Ghid PAL CD

Strategia de
Abordare Practic a Bolilor Respiratorii

Practical Approach to Lung Health
(PAL)
GHID OPERAIONAL
pentru
Implementarea n Asistena
Primar din Romnia
Strategia OMS de
Abordare Practic a Bolilor Respiratorii
WHO Practical Approach to Lung Health
(PAL)
GHID OPERAIONAL
pentru
Implementarea n Asistena
Primar din Romnia
Bucureti, septembrie 2009
CUPRINS:
CUVNT NAINTE
ABREVIERI
I. INTRODUCERE
II. MANAGEMENTUL SINDROMIC AL BOLILOR RESPIRATORII
III. MANAGEMENTUL URGENELOR RESPIRATORII N ASISTENA
PRIMAR
IV. CONDUITA N INFECIILE RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE
V. CONDUITA N INFECII RESPIRATORII INFERIOARE
VI. TUBERCULOZA PULMONAR
VII. ASTMUL BRONIC
VIII. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV
IX. TUSEA CRONIC
X. ANEXE
1. Sfatul minimal pentru renunarea la fumat
2. Valori normale ale unor parametri funcionali
cardio-respiratori
3. Fia de autoevaluare a pacientului cu rinit
4. Despre alergii pentru pacienii dumneavoastr
5. Strategia de prescriere n infecii respiratorii
6. Analize de laborator i relevana lor n faringite
7. Prevenia primar a RAA
8. Pulsoximetria
9. Efectuarea corect a peakflowmetriei
10. Dispozitive i tehnici de administrare a terapiei inhalatorii
11. Grupul Tehnic de Lucru structura instituional
4
6
7
15
20
26
47
55
63
74
82
88
88
90
91
92
96
97
99
100
101
104
108
CUVNT NAINTE
Ghidul de fa este rezultatul adaptrii la contextul specific al rii noastre a Strategiei
Organizaiei Mondiale a Sntii de Abordare Practic a Sntii Pulmonare (PAL).
Realizat n cadrul proiectului Implementarea Strategiei PAL n Romnia, proiect derulat
de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate n colaborare cu Centrul Naional de
Studii pentru Medicina Familiei i Institutul de Pneumologie Marius Nasta Programul
Naional de Control al Tuberculozei, beneficiind de finanarea Fondului Global de Lupt
mpotriva HIV/AIDS, Tuberculozei i Malariei prin intermediul RAA acest ghid se dorete
a fi un instrument practic, operaional, care s conduc la implementarea cu succes
la nivelul asistenei medicale primare a strategiei PAL. Strategia Abordrii Practice a
Sntii Pulmonare (PAL) reprezint o abordare integrat pentru tratarea afeciunilor
respiratorii la nivelul asistenei medicale primare. Raionamentul pe care se bazeaz
aceast abordare este acela c aceast strategie poate mbunti identificarea i
tratarea tuberculozei n relaie cu celelalte afeciuni respiratorii, ct i identificarea i
tratarea afeciunilor respiratorii non-tuberculoase n relaie cu tuberculoza.
Dezvoltarea i implementarea unei abordri cuprinztoare i sistematice pentru
tratarea pacienilor cu simptome respiratorii la nivelul asistenei medicale primare
poate mbunti calitatea asistenei medicale n cazul bolilor respiratorii i, ulterior,
poate crea condiiile optime creterii depistrii ct mai precoce a cazurilor noi de
tuberculoz i mbuntirii calitii urmririi acestora.
Experiena diverselor ri care au dezvoltat i implementat aceast strategie sugereaz
faptul c PAL contribuie la:
i) mbuntirea strategiei naionale de sntate public avnd n vedere faptul c PAL
definete strategia de sntate i intervenie pentru principala cauz de adresabilitate
a populaiei n reeaua de asisten primar;
ii) mbuntirea depistrii cazurilor de tuberculoz i calitii diagnosticrii
tuberculozei;
iii) reducerea numrului de pacieni cu probleme respiratorii trimii ctre asistena
medical secundar de la nivelul asistenei medicale primare, mbuntind astfel
integrarea controlului bolilor respiratorii i a tuberculozei n serviciile de asisten
medical primar;
iv) reducerea prescrierii nejustificate i prelungite de medicamente, n special antibiotice
i medicamente adjuvante;
v) mbuntirea calitii managementului pacienilor cu afeciuni respiratorii cronice
la nivel judeean;
vi) mbuntirea i ntrirea capacitii personalului medical la nivelul asistenei
medicale primare n tratarea acestor afeciuni;

vii) mbuntirea planificrii resurselor i estimrii necesarului de resurse n sistemul

medical.
Ghidul de fa a fost realizat dup raportul Grupului Tehnic de Lucru privind adaptarea
strategiei PAL de ctre un nucleu editorial compus din ef lucrri Dr. Drago Bumbcea,
ef lucrri Dr. Irina Strmbu, Dr. Roxana Neme (Institutul de Pneumologie Marius
Nasta, Bucureti), Dr. Cristina Isar (Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei),
Dr. Mihaela Mihailovici (consultant CPSS). Coordonarea acestui grup editorial a fost
realizat de Dr. Drago Bumbcea. Totodat mulumirile noastre pentru suportul
acordat n diverse etape n realizarea Ghidului sunt adresate ctre: Prof. Dr. Monica
Pop, Dr. Ioana oa (Spitalul Clinic de Pneumoftizologie Leon Daniello, Cluj), Dr. Mara
Popescu, Dr. Ruxandra Ulmeanu (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti),
Ady Popescu (Casa Naional de Asigurri de Sntate).
Realizat n cadrul primei etape de implementare a proiectelor Fondului Global de lupt
mpotriva HIV-AIDS, Tuberculozei i Malariei, runda a 6-a (2007-2009), acest ghid va
beneficia n perioada urmtoare 2010-2011 de rezultatele evalurii implementrii
pilot n 5 judee a strategiei PAL la nivelul asistenei primare pe un numr selecionat
de medici de familie, ceea ce va permite revizuirea i mbuntirea acestuia. Varianta
final, ce va fi publicat la sfritul celei de-a 2-a etape de implementare (2010-2011) i
care va ncorpora att experiena internaional n domeniu, ct i experiena pilotrii
n contextul specific al medicinii de familie din ara noastr, att n mediul urban ct
i rural, va constitui un element de suport pentru extinderea implementrii acestei
strategii la nivel naional, n msura n care autoritile de sntate public din ara
noastr vor considera util i cost-eficient aceast abordare a bolilor respiratorii
cronice n Romnia.
Dr. Dana Frcanu
Dr. Ioana Drmu
Director program
Coordonator program
Preedinte executiv CPSS
ABREVIERI
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
AMP asisten Medical Primar
ATB antibiotic
BPOC bronho pneumopatia obstructiv cronic
CRI ci respiratorii inferioare
CRS ci respiratorii superioare
CS corticosteroizi
DOTS directly observed treatment short course
GINA the Global Initiative for Asthma
GFATM Global Fund against HIV, Tuberculosis and Malaria
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
HTA hipertensiune arterial
IMA infarct miocardic acut
IUATLD International Union against Tuberculosis and Lung Disease
MF medic de familie
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PAL practical approach to lung health
PEF peak expiratory flow
pMDI Metered Dose Inhaler
PNCT Programul Naional de Control al Tuberculozei
RA rinit alergic
RAA Romanian Angeal Appeal
RNA rinit nonalergic
RS rinosinuzit
SBHA streptococ beta hemolitic grup A
Stop TB Stop Tuberculoza
TAs Tensiune arterial sistolic
Tad Tensiune arterial diastolic
TB Tuberculoz
TPSV tahicardie paroxistic supraventricular
UPU unitate de primire urgene
I. INTRODUCERE
1. Strategia PAL adaptare i implementare n Romnia
Abordarea Practic a Sntaii Respiratorii (Practical Approach to Lung Health PAL)
este un concept dezvoltat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) ca rspuns la
provocarea reprezentat de Obiectivele de Dezvoltare a Mileniului privind controlul
Tuberculozei.
Elaborat de ctre Departamentul Stop TB al OMS n urm cu mai bine de 10 ani i
validate n peste 15 ri pn astzi, acest concept propune managementul sindromic
integrat al afeciunilor respiratorii dominante n asistena primar, abordare ce asigur
att o identificare i dirijare mai rapid i eficient a cazurilor de TB n rndul pacienilor
cu simptome respiratorii, dar i o ngrijire de calitate superioar a celorlalte afeciuni
respiratorii frecvente, att acute, ct i cronice.
Scopul Strategiei PAL n Romnia este creterea capacitii sistemului de sntate
de a rspunde poverii bolilor respiratorii n contextul tranziiei epidemiologice i al
reformei sistemului de sntate.
Relevana Strategiei pentru Romnia se ntemeiaz pe valorizarea resurselor existente
n domeniul pneumologiei i poziia acestora n sistemul de sntate, pe dezvoltarea
capacitii asistenei primare de a furniza ngrijiri de calitate pacienilor respiratori ntro manier coordonat cu serviciile de specialitate i, nu n ultimul rnd, capitalizarea
progreselor n controlul TB pentru controlul patologiei respiratorii generale n contextul
tranziiei epidemiologice i al schimbrilor n sistemul de sntate.
O condiie-cheie pentru a asigura dezvoltarea unei strategii PAL naionale, consistent
cu modelul validat de experiena OMS pn n prezent, este c abordarea clinic pentru
managementul bolilor respiratorii trebuie s fie:
centrat pe pacient
bazat pe simptome
integrat
standardizat
n lumina experienei dobndite prin adaptarea i implementarea Strategiei PAL la
nivelul a peste 15 ri n 10 ani, Organizaia Mondial a Sntii a dezvoltat un set de
recomandri generale menite s ghideze procesul de introducere al acestei strategii n
diferite ri, recomandri care au orientat i dezvoltarea prezentului Ghid:
armonizarea cu politicile i prioritile naionale de sntate: generale i cele

specifice privind bolile respiratorii
adaptarea la profilul epidemiologic (povara mbolnvirilor respiratorii proprii rii

respective) i n acelai timp focalizarea asupra celor mai frecvente boli respiratorii
ntlnite n AMP
selectarea de intervenii-cheie bazate pe dovezi i consistente cu ghidurile i

consensurile internaionale (de ex: pentru Astmul Bronic (IUATLD, GINA), pentru
BPOC (GOLD), TB (DOTS) etc.)
adaptarea la resursele rii i la sistemul de sntate: resurse umane; echipamentele

disponibile; politica medicamentului/sistemele de compensare
sistemele informaionale (de rutin/specifice); organizarea serviciilor de sntate

(niveluri de ngrijire, sisteme de trimiteri)
Rezultatele ateptate ale implementrii PAL n ara noastr merg, aadar, dincolo
de creterea capacitii Programului Naional de Combatere a Tuberculozei (PNCT),
respectiv de realizarea pasului urmtor n creterea calitii DOTS, n cadrul
Strategiei Stop TB, viznd consolidarea integrrii controlului TB n serviciile de
Asisten Medical Primar (AMP) n contextul furnizrii unui pachet de servicii
integrat pentru cca. 30% din pacienii care solicit asisten la nivelul AMP.
Totodat, este ateptat o cretere a eficienei alocative prin optimizarea alocrii
resurselor de specialitate pentru acei pacieni care au cu adevrat nevoie de astfel
de servicii i scderea spitalizrilor nejustificate. Aceste rezultate i vor gsi expresia
prin: mbuntirea sistemului de trimiteri pentru afeciuni respiratorii i TB, reducerea
prescrierilor de medicamente, mai ales antibiotice i medicaie adjuvant i reducerea
costurilor prin tratamente antibiotice.
De asemenea, la nivelul creterii generale a capacitii sistemului de sntate este
de menionat contribuia la optimizarea sistemului informaional n sntate, la
optimizarea planificrii sanitare i a formulrii politicilor de sntate i, nu n ultimul
rnd, la stimularea dezvoltrii continue a Medicinii de Familie.
Adaptarea i testarea acestei strategii n Romnia este implementat n perioada 20082011 de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate n parteneriat cu Institutul de
Pneumologie Marius Nasta i cu Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei,
n cadrul unui proiect finanat de ctre Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA,
Malariei i Tuberculozei (GFATM), runda a 6-a prin Fundaia Romanian Angeal Appeal
(RAA).
Demersul de dezvoltare a strategiei pentru Romnia s-a derulat sub auspiciile unui
Comitet de Coordonare Strategic de larg reprezentare instituional care i-a
desfurat activitatea sub coordonarea secretarului de stat pentru asisten medical
din cadrul Ministerului Sntii Publice (compoziia Comitetului de coordonare
strategic este prezentat n Anexa 11). Documentarea i expertiza necesar adaptrii
acestei strategii la condiiile i nevoile specifice rii noastre a fost realizat cu aportul
unui Grup Tehnic de Lucru format din reprezentani ai organizaiilor i instituiilor ce
constituie factori-cheie n managementul bolilor respiratorii n ara noastr (compoziia
Grupului de Lucru este prezentat n Anexa 11), beneficiind totodat de ndrumarea
experilor OMS pe parcursul a dou misiuni n Romnia.
Deciziile strategice majore ce au determinat specificul operaional al dezvoltrii PAL
n Romnia au avut n vedere selectarea afeciunilor respiratorii incluse n sistemul
de management integrat bazat pe asistena primar, a populaiilor-int vizate i,
respectiv, definirea rolurilor clinice n ngrijirea pacienilor respiratori ntre disciplinele
medicale i pe niveluri de organizare a asistenei medicale.

Operaionalizarea strategiei, n toate rile n care aceasta a fost implementat pn n

prezent, se realizeaz prin intermediul unui Ghid Naional Operaional PAL, ce conine
specificaiile necesare punerii n practic a prevederilor din Strategia PAL Naional,
ghid ce constituie elementul-cheie n implementarea Strategiei PAL la nivel de ar (v.
diagrama de la punctul 2).
2. Suportul educaional pentru implementarea Strategiei PAL

naionale la nivelul Asistenei Primare Ghidul operaional
Prezentul document se dorete a fi un instrument practic pentru implementarea

Strategiei PAL naionale n ngrijirea pacienilor respiratori de ctre medicii de familie
din Romnia.
Strategia PAL naional propune un management sindromic pentru cele mai
semnificative afeciuni respiratorii din ara noastr: infecii respiratorii acute, boli
cronice obstructive, tuberculoza i conduita recomandat la cabinet n urgene
respiratorii. Conform specificaiilor OMS, populaia-int vizat de acest Ghid
operaional este adultul i copilul cu vrsta mai mare de 5 ani.

Structura recomandat de OMS pentru Ghidurile PAL destinate unitilor sanitare

de prim linie (asisten primar i comunitar) trebuie s conin numrul minim
de semne i simptome cu valoare predictiv suficient de mare care sunt necesare
pentru determinarea gravitii, a ncadrrii nosologice i a stabilirii conduitei clinice
imediate:
Trimitere imediat la spital pentru managementul de urgen (utilizarea
simptomelor de severitate)
Trimitere pentru investigaii complementare
Investigaii pentru diagnosticul de tuberculoz
Tratament i supraveghere la nivelul unitii sanitare
Specificaii pentru tratamentul de urmat la domiciliu
Ghidul operaional PAL pentru implementare n Asistena Primar din Romnia (denumit
n continuare pe scurt Ghid) conine criterii pentru evaluarea i clasificare a afeciunilor
respiratorii acute, fiind specificat conduita pentru diferite forme de prezentare a cazului
respirator: pacienii cu stare alterat, care prezint tuse sau dispnee i care necesit
ngrijiri/trimitere de urgen, vs. pacieni fr stare alterat, care prezint tuse sau
dispnee fr wheezing i care sunt sau nu cunoscui cu boli cronice respiratorii etc. De
asemenea, acest Ghid conine recomandri de tratament la domiciliu i control pentru:
infecii acute respiratorii (inclusiv pneumonia nonsever), tuberculoza, monitorizarea
cazurilor de astm i BPOC, bronita cronic etc.
Un alt element de coninut obligatoriu al acestui Ghid l reprezint descrierea procedurilor
de diagnostic i tratament specificate pentru conduita clinic, cel puin pentru asistena
primar i primul nivel de trimitere: peak-flowmetrie; spirometrie; puls-oximetrie;
administrarea medicaiei inhalatorii i a oxigenului etc.
3. Aspecte-cheie privind implementarea PAL relevate

pentru pilotarea n asistena primar
Pentru aprecierea fezabilitii i relevanei recomandrilor i respectiv a sistemului
de lucru propus prin intermediul Ghidului, acesta a fost testat n 104 uniti-pilot de
medicina familiei din mediul urban i rural, n judeele Clrai i Dolj, n perioada
noiembrie 2008 martie 2009, cu scopul de a realiza un instrument ct mai adecvat i
adaptat realitilor practicii medicale.
n perioada aprilie-iunie 2009, a fost elaborat i derulat etapa calitativ de evaluare a
pertinenei i aplicabilitii Ghidului de ctre furnizorii de servicii medicale care intervin
n procesul de ngrijire a pacientului respirator.
Scopul acestui demers de evaluare a fost de a aprecia utilitatea, aplicabilitatea i
pertinena Ghidului ca instrument de realizare a celor dou obiective majore ale PAL
de:
10
I. Cretere a calitii serviciilor oferite cazurilor respiratorii care se prezint la

cabinetele medicilor de familie din asistena primar;
II. mbuntirea coordonrii ngrijirilor adresate pacienilor respiratori ntre servicii
i specialiti diferite ale sistemului de sntate.
Pentru o apreciere ct mai cuprinztoare, au fost utilizate att metode calitative i
semicantitative de a obine opiniile utilizatorilor, ct i msurtori ale practicilor
curente ale medicilor de familie n managementul cazuisticii respiratorii, nainte i
dup expunerea la recomandrile i instrumentele de lucru propuse n ghid.
Evalurile calitative au investigat percepiile beneficiarilor privind n principal:
utilitatea acestuia ca mijloc de mbuntire a comportamentului clinic n acord cu

bunele practici recomandate de dovezile curente, dar i
creterea eficienei n ngrijirea pacienilor utiliznd algoritmii i strategiile de lucru

cu pacientul recomandate de ghid.
Audienele vizate prin acest demers de evaluare a opiniilor (appraisal) au fost: medici
de familie i reprezentani ai specialitilor (organizaiilor) relevante pentru ngrijirea
pacienilor respiratori: pneumologie, medicin intern, alergologie, pediatrie, ORL,
boli infecioase, epidemiologie, respectiv coordonatori PNCT, reprezentani ai ASP i
ai caselor de asigurri.
Pentru obinerea opiniilor acestora au fost utilizate metode calitative (interviuri/
dezbatere) i semicantitative (chestionare).
Chestionarele au urmrit s sondeze percepiile beneficiarilor (medicii de familie)
privind o serie de dimensiuni-cheie ale calitii Ghidului: relevan, aplicabilitate,
acceptabilitate.
n acest scop s-a optat pentru realizarea unei versiuni adaptate a instrumentului
internaional consacrat pentru validarea Ghidurilor de Practic, cunoscut sub acronimul
AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation).
Adaptarea a fost necesar ntruct, spre deosebire de Ghidurile de Practic propriuzise, prezentul Ghid nu emite recomandri clinice proprii, ci este conceput mai degrab
ca un instrument operaional care urmrete integrarea - i asistarea practicianului
pentru aplicarea - recomandrilor clinice emise prin Ghiduri internaionale i naionale
deja validate.
Din acest motiv, din cele ase domenii care structureaz instrumentul AGREE, au fost
selectate doar atributele relevante pentru demersul nostru, rezultnd un set de 14
ntrebri, care s-au referit la: relevan, implicare a factorilor-cheie, claritate i format,
aplicabilitate, apreciere general.
11
Rezultatele au indicat scoruri nalte de apreciere pentru marea majoritate a afirmaiilor

din ntrebri (scoruri de 3 i 4 din rspunsuri, indicnd un acord nalt sau total, pentru
cca. 90%), existnd i o bun concordan ntre opiniile utilizatorilor din cele dou
judee.
Percepiile utilizatorilor privind aplicarea sistematic a conduitei clinice recomandate
prin Ghid au relevat i o serie de bariere semnificative n implementarea acestora n
condiiile sistemului de sntate din Romnia, bariere reflectate i n analiza celor cca.
6.000 de consultaii respiratorii nregistrate n cabinetele-pilot n decursul evalurii
iniiale (perioada 17-26 noiembrie 2008) i respectiv la 8 sptmni dup formarea
pentru utilizarea Ghidului (perioada 16-26 martie 2009).
n acest sens, pentru o serie de atitudini clinice pe care Ghidul intenioneaz s le
influeneze, au fost nregistrate tendine mai mici dect cele ateptate. Printre cele mai
importante comportamente-trasor utilizate n aprecierea calitii ngrijirilor n asisten
primar se numr:
comportamentul de prescriere (n principal pentru antibiotice i medicaia

inhalatorie);
utilizarea criteriilor de predicie clinic;
optimizarea mixului de investigaii paraclinice pentru patologia respiratorie (n

special pentru investigaii ca spirometria/peakflowmetria, radiologia, culturile);
optimizarea trimiterilor spre alte specialiti (criterii de trimitere n ambulator/spital,

managementul urgenei respiratorii);
educaia pacienilor (n special privind fumatul sau auto-ngrijirea).
O mare parte din obstacolele importante pentru implementarea practicilor

recomandate de ghid se situeaz n afara controlului medicului de familie, la nivelul
sistemului de sntate, fcnd necesare intervenii coordonate, programatice, la
nivelul politicilor de sntate, care vor fi adresate separat.
n acelai timp ns, o serie de reineri i dificulti ale medicilor de familie n adoptarea
anumitor comportamente pot beneficia de strategii i instrumente ajuttoare pentru
mbuntirea practicii.
Pilotarea Ghidului a permis identificarea acestora din urm, prezenta ediie a Ghidului
fiind mbogit cu mesaje-cheie i anexe care se adreseaz n mod intit problemelor
relevate de analiz.
Astfel, n mai puin de 10% din totalul consultaiilor respiratorii nregistrate, este
consemnat statutul de fumtor, atestnd o atenie sczut acordat acestei probleme
n practica MF i necesitatea de a completa Ghidul cu informaii i instrumente dedicate
privind acest aspect.
12
Totodat, s-a conturat tendina de restructurare a examinrilor clinice n favoarea

