Sunteți pe pagina 1din 333

1 Prefa...............................................................................................................................3 1. Urgene ale aparatului respirator...................................................................................4 1. 1. Insuficiena respiratorie acut..........................................................................4 1.2. Sindromul de detres respiratorie la adult........................................................8 1.3.

PNEUMONIILE ACUTE...............................................................................11 1.3.1. Pneumoniile comunitare..............................................................................11 1.3.2. Pneumoniile nosocomiale............................................................................16 1.3.3. Conduita n faa unui bolnav cu pneumonie complicat cu insuficien respiratorie acut.............................................................................................................19 4. Criza de astm bronic.........................................................................................22 1.5. Starea de ru astmatic.....................................................................................29 1.6. Bronita cronic acutizat...............................................................................32 1.7. Pneumotoraxul ...............................................................................................35 1.8. Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal) spontan...................................42 1.9. Edemul pulmonar acut....................................................................................43 1.10. Tromboembolismul pulmonar......................................................................51 1.11. Cordul pulmonar acut...................................................................................57 1.12. Cordul pulmonar subacut..............................................................................59 1.13. Revrsatele pleurale......................................................................................60 1.14. Hemoptizia....................................................................................................62 1.15. Sughiul rebel................................................................................................67 2. Urgene ale aparatului cardiovascular.........................................................................69 2.1. Sincopa............................................................................................................69 2.2. Lipotimia.........................................................................................................74 2.3. Aritmiile cardiace...........................................................................................75 2.3.1. Tahiaritmiile cardiace .................................................................................76 2.3.2. Bradiaritmiile cardiace.................................................................................82 2.4. Oprirea inimii i moartea subit cardiac.......................................................87 2.5. Supradozajul digitalic.....................................................................................92 2.6. Sindromul coronarian acut..............................................................................94 2.7. Disecia de aort..............................................................................................99 2.8. Tamponada cardiac.....................................................................................102 2.9. Urgene hipertensive.....................................................................................105 2.9.1. Hipertensiunea arterial accelerat cu evoluie malign............................107 2.9.2. Encefalopatia hipertensiv.........................................................................109 2.9.3. Criza de feocromocitom.............................................................................110 2.9.4. Preeclampsia..............................................................................................111 2.9.5. Eclampsia ..................................................................................................114 2.9.6. Salturile tensionale severe simptomatice...................................................115 2.10. Ischemia acut periferic............................................................................117 2.11. Tromboza venoas profund.......................................................................121 3. Urgene ale aparatului digestiv.................................................................................124 3.1. Colica biliar.................................................................................................124 3.2. Colecistita acut............................................................................................128 3.3. Pancreatita acut...........................................................................................133 3.4. Colica saturnin............................................................................................142 3.5. Porfiria acut intermitent ...........................................................................144 3.6. Hemoragiile digestive...................................................................................146 3.6.1. Hemoragiile digestive superioare..............................................................147 3.6.2. Hemoragiile digestive inferioare...............................................................158 4. Urgene ale aparatului reno-urinar............................................................................164 4.1. Colica renal.................................................................................................164

2 4.2. Sindromul nefritic acut.................................................................................172 4.2.1. Glomerulonefrita acut poststreptococic (GNAPS).................................175 4.2.2. Glomerulonefrita acut nestreptococic....................................................178 4.3. Glomerulonefrita rapid progresiv (subacut malign)................................179 4.3.1. Glomerulonefrita rapid progresiv idiopatic............................................180 4.4. Nefropatii tubulointerstiiale acute...............................................................181 4.4.1. NTIA secundare medicamentelor..............................................................182 4.4.2. NTIA provocate de infecii sistemice........................................................184 4.4.3. NTIA imunologice.....................................................................................185 4.5. Pielonefrita acut..........................................................................................185 4.6. Insuficiena renal acut ..............................................................................190 5. Urgene hematologice...............................................................................................199 5.1. Sindromul hemolitic acut..............................................................................200 5.1.1. Anemii hemolitice extracorpusculare........................................................202 5.1.2. Anemii hemolitice corpusculare................................................................208 5.2. Sindroame hemoragipare..............................................................................217 5.2.1. Sindroame hemoragipare de cauz vascular............................................218 5.2.2. Trombocitopatii ........................................................................................219 5.2.3. Coagulopatii...............................................................................................227 6. ocul.........................................................................................................................236 6.1. Principalele forme de oc..............................................................................245 6.1.1. ocul hipovolemic.....................................................................................245 6.1.2. ocul cardiogen..........................................................................................246 6.1.3. ocul septic................................................................................................247 6.1.4. ocul anafilactic.........................................................................................248 6.1.5. ocul neurogen..........................................................................................249 7. Alterrile strii de contien....................................................................................250 7.1. Convulsiile....................................................................................................250 7.2. Comele..........................................................................................................257 7.2.1. Principalele tipuri de come........................................................................262 8. Intoxicaii acute exogene .........................................................................................291 8.1. Intoxicaia cu ciuperci...................................................................................297 8.2. Intoxicaia cu barbiturice..............................................................................298 8.3. Intoxicaia cu benzodiazepine.......................................................................299 8.4. Intoxicaia cu acetaminofen..........................................................................300 8.5. Intoxicaia cu antidepresive triciclice...........................................................301 8.6. Intoxicaia cu opiacee...................................................................................302 8.7. Intoxicaia cu organofosforice......................................................................303 8.8. Intoxicaia cu organoclorurate.....................................................................305 8.9. Intoxicaia acut etanolic...........................................................................305 8.10.Intoxicaia cu monoxid de carbon................................................................307 9. Urgene determinate de factori de mediu..................................................................309 9.1. Hipertermia...................................................................................................309 9.2. Hipotermia....................................................................................................313 9.3. necul............................................................................................................316 9.4. Electrocutarea...............................................................................................319 9.5. Iradierea acut...............................................................................................322 9.6. Spnzurarea ..................................................................................................324 9.7. nepturile i mucturile de insecte............................................................325 9.8. Muctura de arpe.......................................................................................327

Prefa

Rezolvarea urgenelor medicale reprezint un obiectiv major al activitii de asisten medical. Viaa bolnavului depinde de promptitudinea i corectitudinea asistenei medicale acordate. Asigurarea asistenei medicale de urgen presupune existena unor uniti sanitare dotate cu aparatur adecvat, mijloace de transport rapide, echipate cu strictul necesar acordrii ajutorului medical i un corp medical bine pregtit profesional i antrenat pentru acordarea asistenei medicale de urgen. Baza material a asistenei de urgen este tot mai mult mbogit prin asigurarea de aparatur modern i medicamente eficiente, prin dotarea corespunztoare a serviciilor specializate (terapie intensiv coronarian, servicii de hemodializ etc), precum i prin procurarea de mijloace moderne specializate de transport. n momentul de fa exist o preocupare deosebit pentru pregtirea cadrelor medico-sanitare responsabile de asigurarea asistenei medicale de urgen. Pe lng interesul manifestat pentru formarea de specialiti n medicin de urgen, se urmrete nsuirea de ctre medicii de familie a cunotinelor necesare rezolvrii urgenelor, avnd n vedere c sunt frecvent solicitai s acorde primul ajutor. Deoarece omul bolnav se prezint frecvent la farmacie, considerm necesar s punem la dispoziia farmacistului o serie de informaii cu privire la modalitile de stabilire a diagnosticul clinic al bolii i al complicaiilor acesteia, precum i conduita practic de urgen. Totodat, lucrarea urmrete s pun asigure tinerilor medici informaiile necesare pentru rezolvarea ct mai prompt i eficient a diverselor urgene medicale cu care se pot confrunta n practic. Cartea se adreseaz stundenilor n farmacie, farmacitilor specialiti i primari, precum i tinerilor medici, crora sperm c noiunile prezentate le vor oferi un sprijin real i accesibil n nobila meserie pe care au mbriat-o. Dedicm aceast lucrare dasclilor pe care i-am avut i care i-au pus amprenta asupra formrii noastre profesionale.

AUTORII

1. Urgene ale aparatului respirator

1. 1. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT C. Vere Definiie Insuficiena respiratorie acut reprezint incapacitatea acut a plmnului de a menine pragul de saturaie n oxigen al sngelui arterial n limite fiziologice (95-96%). Clasificare etiologic Insuficien respiratorie acut de cauz bronhopulmonar Reducerea acut ntins a suprafeei pulmonare: pneumonie masiv i bronhopneumonie grav, atelectazia acut, pneumotorax spontan, emfizem mediastinal,bronhoalveolita de deglutiie (pneumopatia chimic de deglutiie). Edemul pulmonar acut. Emboliile pulmonare. Obstrucia acut generalizat a broniolelor: criza de astm bronic i starea de ru astmatic. Acutizarea unei insuficiene respiratorii cronice. Insuficien respiratorie acut de cauz extrapulmonar Obstruciile laringo-traheale acute: inhalarea de corpi strini la copii, stenoz tumoral la adult. Epanamente pleurale. Cauze pleurale: traumatisme toracice severe, fracturi pluricostale cu volet toracic. Afeciuni cu interesare muscular: tetanos, botulism, veninurile unor erpi, intoxicaii cu organofosforice, miastenii, miopatii, polimiozit. Alterarea funciei centrului respirator: intoxicaii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoz metabolic cu respiraie de tip Kussmaul (coma diabetic sau uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapia iraional, meningite i meningoencefalite, tumori craniene, accidente vasculare cerebrale. Alterarea funciei neuronilor motori periferici: poliradiculonevrite. Insuficien respiratorie acut de cauz cardiac - astmul cardiac i edemul pulmonar acut - embolia pulmonar i infarctul pulmonar.[1,2] Patogenez Insuficiena respiratorie este un sindrom cu o component umoral i o component clinic: - componenta umoral se caracterizeaz prin scderea presiunii arteriale pariale a O 2 (PaO2) sub 60 mmHg i creterea presiunii pariale a CO 2 (PaCO2) sub 60 mmHg peste 46 mmHg. Se exclud hipoxemia din unturile intracardiace dreapta-stnga i hipercapnia din alcoza metabolic. - componenta clinic se traduce prin semne clinice induse de suferina tisular datorit hipoxemiei i/sau hipercapniei; acestea sunt nespecifice, apar tardiv i nu se coreleaz

5 ntotdeauna cu componenta umoral, pentru diagnosticul precoce fiind necesar dozarea gazelor sanguine. Hipoxemia (PaO2 < 55-60 mmHg) reprezint elementul definitoriu al insuficienei respiratorii, ntruct finalitatea funciei respiratorii este oxigenarea esuturilor. Se produce prin: alterarea raportului ventilaie/perfuzie (VA/Q), care este mecanismul cel mai frecvent al hipoxemiei i care poate fi corectat prin administrarea de O 2 n concentraie relativ mic (24 - 40%). hipoventilaia alveolar, care produce hipoxemie asociat cu hipercapnie. Hipoxemia nu se nsoete de creterea diferenei alveolo-arteriale a PaO2 i poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie mare (100%) alterarea capacitii de difuziune a plmnilor pentru O2, care produce hipoxemie numai n afectarea sever a membranei alveolo-capilare. Hipoxemia se corecteaz relativ uor cu cantiti mici de O2 n aerul respirat. untul intrapulmonar dreapta-stnga (prezena de fistule arterio-venoase pulmonare, perfuzia unor uniti pulmonare complet neventilate: atelectazie, edem pulmonar, pneumonie, proteinoz alveolar), care produce hipoxemie ce nu poate fi corectat cu O2 100% n aerul respirat. Diferena alveolo-arterial a PO2 crete dup administrarea de O2 100%. Hipercapnia (PaCO2 > 46 mm Hg) se produce, n special prin hipoven-tilaie alveolar. Alterrile raportului ventilaie/perfuzie i unturile intrapulmonare dreapta-stnga pot produce rareori hipercapnie deoarece ventilaia alveolar crete i co-recteaz PaCO2. Tulburrile de difuziune alveolo-capilar nu determin hipercapnie datorit puterii mari de difuziune a CO2 comparativ cu a O2.[1,3,4] Tablou clinic Simptomatologia insuficienei respiratorii acute este complex i variabil, fiind dependent de gravitatea, etiologia i patogeneza sindromului, de predominana hipoxiei sau hipercapniei, precum i de reactivitatea organelor i sistemelor ischemiate. Hipoxemia acut se manifest prin: dispnee cu tahipnee, tahicardie, hipertensiune arterial. Cnd hipoxemia este sever poate determina bradicardie cu oc prin deprimarea funciilor miocardului. Consecinele cardiovasculare sunt hipertensiunea arterial pulmonar acut, cordul pulmonar acut, eventual aritmii cardiace. Manifestrile neurologice constau n instabilitate motorie, ideaie alterat, deprimarea centrilor medulari. Examenul fizic Dispneea este prezent constant i reprezint semnul clinic cel mai important. Se manifest sub form de polipnee, alteori de bradipnee, respiraie de tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes. Cianoza este inconstant. Este expresia prezenei n sngele capilar a hemoglobinei reduse, la concentraii peste 5 g%. Poate fi localizat la buze, unghii, pavilionul urechii sau este generalizat. Apare mai timpuriu i este mai intens n strile de hipoventilaie cu hipercapnie. Tahicardia apare ca fenomen compensator. Hipercapnia acut Se manifest cu sindrom neurologic, tulburri cardiovasculare i respiratorii.

6 Sindromul neurologic este reprezentat de encefalopatia hipercapnic, care const n somnolen, inversarea ritmului nictemeral, dezorientare temporo-spaial, confuzie, com sau insomnie i anxietate. Bolnavii prezint tremurturi involuntare ale extremitilor i asterixis. Tulburrile cardiovasculare se manifest prin tahicardie, transpiraie, extremiti calde, aritmii cardiace, hipertensiune intracranian. Tensiunea arterial sistemic poate fi normal, crescut sau sczut.[5,6,7,8] Explorri paraclinice Determinarea concentraiei gazelor sanguine Hipoxemia se traduce prin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei din sngele arterial sub 95-92%. Reducerea pO2 se coreleaz cu gravitatea insuficienei respiratorii. Scderea oxigenrii sngelui arterial sub 80% indic un prognostic sever. Hipercapnia nu este obligatorie. Creterea pCO2 peste 45 mmHg n sngele venos indic o hipercapnie uoar, n timp ce valorile mai mari de 60 mmHg reprezint un semn de gravitate. pH-ul sanguin Acidoza se caracterizeaz printr-un pH sanguin sub 7,33, iar alcaloza prin creterea pH-ului peste 7,48. Acidoza respiratorie se poate nsoi de hipocloremie, hiperglicemie moderat, posibil hiperkaliemie i poate determina creterea cloruriei i natriemiei, precum i scderea pH-ului urinar. Alcaloza respiratorie se poate asocia cu hipercloremie, hipocalcemie, hipofosfatemie, eventual hiponatremie i creterea eliminrii urinare de bicarbonai i fosfai. Alte explorri, efectuate pentru stabilirea etiologiei insuficienei respiratorii acute sunt: radiografia toracic (afeciuni bronhopulmonare, traumatisme toracice, suferine cardiace), electrocardiograma (boli cardiovasculare), hemograma (infecii, boli de sistem), spectroscopie (evidenierea carboxihemoglobinei, methemoglobinei, sulfhemoglobinei), dozri toxicologice (barbiturice, alcool, opiacee, substane organofosforate). Probele funcionale ventilatorii ofer informaii asupra tipului de insuficien respiratorie (obstructiv, restrictiv, mixt) i a severitii acesteia.[1,6,10] Evoluie Supravegherea necesit controale periodice: . curbele temperaturii (infecia), pulsului (tahicardia reflect hipoxemia) i greutii (creterea rapid n greutate orienteaz spre decompensarea unui eventual cord pulmonar cronic). frecvena respiratorie i coloraia mucoaselor. eficacitatea tusei. . biologic: hemograma, hematocrit, ionograma sanguin i urinar (mai ales cnd se prescriu diuretice), gazele sanguine (aproximativ lunar sau la 2 luni).

. .

Complicaii: . complicaiile pulmonare: tromboembolii pulmonare, pneumotoraxul n puseele acute sau complicaia ventilaiei mecanice (la fel pneumomediastinul). . hemoragiile digestive prin ulcer gastro-duodenal, esofagit sau ulceraii gastrice de stress. . complicaii cardiovasculare: aritmii (hipoxemia, acidoza, hipopotasemia), hipotensiune arterial, cord pulmonar.

7 . infecii nosocomiale de o gravitate deosebit, cu bacili Gram negativi i stafilo-coci, frecvente la pacienii cu spitalizri repetate, care sunt intubai i reprezint adeseori cauza de deces datorit rezistenei la antibiotice.[1] Tratamentul depinde de etiologia, patogeneza i stadiul funcional al insuficienei respiratorii. Obiectivele tratamentului sunt: - restabilirea homeostaziei gazelor sanguine; - tratamentul bolii cauzatoare a insuficienei respiratorii i a factorilor favorizani; - corectarea tulburrilor fiziopatologice. Msuri terapeutice comune n insuficienele respiratorii acute severe n ambulatoriu - Asigurarea libertii cilor aeriene respiratorii. - Determinarea pacientului s tueasc i s expectoreze. - Aspiraia instrumental a secreiilor traheo-bronice (dac este posibil). - Oxigenoterapie cu ajutorul unei sonde nazale n timpul transportului. - Intubarea pacienilor comatoi (cnd este posibil). n spital n formele de gravitate medie sau mic: - Internare n servicii specializate. - Kineziterapie: se favorizeaz expectoraia, se corecteaz respiraia abdominal. - Supraveghere atent: se evit somnul n timpul zilei, se controleaz gazele sanguine, se asigur oxigenoterapia adecvat. - Tratamentul bolii cauzatoare a insuficienei respiratorii. - Tratament anticoagulant pentru prevenirea tromboembolismului pulmonar ca urmare a repausului prelungit la pat sau bolii cauzatoare a insuficienei respiratorii. n formele grave - Intubarea traheal, de preferat pe cale nazal, cu o sond cu balona pe baz de presiune pentru a limita riscul complicaiilor ORL i traheale (hemoragii, edeme inflamatorii, infecii, eventuale stenoze n timp). - Ventilaie asistat cu ventilatoare volumetrice.[1,4,6,11] Bibliografie 1. Ciurea T. Insuficiena respiratorie, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 327-340. 2. Popa G. Insuficiena respiratorie acut, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 9-14. 3. Luce J.M. Respiratory Aspects of Critical Care Medicine, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 467-477. 4. Kollef M. H. Insuficiena respiratorie, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 215-234.

8 5. Braunwald E. Hypoxia, polycythemia, and cyanosis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 178-183. 6. Matei I., Gherasim L. Insuficiena respiratorie, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 447-481. 7. Mogo Gh. Insuficiena respiratorie acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 395434. 8. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Insuficiena respiratorie acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 5-17. 9. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Insuficiena respiratorie acut, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 274-275. 10. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 11. Braun Jorg Plmnul, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 211-247.

1.2. SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE LA ADULT C. Vere, R. Ionescu Definiie Sindromul de detres respiratorie acut reprezint o agresiune acut a plmnului care realizeaz un edem pulmonar acut lezional, non-cardiogen, caracterizat prin creterea permeabilitii vasculare cu presiune capilar pulmonar de obicei normal, caracterizat clinic prin dispnee sever cu tahipnee, cianoz i hipoxemie refractar la administrarea de O2, radiologic prin infiltrate alveolare difuze, bilateral, fr semne de insuficien pulmonar i cu mortalitate ridicat, de 50-60%, cu toate mijloacele terapeutice existente. Etiologie Infecii pulmonare difuze: virale (forme maligne de grip), bacteriene (n special pneumonii cu germeni Gram negativi), fungice, Pneumocystis carinii. Pneumopatii de aspiraie: sindrom Mendelson (aspiraia de coninut gastric), nec (aspiraia de ap). Inhalarea de gaze toxice i iritante: NO2, NH3, ozon, concentraii crescute de O2, fosgen. Edem pulmonar prin supradozaj de narcotice: heroin, metadon, morfin, dextropropoxifen. Medicamente: barbiturice, thiazide, salicilai, colchicin etc. Boli autoimune: sindrm Goodpasture, lupus eritematos sistemic. Reacii sistemice secundare unor procese iniial extrapulmonare: embolii grsoase, pancreatit hemoragic, septicemie cu germeni Gram negativi.

9 Traumatisme cerebrale, toracice, arsuri ntinse. Stri de oc: septic, hemoragic, cardiogen. Dezechilibre metabolice importante: acidocetoz diabetic, uremie. Dup circulaia extracorporeal: plmnul posttransfuzional.[1,2]

Anatomie patologic Macroscopic plamnii sunt grei, edemaiai, aproape lipsii de aer cu zone de hemoragie, atelectazie i condensare. Din punct de vedere microscopic se observ o afectare difuz a alveolelor pulmonare, care evolueaz n trei faze: faza exudativ (24-96 ore) - edem alveolar i interstiial, congestie capilar, distrugerea pneumocitelor tip I, formarea membranelor hialine. faza proliferativ precoce (3-10 zile) - hiperplazia pneumocitelor tip II, infiltrarea celular a septurilor alveolare (fibroblati, leucocite, histiocite), organizarea membranelor hialine, producerea microatelectaziilor. faza proliferativ tardiv (7-10 zile) - fibroza membranelor hialine, a septurilor alveolare i a ductelor alveolare.[1] Patogenie Cel mai frecvent mecanism patogenic este activarea sistemului complementului cu eliberarea citokinelor de ctre macrofagele alveolare, care atrag i sechestreaz polinuclearele neutrofile n capilarele interstiiale pulmonare. Factorul de necroz tumoral (TNF alfa) este cea mai important citokin sintetizat ca rspuns la endotoxin, iar cantitatea eliberat este modulat de metaboliii acidului arahidonic (PGE2). Neutrofilele acumulate n capilare elibereaz produi toxici, cum sunt radicalii liberi de oxigen i proteazele, care agresioneaz celulele endoteliale i alveolare determinnd edem interstiial, alveolar i depunere de fibrin.[1,2,3] Tablou clinic i explorri paraclinice Sindomul de detres respiratorie acut evolueaz n 4 faze: Faza I la debut, cnd bolnavul prezint simptomatologia bolii acute cauzale, este tahipneic, fr modificri radiologice. Faza II este o perioad de laten cu durata de 6-48 ore, n care pacientul prezint tahipnee, iar examenul fizic este normal sau se percep cteva raluri crepitante fine. Gazometria arat hipocapnie i scderea PaO2. Administrarea de O2 crete semnificativ PaO2. Radiologic nu se evideniaz modificri sau se pot observa cteva infiltrate interstiiale minime diseminate. Faza III se instaleaz sindromul de insuficien respiratorie acut. Bolnavul este dispneic, tahipneic, cu raluri crepitante diseminate pe ambele cmpuri pulmonare. Radiologic se constat opaciti interstiiale i alveolare bilaterale ntinse i difuze. Hipoxemia nu mai poate fi corectat prin administrare de oxigen i este necesar ventilaia asistat. Faza IV boala progreseaz, se accentueaz tahipneea, este prezent hipoventilaia alveolar cu creterea PaCO2, se agraveaz hipoxemia (refractar la tratament), sunt preyente semnele de decompensare respiratorie (acidoz respiratorie i metabolic).[1,2,4,5,6] Prognostic sindromului de detres respiratorie acut este dificil de apreciat datorit diversitii etiologice i frecvenei bolilor asociate. Astfel, sindromul de detres

10 respiratorie acut prin supradozaj medicamentos are mortalitate mai sczut dect n formele induse de o stare de oc. Mortalitatea, sub tratament corect efectuat, este apreciat la 50-60%. Factorii de prognostic sever sunt: - creterea diferenei presiunii alveolo-arteriale a O2, care impune o cretere a con centraiilor de O2 inspirat i o ventilaie cu PEEP. - scderea complianei pulmonare, care necesit presiuni de insuflaie superioare. - presiuni osmotice sczute sau care scad. - Apariia hipotensiunii arteriale sistemice care nu se corecteaz prin restaurarea volumului intravascular. n evoluie, pacienii care supravieuiesc pot prezenta o funcie pulmonar normal (volumele pulmonare i gazele sanguine se normalizeaz n 4-6 luni) dac anterior plmnii au fost indemni, n timp ce unii rmn cu o fibroz rezidual destul de important.[1] Tratament Este o urgen major care impune internarea bolnavului ntr-un serviciu de terapie intensiv. Tratamentul etiologic are eficacitate limitat dup instalarea sindromului de detres respiratorie acut. - Antibioterapia cu spectru larg se utilizeaz att pentru combaterea infeciei cauzatoare a sindromului, ct i pentru evitarea suprainfeciilor bacteriene. - Terapia corect a ocului hipovolemic, leziunilor traumatice, intoxicaiilor. Tratamentul patogenic vizeaz blocarea mecanismelor care produc agresiunea alveolo-capilar. Se utilizeaz corticosteroizi n doze mari, cu rezultate contradictorii, antagoniti ai receptorilor i anticorpi monoclonali mpotriva mediatorilor specifici care moduleaz cascada evenimentelor asociate sindromului de detres respiratorie acut i reduc mortalitatea. Tratamentul de susinere a respiraiei se realizeaz prin administrare de O 2 i ventilaie mecanic. Tratamentul tulburrilor fiziopatologice urmrete: - reducerea edemului pulmonar prin administrare de diuretice n situaiile rare cnd exist hipovolemie intravascular relativ. - administrarea de lichide la bolnavii care prezint scderea presiunii arteriale, diurezei i oxigenrii arteriale; se utilizeaz transfuzii de snge pentru a realiza un hematocrit de 35-40%, soluii cristaloide (Ringer, NaCl 9 %o) sau coloidale (soluie de albumin, Dextran 40). - terapia de susinere cardiocirculatorie - dopamina se administreaz bolnavilor cu hipotensiune arterial, sindrom de debit mic, oligurie, pentru ameliorarea fluxului sanguin renal i pentru efectele sale vasoconstrictoare i inotrop pozitive.[1,2,3,4,7] Bibliografie 1. Ciurea T. Sindromul de detres respiratorie acut la adult, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 341-349. 2. Matei I., Gherasim L. Insuficiena respiratorie, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 447-481. 3. Ingram R.H. Jr Adult Respiratory Distress Syndrome, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 12401243.

11 4. Luce J.M. Respiratory Aspects of Critical Care Medicine, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 467-477. 5. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Sindromul de detres respiratorie acut, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 275-277. 6. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 7. Braun Jorg Sindromul de detres respiratorie acut a adultului, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 246247.

1.3. PNEUMONIILE ACUTE C. Vere, R. Ionescu Definiie Pneumoniile sunt afeciuni inflamatorii nesupurative i nespecifice ale parenchimului pulmonar, avnd drept substrat anatomo-patologic o alveolit sau bronho-alveolit, produse de ageni infecioi nespecifici, ageni fizici i chimici.[1] Clasificare Pneumoniile se clasific n dou mari grupe: comunitare i nosocomiale. 1.3.1. Pneumoniile comunitare Survin la persoane din mediul extraspitalicesc. Incidena n cadrul populaiei generale nu este bine cunoscut. Se apreciaz c pneumoniile comunitare reprezint aproximativ 1% din totalul infeciilor respiratorii i c afecteaz 1 pn la12 din 1 000 de aduli anual.[2] Tablou clinic Pneumoniile comunitare se prezint cel mai frecvent sub dou forme clinice: pneumonie tipic i pneumonie atipic. Pneumonia tipic mbrac tabloul clinic clasic al pneumoniei pneumococice. Debutul este brutal i se caracterizeaz prin: frison unic "solemn" cu durat de aproximativ 30 minute, urmat de febr mare (39-40C), nsoit de tahicardie. junghi toracic, care apare la scurt timp dup frison i este datorat inflamaiei pleurei din zona lobului sau segmentului afectat. durerea este cel mai frecvent localizat submamelonar i este accentuat de tuse i de respiraiile profunde. Sediul durerii toracice variaz n raport cu sediul pneumoniei. Astfel, n cazul interesrii pleurei diafragmatice (pneumonia segmentelor bazale ale lobului inferior) durerea poate fi resimit n umr prin intermediul frenicului sau ctre abdomen prin intermediul ultimelor perechi de nervi intercostali. tusea apare la 24-36 ore dup frison. Iniial este seac i rar, dar devine din ce n ce mai intens.

12 starea general a bolnavului se altereaz rapid, apare cefaleea, greaa, chiar vrsturi. n perioada de stare simptomatologia este aceeai ca n perioada de debut, dar cu unele particulariti: febra, n boala netratat persist n platou cu oscilaii mici de 0.5 C, n jurul temperaturii de 40C. ntre zilele 7-10 febra scade sub 37C, fiind nsoit de transpiraii i poliurie. tusea, care iniial este rar i fr expectoraie, se intensific, devine productiv, nsoit de o expectoraie caracteristic ruginie, aderent, redus cantitativ. n urmtoarele zile expectoraia devine fluid, crete cantitativ, avnd culoarea albicioas. dispneea este frecvent i se produce prin mecanism central (excitarea corpusculilor caracteristici), prin creterea consumului de oxigen, datorit febrei i mai rar reflex (prin creterea rigiditii pulmonare). n perioada febril starea general a bolnavului este profund alterat, cu anxietate, adinamie, uneori confuzie sau delir i semne de deshidratare. manifestrile digestive sunt frecvente i constau n anorexie, vrsturi, durere abdominal. Examenul obiectiv evideniaz un pacient cu stare general alterat, facies vultuos, herpes nazolabial, tegumente calde i uscate, buze i unghii uneori cianotice, limb uscat, sabural i acoperit de fuliginoziti, iar n caz de colaps extremiti reci. Uneori se poate observa un subicter. Examenul aparatului respirator relev semnele fizice caracteristice sindromului de condensare pulmonar neretractil, care apar la 24-48 ore de la debutul bolii: Inspecia toracelui evideniaz prezena dispneei cu tahipnee (30-40 respiraii/minut). Respiraia este superficial accentund, ca i tusea, durerea toracic. Amplitudinea micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat este redus. La palpare se constat reducerea amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat i transmiterea accentuat a vibraiilor vocale la nivelul zonei interesate. La percuie se constat matitate care nu este foarte intens i nu se modific cu poziia bolnavului. Auscultaia relev n prima zi diminuarea murmurului vezicular la nivelul zonei afectate. Dup instalarea sindromului de condensare murmurul vezicular este nlocuit de suflu tubar, intens, perceput n inspir n centrul zonei mate. n a doua jumtate a inspirului se percep ralurile crepitante fine egale ntre ele ca intensitate la nivelul zonei mate. Cnd suflul tubar este prezent, ralurile crepitante se dispun n coroan n jurul focarului de ascultaie a suflului. n paralel cu evoluia bolii ralurile crepitante devin umede, mai neregulate, numite "crepitante de ntoarcere". Uneori la examenul obiectiv al aparatului respirator se pot decela si semnele afectrii pleurale. La examenul aparatului cardio-vascular se constat tahicardie moderat, 100120 bti/minut, concordant cu febra, scderea tensiunii arteriale, tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac. La nivelul aparatului digestiv se evideniaz: hiperemie faringian, distensie abdominal (n formele grave se poate produce ileus dinamic). Modificrile sistemului nervos includ anxietate, insomnie i delir, iar n formele grave meningismul la aduli i convulsiile la copii.[3-10] Pneumonia atipic se caracterizeaz prin evoluie progresiv, adesea fiind precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare. Simptomatologia este zgomotoas, bolnavii prezentnd tuse, dureri toracice, cefalee, mialgii, ns examenul clinic este srac. Radiografia pulmonar evideniaz opaciti hilio-bazale, nesistematizate de tip interstiial. Pneumoniile atipice au de obicei etiologie viral sau

13 sunt determinate de germeni intracelulari (Mycoplasma sau Chlamydia Pneumoniae, Coxiella Burnetti).[9] Pneumoniile comunitare se pot prezenta i sub alte forme clinice: Pneumonia mixt se caracterizeaz printr-un tablou clinic intermediar ntre forma tipic i cea atipic. Uneori, pacienii prezint manifestri digestive (grea, diaree), neurologice (cefalee, confuzie, somnolen) i hiponatremie.[9] Bronhopneumonia survine n general pe un teren tarat sau pe plmni lezai anterior (ex. broniectazii). Germenii incriminai cel mai frecvent sunt stafilococul, enterobacteriile i bacilul piocianic.[9] Pneumonia interstiial difuz are de obicei etiologie viral, dar uneori poate releva o infecie oportunist (ex. pneumocistoza la bolnavi cu SIDA).[9,10] Pneumonia de aspiraie se datoreaz unor tulburri pasagere (intoxicaie acut etanolic, anestezie, intervenii chirurgicale pe cile aeriene superioare) sau cronice (paralizie de vl palatin, senilitate) de deglutiie. n general, leziunile sunt localizate decliv i evolueaz rapid spre abcedare. Agenii patogeni incriminai cel mai frecvent sunt enterobacteriile, stafilococul aureu i, n special, germenii anaerobi.[9] Diagnostic n funcie de prezena sau absena factorilor de risc, pacienii cu pneumonie comunitar pot fi ncadrai n patru categorii, conform Ghidului American Thoracic Society. Factorii de risc sunt reprezentai de: - coexistena bolilor cardiopulmonare (bronhopneumopatie cronic obstructiv, insuficien cardiac etc.); - prezena unor factori care pot modifica evoluia bolii (risc de infecie cu pneumococ multirezistent, cu germeni Gram negativi sau cu Pseudomonas aeruginosa). Categoria I: pacieni ambulatori fr factori de risc. Agenii etiologici cel mai frecvent implicai sunt: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae. Mortalitatea este sub 5%. Categoria II: pacieni ambulatori cu factori de risc prezeni. Germenii patogeni responsabili de producerea pneumoniei sunt: S. pneumoniae, inclusiv formele multirezistente; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae; bacili Gram negativi. Sub 20% din bolnavi necesit spitalizare, iar mortalitatea se situeaz sub 5%. Categoria III: pacieni care necesit internare ntr-o clinic medical, factorii de risc putnd fi prezeni sau abseni. Agenii etiologici cei mai frecveni sunt: S. pneumoniae, inclusiv formele multirezistente; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae; bacili Gram negativi; Legionella pneumophila; anaerobi. Mortalitatea este cuprins ntre 5 i 25%. Categoria IV: pacieni, cu sau fr risc de infecie cu Pseudomonas aeruginosa, care necesit internare ntr-un serviciu de terapie intensiv. Agenii etiologici incriminai sunt: S. Pneumoniae, inclusiv formele multirezistente; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae; bacili Gram negativi; Legionella pneumophila; S. aureus; P. aeruginosa. Mortalitatea este sub 50%.[11] Explorri paraclinice Radiografia cord-pulmon evideniaz o opacitate triunghiular segmentar sau lobar. Se mai pot observa infiltrate alveolare difuze (bronhopneumonii) sau infiltrate interstiiale (pneumonii atipice). La pacienii cu imunodepresie aspectul radiologic este nespecific i variabil. Se pot ntlni: - imagine de condensare lobar sau segmentar: posibil infecie bacterian (inclusiv cu L. pneumophila). - noduli ulcerai sau nu, imagini cavitare: emboli septice, infecii micotice;

14 asociere de imagini cavitare i nodulare: aspergiloza invaziv, legioneloza, embolie septic. - opaciti difuze sau interstiiale: P. carinii, cytomegalus virus, varicel, fungi; Diseminare miliar: fungi.[11,12] La pacienii ambulatori nu este necesar interpretarea frotiului din sput colorat Gram, anamneza, examenul clinic i cel radiologic fiind suficiente pentru susinerea diagnosticului i administrarea tratamentului. La pacienii internai sunt necesare urmtoarele investigaii: analiza gazelor sanguine; hemogram; explorare renal; explorare hepatic; ionogram seric i urinar; HIV; 2 hemoculturi nainte de iniierea tratamentului antibiotic; teste pentru identificarea agentului etiologic (nainte de nceperea tratamentului); analiza lichidului pleural (n caz de pleurezie parapneumonic). Diagnosticul etiologic se stabilete prin evidenierea unui agent patogen pulmonar ntr-un produs patologic (sput, aspirat bronic) sau prin identificarea unui microorganism patogen care nu colonizeaz n mod normal tractul respirator superior sau inferior. n 20-70% din cazuri agentul etiologic nu poate fi stabilit datorit tehnicilor deficitare de testare utilizate, contaminrii sputei cu flor oro-faringian etc. [11] Metode neinvazive de diagnostic - Examenul microscopic direct al sputei emise spontan sau dup aerosoli expectorani: examinare citologic: produsul patologic este considerat corespunztor dac conine mai mult de 25 leucocite polimorfonucleare/camp i sub 10 celule epiteliale/camp. coloraie Gram pentru aprecierea morfologiei agentului patogen. Coloraii speciale pentru fungi. - Examenul microscopic prin imunofluorescen direct teste rapide cu anticorpi fluoresceni, n special pentru L. pneumophila i P. carinii. - Examen prin cultur pe medii speciale prin nsmnare cu ansa n patru cadrane - o cretere pn n cadranul 4 indic c agentul patogen care se dezvolt pe mediul de cultur reprezint factorul etiologic implicat n apariia bolii. - Hemocultura trebuie efectueat la toi pacienii la care se suspicioneaz o pneumonie bacterian i care necesit internare n spital; 30% din bolnavii internai au bacteriemie. Hemocultura se recolteaz nainte de iniierea antibioterapiei, fiind necesare dou recoltri. - Detectarea antigenelor bacteriene n sput i urin prin metodele ELISA i RIA, cu sensibilitate i specificitate de peste 80% (se determin antigenele pneumococice din sput i cele pentru L. pneumophila din urin). - Detectarea rapid a antigenelor virale se utilizeaz n special pentru identificarea citomegalovirusului la pacienii transplantai cu pneumonie. - Testele serologice sunt utile n cazul unor infecii respiratorii a cror etiologie este dificil de evideniat; o cretere de minimum patru ori a titrului de anticorpi ntre faza acut i convalescen este considerat semnificativ pentru o infecie recent, ns nu stabilete etiologia i nici nu este util n alegerea antibioticului de elecie.[11,12] Metode diagnostice invazive - Examenul fibrobronhoscopic este util n special pentru excluderea altor etiologii ale unui sindrom de condensare. Fibrobronhoscopia permite efectuarea urmtoarelor manevre: Puncii transbronice (pulmonare sau ganglionare) cu prelevare de material bioptic i identificarea agentului patogen. Lavajul bronhioloalveolar - util mai ales la pacienii imunodeprimai pentru identificarea P. carinii, Citomegalovirus, M. avium intracelulare.

15 Brosaj bronic protejat n zonele cu secreii purulente evideniate bronhoscopic; brosa este introdus protejat prin canalul bronhoscopului pn n zona de purulen cu extragerea ei ulterioar i introducerea unui tub de transport cu 1 ml de soluie Ringer lactat steril; brosa este utilizat pentru realizarea de frotiuri Gram. Recoltare bronhoscopic de aspirat bronic nu este un produs corespunztor pentru identificarea agentului patogen, deoarece anestezia local efectuat n vederea realizrii bronhoscopiei produce o splare a cilor aeriene superioare i contaminarea cu flor comensal a cilor aeriene inferioare; de asemenea, bronhoscopul, prin traversarea cilor aeriene superioare este contaminat cu flora de la acest nivel care ajunge astfel n cile aeriene inferioare. - Puncia biopsie transtoracic cu ac fin: se efectueaz n caz de leziuni pulmonare nodulare/cavitare cu localizare periferic i n contact cu peretele thoracic pe o suprafa sufficient de mare pentru a evita producerea unui pneumotorax; este util n special pentru diferenierea unui proces pneumonic de unul neoplazic. - Puncia transtraheal : pentru acurateea rezultatelor se efectueaz nainte de nceperea tratamentului antibiotic; n 40-50% din cazuri pot apare rezultate fals negative; procedeul poate fi nsoit de o serie de complicaii: sngerare, puncionarea peretelui posterior toracic, abcese cutanate i paratraheale, emfizem subcutanat. - Biopsia pulmonar chirurgical: este indicat numai n condiiile prezenei factorilor de risc ce contraindic puncia bronic sau transtoracic, permind stabilirea n 90% din cazuri; are dezavantajul anesteziei generale cu intubaie orotraheal.[2,11] Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: Afeciuni cu aspect clinico-radiologic asemntor: anamneza, fibrobronhoscopia, computer tomografia etc. traneaz diagnosticul. Neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie. Infarctul pulmonar (la pacieni cu tromboze venoase profunde sau ali factori favorizani. Abcesul pulmonar nainte de evacuare. Atelectazii pulmonare limitate cu obstrucie bronic produs prin aspirare de corpi strini, compresiune extrinsec, cicatrici stenozante posttuberculoase etc. Broniectazii cu condensare peribroniectatic. Infiltrate pulmonare de cauz neinfecioas: sindroame pulmonare eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate, pneumonite induse de medicamente, vasculite necrozante sistemice, sindroame hemoragice alveolare.[2,11] Complicaii Pleurezia serofibrinoas poate fi evideniat radiologic la aproximativ 20% din pacienii cu pneumonie internai n spital. Empiemul pleural apare n special n pneumonia pneumococic i n cea determinat de anaerobi, precum i n infecia cu Streptococcus pyogenes. Alte complicaii posibile sunt: abcesul pulmonar, pericardita purulent, endocardita purulent, meningita, glomerulonefrita.[2-6,11,13] Profilaxie Vaccinul antipneumococic polivalent, care conine antigene polizaharidice capsulare din 23 de tulpini de pneumococ, previne sau reduce severitatea infeciilor pneumococice la cel puin 85-90% dintre pacienii imunocompeteni. Vaccinarea antipneumococic este indicat la orice pacient cu boal cardiac cronic.[2]

16

Tratament Tratament ambulator La pacienii ambulatori cu vrsta sub 60 de ani, fr alte afeciuni, se recomand antibioterapie cu macrolide sau tetraciclin (doxiciclin). n majoritatea cazurilor se prefer eritromicina, 250-500 mg p.o., de patru ori pe zi, timp de 10-14 zile. Dac pacientul are intoleran la eritromicin sau dac se suspecteaz o infecie cu H.influenzae (la bolnavi cu BPCO), se administreaz claritromicin p.o., 250 mg la 12 ore, 7-14 zile sau azitromicin p.o., 500 mg prima zi, apoi 250 mg n urmtoarele 4 zile. La bolnavii cu intoleran sau alergie la macrolide, se recomand administrarea de tetraciclin, n aceleai doze ca i eritromicina (sau doxiciclin). La pacienii ambulatori peste 60 de ani sau care prezint i alte afeciuni asociate se prefer administrarea oral a unei cefalosporine de generaia a doua (ex. cefuroxim, 250-500 mg de 2 ori pe zi, timp de 10 zile) sau trimetroprim-sulfametoxazol, 160-800 mg la 12 ore, timp de 14 zile, sau a unei betalactamine asociat cu un inhibitor de betalactamaz (ex. amoxicilin-clavulanat de potasiu, 500 mg la 8 ore, timp de 10 zile). Pneumonia cu legionella beneficiaz de terapie cu macrolide.[2] Criterii de spitalizare ale pacienilor cu pneumonie comunitar Indicaiile generale pentru spitalizare sunt: vrsta peste 65 de ani; coexistena altor afeciuni (etilism cronic, diabet zaharat, BPCO); alterarea semnelor vitale, leucopenie sau leucocitoz marcat; prezena semnelor de insuficien respiratorie sau de septicemie; lipsa posibilitilor de ngrijire la domiciliu. Pacienii cu pneumonie spitalizai sunt tratai cu cefalosporine de generaia a doua sau a treia (cefuroxim sodiu, 0,75-1,5 g i.v. la 8 ore, timp de 5-10 zile) sau cu o betalactamin asociat cu un inhibitor de betalactamaz (amoxicilin-clavulanat de potasiu). Dac se suspicioneaz o pneumonie cu legionella, se administreaz macrolide. n cazul pacienilor spitalizai cu forme severe de pneumonie, posibil cu Pseudomonas aeruginosa, se recomand asocierea unei macrolide cu o cefalosporin de generaia a treia (ex. ceftazidim sodic, 1-2 g, i.v. la 8-12 ore, fr a depi 6 g pe zi, timp de 10 zile).[2,14-16] Aprecierea eficacitii tratamentului Vindecarea este mai rapid n cazul pacienilor tineri, nefumtori, precum i n cazul pneumoniilor unilobare. La bolnavii cu pneumonie comunitar, dispariia modificrilor radiologice se produce dup minimum 6 sptmni. Extinderea infiltratului pulmonar, apreciat radiologic, n pofida terapiei antibiotice, este un semn de prognostic prost.[2,9] 1.3.2. Pneumoniile nosocomiale Definiie Pneumoniile nosocomiale sunt definite ca pneumonii care apar la mai mult de 48 ore de la internarea n spital, legate sau nu de un act diagnostic sau terapeutic. Pneumonia asociat ventilaiei mecanice este o subentitate a pneumoniilor nosocomiale, care apare dup 48 de ore de la intubaia i ventilaia mecanic.[11] Clasificare - Dup severitate: Sever Uoar sau moderat - Dup prezena factorilor de risc: Cu factori de risc specifici Fr factori de risc specifici

17 Dup momentul apariiei: Precoce, sub 5 zile de la internare cu germeni din flora comensal (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilino-sensibil) Tardiv, peste 5 zile de la internare cu germeni selecionai multirezisteni. [11]

Criteriile de severitate ale pneumoniei sunt: Internare ntr-un serviciu de terapie intensiv. Insuficien respiratorie care necesit ventilaie mecanic sau oxigenoterapie>35% pentru a menine SaO2 >90%. Progresia rapid a imaginii radiologice/afectare multilobular/imagine cavitar. Manifestri de sepsis sever cu hipotensiune i/sau disfuncia unui alt organ: - oc (tensiune arterial sistolic < 90 mmHg sau tensiune arterial diastolic < 60 mmHg); - necesitatea administrrii de ageni vasopresori mai mult de 4 ore; - diurez < 20 ml/or sau sub 40 ml la 4 ore (cu excepia unei alte cause concomitente); - insuficiena renal acut care necesit dializ.[2,11] Factorii de risc specifici Pot fi grupai n : - Factori care depind de gazd: vrsta (copii, sugari, vrstnici peste 65 de ani) patologia respiratorie preexistent (BPCO, sindrom de detres respiratorie acut etc) com/alterarea strii de contien insuficiena multipl de organ imunodepresia hipotensiunea arterial sinuzita diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul, malnutriia etc.[11] - Condiii care favorizeaz aspiraia/refluxul: intubaia oro-traheal i reintubaia ventilaia mecanic prelungit (peste 3 zile) sonda nazogastric blocani H2 i antiacide antibioterapie prelungit, corticoterapie, terapie citostatic sedare/anestezie intervenii chirurgicale toraco-abdominale - Controlul deficitar al infeciilor: transmiterea agenilor patogeni prin intermediul minilor personalului medical echipamente i dispozitive de terapie respiratorie/anestezie contaminate. [2,11] Etiologie Agenii etiologici implicai cel mai frecvent n apariia pneumoniilor nosocomiale sunt: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Mai pot apare infecii cu Proteus, Serratia, S. aureus

18 coagulazo-negativ, Streptococ i Citrobacter. Germenii anaerobi implicai n producerea pneumoniilor nosocomiale sunt: Bacteroides, streptococi anaerobi, fusobacterii. Mycobacteriile, fungii, chlamidiile, virusurile, rickettsiile i protozoarele intervin rar n producerea pneumoniilor nosocomiale.[2] Patogenez Principalele mecanisme implicate n producerea pneumoniilor nosocomiale sunt: - Colonizarea oro-faringelui cu germeni oportuniti. Contaminarea faringian este favorizat de factori exogeni (intubaie oro-traheal, sond nazogastric, mini murdare i echipamente nesterile, antibiotice cu spectru larg care duc la apariia rezistenei microbiene etc) asociai cu particularitile bolnavului (malnutriie, vrst naintat, alterarea strii de contien, tulburri de deglutiie, boli pulmonare sau sistemice asociate). Aspirarea secreiilor faringiene duce la colonizarea cilor aeriene inferioare de ctre agenii patogeni, urmat de dezvoltarea unei pneumonii la nivelul segmentului sau lobului afectat. - Alterarea mecanismelor eficiente de clearance a cilor respiratorii superioare (com, BPCO etc). - Inhalarea aerosolilor contaminai i diseminarea hematogen a agenilor patogeni (de mai mic importan).[2] Diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie nosocomial se parcurg urmtoarele etape: Suspiciune clinico-radiologic Diagnostic microbiologic Suspiciunea de pneumonie nosocomial se bazeaz pe urmtoarele criterii (dup Johanson): - apariia unei imagini radiologice noi (infiltrate alveolar nou/agravat) ; - secreii traheobronice purulente; - febr > 38 C sau hipotermie; - leucocitoz/leucopenie. Asocierea a dou sau mai multe criterii este sugestiv pentru diagnostic. n cazul pneumoniei asociate ventilaiei mecanice apar o serie de complicaii care pot simula o pneumonie (tromboembolism pulmonar, atelectazie etc), examenul microbiologic fiind obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului. Pentru diagnosticul microbiologic se recomand frotiu Gram i cultura din sput la pacienii neintubai i cultura cantitativ din aspiratul endotraheal la bolnavii intubai i ventilai mecanic. Metodele invazive sunt rezervate cazurilor care nu rspund la tratamentul antibiotic empiric. American Thoracic Society a propus o clasificare pe grupe de risc n funcie de prezena factorilor de risc specifici, debutul i severitatea pneumoniei, conform creia pacienii cu pneumonii nosocomiale se pot ncadra n 3 grupe: Grupul 1 pacieni fr factori de risc, cu pneumonie nosocomial moderat (precoce/tardiv) sau cu pneumonie nosocomial sever precoce; cei mai frecveni ageni etiologici sunt: bacilii Gram negative, Enterobacter spp., Proteus spp, Klebsiella spp., Serratia marcescens, H. influenzae, S. aureus-meticilin sensibil, S. pneumoniae. Grupul 2 pacieni cu factori de risc prezeni, cu pneumonie nosocomial moderat (precoce/tardiv); agenii etiologici sunt: bacilii Gram negative, Enterobacter spp., Proteus spp, Klebsiella spp., Serratia marcescens, H. influenzae, S. aureusmeticilin sensibil, S. pneumoniae, germenii anaerobi (bolnavi cu risc de aspiraie), S. aureus (com, traumatisme cerebrale, diabet zaharat, insuficien renal), Legionella (pacieni tratai cu doze mari de corticoizi), Pseudomonas aeroginosa (pacieni din

19 serviciile de terapie intensiv, tratamente prelungite cu steroizi, antibiotice, boli pulmonare preexistente). Grupul 3 pacieni cu factori de risc prezeni, cu pneumonie nosocomial sever (precoce/tardiv), sau fr factori de risc, cu pneumonie nosocomial tardiv; etiologia este dominat de: bacili Gram negative, Enterobacter spp., Proteus spp, Klebsiella spp., Serratia marcescens, H. influenzae, S. aureus-meticilin sensibil, S. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. sau asocieri microbiene.[11,12] Complicaiile pneumoniilor nosocomiale pot surveni n orice moment al bolii i sunt dominate de: hemoptizie, la cei cu coagulopatii; pneumotorax; agravarea temporar a infiltratelor pulmonare, evideniabil radiologic; aritmii; febr; agravarea hipoxemiei i hipercapniei.[11] Diagnosticul diferenial se face cu: embolia pulmonar, atelectazia, sindromul de detres respiratorie acut, hemoragia alveolar, pleurezia.[11] Profilaxia const n splatul minilor la personalul sanitar, poziia semieznd a bolnavului, aspirarea secreiilor subglotice la pacienii intubai etc.[2] Tratament Tratamentul iniial al pneumoniilor nosocomiale, ca i al pneumoniilor comunitare, este de obicei empiric. Nu exist n momentul de fa un consens cu privire la cea mai bun schem terapeutic pentru pneumoniile nosocomiale. Schemele terapeutice iniiale trebuie s cuprind antibiotice cu spectru larg i s fie corelate cu manifestrile clinice.[2,15] Formele uoare i moderate aprute la pacieni care nu sunt internai n serviciile de terapie intensiv beneficiaz de tratament cu : beta-lactamine: cefalosporin de generaia a II-a (cefuroxim, 0,75-1,5 g i.v. la 8 ore), cefalosporin de generaia a III-a care nu acioneaz pe pseudomonas (ceftriaxon, 1-2 g i.v. la 12-24 ore, pn la 4 g/zi); asociere de imipenem cu cilastatin (250-500 mg i.v. la 6-8 ore); asociere de ampicilin cu sulbactam (1,5-3 g i.v. la 6 ore).[2,17] Tratamentul pneumoniilor nosocomiale aprute la pacienii internai n serviciile de terapie intensiv sau la cei cu ventilaie mecanic const n asocierea de antibiotice mpotriva celor mai viruleni germeni, n special P. aeruginosa, Acinetobacter i Enterobacter. De obicei, se administreaz o beta-lactamin cu spectru larg (penicilin antipseudomonas, cefalosporin antipseudomonas de generaia a treia) sau imipenemcilastatin n asociere cu aminoglicozide.[2,14,17] Dup obinerea rezultatelor culturilor din sput, a hemoculturilor i culturilor din lichidul pleural se trece la un tratament intit. Durata terapiei pneumoniilor cu bacili Gram-negativi trebuie s fie de minimum 14 zile. Tratamentul poate fi consolidat cu fluorochinolone (ciprofloxacin, 500-700 mg p.o. la 12 ore) dac agenii patogeni sunt sensibili la aceast clas de chimioterapice bactericide.[2] 1.3.3. Conduita n faa unui bolnav cu pneumonie complicat cu insuficien respiratorie acut n pneumoniile bacteriene acute survenite pe plmni anterior indemni, insuficiena respiratorie acut se instaleaz numai n formele extinse, masive, precum i n cele complicate cu pleurezie parapneumonic masiv. Insuficiena respiratorie acut din pneumoniile acute apare mai frecvent la copii i vrstnici, dar poate fi prezent i la aduli, n special la cei tarai.[4,5]

20 La inspecie bolnavii prezint dispnee de tip polipneic, respiraii superficiale, cianoza buzelor i extremitilor, btaia aripilor nasului (n formele severe), somnolen sau obnubilare, astenie fizic marcat. Examenul fizic i radiologic relev pneumonie masiv, extins i, adesea, pleurezie parapneumonic. La examinarea pacientului trebuie avut n vedere c insuficiena respiratorie acut se poate asocia cu o serie de complicaii grave ale pneumoniilor: insuficien cardiac, oc toxico-septic, retenie azotat, tulburri hidroelectrolitice i acidobazice.[4,5,7,8] Dup stabilirea diagnosticului de pneumonie trebuie stabilit agentul etiologic n vederea unei terapii intite: - semnele clinice orienteaz asupra etiologiei, ns pentru evidenierea germenului este necesar examenul bacteriologic. - n pneumonia pneumococic debutul este brutal, n timp ce n pneumoniile determinate de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stretococcus pyogenes i Staphylococcus aureus debutul este mai puin brutal, iar examenul fizic relev semne de tip pneumonic (focare diseminate, imagine radiologic mai puin omogen cu tendin la excavare fr a respecta un segment sau lob). - prezena opacitilor pulmonare nesegmentare, asociate cu febr, orienteaz spre pneumoniile cu Mycoplasma, Rickettsii, Chlamidii, virusuri sau determinrile pulmonare din boli de colagen, vascularite sistemice. Determinarea gazelor sanguine i a echilibrului acidobazic indic gradul insuficienei respiratorii i eficacitatea terapiei instituite.[4,5,7,8,12] Tratament Tratament etiologic Antibioterapia constituie tratamentul de baz. Antibioticele trebuie s fie cu spectru larg, bactericide, n doze mari, pe o perioad suficient de ndelungat. De multe ori este necesar asocierea de antibiotice. n cele mai multe cazuri, att pneumoniile comunitare ct i cele nosocomiale sunt tratate, ntr-o prim faz, empiric. Tratamentul intit se aplic dup obinerea rezultatelor culturilor din sput, a hemoculturilor i culturilor din lichidul pleural.[2,15,18] Tratament simptomatic Oxigenoterapie pe sond nazofaringian, n doz de 8-10 l/min, umidificat i nclzit. Hidratare corect pe cale oral sau endovenoas, bolnavii avnd tendin de deshidratare prin febr, transpiraii intense, tahipnee, vrsturi. Medicaie antipiretic (aspirin, paracetamol) la pacienii cu febr mare, care toloreaz greu tahicardia (vrstnici, boli cardiovasculare cronice). Antialgicele (algocalmin) se administreaz cnd apare junghiul toracic. Insomnia, agitaia i delirul se amelioreaz prin administrare de barbiturice (se evit la bolnavii cu bronhoplegie sau la btrnii cu hipercapnie).[4,5] Reechilibrare circulatorie n formele cu hipotensiune arterial sau colaps se administreaz parenteral soluii micro- sau macromoleculare (Dextran-70), dopamin 3-5 g/min/kgc, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg la 6-8 ore.[14,18 Bibliografie 1. Andronescu D. Pneumoniile Diagnostic i Tratament, n Urgene n Medicin, vol. 1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 315-330.

21 2. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Infeciile pulmonare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 229-241. 3. Freed M.S., Cunha B.A. Overview of Pneumonia, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 3-24. 4. Ciurea T. Pneumoniile, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 19-93. 5. Gherasim L. Pneumoniile, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 38-90. 6. Levison M.E. Pneumonia, including necrotizing pulmonary infections (lung abcess), in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1184-1191. 7. Johanson W.G. Jr. Overview of Pneumonia, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 411-413. 8. Cunha B.A. Pneumonia Clues Based on History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Chest X-Ray, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 25-38. 9. Lophonte P., Murris-Espin M., Mazires J. Bronhopneumopaties bactriennes suppures et non suppures, in Trait de Mdecine, quatrime dition, sub redacia Pierre Godeau, Serge Herson, Jean-Charles Piette, Mdecine-Sciences Flammarion, pag. 929-936. 10. Humes H.D. Approach to the patient with suspected pneumonia, including the immunocompromised host, in Kelleys Essentials of Internal Medicine, second edition, Lippincott Williams & Wilkins, pag. 658-663. 11. Munteanu I. Algoritm de diagnostic n pneumonii, n Algoritm de diagnostic n Pneumologie, sub redacia Florin Mihlan, Ed. CURTEA VECHE, 2007, pag. 109-118. 12. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 13. Cunha B.A. Other Respiratory Tract Infections and Complications of Pneumonia, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 221-229. 14. Lawrence S.J., Mundy L.M. Principii terapeutice, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 358-420. 15. Cunha B.A., Schoch P.E. Overview of Antimicrobial Therapy, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 247-261. 16. Cunha B.A., Cleri D.J., Schlossberg D. Treatment of CommunityAcquired Pneumonia, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 45-80. 17. Cunha B.A. Nosocomial (Hospital-Acquired) Pneumonia, in Pneumonia Essentials, edited by Burke A. Cunha, Physicians Press, 2007, pag. 90101. 18. Braun Jorg Pneumopatii prin ageni infecioi, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 235-240.

22 4. CRIZA DE ASTM BRONIC C. Vere Definiie: criz de dispnee paroxistic expiratorie datorat spasmului, edemului mucoasei i hipersecreiei cu localizare la nivelul bronhiilor de calibru mic i broniolelor. Etiopatogenez Etiologia bolii este heterogen. n funcie de factorii declanatori i de principalele mecanisme patogenice, astmul este clasificat n: o astm extrinsec (alergic sau atopic) - asociat cu antecedente familiale sau personale de boli alergice: rinit, urticarie sau eczem. Are un caracter sezonier. Accesele sunt declanate de o mare varietate de pneumoalergeni. Testele alergologice sunt pozitive, iar pacienii au concentraii crescute de IgE n ser.
o astm intrinsec (nonalergic, idiopatic sau idiosincrazic) - apare de obicei la persoanele adulte, fr antecedente de boli alergice. Testele alergologice sunt negative i nivelul seric al IgE este normal.

Principalii factori declanatori ai acceselor astmatice sunt: alergenii, agenii farmacologici, poluarea atmosferic i factorii de mediu, factorii ocupaionali, infeciile, efortul fizic i stressul emoional. Alergenii sunt reprezentai de: - praful de cas care conine unele secii de acarien (Dermatophagoides pteronyssmus i Dermatophagoides farinae). - polenuri i alte produse vegetale (graminee, bumbac, tutun) reprezint principala cauz a astmului sezonier. - spori de mucegaiuri sau fungi (Penicillium, Fusarium, Aspergillus, Alternaria etc.). - alergeni de origine animal descuamri epidermice, peri, pene, ln. - compui chimici organici sau anorganici amine, anhidride, sruri de aluminiu, crom, cobalt, nichel, zinc. - alergeni profesionali n industria chimic, colorani, detergeni i mase plastice, industria textil, laboratoare medicale, farmaceutice i fotografice. Agenii farmacologici. Medicamentele care induc cel mai frecvent accese de astm bronic sunt : aspirina, antagonitii beta-adrenergici, agenii colorani (tartrazina) i agenii sulfitici (metabisulfitul de potasiu, sulfitul de sodiu i dioxidul de sulf). Astmul prin intoleran la aspirin (sau alte antiinflamatoare nesteroidiene) apare ca urmare a inhibiiei sintezei de prostaglandine bronhodilatatoare, cu stimularea sintezei prefereniale de leucotriene bronhoconstrictoare (LTC4 i D4). Tabloul clinic este caracterizat de accese de astm severe care apar n cteva minute de la absorbia de cantiti chiar minime de aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, nsoite frecvent de roea a feei i alte manifestri alergice: urticarie, conjunctivit, edem Quincke. Accesele sunt precedate de o rinosinuzit polipoas recidivant. Antagonitii beta-adrenergici i agenii sulfitici pot provoca sau pot agrava fenomenele bronhospastice la astmaticii cunoscui, mecanismul de aciune nefiind pe deplin cunoscut. Poluarea atmosferic i factorii de mediu. Atmosfera poluat cu fum, praf, dioxid de sulf, dioxid de azot, caracteristic marilor aglomerri urbane sau zonelor cu industrie grea dezvoltat, poate provoca obstrucii bronice la persoanele predispuse, n special

23 cnd se asociaz i anumii factori meteorologici agravani (fronturi de aer rece, stagnri de mase de aer, fenomene de inversiune termic). Factorii ocupaionali. Astmul profesional este definit ca o obstrucie episodic, reversibil, a cilor aeriene care apare dup inhalarea unor alergeni existeni la locul de munc. Aceti alergeni sunt extrem de variai, numeroase profesii fiind asociate cu condiii predispozante declanrii crizelor bronhospastice (lucrtori n mori, silozuri, brutrii, industrii cu peri i epiderme de animale, industria textil, chimic i a medicamentelor, combinate i ferme avicole, agricultur etc.). Stabilirea caracterelor de boal profesional se face pe baza urmtoarelor criterii: - anamnez: expunere inhalatorie sigur la un alergen la locul de munc; - dovedirea sensibilizrii fa de un alergen profesional : teste cutanate pozitive, determinare de anticorpi IgE sau limfocite sensibilizate; teste de provocare bronic pozitive. Caracteristic este diminuarea pn la dispariie a simptomelor n cteva minute de la ntreruperea contactului cu alergenul de la locul de munc i reapariia lor la reexpunere. Infeciile acute virale ale cilor respiratorii superioare pot declana accese astmatice la copii. De obicei, sunt implicai virusul sinciial respirator, virusurile influenzae i para-influenzae, rinovirusurile i adenovirusurile. Modificrile inflamatorii induse viral la nivelul mucoasei tractului respirator altereaz capacitatea local de aprare i fac arborele traheobronic susceptibil la aciunea stimulilor exogeni. Efortul fizic poate produce accese bronhospastice, n special la copiii sau adulii tineri. Bronhoconstricia dup efort este progresiv, ajungnd la maximum n cteva minute dup oprirea exerciiului. Durata accesului astmatic este de 30-90 minute. Severitatea lui depinde de: durata solicitrii fizice (n medie sunt necesare 6 minute pentru a declana criza bronhosastic), intensitatea solicitrii i tipul ei (de exemplu alergatul este considerat exerciiul cel mai astmogen). Astmul se produce n special n condiii de hiperventilaie ntr-un mediu de aer rece i uscat, cnd are loc o pierdere de cldur la nivelul mucoasei bronice, urmat de eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori sau de un reflex vagal bronhoconstrictor. Stressul emoional. Factorii psihologici pot agrava sau ameliora evoluia astmului bronic, modificrile calibrului cilor aeriene fiind dependente de schimbrile tonusului vagal, de activitatea endorfinelor i catecolaminelor. n patogeneza crizei de astm bronic se descriu patru etape : celular, biochimic, fiziopatologic i chimic. Etapa celular sau imunologic corespunde contactului dintre alergen i celulele imunocompetente cu elaborarea rspunsului imun umoral sau celular. La un nou contact cu alergenul respectiv apare interaciunea antigen-anticorp i se trece la etapa urmtoare. Etapa biochimic este n general difereniat dup tipul reaciei alergice: tipul I (imediat, de tip reaginic), tipul III (semintrziat, cu precipitine) i tipul IV (tardiv, de tip celular). n reacia de hipersensibilitate de tip I (reaginic) din astmul bronic, n care alergenii sunt de obicei praful de cas, polenuri etc., are loc interaciunea antigenanticorp la suprafaa mastocitelor pulmonare, cu generarea i eliberarea de mediatori chimici ai hipersensibilitii imediate. Particulele mici de antigen trec de mecanismele locale de aprare pulmonar i vin n contact cu macrofagele de la suprafaa mucoasei bronice. Ele sunt fagocitate, prelucrate imunologic i ulterior stimuleaz producerea de IgE specifice de ctre limfocitele B sau plasmocite.

24 Mai multe celule au receptori de suprafa pentru aceste IgE: mastocite, bazofile, macrofage, eozinofile, trombocite i limfocite, dar cele mai importante n iniierea reaciilor de hipersensibilizare sunt mastocitele i eozinofilele. Imunoglobulinele E se fixeaz prin componenta Fc pe suprafaa mastocitelor, fragmentul Fab rmnnd liber. La un nou contact cu alergenul acesta se va fixa pe componenta Fab liber i va determina degranularea mastocitar. Se vor elibera astfel la locul conflictului imunologic: histamin, adenozin, enzime (triptaze, chinaze), proteoglicani, leucotriene (LTB4, C4, D4, E4), prostaglandine (PGD2), tromboxani (TxE4) i factori chemotactici pentru trombocite. Tot prin mecanism dependent de IgE sunt activate i macrofagele din lumenul cilor aeriene cu eliberarea de hidrolaze lizozomale, radicali de oxigen, factori activatori plachetari (PAF), citokine (interleukina 6 i factorul de necroz tumoral), precum i eozinofile. Din granulele acestora se elibereaz proteina cationic eozinofilic, proteina bazic major, peroxidaza eozinofilic, aryl-sulfataza B, precum i radicali liberi de oxigen. n reacia de hipersensibilitate semintrziat sau cu precipitine, n care alergenul este reprezentat de unii fungi (Candida, Aspergillus), deeuri aviare, cuplarea cu FAc circulani duce la formarea de complexe ce se depun la nivelul microcirculaiei pulmonare. Prin fixarea i activarea complementului se elibereaz mediatori chimici (produi intermediari de complementului, enzime proteolitice, kinine plasmatice, trombin) care declaneaz criza de astm. n reacia de hipersensibilitate de tip IV (mediat celular) mediatorii chimici responsabili pentru declanarea accesului astmatic se elibereaz ca urmare a interveniei limfctelor sensibilizate. Etapa fiziopatologic corespunde aciunii mediatorilor chimici eliberai n etapa anterioar asupra diferitelor structuri pulmonare. Astfel, histamina, serotonina, bradikinina, PGF2 produc bronhospasm prin aciune pe musculatura bronic, acetilcolina determin creterea secreiei bronice, n timp ce edemul mucoasei bronice se datoreaz formrii de trombi la nivelul vaselor mici, vasodilataiei i creterii permeabilitii bronice. La nivelul musculaturii netede bronice se gsesc receptori colinergici, adrenergici (alfa i beta) i receptori pentru neuropeptide. fibrele nervoase colinergice eferente sunt vehiculate prin nervul vag pn la ganglionii parasimpatici localizai n pereii cilor aeriene. Efectele colinergice pe tractul respirator sunt mediate prin receptorii M de pe celulele int i sunt de tip bronhoconstrictor. inervaia simpatic se realizeaz prin fibre postsinaptice care pleac din ganglionul stelat. Stimularea receptorilor 2 adrenergici localizai n muchiul neted bronic, mastocite, glandele bronice i celulele epiteliale, de ctre catecolaminele circulante determin bronhodilataie. sistemul peptidergic (nonadrenergic, noncolinergic) acioneaz prin neuropeptide i este capabil s induc alternativ, fie bronhoconstricie (prin neurokininele A i B i calcitonin gene-related peptid "CGRP"), fie bronhodilataie prin VIP (vasointestinal peptide) care are receptori i la nivelul cilor aeriene. Mecanismul biochimic celular prin care sistemul nervos determin contracia sau relaxarea musculaturii bronice are la baz "pompa de calciu" intracelular i AMPc. AMPc ia natere din ATP sub influena adenilciclazei (AC) i ulterior este transformat n 5-AMP sub influena fosfodiesterazei. Stimularea receptorilor 2 adrenergici activeaz adenilciclaza i astfel crete producia de AMPc. Aceasta activeaz "pompa de calciu" i provoac relaxarea miofibrilelor i deci a musculaturii netede bronice.

25 Un efect antagonist, de inhibiie a "pompei de calciu" i deci bronhoconstrictor l are GMPc, ce rezult din GTP sub aciunea guanilciclazei (GC). Stimularea receptorilor colinergici determin creterea concentraiei celulare a GMPc. Etapa clinic este rezultatul aciunii complexe a multitudinii de mediatori chimici care determin spasmul musculaturii netede bronice, creterea permeabilitii microvasculare, hipersecreia de mucus, ngroarea membranei bazale i alterarea epiteliului bronic.[1,2,3]

Fiziopatologie Obstrucia bronic determin modificri variabile i reversibile ale funciei pulmonare legate de ventilaia aerului, perfuzia sngelui i schimburile gazoase. Modificrile principale ale ventilaiei determinate volumetric constau n: scderea capacitii vitale, creterea volumului rezidual i a capacitii reziduale funcionale, creterea rezistenei la flux. La acestea se adaug scderea forei de retracie elastic a plmnului i hiperinflaia pulmonar. Prin modificrile de distribuie a ventilaiei astmul afecteaz i schimburile gazoase la nivel pulmonar. n funcie de topografia obstruciei bronice se realizeaz o neomogenitate ventilatorie i a raportului ventilaie/perfuzie astfel nct zone mari din plmni sunt hipoventilate cu apariia hipoxemiei, iar altele, mai mici, vor fi hiperventilate ducnd la hipocapnie, rezultnd astfel hipoxemie, hipocapnie i alcaloz respiratorie. n accesele severe i prelungite de astm se produce i acidoz metabolic (acidoz lactic), secundar utilizrii neadecvate a oxigenului n periferie. Modificrile acestea sunt ns reversibile i schimburile gazoase pulmonare se amelioreaz destul de repede dup administrarea de oxigen i medica-mente bronhodilatatoare.[1,3] Tablou clinic Etapa prodromal are o durat variabil, de la cteva minute pn la o or i se caracterizeaz prin apariia unui catar nazal i/sau ocular. Catarul nazal, cu secreie seroas abundent, se poate nsoi uneori de catar conjunctival, prurit conjunctival i palpebral. Mai pot apare: grea, vom, dureri abdominale, cefalee cu caracter migrenoid. Uneori prodromul este ters sau poate lipsi. Criza de astm apare de regul brusc, mai frecvent noaptea, fiind favorizat sau declanat de inhalarea de aer rece, umed, de iritani respiratori (praf, fum, substane volatile), ingestia unor alimente sau medicamente, emoii, eforturi fizice. n general, criza dureaz 1-3 ore, n timpul accesului bolnavul fiind ortopneic, cu facies anxios, torace destins, globulos, imobilizat n expir. La examenul obiectiv se constat hipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, expir mult prelungit, cu raluri sibilante i ronflante diseminate pe ambele arii pulmonare. Bolnavul este tahicardic, frecvent cu puls paradoxal, semn sugestiv pentru creterea marcat a presiunii negative intratoracice. Apariia cianozei indic instalarea insuficienei pulmonare severe. Apariia tusei cu expectoraie mucoas, vscoas, perlat, marcheaz sfritul crizei. Etapa postcriz se caracterizeaz prin prezena asteniei, adinamiei poliuriei i, uneori, prin subfebriliti. Auscultator, persist cteva raluri sibilante, mai ales subclavicular.[1,2,3,4,5,6,7]

26 Explorri paraclinice Examenul sngelui: hemoleucograma evideniaz n astmul alergic o eozinofilie de 5-10%, la o leucocitoz normal (700-800 eozinofile/mm3). n astmul extrinsec IgE serice pot fi crescute. Examenul sputei evideniaz: macroscopic: sput mucoas, opac. microscopic: eozinofile, mucus, celule descuamate, cristale Charcot Leyden, spirale Curshmann i corpi Creola. Examenul radiologic Radiografia toraco-pleuro-pulmonar este obligatorie doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitiv conturat, pentru excluderea unor posibile obstacole bronice sau traheale responsabile de o simptomatologie astmatiform. n timpul crizei de astm examenul radiologic evideniaz semne de emfizem pulmonar: coborrea diafragmelor, lrgirea spaiilor intercostale, hipertransparena cmpurilor pulmonare i accentuarea desenului peribronhovascular. Radiologic se pot decela i eventualele complicaii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin etc.). Explorarea funcional respiratorie este important pentru diagnostic deoarece permite recunoaterea formelor fruste de boal, aprecierea hiperreactivitii bronice, a severitii i evoluiei bolii. Spirometria indic: capacitate vital normal sau uor sczut; capacitate rezidual funcional crescut; capacitate pulmonar total normal sau crescut. Debitele ventilatorii: volum expirator maxim pe secund (VEMS) sczut; raport VEMS/CV sczut; flux expirator de vrf (peak expiratory flow, PEF) sczut. Volumul rezidual este crescut. Gazometria nu este necesar dect n starea de ru astmatic cnd arat hipoxemie i hipercapnie. Explorarea alergologic cuprinde ancheta alergologic i testrile cutanate la diveri alergeni care anamnestic au provocat accese astmatice. Testrile trebuie s fie efectuate n perioadele asimptomatice i cnd bolnavul nu este sub corticoterapie. Testele bronhomotorii testele de bronhodilataie se utilizeaz atunci cnd exist un sindrom obstructiv bronic, dar diagnosticul de astm este nesigur. Se msoar VEMS i PEF nainte i dup 20 de minute de la administrarea unui medicament 2 agonist. Creterea valorilor peste 20% este sugestiv pentru astm. La unii pacieni cu obstrucie bronic sever se poate ntlni o rezisten la bronhodilatatoare. n acest caz se efectueaz un test cu corticoizi (prednison 0.75 mg/kgc/zi pentru 10 zile). Ameliorarea valorilor VEMS cu peste 15% fa de nivelul iniial este ilustrativ pentru obstrucia bronic n contextul astmului. testele bronhoconstrictoare se folosesc doar la pacienii cu VEMS i PEF normale, dar care relateaz anamnestic accese astmatice. Se administreaz inhalator acetilcolin, metacolin sau histamin. Testul este pozitiv pentru astm bronic dac VEMS scade cu cel puin 15% dup 1.5 mg acetilcolin ceea ce dovedete hiperreactivitatea bronic. testele de provocare bronic se fac atunci cnd testul cutanat atest sensibilizarea pentru un anumit tip de alergen. Reprezint singura dovad cert c alergenul respectiv este cauza astmului deoarece numai n acest mod se pot reproduce simptomele bolii. Aceste teste constau n inhalarea n concentraii crescnde a soluiei de alergen bnuit a fi agentul acuzal, pn apar manifestri respiratorii. Se nregistreaz spirografic VEMS-ul nainte i dup inhalarea alergenului. Testul este considerat pozitiv cnd VEMS-ul scade, dup inhalare, cu cel, puin 15%.

27 Examenul cilor respiratorii superioare (inclusiv examen ORL i stomatologic) se efectueaz periodic n scopul eradicrii posibilelor focare infecioase care pot agrava obstrucia bronic prin aspirarea secreiilor, n special n timpul somnului.[1,2,3,6,7,8] Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza aspectului caracteristic al crizei: dispnee paroxistic expiratorie, cu torace cvasiblocat n inspir, expir prelungit, forat, zgomotos (wheezing), cu apariia ulterioar a tusei cu expectoraie mucoas, vscoas, perlat, care marcheaz sfritul crizei. Diagnosticul diferenial se face cu: bronita cronic n stadiul obstructiv: tabloul clinic este dominat de tusea i expectoraia mucopurulent, n timp ce accesele de dispnee apar de obicei dup civa ani de evoluie; lipsesc antecedentele alergologice ale bolnavului iar nivelul seric al IgE i eozinofilia sunt normale. insuficiena ventricular stng: evolueaz cu dispnee care poate atinge paroxisme n special la persoanele vrstnice; bolnavii prezint istoric de cardiopatie ischemic sau hipertensiune arterial i manifestri cardiace (tahicardie, ritm de galop ventricular, eventuale tulburri de ritm, valvulopatii). stenoza mitral strns: determin hipertensiune pulmonar secundar i poate evolua clinic cu dispnee de efort, uneori cu debut sub form de dispnee paroxistic nocturn care mimeaz accesele astmatice; stetacustic pulmnar se deceleaz raluri subcrepitante "de staz" la ambele baze pulmonare, fr a se percepe raluri sibilante, iar auscultaia cordului se percep manifestrile stetacustice caracteristice stenozei mitrale. obstrucia laringian sau traheal prin cancer, edem al glotei, compresiuni mediastinale: determin dispnee care se accentueaz progresiv, cu apariia stridorului laringian, wheezing-ul fiind absent; diagnosticul se stabilete prin bronhoscopie sau laringoscopie. vascularita alergic i granulomatoas (sindromul Churg i Strauss): vasculit necrozant care afecteaz arterele medii i mici; tabloul clinic este dominat de crizele severe de astm, la care se asociaz leziuni cutanate (peteii, noduli, purpur, urticarie) i uneori semne de suferin a nervilor periferici; diagnosticul se stabilete pe baza manifestrilor clinice caracteristice, pe prezena eozinofiliei sanguine (peste 1000 elemente/mm3) i a leziunilor histologice tipice (reacie granulomatoas i infiltrat eozinofilic n peretele vascular). obstrucia bronic reversibil asociat cu eozinofilie sanguin se mai ntlnete n infestrile parazitare cu Strongyloides i n aspergiloza pulmonar (poate evolua cu manifestri bronhospastice similare acceselor astmatice ; fenomenele apar la persoane atopice n cazul inhalrii de cantiti mari de spori de Aspergillus ; crizele obstructive sunt severe, se nsoesc de febr, leziuni infiltrative pulmonare, broniectazii i eozinofilie periferic (peste 1000 elemente /mm 3), iar testele de scarificare cutanat cu antigen specific (Aspergillus fumigatus) sunt pozitive). sindromul carcinoid : poate determina crize de dispnee, asocierea cu "flushing-ul" cutanat, diareea i prezena n urin a acidului 5-hidroxiindolacetic fiind caracteristice. tromboembolismul pulmonar : evolueaz cu dispnee paroxistic, dar pe ansamblu, tabloul clinic este dramatic, cu semne de insuficien cardiac dreapt, rapid instalat. Evoluie Astmul infantil se poate vindeca prin dispariia acceselor la pubertate sau adolescen.

28 Astmul adultului, i cel cu apariie tardiv, dup 50 ani, au tendin la cronicizare. Evoluia acestuia se face cu accese paroxistice intermitente separate de perioade asimptomatice. Agravarea bolii se realizeaz fie ca urmare a repetrii frecvente a crizelor, cu remisiuni incomplete ale dispneei ntre perioadele paroxistice, fie prin supra-punerea unor episoade repetate de infecie bronic care duc n timp la apariia cordului pulmonar cronic. Complicaii: starea de ru astmatic este o complicaie sever a astmului cronicizat, favorizat de infecii bronhopulmonare prelungite, abuzuri de simpaticomimetice, prescripii de medicamente alergizante sau ntreruperi brutale ale corticoterapiei. Accesul astmatic are o gravitate deosebit, durat lung de peste 24 ore i cedeaz greu la medicaia uzual. Bolnavii sunt dispneici, polipneici, dificultatea n respiraie mpiedic vorbirea i somnul. Adopt poziia eznd pentru a folosi muchii respiratori accesori. Sunt sudorai, au cianoz perioronazal i prezint frecvente complicaii cardiace (tulburri de ritm, variaii tensionale) sau neurologice (anxietate, torpoare, somnolen cu evoluie ctre com respiratorie). Gazometria relev hipoxemie cu hipercapnie i acidoz metabolic. astmul cu dispnee continu este caracterizat prin dispnee cu caracter permanent, pe acest fond cronic putnd surveni accese paroxistice. Simptomatologia este agravat de infeciile intercurente. Tusea i expectoraia sunt mai frecvente i mai abundente dect n astmul obinuit. infeciile bacteriene repetate duc la instalarea insuficienei respiratorii cronice i la apariia n timp a cordului pulmonar cronic. pneumotoraxul, pneumomediastinul i sincopa tusigen sunt complicaii rare, dar de o gravitate deosebit, ce pot apare dup efortul de tuse.[1,2,3,6,7] Tratamentul crizei de astm bronic n primul rnd trebuie s fie cutai i ndeprtai alergenii sau factorii declanatori ai accesului astmatic. Terapia accesului de astm ncepe prin folosirea de aerosoli cu simpaticomimetice (Salbutamol, Fenoterol, Salmeterol, Terbutalin) care au o mare eficacitate n combaterea crizei bronhospastice. n situaii de urgen se administreaz la intervale de 20-30 de minute, iar atunci cnd criza ncepe s cedeze dozele se rresc la 2-4 ore. Este indicat s nu se administreze mai mult de 8 pufuri/zi. Sunt folosii cu precdere n aerosoli presurizai (doza pe un puf este de 100-200 mg substan activ), maxim 2 pufuri x 4/zi. La doze mari pot determina tahicardie, palpitaii, tremurturi, nervozitate, uneori aritmii i pot precipita starea de ru astmatic. n crizele moderate i severe se asociaz metilxantine (teofilina10 mg/kgc/zi sau preparate retard 300 mg x 2/zi). Metilxantinele inhib fosfodiesteraza, cu creterea secundar a nivelului AMPc intracelular, i inhib eliberarea de calciu intracelular. Efectul lor bronho-dilatator este moderat, mai slab dect al agonitilor beta adrenergici. n accesul astmatic Teofilina se administreaz i.v. , iniial o doz de ncrcare de 0,5 mg/kgc/or pentru 30 de minute, ulterior o doz de ntreinere de 0,5 mg/kgc/or. Pentru a avea eficacitate maxim este necesar s se menin o concentraie plasmatic constant de 10 g/ml. n crizele severe administrarea teofilinei se face pe cale intravenoas, iniial o doz de ncrcare de 5 mg/kgc pentru 30 de minute, ulterior o doz de ntreinere de 0.5 mg/kgc/or. Doza maxim admis pe 24 ore este 1 g. Efectele adverse n caz de supradozare sunt: greuri, vrsturi, cefalee, uneori convulsii.

29 Dac accesul astmatic nu se remite la medicaia instituit anterior se recomand administrarea de glucocorticoizi, iniial i.v. (HHC n doze de pn la 1g/zi), ulterior i p.o. (Prednison 40-60 mg/zi), pe perioade scurte, cu njumtirea dozei iniiale dup 12 sptmni de tratament. Antibioticele se utilizeaz numai n astmul infecios, fiind evitate preparatele alergizante, cum sunt betalactaminele.[1,2,3,9,10] Bibliografie 1. Ciurea T. Astmul bronic, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 159-178. 2. Gherasim L. Astmul bronic, n n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 116-166. 3. Andronescu D. Astmul bronic paroxistic i status astamaticus Diagnostic i Tratament, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 304-315. 4. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Astmul bronic, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 18-25. 5. Popa G. Criza de astm bronic, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 16. 6. McFadden E.R. Jr. Asthma, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1167-1172. 7. Drazen J.M. Asthma, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 376-381. 8. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 9. Braun Jorg Astmul bronic, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 227-231. 10. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Afeciunile cilor aeriene, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 210-229.

1.5. STAREA DE RU ASTMATIC C. Vere Definiie: este o complicaie sever a astmului cronicizat, caracterizat prin dispnee de tip expirator, cu obstrucie broniolar, asociat cu edem i secreie masiv de mucus foarte aderent, care dureaz peste 24 de ore i care determin fenomene de insuficien respiratorie sever. Etiologie Infecii ale bronhiilor; ntreruperea brusc a corticoterapiei;

30 Medicamente deprimante ale centrilor respiratori: narcotice, barbiturice, antihistaminice, clorpromazin; Abuzul de bronhodilatatoare (simpatomimetice); Medicamente alergice: aspirin, penicilin, ACTH; Intervenii chirurgicale pe cile respiratorii; Traume psihice.[1,2] Tablou clinic i explorri paraclinice Factorii care pot favoriza apariia strii astmatice sunt: infeciile bronhopulmonare prelungite, stress-ul psihic, ntreruperea brusc a corticoterapiei, abuzul de simpaticomimetice, persistena contactului cu alergenul. Se manifest clinic prin: Sindrom respirator caracterizat prin dispnee sever cu polipnee (peste 25-30 de respiraii/min), cu expir dificil, prelungit, tiraj intercostal, cianoz, diminuarea marcat a murmurului vezicular, absena tusei i expectoraiei, transpiraii ale feei i minilor. Clinic i radiologic, pacienii prezint semne de emfizem pulmonar obstructiv. Sindrom cardiovascular exprimat prin tahicardie sinusal (peste 120/min), pusee de hipertensiune arterial sistolo-diastolic, sau, uneori, colaps (precedat sau nu de valori tensionale crescute) ca urmare a hipercapniei severe; accentuarea zgomotului II n focarul pulmonar, eventual galop ventricular drept. Electrocardiografic se evideniaz semne de suprancrcare ventricular dreapt. Sindrom neurologic manifestat prin somnolen pn la com n formele hipercapnice. Sindrom umoral caraterizat, n unele cazuri, prin hipoxemie fr hipercapnie, cu rspuns favorabil la administrare de oxigen i corticoterapie. Alteori, se constat hipoxemie important (PaO2 sub 50 mmHg) cu hipercapnie (PaCO2 peste 60 mmHg) i acidoz respiratorie, ca urmare a unei hipoventilaii alveolare globale grave. Ureea sanguin, calcemia i cloremia rmn, n general, normale. Examenul radiologic evideniaz cardiomegalie dreapt i semne de emfizem pulmonar acut: coborrea diafragmelor, lrgirea spaiilor intercostale, hipertransparena cmpurilor pulmonare, accentuarea desenului interstiial peribronhovascular. Probele funcionale ventilatorii indic: Semne de obstrucie bronic: - scderea indicelui de permeabilitate bronic; - VEMS sczut cu mai mult de 20% din valoarea ideal; - reducerea indicelui Tiffneau cu mai mult de 15%; - scderea volumului curent i capacitii vitale. Hiperinflaie pulmonar: - capacitate funcional rezidual crescut; - capacitate pulmonar total crescut. Semne de insuficien respiratorie: hipoxemie, hipercapnie, acidoz respiratorie. Electrocardiograma evideniaz hipertrofia ventricular dreapt i eventuale tulburri de ritm.[1,2,3,4,5,6,7,8,9] Tratament

Bolnavii se interneaz n servicii de terapie intensiv, impunndu-se efectuarea radiografiei toracice,electrocardiogramei, dozarea electroliilor sanguini, gazometria i examenul sputei. Conduit terapeutic:

31 - Oxigenoterapie pe sond nazal sau masc cu debit de 2-8 l/min (sub controlul gazometriei sangvine pentru a realiza SaO2 mai mare de 90%, sau PaO2 mai mare de 80 mmHg). - Administrare de corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) n perfuzie i.v. 100-200 mg la 4-6 ore timp de 24-72 ore, ulterior prednison, 40-60 mg/zi. HHC poate fi nlocuit cu metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile. - Miofilin i.v., 5-6 mg/kgc n bolus, apoi perfuzie continu de 0,5 mg/kgc/or, concentraia seric terapeutic fiind de 20 mcg/ml. - Folosirea 2-adrenergicelor pe cale inhalatorie rmne discutabil deoarece simpatomimeticele administrate abuziv pot declana starea de ru astmatic. Se poate utiliza terbutalina (Bricanyl), 0,25-0,5 mg la 4 ore parenteral sau 2,5-5 mg la 6-8 ore per os. - Se contraindic administrarea sedativelor chiar n situaiile de agitaie ale bolnavului datorit efectului deprimant pe centrul respirator. - Se va evita administrarea corticosteroizilor inhalatori sau cromoglicatului deoarece nu sunt activi n starea de ru astmatic. - Se poate ncerca, cu pruden, lavajul bronic cu ser fiziologic i, ulterior, aspiraia secreiilor bronice. - Antibioticele cu spectru larg se administreaz cnd sputa este purulent, exist complicaii pulmonare sau bolnavii sunt pe intubaie i ventilaie mecanic. Pot fi administrate: doxiciclina 100 mg/zi, ampicilina 3 g/zi sau pefloxacin 800 mg/zi. - Cardiotonicele se utilizeaz numai la nevoie, deoarece hipoxemia crete sensibilitatea la digitalice, cu posibilitatea apariiei tulburrilor de ritm cardiac. - Fluidifiante ale secreilor bronice: Bromhexin (Bisolvon), 1-2 fiole i.v. de 2-3 ori pe zi sau aerosoli (1 ml soluie diluat 1:1 n ap distilat de 3 ori pe zi). - Dezobstrucie bronic: splaturi bronice cu soluie fiziologic i bronhoaspiraie (cu pruden). - Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice. Pentru hidratarea se utilizeaz 100-200ml/or, sub controlul presiunii venoase. n caz de hiperhidratare, se administreaz un diuretic cu aciune rapid (Furosemid, 2 fiole). Corectarea acidozei se poate realiza cu bicarbonat de sodiu sau THAM. - Ventilaie asistat: cnd PaCO2 50 mmHg, PaO2< 50 mmHg i pH< 7,3, sau n caz de detres respiratorie grav, alterri ale strii de contien sau pneumotorax. [1,2,3,7,8,10] Bibliografie 1. Ciurea T. Astmul bronic, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 159-178. 2. Gherasim L. Astmul bronic, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 116-166. 3. Andronescu D. Astmul bronic paroxistic i status astamaticus Diagnostic i Tratament, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 304-315. 4. Mogo Gh. Insuficiena respiratorie acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 395-434. 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Astmul bronic, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 18-25. 6. Popa G. Criza de astm bronic, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 17-19.

32 7. McFadden E.R. Jr. Asthma, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1167-1172. 8. Drazen J.M. Asthma, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 376-381. 9. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 10. Braun Jorg Astmul bronic, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 227-231.

1.6. BRONITA CRONIC ACUTIZAT C. Vere Definiie Bronita cronic este o afeciune a bronhiilor mari i mici caracterizat clinic printr-un sindrom bronitic (tuse i expectoraie permanente sau intermitente), care survine cel puin 3 luni pe an, timp de cel puin 2 ani consecutiv, independent de orice boal bronhopulmonar preexistent. Elementul definitoriu este hipersecreia mucoas bronic, consecina alterrii structurilor bronice care secret mucusul. Etiopatogenez n etiopatogeneza bronitei cronice intervin mai muli factori: fumatul, alcoolul, poluarea profesional, infecia bronic, poluarea atmosferic, factorii endogeni i familiali. Fumatul este factorul etiologic cel mai important, riscul apariiei bolii fiind proporional cu cantitatea de tutun. Fumul altereaz mobilitatea ciliar, inhib funcia macrofagic alveolar, antreneaz hiperplazia i hipertrofia glandelor cu mucus, inhib antiproteazele i stimuleaz probabil eliberarea brutal a enzimelor proteolitice de ctre polinucleare, inhib sinteza surfactantului favoriznd supradistensia plmnului. Inhalarea fumului de igarete poate antrena o cretere brutal a rezistenelor cilor aeriene datorit contraciei musculaturii netede reglat de nervii vagi, probabil prin stimularea receptorilor din submucoas. Alcoolul poteneaz efectele fumatului deoarece se elimin n mare parte pe calea aerian i favorizeaz infecia bronhopulmonar i hipercrinia. Poluarea atmosferic intervine n etiopatogeneza afeciunii, frecvena bronitei cronice fiind mai mare n zonele urbane industrializate. Nocivitatea particulelor sau gazelor poluate depinde de mai muli factori: chimici, granulometrici, imunologici, metabolici i chiar meteorologici (pericolul climelor umede i reci). Dintre constituenii chimici, dioxidul de sulf (SO2) este cel mai mai frecvent incriminat n apariia bolii. Poluarea profesional este incriminat n producerea bronitei cronice, boala avnd frecven mai mare la muncitorii expui la pulberi organice sau anorganice i gaze nocive. De asemenea, la muncitorii din industria materialelor plastice (expui la diizocianat de toluen) sau din industria bumbacului s-a demonstrat un declin accelerat al funciei respiratorii. Infecia bronic influeneaz morbiditatea, mortalitatea i frecvena afeciunilor respiratorii acute care sunt mai mari la broniticii cronici. n timpul puseelor de acutizare au fost evideniate la broniticii cronici rinovirusul, unele bacterii (Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis, Streptococcus pneumoniae) i

33 mycoplasme. Etiologia infeciilor acute la bolnavii cu sindrom obstructiv cronic este de cele mai multe ori mixt (iniial viral, apoi bacterian). Infeciile repetate determin inflamaia bronic, agraveaz obstrucia i distrucia tisular bronic ca i alveolar prin inactivarea 1 antitripsinei i lizil-oxidazei (ntrzie resinteza elastinei). Factorii familiali se refer la prevalena mai mare a bronitei cronice observat la subiecii cu prini fumtori sau la nefumtorii care rmn n contact cu fumtorii, precum i la utilizarea gazului natural pentru gtit (poluare atmosferic domestic). Studii pe gemeni monozigoi sugereaz ns existena unei predispoziii genetice pentru bronita cronic, independent de obiceiul de a fuma personal sau familial i de poluarea atmosferic domestic. Factorii endogeni: rolul alergiei este minor sau absent n afara astmului asociat, cel al anomaliilor balanei proteaze-antiproteaze nu este dovedit dect pentru un tip de emfizem independent de bronit cronic, carenele imunitare, mucoviscidoza i anomaliile ciliare constituionale sunt situaii rare i responsabile mai ales de o alt supuraie bronic cronic (broniectazia).[1,2] Anatomie patologic n bronita cronic se produce hiperplazia i hipertrofia glandelor cu mucus situate n submucoasa broniilor mari cartilaginoase, anomalii cuantificate prin indicele Reid, care reprezint raportul dintre grosimea glandelor submucoase i grosimea peretelui bronic. La subiecii normali raportul mediu este de 0.44 0.09 iar la broniticii cronici de 0.52 0.08. Modificrile prezente la nivelul broniilor mici necartilaginoase sunt mai importante dect anomaliile broniilor mari i constau n hiperplazia celulelor caliciforme, prezena celulelor inflamatorii n mucoas i submucoas, edemul i fibroza peribronic, dopuri de mucus n lumen i hipertrofia musculaturii netede.[1] Tablou clinic Simptomatologia survine la un vechi fumtor, care prezint tuse productiv, dispnee de efort, cianoz perioronazal i a extremitilor, somnolen, ca urmare a acutizrii unei insuficiene respiratorii cronice. La examenul obiectiv se evideniaz cianoza, frecven respiratorie normal sau uor crescut, sonoritate pulmonar normal, raluri ronflante i sibilante al cror sediu i intensitate variaz dup tusea productiv.[1,2,3,4,5,6] Explorri paraclinice Explorrile funcionale indic: creterea permanent a PaCO2, ntre 40-50 mmHg, scderea PaO2 , capacitate pulmonar total normal, volum rezidual moderat crescut, diminuarea uoar a capacitii vitale i reducerea constant a debitelor expiratorii maximale. Examenul radiologic arat accentuarea desenului peribronhovascular la nivelul lobilor inferiori, modificri datorate emfizemului centrolobular supraadugat (orizontalizarea coastelor, aplatizarea cupolelor diafragmatice, incizura lateral mediotoracic, lrgirea spaiilor clare retrosternal i retrocardiac) i lrgirea siluetei cardiace. De asemenea, examenul radiologic este util pentru excluderea altor afeciuni asociate bronitei cronice sau care se manifest cu sindrom bronitic (tuberculoza pulmonar activ sau sechelar, cancer bronic, broniectazii, fibroze pulmonare etc.). Eplorri biologice: hemograma cu formula leucocitar poate evidenia leucocitoz cu neutrofilie moderat (9000-10000/mm3), n caz de suprainfecie bronic, sau poliglobulie, la fumtori sau n cadrul insuficienei respiratorii cronice. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut n puseele infecioase sau sczut ca urmare a poliglobuliei.

34 Examenul sputei este indicat n infeciile bronice rezistente la antibioterapia obinuit, n special la pacienii cu frisoane, febr, dureri toracice sau dac sputa rmne purulent n ciuda antibioterapiei uzuale. Poate da frecvent rezultate false, deoarece coninutul expectorat este adeseori de origine salivar, iar cnd este bronic poate fi contaminat cu germeni de origine oro-faringian. Alte examene electrocardiograma (ECG) este necesar pentru aprecierea, n formele severe, a rsunetului asupra cordului drept a unei hipertensiuni arteriale pulmonare cu presiune capilar normal. examenele stomatologice i oto-rino-laringologice sunt necesare pentru cercetarea i eradicarea focarelor infecioase cronice.[1,2,4,5,6,7]

Tratament - Suprimarea fumatului, care modific evoluia bronitei cronice. Dei este mai eficace n stadiile iniiale ale bolii, este util i pentru ncetinirea degradrii funciei pulmonare n cazurile cnd aceasta este compromis. - Oxigenoterapie prelungit. Obiectivul terapiei cu O2 n insuficiena respiratorie cronic acutizat l reprezint creterea PaO 2 ntre 60-80 mmHg, nsoit de ameliorarea condiiei respiratorii i generale a bolnavului. Administrarea de O 2 crete PO2 alveolar, n special n regiunile cu dezechilibru ventilaie/perfuzie, descrete rezistena n cile aeriene i crete PaO2. Ca urmare a ameliorrii PaO2 scade vasoconstricia arterial pulmonar, prin urmare i hipertensiunea arterial pulmonar, se amelioreaz funcia ventriculului drept i scade riscul aritmiilor ventriculare i atriale. - Tratament bronhodilatator. Episoadele de acutizare ale insuficienei respiratorii se asociaz cu obstrucia cilor respiratorii prin asocierea hipersecreiei bronice cu edemul mucoasei i bronhospasm. n urgen se prescriu iniial corticoizi, n asociere sau nu, cu teofilin. Se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg la 6-8 ore i.v. sau metilprednisolon 0,5 mg/kg la 6 ore i.v., timp de cteva zile, pn la ameliorarea dispneei i creterea PaO2. Teofilina se poate asocia terapiei cu corticosteroizi, cu efecte benefice, doza de ncrcare fiind de 3-5 mg/kg i.v., iar doza de ntreinere de 0,3-0,5 mg/kgc/or i.v. n timpul tratamentului trebuie monitorizat nivelul seric al teofilinei deoarece pot apare o serie de reacii adverse : aritmii ventriculare i supraventriculare, convulsii, agitaie. Substanele beta2 adrenergice, administrate pe cale inhalatorie, pot fi utile la pacienii cu bronit cronic acutizat. Se folosesc betamimetice selective (salbutamol, terbutalin, albuterol, metoproterenol, fenoterol, pirbuterol), administrate la 1-2 ore n primele 12 ore, ulterior la 4-6 ore. Anticolinergicele, de tipul bromurii de iprotropium, se pot asocia cu oricare dintre celelalte medicamente bronhodilatatoare. - Antibioterapie. Germenii mai frecvent ntlnii sunt Haemophillus influenzae i Streptococcus pneumoniae, sensibili la cicline i macrolide (tetraciclin, doxiciclin,eritromocin). Durata tratamentului este de 7-10 zile. n infeciile respiratorii severe se ncepe cu antibioterapie parenteral: ampicilin 2 g/zi i.v.+ Gentamicin 160-240 mg/zi, sau cefalosporine de generaia a 2-a sau a 3-a i.v. sau i.m., n monoterapie sau asociate cu un aminoglicozid. - Eliminarea secreiilor bronice este necesar la pacienii cu hipersecreie bronic. Drenajul postural i tapotajul toracic sunt necesare cnd tusea este ineficient sau dac accesele de tuse sunt epuizante. Hidratarea bolnavului (1-2 l/zi)meste util pentru diminuarea vscozitii secreiilor bronice i pentru evitarea reteniei lor. Fluidificarea secreiilor se realizeaz cu expectorante per os (Trecid, soluie sau tablete,

35 soluie de iodur de potasiu KI 10 g-ap 250 ml, sirop 500 ml, 3-4 linguri/zi, sau soluie saturat de KI, 10 picturi X 3 ori/zi), cu eficacitate ndoielnic. - Mucolitice, sub form de aerosoli (acetilcisteina) sau per os (bromhexinul), pentru ameliorarea clearence-ului spitei i reducerea disconfortului toracic n timpul tuse. - Emisii de snge pentru diminuarea vscozitii sauguine, a hipertensiunii arteriale pulmonare, ameliorarea funciei respiratorii i cardiovasculare la efort, normalizarea debitului sanguin cerebral prin care se atenueaz cefaleea i senzaia de cap greu. - Kineziterapia ajut bolnavul s-i foloseasc muchii respiratori i s aib o tuse eficace. - Eradicarea focarelor infecioase de la nivelul cilor aeriene superioare. Amigdalectomia se practic numai dac focarul amigdalian este supurat sau infecia nu este controlat cu antibiotice. Uneori dup amigdalectomie se poate agrava sindromul obstructiv sau se declaneaz o criz de astm bronic.[1,2,4,5,6,7] Bibliografie 1. Ciurea T. Bronita cronic, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 130-143. 2. Matei I. Bronita cronic. Emfizemul pulmonar. Bronhopneumopatia cronic obstructiv, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 116-166. 3. Mogo Gh. Bronhopneumopatia cronic obstructiv acutizat, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 408414. 4. Ingram R.H.Jr. Chronic bronchitis, emphysema, and airways obstruction, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1197-1206. 5. Matthay R.A., Arroliga A.C. Chronic airways diseases, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 381389. 6. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Afeciunile cilor aeriene, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 210-229. 7. Braun Jorg Bronita cronic obstructiv, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 226-227.

1.7. PNEUMOTORAXUL C. Vere, M. Ciurea Definiie Pneumotoraxul este o afeciune caracterizat prin prezena aerului n cavitatea pleural ca urmare a efraciei pleurei viscerale, unui traumatism toracic sau unei manevre instrumentale.

