IDENTIFICAREA I IERARHIZAREA

PROBLEMELOR DE SNTATE

Conf. dr. Georgeta Zanoschi
Cunoaterea tehnicilor i metodelor de identificare i
ierarhizare a problemelor de sntate este justificat de
urmtoarele argumente:
resursele sistemului de sntate sunt puine i ntotdeauna
insuficiente
existena unui decalaj ntre resursele sistemului de sntate i
nevoia de servicii de sntate a populaiei (resimit i
exprimat)
accentuarea decalajului ntre ritmul de cretere al nevoilor de
sntate i cel al resurselor alocate pentru satisfacerea
acestora, n sensul ca ritmul de cretere al nevoilor este mult
mai mare dect cel al resurselor
n profil teritorial exist inegaliti n ceea ce privete
distribuia resurselor sistemului de sntate ca i oferta de
servicii de sntate
problemele de sntate au o distribuie inegal fiind
influenate de o multitudine de determinani specifici
(genetici, de mediu, comportamentali, derivai din modul de
organizare al sistemului de sntate, din accesibilitatea la
serviciile de sntate, etc.)
Metodele pentru identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate pot fi
grupate n dou categorii:
metode cantitative
metode calitative
Metode cantitative
Principiu: pentru identificarea i ierarhizarea problemelor se utilizeaz nivelul
unor indici sau rate, tendina de evoluie, gravitatea sau impactul bolii
asupra individului.
Aspectele strii de sntate sau ale determinanilor care pot fi utilizate n
identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate sunt:
ratele i indicii demografici - numrul i structura populaiei (structura pe
sexe, grupe de vrst, n funcie de mediul de reziden, categorie socio-
profesional, stare civil, nivel de instruire), natalitatea, mortalitatea, sporul
natural;
aspecte ale morbiditii (incidena, prevalenta, invaliditatea, incapacitatea,
morbiditatea spitalizat, morbiditatea profesional,etc.)
percepia problemelor de sntate (autoevaluarea problemelor de
sntate)
frecvena unor determinani ai strii de sntate (fumat, consum de
alcool, sedentarism, alimentaie sntoas, resurse ale sistemului de
sntate, poluani ai apei, aerului, solului, alimentelor, etc.).

Clasificarea metodelor cantitative
Metodele cantitative pot fi:
evaluarea nivelului unui fenomen/aspect al strii de sntate prin interpretarea
valorilor absolute (numr de cazuri) sau prin calcularea unor rate sau indici
stabilirea poziiei ocupate de o localitate, jude sau ar n ierarhia
(cresctoare sau descresctoare) stabilit n funcie de nivelul unui fenomen prin
utilizarea tehnicilor neparametrice de prelucrare statistic a datelor (calculul
cuartilelor, quintilelor,percentilelor)
compararea nivelului unui fenomen msurat cu ajutorul unor rate sau indici
- compararea cu valorile anilor precedeni obinute pentru acelai teritoriu sau
zon, sau cu unele valori luate ca referin (valoarea unuia sau mai multor judee,
a rii, a altor ri, valoarea medie pentru rile europene, valoarea medie publicat
pentru rile Comunitii Europene sau cea a rilor din Europa Central i de Est,
etc.)
calculul intervalului de ncredere pentru o rat sau un indice
compararea a dou rate independente
compararea a dou rate non - independente
evaluarea tendinei de evoluie, pe o serie cronologic (de minimum 5 ani), a
unui fenomen cu calcularea i a intervalului de ncredere (ajustarea dreptei
empirice cu una teoretic)
metode bazate pe ordinul de mrime
Msurarea nivelului unui fenomen
Nivelul unui fenomen poate fi msurat prin consemnarea tuturor
evenimentelor i evaluarea numrului absolut de cazuri aprute,
identificate ct i prin calculul unor rate, indici i/sau indicatori.
Acolo unde este cazul, pentru o interpretare corect a nivelelor, se
aplic tehnici de standardizare a datelor.
Identificarea i ierarhizarea problemelor prin metode ale statisticii
neparametrice
Aceast tehnic este utilizat n special pentru identificarea locului
ocupat de o zon/un teritoriu ntr-un ir ordonat al nivelelor unui
fenomen. Tipul de ordonare a nivelului fenomenului, cresctoare s-au
descresctoare, este stabilit de ctre cel care face analiza. Dup
ordonare se pot stabili urmtoarele valori:
- cuartilele - se mparte irul ordonat n 4 pri egale, cuartilele 1,2,3,4.
Valorile (zonele) din cuartilelel i 4 sunt cele extreme: foarte bune sau
foarte rele. Interpretarea se face n funcie de caracteristicile nivelului
fenomenului.
- valoarea median - valoarea care mparte irul ordonat n dou jumti
egale
- percentilele - se mparte irul ordonat al fenomenului n 100 pri egale.

