Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I. INTRODUCERE
Litiaza biliar (LB) este o afeciune care ocup un loc important n patologia
digestiv, att prin frecvena sa ct i prin complicaiile asociate. Implicarea unor factori
de risc multipli, n parte cu potenial curabil i formele diverse de manifestare a bolii,
precum i posibilitile actuale de abordare terapeutic explic atenia ce se acord acestei
problematici.
O abordare particular necesit asocierea LB cu boala hepatic cronic, mai ales
avnd n vedere riscul crescut generat de potenialele complicaii i eventual actul
terapeutic curativ al LB asupra funciei hepatice.
Nu n ultimul rnd importana sa este generat i de aspectele legate de costurile
directe i indirecte pe care le implic astfel, numai n Germania se nregistrau la
nceputul acestui deceniu 100.000 cazuri de spitalizare pe an pentru LB cu 1,6 mil. zile de
spitaliz./an i un cost de ~ 208 mil.DM (13).
Lucrarea de fa i propune analiza factorilor de risc implicai n apariia LB la
bolnavii cu hepatopatii cronice i a formelor de manifestare clinic sub care se ntlnete
LB la aceti bolnavi.
Litiaza biliar este definit de prezena calculilor la nivelul veziculei biliare i/sau
a cilor biliare.
Litiaza biliar este ntlnit la 10-30% din populaia de peste 40 de ani, iar
frecvena sa crete cu naintarea n vrsta. Afeciunea este rar la copii, n schimb, la
persoanele peste 70 ani, ea este prezent la 35% din femei i 20% din brbai. 50% dintre
pacienii cu litiaza biliar vezicular au calculi i n calea biliar principal i invers
dintre pacienii cu litiaz coledocian, 95% au i calculi veziculari (16).
n Romnia, litiaza biliar este ntlnit la 8,4% la femei i 5% la brbai (23).
97,0%
0,7%
0,2%
Colesterol
Sruri anorganice
0,06%
0,7%
Acizi grai
0,15%
Lecitin
0,1%
Lipide
0,1%
(dup Ganong)
Bila secretat de hepatocite este depozitat, ntre mese, n vezicula biliar.
Capacitatea maxim a veziculei biliare este de 20-60 ml. Cu toate acestea n vezicula
biliar poate fi stocat bila elaborat timp de 12 ore (pana la 450 ml) deoarece la nivelul
mucoasei veziculei are loc un proces de reabsorbie de ap, clorur de Na i ali electrolii
cu molecula mic, concomitent fiind concentrai ceilali constitueni ai bilei, n primul
rnd srurile biliare. Cea mai mare parte a proceselor de absorbie se datoreaz
transportului activ de Na prin epiteliul VB. n cursul procesului de reabsorbie aproape
toi ceilali constitueni, n special srurile biliare, colesterolul, lipidele dar i bilirubina i
lecitina, nu se reabsorb i ca atare, se concentreaz foarte mult n bila veziculara.
n mod normal, bila este concentrat de aproximativ 5 ori, dar poate fi concentrat
maximal pn la de 12 ori sau 20 ori (8).
Evacuarea bilei din VB se datoreaz n principal colecistokininei, care trece din
celulele mucoasei duodenale n snge la ptrunderea grsimilor n duoden.
Pentru o evacuare optim a VB este necesar ns ca nainte de contracia acesteia
s se produc relaxarea sfincterului Oddi al crui tonus n mod normal este ridicat.
Relaxarea sfincterului Oddi se datoreaz aciunii a cel puin trei factori diferii:
1 Colecistokinina are un uor efect relaxant
2 Contraciile ritmice ale VB prin partea lor frontal de relaxare, provoac
inhibiia parial a sfincterului Oddi, cu puin nainte de sosirea undei peristaltice propriuzise.
3 Relaxarea musculaturii peretelui intestinal determinat de undele peristaltice
ce strbat peretele duodenal.
Cnd n duoden ajung cantiti adecvate de lipide, VB se golete complet n
interval de o or.
