COLEGIUL NAIONAL DE MEDICIN I FARMACIE

INFECIA CHIRURGICAL ANAEROB

Suport de curs

Autor

Margareta !r"e#a$u

CHIINU

%"a$u"
1. Noiune de infecie clostridial (anaerob). Gangrena gazoas: agenii patogeni, manifestrile clinice. 2. Principii de tratament ale gangrenei gazoase (specific i nespecific). !. "egimul sanitaro # antiepidemic $n infecia anaerob. Profila%ia specific i nespecific. "olul asistentului medical $n educaia pentru sntate. &. 'etanosul, cauzele, manifestrile clinice, diagnosticul. (. Principii de tratament ale tetanosului. ). "olul asistentului medical $n profila%ia tetanosului.

B&'"&ogra(&a o'"&gator&e
1. *urato+ ,. N.,-olile c.irurgicale, /umina, 1012. 2. ,trucico+ 3. 4., 5.irurgia general, traducere G. G.idirim, /umina, 1002. !. Golo+in -., -edico+ 6., 5reu 6., 5.irurgie general7G.id pentru lecii practice, 5.i inu, 288&. &. 'itirc /., 9rgenele medico7c.irurgicale, -ucure ti, 288(.

B&'"&ogra(&a sup"&)e$tar*
1. :ng.elescu N., Patologie i nursing c.irurgical, -ucure ti, 1001. 2. ;<=>?@AB C.D., EAF<GHIB C.J., ;<=>?@AB K.C., L>@ABAMF<BA NA OPAQPAQ RG=>=OGG, SAF@BT, 101&

I$(ec+&a a$aero'* c"ostr&d&a"* este un proces patologic pro+ocat de microbi ce se $nmulesc $n lipsa de o%igen i are o e+oluie specific. ,e caracterizeaz prin lipsa reaciei inflamatorii i prin edem progresi+, degaUarea de gaz, necroz a esuturilor, stare gra+ a organismului $n urma into%icaiei cu to%ine bacteriene i produse de dezintegrare a esuturilor. 4nfecia anaerob constitue o complicaie a plgilor $n timp de rzboi i mai rar $n timp de pace. 4nfecia anaerob a fost descris pentru prima dat de :mbroise Pare $n anul 1()2 i numit gangren de spital. Vrec+ena complicaiilor plgilor prin infecia anaerob +ariaz i este $n funcie de multe condiii, dintre care s$nt decisi+e intensitatea de infectare a plgii, timpul i calitatea primului aUutor i aUutorului c.irurgical. Et&o"og&a, 6ste pro+ocat de urmtorii ageni patogeni anaerob: 5lostridium perfring.ens, 5l. Wedematiens, 5l. ,epticum, 5l. Xistol>ticum. 5el mai rspYndit este 5l. Perfring.ens. :ciunea lui const $n formarea rapid de gaz esuturi i $n into%icaia gra+ a bolna+ului. 5l. Wedematiens este al doilea microb dup frec+en, care pro+oac infecia anaerob. :ciunea lui are drept urmare edem galopant al esuturilor i into%icaie foarte gra+. 5l. ,epticum se $ntYlne te mai rar decYt cele dou specii precedente. Zn esuturi acesta duce la edem sero # sang+inolent i to%icoz. 5l. Xistol>ticum pro+oac foarte rar singur gangrena gazoas, iar $n asociere cu alte specii de microbi el duce la liza rapid a esuturilor i la into%icaie gra+. Factor&& (a-or&#a$+&. 5aracterul plgii (plgi pro+ocate de sc.iUe, plgile oarbe ale membrelor inferioare cu esuturi lezate pe suprafee mari, cu murdrii). Vactori ce duc la dereglarea circulaiei sang+ine (garou, ligatura +asului, pansament str$ns, anemie, oc, frig . a.). ,cderea rezistenei organismului (surmenaU, isto+ire, foamete $ndelungat, rcire, . a.). 'raumarea regiunii plgii $n timpul transportrii accidentatului, mai ales $n caz de imobilizare insuficient. Ma$&(est*r&"e c"&$&ce, Perioada de incubaie este de 1 # 2 zile. 5u c$t mai de+reme se declan eaz infecia anaerob, cu at$t mai gra+ este de obicei e+oluia ei. Vormele fulgertoare, ce se $nt$lnesc uneori, apar $n primele ore dup rnire. Simptomele timpurii: logoreea, agitaia, durerea $n plag, senzaia de distensie $n e%tremitate sau de compresie a pansamentului, lipsa de concordan $ntre temperatura corpului, puls i respiraie, adinamie, apatia, starea de e%citaie. 'emperatura corpului, la $nceput subfebril, se urc repede p$n la !1,!8 # !085. Pulsul se accelereaz p$n la 1&8 # 1(8 pe minut, iar respiraia # p$n la !8 # &8 de mi cri respiratorii pe minut. 'ensiunea arterial scade p$n la 08 # 18 mm ai col. de Xg.

