Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-facial
volumul ll

Sub redacia:

Alexandru Bucur

Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
 Cuprins

10, Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale............................... ...... 401
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

ll. Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare................................................... 447

Alexandru Bucur, Octavian Dinc

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale ...... ................................................................................. .. 537

Alexandru Bucur

13. Patologia articulaiei temporo-mandibulare................. .................... ............... ..................... 677

Tiberiu Ni, Julio Acero, Jose L Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo

14. Patologia glandelor salivare ........... .............. ......................................... ............... ............ .. 715
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe. ........................................ .... 773

Alexandru Bucur, Julio Acero, Drago Stanciu, Alberto Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia lonescu

16. Despicturi labio-maxilo-palatine.................................... .......... ............................................ 823

Carlos Navarro Vila

17. Aparate i proteze n chirurgia oro-maxilo-facial... ................................................ ........ ..... 859

Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur

18. Durerea In teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen ...................................... ......... 911

Florin Popovici
 Chisturi si tumori

benigne ale prilor moi

orale si cervico-faciale f

Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

n literaturo de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinic i

histopatologic a unei proliferri tisulare aberante, fr a se face la prima vedere o
distincie privind esuturile de origine sau evoluia tumorii.
Astfel, proliferrile reactive de esut (hiperplazia fibroas inflamatorie sau
granulomul piogenic - aa-numitele epulide) sau unele proliferri benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria tumori, la fel ca i tumorile
benigne propriu-zise de pri moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intr n alctuirea teritoriului oro-maxilo-facial implic
existena a numeroase varieti tumorale, dificil de definit, clasificat i mai ales difereniat
clinic.
n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entiti tumorale, este necesar
s definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se
regsesc i n teritoriul oro-maxilo-facial.
 Definiii
Hiperplazia este constituit dintr-o mas
tisular proliferativ, bine difereniat, care este
ntr-o oarecare msur autolimitant, neavnd
capacitatea de cretere autonom. Att clinic,
ct i histopatologic, se aseamn cu o tumor
propriu-zis, att prin aspectul macroscopic, ct
i prin caracterele de celularitate crescut.
Apariia i evoluia acestor hiperplazii poate fi n
general asociat cu prezena unui factor
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic,
leziunea putndu-se remite odat cu dispariia
acestui factor. Hipertrofia se difereniaz de
hiperplazie prin faptul c se datoreaz creterii
volumetrice a celulelor i nu multiplicrii
acestora, avnd de asemenea ca rezultat o
aparent proliferare a respectivului esut.
Hamartomul reprezint o proliferare
dismorfic a esutului din care deriv, care nu
are capacitatea unei creteri autonome
continue, ci mai degrab prezint o dezvoltare
paralel cu cea a ntregului organism. Distincia
dintre un hamartom i o tumor benign
propriu-zis este adeseori arbitrar; n fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare.
Exemplele tipice de hamartoame ale prilor moi
sunt n primul rnd aa-numitele tumori
vasculare (hemangioamele, limfangioamele
etc.), dar i nevii pigmentri de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul ameloblastic sau
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evoluiei lor) i
faptul c nu infiltreaz esuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea c proliferarea dismorfic provine
din esuturi care nu sunt prezente n mod
obinuit la locul de apariie. Exemple n acest
sens sunt chisturile gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezena de structuri cartilaginoase sau osoase
n parenchimul lingual (condromul sau osteomul
de pe faa dorsal a limbii - extrem de rare);
prezena de esut tiroidian n baza limbii (gua
lingual). O alt entitate considerat coriostom
este prezena extrem de frecvent a glandelor
sebacee ectopice n special pe mucoasa jugal,
aa numitele granulaii Fordyce.
Teratomul este o tumor propriu-zis de
dezvoltare, cu capacitatea de cretere continu,
fr a avea caracter autolimitant. Este constituit
din esuturi de la distan fa de locul de
apariie, cu origine n toate straturile
germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt n general benigne) sau
testiculului (unde sunt n general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovarului conine
structuri variate (foliculi piloi, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
i n teritoriul oro-maxilo-facial, n special la
nivelul planeului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n
regiunea cervical.
Tumorile benigne propriu-zise sunt
proliferri dismorfice de esuturi, ireversibile, cu
capacitate de cretere continu, autonom i
teoretic nelimitat. Tumorile benigne au o
evoluie continu, de cele mai multe ori lent,
stoparea acesteia putndu-se face doar prin
extirpare complet. Creterea tumoral benign
se face prin mpingerea esuturilor adiacente (i
nu prin infiltrare), aceste tumori neavnd
caracter metastazant.
n literatura anglo-saxon, pentru tumora
benign se folosete sinonimul de neoplasm
benign, considernd neoplasm orice tip de
proliferare tumoral, benign sau malign. Din
acest motiv i pentru nu genera confuzii, vom
folosi n continuare doar termenii de tumor
benign sau malign, evitnd termenul de
neoplasm.
Chistul se definete ca o cavitate patologic
cu coninut lichidian sau semisolid, delimitat de
tumorile o membran epitelial. Exist o controvers n
literatura de specialitate dac acestea trebuie
considerate tumori cu coninut chistic sau sunt
entiti anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitilor
clinice i histopatologice benigne, nu exist o
clasificare standardizat a acestora, fapt pentru
care am ncercat s le sistematizm pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizrii i a
esuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceast sistematizare va cuprinde chisturile i
respectiv tumorile benigne ale prilor moi orale
i cervico-faciale, acestea din urm incluznd
practic toate entitile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
teratoame i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile prilor moi orale
si cervico-faciale
Sunt n general chisturi de dezvoltare,
avnd cel mai frecvent origine embrionar, dar
pot fi datorate i transformrii chistice a
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale prilor moi orale
Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistul limfoepitelial oral
Chisturi cervicale
Chistul branhial
Chistul canalului tireoglos i gua lingual
Chisturi salivare (ale prilor moi orale)
Mucocelul i sialochistul
Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului
anexelor sale
Chistul sebaceu / chistul epidermoid
Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adulii tineri, uneori
fiind prezent chiar la natere. Se datoreaz
transformrii chistice a incluziilor epiteliale restan
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
median2. Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia median acolo unde structurile
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipic a chistului dermoid este
n planeul bucal, pe linia median; totui poate
fi i paramedian la acest nivel. Alteori poate
aprea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din planeul bucal n loja
submentonier. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
median, sau alteori n loja submandibular.
Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvolt
deasupra planului m. milohioidian, n planeul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia n
dimensiuni de la civa milimetri pn la 10-12
cm. Formaiunea chistic are cretere lent,
asimptomatic, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificat i etaleaz frenul lingual, lsnd s
se vad prin transparen coninutul chistic
glbui. Chistul dermoid are o consisten ferm-
elastic, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune las godeu. n cazul n care este perforat,
se elimin un coninut pstos de culoare cenuiu-
glbuie i se poate suprainfecta. Prin creterea
sa, ajunge s deformeze planeul bucal anterior i
s mping limba spre n sus i spre posterior,
inducnd tulburri de alimentaie, fonaie i chiar
respiraie.
Chistul dermoid care se dezvolt sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10. 2) duce la apariia unei deformaii
submentoniere, care d aspect de brbie dubl,
fr modificarea tegumentelor supraiacente i cu
aceleai caracteristici palpatorii ca i n cazul
localizrii orale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid
cu localizare n planeul bucal se poate face cu:
ranula sublingual - este situat
paramedian i are aspect clinic i coninut
caracteristic, consisten fluctuen;
chistul teratoid - practic imposibil de
difereniat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital, consistena este mai ferm,
uneori se palpeaz un coninut ferm/dur;
limfangiomul chistic al planeului
bucal - este prezent la natere sau n primii ani
de via, are frecvent aspect polichistic,
interesnd prile moi supraiacente, i conine
un lichid clar sau sero-hemoragic;
supuraiile lojei sublingual -
prezint semne caracteristice de supuraie,
evoluie rapid, stare general alterat;
tumorile glandelor sublingual -
situate paramedian, au consisten ferm, se
mobilizeaz odat cu glanda;
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula suprahioidian - consisten
fluctuen, la palparea bimanual oral/cervical,
coninutul ranulei este mpins din compartimentul
inferior (suprahioidian) n cel superior (oral);
abcesul lojei submentoniere -
prezint semne caracteristice de supuraie, cu
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evoluie rapid, stare general alterat;
adenita submentonier - aceleai
caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris;
chistul canalului tireoglos - se
mobilizeaz n deglutiie i n protruzia limbii,
frecvent prezint fistule cervicale mediane;
adenopatia metastatic
submentonier - prezena unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buz, planeu
bucal anterior, limb), consisten ferm,
evoluie mai rapid, tendin de infiltrare i
fixare la esuturile adiacente.
Anatomie patologic
Aa cum sugereaz i numele, chistul
dermoid conine structuri ale dermului.
Membrana chistic este groas, format din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd conine i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Coninutul chistic
include o mare cantitate de keratin i de multe
ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical i const n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n funcie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales ctre
baza limbii, dar i din cauza aderenelor pe care le
formeaz pe msur ce se fibrozeaz parcelar, n
special dac a fost suprainfectat. Recidivele
dup extirparea complet sunt extrem de rare (Fig.
10. 3).
Chistul teratoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemntor chistului dermoid, care
are ns caracteristic faptul c include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistic a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putndu-se diferenia n cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaiune de natur chistic, dar
care conine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloi i fire de pr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeai
localizare i caractere clinice ca i chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de difereniat de
acesta. Un aspect caracteristic le difereniaz
totui: dac chistul dermoid apare cel mai
frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urm
are o consisten mai ferm, uneori palpndu-se
structuri dure, care de altfel pot fi evideniate i
radiologic. Chistul teratoid ader de cele mai
multe ori de structurile nvecinate, putnd
interesa arcul mentonier n unele situaii.
Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinic
nrudit, chistul dermoid, i practic cu toate
leziunile cu care acesta din urm se aseamn.
Anatomie patologic
Coninutul chistului teratoid este
complex, cu prezena de structuri de tip osos,
dentar, muscular i n mod cvasi-constant
structuri similare pielii i anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana chistic este format
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi
incomplet sau poate chiar lipsi. n contextul n
care membrana lipsete, diagnosticul
histopatologic va fi de teratom i nu de chist
teratoid.
Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la natere i obstrueaz
cile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgen i asociaz uneori
instituirea unor metode de permeabilizare a
acestora, inclusiv traheotomia neonatal.
Extirparea este relativ dificil, avnd n
vedere aderenele la structurile nvecinate i
necesitatea ndeprtrii n totalitate a
formaiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Patogenie i aspecte clinice
Sunt transformri chistice ale unor incluzii
de esut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizri variate, oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistic4. Localizrile la nivelul
cavitii orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite
la nivelul limbii sau planeului bucal.
Leziunea se prezint clinic ca o mas
nodular de consisten ferm, situat de obicei
n parenchimul lingual, pe linia median sau
paramedian. n unele situaii poate avea aspect
de fistul, prin care se elimin un coninut fluid
maroniu, srat. Dac este localizat n baza
limbii, trebuie avut n vedere posibilitatea
asocierii cu o gu lingual. De asemenea,
trebuie avut n vedere posibilitatea existenei
altor formaiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau
n planeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
i cu cele salivare (mucocel, ranul). De
asemenea, se poate face diagnostic diferenial
cu hamartoame (hemangioame sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe faa dorsal a Iimbii, n
treimea posterioar, diagnosticul diferenial se
poate face cu gua lingual. Un alt diagnostic
diferenial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologic
Capsula acestui chist este frecvent
incomplet, din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent i un strat muscular.
Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz
extirparea formaiunii chistice mpreun cu
esutul perilezional nemodificat clinic, avnd n
vedere capsula incomplet. Recidivele sunt rare
dup excizia complet.
Chistul limfoepitelial oral
Patogenie i aspecte clinice
Este o leziune rar cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavitii orale (inelul lui
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele
linguale i structurile adenoide faringiene), fiind
localizat la acest nivel. Poate deriva i din
structuri adenoide accesorii, putnd aprea la
nivelul planeului bucal, feei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vlului
palatin5. Se ntlnesc la orice vrst, dar este
mai frecvent la adulii tineri.
Are o structur similar chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezint ca o formaiune nodular submucoas,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificat, iar leziunea are o culoare albicioa
s sau glbuie care transpare prin mucoas; la
palpare formaiunea are consisten ferm i endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroas. n cazul n care este
traumatizat, se elimin un coninut chistic cre-
mos, de culoare alb-glbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroas i cu
esuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta i la
nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Diagnostic diferenial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaz ntr-o oarecare msur
diagnosticul.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, lund practic natere prin
transformarea chistic a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezint o membran format din
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuameaz celule epiteliale care plutescn
coninutul chistic. Este tipic prezena de incluzii
de esut limfoid n peretele chistic - de cele mai
multe ori constituind un strat care circumscrie
ntregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub form de insule de
esut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical i const n excizia n
totalitate a acestuia. Dup extirparea complet,
riscul de recidiv este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesit parotidecto-
mie superficial.
Chistul branhial
(chistul limfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian i deriv din
incluzia epitelial restant a unui pliu
O alt teorie susine c este vorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotid) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaz chistic,
teorie susinut i de prezena elementelor
limfoide care se evideniaz la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial6. n
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistic a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolesceni sau aduli tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arat c
dou treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stng, i doar o treime pe partea dreapt
- fapt contestat de ali autori7.
Chistul branhial are o perioad lung de
laten, dup care se dezvolt rapid volumetric,
n aproximativ 1-3 sptmni, deseori pacienii
fcnd o corelaie ntre o infecie acut a cilor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a
chistului branhial. Se prezint ca o mas cervical
situat pre- i sub-sternocleidomastoidian, n
treimea superioar i medie a acestuia, n dreptul
bifurcaiei carotice. Poate fi localizat i
periangulomandibular, sau, mai rar, n treimea
inferioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni
variabile, putnd ajunge pn la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o consisten moale sau
fluctuen i nu se mobilizeaz cu micrile
capului i nici n deglutiie. Totui, dei nu este
fixat, nu se mobilizeaz liber, avnd raport intim
cu carotida extern i cea intern, insinundu-
se pe sub pntecele posterior al m. digastric,
ctre peretele lateral al faringelui i vrful
apofizei stiloide. Nu ader la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cnd se supra
infecteaz, palparea acestuia este dureroas,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentnd semnele clinice locale i
generale ale unei supuraii laterocervicale.
Diagnostic diferenial
limfangioame cervicale - apar n prima
copilrie, nu sunt bine delimitate i uneori au
tendin de remisie odat cu creterea copilului;
adenopatii metastatice cervicale
prezena unei tumori maligne orale sau
faringiene, consisten ferm, atunci cnd au
dimensiuni mari sunt fixate i infiltreaz
planurile adiacente;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) - consisten ferm,
de obicei poliadenopatie cervical, lipsa unei
tumori maligne primare n teritoriul de drenaj
limfatic;
adenite cronice specifice - examenele
paraclinice specifice i biopsia ganglionar
stabilesc diagnosticul de certitudine;
* tumorile glomusului carotidian (paragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
lipomul laterocervical - evoluie extrem de
lent, consisten moale, dar nefluctuent.
Anatomie patologic
Peretele chistului branhial este gros i
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putnd prezenta ulceraii, atunci cnd a
fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid
circumscrie parial sau n ntregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat n adevrate
centre germinative. Coninutul chistului este un
lichid tulbure, lptos, n care se gsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd
se suprainfecteaz, coninutul devine purulent.
Tratament
-
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentar orizontal, astfel nct
cicatricea postoperatorie s fie disimulat ntr-
un pliu natural al gtului. n trecut se folosea
abordul prin incizie vertical, de-a lungul
marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar n schimb cicatricea postoperatorie era
inestetic. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gtului, iar n poriunea sa
superioar, de peretele lateral al faringelui i de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil n cazul chisturilor branhiale supra
infectate, care ader la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate, chistul branhial
nu recidiveaz (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totui se consider c n fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu coninut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitii orale sau orofaringelui, i nu de
transformarea malign a epiteliului unui chist
branhial8.
 Figura 10. 6. Aspect clinic i intraoperator al unui chist branhial:
a, b - imagine clinic; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu disecia pe planuri
i conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ i sutur intradermic (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos
(chistul median al gtului)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformrii chistice a unor incluzii
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaz n mod
normal n sptmna a 6-a intrauterin,
vestigiile sale fiind istmul tiroidian i foramen
caecum situat napoia V-ului lingual pe linia
median. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian i cu
totul excepional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este n raport direct cu hioidul, n mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar n intervalul de vrst 15-30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dup 30 de ani,
incidena scade progresiv odat cu naintarea n
vrst. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Este
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienii
coreleaz creterea rapid n volum a acestui chist
(n aproximativ 2-4 sptmni) cu un episod de
infecie acut a cilor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformrii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos9.
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10. 7) apare
pe linia median, dar n unele situaii este
paramedian, ridicnd dificulti de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd
ns ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund,
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care
se mobilizeaz n deglutiie. n majoritatea
cazurilor, are consisten moale i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pn
n baza limbii.
Atunci cnd se suprainfecteaz, devine
dureros i capt aspectul unei supuraii cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
ntr-o treime dintre cazuri i se datoreaz de cele
mai multe ori suprainfectrii, dar pot avea drept
cauz o extirpare chirurgical incomplet n
antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
tegumentul adiacent avnd un aspect ngroat, cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimin o secreie sero-mucoas limitat
cantitativ (Fig. 10. 8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evideniaz traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea dou orificii, unul
tegumentar i cellalt la nivelul foramen
caecum.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului canalului
tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale
mediene, cum ar fi:
abcesul lojei submentonier;
chistul dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentonier;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
adenopatii metastatice submentonier;
chistul epidermoid/sebaceu;
lipomul.
 Fistula canalului tireoglos se difereniaz de:
chisturi radiculare ale dinilor frontali
inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier;
osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare
cervical;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfec
tat i fistulizat;
adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptur capsular i invazie tegumentar.
Anatomie patologic
Chisturile canalului tireoglos prezint o
membran subire, format din epiteliu
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic
prezint foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malign, n adenocarcinom
papilar tiroidian.
Tratament
Intervenia chirurgical const n extirparea
chistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie
orizontal disimulat ntr-un pliu natural al gtului.
Deoarece are o membran subire, extirparea este
dificil i exist riscul perforrii chistului n timpul
interveniei. De aceea, se recomand de multe ori
puncionarea intraoperatorie a chistului i
ndeprtarea parial a coninutului, pentru a-l
detensiona. Mai nti se elibereaz polui inferior al
chistului, apoi se detaeaz poriunea superioar a
acestuia, care se insinueaz printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi ctre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa lingual n
dreptul foramen caecum. Dac ader la mucoasa
lingual, este necesar i extirparea unei poriuni
din mucoas, bineneles urmat de sutura plgii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dup detaarea
chistului de esuturile adiacente, acesta va rmne
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face
mpreun cu rezecia osoas a poriunii de hioid de
care ader. Recidivele sunt rare dup extirparea
complet a chistului, mpreun cu fragmentul
hioidian de care acesta ader. n cazul n care
extirparea membranei nu a fost complet, n 2
3 sptmni de la intervenia chirurgical sau
mai trziu apare o fistul cervical median.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea i
definirea traiectului fistulos, care s permit o
excizie complet. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptic, delimitnd o poriune
tegumentar care circumscrie orificiul fistulos,
iar piesa de rezecie va include aceast poriune
tegumentar, traiectul fistulos i fragmentul
osos hiodian de care acesta ader.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
malign a epiteliului chistic.
Gua lingual
Gua lingual const de fapt n
persistena esutului glandular tiroidian aberant
n baza limbii. Trebuie menionat faptul c nu
este un chist, ci o tumor de tip coriostom, dar
avnd n vedere mecanismul patogenic similar,
considerm c este util prezentarea sa alturi
de chistul canalului tireoglos.
Patogenie i aspecte clinice
Gua lingual se prezint ca o mas aparent
tumoral prezent n baza limbii, evideniabil
clinic pe faa dorsal, napoia V-ului lingual, pe
linia median sau paramedian, la nivelul foramen
caecum.
Este mai frecvent la sexul feminin i crete
n timpul menstruaiei. Este descoperit adesea
ntmpltor, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburri respiratorii prin
obstrucia parial a cilor aeriene superioare, sau
n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
tracionarea anterioar a limbii se evideniaz gua
lingual, sub forma unei mase crnoase, de
consisten moale, nedureroas, cu mucoas
acoperitoare subire, roie-albstruie, de cele mai
multe ori intact. Trebuie avut n vedere faptul c de
multe ori esutul tiroidian aberant situat n baza
limbii i care formeaz gua lingual reprezint
funcional glanda tiroid a pacientului. n aceste
situaii, intervenia chirurgical de extirpare este
contraindicat, pacientul neavnd gland tiroid
normal. In cazul n care se suspicioneaz existena
guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu
exactitate natura tiroidian a esutului aparent
tumoral10.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrem acestei
entiti, n primul rnd ne vom orienta mai ales
ctre alte diagnostice:
hemangioame i limfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflect coninutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistula la
nivelul mucoasei linguale, napoia V-ului lingual;
rabdomiosarcom - avnd n vedere frecvena
crescut la copii i localizarea acestora;
alte tumori maligne ale limbii cu localizare
napoia V-ului lingual - rare la copii, evoluie
rapid, tulburri funcionale majore.
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. n cazul n care induce
tulburri respiratorii importante, este necesar
extirparea parial sau total, dar lund n calcul
un tratament hormonal de substituie n cazul n
care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei
linguale ta nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezint un pat vascular
suficient pentru reluarea funciei endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid) i
sialochistul (chistul mucos,
chistul de duet salivar)
Patogenie i aspecte clinice
Mucocelul este o formaiune cu aspect
chistic, frecvent ntlnit la nivelul mucoasei
orale, care se datoreaz perforrii canalului de
excreie al unei glande salivare accesorii i
ptrunderii secreiei salivare n esuturile
adiacente. Apare n urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urm fiind datorate unor ticuri
de mucare a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist n adevratul sens al
cuvntului, deoarece nu prezint membran.
Sunt mai frecvente la copii i tineri, care de
altfel sunt mai expui traumatismelor minore labio-
geniene. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugal, poriunea
anterioar a feei ventrale a limbii sau n planeul
bucal (n acest caz fiind greu de difereniat de
ranul). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare i excepionale la buza inferioar.
Clinic, mucocelul apare ca o deformaie
rotund-ovalar de mici dimensiuni, ntre civa
milimetri i, mai rar, civa centimetri, avnd
mucoasa acoperitoare nemodificat, dar lsnd
s transpar coninutul salivar al mucocelului,
fapt pentru care culoarea este adeseori
albstruie; un mucocel mai profund nu modific
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistena este fluctuen, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 10. 9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
sparge, eliminnd coninutul salivar i de
multe ori evolueaz spre vindecare spontan.
Alte ori are o evoluie cronic, refcndu-se dup
o perioad de timp i ulterior transformndu-se
ntr-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorat
dilataiei chistice a canalului de excreie a unei
glande salivare accesorii, n urma obstruciei
cronice a acestuia i a reteniei de mucus
consecutive. Poate aprea prin evoluia cronic
a unui mucocel, sau direct, fr o etiologie
precizat. Sialochistul apare la aduli, avnd
aspectul clinic asemntor cu cel al mucocelului,
fiind ns ceva mai ferm la palpare, dnd
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excreie se elimin la presiune o cantitate de
mucus sau secreie purulent. Sialochisturile
pot aprea i la nivelul glandelor salivare mari,
cel mai frecvent n parotid, avnd aspect clinic
de nodul de dimensiuni reduse, cu cretere
lent, asimptomatic.
Att mucocelul, ct i sialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare n
special la adulii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natur alergic
(Fig. 10. 10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secreia de mucus
acumulndu-se ntre planeul osos al sinusului
i mucoasa detaat.

Figura 10. 10. Sialochist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
n evoluie, se dezvolt o cavitate chistic,
identificat ntmpltor, n urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de soare-
rsare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al mucocelului
i sialochistului se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilataii venoase n mucoasa
oral, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
Diagnosticul diferenial al mucocelului
i sialochistului sinusului maxilar se poate
face cu:
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo-
structur).
Anatomie patologic
Mucocelul nu prezint o membran
proprie, fiind totui circumscris de un esut de
granulaie cu multiple macrofage i zone de
fibroz, iar coninutul este format din secreie
salivar. esuturile perilezionale prezint un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excreie dilatate.
Sialochistul prezint o membran
constituit din epiteliu atrofie i coninut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificri
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezena de proeminene papilare, oarecum
asemntoare celor din tumora Warthin, dar fr
strom limfoid. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
ns nu are o component tumoral n
adevratul sens al cuvntului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involueaz spontan de cele mai multe ori, dar,
dac are caracter recidivant i evolueaz spre
sialochist, atitudinea terapeutic este de
extirpare chirurgical, mpreun cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesit
extirpare chirurgical printr-un abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul i sialochistul sinusului
maxilar nu necesit n general un tratament
chirurgical. Dac are dimensiuni mari i
obstrueaz Ostiumul sinusului maxilar,
ntreinnd fenomenele de sinuzit cronic, se
recomand cura radical a sinusului maxilar.
Ranula
Patogenie i aspecte clinice
Ranula este un termen care definete o
entitate nrudit cu sialochistul planeului
bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
(broasc). Rezult prin transformarea chistic a
epiteliului unuia dintre canalele de excreie ale
glandei sublingual, care se deschid n planeul
bucal sau n poriunea terminal a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezint clinic ca o
formaiune chistic, cu dimensiuni variabile,
localizat paramedian n planeul bucal, deasupra
muchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe msur ce
crete n volum ranula ridic mucoasa planeului
bucal, prin transparena creia este vizibil
coninutul lichidian al acesteia, fapt care i confer
o coloraie tipic albstruie. La palpare, ranula are
o consisten fluctuen, este nedureroas, nu
ader la cortical lingual a mandibulei, n schimb
ader de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupnd n totalitate hemiplaneul n
care se gsete, mpingnd limba n sus i de
partea opus. Uneori, poate depi linia median,
aprnd uor strangulat la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminndu-se un lichid
vscos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mic de ptialin sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprim, dar se
reface n cteva zile, la nceput avnd dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul iniial sau
putnd crete i mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O variant clinic mai rar ntlnit este
ranula in bisac (ranula suprahioidian, ranula
plonjant), n care formaiunea chistic cu
coninut salivar trece n regiunea suprahioidian
(loja submentonier, loja submandibular),
printre fibrele m. milohioidian, sau prin
interstiiul hiogloso-milohioidian. Astfel,
formaiunea chistic apare ca fiind format din
dou compartimente situate deasupra m.
milohioidian n planeul bucal i, respectiv sub
m. milohioidian, n loja submentonier sau/i
submandibular. (Fig. 10. 12)
Ranula n bisac va avea forma unei
clepsidre cu coninut lichidian, presiunea
exercitat pe unul dintre compartimente
determinnd mrirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaiunea chistic bombeaz
submentonier sau/i submandibular,
paramedian, ntre marginea bazilar a
mandibulei i osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul planeului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei n bisac este mai puin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublingual. Prin
presiunea exercitat la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), formaiunea chistic
bombeaz submucos n planeul bucal, avnd
caracteristicile unei ranule sublingual.
Foarte rar, ranula se dezvolt numai sub
m. milohioidian, situaie clinic n care aceasta
ader la glanda submandibular, aceast
entitate clinic aprnd de obicei dup
extirprile incomplete ale ranulei n bisac.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al ranulei
sublingual se face cu:
- dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstrucia canalului datorat unui
corp strin sau unui calcul salivar, tumefacia
fiind legat de orarul meselor i nsoit mai
mult sau mai puin de fenomene de colic
salivar;
 chistul dermoid - localizare pe linia median,
consisten pstoas, culoare glbuie;
chistul teratoid - consisten variabil:
ferm-fluctuent, culoare glbuie;
chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rar n planeul anterior, aspect de mas nodular;
hemangioame, limfangioame ale
planeului bucal - evoluie mai ndelungat,
aspect clinic caracteristic;
tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
tumori maligne ale mucoasei planeului
bucal.
Diagnosticul diferenial al ranulei
suprahioidiene este dificil n contextul n care
se asociaz cu modificri minime la nivelul
planeului bucal, i se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/i
submandibulare.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizri, prezentndu-se ca
o colecie de secreie salivar, circumscris relativ
de o membran chistic format din trei straturi:
(1) stratul periferic alctuit din fibroblati (foarte
aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal, muchi, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alctuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, poliedrice i mai rar ciliate.
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar,
similar salivei, dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentraie foarte mic. De
asemenea, se gsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, mpreun cu glanda sublingual
implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planeului bucal.
Extirparea este destul de dificil, avnd n
vedere faptul c membrana chistic este foarte
subire i extrem de aderent la esuturile
adiacente. Se vor identifica, izola i conserva
elementele anatomice din planeul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. i v. lingual.
O variant terapeutic mai puin folosit
astzi este marsupializarea ranulei, care permite
restabilirea drenajului glandei sublinguale n
cavitatea oral. Este indicat numai n cazul
ranulei sublinguale, avnd dezavantajul
apariiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidian cu evoluie strict
sub m. milohioidian necesit un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia
fcndu-se, de cele mai multe ori, mpreun cu
glanda submandibular de care ader.
Ranula n bisac necesit uneori un
abord chirurgical mixt, oral i cutanat, atunci
cnd formaiunea chistic, strangulat de fibrele
m. milohioidian, nu poate fi extirpat n
totalitate, numai prin abordul cervical
submandibular.
Chistul sebaceu / chistul
epidermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul sebaceu i are originea la nivelul
foliculului pilos i include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistic. Se pare c ia natere prin blocarea
excreiei de sebum, cu acumularea acestuia i
proliferarea consecutiv a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chistic a unei poriuni invaginate
a epiteliului prii superioare a unitii pilo-
sebacee, neincluznd i glande sebacee, fapt
pentru care nu conine sebum. Chistul
epidermoid poate aprea rareori i n urma
invaginrii traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid i chistul sebaceu (Fig.
10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea n
regiunea genian i preauricular.
Figura 10. 13. Chist sebaceu genian,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,
activ sau n antecedente, fiind totui rare la
pubertate, mai frecvente la aduli, dar mai ales
ia vrsta a treia. Apar mai frecvent la brbai.
Se manifest sub forma unui nodul solitar
de consisten ferm sau fluctuen, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate las s se vad formaiunea
chistic de culoare alb-glbuie. Nodului este
nedureros (putnd deveni dureros prin
Suprainfectare), mobil pe planul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroz rezultat n urma
suprainfectrilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacienilor se
prezint la consultul de specialitate n contextul
unui episod de Suprainfectare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului
epidermoid/sebaceu se face cu:
adenita acut congestiv sau supurat;
tumori benigne parotidiene - pentru
localizrile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru
localizrile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;
chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizrile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Anatomie patologic
Prezint un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenia
zone variabile de fibroz. Coninutul chistic este
format din ortokeratin sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie
perilezional marcat, cu numeroase macrofage.
Tratament
Extirparea complet a chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aprnd recidivele. Avnd n vedere
aderenele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectri repetate, este necesar i
extirparea poriunii tegumentare care ader de
chist, printr-o excizie n felie de portocal. De
multe ori, chistul se perforeaz intraoperator,
ngreunnd extirparea complet.
n cazul unui chist epidermoid/sebaceu
suprainfectat, se temporizeaz intervenia chirur
gical de extirpare a chistului i se administreaz
antibiotice n concordan cu etiologia stafilococic
a infeciei, precum i antiinflamatoare, pn la
remiterea fenomenelor acute. n cazul n care
chistul se transform ntr-o colecie supurativ,
este necesar incizia i drenajul coleciei i
amnarea interveniei chirurgicale de extirpare a
chistului pn la dispariia fenomenelor
supurative, i refacerea chistului.
Chistul cu incluzii epidermale
Patogenie i aspecte clinice
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatic, dar i chirurgical
(prin afrontarea incorect a marginilor plgii n
timpul suturii la tegument).
Se manifest clinic la orice vrst, sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate i fr tendin de
fistulizare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face n primul
rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) i
cu toate celelalte leziuni cu care se face
diagnostic diferenial pentru acestea.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de
fibroz, dar fr a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.
Tratament
Extirparea chirurgical este facil i
vizeaz aspectele descrise pentru chistul
epidermoid/sebaceu.
 Tumorile benigne
ale prilor moi orale i
cervico-faciale
Tumorile benigne ale prilor moi orale i
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct
de vedere al esutului de origine, dar mai ales din
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exist
o clasificare standardizat a acestora. Entitile
histopatologice discutate n acest subcapitol
sunt cele a cror frecven de apariie n teritoriul
oro-maxilo-facial justific includerea lor n
clasificarea de mai jos, i care necesit de cele
mai multe ori un tratament chirurgical de
specialitate. O multitudine de alte entiti clinice
i histopatologice au fost excluse din aceast
clasificare, avnd n vedere faptul c sunt mai
degrab de natur dermatologic, iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.
Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii
Epulis-like
Hiperplazia fibroas inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin benign
Miozit osifiant
Tumori benigne epiteliale
Tumori benigne ale structurilor epiteliale
propriu-zise
Papilomul
Tumori benigne ale glandelor salivare mici
Adenomul pleomorf, adenomul canalicular,
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul,
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul
papilifer etc.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i
tegumentului
Macula melanic oral
Nevul melanocitic dobndit i variantele sale
Tumori ale anexelor pielii
Tumori ale foliculului pilos, glandelor
sudoripare, sebacee
Tumori benigne mezenchimale
Tumori predominant fibroase
Fibromul
Fibromatoza gingival
Tumori ale esutului adipos
Lipomul
Lipomatoza cervico-facial (sindromul
Madelung)
Tumori ale structurilor nervoase
Scwhannomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul solitar
Neurofibromatoza
Paragangliomul
Tumori ale esutului muscular
Rabdomiomul
Leiomiomul
Tumori vasculare i limfatice
Hemangiomul
Malformaii vasculare
Angiomatoza encefalo-trigeminal (sindromul
Sturge-Weber)
Limfangiomul
hemangiopericitomul
Coriostoame osoase i cartilaginoase
Osteomul i condromul prilor moi
Hiperplazii reactive i
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
definete orice excrescen cu aspect aparent
tumoral care se localizeaz la nivelul prilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferri hiperplazice
reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12. De altfel, aa cum
vom vedea, formaiuni hiperplazice cu aceleai
caractere etiopatogenice i histopatologice pot
avea i alte localizri la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive, denumirea de epulis sau
epulid folosit frecvent n trecut13 este
nerecomandabil, deoarece nu reflect caracterele
specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurin, s-a meninut n practic apelativul de
epulis, ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroas
inflamatorie
Patogenie i aspecte clinice
Hiperplazia fibroas inflamatorie localizat
la nivelul fundului de an vestibular, pe fondul
iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorat instabilitii unei proteze dentare mobile
se mai numete epulis fissuratum. Aa cum este
de ateptat, apare la pacieni mai n vrst,
edentai parial sau total i purttori de protez
mobil, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10. 14).
Figura 10. 14. Epulis fissuratum: aspect clinic
la o purttoare de protez mobil mandibular
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Se localizeaz cu predilecie pe versantul
vestibular arcadei superioare sau n fundul de
an vestibular, putnd fi prezent i vestibular
la arcada inferioar, sau mai rar pe versantul
palatinal sau lingual. Se prezint cel mai adesea
sub forma a dou pliuri de mucoas paralele cu
creasta alveolar, iar anul format ntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificat
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o ulceraie n anul dintre
cele dou pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros i consisten ferm, fiind nedureroas
sau discret dureroas la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, pn la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoas,
interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei
palatului dur, n aceste situaii hiperplazia
fibroas inflamatorie fiind denumit polip
fibroepitelial. n aceast situaie are aspectul
clinic al unei formaiuni vegetante pediculate,
care poate fi pus n legtur cu iritaia cronic
produs de proteza mobil. Formaiunea este
comprimat de protez, pediculul putnd fi
evideniat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumental.
0 alt variant de hiperplazie fibroas
inflamatorie denumit i hiperplazie
papilomatoas inflamatorie, se localizeaz la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purttorii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceast
leziune hiperplazic inflamatorie apare mai ales
la pacienii care poart permanent acestei
proteze, n contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aprea i la persoanele care nu sunt
purttoare de proteze mobile, dar care au
respiraie oral, sau poate fi o manifestare a
unei infecii HIV. Se manifest clinic sub forma
unor multiple excrescene de mici dimensiuni,
cu aspect de broboane, pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroas, dar, avnd n vedere asocierea
extrem de frecvent cu candidoza oral, senzaia
de usturime i durerea la palpare pot fi prezente.
Diagnostic diferenial
Principala problem de diagnostic
diferenial este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemntor cu o form de
debut ulcerativ a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n
contextul n care leziunea prezint o zon
ulcerativ, diagnosticul de certitudine putnd fi
stabilit numai pe baza examenului
histopatologic.
Anatomie patologic
Se evideniaz o hiperplazie a esutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozic, cu hiperplazie papilar
inflamatorie. esuturile din imediata vecintate
prezint un infiltrat inflamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezint fenomene de sialadenit.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului s renune la purtarea protezei timp
de 10-14 zile i i seva prescrie un colutoriu oral
antiinflamator, urmnd ca pacientul s revin la
control dup acest interval.
Dac n acest interval de timp leziunea se
remite n totalitate, etiologia microtraumatic
datorat unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirm. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel nct s nu mai
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmri dac leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere
faptul c o astfel de leziune iritativ cronic,
asociat sau nu cu ali factori de risc locali sau
generali, prezint un risc de transformare
malign.
Dac leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis ntr-o secie de chirurgie oro-maxilo-
facial, unde se va practica intervenia
chirurgical de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaiunea, plasat n mucoasa
clinic sntoas. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ dou sptmni, s-a
produs reducerea n volum a esutului
hiperplazie, prin scderea reaciei inflamatorii i
astfel intervenia chirurgical va fi mai de mai
mic amploare, menajnd pe ct posibil anul
vestibular.
Se recomand meninerea periostului
subiacent. Obligatoriu, dup intervenia
chirurgical se va aplica proteza dentar, ale
crei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menine, pe toat perioada cicatrizrii
per secundam, forma i adncimea anului
vestibular, necesare unei viitoare reprotezri
corecte.
Uneori, n funcie de situaia clinic
postoperatorie, este necesar cptuirea vechii
proteze n hipercorecie, cu Stents sau alte
materiale de amprent, asigurnd astfel un
rezultat postoperator n concordan cu
necesitatea unui cmp protetic corespunztor
unei viitoare protezri corecte. Aceast
intervenie chirurgical de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) ndeprtarea
chirurgical n totalitate a formaiunii
hiperplazice i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui cmp protetic
corespunztor (n special adncirea fundului de
sac vestibular), care s permit o reprotezare
ulterioar corespunztoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpare, avnd n vedere aspectul
clinic extrem de asemntor cu o form de debut
ulcerativ a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum i
riscul de tranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al
mucoasei palatului dur const n extirparea
chirurgical la distan, incluznd o poriune
limitat de mucoas palatinal care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implic refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local i/sau general i
instituirea unor msuri de igien oral riguroas,
precum i evitarea purtrii permanente a
protezelor. Uneori este totui necesar
extirparea chirurgical.
Granulomul piogen
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiv a mucoasei cavitii orale, format din
esut granulativ, ca rspuns la un factor iritativ
local.
Aceast entitate anatomo-clinic a fost
denumit n trecut n numeroase moduri,
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (n special de pe mucoasa lingual sau
jugal) au fost denumite mult vreme
botriomicom, considerndu-se c factorul
etiologic este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul c aceste leziuni nu au etiologie
infecioas.
n fapt, i denumirea de granulom piogen
este improprie, avnd n vedere faptul c este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un
granulom n sine, i pe de alt parte nu are
caracter piogen, nefiind n relaie cu o infecie
bacterian.
Totui, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost meninut. Tot din aceste motive, este nc
acceptat denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o mas
pseudotumoral pediculat, sau sesil, de
dimensiuni de la civa milimetri la civa
centimetri, de culoare de la roz la rou intens
(purpuriu), n funcie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
n timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate i
deci cu o culoare roz-roie. Suprafaa leziunii
poate fi neted, globular, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consisten moale, este nedureroas i
sngereaz la cel mai mic traumatism, datorit
intensei vascularizaii.
Evoluia granulomului piogen este la
nceput rapid, dup care staioneaz. Acest
lucru alarmeaz pacientul, care se va prezenta
la medic n cel mai scurt timp. Exist
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
tumor malign n faza de debut. Poate aprea
la ambele sexe i la orice vrst.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecvent form de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare n
spaiul interdentar, n special pe versantul
vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n
legtur cu un dinte care prezint o carie
subgingival sau o lucrare protetic fix
adaptat deficitar, microiritaia local i
inflamaia cronic pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aa-
numitul botriomicom, apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
n momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaz apariia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mucare n
timpul micrilor funcionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat c granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aa-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcin). Incidena acestuia se accentueaz n
trimestrul al treilea de sarcin, cauza probabil
fiind de natur hormonal, prin creterea
nivelului estrogenilor i progesteronului, la care
se adaug i ali factori care in de deficiene
nutriionale, n asociere cu o igien oral
necorespunztoare. Dup natere, granulomul
piogen involueaz, putnd chiar disprea n
totalitate.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consisten mai ferm, culoare roz deschis,
nu apare dect n legtur cu prezena unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albstruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferenial al granulomului
piogen cu alte localizri orale (botriomicom)
se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereaz
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
difereniat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - consisten mai
ferm, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Anatomie patologic
Se evideniaz o proliferare marcat a
structurilor vasculare, asemntoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase
vase de neoformaie care se organizeaz sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaa
leziunii este ulcerativ, cu prezena unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezint zone extinse de fibroz, care
pot ajunge chiar s nlocuiasc n totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare c o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) const n
extirparea chirurgical cu margini de siguran
de aproximativ 2 mm, cu ndeprtarea
periostului subiacent, pn la nivelul osului
alveolar. Dac se constat c osul este moale,
demineralizat, se practic chiuretajul osos pn
n esut sntos.
Extracia dintelui/dinilor adiaceni
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dup chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau dac prezena lor
mpiedic extirparea complet a formaiunii.
Plaga postoperatorie se vindec per
secundam, fiind protejat cu me iodoformat
sau ciment parodontal. Este necesar totodat
ndeprtarea factorului iritativ local (detartraj,
tratamentul cariei dentare subgingivale,
extracia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrrii protetice fixe adaptate
necorespunztor).
Tratamentul botriomicomului (granulo
mul piogen cu alte localizri orale) const n extir
parea chirurgical mpreun cu esut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesar identificarea i
ndeprtarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutur primar, dar se
poate atepta i epitelizarea secundar.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n
contextul n care extirparea a fost incomplet i
nu s-a ndeprtat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiv pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiv a
esutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul c
i are originea n structurile parodontale, este
posibil prezena unor osificri intralezionale
care deriv din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaz la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind ntotdeauna n legtur cu
prezena unui dinte cauzal. Rezult deci c
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecvent fiind n regiunea
frontal.
Se prezint clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizat la nivelul
papilei interdentare, sesil, mai rar pediculat,
care i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pn la 2
cm, culoare roz sau roie, putnd fi uneori

Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerat, iar la palpare are o consisten ferm
(Fig. 10. 17). Evoluia este relativ lent, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenia distrucia
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consisten mai redus,
culoare roie, sngereaz la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai
histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai albstruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
crestei alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologic
Leziunea conine un esut reactiv cu o
cantitate mare de esut fibros cu celularitate
crescut, precum i zone de esut fibrovascular
cu component inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de ctre osteoblati activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este ncapsulat.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea complet a formaiunii tumorale
mpreun cu structurile parodontale din care
deriv. Astfel, de cele mai multe ori, pe lng
extirparea leziunii la distan de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesar i
extracia dintelui cauzal.
Exist i situaii clinice cnd dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
spaiului parodontal s-a efectuat corect i dintele
nu i-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidiv este semnificativ, de 15
20%, fiind n primul rnd legat de ndeprtarea
incomplet a structurilor parodontale din care
deriv epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
hiperplazic cu aspect pseudotumoral, localizat
la nivelul crestei alveolare, care deriv din periost
sau din structurile ligamentului parodontal. Are
de asemenea etiologie iritativ. Aspectul
histopatologic sugereaz faptul c este expresia
clinic la nivelul prilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoas. Trebuie avut n vedere c, n cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociat cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice vrst, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaz
exclusiv la nivelul crestei alveolare, n legtur
cu un dinte cauzal care prezint un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingival sau o
lucrare protetic fix adaptat deficitar), sau pe
creasta alveolar edentat. La pacienii edentai,
leziunea localizat pe creasta alveolar are
form ovoidal sau fuziform, cu aspect
asemntor unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
Se prezint ca o leziune nodular cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge
n situaii rare pn la 5-7 cm. Are culoare roie-
violacee, consisten ferm-elastic i este sesil,
mai rar pediculat. Examenul radiologic
evideniaz o liz osoas caracteristic, care
afecteaz limbusul alveolar subiacent i uneori
suprafaa radicular a dintelui cauzal, sau, n

cazul zonelor edentate, creasta alveolar
subiacent, care prezint o eroziune superficial
cu aspect de os ciupit. Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolar
n formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b).
n rare situaii poate fi expresia clinic a
exteriorizrii la nivelul prilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10. 19).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consisten mai redus,
culoare roz-roie, sngereaz ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consisten mai ferm, culoare roz deschis,
nu apare dect n legtur cu prezena unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare n faza de debut.
Anatomie patologic
Se constat o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determin prezena unor depozite de
hemosiderin la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au artat c celulele gigante
multinucleate sunt ntr-adevr osteoclaste, fapt
care explic i liza osoas subiacent.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea n totalitate a formaiunii cu margini
libere plasate n esut sntos (aproximativ 2 mm),
mpreun cu periostul subiacent, pn la nivelul
osului alveolar. Este necesar ndeprtarea prin
chiuretaj a esutului parodontal din care deriv
leziunea, precum i a osului alveolar modificat,
ndeprtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinilor implicai se
va face n funcie de gradul de implantare osoas a
acestuia/acestora, dup chiuretajul complet al
spaiului parodontal din care deriv formaiunea,
precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pn n esut sntos este obligatoriu i n
localizrile la nivelul crestei alveolare edentate.
Vindecarea plgii se face prin epitelizare secundar,
fiind protejat cu me iodoformat sau ciment
parodontal, sau respectiv in lingual sau plac
palatinal de protecie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiv este de aproximativ 10%,
fiind n principal legat de nendeprtarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observaie n cazul formaiunilor de dimensiuni mari,
pot aprea tulburri respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgical precoce.
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formeaz o triad de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenial
existnd totui cteva elemente clinice
orientative care le difereniaz (Tab. 10. 1). Avnd n vedere prezena la natere a
Trebuie avut n vedere i faptul c uneori leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezint elemente histopatologice diferenial se poate face cu chistul gingival al
intricate, mprumutnd caractere de la una la nou-nscutului (leziuni multiple de mici
cealalt. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleai principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologic
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezena unor celule rotunde, mari, cu
citoplasm eozinofil, granular. n cazul n care
Patogenie i aspecte clinice formaiunea evolueaz de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rar care
apare la nou-nscut, avnd o histogenez
incert. Afecteaz cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Dei esutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n apariia sa nu poate fi neglijat. Se
localizeaz cel mai frecvent pe creasta alveolar
maxilar, paramedian.
Se manifest clinic ca o formaiune cu
aspect pseudotumoral care este prezent la
natere pe creasta alveolar, sau n mod
excepional i poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezint ca o mas
polipoid de culoare roz-roie, ovoidal sau
multilobulat, cu suprafa neted, avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la civa
milimetri pn la aproximativ 2 cm, dar putnd
fi i mai mare (Fig. 10. 20).

Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creast alveolar dentat Creast alveolar Creast alveolar dentat sau
sau edentat dentat edentat
Alte localizri pe mucoasa
oral (botriomicom)
Culoare Rou intens Rou-roz Rou-violaceu
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consisten Moale Ferm Ferm-elastic
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidiv
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea leziunii, care nu are niciodat caracter
recidivant, chiar dup extirpri incomplete.
Se pare c, fr tratament, epulisul
congenital are tendin de remisie lent, putnd
disprea n totalitate dup mai multe luni. Avnd
n vedere tulburrile funcionale pe care le induce
sugarului, nu se justific atitudinea expectativ.
Hipertrofia maseterin benign
Patogenie i aspecte clinice
Const n mrirea de volum unilateral,
mai rar bilateral, a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie muscular, datorat unei
hiperfuncii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticaie unilateral.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifest clinic sub forma unei
tumefacii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateral. Uneori se asociaz cu o ngroare a
unghiului mandibulei la locul de inserie a m.
maseter, care poate fi evideniat palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea muchiului atunci cnd
pacientul strnge dinii n ocluzie (Fig. 10. 21).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al hipertrofiei
maseterine benigne se face cu:
tumori parotidiene - examenul clinic i
imagistic stabilete cu certitudine diagnosticul
de tumor parotidian;
tumori ale ramului mandibular- adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci
cnd tumora osoas a depit cortical extern
Figura 10. 21. Hipertrofie maseterin a. aspect preoperator; b. aspect postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a ramului mandibular i a infiltrat m. maseter; n
unele situaii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dup investigaiile imagistice, care evideniaz
leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuraie, la care se
adaug, pentru aceast localizare, un trismus
marcat.
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de
hipertrofie muscular, nu sunt prezente modificri
histopatologice ale esutului muscular excizat.
Tratament
Tratamentul const iniial ntr-o etap de
decondiionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterin (echilibrare ocluzal,
gutiere ocluzale etc. ), urmat, la cererea
pacientului, de o etap chirurgical cu caracter
de corecie fizionomic. Intervenia chirurgical
const n rezecia modelant a m. maseter, cu
abord pe cale oral.
Miozit osifiant traumatic
Patogenie i aspecte clinice
Mecanismul de apariie a miozitei
osificante este legat de implantarea
traumatic de periost activ n masa muscular.
Celulele stern mezenchimale din periost se
difereniaz i formeaz structuri osoase sau o
matrice condroid calcificat14.
Apare de cele mai multe ori la adolesceni
sau aduli tineri, care relateaz un traumatism
acut n antecedente, cu plag zdrobit la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicai i ali muchi. Principalul motiv
de prezentare la medic al pacienilor cu miozit
osificant traumatic maseterin l constituie
trismusul persistent, ca semn al constriciei de
mandibul consecutive. Examenul clinic nu relev
nicio modificare semnificativ, doar eventual
prezena unei cicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei
care relev traumatismul cu plag zdrobit n
antecedente i a examenului CT care va scoate n
eviden radioopaciti n masa muscular,
uneori n legtur cu cortical osoas. n unele
situaii, focarele de osificare fac corp comun cu
articulaia, inducnd o adevrat anchiloz
temporo-mandibular, care ridic dificulti de
tratament.
Diagnostic diferenial
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli flebolii;
fibroz muscular cicatriceal post
traumatic care induce constricia de
mandibul.
Anatomie patologic
Miozit osificant traumatic este o
leziune reactiv care se produce la nivelul unui
muchi striat. Se evideniaz fibroblati cu
aspect pleomorf i cu multiple mitoze, precum i
vascularizaie abundent. Zona este nconjurat
de trabecule de osteoid i de osteoblati activi.
Sunt prezente i zone de proliferare condroid
sau mixoid, putndu-se evidenia i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul c leziunea
este limitat infirm acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaz cu mecanoterapie, putndu-se astfel
restabili, chiar dac nu n totalitate, micrile
mandibulei. n cazul n care este prezent
anchiloza temporo-mandibular, este necesar
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziie, sau chiar protezarea
articulaiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Patogenie i aspecte clinice
Papilomul este o proliferare tumoral
benign a stratului spinos al epiteliului, avnd
drept cauz probabil infecia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arat c dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puin 24
sunt implicate n apariia papiloamelor cu
localizare oro-maxilo-facial, iar tipurile virale 2,
6 i ll sunt n mod relativ constant identificate
n cele cu localizare oral. Se pare c HPV este
prezent n cavitatea oral la majoritatea
persoanelor, fr ns a induce vreo manifestare
clinic. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidena papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaiei generale, afectnd una
din 2 50 de persoane, fr prevalena n funcie
de sex, grupa de vrst cea mai afectat fiind
ntre 30 i 50 de ani. Poate aprea ns la orice
vrst, inclusiv la copii15.
Papilomul se manifest clinic ca o
formaiune tumoral cu cretere exofitic,
verucoas sau conopidiform, avnd prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesil i are
dimensiuni mici, de maximum 0, 5-1 cm,
ajungnd excepional la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consisten moale sau ferm, n
funcie de prezena sau absena esutului fibros.
Suprafaa formaiunii tumorale este neregulat,
fiind de culoare alb, roiatic sau avnd
aspectul mucoasei normale, n funcie de gradul
de keratinizare (Fig. 10. 22).
Figura 10. 22. Papilom lingual,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Localizrile papiloamelor sunt tipice, cu
predilecie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roului de buz, dar pot avea i alte
localizri, la nivelul mucoasei palatului dur,
vlului palatin i chiar a luetei.
O entitate aparte o constituie papilomul
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavitii nazale sau sinusurilor paranazale (n
special sinusul maxilar) i care este practic
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe
ori ntmpltor la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezint trei variante histopatologice:
papilomul scuamos, papilomul inversat i
papilomul cu celule cilindrice. Pe lng
dificultile de diagnostic diferenial pe care le
ridic, o alt problem este faptul c papilomul
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate aprea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste
situaii avnd un aspect clinic asemntor
verucii vulgare.
n unele situaii apar numeroase leziuni
papilare, aa-numita papilomatoz, cu
localizare tegumentar, oral (papilomatoza
oral florid) sau laringian.
Diagnostic diferenial
Papilomul oral trebuie difereniat de:
granulomul piogen (botriomicomul) -
sngereaz spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de difereniat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafa
neted, mucoas acoperitoare normal;
forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie difereniat de:
mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructur).
Anatomie patologic
Papilomul este o proliferare benign a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regsete n literatura de specialitate i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
Leziunea prezint proiecii papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezint ortokeratoz, parakeratoz
sau/i acantoliz. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazai, aspectul putnd fi
adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
evideniaz koilocite (celule epiteliale cu nudei
picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt
prezente frecvent n infeciile virale, dar prezena
acestora nu este suficient de specific pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezint trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat i papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentnd aspecte
histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesit un tratamentul
chirurgical care const n extirparea n totalitate
a formaiunii mpreun cu baza de implantare.
Recidivele dup extirparea complet sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului n
sine este sczut, dar totui exist o controvers
n ceea ce privete implicarea sa n
transformarea malign a mucoasei, avnd n
vedere faptul c infecia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelaie cu ali factori locali
sau generali.
Papilomul sino-nazal necesit de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluie, acesta desfiineaz
peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia
chirurgical presupunnd cura radical a
sinusului maxilar pe cale rinologic.
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mici
Patogenie i aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolt prin proliferarea
tumoral a structurilor epiteliale ale acestora, i
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
excreie. Dac pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, n cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomin.
Forme tumorale benigne care afecteaz
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul
ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
aceste forme tumorale are localizare predilect,
inciden i caractere anatomopatologice
specifice, fiind practic imposibil de difereniat
pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea
terapeutic este convergent pentru toate aceste
forme.
Adenomul pleomorf este cea mai
frecvent tumor benign a glandelor salivare
mici i practic constituie un prototip clinic
pentru toate formele tumorale benigne ale
acestora. Se localizeaz de cele mai multe ori la
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale i
paramedian. Se prezint clinic ca o mas
tumoral submucoas, cu cretere lent,
progresiv, putnd ajunge s depeasc linia
median. Mucoasa acoperitoare este
nemodificat clinic, iar la palpare tumora are
consisten ferm i este nedureroas.
Substratul osos nu este niciodat invadat, dar
poate prezenta amprenta tumoral rezultat prin
presiunea exercitat prin cretere (Fig. 10. 23).
Alt localizare a adenomului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea predilect pentru adenomul cu celule
bazale i adenomul canalicular). Se manifest
ca o formaiune nodular nedureroas, n
grosimea buzei, fr ca mucoasa supraiacent
s fie modificat, avnd cretere lent.
Alte localizri ale tumorilor benigne ale
glandelor salivare mici sunt la nivelul
parenchimului lingual sau n grosimea obrazului
(localizarea predilect a sialadenomului
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de
mas nodular nedureroas.
Figura 10. 23. Adenom pleomorf cu origine la
nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei
palatului dur. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Evoluia este lent, de cretere progresiv
n volum, putnd ajunge la dimensiuni
semnificative, sau putnd staiona n evoluie.
Trebuie avut n vedere riscul de transformare
malign, care este semnificativ crescut dup o
perioad lung de evoluie.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al tumorilor
benigne ale glandelor salivare mici se face:
ntre diferitele forme histopatologice -
numai pe baza examenului histopatologic;
cu tumorile maligne ale glandelor
salivare m/c/ n special carcinomul adenoid
chistic, pentru localizrile n palat; evoluia
este mai rapid, mucoasa supraiacent se
ulcereaz, apar durerea i liza osoas;
cu abcesul palatinal - evoluie de cteva
zile, durere marcat, consisten fluctuen,
semne de inflamaie;
cu tumori benigne mezenchimale
(fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte
localizri;
cu forme de debut nodular ale tumorilor
maligne - pentru celelalte localizri.
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i const
n extirparea n totalitate a formaiunii tumorale.
Indiferent de localizrile de la nivelul mucoasei
labiale, limb, planeu bucal, obraz, palat, vl
palatin, se recomand ca, odat cu tumora
extirpat, s se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderent,
precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii tumorale. Extirpate incomplet,
formaiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o rat crescut de recidiv.
Leziuni pigmentare ale
mucoasei i tegumentului
Leziunile legate de prezena anormal a
pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
i relativ rar pe mucoasa oral. Dintre acestea,
leziunile melanocitice reprezint entitile cele
mai frecvente i mai reprezentative n cadrul
acestei patologii. Apariia acestor leziuni la
nivelul tegumentului se datoreaz migrrii
melanocitelor la jonciunea epiderm-derm, sau
uneori n grosimea dermului. La nivelul leziunilor
mucoasei orale, melanocitele se localizeaz la
limita ntre membrana bazal i, ceva mai rar, n
submucoas. Mecanismele de apariie a
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate
fie de hiperproducia i dispersia de melanin n
esuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau
transformarea tumoral a melanocitelor. Pe baza
acestor modificri tisulare, se descriu entiti
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele
cu relevan clinic n teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanic oral (melanoza focal).
Este o leziune pigmentar a mucoasei orale,
produs prin hiperproducia local de melanin
i creterea concomitent a numrului de
melanocite, neavnd o etiologie cert. Apare la
aduli, cel mai frecvent pe mucoasa labial
inferioar, dar i pe mucoasa jugal, gingival
sau a palatului dur. Se prezint ca o macul
rotund sau oval, de cele mai multe ori solitar,
de culoare maronie sau negricioas cu distribuie
uniform, rareori depind 7-10 mm. Nu are
potenial de malignizare, ns, avnd n vedere
dificultile de diagnostic diferenial cu o form
de debut a melanomului, se prefer de multe ori
extirparea chirurgical cu margini libere.
Nevul melanocitic dobndit (mola, nevul
nevocelular). Este o proliferare localizat, benign,
a celulelor derivate din creasta neural, aa
numitele celule nevice. Sunt prezente n numr
relativ mare pe tegumentul oricrei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putnd aprea n mod
excepional i pe mucoasa oral. Se manifest
iniial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioas, dar evolueaz
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile, n timp ce gradul de pigmentare diminu
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoas i
poate prezenta central foliculi piloi. La vrste
naintate involueaz de cele mai multe ori. Dac
sunt traumatizate cronic, dezvolt o zon
ulcerativ care se vindec la ndeprtarea
factorului traumatic. Prin traumatizri repetate
prezint un risc de transformare n melanom, care
totui este extrem de sczut (1 la 1 milion). n
contextul n care nu este supus traumatismelor,
nu necesit nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,
nevul Spitz, nevul albstrui, nevul lui Ota
etc.). Dintre toate aceste entiti, nevul
melanocitic congenital are un potenial de
malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua
spre melanom.
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii piloi, glandele
sudoripare, glandele sebacee, precum i unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe, dar care pot fi prezente i la
nivelul tegumentelor feei i scalpului). Toate
aceste structuri pot dezvolta transformri
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifest clinic sub forma unor formaiuni
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesit tratament chirurgical care const n
extirparea formaiunii i nchiderea defectului,
fie prin sutur primar, fie uneori folosind mici
lambouri de vecintate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul reprezint cea mai frecvent
formaiune tumoral benign ntlnit la nivelul
mucoasei cavitii orale. Literatura de
specialitate menioneaz faptul c fibromul nu
ar fi o tumor benign propriu-zis, datorit
potenialului su limitat de cretere (n evoluie
i stopeaz creterea la un moment dat, rareori
depind 2 cm n diametru), fiind considerat mai
degrab o hiperplazie reactiv a esutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strns
legtur cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic local16. Provine din
esutul conjunctiv i se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localizarea este variat la nivelul cavitii
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
lingual, jugal, ct i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i
chiar la nivelul planeului bucal. n localizrile
linguale, apare cu predilecie pe faa ventral,
marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) i la orice
vrst, manifestndu-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0, 5
cm pn la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
aspect clinic de mas tumoral de dimensiuni
nari, ce ocup spaiile edentate, n localizrile de
la nivelul gingivomucoasei alveolare. Formaiunea
nodular este reliefat, are suprafa neted,
liucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza
de implantare fiind sesil sau pediculat (Fig.
10. 24). Suprafaa leziunii poate prezenta uneori
ulceraii superficiale i semne de inflamaie, mai
ales n localizrile de la nivelul mucoasei jugale,
unde, atunci cnd se situeaz pe linia de proiecie
a planului de ocluzie, poate fi supus
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
'la palpare, consistena putnd fi variabil (moale,
ferm sau dur), n corelaie cu aspectul
histopatologic al leziunii, n funcie de coninutul
n fibre conjunctive, vase sanguine i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
frontale, prezentndu-se sub form de noduli cu
consisten ferm, mobili, proemineni
subtegumentar. esuturile acoperitoare sunt
nemodificate. Cele situate n profunzimea prilor
moi sunt nconjurate de o capsul conjunctiv,
care permite enucleerea facil a formaiunii. Cel
mai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
nefiind ns excluse situaiile clinice cu localizri
multiple - aa-numitele fibromatoze (de
exemplu n cadrul sindromului Gardner).
Diagnostic diferenial
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu uurin de celelalte forme
tumorale benigne prezente n cavitatea oral,
precum i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificulti de
diagnostic diferenial al fibromului apar pe de o
Figura 10. 24. Fibrom al mucoasei
jugale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
parte n formele tumorale compuse, n care
examenul histopatologic precizeaz diagnosticul
de certitudine, i pe de alt parte n cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavitii orale:
granulomul piogen (botriomicomul) -
sngereaz spontan sau la traumatisme minore;
papilomul mucoasei orale - suprafa
neregulat, mucoas acoperitoare modificat,
de culoare roie.
Anatomie patologic
Fibromul este o mas nodular,
constituit predominant din esut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaz o reea n spaiile creia se gsesc
fibroblati i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat, care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoz, mai ales
n localizrile orale, supuse iritaiilor cronice, n
aceste situaii aspectul macroscopic al
fibromului putnd crea dificulti de diagnostic
datorit culorii albicioase pe care o capt.
n localizrile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aprea focare de calcifiere, n
contextul unor entiti histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumor
benign a esutului conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse, cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i
const n extirparea n totalitate a formaiunii
tumorale, fapt ce mpiedic apariia recidivelor,
n localizrile mucozale, fibromul se extirp
mpreun cu baza de implantare (sesil sau
pediculat), printr-o incizie eliptic plasat n
esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora fcndu-se fr dificultate, datorit
capsulei conjunctive care le delimiteaz.

Figura 10. 28. Lipom al feei ventrale a
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Sindromul Madelung (lipomatoza cervico-
facial) este o varietate non-tumoral rar, care se
datoreaz continurii proliferrii lipoblastelor de
la nivelul siturilor cu grsime fetal.
Const n dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaz
la nivelul toracelui, feselor, dar i n regiunea
cervico-facial.
n aceast din urm situaie, masa
lipomatoas intereseaz regiunea parotidian,
submandibular, laterocervical, i occipital,
avnd caracter de bilateralitate (Fig. 10. 29).
Diagnostic diferenial
Lipoamele solitare cervico-faciale
trebuie difereniate, n funcie de localizare i
dimensiuni, de toate entitile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie difereniate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anatomie patologic
Lipomul se prezint ca o mas
circumscris de adipocite mature, prezentnd
trabecule fibrovasculare, o vascularizaie
abundent i care este uneori ncapsulat.
Asocierea cu componenta fibroas este
frecvent, n aceste situaii stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
adesea corespunztor sindromului Madelung).
Tratament
Tratamentul lipoamelor solitare const
n extirpare chirurgical. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o mas grsoas care herniaz prin
plag, iar delimitarea de esuturile adiacente
este relativ dificil. n contextul n care lipomul
este bine delimitat, ncapsulat (fibrolipom), se
practic enucleerea formaiunii (Fig. 10. 30).
Tratamentul chirurgical al lipomatozei
cervico-faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorit caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaz
extirparea. ndeprtarea parial duce la
recidive, prelungirile digitiforme grsoase din
esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
 Figura 10. 30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Schwannomul
Patogenie i aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
tumor benign cu origine la nivelul celulelor
Schwann i fiind format exclusiv din aceste
celule. Apare mai frecvent la categoria de vrst
de 30-50 de ani. Se localizeaz n teritoriul oro-
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitii orale, apare cel
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
planeul bucal, putnd debuta n rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaz n mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel, odat cu creterea tumoral, l
mpinge. Se prezint clinic sub forma unei mase
nodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente i cu
mucoasa acoperitoare destins, dar
nemodificat, uneori observndu-se prin
transparen Vascularizaia mucoasei. Pentru
localizrile endoosoase, manifestarea clinic
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nervului din care provine, urmat n evoluie de
deformarea corticalelor osoase.
n evoluie i stopeaz la un moment dat
creterea, dar n timp pot suferi transformri
chistice sau calcificri la nivel microscopic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos i cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
glandelor salivare mici.
Anatomie patologic
Sunt tumori ncapsulate formate din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent o dispoziie arhitectural denumit
Antoni A, bine organizat, cu nucleii n
palisad. Straturile de celule cu nuclei n
palisad alternnd cu zone acelulare eozinofile
constituie structuri tipice numit corpusculii
Verocay. Dispoziia arhitectural tip Antoni B
este mai puin organizat, cu prezena de celule
fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezent o
component vascular bine reprezentat.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii, favorizat de prezena
capsulei peritumorale care o delimiteaz de
esuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transform malign.
Tumora cu celule granulare
Patogenie i aspecte clinice
Tumora cu celule granulare este o form
tumoral benign cu localizare predilect n
cavitatea oral. Iniial a fost considerat de origine
muscular, dar s-a demonstrat c este o form
derivat din celulele Schwann, fapt pentru care se
numete i schwannom cu celule granulare.
Apare la aduli sau la vrsta a treia, mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaz cel mai
frecvent pe faa dorsal a limbii, n parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugal. Se
prezint sub forma unui nodul submucos de
dimensiuni de pn la 2 cm, asimptomatic.
Mucoasa acoperitoare este intact, dar las s
se vad prin transparen culoarea roz sau mai
rar glbuie a leziunii.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferenial se poate face cu toate
formaiunile tumorale benigne cu aspect nodular
de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele
de debut nodulare ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Tumora cu celule granulare este slab
delimitat i are chiar un aspect infiltrativ,
putnd infiltra mucoasa supraiacent, fapt care
poate duce la confuzii de diagnostic cu o tumor
malign. Este format din celule mari, poligonale
sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasm
eozinofil i granule fine. Adeseori se situeaz
n imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la coloraia PAS
i pentru proteina S-100 (specific pentru
structuri nervoase).
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirpare complet mpreun cu esut adiacent
clinic normal. Rata de recidiv este relativ
crescut. Sunt descrise cazuri de involuie
complet spontan.
Neurofibromul solitar
Patogenie i aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecvent
tumor a nervilor periferici. i are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann i
fibroblati din perinerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
poriunii centrale a unui filet nervos,
formaiunea tumoral nglobnd nervul i
infiltrnd difuz esuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea localizri multiple, n cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adulii tineri i se manifest sub forma unei
formaiuni nodulare nedureroase, de
consisten moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafaa lobulat (Fig. 10. 31).
Are cretere lent i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea
oral, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Figura 10. 31. Neurofibrom solitar genian:
a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere grupa de vrst la care
apare, localizarea i consistena, neurofibromul
trebuie difereniat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom i rabdomiom i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Neurofibromul este alctuit n principal
din celule Schwann, prezentnd ns o
component fibroblastic. Este o leziune care nu
prezint capsul, format din celule fuziforme
cu dispoziie tipic n serpentin. Stroma este
fibrilar i eozinofil, prezentnd uneori zone
mucoide. Aspectul histopatologic al leziunilor
din neurofibromatoz este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente aipii
celulare, dar atunci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare,
mai frecvent ntlnit n neurofibromatoz.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii mpreun cu o poriune de
esut adiacent. Recidivele sunt rare dup
extirparea complet. Prezint un risc sczut de
transformare malign.
Neurofibromatoza
Neurofibromatoza este o afeciune cu
dou forme clinice distincte: forma periferic (tip
I) i forma central (tip ll).
Neurofibromatoza periferic - tip 1
(von Recklinghausen) este o afeciune ereditar
autozomal dominant rezultat prin mutaia
unei gene de pe cromozomul 17. Studii recente
arat c poate fi i dobndit, prin apariia
acestor mutaii n timpul vieii. Se caracterizeaz
n principal prin multiple neurofibroame i
macule tegumentare cu pigmentaie caracteristic,
cafe-au-lait. Neurofibroamele apar n copilrie
sau adolescen, pe tegument, dar adeseori i
n cavitatea oral. Acestea evolueaz i devin
mai numeroase odat cu naintarea n vrst.
Neurofibromatoza central - tip ll este
o afeciune ereditar autozomal dominant
rezultat prin mutaia unei gene de pe
cromozomul 22. Este o afeciune mai rar,
caracterizat prin prezena de leziuni
intracraniene sau intraspinale de tip
scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu
leziuni periferice minime sau absente.
Numrul extrem de mare de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip I) s nu aib
practic niciodat intenie curativ. Totui este
necesar extirparea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburri funcionale
importante, dar i pentru a limita, pe ct posibil,
riscul de transformare malign. Tratamentul
chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
central (tip ll) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie i aspecte clinice
Paragangliomul este o tumor benign a
esutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilo-
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcaiei carotice. Apare mai frecvent
la pacienii care triesc n zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continu a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezint ca o
mas nodular cervical lateral, pulsatil,
nedureroas, cu cretere lent. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofer
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie menionat c unele forme de
paragangliom sunt secretante de catecolamine
(similare feocromocitomului), care induc
hipertensiune sistolic persistent.
Diagnostic diferenial
Caracterul pulsatil al paragangliomului
glomusului carotic l difereniaz de alte
formaiuni chistice sau tumorale
laterocervicale, dar i de adenopatiile
cervicale, inclusiv de cele metastatice.
Anatomie patologic
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezena unor celule epitelioide
poligonale organizate n grupuri numite
zellballen (baloane de celule). Tumora
prezint o capsul subire, dar este de multe ori
ataat de corpul carotidei.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii tumorale. Atunci cnd
este adiacent carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. n schimb, dac tumora
nglobeaz carotida, este necesar ndeprtarea cervico-facial, trebuie difereniat, n
tumorii prin rezecia segmentar a carotidei i
angioplastia cu autogref vascular sau cu
materiale aloplastice.
Dup extirparea complet, totui exist
un risc de recidiv de 5-10%. Recidivele
paraganglioamelor prezint risc de malignizare.
Rabdomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumorile
benigne ale esutului muscular striat, dar
totodat i proliferarea de tip hamartom a
acestui esut (la nivelul miocardului). Localizrile
extracardiace sunt rare i au predilecie pentru
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu dou
forme clinice distincte.
Rabdomiomul adultului. Apare la
persoane mai n vrst, n special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizri sunt la
nivelul cavitii orale, orofaringelui i laringelui.
Localizrile orale sunt n special la nivelul
planeului bucal, vlului palatin i treimii
posterioare a limbii. Se prezint ca o mas
nodular sau polipoid, de cele mai multe ori
asimptomatic, uneori deranjnd pacientul n
actele funcionale, sau putnd induce chiar
tulburri de respiraie dac se situeaz n baza
limbii. n situaii rare, este multinodular sau
multicentric.
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la natere), sau apare n
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilecie la sexul masculin. Apare ca o mas
nodular de 2-5 cm, n grosimea stratului
muscular, esuturile acoperitoare fiind normale.
Se localizeaz frecvent preauricular sau n
trigonul posterior al gtului.
Diagnostic diferenial
Rabdomiomul adultului, localizat
frecvent la nivelul cavitii orale, trebuie
difereniat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd localizare
funcie de
localizare i dimensiuni, de toate entitile
chistice sau tumorale benigne ale regiunii i
de adenopatiile cervicale.
Anatomie patologic
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerri de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu
vacuolizare periferic, fapt care le confer
aspectul citoplasmei n pnz de pianjen.
Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
esut muscular imatur cu celule fuziforme situate
ntr-o strom mixoid. Prezint o celularitate
crescut i uneori un uor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confundate cu
rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii, delimitnd formaiunea
mpreun cu esut muscular adiacent
nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dup
extirparea complet.
Leiomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Leiomioamele definesc tumorile benigne
ale esutului muscular neted. La nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
prezena redus a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifest
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
caracteristic faptul c sunt dureroi spontan,
durerea fiind exacerbat la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatomo-
clinice, n funcie profunzimea localizrii
esutului din care deriv.
 Leiomiomul cutanat i are originea n
muchiul erector al firului de pr. Se prezint ca
un nodul subcutanat, de consisten ferm,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
nemodificat.
Leiomiomul vascular i are originea n
musculatura neted de la nivelul jonciunilor
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavitii orale. Prezint aceleai
caracteristici ca i leiomiomul cutanat, iar
componenta vascular nu influeneaz aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este o form rar
care i are originea n musculatura neted a
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
fapt pentru care sunt identificate adeseori
ntmpltor. n unele situaii pot prezenta
modificri degenerative, cu formarea de
calcificri vizibile radiografie.
Diagnostic diferenial
Caracterul dureros specific orienteaz
ntr-o oarecare msur diagnosticul, dar trebuie
avut n vedere faptul c nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
leiomiom trebuie difereniate de alte tumori cu
caractere clinice similare, cum ar fi fibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumorilor
maligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologic
Se prezint sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
formaiunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesar identificarea n scop
diagnostic a miofibrilelor, pe baza coloraiei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea complet a formaiunii tumorale.
Recidivele sunt rare, n schimb se descrie
apariia unor noi tumori de tip leiomiom cu
aceeai localizare. Nu se transform malign -
leiomiosarcomul fiind de la nceput o tumor,
care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Tumori vasculare si limfatice 9
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, de-a lungul timpului au existat
numeroase clasificri ale acestora. Mulliken i
Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
simplificat i adaptat pe criterii patogenice,
clinice i terapeutice. Din aceasta deriv i
clasificarea lui Jackson19 (1993), folosit pe
scar larg n prezent.
Astfel, clasificarea actual a leziunilor
vasculare benigne este urmtoarea:
Hemangioame;
Malformaii vasculare;
Malformaii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
mult vreme pentru a descrie o mare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
n prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilriei, caracterizate printr-o faz
cretere rapid, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmat de o perioad de involuie
gradual. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la natere, dar devin evidente n
primele 8 sptmni de via.
Malformaiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fr proliferare
endoteliala. Prin definiie, malformaiile
vasculare sunt prezente la natere i persist de
a lungul vieii.
Malformaiile limfatice (limfangioamele)
sunt proliferri de tip hamartom ale vaselor
limfatice, nefiind considerate de natur
tumoral. Rezult prin sechestrarea unor
structuri limfatice, care nu comunic n mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaz n viaa
intrauterin, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascular20:
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze,
fr existena traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i
venoase din masa capilar deja existent
(sptmna a 7-a de dezvoltare intrauterin);
stadiul de maturare a structurilor vasculare, n
urma cruia se structureaz complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterin).
 Sacii endoteliali care dezvolta canalele
limfatice deriv din vene i din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter centrifug
fa de structurile venoase, dezvoltnd progresiv
sistemul limfatic.
Alterrile n dezvoltarea embriologic duc
la apariia unor anomalii vasculare, care pot fi
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte,
n funcie de momentul n care se produc pe
parcursul procesului de difereniere i maturare
vascular. Astfel, alterrile embriologice precoce
dau natere unor malformaii capilare sau
arterio-venoase, n timp ce alterrile tardive
produc malformaii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecvent tumor a perioadei
copilriei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an. Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizeaz
n special n teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista i tumori cu localizri multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macul de culoare deschis cu o
reea teleangiectatic. n primele sptmni de
via, tumora se dezvolt rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate, avnd o culoare roie aprins. Au
consisten ferm, iar tumora nu se golete
de snge Ia presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate i au o tent
albstruie (Fig. 10. 32).
Faza proliferativ dureaz de obicei 6-10
luni, dup care creterea este stopat i ncep
s involueze. Culoarea se modific treptat,
leziunea devenind purpurie i de consisten
mai sczut. De cele mai multe ori, la vrsta de
5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ
jumtate dintre hemangioame involueaz
complet pn la vrsta de 5 ani, i aproape toate
dup vrsta de 10 ani. Dup regresia complet,
n jumtate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista
modificri tegumentare persistente, de tip
atrofie, cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicaiile apar n aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecvent este ulceraia,
care poate aprea sau nu pe fondul
suprainfectrii. Hemoragia poate fi prezent,
dar de cele mai multe ori nu este important
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaii i n raport cu localizarea lor.
Localizrile oculare i perioculare duc la
ambliopie, strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de existen a unor hemangioame concomitente
viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstrucia cilor
respiratorii superioare. O complicaie sever
este sindromul Kasabach-Merritt,
caracterizat prin purpur trombocitopenic,
coagulopatie de consum, hemoliz
microangiopatic i fibrinoliz marcat
intralezional. Apare n cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o
mortalitate de 30-40%. Totui studii recente
arat c acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degrab altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Anatomie patologic
Hemangioamele n faza de proliferare
prezint numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de hemangiom juvenil sau
hemangiom celular. n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaz i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe msura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate.

Figura 10. 32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare i
auriculare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
muli factori, printre care se numr vrsta
copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i
stadiul n care se afl (de cretere sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afectri funcionale, se prefer
dispensarizarea, dat fiind faptul c acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament chirurgical, acesta
va fi temporizat pn dup etapa de involuie.
Pentru leziunile n etapa proliferativ,
care prezint ulceraii, hemoragii repetate, sau
cretere marcat, sau dac acestea induc
tulburri funcionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
i const n terapie cortizonic pe cale general
pe o durat de 60-90 de zile. Primele
mbuntiri se observ la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, dup scderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai
aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
intralezional de triamcinolon
betametazon n etapa proliferativ, avnd o
rat de reuit de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanat i modificri de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
rspund la tratament cortizonic, se poate aplica
un tratament general pe baz de interferon-a-
2a.
Radioterapia a fost folosit n trecut n
cazurile de hemangioame gigante sau/i cu
evoluie agresiv, astzi fiind mai rar folosit,
avnd n vedere riscul semnificativ de
malignizare dup acest tratament. Pentru
hemangioamele persistente la aduli, doza de
radiaii folosit este de 15-30 Gy. Dup acest
tratament se reevalueaz gradul de involuie i
esutul cicatriceal format, uneori fiind necesar
rezecia ampl i reconstrucia cu lambouri
pediculate sau liber vascularizate.
Scleroterapia este eficient pentru
hemangioamele mici i const n injectarea
intralezional de ageni sclerozani pe baz de
alcool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroz.
Pentru formele de dimensiuni mari, este
necesar asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugical.
Tratamentul chirurgical are indicaii
limitate, pentru situaiile n care hemangiomul
este de mici dimensiuni i cu cretere relativ
lent, dar localizarea sa induce tulburri
funcionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
embolizarea i chirurgia n sine au rezultate
slabe din cauza dificultilor de difereniere a
acestor hemangioame de malformaiile
vasculare. Tratamentul cu laser C02 constituie
un adjuvant n timpul exciziei, pentru o bun
hemostaz i limitarea cicatricilor reziduale.
Laser-terapia este indicat mai ales n cazul
hemangioamelor maculare (cele mai sensibile),
dar i pentru formele care nu au rspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat parial
i care induc tulburri funcionale.
Malformaiile vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformaiile vasculare sunt prezente la natere
i persist toat viaa. Pot fi clasificate n funcie
de tipul de vas implicat n malformaii capilare,
sau venoase sau arterio-venoase i respectiv dup
hemodinamic n malformaii cu flux crescut i
cu flux sczut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu
flux sczut, care se manifest sub form de
macule cutanate n pat devin de Porto i care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nscui. Se
localizeaz cel mai frecvent pe fa, n special n
zonele de emergen trigeminal. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaz cu malformaii
vasculare intracraniene. Leziunile n pat de vin
de Porto au o coloraie de la roz la purpuriu i
evolueaz odat cu dezvoltarea ntregului
organism. La persoanele n vrst capt o
culoare mai nchis i devin nodulare, prin
ectazia vascular.
Malformaiile venoase sunt leziuni cu
flux sczut, care cuprind o gam larg de
entiti clinice, de la ectazii izolate, pn la
forme care implic mai multe esuturi i organe.
Sunt prezente la natere, dar este posibil s nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albstruie i sunt compresibile. Cresc
odat cu creterea pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sanguine
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare i flebolii (Fig. 10. 33).
Malformaiile arterio-venoase sunt
leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
unturilor arterio-venoase (Figurile 4. 34, 4. 35).
Sunt prezente la natere, dar pot fi remarcate
abia n copilrie sau chiar n viaa adult. Din
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se
poate percepe un freamt vascular sau
pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaz uneori cu ulceraii
tegumentare, durere i sngerare.
Anatomie patologic
Malformaiile vasculare nu prezint
proliferare endotelial activ, structurile
vasculare aberante avnd aspect microscopic
similar vaselor normale. Malformaiile arterio-
venoase prezint o reea dens de artere i vene
cu perei ngroai, precum i numeroase
capilare. Avnd n vedere asemnrile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.
Tratament
Tratamentul malformaiilor vasculare este
dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia
malformaiilor vasculare, pentru a induce fibroz
(Fig. 10. 36).
n cazurile n care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesar evaluarea complet a
leziunii prin angiografie superselectiv
preoperatorie, ocazie cu care se va practica
embolizarea temporar sub control angiografie,
la 24-48 de ore preoperator. Intervenia
chirurgical const n extirparea complet a
leziunii i reconstrucia defectului postexcizional.
Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale
n primele 24-48 de ore de la embolizarea
temporar, pentru a beneficia de hemostaz
intraoperatorie pe care aceasta o ofer.
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalo-
trigeminal)
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afeciune
de dezvoltare, de tip hamartom, cu inciden
sczut, caracterizat prin malformaii vasculare
ale encefalului i feei. Se consider c are drept
Figura 10. 36. Fibroz parial prin
scleroterapie a unei malformaii vasculare
cervico-faciale.
Figura 10. 37. Aspecte clinice n sindromul Sturge-Weber.
cauz persistena plexului vascular n jurul
poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare n sptmna a 6-a i regreseaz
n sptmna a 9-a de via intrauterin.
Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu o malformaie vascular capilar a feei, aa-
numita pat de vin de Porto sau nevus
flammeus. Aceasta este adeseori unilateral,
fiind distribuit de-a lungul uneia sau mai multor
zone de emergen trigeminal. Ocazional poate
fi bilateral la nivelul feei sau poate avea alte
localizri pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu
leziuni n pat de vin de Porto prezint sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaz de cele mai multe zona
de emergen a ramului oftalmic (Fig. 10. 37).
Leziunile faciale se asociaz cu
malformaii vasculare leptomeningeale
ipsilaterale, care induc uneori manifestri
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opus. Radiografiile
craniene evideniaz calcificri cerebrale
giriforme de partea afectat. Manifestrile
oculare sunt uneori prezente: glaucom,
malformaii vasculare ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei. Manifestrile
orale n sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente i constau n modificri hipervasculare
a mucoasei de partea afectat.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vascular sau,
n formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemntor epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingival poate fi
pus att pe seama proliferrii vasculare, dar i
medicaiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoas subiacent este
excepional.
Anatomie patologic
Leziunile faciale cu aspect de pat de vin
de Porto, precum i cele orale prezint un
aspect histopatologic similar malformaiilor
vasculare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului
Sturge-Weber depinde de natura i severitatea
leziunilor pe care le induce. Petele vasculare pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesar
intervenia neurochirurgical de ndeprtare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificulti
de meninere a igienei orale. n cazul n care se
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avut
n vedere hemoragia important consecutiv.
Laser-terapia are indicaie i pentru aceste
leziuni.
Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
Limfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capilare limfatice;
Limfangiomul cavernos, format din
dilataii ale vaselor limfatice mai mari;
Limfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spaii chistice cu coninut limfatic.
Aceast clasificare nu are n general
relevan clinic, deoarece majoritatea leziunilor
prezint combinaii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme apar n fapt prin acelai mecanism,
n care difer doar dimensiunea vaselor limfatice
i natura esuturilor de vecintate. De exemplu,
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical i n axil, avnd n vedere coninutul
mare de esut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistic. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavitii orale, unde
esutul conjunctiv dens i musculatura limiteaz
extinderea vaselor (Fig. 10. 38).
Figura 10. 38. Limfangiom hemifacial: a
- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstrucie
tridimensional digital.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Limfangiomul are ca localizare predilect
teritoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ
jumtate din cazuri, este manifest clinic la
natere i mai mult de 90% sunt prezente clinic
la vrsta de doi ani.
Limfangioamele cervico-faciale apar mai
frecvent n regiunea genian i parotideo-
~iaseterin sau n trigonul posterior al gtului.
Se manifest clinic sub forma unei tumefacii de
consisten moale, care i accentueaz volumul afecteaz de obicei membrele inferioare, putnd
n contextul unei infecii respiratorii acute.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea
n cele 2/3 anterioare ale limbii, inducnd
nacroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa
acoperitoare avnd aspect de broboane, cu
aspect asemntor unor vezicule. In localizrile
miai profunde, se prezint ca o formaiune de
consisten moale, slab delimitat, cu mucoas
acoperitoare nemodificat.
Evoluia este lent, avnd de multe ori
tendin de regresie spontan. Complicaia cea
mai frecvent este suprainfectarea.
Anatomie patologic
Limfangioamele sunt formate din vase
limfatice care prezint dilataii mai mari
limfangiomul cavernos) sau mai mici
limfangiomul chistic). Acestea infiltreaz difuz
esuturile i uneori prezint agregate limfoide n
pereii structurilor limfatice.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontan, se recomand o atitudine expectativ
cel puin pn la vrsta de 5 ani. In general se
va evita un tratament chirurgical. Totui, dac se
opteaz pentru aceast variant, tratamentul
chirurgical va consta n extirparea formaiunii,
dup investigarea imagistic, prin ecografie
Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd n
vedere faptul c adeseori extirparea nu poate fi
complet, recidivele sunt relativ frecvente.
Limfangioamele nu rspund la tratamentul
sclerozant.
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o tumor
derivat din pericite (celulele care formeaz
stratul care inconjoar endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la ndoial existena
hemangiopericitomului ca entitate histopato-
logic, considernd c este n fapt vorba de o
variant de fibrom. Este o tumor rar, care
fi prezent i n teritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
aduli de ambele sexe, fiind rar la copii. Se
manifest clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cretere lent. Formele superficiale se
asociaz cu o pigmentare vascular a
tegumentului acoperitor.
0 form distinct, de pseudoheman-
giopericitom, intereseaz cavitatea nazal i
sinusurile paranazale, i apare la persoanele n
vrst. Se manifest clinic prin obstrucie nazal
i epistaxis.
Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris i prezint insule de celule rotunde
sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor
nconjurate de endoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaii vasculare aberante.
Prezena a numeroase mitoze se
coreleaz cu caracterul tipic de cretere rapid
a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la nceput evoluia sa dup un tipar
benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea unui tipar de
evoluie malign, cu cretere rapid, risc de
recidiv i rat de metastazare de 10-50%, este
necesar o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafa i profunzime, conform principiilor
oncologice.
 Coriostoame osoase si
>
cartilaginoase: osteomul i
condromul prilor moi

Sunt entiti clinice extrem de rare, care

nu constituie tumori benigne n sine, ci prezena
de esut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul prilor moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se localizeaz n special n parenchimul
lingual, pe faa dorsal a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte localizri orale
(de exemplu la nivelul vlului palatin) sunt rare.
Se prezint sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formaiune sesil sau
pediculat, cu dimensiuni de 0, 5-2 cm,
consisten ferm, nedureroase, cu mucoas
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
const n extirpare chirurgical, n urma creia
nu apar recidive.
Chisturi, tumori benigne
i osteopatii ale oaselor
maxilare
,
Alexandru Bucur Octavian Dinc

Chisturile i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai frecvent a deformrilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entiti clinice i histopatologice se
dezvolt n special la nivelul oaselor maxilare, localizrile la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afecteaz scheletul n general se pot regsi uneori si la nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predilecie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase
resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui
(odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor i tumorilor benigne maxilare. Pentru o mai uoar nelegere a patogeniei
acestor entiti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.
 Dezvoltarea dintelui Pe msur ce epiteliul odontogen se
difereniaz n pre-ameloblati la nivelul
(odontogeneza) epiteliului adamantin intern, acetia induc
diferenierea mezenchimului papilei dentare n
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor odontoblati. Odontoblatii secret matricea
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de dentinar; acest fenomen stimuleaz pre-
plecare structuri ectomezenchimale implicate n ameloblatii stratului adamantin intern s se
odontogeneza. Acesta este un proces complex, diferenieze n ameloblati funcionali, care
despre care sunt prezentate numeroase date depoziteaz smal peste matricea dentinar.
embriologice1-2. Structurile de legtur dintre ameloblati i
La om exist dou serii de dini, i anume matricea dentinar reprezint jonciunea amelo-
dinii temporari (deciduali, n numr de 20) i dentinar, care se formeaz de fapt nainte de
dinii permaneni (n numr de 32), ultimii depozitarea smalului.
nlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar De la nivelul organului adamantin, se
i permanent) are o origine dubl, ectodermic i dezvolt spre profunzime un epiteliu dublu
mezenchimal. Formarea, dezvoltarea i erupia stratificat, formnd teaca radicular Hertwig,
dentar se desfoar n perioade de timp care va nconjura i include celule mezenchimale
diferite pentru fiecare dintre cele dou categorii ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
de dini, temporari i permaneni. papilei dentare se transform n odontoblati
Dinii i ncep dezvoltarea n a 6-a care vor produce dentina radicular.
sptmn a vieii intrauterine, prin invaginarea Mezenchimul adiacent rdcinilor dentare va fi
ectodermului de la nivelul stomodeumului n stimulat de teaca Hertwig s produc membrana
mezenchimul subiacent al primului arc branhial, parodontal. n acest mod se dezvolt rdcina
care reprezint procesele alveolare primare. Prin dintelui temporar. Lamina dentar se
aceast invaginare se formeaz lamina dentar, dezintegreaz, rezultnd o serie de resturi
n form de potcoav, cte una pentru fiecare epiteliale numite resturile Serres, care vor
maxilar. Din lamina dentar se vor forma 20 de rmne cantonate n mucoasa alveolar.
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce n acelai timp, teaca radicular Hertwig
constituie mugurii dinilor temporari, cu se dezintegreaz prin invazia mezenchimului
existena unor ngrori n poziiile viitorilor adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez.
dini. Resturile epiteliale Serres i Malassez au un
La baza acestor digitaii apare cte o potenial de activare crescut, cunoscut fiind
invaginaie, care semnific iniierea dezvoltrii faptul c din acestea deriv multe tipuri de
organului adamantin (productor de smal
dentar), i care induce o condensare local a
mezenchimului pentru a forma papila dentar.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsul i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentar a
mezenchimului care formeaz sacul folicular. n
acest mod se dezvolt cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epitelial), (2) papila dentar i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimal).
Din lamina dentar a dintelui temporar se
separ o alt prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentar secundar). Practic n cea de-a
16-a sptmn a vieii intrauterine se formeaz
mugurele primului molar permanent.
chisturi sau tumori odontogene. Dup liza tecii
Hertwig mezenchimul adiacent vine n contact
cu dentina i se difereniaz n cementoblati
care vor produce cementul radicular.
Pe msura formrii smalului dentar,
organul adamantin este comprimat i redus la
un epiteliu triplu stratificat - aa-numitul
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul
adamantin intern. Odat cu erupia dintelui,
epiteliul adamantin redus fuzioneaz cu epiteliul
mucoasei orale adiacente i formeaz anul
parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul
gingival i smalul dintelui.
Dezvoltarea dinilor permaneni se
produce printr-un mecanism similar. Tot acest
proces de formare att a dinilor temporari, ct i
permaneni, are loc ntr-un timp ndelungat, din
a 6-a sptmn a vieii intrauterine i pn
aproape de vrsta de 20 de ani, fapt care explic
patologia legat de odontogenez.
 Chisturile oaselor maxilare
Chistul se definete ca o cavitate
patologic delimitat parial sau n totalitate de
o membran epitelial i care are un coninut
fluid sau semi-fluid. Exist totui unele
formaiuni chistice care nu prezint niciun fel de
membran epitelial.
Avnd n vedere diversitatea etiologiei i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificri ale acestora. Considerm
c cea mai recent clasificare a O. M. S. 3:
Chisturile de dezvoltare provin din
structuri epiteliale intraosoase remanente n
urma dezvoltrii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
dinilor (chisturile odontogene, cum ar fi
keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
ale unor canale embrionare (chisturile
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo
palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
unor zone de fuziune n cadrul dezvoltrii
viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
chistul nazo-labial, chistul branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

I. Chisturi de dezvoltare

Chisturi odontogene
keratochistul odontogen
chistul folicular (dentiger)
chistul de erupie (hematomul de erupie)
chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom)
chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
chistul globulomaxilar5 (aa cum este artat n descrierea acestora, nu sunt entiti anatomo-
patologice de sine stttoare)
chistul median mandibular *

II. Chisturi inflamatorii

chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual

III. Pseudochisturi
cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne

inflamator, dar aceast ncadrare este n fapt
artificial. n aceste cazuri, reacia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaz de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd chistic. n acelai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aprea clinic n legtur cu o infecie a cilor
respiratorii superioare.
Membrana epitelial a chisturilor odonto
gene deriv n principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formrii dintelui:
(1) resturile Serres, care persist dup
dezintegrarea laminei dentare i care dau
natere keratochistului odontogen, precum i
altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalului i care acoper coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriv chistul folicular (dentiger), chistul de
erupie i o entitate mai rar numit chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriv chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic, care
este n fapt o cavitate osoas, nu este un chist
n adevratul sens, deoarece nu prezint o
membran epitelial. Totui denumirea a fost
meninut, dei nu este un chist, i de altfel nici
nu apare n legtur cu un traumatism. De
aceea, termenul corect i actual este de cavitate
osoas idiopatic.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist, considerndu-se n prezent c este
o variant de tumor osoas cu celule gigante.
Cavitile acestei formaiuni sunt tapetate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriv, tumora odontogen
adenomatoid prezint un epiteliu acoperitor
provenit din membrana radicular Hertwig, fapt
pentru care ncadrarea corect ar fi chist
adenomatoid odontogen, i nu de tumor sau
hamartom.
Dezvoltarea unui chist
Evoluia obinuit a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
urmat de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fr invazia esuturilor adiacente. Pe
msura creterii volumetrice a masei epiteliale,
celulele situate central se repoziioneaz spre
periferie, ct mai aproape de sursa de
vascularizaie. Totui, unele celule rmn n
hipoxie, se lizeaz i astfel se formeaz
progresiv coninutul chistic. Acesta, din cauza
structurilor celulare lizate, este hiperton, fapt
pentru care atrage transsudat, care la rndul su
creeaz presiune hidrostatic, i deci resorbie
osoas prin presiune. Astfel, chistul crete n
dup dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistic, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatic, liza osoas, creterea
volumetric a chistului i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistic
- toate acestea formeaz un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creterea progresiv a chistului.
Coninutul chistic este adeseori bogat n
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
creterea chistului, acesta comprim esutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va nconjura la exterior
membrana epitelial a chistului. Membrana
epitelial se matureaz n timp i dezvolt
membran bazal. Creterea chistului continu
pn cnd cercul vicios este ntrerupt prin:
(1) ndeprtare (chistectomie);
(2) deschiderea ntr-o cavitate natural (ca de
exemplu cavitatea oral sau cea sinuzal sau
prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatic care s lizeze structurile
osoase adiacente
(3) ndeprtarea factorului stimulator repre
zentat de citokine, prin nlturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracia dentar n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, i anume creterea
lent, asimptomatic, expansiv, ce va duce n
cele din urm la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind n
general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n final pe
rezultatul examenului histopatologic.
 Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit i
chist primordial. Aceast denumire a fost
adeseori controversat i a creat confuzii6. n
trecut se considera c chistul primordial rezult
prin degenerarea chistic a epiteliului organului
adamantin, naintea dezvoltrii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolt
n locul unui dinte.
n anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriv
din lamina dentar, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial i keratochist odontogen ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefer termenul de chist primordial, dar n cea
mai recent clasificare OMS, din 1992, se
prefer termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
soluionate pe criterii de patogenie.
Patogenie i aspecte clinice
Keratochistul odontogen prezint o serie
de particulariti de ordin patogenie, anatomo
clinic, histopatologic i de evoluie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolt
n locul unui dinte i deriv din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolt n
jurul unui dinte i deriv din epiteliul adamantin
redus. Forma primordial are un caracter
recidivant mult mai marcat.
Se pare c mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obinuit, legat de
creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaz unor factori de cretere incomplet
elucidai de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consider de ctre unii autori c keratochistul
odontogen este o tumor benign chistic i nu
un chist propriu-zis7.
Keratochisturile reprezint aproximativ 5
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la
copii, de obicei n contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aprnd n diferite localizri, la intervale de
civa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizeaz la mandibul, n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea n dreptul
molarului trei sau uneori n dreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta ntr-o multitudine de variante i
dimensiuni. Unele sunt forme mici i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt n general
asimptomatice, dar pe msur ce evolueaz,
induc mobilitatea dinilor adiaceni, precum i
resorbia progresiv a rdcinilor acestora. Dei
mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburri
senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde
mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puin dense) i mai puin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
aprnd tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce n zonele cu cortical mai subire i mai
puin dens (ta maxilar n special spre
vestibular, la mandibul spre lingual n zona
lateral, i spre vestibular n zona anterioar i
 premolar). Uneori peretele chistic se poate
perfora, coninutul bogat n keratin ptrunznd
n structurile nvecinate i provocnd o reacie
inflamatorie marcat, manifestat clinic prin
durere i edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori
cu un fenomen de corticalizare perilezional. Pot
fi uniloculare sau multiloculare (n special cele
localizate n dreptul molarului trei mandibular).
Uneori se evideniaz un dinte neerupt, situat
parial intralezional. Aceasta este expresia
radioogic a keratochistului odontogen dentiger,
avnd un aspect radiologic practic imposibil de
difereniat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestiv pentru un keratochist
odontogen primordial. Resorbia rdcinilor
dinilor adiaceni erupi pe arcada dentar este
frecvent, dar nu patognomonic (apare i n
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Diagnostic diferenial
Pe baza aspectului radiologic,
diagnosticul diferenial se face n funcie de
forma anatomo-clinic.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
difereniat de:
chistul folicular;
chistul/tumora odontogen adenomatoid -
pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
unilocular trebuie difereniat de:
chistul parodontal lateral;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic;
chistul/tumora odontogen adenomatoid -
pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obinuit al unui chist, fiind mai degrab
asemntor unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante;
malformaiile arterio-venoase osoase centrale;

Anatomie patologic
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabilete numai
n urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezint o
dentiger care intereseaz ntreg ramul membran format din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarc prezena stratificat, jonciunea epitelio-conjunctiv
molarului trei semiinclus. neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizat, iar celulele

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multilocular; b - forma unilocular. n

ambele situaii se evideniaz prezena unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau
cubice, cu nudei n palisad. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
coninut chistic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezent o reacie inflamatorie
perilezional, dect n cazul suprainfectrii.
Coninutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care conine keratin n cantiti variabile.
O variant histopatologic este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are o evoluie mai puin agresiv i o rat
sczut de recidiv.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const de
cele mai multe ori n chistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indic marsupializarea
sau rezecia osoas marginal sau chiar
segmentar.
Chistectomia se va practica ca prim
intenie curativ, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndeprtarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de recidiv. Este necesar un
abord care s permit o vizibilitate intraoperatorie
optim, fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurile care intereseaz
unghiul i ramul mandibular. Dac cortical
mandibular este efracionat, este de reinut
faptul c keratochistul nu invadeaz prile moi,
fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente,
n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
se recomand extirparea unei poriuni de mucoas
alveolar hiperkeratinizat, pentru a ndeprta
astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
transformare n keratochist.
Dinii adiaceni pot fi meninui dac osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodat infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
acestei intervenii crendu-se totodat i
posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezecia osoas marginal sau
segmentar este indicat atunci cnd au existat
recidive multiple dup chistectomie sau dac
leziunea este de mari dimensiuni i a erodat
Figura 5. 10. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaz ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie dup rezecie segmentar de
mandibul (corp i ram mandibular, fr
dezarticulare) i aplicarea unei plci primare
de reconstrucie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 11. Keratochist odontogen
primordial care intereseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu
plac primar i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de
reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia
se realizeaz cu plac primar fixat la bontul
mandibular restant i protez de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
cortical osoas, fapt pentru care chiuretajul ar
ntrerupe continuitatea osoas.
Keratochisturile prezint un risc crescut
de recidiv (peste 50%), n special dup
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt: nendeprtarea chistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu-
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe lng riscul de recidiv, exist un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentigen)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit i chist
dentigen) apare prin transformarea chistic a
sacului folicular care nconjoar coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8. Chistul folicular nconjoar coroana
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la
jonciunea smal-cement a acestui dinte.
Se formeaz prin acumularea de coninut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul
adamantin redus care tapeteaz la interior
chistul folicular. O alt teorie susine faptul c
lichidul chistic se acumuleaz ntre stratul
extern i cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urm rmnnd ataat pe bifurcaia rdcinilor acestui dinte. Aceast
suprafaa smalului dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot ap
rea uneori n urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarit ale unui dinte
semiinclus (n special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, n legtur cu un molar de minte inclus
sau semiinclus, se poate localiza i nivelul
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricrui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi
mandibular etc. ). Afecteaz cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei
dintelui erupt pe arcad), fiind descoperit de
multe ori ntmpltor n urma unui examen
radiologic. n evoluie, crete n dimensiuni,
putnd ajunge s depeasc civa centimetri n adiaceni cu care vine n contact, sau poate
diametru, i n situaii rare s erodeze corticalele
osoase. Trebuie reinut faptul c n general o
formaiune cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari i ajunge s deformeze
prile moi, este n fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o form de
mici dimensiuni este de radiotransparen
unilocular, care nconjoar coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz la
coletul dintelui. n evoluie, ataarea la coletul
dintelui este relativ pe imaginea radiologic.
Radiotransparen este bine delimitat,
cu contur net, adeseori discret radioopac; n
cazul n care a fost suprainfectat, limitele
chistului par mai puin nete. Trebuie avut n
vedere faptul c exist o serie de variaiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie lateral este prezent n cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, n care
radiotransparen intereseaz doar poriunea
distal a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular apare n
contextul unui molar de minte inferior semi
inclus, dintele mpingnd chistul spre ves
tibular, astfel nct imaginea radiologic este de
radiotransparen unilocular suprapus peste
variant a fost denumit i chist paradentar sau
chist vestibular de bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinic separat, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta circumferenial se prezint ca
o radiotransparen care se extinde spre apical,
nerespectnd jonciunea amelo-dentinar a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaz unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparen chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi
cativ dintele de la nivelul cruia deriv, n
special pentru formele circumfereniale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
induce resorbia radicular a acestora.

Figura 5. 12. Chistul folicular.
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu
extensie lateral, spre ramul mandibulei,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 16. Chist folicular circumferenial
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus, n poziie
orizontal, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie vestibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferenial
Diagnosticul difereniat al chistului foli
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
chistul/tumora odontogen adenomatoid -
pentru localizrile anterioare;
Anatomie patologic
Membrana chistic are caracteristic faptul
c este relativ groas, spre deosebire de kerato
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subire.
Uneori este dificil de stabilit histopato
logic diferena ntre un sac folicular mrit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
 Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observ o parte din membrana chistic groas, ataat la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

relev un perete chistic alctuit dintr-o mem Chistul de erupie

bran epitelial format din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, nconjurat de
un strat conjunctiv fibros cu coninut crescut de
glicozaminoglicani i cu insule de resturi epi
teliale odontogene aparent inactive.
n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin
t infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezint hiperplazie i strat papilar epitelio-
conjunctiv accentuat. Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficial.
Tratament
Tratamentul chistului folicular const n
chistectomie i odontectomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situaii, dac se consider c paren o culoare albstruie. La palpare, are
este necesar i totodat posibil erupia consisten fluctuen i este discret dureros.
respectivului dinte pe arcad, se poate conserva
dintele dup chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi
uni, se poate practica ntr-o prim etap marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresiv a
volumului chistului, dup care, ntr-o etap
chirurgical ulterioar, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
dup ndeprtarea complet. Prezint un risc n erupie stabilete diagnosticul.
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chistic n carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa
se n carcinom mucoepidermoid.
Patogenie i aspecte clinice
Chistul de erupie (numit i hematom de
erupie) este analogul la nivelul prilor moi al
chistului folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafaa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentiiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permaneni
(la copii de 6-8 ani). Poate aprea i la aduli, n
contextul unui dinte rmas semiinclus.
Clinic se prezint sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat n dreptul dintelui n
erupie. Mucoasa acoperitoare este intact,
lsnd s transpar hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i confer prin trans
Radiologic se evideniaz dintele n erup
ie, care a perforat cortical crestei alveolare, fr
a fi vizibile modificri de ordin patologic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie, diagnosticul diferenial nu ridic n general
probleme, putnd fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vascular de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic prezena dintelui
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de erupie. Pe faa
 Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 5. 19. Chistul de erupie.