Existena unuia sau a mai multor factori de risc conduce n final la apariia i
persistena unor condiii locale patologice care se manifest n final prin apariia
calculilor:
1) modificarea compoziiei bilei const n principal n creterea sintezei
hepatice de colesterol i diminuarea pool-ului acizilor biliari i apare n:
hiperhipoproteinemiile tip II b i IV, n tratamentul cu clofibrat i/sau medicamente
estrogenice postmenopauz, n afeciunile tubului digestiv (untul jejuno-ileal, rezecii
ileale, boala Crohn) i mai frecvent la femei dect la brbai.
n condiii de hemoliz cronic este favorizat litogeneza pigmentar datorit
formrii n exces i precipitrii bilirubinei neconjugate insolubile (ciroza hepatica,
talasemie)
2) tulburri n absorbia apei din bila vezicular este vorba n principal de
absorbia excesiva a apei care are loc n situaiile n care vezica este diskinetic iar bila
este evacuat dificil i la intervale mari de timp: diskinezii biliare fr cauz aparent
(cauze genetice, familiale), hipotonia veziculara consecutiv vagotomiei i/sau sarcinilor
multiple (n special la multiparele ce depesc 30 ani).
3) dificulti n evacuarea bilei apare tot n condiii de hipotonie vezicular.
Staza biliar favorizeaz absorbia excesiv a apei, a srurilor biliare i a lecitinei din bil
i concentrarea acesteia pn la valori maximale.
sau
contraceptive
orale
are
la
baza
amplificarea
activitii
stenoze intrahepatice de cai biliare sau n caviti restante intrahepatice (dup chist
hidatic deschis n cile biliare).
Simptologia este relativ srac. Durerea biliara apare la migrarea descendent a
calculilor n coledoc iar apariia febrei i a frisoanelor semnalizeaz apariia angiocolitei.
Poate apare icter dac migrarea calculilor determin obstrucia CBP.
5. LB postoperatorie a CBP apare ca litiaz rezidual sau ca litiaz recidivant.
LB rezidual consecina unei explorri necorespunztoare a CBP la intervenia
iniial, are un debut clinic, n general, la scurt timp dup intervenie. Fie imediat
postoperator (fistula biliar exteriorizat prin tubul de dren sau obstrucie decliv a
canalului coledoc) fie mai trziu, sub forma litiazei coledociene manifestat clinic prin
triada Charcot.
LB recidivant debuteaz tardiv (la cteva luni sau ani postoperator) i reflect
obstrucia coledocian.
CAPITOLUL
VIII.
INVESTIGAII
PARACLINICE
BIOLOGICE
Fosfataza alcalin
Glicemia
Explorarea imagistic a constat n efectuarea ecografiei abdominale, att pentru
diagnosticarea LB ct i pentru evaluarea modificrilor hepatice i pancreatice.
Tomografia computerizat a fost efectuat n 5 cazuri, n care rezultatele
ecografiei nu au fost concludente.
33
30
25
21
20
9
10
0
Vrsta
Sex
Fem
Masc
11-20 21-30
11-20
3
31-40
21-30
41-50
31-40
51-60
41-50
61-70
51-60
71-
61-70
1
3
7
19
12
19
0
0
2
6
9
14
Tabelul nr. 1 mprirea lotului de pacieni pe sexe i vrst
71-
Total
3
4
65
35
35%
Femei
Barbat
65%
Din figura 1 se observ c n cadrul lotului studiat, LB este de ~ dou ori mai
frecvent la femei dect la brbai.
n continuare sunt prezentate separat rezultatele obinute la analiza celor dou
loturi de pacieni.
LOTUL A
Este format din 67 pacieni (48 femei i 19 brbai) cu LB, fr boal hepatic
cronic.
