Sunteți pe pagina 1din 33

MOTIVAIE

Am ales aceast tem datorit interesului strnit n urma controverselor din ultimii 2 ani
n legatur cu eficiena vaccinurilor mpotriva cancerului de col uterin ce subliniaza riscul unor
efecte secundare grave i dorina de a afla ct mai multe despre aceasta form de cancer i
tratarea ei.
Statisticile sunt ingrijoratoare, n ara noastra sunt nregistrate n fiecare an 3.000 de cazuri
noi, situndu-ne pe primul loc n Europa n ceea ce privete cancerul de col uterin.
n lume, aceasta form de cancer ocup locul 2 ca frecven i locul 3 ca mortalitate,dup
cancerul de sn i cel pulmonar, iar din cele 500.000 de cazuri noi sunt diagnosticate aproximativ
30% femei cu vrste cuprinse ntre 15 i 44 de ani, n Europa la fiecare 18 minute o femeie
murind de cancer de col uterin.
Prin aceast lucrare aduc la cunotiint nu numai tehnica ce poate ajuta n ultim moment, dar
i o educare i informare asupra faptului c este posibil ca un om s in sub control starea
sntii lui, s previn efectele bolii sau s recunoasc la timp simptomele.
Lucrarea mea studiaza n spe, tratamentul radiologic al cancerului de col uterin fiind
structurat n 4 capitole care descriu succinct n ordine cronologic de la diagnoza la tratare.
Primul capitol cuprinde morfologia colului uterin, unde se ofera informaii generale din punct
de vedere anatomic al organului, iar n partea a doua a capitolului este descris momentul n care
are loc diagnosticarea din toate aspectele sale, elemente i investigaii, cum ar fi: chiuretajul
uterin fracionat; cervico-termografia; urografia; cistologia; cistografia; limfografia; irigografia;
rectoscopia i examenul clinic genital.
Cel de-al doilea capitol subliniaz tratamentul n sine de cancer de col uterin la nivel de
stadialitate, unde in subcapitolul Profilactic discutm despre gradul de cunotiine pe care un
pacient le acumuleaza despre boala lui, astfel nct la capitolul al treilea se pun n vedere toate
tratamentele de care poate dispune bolnavul de cancer: tratamentul cu energii inalte, tratamentul
chirurgical, imunoterapia i chimioterapia, implicit pe stadiile de cancer cu riscuri, i
complicaiile ulterioare posibile.

Cel de-al patrulea capitol dezvolt un studiu de caz al tratrii radiologice a unui pacient
diagnosticat cu neoplasm de col uterin stadiu II B, unde sunt vizate n special dou metode care
sunt foarte rare n Romnia n contrast cu nevoia pe care o avem de acestea, radioterapia extern
i brahiterapia endocavitar.
Radioterapia extern, este folosit deoarece este o disciplin clinic i tiinific dedicat
tratamentului pacienilor cu cancer cu radiaii ionizante sigure, radiaii care sunt capabile s
produc ioni la trecerea printr-un mediu. Scopul acesteia fiind administrarea unei doze precise de
radiaie ntr-un volum tumoral bine definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe
esuturilesntoase din vecintatea acestuia, avnd ca rezultat iradierea tumorii.
Brahiterapia este i aceasta folosit n tratarea cancerului,dar n scop curativ, deoarece este o
form de tratament care utilizeaz plasarea direct a unor surse radioactive sau a unor materiale
n contact cu tumora prin aplicatoare endocavitare. Aceast metod se poate aplica singur sau n
asociere cu radioterapia extern, ca n studiul de caz al acestei lucrri.
Astfel radiooncologia are un rol esenial n ceea ce privete tratarea bolnavilor de cancer , au
fost adoptate recomandri ale ICRU Report 50,Internaional Comission on Radiological Units
and Measurements,necesare utilizrii radioterapiei n clinici i spitale.
i nu n ultimul rnd, finalul acestei lucrri cuprinde concluziile cu privire la tratament,
aparatura medical i implicit date ulterioare i impresii, lucrarea incheindu-se cu bibliografia pe
care am utilizat-o precum i anexele de rigoare.

Capitolul 1
MORFOLOGIA COLULUI UTERIN
n Romnia cancerul de col ucide 5 femei n fiecare zi. ara noastr se situeaz pe primul
loc n Europa n ceea ce privete mortalitatea prin cancerul de col uterin.
Aceasta reprezint a doua cauz prin cancer la femeile din Romnia (dup cancerul de sn) i
prima cauz de mortalitate la femeile tinere (25 44 de ani).
ngrijortor este faptul c rata mrtalitii prin cancerul de col uterin se afl ntr-o continu
cretere, de la 17,63 cazuri /100.000 de femei n 1987, la 31,5 cazuri /100.000 de femei n anul
2003. Cifrele ridicate de mortalitate prin cancerul de col uterin care se nregistreaz n Romnia,
se datoreaz n primul rnd diagnosticrii tardive a bolii.
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, rata mortalitii n Romnia este de 3-3,4ori mai
mare dect n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est i de 7,3 ori mai mare dect media
rilor UE. [1]

Fig 1.1 Rata mortalitii n Europa [2]

1.1 Introducere
Cancerul, sub denumirea tiinific de neoplasm malign, reprezint o categorie de boli
caracterizate printr-o diviziune necontrolat a unui grup de celule care au o capacitate de a invada
alte esuturi din organism, fie prin creterea direct n esuturile adiacente, fie prin migraia
celulelor spre locuri mai ndepartate n organism.
Diviziunea i nmulirea necontrolat a celulelor este declanata de anomalii ale ADN-ului
celulelor nervoase. Aceste anomalii apar ca o consecin a integrrii unor virusuri n genomul
celulelor sau a mutaiilor genelor care controleaz nmulirea acestora. Simptomele bolii depind
de esutul afectat sau de localizarea tumorii primare, mrimea acesteia, stadiiul bolii, prezena sau
absena metastazelor. Diagnosticul, de asemenea, necesit examinarea anatomo-patologic a
esutului afectat, examenul microscopic confirmnd i preciznd natura cancerului.
n ultima perioad asistam la o dezvoltare impresionant a cunotiinelor specifice diferitelor
domenii din biologie, n special din medicin. Perfecionrile tehnice au permis oinvestigare
complex a unor aspecte din patologia uman, ntre care se nscrie i patologia genital, mai cu
seam cea referitoare la colul i la corpul uterin. [3]
1.1.1 Inciden.Epidemiologie
Cancerul este o maladie cronic de mare importan medico-social.
Reprezint afeciunea cu prognosticul cel mai infast din ntreaga patologie a speciei umane
pentru:
- incidena crescut (ocup locul 2 n lume ca morbiditate i mortalitate, dup bolile cardiovasculare);
- larga heterogenitate (afecteaza ambele sexe, toate categoriile de vrst, indiferent de
condiiile rasiale, ecologice, medico-sociale i cultural-educaionale, avnd diverse localizari);
- mister etiopatogenic;
- dificultile de depistare precoce, diagnostic i tratament;
Studiile arat c numai n intervalul 1973 - 1975 s-au nregistrat peste 6 milioane de cazuri
noi de cancer pe glob, respectiv peste 5 milioane decese. La noi n ar nc din anul 1978
cancerul trece pe locul 2 n structura mortalitii generale, indicele de mortalitate specific
ridicndu-se la 131,6/100.000 locuitori.
Repartizarea pe sexe este sensibil egala, iar n ceea ce privete vrsta la brbai incidena
maxim este la varsta de 55 ani, iar la femei ntre 40 - 55 ani, aspect care nu trebuie negjijat.
4

Numai n sfera genital incidena localizrii neoplaziei este:


