hormoni compui bioidentici (BCHT): Utilizarea hormonilor preparai, combinai, compui, ambalai sau etichetai ca medicament de ctre un farmacist, ori preparai special pentru un pacient anume, conform specificaiilor unui medic. Nu este posibil aprobarea ageniei guvernamentale de monitorizare a medicamentelor pentru fiecare produs compus preparat pentru fiecare consumator individual. Transfobie internalizat: Nemulumire fa de sentimentele sau identitatea transgen proprii, ca rezultat al internalizrii ateptrilor de gen normative ale societaii.
74

Transgen: Termen ce descrie un grup divers de persoane care transgreseaz sau transcend categorii de gen definite cultural. Identitatea de gen a persoanelor transgen difer n grade variate de sexul atribuit lor la natere (Bockting, 1999). Transsexual: Termen aplicat adesea n domeniul medical pentru a le descrie pe persoanele care doresc s i modifice ori care i-au modificat deja caracteristicile sexuale primare i/sau secundare, prin intervenii medicale de feminizare sau masculinizare (hormoni i/sau operaii) modificri nsoite, de regul, de schimbarea permanent a rolului de gen. Transvestism (cross-dressing): Adoptarea prin vestimentaie i prin aspectul exterior a unui rol de gen care, ntr-o cultur dat, este n mod tipic asociat celuilalt sex. Tranziie: Perioad de timp n care individii fac schimbarea de la rolul de gen asociat cu sexul atribuit lor la natere la un rol de gen diferit. Pentru muli oameni, acest lucru nseamn s nvee cum s triasc n societate ntr-un alt rol de gen; pentru alii, asta nseamn gsirea unui rol de gen i a unei exprimri a acestuia care s le fie ct mai confortabile. Tranziia poate include sau nu feminizarea sau masculinizarea corpului prin tratament cu hormoni sau alte proceduri medicale. Natura i durata tranziiei este variabil i individualizat. Tulburare de identitate de gen: Diagnostic formal propus de Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a 4-a, text revizuit (DSM IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000). Tulburarea de identitate de gen este caracterizat printro identificare repetat i puternic cu sexul opus i printr-un discomfort persistent cu propriul sex sau un sentiment de nepotrivire cu rolul de gen asociat acestuia, producnd suferin semnificativ din punct de vedere clinic sau incapacitatea de a mai funciona social, ocupaional sau sub alte aspecte importante. Tulburri de dezvoltare sexual (TDS): Afeciuni congenitale cu dezvoltare atipic a sexului cromozomial, gonadal sau anatomic. Unii se opun puternic etichetei de tulburare, considernd c aceste afeciuni in de fapt de diversitate (Diamond, 2009) i prefernd termenii intersex i intersexualitate.

75

ANEXA B: PREZENTARE GENERAL A RISCURILOR MEDICALE ALE TRATAMENTULUI CU HORMONI Riscurile prezentate mai jos reies din dou studii empirice, cuprinztoare despre tratamentul cu hormoni pentru masculinizare/feminizare (Feldman & Safer, 2009; Hembree et al., 2009), i dintr-o cercetare pe un numr mare de subieci (Asscheman et al., 2011). Aceste analize pot servi medicilor furnizori de ngrijire drept lucrri de referin amnunite, alturi de alte materiale clinice publicate, recunoscute la scar larg (de exemplu, Dahl et al., 2006; Ettner et al., 2007). Riscurile tratamentului hormonal de feminizare (MtF) Riscuri probabil crescute Boli tromboembolice venoase Folosirea estrogenului mrete riscul de accidente tromboembolice venoase (VTE), mai ales la pacienii cu vrst de peste 40 de ani, fumtori, extrem de sedentari, obezi i predispui la tulburri trombofile. Acest risc crete prin folosirea suplimentar a progestinelor de a treia generaie. Acest risc scade prin administrarea transdermal (n loc de oral) a estradiolului, recomandat pacienilor cu risc crescut de VTE. Boli cardiovasculare, cerebrovasculare Folosirea estrogenului mrete riscul de accidente cardiovasculare la pacienii de peste 50 de ani cu factori de risc cardiovascular subiaceni. Folosirea suplimentar de progestine poate mri acest risc. Lipidele Folosirea oral a estrogenului poate crete n mod pronunat trigliceridele pacienilor, mrind riscul de pancreatit i de accidente cardiovasculare. Alte ci de administrare vor avea efecte metabolice diferite asupra nivelelor de colesterol HDL, colesterol LDL si lipoproteine. n general, dovezile clinice sugereaz c pacienilor MtF cu difuncii lipidice pre-existente le este benefic administrarea estrogenului pe cale transdermal, i nu oral. Ficatul /vezica biliar Folosirea estrogenului i a acetatului de ciproteron poate fi asociat cu creteri ocazionale ale enzimelor hepatice i, rar, cu hepatotoxicitatea clinic. Folosirea estrogenului mrete riscul de litiaz biliar (pietre la fiere) i, mai apoi, colecistectomie.
76

Riscuri posibil crescute Diabetul zaharat (mellitus) de tip 2 Tratamentul hormonal pentru feminizare, n special estrogenul, poate mri riscul diabetului zaharat de tip 2 mai ales la pacienii cu antecedente heredocolaterale de diabet sau cu ali factori de risc pentru aceast boal. Hipertensiunea Folosirea estrogenului poate crete tensiunea, dar efectul n cazul hipertensiunii evidente este necunoscut. Spironolactona micoreaz tensiunea i este recomandat pentru pacienii hipertensivi sau cu factori de risc care doresc feminizarea. Prolactinomul Folosirea estrogenului mrete riscul de hiperprolactinemie printre pacienii MtF n primul an de tratament, dar acest risc este improbabil dup aceea. Folosirea estrogenului ntr-o doz mare poate ncuraja apariia unui prolactinom pre-existent, dar nc neobservat. Riscuri nerelevante sau niciun risc crescut Elementele din aceast categorie le includ pe cele care pot prezenta riscuri, dar pentru care dovezile sunt att de puine, nct nu se poate trage o concluzie clar. Cancerul mamar Persoanele MtF care au luat hormoni de feminizare pot face cancer mamar, dar nu se tie ce grad de risc au, comparativ cu persoanele nscute cu organe sexuale feminine. Urmarea tratamentului cu hormoni de feminizare pentru mult timp (de exemplu, numrul de ani cu administrare de preparate ce conin estrogen), antecedentele familiale de cancer mamar i de obezitate (BMI>35) i folosirea progestinilor pot influena, eventual, gradul de risc. Alte efecte secundare ale terapiei de feminizare Urmtoarele efecte pot fi considerate minore sau chiar dezirabile, n funcie de pacient, dar sunt n mod clar asociate cu tratamentul hormonal pentru feminizare. Fertilitatea si funcia sexual Terapia hormonal de feminizare poate duna fertilitaii. Terapia hormonal de feminizare poate scdea libidoul.
77

 Terapia hormonal de feminizare reduce ereciile nocturne, cu impact variabil asupra ereciilor stimulate sexual. Riscurile medicaiei antiandrogenice Regimurile hormonale de feminizare includ adesea o varietate de ageni care afecteaz producerea sau aciunea testosteronului, printre care se numr agonitii GnRH (hormoni de eliberare a gonadotropinei), progestinii (incluznd acetatul de ciproteron), spironolactona i inhibitori de 5-alfa reductaz. O discuie extins despre riscurile specifice ale acestor depete cadrul SD. Totui, att spironolactona ct i acetatul de ciproteron sunt utilizate pe scar larg i merit cteva comentarii. Acetatul de ciproteron este un compus progestativ cu proprieti antiandrogenice (Gooren, 2005; Levy et al., 2003). Dei e folosit n mare msur n Europa, nu este aprobat n Statele Unite din cauza temerilor n legtur cu hepatotoxicitatea (Thole, Manso, Salgueiro, Revuelta & Hidalgo, 2004). Spironolactona se utilizeaz n mod obinuit ca antiandrogen n terapia hormonal de feminizare, mai ales n regiunile n care nu e aprobat folosirea ciproteronului (Dahl et al., 2006; Moore et al., 2003; Tangpricha et al., 2003). Spironolactona se ntrebuineaz de mult timp n tratarea hipertensiunii i a insuficienei cardiace congestive. Printre efectele ei secundare frecvente se numr hiperpotasemia, ameeala i simptomele gastrointestinale (Physicians Desk Reference, 2007). Riscurile tratamentului hormonal de masculinizare (FtM) Riscuri probabil crescute Policitemia Tratamentul hormonal de masculinizare cu testosteron sau ali steroizi androgeni mrete riscul de policitemie (hematocrit > 50%) mai ales la pacienii cu ali factori de risc. Administrarea transdermal i adaptarea dozei poate micora acest risc. ngrarea/Grsimea abdominal Terapia hormonal de masculinizare poate duce la o uoar ngrare, cu creterea grsimii abdominale. Riscuri posibil crescute Lipidele
78

 Tratamentul cu testosteron micoreaz HDL, dar afecteaz n mod variabil LDL

i trigliceridele. Nivelul suprafiziologic (mai mare dect intervalul masculin normal) al testosteronului, aprut adesea prin administrarea intramuscular pe termen lung, poate nruti configuraia lipidelor, pe cnd administrarea transdermal pare s nu afecteze lipidele. Pentru pacienii predispui la sindromul ovarului polichistic sau la dislipidemie poate exista un risc mrit de agravare a dislipidemiei prin terapia cu testosteron. Ficatul
Se pot produce creteri ocazionale ale enzimelor hepatice din cauza

tratamentului cu testosteron. S-au observat disfuncii hepatice i maligniti n urma administrrii orale de metiltestosteron, care, ns, nu mai e disponibil n majoritatea trilor i nu ar mai trebui folosit. Psihiatrice Tratamentul de masculinizare cu testosteron sau ali steroizi androgeni poate crete riscul simptomelor hipomaniacale, maniacale sau psihotice la pacienii predispui la tulburri psihiatrice ce includ astfel de simptome. Acest efect advers pare s fie asociat cu dozele ridicate sau cu nivelul suprafiziologic al testosteronului n snge.
Riscuri nerelevante sau niciun risc crescut

Elementele din aceast categorie le includ pe cele care pot prezenta riscuri, dar pentru care dovezile sunt att de puine, nct nu se poate trage o concluzie clar. Osteoporoza Terapia cu testosteron menine sau mrete densitatea mineral osoas la pacienii FtM nainte de ovarectomie, cel puin n primii 3 ani de tratament. Exist un risc mrit al pierderii densitaii osoase dup ovarectomie, mai ales dac tratamentul cu testosteron este ntrerupt sau insuficient. Asta include pacienii care folosesc doar testosteron administrat pe cale oral. Cardiovasculare Tratamentul hormonal de masculinizare n doze fiziologic normale nu pare s mreasc riscul de accidente cardiovasculare la pacienii sntoi. Tratamentul hormonal de masculinizare poate crete riscul bolilor cardiovasculare la pacienii cu factori de risc subiaceni.
79

