Tratamentul

diabetului zaharat
Larisa Zota
Conf. universitar
USMF N. Testemianu
Chiinau 2011

Planul prelegerii:
1. Criteriile aprecierii controlului metabolic n
tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor diabetice

HbA1c i complicaiile microvasculare

Retinopate

15
13

Nefropatie

11
Risc
relativ

9
7

Neuropatie

3
1
7

9
10
HbA1c, %

11

12

Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c)

reduce incidena complicaiilor
DCCT

Kumamoto

9 7%

9 7%

Retinopatia

63%

69%

Nefropatia

54%

70%

Neuropatia

60%

Complcaii
macrovasculare

41%*

HbA1c

* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

Cercetarea UKPDS (1977 1997)

S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie

Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet
zaharat primar depistat
1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic)
1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei.
1158 tratai cu insulin.
342 tratai cu metformin.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea meninerea

glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii tratai
cu insulin meninerea glicemiei nainte de mese la
nivelul 4 7 mmoli/l
Controlul strict al TA prevedea meninerea ei sub 140/80
mm. col. Hg.

% Incidena/1000 patcienti-ani

Hiperglicemia i complicaiile cronice

n DZ tip 2
60
50
IMA

40
30

Complicaii
microvasculare

20
10
0
<6

6-<7

7-<8

8-<9 9-<10

10+

HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

UKPDS a demonstrat declinul progressiv

al functiei -celulelor over time

-cell function (%)

100
Start of treatment

80

60
40
20

P < 0.0001

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Time from diagnosis (ani)

HOMA model, diet-treated
n = 376

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.

UKPDS a demonstrat c scderea nivelului HbA1c cu

1% reduce riscul complicaiilor:
21%

HbA1c
37%
1%

14%

Moarte relatat
la diabet

Complicaii
microvasculare

Infarct
miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

UKPDS: Concluzii

Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu

micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea , n caz
de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este
necesar la timp de indicat insulinoterapia.

Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice ale DZ tip

2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea
controlului glicemiei.
Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei precoce
cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaiilor
preparatelor cu diferit mecanism de aciune, a insulinei pentru
a atinge obiectivul de baz compensarea DZ.
Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul DZ tip 2.

Drept consecin direct a rezultatelor DCCT

i UKPDS actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienilor cu DZ tip 1
i tip 2 cu scopul declarat de

A obine i menine permanent o compensare

maximal posibil a dereglrilor metabolice,
adic de a menine parametrii biochimici,
specific alterai n DZ, ct mai aproape de
normal n vederea prevenirii complicaiilor
cronice sau ntrzierea cu mult a evoluiei lor
atunci, cnd ele deja s-au instalat.

Indicii de apreciere a compensrii DZ

Cei mai accesibili indici de apreciere a compensrii

bolii la moment sunt: glicemia pe nemncate,
glicemia postprandial i glucozuria.
Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint
o memorie biologic cumulativ pe termen lung a
tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a
eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect echilibrul
glicemic global din ultimele 2-3 luni care au
precedat dozarea (valoarea normal 46 %)

Obiectivele controlului metabolismului

glucidic n DZ tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

INDICII

Risc pentru
angiopatii
sczut

Risc pentru
macro angiopatii

Risc pentru
micro angiopatii

HbA1c, %

6,5

> 6,5

> 7,0

Glicemia a jeun
n sngele capilar

5,5 mmol/l

>5,5 mmol/l

> 6,0 mmol/l

< 7,5 mmol/l

> 7,5 mmol/l

> 9,0 mmol/l

Glicemia postprandial
(la 2 ore dup mncare )
n sngele capilar

Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al

diabetului zaharat
Parametrul
biochimic

Gradul de control
Bun

Limit

Precar

Glicemia a jeun (mmol/l)

6,0

6,1 6,5

> 6,5

Glicemia postprandial
mmol/l (la 2 ore dup mese)

7,8

7,9 9,0

> 9.0

Glucozuria nictemeral
(n 24 ore)

abs

5 % din glucidele
alimentare

>5 % din glucidele

alimentare

HbA1c (%)

6,5

6,5 7,0

> 7,0

Colesterol seric total

(mmol/l)

5,2

5,2 6,0

> 6,0

Trigliceridele a jeun (mmol/l)

1,7

1,7 2,2

> 2,2

25/24

25-27/24-26

>27 / > 26

IMC (kg/m2) B / F

La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne

vom strdui s compensm ideal dereglrile
metabolice.