28%
Femei
Barbat
72%
Litiaz biliar
Femei
15
Brbai
8
Diabet zaharat
31,2%
15
42,1%
9
Obezitate
31,2%
8
47,3%
1
16,6%
5,2%
Femei
24
Brbai
0
DZ
50%
11
0
16
Obezitatea
22,9%
9
84,2%
3
Angiocolita
18,7%
8
15,78%
4
16,6%
3
21%
6
6,25%
31,5%
Femei
4
Brbai
6
Pancreatit cronic
8,3%
6
31,5%
9
Hemoragii digestive
12,5%
1
47,3%
1
2%
5,2%
Tabelul nr. 4 Complicaii aprute n evoluia LB la pacienii lotului A
Pancreatita acut litiazic a aprut ca i complicaie direct a LB.
Am ncercat s evaluez potenialul de risc al consumului cronic de alcool i al
puseelor repetate de pancreatit acut biliar n apariia pancreatitei cronice.
Consum cronic de alcool
Femei
3
Brbai
9
6,2%
2
47,3%
4
4,1%
21%
Tabelul nr.5 Factori de risc pentru apariia pancreatitei cronice la pacienii din
lotul A
n privina manifestrilor clinice determinate de pancreatita cronic, 5 din cele 6
femei i 7 din cei 9 brbai cu pancreatit cronic aveau forma simptomatic de boal.
17%
83%
Pancreatita cronica
simptomatica
Pancreatita cronica
asimptomatica
22%
Pancreatita cronica
simptomatica
Pancreatita cronica
asimptomatica
78%
Diagnosticarea pancreatitei cronice s-a fcut prin ecografie abdominal la toi cei
15 pacieni suferind de aceast afeciune.
Femei
Brbai
Colici biliare
19
Colici biliare i
39,5%
11
36,8%
3
manifestri dispeptice
Manifestri dispeptice
23%
5
15,7%
0
Icter
10,4%
11
0%
5
Modificri la palparea
23%
18
26,3%
6
abdomenului
37,3%
31,5%
Tabelul nr.6 Manifestri clinice determinate de LB la pacienii din lotul A
19
18
colici + matifestari
dispeptice
manifestari dispeptice
15
11
colici biliare
11
10
5
icter
5
modificari la palparea
abdomenului
femei
5
4
colici biliare
colici + matifestari
dispeptice
manifestari dispeptice
3
icter
2
1
0
0
barbati
modificari la palparea
abdomenului
LB asimptomatic
Femei
18
Brbai
9
(diagnostic ecografic)
LB simptomatic (diagnostic
37,5%
30
47,3%
10
clinic de prezumie,
62,5%
52,6%
confirmat ecografic)
Tabelul nr. 7 Metode folosite pentru diagnosticarea LB la pacienii din lotul A
Simptomatica
47%
Asimptomatica
53%
Simptomatica
Asimptomatica
Calcul unic
Femei
26
Brbai
10
54,1%
16
52,6%
4
Microcalculi
33,3%
6
21%
5
12,5%
26,3%
Tabelul nr.8. Date ecografice privind dimensiunile i numrul calculilor la
pacienii din lotul A
13%
54%
33%
Calcul unic
Microcalculi
26%
53%
21%
Calcul unic
Microcalculi
LB vezicular
Femei
18
Brbai
9
LB coledocian
37,5%
7
47,3%
5
14,5%
23
26,4%
5
(vezicular i coledocian)
47,9%
26,4%
Tabelul nr 9 Date ecografice privind localizarea calculilor
n vederea susinerii diagnosticului de LB i a evalurii ct mai corecte a
cazurilor, am reinut din foile de observaie ale pacienilor i rezultatele ctorva dintre
investigaiile biologice, pe care le prezint n tabelul urmtor:
Anemie
Femei
2
Brbai
1
Trombopenie
4,1%
4
5,2%
1
Leucocitoz
8,3%
7
5,2%
4
Hiperbilirubinemie direct
14,5%
19
21%
15
Hiperbilirubinemie total
39,5%
21
79%
15
43,7%
19
79%
7
39,5%
15
36,8%
7
Hipercolesterolemie
31,2%
31
36,8%
13
64,5%
8
68,4%
3
Hiperglicemie
16,6%
11
15,7%
16
23%
Tabelul nr. 10 Date biologice ale pacienilor din lotul A
84,2%
LOTUL B
Este format din 33 pacieni (13 femei i 20 brbai), care asociaz LB o boal
hepatic cronic (ciroz hepatic sau hepatit cronic).
