ROMNIA

CASA ASIGURRILOR DE SNTATE

A APRRII, ORDINII PUBLICE,
SIGURANEI NAIONALE
I AUTORITII JUDECTORETI

VIZA ANGAJATORULUI
Se confirm de ctre noi calitatea de angajat
a solicitantului pentru care ne obligm s virm
contribuia pentru asigurrile sociale de sntate
prevzut de lege (5,2%angajator 5,5%angajat)
la FONDUL NAIONAL UNIC AL
ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE
__________________________________________
DIRECTOR
CONTABIL EF

DECLARAIE
DE ASIGURARE LA CASA ASIGURRILOR DE SNTATE A APRRII,
ORDINII PUBLICE, SIGURANEI NAIONALE I AUTORITII
JUDECTORETI
SUBSEMNATUL* (se completeaz cu pauze de cate o csu ntre cuvinte)
NUME :
PRENUME (cu iniial):
CETATENIE :
SEX : M
F
DATA NASTERII :
DOMICILIU :

/
-

COD NUMERIC PERSONAL :

SERIE/NUMAR ACT DE IDENTITATE :
MEDIC DE FAMILIE :
COD PARAFA :
CATEGORIE**(se bifeaz situaiile care corespund): ASOCIAT
AUTORIZATA

PERSOANA FARA VENIT

ASIGURARE FACULTATIVA

SOMER

BENEF. LEGE SPECIAL-Lg. 44/1994

ANGAJAT

PENSIONAR
Lg.118/1990

PERSOANA FIZICA

ARTIST/DREPTURI DE AUTOR
AJUTOR SOCIAL(Lg.416/2001)
lg.42/1990

Lg.309/2002

ca personal militar sau asimilat acestuia, salariat cu carnet de munca pe perioada

nedeterminata/determinata, cu convenie civila*** (se bareaz situaiile care nu corespund)

la _________________________________________________________, cod fiscal__________________,
sediul la _______________________________________________, telefon ________________________,
OBSERVATII (nr. talon pensie/ bolnavi cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate/ femei
nsrcinate/ luze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza minim brut pe tara, etc.):

SOLICIT nscrierea mea ca asigurat la Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,

Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.
Declar pe proprie rspundere c nu mai sunt nscris la alt casa de asigurri de sntate
i c, persoanele nominalizate mai jos, ce fac parte din familia mea, se ncadreaz n
prevederile art. 213 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii.
M angajez ca, n conformitate cu art. 219 lit. d) din Legea nr. 95/2006 s anun n
termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri de sntate asupra modificrilor
datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea ntr-o anumita categorie de
asigurai pentru mine i persoanele ce fac parte din familia mea.
I. Copiii pn la vrst de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrst de 26 de ani, dac sunt elevi,
ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc (art. 213 lit. a) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
crt.

NUME/PRENUME

COD NUMERIC PERSONAL

Observaii

II. Persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munca, pensie sau alte surse i se afla n
ngrijirea familiei (art. 213 lit. d) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
crt.

NUME/PRENUME

COD NUMERIC PERSONAL

Observaii

III. Soul/soia/prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate (art. 213
lit. b) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
crt.

NUME/PRENUME

COD NUMERIC PERSONAL

Observaii

Completata n trei exemplare, din care unul pentru asigurat, unul pentru angajator i unul
pentru C.A.S.A.O.P.S.N.A.J..

Semntura ASIGURAT

Data