- cancerul de col uterin: 86,6%
- cancerul ovarian: 4,9%
- cancerul de endometru i miometru: 4,2%
- cancerul de vulv: 2,5%
- cancerul vaginal: 1,7%
- cancerul de tromp: 0,1%
In arile slab dezvoltate, depistarea precoce a cancerului, n special a celui de col uterin las
mult de dorit, un numr mare de cazuri fiind luate n eviden tardiv, n stadiile III i IV. Sunt ri
n care depistarea precoce este foarte bine pus la punct, aspect posibil datorit unui larg program
de educaie sanitar a populaiei, screening-uri citologice n mas, colposcopice sau eventual
biopsice.
n parile globului unde depistarea bolii las mult de dorit aspectul are o importana
covitoare, de aceea cauzele nedepistrii cancerului n stadiul incipient in de: neglijena
bolnavelor, lipsa educaiei sanitare, ignorana sau evoluia pauci (erori medicale).
Ratele cele mai nalte de cancer de col uterin fa de circa 15% n restul lumii sunt ntlnite n
rile n curs de dezvoltare din America de Sud, Asia i Africa.
n ara noastra cei mai crescui indicatori de inciden i mortalitate sunt raportai n judeele
vestice: Cluj, Timisoara, Mures, Sibiu, Arad, Bihor. [4]

Fig 1.2 Evoluia naturala a infeciei cu HPV [5]

1.1.2 Etiopatogenie
Pentru marea majoritate a neoplaziilor mecanismele de apariie si evoluie sunt
necunoscute. Fr doar i poate aspectele multiple pe care le incumb metabolismul celulei
canceroase nu mai sunt aa de obscure, oameni de tiin fiind unanim de acord c n privina
proceselor carcinogenetice, mutagene i carcinostatice, s-au realizat progrese mult mai mari dect
n studiul comportamentului celulelor normale. [6]
Predispoziia
Un prim pas n carcinogenez ar fi aadar mutageneza, cromozomul marker fiind raspunzator
de sintetizarea unor proteine straine sau atipice celulei n care a aparut.
Singurele celule pe care nu le poate elimina sunt produsul de concepie i celula tumoral
canceroas (Teoria imuno- genetic a cancerului).
Celulele canceroase sunt celule patologice caracterizate prin lipsa de difereniere, anarhie i
malignitate. Ele duc la apariia de tumori maligne care invadeaz organismul care le-a generat i-l
distrug. Provin din celule normale, transformate n urma unei mutaii.
n organismul gazd, celulele canceroase nu vor reui s supravieuisc, s se reproduc i s
constituie o tumor dect atunci cnd imunitatea este deficitar.
Principalele cauze n care tumora malign poate scpa controlului imunitii sunt:
- capacitatea proliferativa deosebit de puternic a celulelor canceroase, cu depirea puterii
normale de aprare imunologic a gazdei.
- stri de imunodeficien, produse de diferii factori imunodepresori (radiatii, virusuri,
substane chimice ).
- imunorezistena celulelor canceroase prin selecionarea unor tulpini celulare.
- scderea sau lipsa de antigenicitate a celulelor tumorale.
- fenomenul de furiare al celulelor tumorale, n numar foarte mic ignorat de imunitatea
organismului.
- blocarea eficacitii reaciei imune antitumorale la diferite niveluri, prin apariia unor
raporturi particulare, inadecvate, intre antigene - anticorpi limfocite. Anticorpii antitumorali ar
fi incapabili s dezintegreze celule tumorale, limitndu-se doar antigenicitatea prin fixarea lor pe
receptorii specifici.
Alte cauze ar fi: infecia, hormoni, carena proteic, metaplazic.
Pentru a se declana un proces neoplazic inductorii activeaz protooncogenele n oncogene,
dar n acelai timp inhib aciunea antioncogenelor. [7]

1.1.3 Factori poteniali de risc n cancerul de col uterin


Factori care in de macroorganism:
a) Vrsta
Are o inciden progresiv ascendent cu dou vrfuri/20-29 de ani i 45-50 de ani.
O leziune canceroas pentru a trece din faza intraepitelial in faza invaziv, necesit o
perioad de timp cuprins ntre 10-15 ani, fiind vorba despre cancerul lent (epitelioame sau
carcinoamele epidermoide la nivelul exocolului).
A doua form intalnit mai des este cancerul rapid sau cancerul de interval, apare la
vrste tinere ntre dou explorri citologice succesive, prima fiind normal.
b) Factorii genetici
c) Factorii imunologici (imunosupresia)
S-a remarcat o frecven mai mare a leziunilor intraepiteliale precursoare (CIN/SIL) la
femeile careau primit medicamente imunosupresive dupa un transplant de rinichi i la bolnavele
imunodeprimate infestate cu HIV.
d) Factorii hormonali
Unii oameni de tiin susin rolul n carcinogenez al estrogenilor, acetia avnd rol
cocarcinogenetic n promovarea displaziilor (Kaminetzky-1967, iar Pincus, susine exact invers,
precum c estrogeni ar inhiba rata carcinogenezei).
e) Fumatul
nca din 1977, Winkelestein susine c fumatul are un rol important n cariochineza colului
uterin.Gudroanele din foia de igar prin componentele bogate n benzpiren pot s induc
modificri mutagene la nivelul ADN-ului, n urma cercetrilor au existat astfel de descoperiri n
celulele cervicale i n mucusul cervical. Efectul imunopresor al fumatului ndelungat ar facilita
infecia HPV i incidena crescut a cancerului cervical.
f) Factorii nutritivi
Regimul vegetarian are un rol protector asupra organismului, susin: Romne Y.S.L., 1976;
Marchall J.R., 1983; Verreaoult R., 1989; i Rodica Anghel, 1996.
g) Antecedente ginecologice i obstreticale
S-a constatat o inciden crescut la femeile cu multiple sarcini sau avorturi, spre deosebire
de cele sterile. O ruptur cervicala nesuturat mai mare de 0,5cm poate constitui punct de plecare
pentru displazie. [8]

Factori care in de mediul nconjurator:

Viata sexuala i igiena genital

Agenii biologici

Rolul virusurilor i al diferitelor bacterii, parazii, ciuperci vine in sprijinul ipotezei c


neoplasmul de col uterin este o leziune direct legat de activitatea sexuala a femeii (exemplu:
herpesul simplex, tipul-2 i Human Papylloma Viruses afirma Meisner i Purola, 1977).

Agenii chimici i/sau biochimici (hormoni, antiseptice caustice, spunuri, detergeni,

contraceptivele, spermicidele)

Agenii fizici (traumatismele produseprin contact sexual, rupturi cervicale la natere)

Mola hidatiform (tumor benign, format printr-o degenerare a vilozitilor coriale ale

placentei n timpul sarcinii)


Cert este c n cancerul de col uterin factorii inductivi cei mai importani sunt cei legai de
activitatea sexual. [9]
1.1.4 Simptomatologie
Pentru depistarea precoce nu trebuie s ne ateptm ca o femeie cu cancer cervical s
solicite un consult de specialitate pentru o simptomatologie patognomic alarmant. Cancerul
poate fi descoperit la o femeie care nu prezint nici un simptom, nici o indispoziie sau jen
local.