Comparnd datele din figura 12 cu cele din figura 3, se observ inversarea
Fig 12 mpartirea pe sexe a lotului B
39%
61%
Femei
Barbati
Ciroz hepatic
Femei
3
Brbai
5
Hepatit cronic
23%
10
25%
15
77%
75%
Hepatita
cronica
76%
Femei
6
Brbai
11
(AgHBs )
Post HVD
46,1%
1
55%
0
Neprecizat
7,7%
3
0%
4
23%
20%
Tabelul nr 12. Etiologia hepatitei cronice la pacienii din lotul B
Etiologia cirozei hepatice la pacienii din lotul B este i ea divers.
Viral (Post HVB
Femei
2
Brbai
2
AgHBs )
Nutriional toxic
66,6%
1
40%
3
33,3%
60%
Tabelul nr. 13 Etiologia cirozei hepatice la pacienii din lotul B
Pstrnd acelai mod de lucru ca i n cazul pacienilor fr boal hepatic
cronic, am nceput evaluarea pacienilor cu investigarea factorilor de risc, i anume cu
investigarea AHC ale pacienilor.
Litiaz biliar
Femei
6
Brbai
11
Diabet zaharat
46,1%
4
55%
9
Obezitate
30,7%
3
45%
4
23%
20%
Tabelul nr.14 AHC relevante la pacienii cu hepatopatii cronice
Din tabelul de mai sus se observ c i pentru pacienii cu boli hepatice cronice
factorul genetic este un factor de risc important pentru dezvoltarea litiazei biliare.
Multiparitatea
Femei
2
Brbai
-
Diabet zaharat
15,3%
2
Obezitate
15,3%
2
30%
6
Angiocolit
15,3%
2
30%
4
15,3%
4
20%
7
30,7%
35%
Tabelul nr. 15 Antecedentele personale patologice cu potenial de risc pentru
apariia LB la pacienii din lotul B
Compararea rezultatelor din tabelul de mai sus cu rezultatele din tabelul nr.3
relev anumite diferene.
Prima diferen care ne-a atras atenia este cea privitoare la consumul cronic de
alcool al pacientelor din cele dou loturi. Dup cum se observ, pacientele consumatoare
de alcool din lotul B sunt, ca proporie, de dou ori mai numeroase dect pacientele din
lotul A.
Aceast observaie conduce la urmtoarea concluzie: consumul cronic de alcool,
prin capacitatea de a determina, n timp, apariia unei boli hepatice cronice, favorizeaz
indirect dezvoltarea LB.
A doua diferen notabil este cea dintre pacienii (brbai) cu obezitate din lotul
B fa de cei din lotul A, raportul dintre aceste dou categorii de pacieni fiind ~ 2.
Aceast observaie, sugereaz c LB apare mai frecvent la pacienii care asociaz
boala hepatic cronic cu obezitatea (probabil n contextul creterii colesterolemiei).
Tabloul clinic al pacienilor din lotul B este completat de asocierea afeciunilor
pancreatice (acute sau cronice) i a hemoragiilor digestive.
Pancreatit acut
Femei
3
Brbai
4
Pancreatit cronic
23%
5
20%
8
Hemoragii digestive
38,4%
4
40%
4
30,7%
20%
Femei
3
Brbai
5
60%
2
62,5%
3
40%
37,5%
Tabelul nr 17. Etiologia pancreatitei cronice la pacienii din lotul B
Comparnd ntre ele fig 16 i 4, respectiv 17 i 5, se observ c i n cadrul lotului
B predomin forma simptomatic de pancreatit cronic.
