Ghid de terapie antitabac:

consiliere i tratament
Spune DA vieii !!!
Spune NU tutunului !!!

Chiinu - 2013

Autori:

alaru Ion, master n sntate public, prim-vicedirector al Centrului

Naional de Sntate Public
Rodica Zloteanu, master n psihologie, Centrul Naional de Sntate Public
Calmc Varfolomei, dr. n medicin, Centrul Naional de Sntate Public
Oprea Mihai, Dispensarul Republican Narcologic, director
Tabuncic Nelea, ef secie, Centrul Naional de Sntate Public
Prisacari Viorica, ef secie, Centrul Naional de Sntate Public
Creu Cristina, master n psihologie, medic-psiholog, Centrul Naional de
Sntate Public
Nourenco Olesea, master n psihologie, sociolog-coordonator, Centrul
Naional de Sntate Public

Domeniu de aplicare: Ghidul Ghid de terapie antitabac: consiliere i

tratament are ca scop promovarea cunotinelor, formarea deprinderilor i
abilitilor n domeniul de acordare a serviciilor de consiliere privind
abandonarea fumatului i tratamentul dependenei de tutun.
Este destinat tuturor lucrtorilor medicali.

Prezenta publicaie este editat n cadrul proiectului Campaniei naionale de

comunicare privind reducerea i combaterea fumatului, cu suportul financiar
al OMS.

Cuprins
1

Prefa ..................................................................................................................................................4
Capitolul I. Abordarea fumatului din perspectiv medical - aspecte generale ..................................5
1.1. Fumatul o ameninare real pentru sntatea public .......................................................5
1.2. Fumatul ca o condiie medical ...........................................................................................7
1.3. Situaia privind rspndirea fumatului n Republica Moldova ............................................9
1.4. Definiii, clasificri, termeni i explicaii de specialitate ..................................................11
1.5. Consilierea .........................................................................................................................20
1.6. Istoricul fumatului......21
1.7. Patologia cauzat de tutun .................................................................................................23
1.7.1. Consecinele fumatului asupra aparatului cardiovascular ......................................26
1.7.2. Consecinele fumatului asupra aparatului respirator ..............................................28
1.7.3. Consecinele fumatului asupra aparatului digestiv ................................................31
1.7.4. Consecinele fumatului asupra aparatului genital i al reproducerii ......................32
1.7.5. Consecinele fumatului asupra sistemului nervos central ......................................34
1.7.6. Consecinele fumatului asupra cilor urinare ........................................................34
1.7.7. Consecinele fumatului asupra pielii i cavitii bucale ........................................35
1.7.8. Consecinele fumatului asupra desfurrii sarcinii ...............................................35
1.7.9. Consecinele fumatului matern asupra ftului ........................................................37
1.7.10. Efectul fumatului asupra vindecrii plgilor ...........................................................38
1.7.11. Alte afeciuni cauzate de fumat .............................................................................40
1.7.12. Efectele nocive ale fumatului pasiv ..........................................................................41
1.8.Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun ...................................................................39
1.9.Beneficiile renunrii la fumat sau ,,sindromul de avantaj ..............................................42
Capitolul II. Intervenii, tehnici i metode utilizate n tratamentul fumatului ..................................44
2.1. Identificarea fumtorilor i evaluarea lor n practica medical .......................................44
2.2. Asistena psihologic i medical ca componente distincte ale programului specializat
n renunarea la fumat .....................................................................................................47
2.3. Intervenia terapeutic de renunare la fumat este obligatorie ........................................48
2.4. Tipuri de intervenii terapeutice farmacologice de renunare la fumat ...........................53
2.4.1. Sfatul antifumat minimal ........................................................................................49
2.4.2. Terapia farmacologic a dependenei nicotinice ....................................................59
2.5. Terapia nonfarmacologic a dependenei nicotinice ........................................................69
2.5.1. Linii telefonice gratuite ..........................................................................................69
2.5.2. Implicarea i colaborarea cu familia i prietenii .....................................................70
2.5.3. Programe organizate de abandonare a fumatului .................................................. 70
2.5.4. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental ..................................... 70
2

2.5.5.

Hipnoza,

aromoterapia

acupunctura,

meditaia................................78

2.5.6. Acupunctura ca tehnic utilizat pentru a vindeca dependenele ...........................80

Capitolul III. Recomandri privind tratamentul fumatului n situaii speciale i la grupe
de populaie cu risc .....................................................................................................81
3.1. Recomandri de tratament pentru gravide .......................................................................81
3.2. Recomandri de tratament pentru tineri sub 18 ani .........................................................82
3.3. Recomandri pentru fumtori cu diverse co-morbiditi..................................................84
3.4. Recomandri pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/ nivel de educaie
redus ................................................................................................................................85
3.5. Recomandri pentru fumtorii moderai .........................................................................85
3.6. Recomandri pentru prevenirea recidivelor ....................................................................85
Capitolul IV. Recomandri privind formarea personalului ..............................................................86
Capitolul V. Recomandri de ordin administrativ......................................................................................87
5.1. Recomandri specifice.....................................................................................................89
5.2. Recomandri pentru interzicerea fumatului n toate unitile medicale......................89
5.3. Recomandri pentru medicii de familie ......................................................89
Bibliografie selectiv .. .....................................................................................................................91
Anexe:
Anexa 1. Fia de determinare a statusului fumatului .................................................................92
Anexa 2. Testul de dependen nicotinic FAGERSTROM ......................................................93
Anexa 3. Strategiile de interviu motivaional .............................................................................94
Anexa 4. Fia de consultare iniial pentru renunarea la fumat.................................................95
Anexa 5. Fia de consultaie de control .....................................................................................98
Anexa 6 . Fia de consultaie final ............................................................................................99
Anexa 7. Algoritm de terapie de substituie nicotinic .............................................................101
Anexa 8. Informaii despre utilizarea clinic a bupropionului .................................................102
Anexa 9. Informaii despre utilizarea clinic a vareniclinei .....................................................103

PREFA
3

Prezentul ghid a fost elaborat n scopul de a oferi un instrument de

lucru pentru toate categoriile de personal medical, implicat n tratamentul i
consilierea renunrii la fumat n vederea reducerii ratei consumului
produselor de tutun i expunerii la fumul de tutun. Acest suport informaional
abordeaz problema dependenei de tutun i propune metode de diagnostic i
tratament ale acesteia.
Primul capitol trateaz aspectele generale ce in de abordarea fumatului
din perspectiv medical: definiii ale termenilor de specialitate, consecinele
nefaste ale fumatului asupra sntii, beneficiile renunrii la fumat, precum
i identificarea potenialilor fumtori i evaluarea acestora de ctre cadrele
medicale specializate.
Cel de-al doilea capitol conine tehnici i metode de intervenii
farmacologice i nonfarmacologice, pe care specialitii le pot utiliza n scopul
reducerii dependenei nicotinice.
Cel de-al treilea capitol conine recomandri privind tratamentul
fumatului n situaii speciale i la grupe de populaie cu factori de risc, cum ar
fi gravidele i tinerii sub 18 ani; fumtorii cu comorbiditi respiratorii,
cardio-vasculare, psihiatrice; fumtorii cu nivel socio-economic sczut i
nivel de educaie redus; fumtorii moderai etc.
Al patrulea capitolul conine recomandri privind formarea personalului
pentru oferirea serviciilor de consiliere i a tratamentului de renunare la
fumat.
Capitolul cinci prezint recomandri de ordin administrativ pentru
asigurarea renunrii la fumat.
Ghidul este nsoit de o Bibliografie selectiv i Anexe.

Capitolul I. Abordarea fumatului din perspectiv medicalaspecte generale

4

1.1 . Fumatul o ameninare real pentru sntatea public

Fiind unul din cele mai vechi obiceiuri de pe glob, fumatul a devenit n
prezent o problem major de sntate public n ntreaga lume. Acesta este
unul din factorii principali de risc major, care conduce la consecine extrem de
grave pentru sntatea omului. Iar ncercarea de a ntrerupe fumatul, atunci
cnd acesta devine deja o dependen, este foarte dificil i necesit suport.
Prin dovezi tiinifice a fost stabilit c att consumul de tutun (fumatul),
ct i expunerea la fumul de tutun (fumatul pasiv) provoac mbolnvirea,
invaliditatea i moartea i c exist un interval de timp ntre expunerea la
fumat i alte utilizri ale produselor din tutun i declanarea bolilor provocate
de tutun. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, fumatul este o
cauz global principal a mortalitii populaiei prevenibile, ceea ce
reprezint una dintre principalele provocri pentru sntatea public i
securitatea demografic. Fumatul este o problem a societii moderne i
anual produce mai multe victime dect SIDA, alcoolul, abuzul de droguri,
accidentele de circulaie, crimele, tentativele de sinucidere, fiind totodat una
dintre primele cauze de deces care pot fi prevenite.
Fumul rezult prin arderea incomplet a tutunului, iar arderea unei igri
produce 2 litri de fum, n care, drept urmare a proceselor fizico-chimice si
termodinamice, se formeaz cca 4000 de compui chimici. Mai bine de 300
dintre acetia reprezint substane toxice pentru om, iar 60 dintre ele, cum ar
fi nicotina, gudroanele, monoxidul de carbon, benzenul, arsenicul, cadmiul,
formaldehida, poloniul-210 i radonul - elemente radioactive, cianurile,
fenolul, cromul, hidrocarburile aromatice policiclice, acroleina etc., ajungnd
i acumulndu-se n cantiti ridicate n organism, provoac diferite stri
patologice, inclusiv cele cancerigene. n fumul de tutun se conin i diveri
iritani respiratorii, n concentraii mari patologice: acroleina, formaldehida,
acidul cianhidric i acetaldehida.
Substanele cuantificate arat c cel ce fumeaz 1 pachet de igri pe zi
este supus unei iradieri anuale, egale cu cea nsumat de efectuarea a 300
radiografii toracice la aceeai persoan, rezultnd un microbombardament al
celulelor organismului, cu modificarea matriei genetice (ADN) i cu
devierea nmulirii normale spre cea haotica, tumoral.
Cei mai toxici compui din fumul de tutun snt: NICOTINA,
GUDRONUL i MONOXIDUL DE CARBON.
NICOTINA este o substan care se prezint sub forma de lichid incolor
n clipa extragerii, dar n contact cu aerul i cu lumina se coloreaza n brun. Pe
lmg aciunea ei toxic, ea provoac apariia unei dependene majore la
persoanele fumtoare, deaceea acestea au nevoie de mult voin i timp,
pentru a renuna definitiv la igri. Nicotina stimuleaz producia de
dopamin, substan care te poate face s te simi relaxat pentru o perioad
5

scurt de timp. Pentru ca aceast stare s fie meninut ct mai mult,

organismul are nevoie de o cantitate din ce n ce mai mare de nicotin, dar, cu
trecerea timpului, se produc efecte opuse. Cu ct fumezi mai mult, cu att mai
puin snge i oxigen vor circula prin creier i prin ntreguml corp. Din cauza
insuficienei de oxigen ncetinete activitatea organismului i apare treptat
starea de oboseal i deprimare.
Multe persoane dependente de fumat nu fac lucrul acesta din plcere, ci
pentru a evita durerea cauzat de sindromul de rezisten. Nicotina este un
drog ce provoac o dependen la fel de mare ca i cocaina, de 6-8 ori mai
mare dect cea produs de alcool, iar circa 95% dintre fumtori snt
dependeni.
GUDRONUL este o substan lipicioas de culoare maro, care se
formeaz i se condenseaz n momentul n care este aprins igara, este la fel
de cancerigen ca i gudroanele produse prin poluare industrial, gaze de
eapament etc. Conform statisticilor, gudroanele se afl la baza tumorilor
canceroase observate la fumtori. Aceste gudroane se depun pe filtru dup ce
au fost extrase apa si nicotina.
MONOXIDUL DE CARBON este un gaz inodor, fatal n doze mari,
pentru c ia locul oxigenului din snge. Fiecare celul de snge conine o
protein complex, numit hemoglobin, i
moleculele de oxigen snt
transportate prin corp, lipite sau agate de hemoglobin. Ptrunznd n snge,
monoxidul de carbon se leag cu hemoglobina, care este transportatorul
oxigenului n organism ctre organe i esuturi, formeaz un compus labil,
numit carboxihemoglobina, ce provoac deficitul de oxigen n organism. Se
estimeaz c n sngele unui fumtor, procentul de monoxid de carbon este
cam de 15%. Aceasta nseamn c inima unui fumtor trebuie s munceasc
mai mult pentru oxigenarea creierului, inimii, muchilor i a altor organe
vitale. Semnele date de prezena acestuia n snge snt: oboseala, durerile de
cap, hipoxia i tulburrile cardiovasculare.
Fumatul ucide anual de la o treime pn la jumtate din numrul total al
fumtorilor. Datele statistice oferite de Organizaia Mondial a Sntii
confirm c, n ultimii 10 ani, tabagismul a fost cauza deceselor a cca 5
milioane de oameni anual, inclusiv a peste 1,2 milioane de europeni. Aceast
cifr nu include alte 600 de mii de oameni care decedeaz din cauza fumatului
pasiv, printre care snt aproximativ 150 de mii de copii. n secolul al XX-lea
epidemia de tabagism a condus la decesul a 100 milioane din populaie.
Acest viciu periculos reprezint cauza principal de mbolnvire i
mortalitate pe glob. Este binecunoscut faptul c sperana de via a unui
fumtor este cu 5 ani mai mic, dac acesta nu dezvolt o afeciune cauzat de
6

fumat, i cu pn la 15-20 de ani mai mic, dac se mbolnvete din cauza

fumatului.
Exist de asemenea dovezi c expunerea la fumul de igar (fumatul
pasiv) reprezint un factor cancerigen pentru om, sporete riscul bolilor
cardiovasculare i respiratorii la aduli, precum i al cancerului pulmonar.
n acelai timp, cu ct este mai fraged vrsta la care cineva ncepe s
fumeze, cu att consecinele acestui viciu snt mai devastatoare i mult mai
mari dect la un om matur. Pentru asemenea persoane, probabilitatea c vor
fuma permanent este mai mare, iar c vor putea renuna la fumat este mai
mic.
1.2. Fumatul ca o condiie medical
Cercetrile tiinifice au demonstrat c utilizarea tutunului este unul din
factorii principali de risc major i un agent cauzal pentru declanarea a cel
puin ase maladii cronice devastatoare: bolile cardiace, cancerul, bolile
cerebrovasculare, diabetul zaharat, bolile pulmonare distructive cronice i
ateroscleroza. Utilizarea tutunului este cauza apariiei a peste 50% din
tumorile maligne - 90% dintre acestea revenindu-i cancerului pulmonar, a
80% din bronitele enfizemice cronice (care exacerbeaz simptomele
astmatice), a mai mult de o jumtate din bolile cardiovasculare (de ex., atacul
de cord, aterosleroza) i bolile cerebrovasculare. La fumtori apare de 22 ori
mai frecvent cancerul pulmonar. Fumatul reduce cantitatea de vitamina C din
organism cu aproximativ 25% - 30%, slbete sistemul imunitar, crete riscul
de pneumonie i tuberculoz, slbete oasele prin demineralizare, scade
tolerana la efort, crete riscul de diabet, dubleaz infertilitatea la femei i
conduce la dereglarea potenei sexuale i sterilitii la brbai. La gravidele
fumtoare crete riscul de natere prematur i/sau invaliditate a nounscutului. Nicotina din tutun este la fel de duntoare i creaz o dependen
la fel de mare ca heroina sau cocaina. Fumatul la vrsta adolescenei poate
conduce i la dezvoltarea anormal a creierului. Pe lng toate acestea,
fumatul mai produce i pagube financiare.
O problem alarmant reprezint i faptul c fumatul este rspndit
deasemenea n rndul copiilor i persoanelor tinere, care ncep s fumeze de la
o vrst tot mai fraged.
Este de la sine neles c, n faa unei asemenea ameninri pentru
sntate, orice profesionist din medicin are datoria s intervin cu
recomandarea de ntrerupere ct mai grabnic a fumatului.
Se impun, de la bun nceput, cteva precizri referitoare la ncadrarea
corect a condiiei medicale de care ne ocupm: fumatul. Un prim aspect l
reprezint adoptarea unor noiuni i a unui limbaj medical corect cu privire la
7

individul care consum tutun (fumtorul).

Astfel, orice medic sau lucrtor medical trebuie s neleag c fumatul
reprezint o condiie medical i nu un obicei, viciu, plcere, stil de via etc.
Fumatul este o boal, care trebuie tratat de ctre medic. Factorul etiologic al
acestei boli este nicotina, un drog coninut n tutun, care creaz dependen la
cei care consum n mod permanent produse din tutun. Orice intenie de a
fuma este duntoare sntii. Chiar dac, n funcie de intensitatea, durata
consumului i de tipul de produs de tutun administrat, nu toi consumatorii de
tutun vor urma aceeai traiectorie de risc, atitudinea lucrtorilor medicali fa
de fumat trebuie s fie una singur: recomandarea ferm pentru oprirea
fumatului, n special a fumatului de igarete, care snt cele mai nocive produse
din tutun.
Aadar, fumatul se consider o boal, care se manifest prin consumul
produselor pe baz de tutun (igri, pip, trabuc, bidis, narghilea, tutun
mestecat, etc.) timp ndelungat i ntr-un ritm zilnic, fr capacitatea de a
putea opri fumatul atunci cnd se dorete acest lucru.
n termeni medicali, fumatul se definete ca dependen tabagic sau
dependen nicotinic. Perceput corect ca i boal, fumatul impune
acordarea obligatorie a unei asistene medicale, n vederea opririi lui prin
tratarea dependenei de nicotin. Aceast asisten medical const n
diagnosticul consumului cronic de tutun i al dependenei de nicotin, urmat
de tratament adecvat, exact la fel ca orice alt boal. Cu ct dependena de
nicotin va fi tratat mai precoce, cu att aceste riscuri vor fi evitate, n
beneficiul cert al pacientului.
n timpul de fa, o ngrijorare deosebit prezint i tendinele negative
de extindere a consumului de tutun n rndurile tineretului, a femeilor i n
grupurile de populaie cu statut socio-economic vulnerabil, precum i lipsa de
control n politica tutunului.
Studiile tiinifice remarc faptul c tutunul creaz o dependen destul
de puternic, iar circa 94% dintre fumtori i dezvolt acest obicei nainte de
a mplini vrsta de 25 de ani. De aceea, politicile oricrui stat ar trebui s
vizeze n primul rnd prevenirea fumatului n rndul tinerilor, fr a exclude
ns i alte categorii predispuse la acest obicei devastator, sprijinirea
persoanelor care vor s renune la fumat, identificarea msurilor de protecie
contra fumatului pasiv. Toate aceste obiective politice pot fi transpuse n
realitate prin msuri legislative i campanii de informare, iniiate de toi
actorii implicai n domeniu (cadrele medicale, instituiile educaionale,
familia, organele de drept, mass-media etc.).
O sarcin destul de dificil le revine cadrelor medicale, funcia lor fiind
de a-i molipsi pe toi fumtorii de sntate, de a-i ajuta s-i regseasc
8

drumul pierdut, -i stabileasc scopuri de via, valori i sens. Tocmai n

acest sens, ne-am propus, ca prin intermediul acestui ghid, s oferim material
informativ privind problema fumatului, tratamentul acestuia i consilierea
persoanelor care vor s renune la fumat.
1.3. Situaia privind rspndirea fumatului n Republica Moldova
Fumatul i expunerea la fumul de tutun reprezint una din principalele
provocri pentru sntatea public i a securitaii demografice a Republicii
Moldova, fiind unul din cele mai acceptate comportamente sociale duntoare
sntii, care n ultimii 10 ani se afl n cretere i are consecine grave
asupra sntii populaiei. Utilizatorii de tutun (fumtorii) decedeaz
prematur, lipsesc familiile lor de venit, contribuie la majorarea costurilor
pentru serviciile medicale i creaz obstacole n dezvoltarea economic.
n conformitate cu datele OMS pentru ultimii ani, din cauza rspndirii
fumatului, mortalitatea general n Moldova este dou ori mai mare dect n
rile europene. Bolile netransmisibile, avnd ca unul dintre factorii de risc
fumatul, reprezint cauza a circa 87% din mortalitatea general. Cancerul, de
exemplu, reprezint circa 11% din mortalitatea general, iar bolile
cardiovasculare - circa 60%. Ca urmare a deceselor premature, spitalizrilor i
tratamentului ambulatoriu al bolilor legate de fumat, estimrile costurilor
economice ale tutunului au ajuns n anul 2010 la circa 430 milioane lei.
Conform Studiului Demografic i de Sntate din Republica Moldova,
efectuat n 2005, extinderea fumtorilor n rndul brbailor este de cca 51,1%
(locul IV n Europa), i 7,1% n rndul femeilor. n comparaie cu media
european i a majoritii statelor din Europa, aceste cifre snt extrem de mari.
Conform studiului Global Youth Tobacco Survey (GYTS), efectuat n
Moldova n 2004-2008, cu suportul CDC Atlanta, SUA, privind fumatul la
adolesceni, jumtate dintre elevii cu vrsta cuprins ntre 13 i 15 ani din
Republica Moldova au nceput s fumeze pn la vrsta de 10 ani, dintre care
54,1% reprezint biei i 40,5% - fete. Rata de expunere a populaiei la
fumatul pasiv, att n locurile publice, ct i la domiciliu, este de asemenea
nalt. n total, 11,3% dintre elevi i tineri snt fumtori, dintre care 18,5% le
reprezint bieii i 5,6% - fetele. Dintre adolescenii intervievai, 60% au fost
expui la fumul de tutun (fumatului pasiv) n locuri publice, iar 53,3% - la
domiciliu.
Prin analiza indicatorilor privind mortalitatea i morbiditatea prin unele
nozologii, prezentai de Centrul Naional de Management n Sntate, s-a
constatat c n anul 2012 au fost nregistrate 39.560 cazuri de deces (sau 11,1
cazuri la 1000 locuitori) fa de 39.249 cazuri (sau 11,0 cazuri la 1000
9

locuitori) n 2011, fapt care a contribuit la meninerea sporului natural

nefavorabil.
Principalele cauze de deces, la care fumatul, n mare msur, este unul
din factorii predominani, snt bolile aparatului circulator, care au constituit
57,7 cazuri la 100 mii populaie (n 2011 57,4), inclusiv infarctul miocardic
acut 46,3 cazuri (n 2011 43,1), bolile cerebrovasculare cu 172,1 cazuri (n
2011 168,1), cardiopatie hipertensiv 29,4 cazuri (n 2011 25,0); bolile
endocrine, de nutriie i metabolism 12,6 cazuri (n 2011 11,6), inclusiv
diabet zaharat 9,8 cazuri (n 2011 8,7), tumorile 14,7 (n 201114,5), bolile
aparatului digestiv 103,3 cazuri (n 2011 100,2), inclusiv hepatite cronice
i ciroze hepatice 81,6 cazuri (n 2011 79,4) etc.
O ngrijorare sporit provoac creterea n 2012 a incidenei prin bolile
aparatului circulator 194,2 cazuri la 10 mii populaie (n 2011 169,2),
dintre acestea afeciunea ischemic a inimii a constituit 31,0 cazuri la 10 mii
populaie (n 2011 30,0), tumorile 42,0 cazuri la 10 mii populaie (n 2011
41,2), astmul bronic 12,1 cazuri la 10 mii populaie (n 2011 12,0). La
nivel nalt se menine morbiditatea prin bolile aparatului digestiv, aceasta
atingnd cifra de 224,1 cazuri la 10 mii populaie i marcnd creterea
morbiditii prin ulcer gastric i duodenal 11,0 cazuri la 10 mii populaie
(n 2011 10,0). Malformaiile congenitale s-au majorat la 12,5 cazuri la 10
mii populaie (n 2011 12,0). Este n cretere ponderea nscuilor prematuri
5,0 cazuri la 1000 nateri (n 2011 4,7) etc.
La un nivel nalt se menine incidena prin hepatite cronice i ciroze
hepatice, acestea constituind 258,0 cazuri la 100 mii populaie, prevalena
fiind de 2198,5 cazuri la 100 mii populaie (n 2011 2137,3).
Fumatul contribuie la diminuarea statutului imun, mai ales la persoanele
din familiile social vulnerabile. Ca rezultat se atest o cretere continu a
morbiditii prin tuberculoz, care depete de 3 ori mai mult incidena n
Regiunea European. Astfel n anul 2012 au fost nregistrate 109,4 cazuri la
100 mii populaie (n 2011-108,6).
Cheltuielile anuale pentru sntate, legate de maladiile cauzate de
consumul de igri n Republica Moldova, au fost estimate la circa 360,4 mln.
lei.
Cele menionate mai sus impun necesitatea msurilor urgente pentru
prevenirea i combaterea fumatului, inclusiv aplicarea Conveniilor
internaionale existente.
1.4. Definiii, clasificri, termeni i explicaii de specialitate
Conform Dicionarului Explicativ al Limbii Romne,
10

fumatul este

obiceiul de a aspira, a introduce n cile respiratorii fumul de tutun din

igar, pip, trabuc sau alte articole de tutun.
n cele ce urmeaz vom face o trecere n revist a termenilor care vizeaz
domeniul nostru de interes, utilizai n practica naional i cea internaional:
fumat - stpnirea unui produs din tutun aprins, indiferent dac fumul
este sau nu inhalat activ de ctre posesorul produsului;
fumul de tutun secundar - fumul de la arderea unei igri sau al altui
produs din tutun, emis n mod obinuit n combinaie cu fumul expirat de
fumtor;
produse din tutun produse destinate pentru a fi fumate, prizate, supte
sau mestecate sau altfel oral utilizate, integral sau parial constituite din tutun,
modificat sau nemodificat genetic;
gudron condensat de fum de tutun, uscat, fr coninut de nicotin;
monoxid de carbon component al fazei gazoase a fumului rezultat din
arderea incomplet a tutunului i a altor componeni organici ai articolelor din
tutun;
nicotin - alcaloid prezent n frunzele i n fumul de tutun;
tip de articole din tutun grup de articole din tutun destinate satisfacerii
anumitor necesiti ale consumatorului concret: igarete, igri cu carton,
igri de foi, igarele (cigarillos), tutun de fumat, tutun de pip, tutun pentru
calian, tutun de prizat, tutun de supt, tutun de mestecat;
tutun - plant tehnic anual al crei produs utilizabil este frunza, din
care se fabric produse din tutun;
tutun de fumat tip de articole din tutun care se fumeaz, produs dintr-un
amestec de tutun, destinat preparrii manuale a igaretelor sau a igrilor cu
carton nemijlocit de ctre consumator;
tutun de mestecat - tip de articole din tutun care nu se fumeaz,
reprezentnd frunze de tutun mrunite, prelucrate sau nu cu sosuri i
aromatizani, destinat consumului prin mestecare;
tutun de pip tip de articole din tutun care se fumeaz, reprezentnd un
amestec de tutun sosat i/sau aromatizat, destinat fumatului prin utilizarea
pipei;
tutun de prizat tip de articole din tutun care nu se fumeaz, preparat din
praf de tutun sosat i/sau aromatizat i din ali componeni, destinat
consumului prin prizare;
tutun de supt tip de articole din tutun care nu se fumeaz, preparat
integral sau parial din praf de tutun, adugndu-se sare sau adaosuri gustative,
destinat consumului prin supt;
tutun pentru calian tip de articole din tutun care se fumeaz,
reprezentnd un amestec de tutun sau tutun mrunit cu adaosuri alimentare
11

gustative-aromatice, cu componeni ce conin zahr i umectani, destinat

fumatului prin utilizarea calianului;
igar de foi tip de articole din tutun care se fumeaz, constnd din
materie prim de tutun pentru igri de foi sau alt materie prim de tutun,
avnd urmtoarele straturi: umplutur din tutun ntreg, mrunit sau tiat
pentru igri de foi ori amestec de tutun, nvelit n una sau mai multe foi de
tutun de igar ori de tutun reconstituit;
igarel (cigarillo) tip de articole din tutun care se fumeaz, similare
igrilor de foi, dar de dimensiuni mai mici ca grosime i lungime. igarelele
pot fi fr nveli i pot avea mutiuc de filtrare;
igaret tip de articole din tutun care se fumeaz, cu seciune rotund
sau oval, reprezentnd un amestec de tutun preparat, nvelit ntr-un sul
longitudinal de hrtie de igaret, cu sau fr mutiuc de filtrare.
Sindromul dependenei - conform Clasificrii statistice internaionale a
bolilor (CIB- rev.10), este definit drept complexul fenomenelor fiziologice,
comportamentale i cognitive, n care consumul substanei psihoactive ncepe
s ocupe un loc din ce n ce mai important. Starea de dependen poate fi
descris prin comportamente i reacii care exprim dorina de a consuma
permanent sau cu intermiten drogul, experimentnd astfel efectele sale
psihice, evitnd totodat disconfortul resimit din cauza absenei acestuia.
Organizaia Mondial a Sntii definete dependena ca fiind o stare fizic si
psihic ce rezult din interaciunea unui organism cu o substan, caracterizat
prin modificri de comportament i alte reacii, nsoite ntotdeauna de nevoia
de a lua substana n mod continuu sau periodic, pentru a-i resimi efectele
psihice i pentru a nltur suferinele.
Dependen psihic - se manifestat prin dorin foarte acut i
irezistibil a persoanei de a continua consumul unei substane/drog pentru a
evita disconfortul psihic.
Dependen fizic - este rezultatul administrrii ndelungate a unei
substane/ drog. Ea se resimte acut atunci cnd are loc reducerea dozelor de
substane consumate sau ntreruperea complet al administrrii lor.
Dependena tabacic- este indus de substan nicotina coninut n
tabac i este o stare cronic recidivant, ce se caracterizeaz prin:
tolerana organismului la tutun;
dorina persistent de a fuma;
ncercrile repetate i euate de renunare la fumat;
nevoia de a tri o stare perceput ca pozitiv i psihoactiv asociat
fumatului.
Dup criteriile adoptate de OMS n clasificarea internaional a bolilor,
12

dependena de tutun se ncadreaz la: Tulburri mentale i comportamentale

datorate consumului de tutun.
Sindroamele de dependen de tutun reunesc un grup de fenomene fizice,
psihice, comportamentale i cognitive, n care consumul tutunului devine
prioritar pentru individul n cauz, n defavoarea altor comportamente care
aveau valoare mai mare pentru individul respectiv n trecut.
Diagnosticul definit de dependen nicotinic este valabil doar atunci cnd
cel puin 3 din urmtoarele condiii sunt ntrunite simultan la un moment dat
n decursul anului precedent examinrii pacientului:
dorin puternic, compulsiv de a consuma tutun, care este mai
evident la tentativa de a opri sau controla consumul;
dificultate n a controla comportamentul vis-a-vis de consumul de
tutun n termeni de iniiere, stopare, nivel de consum;
stare de sevraj simptomatic la reducerea sau oprirea consumului de
tutun; pentru a uura/ elimina aceste simptome, subiectul trebuie s
reia fumatul;
semne de toleran: sunt necesare doze din ce n ce mai mari de
tutun pentru a obine efectul original care era atins la doze mici la
nceputurile consumului;
neglijarea progresiv a consumurilor/ plcerilor/ intereselor
alternative, ca urmare a abuzului de substan psihoactiv;
persitena consumului n ciuda efectului duntor certificat.
Profesorul Nils Bejerot n cartea sa ,,Alcoolismul, narcomania i
libertatea (Ordfront, 1983) descrie schematic etapele de evoluie a
dependenei tabagice (fig. 1):

