COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL

A LUCRTORILOR MIGRANI

E 101

RO

(1)

CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAIA APLICABIL

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) i (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) i (4); Articol 14b(1),(2) i (4); Articol 14c(a); Articol
14e ; Articol 17
Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) i (7)(a); Articol 12b

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi
eliminat.

1.

Lucrtor salariat

Lucrtor independent

1.1

Nume (2) : IONESCU

1.2

Prenume (3) : ION

1.3

Nume purtate anterior : .

1.4

Data naterii :
30.12.1975

1.5

Adresa permanent

Cetenia :
ROMANA

Strada : IONELULUI
Localitatea : IONETI
(4)

Numrul : 12, BL. , SC. , AP. ...

Csua Potal :

Cod Potal : 547471

ara :ROMANIA, JUD. ARGE

1.6

Numr personal de identificare

: 1751230123456

2.

Angajator

2.1

Denumirea firmei: SC S.R.L.

2.2

Nr. de identificare (5) : RO 19234455

2.3

Angajatorul este o firm de intermediere a forei de munc:

2.4

Adresa permanent
Telefon :.0256/123456

Activitate independent

Da

Nu

Fax : 0256/123455

E-mail : ..

Strada :CALEA CLRAI

Numrul : 123

Csua potal : ..

Localitatea : TIMIOARA

Cod Potal :

ara : ROMANIA

3.

Asiguratul menionat anterior

3.1

a fost angajat de ctre angajatorul menionat mai sus de la data : 12.01.2004

desfoar o activitate independent de la data de .
n..

3.2

va fi detaat sau va exercita o activitate ca lucrtor independent ntr-un interval care va fi probabil
de la 01.03.2007

pn la 28.02.2008

3.3

la societatea urmtoare

3.4

Numele sau denumirea societii/navei : FZB DGFSHS GMBH

la bordul navei

3.5

3.6

Adresa(e)
Strada : KOLNNEER STR.

Numrul : 145

Csua potal :..

Localitatea : BERLIN

Cod Potal : 41500

ar : GERMANIA

Strada :

Numrul :

Csua potal : .................................

Localitatea :

Cod Potal : .

ara :

Numrul de identificare (5) : 12345678

Precizm c datele nscrise n prezentul formular sunt fictive, cu excepia celor menionate la rubrica 6, care sunt
corecte i necesar a fi completate n fiecare formular E 101.

E 101
4.

Cel care pltete salariul i achit contribuiile de securitate social pentru lucrtorul salariat este :

4.1

Angajatorul desemnat la punctul 2

4.2

Societatea desemnat la punctul 3.4

4.3

Alt angajator/societate

n acest caz, indicai numele

i
Adresa

5.

Strada : ......

Numrul :...

Csua Potal :

Localitatea :

Cod Potal : ..

ar : .

Asiguratul rmne supus

RO

legislaiei din ara

5.1

(1)

Conform dispoziiilor articolului

13(2)(d)
14(1)(a)

14(2)(a)

14(2)(b)

14.a(1)(a)

14a(2)

14a(4)

14b(1)

14b(2)

14b(4)

14c(a)

14e

17

Din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71

5.2

de la 01.03.2007

pn la 28.02.2008

pentru durata activitii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competent sau de organismul desemnat n statul de ocupare
al persoanei asigurate, prin care se confirm c aceasta a rmas supus legislaiei statului de trimitere
5.3

din data de

referitor la . )

6.

Instituia competent a crei legislaie este aplicabil

6.1

Nume : CASA NAIONAL DE PENSII I ALTE DREPTURI DE ASIGURRI SOCIALE

6.2

Numr de identificare :..

6.3

Adresa
Telefon : 004021 316 94 08

6.4

Fax : 004021 316 91 12

E-mail :...

