Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Reumatologie GHID
Reumatologie GHID
REUMATOLOGIE
Titlul cursului:
REUMATOLOGIE CLINIC
Autori:
Simona Rednic
Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu
Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria Magdalena Tma
Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoid, colagenozele, vasculitele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt i ndrumate rapid
Dizabilitatea datorat afeciunilor musculoscheletale este de 5-10% n
populaia general i este pe primul loc ca i cauz de dizabilitate
Tabla de materii
Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore)
1. Introducere ce este reumatologia ?
2. Poliartrita reumatoid
3. Spondilatropatiile
4. Este aceasta o colagenoz ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul
antifosfolipidic
5. Este aceasta o colagenoz ? Sclerodermia sistemica, miopatiile
inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixt de
esut conjunctiv, etc
6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor
7. Artroza
8. Osteoporoza
9. Artritele microcristaline guta i alte artrite microcristaline
10. La grania reumatologiei - manifestri reumatismale n alte boli
(endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare
curs 1 h
curs 1.5 h
curs 1.5 h
curs 2 h
curs 2 h
curs 2 h
curs 1 h
curs 1 h
curs 1 h
curs 1 h
Prezentri clinice
1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinic
2h
2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinic
opional
3. Principii terapie medicamentoasa n reumatologie: antialgice, AINS, opional
steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF,
antiIL-1, antiIL-6) prezentare clinica
neutrofilului
APL anticorpi antifosfolipidici
AZA azatioprina
BEL belimumab
BMTC boala mixta de tesut
conjunctiv
CCP peptid ciclic citrulinat
CTZ certolizumab
CF ciclofosfamida
CRP proteina C reactiva
CS corticosteroizi
DAS disease activity index
DM dermatomiozita
ETN etanercept
EULAR European League against
Rheumatism
FR factor reumatoid
GMB golimumab
HAQ health assessment
questionnaire
HQ hidroxiclorochina
MTF metatarsofalangiene
MTX metotrexat
PAN panarterita nodoasa
PAR poliartrita reumatoida
PM polimiozita
PSH periartrita scapulohmerala
RC radiocarpiana
RTX rituximab
SASN spondilartropatie seronegativa
SpA spondilartropatie
SSc - sclerodermie sistemica
SSj sindrom Sjogren
SSZ sulfasalazina
TCZ tocilizumab
TNF factor de necroza tumorala
TT tibiotarsiana
VSH viteza sedimentare hematii
11
CAPITOL 1 (CURS 1)
INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?
Durata 1 h curs
Tabla de materii
o Definitia reumatologiei
o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si
terapeutice care caracterizeaza reumatologia
o Exemple si cazuri
Ce trebuie s tie ?
o Esenial
Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de
studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate)
Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog
Examenul clinic muscular, osteoarticular i al extermitilor
Util
Criterii de diagnostic si clasificare manual de criterii
Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice indici, scoruri de
activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns
12
Facultativ
Manevre specifice pentru unele articulatii
Punctii intraarticulare periarticulare
Ce trebuie s fac ?
o
13
Ce este reumatologia ?
Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si
bolile musculoscheletale
Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe
nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of
Diseases, chapter 79
Ce este un reumatolog ?
Un reumatolog este un internist sau un
pediatru calificat prin educatie
suplimentara si experienta clinica
practic n diagnosticul i tratamentul
artritelor, ca i al altor afeciuni a
articulaiilor, muchilor, oaselor i
structurilor periarticulare (ligamente,
tendoane, enteze).
? balneofizioterapia ; ? ortopedia
Ce face un reumatolog ?
I. Anamneza
Reumatologii au de a face
cu doua simptome majore:
Durerea cronica
&
handicapul si dizabilitatea
Durerea
Cel mai frecvent si mai constant
simptom
Durere cronica
Le mort n
nest rien,
rien, la douleur oui
oui
Andre Malraux
Impotenta functionala,
dizabilitate, handicapul
Fa de perioada napoleonian
(speran de via de 40-45 ani) n care
reumatismele i cancerele nu apucau s
apar, n secolul XXI avem mai multe
motive de durere !!!
F:B = 56:44
Vrsta: 54% ntre 31-60 ani; 28% >60 ani;
Cauze principale: patologie reumatismal
(artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc
Patologii a cror frecven crete cu vrsta
14
Boala
Impotena funcional
ex. Imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea
ex. Dificulti la cantatul la vioar
Handicapul
ex. Pierderea locului de munc, depresie
Ce face un reumatolog ?
II. Examen obiectiv general
Reumatologii sunt ultimii medici detectivi
(ultimate physician detectives)
Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari
multisistemice colagenoza nediferentiata , VSH ?, AAN, FR +
Varietate:
Varietate, confuzie
Dizabilitatea i handicapul
Dac impotena funcional a unui
segment anatomic intereseaz pe
oricine,
dizabilitatea si handicapul se judec in
context social !!!
(un deget tumefiat si dureros determin
un grad diferit de dizabilitate i handicap
la un violonist sau la un paznic)
Corticoterapia
Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF
Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
IMPACT !!!
15
Ce face un reumatolog ?
IV. Evaluare,
Evaluare, monitorizare
Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si
obligati, sa stabileasca relatii pe termen lung de o
viata (long life relations) cu pacientii lor
Monitorizarea !
Evaluarea cantinantiva criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri
(DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS,
SLEDAI, etc)
Egalizarea evaluarii
Evaluare i monitorizare
Monitorizarea pacienilor cu boli
reumatologice cronice necesit o
evaluare cantitativ ct mai obiectiv
Vezi exemple
o Evaluarea durerii
o Evaluarea activitii bolii, etc.
ACCESIBILITATE
Reumatologia - cuprins
Tratament
Concept general
Baze stiintifice
Evaluarea pacientului cu boli
reumatice
Medicamentoase
Clinica
Laborator
Artrocenteza
Imagistica Rx, echo, CT, RMN,
scinti, osteo
Biopsii, histo
Componenta psihosociala
Dizabilitate, handicap
antialgice
AINS
Steroizi
MMF de fond
Imunodepresoare,
citotoxice
Terapie biologica
Hipouricemiante,
colchicina
Antiosteoporotice
Terapii recuperare
Terapii chirurgicale
Reumatologia - cuprins
Boli reumatice sistemice
colagenoze
Poliartrita reumatoida PAR
Lupus eritematos sistemic LES si
lupus medicamentos
Sclerodermia sistemica ScS
Boli inflamatorii musculare
dermato/polimiozita DM/PM
Granulomatoza Wegener GW
Crioglobulinemia
Boala Behcet
Policondrita recidivanta
16
Reumatologia cuprins 2
Spondilatropatii
seronegative
Spondilita anchilozanta SA
Sindromul Reiter si artitele reactive
Manifestari reumatice in nolile
enterale inflamatorii (artrite enterale)
Manifestari reumatice in psoriaziz si
alte boli cutanate
Manifestari reumatice
asociate cu boli
metabolice, endocrine,
renale si hematologice
Guta
Artrite microcristaline: calcium
pirofosfat, hidroxiapatita, etc
Endocrine
Hematologice: hemofilia,
siclemia
Renale
RAA
Reumatologia cuprins 3
Boli ereditare,
congenitale si erori
inascute de metabolism Boli nonarticulare/
abarticulare si
asociate cu manifestari
regionale
reumatice
Boli ereditare de colagen:
Marfan,Ehlers Danlos
Displazii osoase si articulare
Osteocondoplazii
Neoplasme si tumorlike
Tumori maligne osoase primare
/ secundare
Tumori osoase benigne
Manifestari reumatice
paraneoplazice
Lombalgia
Cervicalgia
Reumatism abarticular:
tendinite, bursite, entezite,
epicondilite
Neuropatii de compresie
Fibromialgia
Sindroame dureroase
regionale sau sdr miofasciale
Distrofia simpatica reflexa
(sindrom dureros regional
complex)
Reumatologia cuprins 4
Boli reumatice in context sportiv
Boli reumatice in context
profesional
Alte boli cu manifestari reumatice
Sarcoidoza
Amiloidoza
Fenomenul Raynaud
Miopatii genetice si metabolice
Conditii speciale
Copilul
Sarcina
17
EVALUAREA CLINIC
Durerea
Scal vizual analog (100mm)
Fr durere
Scal numeric 1 - 10
0
10
Scal verbal
1. Fr durere
2. Durere uoar
3. Durere moderat
4. Durere sever
5. Durere foarte sever, insuportabil
Ameliorarea
completa a durerii
18
19
EVALUAREA CLINIC
9
10
Foarte mare
Foarte ru
Medic, evaluator ?
20
21
a r t i c l e
i n f o
Article history:
Received 9 June 2009
Accepted 21 July 2009
Keywords:
Chronic pain
Rheumatic diseases
Inammation
a b s t r a c t
Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a signicant
worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources
expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant;
in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), bromyalgia (FM) and extra-articular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain
occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex
and not univocal, being inuenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Generally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the inammatory rhythm,
characteristic of chronic arthritis, the mechanic one, characteristic of degenerative joints diseases such
as OA, and the bromyalgic one, described in patients affected by FM; however also a true neuropathic pain may be present in these patients. This classication may be useful in the initial screening
of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once established the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different
rheumatic diseases.
2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by
Elsevier Ltd. All rights reserved.
1. Introduction
According to The International association for the study of
pain, pain is described as an unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or potential tissue damage, or
described in term of such damage (International Association for
the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely
the most common reason people seek medical attention (Katz
and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the eld
of Rheumatology. In fact pain is frequently the rst symptom in the
majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and
Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a signicant
burden of suffering, deeply affecting patients quality of life (Fitzcharles and Shir, 2008) and inuencing also the lifestyle of families
involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical
setting is not univocal, being acute or chronic, related to different
causes (e.g. inammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rottenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan
et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced
arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples,
whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inammatory arthritides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS),
osteoarthritis (OA) and bromyalgia (FM) are typically associated
* Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171.
E-mail address: caporali@smatteo.pv.it (R. Caporali).
with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very important because its correct interpretation may help the clinician in the
diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases
may experience similar levels of pain independently from the
underlying pathological condition, and pain control is not always
easily achievable, thus representing a very important problem for
both patient and clinician (Sheane et al., 2008).
2. Pain in rheumatology
Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nociception, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and
Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive
when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associated with specic nerve damage and mixed, when both nociceptive
and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir,
2008); its way of presentation is not univocal and several kinds
of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these
conditions multi-site chronic pain is more common than singlesite chronic pain (Carnes et al., 2007).
2.1. Acute pain
Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage
with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack,
1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the
1754-3207/$36.00 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006
106
peripheral OA
(8,95%)
RA (0,46%)
Crystal induced
arthritis (0,88%)
AS
(0,37%)
107
PsA
(0,42%)
Other connective
tissue diseases
(1,12%)
108
that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disability pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and
long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic
impact has been estimated as up to 12.5% of the gross national
product of countries such as the USA, UK, France and Australia
(Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more
than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore
although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients
pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated annual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteoporosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures
exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas
in German hip fractures economic burden was 2736 millions of
euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Konnopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual
cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp
et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those
of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between
FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases,
however not a rare nding, almost doubles annual expenses
(FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009).
6. Conclusion
Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence
steadily increasing according to the senescence of population; this
symptom deeply affect patients quality of life, resulting in a burden
of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the
burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of
direct and indirect costs. But pain is useful for patients classication and follow-up; in fact pain expression is variable according to
the underlying rheumatic disease and its right interpretation may
be essential for the rst diagnostic classication of the patients.
109
Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College
of Rheumatology 1990 criteria for the classication of ChurgStrauss syndrome
(allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094100.
Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology
2002;41(S1):36.
Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden
of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):12.
Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al.
Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US
women. Am J Prev Med 2008;35:4754.
Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle
Nerve 2001;24:15469.
Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of
osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:14452.
Salaf F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm
in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic
momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary.
Reumatismo 2005a;57:23849.
Salaf F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation
group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:82939.
Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, OLoughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain
control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:102933.
Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The
economic burden of bromyalgia: comparative analysis with rheumatoid
arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:82940.
Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid
arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA
and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:37782.
Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol
2005;23(S39):7784.
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Grifn JW, et al.
Neuropathic pain: redenition and a grading system for clinical and research
purposes. Neurology 2008;70:16305.
van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW.
Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a
community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:80711.
WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium.
World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1218.
Wineld JB. Pain in bromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:5579.
Woolf AD, Peger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health
Organ 2003;81:64656.
Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr
Scand 1983;67:36170.
Web references
Konnopka A, Jerusel N, Knig HH. The health and economic consequences of
osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation
for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of
print].
Lespessailles E, Cott FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and
features of osteoporosis in the French general population: the instant study.
Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print].
Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall
C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R.
Modication and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version
3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print].
Salaf F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian
Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent
fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with
osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:15516. [Epub 2007 May
15].
Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009
May 5. [Epub ahead of print].
27
28
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ?
a) Inteapa
b) Strange
c) Arde
d) Apasa
e) Amorteala
Rspunsuri corecte
1) Raspuns corect: b, c, d, e
2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa
3) Raspuns corect: a, c, e
4) Raspuns corect: b, c, d
5) Raspuns corect: c
6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata
7) Raspuns corect: acuta si cronica
8) Raspuns corect: c
9) Raspuns corect * b,e,g; # b,c,f,h,
10) Raspuns corect: a,c, e
Bibliografie selectiv
(Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete,
informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet,
adrese web ale unor baze de date)
29
31
Tabla de materii
I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice ?
II. Anamneza
Principalele simptome reumatologice
Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice
inflamatoare i degenerative
Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolilor
reumatologice
III. Examenul obiectiv musculoscheletal
Principalele modificri la examenul obiectiv
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al
sistemului musculoscheletal
Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o tii care sunt simptomele ce sugereaz o afeciune reumatologic
o Recunoatei principalele modificri patologice la examenul
obiectiv al sistemului musculoscheletal
o Identificai artritele i s le difereniai de afeciunile reumatologice
degenerative
o Recunoatei existena diversitii topografice a artritelor i a
caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare
o tii cnd s ndrumai un pacient cu acuze musculoscheletale
pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog
o nelegei impactul profund pe care bolile reumatologice l au
asupra activitilor zilnice, vieii profesionale, sociale i familiale
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Principalele simptome reumatologice
Principalele modificri la examenul obiectiv
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii i
degenerative recunoatere artrit
o Important
Analiza detaliat a durerii musculoscheletale
Evaluarea manifestrilor generale ce pot acompania afeciunile
reumatologice inflamatoare
Identificarea semnelor care sugereaz existena unei
componente inflamatorii ntr-o artropatie
32
Util
Caracteristicile i topografia durerii referate
n bolile
reumatologice
Caracteristicile durerii indicatoare de posibil malignitate
Modificrile examenului obiectiv care difereniaz ntre
leziunile intraarticulare i cele periarticulare
Facultativ
Evaluarea capacitii funcionale, disabilitii i handicapului n
bolile reumatologice
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al
pacienilor cu afeciuni reumatologice
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examenul obiectiv de screening al afeciunilor reumatologice
o S v nsuii urmtoarele abiliti practice:
1. identificarea i descrierea nodulilor subcutanai
2. identificarea i descrierea faciesurilor caracteristice bolilor
reumatologice
3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaiilor
4. diferenierea ntre tumefierile de esuturi moi i deformrile
osoase
5. detectarea sinovitei
6. detectarea hidartrozei ocul rotulian
7. evidenierea sensibilitii intra- i periarticulare
8. manevra Lasegue efectuare i interpretare
9. manevra Tinel - efectuare i interpretare
10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare i interpretare
11. semnul Gaensslen efectuare i interpretare
12. recunoaterea subluxaiilor articulare
13. identificarea i descrierea deformrilor caracteristice ale minii
n poliartrita reumatoid avansat
14. nodulii Heberden i Bouchard - detectare i interpretare
15. recunoaterea deformrilor n varus i valgus la nivelul
genunchilor i identificare hallux valgus
16. efectuarea micrilor active i pasive la nivelul articulaiilor
mari umeri, coate, olduri, genunchi
17. testul Schober - efectuare i interpretare
18. detectarea crepitaiilor la nivelul genunchilor
19. testarea instabilitii laterale a genunchilor
20. testarea capacitii funcionale a minilor capacitatea de
prehensiune i micrile de precizie
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic
33
I.
Anamneza
Principalele simptome reumatologice
Durerea
Redoarea
Tumefierea/Deformarea
Disabilitatea/Handicapul
Simptome generale
Durerea
o Localizare
Examinatorul trebuie s stabileasc cu precizie locul durerii.
Terminologia pacientului poate s duc la erori
- s arate sediul maximei intensiti
- aria pe care iradiaz
! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.
Iradiere
Durerea articular i periarticular poate iradia i poate fi
prezent la distan de structura de origine durere referat
Caracteristicile durerii referate:
- este profund
- limite indistincte
- iradiaz segmental, nu trece linia median
- este perceput mai ales distal
- aria durerii referate poate fi diferit la diveri pacieni cu
aceeai afeciune
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic
34
Durerea referat
Occiput, umeri, brae
Coloana toracic
Coloana lombar
Membre inferioare
Umr
Cot
Antebrae
old
Genunchi
Copase, old
o
Caracter
Adesea pacientul are dificulti la descrierea caracterului
durerii.
Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic
- durerea ascuit, lancinant n teritoriul de distribuie al
unui nerv neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai rea) artrita microcristalin (ex:
guta)
Intensitate
Este influenat de statusul emoional durera cronic este
adesea asociat cu anxietate i depresie care intensific
percepia durerii.
Factori de ameliorare/agravare
Durerea
de utilizarea articular
caracter mecanic
de repaus
Durerea
de repaus
caracter inflamator
de micare
35
persistent
profund (osoas)
progresiv
sever
Redoarea
o Senzaie subiectiv neplcut de rezisten la micri (probabil
reflect distensia fluidului n limitele esutului inflamat, pierderea
elasticitii tendoanelor i capsulei).
o Este maxim dimineaa la trezire i dup repaus prelungit.
! Durata i severitatea redorii reflect gradul inflamaiei locale permite aprecierea gradului
de activitate a bolii.
Disabilitatea/Handicapul
o Disabilitate impactul pe care suferina articular l are asupra
activitilor zilnice - ex. mbrcatul, autongrijirea, etc.).
o Handicap impactul bolii reumatologice asupra vieii sociale,
capacitii de munc i calitii vieii.
Impactul funcional
Boala
Durerea
Impotena funcional
ex. imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea
ex. dificulti la cntatul la un instrument muzical
Handicapul
ex. violonist pierderea locului de munc, depresie
36
Simptome generale
o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemic) pot
declana un rspuns de faz acut
simptome generale
nespecifice.
