compresivi externi contrabalansează presiunea hidrostatică
din vene. Varicele mici simptomatice pot fi tratate prin sclero-
terapie, în care o soluţie sclerozantă este injectată în venele
varicoase afectate şi este aplicat un bandaj compresiv. Tratamentul
chirurgical implică de obicei ligatură extinsă şi denudarea
venelor safene mari şi mici şi va fi rezervat pentru acei pacienţi
care prezintă simptome intense, suferă de tromboză venoasă
superficială recurentă si/sau dezvoltă ulceraţie cutanată.
Tratamentul chirurgical poate fi indicat şi din motive estetice.
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ Aceasta poate fi
determinată de tromboză venoasă profundă şi/sau de incom-
petenţa valvulară. După tromboză venoasă profundă foiţele
valvulare fragile devin îngroşate si contractate, astfel încât
ele sunt incapabile să împiedice fluxul retrograd al sângelui;
vena devine rigidă şi cu perete îngroşat. Deşi cele mai multe
vene se recanalizează după un episod de tromboză, venele
proximale mari pot rămâne ocluzionate. Deoarece presiunile
mari destind vena şi separă foiţele, se dezvoltă incompetenţă
secundară la nivelul valvelor distale. De asemenea, poate
apărea disfuncţie valvulară primară a venelor profunde fără
tromboză precedentă. Pacienţii cu insuficienţă venoasă adesea
acuză o durere surdă la nivelul membrelor inferioare care se
agravează în urma ortostatismului prelungit şi se remite prin
ridicarea membrelor inferioare. Examinarea evidenţiază circum-
ferinţă crescută a membrelor inferioare, edem şi varice super-
ficiale. Eritemul, dermatita şi hiperpigmentarea apar de-a
lungul feţei distale a membrelor inferioare şi ulceraţia cutanată
poate apărea în apropierea maleolelor medială şi laterală.
Celulita poate fi o problemă recurentă. Pacienţii vor fi sfătuiţi să
evite ortostatismul şi poziţia şezând prelungite; frecvent este
utilă ridicarea membrelor inferioare. Ciorapii care exercită o
compresie gradată vor fi purtaţi în timpul zilei. Aceste eforturi vor
fi intensificate dacă apar ulceraţii cutanate. Ulcerele vor fi
tratate prin aplicaţii umede pe pansamentul uscat şi uneori
soluţii topice cu antibiotice diluate. Pot fi aplicate pansamente,
disponibile în comerţ, conţinând soluţii antiseptice şi bandaje
compresive, care vor fi schimbate săptămânal până când se
produce vindecarea. Ulceraţiile recurente şi edemul sever
pot fi tratate prin întreruperea chirurgicală a venelor comunicante
incompetente. Rareori, se foloseşte valvulosplastia chirurgicală şi
bypass-ul ocluziilor venoase.
BOLI ALE LIMFATICELOR
Capilarele limfatice sunt conducte cu capăt orb, alcătuite
dintr-un singur strat de celule endoteliale. Membrana bazală
absentă sau larg fenestrată a capilarelor limfatice permite
accesul proteinelor şi particulelor interstiţiale. Capilarele
limfatice se unesc pentru a forma vase mai mari care conţin
muşchi neted şi sunt capabile de vasomotricitate. Vasele limfatice
mici şi mijlocii se golesc în canale progresiv mai mari, majoritatea
drenând în canalul toracic. Circulaţia limfatică este implicată în
absorbţia lichidului interstiţial şi în răspunsul la infecţie.
LIMFEDEMUL Limfedemul poate fi clasificat în primar şi
secundar (Tabelul 248-3). Prevalenta limfedemului primar este
de aproximativ l la 10.000 de indivizi. Limfedemul primar
Tabelul 248-3
Cauzele limfedemului
Primare
Congenital (include boala Milroy)
Limfedemul precoce (include boala Meige)
Limfedemul tardiv
Secundare
Limfangita recurentă
Filarioza
Tuberculoza
Neoplasmul
Chirurgia
Radioterapia
CAPITOLUL 248
Boli vasculare ale extremităţilor 1551
poate fi secundar ageneziei, hipoplaziei sau obstrucţiei vaselor
limfatice. El poate fi asociat cu sindrom Turner, sindrom
Noonan, sindromul unghiilor galbene, sindromul limfangi-
ectaziei intestinale şi limfangiomiomatoza. Femeile sunt afectate
mai frecvent decât bărbaţii. Există trei subtipuri clinice:
limfedemul congenital, care apare la scurt timp după naştere;
limfedemul precoce, care debutează la pubertate, şi limfedemul
tardiv, care de obicei începe după vârsta de 35 de ani. Formele
familiale ale limfedemului congenital (boala Milroy) şi limfe-
demul precoce (boala Meige) pot fi moştenite autosomal
dominant cu penetrantă variabilă; formele autosomale sau
recesive sex-linkate sunt mai puţin obişnuite.