Strada : LATIN

Numrul : 8

Localitatea : BUCURETI

Cod Potal : 020793

Csua potal : . :
.
ar : ROMANIA

tampil
6.5
6.6

Dat :
...2007
Semntur :

k
E 101

Instruciuni
Instituia desemnat de statul membru la legislaia cruia este supus lucrtorul, completeaz formularul, la cererea lucrtorului sau angajatorului su i
l remite solicitantului. Dac lucrtorul este detaat n Belgia, Danemarca, Germania, Frana, Olanda, Austria, Finlanda, n Suedia sau n Islanda,
instituia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului : n Belgia, daca este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite
sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (Oficiului Naional de Securitate Social), la Bruxelles; dac este vorba de lucrtorii independeni, la Institut
National dassurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen (Institutul Naional de Asigurri
Sociale pentru Lucrtorii Independeni) la Bruxelles; n cazul marinarilor, la Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en
Voorzorgskas voor Zeevarenden (Casa de Ajutor i Prevederi Sociale a Lucrtorilor n Marin) la Antwerp, sau n cazul funcionarilor publici, Service
des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale (Serviciului de relaii internaionale din Ministerului Afacerilor Sociale); n Danemarca, Den
Sociale Sikringsstyrelse (Ageniei Naionale de Securitate Social); n Germania Deutsche Rentenversicherung-Bund (Asigurrile de pensie Federale
Germane), 97041 Wurzburg; n Frana Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss) (Centrul de Legturi Europene
i Internaionale de Securitate Social), Paris; n Olanda Sociale Verzekeringsbank (Banca de Asigurri Sociale), la Amstelveen; n Austria,
Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager (Asociaia Principal a Instituiilor de Asigurri Sociale din Austria); n Finlanda,
Elketurvakeskus (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; n Suedia, la Frskringskassan, Huvudkontoret (Agenia Suedez de Asigurri
Sociale, Biroul Principal) Stockholm; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Social) la Reykjavik.
Informaii pentru asigurai
naintea plecrii dvs. pentru a lucra ntr-un alt stat membru dect cel n care suntei asigurat, verificai ca deinei documentul care va d dreptul de a
primi prestaiile necesare n natur (de exemplu, ngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul rii unde lucrai. Dac vei locui
n ara de ocupare, solicitai instituiei de asigurare de sntate la care suntei asigurat un formular E 106 i trimitei-l cat de curnd posibil instituiei de
asigurri de sntate competente din locul unde vei lucra. Dac locuii temporar n ara n care vei lucra, cerei instituiei de sntate la care suntei
asigurat Cardul European de Asigurri de Sntate. Va trebui s artai acest card furnizorului de servicii medicale, dac avei nevoie de prestaii n
natur pe perioada ederii.
Informaii pentru angajatori
Statul membru care primete o cerere de aplicare a articolelor susmenionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie s
informeze angajatorul sau lucrtorul n cauz cu privire la condiiile n care lucrtorul detaat va putea continua s fie supus legislaiei statului respectiv.
Angajatorul trebuie s fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate n cursul perioadei de detaare, pentru a se verifica dac perioada de
detaare nu a ncetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuiilor de asigurri sociale i meninerea relaiei directe dintre angajator i
lucrtorul su. n plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze instituia competent a statului de trimitere cu privire la orice schimbare
intervenit n cursul perioadei de detaare, mai ales n cazul n care :

detaarea sau prelungirea perioadei de detaare solicitat nu a avut loc,

detaarea a fost ntrerupt, exceptnd situaia n care aceast ntrerupere a activitii lucrtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este
temporar,

lucrtorul detaat a fost pus la dispoziia altui angajator din statul de ocupare.

