Unitatea ..

PROCES-VERBAL DE CERCETARE A EVENIMENTULUI

1)

DATA INCHEIERII procesului verbal:

Prezentul proces verbal s-a incheiat n data de

B) NUMELE PERSOANELOR i n ce calitate efectueaz cercetarea evenimentului, prevederile legale

potrivit crora persoanele sunt ndrept ite sa efectueze cercetarea, precum i numele angajatorului
i ale persoanelor care au participat din partea organelor competente la primele cercetri:
Subsemna ii: ...... , n
calitate de membrii ai comisiei de cercetare a evenimentului, numit prin decizia nr. / a

., angaja i ai .. n temeiul art. 29(1)a. din

Legea securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 si a art 116 din Normele metodologice de aplicare a
prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006,
C) PERIOADA DE TIMP SI LOCUL IN CARE S-A EFECTUAT CERCETAREA, MOTIVELE PENTRU CARE
S-A SOLICITAT PRELUNGIREA TERMENULUI DE CERCETARE:
Am efectuat cercetarea mprejurrilor i cauzelor care au condus la producerea evenimentului
1- n perioada .
2- la locul ...,
A fost solicitat la ITM .. prelungirea termenului de cercetare a evenimentului n baza
prevederilor art. din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i
snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006, din urmtoarele motive:

4)

OBIECTUL CERCETARII
Stabilirea mprejurrilor si cauzelor producerii evenimentului soldat cu ..

a reglementrilor legalenc lcate, a r spunderilor i a msurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea

altor cazuri similare i respectiv stabilirea caracterului acestuia n temeiul art. 5, 30, 31 din din Legea
securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 si a art. 116 din Normele metodologice de aplicare a
prevederilor Legii securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006

5)

DATA I ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Ziua, luna, anul producerii evenimentului: ., n jurul orei: .

6)

LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI

7)

DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL,

NUMELE REPREZENTANTULUI SAU LEGAL

Angajatorul la care sa produs evenimentul

2Adresa sediu
3Adresa punctului de lucru

1-

4567891011-

Telefon/fax
Cod unic de inregistrare
Nr registrul comertului
Activit i (CAEN)
Forma de proprietate
Nr mediu scriptic de angajati:
Numele reprezentantului legal
Nr. documentului prin care s-a

certificat autorizarea de func ionare dpdv

al ssm

Angajatorul la care sunt/au fost

angajate victimele
2Adresa sediu
3Adresa punctului de lucru
4Telefon/fax
5Cod unic de inregistrare
6Nr registrul comertului
7Activit i desfurate (CAEN)
8Forma de proprietate
9Nr mediu scriptic de angajati:
10Numele reprezentantului legal

1-

11-

Nr. documentului prin care s-a

certificat autorizarea de func ionare dpdv

al ssm

8)

DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI:

123456789101112131415-

Numele si prenumele:

16-

Dac ativitatea desfasurata n

CNP
Cetatenia:
Data nasterii:
Varsta:
Starea civila:
Numarul de copii / minori:
Domiciliul:
Locul de munca la care era incadrat:
Profesia de baz:
Ocupatia in momentul accidentarii:
Vechimea n munc
Vechimea in func ie sau n meserie:
Vechimea la locul de munca:

Data efecturii ultimului instructaj

n domeniul securit ii i snt ii n
munca
momentul accidentrii necesita autorizare
I)

DESCRIEREA DETALIAT A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE MUNCA, A MPREJURRILOR I

MODULUI N CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL,

n baza: constatarilor facute la locul accidentului, declaratiilor conducatorilor locurilor de munca,
declaratiilor martorilor, verificarii actelor si documentelor necesare stabilirii imprejurarilor

I. a) descrierea detaliat a locului producerii evenimentului;

I. b) descrierea detaliat a echipamentului de munca;

I. c) descrierea detaliat a mprejurrilor;

I. d) descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul.

Proces verbal de cercetare

10)

URMRILE EVENIMENTULUI I/SAU URMRILE SUFERITE DE PERSOANELE ACCIDENTATE

Conform certificatului medical nr. din emis de ....,
a fost stabilit urmtorul diagnostic:

K) CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI, cu trimitere la reglementrile legale n vigoare incalcate, cu

redarea integrala a textului acestora.

L) ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI, cu trimitere la

reglementrile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora

M) ALTE CONSTATRI FCUTE CU OCAZIA CERCETRII EVENIMENTULUI, cu trimitere la

reglementrile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora

14)

PERSOANELE

RSPUNZTOARE

DE

NCLCAREA

REGLEMENTRILOR

CAPITOLELE DE LA LIT. K), L) I M).

15)

PROPUNERI PENTRU SANC IUNI ADMINISTRATIVE I DISCIPLINARE

16)

PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENAL

Proces verbal de cercetare

LEGALE,

DIN

17)

CARACTERUL ACCIDENTULUI
Evenimentul a crui victim a fost ., .. ntruneste prevederile art. 5,
30, 31 din din Legea securit ii i snt ii n munc nr. 319/2006 i ca atare este accident de
munc .

18)

ANGAJATORUL CARE NREGISTREAZ ACCIDENTUL DE MUNCA SAU INCIDENTUL

PERICULOS
n conformitate cu prevederile art. 136 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securit ii i snt ii n munca aprobate prin H 1425/2006, S.C. ...
, se nregistreaz cu accidentul .., l eviden iaz n registrul unic de
eviden , respectiv .. completeaz i .. transmite pentru eviden formularul FIAM la ITM . .

19)

MSURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE I PERSOANELE

RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA

20)

TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA PRIVIND

REALIZAREA MSURILOR PREVZUTE LA LIT. S)
S.C. . va raporta la ITM . pn la data de ..
modul de realizare a msurilor stabilite n prezentul proces-verbal

21)

NUMRUL DE EXEMPLARE N CARE S-A NCHEIAT PROCESUL-VERBAL DE CERCETARE I

REPARTIZAREA ACESTORA
Prezentul proces verbal s-a ncheiat n .. exemplare din care:
-1 exemplar la dosarul de la ..
-1 exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munc ..; -1
exemplar la Casa Jude ean de Pensii ..

22)

NUMELE I SEMNATURILE PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA

comisia de cercetare: .. semntura
. semntura
.. semntura

23)

VIZA ANGAJATORULUI

Proces verbal de cercetare