Figura 5. 20. Chist de erupie la o
persoan adult, format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
mucozal a chistului, mucoasa oral poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapeteaz chistul de erupie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subire. Coninutul
chistic este adesea hematie.
Tratament
Avnd n vedere evoluia spre marsu-
pializare spontan n cavitatea oral, urmat de
erupia normal a dintelui, n general nu nece
sit nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
n rare cazuri, este necesar marsupializarea
chirurgical a acestor chisturi, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoas n felie de portocal. Aceasta va
permite erupia dintelui fr alte complicaii.
Chistul parodontal lateral
Patogenie i aspecte clinice
Chistul parodontal lateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arat faptul c deriv
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat n
special la mandibul, dar poate aprea i la
maxilar. Se gsete cel mai adesea n spaiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este n general
asimptomatic, fiind identificat ntmpltor la un
examen radiologic. Imaginea radiologic este de
radiotransparen interdentar n form de
pictur, cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dinii adiaceni sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena
rdcinilor acestora, fr resorbie radicular.
0 variant anatomo-clinic polichistic
este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologic este de radiotransparen multilo-
cular cu aspect de ciorchine de struguri
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
focare chistice parodontale laterale de mici
dimensiuni.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului paro
dontal lateral se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistul odontogen primordial;
 parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen
osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Chistul parodontal lateral prezint un
perete subire, fr caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezint sub forma
unei grupri de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subiri.
Tratament
Tratamentul de elecie este chistectomia
cu conservarea dinilor adiaceni, dup chiure-
tarea complet a leziunii de la nivelul rdcinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign
este excepional.
Chistul gingival al adultului
Patogenie i aspecte clinice
Chistul gingival al adultului reprezint
expresia clinic la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
chistic a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodoniului marginal.
Clinic se prezint ca o formaiune chistic
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situat n dreptul
papilei interdentare, sau chiar i pe creasta
edentat. Mucoasa acoperitoare este intact,
dar prin transparen las s se vad o coloraie
albstruie. Nu se evideniaz radiologic resorb
ie osoas.
Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului trebuie
difereniat de:
hiperplazii gingivale epulis-like;
abcesul parodontal.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Tratament
Se va practica chistectomia simpl, cu
vindecare per secundam a defectului de pri
moi. Nu apar recidive dup extirparea complet.
Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.
Chistul gingival (alveolar)
al nou-nscutului
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-ns
cutului deriv din resturile Serres ale laminei den
tare. Sunt formaiuni chistice cu inciden crescut,
care sunt prezente la jumtate din nou-nscui.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratin,
situate pe mucoasa alveolar la nou-nscut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale
nou nscutului (nodulii Bohn) se prezint sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albicioase, situate pe creasta alveolar. Dimen
siunile acestora sunt de 2-3 mm. Localizarea
este mai frecvent pe creasta alveolar maxilar
i mai rar pe cea mandibular. n evoluie,
membrana chistului se perforeaz, comunic cu
cavitatea oral, i astfel, printr-un fenomen de
marsupializare spontan, involueaz total
pn la vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate i nu necesit un
tratament specific.
O variant clinic o constituie chisturile
palatinale ale nou-nscutului (perlele Epstein),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala
tinale, pe linia median, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a vlului moale,
n aceste cazuri, deriv din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi
vale sau palatinale ale nou-nscutului nu
prezint modificri osoase subiacente eviden-
iabile radiologic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere prezena la natere a acestor
chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan n primele luni
de via), diagnosticul diferenial se poate face cu
granulomul (epulisul) congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consisten ferm).
Anatomie patologic
Chistul prezint un epiteliu subire, cu o
suprafa parakeratozic. Cavitatea chistic
conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan n
primele 3 luni de via, nu necesit un tratament
specific.
Chistul odontogen calcificat
Patogenie i aspecte clinice
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
chistul cu celule fantom) este o leziune
osoas mai rar. Este considerat de natur
chistic, dei unii autori recomand ncadrarea
sa ca formaiune tumoral benign. ntr-adevr,
unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu celule
fantom sau tumorile odontogene epiteliale cu
celule fantom nu au caracter chistic, ci
tumoral, n evoluie infiltrnd esuturile
nconjurtoare11. Se asociaz uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
odontogen adenomatoid sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz
intraosos, alteori putnd evolua sub form
periferic, extraosoas. De cele mai multe ori se
localizeaz n zona frontal maxilar sau
mandibular, la orice vrst.
Forma endoosoas are dimensiuni mode
rate, de 2-4 cm, fiind ns citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat ntmpltor n
urma unui examen radiologic. n stadii iniiale
sunt complet radiotransparente, dar n evoluie
dezvolt calcificri centrale, bine circumscrise,
cu alternana radiotransparenei cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o radiotransparen de obicei
unilocular, bine delimitat; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
transparene, n unele cazuri se pot identifica
central radioopaciti cu aspectul unor calcificri
neregulate (aspect de sare i piper, sau de
vltuci, sau de soare rsare), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
 Forma extraosoas se prezint sub forma
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fr
caractere clinice specifice.
Diagnostic diferenial
n funcie de localizare i aspectul
radiologic, diagnosticul diferenial este diferit:
Forma endoosoas unilocular fr
calcificri trebuie difereniat de:
keratochistul odontogen primordial;
chistul parodontal lateral;
chisturi neodontogene;
chistul radicular lateral;
chistul/tumora odontogen adenomatoid;
Forma endoosoas cu prezena calific
rilor trebuie difereniat de:
unele forme de chist/tumor odontogen
adenomatoid, cu aspect similar;
odontom;
fibromul osifiant;
tumora odontogen epitelial calcificat;
Forma extraosoas trebuie difereniat de:
hiperplaziile epulis-like;
fibroame gingivale;
tumora odontogen epitelial calcificat
extraosoas.
Anatomie patologic
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic relev forma chistic a acestei
leziuni. Prezint o capsul fibroas i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemntor
ameloblastelor. Caracteristic este prezena
unui numr variabil de celule fantom n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.
Tratament
Leziunea nu prezint n general o evoluie
agresiv. Tratamentul const n simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidiv este redus.
Chistul odontogen glandular
(chistul sialo-odontogen)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo-patologic rar i recent
inclus n cadrul entitilor chistice ale oaselor
maxilarel2. Deriv din resturile epiteliale odon
togene, dar prezint i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenial de
transformare a epiteliului odontogen.
Clinic, apare la aduli, i extrem de rar la
adolesceni. n majoritatea cazurilor afecteaz
mandibula, n zona anterioar. Dimensiunea
chistului este variabil, de la 1 cm pn la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o liz
osoas extins. Iniial sunt asimptomatice, dar
n evoluie induc jen dureroas, parestezii i
pot eroda corticalele osoase. Evoluia este relativ
rapid, leziunea chistic avnd un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparen unilocular sau, mai frecvent,
multilocular, cu margini bine delimitate i cu
contur radioopac care denot scleroza periferic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistul odontogen multilocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabil i un
strat conjunctiv fibros, jonciunea epitelio-
conjunctiv neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint n general component inflama
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemntor unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul const n chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant, este
uneori necesar rezecia osoas marginal sau
chiar segmentar.
 Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al cavitii orale. Provine din
transformarea chistic a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat n cursul
dezvoltrii embriologice n zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aprea clinic
la orice vrst, dar mai ales la persoane de 40
60 de ani, existnd o predilecie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de via.
Clinic, este mult vreme asimptomatic,
putnd fi identificat n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, ajunge s
deformeze palatul anterior, avnd aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
median. Mucoasa acoperitoare poate fi integr
sau poate prezenta o fistul prin care se elimin
coninutul chistic. Palparea este dureroas i se
constat fluctuen. Alteori, exteriorizarea la
nivelul prilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de an din regiunea frontal, deformnd
buza.
Radiologic se evideniaz o radiotrans
paren de 1-2 cm i mai rar de pn la 6 cm.
Este bine delimitat, situat ntre rdcinile
incisivilor centrali superiori, pe linia median
sau imediat paramedian, fr a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Rdcinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radicular. Imaginea radiologic este
de inim de carte de joc.
Se descrie i o form clinic mai rar, ce
intereseaz strict prile moi, aa-numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparen
situat n premaxil pe linia median, ntre
rdcinile incisivilor centrali superiori, n form
de inim de carte de joc, diagnosticul prezum
tiv va fi de chist nazo-palatin, pn la o even
tual infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferenial se poate face cu:
chistul radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologic
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispoziie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex
terior, peretele chistului este tapetat de un esut
fibros, uneori cu component inflamatorie
cronic.
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazo
palatin const n chistectomie simpl, de obicei
prin abord palatinal. Dup extirparea complet,
nu apar recidive. Riscul de transformare malign
este extrem de mic.
Chistul median palatinal
Patogenie i aspecte clinice
Chistul median palatinal este un chist
fisurai rar care i are originea n resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologic a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior n palat i adeseori se
confund cu acesta.
Clinic, se prezint sub forma unei defor
maii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiv, pe linia median, cu dimen
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparen bine circumscris n
palat pe linia median. n rare situaii induce
divergena rdcinilor incisivilor centrali
superiori. Subliniem faptul c un chist median
palatinal deformeaz palatul. 0 radiotrans
paren interincisiv fr manifestare clinic
reprezint de obicei un chist nazo-palatin.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere similaritile cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul diferenial se poate
face cu acesta i cu toate entitile cu care se
face diagnostic diferenial pentru acesta.
Anatomie patologic
Peretele chistic este reprezentat de epi
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-labial
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n prile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este nc incert13: se consider c radicalitate, este necesar includerea n pies a
este vorba despre transformarea chistic a unor
resturi de epiteliu distopic al canalului nazo-
lacrimal. O alt teorie, mai puin acceptat n
prezent, consider c este vorba despre un chist
fisurai, derivat din resturile epiteliale embri
onare restante la nivelul liniei de fuziune ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateral. Nu are
component osoas, fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate n grosimea buzei superi
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilateral.
Formaiunea chistic poate deforma re
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo
dificat. Chistul se localizeaz de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de
forma semnificativ fundul de an vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburri
de respiraie pe narina de partea afectat sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili-
zabile la edentai. Imaginea radiologic nu
relev n general modificri osoase, putnd fi
uneori prezent o liz osoas prin presiunea
exercitat de un chist nazo-labial cu evoluie
ndelungat.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului nazo-
labial se poate face cu:
abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
cu incluzii epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici labiale superioare;
Anatomie patologic
Epiteliu! membranei chistice este cilindric
pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evideniaz i
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere
tele chistic prezint un strat fibros.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
chistectomie pe cale oral. Uneori, pentru
unei poriuni din fibromucoas planeului nazal,
dac chistul ader de aceasta. Dup extirparea
complet, nu apar recidive.
Chistul globulomaxilar
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist fisurai rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
lar. Aceast teorie a fost infirmat, avnd n
vedere faptul c, n cadrul dezvoltrii embrio-
logice, poriunea globular a mugurelui nazal
medial formeaz de la nceput corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
n fapt, s-a demonstrat c chistul globu
lomaxilar este expresia clinic i radiologic a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul globulomaxilar
nu exist ca entitate clinic i anatomo-pato-
logic de sine stttoare, fapt pentru care se
pledeaz pentru renunarea la acest termen14. n
practica clinic, totui denumirea este nc
meninut, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul globulomaxilar este
descris sub forma unui chist endoosos situat
ntre incisivul lateral i caninul superior (sau mai
rar ntre incisivul central i cel lateral superior),
care iniial este asimptomatic, dar n evoluie se
poate exterioriza la nivelul prilor moi din
fundul de an vestibular sau n palat, sub forma

Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui
chist globulomaxilar, n fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
unei deformri dureroase i fluctuente. Imaginea
radiologic este de radiotransparen situat la
nivelul maxilarului ntre aceti dini, rdcinile
acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular.
Aspectul histopatologic, evoluia i
tratamentul sunt n concordan cu forma
anatomo-patologic a crei expresie clinic o
reprezint.
Chistul median mandibular^
Chistul median mandibular a fost con
siderat un chist fisurai, rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia median a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat ns c, din punct de vedere
embriologic, mandibula deriv dintr-un singur
mugure bilobat, care prezint un istm central,
care dispare progresiv n evoluia embrionar.
n fapt, chistul median mandibular
reprezint expresia clinic a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo
patologice, de evoluie i tratament ale acestuia.
ll. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care nconjoar apexul unui dinte
devital, ca o complicaie a patologiei dentare
(carie dentar, pulpit, gangren pulpar,
granulom periapical i ulterior chist radicular),
n evoluie, caria dentar ajunge s deschid
camera pulpar, iar germenii ptrund i produc
inflamaia coninutului acesteia (pulpita),
ajungnd n final s produc necroza septic a
pulpei dentare (gangrena pulpar). Procesul
infecios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, n spaiul parodoniului
apical, format ntre suprafaa apexului dentar i
cortical intern a osului alveolar care urmrete
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apical. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formndu-se un esut de granulaie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembran conjunctiv. n evoluie,
inflamaia cronic periapical stimuleaz
transformarea chistic a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale
de vecintate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical n chist radicular, prin
mecanismul cercului vicios care st la baza
formrii oricrui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare i prezint
trei forme anatomo-clinice, n funcie de
localizare i evoluie: chistul periapical, chistul
radicular lateral i chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangren pulpar
(netratat, neobturat pe canal).
O situaie particular este cea a unui dinte
cu obturaie de canal, complet sau incomplet,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continu sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de
canal este considerat de ctre unii autori chist
rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuia n
ax a dintelui/dinilor cauzali, sau jena dureroas
la palparea vestibulului bucal n dreptul
Figura 5. 25. Chistul periapical.
9i
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaz ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaz semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale
dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative,
avnd n vedere prezena gangrenei pulpare.
n evoluie, chistul periapical crete n
dimensiuni i subiaz cortical osoas. La
palparea n vestibulul bucal se percepe o
consisten de minge de celuloid sau coaj
de ou spart (semnul lui Dupuytren), datorat
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroas la palpare. n final, chistul ajunge s
perforeze cortical osoas i s se exteriorizeze
n prile moi, submucos. Deformeaz fundul de
an vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este
dureroas i se percepe o zon de fluctuen.
Chistul se poate suprainfecta, evoluia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensional,
chistul poate interesa i rdcinile dinilor vecini.
De asemenea, dup o evoluie ndelungat, poate
fistuliza n cavitatea oral, la tegument, sau se
Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecie apical i obturaie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracia dinilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide n sinusul maxilar.
Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene periapicale n jurul dintelui
cauzal, care continu, deformeaz i terge
conturul laminei dura n poriunea apical a
dintelui. Radiotransparen este bine delimitat,
prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaz fenomenelor de scleroz perichistic.
Are form rotund sau oval, alteori neregulat
n contextul n care este de dimensiuni mari i
intereseaz mai muli dini. Apexurile dinilor
implicai sunt incluse n cavitatea chistic,
prezentnd uneori resorbie radicular.
Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de difereniat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer
enial se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizrile la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. Chistul median
mandibular reprezint de cele mai multe ori
expresia clinic i radiologic a unui chist
radicular de la nivelul dinilor frontali inferiori.
Anatomie patologic
Chistul prezint o membran format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoz sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezint zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, nconjoar la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofic, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderin. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formai din material
eozinofil nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutic fa de chistul
radicular este influenat de o serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaz nde
prtarea chistului i tratamentul factorului
cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca
prim intenie se poate ncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. n cazul eecului
acestui tratament, cu persistena leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecie
apical i sigilarea suprafeei de seciune a
rdcinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i
medii, exist dou posibiliti terapeutice, n
funcie de starea dintelui/dinilor cauzali. Dac
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
bun, i dac mai puin de o treime din rdcin
este inclus n formaiunea chistic, se va practica
chistectomia cu rezecia apical a dintelui (nde
prtarea apexului inclus n formaiunea chistic)
i tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii.
Dac dintele cauzal prezint o distrucie
coronar masiv, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau dac mai mult de o treime
din apex este inclus n formaiunea chistic, se
va practica extracia dentar i chistectomia prin
alveola postextracional. Dac accesul este
insuficient pentru ndeprtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica n mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
i respectiv extracia sau tratamentul conser
vator (rezecia apical cu tratament endodontic
i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii) al
dinilor cu interesare chistic. Atitudinea fa de
aceti dini (radical sau conservatoare) se
bazeaz pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind ctre sinusul maxilar, dar la care se
menine o separaie osoas minim ntre pere
tele chistic i mucoasa sinuzal, nu este nece
sar cura radical a sinusului maxilar. n schimb,
atunci cnd chistul afecteaz mucoasa sinuzal,
se indic i cura radical a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen
siuni localizate la mandibul i care prezint un
risc crescut de fractur n os patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie important
n sinusul maxilar sau n fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, n asociere
cu tratamentul conservator sau radical al din
telui/dinilor cauzali.
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenie i
histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical, cu diferena c se
dezvolt la nivelul suprafeei laterale a rdcinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan
te. Se prezint sub forma unei formaiuni chis
tice, cu aceleai caractere clinice i evolutive,
aspectul radiologic relevnd ns o radiotrans
paren de mai mici dimensiuni localizat ra
dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului
radicular lateral se poate face cu:
chistul parodontal lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Avnd n vedere evoluia
lateral a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectat, impunnd extracia
dentar i chistectomia prin alveol.
Chistul rezidual
Chistul rezidual este n fapt un chist radi
cular care persist dup tratamentul endodontic
sau extracia dentar. Clasic se consider chist
rezidual acel chist restant dup extracia dentar
fr chiuretarea alveolei. n prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup un tratament endodon
tic care nu a reuit s eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endo
dontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare, care nu a reuit s sigileze canalul
radicular, acesta rmnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea oral; alteori, dimpotriv, o
obturaie de canal cu depire reprezint un factor
iritativ care continu evoluia chistului.
Chistul rezidual dup tratament endodon
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canal.
Chistul rezidual dup extracia dentar se pre
zint radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dup
vindecarea osoas a alveolei postextracionale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului rezi
dual dup tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entiti chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului
rezidual dup extracia dentar se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radio
logic nu sunt n legtur cu un dinte: kera
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dup
tratament endodontic urmrete aceleai prin
cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apical i sigilarea suprafeei de sec
iune a rdcinii. Tratamentul chistului rezidual
dup extracia dentar const n chistectomie
prin abord oral.
 III. Pseudochisturi
Cavitatea osoas idiopatic
Patogenie i aspecte clinice
A fost denumit i chist osos simplu, chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezint o cavitate endoosoas fr
membran, fapt pentru care este considerat un
pseudochist cu etiologie incert, existnd nu
meroase teorii patogenice care de altfel au ge
nerat multiplele denumiri ale acestei entiti15.
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatic, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa
s - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologici deficitul de
ntoarcere venoas, tulburrile locale de cretere
a mandibulei, necroza ischemic a medularei
osoase, tulburrile de metabolism osos cu
osteoliz etc.
Cavitatea osoas idiopatic nu are im
plicaie patologic i se localizeaz uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatic, fiind
identificat ntmpltor n urma unui examen
radiologic. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rar la copiii sub
10 ani sau la adulii peste 35 de ani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaz mult mai
frecvent la mandibul, n special n zona
premolar sau molar. n cazuri rare, pacienii
acuz o discret jen dureroas sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pn la 10 cm. Uneori,
radiotransparen se insinueaz aparent printre
rdcinile dinilor, dnd impresia c apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistic; n
fapt lamina dura este prezent i integr n jurul
respectivelor rdcini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezint resorbie radicular.
Radiotransparen poate avea rareori aspect
multilocular.
Diagnostic diferenial
Cavitatea osoas idiopatic ridic pro
bleme dificile de diagnostic diferenial, putndu-
se confunda cu oricare dintre entitile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparen, de
la chistul radicular i pn la ameloblastom.
Este adeseori necesar explorarea chirurgical
pentru a evita o conduit terapeutic eronat.
Anatomie patologic
Peretele defectului osos prezint un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evideniaz niciodat un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezint adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastic.
Tratament
Dac pentru cavitile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitile idiopatice ale oaselor maxilare se
indic doar explorarea chirurgical i chiuretajul
pereilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar coninutul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lng o leziune
chistic de alt natur.
Chistul osos anevrismal
Patogenie i aspecte clinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incert,
teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strns legtur cu tumora
central cu celule gigante16.
n orice caz, se consider c un chist osos
anevrismal poate fi sau nu n legtur cu o
leziune preexistent, ca rezultat al tulburrilor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rar, reprezentnd mai puin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fr
predilecie pentru un anumit sex. Se localizeaz
mai ales la mandibul i n special n zona
posterioar a corpului mandibular.
Clinic se manifest sub forma unei
deformaii cu cretere relativ rapid, la care se
asociaz durerea i Paresteziile n teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multiloculare,
care subiaz i deformeaz corticalele osoase
(aspect de balon). Apar deplasri ale dinilor
adiaceni i resorbie radicular.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evideniaz spaii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de esut
conjunctiv bogat n fibroblati, trabecule de
osteoid i os imatur, fr a prezenta perete
epitelial. Se asociaz n unele cazuri cu aspectul
altor leziuni, cum ar fi tumora central cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul const n explorare
chirurgical i chiuretaj al leziunii. Intraoperator
se constat integritatea corticalei, iar dup
ndeprtarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de burete plin cu
snge. Rata de recidiv este semnificativ, de
aproximativ 30-40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne
Patogenie i aspecte clinice
n 1942, Stafne17 a descris o serie de
radiotransparene total asimptomatice, locali
zate n treimea posterioar a corpului mandi
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparene cu o variant ana
tomic n care cortical intern a corpului
mandibular n treimea posterioar sau n
apropierea unghiului mandibular prezint o
concavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evideniate extrem de rar i n zona
anterioar a corpului mandibular, prin im-
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezint nici un fel
de modificri patologice i, n mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperit ntmpltor pe
o radiografie panoramic, avnd aspectul unei
radiotransparene slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, n zona molar sau a
unghiului mandibular. Leziunea este bine
delimitat, prezentnd un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea
ntretaie bazilara mandibulei, n aceste situaii
putndu-se chiar palpa o discret subiere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n
regiunea anterioar a corpului mandibular se
prezint n mod similar, ca o radiotransparen
suprapus peste apexurile dinilor anteriori ai
mandibulei.
Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezint n fapt o
variant anatomic, dar rsunetul su radiologic
poate induce probleme importante de diagnostic
diferenial, att cu celelalte pseudochisturi, ct
i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesar cunoaterea acestei entiti i
includerea ei pe lista diagnosticelor difereniale
pentru leziuni cu aspect radiologic similar (n
special chistul radicular, keratochistul), pentru a
evita un tratament chirurgical fr ca acesta s
fie indicat. Prin investigaii suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
radiotransparene.
Tratament
Avnd n vedere faptul c este vorba
despre o variant anatomic, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
 Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasific n tumori odontogene i respectiv
tumori neodontogene, n funcie de implicarea
n patogenie a structurilor rezultate n urma
odontogenezei.
/. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice i de evoluie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma inte
raciunilor aberante dintre epiteliul odontogen
i ectomezenchimul odontogen. n trecut de
numirea folosit era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera c acesta deriv din
stratul mezodermal embrionar. n prezent s-a
demonstrat c se dezvolt din stratul ectodermal
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odon
togene se face n funcie de esutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriv
exclusiv din epiteliu odontogen fr implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriv din epiteliul odontogen i
elemente ectomezenchimale. n aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare c acesta nu are un rol
semnificativ n dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform O. M. S. (1992) este urmtoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
ameloblastomul
tumora odontogen scuamoas
tumora odontogen epitelial calcificat
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fr formare
de esut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odontomul ameloblastic
odontoameloblastomul
tumora odontogen adenomatoid
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fr epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
mixomul odontogen
cementoblastomul
Tumori ale epiteliului
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecvent
tumor odontogen, avnd de altfel i cea mai
mare importan clinic i terapeutic. Este o
tumor a epiteliului odontogen, care poate avea
origine n resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
cretere lent, dar extrem de invazive. Prezint
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic i ameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid
sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aprea la orice vrst, dar este relativ rar
n intervalul de vrst de 10-19 ani i
excepional la copii sub 10 ani. Afecteaz n
egal msur sexul masculin i pe cel feminin. n
majoritatea cazurilor se localizeaz la mandi
bul, cel mai adesea n zona molarului trei i n
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza n special n zona posterioar.
Iniial tumora este asimptomatic, lezi
unile de mici dimensiuni fiind identificate
ntmpltor n urma unui examen radiologic de
rutin. Dup un interval de timp, apare o
tumefacie a mandibulei, cu evoluie lent,
relativ asimptomatic, deformnd progresiv
contururile feei i putnd ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
rareori prezente, chiar i n formele avansate. n
general, dup efracionarea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendina de a invada
prile moi.
/
 Aspectul radiologic este de radiotrans
paren multilocular, cu margini neregulate.
Loculaiile pot fi de mici dimensiuni, dnd
aspectul radiologic de fagure de miere, sau de
mari dimensiuni, cu aspect de baloane de
spun. Frecvent la nivelul leziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbia radicular a dinilor adiaceni
tumorii. Uneori, pentru forma multichistic,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio
transparen unilocular.
Forma desmoplastic a ameloblastomului
prezint o serie de caractere clinice i radio
logice distincte. Acesta se localizeaz n special
n zona anterioar la maxilar, avnd aspect de
radiotransparen cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase i mineralizrii septurilor
fibroase dense.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entiti cu imagine de radiotrans
paren multilocular:
keratochistul odontogen;
chistul osos anevrismal;
fibromul ameloblastic;
fibromul sau mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
(in special displazia fibroas);
angioame sau malformaii vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul c amelo
blastomul multichistic poate avea aspect ra
diologic de transparen aparent unilocular,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferenial cu toate entitile cu aspect similar.
Anatomie patologic
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o component chistic; n general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezint caractere de tumor solid
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular i cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
i bazocelular.
Forma folicular este cea mai frecvent.
Se evideniaz insule epiteliale cu structur
asemntoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate ntr-o strom de esut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zon central cu celule dispuse angular,
asemntor reticulului stelat al organului
adamantin, i respectiv o zon periferic format
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemntoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
bazale (polaritate inversat). Se evideniaz de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pn la civa centimetri.
Forma plexiform se prezint histopa
tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaz ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemntoare ameloblatilor. Stroma nconju
rtoare este lax i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceast form histopatologic,
fiind mai degrab vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoas deriv din forma
folicular i se caracterizeaz prin metaplazia
scuamoas cu formarea de keratin n poriunea
central a insulelor epiteliale. Aceast form nu
se caracterizeaz prin agresivitate crescut, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogen
scuamoas.
Forma cu celule granulare se caracte
rizeaz prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasm abundent care
conine granule eozinofile similare lizozomilor.
Dei reprezint aparent o form degenerativ
dup o evoluie de foarte lung durat a tumorii,
din pcate este o form agresiv care apare i la
pacieni tineri.
Forma desmoplastic prezint mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntr-
o strom dens de colagen.
Forma bazocelular este cea mai rar
ntlnit form de ameloblastom. Se prezint
aspectul fiind asemntor cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evideniat
n zona central a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
I
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat i variaz de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pn la rezecie
osoas segmentar extins18. Ameloblastomul
are tendina de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica ntr-
o prim faz, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante n osul aparent sntos,
rata de recidiv fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut n vedere faptul c recidivele pot
aprea dup muli ani, astfel c o perioad
asimptomatic chiar de 5 ani nu semnific
neaprat vindecarea.
Rezecia marginal este tratamentul de
elecie, fiind necesare margini libere osoase de
cel puin 1-1, 5 cm fa de limitele radiologice ale
tumorii. Obinerea acestor margini libere este
practic imposibil prin rezecie marginal pentru
localizrile de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceast situaie fiind indicat
rezecia segmentar. Rata de recidiv dup
rezecia marginal este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumor
radiosensibil, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5. 34. Ameloblastom solid:
a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologic, n care se evideniaz tumora, care
afecteaz hemimandibula dreapt n totalitate,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 35. Ameloblastom solid -
aspectul radiologic multilocular - cu loculaii
de mici dimensiuni (fagure de miere) la
nivelul corpului mandibular i de mari
dimensiuni (baloane de spun) la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
 Figura 5. 36. Ameloblastom solid care intereseaz
corpul mandibular drept. Se practic rezecie
segmentar de mandibul i reconstrucia
defectului cu gref liber vascularizat fibular, care permite o refacere funcional i estetic optim: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic
preoperatorie, cu evidenierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuitii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaz microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
timpului s-a indicat de ctre unii autori
radioterapia. Avnd n vedere ns riscul major
de malignizare dup radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezecia segmentar i hemirezecia de
mandibul cu sau fr dezarticulare constituie
metode de tratament curativ al ameloblastoa
melor. Avnd n vedere problemele de recon
strucie a defectului, aceast intervenie este
indicat pentru formele de mari dimensiuni sau
pentru formele recidivate dup una sau mai
multe intervenii de chiuretaj.
Aa cum am artat, rata de recidiv a
ameloblastomului este extrem de ridicat, de
pn la 50-90% dup chiuretaj i de aproximativ
20% dup rezecie osoas marginal19.
Recidivele pot aprea la intervale mari de timp,
i dup 10 ani postoperator. Dei este o tumor
benign, sunt descrise cazuri de metastazare
(fr transformare malign) n ganglionii loco-
regionali sau la distan, n alte structuri
osoase.

Figura 5. 37. (stnga) Ameloblastom solid care intereseaz ntreaga hemimandibul dreapt. Se
practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia defectului cu gref liber
vascularizat fibular, precum i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil fixat la placa de
reconstrucie primar: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral, preoperator; c - ortopantomogram
care evideniaz extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstrucie CT 3D, care
evideniaz erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
plac primar de reconstrucie - protez de condil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - plac primar de reconstrucie - protez de condil mandibular;
evidenierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea
estetic i funcional a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomul unichistic poate
considerat o form anatomo-clinic aparte,
avnd n vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice i histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se consider c
poate aprea de novo sau prin transformarea
tumoral benign a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aprut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezint
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas
toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se
localizeaz n marea majoritate a cazurilor la
mandibul, cel mai frecvent n zona posterioar.
Este iniial asimptomatic, dar n evoluie poate
ajunge s deformeze corticalele osoase, fr a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare bine delimitate,
cu aspect asemntor unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezint aspect
radiologic multilocular.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totui, diagnosticul
diferenial pe criterii radiologice se poate face cu
alte entiti cu aspect de radiotransparen
unilocular, n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
chistul median mandibular;
chistul radicular;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
A existat o controvers privind stabilirea
gradului de extensie microscopic a amelo
blastomului unichistic. Marx i Stern1 recomand
chiar renunarea la termenul de ameloblastom
unichistic i clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice dup cum urmeaz:
Ameloblastomul in situ:
fi ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al
chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic n
cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge s umple cavitatea
chistic; proieciile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistic plexiform);
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv intramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitat n
stratul conjunctiv;
ameloblastomul microinvaziv transmural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului i proliferate n ntreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate n ntreaga grosime a
stratului conjunctiv i care se extind n osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesar
evaluarea pe seciuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea n straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastic.
Tratament
Avnd n vedere faptul c aspectul clinic
i radiologic este extrem de asemntor unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dup
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficient. Totui este necesar dispensarizarea
pe o perioad lung de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive,
se consider c este necesar rezecia osoas
marginal ca tratament profilactic. Ali autori
prefer dispensarizarea radiologic pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
dac se evideniaz recidive. Formele invazive
urmeaz aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere faptul c riscul de
recidiv al ameloblastomului unichistic este
mult mai sczut, fiind de 10-20%..
i
 Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)

I
Ameloblastomul extraosos
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas
tomul periferic) este o form rar, care deriv cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezint sub forma unei forma
iuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intact, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca
lizeaz pe mucoasa gingival vestibular a din
ilor laterali, mai frecvent la mandibul.
Radiologic se poate evidenia uneori o erodare
limitat a osului subiacent.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
hiperplazii epulis-like;
tumori benigne gingivale (in special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblasto
mului extraosos este similar formelor intra
osoase solide. Trebuie avut n vedere ns faptul
c pot exista confuzii de diagnostic histopa
tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul const n extirparea leziunii,
mpreun cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiv este relativ sczut.
Tumora odontogen scuamoas
Tumora odontogen scuamoas este o
entitate rar care deriv cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pn n 1975 se considera
c este o form atipic de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
Ulterior a fost definit ca entitate de sine
stttoare. Statistic s-a constatat c are o
component ereditar, nc neelucidat24.
Poate aprea la orice vrst, la nivelul
procesului alveolar att la maxilar, ct i la
mandibul. Iniial este asimptomatic, putnd
fi evideniat ntmpltor radiologic, sub forma
unei radiotransparene triunghiulare ntre feele
proximale ale rdcinilor unor dini. Radio
transparen are dimensiuni mici i poate fi
delimitat de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitat.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
chistul radicular lateral;
chistul parodontal lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen
osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) ntr-o strom de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezint polarizarea
caracteristic ameloblastomului. Apar vacu-
olizri microchistice i keratinizri ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea i chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoas.
I
Tumora odontogen calcificat
(tumora Pindborg)
Patogenie i aspecte clinice
Este o tumor rar, de origine odontogen,
dar cu patogenie incert. n prezent se consider
c deriv din resturile Serres ale laminei dentare.
Afecteaz n special pacienii aduli, fr
predilecie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecvent este la
mandibul, n zona posterioar. Clinic se
prezint ca o deformare a mandibulei cu cretere
extrem de lent, nedureroas. Radiologic, se
evideniaz o radiotransparen unilocular sau
multilocular, uneori cu prezena unor focare de
calcificare intratumoral. Se asociaz adesea cu
prezena unui dinte inclus, de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. n acest caz, calcific-
rile sunt situate n jurul coroanei dintelui inclus.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic se
poate face cu:
chistul odontogen calcificat;
odontomul;
fibromul osifiant;
keratochistul odontogen primordial sau denti
ger;
chistul folicular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, ntr-o strom fibroas. Unele
celule au nuclei gigani i prezint pleomorfism
nuclear, fr ca acesta din urm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcificare n straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Tratament
Tumora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de elecie este extirparea cu rezecie
osoas, care confer margini de siguran
osoase. Recidivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirparea fr rezecie osoas de vecintate.
Tumori ale epiteliului
odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fr
formare de tesut dentar dur
9
(tumori mixte odontogene)
Fibromul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul ameloblastic combin elemente
de transformare tumoral epitelial i ecto-
mezenchimal (caracter de tumor mixt), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacieni tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zona lateral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge ns s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei radiotransparene uniloculare, bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazurilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evoluie, tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hemimandibul.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferenial se face n primul rnd cu keratochistul
odontogen dentiger, chistul folicular, amelo
blastomul, tumora odontogen adenomatoid,
dar totodat i cu toate celelalte entiti similare
cu radiotransparen unilocular.
Anatomie patologic
Fibromul ameloblastic are aspectul unei
mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsul. Microscopic se evideniaz
esut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor primitive ale papilei dentare),
precum i epiteliu odontogen transformat
tumoral, cu caracter proliferativ.
I
 Figura 5. 40. Fibrom ameloblastic care
deformeaz i erodeaz cortical mandibulei, cu
prezena unui molar trei inclus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescut de recidiv a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, similar
cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o tumor odontogen re
lativ frecvent, care combin elemente epiteliale
i ectomezenchimale. Trebuie menionat faptul
c odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu-
zise. Cel mai adesea reprezint transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit s
evolueze n mod normal spre formarea sa
complet i erupia pe arcad. Din acest motiv,
se asociaz cu o aparent anodonie a dintelui Figura 5. 41. Odontom complex al
din care deriv. Alteori, poate fi independent de unghiului mandibular, cu rmnerea n incluzie
formarea dentiiei normale (probabil derivnd a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va rmne inclus intraosos. clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
n stadii precoce de evoluie, odontomul Apar cel mai adesea la adolesceni sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ i tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu l. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smal i dentin, precum localizate n zona anterioar, n timp ce
i din cantiti variabile de pulp i cement. odontoamele complexe apar mai frecvent n
Odontomul prezint dou forme anatomo- zona molar. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compus, alctuit din structuri de obicei identificate n contextul n care se
asemntoare unui dinte i forma complex, indic o radiografie pentru a decela cauza
constituit sub forma unui conglomerat de smal anodoniei. Odontoamele au dimensiuni limita
i dentin, fr a avea configuraia unui dinte. te, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compus este mai frecvent ntlnit, dar deformnd corticalele osoase.
sunt descrise i forme care mbin elementele Radiologic, odontomul compus se pre
zint ca o radioopacitate format din structuri cu
aspect asemntor unui dinte, nconjurat de o
zon radiotransparen. Odontomul complex se
prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2)
poate fi n vecintatea unor dini erupi,
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care
rmne inclus intraosos.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
osteoblastomul, osteomul osteoid, cemento-
blastomul;
perlele de smal;
corpi strini intraosoi;
dini inclui i cu anomalii de form, volum sau
poziie.
Anatomie patologic
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prezint smal,
dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n princi
pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaz astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chirurgical-
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.
Fibr00d00t0mul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumor care combin caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp c aceast entitate este n
fapt o faz de dezvoltare a odontomului. Evoluia
sa este lent, dar agresiv, ducnd la deformri
cu distrucie osoas marcat.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
de rar la aduli. Se localizeaz mai frecvent n
zona posterioar a oaselor maxilare. Iniial,
leziunea este asimptomatic, putnd fi desco
perit ntmpltor n urma unui examen radio
logic, de multe ori n contextul investigrii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad. n evoluie, apare
o deformare osoas nedureroas, progresiv.
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans
paren unilocular, sau, mai rar, multilocular,
care prezint o zon de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemntoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situaiilor, la periferia
leziunii se identific un dinte inclus, a crui coroan
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte leziuni radiotransparene
uniloculare este imposibil.
Rareori, imaginea radiologic a fibro-odo-
ntomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotransparent.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al fibro-
odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
crui coroan este inclus n leziune - n special
keratochistul odontogen dentiger i cu amelo
blastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar
i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologic
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
Tratament
Tratamentul de prim intenie va consta
n chiuretaj pn n esut osos sntos, cu
ndeprtarea monobloc a tumorii, inclusiv a
structurilor calcificate i a dintelui intratumoral.
Rata de recidiv dup chiuretaj complet este
sczut. Sunt descrise situaii rare de recidive
cu transformare n ameloblastom.
Odontoameloblastomut
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomut este o tumo
odontogenic extrem de rar care combin
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul c nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri i se localizeaz cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifest
prin deformarea lent a osului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziat sau rmnerea n incluzie zenchim odontogenic, cu/fr formare de esut
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparen cu focare dense de calcificare,
asemntoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificat este amorf, avnd un aspect
asemntor odontomului complex.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al odontoame-
loblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, fibro-
odontomul ameloblastic, ameloblastomul,
keratochistul odontogen dentiger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
coninut calcificat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prim intenie
este chiuretajul complet al leziunii, cu
ndeprtarea structurilor calcificate intratu-
morale. Trebuie ns avut n vedere faptul c
odontoameloblastomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evoluia i rata de recidiv
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, n cazul recidivelor, este de multe ori
necesar rezecia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.
Tumora odontogen
adenomatoid
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen adenomatoid este
rezultatul transformrii n hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezint de multe ori un coninut chistic, este
denumit i chist odontogen adenomatoid. n
trecut, a fost considerat o variant a amelo
blastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogen adenomatoid s fie
considerat o entitate distinct. De asemenea,
trebuie menionat c exist o controvers n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul c n rare situaii tumora conine
material dentinoid i matrice a smalului,
clasificarea O. M. S. o ncadreaz n categoria
tumorilor epiteliului odontogenic cu ectome-
dur dentar (tumori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori4 o ncadreaz n
categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
n ceea ce privete incidena i locali
zarea, tumora odontogen adenomatoid a fost
denumit plastic tumora celor dou treimi25:
afecteaz sexul feminin n dou treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rar peste 30
de ani; se localizeaz la nivelul maxilarului n
dou treimi dintre cazuri; se asociaz cu un dinte
inclus n dou treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaz niciodat posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depind 3 cm. Iniial este
total asimptomatic, putnd fi identificat
ntmpltor n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans
paren unilocular, care nglobeaz coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumit forma folicular. Uneori,
radiotransparen se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial fa
de chistul folicular. Rdcinile dinilor nvecinai
vor fi mpinse de tumor, putnd exista uneori
i o discret resorbie radicular. La nivelul
radiotransparenei se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calcificare.
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de
radiotransparen situat ntre rdcinile unor n proporii variate. Microscopic, tumora este
dini erupi - n aceast situaie fiind vorba format din celule epiteliale fuziforme, dispuse
despre forma extrafolicular a tumorii
odontogene adenomatoide.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odontogene
adenomatoide, n contextul n care nu sunt
prezente focare de calcificare, este practic
imposibil de difereniat de un chist folicular. De
asemenea, lund n consideraie grupa de vrst
a pacienilor, trebuie fcut diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul
odontogen, tumora central cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).
Figura 5. 42. Tumor odontogen
adenomatoid, forma folicular, dezvoltat n
jurul unui canin superior inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Anatomie patologic
Tumora odontogen adenomatoid
prezint o capsul groas, fibroas, i un
coninut care poate fi solid sau respectiv chistic,
n cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evideniaz structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evideniaz de asemenea structuri
caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
care prezint o zon central nconjurat de un
strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
prezint nuclei cu polaritate centrifug fa de
lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre
zint canalicule n adevratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral se identific mici focare
de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
rezultatul ntreruperii procesului de formare a
smalului. Uneori sunt prezente i focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemntor cu tumora odontogen epitelial
calcificat (Pindborg), odontomul, chistul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduit terapeutic
inadecvat.
Tratament
Evoluia i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil i nu ridic
probleme legate de recidiv.
 Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fr
epiteliu odontogen inclus
Fibromul odontogen
Fibromul odontogen prezint trei forme
anatomo-clinice considerate ca fiind entiti
distincte n clasificarea O. M. S.: fibromul
odontogen central, fibromul odontogen periferic
i tumora odontogen cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen central este o tumor
extrem de rar, rezultat prin proliferarea
tumoral a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd
fi prezent la orice vrst. Se localizeaz n
proporii aproximativ egale la maxilar (n special
n zona anterioar) i respectiv mandibul (n
special n regiunea molar). Leziunea n sine nu
este legat obligatoriu de prezena unui dinte,
dar se asociaz cu aceasta n aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la nceput total asimptomatice, dar n evoluie
pot ajunge s deformeze corticalele osoase (fr
prezena unei simptomatologii dureroase) i s
induc mobilitatea dinilor nvecinai.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezint sub forma unei radiotransparene
uniloculare bine delimitate, care n unele cazuri se
suprapune peste zona periradicular a unor dini
erupi. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparen multilocular. n
majoritatea cazurilor se evideniaz un contur
radioopac al leziunii, care reprezint zona de
scleroz periferic. Prezena unui fibrom odonto
gen central induce resorbie radicular sau/i
mpinge rdcinile dinilor adiaceni. n unele
situaii se pot evidenia i focare radioopace.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difer de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumor cen
tral cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumie poate fi de
chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
toid, n contextul unei imagini de radiotrans
paren unilocular n legtur cu coroana unui
dinte.
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul extrem de
polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
dou forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu,
format din fibroblati i fibre de colagen subiri,
ntr-o cantitate crescut de substan funda
mental. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofic. Aspectul
este asemntor mixomului odontogen, din
acest motiv fiind sugerat i denumirea de mixo-
fibrom.
Fibromul odontogen central forma
O. M. S. 26 este alctuit din esut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescut i cu fibre de
colagen care formeaz o reea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroas poate varia de la un aspect mixoid,
pn la unul dens hialinizat. n unele situaii se
pot identifica i focare de calcificare formate din
dentinoid sau cement. Forma O. M. S. este n
general bine delimitat i ncapsulat.
n rare situaii, fibromul odontongen se
asociaz cu o component de tumor central cu
celule gigante. Se pare ns c este vorba despre
apariia sincron i suprapunerea ntmpltoare
a celor dou entiti, totui rmnnd necla
rificat potenialul de inducere a dezvoltrii
tumorii centrale cu celule gigante de ctre
fibromul odontogen.
Tratament
In majoritatea situaiilor tratamentul
const n extirparea i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei capsule bine
definite, exist un oarecare potenial de recidiv,
n special n localizrile anterioare. Rata de
recidiv este ns sczut, iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezint
entitatea similar fibromului odontogen central,
cu localizare la nivelul prilor moi orale. Este o
tumor rar, care poate aprea la pacieni de
orice vrst, localizndu-se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare.
Clinic, se prezint sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0, 5-l, 5
cm), cu cretere lent, acoperit de mucoas
aparent normal. De obicei nu sunt prezente
modificri radiologice ale osului subiacent,
uneori putndu-se evidenia puncte de
calcificare sau o discret divergen a rdcinilor
dinilor adiaceni.
Diagnostic diferenial
Leziunea este practic imposibil de
difereniat de hiperplaziile gingivale reactive
epulis-like cu aspect sesil, dar i de alte forme
tumorale cu aceeai localizare i caracteristici.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul
pozitiv.
Anatomie patologic
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen central, forma
O. M. S. n unele cazuri se evideniaz i o
component cu celule granulare a esutului
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecule de
osteoid.
Tratament
Tratamentul const n extirpare chirur
gical mpreun cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiv fiind sczut.
Tumora odontogen cu celule
granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen cu celule granulare
este extrem de rar, patogenia acesteia fiind
controversat - tocmai de aceea se prefer
denumirea de tumor i nu de fibrom
odontogen cu celule granulare. Apare la aduli,
n general peste 40 de ani, localizndu-se n
special n regiunea premolar sau molar. Iniial
sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
dar n evoluie pot induce o deformare
nedureroas a osului din zona afectat.
Radiologic se prezint ca o radiotrans
paren bine delimitat, unilocular sau mul-
tilocular, uneori cu mici zone de calcificare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se poate face att
cu fibromul odontogen central, ct i cu
numeroase alte entiti cu aspect radiologic de
radiotransparen bine delimitat cu zone de
calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii histopatologice, i,
avnd n vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori neateptat.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic evideniaz
numeroase celule eozinofile asemntoare celor
care se identific n tumorile cu celule granulare
ale prilor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. Se iden
tific de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen, dar uneori i focare de
calcificare distrofic.
Tratament
Tratamentul const n chiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
Mixomul odontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformrii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, i anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotenial. Totui, conceptul modern infirm
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa-
tologic doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider c mixoamele
oaselor maxilare deriv strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemntoare ameloblas
toamelor. Pot aprea practic la orice vrst, dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
puin mai sczut dect n cazul ameloblastoa ani), trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
melor). Trebuie subliniat faptul c sunt relativ
frecvente la adolesceni, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5. 43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului i ramului mandibular stng,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ameloblastom, care apare cel mai frecvent n
zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma
unui examen radiologic de rutin. Evoluia este
relativ rapid, ducnd la deformarea nedure
roas a osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezint ca o radiotrans
paren multilocular (cu prezena unor septuri
radioopace) sau unilocular, care mpinge
rdcinile dinilor adiaceni sau produce
resorbie radicular. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen
siuni au aspectul de baloane de spun, practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic de radiotransparen
multilocular, septat, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
fibromul ameloblastic. Alte entiti clinice cu
care s-ar putea face diagnostic diferenial sunt:
tumora central cu celule gigante, hemangioame
osoase etc.
Figura 5. 44. (dreapta) Fibromixom
odontogen care intereseaz ntreaga
hemimandibul stng, inclusiv condilul
mandibular. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia
defectului cu gref liber vascularizat fibular
i hemiartroplastie inferioar cu protez de
condil articular, fixat la placa de reconstrucie
primar: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcat a conturului feei;
b - imagine radiologic pe care se evideniaz
extinderea tumoral, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblul lambou liber vascularizat osos
fibular - plac primar de reconstrucie -
protez de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial i a
funcionalitii (deschiderea maxim a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezint numeroase celule stelate, fuziforme i
rotunde, ntr-o strom mixoid care prezint rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
artat c substana fundamental este format
din glicozaminoglicani - n special acid
hialuronic i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care ns nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. n
unele situaii, componenta fibroas este bine
reprezentat, diagnosticul fiind n acest caz de
fibromixom, fr ca aceasta s fie considerat o
entitate distinct.
Trebuie avut n vedere faptul c adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezint o component mixomatoas
marcat. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla ndeprtare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dup mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon
togen const n rezecia osoas marginal sau
segmentar cu ndeprtarea monobloc a tumorii
i a unor margini libere de 1-1, 5 cm.
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Cementoblastomul (cementomul
adevrat)
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colecii dezorganizate de cement n jurul
rdcinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd n vedere caracterele
histopatologice comune ale celor dou tipuri de
celule, unii autori chiar consider cemento
blastomul ca fiind o variant de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
considerm necesar separarea celor dou
entiti.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
aduli sub 30 de ani i afecteaz mai adesea
dinii mandibulari. Se prezint de obicei ca o
aparent expansiune volumetric a rdcinilor
unui dinte (n general molar sau premolar). Se
asociaz cu o simptomatologie dureroas difuz.
Mucoasa acoperitoare este nemodificat, iar
dintele implicat nu este mobil i rmne vital
dac nu prezint o alt afeciune dento-
parodontal.
Radiologic, se caracterizeaz prin prezen
a unei radioopaciti marcate care nglobeaz
rdcinile dintelui, n special n jumtatea
apical i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaz
cementoblastomul de osul adiacent.
Diagnostic diferenial
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezult prin suprapunerea formaiunii
peste rdcinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un
cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz i scleroza osoas
focal - aa numita osteit condensant, din
patologia dentar periapical.
Anatomie patologic
Cementoblastomul prezint cordoane de
material similar cementului, care continu
rdcina dintelui. Uneori se evideniaz
resorbia radicular i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea parial a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen-
toclaste i de asemenea se pot evidenia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroas este
bine vascularizat. La periferie prezint o cap
sul fibroas subire, care de obicei continu
spaiul parodontal al dintelui.
Tratament
Extracia dintelui monobloc cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
elecie, fr a exista un risc de recidiv. Teoretic
ar fi posibil i rezecia apical monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiv a rdcinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioar pe arcad.
ll. Tumori neodontogene
Tumorile benigne neodontogene
reprezint o categorie distinct n care sunt
ncadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare i care nu au legtur
cu structurile implicate n dezvoltarea dinilor.
Unele dintre aceste entiti fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
aa cum va fi artat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar
care pot prezenta i alte localizri anatomice), sau
cu afectarea general a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogeniei, ct
i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate n continuare leziunile
cu relevan n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen al leziunii:
Leziuni osteogene
osteomul i sindromul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas (cemento-osoas)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora central cu celule gigante
cherubismul
tumora brun din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronic
diseminat, histocitoza acut diseminat)
boala Paget
osteopetroza
displazia cleido-cranian (disostoza cleido
cranian)
displazia fibroas
malformaii vasculare
Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezint ha
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiv de
os cortical sau medular matur. Se consider c
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoar
predilecie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodat la
 Figura 5. 49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic;
c, d - se practic rezecia modelant, cu
evidenierea i conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