Hipertensiunea Tratamentul hormonal de masculinizare n doze fiziologic normale poate crete tensiunea, dar nu pare s mreasc riscul de hipertensiune. Poate exista un risc mrit pentru pacienii cu factori de risc de hipertensiune precum ngrarea, antecedente heredocolaterale sau sindromul ovarului polichistic. Diabetul zaharat (mellitus) de tip 2 Tratamentul cu testosteron nu pare s mreasc riscul diabetului de tip 2 la pacienii FtM, n general, dac nu sunt prezeni ali factori de risc. Tratamentul cu testosteron poate crete riscul diabetului de tip 2 la pacie nii cu ali factori de risc precum ngrarea pronunat, antecedentele heredocolaterale i sindromul ovarului polichistic. Nu exist informaii care s sugereze sau s arate o mrire a riscului la pacienii cu factori de risc pentru dislipidemie. Cancerul mamar Tratamentul cu testosteron la pacienii FtM nu mrete riscul de cancer mamar. Cancerul de col uterin Tratamentul cu testosteron la pacienii FtM nu mrete riscul de cancer de col uterin, dei ar putea crete riscul unui test Papanicolau cel puin anormal, din cauza schimbrilor atrofice. Cancerul ovarian Ca i la persoanele nscute cu organe sexuale feminine i nivel ridicat de androgen, tratamentul cu testosteron la pacienii FtM poate crete riscul de cancer ovarian, dei dovezile sunt limitate. Cancerul endometrial (uterin) Tratamentul cu testosteron la pacienii FtM poate crete riscul de cancer endometrial, dei dovezile sunt limitate. Alte efecte secundare ale terapiei de masculinizare Urmtoarele efecte pot fi considerate minore sau chiar dezirabile, n funcie de pacient, dar sunt n mod clar asociate cu masculinizarea.
80

Fertilitatea si funcia sexual Tratamentul cu testosteron la pacienii FtM reduce fertilitatea, dei proporia i reversibilitatea sunt necunoscute. Tratamentul cu testosteron poate produce schimbri anatomice permanente asupra ftului sau embrionului n dezvoltare. Tratamentul cu testosteron produce dezvoltarea clitoridian i mrete libidoul. Acneea, alopecia androgen Acneea i diversele tipare masculine de calviie (alopecie androgen) sunt efecte secundare obinuite ale tratamentului hormonal de masculinizare.

81

ANEXA C: REZUMATUL CRITERIILOR PENTRU TRATAMENTUL CU HORMONI I PENTRU INTERVENII CHIRURGICALE Ca i n versiunile anterioare ale SD, criteriile privind terapia hormonal i tratamentele chirurgicale pentru disforia de gen enunate n aceast ediie a SD reprezint linii directoare clinice care pot fi modificate de diveri profesioniti medicali prin diverse programe de sntate. Abaterile clinice de la SD se pot datora situaiei anatomice, sociale sau psihologice unice a unui pacient; metodei evolutive a unui profesionist medical experimentat n abordarea unei situaii frecvente; unui protocol de cercetare; lipsei de resurse din diferite pri ale lumii; sau nevoii de strategii specifice de reducere a factorilor de suferin. Aceste abateri trebuie recunoscute ca atare, explicate pacientului i documentate prin consimmntul avizat pentru ngrijire de bun calitate a pacientului i pentru protecie legal. Documentaia este valoroas i pentru acumularea de noi date ce pot fi examinate retrospectiv, permind evoluia ngrijirii medicale i a SD. Criterii pentru tratamentul cu hormoni de feminizare/masculinizare (o trimitere sau documentaie privind evaluarea psihosocial) 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD pentru copii i adolesceni); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie relativ bine inuti sub control. Criterii pentru chirurgie pectoral/mamar (o scrisoare de trimitere) Mastectomia i crearea pieptului masculin la pacienii FtM 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD pentru copii i adolesceni); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie relativ bine inuti sub control.

82

Tratamentul cu hormoni nu este o precondiie necesar. Mrirea snilor (implanturi /lipoimplanturi) la pacienii MtF 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv (pentru cei mai tineri, a se urma SD pentru copii i adolesceni); 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie relativ bine inuti sub control. Nefiind un criteriu explicit, recomandabil este totui ca pacienii MtF s urmeze tratament cu hormoni de feminizare (minim 12 luni) nainte de operaia de mrire a snilor. Scopul este maximizarea creterii snilor, pentru a obine rezultate churgicale (estetice) ct mai bune. Criterii pentru chirurgie genital (dou scrisori de trimitere) Histerectomia i ovarectomia la pacienii FtM i orhiectomia la pacienii MtF 1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv; 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie foarte bine inuti sub control; 5. 12 luni de tratament hormonal nentrerupt, adecvat obiectivelor de gen ale pacientului (se excepteaz persoanele pentru care hormonii sunt contraindicai clinic). Scopul tratamentului hormonal ce preced gonadectomia este, n primul rnd, acela de a introduce o perioad de suprimare a estrogenului sau testosteronului reversibil, nainte ca pacientul s treac printr-o intervenie chirurgical ireversibil. Aceste criterii nu se aplic pacienilor care fac aceste operaii din motive medicale altele dect disforia de gen. Metoidioplastia sau faloplastia la pacienii FtM i vaginoplastia la pacienii MtF
83

1. Disforie de gen persistent bine documentat; 2. Capacitatea de a lua o decizie ntemeiat pe informare complet i de a da consimmnt avizat pentru tratament; 3. Vrsta de majorat n ara respectiv; 4. Dac exist factori de ngrijorare semnificativi de natur medical sau mental, acetia trebuie foarte bine inuti sub control; 5. 12 luni de tratament hormonal nentrerupt, adecvat obiectivelor de gen ale pacientului (se excepteaz persoanele pentru care hormonii sunt contraindicai clinic); 6. 12 luni consecutive de trit ntr-un rol de gen concordant cu identitatea de gen a pacientului. Nefiind un criteriu explicit, recomandabil este totui ca pacienii s se ntlneasc n mod regulat cu un specialist n sntate mental sau cu un alt profesionist medical. Criteriul de mai sus pentru anumite tipuri de intervenii chirurgicale genitale privind tritul timp de 12 luni consecutive n rolul de gen congruent cu identitatea de gen a pacientului - este bazat pe consensul experilor clinici c aceast experien le ofer pacienilor suficiente oportuniti de a proba rolul de gen dorit i de a se adapta social la acesta, naintea interveniei chirurgicale ireversibile.

84

ANEXA D: DOVEZI PENTRU REZULTATELE CLINICE ALE ABORDRILOR TERAPEUTICE Una dintre bazele reale ale oricrei terapii noi este analiza rezultatelor. Din cauza naturii controversate a operaiei de reatribuire de sex, acest tip de analiz a fost foarte important. Aproape toate studiile despre rezultatele din acest domeniu au fost retrospective. Una dintre primele lucrri care a examinat rezultatul psihosocial post-tratament al pacienilor transsexuali a fost realizat n 1979 la Facultatea de Medicin i Spitalul Universitii John Hopkins din SUA (J. K. Meyer & Reter, 1979). Acest studiu s-a concentrat pe stabilitatea ocupaional, educaional, marital i domiciliar a pacienilor. Rezultatele au artat cteva schimbri importante determinate prin tratament, schimbri care nu au fost considerate pozitive, indicnd mai degrab c, multor persoane intrate n programul de tratament nu le-a fost mai bine sau chiar le-a fost mai ru n multe privine, dup participarea la programul respectiv. Aceste concluzii au determinat la desfiinarea programului de tratament din acel spital-facultate (Abramowitz, 1986). Ulterior, un numr important de specialiti din sntate au cerut un standard de eligibilitate pentru operaia de reatribuire de sex. Aceast solicitare a dus la formularea, n 1979, a versiunii originale a SD de ctre Asociaia Internaional de Disforie de Gen Harry Benjamin (actualmente WPATH). n 1981, Pauly a publicat date dintr-un extins studiu retrospectiv asupra persoanelor care fcuser operaie de reatribuire de sex. Participanii la acel studiu au avut rezultate mult mai bune: dintre cei 83 de pacieni FtM, 80.7% au avut rezultate satisfctoare (anume, o mai bun adecvare social i emoional, conform pacienilor nii), iar 6.0% - nesatisfctoare. Dintre cei 283 de pacieni MtF, 71.4% au avut rezultate satisfctoare, iar 8.1% - nesatisfctoare. Acest studiu a cuprins pacieni care fuseser tratai nainte de publicarea i utilizarea SD. De cnd exist SD, s-a nregistrat o cretere constant n satisfacia pacienilor i o descretere n lipsa de satisfacie privind rezultatul operaiei de reatribuire de sex. Studiile efectuate dup 1996 s-au concentrat pe pacieni tratai conform SD. Concluziile la care au ajuns echipele lui Rehman (1999) i Krege (2001) sunt reprezentative pentru acest tip de cercetri: niciunul dintre pacienii cuprini n aceste studii nu a regretat c a fcut operaia, iar majoritatea au declarat c sunt mulumii de rezultatele estetice i funcionale ale interveniei chirurgicale. Chiar i pacienii care au complicaii chirurgicale majore rareori regret operaia. Calitatea rezultatelor chirurgicale este unul dintre cei
85

mai buni indicatori ai rezultatului global al reatribuirii de sex (Lawrence, 2003). Marea majoritate a studiilor de monitorizare a evoluiei pacienilor au artat c operaia de reatribuire de sex are un efect benefic incontestabil asupra rezultatelor postoperatorii privind starea de bine subiectiv, aspectul fizic i funcia sexual (De Cuypere et al., 2005; Garaffa, Christopher, & Ralph, 2010; Klein & Gorzalka, 2009), dei din dovezile disponibile n prezent nu reiese cu exactitate ct de mare este mbuntirea. ntr-un studiu (Emory, Cole, Avery, Meyer, & Meyer III, 2003) se arat chiar mriri ale veniturilor pacienilor. Un raport nelinititor (Newfield et al., 2006) a menionat rezultate mai slabe n privina calitii vieii (msurat cu SF-36) la pacienii FtM, comparativ cu restul colectivului. Raportul respectiv are dezavantajul c i-a recrutat cei 384 de participani printr-un email general, n loc de o abordare sistematizat, gradul i tipul de tratament nefiind nregistrate. Dintre participanii la studiu care luau testosteron, majoritatea o fceau de mai puin de 5 ani. Calitatea vieii era mai bun la pacienii care fcuser operaie pectoral/mamar dect la care nu o fcuser (p<.001). (Nu s-a fcut o analiz similar i pentru intervenia chirurgical genital). n alt lucrare , echipa lui Kuhn (2009) a folosit Kings Health Questionnaire pentru a evalua calitatea vieii a 55 de pacieni transsexuali, la 15 ani dup interveniile chirurgicale. Rezultatele au fost comparate cu cele ale 20 de paciente sntoase care suferiser intervenii chirurgicale abdominale/pelviene, n trecut. Scorul pacienilor transsexuali pentru calitatea vieii a fost la fel de bun sau mai bun, pe anumite subcategorii (emoii, somn, incontinen, gravitatea simptomelor i limitare de rol), dar mai slab sub alte aspecte (sntate general, limitare fizic i limitare personal). Dou studii observaionale realizate retrospectiv, pe termen lung, au comparat mortalitatea i morbiditatea psihiatric a adulilor transsexuali cu aceea a unor subieci din populaia general (Asscheman et al., 2011; Dhejne at al., 2011). Prin analizarea datelor din registrul de informaii al Comisiei Naionale de Sntate i Bunstare din Suedia, s-a descoperit c persoanele care fcuser operaie de reatribuire de sex (191 MtF i 133 FtM) prezentau rate ale mortalitii, sinuciderii, comportamentului suicidar i morbiditii psihiatrice semnificativ mai ridicate dect cele ale unor subieci nontranssexuali asemntori lor ca vrst, statut migratoriu, morbiditate psihiatric anterioar i sex atribuit la natere (Dhejne et al., 2011). n mod similar, un studiu din Olanda a indicat o rat total a mortalitii (incluznd incidena sinuciderii) la pacienii transsexuali aflai fie naintea interveniei chirurgicale, fie dup aceasta (966 MtF i 365 FtM), mai mare dect la populaia general din acea ar (Asscheman et al., 2011). Niciunul dintre aceste studii nu a pus n discuie eficacitatea reatribuirii de sex; de fapt, ambelor le-a lipsit, pentru o comparaie adecvat, un grup de transsexuali care s nu fi
86