Fig 1.3 Graficul prevalenei HPV pentru tipurile 16, 18 i pentru alte tipuri n afar de cele
dou [10]
Hemoragia
Reclam o sngerare intermenstruala mic, intermitent, caracterul ei fiind cel provocat.
Orice sngerare neregulat cu caracter provocat la o femeie n perioada activ genital
constituie un semnal de alarma.
Leucoreea
Adeseori, ca expresie a unor modificri inflamatoriide la nivelul mucoasei cervicale, poate
precede o hemoragie mic, care ulterior, pe masur ce boala avanseaza, leucoreea devine galben
murdar, coninnd uneori un amestec de snge, fetid (zeam de carne).
Durerea
Este o manifestare tardiv a bolii, este o durere mixt, somatic i visceral, referilt lombosacrat cu iradiere spre membrele inferioare, n concordan cu extensia procesului neoplazic.
Febra
Poate s survin uneori ca epifenomen al unei infecii supraadugate i n nici un caz ca
simptom al cancerului de col.
Anemia secundara
Este o consecin a sngerrilor repetate, tot mai dese pe msur ce boala avanseaz.
Fenomene urinare
Apar n extinderea procesului neopazic tardiv, cnd este obstrucionat ureterul cu
hidronefroz consecutiv, pionefroz, uremie.
Fenomene digestive
Sindrom subocluziv, cnd extinderea cuprinde spaiul recto-vaginal si rectul.
Menionm nc o dat c n stadiile precoce cancerul de col nu se manifest prin simptome i
semne patognomonice. Cel mult o leucoree nesemnificativ poate aduce femeia la un consult de
specialitate. [11]
1.2 Anatomia patologic
Uterul este organul ce aprine sistemului reproductor feminin.
Structura lui anatomic este descris ca un trunchi de con cu baza orientat n partea
superioar i cu vrful n partea interioar, are o poriune ngustat semicircular (an vizibil), n
partea mijlocie numit istmul uterului i mparte uterul n:
9

Fig 1.4 Anatomia i fiziologia uterului [12]


Corp uterin
Acesta are tot aspectul unui trunchi de con, dar este turtit antero-posterior, prezentnd doua
fee: una anterioar, unde se afl vezica, i una posterioar, spre intestin; dou margini laterale
care dau forma fundului uterin (drept la nulipare i convex la multipare) i doau unghiuri tubare
numite coarne uterine care se continua cu trompele uterine. [13]
Col uterin
Are forma cilindric, de butoia, iar n descrierea lui avem orificiul uterin (ostiul uterin) i
este mprit n partea supravaginal i intravaginal de ctre inseria vaginei la nivelul colului.
Partea supravaginala prezint:
- anterior: fundul vezicii urinare de care e desparit colul uterin prin septul vezico-uterin
- posterior: ampula rectal
- supero-lateral: artera uterin
Partea intravaginal delimiteaz impreun cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.
Poziia uterului este determinat de anumite axe i unghiuri, dintre care:
- unghiul de flexiune unghiul dintre axul corpului i axul colului uterin i are 140-170
grade. Uterul fiind n mod normal n anteflexiune.
- unghiul de versiune acesta se afl ntre axul colului i al vaginei. Are n mod normal 90110 grade, iar uterul este n anteversiune.
Este foarte important poziia de antero-vesoflexie a uterului n diagnosticul clinic al sarcinii,
deoarece uureaz palparea suprasimfizar a fundului uterin.

10

La interior, uterul prezint o cavitate virtual care comunic cu trompele uterine prin orificiul
uterin al trompelor i cu vaginul. De asemenea, istmul mparte cavitatea uterin n cavitatea
corpului i canalul cervical.
Rolul uterului este de a fixa blastocistul n sndometrul transformat estrogeno-progestativ i
asigur hrana i dezvoltarea ovulul. Peretele uterin are o grosime considerabil, fiind alctuit din
trei tunici: miometrul (cel mai gros dintre toate), endometrul, adventicele/seroasa.
Patologia asociat uterului const n:
- carcinom cervical are originea n epiteliul pavimentos al colului uterin
- patologii privind poziia uterului
- anomalii congenitale: uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter unicorn sau hipoplazic
- fibromul uterin
- cancer endometrial (cancer de corp uterin).
Leziunea cariochinetic poate aprea n orice zon a colului, dar mai frecvent afecteaz
jonciunea scuamo-cilindric sau scuamo-columnar (linia de jonciune epiteliu pavimentos
exocervical/epiteliu cilindric endocervical). [14]
Macroscopic [15]
Trei forme anatomopatologice se ntlnesc mai frecvent:
nodular sau indurat - colul are aspect de butoia, de consisten dur (indurat), evoluia
neoplasmului extinzndu-se n profunzimea esutului cervical.
ulcerat - neoplasmul se caracterizeaz prin lips de substan, cu evoluie crateriform
spre profunzime, sfacele si fund murdar, sngernd.
vegetant - leziunea ia forma unor muguri cu aspect conopidiform, foarte friabili,
sngernzi spontan i la cea mai mic atingere.
Microscopic [16]
Se deosebesc patru mari grupe:
Epiteliomul pavimentos - leziune cariochinetic intereseaz epiteliul pavimentos al
exocolului, excepional ptrunznd n endocol, n funcie de nivelul zonei scuamo-columnare.
Are inciden de 90% din toate cancerele colului.
Adenocarcinomul - leziune cariochinetic intereseaz epiteliul cilindric al endocolului
punctul de plecare fiind glandele endocervicale. Incidena sa fiind de 10%.
Sarcomul - se dezvolt n elementele esutului conjunctiv al colului, avnd o inciden de
nici 1%.
Hamangiosarcomul - are punct de origine n esutul vascular al colului.

11

Difuziune
Extinderea leziunii neoplazice se poate face:
- continuu
De la nivelul colului cancerul se propag spre parametre i peretele uterin. El strbate
membrana bazal a epiteliului, invadeaz parenchimul cervical. Prinderea parametrelor
intereseaz att esutul subureteral, ct i supraureteral, cu obstrucia extrinsec a uretrelor.
Invadarea pelvisului prinde vezica urinar, spaiul rectovaginal, vaginul, ligamentele uterosacrate, peritoneul pelvian.
- discontinuu
Pe cale limfatic, ganglionii limfatici - regionali fiind cuprini n 3 staii: [17]
Staia I
Are la rndul ei 3 grupe ganglionare importante:
Grupa 1
Cel mai important ganglion este cel de la ncruciarea arterei uterine cu ureterul / ganglionul
Lucas Championnaire.
Grupa 2
Are 2 ganglioni hipogastrici sau obturatori / Toma Ionecu i Lveuf-Godard.
Grupa 3
Cuprinde ganglioni iliaci externi, situaila bifurcaia arterei iliace primitive n artera iliac
extern i artera hipogastric / ganglionul Cuneo-Marcille i ganglionul Magara.
Staia II
Cuprinde:
-ganglioni iliaci primitivi;
-ganglion promontorieni i presacrai;
-ganglioni pararectali.
Staia III
Sunt reprezentai de ganglionii pericavi lombo-aortici i paraaortici.
Ganglionii ultimelor 2 stai nu sunt abordabili chirurgical.
n mod constant sunt invadai ganglioni staiei I n proporie de 15%-25%, acetia fiind
rezisteni la terapia prin iradiere.
Metastazarea
Survine de obicei dup o evoluie mai mult sau mai puin lunga.
n funcie de varietatea de cancer histologic pot fi interesate in ordinea frecvenei plmnul,
ficatul, creierul.
12