Acetia sunt diabeticii cu:

Boala ischemic a cordului;

Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr semne
premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru

vor fi:
Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;
Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0

Pentru a compensa DZ se folosesc

urmtoarele metode de baz:

Dieta ca singur element terapeutic,

Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante
perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabil tuturor formelor de
boal i reprezint cel puin la unii pacieni
singurul element terapeutic

Dieta ca singur element terapeutic al

diabetului zaharat.
Indicaii

Alterarea toleranei la
glucoz
Diabet zaharat tip 2
forma uoar

Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza

Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului alimentar al unui
bolnav diabetic este de al apropia la maxim de
normele fiziologice ale alimentrii omului sntos.
Dieta trebuie individualizat n funcie vrst, sex,
activitate fizic, preferine alimentare, precum i de
caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena
sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii
arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce
necesit o ajustare dieto-terapeutic precis ).

Raia alimentar trebuie s fie acordat

cu nevoile ideale ale organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandm formula:
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru brbai
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetic a raiei alimentare se

calculeaz nmulind necesitatea energetic
corespunztoare modului de activitate
la masa corporal ideal a bolnavului

La pacienii cu DZ se recomand

20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n

repaus la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
medii sau intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice
mari.

Dieta n DZ
Al doilea principiu fundamental al raiei
alimentare a diabeticului este de a respecta
raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i
lipidelor; respectiv raia alimentar trebuie s
fie acoperit de
glucide 50 - 60%
(kcal : 4 = g)
proteine 12 15% (kcal : 4 = g)
i lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)

I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me

Dieta n DZ

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele

simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u
derivatele), care pot fi permise ntre 5 -10% din aportul
energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune
i/sau cu hipertrigliceridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul)
ntr n calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina,
ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderate.
Fumatul este interzis.

Produsele, utilizarea crora trebuie

exclus sau maximal redus

unt, slnin, smntn, maionez

carne gras, pete, mezeluri, pielea de
pasre, conserve
brnz cu grsime mai mare de 4%,
cacaval (mai mult de 30% grsime)
zahr, miere, dulcea, bomboane,
ciocolat, ngheat
nuci, semine de floarea soarelui
buturi alcoolice

Produsele, care pot fi consumate n

cantiti reduse (mparte n dou)
Bogate n proteine i amidon:
carne degresat, pete i
mezeluri
produsele lactate cu procentaj de
grsime obinuit, brnz
cartofi
crupe, produse finoase, pine,
fructe dulci
ou

Produsele, consumul crora nu trebuie

limitat

legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i boboase),

verdeuri
fructe nedulci
ciuperci
ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi cu
nlocuitori de zahr

Unitatea de pine
Pentru a uura calculul necesarului de
glucide din raia alimentar se folosete
unitate de pine.
Un. de pine este cantitatea de produs n
care se gsesc 12 g de glucude = 50 kcal.

Necesitatea individual n glucide

(pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin,

vrsta pubertar 25 - 30 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic moderat
20 - 22 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic minimal
15 - 18 Uniti de pine
Exces de mas corporal
10 - 15 Uniti de pine

Fibre alimentare
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza i
lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un gel
care sechestreaz glucoza, inhib digestia carbohidrailor
complexi, formeaz lanuri scurte de acizi grai n colon,
accelereaz tranzitul intestinal i deci se micoreaz
hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul colesterolului i beta
lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov, sfecl),
n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe uscate. Este
recomandat un consum de peste 30 - 40 g fibre/ zi.

Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza )
sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci trebuie

incluse n calculul energetic, sunt termostabile. Se
administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi pentru a
preveni diareea osmotic. Fructoza n exces poate duce la
creterea concentraiei de acid lactic n snge, a
lipoproteidelor cu densitate mic i deci accelereaz evoluia
aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare
suficient fr s aduc nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nul la dozele recomandate.