36 Clasificare - Spontan, caracterizat prin ptrunderea aerului n cavitatea pleural n absena unui traumatism sau unei manevre instrumentale. Poate fi primar (idiopatic) sau secundar unei boli pulmonare preexistente. - Traumatic. - Iatrogen. Etiologie - bacilar: efracia peretelui unei caverne; ruperea unei bule de emfizem dezvoltat n vecintatea unor leziuni tuberculoase, fibroase sau cazeoase, n timpul efortului de tuse. - afeciuni pleuro-pulmonare nebacilare: emfizem pulmonar (prin ruperea unei bule de emfizem localizat parietal), pneumonii bacteriene, bronhopneumonii, abcese i gangrene pulmonare, pleurezii purulente, scleroze pulmonare de diverse etiologii, astm bronic, dilataii bronice, chisturi hidatice sau aeriene, carcinoame bronhopulmonare, tuse convulsiv. - traumatic: leziuni penetrante ale peretelui toracic, leziuni ale parenchimului pulmonar cu lezarea pleurei viscerale (agresiune direct a plmnului printr-o fractur costal sau corp strin ori ptrunderea direct a aerului prin traversarea peretelui toracic; hidropneumotoraxul dup un traumatism toracic nepenetrant ca urmare a unei rupturi esofagiene, lichidul coninnd amilaz n concentraie crescut). - iatrogen: puncia direct sau agresiunea pleurei viscerale n timpul aspiraiei pulmonare percutane, toracentezei, biopsiei pleurale cu ac; ruptura transbronic n timpul biopsiei prin fibroscopie sau brasaj; supradistensia direct a alveolelor n timpul anesteziei, manevrelor de reanimare cardiopulmonar sau ventilaiei asistate. - origine necunoscut: mai frecvent la tineri, instalat dup un efort fizic, dar i n repaus, uneori noaptea n somn.[1,2,3] Fiziopatologie Modificrile fiziopatologice consecutive pneumotoraxului depind de: gradul de colabare al puimonului; comportamentul mediastinului; tipul fiziopatologic al pneumotoraxului. Imediat dup instalarea pneumotoraxului apare o alterare important a raportului ventilaie/perfuzie. Plmnul este n continuare irigat, ns nu mai este ventilat, determinnd apariia dispneei intense, cianozei i tahicardiei. Mecanismele adaptative circulatorii (compresie mecanic, reflexe alveolo-capilare) anuleaz rapid, dar parial, aceste modificri fiziopatologice. Penetrarea aerului n cavitatea pleural determin colabarea tridimensional a plmnului proporional cu fora de retracie elastic natural (mai mic n emfizem, mai mare n fibroza pulmonar) i n funcie de cantitatea de aer acumulat. Cnd pneumotoraxul survine pe un plmn indemn, se realizeaz relativ rapid o diminuare a capacitii vitale (CV), capacitii funcionale reziduale (CFR) i capacitii pulmonare totale (CPT), proporional cu cantitatea aerului penetrat n cavitatea pleural. Dac colapsul pulmonar depete 20% induce o scdere a PaO2 dar care este reversibil n cteva ore, chiar dac plmnul rmne colabat datorit vasoconstriciei compensatorii care abolete dezechilibrul ventilaie/perfuzie n plmnul afectat. Cnd presiunea intrapleural depete 15-20 cm H2O deplaseaz mediastinul i mpiedic ntoarcerea venoas la cord realiznd o veritabil urgen medical (hipoxemie persistent, reducerea debitului cardiac, hipotensiune, eventual sincop). n pneumotoraxul deschis se realizeaz o comunicare larg cu exteriorul a pleurei, aerul putnd circula liber. Prin urmare, n inspir, cnd presiunea intratoracic scade, aerul ptrunde n cavitatea pleural, iar n expir iese. Presiunea

37 intrapleural este apropiat de cea atmosferic, variind puin n inspir fa de expir (sub 1 cm H2O). n pneumotoraxul nchis comunicarea cu exteriorul se nchide dup instalarea pneumotoraxului ducnd la apariia unei presiuni pleurale inspiratorii apropiat de cea atmosferic, n timp ce presiunea expiratorie este negativ. Pneumotoraxul cu supap se caracterizeaz prin faptul c n timpul inspirului aerul poate intra n cavitatea pleural, dar n expir comunicarea este nchis i blocheaz evacuarea aerului. Ca urmare, presiunea intrapleural crete cu fiecare ciclu respirator.[1,2,3]

Anatomie patologic Comportamentul plmnului dup instituirea pneumotoraxului depinde de tipul fistulei dintre cavitatea pleural i exterior, afeciunea care a determinat boala i de prezena aderenelor pleurale preexistente. Prin anularea presiunii negative intrapleurale, forele elastice colabeaz plmnul spre hil. Dac sunt prezente aderene sau simfize pleurale, datorate unor boli pleuropulmonare anterioare, acestea menin plmnul acolat la perete, rezultnd astfel dou forme de pneumotorax: pneumotoraxul total, n care ntreg plmnul se deplaseaz, fiind colabat spre hil i pneumotoraxul parial, n care numai unele poriuni ale pulmonului sunt colabate. Gradul colabrii plmnului depinde de cantitatea de aer ptruns n cavitatea pleural. La deschiderea cutiei toracice se observ deplasarea plmnului spre hil, lsnd cavitatea pleural liber. n pneumotoraxul spontan primar, la suprafaa pleurei viscerale se evideniaz bule de emfizem, n timp ce n formele secundare pleura i plmnul prezint modificri datorate afeciunii cauzale.[3] Tablou clinic Depinde de circumstanele etiologice, volumul de aer acumulat i de vechimea revrsatului aeric. Debutul Simptomatologia se instaleaz brusc, n plin stare de sntate aparent, cu: - durere toracic unilateral, intens, cu localizare laterotoracic, axilar, care iradiaz anterior spre umr sau abdominal superior; - dispnee paroxistic de tip inspirator, superficial i tahipnee; - tuse chintoas, neproductiv, care accentueaz durerea; - cianoz intens, perioronazal i a extremitilor; - manifestri cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, mergnd pn la colaps i/sau semne de oc n formele severe. Perioada de stare Simptomatologia depinde de tipul pneumotoraxului: - n pneumotoraxul nchis durerea se atenueaz, dispneea se reduce progresiv i scade frecvena tusei. - n pneumotoraxul cu supap scade intensitatea durerii, dar apare o senzaie de opresiune toracic care crete n intensitate, dispneea i cianoza se accentueaz progresiv, iar evoluia spre colaps este frecvent. - n pneumotoraxul deschis se ntlnete o simptomatologie intermediar ntre cele dou forme descrise anterior. La examenul clinic se constat bombarea unui hemitorace i imobilitatea sa, lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat, abolirea vibraiilor vocale, timpanism, coborrea limitei superioare a matitii hepatice, abolirea murmurului vezicular. Suflul amforic este aude rar.

38 Examenul aparatului cardiovascular evideniaz dispariia matitii cardiace, tahicardie, zgomote cardiace asurzite. Tensiunea arterial are tendin la scdere. Subfebrilitile se instaleaz imediat dup apariia pneumotoraxului, chiar n absenta unei complicaii infecioase. Dispar n prima sptmn de evoluie, dac nu apar complicaii. n pneumotoraxul parial i n cel total cu volum mic de aer semnele obiective sunt reduse, necaracteristice, n timp ce n pneumotoraxul cu supap, tabloul clinic este bogat, complet. Semnele generale sunt adeseori absente, dar se pot ntlni anxietatea, febra i excepional modificri cardio-vasculare datorate ocului. Asocierea simptomatologiei de insuficien respiratorie cu tabloul hemoragiei interne sugereaz hemopneumotoraxul.[1,2,3,4,5,6,7,8] Explorri paraclinice Examenul radiologic: are cea mai mare valoare n stabilirea diagnosticului pozitiv. Evideniaz transparena crescut a hemitoracelui afectat cu absena desenului pulmonar la acest nivel, colabarea plmnului, imobilitatea diafragmului i micrile paradoxale ale acestuia. Totodat, radiografia pulmonar permite aprecierea volumului de aer acumulat, gradului de deplasare contralateral a organelor mediastinale, precum i existena eventualelor complicaii. Toracenteza se execut att cu scop diagnostic ct i cu scop terapeutic. Adaptarea acului de punctie la un manometru permite msurarea presiunii intrapleurale i ncadrarea n una din formele fiziopatologice. n lipsa manometrului, se poate aprecia tipul pneumotoraxului printr-o manevr simpl: la pavilionul acului se adapteaz un tub impermeabil, transparent, a crui extremitate se imerseaz ntr-un vas cu ap. Exist urmtoarele posibiliti: - n pneumotoraxul deschis nivelul lichidului n tub rmne neschimbat i nu apar bule; - n pneumotoraxul nchis nivelul lichidului n tub ascensioneaz i nu apar bule de gaz; - n pneumotoraxul cu supap nivelul lichidului din tub rmne neschimbat dar apar bule de gaz. Atunci cnd se practic o toracenteza fr a folosi nici una din metodele anterior expuse, se poate aprecia: existena pneumotoraxului (la aspiraie apare aer iar dup tragerea pistonului acesta nu mai revine la poziia iniial; prezena unui pneumotorax cu supap (aerul nete prin ac la ptrunderea n pleur determinnd un uierat caracteristic). Toracenteza mai este util n pneumotoraxul ce se complic cu revrsat Iichidian pentru a preciza natura acestuia. Electrocardiograma este necesar pentru diagnosticul diferenial cu infarctul miocardic cnd pneumotoraxul este localizat pe stnga.[1,2,5,6,9] Diagnostic pozitiv Diagnosticul este sugerat de durerea toracic acut asociat semnelor fizice de pneumotorax i confirmat prin examenul radiologic. Diagnostic diferenial durerea din pneumotoraxul stng simuleaz insuficiena coronarian; electrocardiograma va fi interpretat cu atenie deoarece sunt posibile unele anomalii electrice poziionale determinate de pneumotorax. imaginile radiologice trebuie difereniate de: - bule de emfizem voluminoase; - chisturi congenitale gigante; - hernii diafragmatice, n care examenul baritat al tubului digestiv clarific diagnosticul.

39 Evoluie Posibilitile evolutive ale pneumotoraxului sunt: nchiderea cii de comunicare urmat de rezorbia aerului ntr-un interval de timp care variaz de la o sptmn la maximum dou luni (se descrie mai frecvent n pneumotoraxul spontan idiopatic). Evoluie nefavorabil cu agravarea progresiv a simptomatologiei, pn la exitus prin insuficien respiratorie acut (n pneumotoraxul cu supap). Cronicizare, ca urmare a neobstrurii spontane a fistulei sau organizrii fibroase a pleurei viscerale. Complicaii Insuficiena respiratorie acut, care poate fi considerat un element al tabloului clinic. Se manifest prin polipnee, ortopnee, cianoz, transpiraii profuze, agitaie psihomotorie. Gravitatea insuficienei respiratorii depinde de cantitatea de aer acumulat, rapiditatea instalrii sale, starea plmnului contralateral, reactivitatea bolnavului, eventuala patologie asociat. Sincopa respiratorie apare uneori n cazurile grave i poate duce la deces. Cordul pulmonar acut sau subacut poate apare n cazurile grave i persistente, la bolnavii cu leziuni pulmonare contralaterale i se caracterizeaz prin jugulare turgescente, hepatomegalie dureroas, galop ventricular drept. Hidropneumotoraxul i hidropiopneumotoraxul sunt complicaii care se instaleaz la cteva zile de la debut.[1,2,3,5,6] Tratament Msurile terapeutice care se iau n cazul unui pneumotorax depind de tipul pneumotoraxului i de complicaiile sale. Pneumotoraxul constituie o urgen medical, bolnavii fiind spitalizai obligatoriu. Repausul la pat se va menine timp de 14-21 zile Obiectivele tratamentului sunt reexpansionarea plmnului i diminuarea riscului de recidiv. Bolnavul este aezat n poziie semieznd, n repaus absolut, inclusiv repaus vocal. n perioada incipient se administreaz medicaie simptomatic. Pentru combaterea durerii se recurge la Algocalmin (fiole de 1 000 mg, 2-3 000 mg/24 ore), Plegomazin, Fortral. Dac durerea este ocogen se utilizeaz Mialgin sau Morfin (0,01-0,02 g inj. s.c., repetat la nevoie). Derivaii de morfin sunt contraindicai n pneumotoraxul asociat cu insuficien respiratorie din criza de astm bronic sau pneumonii. Combaterea tusei este necesar deoarece efortul de tuse determin creterea presiunii intrapleurale, favoriznd ptrunderea unei noi cantiti de aer intrapleural i accentund astfel pneumotoraxul. n acelai timp, tusea exacerbeaz durerea. Ca antitusive se administreaz Codein sau Dionin. Codeina (metil morfina) se administreaz sub forma clorhidratului sau fosfatului care sunt solubile, per os n doze de 60-120mg/24 ore, fracionat la 6 ore. Efectul se instaleaz la 2 ore, se menine 4-6 ore. Preparatul comercial Codenal asociaz codein 15,5mg cu Fenobarbital 8,5mg. Asocierea cu dionin (derivat de opiu) crete eficiena. Se mai poate prescrie ca formula magistral, de exemplu: Rp. Codein Dionin aa 0,15g Aqua laurocerasi 15ml DS. Intern 3x20-40 picturi/zi

40 Se mai poate utiliza noscapina (clorhidrat de narcotin), alcaloid izochinolinic obinut din opiu care nu deprim centrul respirator. Eficacitatea este analog celei a codeinei. Preparatul comercial se denumete Tusan i conine 10 mg noscapina/tablet. Doza zilnic este de 40-60mg/24 ore, administrat fracionat n 3-4 prize. Agitaia provocat de reflexele cu punct de plecare pleural, de durere, hipoxie i hipercapnie se combate cu tranchilizante anxiolitice de tipul Diazepamului, 10-15 mg/24 ore, per os. Sunt contraindicai derivaii barbiturici i cei fenotiazinici care deprim intens centrul respirator i pot induce stop respirator. n cazurile cu pneumotorax de gravitate medie, bine tolerat, se evit exuflaia, ateptndu-se resorbia spontan a aerului i nchiderea breei pleurale. Reexpansiunea spontan a plmnului se realizeaz n pneumotoraxul spontan de talie mic (sub 10-15% din diametrul hemitoracelui, apreciat pe radiografia toracic. Rezorbia aerului se produce n 7-10 zile n condiii de repaus i cu administrare de antitusive. Dac fenomenele asfixice sunt alarmante se recurge la exuflaie decompresiv. Exuflaia cu acul se efectueaz utiliznd un cateter intravenos de polietilen sau un dispozitiv preambalat care conine un cateter i o valv unidirecional. n pneumotoraxul cu supap se recomand exuflaie de urgen i lsarea pe loc a unui trocar prevzut cu supap, care funcioneaz n sens invers fistulei pleuropulmonare. n caz de hidropneumotorax, lichidul se va evacua numai cnd este n cantitate mare i produce tulburri respiratorii. Drenajul pleural aspirativ are indicaie de urgen n: pneumotorax sufocant; hemopneumotorax; pneumotorax tuberculos; pneumotoraxul care complic bronhopneumopatia cronic obstructiv. Se efectueaz cu un cateter simplu sau un dren plasat sub anestezie local cnd revrsatul aeric este important (ocup peste 50% din hemitorace) sau nu se rezoarbe spontan. n cazul revrsatului aeric pur, drenul este plasat la acelai nivel cu locul de puncie pentru exsuflaie: jonciunea liniei medioclaviculare cu spaiul 2-3 intercostal. Drenul va fi lsat pe loc 24 ore dup reexpansionarea total a plmnului i apoi va fi clampat nc 24 ore dup care va fi ndeprtat dac nu exist semne radiologice de recidiv. Cnd epanamentul este mixt (hidrotorax, hemopneumotorax), drenajul va fi dublu: aeric (dren superior) i lichidian (dren decliv). Pleurodeza (simfizarea pleurei) se realizeaz n pneumotoraxul spontan recidivant prin instilarea intrapleural de clorhidrat de tetraciclin (500 - 1000 mg n 50 - 100 ml ser fiziologic) sau alt agent sclerozant (auto-snge, pudraj cu talc) cu scopul de a antrena o simfiz pleural. Pleurodeza se poate realiza prin: puncie pleural cu injectarea n cavitate a uneia din substanele amintite; pleurotomie pe calea toracoscopului (talcajul); pleurotomie parietal. Dezavantajul pleurodezei este acela c duce la apariia unei pahipleurite a crei ntindere nu poate fi controlat i, deci, la alterri importante ale funciei ventilatorii. Intervenia chirurgical este indicat n: - pneumotoraxul cronic (deoarece apare fibroz pulmonar care mpiedic reexpansionarea plmnului); - pneumotoraxul cu supap sau cel deschis, dac drenajul aspirativ este ineficient timp de dou sptmni; - pneumotoraxul aprut la un pacient cu pahipleurit, la care nu se poate realiza reexpansionarea plmnului; - pneumotoraxul complicat cu hemotorax abundent care se reface rapid dup evacuare.

41 - pneumotoraxul n care se gsesc bule numeroase de emfizem la nivelul parenchimului pulmonar adiacent. Se efectueaz pleurectomie, eventual asociat cu segmentectomie sau lobectomie. Pleurectomia (toracotomia) este o intervenie chirurgical simpl care const ntr-o pleurectomie parietal care asigur simfiza pleural hemoragic. n timpul toracotomiei se poate face sutura breei pleurale, capitonajul bulelor subcorticale i biopsie diagnostic. Kineziterapia respiratorie este important pentru a limita sechelele funcionale date de simfiza pleuro-pulmonar. Alte msuri terapeutice Terapie etiologic este indicat ori de cte ori este posibil tratarea bolii de fond: - Chimioterapie antituberculoas n pneumotoraxul spontan secundar tuberculozei pulmonare active. - Antibioterapie nespecific n pneumotoraxul secundar unei pneumopatii infecioase i/sau cnd se asociaz un exudat purulent. Oxigenoterapia se utilizeaz la pacienii cu dispnee intens, cianoz marcat, la cei cu insuficien respiratorie progresiv, sau dac pneumotoraxul se complic cu pneumomediastin. Oxigenul se administreaz pe sond endonazal cu un debit de 4-5 l/min. Respiraia asistat este indicat n cazurile n care pneumotoraxul apare pe fondul unei insuficiene respiratorii cronice preexistente, la care reducerea ventilaiei agraveaz insuficiena respiratorie. Drenajul mediastinal este necesar n cazul apariiei pneumomediastinului. Const n introducerea unui ac gros retrosternal i efectuarea unor incizii de drenaj. [1,2,3,5,6,10,11] Bibliografie 1. Ciurea T. Pneumotoraxul, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 254-263. 2. Bercea O. Pneumotoraxul spontan, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 408-418. 3. Grabowski D., Ursea N. Pneumotoraxul, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 334-341. 4. Mogo Gh. Pneumotoraxul spontan, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 428-429. 5. Light R.W. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1229-1234. 6. Celli B.R. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 442-449. 7. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Pneumotoracele acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.2, Editura Dacia, 1979, pag. 25-28. 8. Popa G. Pneumotoraxul accidental, n Vademecum de Urgene Medicale, Editura Medical, 1981, pag. 35-39. 9. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Afeciunile pleurale, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia

42 Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 266-272. 10. Goldenburger D. Pneumotoraxul, n Manualul de terapeutic medical Washington, Ediia 31, Editura Medical, 2006, pag. 679-681. 11. Braun Jorg Pneumotoraxul, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 215-216.

1.8. PNEUMOMEDIASTINUL (EMFIZEMUL MEDIASTINAL) SPONTAN C. Vere, M. Ciurea Definiie Emfizemul mediastinal este caracterizat prin prezena aerului n esutul celular mediastinal. Etiopatogenez Din punct de vedere etiopatogenic emfizemul pulmonar se clasific n: Emfizem pulmonar iatrogen: dup manevra Valsalva; ruptur esofagian n timpul esofagoscopiei; electrooc; ventilaie artificial; operaii pe mediastin; insuflaie de aer retroperitoneal; resuscitarea nou-nscutului. Emfizem pulmonar neiatrogen: accesul astmatic; travaliu; ruperea unui nodul miliar n tuberculoza miliar; ruperea unei bule de emfizem la vrstnici; infecii mediastinale; decompresiuni brute la scufundare sau la ieirea din submersie; traumatisme toracice, explozii. Emfizemul mediastinal survine cu ocazia unei creteri brutale a presiunii intratoracice (eforturi de vrstur, tuse energic) sau n timpul variaiilor importante, pozitive sau negative, ale presiunilor (starea de ru astmatic). Supradistensia alveolar i gradientul de presiune de la alveol la pereii bronho-vasculari antreneaz trecerea aerului, prin traversarea interstiiului, n hil i mediastin. Aerul difuzeaz n esutul subcutanat al gtului i peretelui toracic.[1,2,3] Morfopatologie Bulele de emfizem dilacereaz structurile mediastinale conjunctive laxe, fiind nsoite uneori de mici focare hemoragice, care se produc prin ruptura unor capilare.[3] Tablou clinic Pacienii acuz durere retrosternal sau la baza toracelui, dispnee, cianoz, senzaie de opresiune, constricie toracic, disfagie. Mai pot apare febr, tahicardie i hipotensiune arterial. Examenul obiectiv relev emfizemul subcutanat datorat fuzrii aerului din mediastin n regiunea supraclavicular, gt,partea superioar a toracelui, exprimat prin tumefierea zonelor respective i prin crepitaii la palpare.[1,2,3,4,5,6] Explorri paraclinice Radiografia pulmonar evideniaz dou benzi clare care se ntind pe cele dou laturi ale mediastinului, de la diafragm la baza gtului.[1]

43 Tratament Tratamentul este cauzal (astm bronic, tuberculoz pulmonar etc.) i simptomatic (antialgice, oxigen). La adult pneumomediastinul evolueaz n general favorabil, prin rezorbia aerului i regresia semnelor clinice i radiologice n 1-2 sptmni. n caz de compresiune important se efectueaz mediastinotomie. Evacuarea aerului se realizeaz prin incizii la baza gtului sau la nivelul foselor supraclaviculare, perfornd cele dou aponevroze cervicale i ajungnd n mediastinul anterior. De asemenea, se impune prevenirea sau tratarea ocului prin: restabilirea echilibrului acido-bazic, oxigenoterapie, antibioterapie. Pentru restabilirea integritii eventualelor organe lezate (esofag, arbore traheobronic) este necesar intervenia chirurgical.[1,2,3] Bibliografie 1. Ciurea T. Patologia mediastinului, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 213-224. 2. Bercea O. Sindromul mediastinal, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 431-446. 3. Ursea N. Sindromul mediastinal acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 386-398. 4. Popa G. Pneumomediastinul spontan, n Vademecum de Urgene Medicale, Editura Medical, 1981, pag. 39. 5. Light R.W. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1229-1234. 6. Celli B.R. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 442-449.

1.9. EDEMUL PULMONAR ACUT C. Vere Definiie Edemul pulmonar acut (EPA) se caracterizeaz prin acumularea rapid, abundent, de lichid interstiial i ptrunderea sa n alveole ca urmare a unei afeciuni care produce o cretere excesiv a presiunii capilare pulmonare. Etiologie EPA cardiogen - cardiomiopatii hipertensive - valvulopatii (stenoz mitral, insuficien mitral, stenoz aortic, insuficien aortic) - cardiopatie ischemic (+/-infarct miocardic) - cardiomiopatii i miocardite - tulburri de ritm: tahiaritmii cu alur ventricular rapid (fibrilaie atrial, tahicardie ventricular) i blocuri atrio-ventriculare - hipertensiune arterial pulmonar acut (embolii pulmonare la bolnavi cu afeciune cardiac preexistent)

44 - cauze rare: mixomul atrial stng, tromboza masiv a atriului stng EPA lezional - substane toxice: gaze sufocante; derivai de clor, brom, amoniac, azot, sulf, formol; ingestia de benzin; intoxicaia cu oxid de carbon; heroina; intoxicaia cu organofosforate. - hiperoxia: inhalarea continu, mai mult de 24 ore aunui amestec gazos cu peste 60% O2 - bronhoalveolita de deglutiie: inhalarea de coninut gastric acid - embolia grsoas posttraumatic - EPA infecioase: infecii cu bacili gram negativi, stafilococ, grip - EPA al necailor, de altitudine, din embolia pulmonar EPA prin mecanism mixt - EPA iatrogen de suprancrcare prin asociere cu un edem latent, cardiogen sau lezional - EPA uremic- prin lezarea membranei alveolo-capilare i prin suprancrcare vascular terapeutic - plmnul de oc- apare la cteva ore sau zile de la vindecarea unui oc prin lezarea membranei alveolo-capilare datorit diverselor substane eliberate n cursul ocului i prin aciunea nociv a unor tratamente (vasopresoare, suprancrcare vascular, ventilaie asistat); evoluie ireversibil, letal n 1-2 sptmni - EPA de cauz neurologic asocierea mecanismelor neurodinamic i lezional, la vrstnici, dup leziuni cerebrale majore traumatice, tumorale sau hemoragice.[1]

Fiziopatologie EPA cardiogen Se produce prin creterea brusc a presiunii n capilarele pulmonare (stenoze aortice severe, crize hipertensive, infarct miocardic acut), n suprancrcrile prin volum (administrare i.v. de soluii saline, stenoze mitrale strnse asociate cu tahiaritmii care scurteaz diastola i favorizeaz creterea presiunii sanguine n atriul stng i venele pulmonare), dup eforturi fizice susinute sau dup administrarea de medicamente care deprim contractilitate miocardic (-blocante, antiaritmice etc.). Creterea presiunii venoase pulmonare trebuie s depeasc 30 mmHg i s dureze cel puin o or pentru a apare edemul pulmonar acut i nu se nsoete de lezarea anatomic a peretelui alveolo-capilar. Concentraia n proteine a lichidului extravazat n alveole este sub 30 g%0. Cnd presiunea din capilarul pulmonar depete presiunea oncotic intravascular (25-30 mmHg) debitul filtratului capilar este att de mare nct este depit capacitatea de drenaj limfatic i lichidul se acumuleaz n interstiiul alveolar (stadiul de edem interstiial). Creterea n continuare a cantitii de lichid filtrat face ca ntreg spaiul interstiial lax s fie saturat de lichid i s devin practic nedistensibil. n aceste condiii, datorit presiunii interstiiale crescute, jonciunile strnse din epiteliul alveolar cedeaz i lichidul de edem interstiial ptrunde n alveole pe care le inund mpiedicnd astfel schimburile gazoase pulmonare. EPA lezional Se produce prin lezarea pe cale aerian sau sanguin a structurilor anatomice ale filtrului alveolar i capilar. Presiunea n capilarele pulmonare este normal sau sczut. Concentraia n proteine a lichidului de edem este apropiat de cea a plasmei (peste 50 g%0). EPA lezional poate evolua, chiar i dup ncetarea aciunii agentului cauzal, spre

45 insuficien respiratorie acut ireversibil, adesea fatal. Proteinele se dispun n cantiti mari la nivelul pereilor alveolari sub form de mase fibrinoide, care iau aspectul de pseudomembrane hialine. La aceste anomalii se asociaz leziunile structurilor epiteliale, antrennd n urmtoarele 5-8 zile reacii celulare i fibroblastice care duc n final la fibroz interstiial difuz. EPA prin mecanism mixt Se realizeaz prin intricarea celor dou mecanisme, cardiogen i lezional. Determinarea mecanismului de producere al EPA este mai important dect stabilirea etiologiei sale precise, deoarece tratamentul este condiionat n primul rnd de mecanismul de producere al edemului.[1,2,3] Tabloul clinic al EPA cardiogen Debutul este brusc, n general la un pacient cunoscut cu suferin cardiovascular, cu dispnee asfixiant, cu ortopnee i polipnee (30-40/min), anxietate, cianoz moderat transpiraii reci. Tusea este iniial seac, ulterior cu expectoraie spumoas, alb i apoi rozat, chiar n uvoi continuu, ce poate obtura arborele bronic. Examenul fizic pune n eviden raluri subcrepitante, iniial la baze, care urc progresiv pn la vrfuri, galop ventricular stng, puls accelerat, tensiunea arterial crescut peste valorile obinuite ale bolnavului. Evoluia EPA poate fi spre regresiunea simptomatologiei, cu dispariia ralurilor sau spre oc cardiogen, asfixie i deces. Regresiunea manifestrilor clinice, chiar sub tratament adecvat, este mult mai lent dect instalarea lor, n funcie de severitatea condiiei etiologice, producndu-se n 1-2 ore pn la 24 de ore. n caz de evoluie nefavorabil (de ex. cnd complic un infarct miocardic) se instaleaz hipotensiunea arterial, ocul cardiogen, iar pulsul devine mic, filiform. [1,2,3,4,5,6] Explorri paraclinice Electrocardiograma, dac poate fi efectuat, este util n cazurile neclare, putnd arta, de exemplu, un infarct miocardic. Examenul radiologic evideniaz opaciti floconoase dense, situate perihilar, de obicei bilaterale, simetrice, n aripi de fluture, respectnd totdeauna vrfurile i aproape ntotdeauna bazele. Edemul interstiial se exprim prin liniile Kerley de tip A (uor ncurbate n lobii superiori), de tip B (orizontale la baz) i de tip C (de aspect reticular n orice regiune). Cnd edemul interstiial se extinde mult perivascular i peribronic apare un aspect radiologic nodular, la care se pot aduga infiltraii ale scizurilor. Examenul radiologic arat i cardiomegalia. Modificrile radiologice preced ntotdeauna semnele clinice i regreseaz rapid, n cteva ore, dup revenirea la normal a presiunii capilare pulmonare.[2,3,7,8] Diagnosticul diferenial se face cu criza sever de astm i starea de ru astmatic, precum i cu episoadele de acutizare ale bronhopneumopatiilor cronice obstructive. [2,3] Tabloul clinic al EPA lezional EPA lezional poate prezenta tablouri clinice diferite: Sindrom de hipoxemie progresiv, produs prin lezarea membranei alveolo-capilare, manifestat prin polipnee, cianoz, agitaie psihomotorie, fr expectoraie. La examenul obiectiv nu se percep raluri. Gazometria indic hipoxemie, incomplet corectabil prin administrare de O2 pur.

46 Instalare exploziv cu expectoraie spumoas, glbuie, foarte abundent, n valuri continui, bogat n proteine i fibrinogen. Hipoxemia este sever, cu PaO 2 frecvent sub 30 mmHg. Plmnii sunt radiologic opaci. Din punct de vedere hemodinamic, n EPA lezional presiunea n capilarele pulmonare este normal.[1] Tratamentul EPA Msuri terapeutice cu caracter general. Se adreseaz insuficienei respiratorii i sunt comune ambelor forme etiologice de EPA. - Oxigenoterapie pe sond nazofaringian, 6-8 l/min., umidificat prin barbotaj n 2/3 ap i 1/3 alcool. - Aspiraie bronic, dac este necesar. - Dezobstrucie bronic: splaturi bronice cu soluie fiziologic i bronhoaspiraie (cu pruden). - Intubaie cu aspiraie i respiraie artificial, cu presiune pozitiv, dintrun amestec de aer mbogit cu 5% CO 2 ; presiunea nu trebuie s depeasc 35 cm H2O. n cazul hipoxemiei refractare se ncearc administrarea de oxigen cu presiune la sfritul expirului. Respiraia asistat este indicat dup 30-60 min. de eec al msurilor clasice sau cnd exist dou din urmtoarele semne: - tulburri de contien; - rcirea extremitilor, cu paloare, transpiraii, cianoz intens; - scderea tensiunii arteriale sub 80 mmHg; - perturbri grave ale gazelor sanguine: SaO2 sub 50% sau PaO2 peste 50 mmHg, fie pH sub 7,3 cu rezerva alcalin sub 18-20 mEq/l. Ventilaia asistat va dura cel mult 36 de ore, dup care se va continua administrarea de O2 pe sond nazal. Tratamentul EPA n funcie de etiologie Tratamentul EPA cardiogen Obiectivele tratamentului sunt: - scderea presiunii capilare pulmonare; - ameliorarea hematozei; - eliminarea factorilor precipitani sau determinani. Scderea presiunii capilare pulmonare Morfina i unele dintre analoagele ei sunt medicamente de baz n tratamentul EPA cardiogen. Morfina are efecte centrale, reducnd excitabilitatea exagerat a centrului respirator i anxietatea bolnavului. De asemenea, scade tonusul simpatic, inducnd venodilataie, cu reducerea ntoarcerii venoase i un grad de arteriolodilataie, cu diminuarea rezistenelor n faa ventriculului stng. Se administreaz intravenos n doze de 5-10 mg, care se pot repeta la intervale de 10-15 minute de 3-4 ori. Poate produce depresie respiratorie sau hipotensiune arterial, care se corecteaz prin ridicarea membrelor inferioare sau prin administrarea antidotului specific (naloxon, 0,4-0,5 mg i.v.). Morfina poate fi nlocuit cu petidin, 25 mg i.v. pe doz sau cu un alt analog. Corectarea dezechilibrului hemodinamic al insuficienei cardiace Se realizeaz n funcie de valorile tensiunii arteriale (T.A.). EPA cu TA normal sau crescut Este situaia cea mai frecvent. - Poziia bolnavului cu toracele ridicat i picioarele atrnnde scade ntoarcerea venoas i amelioreaz mecanica respiratorie. - Flebotomie: 300-500 ml n 5 minute. Sngerarea este contraindicat n anemie i ateroscleroz cerebral (risc de AVC).

47 - Diureticele cu aciune rapid, n special cele de ans, administrate i.v. scad volemia i implicit presiunea capilar pulmonar. Furosemidul se administreaz n doz de 60-80 mg, efectul diuretic survenind dup 5 minute, iar efectul maxim apare dup 30 de minute. Se mai pot folosi bumetamida, 0,5-1 mg, piretanida, 12-36 mg i acidul etacrinic, 50-100 mg. Trebuie evitat o diurez excesiv care poate s scad prea mult presiunea de umplere a ventriculului stng i s duc la scderea debitului sistolic, cu hipotensiune arterial i oc. n plus, diureticele pot produce hipopotasemie, care favorizeaz apariia aritmiilor. - Cardiotonicele se administreaz n funcie de posibilitatea efecturii unei electrocardiograme: dac nu se poate efectua ECG, cardiotonicele sunt indicate cnd tahicardia este regulat, sub 150/min., precum i dac bolnavul este cunoscut cu fibrilaie atrial; n restul cazurilor nu se administreaz preparate digitalice fr ECG; dac s-a efectuat ECG, digitalicele se pot administra n toate cazurile, cu excepia celor cu tahicardie ventricular sau cu extrasistole ventriculare frecvente i polimorfe. n tratamentul EPA se alege un preparat cu aciune rapid i administrare i.v.: lanatosid C, 1 fiol de 0,4 mg, digoxin 0,25 mg i.v. la 4 ore, pn la o doz total de 1 mg/zi sau pn la ameliorarea clinic evident i controlul frecvenei cardiace. - Agenii inotrop pozitivi administrai n perfuzie venoas sunt mai eficieni dect digitalicele, cu care se pot asocia n EPA prin insuficiena contractil a ventriculului stng asociat cu oc sau n EPA din infarctul miocardic acut. n caz de hipotensiune arterial sau de oc se folosete dopamina n doz de 4-5 g/kg/minut, care este un agent inotrop pozitiv cu aciune arterioconstrictoare. n EPA fr hipotensiune arterial se prefer dobutamina, 5-15 g/minut, care are efect inotrop puternic, sau foarte rar amrinona sau milrinona (inhibitori de fosfodiesteraz cu efect inotrop dar i arteriodilatator). - Vasodilatatoarele reduc rapid presiunea arterial sistemic i presiunea capilar pulmonar. Venodilatatoarele scad ntoarcerea venoas, iar arteriodilatatoarele rezistena din faa ventriculului stng. Dintre venodilatatoare cea mai utilizat este nitroglicerina. Se poate administra sublingual, 0,3-0,6 mg de 1-6 ori la intervale de 5-10 minute, sau intravenos, iniial 2030 g/minut, care se poate crete la cte 5 minute pn la 100-200 g/minut. Nu se administreaz n cazurile n care TA este egal sau mai mic de 100 mmHg i la cei cu infarct miocardic cu TA normal sau sczut. Arteriodilatatoarele pure (urapidil, diazoxid) se utilizeaz numai n EPA hipertensiv. Diazoxidul se poate administra i.v. n bolus, 50-100 mg, doza putnd fi repetat la nevoie, sau continuu, 15-30 mg/minut. Urapidilul se utilizeaz i.v. , 2,5-50 mg n 10 minute, apoi 100 mg/or. Nitroprusiatul de sodiu, care este veno- i, n special, arteriolodilatator, se administreaz ntr-o doz iniial de 20 micrograme/min. i se crete cu 5 micrograme/min la fiecare 5 minute pn cnd EPA se remite i TA sistolic scade n jur de 100 mmHg. Fentolamina este un vasodilatator mixt, veno- i arteriolodilatator, cu aciune scurt, indicat n EPA n perfuzie intravenoas cu 0,1 mg/minut. Vasodilatatoarele nu se utilizeaz n EPA cu hipotensiune arterial sau oc compensat, precum i n EPA din stenoza aortic i stenoza mitral. EPA cu TA sczut Tratamentul urmrete creterea debitului cardiac i corectarea dezechilibrului hemodinamic. - Creterea debitului cardiac.

48 Se pot administra: - Lanatosid C, 0,4 mg i.v.; digoxin, 0,25 mg i.v. la 4 ore, pn la o doz zilnic total de 1 g. - Izoproterenol, 2-8 fiole de 0,2 mg n 250 ml ser glucozat 5% n perfuzie lent, sub controlul strict al funciei cardiace; - Dopamin i.v., 2,6-11,6 micrograme/kgc/min.; are efect inotrop pozitiv, crete debitul coronarian i TA sistolic, fr a modifica minima, crete debitul renal, filtrarea glomerular i excreia sodat; nu are efect cronotrop i batmotrop pozitiv; - Dobutamina doza iniial este de 2-5 mcg/kg/min., cu cretere gradat la 510 mcg/kg/min.; este util n ocul cardiogen cu insuficien ventricular stng i hipotensiune moderat. Corectarea dezechilibrului hemodinamic. corticoizi n doze mari, hemisuccinat de hidrocortizon, 0,5-1 g; protejeaz membranele capilare, celulare i lizozomale. umplere vascular (sub controlul permanent al presiunii venoase centrale) cu dextran cu greutate molecular mic, 250 ml; permite rencrcarea circulaiei fr aport de sodiu, are efect antisludge i favorizeaz microcirculaia capilar. vasopresoare (metaraminol, i.v. sau i.m)., cu pruden i pentru un timp foarte scurt n caz de colaps, deoarece vasopresoarele pot determina ele nsele EPA, ameliorarea TA producndu-se pe seama creterii travaliului miocardic, care este deja deficitar. Tratamentul insuficienei respiratorii vezi mai sus. Tratamentul EPA cardiogen n funcie de etiologie EPA din hipertensiunea arterial Necesit n primul rnd reducerea rapid a valorilor tensionale pn la un nivel care s nu afecteze perfuzia cerebral, coronarian i renal. - flebotomie; nu se efectueaz dac TA este sczut. - antihipertensive: nitroprusiat de sodiu, rezerpin (raunervil), 1 fiol de 2,5 mg i.v. lent sau clonidin (catapressan), 1 fiol de 0,15 mg, i.v. sau i.m.; se poate repeta de 3-4 ori/zi. - fentolamina (regitina) este medicaia de elecie n EPA din feocromocitom; este un alfa-blocant, antagonist major al catecolaminelor, care determin arteriolo- i venodilataie prin relaxarea musculaturii netede; se administreaz n perfuzie, n doz de 5-20 mg/or sau 1-5 mg din 5 n 5 minute. EPA din tulburrile de ritm Se trateaz nti tulburarea de ritm, apoi EPA. n tahicardiile ventriculare se recurge la cardioversie electric. n tahicardiile supraventriculare i n fibrilaia atrial recent instalat se poate ncerca aplicarea de ocuri electrice de la nceput sau se administreaz digitalice, injectabil i.v. Preparatele digitalice sunt contraindicate n fibrilaia atrial din cardiomiopatia obstructiv deoarece accentueaz obstrucia i scad astfel debitul cardiac. EPA din blocul atrio-ventricular total Se administreaz izoproterenol n perfuzie i.v., 1mg n 500 ml glucoz 5%, apoi stimulare elecrosistolic prin sond endocavitar i pacemaker. Pentru prevenirea -

49 reapariiei blocului se utilizeaz isuprel sau bronhodilatin, 10-20 mg la 4-6-8 ore, efedrin, 15-30 mg la 4-6 ore. EPA din infarcul miocardic Necesit oxigenoterapie, eventual ventilaie asistat i tratamentul corect al infarctului miocardic. Dac apare insuficiena de pomp, pe lng tratamentul convenional, sunt necesare o serie de msuri suplimentare: terapie trombolitic, balon de contrapulsie aortic, angioplastie coronar percutan sau chiar intervenie chirurgical, n caz de ruptur de pilier. n infarctul miocardic acut care nu rspunde la terapia clasic este obligatorie monitorizarea hemodinamic cu sond Swan-Ganz. EPA din valvulopatii Tratamentul const n flebotomie, oxigenoterapie, diuretice, eventual cardiotonice.[2,3,7,8,9] Tratamentul EPA lezional EPA de origine infecioas De prim intenie se recurge la: flebotomie 500 ml; hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg i.v. lent, ca antiinflamator i antisecretor; cardiotonice i.v.; oxigenoterapie cu debit crescut (50% O2). Pentru a preveni recderile, se continu administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg i.v. la 2 ore, ulterior administrndu-se sub form perfuzabil, 100 mg HHC n 150 ml ser glucozat 5%, timp de 3 zile. Concomitent se instituie antibioterapie energic, n funcie de agentul etiologic, pentru combaterea infeciei. Uneori, ca urmare a instalrii bronhoplegiei sau persistenei n cile aeriene a unor secreii spumoase, este necesar aspiraia bronic cu sond intratraheal, care favorizeaz reflexul de tuse i permite evacuarea secreiilor. Nu se administreaz antitusive i deprimante cardio-respiratorii, n special opiacee. EPA uremic Este dificil de tratat prin mijloace clasice. Sngerarea este contraindicat datorit anemiei, diureticele sunt ineficiente asupra presiunilor pulmonare, cardiotonicele pot determina reacii adverse severe prin acumulare (dozele se njumtesc), iar morfina este contraindicat. Se recurge la oxigenoterapie pe sond nazofaringian, 6-8 l/min.; aplicare de garouri pe rdcinile extremitilor i rotarea acestora; aerosoli antispum (cu siliconiu sau trecerea de O2 prin alcool diluat 1/3). Singura soluie eficient n EPA din inssuficiena renal este hemodializa. EPA din intoxicaii Pe lng mijloacele terapeutice clasice, se administreaz corticoizi, cu aciune posibil asupra tulburrii permeabilitii capilaro-alveolare i antibiotice. n intoxicaiile grave se recurge la ventilaie asistat, administrarea antidotului specific (dac exist) i corectarea eventualelor tulburri de ritm sau de conducere. EPA de origine alergic Se recomand oxigenoterapie i corticoizi n doze mari. Se mai poate administra calciu i.v. i se corecteaz eventualele dezechilibre hemodinamice. EPA de cauz neurologic

50 Tratamentul este eminamente simptomatic. Eficacitatea terapiei este cu att mai mare cu ct se aplic mai precoce. Se efectueaz sngerare, se pot administra diuretice, precum i mialgin, n asociere cu largactil i romergan (20 picturi/min.). Unii autori consider c infiltraia ganglionului stelat ar fi eficient, iar alii c atropina injectat i.v. ar grbi remiterea EPA. EPA din nec Se impune oxigenoterapie masiv, eventual intubaie cu aspiraie i ventilaie asistat, administrare de hemisuccinat de hidrocortizon, 500-1 000 mg, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii bronhoalveolare, precum i antibioterpie sistematic pentru a preveni complicaiile infecioase pulmonare. Combaterea acidozei se realizeaz cu ser bicarbonatat sau cu soluie THAM. n caz de nec n ap dulce, apa trece din alveol n plasm i produce hemodiluie i hipervolemie, putnd determina EPA, adesea ntrziat. Pentru prevenirea EPA se administreaz diuretice, i.v. sau i.m. Tratamentul curativ const n flebotomie. necul n ap de mare determin trecerea apei din plasm n alveolele pulmonare, cu apariia EPA i producerea de hemoconcentraie. Se recurge la dezobstrucia cilor respiratorii i oxigenoterapie. Cardiotonicele i analepticele circulatorii se administreaz numai dup corectarea eventualei hipovolemii i hipoxemii. Se monteaz sond nazogastric pentru evacuarea coninutului gastric i pentru a preveni aspiraia n cile aeriene. Flebotomia i diureticele sunt contraindicate. EPA iatrogen (prin suprancrcare sau hipervolemic) Apare dup transfuzii cu ritm rapid sau n cantitate excesiv, perfuzii masive cu soluii saline sau macromoleculare, fr controlul presiunii venoase centrale i al masei sanguine. Tratamentul este depletiv i const n sngerare i administrare de diuretice injectabile.[1,4,5] Bibliografie 1. Popa G. Edemele pulmonare acute, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 19-32. 2. Braunwald E, Colucci W.S, Grossman W.- Aspecte clinice ale insuficienei cardiace: insuficiena cardiac cu debit crescut; edemul pulmonar, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 445-470. 3. Gherasim L, Prvu V. Edemul pulmonar acut, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 201-212. 4. Mogo Gh. Insuficiena cardiac congestiv acut (Edemul pulmonar acut cardiogen), n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 21-42. 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Edemul pulmonar, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 3135. 6. Smith T.W. Heart failure, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 211-231. 7. Dumitru I, Rogers J.G, Ewald G.A. Insuficiena cardiac, cardiomiopatii, valvulopatii, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 159-184.

51 8. Massie B.M, Amidon T.M. Insuficiena cardiac, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 330-339. 9. Kreft B, Schaffler A, Stierle U. Edemul pulmonar acut, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 157-158.

1.10. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR C. Vere Definiie Tromboembolismul pulmonar reprezint obstrucia brutal a arterei pulmonare sau a unei ramificaii a acesteia printr-un tromb detaat, de cele mai multe ori din venele membrelor inferioare. Etiopatogenez Tromboza venoas este factorul esenial care contribuie la producerea emboliei. Apariia trombozei venoase profunde este condiionat de 3 factori: - staza sanguin - hipercoagulabilitatea - anomalii ale peretelui vascular. Factorii care poteneaz apariia trombozei venoase profunde sunt: strile postpartum, postabortum, intervenile chirurgicale e micul bazin sau membrele inferioare, traumatisme care necesit imobilizare prelungit, stri septice, cancere viscerale, deficienele sistemului fibrinolitic, scderea nivelului antitrombinei III, a proteinelor C i S (care accentueaz hipercoagulabilitatea sanguin).[1,2,3] Fiziopatologie Consecina imediat a tromboembolismului pulmonar o reprezint obstrucia parial sau total a circulaiei sngelui n teritoriul pulmonar situat distal fa de obstacol. Apar astfel, la nivel alveolar spaii ventilate dar neperfuzate care vor fi excluse funcional de la schimburile gazoase. Dac embolia se produce n arterele pulmonare periferice apar, distal de obstacol, vaso- i bronhoconstricia , determinate de eliberarea de serotonin i tromboxan A2 din trombocite, sau produse prin mecanism reflex. Bronhoconstricia apare ca reacie adaptativ a organismului pentru a reduce ventilaia n alveolele neperfuzate. Este perturbat n acest mod raportul ventilaie/perfuzie, cu consecine directe asupra schimburilor gazoase pulmonare i asupra concentraiei gazelor sanguine: hipoxemie cu normocapnie sau hipocapnie. Dup 2-3 ore de la instalarea obstruciei embolice scade sinteza surfactantului alveolar; procesul se accentueaz n urmtoarele 12 ore i determin atelectazie pulmonar.

52 Consecinele hemodinamice ale tromboembolismului pulmonar depind de mrimea emboliei. Dac artera obstruat este de calibru mic, impactul asupra cordului are consecine minime. n cazul emboliilor masive ns, se produce creterea brutal a presiunilor din artera pulmonar i cordul drept, cu posibilitatea apariiei rapide a hipertensiunii arteriale pulmonare, insuficientei ventriculare drepte acute, a ocului cardiogen i a reducerii perfuziei coronare. Cnd artera obstruat este de calibru mediu, se instaleaz infarctul pulmonar, cu sau fr epanament pleural de nsoire. Evoluia embolusului se poate face ctre liz spontan, liz provocat prin terapie fibrinolitic sau ctre organizare. n ultima situaie leziunile fibroase ireversibile de la nivelul peretelui arterial determin hipertensiune pulmonar secundar i cord pulmonar cronic. Un element important n evoluie l constituie dezvoltarea circulaiei arteriale bronice colaterale i refacerea surfactantului alveolar.[1,2] Tablou clinic Debutul se realizeaz de obicei prin dispnee inexplicabil, la un pacient cu tromboflebite recurente ale membrelor inferioare, ntr-un context favorizant (imobilizri prelungite la pat, operaii recente, politraumatisme etc.). Durerea toracic apare rapid, este violent, accentuat de inspirul profund, cu durat scurt i localizare retrosternal sau laterobazal. Bolnavii prezint tuse chintoas, cu expectoraie vscoas, frecvent hemoptoic. Mai pot apare: anxietate extrem, stri sincopale, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, eventual greuri i vrsturi. Temperatura este iniial normal, crescnd ulterior la 38-39C. La examenul fizic se remarc un pacient anxios, dispneic, polipneic, cu un grad variabil de cianoz, cu zgomote cardiace ritmice, tahicardice (peste 120 bti/minut), foarte rar cu tulburri de ritm supraventriculare. Valorile tensionale sunt normale sau uor sczute. Examenul pulmonar poate fi normal. Uneori se poate decela un sindrom de condensare parenchimatoas (la nivelul zonelor atelectazice) sau pleural (cnd exist o colecie lichidian de nsoire). Febra este rareori rezent la debut, ulterior fiind crescut moderat (38-39C). n emboliile masive se constat semnele cordului pulmonar acut, cu galop ventricular drept, accentuarea zgomotului II n focarul pulmonar, uneori cu suflu sistolic de ejecie i suflu sistolic de insuficien tricuspidian funcional (secundar dilataiei acute a ventriculului drept). Semnul Harzer este prezent, iar ficatul este mare, sensibil la palpare, bolnavul prezentnd turgescena venelor jugulare i reflux hepatojugular. Se pot ntlni urmtoarele forme clinice: Embolia masiv, care se datoreaz obstruciei arterelor pulmonare principale, cu instalarea secundar a cordului pulmnar acut. Tabloul clinic este dramatic, cu durere toracic violent, dispnee, tuse cu expectoraie hemoptoic, stri sincopale, colaps, cianoz, tahicardie extrem, jugulare turgescente. Evolueaz de obicei ctre exitus n cteva ore n lisa unui tratament anticoagulant precoce. Infarctul pulmonar este o leziune pulmonar de natur ischemic determinat de o obstrucie prin embolie a unei ramuri de calibru mediu a arterei pulmonare. Debutul este de tip pseudopneumonic, cu junghi toracic, dispnee moderat, tuse cu expectoraie hemoptoic. La examenul obiectiv se evideniaz sindromul de condensare parenchimatoas. Uneori, tabloul clinic este dominat de revrsatul pleural care nsoete leziunile de necroz parenchimatoas. Evoluia i prognosticul sunt favorabile atunci cnd infarctul pulmonar nu se complic i survine la bolnavi fr suferine cardiace sau respiratorii anterioare.

53 Emboliile fruste se caracterizeaz prin obstruarea unei ramuri de calibru mic a arterei pulmonare. Bolnavii prezint durere toracic unilateral, disnee moderat, tuse cu expectoraie hemoptoic, tahicardie i hipotensiune arterial. Emboliile recidivante impun cutarea unui factor predispozant (ex. cancer visceral). Determin hipertensiune arterial secundar i cord pulmonar cronic. Uneori este necesar aplicarea unui clip pe vena cav inferioar care s previn alte embolii. [1,2,3,4,5,6] Explorri paraclinice Examene biologice - VSH i numrul de leucocite sunt crescute moderat n infarctul pulmonar. - Determinrile enzimatice (CPK, GOT, LDH) nu au specificitate n tromboembolismul pulmonar, fiind utile pentru diagnosticul diferenial. - Dimerului D plasmatic detecteaz liza cheagurilor de fibrin; valori de 500 ng/ml au o mare sensibilitate pentru prezena unui trombus; obinerea unor valori normale este util pentru excluderea tromboembolismului pulmonar la cazurile fr risc emboligen anterior efecturii investigaiei; valori sub cele limit nltur necesitatea efecturii angiografiei pulmonare; testul este nespecific, deoarece este pozitiv n diverse afeciuni (tromboz venoas profund; coagulare intravascular diseminat cu fibrinoliz; insuficien renal, hepatic sau cardiac; traumatisme sau intervenii chirurgicale majore; inflamaie-pneumonie, artrit; tratament trombolitic).[7,8] - Nivelul produilor de degradare ai fibrinei ajut la precizarea diagnosticului. - Fibrinogenul i bilirubinemia neconjugat cresc n zilele urmtoare emboliei. - Explorarea biologic a hemostazei se efectueaz obligatoriu nainte de iniierea terapiei anticoagulante. Gazometria evideniaz hipoxemie cu normo- sau hipocapnie. pH-metria indic alcaloz respiratorie acut, secundar hiperventilaiei. Electrocardiograma arat modificri pasagere i inconstante: tahicardie sinusal, rar accese de fibrilaie atrial, devierea la dreapta a axului QRS, aspect S1Q3, loc complet sau incomplet de ramur dreapt, deplasarea la stnga a zonei de tranziie cu unde S n V5-V6, ischemie subepicardic n V1-V3. Radiografia pulmonar, efectuat la pat, deoarece mobilizarea pacientului este contraindicat n primele 48 de ore, poate fi normal la debut, ulterior putnd evidenia: ascensionarea unei cupole diafragmatice; distensia sau amputarea imaginii unei artere pulmonare; hipertransparena unuia dintre cmpurile pulmonare; opacitate pulmonar triunghiular ce sugereaz infarctul pulmonar; opacitate lichidian de volum mic sau mediu determinat de pleurezia post-embolic. Ecocardiografia poate arta dilataia cavitilor drepte n emboliile pulmonare masve i, mai rar, prezena trombilor intracavitari. Examenul Doppler evidenaz presiuni crescute n artera pulmonar. Tomografia computerizat cu substan de contrast poate identifica embolii localizai proximal i pe cei localizai periferic, care sunt mai frecveni. Scintigrama pulmonar de perfuzie i ventilaie utilizeaz ca radionuclizi macroagregate de albumin uman marcate cu tehneiu 99 i, respectiv, xenon 33. Vizualizarea unei perfuzii pulmonare normale exclude tromboembolismul pulmonar. Evidenierea unor zone reci, hipocaptante, cu deficit de perfuzie, indic posibilitatea unei embolii pulmonare, dei imaginea nu este specific, aprnd i n alte suferine parenchimatoase (sarcoidoz, tuberculoz, cancer bronhopulmonar). Prin asocierea celor dou metode de explorare, ventilaie i perfuzie, se mresc ansele de stabilire a diagnosticului de embolie pulmonar. Angiografia pulmonar este explorarea de referin pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar. Substana de contrastradioopac, injectat prin intermediul unui cateter cardiac n artera pulmonar premite vizualizarea obstacolului vascular

54 (imagini lacunare intravasculare, amputarea unei artere sau defecte de umplere). Examenul este contraindicat n caz de hipertensiune pulmonar sever. Cateterismul arterei pulmonare este indicat numai n emboliile grave. Confirm hipertensiunea pulmonar arterial de tip precapilar i poate aprecia evoluia sub tratament. Flebocavografia permite stabilirea sediului i dimensiunilor trombilor flotani din venele periferice.[1,2,3,4,5,7,9] Diagnostic pozitiv Diagnosticul de tromboembolism pulmonar se stabilete pe baza datelor din anamnez (condiii clinice favorizante), a simptomelor i semnelor clinice sugestive i a anomaliilor sugestive electrocardiografice i radiologice Dac exist suspiciunea clinic de TEP masiv este urgent completarea investigaiilor cu scintigrama pulmonar care este extrem de util, permind excluderea diagnosticului, sau indicnd diagnosticul de TEP cu mare probabilitate, n cazul n care scintigrama pulmonar este neconcludent se recurge la arteriografia pulmonar care formuleaz diagnosticul cert. Dac suspiciunea clinic indic TEP mediu, investigaiile suplimentare nu sunt absolut necesare. n aceste situaii se instituie tratament anticoagulant i doar dac nu se obine ameliorarea rapid (n 1-3 zile) se continu algoritmul de diagnostic.[1,2] Diagnostic diferenial Trebuie efectuat ct mai rapid avnd n vedere necesitatea instituirii precoce a tratamentului anticoagulant. Din acest motiv vor fi excluse n primul rnd afeciunile n care aceast terapie este contraindicat: ocul hemoragic (valorile hemoglobinei i hematocritului sunt mult sczute; lipsete febra i durerea toracic); pericardita acut (n care ECG i radiografia cord-pulmon evideniaz modificri tipice). n al doilea rnd vor fi aduse n discuie: edemul pulmonar acut; infarctul miocardic. Aceste suferine pot coexista cu tromboembolismul pulmonar, dar au tablou clinic i biologic diferit. Se mai face diagnosticul diferenial cu: pneumoniile acute (n care severitatea manifestrilor clinice nu este att de dramatic). pneumotoraxul (care are modificri radiologice caracteristice). accesele repetate de astm bronic (n care stetacustic predomin ralurile sibilante i bolnavul descrie n antecedente frecvente crize bronhospastice).[1,2,3] Evoluie. Complicaii. Pronostic Evoluia depinde de dimensiunile arterei pulmonare obstruate, precocitatea diagnosticului i instituirii tratamentului. Mortalitatea este 10% n cazurile tratate i 30% n absena terapiei. Decesul se produce prin oc, insuficien respiratorie, insuficien cardiac, aritmii grave sau boala de baz ce a favorizat tromboembolismul pulmonar. Vindecarea depinde de rapiditatea i corectitudinea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant. Infarctul pulmonar are evoluie favorabil, regresiv n 7-14 zile. Recurena este posibil n 20-25% dintre cazurile netratate, mai ales n primele zile i, rar, la sptmni sau luni dup episodul iniial. HTP cronic tromboembolitic apare la sub 1 % dintre cazuri.

55 Complicaii recidivele emboliei reprezint riscul major n tromboembolismul pulmonar neglijat sau insuficient tratat. cordul pulmonar cronic este o complicaie rar, dar sever a emboliilor pulmonare repetate, de multe ori inaparente clinic. suprainfecia infarctului pulmonar. pleurezia postembolic reprezint apariia exudatului de nsoire la aproximativ 50% din infarctele pulmonare multiple sau de volum mare, dispuse subpleural. Apariia lichidului se datoreaz i inflamaiei nespecifice de vecintate. Macroscopic lichidul este fibrinos, sero-hemoragic sau hemoragic i regreseaz destul de repede dup 1-2 sptmni de evoluie. Vindecarea este complet sau cu apariia unor aderene pleurale laxe situate n dreptul cicatricei pulmonare dup infarct. Simptomatologia este n general similar cu a pleureziilor de alt etiologie i se caracterizeaz prin dureri toracice intense nsoite de frecturi pleurale i subfebriliti la un bolnav cu infarct pulmonar recent. Examenul fizic obiectiveaz sindromul de condensare lichidian, iar radiografia pulmonar evideniaz opacitatea cu caracter lichidian concomitent cu o imagine ce sugereaz infarctul pulmonar. Tratamentul este similar cu cel al tromboembolismului pulmonar.

Prognostic Depinde de precocitatea diagnosticului i a tratamentului, de importana obstruciei arteriale i de preexistena unor afeciuni cardiace sau pulmonare.[1,2,3] Tratament Tratamentul tromboembolismului pulmonar este medical i chirurgical. Oxigenoterapia pe sond nazal, cu un debit de 6-8 l/min., reprezint prima manevr care trebuie efectuat, cu scopul de a reduce hipxemia. Tratamentul medical cuprinde: tratamentul anticoagulant, tratamentul fibrinolitic i tratamentul simptomatic. Tratamentul anticoagulant const n administrarea de heparin, care se poate efectua sub 3 forme: intravenos continuu ntr-un debit constant de 1 000 UI/or. intravenos intermitent 5 000 UI la 4 ore sau 7 500 UI la 6 ore. subcutanat intermitent 5 000 UI la 4 ore sau 10 000 UI la 8 ore sau 20 000 UI la 12 ore. Eficacitatea terapiei este controlat prin timpul de coagulare i timpul de tromboplastin, care trebuie s fie de 1,5-2 ori mai mari dect valoarea normal. Durata terapiei cu heparin este de minimum 7 zile n administrare continu sau 9 zile n administrare discontinu, n condiiile n care au fost ndeprtai factorii de risc care ar putea favoriza recidiva emboliei. Profilaxia se face cu Calciparin, 7 500 sau 10 000 UI la 12 ore, sau cu Trombostop per os, doza fiind reglat n funcie de indicele de protrombin sau de INR. Terapia fibrinolitic completeaz tratamentul anticoagulant. n funcie de mecanismul de aciune agenii fibrinolitici se clasific n 3 grupe: - enzime proteolitice, care produc direct liza fibrinei din trombus (plasmina i fibrinaza). - activatorii plasminogenului fr specificitate pentru fibrin (streptokinaza i urokinaza). - activatorii plasminogenului cu specificitate pentru fibrin (activatorul tisular al pasminogenului i prourokinaza). Streptokinaza este o enzim extras din culturile de streptococ beta-hemolitic care activeaz plasminogenul n plasmin i declaneaz proteoliza fibrinei din trombus. Se administreaz o doz de ncrcare de 250 000UI i.v. timp de 30 min., urmat de o

56 perfuzie cu 100 000 UI/or timp de 24 de ore. La intervale de 6 ore se injecteaz hemisuccinat de hidrocortizon,n doz de 100 mg, pentru prevenirea reaciilor alergice. Urokinaza este o protein uman extras din urin care se administreaz intravenos, n bolus, 15 UI/kgc, apoi 2 000 UI/kgc intravenos n 20 de minute i ulterior 2 000 UI/kgc/or pentru 24 de ore. Contraindicaiile terapiei trombolitice sunt: vrsta peste 70 ani, antecedentelede boal ulceroas, accidentele vasculare cerebrale recente, hipertensiunea arterial sever (TA diastolic peste 120 mmHg), coagulopatii, intervenii chirurgicale recente, terapie trombolitic n ultimele 6 luni. Tratamentul simptomatic urmrete: - combaterea durerii cu antialgice obinuite (algocalmin) sau opiacee (dac tensiunea arterial este normal). - antibioterapie pentru a evita suprainfectarea infarctelor pulmonare. - tratamentul ocului cu dobutamin i reechilibrare hidroelectrolitic. - diuretice n cazul apariiei cordului pulmonar acut. Tratamentul chirurgical const n: - embolectomie, la bolnavii cu embolie pulmonar masiv nsoit de colaps, care nu au rspuns la tratamentul medical. - implantarea unui filtru Greenfield capabil s rein embolii cu dimensiuni mai mari de 2 mm, la pacienii cu embolii repetate sau cu contraindicaii ale tratamentului anticoagulant. - ligatura venei cave inferioare n caz de de tromboflebite pelvine septice cu multiple embolii pulmonare.[1,2,3,9] Bibliografie 1. Ciurea T. Tromboembolismul pulmonar, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 353-362. 2. Cpu C. Embolia pulmonar, n , n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 329-333. 3. Gherasim L. Tromboembolismul pulmonar, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 920-954. 4. Senior R.M. Pulmonary embolism, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 422-429. 5. Moser K. Pulmonary thromboembolism, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1214-11220. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Embolia pulmonar, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 8085. 7. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Tulburrile circulaiei pulmonare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 252-259. 8. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 9. Braun Jorg Embolia pulmonar, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 242-245.

57

1.11. CORDUL PULMONAR ACUT C. Vere Definiie Cordul pulmonar acut reprezint o consecin hemodinamic a obstruciei ramurilor arterelor pulmonare prin emboli numeroi sau mari, care obstrueaz pn la 50% din circulaia pulmonar, producnd hipertensiune pulmonar brutal (tensiune sistolic peste 30 mmHg), care duce la suprancrcarea brusc i distensia ventriculului drept cu scderea dramatic a debitului cardiac. Hipoxemia complic starea clinic, provocnd vasoconstricie pulmonar i tulburri acute n irigaia pulmonar. n cordul pulmonar acut debitul cardiac este sczut ntruct ventriculul drept nu poate furniza presiunea necesar fluxului sanguin pentru a traversa reeaua vascular pulmonar patologic. Dac circulaia pulmonar a fost anterior alterat, cordul pulmonar acut poate apare i n cazul embolilor de talie medie.[1,2] Etiologie - cheaguri de snge; - embolie grsoas; - embolie gazoas; - embolie cu lichid amniotic; - embolie cu un fragment tumoral; - excluderea brusc a unui segment din circulaia pulmonar (atelectazie masiv, emfizem mediastinal spontan, acces astmatic, pneumopatie acut); - apariia brusc a unui unt cardiac sau vascular prin ruptur de anevrism aortic sau de sinus Valsalva n cavitile inimii drepte sau n artera pulmonar; - perforaie de sept interventricular n infarctul miocardic septal.[2] Fiziopatologie n fiziopatologia cordului pulmonar acut intervin urmtoarele elemente: rspunsul ventriculului drept la hipertensiunea pulmonar acut, ischemia miocardic, interaciunea ventricular i insuficiena ventricular dreapt acut. Rspunsul ventriculului drept la hipertensiunea pulmonar acut Creterea presiunii n artera pulmonar duce la creterea progresiv a presiunii n ventriculul drept, pn la maximum 40 mmHg. Iniial debitul cardiac este meninut, ns ulterior apare colapsul circulator rapid i brutal. Cnd presiunea arterial sistemic scade sub valoarea critic de 60 mmHg, colapsul circulator se menine, chiar dac presiunea din artera pulmonar rmne constant. Ischemia miocardic Ischemia ventricular dreapt limiteaz rspunsul ventricular la creterile acute ale postsarcinii. Artera coronar dreapt, care irig pereii liberi ai ventriculului drept i o parte a septului interventricular, i are originea n aort, explicnd parial funcionarea ventriculului drept, n pofida existenei hipertensiunii pulmonare. Interaciunea ventricular Distensia acut a ventriculului drept poate afecta relaia presiune-volum din ventriculul stng, cu umplerii diastolice a ventriculului stng (fenomen Bernheim). Volumul ventriculului stng se reduce progresiv ncepnd de la valori ale presiunii medii n artera pulmonar de 30 mmHg. VS i modific forma, iar axul

58 perete lateral-sept devine disproporionat de scurtat att n telesistol, ct i n telediastol. Frecvena cardiac crete pentru a menine debitul cardiac, pe msur ce volumul btaie al ventriculului stng scade, iar presiunea n artera pulmonar crete. La o presiune medie n artera pulmonar de 60 mmHg, volumul telediastolic al ventriculului stng este redus cu 30% fa de valoarea iniial. Dac presiunea n artera pulmonar se menine la aceast valoare sau continu s creasc, apare colapsul circulator, parial indus i de reducerea debitului ventriculului stng. Insuficiena ventricular dreapt acut Fluxul n artera coronar dreapt crete ca rspuns la creterile uoare sau medii ale postsarcinii, datorit dilataiei compensatorii a arterei, cu reducerea rezistenei la flux, n pofida reducerii presiunii de curgere a sngelui n artera coronar dreapt. Funcia sistolic a ventriculului stng poate fi meninut, n parte, prin creterea presarcinii sau a volumului telediastolic, ns distensia marcat a ventriculului drept are efecte adverse, de tipul creterii tensiunii parietale (deci a consumului miocardic de oxigen), reducerea complianei ventriculului stng, regurgitare tricuspidian. Reducerea complianei ventriculului stng i regurgitarea tricuspidian pot reduce debitul cardiac i presiunea n aort, conducnd astfel la scderea fluxului coronarian drept, n condiiile n care ventriculul drept are consum crescut energetic. Cnd rezervele vasodilatatorii ale arterei coronare drepte sunt depite, apare ischemia miocardic, cu deprimarea funciei ventriculului drept, conducnd n final la instalarea brutal a colapsului circulator.[2]

Tablou clinic Debutul este brusc cu dispnee sever sau colaps la un pacient cu tromboz venoas sau cu risc de tromboflebit. Bolnavul este palid, transpirat, cu hipotensiune, puls rapid i slab, ca urmare a debitului cardiac sczut. Venele jugulare sunt turgescente, ficatul destins, dureros, eventual pulsatil. Auscultator se percepe suflu sistolic de insuficien tricuspidian, nsoit uneori de galop presistolic.[1,2,3,4] Evoluie Cnd debitul cardiac este relativ suficient n timpul primelor 2-3 ore, tromboliza natural fragmenteaz, de obicei, cheagul, permind supravieuirea bolnavului.[1] Explorri paraclinice Gazometria relev hipoxemie, secundar alterrii raportului ventilaie/perfuzie i scderea PaCO2 indus de hiperventilaie. Radiologic i electrocardiografic se constat semne de suprancrcare a ventriculului drept.1,2,3,4] Tratament Se urmresc mai multe obiective: suprimarea durerii, oxigenoterapie, tratament anticoagulant, terapia ocului. Analgezice. Se administreaz petidin (Mialgin), 100 mg i.m., care se repet la nevoie de 2-3 ori/zi. n formele hiperalgice ocogene este preferat pentazocina (Fortral), 30 mg i.m., de 2-3 ori/zi. Oxigenoterapie. Se administreaz pe sond nazofaringian, cu un debit de 6-8 l/min, sau pe masc, cu un debit de 10-15 l/min. Tratament anticoagulant. Se injecteaz intravenos o doz iniial de 50-100 mg, dup care se continu cu administrarea n perfuzie continu n doz de 5 mg/kgc/24 ore.

59 Tratamentul trombolitic (streptokinaz, urokinaz) lizeaz cheagurile mai rapid dect heparina, ns este indicat numai n cazurile n care debitul cardiac este mult redus i nu se amelioreaz. Agenii inotrop pozitivi (Izoproterenol, Dopamin, Dobutamin) se folosesc n cazurile care evolueaz cu oc, n scopul ndeprtrii acestuia.[1,2] Bibliografie 1. Ciurea T. Cordul pulmonar, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 375-386. 2. Ursea N. Cordul pulmonar acut i subacut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 532-536. 3. Popa G. Cordul pulmonar acut, n Vademecum de Urgene Medicale, Editura Medical, 1981, pag. 55-58. 4. Mogo G. Insuficiena cardiac congestiv acut dreapt (Cordul pulmonar acut), n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, 1978, pag. 42-53.

1.12. CORDUL PULMONAR SUBACUT C. Vere, R. Ionescu Definiie Se caracterizeaz prin distensia ventriculului drept ca urmare a hipertensiunii arteriale secundare embolilor mici, multipli, sau unei obstrucii vasculare pulmonare cauzat de o vasculit sau hipoxie. Etiologie Cordul pulmonar subacut este caracteristic strii de ru astmatic, tuberculozei pulmonare miliare i carcinomatozei pulmonare. Tablou clinic Bolnavii prezint dispnee, cianoz, astenie fizic marcat. Examenul fizic relev semne de insuficien cardiac dreapt. Explorri paraclinice Electrocardiograma i radiografia pulmonar relev suprancrcarea ventricular dreapt. Tratamentul vizeaz creterea presarcinii ventriculului drept, reducerea postsarcinii ventriculului drept, liza cheagurilor, dac este cazul, i eradicarea bolii cauzale.[1,2] Mijloace terapeutice Oxigenoterapia este benefic prin ameliorarea vasoconstriciei pulmonare hipoxice, realiznd astfel reducerea postsarcinii ventriculului drept.[2]

60 Terapia vasodilatatoare scade rezistenele arteriale pulmonare i crete debitul cardiac; de regul se administreaz oxid de azot (NO), cu aciune selectiv asupra circulaiei pulmonare, care acioneaz mai ales la nivelul zonelor bine ventilate, ameliornd echilibrul ventilaie/perfuzie. Tratament fibrinolitic i anticoagulant. Medicaia de fond a bolii cauzale.[2] Bibliografie 1. Ciurea T. Cordul pulmonar, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 375-386. 2. Ursea N. Cordul pulmonar acut i subacut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 532-536.

1.13. REVRSATELE PLEURALE C. Vere Etiopatogenez Insuficiena respiratorie acut se instaleaz numai n revrsatele pleurale masive, mono- sau bilaterale, deoarece limitarea expansiunii plmnilor determin reducerea semnificativ a ventilaiei pulmonare, iar raportul ventilaie/perfuzie este alterat. Pe lng tulburrile de hematoz se produc i tulburri circulatorii, determinate de revrsatele pleurale masive prin compresiune mediastinal. Insuficiena respiratorie se instaleaz ntr-un interval de cteva zile i, de regul, se poate preveni prin puncie evacuatorie. Se ntlnete n: pleureziile serofibrinoase bacilare i nebacilare masive; pleureziile parapneumonice i metapneumonice; pleureziile asociate infarctelor pulmonare i neoplasmelor pulmonare; pleureziile purulente tuberculoase i netuberculoase; transudatele pleurale masive i hidrotoraxul masiv din din diverse afeciuni (insuficien cardiac, ciroz hepatic, tumori mediastinale, sindrom DemonMeigs); chilotorax.[1,2,3,4,5,6] Tablou clinic Revrsatele pleurale care pot determina insuficien respiratorie acut sunt localizate de obicei n marea cavitate. Bolnavii prezint dispnee ca urmare a compresiunii plmnului de ctre lichidul pleural acumulat, ceea ce duce la tulburri de ventilaie i perfuzie i la perturbarea mecanicii diafragmatice.

61 Uneori poate fi prezent tusea uscat, iritativ, care se accentueaz cu schimbrile de poziie. La examenul fizic se constat prezena sindromului lichidian, cu scderea amplitudinii micrilor respiratorii, bombarea i lrgirea spaiilor intercostale, matitate decliv lemnoas, absena murmurului vezicular i a vibraiilor vocale la nivelul hemitoracelui afectat.[1,2,3,4,5,6,7] Explorri paraclinice Coleciile pleurale se evideniaz radiologic sub forma unor opaciti omogene, dense, al cror aspect i poziie depind de cantitatea i localizarea revrsatului pleural. Pleureziile masive opacifiaz ntreg hemitoracele, mping mediastinul contralateral i coboar diafragmul. Puncia pleural precizeaz caracterul i natura lichidului, oferind informaii despre originea acestuia.[1,2,5,6,8,9,10,11] Tratament Const, n primul rnd, n efectuarea unei puncii evacuatorii pentru a degaja plmnii i pentru a nltura efectele compresive ale revrsatului pleural. Nu se extrag mai mult de 800-1000 ml, pentru a evita instalarea edemului pulmonar acut de decompresiune. Tratamentul etiologic const n: chimioterapie antituberculoas i corticoterapie n pleurezia serofibrinoas bacilar; antibioterapie, n raport de sensibilitatea germenului izolat, n pleureziile purulente; cardiotonice i diuretice n hidrotoraxul din insuficiena cardiac etc. Tratamentul tuberculostatic se face n primele 2 luni dup schema tripl cu rifampicin 450-600 mg/zi, n priz unic dimineaa; hidrazid 10-15 mg/zi; pirazinamid 60 mg/kgc, apoi 4 luni cu asocierea dubl rifampicin i hidrazid, n administrare bisptmnal strict supravegheat. Corticoterapia se administreaz ct mai precoce pentru a favoriza rezorbia lichidului pleural i pentru prevenirea sechelelor. Se utilizeaz prednison, n priz matinal, 30-40 mg/zi, cu scderea lent a dozei, cu 5 mg la 5-7 zile, timp de 6-8 sptmni. Terapia simptomatic const n administrarea de antialgice i antitusive. [1,2,5,6,8,11] Bibliografie 1. Ciurea T. Patologia pleurei, n Bolile aparatului respirator, sub redacia T. Ciurea, Editura Universitaria, Craiova, 1996, pag. 225-266. 2. Andronescu D. Pleureziile-diagnostic i tratament, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 342-361. 3. Celli B.R. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 442-449. 4. Light R.W. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1229-1234. 5. Gherasim L, Vldreanu A.M. Pleureziile netuberculoase, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 375-395.

62 6. Stoicescu P. Pleurezia netuberculoas, n Medicin Intern, vol.I, Bolile aparatului respirator i locomotor, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 395-407. 7. Mogo Gh. Revrsatele pleurale, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 427-428. 8. Yusen R.D. Revrsatul pleural, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 250-254. 9. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Afeciunile pleurale, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 266-272. 10. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 11. Braun Jorg Revrsatul pleural, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 216-217.

1.14. HEMOPTIZIA C. Vere Definiie Reprezint expectorarea unei cantiti de snge provenind din cile respiratorii, de la un nivel inferior corzilor vocale. . Clasificare n funcie de cantitatea de snge pierdut, hemoptizia se poate clasifica n: Hemoptizie minim eliminarea unei cantiti reduse de snge, sub 50 ml, fr manifestri clinice i care nu pune n pericol viaa pacientului. Hemoptizie medie pierderea unei cantiti de snge ntre 100 i 250 ml, nsoit de aloare tegumentar, tahicardie, transpiraii, anxietate. Hemoptizie mare sau grav pierdere abundent de snge, ntre 250 i 1 000 ml, care poate duce la deces prin anemie acut sau prin asfixie ca urmare a inundaiei bronice. Hemoptizie fudroaiant, cataclismic duce la moarte n cteva minute.[1]

Etiologie Traumatisme toracice i pulmonare: contuzii, plgi, fracturi costale, corpi strini intrabronici.

63 Afeciuni ale aparatului respirator: - laringe i trahee: papiloame, ulceraii, ectazii vasculare, cancer. - bronhii: broniectazii, tuberculoz bronic, bronit cronic, spirochetoz, angiodisplazie, bronholitiaz etc. - plmni: tuberculoz, cancer, abces i gangren pulmonar, pneumonii bacteriene i virale, micoze pulmonare, lues, antrax, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, hemosideroz pulmonar etc. - pleur: pleurezie interlobar pe cale de perforaie. - ganglioni: adenopatie tuberculoas fistulizat n cile aeriene. - mediastin: perforarea unui cancer sau abces mediastinal n aort sau trahee. Afeciuni cardiovasculare: - stenoza mitral. - insuficiena cardiac stng (datorit stazei pulmonare). - hipertensiunea arterial pulmonar. - infarctul pulmonar. - ruptura unui anevrism aortic n bronhii. - tromboza vaselor pulmonare. - sindromul Eisenmenger. Hemopatii: teleangiectazia ereditar Rendu-Osler, leucemii acute, anemia aplastic, trombocitopenii, coagulare intravascular diseminat. Alte cauze: intoxicaii endogene (insuficien hepatic) sau exogene (fosfor, ciuperci). septicemii. terapie anticoagulant.[1,2]

Patogenez n producerea hemoptiziei intervin o serie de mecanisme (ulceraii sau rupturi vasculare; extravazarea hematiilor la suprafaa alveolelor sau mucoasei gastrice), determinate de existena unor procese inflamatorii, degenerative, vasomotorii, tumorale sau de discrazii sanguine.[1,2] Tablou clinic Hemoptizia este precedat de senzaie de cldur retrosternal, disconfort laringian, ulterior aprnd chinte de snge care expulzeaz sngele, cu aspect rouaprins, spumos, aerat. Sngele este de regul amestecat cu sput mucoas sau purulent. Alte criterii de diagnostic sunt: antecedentele patologice pulmonare sau cardiace, coexistena unor semne de afectare bronhopulmonar sau cardiac, prezena de celule atipice sau germeni n sput etc. Hemoptizia poate fi fulgertoare, cu exsanghinare i asfixie consecutiv. Hemoptiziile mari i medii determin paloare, anxietate, transpiraii, tahipnee, tahicardie, scderea tensiunii arteriale. ocul hipovolemic este rar. Examenul fizic nu este permis dect n regiunea anterioar a toracelui i se efectueaz cu mare grij.[1,2,3,4,5] Explorri paraclinice Urmresc stabilirea etiologiei hemoptiziei i excluderea sngerrilor din cile aeriene superioare sau extrapulmonare. Se impun:

64 - determinarea urgent a hemoglobinei, hematocritului, numrului de trombocite, grupei sanguine, VSH; - cercetarea hemostazei (INR i timpul parial pentru tromboplastin); - teste funcionale hepatice; - examenul citobacterologic al sutei; - examenul sumar de urin, pentru cercetarea prezenei hematiilor (granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture); - electrocardiograma; - explorri imagistice: radiografie pulmonar, fa i profil pentru stabilirea cauzei hemoptiziei, fr a mobiliza bolnavul din pat; tomografie computerizat (afeciuni tromboembolice, boli ale parenchimului pulmonar). - bronhoscopie, dac nu exist contraindicaii (tulburri de coagulare, anevrism al crosei aortice); este indicat la pacieni cu hemoptizie care au cel puin un factor de risc pentru carcinom bronhopulmonar (factorii de risc sunt: vrsta peste 40 de ani; fumatul; hemoptizii repetate cu durat mai mare de o sptmn; aspecte anormale ale radiografiei toracice). - investigaii suplimentare: bronhografie cu lipiodol; angiopneumografie; scintigrafie pulmonar; arteriografie bronic selectiv.[1,6,7,8] Diagnosticul diferenial Se face cu: Hematemeza reprezint eliminarea prin vrstur de snge digerat, de culoare nchis, neaerat, amestecat cu mucus filant sau alimente, provenit din tubul digestiv. Sngele eliminat coaguleaz repede i are reacie acid. Hematemeza poate fi precedat de dureri epigastrice, greuri i vrsturi. Epistaxisul (hemoragia nazal) este determinat de polipii foselor nazale, pusee hipertensive, teleangiectazia familial, friabilitatea petei vasculare Kiesselbach; examenul ORL ajut la stabilirea diagnosticului. Hemoragia bucal (stomato-gingivoragia) se caracterizeaz prin eliminarea de snge cu saliv; pentru precizarea diagnosticului se impune examenul cavitii bucale. Hemoragia faringian se datoreaz proceselor inflamatorii, traumatice, neoplazice sau necrotice de la acest nivel. Hemoragia de la nivel amigdalian este de etiologie inflamatorie sau neoplazic. Hemoragia laringian poate fi evideniat prin laringoscopie indirect cu oglind. Hemoptizia simulat este descris la isterici, nevrotici, fiind autoprovocat prin diverse traumatisme la nivelul cavitii bucale (ex. mucare intenionat) i se caracterizeaz prin eliminarea, fr efort de tuse, de snge amestecat cu saliv; examenul cavitii bucale poate evidenia eventualele traumatisme la acest nivel, iar examenele de laborator relev prezena n sngele eliminat de celule epiteliale i germeni banali, provenii din cavitatea bucal.[1,2] Complicaii anemie posthemoragic prin sngerri repetate; atelectazie pulmonar posthemoragic se caracterizeaz prin debut brutal cu durere toracic intens, nsoit de disnee i cianoz; la examenul clinic se constat matitate, iar radiologic se evideniaz o opacitate retractil sistematizat; n urmtoarele 4-5 zile pacientul elimin cheaguri de snge sau mulaje bronice, dup care simtomatologia se remite. insuficien circulatorie acut periferic; asfixie;

65 exitus.[1]

Tratament Tratamentul hemoptiziei are urmtoarele obiective: - Oprirea hemoragiei; - Corectarea consecinelor hemoptiziei; - Tratarea bolii cauzale. Orice hemoptizie reprezint o urgen, chiar dac este n cantitate redus, deoarece se poate agrava n orice moment. Tratament igieno-dietetic - repaus absolut n poziie semieznd, n camer bine aerisit, cu temperatur moderat. - repaus vocal absolut. - alimentaia n primele ore sau zile, n funcie de gravitatea hemoptiziei, va consta exclusiv din lichide reci. Realizarea hemostazei - pung cu ghea pe hemitoracele afectat (s-ar produce vasoconstricie reflex pulmonar). - ligatura celor patru membre n hemoptiziile abundente pentru a diminua ntoarcerea venoas (20-30 min. de mai multe ori pe zi). - medicaie hemostatic: clorur de calciu, sol. 10% i.v. lent, 10-30 ml sau 5-6 g/zi, la 200 ml ap, o lingur la 1-2 ore. vitamina C 500 mg, i.m. sau i.v. venostat, adrenostazin, 1-4 fiole/zi. - trombin n aerosoli. - transfuzii mici i repetate de snge proaspt, 50-100 ml, cu rol hemostatic prin creterea coagulabilitii sanguine. - administrare de plasm proaspt congelat pentru INR ridicat sau timpul parial de tromboplastin, mas trombocitar pentru trombocitopenie sau disfuncie trombocitar (datorit aspirinei sau altor antiinflamatorii nesteroidiene) i desmopresin acetat n uremie. Combaterea tusei - dionin, codein, calmotusin (10-20 picturi de 3-4 ori/zi). Alte mijloace terapeutice: - vasopresin 20 UI n 200 ml sol. glucozat 5% injectat i.v. lent, timp de 20 min., sub controlul tensiunii arteriale. - novocain 1%, 5-10 ml, i.v. foarte lent, dup testarea sensibilitii. Combaterea asfixiei: oxigenoterapie, analeptice respiratorii (micorene). Bronhoscopie de urgen, n special n timpul sngerrii, pentru identificarea sursei hemoragiei. Arteriografia i embolizarea. Intervenie chirurgical de urgen la pacienii cu sngerare unilateral, atunci cnd hemoptizia persist dup embolizare sau cnd este asociat o tulburare persistent hemodinamic i respiratorie. Tratamentul chirurgical este contraindicat n cancerul pulmonar inoperabil. Conduit terapeutic Este n funcie de gradul hemoptiziei: n formele uoare: - repaus la pat; - sedative; - hemostatice.

66 n formele medii: - repaus la pat n poziie semieznd; - hidratare lichide reci; - oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie; - sistarea tratamentului anticoagulant dac este cazul; - administrarea de hemostatice, vasoconstrictoare sau medicamente cu aciune capilar; - transfuzii de snge; - intervenie chirurgical la nevoie. n formele grave: - transportul bolnavului n poziie semieznd; - spitalizare obligatorie; - monitorizarea tensiunii arteriale i pulsului; - monitorizare prin pulsoximetrie; - oxigenoterapie pe masc; - abord venos periferic pentru determinare de grup sanguin, hemoglobin, hematocrit; - corectarea tulburrilor hemostazei; - umplere vascular cu soluii macromoleculare i/sau mas eritrocitar; - ventilaie mecanic n caz de detres respiratorie. Tratamentul etiologic se adreseaz afeciunilor care au determinat hemoptizia. [1,6,7,8] Bibliografie 1. Grabowski D. Hemoptizia, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 300-303. 2. Popa G. Hemoptizia, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 32-35. 3. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Insuficiena respiratorie acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 28-30. 4. Braunwald E. Cough and hemoptysis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 171-174. 5. Chesnut M.S., Predergast T.J., Stauffer J.L. Patologia respiratorie, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 205-206. 6. Yusen R.D. Hemoptizia, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 271-273. 7. Wallach J. Afeciuni respiratorii, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 181-215. 8. Braun Jorg Plmnul, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 214-215.

67 1.15. SUGHIUL REBEL C. Vere Definiie Reprezint un spasm clonic al diafragmului datorat iritrii nervului frenic sau vagului. n general, sughiul nu este o urgen, dar poate fi manifestarea unei afeciuni care necesit terapie de urgen (peritonit, pancreatit acut, infarct miocardic acut, encefalit etc.). Etiologie Cauze periferice, prin iritarea nervului vag sau a organelor pe care le inerveaz: - afeciuni ale regiunii cervicale: gu, adenopatii. - afeciuni cardiovasculare: infarct miocardic, pericardit, anevrism al aortei. - afeciuni toracice: pleurezie bazal, suferine mediastinale (adenopatii hilare hodgkiniene sau nonhodgkiniene, carcinomatoase). - afeciuni ale hiatusului diafragmatic: hernie hiatal. - afeciuni abdominale: peritonit, cancer gastric. - afeciuni hepatice, ale cilor biliare i pancreasului. - postoperator, prin iritarea organelor cu inervaie parasimpatic, dup intervenii pe esofag, stomac, plmni. Cauze centrale, prin iritarea centrului sughiului, zona reticulat a circumvoluiunii a II-a frontale, corpul striat: - inflamatorii: encefalit, meningit, tabes, siringomielie, lues cerebrospinal. - vasculare: hemoragii subarahnoidiene. - mecanice: tumori, abcese, hematoame endo- i extracerebrale. - toxice: uremie, com diabetic. - sughi psihogen.[1] Tablou clinic La un subiect sntos, sughiul nu determin, n general, dect un disconfort uor, care dureaz cteva minute, ns la cei cu afeciuni grave sughiul persistent poate amenina viaa bolnavilor, constituind o urgen.[1,2,3] Explorri paraclinice n funcie de rezultatele examenului clinic complet sunt indicate diverse investigaii paraclinice n scopul stabilirii diagnosticului etiologic al sughiului rebel: - explorri biochimice: glicemie, uree, creatinin, calcemie, magneziemie; - radiografie toracic; -radiografie abdominal; - tranzit baritat; - endoscopie esogastroduodenal; - ecografie abdominal; - pH-metrie esofagian; - tomografie computerizat cerebral i mediastinal; - determinri bacteriologice i virusologice.[4] Tratament n primul rnd se va determina cauza sughiului. De urgen, n ambulator, se pot aplica urmtoarele metode:

68 aplicarea unei lovituri pe faa posterioar a toracelui. gargar prelungit, sugerea unei buci de zahr sau ghea. provocarea unui reflex de strnut, prin iritarea narinelor, sau de vrstur, prin iritarea faringelui. - nghiireaa 2 lingurie de zahr. - suspendarea prelungit a respiraiei. - presiune pe globii oculari sau masaj al sinusului carotidian. - masajul profund al perechilor posterioare ale nervilor cervicali 3,4 i 5 (cu policele aezate pe laturile apofizelor spinoase), timp de 1-2 minute, poate nltura un sughi persistent. Cnd iritaia pare a avea origine gastric se administreaz un carminativ (bicarbonat de sodiu dizolvat n puin ap cldu), iar n cazurile rezistente se poate recurge la splturi gastrice repetate prin tubaj gastric. Inhalarea pe masc a unui amestec de aer coninnd 7% CO 2 (sau 10-15%), timp de 5-10 minute poate nltura sughiul, ns pacientul trebuie urmrit atent, deoarece pot apare convulsii sau chiar com. Tratament medicamentos: Clorpromazinul (Largactil) este medicamentul cel mai eficient. Se administreaz 25-50 mg, i.m., la 3-6 ore, sau 10-20 mg, la 4-6 ore, per os, pn la dispariia sughiului. n caz de eec se administreaz i.v., 25-50 mg, fie direct, fie n perfuzie, n 500-1 000 ml ser fiziologic. Difenilhidantoina (Fenitoin) se administreaz iniial n doz de 200 mg i.v., apoi 100 mg de 4 ori pe zi. Carbamazepin (Tegretol), 4 comprimate a 200 mg pe zi. Diazepam, 10-20 mg, i.v. lent. Metoclopramid (Reglan), 1-2 fiole de 10 mg i.v.; n caz de eec se repet la 1-2 ore, ulterior se administreaz 3 comprimate a 10 mg pe zi, timp de 10 zile. Xilin n perfuzie i.v., 20 ml din sol. 1% n 250 ml ser glucozat 5%. Haloperidol, 5 mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu afeciuni neurologice. Sulfatul de chinidin se utilizeaz n cazurile n care sughiul persistent epuizeaz bolnavul. Se administreaz 600 mg i.m., 3-4 injecii, din or n or; dup ce sughiul a disprut se d o doz de ntreinere de 300 mg per os, repetat la 2-3 ore. Secionarea chirurgical a nervului frenic (uni- sau chiar bilateral) reprezint ultima opiune n caz de eec al terapiei medicamentoase.[1,2,3,4] Bibliografie 1. Popa G. Sughiul, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 40-41. 2. Light R.W. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1229-1234. 3. McQuaid K.R. Semne i simptome ale bolilor gastrointestinale, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 446-464. 4. Cpu C. Sughiul rebel, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 557-558. -

69

2. Urgene ale aparatului cardiovascular


2.1. SINCOPA C. Vere Definiie Sincopa este o pierdere tranzitorie a contienei i a tonusului postural, cu incapacitate de meninere n poziie ortostatic (cdere) i absena semnelor vitale, urmat de revenire spontan la normal. Etiopatogenez Pierderea contienei se datoreaz reducerii brute a fluxului sanguin cerebral, cuplat cu insuficiena mecanismelor compensatorii, fie ca urmare a unei reduceri reflexe a ntoarcerii venoase la inim, fie prin rspunsul inadecvat al inimii la necesiti crescute de snge care necesit o cretere a debitului cardiac. Cauzele sincopei A. Scderea rezistenelor vasculare periferice i splahnice mecanisme vasoconstrictoare inadecvate 1. Sincopa vaso-vagal (vasodepresoare) 2. Reducerea ntoarcerii venoase: manevra Valsalva, tuse, nghiire, defecaie, miciune 3. Simpatectomie farmacologic sau chirurgical 4. Hipotensiune ortostatic 5. Boli ale sistemului nervos central i periferic 6. Sincopa sinusului carotidian 7. Nevralgia glosofaringian i trigeminal 8. Hiperbradikininemia 9. Sincope psihogene: stri de anxietate, depresie etc. B. Scderea debitului cardiac. Obstrucia fluxului sanguin 1. Obstrucia ejeciei ventriculului stng: stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic, mixom atrial, stenoza mitral 2. Obstrucia ejeciei ventriculului drept: stenoza pulmonar, hipertensiunea pulmonar, embolismul pulmonar, tetralogia Fallot 3. Insuficiena miocardic: infarct miocardic acut, angin instabil, spasm coronarian 4. Tamponada pericardic 5. Disecia de aort Aritmii 1. Bradiaritmii - Boala nodulului sinusal, bradicardie medicamentoas, bloc sino-atrial - Blocuri atrioventriculare gr. II i III - Malfuncia stimulatoarelor cardiace 2. Tahiaritmii - Tahicardii ventriculare - Fibrilaii ventriculare episodice

70 - Tahicardii supraventriculare C. Creterea rezistenelor vasculare cerebrale - Hiperventilaie Tipuri de sincop I. Sincope neurogene A. Vasovagal B. Hipotensiune ortostatic 1. Ocazional la subieci sntoi 2. Neuropatii periferice 3. Medicamente 4. Insuficien autonomic primar 5. Depleia volumului intravascular C. Reflex 1. Miciune 2. Tuse 3. Stri dureroase acute 4. Hipersensibilitatea sinusului carotidian II. Sincope cardiogene A. Mecanice 1. Obstrucia tractului de ejecie 2. Hipertensiune pulmonar 3. Boli congenitale cardiace 4. Boli miocardice B. Electrice (aritmice) 1. Bradiaritmii 2. Tahiaritmii[1,2] Tablou clinic Debutul este brusc, fr simptome premonitorii i indifferent de condiii (n ortostatism, n mers etc.). n cdere bolnavul se poate lovi, uneori provocndu-i rni grave, fracturi etc. n timpul crizei este apneic, areactiv. La 15-20 de secunde de la oprirea cordului se produce relaxare sfincterian, cu incontinen urinar i pentru materii fecale. Dac accesul sincopal se prelungete pacientul devine cianotic i poate prezenta convulsii. Revenirea se face n cteva zeci de secunde, pn la 3-4 minute, direct la starea de veghe. Din anamnez se obin date cu privire la frecvena crizelor, circumstanele de apariie, simptomele care au precedat sincopa. Bolnavul are amnezia episodului sincopal, dar i poate aminti simptomele care au precedat accesul sau pe cele pe care le resimte la revenire.[1,2,3,4,5,6,7,8,9] Principalele tipuri de sincope Sincopa vasovagal apare n condiii de stress sau la emoii puternice ca urmare a unei reacii vegetative inadecvate, cu predominan vagal, care determin bradicardie cu vasodilataie, ceea ce duce la scderea tensiunii arteriale cu reducerea perfuziei cerebrale. Pacientul i revine n clinostatism, dar pierderea contienei se poate repeta la ncercarea de trecere n ortostatism. Sincopa ortostatic se produce prin scderea important a tensiunii arteriale n ortostatism cu hipoperfuzie cerebral. Cauzele acestui tip de sincop sunt: - scderea volemiei prin pierdere de snge (hemoragii digestive, rupturi de organe interne, sarcin extrauterin rupt etc.) sau prin pierdere de lichide (diaree masiv, abuz de diuretice etc.).

71 - pierderea congenital (sindromul Shy-Drager) sau dobndit reflexului ortostatic - n polinevrite vegetative (alcoolic, diabetic) sau dup medicamente simpaticolitice. - dup administrarea de substane vasodilatatoare (ex. nitroglicerin sublingual). - staza periferic ortostatic mare n cazul bolnavilor cu varice hidrostatice mari ale membrelor inferioare sau la ridicarea brusc n picioare dup adoptarea prelungit a poziiei ghemuit. - sincopa micional, care apare la btrni dup miciune, mai ales noaptea scderea presiunii n vezica urinar permite umplerea brusc a plexurilor vezicale i periprostatice, cu scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac; intervine probabil i un mecanism vagal. Sincopa aritmic apare prin scderea brusc a debitului cardiac n urma unei aritmii paroxistice cu alur ventricular rapid (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, fibrilaie atrial cu ritm rapid, flutter atrial cu conducere 1:1) sau foarte joas (blocul atrio-ventricular total sincopa Adams-Stokes, blocurile atrioventriculare de grad nalt). Pierderea contienei se produce la schimbarea ritmului, n momentul nlocuirii ritmului normal cu cel patologic datorit scderii debitului cardiac. Dac aritmia produce o scdere mare i persistent a debitului cardiac evoluia, n absena reanimrii, este ctre moarte subit. Infarctul miocardic acut poate avea debut sincopal, n formele cu reducere important a debitului cardiac sau n cele cu reacie vagal. Sincopa de efort este caracteristic insuficienei aortice. Pierderea contienei se produce la nceputul unui efort, uneori aparent minor (ex. defecaia). Apare datorit vasodilataiei din masele musculare supuse efortului, neexistnd posibilitatea de a crete debitul cardiac din cauza reducerii extreme a orificiului aortic. Intervine i un reflex vasodilatator, secundar creterii presiunii parietale ventriculare. Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian se datoreaz reflexului vasoi cardiodepresor (vagal) produs la compresiunea sinusului carotidian n regiunea cervical anterioar. Reflexul vagal poate fi declanat de compresii minore (ex. brbierit, guler strns). Sincopa prin obstrucie intermitent a circulaiei intracardiace sau n vasele mari apare n embolia pulmonar masiv, mixomul atrial, trombul atrial pediculat. Sincopa tusigen se produce la bolnavii cu tuse persistent, n accese subintrante, care duc la creterea presiunii intratoracice, cu compresia venelor cave i reducerea important a debitului cardiac. La acest mecanism se asociaz i creterea presiunii lichidului cefalorahidian, transmis pe cale venoas n timpul tusei. Sincopa de deglutiie este foarte rar i apare prin mecanism vagal reflex la persoane cu odinofagie. Sincopa cerebrovascular este ntlnit la bolnavi cu ischemie cronic n sistemul vascular vertebrobazilar, la care compresia arterelor vertebrale ngustate de ateroscleroz sau, mai rar, prin malformaii minime poate ntrerupe la anumite micri circulaia vertebrobazilar.[1,2,3,8] Explorri paraclinice Investigaiile paraclinice necesare pentru stabilirea cauzei sincopei se efectueaz selectiv, n raport cu istoricul i aspectul clinic al sincopei. n general, analizele de laborator de rutin nu ofer date concludente pentru precizarea etiologiei sincopei, ns sunt indicate la pacienii cu boli asociate i la cei crora li se administreaz medicamente active din punct de vedere electrofiziologic. Explorarea toxicologic se efectueaz dac se suspecteaz utilizarea de droguri sau expunerea involuntar la diverse substane toxice sau medicamente.

72 Testarea neurologic sau cea psihiatric este rezervat celor cu istoric i tablou clinic sugestiv. n vederea stabilirii diagnosticului sincopei cardiace se pot efectua: - Electrocardiograma standard i de efort. - Monitorizare electrocardiografic (nregistrri Holter timp de 24-72 ore) pentru evidenierea tulburrilor de ritm (extrasistole ventriculare, tahicardie paroxistic ventricular, tahicardie paroxistic supraventricular, flutter i fibrilaie atrial) i de conducere (bloc atrio-ventricular gr.II) tranzitorii. - Investigaiile electrofiziologice invazive sunt utile la pacienii cu sincop i boal cardiac organic sau cu tahiaritmie dovedit. - Ecografia bidemensional cu analiza Doppler a fluxului sanguin se efectueaz dac se suspecteaz o boal cardiac organic.[1,2,5,6,10] Diagnosticul urmrete recunoaterea sincopei, stabilirea etiologiei acesteia i diferenierea sincopei de pierderile de contien care nu sunt produse de scderea fluxului sanguin cerebral. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele aspecte: pierderea tranzitorie de scurt durat a contienei nsoit de relaxare muscular i pierderea posturii; revenirea rapid a contienei, n cteva secunde sau minute, de la trecerea n clinostatism; cianoz, midriaz, relaxare sfincterian; senzaie de slbiciune i absena cefaleei, somnolenei i tulburrilor mentale la revenirea contienei. Diagnosticul etiologic este frecvent extrem de dificil i se bazeaz pe evaluarea clinic i paraclinic efectuat n timpul i dup terminarea atacului sincopal, precum i pe datele anamnestice obinute dup revenirea contienei. Diagnosticul diferenial se face cu pierderile de contien din epilepsie, hipoglicemie, bolile cerebrovasculare, crizele isterice, atacurile de cdere (drop attacks), hiperventilaie i hemoragii acute (hemoragii digestive, sarcin extrauterin rupt etc.).[1]

Tratament Obiectivele tratamentului sunt: - restabilirea rapid a fluxului sanguin cerebral i asisterea bolnavului n cursul accesului sincopal. - prevenirea repetrii sincopelor. - tratamentul bolilor cauzale. Prevenirea sincopelor se face difereniat n funcie de cauzele acestora: - bolnavii care fac sincope vaso-vagale vor evita stressul, pauzele mari ntre mese, oboseala, durerile intense, aglomeraiile, ncperile nchise supranclzite i suprapopulate. - pentru prevenirea sincopelor posturale subiecii vor fi instruii s se ridice treptat din pat, iniial n poziie semieznd i ulterior n ortostatism. - bolnavii cu insuficien venoas cronic vor folosi ciorapi sau benzi elastice, aplicate n clinostatism i cu membrele inferioare ridicate. - la pacienii cu sincop ortostatic, la copii, tineri i vrstnici, dup unele boli infecioase sau dup folosirea unor medicamente cu aciune hipotensiv ortostatic se pot administra substane simpaticomimetice cu aciune preponderent asupra tonusului de capacitan (ex. clorhidrat de etilefrin Thomasin 0,01-0,02 g/zi). - n hipotensiunile arteriale cronice care nu rspund la terapia obinuit se recurge la expandarea volumului circulant prin creterea aportului de sare i administrarea de corticoizi (prednison, fludrocortozon).

73 - pentru prevenirea sincopelor carotidiene bolnavii vor evita micrile brute de lateralitate ale capului, se vor rade n poziie eznd i se vor administra o serie de medicamente vagolitice (Lizadon, Foladon, Bergonal) sau simpaticomimetice. - tratamentul pe termen lung cu medicamente vasodilatatoare (Dusodril, Pentoxifilin, Xantinol nicotinat) i antiaterosclerotice poate duce la dispariia sincopelor. - iradierea i denervarea chirurgical se efectueaz numai n situaii excepionale. - la bolnavii vrstnici cu sincope repetate se pot implanta stimulatoare cardiace, unicameral (ventricular), n formele cardioinhibitorii i bicamerale, n formele mixte, vaso- i cardiodepresive. - prevenirea sincopelor cardiace implic tratarea cauzelor specifice: sincopele obstructive vor fi prevenite prin evitarea eforturilor fizice i a aritmiilor; n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv se administreaz propranolol (80300 mg/zi), verapamil (240-320 mg/zi) sau amiodaron (400 mg/zi, 5 zile pe sptmn). sincopele din cardiopatiile congenitale, valvulopatii, mixom i tromboz atrial, colmatarea protezelor valvulare vor fi prevenite prin tratamentul chirurgical al acestor boli. n sincopele din boala nodului sinusal i blocul atrio-ventricular de gr.III se impune implantare de pace-maker; n disfunciile nodului sinusal se pot administra teofilin-etilen-diamin n doze de 300-600 mg/zi, bronhodilatin (1-3 tb/zi), salbutamol sau orciprenalin (Astmopent) i medicamente parasimpaticolitice (Lizadon, Bergonal, Foladon). sincopele aritmice produse de tahiaritmiile repetitive care apar n sindromul WPW sau n anevrisme ale ventriculului stng i n care medicaia antiaritmic nu este eficient, pot fi prevenite prin tratament chirurgical sau crioterapie. pentru prevenirea i tratarea sincopelor produse de tahiaritmii ventriculare repetitive, oprirea cardiac i sindromul Q-T alungit simptomatic se recomand implantarea unui cardioverter-defibrilator automat permanent.[1,2,3,5,6,10]

Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cmpeanu Al.Sincopa, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 136-148. Popa C. Convulsiile, lipotimiile i sincopele, n Neurologie, Editura Naional, 1997, pag. 124-128. Kapoor W.N. Sincopa i hipotensiunea, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 863-876. Popa G. Sincopa cardiac i oprirea circulatorie, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 4245. Plum F. Brief loss of consciousness, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 1979-1982. Martin J.B, Ruskin J. Faintness, syncope, and seizures, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 90-96. Chen J. Aritmiile cardiace, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 185-214.

74 8. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Sincopa i lipotimia, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 24-30. 9. Massie B.M, Amidon T.M. Patologia cardiac-semne i simptome, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 278-280. 10. Kreft B, Schaffler A, Stierle U. Sincopa, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 128-129.

