Prenume .............................. Data naterii/ vrsta ........................ Data evalurii....................... Profesia/ ocupaia.
Rspundei la fiecare ntrebare punnd valoarea corespunztoare.
N R ITEM Absent Usor Moderat Sever F. sever 1 Dispoziie anxioas nelinite, anticipare a ceea ce este mai ru, anticiparea producerii unui lucru ngrozitor, iritabilitate, griji, presimiri nspimnttoare. 0 1 2 3 4 2 Tensiune sentiment de tensiune (ncordare), oboseal, reacii de tresrire, tendina de a plnge foarte uor, tremurturi, sentimentul nelinitii, incapacitate de a se relaxa, fatigabilitate, rspuns speriat. 0 1 2 3 4 3 Fobii frica de ntuneric, de persoane strine, de a fi lsat singur, de animale, de trafic, de aglomeraie. 0 1 2 3 4 4 Insomnii dificulti de adormire, somn ntrerupt, somn nendestultor i oboseal la trezire, vise, comaruri, spaime nocturne. 0 1 2 3 4
5 Deficiene de concentrare dificulti de concentrare, memorie slab. 0 1 2 3 4 6 Dispoziie depresiv lips de interes, lipsa de plcere n hobby-uri, depresie, trezire matinal, agitaie n timpul zilei. 0 1 2 3 4 7 Simptome somatice musculare dureri, contracii musculare, scrnirea dinilor, voce nesigur, tonus muscular crescut, ticuri nervoase, crispri, tresriri musculare, voce nesigur. 0 1 2 3 4 8 Simptome somatice senzoriale iuit n urechi, vedere nceoat, transpiraii reci i calde, sentiment de slbiciune, senzaia unor nepturi, senzaia de nepenire. 0 1 2 3 4 9 Simptome cardiovasculare tahicardie, palpitaii, dureri n piept, senzaii de lein, oftat, dispnee (respiraie grea), perceperea vibraiei vaselor, impresia de oprire a inimii. 0 1 2 3 4 1 0 Simptome respiratorii presiune i apsare n piept, senzaie de sufocare, oftat, dispnee. 0 1 2 3 4 1 1 Simptome gastrointestinale dificulti de nghiire, dureri abdominale, senzaie de arsuri la stomac, senzaii de stomac plin, grea, vrsturi, pierdere n greutate, diaree, constipaie, meteorism, balonarea abdominal. 0 1 2 3 4
1 2 Simptome genito-urinare urinri frecvente, urgen la urinare, amenoree, frigiditate, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impoten, senzaie de necesitate imperioas de a urina, metroragie. 0 1 2 3 4 1 3 Simptome vegetative gur uscat, mbujorri, paloare, transpiraie, ameeli, durere de cap intens, flush, zpceal, tensiune, cefalee, piele de gin. 0 1 2 3 4 1 4 Comportament n timpul interviului agitaie, nelinite, tremurul minilor, frunte ncreit, fa ncordat, suspine sau respiraie rapid, nghiituri, tahipnee, paloare facial, deglutiie n gol, rgituri, contracturi ale tendoanelor, pupile dilatate, exoftamis. 0 1 2 3 4
SCOR TOTAL 0-4 Normal 11-16 Anxietate moderat 5-10 Anxietate uoar +17 Anxietate sever