primit tratament ori s fi urmat alt tratament dect chirurgia genital. Chiar dac cercetrile amintite au cuprins persoane transsexuale tratate n anii 70, ele evideniaz n mod cert nevoia de a oferi acestui colectiv ngrijire psihiatric i psihologic pe termen lung i de bun calitate. Sunt necesare studii suplimentare focalizate pe rezultatele actualelor abordri n evaluarea i tratarea disforiei de gen. E greu de stabilit ct de eficace e doar tratamentul hormonal pentru atenuarea disforiei de gen. Majoritatea studiilor care evalueaz randamentul terapiei hormonale de masculinizare/feminizare n rezolvarea disforiei de gen au fost realizate cu pacieni care au fcut i operaie de reatribuire de sex. Efectele favorabile ale terapiei ce includea att hormoni, ct i intervenii chirurgicale au fost expuse ntr-o prezentare cuprinznd peste 2000 de pacieni din 79 de studii (majoritatea observaionale), realizate ntre 1961 i 1991 (Eldh, Berg & Gustafsson, 1997; Gijs & Brewaeys, 2007; Murad et al., 2010; Pffflin & Junge, 1998). Pacienii operai dup 1986 s-au simit mai bine dect cei operai nainte de acel an, ceea ce arat mbuntiri semnificative n rezolvarea complicaiilor chirurgicale (Eldh et al., 1997). Majoritatea pacienilor au raportat mbuntiri psihosociale, de la 87% pentru pacienii MtF la 97% pentru pacienii FtM (Green & Fleming, 1990). Rezultate similare au aprut i ntr-un studiu suedez n care aproape toi pacienii erau mulumii de reatribuirea de sex, dup 5 ani de la aceasta, iar 86% au fost evaluai de clinicieni, dup monitorizare, ca fiind stabili sau prezentnd ameliorri n funcionarea general (Johansson, Sundbom, Hjerback, & Bodlund, 2010). Punctele slabe ale acestor studii anterioare sunt structurarea lor retrospectiv i utilizarea de criterii diferite la evaluarea rezultatelor. Un studiu prospectiv realizat n Olanda a evaluat consecutiv 325 de subieci aduli i adolesceni care au solicitat reatribuire de sex (Smith, Van Goozen, Kuiper, & CohenKettenis, 2005). Aceia care au fcut terapie de reatribuire de sex (att hormonal, ct i chirurgical), au artat mbuntiri ale scorurilor medii privind disforia de gen, msurat potrivit Scalei Utrecht pentru Disforie de Gen. i rezultatele privind nemulumirea n legtur cu corpul i cu funcia lui psihologic au fost mai bune, n majoritatea categoriilor. Sub 2% dintre pacieni i-au exprimat regretul dup terapie. Acesta este cel mai mare studiu prospectiv care confirm concluziile trase din studiile retrospective, anume c tratamentul cu hormoni combinat cu interveniile chirurgicale atenueaz disforia de gen i amelioreaz alte aspecte ale funcionrii psihosociale. Este nevoie de cercetri viitoare asupra efectelor terapiei hormonale fr intervenie chirurgical i fr obiectivul unei maxime feminizri sau masculinizri fizice. Pe ansamblu, studiile atest o mbuntire constant a rezultatelor, pe msur ce se fac progrese n domeniu. Cercetarea rezultatelor s-a axat n principal pe efectul
87

interveniei chirurgicale de reatribuire a sexului. n practica actual exist o varietate de tipuri de adaptare la rol, identitate i aspect fizic, pentru care ar fi utile studii suplimentare de monitorizare a rezultatelor (Institute of Medicine, 2011).

88

ANEXA E: PROCESUL DEZVOLTRII STANDARDELOR DE NGRIJIRE, VERSIUNEA 7 Procesul dezvoltrii SD, versiunea 7, a nceput cu nfiinarea, n 2006, a unui grup de lucru iniial. Membrii au fost invitai s examineze anumite seciuni ale versiunii 6 a SD, cu rugmintea ca pentru fiecare seciune s treac n revist literatura de specialitate relevant, s identifice aspecte necercetate i nevoi de cercetare, i s recomande posibile revizuiri ale SD, pe baza noii documentri. Urmtorii autori au fost invitai s trimit referate: Aaron Devor, Walter Bockting, George Brown, Michael Brownstein, Peggy Cohen-Kettenis, Griet DeCuypere, Petra DeSutter, Jamie Feldman, Lin Fraser, Arlene Istar Lev, Stephen Levine, Walter Meyer, Heino Meyer-Bahlburg, Stan Monstrey, Loren Schechter, Mick van Trotsenburg, Sam Winter, and Ken Zucker. Unii dintre acetia au dorit s adauge co-autori care s i ajute la realizarea sarcinii. Versiunile iniiale ale acestor lucrri trebuiau predate pn la 1 iunie 2007. Majoritatea au fost finalizate nainte de septembrie 2007, iar restul pn la sfritul anului 2007. Manuscrisele au fost apoi trimise la International Journal of Transgenderism (IJT), fiecare din ele fiind evaluate prin procesul de peer review practicat n mod obinuit de IJT. Versiunile finale au fost publicate n Volumul 11 (1-4) din 2009, devenind disponibile pentru discuii i dezbateri. n 2010, dup publicarea articolelor, Consiliul Directoral al WPATH a nfiinat o Comisie de Revizuire a SD. Aceasta s-a ocupat nti de discutarea i dezbaterea articolelor aprute n IJT, printr-un website Google. Un subgrup al Comisiei a fost numit de ctre Consiliul Director ca Grup de Redactare, care s-a ocupat de pregtirea textului iniial al versiunii 7 a SD, continund s lucreze i la revizuiri de propus Comisiei de Revizuire. Consiliul a numit, de asemenea, un Grup Internaional de Consultare format din persoane transsexuale, transgen i neconforme cu normele de gen, care s fac sugestii despre textul revizuit. A fost angajat un scriitor tehnic care (1) a trecut n revist toate recomandrile de revizuire att pe cele originale prezentate n articolele din IJT, ct i pe cele suplimentare reieite din discuiile online i (2) a creat un chestionar pentru a solicita mai multe sugestii asupra acestor posibile revizuiri. Din rezultatele chestionarului, Grupul de Redactare a putut identifica opiniile experilor consultai i temele asupra crora erau de acord sau temele care mai trebuiau discutate i dezbtute. Apoi, scriitorul tehnic (3) a produs un text preliminar al SD, versiunea 7, pe care s l poat analiza i dezvolta Grupul de Redactare.

89

Acesta din urm s-a ntrunit pe 4 i 5 martie 2011, ntr-o ntlnire fa n fa a experilor consultani, care au revzut toate schimbrile recomandate, le-au discutat, le-au dezbtut i au ajuns la un consens asupra diverselor teme controversate. S-au luat decizii pe baza celor mai bune cunotine tiinifice disponibile i a acordului experilor. Aceste hotrri au fost incluse n textul preliminar, la care s-au adugat alte seciuni scrise de ctre Grupul de Redactare cu ajutorul scriitorului tehnic. Textul obinut din ntlnirea de consultan a circulat apoi printre membrii Grupului de Redactare i a fost finalizat cu ajutorul scriitorului tehnic. Odat terminat, aceast variant iniial a circulat printre membrii Comitetului de Revizuire a SD i ai Grupului Internaional de Consultare. A fost deschis discuia pe website-ul Google i s-a inut o teleconferin pentru rezolvarea problemelor. Grupul de Redactare a analizat feedbackul primit i apoi a fcut noi revizuiri. S-au creat nc dou variante de text care au fost publicate pe website-ul Google pentru a fi analizate de ctre Comitetul de Revizuire a SD i de ctre Grupul Internaional de Consultare. La ncheierea acestor trei runde de analiz i revizuire, documentul final a fost prezentat Consiliului Director al WPATH, spre aprobare. Consiliul a aprobat versiunea de fa pe data de 14 septembrie 2011. Finanare Procesul de revizuire a SD a fost posibil prin grantul generos acordat de Fundaia Tawani i prin contribuia unui donator anonim. Din aceste fonduri s-au acoperit urmtoarele: 1. Costul unui scriitor tehnic profesionist; 2. Procesul solicitrii de sugestii privind schimbrile propuse, solicitri transmise ctre specialiti n identitate de gen i ctre comuniti transgen din toat lumea; 3. ntlnirea de lucru a Grupului de Redactare; 4. Procesul colectrii de feedback suplimentar i al obinerii consensului final al experilor n domeniu, al comunitilor transgen, al Comitetului de Revizuire a SD, versiunea 7, i al Consiliului Director al WPATH; 5. Costul tipririi i distribuirii SD, versiunea 7, i publicarea unei copii care poate fi descrcat gratuit de pe website-ul WPATH; 6. Sesiunea plenar pentru lansarea Standardelor de ngrijire, versiunea a 7-a, la Simpozionul Bianual al WPATH din 2011, de la Atlanta, Georgia, SUA.