Compararea nivelelor unui fenomen
a) Calculul intervalului de ncredere pentru o rat.
calculul intervalului de ncredere pentru o rat pe ar pentru anul "X"
poate fi utilizat pentru interpretarea valorii ratei n anul "X + 1" (anul
urmtor celui pentru care a fost calculat). Dac valoarea anului "X + 1" se
gsete n intervalul de ncredere al ratei pentru anul "X" nseamn c
diferena observat este consecina numai a variabilitii biologice a
fenomenului. Dac ea se gsete n afara limitelor intervalului de
ncredere, nseamn c exist o diferen care este consecina unor factori
exogeni care au acionat favorabil sau defavorabil.
b) compararea nivelului unei rate cu o valoare aleas ca obiectiv (o
valoare abstract) - testarea semnificativ diferenei ntre valoarea real i
cea aleas ca obiectiv se face simplu. Se calculeaz limitele intervalului de
ncredere pentru valoarea real. Dac valoarea aleas ca obiectiv se
situeaz n intervalul limitelor de ncredere al valorii reale nseamn c
diferena este nesemnificativ statistic.
c) compararea nivelului ratelor din 2 zone diferite (zone care nu au
elemente comune; 2 judee, 2 teritorii diferite ale aceluiai jude, 2 ri).
Interpretare
Dac intervalul de ncredere conine ntre limitele sale valoarea 1 -
diferena dintre cele 2 rate comparate este nesemnificativ statistic pentru
probabilitatea pentru care a fost calculat (p = 95% - coeficientul 1,96; p =
99% coeficientul 2,58).
Dac intervalul de ncredere nu conine ntre limitele sale valoarea 1
diferena dintre cele 2 rate comparate este semnificativ statistic, este real,
are o cauzalitate
d) compararea ratei unui jude cu rata pe ar (ntre cele 2 rate exist
elemente comune - decedaii din jude intr i n calculul ratei pe ar;
populaia din jude este parte component a populaiei rii - situaia unor
rate non independente).
Interpretare
Se compar valoarea lui cu valoarea (coeficientul) tabelar din legea de
distribuie normal pentru o probabilitate aleas.
pentru p = 95% - valoarea de referin este 1,96 p = 99% - valoarea de
referin este 2,58

Dac valoarea lui este mai mare dect cea tabelar
diferena este semnificativ statistic; este o diferen real
datorat aciunii unor factori. Dac valoarea lui este mai
mic dect cea tabelar diferena dintre cele 2 rate este
nesemnificativ statistic, ea poate fi atribuit numai
variabilitii intrinseci biologice.
Identificarea i ierarhizarea problemelor n funcie de
ordinul de mrime
Principiu: clasarea problemelor, de ctre mai multe
persoane, de la cea mai important spre cea mai puin
important i acordarea de ranguri. Se pot clasifica toate
problemele identificate sau numai un numr restrns
dintre ele.

IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SNTATE
PRIN METODA SCORURILOR
Problemele identificate sunt ordonate n funcie de scorul acordat pornind de la nivelul ratelor/indicatorilor, de la cel mai ru spre
cel mai bun i n final se face un scor total care permite ierarhizarea problemelor.
Exemplu













Utiliznd aceste criterii, n ordinea importanei, sunt bolile aparatului cardio-vascular, bolile aparatului
respirator, urmate de tumori i accidente i n final bolile aparatului digestiv.
Scala linear de msur
Ea utilizeaz o scal linear continu de la 0 - 1 (0 - 100). Se solicit fiecrei persoane poziionarea problemei
pe aceast scal. Este de recomandat ca pe aceast scal s fie fixate i unele puncte de referin. Exemplu

0,25 0,5 0,75 extrem de important
0-------------.-------------.-------------.-------------1
de puin important f. important
neglijat important
Impactul asupra
mortaliti
Impactul asupra deceselor
premature
Prevalenta Scor

Bolile ap. circ. 1 2 1 4
Tumorile 2 4 4 10
Bolile ap. resp. 3 3 2 8
Accidentele 4 1 5 10
Bolile ap. dig. 5 5 3 13
Compararea prin perechi
Este o tehnic care se bazeaz pe compararea numai a cte 2 persoane/situaii/probleme. Fiecare problem este
comparat pe rnd cu fiecare din celelalte probleme identificate. n fiecare comparare se cere s se spun
care din cele 2 probleme este mai important.
Sunt 5 probleme (A, B, C, D, E) - fiecare problem este comparat pe rnd fa de celelalte i n final se face o
sum a situaiilor n care o problem le depete pe celelalte ca importan.

Exemplu de ierarhizare prin compararea perechilor











Problema Perechile de probleme comparate:Este nsemnat cu
asterisc problema mai important
Scorul %

A A A A* A
B* C* D* E*
A = 1 10 %
B B* B* B
C D E*
B = 3 30 %
C C* C
D E*
C = 2 20 %
D D
E*
D = 0 0 %
E E = 4 40 %
Preluat dup Pinault, R. - La planification de la snte' - concepts, methodes, strategies, Agence d' Arc INC, 1986
Ierarhizarea n funcie de importana relativ a problemelor
Au fost identificate 10 probleme (A,B,C,D,E,F,G,H,I,J). Membrilor grupului l-i se
cere s identifice i s ordoneze primele 5 probleme, de la cea mai important
spre cele mai puin importante
Rezultatele obinute













Rangul

Ponderea
Ierarhia stabilit de membrii grupului
Ionescu Popescu Georgescu
1 5 J A B
2 4 E E C
3 3 F D G
4 2 H F F
5 1 A H A
Exemplu: (preluat dup Pineault)
Astfel problema A este considerat de 1 persoan de rang 1 i de alte 2 de
rang 5 i de alte 2 de rang 5.

Ponderea medie a problemei

Ponderea medie a problemei

Ponderile medii ale diverselor probleme sunt prezentate n tabelul alturat:
3 , 2
3
7
3
1 1 5
A

6 , 1
3
5
B
Problema Ponderea Ponderea medie
A 1,5,1 2,3
B 5 1,6
C 4 1,3
D 3 1
E 4,4 2,6
F 2,2,2 2
G 3 1
H 3,1 1,3
I - -
J 5 1,6
Metode calitative

Procedura de triaj
Procedura de triaj este recomandat a fi utilizat n cazul n care n etapa de
identificare a fost alctuit o list mare de probleme. a permite numai o
reducere a numrului de probleme i nu o ierarhizare a lor, nlturnd pe
cele mai puin importante.
Indicaia de selecie de utilizare este situaia n care numrul de probleme
selecionate este foarte mare (de ex. 40 i peste).
Tehnica de lucru
Se stabilete lista cu toate problemele identificate. Un grup de experi (variabil
ca numr 3-5 persoane) este rugat, n mai multe runde succesive, s
selecioneze cele mai importante i cele mai puin importante.
runda 1 - se alege cea mai important problem i cea mai puin important
runda 2 - din lista de probleme rmase se aleg cele mai importante 2 probleme
i alte 2 probleme, cele mai puin importante.
runda 3 - din lista de probleme rmase se aleg cte 3 din fiecare categorie.
se continu pn se epuizeaz ntreaga list de probleme.
In final din lista iniial de probleme rmn numai cele care au fost identificate
ca fiind cele mai importante.
Grila de analiz pentru determinarea prioritilor



