COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 101

RO

(1)

CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAIA APLICABIL Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) i (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) i (4); Articol 14b(1),(2) i (4); Articol 14c(a); Articol 14e ; Articol 17 Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) i (7)(a); Articol 12b

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminat.

1. 1.1 1.2 1.3 1.4

Lucrtor salariat Nume (2) : IONESCU Prenume (3) : ION

Lucrtor independent

Nume purtate anterior : . Data naterii : 30.12.1975 Adresa permanent Strada : IONELULUI Localitatea : IONETI Numrul : 12, BL. , SC. , AP. ... Cod Potal : 547471 Csua Potal : ara :ROMANIA, JUD. ARGE Cetenia : ROMANA

1.5

1.6

Numr personal de identificare (4) : 1751230123456

2. 2.1 2.2 2.3 2.4

Angajator Denumirea firmei: SC S.R.L. Nr. de identificare (5) : RO 19234455 Angajatorul este o firm de intermediere a forei de munc: Adresa permanent Telefon :.0256/123456 Strada :CALEA CLRAI Localitatea : TIMIOARA Fax : 0256/123455

Activitate independent

Da

Nu E-mail : .. Csua potal : .. ara : ROMANIA

Numrul : 123 Cod Potal :

3. 3.1

Asiguratul menionat anterior a fost angajat de ctre angajatorul menionat mai sus de la data : 12.01.2004 desfoar o activitate independent de la data de . n..

3.2

va fi detaat sau va exercita o activitate ca lucrtor independent ntr-un interval care va fi probabil de la 01.03.2007 pn la 28.02.2008 la bordul navei

3.3 3.4 3.5

la societatea urmtoare Numele sau denumirea societii/navei : FZB DGFSHS GMBH

Adresa(e) Strada : KOLNNEER STR. Localitatea : BERLIN Strada : Localitatea : 3.6 Numrul de identificare (5) : 12345678 Numrul : 145 Cod Potal : 41500 Numrul : Cod Potal : . Csua potal :.. ar : GERMANIA Csua potal : ................................. ara :

Precizm c datele nscrise n prezentul formular sunt fictive, cu excepia celor menionate la rubrica 6, care sunt corecte i necesar a fi completate n fiecare formular E 101.

E 101
4. 4.1 4.2 4.3 Cel care pltete salariul i achit contribuiile de securitate social pentru lucrtorul salariat este : Angajatorul desemnat la punctul 2 Societatea desemnat la punctul 3.4 Alt angajator/societate n acest caz, indicai numele

i Adresa Strada : ...... Localitatea : 5. Asiguratul rmne supus legislaiei din ara RO
(1)

Numrul :... Cod Potal : ..

Csua Potal : ar : .

5.1

Conform dispoziiilor articolului 13(2)(d) 14(1)(a) 14b(1) 14(2)(a) 14b(2) 14(2)(b) 14b(4) 14.a(1)(a) 14c(a) 14a(2) 14e 14a(4) 17

Din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 5.2 de la 01.03.2007 pn la 28.02.2008

pentru durata activitii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competent sau de organismul desemnat n statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se confirm c aceasta a rmas supus legislaiei statului de trimitere 5.3 din data de referitor la . )

6. 6.1 6.2 6.3

Instituia competent a crei legislaie este aplicabil Nume : CASA NAIONAL DE PENSII I ALTE DREPTURI DE ASIGURRI SOCIALE Numr de identificare :.. Adresa Telefon : 004021 316 94 08 Strada : LATIN Localitatea : BUCURETI Fax : 004021 316 91 12 Numrul : 8 Cod Potal : 020793 6.5 6.6 E-mail :... Csua potal : . : . ar : ROMANIA Dat : ...2007 Semntur :