90

Referine bibliografice
Abramowitz, S. I. (1986). Psychosocial outcomes of sex reassignment surgery. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(2), 183189. doi:10.1037/0022006X.54.2.183 ACOG Committee of Gynecologic Practice. (2005). Committee opinion #322: Compounded bioidentical hormones. Obstetrics & Gynecology, 106(5), 139140. Adler, R. K., Hirsch, S., & Mordaunt,M. (2006). Voice and communication therapy for the transgender/transsexual client: A comprehensive clinical guide . San Diego, CA: Plural Pub. American Academy of Family Physicians. (2005). Definition of family medicine. Retrieved from http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/f/fammeddef.html American Medical Association. (2008). Resolution 122 (A-08). Retrieved from http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/471/122.doc American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Speech-Language-Hearing Association. (2011). Scope of practice. Retrieved from www.asha.org Anton, B. S. (2009). Proceedings of the American Psychological Association for the legislative year 2008: Minutes of the annual meeting of the council of representatives, February 2224, 2008, Washington, DC, and August 13 and 17, 2008, Boston, MA, and minutes of the February, June, August, and December 2008 meetings of the board of directors. American Psychologist, 64, 372453. doi:10.1037/a0015932 Asscheman, H., Giltay, E. J., Megens, J. A. J., de Ronde, W., van Trotsenburg, M. A. A., & Gooren, L. J. G. (2011). A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones. European Journal of Endocrinology, 164(4), 635642. doi:10.1530/EJE-10-1038 Baba, T., Endo, T., Honnma, H., Kitajima, Y., Hayashi, T., Ikeda, H., . . . Saito, T. (2007). Association between polycystic ovary syndrome and female-to-male transsexuality. Human Reproduction, 22(4), 10111016. doi:10.1093/humrep/del474 Bakker, A., Van Kesteren, P. J., Gooren, L. J., & Bezemer, P. D. (1993). The prevalence of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87(4), 237 238. doi:10.1111/j.1600-0447.1993.tb03364.x Balen, A. H., Schachter, M. E., Montgomery, D., Reid, R. W., & Jacobs, H. S. (1993). Polycystic ovaries are a common finding in untreated female to male transsexuals. Clinical Endocrinology, 38(3), 325329. doi:10.1111/j.13652265.1993.tb01013.x Basson, R. (2001). Towards optimal hormonal treatment of male to female gender identity disorder. Journal of Sexual and Reproductive Medicine, 1(1), 4551. Basson, R., & Prior, J. C. (1998). Hormonal therapy of gender dysphoria: The male-tofemale transsexual. In D. Denny (Ed.), Current concepts in transgender identity (pp. 277296). New York, NY: Garland. Benjamin, H. (1966). The transsexual phenomenon. New York, NY: Julian Press.
91

Besnier, N. (1994). Polynesian gender liminality through time and space. In G. Herdt (Ed.), Third sex, third gender: Beyond sexual dimorphism in culture and history (pp. 285328). New York, NY: Zone Books. Bockting, W. O. (1999). From construction to context: Gender through the eyes of the transgendered. Siecus Report, 28(1), 37. Bockting, W. O. (2008). Psychotherapy and the reallife experience: From gender dichotomy to gender diversity. Sexologies, 17(4), 211224. doi:10.1016/j. sexol.2008.08.001 Bockting, W. O., & Coleman, E. (2007). Developmental stages of the transgender coming out process: Toward an integrated identity. In R. Ettner, S. Monstrey, & A. Eyler (Eds.), Principles of transgender medicine and surgery (pp. 185208). New York, NY: Haworth Press. Bockting,W. O., & Goldberg, J. M. (2006). Guidelines for transgender care [Special issue]. International Journal of Transgenderism, 9(3/4). Bockting, W. O., Knudson, G., & Goldberg, J. M. (2006). Counseling and mental health care for transgender adults and loved ones. International Journal of Transgenderism, 9 (3/4), 3582. doi:10.1300/J485v09n03 03 Bolin, A. (1988). In search of Eve (pp. 189192). New York, NY: Bergin & Garvey. Bolin, A. (1994). Transcending and transgendering: Maleto-female transsexuals, dichotomy and diversity. In G. Herdt (Ed.), Third sex, third gender: Beyond sexual dimorphism in culture and history (pp. 447486). New York, NY: Zone Books. Bornstein, K. (1994). Gender outlaw: On men, women, and the rest of us. New York, NY: Routledge. Bosinski, H. A. G., Peter, M., Bonatz, G., Arndt, R., Heidenreich, M., Sippell, W. G., & Wille, R. (1997). A higher rate of hyperandrogenic disorders in female-tomale transsexuals. Psychoneuroendocrinology, 22(5), 361380. doi:10.1016/S0306 4530(97)00033-4 Brill, S. A., & Pepper, R. (2008). The transgender child: A handbook for families and professionals. Berkeley, CA: Cleis Press. Brown, G. R. (2009). Recommended revisions toThe World Professional Association for Transgender Healths Standards of Care section on medical care for incarcerated persons with gender identity disorder. International Journal of Transgenderism, 11(2), 133139. doi:10.1080/15532730903008073 Brown, G. R. (2010). Autocastration and autopenectomy as surgical self-treatment in incarcerated persons with gender identity disorder. International Journal of Transgenderism, 12(1), 3139. doi:10.1080/15532731003688970 Bullough,V. L.,&Bullough, B. (1993). Cross dressing, sex, and gender. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Callen Lorde Community Health Center. (2000). Transgender health program protocols. Retrieved from http://www.callen-lorde.org/documents/TG ProtocolRequest Form2.pdf Callen Lorde Community Health Center. (2011). Transgender health program protocols. Retrieved from http://www.callen-lorde.org/documents/TG ProtocolRequest Form2.pdf

92

Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists. (n.d.). CASLPA clinical certification program. Retrieved from http://www.caslpa.ca/ Carew, L., Dacakis, G., & Oates, J. (2007). The effectiveness of oral resonance therapy on the perception of femininity of voice in male-to-female transsexuals. Journal of Voice, 21(5), 591603. doi:10.1016/j.jvoice. 2006.05.005 Carnegie, C. (2004). Diagnosis of hypogonadism: Clinical assessments and laboratory tests. Reviews in Urology, 6(Suppl 6), S38. Cattrall, F. R., & Healy, D. L. (2004). Long-term metabolic, cardiovascular and neoplastic risks with polycystic ovary syndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 18(5), 803812. doi:10.1016/j.bpobgyn.2004.05.005 Center of Excellence for Transgender Health, UCSF. (2011). Primary care protocol for transgender health care. Retrieved from http://transhealth.ucsf.edu/trans?page = protocol-00-00 Chias, B. (1995). Isthmus Zapotec attitudes toward sex and gender anomalies. In S. O. Murray (Ed.), Latin American male homosexualities (pp. 293302). Albuquerque: University of New Mexico Press. Clements, K., Wilkinson, W., Kitano, K., & Marx, R. (1999). HIV prevention and health service needs of the transgender community in San Francisco. International Journal of Transgenderism, 3(1), 217. Cohen-Kettenis, P. T. (2001). Gender identity disorder in DSM? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(4), 391391. doi:10.1097/00004583-200104000-00006 Cohen-Kettenis, P. T. (2005). Gender change in 46,XY persons with 5-reductase-2 deficiency and 17-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency. Archives of Sexual Behavior, 34(4), 399410. doi:10.1007/s10508-005-4339-4 Cohen-Kettenis, P. T. (2006). Gender identity disorders. In C. Gillberg, R. Harrington, & H. C. Steinhausen(Eds.), A clinicians handbook of child and adolescent psychiatry (pp. 695725). New York, NY: Cambridge University Press. Cohen-Kettenis, P. T. (2010). Psychosocial and psychosexual aspects of disorders of sex development. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism , 24(2), 325334. doi:10.1016/j.beem.2009.11.005 Cohen-Kettenis, P. T., & Kuiper, A. J. (1984). Transseksualiteit en psychothrapie. Tjdschrift Voor Psychotherapie, 10, 153166. Cohen-Kettenis, P. T., Owen, A., Kaijser, V. G., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2003). Demographic characteristics, social competence, and behavior problems in children with gender identity disorder: A crossnational, cross-clinic comparative analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 31(1), 4153. doi:10.1023/A:1021769215342 Cohen-Kettenis, P. T., & Pfafflin, F. (2003). Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence: Making choices. Thousand Oaks, CA: Sage. Cohen-Kettenis, P. T., & Pfafflin, F. (2010). The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in adolescents and adults. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 499513. doi:10.1007/s10508-009-9562-y Cohen-Kettenis, P. T., Schagen, S. E. E., Steensma, T.D., de Vries, A. L. C.,&Delemarre-van deWaal,H.A. (2011). Puberty suppression in a gender-dysphoric adolescent: A
93

22-year follow-up. Archives of Sexual Behavior, 40(4), 843847. doi:0.1007/s10508-011-9758-9 Cohen-Kettenis, P. T., Wallien, M., Johnson, L. L., Owen-Anderson, A. F. H., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2006). A parent-report gender identity questionnaire for children: A cross-national, cross-clinic comparative analysis. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 11(3), 397405. doi:10.1177/1359104506059135 Cole, C. M., OBoyle, M., Emory, L. E., & Meyer, W. J., III. (1997). Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses. Archives of Sexual Behavior, 26(1), 1326. Coleman, E. (2009a). Toward version 7 of the World Professional Association for Transgender Healths Standards of Care. International Journal of Transgenderism, 11(1), 17. doi:10.1080/15532730902799912 Coleman, E. (2009b). Toward version 7 of the World ProfessionalAssociation for TransgenderHealths Standards of Care: Hormonal and surgical approaches to treatment. International Journal of Transgenderism, 11(3), 141145. doi:10.1080/15532730903383740 Coleman, E. (2009c). Toward version 7 of the World ProfessionalAssociation for TransgenderHealths Standards of Care: Medical and therapeutic approaches to treatment. International Journal of Transgenderism, 11(4), 215219. doi:10.1080/15532730903439450 Coleman, E. (2009d).Toward version 7 of theWorld Professional Association for Transgender Healths Standards of Care: Psychological assessment and approaches to treatment. International Journal of Transgenderism, 11(2), 6973. doi:10.1080/15532730903008008 Coleman, E., Colgan, P., & Gooren, L. (1992). Male crossgender behavior in Myanmar (Burma): A description of the acault. Archives of Sexual Behavior, 21(3), 313321. Costa, L. M., &Matzner, A. (2007). Male bodies, womens souls: Personal narratives of Thailands transgendered youth. Binghamton, NY: Haworth Press. Currah, P., Juang, R. M., &Minter, S. (2006). Transgender rights. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press. Currah, P., & Minter, S. (2000). Unprincipled exclusions: The struggle to achieve judicial and legislative equality for transgender people. William and Mary Journal of Women and Law, 7, 3760. Dacakis, G. (2000). Long-term maintenance of fundamental frequency increases in maleto-female transsexuals. Journal of Voice, 14(4), 549556. doi:10.1016/S08921997(00)80010-7 Dahl, M., Feldman, J. L., Goldberg, J. M., & Jaberi, A. (2006). Physical aspects of transgender endocrine therapy. International Journal of Transgenderism, 9(3), 111134. doi:10.1300/J485v09n03 06 Darney, P. D. (2008). Hormonal contraception. In H. M. Kronenberg, S.Melmer, K. S. Polonsky, & P. R. Larsen (Eds.), Williams textbook of endocrinology (11th ed., pp. 615644). Philadelphia, PA: Saunders. Davies, S., & Goldberg, J. M. (2006). Clinical aspects of transgender speech feminization and masculinization. International Journal of Transgenderism , 9(3-4), 167196. doi:10.1300/J485v09n03 08
94