celor intite, cu o cretere a examinrilor efectuate la cabinet n raport cu investigaiile
paraclinice solicitate prin bilete de trimitere mai ales pentru acele decizii pentru care sau furnizat instrumente de predicie clinic (cultura faringian, radiologie). Se menine
un nivel sczut de utilizare a spirometriei n managamentul pacientului respirator
cronic, creterea modest observat (28% dup utilizarea ghidului, fa de 19% n
evaluarea iniial) fiind atribuit barierelor obiective de acces la spirometrie care exist
n majoritatea teritoriilor. De asemenea, este puin influenat comportamentul de
trimitere la alte specialiti, cu meninerea unei ponderi sczute a trimiterilor (cca.
10%) att n evaluarea iniial, ct i dup implementare.
n ceea ce privete comportamentul prescriptiv, utilizarea excesiv a antibioticelor
este dominanta acestei zone a practicii clinice (circa jumtate din consultaiile
respiratorii pentru afeciuni curente se soldeaz cu prescrierea unui antibiotic),
scderea relativ cu aproape 16% ntre cifrele celor dou nregistrri fiind mult sub
ateptri n raport cu ponderea global a acestui aspect. Aceast situaie se explic
prin presiunea crescut din partea pacienilor care solicit antibiotice, prin presiunea
indirect a comportamentului de prescriere n alte servicii clinice care alimenteaz
ateptrile pacienilor, dar i prin convingeri bazate pe tradiie i dovezi anecdotice
ale practicienilor. n aceste condiii, Ghidul a fost revizuit cu scoaterea n eviden a
mesajelor-cheie privind selectarea pacienilor pentru care tratamentul antibiotic este
recomandat, propunerea de strategii ajuttoare (de exemplu, strategia prescrierii
amnate validate de NICE, 2005), anexe dedicate.
n ceea ce privete deprinderea de a consilia pacientul, circa o treime din consultaii
au inclus sfaturi pentru pacieni att nainte, ct i dup implementarea Ghidului,
cu tendine vizibile de cretere (n cifre absolute) pentru planurile de monitorizare
i respectiv pentru demersul de a educa pacienii privind neutilizarea/amnarea
antibioticului. Consecutiv, prezenta ediie a Ghidului a fost mbogit cu anexe
destinate educaiei pacientului.
Dincolo de mijloacele de practic, ce pot fi puse la ndemna medicului de familie cu
ajutorul acestui instrument, cele mai importante intervenii de natur s optimizeze n
mod integral ngrijirea pacientului respirator rmn ns la nivelul global al sistemului
de sntate.
Astfel, concluziile pilotului, coroborate cu opiniile prevalente i tendinele colectate n
urma dezbaterilor multidisciplinare, au pus n eviden necesitatea stringent a unor
intervenii care s se adreseze unor probleme-cheie ca:
lipsa de claritate privind nivelurile de competen n circuitul pacientului

respirator;
focalizarea puternic a specialitii i specialitilor de pneumologie pe patologia TB

i implicarea redus pentru patologia respiratorie non TB;
13
comunicare deficitar ntre specialiti i n special cu medicul de familie, inclusiv

n limbajul i terminologia utilizat n formularea rezultatului la diferite investigaii
necesitatea de standardizare a informaiei circulate ntre specialiti;
comportamentul clinic n specialiti influenat mai mult de tradiie i experiene cu

caracter anecdotic dect de dovezi (ex. antibioticoterapia);
necesitatea unei abordri programatice a bolilor respiratorii la nivel de politici de

sntate: organizarea serviciilor de pneumologie n ambulator

asigurarea accesului la spirometrie a pacienilor cu boli cronice respiratorii/
accesul la medicaie pe baza prescripiei medicului de familie (nu doar prin scrisoare
medical);

includerea interveniilor de comunicare pentru schimbarea comportamentelor
populaiei n privina sntii/patologiei respiratorii la toate nivelurile;
14
extinderea pilotului la un numr mai mare de medici de familie i includerea

celorlalte specialiti.
II. MANAGEMENTUL SINDROMIC AL BOLILOR RESPIRATORII

Managementul sindromic reprezint o abordare de sintez a demersului clinic
orientat pe simptome/semne/sindroame frecvent utilizat n prezent pentru
sistematizarea conduitei n grupuri de boli eterogene cu simptomatologie comun
(cum este cazul n bolile respiratorii).
Este abordarea ideal pentru asisten primar, deoarece pornete de la situaia real/
forma de prezentare a cazului la primul contact cu serviciile de sntate.
Caracteristic este utilizarea algoritmilor ca instrumente de luare a deciziei pentru
trierea solicitrilor n condiii de incertitudine clinic, mai ales pentru afeciuni la debut/
tablouri clinice neorganizate, precum i n asistena mbolnvirilor acute/urgenelor
respective pentru orientarea n faa simptomatologiilor nespecifice persistente.
Ghidul de fa propune aceast abordare n managementul bolilor respiratorii
pornind de la demersul general de triaj n cascad a simptomelor respiratorii comune
(algoritmul sintetic) i de ncadrare n procesele clinice recomandate ca bune practici
pentru managementul specific al celor mai frecvente boli respiratorii (algoritmii pe
diagnostice).
ALGORITM SINTETIC PENTRU MANAGEMENTUL SINDROMIC AL

AFECIUNILOR RESPIRATORII
ADNOTRI
1. Datele iniiale ce trebuie identificate sunt:

numele;
vrsta;
simptomele principale;
istoricul medical (boli cronice cunoscute);
motivul consultului (simptome nou-aprute, control, reet compensat etc.).
Nota bene: n caz de urgen (e.g. dispnee sever, cianoz, tulburri de contien etc.), trecei direct la
algoritm urgene.
15
2. Simptome respiratorii
Se pot ntlni (izolate, dar frecvent n combinaie):
simptome nazale: rinoree, obstrucie nazal, strnut, prurit nazal;
durere n gt (odinofagie);
simptome auriculare: durere auricular, ureche nfundat, otoragie;
disfonie;
tuse, eventual expectoraie;
dispnee, wheezing, senzaia de constricie toracic;
durere toracic;
hemoptizie;
febr, frisoane, transpiraii;
cefalee;
inapeten, scdere ponderal
Nota bene: Simptomele generale (ultimele trei rnduri) se asociaz frecvent simptomelor respiratorii n
cele mai frecvente boli respiratorii cu care se ntlnete medicul de familie.
3. Urgene respiratorii
Intr ntr-una dintre categorii (vezi Algoritm Urgene):
hemoptizie grav;
dispnee sever (cu mai multe variante);
cefalee intens (suspiciune de meningit).
4. Semne de afectare ale cilor respiratorii inferioare
simptome: dispnee, constricie toracic, wheezing, durere toracic, hemoptizie;
semne fizice: anomalii localizate sau difuze la examenul toracelui (percuie,

auscultaie), care nu erau prezentate anterior, polipnee (> 20 respiraii/minut),
tahicardie (> 100 bti/minut), hipotensiune arterial (TAs < 100 mmHg, TAd <
60mmHg), cianoz, tulburri de contien;
saturaia periferic n oxigen (dac poate fi msurat) < 95%.
n absena acestor simptome i semne, boala este considerat a fi localizat la nivelul

cilor respiratorii superioare (vezi algoritm CRS).
16
5. Semne de infecie
Prezena lor sugereaz o infecie acut a cilor respiratorii inferioare:
stare general alterat, inapeten, eventual scdere ponderal;
uneori durere toracic;
expectoraie (muco-purulent);
sindrom de condensare parial (raluri crepitante localizate) sau chiar complet

(matitate cu abolirea murmurului vezicular i amplificarea vibraiilor vocale, raluri
crepitante); (dei este nespecific, n context infecios este nalt sugestiv de pneumonie).
6. Semne de obstrucie
Prezena lor sugereaz o boal obstructiv cronic n exacerbare (n principal astm sau
BPOC):
wheezing, constricie toracic;
la auscultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante bilaterale;
istoric important de fumat sau istoric familial sau personal de boli alergice.
Pentru diagnosticul diferenial astm-BPOC, vezi Algoritm astm.
Nota bene: Semnele de infecie i obstrucie pot surveni mpreun la acelai pacient. De exemplu, un
pacient cu BPOC sau astm poate face pneumonie. Un alt exemplu este exacerbarea BPOC infecioas,
care are att caracter de obstrucie ct i de infecie (febr, sput purulent).
7. Alte situaii
De obicei fr simptome i semne asociate de infecie sau obstrucie difuz de ci
aeriene inferioare.
A) Hemoptizie
Hemoptizia este definit ca exteriorizare prin tuse cu snge din cile respiratorii
inferioare. Trebuie difereniat de alte situaii n care se exteriorizeaz snge pe gur:
hematemeza este definit ca exteriorizarea de snge pe gur din tubul digestiv
superior (de obicei esofag sau stomac); de obicei se face prin efort de vrstur,
iar sngele poate fi proaspt sau modificat prin digestie (caracteristic n za de
cafea);
sngerare de la nivelul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, rinofaringe,

cavitatea bucal i chiar cavitatea nazal prin epistaxis posterior).
17
Hemoptizia grav (vezi Algoritm Urgene) necesit gesturi de urgen i transfer de

urgen n UPU.
Hemoptizia nongrav reprezint indicaie de trimitere la pneumolog n aceeai zi. n
caz de dubiu legat de gravitate, hemoptizia va fi considerat grav.
Alternativ, dac sursa de sngerare este considerat a fi situat n alt parte, pacientul
va fi trimis la specialist gastroenterolog (hematemez) sau ORL-ist (surs n cile
aerodigestive superioare).
B) Durerea toracic asociat sau nu cu dispnee

n cazul n care dispneea este sever, va fi tratat ca o urgen (vezi Algoritm
Urgene11).
n absena semnelor de severitate, durerea toracic asociat sau nu cu dispnee poate
fi determinat de (cele mai frecvente cauze):
tromboembolism pulmonar
posibil spute hemoptoice, tahicardie, semne de tromboz venoas profund,
factori de risc (imobilizare la pat, diagnostic de cancer, intervenii chirurgicale sau
ortopedice recente, staz venoas cronic);
trimitere pneumolog/cardiolog/UPU n funcie de situaia local.
angin pectoral/infarct miocardic acut
durere retrosternal caracteristic, sever, cu durat de peste 20-30 minute;
trimitere cardiolog (n urgen n caz de suspiciune IMA).
pneumotorax/pleurezie
durere toracic avnd caracter pleural, eventual dispnee, semne fizice de
pneumotorax (hipersonoritate, murmur vezicular i vibraii vocale diminuate sau
abolite) sau de revrsat lichidian pleural (matitate lemnoas, murmur vezicular i
vibraii vocale diminuate sau abolite);
trimitere pneumolog.
8. Debut infecios cu evoluie favorabil

Se refer n principal la tuse i eventual la semne fizice toracice asociate care pot persista
mai mult de trei sptmni (pn la opt sptmni), ca o variant de evoluie normal
dup o infecie a cilor respiratorii inferioare sau superioare. n absena debutului
infecios, simptomatologia care persist mai mult de trei sptmni va fi investigat
similar cu cea de durata peste opt sptmni.
18
Prezena dispneei semnificative ca i a febrei sau subfebrei dup trei sptmni este
considerat patologic, chiar dac a avut o evoluie lent favorabil.
n caz de dubiu, pacientul va fi investigat similar cu cei cu simptome cu durat de opt
sptmni.
9. Semne de infecie
Prezena semnelor de infecie peste trei sptmni, chiar dac au avut o evoluie lent
favorabil, ridic suspiciunea unei infecii cronice, i n principal a unei tuberculoze
pulmonare:
febr/subfebr, transpiraii;
tuse cu expectoraie (muco-)purulent;
inapeten, scdere ponderal, astenie fizic.
10. Semne de obstrucie

Dac sunt prezente, sugereaz prezena unei boli obstructive cronice, n principal astm
sau BPOC:
wheezing, constricie toracic;
la auscultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante bilaterale;
istoric important de fumat sau istoric familial sau personal de boli alergice.
Pentru diagnosticul diferenial astm-BPOC, vezi Algoritm Astm.
11. Tuse cronic izolat

Tusea cronic izolat este abordat printr-un algoritm empiric separat.
Reinei:
Orice consultaie la un pacient cu simptomatologie respiratorie este
o bun oportunitate de a aborda problematica fumatului, pentru a
identifica pacienii fumtori i a transmite mesajele-cheie privind
renunarea la fumat. Utilizarea sfatului minimal de ctre medicul de
familie i-a dovedit eficiena.
Coninutul sfatului minimal este prezentat n Anexa nr 1.
19
III. MANAGEMENTUL URGENELOR RESPIRATORII

N ASISTENA PRIMAR
Urgenele respiratorii sunt definite n contextul acestui ghid ca situaii clinice ce pun n
pericol viaa pacientului i care necesit un transfer de urgen cu ambulana la Unitate
de Primiri Urgene (UPU). n toate situaiile de mai jos este apelat serviciul de urgen
112. n aceast seciune vor fi descrise situaiile clinice, precum i gesturile urgente pe
care trebuie s le fac medicul de familie pn la sosirea ambulanei.
Biletul de trimitere ctre UPU va trebui s conin:
datele demografice ale pacientului;
bolile cunoscute i tratamentul cronic al acestora;
diagnosticul de suspiciune;
gesturile medicale efectuate nainte de sosirea ambulanei (care s includ medicaia
administrat: timpul, calea i doza administrat).
ALGORITM DE MANAGEMENT AL URGENEI RESPIRATORII

ADNOTRI
1. Simptome respiratorii
Simptomele respiratorii care se pot ntlni (izolate, dar frecvent n combinaie) sunt:
simptome nazale: rinoree, obstrucie nazal, strnut, prurit nazal;
durere n gt (odinofagie);
simptome auriculare: durere auricular, ureche nfundat, otoragie;
disfonie;
tuse, eventual expectoraie;
dispnee, wheezing, senzaia de constricie toracic;
durere toracic;
hemoptizie;
cefalee;
inapeten, scdere ponderal.
Nota bene: Simptomele generale (ultimele trei rnduri) se asociaz frecvent simptomelor respiratorii n
cele mai frecvente boli respiratorii cu care se ntlnete medicul de familie.
20
2. Hemoptizie
Hemoptizia este definit ca exteriorizare prin tuse cu snge din cile respiratorii
inferioare. Trebuie difereniat de alte situaii n care se exteriorizeaz snge pe gur:
hematemeza este definit ca exteriorizarea de snge pe gur din tubul digestiv
superior (de obicei esofag sau stomac); de obicei se face prin efort de vrstur,
iar sngele poate fi proaspt sau modificat prin digestie (caracteristic n za de
cafea);
sngerare de la nivelul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, rinofaringe,

cavitatea bucal i chiar cavitatea nazal prin epistaxis posterior).
3. Hemoptizie grav?
Criterii de gravitate ale hemoptiziei sunt (oricare din cele de mai jos n prezena
hemoptiziei):
> 400 ml snge/3 ore sau > 600 de ml/24 de ore.
pacientul i familia de obicei exagereaz cantitatea de snge exteriorizat;
cnd exist un dubiu asupra cantitii exteriorizate de snge, hemoptizia trebuie
considerat grav.
semne de afectare hemodinamic i/sau respiratorie:
semne de hipovolemie: paloare, alterarea contienei, hipotensiune (TA sistolic <
90 mmHg sau TA diastolic < 60 mmHg) chiar oc hipovolemic;
semne de inundaie bronhopulmonar: dispnee, polipnee, respiraie zgomotoas,
raluri bronice diseminate, cianoz, SaO2 < 90%.
4. Atitudine de urgen n hemoptizia grav
aezarea pacientului n decubit lateral, cu plmnul afectat n poziie decliv, brbia

n piept;
verificarea i meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare;
msurarea semnelor vitale (TA, AV, FR, SaO2);
administrarea de oxigen pe sond nazal n debit de 2 l/min;
montarea unei linii venoase periferice.

administrarea unui tratament antihipertensiv n cazul n care TA sistolic >
160mmHg (furosemid 40 mg i.v. sau i.m. n absena liniei venoase);
21
administrare soluie salin izoton n cazul n care TA sistolic < 160 mmHg;
fitomenadion n caz de supradozare cu anticoagulante cumarinice (dou fiole).
Nota bene: Chiar n absena criteriilor de gravitate hemoptizia este o situaie clinic ce impune trimiterea
la pneumolog.
5. Cefalee sever
Este descris de pacient ca fiind cea mai sever cefalee pe care a avut-o vreodat. Poate
semnaliza:
hemoragie subarahnoidian;
sinuzit sfenoidal sau tromboz de sinus cavernos (complicaii ale sinuzitei);
meningit (se asociaz cu semne meningeale: redoare de ceaf, vrsturi

persistente);
encefalit.
Necesit transfer urgent n UPU sau eventual boli infecioase pentru evaluare i
tratament intensiv.
6. Dispnee sever
Dispnee asociat cu:
frecven respiratorie 30/min (n cazul prezenei semnelor de obstrucie vezi

mai jos se consider dispnee sever la 25/min);
folosirea muchilor respiratori accesori;
micare toraco-abdominal paradoxal;
cianoz central i/sau SaO2 < 90%;
alterarea strii de contien;
tahicardie 120/min;
hipotensiune arterial TA sistolic < 90 mmHg.
7. Atitudinea comun
Atitudinea comun indiferent de cauza dispneei severe este:
aezarea pacientului n poziia cea mai favorabil respiraiei;
oxigen pe sond nazal 4 l/min (n cazul prezenei semnelor de obstrucie se va

administra un debit de 2 l/min);
22
montarea unei linii venoase periferice (dac este posibil);
transfer urgent n UPU.
8. Obstrucie difuz a cilor respiratorii inferioare

Obstrucia sever a cilor respiratorii inferioare (astm, BPOC, mai rar alte boli) este
sugerat de:
diagnostic prealabil sau istoric sugestiv de astm sau BPOC;
cianoza nou instalat sau agravat;
dispnee de repaus;
vorbire sacadat n cuvinte;
wheezing (respiraie uiertoare audibil la gur);
Frecvena respiratorie > 30 pe minut;
Folosirea muchilor respiratori accesorii sau micare respiratorie abdominal

paradoxal;
Stare de constien pierdut sau agitaie;
Av >120 bti/min sau bradicardie;
Raluri sibilante, expir prelungit la auscultaie, difuz; n obstrucia sever poate

aprea silenium ausculttor;
Puls paradoxal;
PEF<60%;
Sat O2<60%;
Semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,

turgescen jugular);
Pot fi prezente i semne de infecie (febr, semne de infecie CRS sau CRI).
Atitudinea de urgen pn la sosirea ambulanei:
salbutamol inhalator (una din):

2 pufuri la fiecare 20 de min, apoi la fiecare or n funcie de rspuns (pMDI +
camer de inhalare);
nebulizare 2,5 mg n 2 ml la fiecare 20 min, apoi la fiecare or n funcie de
rspuns;
prednison 40 mg n priz unic.
23
9. Infecie a cilor respiratorii inferioare

Este sugerat de:
febr (tC 38C msurat axilar), frisoane, transpiraii;
tuse, eventual cu expectoraie (muco)purulent;
modificri localizate nou aprute la examenul fizic toracic: raluri crepitante localizate,
chiar sindrom de condensare (matitate, suflu tubar, amplificare vibraiilor vocale);
la vrstnici, doar alterarea strii generale n context febril poate sugera o

pneumonie.
Severitatea pneumoniei este sugerat de urmtoarele criterii: scor CRB-65, alterarea

strii de contien nou instalate, frecvena respiratorie 30/min, tensiunea arterial
diastolic 60mmHg, vrsta > 65 ani.
Atitudine de urgen pn la sosirea ambulanei:
antibiotic doar n prezena febrei (tC 38C msurat axilar):

per os amoxicilin 1g + claritromicin 500 mg;
n intoleran digestiv, se va administra i.v. ampicilin 1g + claritromicin
500mg;
n caz de alergie la penicilin, se va administra doar claritromicin.
administrare soluie salin izoton intravenos; n lipsa liniei venoase, ap mineral

plat per os;
eventual paracetamol 1 g (2 cp) per os sau metamizol 1 g (algocalmin 1f ) i.v. n caz

de durere intens i/sau febr nalt (> 38,5C).
10. Insuficien ventricular stng

Este sugerat de:
istoric de boal cardiac semnificativ (infarct miocardic, valvulopatie mitral sau

aortic);
ortopnee cu polipnee;
uneori, durere toracic sugestiv de infarct miocardic acut;
tuse cu expectoraie aerat, sanghinolent;
raluri subcrepitante bazal bilateral;
eventual semne de staz sistemic: edeme, hepatomegalie dureroas la palpare,

turgescen jugular;
uneori, hipertensiune arterial;
24
uneori, tahicardie cu ritm regulat (sugestiv de TPSV sau flutter atrial) sau neregulat
(fibrilaie atrial).
Atitudine de urgen pn la sosirea ambulanei:
furosemid 40 mg (2 fiole) i.v. (nu se administreaz cnd TA sistolic < 90 mmHg);
nitroglicerin sublingual 1cp n caz de hipertensiune arterial (TA sistolic > 160
mmHg).
11. Alte situaii

Alte situaii posibile mai rare sunt:
obstrucie a cilor respiratorii superioare (epiglotit, abces periamigdalian/
retrofaringian, aspiraie de corp strin n laringe sau trahee): stridor (zgomot
inspirator) cu dificultate evident la inspir, retracie intercostal, hipersalivaie,
disfagie pentru lichide;
tromboembolismul pulmonar: durere toracic cu caracter pleural, tahicardie, spute
hemoptoice, semne de tromboz venoas profund, factori de risc (imobilizare la
pat, diagnostic de cancer, intervenii chirurgicale sau ortopedice recente, staz
venoas cronic);
pneumotorax masiv: durere toracic cu caracter pleural, hipersonoritate la percuie
cu diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular i a vibraiilor vocale;
revrsat lichidian pleural masiv: durere toracic cu caracter pleural, matitate
la percuie cu diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular i a vibraiilor
vocale.
n ultimele dou situaii, in extremis, se poate practica puncia pleural cu extragerea
de lichid sau aer care va ameliora dispneea. Este de preferat ns ca acest lucru s fie
efectuat de medici cu experien n aceste proceduri.
n cazul urgenelor respiratorii este important:
s estimai corect gradul de severitate (vezi valorile normale ale
parametrilor cardio-respiratori la adult i copil Anexa nr 2);
s chemai ambulana;
s asigurai interveniile de prim intenie pn la sosirea
ambulanei;
s avei pregtit un set de urgen imediat accesibil i verificat la zi;
s instruii cadrele medii pentru manevrele de prim ajutor adecvate
fiecrei situaii descrise mai sus.
25
IV. CONDUITA MEDICULUI DE FAMILIE N INFECIILE

RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE
A. ALGORITM INTEGRAT PENTRU AFECIUNILE ACUTE ALE CILOR
RESPIRATORII SUPERIOARE (CRS)
ADNOTRI
1. Simptome sugestive pentru infecii ale cilor

respiratorii superioare (IACRS)
Durerea n gt;
Rinoreea, obstrucia nazal, pruritul nazal, strnutul;
Disfonia;
Tusea;
Dispneea (uneori);
Febra;
Cefaleea;
Limitarea activitii.
Cnd unele dintre aceste simptome sunt dominante, ele sugereaz

diagnostice specifice: faringit (domin durerea n gt), rinite/
rinosinuzite (domin simptome nazale) etc.
n absena unor simptome dominante, se va lua n considerare diagnosticul de infecie

acut de ci respiratorii superioare (IACRS).
IACRS este o afeciune autolimitant, cu debut rapid, cu durat de aprox 5-14 zile,
manifestat prin rinoree, odinofagie, tuse, febr, stare general alterat, oboseal.
Rinoreea iniial apoas, apoi mucoas, poate deveni de culoare verzuie, ceea ce nu
semnific suprainfecie bacterian.
* La copii (5-8 ani) febra dureaz n majoritatea cazurilor una-trei zile; tabloul complet:
congestie nazal, rinoree apoas sau galben-verzuie, dureri n gt, rgueal, tuse,
febr, iritabilitate, apetit redus, somnolen sau tulburare de somn.
26
Diagnosticul diferenial al IACRS se face cu:

Otita medie: otalgie, otoree, hipoacuzie, senzaie de ureche plin, senzaie de
urechi care pocnesc, ameeal.
Pneumonie/bronit: tuse, expectoraie purulent, febr, durere de iritaie pleural,
dispnee, senzaie de constricie toracic, wheezing, ronchusuri; la fumtori, astmatici
sau BPOC.
Epiglotit: voce alterat, durere faringian sever, disfagie sever, stridor.
2. Terenul, antecedentele personale patologice