Figura 1. Etapele de evoluie a dependenei nicotinice

A-C: perioada dinaintea ,,ntlnirii cu tutunul;

B-C: consumul controlat de tutun sau etapa voluntar a fumatului;
C-D: nevoia involuntar de fumat sau etapa de dependen activ (acea
perioad n care atitudinea fa de nicotin, dup o stimulare masiv a
creierului, se schimb calitativ, i are loc tranziia de la consumul controlat de
tutun la dependena tabagic);
D-E: ncercarea de a renuna la fumat, abstinena nicotinic sau etapa
13

ascuns a dependenei tagabice (n ciuda ntreruperii consumului de tutun,

dependena de nicotin se menine);
E-F: prima recidiv sau etapa activ de dependen nicotinic;
F-G: o nou perioad de abstinen dup o nou ncercare de a renuna la
fumat;
G-H: o nou recidiv i trecerea la tabagismul cronic.
Primul interval (AB) reprezint durata de via a unui adolescent pn a
se ,,ntlni cu tutunul. La etapa B are loc prima ,,ntlnire cu o igar de
obicei aceast perioad coincide cu vrsta cuprins ntre 1415 de ani.
Desigur, la acest moment la tnrul debutant nu se manifest nevoia
nnscut de a utiliza nicotin. Principalul i practic singurul motiv pentru care
adolescentul fumeaz prima igar este curiozitatea i dorina de a prea mai
matur.
ntr-o igar obinuit se conin aproximativ 1,5 mg de nicotin, dar
aceasta este o doz mare pentru cineva al crui organism nu este obinuit cu
fumatul. Deaceea prima ncercare de a fuma poate fi nsoit de ameeli, grea
i deseori vom. n ciuda tusei dureroase i a disconfortului pe care-l resimte,
adolescentul fumeaz cu ncpinare pachet dup pachet (etapa BC). Scopul
este de a se nva s fumeze cu aceeai uurin cu care o fac persoanele mai
adulte.
Tnrul fumtor este nc n msur s-i controleze consumul de nicotin.
Unii fumtori rmn la aceast etap toat viaa (etapa BC) i pot fuma,
uneori, o igar sau dou, fr a suferi de pofta de tutun n restul timpului.
Astfel, la etapa voluntar fumtorul ia o igar n mn nu din cauza
dependenei de nicotin, deoarece aceasta nc nu s-a format, dar din alte
motive.
Aceast etap este caracterizat prin faptul c efectul de fumat se afl sub
control volitiv. Comportamentul uman rmne a fi controlat de mintea omului.
Cu toate acestea, n cazul n care tnrul fumator este att de irezonabil,
nct continu s fumeze, nicotina intr n sistemul nervos central, acionnd
asupra structurii sale specifice, iar omul nva treptat s accepte efectul
plcut, provocator i n acelai timp, efectul calmant al nicotinei. Trecnd
printr-o astfel de nvtur, fumtorul novice ncepe s simt nevoia
permanent de nicotin, ceea ce duce la formarea dependenei.
La aceast etap dependena nicotinic ncepe s domine asupra raiunii
fumtorului, iar voina ncepe s se adapteaz dependenei nicotinice, ca unui
instinct biologic nnscut.
Cnd un fumtor ncearc s renune la fumat, succesul acestei ncercri
este mereu incert. Desigur, trsturile individuale de personalitate sunt
14

cruciale att n formarea dependenei de nicotin, ct i n lupta mpotriva

acesteia. Cu toate acestea, ntr-un final nu conteaz n al crui creier este
,,nrdcinat dependena tabagic. Abstinena nicotinic la toi fumtorii se
manifest aproximativ n acelai mod i, n practic, marea majoritate a
fumtorilor descoper c renunarea la fumat este incredibil de dificil.
Dup cum am relatat mai sus, atunci cnd un adolescent fumeaz prima
igar, acesta o face n primul rnd din curiozitate, iar cu timpul din necesitatea
de a-i imita pe cei aduli. Cu toate acestea, atunci cnd acelai om fumeaz n
fiecare zi pe parcursul a douzeci de ani cte un pachet de igri, acest lucru nu
este n nici un caz o expresie de curiozitate, ci capt un nou statut, numit
,,dependen nicotinic.
Abstenen - caracteristici anormale fizice sau psihologice care urmeaz
oprirea brusc a consumului a unui medicament sau alt substan care poate
produce dependen fizic. Simptomele comune includ retragerea
transpiraiei, tremor, vrsturi, anxietate, insomnie, febr, iritabilitate, dureri
musculare etc.
Abstinen tabagic (renunarea la fumat)- se apreciaz o perioad de
minimum 6 luni de la data fixat pentru dezicerea de fumat i realizarea
efectiv a opririi fumatului. Cu alte cuvinte, dac fumtorul a fixat o zi de
renunare, cnd a reuit s opreasc complet fumatul, din acea zi se calculeaz
6 luni, iar dac la finele celor 6 luni el este tot nefumtor i menine acest
statut fr a mai reveni la fumat, doar n aceste cazuri se poate afirma
abstinena la fumat. Este incorect a aprecia ca renunare la fumat afirmaii ca:
nu mai fumez de 3 sptmni/ 2 luni/ orice alt interval mai mic de 6 luni,
chiar dac n aceste scurte perioade pacientul nu a consumat deloc tutun.
Tolerana - const n dispariia treptat a efectelor unei substane ce este
administrata repetat, pe o anumit perioad de timp, nct pentru a obine
acelai efect se impune creterea progresiva a dozei. De menionat ca
obinuina nu creeaz ns o imunitate totala i nelimitat n timp la
organismul care s-a obinuit cu toxicul. Efectul pe termen relativ lung este
instalarea unei intoxicaii cronice, cu consecine grave asupra strii de
sntate.
Sindromul de abstinen la nicotin (sindromul de sevraj tabagic) se
manifest printr-o serie de tulburri de ordin fiziologic i psihologic, atunci
cnd consumul nicotinei este ntrerupt.
Sevrajul - reprezint rspunsul organismului la ncetarea consumului de
substane care i-au indus starea de dependen, manifestat printr-o puternic
suferin fizic i psihic.
Sevrajul nicotinic - const n totalitatea simptomelor care apar la oprirea
brusc a aportului de nicotin, respectiv oprirea consumului de
15

tutun. Cauza apariiei sevrajului nicotinic este simpl: fiind un drog n

adevratul sens al cuvntului, tutunul perturb funcionarea creierului,
genernd o dependen att fizic, ct i psihic.
n general fumtorii au tendina de a exagera dezavantajele renunrii la
fumat (efectele sevrajului) i de a minimaliza beneficiile (mbuntirea strii
de sntate, a performanelor fizice, a aspectului exterior, a finanelor
personale etc.). Dar aceasta nu nseamn c au dreptate.
Manifestrile sevrajului nicotinic snt multiple i difer n funcie de
persoan exist fumtori care nu au avut niciunul din simptomele sevrajului
nicotinic, dup cum exist i persoane care ncearc forme severe. Din
fericire, ele sunt trectoare au un punct culminant la aproximtiv 4872 de
ore, pentru ca apoi s scad treptat n trei sau patru sptmni.
Astfel, dup ce s-a renunat la fumat pot fi experimentate diverse senzaii
de natur psihologic sau fiziologic:
- Nevoia acut de a fuma (mi cere organismul, a da orice pentru o
igar!). Este cel mai frecvent i mai tipic simptom de sevraj nicotinic.
Se datoreaz scderii concentraiei de nicotin din snge. Se manifest
prin episoade de scurt durat (13 minute), aparent fr o motivaie
deosebit, ce pot surveni chiar la cteva luni dup renunarea la fumat.
Intensitatea depinde de gradul de dependen nicotinic, dar i de
factori de ordin psihic, precum tolerana la stres i durere, motivaie,
contextul social, dependena de gest, etc. Senzaia de nevoie provocat
de nevoia de drog scade n intensitate i practic dispare dup 2-3
sptmni.
- Nervozitate, iritabilitate, anxietate (n-am astmpr). Substanele
inhalate prin fumul de tutun afecteaz ntregul sistem nervos central, iar
nervozitatea provocat de lipsa acestor substane poate dura cteva zile.
n plus, absena ritualului, ticului, obiceiurilor induce o stare de
nervozitate, anxietate, stare de ru care pot dura chiar luni, n funcie
de capacitatea de adaptare a persoanei.
- Frustrare sau furie, depresie. De multe ori apar la cei care nu s-au
pregtit suficient nainte de a face Marele Pas ori care nu au un motiv
personal suficient de puternic. n plus, absena drogului poate
determina diverse astfel de simptome. Durata depinde de perioada de
acomodare i acceptare a fostului fumtor la noile condiii.
- Ameeli ocazionale, dureri de cap (am capul greu). Multe persoane
menioneaz aceste efecte, iar cauza rezid n faptul c, n urma
renunrii la fumat, concentraia oxigenului din snge crete ca urmare a
dispariiei monoxidului de carbon din snge. n plus, ca urmare a
16

absenei nicotinei se produce o cretere a fluxului de snge ctre creier,

ceea ce poate provoca uneori migrene. Ameelile pot aprea o dat sau
de dou ori pe zi, n prima sptmn i dureaz n mod normal o
secund sau dou.
- Senzaie de foame. Acest simptom apare la muli dintre fotii fumtori
care remarc faptul c au tendina de a mnca mai mult dect nainte.
Explicaiile sunt multiple: revenirea la normal a centrului foamei i
satietii, revenirea la normal a metabolismului, nlocuirea gestului de a
fuma cu cel de a mnca. n plus, absorbia hranei mbuntindu-se, o
dat cu renunarea la fumat poate aprea creterea n greutate.
- Constipaie. n lipsa nicotinei dar i, uneori, a disturbrii ritualului
matinal, mobilitatea intestinal poate scdea pentru o scurt
perioad atunci cnd se reduce consumul de tutun. Acest simptom
dureaz rareori mai mult de o sptmn.
- Tremor. Se poate observa faptul c minile i degetele capt un tremur
uor care e probabil s se menin pe durata mai multor sptmni.
- Transpiraie. Aceasta este o alt reacie similar tremurului, care va
disprea dup o perioad. Bile calde frecvente pot ajuta la dispariia
acestor dou efecte.
- Bradicardia i scderea tensiunii arteriale Lipsa de nicotin produce
tahicardie i creterea tensiunii arteriale.
- Tuse. Pe msur ce cilii cilor aeriene i revin i ncep s se refac, ei
ncep s curee arborele bronic i s nlture flegma, cauznd astfel o
accentuare a tusei care va dura cteva sptmni. n plus, printre aditivii
adugai n igri, se regsesc i unii care produc o uoar
bronhodilataie, mascnd o eventual boal subiacent. n aceste cazuri,
renunarea la igri demasc o boal bronita cronic ce necesit
prezentarea de urgen la medicul specialist.
- Tulburri ale somnului. Unii fumtori se plng de faptul c le este
foarte greu s adoarm. Realitatea este c, n urma renunrii la fumat,
crete cantitatea de energie acumulat n organism, de aceea faptul c
se trezesc la 5 dimineaa nu este neaprat un semn de insomnie, ci doar
un semn c sunt suficient de odihnii.
n afar de sevrajul nicotinic, fumtorii se mai pot confrunta i cu sevrajul
gestual (senzaia c nu au ce face cu minile, c le lipsete ceva) i cu sevrajul
social (senzaia c nu mai exist ocazia de a interaciona cu alte persoane
care au ieit la o igar etc). Uneori, aceste suferine sunt mai mari dect
cele fizice, iar n lipsa unui mecanism compensator, ncercarea de a renuna se
poate transforma ntr-un eec.
Unii fumtori experimenteaz o senzaie de pierdere i suferin atunci
17

cnd renun la fumat i muli dintre ei vor mrturisi senzaia c au pierdut cel
mai bun prieten sau chiar o parte a identitii lor. Reacia de suferin urmeaz
de obicei un anumit model: negare, furie, depresie, nu neaprat n aceast
ordine, i, ca i n cazul altor renunri, gndul la lucrurile bune pe care le va
obine este cel mai important sprijin pentru fostul fumtor chinuit de sevraj,
iar sevrajul nicotinic este doar preul pltit pentru a redeveni liber.
Statusul fumatului - este clasificarea indivizilor n funcie de atitudinea
fa de fumat. Mai jos snt prezentate cteva dintre ntrebrile standard cu
ajutorul crora se poate aprecia statusul fumatului:
1. Ai fumat vreodat?
2. Cam cte igri ai fumat n decursul vieii? S fi fost mai mult/ mai
puin de
100*? (*100 de igri echivaleaz cu 100 de grame de tutun)
3. Obinuii s fumai n fiecare zi/ n anumite zile/ la anumite ocazii?
Care sunt acelea?
4. De ci ani fumai?
5. Cte igri (alte produse din tutun: pipe, trabuce, etc.) fumai pe zi?
6. De ci ani, cte luni nu mai fumai?
Pentru nivelul 1 de asisten medical primar (medici de familie,
ambulatorii, dentiti, etc.) este recomandabil urmtoarea clasificare a
statusului fumatului:
1. Fumtor - persoana care fumeaz de cel puin 6 luni.
2. Nefumtor - persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul
vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i a unor
produse de tutun, altele dect igara).
3. Fost fumtor - persoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni.
Pentru nivelul 2, al specialitilor n consiliere pentru renunarea la fumat
din reeaua de centre specializate, se impune o clasificare mai detaliat a
statusului fumatului.
Astfel, conform definiiilor adoptate de OMS se descriu urmtoarele
categorii:
1) Fumtori: cei care sunt efectiv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai
i care practic fumatul de cel puin 6 luni. Ei pot fi:
a) fumtor zilnic: fumeaz cel puin o dat pe zi, n fiecare zi. Aici se
includ i cei care au obiceiul de a nu fuma n zile de srbtoare sau de
duminic, din motive religioase.
b) fumtor ocazional: la momentul chestionrii fumeaz numai n unele
zile, nu zi de zi, chiar dac nainte a fumat zilnic sau nu.
18

2) Foti fumtori: la momentul intervievrii nu fumeaz deloc de cel puin 6

luni de la oprirea definitiv a fumatului. i aici exist dou subcategorii:
a) fost fumtor zilnic, n prezent nefumtor; dar a fumat zi de zi i n
prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni.
b) fost fumtor ocazional: cel care a fumat numai ocazional, dar n
prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni.
3) Nefumtori persoane care nu au fumat niciodat, cel mult au ncercat s
fumeze, dar nu au ncercat zi de zi i n total nu au ncercat mai mult de 100 de
igri vreodat.
Tratamentul dependenei de tutun (tratament antitabagic) - este un proces
complex, care el include pe de o parte tratamentul medicamentos, iar pe de
alt parte o serie de alte msuri care contribuie la diminuarea cantitii de
tutun consummate sau la renunarea definitiv la fumat, ameliorarea sau mcar
oprirea din evoluie a bolii.
n literatura de specialiatate prin conceptul de ,,tratament se subnelege:
1. Fel de a se purta cu cineva, atitudine, comportare fa de cineva.
2. ngrijire medical, metod sau mijloc terapeutic folosit n combaterea
bolilor.
3. Ansamblul prescripiilor medicamentoase i igieno-dietetice utilizate
pentru vindecarea, ameliorarea simptomelor sau scurtarea duratei unei boli.
Strategia European n Domeniul Politicii de Renunare la Fumat al
OMS (varianta revizuit n a. 2004) impune necesitatea tratamentului
dependenei de tutun, care trebuie s includ (de sine stttor ori n complex)
intervenii pentru schimbri comportamentale i medicamentoase, precum ar
fi sfaturi, consultri, susinere intensiv i administrarea medicamentelor, care
s contribuie la diminuarea sau renunarea la fumat. Conform prevederilor
articolului 14 Msuri de reducere a cererii, referitoare la dependena i
renunarea la tutun al Conveniei-cadru a Organizaiei Mondiale a Sntii
privind controlul tutunului, care a fost ratificat prin lege de ctre Republica
Moldova n 2007, fiecare parte va dezvolta i va rspndi repere adecvate,
cuprinztoare i integrate, bazate pe dovezi tiinifice i cele mai bune
practici, innd cont de contextul i prioritile naionale i va adopta msuri
eficiente de promovare a renunrii la fumat i a unui tratament adecvat pentru
dependena de tutun. In acest scop, fiecare parte va face eforturi pentru:
a) a elabora i implementa programe eficiente n scopul promovrii
renunrii la fumat, n locaii precum instituii educaionale, puncte medicale,
locuri de munc i medii sportive;
b) a include diagnostice i tratamente pentru dependena de tutun i
19

servicii de consultan pentru renuntarea la consumul de tutun n programele,

proiectele i strategiile naionale pentru sntate i educaie, cu participarea
personalului sanitar, a muncitorilor n folosul comunitii i a asistenilor
sociali, n functie de caz;
c) a stabili, n cadrul centrelor medicale i al centrelor de reabilitare,
anumite programe pentru diagnosticarea, consultana, prevenirea si tratarea
dependenei de tutun.
nsi schema tratamentului de dependen a fumatului este foarte
individual. Aceasta depinde de tipul i natura constituiei fumtorului, de
perioada fumatului, de mediu i de muli ali factori.
1.5. Consilierea
n literatura de specialitate exist numeroase definiii i accepiuni date
conceptului de consiliere. n cele ce urmeaz vom prezenta cteva dintre
acestea:
Consilierea reprezint o activitate prin care se urmrete sugerarea
modului de a proceda sau a modului de comportare ce trebuie adoptat de o
persoan consiliat ntr-o situaie dat sau, n general, n via i activitatea sa
cotodian.
Consilierea reprezint un proces care implic o relaie interpersonal
ntre consilier i unul sau mai muli clieni cu care el folosete metode
psihologice bazate pe cunoaterea sistematic a personalitii umane, n
ncercarea de a mbunti ,,sntatea mintal a clientului sau a clienilor si.
Prin urmare, n procesul de consiliere se ncearc provocarea unei schimbri
voluntare n atitudinile i comportamentul clientului. Strategiile folosite n
acest scop depind ns att de scopurile clientului ct i de orientarea teoretic
a consilierului. Indiferent ns de natura celor dou elemente, strategiile
adoptate de consilier nu trebuie s se refere la sfaturi i recomandri, la
admonestri, constrngeri sau ameninri. Prin strategiile utilizate, consilierul
urmrete de fapt s ofere sprijin clientului su, pentru ca el s se adapteze
mai eficient att propriei sale personaliti, ct i realitii n care triete.
Relaia dintre consilier i persoana consiliat este o relaie de alian, de
participare i colaborare reciproc.

Consilierea este:
- form de comunicare ntre consilier i un individ/ mai muli indivizi
- o activitate care implic ascultarea empatic
20

- o form confidenial de a oferi ajutor

- o activitate care presupune mputernicirea persoanelor care caut
ajutor sau, mai bine-zis, a-i ajuta pe alii s-i identifice i s-i clarifice
problemele.
Consilierea nu presupune:
- a avea grij asemenea unui printe
- a trata pe cineva ca un doctor
- a instrui sau a preda
- a judeca etc.
Consilierea antitabagic - este o activitate prin care se urmrete
identificarea de ctre fumtori a gndurilor, emoiilor i comportamentelor
asociate consumului de tutun, contientizarea daunelor fumatului, ca n cele
din urm persoana s se simt plin de resurse i s hotrasc schimbarea (n
cazul nostru renunarea la fumat).
Consilierea antitabacic este indicat tuturor pacienilor cu dependen
nicotinic diagnosticat prin metode specifice. Acest tip de consiliere are mai
multe componente, dintre care:
- evaluarea statusului de fumtor
- sfat minimal antifumat
- interviu motivaional, explicarea beneficiilor renunrii la fumat
- tratamentul medicamentos
- terapie cognitiv comportamental
- metode complementare (acupunctura, hipnoza, etc.).
1.6. Istoricul fumatului
nceputurile fumatului se situeaz nainte de anul 600 e.n., cnd
tutunul era folosit n practicile religioase ale triburilor Mayae.
Cuvntul tutun provine de la insula Tobago din arhipelagul
Antilelor, unde aceast plant era cultivat, fiind numit de indigeni petum.
Aztecii i incaii foloseau tutunul cu precdere n timpul ceremoniilor
religioase. Tutunul le potolea foamea i i ajuta s reziste mai bine la
oboseal.
Termenul fumat nu a existat pn la sfritul secolului al XVII-lea.
Pn atunci i se spunea beia uscat.
Denumirea de nicotin este derivat de la numele lui Jean Nicot,
ambasador francez n Portugalia, cel care, la mijlocul sec. al XVI-lea, a
recomandat la curtea Franei fumatul drept medicament.
Istoria tutunului debuteaz odat cu descoperirea Americii de ctre
Cristofor Columb, n 1492, n insula numit mai trziu Cuba. Primele
21

nsemnri despre obiceiul de a fuma parvin de la Cristofor Columb, care la

debarcarea sa n insula Guanahani (San Salvador ) a observat c populaia
indigen fumeaz din nite pipe de bambus ceva preparat din frunzele
plantei de tutun, numit simplu de ei, tabac. Indienii din America practicau
fumatul i i otrveau sgeile cu ,,suc de tutun. Tutunul era fumat n
ceremoniile religioase din America de Sud i era, probabil, doar un privilegiu
al amanilor, preoilor i al vindectorilor.
n anul 1519, cnd s-au ntors n Europa, navigatorii spanioli ai lui
Columb, condui de capitanul Francesco Romano Pace, i-au oferit
ambasadorului Franei n Portugalia, Jean Nicot, un mnunchi de frunze de
tutun aprinse, povestind cu acest prilej ce au vzut ei c fac btinaii sudamericani cu ele. Unul din ofierii cpitanului Romano Pace, pe numele su
Diego Rodriguez, a ndrgit fumatul i la ntoarcerea n Europa aduce cu sine
tutun i continu s fumeze acas, dar, n urma reclamaiei soiei sale precum
c acesta nghite foc i scoate fum pe nas, este judecat i condamnat la 10
ani de munc silnic de ctre inchiziia spaniol pentru legtur cu diavolul.
n 1585 Jean Nicot a introdus tutunul la Curtea Regal din Paris,
spunnd c este util n tratamentul rnilor, al astmului i al cancerului.
Tutunul mai era folosit n acele timpuri ca remediu pentru migrene, ca pudr
pentru distrugerea pduchilor, n clisma pentru tratamentul constipaiei, ca
terapie a anginei pectorale n momente de asfixie, ca remediu pentru
parazitoze intestinale, n tratarea mucturilor de arpe, a rnilor provocate de
sulia otrvit sau chiar ca stimulent i energizant.
Civa ani mai trziu, n onoarea lui Jean Nicot, planta a fost denumit
de ctre un botanist Nicotiana. Astfel a ptruns pe continentul european
aceast plant care s-a cultivat intens i care s-a extins apoi n toat lumea. A
fuma n acele vremuri era un semn de mondenitate, la nceput un privilegiu al
nobilimii, dar, cu timpul, i al celor mai largi i mai nevoiae pturi sociale.
n Evul Mediu se credea c fumatul ajuta la vindecarea bolilor i alunga
duhurile rele, iar la mijlocul secolului al XVI-lea, se credea c fumatul
vindeca sifilisul.
n Europa, Nicotiana Tabacum a nceput s fie cultivat n Anglia, mai
nti ca plant decorativ, apoi a urmat cultivarea ei i pentru consumul
propriu-zis al tutunului. Cu toate acestea, mai multe ri au interzis tutunul n
anii 1600. n Turcia n acea perioad, consumatorii de tutun puteau fi torturai
sau ucii. n China, o persoan care era prins folosind tutun, risca
decapitarea. n Rusia, consumatorii de tutun care erau prini n flagrant, a
doua oar la rnd, erau ucii.
Pe la mijlocul secolului XVI, fumatul pipei devenise o practic exotic
22

i radical care strnea suspiciuni.

n urmtorul secol, noua mod senzaional a prins rdcini, iar fumatul
pipei, trabucului i, n cele din urm, al igrilor a intrat n viaa de toate
zilele.
Pe la mijlocul anilor 1800, au nceput s se fabrice igri pe scar larg,
iar tutunul cucerea planeta.
Dup alte izvoare ns se pare c tutunul exista i nainte de era
cretinismului la triburile din Asia i America. Este binecunoscut acea pip
a pcii pe care multe popoare aveau obiceiul s-o foloseasc cnd ncheiau
pace. La ttari, popor care a venit cu rzboi i n rile Romne, amanii
(preoii ttari) foloseau fumatul, creznd c alung spiritele rele. Ei se aezau
n jurul unui foc unde fumau, bteau din tobe, gesticulau violent i sreau n
jurul focului, rcnind pn ce cdeau la pmnt, epuizai.
n 1843 odat cu nceputul industrializrii, are loc i fabricarea primei
igri. n 1881 n America apare prima main de fabricat igri (200 per
minut), iar la 1910 n Europa deja au fost nregistrate 20.000 de mrci de
igri (patentate).
n Moldova tutunul a ptruns n secolul al XVII-lea, fiind adus de turci
i de cazaci.
Actualmente, concernele de igri americane produc anual 1/5 (un
trilion de igri) din toat producia lumii. n anul 2030 este probabil ca 10
milioane de locuitori vor muri din cauza fumatului.
n istorie, utilizarea tutunului a fost asimilat consumului de nicotin,
un alcaloid coninut n acesta i, care prin stimularea secreiei de adrenalin,
avea efecte nocive atunci cnd dozele erau mari. De la constatarea efectului
iniial psiho-excitant al tutunului s-a ajuns, n zilele noastre, la nelegerea
faptului c tutunul duneaz nu doar prin coninutul esenial n nicotin, dar i
prin alte substane alctuitoare, repertoriate, n zilele noastre, n numr de
peste 4.000.
1.7. Patologia cauzat de tutun
Consumul de tutun este o deprindere negativ care afecteaz n mod
subit sntatea omului. Aproape c nu exist aparat i sistem al organismului
care s nu fie afectat de consumul de tutun.
Fumatul ucide ase persoane n fiecare minut n lume, iar un fumtor
din patru moare din cauza unei maladii legat de tutun. n 2005 fumatul a ucis
patru milioane de oameni. Pn n anul 2020, numrul deceselor se va ridica la
10 milioane de fumtori pe an.
n cele ce urmeaz vom prezenta principalele consecine nefaste ale
23

tutunului asupra corpului uman (tabelul 1).

Tabelul 1.
C onsecine nefaste ale tutunului asupra corpului uman (Trofor i Mihescu - Ghid, 2007)

BOLI CARDIO-VASCULARE
Hipertensiunea arterial sistemic
Ateroscleroza
Arteriopatiile obliterante ale membrelor
Anevrismele - arteriale
Cardiopatia ischemic cronic
Accidente vasculare cerebrale
Tulburri de ritm cardiac (ndeosebi fibrilaia ventricular)
Moartea subit
Stenoze de arter carotid
Trombangeita obliterant Buerger
BOLI LE APARATULUI RESPIRATOR
Bronhopneumopatia cronic obstructiv
Cancerul bronhopulmonar
Astmul bronic
Infecii respiratorii frecvente
BOLI LE APARATULUI DIGESTIV
Iritarea i inflamarea stomacului i a intestinelor (gastrite, colon iritabil etc.)
Ucerul gastric
Ulcer gastroduodenal etc.
Influenarea i hepatita cronic cu virus hepatitic C, ce implic agravarea
activitii necro-inflamatorii i a fibrozei.
DIVERSE FORME DE CANCER
Cancerul pulmonar
Cancerul laringian
Cancerul cavitii bucale
Cancerul de esofag
Cancerul de pancreas
Cancerul gastric
Cancerul de colon
Cancerul renal
Cancere din sfera genital (prostat, penis, col uterin, sn)
ALTE BOLI :

24

Boala Alzheimer
Cataracta
Leucemia
Anxietatea
Diverse simptome psihice:
tulburri depresive
modificri ale comportamentului i dispoziiei
tulburri de personalitate, de memorie
tulburri ale funciilor executorii
schizofrenie
Ulcerul peptic
Fractura de mandibul
Afeciuni periodontale
EFECTE NEGATIVE ALE TUTUNULUI LA NIVELUL CAVITII BUCALE:

Leucoplazia
Stomatit nicotinic
Boala periodontal
Leucoedemul
Retracii focale gingivale cu pierderea ataamentului periodontal
Gingivita acut necrotic-ulcerat
Candidoza cronic hiperplastic
Glosita median romboid
Limba proas
Lichen plan
Cariile dentare
ROLUL FUMATULUI ASUPRA ASPECTELOR ESTETICE LA FUMTORI:

Melanoza gingival (melanoza fumtorilor)

Pierderea dinilor
Petele de tutun ale dinilor
Calculii dentari
Hialitoza
Modificri salivare (creterea secreiei glandelor salivare i leziuni
degenerative)
Tulburri ale acuitii olfactive i gustative (reducerea capacitii de a simi
mirosul i gustul)
Riscul de eec al implantului dentar
Piele mbtrnit cu riduri
INFLUENE ALE FUMATULUI ASUPRA VIEII SEXUALE:

25

Brbaii:
Scderea libidoului i potenei sexuale
Infertilitate
Reducerea numrului de spermatozoizi i motilitii acestora
Femei:
Amenoree secundar Infertilitate
Instalarea precoce a menopauzei
Interaciunea cu pilula contraceptiv
Aspect masculin al taliei/ formei corpului
Avorturi spontane
Mrirea riscului de accident vascular cerebral
Reducerea fertilitii
MODIFICRI ASUPRA EEG
Amplificarea frecvenei EEG
Scderea amplitudinii undelor beta
Scderea frecvenei spectrale pe EEG
CONSECINE ALE FUMATULUI N TIMPUL SARCINII:
ncetinirea creterii intrauterine
Riscul de avort spontan
Riscul de metroragii
Moarte fetal n utero
Nateri premature
Greutate mai mic la natere
Sindromul morii subite la copil
Creterea riscului de avorturi spontane i de sngerare
Infecii intrauterine
Ruptur prematur de membrane
CONSECINE ALE FUMATULUI MATERN ASUPRA FTULUI:
Retardul de cretere intrauterin
Retardul mental i probleme de comportament ale ftului
Sindromul morii subite a sugarului
Apneea obstructiv
Malformaii congenitale (cheiloschizis sau paloschizis)
Creteri de tensiune arterial la nou-nscut
Factor precursor pentru astmul bronic la copil
Risc de obezitate la copil
Peumonii i bronite
Retard fizic i mental al ftului
1.7.1. Consecinele fumatului asupra aparatului cardiovascular
Acestea snt numeroase, grave i responsabile de un numr impuntor
de decese care apar ca urmare a acestor afeciuni. Printre cele mai grave
consecine ale fumatului asupra sistemului circulator se enumer:
26

creterea presiunii arteriale;

comprimarea vaselor sanguine;
reducerea cantitii de oxigen transportat de snge;
predispunere pentru formarea cheagurilor de snge;
depunerea grsimilor pe pereii arterelor;
creterea riscului de accident vascular cerebral i atac de inim din
cauza blocajului sanguin.
Deoarece nicotina determin mrirea presiunii sanguine, inima este
nevoit s lucreze mai mult i mai greu; nicotina ajunge la creier n apte
secunde de la inhalare i astfel produce probleme de concentrare, dificulti de
nvare, modificri ale dispoziiei afective, ncetinirea activitii intelectuale;
ea are efectul unui drog, dezvoltnd ntr-un final dependena nicotinic.
Fumatul de asemenea determin blocarea arterelor fapt care conduce
la producerea atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale, a
afeciunilor vasculare periferice i a morii subite.
Relaia dintre fumat, n special fumatul excesiv, pe de o parte, i
arteriopatiile periferice, cum este cea aterosclerotic, pe de alt parte, este
demult bine cunoscut. Nicotina, dar i substanele din gudronul rezultat prin
arderea tutunului, favorizeaz apariia plcilor de aterom, practic
ateroscleroza, vasele pierzndu-i elasticitatea i opunnd o mai mare
rezisten la curgerea fluxului sanguin. Drept consecin, cnd sunt obstruate
vasele sangvine, poate aprea hipertensiunea arterial i/sau deficiene
circulatorii la nivelul membrelor (arteriopatii), care se pot solda cu
amputarea acestora, sau anevrisme ale arterelor mari. Dac obstrucia se
localizeaz la nivelul arterelor coronare, exist riscul major de a se produce
infarcte miocardice, iar n cazul vascularizaiei creierului apariia accidentelor
vasculare cerebrale. Arteriopatiile snt de multe ori asimptomatice, motiv
pentru care snt descoperite atunci, cnd vasele snt deja foarte ngustate i
este necesar amputarea acestora. Durerea la nivelul picioarelor, care apare la
mers i dispare n stare de repaus, senzaia de picioare reci ori de furnicturi
reprezint semne ale arteriopatiei, care se ntlnesc de aproape 3 ori mai
fecvent la fumtori. Fumatul este factorul predictiv cel mai important pentru
evoluia bolii: la fumtori, simptomele apar aproximativ cu 10 ani mai
devreme, iar rata amputaiilor este dubl.
De la observaiile empirice, privind dificultile n vindecarea plgilor
la fumtori, s-a ajuns astzi la legturi cauzale ntre fumat i aceast
patologie, care poate avea consecine invalidante asupra pacienilor
chirurgicali.
27

n explicarea mecanismelor patogenetice este incriminat n primul rnd

nicotina, prin efectul ei vasoconstrictor i, consecutiv, diminuarea perfuziei
tisulare. S-a constatat c tutunul intervine asupra esuturilor n curs de
vindecare printr-un efect toxic direct i prin alterarea calitii vascularizaiei.
n anii din urm s-a dovedit efectul nociv al fumului de igar asupra
colagenului i, consecutiv degradrii acestuia, se produc alterri ale tramei
conjunctive, pe care ar trebui s se fixeze celulele implicate n procesul
vindecrii.
Avnd n vedere efectul nociv al vasoconstriciei asupra vindecrii
plgilor, a fost evaluat durata acestei vasoconstricii n raport cu numrul de
igarete fumate, pentru a se putea stabili o perioad optim de sevraj tabagic la
fumtori, nainte i dup intervenia chirurgical. S-a constatat astfel c o
singur igaret fumat menine vasoconstricia cutanat pn la 90 de minute,
n paralel cu o hipooxigenare a esutului celular subcutanat timp de 30-50 de
minute. Printr-un calcul simplu, s-a ajuns la concluzia c un fumtor de 20
tigarete/zi se afl n stare de hipoxie timp de 15-20 de ore.
Constatri privind efectul negativ al fumatului au fost fcute i n cazul
transferului liber de esuturi, a replantrilor de degete i a grefelor osoase.
n contextul celor prezentate, se pune problema perioadei de sevraj
tabagic pre- i post- operator, care s permit prevenirea multora din efectele
nocive prezentate. Dei punctele de vedere snt destul de divergente, marea
majoritate a chirurgilor cad de acord c 2-3 sptmni naintea operaiei i 3-4
sptmni dup operaie snt absolut necesare. Firete, dificultile snt mai
mari n cazul operaiilor fcute de urgen, unde perioada preoperatorie de
abstinen nu exist, i faptul se reflect n calitatea vindecrii.
1.7.2. Consecinele fumatului asupra aparatului respirator
Printre principalele afeciuni ale sistemului respirator, datorate
consumului excesiv de tutun se remarc:
iritaii ale traheei i ale laringelui;
reducerea unei bune funcionri a plmnilor din cauza ngustrii
cilor respiratorii, provocat de cantitatea excesiv de mucus;
mpiedicarea currii plmnilor;
creterea riscului de infecii pulmonare, manifestate prin simptome
precum tuse i respiraie greoaie apariia hritului n timpul
procesului de inspirare-expirare;
afeciuni permanente ale sacilor alveolari ai plmnilor;
apariia unor afeciuni grave ca bronhopneumopatia obstructiv
cronic (BPCO), astmul bronic, infeciile respiratorii i cancerul
28

bronhopulmonar.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este atribuit
fumatului n peste 90% din cazuri. Mecanismele prin care tutunul acioneaz
asupra componentelor aparatului respirator snt multiple i complexe, trei
procese fiind fundamentale: agresiunea oxidativ, inflamaia i creterea
activitii elastazice, aceasta din urm responsabil de degradarea esutului
conjunctiv n condiiile unei diminuri a activitii antiproteazice. n termeni
morfopatologici agresiunea tabagic se exprim prin hiperplazia glandelor
mucoase, inflamaie i obstrucia cilor respiratorii cu dopuri de mucus,
reducerea numrului cililor vibratili, modificri celulare cantitative i de tip
metaplazic, diminuarea cantitativ a arterelor de calibru mic i distrucii
alveolare. Fumatul de igar de foi (trabuc, havan) este un factor de risc
cunoscut n apariia cert a BPOC. Un studiu realizat printre brbai cu vrsta
cuprins ntre 30-85 de ani, fumtori i nefumtori de igri de foi, n perioada
1971-1985 n SUA, evideniaz c, independent de ali factori de risc, fumatul
activ de igar de foi crete semnificativ riscul de mbolnvire prin BPOC (cu
45% mai mare).
n cazul femeilor fumtoare, se pare c riscul de a suferi de BPOC este
mai mare i c exist o vulnerabilitate mai mare la instalarea formelor severe
de BPOC. n schimb rspunsul la medicaia bronhodilatatoare este mai bun.
ncetarea fumatului n BPOC are un pronunat impact, scznd rata
exacerbrilor severe i riscul complicaiilor cardiovasculare. Abandonul
fumatului este benefic n orice moment al evoluiei bolii, crescnd calitatea
vieii pacienilor i reducnd mortalitatea datorat BPOC.
Relaia dintre fumat i astmul bronic, care mult timp a fost o problem
controversat, este astzi indubitabil demonstrat de studiile epidemiologice
efectuate, constatndu-se, de ex., o suferin astmatic sporit la fumtori.
Printre argumentele aduse n favoarea acestei relaii, se numr i
hipersensibilitatea bronic, n cazul fumatului pasiv. Copiii nscui din mame
fumtoare prezint de asemenea un risc semnificativ crescut de apariie a
astmului. Se consider c expunerea pasiv a ftului la fumat de ctre o mam
care fumeaz pe parcursul sarcinii, crete cu mult riscul nou-nscutului de a
dezvolta astm n primii 3 ani de via. Este cunoscut i faptul c femeile
fumtoare, care sufer de astm bronic, au, comparativ cu brbaii, un risc
crescut al mortalitii prin aceast boal. Coexistena bolilor ischemice cardiovasculare ar favoriza acest lucru. Tot mai des consemnate n literatura
medical snt creterea incidenei astmului bronic n rndul populaiei adulte
i faptul c afeciunea este mai des ntlnit printre fumtorii cureni i fotii
29

fumtori, la care se constat susceptibilitate la infeciile respiratorii,

inflamaia cronic i obstrucia bronic, consecutiv compuilor iritani din
tutun.
Fumatul a fost corelat i cu creterea frecvenei infeciilor respiratorii.
Susceptibilitatea crescut la infeciile respiratorii este explicat att prin
efectul componentelor fumului de igar asupra epiteliului cilor respiratorii,
dar i prin modificri imunologice deopotriv ale imunitii mediate celular i
umoral. Att fumatul activ, ct i cel pasiv snt incriminate n creterea
riscului i frecvenei infeciilor respiratorii, fie c acestea snt bacteriene sau
virale. Argumente n acest sens au fost aduse chiar i n legtur cu formele
extrem de cunoscute ale infeciilor respiratorii, precum pneumonia
pneumococic sau gripa.
n literatura de specialitate au fost consemnate procese pneumonice
mai frecvente i bronite cronice nespecifice, al cror risc de apariie este 2 ori
mai mare la indivizii care au fumat vreodat i de 3,15 ori mai mare la marii
fumtori. Un numr mare de studii demonstreaz c stoparea fumatului duce
la scderea semnificativ a riscului de infecie.
Tuberculoza este considerat i ea astzi o infecie corelat cu fumatul,
att n ceea ce privete riscul dezvoltrii acesteia, ct i vindecarea lent.
Dup Doll R. (1999), raportul dintre rata deceselor la fumtorii cu
tuberculoz i nefumtorii suferind de aceeai boal este de 2,8. Fumatul
reprezint un factor de risc de mbolnvire pentru tuberculoz prin scderea
capacitii de aprare mpotriva bacilului Koch i prin reactivarea unor
leziuni latente ce dateaz uneori din copilrie. Marii fumtori au un risc de 23 ori mai mare de a face aceast boal dect nefumtorii, prin faptul c
fumatul determin frecvent tuse cu expectoraie, ridicnd gradul de
contagiozitate al bolnavilor baciliferi. Formele de tuberculoz activ grav
extins, precum i recidivele snt mai frecvente la marii fumtori. Astfel, ar
exista o relaie doz-rspuns ntre numrul de igri fumate zilnic i riscul de
a face o tuberculoz activ. Asocierea fumatului cu tuberculoza crete riscul
apariiei unui cancer bronhopulmonar.
Cancerul bronhopulmonar produce mai multe decese dect orice alt tip
de cancer. S-a constatat c o persoan care fumeaz 40 de igri/ zi inhaleaz
pe an aproximativ 140 g de substane cancerigene. Efectul carcinogenetic este
cu att mai mare, cu ct numrul de igri fumate este mai ridicat i durata
consumului tabagic mai mare. Riscul este n raport nu numai cu numrul de
igarete fumate zilnic, ci i cu vrsta la care s-a nceput fumatul, persoanele
tinere care i nsuesc acest obicei avnd cel mai mare risc de a dezvolta un
cancer pulmonar. Deasmenea, n funcie de tipul de igri i de maniera de
30

inhalare, rata de deces prin cancerul pulmonar poate prezenta variaii

semnificative. Fumtorii de igarete light ori low-tar, simt nevoia creterii
numrului acestora i a inhalrii mai profunde a fumului rezultat. Prile
periferice ale plmnului ajung n felul acesta s fie expuse la cantiti mai
mari de substane carcinogene rezultate din consumul tutunului, aici fiind
sediul n care se dezvolt cu predilecie adenocarcinomul. n cazul
consumului de igarete light, pentru fiecare miligram de nicotin n minus,
dependentul consum cel puin 2 igri n plus. Datele epidemiologice i
experimentele arat c riscul de cancer pulmonar este mai puin ridicat la
fumtorii de pip i de igri dect la fumtorii de igarete, oferindu-se ca
explicaie faptul c primii nu inhaleaz fumul. n schimb, cancerul de gt i
laringe este mai frecvent.
Exist i o alt lung list de afeciuni respiratorii legate de fumat,
cum ar fi broniolitele din cadrul pneumopatiilor interstiiale, pneumonita
interstiial descuamativ, histiocitoza cu celule Langerhans, alveolita
fibrozant i pneumonia cu eozinofile.
1.7.3. Consecinele fumatului asupra aparatului digestiv
Fumatul induce i la nivelul aparatului digestiv o serie de afeciuni
precum:
iritarea i inflamarea stomacului i a intestinelor (gastrite,
colon iritabil etc.);
cancerul esofagian, cancerul gastric, ulcer gastroduodenal,
cancerul colic etc.
Fumatul poate favoriza apariia ulcerului gastroduodenal prin mai
multe mecanisme:
a) favorizeaz agresiunea asupra mucoasei gastrice:
creterea secreiei acide bazale nocturne;
crete refluxul duodeno-gastric;
favorizeaz infecia cu H. Pylori.
b) afecteaz mecanismele de aprare ale mucoasei:
scade secreia de mucus i bicarbonat;
reduce fluxul sanguin la nivelul mucoasei;
Consecinele clinice (ce resimte fumtorul):
se prelungete durata de evoluie a ulcerului;
crete recurena ulcerului;
predispoziie la complicaii (hemoragie, perforaie);
se induce rezistena la tratamentul medicamentos.
31

Datele diverselor cercetri arat c prevalena ulcerului este de 2,1 ori

mai mare la brbaii fumtori i de 1,6 ori mai mare la femeile fumtoare
dect la persoanele nefumtoare. Fumatul a peste 15 igarete/zi multiplic de 2
ori riscul de apariie a unui ulcer gastroduodenal. Intestinul fiind un organ cu
vascularizaie i inervaie bogat, nicotina produce spasme vasculare i
contracii ale musculaturii, ceea ce determin creterea tranzitului de aici i
tabietul matinal cafea igri toalet sau igara de dup mas al unor
fumtori. Exis ns i consecine negative: scderea absorbiei alimentelor cu
alterearea strii de nutriie a fumtorului. De aceea renunarea la fumat poate
conduce la instalarea constipaiei (care se remite spontan n 2 3 sptmni)
ori la cretere n greutate de pn la 4 kg, n condiiile n care alimentaia
rmne la fel.
Fumatul influeneaz i hepatita cronic cu virus hepatitic C, ce
implic agravarea activitii necro-inflamatorii i a fibrozei.
Fumtorii sunt mult mai predispui a dezvolta cancere ale gurii, gtului
i esofagului dect nefumtorii. Fumatul este prezent la aproximativ 70% din
cazurile de cancer oral, iar riscul unui fumtor de a suferi de un cancer orofaringian este de 6,85 ori mai mare dect al unui nefumtor. Prognosticul este
sumbru: rata de supravieuire la 5 ani este sub 50%. Riscul de neoplasm
esofagian de tip epidermoid este de 3 ori mai mare fa de nefumtori. Acest
risc este considerat cu att mai mare cu ct este vorba de fumtori de pip sau
trabucuri.
1.7.4. Consecinele fumatului asupra aparatului genital i al
reproducerii
Sntatea femeilor este influenat negativ de fumat, datorit
modificrilor metabolismului hormonilor sexuali, dar i datorit greutii mai
mici dect normalul. Astfel, sunt nregistrate mai frecvent:
- anomalii ale ciclului menstrual: dismenoree, ritm neregulat,
amenoree secundar. Fumtoarele au risc cu aproape 50% mai mare de a
avea dureri menstruale, dar i perioada dureroas a menstruaiei este mai
mare (cu aproximativ jumtate de zi). Cu ct fumeaz mai mult, cu att
riscul de dureri menstruale este mai mare, comparativ cu nefumtoarele:
cele care fumeaz zilnic mai mult de 10 igri, au risc aproape dublu (de
1,9 ori mai mare), iar cele care au fumat cel puin 9 ani au risc de 3,4 ori
mai mare.
- instalare precoce a menopauzei. Fumtoarele au un risc de 2,1 ori
mai mare dect nefumtoarele de a intra la menopauz mai devreme. Cu ct
32

fumeaz mai mult, cu att riscul este mai mare: la mai mult de 1 pachet de
igri fumate zilnic, riscul de instalare precoce a menopauzei este de 2,7
ori mai mare.
- aspect masculin al taliei/ formei corpului
- avorturi spontane. Riscul de avort spontan este crescut cu cel puin
25% la femeile fumtoare, riscul fiind cu att mai mare cu ct numrul de
igri este mai mare, dar i cele care fumeaz zilnic mai puin de 9 igri
pot avea probleme.
- mrirea riscului de accident vascular cerebral dac femeia are peste
35 de ani i folosete pilule anticoncepionale. Femeile care fumeaz i iau
pilule anticonceppionale combinate au un risc crescut de 20 de ori de a
suferi un atac cardiac!
- reducerea fertilitii. Fertilitatea este afectat: femeile care fumeaz
rmn nsrcinate mai greu. Cu ct fumeaz mai mult, cu att
probabilitatea de a rmne nsrcinate este mai mic, ns i femeile
care fumeaz puin snt afectate. De exemplu, riscul femeilor care
fumeaz zilnic 4 - 9 igri de a atepta mai mult de 12 luni pn s
rmn nsrcinate este de 1,8 ori mai mare dect al nefumtoarelor.
- creterea riscului de cancer de col uterin. Femeile care fumeaz sau
cele care inhaleaz fumul de igar prezint un risc de 2-5 ori mai mare de
a face cancer de col uterin.
Fumatul afecteaz n mod negativ i funcia de reproducere a
brbatului, printre cele mai importante consecine fiind:
- scderea cantitii de sperm
- scderea libidoului i potenei sexuale
- infertilitate
Exist dovezi certe ale relaiei cauz-efect dintre fumat i disfuncia
erectil (imposibilitatea repetat de a obine sau de a susine erecia penisului
), riscul fiind de cel puin 2 ori mai mare comparativ cu nefumtorii i fiind
dependent de numrul de igri fumate i de durata fumatului. Mecanismul
este preponderent vascular, nicotina producnd vasoconstricia arterelor
peniene astfel nct vasele nu mai primesc snge. Intervin ns i alte
mecanisme: ateroscleroza vaselor peniene, care determin ngustarea acestora,
deci i scderea fluxului de snge spre penis i alterarea venelor peniene cu
afectarea valvelor din pereii venelor care rein, n mod normal, sngele la
nivelul penisului, astfel, vasele se golesc mai repede iar erecia nu poate fi
susinut.
Fumatul afecteaz i fertilitatea masculin prin reducerea calitii
33

spermei. Astfel, brbaii fumtori au un numr mai mic de spermatozoizi,

acetia au mobilitate redus, dar i celelalte caracteristici ale spermei sunt
afectate.
Sunt studii care au determinat existena n sperm a unor componente
cancerigene din fumul de tutun - benzopyrene. Aceasta poate determina
modificri genetice ale ADN spermatozoizilor, ceea ce explic mutaiile
genetice observate n celulele spermei. Aceste mutaii pot persista la nivelul
embrionilor!
Studii recente arat efectul fumatului brbatului asupra succesului
tehnicilor de reproducere asistat. Astfel, att fertilizarea in vitro (FIV) ct i
injecia intracitoplasmatic cu sperm (ICSI) au rate de succes mai mici, dac
brbatul este fumtor. De exemplu, rata de succes a ICSI este, n medie, de
38%, dac niciunul din parteneri nu fumeaz, i de 22%, dac doar brbatul
fumeaz. ansele de reuit ale FIV scad cu 46%, dac brbatul fumeaz.
1.7.5. Consecinele fumatului asupra sistemului nervos central
Fumatul este responsabil de 12% - 14% din decesele prin accident
vascular cerebral (AVC). Riscul de a suferi un AVC este mai mare la femei i
depinde de numrul de igri fumate zilnic: pentru cele care fumeaz mai
puin de 15 igri/ zi, riscul este de 2,5 ori mai mare dect la nefumtoare. n
schimb, pentru mai mult de 25 igri/ zi, riscul este de 3,8 ori mai mare.
Accidentele vascular-cerebrale pot fi tranzitorii, de scurt durat, cu
tulburri de vedere, sincope sau manifestri vegetative, dar pot fi i severe,
nsoite de paralizii, dificulti de vorbire, probleme de natur psihic.
Decesul subit, aparent n plin sntate, este frecvent provocat de un
AVC masiv. AVC apare ca urmare a unor hemoragii sau infarcte cerebrale
ntinse ori mai mici dar extinse.
1.7.6. Consecinele fumatului asupra cilor urinare
Miile de substane toxice coninute n gudronul obinut prin arderea
igrii snt distruse, inclusiv la nivelul rinichiului i apoi snt eliminate prin
urin. De aceea i sistemul urinar este afectat de fumat. n sfera urologic se
citeaz frecvena mai crescut a cancerului de vezic urinar la marii
fumtori.
Riscul de carcinom renal este dependent de doza de tutun inhalat
zilnic i de sex: brbaii care fumeaz zilnic mai puin de 10 igri, au un risc
de 1,6 ori mai mare dect nefumtorii, iar cei care fumeaz peste un pachet, au
risc crescut de 2 ori. Femeile snt oarecum protejate, dar dac fumeaz zilnic
peste un pachet, au i ele un risc considerabil crescut (de 1,58 ori).
34

1.7.7. Consecinele fumatului asupra pielii i cavitii bucale

Fumatul este un duman redutabil al unui ten curat, luminos, frumos, i,
n general, al pielii cu aspect sntos. Pentru c fumeaz din adolescen i
datorit reclamelor care asociaz fumatul cu emanciparea, femeile nu-i dau
seama ct de mult le este afectat aspectul pielii, dect dup ce nu mai fumeaz.
Nicotina produce constricia vaselor de snge, prin urmare tegumentul
primete mai puin oxigen i mai puine substane nutritive. n plus,
regenerarea celular este diminuat, ceea ce explic multe din caracteristicile
feei de fumtor.
n plus, prin piele se elimin i unele substane coninute n fumul de
igar, ceea ce crete expunerea tegumentului la substane toxice i, n
consecin, mbtrnirea prematur.
La nivelul cavitii bucale principalele efecte negative ale tutunului
snt:
leucoplazia, definit ca o plac alb, limitat la mici zone
circumscrise sau mai extensiv i avnd potenial malign;
stomatita nicotinic care se prezint ca o keratoz palatin difuz cu
inflamaia cronic a glandelor salivare palatine.
boala periodontal (parodontoza) implic toate structurile de
suport ale dinilor. Fumatul este factor de risc major risc de 4 ori mai mare
la fumtori.
cariile dentare snt de 3 ori mai frecvente la fumtori, datorit plcii
dentare care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor. Modificrile salivare sunt
frecvente: la marii fumtori, se observ scderea salivaiei, datorit inhibrii
receptorilor de tip nicotinic ai sistemului neurovegetativ.
tulburrile de gust i miros au fost consemnate la fumtori ntr-o
proporie mai mare. O consecin este lipsa de apetit alimentar, indiferena
fa de alimentaie, dar i faptul c nu percep mirosul neplcut al propriilor
haine i al propriei persoane.
riscul de eec al implantului dentar este crescut la fumtori, att n
prima etap, de osteointegrare, ct i dup punerea implantului; fumatul
favorizeaz apariia bolii peri-implantare datorit riscului crescut de
complicaii infecioase; cicatrizarea patului receptor, la nivelul interfaei osimplant, este diminuat, iar igiena deficitar are impact mai important asupra
pierderii osoase marginale.
1.7.8. Consecinele fumatului asupra desfurrii sarcinii
Atta timp ct triete n pntecele mamei, bebeluul (nti embrion apoi
ft) primete din sngele ei toate substanele necesare supravieuirii. Fumul de
igar conine aproximativ 2500 substane chimice, dintre care
35

nicotina i monoxidul de carbon, care snt cele mai nocive asupra desfurrii
sarcinii. Atunci cnd mama fumeaz sau este expus la fum de igar, o parte
din oxigenul din sngele ei este nlocuit cu un gaz toxic rezultat din ardere,
monoxidul de carbon. De aceea, pentru a putea primi oxigenul necesar, inima
ftului va trebui s bat mai repede.
Consecinele negative ale fumatului n timpul sarcinei snt:
Creterea riscurilor de sarcin extrauterin. Tabagismul crete
riscurile de sarcin ectopic, ntr-o relaie doz efect(tabelul 2.
Nicotina are o aciune toxic direct asupra mobilitii tubare. Dac
fumatul este ntrerupt cu o lun nainte de concepie, riscul redevine
egal cu cel al populaiei generale).
Tabelul 2.
Riscurile relative de sarcin extrauterin n dependen de consumul de igri

< 10 igri / zi

Riscul relativ (RR) este de 1, 5 ori mai mare

> 20 igri / zi

Riscul relativ (RR) este de 3 ori mai mare

> 30 igri / zi

Riscul relativ (RR) este de 5 ori mai mare

Creterea riscului de avort spontan . Riscul relativ de avort spontan la

femeia fumtoare este de 1, 5 pn la 3, fiind dependent de doz. Astfel,
la femeile care fumeaz peste 20 igri /zi, riscul este de 20%
comparativ cu 10% pentru nefumtoare i poate ajunge la 35% pentru
un consum de 35 igri /zi. Riscul de avort spontan crete i n cazul
expunerii la fumatul pasiv (cel puin o or pe zi).
Creterea riscului de metroragii. Riscul de metroragii (sngerri
anormale) n al treilea trimestru de sarcin, legat de tabagism este de
asemenea dependent de doz. Riscul de hematom retroplacentar se
dubleaz, iar cel de placent praevia este de 2- 3 ori mai mare la
femeile care fumeaz n timpul sarcinii.
Creterea riscului de natere prematur. Riscul de a nu duce sarcina la
termen este de 2 ori mai mare la o femeie fumtoare. Acest risc este
dependent de doz (consumul < 20 igri pe zi crete riscul cu 20% de
natere prematur, iar consumul > 20 igri pe zi crete riscul cu 50%).
De altfel, riscul de prematuritate legat de tabagism crete odat cu
vrsta mamei. Trebuie menionat c aceast cretere a riscului dispare
dac femeia renun la fumat nainte de concepie.
Creterea riscului de moarte fetal n utero. Riscul crescut de moarte
fetal n utero se explic prin retardul de cretere intrauterin,
survenirea unui hematom retroplacentar sau placenta praevia. 11% din
36

cazurile de moarte fetal n utero pot fi puse pe seama consumului de

tutun.
Greutate mai mic la natere. Cu ct mama fumeaz mai mult, cu att
bebeluul risc s cntreasc mai puin la natere, riscul de a da natere
unui ft cu greutate mai mic fiind dou ori mai mare la mamele care
fumeaz dect la cele care nu fumeaz.
1.7.9. Consecinele fumatului matern asupra ftului
Printre pricipalele consecine ale fumatului asupra dezvoltrii i
creterii fetale se enumer:
Retardul de cretere intrauterin. Un studiu american arat c
prevalena retardului de cretere intrauterin este de 17,7% dac
gravida fumeaz pe toat perioada sarcinii, de 15,4% dac fumeaz n
trimestrul 2 i 3 de sarcin i de 7,2% dac fumeaz doar n primul
trimestru de sarcin. La femeile nefumtoare, prevalena medie este de
8,5%. Relaia dintre numrul de igri zilnice i deficitul ponderal la
natere nu este liniar. Chiar i un consum mic de tutun afecteaz
creterea ftului (tabelul 3).
Tabelul 3.
Riscurile relative pentru creterea ftului n dependen de consumul de igri

Diminuare cu 150 300 g a greutii

la natere

Consumul de tutun n timpul sarcinii

Fumatul pasiv

Diminuare cu 100 g

< 5 igri /zi

Diminuare cu 100 g

> 20 igri /zi

Diminuare cu 400 g

Retardul de cretere intrauterin asociat cu tabagismul privete greutatea,

nlimea, perimetrul toracic i perimetrul cranian. Efectele fumatului asupra
diametrului biparietal sunt vizibile nc din a 22-a sptmn de amenoree la
ecografie.
Retardul mental i probleme de comportament ale ftului. Un studiu
efectuat n Anglia a artat faptul c femeile care au fumat peste 10 igri
pe zi n timpul sarcinii au dat natere la copii mai ncei la nvtur.
Copiii lor aveau probleme la citire i la matematic, fa de copiii
mamelor nefumtoare. Mai mult, se pare c att fumatul activ, ct i cel
pasiv, poate duce la apariia hiperactivitii cu deficit de atenie, cea mai
frecvent tulburare comportamental la copii. S-a constatat c femeile
care fumeaz pe perioada
sarcinii au un risc mai crescut
37

cu 40% de a da natere unui copil suferind de autism. Autismul este o

boal care nu se poate trata i presupune un copil cu grave probleme n
dezvoltarea comunicrii i a socializrii.
Creterea riscului de malformaii. Unele malformaii congenitale sunt
mai frecvente (riscul mai mare de 1 - 2 ori) la copiii nscui din mame
care au fumat n timpul sarcinii. Printre aceste malformatii, a fost
semnalat creterea riscului de fanta labiopalatina, cardiopatie
congenital, hipoplazia nervului optic, malformaii ale membrelor, etc.
Acest risc este mai nsemnat n cazul unui consum mai mare de 20
igri pe zi. Buza de iepure sau probleme ale boltei palatine sunt cteva
din efectele fumatului n timpul sarcinii.
Sindromul morii subite a sugarului. Toate studiile epidemiologice
arat c fumatul n timpul sarcinii i tabagismul pasiv n timpul
copilriei cresc riscul de moarte subit a sugarului (riscul crete de 3
ori). Conform unor autori, numarul de cazuri de moarte subita a
sugarului ar putea fi diminuat cu doua treimi daca tabagismul parental
nu ar exista.
Creterea riscului de apariie a tulburrilor n funcionarea aparatului
respirator. n cazul fumatului ftul se poate nate sau poate dezvolta n
primele luni de via diverse dificulti respiratorii. Copiii mamelor
fumtoare sunt mai predispui la pneumonii, bronite sau la contactarea
de virui i bacterii n primele sptmni de la natere, organismul
acestora nefiind suficient de puternic pentru a lupta mpotriva
bacteriilor. Internrile din cauza afeciunilor respiratorii n primul an de
via sunt cu aproximativ 40% mai frecvente n cazul mamelor
fumtoare. Copiii mamelor fumtoare devin cel mai adesea i ei
fumtori. Copiii supui fumatului pasiv sau activ nc inainte de a se
nate pot avea i probleme ulterioare ca de genul astmului. Copiii
mamelor fumtoare au un risc de doua ori mai crescut s dezvolte astm,
fa de copiii mamelor nefumtoare.
1.7.10. Efectul fumatului asupra vindecrii plgilor
De la observaiile empirice, privind dificulti n vindecarea plgilor
la fumtori, s-a ajuns astzi la legturi cauzale ntre fumat i aceast
patologie care poate avea consecine invalidante asupra pacienilor
chirurgicali. n explicarea mecanismelor patogenetice este incriminat, n
primul rnd, nicotina prin efectul ei vasoconstrictor i consecutiv
diminuarea perfuziei tisulare. Au fost identificate i verigi indirecte, cum
ar fi creterea tromboxanului A2, stimularea eliberrii de catecolamine din
38

medulosuprarenal, ganglionii simpatici, terminaiile nervoase i esutul

cardiac cromafin. Interferena nicotinei cu prostaciclinele aduce dup
sine un efect trombogenetic. Oxidul de carbon i hidrogencianida din
fraciunea gazoas a fumului de igar determin n cele din urm hipoxie
tisular. Aa cum am artat i pentru relaia cu aparatul cardiovascular, se
produce o detaare a celulelor endoteliale din vasele mici sinonim practic
cu o leziune endotelial. Aceast leziune endotelial are ca i consecin
pierderea funciei de relaxare a esutului endotelial, fiind stimulat
vasoconstricia. Pe un endoteliu degradat al unui vas contractat
trombocitele ader cu mult mai mult uurin i vor elibera substane care
vor accentua vasoconstricia. Tromboza i leziunea endotelial sunt
completate de o vasoplegie consecutiv degradrii oxidului de azot pe
calea superoxid anionilor din fumul de igar. n esen, toate aceste
fenomene duc la scderea cantitii de oxigen ce ajunge n esuturi, buna
oxigenare fiind dup cum se tie una din verigile de baz ale vindecrii
plgilor. Tot prin hipoxie se produce stimularea eritropoiezei, creterea
agregrii trombocitelor i producia de fibrinogen avnd ca i consecin
creterea vscozitii sngelui, stare la randul ei potenial determinant de
tromboz.
n sintez, putem spune c tutunul intervine asupra esuturilor n curs
de vindecare printr-un efect toxic direct i prin alterarea calitii
vascularizaiei. Mai sunt i ali factori incriminai precum inhibarea
dezvoltrii familiilor de celule necesare iniierii rspunsului inflamator de
care depinde vindecarea.
n anii din urm, s-a dovedit efectul nociv al fumului de igar
asupra colagenului i consecutiv degradrii acestuia se produc alterri ale
tramei conjunctive pe care ar trebui s se fixeze celulele implicate n
procesul vindecrii.
Avnd n vedere efectul nociv al vasocostriciei asupra vindecrii
plgilor, s-a cutat a se evalua durata acestei vasoconstricii n raport de
numrul de igarete fumate, pentru a se putea stabili o perioad optim de
sevraj tabagic la fumtori, nainte i dup intervenia chirurgical. S-a
constatat astfel c o singur igaret fumat menine vasoconstricia
cutanat pn la 90 minute, n paralel cu o hipooxigenare a esutului celular
subcutanat timp de 30-50 minute. Printr-un calcul simplu, s-a ajuns la
concluzia c un fumtor de 20 tigarete/zi st in hipoxie ntre 15-20 ore.
Numeroase observaii clinice arat prezena unor vindecri ntrziate
ale plgilor la fumtori, o mai mare frecven a dehiscenelor de plag i a
infeciilor postoperatorii, precum i o calitate mai slab a cicatricilor.
39

