ANEXA 2 A

CERERE DE TRANSFER

Nr. nregistrare VIZAT*),
______________/____________

Unitatea sanitar
CUI.
Sediu (localitate, str., nr.)
.
Casa de Asigurri.
Nr. contract / convenie

Medic de familie
(semntur i paraf)

Domnule / Doamn Doctor,

Subsemnatul (a) _________________________, cetenie____________________ ,
C.N.P. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I , data
naterii________________________, domiciliat() n ___________________
str._________________, nr._____, bl._____, sc.____, ap._____, jud./sector __________,
act de identitate ______________, seria___________, nr___________, eliberat de
__________________, la data_____________, telefon ___________________,
solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de
familie____________ din unitatea sanitar_________________
str___________________ nr:_____ jud./ sector___________
Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice
de la ultima nscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest calitatea de asigurat, n
conformitate cu prevederile legale n vigoare (se va bifa numai de ctre persoanele
asigurate).
Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:
Domnului/Doamnei Doctor
____________________________________________________

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de
familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.