Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologie Farmacie
Patologie Farmacie
NICOLAE TESTEMIANU
PATOLOGIE
NF-B
IL-2 TNF
CORTIZOL
IL- 2
TNF
Chiinu 2005
PAT O LO G I E
Curs teoretic
Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan
Chiinu 2005
CUPRINS
PREFAA ........................................................................................................................................
Introducere ......................................................................................................................................
1. Etiologia general .......................................................................................................................
1.1. Caracteristica cauzelor bolii ...............................................................................................
1.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ............................................................................
1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen ................................................................
1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare ...............
1. 5. Strile patologice produse de medicamente ........................................................................
2. Patogenia general ...............................................................................................
2. 1. Interaciunea dintre cauz i organism
2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect
n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios ........................................
2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii ...........................................
3. Nozologia general ......................................................................................................................
4. Procese patologice tipice celulare ..............................................................................................
4.1. Principiile i metodele de cretere a rezistenei celulelor intacte la aciunea factorilor
patogeni. Stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor celulare ......................
5. Procese patologice tipice tisulare.............................................................................
6. Dereglrile circulaiei sanguine regionale .................................................................................
6.1. Hiperemia arterial ..............................................................................................................
6.2. Hiperemia venoas ..............................................................................................................
6.3. Ischemia ...............................................................................................................................
6.4. Embolia ...............................................................................................................................
6.5. Staza sanguin ....................................................................................................................
6.6. Tromboza .............................................................................................................................
6.7. Hipocoagularea ...................................................................................................................
6.8. Dereglarea schimbului capilaro- interstiial. Edemele .........................................................
7. Inflamaia .....................................................................................................................................
8. Febra .............................................................................................................................................
9. Procese patologice alergice .........................................................................................................
4
PREFA
Lucrarea actual este destinat n calitate de manual studenilor facultii Farmacie.
Manualul a fost alctuit n baza cursului teoretic Fiziopatologie medical vol. I i II, elaborat
de ctre colaboratorii catedrei Fiziopatologie i fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie N. Testemianu.
Cursul teoretic corespunde programului de studii acceptat n Universitate i aprobat la
facultatea Farmacie. Manualul include att compartimentele de baz ale fiziopatologiei generale
i speciale, ct i informaii generale din alte disciplini: biochimie, morfopatologie, genetic.
Predarea patologiei n cadrul instruirii farmacitilor are scopul de a nzestra viitorul
specialist cu cunotine generale referitor la originea, apariia i evoluia proceselor patologice
tipice i a bolilor, cu cunoaterea principalelor modificri n organism la nivel celular, tisular, de
organ i sistem fiziologic, cu principiile de baz ale tratamentului etiotrop i patogenetic. n
conformitate cu aceasta, n cadrul fiecrui compartiment al cursului teoretic sunt expuse att
etiologia, patogenia, manifestrile i consecinele anumitor procese patologice ct i principiile de
baz ale tratamentului patogenetic. Aceste cunotine sunt necesare studentului farmacist pentru
nelegerea efectului terapeutic al preparatelor medicamentoase, ceea ce permite utilizarea lor
corect, conform principiilor etiotrope i patogenetice.
Dup asimilarea cursului de patologie viitorul farmacist va putea integra i aplica n
practic cunotinele acumulate n cadrul studierii disciplinelor medicobiologice i a celor de
profil farmaceutic, astfel Patologia va constitui o verig intermediar esenial ntre farmacist i
pacient.
Introducere
Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz legitile
generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular, celular, de organ, sistem i
organism. Patologia este o tiin integrativ, care ntrunete mai multe discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia, fiziopatologia, genetica, microbiologia, disciplinele clinice.
Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia general,
patologia special i patologia clinic.
Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect filozofic, biologic i
social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului bolii i determin esena
acesteia.
Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legitile
generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice indiferent de
cauza acestora, particularitile de specie i individuale ale organismului (sex, vrst, constituie
.a.), localizarea n organe. Patologia general studiaz de asemenea complexul de modificri
biochimice, morfologice i funcionale n cadrul proceselor patologice tipice.
Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legile
generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice localizate n fiecare sistem al organismului i modificrile biochimice, morfologice i funcionale specifice pentru
aceste procese.
Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz complexul
de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare boal (entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli.
1. Etiologia general
Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca tiina despre
cauza bolii. Actualmente etiologia se definete ca tiin i compartiment al fiziopatologiei, care
studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor.
n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special.
Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice
(a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea cauzei,
condiiilor exogene i endogene n originea bolii. Boala n context etiologic se definete ca
rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul viu n anumite condiii.
Tratamentul etiotrop- este direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii cauzei (ex.
tratamentul bolilor infecioase i intoxicaiilor). La preparatele cu aciune etiotrop se atribuie
remediile antibacteriene (antibiotice, sulfamide, dezinfectante, antiseptice), serurile imune
(antidifteric, antitetanic), gamaglobulinile i a.
1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen
Reaciile adverse i strile patologice produse de medicamente
Reaciile adverse la medicamente sunt reaciile patologice, care apar la dozele folosite
obinuit la om n scop profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie deosebite att de
efectele nedorite de ordin farmacodinamic- de exemplu xerostomia provocat de atropin- care
pot fi neplcute, dar nu sunt de obicei nocive, ct i de fenomenele de intoxicaie acut care apar
la dozele mari, ce depesc cele utilizate n practica terapeutic. Frecvent reacii adverse
provoac asociaiile estro-progestative (folosite ca contraceptive), unele preparate antibacteriene
(ampicilina, izoniazida), deprimantele centrale (clorpromazin, diazepam), antiinflamatoarele
nesteroide (fenilbutazona, indometacina) i a.
Reaciile adverse de tip toxic
Reaciile adverse de tip toxic sunt dependente de doz. Ele apar n cazul, n care dozele
terapeutice ale medicamentelor au efecte toxice, provocnd tulburri funcionale sau leziuni ale
diferitelor aparate i sisteme. Aceste modificri sunt determinate de particularitile de
metabolizare a medicamentului, sensibilitatea excesiv a pacientului determinat de reactivitatea
individual. n cazul digitalicelor, de exemplu, doza eficace este foarte apropiat de cea toxic,
ceea ce explic dificultile de dozare i incidena mare a reaciilor toxice. Aceeai explicaie o are
frecvena mare a tulburrilor vestibulare, auditive i afectarea rinichiului, cauzate de antibioticele
aminoglicozidice, pentru care dozele toxice pot coincide cu dozele terapeutice mari.
Efecte dismorfogene posed substanele medicamentoase administrate femeii nsrcinate.
Aceste preparate induc defecte morfologice congenitale, actionnd toxic asupra embrionului i
mai puin asupra ftului. Exemplul cel mai evident este cel a citotoxicelor anticanceroase,
capabile s produc avort sau malformaii congenitale; tratamentul cu asemenea substane este
contraindicat n timpul sarcinei. Alte medicamente cu efect dismorfogen sunt antibioticele,
anticoagulantele cumarinice, dozele mari de chinin, vitamine A i D.
Medicamente cu risc mutagen sunt citostaticele anticanceroase i imunosupresivele, unele
antiepileptice i pesticidele organofosforice. Efectele mutagene au drept consecin modificri
durabile ale genotipului, care ulterior pot determina modificri ale fenotipului.
Reacii adverse alergice
Reaciile adverse alergice la medicamente sunt datorate includerii reactivitii imune
exagerate. Medicamentele pot provoca reacii alergice indiferent de calea de administrare. Pentru
dezvoltarea alergiei este necesar ca medicamentul, care are de regul o molecul mic sau relativ
mic, s formeze conjugai prin legtura covalent cu o protein sau o polipeptid din organism
(antibioticele, sulfamidele).
1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare
Unul din mecanismele dereglrii farmacocineticii i farmacodinamiei preparatelor
medicamentoase n cadrul leziunilor celulare este tulburarea metabolizrii acestora
(biotransformarea). De exemplu, scderea activitii enzimelor microzomale hepatice, poate
induce prelungirea duratei de aciune i amplificarea efectelor unor preparate medicamentoase.
Tulburarea metabolismului preparatelor medicamentoase n cadrul leziunilor celulare, poate
contribui la formarea diferitor compui cu activitate toxic foarte nalt. Un alt factor, care
influeneaz efectele remediilor farmacologice este modificarea reactivitii celulare n cadrul
proceselor patologice. De exemplu analepticele respiratorii cresc frecvena i amplitudinea
respiraiei n cadrul hipoxiei moderate, iar n cadrul strilor hipoxice avansate- scad indicii sus
numii. Administrarea acestor preparate n doze mari n strile terminale, poate contribui la
inhibiia centrului respirator.
10
11
Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt
leziunile.
Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei organismului
biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret dishomeostazia se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei.
Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care provoac leziuni
modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul factorului nociv este absolut
indispensabil i decisiv n declanarea bolii.
n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit.
n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul
dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La
fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei
provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se
ntrerupe ( de ex., n infeciile acute, intoxicaiile acute);
n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n debutul bolii i
n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de remisie clinic (de
ex., n infeciile cronice specifice, cum ar fi tuberculoza, factorul cauzal micobacteria, are rol
decisiv la iniierea bolii, ns persist n organism i dup convalescen fr activitate aparent,
devenind iari decisiv n recidivele tuberculozei).
Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind necesar doar
n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea
mecanismelor patogenetice intrinsece. De ex., n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza
acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declanatoare. Aceste mecanisme imanente sunt prezente n toate bolile, ns n cazurile discutate aici ele
se manifest cel mai elocvent.
2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n
evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios
Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte secundare se numesc
factori patogenetici, care menin evoluia bolii.
Mecanismele principale, care menin dezvoltarea bolii odat declanate, sunt factori
patogenetici. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcursul bolii acest fenomen se
produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd
asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi calificate ca factori
patogenetici de gradul I. La rndul lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II,
provocnd consecine noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n
cauze de gradul III, rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i ramificat
de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dezvoltare
a bolii. Efectul primar cauzat de aciunea cauzei provocatoare reprezint leziunile primare, pe
cnd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare. n majoritatea cazurilor volumul leziunilor
secundare depete volumul celor primare.
Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi,
constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul,
pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n cauz .a. De exemplu, n hemoragie
unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este: anemia hipoxemia hipoxia miocardului diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac
hipoperfuzia organelor leziuni celulare nsuficiena organelor.
n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol echivalent. La
analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala exist un cuplu de procese
patogenetice numit veriga principal, de care depinde meninerea ntregului lan i la nlturarea
creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe.
12
Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru stoparea evoluiei bolii nu
este necesar, dar nici posibil de a nltura toate fenomenele patologice, ci este suficient doar de a
anihila veriga principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De exemplu, n
hemoragie veriga principal, care iniiaz multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu
com, hipoxia miocardului cu insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal .a.),
este anemia posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur concomitent procesele patologice din toate organele.
Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat
periodizat apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv mai multe verigi eseniale, care
capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii. Aceste procese se numesc
veriga dominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea verigilor
dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a bolii n alta, pentru a aplica adecvat
terapia patogenetic.
Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene,
care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul patogenetic se nchide,
transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const n faptul c ultimul efect din lan
amplific leziunile provocate de prima cauz i astfel are loc o reverberaie perpetu a lanului patogenetic, ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se aprofundeaz.
Semnificativ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s ntrerup evoluia acestor
fenomene patologice, din care cauz un atare cerc patogenetic este numit cerc vicios. Cercul
vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar
cu prima cauz.
Spre deosebire de terapia etiotrop, ndreptat asupra factorului cauzal i condiiilor
nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici i este
orientat spre lichidarea verigii dominante. Din preparatele care influeneaz aceste mecanisme
fac parte glicozidele cardiace, antiinflamatoarele, antihistamincele i altele. Ctre remediile care
se utilizeaz n tratamentul patogenetic se refer medicamentele cu aciune substituitiv
(fermeni, preparate hormonale, vitaminele) care substituie substanele endogene. Acest grup de
preparate nu au aciune asupra cauzei bolii, ns pot rupe lanul cauzal care determina dezvoltarea
bolii sau procesului patologic. De exemplu, preparatele de insulin, administrate n cadrul
diabetului zaharat, nu influieneaz secrecia endocrin a pancreasului, dar normalizeaz
metabolismul glucidic i activitatea vital a organismului; acidul clorhidric, administrat per os, n
caz de ahlorhidrie normalizeaz aciditatea gastric i a.