Literatura care ne-a stat la dispoziie arat c aceste observaii rmn

deocamdat n perimetrul nivelului C de eviden. (21)
Mult mai pertinente snt argumentele rezultate din observaiile fcute
n chirurgia plastic. Acestea arat c lambourile cutanate largi, cum ar fi cele
dup lifting-uri, reconstrucii mamare i abdominoplastii, snt de o calitate
mai precar la fumtori. Un exemplu convingtor este studiul retrospectiv
de la Cleveland Clinic Foundation, care probeaz o rat mai mare de
necroz a lambourilor TRAM de reconstrucie postmastectomie. Rezultate
mai puin favorabile au fost nregistrate i n cazul reconstruciilor
protetice. Instalarea acestor complicaii, pe lng durata mai mare a
vindecrii i dezagrementul estetic, poate ntrzia i calendarul unor
tratamente adjuvante, precum radio sau chimioterapia. n cele din urm, s-a
ajuns la concluzia ca pn i prepararea acestor lambouri este mult mai
laborioas la fumtori, pentru ca precaritatea pediculului vascular al
acestor lambouri presupune evitarea oricrei traume vasculare asupra
acestuia (21).
Constatri privind efectul negativ al fumatului au fost fcute i n
cazul transferului liber de esuturi, a replantrilor de degete i a grefelor
osoase.
n contextul celor prezentate, se pune problema perioadei de sevraj
tabagic pre i post operator care s permit prevenirea multora din
efectele nocive prezentate. Dei punctele de vedere sunt destul de
divergente, marea majoritate a chirurgilor sunt de acord c 2-3 sptmni
naintea operaiei i 3-4 sptmni dup operaie sunt absolut necesare.
Firete dificultile sunt mai mari n cazul operaiilor fcute de urgen,
unde perioada preoperatorie de abstinen nu exist, i faptul se reflect n
calitatea vindecrii (21).
1.7.11. Alte afeciuni cauzate de fumat
Snt de menionat diabetul zaharat noninsulino-dependent,
cataracta, apariia prematur a ridurilor, (15) modificarea metabolismului
sau efectelor unor medicamente, tulburri olfactive, osteoporoza. n
legtur cu aceasta din urm, trebuie artat c poate s survin att la
vrstnic, dar i la adultul tnr. n primul caz este vorba de o pierdere de
mas osoas, n timp ce n cel de al doilea nu se ating valorile optimale
ale acesteia. Terapia estrogenic utilizat pentru combaterea osteoporozei
la menopauz este influenat negativ de fumat.
n sfera urologic se citeaz frecvena mai crescut a cancerului
de vezic urinar la marii fumtori.
40

1.7.12. Efectele nocive ale fumatului pasiv

Ratele de deces prin cancer pulmonar i boli cardiovasculare la
nefumtorii expui fumatului pasiv, ca i frecvena mai mare a
infeciilor respiratorii i a formelor grave de boal la copii mici, au
demonstrat rolul nociv al fumatului pasiv.
n momentul inhalrii din igar sau alt produs de tutun ars, doar
15% din fumul aspirat rmne n plmnii fumtorului (curentul primar), iar
restul de 85% este eliminat la exterior (curentul secundar). Dac aceti 85%
ajung ntr-un spaiu n care exist i nefumtori, ei vor inspira aerul dintr-o
atmosfer plin de fum, n mod egal cu cei care fumeaz. Dac expunerea
este constant i ndelungat, cu timpul riscurile pentru sntate ale
nefumtorilor tind s le egaleze pe cele ale fumtorilor (2).
Pe lng durata i timpul expunerii la fum de igar, mai conteaz
i volumul ncperii, modul n care este ventilat i timpul petrecut n
ncpere atunci cnd se fumeaz. Pericolul se manifest mai ales pentru
posibilitatea de a dezvolta cancer pulmonar, deoarece, substanele
cancerigene persist n fumul din spaii nchise i nefumtorii le pot inhala
cu uurin. Nu acelai lucru se poate spune i despre nicotin S-a
constatat c aceasta ajunge n plmnii nefumtorilor n doar 1% din
cantitatea destinat fumtorilor activi (15, 22).
Anumii constitueni, cum ar fi amoniacul, formaldehida i
nitrozaminele, se regsesc n concentraii mai mari n curentul secundar i
exercit n consecin un efect toxic mai puternic (22).
1.8. Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun
Statusul de fumtor poate fi confirmat prin declararea lui de ctre
pacient, ceea ce comport un grad de subiectivism sau poate fi obiectivat
de ctre terapeut prin determinarea unor biomarkeri ai expunerii la fum de
tutun. Acetia sunt monoxidul de carbon din aerul expirat i cotinina (un
metabolit al nicotinei).
Monoxidul de carbon (CO) poate fi monitorizat cel mai uor i
reprezint un indicator cert al consumului de tutun. Concentraia de CO
din organismul unui fumtor poate fi determinat, dac pacientul expir
ntr-un analizor al monoxidului de carbon. Unitatea de msur a CO este
reprezentat de ppm (pri per milion), parametru ce poate fi uor convertit
n echivalent de carboxihemoglobin, cu aparatele aflate n uz n prezent.
n condiii normale de mediu, la un nefumtor, valoarea CO nu trebuie s
depeasc 4 ppm. Demonstrarea efectului monoxidului de carbon
41

la fumtori n activitatea de asistare pentru renunare la fumat poate

contribui la succesul sevrajului. Astfel, dac determinarea CO se va face
n cabinet la un fumtor cu evidenierea unei valori de 10-20 ppm (2-5
% carboxihemoglobin) n prezena unui nefumtor, la care se obine o
valoare normal de 1-3 ppm, fumtorul va avea un motiv n plus s
abandoneze fumatul. Mai mult, dac pacientul afirm c nu a mai fumat,
dar testul indic o concentraie de CO, care atest expunerea recent la
fum de tutun, se poate stabili adevrul la vizitele de monitorizare a
sevrajului.
Timpul de njumtire al monoxidului de carbon este de aproximativ
4 ore, iar la 1-2 zile de la ultima igar fumat, CO va atinge valori
normale n aerul expirat. Este de preferat s se msoare CO dup-amiaza,
cnd se va dovedi un marker mai fidel al dependenei de tutun.
Nicotina are un timp de njumtire de aproximativ 2 ore, astfel
nct concentraia de nicotin depinde de momentul din zi cnd a fost
fumat ultima igar.
Cotinina este principalul metabolit al nicotinei i are un timp de
njumtire de 15-20 de ore. Ea poate fi determinat din snge, pr, saliv
i urin. O concentraie a cotininei plasmatice < 15 ng/ml este considerat
doveditoare a unui nivel de nefumtor. Nivelul de cotinin la fumtori este
n jur de 200 ng/ml, dar poate s ajung la valori de pn la1000 ng /ml.
Analiza a 13 trialuri n care s-a urmrit reducerea numrului de igri
fumate pe zi, utiliznd n majoritatea cazurilor terapia de substituie
nicotinic, a observat c nivelul de monoxid de carbon i cotinin din
organism nu se diminueaz proporional cu numrul de igri reduse/zi.
Aceast concluzie preteaz la o dubl judecat: reducerea fumatului nu se
poate monitoriza coerent pin CO i cotinin, iar n cazul folosirii de
substitute nicotinice, interpretarea valorilor cotininei n procesul de
monitorizare a sevrajului fumatului este ambigu, avnd n vedere aportul
adiional de nicotin de uz medicinal via substituenii nicotinici.
1.9. Beneficiile renunrii la fumat sau ,,sindromul de avantaj
Dac este normal s ncepem de la efectele negative pe care le
declaneaz abandonarea fumatului, aa-numitul sindrom de sevraj, ni se pare
extrem de potrivit s discutam i un calendar al efectelor pozitive ale
abandonrii acestei adicii, efecte pe care le-am ntitulat, nu doar pentru a
rima: sindromul de avantaj. Aceste efecte ar fi urmtoarele:
La 20 minute dup ultima igar: presiunea arterial i frecvena
cardiac scad.
42

 La 12 ore dup abandon: nivelul de monoxid de carbon din snge

revine la normal.
La un interval cuprins ntre 2 sptmni i 3 luni dup ncetarea
fumatului: circulaia sangvin i funcia respiratorie se mbuntesc vizibil.
La un interval cuprins ntre 1 i 9 luni dup renunarea la fumat:
tusea i dispneea dispar, iar cilii vibratili care au funcia de escalator
mucociliar datorit capacitii lor de a deplasa antigravitaional mucusul din
trahee i bronhii (n care se afl att particule de praf, ct i microbi) i
redobndesc integritatea, curind n mod eficient plmnii.
La 1 an de la ziua victoriei asupra fumatului, inima srbtorete i
ea, oferind o scdere la jumtate a riscului de boal coronarian ischemic
fa de fotii colegi de-o igar.
Dup 2-3 ani de la renunarea la fumat- riscul de a
manifesta pneumonie sever sau grip este acelai ca i n cazul unei persoane
care nu fumeaz.
La 5 ani dup ziua H: riscul de accident vascular cerebral se
reduce pn la nivelul celui al unui nefumtor.
La 10 ani de la renatere: riscul de cancer pulmonar scade la
jumtate din riscul unei persoane care a continuat s fumeze. Scade
semnificativ i riscul altor tipuri de cancer: la cavitate bucal, laringe, esofag,
vezica urinar, col uterin, pancreas.
Pe lng acestea, exist i alte efecte vizibile, care pot fi o ncurajare
pentru a rmne nefumtor:
retragerea ridurilor;
dispariia halenei;
albirea dinilor i ameliorarea patologiei gingivale;
dispariia culorii galbene de pe unghiile degetelor executive;
meninerea sau recptarea intact a simurilor mirosului i gustului;
capacitatea respiratorie normal la eforturi fizice susinute;
economii n bugetul familial (merit s facei un calcul simplu pe
10-20 ani i s lsai gndul s zboare spre destinaii pe care vi le poate face
posibile o excursie, din economiile pe care vi le aduce abandonarea
fumatului);
acceptarea social: patronii prefer s angajeze nefumtori nu doar
din cauza faptului c un fumtor face pauze mai dese, ci i din cauza
absenteismului ridicat, provocat de mbolnvirile mai dese ale fumtorilor; cei
care nchiriaz apartamente prefer nefumtori din cauza riscului de incendii
i a mirosului de tutun care ptrunde n lucruri; evenimentele i locurile
publice sunt din ce n ce mai prohibitive n ceea ce privete fumatul;
43

asigurrile de via in cont de sperana redus de via a fumtorilor i i

taxeaz pe msur; cstoria chiar poate deveni o problem ntruct partenerul
care accept un fumtor, de regul, trebuie s fie i el fumtor, iar aceasta
nseamn a pescui doar dintr-un sfert de lac; exemplul negativ al unui
printe fumtor, pe care, de fapt, nu dorete s-l dea copiilor, are un efect mai
puternic dect sfaturile sau ameninrile; ansele de a-i cunoate nepoii i de
a se bucura de succesele lor scad dramatic, ca s nu mai vorbim de strnepoi.
apariia unei laturii noi a personalitii renunarea la fumat poate
contribui la descoperirea unor noi aspecte ale persoanlitii; ca parte a
contientizrii cauzelor care declaneaz dorina de a fuma, muli fumtori
neleg mult mai bine ceea ce i face furioi, fericii sau i plictisete; nvarea
de modaliti pentru a gestiona noi situaii i de a depi obstacole ar putea
contribui la dezvoltarea personal.
De reinut! Exista ntotdeauna ceva mai important dect de a fuma.
Secretul este s se gseasc alternative sau strategii de adaptare, pn cnd se
va ajunge n punctul unde nu mai este implicat nevoia de a fuma.

Capitolul II. Intervenii, tehnici i metode utilizate n

tratamentul fumatului
2.1. Identificarea fumtorilor i evaluarea lor n practica medical
Cea mai bun i rentabil ocazie n scopul identificrii potenialilor
consumatori de tutun snt vizitele medicale, avnd n vedere c fiecare
persoan i viziteaz medicul de familie cel puin o dat pe an, frecventeaz
dentistul sau alt medic specialist cu diferite motive, care in fie de problemele
de sntate, fie de atribute diverse de natur civil.
Pare de la sine neles ca medicul, indiferent de calificare, s fructifice
aceste prilejuri pentru a evalua fumtorii i a iniia algoritmul de asisten
medical n vederea opririi fumatului.
Evaluarea complex a fumtorilor are n vedere un diagnostic clinic i
biologic al dependenei nicotinice, precum i o evaluare a profilului psihocomportamental al acestora. Diagnosticul clinic al dependenei tabagice se
stabilete n funcie de :
- Statusul fumatului se apreciaz categoria din care face parte
individul: fumtor/ fost fumtor/ nefumtor i se completeaz de ctre
specialistul n domeniu fia de determinare a statusului fumatului (Anexa 1).
- Tipul de produs din tutun consumat permite aprecierea
orientativ a gradului de adicie, dat fiind c dependena de nicotin este mai
sever la consumatorii de igarete, comparativ cu cei de trabuc, respectiv pip
44

i narghilea.
- Consumul tabagic definit prin numrul de pachete-ani (nr. de PA). El
reprezint produsul dintre numrul de pachete de igri fumate/zi i numrul
de ani de fumat. (ex.: dac timp de 15 ani se fumeaz 15 igri/zi, acest
consum echivaleaz cu 15x15/20 = 11,2 PA ). Indivizii care au un consum
mai mare de 20 PA se numesc mari fumtori (fumtori nrii) i reprezint
un grup de pacieni dificil de tratat.
- Dependena de nicotin este justificat n prezena a cel puin 3 din
cele 7 criterii OMS care o definesc, dac au fost prezente la un moment dat n
ultimele 12 luni: dorin puternic de a fuma, dificultate n a controla
cantitativ fumatul, simptome de sevraj la reducerea sau ntreruperea
consumului, continuarea consumului n ciuda instalrii consecinelor nocive,
prioritate asupra altor activiti, toleran crescut, simptome fizice de sevraj
tabagic etc.
- Scorul de dependen nicotinic se determin cu ajutorul testului
de dependen Fagerstrom (vezi Anexa 2). Acesta permite aprecierea exact a
severitii dependenei de nicotin, calculat printr-un scor de dependen, n
baza cruia se va elabora o indicaie terapeutic corect (scor 0 3:
dependen uoar; scor 4 6: dependen medie; scor 7 10: dependen
sever). Informaiile relevante se obin prin discuia cu pacientul sau prin
completarea direct a chestionarului de ctre acesta. ntrebrile cheie se refer
la numrul de igarete fumate zilnic, momentul primei igri de dimineaa,
fumatul nocturn. Dependena de nicotin este cu att mai mare, cu ct scorul
obinut este mai mare.
- Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat presupune o
serie de ntrebri despre: numrul tentativelor, cea mai lung perioad de
abstinen la fumat, dac i ce tratament a primit pacientul, simptome de
sevraj, de ce a reluat fumatul, ce a fost pozitiv ct a oprit fumatul. Acest aspect
este un element important n evaluare, permite cunoaterea modului cum
subiectul va traversa perioada de sevraj; se pot anticipa probleme de
complian la tratament i se pot lua msuri adecvate din timp.
- Motivaia de a renuna la fumat poate fi evaluat de ctre orice
medic care asist fumtori, n cel mai simplu mod, prin ntrebri directe,
precum: Dorii s renunai la fumat (acum)?, Dac v-ai hotr s renunai
credei c ai reui?/ Ce ans de a reui v acordai?, Care este motivul
pentru care dorii s renunai la fumat?, Ct de important este pentru dv. S
renunai la fumat?
Nu exist un instrument de msurare exact a motivaiei, dar medicul
poate apela la o scal de la 1 la 10, pe care pacientul s se autoaprecieze exact
unde se afl pe baza propriilor rspunsuri la ntrebrile despre motivaia sa de
a stopa fumatul. Nivelul 1 ar corespunde unui eec sigur i nivelul
45

10 unei certitudini de reuit. Cei care se coteaz cu valori de cel puin 4-5 la
aceste ntrebri vor avea anse de succes.
Motivaia este un punct cheie n evaluarea fumtorului. Nu se poate
vorbi despre terapie i vindecarea dependenei tabagice, n absena sau
mpotriva voinei pacientului. De aceea discuia medic-pacient pe aceast
tem este crucial i poate influena bunul mers al tentativei de renunare.
Muli pacieni nu sunt suficient de motivai iniial, n mare parte i datorit
lipsei unui bagaj de cunotine minimal despre efectul duntor al fumatului;
n acest caz, medicul va suplini acest gol, oferind argumente pro sevraj.
De la caz la caz i n funcie de posibiliti, evaluarea clinic a
fumtorului poate fi completat cu o evaluare psihologic i un interviu
motivaional, instrumente de lucru care vor aduce elemente n plus despre
profilul psiho-comportamental al pacientului, crescnd ansele de succes n
direcia renunrii la fumat (vezi Anexa 3).
- Istoricul medical al pacientului este relevant pentru alegerea
opiunii terapeutice, cu respectarea eventualelor contraindicaii i precauii
impuse de unele comorbiditi. Cele mai frecvente condiii patologice ntlnite
la marii fumtori snt depresiile i sindroamele anxioase. Pentru o ct mai
bun abordare terapeutic a fumtorilor cu depresie, medicul poate cuantifica
gradul de depresie i disforie. Exist mai multe modaliti n acest sens, una
dintre acestea este o etichetare simplificat pe baza a 2 ntrebri:
V-ai simit trist, deprimat, disperat n decursul ultimei luni de zile?
i
Ai avut senzaia c facei lucrurile fr plcere, fr nici un interes,
n ultima lun?
Rspunsul cert pozitiv la ambele ntrebri se poate interpreta ca un
semn puternic de depresie.
Statusul fumatului stabilit pe criteriile clinice enumerate mai sus se
confirm i prin teste biochimice de determinare a biomarkerilor expunerii
organismului la fum de tutun. Acetia sunt monoxidul de carbon (CO) din
aerul expirat i cotinina (un metabolit al nicotinei). Concentraia de CO din
organismul unui fumtor poate fi determinat dac pacientul expir ntr-un
analizor al monoxidului de carbon, iar concentraia de cotinina poate fi
determinat din snge, pr, saliv i urin.
Se recomand ca identificarea i evaluarea fumtorilor s se realizeze la
toate nivelele de asisten medical din Republica Moldova, precum i
nregistrarea n documentele medicale a statusului de fumtor ca un semn
vital.

46

2.2. Asistena psihologic i medical ca componente distincte ale

programului specializat n renunarea la fumat
Este n sarcina tuturor cadrelor medicale s recomande, n mod regulat
la consultaiile de rutin, fiecrui pacient fumtor s renune la fumat,
ndeosebi dac acesta prezint un factor de risc major n cazul unei boli de
care sufer pacientul. Prin intermediul discuiei, medicii trebuie s i
motiveze pacienii s opreasc fumatul, s consemneze rspunsul aestuia la
sfatul antifumat n dosarul medical i ulterior, dac este necesar, s-l
programeze la specialistul n consiliere de nivelul 2. Tot n competena
specialitilor de nivelul 1 intr i asistarea pacienilor pe parcursul tentativelor
de renunare prin diverse metode, cum ar fi: terapia farmacologic, consilierea
i urmrirea periodic.
Programul specializat n renunarea la fumat este diferit de tentativele
individuale de renunare la fumat, i aceasta se explic prin faptul c
programul include n sine att asisten psihologic, ct i asisten medical n
vederea dezicerii de consumul de tutun i articole din tutun.
Studiile de specalitate arat c rata de succes n renunarea la fumat,
atunci cnd o persoan ncerac singur, este de 3%-5%. i doar cu ajutorul
psihologic i medical din partea specialitilor n domeniu, rata de succes
crete de 8 ori.
Din punct de vedere psihologic, fumatul este un comportament care, ca
orice comportament, se nva. Prin urmare apariia dependenei tabagice este
un proces de nvare (nu ne natem fumtori, ci nvm ulterior s fumm),
iar comportamentul de a fuma este rezultatul interaciunilor repetate cu
nicotina i cu contextele relaionate cu aportul de nicotin.
Ori de cte ori apare comportamentul de a fuma, acesta este precedat de
nevoia de a fuma perceput la nivel subiectiv. Oamenii descriu nevoia de a
fuma n diferite moduri, care exemplific att mecanismul psihologic, ct i
cel biologic. Cele mai frecvente modaliti de a descrie nevoia de a fuma snt:
poft, obinuin, modalitate de a face fa stresului, tic, automatism etc.
Din punct de vedere psihologic, nevoia de a fuma este declanat de:
1. faptul c persoana se afl n diferite contexte sau face diferite
activiti asociate n mod repetat cu fumatul: bea cafea, este la distracie cu
prietenii, bea un pahar de trie, se uit la TV, este la calculator, a terminat
servirea mesei, este la volan etc.;
2. faptul c persoana percepe anumite nevoi la care a nvat ca
modalitate de rspuns fumatul, deoarece ori de cte ori a fumat s-a simit mai
bine: ateapt pe cineva sau ceva, se plictisete, este nervos, dorete o pauz,
urmeaz s se apuce de o activitate, tocmai a finalizat un lucru, este nervos
sau agitat, dorete s se destinda, s se relaxeze, sa se calmeze etc.
Ca urmare asistena psihologic acioneaz pe principiul nv47

dezv. n locul automatismelor care ntrein dependena de igar, fostul

fumtor este nvat s-i formeze alte automatisme. De exemplu, schemele de
gndire legate de fumat (Am pauz, fumez o igar, Dup ce mnnc,
fumez o igar, Sunt nervos, m detensionez fumnd, Am de lucru, e
necesar s m concentrez, mi aprind o igar, M simt bine, sunt relaxat,
mi aprind o igar) vor fi nlocuite cu alte activiti plcute (Dect s fumez
o igar mai bine fac ceva plcut: m uit la televizor, mnnc ceva bun,
rsfoiesc o revist sau o carte, m machiez, i dau telefon unei persoane
dragi). Cu alte cuvinte omul nva s gndeasc altfel i s se comporte altfel
pentru ca renunarea la fumat s fie mai uoar.
Din punct de vedere biologic, nevoia de a fuma este declanat de
scderea nivelului de nicotin n snge, resimit la nivel subiectiv ca sevraj
nicotinic. Cele mai tipice senzaii de sevraj care apar imediat ce scade
concentraia nicotiei snt: iritabilitate, nervozitate, nerbdare. La aceast etap
este binevenit asistena medical n primul rnd, care are ca obiectiv
identificarea nivelului dependenei de nicoltin i evaluarea strii de sntate
a individului, astfel nct s se stabileasc medicaia adecvat pentru oprirea
de fumat. Principalul efect terapeutic al medicaiei este scderea strilor de
sevraj nicotinic ca urmare a renunrii la fumat.
2.3. Intervenia terapeutic de renunare la fumat
Planul de intervenie pentru personalul medical implicat n asistarea
fumtorilor include urmtoarele direcii de activitate:
Evaluarea statutului de fumtor, pentru fiecare pacient, la fiecare
vizit medical;
ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat;
Oferirea de consiliere celor interesai de renunarea la fumat;
Cnd este posibil, ndrumarea spre specialistul n consiliere
antitabagic;
Recomandarea fumtorilor care vor s renune la fumat s foloseasc
substituienii de nicotin cu oferirea de informaii precise i sfaturi despre
utilizarea acestora.
Odat ce n urma consultaiei de rutin a fost identificat un fumtor,
medicul este obligat s-l introduc ntr-un algoritm standardizat de asisten
specializat n scopul renunrii la fumat. n figura 2 este reprezentat
simplificat conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul
fumatului i motivaia de a renuna.

48

Figura 2. Conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul fumatului i

motivaia de a renuna.

n funcie de statusul fumatului i de motivarea pro-sevraj, exist 4 situaii

mai frecvent ntlnite n practic.
Pacientul este fumtor i dorete s renune la fumat se recomand
furnizarea imediat a farmacoterapiei mpreun cu cteva edine seriate de
consiliere cognitiv-comportamental. Este indicat i adresarea la un specialist
n consilierea pentru renunarea la fumat.
Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat - se
recomand folosirea strategiilor de tip interviu motivaional/ sfat antifumat
pentru a promova motivarea pro renunare la fumat i a precipita decizia de
renunare ct mai curnd n viitorul apropiat.
Interviul motivaional este o tehnica care va permite pacientului s
recunoasc problema pe care o are (n cazul nostru dependena tabagic) i
s-l determine s intre ntr-o form de tratament, s continue tratamentul i s
fie compliant cu el.
La aceast categorie de pacieni snt oportune intervenii special
concepute pentru a dezvolta i a ntri motivaia de renunare la fumat. Astfel
de intervenii vor conine obligatoriu elemente de strategie, avnd la baz cei
5 R (Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition - engl.).
- Relevana: n discuia cu pacientul, medicul va cuta s gseasc
explicaii la ntrebarea: de ce renunarea la fumat este relevant n plan
49

personal pentru individul respectiv. Poate fi vorba despre o anumit boal/

factor de risc pe care pacientul le are deja i asupra crora continuarea
fumatului va avea un impact negativ pe viitor, o anumit situaie familial sau
social, o viitoare decizie de a avea copii, anumite temeri legate de sntate,
vrst, sex, etc.
- Riscuri: medicul va ncerca s identifice potenialele riscuri de
sntate ale fumtorului, n plan general, s stratifice riscul acut (exacerbri
ale unui astm/ bronite, recurena episoadelor infecioase respiratorii, riscul
gestaional, etc.) i riscul pe termen lung (boli cardio-vasculare, impotena,
infertilitatea, cancere, BPOC, osteoporoz, etc.), s sublinieze c nu exist
produs din tutun lipsit de risc (inclusiv igrile light, tutunul mestecat, pipa,
etc.).
- Recompensele: medicul va invita pacientul s identifice beneficiile
renunrii la fumat n plan personal. Dac pacientul nu posed suficiente
cunotine, beneficii de genul unei snti mai bune, al ameliorrii acuitii
gustative i olfactive, al economisirii banilor, al nlturrii mirosului neplcut
al hainelor i prului, creterii performanei la efort, etc. vor fi sugerate chiar
de ctre medic, n scopul crerii unei motivaii realiste de a opri fumatul.
- Obstacolele: medicul va cere pacientului s identifice acele bariere sau
impedimente care stau n calea succesului sevrajului tabagic. mpreun, vor
identifica soluii la aceste probleme. n majoritatea cazurilor, astfel de
obstacole snt considerate: teama de eec, simptomele de sevraj, creterea n
greutate dup oprirea fumatului, depresia, plcerea de a fuma, anturajul de
fumtori, insuficiente cunotine despre opiunile terapeutice.
- Repetarea: intervenia terapeutic de renunare la fumat trebuie
repetat de fiecare dat cnd medicul consult pacientul insuficient motivat de
a renuna. Acestor pacieni medicul le va spune c de cele mai multe ori este
nevoie de mai multe tentative pn la atingerea abstinenei definitive, mai ales
dac este vorba despre pacieni cu tentative anterioare nereuite de renunare.
Ei vor fi asigurai de suportul intensiv al medicului dac se hotrsc din nou
s renune.
Intervenia 5 ,,R nu va conduce la obinerea sevrajului tabagic, dar va
contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunarea la fumat.
Pacientul a fost fumtor i a renunat la fumat dac pacientul va
semnala simptome de sevraj sau de revenire a apetitului de a fuma, este
indicat s primeasc consiliere ntr-un cabinet de renunare la fumat
specializat- nivelul 2, iar pentru cei care au renunat i menin abstinena fr
dificulti, aceste intervenii snt suficiente n cabinete de medicin primar
nivelul 1.
Aceast categorie de pacieni este nc vulnerabil, mai ales n primele
sptmni/ luni de la finalizarea curei terapeutice. De aceea, este indicat ca
50

medicul s-i ntrebe sistematic, la orice vizit, dac mai fumeaz i s le

evalueze potenialul de recidiv la fumat. Foarte importante n acest sens sunt
ntrebrile: Mai simii nevoia de a fuma? Ct de greu v este s va abinei
de la fumat?. Acei pacieni care au factori majori de risc de recidiv (anturaj
de fumtori, sindrom prelungit de sevraj, etc.) vor fi asistai pentru a nu relua
fumatul, inclusiv prin recomandarea de a urma o nou cur de terapie. Pentru
acei abstineni care reuesc s depeasc cu bine aceste dificulti se
recomand ncurajarea meninerii abstinenei, felicitarea fiecrui mic succes
n aceast direcie i o monitorizare atent pentru a nu eua.
n discuia cu aceti pacieni snt relevante ntrebrile de tip deschis, care
permit aflarea opiniei acestora despre diferitele aspecte ale sevrajului precum:
beneficiul pentru sntate, prezena simptomelor de sevraj, durata abstinenei,
problemele aprute (efecte adverse, depresia, asocierea cu consumul de
alcool, diveri factori de stress), verificarea complianei i posologiei
medicaiei.
Toi pacienii care au renunat recent la fumat, fie c ntmpin sau nu
dificulti de meninere a abstinenei, trebuie s primeasc supraveghere
periodic cu suport pentru a rmne nefumtori.
Exist dovezi tiinifice despre eficacitatea renunrii la fumat, n funcie
de metoda de tratament folosit. n principal, se poate vorbi despre dou
atitudini ale pacienilor: cei care consider c pot opri fumatul doar baznduse pe propria lor voin i cei care apeleaz la ajutor medical calificat.
n ceea ce privete renunarea bazat numai pe voin, rezultatele snt
foarte modeste: chiar dac o majoritate de 80-90% a fumtorilor dorete s
opreasc fumatul, doar 30 % raporteaz o tentativ serioas de a opri
consumul de tutun n ultimele 12 luni, iar aceste tentative snt reuite la numai
5 % din cazuri, dac nu snt asistate. Dac ne referim la renunarea la fumat
asistat, cele dou componente dovedite eficiente n tratarea dependenei
tabagice snt: consilierea i farmacoterapia. Atunci cnd consilierea este
nsoit de tratament farmacologic, rata de succes a renunrii la fumat crete.
Dac pacientul nu a fumat niciodat, nu este nevoie dect de reconfirmarea la
fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea scurt,
prin mesaje sanogene, de meninere a abstinenei tabagice.

