Sunteți pe pagina 1din 56

MOTTO

Sunt un om sensibil pe care viata l rneste sau l bucur ;n-am


sngele rece al observatorului indiferent . ( J. Renard ).

MOTIVATIE
Mi-am ales aceasta lucrare deoarece hemoragia digestiva superioara,
constituie o problem de urgenta medicala n conditiile unei prevalente crescute
i a mortalitatii ridicate, cu implicaii deosebite pe plan epidemiologic, clinic i
economic.In perioada de practica din cadrul spitalului am putut remarca foarte
multe cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri n care echilibrul biopsiho-social, cultural i spiritual, starea de autonomie i independenta sunt
puternic

afectate. Nursa care este implicata n procesul de ingrijire a

pacientilor cu HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele de


dificultate i n atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca
individul este unic i ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om la
altul.Un rol important n patologia digestiva il ocupa profilaxia i
educatia pacientului n ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a
preveni o recidiva i pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).Profesia
practicata este un motiv profund pentru a alege o astfel de lucrare care sa
permita pe de o parte realizare proprie dar i o mai buna in deplinire a
atributiilor n vederea asigurarii unei optime ingrijirii pacientilor.

CAPITOLUL 1
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A
APARATULUI DIGESTIV
Tubul digestiv( fig.1) este compus din: cavitatea bucal, faringe, esofag,
stomac, intestinul subire mprit n duoden i intestinul mezenterial jejun
i ileon; intestinul gros este alctuit din: cec, colon i rect.

Fig.1 Aparatul digestiv


Cavitatea bucal ndeplinete funcia digestiv, respiratorie, fonic. Este
desprit de fosele nazale prin bolta palatin. Continu anterior cu exteriorul
prin orificiul bucal i posterior cu faringele.
Arcadele dentare mpart cavitatea bucal n dou camere:
vestibul bucal
cavitatea bucal propriu-zis .
n cavitatea bucal gsim organe specializate: limba i dinii.
Faringele este un conduct musculos situat naintea coloanei
vertebrale cervicale la nivelul cruia se intersecteaz calea respiratorie i
digestiv. Faringele are forma unui jgheab deschis anterior. Este mprit n
trei etaje, n funcie de organele cu care comunic anterior:
nazo-faringe sau rinofaringe
buco-faringe sau orofaringe
faringo-faringe sau hipofaringe
Musculatura faringelui este alctuit din muchi striai circulari i
longitudinali.
2

Esofagul este
e segmentul tubului digestiv cuprins ntre faringe i stomac. In
funcie de regiunile prin care trece, esofagului i se descriu trei poriuni:
esofagul cervical, pan la orificiul superior al toracelui
esofagul toracal, pana la diafragm
esofagul abdominal , pana la cardia.
Esofagul are o lungime medie de 25 cm. n structura esofagului intr
urmtoarele tunici:
Tunica mucoas la interior, care conine glandele care secret mucus.
Tunica submucoas, groas, care determin formarea unei
plici longitudinale ale mucoasei.
Tunica extern sau adrenticea este reprezentat la nivelul
poriunii abdominale a esofagului, de seroasa peritoneului visceral.
Stomacul: un organ abdominal ce reprezint o parte mai dilatat a tubului
digestiv, situat n regiunea supramezural a cavitii abdominale, ntr-o
loje gastric. Stomacul se continu cranial cu esofagul cardia i prin pilor se
continu cu duodenul.
Stomacul este meninut n poziia sa de:
esofag
pediculii vasculari
ligamente i peritoneu, care l leag de organele vecine
presiunea abdominal.
Conformitatea extern:
extern n poziie vertical are forma literei j" sau n crlig
de undi. Are o fa anterioar i una posterioar ce se continu una cu
cealalt la nivelul marginilor prin dou curburi: mic i mare.
Curbura mic privete la dreapta i n sus spre ficat. Are o poriune lung,
vertical i o poriune scurt, orizontal i uor ascendent.
Marea curbur pleac de la nivelul cardiei, nconjoar fundul stomacului i
merge spre pilor, avnd o poriune vertical i una orizontal ascendent. ntreg
stomacul are dou poriuni: una vertical i alta orizontal.
Poriunea vertical sau digestiv se mparte n:
a) fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece
prin cardia. Aceasta reprezint camera cu aer a stomacului, care nu se
umple cu alimente.
b) Corpul stomacului pn la ineiziura angular.
Poriunea orizontal sau de evacuare care cuprinde:
a) antrul piloric, ce este o poriune mai dilatat
b) canalul piloric, ce este o poriune mai strmt ce se termin cu orificiul
piloric.
Raporturi
faa anterioar vine n raport cu lobul stng al ficatului, peretele anterior
al abdomenului i cu diafragmul.
faa posterioar vine n raport cu peretele posterior al abdomenului, cu
3

splina, glanda suprarenal stng, rinichiul stng, mezocolonul transvers,


pancreas.
Structura: stomacul este format din urmtoarele tunici:
tunica seroas,
seroas format din peritoneul visceral care formeaz la
nivelul curburilor nite ligamente ce leag stomacul de organele din vecintate:
ligamentul gastrohepatic gastrocolic;
tunica muscular,
muscular asigur mobilitatea stomacului, este format din
fibre longitudinale ce se continu pe cele esofagiene i se continu cu
fibrele de la nivelul duodenului, fibre circulare care la nivelul pilorului
formeaz sfimcterul piloric, fibre oblice;
tunica submucoas,
submucoas format din esut conjunctiv lax ce conine vase
i plexul nervos submucos;
tunica mucoas,
mucoas nvelete suprafaa intern i formeaz nite
cute longitudinale la nivelul corpului i transversale la nivelul antrului piloric.
Mucoasa este format dintr-un epiteliu de nveli cilindru simplu,
unistratificat, un aparat glandular, un corion i o musculatur a mucoasei.
Aparatul secretor al mucoasei gastrice este format din glandele
unicelulare, rspndite printre celulele epiteliale i care secret cu rol protector
de aciunea fermenilor proteolitici i din glande gastrice situate n
profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se mpart n :
glande fundice, la nivelul furnixului, formate din trei tipuri de celule:
a)principale sau simogene care secret pepsinogene (profermentul pepsinic)
b)parietale care secret acid clorhidric
c)accesorii care secret factorozul intrinsec Castle sau antianemic
glande cardiale care secret mucus
glande pilorice care predomin la nivelul micii curburi i secret mucus
glande Brunner, asemntoare celor din duoden
Vascularizaia stomacului:
Stomacul primete snge prin dou arcade situate fiecare ntre dou curburi:
arcada de pe mica curbur format din anastomoza dintre artera
gastric stng care este ramur din artera celiac i artera gastric dreapt,
ramur din artera hepatic;
arcada de pe marea curbur format din anastomoza dintre
gastroepiploic stng, care este ramur din artera splenic i gstroepiploic
dreapt, ramur din artera gastroduodenal.Venele nsoesc arterele i se vars
n vena port.
Inervaia stomacului.
parasimpatic prin nervul vag cu rol excitomotor i secretor;
simpatic prin plexul celiac, cu rol inhibitor
4

Aceste dou sisteme simpatic i parasimpatic formeaz plexul nervos


submucos Meissner i plexul nervos din musculatur Awerbach.
ntestinul subire este cel mai lung segment al tubului digestiv i organul
cel mai important al procesului de digestie prin funcia motorie, secretorie i
de absorbie. Se ntinde de la sfincterul piloric pn la valvula ileocecal,
unde se continu cu intestinul gros. Prezint dou poriuni:
duodenul care este fixat pe peretele posterior al abdomenului
jejuno-ileonal care este mobil
Duodenul: Prima poriune a intestinului subire se ntinde de la pilor pn la
unghiul duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz). Cu excepia primei poriuni
care este intraperitoneal, n rest, mpreun cu pancreasul este un organ
retroperitoneal. Are o lungime de 23-30 cm.
Forma: Duodenul are forma unei potcoave, n care este cuprins capul
pancreasului.
Duodenului i se descriu patru poriuni:
a) superioar sau subhepatic sau bulbul duodenal ce se ntinde de la pilor
pn la flexura superioar. Este sediul de selecie al uterului duodenal
b) descendente, se ntinde de la flexura duodenal pn la flexura duodenal
superioar. Prezint n zona mijlocie ampula lui Water n care se deschid:
- canalul colector
- canalul pancreatic principal Wirsung
Poriunea ascendent se continu prin unghiul sau flexura duodeno-jejunal cu
jejunul.
Raportul: Duodenul i pancreasul sunt ntretiate transversal de rdcina
mezeoloului transvers, astfel nct partea superioar i jumtate din partea
descendenta sunt n regiunea supramezoncolic, iar restul n cea
submezoncolic anterior partea supramezoneolic vine n raport cu faa
inferioar a stomacului i cu vezica biliar .
Partea submezoncolic vine n raport cu canalul coledoc, artera
gastroduodenal i vena port. Partea submezoncolic vine n raport cu
rinichiul drept cu vena cav inferioar, coloana vertebral i aorta.
Structura duodenului:
tunica seroas pe toat circumferina la nivelul pilorului cu
mucoasa gastric, iar n rest aceast tunic se afl numai pe peretele anterior;

tunica muscular are fibre longitudinale i circulare, iar diferite alte


segmente ale tubului digestiv la acest nivel se afl glande ce vin din mucoas
- glandele lui Brunner;

tunica mucoas se continu ia nivelul pilorului cu mucoasa gastric.


