Pacient de 65 de ani diagnosticat cu sindrom Ramsay Hunt n urma unei intervenii de

colecistectomie laparoscopic
Abstract:
V prezint cazul unei paciente de 65 de ani diagnosticat cu litiaz biliar, pentru care s-a
efectuat colecistectomie laparoscopic. n urma interveniei chirurgicale, intraoperator s-a descoperit
o formaiune tumoral la nivelul peritoneului subdiafragmatic. Examenul anatomopatologic a pus
diagnosticul de fibrosarcom bine difereniat (G1). Dup o evoluie favorabil de 48 de ore, n
urmtoarele trei zile se instaleaz progresiv sindromul Ramsay Hunt. Diagnosticul a fost susinut de
examinarea neurologic, ORL i dermatologic ce a evideniat parez de nerv facial drept cu leziune
cutanat la nivelul pavilionului urechii drepte i lagoftalmie.
Introducere:
Fig. 1. Sindromul Ramsay Hunt cu rash vezicular
la nivelul urechii externe, paralizie a neuronului motor
a nervului facial, pierderea gustului n 2/3 anterioare
ale limbii
Sindromul Ramsay Hunt este definit ca herpes
zoster otic asociat cu paralizie acut de nerv facial
periferic. De multe ori asociaz leziuni i ale altor nervi
cranieni. Combinarea cilor motorii, senzitive i
autonome implicate n aceast patologie duc la o
varietate de caracteristici neurologice, cum ar fi: pareza
muchilor faciali, tulburri de auz i echilibru, probleme
senzoriale, disgeuzie i tulburri ale secreiilor lacrimale i nazale.
Sindromul Ramsay Hunt a fost descris pentru prima dat n anul 1907 de ctre James Ramsay
Hunt la un pacient ce asocia otalgie sever cu rash cutanat i mucos. Acesta a atribuit aceste
simptome infeciei ganglionului geniculat cu virusul uman herpetic 3 (virusul varicelo zosterian).
Fig.2. Leziune cutanat la nivelul urechii
Principalele cauze ale declanrii sindromului
Ramsay Hunt sunt: reactivarea virusului varicelo
zosterian (VVZ) i terenul imunodeficitar. Ipoteza cum c
herpesul zoster otic rezult din reactivarea VVZ n
ganglionul geniculat este susinut de detectarea prin
reacia de polimerizare n lan a genomului viral n oasele
temporale ale pacienilor cu sindrom Ramsay Hunt.
Sindromul Ramsay Hunt afecteaz n principal
nervul VII, dar mai poate afecta n ordinea frecvenei i nervii VIII, IX, V i VI.
Simptomatologia este reprezentat de otalgie sever asociat cu erupii cutanate veziculare,
de obicei ale canalului extern i pavilionului urechii i paralizie facial.
Diagnosticul de sindrom Ramsay Hunt se pune cu ajutorul studiilor virusologice (izolarea VVZ n
lichidul veziculelor), dar de cele mai multe ori este suficient diagnosticul clinic n prezena
simptomatologiei prezentate. Simptomatologie ce asociaz i vertij, tinitus i pierderea auzului la
nivelul urechii de partea afectat.
Caz clinic:
Pacienta F. E., n vrst de 65 de ani, pensionar, a fost internat n perioada 01.04-09.04.2013
n secia de chirurgie cu diagnosticul de litiaz biliar. S-a efectuat colecistectomie laparoscopic, iar
intraoperator la nivelul peritoneului diafragmatic suprahepatic, se oberv o formaiune tumoral
conopidiform, de aproximativ 3 cm, alb-sidefie, iar pe peritoneul de vecintate, multipli noduli de
aceeai culoare, cu aspect miliar, restul peritoneului nu prezint modificri macroscopice.






Fig. 3. Tumora de la nivelul peritoneului diafragmatic suprahepatic
Interpretarea ecografic nu evideniaz leziunea tumoral depistat intraoperator.
Intraoperator s-a prelevat un fragment de peritoneu parietal care continua un nodul.
Examenul anatomopatologic a pus diagnosticul de fibrosarcom bine difereniat (G1).
n urma analizelor de laborator din preoperator s-a pus diagnosticul de diabet zaharat nou
descoperit (glicemie = 126mg/dl), restul parametrilor fiind n limite normale.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil n primele 48h. n cea de-a treia zi de la operaie,
pacienta acuz durere la nivelul urechii drepte, la care, dup 24h se asociaz edem inflamator local.
Dup un inteval de nc 24h, se instaleaz hemipareza facial i se pune diagnosticul de sindrom
Ramsay Hunt.




Fig. 3
Fig. 3. Lagoftalmie ochi drept Fig. 4. Leziune la nivelul urechii drepte
Simptomatologia s-a remis la 5 zile dup nceperea tratamentului medicamentos.
(nu neleg in FO care a fost medicaia, exceptnd Xefo, Fiobilin, Zymogen, Omez i cred c
scrie Fastum Gel, Farcovit B12, Silimarin, Duphalac)
Discuii
Statusul postoperator al unui pacient presupune i un grad de deprimare a imunitii, mai ales
n condiiile n care pacientul prezint i o formaiune tumoral malign. Acesta a reprezentat
substratul de reactivare a VVZ. Otalgiei severe cu erupii cutanate veziculare ale canalului extern i
pavilionului urechii ce i se asociaz paralizie facial definete sindromul Ramsay Hunt.
Sindromul Ramsay Hunt raporteaz pn la 12% din paraliziile faciale i cauzeaz simptome
mai severe i cu un prognostic negativ fa de paralizia Bell, de care se difereniaz prin prezena
rash-ului cutanat. n stadiile severe doar 10-22% din indivizii cu paralizii faciale semnificative au
prezentat recuperare complet.
O complicaie a infeciei cu VVZ o reprezint nevralgia postherpetic. De asemenea leziunile
pot duce la suprainfecie bacterian.
Herpesul zoster este o boal a vrstnicului (>60 de ani), dar poate afecta toate vrstele,
inclusiv copiii. Incidena i severitatea crete odat cu vrsta. n urma unui studiu efectuat,
aproximativ 50% din cazuri erau pacieni cu vrsta peste 60 de ani. Persoanele imunodeprimate sunt
mult mai susceptibile de a dezvolta sindrom Ramsay Hunt.
n general, prognosticul este bun pentru remiterea simptomelor i n urma aplicrii
protocolului terapeutic corect pacienta i-a recuperat complet funcia nervului facial.
Concluzii:
Am ales acest caz deoarece interesant nu a fost sindromul Ramsay Hunt, care nu are o
frecven atat de sczut, ci apariia acestuia dup o intervenie chirurgical de colecistecomie
laparoscopic. Ca urmare a acesteia i a prezenei tumorii maligne de la nivelul peritoneului, statusul
postoperator al pacientei a dus la o deprimare a imunitii ce a declanat VVZ.