Febr
Inapeten
Scdere n greutate
Fatigabilitate
Astenie
Letargie
Alterarea somnului
Anxietate i depresie
Elementele de difereniere
inflamatoare i degenerative
ntre
afeciunile
reumatologice
Manifestri
Afeciune inflamatoare
Afeciune degenerativ
Redoarea matinal
> 1 or
30 minute
Activitatea
Amelioreaz simptomele
Agraveaz simptomele
Repausul
Agraveaz simptomele
Amelioreaz simptomele
Manifestrile sistemice
Da
Nu
la Da
Nu
Rspunsul
corticosteroizi
37
Distribuia afectrii
Exemple boli
Monoarticular = 1 articulaie Infecioase (tuberculoas, gonococic), postafectat
traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia
Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza)
Oligoarticular = 2-4 articulaii Degenerative (artroza), spondilartrite
afectate
reactiv,
spondilita
anchilozant,
psoriazic, artrite enterale), sarcoidoza
Poliarticular
afectate
(artrita
artrita
o
o
o
o
o
Debutul cronologic
Episodic - ex. guta
Aditiv - poliartrita reumatoid
Factorii declanatori
Ex: activitatea, dieta, infecii sau traumatisme recente
Factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele
Ex: repausul/micarea
Rspunsul simptomelor la interveniile terapeutice
Afectarea altor organe i sisteme
Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional
38
1. Inspecia n repaus
2. Inspecia n timpul micrilor
3. Palparea (asociat cu mobilizarea articulaiilor)
! Articulaiile afectate trebuie comparate cu articulaiile simetrice sntoase.
Modificrile tegumentare/subcutanate
Modificrile de culoare
Cldura local
Nodulii subcutanai
Tumefierea articular/periarticular
Hidartroza
Tumefierea capsular i sinovial
Tumefierea esuturilor periarticulare
Deformrile articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaia
Dislocarea
Modificrile musculare
Mobilitatea articular
Limitarea mobilitii active i pasive
Hipermobilitatea articular
Stabilitatea articular
Capacitatea funcional
Caracteristici
39
Poliartrita reumatoid
Guta
Tofi gutoi
http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.JPG
Tumefierea articular i periarticular
o Inspecia articulaiile afectate sunt mai voluminoase dect cele
simetrice sntoase i au contururile osoase estompate.
Tumefierile articulare realizeaz aspecte caracteristice la
anumite sedii.
- tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale cu aspect
fusiform poliartrita reumatoid incipient.
- tumefiere n potcoav n regiunea suprapatelar i n jurul
rotulei colecie intraarticular la nivelul genunchiului
! Tumefierea este un element important n diagnosticul artritelor.
40
ocul rotulian
o
Manevra se execut cu
genunchiul n poziie
extins
Se aplic o presiune cu
dou degete n regiunea
suprapatelar
i
se
comprim
rotula
cu
ajutorul indexului plasat
pe mijlocul acesteia.
Prezena unei colecii
este
confirmat
de
impactul
rotulei
cu
condilii
femurali,
concomitent cu senzaia
de
balonizare
determinat
de
deplasarea lateral a
lichidului.
41
! Tumefierea capsular
i sinovial este cel mai specific semn de artrit cronic.
42
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif
Semnul
Lasgue
Reproducerea
sciatalgiei la ridicarea
membrului
inferior
extins hernia de
disc lombar
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif
43
Semnul Tinel
Percutarea nervului median la
locul
compresiunii
produce
durere i parestezii n teritoriul
de distribuie al acestuia
sindromul de canal carpian
! Stress pain n cele mai multe/toate direciile cel mai sensibil semn de inflamaie
articular.
44
http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node
45
http://www.answers.com/topic/genu-valgum
Hallux valgus
http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion
46
Sindromul de hipermobilitate
generalizat benign
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg
Testul Schober
Se msoar (cu o
band
centimetric)
distana ntre apofiza
spinoas a vertebrei
lombare L5 i un punct
situat
la
10
cm
deasupra, dup ce
pacientul execut o
flexie
lombar
anterioar maxim.
Test Schober < 15 cm
limitarea mobilitii
coloanei lombare
Crepitaiile
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic
47
Stabilitatea
o Testarea stabilitii unei articulaii se face prin demonstrarea unor
micri excesive n diferite planuri.
Ex: testarea instabilitii laterale a genunchiului cu o mn
se imobilizeaz coapsa, iar cu cealalt se imprim gambei
extinse micri de lateralitate (n varus sau valgus) a
genunchiului.
Capacitatea funcional
o Impotena funcional a unui grup restrns de articulaii poate fi
apreciat n timpul activitii normale pe baza unor teste simple
ex. timpul de ambulaie, capacitatea de prehensiune, etc.
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
o Pentru
identificarea
rapid
a
principalelor
anomalii
musculoscheletale n practica curent se efectueaz un examen
clinic pentru screeningul afeciunilor reumatologice (dureaz 1-2
minute).
o n cadrul acestui screening sunt evaluate toate prile componente
ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul GALS
(Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre
inferioare; Spine = coloana vertebral).
A (aspect)
M (mobilitate)
Mers (Gait)
Membre superioare (Arms)
X
X
Coloan (Spine)
Tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale II i III bilateral poliartrit
reumatoid precoce ?
Prezena unor anomalii la examenul de screening impune o
examinare regional detaliat a sistemului musculoscheletal, care
va fi efectuat de specialistul reumatolog.
Examenul de screening a afeciunilor reumatologice (dup Doherty M et al,
1992)
o
48
49
Poliartrita reumatoid
- poliartrit simetric
- articulaii mici (MCF, IFP) i mari
- membre superioare i inferioare
Spondilita anchilozant
Artrita psoriazic
Artroza
50
Guta
Manifestri extraarticulare
Boli articulare
Spondilartrite, sarcoidoz
Artrita reactiv
Boala Behcet
Vasculite
Dermatomiozit
Sclerodermie sistemic
Eritem palmar
Poliartrita reumatoid
Hipocratism digital
Uveit
Episclerit, sclerit
Sindrom Sjgren
51
ntrebari recapitulative
Un singur rspuns corect
I. Care din manifestrile de mai jos este puin probabil s fie asociat cu boala
artrozic?
a) Redoarea matinal cu durata de pn la 30 minute
b) Durerea agravat de utilizarea articulaiilor i ameliorat de repaus
c) ocul rotulian pozitiv
d) Inapetena i scderea n greutate
e) Disabilitatea i handicapul
f)
II. Care din urmtoarele teste se utilizeaz pentru evaluarea limitrii flexiei lombare?
a) Tinel
b) Lasgue
c) Schober
d) Arcul dureros mijlociu
e) Gaensslen
Mai multe rspunsuri corecte
III. Care din urmtoarele manifestri sugereaz o afeciunile reumatologic
inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu durata de peste 60 minute
b) Durerea agravat de efort i ameliorat de repaus
c) Rspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene
d) Durerea agravat de imobilizare i ameliorat de micare
e) Rspunsul bun la corticoterapie
IV. Care din urmtoarele nu caracterizeaz durerea musculoscheletal referat ?
a) este o durere profund bine delimitat
b) iradiaz segmental, nu trece de linia median
c) este perceput mai ales proximal
d) masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
e) este cu att mai precis localizat cu ct structura afectat este mai
superficial
V. Care din urmtoarele semne sugereaz existena unei componente inflamatorii
ntr-o artropatie ?
a) Sensibilitate la palparea liniei articulare
b) Creterea temperaturii locale
c) Crepitaiile la mobilizare
d) Tumefierea sinovial i capsular
e) Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare
VI. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea monoarticular ?
a) Artrita reactiv
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic
52
b)
c)
d)
e)
Guta
Artrita infecioas
Sarcoidoza
Spondilita anchilozant
VII. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea oligoarticular ?
a) Artrita reactiv
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant
53
Rspunsuri corecte
I. Rspuns corect: d
II. Rspuns corect: c
III. Rspuns corect: a, d, e
IV. Rspuns corect: a, c
V. Rspuns corect: b, d
VI. Rspuns corect: b, c
VII. Rspuns corect: a, e
53
CAPITOL 3 (CURS 2)
POLIARTRITA REUMATOID (DURATA 1,5 ORE)
Tabla de materii
o Definitie: ce tim i ce nu tim despre PAR
o Aspecte sociale, psihologice i economice
o Prevalena
o Etiologie, patogenez
Poliartrita i femeile
o Istoric natural
o Aspecte clinice
o Investigaii
o Anatomie patologica
o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile
Rheumatology de clasificare a PAR
o Diagnostic diferential
o Prognostic
o Evoluie
o Tratament
o Urmarire terapeutic
o Aspecte / puncte cheie
American
College
of
54
o Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF, IL1, IL-6)
o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic
general i osteoarticular)
o Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic
o Recunoatei, diagnostica i urmri cazuri de PAR;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii;
o Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ;
o Identificai i recunoatei manifestrile extraarticulare ;
o S stiti cum se face evaluarea articular ;
o Solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic i urmrire;
o Evaluai activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament;
o Formulai planul terapeutic adecvat i s urmrii terapia medicamentoas
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist
;
o definitorii
Manifestri la debut
Manifestri tardive i sistemice
Investigaii de laborator
Investigaii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc
Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist
Cunotiine necesare
o (antiTNF, antiIL-6 etc)
Obiective educationale la sfritul cursului vei fi capabili s:
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Recunoaterea manifestrilor clinice caracteritice de poliartit reumatoid
din multitudinea de dureri reumatice
Cnd, cum i ce cazuri trebuie ndrumate la reumatolog
o Important principalele probleme n PAR
Durerea inflamatorie !
Examen clinic articular durerea, tumefierea !
Investigaiile necesare pentru screening
Clasele terapeutice active i ierarhizarea lor
- Terapii continue - de fond DMARD
- Terapia biologic - la ce cazuri ?
- Terapii de etap - AINS, corticoterapie, antialgice simple
o Util
Criterii de diagnostic i clasificare
54
55
56
o Rasa:
Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%)
Cea mai mare prevalen: nativii americani 5%
Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala)
o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenei bolii este neclar
o Sex
Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferenele sunt mai mari la tineri
o Varsta
Vrf de inciden - 35 45 ani,
Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ?
o Predispozitie genetica
Contributia genetic - 15 20%
Riscul relativ pt rude grd I de 2 ori mai mare
90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 shared epitope reg a 3-a
hipervariabil a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate
o Factori de mediu
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
56
57
PAR si femeile
Patogeneza poliartritei
reumatoide
Normal
Membran
sinovial
Cartilaj
Capsul
Poliartrit reumatoid
Membran
sinovial
inflamat
Tipuri celulare
majore:
LT
macrofage
Tipuri celulare
minore :
fibroblasti,
plasmocite, celule
os, cartilaj,
endoteliale, celule
ligamente
dendritice
Panus
sinovial
Invadeaza
Lichid sinovial
Tipuri celulare
majore:
neutrofile
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.
58
Sinoviala
inflamat
elibereaz
mediatori, ca TNFi IL -1, care determin
distrucia progresiv a cartilajului
Mecanisme
Mecanismeexogene
exogene
Rspuns
Rspuns imun-inflamator
imun-inflamator Mecanisme
Mecanisme endogene
endogene
Problema
balanei
factori stimulatori ai
coloniilor (GM-CSF)
factori de cretere
(TGF, FGF, PDGF)
chemokine (IL-8, MCF)
Citokine
Citokinelimfocitare
limfocitare
(limfokine)
(limfokine)
Citokine
Citokine monocitare
monocitare
(monokine)
(monokine)
Simptome,
Simptome,distrucie
distrucietisular
tisular
IL-15
GM-CSF
M-CSF
TNF-
Fibroblast
IL-10
IL-1Ra
FGF
IL- 8
IL- 6
GM-CSF
IL 15
IL 17
IL-1
TNF-
Exprimare a
moleculelor
de adeziune
IL-1
TNF-
HLA-DR
Complement
Metaloproteinaze
Metaloproteinaze
Prostaglandine
Complement
58
59
Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent
afectate
60
60
61
o olduri foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discret i greu de
demonstrat; frecvent afectate n fornele avansate
o Genunchi peste 50% din pacieni au afectare n boala constituit, atrofia
mucilor coapsei se adaug ca i cauze de instabilitate; efuyiunea articular
poate detremina i colecie posterioar: chist Baker; ruptura acestuia poate
detremina durere i tumefiere a gambei Dg diferenial cu tromboza venoas
profund
o Glezn , articulaia subtalar i mediotarsiene determin deformri, n
boala avansat
o Antepicior mai ales la caucasieni frecvent de la debut , haluce valg i
deviaie a degetelor cu deformarea antepiciorului
o Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor
discovertebrale (25 33%); poate detrmina subluxaie atlantoaxoidian cu
risc de compresie dural durere iradiat occipital, parestezii, deteriorare
brusc i rapid a funciei minii, echilibru alterat !!!
o Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, ff rar
o Alte articulaii: temporomandibulare, cricoaritenoidian, sternoclaviculare pot fi rar afectate
62
PAR versus artroza: sedii diferite ale afectrii articulare n cele dou boli
Manifestri extraarticulare
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
62
63
General
Febra/subfebriliti,
scdere ponderal, oboseal
Neuromuscular
limfadenopatie, Neuropatie de compresie (sindrom canal
carpian etc), nevrite periferice senzitive sau
motorii, mononevrite multiplex
Cardiac
Dermatologice
Pericardita, miocardita, vasculita coronariana,
Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita endocardit - noduli pe valve
reumatoid purpur, ulceraii, etc
Hematologice
Oculare
Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie),
Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni i anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie,
retinieni
limfoame ?
Pulmonare
Alte manifestri extraarticulare
Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza,
interstitial, bronchiolitis obliterans
afectarea renal secundar analgezicelor
64
Investigatii
64
65
Al t e cauze de FR pozitiv
Alte colagenoze: Sdr Sjogren,
BMTC, sclerodermie, DM/PM
Inf ectii virale
Lepra
Leshmaniaza
Endocardita
bacteriana
subacuta
TBC
Boli hepat ice virale sau autoimune
Sarcoidoza
Crioglobulinem ie mixta
IMAGISTICA
Radiologia
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
66
Exist modificri caracteristice fiecri etape de evoluie, cu meniunea c cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei n diagnosticul precoce este
limitat.
Cea mai caracteristic modificare radiolgic este eroziunea marginal, dar diagnosticul
ar trebui pus naintea apariiei acestora.
Modificrile tardive sunt uor de recunoscut.
Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei
distruciei articulare
Cea
mai
caracteristic
modificare este eroziunea care
apare la > 90% din pacieni n primii
3 ani de evoluie.
Eroziunile trebui cutate la
marginea epifizei, acolo unde
sinovia ntlnete osul, mai ales la
pumn, MCF i MTF.
Precoce
o Tumefieri de tesuturi moi
Intermediar
o Osteoporoza
juxtaarticular
uoar
o ngustare simetric a spaiului
articular
o Eroziuni mici !!!
Tardiv
o Eroziuni
mari,
deformri
anatomice, ngustare simetric
a spaiului articular, anchiloz
Ecografia
Tehnic ieftin care evideniaz sinovita (a) i colecia (b) (mai bine i mai sensibil dect
examenul clinic), eroziunile (mai bine i mai precoce decr radiografia - c) i semnalul
Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).
66
67
68
Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului
identificnd prezena bolii, distribuia acesteia
(harta) i toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bun n boala activ,
identificnd ariile de hiperemie i inflamaie, chiar
cu identificarea unor diferene n intensitate ntre
articulaii , dar are specificitate redus, fr s
permit identificarea structurii anatomice (ex nu
difereniaz artrita de tenosinovita sau entezita de
vecintate) i fr s permit identificarea cauzei.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Sideremie
Capacitatea legare a fierului
Globuline serice
FR pozitiv
antiCCP pozitiv
AAN poziti vi, compl ement normal
68
69
o
o
o
Anatomie patologic
Biopsia se utilizeaz rar n scop diagnostic i evideniaz modificri histopatologice
nespecifice
o hiperplazie sinovial
o infiltrat inflamator
o hipervascularizaie
o formarea panusului
Biopsia poate aduce probabil elemente noi n cercetare, n cazul desfurrii unui studiu
sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare i a markerilor de
suprafa.
70
70
71
Aceste criterii sunt foarte puin utile pentru diagnosticul precoce !!!
Cu excepia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid i
eroziunile) apar tardiv n evoluia bolii !!
Pacieni care au
1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)*
2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal
Criterii de clasificare pentru PAR (se adun scorurilr de la categoriile A-D)
Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit
A. Afectare articular
1 articulaie mare
0
210 articulaii mari
1
13 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)**
2
410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)**
3
>10 jarticulaii (cel puin una mic)
5
B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ i CCP negativi
0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv
2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv
3
C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificare
CRP normal i VSH normal
0
CRP anormal sau VSH anormal
1
D. Durata simptomelor
< 6 sptmni
0
6 sptmni
1
72
Prognostic
Factor i de prognost ic inf aust
- Sex masculin
- Statut soci oeconomic cobort
- Nr mare N AD
- Nr mare N AT
- Noduli subcutanai
- Boal si stemic - vasculita
- Sinovit persistent
- HL A - DR4 - shared epitope (?)
Eosinofilia
VSH sau CRP
FR
CCP
AAN , criogl obuline
Trombocitoza
Eroziuni precoce
72
73
Severitate
(arbitrare unitati)
10
15
20
25
30
Tratamentul
Obiective terapeutice
Ameliorarea simptomatica
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
74
Abordare general
Unul din principiile noi ale terapiei n PAR este instituirea precoce a tratamentului
imunomodulator n cea ce se numete fereastra tearpeutic adic n max primii 2 ani,
pentru a preveni distrucia i degradarea articular.
Instituirea msurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciiu fizic, regim de repaus
i mobilizare articular, tonifiere muscular, protejare articular cu orteze, terapie fizical
i kinetoterapie trebuie fcute mpreun cu specialistul n domeniu
n unele cazuri selectate interveniilor chirurgicale de protezare articular, corecie sau
sinovectomie trebuie luate n considerare.
Terapia medicamentoas
Cteva principii se utilizeaz n ultimii ani n tratamentul PAR care au schimbat
fundamental evoluia i prognosticul acesteia:
o Prescrierea medicaiei simptomatice ca terapie de etap (AINS, antialgice &
steroizii)
o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boal (disease modifying
antirheumatic drugs DMARDs) pentru mpiedicarea progresiei bolii i
inducerea remisiei ct mai devreme cu putin
Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme
Methotexatul (MTX) i sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente
de prim-linie i de prim alegere
Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizeaz pentru unii pacieni
Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizeaz atunci
cnd pacienii nu rspund la terapiile tradiionale
Terapiile combinate pot fi utilizate n cazuri selectate
Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi i
analgezice.
Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu
opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in
conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana
medicatia DMARD intra in actiune.
AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie
incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el.
Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive
a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales
in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
74
75
CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR
CONDITII
FIZIOLOGICE
COX
STIMULI
INFLAMATORI
COX-1
COX-2
constitutiva
inductibila
LEUCOCITE
TROMBOCIT
MUCOASA
GASTRICA
Vasoconstr.
Agregare
plachetara
PGI2, PGE2
Vasodilatatie
Efect
citoprotector
CELULE
ENDOTELIALE
RINICHI
PGI2, PGE2
ENDOTELIU
TxA 2
SINOVIOCITE
PGI2, PGE2
Mentin perfuzia
renala
eliminarea de
Na si K
INFLAMATIE
NEOPLAZII
ALZHEIMER
COX-2 constitutiva
(concentratii mici)
creier, rinichi, celule neoplazice
76
Necroza papilara
Nef rita
interst itiala
analgezice)
( la
-
Inchidere
arterial
Intarzie
travaliului
prematur a
duct
declansarea
Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele
gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi),
monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar
(inhibitori de pompa, misoprostol, etc).
Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS
o Vrsta > 65 de ani
o Sex feminin
o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara
o Helicobacter pylori
o Doza mare de AINS
o Utilizarea simultana a mai multe AINS
o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor
o Fumatul i alcoolul
o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide
Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi
utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii
pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general
mai putin eficiente decat AINS.
Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si
atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati:
pe termen cat mai scurt
in doza cat mai mic <7.5-10mg/24 h
dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor
extraarticulare
intotdeauna asociat DMARD
ca si bridging therapy n formele active de boal, pn la intrarea n
drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max.
6-12 luni
pentru rezolvarea rapida a unui puseu
la orice decizie de introducere - a se ine seama de efectele pe termen
lung i posibilitatea dependenei !!!
cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi :
osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara in ic 3) vertebra
biconcave ! necesare masuri de profilaxie
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
76
77
Sindrom Cushing
Inf ectii
Miopat ie
Diselectolit emii
Aritmii cardiace
Insomnie, somn neodihnitor
Manie, euf orie, depr esie
78
78
79
comun combinaie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practic frecvent, n
anumite momente s se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.
Metotrexat
Sulfasalazina
- Standardul de aur DMARD cu cel
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
80
Hidroxiclorochina
-
Sruri de aur
- n mare parte disprute de pe pia
- Beneficii semnificative pentru o parte a
pacienilor care intrau n remisie
- Dificulti n utilizarea pe termen lung
- Efecte secundare: erupii cutanate
severe, afectare renal cu sindrom
nefrotic, citopenii, coloraie special a
tegumentelor
- Forme parenterale i orale
- Monitorizare regulat: hemoleucograma,
urin, etc
Ciclofosfamid
Azatioprina
- Rezervat tratamentului vasculitei - Pentru tratamentul sinovitei i mai ales al
reumatoide
manifestrilor sistemice de PAR
- Efecte limitate pe sinovit
- Cel mai limitant efect secundar: greaa !
- Efecte
secundare:
insuficien - Monitorizare :
depresie
medular
gonadal, cistit hemoragic, sdr
frecvent, teste hepatice
mieloproliferative, etc
- Doze medii 2,5mg/kgc/zi
80
81
Terapie biologic
Exemple de medicamente biologice
Anti TNF alpha
- Inf liximab (IFN) - Remicade
- Etanercept (ETN) - Enbrel
- Adalimumab (ADA) - Humira
- Golimumab (GOL) Simpony
- Certolizumab (CTZ) Cim zia
Alte citokine
- Rituximab (RTX)
- Abatacept (ABT)
- Tocilizumab (TCZ)
82
Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intr n aciune n
general foarte rapid i blocheaz cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt
preferate ca terapie biologic de prim linie (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie
de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt n avansate faze de
cercetare clinic (anti-IL17, IL-22, etc)
Principalul efect advers al acestei clase este creterea prevalenei infeciilor i pericolul
este mai mare la pacienii cu risc infecios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraii cutanate,
istoric de infecii recurente, protezai articular, purttori de cateter sau sond,
medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o alt
problem semnificativ care necesit o evaluare clinic i radiologic a fiecrui pacient
naintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurant identificate de EMEA i cu
sugestie de urmriere sunt menionate n tabel.
82
83
Infliximab
- Anticorp monoclonal chimeric (parial
uman, parial oarece) care se leag cu
afinitate crescut de TNF liber i de cel
membranar
- Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 8
spt. Cu posibilitatea creterii dozei sau a
rririi intrevalului
- MTX administrat concomitent i crete
eficacitatea clinic i radiologic
- Timpul de njumtire prelungit (14 zile)
ii permite o administrare spaiat
Adalimumab
- Anticorp monoclonal uman antiTNF
- Adm sc 40mg la 2 spt sau sptmnal
- Timpul de njumtire intermediar (10
zile) ii permite o administrare spaiat
- Se
recomand
administrarea
concomitent de MTX sau alt DMARD
Abatacept
- Protein de fuziune uman care
blocheaz
co-stimularea
semnalului
necesar pentru activarea total a LT.
- Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 4
sapt :
- Se recomand n general la pacienii
nonresponderi la antiTNF
- Administrare cu imunodepresor asociat
Etanercept
- Proteina de fuziune recombinanta a
receptorului TNF care blochez doar TNF
solubil (nu i cel exprimat pe suprafaa
celular), dar blocheaz i limfotoxina
(TNF)
- Injecii sc sptmnale (50mg/spt) sau
bispt.(2 ori 25 mg/sapt )
- MTX administrat concomitent i crete
eficacitatea clinic i radiologic
- Timpul de njumtire scurt (3 zile) ii solicit
o administrare sptmnal.
Rituximab
- Anticorp monoclonal care acioneaz
selectiv asupra subsetului CD20 de LB
- Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt
cu repetare la 6 luni
- Se recomand n general la pacienii
nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita
ineficienei) i cu terapie imunodepresoare
asociat
Tocilizumab
- Anticorp monoclonal anti IL6
- Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 sptmni
- Se poate administra ba biologic de prim
linie sau la nonresponderii la antiTNF
- Se poate administra in monoterapie sau cu
imunopresor asociat
- Profil de siguran similar celorlalte biologice
84
Profil de
biologice
siguran
similar
celorlalte
84
85
Activitati facultative
86
Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus
recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa.
Artrita reumatoida maligna
In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita.
M dor ngrozitor minile. Sunt prins scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in
sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile
de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare.
Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze.
Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia
scrisa de fiul sau Jean Renoir i cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schie si mrturii
ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. Era urcat n atelierul su de la etaj cu
nite chingi. Era aezat n fotoliul su, pe o pernit pneumatic I se pregtesc
pensulele i paleta i I se pun pe genunchi: s in paleta I-ar fi imposibil i I-ar
provoca dureri. (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea
aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui
scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si ghearele unei pasari
scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma.
Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete.
Trebuie s-i protejeze prin fa minile chircite. Apoi ntre degetul mare i
arttor I se potrivete o pensul. Mai trziu aceasta va fi legat... i Renoir ncepe
s picteze. (Jean Renoir despre tatl su in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze
doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el Durerea e
temporar, dar frumuseea rezist pentru eternitate sau Dup prerea mea tabloul
trebuie s fie vesel i frumos ! m via exist prea mult monstruozitate, ca s mai
fabricm i noi lucruri urte
86
87
Figura 1
Figura 3
88
Figura 2
Figura 4
88
89
b) TNF este o citokin care nu are rol in formarea complexului primar tuberculos
(granulom)
c) TNF poate fi blocat eficient n scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF
sau prin receptorii solubili ai acestuia
d) TNF este implicatn neoangiogenez prin activarea celulelor endoteliale i
exprimarea moleculelor de adeziune
e) TNF alturi de IL-1 particip egal n procesul de infiltrare i inflamare sinovial,
ca i la lezarea osului i cartilajului.
III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate n patogeneza PAR ?
a) B 27
b) B 8
c) DR 2
d) DR 3
e) DR 4
IV. Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de durere i tumefieri simetrice ale
articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale. Are o
vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h i factor reumatoid negativ.
a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.
b) Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod obligatoriu
eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz extins.
c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.
d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita
supraveghere
e) Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR
V. Urmtoarele afirmaii despre modificrile anatomopatologice din PAR sunt adevrate
cu excepia:
a) Infiltrarea sinovial se face mai ales cu LT
b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, lund uneori aspect
de folicul limfatic
c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR
d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumtate din bolnavii cu PAR
e) Nodulii reumatoizi sunt formai dintr-o arie central de necroz nconjurat de
celule gigante multinucleate, fibroblati n palisad i o coroan de limfocite
VI. Care din afirmaiile despre tratamentul PAR sunt adevrate ?
a) Corticoterapia pe cale general este ntotdeauna recomandat
b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) ntre ele este
recomandat
c) Efectele secundare la terapia cu sruri de aur apar numai n perioada de
iniiere a tratamentului
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid
90
90
91
d) Hirsutism
e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck)
XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este:
a) O boala cronica
b) O boala autoimuna
c) O boala progresiva
d) Toate cele de mai susu
e) Nici una din cele de mai sus
XIII. Este PAR sau artroza ?
Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza,
cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna
a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e) Afectarea este de obicei poliarticulara
f) Afectarea poate fi si poliarticulara
g) Afectarea este in general simetrica
h) Este o boala degenerativa
i) Este o boala inflamatorie
j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k) Apare mai ales la tineri
l) Apare mai ales la vrastnici
m) Afecteaza articulatiile mici
n) Afecteaza articulatiile portante
o) Evolueaza natural spre anchiloza
p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r) Intereseaza frecvent umerii
s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare
92
Raspusuri corecte:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Rspuns corect: a
Rspuns corect: b
Rspuns corect: e
Rspuns corect: d
Rspuns corect: d
Rspuns corect: e
Rspuns corect: b
Rspuns corect: c
Rspuns corect: b
Rspuns corect: e
Rspuns corect: a
Raspuns correct: d
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
92
93
Bibliografia selectiva
1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3rd ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA
House, London
2. West S: Rheumatology Secrets, 2nd eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia
3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911
4. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of
the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 3171.
5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris
ED, Sledge CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed, Philadelphia, WB
saunders, 2001, 921-966
6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med
1983;75(suppl6A):1626
7. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid
arthritis:
focus
on
inflammatory
mechanisms. Semin
Arthritis
Rheum. Oct 2009;39(2):132-43.
8. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and
recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed
tomography
and
conventional
radiography. Best
Pract
Res
Clin
Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline].
9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of
magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and
computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91116. [Medline].
10. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Jun
17 2004;350(25):2591-602. [Medline].
11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis
Rheum 2002,46:328-346
12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of
Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic
disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Jun
15 2008;59(6):762-84. [Medline].
13. Lo V, Meadows SE, Saseen J. When should COX-2 selective NSAIDs be used for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):2602. [Medline].
14. King
R,
Worthington
R.
Rheumatoid
Arthritis:
http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: Jun 15,
95
CAPITOL 3 (CURS 2)
SPONDILARTRITELE (2H)
Tabla de materii
o Conceptul de spondilartrit
o Spondilita anchilozant (SA)
Ce tim despre SA ?
Care este pacientul tipic cu SA ?
Etiopatogenez
Manifestri clinice
Examenul obiectiv
Metode paraclinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artrita psoriazic (APs)
Manifestri clinice
Complicaii i comorbiditi
Aspectul radiologic
Tratament
o Artrita reactiv (ARe)
Ce tim despre ARe ?
Manifestri clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artritele enterale
Manifestri clinice
Tratament
o Scenariu clinic
o ntrebri si teme recapitulative
Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o nelegei conceptul de spondilartrit (SpA)
o Identificai caracteristicile comune SpA
o Recunoatei lombalgia inflamatoare i s tii care sunt elementele de
difereniere fa de lombalgia comun (mecanic)
o tii cnd s ndrumai un pacient cu durere lombar pentru consult i terapie
la medicul specialist reumatolog
o nelegei modelul patogenetic al SpA - s identificai coparticiparea factorilor
genetici i de mediu n etiopatogeneza acestor afeciuni
o Identificai manifestrile extraarticulare caracteristice grupului SpA
o Cunoatei spectrul demografic i clinic al spondilitei anchilozante, prototipul
SpA
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
96
o
o
o
o
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Caracteristicile comune grupului SpA
Bolile ncadrate n grupul SpA
Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare
Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA
Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA
Tratamentul SpA - principii
o Important
Diferenele ntre SA i alte forme de SpA
o Util
Rolul HLA B27 n etiopatogeneza SpA
o Facultativ
Evaluarea activitii bolii, capacitii funcionale i handicapului la pacienii
cu SA
Monitorizarea tratamentului
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor cu SpA
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examenul obiectiv al pacienilor cu SpA
S solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic
S stabilii planul terapeutic adecvat
97
Spondiloartritele (SpA)
SpA cu
debut juvenil
Artrita
psoriazic
Spondilita
SpA
Anchilozant nedifereniate
Artrite asociate cu
boli inflamatorii
intestinale
Artrite
reactive
98
Sinovit
Lombalgie inflamatoare
sau
asimetric
predominant la membrele
inferioare
SpA
Prevalena n UK
pacieni/100000
locuitori sau %
Sex ratio
B:F
Asocierea
B27
Spondilita
anchilozant
150/100000
0,2-1,2%
2-3:1
85-90%
Artrita psoriazic
- Periferic
- Axial
Artrita reactiv
100/100000
1:1
Artrite enterale
- Periferic
- Axial
HLA
- 20%
- 50%
30/100000
3:1
60-70%
- populaia general
- 50%
99
100
101
102
103
Criteriile recente
(Rudwaleit M et al. 2006)
*
2 din 4 criterii
1. Redoare matinal cu durata de > 30
minute
2. Ameliorarea lombalgiei dup exerciii
3. Trezirea n a doua parte a nopii din cauza
durerii de spate
4. Durere fesier alternant
*
La pacienii cu vrsta sub 50 de ani i istoric durere lombar cronic (cu durata >3 luni),
prezena a 2 din urmtoarele 4 criterii indic prezena lombalgiei inflamatorii cu o
sensibilitate de 70% i specificitate de 80%.
o Afectarea axial
Debuteaz la articulaiile sacroiliace
Coloana vertebral poate fi afectat la orice nivel
Artrite la nivelul umerilor i oldurilor
Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea
sternoclaviculare i a entezelor costosternale
articulaiilor
104
o Afectarea periferic
Oligoartrit asimetric cu afectarea predominant a membrelor inferioare
(30-70%) - poate aprea n orice moment al evoluiei bolii, fiind un
indicator de boal activ
Entezite (20%60%)
cel mai adesea sunt afectate inseria pe calcaneu a tendonului lui Ahile i
a aponevrozei plantare determin talalgii i dificulti la mers
alte entezite determin dureri i sensibilitate la palparea mai multor
proeminene osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea
ischiatic i coastele)
de regul se asociaz cu artrite periferice
apar mai frecvent n formele juvenile, unde adesea este manifestarea
iniial
Dactilita (10%) - reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este de
asemenea o manifestare specific SpA.
II.
105
Examenul obiectiv
Manevrele de stress la nivelul articulaiilor sacroiliace realizeaz
mobilizarea osului coxal contra sacrului sunt evocatoare pentru
sacroiliit cnd reproduc o durere profund perceput pe sacru sau la
nivelul feselor.
106
1.
2.
3.
4.
107
108
Sediile entezitelor n SA
Tendonul Achille
Fascia plantar
Rotula
Tuberozitatea tibial
Capetele metatarsienelor
Baza metatarsianului V
Crestele iliace
Regiunea tarsian
Trohanterul mare
Epicondilul lateral
Scapula distal
Ulna distal
Ligamentele spinale
Metode paraclinice
o Examenul radiologic
Sacroiliita din SA
este bilateral i
simetric,
predominnd
pe
versantul iliac.
109
Sindesmofitoza
proces de neoformare
osoas - trstura
distinctiv a SA
coloana de bambus n
stadiile avansate
Radiografia standard i RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul,
clasificarea i monitorizarea SA.
110
Examinarea RMN a articulaiilor sacroiliace este cea mai sensibil metod pentru evidenierea
leziunilor inflamatorii. Precoce.
111
o Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific are valoare limitat n diagnosticul SA
Poate fi util pentru detectarea fracturilor i pseudoartrozei
o Teste de laborator
Proteina C-reactiv/VSH
- Valoare limitat n evaluarea activitii bolii i monitorizarea
tratamentului
- 50% din pacienii cu SA nu au reactanii de faz acut crescui
Nu exist teste de laborator specifice care s susin diagnosticul de SA.
HLA B27
- Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce
- Relevana diagnostic depinde de prevalena HLA B27 ntr-o anumit
populaie
Diagnosticul SA
Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (dup van der
Linden i colaboratorii, 1984)
Diagnostic
1. Criterii clinice
- Lombalgie joas i redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorat de repaus i care
cedeaz la micare
- Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
112
- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate dup vrst i sex)
2. Criterii radiologice
- Sacroiliita bilateral grad 2 sau unilateral de gradul 3-4
Gradare
1. SA definit = criteriul radiologic + cel puin un criteriu clinic
2.
SA probabil
Trei criterii clinice
Criteriul radiologic singular
o
o
inflama
ie activ la examenul
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA
sau
HLA B27
plus
> 2 manifestri de SpA
Manifestri de SpA
lombalgie inflamatoare
artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv
113
Evoluie, prognostic
o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaii
coloanei vertebrale, disabilitate crescut, absenteism, pierderea locului de
munc i scderea calitii vieii.
o Cel puin o treime din pacieni au o evoluie sever a bolii i o expectan de
via redus.
Factorii de prognostic nefavorabil:
o coxita
o limitarea precoce a mobilitii coloanei vertebrale
o artrita periferic
o manifestrile entezitice
o prezena HLA B 27
o proteina C-reactiv/VSH
o debutul juvenil (<16 ani)
o sexul masculin
o statutul socio-economic i educaional redus
o SA afecteaz predominant pacienii tineri impact socio -economic al bolii
considerabil att pentru pacieni, ct i pentru societate.
Tratament
o Strategia optim de tratament n SA implic asocierea msurilor nonfarmacologice i tratamentelor farmacologice pe toat durata de evoluie a
bolii.