Documentul de mai jos prezint abordarea standard a pacienilor cu afeciuni de CRS.
Afeciunile CRS necesit o abordare diferit i trimitere pentru consult de specialitate,
n anumite situaii:
La vrstnici sau
La persoane cu anumite afeciuni sau/i complicaii ale acestora n APP sau n

prezena anumitor comorbiditi (vezi Tabelul 9).
Tabelul 9: IACRS - situaii ce necesit consult de specialitate

Situaii particulare
Elemente de gravitate
Semnificaie / Atitudine
Istoric de:
RAA
Inf. cu * SBHA= risc de
Miocardit Streptococic recuren a afectrii
Endocardit Streptococic sistemice
Glomerulonefrit
Streptococic
Profilaxie cu penicilina!!!
Consult de specialitate
Diagnostic i tratament
prompt al inf. SBHA la
membrii familiei
Pacieni cu
imunodepresie
Diabetici
Sub chimioterapie
HIV/SIDA
Sarcin
Imunodepresie
Abordare diferit de
standardul
Pacientul care a luat ATB

nainte de venirea la
medic
Risc de cultur fals

negativ
Continuare tratament ca i
cnd infecia SBHA a fost
confirmat
Durere n gt cu durata
> de 5-7 zile
Asocierea cu
splenomegalie
Suspiciune Mononucleoz
Alte virusuri?
Sinuzit bacterian?
27
Inf. Strep. persistent/

Eec terapeutic =
Recuren simptome
n primele 7 zile dup
terminarea ATB
Inf. Strep. Recurent =
Cultura poz. la 7-28 zile
dup un tratament ATB
corect, complet
Complian proast?
Flor secr. de B lactamaze?
Recuren?
Purttor?
Tratament repetat
Cultur pozitiv
ASLO >
Tratament repetat
*SBHA: streptococ beta hemolitic grup A
3. Educaia pacientului. Tratamentul simptomatic n IACRS

Tabelul 10: Intervenii terapeutice n IACRS i educaia pacientului
Situaia
Prevenie
Msuri de
confort
28
Intervenia
recomandat
Contagiozitate max. la
debut i per. febril
Rspndirea vir. 2S de
la debut
Copii
Aduli
Evit colectivitate
Evit colectivitate
Splat pe mini
Nu jucrii transmise
Splat pe mini
Cel mai frecv. mod

transmitere prin
atingerea minilor, mai
puin prin picturi
Congestie nazal/
Aspiraie cu pompia Inhalaii
secreie nazal
la sugari
Pastile de supt
Vapori sub du/n
baie > inhalaii vapori
fierbini
Pic de nas/ ser/ap
srat: ling. la 240
ml ap
Atmosfer umed n
cas
Gargar cu ap srat
Alimentaie
uoar/ Hidratare
suplimentar
Nu pastile de supt la
<12 ani
Tratament
ATB
Antitusive
Nu scurteaz durata
bolii
Decongestive Nu scurteaz durata
bolii
Acetaminofen
Educ de ce nu e
nevoie de ATB
Ineficiente
Nu < 2 ani
Atenie la HTA,
sarcin, DZ
Da n febr dac e
mare
Aspirina/ AINS Amelioreaz

simptomele
Nu scurteaz durata
bolii
Echinaceea
Dovezi neconcludente pentru a recomanda
att pentru prevenie ct i pentru scurtarea
evoluiei
Vitamina C
Dovezi neconcludente pentru a recomanda
att pentru prevenie ct i pentru scurtarea
evoluiei
Zinc
Date neconcludente, poate scurta durata bolii
dac se adm. cu 24 h n avans
Vizita control/
Febra > 3 zile
telefon
Stare gen. agravat
dup 3-5 zile
sau apariia noi
simptome
Simptomele nu s-au
diminuat substanial
dup 7-10 zile (14)
Nu <18 ani
Nu date
Nu doze mari
Nu la gravide!
Stare gen agravat
dup 3-5 zile/ noi
simptome
Simptomele nu s-au
diminuat substanial
dup 14 zile
29
B ALGORITM DE MANAGEMENT AL RINITEI
4. Simptome de rinit:
Simptomele sugestive pentru inflamaia mucoasei nazale sunt:
Congestia sau obstrucia nazal;
Rinoreea anterioar i posterioar;
Strnuntul, pruritul nazal.
5. Istoricul bolii/Examenul fizic

Anamneza poate identifica prezena urmtoarelor situaii:
n APP:
Afeciuni: astm, dermatita atopic, rinosinuzita cr, otita medie recurent; polipoza
nazal; sensibilitatea la aspirin sau AINS.
Asocierea simptomelor cu sforit, administrarea de medicamente: hormonale,
antihipertensive, ATB, decongestive topice.
Evoluia intermitent sau persistena simptomelor vezi rinita alergic (vezi
clasificarea veche, nesuperpozabil: Rinita alergic sezonier/peren).
n AHC: astm, rinit, dermatita atopic.
Factori declanatori expunerea ocupaional, la domiciliu, la coal, fumatul pasiv
i activ.
La examenul fizic se constat modificri sugestive:
Nas: Coane nazale inflamate; rinoree clar, mucoas purulent; deviaie de sept/
polipi nazali; respiraie pe gur; obstrucie unilateral; corpi strini.
Ochi: Conjunctivit/Edem periorbital.
Urechi: Otite medii acute sau supurate/disfuncie tubar.
Plmni: Astm asociat/wheezing?
Tegumente: Dermit atopic asoc?
6. Diagnosticul de rinit alergic (RA)

a. Tabloul clinic:
Simptomele rinitei alergice sunt: rinoreea apoas (anterioar i posterioar post
nasal drip), pruritul nazal, strnutul n salve, obstrucia nazal. Pacienii cu RA asociaz
30
frecvent simptome conjunctivale: hiperemie i prurit conjunctival, lcrimare. Frecvent

ns congestia nazal e simptomul dominant.
Nota bene: La copii, simptomul dominant poate fi tusea datorat rinoreei posterioare (vezi fia de
autoevaluare din Anexa Nr 3.).
Istoric:
Simptomele descrise apar n circumstane caracteristice, de expunere alergenic; pot
avea caracter peranual sau sezonier; asocierea semnelor de rinit cu alte boli atopice
(astm, dermatita atopic) crete suspiciunea diagnostic de RA; uneori, apar simptome
ale complicaiilor RA (ex. otita, sinuzita).
Tabelul 11: Tipuri de rspuns alergic la alergeni specifici-triggeri
Tip de alergen Simptome
Praful de cas Simptome agravate la trezire, tot timpul anului, cu vrfuri primvara
i toamna
Animale
Simptomele apar dup expunerea la animale
Polen pomi
Simptome ocazionale/cronice, primvara
Polen iarb
Simptome ocazionale/cronice, de la sfritul primverii pn la
nceputul verii
Polen
Simptome ocazionale/cronice, de la nceputul primverii pn la
graminee
nceputul toamnei
Ocupaionali Simptome ocazionale/cronice se amelioreaz n weekend i concedii
b. Clasificarea rinitei alergice

Dup durat: Intermitent/Persistent i dup severitate: Uoar, Moderat, Sever
Tabelul 12: Clasificarea rinitei alergice
Intermitent
<4 z/S sau <4 S/an
Uoar
Somn N
Activ. Zilnice, sport, activ.
Recreative N
Activ. Profesional,
activ. colar N
Fr simptome deranjante
Persistent
>4 z/S i > 4 S/an
Moderat-Sever
Somn perturbat
Activ. Zilnice, sport, activ. Recreative perturbate
Activ. Profesional, colar perturbate
Simptome deranjante
31
7. Tratamentul specific al RA sau/i Consultul alergologic

a. Consider trimiterea la alergolog, pentru testarea sensibilitii la anumii alergeni,
cnd nu poi distinge RA de rinita infecioas sau la iritani
de preferat testare cutanat: skin prick test, de ctre alergologi; testul are sensibilitatea
optim
serologie: determinarea IgE specifice fa de pneumalergene (determinarea IgE
totale nu are relevan) atunci cnd testarea cutanat nu se poate efectua (ex. are
tratament AH1 sau leziuni cutanate extinse) sau cnd este contraindicat; sau dac
testele cutanate nu sunt disponibile.
!Testele de hipersensibilitate fa de pneumalergene trebuie corelate cu datele oferite
de istoricul bolii.
b. Tratamentul specific n rinita alergic
Profilaxia (dup identificarea alergenului declanator) trebuie efectuat permanent,
de aceea educaia pacientului este esenial vezi Anexa Nr 4.
Tabelul 13: Tratamentul farmacologic al rinitei alergice
Medicaie
Antihistaminice
CS intranazal
Aleucotriene
Cromoglicat de sodiu
Decongestive
Anticolinergice
fr efect
Strnutului
+++
+++
Efecte asupra
Rinoreei Pruritului
++
+++
+++
+++
+++
+efect neglijabil + efect uor ++ efect moderat
Congestiei nazale
++
+++
+++ efect pronunat
Pilonii principali sunt AH1 i CS intranazal.

Imunoterapia se face n cazuri selecionate numai de ctre specialistul alergolog.
Tratamentul se va individualiza n funcie de combinaia de simptome ale fiecrui
pacient. Iniierea se face n funcie de severitatea afeciunii i se reevalueaz i modific
periodic, urcnd sau cobornd, ca n astm, o treapt terapeutic. La cei cu afectare
persistent, medicamentele se administreaz continuu.
32
Tabelul 14: Managementul rinitei alergice (dup IPCRG Guidelines)

Rinita alergic intermitent, form
uoar
Rinita alergic persistent, form uoar
antiH1 per os SAU antiH1 intranazal

I/SAU
decongestiv n obstrucie sever,
durat foarte scurt
I/SAU irigaie nazal cu soluie salin

I/SAU
decongestiv n obstrucie sever, durat
foarte scurt
I/SAU irigaie nazal cu soluie salin SAU
CS intranazal SAU
AL (de preferat la cei cu astm) SAU
Cromone
Consider trimitere la alergolog pentru
imunoterapie specific
AH1 oral la copii sub 5 ani, cei care

asociaz conjunctivit alergic, cei care
prefer tratament oral
AH1 intranazal restul
Reevalueaz pacientul dup 2-4 S
Dac e ameliorare consider treapt
n jos

Dac e ameliorare continu o lun dup
dispariia simpt.; apoi consider treapt n jos
Dac e eec: reevalueaz dg,

compliana, exclude infecie, alte dg;
consider alt tratament sau treapt n
sus (Vezi RA Intermitent Moderat/
Sever)
Dac e eec: reevalueaz dg, compliana,

exclude infecie, alte dg; consider alt
tratament sau treapt n sus (Vezi RA
Persistent Moderat/Sever)
Rinita alergic intermitent, forma

Moderat/Sever
Rinita alergic persistent, forma Moderat/

Sever

I/SAU
decongestiv n obstrucie sever,
durat foarte scurt
I/SAU irigaie nazal cu soluie salin
SAU
CS intranazal SAU
AL (de preferat la cei cu astm) SAU
Cromone
n ordinea preferat
CS intranazal
antiH1 cu adm. Per os SAU
Altriene (de preferat la comorbid. Astmatici)
decongestiv n obstrucie sever, durat
foarte scurt
I/SAU irigaie nazal cu sol salin SAU
33

Dac e ameliorare consider treapt
n jos
Dac e eec: reevalueaz dg,
compliana, exclude infecie, alte dg;
consider alt tratament sau treapt n
sus sau
trimitere la ALERGOLOG

Dac e ameliorare continu o lun dup
dispariia simpt.; apoi consider treapt n jos
Dac e eec: reevalueaz dg, compliana,
exclude infecie, alte dg; consider:
1. Crete doza de CS intranazal/alt tratament/
alergolog
2. Dac prurit, strnut: + Ah1 per os
3. Dac rinoree: + ipratropium
4. Dac congestie: + decongestiv sau cur
scurt CSO
5. Dac eec: trimitere specialist
Tratament MF
Tratament alergolog
n caz de RA la persoane nsrcinate sau care alpteaz:
CS intranazal este prima alegere
Dac CS topic este prost tolerat sau e nevoie de adugarea unui alt medicament,
se prefer:
AntiH1 + Loratadin oral +/- cromoglicat intranazal i duuri nazale
! Dg. Diferenial de Rinita de sarcin, care apare la una din cinci femei nsrcinate, n
orice trimestru i dispare la dou sptmni dup natere!
8. Rinita de cauze structurale

Dac n ciuda tratamentului administrat timp de dou-patru sptmni, simptomatologia
persist (m.a. dac predomin congestia/obstrucia nazal), luai n considerare o rinit
obstructiv sau o RNA: necesit reeval ORL rinoscopie.
Dg. Posibile: defectele de sept, polipoza nazal; corpii strini intranazali la copii i
tumorile la aduli asociaz frecvent rinoree unilateral.
c. Simptome sugestive pentru rinita nonalergic (RNA)
Simptomele de RNA pot fi confundate cu cele de RA: congestie nazal, rinoree
posterioar, rinoree anterioar, chiar i strnut.
Cauze: R hormonal (de sarcin); R prin sensibilitate la mirosuri i modificri ale
temperaturii; R cu sDr. de hipereozinofilie; R medicamentoas prin suprautilizare de
topice decongestive; R atrofic.
34
Tabelul 15: Tipuri de rinite nonalergice-caracteristici

Simptome
Debut < 7 zile, cu tuse, febr, limfadenopatie
Sensibilitate la fum, parfum, iritani, schimbri
atmosferice
Teste alergice anterioare negative
Exces de decongestive nazale
Debut tardiv al simptomelor, la adult
Uscciune, cruste nazale
Durere facial
Dg. posibil
Rinita infecioas ex.
viral
Rinita la iritani
Rinit la medicamente
Rinita atrofic
Rinosinuzita
d. Tratamentul simptomatic n RNA

Rinita infecioas viral, bacterian sunt afeciuni autolimitante ce necesit tratament
simptomatic
Tabelul 16: Tratamentul simptomelor din rinita nonalergic
Simptomul/ clasa de
medicament/tratament
non-medicamentos
Instalarea
aciunii
Efecte
secundare
CS intranazal
Efect n 4 S Bun
n Rinita cronic
Uscciune
cruste,
sngerri
Decongestive orale
Efect instalat
rapid
HTA, aritmii
AH1 orale
Efect bun pe
rinoree
AH1 intranazal
Efect bun pe
rinoree
Contraindicaii
Obstrucia nazal
Azelastina spray
n sinuzite
recurentempiedic
drenajul prin
pareza ciliar
Uscciune
gust amar
Rinoreea posterioar
Hidratare, umidificarea
atmosferei
Irigaii nazale saline
1-4 lingurie sare

la 1 can de ap
35
CS intranazal
Efect n 4 S Bun
n Rinita cronic
Uscciune
cruste,
sngerri
Rinoree anterioar bilat

NA
Evit iritani fum, parfum
Irigaii nazale saline
1-4 linguri sare

la 1 can de ap
CS intranazal
Efect n 4 S Bun
n Rinita cronic
Uscciune
cruste,
sngerri
Atrovent spray
e. Monitorizarea pacientului
Indiferent dac e vorba despre RA sau RNA, persistena simptomelor dup patru-ase
sptmni de tratament impune trimiterea la consult de specialitate, la alergolog sau
ORL, dup caz.
Medicul specialist ORL poate efectua o rinoscopie/endoscopie depisteaz modificri
structurale, complicaii sau o TC gold standard n diagnosticul de rinosinuzit
cronic.
Educaia pacientului a crui simptomatologie s-a ameliorat
informaii despre evitarea factorilor declanatori;
informaii despre medicamente, efectele lor pozitive i efectele lor secundare;
administrarea de medicamente pentru prevenia exacerbrilor n condiiile n care
factorii declanatori cunoscui nu pot fi evitai;
AH1 per os nainte de ntlnirea cu un animal;
CS intranazal cu dou sptmni nainte de sezonul polenurilor.
C. ALGORITM RINOSINUZIT (RS) - ADNOTRI

Definiii/ Clasificare/ Importana problemei/ Istoricul bolii/ Prognosticul
Rinosinuzita definete inflamaia concomitent a mucoasei sinusurilor paranazale i a
nasului.
Clasificare: n funcie de durata manifestrilor
RS ac. se rezolv complet n max. 4 sptmni;
RS ac. recurent > de 4 episoade de RSA/an , cu rezoluie complet a simptomelor
ntre episoade;
36
RS subacut ntre 4 - 12 sptmni;

RS cronic > 12 sptmni, det. de infecii prelungite/repetate i care au produs
modificri ireversibile la nivelul mucoasei rinosinusale.
Exist tendia de supradiagnosticare a RSA la MF.
2/3 din pacieni se vindec spontan, fr medicamente.
Doar 0.5-2% din RS virale se complic cu RSA bacterian.
Totui, medicii prescriu ATB unui numr mult prea mare de cazuri de
RSA!!!
10. Simptome sugestive pentru RS

Este foarte dificil diferenierea pe criterii clinice a unei infecii virale de una
bacterian.
Stabilirea diagnosticului de RSAcut se face pe baza a(dup ultimul consens Melzer
et al):
3 simptome
secreia nazal purulent + obstrucia nazal +/- senz de durere facial, de
tensiune, de plin etc.
+ durata bolii de la debut
!!! Simptome mai vechi de 10 zile/agravarea lor, sugereaz o RSABacterian
(RSAB).
*Consensurile anterioare recomandau pentru diagnosticarea RSAB dou criterii
majore sau un criteriu major + dou minore, la un pacient cu o durat a bolii mai mare
de 7 zile.
Tabelul 17: Criterii diagnostice n rinosinuzita acut bacterian conform consensuri
anterioare
Criterii Majore
Criterii Minore
Durere sau disconfort facial: senzaie de congestie,

plin, adesea unilateral i agravat de aplecarea nainte
sau manevra Valsalva
Obstrucie nazal
Rinoree anterioar sau/i
scurgere nazal
posterioar, purulente
Hipo/anosmie
Febr
Cefalee
Respiraie mirositoare
Oboseal
Dureri dentare
Tuse
Senz. de presiune sau plin n
ureche
37
11. Istoricul bolii/Examenul clinic

Istoric: debut brusc, frecvent dup o IACRS
Exemen fizic: Secreie nazal purulent, tumefiere i eritem al mucoasei nazale,
sensibilitate la palparea i percuia sinusurilor.
12. Diagnosticul de sinuzit bacterian

Diagnosticul de RS n medicina familiei este frecvent clinic, iar exemplele paraclinice
nu se recomand de rutin:
Rdgr de sinusuri: au Sensibilitate i Specificitate moderat; nu de rutin; cnd pe
Rdgr. apar opacifiere sau nivel hidroaeric, mai ales la nivelul sinusurilor maxilare,
imaginea e sugestiv de sinuzit maxilar;
Probe inflamatorii de snge VSH, PCR, HLG nespecifice;
Cultura din exudat nazal are capacitate de diagnosticare mic i sunt adesea
contaminate;
Puncia sinusal i cultura din aspirat: standard de aur practicabil de ctre

specialistul ORL;
Transiluminarea sinusurilor: dificil de efectuat; necesit abiliti - specialistul
ORL;
Endoscopia nazal: + cultur din secreia din meat are valoare de diagnosticare
bun (n RScronic);
CT: standard de aur pt RScronic sau RSA recurente i dg. diferenial al RS.
Tabelul 18: Dg. diferenial n rinosinuzita bacterian RSB
Aduli
Copii
IACRS, Rinita alergic, Rinofaringita
IACRS, Rinita alergic, Rinofaringita
Tumori (cr)
Adenoidita
Cefalee tensional, migrenoas, disfuncia

temporomandibular, durerea dentar
Corpi strini intranazali
13. Educaia pacientului - Tratamentul simptomatic

Pacientul cunoscut cu o stare de sntate bun, eventual cu alte episoade de RS tratate
cu succes, eventual cu o vizit anterioar pentru o IACRS posibil a se fi complicat, cu
afectare uoar a strii generale este candidatul ideal pentru o consultaie telefonic.
Msurile de confort care pot ameliora simptomatologia n RS virale sau n forme
uoare de RS bacteriene sunt: hidratarea corespunztoare (6-10 pahare zilnic pentru
fluidificarea secreiilor); inhalaii de vapori calzi (eventual sub du, n baie); aplicarea
de cldur, 10-15 minute, de 3/> ori pe zi, la nivelul feei; irigaii nazale cu soluii
38
saline - inclusiv preparate acas (1-4 linguri de sare ntr-o can de ap); picturi saline
n nas.
n plus, se administreaz preparate analgezice i decongestive nazale:
Clase medicamente Medicamente
Analgezice
Paracetamol + Codein/ Ibuprofen
Decongestive
nazale
Xilometazolina 0,05%-0,1%
Efedrina 0,5%
Observaii
Rebound dac
utilizare continu
max. 3-5 zile
* n RS AH1 sunt contraindicate
14. Tratamentul ATB. Tratamentul simptomatic. Educaia

pacientului
ATB este rezervat RS medii/severe de la nceput sau dac simptomatologia nu s-a remis
dup 10 zile.
Tabel 19: Tratamentul antibiotic n rinosinuzita bacterian
Antibiotice (ATB)
La manif > 10 zile
Simptome severe/care se
deterioreaz semnificativ
1-a Amoxicilin
2-a Doxicilin
2-a Claritromicin
2-a Eritromicin
2-a Co-amoxicilin
CI sarcin, alptare,
copii <12ani
1-a sarcin, alptare
15. Evaluare clinic la 48-72 de ore

Pacientul tratat cu ATB se reevalueaz dupa 2-3 zile dac simptomatologia nu s-a
ameliorat sau dac are intoleran la ATB. Dac nu ia ATB i simptomatologia nu se
amelioreaz, reevaluarea se face dup 7 zile.
Pacientul ameliorat sub tratament i continu ATB pn la terminarea Rp sau dac e
vorba despre tratament simptomatic, pn la rezoluia bolii.
Dac la sfritul primului curs de ATB simptomatologia s-a ameliorat nesemnificativ
sau incomplet, se face o nou cur de ATB, cu un ATB de a 2-a linie.
Trimiterea la consult ORL se face oricnd pe parcursul evoluiei bolii dac:
Dac dup trei sptmni de tratament ATB continuu, persist simptome;
Oricnd se suspecteaz complicaii ex. infecie periorbital etc; existena unei

tumori;
La cei cu RS recurent;
La cei cu durere facial progresiv (!La suspiciunea de cauz dentar).

