Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coautori:
Asist. univ. dr. Ctlin Forofoiu
Asist. univ. drd. Floriana Elvira Ionic
CUPRINS
2
8. SINDROMUL CAVITAR......................................................................................................................................67
9. CHISTUL HIDATIC PULMONAR.........................................................................................................................68
10. SINDROMUL MEDIASTINAL.............................................................................................................................68
11. HIPERTENSIUNEA PULMONAR......................................................................................................................70
12. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT I CRONIC....................................71
13. CORDUL PULMONAR CRONIC.........................................................................................................................73
XIII. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR....74
1. PARTICULARITILE DE ANAMNEZ I SIMPTOMELE LOCALE........................................................................74
2. EXAMENUL OBIECTIV.......................................................................................................................................77
3. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA VALVULOPATIILOR.........................................................................................82
4. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N CARDIOPATIILE CONGENITALE...................................................................87
5. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA ENDOCARDITEI INFECIOASE........................................................................89
6. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA TULBURRILOR DE RITM.............................................................................90
7. TULBURRI DE CONDUCERE SINOATRIALE I ATRIOVENTRICULARE................................................................93
8. SEMIOLOGIA MIOCARDITELOR........................................................................................................................94
9. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N ISCHEMIA MIOCARDIC............................................................................95
10. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N CARDIOMIOPATII......................................................................................96
11. SINDROAMELE PERICARDICE..........................................................................................................................97
12. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PRIMAR I SECUNDAR.................................................................................99
13. HIPOTENSIUNEA ARTERIAL........................................................................................................................100
14. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N INSUFICIENA CARDIAC......................................................................101
15. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC.........................................................................................................103
16. SINDROMUL VARICOS...................................................................................................................................103
17. SINDROMUL TROMBOFLEBITIC.....................................................................................................................104
XIV. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE APARATULUI DIGESTIV.....................104
1. PARTICULARITILE DE ANAMNEZ I SIMPTOMELE LOCALE......................................................................104
2. EXAMENUL OBIECTIV AL CAVITII BUCALE................................................................................................110
3. EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI......................................................................................................112
4. EXAMENUL OBIECTIV AL REGIUNII ANALE....................................................................................................113
5. SINDROMUL ESOFAGIAN................................................................................................................................113
6. SINDROMUL GASTRITIC.................................................................................................................................117
7. SINDROMUL ULCEROS...................................................................................................................................118
8. SINDROMUL STENOZEI PILORICE...................................................................................................................118
9. SINDROMUL DISPEPTIC..................................................................................................................................119
10. COLONUL IRITABIL.......................................................................................................................................119
11. MEGACOLONUL............................................................................................................................................120
12. BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI.......................................................................................................121
13. SINDROMUL DE MALABSORIE.....................................................................................................................121
14. SINDROMUL ANO RECTAL..........................................................................................................................124
15. TUMORILE TUBULUI DIGESTIV.....................................................................................................................124
15.1. Tumorile esofagului.............................................................................................................................124
15.2. Tumorile stomacului............................................................................................................................126
15.3. Tumorile intestinului subire...............................................................................................................134
15.4. Tumorile colonului i rectului.............................................................................................................137
16. HEMORAGIILE DIGESTIVE.............................................................................................................................145
16.1. Hemoragiile digestive superioare.......................................................................................................145
16.2. Hemoragiile digestive inferioare.........................................................................................................152
XIV. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE FICATULUI.............................................156
1. PARTICULARITILE DE ANAMNEZ N AFECIUNILE FICATULUI..................................................................156
2. EXAMENUL OBIECTIV AL FICATULUI..............................................................................................................156
3. TIPURI DE HEPATOMEGALII.............................................................................................................................157
4. EXPLORAREA FICATULUI................................................................................................................................158
5. SINDROMUL ICTERIC......................................................................................................................................164
6. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL.....................................................................................................169
7. ASCITA...........................................................................................................................................................170
8. SINDROMUL DE INSUFICIEN HEPATIC.......................................................................................................172
9. ENCEFALOPATIA HEPATIC.............................................................................................................................173
3
XVI. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE BILIARE..................................................176
1. SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR BILIARE ..................................................................................................176
2. LITIAZA VEZICULAR.....................................................................................................................................176
3. COLECISTITA ACUT LITIAZIC.....................................................................................................................178
4. COLECISTITA CRONIC...................................................................................................................................179
XVII. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE PANCREATICE....................................179
1. SIMPTOMATOLOGIA SUFERINELOR PANCREATICE.........................................................................................179
2. PANCREATITA ACUT.....................................................................................................................................180
3. PANCREATITA CRONIC..................................................................................................................................183
4. CANCERUL PANCREATIC.................................................................................................................................185
XVIII. SEMIOLOGIA I TERMINOLOGIA N AFECIUNILE APARATULUI RENAL.......................186
1. PARTICULARITILE DE ANAMNEZ N BOLILE RENALE................................................................................186
2. SIMPTOMATOLOGIA BOLILOR RENALE............................................................................................................188
3. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI RENOURINAR.........................................................................................190
4. METODELE DE EXPLORARE ALE APARATULUI RENAL....................................................................................192
5. NEFROPATII GLOMERULARE...........................................................................................................................196
6. NEFROPATII INTERSTIIALE............................................................................................................................198
7. TUBULOPATII..................................................................................................................................................200
8. NEFROPATII VASCULARE.................................................................................................................................201
9. INSUFICIENA RENAL...................................................................................................................................203
BIBLIOGRAFIE SELECTIV..........................................................................................................................206
neleg, n general, fenomenele care apar n mod brusc i care surprind bolnavul
(ex. criza de angin pectoral, de tahicardie paroxistic colica biliar, renal
etc.).
Anamneza ofer date privind debutul bolilor cronice, a stadiilor de
dezvoltare a unei boli cu rol important n conturarea tabloului clinic i n
stabilirea diagnosticului: apariia i succesiunea diferitelor simptome; ce
simptome au aprut la nceputul bolii, cum au evoluat n timp; ce modificri au
survenit n intensitatea i durata lor, ce fenomene de nsoire au fost prezente etc.
n general, datele anamnestice trebuie acceptate n mod critic, deoarece
rareori o persoan bolnav poate descrie relativ obiectiv istoricul bolii, de cele
mai multe ori expunerea pacientului fiind influenat de reacii emoionale care
pot limita, diminua sau exagera diferitele simptome.
Ca regul general, anamneza ncepe cu nregistrarea datelor personale:
numele i prenumele bolnavului, vrsta, sexul, starea civil, profesia, locul de
munc i domiciliul.
Numele pacientului va fi trecut pe foaia de observaie numai dup actele
doveditoare.
Vrsta bolnavului poate orienta diagnosticul, anumite boli avnd o inciden
mai mare n anumite perioade ale vieii. Astfel, reumatismul articular acut este
caracteristic tinerilor, pe cnd artrozele sunt caracteristice vrstelor mai naintate;
ischemia periferic la un brbat tnr pune problema trombangeitei obliterante,
iar dup 40 de ani ridic suspiciunea aterosclerozei obliterante. De asemenea,
unele boli pot avea o evoluie particular n funcie de vrst.; diabetul zaharat la
tnr este mult mai sever la vrstnic, iar evoluia bolilor infecioase la btrni
este mult mai sever.
Sexul ofer informaii preioase, anumite boli fiind mai frecvente la femei
(ex. bolile veziculei biliare, poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic),
iar altele la brbai (ex. trombangeita obliterant, spondilita anchilozant, ulcerul
duodenal). De asemenea, sexul poate imprima bolii o evoluie particular.
Domiciliul poate furniza informaii deosebite pentru diagnostic. Unele boli
apar cu frecven crescut n anumite regiuni: nefropatia endemic balcanic n
zona Tr. Severin Strehaia, gua n regiunile subcarpatice, bolile tropicale n
anumite ri cu endemie etc.
Profesia poate oferi indicaii utile pentru stabilirea diagnosticului. Se cunosc
o serie de boli care apar n legtur cu anumite profesii: silicoza la mineri,
intoxicaiile cu plumb la tipografi, zoonozele la ngrijitorii de animale etc. De
asemenea, profesia reprezint un factor favorizant sau de risc pentru anumite boli
( ex. cardiopatia ischemic i hipertensiunea arterial sunt mai frecvente la cei cu
munci de rspundere, cu stress profesional repetat).
Motivele internrii reprezint simptomele dominante care au determinat
bolnavul s se prezinte la medic. Se rein ca motive de internare simptomele
majore, maxim dou sau trei, celelalte, de importan mai mic, fiind consemnate
n istoricul bolii.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Slab melancolic
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Deficitele de nutriie
1. Deficitele cantitative de nutriie (subnutriia energetic i proteic) se
datoreaz unui bilan energetic negativ, aportul fiind inferior consumului. n
funcie de durata i mrimea deficitului energetic se produce scderea ponderal
de diverse grade, pn la dispariia aproape complet a depozitelor de trigliceride
din esutul adipos i a coninutului proteic al organismului, ceea ce duce la
reducerea masei musculare i concentraiei proteinelor serice.
Slbirea este definit ca reducerea greutii corporale cu mai mult de 10%
fa de greutatea ideal. n raport cu amploarea deficitului ponderal se deosebesc
trei grade:
-deficit moderat, ntre 10 20% fa de greutatea ideal,
-deficit mediu, ntre 20 30%,
-deficit sever, care depete 30% din greutatea ideal.
Emacierea se caracterizeaz prin dispariia paniculului adipos. Faciesul
apare tras, regiunile temporale sunt concave, descrnate, spaiile intercostale
se retract, greutatea corporal scade mai mult de 20% din greutatea ideal.
Tegumentul extremitilor devine foarte lax, face falduri.
Caexia forma extrem a emacierii, cnd se instaleaz atrofia musculaturii
scheletice, reliefurile osoase par s se accentueze i apar edeme moi, palide,
retromaleolare i gambiere prin hipoproteinemie. Pielea se zbrcete, i pierde
elasticitatea, apare o hiperpigmentaie difuz, uneori hipertricoz, paloare. n
stadiul terminal apar escare, ulceraii.
Denutriia primar se datoreaz lipsei de aport alimentar prin foamete,
anorexie, imposibilitatea alimentrii n diverse stri patologice. Mai frecvent,
denutriia este secundar unor boli consumptive: hipertiroidie, diabet,
tuberculoz, sindroame de malabsorie etc.
2. Deficitele nutriionale calitative intereseaz de regul esuturile cu rat
nalt de multiplicare (tegumentele i fanerele, epiteliul digestiv, elementele
30
31
32
Tumorile osoase, unice sau multiple, primitive sau secundare, pot fi vizibile
sau decelate prin palpare, avnd consisten variabil. Fac corp comun cu osul,
nefiind mobilizabile.
Distruciile osoase sunt rar sesizabile clinic, dar scderea rezistenei
determin apariia fracturilor spontane, aprute la lovituri uoare sau la eforturi
musculare obinuite.
Osteoporoza este un sindrom caracterizat printr o rarefiere i o disjuncie a
traveelor ospase spongioase i prin subierea corticalei osoase datorit unui
dezechilibru ntre rezorbie i osteoformare. Procesul poate fi generalizat sau
localizat i predispune la o fragilitate excesiv a scheletului. Manifestrile clinice
proprii sunt absente, iar dintre cauzele favorizante fac parte involuia metabolic
a vrstnicului, corticoterapia, hipercorticismul, hipertiroidia, menopauza,
imobilizarea prelungit etc.
Osteomalacia i rahitismul
Osteomalacia este o osteopatie demielinizant a adultului caracterizat
printr un deficit de mineralizare a substanei preosoase. Clinic se manifest
prin dureri osoase n regiunea pelvicrural, accentuate de staiunea biped i de
mers. Ulterior apar dureri cu diverse localizri.
Rahitismul reprezint o ntrziere n osificarea scheletului. Apar deformri
craniene, cu frunte olimpian, bose frontale i parietale proeminente, ntrzieri n
apariia dinilor, anomalii de implantare, deformri toracice, cu an Harrison,
stern n caren sau nfundarea srernului, lrgirea extremitilor oaselor lungi
datorit tumefierilor epifizare i deformrilor diafizare cu exagerarea curburii
normale, genu varum sau genu valgum etc.
Osteitele infecioase
Infeciile osoase, acute sau cronice, apar dup fracturi deschise sau
intervenii ortopedice, prin inoculare de la un focar de la distan (cutanat, buco
faringian, pulmonar etc.) sau dup o sinovit infecioas.
Osteita acut are debut brusc, cu febr i frisoane, dureri osoase intense,
profunde, exacerbate de presiunea digital pe os.
Osteitele cronice se manifest prin dureri osoase, cu sau fr febr, asociate
cu tumefacia unei regiuni limitate a unui os.
Osteolizele reprezint distrucia osoas produs cel mai frecvent printro
proliferare celular anormal: cancere secundare ale osului formele osteolitice,
mielom multiplu, hemopatii maligne, tumori osoase primitive etc. Durerile
osoase sunt localizate, capricioase, persistente, exagerate de palparea local.