Exitusul
Poate s survin prin hemoragie masiv, com uremic, metastazare i disfuncii grave n
organele invadate, caexie.
1.3 Diagnosticul pozitiv
Cel mai important aspect al diagnosticului pozitiv este depistarea precoce, adic n stadiul
preclinic, n stadiul 0. n acest stadiu vindecarea este de 100%, n timp ce depistarea i asigur o
vindecare de 90%, n stadiul II, de numai 65-75%, stadiile III i IV fiind inoperabile, cu
prognosticul cel mai sever.
Elementele diagnosticului pozitiv
Datele anamnestice
Se vor culege date privind debutul vieii genitale, antecedente heredo-colaterale, personale
fiziologice i patologice, n special cele ginecologice sau obstreticale.
Examen clinic genital:
-examen cu valve - are o valoare prospectiv pentru diagnosticul pozitiv prin vizualizarea
macroscopic a colului (Testul Chrobak/Testul Lahm-Schiller)
-tueul vaginal - acesta este indispensabil pentru diagnosticul pozitiv in cancerul invaziv,
deoarece el apreciaz: poziia, volumul, consistena, mobilitatea.
-tueul rectal - n depistarea precoce nu are valoare, dar n cancerul invaziv poate fi mai
valoros dect tueul vaginal. [18]
Investigaii spaciale n diagnosticarea precoce
A.Citologia exfoliativ
Aceast metod pune n eviden calitatea celulelor descuamate din col i fundul de sac
vaginal. Dei citologia poate sugera malignitatea, diagnosticul de certitudine necesit nc doua
metode: examenul histopatologic pe piesele prelevate biopsic i colposcopia. [19]

Fig 1.5 Mostr de celule pentru citologie [20]

13

B.Colposcopia
Reprezint o metod endoscopic de observare a colului.Prin colposcopie se apreciaz:
-topografia leziunilor vulvare,vaginale i cervicale
-diagnosticul pozitiv i diferenial al unui col normal,col inflamat sau infectat
-col cu leziuni benigne;
-colul displazic;
-colul neoplazic;

Fig 1.6 Proceduri de investigare-Colposcopie [21]


C. Biopsia cervical i examenul histopatologic
Examenul histologic se practic pe cupe seriate din piesa recoltat. Alegerea zonei de biopsie:
se face in plin leziune, n patru unghiuri.
Pentru cazurile cu strict indicaie de amputaie se face:
- biopsia prin chiuretaj al endocolului
- biopsia prin forare - procedeu bun, pentru cazurile ce e drept rare ale unor leziuni maligne
aflate la distan de orificiul extern cervical.

14

Fig 1.7 Mostr de celule pentru biopsie [22]


Alte investigaii,practicate n cancerul de col
Acestea sunt: chiuretajul uterin fracionat; cervico-termografia; urografia; cistologia;
cistografia; limfografia; irigografia; rectoscopia; investigaii imunologice i cele necesare
echilibrului biologic: RMN, Scanner tomo-densitometria, EKG. [23]
Evoluia stadial
Evoluia progresiv a cancerului, n general, permite ncadrarea unor situaii evolutive, de
gravitate similar, n aceeai etap. ncercri de clasificare se fac nca din secolul XVIII, n cazuri
operabile i n cazuri neoperabile.
Ulterior clasificarea i extinde sfera de cuprindere pe baza unor criteri clinice, de mrime i
mobilitate a unor tumori, n 3 stadii.
Scopul universalizarii clasificrii cancerului este lesne de neles, permind conjugarea
eforturilor de pretutindeni n profilaxia, depistarea precoce, tratamentul adecvat i mbunatirea
prognosticului celei mai grave maladii a secolului.
Sistemul TNM, prin definiiile categoriilor de T (tumoarea), corespunde stadiilor clinice
elaborate i de FIGO, cu condiia ca tumoarea primitiv s fie singura manifestare a cancerului de
col. Se recomand examenul citologic, prin puncia aspirativ, atunci cnd gamglionii regionali
sunt palpabili.
Definirea categoriilor de T i Mcorespunde stadiilor FIGO. [24]
Reguli: Clasificarea se aplic numai carcinoamelor.
Este necesar confirmarea histologic.
Pentru T examenul fizic, citoscopie, imagistic, incluznd urografia.
Pentru N examenul fizic i imagistic, incluznd urografia i limfografia.
Pentru M examenul fizic i imagistic.
Ganglioni limfatici regionali cuprind: paracervicali, parametriali, hipogastrici, iliaci comun i
extrerni, latero-sacrai.

15

Menionam ca aceste categorii TNM odat stabilite, trebuie s rmn neschimbate.


Clasificarea preterapeutic este de maxim importan pentru necesitile de descriere i
evaluare.
Categoriile M i pM se pot nota cu urmtoarele simboluri: PUL (pulmonare), OSS (osoase),
HEP (hepatice), BRA (cerebrale), LYM (ganglionare), MAR (maduva osoas), PLE (pleurale),
PER (peritoneale), SKI (cutanate), OTH (alte metastaze). [25]
n privina grading-ului histopatologic/G notaia este:
G - gradul diferenierii nu poate fi precizat
G1 celule cu difereniere moderat
G 2 celule cu difereniere sczut
G3 celule nedifereniate

Clasificarea R [26]
Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament poate finotat cu simbolul R:
R - prezena tumorii reziduale nu poate fi precizat
R0 fr tumoare rezidual

R1 tumoare rezidual microscopic


R2 tumoare reziduala macroscopic

16

Capitolul 2
TRATAMENT RADIOLOGIC AL CANCERULUI DE COL UTERIN
N FUNCIE DE STADIALITATE
2.1 Tratament radiologic
Pofilactic
Aspectul cel mai important al tuturor eforturilor care se fac astazi in lume i n ara noastr
pentru combaterea bolii canceroase, trebuie s l reprezinte prolaxia n primul rnd i depistarea
precoce n al doilea rnd. Ele merg mn n mn deoarece nu se poate concepe un succes fr
consulturi genitale periodice n cabinete, dispensare, policlinici, spitale, unde se realizeaz la cel
mai nalt nivel educaia sanitar concomitent. [27]

Fig 2.1 Rata supravieuirii cancerului de col uterin,n funcie de vrst [28]
Dar numai att nueste de ajuns, tiut fiind c maladia poate debuta cu 10 pn la 15 ani
nainte de a se manifesta clinic i c n apariia ei un rol important l joaca factorii favorizani
detipul vietii sexuale dezordonate, igiena deficitar, bolile infecioase locale, mai ales cele
venerice, tratamentele contraceptive neindicate, traumatismele fizice si chimice, avorturile.
Studiile clinico-statistice privind epidemiologia cancerului de col constituie argumente n acest
17

sens, boala aprnd se pare numai acolo unde, pe lng o inciden mai mare a factorilor de risc,
ar exista i o supraveghere imunologica deficitar, ale crei cauze sunt incomplet cunoscute pn
n prezent.
n ciuda multor enigme care caracterizeaz cea mai grav boal a secolului nostru i poate a
tuturor timpurilor, oamenii de tiin de pretutindeni fac apeluri nenumrate la contiina fiecrui
individ, prin pres, radio i televiziune, educaia sanitar a maselor fiind direct proporional cu
gradul de cultur i civilizaie i invers proporional cu incidena bolii. Controalele periodice
genitale dup vrsta de 25 ani trebuie s se fac cel puin odat la 2 ani, iar dup 30 ani anual.
Cu ocazia fiecrui control se pot face prelevri de rigoare, existnd la ora actual un numr
foarte mare de ri la care sistemul de autorecoltare a dus la unele rezultate deosebit de valoroase.
Procedeul poate fi pus la punct n etapa actual, existnd toate premisele unei bune depistri n
fazele incipiente. Ignorana femeilor trebuie de asemenea combtut prin diferite manifestri de
educaie sanitar anticanceroas. Nu trebuie slbit n nici un moment vigilena i munca de
cercetare a oamenilor de tiin, indiferent de specialitate, orice achiziie n acest domeniu destul
de obscur, avnd consecine de mare valoare practic.
Curativ
Tratamentul curativ al cancerului de col este complex incluznd n prezent cel puin patru
procedee cu randamente diferite, dar care asociate, cresc imens ansele de vindecare ale bolii.
Aceste procedee se folosesc n funcie de ncadrarea clinic preterapeutic, fiind coordonate
de Institutele Oncologice Bucureti i Cluj-Napoca.
Tratamentul cu energii nalte [29]
Terapia adecvat cu energii nalte const n administrarea unor doze tumoridice n toate
regiunile care sunt sau pot fi afectate de procesul cariochinetic:
-doza de radiaie livrat este invers proporional cu distana dintre sursa i punctul sau zona
tratat;
-absoria radiaiei de ctre esuturi este invers proporional cu lungimea de und a dozei
administrate; prin coborrea lungimii de und se va spori astfel penetraia radiaiei. Acest fapt se
poate realiza prin ridicarea voltajului terapeutic sau prin utilizarea filtrelor care impiedic
trecerea lungimilor de und mai mari;
-parametri de timp i de volum au de asemenea importan.
Cnd se administreaz o doz - prescris pe o perioad ndelungat de timp, reacia esutului
este mai mic dac s-ar da intr-un interval mai scurt de timp. Similar, o doz care este distribuit
cu un volum mai mare provoac deteriorri mai mariale esutului dect una care se limiteaz la