51

ntrebai
pacientul dac fumeaz
Da

Nu

nregistrai de rutin statusul fumatului Prevenii

recidiva la fotii fumtori care au renunat <1 an

Nu este necesar intervenia

ncurajai continuarea abstinenei

Consiliai
Consiliere personalizat pentru renunarea la fumat
Contribuii la crearea motivaiei de a renuna

Evaluai
Determinai dorina de a renuna
Asistai
Evaluai gradul de motivaie, ajutai pacientul cu un plan
de renunare i furnizai tratamentul respectiv
Stabilii o dat de renunare
Oferii connsiliere practic
Recomandai utilizarea farmacoterapiei
Recomandai suport comportamental

Specificai tratamentul medicamentos n baza criteriilor clinice,

contraindicatiilor, precum i preferinelor pacientului
Recomandai tratament de linia
TSN: plasture/gum/tablete
sublingule/inhalator/spray nazal

Bupropion

Vareniclin

Tentaiv
Reuit
Programai
Vizite de control
Recidiv
Calendar: imediat dup data renunrii
(sptmna 1) cu a doua vizit n prima lun
Aciuni: folosierea stategiilor motivaionale,
discutarea temerilor sau a obstacolelor i
dezvoltarea strategiilor alternative

Consolidai efortul fcut

de pacient
Dai feed-back pozitiv
Consiliai prevenirea recidivei

Oferii suport: ajutai pacientul s nteleaga cauzele recidivelor

Verificai compliana la terapie i identificai problemele
Luai n considerare tratamente mai intensive

Asteptai 6 luni nainte de o nou

tentativ de renunare

Creai motivaia

Figura 2. Paii recomandai n consilierea privind renunarea la fumat i interveniile de prim

linie, dupa C.Gratziou, Eur.Resp.Mon., 2008, 42, 35-43.

52

2.4. Tipuri de intervenii terapeutice de renunare la fumat

Interveniile terapeutice pentru renunarea la fumat snt fundamentate
astzi pe binomul consiliere cognitiv- comportamental i terapie
medicamentoas.
n practic, exist trei tipuri principale de intervenii medicale:
1. Sfatul antifumat minimal
2. Terapia farmacologic a dependenei nicotinice
3. Terapia nonfarmacologic a dependenei nicotinice
2.4.1. Sfatul antifumat minimal
Sfatul minimal antifumat reprezint o sum de indicaii verbale de a
opri fumatul, la care se pot aduga informaii despre efectele duntoare ale
tutunului asupra strii de sntate a unei persoane.
S-a constatat c anume recomandrile acordate fumtorilor de ctre orice
furnizor de servicii medicale a crescut semnificativ rata renunrii la fumat.
n discuia fa n fa medic-pacient este benefic personalizarea
mesajului de renunare la fumat n funcie de caracteristicile pacientului.
Devine necesar de a fi identificate anumite conjuncturi favorabile sevrajului
care apar n viaa fumtorului, deoarece majoritatea persoanelor fumeaz nu
pentru c nu ar dori s renune la fumat, ci pentru c nu pot s realizeze un
sevraj suportabil.
Una dintre cele mai frecvente greeli ale programelor de prevenie
tradiionale ale fumatului este focalizarea unidirecional pe evidenierea
consecinelor de lung durat ale fumatului, cum ar fi aspectele legate de
sntate i boal.
Studiile arat c mesajul "Fumatul duneaz grav sntii" nu are
eficacitatea pe care i-o doreau iniial cei care au dezvoltat acest mod de
prevenie.
Unul dintre principiile formrii unui comportament este cel legat de
funcia imediat a ntririlor. Pentru ca un comportament s se formeze este
important s fie ntrit la intervale scurte de timp. Astfel c evidenierea
consecinelor de lung durat asupra sntii a fumatului nu este suficient de
relevant pentru formarea unui comportament alternativ acestuia.
n consecin, este mai eficient prin intermediul sfatului antitabagic s
focalizm prevenia i formarea comportamentelor pozitive pentru sntate
prin analiza i contientizarea oamenilor, n special al tinerilor consumatori de
tutun, asupra consecinelor imediate ale fumatului.
53

Sfatul antifumat este una din cele mai ieftine intervenii medicale.
Aplicat izolat, are un randament redus: doar 1 din 40 de fumtori ajung s
renune la fumat.
Dac sfatul este dat unor fumtori care deja sunt motivai s renune, el
poate fi eficient cu adevrat. n msura timpului alocat, se poate vedea chiar i
ntr-o astfel de intervenie scurt dac pacientul este motivat, iar dac nu, el
va trebui stimulat n acest sens i totodat se pot sugera mici trucuri care pot
ajuta la oprirea fumatului, cum ar fi consecinele nefaste ale fumatului asupra
organismului uman i asupra vieii sociale a individului.
Iata ce l poate sftui medicul pe pacient s fac, n funcie de situaie:
obinuita uet cu prietenii din care igara era nelipsit: ncercai s
v imaginai situaia n avans i s pregtii un rspuns celor care v vor mbia
s fumai cu ei;
n caz de stres sau de situaii conflictuale: ncercai s contientizai
i s controlai tensiunea nervoas, ieii afar, respirai profund, facei o
plimbare, ascultai muzic, apelai la tehnici de relaxare;
asocierea fumatului cu consumul de alcool: este greu de combtut.
De multe ori cere o voin foarte mare i n orice caz reducerea consumului de
alcool pe perioada renunrii la fumat;
evenimente neateptate: deces, divor, decepii, faliment: gndii
pozitiv, nu adugai o nou problem nenorocirilor proaspt ncercate;
dup prnz, siesta, tabietul cafelei i al igrii de dup-mas: este
foarte simplu: v ridicai imediat de la mas, splai vasele, v splai pe dini
sau plecai pe terenul de sport; o alt atitudine uor de adoptat - n loc de cafea
bei o ciocolat, un suc de fructe, un ceai alturi de ele igara nu se va mai
bucura de aceeasi preuire;
factori deprimani: sportul, cltoriile, schimbrile de look, sau n
locuin pot fi de un real folos. Dac nu, este nevoie de ajutor psihiatric,
uneori;
pofta inevitabil de a fuma o igar: este nevoie de concentrare i
autocontrol. n cele cteva minute ct dureaz senzaia imperioas de a aprinde
o igar i de a trage un fum, mcar ncercai s rememorai motivele care vau determinat s luai hotrrea de a renuna la fumat i distragei-v singuri
atenia de la igar prin alte activiti mrunte: o alergare, un telefon,
preparai-v o butur rcoritoare etc.
Medicul se poate adresa fumtorului i astfel:
pe msur ce ctigai teren i cptai ncredere n capacitatea
dumneavoastr de a v autocontrola, ncercai s vedei partea bun a noii
situaii prin cteva aprecieri pozitive;
54

 n primul rnd, vei demonstra celor din jur i dumneavoastr c ai

fost n stare s oprii fumatul. Apoi hainele, prul, locuina nu v vor mai fi
impregnate de mirosul de fum de tutun. Nu va trebui s mai ieii afar sau s
creai tensiuni prin obiceiul dumneavoastr ntr-un cerc de prieteni, n care
majoritatea erau nefumtori;
viaa dumneavoastr se va schimba: tot ce era legat de igri i
fumat v aducea i neajunsuri: grimase ale soului/soiei, dezacordul
prinilor, al prietenilor, cheltuieli etc.;
renunnd, vei putea savura mai bine gustul unor alimente i poate
chiar vei ncepe s facei sport. n plus, s-ar putea s facei i o economie
substanial pe plan financiar. Iar sntatea dumneavoastr n viitor va fi sigur
mai bun fr fumat.
Unul din principalele efecte ale sfatului minimal este s le ofere celor
care doresc s renune la fumat o motivaie, ceea ce va crete rata renunrii la
fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest
sens, mai ales marii fumtori care prezint un risc crescut n a dezvolta boli
legate de fumat, acetia fiind fumtorii care au cea mai mare nevoie de ajutor
calificat. n acest context medicul poate acorda urmtoarele ntrebri i
recomandri:
1. De ce vrei s renuni la fumat?
Stabilete-i clar motivele pentru care vrei s renuni. Scrie-i o list cu
aceste motive i lipete-o pe birou, pe frigider sau n orice alt loc unde crezi c
o vei vedea des.
2. De ce fumezi?
Adreseaz-i ntrebarea: DE CE FUMEZ? i ntelege stupiditatea
rspunsului la aceast ntrebare i cursa n care ai nimerit.
Este stilul meu - Nu pot s cred c este stilat s miroi a fum, s ai
dinii negri i tenul pielii "carbonizat". Pe banii care i cheltui pentru a duna
sntii tale poi s iai nite accesorii sau haine stilate.
igara m calmeaz - Nicotina ce patrunde n organism ngusteaz
vasele sanguine i n acelai timp mrete btile inimii - sngele circul mai
greu, ce pare a fi un stres enorm pentru organismul tu, deci, nu poi spune c
te calmezi n timp ce organismul tu este stresat i agitat.
M ajut s comunic cu oamenii - tot mai mult se dezvolt tendina
de a crede igara un element antisocial. igara poate fi mai mult o barier n
comunicare dect un ajutor - din cauza mirosului neplcut i aspectelor sale
antisociale.
M ajut s m concentrez- dac vrei s te concentrezi la o ideie
sau la un lucru concentreaz-te, cci igara doar te sustrage, nu te mini pe
55

tine nsui.
M ajut s m ocup cu ceva pn trece timpul - i distrugi
sntatea i n acelai timp atepi pur i simplu s treac ceea ce are fiecare
om mai important - timpul. Nu ar fi mai logic s-i gseti o ocupaie care s-i
fie de folos?
3. Evit raionalizrile care se opun renunrii la fumat.
Cu toii avem obiceiul prost de ne crea singuri raionalizri care s ne
justifice faptele. Mai mult despre asta ntr-o postare de sine stttoare, pe scurt
ns atunci cnd nu ai chef s iei azi la alergat i ai putea spune Azi e
mohort i sigur o s plou sau E rece i m-a putea mbolnvi, sau Bate
soarele i sigur o s fac insolaie. Nu are importan coninutul raionalizrii,
e doar un argument menit s ne fac s ne simim mai bine i s justifice lenea
de a iei din cas. Similar ai putea spune Cunosc oameni care au trit 90 de
ani i au fumat toat viaa. Ei cum au fost sntoi? sau Mai fumez un
pachet i m las sau Dup nunta lui George m las. Trebuie s fumez cu el
la nunt. Cred c ai prins ideea. Argumentul n sine nu are nici o valoare, i-l
creezi doar pentru a-i susine faptele i a te face s te simi bine.
Contientizeaz astfel de raionalizri i respinge-le cnd apar.
4. Planific data exact.
Ia un calendar i marcheaz pe el data exact cnd vei deveni
nefumtor. Ar fi mai bine ca aceast dat s nu coincid cu careva evenimente
stresante n viaa ta (examene, lucru mai greu, stres, evenimente specifice,
etc.), dar s fie spre exemplu n timpul concediului, vacanei, zilelor de
odihn. Fiecare zi ca nefumtor, marcheaz-o n acest calendar pn cnd vei
simi c atracia spre nicotin te-a prsit definitiv.
Deasemenea poi asocia data de renunare la fumat cu un eveniment
special din viaa ta. De exemplu renun la fumat cel trziu de ziua copilului/
ziua mea / aniversarea cstoriei, etc. Asta i poate deveni un impuls
suplimentar s rmi dedicat inteniilor tale. O alt metod este s-i fixezi o
dat cnd te hotrti s renuni i respect-o, aceasta reprezint un pas foarte
important spre a deveni o persoan nefumtoare; se consider c pentru
persoanele care nu au fumat deloc n ziua stabilit, este de zece ori mai
probabil s nu fumeze n urmtoarele ase luni; alegerea unui moment potrivit
v poate crete foarte mult ansele; nu v stabilii aceast zi ntr-o perioad
foarte stresant. ncepe cura de igri ntr-o perioad n care ai mai puine
responsabiliti i griji, ca s te poi concentra s o respeci.
5. Comunic celorlali decizia pe care ai luat-o.
Anun prietenii, familia, rudele i pe cei apropiai de decizia pe care ai
luat-o, pune pariuri cu ei (sume de bani, cadouri, etc.) ce te vor stimula s te
56

abii de fumat. Caut s obii ncurajare de ei prin mai multe feluri: spune-le
membrilor familiei tale, prietenilor i colegilor de munc faptul c vrei s
renuni la fumat i c ai nevoie de sprijinul lor. Poate ai prieteni/ colegi/ rude
etc. care i ei au renunat de curnd. Discut cu ei i vezi cum a fost. Dac
simi nevoia irezistibil de a trage o igar, sun un prieten/ coleg/ rud etc. i
cere-le ajutorul. Ei te vor susine i vei trece peste acest moment neplcut.
6. Dac ai familie/ soie/ copii, ine mereu la tine o poz cu ei.
n clipele n care i vine s iei o igar n mn, privete poza copiilor
ti i spune-i O fac pentru mine i pentru voi. Orice persoan i dorete s
asigure persoanelor dragi un mediu ct mai sntos. Este bine cunoscut faptul
c fumatul are numeroase efecte secundare asupra fumtorilor, dar i asupra
celor care se afl n jurul lor. Efectele fumatului pasiv sunt la fel de
dunatoare, n special pentru bebelui i copii. Copiii sunt n mod special
extrem de sensibili la efectele fumatului pasiv. Corpul copiilor este nc n
cretere i respir mult mai repede dect adulii. Astfel, copiii inhaleaz mai
mult fum de igar. Copiii care cresc ntr-un mediu n care unul sau ambii
prini fumeaz sunt mult mai expui riscurilor afeciunilor pulmonare i
respiratorii. n cazuri grave, copiii pot fi spitalizai n urma expunerii la fumul
de igar. De asemenea, aceti copii ntmpin i probleme colare, se
confrunt cu absenteismul, au probleme de comportament i nu se dezvolt la
fel de repede precum ali copii, de aceeai vrst. Expunerea la fumul de igar
duce la alterarea capacitilor de nvare. Copiii care locuiesc n case n care
se fumeaz obin note mai mici la matematic, citire sau teste de logic.
Uneori, aceti copii au o atitudine conflictual n raport cu profesorii i colegii
de coal. Prinii trebuie s acorde o grij special copiilor care sufer de
astm. Chiar i cea mai mic cantitate de fum poate duce la declanarea unor
crize respiratorii grave. i tot pentru prini: orice copil va avea tendina s i
copieze printele fumtor i s devin fumtor la rndul su cndva. tii cum
este: copii urmeaz exemplul prinilor, nu sfatul lor. Atunci pune-i
ntrebarea: Chiar vrei ca i copilul tu s devin fumtor?
7. Planific un sport.
ncepe s faci exerciii fizice, spre exemplu s faci gimnastic sau s
alergi n fiecare diminea, s mergi la sal sau la nnot, tenis, fotball,
basketball sau oricare alt sport care i place. Asta te va ajuta s iei din
gnduri i sentimente i s te conectezi mai mult cu corpul, cu partea ta fizic.
Plus c i crete nivelul general de sntate.
8. Planific unele recompense.
Stimuleaz-te cu ajutorul unor recompense, cadouri, obiecte care le
doreti (la sfritul primei sptmni, primei luni, trei/ ase luni, un an, etc.).
57

Aceste recompense le poi procura din banii economisii de pe igri

(calculeaz ct cheltui sptmnal, lunar, anual, i vezi ct de valoroase vor fi
cadourile pe care i le vei procura). Dac ai reuit s nu fumezi 2 zile, sau s
fumezi cu jumtate mai puine igri, ofer-i o recompens: mergi la un
restaurant, la piscin, film, etc. Poi s-i scrii ntr-un jurnal de succese aceste
reuite.
9. Fii linitit.
Limiteaz situaiile stresante i rezerveaz-i mai mul timp pentru
odihn. Practic respiraia profund, timp de cteva minute. Inspir adnc, fr
a te grbi, reine aerul n plmni timp de cteva clipe, apoi expir lent i rmi
fr aer n plmni cteva secunde. Repet. La nceput e posibil s te simi
inconfortabil, mai ales dac nu ai fcut micare de mult vreme i eti un
fumtor nrit.
10. Alimentaia
ncearc s ai o alimentaie mai lichid (bea multa ap), fix (nu mnca
ntre mese), exclude alcoolul, cafeaua sau alte stimulente. Consumul de
lichide i va face bine oricum, suplimentar ns, apa ajut la eliminarea
nicotinei din corp. nve s mnnci dimineaa, s evii pauzele de cafea i s
incluzi n regimul alimentar multe cruditi, care i vor diminua pofta de
fumat. Mesele este recomandabil s fie mici i dese, iar consumul de lichide
trebuie s ajung la 2 litri pe zi. Cu lichide, organismul tu va pierde din
toxine, pofta de mncare va scdea, iar tu i vei menine greutatea constant.
11. ncearc s faci nite schimbri.
Scap de toate scrumierele i brichetele dup ce ai fumat ultima igar;
arunc toate pipele i pachetele cu tutun; ncearc s nlturi orice urm de
tutun din interiorul casei, aerisete bine camerele, cur draperiile i husele
canapelelor i nu mai lsa s se fumeze la tine n cas; arunc bricheta din
main etc.
12. Gume i ascorbitori
Folosete gume de mestecat, bomboane, fructe, legume, ap, suc, de
fiecare dat cnd simi necesiatea de a fuma, iar dac i este greu s te abii de
fumat ncearc gume, plasture, pastile speciale ce nlocuiesc nicotina din
igar, etc.
13. Avantaje
ine minte mereu avantajele pe care l are un mod sntos de via i
ncepe s observi schimbrile care se produc n organismul tu (ai mai mult
energie, se ntresc unghiile, prul, tonul feei se normalizeaz, te smi
psihologic mai bine i mai ncrezut n forele proprii, ntreg organismul tu se
simte mai bine, etc.)
58

14. Foloseteimagini desktop, melodii i clipuri motivaionale.

Dac iubeti sau eti nevoit la serviciu s petreci mult timp n faa
calculatorului, folosete imagini desktop motivaionale. Unele imagini destop
sunt destul de sugestive. O melodie ascultat i poate crea sentimente
pozitive, te poate ajuta s-i regseti concentrarea, te energizeaz i e un
foarte bun instrument motivaional. Poi asculta obinuita muzic de la radio
sau poi alege tu ce s asculi. O melodie motivaional te inspir, te face s
(re)gseti n tine acel pot reui n orice. O astfel de muzic, i readuce
mereu starea de spirit potrivit i zmbetul pe buze, indiferent de ceea ce ai n
faa ta. Exist o sumedenie de clipuri motivaionale care te vor ajuta s
nelegi efectele fumatului. Spre exemplu: Quit smoking, Still want to smoke
etc.
Sfatul de renunare la fumat trebuie recomandat cu claritate i fermitate
la toi pacienii fumtori. Prin intermediul sfatului antifumat trebuie s se
urmreasc:
1. informarea privind consecine sociale i de sntate, de scurt durat
i de lung durat ale fumatului;
2. formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via
sntos;
3. dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate i de a face fa
presiunii grupului (deprinderea de a spune NU, "Nu, mulumesc, nu
fumez.");
4. dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de
management al stresului;
5. dezvoltarea unor comportamente alternative.
2.4.2. Terapia farmacologic a dependenei nicotinice
Fiind o boal cronic, fumatul impune o intervenie terapeutic
multicomponenial, n cadrul creia tratamentul farmacologic reprezint un
element vital. Farmacoterapia dependenei nicotinice cuprinde o ofert
generoas de medicamente, de la substitueni nicotinici n diferite forme de
administrare la antidepresive, antagoniti ai receptorilor nicotinici, etc.
Se cunosc dou categorii de medicamente indicate n renunarea la
fumat: medicamente de linia nti i medicamente de linia a doua. Enumerm
mai jos principalele medicamente folosite n lume n practica renunrii la
fumat:
Medicamente de linia inti:
1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) reprezint o clas de
medicamente care elibereaz nicotin n scopul substituirii pariale a nicotinei
59

provenite din produsele din tutun precum i pentru reducerea intensitii

simptomelor de sevraj nicotinic. Se cunosc urmtoarele forme de administrare
a TSN:
Guma cu nicotin
Ea este comercializat n cele dou concentraii de 2 mg i respectiv 4
mg nicotin, elibernd n organism nivele nicotinice de 0,3 - 0,8 i respectiv
0,6 - 1,2 ori mai mari fa de nivelele plasmatice de nicotin realizate n
decursul fumatului. Pe piaa mondial se cunosc variante de gum nicotinic
ameliorate cu diverse arome: gum cu gust de portocale, ment, etc.
Mod de utilizare
Utilizarea corect a gumei presupune mestecarea lent de 10-15 ori
urmat de parcarea i apoi schimbarea poziiei gumei n cavitatea bucal i
repetarea manevrei dup un timp scurt, astfel ca gustul gumei s se resimt
ntre gingii i suprafaa interioar jugal, asigurndu-se absorbia eficace a
nicotinei la nivelul mucoasei bucale i evitnd nghiirea unei cantiti prea
mari de nicotin. Mestecarea gumei duce la eliberarea treptat a nicotinei n
cavitatea bucal. Timpul optim de consumare nu trebuie s fie mai puin de 30
de minute. Se mai impun precauii n cazul consumului de buturi acide,
dovedite a interfera absorbia nicotinei, motiv pentru care se indic evitarea
ingestiei de sifon, ap mineral, sucuri acidulate, cola, cafea, bere, etc., timp
de aproximativ 15 minute nainte i apoi n timpul ct se mestec guma cu
nicotin.
n general, acest preparat se indic persoanelor n vrst de peste 18 ani,
care fumeaz cel puin 10 igarete/zi, totaliznd un scor 4 la testul de
dependen nicotinic Fagerstrom, i sunt motivate s opreasc fumatul. De
asemeni, aceste persoane trebuie s fie capabile s-i admistreze corect
medicamentul i nu trebuie s posede condiii medicale coexistente din
categoria: diabet insulino-dependent, afeciuni coronariene, ulcer peptic,
hipertensiune arterial, boli ale articulaiei temporo-maxilare, sarcin,
alptare, afeciuni dentare, care se pot agrava datorit mestecrii gumei. n
timpul terapiei, se interzice abuzul de alcool, apelarea la medicaie psihotrop
sau de alt natur, fr a consulta medicul.
Doza unanim recomandat este de 8-12 gume mestecate/ zi, dar de multe
ori doza zilnic este mai mare la nceput putnd ajunge chiar la un numr
egal cu numrul de igarete pe care le consum pacientul zilnic, pentru ca n
cteva zile-sptmni doza s se stabilizeze la o medie de 6-9 gume
administrate/zi. Practic, se indic utilizarea unei gume odat la 1-2 ore, n
primele 6 sptmni, apoi reducerea dozei la 1 gum la fiecare 2-4 ore n
urmtoarele 3 sptmni. Per total, durata recomandat a tratamentului cu
60

gum cu nicotin este n medie de 14 saptmni, ntre limita inferioar de 8-10

sptmni, pentru indivizii cu dependen redus, i limita superioar de 3
pn la 6-12 luni, la cei sever i foarte sever dependeni.
Avantajele gumei cu nicotin
Guma este o opiune simpl i comod, preferat de cei care doresc s
resimt aceleai senzaii ca i cum ar consuma nicotina din igri, dar fr a
mai fuma. Ea poate fi uor procurat i autoadministrat, inut la ndemn n
buzunar sau n poet, serviet etc. la fel ca un pachet de igri pregtit la
nevoie.
Acest lucru i ritmul periodic de administrare (n medie o gum pe or)
creeaz o rutin care se aseamn cu fumatul. Totodat, fumtorul poate
decide n voie cnd s consume nicotin, apelnd la gum n cazul senzaiei
imperioase de a aprinde o igar.
Astfel, el poate modula nivelele plasmatice ale nicotinei prin ritmarea
proprie a consumului gumelor, meninnd nicotina plasmatic la un nivel mai
mic dect cel realizat dac ar inhala fum de tutun.
Este important s se explice pacientului modul de aciune al gumei,
care este diferit de al igrii. Pacientul trebuie s tie c nicotina din igar
ajunge la creier n 7-10 secunde, spre deosebire de gum care va furniza
creierului nicotin n aproximativ 2-3 minute, astfel el va ti ct are de ateptat
ameliorarea simptomelor de sevraj. De asemeni, pentru a eficientiza
tratamentul, medicul va educa pacientul cum s foloseasc corect guma.
Limitele terapiei cu gum nicotinic
Aproximativ 50% din nicotina furnizat de gum se absoarbe prin
mucoasa bucal. Deci, la un consum de 10 gume/zi, fumtorul primete
aproximativ 10-20 mg de nicotin n organism, n funcie de concentraia
gumei folosite. Astfel, datele din literatur sugereaz ca o posibil cauz a
ratelor mici de succes ale terapiei cu guma nicotinic, faptul c nu se atinge
nivelul de nicotin anterior stabilit n organism n cursul fumatului de igarete.
Mai mult, absorbia relativ mai lent a nicotinei provenit din gum
comparativ cu absorbia acesteia prin inhalare via fum de igar determin
nivele arteriale mai mici de nicotin.
Efecte adverse ale gumei nicotinice.
Mestecarea de gum nicotinic poate cauza dureri maxilare. Aceste
dureri se pot ameliora, chiar reduce, prin tehnica de mestecare mestec i
parcheaz, tehnic prin care fumtorul mestec guma pentru a se elibera
nicotin, apoi mut guma n cavitatea bucal ntre faa intern a obrazului i
gingie, pstrnd-o acolo pentru circa un minut. Utilizarea gumei mai poate
cauza grea, flatulen, sughi i senzaii de arsur, durere n cavitatea oral i
61

la nivelul gtului.
Plasturele cu nicotin
Aplicai pe pielea curat, plasturii nicotinici elibereaz transdermic
nicotina, realiznd un nivel constant al acesteia pe tot parcursul zilei. n
prezent, pe piaa farmaceutic mondial se gsesc plasturi de trei feluri. Ei
difer ntre ei prin concentraia de nicotin coninut i eliberat (5, 10, 15 mg
sau 7, 14, 21 mg, etc.), durata de aplicare (16 sau 24 de ore) i nivelele de
nicotin obinute n snge. Dac plasturii pentru 24 ore au avantajul c
uureaz simptomele de sevraj matinale (nevoia accentuat de a fuma la
trezire), ei au i neajunsuri - fiind incriminai n producerea tulburrilor de
somn, fie prin aportul de nicotin pe timpul somnului de noapte, fie prin
dozarea inadecvat noapte-zi a nicotinei. Este logic aadar s nu se recomande
plasturi de 24 ore pacienilor cu insomnii cronice sau alte tulburri de somn.
La acetia, se vor administra plasturi care se ndeprteaz la culcare.
S-a constatat c rata de succes a terapiei cu plasturi este mai bun la
pacieni tineri: 25-49 ani fa de cei n vrst de peste 50-65 ani, precum i la
cei cu dependen nicotinic moderat fa de cei sever dependeni, dar este
modest la fumtori cu dependen joas de nicotin. De asemenea, plasturii
snt mai eficieni asupra pacienilor care fumeaz mult (aprox. 20-30 igri/zi)
comparativ cu pacienii care au un consum mic de igri (< 5 -10 igri/zi).
Snt medicamente de linia inti, indicate pentru terapia dependenei
nicotinice tuturor fumtorilor care snt motivai s opreasc fumatul i care nu
prezint contraindicaii la terapia de substituie nicotinic. Plasturii se
adreseaz optim subiecilor aduli de peste 18 ani, preferabil fumtori de nu
mai mult de 10-15 igri/zi, cu dependen moderat de nicotin.
Terapia cu plasturi nicotinici se recomand n majoritatea cazurilor
pentru aproximativ 3 luni, se ncepe cu doza maxim timp de o lun, apoi se
continu cu doza medie urmtoarea lun i ultima lun se administreaz
plasturi cu concentraia minim.
Totodat, pentru pacienii care fumeaz puin n cursul dimineii se
recomand plasturi cu coninut mai mic de nicotin, iar pentru cei ce fumeaz
mult dimineaa se aleg plasturi mai concentrai.
Trebuie avut n vedere faptul c la aceste doze se obine un nivel de
substituie nicotinic de numai 35-40%. De aceea, unii autori opiniaz pentru
stabilirea dozei iniiale de terapie cu plasturi n funcie de rata fumatului
zilnic, la o proporie de aproximativ 1 mg nicotin pentru fiecare igaret
fumat/zi. Astfel, la un consum < de 10 tigari/zi, se are n vedere doza de 7-14
mg/plasturi, ntre 10-20 igri doza va fi de 14-21 mg/plasturi, iar pentru 2140 tigari zilnice este nevoie de plasturi ntr-un dozaj zilnic 42 de mg.
62

Plasturii cu durata de 16 ore se aplic dimineaa la trezire pe pielea

curat, uscat i fr pilozitate, la nivelul membrelor superioare sau
trunchiului i se ndeprteaz seara la culcare. Plasturii de 24 de ore se aplic
exact la fel, dar se ndeprteaz a doua zi, imediat dup trezire. Acetia din
urm snt recomandai cu precdere acelor fumtori care se trezesc i noaptea
pentru a fuma. Deseori, ns, pot apare n decursul terapiei de 24 de ore
comaruri sau insomnii, ceea ce impune dezlipirea plasturilor nainte de
culcare sau trecerea la plasturi de 16 ore.
Avantajele terapiei cu plasturi nicotinici
Terapia cu PN are o complian ridicat cea mai ridicat dintre
produsele de substituie nicotinic, muli pacieni prefernd aceast modalitate
terapeutic comod, care nu necesit dect lipirea plasturelui dimineaa i
ndeprtarea la culcare/a doua zi, n timp ce tratamentul acioneaz, fr a mai
presupune pstrarea, administrarea repetat, cu anumite precauii - ca n cazul
gumei/altor preparate cu nicotin.
Limite ale utilizrii TSN n formul unic. Argumente pentru
combinarea PN cu guma nicotinic.
Este important de neles mecanismul de aciune al plasturilor pentru a
putea explica pacienilor cum s foloseasc n mod optim acest mijloc
terapeutic: eliberarea nicotinei se face lent, dar nivelele plasmatice ale
nicotinei pot crete pe parcursul zilei atingnd valori mai mari dect cele
obinute prin folosirea gumei cu nicotin. De aceea, se recomand asocierea
de gum nicotinic, ca produs cu aciune acut, numit i medicaie de criz,
pentru a ntri efectul terapeutic al plasturilor i a mpiedica revenirea la
fumat.
Administrarea de gum remite rapid apetitul pentru consumul de
tutun n situaii de incitare la fumat.
Un alt aspect care trebuie subliniat este faptul c nu ntotdeauna
plasturii cu nicotin realizeaz o bun protecie a fumtorului n faa
simptomelor de sevraj.
Precauii. Efecte adverse ale plasturilor cu nicotin
Este de dorit ca gravidele s fie consiliate n sensul renunrii la fumat
fr tratament medicamentos. Nu snt dovezi clare la ora actual asupra
eficacitii plasturilor la aceast categorie de paciente i nici nu s-a studiat
impactul terapiei cu plasturi la fumtoarele care alpteaz.
Exist evidene care denot absena asocierii efectelor acute cardiovasculare cu folosirea plasturilor cu nicotin, chiar i la pacienii care
continu fumatul n timp ce folosesc plasturii. Un studiu a ridicat semne de
ntrebare n privina oportunitii folosirii de plasturi cu nicotin n cursul
63

spitalizrii n uniti de reanimare.