2.2. LIPOTIMIA C. Vere Definiie Lipotimia (leinul) este o pierdere de contien de foarte scurt durat, cu deficit de tonus postural, dar cu meninerea funciilor vitale i cu pstrarea parial a memoriei evenimentelor.[1] Etiopatogenez Survine n caz de ortostatism prelungit n ncperi slab ventilate, n aglomeraie sau mijloace de transport. Este considerat o sincop incomplet, avortat, reducerea circulaiei cerebrale fiind mai puin important, de durat foarte scurt. Mecanismul de producere este vagal, cu hipotensiune nsoit paradoxal de bradicardie i scderea debitului cardiac.[1,2,3]

Tablou clinic Lipotimia este precedat adesea de somnolen, cscat, ameeli, tulburri de vedere, dup care pacientul cade lent, spre deosebire de sincop, unde cderea se produce brusc. Se asociaz transpiraii profuze, paloare, bradicardie, hipotensiune. Simptomatologia se remite rapid n clinostatism sau dup expunere la aer.[1,4,5,6] Explorri paraclinice Nu este necesar o explorare laborioas a bolnavilor cu lipotimie. Hemograma se efectueaz dac se suspecteaz un sindrom anemic, iar glicemia dac exist suspiciunea de hipoglicemie. Electrocardiograma se efectueaz pentru a exclude o boal coronarian. Dac exist suspiciunea de epilepsie este indicat efectuarea electroencefalogramei.[1,3,4,5] Tratament Este necesar instruirea pacienilor i a rudelor acestora asupra felului n care pot fi evitate situaiile predispozante sau declanatoare ale cderilor i cu privire la msurile ce trebuie ntreprinse n perioada ce precede sincopa.[1] Bibliografie

75 1. Popa C. Convulsiile, lipotimiile i sincopele, n Neurologie, Editura Naional, 1997, pag. 124-128. 2. Cmpeanu Al.Sincopa, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 136-148. 3. Kapoor W.N. Sincopa i hipotensiunea, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 863-876. 4. Popa G. Sincopa cardiac i oprirea circulatorie, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 4245. 5. Plum F. Brief loss of consciousness, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 1979-1982. 6. Martin J.B, Ruskin J. Faintness, syncope, and seizures, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 90-96.

2.3. ARITMIILE CARDIACE C. Vere Definiie Din punct de vedere clinic i electrocardiografic aritmiile cardiace se definesc ca abateri de la ritmul cardiac normal prin: frecven i/sau regularitate; secvenialitatea depolarizrii; cuplarea depolarizrii atriale cu cea ventricular.[1] Clasificare n funcie de prognostic se descriu trei tipuri de aritmii: Aritmii benigne care, de obicei, nu necesit terapie specific (extrasistolele atriale, blocul AV gr.I, blocurile de ramur etc.); Aritmii care, dei nu au consecine hemodinamice imediate, precipit tulburri de ritm mai grave (extrasistolele ventriculare frecvente); Aritmii cauzatoare de tulburri hemodinamice imediate (reducerea fluxului coronarian, cerebral etc.), care au un prognostic mai rezervat (bradiaritmiile severe, tahiaritmiile, ritmurile haotice).[2]

Mecanismele patogenice ale aritmiilor n producerea aritmiilor cardiace pot aciona, izolat sau n asociere, trei mecanisme principale: - Suprimarea iniierii sau propagrii potenialului de aciune, mecanism implicat n apariia bradiaritmiilor i a diverselor tipuri de bloc; - Activitatea ectopic ocazional, izolat sau continu, rapid sau lent; - Reintrarea potenialului de aciune fie prin ci specializate dar accesorii, fie prin zone de miocard cu conducere ntrziat; acest mecanism intervine n producerea btilor premature i a majoritii tahiaritmiilor. Factorii aritmogeni

76 Factorii aritmogeni cei mai frecveni sunt: reducerea sau distribuia inegal a aportului de oxigen, determinat de factori cardiaci intrinseci (ateroscleroza coronarian, hipertrofia ventricular) i/sau factori extrinseci (hipotensiune, hipoxie); existena unor focare ectopice, determinate de ischemia cronic sau de fibroza miocardic, responsabile de formarea cronic a impulsurilor, sau de apariia unor zone de conducere anormal/reintrare a impulsului normal sau ectopic; tulburri electrolitice i acido-bazice (acidoza i hipokaliemia cresc excitabilitatea miocardic, iar hiperkaliemia poate provoca stopul cardiac); traumatismele cu contuzie miocardic; medicamente: supradozajul digitalic, catecolaminele, antiaritmicele, antidepresivele etc.; afeciuni congenitale (ex. prolapsul de valv mitral); creterea pe cale reflex a excitabilitii miocardice n cursul unor manevre diagnostice sau terapeutice (ex. intervenii chirurgicale pe plmn, explorare endoscopic); inflamaia i tumorile pericardului sau miocardului.[3] 2.3.1. Tahiaritmiile cardiace Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) Definiie TPSV este o tahicardie fix, regulat, cu alur ventricular n jur de 160220/minut, care const dintr-o serie de mai mult de 3 extrasistole supraventriculare consecutive. Etiologie Apare la copii cu cardiopatii congenitale, n sindromul de preexcitaie, cardit reumatismal etc. La adultul tnr se ntlnete predominant n cardiomiopatii virale i n sindromul de preexcitaie. La vrstnici, TPSV apare mai ales n cardiopatia ischemic, cardiomiopatia dilatativ sau n cardiomiopatia dup tratamente citostatice sau dup iradiere cardiac, precum i dup protezare valvular, by-pass coronarian i n intoxicaia digitalic. Se datoreaz de obicei unei unde de reintrare circular a depolarizrii la nivel atrial sau joncional, dar se pot produce i prin automatism crescut (prin focar ectopic). Tablou clinic TPSV ncepe i se sfrete brusc. Bolnavii prezint palpitaii, nsoite de anxietate, ameeli, slbiciune. Criza de tahicardie paroxistic supraventricular poate fi precedat, nsoit sau succedat de manifestri vegetative, exprimate prin grea, vrsturi sau scaune diareice. Se mai descriu: dispnee, crize de angin pectoral, hipotensiune arterial, ischemie cerebral pn la sincop, insuficien cardiac congestiv. Manevrele de stimulare vagal ( compresia sinusului carotidian sau a globilor oculari, provocarea de grea sau vrsturi ) pot determina ntreruperea accesului tahicardic. Electrocardiograma arat complexe ventriculare nemodificate cu succesiune regulat, uneori precedate de o und P. n tahicardia joncional unda P, negativ, poate preceda sau urma complexul ventricular.

77 Tratament Obiectivele tratamentului sunt: oprirea accesului; rrirea ritmului ventricular, dac accesul nu nceteaz; prevenirea repetrii aritmiei. Terapia iniial a TPSV include manevrele vagale (compresia sinusului carotidian, compresia globilor oculari, excitarea mecanic cu apstorul de limb a vlului palatin, a pilierilor amigdalieni sau orofaringelui, manevra Valsalva). Dac nu se obin rezultate se administreaz i.v., n bolus, ageni cu durat scurt de aciune care ncetinesc sau blocheaz conducerea atrioventricular nodal. Se pot administra: - Adenozina, n doz iniial de 6 mg i.v., n bolus, printr-o ven antecubital, urmat de 10-30 ml de ser fiziologic, pentru splarea venei. Dac n decurs de 1-2 minute TPSV nu a ncetat i nu se constat bloc atrioventricular, se pot administra 12 mg de adenozin, urmate de alte 18 mg. Dac medicamentul se injecteaz printr-o linie venoas central se utilizeaz iniial o doz mai mic, de 3 mg. Pot s apar reacii adverse, de scurt durat, cum sunt congestia facial, dispneea i opresiunea toracic. Rareori adenozina poate s exacerbeze bronhoconstricia. - Metoprololul se administreaz i.v. n doz de 5 mg la fiecare 5 minute. - Verapamilul se folosete sub form injectabil, 5-10 mg i.v., n bolus, pe parcursul a 2-3 minute i se poate repeta, dac este necesar, dup 15-30 de minute. - Diltiazemul se poate administra i.v., n bolus, 0,25 mg/kg-c n decurs de 2 minute, cu repetarea unui bolus de 0,35 mg/kg-c, n cazul lipsei de rspuns. Ulterior, se poate institui perfuzie continu cu 10 mg/or, rata perfuziei fiind titrat n funcie de efectul dorit. n caz de eec al terapiei farmacologice se face conversie electric (se exclud pacienii cu tratament digitalic prealabil, datorit riscului embolic). Cnd TPSV se nsoete de tulburri hemodinamice severe (hipotensiune important sau colaps, edem pulmonar acut) se recurge la conversie electric, fr tratament farmacologic anterior. Ablaia prin radiofrecven rezolv definitiv multe TPSV i tinde s nlocuiasc medicaia antiaritmic. Rata complicaiilor este sczut i include hemoragie, hematoame inghinale, perforaie sau tamponad cardiac, accidente vasculare cerebrale i bloc atrio-ventricular complet, care necesit pace-maker permanent. Pentru prevenirea recidivelor trebuie apreciat dac este necesar un tratament prelungit sau permanent cu antiaritmice. Terapia cronic a TPSV include antagoniti de calciu (diltiazem, 120-369 mg/zi per os, sau verapamil, 120-480 mg/zi per os), antagoniti beta-adrenergici (metoprolol, 25-100 mg per os de 2 ori/zi, sau atenolol, 25100 mg/zi), digoxin (0,125-0,5 mg/zi per os, n raport de funcia renal) sau ablaie prin radiofrecven.[1,4-13] Tahicardia ventricular (TV) Definiie Reprezint o succesiune de cel puin trei extrasistole ventriculare cu o frecven de 140-220/minut. Complexele ventriculare sunt determinate de depolarizri ce iau natere distal fa de bifurcaia fasciculului Hiss, la nivelul esutului excitoconductor sau al miocardului ventricular. Etiologie Apare n cardiopatia ischemic, mai ales n infarctul miocardic acut; cardiomiopatii; insuficiena cardiac; cardita reumatismal; Hipertensiunea arterial sever; supradozaj digitalic, de chinidin sau procainamid; la tineri n caz de anoxie, eforturi fizice, emoii, prin reflexe vagale etc. Clasificare

78 Dup durat se descriu: tahicardia ventricular nesusinut cu durat sub 30 sec., cu evoluie favorabil i tahicardia susinut, care dureaz peste 30 sec. i evolueaz frecvent spre fibrilaie ventricular sau moarte subit. Tablou clinic Accesele de TV, n special cele nesusinute, sunt adesea asimptomatice. Bolnavii pot prezenta angin pectoral, ameeli, tulburri de vedere, sincope, semne de ischemie periferic sau chiar oc cardiogen. Examenul obiectiv relev o tahicardie regulat, dedublarea ambelor zgomote cardiace prin asincronism ventricular, iar dac exist disociaie atrioventricular se constat inegalitatea intensitii zgomotului I. Manevrele vagale sunt ineficiente, ca i administrarea de adenozin. Electrocardiograma arat succesiunea regulat de complexe ventriculare lrgite, deformate, care se succed la intervale regulate sau aproximativ regulate, cu o frecven mai mare de 100/minut. Tratament Tratamentul accesului de TV reprezint o urgen extrem datorit posibilitii de producere rapid a degradrii hemodinamice i riscului iminent de apariie a fibrilaiei ventriculare. TV fr decompensare hemodinamic pot fi tratate medicamentos prin administrare i.v. de lidocain 1 mg/kg-c. n cazul lipsei de rspuns se administreaz 0,5 mg/kg-c la 2-5 min. pn la conversie sau pn la doza total de 3 mg/kg-c. n caz de eec se utilizeaz procainamid, 100 mg n 5 min pn la oprirea aritmiei sau pn la atingerea dozei de 1 g. Se mai poate administra amiodaron i.v. lent sau mexiletin, 25 mg/min. pn la 100-250 mg. Dac aritmia nu rspunde la terapia medicamentoas poate fi folosit cardioversia prin oc electric. TV nsoite de hipotensiune, oc, angin pectoral, semne de insuficien cardiac sau hipoperfuzie cerebral trebuie tratate prompt prin oc electric. Se aplic iniial 50 jouli, iar n absena rspunsului se repet cardioversia cu 100, apoi 200 i 360 jouli. Dac TV se repet, se administreaz lidocain sau tosilat de bretiliu (300 mg i.v.). i se repet cardioversia. n cazurile la care pulsul este absent se recurge de la nceput la cardioversie electric, 200 jouli. n absena rspunsului se repet cardioversia cu 360 jouli. Dup conversie la ritm sinusal, se administreaz n continuare tratament antiaritmic, de regul cu drogul care s-a dovedit eficace. Tratamentul TV din intoxicaia digitalic se face cu difenilhidantoin sau xilin i.v. Uneori se obine rspuns la administrarea de sulfat de magneziu i.v. Se evit conversia electric, precum i administrarea de chinidin i betablocante. Dup conversie, pe lng oprirea drogului, se corecteaz eventuala hipopotasemie, se administreaz sruri de magneziu i se continu tratamentul cu difenilhidantoin per os.[1,4-13] Fibrilaia atrial (FA) Definiie Se caracterizeaz printr-un ritm atrial total neregulat i foarte rapid (400600/min.) care nlocuiete ritmul sinusal i care este urmat de un rspuns ventricular ntre 120-160/minut. Poate fi paroxistic sau permanent. Etiologie FA paroxistic poate fi adesea indus de o intoxicaie acut etanolic, stress psihic, fumat, abuz de cafea, dar poate apare i n afeciuni organice (ex. infarct miocardic acut). FA permanent apare n valvulopatii, cardiopatia ischemic, cordul pulmonar cronic, hipertiroidism etc.

79 Tablou clinic Bolnavii pot fi asimptomatici sau acuz palpitaii, uneori dispnee, dureri precordiale, lipotimii, fenomene de insuficien ventricular stng. La examenul obiectiv pulsul este total neregulat, iar la auscultaia cordului se constat neregularitatea ritmului cardiac, cu zgomote cardiace variabile ca intensitate. Electrocardiografic se remarc absena undelor P, unde f de fibrilaie, neregulate ca form, durat i amplitudine, cu frecven de 400-600/minut, iar ritmul ventricular este neregulat, cu frecven de 120-160/minut i cu complexe ventriculare cu morfologie pstrat. Tratament Obiectivele tratamentului sunt: - Controlul frecvenei rspunsului ventricular. - Controlul ritmului. - Prevenirea emboliilor. Controlul rspunsului ventricular la FA se realizeaz prin administrarea de medicamente care prelungesc conducerea prin nodulul atrio-ventricular: diltiazem, verapamil, blocante beta-adrenergice i digoxin. Digoxinul se adminisreaz n doze repetate de 0,25-0,5 mg i.v., pn la 1-1,5 mg n decurs de 8-24 ore. Dozele de ntreinere sunt cuprinse ntre 0,125 i 0,5 mg/zi per os, fiind reduse la pacienii cu disfuncii renale i la cei tratai cu ageni care cresc nivelul digoxinei (ex. amiodarona). Controlul ritmului include restabilirea i meninerea ritmului sinusal. Restabilirea ritmului sinusal se poate realiza prin cardioversie electric sau chimic. Ambele procedee necesit o serie de consideraii cu privire la anticoagulare. FA recent instalat nu prezint risc emboligen, ns cnd fibrilaia s-a instalat de peste 5-7 zile se aplic tratament anticoagulant naintea defibrilrii. Electroconversia duce la restabilirea ritmului sinusal n majoritatea cazurilor, dar ritmul sinusal se menine dup un an numai n 15-50% din cazuri. Este necesar o anestezie de scurt durat cu Diazepam, 5-10 mg i.v. Conversia se efectuaz cu curent continuu, aplicnd oc electric de 100 W/s pn la 400W/s, crescndu-se intensitatea ocului progresiv n caz de insucces. Metoda farmacologic de defibrilare utilizeaz mai multe tipuri de medicamente: - Ibutilidul este un agent antiaritmic din clasa a III-a care se administreaz i.v. n bolus, n doz de 0,01 mg/kg-c (maximum 1 mg) n decurs de 10 minute. - Chinidina sulfuric se adminisreaz n doz de 0,2 g la 6 ore n prima zi; n caz de eec se utilizeaz 0,2 g la 4 ore, fr a depi 1,6 g/zi. - Disopiramida, 600-1 000 mg/zi. - Flecainida, i.v., are eficacitate n 60-90% din cazuri, dar este contraindicat la bolnavii cu funcie ventricular alterat deoarece are efect inotrop negativ. Se poate administra i oral, 300 mg n doz unic. - Propafenona i.v., n doz de 2 mg/kg-c n 10 minute, restabilete ritmul sinusal n majoritatea cazurilor cnd fibrilaia s-a instalat de mai puin de 48 ore, ns se constat o rat mic de succes n fibrilaia atrial permanent. - Amiodarona restabilete ritmul sinusal ntr-un numr semnificativ de cazuri i este relativ netoxic pe termen scurt. Ca i propafenona, rrete frecvena ventricular, chiar dac fibrilaia persist. Se impune pruden n administrarea i.v., deoarece, n doz terapeutic de 300 mg (5-10 mg/kg-c), poate deprima funcia ventriculului stng. Meninerea ritmului sinusal necesit n general administrarea unui agent antiaritmic. Deoarece meninerea ritmului sinusal nu reduce mortalitatea sau riscul producerii unui accident vascular cerebral, iar utilizarea agenilor antiaritmici se asociaz, aparent paradoxal, cu un risc sczut de producere a unei aritmii cu potenial

80 letal, terapia antiaritmic este rezervat numai pacienilor cu FA simptomatic. Se pot utiliza: - Medicamente antiaritmice din clasa I: Ia (chinidina, sulfat, 200-400 mg la 6 ore p.o. sau gluconat, 324-648 mg la 8-12 ore p.o.; procainamida, i.v.: ncrcare 17 mg/kg-c pn la 50 mg/min i ntreinere 2-5 mg/min.; p.o.: 1-6 g/zi n doze divizate; disopiramida, 100-300 mg la 8 ore) prelungesc intervalul QT; Ic (flecainida, propafenona) produc lrgirea complexului QRS. - Ageni antiaritmici din clasa a III-a (ibutilida i.v.; sotalol, 80-320 mg la 12 ore p.o.; dofetilida, 125-500 g la 12 ore p.o.) prelungesc durata potenialului de aciune i determin creterea intervalului QT; - Antiaritmice din clasele a II-a (blocante beta-adrenergice: metoprolol, 25-100 mg p.o. de 2 ori/zi; atenolol, 25-100 mg/zi p.o.) i a IV-a (antagoniti ai canalelor de calciu: diltiazem, 30-90 mg p.o. de 4 ori/zi; verapamil, 80-120 mg/zi) se utilizeaz n special pentru controlul frecvenei rspunsului ventricular, nefiind eficiente n conversia sau meninerea ritmului sinusal. Prevenirea emboliilor Anticoagularea cronic cu warfarin reprezint terapia cea mai eficient pentru reducerea riscului de accident vascular cerebral la bolnavii cu FA. Decizia de administrare a terapiei anticoagulante trebuie s in seama, pe de o parte, de factorii de risc pentru evenimente tromboembolice ai pacientului, iar pe de alt parte riscul de producere a unor accidente hemoragice semnificative. Factorii de risc crescut pentru evenimente tromboembolice sunt: vrsta peste 75 ani, antecedente de accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitoriu sau de embolie sistemic, prezena unei valvulopatii i alterarea funciei sistolice a ventriculului stng. Factorii de risc moderat includ: vrsta ntre 65 i 75 ani, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i boala coronarian cu funcie normal a ventriculului stng. La pacienii care prezint un factor de risc crescut pentru evenimente tromboembolice sau doi sau mai muli factori de risc moderat se recomand anticoagularea cu warfarin, cu meninerea INR la valoarea de 2-3. Aspirina, n doz de 325 mg/zi, este indicat n cazul pacienilor fr nici un factor de risc pentru evenimente tromboembolice, celor sub 65 de ani, precum i n cazurile cu contraindicaii absolute ale terapiei cu warfarin. Terapia cu warfarin trebuie continuat i dup ce s-a obinut controlul ritmului, deoarece bolnavii au episoade frecvente asimptomatice de FA i, n plus, studiile efectuate pn n prezent nu demonstreaz c restabilirea ritmului sinusal s-ar asocia cu scderea frecvenei accidentelor vasculare. Terapia invaziv a FA Ablaia pe cateter a nodulului atrioventricular cu implantare de pacemaker se utilizeaz cnd FA este greu de stpnit medicamentos. Pacienii vor beneficia n continuare de anticoagulare pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale. Procedura nu are efecte asupra supravieuirii pe termen lung, dar amelioreaz starea general a bolnavilor. Ablaia focarelor triggersau ablaia i izolarea circumferenial a venelor pulmonare fa de atriul stng este rezervat pacienilor simptomatici, pentru care nu sunt disponibile alte opiuni terapeutice, deoarece se asociaz cu complicaii severe (accident vascular cerebral, hemoragie pulmonar, stenoze ale venelor pulmonare), iar eficacitatea pe termen lung este ndoielnic. Procedura labirintului implic efectuarea mai multor incizii atriale care, pe de o parte, izoleaz un coridor nod sinusal-nod atrioventricular iar, pe de alt parte, se separ fascicule atriale care s conduc excitaia la atrii, dar care mpiedic formarea de microcircuite de reintrare.[1,4-13]

81 Flutterul atrial Definiie Este o aritmie caracterizat printr-o tahiaritmie atrial regulat cu frecven de 220-320/minut i cu ritm ventricular regulat sau neregulat, n raport cu gradul i variabilitatea blocului atrioventricular. Etiologie Apare rar la subieci sntoi, dup consum exagerat de alcool, cafea, fumat sau emoii. Cel mai frecvent apare n condiii patologice: tireotoxicoz, intoxicaie digitalic, cardiopatie ischemic, cardit reumatismal, cardiomiopatii, embolii pulmonare etc. Tablou clinic Se poate nsoi de palpitaii, ameeli, anxietate, astenie, lipotimii, sincope, dispnee, fenomene de insuficien ventricular stng. La compresia sinusului carotidian poate apare o ntrerupere a succesiunii regulate a zgomotelor cardiace cu instalarea unui ritm mai rar (100 sau 75/min.) pe timpul manevrei, cu revenire la ritmul iniial dup ncetarea acesteia. La examenul obiectiv se constat, cel mai frecvent, un ritm ventricular regulat, n jur de 150/minut, dar poate fi i neregulat. Electrocardiograma arat complexe ventriculare regulate, cu morfologie normal, unde F cu frecven de 300/minut, cu bloc atrioventricular funcional. Tratament Obiectivele tratamentului sunt: conversia la ritm sinusal sau, dac nu este posibil, optimizarea frecvenei ventriculare sau transformarea flutterului n FA, care este mai uor de controlat. Conversia la ritm sinusal. Dac pacientul nu a fost digitalizat recent se recomand electroconversia de urgen ca tratament de elecie, cu energii mici, de 25-50-100 W/s. Dac nu se poate efectua electroconversie, se recurge la digitalizare rapid, care poate determina conversia n ritm sinusal, transformarea flutterului n fibrilaie atrial sau persistena flutterului dar cu bloc atrioventricular mai mare. Rezultate mai bune se obin cu amiodaron, administrat parenteral, eventual asociat cu diltiazem sau cu propafenon. Flutterul din intoxicaia digitalic se trateaz cu propranolol, 3-5 mg i.v., la care se asociaz clorur de potasiu p.o. n flutterul din hipertiroidism se administreaz propranolol sau verapamil, la pacienii cu astm bronic. Pentru prevenirea acceselor de flutter se pot folosi: sotalol (160-480 mg/zi), amiodaron (300 mg/zi), propranolol (60-100 mg/zi), chinidin sulfuric (0,2 g X 34/zi) sau disopiramid (300-400 mg/zi). n cazuri severe, cu accese frecvente i prost tolerate de flutter atrial, cu tulburri hemodinamice severe, se poate efectua fulguraie endocavitar, se pot aplica cureni de radiofrecven n regiunea istmului cavo-tricuspid sau se implanteaz un electrostimulator demand. Datorit riscului de producere al accidentelor tromboembolice, care este sczut n comparaie cu FA, pacienii cu flutter atrial trebuie tratai cu anticoagulante n acelai mod ca i cei cu FA.[1,4-13] Flutterul i fibrilaia ventricular Definiie

82 Flutterul ventricular este o aritmie ventricular cu frecven foarte mare, peste 250/minut, monomorf i regulat, cu oscilaii ample, cu imposibilitatea de a distinge limita ntre faza de depolarizare i cea de repolarizare i cu absena diastolei electrice. Este prost tolerat hemodinamic. Fibrilaia ventricular (FV) este o tulburare de ritm extreme de grav, caracterizat prin pierderea capacitii ventriculilor de a se contracta coordonat i apariia de contracii anarhice, ineficiente, ale miocardului sub aciunea unor focare ectopice cu activitate foarte rapid. Flutterul ventricular i fibrilaia ventricular apar n stadiul final al unor afeciuni cardiace severe, n tulburri electrolitice, intoxicaii medicamentoase, electrocutare i reprezint excitaii anarhice, ventriculii neavnd funcie hemodinamic, fiind incapabili de a propulsa o und sangvin. Reprezint cauza de moarte cea mai frecvent a cardiacilor. Tablou clinic Bolnavii prezint crize Adam-Stokes, devin cianotici, fr zgomote cardiace, puls i tensiune arterial. Electrocardiograma arat n flutterul ventricular oscilaii cu frecvena de 180250/min., fr linie izoelectric ntre ele, monomorfe i regulate, iar n FV se constat un traseu ondulatoriu, cu form i amplitudine total neregulate, cu frecven de 250400/min. Tratament FV reprezint o urgen extrem, neinstituirea terapiei n decurs de 2-3 minute ducnd la decesul pacientului. Atitudinea terapeutic difer, dup cum bolnavul este monitorizat sau nu. Dac este monitorizat, se aplic imediat oc electric extern de 200 jouli. n caz de eec se repet ocurile electrice cu energie crescnd, 200-300-400 jouli. Dac nu se obine defibrilarea, se administreaz adrenalin, 1 mg n soluie 1% i.v. sau 2 mg pe sonda de ntreinere i se repet ocul electric. FV care rezist la defibrilarea electric necesit asocierea agenilor antiaritmici din clasa a IV-a. Se utilizeaz lidocain i.v. i apoi tosilat de bretiliu, 5mg/kg-c, sau se administreaz, cu rezultate superioare n privina supravieuirii, amiodaron i.v. Administrarea antiaritmicelor este urmat de un oc electric de 360-400 jouli. Dup realizarea cardioversiei se continu administrarea n perfuzie i.v. a medicaiei aritmice pn la corectarea cauzelor aritmiei ventriculare. La bolnavii nemonitorizai se aplic iniial o lovitur cu pumnul n regiunea precordial, apoi masaj cardiac extern i respiraie asistat. Dac se confirm FV, tratamentul de baz este tot ocul electric repetat, asociat, dac este cazul cu medicaie antiaritmic. Acidoza metabolic apare dup instalarea colapsului. Dac oprirea cardiac a durat mai puin de 30-60 secunde nu apare acidoz semnificativ, ns dac aritmia s-a prelungit mai mult se administreaz bicarbonat de sodiu, 1 mEq/kg-c i.v., pentru combaterea acidozei. Eficacitatea bicarbonatului de sodiu este reevaluat n prezent. Administrarea de calciu i.v. este recomandat numai n caz de hipocalcemie, hiperkaliemie, supradozaj de antagoniti de calciu i disociaie electromecanic.[1,4-13] 2.3.2. Bradiaritmiile cardiace Bradiaritmiile reprezint mai rar urgene medicale n comparaie cu tahiaritmiile. Starea general a bolnavilor poate fi influenat negativ mai frecvent de urmtoarele bradiaritmii: bradicardia sinusal, boala nodulului sinoatrial, oprirea nodulului sinoatrial, blocul atrioventricular de grad nalt i blocul atrioventricular de gradul III. [1,2,14,15]

83 Bradicardia sinusal reprezint scderea frecvenei cardiace sub 60/min. Poate apare n condiii fiziologice ca urmare a creterii tonusului vagal, la atlei, tineri, cnd nu este patologic, este asimptomatic i nu necesit tratament. Bradicardia sinusal devine o urgen medical, care impune terapie adecvat n urmtoarele condiii: - cnd este simptomatic (ameeli, lipotimii, sincope); - n caz de scdere marcat a alurii ventriculare, existnd riscul hipoperfuziei organelor vitale (creier, cord, rinichi); - cnd se asociaz cu creterea presiunii intracraniene, hipotermie, infarct miocardic inferior; - dac apare n cursul unei medicaii care necesit administrare prelungit: digitalice, beta-blocante, unii blocani ai canalelor de calciu etc. Tratament - Atropin, 0,5-1 mg i.v., repetat la nevoie la intervale de 3 ore. Uneori este posibil rrirea paradoxal a alurii ventriculare la doze mai mici de 0,5 mg i.v. - Preparate de Belladon, bronhodilatin. - Isoproterenol n perfuzie i.v., 1 mg n 250 ml glucoz 5% (4 ng/ml), n ritm de 1020 pic/min (1-2 microgr/min). - Implantare de pace-maker n cazuri extreme.[1,10-15] Boala nodului sinusal Reprezint o disfuncie a nodului sinusal caracterizat prin ritm neregulat, variabil, ca urmare a unei tulburri n geneza impulsului sau unei anomalii a conducerii sinoatriale. Se caracterizeaz prin bradicardie sever, uneori sub 40/min (pn la 30-25/min), bloc sinoatrial, episoade de oprire sinusal i uneori tahiaritmie supraventricular. Etiologie Disfuncia sinusal acut poate apare n infarctul miocardic acut, n crizele de angor pectoral spontan, boli infecioase, metabolice, n operaiile pe cord, dup conversia electric a fibrilaiei sau flutterului atrial. Disfuncia sinusal cronic apare mai frecvent ca urmare a fibrozei degenerative a nodului sinusal, n special la bolnavii peste 60 de ani, de obicei hipertensivi sau cunoscui cu cardiopatie ischemic. Se mai ntlnete n valvulopatii, amoloidoz, colagenoze, hemocromatoz etc. Tabloul clinic se caracterizeaz prin: - manifestri cardiace: palpitaii, sincope, oc, angin pectoral; - manifestri renale: oligurie, pn la insuficien renal acut funcional; - manifestri cerebrale: vertij, dizartrie, pareze. Electrocardiografic, n boala nodului sinusal se evideniaz aspecte polimorfe : Bradicardie sinusal sever, sub 50/min, asociat sau nu cu extrasistole atriale, bloc sinoatrial i opriri sinusale; Bradiaritmie sinusal sever i rebel la tratament; Pauz lung dup o extrasistol atrial sau dup un episod de tahicardie paroxistic supraventricular; Timp de recuperare al nodulului sinoatrial mai mare de 1 500 ms la pacing atrial; Incapacitate de instalare a ritmului sinusal dup conversia electric a fibrilaiei atriale; Fibrilaie atrial cu alur ventricular rar, sub 50/min, precedat sau urmat de bradicardie sinusal marcat (cu sau fr bloc atrioventricular de gradul I); Boal binodal (bradicardie sinusal asociat cu bloc atrioventricular de gr.I, cu interval PR peste 0,28 sec.);

84 Ritm joncional atrioventricular de scpare, asociat sau nu cu activitate lent i instabil a nodulului sinoatrial; Sindrom bradi-tahi, caracterizat prin perioade de bradicardie alternnd cu tahicardie supraventricular (flutter atrial, fibrilaie atrial, tahisistolie atrial); Orice combinaie a variantelor menionate anterior. Tratament - n formele cu predominana bradicardiei: extract de belladon 0,02 g de 3 ori pe zi (echivalent cu 1,5 mg atropin sulfat); hipopresol, 25 mg X 3/zi ; isoproterenol, n perfuzie i.v., 1 mg n 250 ml glucoz 5%; implantare de pacemaker n bradicardia sever simptomatic sau n sindromul bradi-tahi; - n formele cu predominana tahicardiei: digoxin, eventual n asociere cu propranolol sau verapamil; cnd exist riscul deprimrii activitii nodulului sinoatrial (episoade de sinus arrest) se recurge la pacing, asociat cu antiaritmicele menionate anterior; pacingul nu este eficient dac sunt prezente tulburri de conducere atrioventricular; - Stimulare electric cronic n formele cu simptomatologie sever i rebele la antiaritmice.[1,10-15] Oprirea sinusal Reprezint ncetarea tranzitorie sau permanent a formrii excitaiei n nodulul sinoatrial ca urmare a disfunciei celulelor P. Este ntotdeauna simptomatic i se manifest clinic prin ameeli, sincop i moarte subit. Electrocardiografic se caracterizeaz prin absena activitii electrice atriale (pauze) i apariia de scpri joncionale sau ventriculare. Tratament - atropin, 1,5 mg; isoproterenol, 1 mg n 250 ml glucoz 5%; - stimulare electric endocavitar.[1,10-15]

Blocurile atrioventriculare (BAV) Definiie Blocurile atrioventriculare sunt disritmii cauzate de ntrzierea sau ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi, ca urmare a unor tulburri funcionale sau anatomice la nivelul jonciunii atrioventriculare sau n sistemul His-Purkinje. Clasificare ntrzierea sau blocarea transmiterii atrioventriculare a impulsurilor poate fi unidirecional (anterograd sau retrograd) sau bidirecional. Blocul poate fi: intermitent, cnd pe traseul electrocardiografic se constat perioade de bloc i perioade de absen a acestuia; tranzitoriu (acut), cnd este reversibil i retrocedeaz n minute, ore, zile sau sptmni; permanent (cronic),cnd este definitiv instalat i cnd are un substrat lezional, fiind de obicei ireversibil i paroxistic, cnd apare i se termin brusc. n funcie de severitatea tulburrii de conducere, BAV se clasific n: BAV gr.I n care conducerea este ntrziat, dar toate impulsurile sunt conduse. BAV gr.II, care are 4 forme:

85 1. Tipul Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckenbach), caracterizat prin prelungirea progresiv a conducerii atrioventriculare pn cnd un impuls nu mai este condus, dup care ciclul se reia. 2. Tipul Mobitz II, n care se produce blocarea intermitent a impulsului, fr prelungirea prealabil a conducerii. 3. Tipul 2/1 reprezint forma limit a tipurilor precedente, n care numai unul din dou impulsuri este condus la ventriculi. 4. De grad "nalt" sau avansat, n care se produce blocajul a dou sau mai multe impulsuri consecutive. BAV gr.III, complet sau total, se caracterizeaz prin faptul c nici un impuls nu mai este condus, astfel nct atriile i ventriculii funcioneaz independent, fiecare n ritmul propriu. Etiologie Cauzele cele mai frecvente ale BAV acute sunt: infarctul miocardic acut, miocardite acute, chirurgia cardiac, supradozajul medicamentos etc. BAV cronice se ntlnesc mai frecvent n : cardiopatia ischemic, endocardit infecioas, lues, stenoz aortic etc. Consecinele hemodinamice ale BAV depind de: severitatea bradicardiei instalate, rezerva funcional miocardic i asincronismul dintre activitatea atriilor i ventriculilor. Bradicardia sever determin scderea debitului cardiac, efectul nociv al bradicardiei fiind mai pronunat la pacienii cu funcie cardiac anterior afectat. Scderea performanei cardiace duce la apariia sau agravarea insuficienei cardiace i la hipoperfuzia coronarian i cerebral. Ischemia miocardic, determinat de hipoperfuzia coronarian, se manifest clinic prin angin pectoral sau este silenioas, ns poate reduce suplimentar performana cardiac i poate crete gradul BAV. Ischemia cerebral, produs prin hipoperfuzie n teritoriul cerebral, se manifest prin deficit intelectual, tulburri ale strii de contien, stri confuzionale, fenomene neurologice de focar. Tablou clinic BAV gr.I este n general asimptimatic, iar n BAV gr.II de tip I i II pacienii pot prezenta simptome minore (palpitaii), ns BAV gr.II, 2/1 determin un tablou clinic a crui severitate depinde de frecvena ventricular cu care evolueaz. Astfel, este bine tolerat la frecvene de peste 50/minut, ns la frecvene ventriculare foarte reduse sunt prezente manifestri clinice apropiate de cele din BAV complet. Simptomatologia BAV de grad nalt este identic cu cea din BAV complet, n ambele frecvena ventricular putnd fi extrem de mic. Simptomatologia major i caracteristic a BAV de grad nalt i BAV complet este reprezentat de sincopa Adams-Stokes, cu risc vital, ntlnit la aproape jumtate din pacieni. Este consecina anoxiei cerebrale instalate brusc, ca urmare a opririi circulaiei prin asistol ventricular prelungit, activitii ventriculare anarhice sau bradicardiei extreme. Sincopa Adams-Stokes se manifest cnd pacientul trece de la ritm sinusal la bloc total sau cnd trece de la bloc parial la bloc total. Pierderea strii de contien se produce brusc, bolnavul fiind palid, fr puls perceptibil. Examenul obiectiv relev absena zgomotelor cardiace sau bradicardie sever. Dup cteva secunde apare cianoza, iar respiraia devine ampl, lent, zgomotoas, apoi apar convulsii generalizate i midriaz. Dup o perioad de 15-60 secunde reapar brusc pulsul i zgomotele cardiace (dac au fost imperceptibile), iar tegumentele se recoloreaz i bolnavul intr brusc n stare de contien.

86 Electrocardiograma este foarte rar normal ntre crize. De obicei, relev o tulburare de conducere atrio-ventricular (BAV gr.II sau bloc complet). n cursul acceselor sincopale, electrocardiograma evideniaz o pauz ventricular total cu pstrarea ritmului atrial. Tratament Tratamentul accidentelor sincopale Prima msur este aplicarea unei lovituri precordiale cu pumnul. n caz de eec se recurge la masaj cardiac extern, iar n cazul opririi respiratorii se asociaz ventilaia artificial. Tratamentul farmacologic const n administrarea de atropin, dac blocul este vagal. Se folosete iniial o doz de 0,5-1 mg i.v. i, n funcie de rspunsul obinut, 0,51 mg i.v. sau subcutanat la 4-6 ore interval. Atropina poate fi utilizat i n BAV complet din intoxicaia digitalic sau din infarctul miocardic acut inferior. Se mai poate recurge la perfuzie i.v. cu izopropilnoradrenalin (Isuprel), 1 mg n 500 ml soluie glucozat 5% sau soluie fiziologic izotonic. n caz de asistol prelungit se poate administra pe cale endovenoas sau intracardiac 1 ml dintr-o fiol de 0,2 mg Isuprel diluat n 10 ml soluie fiziologic. Ct mai curnd posibil se realizeaz stimulare electrosistolic prin sond electrod, introdus pe cale percutan venoas intraventricular drept, cuplat la un generator extracorporeal de impulsuri. Tratamentul de fond al BAV depinde de evolutivitatea blocului. n BAV acute cu tulburare de conducere minor i pacient asimptomatic nu este necesar nici un tratament, ci numai monitorizare n uniti de terapie intensiv pn la recuperarea conducerii normale. La pacienii simptomatici se realizeaz antrenarea electrosistolic temporar de tip demand. n cazurile la care ritmul este nc sinusal, dar este posibil apariia unor tulburri de conducere grave (infarct miocardic acut complicat cu tulburri de conducere sau intoxicaii digitalice grave) se monteaz sond endocavitar de ateptare. n BAV cronice se impune implantarea permanent de pacemakeruri, care pot menine sincronismul atrio-ventricular i pot adapta rata pacing-ului pentru a mima rspunsul fiziologic normal la efort al frecvenei cardiace.[1,2,4,8,9,10-15]

Bibliografie 1. Ioan Al., Paraschiv A., Protopopescu T. Tulburri de ritm i conducere, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 11-135. 2. Zitti S. Aritmiile cardiace, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 442-459. 3. Zipes D.P. Geneza aritmiilor cardiace: considerente electrofiziologice, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 548-592. 4. Zipes D.P. Aritmii specifice: Diagnostic i Tratament, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 640-704. 5. Popa G. Tulburri de ritm tahicardic, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 79-99. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Tulburrile de ritm, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 35-63.

87 7. Mogo Gh. Tulburrile de ritm ale inimii, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1978, pag. 105-196. 8. Bigger J.T.Jr. Cardiac Arrhythmias, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 231-253. 9. Josephson M.E., Buxton A.E., Marchlinski F.E. The Tachyarrythmias, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1019-1036. 10. Massie B.M, Amidon T.M. Tulburrile de ritm i de frecven, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 315-327. 11. Zipes D.P. Tratamentul aritmiilor cardiace: Metode Farmacologice, Electrice i Chirurgicale, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 593-639. 12. Chen J. Aritmiile cardiace, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 185-214. 13. Kreft B, Schaffler A, Stierle U. Tulburri de ritm cardiac, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 158-166. 14. Josephson M.E., Buxton A.E., Marchlinski F.E. The Bradyarrythmias: Disorders of Sinus Node Function and AV conduction Disturbances, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1011-1019. 15. Massie B.M, Amidon T.M. Tulburrile de conducere, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 327-330.

2.4. OPRIREA INIMII I MOARTEA SUBIT CARDIAC C. Vere Definiie Moartea subit este o moarte natural, rapid, neateptat, care apare n prima or de la debutul simptomelor unei boli la o persoan cunoscut sau nu cu o afeciune preexistent. Moartea subit cardiac este definit ca o moarte natural datorat unor cauze cardiace, anunat de pierderea brusc a contienei n prima or de la debutul simptomelor acute la persoane cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute.[1,2] Cauzele morii subite 1. Boli cardiace - Boala cardiac ischemic

88 ateroscleroz boli infecioase (lues) vasculit reumatic anomalii congenitale embolii coronariene anevrisme ale arterelor coronare - Valvulopatii prolapsul valvei mitrale stenoza aortic - Cardiomiopatii i miocardite idiopatice cardiomiopatia hipertrofic boli infecioase sarcoidoza amiloidoza distrofii musculare displazia aritmogen a ventriculului drept - Interval Q-T alungit idiopatic congenital medicamentos - Anomalii metabolice hiper- sau hipokaliemia hipomagneziemia hiper- sau hipocalcemia creterea nivelului catecolaminelor - Cardiopatii congenitale hipertensiunea pulmonar primar tetralogia Fallot bloc atrio-ventricular anomalia Ebstein cardiac 2. Boli pulmonare - Hipertensiunea arterial primar - Cordul pulmonar acut tromboembolismul pulmonar masiv - Cordul pulmonar cronic - Astmul bronic (stare de ru astmatic, terapia cu beta-adrenergice) 3. Boli extracardiace - Disecia de aort - Hemoragii cerebrale - Meningoencefalite 4. Cauze medicamentoase - Digitala - Antiaritmice - Antidepresive triciclice - Fenotiazine 5. Cauze metabolice - Hipopotasemia - Hipomagneziemia - Hiperpotasemia - Hipercalcemia

89 6. Alte cauze - Consumul acut de alcool [1,2] Mecanismele opririi cardiace - absena contraciei ventriculare; - fibrilaia ventricular; - contracii ineficace. Absena contraciei miocardului ventricular poate s se produc n diastol sau, foarte rar, n sistol. Traseul electrocardiografic arat o linie dreapt sau numai unde P, ceea ce corespunde dispariiei oricrei activiti electrice ventriculare. Fibrilaia ventricular se caracterizeaz prin contracii anarhice ale miocardului ventricular, cu efect hemodinamic nul. Contraciile ventriculare ineficiente, fr efect hemodinamic, se datoreaz absenei umplerii cavitilor ventriculare n cursul diastolei. Apar n: - stri de oc (insuficien circulatorie acut); - reducerea masiv a ntoarcerii venoase (oc hipovolemic); - colaps de cauz cardiogen: defect de ejecie ventricular: infarct miocardic, bradiaritmii severe; defect de umplere ventricular: tahiaritmii severe, n special ventriculare. - tamponad cardiac. Consecinele opririi cardiace sunt: Anoxia tisular esuturile suport diferit absena oxigenului. Astfel, inima suport anoxia timp de 30-60 minute, n timp ce creierul rezist numai 3-4 minute fr oxigen. Rinichiul suport mai uor oprirea cardiac scurt dect un colaps prelungit. Absena aportului energetic stopul cardiac ntreine acidoza metabolic i respiratorie. [1,2,3] Tablou clinic Oprirea circulaiei determin simptome i semne caracteristice: pierderea strii de contien, oprirea respiraiei, paloare, cianoz i rcirea tegumentelor, dispariia pulsului la arterele mari, tensiune arterial nul i absena zgomotelor cardiace. Electrocardiograma evideniaz mecanismul care a dus la oprirea inimii. Astfel, cnd oprirea inimii se produce n diastol, activitatea electric lipsete, nregistrndu-se numai linia izoelectric. n FV electrocardiograma evideniaz un traseu ondulatoriu, cu form i amplitudine total neregulate, cu frecven de 250-400/min. Uneori, oprirea cardiac este precedat de semne clinice i electrocardiografice premonitorii. Semnele clinice premonitorii sunt: aritmii (bradicardia extrem), scderea progresiv a tensiunii arteriale, cianoza extremitilor, instalarea brusc a midriazei i apariia ocului. Modificrile electrocardiografice care prevestesc oprirea cardiac sunt: rrirea brusc, n cteva minute, a frecvenei cardiace; instalarea unor tulburri de ritm al cror centru de comand coboar progresiv spre miocardul ventricular; alungirea progresiv a intervalului P-R i a intervalului Q-T; apariia de modificri ischemo-lezionale (inversarea undei T i supra- sau subdenivelri ale segmentului ST).[1-6] Diagnosticul etiologic trebuie stabilit rapid, atunci cnd este posibil, n vederea depistrii cauzelor corijabile (hemoragie, anoxie prin obstacol pe cile respiratorii etc). [1] Tratament

90 Tratamentul se aplic obligatoriu n primele 3-4 minute i const n: - Plasarea pacientului pe un plan dur n vederea iniierii manevrelor de resuscitare. - Verificarea permeabilitii cilor respiratorii. - Efectuarea hiperextensiei capului i subluxaiei maxilarului inferior. - Intubarea bolnavului cu o canul, iar n lipsa acesteia se efectueaz respiraie gur la gur. - Oxigenoterapie i ventilaie mecanic care s asigure o PaO2 > 60 mmHg i hematocrit 30%. - Masaj cardiac extern, care s asigure o ejecie sanguin eficient. Masajul cardiac extern se efectueaz n treimea medie a sternului la adult, iar la copil se realizeaz cu 3 degete la nivelul apendicelui xifoid. Se deprim sternul cu 3-5 cm cu palma plasat n zona respectiv iar podul palmei de la mna opus se aplic pe spatele primei. Cnd sternul este deprimat, braul rmne drept, relaxaia este abrupt. Se fac 4 masaje cardiace i o insuflaie, sau o insuflaie la 5 secunde cnd sunt 2 persoane sau 2 insuflaii succesive la fiecare 15 sec. cnd este o singur persoan; frecvena masajului cardiac - 60 b/min. Complicaiile masajului cardiac extern sunt: fracturile costale; voletul toracic; hemotoraxul; pneumotoraxul; dezinseria venei cave; hematomul hepatic. Tamponada cardiac reprezint o contraindicaie absolut a masajului cardiac extern, n timp ce o contraindicaie relativ a metodei este reprezentat de voletul toracic. - oc electric pentru realizarea cardioversiei. Se instaleaz doi electrozi, unul n regiunea manubriului stemal i cellalt n regiunea apexian a cordului. Se aplic iniial 200 Jouli, iar n caz de insucces, se poate crete pn la 360 Jouli. - Instalarea unei perfuzii endovenoase, care s permit administrarea de antiaritmice i de substane care s corecteze pH-ul sanguine. De prim intenie se administreaz dopamin, care are propriti inotrope i vasopresoare. Doza este modificat treptat pentru a menine o tensiune arterial medie de 60 mmHg sau mai mare. n doze de pn la 5 mcg/kg-c/min stimuleaz receptorii dopaminergici 1 i 2 i produce vasodilataie renal i periferic, determin creterea contractilitii i, n acelai timp, vasodilataie, reducnd rezistena vascular periferic i n circulaia renal. La creterea dozelor peste 7,5-10 mcg/kg-c/min stimuleaz receptorii alfa, cu creterea rezistenei vasculare periferice i favorizarea apariiei aritmiilor ventriculare. Ulterior, pe cateterul venos se pot administra substane care s susin funcia inotrop (dobutamin, 2-5 mcg/kg-c/min, cu cretere gradat la 5-10 mcg/kg-c/min; amrinon, i.v., iniial 2 mcg/kg-c n bolus, apoi 10-20 mcg/kg-c/min timp de 12-24 de ore), s reduc postsarcina (nitroprusiat de sodiu, 10 mcg/min, cu cretere gradat spre 200 mcg/min) i s permit refacerea volumului intravascular. Dup defibrilarea iniial, indiferent de succes, se administreaz 1 mg/kg corp lidocain n bolus, iar doza se repet dup 2 minute la pacienii cu aritmie persistent. Se continu cu infuzie i.v. de lidocain cu o vitez de 1-4mg/minut. n caz de insucces la lidocain, se administreaz procainamid 100mg/5min, pn la o doz total de 500-800mg, urmat de perfuzie continu 2-5mg/min, sau tosilat de bretylium 5-10mg/kg n 5 minute urmat de 0,5-2mg/min. Pentru fibrilaia ventricular persistent se utilizeaz adrenalin 0,5-1 mg i.v. la fiecare 5 min., cu ncercare de defibrilare ntre fiecare doz. Se poate aplica intracardiac dac nu exist cateter venos. Calciul gluconic i.v. nu se administreaz de rutin, ci numai la pacienii cu hiperkaliemie, 10-20ml sol. 10%, n prezena hipocalcemiei sau doze toxice de blocani de calciu. Oprirea cardiac secundar bradiaritmiei sau asistolei nu are raiune pentru oc electric extern. Pacientul este intubat i se administreaz adrenalin sau atropin i.v.

91 sau intracardiac. Se aplic pacing extern, dar prognosticul este prost, cu excepia cauzelor de obstrucie respiratorie. Bicarbonatul de sodiu nu se administreaz de rutin, dar dac pacientul este n acidoz metabolic, dup efectuarea defibrilrii i intubaie se administreaz iniial 1mmol/kg i apoi 50% din doza iniial, repetat la 10-15 minute sau 50-100mEq soluie 14%o n 5 minute. - Dispozitivele de asistare circulatorie mecanic sunt necesare la bolnavii care nu rspund la terapia medicamentoas. Se poate recurge la contrapulsie cu balon intraaortic, ca o etap intermediar ctre o terapie definitiv. Umplerea balonului este controlat electronic, astfel nct este sincronizat cu electrocardiograma pacientului. Balonul se umfl n cursul diastolei i se dezumfl n sistol, reducnd astfel postsarcina i mbuntind debitul cardiac. n plus, n cursul inflaiei sistolice este mbuntit fluxul sanguin arterial coronarian. - Sond endocavitar de antrenare sistolic, dac dup reluarea funciei cardiace persist tulburrile de conducere. Eficiena resuscitrii este dovedit de: dispariia midriazei; recolorarea pielii; apariia pulsului la arterele femurale; TAS (tensiune arterial sistolic) > 6o mm Hg; normalizarea traseului electrocardiografic. Reanimarea se ntrerupe dup 8 ore de masaj fr succes, cnd se instaleaz midriaz fix. Tratamentul definitiv poate include o serie de proceduri mai puin invazive (ex. angioplastia) sau proceduri chirurgicale invazive (by-pass coronarian, protezare valvular, transplant de cord).[1-6] Profilaxia morii subite Se poate realiza prin mijloace medicamentoase, chirurgicale i sisteme antitahicardice i defibrilatorii implantabile. Tratamentul medicamentos include beta-blocantele adrenergice (propranolol, metoprolol, atenolol, timolol, acebutolol, bisoprolol) i amiodarona (200-300 mg/zi). Metodele chirurgicale se refer la: excizia ganglionului stelat stng, care modific influenele simpatice asupra cordului la bolnavii cu sindrom Q-T lung; anevrismectomie, cu sau fr mapping intraoperator; ventriculotomie subendocardic i revascularizare miocardic. Sistemele antitahicardice-defibrilatorii automate implantate depisteaz i trateaz tahiaritmiile ventriculare letale. Sunt recomandate la bolnavii cu TV i FV la care terapia medicamentoas ghidat prin monitorizri Holter sau testri electrofiziologice nu este eficient, la cei la care medicaia nu este tolerat i n cazurile n care aritmiile nu se remit dup terapia farmacologic, chirurgical sau dup ablaie pe cateter.[1-6] Bibliografie 1. Cmpeanu Al., Gherasim L. Moartea subit cardiac, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 744-769. 2. Myerburg R.J., Castellanos A. Oprirea cardiac i moartea subit cardiac, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 742-779. 3. Ru M. Stopul cardiac, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 499-501. 4. Popa G. Sincopa cardiac i oprirea circulatorie, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 42-45.

92 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Oprirea inimii, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 63-64. 6. Zipes D.P. Sudden Cardiac Death, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 253-256.

2.5. SUPRADOZAJUL DIGITALIC C. Vere n cursul terapiei cu glicozizi cardiotonici se pot ntlni mai multe situaii: preintoxicaia terapeutic, intoxicaia acut i efectele adverse, prin mecanism cumulativ, ale medicaiei digitalice.[1] Preintoxicaia terapeutic se caracterizeaz prin manifestri generale nespecifice (cefalee, greuri, anxietate), manifestri cardiace (bradicardie) i tulburri de vedere.[1] Intoxicaia acut (prin supradozaj sau ingestia unor doze toxice) apare la doze de peste 10 mg digoxin sau peste 4 mg digitoxin i se caracterizeaz prin manifestri precoce i tardive. Supradozajul digitalic poate apare i la doze uzuale, atunci cnd sunt prezeni o serie de factori favorizani: vrsta naintat, leziuni miocardice severe (infarct miocardic, cord pulmonar cronic cu hipoxemie accentuat), tulburri electrolitice (hipopotasemie, hiponatriemie, hipomagneziemie), insuficien renal, hipotiroidism, administrare de calciu, rezerpin sau alcaloizi din rauwolfia. Manifestrile precoce sunt reprezentate de: tulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi, sialoree, uneori diaree i dureri abdominale), care pot duce la deshidratare i pierdere de electrolii; tulburri nervoase (cefalee, vertij, somnolen, nevralgii, parestezii, uneori convulsii); tulburri psihice (confuzii, dezorientare temporo-spaial, delir, halucinaii); tulburri vizuale (ambliopie, diplopie, vedere colorat n galben, verde, albastru sau alb); tulburri auditive (acufene, surditate temporar). Dup 6-8 ore apar manifestrile cardiovasculare, reprezentate de extrasistole ventriculare, blocuri atrioventriculare, mai rar tahicardie supraventricular, tahicardie ventricular sau fibrilaie atrial i uneori fibrilaie ventricular. Electrocardiograma evideniaz modificrile caracteristice de impregnare digitalic ale fazei de repolarizare, care persit 7-10 zile, n funcie de doza ingerat. Uneori, cnd dozele de digital ingerate sunt foarte mari, asistola este neresuscitabil. Decesul se produce prin sincop cardiac, pericolul sincopei meninndu-se cteva zile.[1,2] Efectele adverse ale terapiei cu glicozizi cardiotonici pot apare datorit fenomenului de cumulare i se traduc prin: manifestri digestive (anorexie, greuri, vrsturi, colici abdominale, uneori diaree), produse prin mecanism iritativ i nervos central; manifestri cardiovasculare (extrasistole, frecvent bigeminate, fibrilaie atrial i mai rar ventricular, bradicardie, blocuri atrioventriculare); manifestri neuropsihice (cefalee, somnolen), tulburri senzoriale (acufene, cromatopsie); ginecomastie, explicat prin analogia structural a glicozizilor cardiotonici cu hormonii sexuali. Examenul obiectiv poate evidenia bradicardia, extrasistolele, adesea bigeminate, sau diverse tulburri de ritm sau de conducere.[1,2,3,4,5,6] Explorri paraclinice Se efectueaz de urgen electrocardiograma i se determin urmtorii parametri biochimici: ionograma seric i urinar, ureea, creatinina i rezerva alcalin. Electrocardiograma evideniaz subdenivelarea n covat a segmentului ST, precum i eventualele tulburri de ritm i de conducere care pot apare ca urmare asupradozajului digitalic.[1,2,3,6] Tratament

93 n intoxicaia acut sever tratamentul se efectueaz ntr-o unitate de terapie intensiv i const n: Spltur gastric cu crbune activ. Administrare de colestiramin, 8 g la interval de 6 ore, p.o. sau pe sond nazogastric. Terapie specific cu antidotul digitalic (Antidot BM), eventual hemoperfuzie. Spre deosebire de intoxicaia digitalic cronic, administrarea de sruri de potasiu i magneziu este contraindicat, deoarece blocarea brutal a ATP-azei Na+ K+ membranare este nsoit de creteri semnificative ale nivelului potasemiei i magneziemiei. Astfel, n primele 34 zile, msura terapeutic major este administrarea de anticorpi antidigoxin sau anti-digitoxin (fragmentul Fab al acestora), n perfuzie continu (80-100 mg/or) eventual sub controlul nivelului plasmatic de digoxin sau digitoxin. O alt metod de reducere a concentraiei tisulare de digital este hemoperfuzia pe rini adsorbante. Tratamentul aritmiilor care pun viaa n pericol cu: - atropin, 0,3-0,6 mg i.v., n blocuri i bradiaritmii; - lidocain, 50-100 mg i.v., n bolus, apoi n perfuzie, n TV i FV; - fenitoin, 125 mg, eventual cu repetarea dozei, n extrasistole i tulburri de conducere atrioventriculare. - electrostimularea cardiac artificial temporar. Tratamentul n caz de supradozare cronic, cumulativ, const n: Suprimarea tratamentului cu digital pn la remisiunea fenomenelor de supradozaj. Se ntrerupe medicaia care produce depleie de potasiu sau alte tulburri electrolitice. Monitorizare electrocardiografic n spital, la pat, cu atropin pregtit, 0,5 mg, dac pulsul este sub 40/min. Colestiramin, 4 X 4 g/zi n intoxicaia cu digitoxin (ntreruperea circuitului enterohepatic). Corectarea hipokaliemiei prin administrare de clorur de potasiu, pn la limita superioar a valorii normale (4,5-5,5 mmol/l) sub control electrocardiografic (40-100 mEq n soluie glucozat 5%) sau cu clorur de potasiu, 4-6 g/zi, per os. Defibrilatorul trebuie s fie pregtit n eventualitatea apariiei complicaiilor cu potenial letal.[1,2,6]

Bibliografie 1. Popa L. Glicozide cardiotonice, n Toxicologie, coordonator M. Cotru, Editura Didactic i Pedagogic, 1991, pag. 195-197. 2. Petrescu L. Supradozajul digitalic, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 530-532. 3. Popa G. Intoxicaii medicamentoase, n Vademecum de Urgene Medicale, Editura Medical, 1981, pag. 277-296. 4. Mogo G. Intoxicaii acute-Digitalicele, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, 1978, pag. 622-623. 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Supradozajul digitalic, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 64-66.

94 6. Olson K.R. Intoxicaiile, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 1288-1312.

2.6. SINDROMUL CORONARIAN ACUT C. Vere Definiie Sindromul coronarian acut (SCA) cuprinde un spectru de afeciuni caracterizat prin angin de novo, angor agravat, prin creterea frecvenei sau a severitii crizelor anginoase sau ca rspuns la eforturi fizice mai mici, angin de repaus, precum i infarctul miocardic nontransmural, fr supradenivelare de segment ST. SCA poate apare att la pacieni cunoscui cu angin pectoral, ct i la cei fr istoric de boal coronarian.[1] Etiopatogenez Cauza principal a SCA o reprezint fisurarea-ruptura stratului fibrinoid acoperitor al unei plci de aterom relativ mici i bogate n macrofage (de regul la nivelul unor stenoze nu foarte strnse), cu expunerea matricei subendoteliale, ceea ce determin activarea local a mecanismelor coagulrii (mai ales agregarea plachetar) cu formare de trombi de diverse dimensiuni, parial ocluzivi i eliberarea de substane vasoactive (angiotensin II, tromboxan A2, serotonin, etc.), cu variaii mari de tonus coronarian i tendin la spasm. Totodat, se declaneaz o serie de mecanisme inflamatorii locale i generale (eliberarea de citokine, activarea proteinei C reactive, creterea fibrinogenului, creterea temperaturii locale). Formarea trombusului, care poate fi tranzitor, reprezint mecanismul principal n compromiterea circulaiei sanguine coronariene. SCA se poate datora i altor cauze : obstrucia dinamic a unei artere coronare (vasospasm, angina Prinzmetal); obstrucia mecanic progresiv a unei artere coronare (ateroscleroz avansat sau restenozare dup angioplastie transluminal percutan); vasculite coronariene (poliarterita nodoas, arterita temporal cu celule gigante, sclerodermia); afeciuni care determin un dezechilibru ntre aportul i consumul miocardic de oxigen (stenoza aortic, anemie sever, hipoxemie, valori mult crescute ale tensiunii arteriale, hipertrofia miocardului ventricular).[1] Diagnostic Se stabilete clinic, electrocardiografic i pe baza datelor de laborator. SCA include un spectru larg de manifestri clinice, de la angina de novo pn la infarctul miocardic nontransmural. Dintre pacienii cu SCA aproximativ 60% au angin instabil, iar 40% infarct miocardic. Dintre cei cu infarct miocardic 2/3 au infarct nontransmural i 1/3 prezint infarct cu supradenivelarea segmentului ST. Angina de novo este angina de efort sau de repaus aprut de maxim 30 de zile la o persoan fr istoric coronarian. Se datoreaz, cel mai probabil, unei complicaii a plcii de aterom. Evolueaz frecvent spre infarct miocardic acut. Angina agravat este o angin pectoral cu accese dureroase mai numeroase i mai intense sau cu durat mai mare, aprnd la eforturi mai mici sau n condiii psihoemoionale speciale.

95 Angina de repaus poate apare la o persoan cu angin pectoral instabil sau fr trecut coronarian. Durerile de repaus sunt frecvent nocturne, au durat mai mare sau sunt mai intense i nu au un factor declanator evident. Infarctul miocardic se caracterizeaz prin apariia brusc, de obicei n repaus sau n somn, a unei dureri precordiale sau retrosternale difuze, de intensitate foarte mare, chiar atroce, cu iradiere similar celei din angina pectoral i care poate persista ore sau zile. Durerea poate fi nsoit de greuri, vrsturi, uneori de hipotensiune arterial i chiar colaps. La examenul obiectiv se deceleaz tahicardie cu asurzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop, eventual frectur pericardic, suflu sistolic apexian prin disfuncie de pilieri, fenomene de insuficin ventricuar stng, diverse tulburri de ritm i/sau de conducere. Examenul fizic este frecvent normal n afara crizelor dureroase. Adesea se evideniaz o serie de factori de risc coronarian (ateroscleroz, diabet zaharat, dislipidemie etc.), hipertensiune arterial, afeciuni care precipit apariia anginei pectorale (anemie, boli pulmonare cornice, hipertiroidism etc.). Uneori, se constat manifestri clinice care sugereaz o boal coronarian: galop ventricular, insuficien mitral telesistolic, fenomene de insuficien cardiac. Electrocardiograma (ECG) relev la din pacienii cu SCA subdenivelri inconstante ale segmentului ST sau inversarea undei T sau, mai rar, supradenivelarea tranzitorie a ST. Datele de laborator utile pentru diagnosticul SCA sunt: profilul glicemic i lipidic (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride), dozarea proteinei C reactive, troponina T, creatinfosfokinaza-MB (CK-MB), fibrinogenul. Diagnosticul de infarct nontransmural se stabilete pe baza creterii CK-MB sau troponinei n condiiile absenei supradenivelrii persistente a segmentului ST.[2-14] Categorii de risc n angina pectoral instabil Anamneza, examenul clinic, modificrile electrocardiografice i testele de laborator ajut la determinarea pe termen scurt a riscului de deces i de apariie a unui infarct miocardic neletal. n funcie de aceti parametri pacienii sunt clasificai n grupe cu risc sczut, mediu sau crescut. Risc crescut - cel puin una din urmtoarele: crize dureroase prelungite > 30 minute; edem pulmonar acut legat direct de ischemie; galop S3 ; hipotensiune arterial n cursul durerii ; bradicardie ; tahicardie ; vrsta > 75 ani; regurgitare mitral nou aprut sau agravat ; angin pectoral n repaus cu denivelare dinamic ST > 0,05 mV; bloc major de ramur noua prut; tahicardie ventricular susinut; valori crescute ale troponinei sau CK-MB. Risc mediu - nici un element de risc crescut, cu oricare din urmtoarele: infarct miocardic anterior; boal arterial periferic sau cerebral; utilizare anterioar de aspirin; crize prelungite > 20 minute n antecedente fr repetare n evoluie; angin pectoral n repaus > 20 minute dar cu rspuns favorabil la nitroglicerin; angin pectoral nocturn; vrsta > 70 ani; inversarea undelor T > 0,02 mV; unde Q patologice; valori la limita superioar a normalului ale troponinei i CK-MB. Risc sczut - nici un element din cele de mai sus, cu oricare din urmtoarele: angin pectoral anterior stabil cu agravare clinic; angin pectoral cu debut n ultimele 2 sptmni; angin pectoral cu prag relativ ridicat de efort; electrocardiogram normal (sau nemodificat comparativ).[1] Evoluie, prognostic, complicaii Riscul de apariie a infarctului miocardic acut este prezent la 5-15% din cazuri n decurs de o lun, ischemia recurent apare la 26-35% din pacieni pe an, iar riscul de deces la o lun este de 2-5% (cu variaii relativ mari n funcie de gravitatea iniial, vrst, boli asociate, tipul i extinderea leziunilor coronariene) i de 4-15% la un an.[1]

96 Evaluarea n urgen Pacienii cu SCA trebuie s se prezinte urgent la o unitate spitaliceasc unde sunt evaluai clinic, se efectueaz o electrocardiogram standard cu 12 derivaii i se msoar markerii cardiaci specifici (troponina, CK-MB). Riscul de deces este direct proporional cu creterea troponinei cardiace, chiar dac nivelul CK-MB este normal. Troponina T sau I crete la 3-12 ore dup apariia infarctului miocardic acut, atinge maximul la 24-48 de ore i revine la normal n 5-14 zile. Determinarea nivelul proteinei C reactive este util pentru evaluarea riscului iniial la pacienii cu SCA, cei cu valori > 3 mg/L avnd un risc crescut. Pacienii cu risc sczut pot fi inui iniial sub observaie prin monitorizare ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian. Dac bolnavul nu mai are dureri i electrocardiograma la 6-12 ore este normal, se poate efectua un test de stres miocardic care s provoace ischemia. Subiecii cu un rezultat negativ la testul de stres pot fi monitorizai n ambulatoriu. Dac testul la stres este pozitiv atitudinea terapeutic i eventualele explorri invazive trebuie individualizate n funcie de starea clinic a pacientului i de severitatea ischemiei. Pacienii cu risc mediu i crescut sunt obligatoriu internai. Dac bolnavul rspunde favorabil la terapia medicamentoas nu este necesar monitorizarea intensiv i trebuie luat decizia testrii invazive sau neinvazive. n general, cu ct riscul este mai mare cu att crete probabilitatea unei afeciuni coronariene mai grave. Pacienii simptomatici sunt internai ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian n vederea unei atitudini diagnostice i terapeutice mai agresive. Se administreaz terapie medicamentoas anticoagulant, coronarodilatatoare, iar, dac este necesar, se efectueaz cateterism cardiac n urgen pentru reperfuzia leziunilor coronariene. O pomp de contrapulsie intraaortic poate fi utilizat la anumii pacieni pentru stabilizare naintea revascularizrii. Terapia trombolitic nu este indicat n cazul anginei instabile sau infarctului miocardic fr supradenivelare de ST.[1-13] Tratament Pacienii cu SCA sunt internai obligatoriu ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian pentru minimum 24 de ore, cu personal antrenat, ntr-un mediu linitit din punct de vedere fonic, cu temperatur constant, cu acces uor la faciliti specializate (defibrilator, electrocardiograf, pacing, ecocardiograf, aspirator etc.) i cu faciliti pentru diagnostic biologic rapid (troponin T, mioglobin, CK-MB). Msuri generale: - Oxigenoterapie pe sond nazal sau pe masc (mai ales la bolnavi cu risc mare, cianoz sau dispnee); - Monitorizare ECG, alur ventricular (AV), tensiune arterial (TA), diurez, gazometrie (SpO2) ; - Asigurare unei linii venoase fiabile, de preferat vene centrale pentru supravegherea presiunii venoase centrale (PVC). Tratament medicamentos Tratamentul simptomatic const n calmarea durerii cu opiacee (petidin 20-40 mg i.v. la 5-30 min. dup nevoie, pn la doza maxim de 200 mg/zi; rar, morfin 2-5 mg). Tratament antiagregant plachetar Aspirina este indicat tuturor pacienilor cu angin pectoral instabil (cu excepia celor care au contraindicaii), deoarece reduce riscul de infarct miocardic i de deces. Dozele recomandate sunt cuprinse ntre 160 i 325 mg/zi, durata tratamentului fiind nelimitat.

97 Clopidogrelul poate fi folosit la bolnavii care nu tolereaz sau sunt alergici la aspirin. Doza de ncrcare este de 300 mg, iar cea de meninere de 75 mg/zi. Durata terapiei este de minim 1 lun, putnd fi continuat pn la 9 luni. Tirofibanul este un antagonist al glicoproteinei IIb/IIIa, utilizat la pacienii cu risc crescut n doz de 0,6 mg/kg i.v. n bolus, apoi 0,2 mg/kg n perfuzie i.v., 24-72 ore. Tratamentul anticoagulant Terapia cu heparin reduce semnificativ rata infarctului miocardic i a decesului. Se utilizeaz heparin fracionat (enoxaparin 2 x 60 mg/zi s.c., dalteparin 2 x 5000 u./zi s.c., 7 zile) sau heparin nefracionat, 750-1 250 u./or n perfuzie continu (posibil i i.v. 10.000 bolus, apoi 5.000 u. la 4 ore) 2-5 zile. Tratamentul coronaroprotector cuprinde: - nitroglicerin n perfuzie i.v. 5-10 micrograme/min iniial, apoi cretere cu 10 micrograme/min. la cte 5-10 min., n funcie de efectele clinice i hemodinamice, timp de 24-48 de ore; administrarea nitroglicerinei este contraindicat n caz de hipotensiune arterial sau dac pacientul a utilizat sildenafil (Viagra) n ultimele 24 de ore; - nitrai organici retard: izosorbid dinitrat sau mononitrat 40-240 mg/zi la intervale inegale (spaiu liber 6-10 ore); - beta-blocant adrenergic, preferabil metoprolol, 2-10 mg i.v., la pacienii cu risc mare sau tahicardie ; la cei cu risc mediu i sczut se prefer administrarea oral, 25100 mg/zi ; se mai pot folosi atenolol i propranolol; - antagonitii canalelor de calciu sunt utilizai pentru a controla ischemia n curs sau recurent, la bolnavii care nu tolereaz terapia cu beta-blocante sau dac aceasta nu are efect; nu se administreaz preparate de nifedipin cu aciune scurt, datorit efectelor adverse crescute ale acestei medicaii; verapamilul i diltiazemul trebuie evitate la bolnavii cu disfuncie sever a ventriculului stng sau cu congestie pulmonar; - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) se folosesc pentru ameliorarea ischemiei dac hipotensiunea arterial sau disfuncia renal nu exclud utilizarea acestor ageni; IECA reduc mortalitatea la pacienii cu infarct miocardic acut i disfuncie sistolic a ventriculului stng, precum i la bolnavii cu risc cardiovascular crescut dar cu funcie ventricular sistolic normal. Alte tratamente medicamentoase Se mai pot utiliza: - simvastatin 20-40 mg/zi, pentru tratamentul dislipidemiei; - trimetazidin 60-120 mg/zi, pentru terapia pe termen lung a ischemiei coronariene ; - psihotrope (mianserin 10-30 mg/zi sau tianeptin 10-30 mg/zi, dar nu triciclice) i/sau anxiolitice. Tratamente nemedicamentoase: - contrapulsaie cu balon intraaortic ; - proceduri de revascularizare: angioplastie coronar, cu sau fr stent, la cei cu afectare uni- sau bivascular, cu leziuni proximale dilatabile i funcie ventricular normal; by-pass (tendina actual este de amnare pn la stabilizare preliminar n decurs de circa 7 zile), de preferat la cei cu afectare tri- sau multivascular, cu fracie de ejecie mai mic de 40% i la cei cu angin pectoral refractar sub tratament medicamentos la dozele maxime tolerate.[1-13,15,16]

Bibliografie

98 1. Schwartz D., Goldberg A.C. Sindromul coronarian acut, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 121-128. 2. Gherasim L. Angina instabil, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 621-640. 3. Gersh B.G., Braunwald E., Rutherford J.D. Cardiopatia ischemic cronic, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 1289-1366. 4. Petrescu L. Angina instabil, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 474-479. 5. Rogers W.J. Angina Pectoris, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 296-301. 6. Selwyn A.P., Braunwald E. Ischemic Heart Disease, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 10771085. 7. Cmpeanu Al., Gherasim L. Moartea subit cardiac, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 744-769. 8. Gherasim L., Cintez M. Infarctul miocardic acut, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 641-725. 9. Antman E.M., Braunwald E. Infarctul miocardic acut, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 1184-1289. 10. Petrescu L. Infarctul miocardic acut, n Urgene n medicin, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 459-474. 11. Sobel B.E. Acute Myocardial Infarction, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 301-316. 12. Pasternak R.C., Braunwald E. Acute Myocardial Infarction, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 10661077. 13. Massie B.M, Amidon T.M. Cardiopatia ischemic, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 295-315. 14. Wallach J. Afeciuni cardiovasculare, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 153-180. 15. Kreft B, Schaffler A, Stierle U. Boala coronarian, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 145-148. 16. Kreft B, Schaffler A, Stierle U. Infarctul miocardic, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 148-154.

99 2.7. DISECIA DE AORT C. Vere Definiie Disecia aortic reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul tunicii medii, produs prin apariia brusc a unei leziuni la nivelul intimei care permite unei coloane de snge, forat de presiunea arterial, s ptrund n peretele aortic pe care l disec pe lungimi variabile.[1,2] Clasificare Clasificarea anevrismelor se face n funcie de cauz, morfologie i localizare. Anevrismele pot avea urmtoarele cauze: - Arterioscleroza reprezint cea mai frevent cauz de dezvoltri anevrismale. - Alte cauze sunt: necroza chistic a mediei, traumatismele, infeciile, inclusiv sifilisul. - Cauzele rare sunt reprezentate de: aortita reumatismal, sindromul Takayashu, arterita temporal, policondrita recidivant. - Sindromul Marfan se caracterizeaz prin necroz chistic a mediei. - n unele forme de sindrom Ehlers-Danlos, poate apare ruptura vaselor de snge, inclusiv a aortei. Anevrismele sunt clasificate n trei tipuri morfologice: - fuziforme, n care procesul intereseaz ntreaga circumferin a vasului; - saculare, n care numai o parte a circumferinei este interesat, anevrismul avnd o form asimetric; - disecante, n care ruptura intimal permite coloanei de snge s disece media vasului. Dup localizare, anevrismele pot interesa: - aorta ascendent, inclusiv sinusurile Valsalva; - arcul aortic; - aorta toracic descendent, distal de artera subclavie stng; - aorta abdominal, cel mai frecvent distal de arterele renale. Anevrismele aortei ascendente, care intereseaz i sinusurile Valsalva, sunt de regul congenitale. Majoritatea intereseaz fie sinusul drept, fie poriunea dreapta a sinusului non-coronarian. Sunt de regul silenioase pn n momentul rupturii n cavitile drepte ale cordului. Evenimentul se poate produce spontan sau ca o consecin a endocarditei infecioase. Alte cauze de anevrism de sinus Valsalva sunt sindromul Marfan, sifilisul, endocardita infec-ioas. Anevrismele aortei ascendente pot fi de natur arteriosclerotic, dar necroza chistic a mediei, cu sau fr alte semne de sindrom Marfan este foarte frecvent. Cu ct anevrismul aortic este localizat mai distal, cu att cauza mai frecvent este arteriosclerotic. n funcie de localizare s-au realizat urmtoarele clasificri: Clasificarea De Bakey: Tipul I ncepe la nivelul aortei ascendente extinzndu-se i dup crosa aortic; Tipul II - este limitat la aorta ascendent; Tipul III are originea n aorta descendent i se propag distal pe distane variabile, rareori retrograd pe cros. Clasificarea Standford: Tipul I toate diseciile care intereseaz aorta ascendent, indiferent de locul de origine.

100 Tipul II toate diseciile care nu implic aorta asscendent. Clasificarea ecocardiografic include: Clasa 1 disecie clasic cu flap ntre lumenul fals i cel adevrat. Clasa 2 hematom intramural (la nivelul mediei). Clasa 3 disecie subtil fr hematom. Clasa 4 plac ulcerat, rupt, cu hematom n jur. Clasa 5 disecie iatrogen i traumatic.[1,2] Patogenez Defectul de baz n disecia de aort este o anomalie a mediei, reprezentat de degenerescena sau necroza mediochistic, care apare ca rezultat al solicitrii mecanice cronice exercitate asupra peretelui aortic (de ex. n hipertensiunea arterial cu evoluie ndelungat). Factorii favorizani ai diseciei aortice sunt: hipertensiunea arterial, anomalii ale esutului conjunctiv (sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos), leziuni aortice congenitale (stenoza istmului aortic, bicuspidia aortic, hipoplazia aortei).[1,2] Tablou clinic Manifestarea clinic cea mai frecvent este durerea, care are intensitate mare de la debut, se instaleaz brusc i iradiaz pe direcia urmat de procesul de disecie (spre gt, mandibul, abdomen, lombe, membre superioare sau inferioare). Localizarea durerii poate sugera locul de origine al diseciei: durerea la nivelul toracelui anterior apare n disecia proximal, iar durerea interscapulovertebral n disecia distal. Durerea se asociaz frecvent cu manifestri vegetative: transpiraii profuze, grea, vrsturi, lipotimii, sincop, anxietate. Examenul obiectiv poate evidenia colaps sau oc hemoragic prin perforarea hematomului disecant n esofag (hematemez), n arborele bronic (hemoptizie), n pleur (hemotorax) sau n sacul pericardic (tamponad cardiac). Tensiunea arterial poate fi normal sau crescut la debut. La examenul clinic se mai pot constata: insuficien aortic sever recent instalat, asimetrie de puls, manifestri neurologice (hemiplegii, paraplegii, monoplegii, pierderi ale strii de contien, sindrom Claude Bernard-Horner prin compresia ganglionului simpatic cervical superior), complicaii datorate ocluziei prin disecie aortic a unor artere viscerale (infarct mesenteric, infarct renal cu oligoanurie i insuficien renal acut, infarct miocardic), ischemie acut a membrelor inferioare.[16] Explorri paraclinice Electrocardiograma permite excluderea unui infarct miocardic acut. n disecia de aort aspectul electrocardiografic este cvasinormal. Radiografia toracic poate evidenia lrgirea siluetei aortice n 81-90% din cazuri. Mai rar se observ lrgirea mediastinului superior. Revrsatele pleurale stngi pot fi relevate ocazional, asociate mai frecvent cu disecia aortei descendente. Ecocardiografia transtoracic completat cu ecografia transesofagian reprezint explorarea de elecie n disecia aortic. Ecografia transtoracic indic: prezena unui fald intimal flotant, dedublarea peretelui aortic, evidenierea la examinarea Doppler color a regurgitaiei aortice, dimensiunile i funcia ventriculului stng, prezena hemopericardului. Ecografia transesofagian permite localizarea i aprecierea extensiei diseciei aortice, evidenierea orificiului de intrare n lumenul fals prin examen Doppler color, vizualizarea fluxului n falsul lumen, determinarea gradului dilataiei aortice, aprecierea funciei ventriculare stngi i evaluarea insuficienei aortice.

101 Tomografia computerizat cu substan de contrast permite diagnosticarea diseciei de aort prin evidenierea a dou lumene distincte, desprite de ctre faldul intimal sau separate printr-o rat diferit de opacifiere cu substan de contrast. Angiografia cu substan de contrast este necesar pentru aprecierea extensiei diseciei i a relaiei acesteia cu principalele ramuri ale aortei, evaluarea severitii insuficienei aortice, identificarea orificiului intimal i a gradului de opacifiere al lumenului fals. Rezonana magnetic identific leziunea intimal i tipul de disecie n majoritatea cazurilor. Avantajul metodei const n faptul c nu necesit substan de contrast. Explorrile de laborator nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului de disecie aortic. Pot apare: anemie prin sechestrarea sngelui n lumenul fals aortic; leucocitoz cu creterea polimorfonuclearelor i valori moderat crescute ale LDH i bilirubinei prin hemoliza sngelui sechestrat n canalul aortic fals.[1-7] Tratament Obiectivele terapiei sunt oprirea progresiei diseciei n peretele aortic i salvarea vieii bolnavului. Terapia de urgen urmrete: calmarea durerii, reducerea tensiunii arteriale sistolice sau redresarea tensiunii arteriale n caz de hipotensiune, scderea velocitii ejeciei ventriculare stngi. Pentru calmarea durerii se utilizeaz analgetice: morfin 10 mg, petidin 100 mg, metadon 7,5-10 mg sau pentazocin 30-60 mg. Reducerea tensiunii arteriale se obine cu vasodilatatoare parenterale: nitroprusiat de sodiu n perfuzie i.v., 25-50 microg/min, fr a depi 48 de ore. n absena rspunsului terapeutic se administreaz nitroglicerin i.v., 20-100 microg/min., sau ganglioplegice (Trimethaphan), calciu-blocante, rezerpin, urmrindu-se meninerea tensiunii arteriale ntre 100 i 120 mmHg. Scderea velocitii ejeciei ventriculului stng se realizeaz prin administrarea de beta-blocante: propranolol, 1-10 mg i.v., metoprolol, 5-15 mg i.v. sau atenolol, 5-10 mg i.v. Tratamentul chirurgical este indicat n: disecia acut proximal i n disecia distal complicat cu progresiune cu compromiterea unui organ vital, ruptura sau iminena de ruptur, insuficien aortic, extensie retrograd n aorta ascendent, disecia din sindromul Marfan. Intervenia chirurgical const n: excizia leziunii orificiale intimale; obliterarea falsului lumen prin suturarea tunicilor disecate ale peretelui aortic; reconstrucia aortei, cu sau fr implantarea unei proteze tubulare sau doar cu manonarea unei disecii de cros.[1-8] Bibliografie 1. Gherasim L., Dimulescu D. Bolile aortei, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 985-1012. 2. Petrescu L. Anevrismul aortic. Disecia aortei, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 516-519. 3. Isselbacher E.M., Eagle K.A., Desanctis R.W. Bolile aortei, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 1546-1581.

102 4. Cohen L.S. Diseases of the Aorta, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 342-346. 5. Dzau V.J., Creager M.A. Diseases of the Aorta, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1131-1134. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Disecia aortei, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 86-88. 7. Tierney L.M.Jr., Messina L.M. Bolile aortei, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 372-376. 8. Bodeker K. Anevrismul disecant, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 205.

2.8. TAMPONADA CARDIAC C. Vere Definiie Tamponada cardiac reprezint creterea presiunii intrapericardice secundar acumulrii de lichid n sacul pericardic la volume foarte mari sau n mod brusc producnd reducerea dramatic a umplerii ventriculare n diastol (pn la colapsul cavitilor drepte), cu scderea consecutiv a volumului btaie i debitului cardiac, congestie venoas n faa cordului drept (staz jugular, hepatomegalie, edeme ale membrelor inferioare i, eventual, ascit), interdependen ventricular (creterea presiunii din ventriculul drept n inspir determin bombarea septului interventricular spre ventriculul stng cu reducerea suplimentar a debitului sistolic ejectat n aort). [1,2] Etiologie Cauzele cele mai frecvente ale tamponadei cardiace sunt: neoplasmele, pericardita viral, tuberculoza, uremia, interveniile chirurgicale pe cord, sindromul post pericardiotomie, manevrele diagnostice cu perforarea cordului, traumatismele inimii, pericardita purulent, anevrismul disecant de aort, radiaiile, mixedemul, infarctul miocardic acut tratat cu anticoagulante, lupusul eritematos sistemic, cardiomiopatia tratat cu anticoagulante.[1,2,3] Fiziopatologie n tamponada cardiac, ntoarcerea venoas sistemic i umplerea cardiac sunt alterate.Acumularea de lichid intrapericardic produce compresie asupra cavitilor inimii, care este crescut la nivelul cavitilor drepte, n special asupra atriului drept, i variabil la nivelul atriului i ventriculului stng. Iniial, compresia asupra cordului se exprim printr-un colaps diastolic al ventriculului drept, cu umplere ntrziat i scdere moderat a debitului cardiac, fr scderea tensiunii arteriale. La creterea compresiei colapsul la nivelul cavitilor drepte este protodiastolic, cu umperea acestora numai n timpul sistolei atriale, cu reducerea sever a volumului ventricular, debitului cardiac i cu hipotensiune arterial. n tamponada cardiac sever debitul cardiac este mult redus, cu hipoperfuzie sistemic, hipoperfuzie coronarian cu ischemie

103 subendocardic, reducerea excreiei urinare de sodiu, inhibarea secreiei factorului natriuretic atrial, bradicardie sinusal prin mecanism vagal, eventual disociaie electromecanic i deces. Pulsul alternant din tamponada cardiac se datoreaz variaiei btaie cu btaie a debitului ventriculului drept i umplerii ventriculare stngi. n tamponada cardiac este decelat pulsul paradoxal, caracterizat prin scderea inspiratorie a amplitudinii pulsului la arterele periferice (femural i carotid). Inspirul se nsoete n mod normal de creterea dimensiunilor diastolice ale ventriculului drept, scderea uoar a dimensiunilor ventriculului stng i creterea velocitii fluxului de venele cave la atriul drept. Pulsul paradoxal reprezint o exagerare a scderii normale n timpul inspirului a volumului btaie al ventriculului stng i a presiunii arteriosistemice.[1,2,3] Tablou clinic Manifestrile clinice depind de viteza cu care se acumuleaz lichidul intrapericardic. Tamponada cardiac acut se datoreaz acumulrii rapide a revrsatului pericardic sau apariiei hemopericardului prin plgi, disecie aortic sau ruptura peretelui ventricular (n caz de infarct miocardic acut sau anevrism ventricular). Deoarece tamponada cardiac se produce rapid pericardul nu este dilatat, fiind necesar o cantitate mai mic de 200 ml lichid sau snge pentru a determina creterea presiunii intracardiace. Bolnavii acuz durere toracic, dispnee, agitaie, confuzie, anxietate. La examenul obiectiv se constat dispariia ocului apexian, tahicardie, zgomote cardiace slabe, hipotensiune arterial, jugulare turgescente, puls paradoxal, uneori alternant, extremiti reci i umede, anurie. Este caracteristic prezena triadei Beck: hipotensiune arterial, turgescena jugularelor i cord mic linitit. Tabloul clinic se agraveaz rapid cu apariia ocului, impunndu-se aplicarea unor msuri terapeutice urgente (pericardiocentez sau intervenie chirurgical de decompresie i corectarea cauzei tamponadei cardiace) pentru a evita decesul pacientului. Tamponada cardiac subacut se caracterizeaz prin acumularea lent de lichid n pericard, manifestrile clinice fiind prezente la cantiti mari de lichid sau snge n pericard. Uneori, tamponada cardiac poate fi prezent hemodinamic i fr expresie clinic. Adesea, bolnavii au simptome nespecifice: dispnee, dureri toracice, palpitaii, fatigabilitate, anorexie, scdere ponderal, disfagie, disfonie etc. La examenul obiectiv se deceleaz tahipnee, tahicardie sinusal, frectur pericardic, zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterial (n unele cazuri tensiunea arterial poate fi normal), jugulare turgescente, puls paradoxal, hepatomegalie, oligurie sau diurez normal, extremiti calde.[1-8]

Explorri paraclinice Modificri umorale n pericardita acut de cauz infecioas se evideniaz un sindrom biologic de inflamaie nespecific, caracterizat prin accelerarea VSH i leucocitoz, n timp ce afectarea miocardic, dac este prezent, se caracterizeaz printr-o cretere uoar a enzimelor miocardice. n funcie de etiologie, se constat anomalii de laborator specifice bolii respective. Astfel, n pericardita bacilar se constat prezena bK, n cea lupic se evideniaz celule lupice i anticorpi antinucleari, iar n formele tumorale se constat celule tumorale n lichidul pericardic.

104 Diagnosticul radiologic nu este esenial pentru diagnostic. Umbra cardiac este mrit cnd revrsatul pericardic depete 250 ml. Cnd acumularea lichidului intrapericardic se produce lent apare aspectul radiologic de cord n caraf. Examenul electrocardiografic evideniaz microvoltajul complexelor QRS, tahicardie sinusal i alternan electric a complexului QRS, a complexului QRS i undei T sau a undei P. Ecocardiografia indic: prezena revrsatului pericardic i dispunerea sa topografic; creterea dimensiunii ventriculului drept n inspir cu scderea consecutiv a dimensiunii ventriculului stng; colapsul diastolic al atriului drept; colapsul diastolic precoce al ventriculului drept; creterea inspiratorie anormal a fluxului prin valva tricuspid i scderea inspiratorie cu peste 15% a fluxului prin valva mitral; reducerea insuficient, cu peste 50% a diametrului proximal al venei cave inferioare n inspir profund; compresia atriului stng; compresia diastolic a ventriculului stng. Angiografia de contrast este util n diagnosticul compresiei sau ocluziei venei cave superioare. Rezonana magnetic este util pentru diagnosticul cauzal i pentru deosebirea de hemopericard sau de compresii externe prin hematoame sau alte colecii. Cateterismul cardiac confirm diagnosticul de tamponad cardiac, cuantific alterarea hemodinamic, ghideaz pericardiocenteza, evideniaz coexistena tulburrilor hemodinamice. Pericardiocenteza este util n tamponada cardiac, avnd pe lng rolul terapeutic i rol diagnostic. Astfel, examenele bacteriologice, citologice i biochimice ale lichidului pericardic ofer date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic. [1-8] Tratament Tamponada cardiac reprezint o urgen medical i const n evacuarea revrsatului pericardic prin pericardiocentez sau pericardiectomie chirurgical. De asemenea, dup rezolvarea situaiei de urgen este necesar tratamentul bolii cauzale. n caz de urgen se recomand pericardiocenteza ecoghidat subxifoidian sau cu alte aborduri. Indicaiile pericardiocentezei sunt: - Scderea tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg sau cu peste 30 mmHg fa de valoarea iniial. - Creterea frecvenei respiratorii peste 30/minut. - Apariia pulsului paradoxal. - Creterea presiunii venoase periferice peste 300 mmH2O sau a presiunii venoase centrale peste 150 mmH2O. - Creterea rapid a siluetei cardiace pe radiografia toracic. - Evidenierea ecocardiografic a unei mari cantiti de lichid pericardic, att anterior, ct i posterior. Pericardiocenteza urmat de drenaj prelungit este util n cazurile de tamponad cardiac de etiologie neoplazic sau tuberculoas. Starea de oc impune pericardiocenteza de urgen, ca unic msur n caz de tamponad cardiac cu hipotensiune arterial. Pn la efectuarea pericardiocentezei, folosirea unui agent inotrop (noradrenalin, isoproterenol) poate determina creterea debitului cardiac. Administrarea de fluide parenteral (snge, plasm, soluii saline) poate combate, ntr-o oarecare msur, colapsul diastolic al ventriculului drept. La pacienii cu tamponad cardiac sunt contraindicate diureticele i agenii vasodilatatori deoarece scad presarcina i agraveaz tabloul clinic. Pericardiectomia, efectuat de obicei prin incizie subxifoidian, permite evacuarea i drenajul printr-un tub de plastic a lichidului intrapericardic.[1,2,3,6,7,8]

105 Bibliografie 1. Carp C. Bolile pericardului, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 429-466. 2. Petrescu L. Tamponada cardiac, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 494-496. 3. Lorell B.H. Afeciuni pericardice, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 1479-1534. 4. Popa G. Tamponada inimii, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 48-50. 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Tamponada cardiac, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 88-90. 6. Shabetai R. Diseases of the Pericardium, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 336-342. 7. Braunwald E. Pericardial Disease, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1094-1101. 8. Dumitru I., Rogers i.G., Ewald G.A. Bolile pericardului, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 176-177.

2.9. URGENE HIPERTENSIVE C. Vere Definiie Urgena hipertensiv este un sindrom clinic caracterizat prin creterea persistent a tensiunii arteriale diastolice peste 130 mmHg i, eventual, a tensiunii arteriale diastolice peste 220 mmHg i care se poate nsoi de deteriorarea funcional acut, ntr-un interval de cteva ore, a unuia sau mai multor organe int, necesitnd scderea rapid a valorilor tensiunii arteriale.[1,2] Clasificare Hipertensiunea arterial cu evoluie accelerat i malign Urgene cerebrovasculare - Encefalopatia hipertensiv - Hemoragia intracerebral - Hemoragia subarahnoidian - Infarctul cerebral aterotrombotic asociat cu hipertensiune arterial sever - Criza hipertensiv asociat traumatismelor cerebrale Urgene cardiovasculare - Disecia aortic acut - Insuficiena ventricular stng acut - Sindroame coronariene acute - Salt tensional post by-passs aorto-coronarian Urgene renale - Glomerulonefrit acut

106 - Hipertensiunea arterial reno-vascular - Crize renale din bolile de sistem - Hipertensiunea arterial sever post transplant renal Exces de catecolamine circulante - Criza de feocromocitom - Utilizarea inhibitorilor de monoaminoxidaz care interfer cu tiramina - Utilizarea de medicamente simpatomimetice - Rebound hipertensiv dup oprirea brusc a unor medicamente hipotensoare Preeclampsia i eclampsia Salturile tensionale severe simptomatice din: - Suprancrcarea volemic acut - ntreruperea brusc a tratamentului cu unele hipotensoare - Hipertensiunea arterial preoperatorie - Hipertensiunea arterial postoperatorie - Utilizarea inhibitorilor de monoaminoxidaz concomitent cu tiramina.[1,2] Fiziopatologie Creterea valorilor tensionale i meninerea acestora deasupra unui nivel critic iniiaz o serie de procese ce determin efecte locale i sistemice care duc la creterea n continuare a tensiunii arteriale i la afectare vascular. Severitatea unei urgene hipertensive este determinat de viteza de instalare i de persistena creterilor tensionale, de valoarea tensiunii arteriale i de gradul i extensia leziunilor vasculare, n special necroza fibrinoid. Factorii precipitani ai creterilor tensionale rapide i severe sunt factorii neurogeni, hiperreactivitatea vascular i sisitemul renin-angiotensin. Urgenele hipertensive au impact asupra a trei sisteme: cerebral, cardiovascular i renal. Afectarea sistemului nervos central se datoreaz depirii mecanismelor de autoreglare cu transsudarea sngelui, prezena necrozei fibrinoide i apariia edemului papilar. Afectarea cordului se produce prin creterea post sarcinii cu apariia edemului pulmonar acut, iar necroza fibrinoid determin ischemie miocardic. Afectarea rinichiului se traduce prin arterioscleroz, necroz fibrinoid i depirea mecanismelor protectoare de autoreglare renal cu apariia hematuriei, proteinuriei i insuficienei renale.[1,2,3] Tablou clinic Anamneza pacientului cu urgen hipertensiv urmrete: identificarea etiologiei, a organelor int afectate, medicaia hipotensoare utilizat, administrarea unor medicamente hipertensive (ex. alfa adrenergice), durata bolii, durata simptomelor de debut, prezena altor afeciuni (boli de sistem, endocrine, renale), informaii privind bioritmul catamenial, manifestri nervoase (cefalee, tulburri de vedere, grea, vrsturi, astenie, confuzie, tulburri mentale), manifestri cardiovasculare (semne de insuficien cardiac, angin pectoral, semne de de disecie aortic), manifestri renale (hematurie, oligurie), alte manifestri (dureri abdominale, dispnee, tulburri auditive i/sau vizuale). Examenul obiectiv poate evidenia manifestri din partea organelor int: Tensiunea arterial diastolic mai mare de 130 mmHg. Cardiovasculare: dilatare cardiac, semne de insuficien cardiac congestiv, asimetrie tensional sau de puls, formaiuni tumorale abdominale sau sufluri. Sistem nervos central: cefalee, confuzie, somnolen, tulburri de vedere, semne de focar, stupoare, com. Renale: oligurie, sufluri la nivelul arterelor renale.

107 Semne de ischemie periferic (disecie aortic).[1-7] Explorri paraclinice Investigaiile minime necesare ntr-o urgen hipertensiv sunt: Examene de laborator: - Hemograma complet - Ionograma seric i urinar - Ureea i creatinina seric (insuficien renal progresiv ca urmare a necrozei arteriolare i hiperplaziei intimale a arterelor interlobulare) - Examenul sumar de urin: hematurie, proteinurie. Teste opionale: toxicologice, endocrinologice, test de sarcin. Examenul fundului de ochi: edem papilar, hemoragii, exudate sau glaucom cu unghi nchis. Explorri imagistice: - Radiografie cardio-pulmonar: cardiomegalie. - Tomografie computerizat (cerebral, mediastinal, abdominal). - Ecocardigrafie (transtoracic, transesofagian): cardiomegalie, calcularea indicilor de hipertrofie ventricular stng i a parametrilor funciei sistolice, aprecierea funciei diastolice. - Electrocardiogram: hipertrofie ventricular stng; modificri secundare, ischemice sau mixte, ale fazei terminale.[1,2,5-8] Tratament Bolnavii cu urgen hipertensiv sunt spitalizai obligatoriu, cazurile grave fiind internate ntr-o unitate de terapie intensiv cardiac. Repausul la pat este obligatoriu. nainte de instituirea terapiei hipotensoare este necesar evaluarea pacientului pentru aprecierea statusului cardiac, neurologic i renal, precum i pentru a evidenia alte afeciuni care pot agrava efectele hipertensiunii arteriale sau care pot interfera cu medicaia antihipertensiv. Terapia urgenelor hipertensive respect o serie de principii: n majoritatea cazurilor se urmrete reducerea progresiv, de obicei sub terapie parenteral, cu 20-25% a tensiunii arteriale medii sau scderea tensiunii arteriale diastolice la 100-110 mmHg, evitndu-se astfel riscul unei disfuncii permanente a organelor int. n principiu, ntr-o prim faz, cu durat variabil de la cteva minute la 1-2 ore, se reduce tensiunea arterial cu cca 25%, iar n urmtoarele 2-6 ore se scade pn la 160/100 mmHg. Nu este indicat scderea rapid a valorilor tensionale pentru a evita riscul apariiei unei hipoperfuzii tisulare. Bolnavii cu urgen hipertensiv fr manifestri neurologice sau cardiace beneficiaz de terapie antihipertensiv oral, urmrindu-se reducerea progresiv dar semnificativ a tensiunii arteriale. Se evit asocierea parenteral a unui vasodilatator cu un betablocant sau cu un alt medicament care previne stimularea simpatic reflex deoarece scade semnificativ debitul cardiac cu apariia hipotensiunii arteriale care poate duce la hipoperfuzie tisular. n urgenele hipertensive asociate cu hipertensiune intracranian sunt contraindicate vasodilatatoarele directe deoarece produc vasodilataie cerebral. La pacienii cu antecedente cerebrovasculare (infarct cerebral, atac ischemic tranzitoriu) se evit scderea rapid i marcat a valorilor tensionale pentru a evita apariia hipoperfuziei cerebrale.[1,2,5-10] 2.9.1. Hipertensiunea arterial accelerat cu evoluie malign Definiie

108 Reprezint prototipul urgenei hipertensive i poate apare n hipertensiunea arterial primar incorect tratat, n special la fumtori, sau n hipertensiunea arterial secundar (renovascular, renoparenchimatoas, feocromocitom, boli de sistem). Se caracterizeaz prin: tensiune arterial diastolic (TAD) > 130 mmHg, valori tensionale crescute rezistente la tratament, evoluie rapid a leziunilor histologice n organele int, examenul fundului de ochi (FO) de gr. IV (hemoragii, exudate, edem papilar), insuficien renal cronic, eventual insuficien ventricular stng sau global. Anatomopatologic se constat necroz fibrinoid i microangiopatie. Fiziopatologia HTA maligne este determinat de leziunile vasculare (proliferare miointimal i necroz fibrinoid) i de creterea extrem a valorilor tensionale. Necroza fibrinoid apare rapid i afecteaz vasele mici, n special la nivelul creierului i rinichiului. La nivel endotelial se produc leziuni prin intrarea fibrinei i altor componente plasmatice n spaiul intercelular. Se asociaz leziuni determinate de depunerea de fibrin, edem i formare de trombus, rezultnd ngustarea marcat a lumenului vascular care contribuie la producerea ischemiei n organele int. La producerea leziunilor vasculare contribuie i valorile tensionale intens crescute, precum i modificrile umorale ale factorilor vasoactivi, n special sistemul renin-angiotensin. Din punct de vedere fiziopatologic, n HTA malign se constat: - bilan sodic negativ ca urmare a natriurezei crescute prin hiperpresiune, tratament diuretic intens i/sau restriciei totale de sare. - hipovolemie i debit cardiac sczut. - rezisten vascular periferic intens crescut datorit nivelelor serice mari ale factorilor vasoactivi, n special sistemul renin-angiotensin. - alterri structurale specifice ale vaselor mici care determin anemie hemolitic microangiopatic, eventual coagulare intravascular diseminat, afectare renal, cerebral sau la nivelul altor organe int. Tablou clinic Boala afecteaz predominant brbaii tineri din rasa neagr, mai rar vrstnicii, n special fumtori i consumatori de cafea. Pacienii prezint valori tensionale diastolice mari, de regul peste 130 mmHg, manifestri neurologice (cefalee, confuzie, stupoare, somnolen, pierderea vederii, semne de focar, com), renale (oligurie, azotemie), gastrointestinale (grea, vrsturi, abdomen acut, pancreatit acut), anemie hemolitic. Explorri paraclinice - Ex. FO indic retinopatie hipertensiv (hemoragii, exudate, edem papilar). - Explorarea biologic relev: hemogram: anemie hemolitic examen urin: hematurie, proteinurie ionogram: hipopotasemie retenie azotat - Teste specifice pentru excluderea cauzelor HTA. Prognostic n absena terapiei decesul survine n aproximativ 6 luni, ns cu tratament antihipertensiv corect supravieuiesc 70% din bolnavi. Decesul survine prin: insuficien renal cronic, accidente vasculare cerebrale hemoragice, insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic acut. Tratament Se recomand scderea progresiv a valorilor tensionale. Medicaia de elecie este reprezentat de:

109 - Labetalol, i.v. 20 mg n bolus la 10 min., apoi 2 mg/min. (doz maxim 80-100 mg). - Trimetafan (Arfonad), i.v., 0,5-1 mg/min. - Diazoxid, i.v., 50-100 mg n bolus, repetat, sau 15-30 mg/min. - Nicardipin, i.v., 1 mg/min., 10 min, apoi 5-10 mg/or. Se pot utiliza urmtoarele asocieri medicamentoase: Inhibitor de enzim de conversie + beta-blocant + diuretic (atenie) Minoxidil + beta-blocant + diuretic Inhibitor de enzim de conversie + blocant al canalelor de caiciu + diuretic Hidralazin + beta-blocant + diuretic[1,2,9] 2.9.2. Encefalopatia hipertensiv Definiie Encefalopatia hipertensiv reprezint prototipul crizei hipertensive. Este un sindrom clinic caraterizat prin manifestri neurologice: cefalee, confuzie, somnolen, agitaie psihomotorie, grea i vrsturi de tip central, tulburri de vedere pn la cecitate, convulsii generalizate, alterarea strii de contien, com, fr semne de focar. Anatomie patologic Macroscopic se constat creterea dimensiunilor i greutii (cu 20-30%) creierului, diminuarea circumvoluiunilor cerebrale i reducerea dimensiunii ventriculilor cerebrali. Microscopic se evideniaz necroz fibrinoid i microtrombi multipli diseminai, care determin microinfarcte cerebrale. Leziunea caracteristic este leucoencefalopatia posterioar reversibil, caracterizat prin edem subcortical al substanei albe, dispus predominant la nivelul regiunilor posterioare ale emisferelor cerebrale, dar care afecteaz i alte arii cerebrale, trunchiul cerebral i cerebelul. Fiziopatologie Prin dilataia excesiv a arteriolelor cerebrale i prin alterarea peretelui arteriolar, cu creterea secundar a permeabilitii vasculare se produce edem cerebral difuz, care reprezint substratul fiziopatologic al encefalopatiei hipertensive. Encefalopatia hipertensiv se produce ca urmare a depirii mecanismelor de autoreglare cerebral. Creterile persistente ale valorilor tensionale medii peste 180 mmHg declaneaz iniial vasoconstricie cerebral, de scurt durat, urmat de instalarea rapid a unei vasodilataii difuze, generalizate. Prin urmare, fluxul sanguin cerebral hiperperfuzeaz creierul sub presiune crescut, producndu-se transsudarea de lichid n spaiul perivascular cu edem consecutiv. La apariia edemului cerebral contribuie i creterea permeabilitii endoteliale, determinat de modificrile vasculare induse de valorile tensionale crescute. Encefalopatia hipertensiv reprezint o mare urgen hipertensiv, deoarece netratat poate evolua spre com i chiar deces.