6%tremitatea i plaga s$nt de obicei edematiate, pielea palid, cu pete i dungi de culoare ro ie7albastr. /a palpare prin crepitaie se determin emfizemul subcutanat. Pereii i fundul plgii s$nt de culoare cenu ie, cu puin secreie, la comprimare marginilor plgii ies din adYncime bule de gaz. 5re terea rapid a edemului este confirmat prin [simptomul ligaturii\: $n Uurul e%tremitii se leag o a, dac edemul cre te repede, aa rmYne $nfundat $n pielea e%tremitii, formYnd o adYncitur circumscris. Zn analiza s$ngelui se determin: scderea brusc a cantitii de .emoglobin, mic orarea numrului de .ematii] anizocitoz, .ipocromie $n lipsa normobla tilor. 3,X este accelerat, aUungYnd p$n la (8 # )8 pe or. Vormula leucocitar este deplasat spre st$nga, leucocitoz, lipsa de eozinofilie, limfopenie, neutrofilie, prezena niutrofilelor tinere # mielocitelor, iar mai departe # dez+oltarea anemiei. C"as&(&carea &$(ec+&e& a$aero'e, 1. Anatomopatologic: Vorma emfizematoas sau forma clasic. Vorma edimaiat (to%ic). Vorma mi%t. Vorma necrotic. Vorma flegmonoas. 2. Clinic: Vorma fulgertoare. Vorma acut. !. Anatomic: Vorma epifascial. Vorma subfascial. /rata)e$tu", Are sarcinile urmtoare: 1. de a pre+eni e%tinderea procesului patologic] 2. de a opri reabsorbia to%inelor i de a lic.ida into%icaia e%istent] !. de a restabili funciile normale ale organelor i sistemelor] &. de a stimula forele imunobiologice ale organismului. Tratamentul specific. ,e efectueaz cu un amestec de seruri antigangrenoase. ^oza curati+ de seruri este de 1(8 888 9: ( cYte (8 888 9: de seruri antiperfrig.ens, antiedematiens i antisepticum ). ,erul se introduce de medic sau de asistenta medical $n prezena medicului. Zn dependen de starea bolna+ului doza poate fi mrit. ,erul se introduce intra+enos, foarte $ncet pictur cu pictur, de obicei cu soluie fiziologic, $nclzit p$n la temperatura corpului din raionamentul la 188 ml ser 188 # &88 ml soluie fiziologic. Tratamentul chirurgical. 5onst $n efectuarea timpurie, de urgen a operaiei radicale, care poate fi e%ecutat $n trei +ariante: a) incizia larg i desc.iderea focarelor de infecie urmat de e%cizia esuturilor necrozate, mai ales a mu c.ilor:

b) amputarea $n cazurile de into%icaie progresi+ gra+] c) amputare cu disecia bontului, folosit $n cazurile foarte a+ansate. ^up operaie se trateaz plaga cu o%idani # soluie de permanganat de potasiu ori ap o%igenat sau se aplic pe ea un pansament cu soluie .ipertonic de clorur de sodiu ori soluie de bacteriofag anaerob. :poi se asigur o imobilizare ideal. 6ste foarte efecti+ utilizarea barocamerei. Tratamentul nespecific. ,e aplic $n cazuri e into%icaie gra+. 5onst $n dezinto%icaia gra+ a organismului prin perfuzie pYn la & l pe zi. -olna+ului i se asigur repaus, .ran caloric, preparate cardiotonice, o%igenoterapia. Regimul sanitaro-antiepidemic # bolna+ul trebuie separat $n salon indi+idual] toate instrumentele utilizate se dezinfecteaz $n ap o%igenat de )_] pansamentul utilizat se arde. %ro(&"a0&a, Profilaxia nespecific. 5onst $n urmtorul comple% de msuri: primul aUutor dat la timp, pre+enirea i tratamentul ocului, .emoragiei, anemiei, toaleta c.irurgical comple% i timpurie a plgii, aplicarea parenteral i local a antibioticelor, e+itarea suturrii $n etan a plgii $n cazurile de traumatism $n mas sau $n cele de e+acuare necesar a rniilor. Profilaxia specific. ,e administreaz ser antigangrenos ce conine c$te 18 888 9: de 5l. perfringens, 5l.oedematiens, 5l. ,epticum. Ro"u" as&ste$tu"u& )ed&ca" !$ educa+&a pe$tru s*$*tate, ,upra+eg.erea atent a rnitului $n primele zile dup toaleta c.irurgical a plgii permit de a depista stadia timpurie a bolii. 5unoa terea simptomelor timpurii ale gangrenei gazoase, e+idenierea lor la timp i supra+eg.erea permanent a bolna+ului u o importan decisi+ $n combaterea acestei complicaii gra+e. 9n rol $nsemnat $n e+idenierea primelor simptoame aparine asistentelor medicale, care $l anun imediat pe medic.