Plasturii trebuie administrai cu precauii persoanelor cu infarct
miocardic recent, angin instabil sau aritmii severe, dei acest fapt nu se
consider ca factor de risc independent n toate aceste condiii.
Majoritatea efectelor adverse ale plasturilor cu nicotin se refer la
reaciile cutanate locale (aproximativ 50%): iritaii ale pielii/prurit la locul de
aplicare al plasturelui. Reaciile snt adesea auto-limitante i nesemnificative
clinic. Schimbarea periodic a locului de aplicare al plasturelui i folosirea de
unguente de tip triamcinolon pot ameliora vizibil situaia. Se mai descriu
cefalee, vertij, vise anormale, greuri, palpitaii, care pot fi i n relaie cu
supradozarea sau sindromul de abstinen nicotinic nsui. Chiar i cu toate
acestea, plasturii rmn una dintre cele mai lipsite de efecte adverse terapii de
substituie nicotinic.
Inhalatorul cu nicotin
Este un dispozitiv care permite pulverizarea de nicotin farmaceutic.
Aceasta se absoarbe la nivelul mucoasei oro-faringiene ca o medicaie eficace
pentru dependena tabagic. Medicamentul este contraindicat la gravide i
tineri sub 18 ani i trebuie utilizat cu precauii la pacienii cardiaci, cu
deosebire cei care au avut infarct miocardic n ultimele 2-3 sptmni, ca i la
cei care au aritmii severe sau angin pectoral instabil. La fiecare utilizare a
inhalerului se aplic un puff sau o inhalaie. Dozajul este de 6-16 cartue/ zi,
n condiiile n care un cartu poate livra 4 mg de nicotin pe parcursul a 80 de
inhalaii. Durata recomandat a terapiei este de 6 luni, cu meniunea c n
ultimele 3 luni este bine s se modereze doza de medicaie. Ca efecte adverse
se citeaz iritaia la locul administrrii (gt i cavitate oral), tuse iritativ,
rinit.
Tableta oral cu nicotin
Este disponibil n variante de 1, 2 i 4 mg, elibernd nicotina la nivelul
mucoasei bucale, odat cu dizolvarea tabletei. Se realizeaz concentraii
plasmatice cu 8-10% mai mari dect n cazul gumei nicotinice. Tableta nu se
mestec i nici nu se nghite. Dozele terapeutice se stabilesc n funcie de
severitatea dependenei nicotinice (tabletele de 2 mg la cei cu dependen
redus i de 4 mg la cei cu dependen ridicat) i de consumul zilnic de
igri. Dozajul acceptat este de minim 9 tablete/zi n primele 6 sptmni, n
total cura dureaz 12 sptmni i nu se recomand mai mult de 20 de tablete
zilnic, administrndu-se n general 1-2 tb la fiecare 1-2 ore, primele 9 zile,
apoi doza se reduce progresiv, pe parcursul urmtoarelor 8-10 sptmni. La
fumtorii a peste 20 igri zilnic, ca i la cei care aprind prima igar nainte
de 30 de minute de la trezire, este indicat din ziua 1 de tratament tableta de 4
64

mg. Dac pacientul fumeaz ntre 11-20 igri/zi i/sau prima igar este
aprins dup 30 de minute de la trezire, se va opta iniial pentru tableta de 2
mg, iar la un consum sub 10 igri/zi, se va administra de prim intenie
tableta de 1 mg. Trebuie tiut c nu este bine s se consume simultan
alimente, lichide, sucuri sau alte buturi acidulate. Acestea pot interfera
absorbia nicotinei, de aceea cel mai bine este ca timp de 15 minute nainte i
n timpul dizolvrii tabletei s nu se ingere nimic n afar de ap. Cel mai
frecvent efect advers ntlnit este greaa, alturi de care se mai descriu dureri
bucale i de gt. Principala contraindicaie sunt infeciile oro-faringiene.
Tableta sublingual cu nicotin
Aceasta conine 2 mg nicotin. Aceast tablet se introduce sublingual,
unde se dizolv n aproximativ 15-20 de minute. Dozele se stabilesc n raport
de consumul zilnic de igarete:
- la peste 16 igri/zi, se recomand 1-2 tb/or, ntre 10-40 tb
sublinguale/zi
- la 10-15 igri/zi, se recomand 1tb/or, n limita a 6-30 tb
sublinguale/zi
- la 6-9 igri/zi, se va administra tot 1 tb/or, nu mai mult de 3-10 tb
sublinguale zilnic.
Durata total a tratamentului trebuie s fie 12 sptmni, cu reducerea
progresiv ulterioar, dup caz. Ca efecte adverse menionm dureri bucofaringiene, iar contraindicaia principal sunt infeciile cu aceeai localizare.
Spray-ul nazal cu nicotin
Este un tratament destul de eficient pentru oprirea fumatului, care ca i
alte sustitute nicotinice nu este permis la gravide i tineri sub 18 ani,
impunnd aceleai precauii cardio-vasculare ca i tableta/inhalerul cu
nicotin. Ca efecte adverse se citeaz: iritaie nazal, congestia nazal,
modificrile tranzitorii de gust i miros. Spray-ul nu se recomand pacienilor
cu hiperreactivitate bronic. Totodat, este bine ca pacientul s nu strnute,
nghit sau inhaleze propriile secreii n timpul ct i administreaz acest
spray, pentru a evita efectul iritativ local crescut (cel mai bine este ca
pacientul s-i aplice spray-ul cu capul uor n hiperextensie).
2. Bupropion SR este o medicaie non-nicotinic ce acioneaza prin
blocarea receptorilor nicotinici acetilcolinergici, adic scade apetitul pentru
fumat. Bupropionul acioneaz prin amendarea unora dintre simptomele
sindromului de abstinen nicotinic, ntre care depresia n mod special,
reducnd per ansamblu severitatea sindromului de sevraj, ceea ce l
recomand ca pe un ajutor de necontestat n procesul de renunare la fumat.
Bupropionul se recomand numai pe baz de prescripie medical
65

tuturor pacienilor motivai s renune la fumat, care nu au contraindicaii de

administrare. Totodat el este o alternativ eficace la pacienii care nu
tolereaz sau au ncercat TSN fr succes sau la acei pacieni care opteaz
pentru terapii nonnicotinice. Bupropion este recomandat ca medicaie eficace
pentru renunarea la fumat inclusiv n urmtoarele situaii:
- evitarea surplusului ponderal post sevraj: bupropion poate fi utilizat la
fumtorii preocupai de surplusul ponderal postrenunare la fumat.
- prevenirea recidivelor fumatului
- prevenirea recidivelor fumatului la alcoolicii aflai n curs de
recuperare terapeutic
- la pacieni cu afeciuni respiratorii cronice obstructive.
Doze recomandate. Mod de administrare.
Bupropionul se comercializeaz n farmacii n cutii de 28 de
comprimate de 150 mg. Primele 3 zile se administreaz cte un comprimat de
150 mg bupropion per os, apoi 150 mg x 2/zi (la cel puin 8 ore interval)
pentru restul curei, n total cu o durat de 7-9 sau 12 sptmni. Prelungirea
duratei curei iniiale antreneaz o abstinen tabagic mai durabil. Pacientul
i va fixa o data preconizat de renunare la fumat n cursul sptmnii a 2-a
de tratament i poate ncepe s-i administreze Bupropion dei nc fumeaz.
Dup 1-2 sptmni de tratament, se consider c nivelul seric de
bupropion a atins o stare constant i se tenteaz oprirea fumatului.
Continuarea fumatului s-a dovedit c nu afecteaz semnificativ
farmacoterapia bupropionului.
Contraindicaii: vrsta sub 18 ani, sarcina, alptarea, hipersensibilizare
la bupropion sau excipieni, tulburri convulsive prezente sau antecedente,
tumori cranio-cerebrale, istoric medical de accidente vasculare cerebrale sau
condiii favorizante ale acestora, tulburri bipolare, anorexie sau bulimie
nervoas, sevraj alcoolic, insuficien hepatic sever, ciroza hepatic,
antecedente de consum de benzodiazepine sau de inhibitori de monoaminooxidaza (IMAO).
Efecte adverse. Precauii. Interaciuni medicamentoase
Cel mai adesea, efectele adverse ntlnite sunt: insomnia, cefaleea, gura
uscat. Pentru contracararea uscciunii gurii i a cefaleei, se recomand
ingestia fracionat a unei cantiti de 2-3 litri de lichide/zi, iar pentru a evita
insomniile recomandm administrarea primei tablete de bupropion ct mai
devreme dimineaa, astfel cea de-a doua tablet poate fi administrat devreme
n cursul dup amiezii, de preferat cu cel puin 4 ore nainte de culcare.
Insomnia poate fi redus i prin ajustarea dozei de bupropion la 150 mg/zi.
Se mai descriu vertij, creteri tensionale, dureri toracice, sindrom anxios66

depresiv, tulburri de concentrare, tulburri vizuale i rareori crize convulsive,

reacii alergice cutanate.
Cel mai de temut efect advers este atacul vascular cerebral; acesta se
produce ns rar (1:1000) i de regul este precipitat de factori de risc
preexisteni ca tulburrile circulatorii cerebrale, traume cranio-cerebrale,
epilepsie, anorexie sau bulimie nervoas, medicaie concomitent care scade
pragul de atac, etc.
ntruct s-au descris creteri tensionale la pacienii aflai n tratament cu
bupropion, monitorizarea atent a tensiunii arteriale se impune, cu precdere
atunci cnd se folosesc combinaii terapeutice cum ar fi asocierea de
bupropion cu plasturi nicotinici.
Toi pacienii aflai sub tratament cu bupropion trebuie monitorizai n
ceea ce privete posibilitatea apariiei unor simptome neuropsihice din
categoria: tulburrilor de comportament, ostilitate, agitaie, proast dispoziie,
idei/tentative suicidare, ideaie comportamental aberant. La apariia unor
astfel de manifestri, pacienii vor opri imediat admnistrarea medicamentului
i vor contacta medicul.
nainte de a prescrie Bupropion, este bine ca medicul s verifice la
consultaia iniial a pacientului i urmtoarele aspecte care impun precauii
de administrare:
consumul de substane care scad pragul convulsivant: antipsihotice,
antidepresive;
antipaludice, tramadolum, teofilin, steroizi sistemici, antihistaminice,
sedative, chinolone, substane psiho-stimulante sau anorexigene;
istoricul de alcoolism;
antecedente de diabet zaharat sau de traumatism cranio-cerebral. i
legate de vertij, de capacitatea de concentrare i de atenie.
Indicaii de ntrerupere a terapiei cu bupropion:
apariia de convulsii;
simptome de maladie a serului: artralgii, mialgii, febr;
reacii anafilactice sau de hipersensibilizare: urticarie, prurit, erupii
cutanate;
dureri/constricii toracice, dispnee, edeme.
3. Vareniclina este un medicament din clasa produselor non
nicotinice, care acioneaz deopotriv ca agonist parial i antagonist al
receptorilor nicotinici din creier. Imitnd efectele nicotinei, vareniclina
produce o satisfacie mai redus dect aceasta i diminueaz dorina de a fuma
la pacientul care este deja abstinent.
67

Doze. Mod de administrare

Vareniclina se administreaz pe cale oral, indiferent de ingestia de
alimente (poate fi administrat i nainte i dup mesele principale) n dou
etape:
- doza iniial: cutii cu comprimate dozate pentru primele 2 sptmni,
care se prescriu astfel: 1 cp de 0,5 mg/zi, primele 3 zile de tratament, apoi cte
1 cp de 0,5 mg x 2/zi zilele 4-7 de tratament, iar n zilele 8-14 cte 1 cp de
1mg x 2/zi.
- doza de continuare: cutii cu 28 de comprimate de 1 mg, se indic 1
comprimat de 1mg x 2/zi, zilnic, ntre sptmnile 3-12.
Pacientul ncepe tratamentul cu vareniclin, apoi n cursul primelor 2
sptmni de tratament, preferabil ntre zilele 8-14, se fixeaz o dat n care se
tenteaz oprirea fumatului. Dac tentativa de a opri fumatul nu reuete, cura
continu i pacientul decaleaz data fixat a renunrii la fumat pn la reuit.
Contraindicaiile vareniclinei snt puine la numr, i anume:
hipersensibilitate la substana activ sau excipieni;
vrsta sub 18 ani;
sarcin i alptare.
Precauii impuse de tratamentul cu vareniclin:
La pacieni cu insuficien renal, doza se ajusteaz astfel: n formele
uoare (clearance creatinin 50-80 ml/min) doza este cea uzual, n formele
moderate (clearance creatinin 30-50 ml/min) - doza este cea uzual sau
redus la 1mg/zi, iar n formele severe (clearance creatinin 30 ml/min) se
recomand doza maxim de 1 mg/zi (30).
Efecte adverse ale vareniclinei:
digestive: grea, dureri abdominale, constipaie, balonri.
neuro-psihice: insomnii, cefalee, vise anormale.
Medicamente de linia a doua:
Snt puine opiunile incluse n aceast categorie de tratamente, i
anume:

Clonidina
Acest medicament este eficace n sevrajul fumatului, recomandat n
acest scop ca medicaie de a doua linie, numai sub supravegherea unui
specialist. Datele despre utilizarea clonidinei n renunare la fumat provin din
analiza a 3 studii randomizate cu administrare de clonidin zilnic de 0,15 0,75 mg n forma oral i 0,10 - 0,20 mg n cea transdermic. n general
medicamentul se acord numai prin prescripia medicului i este indicat
nceperea terapiei cu aproximativ 3 zile naintea datei fixate pentru oprirea
fumatului. Se ncepe cu doza iniial de 0,10 mg b.i.d. n forma oral sau
68

cu cea de 0,10 mg/zi transdermic, crescndu-se ulterior cu 0,10 mg/zi per

sptmn, n funcie de necesitate. Durata total a curei terapeutice variaz n
literatur de la 3-10 sptmni. Clonidina este folosit n principal ca
medicaie antihipertensiv. Ea este contraindicat la gravide i copii, iar
administrarea ei impune precauii la pacienii care manipuleaz maini/utilaje
sau la conductorii auto, datorit efectului sedativ. Printre efectele adverse ale
medicamentului se numr uscciunea gurii, ameelile, sedarea, constipaia i
somnolen. De reinut c la ntreruperea tratamentului, exist riscul
creterilor tensionale, al agitaiei nsoite de tremor sau confuzie.
Nortriptilina
Administrarea acestui preparat este recomandat numai sub
supravegherea unui specialist, contraindicat copiilor i gravidelor i
eliberat numai pe baz de reet. Cele mai frecvente efecte secundare snt
sedarea, gura uscat, retenia urinar, tremurturi ale minilor, pierderi ale
echilibrului, vedere nceoat. Snt necesare precauii la pacienii cu
afeciuni cardiace, la cei care mnuiesc aparatur sau maini de precizie,
conduc autovehicule, consum medicamente din categoria inhibitorilor
MAO. Patru studii randomizate recomand nortriptilina ca medicaie
eficace n sevrajul tabagic, de administrat sub supraveghere medical, la un
dozaj iniial de 25 mg/zi, crescut progresiv pn la doza int de 75 - 100
mg/zi, cu o durat medie a curei de 12 sptmni, pn la maxim 6 luni.
Tratamentul se va ncepe cu 10-28 de zile nainte de data preconizat pentru
oprirea fumatului, permind astfel atingerea unui status stabil de aciune, la
atingerea dozei int.
2.5. Terapia nonfarmacologic a dependenei nicotinice
n timp ce unii fumtori au capacitatea de a nvinge fr probleme acest
obicei, datorit unei afeciuni respiratorii intercurente, unui sfat medical
competent i apsat sau pur i simplu se trezesc ntr-o diminea la o alt
realitate (o inspiraie de sus), majoritatea au dificulti n ruperea legturilor
sociale i emoionale asociate fumatului, dar i cu starea de mizerabil pe
care i-o induce sindromul de sevraj psihic i fizic. Pentru aceste persoane
exist mai multe surse de sprijin, oficiale i neoficiale:
2.5.1. Linii telefonice gratuite
Linii telefonice gratuite de contact cu specialitii n programe de
renunare la fumat sau cu ali fumtori care au trecut examenul abandonrii
acestei dependene (un fel de AA Alcoolicii Anonimi). Asociaiile de lupt
mpotriva cancerului sau cele de prevenire a bolilor cardiovasculare, cluburi
de sntate sau diferite biserici cu programe sociale i de sntate preventiv
69

pot sponsoriza aceste aciuni.

2.5.2. Implicarea i colaborarea cu familia i prietenii
Familia este, de regul, mai mult dect binevoitoare s ncurajeze sau
chiar s iniieze un plan logic de abordare a unei probleme att de spinoase, iar
prietenul adevrat la nevoie se cunoate, lucru care se traduce fie prin
ncercarea de a abandona mpreun fumatul, dac este i el fumtor (rata de
succes este mult mai mare pentru amndoi), fie prin susinere entuziast din
tribune.
2.5.3. Programe organizate de abandonare a fumatului (Planul de 5
zile, Adio, igri!, Expo Sntate etc.). Snt de preferat programele ale
cror edine dureaz cel puin 20-30 minute, cuprind minim 5-7 sedine i se
ntind pe parcursul a cel puin 2 sptmni.
Pe lng aceste surse de sprijin, utilizate n terapia dependenei
nicotinice, mai exist i alte tehnici de ordin psihologic, care dac snt aplicate
n mod constant i organizat de ctre cadrele medicale, indiferent de
specializarea acestora, vor crete rata abstineneei nicotinice. Printre acestea
se remarc consilierea cognitiv- comportamental individual, consilierea de
grup i metode complementare ca hipnoza, acupunctura, aromoterapia etc.
2.5.4. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental
Terapia
cognitiv-comportamental
vizeaz
modificarea
comportamentelor inadaptabile ale indivizilor, decondiionarea i trecerea la
comportamente adaptate.
Terapia cognitiv-comportamental (TCC) este un proces de reeducarerenvare: comportamentul adaptativ este ntrit, n timp ce comportamentul
neadaptativ (n cazul nostru-fumatul) este eliminat.
Aplicarea acestei tehnici n cabinetele de consiliere antifumat ajut
fumtorul s nvee s i observe comportamentul fa de fumat i s se
autoevalueze, dat fiind c fumatul este totui un comportament dobndit i
meninut ulterior printr-o dependen ntreinut constant de ctre stimulii din
mediul nconjurtor.
Oprirea fumatului va antrena modificarea deprinderilor asociate
consumului de tutun, prin urmare, pacientul are nevoie de ajutor din partea
specialistului, pentru a nva cum s managerieze schimbarea. Acest ajutor
acordat sub forma unei susineri psihologice se bazeaz pe cteva principii
simple:
stabilirea unei relaii de colaborare i simpatie ntre medic i pacient;
evitarea confruntrilor;
ascultare activ, care se refer la reformularea celor spuse de pacient;
punerea n valoare a realizrilor personale de progresie pentru sevraj
70

ale fumtorului;
punctarea balansului ntre dorina de a fuma cu riscurile aferente i
motivaia de a renuna la fumat;
crearea abilitii de apreciere pozitiv a beneficiilor sevrajului.
Concret, prin TCC , fumtorul beneficiaz de :
1) nsuirea unor tehnici practice de rezolvare a situaiilor incitante
la fumat.
n urma discuiei cu specialistul, pacientul capt abiliti de a
identifica i nva s rezolve problemele ivite pe parcursul tentativei de
sevraj i ulterior n etapa de meninere a abstinenei tabagice. Asemenea
situaii se vor releva n cursul edinei de consiliere, cnd specialistul va
chestiona subiectul asupra modalitii, conjuncturii, motivaiilor pro fumat i
l va antrena pentru a le face fa.
2) Suport psihologic i comportamental cu ncurajarea fumtorului
de a opri definitiv fumatul.
Anticiparea situaiilor dificile i alegerea de comun acord a unor
strategii viabile va oferi pacientului soluii pentru problemele legate de
dificultatea de a rezista tentaiei de a fuma. Aceast component a
tratamentului se bazeaz pe rolul activ, suportiv psihologic al specialistului,
care va constitui un punct de sprijin, ncurajnd constant sevrajul tabagic i
felicitnd permanent fumtorul pentru progresele obinute. Experiena
acumulat ne ndreptete s afirmm c nu exist o reet miraculoas
pentru aceste probleme sau abloane universal valabile fiecare pacient poate
ridica probleme variate, el se va sftui cu i va nva de la specialist ce are de
fcut, dup cum chiar i un specialist experimentat poate ntlni situaii cu
care nu s-a mai confruntat i va avea de nfruntat provocri noi.
Etapele n care consilierea cognitiv-comportamental se dovedete util
i contribuie la creterea ratei de succes a abstinenei tabagice snt:
1. Evaluarea motivaiei pentru renunare la fumat. Se apreciaz n
urma unei discuii deschise care va trebui s releve medicului dac pacientul
este contient de riscurile asumate prin fumat pentru sntate, s permit
ncadrarea pacientului n stadiul corespunztor al schimbrii i definirea
exact a motivului de renunare la fumat.
2. Dialogul medic-pacient, care trebuie s se bazeze pe stim i
nelegere din partea specialistului n domeniu. Acesta trebuie s tie s
asculte pacientul i nu s i fac moral, nici s-l culpabilizeze, aplicnd
principiul enunat c tabagismul cronic este o boal i nu un viciu i fumtorul
este un om bolnav, iar boala lui se numete dependen nicotinic. Acest
dialog trebuie condus de medic astfel, nct actorul principal s fie pacientul,
71

cea mai mare parte a timpului fiind alocat pentru ceea ce are el de spus
despre fumat. Totodat, specialistul trebuie s intervin oportun punctnd
elementele care pot ajuta pacientul: argumente pentru punerea n balan a
riscurilor i beneficiilor fumatului, stabilirea unor obiective clare n privina
sevrajului i a unor termene de realizare a acestora, furnizarea de sfaturi
practice i trucuri de jugulare a situaiilor critice anticipate. Desigur, discuia
trebuie adaptat de la caz la caz i n consens cu gradul de motivare prosevraj:
pacientul care se nscrie pe curba renunrii la fumat are o cu totul alt
abordare fa de cel nemotivat, care nu dorete nc s opreasc fumatul. n
final, dialogul poate fi considerat reuit, dac la plecarea de la consultaie,
pacientul are certitudinea c este privit cu simpatie, dac angajamentul su de
renunare la fumat este mutual cu medicul su i dac a primit informaii
precise asupra datelor de contact ale medicului, pentru a putea dialoga cu el i
n afara consultaiilor fa n fa, n caz c va avea nevoie de sprijin.
3. Evaluarea dependenei nicotinice (analiza apetitului pentru fumat,
explicarea conceptului de dependen tabagic). Experiena n consiliere
antifumat a relevat urmtorul aspect: cea mai mare parte a fumtorilor nu
dein cunotine exacte cu privire la ceea ce li se ntmpl la nivel cerebral
atunci cnd fumeaz i motivul pentru care le este greu s renune la fumat,
chiar dac sunt profund motivai. De aceea o discuie cu un specialist despre
efectele nicotinei la nivelul creierului i modul de instalare a dependenei
nicotinice poate crete spectaculos iniiativa pacientului de a renuna la fumat.
Trebuie revelat pacientului rolul de stimulent psiho-activ i intelectual al
nicotinei, obinuina creat, aa zisele igarete rituale - cele mai greu de
ndeprtat, rolul pro-fumat al anumitor contexte sociale i de mediu, adic
toate conotaiile dependenei fizice, psihice i comportamentale de nicotin
regsite n tot attea motive de a fuma sau relua fumatul: antistres,
antidepresiv, de plcere, automatisme.
4. Analiza amnunit a nelinitilor i temerilor legate de procesul
de renunare la fumat. Subiectul trebuie avizat i narmat cu soluii despre
posibilitatea eecului renunrii la fumat, despre dificultile fizice i psihice
inerente sindromului de abstinen nicotinic. Unii fumtori mai invoc:
teama de a-i pierde prietenii, anturajul, tabieturile, micile plceri, teama c
nu vor putea gestiona situaiile stresante, momentele deprimante, iar alii
susin c se tem s consume medicamente pentru tratamentul dependenei
nicotinice sau, n fine, c pur i simplu fumnd se simt tineri, supli sau n
diverse alte moduri. Arta cu care medicul specialist n consilierea antifumat
va ti s contracareze toate aceste spaime ale fumtorilor i s i conving cu
argumente obiective c singura opiune sntoas este oprirea fumatului va
72

asigura succesul terapeutic. Iar pentru aceasta nu trebuie dect s se narmeze

cu informaiile despre fumat prezentate n suplimentul acestui ghid i s le
transfere pacientului ct mai convingtor.
5. Alegerea de comun acord cu pacientul a unei strategii
terapeutice adecvate. Dup ce au discutat, au stabilit reperele i au anticipat
dificultile poteniale, medicul i pacientul, aflat acum n posesia tuturor
informaiilor necesare, decid mpreun ce metod terapeutic aleg pentru
oprirea fumatului, nu nainte ca medicul s prezinte fumtorului toate
aspectele legate de contraindicaiile, precauiile i efectele adverse ale
acesteia. Aceast ultim etap va decurge firesc, o dat puntea de comunicare
cu pacientul creat prin terapia cognitivcomportamental.
Terapia motivaional despre care s-a menionat c este extrem de
important n tratamentul privind dependena tabagic poate implica 4 edine
individualizate de tratament. Cnd este posibil, partenerul semnificativ al
fumtorului poate participa la primele dou edine. nainte de fiecare edin
se scrinizeaz consumul de tutun prin determinarea nicotinei n aerul expirat.
n caz de prob pozitiv edina se reprogrameaz.
Prima edin (sptmna 1-a) este dedicat furnizrii subiectului unei
modaliti de evaluare a statutului sau privitor la consumul de tutun i
consecinele acestuia n diverse arii ale vieii subiectului i a severitii
adiciei, evaluarea sindromului de dependen, aprecierea sntii fizice,
efectuarea probelor biochimice, evaluarea funcionrii neuropsihologice, a
factorilor de risc, apoi evaluarea motivaiei subiectului de a se schimba i, n
final, construirea profilului fumtorului. Specialistul i pacientul particip n
comun la completarea acestui formular care apoi se pstreaz de ctre
specialist despre deciziile subiectului de a participa la terapie, planurile de
viitor i se ncepe cldirea motivaiei subiectului de a iniia i continua
schimbarea.
A doua edin (sptmna 2-a) este dedicat continurii procesului de
cretere a motivaiei fumtorului prin consolidarea angajamentului de
schimbare.
n urmtoarele dou edine, n sptmna 6-a i a 12-a, speciliastul
monitorizeaz i ncurajeaz progresele subiectului n obinerea schimbrii
comportamentului su de consum de tutun i articole din tutun i n
meninerea acesteia i toat terapia se ncheie n 90 zile.
n afara interviului motivaional, terapia cognitiv-comportamental
utilizeaz i alte metode de evaluare, cum ar fi: autoobservarea (completarea
de chestionare i rapoarte, scale de evaluare, obinerea de informaii de la
persoanele apropiate pacientului), observarea direct a comportamentului n
73

mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, nregistrri psihofiziologice), auto-monitorizarea (se refer la notarea frecvenei, duratei i
intensitii strilor afective negative pe o scal gradat de la 0-100 sau de la 010).
Una din cele mai utilizate tehnici de ctre adepii terapiei cognitivcomportamentale este identificarea i modificarea gndurilor negative i a
comportamentelor aferente.
n literatura de specialitate sunt citate zece forme de gndire
distorsionat:
1. stilul de gndire tot sau nimic reprezint tendina persoanei de a
aprecia lucrurile n culori extreme, iar dac un lucru nu a fost realizat perfect,
va fi considerat un eec;
2. suprageneralizarea subiecii care folosesc termeni ca totdeauna,
niciodat consider c un eveniment negativ singular reprezint un model
care se va repeta la nesfrit;
3. filtrarea mental cu concentrare asupra negativului subiectul se
concentreaz puternic asupra unui eveniment negativ, nct ntreaga realitate
devine deformat;
4. desconsiderarea pozitivului persoana respinge toate experienele
pozitive, afirmnd c acestea nu conteaz;
5. desprinderea de concluzii pripite - const n interpretarea negativ a
unor situaii atunci cnd nu exist suficiente date care s stea la baza
formulrii concluziilor (subiectul conchide c o persoan i este ostil fr s
verifice acest lucru sau prezice faptul c situaia va lua o ntorstur negativ);
6. amplificarea subiectul exagereaz problemele sau defectele sale,
minimalizandu-i calitile;
7. judecata afectiv subiectul presupune c strile sale afective
negative reflect realitatea (mi-e fric s m las de fumat, e periculos s
renun dintr-odat la igri);
8. imperativele categorice subiectul gndete c lucrurile trebuie s
corespund neaprat dorinelor sau expectaiilor sale, ei folosesc des afirmaia
trebuie neaprat care genereaz culpabilitate i frustrare;
9. etichetarea reprezint o form extrem a tipului de gndire tot sau
nimic, o modalitate iraional de a gndi pentru c oamenii nu pot fi
identificai n totalitate cu faptele lor;
10. personalizarea i blamarea apare ori n situaiile n care subiectul
se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori
cnd i blameaz pe ceilali pentru lucruri pe care acetia nu le pot controla pe
deplin.
74

Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente

presupune urmtoarele etape:
- raionalizarea. Pacientului trebuie s i se explice raiunile
tratamentului prin demonstrarea relaiei dintre gndire, sentiment i
comportament;
- furnizare unor informaii cu privire la comportamentul dezadaptativ.
Simptomele sevrajului nicotinic trebuie descrise n detaliu precizndu-se
evoluia lor probabil;
- distragerea este folosit pentru a avea un control direct i imediat
asupra simptomului de sevraj nicotinic, astfel pacientul concentrndu-se
asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii;
- programarea activitilor. Se cere fumtorilor s noteze, or de or,
activitile pe care le desfoar, evalundu-le dup o scal de la 0-100 sub
aspectul unor stri afective cum ar fi anxietatea, oboseal, plcerea sau gradul
de control asupra situaiei etc. stri care snt asociate abstinenei tabagice.
Fumtorilor care snt presai de timp le este recomandat o planificare
riguroas a activitilor pentru a nu avea tentaia s fac mai multe lucruri
deodat, fapt ce le-ar spori tensiunea i suprancordarea.
- verificarea veridicitii gndurilor negative automate. Specialistul,
colabornd cu pacientul-fumtor n scopul de a gsi soluii raionale pentru a
nlocui gndurile negative automate, i adreseaz acestuia o serie de ntrebri
pentru a-l ajuta s evalueze gndurile negative i s le nlocuiasc cu unele
mai realiste.
- experimentarea n sfera comportamentului. Medicul i cere pacientului
s verifice n viaa real dac gndurile negative snt adevrate.
- nlturarea comportamentelor de evitare. Acest lucru este necesar
deoarece modalitile de evitare tind s menin gndurile negative ale
pacienilor, iar specialistul trebuie s ncurajeze pacientul s intre n situaii
sau s se angajeze n activitile pe care au tendina s le evite, ca urmare a
renunrii la fumat, pentru a verifica dac lucrurile de care se tem se vor
produce ntr-adevr. Este important s se modifice i modelele de
comportament pe care pacienii s-au obinuit s le pun n aciune atunci, cnd
simptomele de sevraj nicotinic se declaneaz.
- nvarea unor noi modele de comportament i a unor deprinderi de a
face fa situaiilor. Terapeutul trebuie s antreneze abilitile pacientului
pentru ca acesta s poat s se integreze social, odat ce aceasta este unul din
motivele pentru care pacientului i este greu s renune la fumat.
Terapia de decondiionare. A renuna la identitatea de fumtor este un
75

proces complex de decondiionare, care necesit parcurgerea ctorva etape

bine definite. Declicul, acest mult ateptat moment, poate aprea brusc. n
realitate acest moment este rezultatul unui proces lent de maturizare
psihologic. n cartea sa consacrat decondiionrii tabacice, Yves Rquna,
medic acupuncturist, descrie cele trei faze prin care trece un fumtor.
Prima, perioada albastr, este faza de debut cnd persoana ncepe s
fumeze i pe parcursul creia aceasta apreciaz n mod nedifereniat orice tip
de igar. Vine apoi momentul n care apar primele semne neplcute ale
tabagismului: pielea i schimb aspectul devenind mai tern i fr strlucire,
corpul obosete mai repede, iar consumatorul se plnge de miros i de preul
igrilor. Ideea de a se lsa de fumat apare deja n mintea fumtorului, dar
acesta trece la punerea ei n aplicare, din obinuin i neglijen. Aceasta este
a doua faz, faza gri. i, n sfrit, apare declicul: este aa-numita perioad
curcubeu, n care adicia tabacic ostenete, iar fumatul nu mai produce nici
o plcere. n acest moment, fumtorul este pregtit s se desprind de
dependena sa. i chiar dac pot trece luni, ani sau decenii pn cnd acest
declic s se produc, procesul rmne acelai.
nainte ns de a demara procesul de decondiionare tabacic, snt
necesare cteva clarificri:
1. n primul rnd, fumtorul trebuie s fac o examinare onest a relaiei
sale cu igara. De ce s-a apucat de fumat? n ce circumstane? El va constata,
de exemplu c igara este un element care i ntregete, n mod iluzoriu
desigur, personalitatea, fiind n strns legtura cu imaginea de sine, ne spune
psihanalistul francez Pascale Chapaux-Morelli. S nu uitm c multe
persoane s-au apucat de fumat la vremea cnd igara fcea parte din recuzita
starurilor de cinema de la Hollywood, distribuite n roluri pozitive. Viitorii
fumtori se identificau astfel, att cu marii actori, ct i cu personajele pozitive
pe care le nchipuiau pe marile ecrane.
2. n al doilea rnd, igara poate constitui o protecie fa de cei din jur.
Cum? Unele persoane pur i simplu nu tiu ce s fac cu propriul corp (mai
ales cu minile) atunci cnd se afl ntr-o companie. Aceast reacie le este
proprie n special persoanelor timide. n acest context igara joac un rol
protector vis-a-vis de persoanele din jur, subliniaz acelai psihanalist. n
aceast situaie, este necesar ca fumtorul s ia n considerare un alt raport
gestual, respectiv s investeasc ntr-un alt obiect, de exemplu un stilou, cu
acelai rol protectiv n relaia lui cu mediul social nconjurtor.
3. Tabagismul poate ascunde o team incontient de vid interior i de
plictiseal, dou componente ale unui debut depresiv. n consecin, este
important ca fumtorul s-i construiasc strategii pentru a se mbogi i a
76

reda culorile propriei existene. Astfel, este necesar s descopere noi zone de
interes, s-i lrgeasc reeaua relaional, modificndu-i concomitent vechile
obiceiuri, astfel nct s-i rup din rutina care i poate provoca necazuri.
4. Fumtorul trebuie s-i identifice rezistenele. Multe din temerile
fumtorilor snt comune tuturor. Ca spre exemplu, teama de obezitate. Este
dovedit c, n afar de proprietile sale anorectice, igara constituie o
cheltuial de energie suplimentar. De aici vine surplusul de kilograme de
care beneficiaz proaspeii nefumtori. Aceasta este o realitate statistic care
poate fi corectat printr-o diet corespunztoare i o intensificare a exerciiilor
fizice.
Dar cum mpcm imaginea de sine cu surplusul de kilograme?
Simplu, ne rspunde psihanalistul Pascale Chapaux-Morelli; trebuie s ne
mpcm cu ideea c aceste cteva kilograme snt inevitabile i ne-am putea
mpca mai uor cu ele dac le putem transforma n mas muscular cu
ajutorul exerciiilor fizice.
5. Fumtorul trebuie s se informeze corect asupra strii de sevraj. Este
preferabil s tie de la bun nceput cu ce se va confrunta, pentru a trece mai
uor peste momentele mai dificile. Renunarea la fumat provoac turbulene
att fizice, ct i psihice legate de suprimarea nicotinei i de dezintoxicarea de
aditivii chimici pe care igara i conine. i dac tentativa de suprimare a
igrilor nu este prima, se poate spune c organismul este deja informat asupra
inconvenienelor care apar la absena nicotinei. Acesta este momentul n care,
pentru a anticipa care vor fi simptomele cele mai neplcute i greu de
suportat, fumtorul trebuie s gseasc soluii pentru a le remedia i a le face
mai suportabile. De exemplu, n caz de nervozitate, ar putea apela la
acupunctur sau exerciii yoga. Pentru a preveni tulburrile digestive, poate
apela din timp la medicina naturist sau la un phitoterapeut, care vor ti s
corijeze aceste tulburri fiziologice cu ajutorul plantelor. Aceste demersuri
trebuie planificate din timp, pentru a scurta perioada de sevraj.
6. Fumtorul trebuie s-i verifice motivia pentru renunarea la fumat
i s nceap prin a reduce consumul de igri. Snt multe ocaziile prin care iar putea testa voina i motivaia. Spre exemplu: s amne ct mai departe ora
primei igri; s reduc numrul de igri n jumtate; s se abin s aprind
igara la ieirea din metrou sau n staia de autobuz; s rreasc consumul de
cafea pentru a nu fi tentat s aprind o igar. i exemplele pot continua.
Gndirea la igri ca la ceva dezagreabil reprezint o etap foarte
important n procesul de decondiionare tabacic.
O alt tehnic des utilizat n terapia cognitiv-comportamental este
relaxarea,
care
reprezint
o modaliatate
de
decontracie
77

muscular i nervoas, menit s duc la o destindere fizic i psihic a

fumtorului. Muli dintre pacienii care solicit ajutor n cazul renunrii la
fumat prezint o tensiune psihic mrit a corpului. Aceast tensiune se
exprim n diferite feluri: team i ncordare excesiv n situaii sociale, acuze
directe de tensiune muscular, impoten i frigiditate, dificulti legate de
somn, hipertensiune arterial. Antrenarea pacienilor n obinerea strilor de
relaxare poate fi o cale important de a-i conduce spre o imagine nou despre
ei nii i despre ceea ce-i nconjoar. Relaxarea este un exerciiu foarte
odihnitor, dar pentru ca ea s aib eficien terapeutic este bine s fie
combinat cu sugestii specifice care trebuie s ndeplineasc cteva condiii:
s fie clare, s se refere la o singur problem, s nu aib caracter ambiguu, s
nu cuprind negaii, s fie nsoite de imagini, s fie realiste i s aib un
caracter procesual.
O tehnic binecunoscut de relaxare este relaxarea muscular
progresiv a lui E. Jacobson care conduce pacientul la obinerea i
contientizarea relaxrii prin contrast cu starea de tensiune muscular. Ea
presupune ca pacientul s nchid ochii, s inspire de cteva ori profund,
expirnd de fiecare dat treptat, profund, pentru ca mai apoi s-i ncordezerelaxeze urmtoarele grupe musculare: mna dominant i antebraul, braul
dominant, cealalt mn i antebra, cellalt bra, gamb i picior dominante,
cealalt gamb i cellalt picior, stomac, umeri i partea superioar a spatelui,
ceafa i partea din spate a capului, gt, gur i obraji, ochi i pleoape, frunte,
ntregul corp. Contracia muscular trebuie s dureze ntre cinci i
dousprezece secunde, iar decontracia se efectueaz repede, n acelai timp
cu o expiraie lent i cu enunarea n gnd a unui cuvnt cheie ce evoc
relaxarea (relaxare, calm, destindere). edina de relaxare se poate termina cu
un exerciiu de imagerie mintal n care pacientul se las absorbit de imagini
i experiene mintale plcute.
2.5.5. Hipnoza, acupunctura, aromoterapia i meditaia ca tehnici de
tratament
Hipnoza, acupunctura, aromoterapia i meditaia reprezent cteva din
metodele complementare ce pot fi folosite de specialiti pentru a ajuta o
persoan s se lase de fumat sau ele pot fi folosite n combinaie cu plasturii,
guma de mestecat cu nicotin sau consilierea psihologic pentru un rezultat
eficient.
Tratamentul prin hipnoz presupune acionarea asupra dependenei de
fumat la nivel subcontient. Nu este chiar o metod la ndemn, ns ea poate
avea efecte surprinztoare,ntr-un final persoana se poate trezi chiar cu o ur
imens fa de igri. n prezent exist nenumarate
alternative
pentru
78

combaterea sau ameliorarea simptomatologiei sevrajului de tutun, ns aa

cum au demonstrat studiile statistice eficiena hipnozei n acest caz este de 2
ori mai mare dect metodele convenionale.
Hipnoterapia este una din cile eficiente de a programa mintea
subcontient pentru a depi adicia de nicotin. Este important n tratamentul
oricrei tulburri adictive (inclusiv fumatul) utilizarea adiciei ca pe o crj
psihologic i, n consecin, trebuie gsite cauzele i factorii declanatori ai
crjei. Dependena de fumat poate fi eliminat prin sugestie, o dat ce
specialistul ajunge la cauza necesitii crjei nainte ca aceasta s poat fi
eliminat. Toat lumea are un motiv pentru care fumeaz i acesta nu este c
pur i simplu le place. Fumatul, ca orice dependen, este o crj care
protejeaz fumtorul de emoii puternice i anxietate.
Prin urmare prin hipnoz se urmrete schimbarea de comportament,
care este i primul pas pentru cei ce vor s se lase de fumat. n cazul acestei
tehnici, specialistul adreseaz diferite ntrebri legate de obiceiul pacientului
de a fuma, dup care l ghideaz ctre o stare de relaxare, prin meditaie sau
vizualizare. Cnd pacientul este ntr-o stare de relaxare complet, terapeutul
face sugestii care ar putea s motiveze fumtorul s renune la acest viciu. De
exemplu, dac o persoan fumeaz cnd se uit la televizor, specialistul va
ncerca s rup asocierea dintre cele dou activiti i s o nlocuiasc cu un
alt obicei sntos. Hipnoterapia modern include i terapia prin hipnoz
realizat de nsui pacient: Autohipnoza, ca o continuare a tratamentului din
cabinetul psihologului- n acest caz terapeutul l nva pe pacient principiile i
tehnicile necesare. Autohipnoza ofer o mai bun cunoatere de sine; relaxare
dup o zi stresant; depistarea problemelor i gsirea soluiilor; eliberarea de
gnduri negative, stri anxioase i depresive, insomnii i dureri; mbuntirea
concentrrii i memoriei i nu n ultimul rnd eliberarea de obiceiurile nedorite
cum ar fi consum de tutun, alcool, etc. Prin autohipnoz se obine un nivel de
profunzime mai sczut dect n cazul hipnozei conduse de terapeut, n special
n cazul nceptorilor; de asemenea, rezultatele nu sunt ntotdeauna la fel de
bune. Dificultatea vine din faptul c subiectul trebuie s fie n acelai timp
activ i pasiv, alert i relaxat. Secretul stpnirii tehnicii este practica repetat
a autohipnozei, utilizarea unor propoziii simple, afirmative i evitarea
negaiilor. Autosugestiile reprezint o tehnic de autoprogramare a
incontientului i sunt afirmaii prin care pacientul i spune n gnd cum
dorete s fie sau ce dorete s realizeze. Acestea se utilizeaz mpreun cu
tehnica vizualizrii, care presupune formarea unei imagini mentale a modului
n care dorim s fim sau a situaiei pe care ne-o dorim. Informaiile i mesajele
se construiesc astfel nct s se adreseze problemei pe care o are persoana n
cauz. Coninutul autosugestiilor trebuie s fie unul pozitiv: ,,Vreau s
79

triesc i s m bucur de lucrurile frumoase din viaa mea"; "Snt fericit i am

ncredere n forele mele c voi renuna definitiv la igri" etc.
2.5.6. Acupunctura ca tehnic utilizat pentru a vindeca
dependenile
Acupunctura este o alt tehnic utilizat pentru a vindeca
dependenele. Aceasta este o nou descoperire bazat pe cercetri tiinifice
din anii 70 din China i aprofundate mai trziu n Statele Unite ale Americii.
Acupunctura este utilizat cu succes pentru nlturarea obiceiurilor
proaste, cum este fumatul sau alcoolul. Aici ar trebui s adugm c
tratamentul cu acupunctura contra fumatului sau alt viciu are sens doar n
cazul, n care persoana are cu adevrat intenia de a scpa de adicia sa, n caz
contrar nu va ajuta nici acupunctura, nici orice alt metod de tratament - totul
n timp se rentoarce "la normal".
Cum poate acupunctura s ajute la renunarea la fumat?
1. Acupunctura are un puternic efect asupra activitii creierului
(neurotransmitori) i reduce nevoia de acea continu recompens care este
asociat cu nicotina.
2. Acupunctura stimuleaz glanda pituitar, care este responsabil de
sintetizarea multor hormoni importani, dar i a unor endorfine. Se estimeaz
c endorfinele sunt de 100 de ori mai puternice dect morfinele i sunt
considerate a fi hormonii naturali ai organismului, cu efect calmant.
3. Diminueaz simptome precum furie, iritabilitate, nelinite, anxietate,
depresie, care sunt asociate cu renunarea la fumat.
4. Ajut la hrnirea, detoxifierea i curarea plmnilor.
5. Ajut la hrnirea, detoxifierea i curarea ficatului de peste 40
ageni cunoscui care favorizeaz cancerul i de peste 400 de toxine ce se
gsesc n igri.
6. Acupunctura ncurajeaz relaxarea i crete sentimentele plcute din
corp, substituind dorina de nicotin.
7. Altereaz experiena fumatului, prin crearea unui gust plcut sau
provocnd senzaii de grea din cauza mirosului.
Este demonstrat tiinific c acupunctura poate reduce considerabil
nevoia de a fuma, precum i simptomele de sevraj nicotinic. Punctele de
inserie a acelor snt urechile, picioarele sau cretetul capului. Studiile au
demonstrat c acupunctura, combinat cu terapia cognitiv-comportamental,
reduce semnificativ nevoia de a fuma. Aceast combinaie face ca acupunctura
s fie de 4 ori mai eficient dect atunci cnd este utilizat ca metod singular
de tratare a dependenei de fumat.
80

Capitolul III. Recomandri privind tratamentul fumatului n

situaii speciale i la grupe de populaie cu risc
3.1. Recomandri de tratament pentru gravide
Renunarea la fumat trebuie s reprezinte o component obligatorie a
asistenei medicale acordate femeilor nsrcinate fumtoare.
Actualmente foarte multe femei devin motivate i doresc s renune la
fumat, odat ce se confirm c snt nsrcinate. Ca gravide, ele vor avea de
ndeplinit un numr obligatoriu de vizite medicale pe parcursul sarcinii att la
medicul obstetrician, ct i la medicul de familie. Acest moment favorabil al
vizitelor medicale trebuie fructificat nspre sevraj de ctre orice medic, fie el
expert sau nu n renunare la fumat. Astfel, la fiecare vizit se recomand
evaluarea statusului fumatului, informarea pacientelor despre reducerea
considerabil a riscurilor gestaionale i postpartum prin renunarea la fumat
i acordarea de asisten n acest scop.
Pentru o mai bun complian la consilierea antifumat, este binevenit
evaluarea statusului fumatului n baza unui chestionar cu rspunsuri multiple.
Asta deoarece este dovedit c n practic multe gravide neag consumul de
tutun; n acest sens, se pare c abordarea de tip rspunsuri la alegere este mai
favorabil dialogului cu scopul opririi fumatului.
Renunarea la fumat trebuie s se produc dintr-odat. Reducerea
treptat a numrului de igri nu este o soluie potrivit la aceast categorie de
paciente. Dac gravida renun nc de la nceputul sarcinii este cel mai bine,
dar beneficii pentru sntate sunt observate chiar dac renunarea are loc mai
trziu. Exist date care arat c femeile care au renunat la fumat dup luna 6
de sarcin au avut o rat mai mare de recidiv a fumatului n perioada
postpartum. De asemeni, se estimeaz c pn la 20% din naterile cu fei cu
greutate mic pot fi evitate prin renunarea la fumat n timpul sarcinii. De
aceea, gravidele fumtoare trebuie sa primesc suport pentru a reui oprirea
fumatului, pe toat perioada sarcinii.
Interveniile pentru renunare la fumat sunt eficiente asupra gravidelor
i ar trebui folosite n mod curent n timpul sarcinii. Consilierea femeilor
nsrcinate const n principal n recomandarea ferm venit din partea
personalului medical (medic, asistent, moa) de a opri fumatul, dar i
informarea detaliat despre efectele nocive ale fumatului asupra sarcinii i
produsului de concepie. Aceast recomandare se face sub forma sfatului
medical, cu durata de cteva minute. Intervenia va fi suplimentat prin
punerea la dispoziie a unor materiale scrise (brouri, manuale, pliante) sau
audio-video care conin informaii despre beneficiile renunrii la fumat
81

pentru sarcin. S-a constatat c edinele de consiliere cu durat peste 10

minute asociate materialor informative scrise au crescut rata de renunare la
fumat a gravidelor de la 8% la 15%.
Alteori, se recomand includerea gravidelor n programe de sevraj prin
susinere psiho-comportamental (consiliere/ urmrire telefonic, scrisori
medicale, oferirea de sfaturi practice de evitare a situaiilor incitante la
fumat). Astfel de programe dau rezultate mai bune dac au n vedere i
implicarea soului/ partenerului i a obstetricianului.
Marea majoritate a specialitilor nu recomand terapia farmacologic
la gravide, mai ales datorit riscurilor implicate de absorbia continu a
nicotinei n sngele fetal. Unii substitueni nicotinici snt ns permii la
gravide, n anumite situaii- este cazul gumei cu nicotin care se poate indica
marilor fumtoare i n timpul sarcinii, ca alternativ la fumatul de igarete,
evident dac legislaia din ara respectiv este permisiv n acest sens.
Pornind de la faptul c un medicament este sigur dac beneficiile
depesc riscurile i atta timp ct exist dovezi c nicotina are efecte adverse
asupra ftului, apreciem c utilizarea substituienilor de nicotin expune
gravidele unui risc nc insuficient evaluat la ora actual.
Important este ca orice vizit medical efectuat de o femeie cu
potenial de reproducere s fie privit de ctre cadrele medicale ca o
oportunitate ideal de consiliere pentru oprirea fumatului i educare pentru un
comportament sntos, vis-a-vis de consumul de tutun.
3.2. Recomandri de tratament pentru tinerii sub 18 ani
Statisticile mondiale arat c, la nivel global, numrul tinerilor care
fumeaz este n continu cretere, aceast situaie fiind caracteristic i pentru
ara noastr. Aproximativ 15 la sut dintre elevii cu vrsta cuprins ntre 13 i
15 ani fumeaz.
Deoarece dependena de nicotin se instaleaz rapid la tinerii sub 18
ani, medicii ar trebui s intervin prioritar la aceast grup de vrst n direcia
prevenirii fumatului.
Abordarea tinerilor fumtori este ns o problem delicat, care trebuie
s in cont de specificul transformrilor ce caracterizeaz aceast vrst, dar
i de structura personalitii fiecrui tnr. Prin urmare nu se poate ncepe o
discuie despre fumat cu tinerii, fr a le nelege motivele pentru care au
decis s apeleze la acest comportament.
La acest subiect, att specialitii, ct i tinerii rspund n consens:
fumatul este iniiat n relaie cu o serie de factori psihologici specifici vrstei
adolescenei. De cele mai multe ori tinerii doresc s par mai maturi, sunt
82

animai de sentimente de revolt fa de aduli. Alteori, ei aleg s fumeze ca o

reacie la tendinele din grupul lor de amici, n scopul de a-i ctiga un statut
"onorabil" printre acetia.
O alt explicaie din punctul de vedere al adolescenilor
este curiozitatea, necesitatea de a experimenta ceva nou, de a fi la mod, de a
face ceea ce fac i adulii, reducerea tensiunii psihice n anumite stri
conflictuale, precum i modelul unui printe, frate mai mare, profesor sau
actor idolatrizat care este fumtor sunt la fel de des invocate. Terapiile
recomandate tinerilor sub 18 ani n vederea opririi fumatului sunt:
Consilierea fa n fa. O metaanaliz efectuat asupra 7 studii referitoare
la eficacitatea consilierii la tineri a artat c aceast metod dubleaz rata
abstinenei la fumat pe termen lung comparativ cu abordrile uzuale de
asistare (sfat minimal, pliante informative, trimiterea la specialistul n
renunare la fumat) sau cu absena oricrei intervenii. n general,
consilierea adolescenilor poate fi abordat n format divers: fie prin
sesiuni individuale (fa n fa), combinarea sesiunilor individuale cu
consiliere telefonic/ mesaje pe telefon sau internet, sesiuni de grup.
Coninutul consilierii cognitiv comportamentale poate cuprinde informaii
generale despre efectele fumatului, tehnici de cretere a gradului de
motivaie pro-sevraj, stabilirea unei date de renunare la fumat, fixarea
unor obiective i a etapelor de realizare a acestora, crearea abilitilor de a
preveni recidiva la fumat etc. n acest scop este recomandabil tuturor
practicienilor care asist tineri sub 18 ani s evalueze sistematic statusul
fumatului i s furnizeze sfatul minimal antifumat n egal msur cu
accesul la consiliere pentru tinerii care consum deja tutun. Consilierea
adolescenilor trebuie efectuat ntr-o manier confidenial, care s le
respecte acestora intimitatea. Adolescenii trebuie abordai cu respect, pe
plan de egalitate cu adultul, preferabil nu n prezena prinilor sau
educatorilor. Snt de folos abordrile de tip pereche/ cuplu, ne referim
aici la consilierea mpreun cu iubitul/ iubita sau cu cel mai bun prieten/
prieten a tnrului fumtor, chiar dac partenerii nu sunt la rndul lor
fumtori.
Consilierea telefonic. Intervenii proactive de consiliere pentru renunare
la fumat la tinerii sub 18 ani pot fi livrate i prin consilierea telefonic
oferit de consilieri antrenai n acest scop. Aceste terapii pot combina
tehnici de interviu motivaional personalizate cu crearea de abiliti
cognitiv comportamentale.
83

 Terapia medicamentoas. Exist puine dovezi asupra eficacitii terapiei

medicamentoase la tinerii sub 18 ani. Majoritatea rilor de pe glob interzic
prin lege prescrierea terapiei medicamentoase la persoane sub 18 ani. i n
Republica Moldova, medicamentele pentru terapia dependenei nicotinice
nu sunt permise la aceast categorie de pacieni.

3.3. Recomandri pentru fumtorii cu diverse co-morbiditi

Fumtorii cu diverse co-morbiditi constituie inte importante pentru
interveniile specifice privind renunarea la fumat. Mai jos vom prezenta
tehnici care s-au dovedit a fi eficiente n tratamentul acestor categorii de
fumtori.
o Boala cardiovascular - snt eficiente consilierea psiho-social,
exerciiul fizic, vareniclina, bupropion SR, nicotina sub form de
plasturi, gum sau inhalator. Se recomand precauie n utilizarea
nlocuitorilor de nicotin la cei cu boli cardiovasculare acute.
o BPOC - snt recomandate consilierea intensiv pentru renunarea la
tutun mpreun cu psihoterapia comportamental pentru prevenia
recderilor, combinate cu vareniclina, substitueni de nicotin,
bupropion SR, nortriptilina, nicotina sub form de plasturi sau
inhalator.
o Cancerul - snt eficace consilierea motivaional i medicaia.
o Fumtorii vrstnici este eficient strategia n 4 etape: Evaluare
Sftuire Asisten Supraveghere la cei cu vrsta de peste 50 de ani,
consilierea, sfatul minimal, materialele auto-didactice adaptate vrstei,
consilierea prin telefon i medicaia.
o Afeciuni psihiatrice, consumatorii de droguri afeciunile psihiatrice
snt mai frecvente la fumtori. Fumatul este mai frecvent la
consumatorii de alcool i droguri. Aceste grupuri apeleaz mai rar la
tratamente pentru renunarea la fumat. Tratarea lor este complex n
contextul multiplelor diagnostice i medicamente de uz psihiatric.
Rezultatele meta-analizelor au artat c antidepresivele, n mod specific
bupropion SR i nortriptilina, snt eficiente n creterea pe termen lung
a ratei de renunare la igri la fumtorii cu antecedente de depresie.
Medicaia poate fi nsoit de consiliere intensiv. Dei aceti pacieni
au un risc crescut de recdere, medicaia pentru dependena tabagic
este eficient. Bupropion SR i nortriptilina snt utile n schizofrenie, cu
ameliorarea simptomelor bolii i ale depresiei asociate. Pacienii n
tratament cu antipsihotice
atipice ar putea rspunde mai
84

bine la terapia cu bupropion SR dect cei cu antipsihotice standard.

3.4. Recomandri pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/
nivel de educaie redus
Indivizii cu nivel socio-economic sczut, cu nivel de educaie redus i
oamenii strzii constituie categorii de populaie neglijate. Acetia au tendin
mai mare s fumeze, au acces limitat la tratament eficient, snt neinformai n
legtur cu medicaia pentru renunarea la fumat, triesc ntr-un mediu
nconjurtor pro-fumat i muncesc n arii permisive din punct de vedere al
politicilor fr fumat.
Astfel, ei constituie o int uor de atins de ctre companiile
productoare de tutun, avnd o probabilitate mic s primeasc asisten
pentru renunarea la fumat i asigurri limitate de sntate.
n rile vestice, numai 25 % dintre reprezentanii acestei categorii au
declarat c au beneficiat de asisten practic pentru renunare la fumat.
Totui, aceste categorii i-au exprimat un interes semnificativ crescut pentru
abandonarea fumatului, nregistrnd beneficii importante de pe urma
tratamentului.
3.5. Recomandri pentru fumtorii moderai
Un fumtor moderat este o persoan care fumeaz mai puin de 10
igri/ zi, sau care nu fumeaz zilnic. Chiar dac fumeaz mai puine igri,
fumtorii moderai prezint risc important de a dezvolta boli datorate
fumatului.
Un studiu longitudinal, desfurat n Norvegia, ce a inclus un numr de
42722 de subieci, a demonstrat o cretere a riscului de deces prin boal
cardiac ischemic, dar i prin alte afeciuni date de fumat la brbai i femei
care au fumat 1-4 igri/zi.
Exist dovezi conform crora muli dintre fumtorii moderai prezint
dependen crescut, dei fumeaz relativ puin. Acetia au anse mai mici s
primeasc tratament adecvat dect cei care snt mari fumtorii.
Totui fumtorii moderai trebuie s beneficieze de tratament prin
consiliere, pentru c acesta s-a demonstrat a fi eficient. Informarea sistematic
pare a fi mai eficient dect ntlnirile motivaionale la aceti fumtori.
3.6. Recomandri pentru prevenirea recidivelor
Potrivit studiilor de specialitate s-a constatat c interveniile pentru
prevenirea recidivelor nu au avut efect la gravide foste fumtoare, la femei
postpartum, la pacienii care nu au fumat n spital i la militari. Interveniile
85

comportamentale au fost ineficiente n prevenia recderilor la cei care au

renunat cu ajutor de specialitate sau din proprie iniiativ.
Efect modest n favoarea reducerii recderilor a existat la cei care au
folosit guma cu nicotin, dar nu i la bupropion. Interveniile specifice
individuale sau n grup nu au prevenit recderile, indiferent de durat i de
timpul de contact, i nici dup 8 sptmni de consilere telefonic.
Meta-analizele i studiile randomizate nu au identificat intervenii
eficiente de prevenie a recidivelor la cei cu tentative reuite de renunare la
fumat, cu excepia unui efect modest al gumei cu nicotin. Interveniile au
fost de intensitate moderat: scurte discuii personale, materiale scrise,
scrisori, contacte telefonice.
Un studiu publicat n 2009 de ctre P. Hayek i colaboratorii descrie
eficiena crescut a administrrii prelungite a vareniclinei n prevenirea
recderilor, cu deosebire la acei pacieni care ating trziu abstinena n
decursul curei standard de 12 sptmni cu vareniclin. Autorii raporteaz un
risc mai mare de recidiv la pacienii care au oprit fumatul abia n sptmna
11 de tratament comparativ cu cei care au sevrat din prima sptmn. Astfel
rata abstinenei la sptmna 52 a fost de 5.7% la abstinenii tardivi, respectiv
54.9% la cei precoce.
Din acest punct de vedere, se concluzioneaz asupra unui beneficiu al
unei cure repetate de 12 sptmni suplimentar cu vareniclin la fumtorii
care nu reuesc oprirea fumatului la data fixat de renunare din primele 2
sptmni. Acest lucru s-a observat n acest studiu randomizat la cei 1208
pacieni abstineni cel puin la sptmna a 12 de tratament cu vareniclin,
randomizai n dou grupuri: 3 luni suplimentarea terapiei cu vareniclin vs. 3
luni suplimentarea cu placebo.
Capitolul IV. Recomandri privind formarea personalului
Noiunile despre renuntarea la fumat trebuie s reprezinte un capitol
obligatoriu n curricula medical.
Curricula universitar. Absolvenii facultilor de medicin trebuie s
fie capabili de a recunoate dependena nicotinic drept boal cronic
recidivant i de a acorda un sfat minimal antifumat, ca intervenie
corespunztoare nivelului elementar (nivelul 1) de asisten de profil (medic
de familie, medic rezident, medic practician de diverse specialiti, medic
dentist). n baremul de licen al facultilor medicale determinarea
statusului fumatului trebuie s ocupe un loc egal alturi de determinarea
altor semne ale statusului vital: tensiunea arterial, frecvena cardiac,
temperatura etc., iar acordarea sfatului minimal n vederea renunrii la
86

fumat trebuie nsuit la fel ca orice alt gest medical elementar.