Tratamentul simptomatic este orientat spre nlturarea unor simptome ale bolii. Ca exemplu:
analgezicele pentru contracararea durerii, laxativele, administrate n constipaii, antipireticele n
cadrul febrei nalte i a.
Tratamentul stimulator are ca scop creterea rezistenei organismului i activarea
mecanismelor compensatorii n cadrul proceselor patologice. La acest grup de remedii se refer
vaccinurile, administrarea crora n organism conduce la formarea de anticorpi cu instalarea
imunitii specifice fa de anumite boli. Aciune stimulatorie nespecific posed preparatele
native ce au la baz extrase din eleuterococ, aloe i a. La tratament stimulator nespecific se refer
i procedurire fizioterapeutice, gimnastica curativ.
2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii
Materia vie este dotat cu facultatea de reactivitate capacitatea de a rspunde la orice
aciune din mediul extern sau intern, inclusiv i la leziunile provocate de aciunea factorilor
nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i funciei conform aciunii excitantului. Or, la
aciunea lezant a factorului nociv organismul rspunde cu diferite reacii, predominant cu
caracter biologic benefic.
n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea de specie), n
funcie de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau ras), de particularitile
individuale (reactivitate de sex, vrst .a.). Aceste criterii de clasificare au o mare importan
13
practic, deoarece medicul va ine permanent seama de parametrii normali ai reactivitii individuale a pacientului concret (rasa acestuia, sexul, vrsta, ereditatea .a.).
Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice, structurale,
funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile variabile ale mediului
ambiant. Reacionnd n mod adecvat la aciunile perturbante, organismul corecteaz modificrile
produse de acestea i i pstreaz integritatea i homeostazia sa structural i funcional,
homeostazia mediului intern. Astfel reactivitatea se traduce prin rezistena de specie i individual
capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i pstra identitatea sa biologic. Or, n
cuplul categoriilor dialectice reactivitate rezisten, primatul aparine rezistenei. Anume
rezistena este scopul major biologic, n timp ce reactivitatea este mijlocul de atingere a acestui
scop.
n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter fiziologic
sau patologic.
Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii excitantului i
vizeaz pstrarea homeostaziei. n cazul, n care reacia nu corespunde criteriilor calitative i cantitative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are
caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate patologic. n linii generale reacia patologic se
caracterizeaz prin trei neadecvatiti: neadecvatitatea calitativ, cantitativ i individual.
La unele persoane se nregistreaz reactivitatea, care fie c depete diapazonul normoergiei
i este denumit hiperergie, fie c se afl sub limitele normei hipoergie.
Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate calitativ i
cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea homeostaziei, dezechilibrate de
aciunea factorilor nocivi. De subliniat c reaciile fiziologice sunt declanate att de aciunea
excitanilor fiziologici, ct i de aciunea factorilor nocivi, criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina de restabilire a homeostaziei.
n contextul expunerii conceptului de boal ne vom opri doar la reaciile fiziologice
declanate de leziunile provocate de factorul nociv. n funcie de esena lor biologic, toate
reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se
sistematizeaz n urmtoarele categorii.
A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile
noi de existen, diferite de cele precedente. Reaciile de adaptare servesc la pstrarea homeostaziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai
pstreaz homeostazia, constituie capacitatea de adaptare adaptabilitatea organismului.
Adaptabilitatea este o funcie att a caracterelor biologice, de specie, ct i a caracterelor
individuale de sex, vrst, constituie .a. Astfel adaptabilitatea este o capacitate individual i
esenial n definiia sntii.
B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual nociv
a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin:
a) bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea acestuia n
mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere chimice secreiile pielii,
glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor
mucoaselor .a.);
b) atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele tampon,
organele imunitii, detoxicarea n ficat .a.);
c) eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii, exhalarea prin
plmni, strnutul, tusea, voma, diareea .a.);
d) formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen
(incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator).
C. Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de
structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie (i structur) al altor organe
sinergiste, care primordial nu au fost lezate. Reaciile compensatorii se pot manifesta:
14
18
Apoptoza, spre deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde ntregi populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul. De rnd
cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic intrinsec celular.
Necroza
n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n:
a) moarte celular fiziologic;
b) moarte celular patologic necroza.
Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite, care i-au
realizat completamente potenialul funcional n limitele programului genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic.
Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei pri de esut,
organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte accidental, violent survenit
de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie endogeni (din nsi organismul), fie
exogeni (parvenii din ambian).
Consecinele necrozei
Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei, autofagia i
fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor neasimilabile.
Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamaia), delimitarea
(demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati, incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia), regenerarea incomplet (sclerozarea).
Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resorbia
produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia, hiperkaliemia) i de abolirea
funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac, renal, hepatic, respiratorie). Severitatea
consecinelor depinde de importana vital a organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea
organismului de a compensa funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor
necrotizate.
5. Procese patologice tipice tisulare
Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic sau
patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a organismului (ex.
regenerarea celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital, arborelui bronhial, pielii,
celulelor sanguine)
Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la mrirea
numrului de celule n populaia celular sau n organ ( ex. mrirea uterului n graviditate).
Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de mrirea
numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule (ex. hipertrofia
miocardului n vicii cardiace, a glandei mamare lactante).
Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de micorare n
volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu micorarea sau sistarea
funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie structural, un
dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau patologice) i insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative (ex. atrofia muchilor scheletici n repausul fizic, atrofia prostatei
n hipoandrogenie).
Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare, induraia
difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului conjunctiv dens cu predominarea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare. Procesul de sclerozare const n substituia
structurilor parenchimatoase specializate sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri acelulare.
Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat a organului
fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou fenomene sclerozarea i
fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul echivalenei.
20
21
6.2. Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau organ cu
snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu micorarea perfuziei.
Etiologia.
Una din cauzele hiperemiei venoase este micorarea lumenului venos prin: compresie(cauzat
de o tumoare, cicatrice, edem, ligaturare); obturarea lumenului venei ( tromb); obliterare ngroarea peretelui paralel cu ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus
returului venos spre inim.
O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos, ce se manifest
mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea treptat a venelor, insuficien
valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta
mpiedic refluxul sngelui din esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase.
Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza dezvoltrii tuturor
modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea refluxului venos i hipoperfuzia
organului. Aceasta determin toate procesele consecutive i manifestrile hiperemiei venoase:
dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale, tulburarea proceselor
metabolice, modificrile structurii i funciei organului.
Manifestri.
a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului etiologic
concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ;
b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al modulului
microcirculator, creterea presiunii intravasculare;
c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea debitului
sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene;
d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor cu snge;
e) intensificarea procesului de filtraie transmural n capilare i venule ca rezultat al creterii
presiunii efective de filtraie;
f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a lichidului
interstiial cu creterea presiunii mecanice n esut;
g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a vscozitii
sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui;
h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu capilar limfatic;
i) diminuarea refluxului limfei din organ ca rezultat al comprimrii vaselor limfatice de
presiunea mecanic mrit;
j) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n vase, a
hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii mecanice a peretelui
vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea hiperemiat.
Manifestri externe:
a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii vaselor cu
snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin;
b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului;
c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui arterial i
diminurii metabolismului tisular i energogenezei;
d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea acestuia;
Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au caracter biologic
negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie, hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei venoase sunt:
a) staza venoas;
b) leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice;
c) necroza;
d) inflamaia;
e) atrofia;
f) sclerozarea organului.
23
6.3. Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul diminurii sau
ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului.
Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este micorarea
lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia organului. Ischemia poate
fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor factorii etiologici ai ischemiei se
clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici (nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active
(catecolamine, angiotenzina II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.).
Patogenia.
n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi:
a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului
inervaiei simpatice;
b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol sau plac
ateromatoas;
c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o tumoare,
cicatrice, ligatur .a.;
d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de snge spre alte
regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n acut i cronic.
Manifestrile:
a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen cu
diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ;
b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii vaselor
organului cu snge;
c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat distal de
obstacol;
d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi afluxului
sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice;
e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea resorbiei
lichidului interstiial;
f) diminuarea limfogenezei;
Manifestri exterioare:
a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge;
b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge,
diminurii
metabolismului i energogenezei;
c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu snge, a
volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor;
d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a esutului;
e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor nervoase.
Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b) leziuni
celulare; c) distrofii celulare; d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea.
6.4. Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor strine
endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz circulaia sanguin.
Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen. Embolii exogeni
ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul emboliei endogene embolul se
formeaz n interiorul organismului din substane proprii ale organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen: embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid
amniotic i ateromatoas.
n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari, embolia
circulaiei mici i embolia venei port.
24
25
27
Edem proces patologic tisular, acumularea excesiv de lichid n spaiile intercelulare sau
cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea proprietilor fizice i structurale
ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale ale acestora. Lichidul acumulat n caz de
edeme se numete lichid edemaios sau transsudat (de la lat. trans prin, sudo, sudatum a
scurge). Prin particularitile fizico-chimice (pH, coninutul de proteine, celule), transsudatul este
aproape de lichidul tisular, dar difer cu mult de exsudat edemul de origine inflamatorie.
Lichidul edemaios este strveziu, conine pn la 2% proteine i un numr nensemnat de
celule.
Etiologia.
Edemul poate fi provocat de diferii factori, care influeneaz parametrii schimbului capilarointerstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoac edemul pot fi divizai
n urmtoarele grupe:
a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia venoas i
staza, insuficiena circulatorie sistemic;
b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a
plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau proteic, proteinuria, scderea funciei de sintez proteic a ficatului);
c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine inflamaia,
reaciile alergice, intoxicaiile;
d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a presiunii
oncotice i osmotice a lichidului interstiial (intensificarea filtrrii proteinelor plasmatice,
scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea sistemului renin angiotenzin
aldosteron, retenia sodiului);
e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea, inflamaia
vaselor limfatice, coagularea limfei.
Patogenia.
Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. n
patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine dereglrilor locale ale schimbului
capilaro-interstiial, limfogenezei i refluxului limfatic.
Clasificarea edemelor conform patogeniei lor:
1. Formele simple de edeme:
congestive (de staz);
hipooncotice;
hiperosmotice;
membranogene;
limfostatice.
2. Variante combinate de edeme (combinaia diferiilor factori patogenetici):
renale (nefritice i nefrotice);
caectice;
hepatice;
inflamatorii;
alergice ;
toxice.
3. Variante particulare de edeme:
edemul laringelui;
edemul cerebral;
edemul pulmonar;
hidrotorax (acumularea de lichid n cavitatea pleural);
hidropericard (acumularea de lichid n cavitatea pericardului);
ascit (acumularea de lichid n cavitatea abdominal;
anasarc (edemul masiv al esutului adipos i al organelor interne, inclusiv i al
cavitilor)
28
30
acestea mai exist o categorie de mediatori inflamatori sisteme enzimatice, care, fiind activizate
n momentul aciunii alterative a factorului nociv, sintetizeaz de novo substane biologic active.
Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i mecanismul lor de
aciune.
n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din diferite celule
i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin.
M e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt substane biologic active originare din mastocite,
bazofile, leucocite neutrofile i eozinofile, trombocite.
Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, heparina, triptaza, betaglucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, leucotrienele,
prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni
celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice), n reaciile alergice de tip imediat prin
interaciunea cu IgE, de ctre factorii C3a i C5a la activarea complementului, de citokine (IL-1, IL8).
n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai, depozitai n
granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii factorului patogen prin
exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai mastocite i
bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele alteraiei celulare.
Din acetia fac parte prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele.
Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii bactericizi
formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor.
Mediatorii inflamaiei provenii din leucocitele eozinofile reprezint att produsele
oxigendependente, comune cu cele ale neutrofilelor, ct i mediatorii specifici. Mediatorii
eozinofilici includ:
proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar;
peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n prezena
halogenilor formeaz OCl-);
histaminaza (efectueaz dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza (inactiveaz
leucotrienele);
fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor);
substana perforina (formeaz canale n membrana celular i produce liza celulei microbiene
sau parazitare similar cu aciunea complexului C5-C9 al complementului activat);
receptorii pentru C3b, prin intermediul crora eozinofilele se fixeaz de complementul asociat
de paraziii pluricelulari, elibernd proteine cationice, proteina bazic principal i perforina,
i astfel nimicind parazitul.
Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la agregarea acestora.
Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor i al musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor.
Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i poart
denumirea generic de limfokine. Din acetea fac parte:
factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor nesensibilizate de
antigen;
factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular;
limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct;
factorul chimiotactic, care contribuie la emigrarea limfocitelor din patul vascular n focarul
inflamator;
factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii emigrai n esuturi
i-i fixeaz n focarul inflamator.
Din mediatorii celulelor sistemului endocrin difuz (sistemul APUD) fac parte catecolaminele,
serotonina, oligopeptidele (substana P, VIP, colecistochinina etc.).
31
recirculaie a leucocitelor ntru realizarea funciilor lor protective pe traseul urmtor: lumenul
vaselor sanguine interstiiul limfa i ganglionii limfatici vasele sanguine. Particularitatea
esenial a inflamaiei este faptul c celulele emigrate sunt reinute n interstiiul esutului
inflamat, acumulndu-se aici n numr considerabil, unde i exercit funciile lor specifice. Or, n
inflamaie are loc nu numai emigrarea leucocitelor, ci i fixarea n interstiiu i activizarea lor.
Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a particulelor strine. Ea
este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele, care
fagociteaz microorganisme) i eozinofilele, care fagociteaz complecii antigen-anticorp),
numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare (macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s supravieuiasc n macrofagi.
Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii fiecare cu mecanisme specifice i nespecifice:
apropierea, adeziunea, nglobarea, digerarea intracelular i exocitoza (extruzia reziduurilor
nedigerate).
Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator
Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii structurilor
inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i acumularea n focarul inflamator
a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se efectueaz din cteva surse celulare. Una din
sursele celulare sunt celulele stem hematopoietice, care emigreaz din snge i care dau natere la
un numr mare de monocite, ce fagociteaz nu numai microorganismele, ci i celulele proprii
moarte. La celulele provenite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele
emigrate din patul vascular monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent n focarul
inflamator prolifereaz i fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale. Fibroblatii n focarul
inflamator sintetizeaz glucozaminoglicanii din componena substanei fundamentale, formeaz
fibrele esutului conjunctiv (colagenice i elastice), iar mai apoi se maturizeaz pn la fibrocite
astfel se formeaz esutul conjunctiv.
Modificrile generale din organism n inflamaie
Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se poate stipula,
c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin mecanismele tipice de generalizare:
neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat.
Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete reacia fazei
acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n sistemul imun, declannd
reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de tip imediat sau ntrziat, procese
autoimune.
Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional cu ntreg
spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice.
Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din componena
microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei celulare (pirogenele primare
endogene) provoac febra.
Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale spectrului proteic
plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a fraciei de gama-globuline),
diseminarea microorganismelor cu septicemie, focare inflamatoare secundare metastatice n
organele distanate de focarul primar, dereglri ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravascular diseminat), oc endotoxinic etc.
Dereglarea funciilor organului inflamat (functio laesa) antreneaz dereglri homeostatice,
care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i sisteme neafectate.
Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i destinate
unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei, uneori acestea au i
consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic, coagularea intravascular
diseminat).
Sarcina medicinei practice vis-a-vis de procesul inflamator neadecvat este ajustarea acestuia
pn la forma adecvat (normoergic) prin stimularea procesului inflamator n caz de hipoergie i
34
atenuarea acestuia n caz de hiperergie. n aceste scopuri au fost elaborate remedii att
proinflamatoare, ct i antiinflamatoare apte de a modula n mod artificial reacia inflamatoare, de
a o ajusta la caracterul i volumul leziunilor i de a-i conferi un caracter adecvat. Aceste remedii
sunt att naturale, ct i de sintez.
Din antiinflamatoare fac parte: antienzimele (antitripsina .a.), antimediatorii
(colinoblocatorii, antihistaminicele, antiserotoninicele), vasoconstrictorii, stabilizatorii
mastocitelor (cromoglicat), imunosupresivele, glucocorticoizii, antiinflamatoarele nesteroide
inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina), blocatorii receptorilor leucotrienelor (zafirlucastul) .a.
Pentru corecia patogenetic a inflamaiei este utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci.
Astfel aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhib calea ciclooxigenazic i sinteza
prostaglandinelor i n aa mod atenueaz procesele inflamatorii, calmeaz durerea, micoreaz
temperatura corpului crescut n febr, inhib agregarea plachetelor, mpiedic formarea TxA2.
Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se explic prin inhibiia fosfolipazei A2 i ncetinirea
sintezei globale de eucosanoide. Astfel, deja peste 4 ore dup aplicarea experimental a agentului
flogogen (caragenina) n exsudatele inflamatorii au fost decelate PGE2, PGF1, PGF2-alfa.
De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric, chiar cu efect ulcerogen.
Aceasta se explic prin faptul c n organism exist dou enzime, care particip la sinteza prostaglandinelor prostaglandinsintaza-1, care sintetizeaz prostaglandine ce protejeaz mucoasa
gastric de aciunea agresiv a acidului clorhidric i prostaglandinsintaza-2, care sintetizeaz
prostaglandine cu efecte flogogen, pirogen i algic. Aspirina de rnd cu inhibiia sintezei
prostaglandinelor proinflamatoare inhib i sinteza prostaglandinelor cu efect protectiv.
Aciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici, imunostimulatoarele,
pirogenele (provoac ridicarea temperaturii corpului febra artificial).
Glicerofosfolipide membranare
Fosfolipaza A2
antiinflamatorii
nesteroidiene
inhibiie
(glucocorticoizi)
Acid arahidonic
inhibiie
ciclooxigenaza
lipooxigenaza
Endoperoxizi ciclici
Hidroperoxizi
izomeraza
Prostaglandine
(PGF2, PGE2)
prostaciclin
sintetaza
Prostaciclin
(PGI2)
tromboxan
sintetaza
Tromboxani
(TXA2)
Leucotriene
(LTB4, LTC4, LTD4)
nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de
temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale
metabolismului i funciilor sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint
reacia general a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este
orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a
organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese
asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului.
Etiologia.
Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr. pyr foc,
geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n:
I. Pirogenii primari:
1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi
pirogeni exogeni neinfecioi;
2) pirogeni endogeni.
II. Pirogeni secundari.
Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei nu
provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari).
Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii
exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine) sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu, micobacteria tuberculozei,
strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecioase etc.). Din
punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide,
proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele
bacteriilor gram-pozitive i ale celor gram-negative conin o substan foarte activ acidul
muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul
lor piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii
repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma preparatelor
piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea
de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane, substitueni de
snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se administreaz cu scop
de tratament sau profilaxie.
Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind
eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului
miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.).
n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii
endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca
rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra
celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni tiroidieni).
Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii
creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic,
reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic);
endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri
(lipomatoza distopic).
Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre
155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ 2
polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n
prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia
36
FAGOCITE
neutrofile,monocite,macrofagi
INTERLEUKINA-1
Limfocite T
Limfocite B
Proliferarea
T helperilor
eliberarea
IL- 2,
expresia
receptorilor
IL -2
Proliferarea
limfocitelor B
i diferenierea
n plasmocite
Kileri naturali
Hepatocite
Creterea
activitii
citotoxice
Sinteza
proteinelor
fazei acute
HIPOTALAMUS
ACTIVAREA CICLOOXIGENAZEI
SINTEZA PROSTAGLANDINELOR
CRETEREA NIVELULUI DE
AMP-ciclic
MODIFICAREA RAPORTULUI Na/Ca
RESTRRUCTURAREA CENTRULUI TERMOREGLATOR
37
FEB
RA
Patogenia febrei
Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos
central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a
constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane dotate cu receptori specifici, care
interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de
adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea
ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific
nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare
a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma i ca
rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n
consecin, se emit impulsuri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i
asupra glandelor endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic
cu inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la
spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i
noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n organism. Intensificarea termogenezei se
realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene prin contraciile
involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin
spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii
i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai
nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i activitatea centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat.
Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n
organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea esenial
a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant, hipertermia fiind o
dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator.
Stadiile febrei
n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii:
1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi);
2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii);
3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi).
Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra
termolizei predominant pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast
perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50% fa de nivelul iniial, ceea ce nu este
suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c aportul maxim n ridicarea
temperaturii corpului l are limitarea termolizei. Amplificarea termogenezei este condiionat n
mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i
ficat termogeneza necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii
involuntare tremor, apariia frisoanelor.
Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe
seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contracia mm. errectores pilorum, care rezult
efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor
sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast
reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin).
38
Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se
deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1 . Se presupune c exist un mecanism protector
special ce mpiedic creterea excesiv a temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia
provocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura
corpului poate s depeasc 42,2 .).
n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n:
1) subfebril pn la 38;
2) moderat sau febril de la 38 pn la 39;
3) nalt 39,1 pn la 40;
4) hiperpiretic peste 40 .
Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale
factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul,
constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor sisteme. La bolnavii astenici i istovii
bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz
evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor narcotizante n organism febra de asemenea
nu se manifest.
Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni
biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri grave ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com. Aceste stri nsoesc
adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea
pentru persoanele de vrst naintat.
Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea
proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice,
accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine
atta timp, ct persist n organism factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i
al eficacitii tratamentului antiinfecios.
n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea i
sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri:
1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1
(de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid);
2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1,
ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale;
3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale
considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pn la valori normale
(de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz);
4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se manifest prin
alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile nictemerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz
generalizat etc);
5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor
circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect seara (de exemplu, n
septicemie grav, tuberculoz);
6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad
afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie);
7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de exemplu, n
osteomielita nevindecat);
8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i
prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz
etc.).
39
40
deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul. Febra este suportat deosebit de greu de
ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de
exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul.
Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual lund n
considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport febra,
contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic.
Modularea reaciei febrile
Terapia antipiretic este ndreptat spre micorarea temperaturii corpului n cadrul febrei,
n cazul n care temperatura nalt influeneaz negativ funciile organelor i sistemelor
organismului. Reducerea febrei poate fi obinut prin intermediul preparatelor medicamentoase
care influeneaz centrul termoreglator din hipotalamus i procesele de termoliz i termogenez.
n calitate de substane antipiretice sunt folosite pe larg antiinflamatoarele nesteroide (ex. acidul
acetilsalicilic).Unul din mecanismele de aciune a acestor preparate const n inhibarea sintezei
de prostaglandine E care sunt mediatori ai reaciei febrile. Micorarea temperaturii corporale
poate fi obinut prin inhibiia proceselor de termogenez. Prin intermediul acestui mecanism
acioneaz alcaloizii unor plante (Chininele)
care au aciune inhibitoare asupra proceselor
oxidative.
Piroterapia
Metoda de tratament prin intermediul creterii temperaturii corpului este cunoscut de
mult timp. Piroterapia este inducerea artificial a febrei cu ajutorul substanelor pirogene. n
acest scop se folosesc preparatele biogene, ca exemplu pirogenalul care prezint un complex de
lipopolizaharide extrase din membranele celulare a bacteriilor gramnegative. Provochnd febra,
aceste preparate mresc rezistena specific i nespecific a organismului.Piroterapia se folosete
n scopul accelerrii proceselor reparative n cadrul traumelor, proceselor inflamatorii cronice. Ca
factor nespecific piroterapia este eficient n tratamentul unor boli venerice (gonoree cronic i
sifilis visceral). n ultimul timp se studiaz posibilitile folosirii piroterapiei n cadrul tumorilor
maligne, deoarece o dat cu creterea temperaturii corpului, crete i sensibilitatea tumorilor fa
de tratamentul chimioterapic.
9. Procese patologice alergice
Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ modificat
a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz reacii imunologice
asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Astfel, reaciile alergice, dei au la baz
mecanisme imunologice fiziologice, reprezint procese patologice cu manifestri i consecine
nefaste pentru organism.
Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale i
celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea
de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac parte din
hipersensibilitatea de tip ntrziat.
Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor
Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se numesc
alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii fiziologice imune,
ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile antigenelor se refera n mare
msur i la alergene.
Clasificarea alergenelor
n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de unde
ptrund n organism; b) alergene endogene substane din compoziia organismului; alergenele
endogene se mai numesc autoalergene.
Alergenele exogene se divizeaz n:
1) alergene de menaj;
2) alergene industriale;
4) alergene vegetale;
3) alergene medicamentoase;
5) alergene infecioase;
6) alergene parazitare.
42
Dintre manifestrile clinice sunt mai frecvente boala serului, urticaria i edemul Quinke.
Penicilinele, sulfamidele pot provoca unul sau altul din aceste sindroame.
Tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) de
tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de alergenii din
componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de
limfocitele T efectoare. Manifestrile sunt de obicei cutanate, cea mai caracteristic fiind
dermatita de contact, provocat de anumite antibiotice de uz local- neomicina, gentamicina
La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V reacie de tip
stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii (de ex., receptorii pentru
tireotropin de pe membrana tireocitelor), iar anticorpii fa de aceti receptori circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar
efectul patologic const n activarea receptorilor i, ulterior, prin sistemul de mesageri secunzi
intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de ex., secreia hormonilor tiroidieni).
P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat.
n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg n evoluia
lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul patochimic
(formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). n unele reacii
alergice (de ex., anafilactice este posibil desensibilizarea (hiposensibilizarea) de scurt durat,
dup care urmeaz reinstalarea hipersensibilitii.
I. Stadiul imunologic
Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare activ.
Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ
animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz) se numete sensibilizare
pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine deja peste 24 ore dup transferul Ig
(timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul
catabolizrii IgE transferate), nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice).
Dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul imunologic al
reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai antigen;
pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n decursul vieii contactul repetat al
organismului cu antigenul specific nu va avea loc, nici reaciile alergice nu se vor manifesta clinic.
La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate.
II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din celulele
alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp.
III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice
declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor specifice
reactive.
Principiile terapiei patogenetice a reaciilor alergice anafilactice include:
1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia alergic n
faza latent;
2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea ce
stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din circulaie,
l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd
astfel interaciunea cu IgE;
3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi);
4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin
activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu);
5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea
antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a prostaglandinelor);
6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei (antihistaminice,
antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor);
44
apar datorit consumului n cantiti mari de orez decorticat. Deficitul de tiamin se manifest
clinic prin polinevrite periferice degenerative i atrofie muscular (beri- beri uscat), edeme i
cardiomegalie (beri- beri umed), fenomene de encefalopatie. Semnele biochimice ale
hipovitaminozei B1 constau n scderea cantitii de tiamin urinar, creterea concentraiei de
piruvat i alfacetoglutarat n snge.
Riboflavina (vitamina B2) este sintetizat de bacterii, ciuperci i unele plante. Se gsete n
cantiti mari n lapte, brnz, ficat, rinichi, legumele verzi. n organism este transformat n
riboflavinfosfat apoi n flavin adenin dinucleotid (FAD)- forme active cu funcie de coenzime ale
flavoproteinelor importante pentru reaciile celulare de oxidoreducere. Deficitul vitaminic survine
la o alimentare srac n riboflavin sau n alcoolism cronic. Simptomele principale sunt:
stomatita, cheilita, dermatita seboreic, vascularizaie corneean, anemie. Administrarea
terapeutic a vitaminei corecteaz tulburrile careniale n cteva zile.
Piridoxina (vitamina B6) cuprinde 3 compui:piridoxina care se gsete n plante,
piridoxamina i piridoxalul care se gsete n alimentele de origine animal. Vitaminele B 6 n
organism se transform n piridoxal fosfat. Piridoxal fosfatul intervine n metabolismul
aminoacizilor i la formarea unor metabolii importani: acidul gama- aminobutiric (GABA),
histamina, serotonina, dopamina. Deficitul vitaminic se ntlnete rar n forme manifeste clinic,
dar relativ frecvent ca sindrom biochimic. Principalele simptome ale hipovitaminozei B 6 sunt:
dermatita seboreic, convulsii (sunt atribuite carenei de GABA), anemie. Contraceptivele
hormonale orale pot provoca fenomene de hipovitaminoz B6.
Acidul nicotinic i nicotinamida (vitamina PP)
Acidul nicotinic se conine n cantiti mari n carne, legume i cereale. Formele biologic
active sunt nicotinamiddinucleotid (NAD) i nicotinamiddinucleotid fosfat (NADP), care au
funcie de coenzime pentru dehidrogenaze- enzime eseniale ale lanului respirator. Strile de
deficit de vitamina PP, manifestate prin pelagr, se datoresc fie carenei alimentare de acid
nicotinic i triptofan, fie consumului exagerat (n hipertiroidism) sau pierderilor urinare excesive.
Pelagra se manifest printr-o erupie cutanat pe pielea expus la lumin (devine de culoare
nchis, uscat, atrofic i fisurat), inflamaia cronic a mucoasei tractului digestiv (stomatit,
glosit, enterit), cu diaree apoas i tulburri ale sistemului nervos central (insomnie, confuzie,
halucinaii).
Acidul ascorbic (vitamina C) se conine n alimente sub form de acid ascorbic i acid
dehidroascorbic. Sursele alimentare importante de vitamina C sunt citricele i roiile, dar cantiti
relativ mari se gsesc n vegetalele verzi, cartofi i ficat. Acidul ascorbic i acidul dehidroascorbic
formeaz un sistem redox, intervenind ntr-o serie de reacii de oxidare. Lipsa legumelor proaspete
i a fructelor n diet determin n 4-5 luni apariia unei boli careniale- scorbutul. Boala se
manifest prin gingivit cu edeme i hemoragii, hematoame cutanate, musculare, subperiostale i
articulare, osteoporoz, anemie. Concentraia vitaminei n plasm scade progresiv. Se consider c
tulburatrea metabolic esenial n scorbut const n diminuarea i modificarea sintezei
colagenului. Anemia este atribuit scderii absorbiei fierului sau tulburrii metabolismului
folailor.
Vitaminele liposolubile
Aceast grup cuprinde vitaminele A, D, E i K. Caracteristica cinetic a acestora const n
reinerea lor n organism timp ndelungat cu formarea de depozite nsemnate, ndeosebi n ficat.
Aceasta explic apariia tardiv i rar a simtoamelor de deficit vitaminic. Administrarea n doze
mari timp ndelungat, determin acumularea de cantiti excesive cu fenomene toxice consecutive.
Hipervitaminozele A i D pot fi periculoase mai ales pentru copii.
Vitamina A parvine n organism prin alimente sub form de retinol palminat i de betacaroten. Ficatul, laptele, untul i brnza sunt bogate n retinol, fructele i legumele, ndeosebi
morcovii i roiile sunt bogate n beta- caroten. Retinolul i esterii si se absorb din intestin.
Absorbia vitaminei A este micorat n caz de tulburri ale digestiei i absorbiei grsimilor.
Vitamina A este necesar pentru formarea pigmenilor fotosensibili din retin, pentru
diferenierea epiteliilor, creterea oaselor, reproducie i dezvoltarea embrionar i meninerea
46
47
49
50
asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile scderii afluxului de snge la
nivel de microcirculaie.
Incipient hiperoxia induce creterea presiunii pariale a oxigenului n snge cu saturaia
oxigenic a esuturilor, ns la aciune de lung durat induce o hipoxie mixt cu toate consecinele specifice. Acest fapt impune o pruden deosebit din partea medicului i necesit msuri
terapeutice protective la aplicarea terapeutic a hiperoxibariei, deoarece pe lng efectele favorabile apar i multiple efecte nocive condiionate de potenialul oxidativ nalt al oxigenului
(formarea excesiv de specii reactive de oxigen, peroxidarea substanelor endogene) cu leziuni
celulare ireversibile i procese patologice n organe.
17. Strile terminale
Noiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin terminalis stare a
organismului, care finiseaz viaa, stare ntre via i moarte.
Strile terminale prezint procese patologice integrale, care marcheaz finalizarea vieii i
tranziia de la via la moarte.
Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i hipercapniei, n
cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor subcorticale i ale trunchiului
cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai
nti apare tahicardia, tahipneea urmate de bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv
scade pn la valori critice (8060 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie
motorie reflex, care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire.
Agonia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea activitii
regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de baz ale agoniei este respiraia
terminal (agonal) survenit dup pauza terminal i caracterizat n primul rnd prin micri
respiratorii rare i profunde ca rezultat al contraciilor convulsive ale diafragmului i a muchilor
scheletici inspiratori principali i auxiliari. Aparent respiraia pare a fi intensificat, ns n
realitate ea este neefectiv i slbit. n aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la
impulsaiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tcerii bioelectrice" a scoarei
i structurilor subcorticale poate aprea o intensificare a activitii electrice a regiunii caudale a
trunchiului cerebral, a formaiunii reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea
bioelectric a scoarei, chiar cu revenirea cunotinei, ns sub aciunea continu a factorilor
tanatogeni are loc ncetarea proceselor de reglare bulbar. Agonia se termin cu un ultim inspir
sau cu o ultim btaie a cordului i survine moartea clinic. n cazul opririi brute a contraciilor
cardiace respiraiile agonale pot fi pstrate nc cteva minute pe fundalul lipsei circulaiei
sanguine cerebrale.
Moartea clinic. Moartea clinic este o etap nc reversibil de murire a organismului, din
care acesta mai poate fi rentors la via cu pstrarea integritii organismului i valorii sociale a
persoanei. Aceast perioad se constat o dat cu oprirea contraciilor cardiace, respiraiei externe
sau a ambelor funcii concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocit a morii clinice stopul cardiac
cu sistarea perfuziei pulmonare i a organelor circulaiei mari, dar cu pstrarea ventilaiei
pulmonare, sistarea ventilaiei pulmonare cu pstrarea hemocirculaiei sau oprirea concomitent a
ambelor activiti n organism se instaleaz hipoxia, care i este factorul patogenetic principal al
procesului de murire.
Principiile patogenetice de resuscitare
Resuscitarea este periodizat n trei stadii : stadiul I oxigenarea de urgen i meninerea
elementar a vieii, stadiul II meninerea ulterioar a vieii i stadiul III meninerea durabil a
vieii.
Stadiul I include ventilaia alveolar artificial (prin orice metod, de preferin prin intubaia
traheei, insuflarea aerului n gur sau nas), i meninerea perfuziei sanguine prin masajul cordului
(direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterial de pic de aproape
100 mm Hg i debitul cardiac n valori de 1030% de la normal (minimul necesar pentru creier).
n stadiul II, dup restabilirea circulaiei sanguine de sine stttoare, continu masajul cardiac
i ventilaia artificial pn la restabilirea pulsului normal i a presiunii sanguine arteriale norma54
le. n plus, dac apare necesitatea, se efectueaz infuzii intravenoase de lichide perfuzabile
(restabilesc volemia), se administreaz adrenalina (stimuleaz receptorii alfa- i beta, mresc rezistena periferic vascular, posed aciune pozitiv ino- i batmotrop). Administrarea
bicarbonatului de sodiu urmrete lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitii receptorilor
adrenergici la aciunea adrenalinei.
n stadiul al III-lea se efectueaz terapia intensiv post-reanimaional orientat spre
restabilirea funciilor cerebrale: meninerea normotenziei, normovolemiei i perfuziei, a oxigenrii
adecvate a sngelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic i onco-osmotic, continu terapia cu
anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectueaz alimentaia parenteral.
18. Patologia sistemului sanguin
Sngele este constituit din compartimentul solid ( eritrocite, leucocite, trombocite) i cel
lichid (plasma). Raportul dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei este
denumit hematocrit, care la brbai are valoarea de 47 5%, iar la femei 42 5%.
Sngele realizeaz urmtoarele funcii:
transportul oxigenului de la plmni spre esuturi i a bioxidului de carbon n direcie
invers;
transportul resurselor plastice (aminoacizi, vitamine) i energetice (glucoza, lipide)
spre esuturi;
transportul produilor metabolici spre organele excretorii (rinichi, piele);
particip la meninerea echilibrului hidro-salin i acido- bazic;
particip la meninerea homeostaziei termice a organismului;
realizeaz rezistena antimicrobian;
efectueaz reglarea umoral a funciilor organelor i sistemelor de organe (transportul
hormonilor i substanelor biologic active).