/eta$osu" este o boal infecioas specific acut, pro+ocat de un bacil

anaerob sporulat # 5l. tetani. 6%oto%ina, produs de acest bacil, este format din tetanospasmin i tetano.emolizin. 'etanospasmina, acionYnd asupra sistemului ner+os, duce la con+ulsii tonice i clonice ale mu c.ilor striai, iar tetano.emolizina duce la .emoliz. -oala sur+ine $n urma aciunii tetanospasminei. Et&o"og&a, 5l. tetani se $ntYlne te ca saprofit $n intestinul multor animale domestice precum i la om. Viind eliminat cu materiile fecale, acest microb nimere te $n sol. *ai frec+ent se complic cu tetanos plgile e%tremitilor # 18_. *ai mult de 18_ din cazuri se $ntYlnesc la sate. `umtate din numrul de bolna+i o constituie copii pYn la 1& ani. /a peste 18_ din cazuri tetanosul sur+ine $n urma microtraumatismului .abitual cYnd accidentaii nu7i dau aproape nici o atenie i nu solicit +reun aUutor medical. Perioada de incubaie oscileaz $ntre & i 1& zile, $ns afeciunea poate sur+eni i mai tYrziu. :u fost descrise cazuri de tetanos tardi+ cu o perioada de

incubaie de & # ( luni. ^e fapt cu c$t perioada de incubaie este mai scurt, cu atYt e+oluia clinic este mai gra+. C"as&(&carea, 1. ^up modul de ptrundere a agentului patogen $n organism: tetanos prin plag, tetanos prin inUecie, tetanos prin combustie, tetanos postoperatoriu, tetanos prin degertur, tetanos electrotraumatic. 2. ^up e%tinderea procesului patologic: tetanos generalizat i tetanos limitat. !. ^up e+oluia clinic: acut, cronic, e+ident, forma frust( tears). /a'"ou" c"&$&c, Semnele precoce: cefalee, oboseal, e%citaie, slbiciune, transpiraie abundent, durere cu caracter de traciune i fibrilaie muscular i contracie u oar a mu c.ilor $n Uurul plgii, uneori durere $n spate. ,e consider c simptomele /orin7:p tein sunt de asemenea incipiente ale tetanosului: 1) refle%ele pronunate ale mu c.ilor masticatori. "efle%ul se pro+oac prin una din metode: a) gura este liber $ntredesc.is i $n aceast poziie se lo+e te u or cu ciocna ul sau cu degetul peste mu c.ii masticatori, ca rezultat al contraciei lor gura se $nc.ide] b) tot acest refle% poate fi pro+ocat cu o lo+itur de ciocna peste plesimetru, situat pe dinii anteriori, gura fiind liber desc.is. Zn absena patologiei acest refle% nu poate fi pro+ocat, dar $n caz de tetanos el apare cu 2& # &1 ore p$n la primele semne de trismus. 2) pro+ocarea acti+ a rigiditii locale musculare timpurii de scurt durat. "igiditatea muscular local apare cu &1 # 22 ore $nainte de instalarea trismului i se pro+oac prin palparea energic sau percusia mu c.ilor situai central fa de regiunea leziunii. 9nul din semnele de baz ale tetanosului $l constituie con+ulsia tonico7 clonic a mu c.ilor sc.eletului. ^ebutul bolii este acut. 'rismul # con+ulsii tonice ai mu c.ilor masticatori] [ "Ys sardonic\ # mu c.ii mimici se contract con+ulsi+, dYnd feei o e%presie tipic. 5on+ulsiile cuprind $n scurt timp i mu c.ii g$tului, spatelui, abdomenului, e%tremitilor. 5on+ulsiile apar una dup alta, fiind $nsoite de dureri c.inuitoare $n mu c.ii aflai $n contracie spastic, ceea ce epuizeaz puterile bolna+ului. ^atorit e%citabilitii e%trem de crescute a mu c.ilor con+ulsiile tonice i clonice pot aprea la cea mai mic e%citaie # zdruncintur, atingere u oar, scYrYit al u ii, lumin, +orbire cu glas tare .a.5on+ulsiile cuprind toi mu c.ii trunc.iului,dYndu7 i din cauza aceasta di+erse poze forate, de multe ori c.iar ciudate. 5ontracia spastic a mu c.ilor g$tului, spatelui i e%tremitilor este $nsoit de .ipere%tensiunea trunc.iului i e%tremitilor, c$nd bolna+ul se $nco+oaie, atingYnd a ternutul numai cu ceafa i clc$ile. :ceast poz este numit opistotonus. Zn inter+alele $ntre con+ulsii mu c.ii rmYn contractai. 5ontracia con+ulsi+ a mu c.ilor este at$t de intens, $nc$t duce la ruptura lor sau la fracturi ale oaselor. ^ac $n con+ulsii sunt implicai mu c.ii respiratori i