vrsta copilriei; prezena unui osteom la aceast dimensiuni importante, deformnd zona, prile
vrst ridic suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
n marea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consisten dur,
solitar, cu excepia contextului unui sindrom osoas, fiind nedureros.
Gardner. Apare n special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat ntmpltor
predilect este la nivelul corpului mandibular (n n urma unui examen radiologic de rutin. Prin
special pe versantul lingual n zona premolar evoluie poate ajunge la dimensiuni
sau molar) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care s deformeze osul.
O alt localizare predilect este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafaa osului asociaz de obicei manifestri clinice indirecte,
(osteom periostal), sau n medulara osoas cum ar fi devierea de partea opus a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu apariia unor tulburri
Osteomul periostal se prezint ca o de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoas discret, nedureroas, cu durerea, deformarea laterofacial i limitarea
cretere lent, situat pe suprafaa maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
induce fenemene de sinuzit, algii faciale sau
chiar manifestri oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezint sub
forma unei radioopaciti circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologic a unei mase
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular
central i halou sclerotic periferic.
Se descrie osteomul prilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,
care a fost discutat n capitolul Chisturi i
tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-
faciale.
Diagnostic diferenial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - Osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz ngustat, n timp ce torusurile i cu caracter ereditar, autozomal dominant,
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
Osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osifiant \ osteosarcom,
care au o cretere mai rapid, radioopacitatea
este mai sczut i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea, un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie
difereniat de hiperplazia de condil mandibular,
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul i anchiloza
temporo-mandibular.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie difereniate de sinuzit, chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localizri.
Anatomie patologic
Osteoamele periostale sunt alctuite din
os dens cu aspect normal i medular osoas
minim reprezentat. Osteoamele endostale
prezint trabecule osoase i medular fibro-
adipoas. Uneori se evideniaz o activitate
osteoblastic marcat.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau
de tip periostal, dar care nu induce modificri
funcionale i nu interfer cu un tratament pro
tetic dentar, nu necesit un tratament specific.
Este totui necesar dispensarizarea pacien
tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n
situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburri funcionale.
Osteoamele periostale care induc
tulburri funcionale necesit un tratament
chirurgical, care const n rezecie osoas
modelant cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru Osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburri ocluzale i de di
namic mandibular majore, este de asemenea
necesar rezecia formaiunii cu remodelarea
anatomic a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rar
rezultat prin mutaia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalena sa este de 1 caz la
8 000-16 000 de nou nscui vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroa-
mele cu caracter familial asociate cu polipoz
intestinal. Include o serie de manifestri
digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
etc. Dintre acestea, manifestrile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestri clinice au o inciden variabil.
Manifestrile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolt n decada a doua de via.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezint
un risc crescut de transformare n adeno-
carcinom.
Manifestrile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacieni, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizri variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent, acestea se localizeaz la nivelul
craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
maxilare. Pentru localizrile mandibulare,
Osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pot induce o asimetrie facial
marcat. Osteoamele apar de obicei n perioada
pubertii, naintea instalrii oricror modificri
digestive. n majoritatea cazurilor, se identific
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestrile dentare sunt uneori
prezente, constnd n existena unor
odontoame, dini supranumerari sau dini
inclui. n cazuri severe, se asociaz i cu
disostoza cleido-cranian (afeciune cu caracter
ereditar caracterizat prin absena parial sau
total a claviculelor, nchiderea tardiv a
fontaneletor, dini supranumerari, erupia
ntrziat a dinilor permaneni, bose frontale
proeminente).
Manifestrile cutanate constau n dezvol
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacieni,
precum i fibroame multiple sau chiar fibro
matoz n 15-30% dintre cazuri.
Manifestrile oculare sunt prezente n
peste 90% dintre cazuri, i constau n leziuni
pigmentare retiniene, evideniabile la examenul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
bolii.
n contextul manifestrilor extra-diges-
tive, trebuie de asemenea menionat un risc
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori
maligne tiroidiene ta pacienii cu sindrom
Gardner.
Diagnostic diferenial
Diferitele manifestri ale sindromului
trebuie difereniate n primul rnd de respec
tivele afectri ca entiti separate. De exemplu,
n contextul afectrii osoase, prezena unor
osteoame multiple nu trebuie considerat ca
atare, ci vor fi necesare investigaii suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi, ancheta genetic etc. ) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implic polipoza
intestinal sunt: polipoza juvenil de colon,
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezint frecvent toate
tipurile de afectri: polipoz intestinal, oste
oame, manifestri cutanate i manifestri
oculare.
Anatomie patologic
Osteoamele n contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de difereniat histologic, n
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Tratament
Trebuie avut n vedere n primul rnd
riscul crescut de transformare malign a
polipozei intestinale - studiile arat c
aproximativ 50% dintre pacieni dezvolt un
adenocarcinom de colon pn la vrsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toi pacienii dup vrsta de 50 de ani.
La pacienii cu sindrom Gardner se
recomand colectomia profilactic. Tratamentul
chirurgical al osteoamelor i chisturilor are
caracter funcional i estetic.
Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o tumor benign
osoas derivat din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezint o variant clinic i
histopatologic a acestuia. De asemenea, aa
cum am artat anterior, unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o variant a
osteoblastomului, dar avnd n vedere carac
terele clinice distincte, considerm c acesta
trebuie s rmn o entitate separat.
Osteoblastomul are o inciden sczut,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizri.
n localizrile la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibul, n special n
zona posterioar. Afecteaz n special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Figura 5. 50. Osteom osteoid al corpului
mandibular (imagine radiologic n int),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
nainte de vrsta de 30 de ani), cu o oarecare
prevalena pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are n general dimensiuni
de 2-4 cm, putnd ajunge i la 10 cm. La nivelul
oaselor maxilare, se manifest clinic prin dureri
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odat
cu o discret deformare osoas, de consisten
ferm-dur. Radiologic, se prezint sub forma
unei radiotransparene rotunde, bine delimitate,
care prezint focare multiple de radioopacitate
care denot o mineralizare semnificativ. Alteori,
leziunea nu este bine delimitat radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, ntrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezint o form
cu evoluie agresiv, care apare mai frecvent la
pacieni de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrst. Se caracterizeaz prin
prezena unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezint aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o variant clinic
i histopatologic de osteoblastom, care
prezint o serie de particulariti: (1) la nivelul
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroas, dar durerea
cedeaz la administrarea de aspirin. Simpto
matologia dureroas marcat i faptul c
aceasta cedeaz la aspirin (spre deosebire de
osteoblastom) reprezint elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect osteoblastomul, nedepind practic
niciodat 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaz
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezint sub forma
unei radiotransparene circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitat de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrul leziunii se observ
un focar radioopac (nidus), asemntor unui
sechestru osos (imagine radiologic n int).
Diagnostic diferenial
Osteoblastomul i osteomul osteoid
trebuie difereniate clinic i radiologic de:
fibromul osifiant- aspect radiologic asemn
tor, dar nu este dureros;
cementoblastomul- prezint simptomatologie
dureroas, dar este radioopac;
forme de debutate tumorilor maligne osoase -
prezint simptomatologie dureroas, care uneori
cedeaz parial la aspirin (n special
metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenial este
dificil sau uneori imposibil, dar un element
orientativ l constituie prezena hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
care nu este niciodat prezent n cazul osteo-
blastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroas, prezena
de sechestru osos evideniabil radiologic
(imagine de sarcofag); dar se asociaz cu
fenomene supurative n antecedente, care
constituie factorul cauzal.
Anatomie patologic
Osteoblastomul este o tumor bine
circumscris, nencapsulat, care se carac
terizeaz prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calcificare,
nconjurate de agregate de osteoblaste Se
identific adeseori i osteoclaste Stroma
conjunctiv fibroas prezint numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiv
prezint un mare numr de osteoblati cu acti
vitate mitotic crescut i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescut a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezint aceleai
caractere histopatologice, avnd ns specific
prezena unui focar central de calcificare
(nidus) i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul osteoblastoamelor i
osteoamelor osteoide const n extirpare
complet i chiuretaj cu margini de siguran de
5 mm. Intraoperator, ndeprtarea acestora este
relativ facil, avnd n vedere faptul c sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sntos.
Rata de recidiv dup acest tipar de extirpare
este totui semnificativ, de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implic acelai tip de tratament, dar
trebuie avut n vedere faptul c rata de recidiv
este de aproximativ 50% i n plus exist riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare n osteosarcom.
Sunt situaii n care diagnosticul pre
zumtiv este de osteoblastom i se intervine
chirurgical prin extirpare i chiuretaj cu margini
de siguran, dar rezultatul anatomopatologa
indic diagnosticul de osteosarcom. n aceste
cazuri, este necesar reevaluarea histopato-
logic pentru evitarea oricror confuzii de
diagnostic, i continuarea tratamentului multi-
modal, chirurgical i radio-chimioterapeutic,
pentru formele maligne.
Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cemento-osoas apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n care sunt prezeni
dini. Reprezint poate cea mai frecvent leziune
fibro-osoas n practica de specialitate. Cu toate
acestea, avnd n vedere caracterele clinice i
histopatologice asemntoare displaziei fibroa
se i fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoas focal erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
definit net dup anul 19904, 27.
Datorit localizrii n vecintatea liga
mentului parodontal, cu care de altfel prezint
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
c displazia cemento-osoas deriv din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
c este vorba despre o leziune a osului alveolar
din vecintatea structurilor parodontale,
declanat de factori locali i probabil corelat i
cu tulburri hormonale. Din acest motiv, am
ncadrat aceast entitate n categoria leziunilor
non-odontogene. Prezint trei forme anatomo-
clinice: periapical, focal i florid.
Displazia cemento-osoas periapical
apare frecvent la sexul feminin, la vrsta adult
i se localizeaz cel mai adesea n poriunea
anterioar a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniial
asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor n
urma unei radiografii, pe care se evideniaz o
zon de radioopacitate periapical circumscris,
dificil de difereniat radiologic de un chist
radicular periapical. n schimb, dinii asociai
leziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezint tratamente odontale. n toate
situaiile, ligamentul parodontal este respectat
de leziune. n evoluie, mai multe leziuni
nvecinate conflueaz i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poate modifica, evideniindu-se o
radiotransparen cu multiple focare radioopace
i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoas periapical are caracter
autolimitant, depind rareori 1 cm.
Displazia cemento-osoas focal este
forma frust, incomplet a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezint ca o leziune unic,
localizat la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aprea i n zone
edentate (n dreptul unei alveole postextrac
ionale n curs de vindecare osoas sau chiar
dup aparenta vindecare osoas).
Apare n aproximativ 90% dintre cazuri la
sexul feminin, la vrsta adult, putndu-se
localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
n special n zona posterioar a corpului
mandibular. Leziunea are n general dimensiuni
mici, de mai puin de 1, 5 cm i este total
asimptomatic, fiind de obicei descoperit
ntmpltor n urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radiologic se evideniaz o leziune
circumscris, cu aspect variabil, putndu-se
prezenta ca o radiotransparen cu contur
radioopac subire, ca o radiotransparen cu
multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definit. Dei este bine
delimitat, de multe ori marginile leziunii sunt
neregulate. Se consider c o leziune focal
poate constitui o etap precoce de evoluie spre
o afectare multifocal.
Displazia cemento-osoas florid are
caracter multifocal i afecteaz mai frecvent osul
alveolar din dreptul dinilor laterali mandibulari,
putnd exista i leziuni concomitente n zona
Figura 5. 51. Displazie cemento-osoas
periapical - aspect aparent de chist radicular,
n condiiile n care dintele (44) este integru.
Leziunea respect lamina dura. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
anterioar. Este caracteristic bilateralitatea sau
chiar simetria afectrii osoase. Iniial leziunile
sunt asimptomatice, fiind descoperite
ntmpltor n urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparen
similare celor descrise anterior. n evoluie, se
poate instala o simptomatologie dureroas
discret, difuz. Leziunile pot fi localizate att n
zone dentate, ct i edentate, se pot extinde i
chiar deforma osul n anumite poriuni. n
evoluie, imaginea radiologic se modific,
cptnd un aspect mixt de radioopacitate
alternnd cu zone de radiotransparen, sau
chiar poate aprea ca o radioopacitate total,
uneori greu de difereniat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este o
entitate distinct, cu caracter familial, transmis
genetic, autozomal dominant. Prezint
caracterele clinice, radiologice i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avnd
specific faptul c induce formarea unor leziuni
de mari dimensiuni, care intereseaz oasele
maxilare n totalitate, cu deformri faciale
importante. Tratamentul acestor leziuni este
aparte i const n rezecii osoase extinse i
reconstrucii ale defectelor restante.
Diagnostic diferenial
Displazia cemento-osoas periapical i
cea focal n stadiul radiotransparent trebuie
difereniat radiologic n primul rnd de
granulomul sau chistul radicular, i uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de
imagine radiologic mixt sau de radioopacitate,
trebuie difereniat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoas florid, extin
s, trebuie difereniat de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronic, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologic
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezint aceleai caractere histopatologice. Se
evideniaz fragmente de esut de origine
mezenchimal format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
precum i un revrsat sanguin intratisular. De
asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, ntreesute, precum i particule cu
structur asemntoare cementului. Proporia
ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat
variaz, fiind n concordan cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunile vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaz i
dau natere unor mase globulare cemento-
osoase, relativ acelulare i cu o structur
dezorganizat.
Tratament
Pentru displazia cemento-osoas, indi
ferent de forma anatomo-clinic, nu se reco
mand instituirea unui tratament chirurgical,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic al leziunilor, ct i evoluia lent
spre scleroz osoas focal.
Trebuie subliniat faptul c displazia
cemento-osoas ridic o serie de probleme de
diagnostic diferenial, care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apical sau extracia dentar,
n cazul extraciilor dentare, este evident c
apexurile dentare vor prezenta o anchiloz
marcat, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lsate restante n os, fie vor fi ndeprtate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aprut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcat
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea oral datorat erodrii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielit.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicndu-se tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fr ca acestea s fie justificate.
Din aceste motive, dac diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice i radiologice,
se recomand doar dispensarizarea pacientului
i o bun igien oral, precum i tratarea
precoce a oricror probleme odontale ale dinilor
implicai, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor i deci riscul de osteomielit. Dac
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgical i
biopsia unei astfel de leziuni.
Fibromul osifiant (fibromul
cementifiant, fibromul cemento-
osifiant)
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant este o tumor benign
propriu-zis, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial
de cretere semnificativ. Prezint uneori
caractere clinice, radiologice i chiar histo-
patologice asemntoare displaziei cemento-
osoase, dar evoluia este mai agresiv, avnd un
caracter tipic tumora!. De altfel, aa cum am
artat, pn n 1990 exista o confuzie ntre cele
dou entiti4'23.
Originea patogenic a tumorii este
incert. Iniial s-a crezut c este de natur
odontogen, cu origine la nivelul ligamentului
parodontal, dar aceast teorie este infirmat de
existena unor astfel de tumori i la nivelul
orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se consider c acea
component de cement a fibromului osifiant
constituie doar o particularitate pentru locali
zrile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comun a cementului i osului.

Figura 5. 52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i

radiologic; c - se practic rezecie segmentar de mandibul - aspectul piesei operatorii,
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu gref liber vascularizat
fibular i microanastomoza vascular; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practic rezecia
segmentar a ramului mandibular fr dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcat a conturului facial; b - imagine radiologic preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparene la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei i funcionalitii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

De asemenea, n prezent se consider c uneori prezentnd i un contur sclerotic.

fibromul osifiant trebuie ncadrat n categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localizrile maxilare, cu
amendamentul c acestea nu denot o
component odontogen.
Apare mai frecvent n decadele a 3-a i a
4-a de via, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaz cel mai frecvent la mandibul, n
zona premolar sau molar. Mai frecvent apare
n zone dentate. Iniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmpltor, n urma unui examen
radiologic. Evoluia este lent, producnd o
deformare progresiv, nedureroas a osului,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
puinele tumori oro-maxilo-faciale (alturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom i adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge ta dimensiuni impresionante,
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparen bine definit i unilocular,
Caracteristic este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund
sau uor ovalar. n evoluie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dup o
lung perioad de timp s aib aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subire, radiotransparent. Uneori se remarc di
vergena rdcinilor dinilor adiaceni. Tumorile
de mari dimensiuni au tendina de a se extinde
inferior i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezint o
variant tumoral cu inciden maxim n
adolescen, fr predilecie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcat dect la aduli.
Diagnostic diferenial
Fibromul osifiant n faza de radio
transparen trebuie difereniat de multiple
entiti chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas
tomul unilocular etc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotransparen cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenial se va
face cu displazia fibroas, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen epitelial calcificat,
boala Paget, tumori maligne de mezostructur i
infrastructur, tumori maligne ale mandibulei fin
special osteosarcomul). Pentru localizrile
periradiculare, diagnosticul diferenial se poate
face cu cementoblastomul sau displazia ce
mento-osoas florid. n formele radioopace,
diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologic
Tumora este relativ bine delimitat, dei
piesa operatorie este de multe ori format din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alctuit din esut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativ i cu
prezena unui material mineralizat asemntor
cementului; dispoziia este sub form de
trabecule de osteoid amorf sau sub form de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament
Formele de mici dimensiuni ale fibromului
osifiant sunt bine delimitate i implic o
distrucie osoas mai redus, fapt pentru care
tratamentul const n ndeprtarea complet
prin chiuretaj.
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este
necesar rezecia osoas. Indicaia terapeutic
de chiuretaj sau rezecie osoas este uneori
dificil de stabilit. n general, rezecia osoas se
recomand n urmtoarele situaii:
tumora este la mai puin de 1 cm
distan de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaz;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazal;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
cu toate acestea, intraoperator se poate iden
tifica o limit net ntre tumor i osul sntos, de radiotransparen unilocular cu zon
existnd o minim infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceast caracteristic difereniaz
fibromul osifiant de displazia fibroas. Infiltrarea
tumoral a osului adiacent este de aproximativ
1-2 mm, fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguran de 5 mm este suficient.
Tumora nu invadeaz niciodat prile moi,
nefiind necesar extirparea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepie o con
stituie situaiile n care mucoasa acoperitoare
prezint ulceraii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformrilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu
retajului se vor regenera de la sine, fr a fi
necesar dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate n urma
unor rezecii segmentare, se va folosi o plac de
reconstrucie primar sau/i grefe osoase
nevascularizate (creast iliac) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refcute cu o protez cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiv.
Recidivele dup extirparea complet sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata ex
trem de lent de cretere a tumorii, dispen
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiv pentru
formele juvenile este semnificativ crescut, ntre
30-60%.
Condromul
Patogenie i aspecte clinice
Condromul este o tumor benign alctu
it din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (n special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate,
acestea, localizrile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localizrile mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta ves
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
septul nazal, condilul mandibular i corpul man
dibulei (prezint vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaz n mod egal ambele sexe, pacienii
fiind de obicei aduli tineri.
La nivelul oaselor maxilare, evoluia
acestor tumori este lent i nedureroas. Uneori
pot induce mobilitatea dinilor adiaceni sau
resorbie radicular. Radiologic, aspectul este
central de radioopacitate; n cazuri excepio
nale poate avea aspect de radiotransparen
multilocular cu multiple focare de calcificare.
n marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezena unor afectri
 multiple, cu tendin de unilateralitate, se defi
nete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal
n asociere cu malformaii vasculare de pri moi
se definete ca sindromul Maffucci.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrem a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regsesc n general n enumerarea
entitilor cu care se poate face diagnostic
diferenial. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologice vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o alt tumor benign odontogen sau
neodontogen; pentru localizrile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda cu condromatoza sinovial, osteocondro
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologic
Condromul se prezint ca o mas
circumscris de cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care conin condrocite. Uneori este dificil
de difereniat histopatologic de un condrosa-
rcom slab difereniat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrem a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomand o
reevaluare suplimentar histopatologic a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prim faz chirurgical radical, cu rezecie osoas
segmentar care s asigure margini libere de cel
puin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aa cum am artat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro
sarcomul. Dac reevaluarea histopatologic
relev ntr-adevr un condrosarcom slab dife
reniat, tratamentul trebuie s aib caracter mu-
Itimodal, specific. Dac totui se confirm
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiv este nesemnificativ dup un tratament
chirurgical radical.
Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificrii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenie const n activarea transformrii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacienii sunt aduli tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezint manifestri indirecte,
printr-o simptomatologie dureroas discret,
difuz, asociat cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opus. La palpare se evideniaz o discret
mas tumoral de consisten ferm, nedure
roas, situat n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono
id). Dac leziunea este situat suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezint un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial a formaiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomogram,
aspect de steag rupt, fluturnd n vnt). Pentru
localizrile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faa medial a
acesteia. Proiecia radioopacitii seva face pe
tendonul m. temporal, putndu-se evidenia
uneori i mici radioopaciti satelite.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie fcut diagnostic diferenial cu
alte leziuni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovial sau
anchiloza temporo-mandibular.
Anatomie patologic
Osteocondroamele reprezint mase
osoase acoperite de esut fibros derivat din
pericondru. La nivelul limitei de demarcaie cu
osul sntos, se remarc un fenomen de
osificare encondral.
Tratament
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular const n condilectomie, urmat de
hemiartroplastie temporo-mandibular inferi
oar (refacerea condilului i deci a poriunii
inferioare a articulaiei):
autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternocla-
viculare, metatarsiene, creast iliac
etc.;
reconstrucie aloplastic, folosind
proteze de condil mandibular, ataate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei plci de recon
strucie, fixate cu uruburi de osteo
sintez (se recomand fixarea cu cel
puin 3 uruburi pentru asigurarea
stabilitii reconstruciei).
Tratamentul osteocondromului procesului
coronoid const n coronoidectomie cu dezin
seria i rezecia tendonului m. temporal. Nu
este necesar reconstrucia defectului rezultat.
Riscul de recidiv este sczut. Cu toate
acestea, se recomand dispensarizarea post
operatorie, inclusiv pentru urmrirea refacerii
funcionale, prin examen clinic i radiografii
efectuate o dat la 6 luni n primii 2 ani i
ulterior o dat pe an.
Torusuri
Torusurile reprezint exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactorial i controversat (factori genetici,
endocrini, stimulare local prin actele
masticatorii etc.). Localizrile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezint o exostoz care
apare la 20-40% din populaia general,
afectnd de dou ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
ns identificat abia la o vrst mai avansat,
cnd se pune problema confecionrii unei
proteze dentare mobile. Se consider c
torusurile diminu volumetric ntr-o oarecare
msur, odat cu naintarea n vrst.
Torusul palatin se situeaz de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/3 posterioare i n majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi
cat, iar la palpare consistena torusului este
dur, osoas. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac din diverse motive (de obicei
de natur traumatic), mucoasa acoperitoare se
ulcereaz, apare o simptomatologie dureroas
variabil ca intensitate. Creterea este lent,
total asimptomatic, putnd ajunge la
dimensiuni mari, ocupnd ntregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulburri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezrii dentare mobile,
n schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
n ciuda modificrilor adaptative lente, apar
tulburri funcionale n alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzual (ortopanto
mogram), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxial de craniu.
Torusul mandibular este o exostoz ce se
localizeaz de cele mai multe ori pe faa lingual
a corpului mandibular. Incidena sa n populaia
general este mai sczut, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilateral n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adulii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discret tendin de regresie
volumetric odat cu naintarea n vrst.
 Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evideniat i pe radiografia semiaxial
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Clinic, se prezint sub forma unor excres
cene de consisten dur, osoas, putnd avea
i caracter lobulat. n cazul n care ajung la
dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia median, ocupnd n totalitate
spaiul planeului bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezint pe ortopantomogram
sub forma unor radioopaciti suprapuse peste
imaginea rdcinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular i planeu bucal permite
evidenierea exact a acestor torusuri.
Figura 5. 55. Torusuri mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic i radiologic; c - se practic rezecia
modelant a torusului de pe partea dreapt -
aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur)
Diagnostic diferenial
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferenial,
cu multiple entiti tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale prilor moi
orale. Totui, avnd n vedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesul palatinal i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
afeciuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilor. Cu toate acestea, n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practic rezecia
modelant a torusurilor, examenul histopa
tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezena de mas osoas dens,
cu os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesit de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n dou situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
contextul tratamentului pre-protetic, la pacienii
la care seva realiza o protezare dentar cu proteze
mobile, situaie n care un torus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora central cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat,
fapt explicabil prin originea sa osteoclastic.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice i evolutive similare. Celulele gigante
(numite i mieloplaxe) prezint receptori
osteoclastici i sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine28.
Figura 5. 56. Tumor central cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparen unilocular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei
tumori. A fost denumit i granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirm
prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura
francez29 i folosit frecvent n literatura
romneasc3031, de tumor cu mieloplaxe o
considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de
circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti.
n continuare este controversat existena
la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea
cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune central cu celule gigante.
Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i
deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral4. n orice caz, dei aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel al leziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evoluia acestora
din urm este mult mai rapid, mai agresiv, cu
un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exist totui un consens, considerndu-
se c att leziunile maxilare, ct i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti
distincte, ci formeaz contextul comun al
aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu
diferite localizri. Pentru oasele maxilare,
considerm c denumirea de tumor central cu
celule gigante este cea mai recomandabil.
n plus, s-a dovedit faptul c chistul osos
anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai
 Figura 5. 57. Tumor central cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractur n os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral - tumora nu induce modificri clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practic rezecie segmentar de mandibul i
reconstrucia cu plac primar - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
caractere clinice, histopatologice i evolutive ca
i tumora central cu celule gigante. Chistul osos
anevrismal n fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o variant de tumor
central cu celule gigante care prezint spaii
vasculare de dimensiuni mai mari4.
O alt confuzie este legat de aa-numita
tumor malign cu celule gigante. Aceasta
reprezint de fapt o form histopatologic de
osteosarcom, cu prezena a numeroase osteo
claste, care nu trebuie confundat cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brun,
manifestare osoas a bolii Recklinghausen.
Aspecte clinice
Tumora central cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate aprea la orice
vrst, fiind mai frecvent n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaz cel mai adesea la mandibul, att n
zona central (depind frecvent linia median),
ct i n zona lateral a corpului mandibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
Iniial este total asimptomatic, putnd fi
evideniat ntmpltor n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, primele semne
i simptome constau n deformarea nedureroas
a mandibulei, rareori asociindu-se apariia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, cortical
osoas va fi erodat n totalitate (putndu-se
ajunge la fractur n os patologic), tumora
exteriorizndu-se la nivelul prilor moi orale.
Este de reinut faptul c tumora nu va evolua
niciodat expansiv n prile moi, i de altfel nici
nu va recidiva n prile moi.
Pe baza evoluiei, a fost realizat o
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresiv, cu
cretere lent, asimptomatic, care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbie radicular
i (2) forma agresiv, caracterizat prin cretere
rapid, care se asociaz cu durere, perforarea
corticalelor, resorbie radicular i de altfel i o
rat de recidiv mai crescut.
Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fr contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
puin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
pn la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica
lelor, inclusiv cu subierea bazilarei mandibulei.
Diagnostic diferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular osoas cu flux crescut. Pentru
pacienii la vrsta copilriei, diagnosticul
diferenial se poate face n special cu keratochis
tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
hans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entitilor cu aspect similar ameloblastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferenial i
chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi n
fapt o form hipervascularizat i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac s-a practicat n antecedente o biop
sie incizional sau leziunea a fost chiuretat i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora central cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu
tumora brun din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au n comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pn la 20 de nuclei), alturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
consider c aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi lax i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celular. Se
remarc eritrocite extravazate i depozite impor
tante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lung durat pot prezenta fibroz i chiar focare
microscopice de osteoid. Formele histopatolo
gice cu celule gigante multiple, uniform distri
buite i cu strom bogat celular se coreleaz
ntr-o oarecare msur cu forma agresiv a
tumorii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prim intenie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguran de 0, 5
1 cm. Rata de recidiv este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pn la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fractur
n os patologic, sau pentru formele recidivante
de mari dimensiuni, se recomand un tratament
chirurgical radical. Acesta poate consta n
rezecie osoas marginal, cu asiguarea unor
margini de siguran de cel puin 1 cm, sau dac
rezecia marginal nu poate asigura aceste
limite de siguran, se va practica rezecia
osoas segmentar. Reconstrucia defectului cu
refacerea continuitii osoase se face cu plac
de reconstrucie, asociat sau nu cu gref
osoas nevascularizat sau liber vascularizat;
defectele maxilare pot fi refcute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis
trarea sistemic sau chiar intralezional de
corticoizi, calcitonin sau interferon alfa-2a.
Aceste tratamente sunt n general indicate la
pacienii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dup recidive multiple, sau la
pacienii care refuz un tratament chirurgical
radical.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente i n contextul unor afeciuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper-
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite tumor brun) i cherubismul.
De asemenea, pot aprea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like.
Figura 5. 58. Dubl fractur de femur, n os
patologic, pe fond de osteodistrofie marcat, la
o pacient cu hiperparatiroidism primar sever,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumora brun din
hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezint producia n
exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
controleaz metabolismul fosfo-calcic. Hiper
paratiroidismul primar (numit i boala Reckling-
hausen osoas32) se datoreaz hiperproduciei
de PTH, avnd drept cauz frecvent un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca rspuns la hipocalcemia cronic, de obicei pe
fondul unei insuficiene renale (prin deficit de
producie de vitamin D la nivel renal i deci
absorbie deficitar de calciu).
Afeciunea este rar i apare la vrste de
peste 50 ani, afectnd predominant sexul
feminin. Se manifest clinic sub forma unei triade:
calculi renali, afectare osoas i ulcer duodenal.
Aceste afectri nu au caracter constant.
Afectarea osoas const n apariia unei
osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu
cerea densitii osoase i tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de sticl
mat); oasele lungi prezint un risc crescut de
fractur n os patologic. De la nceput se poate
evidenia resorbia subperiostal a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de tergere a laminei dura
de la nivelul conturului rdcinilor dinilor.
 n contextul unei afectri severe i de la vrsta adolescenei, deoarece enzima are
lung durat, pot aprea tumori brune. Leziunile valori crescute pe fondul hormonal de cretere.
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologie. Odat cu ndeprtarea cauzei
brun este identic cu o tumor central cu hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
celule gigante, att clinic i radiologic, ct i chirurgical a unei tumori paratiroidiene
histopatologic. Totui, caracterul (uneori) multi- secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia i evidenierea paraclinic a fr a necesita tratamente locale specifice. n
unui hiperparatiroidism sever i de lung du rare situaii, n care tumora brun de la nivelul
rat, primar sau secundar, ncadreaz leziunea oaselor maxilare prezint un risc crescut de
ca fiind tumor brun. fractur n os patologic, este necesar trata
Tumora brun are aceleai caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca i tumora central cu celule tumora central cu celule gigante.
gigante, doar c apare n contextul afectrii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomand
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. n general nu sunt
necesare dozrile hormonale, deoarece tumora
brun apare ntotdeauna n contextul unui hiper
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcat, sau dimpotriv, pe fondul unui hi
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcat. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii

Figura 5. 59. (jos) Tumor brun mandibular cu risc de fractur n os patologic, asociat cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor minii:
a - ortopantomogram relev leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Cherubismul
Cherubismul este o afeciune rar cu
caracter familial, autozomal dominant, rezultat
prin mutaia genei 4pl6. Se manifest de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezint multiple leziuni cu celu
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evoluie lent, care deformeaz progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect bu-
clat. De asemenea, se asociaz vizibilitatea
anormal a sclerei situate inferior de iris (pri
vesc spre cer). Astfel, copiii au aspect de he
ruvim, de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificri biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmtoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilriei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila
terale, i care (5) nu prezint modificri ale cal-
Figura 5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip
ll; c - tip III.
cemiei care s sugereze un hiperparatiroidism.
n funcie de localizarea i extinderea
leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip I: interesarea bilateral a ramurilor
mandibulare;
tip ll: interesarea bilateral a ramurilor
mandibulare i a poriunii posterioare a corpului
mandibular, precum i a unei poriuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
tip III: interesarea complet a mandibulei i
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic este de dispen
sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prog
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind n
principal influenate de severitatea modificrilor
genetice. Pentru formele uoare, odat cu
naintarea n vrst, leziunile au tendina de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule Langerhans
Patogenie i aspecte clinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este o
proliferare tumoral a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentnd i o component care implic
eozinofilele, limfocitele i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol n prezentarea de antigene
limfocitelorT, i care sunt situate n mod normal
n epiderm, mucoas, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are o
istorie ndelungat i plin de contro
verse3334'3536. A fost descris nc din 1893,
dup care, pe baza mai multor cazuri aprute n
prima jumtate a secolului douzeci, s-a
conturat aa-numita histiocitoz X (X indicnd
practic etiologia necunoscut la acea vreme). n
mod tradiional, se consider c histiocitoza cu
celule Langerhans prezint trei forme:
granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
histiocitoza cronic diseminat (boala Hand-
Schuller-Christian);
histiocitoza acut diseminat (boala Letterer-
Siwe).
Pe criterii clinice, se consider c gra
nulomul eozinofil reprezint o form unifocal
(sau mai rar multifocal) a bolii, care se
Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
form agresiv, cu prezena leziunilor la nivelul
poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practic
rezecie segmentar a corpului mandibular drept
i rezecie osoas marginal pe partea stng;
continuitatea mandibulei pe partea dreapt este
refcut cu o gref nevascularizat de creast
iliac i plac de reconstrucie secundar -
aspect intraoperator i imagine radiologic
postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare
lezionale impune reintervenia, cu rezecia
complet a corpului mandibular i reconstrucia
cu plac primar fixat de bonturile osoase
restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caracterizeaz prin apariia strict a leziunilor
osoase, i mai rar afectare tegumentar, pulmo
nar sau gastric. Histiocitoza cronic dise
minat (boala Hand-Schiiller-Christian) are
caracter multifocal monosistemic cronic i se
caracterizeaz prin triada clinic: leziuni osoase,
diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi
prezente i alte manifestri clinice: subfe-
brilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza acut
diseminat (boala Letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemic acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu
afectare multipl de organ i cu prognostic
rezervat (rat de supravieuire la 5 ani sub 50%
chiar dup instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul c n practica
clinic, pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma
tologia se ntreptrunde. De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli
autori, n urma studiilor antigenice i cromozo
miale, care susin chiar c aceast clasificare
este incorect. Astfel, ei consider1 c granu
lomul eozinofil nu are o component granu-
lomatoas, ci reprezint o transformare tumo
ral malign bine difereniat; boala Hand-
Schuller-Christian este o form de histiocitoz
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezenei unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer-
Siwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans,
ci o form de limfom periferic cu celule T
anaplastice.
n general, manifestrile clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmtoarele:
subfebrilitate, letargie, scdere n greutate;
afectare osoas: afectare unifocal sau multi-
focal manifestat prin prezena unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se lo
calizeaz cel mai frecvent la nivelul craniului,
oaselor membrelor superioare i oaselor late.
Leziunile osteolitice pot duce la apariia de
fracturi n os patologic;
afectare ocular: exoftalmie;
afectare tegumentar: variaz de la rash pn
la papule eritematoase, cu localizare predo
minant la nivelul tegumentelor scalpului (n
peste 80% dintre cazuri);
afectarea mduvei osoase hematogene: pan-
citopenie i uneori indirect anemie (ambele se
asociaz cu prognostic rezervat);
afectare ganglionar: adenopatie, n special
cervical;
hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afectarea axului hipota
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonar: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec
teaz n special sexul masculin i poate aprea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi
lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
manifestri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestrile clinice n teritoriul oro-
maxilo-facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi
larului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale feei.
Leziunile osoase sunt iniial asimpto-
matice, ulterior aprnd o discret deformare
osoas, n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuz. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparen, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoas este marcat i intereseaz n
special procesul alveolar, ceea ce face ca dinii
s par c plutesc ntr-o mas radiotrans
paren (aspectul este oarecum asemntor cu o
form sever de parodontopatie marginal
cronic profund). Uneori leziunea erodeaz
cortical osoas i se exteriorizeaz n prile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al leziunilor osoa
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginal
juvenil sau parodontopatia marginal cronic
profund sever (n funcie de vrsta pacien
tului), leucemia limfocitar acut, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.
Anatomie patologic
Indiferent de forma clinic a bolii, as
pectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule
mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesar identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, care ns
nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul examenului histopatologic obinuit.
Standardul de aur l constituie microscopia
electronic, n urma creia se evideniaz
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent, se folosesc
reacii imunohistochimice care identific
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
S-100 reprezint un alt indicator cu caracter
orientativ.
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene
ficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizat. Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contraindicat
datorit potenialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu cortico-
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, Chimioterapia
cu etoposid, vincristin sau ciclosporine a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afectarea
difuz multifocal sau multisistemic, caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
copilriei.
Boala Paget osoas (osteita
deformant)
Patogenie i aspecte clinice
Boala Paget osoas este o afeciune
caracterizat prin fenomene anarhice de apoziie
i resorbie osoas, care duce la modificri im
portante structurale i de rezisten ale sche
letului. Etiologia sa este necunoscut, factorii
incriminai fiind probabil virali, inflamatori,
genetici i endocrini. S-a constatat c boala are
caracter familial n 15-30% dintre cazuri.
Boala Paget apare n special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. Se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
i femurului.
Clinic, poate fi total asimptomatic, sau,
dimpotriv, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. La nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creterea progresiv a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la lrgirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies leonin - manifestare denumit
leontiasis ossea.
Secundar se instaleaz obstrucia nazal
i sinuzal, lirea cornetelor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentar se menine, dar
apar incongruene dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe
rind pacientului o postur simian.
Radiologic, n stadii incipiente se eviden
iaz o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomogram relev formarea de
focare de os sclerotic, care ulterior conflueaz -
os cu aspect de ln. Dinii prezint fenomene
de hipercementoz. Scintigrafia osoas relev o
fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai
Figura 5. 62. Imagine
radiologic n boala Paget, cu
zone circumscrise de radio
transparen ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
rar, aspectul radiologic este mixt, de radio
transparen alternnd cu radioopacitate, cu ca
racter difuz, generalizat, asemntor cu cel din
displazia cemento-osoas. Din acest motiv, un
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie
cemento-osoas florid trebuie investigat supli
mentar pentru a infirma o posibil boal Paget.
Figura 5. 63. Pacient cu boal Paget:
a - facies leonin (leontiasis ossea);
b - ortopantomogram evideniaz structura
osoas cu aspect de ln; c - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(postur simian).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Pacienii prezint niveluri crescute de
fosfataz alcalin, dar calcemia i fosfatemia
seric sunt de obicei n limite normale. Se
identific o marcat eliminare urinar de
hidroxiprolin.
Boala Paget asociaz un risc crescut de
transformare n osteosarcom (de 1-13%), care
de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste
transformri maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i extrem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronic difuz sclerozant sau de
osteosarcom; displazia fibroas poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferenial, dar aceasta este n marea majoritate
a cazurilor diagnosticat n copilrie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cemento-
osoas florid sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa
se relev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere normocitar i hepatosplenomegalia ca feno
unui. aspect de mozaic sau de puzzle. n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi, esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofilelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
boala Paget nu necesit un tratament specific.
La pacienii purttori de proteze dentare, este
necesar refacerea acestora pe msura defor
mrii osoase. Sunt necesare precauii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dento-
alveolar, avnd n vedere dificultatea tratrii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hiper
cementoz, i de asemenea trebuie avut n ve
dere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bolii Paget este
specific i const n administrarea de anta
goniti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. n
cazuri severe, care nu rspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii const n administrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza (boala Albers-
Schonberg, boala oaselor de
marmur)
Patogenie i aspecte clinice
Osteopetroza reunete o serie de afeciuni
ereditare caracterizate prin creterea patologic
a densitii osoase, indus de alterarea funciei
osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
numr sporit, funcia lor de resorbie osoas nu
este asigurat. Lipsa resorbiei osoase, n
asociere cu apoziia osoas continu i
osificarea encondral duce la ngroarea
corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n
etiologie, sunt descrise dou forme clinice:
forma infantil i forma adult.
Osteopetroza infantil este evident nc
de la natere sau n primele luni de via,
reprezentnd o form sever. Sunt frecvente
fracturile osoase i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
mene de hematopoez compensatorie extrame-
dular. Deformarea facial este evident,
pacienii prezentnd un facies lit, hiperte-
lorism, nas turtit i proeminena boselor
frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facial. Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
ntre cortical i medulara osoas, evidenindu-
se uneori o radioopacitate complet i uniform
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi
lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor. Sunt
descrise i forme incomplete, cu manifestri
clinice mai reduse i chiar forme cu remisie
spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifest
tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm
pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificrile osoase, sau prin radiografii dentare,
n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dup apariia unor fenomene severe de
osteomielit dup o extracie dentar simpl. La
pacienii simptomatici, poate fi prezent o
durere difuz, incidena fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
Diagnostic diferenial Displazia cleido-cranian
Aspectul radiologic este patognomonicn (disostoza cleido-cranian)
formele complete, cu radioopacitate generali
zat a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie i aspecte clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-cranian este un sindrom
ortopantomogram, se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferenial cu displazia cemento-osoas florid, mutaiei genei CBFA1 de pe cromozomul 6p21,
osteomielita, osteoradionecroz, displazia fi aceast gen influennd diferenierea
broas sau boala Paget cu evoluie ndelungat. osteoblastic. Afecteaz att fenomenele de
osificare desmal, ct i encondral, interesnd
Anatomie patologic ntregul schelet. Pentru aceast afeciune se
prefer n prezent termenul de displazie cleido
Se vizualizeaz numeroase osteoclaste, cranian, fiind ns meninut i cel de disostoza
dar este evident alterarea funciei acestora, cleido-cranian.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-cranian este cunoscut
anormal a osului este susinut de prezena n special prin dou caractere specifice: absena
trabeculelor lamelare care nlocuiesc medulara, claviculelor i tulburrile dentare de numr,
focarelor amorfe globulare de os n medular i poziie i erupie. n fapt, pacienii prezint un
formarea de osteofite. tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statur redus (nlime de aproximativ 150 cm),
Tratament craniul este disproporionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezint hipertelorism, nas
n teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
troza ridic probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
facial, de erupia dentar ntrziat i de com claviculelor (unilateral sau bilateral). Muchii
plicaiile datorate fracturilor. n mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltai, dnd
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielit dup extracii dentare simple. Se
recomand mult pruden n rezolvarea
chirurgical a deformrilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognat, chiar i n formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielit grav. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesar
oxigenoterapia hiperbar.
Tratamentul general al bolii are ca singur
opiune transplantul de mduv osoas.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon i eritropoetin. Prognosticul
general al bolii este rezervat.

Figura 5. 64. Displazie cleido-cranian:

a - aspect clinic facial; b - ortopantomogram
relev un numr mare de dini supranumerari,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
aparena de gt alungit i lime redus n dup natere. Dac aceasta are loc la nivelul
umeri. Manifestrile la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta palatin este adnc i se
poate asocia cu o despictur palatin. Erupia
dentar este ntrziat, iar dinii deciduali se
menin pe arcad o perioad anormal de lung,
cu rmnerea n incluzie a dinilor permaneni.
Dac la vrsta copilriei, raporturile intermaxi
lare i ocluzale sunt relativ n limite normale,
odat cu naintarea n vrst, etajul inferior al
feei devine mult micorat, n asociere cu o
anomalie dento-maxilar de clasa a lll-a.
Radiografiile de craniu relev nchiderea
tardiv, incomplet sau chiar absent a fontane-
lelor. Ortopantomogram relev prezena unui
numr impresionant de dini supranumerari
inclui (chiar i n numr de 60), cu malformaii
coronare i radiculare. La nivelul mandibulei se
evideniaz trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate i ramuri mandibulare
nguste, n timp ce sinusurile maxilare sunt mult
micorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subire.
Pacienii cu displazie cleido-cranian nu
beneficiaz de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodonie bine condus, cu
ndeprtarea dinilor supranumerari inclui i
redresarea chirurgical-ortodontic a dinilor
permaneni, n vederea obinerii unei ocluzii ct
mai apropiate de normal i care s permit o
dezvoltare armonioas a oaselor maxilare,
pentru a limita apariia anomaliei dento-
maxilare de clasa a lll-a.
Displazia fibroas
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroas este o afeciune tumor-
like, avnd drept cauz alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas, care duce la
nlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un esut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscut i au existat numeroase confuzii
de diagnostic, n prezent se cunoate c este o
afeciune cu caracter genetic, rezultat prin
mutaia sau deleia post-zigotic a genei GNAS1,
care codific proteine de maturare osoas.
Studiile statistice nu confirm transmiterea
genetic, ereditar a bolii.
Severitatea clinic a displaziei fibroase
pare a fi dependent de momentul producerii
mutaiei sau deleiei n viaa intrauterin sau
unei celule stern nedifereniate n primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi sever, la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor i celulelor
endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate i afectare
endocrin. Dac mutaia sau deleia are locn
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
apariia doar a leziunilor osoase. Dac mutaia
sau deleia se produce dup natere (n perioada
copilriei, adolescenei sau chiar ta adult),
displazia fibroas va avea caracter monoostotic,
devenind evident clinic n a doua jumtate a
vieii. Pe baza acestor variante de evoluie, sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroas monoostotic este cea
mai frecvent form clinic (peste 80% dintre
cazuri). Apare la aduli, n a doua jumtate a
vieii, afectnd n mod egal cele dou sexe. Se
caracterizeaz prin afectarea unui singur os,
localizarea cea mai frecvent fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaz prin
apariia n prim etap a unei deformaii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai rar), cu cretere lent. Dei
forma clinic este monoostotic, poate interesa
ambele maxilare i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. n aceste situaii, forma
clinic este denumit displazie fibroas cranio-
facial. Dinii de la nivelul leziunii nu prezint
mobilitate, dar pot fi deplasai prin creterea
lezional. Afectarea mandibulei duce la apariia
unei deformri a corticalelor vestibulare i
linguale, dar i la ngroarea bazilarei.
Radiologic, n formele iniiale, leziunea
osoas se prezint sub forma unei radioo-
paciti, sau ca imagine mixt, cu focare de
radiotransparen i radioopacitate. n evoluie,
se evideniaz o modificare a radioopacitii
osoase, avnd aspect de sticl mat - acest
fapt se datoreaz dezorganizrii i calcificrii
reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
demarcat, limitele fa de osul sntos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizrile mandibulare, se remar
c adeseori mpingerea n sus de ctre leziune a
canalului mandibular i micorarea semnifi
cativ a spaiului parodontal, lamina dura fiind
slab definit i pierzndu-se practic n masa
lezional. Pentru localizrile maxilare, esutul
lezional umple sinusul maxilar i uneori ca
vitatea nazal de partea afectat. Pe radiografiile
laterale de craniu sau CT se evideniaz adeseori
 Figura 5. 65. Displazie fibroas monoostotic,
leziunile interesnd att maxilarul, ct i
mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu
deformarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogram i CT),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Caracteristici Displazia fibroas Fibromul osifiant
Vrsta pacienilor
Delimitare radiologic
Forma leziunii Afectare difuz/leziune fuziform Rotund sau ovalar
Corticale osoase
Medulara osoas
prezena unor leziuni cu aspect similar la nivelul
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei i osului frontal.
Displazia fibroas poliostotic este o
form clinic n care leziunile intereseaz dou
sau mai multe oase situate la distan, i pentru
aceast form clinic, afectarea oaselor maxilare
este frecvent, dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de simptomatologia indus de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformri
marcate i fracturi n os patologic. n cazul
afectrii femurale, apare o deformare important
a acestuia i o discrepan evident ntre
lungimile membrelor inferioare (deformare n
cros de hockey).
<20 ani >30 ani
Slab delimitat Bine delimitat
Erodate Deformate, dar prezente (parial)
Omogen Neomogen
Formele severe includ pe lng displazie
osoas poliostotic, leziuni cutanate i tulburri
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaii caracteristice, cafe-au-lait,
asemntoare cu cele din neurofibromatoz.
Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei
orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofibromatoz, care au un contur mai puin
neregulat. Tulburrile endocrine au ca
manifestare clinic precocitatea sexual (n
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar n primele luni de via, iar
caracterele sexuale secundare i teriare apar n
primii ani de via. Alte tulburri endocrine includ
hiperparatiroidismul sau/i adenoame hipofizare.
 Asocierea dintre displazia osoas
poliostotic i leziunile pigmentare cutanate
definete sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoas poliostotic,
leziunile pigmentare cutanate i tulburrile
endocrine definete sindromul McCune-Albright.
Diagnostic diferenial
O problem specific este diagnosticul
diferenial dintre displazia fibroas i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor dou entiti sunt
prezentate n tabelul urmtor. Este cunoscut i
conceptul lui Worth38, conform cruia: fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia
fibroas este o boal a osului.
Alte entiti cu care se face diagnosticul
diferenial sunt osteomielita cronic sclerozant,
boala Paget i osteosarcomul.
Anatomie patologic
La examenul microscopic se remarc
trabecule de os imatur, curbe, separate i
dispuse haotic (aspect de simboluri chine
zeti) ntr-o strom fibroas lax, bogat paren multilocular, cu loculaii mici (aspect
celular. Leziunea nu prezint o demarcaie net
fa de osul adiacent aparent sntos.
Tratament
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
beneficia de un tratament chirurgical care const
n extirparea leziunii cu rezecie osoas care s
asigure limite de siguran. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitnd rezecii
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon
strucia defectelor osoase mandibulare se poate
face cu plac de reconstrucie primar asociat
cu grefe osoase nevascularizate (creast iliac)
sau liber vascularizate (preferabil fibulare).
Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
pot fi refcute cu o protez cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiv.
La pacienii care refuz o intervenie chi
rurgical radical (avnd n vedere morbiditatea
asociat), se accept citoreducia modelant a
leziunii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea malign este rar i apare
de obicei dup administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise i cazuri de transformare
malign spontan n osteosarcom.
Malformaii vasculare cu
interesare osoas
Aspecte clinice
Malformaiile vasculare au fost prezentate
pe larg n capitolul Chisturi i tumori benigne
ale prilor moi orale i cervico-faciale, fapt
pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie i histopatologie. Un
aspect particular l constituie malformaiile
vasculare care se localizeaz la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
hemangioame osoase, fiind n fapt malfor
maii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate n general n
jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin i apar de dou ori mai
frecvent la mandibul dect la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
cazuri se asociaz cu durere, deformaie osoas,
mobilitate dentar i sngerare aparent paro
dontal. La palpare se poate percepe uneori un
freamt vascular, sau pulsaie. n unele
situaii malformaia vascular intereseaz att
prile moi, ct i pe cele osoase.
Aspectul radiografie este variabil, cel mai
adesea prezentndu-se ca o leziune radiotrans
de fagure de miere) sau mari (aspect de
baloane de spun). Alteori, apare ca o zon
radiotransparen bine delimitat sau nu, cu
aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen
siuni deformeaz corticalele osoase i au uneori
aspect radiologic de erupie solar. Angiogra-
fia este util n precizarea naturii vasculare a
leziunii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxim
importan n leziunile vasculare osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferenial seva face cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
fibromul ameloblastic;
displazia fibroas;
fibromul osifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cronic sclerozant;
osteosarcomul.
 Figura 5. 66. Malformaie vascular cu flux sczut, interesnd hemimandibula dreapt, la o
pacient de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomogram al
leziunii; d - se practic embolizare temporar - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezecie de mandibul cu dezarticulare - aspect intraoperator i piesa de rezecie;
reconstrucia se va realiza secundar dup perioada de cretere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 5. 67. Malformaie vascular cu flux sczut, interesnd hemimaxilarul stng:
a, b - aspect clinic cervico-facial i oral, cu discret deformare; c - imagine RMN cu substan de
contrast; d - embolizare temporar - aspect angiografie; e, f - se practic hemirezecie de maxilar
- aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o protez cu
obturator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Malformaiile vasculare ale oaselor
maxilare ridic probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital, mai rar spontan i mai
frecvent dup extracia dentar. Asemenea
hemoragii severe pot aprea i n cursul
interveniilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandat puncia aspirativ intrao Pentru a putea avea o imagine de
soas n scop diagnostic, nainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. i rata de recidiv a chisturilor, tumorilor
Malformaiile vasculare cu component benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, n
osoas care au indicaie chirurgical necesit un continuare este prezentat o comparaie ntre
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesar evaluarea complet a leziunii prin recidiv sunt de altfel n strns legtur cu
angiografie superselectiv preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutic necesar. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporar rata de recidiv cu algoritmul terapeutic, ne-am
sub control angiografie. Se recomand bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care
efectuarea interveniei chirurgicale n primele mparte leziunile osoase ca fiind fr potenial
24-48 de ore de la embolizarea temporar, recidivant (-), cu potenial recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostaz intraoperatorie i respectiv cu potenial recidivant crescut (+).
pe care aceasta o ofer.
Pentru localizrile mandibulare, inter
venia chirurgical const n rezecie segmentar
sau hemirezecie de mandibul, n funcie de
amploarea leziunii. Dac leziunea intereseaz i
prile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, att de la nivel osos ct i din prile
moi. Reconstrucia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei plci de reconstrucie
primar, asociat cu grefe osoase nevascula
rizate (creast iliac) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii n perioada de
cretere se recomand reconstrucia secundar,
dup vrsta de 18 ani.
Similar, pentru localizrile maxilare se va
practica rezecia transsinuzal sau hemirezecia
de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei
de maxilar pot fi refcute cu o protez cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructiv.
 Rata de
Leziunea Deriv din
recidiv
Radioopacitate multifocal sau generalizat
Os cortical sau medular matur (component
Sindromul Gardner -
genetic)
Apoziie i resorbie osoas anarhic;
Boala Paget
etiologie necunoscut
Alterarea funciei osteoclastelor
Osteopetroza
(component genetic)
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparen i radioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
Resturi Serres / resturi Malassez -
cu calcificri
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic k

dentar
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazai al mucoasei ++
orale, papila dentar
Osteoblastomul i osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoas Os alveolar -

Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveolar

Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -

Aspect radiologic mixt - radiotransparen i radioopacitate, generalizat

Displazia cemento-osoas florid Os alveolar -

Apoziie i resorbie osoas anarhic

Boala Paget
(etiologie necunoscut)
Alterarea maturrii osoase
Displazia fibroas :k

(component genetic)