6.4

tampil

k
E 101

Instruciuni Instituia desemnat de statul membru la legislaia cruia este supus lucrtorul, completeaz formularul, la cererea lucrtorului sau angajatorului su i l remite solicitantului. Dac lucrtorul este detaat n Belgia, Danemarca, Germania, Frana, Olanda, Austria, Finlanda, n Suedia sau n Islanda, instituia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului : n Belgia, daca este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (Oficiului Naional de Securitate Social), la Bruxelles; dac este vorba de lucrtorii independeni, la Institut National dassurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen (Institutul Naional de Asigurri Sociale pentru Lucrtorii Independeni) la Bruxelles; n cazul marinarilor, la Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden (Casa de Ajutor i Prevederi Sociale a Lucrtorilor n Marin) la Antwerp, sau n cazul funcionarilor publici, Service des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale (Serviciului de relaii internaionale din Ministerului Afacerilor Sociale); n Danemarca, Den Sociale Sikringsstyrelse (Ageniei Naionale de Securitate Social); n Germania Deutsche Rentenversicherung-Bund (Asigurrile de pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; n Frana Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss) (Centrul de Legturi Europene i Internaionale de Securitate Social), Paris; n Olanda Sociale Verzekeringsbank (Banca de Asigurri Sociale), la Amstelveen; n Austria, Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager (Asociaia Principal a Instituiilor de Asigurri Sociale din Austria); n Finlanda, Elketurvakeskus (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; n Suedia, la Frskringskassan, Huvudkontoret (Agenia Suedez de Asigurri Sociale, Biroul Principal) Stockholm; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Social) la Reykjavik. Informaii pentru asigurai naintea plecrii dvs. pentru a lucra ntr-un alt stat membru dect cel n care suntei asigurat, verificai ca deinei documentul care va d dreptul de a primi prestaiile necesare n natur (de exemplu, ngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul rii unde lucrai. Dac vei locui n ara de ocupare, solicitai instituiei de asigurare de sntate la care suntei asigurat un formular E 106 i trimitei-l cat de curnd posibil instituiei de asigurri de sntate competente din locul unde vei lucra. Dac locuii temporar n ara n care vei lucra, cerei instituiei de sntate la care suntei asigurat Cardul European de Asigurri de Sntate. Va trebui s artai acest card furnizorului de servicii medicale, dac avei nevoie de prestaii n natur pe perioada ederii. Informaii pentru angajatori Statul membru care primete o cerere de aplicare a articolelor susmenionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie s informeze angajatorul sau lucrtorul n cauz cu privire la condiiile n care lucrtorul detaat va putea continua s fie supus legislaiei statului respectiv. Angajatorul trebuie s fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate n cursul perioadei de detaare, pentru a se verifica dac perioada de detaare nu a ncetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribuiilor de asigurri sociale i meninerea relaiei directe dintre angajator i lucrtorul su. n plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze instituia competent a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenit n cursul perioadei de detaare, mai ales n cazul n care : detaarea sau prelungirea perioadei de detaare solicitat nu a avut loc,

detaarea a fost ntrerupt, exceptnd situaia n care aceast ntrerupere a activitii lucrtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporar, lucrtorul detaat a fost pus la dispoziia altui angajator din statul de ocupare.