Tablou clinic Manifestrile clinice apar la un bolnav hipertensiv, cu valori diastolice ale tensiunii arteriale n jur de 120-130 mmHg, greu controlabile terapeutic, la care se constat creterea brusc a tensiunii arteriale. Factorii precipitani ai encefalopatiei hipertensive sunt: ntreruperea tratamentului antihipertensiv, abuzul de alcool, efortul fizic i stresul emoional.

110 Pacientul prezint facies vultuos, manifestri neurologice (grea i vrsturi de tip central, obnubilare, eventual com), precum i semne de afectare a altor organe int. Explorri paraclinice - Ex. FO: gr.IV (edem papilar); - Electrocardiogram: hipertrofie ventricular stng; - Radiografie cord-pulmon: indice cardio-toracic > 0,5; - Explorare funcional renal; - Tomografie computerizat cerebral; - Ecocardiografie. Tratament Obiectivul terapiei este scderea treptat i lent a tensiunii arteriale, cu atenie sporit la vrstnici. Sunt contraindicate vasodilatatoarele directe i inhibitorii adrenergici centrali. Se prefer antihipertensive administrate parenteral, rapid titrabile, cu siguran crescut i raport favorabil cost-beneficiu. Medicamente de elecie n tratamentul encefalopatiei hipertensive: - Labetalol, i.v. 20 mg n bolus la 10 min., apoi 2 mg/min. (doz maxim 80-100 mg). - Hidralazin (Apraesoline), i.v., 10-20 mg sau i.m., 10-50 mg. - Nitroprusiat de sodiu (Nipride, Nitropress), i.v., 1-10 g/kg-c/min.[1,2,9] 2.9.3. Criza de feocromocitom Definiie reprezint un salt tensional la un pacient cunoscut sau nu cu feocromocitom. Feocromocitomul este o tumor cromafin localizat n medulosuprarenal sau n structuri extrarenale. n 10% din cazuri feocromocitomul este familial, cu transmitere genetic autosomal dominant Aproximativ 85% din feocromocitoame se dezvolt n glandele suprarenale, dintre acestea 10% fiind bilaterale, iar alte 10% sunt maligne. 15% dintre feocromocitoame sunt extrasuprarenaliene. Fiziopatologie Tumorile medulosuprarenale secret norepinefrin i epinefrin, n timp ce tumorile extrasuprarenaliene produc n general numai norepinefrin. Simptomatologia depinde de frecvena i tipul secretor al tumorii. Astfel, dac secreia de catecolamine este continu apare HTA susinut, cu paroxisme rare, deoarece receptorii adrenergici sunt desensibilizai dup expunere prelungit la nivele crescute de agoniti, n timp ce dac secreia este discontinu apare HTA paroxistic, deoarece receptorii adrenergici sunt responsivi. De asemenea, norepinefrina determin predominant vasoconstricie, mediat prin receptori alfa adrenergici, n timp ce epinefrina produce n special stimulare cardiac, mediat prin receptori beta adrenergici. Circumstane de apariie: stress; anestezie; arteriografie; administrare de substane farmaceutice (histamin, nicotin, cafein, beta-blocante, antidepresive triciclice); palparea abdomenului; efort fizic. Tablou clinic Manifestrile clinice ale crizei de feocromocitom sunt reprezentate de hipertensiune paroxistic; hipertensiune persistent, cu sau fr paroxisme hipertensive; cazuri cu simptomatologie redus, predominant metabolic (creterea metabolismului bazal i scdere ponderal, diabet zaharat); episoade hipotensive, uneori alternnd cu episoade hipertensive.

111 Paroxismele hipertensive apar brusc i sunt reprezentate de cefalee, transpiraii, palpitaii, anxietate, rush facial. n unele cazuri simptomatologia este sever, bolnavii prezentnd aritmii severe, hemoragie cerebral, angin pectoral, chiar infarct miocardic acut. Explorri paraclinice - Dozarea catecolaminelor n urina din 24 de ore 0,1-10 mg/24 h (N< 0,1 mg/h). - Determinarea produilor de metabolism ai catecolaminelor pe 24 de ore: metanefrine norepinefrin, fie n urina din 24 de ore, 1,2-100 mg/24 h (N< 1,2 mg/24 h), fie dintr-un eantion de urin sau acid vanil mandelic, 7-600 mg/24 h (N< 6,5 mg/24 H). - Msurarea concentraiei plasmatice a adrenalinei (N< 100 pg/ml) i noradrenalinei (N< 500 pg/ml). - Dozarea nivelelor plasmatice ale norepinefrinei la 3 ore dup administrarea unei doze unice orale de 0,3 mg de clonidin (inhibitor adrenergic) permite diferenierea pacienilor fr feocromocitom, ale cror nivele serice sunt supresate, de cei care prezint boala, ale cror concentraii serice nu sunt supresate. - Explorarea imagistic permite localizarea tumorii. Se utilizeaz: Tomografia computerizat i rezonana magnetic, identific tumorile suprarenaliene cu diametrul mai mare de 1 cm sau tumorile abdominale extrasuprarenaliene. Scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanidil marcat cu I-131, care are cea mai mare specificitate, deoarece radioizotopul se localizeaz n esutul cromafin. Ecografia identific numai tumorile cu diametru mai mare de 3 cm. Arteriografia permite localizarea feocromocitomului, dar este inferioar tomografiei computerizate. Tratament Tratamentul feocromocitomului este chirurgical i const n rezecia tumorii. Dac tumora nu este rezecabil, se recurge la tratament medical cronic. Tratamentul hipertensiunii severe din feocromocitom trebuie efectuat prompt pentru a evita riscul apariiei complicaiilor cerebrale i cardiace. Medicamentul antihipertensiv de elecie n crizele hipertensive este Fentolamina (Regitina), i.v., 1-5 mg la 5 min. interval sau 0,2-0,5 mg/min. Pentru prevenirea aritmiilor induse de catecolamine cel mai eficient este Labetalolul, i.v. 20 mg n bolus la 10 min., apoi 2 mg/min. (doz maxim 80-100 mg), n asociere cu un alfa-blocant. Eficiena cea mai mare n tratamentul cronic al feocromocitomului i n pregtirea preoperatorie o are alfa metil-tirozina (Demser), 1-4 g/24 h.[1,9] 2.9.4. Preeclampsia Definiie Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii caracterizat prin hipensiune arterial, edeme periferice, proteinurie, eventual tulburri de vedere sau neurologice. Apare la aproximativ 20 de sptmni de sarcin la paciente anterior normotensive i reprezint cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate perinatal. Se descriu: - Preeclampsia uoar, cu creteri ale TA de 30/15 mmHg, valorile tensionale fiind mai mari de 140/90 mmHg. Se manifest prin proteinurie i edeme mici. - Preeclampsia sever, cu tensiune arterial sistolic (TAS) > 160 mmHg i tensiunea arterial diastolic (TAD) > 110 mmHg. Bolnavii prezint proteinurie > 5 g/24 ore, atingere de organ, anemie hemolitic angiopatic, hepatocitoliz. Etiopatogenie

112 HTA este determinat de creterea rezistenei vasculare periferice. Debitul cardiac este variabil, n funcie de nivelul presiunii arteriale, dar fluxul renal i rata de filtrare glomerular scad la 62-84%. Hipoperfuzia uterului i a placentei reprezint punctul de start al fenomenelor patogenice. Aceasta survine pentru c substanele vasoconstrictoare locale, care n mod normal sunt inactivate de enzimele placentare sunt deficitare la femeile cu preeclampsie. O explicaie alternativ este determinat de invazia trofoblastic insuficient a uterului, cu insuficienta dezvoltare a arterelor spiralate, care n mod normal se ntind pn n treimea intern a miometrului. Consecina hipoperfuziei placentare este reprezentat de disfuncia generalizat a celulelor endoteliale, cu scderea sintezei de PGI2, creterea fibronectinei i activarea factorului von Willebrand, dou proteine sintetizate de celulele endoteliale. ntruct n sarcin exist un echilibru ntre sinteza endotelial de PGI2 i eliberarea plachetar de TxA2, creterea rezistenei vasculare periferice i declanarea coagulrii intravasculare caracteristice preeclampsiei sunt, probabil, determinate de dezechilibrul ntre sintezele acestor prostaglandine. Acest dezechilibru al coagulrii n sensul hipercoagulabilitii este cauza depunerii intravasculare de fibrin, care antreneaz principalele manifestri clinice ale bolii: cerebrale (hiperexcitabilitate, convulsii), hepatice (ficat gras), hematologice (trombocitopenie, anemie hemolitic microangiopatic, coagulopatie de consum), renale (cu dou consecine: n primul rnd reducerea filtrrii glomerulare, cu creterea acidului uric i, apoi, a creatininei i a ureei i, n al doilea rnd proteinurie, cu creterea reabsorbiei sodiului i edeme). HTA este determinat, pe de o parte, de retenia de sodiu consecutiv scderii RFG i proteinuriei, iar pe de alt parte, creterii sensibilitii la angiotensin. n pofida reteniei de Na+, volumul plasmatic este diminuat comparativ cu sarcinile normotensive, probabil datorit creterii permeabilitii capilare. Prin urmare, este obligatorie diferenierea edemelor periferice benigne de edemele i creterea n greutate asociate cu creterea TA, care semnaleaz debutul preeclempsiei. Din punct de vedere hemodinamic, HTA este caracterizat prin constricie arteriolar i creterea rezistenei periferice. De asemenea, modificrile perfuziei placentare determin detres fetal (cauza principal a morbiditii i mortalitii perinatale) i creterea secreiei i eliberrii placentare de renin. Patogenez Etiologia este necunoscut. n apariia preeclampsiei intervin urmtoarele elemente: placenta malfuncional, care este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice; excesul de tromboxan, care amplific vasoconstricia i hiperagregarea plachetar; activarea unor mecanisme de hemostaz, care contribuie la apariia trombozelor; endoteliul vascular, care intervine n sinteza prostaglandinelor, n coagulare i n reactivitatea vascular. Factorul cel mai frecvent care predispune la preeclampsie este scderea perfuziei uteroplacentare cu ischemie secundar. Ischemia uteroplacentar pare s se datoreze reducerii sintezei de prostaglandine, care, la rndul su, poate fi determinat de creterea activitii lipooxigenazei, de scderea produciei de prostaciclin de ctre unitatea fetal-placentar, sau de ischemia uteroplacentar. Apariia hipertensiunii arteriale n preeclampsie se datoreaz creterii rezistenei vasculare periferice indus de hiperreactivitatea vascular la aciunea peptidelor presoare endogene. Hiperreactivitatea vascular este consecina dezechilibrului dintre nivelul sczut de prostaglandine vasodilatatoare placentare i concentraia plasmatic

113 crescut a tromboxanului, precum i a disfunciei celulelor endoteliale vasculare cu apariia unui rspuns exagerat la aciunea hormonilor presori. De asemenea, n preeclampsie intervin i alterri n funcionalitatea sistemului renin-angiotensin. Factorii de risc ai preeclampsiei sunt: vrstele extreme ale mamei (n special< 20 ani), primiparitatea, multiparitatea, sarcina molar, hipertensiunea arterial preexistent, diabetul zaharat, bolile renale, bolile de sistem, bolile vasculare, antecedentele de preeclampsie sau eclampsie, antecedentele familiale. Tablou clinic Simptomatologia apare fr semne premonitorii i se datoreaz vasoconstriciei sistemice. Pacientele acuz cefalee, dureri n etajul abdomonal superior, oligurie, dispnee de efort, edeme ale feei i extremitilor, tulburri de vedere, stare confuzional, grea i vrsturi de tip central. Examenul obiectiv evideniaz valori tensionale mai mari de 140/90 mmHg, creteri cu 30 mmHg ale tensiunii arteriale sistolice i cu 15 mmHg ale valorilor diastolice. n formele severe tensiunea arterial depete 160/110 mmHg. Bolnavele pot prezenta tahicardie, tahipnee, staz pulmonar pn la edem pulmonar acut, tulburri psihice, semne de encefalopatie hipertensiv, hiperreflexie osteotendinoas, clonus, semne de leziune de focar, hemoragie intracranian, edeme generalizate, hipotrofie fetal. Explorri paraclinice - Hemograma arat anemie prin diluie sau anemie hemolitic microangiopatic i trombocitopenie (< 100.000/ml). - Ureea i creatinina sunt crescute datorit scderii filtrrii glomerulare. - Transaminazele sunt crescute. - Bilirubin total > 1,2 mg/dl. - LDH > 600 UI/l. - Explorarea coagulrii exclude CID (coagularea intravascular diseminat) i indic valori normale ale PT, PTT i produilor de degradare ai fibrinei i fibrinogenului. - Proteinurie >2 g/24 de ore. - Gonadotrofina corionic pozitiv. - Tomografia computerizat cerebral poate evidenia hemoragie cerebral. - Ecografia abdominal indic vrsta gestaional i eclude alte cauze ale durerii abdominale sau dezlipirea prematur a placentei. Complicaii: dezlipirea de placent, insuficiena renal acut, HELLP sindrom (anemie hemolitic microangiopatic, hepatocitoliz, trombocitopenie, dureri abdominale care mimeaz abdomenul acut), eclampsia, hemoragia cerebral, moartea ftului i a mamei. Tratament Pacienta cu preeclampsie se interneaz obligatoriu ntr-o unitate de terapie intensiv. Scopul terapiei este reducerea morbiditii materne i fetale. Mijloace terapeutice: n formele uoare-supraveghere. n formele severe: o sub 37 de sptmni supraveghere. o peste 37 de sptmni - natere. Tratament medical Tratamentul convulsiilor: o sulfat de magneziu, soluie 20%, 2-6 g, i.v., 5-10 min., apoi 1-3 g/h i.v. pn la o doz maxim de 6-8 g/24 h. o diazepam, 10 mg i.v., pn la o doz maxim de 60 mg n 24 de ore.

114 Antihipertensive: o hidralazina (hipopresol), 5 mg i.v., apoi 5-10 mg i.v. la 20-30 min.-produce vasodilataie direct arterial. o labetalol (normodyne), alfa i beta 1, beta 2 blocant, 20-30 mg i.v., apoi 1020 mg la 20 min., pn la 300 mg scade tensiunea arterial, constituind o alternativ la hidralazin. o ketanserin, i.v., 10 mg. +/- Diazoxid, i.v., 50-100 mg n bolus, repetat, sau 15-30 mg/min. Se evit diureticele sau se folosesc cu pruden datorit riscului de hipovolemie i ischemie uteroplacentar. De asemenea, sunt contraindicate nitroprusiatul de sodiu (induce intoxicaia cu cianid la ft), diazoxidul (poate produce hiperglicemie la copil) i trimetafanul (traverseaz bariera uteroplacentar).[1,9] 2.9.5. Eclampsia Definiie Reprezint complicaia sau evoluia preeclampsiei i se caracterizeaz prin hipertensiune arterial, edem papilar, proteinurie, edeme generalizate, convulsii generalizate i com. Patogenez Apare dup 20 de sptmni de gestaie prin progresia preeclampsiei i determin convulsii, com, encefalopatie hipertensiv i hemoragie cerebral. Tensiunea arterial depete valoarea de 160/110 mmHg. Poate s apar i n primele 3 sptmni postpartum (98% se manifest n prima zi dup natere). Factorii de risc sunt similari cu ai preeclampsiei. Apare n 0,05-0,2% din sarcini. Mortalitatea fetal este de 13-30%, iar cea matern este cuprins ntre 8 i 36%. Tablou clinic Pacientele pot prezenta valori tensionale crescute, convulsii, proteinurie, edeme periferice, tulburri psihice, stri amnezice, com. Examenul obiectiv relev hipertensiune arterial (> 160/110 mmHg), tahicardie, tahipnee, raluri subcrepitante, tulburri mentale, hiperreflexie osteo-tendinoas, clonus, edem papilar, oligoanurie, semne neurologice de focar, dureri n etajul abdominal superior, edeme generalizate, dificultate n aprecierea vrstei sarcinii. Explorri paraclinice Investigaiile biologice evideniaz: anemie, trombocitopenie, creterea transaminazelor, retenie azotat, proteinurie. Explorri imagistice - Tomografia computerizat cranian deceleaz o eventual hemoragie cerebral. - Ecografia abdominal indic vrsta sarcinii i exclude dezlipirea de placent. Tratament - Se efectueaz ntr-un serviciu de terapie intensiv, impunndu-se abord venos, oxigenoterapie, poziie de decubit lateral stng, suport respirator. - Obiectivele tratamentului sunt: scderea valorilor tensionale, controlul convulsiilor i salvarea vieii ftului. Mijloace terapeutice: - sulfat de magneziu 20%, 4 g i.v., apoi 1-4 g i.m. la 4 ore, 1-4 g/or n perfuzie i.v. - diazepam (valium), 5-10 mg i.v. la 10-20 min., apoi la 2-4 ore, pn la doza maxim de 60 mg n 24 de ore.. - hidralazina, 5 mg i.v., apoi 5-10 mg i.v. la 20-30 min.

115 - labetalol, 20-30 mg i.v. n 2 min., apoi 40-80 mg la 10 min.[1,9] 2.9.6. Salturile tensionale severe simptomatice Definiie Reprezint creterea persistent a valorilor tensionale, fr revenire spontan la normal, care nu determin de la nceput alterarea funcional a organelor int i care nu constituie urgene hipertensive dect la cazurile cu afectare cardiovascular anterioar sau la cei cu condiii neurogene sau umorale de stimulare a factorilor presori. Tablou clinic Simptomatologia este polimorf i nespecific: cefalee intens, anxietate, dureri toracice, palpitaii, epistaxis etc. Patogenez n creterea acut a valorilor tensionale sunt implicai diveri factori patogenici: - hipercatecolaminemie, n stresul prelungit; - hiperreactivitate simpatic la ntreruperea brusc a unor medicamente hipotensoare (clonidin, metildopa, betablocante); - retenie de sodiu prin ntreruperea regimului hiposodat i/sau aport excesiv de sare. Salturile tensionale severe simptomaticepot apare n diverse circumstane clinice: Hipervolemiile acute apar n: glomerulonefrit acut difuz; insuficien renal acut sau cronic; nerespectarea regimului hiposodat cumulat cu ntreruperea tratamentului diuretic; iatrogen, prin suprancrcare cu soluii perfuzabile. Valorile tensionale cresc moderat, progresiv i pot duce la apariia insuficienei ventriculare stngi acute i chiar la edem pulmonar acut. ntreruperea brusc a administrrii de inhibitori adrenergici centrali (clonidin, alfametildopa, guanfacin) determin creterea brusc, uneori sever, a tensiunii arteriale. Fenomenul de rebound apare la un interval variabil de timp, de ordinul orelor, de la ntreruperea brusc a medicamentului hipertensiv i se datoreaz defrenrii simpatice brute cu creterea brutal a fluxului simpatic central i a nivelelor serice ale catecolaminelor, ceea ce duce la creterea rapid a rezistenei vasculare periferice. Saltul tensional preoperator este determinat de agenii anestezici, reactivitatea neuroendocrin la narcoz, aciunea stimulilor nociceptivi asupra sistemului nervos simpatic i suprancrcarea volemic. Saltul tensional postoperator este mai frecvent dect cel postoperator i poate determina complicaii cardiovasculare severe. Apare n primele ore postoperator, avnd inciden variabil n funcie de tipul interveniei chirurgicale, vrsta i antecedentele pacientului. Mecanismele patogene sunt multiple: - vasoconstricie arteriolar prin hiperreactivitate adrenergic datorat stimulrii nociceptive i.v. - creterea ntoarcerii venoase prin dispariia vasoplegiei induse de anestezice i prin redistribuia lichidian produs dup detubarea bolnavului. - HTA de defrenare, ca urmare a lezrii sinusului carotidian n timpul endarteriectomiei. - absena rspunsului la medicaia antihipertensiv datorit alegerii unui hipotensor inadecvat, cu timp de njumtire relativ scurt, sau ca urmare a ntreruperii preoperatorii nejustificate a medicamentului antihipertensiv. Saltul tensional postoperator poate determina complicaii severe: ischemie miocardic acut, aritmii, edem pulmonar acut, hemoragie cerebral, hemoragii pe liniile de sutur cu apariia hematoamelor locale.

116 Sedarea postoperatorie a bolnavului cu preparate de tip morfinic, imediat dup detubare, poate preveni complicaii postoperatorii prin atenuarea modificrilor hemodinamice i metabolice caracteristice perioadei de trezire postanestezie. Medicamentele antihipertensive utilizate n tratamentul saltului tensional postoperator sunt: - Nitroprusiat de sodiu (Nipride, Nitropress), i.v., 1-10 g/kg-c/min. - Nitroglicerin, i.v., 20-100 micrograme/min. - Diazoxid, i.v., 50-100 mg n bolus, repetat, sau 15-30 mg/min. - Urapidil, i.v., 2,5-50 mg n 10 min., apoi 100 mg/or. - Labetalol, i.v. 20 mg n bolus la 10 min., apoi 2 mg/min. (doz maxim 80-100 mg). Traumatismele cerebrale pot determina salt tensional prin lezarea centrilor vegetativi superiori care intervin n reglarea tensiunii arteriale sau prin hipertensiune intracranian. Administrarea de inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO izocarbazin, fenelzin, pargilin) concomitent cu alimente bogate n tiramin (brnz Camembert, bere, heringi etc.) sau cu Levodopa poate determina o criz hipertensiv prin mecanism adrenergic, simular cu cel al rebound-ului dup oprirea brusc a terapiei cu clonidin. [1,9] Bibliografie 1. Gherasim L., Dorobanu M. Hipertensiunea arterial, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 770-894. 2. Verzan C. Urgene n hipertensiunea arterial, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 501-508. 3. Kaplan N.N. Hipertensiunea arterial sistemic: Mecanisme i Diagnostic, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 807-839. 4. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Urgene n hipertensiunea arterial, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 94-103. 5. Oparil S. Arterial Hypertension, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 256-271. 6. Williams G. Hypertensive Vascular Disease, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1116-1131. 7. Wallach J. Afeciuni cardiovasculare, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 153-180. 8. Massie B.M. Hipertensiunea arterial, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 353-371. 9. Kaplan N.N. Hipertensiunea arterial sistemic: Terapie, n Heart Disease, Tratat de Boli Cardiovasculare, Ediia a 5-a, sub redacia Eugene Braunwald, vol.1, M.A.S.T., pag. 840-860. 10. Bodeker K. Hipertensiunea arterial, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 190-197.

117

2.10. ISCHEMIA ACUT PERIFERIC C. Vere Definiie Ischemia arterial acut periferic reprezint obstrucia brutal a unui vas arterial din circulaia sistemic datorit unei embolii, tromboze, traumatism, spasm arterial intens, sau unei cauze iatrogene.[1,2] Etiologie I. Embolii arteriale 2. Embolii plecate din cordul stng: valvulopatii reumatismale; fibrilaia atrial; infarctul miocardic cu tromboz intraventricular stng sau anevrism ventricular;valvele artificiale; vegetaiile endocarditei infecioase; tumorile cardiace. 3. Embolii de origine extracardiac: trombi pe peretele aortic sau arterele mari; embolii paradoxale (n foramen ovale sau defect septal atrial); embolii gazoase din circulaia extracorporeal defectuos condus; embolii prin corp strin. II. Tromboze arteriale 1. Degenerative- ruptura unei plci de aterom; 2. Leziuni vasculare neaterosclerotice (displazia fibromuscular, boala chistic adventicial, trombangeita obliterant, boala Takayasu, arterita cu celule gigante); 3. Anevrisme arteriale complicate cu tromboz local i embolizare distal; 4. Disecia arterial asociat cu tromboz arterial n disecie; 5. Traumatisme penetrante sau iatrogene (metode invazive, terapeutice sau diagnostice); 6. Compresii extrinseci (sindromul defileului toracic superior, sindromul de compresie poplitee) tromboza se poate produce la nivelul unui anevrism arterial poststenotic; 7. Boli hematologice i de sistem (policitemii, trombocitoze, disproteinemii severe, deficitul de antitrombin III, anomalii ale sistemului fibrinolitic, tulburri de agregare plachetar); 8. Stri de hipercoagulabilitate asociate unor boli maligne sau septicemii.[1,2] Fiziopatologie n apariia ischemiei acute periferice sunt implicai mai muli factori : Factori primari - Sediul obstruciei arteriale i calibrul vasului obstruat: cu ct obstrucia este mai proximal i vasul obstruat mai mare, cu att ischemia este mai sever; - Gradul dezvoltrii circulaiei colaterale este unul din factorii importani n apariia manifestrilor de ischemie; pe o arter normal, circulaia colateral este absent n primele ore dup ocluzie embolic, determinnd ischemie sever. n ocluziile trombotice pe vase cu obstrucie cronic aterosclerotic preexistent, circulaia colateral poate fi bine dezvoltat, urmare a ischemiei cronice. Dac

118 circulaia colateral este bine dezvoltat, semnele determinate de obstruarea acut a vasului sunt mai reduse; - Dimensiunile i extinderea trombusului - dup ocluzia arterial acut, cheagul se poate extinde distal (cel mai frecvent) sau proximal, agravnd ischemia. Factori secundari - Fragmentarea sau liza cheagului, cu deplasarea distal, spre vase de calibru mai mic, a fragmentelor rezultate determin ameliorarea rapid a ischemiei; - Prezena trombozei venoase ischemia acut periferic prelungit determin lezarea intimei venelor, antrennd tromboz venoas profund i superficial de origine ischemic. Apariia trombozei venoase marcheaz depirea momentului terapeutic; - Spasmul arterial apare adesea cnd ischemia acut periferic este consecina unui traumatism sau a unei puncii arteriale. - Starea hemodinamic - hipotensiunea arterial de orice cauz favorizeaz extinderea ischemiei prin vasoconstricia periferic reflex, determinnd scderea fluxului prin colaterale. Efectele locale ale ischemiei Ocluzia arterial acut determin ischemie a peretelui vascular, favoriznd reocluzia arterial dup recanalizare arterial chirurgical eficient. Anomaliile metabolice sistemice Ishemia acut periferic determin anomalii metabolice sistemice complexe, cu risc vital pentru pacient. Ischemia afecteaz esuturile dup o perioad diferit, n funcie de particularitile metabolice ale acestora. Astfel, suferina ischemic ireversibil apare precoce (dup 6 ore) n muchi i nervi, n timp ce tegumentele sunt mai rezistente la hipoxie. Dup aproximativ opt ore de la ocluzie, apare miopatie ischemic n teritoriul afectat asociat, de obicei, cu nevrit ischemic. Ischemia muscular este urmat de eliberarea mioglobinei n circulaie; aceasta poate precipita n tubi, determinnd insuficien renal acut. Dup perioade mai lungi de ischemie, apar hiperkaliemie, acidoz metabolic, deprimare miocardic i a sistemului nervos central de ctre substanele toxice eliberate din aria de necroz. Revascularizarea membrului ischemic nu este ntotdeauna urmat de dispariia manifestrilor clinice: n condiii de ischemie prelungit, leziunile de reperfuzie pot ntrzia cu cteva ore restabilirea fluxului distal n pofida dezobstrurii vasului, rezultnd ischemie distal prelungit. Dac extensia trombusului a determinat ocluzii ntinse pe colaterale, dup recanalizare se menine un deficit de flux care nu mai poate fi corectat. Intervenia de revascularizare este urmat, de asemenea, de tulburri metabolice (hiperkaliemie, acidoz metabolic), cu risc de hipotensiune arterial, tulburri de ritm i moarte subit. Aceast succesiune a evenimentelor fiziopatologice argumenteaz necesitatea interveniei terapeutice precoce.[1,2] Tablou clinic n embolia arterial periferic simptomatologia se instaleaz brusc, caracterizndu-se prin apariia semnelor de ischemie arterial acut: - durere fulgertoare, urmat de o senzaie dureroas intens n teritoriul afectat; - absena pulsului la nivelul arterei obstruate; - paloare tegumentar distal de obstrucie; - parestezii, hipoestezie, diminuarea pn la dispariie a reflexelor; - pareza urmat de paralizie a membrului interesat. n tromboza arterial durerea, instalat odat cu tromboza, este precedat de tabloul clinic al ocluziei pariale cronice: - claudicaie intermitent;

119 - diminuarea pulsului arterial n teritoriul afectat; - tulburri trofice la nivelul membrului ischemic; - senzaie de frig n teritoriul membrului afectat. Examenul clinic al membrului afectat permite stabilirea sediului obstruciei arteriale: - aort terminal: semne de ischemie acut la nivelul ambelor membre inferioare; puls absent la femurale, rcirea extremitilor, ncepnd de la plica inghinal. - bifurcaia arterei iliace primitive: semne de ischemie acut ncepnd din treimea superioar a gambei n jos; absena pulsului la arterele femurale. - bifurcaia femuralelor: scderea temperaturii de la genunchi n jos; puls absent la arterele poplitee. - artera poplitee: lipsa pulsului la pedioase i tibialele posterioare; semne de ischemie acut n special la nivelul picioarelor. - artera subclavicular saubrahial: semnele de ischemie sunt mai atenuate datorit existenei unei circulaii colaterale relativ bine dezvoltat; predomin tulburrile de sensibilitate (parestezii). Examenul clinic general permite, n unele cazuri, identificarea sursei emboliei: tulburri de ritm cardiac, endocardit infecioas, valvulopatie etc.[1-8] Explorri paraclinice Examinarea ecocardiografic i vascular bidemensional i Doppler poate evidenia sursele posibile de embolii cardiace sau aortice (valvulopatie mitral, anevrism aortic cu tromboz, disecie de aort etc) i identific, n cele mai multe cazuri, sediul obstruciei arteriale. Arteriografia cu substan de contrast reprezint metoda de explorare care furnizeaz cele mai valoroase informaii cu privire la sediul obstruciei i mecanismul su (trombotic sau embolic), starea anatomic a vasului obstruat i existena circulaiei colaterale.[1,2,3,4,7] Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul sunt determinate de: calitatea i promptitudinea tratamentului; vrst; coexistena afectrii cardiovasculare; coexistena unor boli sistemice. n absena interveniei terapeutice, evoluia este spre gangren,insuficien renal acut, sepsis. Utilizarea tehnicilor de chirurgie cardiovascular a determinat reducerea mortalitii la 15-30%. Prognosticul funcional al membrului afectat depinde n primul rnd de precocitatea interveniei terapeutice, orice ntrziere peste ase ore de la instalarea obstruciei riscnd pierderea funcionalitii membrului. n cazurile la care se intervine chirurgical, recuperare funcional se obine n 85-95% din cazuri. Postoperator, recurena emboliei se ntlnete la 7-12% din pacieni.[1,2,3,4] Tratament Obiectivele terapiei sunt: mpiedicarea extinderii trombusului i repermeabilizarea vasului obstruat.

Tratamentul medical Tratamentul anticoagulant const n administrarea de heparin, imediat dup stabilirea diagnosticului, n doz de 5 000 U i.v. n bolus, apoi n perfuzie i.v., 1 000-1

120 200 U pe or. Ajustarea dozelor de heparin se face sub controlul timpului parial de tromboplastin, care trebuie meninut la nivele de 1,5-2 ori fa de valoarea de control. Tratamentul trombolitic este indicat n special n ocluzia prin tromboz, att pe vase aterosclerotice, ct i n tromboza grefelor de by-pass la membrele inferioare i superioare. Se administreaz urokinaz n doz de 4 000 U/minut, sau streptokinaz, 2 000-5 000 U/minut, pe un cateter inserat n artera trombozat, cu vrful cateterului nfundat n trombus. Cateterul se menine n medie 24 de ore i se avanseaz progresiv n arter, pe msur ce trombusul se lizeaz, sub control angiografic, repetat la 4-8 ore. Durata administrrii substanei trombolitice este de 24-72 ore, n funcie de obinerea dezobstruciei vasului, absena unei dezobstrucii suplimentare timp de mai multe ore sau apariia eventualelor complicaii. Tratamentul chirurgical Embolectomia este indicat n ocluzia arterial acut embolic, folosindu-se sonda cu balona Fogarty. Se efectueaz n regim de urgen, n maxim 6 ore dela debutul ischemiei acute arteriale. n ocluzia arterial trombotic se recurge la terapia chirurgical de reconstrucie arterial prin proceduri de by-pass sau endarterectomie. Msuri terapeutice postoperatorii: - Meninerea n repaus a membrului afectat pentru o perioad de cteva zile sau sptmni. - Mobilizarea se face numai dup dispariia durerii n repaus sau la mers. - Tratamentul anticoagulant se reia imediat postoperator pentru a evita reocluzia arterial i complicaiile tromboembolice venoase. Se folosesc cumarinicele orale, deoarece heparina crete incidena complicaiilor la nivelul plgii operatorii i favorizeaz formarea tardiv de false anevrisme arteriale. Dac sursa emboliilor a fost nlturat, tratamentul anticoagulant se continu pn la mobilizarea complet, iar dac sursa de embolii sau posibilitatea de reocluzie se menin, anticoagulantele se administreaz pentru o perioad indefinit de timp.[1,2,3,4,8] Bibliografie 1. Gherasim L., Dimulescu D. Bolile arterelor periferice, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 1013-1049. 2. Ursea N., Grnea L. Ischemia acut a membrelor, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 508-513. 3. Kontos H.A. Vascular Diseases of the Limbs, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 346-357. 4. Creager M.A., Dzau V.J. Vascular Diseases of the Extremities, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1135-1143. 5. Popa G. Insuficiena arterial acut, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 104-105. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Ischemia acut periferic, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 90-94. 7. Tierney L.M.Jr., Messina L.M. Arteriopatia obliterant aterosclerotic, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 376-384.

121 8. Bodeker K. Boala obstructiv arterial periferic, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 199-205.

2.11. TROMBOZA VENOAS PROFUND C. Vere Definiie Tromboza venoas profund (TVP) se produce prin formarea i dezvoltarea unui trombus ntr-o ven profund, de obicei fiind afectat o ven proximal sau distal a extremitilor, bazinului, venele cave sau o ven profund a gtului.[1,2] Patogenez Apariia TVP este condiionat de 3 factori: - staza venoas; - hipercoagulabilitatea; - leziuni ale peretelui venos. Factorii de risc ai TVP sunt numeroi: strile postpartum, postabortum, intervenile chirurgicale e micul bazin sau membrele inferioare, traumatisme care necesit imobilizare prelungit, arsuri ntinse, stri septice, cancere viscerale, infarct miocardic acut, varice ale membrelor inferioare, sindrom nefrotic, obezitate, lupus eritematos sistemic, vasculite, anticoncepionale orale, homocistinurie, hemoglobinuria paroxistic nocturn, purpura trombotic trombocitopenic, vrsta naintat, deficienele sistemului fibrinolitic, scderea nivelului antitrombinei III, a proteinelor C i S (care accentueaz hipercoagulabilitatea sanguin).[1,2] Tablou clinic TVP intereseaz mai ales venele profunde ale gambei i se manifest prin febr, puls crtor, durere spontan sau provocat, parestezii, edem alb, moale, cald, dureros (flegmaia alba dolens) sau cianotic, rece, datorat spasmului arteriolar difuz i stazei venoase n plexul subcutanat (flegmatia caerulea dolens). n pofida tratamentului administrat evoluia flebitei albastre se face spre cangren (50% din cazuri), emboli pulmonare (35-40% din cazuri) sau deces. Aproximativ 30% din bolnavi necesit amputaii, iar n 50% din cazuri se dezvolt un sindrom posttrombotic. TVP ale membrelor superioare reprezint 3-4% din totalul TVP i se localizeaz de obicei la nivelul venelor axilar i subclavicular. Se descriu o form primitiv i o form secundar. Forma primitiv sau idiopatic survine dup un efort fizic intens n care se produce o abducie a braului sau ca urmare a unei poziii neobinuite, prelungite a braului. Debuteaz cu rigiditatea braului i edemul minii, iar durerile sunt uoare sau moderate. Ulterior edemul progreseaz, putnd cuprinde tot membrul superior, cu apariia circulaiei venoase subcutanate. Venele cutanate ale membrului afectat i cele din regiunile pectoral i scapular se dilat. Emboliile sunt foarte rare, iar sindromul posttrombotic se poate dezvolta n unele cazuri. Formele secundare se datoreaz unor cauze locale, tumorale sau traumatice (inclusiv iatrogene: intervenii chirurgicale n vecintate, catetere venoase etc). Rareori, tromboza debuteaz n vena cav superioar i se extinde retrograd. Emboliile sunt rare. TVP a venei cave inferioare este rar, n general datorndu-se extensiei unei tromboze venoase ileofemurale sau unei tromboze a venelor ovariene, renale sau hepatice. Mai rar, TVP apare dup flebografie, traumatisme, compresiuni (tumorale,

122 fibroz retroperitoneal), procese septice de vecintate. Se caracterizeaz prin apariia unui edem important care intereseaz membrele inferioare i partea inferioar a trunchiului. Durerile sunt absente sau au intensitate mic, iar circulaia venoas subcutanat este prezent la rdcina coapselor, la nivelul peretelui abdominal inferior i al regiunii lombare. n evoluie pot apare embolii pulmonare masive, adesea mortale, iar sindromul posttrombotic este frecvent. TVP a venei cave superioare se datoreaz frecvent unui sindrom mediastinal (limfom malign, neoplasm pulmonar extins, timom, teratom) sau unei tromboze dup un cateter cerebral. Obstruciile acute produc edem cerebral, cu apariia hipertensiunii intracraniene (cefalee intens, tulburri de vedere, vrsturi, convulsii) i au, n general, evoluie letal. Obstruciile progresive sunt bine suportate datorit dezvoltrii circulaiei colaterale (prin venele azigos, mamare interne, toracice laterale) care deviaz sngele spre vena cav inferioar. Se manifest prin edem cianotic (n pelerin) n teritoriul brahiocefalic (fa, gt, membre superioare) i turgescena venelor superficiale toracice superioare i a celor din teritoriul brahiocefalic. n general nu se produc embolii pulmonare, ns vindecarea se face ntotdeauna cu sechele.[1-6] Exporri paraclinice Flebografia ascendent convenional cu substan de contrast este cea mai bun metod pentru detectarea obstruciei profunde a unei vene a membrelor i a venelor cave. Venografia prin prelucrare elctronic a imaginii este superioar flebografiei convenionale n diagnosticul trombozelor venelor bazinului i necesit o cantitate mai mic de substan de contrast. Venografia radioizotopic are o serie de avantaje: poate fi utilizat la bolnavii cu intoleran la substana de contrast; permite explorarea scintigrafic a plmnilor; vizualizeaz axul venos central i venele cave. Are dezavantajul c ofer date morfologice inferioare celor obinute prin venografie convenional, n special la nivelul bazinului i venelor cave. Prin rezonan magnetic se poate stabili localizarea TVP i se apreciaz extinderea unui trombus ntr-o ven profund central. Tomografia computerizat evideniaz trombozele venelor abdominale i pelvine mai bine dect flebografia i poate deosebi un trombus recent de unul vechi. Pletismografia prin impedan este explorarea de elecie pentru diagnosticul TVP proximale, ns nu detecteaz satisfctor trombozele gambei i antebraului. Ecografia bidimensional cu compresie detecteaz trombozele venelor poplitee i femural comun, dar nu i pe cele din localizrile subpoplitee, din femurala superficial i iliac. Ecografia Doppler color permite detectarea sistemului venos profund, aprecierea sensului, amplitudinii i vitezei fluxului sanguin prin vena afectat. Examenul bidemensional dublu const n asocierea metodei Doppler color cu metoda cu compresie i crete acurateea diagnosticului TVP, fiind util i n localizrile subpplitee. Metoda nu este util n detectarea trombozelor bazinului. Scintigrama cu radiofibrinogen uman (marcat cu I-125 sau I-131) sau radioplasmin uman (marcat cu Tc-99m) permite diagnosticul TVP situate la nivelul membrelor, dar nu detecteaz trombozele din venele bazinului.[1,2,3,4,6] Diagnostic diferenial Principalele condiii patologice care trebuiesc difereniate de TVP ale membrelor inferioare sunt:

123 ruptura muscular de efort sau forarea muscular; crampele musculare puternice; hematom muscular spontan (i sub anticoagulante); miozita; flebitele superficiale; varicele primitive simptomatice; compresia venoas nalt; edem postural unilateral (cardiac, renal, hepatic); limfedem unilateral; artrit, bursit, tendinit; chist popliteal Baker rupt; inflamaii ale tegumentelor i esuturlor subcutanate (celulit, limfangit, paniculit); flegmoane, abcese; afeciuni osoase (tumori, osteomielt, fracturi, hematom subperiostal); insuficiena arterial acut; durerea de origine neurologic.[1,2]

Tratament Obiectivele terapiei TVP sunt: reducerea masei trombusului; meninerea structurii i funciei sistemului venos afectat; prevenirea emboliei pulmonare. Tratamentul medical Imobilizarea membrului afectat scade riscul emboliilor i trebuie meninut pn la liza complet a trombusului sau epitelizarea sa. Anticoagularea Anticoagulantele reprezint tratamentul de baz al TVP. Tratamentul anticoagulant const n administrarea de heparin, care se poate efectua sub 3 forme: - intravenos continuu ntr-un debit constant de 1 000 UI/or. - intravenos intermitent 5 000 UI la 4 ore sau 7 500 UI la 6 ore. - subcutanat intermitent 5 000 UI la 4 ore sau 10 000 UI la 8 ore sau 20 000 UI la 12 ore. Eficacitatea terapiei este controlat prin timpul de coagulare i timpul de tromboplastin, care trebuie s fie de 1,5-2 ori mai mari dect valoarea normal. Durata terapiei cu heparin este de minimum 7 zile n administrare continu sau 9 zile n administrare discontinu, n condiiile n care au fost ndeprtai factorii de risc care ar putea favoriza recidiva emboliei. Profilaxia se face cu Calciparin, 7 500 sau 10 000 UI la 12 ore, sau cu Trombostop per os, doza fiind reglat n funcie de indicele de protrombin sau de INR. Terapia fibrinolitic completeaz tratamentul anticoagulant. n funcie de mecanismul de aciune agenii fibrinolitici se clasific n 3 grupe: - enzime proteolitice, care produc direct liza fibrinei din trombus (plasmina i fibrinaza). - activatorii plasminogenului fr specificitate pentru fibrin (streptokinaza i urokinaza). - activatorii plasminogenului cu specificitate pentru fibrin (activatorul tisular al pasminogenului i prourokinaza). Streptokinaza este o enzim extras din culturile de streptococ beta-hemolitic care activeaz plasminogenul n plasmin i declaneaz proteoliza fibrinei din trombus. Se administreaz o doz de ncrcare de 250 000UI i.v. timp de 30 min., urmat de o perfuzie cu 100 000 UI/or timp de 24 de ore. La intervale de 6 ore se injecteaz hemisuccinat de hidrocortizon,n doz de 100 mg, pentru prevenirea reaciilor alergice.

124 Urokinaza este o protein uman extras din urin care se administreaz intravenos, n bolus, 15 UI/kgc, apoi 2 000 UI/kgc intravenos n 20 de minute i ulterior 2 000 UI/kgc/or pentru 24 de ore. Contraindicaiile terapiei trombolitice sunt: vrsta peste 70 ani, antecedentelede boal ulceroas, accidentele vasculare cerebrale recente, hipertensiunea arterial sever (TA diastolic peste 120 mmHg), coagulopatii, intervenii chirurgicale recente, terapie trombolitic n ultimele 6 luni. Tratamentul chirurgical urmrete repermeabilizarea venei prin trombectomie, cu pstrarea funcionalitii valvelor i eliminarea pericolului de embolie, prin ntreruperea cilor venoase prin care embolul poate ajunge n inima dreapt i plmn. Trombectomia este indicat n: - phegmatia caerulea dolens; - flebotromboze iliofemurale la care tratamentul fibrinolitic sau anticoagulant nu poate fi aplicat; - tromboze nalte care se extind sau determin embolii pulmonare i la care tratamentul medical este ineficient; - tromboze distale emboligene sub tratament anticoagulant. ntreruperea cilor venoase la bolnavii cu TVP se efectueaz numai n trombozele venoase cu embolism pulmonar recurent sub tratament anticoagulant corect.[1,2,3,4,6,7] Bibliografie 1. Gherasim L., Prvu V. Bolile venelor, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 1050-1093. 2. Petrescu L. Tromboza venoas profund, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001, pag. 519-522. 3. Kontos H.A. Vascular Diseases of the Limbs, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 346-357. 4. Creager M.A., Dzau V.J. Vascular Diseases of the Extremities, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 1135-1143. 5. Mogo Gh. Tromboza venoas a membrelor inferioare, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1978, pag. 371-394. 6. Tierney L.M.Jr., Messina L.M. Afeciunile venelor, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 387-394. 7. Bodeker K. Tromboza venoas, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 207-209.

3. Urgene ale aparatului digestiv


3.1. COLICA BILIAR C. Vere, M. Ciurea

125

Litiaza vezicular este o afeciune caracterizat prin formarea de calculi n vezicula biliar, ca urmare a precipitrii unor constitueni biliari. n funcie de simptomatologie i evoluie litiaza vezicular poate fi latent sau se poate manifesta sub form dureroas colicativ. Colica biliar este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracia spastic dizarmonic a musculaturii veziculare i creterea presiunii intraveziculare, fenomene declanate, de cele mai multe ori, de obstrucia brusc a canalului cistic printr-un calcul.[1,2] Patogenez Colica biliar (hepatic) sau durerea biliar acut se datoreaz obstruciei cisticului sau coledocului printr-un calcul migrat, care antreneaz o hiperpresiune intraluminal i o distensie pe care contraciile biliare repetate nu o pot reduce. Colica biliar apare n litiaza biliar, dar i n afeciuni alitiazice, funcionale sau organice, ale arborelui biliar (dischinezii biliare, malformaii, parazitoze etc.). Factorii favorizani ai colicii biliare sunt: - modificrile morfofuncionale ale arborelui biliar: inflamaii, litiaz, malformaii; - modificri umorale i ale tonusului vegetativ (vagotonie) colicile survin frecvent n timpul nopii sau n cadrul discriniilor ovariene (sindrom premennstrual, graviditate, menopauz). Factorii declanatori ai colicii biliare sunt reprezentai de: - tulburri psiho-emotive; - abuzuri alimentare: mese copioase bogate n alimente colecistokinetice (ou, smntn, sosuri, maioneze, ngheat; - eforturi fizice; - expuneri la frig.[1,2] Tablou clinic Colica biliar debuteaz brutal, atinge paroxismul n mai puin de 1 or sau chiar de la nceput la 30% din cazuri . Muli pacieni afirm un prnz foarte abundent sau foarte gras naintea apariiei durerii. Cel mai frecvent debuteaz noaptea. Este o durere visceral tipic sau o senzaie de torsiune intens. n majoritatea cazurilor, durerea odat instalat nu variaz n intensitate. Dureaz de la 15 min. la 4 ore i poate regresa progresiv sau rapid . Durerea cu durat foarte scurt de 1-2 min. nu este colic biliar. Crize dureroase cu durat peste 6 ore sugereaz apariia unei complicaii ( colecistit acut, pancreatit). Sediul durerii este cel mai frecvent epigastric, n 1/4 - 1/3 din cazuri este localizat n hipocondrul drept i mult mai rar dorsal, umrul drept, regiunea retrosternal, submamelonar drept sau n hipocondrul stng. Durerea iradiaz mai frecvent n hipocondrul drept, vrful omoplatului drept, umrul drept, dorsal i mult mai rar iradiaz spre stnga. n timpul crizei, pacienii sunt agitai, i caut o poziie antalgic ,sunt sudorai. Vrsturile sunt prezente la 1/2 - 2/3 din cazuri. Examenul clinic n timpul colicii biliare necomplicate evideniaz o durere provocat n hipocondrul drept sau epigastru. Durerea provocat n hipocondrul drept cu inhibiie inspiratorie este evocatoare pentru patologia vezicular ( semnul Murphy) dar nu este specific.[1-8] Explorri paraclinice Radiografia abdominal simpl

126 - calculi veziculari dac conin suficient calciu pentru a fi radioopaci (10-15% din calculii colesterolici i mixti, 50% din calculii pigmentari). Calculii pot fi poliedrici cu contur calcificat, rotunzi, omogeni, stratificai sau calculi mici multipli puin opaci. - vezicula de porelan; perete vizicular calcificat - colecistita emfizematoas - bila calcic - ileus biliar Echografia identific cu precizie litiaza i are avantaje fa de colecistografia per os. - calculul se evideniaz ca zon hiperechogen cu con de umbr posterioar, mobil. Cnd vezicula este plin, calculii sunt recunoscui uor cnd au diametrul peste 5 mm. Calculii mai mici , fr con de umr sunt dificil de diagnosticat la fel cei situai n cistic sau infundibul. - noroiul biliar este un material cu echogenitate slab care formeaz un depozit variabil cu micrile posturale, fr con de umbr. Colecistografia per oral este o explorare cu rezultate bune dar a fost, n general nlocuit cu echografia. Rezultatele fals pozitive sunt rare dar exist rezultate fals negative la aproximativ 5-10 % din pacienii cu calculi veziculari. Defectul de vizualizare al veziculei biliare apare n urmtoarele situaii: bilirubinemie peste 2 mg%, incapacitatea de a ingera sau absorbi substana iodat, scderea excreiei hepatice, dac vezicula nu se vizualizeaz dup eliminarea factorilor amintii i dup o a doua doz de produs de contrast, sugereaz obstrucia canalului cistic sau inflamaia cronic a veziculei biliare. Scintigrafia izotopic (HIDA, DISIDA etc.) este util pentru identificarea precis a obstruciei canalului cistic. Produii radio-opaci ca acizii aminai diacetici Nsubstituii marcai cu 99Tc (HIDA, DIDA, DISIDA, etc), sunt extrai rapid din snge i excretai n arborele biliar n concentraii mari, chiar n prezena hiperbilirubinemiei minime sau moderate (BR sub 6 mg%). Absena vizualizrii veziculei asociat cu vizualizarea cilor biliare poate fi dat de obstrucia canalului cistic, colecistita acut sau cronic, colecistectomie.[1,2,3,4,6,7,8] Evoluia colicii biliare Cel mai frecvent, calculul se deblocheaz i revine n vezicul sau migreaz spontan n duoden. Durerea nceteaz obinuit destul de rapid. O jen epigastric sau n hipocondrul drept poate persista cteva ore. Uneori, evolueaz spre o complicaie: hidrocolecist sau colecistit acut dac calculul este blocat n cistic, angiocolit sau pancreatit acut dac calculul rmne blocat n calea biliar principal. Prelungirea durerii peste 6 ore sugereaz apariia complicaiilor. Apariia febrei, apoi a icterului i anomaliile biochimice (bilirubin, fosfataza alcalin, gamma-GT) sunt evocatoare pentru prezena calculului n calea biliar principal. Absena anomaliilor testelor funcionale hepatice i amilazemiei msurate timp de 3 zile dup colic face improbabil litiaza cii biliare principale n colica biliar necomplicat poate s apar o cretere moderat, tranzitorie a bilirubinemiei (sub 5 mg%) la 1/4 din cazuri.[1,2,3,4] Complicaiile litiazei veziculare - colecistita acut - colecistita cronic - ileus biliar: este o ocluzie a intestinului subire provocat de eliminarea unui calcul mare vezicular. Este secundar unei fistule bilio-digestive - sindromul Mirizzi: este o obstrucie a cii biliare principale printr-un calcul mare vezicular inclavat n coletul vezicular sau canalul cistic. Calculul comprim calea

127 biliar principal sau provoac o fistul ntre canalele cistic i hepatic. Manifestrile clinice sunt cele de obstrucie a cii biliare principale. - cancerul veziculei biliare: este asociat aproape ntodeauna litiazei veziculare. Se admite c degenerarea leziunilor de colecistit cronic ar fi cauza cancerului vezicular.[1,2,3,4] Diagnostic diferenial - insuficiena coronarian cnd sediul durerii este epigastric sau retrosternal. - ulcer gastric sau duodenal n puseu hiperalgic - ocluzie intestinal cnd vrsturile sunt abundente - durere reumatismal (costal, scapular, rahidian) cnd sediul durerii este toracic, n umr sau dorsal. - colica renal - durerea din tulburrile funcionale intestinale.[1,2,3,4] Tratamentul colicii biliare Obiectivele tratamentului sunt: calmarea durerii, greurilor, vrsturilor i anxietii. Mijloacele terapeutice constau n regim igieno-dietetic, antialgice, antispastice, antiemetice i sedative. Regimul igieno-dietetic Repausul la pat este obligatoriu n perioada dureroas. Alimentaia este hidrozaharat, fiind reprezentat de ceaiuri carminative,cldue sau reci, n caz de vrsturi. Dup remisiunea colicii se prescrie un regim de cruare biliar, alctuit din ceaiuri, lapte smntnit, supe de zarzavat, brnz de vac i carne fiart. Antialgice i antispastice Algocalminul este cel mai utilizat antialgic, n doz de 3-4 fiole/zi, i.m. Dintre antispastice, cele mai frecvent folosite sunt: atropina, 1-3 mg/zi subcutanat, scobutilul, 2-3 fiole/zi i.m., scobutilul compus, 2-3 fiole/zi i.m. i papaverina, 3-4 fiole/zi i.m. Dac durerea nu cedeaz la administrare de antispastice i antialgice uzuale, se recurge la analgezice de tip opioid. Cel mai des utilizat este mialginul, n doz de 50100 mg i.m. sau 50 mg i.v. diluat n 10 ml soluie fiziologic. Se mai poate administra xilin 1%, 20 ml n 250 ml glucoz 5%. Antiemetice Se pot administra: metoclopramid 2-3 fiole/zi, emetiral 2-3 supozitoare/zi, torecan 2-3 tablete/zi. Sedative Se recomand hidroxizin, 2-3 tablete/zi sau meprobamat, 2-3 tablete/zi. Tratamentul litiazei biliare Este chirurgical i nechirurgical. Tratamentul chirurgical const n colecistectomie clasic sau prin laparoscopie. Colecistectomia prin laparatomie (clasic) const n ablaia veziculei biliare i asigur astfel tratamentul definitiv al litiazei veziculare. n timpul colecistectomiei se opacifiaz calea biliar principal pentru cercetarea calculilor asociai. Colecistectomia sub celioscopie const n ablaia veziculei biliare prin laparoscopie, suprimnd consecinele laparatomiei (ileus, dureri parietale, complicaii parietale). De asemenea, simplific mult urmrile operatorii, scurteaz durata de spitalizare i indisponibilitatea pacientului. Tratamentul nechirurgical Const n asocierea litotriie extracorporeale- acizi biliari i n dizolvarea de contact a calculilor. Asocierea litotriiei extracorporeale - acizi biliari

128 Litotriia extracorporeal cu ajutorul undelor de oc fragmenteaz calculii veziculari care apoi vor fi repede dizolvai de acizii biliari. Are indicaii la pacienii cu calculi puini (1-3), nu prea mari (sub 3 cm), radiotranspareni i o vezicul funcional. Procentul de dispariie complet a calculilor este de 70-80%. Este un tratament bine tolerat, realizat n ambulator. Accidentele de migrare a fragmentelor naintea dizolvrii complete (colecistit acut, pancreatit, colestaz) sunt rare (2-3%). Dizolvarea de contact Calculii de colesterol indiferent de talie pot fi dizolvai n cteva ore de methyltert-butyl-ether (MTBE) care trebuie perfuzat direct n vezicula biliar i reaspirat pentru evitarea toxicitii generale. Tratamentul necesit puncionarea veziculei biliare pe cale transhepatic i montarea unui cateter timp de cteva ore-zile. Caracterul invaziv al tehnicii a limitat utilizarea sa.[1,2,3,4,6,7,8,9] Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ciurea T. Litiaza vezicular, n Bolile aparatului digestiv, sub redacia T. Ciurea, Editura Didactic i Pedagogic, 1999, pag. 376-384. Stancu S. Colica biliar, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 621-623. Stoica V. Litiaza biliar, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 1091-1118. Acalovschi M. Litiaza biliar, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 847-883. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Colica biliar, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 104108. Vlahcevic Z.R., Heuman D.M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 805-816. Greenberger N.J., Isselbacher K.J. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1504-1516. Friedman L.S. Afeciunile cilor biliare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 552-559. Fischle G. Colica biliar, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 321-322.

9.

3.2. COLECISTITA ACUT M. Ciurea, C. Vere Definiie

129 Colecistita acut reprezint o afeciune inflamatorie acut a peretelui vezicular datorat unor factori patogenici multipli, avnd drept rezultat modificarea activitii mucoasei colecistice de la starea absorbtiv la cea secretorie.[1] Etiopatogenie Factorii patogenici implicai sunt: factori infecioi E. coli, stafilococ aureu, streptococ, bacili tific, bacili perfringens, care ajung la nivelul colecistului fie pe cale hematogen, fie pe cale canalicular ascendent; factori chimici iritativi enzime pancreatice refluate, bil hiperconcentrat n condiii de staz biliar; factori obstructivi obstacole litiazice sau nelitiazice ale canalului cistic, oddite etc, care induc staz biliar; factori ischemici leziuni ischemice veziculare reflexe sau de cauz organic. Din punct de vedere etiologic, colecistitele acute pot fi: o Primitive: stri posttraumatice sau post-arsuri ntinse; postoperator (intervenii chirurgicale n afara tractului biliar); afeciuni ale arterei cistice (vasculite, ateromatoz, diabet zaharat); parazitoze (chist hidatic); septicemii; boal Crohn; alimentaie parenteral prelungit; sarcin. o Secundare stazei biliare: litiaz biliar (peste 90% din cazurile de colecistit acut); cancer de ci biliare; malformaii ale veziculei biliare.[1,2] Colecistita acut litiazic Este o inflamaie acut a veziculei biliare provocat, n general, de obstrucia acut a canalului cistic printr-un calcul. Obstrucia determin distensia veziculei biliare generatoare de durere biliar. n urmtoarele ore apare un edem i o inflamaie a peretelui vezicular, apoi se dezvolt infecia veziculei cu germenii, de obicei, de origine intestinal. Reacia inflamatorie poate fi consecina unuia din urmtorii factori: 1. Inflamaie mecanic secundar hiperpresiunii intraluminale i dilatrii biliare, care determin ischemia mucoasei i peretelui vezicular; 2. Inflamaia chimic dat de secreia lizolecitinei (sintetizat prin aciunea fosfolipazei asupra lecitinei n bil) i a altor factori tisulari locali; 3. Inflamaie bacterian ntlnit la 50-85% din colecistitele acute. Bacteriile cele mai frecvent izolate prin bilicultur sunt: Escherichia coli, specii de Klebsiella, Streptococ din grupul D, Stafilococ i Clostridium. Tabloul clinic Debut cu colic biliar care se agraveaz progresiv. Aproximativ 2/3 din bolnavi au prezentat n antecedente colici biliare care s-au remis cu medicaie simptomatic. Durerea biliar se accentueaz, devine mai difuz n hipocondrul drept, iradiaz similar durerii din colica biliar necomplicat (omoplatul drept, umrul drept, interscapular etc.) Pacientul prezint anorexie,grea, vrsturi relativ frecvente care pot antrena semne de deshidratare. Febra 38-39C nsoit adeseori de frisoane apare dup debutul durerii. Icterul se ntlnete rar la debut (inflamaia i edemul cilor biliare i ganglionilor limfatici regionali) dar prezena sa trebuie s oblige la cercetarea asocierii litiazei cii biliare principale. Examenul obiectiv: Palparea evideniaz o aprare dureroas n hipocondrul drept, intensific durerea i blocheaz inspirul (manevra Murphy). Percuia regiunii sub-costale drepte accentueaz durerea. Exist o aprare localizat n hipocondrul drept, uneori o distensie abdominal i diminuarea zgomotelor intestinale prin ileus paralitic dar, n general, nu exist semne peritoneale certe (contractura abdominal) dect n cazul perforaiei.[1-9] Explorri paraclinice

130 hiperleucocitoz (10 000 - 15 000/mm3) cu neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; bilirubinemia poate fi uor crescut (sub 5 mg%) la 45% din cazuri; creterea uoar a activitii serice a transaminazelor (sub 5 x N) la 25 % din pacieni; echografia: vezicula biliar destins cu perei ngroai (peste 5 mm grosime), eventual cu dublu contur, calculi (90-95% din cazuri) cu blocarea unuia n coletul veziculei. scintigrafia biliar (HIDA) confirm diagnosticul dac se vizualizeaz cile biliare fr vizualizarea veziculei.[1,2,3,4,5,7,8,9,10] Diagnostic - istorie tipic de colici biliare - examen fizic Triada: durere brutal n hipocondrul drept, febr i hiperleucocitoza este evocatoare pentru diagnostic. - echografie - scintigrafie biliar[1,2] Diagnostic diferenial Se face cu diverse boli digestive sau extradigestive care evolueaz cu dureri n hipocondrul drept i febr: apendicit acut subhepatic, angiocolit acut, abcese hepatice, pancreatit acut, ulcer gastric sau duodenal perforat, hepatit acut alcoolic, tumori hepatice, ocluzie intestinal, pielonefrit acut, pneumonie sau pleurezie bazal dreapt.[1] Evoluie Evoluia spontan: remisiune prin deblocarea calculului dar recidiva este frecvent; complicaii; - colecistita supurat; - colecistita gangrenoas; - perforaia veziculei biliare care poate antrena peritonita biliar , un abces sub-hepatic sau perivezicular; - fistulizarea ntr-un organ cavitar (fistul colecisto-duodenal sau colecisto-colic). Evoluia pacienilor tratai medical: remisiune a simptomatologiei acute n 2-7 zile de spitalizare la75% din pacieni dar cu posibilitatea recidivei (1/4 n primul an, 60% n primii 6 ani). complicaii la 25 % din pacieni. Cel mai bun tratament al colecistitei acute este chirurgia precoce atunci cnd este posibil.[1,2,3,4,5] Colecistita acut nelitiazic Reprezint 5-10 % din colecistitele acute. n peste 50% din cazuri nu exist o explicaie a inflamaiei nelitiazice. Situaii cu risc crescut pentru colecistita nelitiazic: traumatisme i arsuri grave; post-partum dup un travaliu prelungit; dup intervenii chirurgicale mari nebiliare, ortopedice i altele; ali factori de risc; - vasculite - diabetul zaharat - torsiunea de vezicul biliar - adenocarcinomul veziculei biliare

131 - infecii bacteriene sistemice (Leptospira, Streptococ, Salmonella) - infestri parazitare ale veziculei biliare asociat diverselor boli sistemice; - sarcoidoza - patologie cardio-vascular - tuberculoza - sifilis - actinomicoz hiperalimentaie parenteral prelungit Diagnosticul se bazeaz pe echografie, tomodensitometrie i scintigrafia biliar care evideniaz o vezicul mare, nemobil, fr calculi. Complicaiile sunt mai frecvente dect n colecistita acut litiazic. Reuita tratamentului depinde de rapiditatea diagnosticului i interveniei chirurgicale, urmrirea atent post-operatorie.[1-5,7-9] Complicaiile colecistitelor acute Empiemul i hidrocolecistul Hidrocolecistul sau mucocelul veziculei biliare este consecina obstruciei prelungite a cisticului printr-un calcul mare solitar. Lumenul veziculei biliare se destinde progresiv i dup o perioad de timp va conine mucus (mucocel) sau transudat clar (hidrocolecist) produs de celulele epiteliale. Examenul fizic evideniaz o mas vizibil uneori, uor de palpat, nedureroas, n hipocondrul drept. Adesori hidrocolecistul este asimptomatic dar unii pacieni pot acuza o durere cronic n hipocondrul drept. Colecistectomia este indicat pentru a preveni complicaiile: empiemul, perforaia sau gangrena. Empiemul veziculei biliare poate s apar n evoluia unei colecistite acute cu obstrucia persistent a canalului cistic i suprainfecia cu piogeni a bilei stagnate. Tabloul clinic este de angiocolit cu febr mare, dureri intense n hipocondrul drept, stare de prostraie, hiperleucocitoz. Riscul de septicemie cu Gram negativi i/sau perforaie este mare. Intervenia chirurgical se impune de urgen sub acoperire de antibiotice. Colecistita emfizematoas debuteaz ca o colecistit acut (litiazic sau nu) urmat de ischemia i gangrena peretelui vezicular i infecia cu bacterii care produc gaz (clostridium welchii, perfringens i aerobi ca E. coli). Se ntlnete la persoane vrstnice i la diabetici. Manifestrile clinice sunt similare colecistitei acute neemfizematoase. Diagnosticul este sugerat de radiografia abdominal simpl: - evidenierea gazului n lumenul vezicular - disecarea peretelui vezicular cu formarea unui inel intra-parietal sau n esuturile perivasculare Gangrena i perforaia Gangrena veziculei biliare este dat de ischemia parietal urmat de necroza tisular parcelar sau complet. Gangrena veziculei este favorizat de distensia important a veziculei biliare, vascularit, diabetul zaharat, un empiem sau o torsiune vezicular cu ocluzie arterial. Gangrena expune la perforaia veziculei biliare. Perforaia veziculei biliare Pot fi: perforaia localizat este, n general, nchis (acoperit) de epiploon sau de aderene date de inflamaia recidivant a veziculei. Suprainfecia bacterian a bilei determin formarea abcesului. La majoritatea pacienilor tratamentul de elecie este

132 colecistectomia. La pacienii cu stare foarte grav se efectueaz colecistostomie i drenarea abcesului; perforaia n peritoneul liber este mai puin frecvent, cu mortalitate foarte mare (30%). Unii pacieni pot prezenta o remisiune spontan i tranzitorie a durerii iar vezicula biliar destins devine mai puin sensibil. Ulterior apar semnele peritonitei generalizate.[1,2,3,4,5,7,8] Tratamentul colecistitei acute Tratamentul medical include: Dieta: - suprimarea alimentaiei per os; - aspiraia nazogastric; - corectarea deshidratrii extracelulare i tulburrilor electrolitice. Antialgice: - algocalmin, piafen; - se evit opiaceele; - se pot administra meperidina i pentazocina ntruct antreneaz mai puin spasme ale sfincterului Oddi. Antispastice: papaverin, scobutil. Antibioterapie pe cale intravenoas, indicat n special la pacienii cu colecistit acut grav. Antibioticele utilizate sunt: ampicilina, 3-4 g/zi; cefalosporine (cefotaxim, ceftazidim, 1-2 g x 3/zi, ceftriaxon, 1-2 g /zi n 1-2 prize); aminoglicozide (gentamicin, 3 mg/kg-c/zi n 3 prize, i.m.); chinolone (ciprofloxacin, 1 g/zi). Aceste antibiotice sunt eficace n monoterapie dar la diabetici i subiecii debilitai sau cu septicemie cu Gram negativi se prefer asocierea de antibiotice. Antiemetice: metoclopramid, torecan, emetiral. Tratament chirurgical Este tratamentul principal al colecistitei acute i complicaiilor sale. Colecistectomia se poate efectua tardiv sau precoce. n majoritatea cazurilor se prefer colecistectomia tardiv (la rece), ntr-un interval de 4-8 sptmni de la episodul acut, cnd dup tratamentul medical corect instituit se realizeaz o ameliorare a strii generale a pacientului. Colecistectomia precoce, n primele 24-48 de ore, este indicat n urmtoarele cazuri: colecistit acut complicat; forme severe de colecistit acut; bolnavi care nu rspund prompt la tratamentul medical; bolnavi cu diagnostic cert de colecistit acut care au risc operator redus. asociate. n complicaiile severe (empiem, colecistit emfizematoas, perforaie) la majoritatea pacienilor se practic iniial colecistostomie cu drenajul veziculei, pentru ca ulterior s se efectueze colecistectomia.[1,2,3,4,5,7,8,9,11] Bibliografie 1. Ciurea T. Colecistita acut, n Bolile aparatului digestiv, sub redacia T. Ciurea, Editura Didactic i Pedagogic, 1999, pag. 384-390. 2. Cpu C. Colecistita acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 623-624. 3. Voiosu R. Colecistita acut, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 876-883. 4. Acalovschi M. Colecistitele, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1997, pag. 615-620.

133 5. Stoica V. Colecistita acut, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 1119-1128. 6. Mogo Gh. Colecistita acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 462-468. 7. Vlahcevic Z.R., Heuman D.M. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 805-816. 8. Greenberger N.J., Isselbacher K.J. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1504-1516. 9. Friedman L.S. Afeciunile cilor biliare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 552-559. 10. Wallach J. Afeciuni hepatobiliare i pancreatice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 273-360. 11. Fischle G. Colecistita, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 323-324.

3.3. PANCREATITA ACUT M. Ciurea Definiie Pancreatita acut este o urgen medico-chirurgical, de diverse cauze, care se datoreaz unui proces de autodigestie pancreatic secundar activrii intraglandulare a enzimelor pancreatice, caracterizat din punct de vedere anatomopatologic prin edem, hemoragie i necroz tisular localizat sau difuz, cu prognostic variabil n funcie de forma anatomo-clinic.[1] Anatomie patologic Pancreasul este o gland cu structur acinoas fragil. Distensia cilor excretoare intrapancreatice determin ruptura acinilor, cu punerea n libertate de enzime active care declaneaz un proces de autodigestie. Leziunile elementare n pancreatita acut sunt edemul, necroza i hemoragia. n funcie de importan i preponderena acestor leziuni pancreatitele acute se clasific n: Pancreatite acute edematoase, n care glanda este mrit de volum prin edem i vasodilataie, are consisten crescut, suprafaa neted i lucioas presrat cu echimoze punctiforme. De asemenea, se observ edem mezenteric i peritoneal. Microscopic, se constat edem interstiial, dilataie capilar i infiltrat celular moderat. Prognosticul acestor forme este favorabil; uneori leziunile regreseaz spontan dup cteva zile. Pancreatite acute hemoragice, n care, ca urmare a fenomenelor de autodigestie i a tulburrilor circulatorii intraglandulare apar focare de hemoragii, tromboze i necroze (citosteatonecroz) care se extind progresiv, depesc loja pancreatic i afecteaz

134 peritoneul de vecintate. Difuziunea peritoneal i sistemic a enzimelor proteolitice determin afectri organice multiviscerale. Macroscopic, pancreasul este mrit de volum, tumefiat, cu pete hemoragice. Pe seciune se observ necroza lobilor i a esutului grsos (citosteatonecroza), hemoragii i tromboze vasculare. Citosteatonecroza este leziunea caracteristic pancreatitei acute hemoragice. Apare sub form de pete de spermanet n esutul grsos peritoneal i n marele epiplon, datorndu-se distrugerii grsimilor sub aciunea lipazei pancreatice, cu precipitri i depuneri de calciu. Dintre leziunile la distan cele mai importante sunt hemoragiile i ulceraiile gastroduodenale, fistulele jejunale i colice, trombozele intravasculare hepatice, renale sau cerebrale.[2] Etiologie Litiaza biliar i alcoolismul constituie principalele cauze ale pancreatitei acute i sunt ntlnite ca factori declanatori n aproximativ 85% din cazuri. Ali factori etiologici - factori mecanici: pancreatita postoperatorie; pancreatita dup wirsungografie sau dup sfincterotomie endoscopic; traumatisme abdominale. - cauze metabolice:hipertrigliceridemie;hipercalcemie(n hiperparatiroidism); diabet zaharat; porfirie acut; insuficien renal; transplant renal; steatoz acut gravidic. - infecii: parotidit; infecii virale (coxsackie, virus citomegalic, virus echo); infecii bacteriene, cu mycoplasme sau chlamidii; parazitoze (hidatidoza). - boli ale esutului conjunctiv cu vasculit: LES; angeite necrozante; poliarterita nodoas; purpura Henoch-Schnlein. - cauze medicamentoase: acid valproic; captopril; L-asparaginaz; azatioprin; enalapril; ceftriaxon; cimetidina; metildopa; ciclosporin; furosemid; simvastatin; eritromicin; nitrofurantoin; sulindac; 6-mercaptopurin; prednison; metronidazol; sulfasalazin; tetraciclin. - procese patologice de vecintate: ulcer duodenal penetrant n pancreas; diverticuli duodenali; ampulom vaterian; obstrucia canalului Wirsung printr-un cancer de pancreas. - disfuncii ale sfincterului Oddi: stenoze inflamatorii; dischinezii. - dup nepturi de scorpion.[1,3] Fiziopatologie Mecanismul de apariie al pancreatitei acute rmne nc incomplet cunoscut. Procesul de autodigestie a glandei este declanat de activarea local a enzimelor proteolitice (tripsinogen, chimiotripsinogen, proelastaza i fosfolipaza A) sub aciunea mai multor factori: endotoxine, exotoxine, infecii virale, traumatisme locale, ischemie, anorexie etc. Enzima activat iniial este tripsinogenul care se transform n tripsin i produce autodigestia esutului pancreatic, dar determin n plus i activarea elastazei i fosfolipazei. Acestea distrug membranele celulare, produc hemoragii interstiiale prin leziuni vasculare, proteoliz i necroza celulelor parenchimatoase. Activarea bradikininei i substanelor vasoactive determin vasodilataie, creterea permeabilitii locale i edem interstiial. O ipotez patogenic recent explic activarea proteazelor prin aciunea local la nivel intracelular a hidrolazelor lizozomale (catepsina B) capabile s transforme tripsinogenul n tripsin cu declanarea procesului de autodigestie. Riscul apariiei insuficienei multiviscerale este legat de trecerea n snge a proteazelor activate (tripsin, elastaze etc.) care n mod normal sunt neutralizate prin antiproteaze: inhibitorul 1-proteazei i 2-macroglobulina. Formele severe de pancreatit acut se caracterizeaz printr-un dezechilibru proteaze/antiproteaze n snge

135 care va duce la activarea sistemului complementului, bradikininei, a coagulrii i fibrinolizei.[1,2] Tablou clinic Pancreatita acut se manifest printr-un sindrom abdominal acut, cu debut brutal, care apare de obicei dup o mas copioas, la pacieni cu antecedente biliare sau mari consumatori de alcool. Durerea, simptomul dominant, este cvasiconstant (lipsete doar n 5% din cazuri), brutal, violent, uneori chiar atroce, sincopal; se localizeaz n epigastru, transfixiant, cu iradiere n hipocondrul drept i stng i n flancuri (durere n bar). Durerea este foarte intens nc de la debut, este prelungit, rezistent la antialgice obinuite i uneori chiar la morfin, oblignd bolnavul s adopte poziii antalgice. Este determinat de compresiunea pe care o exercit parenchimul pancreatic edemaiat, destins asupra receptorilor capsulei pancreatice i asupra plexului solar. Febra moderat (38 C) este prezent la 80% dintre pacieni. Greaa i vrsturile sunt frecvente (70% din cazuri), repetate i ameliorate numai prin aspiraia nazogastric. Apariia hematemezei semnific instalarea complicaiilor (gastrit sau duodenit eroziv, eroziuni vasculare). Meteorismul abdominal apare la 65% din pacieni. Examenul clinic evideniaz un bolnav cu stare general profund alterat, anxios,cu cianoza extremitilor, deshidratat, dispneic, polipneic, tahicardic, cu hipotensiune arterial. n funcie de etiologie poate fi prezent icterul (n pancreatita de cauz biliar) sau xantelasmele (n hipertrigliceridemie). La examenul local se constat abdomenul destins, meteorizat cu diminuarea zgomotelor intestinale. Zona epigastric este sensibil la palpare, cu uoar aprare muscular; de obicei exist o discrepan ntre intensitatea durerilor abdominale i srcia manifestrilor obiective. n formele severe de boal, pot s apar n evoluie rigiditatea i aprarea muscular predominant n regiunea epigastric. Hemoragia retroperitoneal se traduce obiectiv prin apariia echimozelor n flancuri (semnul Grey-Turner) sau periombilicale (semnul Cullen). Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se coreleaz cu hipocalcemia i hipomagneziemia. Nodulii cutanai eritematoi sunt foarte rari. Manifestrile sistemice sunt determinate de hipoperfuzia tisular i difuziunea n circulaia sistemic a enzimelor pancreatice activate. manifestri pleuro-pulmonare: dispnee; cianoz; epanament pleural stng sau bilateral; atelectazie bazal; edem pulmonar acut i uneori tabloul complex al sindromului de detres respiratorie a adultului (SDRA). manifestri cardio-vasculare: tahicardie; hipotensiune; oc hipovolemic care poate fi urmat de insuficien renal acut. tulburri de coagulare uneori cu apariia coagulrii intravasculare diseminate (CID). Complicaiile sistemice, extraabdominale sunt prezente n 60-80% din cazurile cu pancreatite severe i doar n 5-10% din cazurile cu forme uoare, edematoase ale bolii. [1-12] Explorri paraclinice dozarea amilazemiei: diagnosticul de pancreatit acut este sugerat de cele mai multe ori de creterea amilazemiei n prezena unui tablou clinic caracteristic. Nivelul seric al amilazelor depete de 2-3 ori valoarea normal, dar nu se coreleaz cu

136 prognosticul bolii. Creterile sunt pasagere cu durat de 24-48 ore dup care amilazemia revine la normal. n aceste cazuri diagnosticul poate fi sugerat de evidenierea unei amilazurii. Creteri ale nivelului amilazemiei mai pot fi ntlnite n: pancreatita cronic, cancerul de pancras, traumatisme pancreatice, dup wirsungografie retrograd, n ulcerul duodenal perforat, ocluzia intestinal, infarctul mezenteric, disecia de aort, peritonite. Sunt situaii n care dozarea amilazemiei poate arta valori fals normale (n pancreatitele alcoolice n care glanda nu mai este capabil s secrete o cantitate suficient de enzime). Creteri semnificative ale concentraiei amilazelor n lichidul de lavaj peritoneal pot fi de asemenea sugestive pentru diagnostic. determinarea concentraiei lipazei sanguine: are o mai mare specificitate i sensibilitate pentru diagnosticul bolii deoarece amilazemia i lipazemia evolueaz paralel, dar nivelul lipazei sanguine se normalizeaz mai trziu (dup 4-7 zile) i astfel permite diagnosticul dup o perioad mai lung de timp de la apariia acuzelor dureroase. dozarea nivelului seric al proteinei C reactive poate constitui un indicator de apreciere a evoluiei bolii. Valorile peste 120 mg/L cu tendin de cretere sunt caracteristice formelor severe de pancreatit hemoragic. explorarea hematologic evideniaz leucocitoz la valori de 12 00015 000/mm3 care are o valoare prognostic nefavorabil. Sunt prezente semnele biologice ale hemoconcentraiei, cu hematocrit peste 55% i tulburri de coagulare pn la CID. explorarea funciei hepatice evideniaz hepatocitoliz (cu creteri ale nivelului seric al transaminazelor), hiperbilirubinemie i creterea enzimelor specifice pentru colestaz. explorarea funciei renale const n determinarea ureei i creatininei serice, a ionogramei serice i urinare. explorrile metabolice evideniaz: hiperglicemie tranzitorie; hipocalcemie (dup 2-3 zile de la debutul bolii), valorile sub 8 mg% avnd prognostic nefavorabil; hipertrigliceridemie peste 2 g%; echilibrul acido-bazic este perturbat cu instalarea acidozei metabolice; puncia abdominal sau pleural permite obinerea unui lichid serocitrin sau chiar hemoragic n formele severe, n care examenul biochimic evideniaz concentraii crescute ale amilazelor. radiografia abdominal simpl este necesar pentru excluderea din diagnostic a altor urgene abdominale chirurgicale (ocluzia intestinal sau perforaia de organ cavitar) prin absena nivelelor hidroaerice sau pneumoperitoneului. Semne sugestive pentru diagnosticul de pancreatit acut sunt: prezena ansei sentinel (ileus localizat); distensia colonului transvers. radiografia toracic poate releva prezena epanamentelor pleurale sau a infiltratului pulmonar interstiial.

137 Tabel. Criterii de apreciere tomodensitometric a severitii pancreatitelor acute Pancreas normal Mrirea difuz sau focal a pancreasului Modificri inflamatorii pancreatice i peripancreatice Mrirea volumului pancreasului asociat cu prezena unei colecii lichidiene Stadiul E Prezena cel puin dou colecii lichidiene peripancreatice echografia i atomografia computerizat pancreatic evideniaz un pancreas mrit de volum, edemaiat, cu structur modificat prin accentuarea hipoecogenitii. Pot fi depistate eventualele cauze declanatoare (litiaz biliar cu calcul migrat n coledoc) i complicaii ale bolii (acumulare de lichid n cavitatea peritoneal, zone de necroz glanadular). ecoendoscopia este o metod performant pentru diagnosticul etiologic al pancreatitelor acute ntruct evideniaz cu uurin litiaza coledocian. tomografia computerizat (CT) cu substan de contrast efectuat n dinamic permite explorarea amnunit a pancreasului i lojei pancreatice precum i diferenierea pancreatitelor edematoase de cele hemoragice. Pe baza imaginilor obinute au fost stabilite criterii de apreciere tomodensitometric a severitii pancreatitelor acute (Ranson i Balthazar). Mortalitatea este minim la pacienii cu modificri de stadiul A i B. Crete la 10% la pacienii cu modificri tomografice de stadiul C i la 50% pentru stadiile D i E. laparatomia diagnostic este indicat n caz de incertitudine a diagnosticului sau n lipsa ameliorrii strii clinice a pacientului dup 48 ore de tratament. [1,2,4,5,6,9,10,11,12]

Stadiul A Stadiul B Stadiul C Stadiul D

Diagnostic pozitiv Se face pe baza examenului clinic, al determinrilor enzimatice i a explorrilor imagistice. Este necesar aprecierea severitii bolii n scopul identificrii pacienilor cu risc letal sau cu risc de complicaii majore care necesit monitorizare i msuri terapeutice speciale. Aceast evaluare se face la internare i dup 48 de ore de spitalizare; Factori agravani ai prognosticului la internare: vrsta peste 55 ani; hipotensiunea arterial; disfuncii pulmonare; mase tumorale abdominale; lichid peritoneal hemoragic; creterea LDH seric; hiperleucocitoz; hiperglicemie. Factori agravani ai prognosticului la 48 ore: scderea hematocritului sub 30% sau cu mai mult de 10% fa de internare; necesitatea aportului de lichide sau substitueni plasmatici n cantitate mare; hipocalcemie; hipoxemie eventual asociat cu sindrom de detres respiratorie acut; hipoalbuminemie; lichid peritoneal hemoragic; hiperazotemie. Prezena a 3 sau mai multor factori de risc crete semnificativ riscul de mortalitate. Au fost stabilite mai multe criterii pentru aprecierea severitii bolii: Tabel. Criterii de apreciere a severitii pancreatitelor acute Criteriile Ranson la internare vrst > 55 ani leucocitoz > 16 000/mm3 glicemie > 200 mg% LDH seric > 350 UI/L ASAT > 250 UI/L

138 la 48 ore scderea Ht > 10% fa de internare creterea ureei serice > 50 mg% Pa O2 < 60 mmHg deficit de carbonai sanguini > 4 mEq/L calcemie ; 8 mg% sechestrare de lichid intraperitoneal > 6 L Criteriile Imrie vrst > 55 ani leucocitoz > 15 000/mm3 glicemie > 200 mg% LDH seric > 1,5 X valoarea normal calcemie > 8 mg% Pa O2 < 60 mmHg uree sanguin > 50 mg% albuminemie < 3,2 g/L Prezena concomitent a 3 sau mai multe criterii caracterizeaz formele severe de pancreatit acut. Sistemul APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation) cuantific 12 parametri: temperatura rectal; tensiunea arterial; frecvena cardiac; frecvena respiratorie; hematocrit; leucocitoza; pH-ul arterial; concentraia Na + seric; concentraia K+ seric; creatinin seric; gazometria; scorul comei pe scara Glasgow. Datorit necesitii de a avea la dispoziie mijloace ct mai obiective, n prezent se folosesc i ali indicatori biologici pentru aprecierea severitii pancreatitelor acute: creterea proteinei C reactive peste 150 mg/L; creterea interleukinei 6 > 140 UI/L la 24 ore de la debutul bolii; creterea concentraiei urinare a peptidei de activare a tripsinogenului; determinarea concentraiei serice a elastazei polimorfonuclearelor neutrofile.[1,4,5,6] Diagnostic etiologic Pancreatita acut de cauz biliar se recunoate prin istoric de colici biliare repetate, prezena calculilor veziculari de dimensiuni mici evideniai ecografic. Afectarea pancreatic se produce prin refluxul biliopancreatic care apare n urma migrrii n coledoc a calculului. Criteriile sugestive pentru diagnosticul etiologiei biliare a pancreatitei sunt: sex femeiesc; vrsta > 50 ani; creterea amilazemiei peste 4 000 UI/L; creterea ALAT peste 100 UI/L; creterea fosfatazei alcaline de cel puin dou ori. Diagnosticul se confirm prin ecografie, CT, colangiografie, ecoendoscopie sau colangio-pancreatografia retrograd endoscopic. Pancreatita acut alcoolic se ntlnete de obicei la brbai, consumatori cronici de alcool i reprezint de cele mai multe ori acutizri ale unei pancreatite cronice preexistente. Exist mai multe ipoteze privind mecanismul prin care alcoolul declaneaz pancreatita acut: modificarea secreiei pancreatice cu creterea concentraiei de proteine;

139 modificri ale tonusului sfincterului Oddi; creterea nivelului seric al trigliceridelor. Pancreatita acut postoperatorie survine de obicei dup intervenii dificile pe abdomen i are un prognostic nefavorabil. Pancreatitele care apar dup wirsungografie sau sfincterectomie endoscopic sunt mai puin grave i regreseaz de obicei n cteva zile.[1,2] Forme clinice forma icteric care orienteaz de obicei diagnosticul ctre etiologia biliar; forma urinar - cu oligoanurie iniial; forma pulmonar - care debuteaz cu sindrom de detres respiratorie acut.[2] Diagnosticul diferenial se face cu: - boli nsoite de durere abdominal i creterea amilazemiei: pancreatita cronic; cancer pancreatic; ulcer duodenal perforat; ocluzie intestinal; colecistita acut i angiocolita acut; sarcin ectopic; anevrism disecant de aort; infarct mezenteric. - boli nsoite de durere acut abdominal, cu amilazemie normal: ulcer duodenal n puseu; peritonita de diverse etiologii; infarct miocardic posteroinferior; pneumoniile de lob inferior. - strile de oc sau com de alt etiologie.[1,2,4,5,6] Evoluie i prognostic Pancreatitele acute sunt boli grave, cu o rat a mortalitii de aproximativ 10%. Formele edematoase evolueaz n general favorabil (mortalitate mic, sub 5%). Formele necrotice sunt deosebit de severe, se nsoesc de insuficien pulmonar, cardiovascular i renal ceea ce face ca mortalitatea s creasc pn la 70%.[1,2,4,5,6] Complicaiile survin n general n cazul pancreatitelor hemoragice. Complicaii locale - pseudochistele sunt colecii lipsite de perete propriu ce conin esut necrotic, snge i enzime pancreatice. Sunt localizate mai frecvent la nivelul capului sau corpului pancreatic i se pot nsoi de icter sau dureri abdominale intense. Uneori, atunci cnd sunt de dimensiuni mari pot fi palpate n epigastru sub forma unor mase tumorale elastice. Diagnosticul se stabilete echografic sau prin CT. n 40% din cazuri pseudochistele dispar spontan dup 6 sptmni de evoluie. Cele mai frecvente complicaii care pot apare sunt: ruptura, hemoragia, abcedarea sau persistena sindromului dureros. - abcesul pancreatic survine n 10-20% din cazuri. Se nsoete de febr, hiperleucocitoz i ileus dinamic; manifestrile apar la aproximativ 2 sptmni dup debutul pancreatitei acute, la un pacient cu evoluie satisfctoare pn n momentul respectiv. Examenul CT permite evidenierea coleciei purulente. - complicaii vasculare: pseudoanevrisme de arter splenic sau hepatic;tromboze de ven splenic sau mezenteric. - fistule i perforaii digestive : fistule pancreatico-duodenale; fistule pancreaticogastrice; fistule pancreatico-colice. - ascita sau pleurezia cu lichid bogat n amilaze. Complicaii sistemice - ocul hipovolemic apare prin hemoragia intraglandular, trecerea unor cantiti mari de plasm n retroperitoneu i n cavitatea peritoneal i prin sechestrarea de lichid n lumenul intestinal datorit ileusului dinamic. - respiratorii: atelectazie pulmonar cu hipoxemie; pleurezie; sindrom de detres respiratorie acut.

140 - cardiovasculare: pericardit exudativ; tromboze arteriale; tromboza de ven port. - digestive: ulceraii digestive; hemoragii digestive; microabcese hepatice. - renale: insuficien renal acut funcional, secundar strii de oc; uneori insuficien renal acut organic prin necroz tubular acut. - neurologice:encefalopatia pancreatic caracterizat prin dezorientare temporospaial, confuzie sau agitaie psihomotorie. - coagularea intravascular diseminat se ntlnete n 15% din cazuri - steatonecroza sistemic este o complicaie rar care se ntlnete de obicei sub forma nodulilor subcutanai eritematoi care rezult prin necroza adipocitelor. Alte localizri pot mima artritele sau infarctul osos.[1,4,5,6] Tratament Nu exist un tratament specific care s ntrerup procesul de autodigestie n pancreatita acut. Dup stabilirea diagnosticului se va evolua severitatea bolii (criteriile Ranson). La internare se efectueaz radiografia toracic i abdominal simpl, ecografia, apoi n urmtoarele 12-24 ore tomografia computerizat. Alimentaia oral este suprimat, se instituie sond de aspiraie nazogastric, se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, presiunea gazelor sanguine i temperatura la 4 ore. Se urmrete debitul urinar pe 24 ore i se efectueaz examenele biologice (determinarea ureei, creatininei, glicemiei, amilazemiei, ionogramei serice i urinare, testelor funcionale hepatice). - combaterea durerii se face cu petidin (Meperidin, Mialgin) 100 mg i.m. la 3-4 ore. Se va evita utilizarea morfinei i a derivailor si deoarece produc spasm Oddian. - combaterea ocului i tulburrilor hidroelectrolitice: umplerea patului vascular prin administrarea de plasm, albumin, mas eritrocitar sau snge integral (n caz de hemoragie intraperitoneal); corectarea acidozei i dezechilibrelor electrolitice conform indicaiilor ionogramei. - susinerea funciilor vitale: pulmonar: hipoxia se combate prin oxigenoterapie pe sond nazal sau masc 2 L/min. Persistena unei PaO2 sczut sub 60 mm Hg chiar dup oxigenoterapie impune ventilaie mecanic cu presiune expiratorie terminal pozitiv. cardiovascular: insuficiena cardiac se trateaz cu tonicardiace i diuretice, iar n cazul apariiei ocului cardiogen cu ageni inotropi pozitivi (Dopamin 2-5 g/kgc/min). renal: persistena oliguriei dup corectarea hipovolemiei necesit administrarea de Manitol 20%, 100 ml. Vor fi evitate diureticele de ans deoarece cresc debitul secreiei pancreatice. n caz de insuficien renal organic (prin necroz tubular) se recurge la dializ peritoneal sau hemodializ. - asigurarea suportului nutriional i metabolic se realizeaz prin nutriie parenteral (soluii glucozate) n primele zile de la debut. Alimentaia oral se poate relua dup dispariia durerii i normalizarea amilazelor (n general dup 4-7 zile); mesele vor fi fracionate, cu coninut redus n proteine i grsimi pentru a nu stimula secreia pancreatic. - inactivarea fosfolipazei i enzimelor proteolitice se face cu: aprotinin (Trasylol) n doz iniial de 500 000 UI i apoi 200 000 UI la 6 ore, antiproteaze sintetice (gabexat mesilat) sau inhibitori ai fosfolipazei A2 (CaNa2 EDTA); rezultate mai bune se obin prin administrarea de antiproteaze serice naturale sub forma plasmei proaspete 2-8 uniti/zi i.v. timp de 3 zile; n pancreatitele acute severe complicate cu insuficien plurivisceral se practic dializa peritoneal n scopul ndeprtrii

141 enzimelor i toxinelor coninute n lichidul de ascit; n acelai scop se poate ncerca i drenajul canalului toracic, dar rezultatele sunt minime. - ameliorarea irigaiei pancreasului i limitarea procesului de necroz se poate realiza cu blocante (Droperidol 5 mg) sau blocante (Propranolol 1 mg). - tratamentul complicaiilor: prevenirea i combaterea infeciilor se face cu antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de generaia a III-a uneori asociate cu metronidazol i.v. 500 mg la 8 ore) n funcie de rezultatul antibiogramei. apariia coleciilor septice localizate intra- i periglandular necesit drenaj chirurgical sau drenaj percutanat ghidat ultrasonografic. prevenirea hemoragiei digestive superioare (ulcer de stress) se face prin administrarea de sucralfat, antiacide (hidroxid de aluminiu i magneziu) inhibitori ai receptorilor H2 (ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg i.v) sau anticolinergice (atropin 1 mg la 8 ore sau propantelin 30 mg i.v. la 8 ore). hipocalcemia se corecteaz prin administrarea de calciu gluconic 2 fiole de 10 ml i.v., iar hipomagnezemia cu 2-4 ml de sulfat de magneziu 50% n soluie perfuzabil cu administrare lent. Tratamentul chirurgical Indicaii precoce: pacieni cu diagnostic incert, dar cu deteriorare rapid clinicobiologic, fr rspuns la tratamentul medical conservator; pancreatita acut de cauz biliar asociat cu colecistit acut; la 7-14 zile: se intervine chirurgical n caz de complicaii: necroze, abces, pseudochiste infectate, tromboze, hemoragii; tardiv: interveniile chirurgicale vizeaz rezolvarea pseudochistelor, abceselor,fistulelor interne sau hemoragiilor. [1,2,4,5,6,9,10,12,13] Bibliografie 1. Ciurea T. Pancreatitele acute, n Bolile aparatului digestiv, sub redacia T. Ciurea, Editura Didactic i Pedagogic, 1999, pag. 327-340. 2. Ursea N., Patrichi D. Pancreatita acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 646-650. 3. Popa G. Pancreatita acut, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 120-124. 4. Olteanu D. Pancreatitele acute, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 1013-1040. 5. Funariu Gh. Pancreatita acut, n Tratat de Gastroenterologie, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2001, pag. 283-323. 6. Grigorescu M.Pancreatita acut, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1997, pag. 705-739. 7. Mogo Gh. Pancreatita acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 468-476.

142 8. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Pancreatita acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 108112. 9. Soergel K.H. Pancreatitis, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 729-736. 10. Greenberger N.J., Toskes P.P., Isselbacher K.J. Acute and Chronic Pancreatitis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1520-1532. 11. Wallach J. Afeciuni hepatobiliare i pancreatice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 273-360. 12. Friedman L.S. Afeciunile pancreasului, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 559-564. 13. Renz U., Hoffmann H. Pancreatita acut, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 278-280.

3.4. COLICA SATURNIN C. Vere Etiopatogenez Intoxicaiile cu plumb (Pb) se ntlnesc n mediul industrial prin nerespectarea msurilor de protecie a muncii i/sau cnd concentraia de Pb n aer depete concentraia minim admis (Pb este component de baz al bateriilor, jucriilor, vopselelor, ceramicii, instalaiilor de canalizare, benzinei) sau dup consumul de produse impurificate cu Pb (uic, fin de porumb, boia etc.). Intoxicaia cu Pb survine n special dup expunerea cronic i mai rar apare acut, dup o doz unic ingerat. Pb i compuii si anorganici ptrund n organism pe cale respiratorie i digestiv i produc multiple efecte adverse hematopoietice, nervoase, vasculare, digestive i renale. Pb interfer cu metabolismul hemului i al porfirinelor prin inhibiia unor sisteme enzimatice, determinnd scderea activitii ALA dehidrazei, creterea nivelului seric i urinar al acidului delta-aminolevulinic (ALA), cre;terea protoporfirinelor i n special a coproporfirinelor III, scderea concentraiei hemoglobinei, a numrului i duratei de via a eritrocitelor, apariia de hematii cu granulaii bazofile i creterea sideremiei. Aciunea toxic asupra sistemului nervos central se exprim prin encefalopatie saturnin, aprut la expuneri masive de Pb (intoxicaie neprofesional). La nivelul nervilor periferici, Pb determin degenerarea mielinei din structura axonilor, producnd nevrit motorie. Pb are aciune toxic asupra vaselor determinnd spasme, creterea permeabilitii vasculare, hemoragii perivasculare i edem cerebral. La nivel renal, tulburrile produse asupra tubilor contori proximali ar fi consecina inhibrii unor dehidrogenaze mitocondriale i a dereglrii degradrii acidului piruvic.[1]

143 Tablou clinic Pe primul plan se situeaz manifestrile digestive, caracterizate prin dureri abdominale generalizate, violente, cu caracter colicativ, fr aprare muscular i care cedeaz la presiunea lent profund asupra peretelui abdominal, frecvent asociate cu constipaie, grea, vrsturi alimentare i biliare. Colica saturnin este nsoit de bradicardie, ascensiuni febrile, uneori, creterea tensiunii arteriale. Se mai pot asocia fenomene astenovegetative (astenie, tulburri de somn, cefalee, iritabilitate, parestezii ale extremitilor). Crizele dureroase pot fi declanate de infecii acute sau de ingestia de alcool. Afectarea sistemului nervos se caracterizeaz prin encefalopatie saturnin (cefalee intens, fotofobie, convulsii, halucinaii, delir, eventual exitus) i polineuropatie toxic (pareze i paralizii), manifestrile fiind mai accentuate n intoxicaia etanolo-saturnin. Tulburrile hematologice constau n anemie, apariia hematiilor cu granulaii bazofile n sngele periferic i la nivel medular, sideremie. La examenul obiectiv se evideniaz sensibilitate abdominal difuz, lizereu gingival Burton (format din sulfur de Pb, rezultat al aciunii H 2S din putrefacia alimentar asupra Pb eliminat prin saliv), polineuropatie periferic, eventual, encefalopatie saturnin.[2,3,4,5] Explorri paraclinice Plumbemia cuprins ntre 25 i 50 mg/dl se asociaz cu cefalee, iritabilitate, neuropatie subclinic. Intoxicaia moderat corespunde unor nivele ale plumbemiei de 50-70 mg/dl, iar valori peste 70-100 mg/dl corespund intoxicaiei severe. n intoxicaia saturnin se mai constat: plumburie peste 130 micrograme/L; ALA 10 micrograme/L; coproporfirine urinare 300 micrograme/L; anemie hipocrom cu prezena de hematii cu granulaii bazofile (peste 500 hematii cu granulaii/1 milion de eritrocite normale.[1,2,4,5,6,7] Evoluie Durerile abdominale din colic persist cu aceeai intensitate 2-8 zile, uneori n absena tratamentului, pn la dou sptmni. Dureri abdominale moderate, tendina la constipaie i manifestri astenice pot continua nc 2-3 sptmni. Complicaiile digestive, cum sunt perforaiile gastrice sau ocluzia intestinal sunt rare.[2,3] Tratament n intoxicaia acut cu compui de Pb anorganic prin ingerare se practic (n absena vrsturilor spontane) spltur gastric cu soluie de NaHCO 3 1% sau MgSO4 soluie 1%. Dup spltur se las n stomac 30 g MgSO 4 dizolvat n 300 ml ap. De asemenea, se administreaz antidotul specific, EDTA-CaNa2 n perfuzie i.v. lent, 25-50 ml/kg n cure de 4-5 zile, alternnd cu pauze de 3-4 zile, pn la doza total de 2-3 g/24 de ore (2-3 fiole de 10 ml soluie 10%). EDTA-CaNa2 se poate administra i oral, 2-3 g/24 ore. Antidotul poate produce insuficien renal acut prin mobilizarea Pb din depozite i excreie crescut. Colica saturnin pune probleme deosebite de diagnostic n ambulator. De aceea se recurge la tratament simptomatic, pentru calmarea durerii administrndu-se clorpromazin (Clordelazin, Plegomazin, 75-150 mg/zi), iar pentru tulburrile nervoase paraldehid, tiopental sodic. Sunt contraindicate morfina, scopolamina, cloralhidratul. n cazurile cu encefalopatie saturnin, primele msuri constau n asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i tratarea convulsiilor i comei. n ingestiile masive recente se administreaz crbune activat i purgativ. Tratamentul specific const n administrare de chelatori de plumb, n doze dependente de nivelul plumbemiei i de starea general a bolnavului.

144 n intoxicaiile severe se administreaz EDTA-CaNa2, n doz de 1 500 mg/m2/kg-c/zi (cca 50 mg/kg-c/zi) n 4-6 doze sau n perfuzie i.v. continu. Se poate asocia dimercaprol, 4-5 mg/kg-c intramuscular la interval de 4 ore, timp de 5 zile. n intoxicaiile de gravitate medie se utilizeaz EDTA-CaNa2, 2 g/zi i.v., la interval de 12 ore, timp de 5 zile. Se face o pauz de 5-7 zile, n care se determin plumburia. Dac plumburia total din acest interval este mai mare de 10 mg se repet cura. Se mai poate folosi un alt chelator, succimer (ADMS-acid dimercaptosuccinic), n doz de 10 mg/kg-c per os la intervalle de 8 ore, timp de 5 zile, apoi la 12 ore interval, timp de 2 sptmni.[1,2,4,5,7] Bibliografie 1. Stan T. Toxicologie Special, Toxici Industriali Plumbul i tetraetilplumbul, n Toxicologie, sub redacia M. Cotru, L. Popa, T. Stan, N. Preda, M. Kincses-Ajtay, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991, pag. 95-98. 2. Stancu S. Colica saturnin, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 608. 3. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Colica saturnin, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 127128. 4. Robertson W.O. Chronic Poisoning:Trace Metals and Others, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 67-73. 5. Graef J.W. Heavy Metal Poisoning, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 2461-2466. 6. Wallach J. Modificri de laborator produse de ageni fizici i chimici, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 1206-1235. 7. Olson K.R. Intoxicaiile, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 13031312.

3.5. PORFIRIA ACUT INTERMITENT C. Vere Definiie Porfiria acut intermitent (PAI) este o boal genetic cu transmitere autosomal dominant, care rmne ianaparent clinic la majoritatea purttorilor sntoi. Boala este produs de deficiena activitii dezaminazei porfobilinogenului, ceea ce duce la excreia crescut de acid aminolevulinic i porfobilinogen n urin. Manifestrile clinice apar, de regul, la sexul feminin, n adolescen sau n jurul vrstei de 20 ani i se caracterizeaz prin dureri abdominale, datorate anomaliilor inevaiei autonome enterice. Spre deosebire de alte forme de porfirie, fotosensibilitatea este absent.[1,2,3] Tablou clinic

145 Pacienii acuz dureri abdominale intermitente, de intensitate variabil, uneori de intensitate foarte mare, cu caracter colicativ, sau care pot mima abdomenul acut (ducnd la practicarea unei laparotomii exploratorii), nsoite de greuri, vrsturi, constipaie, mai rar diaree, tahicardie, transpiraii. Crizele dureroase pot mima colica renal, apendicita acut, colecistita acut etc. Bolnavii descriu crize similare n antecedente i pot prezenta multiple cicatrici abdominale postoperatorii (datorit laparotomiilor exploratorii). Deoarece durerile se datoreaz tulburrilor neurologice nu se nsoesc de febr i leucocitoz. Manifestrile neurologice constau din dureri n extremiti, parestezii, paralizii periferice fluxionare, psihoze, convulsii, com. Poate fi afectat orice segment al sistemului nervos, cu semne de neuropatie periferic i autonom. Neuropatia periferic poate fi simetric sau asimetric, uoar sau sever (putnd duce la tetraplegie i paralizie respiratorie). Bolnavul poate sucomba prin paralizie bulbar. Crizele pot fi declanate de regim dietetic sever, ingestie de alcool, unele medicamente (barbiturice, sulfonamide, anticonvulsivante, chinin, amitriptilin, acetaminofen etc.), infecii, ciclu menstrual, graviditate, traume psihice. n PAI nu apar manifestri cutanate. Urina, clar la emisie, devine nchis la culoare dup expunere la lumin i, mai ales, la ultraviolete sau dac este tratat cu reactivul Ehrlich. Sub aciunea razelor ultraviolete porfobilinogenul se polimerizeaz n uroporfirin i porfobilin dnd culoarea roie-brun a urinei.[1,2,3,4,5,6,8] Explorri paraclinice Hiponatremia sever este adesea prezent. Diagnosticul este confirmat prin evidenierea creterii porfobilinogenului urinar n timpul crizelor. Diagnosticul prenatal i n perioada presimptomatic este stabilit prin descoperirea diverselor mutaii ale genei dezaminazei porfobilinogenului.[3,5,6,7] Tratament n unele cazuri dieta bogat n hidrai de carbon scade frecvena crizelor. Se administreaz minimum 300 g carbohidrai zilnic, pe cale oral sau intravenos. De asemenea, se are n vedere meninerea echilibrului hidro-electrolitic. Crizele dureroase necesit suprimarea factorului declanator (dac este posibil), administrarea de analgezice, glucoz n perfuzie intravenoas i hematin. Hematina se utilizeaz n doz de 4 mg/kg-c, o dat sau de dou ori pe zi, pe cale intravenoas, avndu-se n vedere posibilele efecte adverse, n special flebite i tulburri de coagulare.[1,2,3,5,6,8] Bibliografie 1. Vlean S. Porfiriile, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 714-729. 2. Vlean S. Porfiriile, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.II, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1997, pag. 479-495. 3. Vlcu Al. Porfiriile, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 881908. 4. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Porfiria acut intermitent, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 128129.