Principii de tratament pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau

chirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor
maxilare, precum i osteopatiile care induc
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza
datelor clinice i radiologice, a diagnosticului
bolii, dar i n funcie de experiena chirurgului.
Este necesar definirea termenilor utilizai n
continuare.
Definiii
Chistectomia reprezint ndeprtarea n
totalitate a membranei unui chist, intervenia
avnd caracter de radicalitate, n condiiile
conservrii maxime a structurilor anatomice
implicate sau nvecinate (dini cauzali, os,
infraorbital, sinus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea reprezint o metod de
creare a unei comunicri ntre un chist i
cavitatea oral, prin desfiinarea unui perete al
cavitii chistice i deci transformarea acesteia
ntr-o cavitate anex a cavitii orale.
Enucleerea reprezint ndeprtarea n
totalitate monobloc a unei tumori osoase,
rezultnd un defect osos cavitar. Se preteaz
pentru formele tumorale bine delimitate,
ncapsulate.
Chiuretajul reprezint ndeprtarea
tumorii osoase, inclusiv a unei poriuni din
peretele osos adiacent (n general 1-3 mm),
ndeprtarea esutului osos adiacent se practic
folosind chiurete de os sau/i instrumentar
rotativ. Trebuie avut n vedere faptul c
chiuretajul unei leziuni osoase nu respect
ntotdeauna principiul ndeprtrii monobloc a
unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate n general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.
 Rezecia marginal const n ndeprtarea
tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
secionarea unei poriuni marginale de os, cu
pstrarea continuitii osoase; extinderea
marginilor de siguran este dependent de
forma tumoral. La nivelul mandibulei, rezecia
marginal se realizeaz cu conservarea
bazilarei, pentru pstrarea continuitii osoase.
La nivelul maxilarului, rezecia marginal
implic un tipar de maxilectomie subsinuzal
sau transsinuzal, rezultnd un defect maxilar
clasa la sau 2a dup Brown40
Rezecia segmentar const
ndeprtarea tumorii monobloc cu osul adiacent,
rezultnd ntreruperea continuitii osoase. La
nivelul mandibulei, aceasta implic dou linii de
seciune transosoas, care intereseaz i
bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i
extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
simfizectomia segmentar, care intereseaz
poriunea anterioar, simfizar a mandibulei,
situat ntre cele dou guri mentoniere
(interforaminal); n aceste situaii se pierd
inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia
primar fiind obligatorie;
rezecia segmentar a corpului mandibular,
care intereseaz un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, n funcie
de necesitatea asigurrii marginilor libere
osoase;
hemirezecia de mandibul fr dezarticulare,
care intereseaz un segment de mandibul
dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de
spina Spix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie;
hemirezecia de mandibul cu dezarticulare,
atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilul mandibular, care
ndeprtat din articulaie.
Rezecia osoas modelant const n
ndeprtarea unei formaiuni situate la suprafaa
osului, pe care l deformeaz, dar a crei rezecie
nu implic necesitatea unor margini de
siguran (osteoame, torusuri, cherubism n
forme avansate etc. ). ndeprtarea se va face cu
ferstru de os, freze sau pile de os, cu
remodelarea anatomic a suprafeei corticalei
osoase.
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenie, dar mai ales al
agresivitii i ratei de recidiv. De-a lungul
timpului a existat o permanent controvers
privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radical. Acest
lucru s-a datorat faptului c o intervenie aa-zis
conservatoare se asociaz cu o minim
morbiditate, dar duce la apariia recidivelor i
n deci a unei reintervenia care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie iniial
mai radical. Dimpotriv, o intervenie radical
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiv, dar poate depi cu mult exigenele de
extirpare pentru respectiva form tumoral, ceea
ce duce ia o morbiditate operatorie crescut
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de reconstrucie.
i n contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativ (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativ (avnd drept scop scderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i ncetinirea ratei de cretere, fr a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativ a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar,
de obicei n situaiile n care tumora are dimensiuni
impresionante, component sistemic, sau dac
starea general a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am artat anterior, pe baza
datelor statistice privind agresivitatea i rata de
recidiv a fiecrei forme tumorale n parte, a fost
creat o sistematizare34 a acestora, n: tumori
este fr potenial recidivant, cu potenial recidivant
moderat i cu potenial recidivant crescut.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rat de recidiv crescute care
justific un tratament radical (nu neaprat ca
prim intenie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
tumora odontogen epitelial calcificat i
keratochistul odontogen. h aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesar o rezecie
osoas segmentar i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entiti tumorale,
tratamentul curativ const n enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguran osoase de 1-3 mm.
Chisturile oaselor maxilare
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la baz conceptele clinice ale lui Dupuytren
i pe cele chirurgicale ale lui Partsch41.
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influenat de
localizarea, dimensiunile i forma anatomo-
patologic a chistului.
n 1892, Partsch descrie o metod de
tratament chirurgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta n
crearea unei comunicri a chistului cu cavitatea
oral (intervenia poart numele de Partsch I). n
1910, acelai autor public o metod de
tratament care const n ndeprtarea n
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (intervenia poart numele de Partsch ll).
Metoda Partsch I reprezint marsupializarea
chistului i este mai puin aplicat n practica
actual, n timp ce metoda Partsch ll reprezint
n fapt chistectomia, metod de elecie n
tratamentul chisturilor oaselor maxilare.
Chistectomia const n extirparea
complet a membranei chistice i reprezint
metoda de tratament de elecie pentru chisturile
de dezvoltare odontogene i neodontogene,
precum i pentru chisturile inflamatorii. Abordul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
Figura 5. 68. Principiului interveniei de chistectomie pe cale oral.
muco-periostal i evidenierea corticalei osoase,
care poate prezenta o fenestraie rezultat prin
erodarea acesteia de ctre formaiunea chistic,
sau poate fi integr, necesitnd crearea unei ci
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistic trebuie ndeprtat n
totalitate, eventualele poriuni de membran
restant la nivelul cavitii osoase constituind
premisele unei recidive. Dac pentru chisturile
odontogene, ndeprtarea factorului cauzal
const n odontectomia dintelui inclus care a
dus la apariia leziunii, n cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului cauzal pre
supune o atitudine conservatoare sau radical
fa de dinii interesai chistic. Principiul
conservator vizeaz dinii implicai, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i
fosele nazale, precum i pachetul vasculo-
nervos al alveolarului inferior. n cazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
ndeprtarea factorului cauzal, tratamentul
chirurgical fiind simpla chistectomie.
Marsupializarea const n realizarea unei
fenestrri a peretelui chistic vestibular n
cavitatea oral. Marginile membranei chistice
vor fi suturate la mucoasa oral adiacent,
pentru a nu permite nchiderea spontan a
comunicrii oro-chistice. Astfel, comunicarea
creat nu va mai permite acumularea de

Figura 5. 69. Principiul marsupializrii.
presiune intrachistic, rupnd practic cercul
vicios de cretere a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiv a chistului i
regenerare osoas, pe durata a cteva luni.
Dei marsupializarea are aplicabilitate
pentru chisturile de mari dimensiuni, are
dezavantajul unei vindecri i cicatrizri com
plete extrem de lente. Pentru evitarea acestor
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni
a fost propus combinarea marsupializrii cu
chistectomia, aa numita tehnic n dou faze.
Astfel, dup marsupializare care duce la
micorarea semnificativ a chistului i formare
de os, se practic chistectomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect osos important. La
copii n perioada de cretere, marsupializarea
rmne o alternativ chirurgical viabil n
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
s permit meninerea cel puin temporar a
continuitii osoase i implicit creterea i caracter agresiv necesit o rezecie osoas cu
dezvoltarea normal a viscerocraniului.
Tumori benigne ale mandibulei
Rezecia osoas marginal
Tumorile benigne cu caracter agresiv
necesit o rezecie osoas cu asigurarea unor
margini de siguran osoase de 1-1, 5 cm. Dac
dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas
cu margini de siguran de 1-1, 5 cm care s
permit meninerea unei nlimi osoase de cel
puin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indic
rezecia osoas marginal. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecia osoas marginal are indicaii mai
restrnse la pacienii n vrst, la care
densitatea i elasticitatea osoas sunt sczute
i implic un risc semnificativ de fractur a
osului restant. Tiparul de rezecie osoas va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractur. Mucoasa
oral afectat tumoral va fi excizat monobloc cu
piesa de rezecie. nchiderea defectului se va
face prin sutur primar a mucoasei supraia-
cente, afrontarea marginilor plgii fiind facilitat
i de reducerea dimensiunii osului subiacent. n
general nu este necesar aplicarea unei metode
de reconstrucie pentru defectul rezultat. La
pacienii tineri, aproximativ jumtate din nl
imea crestei se reface prin osteogenez fizio
logic, dac periostul a fost pstrat.
Rezecia osoas segmentar
Aa cum am artat, tumorile benigne cu
asigurarea unor margini de siguran osoase de
1-1, 5 cm. Dac tiparul de rezecie nu permite
meninerea unei poriuni din bazilara man
dibulei mai nalt de 1 cm, este necesar o re
zecie segmentar, cu ntreruperea continuitii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale oral.
Reconstrucia defectului osos
Se recomand reconstrucia primar, ime
diat, ori de cte ori este posibil. La copii n
perioada de cretere, se recomand tempo
rizarea i realizarea unei reconstrucii secundare
dup vrsta de 18 ani.
Este necesar refacerea primar a
continuitii osoase, folosind de cele mai multe
ori o plac de reconstrucie din titan cu grosime
de cel puin 2, 4 mm, fixat cu cel puin dou sau
trei uruburi bicorticale pe fiecare bont osos
restant. n cazul hemirezeciei de mandibul fr
dezarticulare, n care este meninut condilul
mandibular, placa de reconstrucie va fi fixat
pe colul condilului cu dou uruburi. Pentru
defectele dup hemirezecie de mandibul cu
dezarticulare, se poate folosi pentru recon
strucie o protez de condil mandibular din titan,
fixat la placa de reconstrucie. Se recomand
pstrarea discului articular n contextul acestei
hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul
direct ntre protez i fosa temporal poate duce
la erodarea osoas, simptomatologie dureroas
i subluxaie. Protezarea complet a articulaiei
temporo-mandibulare (condil i glen din titan)
nu este necesar n contextul hemirezeciei de
mandibul cu dezarticulare. Pentru o bun
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condil, placa de reconstrucie i mandibula
restant, este necesar fixarea cu 3-4 uruburi
de osteosintez.
n cazul abordului cutanat, se recomand
evitarea oricrei comunicri a plgii cu cavitatea
oral. n contextul tumorilor benigne ale
mandibulei, avnd n vedere c acestea au o
evoluie lent i nu se extind n prile moi, se bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
poate opta pentru extracia preoperatorie a
dinilor din segmentul de rezecie osoas,
urmat de vindecarea complet a mucoasei
alveolare postextracionale. Aceasta va permite
ca n urma abordului cervical, detaarea seg
mentului mandibular afectat s se fac cu
pstrarea continuitii mucoasei orale, evitndu-
se astfel apariia comunicrii dintre cavitatea
oral i plag.
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea general a pacientului, opiunile
de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomand reconstrucia primar a
defectelor mandibulare cu lips de continu
itate, fapt care va permite asigurarea precoce a
calitii vieii postoperatorii.
Reconstrucia cu materiale
aloplastice
Se realizeaz cu ajutorul unei plci de
reconstrucie primar din titan. Dei prezint
avantajul simplitii, prezint o serie de in
conveniente, legate de dificultile de reinserie
a prilor moi la nivelul segmentului reconstruit,
alturi de riscul major de dehiscen i Su
prainfectare a plgii, precum i imposibilitatea
fixrii unor implanturi dentare.
Reconstrucia cu gref osoas
nevascularizat
Asocierea plcii de reconstrucie primar
din titan cu o gref osoas nevascularizat are
rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest
scop se folosete grefa osoas nevascularizat
din creasta iliac, aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recoltarea grefei nu ridic dificulti deosebite;
conformaia osului permite o adaptare facil la
nivelul sitului receptor, fr a necesita n general
osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentat, prezentnd
de asemenea suficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dup rezecii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliac este
considerat ca fiind situl donor de elecie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite n
reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia,
coasta. Prezint avantajul unei integrri relativ
periost sau pri moi restante i permite o
reabilitare oral postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care s susin o
protez ce va reface fizionomia i masticaia.
Grefele osoase libere nevascularizate
prezint ns o serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezint un risc crescut de
necroz a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezint o resorbie osoas mult mai
accentuat.
Reconstrucia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele i lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scar larg, fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de esuturi are o serie de
avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exist o mare varietate a esuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons
trucia defectelor ce includ simfiza mentonier
constituie o indicaie major. Grefele osoase
liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibul, fiind ns ultilizate i cele de creast
iliac, scapul sau radius.
Grefa liber vascularizat fibular se
bazeaz pe artera peronier i venele comitante.
Prezint o serie de avantaje, cum ar fi: posibi
litatea recoltrii unui os lung, rezistent; mor
biditate sczut la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel re
ceptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunztoare a osului; posibi
litatea introducerii de implanturi osteointegrate.
Reconstrucia defectelor dup
hemirezecie de mandibul cu
dezarticulare
Exist o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioar a articulaiei tem
poro-mandibulare n literatura de specialitate.
Principalele opiuni sunt autogrefele i protezele
aloplastice.
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse nc
din 1906 i apoi folosite ca grefe liber
vascularizate), creast iliac etc. Exist o serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocom-
patibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc
sczut de infecie, potenial de cretere la copii.
Totui, n contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu
grefele fibulare complic intervenia prin
morbiditatea a dou situri donoare, dar i riscul
de fractur a grefei, resorbie imprevizibil, risc
de anchiloz, dificulti de planificare preope
ratorie a metodei de osteosintez a grefei i
mobilizare i reabilitare funcional tardive.
O opiune distinct n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o gref liber
vascularizat fibular i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condil, cu sau fr modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore
acestei tehnici sunt legate de resorbia im
previzibil pe termen lung, modificri degene
rative n unele cazuri, i alterri morfologice pe
termen lung.
Reconstrucia aloplastic trebuie consi
derat ca prim opiune n contextul recon
struciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibular. Avantajele
principale sunt legate de o mai bun predic-
tibilitate preoperatorie a adaptrii protezei n
glen i a metodei de osteosintez, lipsa riscului
de anchiloz, lipsa riscului de resorbie
imprevizibil i reabilitare funcional precoce,
n trecut, se considera c aceste proteze au o
serie de dezavantaje: adaptare minim sau
inexistent a acestora n dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesiv i
riscul de fractur, diseminarea microparticulelor
n prile moi adiacente, cu reacie osteoclastic,
limitarea micrilor mandibulare etc. n plus,
exist o controvers n literatura de specialitate,
unii autori considernd necesar protezarea
total a articulaiei temporo-mandibulare (att
condil, ct i glen), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei i de formare de os heterotopic.
Pe baza experienei clinice din ultimii ani, odat
cu apariia unor dispozitive protetice condiliene
de nalt calitate, att din punct de vedere al
materialelor, ct i al designului, pe lng o
bun tehnic chirurgical, duc la obinerea unor
rezultate optime.
Considerm hemiartroplastia temporo-
mandibular inferioar cu protez de titan, n
asociere cu plac primar de reconstrucie i
gref liber vascularizat fibular opiunea de
elecie n reconstrucia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie o unitate compact care
confer o bun stabilitate funcional i o
modelare anatomic optim.
ale
Figura 5. 70. Regenerare osoas spontan
la o pacient de 16 ani, dup rezecie
segmentar de mandibul (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) i refacerea
continuitii mandibulei cu plac primar de
reconstrucie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Regenerarea osoas spontan la tineri
Pacienii cu vrste sub 17 ani prezint o
capacitate de regenerare osoas suficient nct
s nu necesite reconstrucia defectului cu grefe
osoase. Aceast capacitate de regenerare este
cu att mai marcat cu ct pacientul este la o
vrst mai mic. Regenerarea osoas se produce
pe seama esutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum i a celulelor stern din circulaie, care
sunt atrase n defect prin intermediul factorilor
de cretere cantonai n cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceti
pacieni se recomand stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu o plac de reconstrucie, i
meninerea acesteia timp de 1 an. Dup un an,
osul format poate reface parial sau total
defectul postoperator, n orice caz permind
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoas spontan nu are loc
n cazul interveniilor chirurgicale repetate, a
infeciilor trenante postoperatorii sau
radioterapiei postoperatorii.
Tumori benigne ale maxilarului
Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesit de
asemenea o rezecie osoas cu asigurarea unor
margini de siguran osoase de 1-1, 5 cm.
Intervenia chirurgical const n rezecie
transsinuzal sau hemirezecie de maxilar, dar
cu un tipar diferit fa de cel pentru tumorile
maligne, avnd n vedere faptul c mucoasa oral
acoperitoare poate fi conservat n msura n
care aceasta nu este afectat direct de tumor.
monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta
dou lambouri, unul vestibular i unul palatinal,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere
faptul c astfel va rezulta un spaiu mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene,
care ns se rezolv prin granulaie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, dup
stabilizarea esuturilor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru protezarea sau reconstrucia
secundar a defectului.
Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor
benigne de maxilar. Este indicat n trei situaii,
care implic o extindere tumoral important:
(1) riscul de extindere medial, etmoidal, (2)
extinderea posterioar n spaiul pterigo-maxilar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tumorii n orbit. Tiparul de rezecie variaz n
a funcie de amploarea tumorii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmri
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguran de 1-1, 5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu protez cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.

Abordul oral
Majoritatea interveniilor pentru tumorile
benigne de maxilar se practic folosind abordul
oral. Att pe versantul vestibular, ct i pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (n spaiul parodontal). La pacienii
edentai incizia se va practica pe mijlocul crestei
alveolare. Excepie fac doar situaiile n care
mucoasa de la acest nivel este direct afectat
tumoral. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
marginile de siguran de 1-1, 5 cm, extinzndu-se
superior pn la nivelul crestei zigomato-alveolare,
n general tumorile benigne se pot extinde n
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planeul orbitei, n general
n cazurile de recidiv tumoral. Dup ndeprtarea
 Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur

Tumorile maligne reprezint o clas heterogen de afeciuni, caracterizate prin

diviziunea necontrolat a celulelor i abilitatea acestora de a invada din aproape n
aproape tesuturi de vecintate i de a metastaza pe cale limfatic sau hematogen, loco-
regional sau la distan, n alte tesuturi sau organe. n general, tumorile maligne oro-
maxilo-faciale se caracterizeaz prin: (i) cretere tumoral de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie local i (2) diseminarea metastatic loco-regional i la distan, cu formare a
metastazelor cervicale sau n organe, la distan (Fig. 12. 1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale fa de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinznd numeroase structuri
anatomice cu funcii extrem de variate, avnd totodat un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea limfonodulilor fiind situai la nivelul gtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaz prin invazie local cu
afectarea rapid a unor structuri vitale si o inciden crescut a metastazelor loco-regionale
sau la distan.
 Biologia procesului tumoral
malign n teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai nti cteva noiuni referitoare la evoluia
procesului tumoral malign.
Modificri ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rezultat al
alterrii diviziunii celulare, asociate cu
modificri n interaciunile dintre celule i
mediul lor nconjurtor, dnd natere la invazii
de vecintate i metastaze.
Boala malign nu se transmite ereditar,
exist totui un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezena unor modificri
latente la nivelul genomului, modificri ce nu se
manifest clinic, deci nu pot declana boala, ci
doar constituie un teren susceptibil la aciunea
factorilor de risc. n general se consider c,
apariia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alctuit din mai multe etape, care
necesit sptmni, tuni sau ani de la momentul
primului eveniment celular i n care este
implicat ADN. Modificrile genotipice sunt
induse de ageni fizici, chimici sau virali.
Studiile experimentale arat c, pentru
transformarea malign, sunt necesare ntre 3 i
7 evenimente ultrastructurale independente -
cele mai multe fiind necesare pentru apariia
carcinoamelor i cele mai puine n cazul
leucemiei.
Proliferarea creterea tumoral este
reglat prin mecanisme pozitive sau negative
declanate de anumite semnale genetice. n
cazul tumorilor se activeaz mecanismele
pozitive (oncogenele celulare) i se inactiveaz
mecanismele negative (genele supresoare).
Mecanisme pozitive:
protooncogene i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codific proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub aciunea
factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, acestea se
activeaz, transformndu-se n oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaie punctiform,
multiplicare a genelor sau translocaie genetic.
Oncogenele rezultate nu mai sunt influenate de
reglajul fin dintre mecanismele pozitive i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celular excesiv
haotic, necontrolat.
n fapt, oncogenele codific o serie de
proteine cu rol major n transducia semnalului
pentru diviziune celular de la nivelul
membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi
ns produse i secretate i de ctre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mai frecvent n formele tumorale oro-maxilo-
faciale sunt: be/(34%), myc (17%), i ras(2-4%).
Mecanisme negative: antioncogene
(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercit prin
antioncogene, care, n celulele normale, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetic prin mutaii sau deleii
ale antioncogenelor le transform n oncogene
majore, n sensul c nu numai c i pierd funcia
de inhibare a diviziunii celulare, dar i constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul c alterrile
genelor supresoare se manifest ntr-un mod
recesiv, o singur copie de ADN normal de
antioncogen fiind suficient pentru limitarea
proliferrii i stoparea creterii tumorale. Dac
ambele copii ale genei sunt alterate prin deleii sau
mutaii, funcia de supresie a creterii este
pierdut, rezultnd o cretere necontrolat sau o
dezvoltare tumoral malign.
Cea mai reprezentativ antioncogen este
gena p53, situat pe cromozomul 17, care
codific proteina p53, cu un rol major de
oncoprotecie, att prin rolul su n activarea
reparaiei ADN, ct mai ales prin stoparea
diviziunii n stadiul G/S a celulelor care prezint
mutaii i prin inducerea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denumit i ngerul pzitor al
genomului. Proteina p53 are n condiii normale
o durat de via foarte scurt, fiind deci practic
o protein nedetectabil imunohistochimic; n
schimb, atunci cnd este codificat de o gen
p53 mutant, durata de via a proteinei crete,
ceea ce sugereaz faptul c orice protein p53
detectat imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt o form mutant,
fiind detectat la aproximativ 80% dintre
pacienii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativ
a prezenei proteinei p53 constituie practic un
factor de prognostic la aceti pacieni.
Modificri tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o
serie de modificri la nivel microscopic i
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este
unic i continuu, ncepe de la nivelul epiteliului
ca o displazie uoar i progreseaz spre
displazie de grad tot mai sever, pn cnd n
final este depit membrana bazal. n acest
moment prin definiie se aplic termenul de
malign.
Celula malign reprezint unitatea
structural a neoplaziei i unitatea funcional
de diseminare loco-regional i metastatic la
distan. Impregnarea malign a organismului
depinde de capacitatea de proliferare i de
diseminare a acestor celule i de rspunsul
specific al organismului, n special din punct de
vedere imun.
La nivel microscopic, evoluia procesului
tumoral malign prezint o serie de caracteristici.
Clonele tumorale maligne prezint un proces de
diviziune intensiv i extensiv: ciclul celular i
diviziunea sunt accelerate i un numr mare de
celule intr n diviziune. Creterea tumoral
malign este de tip infiltrativ, prin liza i
nlocuirea structurilor adiacente, fr a respecta
limitele anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
scderea adezivitii intercelulare a celulelor
maligne i desprinderea acestora de focar, i nu
din aproape n aproape, prin creterea
volumetric a focarului tumoral i mpingerea
esuturilor adiacente (aa cum se ntmpl n
cazul tumorilor benigne).
Studiile experimentale arat faptul c
fibrele de elastin sunt mai rezistente dect cele
de colagen la invazia tumoral malign, datorit
coninutului crescut de colagenaze i c, de
asemenea, cartilajul este cel mai rezistent esut
fa de invazie (deoarece are turn-over sczut i
elibereaz inhibitori anti-angiogenez i anti-
EGF). Acest fapt are o relevan practic i din
punct de vedere al metastazrii, astfel c
acestea nu apar pe cale arterial, deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie dect venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom in situ la tumor
invaziv se face odat cu ruperea membranei
bazale. Celulele maligne ader de membrana
bazal (faa extern a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafaa lor.
Urmeaz liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de ctre clonele
tumorale n cantiti crescute, crendu-se deci
posibilitatea ptrunderii clonelor prin spaiul
format n membrana bazal.
Dup ruperea membranei bazale de ctre
un proces tumoral malign, se trece de la tumor
in situ la tumora invaziv, care va parcurge i va
coloniza esutul conjunctiv subiacent (invazie
local) i va interesa i structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, aprnd astfel i
potenialul metastatic.
Invazia local
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i
jonciunilor largi (gap). Exist mai multe
mecanisme de adeziune celular1:
(1) adeziunea homotipic (=a celulelor similare),
pe baza E-caderinelor i N-CAM (nerve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipic (=a celulelor diferite),
pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole
cules) - de exemplu n inflamaie, V-CAM de pe
celulele din esuturile inflamate se leag de in-
tegrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celul-matrice extracelular, n
special pe baza integrinelor, prin care celulele
ader de proteinele de pe membrana bazal sau
matricea extracelular.
n esuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez
echilibrele adeziunilor homotipice i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniform a
integrinelor implicate n adeziunea de
membrana bazal.
Importana practic. Se poate spune c E-
caderina i N-CAM funcioneaz ca proteine
oncosupresoare, avnd n vedere faptul c
scderea cantitativ a acestora duce la scderea
adezivitii intercelulare i deci la posibilitatea
crescut de invazie. Cantitatea global de integrine
din esut rmne constant, dar apare o
redistribuire pe suprafeele celulelor maligne. n fapt, invazia de vecintate este dat de
De asemenea, creterea cantitativ a colonizarea tumoral din aproape n aproape a
proteazelor (serin, cistein, metaloproteinaze) stromei adiacente, cu liza consecutiv a acesteia,
este frecvent n carcinogenez. n plus, pentru diviziunea i proliferarea celulelor
Activarea acestor enzime faciliteaz ruperea tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
membranei bazale, colonizarea structurilor care este asigurat de neovascularizaia indus
nvecinate, intravazarea, extravazarea i prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaate din tumora primar,
cu structur histologic asemntoare i
diseminate pe cale limfatic sau hematogen n
ganglionii loco-regionali sau la distan n
esuturi sau organe.
Odat cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniindu-se astfel
metastazarea (Fig. 12. 2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tumora primar din teritoriul oro-maxilo-
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
dect dimensiunile acesteia n suprafa. De
asemenea, o form tumoral ulcero-distructiv,
cu evoluie n profunzime, va avea un potenial
metastatic mai crescut dect o form ulcero-
vegetant, care se dezvolt ntr-o oarecare
msur volumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regional a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea
situaiilor prin diseminare limfatic, de-a lungul
cilor de drenaj limfatic ale regiunii cervico-
faciale, dar se descriu i metastaze ganglionare
cervicale pe cale hematogen (n cazul
melanoamelor). Metastazarea la distan se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro-
maxilo-facial pe cale hematogen, dar i
limfatic sau mixt (limfatic-hematogen prin
comunicarea sistemului limfatic cu celvenos)n
organe-int: plmn, ficat, sistem nervos
central, dar i n alte structuri.
Intravazarea
Pe msura dezvoltrii coloniei tumorale
maligne n profunzime, celulele tumorale ajung
n contact cu vase limfatice sau sanguine. La
acest nivel, se produce intravazarea, astfel:
celulele tumorale se ataeaz de faa stromal
(tisular) a membranei bazale, pe care o lizeaz
cu ajutorul proteazelor, elibereaz factori care
induc contracia celulelor endoteliale (situate pe
faa luminal a membranei bazale) i migreaz
prin spaiile dintre acestea n curentul sanguin
sau limfatic. Ptrunderea n vasele limfatice este
mai facil deoarece membrana bazal este
discontinu sau uneori absent.
Importana practic. Teritoriul oro-maxilo-
facial prezint un sistem limfatic foarte bine
reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la nceputul i
sfritul cilor de diseminare. Acestea prezint
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare dect arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au membran bazal
discontinu i deci mai uor de penetrat dect
capilarele sanguine, ceea ce reflect o inciden
mai mare a metastazelor limfatice fa de cea a
diseminrii hematogene.
Transportul clonelor tumorale -
mecanisme de embolizare
Clonele tumorale se deplaseaz n direcia
fluxului limfatic sau sanguin. n timpul
transportului, pentru a putea ajunge n
esuturile n care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embolii tumorali s reziste (1)
agresiunilor de natur mecanic, (2) distrugerii
proteolitice i (3) atacului imun (n special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
major - MHC). Este de remarcat faptul c n
general coloniile metastatice ganglionare au o
expresie mai sczut a MHC-I, ceea ce indic
faptul c au un potenial metastatic mai
accentuat dect tumora primar. 2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza n dou moduri, cu mecanisme diferite:
embolizare continu (permeae) - celulele
tumorale sunt transportate n form solitar;
* embolizare discontinu - mai multe celule
tumorale sunt agregate n emboli, legate de
limfocite i plachete sanguine (doar pentru
metastazele hematogene) care ader de
suprafaa embolului.
Importana practic. Embolizarea
discontinu cel mai frecvent mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Willis3i unanim acceptat n prezent, care apare
n marea majoritate a cazurilor i pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
embolizrii discontinue ofer protecie fa de
stressul mecanic i atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele i plachetele
prezint receptori proprii care vor facilita
aderarea de endoteliu, prima etap a intravazrii
(Fig. 12. 3a).
 Embolizarea continu (permeaia) este un
mecanism mai rar, care denot o agresivitate
marcat a clonelor tumorale. Este ntlnit n santinel i evidare ganglionar selectiv
special n cancerul mamar avansat, dar i uneori
n cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
recidivate (Fig. 12. 3b). Adenopatia metastatic
rezultat, cu expresie clinic de nodul de
permeaie se asociaz cu un prognostic extrem
de rezervat.
Transportul clonelor tumorale -
ci de drenaj
Transportul embolilor tumorali se
realizeaz de-a lungul vaselor de drenaj
anatomic al regiunii n care se localizeaz
tumora primar. Aceste ci de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
s b - Aspect radiologic care evideniaz multiple
anatomic (existnd ns i variaii anatomice),
ceea ce a dus la apariia conceptelor de ganglion
(pentru metastazele ganglionare loco-regionale),
i respectiv de organ de prim pasaj (pentru
metastazele la distan) (Fig. 12. 4).
n ceea ce privete metastazele limfatice,
exist i o serie de excepii. Astfel se descriu
metastaze limfatice n salturi, n staii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
fa de prima staie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterrii vaselor limfatice (prin inflamaie sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde, de la o staie ganglionar inferioar
la una superioar din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul const n
ptrunderea clonelor tumorale n ganglion prin
Figura 12. 4. a - Reprezentarea
schematic a mecanismului metastazrii n
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu tumor primar parotidian, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj (first
pass organ).
Acesta este primul organ strbtut de
clonele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic.
Pentru tumorile maligne oro-maxilo-
faciale, drenajul clonelor tumorale se face
succesiv pe cale venoas, prin v. jugular
intern, v. cav superioar, cavitile inimii
(ataare i extravazare dificile datorit fluxului
sanguin i a pereilor groi), arterele pulmonare,
i capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale
este plmnul, ceea ce corespunde datelor
clinice care indic incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oro-
maxilo-facial.
Extravazarea
Extravazarea implic: (1) ataarea la
membrana endotelial; (2) retracia celulelor
endoteliale; (3) ataarea clonelor tumorale la
membrana bazal i liza acesteia i (4) migrarea
n stroma adiacent.
Proteazele sunt implicate att n invazia
local, ct i n cadrul metastazrii n liza
membranei bazale endoteliale i invazia la locul
metastazei. Exist dou tipuri majore de
proteinaze secretate de clonele tumorale:
metaloproteinaze (necesit Zn, Ca) i serin-
proteaze (cum ar fi plasminogenul).
Importana practic. Exist inhibitori de
metaloproteinaze (Tissue Inhibitors
MetalloProteinases - TIMP) secretai de esutu
rile normale - creterea cantitativ a acestora se
asociaz cu o scdere a potenialului metastatic.
Migrarea n stroma esutului
metastaza! i colonizarea metastatic
Migrarea se realizeaz prin ataarea
frontului de celule tumorale de proteinele
matricei extracelular, alternativ cu detaarea
ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste
atari au rsunet intracelular, ducnd la
contracia i relaxarea citoscheletului celulelor
maligne. Peptidele rezultate din proteoliza
matricei extracelular acioneaz ca factori
chemotactic! care atrag i alte clone tumorale.
Colonizarea metastatic se realizeaz sub
influena factorilor de cretere secretai de
tumor, similar invaziei locale i este
dependent de angiogenez.
Angiogeneza are trei faze: (1) este iniiat
de factorii de cretere derivai din tumor, care
(2) stimuleaz creterea endotelial n stroma
conjunctiv (evaginare), spre sursa paracrin de
factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
(3) maturarea i diferenierea celulelor endote
liale i formarea membranei bazale.
Exist o serie de factori implicai n
reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei: factor de cretere
endotelial (VEGF), factor de cretere fibroblas-
tic, factor de cretere derivat din trombocit
(PDGF); dar i factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechilibrul dintre aceti factori duce la
apariia vaselor de neoformaie, cu formarea
unei vascularizaii care s permit dezvoltarea
coloniei tumorale.
importana practic. Mai puin de 10%
dintre celulele metastatice au potenial
angiogenic (n funcie de secreia de factori
specifici). Dac clonele tumorale induc
angiogenez, sunt oferite condiiile pentru proli
ferarea tumoral i formarea unei colonii
metastatice. Dac ns nu este indus angio
geneza, unele celule maligne sunt distruse n
urma lipsei vascularizaiei i prin rspunsul
imun al gazdei, iar altele rmn sub form de
focare dormante, care se pot reactiva.
Conceptul Paget5: Smna i terenul".
of Mai puin de jumtate din localizrile metastatice
pot fi prevzute pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. Prezena clonelor tumorale n curentul
circulator sau limfatic nu implic n mod
obligatoriu apariia metastazelor la nivelul unui
esut situat pe calea de drenaj - prima staie
ganglionar sau organul de prim pasaj. Clonele
tumorale (smna) necesit un mediu propice
(terenul) pentru a se putea extravaza i pentru
a putea migra i prolifera n respectivul esut.
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endoteliului capilar n raport cu liganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
cretere, inducerea angiogenezei i inhibarea
rspunsului imun local.
 Corelaii
> ultrastructurale,
7
tisulare i clinice
Boala malign poate fi considerat ca
fiind polietiologic, monopatogen i cu
polimorfism clinic. Ultima caracteristic este
dependent de natura esutului de origine, de
regiunea genetic interesat de mutaii i de
severitatea modificrilor ultrastructurale (avnd
ca rsunet histopatologic gradul de difereniere).
Aa rezult din cele artate mai sus,
exist o corelaie ntre modificrile ultrastructu
rale i cele histopatologice, care au rsunet
clinic, n fapt constituind evoluia bolii maligne
la nivel macroscopic. n acest sens, Forastiere i
colab. 6 propun un model de transformare ma
lign a mucoasei orale care evideniaz aceste
corelaii (Tab 12. 1).
consider c displazia de gradele I i ll are caracter
reversibil i se regsete n leucoplazia omogen
(considerat leziune cu potenial de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil i
evolueaz spre carcinom in situ. n fapt, n acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
transformri displazice de gradul III i focare de
carcinom in situ. Este deci practic imposibil de fcut
o separare ntre displazia de gradul III i carcinomul
in situ. Expresia clinic este de eritroleucoplazie -
practic zonele leucoplazice reprezint clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele roii
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
lial) este n fapt un focar tumoral malign, n
celulele care au dobndit potenialul de invazie i
metastazare, dar nc nu i-au exercitat acest rol,
prin faptul c nu au rupt membrana bazal. Se
consider c trecerea n forma de carcinom invaziv
este reprezentat de ruperea membranei bazale.

Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv
n contextul transformrii maligne a mucoa
sei orale, din punct de vedere microscopic, exist
o evoluie lent de la hiperplazie ctre displazie,
cu diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciat
histopatologic pe baza extinderii modificrilor n
straturile epiteliului i pe baza gradului de
modificare a morfologiei normale, astfel:
gradul I (displazie uoar) - se ntinde pn la superior are caracter hiperplazie, fr a fi
jonciunea dintre 1/3 inferioar i 1/3 medie a
epiteliului;
gradul ll (displazie moderat) - se ntinde
pn la jonciunea 1/3 medii cu 1/3 superioar;
gradul III (displazie sever) intereseaz
epiteliul n totalitate.
Displazia epitelial are ca rsunet clinic
apariia leziunilor premaligne, trecerea ctre
carcinom in situ fiind progresiv. Astfel, se
Cmpul de cancerizare
O caracteristic a mucoasei tractului aero-
digestiv superior o constituie posibilitatea
apariiei cmpului de cancerizare. Rspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
i generali const ntr-un proces de un proces de
epidermizare, nespecific acesteia, cu
dezvoltarea unui strat granular i a unui strat
cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoas a tractului aero-digestiv
prezente modificri evidente clinic. Acesta
constituie cmpul de cancerizare.
La nivelul cmpului de cancerizare, pot
aprea multiple focare de displazie i apoi de
neoplazie intraepitelial care evolueaz
independent, concomitent sau nu, i care duc la
apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizri, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.
 Factori de risc n apariia
tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
induce existena unui teren susceptibil
transformrii maligne, exist o serie de factori
externi care se pot asocia cu un risc crescut de
apariia i dezvoltarea unui proces tumoral
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico-
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii
factori de risc asociai cu o inciden crescut a
acestor tumori. n orice caz, expunerea la factori
de risc nu duce n mod direct la apariia unei
tumori maligne, aa cum pe de alt parte o
tumor malign poate aprea i la pacienii care
nu sunt expui la aceti factorii de risc.
Factori de risc locali
Tutunul
Exist foarte multe varieti de tutun i
diferite metode de administrare a acestuia,
principalele ci de administrare fiind: (1)
fumatul (arderea) tutunului i (2) mestecatul
tutunului. O modalitate aparte de expunere la
efectul nociv al tutunului este expunerea pasiv
la fumul de igar - fumatul pasiv.
Fumatul
Numeroase studii au indicat o relaie direct
ntre fumat i tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacienii cu tumorile
maligne orale sunt fumtori cronici. Riscul legat de
fumat crete semnificativ cu numrul de igarete i
cu durata expunerii la acest factor (de ci ani este
fumtor). Persoanele fumtoare de sex masculin
prezint un risc de circa 30 ori mai mare dect
nefumtorii de apariie a tumorilor maligne orale, n
timp ce fotii fumtori prezint un risc de 9 ori mai
mare dect nefumtorii - riscul devine egal cu cel
al nefumtorilor la circa 10 ani de la renunarea la
fumat. Valorile sunt ceva mai reduse n cazul
sexului feminin, fr s se poat preciza ns care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumtoare prezint un risc de circa 6 ori mai mare
comparativ cu nefumtoarele.
Se pare c fumatul igaretelor pare a fi mai
nociv dect fumatul trabucului sau al pipei.
Exist o relaie bine stabilit privind incidena
tumorilor maligne de buz la fumtorii de pip,
dei nc nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat cldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizat pipa.
n Asia se descrie i o alt modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, i anume
fumatul invers, care se asociaz cu creterea
incidenei tumorilor maligne de bolt palatin.
Cercetrile clinice i experimentale, care
au analizat efectele pe care le au gudroanele
rezultate n urma arderii tutunului i a foiei de
igar, au artat c aceste substane au o aciune
carcinogen cert. n gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul i
metil-colantrenul. Aceste substane ajung n
contact cu suprafaa celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare n saliv.
Mestecatul tutunului
Dei denumirea generic este de
mestecat tutunul, n fapt const n meninerea
static a tutunului (nears)n contact cu mucoasa
oral. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat n sud-estul Asiei i n
special n India. Dei compoziia amestecului de
betel variaz n funcie de tradiia local, cele mai
multe amestecuri conin tutun i var stins. La
aceti pacieni, n sud-estul SUA i n unele
regiuni din Suedia exist obiceiul prizrii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rat mai
crescut de apariie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaz
faptul c femeile nefumtoare cstorite cu
fumtori cronici prezint un risc de 1, 2-1, 3 ori mai
mare de apariie a cancerului pulmonar. S-a
determinat c n fluidele tisulare ale nefumtorului
expus, pot fi identificai constituenii fumului de
igar i diferii metabolii. Pn n prezent nu s-a
stabilit o corelaie cert ntre fumatul pasiv i
incidena tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantiti
mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru apariia tumorilor
maligne orale.
palpeaz contururile osoase ale viscerocraniului,
pentru a identifica eventuale deformri. Palparea
grupelor ganglionare vizeaz identificarea unor
eventuale adenopatii cervicale, elementele
eseniale fiind numrul, localizarea,
dimensiunea, mobilitatea i sensibilitatea
ganglionilor (vezi Adenopatia cervical).
Examenul clinic oral vizeaz identificarea
oricror modificri ale mucoasei orale care ridic
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 n
apariia tumorilor maligne sunt (Fig. 12. 5):
buza;
mucoasa jugal;
marginile laterale ale limbii;
faa ventral a limbii;
planeul bucai;
palatul moale;
pilierul amigdalian anterior;
plic glosoepiglotic;
regiunea retromolar (comisura intermaxilar).
Examinarea regiunii labiale urmrete
eventuala prezen a unor leziuni sau modificri,
att la nivelul roului de buz (localizarea
preponderent a tumorilor maligne ale buzei), ct
i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezent o astfel de leziune, sau o leziune a
roului de buz se poate extinde la acest nivel).
Este necesar palparea buzei n grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitnd pacientului s menin
arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta
mucoasa labial i fundul de an vestibular
superior i inferior, precum i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologic sau abaisse-
langue-uI se deprteaz comisura labial i
obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalt,
urmrind s se examineze n ntregime,
mucoasa jugal, de la comisura labial pn la
comisura intermaxilar i de la fundul de an
superior pn la cel inferior.
Se examineaz n continuare mucoasa
crestei alveolare n ntregime, pe versantul
vestibular i pe cel oral, att la arcada
superioar, ct i la cea inferioar. Pentru
versantul lingual mandibular este necesar
deprtarea spre lateral a limbii. Se verific
mobilitatea dinilor.
Examinarea limbii se face n repaus, cu
arcadele dentare ntredeschise, inspectnd
mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful
limbii, marginile acesteia, precum i (cu ajutorul
abaisse-langue-ului), treimea posterioar, post-
sulcal pe faa ventral. Cu o compres se
tracioneaz limba, pentru a examina treimea
posterioar a marginilor limbii. Solicitnd
pacientului s ridice limba cu vrful n sus, se
examineaz i faa ventral. Apoi se trece la
palparea poriunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formaiuni nodulare.
Tot cu limba ridicat, se examineaz
planeul bucal anterior, bilateral (deprtnd
limba spre lateral), i poriunea posterioar a
planeului bucal, bilateral. Palparea planeului
bucal se face bimanual, cu indexul n planeul
bucal, iar cu cealalt mn palpnd regiunea
submandibular. Manevra se efectueaz
bilateral, verificnd dac planeul este suplu,
mobil, nedureros, sau dac prezint modificri.
n timp ce pacientul menine gura larg
deschis, seva examina i palpa fibromucoas
palatului dur, apoi se va inspecta vlul palatin
i istmul faringian, apsnd uor pe limb cu
abaisse-langue-u\.
Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
identifica o serie de leziuni la nivelul cavitii
orale, oaselor maxilare, roului buzelor,
tegumentelor cervico-faciale, precum i prezena
adenopatiei cervicale.
Cavitatea oral
Leziuni cu potenial de
malignizare
Leziunile cu potenial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaz cu un risc crescut
de transformare malign, dar care au un caracter
reversibil, neevolund dect uneori ctre
malignitate. Leziunile cu potenial de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitii orale
sunt (Tabel 12. 3):
Fibroz submucoas oral. Principalul
factor local implicat n etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifest clinic
subiectiv prin senzaie de arsur (stomatopiroz)
n special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv relev prezena unor vezicule,
peteii, melanoz, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaz adesea cu xerostomia
(uscciunea gurii). Uneori este concomitent cu
leziuni leucoplazice.
Candidoza cronic hiperplazic
(leucoplazia candidozic). Factorul etiologic
este infecia cu Candida albicans. S-a
demonstrat c mecanismul patogenie prin care
Candida catalizeaz producerea de nitrozamine
endogene cu caracter carcinogen, induce modi
ficri displazice la nivelul mucoasei orale. Se
manifest clinic prin prezena de pete albicioase
care nu se pot ndeprta prin raclaj superficial.
Se asociaz adesea cu leucoplazia sau
leucoplazia ptat, fiind totui dificil de precizat
dac n fapt nu este vorba despre o leziune
leucoplazic suprainfectat cu candida.
Disfagia sideropenic (Sd. Plummer-
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic
este de ordin general, i anume anemia
sideropenic (deficit de fier), mai frecvent la
grupa de vrst ntre 30 i 50 de ani. Pacienii
prezint o mucoas lingual atrofic,
depapilat, neted, de culoare roie. n fapt,
ntreaga mucoas oral prezint un grad de
atrofie de acest tip, care induce i fenomene de
stomatopiroz, precum i odinofagie sau/i
disfagie. Se asociaz i cu cheilit angular
(aspect de zblu, perleche).
Lichenul plan. Este o afeciune a mucoasei
orale cu etiologie incert, adeseori fiind ns
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care
sunt descrise n cazul anumitor terapii
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril,
clorochine, cimetidin, sruri de aur, litiu,
mercur, propranolol, streptomicin etc).
Lichenul plan idiopatic se prezint sub dou
forme: reticulat i eroziv, dintre care ultima
este mai rar, dar are potenial de malignizare.
Lichenul plan eroziv se manifest clinic prin
prezena unor leziuni eritematoase, atrofice
extinse ale mucoasei orale (n special jugale), cu
prezena unei zone centrale ulcerative i a unei
zone periferice albicioase, cu aspect striat.
Uneori se asociaz cu gingivita descuamativ.
Glosita sifilitic. A existat de-a lungul
timpului o controvers n ceea ce privete
potenialul de malignizare a leziunilor linguale
din luesul teriar (factor etiologic Treponema
palldum). Unele studii clinico-statistice indic
o inciden concomitent a tumorilor maligne
ale limbii n 18, 5-33% dintre cazuri. Glosita
luetic atrofic se manifest prin atrofia difuz a
papilelor filiforme linguale, asociat cu senzaie
de xerostomie, stomatopiroz, parestezii sau
durere la nivelul limbii. Se pare c aceast form
atrofic are potenial de malignizare. Totui,
aceast plasare a glositei luetice atrofice este
considerat astzi extrem de discutabil, avnd
n vedere faptul c se bazeaz pe studii clinico-
statistice mai vechi, i avnd n vedere faptul c
este posibil ca riscul de apariie a unei tumori
maligne linguale s nu fie o consecin a
infeciei, ci mai degrab a terapiilor
medicamentoase antiluetice (srurile metalelor
grele sau arsenic) aplicate nainte de utilizarea
pe scar larg a antibioterapie!.
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueaz n mod cert spre malignitate,
avnd caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definit ca fiind o pat sau placard
alb, mai mare de 5 mm, care nu pote fi
ndeprtat prin tergere i care nu poate fi
ncadrat n nici o alt entitate patologic.
Leucoplazia reprezint n peste 90% dintre
cazuri expresia clinic a displaziei mucoasei (de
diferite grade), putndu-se identifica uneori i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizeaz apariia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de risc pentru transformarea
malign.
 Leucoplazia omogen este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia ptat)
multe ori expresia clinic a displaziei de gradul Este expresia clinic a displaziei de diferite
I sau ll a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se
deci fiind practic considerat leziune cu grefeaz multiple focare de neoplazie intra-
potenial de malignizare i nu premalign. Se epitelial (carcinom in situ). Se manifest clinic sub
prezint clinic ca o pat alb sidefie nereliefat, form de placarde leucoplazice alternnd cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezint roii de eritroplazie, practic petele albe repre
niciun fel de rugoziti. Aproximativ o treime zentnd zonele displazice, iar cele roii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dup neoplazie intraepitelial (Fig. 12. 7).
ndeprtarea factorilor de risc (n special
renunarea total la fumat).
Leucoplazia nodular (granular,
verucoas) se prezint clinic ca un placard
leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafa
neregulat, papilar, veruciform. este o form
rar, considerat de asemenea leziune cu
potenial de malignizare, evoluia sa putnd fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas proliferativ este
de cele mai multe ori expresia clinic a displaziei
de gradul III a mucoasei orale, uneori fiind n
asociere cu candidoza oral. Se prezint clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura 12. 7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafa anfractuoas, marginii i feei dorsale a limbii, (cazuistica
rugoas i cu tendin de extindere progresiv. Prof. Dr. A. Bucur)
Evolueaz lent spre carcinom verucos sau se
grefeaz cu focare eritroplazice, situaie n care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12. 6). eritroplazia Queirat)
Este definit clinic ca fiind o pat roie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi ndeprtat
prin tergere i care nu poate fi ncadrat n nici
o alt entitate patologic. Clinic se prezint
rareori izolat, cel mai frecvent n asociere cu
leucoplazia. Este n fapt expresia clinic a
displaziei severe i carcinomuiui in situ i este
considerat o form de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavitii orale (Fig. 12. 8).