Limfedemul secundar este o afecţiune dobândită, determinată
de alterarea sau obstrucţia canalelor limfatice anterior normale
(vezi Tabelul 248-3). Episoadele recurente de limfangită
bacteriană, de obicei cauzate de streptococi, sunt o cauză
foarte obişnuită a limfedemului. Pe plan mondial cea mai
obişnuită cauză de limfedem secundar este filarioza (capitolul
223). De asemenea, tumorile, cum ar fi cancerul de prostată
si limfomul, pot obstrua vasele limfatice. Atât tratamentul
chirurgical cât şi radioterapia aplicate pentru cancerul de sân
pot determina limfedem al membrului superior. Cauze mai
puţin obişnuite includ tuberculoza, dermatita de contact,
limfogranulomatoza venerică, artrita reumatoidă, sarcina şi
limfedemul autoindus sau nefiresc după aplicarea garoului.
Limfedemul este în general o afecţiune nedureroasă, dar
pacienţii pot prezenta o senzaţie de greutate surdă, cronică
la nivelul membrului inferior şi cel mai adesea pacienţii sunt
preocupaţi de aspectul piciorului. Limfedemul membrului
inferior, iniţial afectând piciorul, progresează gradat spre partea
superioară a membrului inferior, astfel încât întreg membrul
devine edematos. în stadiile iniţiale ale limfedemului, edemul
este moale şi lasă uşor godeu la presiune, în stadiile cronice
membrul prezintă un aspect lemnos si ţesuturile devin indurate şi
fibrotice. în acest stadiu edemul poate să nu mai lase godeu.
Membrul îşi pierde conturul lui normal şi degetele de la picioare
apar pătrate. Limfedemul va fi diferenţiat de alte boli care
determină edem unilateral al membrului inferior, cum ar fi
tromboză venoasă profundă şi insuficienţa venoasă cronică, în
ultima, edemul este mai moale şi există adesea semne ale
unei dermatite de stază, hiperpigmentare şi varice superficiale.
Evaluarea pacienţilor cu limfedem va include studii diagnostice
pentru a clarifica cauza. Ecografia abdominală şi a pelvisului şi
tomografia computerizată pot fi utilizate pentru a descoperi
leziuni obstructive cum ar fi neoplasmele. Limfoscintigrafia şi
limfangiografia sunt rareori indicate, dar fiecare poate fi
utilizată pentru a confirma diagnosticul sau a diferenţia
limfedemul primar de cel secundar. Limfoscintigrafia implică
injectarea unui coloid conţinând tecneţiu marcat radioactiv
în ţesutul subcutanat distal al extremităţii afectate. Limfan-
giografia necesită izolarea şi cateterizarea unui vas limfatic
distal şi injectarea ulterioară a substanţei de contrast, în
limfedemul primar canalele limfatice sunt absente, hipoplazice
sau ectopice. în limfedemul secundar canalele limfatice sunt
de obicei dilatate şi nivelul obstrucţiei poate fi determinat.
TRATAMENT
Pacienţii cu limfedem al membrelor inferioare trebuie instruiţi
să-şi îngrijească cu meticulozitate picioarele pentru a preveni
limfangită recurentă. Igiena pielii este importantă şi pot fi
utilizaţi unguenţi pentru a preveni uscarea. Profilaxia cu
antibiotice este adesea utilă şi infecţia fungică va fi tratată
agresiv. Pacienţii vor fi încurajaţi să practice activitate fizică;
frecvent, ridicarea membrelor inferioare poate diminua gradul
edemului. Pacienţii pot purta ciorapi cu compresie gradată
pentru a reduce gradul limfedemului care se dezvoltă în