146 5. Anderson K.E. The Porphyrias, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 1124-1131. 6. Desnick R.J. The Porphyrias, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 2073-2079. 7. Wallach J. Boli metabolice i ereditare, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 653-752. 8. Pyeritz R.E. Porfiria intermitent acut, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 1327-1328.

3.6. HEMORAGIILE DIGESTIVE M. Ciurea, C. Vere Hemoragia digestiv manifest const n eliminarea de snge proaspt sau digerat pe cale oral sau n scaun. Hemoragia digestiv ocult se caracterizeaz prin evidenierea de snge n scaun prin metode chimice, n condiiile unei diete care nu conine hemoglobin i a prezenei unui scaun aparent normal. ntr-o hemoragie digestiv acut, exteriorizarea sngelui se poate face prin hematemez, vrsturi n za de cafea, melen, hematochezie. n cazul hemoragiilor cronice, sngele se exteriorizez rar, acestea fiind de regul sugerate de anemia feripriv hipocrom microcitar.[1] Clasificare Hemoragiile digestive sunt clasificate n funcie de sediul sngerrii, de debut, de etiologie, de severitate, de tipul leziunii vizualizat endoscopic (clasificarea Forrest). n funcie de localizare, hemoragiile digestive se mpart n superioare i inferioare, iar n funcie de debut n acute sau cronice. Clasificarea hemoragiilor digestive n funcie de gradul de severitate. n funcie de gradul de severitate, hemoragiile digestive se mpart n mici, mijlocii, mari, foarte grave, cataclismice. Aceast clasificare (Orfanidi) se face pe baza unor parametri clinici i biologici: Hemoragie digestiv mic TA i AV normale, pierdere de snge mai mic de 500 ml (8-10% din volemie), Ht > 35%, Hb > 60 g% (10-12 g %). Hemoragie digestiv mijlocie pierdere ntre 500 i 1000 ml snge (10-20 % din volemie), TA sistolic > 100 mmHg, AV < 100, indice Algover (puls/TA) mai mic de 1, vasoconstricie periferic, Ht = 25-30 %, Hb = 8-10 g%. Hemoragie digestiv mare pierdere de snge ntre 1500-2000 ml (30.40 % din volemie), TA < 100 mmHg cu tendin la scdere, AV > 100-120, cu tendin la lipotimie, transpiraii reci, tahipnee, oligurie, Ht < 25%, Hb = 5-8 g%. Hemoragie digestiv foarte grav pierdere de snge 2000-3000 ml (peste 50% din volemie), TA < 70 mmHg, puls filiform, raportul puls/TA mai mare de 1.5. Hemoragie digestiv cataclismic viteza i ritmul pierderilor de snge duc rapid la deces.[2]

147 3.6.1. Hemoragiile digestive superioare Hemoragiile digestive superioare reprezint sngerrile pe tractul digestiv de la nivelul jonciunii faringo-esofagiene pn deasupra ligamentului Tretz. Aceste sngerri pot fi acute, n urma unor traumatisme, rupturi de varice esofagiene sau gastrice, eroziuni ale unor vase din mucoas sau submucoas, angiodisplazii vasculare etc., sau cronice. Sngerrile cronice aparin de regul tumorilor benigne sau neoplaziilor, sindroamelor hemoragipare (coagulopatii, hemofilie, hemopatii maligne etc). Etiopatogenia hemoragiilor digestive superioare Esofagite i ulcere esofagiene Esofagita de reflux este consecina contactului prelungit dintre coninutul gastric sau duodenal i mucoasa esofagian i se caracterizeaz morfopatologic prin leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene care sunt poteniale surse de sngerare. Esofagitele infecioase apar la pacieni tarai, cu afeciunile cronice, imunosupresie, dup utilizarea prelungit a antibioticelor. Candida albicans este cea mai comun cauz de esofagit infecioas. n SIDA, se ntlnete o varietate de infecii esofagiene cauzate de ali fungi (Torulopsis histoplasma), virusuri (Citomegalovirus, Herpes simplex, HIV, Epstein barr), micobacteriii protozoare (Pneumocistis, Cryptosporidium). Au fost raportate cazuri sporadice de esofagite secundare n sifilis i tuberculoz. O alt cauz rar de esofagit o reprezint boala Crohn cu localizare esofagian. Leziunile esofagiene sunt polimorfe, n funcie de tipul i gravitatea agresiunii, termenul comun fiind prezena infiltratului inflamator de tip acut cu polimorfonucleare sau cronic limfoplasmocitar i n evoluie a fibrozei de diferite grade. Particulariti prezint esofagitele fungice (pseudomembrane micelare, ulceraii), herpetice (vezicule, ulceraii), tuberculoase (granuloame, fistule). Esofagita indus de radiaii apare n timpul radioterapiei pentru limfoame, cancer bronhopulmonar, cancer de sn sau alte afeciuni maligne mediastinale. Aceti pacieni au risc crescut de a dezvolta cancer esofagian peste civa ani. Esofagita prin scleroterapie apare ca i complicaie n urma manevrei de scleroterapie endoscopic util pentru oprirea sngerrilor prin varice esogastrice. Cel mai frecvent apar ulceraii esofagiene care determin resngerri i o mortalitate de 23 %. Ulcerele esofagiene se localizeaz cu predilecie la nivelul treimii inferioare sau la nivelul unei hernii hiatale voluminoase i pot fi cauza hemoragiilor digestive superioare. Varicele esofagiene, gastrice i duodenale Hipertensiunea portal este responsabil pentru mai multe surse de sngerare digestiv. Varicele esofagiene sunt cea mai comun cauz a unei hemoragii digestive superioare importante. Varicele gastrice i, mai rar ntlnite, varicele ectopice din intestinul subire i colon pot, de asemenea sngera. Tromboza venei splenice poate induce hipertensiune portal de grad foarte mare care se traduce prin varice gastrice i esogastrice. Sngerrile dup manevre endoscopice Sunt complicaii ale scleroterapiei endoscopice utilizat pentru oprirea sngerrilor prin varice esogastrice, ale ligaturii endoscopice a varicelor cu benzi de cauciuc, ale polipectomiilor i sfincterectomiilor endoscopice.

148 Ulcerul gastric sau duodenal reprezint cea mai frecvent cauz de hemoragie digestiv superioar. Incidena maxim este n decada a 6-a de via. Un procent de 15-20% din pacienii ulceroi dezvolt cel puin un episod hemoragic pe parcursul vieii. Creterea incidenei hemoragiei ulceroase n ultimii ani se datoreaz consumului crescut de antiinflamatoare nesteroidiene, uneori hemoragia digestiv superioar putnd apare ce prim manifestare n ulcerul gastric sau duodenal asociat cu administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Cel mai frecvent sngerarea se produce n cazul ulcerelor duodenale. Penetrarea unui ulcer prin peretele posterior al bulbului duodenal este asociat cu eroziunea arterei gastroduodenale sau a ramurilor acesteia, rezultnd o hemoragie rapid. Pacienii cu hemoragie digestiv superioar n cadrul unui ulcer gastric sunt n general mai n vrst i au patologii asociate ce cresc morbiditatea i mortalitatea. Hemoragia poate avea orice localizare la nivelul stomacului, ulcerele gastrice sngernd cel mai frecvent la nivelul incizurii. Cnd apare eroziunea ramurilor arterei gastrice stngi, hemoragia este masiv. Gastritele Gastrita de stress apare la 80-90 % din pacienii cu oc, arsuri ntinse, septicemii, traumatisme severe, insuficien organic multipl. n general gastrita de stress este caracterizat prin apariia de ulceraii gastrice superficiale multiple la 12-14 ore de la un traumatism acut. Leziunile, localizate iniial la nivelul fundului i corpului gastric, se extind ulterior pe ntreaga suprafa gastric. Gastropatia (gastrita) eroziv i hemoragic se refer la leziunile erozive i hemoragice subepiteliale, vizualizate endoscopic, ce pot cauza hemoragie digestiv. Aceste leziuni hemoragice i erozive de obicei nu provoac o sngerare de novo, ci o dezvolt n contextul unor variate circumstane clinice. Cele mai frecvente sunt ingestia de medicamente (antiinflamatoare non-steroidiene, aspirin) i de alcool. Sindromul Mallory-Weiss Reprezint dilacerarea longitudinal a mucoasei jonciunii esogastrice, consecina creterii presiunii intragastrice i distensiei importante a peretelui, datorate vrsturilor repetate cu eforturi mari de expulzie sau altor cauze de hiperpresiune intraabdominal. Se ntlnete de obicei la alcoolici, dar a fost semnalat i la persoane non-alcoolice cu accese de vrstur. n sindromul Mallory-Weiss, hemoragia diestiv superioar acut apare dup un efort mare de vrstur. Iniial lichidul de vrstur nu conine snge, ns ulterior apar hematemeza i melena. Fistulele aortoenterice Se pot produce ntre orice structur vascular major i tractul gastrointestinal, dar n marea majoritate a cazurilor este implicat aorta. Fistulele aortoesofagiene pot fi cauzate de anevrismele aortei toracice, corpi strini esofagieni sau neoplasme. Mai jos de esofag, fistulele pot implica stomacul, duodenul i colonul; cea mai mare parte a fistulelor implicnd duodenul, n special poriunea a treia. O fistul aortoenteric primar ca cea dintr-un anevrism de aort reprezint o cauz rar de hemoragie, pe cnd o fistul aortoenteric secundar poate genera mult mai frecvent o hemoragie (locul de anastomoz a grefei aortice). Majoritatea pacienilor acuz simptome ca melena, hematemeza i mai rar hematochezie, ns o parte din pacieni nu prezint nici un semn de sngerare. De asemenea pacienii pot avea o sngerare intermitent cronic timp de mai multe luni. Anomaliile vasculare asociate sau nu cu leziuni cutanate

149 Cele asociate cu leziuni cutanate includ entiti rare cum ar fi sindromul RenduOsler-Weber (telangiectazia hemoragic ereditar), pseudoxantoma elasticum ( afeciune a esutului elastic), sindromul Ehler-Danlos, sindromul CREST. Leziunile se pot gsi de-a lungul ntregului tub digestiv i de regul pot fi evideniate endoscopic. n sindromul Rendu-Osler-Weber, leziunile apar de obicei la adult i se ntlnesc cel mai frecvent pe mucoase, fa i extremitile distale, inclusiv subunghiale. Aceste telangiectazii mucoase sunt de fapt comunicri arteriovenoase cea ce ajut la explicarea tendinelor de a sngera. Simptomele majore sunt epistaxisul recurent i hemoragia gastrointestinal. Anomaliile vasculare fr leziuni cutanate Sunt ectaziile vasculare, tumorile vasculare, ulcerul Dieulafoy i malformaiile arteriovenoase adevrate. Ectaziile vasculare sunt reprezentate de angiodisplazii, gastropatia portal (water melon stomach) i gastropatia portal-hipertensiv. Angiodisplaziile sunt leziuni de culoare rou aprins de obicei multiple, ce se gsesc cel mai adesea n colonul drept, dar pot reprezenta o cauz de hemoragie digestiv superioar la pacienii cu insuficien renal cronic. Mai frecvent sngerrile gastrointestinale superioare apar la pacienii cu insuficien renal cronic ce iau antiinflamatoare non-steroidiene, cortizon, la dializai. Gastropatia portal (water melon stomach) este responsabil de hemoragia digestiv superioar n ciroza hepatic, prezentndu-se endoscopic sub forma unor pliuri convergente, longitudinale, vasculare. Aceste leziuni constau ntr-o colecie de venule dilatate, deseori cu tromboze focale i hiperplazie fibromuscular. Deseori se asociaz cu gastrita atrofic. Gastropatia portal-hipertensiv prezint leziuni asemntoare cu cele din gastropatia portal (water melon stomach) i este ntlnit la pacieni cu hipertensiune portal i cu hipoclorhidrie i hipogastrinemie. Tumorile vasculare sunt reprezentate de hemangioame i hemangiosarcoame. Ulcerul Dieulafoy este o leziune ce const ntr-un defect de mucoas, unic, mic, superficial, greu de observat (se observ ntr-o hemoragie activ). Defectul de mucoas conine un capt de arter care rmne la fel de larg ca i artera din care deriv. Leziunea nu reprezint un proces ulcerativ primar, mai degrab n vas se produce o eroziune a epiteliului uurmat de ruptura acestuia. Sngerarea poate fi masiv i recurent. Iniial leziunea a fost evideniat n poriunea proximal a stomacului, dar ulterior s-a constatat c se poate localiza oriunde la nivelul tubului digestiv. Malformaiile arteriovenoase adevrate sunt leziuni rare, reprezentate de artere dilatate cu perei subiri i vene nedilatate cu perei subiri (arterializai) ce comunic unele cu celelalte. Leziunile se gsesc la persoane tinere ceea ce sugereaz o etiologie congenital. Diagnosticul se pune arteriografic dar i endoscopic. Hematobilia Este cauzat de fistule bilio-vasculare aprute n urma traumatismelor hepatice, biopsiilor hepatice, neoplasmelor hepatice, anevrismelor de arter hepatic, abceselor hepatice i litiazei biliare. Manifestarea clasic a hematobiliei const n hemoragie digestiv superioar asociat cu colic biliar i icter. Tumorile benigne Provoac rareori hemoragie, iar cnd aceasta apare este masiv. Polipii gastrici sesili sau pediculai, leiomioamele, lipoamele, neurinoamele pot fi surse de hemoragie digestiv superioar prin exulcerarea tumorii. Cancerele tubului digestiv

150 Produc de obicei sngerri cronice, oculte, dar pot produce i sngerri mai mari. Aceste cancere pot fi primare (adenocarcinoame, tumori stromale, neuroendocrine, limfoame sau polipi) sau metastatice (cancer de sn, melanom).[2-12] Ciroza hepatic Se poate produce prin 3 mecanisme: ruptura varicelor esofagiene sau gastrice ; gastropatia dat de hipertensiunea portal; ulcer gastric sau duodenal. La acelai bolnav pot coexista mai multe leziuni. Hemoragii prin ruptura varicelor esofagiene sau gastrice Mecanismele care favorizeaz ruptura varicelor esofagiene nu sunt bine cunoscute. Se discut : - rolul esenial dar nu exclusiv al hipertensiunii portale; - refluxul gastro-esofagian pare s nu aib nici un rol ; - diminuarea rezistenei peretelui esofagian este un factor determinant. Riscul de ruptur este legat de dimensiunile varicelor i de existena semnelor roii pe suprafaa lor (corespund dilataiilor vasculare ale peretelui varicos). Riscul hemoragic este de 25% la 1 an cnd varicele au talie medie i de 50% cnd varicele sunt de talie mare. De asemenea, riscul hemoragic este mai important n primii 2 ani de la diagnosticul de varice i n anul care urmeaz dup evidenierea varicelor esofagiene. [13] Tabloul clinic al hemoragiilor digestive superioare acute Hemoragia digestiv superioar acut se exteriorizeaz prin: Hematemez se definete ca vrstur cu snge i indic de obicei o sngerare a tubului digestiv de la jonciunea faringo-esofagian pn la ligamentul Treitz (sngele ce ptrunde n tubul digestiv dincolo de duoden rareori intr n stomac). Culoarea sngelui vrsat depinde de concentraia de acid clorhidric din stomac i de amestecul acestuia cu sngele. Dac vrstura survine la scurt timp dup debutul sngerrii, voma este roie, iar mai trziu aspectul va fi rou nchis, maroniu sau negru. Cheagurile de snge precipitate din vrstur vor produce un aspect caracteristic n za de cafea. Melen este procesul de exteriorizare de scaune devenite negre, cu aspect de smoal (lipicioase), cu miros caracteristic, prin prezena sngelui degradat i denot sngerare din esofag, stomac sau duoden. i leziunile jejunului, ileonului i colonului ascendent pot provoca melen cu condiia ca timpul de tranzit gastrointestinal s fie mai mare de 14 ore. Culoarea neagr a melenei provine din contactul sngelui cu acidul clorhidric, producndu-se hematin. Pentru a se produce un singur scaun negru sunt necesari aproximativ 60 ml snge, n general melena sugernd o pierdere de snge ntre 50 i 200 ml. Pierderea acut de snge mai voluminoas poate produce melen timp de pn la apte zile. Hematochezie reprezint exteriorizarea de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal. Este caracteristic hemoragiilor digestive inferioare, dar poate apare i n hemoragiile digestive superioare masive, cnd tranzitul este mai mic de opt ore, sngele eliminat fiind parial digerat, lucios.[2-12] Consecinele clinice ale hemoragiei Pierderile sanguine mai mici de 500 ml sunt rar asociate cu semne sistemice, excepiile incluznd sngerrile la vrstnici sau la pacienii anemici, la care pierderea unor cantiti mai mari de snge poate produce tulburri hemodinamice. Hemoragia digestiv superioar mare se exprim prin diferite grade de oc hemoragic. Tabloul clinic este dominat de transpiraii reci, hipotensiune, tahicardie. Cnd hipovolemia antreneaz o hipotensiune marcat, pot apare oliguria i ulterior

151 anuria. Aceste manifestri depind de mrimea i viteza hemoragiei, vrsta pacientului, prezena bolilor asociate i a medicaiei concomitente. Hemoragia rapid de volum mare provoac scderea ntoarcerii venoase ctre inim, debit cardiac sczut i rezisten periferic crescut datorit vasoconstriciei reflexe. Hipotensiunea ortostatic mai mare de 10 mmHg indic de obicei o reducere de 20 % sau mai mult n volumul sanguin. Simptomele asociate includ: sincope, confuzie, grea transpiraii, sete. Cnd pierderea de snge se apropie de 40 % din volumul sanguin, apare frecvent ocul cu tahicardie asociat i hipotensiune. Anamneza i examenul clinic permit orientarea diagnosticului n cele mai multe cazuri cu hemoragie digestiv superioar. nainte de anamnez i examenul clinic trebuie evideniate semnele vitale, trebuie efectuate teste de grup sanguin i probe de compatibilitate i stabilit o cale de abord venos i conectarea la o perfuzie salin sau ali nlocuitori de plasm. Din anamnez se poate evidenia un istoric sugestiv pentru boala ulceroas, ceea ce poate fi un indiciu util al sursei de hemoragie. Similar, ingestia recent i masiv de alcool sau medicamente antiinflamatorii, poate ridica suspiciunea de gastrit eroziv. Dac se relateaz un consum cronic de alcool, varicele esofagiene pot fi o surs mai probabil de hemoragie. Antecedentele de hemoragie digestiv superioar pot fi utile, ca i un istoric familial de boli intestinale sau diatez hemoragic. Eforturile de vrstur recente urmate de hematemez, trebuie s sugereze posibilitatea unui sindrom Mallory-Weiss. Boli sistemice asociate, arsuri sau traumatisme recente pot genera gastrita sau ulcer de stress. Examenul fizic trebuie s exclud o surs de sngerare extradigestiv prin examinarea atent a cavitii bucale i a nazofaringelui. Inspecia poate releva telangiectaziile caracteristice din boala Rendu-Osler-Weber (dei acestea nu vor fi vizibile dac exist o anemie sever), pigmentarea perioral din sindromul PeutzJeghers, tumorile osoase din sindromul Gardner, purpura palpabil din vasculite sau pigmentarea difuz din hemocromatoz, stigmatele bolii hepatice cronice cum sunt angioamele stelate, ginecomastia, atrofia testicular, icterul. Palparea atent a abdomenului permite descoperirea ascitei i hepatosplenomegaliei (ce sugereaz hipertensiune portal), poate evidenia regiuni dureroase bine sau difuz localizate precum i formaiuni palpabile (mrirea semnificativ a ganglionilor limfatici sau mase abdominale) ce pot reflecta tumori maligne intraabdominale. Examinarea rectal atent este important pentru a exclude patologia local ca i pentru a observa aspectul scaunului.[2-12] Explorri paraclinice Explorrile paraclinice sunt valoroase i eseniale pentru a evalua starea biologic a bolnavului, tipul i sediul leziunii, bolile asociate i de asemenea abordarea terapeutic. Explorri hematologice. Determinarea hemoglobinei, a hematocritului, numrtoarea de leucocite pot reprezenta indicatori ai cantitii de snge pierdute, dei hemoconcentraia altereaz rezultatele. Determinarea de grup sanguin trebuie efectuat imediat dup internare, cci administrarea de Dextrani mpiedic ulterior aceast determinare. Azotemia reprezint un element valoros n determinarea cantitii de snge pierdut. Astfel, se consider c o hemoglobin sub 11 g% asociat cu o uree seric mai mare de 40 mg% poate semnifica pierderi mai mari de 1000 ml snge. Glicemia n prezena ocului se constat hiperglicemie prin participarea mecanismelor suprarenaliene compensatorii. Bilirubina n oc poate apare hiperbilirubinemie prin anoxie hepatocitar.

152 La cirotici se pot evidenia pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie cu valoare att diagnostic ct i n aprecierea riscului operator i a prognosticului cazului. Explorri imagistice Tranzitul baritat - are o valoare relativ pentru c poate evidenia o leziune care s nu fie de fapt adevrata surs a hemoragiei, nu poate specifica sursa de sngerare n hemoragiile mucosale n pnz i nu poate face discriminarea ntre dou leziuni cu potenial hemoragic. n principiu se poate efectua dup primele 24 de ore, sau chiar n plin hemoragie la un bolnav echilibrat hemodinamic. Esofagogastroduodenoscopia Beneficiile esofagogastroduodenoscopiei la pacienii cu hemoragie digestiv superioar sunt urmtoarele: are un rol diagnostic i terapeutic important n cazul pacienilor cu varice esofagiene sau gastrice sau cu ulcer gastric sau duodenal hemoragic, gastrit eroziv. identificarea endoscopic a sursei de sngerare faciliteaz intervenia terapeutic (modalitatea de intervenie n cazul unui ulcer duodenal hemoragic este substanial diferit de cea din varicele esofagiene i sindromul Mallory-Weiss). endoscopia permite estimarea riscului de recidiv sau de continuare a hemoragiei i totodat faciliteaz alegerea metodei terapeutice optime. Ecoendoscopia Este o metod ultramodern de diagnostic i tratament n cadrul patologiei gastrointestinale, reprezentnd o tehnic ultrasonografic de explorare a organelor interne prin introducerea unui transductor de frecven nalt ntr-un organ cavitar. Indicaiile stabilite pentru aceast metod sunt: stadializarea neoplasmelor esofagiene, gastrice, pancreatice, rectale, limfomului MALT etc, posibile surse de sngerare ntr-o hemoragie digestiv superioar. Angiografia Este util n dou situaii. n primul rnd, la un pacient cu hemoragie masiv la care endoscopia nu poate evidenia sediul sngerrii, angiografia poate detecta sediul hemoragiei indiferent dac acesta este diverticul, anomalie vascular, cancer sau ulcer gastric/duodenal. n afar de faptul c orienteaz intervenia chirurgical, angiografia selectiv permite injectarea de vasopresin sau embolizarea cu anumite substane direct n artera care sngereaz. Cele mai frecvente cauze de hemoragie digestiv superioar diagnosticate prin angiografie sunt: ulcerul gastric/duodenal, neoplasme i fistula vasculo-enteric. n al doilea rnd, angiografia poate evidenia leziuni cu vascularizaie anormal chiar dac extravazarea substanei de contrast nu se produce (extravazarea substanei de contrast se produce dac pacientul sngereaz cu un debit de aproximativ 0.5 1 ml/min; aceast rat se coreleaz clinic cu indicaia de perfuzare continu a pacientului pentru a i menine stabilitatea hemodinamic). Este util la pacienii cu hemoragie digestiv superioar masiv care s-a diminuat n timpul efecturii angiografiei sau la pacienii cu hemoragie cronic sau acut recurent n cazul crora cauza este dificil de stabilit. Riscurile angiografiei sunt legate de complicaiile tehnice ale procedurii (tromboz sau embolism arterial) i de insuficiena renal ce poate rezulta din administrarea intravascular a substanei de contrast. Scanarea cu radioizotopi Const n administrarea intravenoas de hematii sau albumin marcate cu izotopi radioactivi (99 Tc) i detectarea acestora n tubul digestiv. Aceast explorare determin localizarea sngerrii dar nu i tipul de afeciune. Enteroscopia jejunal se utilizeaz cnd se suspicioneaz o surs hemoragic jejunal sau n hemoragiile gastrointestinale recurente, cu localizare neprecizat, folosind enteroscoape speciale pentru intestinul subire. Enteroscopia cu videocapsul este o procedur diagnostic recent, la care se apeleaz cnd se suspecteaz o leziune

153 hemoragic cu origine n intestinul subire; se efectueaz dup ce enteroscopia clasic i colonoscopia exclud o surs de sngerare accesibil endoscopiei convenionale. Explorarea intraoperatorie Este precedat n general de un examen endoscopic, dar este utilizat ca prim diagnostic n dou situaii: - diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat prin explorrile efectuate iar cazul este de indicaie chirurgical absolut; - intervenia chirurgical are indicaie de urgen imediat (nu exist timp pentru alte explorri sau nu exist posibilitatea efecturii acestor explorri n unitatea medical respectiv).[2-12] Abordarea pacientului cu hemoragie digestiv superioar acut Evaluarea iniial const n: Aprecierea volumului intravascular i a strii hemodinamicii monitorizarea constant sau evaluarea frecvent a semnelor vitale, ntruct creterea brusc a frecvenei pulsului sau scderea rapid a valorilor tensionale pot constitui un indicator precoce al recurenei hemoragiei sau a continurii pierderii de snge. Dac tensiunea arterial i pulsul sunt iniial n limite normale, trecerea pacientului n ortostatism poate determina modificri hemodinamice ortostatice, care constau n reducerea tensiunii arteriale sistoloce cu peste 10 mmHg i creterea frecvenei pulsului cu mai mult de 15 bti/minut. Cnd exist un istoric de melen sau hematemez sau suspiciunea de sngerare din partea superioar a tractului gastrointestinal, trebuie aplicat pacientului un tub nazogastric pentru a goli stomacul i a determina dac sngerarea s-a produs proximal de ligamentul Treitz. Tubul trebuie lsat cteva ore (ntr-o sngerare duodenal iniial apare pe tub un aspirat curat). Dac nu apare snge n aspirat, nseamn c sngerarea nu are loc n regiunea gastroduodenal i tubul poate fi ndeprtat. n acest caz se impune endoscopia. Dac se aspir snge rou sau n za de cafea, trebuie nceput irigarea salin a stomacului, pentru a evalua viteza de sngerare i pentru a cura stomacul de sngele vechi n vederea unei endoscopii. Evaluarea de laborator const n efectuarea de urgen a hemogramei, determinarea parametrilor coagulrii (indicele de protrombin, timpul parial de tromboplastin, numr de trombocite), grupei sanguine i compatibilitii ncruciate a 2-4 U de snge. Explorarea funcional hepatic i renal este util pentru aprecierea riscului atunci cnd este necesar o manevr terapeutic invaziv, precum i n vederea efecturii diagnosticului diferenial. Paii de diagnostic vor depinde n continuare de evoluia sngerrii; aceasta poate fi evaluat prin semnele vitale, necesitile transfuzionale, numrul i consistena scaunelor. Dac sngerarea s-a oprit i starea pacientului este stabil, se poate trece la efectuarea endoscopiei. Endoscopia de urgen poate fi important n stabilirea tratamentului la pacienii cu antecedente chirurgicale gastrice, hipertensiune portal sau boli complexe multisistemice. Prin identificarea vaselor sau varicelor vizibile, unii pacieni pot fi tratai endoscopic i complicaiile posibile pot fi prevenite. Endoscopia nu este necesar dac diagnosticul i atitudinea terapeutic sunt clare din datele clinice sau alte date. Diagnosticul diferenial al hemoragiilor digestive superioare acute Diagnosticul diferenial trebuie s exclud n primul rnd alte surse de sngerare. Epistaxisul masiv cu snge nghiit poate determina hematemeza. Hemoptiziile pot fi uneori confundate cu sngerrile esofagiene. Melena poate fi i de cauze digestive medii sau inferioare, n funcie de durata stagnrii sngelui n intestin.

154 Unele modificri ale scaunului produse de alimente (cafea, sfecl roie, spanac, msline etc) sau medicamente (fier, bismut etc) pot determina confuzii diagnostice n caz de anamnez imprecis. Prezena de bil nchis la culoare n vrstur sau n scaun poate determina de asemenea confuzii diagnostice. La baza criteriilor de difereniere clinic ntre hemoragia digestiv superioar acut i cea inferioar acut stau urmtorii parametri: n mod obinuit exteriorizarea sngelui n hemoragia digestiv superioar se face prin hematemez i/sau melen, iar n cea inferioar sngerarea se exprim de regul prin hematochezie; aspiratul nazogastric conine snge n hemoragiile digestive superioare i este clar n cele inferioare; raportul uree/creatinin este crescut n hemoragiile digestive superioare, ca rezultat al absorbiei proteinelor sanguine i ca urmare a depleiei volemice i este normal n cele inferioare; zgomotele hidro-aerice intestinale sunt accentuate n hemoragia digestiv superioar i normale n cea inferioar.[2,9] Tratamentul hemoragiilor digestive superioare acute Tratamentul hemoragiilor digestive superioare acute nevariceale Cu excepia cazurilor n care se impune endoscopia de urgen, conduita terapeutic n hemoragia digestiv superioar impune un algoritm standardizat care s asigure o intervenie rapid i eficace: Reechilibrarea n hemoragii grave: Poziionarea bolnavului n Trendelenburg; Determinarea i monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, frecvena respiratorie); Cateterizarea a dou linii venoase pe care se recolteaz grup sanguin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree etc; Cateter Swan-Ganz la pacienii cardiaci; Oxigenoterapie; Sond nazogastric; Controlul funciei renale i al eficienei resuscitrii prin monitorizarea diurezei; Reechilibrare volemic cu soluii cristaloide ce pot compensa o pierdere de pn la un litru snge fr a fi nevoie de transfuzii (Ringer, Ringer lactat i ser fiziologic, hetaamidon 5%, hidroxietilamidon cu greutate molecular mare etc.) sau coloidale de tip albumin. Dextran se administreaz dup ce s-a realizat hemostaza; Transfuzii de snge sau mas eritrocitar; dac hemoragia este masiv este indicat administrarea de snge OI-negativ sau transfuzii simultane cu mai multe uniti de snge; transfuziile se continu pn cnd se obine stabilizarea hemodinamic iar hematocritul ajunge la cel puin 25%; bolnavii cu afeciuni cardiace sau pulmonare pot necesita transfuzii pn la o valoare a hematocritului de minimum 30%. Corectarea coagulrii se face cu plasm proaspt sau congelat (2-4 U n perfuzie i.v.), mas trombocitar (dac numrul de trombocite scade sub 50 000/mm 3), vitamina K (10 mg s.c. sau i.m., n cazul prelungirii timpului de protrombin datorit terapiei cu warfarin sau n bolile hepatobiliare; efectul se instaleaz ntr-un interval de timp cuprins ntre cteva ore pn la cteva zile; trebuie repetat zilnic pn la un total de trei doze n patologia hepatobiliar), protamin (pentru a contracara hipocoagulabilitatea indus de heparin; 1 mg de protamin n p.e.v. antagonizeaz 100 U de heparin), calciu gluconic etc; Antiacide antihistaminice, omeprazol, sucralfat eficiente mai ales n hemoragia digestiv superioar de etiologie ulceroas i n gastrite hemoragice. Vasopresina este un vasoconstrictor puternic, ce oprete hemoragia digestiv superioar n 75 % din cazuri.

155 Somatostatinele sunt eficiente n hemoragia digestiv superioar din ulcer sau gastrit, prin vasoconstricie splanhnic. Noradrenalina 8 mg n 100 ml ser rece, poate contribui la stoparea hemoragiei digestive superioare non-variceale. Hemostaza angiografic embolizare arterial, injectare de vasopresin etc. Intubaia oro-traheal, pentru prevenirea aspiraiei traheobronice - n tulburrile de contien (oc, encefalopatie hepatic), hematemez masiv, hemoragie prin ruptur de varice esofagiene. Actual, hemoragia digestiv superioar este considerat n prim instan o urgen medical, iar tratamentul endoscopic i contureaz un rol tot mai important datorit eficienei sale. Metodele de hemostaz endoscopice sunt clasificate dup Swain (1988) n: Tehnici termale: Laserul. Aceast tehnic se bazeaz pe proprietatea laserului (laser cu Argon sau Neodymiun Ytrium Aluminium Garnat NdYAG) de a opri hemoragia prin vasoconstricie asociat cu degradarea proteic i deshidratarea peretelui. Termocoagularea. Reprezint coagularea unei surse de sngerare cu ajutorul unei spatule de aluminiu acoperit cu teflon. Spatula se nclzete rapid la 250 grade Celsius. n timpul termocoagulrii, spatula poate fi irigat cu jet de ap pentru a preveni acumularea de resturi tisulare i cheaguri de snge pe suprafaa acesteia. Cldura produs determin o coagulare a esutului la o profunzime de 1 pn la 5 mm. Aplicaiile en face i tangeniale sunt eficiente n realizarea hemostazei att timp ct vasul sngernd este precis delimitat. Uzul clinic al acestei metode a dat rezultate excelente cu eficacitate hemostatic ce depete 90 % i cu o reducere semnificativ a ratei de resngerare. Electrocoagularea monopolar const n aplicarea de curent electric de nalt frecven direct pe esut, rezultnd o cldur local de 100 grade Celsius, nchiznd astfel vasul sngernd prin necroza de coagulare a esutului nconjurtor i a peretelui vasului. Pentru a controla sngerarea se comprim uor peretele vasului pentru a ocluziona lumenul acestuia n momentul coagulrii. Studii efectuate au demonstrat eficiena acestei metode n cazul hemoragiior non-variceale la 80-95 % din pacieni, cu recidive de 12 %, necesitatea unei intervenii operatorii impunndu-se n foarte puine cazuri. Profunzimea modificrilor tisulare produse de temperatur este neprecizabil i variaz n funcie de presiunea de contact i aderena tisular. Umezirea cu ap a captului de contact al electrodului limiteaz suprafaa i profunzimea coagulrii, previne aderena tisular i limiteaz riscul deplasrii cheagurilor de snge. Riscul de perforaie este n jur de 2 %. Electrocoagularea multipolar const n aplicarea de trei electrozi bipolari egal spaiai. Aceast orientare a electrozilor permite folosirea apropierii tangeniale i elimin unele dezavantaje ale probei monopolare cum ar fi profunzimea impredictibil a leziunii tisulare, aderena esutului i mobilitarea cheagurilor. Electrocoagularea se desfoar circumferenial n jurul vasului cu o profunzime a coagulrii esutului de 1 pn la 5 mm, depinznd de puterea folosit i de presiunea aplicat pe esut. Aceast metod de electrocoagulare este promitoare. Studii controlate efectuate pe pacieni cu hemoragie activ au demonstrat o reducere semnificativ a necesitii interveniilor chirurgicale de urgen, indicaiilor pentru transfuzii, duratei de spitalizare i a costurilor de tratament. Termocoagularea i electrocoagularea monopolar i bipolar pot s controleze eficient hemoragiile din tractul digestiv superior. Tehnici prin injectare

156 Injectarea de adrenalin pentru a induce vasoconstricia a fost utilizat cu succes ca adjuvant n unele forme de cauterizare. Se utilizeaz adrenalin 1/10000, 0.5 ml n trei sau patru puncte perilezional. Un studiu comparativ ntre injectarea epinefrinei, electrocoagularea bipolar i asocierea dintre injectarea de epinefrin i electrocoagularea bipolar a artat c numai injectarea de epinefrin a fost la fel de eficient ca i celelalte metode de tratament n controlul hemoragiei. Asocierea dintre injectarea de epinefrin i electrocoagularea bipolar are ca rezultat o reducere mai important a riscului de resngerare i a indicaiilor pentru transfuzii fa de utilizarea lor separat. Injectarea de substane sclerozante a fost utilizat cu succes n tratamentul varicelor esofagiene, dar n ultima vreme a devenit tot mai utilizat n tratarea hemoragiilor non-variceale din ulcerul gastric, duodenal sau anastomotic, leziuni acute gastrice, esofagite, sindrom Mallory-Weiss, malformaii arterio-venoase, stigmate de sngerare cu risc crescut de recuren hemoragic. Injectarea de substane sclerozante se face cu ajutorul unui ac montat la un cateter introdus n canalul operator, n jurul i n centrul leziunii ulcerate. Moruatul de sodiu i etanolamina oleat sunt cel mai frecvent folosite n tratarea varicelor esofagiene, n timp ce etanolul i polidocanolul sunt cel mai frecvent folosite n tratarea hemoragiilor non-variceale. Etanolul se administreaz 0.2 ml n trei sau patru puncte perilezional (preferabil n stigmate de sngerare recent; polidocanolul (Aetoxysclerol) se administreaz n doz de 3-6 ml. Aceti ageni acioneaz inducnd tromboza vasului sngernd, necroza i ulterior scleroza esuturilor nconjurtoare. Rezultatele clinice obinute cu substanele sclerozante este comparabil cu cea din electrocoagulare. ntr-un studiu multicentric organizat pe un lot de 332 pacieni cu sngerare activ sau cu stigmate de hemoragie recent, dup injectarea de alcool 98 % n jurul leziunii, doar doi pacieni au continuat s sngereze, 20 au recidivat i 10 au necesitat intervenie chirurgical de urgen. Un succes similar a fost obinut cu polidocanol, injectat singur sau asociat cu adrenalin (adrenalin 1/10000, 1.5 ml + polidocanol 3-6 ml). Se mai pot folosi: pulverizri de substane cu efect coagulant antifibrinolitic (acid tramexamic); esuturi adezive (N butil-2-cianoacrilathistoacril).[2,3,4,5,9,10,11,12] Tehnici mecanice - presupun: aplicare de clipsuri metalice; echipament de cusut; echipament de sutur mecanic.[2] Tratament chirurgical Se recomand la pacienii la care sngerarea activ nu poate fi controlat endoscopic sau la cei cu resngerare, eventual dup retratament endoscopic. Tipul interveniei chirurgicale: - Resngerrile sunt minime dup gastrectomie cu anastomoz Billroth I sau II, comparativ cu interveniile conservatoare. Vagotomia nu este necesar datorit eficienei tratamentului medical. - Ulcerele gastrice sunt rezecate local sau tratate prin gastrectomie n funcie de dimensiuni i localizare. Dac exist suspiciune de malignitate se efectueaz gastrectomie parial.[2,3,4,5,9,10,11,12] Tratamentul hemoragiei digestive superioare din ciroza hepatic Tratamentul hemoragiilor prin ruptura varicelor esofagiene sau gastrice Obiectivele terapiei sunt: tratamentul simptomatic al hemoragiei; tratamentul pentru oprirea sngerrii; tratamentul profilactic al recidivei i profilaxia primar.

157 Tratametul simptomatic al hemoragiei digestive superioare presupune: - abordarea unei ci venoase; - meninerea volemiei; - transfuzii de snge; - prevenirea i tratarea complicaiilor secundare (infecie, encefalopatie). Mijloacele terapeutice pentru oprirea hemoragiei sunt: - diminuarea presiunii portale: vasopresina, somatostatina au fost utilizate dar eficacitatea lor nu este clar demonstrat. - sclerozarea varicelor n timpul endoscopiei prin injectarea unor produi iritani care induc o scleroz reacional sau de "colle" biologic care realizeaz o tromboz a varicelor. - ligaturile elastice se fac n timpul endoscopiei la baza varicelor. -sondele de tamponament realizeaz hemostaza prin compresia varicelor. Se folosesc cele cu un singur balona gastric (sonda Linton), sau cu dou balonae, gastric i esofagian (sonda Blakemore). - diferitele tipuri de intervenie chirurgical pentru ntreruperea fluxului sanguin al varicelor (deconexiunea varicelor, punerea unui clip sau inel la nivelul esofagului inferior) nu se folosesc dect rareori, la fel ca i interveniile pentru anastomoze porto-cave. n prezent se ncearc noi metode de anastomoze porto-cave cu ajutorul untului intra-hepatic pus pe cale transvenoas. Tratamentul profilactic al recidivei Caracteristica esenial a hemoragiilor digestive prin ruptura varicelor este tendina la recidiv. Frecvena recidivelor este de 50% la 1 an. Mortalitatea unei recidive hemoragice este inferioar celei a primei hemoragii. Tratamentul profilactic se realizeaz cu: -blocante sclerozarea endoscopic (sau ligatura elastic) tratament chirurgical -blocantele reduc presiunea portal prin scderea debitului sanguin n teritoriul port datorit diminurii debitului cardiac. Se utilizeaz -blocante noncardioselective ca propranolol sau nadolol n doze care s scad frecvena cardiac cu 25%. blocantele sunt eficace oricare ar fi gravitatea cirozei, diminund frecvena recidivelor hemoragice. Contraindicaii: astm bronic, tulburri de conducere cardiace, diabet insulinodependent. Efectele secundare sunt excepionale; au fost raportate cazuri foarte rare de encefalopatie hepatic. Un efect "rebond" poate surveni la oprirea brusc a tratamentului. Sclerozarea varicelor esofagiene. Scleroterapia este eficace n prevenirea recidivei hemoragice indiferent de gravitatea cirozei. Injeciile se fac intra- i perivaricos cu un produs sclerozant. Sunt necesare mai multe edine, n medie 4-6, la intervale apropiate, dar nu foarte mici din cauza riscului de apariie a ulceraiilor esofagiene. Eradicarea varicelor se obine n 70-80% din cazuri i este durabil (peste 1 an) n aproximativ 50% din cazuri. Din cauza riscului de refacere a varicelor, se recomand endoscopia de control la interval de 3 luni, timp de 1 an, apoi anual. Complicaiile posibile ale scleroterapiei sunt: majore; stenoza esofagian, pleuropneumopatii febrile, necroza i perforaia esofagian. minore; disfagie, epanamente pleurale, ulceraii esofagiene. Ligaturile elastice, necesit mai multe edine pentru a obine eradicarea varicelor. Chirurgia hipertensiunii portale include :

158 intervenii directe pe varicele esofagiene; intervenia Sugiura asociaz o intervenie de devascularizare a esofagului, corpului gastric, splenectomie i transsecie esofagian. intervenii de derivaie portal; anastomoze porto-cave latero-laterale sau termino-laterale, anastomoze mezenterico-cave. intervenii de derivaii portale selective (anastomoza spleno-renal distal. Interveniile sunt de obicei eficace pe recidiva hemoragic dar nu se fac bolnavilor foarte gravi (mortalitate ridicat). Riscul postoperator pentru encefalopatia cronic este de 20-25%. Tehnici nechirurgicale de derivaie porto-cav (comunicare ntre vena suprahepatic i o ramur a venei porte prin intermediul unei proteze montate pe cale transjugular) sunt n curs de evaluare. Profilaxia primar la pacienii cu varice esofagiene de talie medie sau mare dar care nu au avut hemoragie digestiv se face cu -blocante care scad riscul hemoragiei digestive prin reducerea presiunii portale.[13] Tratamentul hemoragiilor secundare gastropatiei portalhipertensive Aspectul obinuit este de gastrit n "mozaic" care se localizeaz preferenial n regiunea fundic i apare la aproximativ 50% din cirotici. Hemoragiile sunt de obicei de mic intensitate. Hemoragia mai poate fi consecina ectaziilor vasculare antrale care apar ca macule roii de civa milimetri ce pot lua un aspect n benzi convergente spre pilor. Tratamentul gastropatiei const n diminuarea hipertensiunii portale (-blocante). Medicaia care diminu secreia gastric acid nu este eficace.[2,13] 3.6.2. HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE Hemoragiile digestive inferioare (HDI) sunt definite ca sngerri cu origine distal de ligamentul Treitz. n funcie de modalitatea de exteriorizare a sngerrii se deosebesc hematochezia (rectoragia) i melena. Hematochezia reprezint eliminarea rectal de snge rou sau maroniu, care sugereaz o sngerare din tractul digestiv inferior. Apoximativ 11-20% din pacienii cu hemoragie digestiv superioar pot prezenta hematochezie ca urmare a pierderii rapide de snge. Rectoragia este definit ca eliminarea pe cale anal de snge rou, nedigerat, provenind de regul din segmentul terminal al tubului digestiv. Melena semnific eliminarea pe cale rectal a unui scaun negru, moale, lucios, comparat cu pcura, coninnd snge digerat. Melena nsoete hemoragiile cu sediu n intestinul subire sau hemoragiile colonice dac sngerarea este abundent i lent, iar motilitatea colonului este redus.[1,14,15] Clasificare n funcie de severitate hemoragia digestiv inferioar poate fi: uoar ; moderat; masiv, caracterizat prin: - scderea hemoglobinei; - alterri hemodinamice(colaps, sincop, hipotensiune ortostatic).[15] Cauzele hemoragiei digestive inferioare: Diverticuloza colonic;

159 Angiodisplazia (ectazii vasculare observate n mucoasa i submucoasa tractului gastro-intestinal ); Antiinflamatoarele nonsteroidiene; Polipii i cancerul rectocolonic: - cancerele sngereaz prin apariia eroziunilor la nivelul suprafeei luminale; - polipii colonici sunt responsabili de 5 -10% din hemoragiile digestive inferioare : sngerarea semnificativ clinic apare de obicei dup extracia polipilor din colon, fie imediat dup polipectomie, fie la cteva zile sau sptmni ulterior. sngerarea precoce apare datorit extragerii polipului fr o coagulare adecvat a vasului sangvin din colet. sngerrile tardive pot aprea pn la 15 zile probabil prin cderea cheagului. pn la 3% din pacienii care sufer o polipectomie endoscopic pot avea hemoragie semnificativ clinic. Afeciunile inflamatorii i infecioase: - boala inflamatorie intestinal; - colita infecioas: colita tifoid colita cu Escherichia coli colita pseudo-membranoas colita cu citomegalovirus - colita radic (modificri de tip inflamator, teleangiectazii). - ulcerul idiopatic. Cauzele vasculare: - ischemia colonic: este responsabil de 10% din hemoragiile digestive inferioare. - ischemia visceral, care apare dup exerciii fizice prelungite, poate foarte rar s produc hemoragie digestiv inferioar la atlei. - vasculita (poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener i vasculita reumatoid); vasculita poate determina ulceraii, leziuni necrotizante, care pot evolua cu hemoragie digestiv inferioar, uneori precipitate de tratamentul cu imunosupresoare care poate determina trombocitopenie. - fistule aorto-colonice sunt responsabile de hemoragii severe, cu exsanghinare i apar rar dup interveniile chirurgicale pe aort; pot aprea precoce dup chirurgie (4-10 sptmni) sau tardiv (pn la 14 ani). Hemoroizii; - sunt responsabili de pn la 10% din HDI acute ; - la pacienii cu SIDA, trombocitopenia asociat HIV poate contribui la o sngerare hemoroidal sever. Etiologii rare - cauzele neobinuite de sngerare acut colo-rectal includ: ulcerul rectal; ulcerul stercoral; colopatia portal-hipertensiv; varicele colonice; endometrioza; leziunile Dieulafoy; sngerrile localizate la nivelul orificiului apendicular etc.[15, 16,17] Tablou clinic Hemoragiile digestive inferioare se pot manifesta acut sau cronic, continuu sau intermitent, masiv sau moderat i ocult. La majoritatea pacienilor cu hemoragie digestiv inferioar sngerarea se oprete spontan.

160 Rectoragia (hematochezia) i melena reprezint principalele forme de manifestare a HDI. Culoarea sngelui din scaun ofer indicaii relative asupra sediului hemoragiei: snge rou deschis pentru sursele rectale i snge brun cu cheaguri pentru sngerrile din colonul ascendent sau transvers. Striurile sau petele sanguine pe suprafaa scaunului normal format sugereaz localizarea sngerrii la nivelul colonului descendent sau sigmoid. Pierderile de snge rou la sfritul defecaiei sau care pteaz hrtia de toalet i lenjeria sunt indicatori ai hemoragiilor cu sediu anal i, uneori, rectal. Hemoragiile masive pot conduce la simptome caracteristice hipovolemiei (sete, transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune arterial) i sindromului anemic (paloare, ameeli, dispnee, fatigabilitate i senzaie de slbiciune). Evaluarea statusului hemodinamic, precum i modificrile hematologice sunt identice celor prezentate n capitolul referitor la hemoragiile digestive superioare. Dup evidenierea HDI trebuie stabilit diagnosticul etiologic al sursei acesteia. O multitudine de afeciuni digestive sau sistemice pot evolua cu HDI. Pentru diagnosticul etiologic este deosebit de important anamnez, identificarea unor asocieri sugestive simptomatice, precum i decelerarea prin examenul fizic a unor semne caracteristice bolii de baz. Asocierea diareei cu HDI, eliminare de mucus i puroi prin scaun, precum i manifestri clinice generale sugereaz o boal intestinal inflamatorie (Crohn, rectocolit ulcerohemoragic). Durerile rectale n timpul defecaiei asociate cu pierderii de snge rou sunt sugestive pentru afeciuni anale (fisuri, hemoroizi). Dureri abdominale intense care preced instalarea HDI potj orienta ctre ischemia intestinal acut. HDI masive, fr dureri abdominale sau alte simptome digestive sunt ntlnite n angiodisplazie, diverticuloz, sau n sngerrile din diverticulul Meckel. Rectoragiile masive la bolnavi cu semne de hipertensiune portal pot semnifica ruptura de varice hemoroidale. Palparea unor mase tumorale abdominale sugereaz] neoplasmul colonie. Prezena de sufluri abdominale poate sugera angiodisplazie | sau anevrism aortic. Hipocratismul digital, arteritele, stomatita aftoas etc. pot sugera o boal inflamatorie intestinal.[9,10,11,14,15,16,17] Diagnostic clinic Anamneza i examenul fizic iniial pot releva: consumul de antiinflamatoare nesteroidiene: sugereaz mai degrab o hemoragie digestiv superioar; date recente sugereaz ns c exist o asociere strns ntre consumul de antiinflamatoare nesteroidiene i hemoragia digestiv inferioar n particular prin hemoragii diverticulare. ocul hipovolemic asociat cu hemoragie digestiv inferioar sugereaz colita ischemic; istoricul de iradiere pelvin orienteaz spre proctita radic; o intervenie chirurgical vascular n antecedente sugereaz o fistul vasculo-enteral; constipaia sever sugereaz un ulcer stercoral; o colonoscopie recent cu polipectomie orienteaz spre o hemoragie digestiv inferioar iatrogen. Culoarea scaunului. Este apreciat de pacient sau observat direct de ctre medic. Depinde de durata stagnrii sngelui n tractul gastro-intestinal i poate fi apreciat prin intermediul unor carduri cu 5 culori (negru, brun, maron, 2 nuane de rou). Dezavantajul este datorat

161 subiectivitivitii n aprecierea culorii scaunului att din partea pacienilor ct i a medicilor. Tueul rectal Reprezint o explorare de rutin pentru evaluarea iniial a pacienilor cu hemoragie digestiv inferioar. Poate furniza informaii extrem de utile despre patologia anorectal. Aproximativ 40% din carcinoamele rectale diagnosticate prin proctoscopie sunt palpabile la examinarea digital, iar din pacienii cu sngerare rectal aproximativ 2% au cancer rectal palpabil la tueul rectal. Evidenierea unei mase palpabile la tueul rectal nu exclude necesitatea explorrii colonoscopice a ntregului colon. Aspiraia nasogastric Permite diferenierea hemoragiei digestive superioare de cea inferioar. Majoritatea pacienilor care au aspirat pozitiv au ca surs de sngerare tractul digestiv superior, iar circa 60% din pacienii cu aspirat negativ au ca surs de sngerare tractul digestiv inferior i 1% au sursa n tractul superior.[9,10,11,14,15,16,17] Explorarea imagistic Sigmoidoscopia Este efectuat uneori precoce n cursul hemoragiei digestive inferioare pentru excluderea unei patologii ano-rectale. Permite vizualizarea unei leziuni cu sngerare activ, dar i stigmatele unei hemoragii recente sau prezena de snge proaspt n rect. Colonoscopia total Este explorarea diagnostic de elecie n hemoragia digestiv inferioar. Permite vizualizarea direct a mucoasei colonice, se poate efectua n hemoragia activ, dar nu masiv i detecteaz la un numr substanial de pacieni cauza sngerrii. Complicaiile colonoscopiei totale n hemoragia digestiv inferioar sunt: ncrcarea cu fluide, insuficiena cardiac, perforaia intestinal, exacerbarea sngerrii sau septicemia. Scintigrafia cu eritrocite marcate Este o metod de investigare complex care folosete hematii marcate cu techneiu, ce pot rmne n circulaie pentru 48 ore i nu sunt preluate de ficat i splin. Prin aceast metod pot fi decelate majoritatea sngerrilor gastro-intestinale active, dar dup excluderea hemoragiilor digestive superioare, pot fi diagnosticate numai 45% din hemoragiile digestive inferioare. Se utilizeaz pentru selectarea pacienilor care necesit intervenie chirurgical, un test pozitiv fiind corelat cu o rat crescut de mortalitate i morbiditate. Angiografia Este util la pacientul cu sngerare activ, la care detecteaz sediul hemoragiei i uneori chiar leziunea responsabil de producerea sngerrii (diverticul, anomalie vascular, tumor). Ca s fie pozitiv este necesar o sngerare arterial de min. 0,5 mL/min. Complicaiile majore ale metodei apar la aproximativ 3% din pacieni i constau n: hematoame, tromboz de arter femural, reacii alergice la substana de contrast, insuficien renal, atacuri ischemice tranzitorii. Endoscopia digestiv superioar Se efectueaz fie la toi pacienii, fie la cazuri selecionate dup ce colonoscopia a fost negativ. Rolul exact al endoscopiei digestive superioare n evaluarea pacienilor cu hemoragie digestiv inferioar rmne nc s fie evaluat corect. Clisma baritat (irigografia) Are un rol minor n diagnosticul i localizarea leziunilor hemoragice i nu este utilizat frecvent pentru evaluarea hemoragiei digestive inferioare. Irigografia ar trebui evitat ca procedur iniial deoarece creeaz o interfa de bariu care mpiedic

162 examinarea colonoscopic [9,10,11,15,16,17] corect i de asemenea evaluarea angiografic.

Tratament n funcie de severitatea hemoragiei se deosebesc 4 categorii: - Sngerare minor - de obicei se oprete sub tratament conservator. - Sngerare intermitent cronic - cea mai bun metod de evaluare este colonoscopia total. Angiografia este limitat la acest grup de pacieni datorit caracterului intermitent i fluxului sczut al hemoragiei. - Episoade severe de sngerare, amenintoare de via cu stabilitate hemodinamic ntre episoade - examinarea cu hematii marcate cu Tc-99mm este superioar angiografiei, fiind asociat cu colonoscopie de urgen, cu rol diagnostic i teraputic la aceti pacieni. - Sngerare continu activ - instabilitate hemodinamic, cu tendin la colaps. Necesit de obicei angiografie de urgen i eventual tratament chirurgical. Tratamentul hemoragiei digestive inferioare cuprinde msurile generale adresate hemoragiilor i msuri specifice, difereniate n funcie de etiologie. Msurile generale includ : susinerea parametrilor hemodinamici pentru asigurarea tensiunii arteriale, perfuziei renale i diurezei; reechilibrarea volemic cu soluii cristaloide, transfuzii de snge sau mas eritrocitar. Msurile specifice variaz n funcie de cauza hemoragiei i constau n: terapie medicamentoas (vasopresin); embolizri; terapie endoscopic; tratament angiografic; terapie chirurgical. Tratamentul endoscopic Pentru majoritatea leziunilor sngernde active sau cu cheag aderent este recomandat combinaia de adrenalin cu coagulare termic. (cu excepia hemoroizilor interni i hemangioamelor). Electrozii mici sau mari, cu energii mici (10-15W) sunt plasai direct pe punctul hemoragic, se efectueaz tamponament cu presiune moderat i aplicarea electrodului pn la obinerea hemostazei. Sngerarea diverticular necesit: injectarea de adrenalin; coagulare bipolar sau tratament combinat; aplicarea de ligaturi; plasarea de hemoclipsuri. Angiodisplazia colonic beneficiaz de: coagularea termic cu obliterarea vasului central; injectarea de ageni sclerozani precum etanolamina , riscul de perforaie fiind crescut; coagularea cu plasm argon. Sngerrile postpolipectomie se datoreaz unei hemostaze inadecvate a vasului sangvin din pediculul polipului. Pentru profilaxia sngerrilor postpolipectomie se plaseaz ligaturi nainte de tierea pediculului. n caz de sngerri precoce se realizeaz hemostaz prin ligaturarea coletului polipului i prin aplicarea curentului de coagulare. Sngerarea tardiv poate aprea pn la 15 zile postpolipectomie datorit cictarizrii defectuoase a leziunii. Este de obicei limitat i se rezolv cu tratament conservator. Sngerarea persistent i sever la locul de polipectomie necesit: ligaturarea cu benzi detaabile a coletului; ligatura cu benzi elastice; injectarea de adrenalin urmat de coagularea termic ; aplicarea de dispozitive de clipare. Rectita radic se poate rezolva prin: coagularea focal a telengiectaziilor; coagularea difuz a ntregii mucoase friabile; mai multe tipuri de coagulare (neodymium-YAG laser, plasm argon, electrocauterizare bipolar, coagularea caldhot biopsy forceps). Plasma argon este considerat actual tratamentul de elecie la aceti pacieni, fiind o tehnic non-contact de electrocoagulare n care curentul electric este eliberat n esut prin intermediul gazului de argon. Complicaiile pe termen scurt sunt durerea ano-

163 rectal, tenesmele, distensia abdominal, iar cele pe termen lung includ durerea anorectal, ulcerul rectal cronic i stricturile rectale. Hemoroizii hemoragici necesit aplicarea de ligaturi elastice, metod care ctig tot mai mult teren n defavoarea tratamentului chirurgical Nu exist n prezent suficiente date n literatur care s compare tratamentul endoscopic cu tratamentul chirurgical n hemoragia de cauz hemoroidal. Tratamentul angiografic se realizeaz prin: administrarea intraarterial de vasopresin sau terlipresin; embolizare pe cateterul de angiografie. Embolizarea pe cateterul de angiografie este superioar administrrii de vasopresin. Principala complicaie a tehnicii este infarctul intestinal. Folosirea de microcatetere cu embolizare cu microspire (microcoil), particule de polivinil sau gel au condus la o scdere a ratei de complicaii ale acestei metode. Avantajele acestei tehnici sunt: rata crescut de oprire a hemoragiei, cu o recuren mai mic, evitarea efectelor sistemice ale vasopresinei. Sngerarea de la nivelul colonului drept i cecului sunt mai puin influenate de emboloterapie comparativ cu cea localizat la nivelul colonului stng. Tratamentul chirurgical Majoritatea pacienilor cu HDI nu necesit chirurgie Indicaiile tratamentului chirurgical sunt: instabilitatea hemodinamic n ciuda echilibrrii intensive; necesar transfuzional mai mare de 6 uniti; reapariia sngerrii severe; ischemia colonic non-ocluziv, cu insufien renal sau ateroscleroz sever. Localizarea exact a zonei de sngerare este esenial pentru succesul unei rezecii segmentare. Deoarece colectomia total este asociat cu o mortalitate mare este necesar evaluarea preoperatorie agresiv i localizarea sursei de sngerare, prin colonoscopie i/sau angiografie.[9,10,11,15,16,17] Bibliografie 1. Bruckner I.I. Hemoragia digestiv, n Semiologie medical, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 121-126. 2. Sftoiu A, Ciurea M.E. Hemoragiile digestive superioare non-variceale, n Gastroenterologie i Hepatologie, Actualiti 2003, sub redacia T. Ciurea, O. Pascu, C. Stanciu, Editura Medical, Bucureti, 2003, pag. 97131. 3. Pascu O. Hemoragia digestiv superioar, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.I, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1996, pag. 56-84. 4. Drghici A. Hemoragia digestiv superioar, n Tratat de Gastroenterologie, vol.I, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2001, pag. 144-157. 5. Diculescu M. Hemoragiile digestive superioare, n Medicin Intern, vol.III, Bolile digestive, hepatice i pancreatice, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 279-295. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Hemoragia digestiv superioar, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 131-136. 7. Popa G. Hemoragiile digestive superioare, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 124-130. 8. Mogo Gh. Hemoragiile digestive superioare, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 493-509.

164 9. Prakash C. Hemoragiile gastro-intestinale, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 431-441. 10. Cello J.P. Gastrointestinal Hemorrhage, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 642-645. 11. Richter J.M., Isselbacher K.J. Gastrointestinal Bleeding, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 223226. 12. Renz U., Hoffmann H. Hemoragia digestiv superioar, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 253-256. 13. Pascu O. Hemoragiile variceale, n Tratat de Hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2004, pag. 320328. 14. McQuaid K.R.Semne i simptome ale bolilor gastrointestinale, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 446-464. 15. Pascu O. Hemoragia digestiv inferioar, n Tratat de Gastroenterologie clinic, vol.I, sub redacia M. Grigorescu, O. Pascu, Editura Tehnic, Bucureti, 1996, pag. 133-140. 16. Smpelean D. Hemoragia digestiv inferioar, n Tratat de Gastroenterologie, vol.I, sub redacia M. Grigorescu, Editura Medical Naional, Bucureti, 2001, pag. 158-167. 17. Cpu C. Hemoragiile digestive inferioare, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 620-621.

4. Urgene ale aparatului reno-urinar


4.1. COLICA RENAL C. Vere Definiie Colica nefretic (renal, ureteral) este o durere paroxistic instalat brusc, unilateral, de intensitate mare, violent, cu iradiere n flancul i fosa iliac de aceeai parte, n hipogastru, organele genitale externe i rdcina coapsei. Se asociaz tulburri micionale i se nsoete frecvent de greuri , vrsturi i uneori de meteorism abdominal i ileus dinamic (oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze). Etiopatogenez Colica ureteral apare n: - litiaza renal; - tuberculoza renal, prin eliminarea cazeumului; - hematurie important, prin migrarea cheagurilor de snge i obstrucie ureteral; - cancer renal, prin eliminarea esutului necrozat;

165 - infarctul renal, prin spasm localizat al musculaturii periureterale; - hidronefroz i malformaii congenitale, prin distensia bazinetului; - hemopatii maligne, n caz de chimio- sau radioterapie, ca urmare a eliminrii crescute de acid uric. Colica nefretic (renal, renoureteral) apare prin mobilizarea calculilor pielocaliceali sau bazinetali, cheagurilor de snge, cazeumului, sfacelurilor, care blocheaz jonciunea pieloureteral sau migreaz i obstrueaz ureterul. Datorit obstruciei crete presiunea urinar la nivelul bazinetului, calicelor i/sau ureterului, determinnd distensia brusc a capsulei renale. Alteori, obstacolul este funcional prin spasmul musculaturii netede ureterale sau se datoreaz malformaiilor nsoite de staz urinar. Alte cauze ale durerii n colica nefretic sunt reprezentate de iritaia mecanic a mucoasei tractului urinar datorit asperitilor calculilor urinari i de modificrile locale de pH.[1,2] Tablou clinic Principalele manifestri ale colicii renale sunt: - durerea, cu urmtoarele caracteristici: debut brusc, avnd uneori ca semne premonitorii jen dureroas lombar sau tulburri de miciune; localizare unilateral, la nivel lombar, n unghiul costolombar; iradierea este descendent spre hipocondrul, flancul i fosa iliac de aceeai parte, spre organele genitale externe (testicul sau labia mare) sau spre baza i faa anterointern a coapsei, uneori pn la genunchi; iradierea poate fi bilateral datorit difuzrii n centrii medulari i transmiterii prin nervii abdominali sau genitocrurali; sediul durerii arat localizarea i eventual deplasarea pe ureter a calculului : n general durerea care iradiaz inferior indic trecerea calculului n 1/3 inferioar a ureterului, ns dac durerea nu iradiaz, nu poate fi stabilit poziia calculului); rareori durerea este localizat numai n zonele de iradiere; durata variaz de la cteva minute, pn la cteva ore, rar zile. durerea are intensitate mare, este violent, continu sau cu exacerbri. bolnavul este agitat, transpirat i nu-i gsete poziie antalgic. durerea este accentuat de inspir profund, tuse, strnut, palparea lojei renale. - manifestrile extrarenale care nsoesc durerea sunt reflexe ( mediate vagal) i constau n: tulburri digestive - grea, vrsturi, balonri abdominale, ncetinirea tranzitului intestinal chiar ileus dinamic; tulburri ale ritmului cardiac (bradicardie), eventual creterea presiunii arteriale; - tulburrile de miciune asociate durerii sunt frecvente: oligoanuria "reflex" este n general datorat hipersudoraiei, eventualei ingestii sczute de lichide i modificrilor hemodinamice intrarenale; oligoanuria apare prin migrarea unei litiaze bilaterale sau prin migrarea calculilor unui rinichi unic, i determin insuficien renal acut care necesit intervenie chirurgical; disuria este frecvent asociat colicii renale i sugereaz prezena unei infecii urinare;

166 calculii care obstrueaz jonciunea uretrovezical determin disurie i tenesme vezicale, prin iritarea trigonului vezical. - colica nefritic necomplicat nu este nsoit de febr, prezena febrei indicnd existena infeciei urinare i riscul de septicemie cu punct de plecare urinar. Examenul obiectiv evideniaz: - abdomen meteorizat, dar suplu; - contractur muscular antalgic lombar; - palparea i percuia uoar a regiunii lombare ( manevra Giordano) sunt dureroase; -punctele costomusculare, costovertebrale i ureterale sunt dureroase; [1,2,3,4,5] Explorri paraclinice - explorrile biologice serice includ: uree, creatinin seric; calcemie, fosforemie, uricemie; ionograma seric; n caz de hipercalcemie este necesar dozarea parathormonului (PTH). - examenul urinii presupune determinarea: volum urinar/ 24 h; uree, creatinin urinar; calciurie (N<0, 1 mol/kg/24h), oxalurie (N<0.45 mol/24 h), uricozurie (N,4.5 mol/24 h la brbai i , 4.2 mol/24 h la femei), citraturie (N> 1.6 mol/24 h) i eventual cistinurie; pH urinar; examenul urinii care evideniaz hematuria i/sau leucocituria, i sediment urinar cantitativ minutat (proba Addis) eventual fracionat pentru evidenierea sediului hematuriei microscopice; examen bacteriologic (3 uroculturi cu determinarea sensibilitii germenului evideniat); bacilul Koch se evideniaz prin nsmnare pe medii speciale (Lowenstein-Jensen) i prin inoculare la cobai; pe ct posibil este necesar determinarea structurii calculilor, deoarece n sedimentul urinar normal apar cristale de fosfat de calciu, oxalat de calciu, urai i fosfatamoniacomagnezian, ns prezena lor n numr mare i de un singur tip poate indica tipul calculilor; determinarea structurii chimice a calculilor se face prin examen chimic, studiu spectrofotometric n infrarou, difracie n raze X sau microscopie electronic, dar presupune exctracia calculului. - ecografia renovezical permite evidenierea tumorilor i calculilor, indiferent de structura lor chimic, a consecinelor acestora, precum i diferenierea de alte afeciuni. examenul ecografic permite i evidenierea dimensiunilor rinichilor, regularitatea conturului, ecogenitatea parenchimului i indicele parenchimatos. calculii apar ca formaiuni hiperecogene n sistemul pielocaliceal, cu sau fr umbr acustic;

167 vizualizarea formaiunilor nodulare parenchimatoase cu ecostructur diferit de cea normal ofer informaii preioase referitoare la o posibil tumor renal; rsuneul obstruciei este uor evideniat ca hidrocalice izolat, hidronefroz sau hidroureter asociat cu hidronefroz. - radiografia renovezical simpl evideniaz calculii radioopaci din aria renoureterovezical i dimensiunile rinichilor: nu permite evidenierea calculilor de acid uric, care sunt radiotranspareni; pentru calculii radioopaci permite stabilirea numrului, poziiei i dimensiunilor; diagnosticul diferenial radiologic se face cu opacitile extrarenale ganglioni calcificai, calculi biliari, flebolii (multipili cu form rotund i centru clar, localizai n micul bazin), calcificri vasculare; nefrocalcinoza are aspect radiologic caracteristic cu opaciti punctiforme, liniare sau nodulare (aspect de "roi de albine") i calcificarea umbrei renale. - urografia intravenoas cu substan de contrast, efectuat dup remiterea colicii renale, ofer informaii despre calculii radioopaci, dar i radiotranspareni, asupra cii de excreie (posibile afeciuni cu potenial litogen) i asupra morfologiei i funciei rinichilor: calculii renoreterali sunt inclui n arborele pielic sau ureter i nglobai n substana opac, cu aspect de opacitate sau lacun; secreia substanei de contrast este normal, sczut (n general apare o ntrziere a secreiei de cteva minute pn la cteva ore) sau absent (absena secreiei la 24 de ore reprezint rinichiul "mut" urografic i necesit ndeprtarea rapid a obstacolului); urografia permite aprecierea dilataiilor cii de excreie n amonte de obstacol; urografia arat i impactul litiazei asupra cii excretoare i parenchimului renal; urografia permite evidenierea anomaliilor urologice congenitale sau dobndite care favorizeaz formarea calculilor - sindrom de jonciune pielo-ureteral, diverticuli pielocaliceali, megaureter congenital, boal polichistic, boala Cochi - Ricci (ectazie tubular precaliceal), rinichi n potcoav ; n litiaza urinar, urografia intravenoas nu are indicaie de prim intenie, fiind preferate ecografia i radiografia renovezical simpl; semnul urografic tipic pentru tuberculoza renal este strictura localizat la nivelul calicelui ce capt aspect n mciuc sau n lalea; cnd ngustarea intereseaz un calice mare, calicele mici aferente se dilat lund aspect de calice n margaret; stenoza bazinetal determin dilatarea tuturor cavitilor renale i a ureterului subiacent; triada radiologic de diagnostic pentru tuberculoza renal este: calice dilatate, bazinet ngustat, ureter dilatat. - tomografia computerizat poate aduce informaii superioare ecografiei: poate detecta i localiza calculi mici situai la nivelul parenchimului renal sau n poriunea mijlocie a ureterului; permite diferenierea unui calcul de esuturile calcalcifiate;

168 tumorile renale se vizualizeaz sub forma unei mase solide cu densitate omogen sau heterogen care distorsioneaz conturul renal ; n tuberculoza renal aspectul computer tomografic este de rinichi mici, asimetrici, bazinet mic sau obliterat prin fibroz, stenoz de ureter sau jonciune uretero-pelvic, dilatri caliceale, caviti n cortical etc. - scintigrama i nefrograma izotopic sunt rar folosite i arat acumularea progresiv a radionuclidului n pelvisul renal datorit obstruciei.[1,2,3,4,6,7] Diagnostic diferenial Se face cu alte tipuri de durere de cauz renal i cu durerea indus de afeciuni de vecintate. Durerea de cauz renal o Durerea renal necolicativ Apare prin distensia capsulei renale ca urmare a unor procese inflamatorii (glomerulonefrite acute difuze, nefropatii intersiiale acute), obstrucii vasculare (embolie sau tromboz arterial, tromboza venei renale) sau fenomene mecanice (distensii limitate ale calicelor sau bazinetului prin hidronefroz sau n polichistoz). De asemenea, coleciile subcapsulare, hematomul retroperitoneal, flegmonul perinefretic determin dureri renale necolicative. Acest tip de durere este surd, fiind descris ca greutate sau senzaie de presiune la nivelul unei lombe, are o durat variabil (continu sau intermitent), este accentuat de efort i neinfluenat de repaus sau de micrile coloanei vertebrale i iradiaz descendent spre vezica urinar i organele genitale externe. n cazul refluxului vezico-ureteral, durerea cu iradiere nalt poate nsoi actul miciunii sau, mai rar, poate fi atenuat de miciune prin scderea distensiei bazinetale. o Durerea hipogastric de cauz vezical (cistalgia) Cistalgia este localizat n hipogastru i/sau retropubian. n asociere cu tulburrile de miciune (uneori tenesme vezicale) i piurie realizeaz triada sindromului cistitic. Apare n cistita acut, cistita interstiial cronic i cistopatia endocrin, afeciuni n care cistalgia are un caracter permanent, cu apariie diurn, sau n tuberculoza vezical i tumorile vezicale maligne, cnd cistalgia apare att diurn, ct i nocturn. n litiaza vezical, durerea este declanat de efortul fizic, frig sau trepidaii. o Durerea pelvi-perineal de origine urinar Are intensitate variabil, este continu, fiind localizat la nivelul rafeului anobulbar, cu iradiere spre feele interne ale coapselor i se accentueaz la mers sau la poziia eznd. Adesea este nsoit de polakidisurie. Tactul vaginal sau rectal poate evidenia un calcul la nivelul ureterului terminal, prezena unei cistite sau infiltraii neoplazice a pereilor vezicali, existena unei hipertrofii de prostat, a unei veziculite tuberculoase sau a unei uretrite posterioare. o Durerea uretral Este descris sub form de arsur ntins continu sau intermitent, fiind accentuat de miciune i de palparea uretrei anterioare. Durerea uretral este nsoit de polakidisurie iar prezena secreiei uretrale purulente sau limpezi argumenteaz diagnosticul de uretrit microbian sau viral. o Durerea funiculo-scrotal Este continu i de intensitare mare, se accentueaz la palpare i iradiaz de la nivelul testiculului i epididimului, de-a lungul cordonului spermatic, n hipogastru i uneori n regiunea costovertebral. Este determinat de procese inflamatorii (orhiepididimite), de dilataiile venelor plexului spermatic, varicocelul primitiv sau

169 simptomatic, cu apariia durerii dup efort, de tumori testiculare (seminom) i de traumatisme ale regiunii scrotale. Datorit iradierii nalte a durerii funiculo-scrotale, palparea regiunii scrotale trebuie fcut la toi bolnavii cu colic nefretic. Durerea indus de afeciuni de vecintate o Durerea muscular sacrospinal Este localizat la nivelul musculaturii paravertebrale, fiind accentuat de efort, frig i de extensia brusc a coloanei vertebrale. o Durerea vertebral Apare n spondilodiscartroze, herniile de disc posterioare, spondilita anchilozant, morbul Pott sau n neoplazii ale coloanei vertebrale. Examenul obiectiv evideniaz: contractur muscular antalgic datorat suferinei disco-radiculare, exacerbarea durerii prin micrile de elongaie ale sciaticului i durere la percuia coloanei dorso-lombare cu imobilizarea acesteia. o Durerea diafragmatic i pleuro-diafragmatic Se caracterizeaz prin accentuare n inspir i asociere cu tuse uscat i ameliorare n decubit lateral pe partea afectat. o Durerea viscero-abdominal - Colica biliar debuteaz n hipocondrul drept i iradiaz n umrul drept, fiind acompaniat de vrsturi bilioase, care pot ameliora durerea. - Durerea de tip ulceros este localizat n epigastru, prezint mica i marea periodicitate i este calmat de alcaline i antisecretorii. - Durerea pancreatic este situat n etajul abdominal superior, sub form de bar, cu iradiere posterioar i exacerbare nocturn. - Colica apendicular este localizat n fosa iliac dreapt, fiind accentuat de mers i nsoit de hiperestezie cutanat i, uneori, de constipaie. o Afeciuni mai rare care pot simula colica renal: - Porfiria acut intermitent se caracterizeaz prin dureri abdominale difuze fr contractur abdominal, nsoite de urini hipercrome, rou-bordeaux. - Intoxicaia saturnin se nsoete de dureri abdominale de intensitate variabil, diagnosticul fiind stabilit pe baza anamnezei profesionale, prezenei lizereului gingival i eventualei nevrite radiale. - Febra familial mediteranean poate evolua cu dureri abdominale colicative cu apariie periodic.[2,3,4] Complicaii Oliguria apare brusc, fiind precedat de colica nefretic, dar se poate instala i lent prin diminuarea treptat a diurezei. Este consecina obstruciei unui rinichi unic funcional sau, mai rar, consecina obstruciei ureterale bilaterale. Necesit intervenie terapeutic de urgen cu ndeprtarea obstacolului. Infecia urinar este o complicaie frecvent a litiazei urinare, fiind datorat stazei urinare i refluxului de urin n bazinet. Sunt implicai germeni nosocomiali intestinali, prin infectare pe cale hematogen (n general germeni Gram negativi: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter). Hidronefroza litiazic este consecina obstruciei incomplete a jonciunii pieloureterale, cu creterea lent a presiunii endocavitare, dilatarea cavitilor i afectarea treptat a parenchimului.[2] Tratament

170 Tratamentul litiazei urinare este medical i chirurgical i depinde de localizarea calculului, gradul obstuciei, funcia renal, prezena/absena infeciei urinare, riscul operaiei i anesteziei. De asemenea, se impune tratamentul cauzelor care au determinat apariia colicii. Tratamentul medical Colica nefretic se remite prin repaus, aplicare local de cldur sau baie fierbinte i prin administrarea de spasmolitice i, uneori, dup eliminarea spontan a unor calculi urinari. n timpul colicii nefretice se recomand restricie hidric, deoarece aportul crescut sau chiar normal de lichide crete distensia bazinetal, amplificnd i ntreinnd astfel durerea colicativ. Se recomand consumarea a cel mult 250 ml lichide n 24 ore, pentru combaterea senzaiei imperioase de sete i de uscciune a mucoasei buzelor i cavitii bucale. Aportul lichidian poate crete pn la 500 ml, pe msur ce durerile scad ca intensitate. Aportul normal de lichide sau instituirea unei cure de diurez n scopul eliminrii calculilor vor fi permise numai dup dispariia complet i persistent a durerilor. Mijloacele fizice de combatere a durerilor din colica nefretic sunt reprezentate, n absena infeciei urinare, de bile fierbini, duurile calde, aplicaiile de cldur (pern electric, cataplasme calde) n regiunea lombar i abdominal dureroas sau clismele calde. Dup reducerea intensitii durerilor se va recurge la administrare de analgezice pe cale oral sau sub form de supozitoare ce conin spasmolitice i analgetice (ex. comprimate sau supozitoare de Lizadon, Scobutil sau Scobutil compus) pentru reducerea hiperperistaltismului i relaxarea cilor urinare. Spasmoliticele (atropina, 1-3 mg/zi subcutanat, scobutilul, 2-3 fiole/zi i.m., scobutilul compus, 2-3 fiole/zi i.m. i papaverina, 3-4 fiole/zi i.m.) au aciune de scurt durat i eficien redus, deoarece durerea din colica nefretic este determinat mai mult de distensia pielic sau ureteral supraiacent obstacolului cauzat de calcul dect de existena unui spasm la nivelul cilor urinare. papaverin, fiole 40 mg, inj. I.m. 1 f x 2/zi; Majoritatea colicilor renale se calmeaz mult mai repede dup administrarea intramuscular sau intravenoas de analgetice pirazolonice (Algocalmin, 3-4 fiole/zi, i.m). Asocierea de analgetice cu spasmolitice (Scobutil compus, Buscopan) determin rezultate superioare. Uneori sunt eficace i infiltraiile paravertebrale cu xilin 1%. Medicamente pe baz de esene volatile , ca Cystenal (Rowatinex, Renogal), n doze de 20-30 picturi de 3-4 ori pe zi, contribuie la calmarea durerilor prin reglarea dinamicii pielo-ureterale perturbate n timpul colicilor nefretice. Opiaceele (Mialgin, n doz de 50-100 mg i.m. sau 50 mg i.v. diluat n 10 ml soluie fiziologic) se utilizeaz numai n situaiile n care durerile colicative, de intensitate foarte mare, nu cedeaz la administrarea parenteral (chiar amestecuri litice n perfuzie) repetat de spasmolitice i analgetice pirazolonice, deoarece anuria calculoas (complicaie sever a colicii renale secundar obstruciei ureterale complete de ctre un calcul inclavat) apare mult mai frecvent la bolnavii crora li s-au injectat opiacee. Aceasta se datoreaz faptului c opiaceele cresc tonusul (pn la spasm) al sfincterelor cilor urinare concomitent cu stimularea peristaltismului acestor ci, aciune care duce la inclavarea calculilor mobilizai. Asocierea de spasmolitice (ex. Dilauden-Atropin) nltur aceast efect advers al opiaceelor. n cazurile extreme, cnd anuria calculoas poate duce la instalarea insuficienei renale acute, se recurge de urgen la manevre chirurgicale de mobilizare a calculului (cateterism uretral clasic sau prin ureterone-froscopie) sau litotripie. Datorit rolului procesului inflamator n generarea i ntreinerea durerilor, sunt utilizate antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, fiole 75 mg, inj. i.m. 1 f x 2/zi, ketoprofen, flacoane 100 mg, inj i.m.1flx 2/zi). Antiinflamatoarele nesteroidiene

171 acioneaz asupra prostaglandinelor intrarenale, care intervin n meninerea filtrrii glomerulare i deci, a hipertensiunii din cile urinare. De asemenea, antiinflamatoarele nesteroidiene au un efect antalgic central i ar putea facilita eliminarea calculului ca urmare a aciunii lor antiedematoase asupra mucoasei ureterale. Deoarece pot reduce filtrarea glomerular, ele sunt contraindicate n caz de rinichi unic funcional sau de obstacole bilaterale, putnd precipita instalarea insuficienei renale acute. Dac exist suspiciunea asocierii colicii nefretice cu o infecie urinar, pn la identificarea germenului i testarea sensibilitii sale, se va administra Cotrimoxazol, 2 tablete la 12 ore interval sau ampicilina 1g la 8 ore. Nu ntotdeauna bolnavii cu colici nefretice necesit spitalizare. Indicaiile de spitalizare sunt reprezentate de: prezena de calculi pe rinichi unic; calculi asociai cu sindrom febril i leucocitoz; prezena de calculi cu diametru mai mare de 6 mm; calculi asociai cu tulburri digestive majore care mpiedic hidratarea pe cale oral; calculi asociai cu oligoanurie (insuficien renal acut); colica nefretic rebel la tratament; suspiciune de necroz papilar (hematurie macroscopic, eliminare urinar de cheaguri de snge). Tratamentul chirurgical este indicat n prezena obstruciei complete, infeciilor recidivante i hematuriei masive. Principalele posibiliti terapeutice chirurgicale sunt: -litotriia extracorporeal presupune fragmentarea calculilor prin expunerea la unde de oc generate de descrcri de nalt tensiune focalizate; -litotriia ultrasonic percutant presupune introducerea unui cistoscop rigid la nivelul pelvisului renal printr-o mic incizie la nivelul flancului, cu dezagregarea calculilor printr-un transductor cu ultrasunete; - litotriia endoscopic permite distrugerea calculilor cu un transductor cu ultrasunete introdus n ureter prin citoscop; - chirurgia endoscopic a nlocuit treptat tehnicile de chirurgie convenional; - se poate folosi i chirurgia endoscopic percutant care permite extracia endoscopic a calculilor pe cale percutant; - tehnicile chirurgicale clasice sunt rar folosite n prezent i constau n pielolitotomie, nefrolitotomie i ureterolitotomie. Tratamentul tuberculozei renale const n primul rnd msuri medicale specifice, la care se asociaz msuri nespecifice de cretere a rezistenei organismului i de echilibrare metabolic. Tratamentul chirurgical este indicat n stadiile avansate i este ct mai conservator. Iniierea terapiei se face cu bolnavul internat ntr-un sanatoriu de profil. Sunt permise numai exerciii fizice i activiti de mic intensitate, care nu solicit n mod deosebit organismul. Tratamentul medical Tratamentul iniial include patru chimioterapice antituberculoase: izoniazid (5 mg/kg-c per os; maxim 300 mg/zi), rifampicin (10 mg/kg-c oral, maxim 600 mg/zi), pirazinamid (15-30 mg/kg-c/zi, oral ) i etambutol (15 mg/kg-c/zi, oral) sau streptomicin (15 mg/kg-c, maxim 1,5 g i.m./zi). Dac produsul izolat din sput este sensibil la izoniazid i rifampicin, administrarea etambutolului sau streptomicinei poate fi ntrerupt, iar terapia cu izoniazid, rifampicin i pirazinamid se continu pn la 8 sptmni, apoi se administreaz 16 sptmni izoniazid i rifampicin. Durata terapiei este de 6 pn la 9 luni. Tratamentul chirurgical este precedat i urmat de chimioterapia antituberculoas. Const n:

172 nefrectomie - n cazurile cu pionefroz bacilar, rinichi mastic, rinichi mic scleroatrofic; - nefrectomie parial n cazurile cu distrucii parenchimatoase localizate; - spleotomia (cavernotomia sau descpcirea unui abces renal rece) - se efectueaz n leziunile abcedate excluse, fr cale de drenaj, cu cretere lent; enuclearea tuberculoamelor izolate proeminente, urmat de plombajul cavitii; - chirurgia reconstructiv - se adreseaz n special stenozelor i retraciilor fibroase ale ureterului i vezicii urinare, datorate vindecrii defectuoase a leziunilor bacilare. Tratamentul cancerului renal const n nefrectomie (n formele fr extensie local-T2), radioterapie (pre- i postoperatorie) i chimioterapie (cu rezultate slabe). [2,3,4,7] Bibliografie 1. Georgescu D. Litiaza renourinar, n Semeiologie Medical, Editura Naional, 2004, pag. 981-984. 2. Cioclteu Al., Rdulescu D. Litiaza urinar, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 455-477. 3. Coe F.L., Favus M.J. Nephrolitiasis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1329-1333. 4. Hruska K. Renal calculi (Nephrolitiasis), in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 613-617. 5. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Colica renal, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 145-150. 6. Wallach J. Boli ale aparatului urogenital, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 927-1022. 7. Green G.B., Coyne D.W. Nefrolitiaza, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 328-329.

4.2. SINDROMUL NEFRITIC ACUT C. Vere Definiie Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin prezena unui proces inflamator care produce disfuncie renal, exprimat prin hematurie, proteinurie , hiperazotemie i retenie hidrosalin, care se instaleaz n decurs de cteva zile sau sptmni i care se poate remite ntr-un interval de timp variabil, de cteva sptmni pn la 1 an, sau poate persista.[1] Etiologie Se descriu mai multe categorii etiologice de glomerulonefrite acute: Glomerulonefrite acute postinfecioase (bacteriene, virale, prin protozoare sau parazii):

173 - Glomerulonefrita acut poststreptococic. - Glomerulonefrite acute postinfecioase nestreptococice o bacteriene - endocardite bacteriene, " nefrite de unt", septicemii, pneumonii cu pneumococ, febra tifoid, sifilis secundar, meningococemie o virale - hepatita viral B, mononucleoza infecioas, parotidita epidemic, rujeola, varicela, echovirus, coxsackie o parazitare - paludism, toxoplasmoza Glomerulonefrite acute toxic-alergice - seroterapie - vaccinri - medicamente (sulfamide, chinidin, aspirin, aur, amphetamine, luminal, cloroform) - neptur de insecte - intoxicaie alimentar (ciuperci, crustacee) - toxice vegetale (ieder, stejar) - toxice industriale (tetraclorur de carbon, plumb, mercur, arseniu, hidrocarburi). Glomerulonefritele acute din unele boli sistemice - lupus eritematos sistemic - purpura Schonlein Henoch - poliangeita microscopic - granulomatoza Wegener - vasculit sistemic secundar - crioglobulinemie Glomerulopatii primitive - glomerulonefrite membrano-proliferative - boala Berger (nefropatia cu IgA) - glomerulonefrita proliferativ mezangial "pur" Glomerulonefrite ereditare cu debut acut - sindrom Alport Cel mai frecvent sindromul nefritic acut apare n glomerulonefrita acut poststreptococic i glomerulonefritele membrano-proliferative.[1,2] Patogenez Patogeneza glomerulonefritelor acute este autoimun. n glomerulonefritele acute postinfecioase, cele din lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemii i boala serului sunt implicate cel mai frecvent reacii immune de tip III (prin complexe immune circulante antigen-anticorp sau formate in situ). Antigenele din compoziia complexelor imune sunt de natur exogen (infecioase, chimice) sau endogen (ADN, nucleozomi, imunoglobuline) i se fixeaz la nivel renal, fie prin intermediul complexelor immune, fie ca atare, cnd determin formarea in situ a complexelor imune. Ulterior, intervin o serie de alte mecanisme patogene: activarea fraciunilor complementului pe cale clasic i altern, coagularea intraglomerular i/sau agregarea plachetar.[1,2] Fiziopatologie Consecina reaciilor imune desfurate la nivel renal este reprezentat de sindromul nephritic acut, caracterizat prin: hematurie, proteinurie, hipertensiune arterial, edem i deteriorarea funciei renale. Retenia hidrosalin este produs de scderea debitului filtrrii glomerulare dar i de persistena reabsorbiei intense de sodiu i ap n nefronul distal. Retenia hidrosalin determin congestie circulatorie, hipertensiune arterial i edeme.

174 Hematuria se datoreaz traversrii de ctre hematii a pereilor lezai ai capilarelor glomerulare i/sau peritubulare. Proteinuria este consecina fie a pierderii sarcinilor anionice a peretelui capilar (defect selectiv), fie prezenei porilor cu diametru superior normalului care permit trecerea proteinelor plasmatice cu greutate molecular mare. Debitul filtrrii glomerulare este diminuat datorit: - infiltrrii capilarelor cu celule inflamatorii care reduce aria suprafeei de filtrare ; - diminuarea funcional a suprafaei de filtrare prin producia local de substane vasoactive care provoac o vasoconstricie reversibil a celulelor mezangiale (ex.angiotensina II, leucotriene) determinnd diminuarea numrului capilarelor glomerulare perfuzate; - formarrii semilunelor difuze, care poate oblitera spaiul Bowman i mpiedic filtrarea.[1,2] Tablou clinic Debutul este brusc sau rapid progresiv cu apariia n cteva ore sau zile a edemelor i hipertensiunii arteriale (HTA), semne date de suprancrcarea volemic a sectorului vascular (HTA) i sectorului interstiial (edeme). La debut edemele au tendina s apar n zonele cu presiune tisular mic, ca regiunile periorbitare, apoi se generalizeaz (membre inferioare, lombe, mini) pn la epanamente n cavitile seroase (ascit, epanament pleural). Se pot aduga edeme viscerale (pulmonar, cerebral). HTA diastolic este consecina mai multor factori: o expansiunea volumului lichidului extracelular o creterea debitului cardiac o creterea moderat a rezistenelor vasculare periferice. HTA poate fi sever, cu semne de retinopatie hipertensiv (hemoragii i exudate), leziuni care apar n 1-2 zile. Se poate complica cu encefalopatie hipertensiv sau edem pulmonar acut, cu prognostic vital sever. Tratamentul const n administrarea de furosemid i antihipertensive cu aciune rapid. Semne urinare - Hematuria poate fi evident macroscopic sau cu aspect de "spltura de carne". Se asociaz uneori cu cilindri hematici. n sedimentul urinar, aspectul hematiilor este caracteristic; hematii deformate, fragmentate i hipocrome (hematurie dismorfic). - Leucocituria i cilindri leucocitari indic prezena fenomenelor inflamatorii glomerulare i interstiiale; leucocituria este inferioar hematuriei. - Abundena proteinuriei variaz n funcie de natura i gravitatea leziunilor glomerulare. Cel mai frecvent variaz ntre 0,2 - 3 g/zi. Cnd este important i prelungit se instaleaz sindromul nefrotic. - Urinile sunt concentrate , iar sodiul urinar este sczut. Insuficiena renal este frecvent dar moderat. n cazuri excepionale este oligo-anuric, necesitnd epurare extrarenal. Oliguria iniial nu implic obligatoriu un prognostic sever ulterior.[1-7] Forme atipice de sindrom nefritic acut Adeseori tabloul clinic i biologic este disociat, dominnd unul din semne. La pacientul mai n vrst pe primul plan sunt HTA i decompensarea cardiac, de aceea orice insuficien cardiac inexplicabil este un argument pentru cercetarea proteinuriei i hematuriei. n alte cazuri, hematuria macroscopic este revelatoare.[1]

175 4.2.1. Glomerulonefrita acut poststreptococic (GNAPS) Agentul etiologic al GNAPS este streptococul beta-hemolitic din grupul A. Infecia streptococic poate fi rinofaringian sau cutanat. Streptococii potenial nefritogeni pot fi identificai prin serotipajul unui antigen al peretelui celular (proteina M). Imunitatea contra proteinei M este de tip specific, dureaz mult timp i este protectoare. Recidivele infeciei rinofaringiene complicat cu GNAPS sunt mai frecvente la copii n vrst de 6-10 ani. GNAPS dup infecii cutanate se ntlnete mai frecvent cnd exist o igien deficitar, supraaglomeraie i leziuni cutanate concomitente, ca leziunile de scabie. Variaiile sezoniere i geografice n frecvena GNA sunt mai marcate n formele dup infecia faringian dect n cele dup infecie cutanat. Perioada de laten ntre primele manifestri de infecie i debutul manifestrilor de nefrit este o caracteristic a GNAPS. Perioada de laten este de 6-10 zile cnd infecia este faringian i mai lung, n medie de 2 sptmni cnd infecia este cutanat. Apariia semnelor de glomerulonefrit concomitent sau imediat dup infecie, semnific de obicei exacerbarea unei glomerulonefrite cronice preexistente, ca boala Berger (nefropatia cu IgA).[1,3,4,5,6] Diagnosticul GNAPS Este susinut de cel puin dou din urmtoarele semne: o Prezena streptococului beta-hemolitic de grup A, cu o protein de tip M, potenial " nefritogen" (mai ales sua A12) n exudatul faringian sau leziunile cutanate. o Evidenierea unui rspuns imun la una sau mai multe exoenzime streptococice: antistreptolizine O (ASLO), antistreptokinaze (ASK), antidezoxiribonucleaze B (ADNA-azaB), antinicotinil adenin dinucleotidaze(ANAD-aza) i antihialuronidaze (AH). Repetarea dozrilor titrurilor anticorpilor permite diagnosticul n 90% din cazuri. Antibioterapia precoce poate s mpiedice rspunsul anticorpic la exoenzime i s negativeze culturile din exudatul faringian dar nu influeneaz dezvoltarea GNA; antibioterapia precoce creeaz dificulti pentru diagnosticul serologic. o Scderea precoce a complementului hemolitic total (CH50) i componentelor C3 i C4, urmat de creterea rapid a C4 i mai lent a C3 i CH50, care se normalizeaz n 6-8 sptmni dup primele semne ale bolii. O hipocomplementemie mai durabil face s se reconsidere diagnosticul i pledeaz pentru glomerulonefrit membrano-proliferativ. Alte argumente diagnostice: - absena proteinuriei anterioare cunoscute ; - absena semnelor extrarenale ; - caracterul tranzitoriu al sindromului nefritic acut. Alte anomalii biologice: o crioglobulinemie tranzitorie, complexe imune circulante prezente ; o accelerarea VSH, ns cu proteina C reactiv i factorul reumatoid normale sau nedecelabile; o anemie moderat i hipoalbuminemie date de hemodiluie; o hipoalbuminemie sever, dac proteinuria este abundent i prelungit ;

176 o proteinurie peste 3,5 g/24 ore (la mai puin de 20% din bolnavi); este de tip neselectiv i conine concentraii crescute de produi de degradare ai fibrinei (PDF) i C3 mai ales n faza poliuric; o hiponatremie, hiperkaliemie, acidoz metabolic - la pacienii hiperazotemici ; o activitatea reninei plasmatice i secreia de aldosteron sunt sczute (supresie secundar expansiunii volemice); o Sodiul urinar este sczut datorit reabsorbiei masive n tubul distal. Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta mrirea siluetei cardiace, cu sau fr semne de edem pulmonar acut. Radiografia abdominal simpl evideniaz rinichi de dimensiuni normale sau crescute. Electrocardiograma indic anomalii nespecifice ale undei T. Rareori reumatismul articular acut coexist cu glomerulonefrita acut poststreptococic.[1,3,4,5,6,7] Diagnostic diferenial Se face cu: - boli renale infecioase sau primitive care pot realiza tabloul sindromului nefritic acut (vezi etiologia); - boli sistemice, ca lupusul eritematos sistemic, purpura reumatoid, vasculite, care la debut se pot prezenta ca nefrit acut; - boli n care atingerea glomerular nu este predominant: purpura trombocitar trombocitopenic, sindromul hemolitic-uremic, nefritele interstiiale de cauz imunoalergic care pot avea aspect de sindrom nefritic acut.[1,3,4,5,6] Anatomie patologic Biopsiile renale efectuate precoce evideniaz o glomerulonefrit proliferativ difuz: o glomeruli infiltrai cu polinucleare neutrofile i monocite; o pereii capilarelor glomerulare sunt n general subiri, fr semne de necroz; o uneori se gsesc discrete depozite proteice pe versantul extern al peretelui capilar spre spaiul urinar (humps); se pot individualiza n microscopia optic i corespund depozitelor electrono-dense n microscopia electronic; o o proliferare extracapilar segmentar (semilune) poate interesa civa glomeruli dar formarea semilunelor difuze i circumfereniale este neobinuit, cu excepia pacienilor care dezvolt o insuficien renal grav i rapid progresiv; o vasele extraglomerulare i regiunile tubulo-interstiiale sunt, n general, normale; o hematiile se pot vedea n lumenul tubilor distali, unde formeaz cilindri hematici i apar ca hematii dismorfice. Imunofluorescena evideniaz depozite granulare de IgG la periferia anselor capilare i n mezangiu. Sunt constituite din C3, properdin i mai puin frecvent din C1q i C4. S-au descris mai multe tipuri de depozite de Ig i/sau C3: depozite abundente de-a lungul anselor capilare periferice cu semnificaie prognostic sever; depozite exclusiv mezangiale cu evoluie mai favorabil.[1] Patogenez

177 Natura precis a sistemului antigen-anticorp nu este cunoscut. Se pare c antigenul provine din streptococ, dar este dificil de afirmat. Aspectul componentelor complementului seric i properdinei pledeaz pentru activarea complementului pe cale altern.[1] Evoluie i prognostic Prognosticul global al GNAPS difer n funcie de modalitatea n care survine, epidemic sau sporadic i de vrst (copii sau aduli). n ansamblu, la copii formele epidemice au un prognostic imediat sau la distan, favorabil. Mai puin de 1% din pacieni mor prin insuficien renal. Evoluia este aproape ntotdeauna favorabil. Sindromul nefritic ncepe s regreseze dup 48 ore. Uneori HTA este, tranzitoriu, sever cu posibile complicaii (edem cerebral, edem pulmonar) i necesit tratament energic: furosemid, antihipertensiune, repaus la pat, diet fr sare. Anomaliile urinare se corecteaz mai lent, proteinuria dispare n cteva sptmni iar heamturia n cteva luni. La sfritul primului an este necesar un bilan biologic pentru a afirma vindecarea. Persistena sindromului urinar dup un an poate semnifica eroare de diagnostic i impune puncie biopsie renal. Cazurile sporadice de GNAPS la copii pot avea evoluie sever. Dup episodul acut, unii copii vor dezvolta o obstrucie capilar glomerular progresiv cu reducerea filtrrii glomerulare i apariia hipertensiunii arteriale; dup mai multe decenii se instaleaz insuficiena renal terminal, consecina glomerulonefritei cronice. Persistena proteinuriei anormale este cvasiconstant la aceti pacieni. La aduli, GNAPS are prognostic mai puin favorabil. Dei prognosticul global al GNAPS epidemice pare bun, formele sporadice se asociaz cu deteriorarea durabil i/sau progresiv a funciei renale n 30-50% din cazuri. Unii pacieni, care au avut iniial o form grav de glomerulonefrit acut, prezint proteinurie persistent i/sau hematurie sau o glomerulonefrit lent progresiv cu insuficien renal complicat cu hipertensiune arterial.[1,3,4,5,6] Tratamentul GNAPS Tratamentul igieno-dietetic Repausul la pat este indicat n primele 3-4 sptmni, atta timp ct persist manifestrile clinice de GNA i de suprancrcare circulatorie (HTA). Limitarea efortului fizic este necesar nc 2-3 luni dup dispariia sindromului nefritic acut. Regimul alimentar este normocaloric. Restricia proteic moderat este indicat la bolnavii cu hiperazotemie. La bolnavul oliguric se impune o restricie proteic de 0,5 g/kg-c timp de 10-14 zile, de sare (2-3 g/zi) timp de o lun i de lichide (500 ml + diureza). Tratamentul antiinfecios Antibioterapia (penicilin sau eritromicin), timp de 7-10 zile, este necesar la pacienii cu infecie streptococic dovedit; chimioprofilaxia prelungit nu este indicat. Amigdalectomia este contraindicat n prima lun dup debutul glomerulonefritei acute, dar se poate efectua dup 3-4 luni dac persist semnele urinare. Tratamentul patogenic Dac se asociaz sindromul nefrotic se instituie corticoterapia (Prednison, 0,5-1 mg/kg-c, timp de 3-4 sptmni, cu reducere treptat a dozei, odat cu obinerea remisiunii). Tratamentul congestiei circulatorii Pentru retenia hidric, edemul pulmonar i edemele subcutanate se recomand restricie hidrosalin i diuretice.

178 Edemele se trateaz cu furosemid, 40 mg/zi, sau acid etacrinic, 50 mg/zi. Doza de furosemid poate fi crescut dac creatinina depete 2,5-3 mg%. Tratamentul hipertensiunii arteriale urmrete obinerea unor valori tensionale mai mici de 125/75 mmHg i reducerea proteinuriei. Dac valorile tensionale nu se reduc dup administrare de furosemid, se asociaz simpatolitice centrale (clonidin, moxonidin), vasodilatatoare directe (hidralazina) sau blocante de calciu (amlodipina). Inhibitorii enzimei de conversie se utilizeaz numai dac HTA nu rspunde la terapia menionat i dac creatinina are valori mai mici de 2-3 mg%. n criza hipertensiv se administreaz diazoxid sau hidralazin i.v. Edemul cerebral sau pulmonar se amelioreaz n general prin scderea valorilor tensionale i corectarea suprancrcrii circulatorii. Digitalicele trebuiesc evitate cu excepia cazurilor cu cardiopatie dovedit. Tratamentul encefalopatiei const n administrare de furosemid, la care se pot asocia nitroprusiat de sodiu i/sau sulfat de magneziu. Tratamentul insuficienei renale acute La cazurile cu oligurie recent (1-2 zile) se folosete furosemid. Hemodializa este indicat n: - insuficiena renal acut sever (oligoanurie cu durat mai mare de 3 zile, retenie azotat crescut, hiperpotasemie); - sindromul de congestie circulatorie, cu retenie hidric necontrolabil cu diuretice. edinele de dializ se efectueaz pn la reluarea diurezei, n general 4-10 zile de la debutul simptomatologiei.[1,2,3,4,5,6,8,9,10]

4.2.2. Glomerulonefrita acut nestreptococic O serie de boli infecioase nestreptococice se pot complica cu GNA (vezi etiologia GNA). Diagnosticul este sugerat de prezena semnelor clinice extrarenale i susinut de datele bacteriologice sau serologice. Complexele imune circulante joac un rol important n patogeneza acestor GNA. Bacteriemiile cronice sau subacute se nsoesc frecvent de scderea permanent a fraciunilor complementului C1q, C4 i C3, de creterea factorului reumatoid, prezena crioglobulinei circulante i complexe imune circulante intens pozitive. Controlul infeciei duce, n general la vindecarea leziunilor glomerulare, dei n unele cazuri poate surveni o glomerulonefrit rapid progresiv sau cronic. Glomerulonefritele acute din bolile sistemice (LES, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemie, vasculite) beneficiaz de corticoterapie, cu sau fr asociere de ageni citotoxici (Ciclofosfamid, Imuran), plasmaferez etc.[1,3,4,5,6] Bibliografie 1. Matei I. Bolile glomerulare, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 35 -141. 2. Patrichi D. Glomerulonefrita acut oligo-anuric, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 727-728.

179 3. Glassock J.R., Brenner B.M. The major glomerulopathies, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 12951306. 4. Glassock J.R., Brenner B.M. The major glomerulopathies, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 13061313. 5. Appel G.B. Glomerular Disorders, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 572-580. 6. Watnick S., Morrison G. Afeciunile glomerulare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 744-751. 7. Wallach J. Boli ale aparatului urogenital, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 927-1022. 8. Green G.B., Coyne D.W. Glomerulopatiile, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 315-320. 9. Braun Jorg Glomerulonefrita, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 338. 10. Braun Jorg Sindromul nefrotic, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 339.