40
38%
60
62%
40%
60%
Simptomatica
Asimptomatica
25%
75%
Simptomatica
Asimptomatica
Colici biliare
Femei
4
Brbai
7
30,7%
1
35%
1
dispeptice
Manifestri dispeptice
Icter
7,7%
7
5%
8
Modificri la palparea
53,8%
6
40%
9
abdomenului
46,1%
45%
Tabelul nr 18 Manifestri clinice determinate de LB la pacienii lotului B
8
6
4
1
2
0
0
femei
colici biliare
colici+manifestari dispeptice
manifestari dispeptice
icter
10
8
6
4
2
0
0
barbat
colici biliare
colici+manifestari dispeptice
manifestari dispeptice
icter
Diagnostic ecografic
Femei
4
Brbai
3
30,7%
6
15%
15
46,1%
3
75%
2
23%
10%
Tabelul nr 19 Metode folosite pentru diagnosticarea LB la pacienii din lotul B
Calcul unic
Femei
3
Brbai
6
23%
3
30%
5
Microcalculi
23%
7
25%
9
53,8%
45%
Tabelul nr 20 Date ecografice privind ponderea microcalculilor la pacienii din
lotul B
23%
31%
46%
Ecografic
TC
15%
23%
54%
75%
23%
Microcalculi
30%
45%
25%
Calcul unic
TC
Microcalculi
Femei
Brbai
LB vezicular
12
LB coledocian
30,7%
2
60%
2
(CBP>7 mm)
LB mixt
15,3%
4
10%
4
LB vezicular
30,7%
1
20%
-
LB coledocian
7,6%
-
corect particularitile pe
care le prezint manifestrile
clinice la pacienii cu LB i
boal hepatic cronic
(frecvena mai mare de
apariie a icterului i a
modificrilor evideniate la
examenul fizic), am urmrit
nu numai dimensiunile i
numrul calculilor, ci, pe ct
posibil, i localizarea
acestora.
Ecogr
afie
abdo
minal
TC
(CBP>7 mm)
LB mixt
15,3%
10%
Tabel nr. 21 Date imagistice privind localizarea calculilor la pacienii din lotul B
Femei
4
Brbai
6
Trombopenie
30,7%
7
30%
6
Leucocitoz
53,8%
2
30%
4
Hiperbilirubinemie direct
15,3%
7
20%
9
Hiperbilirubinemie total
53,8%
8
45%
9
61,5%
6
45%
8
46,1%
5
40%
8
Hipercolesterolemie
38,4%
6
40%
12
46,1%
9
60%
16
fosfatazei alcaline
Hiperglicemie
69,2%
2
80%
6
15,3%
30%
Tabelul nr 22 Rezultatele investigaiilor biologice ale pacienilor din lotul B
Spre deosebire de rezultatele obinute de Maggi, i colab. (29), care nu au relevat
o corelaie ntre prezena LB i a bolii hepatice cronice, pe de o parte, i nivelurile serice
crescute ale bilirubinei i glucozei, pe de alt parte, rezultatele din tabelul nr. 22,
evideniaz o asociere frecvent a LB cu hiperbilirubinemia total i direct, i cu
hiperglicemia, ultima dintre acestea aprnd n contextul asocierii LB cu diabetul zaharat.
Comparnd rezultatele investigaiilor biologice ale pacienilor din cele dou loturi
se observ c anemia i trombopenia se ntlnesc mai frecvent la pacienii din lotul B.
4. Afeciunile pancreatice ( acute sau cronice) apar mult mai frecvent la bolnavii
cu LB i hepatopatii cronice dect la ceilali.
Dezvoltarea pancreatitei cronice la bolnavii cu LB i hepatopatii cronice pare a fi
favorizat de consumul cronic de alcool mai mult dect de puseele de pancreatit acut
biliar.
5. Forma asimptomatic de pancreatit cronic se ntlnete mai frecvent la
pacienii din lotul B dect la cei din lotul A.