Recomandri generale
o exerciii fizice izometrice, de asuplizare vertebral, respiratorii, recreative
(not)
o exerciii de posturare corect
o terapie fizical
o reorientare profesional
o psihoterapie
o consiliere sexual
o sfat genetic
Tratament medicamentos
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
o AINS sunt medicamente de prim linie n SA.
o Recomandate n perioadele active ale bolii, dar pacien
ii cu activitate
persistent a bolii pot necesita tratament continuu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint baza tratamentului medicamentos n SA.
114
o Preparate, doze
Indometacina 75-100 mg/zi
Diclofenac 50-150 mg/zi
Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi
Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi
Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi
o Reacii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale
o Criteriul de eficacitate este clinic ameliorarea durerii
o Monitorizarea se face la 3 luni
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Educaie
pacient,
kinetoterapie,
terapie fizical,
recuperare,
asociaii de
pacieni,
grupuri de
suport
Boala
Axial
Boala
Periferic
SSZ, MTX, LEF
corticosteroizi local
TNF blocani
ASAS = Asessment of AS International Society
ASAS,
Assessment
AS; Rheumatism
EULAR, European
EULAR
= European
League in
Against
A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E
C
H
I
R
U
R
G
I
E
Corticosteroizii
o Corticoterapia local
infiltratii locale cu corticosteroizi
n for
mele periferice cu artrit
persistent sau entezit refractar
instilaii oculare n caz de uveit
o Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi doar n formele cu
artrit periferic trenant sub tratamentul cu AINS
Nu se recomand n SA forma axial
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
115
Infliximab
(Remicade)
Structura
Etanercept
(Enbrel)
Anticorp
chimeric Receptor TNF
monoclonal
Calea
administrare
de intravenos
subcutanat
Dozaj
o
o
o
o
Adalimumab
(Humira)
Anticorp
monoclonal
uman
subcutanat
50 mg/la 2 spt
Tratament ortopedico-chirurgical
o n stadiile avansate de boal, la anumiti pacienti cu simptome persistente si
leziuni structurale severe.
o Metode:
Osteotomie spinal
Artroplastia oldului
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
116
Psoriazisul este o
afeciune cutanat
cronic
papuloscuamoas care
face parte din grupul
bolilor inflamatorii
mediate imun.
o
o
117
Afectarea articular
o Se manifest sub dou forme clinice, care se pot asocia:
Forma axial
Forma periferic
Forma axial
o mai frecvent la brbai
o interesarea axial similar cu SA, dar cu unele particulariti:
o se asociaz mai frecvent cu artrita periferic i mai rar cu uveita
sacroiliita unilateral, uneori asimptomatic
afectare frecvent a coloanei cervicale nc de la debut
Forma periferic
o Oligoartrita asimetric (70%) - cu interesarea articulaiilor mari i mici,
predominant la membrele inferioare
o Poliartrita simetric cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea
articulaiilor IFD
o Artrita mutilant cu resorbia falangelor, degete telescopate, dezaxri,
(degete in lornet de opera)
o Entezita (20%60%)
o Dactilita (30% 40%)
o Dactilita = inflamaia unui deget n ntregime este o manifestare specific
SpA.
o Obiectiv se constat tumefiere difuz a degetului (sausage-like digit), cu
sensibilitate la palpare i limitarea important a flexiei.
o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare i/sau mini, tipar
asimetric.
Complicaii i comorbiditi
o Tulburri metabolice
o Diabet
o Obezitate
o Hiperlipidemie
o Hiperuricemie
o Complicaii cardiovasculare
o Hipertensiune arterial
o Afectare vasculara periferica
o Boala ischemic cardiac
o Ateroscleroza
118
Aspect radiologic
o
o
119
Tratament
Forma periferic
o Boala uoar: AINS, corticosteroizi topic
o Boala moderat spre sever:
Ageni remisivi
- Sulfasalazina 2-3 g/zi
- Metotrexat 20-25 mg/sptmn
- Leflunomida 20 mg/zi
- Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg
Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienii cu
activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului convenional
cu AINS i ageni remisivi tradiionali.
Forma axial
o Boala uoar spre moderat: msuri generale, AINS
o Boala moderat spre sever: ageni anti-TNF
120
o
o
Manifestri clinice
o Primele manifestri clinice apar dup o perioad de laten de 1-4
sptmni de la o infecie genitourinar sau gastrointestinal.
o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febr,
astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere n greutate) i articulare.
o La 25% din pacieni, infeciile trigger pot fi asimptomatice.
Manifestri musculoscheletale
Dactilita
Tendinite, tenosinovite
Evoluie, prognostic
o 15-30% dintre pacieni au evoluie cronic sau recurent, dezvolt
sacroiliit sau progreseaz spre SA.
o Factori de prognostic pentru cronicizare:
artrita sever
istoric familial de SpA
prezena HLA B27
121
Tratament
o AINS adesea sunt necesare doze mari
o Corticosteroizii
Corticoterapia local infiltraii locale n caz de artr it persistent sau
entezit refractar
Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi n formele severe
sau rezistente la AINS
o Antibiotice
Se recomand n cazul unor infecii simoptomatice cnd un germene a
fost izolat:
pentru ARe cu poart de intrare digestiv (infecii cu Shigella,
Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile
n ARe cu poart de intrare urinar (infecii cu Chlamydia) : Azitromicina
1/zi g, 10 zile ! mpreun cu partenerul sexual
o Agenii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida n formele
cronice cu artrit periferic refractar
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab s-au ncercat la
unii pacieni cu ARe sever, rezistent la tratamentul conventional.
Artritele enterale
Manifestri clinice
o Cele mai frecvente artrite enterale sunt ntlnite n colita ulceroas si boala
Crohn (20%).
o Exist dou forme:
Oligoartrita periferic
- < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare,
asimetric
- F:B = 1:1
- acut, autolimitat, recurent i migratoare, cu rar evoluie spre
cronicizare
- puseurile artritice coincid cu cele enterale
Spondilita (10%)
- mai frecvent la brbati (F:B = 1:3)
- mai frecvent n colita ulceroas dect n boala Crohn
- adesea este asimptomatic sau minim simptomatic
- puseurile de activitate sunt independente de fluctua
iile evolutive
ale bolii inflamatorii intestinale
- asociere mai frecvent cu HLA B27
122
Tratament
o AINS ?
Exist controverse privind sigurana gastointestinal a AINS la unii
pacieni cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a
determinat exacerbri frecvente ale bolii
Inhibitorii specifici COX-2 sunt mai bine tolerai.
o Corticosteroizii
o Agenii remisivi:
Sulfasalazina sau mesalazina
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Scenariu clinic
Clin, brbat n vrst de 24 de ani, student, se prezint la consult reumatologic pentru
dureri lombare debutate de 9 luni i accentuate progresiv n ultimele 2 luni. n urm cu doi
ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurt durat i puin
intense. n prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn i dimineaa la
trezire, nsoite de redoare matinal cu durata de 30-60 minute. n majoritatea nopilor este
trezit de durerea lombar, care se amelioreaz dup cteva miscri. A fost consultat de
medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauz discal i i-a recomandat
iniial tratament cu Tramadol i Mydocalm, fr ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, i-a
administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata
tratamentului.
123
124
125
VI.Care este metoda imagistic cea mai sensibil pentru detectarea precoce a
sacroiliitei ?
a) Ecografia Doppler color
b) Examenul radiologic
c) Scintigrafia osteoarticular
d) Tomografia computerizat
e) Rezonana magnetic nuclear
Mai multe rspunsuri corecte
VII. Alegei afirmaiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante:
a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de prim alegere
b. Tratamentul cu metotrexat n doz de 15 mg/sptmn amelioreaz
manifestrile axiale
c. Sulfasalazina n doz de 2-3 g/zi se recomand pacien
ilor la care
predomin artrita periferic
d. Corticoterapia n doze mici este indicat toi pacienii cu boal activ
e. Agenii anti-TNF se recomand la pacienii cu activitate inflamatoare
persistent, n ciuda tratamentului convenional
VIII. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu artrita psoriazic sunt false ?
a. Manifestrile cutanate i articulare apar simultan la majoritatea pacienilor
b. Onicholiza se asociaz cu artrita interfalangian distal
c. Sacroiliita bilateral face parte din criteriile de diagnostic
d. Forma axial este mai frecvent la femei
e. Coloana cervical este adesea afectat de la debut
IX. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt comune spondilartritelor ?
a. Bolile inflamatorii intestinale
b. Psoriazisul
c. Fibroza pulmonar apical
d. Insuficienta aortic
e. Uretrita
X. Care din urmtoarele afirmatii n legtur cu artrita reactiv sunt adevrate ?
a. Este o artrit aseptic cauzat de anumite infecii situate la distan
b. Manifestrile clinice apar dup 3 luni de la o infecie genitourinar sau
gastrointestinal
c. Apare ca urmare a infeciei sinoviale cu germeni Gram-negativi
d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticular caracteristic
e. Artrita, conjunctivita i uretrita sunt manifestrile clinice care apar la toi
pacienii n perioada de stare
126
Rspunsuri corecte
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
b
d
d
c
a
e
a,c,e
a,c,d
a,b,d,e
a,d
127
Bibliografie selectiva
129
Tabla de materii
o Este aceasta o colagenoz ?
Conceptul de colagenoz
Terminologie
Cnd s suspectezi o colagenoz ?
Manifestri sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestri comune
Anticorpii antinucleari (AAN)
Cazul tipic
o Lupusul eritematos sistemic
Ce tim despre LES ?
Care este cazul tipic cu LES ?
Cauze: etiopatogenie
Manifestri clinice
Teste de laborator
Evoluie, prognostic
Tratament principii
o Sindromul antifosfolipidic
Diagnosticul SAPL
SAPL catastrofic
Tratament n SAPL
o Lupusul neonatal
o Scenariu clinic
o Activiti facultative studiu de caz
o ntrebri i teme recapitulative
Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Recunoatei cazuri de colagenoze;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
130
Ce trebuie sa facei !
o Sa observai
Cazurile de pe sectia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o Sa facei sau iterpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Buletine de analiz imunologic
Este aceasta o colagenoz ?
Conceptul
Definirea unei colagenoze - mare provocare
o Include un spectru larg de boli i condiii care au manifestri sistemice i
mecanisme imunologice i inflamatorii (i totui etiologia nu este
cunoscut)
o Natura sistemic vine de la distribuia ubicuitar a esutului conjunctiv i a
vaselor, care sunt sediul modificrilor patologice
o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare colagenoz : criterii clinice
sugestive specificitate & sensibilitate inalt
o Utile n intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari
populationale,
o Puin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!!
Limite ale criteriilor !!!
o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
131
o
o
o
Terminologie
o Undifferentiated connective tissue disease UCTD colagenoz
nediferniat
are elemente de colagenoza, dar nu indeplineste criteriile specifice;
rmne un diagnostic de trimitere sau de ateptare ex sdr lupus-like,
o Overlap syndrome sindrom de suprapunere
indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus
RA + LES)
o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut
conjunctiv
Are elemnte de PAR+ LES + ScS i AAN de tip U1RNP
SNC si
periferic
Tiroida
Ochi
Urechi
Plaman
Ficat
Stomac
Sange
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
132
133
o
o
o
Anticorpii antinucleari
Care este semnificaia diferitelor tipare ale AAN n
imunofluorescenta ?
1. Periferic (inelar)
2. Difuz (omogen)
LES
3. Nucleolar (ptat
cu max 6 pete)
antiADNds nativ !
4.Ptat
Antiantigene nucleare
solubile Sm, U-RNP, SSA/Ro, SS-B/La ! LES,
BMTC, SSj, SD, PAR, alte
boli etc
134
Cazul tipic
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
135
Prevalena:
afroamericane 1 la 250
caucasiene 1 la 4000
Cauze: etiopatogenie
o Multifactorial
o Factori genetici
Predispoziia genetic n LES a fost tot mai bine studiat n ultimii ani. Intr-un context
ideal i intr-un viitor nu prea ndeprtat, genetica va permite: (Fig )
I. Identificarea pacientilor cu risc nalt de a dezvolta LES prevenirea sau
ntrzierea debutului bolii
o Prin consiliere genetic a membrilor din familie cu risc nalt
o Prin evitarea potentialilor factori trigger
II. Decodificarea substratului genetic n lupus o mai buna nelegere a patogeniei
i subsecvent indentificarea unor noi inte terapeutice noi
III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic ce manifestri
clinice, prognosticul i evoluia individuala a fiecrui pacient, precum i o abordare
terapeutica individual optim (tailored medicine)
o
o
o
o
136
Etnic
- Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2
Organul afectat
- Nefrita alela DQB1 favorizeaz nefrita, DR4 negativ asociat cu
nefrita
Subtipuri de autoAc
- Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,
Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si
rspunsul la terapie
Deficitele ereditare ale fraciunilor complementului i receptorilor
complementului (din fazele precoce ale activrii)
C1q 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid)
C2 33%
C3 30%, infecii piogenice, rash, glomerulonefrite
C4 75%
C5-C8 < 10%
C9 - normal
Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,] ITGAM, BLK,,
TNFSF4 si BANK1.
Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii
Prima parte a cascadei complementului ofer protecie pentru dezvoltarea LES !!!
Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice i a complexelor imune care determin expunerea
resturilor nucleare rspunsului imun
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
137
Factori hormonali
Predominana feminin 8:1
Femeile cu LES
- 16lpha hidroxilrii estronei (estrogen puternic)
- testosteron
Brbaii cu LES
- F & B niveluri prolactin
Estrogenii grbesc evoluia bolii experimentale la oarecii NZB/NZW
Testosteronul are efect protector
Factori de mediu
UV
- Fotosensibilitatea exacerbeaz/declaneaz boala
- Cresterea legrii Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu
demetilarea ADN-ului
Arsurile solare sunt o adevarata baie de antigene self !!!
Medicamente
- Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida,
antiTNF , etc.
Virusuri
- Argument: antiADNds reactioneaz ncruciat cu ADN bacterian,
Atg indus
- Virusul Ebstein Barr
- Virusul T-limfotrofic uman tip I
- HIV
- HCV
- parvoviroze , etc
Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun
are o balan (homeostazie) ntre a fi suficient de sensibil pentru a reaciona la infecii
i a fi prea sensibil i s atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
138
Alte influene
genetice
SUSCEPTIBILITATE
GENETIC
Complex, poligenic
Gene implicate
CMH clasa II
Deficiene complement
Alte gene non-CMH
?
Factori de mediu
(virusuri, UV,
medicamente,
alimente )
LT CD4
incapabile de a
suprima
activitatea LB
Indus de
autoantigen
Producere de
LB
AUTOANTICORPI
AUTOREACTIVE
produc Ac in exces
IgG
Boala mediat de
AUTOANTICORPI care
formeaz CIC si
distructie tisulara
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
139
Manifestri clinice
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
140
97
POSITIVE ANA
80
71
SKIN CHANGES
51
50
48
46
46
44
42
42
LOW COMPLEMENT
COGNITIVE DYSFUNCTION
FEVER
HIGH anti-dsDNA
LEUKOPENIA
PLEURITIS
PROTEINURIA
ANEMIA
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES
35
32
12
12
10
LYMPHADENOPATHY
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Manifestrile clinice n LES sunt foarte variate de la un caz la altul i chiar la acelai
caz n cursul evoluiei. Manifestrile sunt diferite ca frecven i n diverse populaii.
Criteriile ACR din 1982 (revizuite n 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt
elaborate pentru a fi de ajutor n cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii
simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES s fie sigur i cel puin 3 pentru un
diagnostic de ateptare (sindrom lupus-like) (Fig9).
Despre limitele criteriilor i valaoarea lor diferit n cazuri individuale se poate discuta
!!!
Evident exist manifestri, nu neaprat introduse ntre criterii care sunt foarte
importante pentru dagnostic.
Manifestri generale
o Astenie, oboseal
o Alte: febr, stare de ru, anorexie, scdere ponderal, etc
Manifestri musculoscheletale
o Artrite/ artralgii
acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar
reumatoid
Uneori asociere cu PAR - RHUPUS
o Artropatia cronic noneroziv (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.)
o Osteonecroz avascular cap femural , alte sedii (frecv.)
o Mialgii
+ frecvent/ miozit
rar < 5%/ miopatie medicamentoas
(corticoterapie, antimalarice, statine, etc)
o Fibromialgie
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
141
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
142
Manifestri cutanate
o Leziuni lupus-specifice
o Acut
Rash malar n fluture Fig a
Eritem generalizat arii expuse la soare, fotosensibilitate
Leziuni buloase
Leziuni orale, afte dureroase sau nu dintre cele mai frecvente, mai
ales la debut Fig c
o Subacut
Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales
zone expuse la soare Fig b
o Cronic
Lupus discoid localizat
Lupus discoid generalizat
Lupus profundus
Leziuni orale cronice
Alopecie noncicatricial, generalizat sau circumscris
o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
Paniculit
Urticarie
Vasculit
Livedo reticularis (Fig)
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
143
Manifestri cardiovasculare
o Pericardita
Cea mai frecvent manifestare, singura ntre criterii, adesea
asimptomatic, rar tamponad !
o Miocardita
Rar, tablou nespecific
o Endocardita Libman-Sachs valvulopatia
Mai ales mitral
sufluri, vegetaii adesea multivalvulare,
asociata cu SAPL
o Coronarita
Mai rar
o Ateroscleroza coronarian !!!
Boala coronarian precoce, mai frecvent, mai sever relaie cu ATS
precoce, mecanisme comune imuninflamatorii
o Cardiomiopatia hipertensiv
Manifestri pleuropulmonare
o Pleurita/pleurezia
frecvent 30-60%, adesea asimptomatic, asociat pericarditei
o Pneumonita acut lupic
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
144
o
o
o
o
o
o
Manifestri renale
o Cea mai serioas dintre afectri - determin prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluie insidioas
o Leziuni histologice renale de grade diferite pn la 100% din pacienii cu
LES
o Trebuie cautata activ !