4.3. GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV (SUBACUT MALIGN) Definiie Termenul clinic de glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP) se refer la cazurile de glomerulonefrit caracterizate prin dezvoltarea insuficienei renale, n cteva sptmni sau luni, spre deosebire de glomerulonefrita cronic (GNC) care devine manifest dup civa ani sau zeci de ani. Insuficiena renal are evoluie sever, n scurt timp, spre stadiul terminal necesitnd hemodializ i/sau transplant renal. Rareori s-au obinut succese spectaculare cu tratament energic asociind doze forte de corticoizi intravenos, imunosupresoare i plasmaferez.[1,6] Etiologie complicaia renal a unei boli infecioase acute sau subacute: glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, infecii viscerale oculte, hepatita B (asociat vasculitei i/sau crioglobulinemiei), infecia HIV. complicaia bolilor de sistem: lupus eritematos sistemic, purpura reumatoid, angeite necrozante (granulomatoza Wegener), sindrom Goodpasture, crioglobulinemia esenial (IgG/IgM), boli maligne, poliartrita reumatoid cu vasculit. medicamentoas: penicilamina, hidralazina, allopurinol (cu vasculit), rifampicina. primitiv sau idiopatic.[1,2,3,4,6]

180 4.3.1. Glomerulonefrita rapid progresiv idiopatic GNRP idiopatic poate apare de novo sau pe o alt boal glomerular primitiv (GN membrano-proliferativ tip II, GN extramembranoas, boala Berger). Se ntlnete la orice vrst, cu predominan la sexul masculin.[1,6] Anatomie patologic Anomalia caracteristic n microscopia optic este proliferarea extracapilar difuz (semilune) a crei ntindere variaz considerabil. La pacienii cu deteriorarea rapid a funciei renale peste 70% din glomeruli sunt sediul semilunelor circumfereniale. Proliferarea endocapilar important sugereaz prezena infeciei, iar necroza endocapilar, segmentar sau difuz, sugereaz angeita necrozant. Prin coloraii speciale i imunofluorescen se evideniaz cvasiconstant antigene asemntoare fibrinei. Imunofluorescena relev 3 tipuri de GNRP: Tipul I - depozite lineare de Ig (anticorpi anti-MBG); reprezint 5-20% din cazuri. Complementul seric este normal. Bolnavii prezint frecvent hemoptizii, ca n sindromul Goodpasture. Muli pacieni au antigenul HLA -DR2; Tipul II - depozite granuloase de Ig (mediat prin complexe imune). C 3 seric este sczut. Se ntlnete la subieci mai n vrst, hemoptiziile sunt posibile dei anticorpii anti-MBG circulani sunt abseni; Tipul III - cu puine sau fr depozite de Ig (forma "pauci-imun"). Pare s fie indus de anticorpi anti-citoplasma polinuclearelor neutrofile. C3 seric este normal. Pacienii sunt mai n vrst i pot prezenta hemoptizie moderat. Acest tip poate reprezenta uneori o form frust de angeit necrozant care se manifest prin atingere renal izolat.[1,6] Tablou clinic Unii pacieni prezent o faz prodromic asemntoare gripei sau altei viroze dar artralgiile, sinuzita, otita, erupia cutanat, neuropatia sau encefalopatia sunt rare i par s fie n relaie cu o boal general. Bolnavii pot prezenta fatigabilitate, grea, vrsturi (ca urmare a hiperazotemiei), oligurie, dureri abdominale sau n flancuri, hemoptizii. Tensiunea arterial este normal sau moderat crescut. Examenul de urin evideniaz hematurie, cilindri hematici, dar sedimentul urinar poate fi i normal. Proteinuria este totdeauna prezent i poate fi masiv. Este de tip neselectiv. n urin se gsesc concentraii mari de produi de degradare ai fibrinei. Alte semne biologice de sindrom nefrotic sunt rare, probabil din cauza reducerii concomitente a filtrrii glomerulare. Azotemia apare precoce i crete rapid. Sunt posibile i alte semne clinice i biologice date de procesele patologice sau patogenice subiacente.[1,2,3,4,6] Evoluie Prognosticul funcional renal este sever. Pacienii la care semilunele se constat n 70% din glomeruli, care prezint de la nceput oligurie, diminuarea important a filtrrii glomerulare (sub 5 ml/min) sau care au o boal prin anticorpi anti-membran bazal glomerular (ac anti-MBG) prezint prognosticul cel mai sever.

181 Dei progresele terapeutice au modificat evoluia la unii pacieni, cel puin jumtate dintre ei ajung la hemodializ n 6 luni de la descoperirea bolii. Excepional de rar, unii pacieni cu semilune au o evoluie mai puin sever. Ameliorarea spontan este rar, cu excepia bolnavilor care au o infecie la originea complexelor antigen-anticorp i la care se poate suprima antigenul.[1,2,3,4,6] Tratament Corticosteroizii, sub forma de metil-prednisolon, n doze forte i.v. sau prednison per os zilnic, asociai cu ageni citotoxici (azathioprina sau ciclofosfamida), pot avea o oarecare eficacitate, mai ales la bolnavii ale cror depozite de imunoglobuline sunt granuloase sau minime i mai ales n cadrul vasculitelor. Administrarea anticoagulantelor (dipiridamol, sulfinpirazona) pare logic, n msura n care coagularea este la originea formrii semilunelor. Anticoagulantele pot fi periculoase n insuficiena renal sever. Agenii fibrinolitici (Ancrod) ar putea fi eficace. Plasmafereza intensiv (2-4 l plasm epurat pe zi sau de 3 ori pe sptmn), asociat corticoizilor i agenilor citotoxici a dat rezultate n GNRP cu anticorpi antiMBG i s-a propus i n alte tipuri de GNRP. Hemodializa cronic i transplantul renal pot fi utile, dar GNRP poate recidiva pe rinichiul transplantat.[1-6] Bibliografie 1. Matei I. Bolile glomerulare, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 35 -141. 2. Glassock J.R., Brenner B.M. The major glomerulopathies, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1295-1306. 3. Glassock J.R., Brenner B.M. The major glomerulopathies, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1306-1313. 4. Appel G.B. Glomerular Disorders, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 572-580. 5. Watnick S., Morrison G. Afeciunile glomerulare, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 744751. 6. Ru M. Glomerulonefrite rapid progresive, n Urgene n medicin, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 728-735.

4.4. NEFROPATII TUBULOINTERSTIIALE ACUTE C. Vere Definiie Nefropatiile tubulointerstiiale acute (NTIA) sunt boli renale caracterizate prin modificri interstiiale i tubulare de tip acut. Etiologie NTIA pot fi: medicamentoase, infecioase, imunologice, idiopatice.

182 Medicamentele i infeciile reprezint principalele cauze ale NTIA.[1,2] Anatomie patologic Infiltratul inflamator interstiial este alctuit n principal din eozinofile i polimorfonucleare. Limfocitele i plasmocitele pot fi uneori prezente, fiind dispuse difuz sau nodular. Peretele tubular este infiltrat, n funcie de etiologie, cu limfocite, eozinofile sau polimorfonucleare, realiznd aspectul de tubulit. Epiteliul tubular prezint modificri degenerative, iar membrana bazal tubular este ngroat i ntrerupt n zonele n care infiltratul inflamator este abundent. Glomerulii i arteriolele sunt rar afectate, cu excepia formelor asociate cu sindrom nefrotic sau celor secundare bolilor autoimune, n care apare i afectarea structurilor vasculare.[1,3] 4.4.1. NTIA secundare medicamentelor Etiologie Antiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac, ibuprofen, acid mefenamic, fenoprofen, diflunisal, ketoprofen. Chimioterapice antiinfecioase: beta-lactamine (meticilina, penicilina, ampicilina, cefalosporine), ciprofloxacina, eritromicina, sulfonamidele, tetraciclina, vancomicina, cotrimoxazolul, etambutolul, rifampicina. Diuretice: tiazidice (nefrix, ufrix), de ans (furosemid). Diverse: allopurinol, azathioprin, cimetidin, carbamazepin, clofibrat, difenilhidantoin, metildopa.[1,3,4,5,6] Patogenez Patogeneza este controversat, cel mai probabil fiind implicate mecanisme imunologice. NTIA apare dup aproximativ 10-14 zile de la administrarea unui medicament care a mai fost utilizat anterior sau a unuia nrudit chimic, indiferent de doz, intervalul liber corespunznd amorsrii reaciilor imune. Ca rspuns la medicamentul administrat se formeaz anticorpi anti-membran bazal tubular i/sau complexe imune locale sau circulante, care se depun n membrana bazal tubular (MBT), unde recruteaz i activeaz efectorii umorali (complementul) sau celulari (limfocite, macrofage etc.). Sensibilizarea i activarea limfocitelor T determin apariia infiltratului inflamator difuz sau nodular sau formarea granuloamelor epitelioide necazeoase.[1,3] Anatomie patologic Rinichii au dimensiuni normale sau moderat crescute, ca urmare a edemului i infiltratului interstiial. Infiltratul este alctuit n special din eozinofile, dar conine i limfocite, plasmocite, polimorfonucleare i macrofage, dispuse difuz sau focal. Infiltratul difuz abundent comprim tubii i determin insuficien renal acut. Celule tubulare sunt modificate n grade variate. Granuloamele epitelioide necazeoase sunt prezente ntr-o treime din cazuri i se asociaz cu anticorpi anti-membran bazal tubular. n formele severe de NTIA se constat leziuni glomerulare minime, la nivelul pedicelelor. Examenul n imunofluorescen evideniaz depozite lineare formate din IgG, IgM i C3. Microscopia electronic arat dezorganizarea interstiiului peritubular, distrugerea membranei bazale tubulare, depozite electronodense n MBT i modificri ale epiteliului tubular (dilataia reticulului endoplasmatic, alterarea mitocondriilor). [1,3,4] Tablou clinic

183 Manifestrile clinice difer n funcie de etiologie i de gazd (vrst, statusul imun, boli renale preexistente etc). n raport cu debutul i simptomele predominante se descriu: forma febril, forma nefrotic i forma suprapus insuficienei renale cronice. Forma febril este cea mai frecvent, fiind produs de regul de beta-lactamine. Debutul este brusc, variind ntre 2-3 i 10-20 de zile de la administrarea medicamentului i se manifest prin febr, peste 38 0 C, erupie cutanat cu aspect maculo-papular, artralgii, dureri lombare, adenopatii i hepatomegalie. Insuficiena renal apare frecvent. Forma nefrotic este foarte rar. Apare dup administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i se caracterizeaz prin asocierea sindromului nefrotic i insuficienei renale acute (IRA). De obicei, manifestrile extrarenale (febr, erupie cutanat, eozinofilie) sunt absente. Debutul este brusc, cu sindrom nefrotic i IRA, reversibil dup stoparea AINS. IRA se reinstaleaz dup administrarea oricrui medicament din clasa AINS. Forma suprapus insuficienei renale cronice (IRC) evolueaz ca IRC agravat dup administrare de medicamente care produc NTIA. Leucocituria este absent, probabil datorit fibrozei i ngrorii membranei bazale tubulare.[1,3,4,5,6] Explorri paraclinice Testele de laborator au valoare limitat, lipsind modificrile patognomonice. Eozinofilia este prezent n 55-90% din cazuri i depete 500-700/mmc. Ureea, creatinina i acidul uric cresc rapid. n 60-70% din cazuri se constat hematurie macroscopic. Proteinuria este, de obicei, sub 1 g/zi i are caracter tubular, cu predominana beta2-microglobuluei i a lizozimului. Ecografia abdominal arat rinichi cu dimensiuni normale sau crescute, ecogenitate accentuat i tergerea diferenierii cortico-medulare datorit edemului interstiial. Scintigrama renal, efectuat cu Galium67 citrat difereniaz NTIA, n care rinichii capteaz radionucleidul, de necroza tubular acut, n care radiotrasorul nu este captat. Puncia biopsie renal stabilete cu certitudine diagnosticul i este indicat n cazurile cu diagnostic clinic incert i la care insuficiena renal este progresiv. [1,4,5,6,7] Diagnosticul diferenial se face cu necroza tubular acut, glomerulonefritele acute, infarctul renal, tromboza venelor renale i cu nefropatiile obstructive acute.[1] Tratament Terapia difer n funcie de etiologie. n NTIA secundar AINS se recomand ntreruperea medicaiei, reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic i dializ renal. n cazurile cu evoluie nefavorabil se administreaz Prednison, 40-60 mg/zi, timp de 10-14 zile. La cazurile cu NTIA provocat de beta-lactamine, dei patogeneza pare a fi imunologic, corticoterapia nu modific semnificativ evoluia bolii. n formele cu IRA se efectueaz de urgen dializ, cu rezultate favorabile. n formele de NTIA aprute dup sulfonamide antibacteriene tratamentul const n oprirea imediat a medicaiei antiinfecioase i administrarea de Prednison, 0,75-1 mg/kg-c/zi, 14-21 de zile. Cazurile cu evoluie sever necesit dializ. n NTIA secundar diureticelor din clasa sulfonamidelor (clortiazida, hidroclortiazida, clortalidona, furosemidul) se indic stoparea administrrii diureticului incriminat i nlocuirea lui ulterioar cu acid etacrinic, care nu determin NTIA. Corticoizii accelereaz vindecarea.

184 NTIA produs de allopurinol este sever i necesit dializ. Corticoterapia este ineficient.[1,3,4,5,6,8] 4.4.2. NTIA provocate de infecii sistemice Din punct de vedere patogenic infeciile sistemice determin dou tipuri de modificri renale tubulointerstiiale: prin colonizare i prin hipersensibilizare. Etiologie Virusuri - virusul Epstein-Barr - virusul citomegalic - virusul hepatitic B - virusul hepatitic C Bacterii - Streptococul - Bacilul difteric - Leptospira - Spirocheta Ciuperci - Candida albicans[1,2] Patogenez Mecanismul patogenic este imunologic. Antigenele virale, bacteriene sau fungice se depun la nivelul interstiiului renal i reacioneaz cu anticorpii gazdei formnd complexe imune locale. n acelai timp, limfocitele T sensibilizate infiltreaz interstiiul renal. Modificrile tubulointerstiiale din NTIA sunt rezultatul hipersensibilizrii, infiltratul inflamator fiind steril, lipsit de germeni.[1,3] Anatomie patologic Infiltratul inflamator este dispus perivascular sub form de manoane circulare i conine n special limfocite, plasmocite i eozinofile, polimorfonuclearele neutrofile fiind prezente rar.[1] Tablou clinic Evoluia este sever, insuficiena renal acut instalndu-se brusc la cteva zile de la debutul infeciei. Funcia de concentrare/diluie i de acidifiere a urinei este pierdut temporar. Simptomatologia depinde de etiologie, fiind mai sever n leptospiroz, bruceloz i candidoz.[1,3,4,5,6] Explorri paraclinice Hemograma indic eozinofilie, iar examenul sumar de urin relev hematurie, leucociturie i proteinurie. Proteinuria este sub 1 g/zi, iar beta 2-microglobulina este prezent constant n urin.[1,3,4,5,6,7] Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de IRA infecioas: glomerulonefrita acut difuz cu leziuni cu semilune i cu NTIA secundar antibioticelor.[1] Prognosticul este favorabil, majoritatea cazurilor evolund spre vindecare.[1,3] Tratament Profilactic: se evit medicamentele care produc NTIA. Curativ: eradicarea infeciei prin msuri terapeutice energice medicale i, eventual, chirurgicale.

185 Corticoterapia este contraindicat.[1,3,4,5,6,8] 4.4.3. NTIA imunologice Etiologie: LES, sclerodermia sistemic, poliartrita reumatoid, poliarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein, sindromul Sjogren, Vasculita ANCA pozitiv, granulomatoza Wegener, boala Berger. Vasculitele reprezint o cauz frecvent a NTIA. Frecvena i gravitatea leziunilor tubulointerstiiale difer n funcie de tipul vasculitei, fiind mai frecvente i mai severe n LES, sclerodermia sistemic i sindromul Sjogren i mai rare n purpura HenochSchonlein i poliartrita reumatoid. Modificrile tubulointerstiiale din vasculite sunt, n general, asociate cu diverse leziuni glomerulare. n LES i n sclerodermia sistemic prezena concomitent a leziunilor tubulointerstiiale i glomerulare indic un prognostic sever. NTIA secundar vasculitelor beneficiaz de corticoterapie, 1 mg/kg-c/zi, timp de 14-21 zile, ulterior doza fiind redus cu 10% pe sptmn pn la o doz de ntreinere de 10 mg/zi, care se administreaz 6-12 luni. Imunosupresoarele (ciclofosfamida, azathioprina) sunt indicate n NTIA sever sau rezistent la corticoterapie.[1,3-8] Bibliografie 1. Voiculescu M. Nefropatiile tubulointerstiiale, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 157 -200. 2. Watnick S., Morrison G. Afeciunile tubulointerstiiale, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 751-753. 3. Ursea N. Nefropatii tubulo-interstiile acute, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 735736. 4. Trandafirescu V., Gluhovschi Ghe. Nefropatii tubulo-interstiiale i toxice, n Nefrologie clinic, sub redacia Ghe. Gluhovschi, Editura Helicon, 1997, pag. 311-380. 5. Hostetter T.H., Brenner B.M. Tubulointerstitial diseases of the kidney, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1314-1319. 6. McKinney T.D. Tubulointerstitial diseases and toxic nephropathies, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 580-589. 7. Wallach J. Boli ale aparatului urogenital, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 927-1022. 8. Braun Jorg Nefrita interstiial, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 339-340.

4.5. PIELONEFRITA ACUT

186 C. Vere Definiie Pielonefrita acut (PNA) este o nefropatie infecioas acut a esutului interstiial i a bazinetului i cilor urinare, cu potenial supurativ.[1] Etiologie La femei, PNA este produs de cele mai multe ori de bacili grami negativi aerobi provenii din flora intestinal proprie (E. coli). Mai rar, agentul etiologic poate fi din grupul Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus sau Staphylococcus saprophyticus. Infeciile urinare sporadice, dobndite n spital de persoane purttoare de catetere sau imunodeprimate, sunt determinate de germeni oportuniti: gram negativi (Citrobacter freundi, Serratia marcescens, Providencia, Gardnerella vaginalis, Haemophillus, Acinetobacter calcoaceticus, Branhamella catharalis) sau gram pozitivi (Enterococcus faecalis, Staphilococcus epidermitis). Infeciile urinare intraspitaliceti aprute sub form epidemic la pacienii cateterizai sunt cauzate de: Pseudomonas, Klebsiella, Seratia. Infeciile la bolnavii cu litiaz urinar sunt produse n special de Proteus mirabilis i mai rar de Pseudomonas, Klebsiella i Staphzlococcus.[1,2] Patogenez n patogeneza PNA intervin: calea de acces a bacteriilor, colonizarea i invadarea tractului urinar; virulena bacterian; factorii favorizani(predispozani). Calea de acces a bacteriilor, colonizarea i invadarea tractului urinar. Germenii patogeni endogeni de origine intestinal pot ajunge la rinichi pe cale hematogen, limfatic sau urinar ascendent. Germenii patogeni exogeni ajung de cele mai multe ori n tractul urinar datorit manevrelor instrumentale, diagnostice sau terapeutice, efectuate la acest nivel. Infecia urinar ascendent a tractului urinar este precedat de colonizarea cu flor uropatogen a introitului vaginal, zonei periuretrale sau prepuiale i de nlocuirea florei normale din zonele menionate. Ulterior, se produce transferul transuretral al bacteriilor, favorizat la femei i copiii mici de faptul c uretra este foarte scurt. Ptrunderea germenilor exogeni n vezica urinar este favorizat de manevrele instrumentale transuretrale. Etapa urmtoare este reprezentat de colonizarea i invadarea microbian a vezicii urinare, iar n ultima etap are loc colonizarea i invadarea microbian a cilor urinare superioare, care se produce ascendent de la vezica urinar. Colonizarea i invadarea pelvisului renal i a calicelor sunt urmate de localizarea germanilor la nivel papilar i n medulara rinichiului. Factorii favorizani ai infeciei sunt osmolaritatea crescut la nivelul medularei, debitul redus de snge, pH-ul redus i concentraia mare de amoniu. Acetia reduc acumularea local de leucocite i inactiveaz complementul. Virulena bacterian. Aderena microbian este considerat un factor major de virulen. Un alt factor de virulen este reprezentat de producerea de hemolizine i ureaz de ctre germenii infectani. Hemolizinele au efect citopatic direct, iar Proteus mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella i unele specii de Staphzlococcus produc ureaz. Factorii favorizani (predispozani) se pot gsi la nivelul tractului urinar sau pot fi extraurinari. Factori predispozani urinari: - golirea incomplet a vezicii urinare (staz urinar);

187 - obstrucia supravezical complet sau incomplet (calculi, stenoze, bride, compresiuni) ; - refluxul vezico-ureteral; - litiaza reno-urinar - contaminarea direct a vezicii urinare datorit fistulelor vezico-vaginale sau vezico-colice; - anomalii intrarenale congenitale sau dobndite (rinichi polichistic, nefropatii interstiiale, necroz papilar ). Factori predispozani extraurinari: - diabet zaharat (imunosupresie, tulburri ale inervaiei vezicii urinare datorit neuropatiei diabetice); - sarcin (atonie uretral superioar, compresiune ureteral); - stri de imunodepresie (boli cronice consumptive, terapie imunosupresiv); - vrsta (foarte mic sau naintat) - sexul (uretra scurt la femeie, bacteriurie asimptomatic la gravide).[1,2,3] Anatomie patologic Leziunile sunt n general bilaterale, mai rar unilaterale sau cu predominan unilaterale. Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, cu capsula renal n tensiune, pe suprafaa lor alternnd zone de congestie i paloare. Uneori, prezint microabcese subcapsular. Pe seciune se observ zone roii sau cenuiu-albicioase de form triunghiular cu vrful ctre papila renal, cu dispoziie radiar i multiple abcese corticale. Mucoasa pielocaliceal este edemaiat, congestionat i acoperit cu exudat purulent. Microscopic, se evideniaz infiltratul inflamator interstiial, n care predomin polimorfonuclearele, cu dispunere parcelar, precum i descuamare epitelial i obstrucie la nivelul tubilor renali. Leziunile tubulare sunt dispuse n zonele afectate, existnd regiuni indemne. Glomerulii nu sunt de regul afectai.[1,3] Tablou clinic Debutul este n majoritatea cazurilor acut, n plin stare de sntate aparent, cu febr, frisoane, lombalgii, disurie, polakiurie. Rareori, debutul este lent, simptomatologia instalndu-se treptat. Perioada de stare se caracterizeaz prin febr, 38-390 C, frisoane i alterarea rapid a strii generale. Durerea lombar are uneori caracter colicativ. Lombalgia poate fi uni- sau bilateral. Cnd este unilateral orienteaz spre un factor predispozant obstructiv. Pacienii prezint polakiurie, disurie, usturimi micionale. Mai pot apare greuri, vrsturi, inapeten. Mult mai rar pot fi observate manifestri clinice de insuficien cardio-circulatorie, respiratorie, hepatic, renal, cerebral. Examenul obiectiv evideniaz dureri la percuia regiunii lombare, la palparea punctelor costovertebrale, costomusculare i a punctelor ureterale superioare, precum i contractura antalgic a musculaturii lombare i eventual a abdomenului superior. Bolnavii sunt tahicardici, cu valori tensionale normale sau uor sczute, deshidratai, eventual cu manifestri neuro-psihice (agitaie sau apatie, obnubilare sau stare confuzional) i semne de suferin hepatic toxico-infecioas.[1-5] Explorri paraclinice Explorrile biologice evideniaz un sindrom inflamator, infecios, caracterizat prin leucocitoz, neutrofilie, creterea proteinei C reactive, a fibrinogenului, VSH i a celorlali reactani de faz acut.

188 Hemocultura poate fi pozitiv datorit bacteriemiei n 10-20% din cazuri. Valorile serice ale ureei i creatininei sunt de obicei normale, ns pot crete cnd se produce o scdere a capacitii funcionale renale. Examenul urinei indic prezena leucocituriei, cilindrilor leucocitari, hematuriei, proteinuriei i bacteriuriei. Cilindrii leucocitari frecveni indic originea renal a leucocituriei. Hematuria este, de cele mai multe ori, microscopic i este mai redus dect leucocituria. Hematuria este important cnd este prezent un factor obstructiv (calcul, tumor). Proteinuria este de tip tubular i nu depete 1 g/24 de ore. Descopeririea bacteriuriei la examenul microscopic direct, prin coloraia gram a sedimentului urinar, sau sub forma bacteriuriei semnificative clasice (>105 CFU/ml urin) sau de tip low count (</= 104 CFU/ml) confirm diagnosticul i identific agentul etiologic. Urocultura se recolteaz naintea instituirii tratamentului i evideniaz tipul de germeni i numrul lor. Examenul de urin nu este caracteristic atunci cnd eliminarea germenilor i leucocitelor este mpiedicat de un factor obstructiv. Radiografia renal simpl indic mrirea de volum a umbrelor renale i poate evidenia calculii reno-urinari radioopaci. Ecografia i tomografia reno-uretero-vezical arat mrirea dimensiunilor renale. [1-6] Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni de vecintate sau cu alte boli febrile: pneumonie bazal, colecistit acut, apendicit acut, pancreatit acut. De asemenea, PNA trebuie difereniat de o tuberculoz renal. Anamneza i examenul clinic relev eventualele antecedente bacilare, contactul bacilar, impregnarea bacilar, iar uroculturile pe medii speciale evideniaz bacilul Koch.[1,3] Complicaii PNA se poate complica, n special, cu: IRA tranzitorie, abcese renale i perirenale, necroz papilar, determinri septice la distan, septicemie, oc toxicoseptic, evoluie nefavorabil a sarcinii, recurena pielonefritei sau cronicizarea ei.[1,3] Evoluie i prognostic Sub tratament antibiotic evoluia este favorabil, cu rezoluia fenomenelor clinice i urinare n cteva zile. Evoluia este prelungit sau poate fi nefavorabil n prezena unui factor obstructiv. Prognosticul este n general favorabil, cu excepia cazurilor n care exist un factor obstructiv, sau care evolueaz cu stare septic sau pe un teren imunodeprimat. [1,3,4,5] Tratament Tratamentul de baz este cel antibiotic, care urmrete eradicarea infeciei renourinare. Se ncepe cu efectuarea uroculturii i hemoculturii i selectarea empiric a unui antibiotic cu eficacitate dovedit fa de agentul etiologic. Tratamentul antibiotic ambulatoriu este indicat n formele uoare, cu toleran digestiv bun. Se recomand administrarea, oral, timp de 10-14 zile, a unuia din urmtoarele antibiotice: nitrofurantoin (300 mg), amoxicilin sau ampicilin (3-4 g/zi), cefalexin (2 g/zi), norfloxacin (800 mg/zi), ciprofloxacin (2 x 500 mg/zi), ofloxacin (2 x 400 mg/zi). n cazurile severe se indic efectuarea terapiei antibiotice n condiii de spitalizare. Se folosesc antibiotice cu administrare parenteral, timp de 5-7 zile:

189 ciprofloxacin, 250 mg x 2/zi i.m. pn la maxim 800 mg/zi; ceftiaxone, 1-2 g/zi i.v. lent sau n p.e.v. sau i.m.; gentamicin, 1,5 mg/kg-c/zi i.m. sau i.v. ; imipenem sau cilastatin, 250-500 mg x 3-4/zi i.v. n perfuzie; ticarcilin clavulanat, 5 g x 3/zi i.v. sau aztreonam, 1 g x 2-3/zi i.v. lent n perfizie sau i.m. Controlul eficacitii terapiei antibiotice se face indirect, prin ameliorarea clinic rapid sau direct, prin eradicarea infeciei, cu uroculturi negative dup 48-72 de ore , la 7 i 30 zile de la ncheierea antibioterapiei. Urocultura pozitiv dup 72 de ore de tratament indic ineficacitatea antibioticului i impune nlocuirea sa. Urocultura pozitiv dup ncheierea terapiei antibiotice semnific recderea sau reinfecia (7, 30 zile) i oblig la o nou cur de antibiotice cu durata de 14 zile pentru reinfecie i 21-28 de zile pentru recderi. Repausul la pat este indicat n perioada febril, sau n prezena manifestrilor clinice severe (dureri lombare intense, fenomene digestive, cardiovasculare sau cerebrale). Terapia simptomatic const n administrarea de antitermice i analgezice, n asociere cu antispastice, antiemetice, prokinetice i antiinflamatoare nesteroidiene. La pacienii cu manifestri cardiovasculare sau cerebrale, la cei cu vrsturi, diaree, oligurie sau retenie azotat important se administreaz soluii micromoleculare i, uneori, macromoleculare.[1-5,7]

Bibliografie 1. Costic I.I., Ionescu D., Radu L. Infeciile tractului urinar, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 201 -242. 2. Ursea N. Pielonefritele acute, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 749-753. 3. Gluhovschi Ghe. Infeciile tractului urinar, n Nefrologie clinic, sub redacia Ghe. Gluhovschi, Editura Helicon, 1997, pag. 267-309. 4. Hostetter T.H., Brenner B.M. Tubulointerstitial diseases of the kidney, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1314-1319. 5. McKinney T.D. Tubulointerstitial diseases and toxic nephropathies, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 580-589. 6. Wallach J. Boli ale aparatului urogenital, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 927-1022. 7. Braun Jorg Pielonefrita, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 336.

190 4.6. INSUFICIENA RENAL ACUT C. Vere Definiie Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom clinic, urinar i biologic care rezult n urma alterrii rapide, potenial reversibile, a funciei renale. Poate surveni pe un rinichi indemn sau pe un rinichi anterior lezat. Deteriorarea rapid a funciei renale determin acumularea progresiv de produi de retenie azotat n snge. Gravitatea IRA const n numrul de nefroni lezai, nu n intensitatea leziunilor.[1] Cauzele insuficienei renale acute: Cauze prerenale (insuficien renal acut prerenal): - hipovolemia sever, persistent: hemoragie masiv, vrsturi incoercibile, diaree, arsuri ntinse, oc anafilactic, oc septic, deshidratare etc.; - scderea marcat a debitului cardiac: tamponad cardiac, disecia de aort, infarct miocardic ntins, tahiaritmii, embolie pulmonar masiv etc.; - obstrucie arterial sau venoas renal: embolie, tromboz, disecie, anevrism, vasculit etc. Cauze renale (insuficien renal acut propriu-zis, intrinsec): - nefrotoxice: medicamente, toxice endogene etc.; - nefropatii glomerulare; - nefropatii vasculare; - nefropatia gravidic etc. Cauze postrenale (insuficien renal acut postrenal sau obstructiv): - litiaz renal; - neoplasm; - adenom, adenocarcinom de prostat; - iatrogen (ligatur de ureter etc.).[1] Mecanisme patogenice Principalele mecanisme patogenice n IRA sunt: - mecanismul ischemic; - mecanismul nefrotoxic; - mecanismul imunologic; - mecanismul obstructiv.[1] n IRA prerenal, indiferent de cauz, se produce o hipoperfuzie renal, care duce la activarea sistemului simpatic, a sistemului renin-angiotensin-aldosteron i la eliberarea de hormon antidiuretic, avnd drept consecine vasoconstricia periferic, predominant n teritoriul cutanat i creterea reabsoriei tubulare de sodiu i ap, ce tind s refac volemia. Se realizeaz astfel scderea diurezei i a clearance-ului ureei sanguine, rezultnd o cretere disproporionat a ureei comparativ cu creatinina seric. Dac hipovolemia persist se produce o redistribuire a fluxului sanguin intrarenal, cu dirijarea sngelui din cortical n medular i scderea ratei de filtrare glomerular. IRA prerenal poate fi corectat prin refacerea volemiei, ns dac hipoperfuzia renal este sever i prelungit apare necroza tubular acut (insuficien renal acut intrinsec).[2] n IRA de cauz renal (IRA intrinsec) principalele mecanisme patogenice sunt: ischemic, nefrotoxic, imun. Ischemia medular poate determina:

191 - IRA cu diurez pstrat, reversibil n 1-2 sptmni, caracterizat prin debit urinar peste 400 ml/24 ore, densitate urinar de 1 010, rat de filtrare glomerular ntre 2 i 25 ml/min; - IRA oligoanuric, reversibil n 2-3 sptmni, caracterizat prin diurez sub 400 ml/zi, densitate urinar de 1 010 i rat de filtrare glomerular de 0-20 ml/min. Ischemia cortical produce fie necroz cortical incomplet, potenial reversibil, caracterizat prin oligoanurie sau chiar anurie, fie necroz cortical complet, n general ireversibil. IRA prin mecanism nefrotoxic se datoreaz efectului toxic asupra celulelor tubulare renale produs de: medicamente (aminoglicozide, tetracicline, cefalosporine, amfotericina B, chinolone, acyclovir, substane de contrast iodate, diuretice, citostatice, cimetidin, ciclosporin, litiu); radioterapie; metale grele; mioglobinurie; hemoglobinurie (n reacii posttransfuzionale); cristalurie (uricozurie, calciurie, oxalurie etc.). Severitatea IRA prin mecanism nefrotoxic depinde de concentraia toxicului i durata expunerii, dar i de pacient (factori genetici sau boli associate).[1,2] IRA prin mecanism imun se ntlnete n: nefrita tubulo-interstiial acut ce apare dup medicamente, n infecii, leucemii, limfoame, sarcoidoz; vasculite imune; glomerulonefrita acut; glomerulonefrita rapid progresiv. n nefropatiile tubulo-interstiiale acute secundare medicamentelor mecanismul patogenic este imunologic, fiind implicat predominant rspunsul imun celular. Limfocitele T sensibilizate fa de structurile tubulointerstiiale particip la formarea infiltratului inflamator i la producerea leziunilor la acest nivel. La proces particip i limfokinele eliberate de limfocitele sensibilizate. n final, rezult modificri conformaionale la nivelul pedicelelor podocitare i apar pori de dimensiuni mari prin care se pierd molecule cu greutate molecular mic (albumin). Rspunsul imun umoral este prezent mai ales n cazurile cu manifestri sistemice (febr, erupii cutanate, artralgii), n care este implicat reacia de hipersensibilitate de tip I, mediat de Ig E, antigenul fiind reprezentat de structuri tubulare sau interstiiale modificate de medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene). n nefropatiile tubulo-interstiiale provocate de infecii sistemice, ntr-o prim etap antigenele virale sau bacteriene se depun n interstiiul renal. Membrana bazal tubular devine antigenic n urma cuplrii antigenelor sau ca urmare a denaturrii sale de ctre antigenele fixate la nivelul su. Ulterior, se produc anticorpi iar din reacia anticorpilor cu antigenele se formeaz complexe imune locale.Concomitent, limfocitele T sensibilizate infiltreaz interstiiul renal, ajungndu-se n cele din urm la alterri structurale tubulo-interstiiale. Patogeneza glomerulopatiilor din limfoame i leucemii este cel mai probabil imun. n boala Hodgkin se ntlnete glomerulonefrita cu leziuni minime, care par a fi datorate unor anomalii ale limfocitelor T, cu reducerea limfocitelor T4 helper i creterea limfocitelor T8 supresoare. Se pare c eliberarea crescut de proteaze i limfokine de ctre limfocitele T ar duce la alterarea permeabilitii glomerulare, cu apariia proteinuriei sau chiar a sindromului nefrotic.[3] n sarcoidoz se pot ntlni trei tipuri de afectri renale, izolate sau n combinaie: nefrocalcinoza i nefrolitiaza, nefrita interstiial granulomatoas i glomerulonefritele secundare. Afectarea glomerular n sarcoidoz este foarte rar. Prezena anomaliilor de imunitate celular i umoral din sarcoidoz predispune la dezvoltarea unor glomerulopatii prin mecanism imun, cel mai frecvent tip morfologic ntlnit fiind reprezentat de glomerulonefrita membranoas. Mai pot fi prezente glomerulonefrite proliferative, scleroza glomerular focal i segmentar i glomerulonefrite cu depunere de IgA. Modificrile tubulo-interstiiale din vasculite sunt rareori izolate, de obicei fiind asociate cu diverse leziuni glomerulare.

192 n lupusul eritematos sistemic sunt prezeni anticorpi antimembran bazal tubular i limfocite T sensibilizate fa de aceasta, precum i depozite granulare formate din C1q, C3, C4b, IgG, IgM i IgA la nivel membranar i n peretele capilarelor peritubulare. Peritubular i interstiial este prezent infiltrat inflamator format din limfocite T i mononucleare. Limfocitele T din infiltratul inflamator au raportul T 4 /T8 crescut i sunt sensibilizate fa de antigenele memranei tubulare. - n sindromul Sjogren, la cazurile cu determinism genetic, limfocitele B i T devin autoreactive. n unele cazuri s-au identificat limfocite T8 sensibilizate fa de epiteliul tubular renal i anticorpi antiductali.[3] Patogeneza glomerulonefritelor acute este imun. n glomerulonefritele acute postinfecioase, n cele din lupusul eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, crioglobulinemii i din boala serului sunt implicate cel mai frecvent reacii imune de tip III (prin complexe imune antigen-anticorp circulante sau formate in situ). Antigenele exogene (infecioase, chimice) sau endogene (ADN, nucleozomi, imunoglobuline) din componena complexelor imune se fixeaz n glomeruli i determin declanarea reaciilor imune. n glomerulonefrita acut din poliarterita nodoas i granulomatoza Wegener intervin mecanime imune de tip II (citotoxic). Alte mecanisme patogenice frecvent implicate n glomerulonefritele acute i care urmeaz de obicei atacului imun asupra structurilor glomerulare sunt: activarea fraciunilor complementului pe cile clasic i altern, coagularea intraglomerular i/sau agregarea plachetar. n patogeneza glomerulonefritelor subacute intervin reaciile imune de tip III, prin complexe imune circulante (lupus eritematos sistemic, purpur Henoch-Schonlein, crioglobulinemie mixt esenial, neoplasme) i reaciile imune de tip II, prin anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor (poliarterite, granulomatoza Wegener).[4] n IRA postrenal este afectat excreia urinei, fiind blocat evacuarea acesteia. Obstrucia poate fi nalt, la nivel renal, prin blocarea extensiv a tubilor prin diverse substane care precipit datorit concentraiei lor crescute i condiiilor fizico-chimice, sau se produce mai jos, la nivelul bazinetului, ureterelor, vezicii urinare sau uretrei, putnd fi intraluminal (prin obstacol pe cile urinare sau prin stricturi, inflamaie etc.) sau extrinsec (compresie din exterior prin formaiuni nlocuitoare de spaiu sau trangulare prin procese de fibroz).[2] Anatomie patologic Leziuni specifice Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum (datorit coninutului ridicat de ap), palizi (prin scderea irigaiei renale), cu greutate crescut (cu peste 250 g pentru fiecare rinichi). Capsula este n tensiune, iar pe seciune corticala apare roie-palid, iar medulara congestiv, rou nchis-albstrui. Microscopic, se pot evidenia: leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut - leziuni tubulare: leziuni nefrotoxice: tumefierea epiteliului tubular; leziuni ale mitocondriilor; diminuarea lumenului tubular; necroze celulare, cilindri tubulari; membrana bazal tubular este intact. necroz tubular acut: leziuni ale epiteliului tubular (necroz, descuamare, modificri distrofice); distrugerea membranei bazale tubulare i ntreruperea continuitii sale; leziunile sunt neuniform distribuite i apar secundar tulburrilor ischemice. - leziuni interstiiale: edem inegal repartizat i infiltrat limfo-plasmocitar. - leziuni glomerulare (sunt mai puin semnificative): anse capilare colabate, trombozate, golite i exudat proteic intercapsulo-flocular.

193 - leziuni ale aparatului juxtaglomerular: celulele mioepiteliale din arteriola aferent i macula densa sunt tumefiate, iar granulele din celulele mioepiteliale diminuate. - leziuni ale vaselor mici: vasele mici din cortical sunt colabate, iar cele din medular dilatate, pline cu snge. necroz cortical bilateral rinichii sunt mrii de volum, albstrui-roiatici; pe seciune, pn la 2 cm subcapsular aspectul este normal, apoi se evideniaz o zon necrotic violet; glomerulii sunt dilatai i trombozai. necroz papilar, infarcte hemoragice, microangiopatie. Leziuni nespecifice: glomerulonefrite, nefrite interstiiale, nefropatie obstructiv, depuneri de material patologic n rinichi etc.[5] Tablou clinic IRA evolueaz n trei faze: 1. Faza preanuric (de debut) tabloul clinic este cel al bolii de baz: hemoragie, traumatism, arsuri, deshidratare etc. Se caracterizeaz prin: - oligurie sau oligoanurie; - densitate urinar mai mare de 1015 n forma prerenal i de 1010 n cea postrenal; n insuficiena renal acut prin afectare interstiial densitatea urinar este de 1010, iar n cea secundar unor leziuni glomerulare densitatea este normal; 2. Faza anuric (de stare) se caracterizeaz prin: oligoanurie, retenie azotat, acidoz metabolic, hiperpotasemie, hipernatriemie. Pot apare tulburri hematologice: anemie uoar, leucocitoz, alterarea calitativ a trombocitelor. Tablou clinic: - manifestri digestive: grea, vrsturi, meteorism abdominal, ileus dinamic, halen uremic, limb prjit, sughi rebel, parotidit supurat, eventual hemoragii digestive superioare (hematemez i melen); - manifestri cardiace: insuficien cardiac, pericardit, aritmii, hipertensiune arterial; - manifestri pulmonare: respiraie de tip Kussmaul, plmnul uremic, infecii microbiene severe; - manifestri cutanate: prurit, leziuni de grataj, purpur, sufuziuni hemoragice etc.; - manifestri neuromusculare: astenie, crampe, hiperreflectivitate osteotendinoas, convulsii, alterarea strii de contien, de la obnubilare pn la com. 3.Faza poliuric (de reluare a diurezei) se instaleaz dup circa 10 zile de oligoanurie. Se caracterizeaz prin creterea progresiv a diurezei, pn la poliurii ce depesc 4-5 l/24 de ore. Densitatea urinar i ureea urinar sunt sczute, iar ureea i creatinina din snge scad progresiv. Poliuria determin pierderi electrolitice mari, care pot determina aritmii severe. Funcia renal se restabilete n 3 luni pn la 1 an. [6,7,8,9,10] Sindromul biologic din IRA se caracterizeaz prin: Na plasmatic este de obicei normal n insuficiena renal acut, deoarece pierderile de Na se nsoesc de pierderi corespunztoare de ap, iar natriemia rmne neschimbat, dei volumul extracelular poate fi redus; hiponatriemia diluional apare n caz de aport excesiv de ap asociat cu o excreie sczut; hiperpotasemie se datoreaz att reducerii excreiei renale, ct i eliberrii K+ din celule ca urmare a acidozei metabolice; tulburrile de conducere cardiace apar la valori de peste 6,5-7 mEq/l, nivele ale potasemiei de 8 mEq/l crescnd semnificativ riscul tahicardiei ventriculare i, ulterior, al fibrilaiei ventriculare sau asistolei;

194 acidoz metabolic se produce datorit deficitului funciei de excreie a radicalilor acizi; de obicei este moderat (pH = 7,2-7,35), dar, uneori, este sever i determin respiraie Kussmaul, deteriorare cardio-circulatorie i instituirea de urgen a dializei; totodat, acidoza metabolic contribuie la creterea potasemiei, a metabolismului proteic, a rezistenei la insulin i a fraciunii ionizate a calciului (previne fenomenele de tetanie); hipocalcemie (Ca < 2 mmol/l) i hiperfosfatemie (> 2,5 mmol/l) apar ca urmare a perturbrii metabolismului vitaminei D i a excreiei fosfailor i sunt accentuate de hipercatabolism; se instituie n decurs de cteva zile i sunt de obicei asimptomatice, ns uneori pot determina tetanie i convulsii, mai ales cnd se ncearc o corectare acut a acidozei cu bicarbonat; hipermagneziemie este de obicei asimptomatic; anemie poate apare dup cteva zile de la instituirea sindromului i ajunge pn la 8-9 g/dl; este produs de scderea eritropoezei prin deficit de eritropoetin i prin efectul toxic al uremiei asupra mduvei osoase, la care se adaug scderea duratei de via a hematiilor i hemoragiile; se mai poate datora unor medicamente, infeciilor supraadugate, hemodiluiei i hemolizei intravasculare; disfuncie plachetar trombocitele sunt adesea sczute i prezint alterarea adezivitii i agregabilitii, fiind responsabile de manifestrile hemoragipare ale uremicului; creterea produilor de catabolism proteic - ureea, creatinina i acidul uric cresc progresiv; se pstreaz o proporie de 10-20/1 ntre uree i creatinin; ureea plasmatic crete cu 10-20 mg%, iar acidul uric cu 1-2 mg%; n IRA prerenal, uropatia obstructiv i hipercatabolismul proteic pot surveni creteri disproporionat de mari ale ureei comparativ cu creatinina, n timp ce n insuficiena renal acut din rabdomioliz se constat creterea disproporionat a creatininei fa de uree.

Explorarea imagistic: - Ecografia, radiografia renal i tomografia computerizat ofer date despre dimensiunea rinichilor, prezena calculilor, eventual despre natura i sediul obstacolului care determin IRA. - Scintigrafia renal cu Ga-67 este indicat n nefritele interstiiale acute. - Arteriografia i venografia renal deceleaz embolii, tromboze, anevrisme, compresii extrinseci. Biopsia renal este indicat cnd: nu se cunoate cauza; nu se reia diureza dup aproximativ 10 zile; cnd insuficiena renal acut este secundar unor glomerulonefrite sau vasculite; cnd insuficiena renal acut se asociaz cu un sindrom nefrotic.[11,12,13] Tratament Profilaxia IRA Profilaxia scderii perfuziei renale: urmrete prevenirea instalrii ocului n cursul septicemiilor, hipovolemiei i insuficienei cardiace. combaterea energic a strii de oc prin refacerea volemiei i prin reechilibrare hidro-electrolitic prompt. Profilaxia acutizrii unei hipoperfuzii renale cronice: hipoperfuzia renal care apare n cursul unor boli cornice (ciroz hepatic, sindrom nefrotic, stenoz de arter renal, insuficien cardiac) este cronic i ireversibil.

195 msurile profilactice recomandate pentru prevenirea acutizrii hipoperfuziei renale constau n: evitarea hipovolemiei i a hipotensiunii arteriale; evitarea tratamentelor cu: antiinflamatoare nesteroidiene, vasodilatatoare, unele hipotensoare (captopril); se contraindic abuzul de diuretice. Profilaxia IRA prin nefrotoxice: - Profilaxie nespecific: se contraindic administrarea medicamentelor nefrotoxice bolnavilor cu hipoperfuzie renal cronic; se recomand asigurarea unei hidratri corespunztoare i a unei diureze crescute pacienilor care prezint riscul de a dezvolta insuficien renal acut prin toxine endogene sau prin precipitare intratubular a unor substane (mioglobinurii, hemoglobinurii, mielom multiplu, hipercalciurii, hiperuricemii); hidratare corect i asigurarea unei diureze de 100 ml/h n timpul terapiei cu medicamente nefrotoxice. - Profilaxie specific: n intoxicaia cu metale grele utilizarea precoce a chelatorilor specifici; n cursul tratamentului cu methotrexat, n mioglobinurii, hemoglobinurii, hiperuricemii forarea diurezei i alcalinizarea urinii la un pH mai mare de 7; dup terapia cu CIS-Platina forarea diurezei cu furosemid sau manitol i aport crescut de lichide cu 12 ore nainte, n timpul i 12 ore dup administrarea preparatului; n caz de supradozaj cu acetaminofen administrare precoce de Nacetilcistein sau glutation; la cei intoxicai cu substane dializabile hemodializ precoce; n mielomul multiplu plasmaferez.

Regimul igieno-dietetic Regimul igieno-dietetic urmrete meninerea echilibrului energetic al bolnavului fr creterea ncrcrii organismului cu proteine, fosfai sau potasiu. Regimul este mai strict n cazul pacienilor tratai conservator comparativ cu cei tratai prin mijloace de epurare extrarenal. Aportul caloric enteral total trebuie s fie de 35-50 kcal/kg-c/zi. Bolnavii cu hipercatabolism i cei malnutrii necesit un aport crescut de proteine i trebuie avui n vedere pentru instituirea precoce a dializei. Administrarea lichidelor, indiferent de faz sau de forma de tratament, se efectueaz dup formula: - aport hidric oral + aport hidric perfuzabil = perspiraie insensibil (500-900 ml) + diurez + alte pierderi extrarenale + 500 ml/C febr peste 38C. Aportul de sare trebuie restricionat la 2-4 g/zi, potasiul la 40 mEq/zi, iar fosforul la 800 mg/zi. Monitorizarea bolnavilor cu IRA impune msurarea aportului de lichide i nregistrarea pierderilor, cntrirea zilnic i determinarea frecvent (de cel puin 3 ori pe sptmn) a electroliilor serici, ureei i creatininei serice, calciului i fosfailor. Volumul intravascular trebuie evaluat cel puin o dat pe zi prin msurarea presiunii venoase centrale i a presiunii capilare pulmonare blocate.

196 Tratamentul IRA vizeaz restabilirea echilibrului volemic, hemodinamic i hidroelectrolitic. Tratamentul medicamentos Tratamentul nespecific Obiectivele tratamentului nespecific, aplicat n majoritatea formelor de IRA, sunt: forarea reversibilitii n faza intermediar a IRA; atenuarea severitii IRA prin transformarea IRA oligoanurice n IRA cu diurez pstrat; scurtarea duratei oliguriei i accelerarea recuperrii bolnavilor. Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de: Manitol: - Mecanisme de aciune: crete excreia de lichide, scade edemul celulelor endoteliale renale, previne obstrucia tubilor i dezvolt efect vasodilatator. - Posologie: 12,5-25 g soluie 20% perfuzie i.v. - Efecte favorabile n IRA dup intervenii chirurgicale pe cord, pe vase mari, sau pe cile biliare. Diuretice de ans (Furosemid, Acid etacrinic): - Mecanisme de aciune : scad obstrucia tubular; suprim semnalul pentru macula densa i inhib astfel reacia feed-back tubulo-glomerular; scad consumul de oxigen a celulelor renale n ischemie. - Posologie: 2-3 g n perfuzie i.v. sau 320 mg i.v. sau 1 g/4 h n perfuzie continu. - Efecte: scurteaz perioada oligoanuric; reduce riscul de instituire a dializei; crete diureza. Se utilizeaz numai dup refacerea volemiei. Dopamina: - Doze: 1-5 micrograme/kg-c/min., de obicei n asociere cu furosemid, 30-50 mg/h. - Efectele favorabile se obin numai dac se administreaz n primele 24 de ore; crete filtrarea glomerular i excreia de sodiu; are efect inotrop pozitiv, adesea util n IRA. Tratamentul specific n prezent nu exist o terapie specific eficace n IRA. Tratamentul specific se poate aplica n unele forme de IRA cu etiologie bine precizat: - n nefrite acute interstiiale, vasculite, glomerulonefrite se pot administra glucocorticoizi; - n glomerulonefrite secundare, mielom multiplu se pot utiliza glucocorticoizi, citostatice i plasmaferez. Sunt n studiu o serie de substane cu potenial protector n necroza tubular acut: blocante ale canalelor de calciu, peptide natriuretice, aminoacizi (glicin, alanin), medicamente antioxidante, factori care influeneaz balana oxid nitric-endotelin sau care interfer cu produii de metabolism ai acidului arahidonic. Mijloacele terapeutice folosite n necroza tubular acut (NTA) de cauz ischemic sunt: - n etapa iniial, de scdere a rezervelor de ATP, se poate administra furosemid, care reduce consumul de energie prin inhibarea pompei de Na+ K+/2 Cl, care este cel mai mare consumator de energie de la nivelul tubului renal; de asemenea, se pot administra nucleotizi de tip adeninic. - Pentru scderea influxului excesiv de calciu se utilizeaz blocante ale canalelor de calciu, care produc i vasodilataie, ameliornd fluxul plasmatic renal sau ageni chelatori de calciu. - Pentru prevenirea alterrii proteinelor din structura citoscheletului i a organitelor celulare, considerat etapa crucial n apariia leziunilor ireversibile, se pot administra o serie de aminoacizi eseniali (glicina, alanina).

197 - Contracararea efectelor toxice ale radicalilor hiperreactivi derivai din oxigen se realizeaz prin administrarea de ageni inhibitori ai xantin-oxidazei sau chelatori de fier, care blocheaz generarea radicalilor liberi sau prin stimularea sistemelor endogene de ndeprtare a radicalilor toxici. Limitarea potenialului nefrotoxic al unor medicamente n NTA de cauz toxic se poate realiza prin: - diluarea urinei (scade concentraia toxicului sub pragul de instalare a leziunilor) sau utilizarea de inhibitori ai transportului tubular (ex. probenecidul combate nefrotoxicitatea cisplatinei) pentru substanele care acioneaz prin toxicitate direct asupra celulei tubulare (ex. aminoglicozidele); - modificarea pH-ului urinar i diluarea urinei pentru substanele care acioneaz intraluminal. Tratamentul complicaiilor Hiperpotasemia moderat (sub 6 mEq/l) poate fi combtut prin restricii n diet i administrare de rini chelatoare de potasiu (ex. sulfonat de polistiren de sodiu). Hiperpotasemia marcat i hiperpotasemia nsoit de modificri electrocardiografice necesit tratament medical imediat. Pacienii cu semne ECG de cardiotoxicitate sunt tratai cu Ca gluconic, 10 ml i.v. n 60 sec., repetat pn cnd ECG arat semne sigure de ameliorare. Ulterior, se ncearc reducerea concentraiei plasmatice a K+ (cu 1-2 mmol/l n 30-60 min) prin administrarea de glucoz i insulin (50 ml glucoz 50% + 10 u.i. insulin rapid n 15 min. Pentru controlul temporar al hiperpotasemiei se poate folosi salbutamol i.v., 0,5 mg n 15 min., sau sub form de aerosoli. Salbutamolul stimuleaz receptorii beta 2adrenergici, urmat de activarea pompei Na-K+-ATP-azei, cu intrarea K+ n celule. Hiperpotasemia refractar la tratamentul medical reprezint o indicaie pentru dializa de urgen. Edemul pulmonar acut se combate prin urmtoarele msuri: poziie eznd; O2 pe masc n concentraii maximale; furosemid i.v., morfin, 2,5 mg, cu repetare la nevoie, cu rol anxiolitic i vasodilatator. n absena rspunsului la tratamentul conservator se recurge la hemodializ sau hemofiltrare de urgen. Acidoza metabolic moderat (bicarbonat seric 16 mEq/l) nu necesit tratament. Acidoza marcat se corecteaz cu bicarbonat de sodiu, 650-1 300 mg p.o. de 3 ori pe zi. Acidoza sever necompensat (pH seric < 7,2) necesit administrare de bicarbonat de sodiu parenteral. Tratamentul cu bicarbonat de sodiu trebuie efectuat cu pruden pentru a nu produce ncrcare volemic i pentru a nu declana crize de tetanie prin scderea concentraiei de calciu ionizat. Acidoza metabolic care nu rspunde la tratament medical are indicaie de dializ. Sindromul hemoragipar din IRA necesit: - transfuzii de snge pentru a realiza un hematocrit > 30%; - administrarea de crioprecipitat cu efect maxim n cel mult 12 ore de la administrare ; - desmopresin (0,3 micrograme/kg-c i.v.), care crete activitatea coagulant a factorului VIII determinnd scderea timpului de sngerare; efectul ei scade dup administrri repetate i poate induce tromboz cerebral; - estrogeni conjugai (0,6 mg/kg-c/zi i.v. timp de 5 zile), a cror aciune ncepe la 6 ore de la administrare i care scad timpul de sngerare. Hemoragia digestiv superioar poate fi prevenit prin administrare de antagoniti H2 sau, cu eficien mai mare, antiacide la intervale de o or. Ambele clase de medicamente cresc pH-ul gastric, favoriznd poluarea bacterian i riscul pneumoniei nosocomiale la bolnavii care necesit ventilaie mecanic prelungit. Profilaxia septicemiilor se face prin:

198 - limitarea la minim a intubaiei oro-traheale i a cateterelor endovenoase, datorit riscului de infecii respiratorii i, respectiv, vasculare; - utilizarea raional a antibioticelor i a tratamentelor imunomodulatoare; - efectuarea periodic a uroculturilor i hemoculturilor; - tratamentul energic al infeciilor. Uremia necesit epurare extrarenal. Tratamentul prin epurare extrarenal a IRA Tratamentul prin epurare extrarenal n IRA este necesar cnd terapia conservatoare nu poate controla sau ameliora manifestrile clinice, modificrile bioumorale i unele complicaii ale IRA. Indicaiile generale ale epurrii extrarenale n IRA sunt: - Uree sanguin > 250 mg/dl. - Creatinin seric > 10 mg/dl. - Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l. - Oligoanurie cu durat mai mare de 24 ore. - Acidoz metabolic sever (pH < 7,2). - Edem pulmonar acut care nu rspunde la diuretice. - Tulburri neurologice severe. - Pericardit. Hemodializa se bazeaz pe procesele fizico-chimice de difuziune i convecie printr-o membran semipermeabil care separ sngele bolnavului de o soluie hidroelectrolitic n scopul epurrii substanelor retenionate i pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic a pacientului. Este indicat n special la: bolnavi stabili hemodinamic, preferabil fr valori tensionale crescute; pacieni cu afeciuni intraabdominale nediagnosticate; forme severe, hipercatabolice, de IRA; bolnavi cu intervenii chirurgicale abdominale sau la nivel retroperitoneal recente. Dializa peritoneal folosete calitile peritoneului ca membran biologic de dializ. Este indicat n cazul bolnavilor instabili hemodinamic, la cei cu acces vascular dificil, la pacienii cu sindrom hemoragipar sever pentru evitarea heparinizrii i la cei cu hipercatabolism semnificativ. Hemofiltrarea reprezint o metod de ultrafiltrare a sngelui printr-o membran semipermeabil, cu permeabilitate foarte mare pentru fluide, cantitatea de ultrafiltrat fiind de 8-10 l/h. Se poate efectua continuu (24 de ore sau mai mult) sau intermittent (30 l/edin, de trei ori pe sptmn). Tehnica permite eliminarea continu i progresiv a produilor toxici din snge, meninerea unei volemii constante, permite controlul valorilor tensionale la bolnavii cu hipertensiune arterial rezistent la hemodializ, stabilizeaz sistemul renin-angiotensin, corecteaz nivelul trigliceridemiei i asigur un clearance mai bun dect hemodializa pentru moleculele medii i fosfai. Dezavantajul metodei const ntr-un clearance sczut pentru cataboliii azotai. Hemodiafiltrarea se realizeaz prin combinarea hemodializei i hemofiltrrii. Moleculele mici (ureea) se nltur prin hemodializ, iar moleculele medii prin hemofiltrare. Este indicat n cazurile cu retenie hidrosalin crescut ntre edinele de dializ, n hipotensiunea arterial sever din cursul dializei, n hipertensiunea arterial volum-dependent rezistent la terapie, la cei cu polineuropatie uremic sever i n cazurile cu debit sczut al fistulei arterio-venoase. Se poate efectua intermitent (3-4 ore cu 9-15 l schimbai pe edin, de 3 ori pe sptmn), zilnic (3 ore, schimbnd 9 l) sau continuu. Hemoperfuzia realizeaz fixarea unor substane din plasm pe suporturi absorbante dup trecerea sngelui prin filtre de crbune activat. Se utilizeaz n special n IRA din intoxicaiile acute medicamentoase, cu insecticide, alcool metilic i ciuperci. Dezavantajul tehnicii este reprezentat de posibilitatea ca n timpul hemoperfuziei s se

199 desprind particule de crbune care, n asociere cu plachete alterate, s produc microembolii pulmonare.[4,5,6,7,13,14] Bibliografie 1. Georgescu D. Insuficiena renal acut, n Semeiologie Medical, Editura Naional, 2004, pag. 984-990. 2. Costic I., Drago D., Popescu A. Insuficiena renal acut, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 491-545. 3. Cioclteu Al., Rdulescu D. Imunopatologia renal, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 7-34. 4. Matei I. Bolile glomerulare, n Medicin Intern, vol.4, Bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, pag. 35 -141. 5. Ursea N., Grnea L. Insuficiena renal acut, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Roman a Rinichiului, 2001,pag. 754773. 6. Brady H.R., Brenner B.M. Acute Renal Failure, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1265-1274. 7. Mitch W.E. Acute Renal Failure, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 552-556. 8. Popa G. Insuficiena renal acut, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 194-199. 9. Mogo Gh. Insuficiena renal acut, n Urgene n Medicina Intern, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978, pag. 437-453. 10. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Insuficiena renal acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 139145. 11. Wallach J. Boli ale aparatului urogenital, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 927-1022. 12. Watnick S., Morrison G. Insuficiena renal acut, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 732-736. 13. Green G.B., Coyne D.W. Insuficiena renal acut, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 307-315. 14. Braun Jorg Insuficiena renal acut, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 340-342.

5. Urgene hematologice

200 5.1. SINDROMUL HEMOLITIC ACUT C. Vere Definiie Hemoliza patologic se caracterizeaz prin scurtarea duratei de via a hematiilor. Spre deosebire de hemoliza normal, care opereaz asupra unui numr redus de eritrocite, care au atins limita lor maxim de existen (cca 120 de zile), hemoliza patologic acioneaz fr discernmnt asupra tuturor hematiilor existente n circulaie, producnd distrugerea prematur a unui numr crescut de eritrocite pe unitatea de timp.[1] Anemia hemolitic (AH) este o hemoliz necompensat, n care capacitatea mduvei osoase de a acoperi pierderile prin hemoliz este depit. n anemiile hemolitice durata de via a eritrocitelor circulante este mai mic de 17 zile.[1,2] La adult majoritatea hemolizelor acute grave sunt de cauz extracorpuscular. Clasificarea anemiilor hemolitice I. Anemii hemolitice extracorpusculare 1. Prin anticorpi alloanticorpi: reacii posttransfuzionale; boala hemolitic a nou-nscutului. autoanticorpi: AH autoimune cu anticorpi la cald i la rece. AH autoimune idiopatice AH secundare: infecii (mycoplasma, virus Epstein-Barr, citomegalovirus); colagenoze (lupus eritematos sistemic); boli limfoproliferative (leucemia limfatic cronic, boala Waldenstrm, limfoame nonHodgkin); cancere viscerale (ex. ovar); medicamente (ex. alfa-metildopa). 2. Prin ageni infecioi (efect toxic direct): malaria, toxoplasmoza, toxina produs de Clostridium welchii etc. 3. Prin medicamente mecanism prin complexe imune: stibophen, chinidin, chinin, fenacetin, sulfonamide, tiazide, clorpromazin, izonizid. mecanism haptenic: penicilin, cefalosporine. 4. Prin ageni chimici: plumb, cupru, zinc, arsenic, ap. 5. Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante. 6.Prin factori mecanici: proteze valvulare, coagulare intravascular diseminat, sindromul hemolitic-uremic, purpura trombocitopenic trombohemolitic, hemoglobinuria de mar. 7. Hipersplenism II. Anemii hemolitice corpusculare 1.Defecte de membran: sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar, piropoikilocitoza ereditar, stomatocitoza ereditar, acantocitoza ereditar, xerocitoza ereditar, deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz, hemoglobinuria paroxistic nocturn. 2. Defecte enzimatice (enzimopatii) Anomalii ale enzimelor glicolizei anaerobe: piruvat kinaz, hexokinaz, glucozo-fosfat izomeraz, fosfofructokinaz, aldolaz etc. Anomalii ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz. Anomalii ale enzimelor implicate n metabolismului glutationului: glutation reductaz, glutation peroxidaz, glutation sintetaz. Alte enzime: adenilat kinaz, adenozintrifosfataz.

201 3. Defecte ale globinei Anomalii structurale - Hemoglobinopatii: S, C, D, E, O etc. - AH cu hemoglobine instabile: Kln, Zurich etc. - Hemoglobinoze M (Boston, Iwate, Hyde Park etc). Sindroame talasemice Stri dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal.[1] Dup locul de producere al hemolizei, AH pot fi clasificate n intravasculare i extravasculare. De asemenea, AH se clasific n congenitale i dobndite, mecanismul patogenic fiind diferit pentru cele dou tipuri de anemii.[2] Patogeneza anemiilor hemolitice Mecanismele patogenice generale n AH sunt reprezentate de: Distrucia mecanic a eritrocitelor: anemia hemolitic microangiopatic. Liza hematiilor prin mecanism: - osmotic: sferocitoza ereditar. - imun: AH autoimune. - toxic, direct: parazii, bacterii, medicamente, ageni fizici (radiaii). Filtrarea, sechestrarea i liza hematiilor cu defect n sistemul monocot-macrofag (splin).[1-4] Diagnosticul sindromului hemolitic acut Sindromul hemolitic acut se exprim prin: - semne de distrucie eritrocitar: anemie de gravitate variabil, icter, hiperbilirubinemie neconjugat, urobilinurie. - semne de regenerare eritrocitar: periferic: reticulocitoz; medular: hiperplazia seriei eritroblastice. n funcie de brutalitatea i intensitatea hemolizei, bolnavii pot prezenta: Stare de oc, instalat brusc, cu dureri lombare i abdominale, greuri, vrsturi, febr, frisoane, tahicardie, puls filiform, polipnee, paloare intens. Iniial, icterul poate lipsi. Se poate dezvolta insuficien renal cu hemoglobinurie. Analizele de laborator indic: anemie sever, frecvent cu hemoglobin (Hb) sub 5 g%; semne de hemoliz intravascular - hemoglobinemie peste 5 mg%, hemoglobinurie; haptoglobin seric sczut. n formele care nu se nsoesc de oc se constat astenie fizic, dispnee, palpitaii, precordialgii, anemie sever, reticulocitoz marcat, prezena de eritroblati n periferie, eventual leucocitoz. Dup puseul de hemoliz acut se evideniaz icter, paloare intens, hiperbilirubinemie indirect, reticulocitoz marcat, urobilinurie, creterea stercobilinogenului fecal. n cazuri mai puin severe se descrie alterarea strii generale, nsoit de semne hematologice de hemoliz i emisia de urini roii sau brune.[5-10] Monitorizarea pacienilor Se msoar diureza i se efectueaz bilanul electrolitic. De asemenea, se fac testele pentru decelarea unui eventual sindrom de coagulare intravascular diseminat supraadugat, care poate fi determinat de substanele tromboplastice eliberate prin distrucia hematilor i care se manifest clinic prin purpur cutanat, hemoragii mucoase i viscerale, iar biologic prin trombocitopenie, hipofibrinogenemie, scderea indicelui de protrombin, creterea produilor de degradare ai fibrinei.[8]

202 Diagnosticul diferenial se face cu: Afeciuni asociate cu anemie i reticulocitoz: - Hemoragii. - Reticulocitoz ca rspuns la tratamentul cu fier, vitamina B12 i acid folic. Afeciuni asociate cu anemie i icter: - Eritropoieza ineficient din anemiile megaloblastice. - Sngerarea n caviti nchise sau esuturi (icterul de resorbie). Mioglobinurie (traumatisme cu distrucii musculare).[1,4,10] 5.1.1. Anemii hemolitice extracorpusculare Anemii hemolitice autoimune Definiie Anemiile hemolitice autoimune (AHAI) sunt anemii dobndite care rezult din distrugerea prematur a eritrocitelor, determinat de prezena anticorpilor i/sau complementului pe suprafaa hematiei. Patogenez Hematiile nvelite cu IgG interacioneaz cu receptorii pentru Fc ai macrofagelor i vor fi complet sau parial fagocitate. Cnd fagocitoza este incomplet, partea restant din eritrocite se detaeaz de macrofage i va circula sub form de sferocit. Cnd intervine complementul, hematiile sunt nvelite cu fraciunea C3 activat i vor interaciona cu receptorii specifici pentru C3 de pe macrofage, inducnd o fagocitoz complet.[10-12] I. Reacii posttransfuzionale Sunt reacii imunologice mpotriva eritrocitelor (hemoliz intra- sau extravascular), trombocitelor, leucocitelor, imunoglobulinelor (IgA) sau altor antigene plasmatice. Reaciile hemolitice acute sunt determinate, de regul, de anticorpii preformai ai primitorului i se caracterizeaz prin hemoliza intravascular a eritrocitelor transfuzate imediat dup administrarea de snge ABO-incompatibil, cu participarea complementului. Sunt implicate fragmentele C3a i C5a (anafilatoxine) rezultate din activarea cascadei complementului, consecutiv formrii de complexe imune ntre hematia cu grup A i anticorpii anti-A. La scurt timp dup administrarea transfuziei, pacientul prezint febr, frison, dureri lombare i toracice, grea, vrsturi, eritem facial, hipotensiune arterial pn la colaps, dac reacia este sever. n cazurile grave poate apare coagularea intravascular diseminat (CID), datorit eliberrii tromboplastinei tisulare i activatorului de plasminogen din eritrocitele lizate. Un procent de cca 10% din bolnavii care supravieuiesc episodului acut dezvolt oligurie sau anurie, printr-un mecanism insuficient cunoscut.[8] Atitudine terapeutic Dac se suspecteaz o reacie hemolitic transfuzional, se oprete imediat transfuzia i se nlocuiesc toate cateterele i.v. Sngele pacientului, recoltat simplu sau pe EDTA, mpreun cu restul sngelui ce urma s fie transfuzat sunt trimise pentru repetarea testului de compatibilitate. De asemenea, se determin rapid bilirubinemia, testele pentru CID, iar n plasm i urin se verific prezena Hb libere. Se urmrete meninerea volumului intravascular i protejarea funciei renale. Diureza trebuie meninut la 100 ml/or sau peste aceast valoare prin administrare de lichide n p.e.v. i diuretice sau manitol dac este nevoie. Eliminarea Hb libere poate fi influenat de alcalinizarea urinii. n acest sens, n lichidele perfuzabile se poate aduga bicarbonat de sodiu pentru a crete pH-ul urinar la cel puin 7,5.[2,8]

203 Reaciile hemolitice transfuzionale tardive pot apare n primele 3-4 spmni de la transfuzie i sunt determinate fie de un rspuns imun primar, fie de unul secundar la antigene eritrocitare specifice. n serul acestor pacieni cu imunizri anterioare, prin transfuzie sau sarcin, titrul anticorpilor este foarte redus i nu poate fi depistat prin testele obinuite. Cnd li se administreaz o nou transfuzie, titrul anticorpilor antieritrocitari crete rapid i se constituie tabloul de hemoliz ntr-un interval de 7 zile. Pacienii vor prezenta anemie, febr, icter i, uneori, hemoglobinurie. Investigaiile de laborator indic scderea Hb, Ht i hiperbilirubinemie indirect. Uneori, reaciile hemolitice posttransfuzionale tardive pot fi severe, situaii n care tratamentul este acelai cu cel al reaciilor hemolitice acute.[2,8,11] II. Boala hemolitic a nou-nscutului Este o afeciune ntlnit la nou-nscut i ft, datorat unei incompatibiliti de grup sanguin ntre copil i mam, cu apariia unei imunizri consecutive. Cea mai frecvent imunizare se produce n sistemul Rh i poate fi suspectat la femeile cu avorturi spontane n antecedente, nateri de fei mori sau copii cu boal hemolitic izoimun. Izoanticorpii eritrocitari formai la mam traverseaz bariera placentar i produc hemoliza la ft. Tablou clinic i paraclinic Boala se manifest prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastic n mduva osoas, ficat i splin, icter cu hiperbilirubinemie indirect n primele 24-36 ore de via, edeme, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragipar, convulsii. Testul Coombs direct este pozitiv, iar pe frotiul de snge periferic se constat reticulocitoz, macrocitoz, policromatofilie, sferocitoz i numr crescut de normoblati. Cea mai frecvent complicaie este encefalopatia hiperbilirubinic (icterul nuclear), care apare la valori ale bilirubinei neconjugate de 20-25 mg/dl.[2,11,12] Tratament Dac la natere hemoglobina are valori mai mici de 13,5 g/l se indic exanghinotransfuzia de urgen. Metoda este recomandat i n cazul n care bilirubina este mai mare de 20 mg%. Avantajele exsanghinotransfuziei constau n: nlocuirea sngelui Rh+ al nou-nscutului cu snge Rh-, care nu mai reacioneaz cu anticorpii anti-D (antigenul D este unul din cele 39 de antigene care fac parte din sistemul extreme de polimorf al grupului Rh); prevenirea apariiei icterului nuclear, prin meninerea concentraiei bilirubinei sub 20 mg%. Monitorizarea atent a bilirubinei neconjugate este obligatorie, uneori fiind necesare mai multe exsanguinotransfuzii. Fototerapia (expunerea nou-nscutului la lumina albastr) produce conversia bilirubinei neconjugate n izomeri hidrosolubili nontoxici. Este un bun tratament adjuvant deoarece scade nevoia de exsanguinotransfuzie, fr ns a se substitui acestei metode terapeutice. Nou-nscuii anemici care nu necesit manevrele terapeutice menionate pot primi perfuzii cu eritrocite compatibile. Copiii cu anasarc, care au tulburri respiratorii i hipoxie, acidoz, trombocitopenie sever i fenomene hemoragipare necesit ngrijire n uniti de terapie intensiv.[2,11,12] III. Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald Etiologie n majoritatea cazurilor AHAI cu anticorpi la cald este idiopatic. n restul cazurilor este asociat unei neopazii (limfom malign, leucemie limfatic cronic,

204 mielom multiplu, teratoame ovariene), unei colagenoze (LES) sau administrrii unor medicamente.[2,11] Patogenez La majoritatea pacienilor natura antigenului eritrocitar este necunoscut. n unele cazuri AHAI cu anticorpi la cald este produs de autoanticorpi din clasa IgG. Rar, poate fi identificat un antigen din sistemul Rh.[11] Tablou clinic Simptomatologia este polimorf. n unele cazuri debutul este cu semne de anemie acut sever, cu febr, dureri toracice, sincop, insuficien cardiac i hemoglobinurie, evoluia fiind grav. Ali pacieni sunt asimptomatici sau prezint manifestri clinice minore (astenie, icter moderat, splenomegalie), asociate cu o anemie cronic medie. [11,12] Datele de laborator arat anemie, prezena sferocitelor pe frotiu, reticulocitoz, normoblati n sngele periferic, leucocitoz cu neutrofilie, creterea LDH i un test antiglobulinic direct pozitiv pentru IgG.[11,12,13] Tratament Se urmrete identificarea i tratarea cauzelor subiacente. Majoritatea pacienilor rspund favorabil la administrarea de glucocorticoizi, n doz de 1-2 mg/kg-c/zi. La btrni, tarai, la cei cu osteoporoz, doza de atac poate fi redus la jumtate. Dozele de atac se menin 3-4 sptmni, dup obinerea remisiunii trecndu-se la reducerea lent a dozelor, cu 5-10 mg/sptmn, tatonndu-se doza de ntreinere sub care se controleaz anemia. Dac nu se obine rspuns terapeutic la corticoterapie se indic splenectomia. Dac hemoliza nu este influenat de splenectomie, se impune terapia imunosupresiv cu Ciclofosfamid, 100-150 mg/zi, p.o., sau cu Imuran, 125 mg/zi, p.o. Transfuziile de mas eritrocitar sunt indicate numai la bolnavii cu risc vital din cauza severitii extreme a anemiei.[2,8,11] IV. Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la rece Clasificare Dup tipul, specificitatea i modul de aciune al autoanticorpilor care le provoac AHAI cu anticorpi la rece se clasific n: boala cu aglutinine la rece (BAR) i hemoglobinuria paroxistic frigore (HPF).[2,11] Boala aglutininelor la rece Clasificare Se descriu: - Forme idiopatice; - Forme secundare unor afeciuni ca: limfoame maligne, boli de colagen, pneumonia cu mycoplasma. Tablou clinic Manifestrile clinice apar n urma expunerii la frig, tegumentele fiind cel mai des afectate. Pot fi prezente fenomene de tip Raynaud sau acrocianoz (tegumente reci, de culoare albastru-violaceu, cu parestezii la nivelul minilor, picioarelor, nasului i lobului urechii). Acrocianoza se datoreaz aglutinrii hematiilor n vasele din piele. n general, bolnavii au hemoliz extravascular cronic, cu grade variate de distrucie intravascular a hematiilor. Un numr redus de pacieni pot dezvolta o hemoliz intravascular brutal declanat de expunerea la frig i episoade vasoocluzive ce duc la cianoza extremitilor.[11,12] Explorrile paraclinice evideniaz semne de hemoliz (anemie, reticulocitoz, hiperbilirubinemie indirect, urobilinogenurie), hemoglobinurie, titruri ridicate de aglutinine la rece n ser, test Coombs direct pozitiv pentru componentele

205 complementului i negative pentru imunoglobuline. Analiza frotiurilor de snge periferic, recoltate la temperatura camerei, indic hematii aglutinate n fiicuri. [11,12,13] Tratament n formele secundare se identific i se trateaz boala de baz. Forma acut necesit de obicei numai terapie suportiv. Tratamentul const n: nclzirea bolnavului, administrare de imunosupresoare (Ciclofosfamid 100-200 mg/zi, p.o., sau Clorambucil 2-4 mg/zi, p.o.) i plasmaferez (n cazurile acute, cu titruri mari de anticorpi). Corticoterapia nu este indicat. Se recomand evitarea transfuziilor. Dac sunt necesare, sngele trebuie nclzit la 37 C nainte de administrare pentru a preveni exacerbarea hemolizei.[2,8,11] Hemoglobinuria paroxistic frigore Etiologie - Formele primare sunt extreme de rare. - Formele secundare apar n general dup viroze (rujeol, parotidit epidemic, varicel, mononucleoz infecioas).[2,11] Patogenez Boala este produs de un anticorp de tip IgG (Donath-Landsteiner) cu specificitate pentru antigenul P din membrane hematiei, capabil de a lega complementul.[2] Tablou clinic Crizele de hemoliz acut intravascular apar dup expunere la frig. Bolnavii prezint frisoane, febr, lombalgii, crampe abdominale, hemoglobinurie marcat.[2,11] Explorri paraclinice Testele serologice evideniaz prezena anticorpilor bifazici Donath-Landsteiner. [2,13] Tratamentul const n nclzirea bolnavului i rezolvarea bolii de baz. Transfuziile cu eritrocite splate (pentru a evita introducerea de complement) i nclzite pot fi necesare dup crizele de deglobulinizare.[2,8,11] V. Anemii hemolitice induse de medicamente Medicamentele pot induce hemoliz prin afectarea componenilor structurali ai hematiei sau prin alterarea funcional a eritrocitelor. n stabilirea diagnosticului de anemie hemolitic indus de medicamente anamneza are un rol esenial, urmrind s evidenieze utilizarea de medicamente de ctre pacient. Medicamentele pot induce hemoliza prin mai multe mecanisme: Mecanism autoimun alfa-metildopa determin apariia unui autoanticorp de tip IgG anti-Rh activ la cald prin dereglarea supresiei clonelor autoreactive, cu pozitivarea testului Coombs direct. Hemoliza se remite rapid dup oprirea administrrii, ns testul Coombs direct se negativeaz dup 1-2 ani. Adsoria nespecific a unor proteine plasmatice pe eritrocitele sensibilizate de medicament pot determina hemoliz. Mecanismul hemolizei nu este complet elucidat. Testul Coombs este pozitiv, iar medicamentele incriminate sunt cefalosporinele care ar genera alterri nespecifice ale membranei celulare. Proteinele care se adsorb pe eritrocitele sensibilizate sunt serinele, fibrinogenul i unele globine. Anemia este rar. Mecanismul haptenic (de tip penicilinic) medicamentul se absoarbe pe eritrocit i formeaz un nou determinant antigenic cu proteinele membranei celulare. Dac anticorpii anti-medicament sunt prezeni, iar pacientului i se administrez medicamentul respectiv se poate produce anemie hemolitic. Testul Coombs direct este pozitiv.

206 Mecanismul spectatorului inocent (de tip stibophen) medicamentul formeaz complexe imune cu proteinele plasmatice, care se adsorb secundar pe eritrocite mpreun cu complementul. Hematiile devin n mod inocent inta mecanismului de ndeprtare a agentului imunogen. Hemoliza indus de medicamente se remite spontan dup oprirea tratamentului agresor.[2,8,11] Anemii hemolitice non-imune I. Anemii hemolitice provocate de ageni infecioi Hemoliza produs de infeciile virale Virozele (mononucleoza infecioas, pneumonia atipic primar) determin hemoliz prin inducerea formrii de aglutinine la rece. Hemoliza bacterian Infeciile bacteriene pot induce hemoliz prin diverse mecanisme: liza sau simpla alterare a membranei eritrocitare de ctre toxinele bacteriene; mecanismul spectatorului inocent; fragmentarea eritrocitar n cazurile complicate cu CID. Infecia cu Clostridium welchii este cea mai reprezentativ cauz de anemie hemolitic bacterian. Hemoliza se produce prin aciune direct asupra eritrocitelor: germenul elibereaz o toxin, numit lecitinaz, care prin combinarea cu lipidele din membrana hematiilor, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic; unele cazuri se complic cu CID. Hemoliza se produce intravascular, este grav i are caracter progresiv. Tratamentul const n antibioterapie energic, suprimarea focarului septic, exsanguinotransfuzie, hemodializ n cazurile complicate cu insuficien renal acut, eventual heparinoterapie cu pruden.[6,14] Hemoliza parazitar Infecia malaric se caracterizeaz prin accese febrile recurente precedate de frisoane, splenomegalie, icter i anemie. Boala evolueaz n pusee, ritmate de ciclul de via al hematozoarului. Anemia din malarie este rezultatul aciunii intricate a mai multor mecanisme. Se poate produce n mod direct, prin hemoliz i indirect, prin asocierea unor mecanisme care afecteaz hematopoieza. Hemoliza din malarie este mixt, intra- i extravascular. - Hemoliza intravascular este produs de ctre paraziii care i-au desvrit ciclul intracelular. Odat cu spargerea hematiei sunt deversai n circulaie paraziii, care vor infesta alte eritrocite, produsele lor toxice, care determin apariia puseelor febrile, ct i hemoglobina, care duce la blocarea haptoglobinei, hemoglobinemie i hemoglobinurie. - Hemoliza extravascular se produce predominant n splin, unde sunt reinute o parte din hematiile parazitate. Unele sunt fagocitate pe loc, iar asupra altora acioneaz macrofagele, care extrag paraziii, fr distrugerea imediat a eritrocitelor. Aceste eritrocite rmn cu cicatrice rigide ale membranei, se sfericizeaz i au o susceptibilitate crescut la sechestrare i liz n momentul unui nou pasaj splenic. n urma hemolizei extravasculare rezult icter, hiperbilirubinemie indirect i urobilinogenurie. De asemenea, n serul bolnavilor exist anticorpi de tip IgG cu specificitate fa de antigenele solubile ale parazitului. Complexele antigen-IgG, formate n plasm, se ataeaz pasiv pe membrana eritrocitar unde fixeaz unele componente ale complementului, n special C3. Aceste hematii sensibilizate sunt mai expuse la fagocitoz intrasplenic. Una dintre cele mai grave complicaii ale infeciei malarice o constituie accesul supraacut de hemoliz intravascular, care apare la pacieni cu numeroase episoade de malarie n antecedente i care au efectuat repetate tratamente cu chinidin. La reluarea

207 tratamentului apar febr, vrsturi i hemoglobinurie, care se accentueaz n cteva ore i pot evolua pn la stare de oc. Mortalitatea este ridicat.[14] Se indic terapia antimalaric i msuri de echilibrare, iar n caz de eec exsanguinotransfuzie, eventual hemodializ.[14] II. Anemii hemolitice induse de medicamente Unele medicamente pot aciona asupra hematiilor prin diverse mecanisme neimunologice: Aciune direct asupra constituenilor membranei eritrocitare ca urmare a adsoriei pasive sau a combinrii cu lipoproteinele membranare, rezultnd o alterare a permeabilitii i elasticitii membranei. Are loc att difuziunea extracelular a hemoglobinei i altor constitueni celulari, ct i ptrunderea apei i sodiului n celul. Diminuarea elasticitii membranare face ca rezistena hematiei la forele mecanice la care este supus n torentul circulator s scad. Hemoliza este direct proporional cu doza utilizat, ct i cu durata expunerii. Apare dup administrare de cloroform. Interferarea i/sau suprasolicitarea unor mecanisme enzimatice celulare - unele medicamente (primaquina, sulfonamidele, fenacetina) oxideaz i denatureaz hemoglobina, precum i ali componeni ai hematiei la persoanele cu deficit de glucozo6-fosfat dehidrogenaz i al altor enzime ale sistemului redox. n cantitate mare, aceste medicamente pot afecta i eritrocitele cu un coninut enzimatic normal. Hemoliza se poate produce i cnd sunt administrate concomitent dou medicamente oxidante n doz obinuit (ex. dapsona i sulfasalazina). Oprirea medicaiei duce la stoparea hemolizei.[14] III. Anemii hemolitice prin fragmentare eritrocitar Fragmentarea hematiilor poate apare ca urmare a expunerii lor la trauma mecanice excesive n interiorul aparatului cardiovascular. Se ntlnesc n boli ale vaselor mici (anemia hemolitic microangiopatic) i n afeciuni ale inimii i vaselor mari.[2,15] Anemia hemolitic microangiopatic (AHM) Definiie AHM este un sindrom caracterizat prin semen de hemoliz intravascular i prezena de eritrocite fragmentate pe frotiul sanguine.

Etiopatogenez Este o boal a vaselor mici de snge (arteriole i capilare), care apare ca urmare a unei leziuni a endoteliului vascular, cu sau fr depunere local de fibrin i/sau trombocite sau a unui process de coagulare intravascular diseminat. Se poate ntlni n purpura trombotic trombocitopenic, sindromul hemoliticuremic, hipertensiunea arterial malign, vasculite, eclampsie, unele neoplazii (cancer gastric, mamar, pulmonar, limfoame maligne), CID.[15] Tablou clinic Manifestrile clinice depind de boala de baz, care a produs leziunile vasculare sau de organul afectat predominant de microangiopatia trombotic. Anemia poate fi sever datorit instalrii brutale a hemolizei, icterul este moderat, iar splenomegalia este rar. Sunt prezente manifestri hemoragipare ca urmare a tulburrilor complexe ale hemostazei.[2,15] Explorri paraclinice Datele de laborator indic modificri caracteristice bolii care a determinat hemoliza.

208 Pe frotiul de snge periferic se evideniaz schizocite (eritrocite fragmentate) i, frecvent, trombocitopenie. Mduva osoas este bogat, cu hiperplazie marcat a seriei eritrocitare i megacariocitare.[13,15] Tratament Obiectivele terapiei sunt: corectarea bolii de baz i/sau a unor mecanisme patogenice primare; ntreruperea procesului de CID sau a consumului izolat de trombocite; corectarea anemiei. Heparinoterapia este eficient n cazurile de CID cnd este aplicat precoce, nainte de producerea leziunilor ireversibile, n special renale. Anticoagulantele orale nu sunt eficiente n tratamentul AHM. Administrarea de inhibitori ai funciei trombocitelor (dextran, aspirin, dipiridamol, sulfinpirazon) este benefic la cei cu AHM i purpura trombotic trombocitopenic. Transfuziile nu sunt ntotdeauna eficiente deoarece hematiile donatorului sunt distruse n vasele mici, ce conin trombi, ale bolnavului.[15] Anemia hemolitic mecanic la cardiaci Etiopatogenez Hemoliza apare la bolnavi fr intervenii chirurgicale pe cord sau vasele mari (stenoz aortic, ruptura sinusului Valsalva, ruptur de cordaje tendinoase, coarctaie de aort, anevrism aortic) sau la cei operai (reparare de ostium primum, repararea unui anevrism aortic cu by-pass aorto-femural, proteze valvulare sintetice, xenogrefe, valvuloplastii etc).[15] Fragmentarea eritrocitelor apare datorit impactului direct pe suprafeele anormale sau fenomenului de turbulen i incompetenei valvulare. Tablou clinic Severitatea anemiei hemolitice dup intervenii pe cord este variabil. La majoritatea pacienilor este prezent o hemoliz compensat i numai un procent redus de bolnavi au o anemie sever, care necesit transfuzii repetate de snge. Dac hemoliza este semnificativ clinic apare icterul. Apariia hemolizei semnific n unele cazuri existena unei deteriorri a unei poriuni de valv sau dezinseria ei.[2,15] Explorri paraclinice Analiza frotiului de snge periferic indic prezena schizocitelor. Hemoglobina este sczut n cazurile cu hemoliz intens. Mduva osoas prezint o hiperplazie a seriei eritrocitare. Dac hemoliza este de lung durat, rezervele de fier ale mduvei sunt sczute ca urmare a hemosiderenuriei. Trombocitele sunt normale sau uor sczute, fiind consumate sau distruse ca urmare a expunerii la suprafee neendotelizate ale protezei.[13,15] Tratament Terapia const n corectarea anomaliei mecanice. n cazurile cu anemie moderat se corecteaz deficitul de fier care limiteaz eritropoieza. Dac producia medular de hematii nu poate compensa hemoliza sunt necesare transfuzii de mas eritrocitar. Cnd anemia este sever i nu poate fi compensat cu tratament medical se recomand nlocuirea protezei.[2,15] 5.1.2. Anemii hemolitice corpusculare I. Defecte ale membranei hematiei Sferocitoza ereditar Definiie Reprezint prototipul anemiilor hemolitice datorate unui defect de membran. Se caracterizeaz prin anemie hemolitic de tip intraeritrocitar, icter, reticulocitoz i splenomegalie, prezena de microsferocite, scderea rezistenei

209 hematiilor la soluii saline hipotone, creterea hemolizei spontane, care se corecteaz dup adaos de glucoz, sechestrare eritrocitar splenic crescut i rspuns favorabil la splenectomie.[2,16] Patogenez Sferocitoza ereditar se datoreaz reducerii coninutului n spectrin i unui defect n interaciunea dintre spectrin i proteina 4.1 din membrana eritrocitar. Trecerile repetate prin microcirculaia splenic agraveaz defectul eritrocitar prin pierderea unor poriuni din membran, hematiile dobndind aspectul de microsferocite. Sferocitele sunt mai puin deformabile dect hematiile normale i vor fi reinute la nivelul cordoanelor Billroth ale splinei i fagocitate de macrofagele locale.[16] Tablou clinic Boala se poate manifesta la orice vrst, ns este descoperit de obicei n jurul vrstei de 20-40 de ani. Manifestrile clinice sunt polimorfe, putnd varia de la forme cu anemie sever, cu hemoglobin de 4-5 g%, pn la forme asimptomatice, cu valori normale ale hemoglobinei, la care diagnosticul este stabilit ntmpltor ca urmare a examinrii frotiului de snge periferic. n general, bolnavii cu sferocitoz ereditar prezint anemie medie asociat cu splenomegalie moderat. Majoritatea pacienilor dezvolt n timp litiaz biliar. Pe fondul evoluiei cronice a bolii pot apare episoade severe de hemoliz (crize de deglobulizare), cnd bolnavii devin adinamici, palizi, icterici i acuz dureri abdominale. Crizele de deglobulizare sunt declanate de infecii biliare cu Escherichia coli, pneumonii bacteriene, parvoviroze, abuz de alcool, eforturi fizice, sarcin, luzie, menstruaie. Crizele de aplazie sau hipoplazie medular pot apare temporar, fiind caracterizate prin alterarea strii generale, dureri abdominale intense, greuri, vrsturi, febr (39-40 C), paloare, colaps i com n cazurile grave, scderea brutal a valorii hemoglobinei, cu reducerea consecutiv a numrului de reticulocite.[2,4,5,10] Explorri paraclinice Pe frotiul de snge periferic sferocitele sunt prezente ntr-un procent de peste 50%. Reticulocitoza este prezent constant, cu excepia strilor de criz aplastic. Mielograma pune n eviden o mduv cu celularitate bogat. Puncia medular efectuat la nceputul crizei aplastice arat o scdere drastic a precursorilor eritrocitari. Testul de fragilitate osmotic evideniaz defectul de membran al sferocitelor. Liza hematiilor normale ncepe s se produc cnd sunt introduse n soluii saline cu concentraie mai mic 0,55 g/dl. Sferocitele au o plasticitate redus, astfel nct se umfl i se sparg rapid la concentraii saline de 0,6-0,8 g/dl. Fragilitatea osmotic poate fi evideniat i cu ajutorul testului de autohemoliz. Se incubeaz steril, la 37 C, snge integral, timp de 24 ore. n sferocitoza ereditar sunt lizate 10-20% din hematii, n timp ce eritrocitele normale sunt lizate ntr-un procent de numai 4%. Autohemoliza poate fi prevenit prin administrare de glucoz naintea incubrii sngelui.[2,13,16] Tratament Terapia const n supraveherea bolnavilor i administrarea permanent de acid folic i coleretice. Splenectomia nu este indicat sub vrsta de 5 ani, datorit riscului mare de infecii letale. Se practic dup vrsta 5-10 ani, n urmtoarele situaii: forma medie/sever de sferocitoz ereditar; splenomegalie cu fenomene de compresie mecanic; spenomegalie uoar dar cu numeroase infarcte splenice nsoite de dureri permanente. Dup splenectomie se observ creterea valorii hemoglobinei, dispariia icterului i creterea duratei de via a hematiilor. Sferocitele persist pe frotiul periferic, chiar ntr-un procent mai mare dect naintea interveniei chirurgicale. Alturi de sferocite se

210 evideniaz un numr mai mic de normoblati i hematii cu corpusculi Howell-Jolly. [2,3,16] Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN) Definiie Este o anemie hemolitic cronic dobndit datorat unei sensibiliti crescute a eritrocitelor la constituenii plasmatici normali (complement i properdin) i care se caracterizeaz prin hemoglobinemie i hemosiderenurie persistent i episoade de hemoliz acut cu hemoglobinurie.[17] Patogenez HPN apare ca urmare a unei mutaii n celulele stem din mduva osoas, cu apariia unei clone din care iau natere trei sisteme celulare anormale: eritrocite, leucocite i trombocite cu defect de membran, care le face extrem de sensibile la aciunea complementului. Defectul const n alterarea exprimrii unor glicoproteine care inhib asamblarea fraciunilor complementului n complexe cu potenial litic pe suprafaa elementelor figurate ale sngelui. Lipsite de protecie, elementele circulante devin vulnerabile la aciunea litic a complementului activat din plasm.[2,17] Tablou clinic Boala debuteaz insidios la adulii tineri, iar manifestrile clinice sunt variabile. Caracteristica bolii este apariia crizelor de hemoliz n timpul somnului sau dimineaa, la trezire, la persoane cu anemie hemolitic cronic sau aparent sntoase. Frecvena i intensitatea crizelor variaz de la caz la caz. ocul hemolitic apare foarte rar. De cele mai multe ori crizele sunt discrete, bolnavii remarcnd dimineaa culoarea neagr a urinilor, care se normalizeaz n cursul zilei. Unii pacieni pot acuza crize dureroase abdominale ca urmare a trombozei vaselor mezenterice.[2,3,17] Explorri paraclinice Anemia, moderat sau sever, este nsoit de leucopenie i trombocitopenie, fiind singura anemie hemolitic care evolueaz cu leucopenie. Hemoglobinuria i hemosiderinuria sunt prezente constant, chiar n afara crizelor, iar sideremia este sczut, ca urmare a pierderilor zilnice de fier. Testul Coombs este pozitiv n unele cazuri. De asemenea, este prezent hiperbilirubinemia neconjugat. Mduva osoas este de regul hipercelular, prin hiperplazie eritroblastic.[13,17] Complicaii HPN se poate complica cu infecii, crize aplastice i tromboze. Trombozele apar mai frecvent dup crize hemolitice n teritoriul port, mezenteric, renal, cerebral sau al extremitilor.[3,17] Evoluie Uneori, HPN poate precede o anemia aplastic. Alteori, poate evolua spre o leucemie acut.[3] Tratament Obiectivele terapiei sunt: corectarea anemiei, reducerea hemolizei, prevenirea i tratarea complicaiilor. Cea mai eficient metod de tratament o reprezint transfuziile cu eritrocite splate, deoarece corecteaz anemia i reduc hemoliza. Sunt contraindicate transfuziile cu snge integral, ntruct constituenii plasmatici accentueaz hemoliza. n crizele acute se folosesc, pe perioade scurte, perfuziile cu Dextran, care suprim uneori crizele hemolitice, probabil prin legarea properdinei. Corticoizii sunt indicai la pacienii la care se constat pozitivarea testului Coombs sau n cazurile rebele la celelalte tratamente. Se recomand administrarea de Prednison, doza de atac fiind de 40 mg/zi, timp de minimum dou sptmni, cu scdere treptat pn la o doz de ntreinere de 5-10 mg, timp ndelungat.

211 Pentru tratamentul complicaiilor trombotice se recomand administrarea de anticoagulante. Infeciile necesit administrare de antibiotice ct mai precoce i energic. Splenectomia este indicat la bolnavii cu splenomegalie important i semne de hipersplenism. Fierul se poate administra pentru corectarea deficitului, dar cu mare pruden deoarece poate precipita crizele hemolitice. Acidul folic este necesar n cazurile n care apare deficitul prin consum. Mai recent, se ncearc transplantul de mduv osoas. Transplantul de mduv osoas reprezint o terapie de perspectiv, cu intenie curativ, care a dat rezultate promitoare n cteva cazuri.[2,3,8,17] II. Anomalii ale enzimelor eritrocitare Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) Definiie Este cea mai frecvent deficien enzimatic eritrocitar, cu transmitere sexlinkat, care afecteaz predominant persoanele de sex masculin. Deficiena enzimatic determin apariia unor eritrocite cu sensibilitate crescut la stresul oxidativ comparativ cu eritrocitele normale, ducnd la hemoliz cronic sau episodic.[18] Patogenez Fenomenele de hemoliz din deficitul de G6PD sunt declanate de contactul cu diverse medicamente, compui chimici, infecii virale sau bacteriene, de modificarea pH-ului sanguin n cursul unor tulburri metabolice i de consumul unor alimente (boabe de Vicia fava). Deficitul de G6PD determin scderea nivelului de NADPH (nicotinamidadeninfosfodehidrogenaza) i GSH (glutation redus), compui, care, n mod normal, mpiedic oxidarea hemoglobinei la contactul cu diverse substane oxidante. Hemoglobina oxidat precipit intracelular i formeaz corpi Heinz. Agregatele de hemoglobin denaturat se fixeaz pe suprafaa intern a membranelor eritrocitare i determin rigidizarea i deformarea hematiilor, care vor fi ndeprtate din circulaie la nivelul splinei. Uneori sunt supuse oxidrii i componentele membranei eritrocitare, producndu-se o hemoliz intravascular.[2,18] Tablou clinic Fenomenele hemolitice se manifest numai la persoanele la care activitatea G6PD este mai mic de 20% din valoarea normal. Cel mai frecvent hemoliza are un caracter acut, fiind declanat de administrarea unor medicamente (antimalarice, sulfonamide, analgezice, analogii vitaminei K), contactul cu substane chimice, consumul de fasole fava, sau de infecii (grip, hepatit B). Manifestrile clinice apar la 1-3 zile dup contactul cu factorul causal. Severitatea hemolizei depinde att de gradul de reducere al activitii enzimatice, ct i de natura i doza agentului declanator. Bolnavii prezint icter, dureri abdominale, n membre i n spate, astenie, febr, uneori tendin la colaps i diaree, urini hipercrome. Dup circa o sptmn apare o remisiune chiar dac contactul cu factorul declanator se menine. [2,3,18] Explorri paraclinice Anemia este de obicei normocrom. n hemolizele intense se observ scderea hemoglobinei i apariia de corpi Heinz intraeritrocitari. Pe frotiul de snge periferic se evideniaz eritrocite mucate (bite cells). Msurarea nivelelor enzimatice stabilete de regul diagnosticul. Reticulocitoza apare dup 4-5 zile de la episodul hemolitic. Mduva osoas prezint o hiperplazie a seriei roii cu predominan de normoblati.[13,18]

212 Tratament Tratamentul are n special un caracter preventiv i const n evitarea contactului cu substanele care pot declana hemoliza, evitarea infeciilor virale i bacteriene, precum i, odat declanate, tratarea energic a acestora. n timpul crizelor hemolitice se recomand hidratare adecvat pentru protejarea funciei renale. Transfuzia de mas eritrocitar este indicat n formele severe. Splenectomia nu este recomandat.[2,3,8,18] III. Anomalii ale structurii sau sintezei de hemoglobin Se mpart n anemii produse prin defecte calitative ale hemoglobinei (hemoglobinoze) i anemii produse prin alterri cantitative n structura hemoglobinei (sindroame talasemice).[19] 1. Hemoglobinze Hemoglobinozele sunt determinate genetic prin prezena unei gene anormale care determin sinteza de molecule de hemoglobin cu lanuri beta sau alfa cu structur chimic anormal. Au fost descrise peste 250 variante de hemoglobine anormale, dintre care multe au inciden redus i numai un numr redus sunt nsoite de manifestri clinice i hematologice.[3,19] Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform) Definiie Siclemia este o hemoglobinopatie datorat unei mutaii genetice care determin alterarea structurii lanurilor polipeptidice beta, n care acidul glutamic din poziia 6 este nlocuit cu valina. Etiopatogenez Prin substituirea acidului glutamic cu valina n poziia 6 a lanului beta ia natere un polimer al hemoglobinei, responsabil de apariia deformrii caracteristice, n secer, a eritrocitelor, proces favorizat de hipoxie i acidoz. Hematiile n secer au fragilitate crescut i sunt lizate la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Totodat, drepanocitele au tendina de a se aglutina la nivelul vaselor mici, trombozndu-le i genernd infarcte viscerale.[20] Se descriu forme heterozigote i homozigote.

Tablou clinic Forma heterozigot Heterozigoii au hematii care conin hemoglobin S (HbS) ntr-un procent de 2040%, restul fiind HbA. Starea de heterozigot este adesea asimptomatic, hemoliza cronic fiind discret. n condiii speciale de hipoxie (zboruri la nlimi mari cu avioane nepresurizate, n timpul anesteziei) sau dup eforturi fizice intense pot apare infarcte viscerale, uneori cu evoluie fatal.[2,3,8,20] Forma homozigot Manifestrile clinice sunt consecina anemiei hemolitice cronice i a leziunilor tisulare ischemice vaso-ocluzive. Boala se manifest din copilrie i are evoluie grav, cei mai muli bolnavi neatingnd vrsta adult. Debutul este insidios, din primele luni de via, bolnavii prezentnd paloare, astenie, inapeten, ntrziere n dezvoltare, icter i splenomegalie. Siclemia evolueaz ca o anemie hemolitic cronic cu perioade de exacerbare.

213 Crizele dureroase vaso-ocluzive reprezint manifestarea cea mai frecvent a bolii. Trombozele vasculare determin infarcte osoase i viscerale. Infarctele osoase se manifest prin dureri vii la nivelul extremitilor, coloanei vertebrale i pelvisului. Se pot complica cu fracturi spontane, necroze osoase i osteomielit. Osteonecroza aseptic de cap femural sau humeral apare la o treime din bolnavi. Crizele dureroase abdominale apar n infarctele mezenterice, splenice i renale. Infarctele splenice repetate duc la autosplenectomie prin fibroz i atrofie, astfel nct splenomegalia este absent. Infarctele renale intereseaz medulara i determin necroz papilar. Tulburrile nervoase se datoreaz infarctelor cerebrale i medulare, mergnd de la forme uoare, cu iritabilitate pn la convulsii, paralizii de nervi cranieni i com. Infarctele mai pot interesa miocardul, vasele retiniene i vasele cutanate. Crizele aplastice se caracterizeaz printr-o scdere brusc a Hb i a numrului de reticulocite i survin de cele mai multe ori dup infecia cu parvovirus B19. Litiaza biliar, cu calculi pigmentari, este prezent la majoritatea bolnavilor. Sindromul toracic acut se caracterizeaz prin asocierea durerii toracice cu infiltrate pulmonare, leucocitoz i hipoxie. Se asociaz cel mai frecvent cu Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma spp., virusul sinciial respirator i Streptococcus aureus. Priapismul reprezint erecia dureroas datorat crizelor vaso-ocluzive. Se poate solde cu impoten permanent.[2,3,8,20] Explorri paraclinice n forma homozigot, valoarea Hb variaz ntre 5 i 10 g/dl. VEM-ul poate fi uor crecut datorit reticulocitozei. Neutrofilia cronic (10 000-20 000/mmc) este adesea prezent, iar numrul de trombocite poate fi crescut. Pe frotiul de snge periferic se observ hematii deformate, n form de secer. Testul de siclizare este pozitiv, procentul de hematii n secer i rapiditatea pozitivrii testului depinznd de cantitatea de HbS coninut de eritrocite. Astfel, la heterozigoi testul se pozitiveaz dup 1-2 ore de incubare, iar proporia hematiilor n secer este de 40-50%, n timp ce la homozigoi testul se pozitiveaz n cteva minute i aproape toate hematiile sunt transformate drepanocitar. Electroforeza hemoglobinei i cromatografia n mediu lichid confirm diagnosticul, punnd n eviden Hb anormal.[3,13,20] Tratament Terapia siclemiei const nadministrare de : - Transfuzii de mas eritrocitar : sunt indicate la bolnavii cu accident vascular cerebral, sindrom toracic acut, crize aplastice, priapism care nu rspund la tratamentul suportiv sau la cei n pregtire pentru anestezie general. - Hidroxiuree, n doz de 15-35 mg/kg-c, p.o. : crete nivelul Hb fetale i scade incidena episoadelor dureroase vaso-ocluzive cu aproximativ 50% i a sindromului toracic acut cu cca 70% la adulii cu siclemie.[8] Tratament de fond Se evit deshidratarea i hipoxia ntruct pot precipita sau exacerba siclizarea. De asemenea, nu se recomand efortul fizic intens, activitile desfurate la mare altitudine sau zborul n avioane nepresurizate. Acidul folic se administreaz n doz de 1 mg, p.o., datorit hemolizei cronice. Profilaxia antimicrobian este necesar datorit riscului crescut de infecii i se realizeaz cu penicilin VK 125 mg p.o. pn la vrsta de 3 ani, apoi 250 mg p.o. pn la 5 ani. Pacienilor alergici la penicilin li se administreaz eritromicin, 10 mg/kg-c, p.o. n majoritatea cazurilor profilaxia antimicrobian se ntrerupe dup vrsta de 5 ani. Imunizrile la aduli se efectueaz cu vaccin pneumococic polivalent. Vaccinarea antihepatit B este recomandat n cazul bolnavilor care nu prezint anticorpi fa de antigenul de suprafa al virusului B. De asemenea, se recomand vaccinare antigripal anual.