Macroscopic prezint nite puncte transversale denumite plici circulare, care
mresc suprafaa mucoasei.
n poriunea descendent, macroscopic prezint pe perete dou ridicturi
denumite papile:

Papila duodenal mare n interiorul creia se afl un mic diverticul


numit ampula lui Water n care se vars canalul colector i al lui Wirsung;
La vrsarea celor dou canale se afl un sfincter muscular neted - sfimcterul
Iui Oddi.
Papila duodenal mic deasupra papilei duodenale mari la circa 2 cm,
la nivelul creia se deschide canalul lui Santorili. Glandele duodenale
reprezentate de glandele lui Lieberkuhn sunt ntlnite pe ntreg intestinul
subire. Glandele lui Brunner sunt proprii duodenului.
Vascularizaia: duodenul primete snge prin ramura pancreato-duodenal
superioar i inferioar. Cea superioar este ramura din gastroduodenal, iar cea
inferioar este ramur din mezentric superioar. Venele sunt tributare vene porte. Inervaia este dat de fibre simpatice i para simpatice ce provin
din plexul celiac i plexul mezenteric superior.
Jejuno-ileonul : reprezint poriunea mobil a intestinului subire.
Mobilitatea este asigurat de mezenter, formaiune peritoneal, care este legat
de peretele posterior al trunchiului. Este cuprins n flexura duodeno-jejunal i
flexura ileocecal. Are o lungime de 6-8m din care cauz este cutat formnd
ansele intestinale. Prezint dou poriuni:
jejunul care continu duodenul
ileonul care se continu cu intestinul gros.
Intestinul gros . Este ultimul segment al tubului digestiv. Se ntinde
de la nivelul valvulei ileocecale pn la orificiul anal. 1 se descriu mai multe
poriuni:
1. Cecul cu apendicele cecal
2. Colonul ascendent
3. Colonul transvers
4. Colonul descendent
5. Sigmoidul sau colonul ileopelvin
6. Rectul
Intestinul gros are o lungime de circa l,6m.
Fiziologia aparatului digestiv
Substanele nutritiv-alimentare, adic compuii chimici care sunt introdui n
tubul digestiv cu ocazia meselor, precum i vitaminele i lichidele nu sunt
asimilabile din cauza constituiei lor fizico-chimice.
Pentru a putea strbate mucoasele digestive i a intra n metabolismul
organismului, este necesar ca ele s fie degradate n compui elementari, aceast
degradare se realizeaz sub influena diverselor enzime care se afl n sucurile
digestive i care scindeaz elementele complexe, pn la molecule simple de
monozaharide, acizi grai, glicerina, aminoacizi, care sunt absorbite mpreun
cu vitaminele, electroliii i apa.
Digestia reprezint totalitatea proceselor de transformare pe care
alimentele le sufer n trecerea prin tractul digestiv pentru a fi absorbite.
1 .Digestia bucal : digestia ncepe n cavitatea bucal, unde alimentele
6

introduse sufer un proces de frmiare numit masticaie, dup care sunt


mbibate cu saliv i transformate n bol alimentar. Secreia salivar
intervine i n degradarea enzimatic a polizaharidelor.
Deglutiia reprezint un lan de reflexe prin care bolul alimentar format n
cavitatea bucal strbate faringele i esofagul. Se pot distinge trei timpi
succesivi ai deglutiiei: bucal, faringian i esofagian.
2.Digestia gastric : stomacul servete nu numai ca rezervor pentru
depozitarea alimentelor ce sunt ingerate intermitent, dar i ca un organ
important al digestiei n care alimentele sufer transformri fizice i chimice. In
stomac ncepe digestia propriu-zis a alimentelor; dei nu se ajunge dect n mai
mic msur la eliberarea de constitueni simpli i absorbabili, se realizeaz
degradri pariale ce vor pregti substratul pentru activitatea enzimelor
intestinale. Micrile peristaltice desfac bolul alimentar i permit
impregnarea lui cu suc gastric, care n final transform alimentele ntr-o
mas semilichid foarte acid denumit chim gastric, care este evacuat n
intestin.
3.Sucul gastric este produsul de secreie al diverselor glande din
mucoasa gastric. Este un lichid incolor cu pH-ul acid 1-1,5. Exist diferene
structurale ntre diverse regiuni ale mucoasei gastrice crora le corespund
secreii diferite. Astfel, glandele tubulare din regiunea fundic, din regiunea
corpului gastric sunt constituite din dou tipuri de celule: proteice, celule
principale (peptice, care elaboreaz fermeni) i celule parietale care secret
acid clorhidric.
n compoziia sucului gastric se gsesc:
ap n proporie de 99%
reziduu uscat 1 % format din substane organice i anorganice
Acidul clorhidric este secretat de celule parietale sau oxintice ale
glandelor gastrice. Acesta se afl liber sau combinat cu o protein. Secreia e
HC1 n condiii bazice variaz ntre l-5m Eq, dup stimulare ntre 5-40m Eq.
Rolul acidului clorhidric este multiplu. El exercit numeroase aciuni pentru
desfurarea normal a digestiei:
activeaz pepsinogenul n pepsin activ
precipit cazeinogenul din lapte
distruge flora microbian avnd rol antiseptic.
In afara acidului clorhidric, substanele anorganice din sucul gastric sunt
reprezentate de bicarbonai, sruri de sodiu i potasiu, fosfai de
calciu i magneziu.
Pepsina este cea mai important enzim a sucului gastric. Ea transform
proteinele n substane mai simple.
Labfermentul sau renina este activ la nou nscui i la copiii mici.
Acioneaz asupra cazeinogenului pe care l transform n paracazeina, iar sub
influena ionilor de calciu se transform n paracazeinat de calciu.

Are importan la sugar, mpiedicnd trecerea rapid a laptelui din stomac n


intestin.
Lipaza gastric este un ferment cu activitate slab ntlnit numai n
stomacul copilului. Acioneaz asupra grsimilor alimentare fin emulsionate
(grsime din glbenuul de ou, frica, grsime din lapte).
Factorul intrinsec lastelele sau antianemic favorizeaz absorbia vitaminei
B12.
Mucina mpreun cu apa i o serie de electrolii din sucul gastric
formeaz un gel de structur complex denumit mucus gastric. Acesta are rol
de protecie mpotriva agenilor mecanici, precum i mpotriva agenilor chimici
pe care i neutralizeaz.
Reglarea secreiei gastrice se face nervos i umoral. Controlul nervos
este asigurat de:
- fibre simpatice (cu aciune inhibitorie)
- fibre parasimpatice (cu aciune stimulatoare)
Controlul umoral se face prin gastrin i histamin. Gastrina este o
substan secretat de celulele parcentrale gastrice sub aciunea
parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaz formarea de HCl, pepsin
i n mic msur motricitatea stomacului.
Controlul secreiei gastrice poate fi divizat n trei faze:
faze
1. faza cefalic,
cefalic nainte ca alimentele s ajung n stomac i este realizat
exclusiv prin mecanisme nervoase necondiionate i condiionate. A
fost demonstrat de Pavlov, prin experiena prnzului fictiv sau micului stomac.
2. faza gastric se realizeaz o dat cu ptrunderea alimentelor n stomac i
dureaz trei patru ore. Este realizat prin mecanisme nervoase i umorale.
3. faza intestinal este realizat o dat cu ptrunderea chimului gastric n
duoden. Volumul secreiei gastrice este foarte redus i srac n acid.
Funcia principal a stomacului este de a depozita alimentele ingerate i
de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat
ritmic n duoden datorit micrilor produse de musculatura gastric.
Umplerea stomacului cu alimente (ntre anumite limite) determin dou feluri
de contracii:
tonice sau peristolice , ale fundului i corpului stomacului, prin
care alimentele se disperseaz i sunt amestecate cu sucul gastric;
peristaltice, prin care coninutul gastric nainteaz spre pilor. Undele
de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantiti mici de chim n
duoden.
Motilitatea gastric este coordonat :
nervos-vegetativ: nervul vag stimuleaz peristaltice fibrele simpatice
inhib peristaltismul;
umoral-enterogastron (eliberat de mucoasa duodenal la contactul
cu grsimile din chimul gastric), care inhib peristaltismul gastric.
Explorarea motilitii gastrice se face prin examenul radiologie al stomacului
8

dup administrarea unei substane de contrast (sulfat de bariu).


Digestia intestinal : alimentele ingerate au fost supuse unei digestii
incomplete n stomac, cea mai mare parte fiind degradate parial. Chimul
gastric este supus n intestin aciunii unui amestec de sucuri secretate de
pancreas, ficat, mucoasa intestinal n care se afl enzime active, ce
degradeaz aproape total diversele principii alimentare. Concomitent cu
digestia se face i absorbia produilor rezultai. Duodenul particip la
digestie prin intermediul sucurilor secretate de pancreas, a bilei secretate de
ficat i ajunse la nivelul su.
Reglarea secreiei este n funcie de calitatea chimului alimentar.
Resturile nedigerate trec reflex in ultima poriune a tubului digestiv, in
intestinul gros. Aici, resturile alimentare nedigerate stau o perioada, unde,
sub aciunea unei puternice microflore bacteriene sufer transformri.
Transformrile suferite in intestinul subire sunt de putrefacie, de
fermentaie si de absorbie. Ultimul act al digestiei l constituie defecaia sau
eliminarea resturilor nedigerate .

CAPITOLUL II
NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Hemoragia digestiv superioar (HDS), reprezint pierderea de snge de
la nivelul tubului digestiv, adic din treimea distal a esofagului pn la unghiul
duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz) inclusiv, indiferent de etiologie.
CAUZELE HEMORAGIILOR DIGESTIVE
Afeciuni ale tubului digestiv, leziuni supramezoneolice;
Afeciuni
ale
organelor
vecine
ce
determin
sngerri
esogastroduodenale
Afeciuni sistemice: boli de snge, boli de sistem, boli ale vaselor
sanguine.
Hemoragii digestive din cursul deficienelor organice grave;
insuficien
respiratorie cronic, dup intervenii chirurgicale laborioase.
Hemoragii prin leziuni sepramezoneolice.
Cele trei cauze principale ale HDS-ului sunt reprezentate n
ordinea frecvenei de:
a) ulcerul gastroduodenal;
b) leziunile gastroduodenale acute: gastritele erozive, gastritcle hemoraice
i ulcerul acut;
c) varicele esofagogastrice
Acestea constituie mpreun 90% din cazurile de HDS cu etiologie precizat.
Afeciunile capabile s determine HDS-ul sunt:
1.Leziuni ale esofagului: varicele esofagiene (rupte) secundare
sindromului de hipertensiune portal, ulcerul esofagian, tumori benigne i
maligne, dup biopsie esofagian.
2.Lezuni ale stomacului i duodenului:
ulcerul gastric i/sau duodenal, ulcerul de stres, ulcerul peptic dup
rezecii
gastrice,
medicamente
ulcerogene
(Aspirin,
Corticoizi,
Fenilbutazon);
gastrite hemoragice, neoplasmul gastric, tumori benigne;
ruptura arterelor gastrice cu ateroscleroz.
Ulcerul cronic i duodenal

10

Boala ulceroas reprezint cauza cea mai frecvent a HDS.