Examen urin
Nicturia anun instalarea disfunciei glomerulare
Urina spumoas asociat cu proteinurie nsemnat
Hematurie microscopic, proteinurie, cilindrii
Insuficiena renal
- acut + excepional
cronic rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
rapid progresiv - % mic de cazuri !
o Puncia biopsie renal
Evalueaz tipul, severitatea, natura, extensia i reversibilitatea
5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12)
Pot apare mai multe tipuri histologice la acelai pacient n cursul
evoluiei, pot trece dintr-un tip n altul
Stabilirea caracterului activ sau cronic al leziunilor
o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renal
Vrst tnr
Sex masculin
Nivel crescut al creatininei
Index cronicitate > 3
Rasa neagr
o Teste serologice de urmrire pentru afectarea renal
Anti-ADNds +
Complement redus C3, C4, CH50
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
145
Afectarea neuropsihic
o Difuz
Cefalee refractar
Convulsii generalizate
Meningit aseptic
Stri confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
Disfuncii cognitive
Modificri de dispoziie i afectivitate depresie, anxietate
Hemoragie subarahnoidian
Hemoragie intracranian
Psihoz delirant sau halucinatorie
Alterarea strii de contien
Com
o Focal
AVC sau AIT
Convulsii focale
Tromboza sinusurilor venoase
Tulburri motorii ex. Coree
Mielopatie: mielit transvers sau afectare sfincterian
Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
Polineuropatie: acut/cronic, senzitiv/ motorie/ vegetativ
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
146
Diagnostic de laborator
Anomalii hematologice
o Anemia
1/3 din cazuri,
AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs)
boal inflamatorie cronic, insuficiena renal, medicamente, etc.
o Leucopenia
Ac antileucocitari, mai rar medicamentoas !
o Trombocitopenia
Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL
Reactanii de faz acut
o VSH
Crescut adesea, dar nu reflect activitatea bolii
o CRP
De obicei normal anticorpi antiCRP ?! crete doar n infecii,
serozit
Imunglobulinele
o Gammapatie policlonal general discreta expresia activrii policlonale
a LB
o Complementul
o C3, C4
consumarea n procesele imune diagnostic + urmrire
se asociaz frecvent cu boala renal activ
!!! Deficitele congenitale de complement
Autoanticorpii
o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc.
o Anticorpii antinucleari (AAN)
IF 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar i in
alte boli)
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
147
- 50-75%
- 95-100%
40-75%
Polimiozit (PM)
- 80%
- 75-90%
16%
Poliartrit reumatoid
25-50%
- 15%
- 60-90%
ADN ds
Nefrita
Anti-RNP (U1 RNP)
Miozita, fenomenul Raynaud i LES mai puin sever
Anti-Sm
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
148
Repetarea AAN nu este necesar , dect dac exist schimbri semnificative n evoluie
Anti ADNds merit repetat dozai:
Anuna apariia nefritei
Prezic ameliorarea sub tratament
Complementul variaz cu activitatea bolii
Scade boala activa
Creste in remisie
Evoluie, prognostic
o Spectrul clinic larg de la forme uoare i benigne la manifestri
amenitoare de via
o Recderi/remisiuni
o Prognostic
Rata supravieuire la 10 ani 90 %
Rata supravieuire la 20 ani 70 %
o Deces
Infecii ! Imunodeprimai
Evenimente vasculare acute
Rar boal activ, vasculit SNC, insuficiene terminale de organ
rinichi
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
149
Tratament
o Recomandri generale
Fotoprotecia
Stilul de via trebuie adaptat pentru a asigura odihn suficient, exerciiu fizic cu msur i
o diet echilibrat .
Msuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie
regandita.
Soarele si infectiile sunt cei mai mari dumani ai pacientelor cu LES
150
Ciclofosfamid
- Indicaii
Nefropatie !
Neurolupus
Vasculit
Hematologice refractare, boal pulmonar sever alveolit,
hemoragie intraalveolar, etc.
- Administrare :
Oral 1-3 mg/kgc
Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 spt
!!! Perioade ct mai scurte 6 12 luni
- Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativ,
infertilitate
Azathioprin
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
151
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
152
Sindromul antifosfolipidic
Manifestri clinice
o Tromboze
Arteriale
- Mai putin frecvente, orice sediu infarct, ischemie
- Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre
inferioare
Venoase
- Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple,
tendin la trombembolism
Vase mici
Necesit confirmare Doppler sau histopatologic ! exc tromboze
venoase superficiale
Histologic - prezena trombozei n absena modificrilor vasculitice
parietale semnificative
Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a
oclutziei
o Morbiditate legat de sarcin
1 > mori fetale inexplicabile cu morfologie fetal normal < 10
Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distan,
nainte ca un diagnostic de SAPL s fie formulat
sptmani gestaie
1 > nateri premature cu nn morfologic normal < 34 spt.
3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea
cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc
Trombocitopenie pana la 50%
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
153
o
o
Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor dup
infecii
Ali factori:
Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex 2glicoproteina
Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)
Alte manifestri: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa,
anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita
cutanata
Livedo reticularis
Sindromul antifosfolipidic
primar
secundar colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)
154
Lupusul neonatal
Sindrom care apare la aprox 10% din copii nscui din mame cu LES i anticorpi antiRo i/sau anti-La, acetia fiind singurii anticorpi care traverseaz bariera placentar.
Manifestri:
o Erupie cutanat cea mai frecvent manifestare, la cteva zile dup
natere, indus de UV, remite n general spontan dac sunt ndeprtai de
la UV sau soare
o Blocul atrioventricular mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi
detectat prin monitorizare i intervenit terapeutic (dexametazon)
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
155
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
156
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
157
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
158
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
159
Asocieri
XIII. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil:
a. AAN omogen anti histone
1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati anti Ro
2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar anti Scl70
3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar anti ADNds
4. Sclerodermie sistemic
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
160
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I.
e
II.
c
III.
d
IV.
d
Mai multe rspunsuri corecte
V.
a, b, d, e
VI.
a, c, d
VII.
a, b, c, d, e
VIII.
a, b, d
IX.
c, d, e
X.
a, c
XI.
b, c
XII.
b, e
Asocieri
XIII.
a-3, b-1, c-4, d-2
XIV.
a-2, b-4, c-1, d-3
XV.
a-2, b-1, c-4, d-3
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
161
Bibliografie selectiv
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1982;25:12711277. [PubMed]
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1997;40:1725
3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, et al European Working
Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic
lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late
manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore)
2003;82:299308. [PubMed]
4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus
in the United States: results from the third national health and nutrition
examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713718. [PubMed]
5. Manson JJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus.
Neth J Med. 2003;61:343346.
6. Nath SK, Kilpatrick J, Harley JB. Genetics of human systemic lupus
erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794800.
doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007.
7. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, et al Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80
patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355377. doi: 10.1097/00005792200111000-00002.
8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and
associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology
(Oxford)
2000;39:12491254.
doi:
10.1093/rheumatology/39.11.1249.
[PubMed] [Cross Ref]
9. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol. 2004;15:241250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.
10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599608. doi:
10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F.
11. Jennings JE, Sundgren PC, Attwood J, McCune J, Value of MRI of the brain
in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance.
Neuroradiology. 2004;46:1521. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2.
12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and
outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe
haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230234. doi:
10.1093/rheumatology/keg069
13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus
erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev.
2004;3:7075. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
162
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
163
Tabla de materii
o Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ?
Cazul demonstrativ de ScS
Manifestri clinice, paraclinice
Principii tratament
o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita
Ce tim despre DM/PM?
Cazul tipic
Manifestri clinice i paraclinice
Principii de tratament
o Sindromul Sjogren
Definiie, principalele manifestri, complicaii, idei tratament
o Policondrita recidivant
Definiie, recunoatere, asocieri semnificative
o Boala mixt de esut conjunctiv
Recunoatere, investigaii
o Activiti facultative
o ntrebri i teme recapitulative
o Bibliografie selectiv
Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun:
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
164
Autoimunitatea
Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de
semiologie
Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei
Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane n cadrul colagenozelor
Util
Scor cutanat n sclerodermia sistemic scorul Rodnan modificat
Interpretarea buletinelor de analiz imunologic
Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate i musculare, a
altor probe de laborator sa tehnici imagistice
Facultativ
Manifestari cutanate in bolile reumatologice
Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
Manifestri neurologice n bolile reumatologice
Noiuni de capilaroscopie
Noiuni de electomiografie (EMG)
Ce trebuie sa facei !
Sa observai
Cazurile de pe sectia clinica
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Evaluarea cutanat, muscular, articular
Cum se face monitorizarea pacienilor
Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal
Buletinele de analiz imunologic
Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ?
Boal rar i enigmatic de esut conjunctiv care are ca element central
fibrozarea tegumentului i a altor tegumente
Frecvent afectate femeile, ntre 35 i 64 de ani, rasa neagra, orice varst,
o F: B = 3: 1
o Rara la copii si barbati < 30 ani
Supravieuirea : cea mai redus dintre colagenoze
o diferit ntre cele dou forme i depinde de afectarea visceral (Fig. 6.1)
o SdS limitat
5 ani - 79%
10 ani - 47%-75%
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
165
SdS difuz
5 ani - 48-50%
10 ani - 22-26%
Cercetri promitoare se desfoar n ultimii ani pentru a nelege relaia ntre
cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncie endotelial, creterea activitii i rolului
fibroblastului
o Fibroza - rspunde de afectarea cutanat, digestiv, pulmonar interstiial,
o Vasculopatia cu ngroarea peretelui vascular (i ischemie secundar)
rspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonar, criza renal
sclerodermiform, etc
Medicamentele tradiional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex
LES, PAR, etc) au mai puine efecte n ScS .
o
Tratamentul medicamentos se face foarte diferit n funcie de afectarea de organ, deci clasele de
medicamente le vei gsi la fiecare manifestare n parte
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
166
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
167
Cazul tipic
Mihaela, casnic n vrst de 45 de ani, a fost ndrumat pentru durere, rigiditate i
tumefiere a ambelor minii, manifestri ncepute isidios n urm cu 18 luni.
Chestionat specific descrie episoade recurente de modificri de culoare (paloare,
roea) i durere la nivelul minilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani .
La inspecie minile ei au un apsect edematos difuz (nu doar n dreptul
articulaiilor),discret cianoz (consultaia se face n februarie,tegumentele sunt
indurate, cu pliu cutanat greu de obinut, extensia nu poate fi fcut complet. La
nivelul pulpei degetelor prezint depresiuni mici cu lips de substan (aspect de
mucturi de obolan)
La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide,
uscciune a ochilor i gurii. Mai recunoate c obosete uor i are dispnee la efort
fizic moderat.
Examenul fizic general evideniaz absena ridurilor i pliurilor faciale, ingustarea
nasului, aspect modificat al feei fa de o poz mai veche din buletin. Are cteva
teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate i aderente
(inclusiv pe torace).
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
168
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
169
Apariia
tardiv
a
hipertensiunii
pulmonare (cu sau fr interesare
interstiial),
nevralgiei
trigeminale,
calcinozei i teleagiectaziilor
Inciden
crescut
a
anticorpilor
anticentromer (ACA) 70-80%
Capilaroscopie cu anse capilare dilatate
(megacapilare), dar n general fr zone
avasculare
R
fenomen Raynaud
E
dismotiltate Esofagian
S
Sclerodactilie
T
Teleangiectazie
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
170
Manifestri clinice
Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toi pacienii cu ScS, frecvent ca prim manifestare (uneori cu ani
naintea altor manifestri de boal)
Criterii de difereniere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar:
Ulceraiile
AAN
Capilaroscopia cu megacapilare
Morfologie arterial modificat la Power Doppler US
o
o
o
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
171
Afectarea cutanat:
o Elementul central al bolii
o D definiia, diagnosticul, extensia i severitatea bolii
o Exist totui cazuri rare de scleroderma sine scleroderma afectare
imunologic i visceral caracteristic, dar fr afectare cutanat
o Tiparul afectrii cutanate:
predominant acral (degete, mini, urechi, nas, regiune perioral, etc)
simetric
progresiv centripet : degete, fa antebra, bra, torace, abdomen
om n carapace
nsoit de calcinoz (fig), teleangiectazii unele mucoase (Fig),
anomaliile de pigmentare hiper/hipo sare i piper salt and pepper
extenisa afectrii cutanate se corelez cu prognosticul
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
172
o
o
Afectarea digestiv:
o Cea mai frecvent afectare visceral 75-90% n ambele forme de ScS
o Atrofia muscularis mucosa i fibroza submucoas
h
ipoperistaltism
(neuropatia vegetativ datorat afectrii vasculare i datorita atrofiei si
fragmentrii muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei i neuropatiei )
o Esofagopatia 70-96%
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
173
o
o
Tratament
Masuri comportamentale si nutritionale
Prokinetice ? Metoclopramid,
Antisecretorii gastrice
Antireflux sodiu alginat ! Pelicula
Antibiotice (macrolide, quinolone)
Probiotice
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
174
Afectarea pulmonar:
o Principala cauz de mortalitate 25-30% din cauzele de deces
o Pneumopatia interstiial (alveolita, fibroza) Fig
Forma difuz: 31- 59%, progresiv, evoluie lent, sever, necesit
ciclofosfamid
Forma limitat: 20%. bibazilar, n general neprogresiv
Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresiv
Asimptomatici sau manifestri nespecifice i tardive (dispnee, tuse
seac, astenie, oboseal, raluri crepitante bazale etc)
Radiografie, probe funcionale respiratorii, TC precoce, permite
evaluarea extensiei i monitorizarea (Fig)
Tratament cu ciclofosfamid
HTP este singura afectare visceral care apare tardiv i mai degrab asociat formelor limitate i
overlap !
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
175
Medicamente eficiente:
- Sildenafil
- Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina),
- Prostanoizi
Afectarea cardiac
o Autopsii afectare cardiac > 50%
o Manifestarea clinic rar i nespecific
o Substrat morfologic:
Disfuncie autonom vegetativ
Fibroz miocardic substitutiva unei zone de necroz ? post Raynaud
coronarian
- Fibroz punctiform (patchi), localizat tulburri ritm sau
conducere izolate
Artere coronare aparent indemne
o CM difuz, restrictiv alterare diastolic, primar VD insuficien cardiac
o Aritmii, tulburri de conducere
o ATS coronarian prematur
o Tratament adaptat
Afectarea renal
o Criza renal sclerodermiform - rar, sever
Afectare renal acut i rapid progresiv, acompaniat de HTA malign
i cretere a reninei plasmatice 6%
Afectare vacular mare sindrom Raynaud renal
HTA sever, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
IR rapid progresiv 1 lun
10% criz renal fr HTA !
Anemie hemolitic micrangiopat
Tratament: Inhibitorii de enzim conversie !!!
Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilateral,
hemodializ)
Dup ICE mortalitate la 3 luni 10%
Doze foarte mari
Exist factori predictivi pentru criza renal sclerodermiform ?
interesare cutanat difuz
progresie rapid a interesrii cutanate
durata bolii < 4 ani
anticorpi anti RNApolimeraz III
asocierea anemiei
asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
doze mari cortizon
Exist factori protectori pentru criza renal sclerodermiform ?
afectarea cutanat limitat
afectarea renal anterioar
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
176
Profilul autoanticorpilor
AAN pozitivi 60 80%
Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a
Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuz Fig b
Fig a
Fig b
Autoanticorpi
ACA
Scl-70
Tip de ScS
ScS limitat
ScS difuz
ScS limitat
Prevalen%
60
40
15
RNA pol
Sclerodermie
20
U1RNP
Sclerodermie
10
U3RNP
Sclerodermie
Pm-Scl70
Sclerodermie
Anti-M2
si Sclerodermie
M4
3
10-15
Comentarii, asocieri
Asociat cu sindrom CREST
Predictiv pentru boal pulmonar
interstiial, mai ales n forma
limitat
antiRNApol I sau III asociat cu
boala difuz i boal renal
Cu manifestri de suprapunere
(overlap sai BMTC)
Prognostic prost, HTP izolat n
forma difuz
Suprapunere cu miozit
Mai ales forma limitat, asociat cu
ciroz biliar primitiv
ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezeni
la persoane sntoase sau n alte boli autoimmune)
ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacieni cu sindrom Raynaud iniial risc de
dezvolta ScS n timp monitorizare !
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
177
Capilaroscopia
Prezint aspecte caraterisctice pentru ScS diferite fa de normal (D)
Diferite n etapa precoce (A), activ (B) sau tardiv (C) Fig
Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deertul vascular)
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
178
Diagnostic
Necesar 1 criteriu
major sau 2
criterii minore
sensibilitate - 97%
specificitate - 98%
Criterii minore
Sclerodactilie
Ulceraii digitale (pitting scars) ca expresie a
ischemiei
Fibroz pulmonar bibazilar: desen interstiial
bazal bilateral accentuat linear sau
reticulonodular; difuz sau fagure de miere
(honeycomb); NU alte boli pulmonare
Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
Diagnostic diferenial
Fasciita cu eosinofile
Sindrom POEMS
Fenilcetonuria
Hipotiroidismul (mixedemul)
Depozitare
Scleromixedem
Amiloidoza sistemica
Scleredema adultorum
Lipodermatosclerosis
Genetice
Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul
Werners )
Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala
congenitala)
Toxice sau Iatrogenice
Bleomicina
Pentazocina
Carbidopa
Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophiliamyalgia syndrome - L-tryptophan)
Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated
rapeseed oil)
Fibroza postiradiere
Ocupationale
Polivinil clorid
Solventi organici
Siliciu
Rasini epoxi
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
179
Principii de tratament
Indrumare la reumatolog
Tratament adesea simptomatic, n funcie de afectarea de organ i de
simptomele predominant manifeste vezi manifestri clinice
Exist tratamente specifice pentru diverse afectri de organ
Diagnostic corect
ncadrarea potrivit ntr-un subset
Stadializarea bolii n cadrul subsetului
Discutarea terapiei modificatoare de boal, imunomodulatoare unde se
potrivete
Stratificarea riscurilor n funcie de afectarea de organ, serologie, factori
clinici, genetici
Screeningul i detectarea precoce
Tratament precoce
Terapie bazat pe afectarea de organ
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
180
Schem a patogenzei DM / PM
(vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies
Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226242)_ 2
26
(A) Dermatomiozita activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3
activat determin formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC),
care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia i
reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucia muchilor din
vecintate
(B) Polimiozita citotoxicitatea LT stimulat prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si
CD40 de pe suprafata fibrelor muscular i de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L
i CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele faciliteaz migrarea, ataarea i
necroza muscular .