39
40
D. ALGORITM FARINGIT ACUT

ADNOTRI
16. Simptome sugestive pentru diagnosticul de faringit

50-90% din faringite au etiologie viral (inclusiv infecie cu virusul Ebstein Baar). Restul
sunt faringite bacteriene, cea mai frecvent fiind infecia cu Streptococ betahemolitic
grup A (SBHA).
Diferenierea ntre faringitele acute virale i cele bacteriene este greu
de fcut doar pe baza simptomelor i semnelor clinice!!!
Durerea n gt cu debut brusc, durerea la nghiire, febra nalt (38,5C), cefaleea;
greaa, vrsturile, durerea abdominal (la copii) sunt simptome asociate mai frecvent
cu faringite bacteriene.
Durerea n gt asociat cu rinoree, conjunctivit, rgueal, tuse, diaree, sugereaz o
faringit viral.
17. Examinarea pacientului: Examenul fizic. Bucofaringoscopia

Semnele clinice izolate (de ex. aspectul faringelui) au o valoare predictiv slab pentru
Faringita SBHA.
Combinaii de mai multe semne Criteriile Centor* sau Scorul lui Mc Isaac*(Centor +
vrst) estimeaz mai corect diagnosticul de faringit cu SBHGA.
Tabelul 20:
Tabelul 21:
Scorul lui Mc Isaac* Se 85% Sp 92%

Strategia bazat pe utilizarea

criteriilor/scorurilor
Febra nalt > 38,5 C

Htrofie amigdalian cu exudat
purulent
Adenop. cervic. anterioar
dureroas
Tuse absent
Vrsta 3-14 ani
Vrsta 15-44 ani
Vrsta >45 ani
1
1
1
1
1
0
-1
Scor Centor ATB
TSR
Cultura
0-1
2-3
ATB Fctie TSR neg Da

test
ATB/ Fctie TSR neg Da
test
41
Un scor Centor 0-1 e slab predictor pentru faringita SBHA NU se administreaz ATB
i NU se indic investigaii suplimentare
Un scor Centor 4 pacientul poate primi ATB chiar i fr investigaii suplimentare
Un scor Centor 2-3 indic nevoia unor explorri suplimentare: TSR sau/i Cultur
18. Testul streptococic antigenic rapid

(TSR): Se 76-87% Sp 95%
Utilizarea TSR, acolo unde este la ndemn, sporete ansele de identificare rapid a
Far SBHA i permite o decizie terapeutic corect.
Un TSR pozitiv la simptomatici sugereaz prezena SBHA i susine administrarea

de ATB;
Dac TSR este negativ SBHA nu poate fi exclus (dac Se testului <85%);
Dac TSR negativ, dar examenul clinic e sugestiv pentru o infecie SBHA se face
cultura din exudat faringian.
19. Cultura din exudatul faringian
Nu se recomand n screeningul infeciei SBHA la asimptomatici/cei cu simptome

de faringit viral.
Reinei:
Se recomand oricnd exist suspiciunea clinic de infecie SBHA
(Criterii Centor/McIsaac)
Se recomand celor din grupele de risc nalt pentru infecie SBHA: cei
cu antecedente RAA, n epidemii de faringit n colectiviti nchise
(cmine, cazarme etc), n infecii intrafamiliale n ping-pong, n
cazurile de GN postStrep sau pentru a ghida alegerea tratamentului
mai ales dup eecuri terapeutice.
Acurateea prediciei infeciei SBHA cu ajutorul TSR depinde de caracteristicile testului utilizat (vezi prospectul testului;
n general variaz ntre Se 76-87%....Sp 95%) i acurateea recoltrii.
Beneficiul utilizrii TSR: permite o decizie rapid pentru administrarea ATB - n 5-10 minute.
Limite: nu permite diferenierea celor cu infecie SBHA de purttorii asimptomatici (!O faringit viral la purttor de SBHA,
are TSR pozitiv!). De aceea, TSR nu se indic n screeningul infeciei SBHA, doar n testarea simptomaticilor.

Gold standard n condiii ideale, n practic este un test imperfect!
Beneficii: Este cel mai sensibil test pentru depistarea inf SBHA (Se 90%, Sp 99)
Limite: practic Se (Se 29-90%, Sp 99%) depinde de tehnica recoltrii exudatului i efecturii culturii etc.
Nu difereniaz: inf/purttori SBHA; rezultate dupa 48 de ore, relativ scump
42
Strategia bazat pe utilizarea culturii
Cultur negativ - Infecie SBHA infirmat - Nu se administreaz ATB
Cultur pozitiv - Infecie SBHA confirmat - se administraz ATB
20. Educaia pacientului Beneficiul temporizrii antibioticului

Faringita este o boal autolimitant, 3-7 zile, chiar n infecii bacteriene cu SBHA.
Faringita din MNI dureaz 7-14 zile!!!, iar oboseala asociat poate persista luni de zile.
!Majoritatea pacienilor consult medicul pentru linitire!!!
Dac starea pacientului nu este grav, iar TSR este negativ, temporizai ATB i linitii
pacientul!
Sfat pentru cei imunocompeteni:
Boala este autolimitant, cu vindecare n 4-7 zile, cu sau fr ATB;
ATB poate avea ES: grea, vrsturi, durere abdominal, diaree,
candidoz i efecte grave prin favorizarea multiplicrii germenilor
rezisteni;
Administrarea ATB se face doar cnd boala este sever, sau n caz de
cultur pozitiv pentru SBHA;
Asigurare c n caz de neameliorare/agravare sub tratament
simptomatic (remedii tradiionale sau medicaie antialgic) pacientul
va fi revzut sau/i trimis la consult de specialitate.
Sfat pentru cei cu imunosupresie:
n funcie de accesul la consult de specialitate, se ia n calcul ATB
Beneficiile simptomaticelor:
Unele remedii tradiionale au valoare recunoscut (vezi Tabelul 10 Educaia
pacientului)
Tratamentul medicamentos:
Analgezice: se administreaz la nevoie;
Analgezice sistemice: Paracetamol/Ibuprofen, 7 zile au valoare analgezic >
aspirina;
Analgezice locale: Au beneficii, dar pentru unele nu exist dovezi sistematice.
43
21. Beneficiile prescrierii de ATB Educaia pacientului

Cunoaterea beneficiilor administrrii ATB ar putea permite adoptarea unor decizii
mai corecte de ctre medici.
Beneficiile ATB vs. placebo (recenzie Cochrane) sunt:
Diminueaz durata simptomelor cu aproximativ 16 ore, n jurul zilei a 3-a de boal;
Ameliorarea simptomelor: scade intensitatea febrei, cefaleei, durerii;
Prevenia complicaiilor nonsupurative de tipul RAA, dar nu i GNA postStrep;
Prevenia complicaiilor supurative: otita medie ac., sinuzita ac., n rile unde aceste
complicaii sunt frecvente.
Cnd prescriem antibioticul n faringit?
Argumentele de mai sus pot fi folosite pentru refuzul/temporizarea administrrii

ATB (vezi Tabel10 Educaia pacientului).
Tabelul 22: Tipuri de strategie n prescrierea ATB dup NICE 2008

NU prescriem
Prescriere
amnat*
Prescriere imediat
Pentru efect
simptomatic
Pentru prevenia
complic. supurative
Pentru tratamentul
faringitei recurente
NonSBHA
Pentru
prevenia GNA
poststreptococice
La cei la care
starea general,
situaia nu
indic nevoia de
ATB imediat
La cei cu afectare sistemic important

La cei cu risc nalt de complicaii: DZ,
imunosupresie, istoric valvulopatie,
istoric de RAA; Complicaii locale
supurative: abces amigdalian etc.
Prevenia infeciilor cu SBHA n
colectiviti restrnse
Tratarea faringitelor recurente cu SBHA
*Prescrierea amnat de ATB presupune eliberarea unui Rp cu ATB, dar se sftuiete

pacientul ca ATB s nu fie administrat fr consultul telefonic al medicului; pacienii
sunt ncurajai s atepte cel puin 48 de ore pn la administrarea ATB, timp n care
va lua simptomatice.
Amnarea prescrierii de ATB este educativ, poate diminua numrul de prezentri
pentru faringite minore!!!
(Strategia de prescriere n infecii respiratorii este redat n Anexa nr. 5)
Ce antibiotic prescriem?
Fenoximetilpenicilina e tratamentul de prim alegere, cu o durat recomandat de 10
zile (Vezi tabel doze n Anexa Nr. 6).
44
La 4 criterii Centor/McIsaac prezente, dac pacientul vine n primele 3 zile de boal,

se poate administra ATB fr a se atepta rezultatul culturii din exudat i/sau fr
TSR pozitiv
La 2-3 criterii Centor-McIsaac prezente, dac pacientul nu se prezint n primele 3

zile de boal, administrarea ATB este temporizat pn vine rezultatul culturii
Administrarea de 2 x pe zi este la fel de eficace cu administrarea de 3 x sau 4 x pe

zi
Administrarea per os este la fel de eficace ca cea injectabil
Se recomand evitarea Amoxi/Ampi pentru tratamentul empiric al durerilor de gt

ES rush n MNI.
Alternative:
Tabelul 23: Alternative terapeutice n tratamentul faringitei
La alergici:
Scheme scurte
Cefalosporine
5-10 zile
Eritromicin
n 4 prize, 10 zile
Azitromicin
1 priz, 5 zile
Cefadroxil
1 priz, 5 zile
Cefixima
1 priz, 5 zile
Moldamin im
doz unic
600.000UI <27kg, 1.200.000UI > 27kg
Cnd tratm contacii unui pacient cu faringit SBHA?

Asimptomaticii nu se testeaz, nu se trateaz.
*cu excepia - contacii celor cu streptococii invazive - fasceit, sdr. de oc toxic
Cnd i cum tratm purttorii de SBHA?
Purttorii de SBHA sunt persoane asimptomatice, cu cultur pozitiv pentru SBHA
i fr rspuns imunologic. Purttorii nu dezvolt complicaii i au un grad mic de
infectivitate. Ca atare, nu necesit ATB i nu trebuie exclui din colectiviti.
Excepie fac purttorii de SBHA care:
Au APP de RAA; nainte de amigdalectomie; anxioii; cei aflai n familii avnd ali
membri cu RAA sau faringite recurente; cei care fac parte din colectiviti cu epidemii
de faringit vor fi tratai cu ATB.
Schema recomandat:
Clindamicin po 20 mg/kcorp/zi n 3 prize, 10 zile;
Moldamin im 1 doz unic (600.000UI <27kg, 1.200.000UI > 27kg) + Rifampicin 20
mg/kg/zi n 2 prize, 4 zile.
45
22. Reevaluarea pacientului cu faringit dup 48-72 ore

Pacienii cu faringit, fie c au sau nu tratament ATB, sunt sftuii s telefoneze
medicului dup 2-3 zile dac boala nu d semne de ameliorare sau, dimpotriv, dac
se agraveaz: de ex. durerea n gt agravat, mai ales unilateral, febra care nu cedeaz,
dificultate la nghiire sau la deschiderea gurii .a.m.d.
Cei aflai n aceste situaii trebuie reevaluai clinic i n funcie de caz, medicul va
recomanda fie continuarea tratamentului simptomatic, fie instituirea unui tratament
ATB, fie, n caz de complicaii supurative, va trimite pacientul la un consult/intervenie
de specialitate.
Managementul durerii de gt neameliorate de trat ATB specific
Reconsider diagnosticul iniial; Reevalueaz clinic: Au aprut complicaii
locale?
Dac da, reconsider ATB spectru mai larg sau/i, n funcie de posibilitate acces,
consult ORL.
Consider diagnostice alternative sau investigaii suplimentare:
Ex. La tineri cu durere de gt i stare general alterat dup o sptmn de boal,
se va lua n considerare o posibil mononucleoz i se vor face determinri de laborator
specifice (vezi Anexa nr.7).
Consider cauze noninfecioase ale durerii de gt: reflux gastroesofagian, iritaie
cronic de la tutun, alcool.
Pentru dureri persistente peste 3 sptmni:
Luai n considerare un diagnostic de cancer, mai ales dac se asociaz cu limfadenopatie
cervical.
Trimite de urgen orice pacient care
Are simptome neexplicate;
Are depozite, ulceraii roiatice/albicioase, tumefieri, sngerri ale mucoasei faringiene
>de 3 sptmni.
Pacienii cu Faringit recurent n ciuda unor tratamente corect administrate vor fi
tratai folosind urmtoarele scheme:
Tabelul 24: Alternative terapeutice n tratamentul faringitei recurente
Copil
Clindamicin po
20-30 mg/kcorp
n 3 prize, 10 zile
Amoxicilin + acid clavulanic 40 mg/kcorp,
po
n 3 prize, 10 zile
Cefuroxim po
20 mg/kcorp,
n 2 prize, 10 zile
46
Aduli, adolesceni
3 x 200 mg, 10 zile
2 x 500 mg, 10 zile
2 x 250 mg, 10 zile
V. CONDUITA MEDICULUI DE FAMILIE

N INFECII RESPIRATORII INFERIOARE
ALGORITM DE MANAGEMENT AL INFECIILOR ACUTE ALE CILOR
RESPIRATORII INFERIOARE (IACRI) N ASISTENA PRIMAR
ADNOTRI
1. Simptome sugestive de IACRI

(nu trebuie s fie toate prezente):
tuse;
expectoraie;
dispnee;
durere toracic;
febr;
frisoane;
transpiraii nocturne cu durat < 3 sptmni (de obicei < 2 sptmni).
Tabloul clinic al infeciilor acute de ci respiratorii inferioare poate fi foarte polimorf.

Tusea acut este cel mai frecvent simptom, febra/subfebra este deseori prezent, restul
simptomelor sunt mai inconstante. Uneori, alterarea strii generale la un vrstnic n
context febril este singura manifestare aparent a unei pneumonii.
2. Urgen?
Criterii de urgen respiratorie:
frecven respiratorie > 30 respiraii/min. sau < 8 respiraii/min.;
semne de efort respirator important: retracie intercostal, folosirea muchilor

respiratori accesori, respiraie abdominal paradoxal;
cianoz central sever i/sau saturaie periferic n oxigen < 90%.
hipotensiune arterial: TA sistolic < 90 mmHg i/sau TA diastolic < 60 mmHg;
alterarea strii de contien;
cefalee intens i/sau semne clinice de afectare meningeal.
n aceste situaii se aplic algoritmul urgene (atitudine de urgen + transfer de

urgen n UPU).
47
3. Diagnostic alternativ?
Exist o serie de diagnostice alternative frecvente care trebuie luate n considerare n
faa unui tablou sugestiv de IACRI:
insuficiena cardiac este suspicionat la pacienii n vrst de peste 65 de ani i
care prezint ortopnee sau deplasarea apexului cardiac sau infarct miocardic n
antecedente;
tromboembolismul pulmonar trebuie luat n consideraie la cei cu una din:
antecedente de tromboz venoas profund sau tromboembolism pulmonar,
imobilizare la pat timp de minim 4 sptmni sau diagnostic de cancer;
bolile obstructive cronice (astm sau BPOC) sunt luate n consideraie la cei cu
wheezing (respiraie uiertoare), expir prelungit (auscultaie), istoric de fumat sau
simptome alergice (rinit alergic, dermatit atopic).
4. ICRI comunitar la imunocompetent?

Algoritmul de fa trateaz numai infeciile CRI comunitare la indivizi
imunocompeteni.
Infecia comunitar este definit ca o infecie dobndit n comunitate. Prin contrast,
infecia nosocomial este definit ca o infecie dobndit n spital i din acest motiv
este mult mai frecvent determinat de germeni rezisteni la antibiotice; infecia
nosocomial este diagnosticat prin debutul dup 72 de ore de la internarea n spital
i la maximum 10 zile de la externare.
O categorie aparte o constituie pneumonia asociat ngrijirilor medicale care, de
asemenea, se asociaz cu un risc crescut de rezisten la antibiotice i care este tratat
similar cu pneumonia nosocomial. Acest tip particular de pneumonie este diagnosticat
la pacienii ce ndeplinesc una dintre urmtoarele condiii:
spitalizare de minimum 2 zile n ultimele 90 de zile;
locuiete ntr-un azil sau alt instituie de ngrijire pe termen lung;
a primit n ultimele 30 de zile terapie antibiotic intravenoas, alte tratamente

intravenoase sau ngrijirea unei rni;
este hemodializat.
n fine, infeciile de ci respiratorii inferioare care apar la imunodeprimai sunt mai

frecvent determinate de germeni neobinuii i/sau rezisteni. Sunt considerai
imunodeprimai din acest punct de vedere:
transplant de organe solide, mduv osoas sau celule stem;
chimioterapie antineoplazic;
48
corticoterapie cronic n doz mare timp de peste 30 zile;
imunodeficien congenital sau dobndit i infectai HIV cu un numr de CD4 <

350/mm3.
Din cauza dificultilor de management, toate cazurile de infecii de ci respiratorii

inferioare nosocomiale, asociate ngrijirilor medicale sau care apar la imunodeprimai
trebuie trimise la medicul specialist (pneumolog sau boli infecioase) indiferent de
severitatea infeciei.
5. Suspiciune de pneumonie
Diferenierea ntre pneumonie i traheobronit acut este dificil n practica medicului
de familie. n mod ideal, efectuarea unei radiografii toracice la toi pacienii cu infecie
acut de ci respiratorii inferioare difereniaz cazurile de traheobronit acut de
cele de pneumonie. n practic ns, acest lucru nu este posibil din cauza efectelor
secundare de la expuneri repetate la raze X, precum i a costului ridicat. Ca urmare, au
fost dezvoltate criterii de identificare a acelor pacieni la care este indicat radiografia
toracic pentru diagnosticul unei pneumonii.
Suspiciunea de pneumonie este mare i este indicat efectuarea unei radiografii
toracice la pacienii cu tuse acut (< 2 sptmni) plus minim unul din urmtoarele:
modificri localizate nou aprute la examenul fizic toracic ((sub)matitate, raluri

crepitante, diminuarea/abolirea murmurului vezicular);
dispnee;
tahipnee;
febr (tC > 38C) > 4 zile.
Radiografia toracic este, de asemenea, indicat la pacienii cu simptome de IACRI

i dificulti de deglutiie (boli cerebrovasculare, boli psihiatrice, intoxicaie alcoolic
acut n antecedentele recente etc.) la care se ridic suspiciunea de pneumonie de
aspiraie.
Probabilitatea de pneumonie este foarte mic (i o radiografie toracic nu este indicat)
dac nu exist nicio anomalie a semnelor vitale (temperatur, alura ventricular,
frecvena respiratorie).
Aceste instrumente sunt utile pentru orientarea medicului de familie n recomandarea
unei radiografii toracice, dar nu nlocuiesc judecata medicului. Alte situaii n care
medicul poate recomanda efectuarea unei radiografii toracice n afara criteriilor de mai
sus pot fi: vrsta peste 40 ani, istoric semnificativ de fumat (> 20 pachete/an), diagnostic
de BPOC sau de alte boli cardiorespiratorii cronice.
49
6. Radiografie toracic
Radiografia toracic este standardul de referin pentru diagnosticul de
pneumonie.
Apariia unui nou infiltrat pulmonar n context clinic sugestiv (vezi punctele 1 i 3)
semneaz diagnosticul de pneumonie.
Radiografia toracic poate sugera ns i diagnostice alternative: imagine cavitar
(abces pulmonar, tuberculoz pulmonar), opacitate rotund sugestiv de tumor
pulmonar etc. Aceste cazuri nu fac obiectul algoritmului de fa, dar ele trebuie trimise
de regul la un pneumolog.
n fine, radiografia pulmonar poate fi neinformativ, adic nu arat o imagine sugestiv
de pneumonie sau alt boal: fie este (cvasi)normal, fie arat doar sechele ale unor
boli preexistente cunoscute sau nu. n acest caz se pune diagnosticul de traheobronit
acut. n caz de dubiu asupra interpretrii unor imagini considerate sechelare, pacientul
trebuie trimis la pneumolog.
n cazul n care radiografia toracic nu este disponibil n cteva ore, atunci exist dou
variante:
trimitere pneumolog/infecionist cu suspiciune pneumonie;
abordarea suspiciunii de pneumonie (vezi 5) similar cu o pneumonie confirmat.
7. Antibiotic?
Tratamentul antibiotic n traheobronita acut la adultul anterior sntos nu aduce
beneficii suplimentare fa de placebo ntr-o populaie neselecionat, datorit
faptului c majoritatea ( 90% conform studiilor epidemiologice existente) au etiologie
viral. n anumite subgrupuri de pacieni la risc pentru complicaii, administrarea unui
antibiotic pentru tratamentul unei traheobronite acute poate aduce beneficii, dei nu
exist dovezi bune pentru acest lucru:
unele exacerbri BPOC (vezi Algoritm BPOC);
vrsta > 75 ani i febr (chiar n absena altor semne de infecie respiratorie);
insuficien cardiac;
diabet zaharat insulinodependent;
boal neurologic semnificativ (accident vascular cerebral etc.).
Unii dintre aceti pacieni ar putea avea indicaie de consult de specialitate pentru
managementul afeciunii de baz.
50
8. Tratament antibiotic
Amoxicilina este prima intenie la pacienii cu traheobronit acut care au indicaie
de tratament antibiotic; se administreaz oral n doz de 1g la 8 ore.
Doxiciclina constituie o soluie mai puin recomandat; se administreaz 200 mg odat
n prima zi, apoi 100 mg/zi.
n cazul intoleranei la peniciline, se va administra o macrolid de generaie nou:
claritromicin 500 mg de dou ori pe zi sau azitromicin 500 mg o dat pe zi.
Durata tratamentului antibiotic este de 5-7 zile, cu excepia azitromicinei care se
administreaz timp de 3 zile.
9. Tratament simptomatic. Educaia pacientului

Antitusivele dextrometorfan i codein pot fi administrate pentru supresia tusei uscate
chinuitoare, mai ales nocturn, care mpiedic somnul. Expectorantele, mucoliticele,
antihistaminicele i bronhodilatatoarele nu sunt indicate pentru tratamentul tusei
acute din IACRI.
n cazul n care nu exist indicaie de tratament antibiotic, medicul trebuie s explice
pacientului i familiei acestuia motivele acestei decizii.
Alte msuri necesare sunt:
Hidratarea corect (minimum 1,5-2 l/24 ore sau minimum 3 l/24 ore la pacienii
febrili);
Antitermice n doz eficient (de ex. paracetamol 1g la 6 ore);
Tratamentul simptomatic al manifestrilor asociate la nivelul cilor respiratorii

superioare (vezi Algoritm CRS);
Tratamentul corect al bolilor asociate: astm, BPOC, insuficien cardiac, diabet

zaharat.
Pacientul i familia trebuie informai asupra evoluiei naturale a IACRI a cror

rezoluie clinic dureaz 1-3 sptmni.
Pacientul va fi sftuit s revin la medic n cazul unei agravri a simptomelor sau n
cazul persistenei simptomelor peste 3-4 sptmni.
Reluarea activitii depinde de starea pacientului, dar poate fi situat la cteva zile
dup dispariia febrei. Cu toate acestea, este posibil ca recuperarea complet s dureze
i cteva luni.
51
10. Poate fi tratat la domiciliu?