214 Examinrile oftalmologice anuale sunt recomandate la adulii cu siclemie datorit incidenei crescute a retinopatiei proliferative, ce poate provoca hemoragii n vitros i dezlipire de retin. Pentru prevenirea acestor complicaii este util fotocoagularea laser. Se poate recurge la anestezie local i regional fr precauii deosebite. Dac este necesar anestezia general se evit depleia de lichide, hipoxia i hipernatremia. n caz de intervenii chirurgicale majore, se recomand transfuzia de mas eritrocitar pentru creterea Hb la 10 g/dl. La nivelul esuturilor susceptibile la crize vaso-ocluzive (os, plmn, rinichi, tract urinar) apar frecvent infecii, n special ca urmare a prezenei unor catetere intravenoase, fiind produse mai ales de staphylococcus. Pneumonia la bolnavii cu siclemie este determinat de Mycoplasma, Staphylococcus aureus sau Haemophillus influenzae. Tratamentul antiinfecios se efectueaz n funcie de antibiogram.[3,8,20] Tratamentul complicaiilor - Crizele aplastice necesit transfuzie de mas eritrocitar, majoritatea pacienilor recuperndu-se dup 10-14 zile. - Colecistita acut se trateaz medicamentos i numai n caz de recuren se recurge la colecistectomie. - n cazul crizelor dureroase vaso-ocluzive se nltur factorii precipitani (ex. infecii). Episoadele uoare sunt tratate n ambulator prin administrare de lichide, 3-4 l/zi, p.o. i analgezice. Pacienii cu crize vaso-ocluzive severe, cei care nu pot fi hidratai per os sau cei la care se suspecteaz o complicaie (infecie, sindrom toracic acut) necesit spitalizare. Durerea este combtut prin administrare de opioizi prin intermediul unei pompe analgezice controlate de pacient, permindu-i acestuia s-i autoadministreze medicaia ntr-un numr limitat de injecii. Morfina, cu o rat bazal de 2 mg/or i cu bolusuri de 2-10 mg la fiecare 6-10 minute, este medicamentul de elecie pentru durerea moderat i sever. Dac nu se recurge la analgezia controlat de pacient, se recomand administrarea de morfin, 0,1-0,2 mg/kg-c i.v. la 2-3 ore sau hidromorfin, 0,02-0,04 mg/kg-c i.v., la 2-3 ore. n caz de hipoxie se recurge la oxigenoterapie. Transfuziile de mas eritrocitar nu amelioreaz evoluia imediat a unei crize dureroase acute. - Sindromul toracic acut necesit spitalizare, oxigenoterapie pentru corectarea hipoxiei, analgezie i tratament antiinfecios cu cefalosporine sau macrolide. Transfuzia de mas eritrocitar este recomandat n majoritatea cazurilor, transfuzia de snge integral fiind rezervat bolnavilor cu afectare pulmonar ntins, la care boala se agraveaz sau la care se instaleaz hipoxemia (presiunea arterial a oxigenului sub 60 mmHg). - Priapismul poate rspunde la hidratare i analgezice. Transfuziile i drenajul chirurgical trebuie avute n vedere n cazul episoadelor care dureaz mai mult de 24 de ore. - Terapia osteonecrozei aseptice de cap femural sau humeral const n aplicaie local de cldur, analgezice i evitarea ridicrii de greuti. n formele rebele la tratament trebuie luate n consideraie artroplastia de old sau de umr. - Accidentele vasculare cerebrale se ntlnesc mai frecvent la copiii sub 10 ani i se datoreaz infarctelor cerebrale. Fr tratament, n cca dou treimi din cazuri apar reinfarctizri. Transfuziile pe termen lung, cu meninerea concentraiei HbS sub 50% pentru minimum 5 ani, scad incidena recurenelor. - Ulcerele gambiere necesit repaus cu membrele inferioare ridicate i ngrijire local. Se aplic pansamente umede la fiecare 4-6 ore pentru debridarea ulcerului. O cizm Unna (bandaj impregnate cu oxid de zinc), schimbat sptmnal timp de 3-4 sptmni, se poate folosi n cazul ulcerelor care nu se vindec sau n cele extinse. n cazurile care nu rspund la tratament se recurge la transfuzii pe termen lung i grefe de piele.

215 - Defectele tubulare renale cauzate de siclizarea n mediul anoxic hiperosmolar al medularei renale pot duce la izostenurie i hematurie, att n forma homozigot, ct i n cea heterozigot. Insuficiena renal apare la 10-20% din bolnavi.[20] 2. Sindroame talasemice Talasemiile sunt hemoglobinopatii ereditare datorate unui defect genetic, care are ca urmare sinteza insuficient cantitativ sau blocarea sintezei unui lan din structura globinei care pstreaz o structur chimic normal a lanurilor componente. Dup catena interesat, se descriu beta i alfa talasemia (talasemii majore), gama i delta talasemia (talasemii minore) i forme intermediare sau minime.[21] Beta-talasemia Reprezint peste 90% din totalul talasemiilor. Etiopatogenez Este o boal genetic cauzat de mutaii la nivelul genelor beta care controleaz sinteza lanurilor beta din structura globinei, rezultnd sinteza unei cantiti insuficiente i variabile de lanuri beta i, prin urmare, diminuarea pn la dispariie a HbA (Hb adult). n talasemia major, lanurile beta reprezint numai 0-25% din totalul lanurilor alfa, iar bolnavii sunt homozigoi. n talasemia minor, lanurile beta sunt sczute la 50% fa de cele alfa, iar subiecii sunt heterozigoi. Ca urmare a reducerii HbA se produce creterea compensatorie a sintezei lanurilor gama i delta, cu formarea de HbA 2 de pn la 5% (normal 1-3%) n forma heterozigot i HbF (Hb fetal), n cantiti foarte mari, n forma homozigot. Mecanismele compensatorii nu reuesc s suplineasc complet deficitulde HbA. Catanele alfa n exces precipit sub forma unor incluzii fixate pe membranele hematiilor sau formeaz corpi Heinz, scznd rezistena hematiilor, fragilizndu-le i favoriznd hemoliza extravascular a acestora.[2,3,21] - Forma homozigot de beta-talasemie Include talasemia major i forma intermediar. Talasemia major Se caracterizeaz prin anemie sever care apare n primul an de via. Bolnavii prezint subfebriliti, paloare, subicter i splenomegalie ca urmare a hemolizei cronice. Uneori se constat icter flavin, hepato- i cardiomegalie. Anomaliile scheletice constau n: craniu n perie, mrirea mandibulei, facies mongoloid, predominana oaselor frontale. Explorrile paraclinice arat anemie sever cu hipocromie, microcitoz, hematii n semn de tras la int sau cu aspect de plrie mexican. De asemenea, se constat eritroblastoz periferic, iar rezistena osmotic a hematiilor i numrul de trombocite sunt crescute. Electroforeza hemoglobinei evideniaz reducerea semnificativ a HbA, creterea patologic a HbF (20-90%), iar HbA2 este crescut compensator (5-15%). Bilirubina neconjugat i sideremia sunt crescute ca urmare a hipercatabolismului Hb. Evoluia este progresiv, fiind grefat de complicaii datorate hipersplenismului, secundar distrugerii exagerate de hematii la nivel splenic, i hemosiderozei posttransfuzionale, care duce la insuficien cardiac, ciroz hepatic sau insuficien renal. n absena terapiei, prognosticul este grav, bolnavii supravieuind pn n jurul vrstei de 10 ani. Tratamentul const n transfuzii de mas eritrocitar izogrup, izoRh, Hb fiind meninut la o valoare de cca 10 g/dl. n caz de hipersplenism se recurge la splenectomie, care reduce numrul de transfuzii. Pentru chelarea fierului se utilizeaz Desferioxamina, n doz de atac de 1 g/zi i de ntreinere de 500 mg/zi, pn la normalizarea sideremiei. Se poate asocia i acid folic, 5 mg/zi, care suplinete consumul crescut datorat hiperplaziei medulare.[2,3,21]

216 Forma intermediar de beta-talasemie apare dup vrsta de 1-2 ani i evolueaz cu anemie moderat. Pot apare modificri scheletale, splenomegalie, ulcere gambiere recurente i hemosideroz, ca urmare a absoriei crescute de fier i hemolizei crescute. Necesit transfuzii numai n caz de infecii.[21] - Forma heterozigot de beta-talasemie Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici. Concentraia Hb este normal sau uor sczut. Pe frotiul se snge periferic se descriu microcite, hipocromie, hematii n semn de tras la int i eritrocite cu granulaii bazofile. Nivelul HbA2 este crescut n 3,5-7% din cazuri i aproximativ 50% din bolnavi prezint creteri moderate ale HbF, ntre 1 i 5%. Sideremia, feritina i capacitatea total de legare a fierului au valori normale. [2,3,21] Alfa-talasemia Se caracterizeaz printr-o sintez redus a lanurilor alfa. La heterozigoi, lanurile alfa sunt sintetizate ntr-un procent de 25-50%, n timp ce la homozigoi sinteza este aproape nul. Subiecii heterozigoi sunt, n general asimptomatici, putnd prezenta anemie de diverse grade ca urmare a hemolizei, precum i splenomegalie variabil. Formele heterozigote sunt bine tolerate, n funcie de procentul de catene alfa restante. Pe frotiul de snge periferic se observ hematii hipocrome i microcitare. n formele homozigote cu Hb Bart, constituit din tetrameri de lanuri gama prognosticul este grav, decesul producndu-se n viaa intrauterin prin hidrops fetal. n cazul HbH, cu tetrameri de lanuri beta, prognosticul este variabil. HbH este instabil i precipit favoriznd formarea corpilor Heinz. Hematiile cu corpi Heinz sunt distruse fie n mduv, fie la nivel splenic. Tabloul clinic este polimorf, de la forme uoare la forme severe. Bolnavii au anemie moderat i, frecvent, splenomegalie. Hematiile sunt hipocrome, cu variaii de form i dimensiuni. Tratamentul este identic cu cel din beta-talasemie.[2,3,21] Bibliografie 1. Coli D. Anemiile hemolitice. Mecanisme, clasificare, diagnostic, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 702-711. 2. Mut Popescu D. Anemii hemolitice, n Hematologie clinic, sub redacia Delia Mut Popescu, Editura Medical, Bucureti, 1994, pag. 4777. 3. Ciocan A. Anemiile hemolitice, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 912-922. 4. Nathan D.G. Hemolytic disorders: introduction, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 821-822. 5. Linker C.A. Anemiile, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 399-415. 6. Popa G. Sindromul hemolitic acut, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 149-156. 7. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Hemoliza acut, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 166174.

217 8. Blinder M.A., Andritsos L.A. Anemii asociate cu pierdere sau distrugere excesiv de eritrocite, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 535-540. 9. Oethinger M., Siemens H-J., Braun J. Anemii hemolitice, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 440-441. 10. Rosse W., Bunn H.F. Hemolytic anemias, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1743-1754. 11. Coli D., Dima I. Anemiile hemolitice prin mecanisme imune, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 846-880. 12. Schreiber A.D. Autoimmune hemolytic anemia, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 859-868. 13. Wallach J. Afeciuni hematologice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 443-652. 14. Coli D. Anemiile hemolitice provocate de ageni infecioi, chimici sau fizici, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 823-832. 15. Coli A. Anemiile hemolitice prin fragmentare eritrocitar, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 833-845. 16. Vlcu Al. Anemiile hemolitice prin defect de membran, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 712-732. 17. Coli D. Hemoglobinuria paroxistic nocturn, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 733-744. 18. Marcu J. Enzimopatiile eritrocitare, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 812-822. 19. Predescu C. Hemoglobinopatiile, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 745-778. 20. Embury S.H. Sickle cell anemia and associated hemoglobinopathies, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 882-893. 21. Predescu C. Sindroamele talasemice, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea I, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1997, pag. 779-802.

5.2. SINDROAME HEMORAGIPARE C. Vere, R. Ionescu Sindroamele hemoragipare sunt afeciuni caracterizate prin sngerri care intereseaz tegumentele, mucoasele, muchii, articulaiile i viscerele, aprute n urma

218 alterrii procesului normal al hemostazei. Sindroamele hemoragipare pot fi rezultatul unor anomalii ale pereilor vasculari, trombocitelor sau ale coagulrii.[1] 5.2.1. Sindroame hemoragipare de cauz vascular Etiologie: vrsta naintat; medicamente (glucocorticoizi n tratament cronic, peniciline, sulfonamide); deficit de vitamina C; purpur Henoch-Schnlein; paraproteinemii; teleangiectazia hemoragic ereditar etc.[1] Teleangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu-Osler) Definiie Este o afeciune ereditar cu transmitere autosomal dominant datorat unei distrofii a venulelor i capilarelor. Strile homozigote sunt de obicei letale. Se poate asocia cu unele coagulopatii ereditare (boala von Willebrand, hemofilia A). Morfopatologie Anomalia const n dilatarea unor vase preformate, probabil venule i capilare, al cror perete este foarte subire, fiind format doar dintr-un strat de celule endoteliale, membran bazal i adventice. Defectul apare mai frecvent la nivelul sfincterelor capilare i al anastomozelor arteriovenoase. Teleangiectaziile sunt distribuite difuz, fiind prezente la nivel tegumentelor, mucoaselor i viscerelor. Tablou clinic Triada semiologic a bolii este reprezentat de: caracterul ereditar, prezena teleangiectaziilor, tendina de sngerare. Adesea, boala evolueaz n dou faze: - prima faz, hemoragic, care se manifest de obicei n adolescen prin epistaxisuri izolate, recidivante, care tind s devin tot mai frecvente i mai abundente; - a doua faz, ctre vrsta de 21-30 ani, cnd apar teleangiectaziile. Teleangiectaziile sunt de regul mici, de 1-3 mm diametru, roii sau purpurice, dispuse pe fa, urechi, buze, sublingual sau pe marginea limbii, pe suprafaa palmar sau plantar. Formaiunile vasculare sunt plate, pot fi centrate de un punct violaceu, se albesc la presiune i pot conflua, formnd mici tumori vasculare. Teleangiectaziile viscerale se gsesc la nivelul tractului gastrointestinal, respirator i genitourinar. Sngerarea teleangiectaziilor nu este obligatorie. Unele dintre ele nu sngereaz niciodat. Altele pot sngera permanent, fiind responsabile de frecvena crescut a hemoragiilor oculte gastrointestinale. n unele situaii teleangiectaziile pot sngera intermitent i abundent, odat cu pubertatea, graviditatea, menopauza, consumul de alcool. Vara sngerrile sunt mai frecvente dect iarna. De asemenea, sngerrile se intensific progresiv cu vrsta, ducnd adesea la o anemie feripriv marcat. n evoluie pot apare fistule arterio-venoase pulmonare, care pot constitui surse de hemoptizii i de infecii pulmonare recurente. Au mai fost descrise fistule arteriovenoase hepatice, splenice i cerebrale, al cror numr crete cu vrsta.[1-9] Explorri paraclinice Deoarece este o boal cu sngerri frecvente i repetate duce la anemie hipocrom feripriv. Sideremia este sczut. Capacitatea de transport a transferinei este mare iar indicele de saturare a siderofilinei este foarte mic. Pe frotiu hematiile sunt intens hipocrome i microcitare. Testele de hemostaz sunt normale. Examenul radiologic poate evidenia n 15% din cazuri fistulele arterio-venoase pulmonare.[4,6,10] Tratament Tratamentul este simptomatic i suportiv. Hemostaza local se efectueaz prin pansamente compresive i aplicare local de substane hemostatice (gelaspon, trombin). Pentru epistaxis se fac tamponri repetate cu unguente cu dermatol, fiind total contraindicate cauterizrile datorit riscului mare de perforaie a septului nazal.

219 Anemia cronic, moderat necesit administrare de fier, acid folic i vitamina B 12 1 000 gama (1 f i.m. la 3 luni). Anemia sever va fi tratat cu transfuzii de snge integral, urmat de administrarea de acid folic, 10 mg/zi i preparate de fier. Leziunile cu sngerare recidivant i fistulele arterio-venoase mari vor fi excizate chirurgical.[1,2,4,5,6,7] Purpura infecioas Sindromul Waterhouse-Friederichsen Se ntlnete n septicemia cu germeni gram negativi, n special cu meningococ, dar i cu germeni gram pozitivi, infecii care evolueaz cu endotoxine. Leziunile sunt datorate unei reacii de tip Schwartman (generalizate), iniiat de endotoxin, sau coagulrii intravasculare diseminate, activat de endotoxin. Evoluia este supraacut, cu apariia de echimoze ntinse i confluente, bine delimitate, roii-violacee, interesnd predominant membrele, simetric. Se asociaz leziuni peteiale, produse prin aciunea endotoxinelor asupra capilarelor, la care se adaug o insuficien suprarenal acut, ca urmare a hemoragiilor i emboliilor microbiene din glandele suprarenale, ducnd la colaps, de cele mai multe ori fatal. [3,7,8] Purpura fulminans Henoch Are o evoluie mai puin acut n comparaie cu sindromul WaterhouseFriederichsen, dar prognosticul este tot att de sever. Apare mai ales dup infecii streptococice. Hemoragiile sunt datorate leziunilor vasculare diseminate, de tipul microangiopatiei trombozante, dar i proceselor complexe de coagulare intravascular diseminat, declanat de leziunile ntinse ale endoteliului vascular. Manifestrile clinice constau n hemoragii difuze la nivelul mucoaselor i tegumentelor, care se instaleaz ntr-un interval de 24-48 de ore. Tratamentul ambelor afeciuni se efectueaz cu antibiotice, corticoterapie, transfuzii, la care se asociaz heparina sau, mai recent, antitrombina III. Aportul de antitrombin III se poate face prin administrare de plasm.[1,2,3,6,7,8]

5.2.2. Trombocitopatii Clasificare Trombocitopenie Etiopatogenez: - Defecte de sintez: distrucii medulare (medicamente, iradiere), insuficien medular (anemia aplastic), invazie medular (metastaze de la un cancer visceral, infiltraie leucemic, fibroz); - Sechestrare datorit splenomegaliei; - Distrugere accelerat: Medicamente: citostatice, diuretice tiazidice, alcool, preparate estrogenice, sulfonamide, chinidin, alfa-metildopa. Boli autoimune - distrucie prin autoanticorpi antiplachetari; poate fi: - idiopatic; - asociat cu LES, limfoame maligne, HIV. Coagulare intravascular diseminat- consum exagerat de trombocite cu scderea simultan a factorilor de coagulare i stimularea fibrinolizei; cauze: infecii (meningococice, pneumococice, cu germeni gram-negativi); arsuri ntinse;

220 traumatisme; hemangioame gigante; ft mort reinut intrauterin; oc caloric; incompatibilitate transfuzional; cancer metastatic; leucemie acut promielocitar. Purpur trombotic trombocitopenic Hemoragii care necesit transfuzii masive de snge.[1] Perturbri ale funciei plachetare Patogenez Defectul survine n procesul de aderare/agregare trombocitar sau n cel de eliberare a granulelor intracitoplasmatice. Cauze - medicamentoase: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), dipiridamol, heparin, peniciline (n special carbenicilina i ticarcilina); - uremia; - disproteinemiile; - boli mieloproliferative sau mielodisplazice; - boala von Willebrand; - by-pass cardiopulmonar.[1,4,11] I. Purpura trombocitopenic autoimun idiopatic acut (PTI) Definiie Este o afeciune care apare n special la vrste tinere i se caracterizeaz prin debut brutal cu purpur trombocitopenic sever, n special la persoane cu infecii recente (mai ales virale) i evoluie autolimitat cu recuperare spontan. Etiologie Boala este precedat de cele mai multe ori de o serie de infecii, n special virale, cu virusul gripal, rubeolic, Epstein-Barr, varicelo-zosterian. Uneori, poate apare dup vaccinri. S-au descris cazuri care au aprut ca rezultat al altor boli subiacente, ca lupusul eritematos sistemic, sindromul anti-fosfolipidic, infecia cu HIV, hepatita viral C sau boli limfoproliferative.[1,2,4,5,6,11] Patogenez n producerea leziunilor sunt incriminate complexele imune. Complexele antigenanticorp se leag nespecific de receptorul Fc de pe membrana trombocitului i duc la duc la distrucia plachetelor n sistemul macrofagic. Trombocitele pot fi distruse prematur i datorit adsoriei de antigene virale pe suprafaa lor, urmat de legarea anticorpilor antivirali i de ataarea lor pe receptorii Fc gama ai macrofagelor. ntr-un numr redus de cazuri s-au pus n eviden autoanticorpi antiplachetari.[4,6,7] Tablou clinic Boala este precedat de o infecie viral sau de vaccinare. Debutul este brutal cu manifestri hemoragice care apar n cteva ore, reprezentate de purpur peteial sau echimotic la nivel tegumentar i bule hemoragice pe mucoasa bucal. Frecvent, se observ epistaxis, gingivoragii, melen, metroragie, hematurie. n 10% din cazuri se evideniaz micropoliadenopatie i hepatosplenomegalie.[1,2,4,5,6,13] Explorri paraclinice Se constat trombocitopenie sever, sub 20 000/mmc. Anemia este prezent i se datoreaz sngerrilor. Se mai constat limfocitoz i eozinofilie. Examenul mduvei osoase arat un numr normal sau crescut de megacariocite, majoritatea imature. Durata de via a trombocitelor marcate este extrem de scurt (cteva ore). Testele serologice pentru anticorpi-antiplachetari au sensibilitate sczut.[1,2,4,5,6,7,10,12,13] Tratament n perioada de trombocitopenie sever se recomand repaus la pat, evitarea traumatismelor, monitorizare. Sunt evitate medicamentele care interfer cu funciile trombocitului (ex. antiagregante plachetare).[4]

221 Nu toi pacienii necesit tratament. Atunci cnd terapia este indicat, se ncepe cu glucocorticoizi, n doze variabile. Astfel, se poate administra prednison, 10-15 mg/zi, care cresc rezistena vascular. Alii recomand o cur scurt de prednison n doz mare (1,5-2 mg/kg-c/zi) n perioada de trombocitopenie sever cu manifestri hemoragice grave. n cazurile grave se poate utilize metilprednisolonul n doze foarte mari, 30 mg/kg-c/zi, timp de 3 zile, apoi 20 mg/kg-c/zi, 4 zile. Durata terapiei este de 1-3 sptmni.[7] Dac bolnavii sngereaz se adaug Imunoglobulin G i.v. IgG reprezint opiunea terapeutic pentru cazurile severe n care este necesar o cretere rapid a trombocitelor. IgG blocheaz sistemul macrofagic, ceea ce duce la creterea trombocitelor. Se administreaz n doz de 400 mg/kg-c/zi, i.v., timp de 5 zile.[7,13] Splenectomia sau administrarea de imunosupresoare reprezint opiunea terapeutic la cei care nu rspund la corticoterapie. Splenectomia reprezint tratamentul de elecie n aceste cazuri, deoarece asigur vindecarea a dou treimi din pacienii refractari la terapia iniial. Plasmafereza se utilizeaz n formele severe, ndeprtarea complexelor imune circulante sau anticorpilor antitrombocitari ducnd la creterea rapid a numrului de trombocite.[1,2,4,6,7,13] II. Purpura trombocitopenic alloimun Purpura alloimun neonatal Definiie Este o condiie clinic sever care are la baz un mecanism de incompatibilitate materno-fetal. Patogenez Este rezultatul unui conflict alloimun generat de incompatibilitatea materno-fetal ntr-unul din sistemele de antigene plachetare specifice. Trombocitopenia se datoreaz trecerii transplacentare a anticorpilor antiplachetari elaborai de mam mpotriva antigenelor trombocitare ale ftului.[4,13] Tablou clinic La scurt timp dup natere nou-nscutul dezvolt un sindrom hemoragipar cu peteii, echimoze, hematoame. Copiii care se nasc cu trombocitopenie sever pot prezenta hematoame cefalice sau hemoragii intracraniene post-travaliu, care se pot solda cu deces sau cu sechele neurologice sau psihice. Manifestrile hemoragice se remit spontan n 1-2 sptmni.[1,2,4,7,13] Explorri paraclinice La nou-nscut hemograma arat trombocitopenie i, uneori, anemie posthemoragic. Dup o scurt perioad de scdere progresiv, numrul trombocitelor crete spontan i se normalizeaz dup 1-2 sptmni. Megacariocitele medulare sunt normale sau crescute.[4,10,13] Tratamentul difer n funcie de momentul stabilirii diagnosticului. - Dac copilul se nate cu trombocitopenie, iar numrul trombocitelor este mai mare dect pragul de risc (peste 30 000/mmc) i manifestrile hemoragice sunt minime, tratamentul poate fi temporizat (expectativ armat). n cazul n care trombocitopenia i manifestrile hemoragice se accentueaz dup natere sau trombocitele au fost sub pragul critic i s-au nsoit de la nceput de un sindrom hemoragipar sever, se instituie terapie cu glucocorticoizi, cu sau fr, IgG i.v. Se administreaz prednison, 2 mg/kgc/zi, asociat cu IgG i.v., 0,4 g/kg-c/zi, 5 zile sau 1 g/kg-c/zi, 2 zile. Se poate efectua i transfuzie cu trombocite splate i iradiate, compatibile sau recoltate de la mam. - Dac alloimunizarea s-a depistat prenatal se urmrete creterea trombocitelor la ft i meninerea pn la natere. Cercetarea numrului de trombocite se face prin

222 recoltarea sngelui fetal din vena ombilical. Pe aceast cale se pot perfuza, la nevoie plachetele compatibile. Se pot administra glucocorticoizi, ca dexametazonul i betametazonul, care nu ar fi metabolizai de placent. Dup sptmna a 38-a de sarcin, dac raportul lecitin/sfingomielin n lichidul amniotic indic realizarea maturaiei pulmonare, se poate efectua naterea prin operaie cezarian. Preoperator, ncepnd cu 5 zile nainte de natere se pot administra mamei imunoglobuline i.v., 0,4 mg/kg-c/zi, 5 zile sau imediat nainte de natere se poate efectua o transfuzie intracordonal cu trombocite, pentru a diminua riscul unei hemoragii craniene la ft. [4,6,7,13] Purpura posttransfuzional Definiie Este un sindrom rar ntlnit, de mare gravitate, care apare de obicei la femei, la 510 zile dup o transfuzie de snge integral sau de mas trombocitar, caracterizat prin formarea de alloanticorpi mpotriva antigenelor plachetare de suprafa, determinnd trombocitopenie sever. Patogenez Afeciunea apare mai ales la paciente multipare care primesc pentru prima dat transfuzii de mas plachetar sau snge integral de la donori PlA1- pozitivi i care dezvolt anticorpi mpotriva antigenelor plachetare, cel mai frecvent mpotriva antigenului PlA1. Intr n discuie mai multe mecanisme patogenice: - Adsoria pasiv a antigenului: antigenul sub form solubil din materialul de transfuzie se ataeaz pe trombocitele receptorului determinnd formarea complexelor imune pe trombocite, urmat de eliminarea lor. - Adsoria complexelor immune din circulaie: antigenul solubil formeaz complexe immune circulante cu anticorpii, care se ataeaz pe trombocitele autologe i induc eliminarea lor. - Autoimunizarea: autoanticorpii, formai n parallel cu alloanticorpii, ar fi mediatorii eliminrii trombocitelor autologe; reacia autoimun ar fi tranzitorie, permind remisiunea bolii.[4,13] Tablou clinic Boala debuteaz la 5-10 zile dup o transfuzie cu snge sau mas trombocitar care, eventual, a provocat o reacie febril i se manifest prin sngerri bucale, genitourinare i digestive. Manifestrile hemoragipare se instaleaz brutal, iar riscul sngerrilor la nivelul sistemului nervos central este mare.[1,2,4,6,7,13] Explorri paraclinice Numrul trombocitelor este sczut, sub 10 000/mmc. Trombocitopenia poate persista 2-6 sptmni. Anticorpii antitrombocitari pot fi detectai n ser sau pe suprafaa trombocitului. Dac exist suspiciunea clinic de boal dar anticorpii anti PlA1 nu pot fi detectai, se efectueaz teste adiionale pentru ali alloanticorpi antiplachetari mai rar ntlnii.[4,10,13] Tratament Opiunile eficiente de tratament sunt reprezentate de plasmaferez i de administrarea de imunoglobuline i.v.. Plasmafereza ndeprteaz din circulaie anticorpii sau complexele imune. Administrarea de IgG i.v. n doze mari (0,4 g/kg-c/zi, timp de 2-5 zile, sau 1 g/kgc n doz unic) este util n cazurile n care plasmafereza nu este disponibil. Corticoterapia are valoare ndoielnic. Transfuzia de mas trombocitar de la mai muli donatori nu este util, ntruct plachetele sunt distruse rapid, mai mult de 99% din populaie fiind PlA1- pozitiv.

223 O opiune terapeutic o reprezint administrarea de derivate sanguine PlA1negative, ns sunt greu de procurat, fiind extrem de rare.[4,7,13] III. Purpura trombocitopenic indus de medicamente Medicamentele pot produce trombocitopenie prin supresia produciei de trombocite sau prin distrucie intravascular. Supresia produciei de trombocite este dat de: citostatice (citozinarabinozid, daunorubicin, busulfan, ciclofosfamid, methotrexat, etoposid), unele medicamente (diuretice tiazidice, cloramfenicol, fenilbutazon, estrogeni) sau substane toxice (etanol). Distrucia intravascular poate fi toxic (ristocetin) sau imun. Trombocitopenia imun indus de medicamente este o boal autolimitat, dac medicamentul este ntrerupt, ns reapare la reexpunerea la medicament. Distrucia trombocitar se datoreaz autoanticorpilor sau complexelor imune circulante care se leag de trombocite numai n prezena medicamentului. - Medicamente care produc trombocitopenie imun: Anticoagulante: heparin; Antiinflamatoare: aur, clorochin, sulindac; Antiaritmice: chinidin; Hipotensoare: metildopa; Antiepileptice: carbamazepin; Antibiotice: peniciline, cefalosporine, sulfonamide; Hipoglicemiante: sulfoniluree; Diverse: chinidin, cocain, blocani ai receptorilor H2. n distrucia de tip imun a trombocitelor sunt implicate mai multe mecanisme: - medicamentul funcioneaz ca o hapten, legndu-se de o protein plasmatic cu rol de carrier; organismul sintetizeaz anticorpi mpotriva complexului antigenic medicament-protein, cu apariia de complexe imune care se ataeaz la suprafaa trombocitelor prin intermediul receptorului Fc; trombocitele purttoare de complexe imune sunt rapid ndeprtate din circulaie de ctre sistemul monocit-macrofag. - medicamentul sau un metabolit al su se leag de trombocite la nivelul unui receptor specific, iar organismul fabric anticorpi mpotriva complexului medicamenttrombocit; trombocitele care au reacionat cu medicamentul vor fi distruse, celelalte rmnnd indemne (teoria spectatorului innocent).[4,13] Tablou clinic Boala apare la orice vrst dar este mai frecvent dup 50 de ani i se manifest dup utilizarea unui medicament pe perioade de timp variabile (zile sau ani). Fenomenele hemoragipare apar la ore sau zile dup ultima administrare, debutul fiind brutal cu sngerri severe cutanate (peteii, purpur), mucoase (bule hemoragice bucale), hematoame, hemoragii gastrointestinale i genitourinare sau la nivelul SNC. Pot fi prezente i manifestri generale: febr, frisoane, cefalee, greuri, vrsturi. [1,2,7,13] Explorri paraclinice Hemograma arat trombocitopenie sever (sub 10 000/mmc), iar mduva osoas conine un numr crescut de megacariocite de aspect morfologic normal, intens trombocitogene. Anticorpii indui de medicament sunt evideniai prin tehnici diverse: testul inhibiiei retraciei cheagului, fixarea complementului, teste de aglutinare etc. [4,13] Tratament Terapia include: ntreruperea medicamentului; refacerea volumului circulant; corticoterapie; transfuzii de mas trombocitar i exsanghinotransfuzie.

224 ntreruperea medicamentului reprezint cea mai important msur terapeutic. Manifestrile hemoragice dispar dup 3-4 zile de la sistarea medicaiei, iar trombocitele revin la normal n 1-2 sptmni. Corticosteroizii n doze moderate, de 30-40 mg/zi, sunt recomandai n cazurile cu sngerri mari. Transfuziile de mas trombocitar i exsanghinotransfuzia sunt necesare la bolnavii cu manifestri hemoragipare grave care pun n pericol viaa.[4,7,13] IV. Purpura trombotic trombocitopenic (Sindromul Moschkowitz) Definiie Purpura trombotic trombocitopenic (PTT) reprezint un sindrom de agregare intravascular a trombocitelor care se caracterizeaz prin: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic microangiopatic, tulburri neurologice fluctuante, afectare renal i febr. Etiologie n aproximativ o treime din cazuri se constat o infecie de tract respirator superior n antecedente. Ali factori incriminai sunt: consumul de medicamente (anticoncepionale orale, antibiotice, citostatice); sarcina, n special n al treilea semestru sau post-partum; boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, sindrom Sjgren, poli- i dermatomiozit etc); interveniile chirurgicale; vaccinrile; infeciile cu meningococ, virus Coxsakie tip B i mycoplasme; muctura de pianjen; neptura de albin; muctura de cine; intoxicaia cu monoxide de carbon.[1,2,5,12] Patogenez PTT este determinat de scderea nivelurilor circulante de proteaz care cliveaz factorul von Willebrand (FvW), ducnd la apariia de numeroi multimeri de FvW cu greutate molecular mare. Fenomenul de datoreaz autoanticorpilor care inhib proteazele ce cliveaz FvW. Multimerii de FvW cu greutate molecular mare iniiaz procesul de agregare plachetar n microcirculaie cu microangiopatie consecutiv.[6] Morfopatologie Leziunile histologice caracteristice sunt: trombii hialini (mixtur de trombocite i fibrin n grade variate de organizare), care determin obstrucia arterelor mici, arteriolelor i capilarelor din toate esuturile organismului; materialul hialin depus subendotelial; proliferarea endotelial care acoper materialul depus subendotelial; absena infiltraiei perivasculate.[6] Tablou clinic Manifestrile clinice caracteristice sunt reprezentate de: purpura trombocitopenic, anemia hemolitic microangiopatic, tulburri neurologice, febr, afectare renal. Debutul este de cele mai multe ori brutal. Unii pacieni pot prezenta manifestri prodromale nespecifice: astenie, fatigabilitate, anorexie, grea, dureri abdominale. Manifestrile hemoragipare constau n peteii, echimoze, sngerri gastrointestinale, hematurie, metroragii, hemoragii retiniene. Tulburrile neurologice sunt reprezentate de cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie. Tulburrile de vedere sunt secundare trombozelor sau sngerrilor retiniene sau de la nivelul SNC. Disfuncia renal este progresiv i evolueaz cu proteinurie, hematurie i retenie azotat. Bolnavii mai pot prezenta artralgii, mialgii, fenomene Raynaud, eritromelalgie. [1,2,4,6] Explorri paraclinice Trombocitopenia este prezent de la debut (sub 20 000/mmc), iar pe frotiul de snge periferic se remarc semne de anemie hemolitic microangiopatic, cu schizocite,

225 hematii n coif i normoblati. De regul, se evideniaz o reticulocitoz marcat, iar testul Coombs i testul Ham sunt negative. Durat de via a trombocitelor marcate este mult scurtat ca urmare a consumului. Mduva osoas este hipercelular cu hiperplazia seriei megacariocitare i eritroide. Testele de hemostaz, cu excepia trombocitopeniei, sunt normale n majoritatea cazurilor. Haptoglobina este sczut, iar nivelul seric al lactat dehidrogenazei este crescut. [1,2,4,6,7,10,12] Tratament PTT este o urgen medical care necesit spitalizare imediat. Plasmafereza, cu 1-1,5 volume plasmatice zilnic, reprezint terapia de elecie. Se efectueaz cel puin 5 zile, sau nc 2 zile dup normalizarea numrului de trombocite i a nivelului seric al lactat dehidrogenazei, pn la rezoluia fenomenelor neurologice i ameliorarea microangiopatiei. Shizocitele pot persista cteva sptmni dup remisiunea simptomatologiei. Funcia renal se recupereaz mai ncet, iar persistena azotemiei nu reprezint neaprat un eec terapeutic. La pacienii care nu rspund iniial la plasmaferez, se ncearc plasmaferez cu criosupernatant, depletizat de FvW. Recderile apar cel mai frecvent n prima lun de la ntreruperea plasmaferezei. Bolnavii cu PTT recurent pot prezenta remisiuni ndelungate cu plasmaferez intermitent. Dac nu se poate efectua plasmaferez, se administreaz de urgen plasm proaspt congelat. Se asociaz corticoterapia cu metilprednisolon, 1 g/zi i.v., sau cu prednison, 1 mg/kg-c/zi, p.o. La nevoie, se poate efectua transfuzie de mas eritrocitar. Transfuzia de plachete, n absena unei hemoragii semnificative, este relativ contraindicat datorit riscului de agravare a simptomatologiei. Splenectomia este indicat la bolnavii cu PTT refractar la plasmaferez sau poate reduce frecvena recderilor la cei cu episoade recurente. Imunosupresia cu vincristin poate fi utilizat n formele cu recderi. Terapia cu anticorpi monoclonali anti-CD20 (Rituximab) este eficient n obinerea unor remisiuni durabile la pacienii cu PTT.[1,2,4,6,7] V. Sindromul hemolitic-uremic (Gasser) Se caracterizeaz prin triada: trombocitopenie, insuficien renal acut i anemie hemolitic intravascular cu schistocitoz. Insuficiena renal acut se datoreaz leziunilor trombotice de la nivelul microcirculaiei renale. Se ntlnete la copii i tineri, cauza fiind necunoscut. Este asemntor cu PTT, ns manifestrile neurologice sunt rare. Bolnavii prezint semnele trombocitopeniei i anemiei hemolitice microangiopatice, la care se poate asocia hipertensiunea arterial. Sunt prezente modificri de tip coagulare intravascular diseminat, trombocitopenie cu leziuni glomerulare i necroz fibrinoid. Tratamentul const n administrare de corticosteroizi, heparin i dializ peritoneal. n caz de hemoragii importante se administreaz mas eritrocitar. [4,6,7,11] VI. Afeciuni plachetare calitative congenitale Trombastenia Glanzmann Definiie Este o afeciune trombocitar intrinsec rar, autozomal recesiv, caracterizat prin producerea de hemoragii.

226 Patogenez Trombocitele sunt incapabile de agregare datorit absenei receptorilor pentru fibrinogen, necesari formrii punilor dintre trombocite n timpul agregrii. Tablou clinic Boala se manifest n special prin sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, menoragii) i hemoragii postoperatorii. Explorri paraclinice Numrul i morfologia trombocitelor sunt normale, dar timpul de sngerare este mult prelungit. Trombocitele nu agreg ca rspuns la agonitii tipici (ADP, colagen, trombin), dar agreg normal ca rspuns la ristocetin, care produce aglomerare plachetar printr-un mechanism distinct. Tratamentul const n administrarea, la nevoie, de mas trombocitar , ns este limitat de tendina bolnavilor de a dezvolta multipli alloanticorpi.[1,2,4,6,10,11] Sindromul Bernard-Soulier Definiie Este o afeciune trombocitar intrinsec rar cu transmitere autozomal recesiv, caracterizat prin apariia de hemoragii. Patogenez Trombocitele nu pot adera la endoteliul lezat datorit lipsei receptorilor pentru FvW, care mediaz aderarea trombocitelor. Tablou clinic Afeciunea se traduce clinic prin hemoragii severe la nivelul mucoaselor i prin sngerri postoperatorii. Explorrile paraclinice evideniaz trombocitopenie, trombocitele fiind anormal de mari pe frotiul de snge periferic. Timpul de sngerare este mult prelungit. Agregarea plachetar este normal ca rspuns la agonitii standard (ADP, colagen, trombin), dar trombocitele nu agreg ca rspuns la ristocetin. Valorile plasmatice ale FvW sunt normale. Tratamentul const n administrarea, la nevoie, de transfuzii de mas trombocitar.[1,2,4,6,10,11] VII. Afeciuni plachetare calitative dobndite Uremia Produce disfuncii plachetare prin mecanisme necunoscute. n general, severitatea fenomenelor hemoragipare este proporional cu gradul insuficienei renale. Sngerrile apar cel mai frecvent la nivelul mucoaselor sau al tractului digestiv, fiind uneori severe. Dializa amelioreaz rapid uremia i reduce tendina de sngerare, dar nu oprete ntotdeauna hemoragia. Creterea hematocritului la cel puin 30%, fie folosind transfuzii de mas eritrocitar, fie eritropoietin scurteaz timpul de sngerare. Bolnavii rspund la desmopresin acetat, 0,3 mg/kg-c la 24 de ore, care scurteaz timpul de sngerare la pacienii uremici. Desmopresinul acetat se administreaz de rutin nainte de biopsia renal sau n timpul unui episod hemoragic. Tratamentul cu estrogeni, n doz de 0,6 mg/kg-c, i.v., timp de 5 zile poate ameliora activitatea plachetar pentru o perioad de maximum 2 sptmni. Perfuziile cu mas trombocitar pot fi utile numai tranzitor, deoarece plachetele transfuzate dobndesc rapid defectul uremic.[4,6,7] Bolile mieloproliferative n bolile mieloproliferative sunt prezente anomalii biochimice la nivelul trombocitelor, ns cauza tendinei hemoragipare nu este cunoscut.

227 Severitatea tendinei de sngerare se coreleaz n linii mari cu numrul de trombocite. Sindromul hemoragioar diminu odat cu reducerea numrului de trombocite ca urmare a terapiei imunosupresoare. n hemoragiile mari, potenial letale, cu numr crescut de trombocite, se indic plachetofereza.[4,6,7] Alte cauze Aspirina induce o uoar tendin hemoragic prin acetilarea ireversibil a ciclooxigenazei, enzim care particip la agregarea plachetar. Efectul nu este dependent de doz i se menine pe ntreaga durat de via a trombocitelor, fiind manifest timp de 7-10 zile, ns efectul maxim dureaz numai 3-5 zile. Antiinflamatoarele nesteroidiene produc un efect tranzitoriu asemntor cu cel al aspirinei, care dispare dup eliminarea medicamentului din organism. Unele medicamente (ticarcilin, unele cefalosporine) realizeaz o uoar tendin hemoragic, probabil prin nvelirea suprafeei plachetare. Pacienii cu autoanticorpi anti-plachetari pot avea un timp de sngerare prelungit, chiar n absena trombocitopeniei. Sindromul hemoragipar se remite rapid dup administrarea unor doze mici de corticosteroizi (prednison, 20 mg/zi).[4,6,7] 5.2.3. Coagulopatii Clasificare Afeciuni congenitale - Hemofilia A - Hemofilia B - Boala von Willebrand Afeciuni dobndite - Deficitul de vitamin K - Afeciuni hepatice - Alte afeciuni: CID, deficit de fibrinogen (afeciuni hepatice, tratament cu Lasparaginaz, muctur de crotal), anticorpi anticoagulani circulani (limfoame, LES), transfuzii masive (coagulopatie de diluie).[14] I. Hemofilia A Definiie Este o afeciune ereditar caracterizat printr-un sindrom hemoragipar sever datorat deficitului factorului VIII al coagulrii. n majoritatea cazurilor proteina de coagulare a factorului VIII este redus cantitativ, ns, ntr-un numr redus de cazuri proteina coagulant este prezent, dar prezint anomalii. Patogenez Boala se datoreaz unei anomalii a genei factorului VIII, localizat pe braul lung al cromozomului X. Afecteaz sexul masculin, deoarece cromozomul X la femeile heterozigote poate asigura sinteza n cantiti suficiente a factorului VIII. n situaii rare sunt afectate clinic femeile purttoare, cnd cromozomii lor X normali sunt masiv inactivai. Femeile pot fi afectate i dac sunt descendantele unui tat hemofilic i ale unei mame purttoare. n plasm factorul VIII se gsete numai pe suprafaa factorului von Willebrand care are rol de carrier. Factorul VIII are activitate coagulant numai cnd se combin cu factorul von Willebrand. n hemofilie cantitatea de factor von Willebrand este normal, dei activitatea coagulant a factorului VIII este depresat.[4,6] Tablou clinic Fenotipul clinic este determinat de nivelul de activitate al factorului VIII: sever (activitate mai mic de 1%), moderat (activitate 1-5%) i uor (activitate peste 5%).

228 Majoritatea pacienilor cu hemofilie au concentraia factorului VIII sub 5%. Tendina de sngerare este legat de nivelele de factor VIII. Hemoragiile pot avea orice localizare. Cele mai frecvente localizri sunt articulaiile (genunchi, glezne, coate), muchii i tractul gastrointestinal. Bolnavii cu hemofilie sever prezint frecvente hemoragii spontane (hemartroze, hematoame, hematurie), precum i sngerri posttraumatice i postoperatorii prelungite. Pacienii cu hemofilie uoar sngereaz numai dup traumatisme majore sau intervenii chirurgicale, iar cei cu hemofilie moderat sngereaz dup traumatisme minime sau postoperator. Sngerarea apare de obicei dup o perioad de ore sau zile de la traumatism. Uneori, apar hematoame voluminoase care produc compresie venoas (pseudoflebit), necroza masei musculare sau ischemia nervului din vecintate. Unele hematoame se calcific, avnd un aspect pseudotumoral. Hemartrozele apar la nivelul articulaiilor mari: genunchi, coate, glezne, umeri. Prezena sngelui n articulaie determin inflamaia sinovialei, iar sngerrile repetate erodeaz cartilajul articular i determin osteoartrit, fibroz articular cu anchiloz i reducerea funcionalitii articulare. Secundar, se produce atrofia maselor musculare periarticulare. Sngerarea la nivelul SNC se poate realiza n absena unui traumatism sau a unei leziuni specifice i poate duce la deces.[4,5,6,14,15,16,17] Explorri paraclinice Diagnosticul de hemofilie A se stabilete prenatal prin analiza ADN-ului fetal sau a sngelui fetal. Timpul de sngerare i timpul de protrombin sunt normale, n timp ce timpul parial de tromboplastin este prelungit. Numrul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin determinarea specific a activitii coagulante a factorului VIII. Nivelele de factor VIII sunt reduse, dar cele ale FvW sunt normale. Hemograma indic leucocitoza moderat i anemie hipocrom feripriv medie. [4,6,7,14,15,16,17] Tratament Se evit medicamentele cu aciune antiagregant plachetar (ex. aspirina). Orice intervenie chirurgical este supravegheat de medicul hematolog. Atitudinea terapeutic este determinat de severitatea bolii i de tipul de hemoragie. Astfel, pacienii cu form uoar-moderat de hemofilie i cu un episod hemoragic minor pot fi tratai cu desmopresin acetat, care crete nivelul plasmatic al factorului VIII de 3-5 ori ntr-un interval de 30 minute. Doza uzual este de 0,3 microgr/kg-c intravenos, (n 50-100 ml ser fiziologic, perfuzat n 30 de minute) sau subcutanat, fie administrat intranazal, 1,5 mg/ml la 12 ore interval. Pacienii cu hemofilie uoar-moderat cu episoade hemoragice majore sau cei cu hemofilie sever cu hemoragii prelungite necesit terapie de substituie cu factor VIII. Tratamentul se poate efectua fie cu concentrat purificat de factor VIII din amestec de plasme, fie cu factor VIII recombinat. Alegerea tipului de terapie se face n funcie de disponibilitatea produsului, istoricul pacientului de expunere la infecii virale (HIV, hepatit viral B i C) i de opiunea acestuia. n general, pacienii netratai, HIVnegativi i fr infecie cu virusul hepatitic B sau C primesc factor VIII recombinat pentru a minimaliza riscul transmiterii unei infecii virale. Nivelul de factor VIII crete cu 2% pentru fiecare 1 U/kg-c de concentrate de factor VIII perfuzat, timpul de njumtire fiind de 8-12 ore, indiferent de tipul de produs administrat. Astfel, o doz de 50 U/kg-c, administrat n bolus crete nivelul factorului VIII cu cca 100% peste valoarea bazal. Aceast doz poate fi urmat de administrarea a 25 U/kg-c n bolus i.v. la 12 ore.

229 Factorul VIIa recombinant se utilizeaz pentru tratamentul pacienilor cu hemofilie A sau B care au dezvoltat inhibitori ai factorului de substituie. Acest factor iniiaz hemostaza prin activarea factorului tisular (calea extrinsec). Se administreaz 90 microgr/kg-c la interval de 2 ore pn se realizeaz hemostaza. Se mai pot utiliza derivai de substituie alternativi: factorul VIII porcin i concentratul de complex de protrombin activat. Terapia genic este n curs de cercetare. n prezent nu exist o terapie care s creasc suficient nivelele de factor VIII astfel nct s elimine dependena de factori de substituie. Preventiv, naintea unei extracii dentare, se indic acidul amino-caproic n doz de 4-6 g de 4 ori pe zi. Este un antifibrinolitic puternic care inhib activatorul tisular al plasminogenului, ce ar putea mpiedica formarea cheagului i ar favoriza extinderea sngerrii. Tratamentul cu acid amino-caproic dureaz 72-96 de ore. Este indicat i n caz de hematurie pentru a contracara aciunea urokinazei. Complicaiile terapiei sunt: hepatita acut viral B i C, infecia cu HIV, dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII.[4,6,7,14,15,16,17] II. Hemofilia B Definiie Este o afeciune hemoragic ereditar datorat deficitului de factor de coagulare IX. Patogenez Factorul IX este sintetizat n ficat, dependent de vitamina K. Are o durat de via mai mare de 24 de ore. Este convertit n form activ de factorul XI sau de complexul format din factorul VII i factorul tisular (din calea extrinsec). Factorul IX va activa factorul VII n complex cu factorul VIII. Cel mai frecvent factorul IX este redus cantitativ, dar ntr-o treime din cazuri factorul este prezent ns cu anomalii funcionale, care determin manifestrile hemoragice. Deficitul de factor IX este ntlnit de apte ori mai rar dect hemofilia prin deficit de factor VIII, ns manifestrile clinice sunt identice. Timpul parial de tromboplastin este prelungit, iar nivelul plasmatic al factorului IX este sczut. Tratamentul const n administrarea de concentrat de factor IX din amestec de plasme sau de factor IX recombinat. Fiecare unitate de factor IX de substituie administrat per kg-c determin o cretere cu 1% a nivelului de factor IX, cu untimp de njumtire de aproximativ 24 de ore. Pentru hemoragii moderate-severe se administreaz o doz de ncrcare de 100 U/kg-c, apoi 50 U/kg-c la 18-24 de ore interval pn la realizarea hemostazei, sau 10-14 zile postoperator. Nivele de factor IX vor fi monitorizate pentru a se stabili dac s-au obinut valorile scontate i c nu este prezent un inhibitor al factorului IX. Spre deosebire de concentratele de factor VIII, concentratele de factor IX conin i alte proteine, inclusiv factori de coagulare activai, care par a contribui la creterea riscului de tromboz n caz de utilizare repetat a concentratelor de factor IX. Datorit riscului de tromboz, administrarea concentratelor de factor IX trebuie s se fac cu pruden. Desmopresin acetatul nu este util n tratamentul hemofiliei B. Ca i n cazul hemofiliei A, bolnavii trebuie avertizai s evite administrarea aspirinei.[4,5,6,7,14,15,16,17] III. Boala von Willebrand Definiie

230 Reprezint un grup de afeciuni cu transmitere autozomal dominant, caracterizate prin deficit sau anomalii ale factorului von Willebrand (FvW). Patogenez FvW este o glicoprotein plasmatic, format din multimeri heterogeni cu greutate molecular foarte diferit, al crei precursor este secretat de celulele endoteliale i de megacariocite. FvW favorizeaz adeziunea trombocitelor la zona subendotelial a vasului i asigur transportul plasmatic al factorului VIII, o molecul de factor VIII fiind asociat cu 1 000 de subuniti de factor von Willebrand. Numai formele multimerice mari sunt funcionale n medierea agregrii plachetare. Concentraia plasmatic a factorului von Willebrand este de 10 mg/dl. Anomaliile factorului von Willebrand pot fi cantitative sau calitative. Modul de transmitere al bolii este autosomal dominant, gena implicat fiind situat pe cromozomul 12. Exist mai multe subtipuri ale bolii von Willebrand, difereniate prin: determinarea factorului VIII (ataat pe suprafaa FvW); determinarea configuraiei multimerilor din compoziia FvW (de greutate mare, medie sau mic); determinarea componentei antigenice a FvW; determinarea cofactorului pentru ristocetin.[4,6] Pe baza analizei testelor menionate anterior se descriu: subtipul I, subtipul II A,B, C i subtipul III. - n subtipul I sunt reduse toate componentele complexului factor VIII-FvW: factorul VIII, FvW indiferent de greutatea multimerilor, cofactorul ristocetin i componenta antigenic. Componentele complexului sunt normale funcional, dar reduse cantitativ.Tipul I este cea mai comun form de manifestare a bolii. - n subtipul II A, din structura FvW lipsesc multimerii de greutate mare i medie, precum i cofactorul pentru ristocetin. Curba de agregare n prezena ristocetinei lipsete. Factorul VIII i componenta antigenic pot fi normale sau sczute. - n subtipul II B lipsesc att multimerii cu greutate molecular foarte mare, ct i braul antigenic, ns cofactorul pentru ristocetin este prezent i apare curba de agregare a trombocitelor n prezena ristocetinei. Factorul VIII poate fi normal sau sczut. - n subtipul II C lipsesc multimerii cu greutate mare, braul antigenic i cofactorul pentru ristocetin. Factorul VIII poate fi normal sau sczut. Multimerii prezeni au defecte calitative. - n subtipul III exist o reducere important a factorului VIII, a multimerilor din FvW, a antigenului i a cofactorului pentru ristocetin. Este o form sever de boal, homozigot, cu reducerea nivelelor acestor factori sub 10%. Formele dobndite de boal von Willebrand sunt determinate fie prin anticorpi anti-FvW la politransfuzai, fie prin tumori limfoide sau tumor Willms care adsorb selectiv la suprafaa lor multimerii FvW.[4,6,16] Tablou clinic Boala se poate manifesta att la femei ct i la brbai. Manifestrile clinice sunt variate, n funcie de subtipul de boal. Majoritatea cazurilor au manifestri uoare de boal. n general sunt prezente sngerri spontane la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, menoragii), mai rar la nivel cutanat. Hemoragiile sunt repetitive, uneori severe, ducnd la anemie feripriv. La traume minore (ex. extracii dentare) se pot produce sngerri prelungite. n formele homozigote de boal apar hemoragii prelungite intraoperator. Explorrile paraclinice evideniaz: timp de sngerare prelungit; reducerea concentraiei plasmatice a FvW; absena agregrii trombocitelor n prezena ristocetinei; reducerea activitii coagulante a factorului VIII. Timpul de sngerare prelungit difereniaz boala von Willebrand de hemofilia A i B.[4,6,14,15,16] Tratament

231 Afeciunea hemoragipar este de obicei benign i nu necesit terapie, fiind indicat evitarea medicamentelor antiagregante plachetare (ex. aspirina). n formele severe sau pentru pregtirea pacienilor n vederea interveniilor chirurgicale sau stomatologice se poate utiliza crioprecipitat, care este bogat n FvW, ce poate fi administrat pre-, intra- i postoperator (o perfuzie pe zi). Menoragiile sunt tratate cu crioprecipitat i pilule contraceptive, care pot crete nivelul plasmatic al FvW. Se mai poate administra Desmopresin acetat, un analog al vasopresinei, care poate crete nivelul plasmatic al FvW. Doza iniial este de 0,3 microgr/kg-c, dup care nivelele de FvW se dubleaz sau se tripleaz n decurs de 30-90 minute. Medicamentul se administreaz numai o singur dat la fiecare 24 de ore, deoarece depozitele de FvW se epuizeaz. Este indicat n special n subtipul I de boal. Este folosit cu precauie n subtipul II B, deoarece produce tromboze prin agregare trombocitar i este ineficient n subtipul III, homozigot. Ca tratament de elecie al bolii von Willebrand, cnd este necesar substituia de cofactor, se utilizeaz concentrate de factor VIII care nlocuiesc crioprecipitatul. Se poate administra produsul Humate-P, doza fiind de 20-50 uniti/kg-c, n funcie de gravitatea afeciunii. Acidul tranexamic este un agent antifibrinolitic folosit ca tratament auxiliar n timpul interveniilor stomatologice. Se utilizeaz dup administrarea crioprecipitatului sau a desmopresit acetat, n doz de 25 mg/kg-c de trei ori pe zi, timp de 5-7 zile, pentru a reduce probabilitatea sngerrilor. Dac apar anticorpi anti-FvW se apeleaz la corticoterapie (prednisone, 40 mg/zi, timp de 6 sptmni). n formele dobndite de boal nu exist un tratament specific, fiind necesar controlul afeciunii de baz.[4,6,7,14,15,16] IV.Deficitul de vitamina K Vitamina K este o vitamin liposolubil cu rol important n hemostaz. Este produs de flora bacterian endogen din intestinul subire i colon. Dup absorie i transport este convertit la nivelul microzomilor hepatici ntr-un epoxid activ, care intervine n gama-carboxilarea factorilor de coagulare II, VII, IX, X i a anticoagulanilor naturali, proteinele C i S. Etiologie Cauzele deficitului de vitamin K sunt multiple: - aport alimentar insuficient; - boli hepato-celulare cu reducerea rezervelor de vit. K; - deficiena neonatal, datorit depozitelor sczute n zilele a 2-a i a 3-a de via; - afeciuni ale cilor biliare intra- i extrahepatice, cu absena srurilor biliare necesare pentru absoria vit. K (ciroz biliar primitiv sau secundar, obstrucii ale cilor biliare, drenaj postoperator); - administrarea de antibiotice cu spectru larg care distrug flora intestinal productoare de vit. K; - administrarea de antagoniti ai vit. K care inhib aciunea reductazei la nivel hepatic (anticoagulante cumarinice).[4] Patogenez Rezervele de vit. K ale unui organism sntos sunt suficiente pentru 30 de zile. n cazul unor afeciuni severe, rezervele se epuizeaz n 7-10 zile. Deficitul de vit. K influeneaz urmtorii factori ai hemostazei: II (protrombina), VII, IX, X, proteina C i proteina S. Primii care scad sunt proteina C (factor antitrombinic i fibrinolitic) i factorul VII, care face parte din sistemul extrinsec al coagulrii.[4,6] Tabloul clinic se exprim printr-un sindrom hemoragipar. Nu exist trsturi clinice specifice, iar sngerrile pot avea orice localizare.

232 Explorrile de laborator urmresc deficiena de vit. K prin modificarea timpului de protrombin. Dac deficitul este sever se va modifica i timpul parial de tromboplastin prin lipsa factorului IX. Nivelul fibrinogenului i numrul de trombocite nu sunt modificate.[4,6,10,16] Tratament Pacienii rspund rapid la administrarea subcutanat de vit. K. O doz de 15 mg corecteaz complet anomaliile de laborator n decurs de 12-24 de ore.[4,6] IV. Coagulopatia din afeciunile hepatice Bolile hepatice pot afecta hemostaza ntruct ficatul sintetizeaz toi factorii de coagulare, cu excepia FvW. Cauze de sngerare n bolile hepatice: - Factori anatomici Hipertensiunea portal - varice esofagiene - splenomegalie cu trombocitopenie secundar Ulcer peptic Gastrite/gastropatii - Anomalii funcionale hepatice Reducerea sintezei de proteine procoagulante: fibrinogen, protrombin, factori V, VII, IX, X Scderea sintezei de protein C, protein S i antitrombin III, cu apariia unei stri de hipercoagulabilitate ce favorizeaz CID Diminuarea absoriei i a metabolismului vit. K Insuficiena funcional a sistemului monocit-macrofag cu incapacitate de epurare, ceea ce duce la CID i fibrinoliz sistemic (primar) - Complicaii terapeutice la bolnavii hepatici Perfuzarea excesiv a bolnavului cu splarea trombocitelor i diluarea factorilor de coagulare Infuzia de concentrat de complex protrombinic n exces cu consumul de factori proprii Administrarea de heparin.[4] Patogenez Bolile hepatice au numeroase efecte asupra hemostazei. Astfel, pe msur ce insuficiena hepatic se agraveaz este afectat sinteza factorilor coagulrii, primii care scad fiind factorii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) i factorul V. Datorit turnover-ului rapid (timp de njumtire 6 ore), scade nti nivelul factorului VII.. Scderea sintezei de fibrinogen nu apare dect n insuficiena hepatic sever. Accentuarea fibrinolizei se datoreaz faptului c ficatul sintetizeaz alfa 2antiplasmin (principalul inhibitor al fibrinolizei), care este responsabil de clearance-ul activatorului plasminogenului. Afeciunile biliare determin malabsoria vitaminei K, iar splenomegalia congestiv poate produce o uoar trombocitopenie. Unele hepatopatii cronice genereaz o transformare posttranslaional anormal a fibrinogenului, cu disfibrinogenemie consecutiv.[4,6,7] Tablou clinic Insuficiena hepatic determin o coagulopatie responsabil de hemoragii cu orice localizare. Fibrinoliza excesiv duce la sngerri difuze la locul de puncie venoas. n formele severe de boal hepatic cu alterarea anatomic i funcional a sistemului monocit-macrofag poate apare coagularea intravascular diseminat, forma acut sau subacut.[4,6,14,15,16]

233 Explorrile paraclinice indic modificarea timpului de protrombin, a timpului parial de tromboplastin i a numrului de trombocite (trombocitopenie medie sau sever).[4,10] Tratament Substituia de vitamin K poate fi util pentru corectarea timpului de protrombin uor prelungit din afeciunile hepatice, ns nu este eficient dac la baza bolii stau tulburri de sintez hepatic. Plasma proaspt congelat este indicat la bolnavii care sngereaz sau necesit intervenie chirurgical i au parametri de coagulare anormali (timp de protrombin sau timp parial de tromboplastin mai mari de 1,5 ori fa de martor). Crioprecipitatul, un concentrat de fibrinogen, poate fi administrat n doz de 1,5 U/10 kg-c pentru a corecta hipofibrinogenemia sever (mai mic de 100 mg/dl) dac exist sngerri sau dac bolnavul necesit intervenie chirurgical. Ulterior, se msoar periodic nivelul fibrinogenului. Transfuzia de mas trombocitar este indicat n caz de hemoragii asociate cu trombocitopenie (n special, sub 20 000/mmc). Bolnavii cu afeciunile hepatice grave asociate cu sindroame hemoragipare severe sunt internai ntr-un serviciu de terapie intensiv deoarece au o evoluie dramatic, fiind depite toate mecanismele hemostazei. Terapia const n administrarea de plasm proaspt congelat care conine toi factorii de coagulare, ns exist riscul apariiei encefalopatiei hepatice i a suprancrcrii hidrosaline. Se mai poate administra crioprecipitat, existnd ns riscul de transmitere al HIV i virusului hepatitic C.[4,6,7] V. Coagularea intravascular diseminat Definiie Coagularea intravascular diseminat (CID) reprezint o tulburare complex a hemostazei, caracterizat printr-o activare generalizat a fazei de coagulare urmat de activarea marcat a fibrinolizei. Etiopatogenez Numeroase condiii clinice se asociaz cu CID: - Infecii bacteriene: meningococ, stafilococ, streptococ etc - Afeciuni obstetricale: dezlipirea de placent, embolia cu lichid amniotic, ft mort reinut intrauterin, eclampsie - Neoplazii: leucemia acut promielocitar, adenoame mucinoase - Hemoliza intravascular - Embolia grsoas: fracturi osoase cu deplasri de fragmente, intervenii ortopedice laborioase - Distrucii tisulare: traumatisme, arsuri ntinse, nepturi de insecte, plgi prin mpucare - Boli hepatice: ciroza hepatic - Leziuni endoteliale: anevrism de aort, sindrom hemolitic-uremic - Malformaii vasculare: hemangiom cavernos gigant - Alte condiii clinice mai rare: malarie, histoplasmoz acut, viroze (arboviroze, varicela, rubeola, variola).[4] CID este consecina activrii factorului tisular, cu generarea de complexe factor tisular/factor VII, urmate de generarea excesiv i necontrolat de trombin. Trombina cliveaz fibrinogenul n monomeri de fibrin, stimuleaz agregarea plachetar, activeaz factorii V i VIII i elibereaz activatorul plasminogenului, care genereaz plasmin. La rndul ei, plasmina cliveaz fibrina, cu apariia de produi de degradare ai fibrinei (PDF) i inactiveaz factorii V i VIII ai coagulrii. Astfel, activitatea excesiv a trombinei duce la hipofibrinigenemie, trombocitopenie, depleia factorilor de coagulare i a factorilor ce regleaz coagularea (proteina C, proteina S, antitrombina) i fibrinoliz.

234 Prin urmare, pe de o parte are loc activarea coagulrii n microcirculaie cu apariia de tromboze i ischemie, iar pe de alt parte se produce activarea fibrinolizei i scderea numrului de trombocite cu sngerare difuz.[4,6,7] Tablou clinic CID duce att la hemoragii, ct i la tromboze. Hemoragiile sunt mult mai frecvente dect trombozele, ns trombozele predomin atunci cnd coagularea este activat ntr-o msur mai mare dect fibrinoliza. Hemoragiile pot avea orice localizare, sngerrile spontane la nivelul locului de puncie venoas i la nivelul plgilor fiind indicii importante pentru diagnostic. Trombozele se manifest cel mai frecvent prin ischemie i gangren digital, ns, n situaii dramatice se pot produce tromboze la nivel renal i al glandelor suprarenale cu apariia necrozei corticalei renale i infarctului hemoragic al suprarenalelor. CID poate genera i anemie hemolitic microangiopatic. Manifestrile hemoragice sunt extrem de severe n CID acut, cu mortalitate ridicat. n CID acut este prezent hipotensiunea arterial, care se agraveaz progresiv dac nu este tratat. n CID cronic manifestrile clinice sunt uoare sau moderate. Unii bolnavi sunt asimptomatici deoarece se pstreaz echilibrul ntre coagulare i fibrinoliz, iar producia de trombocite i factori ai coagulrii este suficient pentru a compensa consumul acestora.[4,6,7,14,15,16] Explorrile paraclinice arat trombocitopenie, semne de anemie hemolitic microangiopatic (schizocite, hematii n coif), timp de protrombin, timp de activare parial a tromboplastinei, timp de coagulare prelungite, hipofibrinogenemie i prezena n exces de PDF. Testul pentru D-dimeri (produi de degradare ai fibrinei) este pozitiv. [4,10,16] Tratament Obiectivele terapiei sunt: corectarea cauzelor CID; controlul trombozei i sngerrii; profilaxia recurenelor n cazul CID cronice. Tratamentul este variabil, n funcie de manifestrile clinice i de afeciunea care a declanat CID. Terapia bolii de baz urmrete administrarea de antibiotice n infeciile bacteriene, efectuarea de operaie cezarian pentru ft mort reinut etc. Cnd predomin sngerarea se administreaz plasm proaspt care conine toi factorii coagulrii, precum i mas trombocitar.[4] Tratamentul cu heparin este controversat. n unele cazuri, cnd nu este permis nici un deficit de coagulare (ex. intervenii neurochirurgicale), terapia cu heparin este interzis. n cazurile n care CID genereaz situaii clinice grave, iar cauza determinant nu este rapid reversibil, poate fi necesar tratamentul cu heparin. Heparina trebuie administrat n combinaie cu terapia de substituie, deoarece administrarea sa n monoterapie duce la o scdere dramatic a coagulabilitii. Heparina inhib toate periproteazele (trombin, plasmin), disprnd astfel suportul enzimatic al coagulrii i fibrinolizei. Heparina blocheaz microtrombozele i se administreaz n perfuzie continu, n doz de 500-750 uniti pe or. Terapia cu heparin nu este eficient dac nivelul antitrombinei III este foarte sczut. Concentraia de antitrombin III trebuie ridicat la peste 50% prin administrarea de plasm proaspt congelat. Cnd se utilizeaz heparina nu este necesar prelungirea timpului parial de tromboplastin. Creterea fibrinogenemiei indic reuita tratamentului. PDF scad n decurs de 1-2 zile. Normalizarea numrului de trombocite poate dura pn la o sptmn dup obinerea controlului coagulopatiei.[4,6,7] n terapia de susinere, transfuzia de mas trombocitar urmrete meninerea unui numr de trombocite mai mare de 30 000/mmc i dac este posibil, chiar peste 50 000/mmc. Fibrinogenul este nlocuit cu crioprecipitat, obiectivul fiind de a realiza un nivel plasmatic al fibrinogenului de cel puin 150 mg/dl. O unitate de crioprecipitat crete nivelul fibrinogenului cu 6-8 mg/dl. Deficitul de factori de coagulare se corecteaz prin administrare de plasm proaspt congelat.[6]

235 Pentru reechilibrarea se pot administra soluii saline perfuzabile.[4] De asemenea, pentru restabilirea potenialului hemostatic se administreaz mas trombocitar, crioprecipitat sau snge proaspt de 48 ore care conine factor VIII.[4] n cazurile de CID complicate cu fibrinoliz excesiv de administreaz acid epsilon amino-caproic (EACA), 1 g/or i.v., sau acid tranexamic, 10 mg/kg-c i.v. la 8 ore, pentru scderea ratei de fibrinoliz, creterea fibrinogenemiei i controlul sngerrilor. EACA oprete sngerrile, ns nu este administrat bolnavilor cu CID dac nu au fost tratai n prealabil cu heparin, deoarece poate produce tromboze masive, letale.[6] Bibliografie 1. Handin R.I. Disorders of the platelet and vessel wall, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1798-1803. 2. Shuman M. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular function, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 977-987. 3. Popa G. Sindroame hemoragice de origine vascular, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea a II-a, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1999, pag. 660-681. 4. Mut Popescu D. Anomaliile hemostazei, n Hematologie clinic, sub redacia Delia Mut Popescu, Editura Medical, Bucureti, 1994, pag. 219-263. 5. Ciocan A. Sindroamele hemoragipare, n Urgene n Medicin, vol.1, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a rinichiului, 2001, pag. 945952. 6. Linker C.A. Tulburrile hemostazei, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 430-442. 7. Andritsos L., Yusen R.D., Eby C. Tulburrile hemostazei, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 491-523. 8. Popa G. Urgene n sindroamele hemoragice, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 131-148. 9. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Sindroamele hemoragice, n Practica Urgenelor Medicale, vol.II, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 158-165. 10. Wallach J. Afeciuni hematologice, n Interpretarea Testelor de Diagnostic, ediia a VII-a, ediie internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2003, pag. 443-652. 11. Cutcudache C. Trombocitopatii, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea a II-a, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1999, pag. 682-718. 12. Oethinger M., Siemens H-J., Braun J. Afeciuni ale trombocitelor, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 450-451.

236 13. Coli A. Purpure trombocitopenice imunologice, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea a II-a, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1999, pag. 719-762. 14. Handin R.I. Disorders of coagulation and thrombosis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 1804-1810. 15. Mosher D.F. Disorders of blood coagulation, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 987-1003. 16. Poppa C., Enache F. Sindroame hemoragice plasmatice, n Tratat de Medicin Intern, Hematologie, partea a II-a, sub redacia Radu Pun, Editura Medical, Bucureti, 1999, pag. 779-853. 17. Oethinger M., Siemens H-J., Braun J. Coagulopatii, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 452-455.

6. ocul
C. Vere, M. Ciurea Definiie ocul este o reacie sistemic complex aprut ca urmare a unei agresiuni asupra organismului, cu evoluie acut i fazic, manifestat mai ales hemodinamic i metabolic. Elementul patogenic principal al ocului este reprezentat de hipoxia tisular. [1] Clasificare ocul se clasific n patru categorii mari: ocul hipovolemic oc hemoragic pierdere de snge asociat cu un traumatism tisular moderat: hemoragie digestiv superioar, sarcin ectopic rupt, seciune de vas mare cu hemoragie extern sau neexteriorizat, ruptur spontan de splin etc. oc traumatic pierdere de snge asociat cu un traumatism tisular ntins; are etiopatogenie complex: hemoragie, durere, fracturi, striviri tisulare, hematoame, infecie etc. oc prin plasmaragie: arsuri, ocluzie intestinal, sindrom de strivire, oc de garou. oc prin deshidratare pierdere, n principal, de ap i electrolii; cauze: digestive (vrsturi, aspiraii gastrice, diaree, ocluzie intestinal, peritonite, ascite cu evacuri repetate, fistule digestive), transpiraii profuze, poliurii necontrolate etc. ocul cardiogen Infarct miocardic acut, aritmii severe, tamponad cardiac etc. oc mecanic cardiorespirator n traumatisme toracice, cu compresie asupra cordului, dar i prin mecanisme respiratorii. ocul obstructiv - embolia pulmonar acut masiv. ocul distributiv

237 oc septic eliberare de toxine bacteriene cu vasodilataie capilar i hipovolemie relativ; cauze: infeciile tractului urinar sau cilor biliare, peritonita, avortul septic, infeciile de cateter, traheostoma. oc anafilactic reacie alergic la medicamente (ex. antibiotice), substane de contrast radiologice, anestezice locale, proteine strine i polizaharide (veninuri de insecte i erpi, vaccinuri, extracte de organe etc).[1,2]

Fiziopatologie ocul evolueaz fazic. Dup producerea agresiunii apare ocul compensat, nemanifest clinic, care reprezint o reacie compensatorie a organismului. n aceast faz evoluia este imprevizibil, uneori spre oc ireversibil, cnd diverse verigi sau cercuri vicioase nu pot fi stpnite de terapia deocrii, n special pe un teren deficitar sau cnd sunt prezente leziuni grave. n orice stare de oc este perturbat fluxul sanguin i furnizarea de oxigen ctre esuturi cu apariia hipoxiei celulare, care determin compromiterea activitii metabolice celulare i a funcionrii diverselor organe. Din punct de vedere fiziopatologic, ocul parcurge mai multe etape: I. Modificri ale dinamicii macrocirculatorii n orice stare de oc, indifferent de etiologie, se produce o perturbare a circulaiei sistemice, n sensul unei distribuiri inegale a volumului de snge pulsat pe minut. ocul cu debit cardiac sczut Debitul cardiac sczut determin, prin intermediul baroreceptorilor aortici i sinocarotidieni, o reacie simpaticoadrenergic, care const n stimularea intens a suprarenalelor i eliberarea de catecolamine de ctre terminaiile simpatico de la nivelul segmentelor vasculare pre- i postcapilare. Se produce astfel o redistribuire a sngelui n funcie de bogia n receptori alfa-adrenergici a viscerelor. Astfel, n organele din teritoriul nervului splanhnic, la rinichi i tegumente, care sunt bogate n receptori alfaadrenergici, are loc o reducere accentuat a irigaiei sanguine. n schimb, sngele este dirijat spre circulaia cerebral i coronarian, care sunt lipsite de receptori alfaadrenergici. Reacia simpaticoadrenergic explic primele simptome ale ocului: hiperpneea, tahicardia, rcirea extremitilor, paloarea cutanat i oliguria. Datorit deficitului acut de oxigen, metabolismul din organele n care s-a produs vasoconstricie este orintat ctre anaerobioz. ocul cu debit cardiac crescut i n ocul hiperdinamic (ex. oc toxicoseptic) se produce o distribuie inegal a circulaiei sanguine. Creterea debitului cardiac se produce mai puin ca urmare a suplimentrii necesarului de oxigen, ct mai ales prin trecerea sngelui prin derivaiile arterio-venoase funcionale n esuturile afectate i la nivelul musculaturii scheletului, ceea ce determin o scdere a circulaiei nutritive i o reducere a suprafeei de schimb capilar. n ocul septic, afinitatea crescut pentru oxygen a hemoglobinei duce la scderea cedrii de oxigen ctre esuturi i accentueaz hipoxia tisular. II. Modificri ale dinamicii din microcirculaie ncetinirea curentului sanguine din microcirculaie determin formarea de agregate eritrocitate (sludges). Prezena acestor agregate eritrocitare n venulele postcapilare determin stagnarea sngelui la acest nivel. Astfel, prin asocierea constriciei sfincterelor pre- i postcapilare cu perturbarea strii reologice a sngelui, se realizeaz o tulburare microcirculatorie specific ocului, caracterizat prin discrepana dintre debitul sanguine din zonele de staz i cel din reelele capilare cu circulaie

238 rapid a plasmei. Aceast tulburare microcirculatorie explic diferenele locale n aprovizionarea cu oxigen i n eliminarea produilor de catabolism. III. Modificrile metabolismului tisular Datorit hipoxiei, fosfaii bogai n energie se produc n cantiti insuficiente, metabolismul tisular fiind orientat spre anaerobioz. De asemenea, hipoxia determin o acumulare de ioni de H + , lactat i cetoacizi provenii din metabolismul celular. n acelai timp celulele pierd glucocorticoizi i potasiu i absorb sodiu din plasm i interstiiu, cu reducerea volumului extracelular, ceea ce provoac hipersecreia de hormon antidiuretic i aldosteron, cu oligurie, depleie de potasiu i retenie sodat consecutiv. n plus, hipoxia i acidoza tisular avansat duc la alterri morfo-funcionale grave lizozomale i mitocondriale. Ruperea membranei lizozomale determin eliberarea de enzimecare activeaz sistemul chininelor vasoactive. Metaboliii hidrosolubili formai pe cale anaerob, precum i ionii i enzimele celulare se acumuleaz n spaiul interstiial. Acidoza tisular determin dilataia sfincterelor precapilare, n timp ce sfincterele postcapilare rmn nchise. Vasodilataia precapilar este favorizat i de chininele vasoactive, care determin i o cretere a permeabilitii peretelui capilar. n acest fel se produce o invadare sanguin a ntregului teritoriu capilar cu staz, extravazare i inundare tisular i, n final, necroz celular. Fuga plasmei spre esuturi reduce i mai mult volumul sanguine circulant i, deci, ntoarcerea venoas. Ia natere astfel un cerc vicios, n care ocul se autointensific printr-un mechanism de retroaciune ntre debitul cardiac i microcirculaie. Creterea vscozitii sanguine, hipoxia i acidoza contribuie la formarea de microtrombi n microcirculaie, alctuii din agregate eritrocitate, trombocite i granulocite. Distrugerea eritrocitelor agregate pune n circulaie substane cu activitate tromboplastinic. Pe de alt parte, adrenalina, eliberat n prima parte a ocului, activeaz factorul Hagemann. Toi aceti factori pot iniia n orice moment mecanismul complex al coagulrii intravasculare diseminate, care agraveaz evoluia.[1,2] Tablou clinic Iniial, dup aciunea factorului agresor, pacientul nu prezint o simptomatologie alarmant. Este contient, cu tensiune arterial normal sau uor crescut, cu puls bine btut, tegumente normal colorate sau discret palide. Aceasta este faza compensat a ocului, n care intervenia terapeutic imediat are cele mai mari anse de reuit. Dup un interval de timp variabil (cteva minute, pn la cteva ore), n funcie de gravitatea leziunilor i de rezistena bolnavului, apar semnele ocului decompensat. Pacientul devine nelinitit, agitat, poate fi confuz, pulsul se accelereaz i devine filiform, apare dispneea de diverse grade, tegumentele sunt transpirate, reci i cianotice (sau albe ca varul n hemoragiile mari), venele se colabeaz. Tensiunea arterial sistolic scade sub 90 mmHg, indicele de oc (puls/TA sistolic) este mai mare de 1 (normal = 0,5). Este prezent oliguria (sub 20 ml/or). Evoluia poate fi nefavorabil n acest stadium de oc refractar sau ireversibil, terapia devenind din ce n ce mai dificil i ineficace.[1-8] Explorri paraclinice - Hiperglicemie i retenie azotat; - Acidoz metabolic; - Valori crescute ale creatinkinazei, lactatdehidrogenazei, amilazemiei; - Semne biologice de coagulare intravascular diseminat: scderea numrului de trombocite, a fibrinogenului i a indicelui de protrombin, prezena produilor de degradare ai fibrinei, AT III;

239 - Electrocardiograma arat rsunetul ocului asupra circulaiei coronariene i a funciei miocardului, poate evidenia un infarct miocardic acut sau existena unor tulburri de ritm; - Presiunea venoas central este crescut peste 120-150 mm H2O (normal, ntre 80 i 90 mm H2O); - Radiografia toracic poate evidenia uneori cauza ocului: anevrism disecant de aort, pneumotorax, hemotorax; - Radiografia abdominal simpl poate identifica pneumoperitoneul; - Examenul ecografic ofer date despre contractilitatea miocardului, motilitatea valvular i poate evidenia tamponada cardiac, un anevrism disecant de aort etc.[14,7,8] Tratament Supravieuirea bolnavului ocat depinde de rapiditatea i corectitudinea aplicrii msurilor de resuscitare i de terenul pe care acioneaz ocul. Scopul principal al terapiei este resuscitarea cardiovascular rapid, cu restabilirea perfuziei tisulare, prin administrare de soluii perfuzabile i ageni vasoactivi. Instituirea rapid a terapiei este hotrtoare pentru prognostic i, n mod ideal, se ncepe imediat dup agresiunea ocogen. Terapia ocului vizeaz o mai bun oxigenare a esuturilor, n acest sens aplicndu-se urmtoarele principii terapeutice : - Pretratamentul ocului (primul ajutor); - Substituia volemic i terapia rheologic; - Terapia metabolic a ocului (combaterea acidozei, dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive); - Medicaia vasoactiv i terapia cardiotonic; - Corticoterapia; - Prevenirea i combaterea precoce a fenomenelor de insuficien renal acut postagresiv; - Terapia antienzimatic; - Terapia antibiotic, n ocul toxico-septic; - Alte msuri terapeutice specifice n oc.[2] Primul ajutor n oc Terapia se ncepe la locul accidentului i se continu n timpul transportului i n camera de gard a spitalului. Imediat dup agresiune pacientul este aezat n clinostatism, ferit de umezeal sau frig, sau de lumina i cldura direct a soarelui. Cnd se bnuiete o pierdere de snge, membrele inferioare sunt ridicate cu 45 0 deasupra planului orizontal, crescnd astfel presiunea sistolic cu 10-15 mmHg. Se efectueaz, dac este cazul, masaj cardiac extern (se urmresc starea pupilelor, pulsul femoral sau carotidian). Se asigur respiraia : respiraie artificial gur la gur, apoi ventilaie asistat pe sond endotraheal, aportul de oxigen fiind de 4-6 l/min. Ulterior, se realizeaz 2-3 ci venoase de acces, cu ace cu lumen mare i se recolteaz snge pentru determinarea grupului sanguin. Se monteaz o perfuzie volemic. n caz de hipovolemie se administreaz cantiti mari de lichide, sub controlul presiunii venoase centrale (cu excepia ocului cardiogen). Cantitatea de lichid necesar este apreciat n funcie de valoarea tensiunii arteriale, diurez, presiunile de umplere cardiac i debitul cardiac. Iniial se pot perfuza soluii cristaloide (clorur de sodiu 0,9% sau soluie Ringer lactat), ns este de preferat s se monteze o perfuzie macromolecular cu gelatin (Marisang) sau Dextran

240 (Dextran 40 sau 70), care asigur creterea volumului sanguin, meninerea tensiunii arteriale i ntrzie efectele nedorite ale hipovolemiei brutale. Combaterea durerii i sedarea se aplic n cazul pacienilor cu dureri intense, nsoite de nelinite, anxietate. Terapia analgezic-tranchilizant nu se aplic oricnd, cu orice tip de drog, n orice stadiu de oc. n aplicarea acestei terapii trebuie s se in cont de nivelul tensiunii arteriale, de stabilitatea funciilor vitale, vrsta i constituia bolnavului. Terapia analgezic i sedativ este indicat n urmtoarele situaii: - pacient n oc compensat, nemanifest clinic, cu sindrom dureros i discomfort evident; - hemodinamic stabil i respiraie echilibrat, contien pstrat; - bilanul leziunilor i fixarea prealabil a unui diagnostic aproximativ; - absena traumatismului craniocerebral; - durere vie i anxietate. Se pot utiliza: Petidina (Mialgin), fiole de 100 mg, doza iniial fiind de 25-50 mg i.m., cu rol analgezic, sedative i antispastic, eventual asociat cu 0,25-0,5 mg atropin (pentru diminuarea reaciilor adverse digestive). Dozele se tatoneaz n funcie de TA i starea clinic a pacientului. Se administreaz cu pruden la vrstnici i tarai, deoarece poate produce hipotensiune arterial. Droperidolul (Dehidrobenzperidol), flacoane de 25 mg, este un neuroleptic major care, n doz de 2-3 ml, are aciune anti-oc, avnd efect uor vasodilatator, antispastic, antiemetic i anxiolitic. Fentanilul, flacoane de 10 ml, este un analgezic extrem de puternic. Se poate administra injectabil, 1-2 ml (0,05-0,1 mg) n asociere cu droperidol, 2-3 ml (5-7,5 mg). Se utilizeaz numai n serviciile de terapie intensiv deoarece este un puternic depresor central al respiraiei. Pentazocina (Fortral), fiole de 30 mg, este un analgezic puternic, care n doze terapeutice, 30-60 mg, este lipsit de efecte depresoare circulatorii i respiratorii. Morfina este un drog analgezic stupefiant cu aciune puternic deprimant respiratorie i cardiac, fiind contraindicat n ocul care se poate decompensa. Diazepamul, fiole de 10 mg, este un tranchilizant puternic, cu aciune prelungit, cu efect miorelaxant, anabolizant, antispastic i anticonvulsivant puternic, care crete circulaia coronarian cu 20-40%.[1-8] Substituia volemic i terapia rheologic Constituie metode terapeutice de baz n combaterea hipovolemiei i tulburrilor circulaiei periferice n oc (microagregare, sludge), elemente cu rol important n decompensarea hemodinamic i metabolic. Principii ale terapiei de substituie volemic : - n ocul hemoragic, traumatic i adesea n cel septic se indic transfuzia de snge. - Substituenii macromoleculari (Dextran, Marisang) sunt utilizai n ocul hipovolemic, dar fr a depi cantitatea de 15-20 ml/kg-c. - Soluiile cristaloide (soluia Ringer simpl sau tamponat) sunt necesare, chiar obligatorii n deocare, ntr-o cantitate care s depeasc de 2-3 ori cantitatea sngelui transfuzat. - n pierderile pn la 30% din volumul sanguin se administreaz 500-1 500 ml de soluii cristaloide (clorur de sodiu 0,9% sau soluie Ringer lactat), soluii macromoleculare cu gelatin (Marisang) sau dextran (Dextran 40 sau 70). - Cnd pierderile depesc 30% din volumul sanguin se adaug n plus snge. Efectele terapeutice ale nlocuitorilor macromoleculari de volum:

241 - Soluiile macromoleculare produc o ameliorare hemodinamic net prin creterea presiunii arteriale medii, a presiunii venoase centrale i a volumului de ejecie ventricular. - Creterea volumului circulant, mai evident i mai mare la Dextran 70, comparativ cu Dextran 40 i gelatina. - Dextranul 40 are o aciune rheologic, anti-sludge, superioar gelatinei i dextranului 70. - Indiferent de soluia perfuzat iniial (dextran sau gelatin), se continu cu soluie Ringer tamponat, deoarece n caz contrar se produce deshidratare extravascular. Terapia rheologic a ocului const n: - perfuzii volemice (macromolecule, snge, seruri); - ageni anti-sludge (Dextran 40, Ringer, hidroxietiamidon); - alfa-blocani, beta-excitani i mai ales heparin calcic (Fraxiparin) subcutanat; - anticoagulante fibrinolitice (heparin, antienzime); - alcalinizante; - perfuzii osmotice (manitol).[1-8] Terapia metabolic a ocului Cuprinde echilibrarea acido-bazic, hidroelectrolitic i nutritiv a bolnavului cu oc decompensat. Pentru corectarea acidozei metabolice este necesar reluarea circulaiei la nivel tisular cu restabilirea metabolismului aerob i normalizarea ciclului Krebs. n primul rand se urmresc o serie de parametri clinici i paraclinici n vederea stabilirii diagnosticului de acidoz: valoarea TA, debitul cardiac, caracterul respiraiei (acidotic sau nu), analiza gazelor sanguine, rezerva alcalin, echilibrul acidobazic. Terapia acidozei metabolice cuprinde: perfuzie cu bicarbonate de sodium molar (8,4%); perfuzie cu soluie Ringer lactat n formele incipiente, apoi cu Ringer bicarbonatat; perfuzie cu THAM; dihidroxiacetona n lactacidemii mari. Reechilibrarea hidroelectrolitic a bolnavului ocat se realizeaz cu soluie Ringer tamponat, lactat n formele iniiale i bicarbonatat n acidoze grave. Dup primele zile, bolnavul trebuie reechilibrat nutritiv prin aport proteic (albumin uman, soluii de aminoacizi). De asemenea, se administreaz glucoz 1020%, care are rol nutritiv.[1-8] Terapia vasoactiv i inotrop Vasopresoarele i inotropele au un rol esenial n tratamentul strilor de oc. Utilizarea lor necesit monitorizare cu ajutorul cateterelor intraarteriale. Se utilizeaz n oc dup corectarea hipovolemiei, dac semnele decompensrii se menin. Vasopresoarele centralizeaz circulaia spre miocard i creier pentru o scurt perioad de timp, cu redresarea TA, aciune inotrop i cronotrop pe cord. Efectele nefavorabile sunt: agravarea hipoxiei tisulare prin accentuarea vasoconstriciei periferice; accentuarea hipovolemiei prin extravazare secundar; creterea acidozei; producerea de letiuni hipoxice i hemoragice viscerale; anurie. Se folosesc n urmtoarele situaii: - n orice form de oc, cnd pacientul trebuie transportat n regiuni greu accesibile, fr alte mijloace terapeutice i exist riscul de stop cardiac. Vasopresoarele centralizeaz circulaia i previn prbuirea tensional i stopul cardiac pe timpul transportului.

242 - n oc-colaps primar, cu predominana vasodilataiei (oc histaminic, oc anafilactic, oc neurogen etc). - n paralizii vasomotorii i simpaticoliz prin rahianestezie, anestezie peridural etc. cu prbuirea TA. - n anumite forme de oc cardiogen. - n colapsul din ocul septic. Dopamina stimuleaz receptorii cardiaci beta1, receptorii periferici alfa i receptorii dopaminergici din vasele renale i splanhnice. Efectele dopaminei depind de doz. La doze de 2-3 microg/min. are dopamina are aciune vasodilatatoare, crescnd fluxul sanguin renal i splanhnic, n timp ce n doze de 4-8 microg/min. crete contractilitatea cardiac i debitul cardiac prin stimularea receptorilor cardiaci beta1. Dozele mai mari de 10 microg/min. produc creterea TA prin activarea receptorilor periferici alfa. Dobutamina activeaz receptorii alfa1, beta1 i beta 2. Are efect inotrop intens, reduce postsarcina prin vasodilataie periferic indirect (reflex) i este agent cronotrop relativ slab, care determin creterea volumului/btaie cu o cretere mic a frecvenei cardiace. Adrenalina stimuleaz receptorii alfa i beta-adrenergici. Efectele sale depind de doz. Este agentul vasopresor de elecie n ocul anafilactic. Noradrenalina, n doze de 0,5-2,5 microg/kg-c/min., are, de asemenea, activitate alfa i beta-adrenergic, fiind folosit n principal ca agent vasoconstrictor. Vasopresina este un vasoconstrictor, a crui aciune este mediat de trei receptori diferii ai peptidei G, denumii V1a, V1b i V2. Doza uzual n hipotensiune este de 0,04 U/min. Amrinona i milrinona sunt inhibitori necatecolaminici ai fosfodiesterazei III, cu aciune inotrop i vasodilatatoare direct, care produc creterea debitului cardiac. Cardiotonicele pot fi administrate i.v. n oc, mai ales n anumite forme de oc cardiogen i n ocul septic, n care endotoxinele afecteaz funciile cardiace.Pentru a obine o deocare eficient se poate administra LanatozidC, n doz de 0,4 mg la 8 ore, n asociere cu perfuzii volemice.[1-8] Corticoterapia Se utilizeaz n terapia ocului datorit urmtoarelor proprieti: - au aciune complex antioc; - au efect metabolic complex, n special pe metabolismul glucidic (produc glicogenoliz cu furnizare de substrat energetic); - scad permeabilitatea vascular i reaciile inflamatorii; - n doze mari au aciune beta-blocant i beta-stimulant asupra vaselor, crescnd tolerana la volum i favoriznd circulaia periferic; - n ocul septic neutralizeaz toxinele, iar n cel anafilactic inhib reacia antigen-anticorp; - n doze mici poteneaz efectele catecolaminelor, iar n doze mari cresc fluxul capilar, mbuntesc circulaia n viscere i amelioreaz funcia miocardului; - amelioreaz activitatea enzimatic a ficatului, favoriznd funcia de detoxifiere hepatic. n oc, se recomand administrarea hemisuccinatului de hidrocortizon i.v. lent sau, preferabil, n perfuzie de glucoz 5%, n doz de 20-40 mg hidrocortozon/kg-c (1 000 2 000 mg). n ocul septic se crete doza de atac la 50 mg/kg-c.[1-8] Prevenirea i combaterea precoce a fenomenelor de insuficien renal acut postagresiv Msurile profilactice ale insuficienei renale acute n oc constau n:

243 - compensarea volemic precoce i meninerea hemodinamicii la un nivel care s asigure o presiune eficient de filtrare (se interzic vasopresoarele, care scad irigarea renal); - terapia rheologic i antiagregant, care favorizeaz circulaia renal, mpiedic staza i formarea microagregatelor capilare; - alcalinizarea precoce, cu soluie Ringer tamponat, ser bicarbonatat, THAM; - terapia vasoactiv, vasodilatatoare, prin perfuzii cu ageni beta-adrenergici; - heparinizare. La apariia primelor manifestri clinice de insuficien renal, la msurile terapeutice menionate se adaug : - forarea osmotic a diurezei cu soluii hipertone de glucoz sau manitol (2 g/kgc/zi). - diuretice active (furosemid, 20-80 mg, injectabil, dup administrarea de manitol). Apariia insuficienei renale acute n oc necesit hemodializ n urmtoarele condiii: - oligoanurie rezistent la terapia cu manitol i furosemid; - creterea ureei sanguine peste 2-3 g%; - hiperpotasemie.[2] Terapia antienzimatic n perturbarea echilibrului fluido-coagulant din oc intervin trei sisteme enzimatice: sistemul kininic, sistemul trombinic i sistemul plasminic. Acestea produc hipercoagulabilitate, hipervscozitate i staz periferic, ducnd n final la microtromboze la nivel tisular. Activarea oricruia dintre aceste trei sisteme influeneaz i activitatea celorlalte i agraveaz ocul, a crui evoluie vireaz spre oc refractar sau ireversibil. Terapia specific a sindromului complex proteolitic n oc cuprinde: - inhibitorii enzimatici polivaleni; - terapia hemoragiilor fibrinolitice; - terapia heparinic. - Inhibitorii enzimatici polivaleni se administreaz precoce, chiar preventive, n doze mari. Au spectru larg i inhib: plasmina i fibrinoliza (enzime active); activatorii plasminogenului i tripsinei; activatorii prekalicreinei; enzimele vasculare (bradikinina, kallidina) ; tromboplastinele. Aprotinina, fiole de 10 ml cu 100 000 U.I.K., este cel mai utilizat drog antienzimatic. n oc se administreaz iniial 200 000-300 000 U, apoi 50 000 U la fiecare or, n primele 12 ore, doza pe 24 de ore fiind de 1-2 milioane de uniti. - Fibrinoliza masiv din unele ocuri sau apariia sa secundar coagulrii intravasculare diseminate, prin consum, necesit: Terapie antienzimatic (Trasylol); Terapie cortizonic (Hemisuccinat de hidrocortizon, 1 0003 000 mg i.v.); Fibrinogen, 1-2 g n perfuzie; Snge proaspt, care furnizeaz o serie de factori ai coagulrii; Acid epsilon-aminocaproic (EAC), fiole de 10 ml coninnd 2 g EAC, cu aciune complex antifibrinolitic (antiplasminogenic i antiplasminic), antiinflamatorie i antialergic; se administreaz n p.e.v. lent de ser fiziologic sau glucoz 5%, cca 1 g n 30 de minute, necesarul n oc fiind de 4-8 g; este contraindicate n insuficienele hepatorenale grave datorit efectelor adverse;

244 Acidul tranexamic are aciuni similare EAC, dar este mai active i mai puin toxic, tendina fiind de a nlocui EAC. - Terapia heparinic combate precoce coagularea intravascular diseminat, microtrombozele intraviscerale i, deci, hemoragiile secundare prin consum. De asemenea, n oc, heparina are aciune antiinflamatorie, antiexudativ (antiserotoninic i antihistaminic), antidispneizant (mpiedic bronhoconstricia serotoninic), previne apariia insuficienei respiratorii acute i a insuficienei renale acute. Heparina, fiole de 1 ml cu 5 000 U, se administreaz i.v., 1-2 fiole la 4 ore, urmrind din a doua zi testele de coagulare. n ultimul timp se prefer heparina cu greutate molecular mic (ex. Fragmin), administrat subcutanat la 12 ore, care i pstreaz proprietile antienzimatice, antiagregante i antiflogistice n oc, ns produce mai rar complicaii hemoragice, dei efectele anticoagulante i antitrombotice se menin.[2,8 ] Terapia antibiotic Orice form de oc se poate complica prin sindrom septic. Necesitatea instituirii antibioterapiei este determinat de gravitatea extrem a ocului septic, care evolueaz cu afectare cardiovascular precoce i modificri ale echilibrului acido-bazic, iniial cu alcaloz, ns n general cu acidoz metabolic. n ocul toxico-septic, terapia trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: - poarta de intrare a infeciei; - focarul septic primar; - prezena hemoculturilor pozitive; - prezena metastazelor septice. Rezolvarea chirurgical a focarelor septice este absolute necesar. La bolnavul ocat se prefer asocierea de antibiotice, care s ntruneasc o serie de caliti: absena unor efecte secundare, care s agraveze starea de oc i o toleran general bun; spectru antimicrobian foarte larg, deoarece antibioterapia se instituie nainte de cunoaterea rezultatelor bacteriologice; eficacitate pe germenii gram negativi; efecte sinergice, bactericide; o metabolizare slab, cu eliminare renal sub form ct mai activ; legare slab de proteinele plasmatice, deoarece bolnavii ocai au n general o proteinemie sczut ; absena nefrotoxicitii. Cnd agentul patogen este necunoscut se prefer una dintre urmtoarele asocieri antibiotice: - penicilin G + oxacilin + gentamicin + metronidazol; - latamoxef (Moxalactam), cephalosporin din generaia a III-a + amikacin sau ceftriaxon (Rocephine) + gentamicin sau tobramicin; - cefalotin (Keflin) + gentamicin + metronidazol. Cnd agentul patogen este cunoscut se administreaz antibiotice n funcie de sensibilitatea germenului: - Penicilin G, 6-18 mil. u/zi meningococ, pneumococ, streptococ beta-hemolitic A, antrax; - Ampicilin, 8 g/zi Haemophilus influenzae; - Oxacilin, 9 g/zi + Gentamicin, 240 mg/zi Stafilococ rezistent la penicilin; - Ampicilin, 6 g/zi + Gentamicin, 240 mg/zi Enterococ; - Gentamicin + Ampicilin Bacili gram negative aerobi (Colibacil, Proteus, Klebsiella etc);

245 Ureidopenicilin + cefalosporin gen.III + aminoglicozizi (gen.II sau III) Piocianic; Ampicilin, 4-6 g/zi + cotrimoxazol injectabil Salmonella.[1,2,7] Alte msuri terapeutice specifice n oc I. Imunoglobulinele umane de uz intravenous n terapia ocului Imunoglobulinele de uz intravenos reprezint un tratament de urgen i chiar profilactic pentru ocul septic. Profilactic, se administreaz 0,4-0,8 ml/kg-c. Tratamentul curativ se aplic cnd exist suspiciunea de oc toxico-septic, la un bolnav cu rezisten sczut, doza fiind de 1,5-3 ml/kg-c.[2] II. Combaterea insuficienei respiratorii n oc n evoluia oricrei forme de oc poate apare o insuficien respiratorie de grade variabile. n afara semnelor clinice, pentru aprecierea gravitii insuficienei respiratorii este obligatorie analiza gazelor sanguine. Oxigenoterapia se aplic, chiar n condiiile n care hipoventilaia nu este pe primul plan: - O2 pe sond endonazal, prin barbotor umidificator, 6-8 litri/minut; - O2 pe masc, cu supap expiratorie, cu debit de 10 litri/minut; - O2 n cort improvizat, cu debit de 20-30 litri/minut. Dac sub oxigenoterapie apare hipoventilaie, iar paO2 scade sub 80 mmHg i paCO2 crete spre 60 mmHg, se trece la intubaie oro-traheal i ventilaie mecanic. n combaterea insuficienei respiratorii, pe lng oxigenoterapie i protezarea mecanic a respiraiei, se recurge la terapie rheologic, antienzimatic etc.[2,8]

6.1. PRINCIPALELE FORME DE OC 6.1.1. ocul hipovolemic Poate apare n hemoragii, plasmaragii, pierderi lichidiene prin arsuri, vrsturi, diaree, fistule digestive, peritonite, pancreatite acute, ocluzii intestinale etc. Se datoreaz reducerii volumului intravascular, care scade ntoarcerea venoas la ventriculul drept. Pacienii prezint sete intens, agitaie. Tensiunea arterial are valori sczute, iar tegumentele sunt palide, umede i reci, iar venele jugulare sunt colabate. Este prezent oliguria. ocul hipovolemic sever, cu pierderea a peste 40% din volumul sanguin intravascular, care dureaz mai multe ore are un prognostic sever n pofida eforturilor de resuscitare. Tratamentul ocului hipovolemic urmrete refacerea volumului sanguin sub controlul presiunii venoase centrale. Administrarea de lichide trebuie s fie prompt, fiind utilizate catetere cu lumen larg, amplasate n venele periferice mari. Pentru a crete rata administrrii de lichide se pot folosi perfuzoare sau pompe rapide. Iniial se utilizeaz soluii de cristaloizi. n absena semnelor de insuficien cardiac se administreaz 500 pn la 1 000 ml de ser fiziologic sau soluie Ringer lactat n bolus, ulterior pacientul primind n p.e.v. o cantitate de lichide care s asigure valori adecvate ale TA i irigaiei tisulare. Dac ocul se datoreaz hemoragiei este necesar administrarea de mas eritrocitar. Dac hemoragia este masiv se impun transfuziile de snge.