Figura 12. 6. Leucoplazie verucoas

proliferativ localizat pe marginea lateral a
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
Forme anatomo-clinice de debut
ale tumorilor maligne orale
Orice simptom fr o etiologie precis sau
prezena unei mici leziuni care nu se ncadreaz
n tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarm ridicnd suspiciunea de
tumor. Dei exist unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumor
malign, foarte puine tumori maligne urmeaz
complet un astfel de tablou clinic.
Pete roii i pete albe hipertrofice
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de
pete roii, placarde albe hipertrofice, sau
aspectul de leucoplazie ptat. Acestea
constituie rsunetul clinic al evoluiei
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro-
leucoplazie, eritroplazie, carcinom n situ i
apoi, dup ruperea membranei bazale, spre
carcinom invaziv.
Forma ulcerativ
Este recunoscut faptul c, de obicei,
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaz
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici
dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraiei au
urmtoarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este
acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice;
marginile ulceraiei sunt rulate spre interior,
avnd un versant extern neted, congestiv i un
versant intern anfractuos;
baza ulceraiei fiind mai extins n esuturile
nvecinate, avnd consisten ferm i limite
imprecise.
Un element util n orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului
ulceraiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate, ulceraiile benigne tinznd s
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observaii nu au un caracter absolut.
Leziunile sunt cel mai adesea
nedureroase iniial, durerea ulterioar fiind
asociat cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiv.
Forma vegetant (exofitic)
In alte situaii, leziunile sunt proemi
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de difereniat de masele
polipoide benigne.
Suprafaa leziunii este brzdat de
anuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternnd
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sngereaz spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consisten ferm, fr
limite precise.
Forma infiltrativ, nodular
(endofitic)
Aceast form caracterizeaz tumorile
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezint sub forma unui nodul ce
se dezvolt la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind iniial intact. La palpare,
formaiunea are o consisten ferm i limite
imprecise n profunzime. Se constat o cretere
predominant infiltrativ, care invadeaz esuturile
nconjurtoare, iar n forme mai avansate, datorit
evoluiei invazive, ulcereaz mucoasa.
Atitudinea fa de o leziune a
mucoasei orale care ridic
suspiciunea de form de debut a
unei tumori maligne
n cazul n care se identific o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ulceraie), se va ncerca s se identifice un
posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie
un colutoriu pe baz de antibiotic i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Dac
dup acest interval, leziunea se remite n
totalitate, totui este necesar dispensarizarea
pacientului. Dac ns leziunea nu se remite,
exist suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oro-
maxilo-facial pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceeai suspiciune va exista i dac nu se
identific de la nceput niciun factor cauzal
microtraumatic, sau dac leziunea se remite dar
reapare n acelai toc dup un interval de timp
(Fig. 12. 9).
 Figura 12. 9. Atitudinea fa de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
Forme anatomo-clinice n
perioada de stare ale tumorilor
maligne orale
n perioada de stare, caracteristic pentru
tumorile maligne ale prilor moi orale este
indurarea bazei leziunii, alturi de infiltrarea
difuz i fixarea formaiunii. Aria perilezional
este congestiv i tumefiat.
Iniial durerea este de intensitate
moderat i se declaneaz doar odat cu
micrile funcionale. Ulterior durerea iradiaz
i se accentueaz ca intensitate, mai ales n
cazul tumorilor cu localizare posterioar,
datorit invadrii structurilor profunde. La
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie
spontan sau n special provocat de actele
funcionale.
Se descriu mai multe forme anatomo-
clinice ale tumorilor maligne n perioada de
stare, care sunt prezentate n continuare.
Forma ulcero-distructiv
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate i reliefate. Marginile
ulceraiei sunt rulate spre interior i prezint un
versant extern neted, congestiv, i un versant
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceraiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare.
Sub acestea se gsesc muguri crnoi, unii
dintre ei cu aspect hemoragie.
Din cauza suprainfeciei, leziunea este
fetid i sngereaz la cele mai mici
traumatisme. Ulceraia este situat pe o baz
tumoral de consisten crescut, ce se ntinde
n profunzime, fr limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiat,
infiltratul este mai mult sau mai puin extins, iar
bolnavul acuz dureri la presiune.
Durerile pot fi i spontane, accentuate n
timpul actelor funcionale de masticaie,
deglutiie i fonaie. n cazul tumorilor de limb,
pe parcursul evoluiei, aceasta i pierde
mobilitatea (n protracie i micrile de
lateralitate), avnd tendina de fixare.
Forma ulcero-vegetant
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafaa tumoral este brzdat de anuri mai
mult sau mai puin adnci, acoperite parial de
depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferm,
infiltrativ, fr limite precise, de obicei mai
extins dect formaiunea tumoral aparent la
examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuz si forma
scleroas
Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
apar prin evoluia difuz a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracterizeaz prin deformarea regiunii n
totalitate, datorit unei evoluii infiltrativ-difuze,
treptate i care n stadii avansate efracioneaz
mucoasa, determinnd apariia de zone ulcerative
ce alterneaz cu zone tumorale infiltrative.
 La papare, are o consisten ferm, fiind
prezent o simptomatologie dureroas,
spontan i accentuat de actele funcionale,
adesea dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumorilor
maligne ale cavitii orale
Versatilitatea tumorilor maligne
orale
Tumorile maligne orale invadeaz din
aproape n aproape structurile adiacente. Astfel,
n perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie
caracterul de versatilitate al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero-
distructive pelvilingual - versatilitate ntre faa
ventral a limbii i planeul bucal, dar i raportat
la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
Concomitena tumoral n cmp de
cancerizare
O problem deosebit pe care o ridic
mucoasa tractului aero-digestiv superior n
general, i mucoasa oral n special, este apariia
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone n cmpul de cancerizare.
Oasele maxilare
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, n funcie de
localizarea topografic i de stadiul evolutiv al
tumorii. n funcie de aceste dou elemente, i
simptomatologia este diferit de la caz la caz.
Avnd n vedere debutul endoosos,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
maxilare sunt indirecte, fiind n principal
durerea, tumefacia i semnele dentare. n
evoluie apar i alte semne asociate.
Durerea
Este prezent n 80% din situaii ca prim
semn ce poate orienta medicul spre o afeciune
osoas, indiferent de natura acesteia. Durerea
este un simptom nespecific, are un caracter
inconstant, cu localizare necaracteristic, ns
unele aspecte pot avea caracter orientativ n
contextul unei tumori maligne a oaselor
maxilare:
osteosarcom, condrom - cea mai violent
durere, n special nocturn;
condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderat, persistent;
fibrosarcom - durere continu i progresiv;
limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
metastaze osoase - durere la nceput
intermitent, care poate fi declanat la efort;
n timp devine continu, violent, cu
paroxisme nocturne; cedeaz parial la
administrarea de aspirin.
Trebuie acordat o atenie deosebit
durerilor aprute la copii i etichetate adesea
drept dureri de cretere. Acestea pot ascunde
uneori o tumor malign n faz de debut.
Tumefacia
nsoete durerea n aproape 90% din cazuri
i trebuie subliniat ns c tumefacia nedureroas,
aprut sau descoperit ntmpltor, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodat. Evoluia
tumefaciei poate fi lent, fr fenomene
inflamatorii, situaii ce pot conduce uor la erori de
diagnostic, mai ales dac tratamentul iniial cu
antiinflamatorii i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumit perioad.
Semne dentare
Simptomatologia dentar se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dini, sau prin mobilitate dentar, fr a
se putea identifica afeciuni dento-parodontale
care s le justifice.
Semne asociate
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
purulent unilateral;
modificarea acuitii vizuale, diplopie, exoftal
mie, modificri de poziie i deplasri ale
globului ocular;
anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie
de obraz de carton);
semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
tur n fosa pterigomaxilar:
trismus;
durere n teritoriul ramurilor trigeminale maxilar
sau/i mandibular;
 edemul regional, pn la fosa temporal.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
hipoestezia sau anestezia n teritoriul de
inervaie al nervului alveolar inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vincent dAlger);
trismus;
tulburri funcionale n masticaie, deglutiie
i fonaie.
n evoluie, tumorile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformeaz corticalele (cel
mai frecvent pe cea vestibular), invadeaz
periostul i n final efracioneaz mucoasa
adiacent, devenind evident n cavitatea oral
sub form de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se definete din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitat anterior
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza
opus, reprezentnd n fapt roul de buz
(vermilion, zona de tranziie cutaneo-mucoas).
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni cu potenial de
malignizare
Cheilita actinic (buza fermierului,
buza marinarului)
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma
expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecvent la brbai (M: F=10: 1). Se
localizeaz n special la buza inferioar i apare
pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei,
existnd o delimitare incert ntre tegument i
roul de buz. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roietice sau albicioase, sau
alternane ntre acestea. Cheilita actinic are un
potenial semnificativ de malignizare, apariia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic
constituind de altfel semnul de evoluie spre
tumor malign de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-clinice de debut
Forma ulcerativ este cea mai frecvent i
se caracterizeaz prin apariia unei mici ulceraii
paramediene, la nivelul roului de buz, uneori
pe un fond de cheilit actinic.
Forma superficial este o form de debut
specific buzei, care apare la nceput ca o zon
albicioas, ngroat, ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraie ce
se acoper rapid de cruste hemoragice, fr
tendin la vindecare.
Forma vegetant are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.
Forme anatomo-clinice n
perioada de stare
Forma ulcero-distructiv mbrac aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate
caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetant se prezint sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o zon ulcerativ, cu esuturile adiacente
infiltrate tumoral.
O form avansat de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele
n vrst, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este
denumit form terebrant. Considerm c
aceasta nu este o form anatomo-clinic aparte, ci
expresia clinic a unei tumori maligne de buz n
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare cu potenial
de malignizare
Exist o serie de leziuni cu un potenial de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
s atrag atenia medicului n cadrul examenului
clinic.
Keratoza actinic
Este o leziune premalign cutanat
rezultat n urma expunerii prelungite i agresive
la soare, n special la persoanele cu ten de
culoare deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
localizndu-se cel mai adesea pe tegumentele
cervico-faciale, dar putnd fi prezente i pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezint clinic sub forma unor placarde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioas, gri
sau maronie, pe un fond eritematos al esuturilor
adiacente. Uneori prezint o zon central
keratinizat reliefat (cornul cutanat). Analogul
de la nivelul roului buzei este cheilita actinic,
avnd un aspect clinic specific, caracteristic.
Keratoacantomul
Este o leziune la limita ntre benign i
malign, denumit i pseudocarcinom sau
carcinom cu vindecare spontan. Studiile
ultrastructurale indic o etiologie viral (subtipuri
de HPV), dar exist i o predispoziie genetic.
Apare mai frecvent la brbai i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaz printr-o cretere rapid, ajungnd
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva sptmni.
Formaiunea are iniial consisten elastic, este
neted, rotund, cu aspect de papul sau
macul. n timp, centrul formaiunii se nfund i
se acoper de cruste. ndeprtarea crustelor de
keratin evideniaz un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemntor unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine difereniat.
Evoluia sa poate fi ns spre remisie spontan,
dnd natere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este o
proliferare localizat a structurilor tegumentului,
prezent frecvent pe tegumentul cervico-facial,
n special la sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefat, bine demarcat, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun sau negricioas,
alteori nepigmentat. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formaiune reliefat, sesil, avnd
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. n
urma traumatizrii repetate, cronice, exist un
potenial de transformare n melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similar, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
i uneori n timp poate dezvolta hipertricoz
localizat. Nevii melanocitici congenitali au un
potenial de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumor
malign tegumentar i poate fi ntlnit sub
patru forme clinice: superficial, nodular,
pigmentar i morphea.
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
grefat pe un fond de keratoz actinic. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolt dup o perioad
de timp o proliferare papilomatoas cu margini
infiltrative, formndu-se apoi o ulceraie
central. Ulceraia se acoper de cruste i
sngereaz uor. n general orice ulceraie a
tegumentului care sngereaz uor trebuie s
constituie o suspiciune de tumor malign.
Melanomul
Este o tumor malign extrem de invaziv
nc de la debut. Se poate prezenta sub form
nodular, superficial sau de tip lentigo
maligna.
Orice modificare recent de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru apariia unui melanom.
Adenopatla loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia
metru mai mare dect capilarele sanguine
(20-60 (j), un calibru neuniform i prezint
numeroase anastomoze ntre ele, astfel c reali
zeaz o adevrat reea limfatic. Acestea prezint
la interior valve semilunare, cu marginea liber
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super
ficial sau ntre organe i muchi (vase profunde).
Ganglionii limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolai (solitari) sau
situai n lanuri sau grupe ganglionare.
n ganglion ptrunde un numr de vase
aferente, iar din ganglion pleac un singur vas
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intr n ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezint
urmtoarele elemente structurale: capsula
conjunctiv, i ariile cortical, paracortical i metastatice loco-regionale nc din T1.
medular.
Limfa trece din limfaticele aferente n
sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare
i n final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste ci sunt septate, asigurnd funcia
de filtrare ganglionar.
Modificri ale ganglionilor
limfatici n context oncologic
O agresiune asupra ganglionului, de
natur inflamatorie sau tumoral malign
induce hiperplazie folicular, hiperplazie
cortical sau histiocitoz sinuzal (prezena a
numeroase histiocite n sinusurile paracorticale.
n context oncologic, prezena
histiocitozei sinuzale nu este echivalent cu
metastaza ganglionar (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strbaterea ganglionului de ctre
clone tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumor (pN0), dar exist
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabilirea pN+ sau pN0.
n cazul nlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se consider metastatic (pN+).
Factori care influeneaz
diseminarea metastatic
a tumorii primare
Diseminarea metastatic a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influenat de o
serie de factori legai de tumora primar.
Localizarea tumorii primare se coreleaz
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavitii orale. Astfel, se consider c n general
tumorile cu localizare anterioar la nivelul
cavitii orale (n special la nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatic mai mic dect
cele cu localizare posterioar.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaz
cu riscul metastatic, dar n interdependen cu
toi ceilali factori legai de tumora primar.
Totui, trebuie menionat c nu ntotdeauna
stadiul T are relevan din punct de vedere al
incidenei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baz de limb, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de difereniere, sunt
extrem de limfofile, cu apariia adenopatiei
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatic extrem de important,
corelat cu stadiul T i gradul de difereniere
histologic. Pe baza datelor statistice din literatura
de specialitate, putem afirma c limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influenat de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consider tumorile cu
profunzime de pn la 2 mm mai puin limfofile, iar
tumorile cu o invazie n profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologic a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatic pentru tumorile
maligne orale.
Gradul de difereniere histologic este un
alt factor cu valoare prognostic privind apariia
metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
indicat o inciden mai mare a metastazelor
loco-regionale i la distan pentru tumorile slab
difereniate sau nedifereniate (G3 sau G4) fa
de cele bine sau moderat difereniate (G1 G2).
Invazia perinervoas este o caracteristic
binecunoscut a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicie n ceea ce privete
recidiva local i potenialul metastatic loco-
regional. Un element important i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este att prin contiguitate, ct i prin
embolizare discontinu. Dac acest mecanism
se confirm, invazia perinervoas se coreleaz
independent cu potenialul metastatic al
respectivei tumori.
Topografia ganglionilor cervicali
n context oncologic
A fost elaborat un sistem de standardizare
topografic a limfonodulilor cervicali potenial
invadai metastatic, n niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat i de UICC i modificat (Tabel
12. 4, Figura 12. 10).
n ceea ce privete delimitarea medial a
nivelului cervical la, aceasta este considerat de
cei mai muli autori de specialitate linia
median. Recomandm extinderea nivelului la
cervical pn la nivelul pntecelui anterior al m.
digastric controlateral, avnd n vedere
imposibilitatea delimitrii nete pe linia median
a lojei submentoniere i topografia ganglionilor
de la acest nivel, n imediata vecintate a liniei
mediene.
Se remarc faptul c ganglionii situai de
Tabel 12. 4. Nivelurile cervicale.
a lungul v. jugulare interne (nivelurile lla, III, IVa),
mpreun cu cei situai de-a lungul n. accesor
(nivelurile llb, Vb) i cei situai de a lungul
vaselor transverse ale gtului (nivelurile IVb, Va)
reprezint totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiul lui Rouviere).
Prezena sau absena
adenopatiei clinice cervicale
n general, ganglionii limfatici trebuie s
ating dimensiuni de cel puin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervical palpabil, n context
oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
palpabil, un ganglion metastatic poate conine
pn la IO9 celule tumorale.
 Figura 12. 11. Adenopatie metastatic n
nivelul V dup o tumor malign de buz.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}
n context oncologic, absena ganglionilor
cervicali palpabili denot:
(1) lipsa afectrii metastatice,
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatic.
Uneori, adenopatia cervical este singura
manifestare clinic a unei tumori maligne.
Prezena adenopatiei cervicale n contextul unor
factori de risc trebuie s ridice suspiciunea de
tumor malign ocult, fiind necesare investigaii
Figura 12. 12. Adenopatie metastatic cu
ruptur capsular dup o tumor malign a treimii
posterioare a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
suplimentare pentru decelarea tumorii primare.
n evoluie, dezvoltarea coloniei meta
statice ganglionare va duce la invazia i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i
invazia structurilor de vecintate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denot un
prognostic rezervat.
Diagnosticul diferenial al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferenial al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie fcut cu:
1. tumori benigne cervicale
tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidian
tumori de glomus carotic i neurogenice
tumori ale glandelor salivare
tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformaie vascular, anevrism
tumori neurale: neurofibrom, schwannom etc.
lipoame
fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
tumori maligne de glande salivare
carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
leucemia limfoid cronic
leucemia acut limfoblastic
sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecii ale regiunii cervicale
abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loj submandibular)
submaxilita litiazic
limfadenite cervicale
limfadenite acute
limfadenite cronice
nespecifice
specifice: TBC, sifilis, actinomicoz
limfadenite cronice din alte boli infecioase:
bacteriene: bruceloza, tularemia, listerioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
micotice
virale: mononucleoza infecioas, limforeticuloza benign de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii i/sau imunologice
boala Kawasaki
boala Raay-Darfman
histiocitoza X
sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA
boala serului
lupusul eritematos diseminat
limfadenite medicamentoase (penicilin, streptomicin, sulfonamide, meprobamat, heparin)
tezaurismoza
6. afeciuni congenitale
chistul canalului tireoglos
chistul branhial
chistul dermoid
teratomul
7. alte cauze
diverticulul Zenker
laringocelul
amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
 Investigaii paraclinice
Exist diferite metode complementare
examenului clinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumie
stabilit pe criterii clinice. Investigaiile
paraclinice curente n contextul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale sunt:
Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfoliativ;
Metode de colorare vital: coloraia cu
albastru de toluidin, acridin;
Metode imagistice: radiografii, tomografia
computerizat, rezonana magnetic nuclear,
metode ultrasonice, endoscopia tripl;
Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiaz de tratament radio-
chimioterapeutic;
tumorilor sau adenopatiilor la care se
urmrete reconversia tumoral urmat de
tratamentul chirurgical;
n general Contraindicaiile biopsiei
incizionale sunt date de:
leziuni acute cu caracter inflamator;
leziuni vasculare (hemangiom);
tumori parotidiene - datorit riscului de lezare
a n. facial sau a instalrii unor fistule salivare;
leziuni provocate de traumatisme recente;
leziuni osoase radiotransparene (hemangiom
osos, chisturi suprainfectate etc);
zone anatomice cu risc vital.
Biopsia incizional trebuie s cuprind
zona cea mai suspicionat a leziunii, precum i
o poriune de mucoas normal adiacent.
Leziune

Reprezint examenul de certitudine prin

care se stabilete diagnosticul histopatologic al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi ta cele folosite
n practica curent.

Biopsia excizional
Este indicat n tumorile cu un diametru
de pn la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund i situate n prile moi sau n
structurile osoase.
Mai poart denumirea de exerez-
biopsie, iar intervenia se practic de regul
sub anestezie local.
Biopsia trebuie s includ zona lezional
precum i o poriune de mucoas adiacent,
normal, situat la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acelai principiu i se realizeaz n
funcie de aspectul tumorii, urmrindu-se
extirparea tumoral n limite de siguran
oncologic (margini libere negative) (Fig. 12. 13).

Biopsia incizional
Este indicat n cazul:
leziunilor tumorale extinse (extirparea
chirurgical realizndu-se ulterior);
tumorilor inoperabile dar care beneficiaz de
tratament radio-chimioterapeutic;
tumorilor la care se urmrete nti reconversia
tumoral i apoi tratamentul chirurgical;
bolnavilor ce refuz intervenia chirurgical,
optnd pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroz sau zonele suprainfectate
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii n
privina diagnosticului (Fig. 12. 14).
Figura 12. 14. Biopsia incizional.
Biopsia prin aspiraie cu ac fin
Aceast tehnic este aplicabil n special
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale i
respectiv n cazul adenopatiei cervicale. Metoda
const n puncia transcutanat a formaiunii cu
un o sering special cu vacuum i un ac fin.
Produsul de aspiraie va fi supus unui examen
citologic. Metoda este rapid, minim invaziv i
fr complicaii.
Succesul tehnicii depinde de dou aspecte:
puncia reuit a nodulului i transferul celulelor
i stromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11
indic o acuratee a rezultatelor de 94, 5%.
Biopsia prin aspiraie cu ac pune la dispoziia
medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilor n urmtoarele categorii:
a) infecioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.
Conceptul de ganglion santinel
Ganglionul santinel se definete ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint
prima staie de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumit localizare12.
Investigarea ganglionului santinel se
bazeaz pe una dintre urmtoarele metode:
infiltraii peritumorale cu albastru de metilen i
aspiraie cu ac/biopsie ganglionar
(specificitate sub 50%);
infiltraii peritumorale cu albumin coloidal
cu Techneiu-99 i limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
infiltraii peritumorale cu albumin coloidal
cu Techneiu-99 + albastru de metilen i
limfoscintigrafie + aspiraie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostic a acestei metode
este controversat n literatura de specialitate.
Citologia exfoliativ
Este folosit ca metod de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul const n
raclarea unei poriuni din mucoasa oral i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-Griinwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificrile componentelor celulare
[nuclei, nucleoli, citoplasma). n funcie de
aceste modificri se stabilesc cele 5 grade
Papanicolau:
gradul I - absena celulelor atipice;
gradul ll - citologie anormal, dar fr semne
de malignitate (sunt prezente mai ales
modificri de tip inflamator);
gradul III - citologie sugestiv, dar
neconcludent pentru malignitate;
gradul IV - citologie foarte sugestiv pentru
malignitate - pe frotiu apar celule atipice
izolate sau n placard, alturi de elemente
inflamatorii;
gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
atipice n numr mare, izolate sau n placard,
care, prin dispoziia lor, realizeaz aspectul unei
biopsii.
Teste bazate pe colorare
intravital
Testul cu albastru de toluidin
Richart13 a descris o metod de colorare
vital pentru identificarea leziunilor maligne i
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicat ulterior i pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda const n aplicarea unei soluii
apoase de albastru de toluidin 1%, timp de 10
secunde. Se fac apoi irigaii orale cu o soluie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluidin se leag de
ADN-ul din celulele superficiale i astfel rezist
decolorrii cu acid acetic. Colorarea este
proporional cu cantitatea de ADN din celule i
cu numrul i dimensiunile nucleilor (Fig. 12. 15).
Este indicat folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
leziuni care ridic suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;
Figura 12. 15. Dup injectarea
peritumoral cu toluidin (a), ganglionul
santinel Kuttner I (nivelul ll) se coloreaz
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
alegerea zonei de elecie pentru prelevarea
unei biopsii;
monitorizarea pacienilor diagnosticai cu o
leziune malign la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde n cmpul de cancerizare.
Testul cu acridin
Roth i colab. au descris o tehnic
similar bazat pe acridin, prin care se putea
evalua coninutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugal, prin estimarea
gradului de legare de acridin. S-a comparat
cantitatea de acridin legat la pacienii cu
tumori maligne i respectiv fr afectare malign
oral, remarcndu-se diferene semnificative
ntre cele dou loturi de pacieni.
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijloc
destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca s se poat observa modificri
radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo
gram este poate fi util n evaluarea afectrii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizat
Tomografia computerizat este indicat
n determinarea invaziei osoase, n special n
cazul tumorilor de maxilar sau mandibul, cu
posibil extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutic
direct, neinvaziv, a esuturilor submucoase i
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemenea, util n evaluarea pre
terapeutic a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali i au fost elaborate criterii care asigur
o delimitare destul de precis a ganglionilor
normali sau reactivi de cei metastatici:
Ganglioni probabil pozitivi la examenul CT:
mas prost definit sau cu margini ne
regulate, care conine ganglion limfatic;
grupuri de trei sau mai muli ganglioni
cu diametrul ntre 0, 6-1, 5 cm, cu mar
gini slab definite sau juxtapuse (supra
puse).
 Ganglioni probabil negativi ia examenul CT:
9 mas discret, precis delimitat, cu dia
metrul sub 1, 5 cm;
planuri fasciale integre n jurul tecii ca
rotidei.
Se poate face o determinare i mai precis
prin folosirea substanelor de contrast i se pot
obine informaii de detaliu att despre esuturile
moi ct i despre structurile osoase afectate
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate,
imprecise, cu o densitate de esuturi mai neomo
gen n funcie de zonele de necroz existente sau
de prezena calcificrilor intratumorale. Sunt uor
de evideniat distruciile osoase, invaziile mus
culare, vasculare i cele nervoase.
Rezonana magnetic
Rezoluia imaginii este mai bun dect n
cazul CT, iar principalul avantaj este
diferenierea superioar prilor moi. Se
consider c are rate de sensibilitate i
specificitate de peste 95% pentru investigarea
afectrii metastatice ganglionare cervicale.
Metode imagistice ultrasonice
Ecografia poate fi folosit n unele situaii
pentru depistarea adenopatiilor cervicale
metastatice, dar din pcate structurile cervicale
(n special m. sternocleidomastoidian) nu permit
obinerea unor informaii privind
micropoliadenopatia. Ecografia este util n
ghidarea biopsiei prin aspiraie cu ac fin.
Endoscopia tripl
Endoscopia tripl const n prezentnd toate caracterele de invazie local i
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
i esofagoscopie, metoda fiind util pentru:
evidenierea prezenei i mrimii leziunii la
nivelul cilor aeriene superioare, n special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n
general;
decelarea unei tumori secunde n cmp de
canecerizare;
decelarea tumorii primare n cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.
Alte investigaii paraclinice
Alte investigaii paraclinice relevante n
contextul patologiei tumorale maligne oro-
maxilo-faciale sunt:
flow-citometria;
evaluarea markerilor tumorali din esuturile
recoltate sau snge periferic, cu relevan n
teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
carcinoembrionic), CA 50, TA 4, Ki-67, PCNA, p53.
Clasificarea TNM i
stadlalizarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadial, recomandate de UICC15 i AJCC16,47, care
s permit includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint aceeai severitate
a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obine cea mai ndelungat
perioad de supravieuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz
dup ce s-a demonstrat clinic i histologic c tumora
este malign. Clasificarea stadial se realizeaz pe
baza unor criterii legate de tumora primar (T),
adenopatia loco-regional (N) i prezena sau
absena metastazelor la distan (M).
Pentru a putea nelege criteriile de
stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale, considerm necesar definirea unor
termeni:
Tumor in situ = tumor malign de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazal,
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitat nc;
Tumor primar = tumora malign cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare;
Tumor secund = a doua tumor primar n
cmp de cancerizare; nu denot o recidiv sau o
invazie secundar, ci este vorba despre un focar
de transformare malign independent;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
concomitent = prezent n acelai timp cu
tumora primar;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
sincron = prezent la un interval de maximum
6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
metacron = prezent la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indicatori suplimentari
Gradul de difereniere a tumorii maligne (G)
Pe lng tipul histopatologic de tumor, gradul de difereniere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
G1: Bine difereniat;
G2: Moderat difereniat;
G3: Slab difereniat;
G4 : Nedifereniat.
Este cunoscut faptul c o tumor bine difereniat sau moderat difereniat (G^) are un
prognostic mai bun dect una slab difereniat sau nedifereniat (G3-G4).

Indicele de tumor rezidual (R)

Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune ntr-o oarecare msur peste clasificarea rTNM, dar care totui a fost meninut:
Rx: Prezena tumorii reziduale nu poate fi evaluat;
R0: Tumor rezidual absent;
R1: Tumor rezidual evideniabil microscopic;
R2: Tumor rezidual evideniabil macroscopic.

Observaii
9 De exemplu, o situaie frecvent este
Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple
n cazul tumorilor multiple n cmp de
cancerizare, se clasific dup dimensiunea
maxim a celei mai mari tumori, iar numrul
tumorilor se indic ntre paranteze.
De exemplu, prezena unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaz
substratul osos subiacent i a unei tumori a
planeului bucal anterior de 2 cm, cu prezena
adenopatiei cervicale bilaterale se clasific T2(2)
n2cmx.
Conceptul de sistem dual
Clasificarea pTNM se bazeaz pe datele
de la cTNM, la care se adaug informaiile
obinute prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut conceptul de sistem dual n
clasificarea TNM, conform cruia, ideal este ca
aceeai clasificare clinic cTNM, preterapeutic,
s corespund cu clasificarea pTNM
postterapeutic: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din pcate posibil ntotdeauna, avnd n
vedere imposibilitatea evalurii clinice sau
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (n
unele situaii), dar mai ales a strii ganglionilor
cervicali.
aceea n care cN0, care denot absena
ganglionilor cervicali palpabili sau evideniai
imagistic, s nu corespund cu situaia pN+,
certificat prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervical profilactic s evidenieze
micropoliadenopatie metastatic.
De asemenea, cN+, deci prezena unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care s evidenieze
prezena unor ganglioni reactivi, deci pN0.
Reclasificarea rTNM a recidivelor
Indicele de reclasificare r este definit
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dup un interval asimptomatic, i deci nu pentru
reevaluarea dup un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe aceleai criterii clinice
sau/i histopatologice privind tumora primar,
adenopatia cervical i metastazele la distan.
De exemplu, o recidiv postoperatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezena unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasific r^N^Mx-
Clasificarea TNM a adenopatiei
cervicale metacrone
Se consider c adenopatia metastatic
metacron este o manifestare a recidivei loco
regionale a bolii maligne dup un interval
asimptomatic, datorit lipsei unei atitudini
terapeutice active fa de ganglionii cervicali
(evidare cervical profilactic), i deci se clasific
folosind indicele r.
De exemplu, la un pacient cu o tumor de
buz i fr adenopatie cervical clinic
(cT2N0Mx), se practic extirparea tumorii
primare cu margini libere i se realizeaz o
dispensarizare activ pentru ganglionii cervicali.
Apariia unui ganglion metastatic la nivel
cervical, la un an de la intervenia pentru tumora
primar, chiar dac nu sunt semne de recidiv
ia nivelul buzei, se consider o recidiv loco
regional prin neeradicarea focarelor tumorale
loco-regionale (prin evidare cervical
profilactic) i se clasific rToN1Mx
Mx
Considerm c un pentru pacient care nu
a fost investigat amnunit la nivelul tuturor
aparatelor i sistemelor pentru infirmarea
oricror metastaze la distan, cea mai corect
ncadrare n clasificarea TNM este Mx, i nu M0.
Stadializarea bolii maligne
pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificrii TNM se face ncadrarea
standardizat n stadii evolutive ale bolii, dup
un sistem standardizat conform recomandrilor
UICC i AJCC.
Pentru o mai uoar nelegere a
stadializrii, considerm necesar i urmtoarea
prezentare schematic:
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oro-
maxilo-facial folosete ca indice rata de
supravieuire la 5 ani. Aceasta este egal cu
procentul de pacieni dintr-un lot studiat,
echivaleni statistic, care au supravieuit un
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie i o rat de
supravieuire asimptomatic la 5 ani (disease
free survival rate), care semnific procentul de
pacieni dintr-un lot studiat, echivaleni statistic,
la care dup un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedit prezena unor recidive
sau metastaze loco-regionale sau la distan. Se
pot realiza estimri ale ratei de supravieuire sau
ale ratei de supravieuire asimptomatic la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc. ).
Estimarea duratei de supravieuire pentru fiecare
pacient n parte este dificil i cu o relevan
sczut, fapt pentru care este un indicator puin
folosit n cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale. De asemenea, trebuie menionat c nu
exist o corelaie direct (de proporionalitate)
ntre rata de supravieuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacieni i durata de supravieuire
a fiecrui pacient n parte din acel lot.
Rata de supravieuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacienii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influenat de o
multitudine de factori legai de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezena i caracteristicile adenopatiei loco
regionale i de asemenea de metastazele la
distan, precum i de ali indicatori obinui pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Statusul pacientului
Vrsta. Pacienii la care o tumor malign
apare la o vrst mai mic au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaz n principiu
vitezei mari de cretere tumoral i potenialului
de metastazare la aceti pacieni, probabil pe
fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
aprare antitumoral.
Afeciunile generale. Trebuie avute n
vedere bolile care afecteaz sistemul imunitar i
aprarea general a organismului - imuno
supresia pe fondul unor boli generale sau indus
medicamentos (pacieni sub tratament imuno-
supresor dup transplante de organe, pacieni
sub tratament cronic cortizonic etc. ). Exist
numeroase astfel de afeciuni care nrutesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primar
Localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitii orale. Astfel, se consider c n general
tumorile cu localizare anterioar la nivelul
cavitii orale (n special la nivelul buzei) au un
prognostic mai favorabil dect cele cu localizare
posterioar.
Dimensiunea tumorii primare este un
factor important de prognostic, acesta fiind ns
corelat cu majoritatea celorlali factori de
prognostic legai de tumora primar. n general,
tumorile n au prognosticul cel mai rezervat.
Trebuie menionat c nu ntotdeauna
stadiul T este cel mai important factor de
prognostic. De exemplu, unele tumori de baz
de limb, de tip carcinom spinocelular cu grad
mic de difereniere, sunt extrem de limfofile, cu
apariia adenopatiei metastatice loco-regionale,
nc din T1.
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T i gradul de difereniere histologic. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate, putem afirma c limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influenat de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consider tumorile cu
profunzime de pn la 2 mm mai puin limfofile,
iar tumorile cu o invazie n profunzime de peste
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia
stromei pe mai puin de 0, 5 mm se asociaz cu
o rat de supravieuire semnificativ mai bun.
Forma anatomo-clinic a tumorii primare
este un alt factor de prognostic privind tumora
primar. Dintre formele anatomo-clinice n
perioada de stare, forma ulcero-distructiv este
mai agresiv i cu un prognostic mai sever dect
forma ulcero-vegetant. Acest fapt de datoreaz
tiparului de cretere tumoral, care la nivel
microscopic este de invazie direct pentru forma
ulcero-distructiv i respectiv de presiune pe
esuturile nvecinate pn la efracionarea Metastazele la distan
acestora cu invazie ulterioar (pushing-
pattern) pentru formele ulcero-vegetante. De
asemenea, se consider c forma infiltrativ difuz
i cea scleroas au o evoluie mai lent, dar cu
un prognostic extrem de rezervat.
Forma histopatologic a tumorii primare
este un factor de prognostic independent pentru
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care
studiile statistice comparative din literatura de
specialitate iau n calcul doar aceast form
histopatologic.
Gradul de difereniere histologic este un
alt factor cu valoare prognostic. Numeroase
studii au indicat c supravieuirea este mai
redus n cazul tumorilor nedifereniate, precum
i o inciden mai mare a metastazelor cervicale
i la distan la acest grup de pacieni.
Invazia perinervoas este o caracteristic
binecunoscut a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular. Invazia acestor
structuri constituie un factor independent de
predicie n ceea ce privete recidiva local i
potenialul metastatic loco-regional. Metastazele
n salturi se asociaz adesea cu creterea
tumoral perinervoas i reprezint un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indic o rat
de metastazare loco-regional i la distan
ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoas.
Adenopatia cervical
Prezena adenopatiei cervicale la
consultul iniial este asociat cu un prognostic
rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului
loco-regional. Prezena adenopatiei cervicale
reduce rata de supravieuire la jumtate, pentru
o aceeai form T.
Factorii de prognostic rezervat legai de
adenopatia cervical sunt:
un numr crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
prezena ganglionilor n nivele inferioare
cervicale (n special n regiunea supraclavi
cular);
implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
ruptura capsular i invadarea prilor moi
cervicale.
n mod cert, prezena metastazelor
sistemice rmne un indicator de prognostic
sever, indiferent de organul implicat. Localizrile
cele mai comune pentru metastazele la distan
ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plmnii,
oasele, ficatul i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminri trebuie s se examineze de
rutin aceste organe, s se evalueze funcia
hepatic, alturi de radiografii toracice i, dac
este posibil, investigarea markerilor tumorali n
sngele periferic.
 Principii generale
de tratament multimodal
n tumorile maligne
oro-maxilo-faciale
La pacienii cu tumori maligne oro-maxilo-
faciale, conduita terapeutic se stabilete i se
instituie prin colaborarea interdisciplinar ntre
medicul chirurg oro-maxilo-facial i medicul
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
asigurarea vindecrii - supravieuirea la 5
ani dup terminarea tratamentului;
asigurarea calitii vieii - pe baza reabilitrii
funcionale, care s permit reintegrarea
social a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) i
include tratamentul chirurgical sau/i
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La
acestea se adaug imunoterapia i tratamentele
de susinere. Secvenialitatea acestor etape este
determinat pe baza datelor clinice i
paraclinice, n funcie de statusul general,
situaia clinic i stadializare i bineneles de
acceptul informat al pacientului.
Conduita terapeutic n
funcie
de stadializare
n stadiile I, ll III i IV A, tratamentul
multimodal are intenie curativ i const ntr-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
chimioterapia postoperatorie.
n stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intenie paliativ i const n
tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la
solicitarea pacientului, ntr-o intervenie
chirurgical cu caracter paliativ. Tot n acest stadiu,
se poate opta pentru un tratament cu intenie
curativ, care const n radio-chimioterapie de
reconversie tumoral (micorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabil), iar dac
aceasta se obine, este urmat de intervenia
chirurgical radical (curativ) i apoi de radio-
chimioterapia postoperatorie.
n stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intenie paliativ i const n
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5, Tabel 12. 6).
Trebuie avut n vedere faptul c acest
algoritm principial va fi adaptat fiecrui caz n
parte, stabilindu-se de la nceput criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.
 Tratamentul chirurgical
Principiile generale ale tratamentului
chirurgical cu intenie curativ au fost sintetizate
de ctre Langdon astfel:
1) Intervenia chirurgical cuprinde trei
etape i anume:
Extirparea tumorii primare cu margini libere;
Plastia reconstructiv a defectului postoperator;
Conduita terapeutic cervical.
2) Metoda de reconstrucie se alege
nainte de extirparea tumorii, deoarece
influeneaz tiparul extirprii.
3) Se prefer reconstrucia imediat,
pentru a iniia ct mai repede posibil
radioterapia postoperatorie i pentru a putea
asigura de la nceput o calitate a vieii
postoperatorii ct mai bun.
4) Nu se fac compromisuri excizionale n
favoarea plastiei reconstructive.
Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Extirparea curativ
Scopul principal al extirprii tumorii
primare este ndeprtarea n totalitate,
monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
Definim marginile libere ca fiind esutul de
aspect clinic normal situat peritumoral (i nu la
marginea piesei excizate! ) n care este posibil s
existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerat radical, curativ,
atunci cnd marginile libere sunt negative, prin
confirmarea histopatologic a absenei oricror
focare de transformare malign (Fig. 12. 16).
Asigurarea marginilor libere negative la
nivelul prilor moi se face n primul rnd pe
baza criteriilor clinice legate de tumor:
Dimensiunea tumorii:
Pentru tumorile n T^: margini libere la
cel puin 1 cm;
Pentru tumorile n T2: margini libere la
cel puin 2 cm;
Pentru tumorile n T3: margini libere la
cel puin 3 cm;
Localizarea tumorii:
Pentru situate anterior n cavitatea
oral: margini libere la cel puin 1 cm;
Tumori situate posterior n cavitatea
oral: margini libere mai extinse;
Tiparul macroscopic al tumorii:
Pentru tumori ulcero-vegetante: margini
 libere la cel puin 1 cm;
Pentru tumori ulcero-distructive/infiltra-
tive: margini libere la cel puin 2 cm.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.
Extirparea paliativ
Obiectivul chirurgiei paliative este
mbuntirea calitii vieii, prin:
Diminuarea durerii;
Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a
tulburrilor funcionale pe care le induce;
Limitarea creterii exofitice;
nceperea tratamentului radio-chimiotera-
peutic.
Reducerea dimensiunilortumorale printr-
o intervenie chirurgical este indicat mai ales
n cazul n care tumora comprim structuri vitale.
Prin scderea volumului tumorii se va facilita
totodat tratamentul radio- i/sau
chimioterapie.
Diminuarea durerii se obine fie direct prin
excizia tumoral cu suprimarea inervaiei, fie prin
decompresia chirurgical a masei tumorale n
cretere. Intervenia chirurgical poate include
ablaia nervoas, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru.
Principii generale de plastie
reconstructiv a defectului
postexcizional
Principalul obiectiv al chirurgiei
reconstructive este refacerea calitativ i cantitativ
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
pri moi este dificil, avnd n vedere faptul c
esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de
dificil, avnd n vedere funciile specifice ale
diferitelor zone, precum i datorit diferenelor de
culoare i consisten. Reconstrucia defectelor
prilor moi nu se face cu esuturi de acelai fel i
nici de aceeai consisten, astfel c trebuie
acordat mult atenie cantitii de esut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca esuturile s fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primar a esuturilor moi i
osoase este esenial n vederea obinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita
eventuale fistule, suprainfectri i dehiscene.
Aceast vindecare primar bun, fr
complicaii, permite instituirea ct mai precoce
a tratamentului radiant.
Clasificarea lambourilor folosite
n chirurgia oro-maxilo-facial
Avnd n vedere marea diversitate a
defectelor i a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totui realiza o clasificare
general a lambourilor, dup mai multe criterii:
vascularizaie, raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer i dup momentul i
numrul timpilor operatori implicai n
reconstrucie.
Clasificarea lamborilor n funcie de
tipul de vascularizaie
Cea mai utilizat clasificare se bazeaz pe
Vascularizaia lambourilor, deoarece aceasta
este esenial pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate la ntmplare
Vascularizaia unui astfel de lambou deriv
din arterele musculocutanate de la baza lui, im
plicnd plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/lime variaz n funcie
de localizarea anatomic, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat nu implic
neaprat o viabilitate mai mare.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare dect cele la
ntmplare. Avantajul este oferit de irigaia
printr-o arter septocutanat situat n lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial cu pedicul, dar fr tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibiliti i versatiliti.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitat de anatomia vascular. n teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influenat
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul la ntmplare. S-a observat c necroza
lambourilor cutanate arteriale apare doar n
aceast poriune, sau, doar dac pediculul
arterial a fost lezat, n ntreg lamboul.
Lambourile miocutanate i fasciocutanate
Lambourile miocutanate reprezint o
modificare suplimentar pentru creterea
viabilitii. Se bazeaz pe vasele distale
perforante sau cutanate intacte, ceea ce implic
includerea muchiului n lambou. Lambourile
miocutanate se denumesc dup muchiul donor
(pectoral - ramul pectoral din a. toracoacromial;
latissimus dorsi - a. toracodorsal).
Irigaia superioar permite utilizarea
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor
contaminate sau infectate, cu rezultate net
superioare fa de lambourile la ntmplare. situl receptor, se realizeaz o revascularizare a
De asemenea este posibil ca poriunea
distal a lamboului s fie la ntmplare, pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
aceasta avnd ns risc crescut de necroz.
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul
fasciei profunde, formnd un plex care irig plexul
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
att de restrictive, datorit tipului de
vascularizaie. Viabilitatea lambourilor fasciocu
tanate se bazeaz mai degrab pe vasele subcu
tanate. Exemple de lambouri fasciocutanate:
lamboul parascapular, lamboul radial.
Lambourile liber vascularizate
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, n
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie i
accent pe tipurile de vascularizaie ale diferitelor
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de
lambouri, practic n toate regiunile anatomice.
Structura lor poate fi diferita, ele putnd fi simple
(daca conin un singur tip de esut) sau compozite
(daca n componenta lor intra mai multe tipuri de
esuturi). Imaginarea lor a fost fcut pentru a le
putea utiliza n reconstrucia morfologic sau
funcional a diferitelor regiuni corporale sau
uniti morfofuncionale.
Din aceast diversitate de necesiti a luat
treptat natere o diversitate foarte mare de lam
bouri, cu localizri, structuri, dimensiuni diferite -
toate avnd ns ca numitor comun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr-
o arter i una sau dou artere satelite.
Acestea au o serie de avantaje fa de
lambourile regionale: situl donor poate fi n orice
zon anatomic; sunt asigurate att fluxul arterial
ct i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defectului. Dup transferul liber de esuturi n
lamboului prin anastomoz microchirurgical a
vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, viabilitatea
lamboului liber este sporit, prin asigurarea
caracterului de lambou axial, cu limitarea
poriunii lantmplare.
Clasificarea lambourilor
n funcie
n de localizarea
raport cu situlsitului
receptordonor
Aa cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, n funcie de localizarea, amploarea
sa i de structurile care au fost ndeprtate,
opiunile de nchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12. 17):
(1) nchiderea primar;
(2) grefe de piele;
(3) reconstrucia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijat per secundam.
 Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de mic amploare i
superficiale, sau care prezint un substrat subcu
tanat care s permit viabilitatea postoperatorie
a grefei. n practica curent, se recolteaz de cele
mai multe ori de pe faa anterioar a coapsei. n
funcie de grosimea grefei, se clasific n:
grefe de piele cu grosime total - includ att
epidermul i stratul dermic, ct i o parte din
esutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, datorat
prezenei esutului adipos nevascularizat;
grefele de piele despicate - includ doar
epidermul i o parte din stratul dermic.
Soluia optim de reconstrucie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distan, (pediculate sau liber vascularizate),
n funcie de resursele de esuturi - legate de
localizarea defectului i de condiiile
anatmomice specifice pacientului.
Lamboul local se definete ca fiind un
lambou localizat n apropierea plgii, adiacent
defectului operator, tegumentul rmnnd ataat
la un capt astfel nct Vascularizaia s fie intact.
Lamboul regional este acel lambou care
utilizeaz un segment de esut din regiuni
nvecinate, fiind ataat printr-un pedicul
vascularizat sau la ntmplare specific zonei.
Lamboul la distan este un lambou care
utilizeaz un segment de esut din regiuni
situate la distan, fiind ataat printr-un pedicul
vascular, care poate fi parte a pediculului
lamboului (lambourile pediculate), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular (lambourile liber vascularizate).
Conduita terapeutic cervical
n orice intervenie chirurgical curativ
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-facial,
trebuie s se ia n consideraie adenopatia
regional. n stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dup cancere oro-maxilo-faciale,
Langdon15 consider c trebuie s se gseasc
rspunsul la urmtoarele ntrebri:
1. Este indicat evidarea cervical?
2. Evidarea cervical se va practica n aceeai
etap cu extirparea tumorii primare sau ntr-o
a doua etap?
3. Evidarea trebuie realizat uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervical ofer cele mai mari
anse de vindecare pentru bolnav?
5. Care sunt consecinele interveniei chirur
gicale?
6. Regiunea cervical trebuie tratat chirurgical
sau/i prin radio-chimioterapie?
Terminologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denot prezena de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negativi (cN0 sau cN-) denot lipsa ganglionilor
palpabili cervicali.
Limfadenectomia este intervenia
chirurgical practicat n cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoz,
mononucleoz etc. ) i const strict n extirparea
ganglionilor limfatici afectai.
Evidarea cervical se practic n cazul
adenopatiilor metastatice i const n extirparea
ganglionilor, alturi de glanda submandibular,
fascie cervical superficial i mijlocie, muchi,
vase, esut celulo-adipos etc.
Clasificarea evidrilor cervicale
n funcie de amploarea
interveniei 9
Aceast clasificare a fost standardizat de
Academys Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology, fiind publicat n 199119
i revizuit n 200220.
Clasificarea evidrilor cervicale n funcie
de amploarea interveniilor este urmtoarea:
1. evidare cervical radical
2. evidare cervical radical modificat
tipul 1
tipul ll
tipul lll
3. evidri cervicale selective
evidarea cervical supraomohioidian
evidarea cervical lateral
evidarea cervical postero-lateral
evidarea cervical anterioar (a regiunii cen
trale)
4. evidarea cervical radical/selectiv extins
Figura 12. 18. Reprezentarea schematic n plan transversal a structurilor interesate n
evidarea cervical radical.
 ganglionii din loja parotidian;
ganglionii juxta-faciali din regiunea genian;
ganglionii retrofaringieni;
ganglionii paratraheali.
Este o evidare cervical cu caracter
terapeutic (n cN+).
Indicaiile evidrii cervicale radicale sunt
urmtoarele:
unul sau mai muli ganglioni cervicali palpabili
(n special n nivelul V);
mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm,
indiferent de localizare;
ganglioni limfatici clinic pozitivi dup
realizarea unei evidri cervicale radicale
modificate sau selective;
ganglioni limfatici fixai care devin mobili dup
radioterapie, chimioterapie sau dup radio-
chimioterapie;
adenopatie dup iradiere cervical profilactic.
Contraindicaiile evidrii cervicale
radicale sunt urmtoarele:
prezena metastazelor la distan;
limfonoduli fixai chiar dup radioterapie sau
chimioterapie;
pacieni n stadiu terminal;
imposibilitatea asigurrii controlului tumorii
primare.
Evidarea cervical radical modificat
A fost descris de Bocca n 197522 i este o variant
a evidrii cervicale radicale. Piesa operatorie
include aceleai structuri ca n cazul evidrii
cervicale radicale, dar se conserv suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclasific evidarea cervical
radical modificat n trei tipuri: I, ll i III.
Evidarea cervical radical modificat
tip I
Este o evidare cervical cu caracter
terapeutic (n cN+).
Diferena fa de evidarea cervical
radical este faptul c se conserv n. accesor.
Indicaiile evidrii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmtoarele:
unul sau mai muli ganglioni cervicali
palpabili, fr interesarea ganglionilor situai
de-a lungul n. accesor;
decizie intraoperatorie: dac n cadrul evidrii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evideniaz prezena ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se
transform n evidare cervical radical
modificat tip 1 .
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervical radical, pentru toate stadiile N,
inclusiv n caz de ruptur capsular, dar fr
localizare de-a lungul n. accesor.
Evidarea cervical radical modificat
tipii
Este o evidare cervical cu caracter
terapeutic (n cN+).
Diferena fa de evidarea cervical
radical este faptul c se conserv se conserv
n. accesor i v. jugular intern.
Indicaia evidrii cervicale radicale
modificate tip ll este legat de situaia n care
intraoperator se constat c metastaza
ganglionar ader de m. SCM, dar este la
distan de VJI i n. accesor.
Evidarea cervical radical modificat Evidri cervicale selective
tip III Conceptul a fost descris de Robbins, n
1991 i se refer la evidri cervicale limitate,
A fost descris de Bocca i Pignataro n ndeprtndu-se doar grupele ganglionare
1975 sub denumirea de evidare cervical implicate specific, n funcie de localizarea
funcional. Este o evidare cervical cu caracter tumorii primare.
terapeutic (n cN+) sau profilactic (n cN0) - vezi Principala indicaie o constituie cN0,
indicaiile interveniei. pentru tumori cu risc mai mare de 20 % de
Diferena fa de evidarea cervical metastazare ganglionar ocult. Sunt deci
radical este faptul c se conserv n. accesor, v. evidri cervicale profilactice, cu cteva excepii
jugular intern i m. sternocleidomastoidian. (vezi n continuare).
Indicaiile evidrii cervicale radicale Argumentele n favoarea practicrii
modificate tip III sunt urmtoarele: evidrilor cervicale selective sunt urmtoarele:
N0 - intervenie de stadializare mai ales incidena crescut a micrometastazelor
pentru tumorile laringiene i hipofaringiene; ganglionare oculte n cN0;
N1 - ganglioni mobili23, 24; Variabilitatea relativ sczut a drenajului
N2 - ECRM tip III controlateral asociat cu limfatic permite identificarea nivelurilor
ECR omolateral. cervicale cu risc de metastazare ganglionar
Avantajele acestei intervenii sunt pentru o tumor primar cu o localizare dat:
urmtoarele: pentru cavitatea oral: nivelurile I, ll, III; pentru
morbiditate minim/absent a centurii orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile ll, III,
scapulare; IV;
se menine conturul cervical; evidarea cervical selectiv asociat cu
pierderea sensibilitii este minim, deoarece radioterapia postoperatorie are rezultate
nervii auricular mare i supraclavicular sunt, similare cu cele ale evidrii cervicale radicale
n mod normal, conservai; modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
edem postoperator redus; sczut.
posibilitatea unei evidri cervicale bilaterale n
N2c-
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, cu o rat de supravieuire comparabil cu
cea pentru evidarea cervical radical tip I, dac
VJI i SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidarea cervical nivelul I:
supraomohioidian esutul celulo-adipos i limfoganglionar
submental (la) i submandibular (lb);
Este o evidare cervical care intereseaz glanda submandibular;
strict nivelurile cervicale I, ll, III (Fig. 12. 20). nivelul ll:
Indicaiile evidrii cervicale supraomo- esutul celulo-adipos i limfoganglionar ju
hioidiene sunt urmtoarele: gular superior;
tumori primare cu localizare la nivelul cavitii ganglionul jugulodigastric (Kuttner) (lla);
orale; ganglionii spinali superiori (recesul sub-
cN025, 17; muscular) (llb);
excepie: n nivelul I, ganglion mobil - n teaca carotic;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Avnd n vedere aceste considerente, nivelul III:
trebuie subliniat care sunt structurile care se esutul celulo-adipos i limfoganglionar
ndeprteaz n evidarea cervical cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidian (Fig. 12. 21); teaca carotic.