Aceast metod pornete de la importana problemei, relaia ei cu factorul (factorii)
de risc, cu capacitile tehnice de rezolvare a problemei ca i cu fezabilitatea unui
program sau a unei intervenii pentru influenarea ei.
Tehnica i exemplul sunt preluate din "La planification de la snte-concepts,
methodes, strategies" R. Pineault, C. Daveley - Agence d'Arc Inc.
Se urmrete situaia concret a fiecrei boli.
Exemplu - cancerul de plmn - Utilizarea unui program de prevenie primar a
cancerului pulmonar prin reducerea frecvenei fumatului
Importana problemei - foarte mare +
Relaia cu factorul de risc - demonstrat +
Capacitatea de intervenie - n profilaxia primar +
Fezabilitate - rezultate slabe -
Recomandarea pentru profilaxia primar a cancerului pulmonar prioritate 2
Exemplu - cancerul de col uterin
Importana problemei - foarte mare +
Relaia boal - factor de risc - demonstrat +
Capacitatea de intervenie - prevenie primar -
(greu de modificat comportamentul femeilor)
- prevenie secundar +
(depistare precoce)
Fezabilitate - prevenie primar -
(rezultate slabe)
- prevenie secundar +
Rezultate - prevenie primar recomandare 4
- prevenie secundar recomandare 1
Metoda Hanlon
Metoda se bazeaz pe 4 componente.
componenta A - amploarea problemei
componenta B - severitatea problemei
componenta C - eficacitatea soluiei
componenta D - fezabilitatea interveniei sau a programului.
Scorul de prioritate este dat de formula: (A + B) C x D
Pentru fiecare din componente trebuie dat un scor. Scorurile se pot obine prin
consensul grupului.
Componenta A- amploarea problemei (numrul de persoane afectate n raport cu
populaia general) este msurat prin rate sau indici.
Exemplu de scor acordat:
Cazuri la 100 000 locuitori Scor
50 000 i peste 10
5000 - 49.999 8
500 - 4 999 6
50 - 499

4
5 - 49

2
0,5 - 4 1
Componenta B - modalitatea de definire a
severitii problemei poate fi reprezentat prin
mortalitate, prin anii poteniali de via pierdui, prin
incapacitate i/sau invaliditate, DALY, etc. i pentru
aceste criterii se acord scoruri, de exemplu de la 0
(situaia cea mai favorabil) la 10 (situaia cea mai
grav). Dac se utilizeaz concomitent mai multe
criterii, pentru fiecare din ele se acord un scor i n
final se face un scor mediu.
Componenta C - eficacitatea soluiei - se evalueaz
posibilitile tehnologice, financiare i de accesibilitate
pentru a influena problema. Autorii sugereaz c
pentru fiecare criteriu s se acorde scoruri ntre 0,5
(problema nu are sau are soluii foarte costisitoare,
inaccesibile) i 1,5 (soluia este acceptabil, exist, e
posibil).
Acest tip de scor face ca atunci cnd suma A+B este
multiplicat prin componenta C valoare obinut s fie redus
cnd nu exist o soluie (sau e greu accesibil) i s creasc n
situaia existenei soluiei.
Componenta D - fezabilitatea programului sau interveniei
este de fapt reflexul unui grup de factori
P = pertinena
E = fezabilitatea economic
A = acceptabilitate
R = disponibilitate de resurse
L = legalitate
Scorul acordat pentru fiecare component este de tip binar:
DA - se d un punct (1)
NU - se d "0" puncte (0)