Hiperostozele, generalizate sau sistematizate, reprezint creterea n
grosime a oaselor, ce determin modificarea dimensiunilor unor segmente
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
3. Sindroame mieloproliferative
Sindromul mieloproliferativ cronic se caracterizeaz prin:
proliferarea clonal, necontrolat a celulei stem pluripotente
hematopoetice, care i pstreaz capacitatea de maturaie.
proliferarea neclonal reactiv a celulelor stromale (fibroblatilor), ceea
ce duce la mielofibroz.
sunt afectate toate liniile celulare (leucemia mieloid cronic,
policitemia vera, metaplazia mieloid cu mielofibroz i trombocitemia
esenial).
aceste entiti pot trece din una n alta i sfresc prin transformarea n
leucemie acut.
Leucemia mielocitar cronic se manifest, iniial, insidios cu astenie,
anorexie, transpiraii, la care se asociaz splenomegalie, scdere ponderal,
subfebriliti, dureri osoase, paloare, sngerri, infecii. Explorrile de laborator
indic leucocitoz 50 000-100 000/mmc, formul leucocitar desfurat pn
la mieloblast, cu predominana neutrofilelor, metamielocitelor i mielocitelor.
Mduva osoas arat hiperplazie granulocitar cu raport G/E > 25. Cromozomul
Ph1 este prezent n 95% din cazuri, iar fosfataza alcalin leucocitar este
absent. Evoluia cronic se ntinde pe o durat de 4-5 ani, la un moment dat
survenind faza blastic, cnd apare o exacerbare a simptomatologiei similar ca
manifestare unei leucemii acute, nsoit de creterea blatilor n sngele
periferic, cu accentuarea anemiei, trombopeniei i cu prezena fenomenelor
hemoragipare.
Policitemia vera debuteaz insidios cu cefalee, prurit, ameeli, transpiraii.
Evolueaz cu tromboze (cerebrale, coronare-infarct miocardic, vene profunde,
embolie pulmonar, vene suprahepatice-sindromul Budd-Chiari), hemoragii
(hematoame, echimoze, gingivoragii), ulcer gastric i/sau duodenal, tulburri
cardiovasculare (angin, infarct miocardic, insuficien cardiac congestiv),
neurologice, ameeli etc. Evoluia este blnd, ns se poate asocia cu leucemie
limfatic cronic sau limfoame nonhodgkiniene. Examenele de laborator indic
Hb pn la 20 g/dl, Ht pn la 80%, leucocitoz (peste 12 000/mmc) cu
neutrofilie, trombocitoz (peste 1 000 000/mmc) n 10% din cazuri, prezena
fosfatazei alcaline leucocitare.
Metaplazia mieloid cu mielofibroz se caracterizeaz prin proliferarea
clonal a celulei stem pluripotente cu proliferare neclonal reactiv a celulelor
stromale, fibroblati cu mielofibroz, osteoblati cu osteomioscleroz,
hematopoez extramedular cu splenomegalie, hepatomegalie i apariia n snge
a granulocitelor imature, eritroblatilor i eritrocitelor n pictur . Se descriu
2 stadii evolutive: proliferativ i de insuficien medular. n momentul
diagnosticului 25% dintre pacieni sunt asimptomatici. Bolnavii pot prezenta
semne generale, ca astenie, dispnee, palpitaii, scdere ponderal, inapeten,
transpiraii nocturne, la care se asociaz dureri n hipocondrul stng datorate
infarctelor splenice, paloare, sngerri, dureri osoase, hepatosplenomegalie,
hemoragii subdurale, delir, creterea presiunii intracraniene, edem papilar, com,
47
48
49
50
51
52
53
Antecedentele personale
fiziologice:
-sarcina i luzia evolueaz cu o reactivitate modificat a organismului, ce
poate favoriza apariia unei tuberculoze pulmonare sau unei pleurezii bacilare ori
le poate agrava.
54
patologice:
-rinitele cronice, polipii nazo-faringieni, deviaiile de sept, faringitele
cronice pot determina bronite cronice, broniectazii;
-bolile infecioase eruptive i virozele, prin caracterul lor anergizant,
favorizeaz apariia, redeschiderea sau agravarea unei tuberculoze pulmonare,
pot determina apariia unei pneumonii grave (stafilococic sau cu germeni gramnegativi) sau a unei bronhopneumonii;
-tusea convulsiv i bronitele acute repetate favorizeaz broniectaziile;
-diabetul zaharat favorizeaz apariia tuberculozei pulmonare i scade
rezistena la infecii;
-existena unei afeciuni cardiace ce determin staz pulmonar predispune
la infecii repetate;
-la un vechi fumtor, bronita cronic favorizeaz, prin metaplazia
mucoasei, apariia cancerului bronho-pulmonar;
-rahitismul, prin deformri ale cutiei toracice, determin tulburri
respiratorii.
Condiiile de via i munc
surmenajul fizic i intelectual, locuina insalubr i etilismul reduc
capacitatea de aprare a organismului;
fumatul favorizeaz o serie de afeciuni acute i cronice (bronite acute i
cronice, tuberculoz) i este implicat n apariia cancerului bronho-pulmonar;
profesia i caracteristicile locului de munc pot oferi informaii
importante pentru diagnostic:
-muncitorii din fabricile de sticl sufltorii de sticl i cei care cnt la
instrumente muzicale de suflat au inciden mai mare a emfizemului pulmonar;
-muncitorii expui la umezeal, intemperii n timpul unor eforturi fizice
mari pot prezenta infecii acute (rinite, traheobronite, pneumonii);
-muncitorii din industria chimic, a cimentului, de prelucrare a minereurilor
feroase i neferoase, morrit prezint o alterare a secreiilor mucoasei i a
micrilor cililor, favoriznd infeciile acute i cronice;
-muncitorii din mine cu coninut ridicat de dioxid de siliciu au o inciden
crescut a silicozei i, eventual, a tuberculozei;
-expunerea la variaii mari de temperatur favorizeaz infeciile acute.
2. Simptome locale.
Durerea toracic
Etiologie
Durerea toracic constituie un simptom tipic n afeciunile pulmonare,dar
poate fi ntlnit i n boli ce intereseaz alte viscere i esuturi intratoracice
( aort, cord, esofag ), peretele toracic, coloana vertebral i abdomenul.
Afeciuni ale aparatului respirator
55
56
57
58
Vomica
Este rezultatul deschiderii prin efracia peretelui bronic a unei colecii n
cile aeriene, cu eliminarea coninutului prin tuse. Se ntlnete n abcesul
pulmonar, pleurezii purulente (prin fistul bronho-pulmonar), mediastinit
supurat i n supuraii extratoracice (abces subfrenic, hepatic etc.).
n vomica fracionat eliminarea de puroi se face repetat, n cantiti mici,
pe parcursul a 2-3 zile.
Pseudovomica se refer la eliminrile, uneori masive, de sput purulent n
bronhoreea din broniectazii. Absena fibrelor elastice o difereniaz de vomic.
Hemoptizia
Se caracterizeaz prin eliminarea din cile aeriene prin tuse de snge rou,
aerat. Din punct de vedere cantitativ hemoptiziile pot varia de la cantiti mici
(10-20 ml) pn la forme masive, uneori fulminante, necesitnd msuri de
reanimare i hemostaz de urgen. Etiologia hemoptiziilor este reprezentat de
tuberculoza
pulmonar,
broniectazii,
stenoza
mitral,
neoplasm
bronhopulmonar, infarct pulmonar, gangren pulmonar.
3. Examenul obiectiv i metodele de explorare
Inspecia toracelui
Cutia toracic i viscerele toracice sunt ntr-o strns interdependen
morfo-funcional, iar suferinele scheletului osos i musculaturii toracice au un
rsunet important asupra funciilor aparatului respirator i cardiovascular. De
asemenea, afeciunile respiratorii i cardiovasculare pot induce modificri ale
formei i funciilor toracelui.
Modificrile morfologice toracice pot fi globale, simetrice i unilaterale,
regionale, asimetrice.
Modificri globale:
-toracele emfizematos (cilindric, n butoi) se caracterizeaz prin creterea
diametrului antero-posterior avnd tendin de egalizare cu cel transvers. Fosele
supraclaviculare se terg, gtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz.
-toracele conoid se caracterizeaz prin lrgirea aperturii inferioare i se
ntlnete n ascite voluminoase.
-toracele globulos se caracterizeaz prin deschiderea mai accentuat a
aperturii superioare. Se descrie la tineri cu tuse iritativ cronic.
-toracele infundibuliform se caracterizeaz prin deprimarea accentuat a
regiunii sternale inferioare. Nu are semnificaie patologic.
-toracele cifoscoliotic este n general consecina unui morb Pott toracic, cu
cifoz i scolioz angular a coloanei toracice. Prin tulburrile cronice de
ventilaie pe care le produce predispune la dezvoltarea cordului pulmonar cronic.
Modificri localizate
59
Se descriu retracii sau bombri ale unei anumite regiuni toracice. Astfel
retracia regiunii supra- sau subclaviculare se observ n atelectazia lobului
superior, n pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracia regiunii bazale se
descrie n simfize pleurale ntinse. Retracia unui hemitorace se ntlnete n
fibrotorax sau n atelectazia masiv a unui plmn. Bombri ale bazei toracelui
se descriu n revrsate pleurale masive. Tumefieri localizate ale peretelui toracic
se observ n pleurezia purulent cu tendin la fistulizare, fracturi costale cu
hematom, metastaze. n sindromul Tietze (condrita condrosternal) se produce
tumefierea dureroas localizat la nivelul cartilajului condrosternal.
Palparea toracelui
Palparea vibraiilor vocale furnizeaz informaii asupra modificrii
densitii parenchimului pulmonar i/sau a unei eventuale modificri structurale
ce mpiedic transmiterea acestora la peretele toracic.
n procesele de condensare ale parenchimului pulmonar cu pstrarea
permeabilitii bronhiilor se constat intensificarea vibraiilor vocale. n
procesele de condensare cu atelectazie vibraiile vocale nu se transmit datorit
obstruciei bronice.
n revrsatele lichidiene pleurale vibraiile vocale sunt abolite datorit
datorit stratului de lichid dintre bronhie i parenchim, pe de o parte i peretele
toracic, pe de alt parte.
n pneumotorax vibraiile vocale sunt abolite prin separarea parenchimului
de peretele toracic de ctre aerul acumulat n cavitatea pleural.
Vibraiile vocale sunt diminuate n emfizemul pulmonar (prin scderea
densitii parenchimului), n simfizele pleurale i pahipleurite.
Percuia
Percuia toracelui pune n vibraie structurile intratoracice, cu obinerea unui
sunet a crui calitate este dependent de densitatea structurilor care vibreaz i
care se modific n funcie de modificrile densitilor acestor structuri ca urmare
a proceselor patologice.
Percuia toracelui se face topografic de la vrf spre baze i comparativ n
regiuni simetrice.
n emfizemul pulmonar se obine o hipersonoritate generalizat, cu
coborrea limitei inferioare a sonoritii pulmonare.
n pnemotorax se constat hipersonoritate i timpanism unilateral.
Un sunet particular cu nuan hipersonor i supraadugarea unor armonice
se ntlnete n cavernele superficiale cu bronhie de drenaj liber (sunet n oal
spart).
Auscultaia
Fiziologic auscultaia pulmonar permite identificarea a 2 zgomote:
-Suflul laringo-traheal ( glotic ) este produs de trecerea coloanei de aer n
timpul respiraiei prin orificiul ngustat al glotei. Este un suflu intens, inspirator
i expirator, care se transmite n regiunile supraclaviculare, la manubriul sternal,
uneori axilar, n regiunile interspinoase i n jumtatea superioar a spaiilor
interscapulovertebrale.
60
61
Zgomote supraadugate
Ralurile sunt zgomote patologice care apar ca urmare a circulaiei turbionare
a aerului prin cile respiratorii superioare, inferioare i alveole sau datorit unui
conflict ntre coloana de aer i secreii.
n funcie de caracterul lor stetacustic ralurile se clasific n uscate i
umede. Ralurile uscate sunt ronflante i sibilante, fiind produse la nivelul
arborelui bronic. Ralurile umede sunt subcrepitante, produse la nivel
bronhoalveolar, i crepitante, produse n alveole.
Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joas, uscate, care apar n
inspir i expir. Se ntlnesc n bronite acute i cronice, broniectazii, mai rar n
neoplasmul bronic.
Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, prezente n inspir i expir, uneori
numai n expir. Se descriu n astmul bronic, bronite acute i cronice.
Ralurile subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific cu tusea. Dup
calibrul lumenului bronic pot fi groase (raluri buloase), mijlocii sau fine. Se
ntnesc n bronite acute i cronice, broniectazii, n faza cataral a accesului de
astm bronic, bronhopneumonii, n edemul pulmonar acut.