Curricula postuniversitar. Consilierea de specialitate n vederea
renunrii la fumat (nivelul complex - nivelul 2) de asisten de profil trebuie
asigurat de specialiti formai n acest domeniu, prin cursuri susinute cu
experi recunoscui, cursuri n urma crora s dobndeasc cunotine
teoretice i practice despre metodele de renunare la fumat, modalitatea de
abordare a pacientului cu dependen nicotinic i managementul cazurilor cu
probleme. Cursurile trebuie urmate de practicarea noii subspecializri, iar
specialitii trebuie s beneficieze de instrumente de lucru precum
ghiduri de practic de specialitate, s aib acces la schimburi de experien
i surse de informare, eventual traininguri periodice pentru aducerea la zi a
noutilor n domeniu.
Exist dovezi despre eficacitatea superioar a renunrii la fumat la
pacienii tratai de medici care au absolvit cursuri de formare n domeniul
tratamentului dependenei nicotinice. Medicii trebuie pregtii n mod special
pentru a putea practica acest tip de intervenii medicale. Pregtirea crete
motivaia medicilor de a asista fumtorii i trebuie s fie gratuit, suportat din
fonduri de stat sau prioritar bugetat.
Capitolul V. Recomandri de ordim administrativ
Aceste recomandri snt referitoare la strategiile de dezvoltare a
serviciilor medicale destinate renunrii la fumat. Orice politic de
renunare la fumat reprezint o combinaie eficient de educaie i
promovare a sntii cu msuri legislative i de mediu, iar terapia
indivizilor cu dependen tabagic aduce o scdere a morbiditii i
mortalitii legate de fumat. Un studiu efectuat n SUA a artat c
aproximativ o treime dintre fumtorii care-i consult medicul nu au fost
ntrebai despre obiceiul fumatului i nici nu au fost ndrumai n
procesul de renunare la fumat. n lupta antitabac trebuie realizat o
cooperare ntre personalul medical, managerii Instituiilor Medico-Sanitare
Publice, C ampania Naional de Asigurri n Medicin i angajatori.
Conform Centrului de Control al Bolilor (Center for Disease
Control-CDC-engl.), factorii care cresc costurile la fumtorii angajai snt:
absenteismul, asigurrile de sntate i viaa mai scumpe, accidentele i
incendiile, alterarea proprietii, expunerea nefumtorilor i costuri
suplimentare de tratare a bolilor acestora, reangajri n condiii de deces sau
pensionare premature, penaliti determinate de nerespectarea ordonanelor i
legilor n vigoare. Pentru a preveni toate aceste neajunsuri, angajatorii ar
trebui s aib n vedere urmtoarele obiective pentru angajaii lor (tabelul 4
Tabelul 4.
87

Obiectivele angajatorilor pentru angajaii lor, privind renunarea la fumat

Obiectiv
Promovarea
sntii

Metode
Asigurarea gratuitii tratamentului
Consiliere specializat (personal sanitar)
Programe de promovare a sntii la nivel de comunitate sau
prin internet
Plata consilierii pentru personalul sanitar implicat
Credite mai flexibile pentru angajaii inclui n programe de
renunare la fumat

Politici
mpotriva
fumatului

Interzicerea fumatului
Fumatul permis doar n anumite zone ventilate
Alte restricii n zonele comune

Informaii
privind
beneficiile
renunrii la
fumat

Note informative privind beneficiile renunrii la fumat

(tiprite/internet)
Riscurile induse de fumatul la locul de munc
Implicarea n evenimente cu aceast tem
Consiliere via internet, linii telefonice

Rezultatele acestui tip de iniiative se vor msura n efecte benefice

pentru personal: reducerea numrului de zile de concediu medical i scderea
numrului de pensionri premature, ca i n beneficii materiale.
Managerii Instituiilor Medico-Sanitare, n colaborare cu Compania
Naional de Asigurri n Medicin, trebuie s asigure personalului
medical condiiile necesare realizrii unei consilieri antitabac eficiente. Se
impun urmtoarele recomandri:
Implementarea unui sistem standardizat de identificare a statutului
de fumtor pentru toi pacienii adresai unitilor sanitare;
Desemnarea de personal medical care s prescrie tratament i s
urmreasc pacientul n sevraj;
Informarea tuturor despre aceea c instituia medical dat este
susintoarea unei politici fr fumat att n cadrul acesteia, ct i n
afara ei;
Asigurarea gratuitii tratamentului att pe perioada spitalizrii
pacienilor, ct i a tratamentului ambulator al acestora, prin
compensri acordate de ctre Compania Naional de Asigurri n
Medicin;
Asigurarea plii pentru serviciile acordate de personalul medical
implicat.
88

5.1. Recomandri specifice

Foaia de observaie/cartela medical a pacientului din Instituia
Medico-Sanitar trebuie s conin o rubric, n care s fie notat statutul
de fumtor al pacientului, iar personalul trebuie informat despre
importana completrii acesteia, pe lng alte informaii legate de istoricul
pacientului;
Trebuie s se organizeze cursuri de training pentru personalul
medical implicat n consilierea antifumat;
Instituia Medico-Sanitar Public trebuie s dispun de tot arsenalul
terapeutic necesar sevrajului, pentru a putea oferi pacienilor cea mai
eficient terapie, care s in cont de specificul fiecruia dintre acetia,
asigurndu-le n continuare suportul solicitat i dup externare.
Rezultatele pot fi mult mai bune dac, pe lng terapia efectuat i
informaiile oferite de personalul medical, pacientului i snt recomandate
suplimentar alte materiale tematice, iar, dup externare, exist un serviciu
de consiliere i monitorizare telefonic a acestuia.
Personalul medical nefumtor ndeplinete de asemenea i rolul de
model pentru pacienii lor.
Oferirea terapiei antitabac (consiliere i tratament) ca serviciu
compensat de Compania Naional de Asigurri n Medicin are efecte
benefice, determinnd n modul acesta creterea numrului de tentative
de sevraj, efecturi necesare de tratament i reuite ale acestuia.
5.2. Recomandri pentru interzicerea fumatului n toate unitile
medicale
Fumatul trebuie interzis n toate Instituiile Medico-Sanitare.
Pacienii i personalul angajat trebuie informai n mod clar despre
consecinele nerespectrii acestei politici. Excepiile pot fi doar pentru
pacienii spitalelor de psihiatrie i n cazul pacienilor n stadiu terminal.
Personalul medical care dorete s renune la fumat trebuie ajutat.
Cadrele medicale nefumtoare snt modele pozitive pentru pacienii
unitilor medicale n care acetia se trateaz.
5.3. Recomandri pentru medicii de familie
Activitatea medicului de familie include obligaia funcional de
profilaxie i de aciuni de renunare la fumat, cu realizarea unui plan de
intervenii de asisten a fumtorilor.
Planul de intervenie pentru personalul medical, implicat n asistarea
fumtorilor, trebuie s includ:
89

 Evaluarea statutului de fumtor pentru fiecare pacient, la

fiecare vizit medical;
ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat;
Oferirea de consiliere celor interesai de renunarea la fumat;
Recomandarea folosirii substituienilor, cu oferirea de informaii
precise i sfaturi despre utilizarea acestora;
Fixarea rspunsurlor pacientului, n urma discuiei avute cu
medicul, n dosarul lui medical i programarea acestuia la un
specialist n consiliere de nivel 2.
Pregtirea teoretic i practic a medicilor de familie i a
asistentelor medicale n oferirea unui sfat minimal antifumat, n
asistarea unei tentative de renunare la fumat i n indicarea
tratamentului adecvat.
Fumtorii care nu pot renuna la fumat doar prin aciune iniial
(voin proprie, sfat minimal medical) ar trebui s primeasc ulterior un
tratament de specialitate. Aceast strategie nu este deocamdat rspndit n
practica general, dar un program de consiliere antitabagic ar trebui s fie
iniiat n ngrijirea primar i susinut de intervenii ntr-o clinic specializat.
Sfatul minimal ofer fumtorilor o motivaie, atunci cnd aceasta
nu exist nc, i contribuie totodat la creterea ratei renunrilor la
fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest
sens. Acetia prezint un risc crescut n a dezvolta boli cauzate de fumat,
fiind persoanele care au cea mai mare nevoie de ajutor calificat.

Bibliografie selectiv:
1. Carstensen JM, Pershagen G, ekland G: Mortality in relation to cigarette and pipe smoking: 16
years observation of 25000 Swedish men, Juornal of Epidemiology and Community Health 41
: 166-172, 1987;Cuzick J, Babiker AG - Pancreatic cancer, alcohol, diabetes mellitus and
gall-bladder disease, International Journal of Cancer 43(3), 415-421, 1989
2. Coteanu I, Seche L- Dicionarul Explicativ al Limbii Romane-Ed. a II-a, Ed. Univers
Enciclopedic, Bucuresti, 1998
3. Doll R, Peto R - Mortality in relation to smoking: 20 years observation on male British
doctors, British Medical Journal, 2:1525-1536, Dec 25, 1976
4. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update,
Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services.
Public Health Service. May 2008
5. Galan KM, Deligonul U, Kern MJ - Increased frequency of restenosis in patients continuing to
smoke cigarettes after percutaneous transluminal coronary angioplasty, American Lournal of
Cardiology, 61:260-263, 1988
90

6. Gilmore A., McKee M. Tobacco control policies in the European Dimension, Clinical
Medicine, 2002, pg. 335-342
7. Goldberg R, Szklo M, Chandra V - The effect of cigarette smoking on the long-term
prognosis of myocardial infarction, American Journal of Epidemiology, 114(3):431, 1981;
8. McNeill A., Bedi R., Islam S., M N Alkhatib, R West. Levels of toxins in oral tobacco
products in the UK. Tobacco Control 2006; 15:64-67
10. Mihlan Fl., Magdalena Ciobanu Tabagismul. Consecine i tratament - Ed.Medical
2001, Bucureti.
11. Moimgeron M, Maurin M, Bondu B, Gatarg M, Lancina M.-Hachette- Le Dictionaire
Essentiel- Hachette 1992
12. Nides M, Leischow S, Sarna L, Evans SE: Maximizing Smoking Cessation in Clinical
Practice:Pharmacologic and Behavioral Interventions. Preventive Cardiology 2007; 10: 2330.
13. Oprea M. i col. de autori: Ghidul de reabilitare psihosociala persoanelor afectate de
Narcomanie. Chiinu, 2011, 32 pag.
14. Pop E.C., Fodor L., Crisan C., Stan-Iuga B.- Efectele fumatului asupra vindecarii plagilor.
Conferinta Nationala Sanatate sau tutun, Cluj-Napoca, 10-12.05.2007.
15. Somean A, Dancu Gh - Fumatul-implicaii etiopatogenetice n bolile respiratorii cronice
i ulcerul gastro-duodenal, Med Modern, vol 14, nr. 8, aug 2006;
16. Tonnesen P. et al: Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority,
integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417.
17. Trofor A., Mihaescu T.,Ghid practic de renunare la fumat-pentru pacieni, EditDan, Iai,
2007, pg. 8-10.
18. Trofor A, Radu-Loghin C-Fumatul de la obicei la boal - 101 ntrebri despre fumat.
Ed.Tehnopress, Iai, 2004, pg.188-89
19. West R. Ajutai-i pe pacienii spitalizai s renune la fumat, BMJ, ediia n limba
romn, 2002, vol. 9, (2), pg. 47-48
20. Willemse BWM, Postma DS, Timens W, Hacken NH - The impact of smoking cessation on
respiratory symptoms, lung function, aitway hyperresponsiveness and inflammation, Eur
Resp J, 23:464-476, 2004
21. A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence-JAMA, june 28,
2000-vol.283, nr. 24, 3244-3254.
22. Programul naional privind controlul tutunului pentru anii 2012-2016 aprobat prin Hotrrea
Guvernului nr.100 din 16 februarie 2012 Cu privire la aprobarea Programului naional
privind controlul tutunului pentru anii 2012-2016
23. Societatea Romn de Pneumologie: Ghid de renunare la fumat i asisten de specialitate a
fumatorului (GREFA): Editura Tehnopres, Iai, 2010, 88 pag.
24. Societatea Romn de Pneumologie: Noiuni generale de tabacologie: Editura Tehnopres, Iai,
2010, pg. 54.
25. The Surgeon Generals Report on the Health Benefits of Smoking Cessation, US
Department of Health and Human Services, Public-Health Service, Center for Diseases
Control, Center for Chronic Diseases Prevention and Health Promovation, Office on
Smoking and Health, Rockville, Maryland, 1990.
26. WHO, Geneva. WHO Framework Convention on Tobacco Control. 2003, 36 p.
27. WHO-Euro. Strategiqa european de combaterea fumatului. Versiunea 2004, 43 pag.

ANEXE
Anexa 1
FIA DE DETERMINARE A STATUSULUI FUMATULUI
DATE PERSONALE:
Nume
i
prenume........................................................Data
naterii..............
Stare
civil......................Profesie............................Loc
de
munc...............
Adresa.................................................................CNP..................................
91

...
Telefon.........................................Medic
de
familie........................................
ANTECEDENTE MEDICALE:
.............................................................................................................................
...
.............................................................................................................................
...
STATUS FUMTOR:
FUMAI?: DA/NU
DA (de cel puin 6 luni) = FUMTOR
- Numr pachete (nr. de igri/zi, nr. ani de fumat) - Consum actual (nr. igri/zi) - Momentul primei igri a zilei - Tentative de renunare anterioar NU:
1. Niciodat (<100 igri/100 g tutun n via) = NEFUMTOR
2. A renunat (de cel puin 6 luni) = FOST FUMTOR (data
renunrii, nr. pachete an)
SNTEI EXPUS LA FUMAT PASIV?
n familie ___
la serviciu ___
deloc ___
DORII CONSILIERE PENTRU RENUNARE LA FUMAT?
da __
nu __
SCOR FAGERSTROM (vezi ANEXA 2):

SEMNTURA PACIENTULUI
___________

DATA

Anexa 2
TESTUL DE DEPENDEN NICOTINIC FAGERSTROM*1
92

(varianta simplificat)
ntrebare
1. Ct de repede dup ce v trezii fumai prima
igar?

2. Este dificil s nu fumai n locuri interzise?

Rspuns

Puncte

n primele 5 minute
dup 6-30 de minute

3
2

dup 31-60 deminute

dup 60 de minute
Da

1
0

3. La care igar v-ar fi cel mai greu s renunai?

4. Cte igri fumai pe zi?

4. Fumai mai des n prima or de la trezire dect

n restul zilei?
6. Fumai chiar dac sntei att de bolnav, nct
trebuie s stai n pat n timpul zilei?

Nu

1
0

Prima
La celelalte

1
0

10

11-20

21-30

31

Da
Nu

1
0

Da
Nu

1
0

Interpretare:
7 - 10 puncte = dependen sever
4 - 6 = dependen moderat
0 - 3 puncte = dependen uoar

Anexa 3
Strategiile de interviu motivaional
Acestea recurg la tehnica de exprimare a empatiei :
folosirea ntrebrilor deschis - nchis (open-ended) pentru a
cerceta:
- importana de a recurge la fumat sau alte produse ce conin tutun: Ct
credei c este de important pentru dumneavoastr s renuntai la fumat?;
- interesul i beneficiile n ceea ce privete renunarea la fumat: Ce se
ntmpl dac v lsai de fumat?.
ascultai, reflectai i ncercai s nelegei:
93

- reflectai cuvintele i nelesul lor: Considerai c fumatul v ajut s v

meninei greutatea?;
- facei un rezumat: Pn acum ai auzit c fumatul este ceva ce v face
plcere, ns, pe de alt parte, prietenul dumneavoastr nu agreeaz faptul c
fumai i este ngrijorat c ai putea dezvolta o boal serioas.
dai dovad de nelegere i compasiune: Muli oameni i fac griji n
privina fumatului.
sprijinii autonomia pacientului i dreptul lui de a accepta sau de a
respinge schimbarea: Am neles c nu sntei pregtit s renunai la fumat
acum. Snt aici pentru a v ajuta, cnd vei fi pregtit.
stimulai dezacordul
- scoatei n lumin discordana ntre conduita pacientului din prezent i
prioritile, valorile i obiectivele pe care i le-a exprimat:
Am neles c suntei foarte devotat familiei. Cum credei c va afecta
fumatul copiii?
ntrii i susinei discuia despre aceast schimbare (renunarea la
fumat precum i vocabularul adecvat acestui tip de angajament):
- Deci, realizai c fumatul v afecteaz respiraia i v mpiedic s inei
pasul cu copiii dumneavoastr?
- Este grozav c vei renuna la fumat cnd vei depi aceast perioad
aglomerat la serviciu
construii i aprofundai acest angajament de renunare la fumat
- Exist tratamente eficiente care vor uura efortul de a renuna la fumat,
incluznd consiliere i diverse opiuni medicamentoase
- V vom ajuta s prevenii un infarct de care a suferit tatl
dumnevoastr
retragei-v i reflectai dac pacientul opune rezisten:
- Se pare c v simii constrns n legtur cu fumatul
exprimai-v empatia
- Suntei ngrijorat de modul n care v vei descurca cu simptomele de
sevraj?
cerei permisiunea de a oferi informaii
- Ai dori s v spunem cteva lucruri despre strategiile care v pot ajuta
s trecei peste acest moment care v ngrijoreaz?
susinei pacientul s identifice i s realizeze aceast reuit:
- Deci, ai fost aproape de reuit ultima dat cnd ai ncercat s renunai
la fumat.
oferii opiuni pentru aceti mici pai pn la aceast realizare
94

- Sunai la TEL. VERDE pentru sfaturi i informaii;

- Citii despre beneficiile i strategiile renunrii la fumat.;
- Schimbai-v obiceiurile legate de fumat (ex. nu fumai n cas).
Cerei pacientului s v mprteasc ideile despre strategiile de
renunare la fumat.

Anexa 4
FIA DE CONSULTAIE INIIAL PENTRU RENUNAREA LA
FUMAT

DATE PERSONALE:
Nume
i
prenume........................................................Data
naterii..............
Stare
civil......................Profesie............................Loc
de
munc...............
Adresa.................................................................CNP..................................
...
Telefon.........................................Medic
de
familie........................................
ANTECEDENTE FIZIOLOGICE:

Data ultimei menstruaii: ..............................................................................

Metoda contraceptiv.......................................................................................
Sarcina1..................................Test sarcin (opional)....................................
Alptare.........................................................................................................
..
ANTECEDENTE PATOLOGICE2:

BPOC
Astm
Tuberculoz activ
Tuberculoz n antecedente
HTA
Boal ischemic coronarian
Ischemie periferic
Aritmii
Accident vascular cerebral
Convulsii n copilrie

Alcoolism
Bulimie
Anorexie nervoas
Depresii
Ulcer
Diabet zaharat
Hipercolesterolemie
Hepatit
Tumor SNC
Traumatisme cranio-cerebrale

MEDICAIE CONCOMITENT3:
.............................................................................................................................
95

...
.............................................................................................................................
...
CONSUM DE CAFEA
.............................................................................................................................
...
.............................................................................................................................
...
CONSUM DE ALCOOL
.............................................................................................................................
...
.............................................................................................................................
...
ALTE ADICII
.............................................................................................................................
...
.............................................................................................................................
...
1

De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina,

Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina,
Corticoizi sistemici, Antidepresive.
2
Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie, care s
ateste c nu este nsrcinat.
3
Este recomandat obinerea unei scrisori medicale de la medicul de familie n care s
fie precizate antecedentele pacientului i eventualele tratamente cronice pe care acesta le
urmeaz.

EVALUAREA STATUSULUI DE FUMTOR:

Vrsta primei igri................................................................................
Vrsta de la care fumeaz zilnic............................................................
Consumul tabagic actual................nr. igri/zi...............marca.............
Nr. pachete an........................Scorul testului Fagerstrom.....................
Expunerea la fumat pasiv......................................................................
MOTIVAIA RENUNRII LA FUMAT:
Boli curente...........................................................................................
Teama de mbolnvire...........................................................................
Presiune din partea anturajului/familiei................................................
Financiare..............................................................................................
Altele.....................................................................................................
ANALIZA TENTATIVELOR ANTERIOARE DE RENUNARE:
De cte ori a renunat.....................Durata maxim a
abstinenei......................... Metodele folosite pentru
renunare........................................................................
96

Intensitatea
sindromului
de
sevraj........................................................................ Surplus ponderal
dup sevraj..............................Alte manifestri.............. Motivele relurii
fumatului...................................................................................
EVALUAREA ANSELOR DE SUCCES
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
EVALUAREA PSIHOLOGIC
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
DETERMINRI PARAMETRI DE URMRIRE:
TA..............Puls.................Greutate..........................nlime...............
CO n aer expirat.......................Spirometrie (opional).........................
Control cardiologic/EKG (opional)......................................................
RECOMANDRI TERAPEUTICE:
Terapie farmacologic...........................................................................
Terapie psihologic...............................................................................
Altele.....................................................................................................
PROGRAMARE VIZITA URMTOARE:
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
DATA

SEMNTURA

Anexa 5
FIA DE CONSULTAIE DE CONTROL
DATE PERSONALE:
Nume
i
prenume........................................................Data
naterii..............
Stare
civil......................Profesie............................Loc
de
munc...............
Adresa.................................................................CNP..................................
...
Telefon.........................................Medic
de
familie........................................
ANTECEDENTE FIZIOLOGICE:

97

Data ultimei menstruaii: .....................................................................

MEDICAIE CONCOMITENT1:
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
CONSUM DE CAFEA
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
CONSUM DE ALCOOL
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
ALTE ADICII
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
STATUS FUMAT PREZENT:
A urmat tratamentul corect?........................Doza.................................
Fumeaz la fel.......................................................................................
A redus .................................................................................................
A renunat................................................Data......................................
EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR
ADVERSE:
Grea
Tulburri de somn
Senzaie de foame
Nervozitate
Constipaie
Transpiraii
Cefalee
Anxietate

Tulburri de comportament
Erupii cutanate
Vertij
Palpitaii
Tulburri de concentrare
Tulburri vizuale
Artralgii
Mialgii

Alte efecte
adverse..................................................................................................
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
1 De verificat tratamente cu: Cyclosphosphamida, Orphenadrina, Carbamazepina,
Fenobarbital, Fenitoin, Inhibitori MAO, Antiaritmice (Propafenona), Teofilina, Corticoizi
98

sistemici, Antidepresive.

DETERMINRI PARAMETRI:
TA..................................Puls..................................Greutate.................
CO n aer expirat...................................................................................
RECOMANDRI TERAPEUTICE:
Terapie farmacologic...........................................................................
Terapie psihologic...............................................................................
Altele.....................................................................................................
PROGRAMARE VIZITA URMTOARE:
...............................................................................................................
DATA

SEMNTURA

Anexa 6
FIA DE CONSULTAIE FINAL
DATE PERSONALE:
Nume
i
prenume........................................................Data
naterii..............
Stare
civil......................Profesie............................Loc
de
munc...............
Adresa.................................................................CNP..................................
...
Telefon.........................................Medic
de
familie........................................
ANTECEDENTE FIZIOLOGICE:
Data ultimei menstruaii: .....................................................................
MEDICAIE CONCOMITENT1:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
CONSUM DE CAFEA
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
CONSUM DE ALCOOL
99

.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
ALTE ADICII
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
EVALUAREA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ/EFECTELOR
ADVERSE:
Grea
Tulburri de comportament
Tulburri de somn
Erupii cutanate
Senzaie de foame
Vertij
Nervozitate
Palpitaii
Constipaie
Tulburri de concentrare
Transpiraii
Tulburri vizuale
Cefalee
Artralgii
Anxietate
Mialgii
Alte efecte
adverse..................................................................................................
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
DETERMINRI PARAMETRI:
TA..........................Puls..........................................Greutate.................
CO n aer expirat...................................................................................
ANALIZA ACTUALEI TENTATIVE DE RENUNARE:
A urmat tratamentul corect?..............Doza standard.............................
Doza ajustat.........................................................................................
A renunat?............................................................................................
Data
renunrii...........
La
cte
zile
de
la
nceperea
tratamentului.....................
A continuat tratamentul dup renunare?..............Doza........................
Data ncheierii tratamentului.................................................................
Durata total a tratamentului.................................................................
Durata tratamentului n doza standard..................................................
A redus?.............. La cte igri/zi?.......................................................
Alte rezultate.........................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Concluzii ale medicului curant..............................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
100

DATA

SEMNTURA

Anexa 7
ALGORITM DE TERAPIE DE SUBSTITUIE NICOTINIC
PRINCIPU
Nicotina se administreaz n doze controlate, pentru a satisface i
a diminua n timp nevoia fizic. Receptorii nicotinici stimulai genereaz
acelai nivel de dopamin ca i n timpul fumatului. Receptorii
nicotinici nu snt blocai, ci prin doze reduse gradat, snt ajutai s revin
la o activitate i la un numr caracteristice organismului n stare normal.
CLASIFICAREA PACIENILOR:
TSN este o metod n care componenta psihologic joac un rol
primordial, prin urmare pacienii crora li se adreseaz pot fi mprii n
dou categorii:
1. Fumtori care vor s reduc mai nti numrul igrilor fumate
2. Fumtori care opresc complet fumatul.
1. Reducerea pn la oprirea fumatului
Pasul 1. (cu o durat de 0-6 saptamani) - reducerea cu 50% a numrului
de igri fumate. n acest scop, se utilizeaz guma cu nicotin de 2 mg sau 4
mg ori de cte ori apare nevoia de a fuma. Se tie c fiecare fumtor are
un anumit obicei (stil) de a fuma. Pentru primul pas este bine sa fie
identificate igrile la care poate renuna mai uor i s le nlocuiasc cu
guma urmrind ca pn la sfritul acestei perioade s renune la cel puin
jumtate din igrile fumate.
Pasul 2. (durata se ntinde ntre sptmna a 6-a luna 6-a) - se
continu reducerea numrului de igri nlocuindu-le i pe cele reduse n
aceast a doua etap cu guma medicamentoas pn la oprirea complet a
fumatului.
Pasul 3. (cu o durat ntre luna 6-a luna a 9-a) prevede reducerea
treptat pn la oprirea administrrii de gum de mestecat cu nicotin.
2. Oprirea complet a fumatului
Fumtorii care decid s nceteze complet fumatul trebuie s
nlocuiasc dintr-o dat cantitatea de nicotin administrat organismului
prin igri, cu nicotina provenit din guma medicamentoas sau plasturele
cu nicotin.
Terapia de substituie nicotinic se continu reducndu-se treptat
cantitatea de nicotin medicinal pn la dispariia complet a
101

necesitii de a fuma, pe o durat de 3-6 luni, sau chiar mai mult.

Anexa 8
INFORMAII DESPRE UTILIZAREA CLINIC A
BUPROPIONULUI*
Forma de prezentare Doze: 1 tablet cu eliberare prelungit = 150
mg
Se ncepe cu o tablet o dat /zi, primele 3 zile, crescnd la o tablet x
2/zi n urmtoarele 4 zile, doz meninut timp de 7-9 sptmni, ct dureaz
cura.
Se recomand un interval de cel puin 8 ore ntre
doze.
Se evit administrarea celei de a doua tablete nainte de culcare,
pentru a minimiza insomnia.
Durata tratamentului: 7-9 sptmni (120 tablete)
Contraindicaii:
hipersensibilitate la Bupropion
istoric sau prezena de convulsii
tumori ale sistemului nervos central
diagnostic de bulimie/ anorexie nervoas
ciroz hepatic sever /insuficien hepatic
administrarea concomitent de Bupropion i inhibitori de
monoaminoxidaz
istoric de boli bipolare, AVC (accident vascular cerebral)
sevraj la alcool sau benzodiazepine
sarcin
vrsta<18 ani
Factori de risc: Evaluarea raportului risc/beneficiu va fi apreciat nainte
de a recomanda Bupropion pacienilor care prezint i factori de risc
pentru convulsii.
Factorii care cresc riscul convulsiv:
medicamente
care scad pragul convulsiv: antidepresive,
antipsihotice, antimalarice, quinolone, sedative, antihistaminice,
corticosteroizi sistemici, teofilin, tramadolum;
abuz de alcool;
istoric de traumatism cranio-cerebral;
diabet zaharat;
102

utilizarea de stimulente sau anorexigegene.

Grupe speciale: Vrstnicii - administrarea poate deveni o problem,
datorit sensibilitii crescute, secundare degradrii funciei renale.
Diabetul zaharat Dac diabetul zaharat este controlat doar prin diet, atunci
se prescrie doza ntreag. Dac diabetul zaharat este controlat cu Insulin
sau
antidiabetice orale se prescriu 150 mg/zi de bupropion.

*Hayden

McRobbie Current Insights and New Opportunities for Smoking Cessation

Br.J.Cardiol.,2005,Sherbourne.

Anexa 9
INFORMAII DESPRE UTILIZAREA CLINIC A
VARENICLINEI
Doze: Iniierea tratamentului are loc cu 7-10 zile nainte de data renunrii
la fumat.
Se ncepe cu doza de 0,5 mg o dat/zi, timp de 3 zile, urmat de 0,5 mg x
2/zi, 4 zile, apoi 1 mg x 2/zi, timp de 3 luni.
Vareniclina este aprobat ca tratament de ntreinere pe o perioad de 6
luni.
Not: pacientul trebuie instruit s renune la fumat ncepnd cu ziua 8, cnd
se ajunge la o doz de 1 mg x2/zi.
Disponibilitate: Se elibereaz doar cu prescripie medical.
Este bine de tiut:
Pacienii pot tenta oprirea fumatului i n prima sptmn de
tratament.
Pentru a contracara greaa se pot administra tabletele de vareniclin
dup mese.
Pentru a reduce insomnia se prefer administrarea celei de a doua
tablete
la cin dect nainte de culcare.
Precauii:
FDA a adugat un avertisment n februarie 2008 cu privire la cei care
utilizeaz Vareniclina pentru tratament. Mai exact s-au observat: stare de
agitaie, depresie, tulburri de comportament, ideaie suicidar, sinucidere.
Manifestrile au fost raportate la pacieni care ncearc s renune la
fumat pe perioada administrrii Vareniclinei.
De menionat c renunarea la fumat, cu sau fr tratament
103

farmacologic, a fost asociat cu exacerbarea unor boli psihice preexistente

(de exemplu depresia).
La pacienii cu antecedente de boli psihice trebuie luate msuri de
precauie i pacienii trebuie sftuii n consecin. Starea depresiv poate fi
un simptom al sevrajului la nicotin. La pacienii care ncearc s
renune la fumat a fost raportat depresie care poate include rar ideaie
suicidar i incercri de suicid.
FDA recomand ca pacienii s fie informai de ctre sistemele
sanitare despre aceste manifestri, iar la rndul lor, pacienii s aduc
precizri despre orice istoric sau antecedente de boal psihiatric, nainte
de administrarea Vareniclinei.
Clinicienii vor monitoriza pacienii aflai n tratament cu Vareniclin n
privina manifestrilor de boal psihic i comportamental.
Precauii la pacieni cu insuficien renal sever se recomand
ajustarea dozelor.
Contraindicaii: sarcin, alptare, hipersensibilizare la medicament.
Efecte secundare: grea, tulburri de somn, vise anormale.

104