n primele 2 cazuri, angajatorul trebuie s napoieze prezentul formular instituiei competente a statului de trimitere. Informaii pentru instituia locului de edere Atunci cnd persoana n cauz poate prezenta atestatul corespunztor (Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 106), instituia de asigurare a statului de edere i acord, cu titlu provizoriu, prestaii n caz de accident de munc sau boal profesional. n acest caz, dac respectiva instituie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa ct mai curnd : In Belgia, pentru lucrtorii salariai, n caz de boal profesional, Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten (Fondului pentru boli profesionale) din Bruxelles, i, n caz de accident de munc, la compania de asigurri indicat de angajator; n Republica Ceh, fondului de asigurri de boal unde persoana n cauz este asigurat; n Danemarca, Arbejdsskadestyrelsen (Consiliului Naional pentru Accidente de Munc), din Copenhaga; n Germania, Berufsgenossenschaft (Instituiei de Asigurri pentru Accidente) competent; n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale); n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (Direciei Provinciale a Institutului Naional de Securitate Social); n Irlanda, Department of Health, Planning Unit (Departamentului de Sntate, Serviciul planificare), din Dublin 2; n Italia, sediul provincial competent al'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (Institutului naional de asigurri mpotriva accidentelor de munc); n Letonia, Valsts Socialas apdrosinasanas agentura (Ageniei de Asigurri Sociale de Stat); n Lituania, Teritorine ligoniu kasa (Fondului Regional de Asigurri de Boal); n Luxembourg, Association d'assurance contre les accidents (Asociaiei de Asigurare mpotriva Accidentelor); n Malta, Divizjoni tas-Sana, Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01; n Olanda, instituiei de asigurri de boal competente; n Austria, instituiei competente de asigurri mpotriva accidentelor; n Polonia, filialei regionale a Norodowy Fundusz Zdrowia (Fondului Naional de Sntate); n Portugalia, Centro Nacional de Proteco contra os Riscos Profissionais (Centrului naional pentru Protecie mpotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona; n Slovacia, compania de asigurare medical a persoanei asigurate sau la Agenia de Asigurri Sociale - Bratislava; n Finlanda, Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (Federaiei instituiilor de Asigurare Contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki; n Suedia, Frskringskassan (Oficiului local de Asigurri Sociale); n toate celelalte ri membre, instituiei de Asigurri de boal competente; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de Stat de Securitate Social), din Reykjavik; n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiului Economiei Naionale) din Vaduz ; n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiului Naional pentru Asigurri Sociale n Strintate), din Oslo.

E 101

n Elveia, pentru persoanele angajate, instituiei de asigurare mpotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrtorii independeni, instituiei de asigurare mpotriva accidentelor a persoanei n cauz. Atunci cnd un lucrtor se afl sub regimul francez de securitate social, fondul competent pentru recunoaterea dreptului la prestaii este fondul lui de asigurare, care poate s nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 123 de la fondul unde lucrtorul i are reedina permanent. Atunci cnd un lucrtor independent se afl sub regimul finlandez sau islandez de securitate social, este necesar a fi solicitat de fiecare dat un formular E123. Atunci cnd un lucrtor care se gsete sub un regim islandez de securitate social sufer un accident de munc sau contracteaz o boal profesional, angajatorul trebuie s comunice, de fiecare dat, aceste situaii instituiei competente.

NOTE

(1)

Sigla rii n care i are sediul instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. A se preciza toate numele de familie aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. A se preciza toate prenumele aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. Pentru lucrtori supui legislaiei spaniole, a se indica numrul de securitate social. Pentru instituiile malteze, a se indica numrul crii de Identitate, n cazul cetenilor maltezi, iar in cazul cetenilor altor state, a se indica numrul de securitate social maltez. n cazul lucrtorilor supui legislaiei poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP, sau n lipsa acestora, seriile si numrul crii de identitate sau paaportului. Pentru instituiile slovace, indicai numrul de nregistrare a naterii, dac exist. A se indica, pe ct posibil, ct mai multe informaii, care s permit identificarea angajatorului sau a firmei lucrtorului independent. Dac este vorba de o nav, a se indica numele i numrul de nregistrare ale acesteia. Belgia: a se indica, n cazul persoanelor angajate, numrul de nregistrare al angajatorului (numero dentreprise/ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) i, n cazul lucrtorilor independeni, numrul TVA. Republica Ceh: a se indica numrul de identificare (IC). Danemarca: a se indica numrul CVR. Germania: a se indica Betriebsnummer des Arbeitgebers. Spania a se indica Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC (numrul contului pentru contribuiile angajatorului) Frana: a se indica numrul SIRET. Italia: a se indica, unde este posibil, numrul de nregistrare al companiei . Luxemburg: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de securitate social (CCSS). Ungaria: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independeni, numrul de identificare al companiei private. Polonia: a se indica numrul NUSP n cazul n care exist un astfel de numr sau numerele NIP i REGON. Slovacia: a se indica numrul de identificare (IO). Slovenia: a se indica numrul de nregistrare al angajatorului sau lucrtorului independent. Pentru lucrtorii supui legislaiei Finlandeze n materie de accidente de munc, a se indica numele instituiei competente n materie de asigurri pentru accidente. Norvegia: a se indica numrul organizaiei. ___________

(2) (3)

(4)

(5)