Ralurile crepitante sunt fine i se aud numai n inspir. Se ntlnesc n
alveolitele exudative fibrinoase i n faza de constituire a abcesului pulmonar.
Frecturile pleurale sunt zgomote supraadugate uscate, superficiale, care
apar n ambii timpi ai expiraiei i nu sunt influenate de tuse. Pot fi groase sau
fine i se datoreaz exudatului fibrinos de la suprafaa pleurei care devine rugos,
iar prin alunecarea celor dou foie pleurale inflamate n timpul respiraiei se
produce frectura. Se ntlnesc n corticopleurite, n pleurezia exudativ la limita
superioar a lichidului pleural, n pahipleurite.
Clinchetul metalic este un proces particular cu rezonan muzical, care
poate fi auscultat la baza toracelui n timpul micrii respiratorii, fiind
caracteristic n pneumotoraxul nsoit de un discret exudat pleural. S-ar produce
prin conflictul dintre aerul din cavitatea pleural i suprafaa lichidului din
sinusul costodiafragmatic.
Sucusiunea hipocratic este un zgomot hidroaeric care se aude de la o
oarecare distan la mobilizarea brusc a toracelui, fiind caracteristic n
hidropneumotorax.
4. Sindromul bronitic
Prin bronit se nelege inflamaia acut sau cronic a mucoasei arborelui
traheo-bronic, nsoit de modificarea secreiei bronice.
Bronita acut este o boal a cilor respiratorii, cu evoluie de scurt durat,
nensoit de modificri radiologice.
n faza de cruditate simptomul dominant este tusea seac, spastic,
chintoas, care poate fi nsoit de subfebriliti. Examenul fizic evideniaz
62
murmur vezicular normal sau nsprit i raluri bronice uscate, ronflante i/sau
sibilante.
Faza de cociune se instaleaz la cteva zile de la debutul bolii i se
caracterizeaz prin apariia expectoraiei cu sput mucoas sau mucopurulent.
Starea general este bun. La examenul fizic se deceleaz raluri uscate i
subcrepitante. Examenul radiologic este normal.
Bronita cronic reprezint o inflamaie nespecific a bronhiilor
caracterizat prin tuse i expectoraie cel puin trei luni pe an, doi ani consecutiv.
n funcie de evoluie se descriu mai multe forme ale bronitei cronice.
Bronita cronic simpl care se caracterizeaz prin tuse, expectoraie i
prezena ralurilor bronice. Examenul clinic poate fi normal n formele uoare,
iar pe msur ce boala avanseaz se deceleaz murmur vezicular diminuat difuz,
cu expirul prelungit, raluri bronice uscate i umede diseminate bilateral.
Bronita cronic purulent care evolueaz cu infecie recurent sau
persistent, cu expectoraie mucopurulent sau purulent. Caracterul purulent
se afirm prin prezena a cel puin dou perioade cu sput purulent n ultimii doi
ani.
Bronita cronic astmatiform se caracterizeaz prin tuse cronic
productiv i episoade de bronhospasm. Episoadele de bronhospasm se
manifest prin dispnee predominant expiratorie nsoit de wheezing. Dispneea
se instaleaz brusc i este reversibil. La examenul obiectiv, n timpul acceselor
de bronhospasm se constat expir prelungit i accentuarea ralurilor ronflante i
sibilante diseminate bilateral.
Bronita cronic obstructiv se caracterizeaz prin tuse cronic cu
expectoraie mucoas sau mucopurulent i dispnee persistent sau intermitent.
La examenul clinic se observ murmur vezicular normal sau diminuat, raluri
ronflante i sibilante, iar n perioadele de acutizare a bronitei raluri
subcrepitante.
Prognosticul bronitei cronice este n general nefavorabil, cu evoluie spre
cordul pulmonar cronic.
5. Sindromul de distensie alveolar
Astmul bronic se caracterizeaz prin accese recurente de dispnee
paroxistic expiratorie, aprute pe fondul unei evoluii cronice. Poate evolua n
trei faze. Faza prodromal se manifest prin strnut, rinoree, lcrimare, accese de
tuse spasmodic. n faza dispneic apare accesul de astm, care se manifest
printr-o senzaie de sufocare instalat brusc. Bolnavul este trezit de o senzaie de
opresiune toracic, prezentnd dispnee, devine anxios, adopt poziia de
ortopnee, iar toracele este fixat n inspir. Dispneea este de tip bradipnee
expiratorie, iar expirul este prelungit, uiertor. Faza cataral este descris la
sfritul crizei, cnd apare tusea chinuitoare, cu expectoraie mucoas, vscoas,
aderent. La examenul obiectiv, n timpul crizei se observ toracele blocat n
inspir, cu micri de amplitudine redus, hipersonoritate pulmonar, murmur
63
64
65
66
67
Pneumotoraxul
Se caracterizeaz prin ptrunderea aerului n cavitatea pleural. Poate fi
primitiv sau secundar, ca urmare a tuberculozei pulmonare, unui abces pulmonar,
dup ruperea unei bule de emfizem, traumatism etc.
Debutul este de obicei brusc, dup un efort minim sau chiar n repaus, cu
junghi toracic, dispnee paroxistic, anxietate, eventual tuse uscat. La examenul
fizic se constat reducerea unilateral a amplitudinii micrilor respiratorii,
abolirea vibraiilor vocale, hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular abolit i
suflu amforic la nivelul leziunii. La examenul radiologic plmnul apare colabat,
separat de peretele toracic printr-o zon clar, lipsit de desen pulmonar.
8. Sindroamele de supuraie bronho pulmonar
Broniectaziile
Broniectaziile reprezint dilataii permanente i ireversibile ale broniilor
de calibru mediu, ce apar din cauza distrugerii componentelor elastice i
musculare ale peretelui i se manifest clinic prin supuraie i/sau hemoptizie.
Din punct de vedere morfologic se clasific n: cilindrice, moniliforme,
saculare sau chistice.
Clinic se caracterizeaz prin tuse cronic, adesea n chinte, aprnd mai ales
dimineaa la sculare, expectoraie abundent (bronhoree), ce depete 100 ml/24
ore i care sedimenteaz n trei straturi: purulent inferior, mucopurulent i mucos
superior, la care se poate aduga un al patrulea strat, seros, deasupra celui mucos.
Pot apare hemoptizii mici i repetate. n formele bilaterale, extinse poate apare o
dispnee moderat de efort.
Simptomele generale sunt nespecifice. Febra este prezent n puseele de
acutizare, bolnavii mai acuznd astenie fizic i inapeten.
La examenul obiectiv se observ frecvent hipocratism digital, iar murmurul
vezicular este aspru, adugndu-se raluri subcrepitante mari la nivelul zonelor
afectate. Rar, se constat existena unui sindrom cavitar.
Examenul radiologic simplu este necaracteristic, putnd fi normal sau s
pun n eviden ntrirea umbrelor bronhovasculare, cu imagini areolare n
aceleai regiuni. Bronhografia permite stabilirea diagnosticului, sediului, formei
i ntinderii dilataiilor bronice. Bronhoscopia permite aprecierea strii
bronhiilor, recoltarea secreiilor din focarul infecios i descoperirea unor
eventuale stenoze bronice.
Examenele biologice eseniale sunt: studiul bacteriologic al sputei,
hemograma i VSH.
Abcesul pulmonar
68
69
70
71
72
Bronita cronic
73
Emfizemul pulmonar
Astmul bronic
B. Sindrom restrictiv
De origine neuro-muscular
- Poliomielita
- Traumatisme medulare
- Miopatii
- Scleroza lateral amiotrofic
De origine parietal
- Afectare osoas: scolioze, spondilit anchilozant, giboziti
- Sechele dup toracoplastie
- Pahipleurite ntinse
De origine mediastinal sau abdominal
- Cardiomegalii importante
- Hernii diafragmatice mari
- Ascite abundente
De origine pulmonar
- Sechele dup exereze pulmonare
- Sechele dup tuberculoz
- Supuraii bronhopulmonare cronice
- Pneumopatii interstiiale difuze fibrozante
- Insuficiena cardiac stng (edem interstiial cronic)
C. Cauze extratoracice
Leziuni cerebrale: traumatisme, meningo-encefalite, afeciuni
vasculare.
Leziuni ale centrilor respiratori: hipoventilaia idiopatic, mixedem.
Leziuni ale cilor aferente sau eferente sau ale receptorilor periferici.
Insuficiena respiratorie cronic este caracterizat prin asocierea
urmtoarelor elemente: hipoxemie i eventual hipercapnie, alterri mecanice,
modificri hemodinamice, modificri ale raportului ventilaie/perfuzie i ale
activitii centrilor respiratori.
Semne clinice
Dispneea de efort, asociat cu o polipnee moderat de repaus, se datoreaz
hipoxemiei. Cianoza apare cnd PaO2 scade sub 50 mmHg, fiind determinat de
tulburarea oxigenrii la nivel pulmonar. Datorit hipoxemiei cronice are loc o
reacie medular ce determin poliglobulie secundar care accentueaz cianoza i
crete vscozitatea sanguin.
Hipoxemia duce la tahicardie i creterea tensiunii arteriale. Cnd
hipoxemia devine sever apare bradicardia, depresiunea funcional miocardic
i ocul.
74
75
76
Antecedentele heredocolaterale:
- caracterul familial al unor boli: angina pectoral, infarctul miocardic,
hipertensiunea arterial primar, ateroscleroza.
- infecii specifice la naintai: sifilis, tuberculoz.
- longevitatea.
Durerea de natur coronarian
n ischemia miocardic durerea este constrictiv sau ca o opresiune,
localizat retrosternal sau retrocardiac, relativ difuz, cu iradiere spre gt, umrul
stng, bra, antebra pe marginea cubital, pn la degetele IV-V. Uneori, poate
iradia atipic n regiunea latero-cervical, spre mandibul, interscapulovertebral,
n ambii umeri i membrele superioare, spre epigastru sau retroxifoidian. Se
nsoete n mod caracteristic de anxietate.
n angina pectoral durerea este legat de efortul fizic, apare la un interval
de timp dup nceperea efortului i cedeaz n repaus, dup 2-3 minute de la
ntreruperea efortului. De asemenea, cedeaz sau se amelioreaz semnificativ,
imediat sau n cteva minute, dup administrarea sublingual de nitrogliglicerin.
Durerea din infarctul miocardic poate avea aceeai localizare sau iradiere,
dar are intensitate mult mai mare, uneori fiind atroce. Poate apare n repaus sau
n somn, are o durat mare, de ores au zile, i nu este influenat de administrarea
de nitroglicerin sublingual.
Durerea de natur pericardic
n pericardita acut durerea este localizat n aria matitii cardiace, fiind
resimit ca o arsur, torsiune sau senzaie de strivire i se amelioreaz n poziie
eznd, cu toracele aplecat anterior. Iradiaz frecvent n umrul i braul stng
sau la vrful omoplatului de aceeai parte.
Durerea de origine aortic
n disecia aortic durerea toracic apare brutal, fr prodroame, la un adult,
n general cu hipertensiune arterial. Durerea este violent, ca o senzaie de
rupere, situat retrosternal, cu iradiere interscapular. Durerea are durat mare i
cedeaz greu i incomplet doar la opiacee.
Explorrile paraclinice sunt foarte utile: ECG n repaus i la efort,
scintigrafie cu Taliu-201, examene radiologice, inclusiv coronarografie,
scintigrafie pulmonar, ecocardiografie etc.
Dispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven, intensitate, ritm
al respiraiei. Are dou componente : subiectiv setea de aer i obiectivmodificarea ritmului respirator.
Dispneea cardiac se datoreaz stazei i hipertensiunii pulmonare.
Dispneea de efort este o polipnee cu frecven moderat fr caractere
particulare, pacientul sesiznd apariia dificultii respiratorii la eforturi pe care
anterior putea s le efectueze fr inconveniente.
Dispneea de efort poate progresa, aprnd la eforturi din ce n ce mai mici.
Ortopneea se caracterizeaz prin ameliorarea dispneei la ridicarea
trunchiului din poziia orizontal. Poate fi discret sau accentuat, cnd bolnavul
adopt permanent poziia semieznd.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
afluxului sanguin variabil cu respiraia n atriul drept, care excit reflex nodulul
sinusal.
Tahicardia sinusal
Este o tahicardie regulat cu valori n jur de 120-140/minut, variabile. Se
ntlnete n efort, sindrom hiperkinetic, anemii, stri febrile, hipertiroidism,
cardiopatii cu afectare miocardic sever.
Tahicardia sinusal fiziologic i cea din bolile extracardiace este bine
tolerat, n schimb pacienii cardiaci acuz palpitaii, dispnee. La auscultaie se
constat un ritm regulat, iar zgomotul I este moderat accentuat la apex.
Electrocardiograma indic o succesiune de complexe P QRST normale.