Exist o tendin mai mare la hemoragie n primul an de boal i o scdere
net a sngerrilor dup 10 ani de evoluie.
Ulcerul gastric sngereaz mai frecvent dect cel duodenal i mai ales
localizrile sale antrale, prepilorice de pe mica curbur orizontal i
subcardial. Dintre ulcerele duodenale sngereaz cele postbulbare i mai
ales cele din poriunea a doua a duodenului.
Hemoragia digestiv reprezint modalitatea de debut clinic a bolii
ulceroase n circa 10% din cazuri. Hemoragia ulceroas se manifest prin
hematoz sau melen, sau ambele.
Factorii ce au precipitat hemoragia ulceroas sunt: injecii respiratorii,
exces de tutun, alcool, efort fizic deosebit, imprudene alimentare, ingestia
unor medicamente.
Aciuni ale organelor vecine ce determin hemoragii esogastroduodonale.
esogastroduodonale
Hematemeza i melena pot apare:
dup nghiirea sngelui provenit din:
a)epistaxis produs n timpul somnului
b)hemeoptizie
leziuni ale cavitii bucale i faringelui: traumatisme, infecii
streptococice, amigdalectomii, gingivitele, tumori maligne sau benigne.
Afeciuni sistemice:
sistemice
Boli de snge: leucemii, limfoame, anemie pernicioas, purpura
trombocitopenic, netrombocitopenic.
Boli ale vaselor sanguine: teleangiectazia hemoragic ereditar
(boala Weber).
Boli sistemice :uremia, infecii generalizate, bacteriemii cu streptococ
sau pneumococ.
Boli de colagen: lupus eretematos sistemic.
Alte cauze:
traumatisme ale cilor biliare
pancreatit acut
ciroza hepatic prin sindromul de hipertensiune portal.
MODUL DE MANIFESTARE A HEMORAGIEI DIGESTIVE
Pierderea de snge la nivelul tubului digestiv se poale manifesta prin:
hematemeza;
melen;
mixt: hemeatemez+melen;
eliminare de snge rou prin anus;
simptome i semne clinice de hemoragie intern;
sngerri oculte cu scaune aparent normale.
11

Hematemeza const n eliminarea de snge pe gur prin vrstur.


Culoarea i aspectul sngelui vomat depind de concentraia acidului clorhidric
din stomac i de timpul scurs de la debutul sngerrii pan la exteriorizarea ei.
Astfel, dac vrstura survine imediat dup producerea sngerrii, sngele este
rou: o vrstur mai tardiv va coline snge rou mai nchis, brun sau
negru. Sngele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid gastric, i resturi
alimentare.
Hematemeza trebuie difereniat de hemoptizie, care const n eliminarea pe
gur, prin tuse, de snge rou, spumos, aerat.
n cazul n care se evacueaz pe gur snge rou i cheaguri, sursa de
sngerare e mare, situat proximal de pilor.
Declanarea reflexului de vom se face cnd n stomac se acumuleaz
500-lOOOml snge, n ritm relativ rapid, producnd concomitent distensie
gastric, iritarea mucoasei gastrice.
n cazul n care sngele este modificat n za de cafea" sursa de
sngerare este: -mic/ moderat -situat proximal de pilor;-moderat/ mare
-situat distal de pilor.
Melena reprezint eliminarea unor scaune neformate, abundente, moi,
lucioase, negre ca pcura datorit sngelui nedigerat, de obicei de la nivelul
esofagului, stomacului, duodenului.
Culoarea neagr este datorat aciunii sucurilor digestive i a
bacteriilor: asupra hemoglobinei.
Culoarea roie-viinie (de viin putred) se ntlnete n sngerrile
grave.
O hemoragie gastroduodenal masiv determin eliminarea de snge
rou prin scaun, dac tranzitul este foarte rapid. Melena este ntotdeauna
prezent n HDS. Ea nu trebuie confundat cu scaune negre ce apar dup
unele alimente (mure, afine), medicamente (fler, bismut, crbune), scaune ce
nu au consistena i luciul scaunului mecanic nu prezint simptome i semne
clinice de anemii sau colaps. Pentru a se produce un singur scaun melanic,
sngerarea trebuie s aduc circa 60 ml snge n tubul digestiv, tranzitul
intestinal s dureze mai mult de 8 ore.
CONSECINTELE CLINICE, HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICE
ALE HDS-ULUI
Exist variaii individuale considerabile n ceea ce privete cantitatea
de snge pierdut necesar pentru a produce"'simptomatologia clinic, oc sau
moarte, iar instalarea ocului depinde i de numeroi factori: vrsta, boala
vascular, anemia.
n general manifestrile clinice sunt n funcie de : cantitatea de
snge pierdut, ritmul sngerrii sau recidivarea ei, nivelul anterior al
hemoglobinei sanguine, starea aparatului cardiovascular i a celorlalte organe.
12

Pacienii cu hematemeza pierd de obicei cantiti mari de snge (peste


1000ml).
Hemoragia digestiv ce duce la pierderea a 1000ml n 15 minute este
urmat de tahicardie, hipotensiune, greuri i slbiciune, iar pierderea a 20 ml n
15 minute se nsoete de oc i pune n pericol viaa.
Pentru a menine tensiunea arterial la valori care s asigure o perfuzie
normal a organelor vitale (creier, inim, rinichi, intervin rapid mecanisme
compensatorii:
vasoconstricie reflex arteriolar i venoas determinat de mobilizerea
sngelui din diverse rezervoare (piele, plmn, ficat splin);
deplasarea lichidelor din spaiul interstiial n cel intravascular.
Att timp ct vascontricia reflex periferic compenseaz reducerea
debitului, cardiac, tensiunea arterial poate rmne normal i nu d indicaii
normale asupra gravitii hemoragiei.
O hemoragie masiv, continuarea sau ridicarea sngerrii pot duce la hipozie
celular, la scderea perfuziei sanguine tisulare, deci la instalarea ocului
hipotermic.
Tulburri pulmonare : edem, extravaziuni sanguine, pneumonie.
Insuficiena respiratorie odat instalat este sever i de prost gust.
Tulburri cardiace ntlnite n mod obinuit, reprezentate de modificri
electrocardiografice minore ca expresie a hipofiziei miocardice.
Modificri hematologice .
n primele ore dup hemoragie, constantele hematologice sunt nc
normale deoarece se produce o pierdere de plasm i de elemente figurate.
Examenul hematologic evideniaz:
anemie posthemoragic;
leucocitoz;
frotul de snge periferic.
Modificri biochimice:
creterea ureei sanguine se produce ntotdeauna la cteva ore de la
debutul hemoragiei, concentraia seric a ureei atinge un maxim n
primele 24-48 ore, pentru a reveni la normal n 3-4 zile;
hiperglicemia - uneori n hemoragii masive;
Tulburrile electrolitice sunt nesemnificative, att timp ct hemoragia
digestiv nu este nsoit sau precedat de vrsturi repetate. Uneori poate apare
o cretere de scurt durat a concentraiei clorului i potasiului seric.
Consecinele metabolice ale accidentului digestiv nu este nsoit sau
precedat de vrsturi repetate.
Concentraia proteinelor plasmatice: proteinemia crete de obicei n cteva
ore, revenind la normal n cteva zile, dup o hemoragie unic.
DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI DIGESTIVE

13

Diagnosticul unei hemoragii presupune: stabilirea originii digestive a


sngerrii, aprecierea abundenei precum persistenei sau recidivei
hemoragice, precizarea cauzei ce a determinat sngerarea.
STABILIREA ORIGINII DIGESTIVE A SANGERARII
O hemoragie digestiv exteriorizat prin hematemez sau melen nu
comport nici o dificultate n diagnostic; probleme deosebite ridic ns
pacienii cu simptome i semne fizice de hemoragie intern la care efectuarea
unui sondaj gastric i tueul rectal pot evidenia prezena sngelui n tubul
digestiv, naintea producerii melenei sau hematemezei.
Cantitatea de snge pierdut se poate aprecia prin anamnez, examen
clinic, determinarea volumului sanguin cu ajutorul examenelor
hematologice i biochimice.
O hemoragie grav se traduce clinic prin : paloarea important, rcirea
extremitilor, puls rapid i abia perceptibil, scderea tensiunii arteriale sub
100 mmHg este intens, starea de agitaie.
O pierdere de 500 ml snge determin o scdere a tensiunii arteriale cu
10-20 mmHg. Este necesar s se cunoasc valorile tensiunii arteriale din
perioada anterioar accidentului hemoragie. Indicaiile asupra gravitii
hemoragiei furnizeaz i consecine hemoglobinei plasmatice, i mai ales
hematocritul, cu condiia de a tii valorile lor anterioare sngerrii.
Aprecierea persistenei sau recidivei hemoragiei .
Este posibil numai prin urmrirea ndeaproape a bolnavului, prin
determinarea la intervale de maxim 15-30 minute a tensiunii arteriale, puls,
diurez i efectuarea din 6 n 6 ore a examenelor hematologice.
Peste 25% din hemoragiile digestive recidiveaz sau continu. In cazul
persistenei sau recidivei sngerrii, simptomele i semnele clinice determinate
de rsunetul hematologic i hemodinamic al hemoragiei se accentueaz.
Agravarea aspectului clinic al bolnavului, n ciuda unei transfuzii
corecte urmate de recorectarea valorilor hematocrituiui semnific continuarea
sngerrii.
Gradele de graviditate ale hemoragiei sunt:
1.-Hemoragie mic: pierderile sanguine sunt sub 500 ml.
Expresia clinic i biologic: tensiunea arterial maxim 100 mmHg, plus
100 pulsaii/minut, hematocritul 35%, hemoglobina 65% (0,20-0,40%).
n mod obinuit simptomele i modificrile hemodinamice sunt
absente. Uneori, n funcie de reactivitatea individual i factorul psihic sunt
posibile transpiraii, palpitaii i chiar lipotimii.
2.-Hemoragie medie:
medie pierderile sanguine sunt cuprinse ntre 500-1500
ml. Sindromul anemic acut este evident clinic: sete, paloare, tahicardie,
14

extremiti reci, lipotimie n ortostatism.


