glomerulară prin câteva mecanisme diferite: (l) prin infecţia
directă a celulelor renale, (2) prin elaborarea nefrotoxinelor
cum este verotoxina derivată din E. coli, (3) prin stimularea
depunerilor intraglomerulare de complexe imune (de ex.:
glomerulonefrita postinfecţioasă) sau crioglobuline (de ex.: în
hepatita B sau C) şi (4) prin măsuri de stimulare cronică a
formării de amiloid fibrilar ca în amiloidoza AA. Infectarea
directă a celulelor glomerulare este un mecanism relativ rar
de lezare, dar este implicat în patogeneza nefropatiei asociată
cu virusul imunodeficienţei umane. Această entitate se caracte-
rizează histologic prin glomeruloscleroză focal segmentară,
dilataţie microchistică tubulară şi fibroză interstiţială. Genomul
viral şi proteina p24 au fost detectate în această boală în
celulele glomerulare si tubulare, iar infectarea celulelor glome-
rulare induce exprimarea TGF (3, un stimul major pentru
producţia matricei mezangiale si pentru scleroză.
BOLILE GLOMERULARE EREDITARE Sindromul
Alport (nefrită ereditară, capitolul 275), prototipul bolii
glomerulare moştenite, este în general transmis ca trăsătură
dominantă X linkată. Pacienţii afectaţi au o mutaţie în gena
COL4A5 ce codifică lanţul a5 al tipului IV de colagen localizat
pe cromozomul X. Ca rezultat, membrana bazală glomerulară
este neregulată, cu straturi longitudinale, cu crăpături sau
îngroşări si pacienţii dezvoltă hematurie, glomerulosleroză
progresivă şi insuficienţă renală. Boala cu membrană bazală
subţire este altă afecţiune relativ frecventă a MBG. în contrast
cu sindromul Alport, această entitate este în general moştenită
ca trăsătură autosomal dominantă sau recesivă şi este benignă.
Aşa cum sugerează numele, membrana bazală este subţire,
dar în rest normală ca ultrastructură. în mod caracteristic,
pacientul prezintă hematurie benignă recurentă. Bazele moleculare
ale acestei boli trebuie elucidate. Bolile glomerulare ereditare rare
includ sindromul unghie-patelă (osteo-onicodisplazie) care se
asociază cu o împestriţare relativ benignă a membranei bâzâie
cu rarefacţie strălucitoare; lipodistrofia parţială care este
asociată cu tipul II de glomerulonefrita membranoproli-
ferativă (boala depunerilor dense) si deficitul familial de
lecitin-colesterol aciltranferază care se asociază cu deformarea
membranei bâzâie prin zone neregulate, strălucitoare, circulare
de creşteri ale producţiei matricei mezangiale şi prin scleroză
progresivă si insuficienţă renală.
ADAPTAREA GLOMERULARĂ LA
PIERDEREA MASEI NEFRONILOR
Pierderea nefronilor din diferite cauze este urmată de hiperfiltrare
compensatorie în glomerulii funcţionali rămaşi. Acest răspuns
adaptativ este adecvat pe termen scurt şi menţine RFG. Peste
ani, oricum, prin hiperfiltrarea nefronilor rămaşi se dezvoltă
glomeruloscleroză focală şi segmentară şi, eventual, scleroză
globală ce are ca manifestare clinică proteinuria, hipertensiunea si
insuficienţa renală progresivă. Hipertensiunea capilară
glomerulară susţinută a fost implicată ca stimul major în
dezvoltarea glomerulosclerozei în aceste condiţii. Creşterea
fluxului sanguin glomerular si a presiunii de ultrafiltrare este o
caracteristica timpurie a nefronilor restanţi în majoritatea
modelelor experimentale în care funcţia a mai mult de 50%
din masa nefronilor a fost pierdută prin ablaţie chirurgicală,
leziune imunologică sau toxică susţinută sau alte mecanisme.