n primele 2 cazuri, angajatorul trebuie s napoieze prezentul formular instituiei competente a statului de trimitere.
Informaii pentru instituia locului de edere
Atunci cnd persoana n cauz poate prezenta atestatul corespunztor (Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 106), instituia de
asigurare a statului de edere i acord, cu titlu provizoriu, prestaii n caz de accident de munc sau boal profesional. n acest caz, dac respectiva
instituie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa ct mai curnd :
In Belgia, pentru lucrtorii salariai, n caz de boal profesional, Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten (Fondului pentru
boli profesionale) din Bruxelles, i, n caz de accident de munc, la compania de asigurri indicat de angajator;
n Republica Ceh, fondului de asigurri de boal unde persoana n cauz este asigurat;
n Danemarca, Arbejdsskadestyrelsen (Consiliului Naional pentru Accidente de Munc), din Copenhaga;
n Germania, Berufsgenossenschaft (Instituiei de Asigurri pentru Accidente) competent;
n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale);
n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (Direciei Provinciale a Institutului Naional de Securitate Social);
n Irlanda, Department of Health, Planning Unit (Departamentului de Sntate, Serviciul planificare), din Dublin 2;
n Italia, sediul provincial competent al'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (Institutului naional de asigurri
mpotriva accidentelor de munc);
n Letonia, Valsts Socialas apdrosinasanas agentura (Ageniei de Asigurri Sociale de Stat);
n Lituania, Teritorine ligoniu kasa (Fondului Regional de Asigurri de Boal);
n Luxembourg, Association d'assurance contre les accidents (Asociaiei de Asigurare mpotriva Accidentelor);
n Malta, Divizjoni tas-Sana, Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01;
n Olanda, instituiei de asigurri de boal competente;
n Austria, instituiei competente de asigurri mpotriva accidentelor;
n Polonia, filialei regionale a Norodowy Fundusz Zdrowia (Fondului Naional de Sntate);
n Portugalia, Centro Nacional de Proteco contra os Riscos Profissionais (Centrului naional pentru Protecie mpotriva Riscurilor Profesionale), din
Lisabona;
n Slovacia, compania de asigurare medical a persoanei asigurate sau la Agenia de Asigurri Sociale - Bratislava;
n Finlanda, Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (Federaiei instituiilor de Asigurare Contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki;
n Suedia, Frskringskassan (Oficiului local de Asigurri Sociale);
n toate celelalte ri membre, instituiei de Asigurri de boal competente;
n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de Stat de Securitate Social), din Reykjavik;
n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiului Economiei Naionale) din Vaduz ;
n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiului Naional pentru Asigurri Sociale n Strintate), din Oslo.

E 101

n Elveia, pentru persoanele angajate, instituiei de asigurare mpotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrtorii independeni, instituiei de
asigurare mpotriva accidentelor a persoanei n cauz.
Atunci cnd un lucrtor se afl sub regimul francez de securitate social, fondul competent pentru recunoaterea dreptului la prestaii este fondul lui de
asigurare, care poate s nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurri de Sntate
sau formularul E 123 de la fondul unde lucrtorul i are reedina permanent.
Atunci cnd un lucrtor independent se afl sub regimul finlandez sau islandez de securitate social, este necesar a fi solicitat de fiecare dat un
formular E123.
Atunci cnd un lucrtor care se gsete sub un regim islandez de securitate social sufer un accident de munc sau contracteaz o boal
profesional, angajatorul trebuie s comunice, de fiecare dat, aceste situaii instituiei competente.

NOTE

(1)

Sigla rii n care i are sediul instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE
= Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU =
Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK =
Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.

(2)

A se preciza toate numele de familie aa cum sunt nscrise n actele de stare civil.

(3)

A se preciza toate prenumele aa cum sunt nscrise n actele de stare civil.

(4)

Pentru lucrtori supui legislaiei spaniole, a se indica numrul de securitate social. Pentru instituiile malteze, a se indica numrul crii de
Identitate, n cazul cetenilor maltezi, iar in cazul cetenilor altor state, a se indica numrul de securitate social maltez. n cazul lucrtorilor
supui legislaiei poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP, sau n lipsa acestora, seriile si numrul crii de identitate sau paaportului.
Pentru instituiile slovace, indicai numrul de nregistrare a naterii, dac exist.

(5)

A se indica, pe ct posibil, ct mai multe informaii, care s permit identificarea angajatorului sau a firmei lucrtorului independent.
Dac este vorba de o nav, a se indica numele i numrul de nregistrare ale acesteia.
Belgia: a se indica, n cazul persoanelor angajate, numrul de nregistrare al angajatorului (numero dentreprise/ondememingsnummer/
Unternehmensnummer) i, n cazul lucrtorilor independeni, numrul TVA.
Republica Ceh: a se indica numrul de identificare (IC).
Danemarca: a se indica numrul CVR.
Germania: a se indica Betriebsnummer des Arbeitgebers.
Spania a se indica Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC (numrul contului pentru contribuiile angajatorului)
Frana: a se indica numrul SIRET.
Italia: a se indica, unde este posibil, numrul de nregistrare al companiei .
Luxemburg: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de securitate
social (CCSS).
Ungaria: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de identificare al
companiei private.
Polonia: a se indica numrul NUSP n cazul n care exist un astfel de numr sau numerele NIP i REGON.
Slovacia: a se indica numrul de identificare (IO).
Slovenia: a se indica numrul de nregistrare al angajatorului sau lucrtorului independent.
Pentru lucrtorii supui legislaiei Finlandeze n materie de accidente de munc, a se indica numele instituiei competente n materie de
asigurri pentru accidente.
Norvegia: a se indica numrul organizaiei.
___________