diafragmului, respiraia de+ine ane+oioas, i +entilaia pulmonar sufer modificri gra+e, din care cauz moartea sur+ine prin asfi%ie sau $n urma tulburrilor circulatorii cu manifestri de staz, de asemenea se pot cr&ea condiii fa+orabile pentru instalarea unei pneumonii prin aspiraie. 5on tiina bolna+ului rmYne de obicei intact. ^e la $nceputul bolii temperatura corpului cre te i poate atinge &285 i mai mult. Pulsul este de 128 bti pe minut. 5ontracia tonic a mu c.ilor perineului pro+oac dificulti $n defecaie i diurez. ,imptomele tetanosului pot e+olua fulgertor, ducYnd la moarte $n timp de 1 # 2 zile (form fulgertoare)] tabloul clinic poate s se dez+olte repede cu simptome foarte pronunate] forma acut poate duce la moarte $n decurs de & # ( zile. Vorma subacut se caracterizeaz prin progresare lent i manifestare moderat a simptomelor. *aUoritatea bolna+ilor cu aceast form se +indec $n curs de 28 # !8 de zile. 'etanosul poate a+ea i o form cronic. Zn cazurile acestea tabloul clinic rele+ o $ncordare progresi+ a mu c.ilor fr con+ulsii clonice] temperatura corpului este normal sau subfebril. -oala dureaz de obicei c$te+a sptm$ni sau luni i se termin cu +indecarea bolna+ului. Zn perioada de con+alescen simptomele descrise se sting treptat i dispar cu totul $n curs de )8 # 28 de zile. Peste )1_ din bolna+ii de tetanos se +indec $n curs de 11 # !8 de zile. Pe l$ng formele generalizate i cu caracter local e%ist tetanos tardi+ i tetanos recidi+. 'etanosul tardi+ are o perioad $ndelungat de incubaie i dup toate datele este consecina reinfeciei sau acti+izrii infeciei latente prin traumatism, inter+enie c.irurgical . a. 'etanosul d complicaii $n 2( # !8_ din cazuri. :ceste complicaii pot fi: a)timpurii legate de tetanos i de complicaiile plgii] b) tardi+e. ^intre complicaiile timpurii cele mai frec+ente sunt pneumoniile cauzate de +entilaia pulmonar dificil, e%pectoraia ane+oioas, aspiraia sputei ce poate a+ea loc $n con+ulsiile mu c.ilor respiratori, diafragmului, coardelor +ocale, mu c.ilor faringelui . a. 5omplicaiile tardi+e ale tetanosului nu sunt altce+a dec$t consecinele lui. :stfel, se $ntYlnesc: ta.icardia, .ipotonia, slbiciunea, transpiraia abundent, contractura articulaiilor, deformaiile coloanei +ertebrale . a. /rata)e$tu", 'ratament specific al tetanosului nu e%ist. ,arcinile de baz ale tratamentului comple% constau $n: 1) diminuarea ptrunderii $n s$nge i neutralizare to%inei tetanice care continu s ptrund $n organism din plag] 2) diminuarea i suspendarea con+ulsiilor tonice i clonice] !) ameliorarea strii generale a organismului, normalizarea acti+itii cardiace i a +entilaiei pulmonare] &) profila%ia i combaterea complicaiilor secundare (pneumonie, septicemie . a. ). "ealizarea primei sarcini cuprinde e%plorarea i tratarea plgilor $n special al celor oarbe, $n care se afl deseori corpi strini infectai, $ntroducerea serului antitetanic pentru neutralizarea to%inei nelegat cu esutul ner+os.