Fitoterapia
plante medicinale care micoreaz
glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor i
ameliorarea metabolismului glucozei, altele
conin inulina care favorizeaz glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele i pomuoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud,
- tecile de fasule, ovzul

Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardio-vacular,
profilul lipidic al sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea vieii
Scad masa corporal

Clasele majore ale antidiabeticelor

orale
1. Ageni care cresc sensibilitatea
esuturilor la insulin i /sau
scad producia hepatic de
glucoz (insulin sensibilizatori)

Biguanide
Tiazolidindione

2. Ageni care stimuleaz secreia

de insulin la nivelul celulelor
pancreatice
(insulin - secretagogele)

Sulfonilureice
Meglitinide
Incretinomimetice

3. Ageni care inhib hidroliza

carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului

Inhibitori de glucozidaz

Derivaii sulfonilureei
MECANISM DE ACIUNE:
1 Pancreatic:

Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele

Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie

Inhib secreia de glucagon de ctre celulele

2 Extrapancreatic (slab):

Cresc sensibilitatea cel periferice la insulin

Inhib gluconeogeneza hepatic

Inhib lipoliza i poteniaz lipogeneza n prezena

insulinei

Inhib insulinaza hepatic

Derivaii sulfonilureei
Fenomene adverse

Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid,

nesemnificativ - gliclazid i glimepirid)
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid
Erupii cutanate
Intoleran gastro-intestinal
Reacii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale
Accidente hematologice:
Anemie hemolitic
Trombocitopenie
Agranulocitoz (rar)

Derivaii sulfonilureei (SU),

Repaglinida (REPA)
Indicaii
pentru administrare

Contraindicaii

DZ tip 2, cnd nu reuete

compensarea:

la normoponderali cu
diet, efort fizic terapeutic
i IAG

la obezi - cu diet, efort

fizic terapeutic IAG i / sau
biguanide

DZ tip 1, diabetul pancreatic

Sarcina, lactaia
Intervenii chirurgicale majore
Stres sever: infecii, traume
Hepatopatii i nefropatii severe
Gangrena diabetic sau alte
procese purulente
Leucopenii de orice genez
Reacii adverse la SU sau REPA
Pierdere ponderal progresiv

Derivaii sulfonilureei (SU)

Generaia 2

Agentul
sulfonilureic

Unele
preparate

Durata de
aciune ore

Doza zilnic
mg

Eliminare
urinar (%)

Glibenclamida

Glibenclamid
Daonil, Maninil
Euglucon

12 - 16

2,5 - 20

50

Glucotrol-XL
Glinez

24
8 - 12

5 - 20
5 - 20

70

Diabeton
Diamicron
Predian

8 - 12

80 - 320

60 -70

Gliquidon

Glurenorm

5-7

15 - 120

Glimepirid

Amaril
Glirid

24

3-8

80

Glipizid

Gliclazid

Repaglinida - Novonorm

Reglator al glicemiei postprandiale

Debut de aciune rapid dup 10 min. de la
administrare
Maxim de aciune dup 40 min
Durata de aciune 4 6 ore
Se elimin predominant 90% cu bila i 8 -10 % pe
cale urinar
Risc hipoglicemic minim
Se administreaz odat cu alimentaia sau cu 30
min nainte de mncare
Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg. nainte
de mese. Doza nictimeral maximal 16 mg

Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
Are efect fibrinolitic
Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie
Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)
Lactacidoz (rarisim)

Biguanide - Metformina
Indicaii:

DZ tip 2 supraponederal
sau obez dac
dietoterapia i exerciiul
fizic sunt ineficiente
n terapia combinat
asociat cu SU sau REPA,
sau IAG, sau
Tizolidindione, sau insulin

Contraindicaii:

Idem cu SU i REPA
Nefropatie cu creatinina
seric > 1,5 mg/dl la
brbai i > 1,4 mg/dl la
femei
Hepatopatii severe
Insuficiena cardiac
congestiv
Stri de hipoxemie
Alcoolism

Biguanide - Metformina
Denumirea
produsului

Durata de
aciune
ore

Doza uzual
mg

10 -12

250 - 2500

Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg

Metfogamma
500 mg, 850 mg
1000 mg

Glicomet
500 mg, 850 mg

Modul de aciune al agenilor

hipoglicemiani tradiionali
Carbohidrai
Gastrointestin

Secretagogii de insulin:
sulfonilureicele i
meglitinidele
stimuleaz secreia
de insulin de ctre
pancreasul endocrin