Bradicardia sinusal
Este un ritm sinusal cu frecven sub 60/minut. Se ntlnete la vagotonici,
sportivi de performan, afeciuni meningeale, sindrom de hipertensiune
intracranian, icter, hipotiroidism, n fazele iniiale ale infarctului miocardic i n
maladia sinusal.
Bradicardia sinusal este bine tolerat, rar pacienii acuznd ameeli i
lipotimii. La auscultaie se remarc o uoar accentuare a zgomotului II.
Extrasistolia
Reprezint cea mai frecvent tulburare de ritm, adesea n afara oricrei
afectri cardiace evidente. Este o tulburare de excitabilitate n care un focar
ectopic declaneaz una sau mai multe contracii cardiace premature, ce ntrerup
secvena fiziologic regulat a depolarizrilor cu punct de plecare n nodulul
sinusal.
Extrasistolele atriale
Pot apare la persoane sntoase, dup supradozaj digitalic, beta
simpatomimetice, hipertiroidism, stress, fumat, n cardiopatia ischemic,
valvulopatii, cardiomiopatii etc.
Pacienii pot fi asimptomatici, sau acuz palpitaii, senzaia de oprire a
btilor cordului, cefalee, ameeli.
Electrocardiografic se caracterizeaz prin und P prematur, diferit de P-ul
sinusal, interval PR mai mare de 0,12 sec. i un complex ventricular identic cu
cele normale.
Extrasistolele joncionale
- Extrasistolele nodale superioare se caracterizeaz printr-un complex QRS
prematur, dar identic cu cel al ritmului de baz i o activare atrial retrograd,
exprimat prin unde P negative n D2, D3 iaVF cu PR sub 0,12 sec.
- Extrasistolele medionodale nu au und P vizibil, fiind inclus n
complexul QRS, iar cele infranodale pot avea unda P negativ dup complexul
QRS.
Extrasistolele ventriculare
Se ntlnesc n hipertiroidism, stri toxice, dup administrare de digital,
chinidin, sau n cardiopatia ischemic, cardiomiopatii, insuficien cardiac etc.
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
Eructaiile
Reprezint evacuarea pe gur a aerului din stomac nghiit n timpul
deglutiiei. Apar la cei care mnnc repede, la cei ce folosesc gum de mestecat,
n caz de stomatite, gingivite, carii, hipersalivaie permanent sau dup lichide
carbogazoase. Eructaiile cu miros fetid sau rnced indic o staz gastric
important, fiind ntlnite n stenoza piloric.
Sughiul
Se datoreaz unei contracii spastice repetitive a diafragmului, generat de
excitaia nervului vag sau frenicului, transmis aferent la nivel central, n
apropierea centrului respirator i care provoac o excitaie ritmic a nucleului
frenic. Se manifest printr-un zgomot particular, inspirator, produs prin vibraia
corzilor vocale din cauza aspirrii violente a aerului, n urma contraciei
spasmodice a diafragmului.
Este un act reflex, care apare n diverse circumstane:
- Poate apare n mod normal dup mese copioase, consum de alcool i
buturi carbogazoase.
- Prin iritarea nervului frenic: nevrite; diverse formaiuni tumorale
compresive (gu, tumori esofagiene, hernie hiatal); procese inflamatorii de
vecintate (pericardit, pleurezie); boli infecioase (gripa).
- Iritarea diafragmului: distensie gastric marcat (staz, aerofagie);
afeciuni hepato-spenice; intervenii chirurgicale n sfera digestiv cu meteorism
abdominal important i/sau peritonit.
- Prin iritaie central: tumori cerebrale, accidente vasculare cerebrale,
meningoencefalite.
- Strile febrile i toxice (probabil prin iritaie central).
Meteorismul abdominal
Este reprezentat de creterea coninutului gazos intestinal, care se manifest
clinic prin senzaie de distensie abdominal, dureri care pot ajunge pn la colici,
borborisme, flatulen. Se amelioreaz sau cedeaz dup defecaie sau eliminarea
anal a gazelor.
Apare n aerofagie, alimentaie bogat n fibre celulozice, dismicrobismul
intestinal favorizat de hipoclorhidrie, insuficiena pancreatic, sindroamele de
malabsorie, hipertensiune portal, ischemie mezenteric.
Diareea
Se caracterizeaz prin eliminare de scaune moi, multiple (peste 2 scaune/zi),
neformate, uneori apoase, care pot fi nsoite de colici intestinale.
Diareea acut se instaleaz brusc i are o evoluie de scurt durat, de
ordinul zilelor. Scaunul este galben deschis sau brun-verzui, apos, sanguinolent,
cu resturi alimentare nedigerate sau parial digerate. Pe lng aspectul scaunului
se au n vedere urmtoarele aspecte: debutul, evoluia, condiiile de apariie i
prezena sau lipsa semnelor de alterare a strii generale. Se ntlnete n
toxiinfeciile alimentare, dizenteria bacilar, holer, febra tifoid etc.
Diareea cronic se caracterizeaz prin evoluie prelungit, cu scaune moi,
neformate, n numr relativ redus, care nu deshidrateaz bolnavul.
110
Se descriu:
- diareea din afeciunile biliare, care apare n general postprandial, bolnavii
prezentnd 1-2 scaune/zi, galben-verzui, declanate de ingestia de alimente
colecistokinetice;
- diareea din pancreatita cronic, caracterizat prin scaune abundente,
pstoase, lucioase (steatoree), care duc la denutriia bolnavului;
- diareea din boala Crohn, cu mai multe scaune pe zi, moi, neformate, de
culoare galben-lucioas, nsoite de febr;
- diareea din colita ulcerativ, n cae se descriu scaune moi, mucopurulente
i sanghinolente;
- diareea din afeciunile endocrine hipertiroidism, insuficien
corticosuprarenal cronic, sindromul carcinoid etc.;
- diareea din sindroamele de malabsorie, care determin deficiene nutritive
grave, anemie, hipocalcemie, osteomalacie etc.;
- diareea din colonul iritabil, care este intermitent, asociat sau nu cu
constipaia.
Constipaia
Reprezint evacuarea neregulat, la intervale mai mari de 3 zile, a unor
materii fecale deshidratate, dure i puin abundente, uneori sub form de scibale.
Anamneza trebuie s evidenieze debutul, evoluia, durata, condiiile de
apariie i simptomele care nsoesc constipaia.
Constipaia cronic primar este determinat de modul de via i regimul
alimentar neadecvat. Episodic poate surveni o fals diaree prin iritaia mucoasei
recto-sigmoidiene, eliminndu-se cteva scaune apoase cu scibale.
Constipaia ambiental apare n condiii de schimbare a mediului obinuit al
subiectului, cltorii, condiii improprii de igien etc.
Constipaia poate apare ocazional n timpul sarcinii sau n caz de repaus
prelungit (fracturi, postoperator etc.).
Constipaia secundar este ntlnit n diverse suferine:
- Gastrice: cancer gastric, stenoz piloric;
- Intestinale: tumori colice, stenoze netumorale, compresiuni extrinseci,
megadolicocolon;
- Rectale: tumori, rectite, rectocel;
- Anale: stenoze, fisuri, boal hemoroidal, abcese, fistule;
- Cauze medicamentoase sau toxice: opiacee, analgezice, antiacide,
anticolinergice etc.;
- Boli endocrine i metabolice: diabet zaharat, hipotiroidism, porfirie;
- Boli neurologice: boala Parkinson, scleroza n plci, leziuni ale cozii de
cal etc.;
- Afeciuni generale: malnutriie, sindroame febrile prelungite etc.
2. Examenul obiectiv al cavitii bucale
Limba se examineaz prin inspecie. Se urmresc volumul, culoarea,
umiditatea i mobilitatea.
111
112
113
114
115
116
117
118
superficiale;
atrofice.
7. Sindromul ulceros
Ulcerul gastric i/sau duodenal se manifest n majoritatea cazurilor printrun sindrom ulceros caracterizat prin: dureri epigastrice zilnice, descrise ca o
cramp sau torsiune, fr iradiere, ce survin la 2-3 ore postprandial i care sunt
calmate de ingestia de alimente sau de medicamente antiacide. Episoadele
dureroase dispeptice se repet zilnic timp de 4-6 sptmni n boala netratat i
au periodicitate sezonier de primvar sau toamn.
Se asociaz frecvent greurile i vrsturile alimentare sau acide, pirozisul,
regurgitaiile acide.
Examenul obiectiv este srac, bolnavul putnd prezenta durere la palparea
penetrant a punctului duodenal.
Diagnosticul se stabilete prin examen radiologic cu substan de contrast i,
mai ales, endoscopic. Endoscopia digestiv superioar evideniaz nia i
permite biopsia pentru examene histologice.
119
120
121
122
colestaz prelungit;
hipertensiune portal;
insuficien cardiac;
pericardit constrictiv.
Tablou clinic
Perturbarea lipolizei cu maldigestia consecutiv a grsimilor determin:
steatoree i manifestrile clinice ale deficitului de vitamine liposolubile.
Manifestrile clinice ale malabsoriei proteinelor sunt: diminuarea volumului
muchilor, slbirea i mai rar edem prin hipoproteinemie.
Malabsoria carbohidrailor este rareori semnificativ deoarece secreia de
amilaz pancreatic este frecvent conservat n insuficiena pancreatic exocrin,
iar secreia amilazei salivare continu la aceti pacieni. Simptomele malabsoriei
carbohidrailor: distensia abdominal, borborismele, diareea apoas i flatulena
excesiv.
Tabloul clinic datorat alterrii sintezei, secreiei i circulaiei enterohepatice
a srurilor biliare este dominat de steatoree i manifestri de deficit n vitamine
liposolubile.
Principalele manifestri clinice sunt reprezentate de:
- scaune voluminoase, deschise la culoare, explozive;
- diaree apoas;
- distensie abdominal, borborisme, flatulen;
123
- scdere ponderal;
- hiperfagie;
- ntrziere n cretere i insuficiena dezvoltrii sexuale.
La examenul obiectiv se constat: anemie feripriv sau megaloblastic ( prin
deficit de vitamin B12 i/sau acid folic ), edeme prin hipoproteinemie, ascit,
osteoporoz, osteomalacie, tetanie prin perturbarea metabolismului fosfocalcic,
polinevrite, tulburri trofice cutanate, descuamri furfuracee, dermit pelagroid,
glosite, cheiloz prin malabsoria diverselor vitamine.
Investigarea malabsoriei are n vedere urmtoarele obiective:
Confirmarea diagnosticului;
Aprecierea severitii;
Evidenierea cauzei subiacente.
Teste sanguine uzuale:
Hemograma poate arta anemie macrocitar prin deficit de acid
folic sau vitamin B12;
Corpi Howell-Jollz-sugereaz boala celiac sau acantocitozsugestiv pentru A-beta-lipoproteinemie.
Determinri biochimice:
hipoalbuminemie;
hipocalcemie;
hipomagneziemie;
timpul de protrombin i 25-hidroxi-vitamina D - indicatori ai
deficitului de vitamine liposolubile;
concentraia carotenului seric - pentru supravegherea pacienilor cu
malabsorie.
Teste pentru confirmarea malabsoriei:
Teste pentru absoria grsimilor
Aspectul macroscopic al scaunului;
Aprecierea calitativ-coloraia Sudan III (test screening la pacienii
suspectai de malabsorie);
Determinarea cantitativ a grsimilor excretate n scaun - metoda
van der Kamer;
Testul cu C14-triolein.
Teste pentru absoria proteinelor se folosesc rar; azotul fecal este
dificil de msurat i interpretat fr un studiu al balanei azotului.
Teste pentru absoria carbohidrailor
pH-ul scaunului;
Teste de toleran oral pentru detectarea dizaharidazelor
deficitare(lactaza);
Testul lactoz/hidrogen n respiraie;
Msurarea galactozei excretate n urin.
124
Alte teste
Testul cu D-xiloz;
Testul Schilling;
Teste pentru absoria srurilor biliare:
- Testul cu acid glicocolic cu dozare n respiraie;
- Testul cu acid taurohomocholic marcat cu Selenium-75.
Proba terapeutic cu colestiramin-ptr. diagnosticul malabsoriei
srurilor biliare.
Teste pentru evidenierea cauzei subiacente
Biopsia din mucoasa intestinului subire
Examenul radiologic gastrointestinal
Teste pentru sindromul de proliferare bacterian
- Cultura din aspiratul intestinal
- Teste bazate pe explorarea metabolismului bacterian:
Testul respirator cu acid glicocolic marcat cu C14;
Testul respirator cu D-xiloz;
Testul respirator cu glucoz.
Investigarea insuficienei pancreasului exocrin
Teste directe-msurarea volumului secretor, a concentraiei de
bicarbonat i a activitii enzimelor pancreatice dup stimularea secreiei
pancreatice cu ajutorul hormonilor gastrointestinali fiziologici (secretinastimuleaz secreia de ap i bicarbonat i colecistokinina-determin eliberarea
enzimelor pancreatice).
