REFERAT ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV

Rezident: MURA ADRIAN-CTLIN, chirurgie general

Perioada efecturii stagiului: 15.04.2014-14.06.2014

Protocolul E.R.A.S. n chirurgia colo-rectal

(E.R.A.S. = Enhanced Recovery After Surgery)
Progresele obinute n medicin n ultima perioad, n urma
numeroaselor studii efectuate, au dus la dezvoltarea de noi terapii si
programe pentru a imbunti ingrijirea pacientului chirurgical, att in
postoperator ct i n perioada pre-operatorie. Astfel au aprut protocoale
bazate pe standardizarea si optimizarea ngrijirilor medicale cu scopul de a
reduce traumele postoperatorii, a asigura confortul psihologic al bolnavilor si
de a reduce disfunciile organice cauzate de diverse proceduri. Pentru
realizarea acestor obiective este important o implicare multidisciplinar:
chirurgi, anesteziti, asistente i mai ales, este foarte important s participe
activ la recuperare familia bolnavului.
De-a lungul anilor chirurgii au neles c operaia reprezint o
agresiune pentru organism i cu ct operaia este mai mare, cu att i injuria
asupra organismului este mai mare. Pe deasupra, n chirurgia digestiv exist
anumite principii de baz de la care este foarte greu s te abai: pregtirea
mecanic a colonului, sonde nazo-gastrice, tuburi de drenaj, repaus
postoperator prelungit. Rspunsul organismului la stressul operator produce
nivele crescute de catabolii i scade rezervele energetice, favorizndu-se
astfel apariia complicaiilor: dezechilibre endocrine, hipoxie, vasoconstricie
in teritoriul splanhnic cu repercusiuni asupra anastomozelor, epuizarea
resurselor musculare (glicogenoliza), hipercoagulabilitate, retenie de ap i
electrolii, infecii.
n acest sens scopul programului E.R.A.S este s standardizeze i
s mbunteasc ngrijirile perioperatorii, s amelioreze rspunsul
organismului la stressul operator (metabolic, endocrin, inflamator), s scad
durata spitalizrii, controlul durerii, ameliorarea funciilor gastro-intestinale,
imobilizare postoperatorie ct mai redus.
Preoperator:
-

Depistarea i tratamentul comorbiditilor: anemie, diabet, HTA,

afeciuni cardiace, respiratorii, vicii (alcool, tutun, etc.)
ntreruperea alimentaiei pentru a scdea riscul unor complicaii
aspirative n timpul anesteziei (cu dou ore nainte pentru lichide i
ase pentru solide)
Carbohidrai cu o sear nainte de operaie i cu dou ore preoperator
(cresc depozitele de glicerol, scad setea, foamea i reduc rezistena
postoperatorie la insulin)
Profilaxia tromboembolismului cu heparin cu greutate molecular mic
i ciorapi elastici

Evitarea pregtirii mecanice a intestinului care duce la deshidratare i

dezechilibre electrolitice. Efectuarea de clisme.
Antibioprofilaxie n doz unic cu spectru aerob i anaerob (Neomicin,
Eritromicin 1g per oss)
Sedative uoare n noaptea dinaintea interveniei (Gabapentin), nu
sedative majore, pentru a nu tulbura bioritmul postoperator

Intraoperator:
-

Meninerea normotermiei prin acoperirea prii superioare a corpului.

Variaiile de temperatura pot modifica coagulabilitatea
Prevenirea ileusului postoperator prin anestezie epidural i evitarea
suprancrcrii lichidiene
Calea de abord. Interveniile laparoscopice, minim invazive, sunt
preferate de cte ori este posibil, ele reduc durata spitalizrii, scad
complicaiile postoperatorii locale
Managementul lichidian perioperator trebuie foarte bine controlat
pentru a evita att hipoxia ct i suprancrcarea volemic. n ultimii
ani au aprut diverse studii n literatura de specialitate care ncearc s
stabileasc tipul fluidelor, cantitatea i calea de administrare
Sondele nazo-gastrice nu trebuie utilizate de rutin, ci doar n caz de
ileus postoperator
Tuburile de drenaj e bine s nu fie meninute de rutin peste 24 ore
Analgezia epidural scade doza de anestezice i eliberarea hormonilor
de stress

Postoperator:
-

Hidratarea: evitarea suprancrcrii lichidiene intravenoase i reluarea

aportului oral ct mai repede posibil. (1,5 l Ringer lactat + 0,5 l
expander/zi)
Analgezia: anestezia epidural (48-96 ore) permite administrarea
dozelor mai mici de anestezice, analgetice, favoriznd mobilizarea
precoce
Controlul greurilor i vrsturilor (Droperidol, Metoclopramid la sfritul
interveniei)
Suport nutritiv precoce n doze crescnde (diet lichidian la 2 ore
postoperator)
Mobilizarea precoce este elementul cheie: timp de 2 ore (n ezut) n
ziua operaiei, apoi mobilizare cte 6 ore zilnic. Astfel se reduc
pierderile musculare, se amelioreaz funcia respiratorie, scade riscul
de pneumonie sau tromboembolism
Sondele urinare i drenajele se suprim ct mai repede posibil
Externarea i reluarea precoce a activitii este scopul final

Criteriile de externare includ:

-

Mobilizare bun
Aport oral adecvat de lichide i solide
Tranzit intestinal reluat pentru gaze
Plag postoperatorie fr complicaii
Lipsa durerii
Lipsa febrei

Protocolul E.R.A.S. pentru chirurgia colo-rectal a fost creat pentru a

reduce costurile intraspitaliceti prin mbuntirea strategiilor terapeutice

preoperatorii, intra- i postoperatorii. Cele mai bune rezultate se obin cnd

toat echipa multidisciplinar ia parte la program i crede n acesta.
Cheia succesului acestui program o reprezint informarea
pacientului, pstrarea funciei gastrointestinale, reducerea disfunciilor
organice, controlul activ al durerii i promovarea autonomiei pacientului.
Metoda E.R.A.S. nu este semnificativ diferit de metoda clasic de
ngrijiri postoperatorii n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea, ns
este mult mai eficient n ceea ce privete costurile.