Glucoza n
snge

Pancreas
Insulin

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose

intrzie digestia i
absorbia intestinal a
glucidelor
esutul
adipos

Biguanidele:
metformin inhib
gluconeogeneza
hepatic
Ficatul

Enzimele
digestive

Muchi

Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori
nucleari a cror expresie este evident n esuturile
int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat,
ficat) i ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului adipos

crete sensibilitatea la insulin i cantitatea de
glucoz disponibil,
la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz
la nivelul adipocitelor crete capacitatea de
depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi
grai liberi

Modul de aciune a tiazolidindionelor

Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastrointestin

Carbohidrai

Enzimele
digestive

Micireaz nivelul
Glucozei plasmatice

Micoreaz lipoliza
excesiv i reduce
acizii grai liberi

Glucoza n
snge

Pancreas

Insulin

esutul
adipos

Micoreaz
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat
Ficatul

Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione
Indicaii

Contraindicaii

Ca monoterapie n DZ tip 2
necontrolat prin diet i
exerciiu fizic i cu evidene
de insulinorezisten
Asociat cu SU, REPA,
Insulin (nu i
Roziglitazona), Metformin

DZ tip 1
Sarcin
Hepatopatii
Insuficiena cardiac,
Retenia hidric

Observaii

Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)

Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca
rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de
insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i
polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz
secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea
nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1
1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

8.

Stimuleaza secreia de insulin

glucozodependent
Crete biosinteza de insulin
Crete expresia genei insulinei
Favorizeaz proliferarea celulelor
beta
Blocheaz apoptoza celulelor
beta
Inhib secreia de glucagon
ncetinete peristaltica
gastrointestinal
Micoreaz pofta de mncare

GIP
1.

Stimuleaza secreia de insulin

glucozodependent

2.

Favorizeaz proliferarea celulelor

beta

Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt

reprezentate de 2 clase de preparate:

- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)

- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

Exenatid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15

min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu

derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione

Efectul glicemic al terapiei orale

combinate
Scderea

Combinaiile

Glicemiei

SU + metformin
SU + acarboza
SU + tiazolidindione
Repa + metformin
Acarboza + metformin
Tiazolidindione +
metformin

3,5
1,3
2,1 3,1
2,2
0,5
2,2

HbA1c (%)

(mmol/l)

1,7
0,9
0,9 1,6
1,4
0,8
1,2

Tratamentul insulinic: indicaii

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

DZ tip I.
Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar.
Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorale
sau sunt contraindicaii pentru administrarea lor.
Hepatopatiile i nefropatiile severe.
DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
Sarcina i perioada de lactaie,
Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere
trofice).
Intervenii chirurgicale mari .
Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.

confort i longevitate

speran
1980

fric i
deces
1921

INSULINA

Insulinele
moderne i
stlou-injector

Ei au deschis o nou era etapa insulinei

Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland &

Stewart Inc, 1982
D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)

Prima insulin comercial

Insuline cu aciune rapid

Unele preparate,
firma productoare

Concentraii
Volumul
flaconului

Aciune
Debut Maxim Durata
min.

min.

min.

Actrapid MC
(NovoNordisk)

40 U/ml,
10 ml

25 -30

2 - 3 ore

6 - 8 ore

Actrapid HM
(NovoNordisk)

100 U/ml,
10 ml, 3 ml

15 20

2 - 3 ore

6 7 ore

Iletin R
(Eli Lilly)

40 U/ml, 10 ml 20 30

2 - 4 ore

5 8 ore

Humulin R
(Eli Lilly)

100 U/ml , 10
ml, 3 ml

15 20

2 - 3 ore

6 - 7 ore

Analogi de insulin
Tipul aciunii

Insuline
prandiale
(Insuline cu
efect rapid i
cu durata
scurt de
aciune)

Denumirea
comercial

Aspect

Debutul
aciunii
(ore)

Efect
maxim
(ore)

Durata de
aciune
efectiv
(ore)

Clar

0,25- 0,5

0,5 1,5

34

Humalog
NovoRapid

Humalog/NovoRapid versus Regular

Insuline Rapide (analogi)

- Debut peste 10 min
- Maxim peste 1 - 2 ore
- Durata de aciune 3.5 - 4
ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 30 min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de aciune 6 - 8
ore

Ins. Actrapid HM

Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.