de Bruin, M. D., Coerts, M. J., & Greven, A. J. (2000). Speech therapy in the management of male-to-female transsexuals. Folia Phoniatrica Et Logopaedica, 52(5), 220 227. De Cuypere, G., TSjoen, G., Beerten, R., Selvaggi, G., De Sutter, P., Hoebeke, P., . . . Rubens, R. (2005). Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior, 34(6), 679690. doi:10.1007/s10508-005-7926-5 De Cuypere, G., Van Hemelrijck, M., Michel, A., Carael, B., Heylens, G., Rubens, R., . . . Monstrey, S. (2007). Prevalence and demography of transsexualism in Belgium. European Psychiatry, 22(3), 137141. doi:10.1016/j.eurpsy.2006.10.002 De Cuypere, G., & Vercruysse, H. (2009). Eligibility and readiness criteria for sex reassignment surgery: Recommendations for revision of theWPATHstandards of care. International Journal of Transgenderism, 11(3), 194205. doi:10.1080/15532730903383781 Delemarre-van de Waal, H. A., & Cohen-Kettenis, P.T. (2006). Clinical management of gender identity disorder in adolescents: A protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology, 155(Suppl 1), S131S137. doi:10.1530/eje.1.02231 Delemarre-van de Waal, H. A., van Weissenbruch, M. M., &Cohen Kettenis, P. T. (2004).Management of puberty in transsexual boys and girls. Hormone Research in Paediatrics, 62(Suppl 2), 7575. doi:10.1159/000081145 de Ligni`eres, B. (1999). Oral micronized progesterone. Clinical Therapeutics, 21(1), 4160. doi:10.1016/S0149-2918(00)88267-3 Derrig-Palumbo, K., & Zeine, F. (2005). Online therapy: A therapists guide to expa nding your practice. NewYork, NY: W.W. Norton. Dessens, A. B., Slijper, F. M. E., & Drop, S. L. S. (2005). Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia. Archives of Sexual Behavior, 34(4), 389397. doi:10.1007/s10508-005-4338-5 De Sutter, P. (2009). Reproductive options for transpeople: Recommendations for revision of the WPATHs standards of care. International Journal of Transgenderism, 11(3), 183185. doi:10.1080/15532730903383765 De Sutter, P., Kira, K., Verschoor, A., & Hotimsky, A. (2002). The desire to have children and the preservation of fertility in transsexual women: A survey. International Journal of Transgenderism, 6(3). Retrieved from http://www.wpath.org/journal/www.iiav.nl/ezines/web/IJT/9703/numbers/symposion/ijtvo06no03 02.htm Devor, A. H. (2004).Witnessing and mirroring: A fourteen stage model. Journal of Gay and Lesbian Psychotherapy, 8(1/2), 4167. de Vries, A. L. C., Cohen-Kettenis, P. T., & Delemarrevan de Waal, H. A. (2006). Clinical management of gender dysphoria in adolescents. International Journal of Transgenderism, 9(3-4), 8394. doi:10.1300/J485v09n03 04 de Vries, A. L. C., Doreleijers, T. A. H., Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Advance online publication. doi:10.1111/j.14697610.2011.02426.x

95

de Vries, A. L. C., Noens, I. L. J., Cohen-Kettenis, P. T., van Berckelaer-Onnes, I. A., & Doreleijers, T. A. (2010). Autism spectrum disorders in gender dysphoric children and adolescents. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(8), 930 936. doi:10.1007/s10803-010-0935-9 de Vries, A. L. C., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A. H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2010). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. Journal of Sexual Medicine. Advance online publication. doi:10.1111/j.1743-6109.2010.01943.x Dhejne, C., Lichtenstein, P., Boman, M., Johansson, A. L. V., Langstrom, N., & Landen, M. (2011). Longterm follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. PloS ONE, 6(2), 18. doi:10.1371/journal.pone.0016885 Diamond, M. (2009). Human intersexuality: Difference or disorder? Archives of Sexual Behavior, 38(2), 172172. doi:10.1007/s10508-008-9438-6 Di Ceglie, D., & Thummel, E. C. (2006). An experience of group work with parents of children and adolescents with gender identity disorder. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 11(3), 387396. doi:10.1177/1359104506064983 Dobs, A. S., Meikle, A. W., Arver, S., Sanders, S. W., Caramelli, K. E., & Mazer, N. A. (1999). Pharmacokinetics, efficacy, and safety of a permeation-enhanced testosterone transdermal system in comparison with bi-weekly injections of testosterone enanthate for the treatment of hypogonadal men. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84(10), 34693478. doi:10.1210/jc.84.10.3469 Docter, R. F. (1988). Transvestites and transsexuals: Toward a theory of cross-gender behavior. New York, NY: Plenum Press. Drummond, K. D., Bradley, S. J., Peterson-Badali, M., & Zucker, K. J. (2008). A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology, 44(1), 3445. doi:10.1037/0012-1649.44.1.34 Ehrbar, R. D., & Gorton, R. N. (2010). Exploring provider treatment models in interpreting the standards of care. International Journal of Transgenderism , 12(4), 198210. doi:10.1080/15532739.2010.544235 Ekins, R., & King, D. (2006). The transgender phenomenon. Thousand Oaks, CA: Sage. Eklund, P. L., Gooren, L. J., & Bezemer, P. D. (1988). Prevalence of transsexualism in the Netherlands. British Journal of Psychiatry, 152(5), 638640. Eldh, J., Berg, A., & Gustafsson, M. (1997). Long-term follow up after sex reassignment surgery. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 31(1), 3945. Emerson, S., & Rosenfeld, C. (1996). Stages of adjustment in family members of transgender individuals. Journal of Family Psychotherapy, 7(3), 112. doi:10.1300/J085V07N03 01 Emory, L. E., Cole, C. M., Avery, E., Meyer, O., & Meyer I, W. J. (2003, September). Clients view of gender identity: Life, treatment status and outcome. Paper presented at the 18th Biennial Harry Benjamin Symposium, Gent, Belgium. Ettner, R., Monstrey, S., & Eyler, A. (Eds.) (2007). Principles of transgender medicine and surgery. Binghamton, NY: Haworth Press.
96

Eyler, A. E. (2007). Primary medical care of the gendervariant patient. In R. Ettner, S. Monstrey, & E. Eyler (Eds.), Principles of transgender medicine and surgery (pp. 1532). Binghamton, NY: Haworth Press. Factor, R. J., & Rothblum, E. (2008). Exploring gender identity and community among three groups of transgender individuals in the United States: MTFs, FTMs, and genderqueers. Health Sociology Review, 17(3), 235253. Feinberg, L. (1996). Transgender warriors: Making history from Joan of Arc to Dennis Rodman. Boston, MA: Beacon Press. Feldman, J. (2005, April). Masculinizing hormone therapy with testosterone 1% topical gel. Paper presented at the 19th Biennial Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Bologna, Italy. Feldman, J. (2007). Preventive care of the transgendered patient. In R. Ettner, S. Monstrey, & E. Eyler (Eds.), Principles of transgender surgery and medicine (pp. 3372). Binghamton, NY: Haworth Press. Feldman, J., & Goldberg, J. (2006). Transgender primary medical care. International Journal of Transgenderism, 9(3), 334. doi:10.1300/J485v09n03 02 Feldman, J., & Safer, J. (2009). Hormone therapy in adults: Suggested revisions to the sixth version of the standards of care. International Journal of Transgenderism , 11(3), 146182. doi:10.1080/15532730903383757 Fenichel, M., Suler, J., Barak, A., Zelvin, E., Jones, G., Munro, K., . . . Walker-Schmucker, W. (2004). Myths and realities of online clinical work, observations on the phenomena of online behavior, experience, and therapeutic relationships. A 3rdyear report from ISMHOs clinical case study group . Retrieved from https://www.ismho.org/myths_n_realities.asp Fenway Community Health Transgender Health Program. (2007). Protocol for hormone therapy. Retrieved from http://www.fenwayhealth.org/site/DocServer/Fenway_Protocols.pdf?docID = 2181 Fisk, N. M. (1974). Editorial: Gender dysphoria syndromethe conceptualization that liberalizes indications for total gender reorientation and implies a broadly based multi-dimensional rehabilitative regimen. Western Journal of Medicine, 120(5), 386391. Fitzpatrick, L. A., Pace,C.,&Wiita,B. (2000).Comparison of regimens containing oral micronized progesterone or medroxyprogesterone acetate on quality of life in postmenopausal women: A cross-sectional survey. Journal of Womens Health & Gender-Based Medicine, 9(4), 381387. Frank, J. D., & Frank, J. B. (1993). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (3rd ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Fraser, L. (2009a). Depth psychotherapy with transgender people. Sexual and Relationship Therapy, 24(2), 126142. doi:10.1080/14681990903003878 Fraser, L. (2009b). Etherapy: Ethical and clinical considerations for version 7 of the World Professional Association for Transgender Healths Standards of Care. International Journal of Transgenderism , 11(4), 247263. doi:10.1080/15532730903439492

97

Fraser, L. (2009c). Psychotherapy in the World Professional Association for Transgender Healths Standards of Care: Background and recommendations. International Journal of Transgenderism, 11(2), 110126. doi:10.1080/15532730903008057 Garaffa, G., Christopher, N. A., & Ralph, D. J. (2010). Total phallic reconstruction in female-tomale transsexuals. European Urology, 57(4), 715722. doi:10.1016/j.eururo.2009.05.018 Gelder, M. G., & Marks, I. M. (1969). Aversion treatment in transvestism and transsexualism. In R. Green & J. Money (Eds.), Transsexualism and sex reassignment (pp. 383413). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Gelfer,M. P. (1999).Voice treatment for themale-to-female transgendered client. American Journal of Speech-Language Pathology, 8(3), 201208. Gharib, S., Bigby, J., Chapin, M.,Ginsburg, E., Johnson, P., Manson, J.,&Solomon, C. (2005). Menopause: A guide to management. Boston, MA: Brigham and Womens Hospital. Gijs, L., & Brewaeys, A. (2007). Surgical treatment of gender dysphoria in adults and adolescents: Recent developments, effectiveness, and challenges. Annual Review of Sex Research, 18, 178224. Gold, M., & MacNish, M. (2011). Adjustment and resiliency following disclosure of transgender identity in families of adolescents and young adults: Themes and clinical implications. Washington, DC: American Family Therapy Academy. Gmez-Gil, E., Trilla, A., Salamero, M., Gods, T., & Valds, M. (2009). Sociodemographic, clinical, and psychiatric characteristics of transsexuals from Spain. Archives of Sexual Behavior, 38(3), 378392. doi:10.1007/s10508-0079307-8 Gooren, L. (2005). Hormone treatment of the adult transsexual patient. Hormone Research in Paediatrics, 64(Suppl 2), 3136. doi:10.1159/000087751 Gorton, R. N., Buth, J., & Spade, D. (2005). Medical therapy and health maintenance for transgender men: A guide for health care providers. San Francisco, CA: LyonMartin Womens Health Services. Green, R. (1987). The sissy boy syndrome and the development of homosexuality. New Haven, CT: Yale University Press. Green, R., & Fleming, D. (1990). Transsexual surgery follow-up: Status in the 1990s. Annual Review of Sex Research, 1(1), 163174. Greenson, R. R. (1964). On homosexuality and gender identity. International Journal of Psycho-Analysis, 45, 217219. Grossman, A. H., DAugelli, A. R., Howell, T. J., & Hubbard, S. (2006). Parents reactions to transgender youths gender-nonconforming expression and identity. Journal of Gay & Lesbian Social Services, 18(1), 316. doi:10.1300/J041v18n01 02 Grossman, A. H., DAugelli, A. R., & Salter, N. P. (2006). Male -to-female transgender youth: Gender expression milestones, gender atypicality, victimization, and parents responses. Journal of GLBT Family Studies, 2(1), 7192. Grumbach, M. M., Hughes, I. A., & Conte, F. A. (2003). Disorders of sex differentiation. In P. R. Larsen, H. M. Kronenberg, S. Melmed, & K. S. Polonsky (Eds.), Williams textbook of endocrinology (10th ed., pp. 8421002). Philadelphia, PA: Saunders.