18

un volum mai mic; unitatea de expunere la radiai este de obicei exprimat inrad, echivalent cu
transferul de 100 ergi/Gm de esut. Practic acesta este echivalentul unui rad.
Uneori dozele de radiu pot fi exprimate in termeni de miligrame-ore, o cantitate determinat
de multiplicarea miligramelor de radiu folosite, cu numrul de ore ct se afl n zona de tratat.
ns acest aspect nu d nici o relaie cu privire la efectul global sau distribuia dozei n raport cu
esutul. Prin consens sunt folosite doua puncte de referin standard, identificate ca A i B,
pentru a specifica doza de radiaie administrat. Punctul A este cu 2cm superior fundului
vaginului i cu 2cm lateral de canalul cervical; punctul B se afl n acelai plan, dar este localizat
mai lateral, la5cm de canalul cervical.
Radiosensibilitatea unui esut este proporional cu capacitatea sa de difereniere i gradul de
reproductivitate. ntruct esuturile neoplazice sunt n general prost difereniate, dar au o
activitate mitotic sporit, sunt de regul mai sensibile la radiaii dect esutul normal.
Radiosensibilitatea unei tumori este expresia capacitii ei de a rspunde la o radiaie,
fenomenul nu trebuie nteles greit, adic similar capacitii de a fi vindecat de radiaie.
Radiocurabilitatea unei tumori depinde de capacitatea de a livra radiaie, suficient pentru a
distruge complet tumoarea i a o elimina din oraganismul gazd.
Prezena n pelvis a unor structuri vitale imediat adiacente distribuiei anatomice a tumorii
limiteaz cantitatea i doza de radiaie ce poate fi dat, ntocmai cum este limitat de astfel i
tratamentul chirurgical. Utilizarea iniial a iradierii a constat n administrarea combinat a
radiaiilor Rentgen i Radiumului.
Razele Rentgen se administreaz:
- extern/percutanat, cu aparate uzuale care pot iradia pelvisul pe 4 cmpuri, cu doze ce pot
atinge 9.000 - 12.000r.
- intravaginal/de contact, cu un aparat special sau colpostate moderne cu doze de pn la
10.000-20.000r. Aceste 2 metode se pot executa simultan sau solitar.
Curieterapia endocavitar este ometod de iradiere direct a colului, utilizndu-se diferite
procedee i substane (radium 226, cesium 137, cobalt 60, iridium 192). [30]
Radiumul se introduce intrauterin i vaginal, sub form de ace sau tubulee i perle coninnd
cu aproximaie 5-10 mg radium-element n cantitate de 30 mg pentruo aplicaie. Sunt inute pe
loc 5 zile, cu doz total de 27+27=54 milicurie distrui - metoda de la Paris, o alt metod este
Stockholm aplicarea radiumului realizndu-se prin intermediul tijei i cutiuei. Tija se introduce
intrauterin, iradiind astfel canalul cervical i esutul imediat vecin. Cutia iradiaz fundurile de sac
vaginale, pereii vaginali laterali, colul uterin, pediculul subureteral. Se fac doua aplicaii a un
interval de 3 sptmni. Deoarece radiumul distruge numai tumoarea i insulele neoplazice din
19

parametrul juxtacervical, aplicaia lui se poate combina cu terapia externa a ntregul pelvis, de
obicei cu un scut pe linia median. De regul 5000r sunt livrai punctului B i 6000-8000r
punctului A.
Telecobaltoterapia 60 reprezint un mijloc adjuvant al terapiei de contact, permind n
profunzime doze mult mai mari. [31]
Actualmente se utilizeaz acceleratori liniari de particule care prin creterea energiei sporesc
penetraia n esuturile neoplazice, volumul lor de aciune restrns permind livrarea n zonele
intite. Avantajul lor este acela c atac mai puin celulele sntoase, au un timp de aciune mult
mai scurt i se pare, prind n oricare msur i jumtatea extern a parametrelor, respectiv grupele
ganglionare regionale periferice.
n general curieterapia poate fi realizat cu un debit sczut (iradiere continu ce implic
spitalizare i o doz de 10-15 GY/zi ) sau cu debit nalt (iradiere discontinu, fr spitalizare, 1-2
edine sptmnal, cu 4-7Gy distribuii n 10 minute).
Exist metode diverse att pe planul radifer, al dozimetriei, ct i al modului de specificare a
dozei: tehnica fracionat de intensitate joas, tehnica after loading cu debit nalt.
Ca metode n tratamentele de specialitate sunt menionate: Stockholm, Paris, Manchester,
Creteil, Gustave-Roussy, Saint-Cloud, Dijon.
n ciuda achiziiilor de acest gen, radiorezistena cancerului de col, care nu este att de mare
ca n cazul altor neoplasme, dar mai ales radiorezistena ganglionilor invadai, impune n mod
absolut obligatoriu asocierea altor metode terapeutice i n primul rnd cele chirurgicale.

Fig 2.2 Rata de supravieuire pentru diverse tratamente [32]


Tratamentul chirurgical [33]

20

Atitudinea chirurgical n cazul cancerului de col a fost de astfel prima care s-a impus. Iniial
s-a practicat cauterizarea, amputaia de col, histerectomia total. Intervenia de elecie a devenit
ulterior histerectomia total lrgit efectuat att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal.
Pe cale abdominal, Wertheim, a practicat intrevenia care i poart numele
(colpohisterectomia toatal lrgit), operaie care const n ablaia uterului, anexelor, i a unei
colerete vaginale de 3-4 cm, mpreun cu esutul conjunctiv parauterin i paravaginal, cu
scoaterea ganglionilor limfatici constatai hipertrofiai n timpul interveniei.
Pe cale vaginal, Schauta paractic intervenia care i poart numele, dezavantajele fiind
legate de imposibilitatea explorrii grupelor ganglionare i al extirprilor chirurgicale. Avantajele
constau n extirparea mult mai larg parametran i paravaginal.
Din dorina justificat de a face s diminueze numrul recidivelor s-a cutat extinderea
acestei operaii.
Toma Ionescu, Taussing, Meigs, Brenier au preconizat ablaia de principiu a ganglionilor
regionali (cel puin cele trei grupe ale staiei I), operaie care se practic astzi pe scar larg
fiind denumit, limfadeno-colpohisterectomia lrgit.
Magara crete sigurana depistrii intraoperatorii a lanurilor i staiilor ganglionare
practicnd operaia care i poart numele sub ecran, cile limfatice fiind injectate cu substane de
contrast.
Pentru stadiul IV, socotit inabordabil chirurgical, Brunswick, a efectuat operaii ultraradicale,
de tipul pelvectomiei i hemipelvectomiei. Intervenia const intr-un Wertheim mult lrgit,
completat cu extirparea vaginului i a vezicii, amputaia rectului, implantarea ureterelor n
sigmoid, anus artificial definitiv. Dup caz a practicat numai amputaia rectului sau numai
extirparea vezicii i a vaginului.
Operaiile prin aceste procedee sunt grevate de o mortalitate extrem de mare, constituind
numai metode de excepie, utilizabile eventual n unele cancere de col stadiul IV cu stare
general foarte bun i parametre neinvadate dect parial. De necesitate s-au mai paracticat:
nefrostomia uni- sau bilateral, n anurie, anus iliac pentru sindrom ocluziv, ligatura arterei
hipogastrice, histerectomii de toalet n hemoragiile mari. Dintre toate procedeele amintite cea
mai utilizat n practica curent este limfadeno-colpohisterectomia lrgit.