Hipertensiunea glomerulară susţinută se crede că stimulează
acumularea matricei extracelulare prin perturbarea fie a funcţiei
celulelor epiteliului visceral şi mezangiale, fie direct prin
creşterea fluxului macromoleculelor circulante prin peretele
capilarelor glomerulare. Ca în cele mai multe forme de glomeru-
loscleroză, TGF P poate fi un factor reglator important al
acumulării de la nivelul matricei din nefronii rămaşi. Alţi
potenţiali modulatori ai acestui proces sunt angiotensina II,
factorul de creştere derivat din plachete şi endotelina. Manevrele
ce scad presiunea intraglomerulară, cum sunt dieta săracă în
proteine sau tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie
CAPITOLUL 274 Principalele
1691
glomerulopatii
a angiotensinei, reduc dezvoltarea glomerulosclerozei şi a
insuficienţei renale. Hipertrofia glomerulară, microtrombii
intracapilari, acumularea macrofagelor şi hiperlipidemia sunt
alţi stimuli potenţiali pentru glomeruloscleroză. într-adevăr,
hipertensiunea capilară glomerulară si hipertrofia apar ca factori de
risc independenţi ce ar putea acţiona sinergie pentru a
determina insuficienţă renală progresivă. Este interesant că
angiotensina II poate stimula producţia de TGF P în nefronii
rămaşi, sugerând că inhibitorii enzimei de conversie a angioten-
sinei pot fi renoprotectori prin efectele complementare asupra
hemodinamicii glomerulare şi producerii matricei.
BIBLIOGRAFIE
ADLER SG et al: Secondary glomerular diseases, in The Kidney, 5th
ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 1498-1596
BRADY HR: Leukocyte adhesion molecules and kidney diseases. Kidney
Int 45:1285, 1994 BRENNER BM: Hemodynamically mediated
glomerular injury and
the progressive nature of renal disease. Kidney Int 23:647,1983
COTRAN R, RENNKE HG: Sites and the mechanisms of proteinuria. N
EnglJMed309:1050, 1983 COUSER WG: Mediation of glomerular
injury. J Am Soc Nephrol
1:13, 1990
FALK RJ: ANCA-associated renal disease. Kidney Int 38:998,1990
GLASSOCK RJ et al: Primary glomerular diseases, in The Kidney, 5th
ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 1392-1497
KELLY PT, HAPONIK EF: Goodpasture's syndrome: Molecular and
clinical advances. Medicine (Baltimore) 73:171, 1994 MEYER TW
et al: Nephron adaptation to renal injury, in The Kidney,
5th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 1995, pp
2011-2048 REES A: The immunogenetics of glomerulonephritis.
Kidney Int
45:377, 1994 WILSON CB: Renal response to immunologic
glomerular injury, in
The Kidney, 5th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders,
1996, pp 1253-1391
Hugh R. Brady, Yvonne M. O' Meara,
Barry M. Brenner
PRINCIPALELE
GLOMERULOPATII
Afectarea glomerulară se poate produce în diferite boli renale
limitate sau sistemice şi este principala cauză a belji renale
terminale necesitând dializă şi transplant, în acest\capitol
vom descrie epidemiologia, tabloul clinic, patologia şi tratamentul
principalelor glomerulopatii. Vom insista asupra glomeru-
lopatiilor primare, boli glomerulare în care procesul patologic
este limitat la rinichi şi în care manifestările sistemice sunt
consecinţa directă a scăderii filtrării glomerulare (de ex.,
hipevolemie, hipertensiune, sindrom uremie). Sunt recunoscute
cinci glomerulopatii clinice majore: sindromul nefritic acut,
glomerulonefrita rapid progresivă (GRP), glomerulonefrita cronică,
sindromul nefrotic şi anomaliile asimptomatice ale sedimentului
urinar (hematurie, proteinurie). Glomerulopatiile asociate bolilor
sistemice (glomerulopatii secundare) sunt discutate în capitolul
275. Nomenclatura privind clasificarea şi prezentarea clinico-
patologică a bolii glomerulare şi a mecanismelor patogenice
ale lezării glomerulare este revăzută în capitolul 273.
SINDROMUL NEFRITIC ACUT ŞI GLO-
MERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ
CARACTERISTICI CLINICE SI CORELAŢII CLINI-
COPATOLOGICE Sindromul nefritic acut este reprezentarea