Tehnici bazate pe consens
Principiul: tehnicile bazate pe consens pornesc de la ideea ca rezultatele
obinute de la grupuri de experi sunt suficient de fiabile pentru a le utiliza
n luarea deciziei.
Clasificarea tehnicilor bazate pe consens
tehnici bazate pe anchete
utilizarea "informatorilor cheie"
ancheta Delphi
tehnici bazate pe judeci individuale
tehnica grupului nominal
brainwriting
tehnici bazate pe interaciune
brainstorming
forumul comunitar.
Metoda "informatorilor cheie"
Conceptul de"informatori cheie" - "informatorii cheie" sunt constituii din
specialiti ntr-un anumit domeniu sau din persoane care locuiesc ntr-un
anumit teritoriu i care cunosc bine problemele acelui teritoriu. Cunotinele
acestui grup sunt utilizate pentru identificarea i ierarhizarea problemelor de
sntate.
Etapele:
- definirea obiectivelor
- identificarea problemelor de interes, stabilirea ntrebrilor la
care se dorete s se rspund prin studiu (de exemplu: care
sunt problemele cele mai importante de sntate, care sunt
determinanii lor, care sunt grupurile la risc, care sunt
posibilele metode de intervenie, etc.)
- stabilirea structurii chestionarului de utilizat i modalitatea
concret de aplicare.
- alegerea grupului de "informatori cheie" - alegerea se poate face
aleator de pe o list care cuprinde persoanele eligibile, fie pot
fi nominalizate persoane de interes, etc. Numrul recomandat
este de 10-15. In funcie de necesiti pot fi formate mai multe
grupuri de specialiti.
- ntlnirea cu grupul/grupurile de specialiti pentru obinerea
rspunsului la chestionar.
- prelucrarea i analiza datelor
- redactarea raportului.

Ancheta Delphi

Metoda a fost iniial o suit de ntlniri de brainstorming al cror
obiectiv a fost obinerea opiniei referitoare la o anumit
problem/probleme; prin aceste ntlniri s-a ncercat evitarea
influenei factorilor psihologici (interinfluenare, prestigiul
partenerilor) a cror aciune ar reduce valoarea opiniilor
exprimate. Ulterior s-a trecut la utilizarea unor chestionare
repetate la care se ateapt un rspuns din partea experilor. O
problem important este asigurarea, pentru experi, a
anonimatului rspunsurilor. Ancheta se desfoar n 3 -6 runde -
distorsiunile care apar n cadrul unei edine de brainstorming pot
fi corectate n urmtoarele edine - runde; ulterior metoda s-a
"impurificat" admindu-se i anchetele la distan prin
chestionare urmrind obinerea unor date ca:
1. lista evenimentelor tiinifice viitoare posibile (probabile, dezirabile
etc.)
2. estimarea datei de apariie a unor evenimente tiinifice
3. evidenierea obiectivelor i necesitilor viitoare.

Etapele anchetei
definirea temei de cercetat i stabilirea unui grup de
coordonare a anchetei (experi n domeniu,
sociologi, matematicieni)
elaborarea listei de experi ce urmeaz a participa la
anchet (numrul poate oscila ntre 8 i sute);
stabilirea unui raport just ntre experii "specialiti"
i cei "generaliti " (cei cu informaii de cultur
general); elaborarea eventual a unui material
preliminar adresat experilor.
desfurarea propriu-zis a anchetei.

Rundele
Runda I
Se trimite experilor un chestionar cu ntrebri viznd problemele ce decurg din
tematica anchetei; prin acest chestionar se solicit propunerea unei liste de
evenimente (tiinifice, tehnice etc.) posibile. Prin prelucrare se elaboreaz lista
de evenimente posibile.
Runda II
Se informeaz experii asupra rezultatelor rundei I i li se cere s-i
fundamenteze opiniile (discordante) sau s li le revizuiasc. , solicitndu-se fie
estimarea datei de apariie, fie estimarea probabilitii de apariie a
evenimentelor cuprinse n list. Seria de probabiliti se regrupeaz pe cuartile,
median, msurndu-se acordul ntrunit de evenimentele din list.
Runda III
Experii sunt informai supra rezultatelor obinute n runda a H-a i la cei cu
opinii discordante li se cere s i motiveze opinia. Se ncearc obinerea
consensului.
Runda IV (runda variaz n funcie de acordul, consensul dezacordul obinut)
Se procedeaz prin corectri succesive ale probabilitii (datei de apariie) a
evenimentelor pn la obinerea unui consens satisfctor asupra unui numr
ct mai mare de evenimente. Se rein numai acele evenimente asupra crora
acordul a fost satisfctor.
Exemplu - In anul X Organizaia Mondial a
Sntii a publicat rezultatele unei anchete
Delphi, desfurate n 22 de ri, pentru a
identifica atributele eseniale ale unei asistente
efe.
Runda 1 respondenilor le-a fost trimis un
chestionar cu ntrebri cu rspunsuri deschise
n care erau rugai s enumere ct mai multe
dintre atributele, competenele, pe care ei
consider c trebuie s le aib o asistent efa.