21

Fig 2.3 Mortalitatea n Romania [34]

Fig 2.4 Evidena bolnavilor de cancer de col


uterin n funcie de stadii [35]

Imunoterapia [36]
n general, dup clasificarea lui Southam(1975), imunoterapia cancerului poate fi activ i
pasiv, fiecare categorie prezentnd mai multe variante.
Imunoterapia activ nespecific
Stimularea comportamentului imunoformator prin substane nenrudite antigenic cu
tumoarea. n mod obi.nuit se folosesc imunostimulatori generali sau adjuvani care cresc
antigenicitatea vaccinurilor - vaccinul BCG.
A fost mult utilizat ca stimulator general nespecific, dar i ca antitumoral specific (Biozzi,
Math, Amiel ). A dat rezultate foarte bune n terapia leucemiilor acute.
Cea mai convenabil form de administrare s-a dovedit a fi prin scarificarea cutanat sau
intratumoral n tumorile superficiale.
Ali stimulatori nespecifici: Corynebacterium parvum (Amiel), vaccina (Hunter - Craig),
bacilul pertusis (Guyer i Crowther).
Imunoterapia activ specific
Ar reprezenta teoretic cea mai eficient metod de imunoterapie, cu condiia separrii i
purificrii antigenului tumoral. Ea comport dou aspecte principale:
1) Administrarea de antigen tumoral specific sub form de celule sau fraciuni de celule
tumorale sau de antigene extrase din celulele tumorale (celule tumorale autologe atenuate prin
iradiere, prin ngheare, citostatice sau ser specific; vaccinul s-a aplicat apoi sub form de gref
epidermic n cazul de leucemii, limfoame maligne, mastite carcinomatoase, alte tumori
mamare).
Au fost obinute ameliorri ale pacienilor.

22

S-a pus problema creterii antigenicitii celulelor tumorale prin cuplarea lor cu antigene
puternice sau tratarea cu neuraminidaz care ndeparteaz stratul de acid sialic de la suprafaa
celulelor tumorale, fcndu-le mai accesibile recunoaterii imunologice.
Prepararea din celulele tumorale de extracte solubile, din care ulterior antigenul este purificat
i concentrat.
2) Administrarea de antigene din agentul oncogen care reprezint n fapt prepararea de
vaccinuri din virusurile virale oncogene ( aa cum n cancerul de col se poate utiliza un preparat
din virusul herpetic si HPV).
n acest sens ne-am gndit i noi la prepararea unui ser recoltat de la gravidele cu sarcin
molar.

Imunitatea pasiv
Nu presupune producerea unei reacii imune active din partea organismului purttor de
tumoare. A fost preconizat administrarea de ser de la pacieni vindecai de aceeai varietate
tumoral sau de la animale vaccinate fa de tumoarea respectiv. Nu s-au obinut rezultate
concludente.
Alt metod a fost imunoterapia adoptiv care a constat n administrarea de celule imuno
competente. Dificultile constau n rezolvarea problemei histocompatibilitii dintre donator i
primitor.
Alte metode de imunoterapie
S-a sugerat ndeprtarea din circulaie a anticorpilor facilitani. Suprimarea persistent a
anticorpilor prin administrarea de ser antiplasmocitar.
Imunoterapia poate avea valoare naintea constituirii tumorii invazive, prin creterea
potenialului specific sau nespecific de combatere a celulelor canceroase, blocarea proliferrii.
Chimioterapia [37]
Se utilizeaz n prezent i n cancerul de col (n special n stadiul IV, inoperabil ), dar i n
celelalte stadii prin aplicaii locale cervicale sau injectare intraarterial.
Este un tratament complementar, dar rezultatele nu sunt dintre cele mai bune.
Prognosticul [38]
n general n stadiul 0 supravieuirea de durat este de 100 %.
n stadiul I de circa 90% (supravieuire pe criteriul oncologic/peste 5 ani ), n stadiul II,
supravieuire de 60-85%. n stadiul III i IV, prognostic infaust.

23

Mai multe caracteristici ale pacientei i ale tumorii s-au corelat cu evoluia clinic a acestei
boli.
Factorii prognostici principali ai supravieuirii pacientelor cu cancer cervical:
1. Vrsta
2. invazie vascular i limfatic
3. volumul tumorii
4. statusul performanei
5. gradul de difereniere
6. supraexpresia oncogenei Her-2/neu c-myc
7. tip histologic
8. aneuploidia tumoral
9. diseminare limfatic
La pacientele cu boal limitat la colul uterin - stadiul I
cei mai importani factori prognostici sunt:interesarea limfo-vascular, diametrul tumoral i
profunzimea invaziei tumorale.
La pacientele cu boal mai avansat - stadiile II i III
volumul tumoral, prezena metastazelor limfatice pelvine i paraaortice, vrsta i statusul de
performan.
2.2 Tratamentul cancerului de col n funcie de stadialitate
Cancerul colului uterin stadii incipeinte CIN 1-3 (inclusiv CIS)

Carcinom in situ
Invazie stromal timpurie
Microcarcinom
Carcinom clinic
Metastazare
Fig 2.5 Stadiile cancerului [39]

24

Modalitile terapeutice includ:


1. procedeul de excizie prin electrocoagulare cu ans diatermic
2. conizaia
3. histerectomia
Leziunile CIN-I pot fi meninute n observaie dac pacienta este moitorizat sau pot fi tratate
prin terapie ablativ - LEEP, conizaie.
Leziunile scuamoase cu gradding mare (CIN 2-3) sunt pretabile terapiei ablative:
criochirurgie, laser terapia cu CO2, electrocoagulare dac ntreaga zon transformat patologic
este vizibil colposcopic i chiuretajul endocervical este negativ.
Pentru leziunile CIN 1-3 indicaiile terapeutice constau n:

excizia prin electrocoagulare folosind o ans cu curent cu radiofrecven alternnd a


zonei transformate patologic a devenit tratamentul preferat pentru leziunile CIN care
pot fi adecvat evaluate colposcopic.

conizaia, extirparea unui fragment bioptic n form de con, cu baza mare pe exocol i
baza mic pe endocol preferabil pentru leziunile care nu pot fi evaluate colposcopic,
sau n cazul suspiciunii unui cancer n situ.

dac pacienta are alte indicaii pentru histerectomie se poate efectua o histerectomie
transvaginal sau o histerectomie abdominal sau extrafascial.