Teste indirecte
Prnzul-test Lundh
Testul cu bentiromid
Testul cu pancreolauryl
125
126
stenoz esofagian
ulceraia tumorii
hemoragia foarte rar (cu excepia hemangioamelor).
Tumorile maligne ale esofagului
Epidemiologie:
Sunt mai frecvente la sexul brbtesc (B/F = 5-15/1).
Au inciden maxim dup vrsta de 50 de ani.
Localizare:
15% n 1/3 superioar
50% n 1/3 mijlocie
35% n 1/3 inferioar
Anatomie patologic
Macroscopic se descriu 3 forme: polipoid (vegetant), ulcerativ i infiltrativ
(stenozant).
Microscopic se evideniaz:
carcinoame epidermoide (70-95%)
- epiteliomul malpighian spinocelular
- epiteliomul bazocelular
adenocarcinom (5%)
cilindrom
sarcom
Extensia tumoral se realizeaz prin: invazie local, metastaze limfatice
(precoce n ganglionii mediastinali periesofagieni) i mai rar pe cale hematogen.
Tablou clinic
Bolnavii au starea general alterat. Pot prezenta disfagie progresiv, cu
odinofagie, iniial intermitent, apoi permanent, sialoree, regurgitaii, anorexie,
dureri toracice, disfonie prin interesare recurenial, tuse la deglutiie prin fistul
esotraheobronic.
La examenul obiectiv se pot evidenia: adenopatie supraclavicular stng
(Troisier), hepatomegalie metastatic, mediastinit sau pleurezie purulent,
denutriie.
Explorri paraclinice
Examenul endoscopic apreciaz volumul tumorii, distana fa de arcada
dentar i jonciunea esogastric i poate decela:
- tumor vegetant sau ulcero-vegetant (70%)
- form ulcerat (20%)
- forme infiltrativ-stenozante n 10% din cazuri.
Biopsia precizeaz tipul histologic i gradul de difereniere tumoral.
Pentru biopsierea leziunilor multifocale se utilizeaz colorani vitali (albastru de
toluidin, Lugol), care permit evidenierea acestora, iar lavajul i examenul
citologic se folosesc n caz de stenoz strns.
127
128
fibrom
lipom
Pseudotumori
pancreas ectopic
incluzii brunneriene
chisturi enteroide
teratoame
Polipii gastrici
Denumirea de polip include toate formaiunile vegetante, fr a preciza
natura benign sau malign. Prevalena lor este apreciat necroptic la 0,4%, dar
datele endoscopice ofer o prevalen de pn la 5%.
Se asociaz cu hipo- sau aclorhidrie.
Pot fi pediculai sau sesili.
Sunt izolai sau dispui pe mai multe segmente ale tubului digestiv, n
sindroamele de polipoz (polipoza adenomatoas familial, sindromul PeutzJeghers).
Polipii adenomatoi (neoplazici)
Sunt neoplazii benigne, cu dimensiuni mari (peste 2 cm), localizai de obicei
n regiunea antrului piloric i au potenial de malignizare. Sunt rari n zonele cu
inciden redus a cancerului gastric.
Microscopic se descriu 3 tipuri histologice de polipi adenomatoi: tubular,
vilos i mixt (tubulo-vilos).
Adenomul sesil tubular are localizare predilect antral. Este constituit dintro poriune superioar displazic i una profund de aspect normal. Mucoasa
nvecinat prezint adesea metaplazie intestinal. Are potenial malign.
Adenomul tubulo-vilos sau vilos este rar. Mucoasa este n ntregime
displazic. Displazia este adesea sever, uneori fiind dificil de difereniat de
carcinomul intramucos. Are potenial mare de malignizare. Mucoasa nvecinat
poate prezenta metaplazie intestinal,dar poate fi i normal.
Polipii hiperplazici (de regenerare)
Sunt considerai o form exagerat de rspuns regenerativ la eroziuni,
ulceraii sau n vecintatea zonei de gastrostom. Au form rotund sau lobulat,
cu dimensiuni de regul sub 2 cm. Pot avea orice localizare.
Conin cripte alungite i grupuri de glande de tip piloric. Se asociaz
frecvent cu infiltrat inflamator. Mucoasa nvecinat prezint modificri de
gastrit. Degenerarea malign este rar.
Polipii glandulochistici
Sunt multipli (10-30), de dimensiuni mici, sesili, localizai corporeal i pe
marea tuberozitate. Nu degenereaz malign.
129
Tablou clinic
n general sunt asimptomatici sau determin un sindrom dispeptic
gastroduodenal nespecific (greuri, vrsturi, vagi dureri epigastrice). Se pot
complica cu hemoragie digestiv superioar sau stenoz piloric (n cazul
polipilor pediculai cu localizare antral).
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin examen radiologic baritat sau
gastroscopie.
Polipii hamartomatoi
Polipoza adenomatoas familial se transmite autosomal dominant. Polipii
se localizeaz la nivel gastric i intestinal. Se manifest prin dureri abdominale
difuze i rectoragii. Riscul de malignizare este mare.
Sindromul Peutz-Jeghers, cu transmitere autosomal dominant, se
caracterizeaz prin asocierea de hamartoame multiple cu localizare gastric i
intestinal. Pacienii prezint rectoragii, dureri abdominale difuze, subocluzie sau
ocluzie intestinal prin invaginare. Polipii au potenial de malignizare.
Polipii juvenili sunt unici sau multipli, asociai polipozelor gastro-intestinale
familiale. Sunt rotunzi, sesili sau pediculai, de dimensiuni variabile, de la civa
milimetri la civa centimetri. Nu au potenial malign.
Tumorile mezenchimale
Leiomioamele
Sunt cele mai frecvente tumori benigne gastrice datorate proliferrii
musculaturii netede din peretele stomacului. Sunt localizate n special n zona
corpului i antrului gastric i au dimensiuni variabile, de la civa milimetri la 56 cm. Sngereaz uor spontan sau la examenul endoscopic.
Creterea tumorii se poate produce spre lumenul gastric, spre tunica seroas
sau n ambele direcii.
Tablou clinic
Pacienii sunt de obicei asimptomatici. n cazul tumorilor de dimensiuni
mari pot apare dureri epigastrice cu caracter ulceros sau hemoragii digestive
superioare. Riscul de malignizare este minim.
Diagnostic pozitiv se stabilete prin endoscopie digestiv superioar.
Alte tumori mezenchimale:
schwannom (tumor neurogen)
fibrom
lipom
leiomioblastom
130
131
132
pe cale limfatic
- ganglionii micii i marii curburi
- ganglionii para-Ao. ganglionii celiaci
- ganglionii mediastinali (cardie)
- spleno-lienali (1/3 medie)
- supraclaviculari
pe cale sangvin: port -ficat, plmn, tegument, ovar.
transperitoneal: metastaze peritoneale (ascit), ovariene (Krukenberg).
Tablou clinic
n cancerul gastric incipient bolnavii pot fi asimptomatici. Alteori pot
prezenta un sindrom dispeptic necaracteristic, manifestat prin durere epigastric
accentuat postprandial, fr periodicitate, uneori calmat de antispatice sau
antiacide.
n formele cardio-tuberozitare durerea este aproape permanent, se nsoete
de disfagie i poate mima angina pectoral.
n localizrile antrale sau la nivelul corpului gastric pot apare stenoze
pilorice sau mediogastrice care evolueaz cu vrsturi repetate i scdere
ponderal marcat.
Uneori, pacienii prezint scderea apetitului pn la anorexie, uneori
selectiv.
Rareori boala debuteaz printr-o complicaie sever, cum este hemoragia
digestiv superioar masiv.
Pot fi decelate manifestri datorate metastazelor:
icter (metastaze hepatice)
dispnee (metastaze pulmonare)
dureri osoase persistente (determinrile secundare osoase)
ascit (metastaze peritoneale).
Uneori se constat manifestri paraneoplazice:
cutaneo-mucoase (acantozis nigricans)
vasculare (tromboflebite recidivante).
Examenul clinic este de cele mai multe ori normal n formele incipiente.
n stadiile avansate bolnavii pot prezenta paloare, denutriie, caexie,
hiperpigmentare axilar (acantozis nigricans), dermatomiozit paraneoplazic.
n 50% din cazuri tumora este palpabil n epigastru.
Diseminrile la distan pot determina:
adenopatie supraclavicular stng (semnul Virchow-Troisier).
metastaze hepatice cu icter i hepatomegalie tumoral.
Metastaze peritoneale (ascit).
Explorri paraclinice
Modificri biochimice:
o anemie hipocrom, microcitar sau uneori macrocitar prin deficit
de folai.
o VSH > 50 mm/h.
133
134
- Fistulele gastro-colice
- Perforaia
- Stenozele esofagiene.
Stadializarea TNM a adenocarcinomului gastric:
Tumora primar
T1 - mucoas i submucoas
T2 - depete musculara
T3 - invadeaz seroasa dar nu infiltreaz esuturile adiacente
T4 - invadeaz structurile nvecinate
Afectarea ganglionar
N0 - absent (fr atingere ganglionar)
N1 - afectarea ganglionilor perigastrici, de- a lungul micii curburi
pn la 3 cm distan de tumor.
N2 - interesarea ganglionilor regionali la peste 3 cm distan,
curabili chirurgical
N3 - afectarea altor ganglioni limfatici intraabdominali care nu
pot fi ndeprtai operator
Metastaze
M0 - absente
M1 - prezente
Limfoamele gastrice
Reprezint o treime din debuturile extralimfatice ale limfoamelor maligne
non Hodgkin.
Predomin la sexul brbtesc (raport B/F = 2/1).
Anatomie patologic
Macroscopic se prezint ca leziuni solitare, ulcerate, localizate la nivelul
corpului sau antrului gastric sau ca un proces infiltrativ difuz (asemntor linitei
plastice), care se extinde la nivelul ntregii submucoase gastrice i se poate
prelungi pn la duoden.
Microscopic sunt limfoame non Hodgkiniene cu celule B cu diverse grade
de difereniere.
Tablou clinic
Pacienii pot prezenta durere epigastric, astenie fizic, inapeten, scdere
ponderal, hemoragie digestiv superioar.
Examenul obiectiv evideniaz bolnavi palizi, astenici, cu deficit ponderal,
uneori tumor papabil i adenopatii supraclaviculare stngi.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului radiologic,
gastroscopiei cu biopsie de mucoas i examen histopatologic i ecoendoscopiei.
Pentru evidenierea stadiului lezional se utilizeaz clasificarea Ann Arbor:
I
- afectarea structurilor gastrointestinale
II
- invazia ganglionilor subdiafragmatici
135
III
IV
Sarcoamele gastrice
Reprezint 1% din totalul tumorilor gastrice maligne.
Simptomatologie clinic este minim. Se pot complica cu hemoragii
digestive masive, care pot pune n pericol viaa bolnavilor. Evoluia este lent,
iar prognosticul este mai bun comparativ cu adenocarcinoamele sau limfoamele
gastrice.
15.3. Tumorile intestinului subire
Sunt rare comparativ cu alte localizri la nivelul tractului digestiv, adesea
asimptomatice, dar care se pot nsoi de complicaii severe cu risc vital.
Clasificare
Tumori benigne
- adenom
- fibrom
- hemangiom
- leiomiom
- lipom
- limfangiom
Tumori maligne
- adenocarcinom
- fibrosarcom
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- liposarcom
- limfangiosarcom
- limfom
- sindrom MALT
- boala imunoproliferativ a intestinului subire
- enteropatia asociat cu limfom cu celule T
- neurofibrosarcom
Tumori benigne
Tumorile benigne ale intestinului subire sunt rare. Histologic cele mai
frecvente forme sunt adenoamele (25%), leiomioamele i lipoamele (1020%).
De obicei sunt latente clinic, iar distribuia lor este uniform de-a lungul
intestinului subire, cu excepia adenoamelor care sunt mai frecvente proximal.
Adenoamele duodenale se pot dezvolta din glandele Brunner.
Lipoamele pot fi uneori multiple. Excepional se pot ulcera sau pot
determina hemoragii.
136
137
Tumora carcinoid
Tumorile carcinoide sunt tumori neuroendocrine formate din celule
argentafine care secret amine biogene i hormoni polipeptidici.
Sunt localizate n special la nivelul apendicelui, ileonului terminal i
rectului i mai rar la nivelul stomacului, duodenului, pancreasului, esofagului,
timusului i broniilor.
Tumorile carcinoide localizate la nivelul intestinului subire sunt tumori
maligne, care metastazeaz frecvent.
Tablou clinic
Manifestrile clinice se datoreaz tumorii maligne i metastazelor care
elibereaz serotonin, histamin, calcitonin i kalikreine cu aciune
vasodilatatoare.
70% din pacieni sunt asimptomatici, iar diagnosticul se stabilete
ntmpltor endoscopic, prin laparotomie sau la necropsie.