Alegerea locului de ngrijire este cea mai important decizie a medicului n faa unui
pacient cu pneumonie. Medicul de familie, ntr-o prim etap, selecioneaz pacienii
gravi care trebuie trimii de urgen la UPU (vezi 2 i Algoritm Urgene).
n a doua etap, selecioneaz pacienii care pot fi tratai n siguran la domiciliu.
Aceast decizie se bazeaz pe judecata clinic a medicului, severitatea pneumoniei
fiind elementul cel mai important. n general, pot fi tratai la domiciliu pacienii care
ndeplinesc urmtoarele condiii:
scor CRB-65 = 0 (nu prezint nici una dintre: alterarea strii de contien nou
instalate, frecvena respiratorie 30/min, tensiunea arterial diastolic 60 mmHg,
vrsta > 65 ani), care traduce o pneumonie de severitate sczut;
toleran digestiv bun (pentru a lua antibiotice pe cale oral i pentru a se hidrata
i alimenta corespunztor);
nu necesit gesturi terapeutice speciale (de ex. administrare de oxigen sau drenaj
pleural);
nu prezint comorbiditi semnificative;
au un suport familial corespunztor.
n cazul n care exist dubii, pacientul trebuie trimis la UPU, urmnd ca la acest nivel s
fie luat decizia de spitalizare sau de tratament la domiciliu.
Pacienii care nu pot fi tratai la domiciliu vor fi trimii la UPU sau la pneumolog/boli
infecioase n aceeai zi, urmnd s fie stabilit indicaia de internare pe baza unor
investigaii suplimentare.
11. Tratament antibiotic

Antibioticul de prim intenie este amoxicilina 1g la 8 ore (3g/24 de ore). Pentru
pacienii cu alergie la betalactamine se recomand o macrolid de generaie nou:
claritromicin 500 mg la 12 ore sau azitromicin 500 mg la 24 de ore. O soluie mai
puin recomandat este doxiciclina 200 mg n prima zi, apoi 100 mg/zi n priz unic.
La pacienii care au avut un tratament antibiotic n ultimele 3 luni se administreaz
un antibiotic din alt clas dect cel folosit anterior. Astfel, pentru cei care au luat o
betalactamin se va administra o macrolid i invers.
La pacienii cu comorbiditi semnificative (boal cronic pulmonar, cardiac,
renal sau hepatic; diabet zaharat; boal neoplazic; alcoolism; boli sau tratamente
imunosupresoare) se recomand asociere de betalactamin cu macrolid. Amoxicilina
este betalactamina preferat; soluii sunt amoxicilina-clavulanat (2g la 12 ore) sau
cefuroxim (500 mg la 12 ore).
52
Durata tratamentului antibiotic este de minimum 5 zile (3 zile n cazul azitromicinei) i

minimum 48-72 de ore de afebrilitate.
12. Tratament simptomatic. Educaia pacientului

Antitusivele dextrometorfan i codein pot fi administrate pentru supresia tusei uscate
chinuitoare, mai ales nocturn care mpiedic somnul. Expectorantele, mucoliticele,
antihistaminicele i bronhodilatatoarele nu sunt indicate pentru tratamentul tusei
acute din IACRI.
Alte msuri necesare sunt:
Hidratarea corect (minimum 1,5-2 l/24 ore, sau minim 3 l/24 ore la pacienii
febrili);
Antitermice n doz eficient (de ex. paracetamol 1g la 6 ore);
Antialgice pentru calmarea durerii toracice (de ex. paracetamol);
Tratamentul simptomatic al manifestrilor asociate la nivelul cilor respiratorii

superioare (vezi Algoritm CRS);
Tratamentul corect al bolilor asociate: astm, BPOC, insuficien cardiac, diabet

zaharat.
Pacientul i familia trebuie informai asupra evoluiei naturale a pneumoniei a cror

rezoluie clinic dureaz 1-3 sptmni.
Reluarea activitii depinde de starea pacientului, dar poate fi situat la cteva zile
dup dispariia febrei. Cu toate acestea, este posibil ca recuperarea complet s dureze
i cteva luni. Pacientul este sftuit s consulte medicul de urgen (medicul de familie
sau UPU) n cazul agravrii simptomelor.
13. Evaluarea clinic la 48-72 de ore

Toi pacienii cu pneumonie comunitar confirmat sau neconfirmat radiologic i care
au fost tratai n ambulator trebuie reevaluai clinic dup 48-72 de ore de la nceputul
tratamentului antibiotic pentru a determina evoluia clinic a bolii.
Stabilitatea clinic este definit prin ndeplinirea urmtoarelor criterii:
Temperatura 37,8C;
Alura ventricular 100/min;
Frecvena respiratorie 24 /min;
Tensiunea arterial sistolic 90 mm Hg;
Saturaia arterial n oxigen 90% n aer ambiant ( vezi Anexa nr. 8 Pulsoximetria);
Status mental normal.

53
Atingerea tuturor criteriilor de stabilitate clinic se nsoete de un risc foarte mic de

complicaii ulterioare, fiind considerat un semn de evoluie favorabil.
Majoritatea pacienilor sunt stabili clinic dup 72 de ore de tratament antibiotic.
Prezena a dou sau mai multe semne de instabilitate clinic la 72 de ore, mai ales
dac nu exist o ameliorare evident, necesit trimiterea pacientului la specialist
pneumolog/boli infecioase.
Prezena unui singur semn de instabilitate clinic permite o reevaluare ulterioar dup
nc 48-72 de ore, cu reluarea raionamentului de mai sus.
Persistena tusei sau a semnelor fizice la examenul toracelui nu constituie semne de
evoluie nefavorabil, rezoluia lor durnd mai multe zile/sptmni. Persistena tusei
mai mult de 8 sptmni necesit o evaluare similar cu tusea cronic (vezi Algoritm
tuse cronic).
Este recomandat repetarea unei radiografii toracice la 6-8 sptmni pentru a
confirma rezoluia infiltratului pneumonic. Persistena unor anomalii radiologice
impune un consult pneumologic.
Reinei:
54
Majoritatea pacienilor cu simptome de infecie respiratorie inferioar

au traheobronite de cauz viral. Numai la o subpopulaie restrns din
pacienii cu traheobronit acut (v. criteriile menionate mai sus la punctul
7), administrarea de antibiotice ar putea avea beneficii clinice reale.
De asemenea, este demonstrat c administrarea de antibiotice profilactic

la pacienii cu infecii respiratorii superioare nu previne apariia infeciilor de
tract respirator inferior.
Este esenial utilizarea criteriilor predictive (de la punctul 5) pentru selectarea

pacienilor cu probabilitate crescut de a avea pneumonie. Odat stabilit
suspiciunea nalt de pneumonie, ea trebuie confirmat radiologic, dup cum
tot examenul radiologic (efectuat dup 6-8 sptmni) este cel care certific
vindecarea.
Pneumonia este o cauz important de mortalitate prin boli respiratorii la

populaia peste 65 ani, de aceea este esenial selectarea judicioas a cazurilor
care trebuie internate (conform criteriilor menionate la punctul 10).
Monitorizarea riguroas a stabilitii clinice (dup criteriile menionate la

pct. 13) este obligatorie pentru a putea menine n siguran pacientul la
domiciliu.
Prezentai-le ntotdeauna pacienilor duratele asociate cu evoluia natural a

afeciunii i cu evoluia acesteia sub tratament. n felul acesta vei obine o
mai bun aderen la recomandri i vei putea face fa mai bine presiunilor
de a recomanda antibiotic n situaii n care acesta nu este necesar. (vezi Anexa
nr. 5 - Strategia tratamentului antibiotic n infecii respiratorii).
VI. TUBERCULOZA PULMONAR

ALGORITM DE CONDUIT N TUBERCULOZ PULMONAR
PENTRU MEDICUL DE FAMILIE
ADNOTRI
1. Simptome de tuberculoz pulmonar

Simptomele de tuberculoz pulmonar cel mai frecvent ntlnite sunt:
tuse persistent (> 3 sptmni), frecvent asociat cu expectoraie mucoas sau

mucopurulent;
simptome generale:
ponderal;
uneori hemoptizie;
rareori dispnee i chiar semne de insuficien respiratorie (cianoz, dispnee

sever).
subfebrilitate/febr,
transpiraii,
inapeten,
scdere
Simptomele de tuberculoz pulmonar sunt relativ nespecifice.
2. Urgen
Hemoptizia masiv este urgena cea mai frecvent ntlnit n TB pulmonar. Insuficiena
respiratorie este mult mai rar, ca i suspiciunea de meningit tuberculoas.
Atitudinea n aceste cazuri este descris n Algoritmul de Urgene.
3. Diagnosticul de tuberculoz pulmonar

Diagnosticul tuberculozei pulmonare este apanajul medicului specialist pneumolog.
Medicul de familie trebuie s trimit la pneumolog pacienii cu simptome sugestive
de tuberculoz i/sau cu imagine radiologic sugestiv sau doar suspect de
tuberculoz.
Suspiciunea de tuberculoz se ridic pe baza simptomelor de tuberculoz (vezi mai
sus). Anamneza mai permite identificarea i a altor elemente importante:
istoric personal de tuberculoz i de tratamente antituberculoase;
contact cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar;
existena unor asocieri: infecia HIV, alte boli sau tratamente imunosupresoare,
sarcina, diabet zaharat, boli gastrointestinale, sarcin.
55
Examenul fizic respirator este nespecific, dei este uneori anormal.

Radiografia toracic reprezint un element central al diagnosticului diferenial la
pacieni cu simptome sugestive de tuberculoz pulmonar (i n mod specific cu
tuse cronic). Radiografia toracic are o sensibilitate nalt pentru diagnosticul TB
pulmonare astfel nct o tuberculoz pulmonar este practic exclus la pacienii fr
leziuni radiologice pulmonare. Specificitatea leziunilor radiologice pentru tuberculoz
este ns relativ mic, variabil n funcie de tipul leziunii pulmonare; din acest motiv
este necesar confirmarea bacteriologic a unei tuberculoze pulmonare.
Anumite elemente ale leziunilor radiologice cresc probabilitatea unei tuberculoze
pulmonare:
prezena de leziuni sugestive: imagine cavitar, condensare cu structur

neomogen;
localizarea preferenial a leziunii dominante n segmentele apical i posterior

ale lobilor superiori i segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea
dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri;
asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie;
asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni.
Examenul bacteriologic al sputei pentru Mycobacterium tuberculosis este

standardul pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare i se realizeaz n laboratoare
specializate bK arondate Dispensarelor de Pneumologie sau Spitalelor cu secii de
pneumoftiziologie. Este realizat de obicei din sputa spontan, uneori din sputa indus
prin aerosoli i rareori din secreii respiratorii prelevate prin bronhoscopie. Se recolteaz
trei eantioane de sput (minimum un eantion matinal). Const n dou etape:
a. examenul microscopic pune n eviden prezena bacililor acid-alcoolo-rezisteni
(BAAR); rezultatele sunt disponibile rapid (ore-zile), dar este pozitiv doar n cazurile ce
elimin concentraii mari de bacili n sput ceea ce are dou consecine:
identific cazurile de tuberculoz intens contagioase;
un examen negativ nu exclude o tuberculoz pulmonar.
b. cultura pe medii specifice este metoda de elecie pentru diagnosticul tuberculozei

pulmonare; este pozitiv la majoritatea cazurilor de tuberculoz pulmonar, dar
rezultatele sunt disponibile dup 3-9 sptmni; din aceste motive nu este folosit
pentru diagnosticul iniial al cazului de TB, dar este esenial pentru confirmarea
ulterioar a acestuia; n acelai timp permite testarea sensibilitii tulpinii izolate la
medicamente antituberculoase.
Cazul de tuberculoz este pacientul la care se decide nceperea unui tratament
antituberculos. Cazul poate fi confirmat (bacteriologic sau histopatologic) sau
neconfirmat.
Identificarea unui caz de tuberculoz are dou consecine:
56
administrarea unui tratament antituberculos;
efectuarea unei anchete epidemiologice.
4. Anunarea, nregistrarea i declararea cazului de tuberculoz

Cazul de tuberculoz va fi anunat de medicul pneumolog care a decis nceperea
tratamentului antituberculos prin fia de anunare pe care o va trimite Dispensarului
de Pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete
n fapt conform declaraiei sale), indiferent de adresa legal (nscris n documentele
de identitate). Bolnavul fr locuin va fi anunat Dispensarului de Pneumoftiziologie
(DPF) de care aparine zona n care acesta declar c i duce existena.
n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul
epidemiolog al teritoriului respectiv i medicul de familie la care este nscris pacientul
de existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei epidemiologice. n
situaia n care pacientul nu este nscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea
medical va fi trimis medicului de familie cruia i este arondat epidemiologic teritoriul
n care locuiete bolnavul.
5. Tratamentul antituberculos
Tratamentul tuberculozei pulmonare const din asociere de medicamente
antituberculoase administrate n asociere n regimuri standardizate n funcie de tipul
de boal (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1: Regimuri standardizate n tratamentul tuberculozei
Regim
Asociere de medicamente
Faza de atac 7/7 Faza de
continuare 3/7
I
Pulmonar caz 2HRZE sau
4HR
nou
2HRSE
II
Pulmonar
2HRZES + 1HRZE 5HRE
la prim
retratament
Individualizat n cazurile chimiorezistente sau cu reacii adverse
severe la medicamente antituberculoase se
recomand regimuri individualizate.
Abrevieri: H =
streptomicin
Forma de TB
pulmonar
Durata
total a
tratramentului
6 luni
8 luni
> 12 luni
izoniazid, R = rifampicin, Z = pirazinamid, E = etambutol, S =
2HRZE nseamn administrarea timp de 2 luni a combinaiei de 4 medicamente
57
Tabelul 2: Dozele de medicamente folosite n tratamentul tuberculozei sunt

Medicament
Izoniazid
Rifampicin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomicin
Administrare
zilnic
Doz (mg/kgc)
5
10
20-30
15-25
20
Doz maxim
(mg)
300
600
2000
1600
1000
Administrare
3/7
Doz (mg/kgc)
10
10
35-40
20-30
20
Doz maxim
(mg)
600
600
3000
2000
1000
Administrarea medicamentelor antituberculoase se face:
recomandat sub direct observare (i.e. un cadru medical observ pacientul n timp
ce i administreaz medicamentele);
n priz unic, la distan de mese.
Administrarea tratamentului antituberculos se certific prin completarea fiei de

tratament antituberculos.
Tratamentul tuberculozei pulmonare se face iniial n spital pentru formele cu
microscopie pozitiv (contagioase) i ca excepie pentru formele cu microscopie
negativ (cazuri severe, situaii particulare). Pacientul este tratat n spital pn la
negativarea examenului microscopic sau mai devreme (minimum 2 sptmni) n
cazul n care exist posibilitatea administrrii n ambulator a tratamentului sub direct
observare.
Dup externarea din spital, sau de la nceput pentru formele microscopic negative,
tratamentul este administrat n ambulator de ctre medicul pneumolog din
Dispensarul Teritorial de Pneumoftiziologie sau alternativ de ctre medicul de familie
sub ndrumarea medicului pneumolog.
Medicul de familie care conduce tratamentul antituberculos ambulator:
se deplaseaz la pacienii care nu au venit la tratament, le administreaz doza lips

i i mobilizeaz la tratament;
ridic lunar de la Dispensarul de Pneumoftiziologie i pstreaz medicamentele

antituberculoase n plicul pe care sunt consemnate schema de tratament cu dozele
n mg pentru fiecare preparat i ritmul de administrare; plicul se pstreaz ntr-un
dulap special, care se ncuie la terminarea programului;
completeaz fia de tratament antituberculos la fiecare administrare a dozei de

medicamente;
trimite aceast fi, completat cu fiecare doz administrat la Dispensarul de

Pneumoftiziologie la sfritul tratamentului;
58
informeaz medicul pneumolog despre orice modificare n comportametul

pacienilor: lipsa domiciliului, noncompliana la tratament, efecte adverse etc.
6. Evaluare periodic
Monitorizarea evoluiei tuberculozei
Clinic: dispariia febrei, revenirea apetitului i recuperarea scderii ponderale,
ameliorarea pn la dispariia tusei.
Radiologic pulmonar: diminuarea pn la nchiderea cavitilor, resorbia
infiltratelor, precum i evoluia spre fibroz.
Monitorizarea bacteriologic este esenial pentru confirmarea evoluiei favorabile i
a vindecrii bolii. Periodicitatea monitorizrii bacteriologice (examen microscopic i
cultur din sput) se face conform Tabelului 3.
Tabelul 3: Monitorizarea bacteriologic n TB
Momentul controlului
Sfritul fazei iniiale
n faza de continuare
La sfritul tratamentului
Regim I
T2
T4
T6
Regim II
T3
T5
T8
Tx = dup x luni de tratament antituberculos
Medicul de familie va trimite pacientul n DPF teritorial pentru realizarea monitorizrii

bacteriologice i radiologice la intervalele prevzute de PNCT.
Managementul reaciilor adverse la medicamente antituberculoase
Managementul eficient al reaciilor adverse la medicamentele antituberculoase este
important pentru obinerea unei aderene crescute la tratament i consecutiv a unei
rate ridicate de succes terapeutic.
Efectele adverse minore sunt relativ frecvente, dar nu necesit ntreruperea
medicaiei:
Simptomele digestive (grea, anorexie, dureri abdominale, chiar vrsturi) sunt

relativ frecvente, fiind secundare rifampicinei i/sau pirazinamidei. Necesit
excluderea unei hepatite toxice prin msurarea transaminazelor serice. Unele msuri
pot ameliora tolerana digestiv: spaierea medicamentelor, motivarea agresiv a
pacientului.
Parestezii ale membrelor inferioare cauzate de neuropatie senzitiv secundar

izoniazidei; administrarea de piridoxin 100 mg/zi previne acest efect advers.
Colorarea n rou-portocaliu a urinei cauzat de rifampicin; nu necesit

intervenie.
59
Artralgii cauzate de pirazinamid pentru care se administreaz antiinflamatorii

nesteroidiene.
Efectele adverse majore necesit ntreruperea cel puin temporar a medicaiei

antituberculoase. Hepatita toxic este cel mai frecvent efect advers major, fiind
determinat de pirazinamid, izoniazid i rifampicin. Este mai frecvent la vrstnici,
cei cu boal hepatic cronic i la consumatorii cronici de etanol. Creteri uoare
ale transaminazelor serice sunt frecvente dup administrarea medicamentelor
antituberculoase i nu necesit ntotdeauna oprirea medicaiei. Creterea de peste 5 ori
a valorii superioare a normalului sau de peste 3 ori la pacieni cu simptome sugestive de
hepatit acut impune oprirea medicaiei antituberculoase hepatotoxice (HIN, RMP i
PZM) i eventual continuarea cu asocierea de antituberculoase nonhepatotoxice (SM i
EMB). Reluarea medicaiei antituberculoase se face dup normalizarea transaminazelor
serice, secvenial pentru a identifica medicamentul responsabil care ulterior va fi
exclus din regimul terapeutic individualizat. Managementul hepatitei toxice dup
antituberculoase este apanajul unui specialist pneumolog cu experien n astfel de
cazuri, pentru a asigura succesul tratamentului antituberculos.
Medicul de familie care are n sarcin un tratament antituberculos va retrimite la
pneumolog toate cazurile cu efecte adverse majore la antituberculoase, precum i
cazurile la care efecte adverse minore, dar persistente afecteaz semnificativ aderena
pacientului la tratament.
7. Evaluarea final a cazului

Cazul de tuberculoz la sfritul administrrii tratamentului se clasific n una dintre
urmtoarele categorii:
vindecat (V) tratament complet i dou examene microscopic negative, dintre
care unul la sfritul tratamentului;
tratament complet (T) tratament complet, dar fr investigaii bacteriologice
suficiente pentru ncadrare ca vindecat sau eec sau pacient neconfirmat
bacteriologic iniial;
eec (E) examen microscopic pozitiv dup 4 luni de tratament corect administrat
sau, pentru cazurile iniial negative n microscopie, examen microscopic pozitiv la
sfritul fazei intensive;
abandon (A) a ntrerupt tratamentul pentru mai mult de 2 luni consecutiv sau mai
mult de 20% din doze;
decedat (D) deces de orice cauz n cursul tratamentului pentru TB;
mutat (M) transferat n alt dispensar de pneumoftiziologie pentru continuarea
tratamentului;
pierdut (P) abandon terapeutic, pacientul nu mai este gsit la domiciliu;
continu tratamentul (C) continu tratamentul la 12 luni.
60
8. Ancheta epidemiologic
Ancheta epidemiologic are drept scop identificarea altor cazuri de tuberculoz activ
i a cazurilor de infecie tuberculoas latent cu risc mare de a dezvolta tuberculoz
activ. Punctul de plecare l reprezint cazul de tuberculoz diagnosticat, iar obiectul
anchetei l reprezint contacii acestuia (i.e. persoanele care au stat n preajma
bolnavului de tuberculoz la distana necesar unei conversaii timp de minimum 4
ore). Amploarea anchetei epidemiologice este dependent de resursele existente, n
ordine descresctoare a importanei fiind investigai: contacii intradomiciliari, contacii
de la serviciu/coal, ali contaci.
Contacii vor fi evaluai de ctre medicul pneumolog folosind mai multe metode:
anamnez i examen fizic;
testul cutanat tuberculinic (TCT) prin metoda intradermoreaciei tip Mantoux;
radiografie pulmonar (obligatorie la cei cu TCT pozitiv);
examen bacteriologic al sputei, obligatoriu la cei cu imagine radiologic pulmonar

sugestiv de tuberculoz sau doar anormal.
Ancheta epidemiologic este declanat la 48-72 de ore de la diagnosticul cazului

de tuberculoz i este iniiat i condus de medicul pneumolog din dispensarul
de pneumoftiziologie din aria teritorial a cruia a aprut cazul, cu informarea
epidemiologului responsabil PNCT.
Medicul de familie:
particip la identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de

specialitate;
aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de

pneumoftiziologie (tratament antituberculos ambulatoriu sub direct observare,
chimioprofilaxie);
efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i famililor

acestora;
identific suspecii cu simptome respiratorii i i ndrum la dispensarele de

pneumoftiziologie.
9. Tratamentul infeciei tuberculoase latente (ITBL)

Tratamentul infeciei tuberculoase latente se face n scopul prevenirii apariiei
tuberculozei active. Este obligatorie excluderea unei tuberculoze active nainte de
administrarea tratamentului ITBL.
PNCT recomand tratamentul ITBL la urmtoarele categorii de persoane:
61
nou-nscui contaci cu bolnavi de tuberculoz pulmonar cu microscopie

pozitiv;
contaci ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, care au vrsta < 15

ani i care au o TCT cu diametrul 10 mm;
infectai HIV cu o TCT cu diametrul 5 mm;
bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie (care urmeaz

terapie biologic sau cu alte medicamente imunodeprimante) care au o TCT
cu diametrul 10 mm i/sau care vin n contact cu bolnavi cu TB pulmonar cu
microscopie pozitiv.
Tratamentul ITBL se face cu izoniazid 5mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi, n autoadministrare,

timp de 6-9 luni. Tratamentul este iniiat de medicul pneumolog din Dispensarul de
Pneumoftiziologie teritorial.
Medicul de familie va supraveghea administrarea tratamentului ITBL, inclusiv prin
identificarea i managementul efectelor adverse.
Reinei:
Cunoaterea istoriei naturale a bolilor respiratorii i triajul n cascad
dup punctele de decizie din algoritmul general de management
sindromic reprezint un mijloc bun pentru depistarea potenialelor
cazuri noi de TB, chiar n condiiile tabloului clinic nespecific al acestei
maladii.
Colaborarea dvs. cu reeaua PNCT este indispensabil pentru un
management optim al TB n populaia pe care o deservete cabinetul
dvs., inclusiv pentru cazurile confirmate aflate n grija nemijlocit a
DTP.
Numai n acest fel managementul contacilor, asigurarea complianei
bolnavilor, managementul efectelor secundare i al interaciunilor.
medicamentoase este realizat cu succes.
Asigurai-v c avei documentate n fia pacientului toate datele
referitoare la radiologie, bacteriologie i planul de tratament al
pacienilor.
62
VII. ASTMUL BRONIC
ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONIC

N ASISTENA PRIMAR
(pentru copii > 5 ani, adolesceni i aduli)
ADNOTRI
1. Simptome de astm
Simptomele astmatice sunt:
dispnee;
tuse;
wheezing (respiraie uiertoare);
senzaia de constricie toracic.
Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni (vezi

diagnostic diferenial). Wheezingul i dispneea nocturn au o valoare predictiv mai
mare; combinaia mai multor simptome crete valoarea predictiv.
Caracterele simptomelor astmatice (prezena lor nu este obligatorie, dar cresc valoarea
predictiv a simptomelor astmatice):
Variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul)
i/sau intermitena (normal ntre manifestri);
Agravare nocturn sau dimineaa devreme;
Apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene)
sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice
sau locale);
Ameliorare sau dispariie dup tratament antiastmatic.
Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai
individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea
i forme clinice particulare relativ atipice:
tuse izolat (astmul tusiv);
dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane;
63
2. Diagnostic de astm
Suspiciunea de astm este ridicat de:
prezena simptomelor astmatice mai mult sau mai puin caracteristice;
+/- semne fizice de obstrucie-hiperinflaie (examenul fizic poate fi normal):

raluri sibilante difuze bilateral
expir prelungit
diminuarea difuz a murmurului vezicular;
Elemente ce cresc probabilitatea de astm:

debutul simptomelor n copilrie sau adult tnr
antecedente personale de boli atopice (dermatita atopic, rinita cronic);
antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit cronic, dermatit
atopic).
Elemente ce scad probabilitatea de astm:
debutul simptomelor dup 40 de ani;
istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor;
tusea cronic productiv n absena altor simptome astmatice;
examen pulmonar normal repetat la pacient simptomatic n momentul
examinrii;
simptomele apar doar n context infecios (la adult);
boli cardiace semnificative asociate.
Confirmarea diagnosticului de astm se poate face prin una dintre urmtoarele
metode:
A. Spirometrie cu test bronhodilatator
Volumul Expirator Maxim pe o Secund (VEMS) i Capacitatea Vital Forat (CVF),
precum i raportul lor (VEMS/CVF) constituie parametri eseniali care sunt msurai
n cursul unei manevre expiratorii forate. Spirometria poate fi normal sau poate
pune n eviden un sindrom obstructiv caracteristic astmului. Gradul semnificativ de
reversibilitate ce confirm diagnosticul de astm este reprezentat de creterea VEMS cu
12% din valoarea prebronhodilatator i 200 ml la 15 minute dup administrarea a
200-400 g salbutamol inhalator (figura).
Rezultatele spirometriei conin deseori abrevierile n limba englez a acestor parametrii: VEMS =
FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) i respectiv CVF = FVC (forced vital capacity).
64
B. Monitorizarea PEF
n absena spirometriei se poate face testul bronhodilatator cu ajutorul unui
peakflowmetru. Creterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vrf ) cu peste
60 l/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup administrarea a 200-400
g salbutamol inhalator confirm diagnosticul de astm.
n cazul n care funcia ventilatorie este normal la efectuarea spirometriei sau a
peakflowmetriei n cabinet, se poate recurge la monitorizarea PEF cu ajutorul unui
peakflowmetru la domiciliu pe parcursul a dou sptmni. Variabilitatea diurn a
PEF este calculat dup formula: (PEFmaxim PEFminim)/PEFmaxim. Prezena unei
variabiliti de > 20% minimum 3 zile pe sptmn, timp de dou sptmni este
considerat diagnostic pentru astm. n figura de mai jos este figurat o nregistrare
PEF timp de 2 sptmni n care se observ o variabilitate diurn de peste 20% n 6
zile din 14, cu consum de 2-agonist la nevoie n 8 ocazii (marcate cu x). (Tehnica de
efectuare a peakflowmetriei este prezentat n Anexa nr. 9)
65
Diagnosticul diferenial al astmului se face cu:
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
disfuncia de corzi vocale;
hiperreactivitatea bronic postviral;
insuficiena ventricular stng (astm cardiac);
dispneea psihogen.
3. Evaluarea complex a bolii

Evaluarea pacientului astmatic se face ideal o dat la 3 luni de ctre medicul de familie.
Aceast evaluare cuprinde mai multe dimensiuni.
Identificarea factorilor declanatori:
specifici:
alergene: acarieni (n praful de cas), mucegaiuri, gndaci, din animale (mai ales
pisic), polenuri;
sensibilizani ocupaionali cauz relativ frecvent de astm cu debut la adult;
antiinflamatorii nonsteroidiene astmul indus de AINS.
nonspecifici: aer rece, cea, fum, efort fizic, rs puternic, mirosuri puternice, emoii
puternice, beta-blocante.
Testarea cutanat la alergene habituale permite stabilirea statusului atopic i ntrun context clinic sugestiv al etiologiei alergice a astmului. Consultul alergologic este
indicat atunci cnd:
istoric sugestiv de sensibilizare la un alergen (de ex. apariia simptomelor astmatice

sau nazale la contactul cu o pisic);
astm necontrolat n treapta III terapeutic (expunerea continu la alergene este una
din cauzele de lips de control al astmului).
Evaluarea controlului bolii prin msurarea frecvenei simptomelor astmatice, a limitrii

activitilor, a exacerbrilor de la ultima vizit, a consumului de medicaie la nevoie
(vezi controlul astmului).
Examenul fizic poate identifica semne de osbtrucie prezente n momentul
examinrii.
Msurarea funciei pulmonare de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin
peakflowmetrie este obligatorie, ntruct, frecvent, pacientul astmatic subevalueaz
simptomele astmatice, iar examenul fizic este relativ puin sensibil. Din acest motiv,
determinrile funciei pulmonare sunt incluse n parametri de evaluare a controlului
bolii.
66
Identificarea comorbiditilor este important ntruct acestea pot mpiedica

obinerea controlului bolii. Astfel, identificarea i tratarea rinitei asociate (alergice sau
nonalergice) i refluxului gastroesofagian sunt importante la pacienii cu astm parial
sau necontrolat.
n final, sunt integrate rezultatele consulturilor de specialitate pneumologic,
alergologic i eventual ORL i gastroenterologic.
4. Determinarea nivelului de control al bolii

Nivelul de control al bolii este stabilit n funcie de simptome, funcia pulmonar,
consumul de 2agonist la nevoie i de frecvena exacerbrilor. Astfel, pacientul este
clasificat ca fiind controlat, parial controlat sau necontrolat (vezi Tabel 4).
Tabelul 4: Nivelul de control al astmului
Controlat
Simptome diurne
2 ocazii / spt.
Limitarea activitii
Absent
Simptome nocturne
Absente
Consum de 2-agonist 2 ocazii / spt.
la nevoie
Funcia pulmonar
Normal
(PEF sau VEMS)
Exacerbri
Absente
Parial controlat
> 2 ocazii / spt.
Prezent
Prezente
> 2 ocazii / spt.
Necontrolat
Trei sau mai multe
caracteristici
de astm parial
controlat prezente
n orice sptmn
< 80% din valoarea

cea mai bun (sau
prezis)
Una sau mai multe n Una n fiecare
ultimul an*
sptmn**
* o exacerbare sau mai multe n ultimul an, automat oblig la reconsiderarea tratamentului
de control, incluznd pacientul n categoria parial controlat
** o sptmn cu exacerbare este, prin definiie, o sptmn necontrolat
5. Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii

Primul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai nainte de trecerea ntr-o
treapt superioar terapeutic (vezi 6) const n evaluarea tuturor cauzelor posibile ale
lipsei controlului:
expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene,

sensibilizani ocupaionali, AINS);
noncomplian la tratamentul prescris;
tehnic inhalatorie defectuoas;
comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal,

reflux gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice etc.;
67
diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un

pacient care nu rspunde la tratament corect administrat).
6. Tratamentul farmacologic n trepte

Tratamentul medicamentos al astmului este organizat n trepte terapeutice de la I la V
(vezi Tabel 5).
Tabelul 5: Trepte terapeutice n tratamentul astmului
Treapta I
Treapta II
Treapta III
Treapta IV
Treapta V
2-agonist cu aciune rapid inhalator administrat la nevoie
Nu
necesit
tratament
de control
Una din:
Una din:
Adaug una
sau mai multe
Adaug una
sau dou la
tratamentul
maximal de
treapta IV
CSI n doz
mic
CSI doz mic

+ BADLA
CSI n doz
medie-mare +
BADLA
Corticosteroid
oral (doza
minim ce
controleaz
boala)
Antileucotriene CSI doz

medie-mare
Antileucotriene antiIgE
CSI +
Teofilin retard
antileucotriene
CSI + teofilin
retard
*medicaia n csue galbene constituie alegerea preferat
CSI = corticosteroizi inhalatori, BADLA = 2-agonist cu durat lung de aciune
Pacientul anterior netratat va intra n treapta II sau alternativ, dac are simptome
comparabile cu cele ale astmului necontrolat, va intra n treapta III.
Ulterior, n funcie de nivelul de control, se ajusteaz tratamentul astfel:
controlat treapt-jos, adic trecerea ntr-o treapt inferioar, ceea ce corespunde

unei reduceri a tratamentului;
parial controlat se ia n considerare creterea tratamentului (treapt-sus);
necontrolat treapt-sus (creterea dozelor i a numrului de medicamente;
exacerbare se trateaz ca atare (vezi 9-10).
Medicamentele folosite n tratamentul astmului sunt de dou feluri:

68
Medicaie de control, care se administreaz zilnic pentru a preveni manifestrile

astmatice i astfel pentru a controla boala. Acestea sunt: corticosteroizi inhalatori, 2agonist cu durat lung de aciune inhalator, antileucotriene, teofiline retard, antiIgE
i in extremis corticosteroizi orali.
Medicaie de salvare, care se administreaz la nevoie pentru a calma manifestrile
astmatice. Acestea sunt: 2-agonist cu aciune rapid inhalator, anticolinergic inhalator
i, respectiv, corticosteroizi orali n exacerbri.
Cteva elemente despre fiecare din aceste medicamente sunt prezentate mai jos.
corticosteroid inhalator (CSI)
constituie tratamentul cu indexul terapeutic cel mai bun n tratamentul astmului;
tratamentul de prim intenie n astmul persistent;
curb doz-rspuns plat (mare parte a efectului se obine la doze mici), ceea ce
favorizeaz asocierea altor medicaii nc de la doze mici de CSI;
beclometazon, budesonid, fluticazon, ciclesonid;
dozele echipotente (i.e. care obin acelai efect antiastmatic) sunt diferite pentru
fiecare tip de CSI;
se administreaz de dou ori pe zi sau o dat pe zi pentru ciclesonid.
2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA)
se administreaz doar n asociere cu CSI, de aceea sunt preferate n tratamentul

astmului preparatele combinate (fluticazon + salmeterol, budesonid +
formoterol);
salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 4,5-18 g x 2/zi.
antileucotriene
se administreaz n monoterapie n treapta II ca alternativ mai puin eficient dect

CSI sau ca terapie de asociere n treptele III-V;
montelukast 10 mg/zi per os;
indicaii preferate: asociere cu rinit alergic, astmul indus de aspirin.
teofilin retard
terapie de asociere mai puin eficient, dar mai ieftin n treptele III-V;
efecte secundare semnificative la doze terapeutice;
de dou ori pe zi, 8-10 mg/kgc, maxim 600 mg/zi.
69
antiIgE
eficient n prevenia exacerbrilor la pacienii cu astm alergic sever treapta V;
foarte scump.
corticosteroid oral
terapie de control n treapta V, dup epuizarea tuturor celorlalte medicamente; se

folosete doza minim necesar sub care se menine un control acceptabil al bolii;
tratamentul exacerbrilor severe prin cure scurte (zile) (vezi exacerbri);
prednison, metilprednisolon.
2-agonist cu aciune rapid inhalator
tratament de elecie la nevoie al simptomelor astmatice ocazionale precum i al

exacerbrilor astmatice;
frecvena folosirii lui constituie i un parametru de evaluare al controlului bolii;
salbutamol, terbutalin, fenoterol.
anticolinergic inhalator cu durat scurt de aciune
mai puin eficient (i de aceea mai rar folosit) n reversia obstruciei i calmarea
simptomelor astmatice;
bromura de ipratropium;
se asociaz la 2-agonist cu aciune rapid inhalator atunci cnd acesta este

insuficient.
7. Educaia astmaticului
Elemente importante ale educaiei pacientului astmatic (i deseori i ale familiei
acestuia) sunt:
informaii asupra naturii bolii;
informaii asupra factorilor declanatori i ale strategiilor de evitare a lor;
diferena dintre medicamentele de control i cele administrate la nevoie;
informaii asupra efectelor secundare ale medicamentelor;
antrenament pentru folosirea dispozitivelor inhalatorii (v. Anexa nr. 10);
recunoaterea semnelor de agravare n exacerbri i aciunile care trebuie ntreprinse

(de preferat ca pacientul s aib un plan scris de aciune n cazul agravrii bolii);
modalitatea de monitorizare
peakflowmetrului).
70
bolii
la
domiciliu
(inclusiv
folosirea
Aceste elemente trebuie repetate la fiecare vizit pentru a obine o complian ct mai
bun a pacientului la planul terapeutic.
8. Criterii de trimitere la pneumolog
anual, orice pacient cu astm pentru spirometrie;
astm care nu este controlat n treapta III-V GINA - pentru evaluare i stabilirea
regimului terapeutic;
astmul controlat n treapta IV sau V GINA (evaluare periodic la 3-6 luni);
disfuncie ventilatorie ireversibil;
exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via;
diagnostic incert.
9. Exacerbare astmatic
Exacerbarea astmatic este definit ca un episod de agravare progresiv a dispneei,
tusei, wheezingului i constriciei toracice sau a unei combinaii de aceste simptome,
care se nsoete de o scdere a fluxului aerian expirator ce poate fi cuantificat i
urmrit prin msurarea funciei pulmonare (PEF i/sau VEMS).
10. Necesit internare?

Tabelul 6. Criterii de evaluare a severitii exacerbrii astmatice
Uoar
Moderat
Sever
Stop respirator
iminent
Dispnee
La mers
Vorbind
n repaus
Vorbete
n fraze
n
propoziii
n cuvinte
Starea de contien
Poate fi agitat De obicei

agitat
De obicei
agitat
Frecvena
respiratorie
Crescut
Crescut
De obicei
> 30/min
Folosirea muchilor
accesori
De obicei, nu
De obicei,
da
De obicei, da Micare
abdominal
paradoxal
Alterat
71
Raluri sibilante
Moderate,
de obicei
la sfritul
expirului
Sonore
De obicei
sonore
Absent
(silentium
respirator)
Alura ventricular
< 100/min
100-120/
min
> 120/min
Bradicardie
Puls paradoxal
Absent
(< 10 mmHg)
Poate fi
prezent
(10-25
mmHg)
Prezent
Absena
(> 25 mmHg) sugereaz
oboseala
muchilor
respiratori
PEF
postbronhodilatator
iniial (% valoarea
cea mai bun sau
eventual % prezis)
> 80%
60-80%
< 60%
SaO2
> 95%
90-95%
< 90%
* nu sunt necesare toate criteriile pentru a include exacerbarea ntr-o anumit categorie
Se recomand trimiterea la UPU pentru tratament intensiv, evaluare i urmrire a

pacienilor cu:
exacerbare sever (vezi mai sus);
exacerbare care nu rspunde la tratamentul iniial (vezi mai jos);
pacienilor la risc pentru deces legat de astm:

istoric de astm amenintor de via care a necesitat intubaie i ventilaie
mecanic;
spitalizare sau tratament de urgen pentru astm n ultimul an;
sub tratament cu sau au oprit recent corticosteroizi orali;
fr tratament cu corticosteroizi inhalatori;
folosirea a mai mult de un flacon de salbutamol inhalator pe lun;
istoric de boli psihiatrice sau psihosociale, inclusiv folosirea sedativelor;
istoric de noncomplian la tratamentul antiastmatic.
11. Managementul exacerbrii astmatice n ambulator

Tratamentul iniial const din administrarea de 2-agonist cu aciune rapid, de exemplu
salbutamol inhalator 2 pufuri la fiecare 20 de minute, pn la 3 administrri.
Monitorizarea pacientului cuprinde: simptome, PEF (n primul rnd), frecvena
respiratorie, alura ventricular i oximetria.
72
Evoluie sub tratament iniial:

PEF > 80%, se menine 3-4 ore = exacerbare uoar
se administreaz 2-agonist cu aciune rapid 2 pufuri la fiecare 4 ore;
re-evaluare la 48 de ore.
60% < PEF < 80% sau rspuns care nu se menine 3h = exacerbare moderat
se administreaz corticosteroid oral 30-40 mg prednison sau 24-32 mg
metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa pe durata de 5-10 zile; rareori
este nevoie de o durat mai lung;
eventual anticolinergic cu durat scurt de aciune;
consult pneumologic.
PEF < 60% = exacerbare sever
se administreaz corticosteroid oral 30-40 mg prednison sau 24-32 mg
metilprednisolon n cabinet;
anticolinergic cu durat scurt de aciune, de exemplu bromura de ipratropium
2-6 pufuri la 6-8ore;
trimitere urgent la UPU.
Reinei:
Suspiciunea de astm clinic trebuie confirmat de preferat prin
spirometrie.
Astmul este o afeciune cu evoluie variabil, n consecin, se
recomand evaluarea nivelului de control al astmului la fiecare
vizit.
n astmul necontrolat/parial controlat, nainte de ajustarea
tratamentului trebuie verificate: persistena factorilor declanatori,
gradul de complian la tratament i corectitudinea tehnicii de
utilizare a dispozitivelor inhalatorii.
Tratamentul astmului necontrolat se ajusteaz treapt n sus, iar cel
al astmului controlat de cel puin 3 luni, treapt n jos.
Indiferent de vrst, CSI sunt medicamentele de prim alegere n
astmul persistent.
Educaia pacientului privind automonitorizarea bolii i corecta
interpretare a simptomelor asigur intervenia la timp n exacerbri,
evitarea spitalizrilor i a deceselor.
Colaborarea cu medicul pneumolog sau/i alergolog permit o corect
diagnosticare i monitorizare a astmaticului.
73
VIII . BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

ALGORITM DE MANAGEMENT AL BRONHOPNEUMOPATIEI OBSTRUCTIVE
CRONICE (BPOC) N ASISTENA PRIMAR
ADNOTRI
1. Simptome de BPOC
Tuse
cronic: minimum trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
(vezi i tusea cronic);
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent;
predominent matinal (toaleta bronic);
poate fi absent.
Dispnee
simptomul central n BPOC;
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul
nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst;
ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera
normale pentru un fumtor de o anumit vrst;
lent progresiv (n ani), de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n

repaus;
uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing;
NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie).
Majoritatea pacienilor prezint, n afar de simptomele cronice descrise mai sus, i

perioade de agravare denumite exacerbri BPOC (vezi 7 mai jos). Nu este neobinuit ca
pacienii cu BPOC s se prezinte pentru prima oar la medicul de familie sau la camera
de gard n cursul unei exacerbri.
2. Diagnostic de BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza:
74
vrsta > 40 ani (dei BPOC poate aprea i la adultul tnr, acest lucru este o
excepie);
prezenei simptomelor BPOC (vezi mai sus);
prezenei factorilor de risc pentru BPOC:

fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an;
expunerea profesional la pulberi sau gaze;
anomalii la examenul fizic (ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare
de boal)
obezitate sau hipoponderalitate;
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele
uguiate;
semne de hiperinflaie: torace n butoi (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace;
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente;
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea
strii de contien.
Tabloul clinic (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele
uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului
prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. n absena spirometriei,
diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria arat prezena unei disfuncii ventilatorii obstructive definite prin raportul
VEMS/CVF (volumul expirator maxim pe o secund/capacitatea vital forat) < 70%.
Severitatea BPOC dup GOLD este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea
procentual a VEMS din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex.
Tabelul 7: Clasificarea Bronhopneumopatiei Obstructive Cronice dup GOLD
Stadiu
Criterii*
I. Uoar
II. Moderat
VEMS/CVF < 70%
III. Sever
IV. Foarte sever
VEMS 80%
50% VEMS < 80%
30% VEMS < 50%
VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + Insuficien Respiratorie Cronic
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul
de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani
de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe
zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.

Rezultatele spirometriei conin deseori abrevierile n limba englez a acestor parametrii:
VEMS = FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) i respectiv CVF = FVC (forced vital capacity).
75
NU este indicat efectuarea spirometriei la indivizi fumtori care nu prezint dispnee,

ntruct, dei pot avea BPOC, nu exist dovezi c diagnosticul precoce aduce vreun
beneficiu. Oprirea fumatului este indicat indiferent dac fumtorul are BPOC sau nu.
3. Evaluare BPOC
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit, la intervale optime de 3
luni. Se evalueaz:
statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice (n

pachete-an);
gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) eventual test de mers 6 minute;
simptome asociate (tuse, expectoraie);
funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual, la 3-6 luni la pacienii cu BPOC
stadiul IV;
apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic);
frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de

gard.
4. Tratament BPOC + Educaia pacientului cu BPOC

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (vezi Tabelul 8).
Tabelul 8: Managementul BPOC n funcie de stadializarea BPOC
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Educaia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripal
Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie (cnd este indicat)
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de
aciune administrate regulat (dac este necesar)
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori dac prezint
exacerbri repetate
Oxigenoterapie de
lung durat
Chirurgie
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
76
rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i medicaie

(efecte terapeutice, posibile efecte adverse);
informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc;
instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei;
asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii;
recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora;
stimularea activitii fizice.
Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este

recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.
sfatul minimal pentru oprirea fumatului este acordat de toi medicii de familie;
consiliere pentru sevrajul tabagic este oferit de medicul de familie cu competen

n domeniu sau pacientul este trimis la pneumolog.
Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.