Volumul total de snge la omul sntos constituie la brbai 5 5,5 litri, la femei 4 litri ( 6
- 8% din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4 litri (snge circulant) i circa
1,5 litri (snge depozitat). Aceast stare se definite ca normovolemie. n funcie de corelaia
dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se disting diverse forme
patologice tipice ale al sngelui: normovolemie oligocitemic (hemodiluie) i normovolemie
policitemic (hemoconcentraie). n diverse stri volumul sngelui circulant poate fi normal,
mrit sau micorat. Creterea sau scderea volumului total al sngelui circlant sunt respectiv
desemnate ca hipervolemii i hipovolemii.
18.1. Modificrile volumului sngelui circulant
Hipervolemia este creterea volumul total al sngelui.
Hipervolemia simpl- creterea volimului total al sngelui cu meninerea constant a
hematocritului. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de snge i in cadrul efortului
fizic.
Hipervolemia policitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii
coninutului de elemente figurate. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de mas
eritrocitar, in cadrul hipoxiilor generale de divers genez (la altitudine, patologii ale aparatului
respirator, cardiovascular) i n cadrul policitemiei vera (vezi eritrocitoza primar).
Hipervolemia oligocitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii
volumului de plasm. Ca cauze pot servi : hipersecreia hormonului antidiuretic cu reinerea
ulterioar a apei n organism, afeciuni renale (glomerilonefrita dufuz, insuficiena renal) cu
tulburarea eliminrii apei, transfuzii de substituieni sanguini.
Hipovolemia este micorarea volumului total sanguin.
Hipovolemia simpl- micorarea volimului total al sngelui cu meninerea constant a
hematocritului. Aceast stare se poate instala n primele ore dup o hemoragie acut.
55
56
carenele alimentare;
carena factorului intrinsec;
tulburarea absorbiei n intestinul subire (rezecia jejunului, enterite, alcoolism, invazii
cu botricefal);
i de utilizare:
tulburarea transportului plasmatic a ciancobalaminei;
tulburarea depozitrii hepatice (ciroze hepatice).
Patogenia.
Deficitul de metilcobalamina conduce la tulburarea sintezei bazelor purinice i
pirimidinice, constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului, n rezultat se produce o
modificare a eritropoiezei cu apariia megaloblastozei. n aceste condiii se blocheaz diviziunea
celulelor eritroblastice i n mduv apar celule mari care nu se mai pot diviza- megaloblati cu
citoplasma abundent. Dac aceste celule ajung s-i piard nucleul ele devin megalocite sau pot
pstra resturi de nuclei (corpi Jolly, inele Cabot).
Manifestrile hematologice constau n scderea considerabil a numrului de eritrocite,
apar megaloblati, megalocite. Indicele cromatic (gradul de saturaie a eritrocitelor cu
hemoglobin) crete pn la 1,1- 1,3 (N-0,85- 1,0). Cantitatea de hemoglobin este considerabil
sczut.
Manifestrile clinice ale carenei vitaminei B12 se traduc prin:
sindromul digestiv -glosit, gastrit atrofic, dereglri ale absorbiei intestinale;
sindromul neurologic- demielinezarea nervilor periferici, lezarea neuronilor corticali i
spinali cu tulburri de sensibilitate i motricitate.
Anemia prin carena de acid folic
Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n metabolismul acizilor nucleici, contribuiind
la efectuarea normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice, iar mpreun cu vitamina
B12 - n sinteza timidinfosfatului i uridinfosfatului precum i n sinteza complexelor purinice,
acidului glutamic i a altor compusi organici vitali.
Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic n metabolismul fosfolipidelor este
mult mai redus.
Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul, rinichii). De
menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se absorbe. Necesitile
zilnice n acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme.
Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea aproximativ
a 100 de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat.
Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric acid
i fr intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec.
Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii organici
alimentari cu concursul conjugazelor, produse de enterocite.
Etiologia.
regim alimentar cu coninut redus de folai;
tulbararea absorbiei intestinale;
scderea depozitrii hepatice;
gestaii repetate cu interval redus, lactaie;
pierderi crescute pe cale renal sau intestinal;
tulburarea utilizrii folailor - anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic,
alcoolism, tratament cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat, trimetoprim,
triamteren).
Patogenia.
Deficitul acidului folic contribuie la tulburarea metabolismului acizilor nucleici, contribuiind
la tulburarea mitozei, cu comutarea tipului normoblastic al hematopoiezei n cel megaloblastic.
58
Manifestrile hematologice ale anemiei prin deficitul acidului folic sunt identice cu cele
determinate de carena vitaminei B12.
Principiile de tratament
Administrarea de hidroxicobalamin la bolnavii cu caren de vitamina B 12 provoac o
ameliorare clinic rapid. Transformarea normoblastic debuteaz la 8 ore dup prima
administrare i este complet peste 2 zile. n 2-3 zile crete numrul reticulocitelor. Numrul
hematiilor se normalizeaz timp de 4- 8 sptmni. Asocierea de acid folic la tratamentul cu
vitamina B12 este avantajoas. Tratamentul anemiilor megaloblastice prin avitaminoza B12 exclusiv
cu acid folic, este inadmisibil, deoarece tulburrile hematologice sunt corectate dar evoluia
simptomelor neurologice provocate de deficitul Vit B12 continu.
Anemia feripriv
n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 3,5g la brbai i 2,5 g la femei.
Dintre acestea 69% revine fierului bivalent din hemoglobin, 28% - fierului depozitat, iar 3%
intr n compoziia mioglobinei i enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier
trivalent).
Fierul depozitat (28% din fierul total) se afl: n mduv osoas (10%), splin i muchi
(10%), ficat (8%). Ferul depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin i
hemosiderin. Hemosiderina reprezint feritin deproteinezat i denaturat ce se conine n
macrofage i celulele Kupfer.
Necesitile zilnice de fier constituie 10 mg pentru brbai i 20 mg pentru femei. n
stomac, prin aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau organic
(combinat cu proteine) este eliberat din alimente.
n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.) fierul
trivalent este transformat n fier bivalent.
Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit, fierul
bivalent (Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu fierul i se
transform n feritin.
Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular al celulei epiteliale, unde predau
fierul unei proteine plasmatice transportoare, sintetizat n ficat numita transferin.
Transferina transport 85% din fier la mduva roie a oaselor i 15% la depozite: ficat,
splin, muchi i la toate celulele organismului.
n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul este
preluat labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feritin.
Celulele reticulare transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati, printr-un ir de
reacii enzimatice este integrat n molecula de hemoglobin.
Etiologia i patogenia.
Cauzele anemiei ferodeficitare sunt determinate de predominarea pierderilor de fier
comparativ cu aportul acestui oligoelement:
aport alimentar insuficient;
absorbia intestinal insuficient (dup gasrectomii, n sindromul de malabsorbie),
deficit relativ de fier n perioadele de anabolism intens (sarcin, creterea rapid n
copilrie i adolescen);
pierderile mici i repetate de snge (afeciuni ale tractului gastrointestinal, menoragii);
Deficitul de fier n plasm conduce la micorarea cantitii fierului n mitocondrii
eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la rndul su inhib sinteza hemului, precum i
combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea sintezei hemoglobinei i
mioglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier
tulbur i sinteza unor enzime: catalazei,
glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor din celulele organelor parenchimatoase.
Manifestrile hematologice constau n scderea coninutului de hemoglobin, instalarea
hipocromiei (indicele cromatic < 0,7), microcitoz (eritrocite cu dimensiuni sub valorile normale),
poikilocitoz (eritrocite de diverse forme), granulocitopenie i trombocitopenie.
59
61
(trombocitopatii) i nsoite de multiple perturbri ale activitii vitale ale organismului. n unele
cazuri, toate aceste variante patologice tipice pot fi asociate.
Trombocitoza reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n snge
peste limita normal (Norma 150 000-350 000 / L ).
Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice.
Trombocitozele reactive pot fi atestate n perioada premenstrual, postoperatorie (de
exemplu, dup extirparea splinei), n sngerri etc.
Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor
hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid
cronic i mielofibroz.
Trombocitopenia reprezint micorarea numrului de trombocite.
Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor procese:
a) reprimrii trombocitopoiezei (aciunea radiaiei ionizante, hipo- aplazie medular) ;
b) distrugerii intense (lizei) a trombocitelor (aciunea sulfamidelor, citostaticelor, chinidinei,
antocorpilor antitrombocitari, viruilor);
c) consumului exagerat de plachete (trombogeneza exagerat, sindromul coagulrii
intravasculare diseminate);
d) depozitrii abundente a plachetelor n splin (splenomegalie).
Trombocitopatia reprezint o stare caracterizat prin dereglarea capacitilor de adeziune,
agregare i coagulare ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defectele stabile structurale
i biochimice ale plachetelor.
19. Patologia sistemului cardiovascular
Insuficiena circulatorie prezint o stare caracterizat prin incapacitatea sistemului
cardiovascular de a asigur nivelul necesar al irigaiei cu snge a organelor i esuturilor
conform cerinelor metabolice, i nu asigur nlturarea din esuturi a dioxidului de carbon i
altor metabolii.
n funcie de factorul patogenetic se disting urmtoarele tipuri de insuficien circulatorie:
a) ca rezultat al insuficienei cardiace;
b) ca rezultat al al insuficienei vasculare;
c) ca rezultat al diminurii returului de snge venos spre inim;
d) mixt (asocierea mai multor variante patogenetice)
19.1. Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o stare a cordului caracterizat prin incapacitatea acestuia de a
pompa n patul vascular debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor metabolice.
Etiologia general a insuficienei cardiace.
a) factori cardiaci
-procese patologice n miocard i consecinele acestora (hipertrofie compensatorie,
inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare);
- procese patologice n endocard i consecinele acestora (defecte congenitale, inflamaie,
sclerozare, stenozarea orificiilor, deformarea i insuficiena valvelor);
- procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardita, sclerozarea,
calcificarea);
- procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare, stenozare, tromboz,
embolie);
- procese patologice n miocardul conductor i consecinele acestora (inflamaie, distrofie,
ischemie, infarct, sclerozare);
b) factorii extracardiaci:
- procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative frecvente, suprasolicitarea
sistemului nervos);
- procese patologice n glandele endocrine (hipersecreia tiroidian, suprarenalian);
- procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, compoziiei i
proprietilor reologice ale sngelui);
65
La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau rezisten, n miocard
se produc modificri structurale, n urma crora masa muscular a inimii crete survine
hipertrofia. Hipertrofia miocardului se produce pe seama mririi volumului fibrelor concomitent
cu creterea numrului de uniti funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al
cardiomiocitelor ramne acelai.
n dinamica modificrtilor funcionale metabolice i structurale ale miocardului, n cadrul
hipertrofiei compensatorii a inimii, se evideniaz trei faze principale.
1. Faza accidental se dezvolt imediat, consecutiv creterii sarcinii. n aceast perioad
are loc hiperfuncia inimii nehipertrofiate. Se intensific energogeneza, crete sinteza de ARN i,
respectiv, sinteza proteic.
2. Faza hipertrofiei ncheiate i a hiperfunciei relativ stabile. n aceast faz, procesul de
hipertrofiere este finisat. Masa miocardului e mrit cu 100-120%.
Creterea masei fibrelor musculare nu este nsoit de o cretere adecvat a reelei capilare
coronariene. Hipertrofia face ca masa miocardic tributar fiecrui capilar s creasc, din care
cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o insuficien coronarian relativ i, respectiv,
hipoxia relativ.
3. Faza de epuizare treptat i cardiosclerozei progresive se caracterizeaz prin schimbri
metabolice i structurale profunde (deficit energetic, dezechilibru ionic- influxul ionilor de Na i
H, creterea n citoplasm a coninutului ionilor de Ca, edem celular).
Se tulbur aparatul reglator al cordului. Epuizarea progresiv a rezervelor compensatorii
conduce la apariia insuficienei cardiace cronice i a insuficienei circulaiei sanguine.