98

Hage, J. J., & De Graaf, F. H. (1993). Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: Some reflections on refinements of technique. Microsurgery, 14(9), 592598. doi:10.1002/micr.1920140910 Hage, J. J., & Karim, R. B. (2000). Ought GIDNOS get nought? Treatment options for nontranssexual gender dysphoria. Plastic and Reconstructive Surgery, 105(3), 12221227. Hancock, A. B., Krissinger, J., & Owen, K. (2010). Voice perceptions and quality of life of transgender people. Journal of Voice. Advance online publication doi:10.1016/j.jvoice.2010.07.013 Hastings, D. W. (1974). Postsurgical adjustment of male transsexual patients. Clinics in Plastic Surgery, 1(2), 335344. Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P., Delemarre-van de Waal, H. A., Gooren, L. J., Meyer, W. J., III, Spack, N. P., . . . Montori, V. M. (2009). Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94(9), 31323154. doi:10.1210/jc.20090345 Hill, D. B., Menvielle, E., Sica, K. M., & Johnson, A. (2010). An affirmative intervention for families with gender-variant children: Parental ratings of child mental health and gender. Journal of Sex and Marital Therapy, 36(1), 623. doi:10.1080/00926230903375560 Hoebeke, P., Selvaggi, G., Ceulemans, P., De Cuypere, G. D., TSjoen, G., Weyers, S., . . . Monstrey, S. (2005). Impact of sex reassignment surgery on lower urinary tract function. European Urology, 47(3), 398402. doi:10.1016/j.eururo.2004.10.008 Hoenig, J., & Kenna, J. C. (1974). The prevalence of transsexualism in England andWales. British Journal of Psychiatry, 124(579), 181190. doi:10.1192/bjp.124.2.181 Hughes, I. A., Houk, C. P., Ahmed, S. F., Lee, P. A., & LWPES/ESPE Consensus Group. (2006). Consensus statement on management of intersex disorders. Archives of Disease in Childhood, 91(7), 554563. doi:10.1136/adc.2006.098319 Hunter, M. H., & Sterrett, J. J. (2000). Polycystic ovary syndrome: Its not just infertility. American Family Physician, 62(5), 10791095. Institute of Medicine. (2011). The health of lesbian, gay, bisexual, and transgender people: Building a foundation for better understanding. Washington, DC: National Academies Press. Jackson, P. A., & Sullivan, G. (Eds.). (1999). Lady boys, tom boys, rent boys: Male and female homosexualities in contemporary Thailand. Binghamton, NY: Haworth Press. Jockenhvel, F. (2004). Testosterone therapy-what, when and to whom? The Aging Male, 7(4), 319324. doi:10.1080/13685530400016557 Johansson, A., Sundbom, E., Hojerback, T., & Bodlund, O. (2010). A five-year follow-up study of Swedish adults with gender identity disorder. Archives of Sexual Behavior, 39(6), 14291437. doi:10.1007/s10508-009-9551-1 Joint LWPES/ESPE CAH Working Group, Clayton, P. E., Miller, W. L., Oberfield, S. E., Ritzen, E. M., Sippell, W. G., & Speiser, P. W. (2002). Consensus statement on 21hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Pediatric Endocrinology. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 87(9), 40484053. doi:10.1210/jc.2002-020611
99

Jurgensen, M., Hiort, O., Holterhus, P. M., & Thyen, U. (2007). Gender role behavior in children with XY karyotype and disorders of sex development. Hormones and Behavior, 51(3), 443453. doi:0.1016/j.yhbeh.2007.01.001 Kanagalingam, J., Georgalas, C., Wood, G. R., Ahluwalia, S., Sandhu, G.,&Cheesman, A. D. (2005).Cricothyroid approximation and subluxation in 21 male-to-female transsexuals. The Laryngoscope, 115(4), 611618. doi:10.1097/01.mlg.0000161357.12826.33 Kanhai, R. C. J., Hage, J. J., Karim, R. B., & Mulder, J. W. (1999). Exceptional presenting conditions and outcome of augmentation mammaplasty in male-tofemale transsexuals. Annals of Plastic Surgery, 43(5), 476483. Kimberly, S. (1997). I am transsexualhear me roar. Minnesota Law & Politics, June, 21 49. Klein, C., & Gorzalka, B. B. (2009). Sexual functioning in transsexuals following hormone therapy and genital surgery: A review (CME). The Journal of Sexual Medicine, 6(11), 29222939. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01370.x Knudson, G., De Cuypere, G., & Bockting, W. (2010a). Process toward consensus on recommendations for revision of the DSM diagnoses of gender identity disorders by the World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism, 12(2), 5459. doi:10.1080/15532739.2010.509213 Knudson, G., De Cuypere, G., & Bockting, W. (2010b). Recommendations for revision of the DSM diagnoses of gender identity disorders: Consensus statement of the World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism, 12(2), 115118. doi:10.1080/15532739.2010.509215 Kosilek v. Massachusetts Department of Corrections/Maloney, C.A. No. 92-12820MLW(U.S. Federal District Court, Boston, MA, 2002). Krege, S., Bex, A., Lummen, G., & Rubben, H. (2001). Male-to-female transsexualism: A technique, results and long-term follow-up in 66 patients. British Journal of Urology, 88(4), 396402. doi:10.1046/j.1464- 410X.2001.02323.x Kuhn, A., Bodmer, C., Stadlmayr, W., Kuhn, P., Mueller, M. D., & Birkhauser, M. (2009). Quality of life 15 years after sex reassignment surgery for transsexualism. Fertility and Sterility, 92(5), 16851689. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.126 Kuhn, A., Hiltebrand, R., & Birkhauser, M. (2007). Do transsexuals have micturition disorders? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 131(2), 226230. doi:10.1016/j.ejogrb.2006.03.019 Landn, M., Wlinder, J., & Lundstrm, B. (1998). Clinical characteristics of a total cohort of female and male applicants for sex reassignment: A descriptive study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97(3), 189194. doi:10.1111/j.16000447.1998.tb09986.x Lawrence, A. A. (2003). Factors associated with satisfaction or regret following male-tofemale sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior, 32(4), 299315. doi:10.1023/A:1024086814364 Lawrence, A. A. (2006). Patient-reported complications and functional outcomes of male-to-female sex reassignment surgery. Archives of Sexual Behavior, 35(6), 717727. doi:10.1007/s10508-006-9104-9

100

Lev, A. I. (2004). Transgender emergence: Therapeutic guidelines for working with gender-variant people and their families. Binghamton, NY: Haworth Clinical Practice Press. Lev, A. I. (2009). The ten tasks of the mental health provider: Recommendations for revision of the World Professional Association for Transgender Healths Standards of Care. International Journal of Transgenderism , 11(2), 7499. doi:10.1080/15532730903008032 Levy, A., Crown, A., & Reid, R. (2003). Endocrine intervention for transsexuals. Clinical Endocrinology, 59(4), 409418. doi:10.1046/j.1365-2265.2003.01821.x MacLaughlin, D. T., & Donahoe, P. K. (2004). Sex determination and differentiation. NewEngland Journal of Medicine, 350(4), 367378. Maheu, M. M., Pulier, M. L., Wilhelm, F. H., McMenamin, J. P., & Brown-Connolly, N. E. (2005). The mental health professional and the new technologies: A handbook for practice today.Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Malpas, J. (2011). Between pink and blue: A multidimensional family approach to gender nonconforming children and their families. Family Process, 50(4), 453 470. doi:10.1111/j.1545-5300.2011.01371.x Mazur, T. (2005). Gender dysphoria and gender change in androgen insensitivity or micropenis. Archives of Sexual Behavior, 34(4), 411421. doi:10.1007/s10508005-4341-x McNeill, E. J. M. (2006). Management of the transgender voice. The Journal of Laryngology & Otology, 120(07), 521523. doi:10.1017/S0022215106001174 McNeill, E. J. M., Wilson, J. A., Clark, S., & Deakin, J. (2008). Perception of voice in the transgender client. Journal of Voice, 22(6), 727733. doi:10.1016/j.jvoice.2006.12.010 Menvielle, E. J., & Tuerk, C. (2002). A support group for parents of gender nonconforming boys. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(8), 10101013. doi:10.1097/00004583-200208000-00021 Meyer, I. H. (2003). Prejudice as stress: Conceptual and measurement problems. American Journal of Public Health, 93(2), 262265. Meyer, J. K., & Reter, D. J. (1979). Sex reassignment: Follow-up. Archives of General Psychiatry, 36(9), 10101015. Meyer, W. J., III. (2009). World Professional Association for Transgender Healths standards of care requirements of hormone therapy for adults with gender identity disorder. International Journal of Transgenderism , 11(2), 127132. doi:10.1007/15532730903008065 Meyer, W. J., III, Webb, A., Stuart, C. A., Finkelstein, J. W., Lawrence, B., & Walker, P. A. (1986). Physical and hormonal evaluation of transsexual patients: A longitudinal study. Archives of Sexual Behavior, 15(2), 121138. doi:10.1007/BF01542220 Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2002). Gender assignment and reassignment in intersexuality: Controversies, data, and guidelines for research. Advances in Experimental Medicine and Biology, 511, 199223. doi:10.1007/978-1-4615-0621-8 12 Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2005). Gender identity outcome in female-raised 46,XY persons with penile agenesis, cloacal exstrophy of the bladder, or penile