Tensiunea arterial maxim 90-100 mmHg, puls 100 palpitaii/ minut,
hematocrit 25-30%, Hemoglobina 50-55% (9g%), prezena sau absena
obliguriei, uree sanguin 0,40-0,60%, indice de oc este egal cu 1-1,2.
3.-Hemoragie mare:
mare pierderile sanguine sunt peste 1500 ml. Clinic sunt
prezente semnele de oc hemoragie: anxietate, agitaie, nelinite, sete,
ameeli, paloare intensiv, transpiraii reci, clops, uree sanguin peste 0,60%
indice de oc peste 1,5.
PRECIZAREA CAUZEI CE A DETERMINAT SANGERAREA
n faa unui bolnav cu HDS, primele gesturi medicale trebuie s constea
n msurarea tensiunii arteriale, puls, aspect clinic general, perfuzarea de
substitueni plasmatici pentru a menine volumul intravascular i echilibrul
hemodinamic, i numai dup aceea eforturile se vor ndrepta ctre stabilirea
cauzei sngerrii, precum i a persistenei sau recidivei acesteia.
Anamnez este uneori dificil sau chiar imposibil n primele orc dup
hemoragie datorit strii grave sau anxietii bolnavului, dar familia poate
furniza date de istorie foarte importante pentru stabilirea diagnosticului
etiologic. Putem afla dac pacientul prezint o afeciune bine precizat ce se
poate complica cu hemoragia digestiv.
Tratamentul cu unele medicamente: Aspirin, hormoni corticoizi. Dac
hematemeza a fost precedat de regurgitai importante i vrsturi violente
poate fi sindromul Mallori-Weiss.
Examenul obiectiv: - dac bolnavul are stare de oc se vor nota:
starea general a bolnavului, tensiunea arterial, diureza, frecvena
respiratorie.
Examenele paraclinice: hemoglobina, hematocrit, numr de hematii,
numr de leucocite, trombocitele, proteinemia.
Stabilirea cu exactitate a cauzei hemoragiei digestive necesit investigaii
speciale: examene radiologice, endoscopie.
Dac se suspecteaz o hemoragie digestiv se va introduce pe cale anal
un tub de cauciuc moale.
In cazul unor date clinice ce sugereaz ulcer gastric sau duodenal se
efectueaz mai nti examen radiologie esofago-gastro-duodenal.
TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE
Obiective:
linitirea pacientului i a familiei acestuia;
aprecierea ct mai exact a gravitii hemoragiei prin constatarea
rsunetului termodinamic i hematologie a sngerrii, puls rapid,
feliform, hipotensiune arterial, paloare, extremiti reci i umede,
15

anxietate, sete...
n cazul unei hemoragii masive, realizarea imediat a transfuziei cu
snge de grup O, Rh negativ, donator universal, iar n lipsa acestuia
cu plasm, substitueni plasmatici: Dextran 70 sau alte soluii
macromoleculare, cu soluie glucozat izotonic 5% sau chair fiziologic.
Soluiile cristaloide trebuie administrate cu pruden la cardiaci,
cirotici la cei cu insuficien renal ce suport o ncrcare cu sodiu.
asigurarea transportului oricrui bolnav cu hemoragie digestiv la spital,
supravegheat de un cadru medical indiferent de gravitatea aparenei a
sngerrii deoarece pacientul se poate gsi n faz compensat a ocului
hemoragie iar o hemoragie mic poate fi urmat de o alta mult mai
sever. Hemoragia digestiv reprezint o urgen medico-chirurgical.
Intevenia chirurgical n primele 48 ore s-a dovedit necesar numai la
15-25% din pacienii spitalizai pentru hemoragie digestiv.
TRATAMENTUL MEDICAL
Tratamentul medical hipovolemic presupune instituirea perfuziei cu
snge, iar cnd acesta nu este disponibil, cu snge de grupa O Rh negativ.
Pentru revenirea la normal a pulsului i a tensiunii arteriale dup o
hemoragie sever, sunt necesari 2-3 1 snge n primele 24 ore. Dac aceast
transfuzie nu reuete s restabileasc echilibrul termodinamic, nseamn c
sngerarea continu iar reinstalarea ocului dup corectarea lui prin perfuzie cu
snge denot recidiva hemoragiei digestive; trebuie administrat gluconat de
calciu intravenos pentru a neutraliza efectele toxice ale citratului din sngele
conservat, mai ales n cazul bolnavilor cu afectare hepatic. Lactieidemia ce
rezult din metabolizarea citratului i din metabolismul anaerob datorit
ocului, necesit administrarea intravenoas de bicarbonat de sodiu n funcie
de pH-ul arterial i de presiunea parial a dioxidului de carbon arterial.
La pacienii n vrst i la bolnavii cu afeciuni cardiace cunoscute, este
mai bine s se foloseasc masa eritrocitar dect snge integral, pentru a
evita suprancrcarea circulaiei i apariia edemului pulmonar acut.
La aceast categorie de bolnavi ocul hipovolemic poate determina
instalarea sau agravarea insuficienei cardiace.
n cazul n care bolnavul are un sindrom hemoragiar sau
hipocoagulabilitate a sngelui, este de preferat s perfuzm snge proaspt sau
component sanguin deficitar (mas eritrocitar).
Pacienii trebuie inui la cldur, cu membrele inferioare mai ridicate fa
de planul trunchiului li capului. Tuturor bolnavilor cu hemoragie digestiv l-i se
va administra oxigen.
In cazul unei crize hepatice se va administra vitamina K intravenos.
In strile de oc avansat este necesar intubaia oro-traheal i respiraia
artificial cu un amestec bogat n oxigen. Pn la depirea ocului
16

hipovolemic, pacienii vor fi supravegheat n permanen i la fiecare 15


minute se vor nota: pulsul, tensiunea arterial, frecvena respiratorie, debitul
urinar, temperatura i umiditatea extremitilor, senzaia de sete, starea de
contient.
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice.
Trecerea lichidelor i a electroliilor din sectorul extravascular n cel
intravascular pentru a compensa volumul de snge pierdut, determin o serie de
tulburri hidro-electrolitice, mai accentuate la cei cu vrsturi i cu istorie
de stenoz piloric, ce trebuie corectate innd cont de valorile i
ionogramie sanguine i urinare. Pentru evitarea deshidratrii se vor
administra 2500-3000 ml de lichide pe zi per os (lichide reci n cantiti mici
cu linguria) i parental (intravenos), urmrind s asigurm o diurez de 800
ml/zi. Din cantitatea de lichide administrate parental dou treimi este glucoza
5% o treime ser fiziologic, care mpreun cu alimentele trebuie s realizeze un
aport de clorur de sodiu de la 10-20 g/zi.
Repausul la pat:
pat dureaz de obicei 2-3 sptmni. In primele 3 zile
este necesar un repaus absolut la pat iar n urmtoarele trei zile dup oprirea
hemoragiei nu se va permite dect o deplasare minim pan la baie. In timpul
repausului la pat, pacientul trebuie nvat s fac gimnastic respiratorie i
micri active ale membrelor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor.
Bolnavii vrstnici i cei cu afeciuni respiratorii cronice vor fi mobilizai mai
precoce.
Dieta trebuie adaptat n funcie de apetitul, tolerana i afeciunile
fiecrui pacient n parte. Alimentarea precoce a bolnavilor cu hemoragie
digestiv prezint o serie de avantaje care fa de postul absolut preconizat
n trecut, constituie un aport necesar vindecrii avnd un efect benefic asupra
psihicului bolnavului.
Pacienilor ce nu prezint vrsturi sau stare de oc l-i se vor administra
mese mici i repetate la intervale de 1-2-ore (chiar n timpul nopii) constituite
din lapte, ceai, came, toate reci sau cu buci de ghea date cu linguria.
Dup 3-4-zile regimul poate fi mbuntit, astfel nct n a opta zi de la
hemoragie, regimul s fie ct mai diversificat incluznd ou moale, gris cu lapte,
carne sau pete slab tocat sau fiert, unt, smntn, piureul de legume, compot
pasat, finoase cu lapte, budinci.
Se va ine cont de faptul c n prima zi se administreaz cu lingura
doar cantiti mici de ceai sau ap zaharat rece 20-30 ml. Dup 24 ore
alimentaia se ncepe cu lapte, creme, supe mucilaginoase i se va lrgi
treptat ntr-un ritm ct mai rapid dac tolerana digestiv o permite. Se vor
evita alimentele celulozice, condimentele, alcoolul, tutunul.
Dieta n stomacul operat trebuie s in seama de modificrile structurale
i funcionale care apar dup intervenia chirurgical. Astfel reducerea funciei
de rezervor a stomacului impune consumul de mese mici i repetate pentru a
nu destinde excesiv bontul gastric (n caz contrar apare reflex esofagian sau
17

evacuare rapid a coninutului stomacului n circuitul digestiv cu consecine


iritative asupra acestuia).
Tot pentru a se evita evacuarea rapid a stomacului, n timpul mesei nu
se administrez lichide care pot antrena cu ele lipsa controlului sfincterian
piloric i alimente solide.
Lipsa rezervorului gastric nu permite ca buturile reci i ndulcite s fie
aduse la temperatura corpului i s fie izotonizate. Trecnd rapid n jejun,
lichidele menionate au repercursiuni negative importante asupra acestui
segment intestinal. De asemenea, diminuarea capacitii gastrice impune i ea
ca bolnavi s mnnce ncet sau bine mestecat. Alimentele vor fi bine
mrunite, srace n fibre negative sau bine fierte deoarece digestia gastric
este considerabil diminuat iar intestinul gros nu poate prelua funciile
stomacului necesit timp pentru a se adapta ia noile condiii postoperatorii.
Sedarea bolnavului este util att ziua ct i noaptea pentru a
asigura somnul; este absolut necesar n leziunile gastroduodenale acute.
Se pot folosi Fenobarbital cte 100 mg la 12 ore (1/2 fiole la 8 ore
administrat intramuscular) sau Diazepam cte 100 mg la 12 ore. Opiaceele
sunt contraindicate la bolnavii cu insuficien respiratorie cronic sau ciroza
hepatic.
Antiacidele
Antiacidel se administreaz bolnavilor cu hemoragii digestive prin
ulcer gastric sau duodenal, la cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate
cunoscut.
Anticolinergicele sunt contraindicate n primele zile de la hemoragia
digestiv deoarece reduc motilitatea gastric i permit sngelui acumulat
s destind stomacul. In schimb tot pentru efectul antisecetelor la nivelul
stomacului se pot folosi inhibitori histamici: Cimetidin 1600 mg/zi (400 g
la 6 ore administrat intravenos, Ranitidin 300 mg/zi).
Laxativele sunt recomandate dup 3-4-zile de ia constipaie: se pot folosi
substane blnde , neiritante, supozitoare.
Vitaminele la cei cu semne de fragilitate capilar se va administra
vitamina C parental 500-1000 mg/zi timp de 10 zile apoi 200 mg/zi per os.
In caz de hipotaminoz se va indica vitamina B complez, vitamina K. intramuscular -la bolnavii cu afeciuni hepatice. Pentru refacerea rezervelor de
fier se va indica sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri/zi), gluconat feros de 3 ori pe
zi dup mesele principale.
Refrigerarea gastric const n scderea temperaturii peretelui gastric la
750 C determinnd scderea fluxului sanguin n artera stnga i pancreaticoduodenal, diminuarea secreiei de acid clorhidric, reducerea motilitii
gastrice. Se poate folosi n tratamentul hemoragiilor digestive masive ce nu
rspund satisfctor la celelalte mijloace medical folosite. n cazul unor
bolnavi cu stare deficitar normal ce contraindic intervenia chirurgical
de urgen, la pacienii tineri cu ulcer gastro-duodenal sau gastrit
hemoragic i n cazul varicelor esofagiene sau pentru a ctiga timp n
18

vederea pregtirii bolnavului pentru operaie.