Principiile patogenetice de tratament a insuficienei cardiace constau n :
stimularea contraciei miocardului prin administrarea medicamentelor inotrop- pozitive;
micorarea presarcinei prin administrarea diureticelor care elimin excesul de ap i Na;
micorarea postsarcinei prin administrarea vasodilatatoarelor;
micorarea deficitului energetic prin administrarea preparatelor antihipoxante i antioxidante.
Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se caracterizeaz prin
dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate metabolice n miocard i aportul lor cu
fluxul coronar, precum i prin eliminarea inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor,
substanelor biologic active.
Etiologia i patogenia insuficienei coronariene. Factorii cauzali ale insuficienei
coronariene pot fi grupai n dou cetegorii:
1) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene absolute (adic aportul
insuficient al sngelui spre miocard)- spasmul coronarian, ateroscleroza coronarelor, tromboza,
embolia. Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor
coronare, i implicit, o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre miocard.
2) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative. Aceti factori provoac
creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n miocard a oxigenului i substratelor
metabolice (efort fizic, hipercatecolaminemie, hipertireoz) care depesc aportul acestor
ingrediente prin coronare. O astfel de insuficien coronarian poate s se dezvolte att n cazurile
arterelor coronare modificate, ct i nemodificate. Insuficiena coronarian de acest fel poate s
se dezvolte pe fundalul unui aflux coronarian normal sau chiar crescut.
Medicaia antianginoas
Medicaia antianginoas poate combate dezechilibrul aport- consum de oxigen prin
dilatarea coronarelor cu aprovizionarea crescut de oxigen a zonei ischemice. O alt intervenie
farmacologic const n scderea presarcinii sau a postsarcinii. Medicamentele antianginoase sun
divizate n trei grupe majore: nitraii organici, blocante beta-adrenergice i blocante ale canalelor
de calciu. Nitraii organici acioneaz prin vasodilataie la nivelul coronarelor i vaselor circulaiei
sistemice, micornd postsarcina. Blocantele beta- adrenergice scad frecvena cardiac, respectiv
micornd consumul de oxigen al miocardului. Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin
vasodilatare coronarian i sistemic.
19.2. Dereglrile ritmului cardiac
67
perfuzie n arteriola aferent a glomerulului renal sub 100 mmHg, scderea vitezei de circulaie a
lichidului la nivelul zonei
macula densa, diminuarea distinderii celulelor granulare baroreceptorilor intrarenali, activarea simpatic) crete simitor producerea reninei n celulele
aparatului juxtaglomerular.
Renina transform angiotensinogenul n angiotensina I (Ag I). Sub influiena enzimei de
conversie Ag I este convertit n angiotensina II ( Ag II). Procesul de conversie a Ag I n Ag II are
loc predominant n plmni (circa 50% de Ag II), n plasma sanguin i interstiiul renal (circa
10-20% de Ag II).
Angiotensina II este cea mai puternic substan vasoconstrictoare cunoscut n prezent.
Efectul vasoconstrictor (hipertensiv) al Ag II se realizeaz prin mai multe mecanisme: constricia
musculaturii netede la nivelul arteriolelor n teritoriul precapilar, activarea eliberrilor de
catecolamine din terminaiunile simpatice, creterea sensibilitii vaselor sanguine la catecolamine
i alte substane cu efect vasopresor.
La metabolizarea Ag II se formeaz angiotensina III (AG III) cu efect cronotrop pronunat
ceea ce conduce la creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac i nivelului TA.
Pe lng efectele enumerate Ag II stimuleaz sinteza i secreia aldosteronului, care
poteneaz reabsorbia din urin primar a Na+ i apei. Concentraia crescut de aldosteron
sensibilizeaz vasele la aciunea agenilor vasoconstrictori.
Astfel aldosteronul prezint veriga efectoare final al cascadei sistemului funcional integru
renin-angiotensin-aldosteron.
Hipertensiunea arterial renopriv
Rinichii secret o serie de substane cu proprieti vasodilatatoare, componente ale sistemului
hipotensiv (depresor) al organismului, insuficiena crora conduc la instalarea hipertensiunii
arteriale.
Cauza HTA renoprive este reducerea parenchimului renal i secreiei substanelor cu efect
hipotensiv. Reducerea parenchimului renal poate fi o consecin a extirprii unei poriuni de
rinichi, renectomiei unilaterale, necrozei rinichilor, nefrosclerozei difuze, hidronefrozei,
polichistozei renale etc.
Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a HTA renoprive const n reducerea sintezei
factorilor antihipertensivi prostaglandinelor i kininogenelor.
Diminuarea efectului hipotensiv concomitent cu activarea sistemului vasopresor renal
(Renin-Ag II-Aldosteron), determin prevalena sistemelor hipertensive i dezvoltarea HTA
nefrogene persistente.
Hipertensiunile arteriale endocrine
Hipertensiunile arteriale endocrine (endocrinogene, hormonal dependente) n principiu se
dezvolt prin participarea a dou mecanisme.
Primul mecanism se realizeaz prin creterea sintezei, increiei i (sau) a aciunei hormonilor
cu efect hipertensiv. Al doilea mecanism prin creterea sensibilitii vaselor i cordului la aciunea
acestor hormoni. Primul mecanism conduce la formarea HTA, iar al doilea - la conservarea,
stabilizarea nivelului crescut al TA n hipertensiuni arteriale de alt origine, inclusiv, HTAE. n
HTA cu evoluie cronic ambele mecanisme se realizeaz de regul n ansamblu.
HTA n endocrinopatiile suprarenaliene
Suprarenalele prezint organul endocrin principal, care asigur reglarea nivelului tensiunii
arteriale sistemice. Toi hormonii glandelor suprarenale ntr-o msur mai mare sau mai mic
particip la reglarea TA, iar n patologie sunt implicai n iniierea i stabilizarea HTA.
Variantele principale ale HTA suprarenaliene sunt cele corticosteroidiene i cele
catecolaminice.
Grupul de HTA corticosteroidiene include hipertensiunile provocate de hiperproducerea
hormonilor mineralocorticosteroizi i cele provocate de hiperproducerea hormonilor
glucocorticosteroizi.
HTA mineralocorticoidiene sunt determinate n special de hiperproducerea aldosteronului.
71
vasodilataie direct;
creterea diurezei;
blocarea sistemului renin- angiotensin (inhibitori ai enzimei de conversie).
19.3.2. Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistent a tensiunii arteriale sub valorile 110/65
mm Hg. n hipotensiunea arterial vasogen scderea persistent a tensiunii arteriale este
determinat predominant de scderea tonusului vaselor de tip rezistiv.
Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la norm i este
apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale.
Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic.
Hipotensiunea arterial patologic acut se constat n insuficiena vascular acut, n
hipovolemii severe, la reducerea brutal a debitului cardiac.
Insuficiena vascular acut se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i venoase
centrale.
Colapsul, ocul i coma, prezint urgene medicale care amenin direct viaa i impune
msuri terapeutice promte.
Colapsul poate s se dezvolte prin urmtoarele mecanisme patogenetice: scderea brusc a
rezistenei vasculare totale, reducerea volumului sngelui circulant i scderea brutal a debitului
cardiac. Astfel se deosebesc: colapsul vasogen, hemoragic, cardiogen, infecios, toxic, actinic,
hipertermic, pancreatic, ortostatic, endocrin etc.
Scderea rezistenei vasculare totale este consecina insuficienei vasculare acute.
Scderea absolut a volemiei poate fi determinat de pierderi de snge n hemoragii,
plasmoragii (n combustii), deshidratarea organismului de orice origine (aport hidric insuficient,
diaree, hiperhidroz, vom incoercibil, poliurie masiv)
Reducerea primar a debitului cardiac poate fi o consecin a insuficienei cardiace acute n
infarct miocardic, tamponade, n unele aritmii, infecii i intoxicaii grave.
Principiile farmacoterapiei a colapsului
Principiul de baz n tratamentul colapsului const n nlturarea cauzei. n cadrul
colapsului hemoragic se oprete hemoragia, n colapsul toxic- administrarea antidoturilor i
dezintoxicarea, n colapsul ortostatic se red bolnavului poziie orizontal. Un rol important n
tratamentul colapsului revine normalizrii circulaiei sistemice i microcirculaiei. Pentru
suplinirea volumului sngelui circulant se practic transfuzii de snge i administrarea
substituienilor sanguini. Deasemenea se administreaz simpatomimetice (adrenalina) care
accelereaz frecvena cardiac, cresc fora contractil a miocardului, induc vasoconstricie cu
diminuarea fluxului sanguin la nivelul pielii i teritoriul splanhnic, intensific circulaia cerebral,
pulmonar i coronarian prin redistribuirea circulaiei.
20. Patologia respiraiei externe
Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie integral de
asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon. Sistemul
respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoi, cile aferente, centrul respirator, cile
eferente), muchii respiratori (intercostali interni i externi, diafragmul, muchii auxiliari), cutia
toracic (vertebre, coaste, stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul pulmonar),
circulaia sanguin pulmonar.
Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin cteva procese:
ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plmnilor cu snge i
transportul gazelor spre / de la esuturi. Utilizarea oxigenului n procesele celulare se numete
respiraia intern (respiraia celular).
Respiraia extern poate fi alterat de diferite procese patologice tipice extrapulmonare i
pulmonare.
Procesele patologice extrapulmonare includ procesele patologice integrale (dismetabolismele,
dishomeostaziile hidrice, electrolitice, acido-bazice, dizoxiile, distermiile) i procesele patologice
tipice localizate n sistemele organismului - sistemul nervos central (traumatisme, hipertensiune
73
intracranian, edem cerebral, ictus, tumoare, inflamaie, congestie, ischemie, anoxie, modificarea
excitabilitii centrului respirator), sistemul glandelor endocrine (hiper- i hipotireoidism, hiper- i
hipocorticism, hiper- i hipoinsulinism), sistemul cardiovascular (insuficiena circulatorie n
circulaia mic i mare, hipoperfuzia pulmonar, hipertensiunea pulmonar), rinichi (insuficiena
renal), ficat (insuficiena hepatic), sistemul sanguin (hemoglobinopatii, anemii), aparatul
musculo-scheletal (contractura i paralizia musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune
intrapleural, efuzie pleural, aderene, pneumo-, hidro- i hemotorax).
Procesele patologice pulmonare includ afeciunile cilor respiratorii superioare (inflamaie,
tumoare, corpi strini, compresie, stenozare, obstruare, cicatrizare), cilor respiratorii inferioare
(inflamaie, spasm, edem, stenozare), parenchimului pulmonar (inflamaie, congestie,edem,
sclerozare, imbibiie, infarct, distres respirator, distrucie cu reducerea suprafeei totale de difuzie).
Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei pulmonare
Manifestrile specifice ale proceselor patologice extrapulmonare i pulmonare includ
modificri ale respiraiei externe cu genez central (n afeciunile aparatului nervos), reactiv
(rspuns la dishomeostaziile generale i procesele patologice exrapulmonare), restrictiv (n
procesele patologice localizate n cutia toracic, muchii respiratori, pleur, parenchimul
pulmonar), obstructiv (n procesele patologice localizate n cile aeroconductoare), perfuzional
i de transport al gazelor.
Hipoxemia - micorarea presiunii oxigenului n sngele arterial mai jos de 50 mm Hg.
Hipoxemia intensific ventilaia pulmonar, dei ntr-o msur mai mic dect hipercapnia pur
sau hipercapnia n combinaie cu hipoxia. Hipoxemia grav persistent conduce la inhibiia
centrului respirator i la stopul respirator apnea.
Hipercapnia - presiunea de dioxid de carbon n sngele arterial (mai sus de 46 mm Hg).
Hipercapnia este rezultatul intensificrii produciei de dioxid de carbon sau a reducerii eliminrii
din organism a acestuia. Hipercapnia este cel mai puternic excitant al centrului respirator,
antrennd hiperventilaia, n timp ce hipocapnia rezult hipoventilaia pn chiar stoparea
respiraiei apnee.
Pneumotraxul - prezena aerului n cavitatea pleural ptruns prin defectul peretelui cutiei
toracice sau prin bronhul lezat ce comunic cu cavitatea pleural. Comunicarea spaiului pleural
cu atmosfera anihileaz gradientul de presiune dintre alveole i atmosfer i reduce sau face
imposibil inspirul (n pneumotoraxul bilateral).