Vaccinarea polizaharidic antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC
cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%.
Medicamentele folosite n BPOC:
Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC.
ntruct rolul principal este tratamentul simptomelor, se recomand numai atunci
cnd pacientul este simptomatic (dispnee).
Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune care se administreaz la nevoie pentru
ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri:
2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata
de aciune este de 4-6 ore;
anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de aciune este de 6-8
ore;
se pot administra combinat n acelai inhalator;
se pot administra regulat la 6 ore (variant mai ieftin, dar mai puin eficient).
Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune care se administreaz regulat pentru

prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii:
2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi,
formoterol 18g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore;
Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata
de aciune este de 24 de ore;
Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore;
Pot fi combinate dou sau mai multe bronhodilatatoare n cazul n care monoterapia
este ineficient.
77
Corticosteroizii inhalatori se administreaz la pacienii cu BPOC sever i foarte sever

care au exacerbri severe frecvente. Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC
este apanajul medicului specialist pneumolog. Se poate administra n acelai dispozitiv
cu BADLA (vezi astm).
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia
chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex
a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive, prescrierea acestor
metode terapeutice este apanajul medicului specialist pneumolog.
5. Criterii trimitere pneumolog
suspiciune BPOC (confirmare prin spirometrie);
control periodic de specialitate:

BPOC uoar i moderat anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual
test de mers 6 minute);
BPOC sever i foarte sever la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente
i/sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie
arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute);
boal insuficient controlat de tratament:

simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
exacerbri frecvente i/sau severe;
apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar,
poliglobulie);
simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate
de partener.
pentru asisten n vederea sevrajului tabagic.
6. Exacerbare BPOC
Exacerbarea BPOC este definit ca un eveniment n istoria natural a bolii, caracterizat
printr-o schimbare a dispneei, tusei i/sau sputei pacientului, care este dincolo de
variaia zilnic a simptomelor pacientului i care necesit o schimbare n tratament.
Cele mai frecvente cauze sunt infecia traheobronic i poluarea aerian, dar cauza nu
este cunoscut la o treime din cazuri.
Exacerbarea BPOC se manifest prin:
78
accentuarea dispneei (elementul central) care uneori se nsoete de wheezing i

senzaie de constricie toracic;
accentuarea tusei i creterea cantitii i purulenei expectoraiei, febr;
alte simptome: stare general alterat, astenie, depresie, confuzie, somnolen sau
insomnie.
7. Necesit internare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n
ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea
medicului care examineaz pacientul. n caz de dubiu, pacientul va fi trimis la UPU
pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de internare sau, din
contr, de tratament n ambulator.
Ca regul general, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii
cu exacerbare sever (vezi mai jos) precum i cei cu:
vrst naintat;
boal sever de fond (stadiul IV);
comorbiditi semnificative;
lipsa suportului la domiciliu,
diagnostic incert;
opiunea pacientului.
Criterii de exacerbare sever:
dispnee important de repaus;
tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen);
cianoz agravat sau nou instalat;
folosirea muchilor accesori;
micri paradoxale abdominale;
semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,

turgescen jugular):
instabilitate hemodinamic;
FR > 25 / min;
AV > 110 / min;
SaO2 < 90%.
79
8. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

A) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:
salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet);

2 pufuri prin camer de inhalare
sau nebulizare 2,5mg n 2 ml (dac pacientul are nebulizator personal)
asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore.
B) Antibiotic
indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului

sputei;
cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran

digestiv;
fr factori de risc pentru germeni rezisteni:

de prim intenie: amoxicilin 1g x 3/zi per os
variant: macrolide de generaie nou: claritromicin 500mg x 2/zi, azitromicin
500 mg/zi; amoxicilin-acid clavulanic 2g x 2/zi; cefuroxim 500 mg x 2/zi.
cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3

exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni):
de prim intenie: amoxicilin-acid clavulanic 2g x 2/zi;
variant: cefuroxim 500 mg x 2/zi;
fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin 400mg/zi)
n alergia la penicilin;
durata tratamentului: 5-7 zile (3 zile pentru azitromicin).
C) Evaluarea rspunsului la tratament
la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context;
ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie) continu tratamentul,

reevaluare peste 7 zile;
fr ameliorarea simptomelor corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid

oral trimitere UPU;
semne de severitate (vezi 8) trimitere UPU.
D) Corticosteroid oral
80
cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran

digestiv;
doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic

dimineaa;
durat: 7-10 zile;
se asociaz pe perioada administrrii de regim hiposodat i eventual omeprazol 40

mg seara, la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal;
principalul efect advers: creterea glicemiei.
Reinei:
Spirometria este singura prob care certific diagnosticul de BPOC,
dup cum este, totodat, i singura care permite o stadializare
obiectiv a bolii. Asiguraiv c toate cazurile etichetate ca BPOC
au documentat n fi un examen spirometric, repetat mcar o dat
pe an.
Educaia pentru renunarea la fumat este o contribuie care nu
trebuie neglijat, att n prevenia, ct i n managementul clinic
al BPOC. Alturi de aceasta, un rol important l au celelalte msuri
nefarmacologice care in de educaia pacientului (vezi msurile de la
punctul 4) .
Medicaia inhalatorie reprezint fundamentul tratamentului
simptomatic al BPOC. Este esenial educaia pacientului privind
utilizarea acestei terapii. (Anexa nr. 10).
Administrarea incorect alimenteaz persistena unor mituri i
aderena la practici depite sau chiar potenial duntoare, de tipul
teofilinelor sau corticoizilor injectabili.
Tratamentul antibiotic administrat n perioadele de stabilitate nu
previne exacerbrile.
81
IX. TUSEA CRONIC
ALGORITM DE CONDUIT A MEDICULUI DE FAMILIE

N TUSEA CRONIC IZOLAT
ADNOTRI
1. Tuse cronic
Este definit ca tuse care persist mai mult de 8 sptmni i care nu este nsoit de alte
simptome respiratorii sau generale evidente (mai precis fr dispnee, fr hemoptizie,
fr durere toracic, fr febr sau frisoane, fr inapeten sau scdere ponderal), iar
examenul fizic este normal sau necontributiv. n prezena acestor simptome, abordarea
este descris n alte seciuni ale ghidului de fa. Uneori, simptomele respiratorii sau
generale asociate sunt discrete i sunt trecute cu vederea de pacient i medic.
Tusea postinfecioas poate dura rareori mai mult de 8 sptmni, dar acest lucru
constituie o excepie i rmne un diagnostic de excludere al tusei cronice. Ca urmare,
tusea cronic nu necesit tratament antibiotic.
Tusea persistent cu durat mai mult de 3 sptmni i care nu a debutat n context
infecios este abordat similar cu tusea cronic.
2. Radiografia toracic
Radiografia toracic este obligatorie la bolnavii cu tuse cronic, chiar dac exist clinic
o cauz sugestiv de tuse, datorit frecvenei relativ mari i mai ales a importanei
clinice a infeciilor pulmonare cronice (n principal tuberculoza pulmonar) i a altor
boli pulmonare, n special cancerul pulmonar.
Radiografia pulmonar poate arta leziuni care sugereaz o cauz de tuse cronic:
imagine cavitar sau condensri neomogene (tuberculoz pulmonar, abces

pulmonar);
nodul/mas pulmonar (cancer pulmonar);
mas mediastinal;
sindrom interstiial difuz (pneumopatii interstiiale difuze, edem pulmonar

interstiial, carcinomatoz pulmonar).
Dei n multe dintre aceste cazuri exist simptome asociate, acestea pot fi de mic
intensitate i trecute cu vederea de pacient i de medic n formele incipiente de boal
82
i/sau la nceputul investigaiei pacientului. Exist ns un numr semnificativ de cazuri

n care tusea cronic este singurul simptom prezent.
Existena unor leziuni semnificative pulmonare pe radiografia toracic impune
trimiterea la pneumolog pentru investigaii suplimentare.
n majoritatea situaiilor ns, radiografia toracic este normal sau arat leziuni
nesemnificative (de ex. sechele limitate). Trebuie subliniat ns importana calitii
efecturii i interpretrii radiografiei pulmonare pentru un diagnostic corect.
3. Fumatul/tratamentul cu inhibitori de enzim

de conversie a angiotensinei
Administrarea inhibitorilor de enzim de conversie a angiotensinei (IECA) este o
cauz relativ frecvent de tuse cronic. Tusea poate apare de la cteva ore pn la
cteva luni de la nceperea administrrii medicamentului respectiv. Oprirea IECA este
singurul tratament uniform eficient mpotriva tusei provocate de aceste medicamente.
Tusea dispare de obicei n 1-4 sptmni, dar poate dura i pn la trei luni de la oprirea
medicaiei incriminate. IECA pot fi nlocuite cu blocani de receptori de angiotensin
(sartani) sau cu alte clase de medicamente n funcie de indicaia tratamentului cu IECA.
Dup rezoluia tusei, n cazul n care exist o indicaie major a tratamentului cu IECA
se poate readministra medicamentul, ntruct frecvena tusei la reluarea administrrii
este mai mic dect la prima administrare.
n practic este necesar consultul cardiologic pentru oprirea/nlocuirea tratamentului
cu IECA i eventual pentru indicaia relurii lui.
Fumatul constituie o cauz frecvent de tuse cronic. Similar, expunerea la ali factori
iritani cum ar fi expunerea ocupaional la pulberi i gaze i fumatul pasiv pot fi
responsabile de tuse cronic. Evitarea expunerii la aceti factori i n principal oprirea
fumatului se nsoete de dispariia sau diminuarea marcat a tusei n peste 90% din
cazuri, efectul fiind vizibil la jumtate din pacieni la o lun de la oprirea fumatului. Unii
indivizi continu ns s tueasc toat viaa chiar dac au oprit fumatul. n practic, se
recomand ca medicul de familie s acorde sfatul minimal de oprire a fumatului la toi
pacienii fumtori, cu att mai mult la cei care se prezint pentru tuse cronic. n acelai
timp, pot fi trimii la un medic cu experien n consilierea fumtorilor cei care:
au deja o tentativ euat de sevraj tabagic;
sunt mari fumtori;
doresc acest lucru.
Diagnosticul de bronit cronic trebuie rezervat celor cu tuse +/- expectoraie timp
de minim 3 luni pe an, minim 2 ani consecutiv n absena altor boli respiratorii sau
cardiovasculare evidente. Bronita cronic drept cauz de tuse la fumtorii care nu pot
83
renuna la fumat i respectiv la ex-fumtori la distan de la oprirea fumatului este un

diagnostic de excludere.
4. Suspiciunea unei cauze de tuse

Cauzele cele mai frecvente de tuse la pacienii nefumtori, care nu iau IECA i au
radiografie pulmonar normal (fiind responsabile de peste 95% din cazuri) sunt n
ordine descresctoare a frecvenei:
sindromul tusiv al cilor aeriene superioare (ST-CAS) ce cuprinde tusea determinat

de afeciuni rinosinusale;
astm;
reflux gastroesofagian;
bronita eozinofilic nonastmatic (BENA).
Orarul i caracterele tusei sunt puin utile pentru identificarea unei cauze de tuse.
Anumite manifestri asociate ridic ns suspiciunea uneia din aceste cauze:
pentru ST-CAS: senzaia de scurgere nazal posterioar, nevoia permanent de a-i

drege vocea (hemaj), obstrucia nazal, rinoreea anterioar;
pentru astm: asocierea cu dispneea, wheezing, senzaia de constricie toracic, care

pot fi dominate de tuse, fiind n planul secund (i de aceea trecute cu vederea);
apariia predominant noaptea din somn sau dimineaa devreme, declanare dup
expunere la anumii factori (vezi algoritm astm);
pentru refluxul gastroesofagian: regurgitaii, pirozis, eructaii, declanarea tusei

dup mas sau la aplecarea nainte.
Exist ns numeroase cazuri n care tusea este absolut izolat, fr simptome legate
de boala de baz. Din acest motiv, dei prezena unor manifestri sugestive impun
administrarea unui tratament empiric pentru o anumit boal, absena acestor
manifestri nu exclud boala respectiv.
5. Tratamentul tusei cronice n funcie de cauz

Principiile abordrii tusei cronice sunt:
tratamentul este cel puin iniial empiric fr investigaii extensive pentru

confirmarea unei cauze de tuse;
se trateaz iniial fie o cauz suspicionat clinic, fie, n cazul n care nu exist nicio
suspiciune clinic, cauzele cele mai frecvente n ordine descresctoare ale frecvenei:
ST-CAS, astmul i BENA, refluxul gastroesofagian;
existena unui rspuns parial sau total la un tratament empiric impune continuarea
tratamentului;
84
persistena tusei dup un tratament empiric necesit considerarea unei alte cauze
de tuse, la acelai pacient fiind frecvent asociate dou sau mai multe cauze de
tuse;
persistena tusei dup administrarea secvenial i eventual asociat a tratamentelor

empirice descrise mai jos impune trimiterea la medicul specialist pneumolog.
Tratamentul tusei n funcie de cauz este descris mai jos.

a) Sindromul tusiv al cilor aeriene superioare (ST-CAS)
Indicaie:
prezena de simptome de ci respiratorii superioare (vezi 4);
absena unei suspiciuni clinice de cauz de tuse cronic.
Tratament:
specific al unei afeciuni rinosinusale cunoscute (de exemplu, rinit alergic, rinit
peren nonalergic, rinit medicamentoas, rinosinuzit bacterian etc.), deseori la
indicaia sau n colaborare cu medicul specialist alergolog sau ORL;
nespecific empiric atunci cnd nu exist un diagnostic precis; se administreaz o

asociere de antihistaminic de generaie veche cu decongestiv sistemic (de exemplu,
combinaia paracetamol 500 mg + clofeniramin 3 mg + pseudoefedrin 30 mg, 1cp la
adolesceni i 2 cp la aduli la fiecare 8 ore). Efectul secundar major este somnolena
secundar antihistaminicului de generaie veche, ceea ce interzice ofatul i alte
activiti ce necesit atenie i concentrare. Antihistaminicele nonsedative de
generaie nou sunt mai puin eficiente cu excepia rinitei alergice.
Urmrire (efectul favorabil al tratamentului empiric se observ de obicei n 1-4

sptmni):
tratamentul este continuat n cazul rezoluiei pariale sau complete a tusei;
persistena tusei cu persistena simptomelor CAS sub tratament corect sau

imposibilitatea administrrii tratamentului empiric din cauza efectelor secundare
trimitere medic specialist ORL;
persistena tusei fr simptome CAS

tuse.
considerarea astmului drept cauz de
b) Astmul i Bronita Eozinofilic Non-Astmatic (BENA)

n mod ideal, astmul trebuie confirmat prin spirometrie cu test bronhodilatator (frecvent
normal n astmul tusiv) sau prin provocare bronic cu metacolin sau histamin, iar
BENA prin analiza sputei induse pentru eozinofile. Aceste investigaii se realizeaz
n servicii specializate de pneumologie i sunt relativ puin disponibile. n absena
acestor investigaii se recomand tratamentul empiric.
85
Indicaie:
astmul tusiv diagnosticat prin test de provocare bronic (n mod ideal);
BENA diagnosticat prin analiza sputei induse (n mod ideal);
suspiciune de astm tusiv;
tusea cronic fr o cauz evident, persistent dup tratament empiric al

sindromului tusiv al cilor aeriene superioare.
Regim terapeutic: corticosteroid inhalator n doz mic (echivalent budesonid 400 g

/ 24h) asociat cu 2-agonist cu aciune rapid administrat la nevoie (doar n suspiciunea
de astm).
Urmrire: rezoluia tusei se produce n 1-4 sptmni n cazul astmului sau al BENA,
dei poate dura pn la 8 sptmni.
rezoluia tusei (chiar parial) impune continuarea tratamentului;
absena vreunui efect impune oprirea tratamentului;
persistena tusei n condiiile unui tratament corect considerarea refluxului

gastroesofagian drept cauz de tuse (sau ST-CAS n cazul n care nu a fost deja
tratat).
Ajustarea tratamentului pe termen lung se face conform algoritmului de astm, dar avnd
n vedere dubiul diagnostic cu BENA, n cazul recidivei la ntreruperea tratamentului
sau a lipsei de rspuns la tratament se recomand trimiterea la medicul pneumolog.
c) Refluxul gastroesofagian
Indicaie:
prezena simptomelor de reflux (vezi 4);
tusea cronic persistent dup tratamentul empiric al ST-CAS i al astmului i

BENA.
Regim terapeutic:
regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor condimentate, prjite sau crude, a

buturilor carbogazoase; evitarea decubitului timp de 2 ore dup mas;
inhibitor de pomp protonic, de exemplu omeprazol 20 mg de dou ori pe zi sau

40 mg n doz unic seara.
Urmrire:
86
n cazul n care simptomele de reflux gastroesofagian alturi de tuse persist

sub tratament eficient i regim igieno-dietetic, se recomand trimiterea la medic
specialist gastroenterolog pentru investigaii suplimentare.
Reinei:
Diagnosticul de tuse cronic este unul de excludere, aplicabil tusei ca
simptom izolat i dup parcurgerea elementelor de triaj clinic menionate
n prezentul algoritm.
Cunoaterea istoriei naturale a afeciunilor respiratorii este un element
important n abordarea tusei persistente.
Radiografia toracic este punctul nodal primordial n investigarea cazului
de tuse cronic izolat, iar un rezultat anormal este o indicaie de trimitere
fr amnare la specialistul pneumolog, indiferent de prezena sau
absena unor alte cauze clinice poteniale.
De asemenea, orice caz de tuse cronic izolat care persist dup epuizarea
pailor din algoritm trebuie obligatoriu ndrumat spre specialistul
pneumolog.
87
ANEXE
Anexa Nr. 1
SFATUL MINIMAL PENTRU RENUNAREA LA FUMAT
Prin sfat minimal se nelege acea consultaie cu o durat sub 5 minute, prin care
fumtorul primete o sum de indicaii verbale de a opri fumatul i i se ofer
minimum de informaii. Aceast intervenie poate fi oferit de orice cadru medical
din asistena primar.
Intervenia medicului de familie pentru renunarea la fumat se structureaz

asemenea tuturor interveniilor de tip consiliere n adicii, dup formula celor 5 A
(ntreab, Sftuiete, Evalueaz, Asist, Programeaz):
1. Ask ntreab Identificarea sistematic a statutului de fumtor la fiecare vizit i

consemnarea rspunsului n fia medical a pacientului.
2. Advise Sftuiete ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat.
3. Assess Evalueaz Evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul
respectiv.
4. Assist Asist Oferirea de asisten celor care sunt interesai de renunarea la
fumat:
ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic (cnd este posibil);
recomandarea de a folosi substituienii de nicotin de ctre fumtorii care vor
s renune la fumat (cu oferirea de informaii clare i sfaturi despre utilizarea
acestora)
5. Arrange followup Programarea urmririi programarea de contacte ulterioare
monitorizare pe parcursul demersului de renunare la fumat.

Sfatul trebuie s fie clar (i nu ambiguu), ferm (i nu oscilant) i, n msura n care
este posibil, personalizat (vezi tabelul urmtor).
88
Exprimare recomandat
Ca medic al dvs., nu pot dect s v
recomand oprirea fumatului.
Ascultai un sfat bun: ntrerupei
fumatul!
Dac vrei s nu mai tuii/s nu mai
avei dureri de inim/de stomac etc.,
renunai la igri!
Exprimare nerecomandat
Ca medic al dvs., ar trebui s v
recomand oprirea fumatului.
Ar fi bine s oprii fumatul/Poate nu vei
mai fuma.
E posibil ca simptomele s vi se
amelioreze dac nu mai fumai.
Abordarea problemei fumatului trebuie fcut la toi pacienii n situaiile descrise n

algoritmul de mai jos:
Sursa: Ghidul de Renunare la Fumat i Asisten de Specialitate a Fumtorului,

Societatea Romn de Pneumologie 2008
89
Anexa Nr. 2
VALORI NORMALE ALE UNOR PARAMETRI
FUNCIONALI CARDIO-RESPIRATORI
ADULT
COPIL
0-7 zile 95-160/min (125) *
1-3 spt 105-180/min (145)
60 /min <FRECVENA CARDIAC < 100/ 1-6 luni 110-180/ min (145)
min
6-12 luni 110-170/min (135)
1-3 ani 90-150/min (120)
(medie 80/min)
4-5 ani 65-135/min (110)
6-8 ani 60-130/min (100)
9-16 ani 60-110/min (85)
> 16 ani ca la adult
FRECVENA RESPIRATORIE
0 1 an
24-38 resp/min
14 20/min
1-3 ani
22-30 resp/min **
4-6 ani
20-24 resp/min
7-9 ani
18-24 resp/min
10-14 ani 16-22 resp/min
14-18 ani 14-20 resp/min
SATURAIA O2
Sat. O2 > 94%
Sat O2 > 92%
90 mmHg <TA sistolic < 160 mmHg
TEMPERATURA < 37 C
3-5 ani: 116/76 ***

6-9 ani: 122/78
10-12 ani: 126/82
13-15 ani : 136/86
TEMPERATURA < 37 C
* Pediatric Cardiology practitioners: Normal ECG standards for infants and children,
2002
** Bardella IJ, Pediatric advanced life support: A review of AHA reccommendations,
1999
*** National Heart, Lung and Blood Institute. (nd). High blood pressure. NHLBI Guide to
Lowering High Blood Pressure 2008
90
Anexa Nr. 3
FIA DE AUTOEVALUARE A PACENTULUI CU RINIT
V rugm bifai cu X csuele corespunztoare simptomelor dvs.
n ce luni ale anului sunt prezente
simptomele?
Vrsta cnd au aprut

simptomele?
Ce simptome avei?
Strnut
Nas nfundat
Nas care curge
Secreie nazal care se scurge n gt
Mncrime nazal/ocular
Ian
Feb
Mar
Apr
Mai
Iun
Iul
Aug
Sept
Da, se amelioreaz
Total
Nu se amelioreaz
Oct
Nov
Dec
Ce medicamente luai pentru simptomele dvs?
n timpul tratamentului, simptomele dvs. se amelioreaz?

Parial
Bifai toate situaiile care v declaneaz sau agraveaz simptomele
Alergeni
Iarb
Fn
Flori
Polen de flori
Copaci
Polen de copaci
Polen de graminee
Mucegaiuri
Praf de cas
Pisic/Pr de pisic
Cine/Pr de cine
Pene
Consider Dg. de Rinit

Alergic dac sunt bifate doar
csuele de pe aceast parte.
Consider Dg. de Rinit Mixt

(sau comorbiditi) dac sunt
bifate csuele de pe ambele
pri.
Substane iritante
Fum
Parfumuri
Spunuri
Cosmetice
Spray pr
Detergeni/produse curenie
Vopsele
Praf exterior
Gaze eapament
Vapori (benzin, etc.)
Schimbri ale vremii

Zile cu vnt
Zile friguroase
Zile cu umiditate crescut
Schimbri de umiditate
Substane alimentare
Buturi alcoolice (bere, vin)
Condimente
Consider Dg. de Rinit Non-Alergic

dac sunt bifate doar csuele de pe
aceast parte.
91
ANEXA Nr. 4
DESPRE ALERGII PENTRU PACIENII DUMNEAVOASTR
Informaii preluate de pe site-ul Societii Romne de Alergologie

Ce sunt alergiile?
Alergiile sunt reacii exagerate ale sistemului imunitar.
Oamenii care au un sistem imunitar prea alert reacioneaz la substane din mediu
denumite alergeni (alergenii sunt substane care n mod normal nu dau reacii
imune).
Ce se ntampl ntr-o reacie alergic?
Corpul produce anticorpi din clasa IgE (imunglobuline E) fa de alergen. IgE se fixeaz
pe anumite celule denumite mastocite producnd ruperea membranei acestora. Se
elibereaz astfel n organism o serie de substane chimice (cum ar fi histamina) care
duc la manifestri clinice caracteristice alergiei.
Alergenii inhalatori (din aer) produc acuze preponderent respiratorii. Alergenii care
sunt nghiii produc frecvent acuze digestive, cutanate, generalizate.
Care sunt manifestrile alergiei?
Manifestrile alergice se clasific n uoare, medii, severe.
Uoare: afecteaz un singur organ (o arie specific): roea, erupie, prurit, lcrimare,
rinoree (nas care curge).
Medii: manifestrile se extind la alte pri ale organismului. Poate fi inclus jena la
respiraie.
Severe: e afectat ntreg organismul. Manifestri multiple: de la probleme respiratorii

la crampe abdominale, scderea tensiunii arteriale, pierderea strii de contien.
Acestea sunt caracteristice ocului anafilactic, care este o urgen medical
amenintoare de via.
Care sunt substanele ce pot produce manifestri alergice?

Polenul
Gndacii
Latexul
Acarienii
Prul de animale
Alimentele
Mucegaiurile
Mucturile de insecte
Medicamentele
92
Tratm singuri alergiile?

Pentru tratarea acestor manifestri este recomandat apelarea la medici specialiti
alergologi.
DESPRE POLEN
Ce e polenul?
Granulele de polen sunt celulele sexuale masculine cu rol n reproducerea plantelor.
Dimensiunile granulelor de polen variaz n funcie de specie.
Ce plante produc polenurile cele mai frecvent incriminate?
Arbori, arbuti;
Graminee, buruieni;
Cereale;
Ierburi.
Cum se manifest alergia la polen?

n sezonul de primvar-var apar simptomele. Cel mai frecvent apar manifestri
respiratorii: strnut, secreii nazale, nas nfundat, prurit nazal, dar i lcrimare, prurit
ocular. Cele mai severe manifestri sunt cele care apar n astm: sufocare, tuse, respiraie
uiertoare i dificil, senzaie de apsare pe torace, oboseal. Uneori pot aprea i
manifestri de tipul erupiilor cutanate, prin reacii ncruciate cu diferite fructe.
Sezoanele polenice n Romnia:
FEBRUARIE
- MAI
sezonul polenului de
arbori i arbuti timpurii
alun, arin, mesteacn
MAI - IULIE
graminee slbatice
firu, timoftic, piu-rou, iarb-degazon, iarba-cmpului etc.
graminee de cultur
secar, ovz, orz, gru
Sezonul polenului de
buruieni
ambrozie, mcri mrunt, ptlagin,

urzica-mare i n special pelinul negru
IULIE SEPTEMBRIE
Ne putem feri de polen?

n sezonul de polenizare este foarte greu de redus expunerea la acest alergen. Pot fi
luate cteva msuri n sezonul de polen:
Locuinele nu se aerisesc atunci cnd e vnt;
Afar se poart ochelari de soare, prul prins;
Se st mai mult n locuin;

93
Se folosesc filtre de polen n main;
Schimbarea hainelor cu care s-a ieit afar; hainele nu se depoziteaz n dormitor;
Dormitul cu geamul nchis, se spal prul nainte de somn;
Nu se in plante nflorite n cas;
S nu se consume produse pe baz de polen. A se citi cu atenie ce conin alimentele,

cremele;
Se pleac n concediu n afara sezonului de polen.
Se poate trata alergia la polen?

