Cerere privind emiterea ordinului de protectie

I.Date privind autoritatea sau organismul care formuleaz cererea (dac este cazul)
Denumirea:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Persoana desemnat cu formularea cererii:
II.Asistena juridic
Victima are un avocat?

DA/NU

n caz negativ, dorete s i se acorde asisten juridic prin avocat?

DA/NU

III.Date privind victima violenei n familie

Numele:

Prenumele:

Locul i data naterii

Cetenia

Sexul: F/M
Prenumele tatlui

Prenumele mamei

Act de identitate:
CI/BI/Paaport

Serie

nr.

CNP
Adresa1: Dorete s rmn secret? DA/NU
Telefon2: Dorete ca numrul s rmn secret? DA/NU
1

Dac victima declar c dorete s abandoneze domiciliul familial, nu este necesar s se indice
noua adres la care se mut, ci doar adresa unde locuiete n prezent. Adresa indicat trebuie s fie
una la care partea poate primi citaiile i celelalte acte de procedur.
2

Poate fi indicat orice numr la care reclamantul are garania c va putea primi citaiile i celelalte
acte de procedur.
IV.Reprezentantul legal al victimei (dac este cazul)

Numele:

Prenumele:

Locul i data naterii

Cetenia

Sexul F/M
Prenumele tatlui

Prenumele mamei

Adresa
Telefon
V.Relaia dintre victima violenei n familie i persoana mpotriva creia se solicit emiterea
ordinului de protecie (prt)
1.Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plngere, reclamaie etc. mpotriva aceleiai
persoane? DA/NU
n caz afirmativ, se va indica numrul acestora.
2.tii dac prtul este parte n vreun proces cu privire la vreo infraciune sau contravenie?
DA/NU
n caz afirmativ, indicai, dac tii, instana la care se afl dosarul i numrul acestuia.
3.Exist o legtur de rudenie sau de alt natur cu prtul?
4.Situaia familial persoane care convieuiesc n locuin
Numele i prenumele

Data naterii

Gradul de rudenie

VI.Descrierea faptelor pentru care se solicit emiterea ordinului de protecie

1.Relatarea faptelor i locul desfurrii lor

2.Ce alte acte de violen s-au produs anterior mpotriva persoanelor (victim, membri ai familiei,
minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

3.A avut loc vreun act de violen n prezena minorilor?

4.Exist vreo situaie de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luai fr drept de prt?
5.Prtul deine arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?
6.Exist martori la faptele descrise?
7.Ce alte probe pot susine declaraiile? (de exemplu, linii telefonice tiate/rupte, telefoane mobile
sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice nregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii,
documente etc.)
VII.Asistena medical a victimei
1 Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratat psihologic? DA/NU
2.A primit ngrijiri n vreun centru medical? DA/NU
3.Deine certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU
n caz afirmativ, acestea se vor anexa n copie.
n caz negativ, se vor indica centrul medical i data consultului medical.
VIII.Msurile care se solicit a fi dispuse prin ordinul de protecie
a) evacuarea temporar a prtului din locuin, indiferent dac
acesta este titularul dreptului de proprietate;

DA/NU

b) reintegrarea victimei i, dup caz, a copiilor n locuina familiei;

DA/NU

c) limitarea dreptului de folosin al prtului, dac este posibil, doar

asupra unei pri a locuinei comune, astfel nct prtul s nu vin n
contact cu victima;

DA/NU

d.1) obligarea prtului la pstrarea unei distane minime

determinate fa de victim;
d.2) obligarea prtului la pstrarea unei distane minime
determinate fa de copiii victimei sau fa de alte rude ale acesteia;
d.3) obligarea prtului la pstrarea unei distane minime
determinate fa de reedina, locul de munc sau unitatea de
nvmnt a persoanei protejate;

DA/NU
DA/NU
DA/NU

n caz afirmativ, se vor meniona datele de identificare a acestor

locuri.
e) interdicia pentru prt de a se deplasa n anumite localiti sau

DA/NU

zone determinate pe care victima le frecventeaz sau le viziteaz

periodic;
n caz afirmativ, se vor identifica aceste localiti i zone.
f) interzicerea oricrui contact, inclusiv telefonic, prin coresponden
sau n orice alt mod, cu victima;

DA/NU

g) obligarea agresorului de a preda poliiei armele deinute;

DA/NU

h) ncredinarea copiilor minori sau stabilirea reedinei acestora;

n caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele i data naterii
copiilor, persoana ctre care se propune ncredinarea.
i) suportarea de ctre prt a chiriei i/sau a ntreinerii pentru
locuina temporar unde victima, copiii minori sau ali membri ai
familiei locuiesc sau urmeaz s locuiasc din cauza imposibilitii
de a rmne n locuina familial.

DA/NU

DA/NU

n caz afirmativ, care este suma considerat necesar i ce

reprezint?
IX.Alte msuri
1. Victima are o activitate remunerat?
n caz afirmativ, se va indica, cu aproximaie, suma pe care o
primete.

DA/NU

2. Prtul are loc de munc sau desfoar o activitate remunerat?

n caz afirmativ, se indic suma lunar aproximativ pe care prtul
o primete, dac se cunoate.

DA/NU

3. Exist alte surse de venituri ale familiei?

DA/NU
n caz afirmativ, s se indice suma aproximativ, dac se cunoate.
X.Alte precizri considerate ca relevante

Data
Semntura

Domnului preedinte al Judectoriei .