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
181
2Cazul tipic
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
182
Manifestri clinice
o Manifestri generale:
febr, inapeten, scdere ponderal Dg Diferenial cu sindromul de
impregnare
fenomen Raynaud;
o Manifestri musculare: oboseal muscular, reducerea forei musculare
Interesare simetric, lent, sptmni, luni
iniial la nivelul musculaturii proximale
- Membrelor inferioare (90%) semnul scunelului
- Membre superioare (85%)(dificil ridicarea braelor, pieptnatul)
semnul camasii, pieptnatului
Iniial tumefiere local, tardiv atrofie asociat cu calcinoz i
contractur muscular;
Muchii globilor oculari nu sunt afectai (excepie doar dac exist i
miastenia gravis);
Afectarea muschilor cefei face dificil ridicarea de pe pern i
meninerea ortostatismului;
Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust
Afectarea muchilor cutiei toracice cu dispnee i insuficien respiratorie
o Manifestri tegumentare: (40%)
Pleoape "de porelan" (Fig), rash heliotrop ochelari dermatomiozitici
(Fig) facies de raton
Gt un eritem in "V semnul decolteului pe umeri sub form de
"semnul alului (Fig )
Fata dorsala a articulaiilor minii, coate, genunchi - erupii eritematomaculo-papuloase scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
183
Semnul decolteului
Papulele Gottron
Mna de mainist
Semnul manichiurii
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
184
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
185
Diagnostic pozitiv
o Se bazeaz pe 4 piloni
Astenie muscular proximal, confirmat de medic, fr o alt cauz
aparent
Enzime muscular crescute
EMG characteristic
Biopsie muscular
Diagnostic diferenial:
o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicin,
antituberculoase, etc
o Piomiozita septic
o Miopatii n boli endocrine:
Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism
o Boli neurologice
Distrofii muscular, miastenia gravis
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
186
5. Manifestri cutanate;
PM definit: criteriile 1-4;
PM probabil: criteriul 3;
PM posibil: criteriul 2
Principii de tratament
o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaia deglutiiei,
o Medicamentos:
Corticoterapie
- Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 sptm, in funcie de
rspuns cu reducere n funcie de rspuns
- Metil-prednisolon: formele grave,cu afectri viscerale severe: 1g iv /
3 zile consecutiv, apoi oral
Imunosupresie:
- Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamid, Mycofenolat mofetil ageni
economizatori de steroizi
- Imunoglobuline IV rspunsuri bune, mai ales copii
- Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem
, globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile n unele forme
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
187
glande lacrimale:
xeroftalmie
ochi uscat, senzaie de nisip n ochi, fant in S , ochi rou
conjunctivite, keratite keratoconjunctivita sicca cu perforaie
test Schirmer (Fig ), coloraie roz Bengal, examinare ofta
o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscciunea
tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc
o pancreatit acut sau cronic , colestaz, nefropatieinterstiial
acidoz tubular
Alte manifestri
o cutanate - purpur ortostatic
o articulare - artrite tip reumatoid
o neuropatii senzitive
o
Laborator:
o VSH
o Hipergammaglobulinemie policlonal
o FR pozitiv (peste 95% pozitiv)
o AAN pozitivi
Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
Biopsie glande salivare mici uneori necesar
Primar vs secundar (asociat altor colagenoze probabil cea mai frecvent
suprapunere)
Complicatie limfom !!!
Tratament
o Igienodietetic
Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc
o In general tratament local de substituie
Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, saliv artificial, etc
o Corticosteroizi, imunodepresoare
Rar necesare pentru unele afectri viscerale
Monitorizarea n direcia apariiei limfomului (complicaie) trebuie fcut cu atenie !
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
188
Policondrita recidivant
Boala autoimun care afecteaz predominant cartilajele cu distrucia acestora
Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic)
o Artrita inflamatorie noneroziva
o Condrita nazala - nas n picior de marmit n a (Fig)
o Condrita auriculara bilaterala - urechi conopid de cocker (Fig)
o Afectare oculara: conjunctivit, keratita, episclerita, iridociclit, chemosis
o Condrita de tract respirator - Laringe !
o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus,
vertij
Alte afectri - articulaii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape,
articular, etc
Asociere paraneoplazica mai ales limfoame !!!
189
BMTC
LES
ScS
PM
SSj
PR
Fenomen Raynaud
+++
++++
++++
++
Rar
Rar
Hipomotilitate
disfagie
esofagian/ ++
Boala pulmonar
++
+++
+++
+++
Miozita
+++
++++
++
Sinovita/ artrita
++
++
++++
Sclerodactilie
+++
++++
Sindrom sicca
++
++++
++
Concluzii
o
o
o
o
o
o
o
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
190
Activitai facultative
Paul Klee (1879 1940) prezentare de caz 1935 descrie astenie nu-si revine dupa
rugeola..
Are intoleran la frig, fenomen Raynaud (There is nothing more hostile
than water turning into ice)
Are disfagie (l oblig la dieta lichida, mnnc singur )
Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit micarea ,
renunta la cntatul la vioar de dimineaa)
1936 diagnostic de sclerodermie
Vzut de mai multi doctori
Renunta la fumat
ncepe s acuze dispnee (fusese alpinist renunta la calatorii n muni i
apoi i la eforturi mai mici)
1939 Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au
devenit Matterhornul meu
Modificari faciale (Figura)
29 iunie 1940 moare la Locarno
Lucrrile sale din ultimii ani sunt marcate de boal prin culoare, teme (chipuri i
fee desfigurate, gratii de nchisoare i linii care constrng) i titluri (Masc Fig a,
Captivul Fig b , Moartea i focul, Dragonul, nger care plnge, etc)
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
191
192
renale
XI. Care dintre urmtoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ?
a. Artrita inflamatorie noneroziva
b. Condrita nazala
c. Afectarea oculara
d. Condrita laringian
e. Afectarea articulaiilor condrosternale
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
193
Asocieri
XII. Asociai subtipul de AAN n ELISA cu colagenoza cea mai probabil
a. Anticentromer
1. Sclerodermie sistemic difuz
b. Anti Scl 70
2. Dermatomiozita
c. Anti Mi2
3. BMTC
d. Anti RNP
4. Sindrom CREST
XIII. Asociai subtipul de AAN cu forma clinic de miozit
a. Ac anti Mi-2
1. dermatomiozit, erupie n al i decolteu
b. Ac anti Jo-1
2. polimiozit intricat cu sclerodermie
c. Ac anti SRP
3. polimiozit cu afectare pulmonar interstiial, Raynaud,
mn de mainist
d. Ac anti PM-Scl
4. polimiozit sever
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I.
d
II.
e
III.
d
IV.
a
V.
b
Mai multe rspunsuri corecte
VI.
a, b, d,
VII.
a, b, d ,e
VIII.
b, c, d, e
IX.
a, c, d
X.
a, d
XI.
a, b, c, d
Asocieri
XII.
a-4, b-1, c-2, d-4
XIII.
a-1, b-3, c-4, d-2
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
194
Bibliografie selectiv
1. Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint
Diseases 2008;66(3):198-202
3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis):
Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum.
2005;35(1):35-42.
5. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence,
survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S.
population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255.
6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther
2007;9(Suppl. 2):S6.
7. Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of
disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum
Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273.
8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N
Engl J Med 1991; 325:148798
9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:
97182
10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis
syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York:
McGraw-Hill, 2006; 133583
11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary
Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs.
Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 42752
12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis.
Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E
Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo. New
York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696703
13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis
and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 34652
14. Anaya JM, Talal N. Sjgrens syndrome and connective tissue diseases
associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and
Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:15611580.
15. Swanton J,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All
These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421436
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
195
Tabla de materii
o I. Este aceasta o vasculita ?
Conceptul de vasculita
Terminologie
Cnd s suspectezi o vasculit ?
Manifestri sugestive unei vasculite: nucleu de manifestri comune
Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA)
o II. Vasculitele de vase mari
Arterita giganto-celulara (AGC)
- Complexul AGC- polimialgia reumatica
- Cazul tipic
Boala Takayasu
o III. Vasculitele de vase medii si mici
Poliarterita nodoasa
- Ce tim despre PAN ?
- Care este cazul tipic cu PAN ?
- Cauze: etiopatogenie
- Manifestri clinice
- Teste de laborator
- Evoluie, prognostic
- Tratament principii
Granulomatoza Wegener
Poliangiita microscopica
Sindromul Churg-Strauss
Sindromul Kawasaki
o IV. Vasculitele de vase mici
Purpura Schonlein-Henoch
o V. Alte vasculite
Boala Behcet
o VI. Scenariu clinic
o VIII ntrebri i teme recapitulative
Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Recunoatei cazuri de vasculite;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
196
Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Anamneza i examenul clinic general cu cunotine generale de
semiologie reumatologica
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea vasculitei
Dg diferential n cadrul vasculitelor nuane
o Util
Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor
sistemice
Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste cu referire la
vasculite
Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
Manifestari pulmonare in vasculite
Manifestri neurologice n vasculite
Alte manifestri rare in vasculite
Imitatori ai vasculitelor sistemice
Ce trebuie sa facei !
o Sa observai
Cazurile de pe sectia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Buletine de analiz imunologic
Este aceasta o vasculit ?
Conceptul
Definitia
o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si
uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil
o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce
la:
Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi
arteriale
Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza
o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu,
granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa
insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita
reumatoida, neoplazii, infectii etc).
o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de
sediul acestora, conditionand astfel tratamentul
o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat
recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale
197
Clasificarea vasculitelor
Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat
Vase
predominant Primare
afectate
o Artere mari
Arterita giganto-celulara
Arterita Takayasu
o Artere medii
Poliarterita nodoasa clasica
Sindromul Kawasaki
o Artere medii si mici
Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangiita microscopica
o Vase mici (vasculita Purpura Schonlein-Henoch
leucocitoclastica)
Vasculita crioglobulinemica
Secundare
Aortita din PAR
Aortita infectioasa (sifilis)
Infectii (ex hepatita virala
B)
PAR,
LES,
Sindrom
Sjogren
Medicamente
Infectii (ex HIV)
Medicamente
(sulfonamide,
penicilina,
diuretice tiazidice
etc),
Infectii
198
Cutanate
Digestive
Respiratorii
ORL
Cardiace
Neurologice
Febra
Astenie
Scdere ponderal
Artralgii
Mialgii
Livedo reticularis
Purpura palpabila
Ulceratii cutanate
Necroze, infarcte cutanate
Ulceratii orale
Dureri abdominale
Diaree
Melena, hematokezie
Tuse
Dispnee
Wheesing
Hemoptizie
Epistaxis
Sinuzita
Hipoacuzie
Precordialgii
Dispnee
Insuficienta cardiaca
Parestezii in manusa sau in soseta
Mononeuritis multiplex
Accidente vasculare cerebrale
199
200
I.
Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul
brahio-cefalic).
Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala
Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida,
sarcoidoza etc).
Arterita giganto-celulara
Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia
reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma
frusta de AGC.
Complexul AGC/PMR
Arterita cranial
Cefalee
Sensibilitate a scalpului
Neuropatie optic ischemic
Claudicaie masticatorie
Ischemie SNC
PMR
Manifestri constituionale
Febr, frison
Anorexie, pierdere ponderal
Transpiraii nocturne
Slbiciune muscular
Astenie
Depresie
Complexul AGC/PMR
Vasculit de vase mari/aortit
PMR izolat
Claudicaie a braului
Durere la nivelul centurilor
Absena pulsului
Redoare
Fenomen Raynaud
Anevrism aortic
Insuficien aortic
PMR
Epidemiologie
Persoane peste 50 ani
Inciden 6/100 000 n Europa de Sud- 25/100 000 n Scandinavia
HLA DR4
Morfopatologie
Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T i macrofage, n
toate straturile arteriale
201
uneori cu
Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporal, vertebral, oftalmic, a. ciliare
posterioare. Tabloul clinic este dominat de:
Cefalee tenace, de regul destul de sever ca s determine
prezentare la medic
Sensibilitate temporal la purtarea de ochelari, la pieptnat sau la
aezarea capului pe pern
Manifestari oculare: amauroz fugace, diplopie, vedere nceoat
Sensibilitate temporal la palpare, noduli i ngroarea vasului
sarpele lui Hippokrates
202
203
Explorri
VSH (100 mm/h la 75% din pacieni), CRP, IL-6
Biopsii seriate de arter temporal
Angiografie
angioCT
angioRMN
Angiografie cu fluorescein
Eco Doppler
Dg diferenial
Sdr paraneoplazice
Alte vasculite
Infecii sistemice
Tratament
Corticoterapie n doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii
Trat imunosupresoare- ca si economizoare de cortizon- se prefera
metotrexatul si azathioprina
Antiagregante plachetare
Tratamentul factorilor de risc vasculari clasici (dislipidemie, diabet
zaharat etc)
Cazul tipic
Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la
nivelul umerilor si soldurilor.
Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta
si depresiva si se plange mereu de durere de cap.
Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH
depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital.
o
o
o
204
205
Arterita Takayasu
o
Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre
dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic!
Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
206
Tratament
Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei)
Metotrexat (25 mg/spt)
Antiagregante plachetare
Trat chirurgical (angioplastie)
Terapie biologica (cazuri individuale)
Prognostic
Mortalitatea 25%
Ateroscleroza accelerat!
207
Cazul tipic
208
209
210
o Tratament
Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste
inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie
agresiva.
Inducia remisiunii
Corticoterapie (doze mari)
Ciclofosfamida
Meninerea remisiunii
Corticoterapie
Ciclofosfamid
Azathioprin
+ lamivudin /antivirale
+ tratamentul
manifestrilor de
organ
Prognostic
Fr tratament - supravieuirea
la 1 an- 33%
HTA necontrolat
Anuria (IR cauz de deces la
65% din pacieni)
Infecii oportuniste
Granulomatoza Wegener
o
o
o
211
Dg diferenial
PAN
LES
Poliangiita microscopic
Granulomul median (midline granuloma)
Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)
articulare,
212
Examinri paraclinice GW
Laborator
Biopsie
Leucocitoz
Sdr inflamator (VSH, CRP)
cANCA (ac anti-proteinaz
3)
C3 normal/ crescut
AAN absenti
Proteinurie, hematurie,
cilindri hematici
Portaj nazal de staf aureu
mucoasa nazal/sinusal
pulmonar (toracotomie)
renal
musculo-cutanat
EMG
CT pulmonar
RMN cerebral
Tratament
Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia
pneumonii cu Pneumocystis jirovecii)
Corticoterapie
Ciclofosfamid
Azathioprin
213
Clorambucil
Metotrexat
Tratament al manifestrilor de organ
Prognostic
Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL.
Afectarea pulmonara este insa imprevizibila.
La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa
conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva.
Tratamentul cu ciclofosfamid a ameliorat mult prognosticul (91%
remisiune).
Hemoragia pulmonar are mortalitate de 90% (anunat de cANCA IgA)
Infecii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii
tratati cu imunosupresoare
Toxicitatea vezical a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si
eventual utilizarea MESNA.
Tratamentul n faza ORL este dezirabil, inainte de aparitia
manifestarilor renale.
pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile
articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, dar si senzatie de
furnicatura, pe care el o descrie ca manusile si sosetele, ameliorata insuficient de
tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plnge de oboseal episoade
recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent
eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.
214
In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de
steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de
leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii
(dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala
manifesta).
215
Morfopatologie
Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.)
Eozinofilie serica si tisulara
Epidemiologie
Rara (incidenta 3 / 1 milion)
Varsta medie la debut: 44 ani
Biologic:
leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul).
Uneori pANCA pozitiv
Tratament
Corticoterapie
Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea
bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.
Poliangiita microscopica
o
216
Clinic
pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare
pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila,
demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate
cu hemosiderina
alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.
PAN
25%
40%
60%
40%
45%
15%
10%
Poliangiita
90%
50%
40%
50%
20%
20%
10%
10%
20%
Sdr Churg-Strauss
50%
50% general (astm 100%)
50%
50%
30%
45%
60%
oculara
10%
20%
(Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din
poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul ChurgStrauss).
Tratament
Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca
si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.
Sindromul Kawasaki
o
o
217
Clinic:
Patogeneza:
ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului
succesiv unor infectii virale)
Tratament:
aspirina
Imunglobuline intravenos
Patogeneza:
depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a
complementului
agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii,
imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc.
Tablou clinic
Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare
ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate.
Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se
pot adauga pana la cateva saptamani.
Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice.
Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen
acut, melena, invaginatii intestinale.
218
Diagnostic
Clinic
Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in
imunohistochimie complexe cu IgA)
Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici
Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului!
Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara
extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic
prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.
Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este
vorba de alta forma de vasculita!
Tratament
Simptomatic
Corticosteroizi
Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala
progresiva.
219
Definitie
Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele
si care poate sa evolueze cu tromboze.
Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie
oculara si leziuni cutanate.
Etiopatogeneza
HLA-B5, HLA-B51
Pacienti de origine mediteraneana sau de pe drumul matasii
Mecanisme autoinflamatoare
Triggeri virali sau bacterieni (superantigene)
Epidemiologie
Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45
ani)
Raport F:B=1:1
Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa
de Nord
Manifestari clinice
Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente,
deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia
Ulceratii genitale la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar
Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la
barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala.
- iridociclita recurenta
- uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara
anterioara)- manifestare specifica
- coroidita
- vasculita retiniana
- papilita optica
Leziuni cutanate
- Pseudoeritem nodos
- Pseudofoliculite
- Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)testul patergiei!
Manifestari musculo-scheletale:
- artralgii
- artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive
- sacroiliita, de regula asimetrica
Manifestari SNC:
- Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase
sau AVC de trunchi cerebral
- Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte
vasculite)
Afectarea renala
- rara
220
epididimita
sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.
Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatiiin special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi
sau glezne si eventual eritem nodos.
Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens
sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale .
Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.
Tratament:
colchicina
azathioprina sau metotrexat
ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC
ciclosporina
infliximab pentru boala refractara
221
In loc de incheiere
Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru
ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti.
Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul
afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii.
Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a
recaderilor.
Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de
complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai
adesea.
Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate,
in echipa.
222
223
e.
224
Asocieri
XIII. Asociai modificarea biologica cu vasculita
a. pANCA
1. sindromul Churg-Strauss
b. AgHBs
2. poliarterita nodoasa
c. cANCA
3. boala Kawasaki
d. ac antendoteliali
4. granulomatoza Wegener
XIV. Asociai manifestarea clinica cu tipul de vasculita
a. sinuzita maxilara recurenta
1. arterita temporala
b. claudicatia masticatorie
2. boala Takayasu
c. furt subclavicular
3. granulomatoza Wegener
d. hemoragia pulmonara
4. poliangiita microscopica
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I.
II.
III.
IV.
Mai multe rspunsuri corecte
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
c
d
d
a
a, b, d
a, d, e
a,c,d,e
a,b
a, b, c, d
a, b, d, e
b, c,d,e
a, d
Asocieri
XIII.
XIV.
XV.
225
Bibliografie selectiv
1.