Sonda Blackemore este folosit pentru compresia mecanic a varicelor
esofagiene sngernde, dac hemoragia continu i dup perfuzia intravenoas
cu vasopresin. Se aplic acelor bolnavi ce vor fi operai n urmtoarele 48 de
ore.
Tratamentul chirurgical este indicat n:
hemoragie cu extrasanguinare n care bolnavul nu se deocheaz n
ciuda reanimrii corecte: va fi adus n sala de operaii i se va face
endoscopie dup inducia anesteziei.
dac presiunea venoas central se menine sczut sau se
normalizeaz doar pentru scurt timp.
sngerarea persistent sau recidivant;
pacienilor peste 50 de ani - hemostaza spontan mai rar;
boala ulceroas sau antecedente hemoragice;
ulcerul duodenal la bolnavii sub 60 de ani - numai dac hemoragia
este activ;
ulcer gastric dac endoscopia evideniaz ulcer voluminos i profund;
dac accidentul hemoragie se asociaz o perforaie concomitent;
gastrita eroziv - numai dup epuizarea tuturor msurilor terapeutice
sau dac hemoragia este abundent;
varicele esofagiene ce continu sngerarea dup 6 flacoane de snge,
n ciuda perfuziei cu vasopresin;
dac avea la dispoziie cantitatea de snge necesar pentru transfuzie.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare.
n general prognosticul este favorabil. Prognosticul este ntunecat de:
vrst peste 50 de ani - mecanisme compensatorii deficitare;
boli asociate: ciroz, boli cardiovasculare, anemie, hipoproteinemie;
hemoragia sever de la nceput. Hemoglobina sub 7 g% necesar de snge
pe 24 de ore peste 1,5 l dublez mortalitatea.
Complicaiile hemoragiei digestive superioare.
superioare
Cea mai frecvent complicaie este ulcerul peptic dup gastrectomie parial.
PARTICULARITATI TERAPEUTICE
1.Ulcerul gastro-duodenal.
Se interzice obligatoriu chiar dac sngerarea este minor. Dac
hemoragia nu a putut fi oprit cu un tratament intensiv n decurs de 24-36
de ore, este indicaie absolut de intervenie chirurgial.
Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavii peste 45 de ani este bine s fie
tratat chirurgical de la prima internare hemoragic, deoarece posibilitatea de a
repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sngerare le poate pune n pericol
19

viaa.
2.Ciroza hepatic i hipertensiunea portal.
portal
reechilibrarea hidroelectrolitic; aportul de sodiu va fi redus la
minimum, cu att mai mult cu ct transfuziile aduc o cantitate
importanta de ioni de sodiu (150 m Eq/1). Adugarea de potasiu este
util pentru c aceti bolnavi sunt adesea hipocalcemici;
prevenirea encefalopatiei; trebuie s inhibat flora intestinal
proteolitic prin clisme, lavaj intestinal, antibiotice, vitamina Bl i
vitamina Kl.
oprirea hemoragiei; se reduce n sistemul portal prin administrarea de 20
de uniti extract de hipofiz posterioar n 200 ml ser glucozat
izotonic care se perfuzeaz n 30 minute i se poate repeta de 3 ori pe zi.
3.Cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene se introduc
n esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balona esofagian compresiv
sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene.
4.Hemoragia digestiv din sindroamele hemoragipare.
sindromul Scholein Henoch; se administreaz cortizon i vitamina C
leucemii: se face tratament adecvat i transfuzii.
hipoprotrombinemiile din intoxicaia cu anticoagulant de sintez: se
administreaz vitamina Kl (4-5 fole/zi).
5.n hemoragiile de orice surs se administreaz o fiol noratrinal pe
oral cu 60 ml ceai.
6.Hemoragii prin leziuni acute.
Este vorba de toate ulcerele acute gastrice sau duodenale, ulceraii
superficiale multiple, gastrite hemoragice. De cele mai multe ori n cauz sunt
drogurile gastroagresive" absorbite nainte de sngerare. Adesea leziunile
sunt rapid reversibile. Ele sunt favorizate de afeciuni severe persistente:
insuficien respiratorie i renal, septicemii, arsuri ntinse. Tratamentul
medical se face astfel:
diet hidric sau lactat;
pansamente gastrice (tar bismut) n cantitate mare - ulcerotrat.
coagulante (trombin uscat sau steril) amestecate cu pansamente
gastrice.
spltur gastric cu ap de la ghea.
perfuzie cu extracte hipofizare, eventual preparate n administrare
intramuscular.
transchilizante.
Chirurgical se va interveni numai n caz de eec la aceste metode i anume:
20

sutur sau anxietate a ulcerului hemoragie, mai rar gastrectomie.

CAPITOLUL III
EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE
Examenul clinic poate consta in:

purpur;
talangectazii - vasoculopatii;
hemangioame;
echimoze;
hematoame;
hepatomegalie neregulat;
splenomegalie;
circulaie colateral;
icter-semne de insuficien hepatic i hipertensiune portal.

Rsunet asupra organismului se poate aprecia clinic:


clinic
ameeal;
slbiciune;
palpitaii;
senzaie de frig;
transpiraii;
grea;
sete;
anxietate;
paloare;
vene colabate;
hipotensiune arterial;
tahicardie
Explorri paraclinice:
a) recoltare de snge prin puncie venoas pentru analize la laborator:
grup sanguin Rh - se recolteaz 4,5 ml de snge pe 0,5 ml citrat de
21

sodiu;
hemoglobina Hb - se recolteaz 2 ml de snge pe anticoagulant

hemoglobina Hb - normal femei 12-14 g%; 70-80%


brbai 14,5- 16,5g%; 80-90%

hematocrit Ht - normal femei: 42% + 5


brbai 45%+ 5;

numr hematii NH - normai femei 4,500.000/mm3


brbai: 5.000.000/mm3 Hb, Ht, NH - n boal scad.

numr leucocite NL - normal 4000 - 8000/mm3


n boal poate aprea leucocitoz pn la 2-5 ore de Ia sngerare i dispare
dup 3-4 zile.

numr trombocite NT - normal 250.000 - 450.000/mm3


in prima or cresc pan la 900.000/mm3
glicemie - se recolteaz 1-3-ml snge pe florur de sodiu - normal 80 120mg% n boal poate aprea hiperglicemie discret i trectoare n
hemoragiile masive.
uree sanguin - se recolteaz 2-5-ml snge - normal 20-40 mg%
n boal creterea ureei sanguine se produce la cteva orc de la debutul
hemoragiei 8pn la 60 mg%), apoi dup 24 - 48 ore ncepe s scad i ajunge
la valori normale n 3-4 zile.
bilirubin- se recolteaz 2 -5 ml snge - normal 0,3 mg%.
In boal apare hiperbilirubinemie.
proteinemie - se recolteaz 6 -10 ml snge - normal 7 - 8 g%
albuminee 3,8 - 4,6 g%
globuline2,8g%
raport A/G = 1,5
n boal proteinemia crete de obicei n cteva ore i revine la normal n
cteva zile dup o hemoragie unic.
ionograma
se
recolteaz
10
ml
snge
normal
Sodiu Na[J 140- 150mEq/l
Potasiu K + 4,1 - 5,6 mEq/1 Clor CI " 90-100 mEq/1.
Tulburrile electrolitice sunt nesemnificative att timp ct
hemoragia digestiv nu este nsoit de vrsturi repetate.
Uneori poate apare o cretere de scurt durat a concentraiei clorului i
potasiului seric.
teste de coagulare - se recolteaz 4,5 ml snge pe 0,5 m oxalat de sodiu.
Normal: timpul de sngerare = timpul Howel - TH = 1' 30" - 2'30"
Timpul de coagulare - timpul Quick- TQ = 12" - 16" - rezerva alcalin
(RA) - se recolteaz 10 ml de snge pe 50 mg oxalat de potasiu.
Normal: RA = 53 -75 volume CO2 a 17 mEq.
n boal poate apare fie acidoz metabolic n cazul unor sngerri rapide,
fie alcaloz respiratorie - la pacienii cu sngerri lente.
22

tymol
se
recolteza
2
ml
snge
normal: 0,5 Vlangen
determinarea volumului sanguin cu metode izotopice
timpul de protrombin - se recolteaz 4 ml snge pe 0,5 ml citrat de
sodiu; normal: 85 - 100%.
b)Se recolteaz scaun pentru a-1 trimite la laborator n vederea
punerii n eviden a sngelui din materiile fecale (reacia Alder sau
Gregersen).
c)Diureza - volumul de urin pe 24 de ore normal: brbai: 1200 - 1800
ml/zifemei: 1000 - 1400 ml/zi medie: 1500 ml/zi.
n boal se poate instala sau nu oliguria. - densitate urinar normal:
1015-1020.
n boal densitatea poate crete.
Funciile vitale.
tensiunea arterial - TAnormal: adult tensiunea sistolic =115- 140 mmHg
tensiune diastolic = 75-90 mmHg tensiunea arterial la persoane peste 50 de
ani.
Normal: tensiune sistolic =150 mmHg
Tensiune diastolic = 90 mmHg
Tensiunea arterial n boal scade - hipotensiune arterial
puls normal: adult = 60 -80 pulsaii/minut la persoanele peste 69 de ani =
80-95 pulsaii/minut
n boal pulsul creste = tahicardie.
respiraie
normal: brbai = 16 respiraii/minut,femei = 18 respiraii/minut n boal
frecvena respiratorie crete = tahipnee
temperatura
normal = 36 - 37C
n boal temperatura scade = hipotermie.
Alte exemple paraclinice:
tueu rectal;
examen radiologie baritat esofagoduodenal;
esofagogatroscopie;
arteriografie selectiv de trunchi celiac de arter mezenteric
superioar sau inferioar;

23

Rx. Pulmonar;
aspiraie gastric.
Alte intervenii aplicate n ngrijirea bolnavului.
perfuzia;
transfuzia;
clisma evacuatoare simpl:
spltura gastric.

INGRIJIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR


ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul
pregtirii lor, variaz n aport cu motivul pentru care se face intervenia
chirurgical, cu starea general a bolnavului precum i cu timpul avut la
dispoziie pn n momentul operaiei. O bun pregtire a bolnavilor
mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intra i
postoperatorie.
Ea const dintr-o serie de msuri luate cu scopul de a ntri capacitatea
de rezisten a organismului i const n:
menajarea bolnavului de traumatisme psihice i lmurirea lui asupra
felului cum va decurge operaia;
exploatarea capacitii de aprarea a organismului, a gradului
de reactivitate i de rezisten fa de ocul operator;
ntrirea
rezistenei
organismului:
prin
reechilibrarea
hidroelectric,normalizarea proteinic, vitaminizarea i la nevoie
alimentarea special;
stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului;
golirea
i
la
nevoie
splarea
cavitilor naturale
ale
organismului (stomacului) i toaleta bolnavului;
pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operaie.
Pregtirile speciale:
speciale au ca scop reechilibrarea unor deficiene funcionale
ale organismului diabetul zaharat, insuficiena hepatic, tulburri de
circulaie, stri de anemie sau prevenirea unor eventuale complicaii.
Posibilitatea de a aplica aceste msuri este n funcie de timpul avut la
dispoziie pentru pregtirea bolnavului. Din acest punct de vedere interveniile
chirurgicale se mpart n:
a)operaii necesare de urgene, cnd intervenia trebuie executat imediat,
indiferent de starea bolnavului;
b)operaii necesare de urgene, cnd intervenia trebuie executat,
24

reprezentnd singura soluie de rezolvare pentru bolnav, ns data poate fi


stabilit ntre limite destui de largi, putndu-se pstra timpul necesar pentru
pregtirea bolnavului;
c) operaii care nu sunt absolut necesare i deci nici urgene, cnd
intervenia se poate executa la orice dat, asigurnd astfel timp suficient pentru
pregtirile operatorii.
nainte de intervenii chirurgicale, bolnavii trebuie ferii de
traumatisme psihice. Majoritatea lor sunt obsedai de frica interveniei,
ceea ce le scade rezistena organismului fa de ocul operator. Este bine ca
bolnavul nou s fie plasat ntr-un salon unde sunt internai bolnavi cu aceeai
afeciune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei care-1 intereseaz.
n problema exploatrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a
organismului asistenta are sarcina de a executa recoltrile pentru
examenul complet de urin, pentru hemograma complet, de a determina
timpul de sngerare i coagulare i grupa sanguin, de a msura tensiunea
arterial i de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopia pulmonar. La
bolnavii trecui de 50 de ani, va recolta snge i pentru determinarea glicemici
i a ureei sanguine i se va ngriji de examinarea electrocardiografic a
bolnavului.
n preajma interveniilor mai mari, va face recoltrile necesare i pentru
determinarea concentraiei ionilor de Na, CI i K, precum i pentru
determinarea pneumoniei, rezultatele examinrilor de laborator vor fi
notate n foaia de observaie, pentru a putea fi urmrite de medicul operator.
Dac perioada de ngrijire preoperatorie este mai lung, asistenta va
putea observa modul de reacie a organismului bolnavului faa de diferite
medicamente sau alimente, depistnd anumite stri alergice fa de alergeni
medicamentoi sau alimentari.
Alimentaia bolnavului trebuie s respecte regimul dietetic adecvat bolii
de baz asigurnd ns cheltuielile energetice necesare.
Eventualele tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic sau proteinemiei vor
fi corectate. Hidratarea i mineralizarea organismului se vor face, n funcie
de necesitile i starea organismului. Carenele de proteine se vor face i
pe cale bucal.
n vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie s
urmreasc att pierderile ct i aportul de lichide, cunoscnd c dezechilibrul
manifestat fie prin dezhidratare, fie prin hiperhidratare i edeme, scade
deopotriv rezistena organismului.
Se va urmrii de asemenea o vitaminizare masiv a bolnavului.
Stabilirea datei interveniei este n funcie de starea bolnavului. La femei
intervenia nu se face n perioade supra-adugate.
Capacitatea bolnavului de a suporta operaia este maxim atunci
cnd rezultatele examinrilor clinice i de laborator dau valori ct mai
apropiate de cele normale.
25

n cazul operailor de urgen, intervenia se execut imediat, fr s se


ia n considerare starea bolnavului, ciclul menstrual sau alte afeciuni
intercurente ntruct indicaia operatorie este mai necesar dect pericolul
izvort din intervenia executat n cursul tulburrilor supraadugate bolii de
baz.
In seara zilei dinaintea operaiei, bolnavii nu mai iau dect lichide, iar n
ziua interveniei rmn nemncai pentru a preveni vrsturile. Dac
intervenia trebuie fcut de urgent i bolnavul a mncat n ziua respectiv,
netiind c va trebui s fie operat atunci stomacul se va goli prin spltura
gastric.
naintea interveniei, bolnavul i golete vezica urinar, sau, dac
acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistent.
ndiferent de intervenia la care va fi supus bolnavul, el trebuie mbiat cu
o zi nainte de intervenie. mbierea nu trebuie lsat pe ziua operatorie,
deoarece contribuie la epuizarea forelor fizice.
Dac starea bolnavului contraindic baia, toaleta se va rezuma la
splarea minuiaoas n pat a regiunii supus interveniei. Se va acorda o
deosebit importan ndeprtrii cu ajutorul unor tampoane a urmelor de
murdrie din ombilicul bolnavului, n special n preajma interveniilor pe
abdomen.
n vederea aducerii n sala de operaie, bolnavul va fi ncurajat i calmat
de asistent prin cuvinte de mbrbtare, deoarece teama lui devine maxim n
ziua operaiei.
Somnul bolnavului din noaptea dinaintea interveniei trebuie asigurat cu
medicamente hipnotice, indicate de medic cea ce asigur o mai bun rezisten
fa de intervenie. Dimineaa cu 1 or,1/2 - 2 ore nainte de intervenie , i se
face o clism cu clorhidrat, iar nainte de al duce n sala de operaie, o injecie
cu 1 g de morfin. Protezele dentare vor fi ndeprtate i pstrate n bune
condiii. Bolnavul va fi mbrcat n lenjerie curat, prul i se leag cu un
batic alb de tifon sau de pnz.
Daca pe suprafaa pielii exist piodermite sau alte leziuni cutanate i
intervenia nu poate fi amnat, acestea vor fi izolate prin pansamente lipite cu
leucoplast.
Asistenta care a ngrijit bolnavul n perioada preoperatorie nsoete
bolnavul n sala de operaie i rmne lng el pan va fi narcotizat i preluat
de personalul care l ngrijete n timpul interveniei.
ngrijirile speciale care se acord n cazul interveniilor cu prognostic
rezervat sunt n funcie de boala de baz, bolile asociate, starea bolnavului i
natura interveniei, care vor fi stabilite totdeauna de medic.
INGRIJIREA BOLNAVILOR DUPA INTERVENTIA CHIRURGICALA
Numim perioad post operatorie intervalul dintre sfritul operaiei i
26

completa vindecare a bolnavului.


Bolnavul necesit n aceast perioad o supraveghere i ngrijire
foarte atent, de acestea depinznd de multe ori nu numai rezultatul operaiei,
dar i viaa bolnavului.
Pregtirea salonului i a patului.
nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea
bolnavului. Pentru ai proteja sistemul nervos, dup operaie este bine s fie
plasat ntr-o camer ct mai izolat cu puine paturi. Lumina s fie redus i
difuz. Temperatura din salon nu va depi 20 C. O temperatur mai ridicat
produce transpiraie i o uoar tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea
bolnavului.
Patul se pregtete cu lenjerie curat, muama travers, eventual colac
de cauciuc i se nclzete cu termofoare electrice sau cu sticle de ap cald,
care se vor ndeprta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce
vasodilataie generalizat cu scderea consecutiv a tensiunii arteriale sau
arsuri.
Lng patul bolnavului se pregtete sursa de oxigen cu umidificator,
sering i substane medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente,
garou, vat, alcool, pung de ghea, tvi renal, cteva erveele, plosca,
urinarul.
Transportul bolnavului de la sala de operaie n salon se face cu patul
rulant sau cu targa. Bolnavul este nvelit cu grij, faa va fi protejat cu tifon
pentru a fi ferit de curenii de aer i a prentpina complicaiile pulmonare.
ngrijirea bolnavului in perioada post narcotic.
n perioada post narcotic pan la revenirea complet a cunotinei
bolnavul va fi supravegheat.
El nu poate fi lsat nici un minut singur deoarece dup narcoz pot apra
complicaii: cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie, circulaii, asfixii.
Cteodat bolnavul are numai grea i eventual face eforturi pentru a voma
alteori elimin coninutul stomacal.
Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite, bolnavul se poate
scula poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac pansamentul.
Poziia bolnavului va fi cea orizontal, n decubit dorsal fr pern. Mai
mult chiar se poate ridica partea distal a patului, obinndu-se o uoar
nclinare n poziia Trendelenburg; acesta poziie se folosete i n caz de
anemii post hemoragice, pentru mbuntirea circulaiei cerebrale.
Supravegherea bolnavului n primele zile dup operaie
n perioada post operatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor
organelor i aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze
singur modificrile survenite n starea lui.
Aspectul general al bolnavului.
Asistenta va urmrii aspectul general al bolnavului: culoarea feei, a
tegumentului i a mucoaselor indic de multe ori apariia unor complicaii post
27