La pacienii simptomatici principala manifestare clinic este durerea
abdominal datorat reaciei fibroblastice de la nivelul anselor intestinale cu
obstrucia lumenului. Mai rar pacienii prezint infarct entero-mezenteric sau
hemoragie digestiv superioar (melen).
Examenul clinic poate decela formaiunea tumoral palpabil n hipocondrul
drept sau periombilical.
Flush-ul cutanat este semnul caracteristic i const ntr-o coloraie rouaprins a tegumentului care apare brutal, n crize paroxistice, la nivelul feei,
gtului, toraceluianterior, determinat de eliberareadin tumoare a serotoninei,
kalikreinei, catecolaminelor i histaminei. Dispare n cteva secunde sau minute
i este precipitat de emoii, efortul fizic, stress, mese abundente, ingestie de cafea
sau alcool.
Diareea este secundar creterii concentraiei serice de serotonin i
prostaglandine care produc hipermotilitate. Pacienii prezint 5-30 scaune apoase
pe zi nsoite de crampe i borborisme, influenate de alimentele care stimuleaz
secreia de histamin (grsimi, alcool, alune etc.).
Crizele bronhospastice apar n 10-20% din cazuri i se coreleaz cu flush-ul
cutanat.
138
139
- Adenom vilos
- Adenom tubulo-vilos
Polipi cu origine n submucoasa colonului
- Polip limfoid
- Lipom
- Leiomiom
- Hemangiom
- Fibrom
Epidemiologie
Frecvena polipilor adenomatoi crete cu vrsta (inciden maxim n
decada a 6-a), cu variaii geografice n funcie de obiceiurile alimentare (consum
de lipide n exces, carne roie, aport redus de fibre i vit. A, C, E ).
Anatomie patologic
Polipii adenomatoi sunt tumori epiteliale benigne, sesile sau pediculate,
considerate stri premaligne pentru cancerul rectocolonic. Microscopic sunt
descrise 3 tipuri histologice: tubular, vilos i mixt.
- Adenoamele tubulare sunt cele mai frecvente, au form rotund, suprafa
neted i dimensiuni mici (ntre 0,5-3 cm). Sunt formai din epiteliu
displazic cu glandele mucoasei recto-colonice alungite, ramificate, cu
aspect chistic. Celulele conin cantiti variate de mucin, au nuclei
alungii, hipercromatici i sunt aranjate n palisad.
- Adenoamele viloase reprezint 3-16% din totalul adenoamelor i se
caracterizeaz prin extinderea din centrul ctre periferia polipului a unei
reele de viloziti cu aspect digitiform. Sunt tumori sesile care se
localizeaz mai frecvent la nivelul rectului i sigmoidului, au baza larg de
implantare, dimensiuni ntre 1 i 10 cm i secret cantiti mari de mucus
fluid.
- Adenoamele tubulo-viloase sunt tumori pediculate, cu suprafa neregulat
care conin zone de polipi tubulari i zone de polipi viloi.
Polipii hiperplazici sunt excrescene de dimensiuni mici (5-10 mm),
localizate mai frecvent la nivelul rectului i colonului distal. Incidena lor crete
cu vrsta. Histologic se caracterizeaz print-un epiteliu bine difereniat i cripte
glandulare alungite cu indice mitotic mult crescut. Nu au potenial malign, dar au
fost descrii polipi cu caractere mixte (adenomatos i hiperplazic) n care exist
atipii celulare i mitoze n zonele nalte ale criptelor. De multe ori aceti polipi
conin insule de celule neoplazice.
Diagnosticul de certitudine este anatomo-patologic, fapt ce impune
rezecia endoscopic n momentul depistrii i examenul histopatologic.
Polipii inflamatori sunt frecveni n bolile inflamatorii intestinale. Se
descriu 2 forme histologice:
- Pseudopolipii formaiuni protruzive cu caractere inflamatorii i
regenerative. Au caracter benign, iar riscul de malignizare este redus.
140
141
142
143
Polipoze hamartomatoase
Sindromul Peutz-Jeghers
Este o afeciune rar cu transmitere autozomal dominant caracterizat prin
asocierea de polipi hamartomatoi cu pete pigmentare brune, lenticulare.
Pigmentarea melanic apare nc din copilrie i se dispune perioral, pe nas,
buze, mucoasa bucal, mini, membrele inferioare i n regiunea perianal.
Polipii sunt localizai predominant la nivelul jejunului i ileonului. Sunt
pediculai, au dimensiuni de 1-4 cm i suprafa lobulat.
Microscopic sunt hamartoame formate dintr-un ax cojunctivo-vascular
acoperit de celule mature care au proliferat excesiv.
Se asociaz frecvent polipi cu localizare pe stomac, n vezicula biliar sau la
nivelul cilor respiratorii.
Clinic, acuzele pot apare nc din copilrie: rectoragii, dureri abdominale
difuze, subocluzie sau ocluzie prin invaginare.
Diagnosticul se stabilete pe baza datelor clinice i este confirmat prin
explorarea endoscopic a tubului digestiv.
Se poate asocia cu cancer de ci biliare, pancreatic sau rectocolonic.
Polipoza juvenil familial
Se caracterizeaz prin prezena unor hamartoame, de obicei solitare,
localizate la nivelul rectului care apar n primele 2 decade de via.
Sunt descrise 3 forme clinice:
- Polipoza juvenil colonic
- Polipoza familial juvenil gastric
- Polipoza juvenil generalizat.
Macroscopic polipii apar sub forma unor conglomerate chistice cu coninut
lichid, cariabile ca dimensiune.
Microscopic se constat dilataia chistic a glandelor intestinale i
proliferarea elementelor stromale.
Manifestrile clinice apar din copilrie i constau n hemoragii digestive,
diaree, enteropatie exudativ sau ocluzie intestinal prin invaginaie.
Riscul de malignizare este crescut, mai ales la pacienii care prezint i
adenoame colonice sincrone sau la care polipii au structur mixt adenomhamartom.
Polipoze gastrointestinale nonfamiliale
Sindromul Cronkhite-Canada
Se caracterizeaz prin asocierea polipozei gastrointestinale cu manifestri
distrofice ale degetelor, hiperpigmentare cutanat, diaree, scdere ponderal,
dureri abdominale i malabsorie.
Tabloul clinic este dominat de diareea cronic cu hipoproteinemie i
sindrom de malabsorie care rspunde parial la corticoterapie, anabolizante
steroidiene i antibiotice.
144
145
146
147
148
149
150
151
melena sugernd o pierdere de snge ntre 50 i 200 ml. Pierderea acut de snge
mai voluminoas poate produce melen timp de pn la apte zile.
Hematochezia reprezint exteriorizarea de snge proaspt i cheaguri pe
cale rectal. Este caracteristic hemoragiilor digestive inferioare, dar poate apare
i n hemoragiile digestive superioare masive, cnd tranzitul este mai mic de opt
ore, sngele eliminat fiind parial digerat, lucios.
Consecinele clinice ale hemoragiei se exprim prin diferite grade de oc
hemoragic. Tabloul clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune,
tahicardie. Cnd hipovolemia antreneaz o hipotensiune marcat, pot apare
oliguria i ulterior anuria. Aceste manifestri depind de mrimea i viteza
hemoragiei, vrsta pacientului, prezena bolilor asociate i a medicaiei
concomitente.
Pierderile sanguine mai mici de 500 ml sunt rar asociate cu semne
sistemice, excepiile incluznd sngerrile la vrstnici sau la pacienii anemici, la
care pierderea unor cantiti mai mari de snge poate produce tulburri
hemodinamice.
Hemoragia rapid de volum mare provoac scderea ntoarcerii venoase
ctre inim, debit cardiac sczut i rezisten periferic crescut datorit
vasoconstriciei reflexe. Hipotensiunea ortostatic mai mare de 10 mmHg indic
de obicei o reducere de 20 % sau mai mult n volumul sanguin. Simptomele
asociate includ: sincope, confuzie, grea transpiraii, sete.
Cnd pierderea de snge se apropie de 40 % din volumul sanguin, apare
frecvent ocul cu tahicardie asociat i hipotensiune.
Anamneza i examenul clinic atent permit orientarea diagnosticului n cele
mai frecvente cauze de hemoragie digestiv superioar. nainte ns de anamnez
i de a ntreprinde o examinare fizic amnunit, trebuie remarcate semnele
vitale, trebuie efectuate teste de grup sanguin i probe de compatibilitate i
stabilit o cale de abord venos i conectarea la o perfuzie salin sau ali
nlocuitori de plasm.
Din anamnez se poate extrage un istoric sugestiv pentru boala ulceroas,
ceea ce poate fi un indiciu util al sursei de hemoragie. Similar, ingestia recent i
masiv de alcool sau medicamente antiinflamatorii, poate ridica suspiciunea de
gastrit eroziv. Dac se relateaz un consum cronic de alcool, varicele
esofagiene pot fi o surs mai probabil de hemoragie. Antecedeentele de
hemoragie digestiv superioar pot fi utile, ca i un istoric familial de boli
intestinale sau diatez hemoragic. Eforturile de vrstur recente urmate de
hematemez, trebuie s sugereze posibilitatea unui sindrom Mallory-Weiss. Boli
sistemice asociate, arsuri sau traumatisme recente pot genera gastrita sau ulcer de
stress.
Examenul fizic trebuie s exclud o surs de sngerare extradigestiv prin
examinarea atent a cavitii bucale i a nazofaringelui. Inspecia poate releva
telangiectaziile caracteristice din boala Rendu-Osler-Weber (dei acestea nu vor
fi vizibile dac exist o anemie sever), pigmentarea perioral din sindromul
Peutz-Jeghers, tumorile osoase din sindromul Gardner, purpura palpabil din
152
153
154
colita tifoid
colita pseudo-membranoas
colita cu citomegalovirus
ulcerul idiopatic.
Cauzele vasculare:
155
ulcerul rectal;
ulcerul stercoral;
colopatia portal-hipertensiv;
varicele colonice;
endometrioza;
leziunile Dieulafoy;
uoar ;
moderat;
156
157
158
159
Obezitate
Diabet zaharat
Hemocromatoz
Deficit de 1-antitripsin
160
Hipertiroidism
HIV
Boal celiac
oc
161
Bilirubina seric
Reprezint produsul de metabolism al hemului n urma mai multor reacii
succesive. Prin metode precise de determinare a bilirubinei conjugare i
neconjugate ( metanoliz alcalin sau cromatografie de nalt rezoluie) s-a
demonstrat c bilirubina conjugat reprezint n mod real doar 4-5 % din totalul
bilirubinei serice. Evaluarea prin aceste metode poate diferenia icterul din
sindromul Gilbert (unde procentul bilirubinei conjugate este sczut) de icterul
hemolitic (unde procentul bilirubinei conjugate din cea total este normal) i
poate obiectiva sindromul de colestaz.
Fosfataza alcalin
Sub aceast denumire sunt incluse un grup de enzime aparinnd familiei
zinc metaloenzimelor, care catalizeaz eliberarea de fosfat anorganic din variate
substraturi organice. Sunt rspndite n majoritatea esuturilor, mai importante
fiind:
Fosfataza alcalin hepatic i biliar;
Fosfataza alcalin osoas;
Fosfataza alcalin intestinal;
Fosfataza alcalin placentar;
Fosfataza alcalin renal;
Fosfataza alcalin tumoral.
n mod obinuit, fosfataza alcalin seric este compus n principal din
forma hepatic i cea osoas. Izoenzima intestinal poate fi prezent ntr-un
procent de maximum 20% la 1/5 din pacieni.
Creteri ale fosfatazei alcaline hepatice apar n:
Hepatite acute virale (pn la 40%);
Infecii cu virus Ebstein-Barr, asociate adesea cu bilirubin normal;
Colestaz medicamentoas;
Colestaz extrahepatic;
Boal Hodgkin;
Boli infecioase sau inflamatorii;
Insuficiena cardiac congestiv;
Ciroza hepatic (n 25% crete izoenzima intestinal);
Polimialgia reumatic.
Alte cauze posibile ale creterii fosfatazei alcaline:
Creterea izoenzimei osoase:
- Fiziologic: copilrie, pubertate, postmenopauzal;
- Boli osoase osteoblastice: osteomalacie, boala Paget, metastaze.
Creterea izoenzimei intestinale:
- Ciroz hepatic;
- Diabet zaharat ;
- Insuficien renal cronic;
- Postprandial dup diet lipidic.
162
163
164
Colagenul IV
Colagenul 7S
Laminina plasmatic
Teste pentru explorarea funciei de detoxifiere
Dozarea amoniemiei plasmatice
Aminoacizii sunt metabolizai i transformai la nivel hepatic n cetoacizi
sau n amoniac i uree. Rata sintezei de uree scade mult n bolile hepatice
cronice, iar alterarea funciei ureogenetice duce la creterea amoniemiei.
Testul hiperamoniemiei de efort evideniaz creterea nivelului
amoniacului seric n urma unui efort moderat.