227
Tabla de materii
o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu i entiti individuale
o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline
o Guta
Etiologie
Tablou clinic
- Hiperuricemie asimptomatic
- Artrita acut
- Guta intercritic
- Guta cronic tofacee
Diagnostic pozitiv i diferenial
- Guta acut
- Guta cronic tofacee
Tratament
- Condrocalcinoza
Etiologie
Forme de manifestare clinic
Diagnostic
Secundar
- Hiperparatiroidism
- Hemocromatoz
Tratament
o Tendinopatia calcific (reumatism apatitic)
Tablou clinic
Diagnostic
Tratament
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei caracteristicile clinice, biologice i radiologice ale gutei,
condrocalcinozei i tendinitei calcifice
o Cunoatei principalele etiologii asociate gutei i condrocalcinozei
o titi s tratai un atac acut de gut i s cunoastei principiile de monitorizare ntr-o
gut cronic
o Cunoatei indicaiile, contraindicaiile i complicaiile medicamentelor folosite n
tratamentul gutei
o titi s recunoatei i s tratai o tendinopatie calcific a umrului
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
228
Ce trebuie s stii:
o Esenial
Metabolismul purinelor
Elemente de radiologie convenional osteoarticular
o Important
Coninutul n purine al alimentelor i al buturilor alcoolice
o Util
Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopic (n lumin
polarizat)
o Facultativ
Elemente de echografie musculo-scheletal
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secie
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor
Tehnica artrocentezei
Cum se trateaz i cum se monitorizeaz pacienii
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamnez
Examen clinic general i modificrile obiective caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic i cristale
Terminologie
o Artrite microcristaline: termenul se refer la 3 entiti distincte
Gut
Condrocalcinoz
Reumatism apatitic
o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate)
o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate)
o Cristale de hidroxiapatit (HA)
o Tofi gutoi : depozite tisulare de MSU
o Condrocalcinoz: prezena, radiologic, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului
hialin i/sau fibrocartiajului
Generaliti (artrite microcristaline)
o Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale
o Depozite
asimptomatice
accese/atacuri inflamatorii acute
artropatii cronice
o 3 tipuri de microcristale:
MSU specifice pentru gut
CPPD specifice pentru condrocalcinoz
HA specifice pentru tendinita calcific (reumatism apatitic)
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
229
Cheia diagnosticului :
1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:
de MSU
sau de CPPD
2. negativitatea examinrilor bacteriologice
din lichidul sinovial (LS)
hemoculturi
3. radiografia convenional:
depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA)
condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)
Ce trebuie sa retinei
Artritele microcristaline sunt n fapt artropatii
inflamatorii distructive, prin urmare necesit
difereniere de:
Artrita septic
Reumatisme
inflamatorii
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
230
Ce greeli trebuie s
evitai
S nu facei artrocentez
S nu analizai LS:
Germeni
Numr leucocite (%
PMN)
Cristale (MSU, CPPD)
S
nu
facei
(echocardiografie etc.)
(poli)artrita febril
hemoculturi
caz de
GUTA
o
o
Etiologie
o Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie
major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie sindrom Lesh-Nyhan)
o Secundar:
insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
tratament cronic cu diuretice tiazidice
hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
231
Tablou clinic
Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii:
I.
Hiperuricemie asimptomatic
II.
Artrit acut
III.
Perioad intercritic / + atacuri acute recurente
IV.
Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente
I.
Hiperuricemie asimptomatic
Hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de
saturaie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiaz (urica)
Majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii)
- tendina de apariie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei
- riscul de nefrolitiaz uric proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea
uricozuriei/24 h
La 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de colici
renale
II.
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
232
De ce halucele ?
Clinic:
o
o
o
o
o
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
233
III.
o
o
o
Guta intercritic
Termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut
Majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni - 2 ani
Atacurile recurente:
debut mai puin brutal
poliarticulare
mai severe
dureaz mai mult
rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet
! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena
tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie
important i atacuri acute frecvente
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
234
IV.
Faza cronic
235
Diagnostic prezumtiv - artrit acut gutoasa (n situaia cnd nu putem face examenul LS)
236
Sarcoidoz
(Hematroz)
(Fractur, leziune ligamentar, loose body)
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
237
Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gut (pseudogut) este foarte asemntor celui din
artrita septic:
o 50.000 L/mL
o 50% PMN
o tulbure/opac
o cu vscozitate medie/sczut
o n aceste situaii l considerm septic pn la proba contrarie !!!
238
o
o
Prezenta tofilor
Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) artropatie uratic cronic
(tofacee):
Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice i overhanging edges, asociate cu
osteofitoz marginal)
Prezervarea ndelungat a interliniei articulare
Absena osteoporozei juxtaarticulare
+/- calcifieri la nivelul tofilor
+/- anchiloz osoas (tardiv)
Retinei
1. Diagnosticul de gut nu necesit nici o investigaie complementar dac avem de-a face cu o
artrit acut a art. MTF-I (podagr). Raspunsul prompt la colchicin test diagnostic !
2. n caz de gut cronic, prezena tofilor este deasemenea cvasipatognomonic
3. n absena artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza LS
4. n practic:
Deficitele enzimatice: extrem de rare
Guta secundar (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rar
Cel mai adesea: gut idiopatic
Brbat
Pletoric
Cu FR cardiovasculari asociai
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
239
De evitat !
Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaii
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
240
MTF I, IF I, T-MT +
Bilateral, simetric
De evitat !
Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice
AINS
doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet
reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile
precocitatea este mai important dect tipul (AINS)
n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile
! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva
efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare)
(v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective)
Colchicina
p.o. 0.5 mg la 1h
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
241
- ameliorare
- efecte secundare
- doza maxim 4 6 mg/24h
80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la
doze terapeutice
n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de
cteva zile
Corticosteroizi
administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efecte
secundare/sistemice = minimale
administrare p.o.
- prednison 0.5 mg/kg - n prima zi
- cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare
- efecte adverse: retenie hidric, etc.
- n asociere cu AINS: toxicitate GI
De evitat !
Antibioterapie n caz de artrit gutoas febril
De evitat !
Prescrierea tratamentului hipouricemiant fr cel puin 3 sptmni anterioare de tratament cu colchicin
(risc de declanare a unui acces acut de gut)
Terapia hipouricemiant
o Uricozurice (probenecid) - candidati:
hiperuricemie secundar reducerii uricozuriei ( 800 mg/24 h diet obinuit
sau 600 mg/24 h diet cu restricie de purine)
ClCr 60 ml/min
fr istoric de litiaz renal
fr aspirin (cardioprotectie)
o Doze: iniial 250 mg x 2/zi; cretere ulterioar (max. 3 g/zi), pn la atingerea OT
o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleran GI
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
242
CONDROCALCINOZA
Definiie:
o Artropatie rezultat n urma depozitrii la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin
i fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD
Etiologie
o Idiopatic: asociat vrstei (cea mai frecvent, se asociaz/complic artroza
primitiv)
o secundar: hiperparatiroidism, hemocromatoz
Forme de manifestare clinic
1. Asimptomatic (descoperire radiologic)
ndeosebi la genunchi, la vrstnici
2. Monoartrit acut recurent (pseudogut)
ndeosebi la genunchi i gtul minii
3. Forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliatrit reumatoid)
Atingere aditiv, succesiv
4. Forma cronic degenerativ (pseudoartrozic)
Art. gtului minii, MCF, glezne, umeri
5. Forma distructiv (pseudoneuroartropatic)
Femei vrstnice, n special la old i/sau umr
6. Hematroz acut recurent
ndeosebi la genunchi
Diagnostic condrocalcinoz
A. Evidenierea cristalelor de CPPD n LS
B. Evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartilajului
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
243
Cristale
CPPD
(n
lumin
polarizat)
Birefringen (pozitiv,
albastru)
Dimensiune
Numr
Forma romboidal
Context clinic: durere osoas, litiaz renal, ulcer, pancreatit, simptome SNC (confuzie,
letargie etc.)
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
244
Diagnostic radiologic:
rezorbie subperiostal (faa radial a falangei mijlocii, index i medius) = semn
patognomonic
acroosteoliz
rezorbie subcondral (art. SI, clavicul distal, simfiza pubian)
aspect de sare i piper la nivelul calotei
brown tumor
+
condrocalcinoza la sediile de elecie !
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
245
Context clinic: ciroz, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanat, insuficien gonadic etc.
Tratament condrocalcinoza
o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoz
o Tratament simptomatic: antialgice, AINS
Colchicina pentru prevenirea recurenelor (eficien discutabil)
o Tratament chirurgical: artroplastie
Nu exist tratament de fond pentru condrocalcinoz !
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
246
Diagnostic
o Anamnez: atacuri recidivante
o Radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor
(m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene.
Tratament tendinit calcific
o Tratament conservativ
AINS/antialgice
Corticosteroizi local
o Alternative
Litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat)
Aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea
local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
o Tratament chirugical - ultima opiune
ntrebri
A. Suspicionai un erizipel. Opiniai pentru un tratament ambulator sau decidei internarea
pacientului ? (argumentai decizia)
B. Ce bilan paraclinic v decidei s efectuai ?
C. Ce tratament indicai ?
D. Dup 48 ore de tratament (antibiotic) roeata este la fel de intens iar durerea de la nivel
genunchiului mpiedic orice mobilizare (chiar i atingerea pielii provoac o durere greu
de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relev imposibilitatea
mobilizrii (pasive) a genunchiului i prezena ocului rotulian. Cum reinterpretai cazul ?
E. Ce (nou) bilan paraclinic v decidei s facei ?
F.
Rspunsuri
A. Spitalizare. Din cauza vrstei, comorbiditilor i potenialului de evoluie nefavorabil
fasciit necrozant (in caz de infecie cu streptococ de grup A).
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
247
obezitate,
HTA,
DZ
248
d. Discul intervertebral
e. Articulaia genunchiului (cartilaj i/ sau meniscuri)
Asocieri
V. Stabilii asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice i diagnosticul clinic
1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritematopustulo-hemoragice/necrotice
2. Monoartrit acut de genunchi
3. Eritem nodos
4. Durere lombar joas inflamatorie, uveit
a.
b.
c.
d.
Sarcoidoz
Pseudogut (condrocalcinoz)
Gonococemie sistemic /
artrita gonococic
a. Poliartrit reumatoid
b. Gut
c. Hiperparatiroidism primar
d. Hemocromatoz
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
249
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. c
II. e
Mai multe rspunsuri corecte
III. c, d, e
IV. a, c, e
Asocieri
V. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
250
Bilbliografie selectiv
1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute
inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline].
2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv
Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline].
3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol.
May 2005;17(3):341-5. [Medline].
4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808
5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an
assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45.
6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and
hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37.
[Medline].
7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature
review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun
2003;25(6):1593-617. [Medline].
8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic
gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of
gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporineinduced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline].
10. Liot F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis
and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline].
11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev.
Jan 2010;233(1):218-32. [Medline].
12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug
2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text].
13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am
Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline].
14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the
population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420.
15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout.
Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.
16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin
North Am 2006;32:235-44.
17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the
elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline].
18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55.
19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease
Clinics Update. 2008;3(1):1-9..
20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10.
[Medline].
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
251
21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth
factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced
inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline].
22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of
the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
253
CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H)
ARTROZA
Tabla de materii
o Definiia procesului artrozic
o Generaliti: demers diagnostic
o Gonartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
- Compartimentale
- Evolutive
Evoluie, prognostic
Tratament
o Coxartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artroza digital (a minii)
Diagnostic clinic, (radiologic)
Forme clinice (artroza eroziv)
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor veti fi capabili s:
o Recunoateti principalele localizri ale artrozei: genunchi, old, mn
o Cunoatei simptomatologia principalelor localizri ale procesului artrozic
o Deosebii o durere articular mecanic de una inflamatorie
o Cunoatei principalele semne radiologice de artroz
o Cunoatei indicaiile altor investigaii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie,
artroscopie etc.
o Cunoateti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroz
o Cunoatei principiile de tratament n artroz
Ce trebuie s tii:
o Esenial
Factorii de risc pentru artroz
o Important
Fiziologia i fiziopatologia esutului cartilaginos i a osului subcondral
o Util
Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza
254
255
GONARTROZA
o
o
256
Aspect radiologic
o ngustarea compartimentului patelofemural
o Osteofitoz
o +/- fragmente osificate intraarticulare
Caz clinic
257
Artroza femuro-tibial
(2/3 din cazuri la femeile n postmenopauz)
o Durere
Principalul motiv pentru consultaia medical!
Descris adesea ca difuz la nivelul G
i/sau mai intens la nivelul compartimentului
intern
La mers, la urcatul/cobortul scrilor,
Calmat de repaus, nu trezete pacientul din
somn (cu exceptia modificrilor poziionale)
durere mecanic (non-inflamatorie !)
n cursul evoluiei pot s apar episoade de
activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturn
c. Prezena unui revrsat articular, abundant
uneori
Aspect radiologic
ngustarea asimetrica a spaiului articular
- Osteofitoz
- Osteoscleroz subcondral (geode +)
- + Deviaii axiale
Biologic: absena sindromului inflamator nespecific (VSH i CRP n limite normale)
Evoluie i prognostic
Extrem de variabil: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase
Factori de prognostic negativ:
a. Prezena revrsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
258
Forme clinice
o Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz + condrocalcinoz
o Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit
o Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON) de condil femural/tibial
intern
o Forme de gonartroz secundar:
a. Artrit
b. Condrocalcinoz
c. ON
d. Boala Paget osoas
o Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant de leziuni degenerative
meniscale
Tratament
o Evitarea mersului i ortostatismului prelungit
o Scdere n greutate
o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps
o Antialgice simple: paracetamol pn la 4 g/zi
o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular)
o Condroprotectoare
o Infiltraie local cu corticosteroizi (n caz de revarsat i.a./puseu dureros)
o Infiltraie i.a. cu acid hialuronic (n caz de durere + revrsat i.a. nu deosebit de
abundant)
o Tratament chirurgical
COXARTROZA
259
Rsunet funcional
Durerea influeneaz activitile cotidiene, mersul
De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac
mai ales la miscrile de rotaie (+ pantofi, + ciorapi etc.)
Examenul obiectiv al oldului:
n ortostatism (n timpul mersului)
o Mers chioptat
o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie extern)
n clinostatism
o Durere i/sau limitare a mobilitii articulare semn Patrick pozitiv
o La nceput: limitarea rotaiei interne i abduciei
o De notat: hipotrofia m. cvadriceps
in ortostatism -> in timpul mersului
- mers schiopatat
- atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa)
in clinostatism
- durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare semn Patrick
pozitiv
- la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei
o
260
Biologic
VSH, CRP = valori normale !
Examenul LS = inutil ntr-o coxartroza clasic
Evoluie i prognostic
Variaii inter-individuale n ceea ce privete rapiditatea progresiei
ngustarea medie a spaiului articular = 0.2-0.3 mm/an
- Pot exista episoade de condroliz (semi)-rapid ce puncteaz evoluia
261
Forme clinice
Secundare altei patologii a oldului
- Fractur de cotil /de sprncean cotilodian
- ON de cap femural
- Coxit (SpA sau PR)
- Displazie de old
Coxartroza rapid distructiv
- Definiie: ngustare de spaiu articular > 50% (2 mm) n decurs de 1 an
- Durere cu debut brutal, foarte intens, cu accenturi nocturne
- Femei, > 65 ani, obeze
- ngustare rapid a spaiului articular / fr osteofitoz !
- Diferenierea de coxit impune puncia articular i analiza LS
Tratament
Msuri de menajare a articulaiei
- Evitarea mersului (n perioadele f dureroase)
- Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutti
- Repaus cotidian poziie culcat, cu oldul n extensie (n perioadele
dureroase)
- Recomandare de mers cotidian (n afara puseelor dureroase)
- Scdere ponderal
- Reeeducarea articulaiei (meninerea mobilittii, troficitii musculare)
Antialgice simple (paracetamol pn la 4 g/zi)
AINS
Condroprotectoare (?) eficien discutabil
Injecii i.a. cu acid hialuronic (?) eficien discutabil
Tratament chirurgical
- Conservativ
- Proteza total de old
262
Clinic
Noduli Heberden (IFD) i Bouchard (IFP), durere
Rizartroz:
a. Durere la rdcina policelui
b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroas
Diagnosticul este clinic
Radiografia este inutil atunci cand deformrile sunt tipice
- ngustare (global) a spaiului articular
- Osteofitoz lateral , exuberant responsabil de formarea nodulilor H i B
- +/- geode subcondrale
263
Evoluie i prognostic
Aditiv (n timp)
n evoluie: durerii (impact funcional )
Forme clinice:
Artroza digital eroziv
- Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP)
- Inclusiv durere nocturn
- Durata episodului: cteva sptmni
- Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariia cvasitotal a spaiului
articular
n final, reamintii-v formele particulare de artroz despre care am discutat n cursul precedent
(Artropatii microcristaline) . . .
264
II. Care dintre urmtoarele nu reprezint factori de prognostic negativ ntr-o gonartroz
(artroz a genunchiului) ?
a. Obezitatea
b. Asocierea unei artroze digitale (a minii)
c. Redoarea matinal 30 minute
d. Prezena revrsatului articular recurent
e. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
Mai multe rspunsuri corecte
III. Care dintre urmtoarele reprezint complicaii poteniale ale unei gonatroze ?
a. Leziunile degenerative mensicale
b. Pseudotromboflebita gambier
c. Osteonecroza de condil femural intern
d. Pseudoclaudicaia (claudicaia neurogen)
e. Boala Paget osoas
IV. Durerea din coxartroz este caracterizat prin:
a. Cea mai frecvent localizare: plica inghinal
b. Iradiere: la nivelul fesei, feei posterioare a coapsei i gambei, pn la nivelul
clciului
c. Iradiere: la nivelul feei antero-interne a coapsei, pn la nivelul genunchiului
d. Redoare matinal 15 30 minute (durere de demaraj)
e. Accentuare nocturn (fr condiionare poziional)
265
Asocieri
a. Chist popliteal
b. Gonartroz rapid progresiv
c. Coxartroz rapid progresiv
d. Artroz digitala eroziv
VI. Stabilii asocierea dintre durere (spontan i/sau provocat) i localizarea procesului
artrozic
1. Limitarea dureroas a rotaiei interne i abduciei
membrului inferior
2. Durere minim/absena durerii
3. Durere la extensia rezistiv a gambei
4. Durere la baza (rdcina) policelui
a. Artroza femuro-patelar
b. Rizartroz
c. Coxartroz
d. Artroz digital (IFD i IFP)
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. e
II. c
Mai multe rspunsuri corecte
III. a, b, c
IV. a, c, d
Asocieri
V. 1 d, 2 a, 3 b, 4 c.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
266
Bibliografie selectiv
1. Aigner T, Rose J, Martin J, Buckwalter J. Aging theories of primary osteoarthritis: from
epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45.