101

ablation. Archives of Sexual Behavior, 34(4), 423438. doi:10.1007/s10508-0054342-9 Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2008). Treatment guidelines for children with disorders of sex development. Neuropsychiatrie de lEnfance et de lAdolescence, 56(6), 345349. doi:10.1016/j.neurenf.2008.06.002. Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2009). Variants of gender differentiation in somatic disorders of sex development. International Journal of Transgenderism , 11(4), 226237. doi:10.1080/15532730903439476 Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2010). From mental disorder to iatrogenic hypogonadism: Dilemmas in conceptualizing gender identity variants as psychiatric conditions. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 461476. doi:10.1007/s10508-009-9532-4 Meyer-Bahlburg, H. F. L. (2011). Gender monitoring and gender reassignment of children and adolescents with a somatic disorder of sex development. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(4), 639649. doi: 10.1016/j.ch.2011.07.002. Meyer-Bahlburg, H. F. L., & Blizzard, R. M. (2004). Conference proceedings: Research on intersexSummary of a planning workshop. The Endocrinologist, 14(2), 5969. doi:10.1097/01.ten.0000123701.61007.4e Meyer-Bahlburg, H. F. L., Dolezal, C., Baker, S. W., Carlson, A. D., Obeid, J. S., & New, M. I. (2004). Prenatal androgenization affects gender-related behavior but not gender identity in 512-year-old girls with congenital adrenal hyperplasia. Archives of Sexual Behavior, 33(2), 97104. doi:10.1023/B:ASEB.0000014324.25718.51 Meyer-Bahlburg, H. F. L., Dolezal, C., Baker, S. W., Ehrhardt, A. A., & New, M. I. (2006). Gender development in women with congenital adrenal hyperplasia as a function of disorder severity. Archives of Sexual Behavior, 35(6), 667684. doi:10.1007/s10508-006-9068-9 Meyer-Bahlburg, H. F. L., Migeon, C. J., Berkovitz, G. D., Gearhart, J. P., Dolezal, C.,&Wisniewski, A. B. (2004). Attitudes of adult 46,XY intersex persons to clinical management policies. The Journal of Urology, 171(4), 16151619. doi:10.1097/01.ju.0000117761.94734.b7 Money, J., & Ehrhardt, A. A. (1972). Man and woman, boy and girl. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Money, J., & Russo, A. J. (1979). Homosexual outcome of discordant gender identity/role in childhood: Longitudinal follow-up. Journal of Pediatric Psychology, 4(1), 2941. doi:10.1093/jpepsy/4.1.29 Monstrey, S., Hoebeke, P., Selvaggi,G., Ceulemans, P.,Van Landuyt, K., Blondeel, P., . . . De Cuypere, G. (2009). Penile reconstruction: Is the radial forearm flap really the standard technique? Plastic and Reconstructive Surgery, 124(2), 510518. Monstrey, S., Selvaggi, G., Ceulemans, P., Van Landuyt, K., Bowman, C., Blondeel, P., . . . De Cuypere, G. (2008). Chest-wall contouring surgery in female-tomale transsexuals: A new algorithm. Plastic and Reconstructive Surgery, 121(3), 849 859. doi:10.1097/01.prs.0000299921.15447.b2 Moore, E., Wisniewski, A., & Dobs, A. (2003). Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Journal
102

of Clinical Endocrinology & Metabolism , 88(8), 34673473. doi:10.1210/jc.2002021967 More, S. D. (1998). The pregnant manan oxymoron? Journal of Gender Studies, 7(3), 319328. doi:10.1080/09589236.1998.9960725 Mount, K. H., & Salmon, S. J. (1988). Changing the vocal characteristics of a postoperative transsexual patient: A longitudinal study. Journal of Communication Disorders, 21(3), 229238. doi:10.1016/0021-9924(88)90031-7 Mueller, A., Kiesewetter, F., Binder, H., Beckmann, M. W., & Dittrich, R. (2007). Longterm administration of testosterone undecanoate every 3 months for testosterone supplementation in female-to-male transsexuals. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(9), 34703475. doi:10.1210/jc.2007-0746 Murad, M. H., Elamin, M. B., Garcia, M. Z., Mullan, R. J., Murad, A., Erwin, P. J., & Montori, V. M. (2010). Hormonal therapy and sex reassignment: A systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clinical Endocrinology, 72(2), 214231. doi:10.1111/j.1365-2265.2009.03625.x Nanda, S. (1998). Neither man nor woman: The hijras of India. Belmont, CA: Wadsworth. Nestle, J., Wilchins, R. A., & Howell, C. (2002). Genderqueer: Voices from beyond the sexual binary. Los Angeles, CA: Alyson. Neumann, K., & Welzel, C. (2004). The importance of voice in male-to-female transsexualism. Journal of Voice, 18(1), 153167. Newfield, E., Hart, S., Dibble, S., & Kohler, L. (2006). Female-to-male transgender quality of life. Quality of Life Research, 15(9), 14471457. doi:10.1007/s11136-0060002-3 Nieschlag, E., Behre, H. M., Bouchard, P., Corrales, J. J., Jones, T. H., Stalla, G. K., . . . Wu, F. C. W. (2004). Testosterone replacement therapy: Current trends and future directions. Human Reproduction Update, 10(5), 409419. doi:10.1093/humupd/dmh035 North American Menopause Society. (2010). Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement. Menopause, 17(2), 242255. doi:10.1097/gme.0b013e3181d0f6b9 Nuttbrock, L., Hwahng, S., Bockting, W., Rosenblum, A., Mason, M., Macri, M., & Becker, J. (2010). Psychiatric impact of gender-related abuse across the life course of male-to-female transgender persons. Journal of Sex Research, 47(1), 1223. doi:10.1080/00224490903062258 Oates, J. M., & Dacakis, G. (1983). Speech pathology considerations in themanagement of transsexualisma review. International Journal of Language & Communication Disorders, 18(3), 139151. doi:10.3109/13682828309012237 Olyslager, F.,&Conway, L. (2007, September). On the calculation of the prevalence of transsexualism. Paper presented at theWorld Professional Association for Transgender Health 20th International Symposium, Chicago, IL. Retrieved from http://www.changelingaspects.com/PDF/2007-09-06Prevalence_of_Transsexualism.pdf Oriel, K. A. (2000). Clinical update: Medical care of transsexual patients. Journal of the Gay and Lesbian Medical Association, 4(4), 185194. doi:1090-7173/00/12000185$18.00/1
103

Pauly, I. B. (1965). Male psychosexual inversion: Transsexualism: A review of 100 cases. Archives of General Psychiatry, 13(2), 172181. Pauly, I. B. (1981). Outcome of sex reassignment surgery for transsexuals. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 15(1), 4551. doi:10.3109/00048678109159409 Payer, A. F., Meyer, W. J., III, & Walker, P. A. (1979). The ultrastructural response of human leydig cells to exogenous estrogens. Andrologia, 11(6), 423436. doi:10.1111/j.1439-0272.1979.tb02232.x Peletz,M.G. (2006). Transgenderism and gender pluralism in southeast Asia since early modern times. Current Anthropology, 47(2), 309340. doi:10.1086/498947 Pffflin, F. (1993). Regrets after sex reassignment surgery. Journal of Psychology&Human Sexuality, 5(4), 6985. Pffflin, F., & Junge, A. (1998). Sex reassignment. Thirty years of international follow-up studies after sex reassignment surgery: A comprehensive review, 19611991. International Journal of Transgenderism . Retrieved from http://web.archive.org/web/20070503090247/ http://www.symposion.com/ijt/pfaefflin/1000.htm Physicians desk reference (61st ed.). (2007). Montvale, NJ: PDR. Physicians desk reference (65th ed.). (2010). Montvale, NJ: PDR. Pleak, R. R. (1999). Ethical issues in diagnosing and treating gender-dysphoric children and adolescents. In M. Rottnek (Ed.), Sissies and tomboys: Gender nonconformity and homosexual childhood (pp. 3451). New York: New York University Press. Pope, K. S., & Vasquez, M. J. (2011). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide (4th ed.). Hoboken, NJ: John Wiley. Prior, J. C., Vigna, Y. M., & Watson, D. (1989). Spironolactone with physiological female steroids for presurgical therapy of male-to-female transsexualism. Archives of Sexual Behavior, 18(1), 4957. doi:10.1007/BF01579291 Prior, J. C., Vigna, Y. M., Watson, D., Diewold, P., & Robinow, O. (1986). Spironolactone in the presurgical therapy of male to female transsexuals: Philosophy and experience of the Vancouver Gender Dysphoria Clinic. Journal of Sex Information & Education Council of Canada, 1, 17. Rachlin,K. (1999). Factors which influence individuals decisions when consid ering female-to-male genital reconstructive surgery. International Journal of Transgenderism, 3(3). Retrieved from http://www.WPATH.org Rachlin, K. (2002). Transgendered individuals experiences of psychotherapy. International Journal of Transgenderism, 6(1). Retrieved from http://www.wpath.org/journal/www.iiav.nl/ezines/web/IJT/9703/numbers/symposion/ijtvo06no01 03.htm. Rachlin, K., Green, J., & Lombardi, E. (2008). Utilization of health care among female-tomale transgender individuals in the United States. Journal of Homosexuality, 54(3), 243258. doi:10.1080/00918360801982124 Rachlin, K., Hansbury, G., & Pardo, S. T. (2010). Hysterectomy and oophorectomy experiences of female-to-male transgender individuals. International Journal of Transgenderism, 12(3), 155166. doi:10.1080/15532739.2010.514220

104

Reed, B., Rhodes, S., Schofield, P. & Wylie, K. (2009). Gender variance in the UK: Prevalence, incidence, growth and geographic distribution . Retrieved from http://www.gires.org.uk/assets/Medpro-Assets/GenderVarianceUK-report.pdf Rehman, J., Lazer, S., Benet, A. E., Schaefer, L. C., & Melman, A. (1999). The reported sex and surgery satisfactions of 28 postoperative male-to-female transsexual patients. Archives of Sexual Behavior, 28(1), 7189. doi:10.1023/A:1018745706354 Robinow, O. (2009). Paraphilia and transgenderism: A connection with Aspergers disorder? Sexual and Relationship Therapy, 24(2), 143151. doi:10.1080/14681990902951358 Rosenberg, M. (2002). Children with gender identity issues and their parents in individual and group treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(5), 619621. doi:10.1097/00004583-200205000-00020 Rossouw, J. E., Anderson, G. L., Prentice, R. L., LaCroix, A. Z., Kooperberg, C., Stefanick, M. L., . . . Johnson, K. C. (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the womens health initiative randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 288(3), 321333. Royal College of Speech & Language Therapists, United Kingdom. Retrieved from http://www.rcslt.org/ Ruble, D. N., Martin, C. L., & Berenbaum, S. A. (2006). Gender development. In N. Eisenberg, W. Damon & R. M. Lerner (Eds.), Handbook of child psychology (6th ed., pp. 858932). Hoboken, NJ: John Wiley. Sausa, L. A. (2005). Translating research into practice: Trans youth recommendations for improving school systems. Journal of Gay&Lesbian Issues in Education, 3(1), 1528. doi:10.1300/J367v03n01 04 Simpson, J. L., de la Cruz, F., Swerdloff, R. S., Samango-Sprouse, C., Skakkebaek, N. E., Graham, J. M. J., . . . Willard, H. F. (2003). Klinefelter syndrome: Expanding the phenotype and identifying new research directions. Genetics in Medicine, 5(6), 460468. doi:10.1097/01.GIM.0000095626.54201.D0 Smith, Y. L. S., Van Goozen, S. H. M., Kuiper, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2005). Sex reassignment: Outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychological Medicine, 35(1), 8999. doi:10.1017/S0033291704002776 Sood, R., Shuster, L., Smith, R., Vincent, A., & Jatoi, A. (2011). Counseling postmenopausal women about bioidentical hormones: Ten discussion points for practicing physicians. Journal of the American Board of Family Practice, 24(2), 202210. doi:10.3122/jabfm.2011.02.100194 Speech Pathology Australia. Retrieved from http://www.speechpathologyaustralia.org.au/ Speiser, P. W., Azziz, R., Baskin, L. S., Ghizzoni, L., Hensle, T.W., Merke, D. P., . . . Oberfield, S. E. (2010). Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21hydroxylase deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, 95(9), 41334160. doi:10.1210/jc.20092631
105

Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. Advance online publication. doi:10.1177/1359104510378303 Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Gender transitioning before puberty? Archives of Sexual Behavior, 40(4), 649650. doi:10.1007/s10508-011-9752-2 Stikkelbroeck, N. M. M. L., Beerendonk, C., Willemsen, W. N. P., Schreuders-Bais, C. A., Feitz, W. F. J., Rieu, P. N. M. A., . . . Otten, B. J. (2003). The long term outcome of feminizing genital surgery for congenital adrenal hyperplasia: Anatomical, functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 16(5), 289296. doi:10.1016/S1083-3188(03)00155-4 Stoller, R. J. (1964). A contribution to the study of gender identity. International Journal of Psychoanalysis, 45, 220226. Stone, S. (1991). The empire strikes back: A posttransexual manifesto. In J. Epstein, & K. Straub (Eds.), Body guards: The cultural politics of gender ambiguity (pp. 280 304). London, UK: Routledge. Tangpricha, V., Ducharme, S. H., Barber, T.W., & Chipkin, S. R. (2003). Endocrinologic treatment of gender identity disorders. Endocrine Practice, 9(1), 1221. Tangpricha, V., Turner, A., Malabanan, A., & Holick, M. (2001). Effects of testosterone therapy on bone mineral density in the FTM patient. International Journal of Transgenderism, 5(4). Taywaditep, K. J., Coleman, E., & Dumronggittigule, P. (1997). Thailand (Muang Thai). In R. Francoeur (Ed.), International encyclopedia of sexuality. NewYork, NY: Continuum. Thole, Z., Manso, G., Salgueiro, E., Revuelta, P., & Hidalgo, A. (2004). Hepatotoxicity induced by antiandrogens: A review of the literature. Urologia Internationalis, 73(4), 289295. doi:10.1159/000081585 Tom Waddell Health Center. (2006). Protocols for hormonal reassignment of gender. Retrieved from http://www.sfdph.org/dph/comupg/oservices/medSvs/hlthCtrs/TransGendproto cols122006.pdf Tsoi, W. F. (1988). The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatrica Scandinavica, 78(4), 501504. doi:10.1111/j.1600-0447.1988.tb06373.x Van den Broecke, R., Van der Elst, J., Liu, J., Hovatta, O., & Dhont, M. (2001). The femaleto-male transsexual patient: A source of human ovarian cortical tissue for experimental use. Human Reproduction, 16(1), 145147. doi:10.1093/humrep/16.1.145 Vanderburgh, R. (2009). Appropriate therapeutic care for families with prepubescent transgender/genderdissonant children. Child and Adolescent Social Work Journal, 26(2), 135154. doi:10.1007/s10560-008-0158-5 van Kesteren, P. J. M., Asscheman, H., Megens, J. A. J., & Gooren, L. J. G. (1997). Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical Endocrinology, 47(3), 337343. doi:10.1046/j.1365-2265.1997.2601068.x

106

van Kesteren, P. J. M., Gooren, L. J., & Megens, J. A. (1996). An epidemiological and demographic study of transsexuals in the Netherlands. Archives of Sexual Behavior, 25(6), 589600. doi:10.1007/BF02437841 van Trotsenburg, M. A. A. (2009). Gynecological aspects of transgender healthcare. International Journal of Transgenderism, 11(4), 238246. doi:10.1080/15532730903439484 Vilain, E. (2000). Genetics of sexual development. Annual Review of Sex Research, 11, 125. Wlinder, J. (1968). Transsexualism: Definition, prevalence and sex distribution. Acta Psychiatrica Scandinavica, 43(S203), 255257. Wlinder, J. (1971). Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. The British Journal of Psychiatry, 119(549), 195196. Wallien, M. S. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of genderdysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(12), 14131423. doi:10.1097/CHI.0b013e31818956b9 Wallien, M. S. C., Swaab, H., & Cohen-Kettenis, P. T. (2007). Psychiatric comorbidity among children with gender identity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(10), 13071314. doi:10.1097/chi.0b013e3181373848 Warren, B. E. (1993). Transsexuality, identity and empowerment. A view from the frontlines. SIECUS Report, February/March, 1416. Weitze, C., & Osburg, S. (1996). Transsexualism in Germany: Empirical data on epidemiology and application of the German Transsexuals Act during its first ten years. Archives of Sexual Behavior, 25(4), 409425. Wilson, J. D. (1999). The role of androgens in male gender role behavior. Endocrine Reviews, 20(5), 726737. doi:10.1210/er.20.5.726 Winter, S. (2009). Cultural considerations for the World Professional Association for Transgender Healths standards of care: The Asian perspective. International Journal of Transgenderism, 11(1), 1941. doi:10.1080/15532730902799938 Winter, S., Chalungsooth, P., Teh, Y. K., Rojanalert, N., Maneerat, K., Wong, Y. W., . . . Macapagal, R. A. (2009). Transpeople, transprejudice and pathologization: A sevencountry factor analytic study. International Journal of Sexual Health, 21(2), 96118. doi:10.1080/19317610902922537 Wisniewski, A. B., Migeon, C. J., Malouf, M. A., & Gearhart, J. P. (2004). Psychosexual outcome in women affected by congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency. The Journal of Urology, 171(6, Part 1), 24972501. doi:10.1097/01.ju.0000125269.91938.f7 World Health Organization. (2007). International classification of diseases and related health problems-10th revision. Geneva, Switzerland:World Health Organization. World Health Organization. (2008). The world health report 2008: Primary health carenow more than ever. Geneva, Switzerland: World Health Organization. World Professional Association for Transgender Health, Inc. (2008). WPATH clarification on medical necessity of treatment, sex reassignment, and insurance coverage in the U.S.A. Retrieved from

107

http://www.wpath.org/documents/Med%20Nec%20on%202008%20Letterhead. pdf WPATH Board of Directors. (2010). Depsychopathologisation statement released May 26, 2010. Retrieved from http://wpath.org/announcements _detail.cfm?pk_ announcement = 17 Xavier, J. M. (2000). The Washington, D.C. transgender needs assessment survey: Final report for phase two. Washington, DC: Administration for HIV/AIDS of District of Columbia Government. Zhang, G., Gu, Y., Wang, X., Cui, Y., & Bremner, W. J. (1999). A clinical trial of injectable testosterone undecanoate as a potential male contraceptive in normal Chinese men. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84(10), 36423647. doi:10.1210/jc.84.10.3642 Zitzmann, M., Saad, F., & Nieschlag, E. (2006, April). Long term experience of more than 8 years with a novel formulation of testosterone undecanoate (nebido) in substitution therapy of hypogonadal men . Paper presented at European Congress of Endocrinology, Glasgow, UK. Zucker, K. J. (1999). Intersexuality and gender identity differentiation. Annual Review of Sex Research, 10(1), 169. Zucker, K. J. (2004). Gender identity development and issues. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 13(3), 551568. doi:10.1016/j.chc.2004.02.006 Zucker, K. J. (2006). Im half-boy, half-girl: Play psychotherapy and parent counseling for gender identity disorder. In R. L. Spitzer,M. B. First, J. B.W.Williams, & M. Gibbons (Eds.), DSM-IV-TR casebook, volume 2 (pp. 321334). Arlington, VA: American Psychiatric. Zucker, K. J. (2010). The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in children. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 477498. doi:10.1007/s10508-009-9540-4 Zucker, K. J., & Bradley, S. J. (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. New York, NY: Guilford Press. Zucker, K. J., Bradley, S. J., Owen-Anderson, A., Kibblewhite, S. J., & Cantor, J. M. (2008). Is gender identity disorder in adolescents coming out of the closet? Journal of Sex & Marital Therapy, 34(4), 287290. doi:10.1080/00926230802096192 Zucker, K. J., Bradley, S. J., Owen-Anderson, A., Kibblewhite, S. J., Wood, H., Singh, D., & Choi, K. (2012). Demographics, behavior problems, and psychosexual characteristics of adolescents with gender identity disorder or transvestic fetishism. Journal of Sex & Marital Therapy, 38(2), 151189. Zucker, K. J., & Lawrence, A. A. (2009). Epidemiology of gender identity disorder: Recommendations for the standards of care of the World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism, 11(1), 818. doi:10.1080/15532730902799946 Zucker, K. J., Owen, A., Bradley, S. J., & Ameeriar, L. (2002). Genderdysphoric children and adolescents: A comparative analysis of demographic characteristics and behavioral problems. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 7(3), 398411. Zuger, B. (1984). Early effeminate behavior in boys: Outcome and significance for homosexuality. Journal of Nervous and Mental Disease, 172(2), 9097.
108

Membrii Comisiei de Revizuire a Standardelor de ngrijire14 Eli Coleman, PhD (SUA)* - Preedinte Richard Adler, PhD (SUA) Walter Bockting, PhD (SUA) Marsha Botzer, MA (SUA)* George Brown, MD (SUA) Peggy Cohen-Kettenis, PhD (Olanda)* Griet DeCuypere, MD (Belgia)* Aaron Devor, PhD (Canada) Randall Ehrbar, PsyD (SUA) Randi Ettner, PhD (SUA) Evan Eyler, MD (SUA) Jamie Feldman, MD, PhD (SUA)* Lin Fraser, EdD (SUA)* Rob Garofalo, MD, MPH (SUA) Jamison Green, PhD, MFA (SUA)* Dan Karasic, MD (SUA) Gail Knudson, MD (Canada)* Arlene Istar Lev, LCSW-R (SUA) Gal Mayer, MD (SUA) Walter Meyer, MD (SUA)* Heino Meyer-Bahlburg, Dr. rer.nat. (SUA) Stan Monstrey, MD, PhD (Belgia)* Blaine Paxton Hall, MHS-CL, PA-C (SUA) Friedmann Pfaefflin, MD, PhD (Germania) Katherine Rachlin, PhD (SUA) Bean Robinson, PhD (SUA) Loren Schechter, MD (SUA) Vin Tangpricha, MD, PhD (SUA) Mick van Trotsenburg, MD (Olanda) Anne Vitale, PhD (SUA) Sam Winter, PhD (Hong Kong) Stephen Whittle, OBE (Marea Britanie) Kevan Wylie, MB, MD (Marea Britanie) Ken Zucker, PhD (Canada)

* Membru/Membr a Grupului de Redactare. Comisia de Formare a Grupului Internaional de Consultare Walter Bockting, PhD (SUA) Marsha Botzer, MA (SUA) Aaron Devor, PhD (Canada) Randall Ehrbar, PsyD (SUA) Evan Eyler, MD (SUA) Jamison Green, PhD, MFA (SUA) Blaine Paxton Hall, MHS-CL, PA-C (SUA) Grupul Internaional de Consultare Tamara Adrian, LGBT Rights Venezuela (Venezuela) Craig Andrews, FTM Australia (Australia) Christine Burns, MBE, Plain Sense Ltd (Marea Britanie) Naomi Fontanos, Society for Transsexual Womens Rights in the Phillipines (Filipine) Tone Marie Hansen, Harry Benjamin Resource Center (Norvegia) Rupert Raj, Shelburne Health Center (Canada) Masae Torai, FTM Japan (Japonia)
14

Toi membrii Comitetului de Revizuire a Standardelor de ngrijire, versiunea 7, au lucrat la aceasta n mod voluntar. 109

Kelley Winters, GID Reform Advocates (SUA) Scriitor tehnic Anne Marie Weber-Main, PhD (SUA) Asistena editorial Heidi Fall (SUA)

110