Studiul cromatografic al aminoacizilor implicai n procesele metabolice
hepatice arat nivele serice sczute ale metioninei, fenilalaninei, tirozinei i
glutaminei.
Teste imunologice
Gama-globulinele
Hiper-gama-globulinemia se ntlnete n bolile hepatice cronice, n special
n hepatitele autoimmune i cele virale, prin creterea imunoglobulinelor datorat
rspunsului imun patologic. n ciroza hepatic poate apare hiper-gamaglobulinemie, ca urmare a stimulrii rspunsului imun de ctre antigenele
intestinale care ptrund n circulaia sistemic prin anastomozele porto-cave.
Imunelectroforeza orienteaz diagnosticul etiologic:
- Ig G cresc n hepatitele cronice virale sau autoimune;
- Ig A cresc n hepatopatiile alcoolice.
Determinarea fraciunii serice a C3: scade sub 50 mg% n hepatitele
cronice virale prin reducerea sintezei hepatice sau prin consum crescut, cu
formarea de complexe imune circulante.
Testul Coombs este pozitiv n anemiile hemolitice autoimune asociate
hepatitelor cronice.
Determinarea autoanticorpilor specifici hepatitelor autoimune: AAN
(anti-nucleari), ASM (anti-fibr muscular neted), anti-LKM (anti-sistem
microzomal ficat-rinichi), anti-LSP (protein specific hepatic), anti-SLA
(antigen solubil hepatic), anti-ASGPR (receptori de asialoglicoproteine).
Imunofenotiparea evideniaz anomaliile imunologice care apar n
hepatitele cronice prin determinarea procentual a subpopulaiilor limfocitare n
funcie de markerii de suprafa specifici cu ajutorul anticorpilor monoclonali.
Explorarea imagistic
Ecografia ofer date despre dimensiunile, conturul, ecostructura
parenchimului hepatic i permite diagnosticul precoce al hipertensiunii portale
prin evaluarea aspectului axului venos splenoportal.
165
Carotenemie
166
disfuncie intrahepatic;
obstrucie extrahepatic.
Dup sediul procesului patologic:
eritropoeza ineficient.
obstrucie intraductal;
167
caracteristicile ficatului:
168
fragilitatea eritrocitar;
eventual medulogram.
virusuri hepatitice A, B, C;
litiaz coledocian.
169
Sindromul Gilbert
Sindromul Crigler-Najjar
tip I
tip II
Sindrom Dubin-Johnson
Sindrom Rotor
Alte tipuri
Sindromul Gilbert
Reprezint o hiperbilirubinemie familial neconjugat, benign,
nehemolitic cu teste funcionale i aspect histologic normal. Este autozomal
recesiv i se caracterizeaz printr-un deficit al glucuronidrii.
Se manifest prin icter moderat i intermitent dup infecii intercurente sau
post prelungit, asociat cu grea i stare general alterat.
Explorrile paraclinice indic:
170
Alte tipuri
Icterul din litiaza coledocian
Se instaleaz brusc, este precedat de dureri colicative i poate fi nsoit de
febr i frisoane.
La examenul obiectiv se constat hepatomegalie, iar vezicula biliar nu este
palpabil (element de difereniere de cancerul de cap de pancreas).
Radiografia abdominal simpl poate evidenia calculii radioopaci.
Ecografia abdominal i colangiopancreatografia endoscopic retrograd
sunt utile pentru diagnostic.
Icterul din cancerul de cap de pancreas
Se instaleaz progresiv i se asociaz cu hepatomegalie i vezicul biliar
mare, palpabil, nedureroas (semnul Curvoisier-Terrier).
Apare mai frecvent dup vrsta de 50 ani i se manifest prin icter cu
instalare lent, neprecedat de colic biliar sau febr i nsoit de astenie fizic i
scdere ponderal.
Ecografia abdominal i tomografia computerizat stabilesc diagnosticul.
6. Sindromul de hipertensiune portal
Se caracterizeaz prin creterea presiunii n vena port peste15 mmHg sau a
gradientului presional venos hepatic peste 5 mmHg.
Clasificare etiopatogenic
Cauze suprahepatice
cardiace
creterea presiunii n atriul drept
obstrucia venei cave inferioare i venelor suprahepatice
invazie tumoral
tromboz
contraceptive orale
Cauze prehepatice
- vena port i vena splenic
tromboz
invazie sau compresiune tumoral
- creterea fluxului sangvin
splenomegalie tropical idiopatic
fistule arteriovenoase
Cauze intrahepatice
- postsinusoidale
boala venoocluziv
scleroza hialin central alcoolic
- sinusoidale
ciroza hepatic
citostatice(methotrexat,6-mercaptopurin, azathioprin)
intoxicaia cu vitamin A
- presinusoidale
171
schistozomiaza
ciroza biliar primitiv
sarcoidoza i tuberculoza
fibroza hepatic congenital
hiperplazia nodular regenerativ
afeciuni limfo- i mieloproliferative
toxine (arsenic, cupru, clorur de vinil)
hipertensiunea portal idiopatic
Tablou clinic
Manifestrile clinice majore ale hipertensiunii portale include: circulaia
colateral la nivelul peretelui abdominal, splenomegalie cu hipersplenism,
sngerare la nivelul varicelor, ascita, encefalopatie acut i cronic.
Circulaia venoas colateral subcutanat devine vizibil prin recanalizarea
i dilatarea venelor ombilicale i periombilicale, care, prin dezvoltarea
anastomozelor cu venele subcutanate ale circulaiei sistemice, dreneaz sngele
n vena cav inferioar i superioar.
Prin repermeabilizarea i dilatarea venei ombilicale centrale se dezvolt
periombilical o reea venoas bogat, cu vene erpuitoare, n cap de meduz,
putndu-se ausculta la acest nivel un suflu venos (sindrom CruveillhierBaumgarten).
Dezvoltarea anastomozelor porto-cave viscerale determin apariia varicelor
esofagiene i a hemoroizilor secundari, care se pot complica cu hemoragii
digestive superioare i, respectiv, rectoragii.
Splenomegalia este constant, cu dimensiuni variabile i se poate nsoi de
hipersplenism hematologic.
Instalarea ascitei poate fi precedat de tulburri dispeptice datorate stazei
venoase mezenterice: meteorism abdominal, flatulen, diaree.
Explorri paraclinice
Explorarea biologic a sindroamelor de citoliz, colestaz, insuficien
hepatocelular i explorarea imunologic sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului etiologic.
Varicele esofagiene se pot evidenia radiologic (cu past baritat) i
endoscopic, iar hemoroizii prin inspecia regiunii anale i endoscopic.
Biopsia hepatic este necesar pentru diagnosticarea cirozei hepatice i
diferenierea cauzelor hepatice de cele extrahepatice ale hipertensiunii portale.
7. Ascita
Sindromul ascitic reprezint totalitatea simptomelor i semnelor clinice i
paraclinice datorate prezenei de lichid n cavitatea peritoneal, cu excepia
hemoperitoneului (hemoragie intraperitoneal) i peritonitei (inflamaia
peritoneului).
Clasificare
n funcie de mecanismul de apariie:
prin hipertensiune portal:
172
- ciroz hepatic;
- sindrom Budd-Chiari;
- insuficien cardiac dreapt;
- tromboza venei cave superioare.
prin obstacol limfatic:
- traumatisme;
- limfoame;
- metastaze ganglionare.
prin hipoalbuminemie:
- sindrom nefrotic;
- sindrom de malabsorie.
prin creterea permeabilitii capilarelor subperitoneale:
- carcinomatoz peritoneal;
- peritonit bacilar.
Tablou clinic
Bolnavul poate prezenta senzaie de plenitudine, greutate intraabdominal,
dispnee (prin reducerea mobilitii diafragmului). n ascita de cauz inflamatorie
apare febra, iar durerile intense n hipocondrul drept sugereaz tromboza venei
porte.
La inspecie se constat un abdomen mrit de volum, cu aspect de
batracian n clinostatism i de desag n ortostatism. n ascitele volumonoase
pot apare hernii ombilicale. Se poate vizualiza, de asemenea, circulaia venoas
colateral la nivelul peretelui abdominal de tip cavo-cav, pe flancuri, sau portocav, periombilical.
Cnd lichidul este n cantitate medie (1-5 l), la palpare se deceleaz o
senzaie de rezisten elastic. Organele abdominale nu se pot palpa dac lichidul
este n cantitate mare (peste 5 l).
Percuia n evantai a abdomenului cu ascit permite identificarea unei
matiti declive n flancuri i hipogastru, cu concavitatea superioar. n decubit
lateral matitatea se deplaseaz n flancul decliv.
Explorri paraclinice
Lichidul de ascit poate fi:
- transsudat:
reacia Rivalta negativ;
proteine sub 3,5g%;
densitate sub 1015;
celularitate sub 250/mmc.
Apare n:
hipoalbuminemie (caexie, sindrom nefrotic);
insuficien cardiac dreapt;
hipertensiune portal.
- exudat:
reacia Rivalta pozitiv;
173
174
La sexul feminin:
- Infertilitate, tulburri menstruale, atrofie uterin i mamar, tulburri de
dinamic sexual.
Sindromul hemoragipar se produce prin:
- Scderea sintezei de factori ai coagulrii din complexul protrombinic;
- Reducerea sintezei proteice cu diminuarea rezistenei peretelui vascular;
- Trombocitopenie prin hipersplenism hematologic.
Encefalopatia hepatic.
Foetorul hepatic apare ca un miros dulceag al respiraiei pacienilor cu
insuficien hepatic acut sau cronic. Are probabil origine intestinal, ca
urmare a modificrilor florei bacteriene datorit tratamentului antibiotic
prelungit. Este frecvent la pacienii cu circulaie colateral extins.
Splenomegalia congestiv.
Circulaia colateral intern i extern.
Ascita.
- semnific decompensarea portal;
- are i component legat de insuficien hepatocelular prin
hipoalbuminemie;
- abdomenul este destins cu deplisarea cicatricii ombilicale i circulaie
colateral porto-cav i cavo-cav;
- hernii abdominale - nu trebuie corectate dect dac pun n pericol viaa sau
dac ciroza este compensat.
Explorarea paraclinic evideniaz prezena sindromului de insuficien
hepatocelular prin modificarea testelor de laborator nc din stadiile iniiale ale
bolii, cnd manifestrile clinice pot lipsi.
9. Encefalopatia hepatic
Reprezint un ansamblu de manifestri neuropsihice aprute n evoluia
unor boli hepatice acute sau cronice datorate perturbrii difuze a metabolismului
cerebral prin metabolizare insuficient, ca urmare a insuficienei hepatice, sau
ocolirii ficatului de ctre produi toxici azotai de origine intestinal. Poate apare
i ntr-o serie de boli extrahepatice care determin hipertensiune portal i
deschiderea anastomozelor porto-cave.
Afeciunile care determin encefalopatie hepatic pot fi grupate n dou
mari categorii:
- boli care determin insuficien hepatic acut fulminant;
- boli care determin hipertensiune portal i anastomoze porto-cave.
Din punct de vedere evolutiv se descriu:
forma acut, n insuficiena hepatic fulminant sau n fazele avansate
ale cirozei hepatice;
forme cronice, ntlnite cel mai frecvent n ciroza hepatic.
175
176
177
178
179
Dureaz ntre 15 minute i 4 ore. Crizele care dureaz mai mult de 6 ore
sugereaz apariia unei complicaii: colecistit acut, pancreatit.
Pacienii sunt anxioi, pot prezenta greuri i vrsturi bilioase care nu
influeneaz durerea.
Examenul obiectiv n timpul colicii necomplicate evideniaz durere
spontan i la palpare n epigastru, hipocondrul drept i punctul cistic.
Apariia febrei traduce instalarea complicaiilor infecioase (colecistita
acut).
Explorri paraclinice
Radiografia abdominal simpl poate evidenia calculii radioopaci.
Colecistografia per os ofer date despre coninutul i funcionarea veziculei
biliare prin aprecierea contraciei stimulate (dup un prnz gras).
Colangiografia permite examinarea cilor biliare cu ajutorul substanei de
contrast injectat intravenos, care este transportat la ficat i ulterior excretat n
calea biliar principal.
Ecografia permite vizualizarea colecistului i ofer date despre
dimensiunile sale, grosimea pereilor, coninut, aspectul cilor biliare intra- i
extrahepatice.
Scintigrafia izotopic este util pentru identificarea obstruciei canalului
cistic; se utilizeaz radioizotopi care sunt excretai n arborele biliar.
3. Colecistita acut litiazic
Reprezint inflamaia acut a veziculei biliare determinat de obstrucia
canalului cistic printr-un calcul.
Iniial, obstrucia produce distensia veziculei biliare cu apariia durerii
colicative. n urmtoarele ore apar edemul i inflamaia peretelui vezicular, dup
care se dezvolt infecia colecistului cu germeni de origine intestinal
(Escherichia coli, Klebsiella etc.).