[Medline].
2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of
criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:103949.
3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of
hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6.
4. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse:
experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):135.
5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of
radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):62337. [Medline]. [Full Text].
6. Dieppe P, Chard JA, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor.
Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 64963.
7. Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol OA500 study: progression of
osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic
changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:8797.
8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The
disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:63546.
9. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt
KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University
Press; 1998:217-37.
10. Lee P, Rooney PJ, Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and
pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring
1974;3(3):189-218. [Medline].
11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs.
Osteoarthritis Cartilage 1997;5:7586.
12. Loughlin J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status.
Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline].
13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al.
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task
force of the
14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15
1999;4:D662-70. [Medline].
15. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of
complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern
Med 1999;131:409
16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term
effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebocontrolled clinical trial. Lancet 2001;357:2516.
17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D,
ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. 1995:1263-1371.
Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza
267
18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD,
et al, eds. Osteoarthritis. 3rd ed. 2001:3-27.
19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:4526.
20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster JY,
Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.
269
Capitol 10 (Curs 9) (1 h)
OSTEOPOROZA
Tabla de materii
o Definiia osteoporozei
o Terminologie
o Conceptul de rezisten osoas
o Epidemiologie
o Importana vrstei i densitii minerale osoase n determinismul riscului
fracturar
o Principalele tipuri de fracturi osteoportice
o Problematica fracturilor vertebrale
o Diagnostic radiologic
o Tablou clinic
o Semnificaie prognostic
o Identificarea pacienilor la risc pentru osteoporoz/fracturi osteoporotice
o Date despre osteoporoza la brbai
o Date despre osteoporoza secundar (osteoporozaglucocorticoid indus)
o Metoda DXA de evaluare a densitii minerale osoase
o Riscul de cdere (deficitul de vitamin D)
o Tratament. Monitorizarea terapiei
o Scenarii clinice
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei modalitile de a identifica i trata eficient pacienii cu OP (+ aspectele
legate de sub-diagnosticarea i tratarea suboptimal a bolii)
o Cunoastei morbiditatea i mortalitatea asociat fracturilor osteoporotice
o Identificai pacienii cu risc de fractur osteoportic
o Cunoastei, ealonai i ierarhizai modalitile paraclinice de diagnostic i
monitorizare a bolii
o S trasai liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea
pacientilor tratati
Ce trebuie s stii:
o Esenial:
Date de biologie osoas (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de
cretere)
Procesul de remodelare osoas
o Important:
Achiziionarea masei osoase de vrf i pierderea osoas legat de deprivarea
estrogenic i de naintarea n vrst
o Util:
270
CE ESTE OSTEOPOROZA ?
Definiia bolii
Mai nti, cteva aspecte legate de evoluia n timp a definiiei osteoporozei (OP):
- nainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza
prezenei fracturilor vertebrale i aspectului de osteopenie radiologic. Fractura de old
- considerat ndeobte ca i consecin a fenomenului de mbtrnire
- 1994: Definiia WHO (World Health Organization) - bazat pe o valoare prag a BMD
(scor T): - 2.5 DS (fa de valoarea normal a adultului tnr)
- Recent: Definiia NIH (National Institutes of Health) - bazat pe conceptul de rezisten
osoas
Os (trabecular) normal i osteoporotic:
WHO: boal osoas sistemic caracterizat prin
pierdere de mas osoas i alterarea
microarhitecturii osoase, avnd drept consecin
fragilitii osoase i riscului de fractur
Normal: scor T -1.0 DS
Osteopenie: scor T ntre -1.0 si -2.5 DS
Osteoporoz: scor T -2.5 DS
NIH Consensus Conference: boal scheletal
caracterizat prin compromiterea rezistenei osului
i creterea riscului de fractur
271
Terminologie
BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat
(osos) in aria scanata (g/cm2).
DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD
Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar
(de acelasi sex si rasa)
Conceptul de rezistena osoas: nglobeaz:
1. Un parametru cantitativ
a. Masa osoas (BMD)
b. Masurabil n practic (DXA)
2. Un paramentru calitativ
a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii
b. Din pcate, nemsurabil n practic (! Fractura antecedent este asimilat
ca expresie a calitatii osoase)
Schema 1. Parametri ce definesc rezistena osoas:
Date de epidemiologie
Fractura de old: actualmente exist aproximativ 0.3 milioane de fracturi de old per annum n
USA i 1.7 milioane n Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite
osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinztor, apariia acestui tip de
fractur crete exponenial cu vrsta.
272
Fractura de antebra distal: incidena acestora (n UK i USA) este de aproximativ 400-800 per
100.000 i rmne relativ stabil de-a lungul decadelor de btrnee. Raportul F:B este de
aproximativ 10:1 (n jurul vrstei de 75 ani).
Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza c,
adeseori, sunt asimptomatice. Se consider c peste 1 milion de femei n postmenopauz vor
suferi o fractur vertebral n decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1.
n sfrit, estimrile privind prevalena OP fr fracturi (DMO sczut, - 2.5 DS) sunt variabile,
situndu-se n medie n jurul cifrei de 25 milioane (USA).
273
Fractura vertebral
nainte de a trece mai departe vom face o parantez pentru a discuta problematica legat de
fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaterii (clinice i/sau radiologice) adesea dificil, din
perspectiva morbiditii i mortalitii asociate (ndeobte puin cunoscut) i, nu n ultimul rnd,
din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de old) pe care acest
tip de fractur o comport
Mai ntai, trebuie s precizm c exist dificulti n stabilirea diagnosticului/
prevalenei/incidenei fracturilor vertebrale deoarece:
o Recunoaterea radiologic este suboptimal:
diagnosticul se face pe baza modificrii formei corpului vertebral
n absena unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai
utilizat: metoda Genant)
necesit difereniere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea
degenerativ, de metastazele vertebrale etc.
o Majoritatea sunt asimptomatice:
doar 1/3 se manifest clinic: durere, scdere n nalime, consecine funcionale
o minoritate sunt consecin a cderilor; vasta majoritate sunt consecina unor
traumatisme minimale curente (modificri de poziie, ridicare de obiecte etc.) ce
produc o ncrcare vertebral cvasinormal de tip compresiv
274
TERMINOLOGIE
fractur vertebral
prevalent
fractur vertebral
incident/subsecvent
fractur vertebral clinic
manifest
fractur morfometric
275
Consecine funcionale
o accentuarea cifozei (rotund)
o scdere n nlime:
o rat de 2 mm/an (femei vrstnice fr fracturi vertebrale)
vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale)
reducerea distanei dintre coaste i crestele iliace protruzia abdomenului /
tulburari digestive
o restricie funcional spinal (disfuncie respiratorie)
o dificulti n activitatea cotidian alterarea calitii vieii
b.2. Mortalitate:
Aa cum am precizat anterior, OP este asociat cu creterea mortalitii:
o cu 1 DS a BMD riscul de mortalitate crete de aproximativ 1.5 ori
o exces de mortalitate
fracturi vertebrale clinice DA (direct proporional cu numrul i severitatea
fracturilor prevalente)
fractura de old DA
fractura de antebra distal NU
fracturi vertebrale morfometrice DA (creterea riscului < dect n cazul
fracturilor vertebrale clinice)
276
Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reinut):
creterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vrste tinere) persistena pentru cel
puin 5 ani a creterii reducere semnificativ odat cu distanarea de evenimentul fracturar
CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTIC ? - IDENTIFICAREA
PACIENILOR LA RISC
Mai nti, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care s le avei n vedere pe
parcursul prezentrii. La sfritul cursului, odat cu acumularea informaiilor relevante, o s
revenim la cazuri respectiv la ntrebrile (i rspunsurile) pe care acestea le ridic:
Caz 1
Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal),
fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul oldului
= - 2.8 DS.
Caz 2
Femeie n vrsta de 77 ani (fragil). n 2002: durere vertebral acut i scdere n nlime
datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal = - 3.0 DS, scor T col femural
= - 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonai, Ca i vitamina D. n 2004: o nou fractur vertebral.
Rezultate DXA: = - 3.5 DS la nivel spinal i = - 3.2 la nivelul colului femural.
Revenim la identificarea/evaluarea pacienilor la risc:
2 concepte importante pe care trebuie s le avem n vedere:
A. Riscul de fractur crete exponenial cu scderea masei osoase (BMD)
B. Riscul de fractur crete cu vrsta
277
Grafic (1/2 stng): riscul de fractur crete cu scderea BMD. Cnd BMD ajunge la valoarea
de -1.0 DS, incidena fracturilor osteoporotice se dubleaz; n jurul valorii de -2.0 DS incidena
se dubleaz din nou
Grafic (1/2 dreapt): riscul de fractur crete cu vrsta
o Fracturile de antebra distal
incidena crete ncepnd cu 45, 50 de ani (nu se nsoesc de mortali tii
i/sau morbiditate important dar ne ajut s identificm pacienii la risc pentru
alte tipuri de fracturi - apariia fracturilor de antebra este asociat cu BMD)
platou
o Fracturile vertebrale
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 55, 60 de ani cretere
exponenial
o Fractura de old
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 60,65 ani cretere exponenial
Acest pattern (dependent de vrst) al apariiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul
pentru o prim recomandare de evaluare a osteoporozei (A).
Screening BMD ncepnd cu vrsta de 65 ani (femei , ras caucasian)
Screening BMD ncepnd cu vrsta de 60 ani dac exist i ali factori de risc (FR) pentru OP (n afar de
postmenopauz i rasa caucasian)
Osteoporoza la barbati
Desi considerat pn nu demult o boala n exclusivitate feminin, osteoporoza este
recunoscut actualmente i n rndul barbatilor. n general brbaii prezint mai puine fracturi
dect femeile. Mortalitatea asociat fracturii de old ns, este mai mare la barbai dect la
femei.
278
FR/Etiologia OP masculine
Etiologie
Varsta (ani) Caracteristici clinice
hipogonadism
30-80
T , E2 , rezorbtie
alcoolism
40-80
T , E2 +/-, turnover +/glucocorticosteroizi 20-80
T +/-, E2 +/-, rezorbtie , formare
hipercalciurie
30-80
T =n, E2=n, PTH , rezorbtie , hipercalciurie, litiaza renala
OP idiopatica
40-80
Fracturi, IGF-1 , formare
malabsorbtie
20-80
25(OH)D , turnover
hiperparatiroidism
20-80
PTH , rezorbtie
E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1
Alte boli care pot s amplifice riscul de osteoporoz (numeroase condiii medicale pe care este
bine s le avei n vedere - lista devine din ce n ce mai lung, pe zi ce trece . . . )
a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie
b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renal
c. Boli reumatologice/de esut conjunctiv: spondilit anchilozant, artrit reumatoid,
Ehlers-Danlos, Marfan
d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatric, boala celiac,
malabsorbie, ciroz
e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoz etc.
Medicamente ce predispun la pierdere osoas:
a. Glucocorticoizi
b. Inhibitori de aromataz
c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists)
d. Anticonvulsivante
e. Imunosupresive
f. Heparinoterapie de durat
g. Progesteron (long-acting) etc.
279
Etiopatogenia GIOP:
280
Riscul de fractur de old, antebra i humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizeaz
glucocorticoizi (GC):
Riscul de fractur vertebral:
o dependent de doz (high-dose 7.5 mg/zi)
o crete rapid dupa iniierea GC (3-5 luni)
o scade rapid dup ntreruperea GC iei si revine la nivelul baseline dup 6-15 luni
(n funcie de doza cumulativ)
GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale: GC acioneaz mai ales la
nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >> dect la nivel cortical !)
Putem sumariza:
1. Toate femeile > 65 ani (i toi brbaii > 70 ani) ar trebui s beneficieze de screening DXA BMD
2. Prezena FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justific evaluarea DXA - BMD
(indiferent de vrsta pacientului)
281
Riscul de cdere
Discutarea acestui risc, deosebit de important n determinismul fracturilor de old i antebra
distal, ocazioneaz aducerea n discuie a vitaminei D. Se consider actualmente c deficitul de
vitamina D este mult mai rspndit dect se credea inial.
Cauze de deficit de vitamin D:
o expunere insuficient la soare (mbrcminte, protecie solar, latitudine nordic)
o culoare nchis a pielii
o vrsta inaintat ( aportului alimentar, sintezei tegumentare, conversiei renale a
25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistent a mucoasei intestinale la aciunea vitaminei D)
Complicaiile insuficienei/deficitului de vitamin D
o absorbie suboptimal de Ca
o hiperparatiroidism (moderat)
o BMD, osteoporoz osteomalacie
282
o
o
o
Revenim la diagnosticul OP
Diagnosticul OP - se bazeaz pe:
1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecie: L2-L4 i femur proximal (col femoral,
trohanter, femur total)
2. Evaluare de laborator: hemoleucogram complet, funcie renal/hepatic + teste
speciale, cnd suspicionm o OP secundar:
personal
Modaliti de evaluare
Da. QCT
283
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
Obiective terapeutice generale:
o Reducerea probabilitii fracturii
o Reducerea pierderii osoase
o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauz)
o Prezervarea/ameliorarea rezistenei osoase
Strategii/msuri generale
o Prevenirea cderilor
o Renunarea la fumat
o Exerciii fizice (de ncrcare biomecanic)
o Aport corespunztor de Ca i vitamin D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la
4 luni)
Pragul diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenie !
Terapia farmacologic
Precizare iniial important: pragul de diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul
de intervenie (terapeutic). Pragul de intervenie este stabilit pe baza riscului absolut de
fractur, mai exact pe calcularea probabilitii (pe 10 ani) de fractur osteoporotic major
fractur vertebral, fractur de old, fractur de humerus
Stabilirea riscului absolut de fractur se bazeaz pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO n
colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) i are la baz 2
principii fundamentale:
1. Modularea valorii predictive a scorului T n funcie de vrst pentru orice valoare dat a
scorului T, riscul de fractur este mult mai mare la vrstnici dect la tineri !
2. Integrarea n algoritm a celorlali FR independeni, validai:
fractur de fragilitate dup 40 ani
istoric matern de fractur de old
greutatea corporal scazut
Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?
284
corticoterapie sistemic
fumat
exces de alcool
artrit reumatoid
Profil pacient
Fr FR
Cu FR
Scor T
NOF
- 2.0
- 1.5
AACE
- 2.5
- 1.5
Osteoanabolice:
rhPTH (1-34) (teriparatide)
ranelat de stronium (mecanism mixt)
cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I)
etc.
Mecanisme de aciune
Antirezorbtivele:
activitatea osteoclastelor
turnoverul i remodelarea osoasa
rata i spaiul de remodelare ncetinesc progresia fragilizrii osului
(stabilizeaz masa osoas)
prelungesc faza de mineralizare secundar (n condiiile turnoverului sczut),
crescnd densitatea minerala osoas
a. Bisfosfonaii: inhib activitatea i stimuleaz apoptoza osteoclastelor
b. SERMs: interacioneaz cu ER i (care n mod normal se leag de 17estradiol); au aciune dual, estrogen-agonist (pe esut osos, profil lipidic i
reactivitate vascular) i estrogen-antagonist (pe esut mamar i mucoas
uterin). Indicaie specific (extraosoas): prevenia cancerului de sn.
c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaie specific: fractura
vertebral simptomatic (pentru controlul durerii)
Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?
285
Osteoanabolice
Preparat
Alendronat
Ibandronat
Risedronat
Raloxifen
Calcitonina
Denosumab
Teriparatide
Doze
70 mg/sptmn p.o.
150 mg/lun p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni
35 mg/sptmn p.o.
60 mg/zi p.o.
200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m,
sau s.c.
60 mg s.c. la 6 luni
20 mcg/zi s.c.
286
V reamintii ?
Primul scenariu clinic. Caz 1 . . .
ntrebare: care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. Recomandai terapie antirezorbtiv ? Ce clas ?
2. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
3. V rezumai la suplimentarea de Ca i vitamina D ?
Rspunsuri:
1. Bisfosfonai, Calciu 1500 mg/zi i vitamina D 800 UI/zi
2. Reevaluare DXA-BMD dup 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbie
osoas dup 3 luni de la iniierea terapiei
Cel de-al doilea caz, dupa cum v amintii, era mai complicat. Caz 2 . . .
ntrebare: Care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. ntrerupei terapie cu bisfosfonai i recomandai raloxifen ?
2. Cretei doze de bisfosfonat ?
3. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
4. Asociai la terapia existent PTH (teriparatide) ?
5. Nu facei nici o modificare n schema de tratament, considernd c modificarea BMD
este nesemnificativ ?
Rspunsuri
1. Reducerea BMD este semnificativ
2. Completnd evaluarea biochimic s-a dovedit c pacienta avea un deficit important de
vitamin D (25OHD )
3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/sptmnal, n primele 8
sptmni; ulterior 1000 IU/zi.
4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la switch, markerii de
rezorbie nu au sczut semnificativ
5. n acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an:
BMD
vertebrale/fr fracturi adiionale
287
288
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
III.
a.
b.
c.
IV.
289
Asocieri
V.
Stabilii asocierile corecte:
1. Supresia osteoblastelor + apoptozei osteoblastelor
2. rezorbiei osoase
3. rezorbiei osoase
4. Miopatie ( riscului de cdere)
VI.
Stabilii asocierile corecte:
1. Fractur vertebral cuneiform
2. Fractur antebra distal
3. Fractur de old
4. Fractur vertebral biconcav
a. Deficit de vitamin D
b. Glucocorticosteroizi
c. Hiperparatiroidism
d. Ac anti-RANKL
Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. b
II. a
Mai multe rspunsuri corecte
III. a, c, d
IV. a, c, d, e
Asocieri
V. 1 b, 2 c, 3 d, 4 a.
VI. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
290
Bibliografie selectiv
1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of
bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline].
2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the
current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):517.
3. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol
2009;71(3):388391.
4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.
Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline].
5. Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J. Current
understanding of osteoporosis according to the position of the World Health
Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol
Rehabil. Jul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline].
6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases.
Radiol Clin North Am 2008;46(4):735754, vi.
7. Jilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams JS, et al. Increased
osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. Jul 3
1992;257(5066):88-91. [Medline].
8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A
reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75.
[Medline].
9. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline].
10. National
Osteoporosis
Foundation.
Fast
facts,
2008.
Available
at:
http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009.
11. National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008.
12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785
795.
13. ONeill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence
of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral
Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):10101018.
14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European
Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel
meetingInternational Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament
Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10,
2004.
15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].
291