Conduita n cazul pacientelor cu citologie PAP pozitiv sau cancer incipient al colului.
Cancerul colului uterin stadiul I [40]
Stadiul I A
Strategiile terapeutice n acest stagiu sunt frecvent influenate de necesitatea conservrii
fertilitii.
Din 1974, Societatea de Ginecologie Oncologic (SGO) a definit microinvazia ca fiind orice
leziune neoplazic malign cu invazie n profunzime mai mic de 3 mm i nensoit de invazie
limfo-vascular.
Prin urmare, sub regulile lui SGO, tratamentul standard pentru leziunile n stadiul IA ar fi
pentru stadiul IA1 (invazie stromal microscopic) i IA2 (invazie ntre 1-3 mm i fr invazie
limfo vascular):
- conizaie cervical - pentru confirmarea diagnosticului de cancer cervical cu celule scuamoase
microinvaziv, care n cazul n care marginile de seciune ale colului nu sunt infiltrate neoplazic i
pacienta dorete conservarea fertilitii poate fi altfel tratat.

25

- histerectomia extrafascial (tip1) - pentru leziuni care nu invadeaza mai mult de 3 mm si fr


dovada invaziei limfo-vasculare.
Stadiul IA2 (leziuni cu invazie cuprins ntre 1-3 mm, dar cu invazie limfo-vascular, leziuni
cu invazie peste 3mm dar sub 5 mm, riscul metastazelor ganglionare fiind suficient de mare
( pn la10 % ) ).
Tratamentul trebuie s cuprind:
-histerectomie radical asociat cu limfadenectomie loco-regional
- radioterapie la pacientele inoperabile

Stadiul IB (leziuni clinic limitate de col)


(IB1-leziuni clinic cu diametrul mai mic de 4 cm)
(IB2-leziuni clinic cu diametrul mai mare de 4 cm)
Alegerea tratamentului depinde de :

factori ce in de pacient

caracteristicile tumorale

experiena medicului

Tumorile cu diametrul mai mic de 4 cm pot fi tratate eficient, fie prin histerectomie radical
i limfadenectomie, fie prin radioterapie.

Fig 2.6 Compararea colul uterin cu displazie i colul normal [41]


Avantajele histerectomiei fa de radioterapie includ:
-durata scurt a tratamentului

26

-conservarea funciei ovariene la pacientele mai tinere


-inexistena posibilitii recidivei la nivelul corpului sau colului uterin.
De asemenea,informaiile obinute prin laparatomie statusul ganglionilorlimfatici sau
prezena bolii macroscopice dincolo de col ofer oportunitatea selectrii terapiei adjuvante.
Radioterapia include o asociere a iradierii externe cu brahiterapia intravaginal. Iradierea
ntregului pelvis, tipic cu 4.000-5.000 cGy se administreaz n 4-5 sptmni i are indicaie n
primul rnd pentru a trata parmetrele i pereii pelvini laterali.
Radioterapia extern precede frecvent brahiterapia, deoarece ea conduce la o reducere a
volumului tumoral i permite o eficien mai buna a dozei de iradiere emise de radioemitorul
intracavitar.
Brahiterapia se poate administra, fie n doz cu rat sczut fie n doz cu rat crescut, cu
rezultate echivalente.
Terapia cu doz n rat sczut (Low dose rate:LDR) 50-60 cGy/or necesit plasarea
radioemitorului sub anestezic i o spitalizare de 2-3 zile.
Terapia cu doz n rat crescut ( High dose rate: HDR) -200-300 cGy/min se efectueaz la
pacienta din ambulator , tipic cu 3-5 inserii ale radioemitorului plasate la intervale
sptmnale.
Avantajul radioterapiei fa de intervenia chirurgical este aplicabilitatea ei la toate
pacientele indiferent de greutate, vrst i de starea general.
Complicaiile la distan, la nivelul tractului urinar, gastrointestinal, nu sunt obinuite dei
dac apar sunt mult mai dificili de tratat dect complicaiile unei intrevenii chirurgicale.
Tumorile mari IB2 [42]
Rata supravieuirii pentru aceste tumori mai mari este substanial mai proast dect pentru
tumorile primare cu volum mai mic.
Metastazele ganglionilor limfatici in cazul tumorilor mai mari sunt mai frecvente i diametrul
tumorii frecvent se extinde dincolo de curba curativ izodoz a iradierii.
Att recidivele loco-regionale ct i metastazarea la distan este mai frecvent comparativ cu
leziunile din stadiul IB1.
Din aceste motive, multe centre aleg s trateze aceste paciente cu asociere radioterapie
pelvin extern i brahiterapie preoperator, urmat de histerectomie radical i limfadenectomie
loco-regional cu biopsia ganglionilor paraaortici.
n Europa se obinuiete ca tumorile aflate n stadiu mai mare de I s fie tratate iniial prin
brahiterapie intravaginal urmat de histerectomie radical i limfadenectomie loco-regional: se

27

obine un control foarte bun al bolii centrale, cum o morbiditate acceptabil. Recent G.O.G a
studiat rolul chimoiterapiei sistemice n tratamentul cancerului de col uteri stadiul IB2.
Astfel c ntr-un studiu randomizat de faz a 3-a, care a cuprins 374 paciente, administrarea
sptmnal a cisplatinului (40 mg/mp, maxima dozei 70 mg/sptmn ) n timpul radioterapiei
a determinat o mbuntire a ratei supravieuirii generale i o reducere a ratei recidivei
cancerului cervical tratat prin radioterapie i histerectomie radical. Riscul recidivei i al
decesului prin cancer a fost redus la aproximativ jumtate fa de cel ntlnit n lotul de control
care nu a primit chimioterapie. Supravieuirea la 2 ani i supravieuirea fr recidiv a fost de
89% i respectiv 81% n lotul chimiotratat fa de 79% i respectiv 69% n lotul de control.
Pacientele ce prezint metastaze ganglionare sau interesarea neoplazic a parametrelor sau a
tranei vaginale dup histerectomie radical i limfadenectomia loco-regional prezint un risc
particular de crescut pentru recidiv, ceea ce impune radioterapie pelvin postoperatorie.
De asemenea, s-a dovedit c asocierea 5-fluorouracilului cu ciplatinul radioterapii
postoperatorii ca ageni radiosensibilizani amelioreaz ratele supravieuirii, atunci cnd se
compar numai cu radioterapia.
Cancerul colului uterin stadiul II [43]
Stadiul II A
Tratamentul optim al celor mai multor cazuri de cancer cervical stadiul IIA este radioterapie
i histerectomie lrgit cu limfadenectomie loco-regional.
Rar,invazia cancerului colului la nivelul formixului vaginal poate fi eficient tratat numai prin
histerectomie lrgit cu limfadenectomie loco-regional.

Fig 2.7 Stadiile cancerului de col uterin [44]


Cancerul colului uterin stadiile IIB III-IVA

28

Indicaia terapeutic n acest stadiu este reprezentat de iradierea extern asociat cu


brahiterapia intracavitar.
Tratamentul va fi individualizat n funcie de volumul tumoral, de gradul extensiei bolii, mai
ales dac exist extensie la nivelul vaginului. Folosind tehnicile moderne de radioterapie,
controlul terapeutic al tumorii primarenumai prin radioterapie este bun, cu o medie de 80%
pentru boala n stadiul II i 50% pentru boala n stadiul III.
n efortul lor de a mbunti att rata recidivei loco-regionale ct i a metastazrii la distan,
G.O.G a investigat influena agenilor chemosensibilizatori pentru radioterapie n cancerul
cervical avansat.
Asociat radioterapiei se indic chimioterapie cu ageni radiosensibilizatori (cisplatin).
Opiunile terapeutice pentru aceste stadii ale neoplasmului colului uterin includ:

radioterapie asociat cu ageni citotoxici radiosensibilizani;

radioterapie i chimioterapie (secvenial sau simultan): chimioterapie neoadjuvant,


radioterapie fracionat i brahiterapie;

exenteraie pelvin care se poate indica la pacientele fr invazie parametrial, dar cu


invazie direct rectal sau vezical (stadiul IV A).