Diabet zaharat tip 1 primar depistat,

Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
Interveniile chirurgicale mari,
Naterea (travaliul),
Procesele purulente,
Decompensarea sever a diabetului zaharat,
Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
n insulinoterapia convenional sau intensificat.

Necesarul de insulin n 24 ore n

DZ tip 1
Debutul Luna de
DZ
miere

Necesarul
zilnic de
0.5-0.6 < 0.5
insulin ,
un/g mas
corporal

DZ de
durat

0.7-0.8

Decompen
Pre
sarea
pubertat
(cetoacidoza)

Pubertat

1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor

autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic
.., ..,
, 2003

Insuline cu durata de aciune

intermediar
Tipul aciunii

Insuline bazale
(intermediare i
lente)

Analogi

Denumirea
comercial

Aspect

Debutul
aciunii
(ore)

Efect Durata de
maxim aciune
(ore) efectiv
(ore)

Protofan
HM
Humulin N
(NPH)
Monotard
HM
Lantus
Levemir

Tulbure

24

68

Tulbure

24

68

12 18
10 16
12 18

Tulbure
Clar
Clar

34
23
2-3

6 12
Platou
Platou

24
18 24
18 - 24

Analogul de insulin cu aiune

prolongat (Glargine Insulin)

Lantus este un tip nou de

insulin cu aciune
prolongat care nu are pic
de aciune

Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei bazale

Insulin Humulin HPH

Schema Tradiional - ne intensiv a

insulinoterapiei in DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem presupune
administrarea a 2 injecii de insulin intermediar
sau lent
Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei
Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un
rezultat bun al tratamentului

Schema Tradiional - ne intensiv a

insulinoterapiei in DZ tip 1
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent

dejun

Prnz

Cin

Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i

intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa

Transferul insulinei NPH de seara la or

mai trzie importana clinic
Transferul insulinei NPH de seara la or mai trzie
permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii

Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l

oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

Secreia fiziologic a insulinei

50

Insulina
Glucoza

25

4
0
Dejun

Prnz

Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este

de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999

Cercetrile studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au

fcut insulinoterapia intensiv standardul de aur n tratamentul
DZ (1)
Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
10

Terapia tradiional

HbA1c (%)

9
8
7
Terapia intensiv
6
0

10

Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.

Schem ideal de insulinoterapie cu injecii

multiple

Efectul insulinei

Dimineaa

Prnz

Seara

NovoRapid

NovoRapid

NovoRapid
Noaptea

Levimir Lantus
Md

GC

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia
Abcese

insulinic
nceoarea vederii
Rezistena la insulin,
Hipoglicemia
Edemul

Hiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (down phenomen)

Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea

Prezentul i viitorul insulinoterapiei

flacoane

patronae Penfil

insuline
Pompe de insulin

Analogi de insuline

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack

Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin care

lucreaz pe baterii i calculator, care programeaz
debitul insulinei.
Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza 0.52.0 un/or
Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei n
perioada de la ora 1 4 . noaptea, u creterea vitezei
n orele de dimineaa
nainte de alimentaii bolusul de insulin se
administreaz prin activarea manual a pompei, doza
depinde de nivelul autocontrolului i un. de pine
programate la mas
Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul pentru
perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat n regiunea
abdominal

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000



Indicaii poteniale:
Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52

World youngest pumper in 1999: 5mo

old

Coma cetoacidozica principii de

tratament

Combaterea deficitului de insulin

Combaterea insuficienei cardiovasculare
Combaterea deshidratrii
Combaterea acidozei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Coma hiperosmolar principii de

tratament

Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Coma lactacidozic principii de

tratament

Combaterea ocului, insuficienei

cardiovasculare
Combaterea acidozei
Combaterea deficitului de insulin
Albastru de metilen
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Manifestrile clinice ale hipoglicemiei

Semne adrenergice
(ca urmare a descrcrii
reacionale de catecolamine)

Semne neuroglicopenice
(dereglarea acut a
aprovizionrii energetice a SNC)

Stare de slbiciune
Transpiraii reci
Tahicardie
Palpitaii
Tremurturi
Nervozitate, iritabilitate
Furnicturi in buze sau n degete
Foame imperioas
Greuri i vrsturi

Cefalee
Apatie
Tulburri vizuale
Dificulti de concentrare i vorbire
Bradipsihie
Tulburri de comportament
(agresivitate, negativizm)
Confuzie
Amnezie
Convulsii
Com