,erul antitetanic se introduce intramuscular dup metoda -ezredao, imediat dup stabilirea diagnosticului. ^oza pentru aduli conine 188 888 # 1(8 888 9:, pentru copii 28 888 # 18 888 9: ser antitetanic. 5ombaterea con+ulsiilor se face cu aUutorul narcoticelor, substanelor neuroplegice i curarizante care duce la rela%area mu c.ilor, mic oreaz con+ulsiile, iar uneori le suspend. Zn scop de profila%ie a infeciei se administreaz antibiotice. %ro(&"a0&a, 'oate msurile profilactice se $mpart $n dou grupe. 1) Profilaxia specific activ # pasi+ antito%ic, menit s sporeasc imunitatea fa de to%ina tetanic. Profila%ia specific este planic acti+ i urgent # acti+ i pasi+. 4munizarea acti+ planic: /a +$rsta de ! luni cu ^'P # ! +accine cu inter+al de !87&( zile. 4 re+accinare # la 1,( ani 44 re+accinare # la )72 ani 444 re+accinare # la 11 ani 43 re+accinare # la 1) ani. 4munizarea urgent este reglementat prin ordinul b 2!2 a *, al "*. 3or fi supu i imunizrii urgente: Wrice plgi ocazionale] 5ombustii gradul 44 # 43] ^egerturi gradul 44 # 43] Procesele acute purulente ale tegumentelor] Wperaiile la colon i rect] Na terile la domiciliu] :+orturile e%traspitalice ti. ,e administreaz 8,( ml la copii i 1 ml la aduli de anato%in tetanic intramuscular # imunizarea acti+. Imuni area specific pasiv se efectueaz cu ser antitetanic !888 9: dup metoda -ezredao. 2) Profilaxia nespecific const $n msuri, ce contribuie la $ndeprtarea microbilor din plag i crearea condiiilor nefa+orabile pentru $nmulirea lor, adic prelucrarea primar c.irurgical a plgii c$t mai timpuriu i mai complet. As&ste$+a de urge$+*. 1. "epaus absolut fizic i psi.ic. 2. 4zolare bolna+ului de e%citani. !. :dministrarea anticon+ulsi+elor: sulfat de magneziu 2(_ intra+enos, aminazin 2,( ml ic+, diazepam (718 mg fiecare !7& oreicm, tiopental de natriu. &. :plicarea frigului $n regiunea capului. (. ,e c.eam de urgen brigada de reanimaie. ). ,e spitalizeaz $n secia de terapie intensi+ a spitalului de boli infecioase. 2. ,e respect strict regimul de proteUare. 1. 'oate mane+rele se efectueaz numai dup administrarea anticon+ulsi+elor.

1. 2. !. &. (. ). 2. 1. 0. 1. 2. !.

1$gr&2&rea 'o"$a-&"or, -olna+ii sunt izolai $n saloane slab luminate. ,e +orbe te $n oapt. -olna+ul este supra+eg.eat permanent de ctre medic i asistent medical. /a $ndemYn trebui s fie aparatul de respiraie diriUat. Periodic trebuie de aspirat secreiile din cile respiratorii. -olna+ul se alimenteaz prin sond i se $ngriUe te ca+itatea bucal. ,e $ndeplinesc cu strictee indicaiile medicului. Zn caz de agra+are a strii se anun imediat medicul. ,e respect strict regimul sanitar antiepidemic. Reg&)u" sa$&tar a$t&ep&de)&c, -olna+ul este izolat $ntr7un salon al seciei de boli infecioase. 4nstrumentele i materialul de pansament utilizat se cufund $n soluie de ap o%igenat de )_dsoluie de detergent de 8,(_. /ingeria i +esela se fierb $n soluie de sod calcinat de 2_ dou ore.