operatorii.
Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea prin
bi pariale, ferind ns regiunea pansat i va lua toate msurile pentru a
prevenii apariia escalelor suprimnd orice presiune exercitat asupra
regiunilor predispuse i activnd circulaia.
Temperatura se msoar cel puin de dou ori pe zi, iar la indicaia
medicului i de mai multe ori. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des
stri subfebrile cauzate de resorbia detritusurilor din plag, persistena febrei
sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n
evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie).
Aparatul cardio-vascular.
Asistenta va urmrii pulsul de mai multe ori pe zi. Datorit pierderii
de snge frecvena pulsului crete i devine moale. Modificrile de puls pot
semnala apariia complicaiilor : pulsul filiform, o hemoragie intern.
Aparatul respirator.
Se supravegheaz stabilind tipul, frecvena i amplitudinea respiraiei.
Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strns. In caz
de dispnee sau respiraie super facial se anun medicul i la indicaia lui se
administreaz oxigen sau medicamente adecvate.
Aparatul excretor.
n primele ore dup operaie, bolnavul n general nu urineaz. Dup 612 ore ns se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urma se
colecteaz, notnd caracterele ei macroscopice.
De cele mai multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o
retenie urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan la 12 ore de provoac
miciunea.
n acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe
regiunea perianal, care prin vasodilataia local produs i aciunea
antispastic uureaz deschiderea sfincterului vezical.
Se va avea grij ca termoforul s nu se pun n apropierea plgii
operatorii, cldura putnd provoca o hemoragie. Dac toate acestea rmn fr
efect, se va face un sondaj vezical, respectnd riguros toate normele asepsiei.
Aparatul digestiv.
Asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul vrsturilor;
trebuie s supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale i abdomenul
bolnavului.
Ea va urmrii cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv.
ntrzierea eliminrii gazelor provoac balonri i dureri abdominale; n aceste
cazuri se introduc n rect tubul de gaze.
n general, funciile digestive se restabilesc n a 2 zi dup intervenie
i se
manifest prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc n
general n a treia zi. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de
28

temperatur.
Dac bolnavul are suferine abdominale, dureri, greutate n regiunea
hipogastric se recomand provocarea scaunului prin clism evacuatoare,
precedat de o clism uleioas.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus n salon de la sala de operaie se
examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat el va fi ntrit cu o fa
nou suprapus far s se desfac cel aplicat n sala de operaie.
Se controleaz de mai multe ori dac plaga nu sngereaz, dac
pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin. n cazul pansamentelor
compresive se verific circulaia regiunilor subadiacente i nvecinate.
Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoza se va lrgi
pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de
circulaie.
Dup operaiile aseptice dac pansamentul rmne uscat i bolnavul nu
prezint dureri locale sau febr el va fi desfcut dup 6-7 zile cnd se scot si
firele de sutur.
Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau
plaga sngereaz se desface pansamentul pentru controlul plgii i se
schimb la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbrii pansamentelor se
va lucra cu grij i blndee pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se
examineaz plaga, tegumentele din jur i secreiile existente.
La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri de medii de cultur pentru
identificarea germenilor i antibiogram.
Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de
observaie.
Combaterea durerilor post operatorii i ridicarea moralului bolnavului.
Datorit traumatismului operator bolnavul sufer dureri post operatorii.
Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore dup operaie, ajungnd la
intensitate maxim noaptea, dup care le atenueaz treptat i dispar n curs de
36-48 ore.
Pentru combaterea dureri se recurge la:
linitirea bolnavului;
aezarea lui n poziie de menajare a prilor dureroase;
utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratamentul medicamentos calmant.
Linitirea bolnavului are o importan deosebit n primele zile.
Bolnavii suport cu greu durerile i sunt nelinitii pentru reuita interveniei.
ngrijirea atent, serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului
asupra modului de evoluie i de regresare treptat a durerilor n perioada post
operatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale.
n combaterea durerilor post operatorii un rol important l are repausul
plgii operatorii care se asigur printr-o bun poziie a bolnavului n pat,
favoriznd circulaia n esuturi i evitnd compresiunea terminaiei
29

nervoase.
Dintre agenii fizici, frigul aplicat local sub form de pung cu ghea
are o aciune bun asupra durerilor localizate.
Punga cu ghea trebuie aplicat cu precauie, bine izolat de tegument
prin prosoape i bine nchis, pentru a nu uda pansamentul, pe lng
diminuarea durerii, micoreaz prin vasoconstricie afluxul de snge spre plaga
operatorie, reducnd pericolul de hemoragie postoperatorie i formarea de
hematomi.
La indicaia medicului se administrez medicamente hipotonice i
calmante: Fenobarbital, Diazepam, Mialgin, Atropin.
Rehidratarea i alimentarea bolnavului.
Din cauza pierderi de lichide din timpul interveniei i restriciei de
alimentaie, bolnavul prezint o intens senzaie de sete.
Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n
cantitate suficient pe cale parental sau dac este posibil per os, dup
indicaia medicului.
Dac bolnavul nu vars, se pot administra ap, ap mineral, ceai cu
lmie, zeam de fructe n cantiti mici i repetate. Dac bolnavul prezint
vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaia de sete va fi atenuat prin
tergerea buzelor i a limbii cu un tifon umezit sau prin cltirea cavitii bucale
cu ap.
Pierderea de lichide se compenseaz prin administrarea de ap sau alte
lichide, la care s-au adugat sruri minerale.
In caz de operaii efectuate asupra stomacului n prima zi se
administreaz cu linguria 600-700 ml ap cu NaG3-5%. Aceasta., pe lng
faptul c asigur aportul necesar de lichide, are rolul de a spla mucoasa
gastric de snge i mucoziti i de a dilua sucul gastric, dnd n acelai timp
posibilitatea de a urmrii tranzitul intestinal.
Alimentaia bolnavilor n perioada post operatorie va strict
individualizat. La ntocmirea dietei se va ine seama de felul operaiei, de
starea general a bolnavului i de felul anesteziei.
n general alimentarea se ncepe cu lichide: ceai,zeam de fructe,
limonada, lapte apoi se continu cu supe strecurate ncepnd din ziua a III-a,
dac sa restabilit funcia digestiv i tranzitul intestinal s-a normalizat, se pot
da piureuri de cartofi, de legume i de alte alimente semilichide: gri cu
lapte, creme, budinci.
Dup ziua a VII-a se poate trece la alimentaia normal. Se vor elimina
alimentele care stimuleaz activitatea secretoare a bontului stomacal,
rezumnd dieta bolnavului la alimente care nu supun la eforturi mari acest
segment al tubului digestiv.
Mobilizarea bolnavului.
Repausul la pat dureaz 2-3 sptmni. In primele 3 zile este necesar
un repaus absolut la pat, iar n urmtoarele 3 zile dup oprirea hemoragiei nu
30

se va permite dect o deplasare minim pan la baie.


n timpul repausului la pat, pacientul trebuie s fac gimnastic
respiratorie i micri active ale membrelor inferioare pentru prevenirea
flebotrombozelor.
INGRIJIRI ACORDATE IN CAZUL COMPLICATIILOR
Complicaiile digestive cele mai des ntlnite, sunt vrsturile i
balonarea postoperatorie. Vrsturile cedeaz n majoritatea cazurilor repede,
dup ngrijirile curente.
Camera se aerisete, n jurul gtului se pun comprese reci, la indicaia
medicului.
Se administrezi medicamente, antiseptice.
Cnd voma este provocat de staza gastric, se golete stomacul prin
spltur, ndeprtndu-se n acest fel din stomac o cantitate mare de substan
narcotic, ceea ce dezintoxic organismul i restabilete motricitatea
stomacului. Spltur gastric se poate repeta la nevoie de 2-3 ori / zi.
Golirea stomacului se ai poate efectua i prin aspiraia continu cu
sonda Miller-Abbot sau Einhorn.
Aspiraia gastric linitete bolnavul, i asigur odihna dar mrete
considerabil pierderea de lichide. Asistenta trebuie s nregistreze foarte
precis cantitatea de lichide extras pentru a putea calcula bilanul hidric.
n timpul aspiraiei se va administra o cantitate redus de lichide per os,
pentru prevenirea ulceraiilor esofagului, pentru a spla stomacul i pentru
controlul restabilirii tranzitului intestinal.
Gazele intestinale, care rezult din nghiirea aerului i din procesele
de fermentaie, se elimin greu, din cauza paraliziei intestinului i a
hipertoniei sfincterelor, provocnd balonarea postoperatorie. In acest caz se
aplic tubul de gaze.
Pentru a accelera peristatismul intestinal se administreaz soluie
cloruro-sodic hipertonic (20%) sub form de injecii intravenoase sau extract
de lob posterior de hipofiz.
n caz de sughi postoperator bolnavul nu se poate odihni. n acest caz se
recomand comprimarea regiunii sino-carotidiene, nghiirea de bucele de
ghea pe regiunea epigastric sau un tratament medicamentos cu tinctur de
valerian, injecii intravenoase, cu ser fiziologic hipertonic, novocain, sau
clordelazin, plegonazin.
Apariia complicaiilor pulmonare este favorizat de infeciile acute
sau cronice ale cilor respiratorii, de tabacism i de aciunea substanelor
barbiturice, care deprim centrul respirator. Pentru a prevenii complicaiile
pulmonare, bolnavul se supune unui tratament preventiv cu antibiotice
calmante ale tusei i expectorante.
Dac secreiile se acumuleaz n cile respiratorii, ele vor fi extrase prin
31

respiraie. n caz de insuficien respiratorie se administreaz oxigen.


Dup laparotomie, la unii bolnavi slbii, subnutrii, n urma unui
efort spontan ca vrstur, tuse sau strnut, organele abdominale, pot s
eviscereze prin plaga operatorie desfcut n urma efortului.
Evisceraia poate s produc pn la sfritul primei sptmni dup
intervenie. Bolnavul semnaleaz o durere vie la nivelul plgii, imediat dup
efort, cu senzaia c s-a rupt ceva.
Evisceraia este o complicaie grav, care necesit refacerea imediat a
suturilor, n caz contrar ducnd la peritonit. Pentru prevenirea ei, asistenta
va sftui bolnavul ca n timpul eforturilor de tuse, vrstur s comprime cu
palmele plaga operatorie, diminund astfel contracia spontan a musculaturii
abdominale.
Dac bolnavul acuz semnele subiective locale amintite, se verific
plaga. Organele eviscerate, hernate nu sunt vizibile, dar pansamentul va fi
mbibat cu o secreie sero-sanguinolent, caracteristic. n acest caz se anun
imediat medicul pentru a lua msurile de urgen.
Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenie i ngrijirea
lui atent dup operaie previn majoritatea complicaiilor postoperatorii.