Apelai la medicul dvs. alergolog n vederea prescrierii terapiei (medicamente sau de
desensibilizare).
DESPRE ACARIENI
Ce sunt acarienii?
Organisme microscopice ce triesc n praful din cas. Aparin familiei Arahnide, se
nmulesc cu repeziciune, prefer locuinele calde cu umezeal ridicat. Particulele de
excremente ale acestor organisme se ridic n aerul inspirat i ptrund prin respiraie
pn la nivelul cilor respiratorii.
Praful din cas este de fapt un amestec de particule alergenice: fibre textile, pr de
animale, bacterii, mucegai, particule de alimente, gndaci etc.
Ce manifestri pot fi n alergia la acarieni?
Cel mai frecvent apar manifestri respiratorii: strnut, secreii nazale, nas nfundat,
prurit nazal, dar i lcrimare, prurit ocular. Cele mai severe manifestri sunt cele care
apar n astm: sufocare, tuse, respiraie uiertoare i dificil, senzaie de apsare pe
torace, oboseal.
Cum se pot evita acarienii?
Nu se pot ndeparta n totalitate. Exist msuri de reducere a expunerii la aceti alergeni
cum ar fi:
Eliminarea surselor de umezeal: vase cu ap, ghivece cu flori;
Renunarea la perdele, covoare, tapierii;
Schimbarea sptmnal a aternuturilor de pat; splarea lor la temperaturi

ridicate;
Exist materiale impermeabile la praf;
Hainele se vor ine n dulapuri nchise;
tergerea prafului n locuin s fie fcut n absena celui alergic, cu o crp umed,
la fiecare 2zile;
94
Renunai la decoraiuni care nu se pot cura (animale de plu, couri cu flori uscate,
etc.).
Se poate trata alergia la acarieni?

Apelai la medicul dvs. alergolog n vederea prescrierii terapiei (medicamente sau de
desensibilizare).
DESPRE RINIT
Ce este rinita?
O inflamaie a mucoasei nazale, uneori i a mucoasei sinusurilor.
Se manifest prin:

Rinoree (curge nasul);
Strnut;
Prurit nazal;
Nas nfundat;
Cefalee uneori.
Cine o produce?
Alergeni;
Infecii - virusuri;
Iritani din mediu (locuin sau loc de munc);
Medicamente (folosirea n exces a picturilor nazale: Rinofug, Bixtonim, Olynth,
Vibrocil).
Unde m tratez?
Aceste boli pot fi diagnosticate i tratate de ctre medicul de familie, medicul specialist
ORL i alergolog.
Cum m tratez?
Msuri de reducere a expunerii la alergeni, iritani.
Tratamentul medicamentos este prescris de ctre medicul dvs.
Rinitele alergice necesit medicaie uneori continu, chiar ani.
Care sunt iritanii cei mai frecvent ntlnii?
Detergeni;
Dezinfectani;
Produse cosmetice: parfumuri, spray-uri;
Diferii iritani din mediul profesional.
95
ANEXA Nr. 5
STRATEGII TERAPEUTICE N INFECIILE RESPIRATORII
Dup NICE 2008
Prima vizit la MF pentru o infecie respiratorie:
Istoric: Simptome, Automedicaie, F risc relevani, Comorbiditi
Examen clinic - dup caz
Abordeaz ateptrile/temerile pacientului sau aparintorilor atunci cnd agreai una sau alta din cele 3 strategii de prescriere a unui ATB n
bolile respiratorii.
Alegei NU ANTIBIOTIC / ATB cu ntrziere pentru pacieni cu

Otit ac. medie, Faringit ac, IACRS, Rinosinuzit ac, Tuse ac/bronit.
NU ANTIBIOTIC
ATB ADM CU NTRZIERE
NU ATB/ATB ntrziat/ATB imediat
ATB imediat sau investigaii i trat.
La pacienii cu:
Explic!: ATB nu
influeneaz evoluia bolii
Explic!: ATB nu influeneaz

evoluia bolii
n funcie de severitatea afectrii

clinice
- Stare general alterat sever

- Simptome i Semne de b. sever
sau
- Complicaii locale i generale
Explic ES
Explic ES
adm ATB dac b nu se amelioreaz

sau se agraveaz
Consider ATB imediat pentru

pacienii cu:
Otit ac. medie bilateral la copii

<2ani

REEVALUARE CLINIC
boala e prelungit/
agravat
REEVALUARE CLINIC
(pneumonie, mastoidit, abces/

celulit periamigdalian,
complicaii intraorbitale,
intracraniene)
Copii cu otit ac medie i otoree
- Risc nalt de complicaii severe prin

afeciuni anterioare (cord, plmni,
rinichi, ficat, imunosupresie,
prematuritate)
Faringit ac + > 3 criterii Centor

prezente
- >65 de ani i cu >2 criterii:
boala e prelungit/agravat dup

administrarea ATB
spitalizare n anul precedent

DZ tip 1/2
istoric de ins. cardiac cr. congestiv
n trat. cu CS oral
Oferii tuturor pacienilor informaii despre :

Istoria natural a afeciunilor respiratorii i durata evoluiei normale a fiecrei
boli
Otita acut medie - 4 zile
Faringita ac - 1 S
IACRS - 10 zile
Rinosinuzita ac - 2,5 S
Tuse ac/broniit ac - 3S
Managementul simptomelor: durere i febr
96
Anexa Nr. 6
ANALIZE DE LABORATOR I RELEVANA LOR N FARINGITE

1. Evaluarea de laborator n suspiciunea de mononucleoz infecioas (MNI)
Metode:
> 12 ani: Ac Heterofili, HLG complet, funcie hepatic.
<12 ani: la imunocompromii, Ac a- EB.
La cei cu durere de gt i stare general alterat dup o sptmn de boal,
consider MNI i ia n calcul determinri de laborator
n S2-S3 de boal: limfocitoz: Leucocitoz (n jur de 12.000-18.000/mm3) cu
Limfomonocitoz (6070% din Lc) i prezena de limfocite atipice.
Diagnostic pozitiv de certitudine dac:
Lf atipice >20% sau
Lf atipice > 10% i nr. total de Lf > 50% din nr. total de Lc.
Ac heterofili
n sptmna 1, reacii fals negative la 25% din infectai.
La suspeci cu o prim determinare negativ, se recomand repetarea testrii
dup 5-7 zile; dac rezultatul e tot negativ i simptome sugestive persistente, se
recomand efectuarea Ac specifici antiEB.
Reaciile fals negative sunt mai numeroase la copii sub 12 ani i la persoane cu
imunoincompeten, la care se recomand determinarea de Ac specifici [Smellie
et al, 2007].
n S2-S3 prezeni la 85 % din cei infectai.
n S3 prezeni la 5% din cei infectai.
Sindromul de citoliz hepatic prezent susine diagnosticul de MNI
97
2. Valoarea diagnostic a titrului de anticorpi antistreptolizin O a Streptococului

Pyogenes Demolarea miturilor privind testul ASLO
determinarea ASLO nu pune diagnosticul de infecie curent cu Streptococus
pyogenes!
un titru ASLO crescut sau n cretere semnific:
Confirm o infecie recent cu SBHA;
Identific o infecie cu SBHA recent la un pacient cu suspiciune de RAA
- titrul ASLO;
ncepe s creasc dup aproximativ o sptmn i devine maximum la 3-6
sptmni dup infecia cu SBHA
Se menine crescut cteva luni chiar dup o infecie, necomplicat, cu SBHA;
Valorile NORMALE ale ASLO la colari sunt mai crescute dect la aduli!!!
98
Anexa Nr. 7
PREVENIA PRIMAR A RAA
TRATAMENTUL FARINGITEI CU SBHA
Medicament
Peniciline
Penicilina V
Doz
Copii < 27kg

Copii > 27kg
Adolesceni
Aduli
Amoxicilina
Benzatin
penicilina
procain
penicilina
Pentru alergici la
peniciline
Cefalosporine cu
spectru ngust
(cefadroxil,
cefalexin)
Clindamicin
Azitromicin
Claritromicin
Copii < 27kg

Copii > 27kg
Variabile
Cale de
adm
Durata
Dovada
oral
oral
oral
oral
oral
10 zile
10 zile
10 zile
10 zile
10 zile
IB
IB
IB
IB
IB
im
im
O doz
O doz
IB
IB
oral
10 zile
IIB
20 mg/kcorp/zi oral
n 3 prize
max 1.8 g/zi
12 mg/kcorp/zi oral
doz unic
max 500 mg
15 mg/kcorp/zi oral
n 2 prize
max 250 mg x
2/zi
10 zile
IIB
5 zile
IIB
10 zile
IIB
250 mg x 2-3/zi
500 mg x 2-3/zi
500 mg x 2-3/zi
500 mg x 2-3/zi
50 mg/kcorp/zi
(max. 1g) 1*-3
prize
600000 UI
1200000 UI
99
Anexa nr. 8
PULSOXIMETRIA
Pulsoximetrul:

se aplic la nivelul indexului;
msoar frecvena cardiac i saturaia n oxigen a sngelui arterial (SpO2).
Valori normale: SpO2 97 %

Valorile SpO2 95% necesit administrarea de oxigen;

Nu poate msura cantitatea de dioxid de carbon, dar valorile SpO2 96% se
nsoesc n cele mai multe cazuri de hipercapnie.
Erori n msurarea SpO2 pot fi date de:

prezena lacului pe unghii (trebuie ndeprtat nainte de citire);
unghiile false;
intoxicatia cu CO (satureaz Hb);
hTA i vasoconstricia periferic.
100
Anexa Nr. 9
EFECTUAREA CORECT A PEAKFLOWMETRIEI
Tipuri de peakflometre
Tehnica de utilizare
mpingei indicatorul n jos pn unde merge.
Astfel fixai scala la 0 (zero).

Stai n picioare. Inspirai adnc, cu gura deschis. inei
dispozitivul ntr-o mn, fr a atinge indicatorul.
Lipii buzele repede n jurul tubului, foarte strns. Nu
acoperii orificiul cu limba. Suflai o singur dat, ct de
repede i de tare putei!
Indicatorul se va deplasa i va rmne apoi fix.

Nu atingei indicatorul.
Citii numrul n dreptul cruia s-a oprit indicatorul.
101
Notai numrul pe o foaie de hrtie.

Repetai pas cu pas aciunile de nc dou ori, fr a uita s aducei la zero indicatorul de
fiecare dat. Notai numrul de fiecare dat. nregistrai cea mai bun valoare obinut
din trei msurtori.
Harta de nregistrare a valorilor PEF (debitul expirator maxim de vrf ) pentru

nregistrarea zilnic (la domiciliul pacientului).
La baza fiecrei coloane este notat data zilei n care s-a efectuat msurtoarea,
respectiv momentele zilei (simbolurile de la captul superior).
Reinei:
Variabilitatea zilnic PEF= (PEFmax-PEFmim)x100/ PEF max. Variabilitatea NU
trebuie s depeasc 20%.
Prezena unei variabiliti PEF > 20% (i o diferen minim de 60 l/min) n cel
puin 3 zile pe sptmn pentru cel puin dou sptmani este nalt sugestiv de
astm.
Se accept ca normal un PEF > 80% din valoarea teoretic.
Monitorizarea PEF este util i pentru evaluarea controlului astmului.
102
Anexa nr. 10
DISPOZITIVE I TEHNICI DE ADMINISTRARE
A TERAPIEI INHALATORII
a. MEDICAIA INHALATORIE TIPURI DE DISPOZITIVE (SPRAY)
Dispozitiv cu aerosoli dozai pMDI (pressured metered dose inhaler)
Se ndeprteaz capacul piesei bucale.
Se controleaz inhalerul i piesa bucal n interior i exterior

pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n
aceste spaii.
Se agit energic flaconul.
Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai

mult, dar fr a fora.
Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i
se strng buzele n jurul ei.
Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se
apas pe captul superior al flaconului pentru a elibera
doza n timp ce inspir calm i profund.
Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea
bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia
att timp ct poate, fr a fora.
Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se

ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7.
Dup utilizare, ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn
cnd se aude un mic zgomot.
Dispozitivul Turbuhaler
Desfacei i nlturai sigiliul de protecie.
Rotii mnerul ct este maxim posibil, ntr-o direcie i apoi
n sens invers. n timpul acestei manevre, vei auzi un click.
Expirai. (Nu expirai prin piesa bucal).
Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i
inspirai adnc i cu putere prin piesa bucal.
103
Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira.

Punei capacul la loc prin nurubare strns.
Dispozitivul HandiHaler
Deschidei dispozitivul, ridicai piesa bucal.
Luai o capsul din folie, desfacei folia de

protecie, introducei capsula n dispozitiv.
nchidei cobornd piesa bucal, apsai

butonul lateral pn se perforeaz capsula.
Expirai.
Inhalai profund.
Aruncai capsula.
nchidei dispozitivul.
Dispozitivul Diskus
Deschidere: inei carcasa ntr-o mn i apsai cu degetul mare
al celeilalte mini pe locul special pentru deget. Rotii piesa cu
degetul att ct este posibil.
ncrcare doz: tinei dispozitivul cu piesa bucal spre

dumneavoastr. Culisai prghia (cursorul) spre n afar pn
se aude un click. Diskus este acum gata de utilizare.
104
Inhalare: nainte de a inhala, inei Diskusul departe de gur i

expirai ct de mult putei. Punei apoi piesa bucal ntre buze.
Inspirai adnc prin Diskus, nu prin nas. Apoi ndeprtai Diskusul
de gur.
Tinei-v respiraia timp de aproximativ 10 secunde sau att timp
ct putei, apoi expirai ncet.
nchidere: Pentru a nchide dispozitivul punei degetul mare n
locul special pentru deget i rotii ctre dumneavoastr att ct
este posibil, pn la auzirea unui click. Diskus este acum gata de
reutilizare.
Important:
Meninei Diskusul uscat i inei-l nchis cnd nu este folosit.
Nu expirai niciodat n Diskus.
Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
Dispozitivul Miat Haler
inei dispozitivul Miat - Haler n poziie vertical, cu

capacul maro n sus.
Se deschide dispozitivul prin deurubare n sens

invers acelor de ceasornic i se scoate din carcas.
Asigurai-v de suprapunerea celor dou semne n
form de aflate pe corpul dispozitivului i capac.
Se apas capacul maro i se elibereaz. Astfel, doza
este pregtit pentru administrare.
Se efectueaz un expir profund. Apoi se plaseaz
dispozitivul ntre buze i se inhaleaz (se inspir
adnc). Se ine apoi respiraia cteva secunde.
Dup ndeprtarea dispozitivului, acesta se
reintroduce n carcas i se nurubeaz, fiind astfel
activat pentru urmtoarea administrare.
Utilizarea corect a dispozitivului i sigurana
administrrii medicamentului vor fi confirmate prin
perceperea unui gust dulce.
105
b. CAMERA DE INHALARE (SPACER )

Avantajele utilizrii spacerului:
mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau

bronhodilatatoare;
reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal;
reduce astfel efectele sistemice;
elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat (spray-ului);
spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi
inhalat medicamentul;
nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului
inhalator.
Modul de utilizare al spacerului:
se agit spray-ul inhalator i se ndeprteaz capacul;

se introduce piesa bucal a spray-ului n orificiul spacerului;
introducei piesa bucal a spacerului n gur (respectiv amplasai masca spacerului
pe fa);
acionai spray-ul inhalator elibernd o doz;
inspirai adnc i apoi inei-v respiraia att ct v este confortabil;
n cazul copiilor sau dac nu putei inspira adnc, respectiv nu v putei ine
respiraia, avei ca alternativ s respirai normal de 6 ori din camera de inhalare;
ndeprtai apoi spacerul din gur i expirai uor.
Tipuri de spacer
Volumatic

Nebu Chamber
(cu masc facial)
Opti Chamber
Babyhalerul
106
este un dispozitiv utilizat n cazul copiilor cu vrste

mici pentru a permite inhalarea medicamentelor;
spacerul prezint o masc facial moale, care se

poate aplica uor pe nasul i gura copilului.
Utilizare
verificai funcionarea corect a celor dou valve albastre;
ndeprtai capacul piesei bucale al spray-ului i agitai bine aerosolul;
mpingei uor aerosolul n suportul prevzut la Babyhaler;
apsai aerosolul cu policele o dat pentru a elibera doza de medicament n

Babyhaler;
ct mai repede posibil, aezai uor, dar sigur, masca facial pe nasul i gura
copilului;
meninei Babyhalerul ntr-o poziie confortabil att pentru dumneavoastr, ct i

pentru copil;
administrai fiecare doz recomandat la intervalele de timp recomandate;
inei Babyhaler la nivelul artat n imagine;
meninei aceast poziie pn cnd copilul a respirat de 5-10 ori (aproximativ 15

secunde);
scoatei apoi masca de pe faa copilului dumneavoastr;
dac este dificil utilizarea Babyhalerului cnd copilul este treaz, se poate ncerca
atunci cnd copilul doarme;
este important s curai Babyhalerul n mod regulat - cel puin o dat pe sptmn
(demontare, curarea pieselor i reasamblare).
Utilizarea corect a Babyhalerului.
c. NEBULIZAREA
Soluii care pot fi utilizate prin nebulizare:

Ventolin soluie
Flixotide nebule
5mg/1ml
0,5mg/2ml -copil
2mg/2ml -adult
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat:

minim 2 ml (cc)
maxim 7 ml (cc)
Atenie!!!
Asigurai-v c avei minimum 2 ml soluie pentru nebulizare la pornirea
nebulizatorului.
107
Anexa Nr. 11
STRUCTURA INSTITUIONAL A GRUPULUI TEHNIC DE LUCRU

PENTRU ADAPTAREA STRATEGIEI PAL N ROMNIA
(n ordine alfabetic):
UMF Carol Davila Catedra de Pneumologie
Bumbcea Drago
Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS)
Drmu Ioana
Coordonator Proiect
Institutul de Pneumologie Marius Nasta
Galie Nicolae
Societatea Naional de Medicin de Familie
Haber George
Centrul Naional de Studii pentru Medicina de

Familie
Isar Cristina
Coordonator proiect CNSMF
Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate(CPSS)
Mihailovici Mihaela
Global Alliance for Respiratory Diseases (GARD)

Romania
Neme Roxana
Colegiul Medicilor din Romnia Comisia de

Pneumologie
Pop Monica
Ministerul Sntii Publice Comisia de Medicin

de Familie
Popa Mircea
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Popescu Ady
Programul Naional de Control al Tuberculozei
Popescu Mara
Societatea Romn de Pneumologie
Strmbu Irina
Pediatru pneumolog
oa Ioana
GARD Romnia
Ulmeanu Ruxandra
108
Aceste materiale au fost realizate n cadrul proiectului Implementarea Strategiei PAL n Romnia, proiect
implementat de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) n colaborare cu Institutul de
Pneumologie Marius Nasta Bucureti i Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) cu
sprijinul financiar al Fondului Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei runda a 6-a prin
Fundaia Romanian Angel Appeal.
CPSS, 2009; www.cpss.ro

Ghid PAL CD

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid PAL CD

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Strategia de

Abordare Practic a Bolilor Respiratorii

Bucureti, septembrie 2009

vii) mbuntirea planificrii resurselor i estimrii necesarului de resurse n sistemul

Dr. Ioana Drmu

Preedinte executiv CPSS

armonizarea cu politicile i prioritile naionale de sntate: generale i cele

adaptarea la profilul epidemiologic (povara mbolnvirilor respiratorii proprii rii

selectarea de intervenii-cheie bazate pe dovezi i consistente cu ghidurile i

adaptarea la resursele rii i la sistemul de sntate: resurse umane; echipamentele

sistemele informaionale (de rutin/specifice); organizarea serviciilor de sntate

Operaionalizarea strategiei, n toate rile n care aceasta a fost implementat pn n

2. Suportul educaional pentru implementarea Strategiei PAL

Prezentul document se dorete a fi un instrument practic pentru implementarea

Structura recomandat de OMS pentru Ghidurile PAL destinate unitilor sanitare

3. Aspecte-cheie privind implementarea PAL relevate

I. Cretere a calitii serviciilor oferite cazurilor respiratorii care se prezint la

utilitatea acestuia ca mijloc de mbuntire a comportamentului clinic n acord cu

creterea eficienei n ngrijirea pacienilor utiliznd algoritmii i strategiile de lucru

Rezultatele au indicat scoruri nalte de apreciere pentru marea majoritate a afirmaiilor

comportamentul de prescriere (n principal pentru antibiotice i medicaia

utilizarea criteriilor de predicie clinic;

optimizarea mixului de investigaii paraclinice pentru patologia respiratorie (n

optimizarea trimiterilor spre alte specialiti (criterii de trimitere n ambulator/spital,

educaia pacienilor (n special privind fumatul sau auto-ngrijirea).

O mare parte din obstacolele importante pentru implementarea practicilor

Totodat, s-a conturat tendina de restructurare a examinrilor clinice n favoarea

lipsa de claritate privind nivelurile de competen n circuitul pacientului

focalizarea puternic a specialitii i specialitilor de pneumologie pe patologia TB

comunicare deficitar ntre specialiti i n special cu medicul de familie, inclusiv

comportamentul clinic n specialiti influenat mai mult de tradiie i experiene cu

necesitatea unei abordri programatice a bolilor respiratorii la nivel de politici de

extinderea pilotului la un numr mai mare de medici de familie i includerea

II. MANAGEMENTUL SINDROMIC AL BOLILOR RESPIRATORII

ALGORITM SINTETIC PENTRU MANAGEMENTUL SINDROMIC AL

1. Datele iniiale ce trebuie identificate sunt:

simptome nazale: rinoree, obstrucie nazal, strnut, prurit nazal;

simptome auriculare: durere auricular, ureche nfundat, otoragie;

tuse, eventual expectoraie;

dispnee, wheezing, senzaia de constricie toracic;

febr, frisoane, transpiraii;

inapeten, scdere ponderal

dispnee sever (cu mai multe variante);

cefalee intens (suspiciune de meningit).

4. Semne de afectare ale cilor respiratorii inferioare

simptome: dispnee, constricie toracic, wheezing, durere toracic, hemoptizie;

semne fizice: anomalii localizate sau difuze la examenul toracelui (percuie,

saturaia periferic n oxigen (dac poate fi msurat) < 95%.

n absena acestor simptome i semne, boala este considerat a fi localizat la nivelul

febr, frisoane, transpiraii;

stare general alterat, inapeten, eventual scdere ponderal;

uneori durere toracic;

sindrom de condensare parial (raluri crepitante localizate) sau chiar complet

sngerare de la nivelul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, rinofaringe,

Hemoptizia grav (vezi Algoritm Urgene) necesit gesturi de urgen i transfer de

B) Durerea toracic asociat sau nu cu dispnee

8. Debut infecios cu evoluie favorabil

tuse cu expectoraie (muco-)purulent;

inapeten, scdere ponderal, astenie fizic.

10. Semne de obstrucie

wheezing, constricie toracic;

la auscultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante bilaterale;

Pentru diagnosticul diferenial astm-BPOC, vezi Algoritm Astm.