Ratele supravieuirii nu sunt comparabil mai bune dect cele obinute numai prin radioterapie i
se nsoete de rate ale morbiditii mari.
Intervenia chirurgical ar trebui abandonat dac intraperitoneal exist invazie mai extins
dect s-a suspicionat clinic (de exemplu dac exist interesare masiv a ganglionilor pelvini sau a
celor paraaortici cu aderene importante). Putem considera deci caindicaie pentru exenteraia
pelvin: boal local recidivat dupa terminarea radioterapiei, limitata la pelvis.
Contra indicaii exenteraiei pelvine:

tumora fixat la peretele lateral pelvin;

status medical prost ;

stenoza uretral;

edemul membrului pelvin;

durerea sciatic care sugereaz frecvent boal invaziv pn la nivelul peretelui


pelvin.

Complicaiile exenteraiei pelvine


-

mortalitatea preoperatorie este mai mic de 10%;

perioada de recuperare postoperatorie poate ajunge pn la 3 luni, necesitnd o

reechilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic foarte bun;

29

cea mai important morbiditate i mortalitate postoperatorie o induc infeciile, dehiscena

plagii, embolismul pulmonar, complicaii ale tractului intestinal: ocluzia intestinului subire,
fistule intestinale (datorit faptului c se intervine pe un teren iradiat anterior).
Supravieuirea la 5 ani pentru pacientele supuse exenteraiei pelvine este ntre 20%-45 %.

Fig 2.8 Stadiile neoplasmului de col uterin [45]


Cancerul colului uterin stadiile IVB i boala recidivat loco-regional [46]
Aproape toate pacientele cu boal stadiul I II i majoritatea pacientelor diagnosticate
cuboal n stadiul III prezint dispariia complet a semnelor bolii pelvine n urma interveniei
chirurgicale ridicate sau a radioterapiei.
Un procent de 90% din recidivele loco-regional sau diseminate matastatic la distan
(plmn, os) sunt depistate ntr-un interval de 3 ani de la diagnosticul iniial i mai puin de 5 %
din aceste paciente supravieuiesc 5 ani mai tarziu.
Recidiva pelvin, izolat n urma histerectomiei radicale poate fi tratat prin radioterapie, n
cazul n carepacienta nu a fost anterior iradiat.
n general, potenial curabile nu sunt dect recidivele cu volum tumoral mic (cu diametrul
mai mic de 2-3 cm).
Recidiva central pelvin dup radioterapie, n anumite situaii poate fi tratat printr-o
intervenie chirurgical care n mod normal este exenteraia pelvin, care include n afara
ndeprtrii uterului i colului, cistecomia i rezecia majoritii vaginului i rectului.
Progresele recente n procedeele de reconstrucie au condus la o mbuntire a calitii vieii
multor paciente ce necesit diversie urinar.
Cu toate acestea, doar o treime din pacientele fr invazia ganglionilor limfatici pelvini i
paraaortici cu margini de rezecie neinvadate tumoral, tratate prin exenteraie pelvin,
supravieuiesc 5 ani mai trziu.
Pacientele cu boal metastazat (stadiul IV B) potenial curabile sunt cele care prezint
metastazri izolate la nivel pulmonar sau la nivelul SNC.

30

Metastazele pulmonare izolate pot fi tratate prin rezecie pulmonar n limit de siguran
oncologic. Un procent de 25% din aceste paciente supravieuiesc cel puin 5 ani.
Radioterapia este o modalitate eficient pentru paleaia bolii metastazate la nivel ganglionar,
osos, pulmonar sau la nivelul SNC; majoritatea acestor leziuni rspund la o doz de iradiere de
3000 cGy administrat n 10 fracionri.
Chimioterapia pentru boala recidivat sau boala metastazat are rol paleativ. Cele mai multe
cancere cervicale sunt chimiorezistente i numai un procent mic de paciente prezint rspuns
terapeutic care s mbunteasc calitatea vieii.
Au fost evaluai multipli ageni chimioterapici n mono- sau polichimioterapie, cum ar fi:
cisplatinul, carboplatinul, ifosfamida, mitoxantrona, etoposidul, vincristina, bleomicina,
metotrexatul, 5-fluorauracilul.
Rata rspunsului n trialuri de faz a II-a atinge n medie 10-40 % cu remisiune complet
pentru scurt timp (4- 6 luni ), majoritatea pacientelor decednd n 12 luni din cauza evoluiei
bolii. Ciplatinul este n prezent agentul cel mai activ n terapia cancerului colului uterin i n
prezent este comparat ntr-un studiu G.O.G de faza a III-a cu asocierea cisplatin paclitaxel.
Factorii care par s influeneze eficacitatea chimioterapiei n cancerul cervical includ:
daca recidiva bolii neoplazice a aprut ntr-un cmp anterior iradiat;
vrsta pacientei, cele mai vrstnice prezentnd un rspuns terapeutic mai favorabil
dect cele tinere.
Complicaiile tratamentului cancerului colului uterin [47]
Dup ce am descris pe larg aportul fiecrei modaliti terapeutice n cancerul colului uterin,
redm mai jos, pe scurt, complicaiile care nsoesc verigile terapeutice:
procedeul de incizie prin electrocoagulare cu ans diatermic (LEEP)

sngerare n 1-8 % din cazuri la nivelul tranei de seciune;

stenoz cervical n 1% din cazuri ;

celulit pelvian sau abcesul anexial rar;


conizaia poate determina apariia:

hemoragia la nivelul tranei de seciune;

infecie local;

infertilitate;

stenoz cervical;
histerectomia radical

complicaii acute:
31

pierdere mas sanguin (n medie 800ml);

fistula tractului urinar (1-3%);

embolia pulmonar (1-2%);

ocluzia intestinului subire (1%);

sindrom fevril (25-50%);

complicaiile subacute:
-

disfuncia temporal a vezicii urinare (30%);

formarea limfocelului pelvin (< 5%);

complicaii cronice
-

hipo- sau atonia vezicii urinare (3%);

rar, stenozele uretrale;

radioterapia pelvin

proctit sau enterit radic nsoite de diaree;


cistit radic;
disfuncie sexual din cauza:
- unor stenoze vaginale;
- secreii vaginale;
- pierderii functiei ovariene;
- formrii fistulei vezico-vaginale sau recto-vaginale;

mortalitate n 0,5% din cazuri;

leziunii intestinului subire;

infeciei la nivelul pelvisului.

Cancerul colului uterin.Probleme clinice speciale


1. Descoperirea unui cancer al colului uterin dup histerectomie cu alt indicaie.
Neoplazia malign identificat pe piesele de histerectomie efectuat cu alt indicaie are un
prognostic prost, dac nu este tratat prin operaie suplimentar saudac pentru un mai bun
control local postoperator nu se instituie radioterapie pelvin.
2. Incertitudinea recidivei neoplazice
Neoplasmul colului uterin recidivat loco-regional se manifest obinuit prin:
-dureri pelvine, n special de-a lungul teritoriului de inervaie a nervului sciatic;
-sngerare vaginal anormal;
-secreii vaginale fetide;
-edemul unui membru pelvin.
32

Recidiva neoplazei trebuie confirmat histopatologic pe un fragment biopsiat din cauz c


aceste simptome i chiar semnele fizice pot fi similare modificrilor postradice.
3. Displazia postradic
Frotiurile de citologie exfoliativ Babe-Papanicolau prelevate n cursul monitorizrii
tratamentului pot prezenta modificri displazice postradice sau un nou cancer primar; zonele
suspecte trebuie biopsiate.
Dac fragmentul biopsiat confirm neoplazia malign se recomand intervenie chirurgical
cu viz curativ.

33