Pneumoscleroza- este procesul patologic tipic caracterizat prin creterea abundent de esut
conjuntiv n interstiiul pulmonar septurile interalveolare i structurile adiacente, inclusiv i
vasele sanguine.
Emfizemul pulmonar- este o dilatare excesiv permanent a spaiilor aeriene pulmonare distal
de bronhiolele terminale. n emfizemul pulmnonar are loc distrucia carcasului fibrilar a pereilor
alveolari cu destinderea excesiv a acestora, distrucia i micorarea numrului total de alveole,
reducerea suprafeei totale de difuzie, distensia capilarelor circulaiei mici.
Atelectazia (gr., ateles i ektasis desfacere incomplet) diminuarea volumului,
colabarea i sistarea ventilaiei a unei pri sau a ntregului plmn. n funcie de etiologie,
atelactazia se mparte n obstructiv i nonobstructiv.
Edemul pulmonar- acumularea excesiv a lichidului de origine vasogen n interstiiul
pulmonar sau n spaiile alveolare.
Astmul bronic sau hiperreactivitatea cilor aeroconductoare reprezint un proces inflamator
cronic al cilor aeroconductoare cu rolul patogenetic predominant al celulelor mastocite,
eozinofile, T-limfocite, macrofagi, neutrofile i celule epiteliale. La persoanele susceptibile
inflamaia cauzeaz episoade recurente de dispnee, respiraie jenat, tuse, n special, noaptea sau
dimineaa.
Patogenia astmului este complex i include 3 componente: inflamaia cilor
aeroconductoare, obstrucia intermitent i hipersensibilitatea bronhial.
Dispneea- este modificarea ritmului, aplitudinei i frecvenei respiraiei externe, concomitent
cu sporirea efortului musculaturii respiratorii; dispneea este nsoit de senzaia subiectiv a
74
g/litru, ceea ce constituie cca 25% din toat hemoglobina disponibil). De menionat c gradul
cianozei depinde i de coninutul sngelui n reeaua de capilare subpapilare. Astfel, n hipoxemia
arterial asociat de eritrocitoz compensatorie cianoza este mai pronunat, n timp ce n anemii
i hemoragii cianoza este mai puin pronunat. Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la copii
sunt malformaiunile cardiovasculare, iar la aduli bronita obstructiv i emfizemul pulmonar.
Insuficiena respiratorie. Insuficien respiratorie se numete sindromul aprut la om n
repaus i la respiraia spontan cu aer la presiunea normal atmosferic, caracterizat prin
presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic de 60 mm Hg i a dioxidului de carbon mai
mare de 46 mm Hg.
n funcie de etiologie i patogenie, insuficiena respiratorie se divide n insuficien
respiratorie central, restrictiv i obstructiv.
Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC.
Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca o consecin a proceselor
patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia toracic, pleur, parenchimul pulmonar.
Insuficiena respiratorie obstructiv este rezultatul obstruciei cilor aeroconductoare superioare
sau inferioare.
n funcie de compoziia gazoas a sngelui, insuficiena respiratorie se divide n insuficien
respiratorie hipoxemic (tip I) i insuficien respiratorie hipoxemic / hipercapnic (tip II).
Insuficiena respiratorie tip I (hipoxemic) este rezultatul dereglrii aportului de oxigen cu
pstrarea capacitii aparatului respirator de eliminare a dioxidului de carbon i se caracterizeaz
prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen i hipoxie
celular.
Hipoxemia n insuficiena respiratorie se caracterizeaz prin presiunea oxigenului n sngele
arterial mai mic de 60 mm Hg (normal cca 95 mm Hg) i este o consecin direct a
arterializrii insuficiente a sngelui n circulaia mic.
Aportul total de oxigen spre periferia circulaiei mari se determin prin produsul debitului
cardiac i al coninutului de oxigen n sngele arterial. Ca urmare a micorrii coninutului de
oxigen chiar i n condiiile hiperfunciei cordului i creterii debituluii cardiac, aportul de oxigen
este redus.
Consumul oxigenului se determin prin produsul debitului cardiac i diferenei arteriovenoase de oxigen i este micorat din cauza reducerii aportului de oxigen.
Hipoxia celular consecutiv micorrii aportului de oxigen conduce la leziuni celulare
proporionale cu penuria de oxigen i consecinele tipice (leziuni ale membranei citoplasmatice,
organitelor celulare, apoptoz, necdroz).
Insuficiena respiratorie tip II (hipoxemic / hipercapnic) se caracterizeaz prin dereglarea
nu numai a aportului de oxigen, ci i a eliminrii dioxidului de carbon. Insuficiena respiratorie tip
II se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie, consumul redus de
oxigen, hipoxie celular i, n plus, prin hipercapnie cu presiunea dioxidului de carbon n sngele
arterial mai mare de 46 mm Hg. Acumularea dioxidului de carbon conduce la acidoz respiratorie.
n acest tip de insuficien respiratorie leziunile celulare sunt o consecin a hipoxiei i acidozei
celulare.
Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolo-capilare.
Din punct de vedere al etiologiei i patogeniei, pot fi evideniate urmtoarele tipuri de
dereglri ale difuziei pulmonare: prin ngroarea membranei difuzionale, prin reducerea suprafeei
alveolo-capilare i prin combinarea acestor mecanisme.
ngroarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la ngroarea barierei alveolocapilare cu pstrarea suprafeei totale de difuzie se observ n intoxicaii inhalatoare cu afeciunea
primar a parenchimului pulmonar, edem pulmonar interstiial i alveolar, distresul respirator acut,
n stadiile timpurii ale fibrozei pulmonare difuze, n pneumoconioz (silicoz, asbestoz,
antracoz), pneumonite, n senilitate. n aceste cazuri se pstreaz valoarea normal a capacitii
totale i vitale a plmnilor i rezistena vascular pulmonar normal.
76
n cazul n care cauza nu este nlturat la timp, hiporexia i, ndeosebi, anorexia provoac
dereglri metabolice brutale, uneori incompatibile cu viaa.
Hiperrexia poft de mncare exagerat ; polifagia - ingerare excesiv de alimente.
Se constat, n diabetul zaharat, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom),
tireotoxicoz, dup o perioad de subnutriie, hiperaciditate gastric, nevroze, neurastenii etc.
Bulimia ( foame de lup ) este ntlnit n caz de tumori cu localizare n fosa cranian
posterioar, isterie, distonii neurovegetative, distrofii alimentare, rezecia cardiei stomacului i
pierderea senzaiei de sa. n consecin, aceste persoane n timpul mesei ingereaz alimente pn
cnd apare voma esofagal.
Dizrexia poft de mncare denaturat. Se manifest prin dorina de a ingera unele
substane nealimentare (var, cret, crbune etc.) ; mai frecvent este ntlnit la gravide, ceea ce,
probabil, reflect insuficiena n organism a unor minerale.
Polidipsia consumul excesiv de lichide. Se constat n diabetul zaharat, diabetul insipid,
consumul preponderent de alimente solide i semisolide, consumul abuziv de sare de buctrie,
deshidratri severe etc.
Dereglarea secreiei salivei
n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 500 la 1500 ml saliv, care
prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor opalescent (graie fragmentelor de
celule epiteliale i leucocitelor din saliv). Densitatea salivei variaz, n funcie de alimentele
ingerate, ntre 1,0031,008 ; ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH-ul salivei
oscileaz ntre 6 i 7, adic uor acid. Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat, care const
din substane anorganice (srurile de potasiu i de sodiu sub form de cloruri, bicarbonai, fosfai)
0,2 % i substane organice (enzime, proteine, substane azotate neproteice, resturi celulare
descuamate din epiteliu i leucocite) 0,4 %. Dintre enzimele salivare, cea mai important este
amilaza care acioneaz asupra amidonului fiert sau copt i l descompune n dextrine cu molecule
din ce n ce mai mici amilodextrina, acrodextrina etc. Amilaza salivar este activat de ionii de
clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un pH egal cu 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i
continu aciunea n stomac pn cnd bolul devine acid ( pH< 4,5).
Ctre proteinele salivare se refer proteinele plasmatice, imunoglobulinele, n special din
clasa IgA, i IgM.
Lizozima este o enzim ce hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale membranei unor
bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei asupra streptococilor, stafilococilor,
micrococilor, proteusului, brucelei etc.
Hipersalivaia (sialoreea, ptialismul) secreia abundent de saliv peste 2 l n 24 ore.
Dup origine poate fi:
a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, la iritarea receptorilor bucali
cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei dinilor, la gravide, ndeosebi, cnd
sarcina este nsoit de greuri. Secreia salivar este intens stimulat de ctre colinomimetice
(pilocarpin, fizostigmin);
b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor anexe (leziuni
gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu metale grele (Pb, Hg, Bi) sau de
metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate, angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale
sau linguale, afeciuni gastroduodenale (spasm cardial, ptoza gastric, ulcere, cancer gastric,
parazitoze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii biliare etc.).
Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii, nsoit de iritarea horda timpani.
Sialoreea apare n unele afeciuni neurologice, cum ar fi tabesul, paralizia bulbar, epilepsia,
traumatismele craniene, boala Parkinson, n disfunciile endocrine (hipertiroidism, diabet, stri
stresorice etc.)
Consecinele. n cazul n care pacientul nghite saliva, apar tulburri ale digestiei
stomacale, din cauza neutralizrii sucului gastric de ctre saliva cu pH ridicat. n cazul n care
saliva se scurge din gur (dereglri de deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene
78
etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii
severe.
Hiposalivaia scderea pn la sistare complet a secreiei salivare (hiposialie pn la
asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale (xerostomie). Hiposalivaia poate fi:
a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n anumite stri emoionale
(anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i semilichide. La unele femei n menopauz se
instaleaz o xerostomie tranzitorie, caracterizat prin diminuarea lent a secreiei salivare, uneori
nsoit de modificri similare ale secreiei lacrimale, glandele fiind nereceptive la administrarea
pilocarpinei.
b) patologic n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei profuze, vom incoercibil,
poliurie, n febr, stri caectice etc. Edemele i pleureziile provoac hiposialii prin reducerea
volumului lichidelor extracelulare. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.) sau
toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice, alergice
provoac la fel hiposalivaie. Stomatitele grave provoac uneori ncetarea complet a secreiei
salivare (achilie bucal), acelai efect fiind observat i dup radioterapia tumorilor cervicale,
dup tratamentul iniial sau postoperator al tumorilor glandelor salivare.
Consecinele sunt: masticaie i deglutiie anevoioas, uscciune n cavitatea bucal,
activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de lizozim), gingivite, eroziuni,
ulceraii bucale, candidoz, carie dentar, parotidite etc. Dereglrile n formarea bolului alimentar
i n deglutiie sunt urmate de leziuni faringo-esofagiene, de tulburri ale digestiei gastrice i ale
tranzitului intestinal.
Dereglrile secreiei gastrice
Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 12001500 ml,
pH 0,9-1,2 cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influena secreia gastric.
Hipersecreia gastric i hiperclorhidria se caracterizeaz prin creterea volumului i
aciditii gastrice. Hipersecreia gastric, asociat cu hiperaciditatea poate fi provocat de unii
componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator umoral al secreiei
gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii).
Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice:
a) hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid;
b) majorarea numrului de celule secretoare parietale.
La rndu-i, excesul de HCl inhib secreia de gastrin, ceea ce prezint un mecanism
protectiv contra aciunii agresive a hiperaciditii. La pH egal cu 2,0 secreia gastrinei se stopeaz
i, totodat, sporete secreia mucusului alcalin, bogat n bicarbonai (pH 7,36), iar mucoasa
gastric absoarbe ionii de hidrogen. Refluarea n stomac a coninutul duodenal bogat n
bicarbonai particip la neutralizarea clorurii de hidrogen. De menionat c acest mecanism este
redus de spasmul piloric provocat de hiperaciditatea gastric, ceea ce conduce la chimostaz
gastric, pirozis, eructaie, uneori vom. n condiii de hiperaciditate gastric, evacuarea chimului
gastric n duoden se efectueaz n porii mici, nsui chimul alimentar este minuios prelucrat
mecanic i chimic, din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul solid al
bolului fecal este redus ca volum i stimuleaz insuficient peristaltismul intestinal, ceea ce se
soldeaz cu un tranzit intestinal lent, cu constipaii frecvente.
Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie.
Aclorhidria reprezint absena total a HCl n sucul gastric, care este asociat de
anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal reprezint lipsa enzimelor
n sucul stomacal.
Se deosebesc dou forme de aclorhidrie:
a) aclorhidrie fals, ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i bicarbonai, care
neutralizeaz aciditatea stomacal;
b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin, insulin etc.; se
depisteaz n distrugerile intense a masei celulare parietale ca n cadrul gastritelor atrofice,
cancerului gastric difuz.
79
n lipsa HCl, pepsina rmne inactiv, ceea ce face imposibil scindarea preliminar a
proteinelor n stomac, iar mai apoi scindarea i absorbia lor n intestin. n final, survine
maldigestia i malabsorbia proteinelor. Anaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv
a tractului gastrointestinal cu flor bacterian, inclusiv patogen, care intensific procesele de
fermentare i putrefacie n stomac, asociate cu dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea
chimului gastric n duoden este accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul
gastric, insuficient prelucrat mecanic i chimic, irit mucoasa intestinal, intensific
peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu maldigestie, malabsorbie.
Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree, hipovitaminoze, dereglri metabolice, dizechilibru
hidroelectrolitic, deshidratarea organismului, mai trziu, cu subnutriie, pierderea masei
corporale.
Pentru stimularea sau substituirea secreiilor digestive se utilizeaz:
amarele, substane cu gust amar care stimuleaz reflex secreia salivar i
gastric.
acidul clorhidric diluat este recomandat ca tratament de substituie pentru
combaterea tulburrilor dispeptice la persoanele cu aclorhidrie.
pepsina- enzim proteolitic din componena sucului gastric, are proprieti de
endopeptidaz. Se folosete cu scop substituitiv la bolnavii cu achilie gastric.
Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului
Ulcerogeneza gastric i duodenal.
Boala ulceroas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina proprie n prezena
clorurii de hidrogen, ca o consecin a dezechilibrului dintre factorii ce agreseaz mucoasa i
factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunii.
Factorii agresivi din sucul stomacal:
a. acidul clorhidric;
b. infecia local (Helicobacter pylori);
c. pepsina
Ca factori agresivi exogeni pot servi prepartele antiinflamatoare nesteroide, steroide,
etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricia la
nivelul patului microcirculator al mucoasei gastrointestinale atenund astfel rezistena ei la
aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat, nicotina diminueaz
secreia bicarbonailor de ctre pancreas, care de asemenea atenueaz protecia mucoasei
gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni.
Factorii protectivi:
a. stratul neactiv de mucus i bicarbonai;
b. stratul de celule epiteliale ale stomacului i duodenului, care produc activ mucin i
bicarbonai;
c. patul microcirculator al mucoasei gastroduodenale.
Stratul inactiv de mucus i bicarbonai prezint prima linie de protecie. Aceasta este o
barier mucobicarbonic sub forma unui strat ce ader la membrana apical a celulelor epiteliale,
are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului.
n stomac mucusul este secretat de ctre celulele mucipare, iar n duoden de celulele mucipare i
glandele Brunner.
Funcia esenial a mucusului este protecia mucoasei gastroduodenale prin formarea unui
strat gelatinos i foarte vscos ce mpiedic retrodifuziunea ionilor de H + n mucoasa gastric.
Mucusul are i funcia de lubrifiere a mucoasei. n plus, pe suprafaa lumenal a mucusului se afl
un strat fin de fosfolipide, iar n stratul de mucus exist micele de fosfolipide cu proprieti
hidrofobe, ceea ce mpiedic dizolvarea factorilor alterani i agresivi ce sunt n marea lor
majoritate hidrosolubili. Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip E, de
colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic.
A doua linie de protecie gastric este situat la interfaa dintre membrana apical a
celulelor mucoasei gastrice i faa intern a stratului de mucus i prezint secreia continu a
80
83
84
86
88
n urina definitiv survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei este
mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul zaharat. Glucozuria
antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de lichide extracelulare cu stimularea
reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i glucozei, cu hiperglicemie secundar i scderea temporar
a glucozuriei. Hiperglicemia provenit din acest proces nchide cercul vicios. Acesta este
mecanismul patogenetic major n comele diabetice hiperosmolare i noncetoacidotice.
Reabsorbia aminoacizilor
Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete aminoacidurie.
Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor ce asigur transportul glucozei la
nivelul tubilor proximi, n bolile renale cu alterri tubulare.
Reabsorbia tubular a ureei
Tulburrile procesului de reabsorbie a ureei pot fi o consecin a unui dezechilibru
glomerulotubular cauzat de leziuni ale glomerulului, cu eliminri mici de uree n ultrafiltrat, dar
sunt uneori i consecine patologiei strict tubulare. Hipercatabolismul proteic asociat cu modificri
hidroelectrolitice importante, care suprasolicit funcia tubular determin retenia ureei n snge.
Hemolizele acute, bolile infecioase grave, arsurile, deshidratrile, diareele sunt stri n care este
depit capacitatea de reabsorbie tubular a ureei cu retenia acesteia n snge.
Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei
Osmolaritatea urinii definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz urin cu
osmolaritatea ntre 500- 1400 mOsm-l, ceea ce se numete normostenurie.
Hipostenuria (diureza apoas) este o tulburare a mecanismului de diluie i concentrare a
urinei caracterizat prin elaborarea urinei cu o osmolaritate mai mic dect cea a plasmei.
Izostenuria este o dereglare a mecanismului renal de diluie i concentrare a urinii,
caracterizat prin eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu cea a plasmei sanguine
deproteinizate.
Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu osmolaritatea peste 1500 mOsm-l
i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat etc. Aceast tulburare caracterizeaz,
de obicei, oliguria.
Principalele entiti nozologice caracterizate prin tulburarea funciilor de baz ale rinichilor
sunt: glomerulonefrita, pielonefrita, nefrolitiaza i a . Bolile tractului urinar ce pot influeneaz
funciile renale sunt urolitiaza, cistita, uretrita i a.
Glomerulonefrita este o maladie care afecteaz difuz sau n focar glomerulii ambilor rinichi.
Pielonefrita este o boal inflamatorie microbian tubulointerstiial ce afecteaz
preponderent sistemul pielo-caliceal.
Cistita este o boal inflamatorie ce afecteaz mucoasa vezicii urinare, apoi procesul
inflamator cuprinde submucoasa i tunica muscular a acesteea. Cistita cronic afecteaz
sfincterele, ureterale i orificiul uretral intern ceea ce poate conduce la dereglarea funciei tractului
urinar proximal, provocnd i meninnd pielonefrita.
Uretrita este o boala inflamatorie microbiana localizat la nivelul uretrei.
Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a funciilor rinichilor i se
caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice, hidro-electrolitice, acido-bazice i
circulatorii. n funcie de evoluia clinic, insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic.
Insuficiena renal acut (IRA)
Etiologia i patogenia IRA Insuficiena renal acut poate fi consecin att a proceselor
patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a proceselor patologice extrarenale
(prerenale i postrenale).
Dintre factorii etiologici prerenali fac parte factorii ce altereaz perfuzia renal i consecutiv
filtrarea glomerural, fr a produce (cel puin iniial) modificri structurale n rinichi. La baza
perturbrii funciei renale st, deci, mecanismul ischemic. n cazurile n care hipoperfuzia renal
este sever i de lung durat, pot aprea i leziuni de diferite grade ale parenchimului renal - n
acest context la factorii prerenali se asociaz i procese patologice intrarenale.
Factorii etiologici prerenali ai IRA includ:
90
93
funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria
antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea
microangiopatiei cu nefropatie diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare,
ceterea permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv hipercetonemiei.
Angiopatiile diabetice au n patogenie glicozilarea proteinelor proces propriu DZID, care
const n asocierea nefermentativ a glucozei la aminogrupele acizilor aminai cu formarea n
peretele vascular a complecilor din glucoz i proteine (cetoaminproteine). Glicozilarea modific
conformaia moleculei de protein, sarcina electric, modific funcia proteinelor, blocheaz
centrul activ. Angiopatiile diabetice afecteaz att vasele mici, ct i cele mari.
Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotic n insuficiena absolut a insulinei,
hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i lactoacidotic n hipoxie, septicemie, oc
cardiogen. (Supradozarea insulinei se poate solda coma hipoglicemic).
Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete lichidarea deficienei
de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului, restabilirea echilibrului acido-bazic i a
rezervelor de glicogen.
Insulinorezistena
Diabetul zaharat tipul II se caracterizeaz prin disfuncia beta-celulelor pancreatice i
rezistena la insulin a majoritii esuturilor int periferice: muchi scheletici, ficat, rinichi,
esutul adipos.
n insulinorezisten (la persoanele cu diabet tip II) crete considerabil doza de insulin
exogen, care stimuleaz captarea glucozei de ctre esuturi i inhib producia de glucoz
endogen.
Insulinorezistena reflect defectul aciunii insulinei predominant n mucii scheletici i
ficat.
Cauzele majore ale insulinorezistenei muchilor n stadiul prediabetic sunt: predispoziia
genetic, obezitatea i hipoactivitatea fizic.
Obezitatea i lipsa exerciiilor fizice sunt factorii majori, ce contribuie la dezvoltarea
insulinorezistenei. S-a stabilit c exerciiile fizice mresc sensibilitatea la insulin independent de
reducerea masei corporale i modificrile n compoziia corpului. Astfel, la copiii de la prini cu
diabetul II antrenamentul fizic timp de 6 sptmni mrete captarea glucozei i sinteza
glicogenului, ca urmare a creterii sensibilitii la insulin.
Principiile farmacoterapiei afeciunilor endocrine
Principiile de baz ale farmacocoreciei constau n restabilirea homeostaziei hormonale n
organism prin tratamentul substituitiv n cadrul hipofunciei glandei endocrine (hormoni tiroidieni
n hipotireoz; administrarea de estrogeni sau androgeni n cadrul hipogonadismului,
administrarea insulinei n cadrul diabetului zaharat tip I etc).
n caz de hiperfuncie a glandei endocrine se administreaz preparate ce inhib funcia
glandei respective (ex. tireostatice sau tratament cu iod radioactiv - n hipertireoz).
Tratamentul radical presupune nlturarea chirurgical a tumorilor hormonproductive.
25. Patologia sistemului nervos central
25.1 Durerea
Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere, ct i reacia
organismului, care include aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor
organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate spre
nlturarea factorului algezic.
Conform semnificaei biologice, durerea se clasific n fiziologic i patologic.
Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra
structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol
integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul
nervos nociceptiv.
Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i
nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele trsturi:
97
paraplegii superioare i inferioare (pareza sau paralizia ambelor mini sau ambelor picioare);
tetraplegii (pareza sau paralizia membrelor superioare i inferioare).
Hiperkinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin apariia micrilor
involuntare cu creterea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare.
Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremor, micri coreice, atetotice, ticuri
etc.
Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute (paroxistice),
neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale corpului. Ele sunt
determinate de excitaii intense i brute a neuronilor cortexului motor transmise prin tractul
piramidal.
Convulsiile se grupeaz n:
- tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i rigiditate
segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie cu
stricninic, i n prima faz a crizei epileptice);
- clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau ale
ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular (se ntlnesc n
eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc).
Tremorul - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii
ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor corpului (de obicei
ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus.
Corea- se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare a diferitor grupuri de
muchi. Apar n caz de encefalit reumatic, traume craniene, afeciuni aterosclerotice ale vaselor
creierului.
Atetoza se caracterizeaz prin apariia micarilor involuntare ritmice, mai des a
falangelor membrelor superioare i inferioare.
Bibliografie selectiv
1. Badescu M. Ciocoiu M. Compendiu de fiziopatologie special. Editura Vasiliana, Iai, 2001,
371p.
2. Barbu R. Fiziopatologie. Bucureti. Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1975, 395 p.
3. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. I. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu,
2002, 508p.
4. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. II. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu,
2004, 549p.
5. Stroescu Valentin. Bazele farmacologice ale practicei medicale, editura Medical, Bucureti,
1997, 1322p.
6. A .. . , "-", 2001, 457c.
7. .. , , 1985, 264 c.
100
8. .. . . , 1995,750c.
9. . . .
. - , 2001, 138c.
101