32

CAPITOLUL IV
EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE
APARATULUI DIGESTIV
Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la
masurile de profilaxie: primara, secundara si tertiara.
Masuri de profilaxie primara vizeaza reducerea numarului de cazuri noi
de imbolnaviri.
Ele constau in :
dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire, a
persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau
ambii parinti au ulcer gastro-duodenal).
dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala
educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara
educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara
alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ
pregatirea alimentelor (fara excese de condimente, sare, alimente
reci sau fierbinti)
igiena psihonervoasa servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa,
intr-o ambianta placuta
locuinta corespunzatoare : luminoasa, curata;
conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice;
folosirea rationala a repausului : prin odihna activa;
evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale;
evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de
autosanogeneza;
mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic, biologic, psihic
si social;
33

organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala


excesiva, bolile profesionale;
educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce
favorizeaza aparitia bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum
excesiv de cafea).
Masuri de profilaxie secundara:
Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave.
Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer
gastric, duodenal, hepatita cronica, etc)
Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris
de medic.
Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate
diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale
bolnavilor (gastrec
CAPITOLUL V
PLAN DE INGRIJIRE PENTRU CAZURILE STUDIATE
CAZUL NR. 1
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
MEDICAL Hemoragie digestiva superioara.
Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.
NUME, PRENUME:
PRENUME A.L.
SEX: masculin
VRSTA: 75 ani;
DOMICILIUL LEGAL:
LEGAL Com. Basarabi, Jud. Dolj
MOTIVUL INTERNRII:
INTERNRII gingivoragii, hematemeza aspect zat de cafea,
melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari
lipotemice.
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
a) Antecedente personale fizice i patologice: Ateroscleroza
cerebrala. Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara;
b) Condiii de via i munc: satisfactoare;
c) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;
d) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Betaserc,
Nicerium ;
ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru : sngerare
gingivala post extractie recenta dar i pentru varsaturi in zat de cafea
asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa, sngerare la
urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil medicamentoase (Betaserc,
Nicerium). Starea generala este foarte grava.
EXAMEN CLINIC GENERAL
34

EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,70 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionr: nu se palpeaz;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
APARAT RESPIRATOR: torace de conformaie normal, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
APARAT CARDIO-VASCULAR: matitate cardiac n limite normale, oc
apexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
APARAT DIGESTIV: abdomen de aspect normal, particip la micrile
respiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
FICAT, CAI BILIARE , SPLINA: n limite normale;
APARAT URO-GENITAL: urina hematurica;
SISTEM NERVOS: orientat temporo-spaial.
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
TRATAMENTULUI
Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica snge
aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu
pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.
Paraclinic:
- examen de laborator :
- la internare (12.01.2015) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7
200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina
1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20;
- (13.01.2015): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite
95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie
92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec, procent de
protrombina= 75%;
- (15.01.2015): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000
- ex. radiologic:
radiologic (pe gol): evideniaz bule radiotransparente.
- ex. Endoscopic:
Endoscopic dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul
de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sngerare activa n cursul
examinarii.
35

- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local


tamponament ;
- ex. Urologic:
Urologic urina hematurica macroscopica;
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei:
sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se
instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

36

37

38

39

40

CAZUL NR. 2
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
MEDICAL HDS Gastrita medicamentoasa
Fibroza pulmonara. Aritmie extrasistolica supraventriculara
NUME, PRENUME:
PRENUME D.I.
SEX:
SEX masculin;
VRSTA:
VRSTA 63 ani;
DOMICILIU LEGAL:
LEGAL Calafat, Jud.Dolj
CETENIA:
CETENIA romn;
OCUPAIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNRII:
INTERNRII hematemeza, melena, frisoane, tegumente reci,
astenie, palpitatii.
ANAMNEZ:
a) Antecedente heredo colaterale: fr importan;
b) Antecedente personale fizice i patologice: neag boli infecto
contagioase n trecut, fibroza pulmonara;
c) Condiii de via i de munc: satisfctoare;
d) Comportamente (fumat, alcool etc): consumator de nicotina i
alcool;
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv
preparare hormonale i imunosupresoare): paracetamol;
ISTORICUL BOLII:
BOLII pacientul relateaza ca n urma cu trei zile, datorita unei
raceli a consumat mai multe tablete de aspirina i paracetamol pe un fond de
regim alimentar deficitar dupa care a prezentat varsaturi cu snge i scaune
melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta chirurgie ATI
pentru conduita terapeutica.
EXAMENUL CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
OBIECTIV
Stare general: alterat; Talie: 1,70m; Greutate: 70 kg;
41

Stare de nutriie: bun;


Facies: palid;
Tegumente i mucoase: palide, reci;
esut conjuctivo - adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem muscular: normal;
Sistem osteo - articular: integru;
APARAT RESPIRATOR:
RESPIRATOR CSR permeabile, torace de conformitate normal,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent; R = 14'
APARAT CARDIO-VASCULAR:
CARDIO-VASCULAR regiune precordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio clavicular, zgomote cardiace
aritmice;
APARAT DIGESTIV:
DIGESTIV abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;
FICAT, CI BILIARE, SPLIN:
SPLIN n limite normale;
APARAT URO GENITAL:
GENITAL manevra Giordano poziiv bilateral,
SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
TRATAMENTULUI
Clinic:
Clinic hematemeza, melena, frisoane, stare alterat, hipotensiune ortostatica,
tegumente palide, reci, disconfort abdominal, stare de agitatie, sete.
Paraclinic
EXAMEN DE LABORATOR:
LABORATOR
Hb: 8,48 g;
Ht: 33%;
VSH: 30;
Leucocite: 8000 / ml:
Uree: 140 mg / dl;
Creatinin: 7,3 mg/dl;
Ex. radiologic (pe gol): evideniaz bule radiotransparente.
Endoscopia de urgenta stabileste: Gastrita hemoragica de tip medicamentos cu
sngerare activa n cursul examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sonda
nasogastrica, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic
i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza i ClNa
1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic
fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

42

43

44

45

46

CAZUL NR. 3
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
CAL Hemoragie digestiva superuioara.
Ciroza hepatica. Ulcer duodenal
NUME, PRENUME:
PRENUME R.E.
SEX: masculin
VRSTA:
VRSTA 55 ani;
DOMICILIUL LEGAL:
LEGAL Com. Basarabi, Jud. Dolj
MOTIVUL INTERNRII:
INTERNRII hematemeza aspect zat de cafea, melena,
astenie, stari lipotemice.
ANAMNEZA:
e) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
f) Antecedente personale fizice i patologice: ulcer duodenal
(diagnosticat endoscopic n 2005), Ciroza hepatica.
g) Condiii de via i munc: satisfactoare;
h) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;
i) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Eurovita,
Spironolactona
ISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica i Ulcer
duodenal n antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta
pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate
muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,75 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
47

esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;


Sistem ganglionr: nu se palpeaz;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
APARAT RESPIRATOR torace de conformaie normal, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
APARAT CARDIO-VASCULAR:
SCULAR matitate cardiac n limite normale, oc
apexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
APARAT DIGESTIV:
DIGESTIV abdomen de aspect normal, particip la micrile
respiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
FICAT, CAI BILIARE , SPLINA:
SPLINA ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,
consistenta de organ;
APARAT URO-GENITAL:
URO-GENITAL mictiuni fiziologice.
SISTEM NERVOS:
NERVOS orientat temporo-spaial.
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare n
epigastru i flancul drept; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de
cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli,
materii fecale negre;
Paraclinic:
- examen de laborator :
- la internare (25.03.2015) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7
200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina
1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20;
- (26.03.2015): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite
95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie
92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec, procent de
protrombina= 75%;
- (28.03.2015): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000
- ex. radiologic:
radiologic (pe gol): evideniaz bule radiotransparente.
- ex.echografic:
ex.echografic ficat cu margini neregulate, echostructura
neomogena, cu lama transonica (lichid) n spatiul Morrisson i Douglas, splina
marita, dilatatii venoase;
- ex. Endoscopic:
Endoscopic dupa restabilirea volemica examenul endoscopic
stabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata), ulcer
duodenal, gastrita eroziv hemoragica sngerare activa n cursul examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei:
48

sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se


instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

49

50

51

52

53

CONCLUZII
Prezentul studiu evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing
la pacientii cu HDS.
Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice atat n ceea ce
priveste simptomatologia cat i atitudinea terapeutica. Nu este posibil
intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este posibil sa
limitam frecventa i gravitatea acestora prin planul de nursing individual.
Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa
multisectoriala, n acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta , ATI,
gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.
Nursa ocupa un rol important n acest proces de ingrijire tinand cont de
faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta n
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare
reprezentand legatura dintre pacient i medic.
Nursa reprezinta butonul rosu de alarma al bolnavului, atunci cand
apar complicatiile.
Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic
univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de
pregatire i profesionalism, de dedicare i nu n ultim rand de talent.
Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului,
pentru a-l trata n mod individual i a-l atrage de partea sa, determinand
increderea acestuia n sine, n capacitatile sale, dar i n ajutorul personalului
medical de ingrijire.
Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii i
54

ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate i documentate, supravegheate


i evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare.
Nursa poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin:
interventii autonome i delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de
ingrijire individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive
superioare a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.

55

BIBLIOGRAFIE
LUCRETIA TITIRICA Urgente medico-chirurgicale
AGENDA MEDICALA 1999
C. MOZES- Tehnica ingrijirilor bolnavului
C.MOZES- Ingrijirea speciala a bolnavilor
G. CONSTANTINESCU Anestezie si terapie intensiva
ACAD. EUGEN PORA- Dictionarul sanatatii
M.MIHAILESCU- Chirurgie pentru cadre medii

56