Runda 2 - pe baza rspunsurilor primite a fost alctuit un chestionar
structurat care conine 16 caracteristici tematice ale asistentelor efe.
Caracteristicile alese, pe baza consensului, au fost:
1. capacitatea de a comunica
2. capacitatea de a lucra n echip
3. capacitatea de a gndi strategic
4. credibilitate profesional
5. capacitatea de a conduce (leadership)
6. neimplicare politic
7. decen/integritate
8. spirit inovator
9. capacitatea de a rezolva problemele
10. caliti personale
11. promovarea nursing-ului
12. bun management
13. capacitatea de a rezolva conflictele
14. capacitate de a utiliza informaiile
15. deschidere spre cercetare
16. caracteristici fizice.
Tehnica grupului nominal
Principiul tehnicii grupului nominal: tehnica se bazeaz pe
ideea c n generarea de idei sau n procesul de evaluare pot fi
utilizate diverse grupuri de specialiti care nu comunic ntre
ele.
Datele i informaiile obinute de la mai multe grupuri ajut la o
evaluare mai corect a dimensiunii problemelor dintr-o
populaie sau dintr-un teritoriu.
Etapele
determinarea obiectivului de studiu al grupului nominal
selecionarea componenilor grupului: un grup este alctuit din 7-10
persoane; numrul de grupuri poate merge pn la 30; se recomand
formarea mai multor grupuri.
ntlnirea cu grupurile de lucru - se solicit fiecrui participant, ca n
10-15 minute, n linite, s rspund la ntrebrile care constituie
obiectivul studiului; apoi sunt prezentate ideile pe rnd de ctre
componenii grupurilor;
ideile prezentate sunt discutate;
-selectarea a 5 - 9 idei din lista total; fiecare participant alege cele 5-9
idei considerate ca cele mai importante i apoi se caut un consens.

Tehnica "brainwriting"
Principiu: se nscriu, n linite, idei legate de posibile rspunsuri la obiectivul
grupului; diferena fa de grupul nominal este urmtoarea: de la nceput animatorul
grupului va prezenta unele soluii ale problemei.
Etapele
- stabilirea obiectivelor studiului
- alegerea grupului: n grup se recomand s fie incluse 6-8 persoane
(specialiti n domeniul de interes)
- gsirea unor soluii la obiectiv, propuse de ctre animator, scrierea lor pe
bilete i punerea la dispoziia componenilor grupului
- fiecare dintre componenii grupului este rugat pe un bilet s adauge o soluie
la, o idee la obiectivele propuse; biletele se transmit de la un participant la altul
- discutarea ideilor, soluiilor
- alegerea prin consens a 5 - 6 idei, soluii dintre cele enunate.
Tehnica "brainstorming"
Principiu: obinerea de idei sau soluii la o problem; din punctul de vedere al
modului de desfurare acesta se poate desfura n dou modaliti:
- structurat: este solicitat opinia componenilor, n mod organizat, unul dup altul,
n funcie de un criteriu (locul ocupat, ordine alfabetic, etc.) nestructurat: fiecare
component rspunde cnd dorete, spontan.

Etapele
- stabilirea obiectivului
- alegerea grupului: se recomand ca din grup s fac parte 10 12
persoane
- ntlnirea de lucru cu anunarea subiectului i a modalitii de
desfurare; ntlnirea nu trebuie s dureze mai mult de 60 minute.
- culegerea opiniilor
- alegerea a 5 - 6 idei care ntrunesc consensul grupului.
Tehnica forumului comunitar
Conceptul de forum comunitar: prin forum comunitar se
nelege totalitatea membrilor unei comuniti date. Fiecare
membru al comunitii este considerat ca o potenial surs de
informaii, de identificare a problemelor, de gsirea de soluii
la problemele identificate, etc.