246 De asemenea, se recomand administrarea de oxigen. n cazurile grave se recurge la intubaie endotraheal i respiraie artificial. n cazurile cu hipotensiune arterial sau colaps se utilizeaz substane vasopresoare (dopamin n perfuzie: 250 mg n 50 ml ser fiziologic 0,9%, n ritm de 612, pn la 18 ml/or).[1,2,5,8] 6.1.2. ocul cardiogen Apare cel mai frecvent n urma infarctului miocardic acut i este, de regul, consecina insuficienei de pomp. Alte cauze ale ocului cardiogen sunt ruptura septului interventricular, aritmiile severe, insuficien cardiac acut, miocardita, cardiomiopatia dilatativ, valvulopatiile decompensate, insuficiena ventricular dreapt prin embolie pulmonar, , tamponad pericardic etc. Anamneza relev existena n antecedentele bolnavilor a hipertensiunii arteriale, insuficienei cardiace, bolii coronariene sau infarctului miocardic. ocul cardiogen secundar infarctului miocardic acut se asociaz de obicei cu hipotensiune arterial (TA medie < 60 mmHg), index cardiac redus (< 2 l/min/m 2), presiuni intracardiace crescute (presiunea ocluziv n artera pulmonar > 18 mmHg), rezisten vascular periferic crescut i hipoperfuzie tisular. Pacienii cu oc cardiogen sunt n general dispneici, n ortopnee, anxioi, palizi sau cianotici, cu fenomene de insuficien cardiac stng (staz pulmonar) i insuficien cardiac dreapt (jugulare turgescente, presiune venoas central crescut). Frecvent, au aritmii. Tratamentul urmrete meninerea paO2 peste 60 mmHg, iar hematocritul de cel puin 30%. Pacientul este aezat n poziie semieznd, cu membrele inferioare n jos. Este necesar oxigenoterapia, 4-6 l/min. Pentru a reduce travaliul respirator (i, n consecin, necesitile de oxigen) i pentru a crete presiunile juxtacardiace, ceea ce poate ameliora funcia cardiac, trebuie luate n considerare intubaia endotraheal i ventilaia mecanic. Pentru reducerea anxietii, bolnavul este sedat cu diazepam, 5-10 mg i.v.. n caz de dureri, se administreaz fentanil, 0,05-0,1 mg i.v. Nitroglicerina se administreaz, iniial sub form de spray, 2 pufuri sublingual, apoi n perfuzie, 50 mg n 50 ml NaCl 0,9%, n ritm de 1-6 ml/or, sub control cu cateter n artera pulmonar i urmrind ca TA s nu scad sub 100 mmHg. n general, vasodilatatoarele nu se folosesc la pacienii cu oc cardiogen din cauza hipotensiunii arteriale severe. Utilizarea lor se ia n consideraie dup stabilizarea hemodinamic, ca mijloc de mbuntire a funcionrii ventriculului stng. n caz de hipotensiune arterial se utilizeaz vasopresoare i inotrope. - Dopamina are proprieti inotrope i vasopresoare i se administreaz n perfuzie, iniial, n doz de 250 mg n 50 ml NaCl 0,9%, sub controlul unui cateter montat n artera pulmonar. Doza este modificat treptat pentru a menine o TA medie de 60 mmHg sau mai mare, ritmul de administrare fiind de 2-6-12 (-18) ml/or. - Dobutamina asigur susinerea inotrop i se administreaz n perfuzie, 250 mg n 50 ml NaCl 0,9%, ritmul fiind de 2,5-5-10 ml/or. Asocierea cu dopamina este benefic. n tahiaritmiile severe se folosete digoxin, 0,4 mg i.v.. Doza se poate repeta dup 1 or. Dispozitivele de asistare circulatorie mecanic sunt necesare la pacienii care nu rspund la terapia medical sau la care ocul este produs de o serie de cauze specifice (ex. insuficien acut de valv mitral, defect septal ventricular). Contrapulsia cu balon intraaortic se efectueaz de obicei dup inseria percutan a dispozitivului. Umplerea

247 balonului este controlat electronic, fiind sincronizat cu electrocardiograma bolnavului. Balonul se umfl n cursul diastolei i se dezumfl n cursul sistolei, reducnd astfel postsarcina i mbuntind debitul. Adiional, n cursul inflaiei sistolice este mbuntit fluxul sanguin n arterele coronare. Pompele intraaortice cu balon trebuie luate n considerare numai ca o etap intermediar ctre terapia definitiv. Tratamentul definitiv trebuie avut n vedere la orice pacient cu oc cardiogen. Se pot utiliza proceduri relative neinvazive (ex. angioplastia) sau tehnici chirurgicale invazive (by-pass coronarian, nlocuire valvular, transplant de cord).[9,10] 6.1.3. ocul septic Se datoreaz eliberarrii de toxine bacteriene care determin vasodilataie capilar i hipotensiune relativ. Apare n infecii ale tractului urinar sau ale cilor biliare, peritonite, avort septic, infecii de cateter etc. n producerea ocului septic intervin o serie de factori de risc : diabetul zaharat, interveniile chirurgicale mari, caexia, arsurile ntinse, agranulocitoza, leucemii, tumori maligne, tratamente cu glucocorticoizi i citostatice. Se caracterizeaz prin creterea debitului cardiac i hipotensiune arterial datorat scderii rezistenei vasculare periferice. Evolueaz de regul cu febr nalt, frisoane. De cele mai multe ori, bolnavii sunt obnubilai, confuzi, dispneici.Tegumentele sunt iniial calde, bine vascularizate, uscate, apoi devin reci, cianotice, fiind posibil chiar apariia peteiilor sau purpurei cutanate. Explorri paraclinice - Hemograma indic leucocitoz sau leucopenie i trombocitopenie, n caz de coagulopatie de consum. - Proteina C reactiv este intens crescut. - Analiza gazelor sanguine arat scderea paO2 i hiperlactacidemie. - Hemocultura, urocultura i analiza lichidului cefalorahidian se efectueaz pentru identificarea agentului patogen. - Radiografia pulmonar poate evidenia o eventual pneumonie sau abces pulmonar. - Radiografia abdominal simpl poate arta prezena pneumoperitoneului sau semen de ocluzie intestinal. - Examenul ecografic poate releva retenia de urin caurmare a unui obstacol pe cile urinare joase, dilataii de ci biliare (calcul, tumori intra- sau extraductale compresive), abcese abdominale, colecii lichidiene n cavitatea peritoneal etc. - Introducerea unui cateter n artera pulmonar evideniaz creterea debitului cardiac i scderea rezistenei vasculare periferice. Tratament n ocul septic, alturi de terapia general a ocului, se urmresc n special o serie de obiective: asigurarea expansiunii volemice, tratamentul adecvat al infeciei de fond i ntreruperea rspunsului inflamator sistemic asociat cu eliberarea de mediatori responsabili de producerea ocului. n caz de presiune venoas central sczut se indic administrarea de perfuzii cu soluii cristaloide i coloidale n cantitate mare pentru realizarea volumului intravascular adecvat. Dac presiunea venoas central este sczut se utilizeaz ageni vasopresori n perfuzie (dopamin/dobutamin). Corectarea eventualei acidoze metabolice se face dup analiza gazelor sanguine. Instituirii antibioterapiei este obligatorie datorit gravitii extreme a ocului septic. Se folosesc asocieri de antibiotice cu spectru larg, cu aciune sinergic, bactericid, active pe germenii gram negativ, cu reacii adverse ct mai reduse.

248 n caz de suspiciune de septicemie cu germeni gram negativi se utilizeaz anticorpi monoclonali antiendotoxin (Centoxin). Utilizarea n ocul septic a proteinei C umane recombinate activate (Drotrecogin alfa), care are proprieti antitrombotice, antiinflamatorii i profibrinolitice, reduce semnificativ mortalitatea. Drotrecoginul alfa se administreaz n perfuzie, 24 micrograme/kg-c/or. Este contraindicat la pacienii cu risc crescut de hemoragie. [2,5,8] 6.1.4. ocul anafilactic Este o reacie alergic sistemic, mediat prin IgE, cu instalare rapid. Survine dup: - medicamente: antibiotice (sulfamide, penicilin), acid acetil salicilic, anestezice locale, iod, pirazolon, preparate de dextran i gelatin; - substane de contrast radiologice; - proteine strine i polizaharide: veninuri de insecte i erpi, vaccinuri, extracte de organe. ocul anafilactic are, de obicei, o evoluie supraacut, dramatic de oc-colaps primar, care asociaz tulburri hemodinamice (colaps prin vasodilataie periferic) cu fenomene respiratorii (bronhospasm) i metabolice. Cele mai severe reacii apar la cteva minute de la expunerea la alergen, dar uneori reacia poate s survin i dup cteva ore. Unii pacieni prezint o reacie bifazic, cu recurena simptomelor dup 4-8 ore de laprimul episod. ntr-un numr redus de cazuri evoluia este persistent i necesit mai multe ore de tratament continuu. Spectrul manifestrilor clinice este foarte larg, de la reacii uoare la forme severe, cu risc vital. O reacie uoar n antecedente nu poate prezice severitatea reaciilor viitoare n cazul reexpunerii la agentul cauzal. Pacienii pot prezenta prurit, urticarie, strnut, febr, frison, anxietate, grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale, angioedem, detres respiratorie (datorit edemului laringian, laringospasmului sau bronhospasmului), hipotensiune arterial i tahicardie, eventual convulsii, pierderea contienei i stop cardiac. Cea mai frecvent cauz de deces este obstrucia cilor respiratorii, urmat de hipotensiune. Indiferent de severitatea tabloului clinic, n lipsa tratamentului, evoluia poate fi imprevizibil, cu agravarea rapid a simptomatologiei i apariia riscului vital. Tratament Se oprete imediat administrarea alergenului i se instaleaz ci venoase de acces, utiliznd catetere cu lumen mare. Adrenalina reprezint medicaia de elecie n ocul anafilactic. Se administreaz i.v. lent, n doz de 0,25 1 mg, diluat cu 10 ml NaCl 0,9%. La nevoie, se repet dup 10 minute. Adrenalina se mai poate administra i i.m. sau s.c., 0,3-0,5 mg ( soluie 1:1000), doza repetndu-se la nevoie la intervale de 20 minute. n ocul anafilactic persistent, care necesit doze multiple de adrenalin, se poate monta o perfuzie i.v., titrarea efectundu-se n funcie de valorile TA. Eliberarea cilor respiratorii constituie o prioritate. Oxigenoterapia este obligatorie, uneori fiind necesar intubaia endotraheal. Dac edemul laringian nu rspunde rapid la adrenalin se recurge la cricotiroidotomie sau traheotomie. Refacerea volumului sanguin se realizeaz prin administrarea rapid, n perfuzie i.v., de lichide: soluie Ringer, 1-2 litri sub presiune; soluii coloidale de nlocuitori de plasm (ex. albumin uman 5%). Terapia cu ageni vasopresori alfa-agoniti sau agoniti adrenergici neselectivi trebuie evitat datorit vasoconstriciei alfa-mediate pe care o induc. De asemenea, nu

249 se utilizeaz antagonitii beta-adrenergici, deoarece cresc riscul de apariie al ocului anafilactic. Glucocorticoizii nu au efecte semnificative imediate, ns pot preveni recidivele reaciilor severe. Se pot folosi metilprednisolonul, 100-500 mg i.v., sau hidrocortizonul, 500 mg i.v. Antihistaminicele (ex. clemastin, 2-4 mg i.v.) amelioreaz simptomatologia cutanat, dar nu au efecte imediate asupra reaciilor alergice (pot scurta durata acestora). Asocierea unui antagonist H2 poate fi util. Scderea temperaturii, cnd depete 390 C, se realizeaz prinmpachetri reci la gambe.[5,8] 6.1.5. ocul neurogen Apare dup dureri intense, emoii puternice, traumatisme craniene sau medulare, rahianestezie, medicamente (anestezice, narcotice, vasodilatatoare, neuroleptice, tranchilizante). Se manifest prin hipotensiune arterial, tahicardie sau bradicardie, tremurturi, paloare, lipotimii, sincop. Tratamentul const n aezarea bolnavului n poziie culcat sau Trendelenburg, administrarea de ageni vasopresori i refacerea volumului sanguine circulant, n caz de hipovolemie. Dac este cazul, se corecteaz tulburrile respiratorii. De asemenea, este necesar tratamentul etiologic.[1,6] Bibliografie 1. Popa G. ocul, n Vademecum de Urgene Medicale, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1981, pag. 157-172. 2. Ionescu Puior C. Primul ajutor n diferite faze ale strilor de oc, n Urgena medical n accidentele grave, Editura Medical, 1995, pag. 150205. 3. Parillo J.E. Shock, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.1, thirteenth edition, 1994, pag. 187-193. 4. Parillo J.E. Shock syndromes related to sepsis, in Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 496-501. 5. Kollef M.H. ocul, n Manualul de terapeutic medical Washington TM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 234-238. 6. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. ocul, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 14-23. 7. Tierney l.M., Messina L.M. Hipotensiunea i ocul, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 395-398. 8. Braun J., Behre J. ocul, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 99-103. 9. Carp C.ocul cardiogen, n Medicin Intern, vol.II, Bolile cardiovasculare i metabolice,sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 1996, pag. 213-233. 10. Ferguson D.W. Cardiogenic shock, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 477-496.

250 11. Jani A., Shifren A., Grayson M., Castro M. ocul anafilactic, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 281-283.

7. Alterrile strii de contien


7.1. CONVULSIILE C. Vere Definiie Convulsiile reprezint accese de contracii musculare tonice, clonice sau tonicoclonice nsoite uneori de pierderea cunotiinei, tulburri respiratorii i/sau sfincteriene. Constituie urgene majore accesele convulsivante subintrante, acompaniate de pierderea contienei, apnee i/sau sincop cardiac. De asemenea, gravitatea convulsiilor este determinat de cauza lor: intoxicaii acute (cianuri, stricnin), sincop Adams-Stockes, hipoglicemii severe i prelungite, tetanus, hiperpotasemie, insolaie, eclampsie, hemoragie cerebral, sevraj alcoolic, encefalit, glomerulonefrit acut. [1,2,3] Clasificare Conform Ligii Internaionale mpotriva Epilepsiei convulsiile sunt clasificate n forme generalizate i forme care afecteaz parial creierul (convulsii pariale). Convulsiile generalizate Exist mai multe variante ale convulsiilor generalizate: - Absenele (petit mal); Se caracterizeaz prin pierderea contienei, asociat uneori cu moderate contracii musculare tonice, clonice sau atonie (ex. reducerea sau pierderea tonusului postural), tulburri vegetative (ex. enurezisul) sau unele automatisme. Atacurile survin i se sfresc brusc. Dac atacurile apar n timpul unei conversaii, bolnavul poate omite cteva cuvinte sau se oprete pentru cteva secunde n mijlocul frazei. Pierderea cunotiinei are o durat att de scurt nct subiectul nu o sesizeaz. Crizele de absen debuteaz aproape ntotdeauna n copilrie i, de regul, nceteaz n jurul vrstei de 20 ani, ns, uneori pot fi nlocuite de alte forme de convulsii generalizate. Electroencefalografic, atacurile sunt associate cu descrcri spontane i simetrice bilaterale de tip vrf-und cu frecvena de 3 Hz. Aspectul normal al encefalogramei de fond i o inteligen normal sau peste medie indic un prognostic bun pentru oprirea crizelor. - Absenele atipice; Spre deosebire de absenele tipice, pacienii prezint modificri mai importante de tonus sau atacurile pot avea un debut i un final mai gradate. - Convulsiile mioclonice; sunt alctuite din una sau mai multe contracii mioclonice. - Convulsiile tonico-clonice (grand mal); sunt un tip de convulsii caracterizate, prin pierderea brusc a contienei, urmat de oprirea respiraiei i de cderea bolnavului, care devine rigid. Aceasta este faza tonic, care dureaz de obicei mai puin de un minut i este urmat de faza clonic, cu durata de 2-3 minute, n care apar

251 contracii musculare generalizate, iar n final se instaleaz o stare de com flasc. n timpul convulsiilor pacientul i muc limba sau buzele, prezint incontinen sfincterian i se poate accidenta. Dup episodul convulsiv, bolnavul fie devine contient, fie cade ntr-un somn adnc, fie poate avea din nou convulsii fr revenirea contienei ntre atacuri (status epilepticus), sau cu revenirea acesteia (convulsii seriate). Alteori, pacienii pot avea un comportament anormal n perioada postconvulsiv, fr contientizarea sau memorarea ulterioar a evenimentelor (automatism epileptic). Postcritic, subiecii mai pot prezenta cefalee, dezorientare, confuzie, somnolen, grea sau mialgii. - Convulsiile tonice, clonice sau atone; Se pot asocia cu pierderea contienei, mai ales la copii. Convulsiile pariale Manifestrile clinice i electrocardiografice iniiale ale convulsiilor pariale indic faptul c numai o arie restrns a unei emisfere cerebrale a fost activat. Tabloul clinic depinde de aria cerebral afectat. Convulsiile pariale se mpart n convulsii simple, n care contiena este pstrat i complexe, n care contiena este alterat. Convulsiile pariale de orice tip se pot generaliza uneori determinnd atacuri tonice, clonice sau tonico-clonice. - Convulsiile pariale simple; Se pot manifesta prin simptome motorii focale (spasme convulsive) sau simptome somato-senzitive (ex. parestezii), care se distribuie pe diferite segmente ale unui membru sau corpului, n funcie de reprezentarea lor cortical. Pot apare i simptome senzitive de tip special (ex. flash-uri luminoase, zumzete) care indic interesarea zonelor vizuale, auditive, olfactive sau gustative ale creierului. Se descriu i fenomene vegetative (ex. transpiraii, eritem, midriaz). Dac apar manifestri psihice, acestea sunt nsoite de obicei de tulburri de contien, bolnavii putnd prezenta afazie, simptomatologie dismnezic (ex. deja vu, jamais vu), tulburri de afectivitate, iluzii sau halucinaii srtructurale. - Convulsiile pariale complexe; Se caracterizeaz prin alterarea contienei, care poate fi precedat, acompaniat sau urmat de simptomele psihice menionate anterior i de automatisme. De asemenea, aceste convulsii pot debuta cu oricare dintre simptomele descrise la convulsiile pariale simple.[1,2] Etiologie epilepsie generalizat i jacksonian; infecii i inflamaii meningiene i encefalice: meningite (meningococic, pneumococic, tuberculoas, luetic), encefalite (rujeol, grip, malarie, febr tifoid, tifos exantematic), abces cerebral, tromboflebita sinusurilor cerebrale (otomastoidit, septicemii); boli infecioase neurotrope: rabie, tetanus, botulism; afeciuni vasculare cerebrale: hemoragii subarahnoidiene i intraparenchimatoase, hematom subdural, embolie cerebral, edem cerebral (insolaie, hiperpirexie), atacuri ischemice cerebrale tranzitorii, ramolisment cerebral, insuficien circulatorie vertebrobazilar intermitent, anevrisme cerebrele etc; hipertensiune arterial paroxistic, encefalopatie hipertensiv, eclampsie; procese expansive intracranieine: tumori, chist hidatic, trichineloz cerebral; hipoxie sau anoxie instalate brusc: trangulare, nec, sincop Adams-Stockes, edem glotic, laringit striduloas; intoxicaii exogene: stricnin, alcool, cianuri, insecticide organofosforice, oxid de carbon, plumb, benzin, tetraclorur de carbon etc; nefropatii acute i cronice: glomerulonefrit acut i subacut, insuficien renal acut i cronic;

252 boli endocrine: insuficien paratiroidian, criz addisonian, criz tireotoxic, mixedem; hipoglicemii severe: oc insulinic, supradozaj de hipoglicemiante, insulinom; tulburri hidroelectrolitice i acidobazice: alcaloz respiratorie i metabolic, hipocalcemie, acidoz respiratorie, hiperpotasemie, hipomagneziemie, hipocloremie, stri de deshidratare extracelular, intoxicaie cu ap; afeciuni psihice: isterie, acces maniacal, delirium tremens.[3] Tablou clinic Unii pacieni pot prezenta cu cteva ore nainte de producerea crizei manifestri nespecifice: cefalee, alterarea strii psihice, letargie, mioclonii. Aceste fenomene prodromale sunt distincte de aur, care poate precede convulsiile generalizate cu cteva secunde sau minute i care este, de fapt, o parte component a atacului, cu originea ntro arie restrns a creierului. n majoritatea cazurilor convulsiile sunt impredictibile, putnd apare n orice moment, fr legtur cu poziia sau cu activitile desfurate. Totui, ocazional, convulsiile se produc ntr-un anumit moment (ex. n timpul somnului) sau n legtur cu unii factori externi precipitani (privarea de somn, postul prelungit, stress emoional, menstruaie, ingestia de alcool sau sevrajul alcoolic, folosirea anumitor medicamente). Febra i infeciile nespecifice pot precipita convulsiile la epilepticii cunoscui. La unii subieci, convulsiile pot fi declanate de stimuli specifici: spoturi de lumin (epilepsie fotosenzitiv), muzic, citit. Examenul clinic intercritic este normal la pacienii cu epilepsie idiopatic, ns, dac se efectueaz imediat dup criz poate decela refexul Babinski pozitiv. Prezena postcritic a semnelor de lateralizare sau de focar sugereaz originea focal a convulsiilor. Criterii clinice de diagnostic etiologic Sexul i vrsta la care survine primul acces convulsiv pot orienta diagnosticul: - la copii sub 3 ani convulsiile apar mai frecvent pe fondul encefalopatiilor datorate incompatibilitii de Rh i traumatismelor obstetricale sau pe teren de rahitism i sunt determinate de hiperpirexie, dispepsii, toxicoze, meningoencefalite virale, ocuri afective. - ntre 3 i 10 ani, primul episod convulsiv este determinat mai frecvent de encefalit, traumatisme craniocerebrale, otomastoidit cu abces cerebral sau tromboza sinusului cavernos, helmintiaze, intoxicaii acute (ex. vitamina D), epilepsie (care poate debuta uneori la aceast vrst). - la adolesceni i tineri, primele convulsii sugereaz epilepsia, anevrismele i tumorile cerebrale, traumatismele craniene, intoxicaia acut etanolic, glomerulonefrita acut. - la femei, cauzele cele mai frecvente ale convulsiilor sunt: tetania prin hipocalcemie i alcaloz, eclampsia, intoxicaiile medicamentoase voluntare, isteria, embolia cerebral, tireotoxicoza. - convulsiile care apar pentru prima dat la adulii de vrst mijlocie i la vrstnici se datoreaz cel mai frecvent unor afeciuni vasculare cerebrale, tumori cerebrale sau traumatisme craniene. Profesia bolnavului este sugestiv pentru anumite cauze ale convulsiilor: - la agricultori i zootehniti se au n vedere tetanosul, rabia, trichineloza, intoxicaia cu insectofungicide. - la oferi survine mai frecvent intoxicaia cu oxid de carbon. - minerii prezint mai des encefalopatie saturnin. - chimitii i farmacitii sunt expui la diverse intoxicaii care pot provoca convulsii.

253 Condiiile de apariie ale convulsiilor au valoare diagnostic deosebit: dup injectare de insulin (hipoglicemie); dup traumatism craniocerebral (hematom subdural) ; insolaie (edem cerebral); plgi nepate (tetanus); mucturi de animale (rabie); otomastoidit supurativ (abces cerebral); furuncul nazogenian (tromboza sinusurilor venoase); n cursul sarcinii (eclampsie); mbolnvire n grup dup ingestie de carne de porc (trichineloz). Manifestrile clinice care au precedat criza convulsiv (prodroame) ofer indicii privind supoziia diagnostic: trimus (tetanus); hidrofobie (rabie); anxietate i tremurturi (isterie, hipoglicemie); vrsturi repetate (eclampsie, criz addisonian, uremia, tireotoxicoz, alcaloz hipocloremic); anorexie i diaree (uremia); depresie (sinucidere prin intoxicaie acut medicamentoas); tulburri de vedere i vrsturi n jet (tumori cerebrale). Contextul clinic n care apar convulsiile ofer indicii importante pentru diagnostic: HTA (encefalopatie hipertensiv, hemoragie subarahnoidian); endocardit infecioas (embolie cerebral); bloc atrioventricular complet sau tahiaritmii (sincop Adams-Stockes) ; cord pulmonar cronic (hipercapnie); sarcin (eclampsie).[1-5] Explorri paraclinice Investigaii de laborator -efectuarea hemogramei, glicemiei, probelor funcionale hepatice, ureei i creatininei serice, calcemiei, cloremiei, potasemiei, natriemiei, rezervei alcaline, examenului sumar de urin i pH-ului sunt necesare pentru precizarea etiologiei i conducerea tratamentului la bolnavii cu accese convulsivante; testele serologice pentru sifilis pot fi utile pentru diagnostic la cei cu anamnez sugestiv pentru aceast afeciune. Examenul fundului de ochi poate evidenia staz i edem papilar (tumori cerebrale, hipercapnie), angiopatie sau retinopatie hipertensiv (HTA primar, nefropatii acute i cornice, eclampsie) sau retinopatie diabetic. Puncia rahidian indic uneori creterea presiunii lichidului cefalorahidian (procese expansive intracraniene, edem cerebral), prezena albuminorahiei (meningite), a sngelui (hemoragie subarahnoidian), puroiului (meningit meningococic, pneumococic sau stafilococic, abces cerebral) sau a limfocitelor (meningite virale). Electrocardiograma este util pentru diagnosticul tahiaritmiilor paroxistice i a tulburrilor de conducere atrioventricular. Electroencefalograma poate confirma diagnosticul de epilepsie (prin evidenierea descrcrilor de tip vrf-und, desincronizri de trasee), ajut la precizarea tulburrilor convulsivante i la localizarea focarului epileptogen. Radiografia cord-pulmon poate depista cancerul bronho-pulmonar, surs frecvent a metastazelor cerebrale. Radiografia cranian ofer informaii despre prezena proceselor expansive intracraniene: disjuncii de suturi la copii, eroziuni osoase, hiperostoze i/sau calcificri intracraniene. Tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt indicate la pacienii cu semen neurologice de focar, convulsii focalizate sau date electroencefalografice ce indic o perturbare localizat.[1-5] Diagnostic diferenial Convulsiile trebuie difereniate de alte micri anormale care nu constituie urgene medicale: mioclonii (fasciculaii musculare, tremurturi, micri coreice i atetozice, spasme musculare, ticuri). Convulsiile generalizate trebuiesc difereniate de: Sincop episoadele sincopale apar de obicei la schimbri de poziie, n caz de stres emoional, durere, efort. Ele sunt precedate de paloare, transpiraii, grea, alterarea strii generale i duc la pierderea cunotiinei, nsoit de un aspect flasc.

254 Pacienii i revin rapid n decubit i nu prezint cefalee sau confuzie n perioada imediat urmtoare. Creatinfosfokinaza seric, msurat la 3 ore dup eveniment, are valori normale dup episoadele sincopale, spre deosebire de convulsiile tonico-clonice, cnd este intens crescut. Aritmia cardiac pierderile episodice ale contienei se datoreaz hipoperfuziei cerebrale, n special la bolnavii cu afeciuni cardiace sau valvulare cunoscute sau la vrstnici. Simptomatologia prodromal este absent, iar monitorizarea Holter poate fi util pentru stabilirea diagnosticului. Ischemia de trunchi cerebral pierderea contienei este precedat sau acompaniat de alte semne de afectare a trunchiului cerebral. Pseudoconvulsiile desemneaz reacia de conversie isteric i atacurile de simulare, cnd sunt imitate crizele epileptice. Atacurile de simulare se aseamn la prima vedere cu convulsiile generalizate, dar sunt precedate de gesturi de pregtire evidente. n plus, nu se poate evidenia o faz tonic i exist un asincronism n modul de micare spasmodic a membrelor care crete atunci cnd se ncearc limitarea micrilor i care duce rareori la accidentare. Contiena este pstrat, iar postcritic nu apar modificri de comportament sau semne neurologice de focar. Electroencefalografic nu se evideniaz modificri n timpul pseudoconvulsiilor, iar nivelul prolactinei este nemodificat, spre deosebire de majoritatea bolnavilor cu convulsii tonico-clonice, la care crete spectaculos dup 10-15 minute de la producerea crizei. Diagnosticul diferenial al convulsiilor pariale se face cu: Atacurile ischemice tranzitorii se deosebesc de convulsiile epileptice prin durata lor mai mare, lipsa extinderii i simptomatologie. n atacurile ischemice tranzitorii se produce o afectare a funciilor motorii sau senzitive (ex. reducerea forei musculaturii membrelor, hipoestezie), n timp ce n epilepsie sunt prezente contracii convulsive sau parestezii. Accesele de furie apar de obicei n diverse situaii conflictuale i duc la un comportament agresiv direcionat ctre o anumit int. Atacurile de panic pot fi cu greu deosebite de o criz simpl sau complex de epilepsie parial, cu excepia cazurilor cnd ntre atacuri exist o perturbare psihopatologic evident, iar atacurile sunt n relaie clar cu circumstanele externe. [1,2,6] Tratament Msuri generale Se aplic n toate accesele convulsive generalizate nsoite de pierderea cunotiinei, cu scopul de a evita accidentarea bolnavului n timpul crizei. Se ndeprteaz din ambian obiectele de care pacientul s-ar putea lovi, se controleaz i se scot protezele dentare, iar gura se menine ntredeschis prin mijloace netraumatizante (obiecte de cauciuc, tifon, vat, esturi). Se penseaz, se tracioneaz i se fixeaz limba. Se asigur permeabilitatea cilor respiratorii, se aspir secreiile traheobronice i se administreaz oxigen pe masc. La nevoie se recurge la intubaie endotraheal sau se practic traheostomie. n statusul convulsivant este obligatorie internarea ntr-o secie de terapie intensiv i monitorizarea semnelor vitale, gazelor sanguine i activitii cardiace (electrocardiogram). Se realizeaz 1-2 ci venoase de acces, cu ace cu lumen mare i se administrez tiamin, n doz de 100 mg, urmat de dextroz 50%, 50 ml. Combaterea hipertermiei este necesar n accesele convulsive prelungite i se realizeaz prin mpachetri reci i administrare parenteral de antipiretice.

255 Se iniiaz reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic n raport de indicaiile clinice i de explorrile de laborator. Tratamentul anticonvulsivant Medicaia anticonvulsivant cea mai indicat pentru iniierea tratamentului depinde de tipul de convulsii ce trebuie tratate. Doza medicamentului selecionat se crete treptat pn cnd convulsiile vor fi inute sub control sau concentraiile serice vor atinge limita superioar a dozei terapeutice sau pn cnd efectele secundare nu vor permite creterea n continuare a dozei. Dac convulsiile se menin i la doza maxim admis, se asociaz un al doilea anticonvulsivant i se va mri doza pn la atingerea concentraiei sanguine maxime admise. Ulterior, primul medicament va fi eliminat treptat. Criza comiial se remite rapid dup administrare de anticonvulsivantele parenterale, dar acestea trebuie utilizate numai n cazul pacienilor cu crize convulsive generalizate persistente, datorit severitii potenialelor reacilor adverse. Dac bolnavul nu mai prezint convulsii i devine contient este indicat s i se administreze anticonvulsivante orale. Lorazepamul (0,1 mg/kg-c, n ritm de 2 mg/min, pn la doza total de 4 mg) sau diazepamul (0,2 mg/kg-c, n ritm de 5 mg/min, pn la doza de 10 mg) opresc rapid crizele convulsive n majoritatea cazurilor, ns au durat scurt de aciune, fiind necesar administrarea concomitent a unor anticonvulsivante de ntreinere. n plus, pot determina depresie respiratorie, care impune intubaie endotraheal i ventilaie asistat. Fenitoina este anticonvulsivantul de ntreinere preferat, n asociere cu benzodiazepinele, n statusul epileptic convulsivant. Se prefer administrarea parenteral a unui prodrog esterificat cu fosfat al fenitoinei, fosfofenitoina. Doza de ncrcare pentru fenitoin n statusul epileptic este de 20 mg/kg-c. Doza de fosfofenitoin se exprim n echivaleni de fenitoin (PE) i este de 20 mg PE/kg-c. Fenitoina i fosfofenitoina sunt contraindicate n blocurile cardiace. Fenobarbitalul (20 mg/kg-c, n ritm de pn la 50 mg/min) se utilizeaz dac crizele comiiale persist dup administrarea de fenitoin. n crizele refractare la tratament nu este recomandat o doz fix de fenobarbital, putndu-se aduga cte 5 mg/kg-c pn cnd crizele comiiale sunt controlate. Fenobarbitalul poate determina reacii adverse severe (aritmii cardiace, hipotensiune arterial), fiind necesar monitorizarea pacienilor n cursul terapiei (electrocardiogram, tensiune arterial). Unii pacieni cu status convulsivant rspund favorabil la administrarea unei benzodiazepine n perfuzie continu. La cazurile cu aritmii sau insuficien cardiac se prefer acidul valproic parenteral, doza de ncrcare fiind de 15 mg/kg-c. Coma barbituric sau anestezia general cu blocad neuromuscular pot fi necesare pentru oprirea crizelor comiiale care persist n pofida msurilor menionate. Tratamentul chirurgical (excizie de cictrici, fornicotomie, intervenii stereotaxice, lobectomie temporal, ablaia unei tumori, unui angiom sau anevrism) este rezervat pacienilor cu epilepsie corectabil chirurgical sau cu convulsii refractare la tratamentul medicamentos. Stimularea nervoas vagal se aplic adulilor i adolescenilor cu crize pariale la debut, refractare la medicaie, la care intervenia chirurgical nu este recomandat. Tratamentul determin o serie de reacii adverse, cea mai important fiind apariia disfoniei tranzitorii n timpul stimulrii. Tratamentul diverselor forme etiopatogenice Meningitele cu contracturi sau crize convulsive generalizate beneficiaz de tratament etiologic (sulfamide, antibiotice, chimioterapice antituberculoase) i puncii rahidiene decompresive.

256 Hemoragia subarahnoidian necesit administrare de hipotensoare i hemostatice. Encefalitele convulsivante se trateaz cu antibiotice cu spectru larg, antipiretice, mpachetri reci, puncii rahidiene decompresive. Tumorile cerebrale cu crize subintrante impun asocierea de anticonvulsivante i, uneori, ablaia chirurgical de urgen a tumorii. Puncia rahidian este contraindicat. Afeciunile vasculare cerebrale se trateaz difereniat, n funcie de mecanismul de producere: - Hematomul subdural necesit anticonvulsivante n doze mari i tratament chirurgical de urgen; - Infarctul cerebral beneficiaz de terapie tromolitic, medicaie pentru combaterea edemului cerebral (corticosteroizi, ageni hiperosmolari deshidratani) etc.; - n caz de hemoragia intracerebeloas terapia const n msuri de susinere i reducere treptat a TA; - Tratamentul hemoragiei subarahnoidiene depinde de etiologie (ex. intervenie chirurgical n caz de anevrisme sacciforme); n ateptarea interveniei chirurgicale se indic repaus la pat, sedare, analgezie, laxative pentrua preveni creterile brute ale presiunii intracraniene sau ale TA. Sincopa Adams-Stockes oblig la msuri urgente de resuscitare cardiac. Valvulopatiile aortice i mitrale cu crize convulsive beneficiaz de terapie anticonvulsivant n asociere cu diuretice i cardiotonice. n aceste cazuri se recomand intervenia chirurgical pentru corectarea valvulopatiei. Tetania cu accese tonico-clonice reclam tratament de urgen cu preparate de calciu. n caz de ineficien se administreaz sulfat de calciu. Hipoglicemiile severe se combat prin administrarea i.v. de glucoz hiperton i, eventual, glucagon. Tetanosul impune administrarea de miorelaxante, sedare, ser antitetanic, eliminarea chirurgical a focarului toxigen. Intoxicaia stricninic se trateaz cu barbiturice. Intoxicaia acut etanolic cu convulsii necesit administrare de glucoz hiperton, preparate de calciu, vitamine de grup B n doze mari, sulfat de magneziu, depletive, oxigenoterapie. Eclampsia cu manifestri convulsive prelungite sau repetate impune izolarea gravidei sau luzei n condiii de linite i semiobscuritate, pensarea limbii, tratamentul insuficienei respiratorii (intubaie endotraheal, bronhoaspiraie, oxigenoterapie), administrare de sedative i miorelaxante, reducerea valorilor tensionale (Raunervil, 1 fiol i.m. la 2-3 ore; clonidin, 0,5-1,5 mg/zi), combaterea edemului cerebral (ex. perfuzii repetate cu glucoz hiperton). Vasculoencefalopatiile renalilor se trateaz prin reducerea edemului cerebral, a hipertensiunii intracraniene i a permeabilitii capilare (sulfat de Mg i.v., perfuzii cu glucoz hiperton, manitol, preparate cortizonice, diuretice etc); n cazurile grave se efectueaz puncie rahidian decompresiv. Trichineloza necesit, n prezena crizelor convulsive, asocierea de fenobarbital i sulfat de magneziu la medicaia antiparazitar i corticoterapie (util pentru evitarea accidentelor alergice). Convulsiile din criza tireotoxic se combat prin administrarea de glucoz hiperton, antipiretice, oxigenoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic. Crizele addisoniene se trateaz substitutiv i simptomatic (glucocorticoizi, anticonvulsivante).

257 Dezechilibrele hidroelectrolitice i acidobazice care evolueaz cu convulsii implic risc vital i necesit tratament de urgen, monitorizat prin explorri umorale, difereniat n raport de factorii declanatori i cei de ntreinere. Rabia are prognostic grav; pentru a calma suferinele bolnavului se indic imobilizarea sa i administrare de calmante (petidin, opiacee) i decontracturante. Isteria impune izolarea bolnavei, injecii intradermice cu ap distilat, administrare i.v. de preparate de calciu i magneziu, compresiune puternic a regiunii ovariene sau a unghiului mandibulei; cazurile rezistente la terapie i cele cu crize repetate se interneaz n serviciile de psihiatrie pentru tratament de specialitate.[15,7,8] Bibliografie 1. Aminoff M.J. Epilepsia, n Diagnostic i Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, sub redacia Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001, pag. 793-798. 2. Dumitrache S. Criza convulsiv. Starea de ru convulsiv, n Urgene n Medicin, vol. 2, sub redacia N. Ursea, Fundaia Romn a Rinichiului, pag. 1071-1074. 3. Vlaicu R., Macavei E., Murean I. Convulsiile, n Practica Urgenelor Medicale, vol.I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979, pag. 168-184. 4. Dichter M.A. The epilepsies and convulsive disorders, in Harrisons Principles of Internal Medicine, vol.2, thirteenth edition, 1994, pag. 22232233. 5. Pedley T.A. The epilepsies, in Cecil Textbook of Medicine, 20 th edition, edited by J. Claude Bennet, Fred Plum, 1996, pag. 2113-2125. 6. Popa C. Convulsiile, lipotimiile i sincopele, n Neurologie, Editura Naional, 1997, pag. 124-128. 7. Yamada K.A., Awadalla S. Crizele comiiale, n Manualul de terapeutic medical WashingtonTM, ediia 31, editori Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A. Lin, Kyle C. Moylan, Editura Medical, Bucureti, 2006, pag. 658-660. 8. Schmidt S. Epilepsia, n Ghid Clinic de Explorri, Diagnostic i Terapie n Urgene, sub redacia A. Schaffler, J. Braun, U. Renz, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 491-493.

7.2. COMELE C. Vere, M. Ciurea Definiie Coma reprezint o pierdere de diverse grade a strii de contien, adic a funciilor vieii de relaie, cu pstrarea absolut sau relativ, a funciilor vieii vegetative.[1] Clasificare

258 Dup mecanismul de producere, comele se pot diferenia astfel: Come de origine endogen (uremic, diabetic, hipoglicemic, hepatic, prin accidente vasculare cerebrale etc.); Come de origine exogen (toxice, traumatice etc.).[1] Etiologie Cauze difuze sau metabolice Acidocetoz diabetic Crize convulsive subclinice/stare postictal Deficit de tiamin Encefalopatie hipertensiv Hipercalcemie Hiper- sau hiponatriemie Hipoglicemie Hipoxie sau hipercapnie Infecie/inflamaie (vasculit) a SNC (sistem nervos central) Insuficien hepatic Insuficien renal Ichemie cerebral difuz Medicamente i substane toxice Sepsis Traumatism cranio-cerebral Leziuni cerebrale organice, supra- sau infratentoriale Abces cerebral Accident vascular cerebral Hematom epidural/subdural Hemoragie/anevrism cerebral Hidrocefalie Tromboz venoas Tumor cerebral [2] Fiziopatologie Coma se datoreaz disfunciei difuze sau multifocale a ambelor emisfere cerebrale sau a sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral. Leziunile cerebrale unilaterale (ex. accident vascular cerebral, tumor) nu afecteaz contiena dac nu produc efect de mas suficient pentru a comprima emisfera de partea opus (deviere a liniei mediane sau herniere pe sub coasa creierului) sau trunchiul cerebral (herniere transtentorial). Leziunile cerebrale masive din fosa posterioar determin com prin compresia trunchiului cerebral. Tulburrile metabolice altereaz contiena prin efecte difuze asupra ambelor emisfere cerebrale.[1] Diagnosticul comei Pentru orientarea tratamentului este necesar s se stabileasc diagnosticul strii de com, a profunzimii comei i a etiopatogenezei acesteia. Diagnosticul strii de com Se stabilete prin constatarea tulburrilor grave ale contienei, motilitii voluntare, reflexelor i sensibilitii, cu conservarea metabolismului, respiraiei i circulaiei.

259 Pierderea contienei se manifest prin cufundarea bolnavului ntr-o stare de somn profund, patologic. Subiectul poate reaciona prin gemete i/sau micri reflexe la excitani puternici (nepare, ciupire, zgomote, stimuli luminoi). Motilitatea, reflexele i sensibilitatea sunt alterate sau abolite, n raport cu profunzimea sau natura comei. Motilitatea voluntar dispare prima. Totodat, dispar nti reflexele aprute mai recent din punct de vedere filogenetic: cutanate-abdominale, cremasterian, osteotendinoase. n comele profunde pupilele devin midriatice i nu mai reacioneaz la lumin. Bolnavul comatos pierde controlul sfincterian, iar deglutiia este dificil i dispare n coma profund. Funciile vegetative sunt adesea afectate. Pot apare modificri ale respiraiei (respiraie stertoroas, Cheyne-Stockes, Kussmaul, Biot), circulaiei (stare de oc, edem pulmonar acut) i/sau metabolismului (hipotermie, acidoz etc.). Diagnosticul profunzimii comei Se stabilete n funcie de gradul de pierdere a strii de contien i de starea circulaiei i respiraiei. Stadiul I - com uoar sau vigil: - aspect de somn profund, dar bolnavul se trezete sau prezint reacii coordonate la stimuli verbali sau durere (mimic facial dureroas, retragerea membrului etc.); - toate reflexele (osteo-tendinoase, corneene, fotomotorii) sunt pstrate, cu excepia celor faringo-laringiene (exist pericol de ci false n caz de vrsturi). Stadiul II com profund: - funciile de relaie sunt complet abolite (contiena, motilitatea activ, sensibilitatea), astfel nct bolnavul nu mai reacioneaz la stimuli dureroi; - reflexele osteo-tendinoase i corneean sunt abolite; mioz; - funciile vieii vegetative sunt pstrate (respiraie, circulaie, termoreglare). Stadiul III com carus: - pierderea total a funciilor de relaie; - bolnavul este areactiv; - areflexie complet; - sunt prezente tulburri vegetative tranzitorii: diminuarea amplitudinii respiraiei, apariia de pauze respiratorii; midriaz, colaps, hipotermie. Stadiul IV com depit : - pierderea total a funciilor de relaie; - pierderea funciilor vegetative cu dispariia respiraiilor spontane: bolnavul este n apnee; sunt pstrate numai contraciile cardiace; bolnavul este meninut n via numai prin mijloace artificiale, iar supravieuirea nceteaz dac este scos din sistemul de respiraie mecanic.[1-7] Pentru a aprecia profunzimea comelor i pentru a aprecia evoluia lor, spre superficializare sau spre adncire, se utilizeaz Scala Glasgow, singur, sau n asociere cu Scorul de trunchi cerebral Pittsburg. Scala Glasgow Puncte A. Deschiderea ochilor B. Rspuns optim verbal Spontan La interpelare La durere Nu deschide Orientat Confuz 4 3 2 1 5 4

260 Cuvinte fr sens Sunete nenelese Nu rspunde Micri coordonate Localizeaz Retrage la durere Flexie la durere Extensie la durere Nu rspunde (de partea neafectat) 3 2 1 6 5 4 3 2 1

C. Rspuns optim motor

Se acord un punctaj pentru fiecare din cele trei categorii, utiliznd rspunsul cel mai bun din fiecare categorie i se adun pentru a obine un scor, care se ntinde de la 3 (neresponsiv) la 15 (normal).[2]

Scorul de trunchi cerebral Pittsburg Reflex ciliar cornean oculovestibular pupilar la lumin pupila dreapt pupila stng de tuse Prezent 2 2 5 2 2 2 Absent 1 1 1 1 1 1

Diagnosticul diferenial al strii de com se face cu : - Sincopa: pierdere de scurt durat a cunotiinei cu deprimarea sau abolirea respiraiei i circulaiei; se instaleaz brusc, dureaz cteva secunde sau minute i sa termin prin revenire complet sau deces. - Hipersomniile: apar n caz de surmenaj; subiectul se trezete complet la stimuli. - Letargia: se manifest prin somn anormal de profund i prelungit din care bolnavul poate fi trezit numai prin excitani foarte puternici; respiraia i circulaia sunt mult deprimate. - Narcolepsia: se caracterizeaz prin accese periodice de somn profund, irezistibil, cu durat de ore sau zile; ntre accese nu exist tulburri neuropsihice. - Catalepsia i catatonia: stri de areactivitate psihic (indiferen, mutism, negativism) i motorie (rigiditate de statuie, alternnd cu perioade de flexibilitate ceroas); cunotiina i memoria sunt pstrate. - ocul: prbuire tensional i accelerarea pulsului, cu stare de contien pstrat, eventual obnubilare; se nsoete de tulburri metabolice, respiratorii i circulatorii grave. - Simularea pitiatic: rezisten la ncercarea de deschidere a pleoapelor.[1,2,3] Diagnosticul etiopatogenic al comei Precizarea etiopatogenezei comei depinde de informaiile obinute de la aparintori, de efectuarea unui examen clinic riguros i de alegerea judicioas i interpretarea corect de ctre clinician a explorrilor paraclinice. - Interogatoriul anturajului va ncerca s precizeze circumstanele de apariie a comei, existena unor antecedente semnificative (hipertensiune arterial, cardiopatie

261 ischemic, nefropatie, diabet zaharat, ciroz hepatic, endocrinopatie, tentative de suicid etc.), modul de debut (brusc sau progresiv). - Examenul neurologic va trebui s precizeze dac sunt prezente semne de focalizare, cu tulburri unilaterale, sau semne meningiene. - Examenul clinic urmrete s depisteze eventualele manifestri revelatoare (ex. halen amoniacal, acetonic, alcoolic etc.). - Explorri paraclinice: uree sanguin, rezerv alcalin, glicemie, acid piruvic, acid lactic, amoniemie; urin: albuminurie, corpi cetonici, glicozurie; examene toxicologice n snge (ex. alcoolemie).[2,3,8] Diagnostic diferenial etiologic Datele clinice i investigaiile paraclinice vor exclude de la nceput comele care reprezint faza final a unor boli cronice. Ulterior, se va urmri clarificarea cauzei comei (neurologic, metabolic, endocrin, prin toxice exogene).[1] Evaluarea i managementul bolnavului comatos Comatosul este aezat n decubit lateral, mai rar n decubit dorsal, cu capul ntors ntr-o parte i puin mai decliv dect umerii, poziie care i uureaz respiraia i favorizeaz evacuarea secreiilor bucale. Se controleaz imediat funciile vitale, permeabilitatea cilor respiratorii, respiraia spontan i amplitudinea pulsului la artera carotid. Se administreaz oxigen pe masc i se monitorizeaz activitatea cardiac (ECG). Dac este necesar se elibereaz cile aeriene superioare, se moteaz o pip faringian sau se recurge la intubaie endotraheal. n caz de absen a pulsului la carotid se efectueaz masaj cardiac. Se execut o puncie venoas, cu recoltarea sngelui pentru examene toxicologice i de laborator (glicemie, electrolii, uree, hemogram complet, calciu, gaze sanguine arteriale, hemocuturi, enzime hepatice, amoniemie, timp de protrombin, timp de tromboplastin parial activat, grupa sanguin) i se monteaz o perfuzie pentru meninerea unei ci venoase libere. Se plaseaz o sond vezical pentru monitorizarea diurezei i se efectueaz examenul sumar de urin. Se administreaz tiamin, 100 mg, urmat de glucoz 50%, 50 ml (pentru a preveni precipitarea encefalopatiei Wernicke la cei cu deficit de tiamin). n caz de com sigur toxic, dac nu se cunoate substana respectiv, se introduce o sond n stomac pentru evacuarea prin aspiraie a toxicului (dac a fost ingerat recent). Dac se suspecteaz o intoxicaie cu opiacee (com, depresie respiratorie, pupile mici reactive) se administreaz naloxon (antagonist al opiaceelor), 0,01 mg/kg-c i.v. Flumazenilul (antagonist al benzodiazepinelor), n doz de 0,2 mg i.v., contracareaz intoxicaia cu benzodiazepine, dar are durat de aciune scurt i sunt necesare doze suplimentare. n plus, flumazenilul poate s induc crize comiiale. Evaluarea iniial trebuie s se concentreze asupra istoricului de traumatisme, comiialitate, uz de medicamente, alcool sau droguri i asupra eventualelor afeciuni ale bolnavului.[4] Examenul clinic general poate evidenia manifestri sugestive pentru etiologia comei: Semne cutanate: cianoz ; semne de deshidratare ; transpiraii profuze (hipoglicemie, hipertiroidism) ; tegumente calde i uscate (com tireotoxic); icter, stelue vasculare (com hepatic); tegumente palid-teroase (com uremic); eritem facial (HTA, com diabetic, septicemie); paloare (com hipoglicemic).

262 Foetor: alcoolic, acetonic (com diabetic acidocetozic), hepatic (com hepatic), de urin (com uremic), aromatic (hidrocarburi policiclice, medicamente), de usturoi (organofosforice). Manifestri respiratorii: hipoventilaie (obstrucia cilor respiratorii, depresia centrior respiratori, mixedem); hiperventilaie (tireotoxicoz, leziuni mezencefalice); respiraie Kussmaul (com cetoacidozic sau uremic); respiraie Cheyne-Stockes (hipertensiune intracranian, intoxicaie cu morfin sau cu monoxid de carbon). Tulburri motorii: hemiplegie, reflex Babinski prezent (leziune cerebral focal), hipertonie (leziuni de trunchi cerebral), micri stereotipe (leziuni cerebrale subcorticale), hiperkinezii (afectare cerebral metabolic sau toxic), fasciculaii musculare (intoxicaii cu organofosforice), hipotonie (barbiturice, tranchilizante). Modificri pupilare: mioz (simpatolitice, parasimpatomimetice, morfin, hemoragie pontin); midriaz (parasimpatolitice, alcool, cocain); anizocorie (tumor cerebral, abces cerebral, apoplexie, hemoragie cerebral). Examenul neurologic trebuie s localizeze leziunile cerebrale i s diagnosticheze hernierea carebral. De ndat ce starea pacientului este stabil se efectueaz o tomografie computerizat cerebral pentru a diferenia leziunile cerebrale operabile (ex. hematoame cerebrale operabile) de cele inoperabile (ex. hemoragie pontin). n cazul unei hemoragii intracraniene, nainte de intervenia chirurgical sau de practicarea unor proceduri invazive (ex. puncie lombar) trebuie corectate eventualele tulburri de coagulare. Puncia lombar este indicat n infeciile SNC sau cnd exist suspiciunea clinic de hemoragie subarahnoidian, care nu este confirmat prin investigaii imagistice. Nu se efectueaz puncie lombar dac tomografia computerizat evideniaz o tumor cerebral sau o deplasare a liniei mediane. n astfel de cazuri, dac se suspecteaz o infecie a SNC se administreaz antibiotice cu spectru larg i aciclovir, fr a se face puncie lombar. Lichidul cefalo-rahidian (LCR), obinut prin puncie lombar, se trimite la laborator pentru citologie, proteine, glucoz, examen bacteriologic (coloraie Gram, culturi bacteriene) i reacie polimerazic n lan pentru unii ageni patogeni (n special pentru herpes simplex). Alte investigaii utile includ: depistarea antigenelor bacteriene (n special dac s-au administrat antibiotice), coloraia alcoolo-rezistent pentru b. Koch, coloraia cu tu de China, evidenierea antigenului criptococic i efectuarea de culturi micotice i virale. Electroencefalograma (EEG) este util pentru diagnosticul convulsiilor electrice subclinice (status epileptic neconvulsivant). n unele situaii se evideniaz aspecte EEG caracteristice (nu neaprat patognomonice): unde trifazice n encefalopatia hepatic; complexe periodice, descrcri epileptiforme periodice localizate n encefalita cu virus herpes simplex; activitate beta n intoxicaii cu barbiturice sau cu alte sedative. Dac evaluarea iniial nu duce la stabilirea cauzei comei, cea mai probabil este etiologia metabolic sau toxic. Bolnavul este internat ntr-o unitate de terapie intensiv, unde, n paralel cu asistena suportiv permanent, se continu investigaiile pentru precizarea diagnosticului etiologic al comei.[2,4,8] 7.2.1. Principalele tipuri de come I. Coma accidentelor vasculare cerebrale (AVC) Cauzele AVC sunt: tromboza cerebral, embolia, hemoragia, anevrismele cerebrale rupte, malformaii arterio-venoase rupte, traumatisme cerebrale n antecedente, tumori cerebrale, afeciunii inflamatorii.

263 - AVC prin tromboz sunt cele mai frecvente. Obstrucia se produce prin trombus la nivelul unei plci de aterom. n general, AVC trombotic este precedat de episoade de ischemie cerebral tranzitorie, cu durat de cteva minute (prin consecinele sale locale, ischemia cerebral tranzitorie poate dura pn la 24 de ore). Aceste fenomene de ischemie cerebral nu preced niciodat emboliile sau hemoragiile cerebrale, astfel c n aceste situaii este posibil o profilaxie a AVC trombotic prin administrare de vasodilatatoare cerebrale, antiagregante plachetare i rheologice: dipiridamol (Persantin), heparin fracionat cu greutate molecular mic (ex. Fragmin). AVC trombotic se instaleaz lent, adesea n somn, astfel c dimineaa bolnavul prezint deficit motor, fiind cvasicontient sau n com. Tensiunea arterial nu se modific, iar lichidul cefalorahidian (LCR) este clar. - AVC prin embolie se datoreaz cel mai frecvent unui embol pornit din cord, la bolnavi cu fibrilaie atrial, infarct miocardic, stenoz mitral, dar poate avea i alt punct de plecare. Embolul determin ntreruperea debitului arterial, cu apariia unei infarctizri cerebrale locale, mai ales n teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Se descriu i embolii paradoxale cu emboli venoi, n caz de hipertensiune pulmonar i comunicare cardiac dreapta-stnga. Dintre toate strile de com, cea determinat de embolia cerebral se instaleaz cel mai brutal. Tabloul clinic i afectarea motorie depind de teritoriul afectat. LCR este clar. Embolia cerebral poate produce o com profund, ns cu recuperare spectaculoas, simulnd o ischemie cerebral masiv, dar tranzitorie. - AVC prin hemoragie se produc la hipertensivi cunoscui, n pusee hipertensive, sau prin rupturi de anevrisme cerebrale i, mai rar, n diateze hemoragice. AVC hemoragice se instaleaz ntr-o perioad de timp intermediar ntre tromboz i embolie, deoarece hemoragia care se produce prin ruptur vascular are loc n plin esut cerebral, iar hematomul crete treptat n volum. n timp structurile adiacente sunt modificate i comprimate. LCR poate fi clar, ns dac hematomul rupe esuturile i invadeaz ventriculii cerebrali LCR devine hemoragic. n inundaia ventricular coma este de obicei profund. Semnele neurologice depind de sediul hemoragiei (capsul intern, talamus, punte, cerebel etc.). Redoarea de ceaf apare numai n invaziile sanguine ale LCR i, de regul, dispare odat cu aprofundarea comei. Vrsturile sunt mai frecvente dect n AVC trombotic i pot duce la aspiraie pulmonar (sindrom Mendelson), eventual la bronhopneumonie cu evoluie sever. Rareori, hemoragiile moderate pot determina convulsii focale. - AVC prin anevrisme vasculare se produc prin ruptura anevrismelor. Acestea sunt localizate de obicei n poligonul Wilis i sunt, n majoritatea cazurilor, asimptomatice. Rareori, devin simptomatice prin compresiunea esuturilor adiacente. Rupturile se produc mai ales ntre 30 i 60 de ani, n general n urma unui efort fizic. Sngele provenit din anevrismul rupt ptrunde cu for n spaiul subarahnoidian, iar LCR devine sanguinolent. Bolnavul intr n com, adesea fr a prezenta prodroame (cefalee, vertij etc.). Coma are de obicei durat scurt, cu evoluie frecvent spre exitus. Msurile de reanimare, dei au eficien redus, trebuie instituite urgent, deoarece funciile vitale sunt alterate de la nceput. Dac starea de com se prelungete apare hipertermia, semn constant n prima sptmn. Sub terapie specific, la indicaia neurochirurgului, se poate interveni chirurgical dup 12 zile.[2,8,10,11] Primul ajutor n AVC cu stri comatoase const n: - eliberarea cilor aeriene superioare (intubaie endotraheal, spltur-aspiraie bronic) ; - respiraie artificial automat, uneori prelungit; - resuscitare cardiac, dac apare stopul cardiac; - sond gastric i vezical; - reechilibrare hidroelectrolitic, metabolic i nutritiv; - terapie antiinfecioas.[2]

264 Msuri specifice, n funcie de mecanismul patogenic: o AVC trombotic - Anticoagulante: iniial heparin, ulterior anticoagulante orale; n cazul tromozelor masive, de trunchi principal, exist riscul sngerrii consecutive administrrii de anticoagulante; - Antiagegante plachetare: acid acetilsalicilic n doze mici sau ticlopidin, asociate sau nu cu dipiridamol; - Trombolitice (controversat); - Endarterectomie carotidian, cnd stenoza arterei este mai mare de 75% ; - Anticalcice pentru limitarea extensiei ramolismentului (eficien discutalil). [3,11] o AVC embolic - Anticoagulante: iniial heparin, ulterior anticoagulante orale, cu administrare de durat cnd exist condiii emboligene (fibrilaie atrial, anevrisme ventriculare dup infarcte miocardice etc); n cazul tromozelor masive, de trunchi principal, exist riscul sngerrii consecutive administrrii de anticoagulante; - Antiagregantele plachetare nu au efect demonstrat.[3,11] o AVC hemoragic - n AVC prin hemoragie cert, cu probabilitate de inundaie ventricular, este indicat s nu se mobilizeze bolnavul n primele 2-3 zile; - Control adecvat al hipertensiunii arteriale; este contraindicat reducerea brutal a tensiunii arteriale; - Terapie coagulant (acid epsilonaminocaproic, 4-8 g/zi, n perfuzii intravenoase); - Tratament chirurgical, n special pentru hemoragiile subarahnoidiene ; - Reducerea edemului cerebral: manitol i.v. la 4 ore (pentru meninerea osmolaritii plasmatice n jur de 300 mOsm/l), hiperventilaie; - Glucocorticoizi pentru reducerea sindromului meningean (nu au efect demonstrat de scdere a edemului cerebral); - Vasodilatatoare pentru prevenirea/tratamentul vasospasmului asociat.[3,11] II. Come metabolice Coma cetoacidozic Definiie Cetoacidoza diabetic este o complicaie a diabetului zaharat caracterizat din punct de vedere patogenic prin caren de insulin i exces de factori hiperglicemiani (glucagon, catecolamine), fiziopatologic prin hiperglicemie i cetoacidoz i clinic prin acidoz, deshidratare i, eventual, com. Factori precipitani - Regim alimentar incorect: postul, creterea aportului de glucide i lipide; - ntreruperea sau reducerea nejustificat a dozelor de insulin; - Deficit relativ de insulin: infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale, stres psihic, accidente vasculare (coronariene, cerebrale, mezenterice); - Medicamente hiperglicemiante: corticoizi, diazoxid, saluretice, barbiturice; - Sarcina.[1,3,9,12,13] Patogenez Apariia cetoacidozei este datorat asocierii dintre deficitul absolut sau relativ de insulin i hipersecreia de glucagon. Deficitul de insulin determin scderea utilizrii periferice a glucozei, hiperglicemie, diurez osmotic i deshidratare, n timp

265 ce excesul de glucagon duce la cetogenez prin activarea carnitin-palmitil-transferazei. [1] Tablou clinic Bolnavii prezint la debut astenie, greuri, vrsturi, ileus paralitic, dureri abdominale. n evoluie pot apare manifestri diverse: - respiratorii : dispnee acidotic Kussmaul, halen acido-cetozic; - de deshidratare : reducerea masei corporale, deshidratare celular (sete, hipotonia globilor oculari), deshidratare extracelular (limb uscat, pliu cutanat persistent, hipotensiune arterial pn la colaps, tahicardie); - digestive: inapeten, gust metalic, grea, vrsturi, dureri abdominale, tulburri de tranzit (constipaie, diaree); - neuro-psihice : oboseal nejustificat, torpoare, confuzie, com sau, mai rar, delir, agitaie psiho-motorie, comportament ebrios; - renale: poliurie (n caz de hipovolemie sever); - generale : hipotermie.[1,3,12,13] Explorri paraclinice Glicemia are valori moderat crescute (sub 300 mg/dl). Bolnavii prezint acidoz metabolic, iar corpii cetonici urinari sunt prezeni. Mai pot apare hiponatremie, hiperkaliemie, retenie azotat i hiperosmolaritate. De asemenea, pot fi crescute amilazele i transaminazele. Electrocardiograma poate prezenta modificri, datorate diselectrolitemiilor sau unei ischemii miocardice silenioase.[1,3,8,12,13] Diagnosticul diferenial n cazul unui diabetic necunoscut diagnosticul diferenial se face cu alte come (nediabetice) asociate cu tulburri de glicoreglare: neurologice (hemoragie meningian, ictus cerebral) sau toxice (intoxicaii cu salicilai, izoniazid, hidantoin, acid nalidixic, alcool metilic, etilenglicol, aceton). La un diabetic cunoscut se impune diferenierea comei acido-cetozice de coma hipoglicemic, de cea hiperosmolar i de coma prin acidoz lactic a diabetului. De asemenea, se face diagnosticul diferenial cu acidoza metabolic de cauz renal, cu cetoz moderat, precum i cu coma neurologic (semne de focalizare), cardiac (alterarea contienei cu colaps cardiovascular) etc.[1,3] Evoluie, complicaii, prognostic n cursul comei cetoacidozice pot surveni diverse complicaii: infecii urinare, tromboflebite, aspiraia traheobronic a coninutului gastric, hipoglicemie (prin aport glucidic insuficient dup 2 ore de la iniierea terapiei), reapariia cetozei (doz inadecvat de insulin, persistena cauzei organice), hipokaliemie, alcaloz iatrogen (dup administrare de potasiu, THAM, lactat de sodiu, potasiu), edem cerebral, hiperuricemie, coagulare intravascular diseminat).[1,12,13] Tratament Se efectueaz ntr-un serviciu de terapie intensiv, prioritile terapeutice fiind: reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea unor doze adecvate de insulin i corectarea deficitului de potasiu. Administrarea de bicarbonai, fosfai i magneziu este util, dar nu ca terapie de prim linie. De prim intenie se supravegheaz respiraia, se instaleaz o perfuzie, cu posibiliti de msurare a presiunii venoase centrale i de recoltri pentru examene de laborator. n caz de vrsturi repetat se monteaz o sond de aspiraie gastric.

266 Pentru refacerea volumului circulant se administreaz iniial soluie salin izotonic (0,9%). Primul litru trebuie perfuzat rapid (dac funcia cardiac este normal), rata ulterioar de administrare fiind de 1 litru/or pn la corectarea volemiei. La pacienii cu hipernatremie (peste 155 mEq/l) se pot folosi soluii saline hipotone (0,45%). Urmtorul obiectiv terapeutic l constituie refacerea deficitului hidric total, care se realizeaz prin administrare de soluie salin 0,45%, cu un debit de 150-500 ml/or, n funcie de gradul de deshidratare i de statusul renal i cardiac. Perfuzia volemic este meninut pn la obinerea unui coeficient de intrare/ieire pozitiv, de aproximativ 6 litri. Deficitul volemic total ntr-o cetoacidoz necesit 12-24 de ore de reechilibrare. Terapia cu insulin urmrete corectarea hiperglicemiei i cetogenezei. Se poate administra insulin rapid, 10-15 U (0,15 U/kg-c), i.v. n bolus, urmat de o perfuzie continu de insulin regular, n ritm de 5-10 U/or sau 0,1 U/kg-c/or. Dac este necesar se adaug albumin pentru a preveni adsoria insulinei pe recipientul de sticl i perfuzor. Administrarea de insulin rapid i.m., 5-10 U/or, constituie o alternativ la terapia intravenoas, dar absoria intramuscular a insulinei este este variabil, n special la pacienii hipotensivi. Scderea glicemiei cu 50-75 mg/dl/or reprezint un rspuns adecvat la terapie, n timp ce reducerea glicemiei cu valori mai mici indic rezisten la insulin, deficit volemic sau aport inadecvat de insulin. Dac se suspicioneaz existena unei rezistene la insulin se crete doza de insulin/or progresiv pn la obinerea unui rspuns glicemic adecvat. Corectarea prea rapid a hiperglicemiei, cu peste 100 mg/dl/or poate determina encefalopatie osmotic. Este necesar meninerea unei rate de perfuzie a insulinei de 1-2 U/or pn cnd bicarbonatul seric atinge sau depete 15 mEq/l, iar gaura anionic (suma anionilor- clor, bicarbonai, proteine, este inferioar celei a cationilor- Na+, K+) se nchide. Dup restabilirea toleranei orale insulina poate fi administrat subcutanat (s.c.). Se recomand ca prima injecie cu insulin s.c. s se efectueze cu cca 30 de minute nainte de oprirea abordului i.v. Dextroza 5% n soluie salin se administreaz perfuzabil cnd glicemia scade sub 250 mg/dl, concomitent cu reducerea ratei de perfuzie a insulinei la 0,05 U/kgc/or, pentru a preveni hipoglicemia. Deficitul de potasiu trebuie corectat, prevenind astfel efectele letale ale hipokaliemiei. Trebuie inut cont de faptul c terapia cu insulin duce la o intrare mai rapid a potasiului n compartimentul intracelular, accentund hipopotasemia. Potasiul se administreaz uzual n p.e.v., n doz de 10-20 mEq/or (cu excepia pacienilor cu hiperkaliemie sau insuficien renal). Pacienii cu hipokaliemie vor primi doze mai mari de potasiu, de 40 mEq/or sau chiar mai mult, n funcie de severitate. Pentru a preveni apariia efectelor adverse cardiace ale hiperkaliemiei bolnavii vor fi monitorizai electrocardiografic n cursul terapiei cu potasiu. Monitorizarea terapiei n cursul tratamentului glicemia va fi determinat din or n or, electroliii la 1-2 ore, iar gazele sanguine de cte ori este necesar. Sodiul plasmatic tinde s creasc odat cu corectarea hiperglicemiei, absena acestei modificri indicnd hiperhidratarea bolnavului. nchiderea gurii anionice este un indicator metabolic important al rspunsului la terapie. O metod eficient de monitorizare a pacienilor cu cetoacidoz diabetic o reprezint utilizarea unei diagrame de urmrire a greutii, echilibrului hidric, statusului mental i a datelor de laborator.[4]

267 Bicarbonaii nu se administraez de rutin, putnd fi chiar periculoi n anumite situaii. Se utilizeaz la pacienii ocai, comatoi, cu acidoz sever (pH: 6,9-7,1), n caz de reducere marcat a rezervei alcaline (bicarbonat plasmatic mai mic de 5 mEq/l), la cei cu disfuncie cardiac sau respiratorie indus de acidoz, n hiperkaliemia sever. Se administreaz sub form de bicarbonat de sodiu, 50-100 mEq ntr-un litru de soluie salin 0,45%, n p.e.v., timp de 30-60 minute, cu monitorizarea pH-ului arterial. La fiecare perfuzie de bicarbonat de sodiu se administreaz 10 mEq de potasiu, pentru a preveni hipopotasemia (cu excepia cazurilor cu hiperpotasemie asociat). Rezervele de fosfai i magneziu sunt mici la bolnavii cu cetoacidoz diabetic, iar nivelul lor plasmatic continu s scad pe parcursul terapiei cu insulin, n special pentru fosfai. Senmnificaia clinic a acetor modificri nu este pe deplin cunoscut i nu este necesar nlocuirea de rutin a acestor compui. La pacienii cu hipofosfatemie care nu se pot alimenta pe cale oral se poate administra fosfor n perfuzie i.v. Terapia cu magneziu este indicat la bolnavii cu aritmii ventriculare, sub form de sulfat de magneziu, 1-2 g i.v., timp de 30-60 min. Terapia antimicrobian se instituie prompt n caz de infecii bacteriene, fungice, preferndu-se administrarea intravenoas. Pn la aflarea rezultatelor antibiogramei se recurge la antibioterapie empiric.[3,4,12,13] Coma hiperosmolar Definiie Coma hiperosmolar este o complicaie acut a diabetului zaharat, dar care apare i n alte circumstane, caracterizat din punct de vedere patogenic prin hiperglicemie (peste 600 mg/dl) i deshidratare, fiziopatologic prin creterea osmolaritii plasmatice peste 320 mOsm/l i absena acidozei i clinic prin deshidratare i com.[1,3] Circumstane etiologice Diabet zaharat insulinoindependent intervin o serie de factori declanatori care induc coma: un puseu de pancreatit acut; deshidratare provocat de un episod infecios febril; pierderi lichidiene prin diaree, vrsturi, arsuri ntinse, hemoragii grave, supradozaj de diuretice; corticoterapie; com cetoacidozic diabetic tratat intempestiv cu soluii hipertone; aport insuficient de ap n cursul terapiei unei come cetoacidozice. Afeciuni acute urinare, pulmonare, intestinale. Alte condiii etiologice favorizante: dup infarct miocardic, tulburri de ritm; epuraie extrarenal; administrare excesiv de soluii hupertone (manitol, sorbitol, glucoz etc); alimentaie pe sond jejunal cu soluii hipercalorice care determin diaree osmotic; aport masiv de soluii de aminoacizi; tireotoxicoz etc. Medicamente: difenilhidantoin, diazoxid, corticoizi, saluretice, imunosupresoare, betablocante. Leziuni ale SNC (cu rol secundar): adipsie mental, pinealom cu leziuni ale centrilor nervoi ai setei, traumatism cerebral, apoplexie, meningoencefalit.[1,3] Patogenez Se datoreaz deshidratrii i hiperglicemiei. Cetoacidoza este absent datorit secreiei reziduale de insulin, insuficient pentru a menine controlul glicemiei, dar care inhib eficient lipoliza i cetogeneza.[1] Tablou clinic Debutul este lent, progresiv, n decurs de zile sau sptmni, spre deosebire de coma cetoacidozic, care se instaleaz n 24-48 de ore. Pacienii acuz poliurie i

268 polidipsie, ulterior aprnd deshidratarea hiperton, cu astenie, greuri, vrsturi, diaree, hipotonie i instalarea progresiv a confuziei mintale. n faza confirmat bolnavii prezint: - Manifestri neuro-psihice severe: agitaie, delir halucinator, obnubilare, com, crize convulsive jacksoniene, semne piramidale (Babinski prezent), afazie, nistagmus, mioclonii, deficite senzoriale. - Semne de deshidratare: scderea masei musculare, deshidratare celular (sete, hipotonie a globilor oculari), deshidratare extracelular (limb uscat, pliu cutanat persistent, hipotensiune arterial pn la colaps, tahicardie). - Manifestri cardiovasculare: hipotensiune arterial, tromboze vasculare (mezenterice, cerebrale etc). - Manifestri renale: oligurie. - Manifestri generale: hipertermie/hipotermie.[1,3,4,12,13] Explorri paraclinice Dozrile biochimice indic: hiperglicemie, frecvent peste 600 mg/dl, osmolaritate plasmatic mai mare de 320 mOsm/l, absena cetonemiei, pH peste 7,3 i bicarbonatul seric mai mare de 20 mEq/l. Pot fi prezente azotemia prerenal i acidoza lactic. Acidoza lactic se datoreaz unei infecii concomitente sau altei cauze. Dei unii bolnavi pot avea corpi cetonici detectabili n urin, majoritatea nu au acidoz metabolic.[1,3,4,8] Tratament Const n aport lichidian, terapie cu insulin, corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice, depistarea i eradicarea factorilor precipitani. Aportul de lichide urmrete pentru nceput refacerea volemiei i corecia ulterioar a deficitului hidric total. Iniial, n absena unor disfuncii renale sau cardiace, se administreaz rapid, n p.e.v., soluie salin izoton 0,9%., 1-2 l/or n primele 1-2 ore, apoi 1 l/or pn la refacerea volumului sanguin circulant. Deficitul de ap liber poate fi corectat, dup refacerea volumului circulant, cu perfuzii cu soluie salin 0,45%, cu refacerea a jumtate din deficit n primele 12 ore, restul fiind corectat n urmtoarele 24 de ore, cu o rat a perfuziei n funcie de nivelul sodiului plasmatic i de osmolaritate. Reechilibrarea volemic se face cu pruden la vrstnici i la pacienii cu afeciuni cardiace i renale. Dextroza 5% se administrez n p.e.v. cu soluie salin 0,45% dup ce valoarea glicemiei ajunge la 250-300 mg/dl. Aportul lichidian de meninere va fi asigurat prin p.e.v. ntr-un ritm stabilit n funcie de evoluia clinic, innd cont n special de diurez i prezena semnelor de deshidratare sau hiperhidratare. Pacienii cu com hiperosmolar necesit o balan lichidian pozitiv n primele 24-36 de ore, de aproximativ 10-12 litri. Terapia cu insulin este indicat la toi pacienii diabetici cu com hiperosmolar. La cei cu valori ale glicemiei peste 600 mg/dl se administreaz 5-10 U de insulin regular i.v., apoi p.e.v. continu cu 0,1-0,15 U/or. La bolnavii cu hiperglicemii mai puin severe se pot administra doze mai mici de insulin rapid n bolus. La valori ale glicemiei de 250-300 mg/dl, doza de insulin poate fi redus la 1-2 U/or i se va aduga dextroz 5% n p.e.v. Dup rehidratare complet i remiterea simptomatologiei se poate utiliza insulin regular rapid s.c. n cursul terapiei poate apare hipopotasemia, deoarece terapia cu insulin i.v. duce la o intrare mai rapid a potasiului n compartimentul intracelular, fiind necesar corectarea acestei tulburri.

269 De asemenea, poate apare acidoza lactic, ca o complicaie a hiperosmolaritii, necesitnd terapie cu bicarbonai. Monitorizarea terapiei se efectueaz prin realizarea unui grafic cu evoluia clinic i datele de laborator. Iniial, glicemia se determin la fiecare 30-60 de minute, iar electroliii serici la 1-2 ore, frecvena monitorizrii putnd fi sczut n caz de evoluie favorabil. Statusul neurologic trebuie evaluat periodic, persistena letargiei sau alterarea strii de contien indicnd o terapie necorespunztoare. Recderea dup o perioad de mbuntire a strii generale sugereaz o corecie prea rapid a osmolaritii plasmatice. Terapia antimicrobian i.v. se instituie dac apar infecii bacteriene, fungice etc. Insuficiena renal acut poate apare ca urmare a unei hipovolemii severe i prelungite, fiind necesar evaluarea nefrologic dac oliguria persist dup corectarea deficitului volemic. Tulburrile de coagulare se pot manifesta sub form de tromboze sau hemoragii i necesit evaluare hematologic i tratament de specialitate.[3,4,12,13] Coma prin acidoz lactic Definiie Acidoza lactic se caracterizeaz prin scderea pH-ului sanguin sub 7,35 i creterea lactacidemiei peste limita superioar a normalului de 2 mEq/l, n condiiile n care sunt excluse alte cauze de acidoz. Coma prin acidoz lactic reprezint o urgen metabolic caracterizat printr-o acidoz extrem de sever, cu deficit mare de anioni, determinat de hiperlactacidemie, de regul secundar altor afeciuni.[1,3] Etiopatogenez La apariia acidozei lactice concur mai multe mecanisme: Supraproducia de acid lactic - Stri ocogene - Anemii severe - Alcaloz - Hipoxie sever - Diabet zaharat - Stimulare adrenergic excesiv - Leucemii Defect de utilizare a acidului lactic - Hepatopatii acute - Ciroze hepatice - Tratament cu fenformin sau metformin - Intoxicaie alcoolic Defect de eliminare a acidului lactic - Insuficien renal - Acidoz lactic idiopatic [1,3] Tablou clinic Debutul este rapid, spre deosebire de coma hiperosmolar, bolnavii prezentnd confuzie, stupoare sau com, respiraie Kussmaul, colaps, oligurie. De asemenea, sunt prezente semnele bolii de baz.[1,3,12,13] Explorrile paraclinice relev: pH mai mic de 7,2;

270 HCO3 sub 10 mEq/l; Deficit de anioni (sub 20 mEq/l); Lactat seric mai mare de 4 mEq/l.[1,3] Diagnosticul pozitiv se stabilete prin evidenierea acidozei metabolice severe cu deficit de anioni ntr-un context clinic evocator.[1] Prognosticul este rezervat, evoluia spre exitus fiind frecvent.[1] Tratament Obiectivele terapiei sunt: tratarea bolii de fond i corectarea acidozei. Pentru corectarea acidozei se recurge la: - Alcalinizare intens, cu soluie de bicarbonat, urmrind meninerea pH-ului la valoarea de 7,2 i HCO3 ntre 8 i 10 mmol/l; - Administrare de dicloroacetat, activator al piruvat dehidrogenazei; - Albastru de metilen, 5 mg/kg-c; - Hemodializ.[1,3,4,12,13] Coma hipoglicemic Definiie Hipoglicemia se caracterizeaz prin scderea valorii glicemiei sub limita inferioar a normalului.[1] Etiopatogenez Coma hipoglicemic se produce atunci cnd consumul de glucoz depete aportul i regenerarea ei metabolic. Hipoglicemia se ntlnete n diverse circumstane: La bolnavii diabetici: - hipoglicemii evolutive n faza iniial a diabetului; - hipoglicemii iatrogene, care complic terapia cu insulin i sulfamide antidiabetice. Factorii favorizani sunt: mese cu aport caloric necorespunztor sau omiterea unei mese, efort fizic excesiv, asocieri medicamentoase (beta-/calciu-blocani), ingestie de alcool, insuficien renal, boli concomitente (digestive, endocrine). La bolnavii fr diabet zaharat: Consum crescut de glucoz - Valori crescute ale insulinei Hiperplazii/tumori ale celulelor beta-pancreatice; Supradozaj de insulin sau sulfamide antidiabetice; Boli autoimune cu anticorpi anti-insulin sau anti-receptor insulinic; Medicamente: chinidin, disopiramid, pentamidin; oc endotoxinic. - Valori normale ale insulinei Tumori extrapancreatice; Caexie; Deficite enzimatice (enzime implicate n metabolismul intermediar al lipidelor). Producie sczut de glucoz - Aport alimentar sczut de glucide (post, denutriie, sarcin); - Boli hepatice; - Endocrinopatii (insuficien corticosuprarenal, hipofizar);

271 Intoxicaii (alcoolic, salicilai, propranolol); Enzimopatii (metabolism intermediar glucidic).[1,3]

Fiziopatologie Hipoglicemia determin, pe de o parte intervenia mecanismelor hiperglicemiante (glucagon, adrenalin, STH, cortizol), iar, pe de alt parte, disfuncia sistemului nervos central.[1] Tablou clinic Simptomatologia este determinat de stimularea adrenergic i de disfuncia sistemului nervos central. Stimularea adrenergic produce: transpiraii, tremor, palpitaii, tahicardie, fenomene vasomotorii, anxietate, foame. Intensitatea simptomatologiei depinde de rapiditatea instalrii hipoglicemiei i de capacitatea de rspuns adrenergic (prezena neuropatiei vegetative, administrarea unor medicamente). Afectarea SNC se manifest prin: oboseal, cefalee, confuzie, instabilitate psihic, fug de idei, parestezii, tulburri de somn, stri confuzive acute cu agitaie, deficite motorii cu lateralizare (pseudo-ictus), convulsii, com (hipertonie generalizattrismus; Babinski prezent bilateral, hiperreflectivitate; midriaz, uneori diametre pupilare oscilante; transpiraii profize, fr deshidratare).[1,3,14,15] Explorrile de laborator evideniaz o valoare a glicemiei sub 50 mg/dl.[1,3] Evoluia i prognosticul depind de durata hipoglicemiei.[1] Tratament Episoadele izolate de hipoglicemie uoar nu necesit o terapie specific. n cazul episoadelor recurente se impune revizuirea stilului de via, schimbarea regimului alimentar, a orarului meselor i/sau a dozelor de medicamente administrate. Hipoglicemia sever are indicaie de tratament supravegheat. Carbohidraii cu absorie rapid (ex. glucoz) se pot administra pe cale oral la pacienii contieni, avnd un efect rapid. Alternativ se pot administra lapte, dulciuri, fructe, brnz, biscuii srai. Hipoglicemia asociat cu acarboza sau miglitolul se trateaz preferenial cu glucoz. n cazurile cu hipoglicemie sever, la cei care nu se pot alimenta pe cale oral sau la care accesul venos nu poate fi realizat imediat, primul ajutor la domiciliu const n administrarea de glucagon (1 fiol de 1 mg + 1 fiol de solvent) s.c. sau i.m., putndu-se repeta dup 10-20 de minute. Pot apare vrsturi, ca reacie advers a terapiei cu glucagon, fiind necesar supravegherea bolnavului pentru a preveni aspiraia bronic. n spital se injecteaz i.v. 25-50 g de glucoz 20% sau 33% . Ulterior, se continu cu glucoz 10%, i.v., pn cnd pacientul se poate alimenta pe cale oral sau pn cnd dispare cauza hipoglicemiei, cu monitorizarea glicemiei din or n or. Dextroza,i.v., este indicat la pacienii cu hipoglicemie sever i alterarea contienei. Se administreaz iniial n bolus, 20-50 ml dextroz 50%, urmat de D 5W sau soluie de dextroz 10%, pentru a menine glicemia la valori de peste 100 mg/dl. La vrstnici, cu tulburri de contrareglare, sunt necesare perfuzii prelungite i supraveghere atent. n caz de ireversibilitate a comei se pot utiliza hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg/or i manitol 20%, 20 g.[3,14,15] Coma hepatic (Insuficiena hepatic acut) Definiie Insuficiena hepatic acut reprezint un sindrom clinic grav care apare prin alterarea brusc i sever a funciilor ficatului, la persoane anterior sntoase. n

272 majoritatea cazurilor este prezent necroza hepatocitar masiv, dar exist i situaii de insuficien hepatic acut fr necroz (steatoza gravidic acut i sindromul Reye). Alterarea brusc i sever a funciilor ficatului declaneaz modificri multiorganice, mortalitatea fiind de aproximativ 50% pentru posibilitile terapeutice actuale. Elementele definitorii ale insuficienei hepatice acute sunt encefalopatia i coagulopatia, aprute n evoluia unei afeciuni hepatice acute. Se pot asocia insuficiena cardiac, respiratorie i renal.[16] Clasificare Intervalul de timp dintre debutul icterului i apariia encefalopatiei a permis definirea mai multor grupe cu evoluie i prognostic diferit, indiferent de etiologie: Insuficiena hepatic fulminant, n care encefalopatia apare n primele 8 sptmni de la debutul bolii, cu prognostic relativ mai bun; Insuficiena hepatic subfulminant (cu debut tardiv), care include o minoritate de cazuri, cu debut tardiv al encefalopatiei, ntre 8 i 26 sptmni, cu prognostic rezervat. O alt clasificare a insuficienei hepatice acute definete 3 grupe de pacieni: Insuficiena hepatic supraacut, n care encefalopatia apare n prima sptmn de la instalarea icterului, caracterizat prin probabilitatea cea mai mare de supravieuire cu tratament medical, dei edemul cerebral are inciden mare; Insuficiena hepatic acut, n care encefalopatia apare ntre sptmnile 1-4 de la debutul icterului, cu inciden mare a edemului cerebral, dar prognostic mult mai rezervat fr transplant hepatic; Insuficiena hepatic subacut, n care encefalopatia apare ntre 5-12 sptmni de la debutul icterului, cu prognostic extrem de rezervat, dei edemul cerebral are inciden sczut.[16] Etiologie - Hepatita acut viral reprezint cea mai frecvent cauz a insuficienei hepatice acute (75% din pacieni), dar numai 1% din bolnavii cu hepatit acut viral evolueaz spre insuficien hepatic acut. Virusul hepatitic A determin rar insuficien hepatic acut i n special la vrstnici i toxicomani i.v. Prognosticul este bun (supravieuire peste 60%), iar transplantul hepatic este rareori necesar. Virusul hepatitic B determin insuficien hepatic acut la 1% din pacienii cu infecie acut, mai ales n rile n care prevalena hepatitei virale B este mare. La peste 50% din pacieni insuficiena hepatic acut este precipitat de ali factori: asocierea dintre infeciile acute cu virus B i C poate determina necroz masiv i insuficien hepatic acut; coinfecia sau suprainfecia cu virus hepatitic D precipit adeseori insuficiena hepatic la peste 50% din pacienii antigen HBs pozitivi; reactivarea replicrii virale la purttorii de virus hepatitic B poate determina insuficien hepatic acut (tratament citostatic, ntreruperea tratamentului cu methotrexat la pacienii cu hepatit viral B sau a tratamentului imunosupresor la pacienii cu transplant renal); sunt descrise mutaii genice ale virusului hepatitic B asociate cu evoluie fulminant, cea mai frecvent mutaie a genomului virusului hepatitic B constnd n inseria unui cadru stop n regiunea precentral a genei C. Consecina este c antigenul HBe nu mai este eliberat din hepatocite, iar n absena toleranei imune induse de antigenul Hbe este declanat un rspuns imun intens. Virusul hepatitic C este implicat rar n insuficiena hepatic acut, uneori n combinaie cu virusul B. Virusul hepatitic E este implicat n epidemii nsoite de inciden mare a insuficienei hepatice acute.

273 Alte virusuri care pot determina insuficien hepatic acut, frecvent fatal, n special la pacienii imunosupresai sunt: citomegalovirusul, virusul Epstein Barr, adenovirusurile, virusul varicelozosterian, herpesvirusurile 1, 2, 6 i parvovirusul B19. - Medicamentele i toxinele reprezint a doua grup important de cauze. Medicamentele pot determina insuficien hepatic acut fie prin doze mari (ex. paracetamolul), fie n doze obinuite, prin mecanism idiosincrazic (anestezicele (halotan, izofluran, enfluran), antituberculoasele (izoniazid, rifampicin, pirazinamid), antidepresivele triciclice, eritromicina, tetraciclina, sulfamidele, unii analogi nucleozidici etc). Tricloretilenul i tetracloretanul determin insuficien hepatorenal acut n context profesional sau prin inhalare. Tetraclorura de carbon i majoritatea toxicelor industriale determin n general insuficien renal mai frecvent dect insuficiena hepatic. Intoxicaia cu ciuperci (Amanita phalloides) determin insuficien hepatic acut precedat de efecte muscarinice (transpiraii profuze, vrsturi i diaree). Hepatita acut alcoolic se poate manifesta prin insuficien hepatic acut, mai ales dac se asociaz consumul unor doze terapeutice de paracetamol. - Cauzele vasculare ale insuficienei hepatice acute includ hepatita ischemic determinat de scderea brutal a debitului cardiac (infarct miocardic acut, cardiomiopatii, embolii pulmonare), ocul chirurgical cu/fr septicemii cu Gram negativi i obstrucia fluxului venos suprahepatic (sindrom Budd-Chiari acut sau boal venocluziv). - Sarcina n ultimul trimestru poate fi nsoit de steatoz acut gravidic i/sau preeclampsie. - Sindromul Reye apare exclusiv la copii sub 15 ani i este caracterizat prin afectarea progresiv a sistemului nervos central i steatoz hepatic. Poate determina insuficien hepatic prin acumularea lipidelor i vacuolizarea hepatocitelor, chiar n lipsa necrozei hepatice. Cauza este necunoscut, dar n etiologia sindromului Reye sunt incriminate infeciile virale i administrarea de aspirin. - Bolile maligne (limfoamele nonHodkin, metastazele hepatice) pot determina insuficien hepatic acut prin infiltrare masiv cu celule neoplazice. - Rareori insuficiena hepatic acut apare n boala Wilson (este n general fatal fr transplant hepatic), intoxicaia cu aflatoxin, bypass jejunoileal, abcesele hepatice amoebiene.[1,3,16] Patogenez Patogeneza este neclar, ns prezena la toi pacienii a edemului cerebral i a modificrilor hemodinamice sugereaz ns un mecanism patogenic comun. Endotoxemia este frecvent prezent, dar nu poate explica n totalitate modificrile metabolice complexe din insuficiena hepatic acut. Factorul de necroz tumoral (tumor necrosis factor - TNF), un mediator endogen al ocului septic, este crescut la majoritatea pacienilor. Concentraia sczut a GMPc plasmatic este datorat probabil activrii guanilatciclazei prin oxid nitric i contribuie la scderea rezistenei vasculare sistemice i apariia circulaiei hiperdinamice. Prostaglandina E2 i tromboxanul A2 sunt crescute n insuficiena hepatic acut, avnd un rol important n declanarea hipoxiei tisulare. Prostaciclina are aciune vasodilatatoare i inhib agregarea trombocitar, ameliornd debitul cardiac i aportul tisular de oxigen prin creterea fluxului la nivelul microcirculaiei. Componenta specific de grup (group specific component - Gc) care leag i sechestreaz actina eliberat prin necroz hepatocitar, este mult sczut n insuficiena hepatic acut, determinnd precipitarea filamentelor de actin i a trombocitelor n microcirculaia periferic.

274 Encefalopatia i edemul cerebral n patogeneza encefalopatiei din insuficiena hepatic acut sunt implicate substane de tip benzodiazepinic, care au concentraie crescut la nivelul esutului cerebral i care amplific efectul acidului gama-aminobutiric (GABA) asupra neuronilor inhibitori. Utilizarea de flumazenil (antagonist al receptorilor benzodiazepinici) amelioreaz temporar gradul comei. Nivelul amoniacului sanguin este crescut, dar nu se coreleaz cu prognosticul sau gradul comei. Mecanismul care determin efectele toxice ale hiperamoniemiei este necunoscut. Instalarea rapid a edemului cerebral n insuficiena hepatic acut este consecina alterrii integritii membranelor celulare i a permeabilitii barierei hematoencefalice. Edemul cerebral determin creterea presiunii intracraniene i scderea perfuziei cerebrale, cu posibila apariie a ischemiei cerebrale. Pacienii cu edem cerebral au hipertensiune arterial i bradicardie (reflex Cushing) i creterea tonusului muscular (pn la instalarea rigiditii i posturii de decerebrare) nsoite de reflexe pupilare i tulburri ale ritmului respirator prin mecanism central. Coagulopatia Apare n general prin deficit de sintez hepatic a factorilor II, V, VII, IX i X. Coagularea intravascular diseminat i fibrinoliza pot s apar dar au intensitate mic i sunt dificil de difereniat de modificrile care apar prin deficit de sintez. Nivelul complexelor trombin - antitrombin este crescut, iar nivelul antitrombinei III sczut. Numrul trombocitelor este sczut, iar funcia trombocitar alterat, n corelaie cu apariia hemoragiilor gastrointestinale i/sau extradigestive. Modificrile hemodinamice (cardiovasculare i renale) n general apare hipotensiune i hipovolemie prin scderea rezistenei vasculare sistemice, cu creterea compensatorie a debitului cardiac. n funcie de cauza insuficienei hepatice, apare insuficien renal funcional, sindrom hepatorenal cu/fr necroz tubular acut i ocazional insuficien renal prin efect toxic direct. Scderea fluxului sanguin renal i endotoxinele care declaneaz vasoconstricie renal prin sistemul kalikreinei i bradikininei, activeaz sistemul renin-angiotensin. Se asociaz coagularea intravascular diseminat, care determin leziuni capilare severe la nivel renal. Captarea i transportul oxigenului n insuficiena hepatic acut apar numeroase unturi periferice datorate probabil formrii de microtrombi la nivelul vaselor sanguine mici, edemului interstiial sau tonusului vasomotor anormal. Scderea aportului de oxigen determin scderea extraciei tisulare de oxigen. Compensator extracia de oxigen se face pentru un interval mult mai larg al aportului de oxigen, similar cu sindromul de detres respiratorie al adultului. Hipoxia tisular determin declanarea metabolismului anaerob i apariia acidozei lactice. Prostaciclina are efecte vasodilatatoare la nivelul microcirculaiei i crete extracia periferic de oxigen. Acetilcisteina, utilizat ca antidot specific al intoxicaiei cu paracetamol, crete aportul i consumul periferic de oxigen prin deshidratarea microcirculaiei datorit influenrii tonusului vascular mediat de oxidul nitric. Modificri metabolice Hipoglicemia apare datorit gluconeogenezei hepatice deficitare i captrii hepatice inadecvate a insulinei care determin creterea nivelului periferic al insulinei. Hipokaliemia apare n general prin alcaloz respiratorie indus central i creterea excreiei renale de potasiu prin schimb cu ionii de hidrogen. Hiponatremia este determinat de aportul excesiv de ap.

275 Modificrile electrolitice severe pot precipita aritmiile cardiace. Infecii Infeciile bacteriene sau fungice sunt frecvente n insuficiena hepatic acut deoarece pacienii au mecanisme de aprare deficitare determinate de: alterarea funciei granulocitelor neutrofile i celulelor Kupffer; scderea fibronectinei i a chemotactismului; opsonizare bacterian sanguin deficitar, posibil datorit complementului seric redus. Bacteriemia este frecvent deoarece pacienii sunt n stare de com, au numeroase catetere i sunt n tratament cu antibiotice cu spectru larg sau corticoizi.[16]

Tablou clinic Indiferent de etiologie, insuficiena hepatic acut are trsturi clinicoparaclinice caracteristice care permit diferenierea de insuficiena hepatic cronic. La debut simptomele sunt nespecifice: starea general alterat, greaa i vrsturile sunt frecvente; icterul nu este corelat cu modificrile neuropsihice, uneori este discret, dar tardiv este intens; ficatul are dimensiuni mici, cu diminuarea sau chiar dispariia matitii hepatice; pot fi prezente manifestri clinice legate de etiologie: fenomene muscarinice (transpiraii profuze, vrsturi i diaree) n intoxicaia cu ciuperci; infecii virale febrile n sindromul Reye; perioad de laten de 2-3 zile sau ameliorarea clinic aparent pentru intoxicaia cu paracetamol;accentuarea manifestrilor digestive sau a icterului n hepatitele acute virale. Manifestri neuropsihiatrice Constau n stimularea iniial a sistemului reticulat, urmat de depresia terminal a funciilor trunchiului cerebral i sunt consecina encefalopatiei hepatice i a edemului cerebral. Precoce apare modificarea personalitii cu comportament antisocial i modificri ale caracterului (spre deosebire de encefalopatia din insuficiena hepatic cronic): apar comaruri, cefalee i ameeli ca simptome de debut nespecifice; pacientul este necooperant, cu comportament violent i cu manifestri de delir zgomotoase (agitaie, ipete) spontane sau induse de stimuli luminoi; asterexis-ul (flapping tremor) este un semn nespecific, tranzitoriu i frecvent neobservat; foetor-ul hepatic este un semn cu valoare diagnostic mare deoarece este asociat numai encefalopatiei hepatice, spre deosebire de flapping tremor i apraxia construcional care apar n orice encefalopatie metabolic.

Stadiu I.Prodromal (frecvent diagnosticat retrospectiv)

Stare psihic Tremurturi Euforie, Uoare ocazional depresie, confuzie uoar, ncetinire a proceselor psihice i afective, vorbire neclar, afectarea ritmului de somn

Modificri EEG Absente

276 II. Com iminent Accentuarea stadiului I, obnubilare, comportament necorespunztor, inabilitate de control sfincterian Pacientul doarme tot timpul, dar poate fi trezit, vorbirea este incoerent, iar confuzia marcat Pacientul nu rspunde la stimuli dureroi Prezente i uor ncetinire de declanat generalizat

III. Stupoare

n general prezente (dac pacientul poate coopera)

ntotdeuna prezente

IV. Com profund

n general absente

ntotdeuna prezente

Tabel. Stadii de debut i evoluie ale encefalopatiei hepatice Tardiv apare decerebrarea cu rigiditate i spasticitate, extensie i hiperpronaie a membrelor superioare, extensie a membrelor inferioare i reflex cutanat plantar de extensie datorate creterii tonusului muscular; se pot asocia hipertensiunea arterial, bradicardia i alterri ale reflexelor pupilare; insuficiena circulatorie i respiratorie cu hipotensiune, aritmii cardiace i stop respirator sunt alte semne de deprimare a funciei trunchiului cerebral. Encefalopatia hepatic Este ntotdeauna prezent, cu debut brusc, ocazional chiar nainte de apariia icterului. Gradul de depresie al nivelului contienei este cea mai important indicaie a severitii i implicit a prognosticului (prognosticul este relativ bun la pacienii cu encefalopatie hepatic de grad I sau II i rezervat pentru gradul III i IV). Dintre manifestrile neuropsihiatrice descrise, encefalopatia hepatic cuprinde: modificri de personalitate i alterarea funciilor mentale de scurt durat (pacient necooperant, violent, delirant); anomalii motorii (flapping tremor, tremurturi, hiperreflectivitate osteotendinoas i chiar posturi de decerebrare); alterarea contienei cu instalarea rapid a comei. Categoriile destul de largi ale obnubilrii, stuporii i comei nu permit cuantificarea exact a modificrilor clinice zilnice, fiind necesare evaluri complexe clinico-paraclinice pentru stabilirea prognosticului. Edemul cerebral Are inciden crescut (peste 50%) la pacienii cu insuficien hepatic acut i apare n general n stadiile avansate asociate cu com profund. Este o cauz frecvent de deces, deoarece determin comprimarea cerebelului i trunchiului cerebral cu ntreruperea irigaiei sangvine a unor structuri vitale ale trunchiului cerebral. Se asociaz scderea fluxului sangvin intracranian datorit hipertensiunii intracraniene, iar ischemia cerebral apare dac presiunea de perfuzie cerebral (presiunea sistemic presiunea intracranian) nu este meninut peste 40-50 mmHg. Funciile cerebrale revin n general la normal odat cu reluarea funciilor hepatice, dei au fost observate leziuni cerebrale la pacieni care se refac complet. Clinic, semnele care indic prezena edemului cerebral sunt decerebrarea cu rigiditate spastic, extensia i pronaia membrelor superioare i extensia membrelor

277 inferioare. Se asociaz micri neconjugate ale globilor oculari, dispariia reflexului pupilar fotomotor, hipertensiune arterial i bradicardie. Tardiv se instaleaz insuficiena circulatorie i respiratorie. Hemoragii Sngerrile reprezint o complicaie frecvent a insuficienei hepatice acute i o cauz frecvent de deces. Apar spontan fiind localizate n special la nivelul nazofaringelui (epistaxis), tubului digestiv (esofag, stomac, duoden), spaiului retroperitoneal, arborelui traheobronic i intracerebral. Hemoragiile, n special la nivelul tubului digestiv pot accentua encefalopatia. Insuficiena cardio-circulatorie Vasodilataia sistemic din insuficiena hepatic acut este asociat frecvent cu hipotensiune, hipovolemie i creterea debitului cardiac, favoriznd hipoxia tisular i scderea extraciei de oxigen de ctre esuturi. Insuficiena cardio-circulatorie se instaleaz tardiv prin depresia funciei trunchiului cerebral. Insuficiena renal Apare frecvent (peste 55% din cazuri) datorit insuficienei renale funcionale, asociat/nu cu necroz tubular acut n stadiile preterminale, sau necrozei tubulare acute prin efect toxic direct al unor ageni etiologici. Pacienii cu insuficien renal au prognostic extrem de rezervat. Insuficiena respiratorie i alte complicaii pulmonare Stimularea centrilor vitali bulbari determin hiperventilaia, iar n stadiile tardive poate apare depresia funciei trunchiului cerebral cu stop respirator. Hiperventilaia determin alcaloz respiratorie cu PaCO 2 sczut, iar hipocapnia este corelat cu gradul de profunzime al comei. Hipoxia este o asociere frecvent a insuficienei hepatice, ea devenind principalul stimul al respiraiei prin stimularea centrilor trunchiului cerebral. Dac hipoxia este sever, efectul ei stimulant este antagonizat de depresia hipoxic secundar a centrilor trunchiului cerebral, iar complicaiile respiratorii ale insuficienei hepatice (pneumonii sau edem pulmonar) declaneaz frecvent un cerc vicios de depresie a trunchiului cerebral. unturile arteriovenoase intrapulmonare accentueaz hipoxia. Edemul pulmonar i sindromul de detres respiratorie acut al adultului complic frecvent insuficiena hepatic acut, mai ales n cazurile fatale. Infecii Peste 50% din pacienii cu insuficien hepatic acut au infecii bacteriene sau fungice datorit mecanismelor deficitare de aprare i manevrelor terapeutice sau diagnostice invazive. Sunt prezente bacteriemia, infecii respiratorii i infecii urinare. Peste 2/3 din infecii sunt cu germeni Gram pozitivi, n special streptococi i Staphylococcus aureus. Infeciile fungice sunt frecvente, dar rar diagnosticate. Infeciile oportuniste de tipul aspergilozei se manifest prin semne neurologice de focar sau pneumonii la pacienii la care se administreaz corticoizi i antibiotice cu spectru larg i.v. Cimetidina predispune la suprainfecie fungic la nivel intestinal i posibil la candidoz sistemic. Pancreatita acut Pancreatita acut necrotico-hemoragic se poate ntlni n cazurile fatale de insuficien hepatic acut, fiind determinat de duodenita asociat hepatitei fulminante, hemoragiile peri- i intrapancreatice, tratamentul cu corticosteroizi i starea de oc.[1,3,16] Explorri paraclinice Evaluarea bolnavilor cu insuficien hepatic acut este complex (biochimic, hematologic, virusologic, toxicologic) i vizeaz stabilirea etiologiei, evaluarea

278 afectrii hepatice, modificrile hidroelectrolitice i acidobazice, alte modificri metabolice. Modificri biochimice - Albumina seric este iniial normal, dar n evoluie scade, valorile sub 3 g/dl indic un prognostic rezervat. - Indicele de protrombin este sczut, scderea fiind corelat cu evoluia pacientului i prognosticul. - Timpul parial de tromboplastin (partial tromboplastin time - PTT) este crescut. - Componenta C3 a complementului scade progresiv prin deficit de sintez. - Transaminazele (AST, ALT) sunt aproape totdeauna crescute, frecvent la valori foarte mari, dar au valoare prognostic mic (nivelul scade o dat cu agravarea strii generale). - Bilirubina seric crete imediat dup debut, nivelul ei fiind determinant pentru urmrirea evoluiei: nivelul bilirubinei peste 23 mg/dL (400 moli/L) indic n general iminena decesului; pacienii care i revin pot trece printr-o etap de icter colestatic marcat, cu nivel foarte mare al bilirubinei conjugate. - Fosfataza alcalin poate fi crescut n situaiile n care se asociaz colestaza. - Hipoglicemia este prezent la peste 40% din cazuri, poate fi persistent i dificil de tratat. - Ureea seric nu reprezint un indicator bun al funciei renale (este sintetizat insuficient hepatic). - Creatinina seric crescut indic prezena insuficienei renale. - Examenul sumar de urin arat prezena cilindrilor granuloi i celulari asociai cu sodiu urinar peste 20 mmol/L n necroza tubular acut. Poate fi normal, iar sodiu urinar sub 20 mmol/L semnific insuficiena renal funcional. - Amilazele serice i urinare pot fi crescute n condiiile asocierii pancreatitei acute. - Amoniacul seric este crescut, dar semnele neurologice pot apare nainte de creterea amoniemiei, acesta fiind principalul argument mpotriva teoriei care consider c intoxicaia cu amoniac este elementul comun al tuturor formelor de encefalopatie hepatic. - Aminoaciduria este caracteristic necrozei hepatice masive: crete nivelul aminoacizilor aro-mai (metionin, tirozin i fenil-alanin); scade nivelul aminoacizilor rami-ficai (leucin, izoleucin i valin). Modificri hematologice - Hemoglobina sczut este consecina hemoragiilor. - Leucocitele sunt crescute n prezena infeciilor bacteriene asociate. - Trombocitele scad sub 100 000/mm3 la aproape 2/3 din pacieni n cursul evoluiei. Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice - Nivelul sodiului seric tinde s scad (hiponatremie), mai ales n stadiile terminale: hiponatremia este consecina aportului hidric excesiv i parial afectrii excreiei renale de ap liber; hiponatremia persistent indic iminena morii celulare, dar nu trebuie corectat cu soluii hipertone de clorur de sodiu, dect n prezena dovezilor clare ale scderii sodiului total n organism. - Nivelul potasiului seric este variabil: tinde s scad (hipopotasemie) prin aport sczut (grea, vrsturi, anorexie), consum crescut de glucoz i excreie renal crescut; hiperkaliemia apare n situaiile cu acidoz metabolic (prin trecere din compartimentul intracelular) sau n insuficiena renal asociat (prin scderea eliminrilor de potasiu). - Hipofosfatemia este ntlnit frecvent. - Alcaloza metabolic este consecina direct a hipopotasemiei agravnd alcaloza respiratorie;

279 - Alcaloza respiratorie apare prin hiperventilaie datorit stimulrii directe a centrului respirator. Acidoza respiratorie apare datorit depresiei centrului respirator prin edem cerebral. - Acidoza metabolic este determinat de perfuzia tisular inadecvat, care favorizeaz acumularea acidului lactic. Markeri virali - Hepatita acut viral A este diagnosticat pe baza anticorpilor anti-HA de tip IgM care cresc precoce; - Hepatita acut viral B este diagnosticat prin determinarea anticorpilor antiHBc de tip IgM, deoarece antigenul HBs poate fi epurat, iar anticorpii anti-HBs pot apa