Reacia inflamatorie este dat de:
- inflamaia mecanic secundar creterii presiunii intraluminale i dilatrii
veziculei biliare care determin ischemia mucoasei i a peretelui vezicular;
- inflamaia chimic produs prin secreia de lizolecitin i ali factori locali
cu aciune iritativ;
- inflamaia bacterian- ntlnit n 50-85% din colecistitele acute.
Tablou clinic
Debutul este acut, prin colic biliar la un pacient cunoscut cu litiaz
vezicular. Ulterior durerea se accentueaz, nu cedeaz la tratament antialgic i
antispastic, se prelungete peste 6 ore i iradiaz ascendent ctre umrul drept.
Pacientul prezint febr (38-39 grade C), frisoane, greuri i vrsturi, starea
general se altereaz progresiv.
Examenul obiectiv evideniaz un bolnav cu stare general alterat, febril,
sudorat, agitat, cu mpstare dureroas n hipocondrul drept, distensie
abdominal i hipersonoritate cu diminuarea zgomotelor intestinale prin ileus
paralitic.
180
181
182
183
184
185
Icterul apare n aproximativ 20% din cazuri. nsoete crizele dureroase, are
durat scurt, de cteva zile i este datorat unei colestaze tranzitorii determinat
de modificrile edematoase de la nivelul capului pancreatic.
Semnele tardive ntlnite n pancreatita cronic sunt:
malabsorbia, care se exprim clinic prin steatoree;
diabetul zaharat, absent n fazele de debut i care este frecvent ntlnit
n stadiile avansate cnd se asociaz cu complicaii degenerative multiple;
greurile, vrsturile i senzaiile de balonare abdominal sunt prezente
la 70% dintre pacieni.
Examenul clinic este de obicei normal la debutul bolii. Semnele etilismului
cronic trebuie cutate sistematic. n stadiile avansate se observ manifestrile
clinice ale sindromului de malabsorie.
Complicaii: pseudochistele pancreatice; icterul (datorat colestazei produse
de pseudochistele localizate la nivelul capului pancreatic sau compresiei
coledocului de pancreasul mrit de volum, edemaiat n cadrul puseelor de
acutizare a bolii); hemoragiile digestive superioare; stenozele digestive;
steatonecroza subcutanat sau osteoarticular (sindromul Weber-Christian);
insuficiena pancreatic exocrin (steatoree) sau endocrin (tulburri de
glicoreglare, diabet zaharat insulinodependent) i cancerul pancreatic.
Explorri paraclinice
Dozarea amilazemiei i amilazuriei n pancreatitele cronice arat de obicei
valori normale, cu excepia perioadelor de acutizare, cnd valoarea lor crete.
Dozarea lipazei serice este un indicator mai fidel al suferinei pancreasului
dect amilazemia, deoarece nivelul seric al lipazei pancreatice se menine crescut
un timp mai ndelungat de la debutul bolii comparativ cu amilazemia.
n timpul puseelor dureroase poate fi ntlnit o hiperglicemie jeun.
Aproximativ 30% din pacieni au intoleran la glucoz. n stadiile avansate ale
bolii se instaleaz diabetul zaharat secundar leziunilor pancreatice difuze.
Explorarea funcional pancreatic evideniaz deficitele enzimatice care
genereaz sindromul de malabsorbie i const n:
testul PABA (acid paraaminobenzoic);
stimularea cu secretin - testul este modificat cnd este afectat mai
mult de 70% din funcia pancreatic exocrin;
malabsorbia cobalaminei corectat prin administrarea de enzime
pancreatice;
testul la bentiromid;
testul excreiei urinare a D-xilozei;
evidenierea steatoreei.
Radiografia abdominal simpl (fa i profil) centrat pe zona pancreatic
poate evidenia calcificrile glandulare, proiectate la nivel L2-L3.
Ecografia abdominal permite cercetarea pancreasului i a organelor
adiacente, evideniaz calcificrile parenchimatoase, dilatrile canalului Wirsung
(peste 4 mm) cu aspect moniliform i prezena calculilor intracanaliculari;
186
187
188
189
190
191
192
193
Urina normal este limpede la emisie, cu o culoare variabil de la galbendeschis la glbui-roietic, n funcie de concentraie.
Urina poate prezenta variaii de culoare:
- cafenie-verzuie n icterele mecanice i hepatocelulare;
- roie-crmizie, tulbure, n eliminrile mari de acid uric i urai;
- alb-lptoas n eliminrile de fosfai;
- brun de la emisie n melanoamele maligne, sau devine brun dup
expunere la lumin n alcaptonurie;
- viinie prin prezena uro- sau coproporfirinelor, mai ales dup expunere la
soare, n porfirii;
- lactescent n chilurie i lipidurie;
- rocat pn la rou-nchis n hemoglobinurie i hematurie;
- alb-glbuie i tulbure n piurie;
- portocaliu-rocat dup medicamente cu nucleu pirazolonic (amidopirin,
nitrofurantoin, furazolidon etc.);
- incolor n insuficiena renal cronic i, mai rar, n poliurii importante.
Mirosul normal al urinii la emisie este fad. Mirosul amoniacal apare n
infeciile renale, iar mirosul de aceton este remarcat n diabetul zaharat
dezechilibrat cu cetoacidoz i n inaniie. Mirosul de hidrogen sulfurat se
deceleaz dup consum de hrean, usturoi sau cantiti mari de cafea.
4. Metodele de explorare ale aparatului renal
Densitatea urinar este cuprins ntre 1001 i 1040.
Scderea densitii urinare apare dup ingestia masiv de lichide, n
pielonefrita cronic, insuficiena renal cronic etc.
Densitatea urinar de 1010 se numete izostenurie i este egal cu cea a
plasmei deproteinizate.
Subizostenuria reprezint densitatea urinar mai mic de 1010.
Densitile urinare crescute se datoreaz prezenei n urin a unor compui
osmotic activi, n caz de: glicozurie masiv, proteinurie, dup eliminarea
produilor de contrast iodai.
Reacia urinii ( pH-ul urinar ) este cuprins ntre 4,6 i 8, fiind dependent de
aportul alimentar (regimurile bogate n vegetale produc alcalinizarea urinii, n
timp ce excesul de proteine acidific urina).
Un pH urinar acid se constat la bolnavii cu acidoz metabolic (diabet
zaharat decompensat, insuficien renal), iar pH-ul alcalin apare n infecii
urinare, hipokaliemii, alcaloze metabolice, vrsturi incoercibile.
Proteinuria
Cantitatea de proteine eliminat n 24 de ore n urin nu depete n mod
normal 150 mg. Proteinuria este considerat patologic cnd depete 150
mg/24 ore, iar la valori peste 3,5 g/24 ore este masiv (sindrom nefrotic).
Analiza calitativ a proteinuriei (albumine, globuline, imunoglobuline,
lanuri lambda sau kappa) se efectueaz prin electroforez sau imunelectroforez.
194
195
196
etc.), n deshidratri produse prin pierderi extrarenale sau lips de aport lichidian.
Ureea sanguin scade prin aport proteic redus n alimentaie sau n insuficiena
hepatic, prin scderea produciei endogene de uree.
Creatinina seric este un indicator mai sigur al funciei renale, deoarece nu
este influenat de aportul proteic sau lichidian i de diurez. Nivelul seric al
creatininei depinde numai de rata sa de producere i eliminare.
Acidul uric crete n snge prin aport exagerat de purine, prin biosintez
excesiv sau prin catabolism insuficient. Uricozuria este crescut n: gut, stri
febrile, leucemie granulocitar cronic, policitemia vera, sindrom Fanconi.
Explorarea filtrrii glomerulare
Msurarea filtrrii glomerulare se realizeaz cu ajutorul clearence-ului unei
substane filtrat la nivel glomerular, care nu se reabsoarbe i nu se secret la
nivel tubular.
Clearence-ul creatininei endogene este utilizat pentru determinarea
cantitativ a valorilor filtrrii glomerulare. Valorile normale sunt de 135+/-35
ml/min. la brbai i de 115+/-25 ml/min. la femei. Pentru o determinare corect
trebuie asigurat un debit urinar de cel puin 2 ml/min., care se poate realiza prin
aport lichidian msurat. Valoarea clearence-ului creatininei endogene este
identic cu valoarea filtratului glomerular. La vrstnici valorile se situeaz sub
limita inferioar a normalului.
Clearence-ul ureei este de 70-80 ml/min pentru un debit urinar de cel puin
2 ml/min. Deoarece ureea sufer un proces de reabsorie tubular, iar nivelul su
plasmatic este condiionat de aportul proteic i lichidian, precum i de starea
metabolismului proteic, clearence-ul ureei nu este un indicator fidel al filtrrii
glomerulare. Clearence-ul la uree are valori mai mici dect rata filtrrii
glomerulare.
Clearence-ul la inulin este un indicator foarte bun al filtrrii glomerulare,
deoarece inulina se elimin exclusiv prin filtrare glomerular. Principalul
dezavantaj este costul ridicat.
Proba de concentraie are drept scop testarea capacitii rinichilor de a
realiza concentraii urinare mari. Se efectueaz impunnd bolnavului o restricie
important de lichide (cel mult 800 ml/24 h), n condiiile unui regim
hiperprotidic i hipersodat. Se recolteaz eantioane de urin la interval de 4 ore,
determinndu-se pentru fiecare volumul i densitatea. Scderea capacitii de
concentrare se evideniaz n bolile tubulare i n nefropatiile tubulo-interstiiale
cronice.
Proba de diluie se utilizeaz pentru testarea capacitii rinichilor de a
elabora o urin hipoosmolar. Se efectueaz n condiii de repaus la pat i const
n ingestia de 1-1,5 l de ap sau ceai slab n 30-60 de minute. Urina format timp
de 4 ore se adun n vase separate. n mod normal n primele 2 ore se elimin
mai mult de jumtate din apa ingerat. Densitatea probelor de urin scade, unele
probe avnd densitatea de 1001-1003. n 4 ore de la momentul ingestiei rinichiul
sntos elimin un volum de urin egal cu cel al apei ingerate. La pacienii cu
insuficien renal sever se elimin o cantitate mai mic de ap n urmtoarele 4
197
198
199
200
201
202
203
204
205
1. Faza preanuric (de debut) tabloul clinic este cel al bolii de baz:
hemoragie, traumatism, arsuri, deshidratare etc.
Se caracterizeaz prin:
- oligurie sau oligoanurie;
- densitate urinar mai mare de 1015 n forma prerenal i de 1010 n cea
postrenal; n insuficiena renal acut prin afectare interstiial densitatea
urinar este de 1010, iar n cea secundar unor leziuni glomerulare densitatea
este normal;
2. Faza anuric (de stare) se caracterizeaz prin: oligoanurie, retenie
azotat, acidoz metabolic, hiperpotasemie, hipernatriemie. Pot apare tulburri
hematologice: anemie uoar, leucocitoz, alterarea calitativ a trombocitelor.
Tablou clinic:
- manifestri digestive: grea, vrsturi, meteorism abdominal, ileus
dinamic, halen uremic, limb prjit, sughi rebel, parotidit supurat,
eventual hemoragii digestive superioare (hematemez i melen);
- manifestri cardiace: insuficien
cardiac, pericardit, aritmii,
hipertensiune arterial;
- manifestri pulmonare: respiraie de tip Kussmaul, plmnul uremic,
infecii microbiene severe;
- manifestri cutanate: prurit, leziuni de grataj, purpur, sufuziuni
hemoragice etc.;
- manifestri neuromusculare: astenie, crampe, hiperreflectivitate
osteotendinoas, convulsii, alterarea strii de contien, de la obnubilare pn la
com.
3. Faza poliuric (de reluare a diurezei) se instaleaz dup circa 10 zile
de oligoanurie. Se caracterizeaz prin creterea progresiv a diurezei, pn la
poliurii ce depesc 4-5 l/24 de ore. Densitatea urinar i ureea urinar sunt
sczute, iar ureea i creatinina din snge scad progresiv. Poliuria determin
pierderi electrolitice mari, care pot determina aritmii severe. Funcia renal se
restabilete n 3 luni pn la 1 an.
Sindromul biologic din insuficiena renal acut se caracterizeaz prin:
hiponatriemie diluional, hiperpotasemie, acidoz metabolic, hipocalcemie,
hiperfosfatemie, hipermagneziemie, anemie, disfuncie plachetar, creterea
produilor de catabolism proteic (uree, creatinin i acid uric).
Explorarea imagistic:
- Ecografia, radiografia renal i tomografia computerizat ofer date
despre dimensiunea rinichilor, prezena calculilor, eventual despre natura i
sediul obstacolului care determin insuficiena renal acut.
- Scintigrafia renal cu Ga-67 este indicat n nefritele interstiiale acute.
- Arteriografia i venografia renal deceleaz embolii, tromboze,
anevrisme, compresii extrinseci.
206
207
208