Figura 12. 20. Evidarea cervical Figura 12. 21. a - Aspect intraoperator de
supraomohioidian (nivelurile cervicale I, ll, III) evidare cervical supraomohioidian; b - Pies
operatorie extirpat monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Evidarea cervical lateral
Este o evidare cervical care intereseaz
strict nivelurile cervicale ll, III, IV (Fig. 12. 22).
Indicaiile evidrii cervicale laterale sunt
urmtoarele:
tumori primare cu localizare la nivelul
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui;
cN0;
excepie: n nivelul ll, ganglion mobil - n
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Evidarea cervical postero-lateral
Este o evidare cervical care intereseaz
nivelurile ll, III, IV, V i ganglionii suboccipitali,
retro-auriculari i din trigonul cervical posterior
(Fig. 12. 23).
Indicaiile evidrii cervicale postero-
laterale sunt urmtoarele:
tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
regiunii posterioare a capului;
cN0.
Evidarea cervical postero-lateral este
subclasificiat n tipurile I, ll i III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervical radical.
Evidarea cervical radical
(modificat) extins
Reprezint o modificare a unei evidri
cervicale radicale, indicat n cazul rupturii capsulei
ganglionare i invaziei structurilor adiacente.
Const n includerea suplimentar n
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
structuri nervoase;
structuri vasculare (a. carotid extern);
structuri osoase (bazilara mandibular);
alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni dispui de-a lungul nervului recurent).
Evidarea cervical selectiv extins
Reprezint modificri ale evidrii cervicale
selective, indicate n cazul n care intraoperator
se constat prezena microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) ntr-unul dintre
nivelurile cervicale incluse n acel tip de evidare
cervical selectiv26.
Vor fi discutate n continuare cteva astfel
de situaii pentru evidarea cervical
supraomohioidian, indicat pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale:
microadenopatie metastatic n nivelul lla ->
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
IVa (datorit probabilitii drenajului clonelor
tumorale i la acest nivel);
microadenopatie metastatic n nivelul llb ->
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
Va (datorit probabilitii extinderii procesului
metastatic de-a lungul n. accesor);
microadenopatie metastatic n nivelul III ->
extinderea evidrii cervicale selectiven nivelul
IVa (datorit probabilitii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
Observaii
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervical
Dac n timpul practicrii unei evidri
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomand
transformarea interveniei ntr-o evidare
cervical radical clasic.
Piesa operatorie de evidare cervical
Aprecierea corect histopatologic trebuie
s se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservat, mai ales sinusul marginal
(sediu de elecie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratee, examinarea ganglionilor
trebuie fcut seriat (nu pe o singur seciune
ecuatorial prin ganglion), iar n cazurile n care
apar modificri sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusal) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotic reprezint un element de
siguran oncologic sporit. ndeprtarea
monobloc a piesei operatorii (1 ) asigur
coerena de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic, (2 ) constituie un
element de orientare a piesei pentru
nregistrarea corect topografic a rezultatului
histopatologic i (3) constituie un suport de lucru
(structur dens) pentru ganglion (nu se pierde
periferia).
Algoritmul terapeutic cervical
n funcie de forma N pentru
tumorile maligne oro-maxilo-
faciale
Evidrile cervicale se clasific n funcie de
prezena (N+) sau absena (N_) adenopatiei
clinice, astfel:
evidare cervical terapeutic - n cazul
prezenei adenopatiei clinice (cN+): evidare
cervical radical, evidare cervical radical
modificat, evidare cervical selectiv n
situaiile descrise anterior;
evidare cervical profilactic - n absena
adenopatiei clinice (N_): evidare cervical
selectiv (pentru nivelurile specific implicate
n raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervical radical modificat tip III.
n N0:
evidare cervical profilactic:
evidare cervical supraomohioidian
evidare cervical radical modificat tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru N0
sau:
radioterapie cervical profilactic
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical profilactic
dezavantaje: n anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
dispensarizare activ
lunar n primul an, o dat la dou luni n al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii
la 2 ani! (Langdon)
In N1:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical modificat tip I, ll, III - n funcie de aspectul intraoperator al gan
glionilor situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
evidare cervical supraomohioidian - pentru NI n nivelul I, mobil
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
dac se confirm pN+
sau:
radioterapie cervical terapeutic
rezultate mai slabe dect pentru evidarea cervical terapeutic
n N2a, N2b:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical
evidare cervical radical modificat tip I - n funcie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
n N2c:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical (+extins) de partea cea mai afectat
plus evidare cervical radical modificat (extins) obligatoriu cu conservarea VJI
de partea mai puin afectat
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
n N3:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical (extins) de partea cea mai afectat
evidare cervical radical modificat (extins) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai puin afectat
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
tratament n sandwich:
radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervical radical
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
tratament n sandwich:
radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervical radical
plus radio-chimioterapie postoperatorie
sau:
radio-chimioterapie cervical paliativ
Alegerea momentului
interveniei de evidare cervical
9
n ceea ce privete momentul realizrii
evidrii cervicale n aceeai edin sau ntr-o toleran pentru esuturile normale. Reuita
edin urmtoare dup extirparea tumorii
primare, indicaiile sunt urmtoarele:
Evidare cervical n aceeai edin n
urmtoarele situaii:
se impune un abord cervical pentru tumora
primar;
pacienii sunt tineri i pot suporta o
intervenie chirurgical de lung durat;
adenopatiile sunt voluminoase i pot deveni
inoperabile prin temporizare.
Evidare cervical n a doua edin n
>
urmtoarele situaii:
profilactic;
la pacieni n vrst sau cu stare general
compromis;
adenopatii de dimensiuni reduse (N^,
ganglion mobil);
adenopatii fixate, ca intervenie seriat, dac
adenopatia devine mobil dup radio-
chimioterapie.
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial din Bucureti27 recomand practicarea
evidrii cervicale ntr-o a doua etap, deoarece
aceasta prezint o serie de avantaje:
se evit asocierea unui timp septic (oral) cu un
timp aseptic (cervical);
durat operatorie mai mic;
In N0: obinerea rezultatului histopatologic -
indicaia EC profilactice n funcie de
caracteristicile tumorii primare;
n N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.
Tratamentul asociat
radio-chimioterapeutic
n tratamentul tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliti de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se numete radioterapie radical,
n acest caz, scopul este eradicarea tumorii,
adic sterilizarea complet a esutului tumoral
prin iradiere, fapt ce necesit distrugerea tuturor
celulelor maligne, cu capacitate nelimitat de a
se divide; n acelai timp trebuie avut n vedere
meninerea dozelor de radiaii n limitele de
acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea esuturilor, dimensiunile
tumorii, oxigenarea local i localizarea tumorii.
Variante ale conduitei
radioterapeutice n tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativ
Scopul principat al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
bolii n cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
a limita sngerarea sau presiunea exercitat de
masa tumoral, reducnd durerea sau
obstrucia.
Se administreaz o doz moderat de
radiaii pe o perioad scurt de timp; de
exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
suficient pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologiei.
Aceast abordare terapeutic este util n
special n cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obin rezultate semnificative
n cazul tumorii primare n form avansat, sau
pentru metastazele limfonodulare. n oncologia
oro-maxilo-facial, practic doar tratamentul
curativ duce la o ameliorare semnificativ a
simptomelor, astfel c radioterapia paliativ
este de multe ori nerecomandabil.
Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prim
etap n tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a crete ansele de vindecare
chirurgical, pornind de la prezumia c pot
aprea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activ a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
bine oxigenate i deci sunt radiosensibile. O
doz moderat de radiaii este suficient pentru
a steriliza majoritatea acestor celule periferice,
fr apariia de reacii acute severe i fr
afectarea capacitii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
doar prin doze mari de radiaii, i care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
intervenia chirurgical fr risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe
dou mari concepte: doze mici i respectiv doze
mari de radiaii.
Tehnica de iradieren doz mic const n
administrarea unei cantiti relativ reduse de
radiaii n cteva fraciuni pe durata ctorva zile,
intervenia chirurgical urmnd a se efectua
imediat naintea apariiei fenomenelor de
vasodilataie asociate reaciei acute la iradiere.
Aceast metod nu face practic cu nimic mai
dificil intervenia chirurgical i nici nu are o
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alt
parte, nu apare nici o regresie tumoral care s
uureze intervenia chirurgical. Se obine o
reducere semnificativ a ratei de recidiv local,
dar fr creteri semnificative ale ratei de
supravieuire.
Tehnica de iradiere n doz mare const
n aplicarea unui tratament radiant oarecum
convenional, cu administrarea zilnic timp de
4-5 sptmni a 70-80% din doza pentru
radioterapia radical, adic cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce ta apariia unei reacii acute a
esuturilor normate, cu hiperemie, astfel c
intervenia chirurgical se practic dup 3-4
sptmni de la terminarea radioterapiei, odat
cu remisia fenomenelor acute. Specialitii care
prefer aceast metod susin c astfel se
distruge un numr mai mare de celule tumorale,
cu anse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare o regresie tumoral uneori semnificativ,
intervenia chirurgical fiind mai eficient. n
acest context ns, apar o serie de dificulti de
ordin practic, n special la pacienii la care
tumora regreseaz considerabil dup iradiere.
Apare astfel ntrebarea: intervenia chirurgical
poate avea n vedere o abordare mai puin
radical? n general se consider c trebuie
excizate toate esuturile care au fost iniial
implicate malign, pentru a evita la maximum
apariia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor iniiale ale leziunii.
Se poate ntmpla ca rezultatele radioterapiei s
fie att de spectaculoase, nct fie pacientul, fie
medicul s nu mai fie convini de utilitatea
interveniei chirurgicale, astfel
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformrii unei radioterapii preoperatorii ntr
una radical, la un interval de cteva sptmni,
fapt ce reduce ansele vindecrii doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dup
excizia radical, fie diseminate n plaga
operatorie, fie situate la marginea profund a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dup intervenia chirurgical, celulele
reziduale sunt puine i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiaii.
Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice ns sugereaz faptul c, n oncologia
oro-maxilo-facial radioterapia postoperatorie,
este important n prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumor rezidual - atunci cnd marginile libere
au fost pozitive. Se consider c tratamentul
radiant trebuie nceput n mai puin de
6 sptmni de la intervenia chirurgical, cu
administrarea de 50 Gy n 25 fraciuni. Dac
nceperea radioterapiei este amnat mai mult
de 6 sptmni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.
Chimioterapia pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
n cadrul primelor studii legate de
Chimioterapia oro-maxilo-facial s-a folosit
perfuzia intraarterial, cu scopul de a concentra
substanele citotoxice n regiunea afectat. S-au
efectuat o serie de studii n care se propunea
Chimioterapia intraarterial cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
bleomycin). n timp a devenit evident faptul c
tehnica perfuzrii intraarteriale este complicat
i periculoas, i n plus are dezavantajul c nu
se poate aplica n tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale. Considerndu-se c
administrarea de chimioterapice pe cale
general este cel puin la fel de eficient,
Chimioterapia intraarterial a fost folosit pe
scar tot mai restrns.
c
 Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buz este
predominant la brbai. Raportul brbai/femei
variaz n funcie de studiu, dar este n general
de 30: 1 (95-98%). Apar cel mai frecvent n a 6 -a
decad de via, limitele fiind situate ntre 50 i
70 ani. Dei sunt situaii mai rare, au fost
identificate cancere de buz la pacieni sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani i excepional sub
10 ani.
Localizarea la buza inferioar este mult
mai frecvent, reprezentnd 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul comisurii este rar (sub
1 %), expunerea la soare fiind redus n aceast
zon anatomic.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungit la radiaii ultraviolete. Prin poziia lor
anatomic, buzele primesc o doz mai mare de
radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul
buzei inferioare este proiectat n afar i n sus,
buza fiind expus la soare, la iritaii mecanice cro
nice sau la microtraumatisme. Se consider c
acesta este motivul pentru care majoritatea can-
cerelor de buz (88-89%) apar la buza inferioar.
Ceilali factori de risc specifici apariiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritaiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile
termice prin meninerea pipei n contact prelungit
cu roul de buz), alcoolul, igiena oral deficitar.
Forme histopatologice
Roul de buz este o poriune mucoas
care este adaptat expunerii la mediul extern.
Este alctuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul submucos nu conine
foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce
permite roului de buz s se menin fin i multe ori clinic se prezint ca o mas polipoas;
uscat. Culoarea roz sau roie este dat de o reea
papilar foarte accentuat situat ntre epiteliu
i corion. Tumorile maligne de buz pot mbrca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rsunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular reprezint peste
95% din totalul tumorilor maligne de buz. Din
acest motiv, cei mai muli autori se refer doar la
acest tip de tumor n cazul cancerului de buz.
Uneori este imposibil o difereniere clinic ntre
un carcinom spinocelular incipient i o cheilit
actinic, dac aceasta se asociaz cu zone
ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
cheilit actinic se localizeaz aproape de
jonciunea cutaneo-mucoas.
Carcinomul verucos
Este o form aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefat, alb
sau roz, cu o suprafa neregulat. Baza de
implantare este larg. n general are o cretere
lent. Uneori creterea lent este urmat brusc
de o evoluie rapid.
Microscopic, se prezint ca un carcinom
spinocelular bine difereniat, cu puine caractere
de malignitate, dar cu tendin invaziv. Se
observ insule de celule normale care nconjoar
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare i se observ un numr
foarte mic de celule n faz S. La suprafa,
exist hiperkeratoz i parakeratoz. Specific
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopic prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
0 caracteristic aparte este integritatea
membranei bazale, pe aproape toat ntinderea
masei tumorale, chiar i n cazul unor tumori cu
invazie profund.
Este o form extrem de invaziv, dar mai
puin metastazant. Se localizeaz la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaz
adesea cu leucoplazia preexistent.
Carcinomul cu celule fuziforme
Este o variant de carcinom spinocelular,
cu celule de aspect fuziform, asemntoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul roului
de buz, dar poate interesa i alte regiuni. Oral,
intereseaz cel mai frecvent buza inferioar,
limba i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histoiogic
este bifazic, de carcinom spinocelular, n
alternan cu strom cu celule fuziforme. Adesea
coexist toate gradele de difereniere histologic
pe aceeai seciune n piesa biopsic.
 Aceast form este n general foarte
agresiv, cu o mortalitate ntre 42% i 61%, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun fa de localizrile orale, unde
aceast variant histopatologic are un
prognostic rezervat.
Carcinomul bazocelular
Exist o controvers n ceea ce privete
incidena i chiar existena carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roului buzei.
Se consider c marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoas, interesnd de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioar la nivelul roului de buz.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezint mai puin
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egal frecven la buza superioar
i cea inferioar, dar incidena relativ este mai
mare la buza superioar.
Cel mai frecvent tip de tumor malign al
glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomul adenoid chistic, urmat n ordine ca
frecven de carcinomul mucoepidermoid.
O oarecare inciden, controversat de
altfel, o are adenocarcinomul.
S-a observat o inciden mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioar, fr a se putea da o
explicaie cert n acest sens.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial,
evoluie 9
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub form ulcerativ, superficial sau forma
nodular n grosimea buzei. n aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaz diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramedian a
tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).

Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roului de buz i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aprea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaz
ns mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
faa oral a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Form de debut ulcerativ a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albstrui, acoperit de o mucoas
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subire, intact macroscopic.

Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe faa oral a buzelor se gsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul c aceste structuri lipsesc la nivelul
roului de buz.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentndu-se de obicei ca noduli de
consisten ferm cu cretere lent, situai sub
mucoas.
Aceste tumori sunt considerate n fapt ale Figura 12. 26. Form de debut superficial
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare,
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 n perioada de stare, tumorile maligne de
buz poate mbrca dou forme clinice: forma
ulcero-distructiv, forma ulcero-vegetant
(exofitic){Fig. 12. 27, Figura 12. 28).
Figura 12. 28. Forma forma ulcero-
vegetant a tumorilor maligne a buzei inferioare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O form avansat de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele
n vrst, i care s-a extins semnificativ, interesnd
buza i structurile adiacente, este denumit form
terebrant. Considerm c aceasta nu este o form
anatomo-clinic aparte, ci expresia clinic a unei
Figura 12. 29. Form avansat a unei
tumori maligne a buzei inferioare, aa numita
form terebrant. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
tumori maligne de buz n stadiu avansat (Fig.
12. 29).
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
ulceraii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
leziuni datorate unor arsuri;
ulceraii herpetice, care ns sunt precedate de
erupii veziculoase cu margini suple, ulceraii
ce se remit n cel mult 14 zile;
ulceraii tuberculoase - acestea sunt ns
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gsesc granulaii glbui (Trelat);
ancrul primar- ulceraie cu baz indurat,
cartonat, fundul ulceraiei fiind de culoare
roie intens;
cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizeaz diagnosticul.
tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Evoluia tumorilor maligne ale buzelor
este n general lent, dar odat depit etapa
local, apar adenopatia metastatic loco
regional, afectarea osoas de vecintate i
metastazele la distan. Starea general nu este
afectat dect n stadiile tardive de invazie
tumoral.
Datorit evoluiei prin contiguitate, tumorile
maligne ale buzelor se extind, invadnd prile
moi labio-geniene, vestibulul bucal i ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoas mandibular
are loc n special n cazul evoluiei tumorii pe faa
mucozal a buzei i se realizeaz pe dou ci:
direct - prin invazia osului din aproape n
aproape cu extensie ulterioar de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
indirect - prin adenopatia submandibular
secundar, fixat, ce va efraciona la nceput
periostul i apoi va invada cortical osoas.
Afectarea metastatic a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardiv. Prezena
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o inciden de 10-15%, fiind interesat n
special nivelul I cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
activ, s-a observat prezena metastazelor
cervicale n primul an de la diagnosticarea tumorii
de buz n aproximativ 25% din cazuri, iar n
decursul a 2 ani la aproape toi pacienii28. n cazul
recidivelor tumorii primare, incidena metastazelor
ganglionare cervicale crete pn la 30%.
Conduita terapeutic
chirurgical
De regul, tumorile maligne ale buzelor n
stadii incipiente necesit margini libere negative
de cel puin 5 mm fa de tumora decelabil
clinic. n perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Dei rata de
metastazare ganglionar este ceva mai sczut,
totui recomandm ca atitudine terapeutic
cervical evidarea cervical profilactic
bilateral n N0 i cea terapeutic n N+.
Alternative la aceast conduit sunt radioterapia
cervical profilactic n N0 sau dispensarizarea
activ, care rmne ns opiunea cea mai de
ultim alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaz pentru lambouri locale,
folosind diferite tehnici de reconstrucie, cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
standardizate n plastia reconstructiv a
defectelor de buz.
Lambourile de la distan sunt mai rar
folosite n plastia reconstructiv a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare i plastie
reconstructiv a buzei. Dieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnic de
reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a esuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral n funcie de mrimea
defectului.
Se realizau dou incizii orizontale la
nivelul obrazului, n toat grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permind alunecarea
lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificat ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(l858) i /May(1946). 0 abordare
similar a fost descris de Bernard n 1852,
autorul propunnd translarea spre anterior a
esuturilor, dup excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare rmase n exces i
situate deasupra i dedesubtul zonei de
translare.
n 1859, von Bruns descrie pentru prima
data lamboul nazo-labial cu grosime total,
pentru reconstrucia buzei.
Aceast metod a fost ns rapid
abandonat, deoarece implica denervarea
muchilor buzei superioare.
n 1957, Gillies i Miliard descriu aa-
numitul fan-flap, iar n 1974, Johanson i
colab, descriu tehnica n treapt de
reconstrucie a buzei inferioare.
O serie de specialiti n domeniu au
modificat tehnicile de baz, ceea ce a permis
lrgirea ariilor de indicaii, alturi de o refacere
funcional i fizionomic superioar.
nc din din 1920, principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29: Reconstrucia se realizeaz dinuntru
n afar, primul fir de sutur fiind trecut la linia
cutaneo-mucoas. Se refac apoi structurile din
profunzime i ulterior tegumentul.
n plastia reconstructiv a buzei se va ine
cont de parametrii normali ai acesteia, i anume:
distana intercomisural, deschiderea maxim
a gurii (msurat la nivelul prilor moi),
adncimea anului vestibular, sensibilitatea
buzei i tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstrucia defectului va urmri
refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
dentare, obinerea unei fizionomii i fonaii
acceptabile, ct i o deschidere n limite
funcionale a cavitii orale.
Excizia l reconstrucia roului
de buz
n czui unei tumori maligne n stadiu de
debut la nivelul roului de buz, sau pentru
leziuni cu potenial de malignizare, fr
extindere n profunzime (cheilit actinic), se
folosete n mod curent vermilionectomia,
urmat de reconstrucie prin translarea
mucoasei labiale spre n afar, pentru a acoperi
defectul (Fig. 12. 30, 12. 31).
Trebuie menionat c poate aprea o
hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta ct
mai puin sensibilitatea, trebuie ca lamboul
mucozal s fie delimitat ntr-un plan situat ntre
submucoas i m. orbicular al buzelor, reducnd
gradual profunzimea diseciei pe msur ce
lamboul este mobilizat lateral30.

Figura 12. 30. Reprezentarea schematic a

vermilionectomiei i a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12. 31. Cheilit actinic a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie i
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Defecte de pn la 1/3 din buz
Sunt de obicei rezultatul unei excizii
simple n V sau W, fr a rezulta un defect
major din punct de vedere estetic sau funcional.
Sutura se va face n trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
n cazul unei tumori care nu depete 1
1, 5 cm, plastia va fi mai uor de realizat dac
laturile W-ului sunt mai verticale.
Figura 12. 32. Reconstrucia defectelor de pn la 1/3 din buz folosind plastia n V.
Din punct de vedere fizionomie, situaia
este mai favorabil n cazul n care defectul
rezultat nu este situat pe linia median sau
atunci cnd defectul este strict limitat la
regiunea labial (nu depete anul labio-
mentonier, anul nazo-labial sau baza nasului)
(Fig. 12. 32, 12. 33).
Defecte ntre 1/3 i 1/2 din buz
Plastia reconstructiv a acestor defecte se
realizeaz utiliznd esuturi de vecintate
(tehnicile lip sharing). Rezultatele sunt bune
att fizionomie ct i funcional. Vom descrie n asimetric. n cazul defectelor situate aproape
continuare cteva din cele mai utilizate metode
de plastie reconstructiv a buzei.
Tehnica n treapt (Johanson)
n 1974, Johanson i colab. 31 descriu
tehnica n treapt de reconstrucie a buzei
inferioare. n cadrul acestei tehnici, refacerea
funcional muscular se face prin realinierea
fibrelor musculare (Fig. 12. 34).
Defectele mari situate spre linia median,
sau defectele importante, care cuprind ntreaga
hemibuz, necesit o reconstrucie prin tehnic
bilateral n treapt. Aceast metod poate fi
asociat cu vermilionectomia.
Pentru defecte situate paramedian se
poate recurge la o tehnic n treapt
de comisur, se poate aplica o tehnic n
treapt unilateral, median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune n
cazul n care defectul nu depete jumtate de
buz. n cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia.
Defectul postexcizional, de form
rectangular, este reconstruit prin translarea
unor mici lambouri cu grosime total din buza
inferioar. Translarea este facilitat datorit
exciziei n treapt a tegumentului i esutului
subcutanat (Fig. 12. 35).
Metoda Karapandzic

Metoda a fost descris n 197432 i este o Se bazeaz pe realizarea bilateral a unor

modificare a tehnicii descrise de von Bruns n lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicat att pentru buza 12. 36, 12. 37).
superioar, ct i pentru cea inferioar.

Figura 12. 37. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lambourile Abbe - Estlander
Tehnica descris de Abbe33 realizeaz un
transfer de esut de la buza indemn la cea cu
defectul postexcizional.
Baza lamboului conine artera labial a
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicat pentru
defecte din imediata vecintate a comisurii,
transferul realizndu-se n acest caz ntr-o
singur etap.
Tehnica este indicat n cazul defectelor
de pn la 1/2 din buz.
n cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.
Rezultatele postoperatorii sunt bune la
nivelul sitului receptor, dar avnd n vedere
morbiditatea indus la nivelul buzei superioare,
aceast tehnic este relativ rar folosit (Fig.
12. 38).
Defecte mai mari de 1/2 de buz
n majoritatea acestor cazuri, esuturile
locale sunt insuficiente pentru reconstrucia
defectului.
Se utilizeaz n aceste cazuri esuturi din
regiuni nvecinate sau de la distan. Indiferent
de tehnica aleas, rezultatele fizionomice i
funcionale sunt relativ bune.
Plastia reconstructiv folosind esut
din regiunea genian
Tehnica de reconstrucie Camille
Bernard
Bazndu-se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
descrcare Burow i pe principiul fan-flap,
Bernard34 (18 5 2) folosete aceast tehnic
indicat n defectele ntinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizeaz principiul glisrii
lambourilor i permite o refacere optim a fantei
bucale i a roului de buz. Avansarea
lambourilor este posibil datorit exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate n anurile
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica iniial i innd
cont de modificrile anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii iniiale, astfel nct s
permit extinderea indicaiilor pentru defecte
care intereseaz comisura labial35. Astfel, dei
n mod uzual tehnica are indicaie pentru defecte
mai mari de 1/2 din buz, aceasta se poate
aplica i pentru defecte de mic amploare, dar
care intereseaz comisura labial. Tehnica poate
fi aplicat unilateral sau bilateral (Fig. 12. 39).
Aceste mbuntiri de tehnic, se pot
realiza cu succes n cazul unui pacient dentat. n
cazul pacienilor edentai frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ine
linguale cu val de ocluzie (ca prim etap
chirurgical-protetic) care s menin i s
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat ai buzei inferioare va fi retropoziionat
prin traciunile musculare i cicatriceale
postoperatorii.
 Figura 12. 40. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar (interesnd comisura
labial), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
n repaus i n actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implic buza n totalitate necesit lambouri
tehnici n refacerea imediat a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12. 41).
constau n (Fig. 12. 40): Dei aspectul buzei este foarte bun, fr
cicatrici postoperatorii plasate n pliuri microstomie i cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomie i funcional satisfctor, exist o hipoestezie marcat.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe lng lipsa
deformarea fantei orale este minim, ceea ce sensibilitii, este edemul rezidual care persist
permite ca micrile funcionale mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
s se menin n limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicat n mod
refacerea roului de buz i a comisurilor uzual.
labiale se realizeaz n condiii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogat, vena i artera
facial fiind pstrate n lambou;
efectul fizionomie este net superior, retracia
lamboului fiind aproape absent, iar faa intern
a acestuia nu trebuie cptuit cu mucoas
oral translat sau alunecat din vecintate.

Tehnica de reconstrucie n turl

Aceast tehnic poate fi aplicat doar
pentru buza inferioar. Se pot realiza
reconstrucii ale unor defecte de pn la 3/4 din
buz, fr apariia microstomiei sau a unei Figura 12. 41. Reprezentarea schematic
denervri motorii semnificative. Defectele care a lamboului n turl.
Lambouri miocutanate regionale const n avansarea sau rotarea acestui lambou
pediculate musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
Lamboul din muchiul mpreun cu o arie tegumentar) n defectul
t
labial. Dup integrarea la nivelul sitului receptor,
sternocleidomastoidian se secioneaz pediculul muscular intermediar
Lamboul miocutanat sternocleidomas- i se repoziioneaz (Fig. 12. 42, Figura 12. 43).
toidian a fost publicat de Owens36n 1955 i

Figura 12. 42.

Reprezentarea
schematic a lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.

Figura 12. 43. Reconstrucia secundar, n doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal (n vizier) Dup integrarea esuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2-3 sptmni), se secioneaz i se
A fost descris de McGregoF ca lambou repoziioneaz pediculii, bilateral (Fig. 12. 44).
unilateral. Este un lambou n doi timpi, care
permite reconstrucia buzei superioare cu
esuturi din regiunea frontal. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fr
interesarea comisurii.

Figura 12. 44. Reprezentarea schematic a lamboului bitemporal pentru reconstrucia

defectelor buzei superioare.
Reconstrucia cu lambouri liber
vascularizate
n cazul unor defecte labio-geniene
importante, sau care intereseaz buza n
totalitate, se poate folosi pentru reconstrucia
defectului un lambou liber vascularizat radiat.
Acesta se bazeaz pe irigaia din artera
radiat i pe ntoarcerea venoas prin venele
superficiale i cele comitante profunde. Acest
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul
feei anterioare a antebraului i planul fascial
superficial format n principal din tendonul m.
palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric i tonicitatea
buzei inferioare. Se poate realiza i
microanastomoza ntre n. median i n. mentonier,
pentru refacerea sensibilitii la nivelul buzei (Fig.
12. 45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel mai indicat pentru refacerea defectelor labio-
geniene, avnd n vedere faptul c de tip fascio-
cutanat, subire, pliabil, permind astfel o refacere
optim din punct de vedere volumetric a defectului.
 Tumorile maligne ale
poriunii orale a limbii
i ale planeului bucal
Epidemiologie factori de risc
Limba i planeul bucal sunt cele mai
frecvente localizri ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumtate dintre tumorile
maligne ale mucoasei cavitii orale au localizare
la nivelul limbii sau/i planeului bucal.
Incidena este mult mai crescut la sexul
masculin, probabil i datorit expunerii la factori
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool,
igien oral deficitar). n plus, trebuie
menionat faptul c planeul bucal constituie un
rezervor decliv, n care stagneaz diveri
produi carcinogeni solubili.
Forme histopatologice
Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe
668 pacieni prezentai n Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial din Bucureti, pentru tumori
de limb, am constatat c cea mai mare
inciden o prezint carcinomul spinocelular
difereniat (94, 31%), urmat de carcinomul
nedifereniat (3, 5%), adenocarcinomul - n
special n baza limbii (0, 59%), sarcomul
fibroblastic (0, 44%), carcinomul adenoid chistic
(0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul
fuzocelular (0, 29%).
Figura 12. 46. a - Form de debut ulcerativ la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - form de debut exofitic a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opus, la acelai pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile maligne ale limbii i planeului
bucal au o evoluie relativ asimptomatic n
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive i cu caracter limfofil marcat, pacienii
prezentnd destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumorilor maligne ale limbii i
planeului bucal se prezint sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48).
Iniial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociat cu suprainfectarea
leziunii. Ulceraiile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentai de obturaiile
rugoase, cu margini tioase sau neregulate. O
alt form de debut este cea vegetant (Fig.
12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi i sub
form nodular, intraparenchimatoas, de
obicei n contextul n care tumora i are originea
la nivelul glandelor salivare mici. n evoluie,
forma nodular efracioneaz mucoasa (Fig.
12. 47).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeaz cel mai frecvent la nivelul marginii
laterale a acesteia, pe faa ventral i n anul
pelvilingual, i mai rar pe vrful limbii sau pe
faa dorsal a acesteia.
La nivelul planeului bucal, majoritatea
tumorilor maligne sunt situate paramedian n
poriunea anterioar a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativ sau mai rar proliferativ. n
multe cazuri, un element care orienteaz
diagnosticul este prezena leziunii pe un fond
leucopiazic.
 Figura 12. 47. Nodul carcinomatos
lingual care a efracionat mucoasa,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 49. Form de debut vegetant
la nivelul planeului bucal,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Localizrile posterioare situeaz leziunea
spre anul amigdaloglos i au un prognostic
mult mai rezervat.
n perioada de stare, tumorile maligne ale
limbii i planeului bucal se prezint de cele mai
multe ori sub form ulcero-distructiv. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci cnd
este localizat la nivelul marginii libere a
acesteia) i mai rar doar planeul bucal (Fig.
12. 50).
Atunci cnd tumora este localizat n
planeul bucal i extins la nivelul feei ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit
punctul de plecare, avnd n vedere caracterul
de versatilitate, fapt pentru care este
considerat o tumor pelvilingual. n aceste
situaii, leziunea are aspectul unei cri
deschise (numit i n foaie de carte) (Fig. este insidios i, de obicei, sunt diagnosticate
12. 51).
Forma ulcero-vegetant este mai adeseori
prezent n localizrile de la nivelul limbii i mai
rar n planeul bucal (Fig. 12. 52).
Figura 12. 48. Form de debut ulcerativ
la nivelul planeului bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forma infiltrativ, scleroas (schiroas) a
tumorilor maligne orale este caracteristic doar
localizrilor intraparenchimatoase linguale. Este
o form cu evoluie lent, infiltrnd difuz ntreg
parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53).
Studiile clinico-statistice arat c 75%
dintre tumorile maligne linguale afecteaz cele
2/3 anterioare i numai 25% dintre ele
intereseaz poriunea limbii situat napoia V-
ului lingual.
n localizrile anterioare, aceiai autori
demonstreaz, pe baze statistice, c 50% dintre
tumori afecteaz marginile limbii (localizri
laterale), urmnd n ordine: localizrile pe faa
ventral a limbii, vrful limbii, tumorile cu
evoluie intraparenchimatoas i, mai rar,
localizrile pe faa dorsal a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar n ceea ce privete incidena metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arat c incidena
acestora este direct influenat de dimensiunile
i localizarea tumorii primare. ntr-un studiu
efectuat n Clinica de Chirurgie Maxilo-Facial
din Bucureti, pe un lot de 320 pacieni cu
tumori maligne ale limbii i planeului bucal,
2/3 dintre acetia prezentau adenopatie
cervical la primul consult de specialitate.
Tumorile poriunii post-sulcale a limbii
constituie o form clinic aparte o, care
manifest particulariti de debut, evoluie dar i
de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
tardiv, n stadii avansate de evoluie.
Manifestrile clinice subiective sunt jena n
deglutiie, iar ntr-o faz mai avansat, alturi
de disfagie, apare durerea, accentuat de actele
funcionale la care particip i limba. Examenul
 Figura 12. 50. Form uicero-distructiv ia
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 52. Form ulcero-vegetant la
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
clinic, mai dificil de efectuat, poate pune n
eviden creterea de volum a 1/3 posterioare a
limbii, arie ce devine dureroas la presiune.
n aceste cazuri se impune i examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate evidenia prezena
unor deformaii sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate n poriunea vertical a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorile
evolueaz rapid, metastazarea este precoce, iar
posibilitile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constant a ganglionului retrodigastric
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic n tumorile
maligne de limb i planeu bucal, care din
punct de vedere anatomic dreneaz poriunea
posterioar a limbii. Autorii americani ns
subliniaz prezena constant a ganglionului
supraomohioidian n tumorile maligne de limb
i planeu bucal, din punct de vedere anatomic
acest ganglion drennd poriunea anterioar a
limbii i planeul bucal anterior.
Figura 12. 51. Form ulcero-distructiv
pelvilingual n carte deschis,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 53. Form infiltrativ,
scleroas, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul diferenial al tumorilor
maligne ale limbii i planeului bucal poate face
cu:
ulceraiile traumatice, ale cror cauz este uor
de identificat, ele retrocednd dup
suprimarea acesteia;
aftele bucale - ulceraie de mici dimensiuni,
extrem de dureroas spontan i la palpare; se
remite n 7-10 zile;
ulceraia tuberculoas (ancru primar),
frecvent situat pe faa dorsal a limbii;
perilezional se remarc granulaiile glbui ale
lui Trelat; este dureroas spontan, iar baza
este supl la palpare;
sifilisul primar - se prezint sub forma unei
ulceraii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induraie limitat;
tumori benigne - n special pentru formele
 nodulare; leziunea este n general bine
delimitat i nu infiltreaz difuz structurile
adiacente;
chisturi ale planeului bucal - evoluie
ndelungat, consisten moale;
litiaza canalului Wharton - colic salivar n
legtur cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibular se elimin o cantitate
de puroi;
abcesul limbii, abcesul lojei sublingual,
abcesul lojei submandibulare cu evoluie n
recessus, flegmonul planeului bucal- semne
de supuraie, stare general alterat.
Evoluia tumorilor maligne ale limbii i
planeului bucal este de regul rapid, cu
invazia esuturilor din aproape n aproape i
extinderea ctre amigdale, vlul palatin, formele
cu evoluie pelvi-lingual putndu-se extinde
ulterior i la nivelul mandibulei. Apariia durerii
este precoce i se accentueaz pe msura
creterii i invaziei tumorale, prin invazia
nervului lingual i uneori a nervului
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate
actele funcionale (masticaie, deglutiie,
fonaie), putndu-se ajunge la o form grav de
anchiloz pelvi-lingual cu afectare
funcional major.
Adenopatia n tumorile maligne ale limbii
i planeului bucal apare precoce fiind n
general dependent mai degrab de i nu este
obligatoriu dependent de localizarea,
profunzimea invaziei i gradul de difereniere al
tumorii, dect de dimensiunile tumorii.
Conduita terapeutic
chirurgical
Conduita terapeutic pentru tumorile
maligne ale limbii i planeului bucal este
corelat cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomo-clinic i interesarea
structurilor adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectnd criteriile privitoare
ia marginile libere, dup tehnici standardizate
n raport cu aceste criterii. Avnd n vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
se recomand tratamentul chirurgical cervical n
majoritatea situaiilor.
Tumorile maligne ale poriunii
presulcale a limbii, n T^ To, fr
interesarea planeului bucai
Pentru tumori n de pn la 0, 5 cm, se
va practica exereza-biopsie, marginile libere
fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54,
12. 55).
Pentru tumori n T-1 i T2, se va practica
glosectomie parial, cu margini libere n
suprafa i profunzime (Fig. 12. 56, 12. 57).
nchiderea defectului se va realiza prin
sutur primar n mai multe planuri, pentru a
limita spaiul mort chirurgical de la nivelul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie parial se va
adapta n funcie de localizarea tumorii primare.
 Figura 12. 55. Glosectomie parial i
nchiderea defectului prin sutur primar,
pentru o tumor malign n T1 a marginii
laterale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 12. 56. Tiparul de glosectomie

parial cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2, localizate pe
marginea lateral a limbii.

Figura 12. 57. Tiparul de

glosectomie parial cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2,
localizate la nivelul vrfului limbii.
Tumorile maligne ale planeului
bucal, n T1 fr interesarea
limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei
Pentru tumorile maligne n T1 fr
interesarea limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei, se indic pelvectomia
simpl, cu margini libere situate la cel puin 2
cm n suprafa i profunzime, pn la nivelul
planului m. milohioidian.
nchiderea defectului se face prin
cicatrizare per secundam, nefiind necesar
folosirea unor lambouri, i n plus permind un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.
Tumorile maligne pelvilinguale
A t
in T2
n cazul tumorilor maligne pelvilinguale n
T2, fr interesarea periostului mandibular, se
practic glosopelvectomie parial, cu margini
libere tridimensionale.
nchiderea defectului se poate realiza prin
mai multe metode:
nchidere per primam la nivelul limbii, prin
sutur margino-marginal i respectiv
vindecare per secundam a defectului de la
nivelul planeului bucal;
nchidere per primam la nivelul limbii, prin
sutur margino-marginal i respectiv
aplicarea unei grefe libere despicate de piele
la nivelul defectului planeului bucal;
 gref liber despicat de piele pentru defectul versantului lingual mandibular, se practic
pelvilingual n ntregime; glosopelvectomie parial cu rezecie osoas
n cazul tumorilor maligne pelvilingual n marginal.
T situate anterior, cu interesarea periostului
2 Reconstrucia defectului se poate face
versantului lingual al simfizei mentoniere, se folosind un lambou de mucoas jugal i un
practic glosopelvectomie parial anterioar cu lambou lingual, suturate peste defect.
rezecie osoas marginal (simfizectomie Pentru toate aceste situaii, se prefer
marginal) (Fig. 12. 58). efectuarea evidrii cervicale profilactice sau
Reconstrucia defectului se poate face terapeutice (n funcie de situaie - N0 sau N+)
folosind un lambou de mucoas labial ntr-o a doua edin. Pentru localizrile
inferioar care acoper trana osoas restant anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
i parial defectul planeului anterior (aa- se recomand evidarea cervical bilateral.
numita cheiloplastie cu retro-poziionare) (Fig.
12. 59). Defectul feei ventrale a limbii se nchide
prin sutur per primam.
n cazul tumorilor maligne pelvilingual n
T situate lateral, cu interesarea periostului
2
Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale n T3, T4
n cazul tumorilor pelvilinguale n T3, fr
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomand hemiglosopelvec-
tomia fr rezecie osoas, n aceeai etap cu jugal);
evidarea cervical (Fig. 12. 62).
Se va practica un abord mixt, cervical i
oral, care s permit extirparea tumorii cu
margini libere, monobloc cu piesa de evidare
cervical. Abordul chirurgical este de jos n sus
i dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea
cervical i continund cu hemiglosopelvectomia
fr rezecie osoas. Acest tip de intervenie
poart denumirea de pull-through (Fig. 12. 63,
12. 65).
Reconstrucia defectului oral rezultat se
poate realiza printr-una dintre urmtoarele
metode:
lambouri locale (lambou de limb i lambou
lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio-cutanat
sternodeido-mastoidian, lambou mio-cutanat
din platysma);
lambouri pediculate la distan (lamboul mio
cutanat delto-pectoral sau pectoral mare);
lambouri liber vascularizate (lamboul radial).
n cazul tumorilor pelvilinguale n T 3

Figura 12. 60. Reprezentarea schematic

a glosopelvectomiei pariale cu rezecie osoas
marginal.

Figura 12. 61. Aspectul

radiologic post-rezecie
osoas marginal pentru
o tumor malign
pelvilingual lateral cu
interesarea periostului
mandibular, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
extinse posterior spre baza limbii, n poriunea
post-sulcal i uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fr interesarea periostului sau
osului mandibular, extirparea formaiunii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervical
presupune, pentru abord, osteotomia lateral a
corpului mandibular.
n cazul tumorilor pelvilingual n T3, cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomand hemiglosopelvectomie
cu rezecie marginal mandibular, n aceeai
etap cu evidarea cervical. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervical.
Acest tip de intervenie poart denumirea de pull-
through modificat (Fig. 12. 60, 12. 61, 12. 66,
12. 67).
Figura 12. 62. Tumor malign
pelvilingual n T3 , fr interesarea periostului
versantului lingual al mandibulei (reprezentare
schematic).
Reconstrucia defectului oral rezultat se
poate realiza prin aceleai metode ca i n cazul
n care nu s-a practicat rezecia osoas
marginal, avnd n vedere faptul c mandibula
are continuitatea pstrat.
n cazul tumorilor pelvilingual n T4, cu
interesarea versantului lingual mandibular, se
recomand hemiglosopelvectomie cu rezecie
segmentar mandibular, n aceeai etap cu
evidarea cervical. Se va realiza extirparea
monobloc cu piesa de evidare cervical.
Reconstrucia defectului rezultat se poate
realiza prin aceleai metode descrise mai sus, la
care se adaug refacerea continuitii
mandibulei. Aceasta se realizeaz cu plac de
reconstrucie primar, la care se poate asocia
 Figura 12. 65. Intervenie de tip pull-through pentru o tumor malign n T3 a marginii linguale,
n 1/3 posterioar, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie lateral,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 12. 67. Intervenie de tip pull-throughmodificat i reconstrucia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dup
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginal mandibular; c, d - recoltarea lamboului radial, cu
evidenierea pediculilor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv
3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
gref osoas liber vascularizat fibular sau de
creast iliac. Se poate realiza reconstrucia
prilor moi i a celor osoase separat, prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou liber vascularizat compozit
osteo-mio-cutanat.
n cazul rezeciei segmentare a poriunii
anterioare a mandibulei (simfizectomiei segmen-
tare), refacerea primar a continuitii mandibulei
este obligatorie, innd cont de necesitatea
asigurrii inseriilor anterioare ale limbii.
n cazul tumorilor pelvilingual n T4,
extinse n hemimandibula de partea respectiv,
o problem major este invazia n. alveolar
inferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor
libere se poate obine doar practicnd
hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu
evidarea cervical (intervenia de tip comando).
 Figura 12. 71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezecie de mandibul fr dezarticulare i evidare
cervical radical modificat tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidenierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecie; e
- recoltarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucia defectului operator i microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic
la 6 tuni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Hemirezecia de mandibul presupune
una dintre urmtoarele variante:

hemirezecia de mandibul fr dezarticulare,

care intereseaz un segment de mandibul
dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de
spina Spix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie;

hemirezecia de mandibul cu dezarticulare,

atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix.

Reconstrucia defectului rezultat vizeaz

refacerea continuitii osoase i a defectului de
la nivelul prilor moi orale.
Refacerea continuitii osoase se
realizeaz folosind o plac de reconstrucie
primar, cu sau fr protez de condil, n funcie
de tipul de hemirezecie (cu sau fr
dezarticulare).
Aceasta se asociaz sau nu cu o gref
osoas liber vascularizat fibular sau din
creasta iliac. Reconstrucia defectului de pri
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
prilor moi i osoase prin reconstrucia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii

Pentru tumorile situate n baza limbii, cel

mai folosit abord este cel labio-mandibular i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de baz de limb, localizate pe linia
median (Fig. 12. 72).
Dup secionarea buzei pe linia median,
se realizeaz mandibulotomia anterioar, cu
secionarea planeului bucal anterior, rafeului
median al m. milohioidian i limbii pe linia
median spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii n parenchimul lingual. Se practic
extirparea tumoral, iar defectul se nchide prin
sutur primar.
 Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie i factori
de risc
Tumorile maligne ale mucoasei jugale
reprezint 8 -12 % dintre tumorile maligne cu
evoluie oral. O inciden crescut a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelat cu
mestecatul de betel, obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cronic a mucoasei pe linia alb, la
nivelul planului de ocluzie. Toi ceilali factori de
risc locali i generali pot fi implicai n apariia
tumorilor maligne jugale.
Figura 12. 73. Tumor malign a mucoasei
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucopiazic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 74. Tumor malign a mucoasei
jugale cu aspect pseudopapilomatos.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoas jugal. n majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
forme nedifereniate. Trebuie ns menionat
faptul c la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o inciden semnificativ, de obicei
pe fond leucopiazic.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile mucoasei jugale debuteaz n
general pe linia alb ocluzal, ntre comisura
labial i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub form ulcerativ
(confundndu-se adesea cu o leziune banal).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaz
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumoral benign (papilom,
botriomicom etc. ).
Forma nodular este mai rar i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
n perioada de stare, tumorile maligne ale
mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ, cel mai frecvent ulceraia avnd un
caracter infiltrativ (Fig. 12. 75).
Figura 12. 75. Tumor malign ulcero-
distructiv a mucoasei jugale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Forma vegetant este o form exofitic ce
se extinde n suprafa i profunzime, masa
tumoral mbrcnd un aspect conopidiform,
verucos. Formaiunea tumoral se interpune
adesea ntre arcadele dentare, fiind permanent
traumatizat de relieful dinilor (Fig. 12. 76).
Extensia tumorii n profunzime duce
infiltrarea m. buccinator i a tegumentelor,
devin aderente i iau aspectul caracteristic
coaj de portocal, ulterior ajungnd s pentru formele nodulare; semne de supuraie,
ulcereze la tegument (Fig. 12. 77).
Figura 12. 77. Tumor malign ulcero-
distructiv a mucoasei jugale, care a infiltrat
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
coaj de portocal.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnosticul diferenial al tumorilor
maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
ulceraiile traumatice - cu margini netede,
baza supl, fundul ulceraiei acoperit de
depozite fibrinice;
aftele bucale - ulceraie de mici dimensiuni,
extrem de dureroas spontan i la palpare; se
remite n 7-10 zile;
ulceraia tuberculoas (ancru primar) - baz
indurat, fund murdar, uneori cazeos;
nconjurat de granulaii glbui - perlele
Trelat; dureroase spontan i la palpare;
ulceraiile sifilitice - sunt superficiale, au
margini uor reliefate dar neindurate;
tumori benigne - dificil de difereniat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
litiaza canalului Stenon - colic salivar n
legtur cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Stenon, ia presiune pe
glanda parotid se elimin o cantitate de
la puroi;
ce
n abcesul genian, adenita genian - n special
stare general alterat.
n evoluie apare durerea, iar trismusul se
instaleaz cnd tumora infiltreaz m. maseter i
mm. pterigoidieni. Masticaia se realizeaz cu
dificultate, este dureroas, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minor cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervical la primul consult
este prezent n 50% dintre cazuri. Se consider
i n acest caz c principalul factor de prognostic
este profunzimea tumorii. Astfel, pacienii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm n
profunzime au prezentat o rat de supravieuire
semnificativ mai mare dect cei cu tumori mai
mari de 6 mm n profunzime, indiferent de
stadializarea bolii.
Conduita terapeutic chirurgical n cazul extinderii procesului tumoral
ctre fundul de sac vestibular superior sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne inferior, cu interesarea periostului sau
ale mucoasei jugale impun o extirpare larg, pentru structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
asigurarea marginilor libere negative tridimen marginilor libere apare necesitatea rezeciei
sionale. n formele limitate, care nu au infiltrat segmentului osos interesat. Astfel, n cazul n
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. care tumora se extinde superior, invadnd
Extirparea chirurgical va depi de cete mai multe fundul de sac vestibular sau creasta alveolar,
ori n profunzime muchiul buccinator, iar n defect este necesar rezecia transsinuzal a
se va aplica o me iodoformat de protecie, maxilarului (Fig. 12. 83a), iar n cazul n care
vindecarea plgii urmnd a se face per secundam. tumora se extinde inferior, invadnd fundul de
Cicatricea oral rezultat are un caracter retractil i sac vestibular sau creasta alveolar, este
limiteaz ntr-o oarecare msur deschiderea gurii, necesar rezecia marginal sau chiar
fapt pentru care este necesar nceperea segmentar a mandibulei (Fig. 12. 83b).
mecanoterapie! la 7-10 zile de la intervenie. Plastia defectului jugal rezultat necesit
O alternativ pentru acoperirea defectului folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
postexcizional este aplicarea unei grefe libere distan, cum ar fi:
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile lamboul temporo-parietal / temporo-frontal
cu vindecarea per secundam. (McGregor);
n situaiile n care localizarea posterioar lamboul de platysma;
sau extinderea tumorii nu permit un acces Pentru defectele jugale extinse, se poate
chirurgical adecvat prin abordul oral, se va alege opta n unele situaii i pentru reconstrucia cu
un abord facial, folosind una dintre urmtoarele un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
tipuri de incizii: radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson, n cazurile n care extirparea tumorii cu
similar abordului pentru hemirezecia de margini libere implic ndeprtarea tegumen
maxilar (Fig. 12. 79); tului genian, rezult un defect care intereseaz
incizia Truffert, cu abord transgenian (Fig. ntreaga grosime a obrazului.
12. 80, Figura 12. 81); Reconstrucia acestor defecte se poate
incizie tip lip split extins mentonier realiza cu:
paramedian i submandibular, similar lambou temporo-parietal / temporo-frontal
abordului pentru hemirezecia de mandibul (McGregor);
(Fig. 12. 82). lambou de platysma;
Atunci cnd tumora a invadat n lambou pectoral mare;
profunzime straturile regiunii geniene, se lambou deltopectoral;
prefer conservarea tegumentului, dac lambouri liber vascularizate: radial, latissimus
principiul asigurrii marginilor libere o permit. dorsi etc.
Figura 12. 81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumor jugal:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dup extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 6 luni postoperator, (cazuistica Dr. 0. Dinc)
 Figura 12. 84. Tumor malign a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie osoas, precum i cu interesare cutanat. Se practic un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezecie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstrucia
defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o protez cu obturator. Evidarea cervical radical s-a practicat ntr-o a doua etap,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Conduita chirurgical cervical implic cazul oricrui abord cervical, se prefer

practicarea unei evidri cervicale profilactice n practicarea evidrii cervicale n aceeai etap
N0 sau a unei evidri cervicale terapeutice n N+. chirurgical. Pentru celelalte tipuri de abord,
Alegerea momentului evidrii cervicale este n evidarea cervical se poate efectua ntr-o a doua
principiu n funcie de tipul de abord. Astfel, n etap.
 Figura 12. 85. Abord de tip lip split extins cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginal mandibular i evidare cervical radical modificat tip III n aceeai
etap. Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat n defect,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 12. 86. Tumor malign ulcero-vegetant a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundar a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etap cu evidarea cervical radical modificat tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilar este reprezentat
de mucoasa ce tapeteaz aria triunghiular
cuprins ntre spaiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei i faa distal a molarului trei inferior.

Epidemiologie i factori de risc

Factorii de risc incriminai n etiologia bolii
sunt aceiai ca i pentru celelalte forme
tumorale maligne ale cavitii orale: fumatul,
consumul cronic de alcool distilat,
traumatismele cronice datorate molarilor de
minte cu distrucii coronare sau aflai n incluzie
parial mucoas n poziii vicioase ce pot
determina leziuni ulcerative cronice etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau
din glandele salivare accesorii situate n
submucoas spaiului retromolar. n majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomin carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundar
la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea
originea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.

Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub form de mic
ulceraiei Fig. 12. 87) sau fisur a mucoasei, sau
mai rar vegetant sau sub forma unui nodul
interstiial(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
n perioada de stare forma cea mai
frecvent este cea ulcero-distructiv (Fig. 12. 88),
i mai rar forma ulcero-vegetant, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
ntinse.
 Diagnosticul diferenial se face cu ulceraii
traumatice, leziuni specifice, tumori benigne,
abcesul maseterin.
Evoluia i prognosticul acestor tumori
este rezervat, avnd n vedere evoluia rapid cu
extensia procesului tumoral spre regiunea
amigdalian, spaiul pterigomandibular, ramul
mandibulei, precum i caracterul metastazant
loco-regional.
Conduita terapeutic
chirurgical
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz structurile adiacente, se poate
practica extirparea pe cale oral, iar plastia
defectului se realizeaz prin sutur margino-
marginal, prin gref liber de piele sau prin
cicatrizare per secundam. n aceste situaii,
evidarea cervical se poate efectua n a doua
etap.
Figura 12. 89. Tipul de abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare.
n cazul tumorilor de dimensiuni mari,
care invadeaz structurile adiacente, este
necesar un abord de tip lip split extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian, vlul palatin, mucoasa jugal,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, i
de asemenea cu piesa de evidare cervical (Fig.
12. 89). Aadar este necesar adeseori o rezecie
marginal sau segmentar a mandibulei, sau
chiar hemirezecia de mandibul, sau respectiv
o rezecie transsinuzal sau o hemirezecie de
maxilar.
n funcie de amploarea defectului i de
structurile interesate, reconstrucia se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale i de
asemenea va viza refacerea continuitii
mandibulei n cazul rezeciilor segmentare sau
a hemirezeciilor de mandibul (plac de
reconstrucie primar, grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).
 Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
sunt localizate predominant n regiunea
premolar sau molar, att la maxilar ct i la
mandibul.
Epidemiologie i factori de risc
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezint aproximativ 5-10% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceiai factori de risc
locali i generali sunt implicai n etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficienele nutritive i imune etc.
Forme histopatologice
Formele cu localizare primar la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
difereniat i extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
mici situate n submucoas.
Particulariti clinice, diag
nostic diferenial, evoluie
*>
Tumorile maligne primare ale mucoasei
gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundar la acest nivel
a unui proces tumoral de vecintate (planeu
bucal, mucoas jugal, comisur intermaxilar,
fibromucoas palatin, tumori endoosoase n
faza de exteriorizare etc). n continuare ne vom
referi strict la localizrile primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativ
(Fig. 12. 90) i forma vegetant (cel mai adesea
cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
La pacientul dentat, forma vegetant
papilomatoas apare n legtur cu o papil
interdentar, tumora avnd o baz mic de
implantare. Treptat, ea se mrete i devine
infiltrativ, fixat de substratul osos. n acest
caz, se preteaz adesea la confuzii cu epulisul,
gingivita hiperplazic sau leziuni fibro-epiteliale
sesile. Se asociaz n evoluie cu mobilizarea
dinilor adiaceni, datorit proliferrii tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putnd fi
uor confundat cu un epulis sau cu o o
afeciune parodontal.
La pacientul edentat, tumora poate
debuta sub forma unei ulceraii superficiale
nedureroase sau discret dureroase,
asemntoare leziunilor de decubit datorate
protezelor dentare, ns formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie
leucoplazic.. Forma de debut nodular sau
vegetant la nivelul crestei alveolare edentate
deformeaz creasta alveolar i induce
instabilitatea protezelor dentare.
n perioada de stare, tumora poate evolua
sub dou forme clinice: forma ulcero-distructiv
(Fig. 12. 93) i forma ulcero-vegetant (Fig.
12. 94). n forma ulcero-distructiv, extensia
procesului tumoral este rapid, att n suprafa
ct i n profunzime, invadnd osul subiacent,
de cele mai multe ori prin spaiul parodontal.
Osteoliz secundar ia aspect crateriform, ce
poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul
rmne denudat. Forma ulcero-vegetant are un
aspect exofitic, conopidiform, dar distrucia
osoas subiacent este prezent.
Att n perioada debut, ct i n cea de
stare, bolnavii se confrunt cu mobilitate
dentar accentuat fr cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/i disconfort la
purtarea protezelor mobile, dificulti de
masticaie i fonaie.
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
ulceraii mecanice, herpetice sau aftoase;
ulceraii specifice;
tumori de granulaie nespecifice: epulide;
tumori benigne ale mucoasei crestei
alveolare;
tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
Evoluia tumorilor maligne ale
gingivomucoasei implic invazia osului crestei
alveolare subiacente (maxilare sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofile dect cele de la nivelul maxilarului,
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
 Conduita terapeutic
chirurgical
Pentru aceast localizare tumoral,
alegerea conduitei terapeutice chirurgicale
trebuie s aib n vedere faptul c invazia
precoce a periostului i ulterior a osului este
practic o regul, excepie fcnd doar carcinomul
in situ.
Pentru tumorile de mici dimensiuni, n
general este necesar un abord oral pentru
extirparea tumorii primare.
Pentru localizrile mandibulare, n cazul
n care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau dac exist o discret amprent
tumoral a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirparea tumoral
presupune o extirpare monobloc cu rezecie
osoas marginal.
Dac osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
rezecie osoas segmentar.
Pentru localizrile ta nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecia transsinuzal a platoului
palato-alveolar.
Conduita terapeutic cervical este
corelat cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localizrile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomand evidarea cervical profilactic n
N0 i respectiv cea terapeutic n N+, care se vor
efectua n general n a doua etap chirurgical.
Pentru localizrile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta i pentru dispensarizarea activ,
avnd n vedere incidena mai sczut a
metastazrii loco-regionale.
Tumorile maligne ale
fibromucoasei palatului dur
Epidemiologie i factori de risc
Localizarea tumorilor maligne la nivelul
fibromucoasei palatului dur este relativ rar i
poate aprea la persoane mai tinere.
n cadrul factorilor de risc comuni n
apariia tumorilor maligne orale, fumatul
invers, asociat cu consumul cronic de alcool
induce o inciden crescut a tumorilor
fibromucoasei palatului dur.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale fibromucoasei
palatului dur i au de cele mai multe ori originea
n glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom ai epiteliului
glandular) este cea mai frecvent form de
carcinom al glandelor salivare mici i se
localizeaz frecvent la acest nivel. Are un
caracter specific de invazie perinervoas i
totodat i un potenial metastazant mai
crescut. De asemenea, tumorile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoas palatului dur poate fi afectat
malign i prin invazia secundar a tumorilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
n ultimii ani, odat cu creterea incidenei
SIDA, s-a mrit mult incidena sarcomului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.
 Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub form de:
nodul interstiial, de cele mai multe ori atunci
cnd provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, n
treimea posterioar a palatului dur (Fig. 12. 95);
eroziune sau ulceraie superficial, atunci cnd
provine din epiteliul fibromucoasei palatului
dur; se situeaz de multe ori pe un fond
leucopiazic;
form vegetant, verucoas de culoare gri-
albicioas, atunci cnd este expresia clinic a
carcinomului verucos;
n perioada de stare formele anatomo-
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructiv se extinde n
suprafa i profunzime, invadnd sinusul
maxilar, fosele nazale sau vlul palatin. Evoluia
extensiv dureaz de la cteva sptmni pn etmoido-frontale. Sunt prezente tulburrile de
la civa ani.
Forma ulcero-vegetant are la origine
debutul nodular caracteristic carcinoamelor
glandulare. Ulterior, datorit creterii n volum,
tumora se ulcereaz, invadeaz structurile
adiacente, aprnd invazia osoas i sczut.
perinervoas (Fig. 12. 96).
Datorit extensiei procesului tumoral apar
o serie de semne clinice asociate, n concordan
Figura 12. 95. Form de debut nodular al
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului
dur. (cazuistica Prof Dr. A. Bucui)
cu structurile afectate:
semne dentare - odontalgii i mobilitate
datorit extensiei tumorale la nivelul procesului
alveolar;
semne sinuzale - rinoree sero-purulent,
expistaxis, tulburri de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i
foselor nazale.
Diagnosticul diferenial se poate face cu
urmtoarele entiti clinice:
Pentru formele ulcerative:
ulceraii traumatice, termice etc;
ulceraii specifice;
afte bucale;
sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
abcesul palatinal - frecvente confuzii de
diagnostic!;
tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
tumori benigne ale glandelor salivare mici;
torusul palatinal.
n evoluie, extensia n fosa
pterigomaxilar prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determin apariia unor
dureri asemntoare celor din sinuzitele maxito-
fonaie i masticaie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidena metastazelor ganglionare este
variabil n funcie de forma histopatologic.
Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaz cu o limfofilie relativ
Prognosticul carcinoamelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale prilor moi orale.
Figura 12. 96. Tumor malign ulcero-
vegetant a fibromucoasei palatului dur.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Conduita terapeutic
chirurgical
Tratamentul chirurgical va urmri dou
direcii distincte, n funcie de aderena sau
neaderena tumorii la substratul osos. Tehnica
este mult simplificat n cazul neaderenei la
planul osos, excizia interesnd ns toat
grosimea esuturilor (Fig. 12. 97).
n cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomand o excizie
larg, monobloc cu rezecia osoas a palatului dur
subiacent Pentru tumorile de mici dimensiuni, se
poate practica o extirpare cu rezecie n fereast
palatinal. n cazul tumorilor de dimensiuni mai
mari, se prefer o rezecie segmentar
transsinusal sau hemirezecia de maxilar.
Dac se constat c tumora infiltreaz n.
palatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu rezecia apofizelor pterigoide
i a osului palatin (avnd n vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci cnd substratul osos nu a fost
ndeprtat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin: granulaie per secundam (sub
protecia unui pansament iodoformat meninut
prin intermediul unei plci palatinale de
protecie), sau prin acoperirea defectului cu
gref liber de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrilice cu obturator.
Figura 12. 97. Excizia unei tumori maligne
a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaz substratul osos.
Tumorile maligne ale
vlului palatin
Epidemiologie i factori de risc
Tumorile maligne ale vlului palatin au o
frecven relativ redus, fiind ntlnite ntr-o
proporie de aproximativ 1 % din totalul
tumorilor maligne orale.
Apar n jurul vrstei de 60 ani,
predominant la sexul masculin, dar cu tendine
actuale de cretere a incidenei la femei.
Factori de risc cel mai frecvent implicai
sunt fumatul invers, consumul cronic de alcool,
deficienele imune i nutriionale, igiena oral
deficitar, alturi de existena unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe faa oral a acestuia,
faa nazal fiind extrem de rar implicat n
debutul tumoral malign.
Studiile clinico-statistice atribuie primul
loc ca frecven carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situndu-se carcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologice compuse.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Formele anatomo-clinice localizate pe faa
oral a vlului palatin prezint unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative ntinse n suprafa sau sub
forma unui nodul ce nu modific iniial mucoasa
supraiacent, dar o deniveleaz datorit unei
creteri lente, greu decelabile la un control de
rutin. Adeseori un element care atrage atenia
este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12. 98). Forma nodular apare de obicei n
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situat de regul paramedian, cu un relief
mamelonat, bine conturat i cu o baz larg de
implantare. Forma vegetant de debut este mai
rar i de obicei apare n contextul ulcerrii unei
forme nodulare.
 Figura 12. 98. Form de debut ulcerativ a
unei tumori maligne a vlului palatin, pe un fond
eritroplazic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
n perioada de stare, putem ntlni una
dintre urmtoarele forme clinice:
Forma ulcero-distructiv - situat de obicei la
jumtatea vlului palatin, form ce mbrac
toate caracterele ulceraiilor maligne.
Forma ulcero-vegetant - situat pe o baz
larg de implantare, cu aspect conopidiform.
Forma infiltrativ - cu aspectul unei infiltraii
difuze a palatului moale (Fig. 12. 99).
Afectarea funcional apare n special n
perioada de stare, fiind prezente: durerea,
sialoreea reflex, odinofagia, reflux oro-nazal
prin pierderea flexibilitii palatului moale,
rinolalia, halena fetid.
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce, uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinic. Aproximativ 30-45% din pacieni prezint
adenopatie cervical la primul consult.
Avnd n vedere faptul c tumorile
maligne ale vlului palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv, n forme avansate, precum
i caracterul invaziv difuz i metastazant loco-
regional i la distan, prognosticul acestor
tumori este rezervat.
Figura 12. 100. Extirparea
umorilor maligne ale vlului palatin,
cu margini libere la distan.
Figura 12. 99. Form infiltrativ difuz a
unei tumori maligne a vlului palatin,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutic
chirurgical
Indicaia de tratament chirurgical este
limitat n funcie de mrimea tumorii,
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum i de starea general a bolnavului i
opiunea sa de tratament.
Pentru formele limitate, se poate recurge
la extirparea tumorii primare cu margini libere
la mare distan de tumor. Defectul se poate
nchide per secundam prin vindecare dirijat
sub protecia unei mee iodoformate, sau se
poate realiza reconstrucia defectului cu
lambouri de vecintate. Deficitul funcional
postoperator (n special n fonaie) este
semnificativ. Avnd n vedere caracterul limfofil
al acestor tumori, este necesar practicarea
evidrii cervicale bilaterale, de obicei ntr-o a
doua etap chirurgical (Fig. 12. 100).
 Tumorile maligne Forme histopatologice i
ale mandibulei aspecte clinice
Tumori maligne endoosoase
Tumorile maligne mandibulare ocup un
loc important n patologia oncologic oro-maxilo-
facial. Majoritatea tumorilor maligne Dei tabloul clinic este asemntor pentru
mandibulare sunt rezultatul evoluiei unor diversele forme anatomo-patologice ale
leziuni maligne ale prilor moi orale sau tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist
periorale, care ajung n contact cu osul i apoi l totui diferene clinice care pot sugera o anumit
invadeaz tumoral. Tumorile maligne form anatomo-patologic, fapt important
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar pentru orientarea diagnosticului preliminar i a
ridic o serie de dificulti de diagnostic precoce factorilor de prognostic (Fig. 12. 101).
i tratament.

Epidemiologie i
factori de risc

Dezvoltarea endoosoas a tumorilor

maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit. Variantele histologice sunt n principal
diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame.
Carcinoamele cu debut endoosos i au originea
la nivelul structurilor endoosoase de natur
epitelial: incluziuni epiteliale, transformarea Figura 12. 101. Tumor malign
malign a membranei chisturilor odontogene endoosoas - dup o extracie dentar, prin
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveol prolifereaz o mas tumoral,
Cea mai mare parte ns a tumorilor (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecintate a tumorilor maligne de pri moi Formele histopatologice ale tumorilor
(fibromucoas crestei alveolare, limb, planeu maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
bucal, mucoas jugal, comisur intermaxilar
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare de origine
adenopatiei metastatice cu ruptur capsular n mezenchimal:
nivelul cervical I. osteosarcomul;
Incidena acestor tumori este mai sarcomul Ewing;
crescut la sexul masculin (aproximativ 3: 1) sarcomul periostal;
la grupa de vrst ntre 51 i 60 de ani. condrosarcomul;
n cazul tumorilor maligne mandibulare condrosarcomul mezenchimali
dezvoltate n urma invaziei locale de vecintate, angiosarcomul;
n etiopatogenie sunt incriminai factorii de risc fibrosarcomul;
general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc implicai n apariia Tumori maligne primare odontogene:
tumorilor maligne endoosoase se refer la: carcinomul odontogen;
iradiere, boala Paget, displazia fibroas i virusul sarcomul odontogen;
Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este carcinosarcomul odontogen;
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas, afectnd mai ales sexul Tumori maligne multifocale:
masculin. n cazul limfomului Burkitt, principalul limfomul osos non-hodgkinian;
agent etiologic suspectat este virusul Epstein- limfomul Burkitt;
Barr, ce favorizeaz translocaii cromozomiale
cu deprimarea consecutiv a rspunsului imun. Metastaze la nivelul oaselor maxilare.
Tumori maligne primare
de origine mezenchimal
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos
la nivelul mandibulei prezint n general cteva
trsturi comune ale tabloului clinic.
n stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme i mobilitate dentar, fr semne
de implicare odonto-parodontal. Pot s apar
de asemenea tulburri de sensibilitate pe
traiectul n. alveolar inferior.
n perioada de stare, apare o deformare a
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta
prezentnd o suprafa neregulat, de
consisten variabil. Dup efracionarea
corticalei i a periostului, tumora se extinde n
prile moi de vecintate, iar la nivelul cavitii
orale se observ o mas tumoral cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocup vestibulul
sau anul mandibulolingual. Tumora
sngereaz spontan i/sau la cele mai mici
traumatisme i provoac tulburi funcionale n
masticaie, deglutiie, fonaie. Durerile sunt de
mare intensitate i iradiate n hemicraniu. n
cazul n care ns tumora nu s-a exteriorizat n
prile moi, dar se practic extracia dentar n
focarul tumoral (datorit prezentrii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere i
mobilitate dentar), prin alveol se vor
exterioriza burjoni tumorali crnoi, care
sngereaz uor.
Examenul radiologic prezint aspecte
diverse n funcie de forma histopatologic i
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. n
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologic evideniaz o tergere a desenului
trabecular cu apariia unor zone de
radiotransparen difuz, conturul osos este
deformat, iar cortical este distrus pe arii
importante. n procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogen cu caracter neregulat
- aspect denumit arici, pern cu ace sau os
pieptnat.
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd
un caracter agresiv i care se localizeaz rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la brbai (raportul
incidenei M: F = 1, 5: 1), n special n jurul vrstei
de 25-30 de ani i afecteaz de cele mai multe
ori corpul mandibulei. n etiopatogenie sunt
incriminai factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicaiile survenite n cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o tumor agresiv,
caracteristic fiind neoformarea de esut
osteoid. Originea tumorii este n zona medular
central, invadnd ulterior celelalte poriuni de
os, precum i esuturile periosoase.
Tabloul clinic const n apariia unei
deformri de consisten dur, care crete rapid
n cteva luni i se asociaz cu dureri spontane,
n episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subiat, lucioas, cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentar
nsoit de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
n. alveolar inferior (Fig. 12. 102).
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibul -
aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Radiologic, se contat o distrucie osoas
neregulat, cu aspect n raze de soare sau
triunghiurile tui Codman.
Aceast imagine se datoreaz mpingerii
periostului i formrii de spiculi de esut osos
de novo cu orientare radiar, aspecte
radiologice nespecifice ns osteosarcomului de
mandibul. La aceti pacieni, nivelul seric al
fosfatazei alcaline este crescut n peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristic asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de esut
osos i matrice osteoid. n funcie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
(17%), fibroblastic (9%) i teleangiectazic (1%).
 Evoluia bolii este rapid, avnd o
inciden crescut de metastaz n alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar.
Factori importani de prognostic sunt
forma histologic i gradul de difereniere.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical
asociat cu chimioterapie adjuvant pre- sau
postoperatorie.
Sarcomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumor rar care
afecteaz predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este localizat cu predilecie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezint aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vrst cel mai frecvent afectat
este cuprins ntre 5 i 30 ani, incidena fiind dubl
la brbai fa de femei.
Simptomele sunt nespecifice i cuprind
deformarea osoas, asociat adesea cu durere,
evoluia fiind rapid, n cteva luni. Poate aprea
mobilitate dentar prin distrucie osoas, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radiologic este specific,
denumit n foi de ceap, datorat reaciei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut i
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologic, se
observ insule de celule tumorale mici,
delimitate prin septuri fibroase. Coloraia PAS
evideniaz cantiti crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distan, n special n plmni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal d rezultate
bune n cazul formelor localizate, rata de supra
vieuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- -
radio-chimioterapia concomitent. n mai mult de
un sfert din cazuri, se obin rate de control ridicate
n ceea ce privete metastazele la distan
(Tab 12. 7).
Sarcomul periostal
Este o varietate anatomo-patologic
relativ rar (reprezint 3-4% din totalul osteo-
sarcoamelor). Afecteaz de obicei mandibula, cu
o frecven mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezint ca o mas tumoral cu
cretere lent, ce poate fi localizat la suprafaa
osului sau n structurile imediat nvecinate, are
de obicei form rotund, fiind grefat pe o baz
tumoral larg.
Radiologic, sarcomul periostal prezint o
baz mai radioopac i o poriune superficial
mai radiotransparen. Pe imaginea radiologic
se va face diagnosticul diferenial cu
osteocondromul i miozit osifiant.
Condrosarcomul
Este un sarcom cu neoformare de esut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomul este este pe locul doi ca
frecven, dup osteosarcomul. Se localizeaz la
nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaz mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
n special n regiunea anterioar. Riscul de apariie
crete odat cu vrsta. Poate debuta n os sntos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, n
special encondroame. Ali factori de risc implicai
n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare i
mobilitate dentar. n forme avansate are loc
invazia prilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Macroscopic se prezint sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone
de osificare.
Radiologic, imaginea arat o
radiotransparen larg, cu perei groi, cu zon
central de calcifiere n pern de ace.
Distrucia cortical apare tardiv, cnd tumora
evolueaz expansiv spre exteriorizare.
 La examenul histopatologic se evideniaz
celule multinucleate, cu nuclei voluminoi,
hipercromatici, cu aipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumor are o inciden
crescut de recidiv local, mai ales n cazul
formelor slab difereniate (mult mai agresive).
Tratamentul const, n principal, n rezecie
radical, n special n cazul tumorilor bine
difereniate, deoarece condrosarcomul este
rezistent la radio-chimioterapie.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o variant tumoral caracterizat prin
predominana zonelor compacte constituite din
celule mici, nedifereniate, poliedrice sau
fuziforme, cu citoplasm clar i nuclei mici
hipercromi. Se constat prezena de zone cu
difereniere stromal condroid.
Condrosarcomul mezenchimal are o
inciden de 15-35% n regiunea craniofacial,
existnd ns i forme care se dezvolt la nivelul
prilor moi.
Se manifest clinic la cele mai diverse
vrste i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totui creterea rapid i apariia
brusc a durerii, precum i mobilitatea dentar.
Radiologic, se observ o zon de
radiotransparen, cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar parial delimitat i nu
prezint scleroz periferic. Exist i o variant
tumoral unde se pot recunoate doar mici
insule de celule ce se organizeaz ca esut
cartilaginos.
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evideniaz o proliferare vascular cu
component sarcomatoas, ntr-o strom
conjunctiv lax. Angiosarcomul osos este mai
puin agresiv dect cel localizat la nivelul prilor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rar la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, n primul an de via. Histopatologic, se
observ celule fuziforme cu activitate mitotic,
intens celularitate i producie de colagen
variabil.
Tumori maligne primare
odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care iniial nu
sunt n conexiune cu mucoasa oral, i care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen (definiia O. M. S. ).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
transformarea malign a unui ameloblastom;
direct din resturile epiteliului odontogen, dup
dezvoltarea structurilor dentare (aa-numitele
carcinoame endoosoase primare);
din membrana epitelial a chisturilor odon
togene.
Indiferent de originea tumoral,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, n decadele a 5-a i
a 6-a de via, dar poate aprea de multe ori i
la vrste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora malign este precedat de
o tumor benign odontogen. Semnele clinice
de malignizare sunt nespecifice i oligosimp-
tomatice pe o perioad ndelungat de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare n depistarea carcinoamelor odonto
gene, dei tumora prezint numeroase variaii n
ceea ce privete mrimea, forma i aspectul
marginilor zonei de radiotransparen. n
formele cu evoluie lent, radiotransparen este
relativ bine delimitat, n timp ce n formele cu
evoluie rapid, radiotransparen este difuz,
cu margini zimate, neregulate.
Sarcoame odontogene
Prezint urmtoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
ameloblastic i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structur similar fibromului ameloblastic,
dar n care componenta mezenchimal prezint
caracteristici de sarcom.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se
formeaz cantiti limitate de dentin displazic
sau, n a doua form, dentin i smal displazie.
Carcinosarcomul odontogen
Acesta este o tumor rar, similar ca
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care,
att componenta epitelial, ct i cea
ectomezenchimal, prezint caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezint cca. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecvent este
mandibula i sinusul maxilar, incidena fiind
maxim la 50-60 ani.
Clinic, se manifest prin durere, urmat
de deformaie, parestezie i mobilitate dentar.
La examenul radiologic se evideniaz zone
osteolitice. Erodarea corticalei i extinderea n
prile moi apare destul de rar.
Figura 12. 103. Scintigrafie care evideniaz o metastaz osoas la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacient cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Limfomul Burkitt
Aceast tumor, observat n principal la
copiii africani, const n deformaii osoase, mase
tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
interesat este osul maxilar, dar apare cu o
frecven comparabil i la mandibul.
Imaginea radiologic arat o radiotrans
paren extins, cu ntreruperea corticalei
osoase. Tumora evolueaz extrem de rapid.
Metastaze la distan la nivelul
oaselor maxilare
Cele mai frecvente localizri pentru
tumorile primare care metastazeaz n aceast
regiune sunt plmnii, snul, rinichii i
medulosuprarenalele (Fig. 12. 103).
Tabloul clinic este asemntor cu cel
pentru o tumor primar de la acest nivel.
Simptomele iniiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentar, lipsa
vindecrii n urma extraciilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentar, n special alveolita postextracional.
Invazia secundar a mandibulei
prin extensia tumorilor maligne
ale prilor moi orale
Invazia tumoral a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia local a
tumorilor maligne situate la nivelul prilor moi
orale sau oro-faringiene.
n mod frecvent, mandibula poate fi
afectat prin invazia tumoral de la nivelul
planeului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei
alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei
jugale, sau prin adenopatiile metastatice
submandibulare cu ruptur capsular i fixarea
i invazia bazilarei mandibulei.
Tiparul invaziei osoase depinde de prezena
sau absena dinilor i de existena sau nu a
iradierii n antecedente. n cazul osului edentat,
faza incipient de invazie tumoral debuteaz la
nivelul defectelor osoase ale suprafeei crestei
edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula
dentat nu este complet elucidat, dar exist dovezi
histologice ce sugereaz c invazia tumoral se
realizeaz de-a lungul ligamentelor parodontale.
De regul tumorile maligne ale prilor
moi de vecintate erodeaz periostul i cortical
i se extind n profunzime, producnd defecte
Figura 12. 104. Radiografie panoramic care pune n eviden zone de radiotransparen cu
aspect de os mncat de molii, n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
osoase crateriforme. Treptat, prile moi
nconjurtoare sunt infiltrate tumoral, se
indureaz, i pierd elasticitatea, iar n stadii mai
avansate se ulcereaz.
Prin invazia osoas distructiv, implantarea
unor dini este compromis, acetia devenind
mobili i dureroi. Dac se recurge la extracia
dentar (examen clinic superficial) se observ c
din alveol proemin muguri crnoi, ce sngerea
z uor, iar alveola nu are tendin de vindecare.
Durerile sunt prezente att n perioada de
debut, ct mai ales n perioada de stare, cnd
mbrac un caracter violent, sunt iradiate i
cedeaz parial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburri de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie n teritoriul aferent.
Examenul radiologic n formele de debut
pun n eviden o zon de radiotransparen cu
limite imprecise i contur neregulat, denumit os
mucat. n perioada de stare, osteoliz
progreseaz i apar imagini de radiotransparen,
denumite os ciuruit sau os mncat de molii
(Fig. 12. 104).
n aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale I, ll, III. Metas
tazele la distan apar n formele avansate i
afecteaz mai frecvent plmnii i mai rar ficatul.
 Conduita terapeutic
chirurgical
Tumorile maligne primare ale mandibulei
sunt rare, afectarea malign fiind de cele mai
multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul prilor moi
orale.
Tiparul de rezecie osoas a
mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Din punct de vedere al extinderii i
tiparului rezeciei osoase, exist dou
alternative: rezecia marginal i rezecia
segmentar (care poate fi de la un segment al
corpului mandibular pn la hemirezecia de
mandibul). Scopul principal este obinerea
marginilor libere negative.
Figura 12. 105. Variante de rezecie
marginal a mandibulei.
Rezecia osoas marginal
Se definete ca fiind rezecia osoas a
procesului alveolar cu pstrarea bazilarei
corpului mandibular (Fig. 12. 105). Este o
rezecie osoas fr ntreruperea continuitii
mandibulei. n poriunea anterioar, simfizar, a
corpului mandibular, rezecia marginal a
mandibulei poart numele de simfizectomie
marginal.
n general, rezecia marginal a
mandibulei este indicat n cazul tumorilor
maligne ale prilor moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se manifest prin
fixarea acestuia de osul subiacent, neputnd fi
decolat. Modificrile radiologice sunt practic
inexistente n aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil s
se porneasc de la premisa c exist invazie
osoas superficial, fiind deci necesar o
rezecie osoas marginal.
Rezecia marginal i extirparea tumorii
de pri moi orale se va face ntotdeauna
monobloc.
Avnd n vedere pstrarea continuitii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesar
reconstrucia imediat a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substratului osos
denudat prin sutura primar a prilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri, n funcie de situaia clinic i de
amploarea defectului de pri moi (Fig. 12. 106).
Figura 12. 106. Aspect radiografie al rezeciei
marginale mandibulare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rezecia osoas segmentar O serie de aspecte legate de rezecia osoas
segmentar au fost de altfel prezentate n cadrul
n cazul tumorilor maligne orale care las tratamentului chirurgical ai tumorilor maligne
amprent osoas care denot invazia ale limbii i planeului bucal.
mandibulei, se recomand rezecia osoas n funcie de localizarea i extinderea
segmentar, care const n secionarea i tumorii, variantele de rezecie osoas
ndeprtarea unui segment de mandibul, ceea segmentar sunt urmtoarele (Fig. 12. 107):
ce presupune ntreruperea continuitii osoase.
 simfizectomia segmentar, care intereseaz
poriunea anterioar, simfizar a mandibulei,
situat ntre cele dou guri mentoniere
(interforaminal); n aceste situaii se pierd
inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia
primar fiind obligatorie (Fig. 12. 107a);
rezecia segmentar a corpului mandibular,
care intereseaz un segment al corpului
mandibular, de amploare variabil, n funcie de
necesitatea asigurrii marginilor libere osoase
(Fig. 12. 107b);
hemirezecia de mandibul fr dezarticulare,
care intereseaz un segment de mandibul
dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de
spina Spix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie
(Fig. 12. 107d);
hemirezecia de mandibul cu dezarticulare,
atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix (Fig. 12. 107e).
n cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula, extensia tumoral se
produce n generat de-a lungul coninutului
canalului mandibular (n special prin invazia
perinervoas a n. alveolar interior). Din acest
motiv, n aceste cazuri, hemirezecia de
mandibul cu dezarticulare este rareori
necesar, considerndu-se c hemirezecia fr
dezarticulare, cu osteotomie vertical posterior
de spina Spix (retrospingian) este suficient
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Clasificarea defectelor mandibulare
cu lips de continuitate
Jewer i colab. 39 au descris o metod de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceast
clasificare mparte mandibula ntr-un segment
central (C), care include i caninii inferiori, un
segment lateral (L), care nu include condilul i
un segment lateral (H) care include i condilul.
Acest sistem HCL de clasificare a defectelor
mandibulare, dei util, nu ofer suficiente
informaii n stabilirea reconstruciei
postoperatorii.
Soutar40 a modificat clasificarea iniial a
lui Jewer dup cum urmeaz (Fig. 12. 108):
C = segmentul central cuprins ntre cete dou
guri mentoniere - cuprinde CI pentru stnga
i Cr pentru dreapta;
L = segmentul lateral cuprins ntre gaura
mentonier i spina Spix, cu conservarea
condilului i a marginii posterioare a ramului
ascendent;
A = ramul ascendent mandibular.

Tiparul de rezecie osoas a

mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase

care nu au invadat prile moi, este necesar
rezecia segmentar cu asigurarea marginilor
libere osoase, respectnd tiparele prezentate
mai sus. n mod evident, rezecia marginal n
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tumorile endoosoase care au
invadat prile moi, este necesar rezecia
osoas segmentar, monobloc cu extirparea cu
margini libere negative la nivelul prilor moi.
Reconstrucia defectelor osoase
mandibulare cu lips de
continuitate
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea general a pacientului, opiunile
de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomand reconstrucia primar a
defectelor mandibulare cu lips de continuitate,
care permit iniierea precoce a tratamentului
asociat i asigurarea calitii vieii postoperatorii.
Reconstrucia cu materiale aloplastice
Se realizeaz cu ajutorul unei plci de
reconstrucie primar din titan. Dei prezint
avantajul simplitii, prezint o serie de
inconveniente, legate de dificultile de
reanserie a prilor moi la nivelul segmentului
reconstruit, alturi de riscul major de dehiscen
i Suprainfectare a plgii, precum i
imposibilitatea fixrii unor implanturi dentare
(Fig. 12. 109).
Reconstrucia cu gref osoas
nevascularizat
Asocierea plcii de reconstrucie primar
din titan cu o gref osoas nevascularizat are
rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest
scop se folosete grefa osoas nevascularizat
din creasta iliac, aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recoltarea grefei nu ridic dificulti deosebite;
conformaia osului permite o adaptare facil la
nivelul sitului receptor, fr a necesita n
general osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentat, prezen
tnd de asemenea suficient os compact
cortical pentru asiguarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dup rezecii
segmentare ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliac este
considerat ca fiind situl donor de elecie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite n
reconstrucia mandibulei.
 Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate Grefele osoase libere nevascularizate pre
donoare sunt tibia, coasta i creasta iliac. zint ns o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
Prezint avantajul unei integrri relativ aportului vascular propriu: realizarea unor rezecii
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu modelante prezint un risc crescut de necroz a
periost sau pri moi restante i permite o fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
reabilitare oral postoperatorie prin inserarea prezint o resorbie osoas mult mai accentuat.
unor implanturi osteointegrate care s susin o
protez ce va reface fizionomia i masticaia.

Figura 12. 110. Tumor malign a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundar a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecia segmentar a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervical radical, a, b - aspectul clinic i radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucia cu plac primar din titan i gref liber nevascularizat din creasta
iliac; d - aspect radiologic la o lun postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an
postoperator, dup suprimarea plcii de reconstrucie - s-au obinut o bun integrare a fragmentului
osos i o resorbie minim, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele i lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scar larg, fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de esuturi are o serie de
avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exist o mare varietate a esuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar
reconstrucia defectelor ce includ simfiza
mentonier constituie o indicaie major. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibul, fiind ns utilizate i cele de
creast iliac, scapul sau radius (Fig. 12. 111).
Grefa liber vascularizat fibular se
bazeaz pe artera peronier i venele comitante.
Prezint o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltrii unui os lung, rezistent;
morbiditate sczut la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunztoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate.

Figura 12. 111. Tumor malign de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul
mandibular. S-a practicat rezecia segmentar a corpului mandibular monobloc i
reconstrucia cu plac primar din titan i gref liber vascularizat fibular:
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologic evideniaz extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde ntreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase i la nivelul prilor moi;
e - recoltarea lamboului osos liber vascularizat fibular i evidenierea pediculului vascular;
f- modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei plci primare de reconstrucie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitii osoase,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucia defectelor dup
hemirezecie de mandibul cu
>
dezarticulare
Exist o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioar a articulaiei
temporo-mandibulare n literatura de
specialitate. Principalele opiuni sunt
autogrefele i protezele aloplastice.
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale41,
sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse nc
din 190643 i apoi folosite ca grefe liber
vascularizate44), creast iliac45 etc. Exist o
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46:
biocompatibilitate, adaptabilitate i micrilor mandibulare etc. n plus, exist o
versatilitate, risc sczut de infecie, potenial de
cretere la copii. Totui, n contextul unor
defecte mandibulare ample, folosirea
autogrefelor n combinaie cu grefele fibulare
complic intervenia prin morbiditatea a dou
situri donoare, dar i riscul de fractur a grefei,
resorbie imprevizibil, risc de anchiloz,
dificulti de planificare preoperatorie a metodei
de osteosintez a grefei i mobilizare i
reabilitare funcional tardive.
O opiune distinct n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o gref liber
vascularizat fibular i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condil, cu sau fr modelare
intraoperatorie47. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbia
imprevizibil pe termen lung, modificri
degenerative i alterri morfologice pe termen
lung.
Reconstrucia aloplastic trebuie
considerat ca prim opiune n contextul
reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibular. Avantajele
principale sunt legate de o mai bun predictibilitate
preoperatorie a adaptrii protezei n glen i a
metodei de osteosintez, lipsa riscului de
anchiloz, lipsa riscului de resorbie imprevizibil
i reabilitare funcional precoce. n trecut, se
considera c aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minim sau inexistent a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiv i riscul de fractur,
diseminarea microparticulelor n prile moi
adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea
controvers n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesar protezarea total a
articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct
i glen), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
i de formare de os heterotopic. Pe baza experienei
clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor
dispozitive protetice condiliene de nalt calitate,
att din punct de vedere al materialelor, ct i al
designului, pe lng o bun tehnic chirurgical,
duc la obinerea unor rezultate optime48.
Considerm hemiartroplastia temporo-
mandibular inferioar cu protez de titan, n
asociere cu plac primar de reconstrucie i
gref liber vascularizat fibular (single
compact unit) ca fiind opiunea de elecie n
reconstrucia acestor defecte. Aceste trei
elemente constituie o unitate compact care
confer o bun stabilitate funcional i o
modelare anatomic optim (Fig. 12. 112).
 c - imagine radiologic preoperatorie, care evideniaz distrucia osoas la nivelul corpului
i ramului mandibular stng, cu extindere n arcul mentonier i condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecie i defectul operator;
f- reconstrucia defectului cu un complex format din grefa osoas fibular, placa de
reconstrucie primar i proteza de condil; g, h, i - aspect clinic i radiografie postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutic cervical
n toate situaiile descrise, conduita
terapeutic cervical va fi adaptat situaiei
clinice, precum i tipului de abord (cervical sau
oral) al tumorii i va viza evidarea cervical, n
aceeai etap sau ntr-o a doua etap
chirurgical, avnd n vedere caracterul limfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, i n special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundar n mandibul.
Tumorile maligne
ale maxilarului
n funcie de punctul de plecare, tumorile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare i i au
originea fie n degenerescena malign a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie n
esuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecintate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoas
palatului sau tegumentele feei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sn, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie i factori de risc
Studiile clinico-statistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie n cadrul formelor osoase, fie n cadrul tumorilor
maligne ale cavitii orale, astfel nct epidemio-
logia acestor tumori ofer informaii incomplete.
S-a observat o inciden mai mare la
brbai, ntre 52-65%. Vrsta cea mai afectat
este cuprins ntre 50-60 ani, dar nu de puine
ori boala afecteaz i tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tumorile maligne orale. Factorii de risc
implicai n apariia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se refer la: iradiere, boala
Paget, displazia fibroas i virusul Epstein-Barr.
Anatomie patologic
Frecvena cea mai mare o deine
carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent n
peste 80% din cazuri.
Tumorile primare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare i sunt reprezentate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
odontogen i carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibul. Faptul c
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atest faptul c
frecvena cea mai mare n afectarea malign a
oaselor maxilare se datoreaz extensiei
proceselor tumorale de vecintate.
Forme anatomo-clinice
Lund n considerare evoluia procesului
tumoral, considerm deosebit de util i n
prezent clasificarea anatomo-clinic a lui
Sebileau49:
tumori maligne de infrastructur (platoul
palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructur (endosinuzale);
tumori maligne de suprastructur (etmoido-
maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Tumorile maligne de infrastructur
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign att de formele de tip
carcinomatos, ct i formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructur de
tip carcinom
n cazul carcinomului de infrastructur,
cel mai frecvent se realizeaz o invazie din
mucoasa gingival n substratul osos i extrem
de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului palato-alveolar.
De obicei ntlnim n perioada de debut o
ulceraie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
situat frecvent pe versantul vestibular. Aceast
ulceraie, ce evolueaz n perioada de stare sub
form ulcero-vegetant sau ulcero-distructiv,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
aceast invazie agresiv perforeaz podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai
ales n perioada de stare, iar odat cu invazia
structurilor profunde, devin violente i iradiate
n hemicraniu. Dinii devin mobili, fr cauz Tumorile maligne de mezostructur
odonto-parodontal.
Cnd punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezint iniial sub
forma unui nodul bine delimitat situat n 1/3
posterioar a palatului dur, cel mai frecvent n
anul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creterea este lent, progresiv, fr acuze
dureroase. Prin evoluie, se extinde, invadnd
osul i chiar sinusul maxilar (Fig. 12. 113).
Figura 12. 113. Carcinom de
infrastructur, cu invazia mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Radiologic, n perioada de debut se
observ o zon de demineralizare neomogen,
iar n perioada de stare o distrucie osoas cu
margini neregulate, zimate, n care dinii par a
fi suspendai.
Tumori maligne de infrastructur
de tip sarcom
Perioada de debut este nespecific i
oligosimptomatic. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii i mobilitate dentar.
n perioada de stare, apare asimetrie
facial datorat unei deformri osoase. Prin
evoluie, tumora efracioneaz cortical i se
exteriorizeaz n vestibul sau n palat.
Formaiunea tumoral are o evoluie rapid, un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dinii i
sngernd la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul diferenial se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evoluia rapid i examenul anatomo-
patologic stabilesc diagnosticul.
Tumorile maligne
de mezostructur
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructur au ca
punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar;
extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructur;
extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al feei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostructur, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarm sunt
secreiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate
dentar. Extracia dinilor mobili este
contraindicat, deoarece dac aceasta se
practic, alveola postextracional nu se
vindec, ci se umple cu muguri tumorali ce
sngereaz spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
n perioada de stare, tumora erodeaz
pereii osoi ai sinusului maxilar invadnd
vestibulul, mucoasa palatinal sau jugal.
Formaiunea tumoral mbrac un aspect ulcero-
vegetant, cu tendin de invazie progresiv spre
fosele nazale, orbit, spaiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioar evideniaz
prezena de muguri crnoi tumorali n meatul
mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evideniaz voalarea
omogen a sinusului maxilar, cu interesarea
Figura 12. 114. CT care evideniaz
prezena unei tumori primare de mezostructur,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar i a prilor moi adiacente,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
pereilor osoi unde sunt prezente distrucii tumoral. Invazia esuturilor de vecintate duce
osoase cu contur neregulat, zimat, fr limite la apariia unor semne oculare (edem palpebral,
precise. Tomografia computerizat ofer cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alturi de
mai bune date n legtur cu extensia procesului fenomene de obstrucie nazal, epistaxis i
tumoral n zonele de vecintate (Fig. 12. 114). deformri ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogen, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos i au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare roie-violacee. Tumora se exteriorizeaz
sarcoame etc. n cavitatea oral sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evoluia este rapid, iar boala are un
mezostructur prognostic sever.
Avnd n vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puin
ale evoluiei tumorilor maligne de mezostructur concludent, relevnd opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distrucia pereilor osoi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dup cum
urmeaz: Tumorile maligne de
Tx: Tumora primar nu poate fi evaluat; suprastructur
T0: Nu exist dovezi despre prezena unei
Tumorile maligne de suprastructur
tumori primare;
Tis: Tumor in situ; de tip carcinom
T1: Tumor limitat la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructur
maxilar, fr infiltrarea structurilor osoase; debuteaz cel mai frecvent n unghiul supero-
T2: Tumor care erodeaz sau distruge intern al sinusului maxilar sau n celulele
pereii osoi (inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorit caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaz peretele posterior sinuzal;
T3 : Tumor care invadeaz peretele
posterior sinuzal, esutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporal,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumor care invadeaz structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/i lama cribriform, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificrile N i M sunt aceleai ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructur

de tip sarcom
n formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructur, simptomatologia este extrem de
redus. Primele semne care atrag atenia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentar, asociat cu dureri iradiate
n hemicraniu.
n perioada de stare, apare o asimetrie
facial datorat evoluiei extensive a procesului
invaziv, afecteaz orbita, sinusul maxilar i fosa
nazal unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. n perioada de debut, semnele
sinuzale nu difer de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostructur. Semnele oculare
devin ns mai evidente i apar diplopie,
exoftalmie, diminuarea acuitii vizuale sau
chiar amauroz.
n perioada de stare, tumora se
exteriorizeaz la nivelul pleoapelor i n unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin roii-
violacei i se ulcereaz, iar tumora are o evoluie
extensiv, rapid ctre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a).
Examenul radiologic pune n eviden o
demineralizare difuz a conturului orbitar,
opacifierea poriunii supero-interne a sinusului
maxilar, distrucia pereilor orbito-etmoido-
sinuzali, ce prezint un contur crenelat fr
limite precise (Fig. 12. 115b). Interesarea
limfonodulilor este precoce i afecteaz n
principal nivelele cervicale I i ll.
Tumorile maligne de suprastructur
de tip sarcom
Sunt forme rare i prezint n stadiile de
debut aceleai semne indirecte. n evoluie
erodeaz n ntregime osul i invadeaz prile
moi.
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Adenopatia metastatic
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatic are o inciden sczut
i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructur se asociaz ceva
mai frecvent cu adenopatia cervical
metastatic, dect cele de mezostructur sau
suprastructur.
Conduita terapeutic
chirurgical
Rezecia tumoral monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implic necesitatea
efecturii unei maxilectomii. n funcie de
amploarea acesteia n plan vertical i
transversal, dar i a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).
Clasificarea tiparelor de maxilec
tomie i a defectelor rezultate
n funcie de tiparul de rezecie i de
extinderea superioar a liniei de osteotomie,
este general acceptat n prezent clasificarea lui
Brown i colab. 50 a maxilectomiilor i defectelor
rezultate, astfel:
Clasa 1 : maxilectomie fr comunicare oro-
sinuzal;
Clasa a 2-a: defecte dup maxilectomie joas
(care nu includ podeaua sau coninutul
orbitei);
Clasa a 3-a: defecte dup maxilectomie nalt
(interesnd coninutul orbitei);
Clasa a 4-a: maxilectomie radical (inclusiv cu
exenteraie de orbit).
n funcie de amploarea interveniei n
plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2 , 3
i 4 prezint urmtoarele subdiviziuni:
Subclasa a: maxilectomie unilateral;
Subclasa b: maxilectomie care depete linia
median;
Subclasa c: maxilectomie total.
Figura 12. 117. Tiparul de rezecie
transsinuzal.
Tipuri de intervenii
de maxilectomie
Avnd n vedere dificultile inerente
acestei clasificri standardizate, n practica
curent se menin o serie de denumiri ale
interveniilor de maxilectomie, care denot de
altfel i tipul de defect rezultat.
Rezecia transsinuzal
Se practic numai pentru tumorile de
infrastructur, iar n funcie de localizare
extirparea chirurgical poate interesa blocul
incisivo-canin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau ntregul platou palato-alveolar,
limita de rezecie trecnd de regul transsinuzal
(clasa 1 sau 2 a).
n cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practic o rezecie transsinuzal la nivelul
palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 118).
Figura 12. 118. Extirparea unei tumori
localizate central la nivelul palatuluidur.
Hemirezecia de maxilar
Este indicat n tumorile de
mezostructur, cnd se ndeprteaz n bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale i
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119,
6. 120). Rezecia va include podeaua orbitei i
parial coninutul acesteia, atunci cnd este
invadat tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120).
Cnd procesul tumoral invadeaz orbita,
hemirezecia de maxilar se asociaz cu
exenteraia de orbit (clasa 4a).
Rezecia subtotal
>
Este indicat pentru tumorile maligne care
nu invadeaz orbita sau baza craniului, dar se
extind dincolo de linia median (clasa 2b, 3b
sau 4b).
Rezecia total a maxilarelor
(maxilectomia total)
Este o intervenie de necesitate, indicat
n tumorile care au invadat bilateral osul maxilar
(clasa 2c, 3c sau 4c).
Reconstrucia defectelor etajului
mijlociu al feei
Defectele post-rezecie de maxilar impun,
pentru compensarea tulburrilor funcionale, fie
protezarea defectului, fie plastia reconstructiv,
n funcie de situaia clinic, cele dou metode
pot fi asociate.
Protezarea defectelor de maxilar
Pentru defectele postoperatorii care nu
intereseaz tegumentele faciale, n general se
prefer protezarea defectelor maxilare, att
datorit avantajului simplitii, ct i pentru a
permite decelarea precoce a eventualelor
recidive.
Preoperator se amprenteaz cmpul
protetic maxilar i se radiaz de pe model
tumora mpreun cu zona ce urmeaz a fi
extirpat, confecionndu-se o plac palatinal
de protecie. n defectul postoperator se introduc
mee iodoformate cu rol antiseptic i
hemostatic, meele fiind susinute de placa
palatinal de protecie.
Figura 12. 121. Hemirezecie de maxilar pentru o tumor de infrastructur, urmat de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - me
iodoformat n defect; d - placa palatinal de protecie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Dup 10-12 zile de la intervenia strucie a defectelor de maxilar, bazate pe

chirurgical, placa palatinal este nlocuit de o
protez cu obturator, care va permite corectarea
tulburrilor funcionale de masticaie i fonaie
(Fig. 12. 121).
Utilizarea implantelor osteointegrate
pentru a asigura sprijin i retenie a dus la
asigurarea unei caliti superioare a vieii
postoperatorii.
Plastia reconstructiv a defectelor
etajului mijlociu al feei
Au fost utilizate de-a lungul timpului
numeroase tehnici chirurgicale de recon
plcue din titan, fragmente costale, lambouri
musculare temporale sau grefe osteo-
musculare de la nivelul crestei iliace,
radiusului sau fibulei.
Pentru defecte complexe (care intereseaz
att structuri osoase, ct i tegumentare), se
poate recurge la tehnici de plastie folosind
lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vascularizate (Fig. 12. 122, 6. 123, 6. 124).
n unele situaii, este necesar asocierea
plastiei reconstructive cu metode de protezare:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
(Fig. 12. 121, 6. 125).
 Figura 12. 122. Tumor malign a tegumentului etajului mijlociu al feei (regiunea infraorbital)
cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practic un abord Liston-Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecie segmentar de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul
unei plci primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea plcii de reconstrucie n defect, fixate cu
uruburi de osteosintez; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o lun postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Conduita terapeutic cervical
Trebuie avut n vedere faptul c
metastazarea loco-regional este relativ tardiv.
Din acest motiv, pentru N0 se poate adopta o
atitudine expectativ (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare n stadii avansate,
se poate practica evidarea cervical profilactic
la 3-4 sptmni de la intervenia pentru tumora
primar. Pentru N+ este indicat evidarea
cervical terapeutic.
Figura 12. 123. Tumor malign tegumentar a
etajului mijlociu al feei, extins la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei i maxilarului. S-a
practicat hemirezecie de maxilar cu exenteraie
de orbit i reconstrucia defectului cu lambou
temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul dup extirparea monobloc a
tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat n defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1, 6 luni. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 12. 124. Tumor malign de suprastructur, cu invazia pereilor i coninutului orbitei.
Se practic hemirezecie de maxilar cu exenteraie de orbit i reconstrucia defectului cu lambou
temporal transpoziionat n defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul dup extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei.
S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i
reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu
confecionarea unei epiteze nazale:
a, b - aspect clinic i CT preoperator;
c - defectul dup extirparea monobloc a tumorii;
d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vascular;
f- aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazal fixat cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne
ale tegumentelor
cervico-faciale
Epidemiologie i factori de risc
Se estimeaz c aproximativ 85-90% din
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la
nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacieni
depesc vrsta de 65 ani n momentul
diagnosticrii.
Principalul factor implicat n apar mai adesea pe trunchi sau extremiti, mai
etiopatogenia bolii este expunerea la radiaiile
solare, iar studiile statistice au artat c vntul
i uscciunea poteneaz efectele nocive ale
radiaiilor ultraviolete.
De asemenea, n etiologie sunt implicai
i diferii compui organici, cum ar fi:
gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice
i derivaii de arsenic provenii din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joac un rol important
este vrsta.
Marea majoritate a cancerelor de piele
este reprezentat de carcinoamele bazo-celulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.
Carcinomul bazocelular
Aspecte clinice
Este cel mai frecvent tip de tumor
malign tegumentar i poate fi ntlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficial este nereliefat,
eczematoas, cu tendin de extindere n
suprafa, fr invazie n profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum i
prezena unor zone atrofice i cicatriceale indic
o tumor superficial multifocal. Aceste leziuni
rar la nivel cervico-facial (Fig. 12. 126).
Forma nodular are de obicei de culoare
roz sau roie, datorit vasodilataiei capilarelor
ce acoper masa tumoral (Fig. 12. 127).
Forma pigmentar este asemntoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le
ziunile se ulcereaz i apare invazia n profunzime.
Forma morphea este cea mai neltoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecut cu vederea mult timp de ctre pacient
sau medic, deoarece este macular, albicioas,
fr margini bine delimitate.
Formele avansate se prezint sub forma
unor leziuni extinse n suprafa, care pot fi
ulcerative sau vegetante, urmnd ns tiparele
anatomo-clinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriologic, precum zona nazolabial
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesit o atenie deosebit, deoarece tumorile
cu aceste localizri invadeaz mai multe planuri
tisulare i au o rat mai mare de recidiv,
indiferent de conduita terapeutic.
 Dei carcinoamele bazocelulare au o
inciden crescut i tabloul clinic al acestora este
Necunoscut, uneori aceste tumori au o
agresivitate marcat, fr a se putea preciza cauza.
Se cerceteaz n prezent raportul dintre celulele
tumorale cu caracter invaziv i stroma ncon-
jurtoare, precum i caracteristicile membranei
bazale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele
forme de carcinom bazocelular au tendin de
invazie local la nivelul esutului cartilaginos,
structurilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totui
aceast eventualitate trebuie avut n vedere,
nai ales n cazul recidivelor repetate sau dac
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
tumorilor maligne ale tegumentelor cervico-
faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz
ganglionii regionali, plmnii i oasele.
Conduita terapeutic n formele
de debut
Exist o multitudine de opiuni terapeutice
pentru carcinoamele bazocelulare, ns este
extrem de important stabilirea unei conduite
terapeutice corecte, n funcie de tipul leziunii. n
tratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul i electrocauterizarea, extirparea
chirurgical, excizia microchirurgical Mohs,
criochirurgia, iradierea i Chimioterapia topic.
Extirparea chirurgical
Localizarea, dimensiunile i elasticitatea
tumorii determin limitele exciziei. Dac se va
realiza nchiderea primar a defectului, se
recomand mascarea inciziei n cutele naturale ale
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut n vedere c de multe ori
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de
limitele evideniabile clinic. Majoritatea spe
cialitilor consider c pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm,
obinnd astfel o rat de control local de 95%.
Trebuie urmrit n primul rnd controlul
local i doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomie. Uneori, plastia defectului pentru
obinerea unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza pn n momentul n care avem
sigurana c nu exist tumor rezidual. Pentru a
nu fi necesar aceast temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Iradierea
Leziunile de la nivel cervico-facial,
datorit bunei vascularizaii regionale, se
preteaz la iradiere. Radioterapia ns este o
metod rezervat pacienilor cu stare general
alterat sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu localizri n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Dac tumora invadeaz esuturi
cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficient.
Trebuie evaluate cu mare atenie
dimensiunea i profunzimea leziunii. n funcie
de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomand doze de radiaii
de 45-50 Gy, fracionate pe durata a 3
sptmni. Trebuie avut n vedere faptul c dac
fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomie
este mai bun, iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
se folosete rar, deoarece aceasta nu ofer
practic nici un avantaj fa de teleradioterapie.
Datorit efectelor tardive ale iradierii i
pentru a nu aduga la efectele radiaiilor
ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
nu se recomand radioterapia pacienilor sub 40
ani, n cazul n care exist alte alternative
terapeutice.
Excizia microchirurgical Mohs
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descris i excizia microchirurgical Mohs, care
se bazeaz pe un procedeu extemporaneu: se
recolteaz esut de pe toate marginile plgii,
notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de esut, acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu.
Dezavantajele tehnicii sunt durata considerabil
a interveniei i costul ridicat ce nu se justific
n cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
Tehnica chirurgical Mohs are indicaii
restrnse, fiind rareori aplicat n cazul unor
carcinoamele bazocelulare localizate n zone
critice (anul nazolabial), unde apar frecvent
recidive, sau n cazurile n care se dorete
sacrificiul minim de esut, datorit reconstruciei
dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
Tehnica este indicat i pentru tumori n stadii
de debut, dar cu caractere histologice care
indic o agresivitate crescut, iar indicaia de
elecie o reprezint forma morphea de carcinom
bazocelular, indiferent de localizare.
Chimioterapia topic
Este rareori indicat, deoarece rata de
control local este greu de prevzut, fiind o
metod rezervat doar pentru pacienii la care
se contraindic alte metode de tratament.
Agenii citotoxici sunt eficieni n tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii, dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Agentul de elecie este 5-FU n propilen-glicol,
dar se mai folosesc i colchicina i
methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 sptmni. Apare de regul o
reacie inflamatorie local, precum i modificri
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesar o
dispensarizare atent, iar n caz de recidiv se
va recurge la alt metod de tratament.
Conduita terapeutic n formele
avansate
O conduit terapeutic adecvat n cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la o rat de control local de peste 90%. Uneori,
formele avansate ridic anumite probleme, fiind
necesar un tratament multimodal, chirurgical i
radioterapeutic.
Extirparea chirurgical
Extirparea radical se indic n formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicat n special
la pacienii iradiai, n cazurile n care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, att n suprafa, ct
i n profunzime.
Invazia structurilor osoase implic o
conduit terapeutic radical i niciodat
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa
exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd
plastia defectului se face n aceeai etap
chirurgical, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este indicat pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Conduita terapeutic cervical
Avnd n vedere rata sczut de
metastazare ganglionar loco-regional, se
recomand o atitudine expectativ n ceea ce
privete ganglionii cervicali.
Carcinomul spinocelular
Aspecte clinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocup locul doi ca frecven, dup
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar n zonele expuse la radiaiile solare.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoz
actinic. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolt dup o perioad de timp o proliferare
papilomatoas cu margini infiltrative, formndu-
se apoi o ulceraie central. Ulceraia se acoper
de cruste i sngereaz uor. n general orice
ulceraie a tegumentului care sngereaz uor
trebuie s constituie o suspiciune de tumor
malign (Fig. 12. 128).
Figura 12. 128. Tumor malign a regiunii
frontale, de tip carcinom spinocelular, form
ulcerativ, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 129. Tumor malign a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, form
ulcero-vegetant. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Alteori, tumora are o tendin limitat de
invazie n profunzime, dar se extinde superficial,
avnd aspect ulcero-vegetant (Fig. 12. 129).
S-a demonstrat c profunzimea clinic a
tumorii influeneaz invazivitatea carcinomului
spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depesc 6 mm n profunzime.
Factorii de risc asociai cu o inciden
crescut a metastazelor pentru carcinoamele
spinocelulare sunt: tumorile recidivante,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul sczut
de difereniere histologic, depresia imun a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
perinervoas i viteza mare de cretere tumoral.
Localizrile cu risc crescut de metastaz sunt
pavilionul urechii, regiunea temporal i buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
att n cazul formelor tumorale de debut, ct i n
formele avansate.
Tiparul metastazrii ganglionare este
influenat n mod hotrtor de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului,
regiunii frontale, temporale sau auriculare
metastazeaz n ganglionii intraparotidieni i n
sistemul limfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte localizri
metastazeaz n general n limfonodulii
submentonieri, submandibular! i cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare cervicale se
pot manifesta clinic abia dup civa ani de la
tratamentul tumorii primare.
Conduita terapeutic n formele
de debut
Extirparea chirurgical i nchiderea
defectului rezultat prin sutur primar sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
elecie n cele mai multe situaii. Se indic n
special n cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile fa de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenia este ceva mai dificil n zonele de
interferen ntre diferite planuri anatomice, cum
ar fi zona nazolabial, periorbitar, pre- sau
retroauricular. Studiile clinico-statistice arat c
pentru o rat de control local de peste 95% este
necesar excizia cu margini libere negative de 4
6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimio-
terapeutic constituie de aceast dat o
necesitate n multe cazuri.
Conduita terapeutic n formele
avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare tegumentar cervico-
facial respect principiile generale de tratament
enunate pentru carcinoamele bazocelulare. n
plus, trebuie stabilit o conduit terapeutic
adecvat fa de limfonodulii regionali. Leziunea
primar poate fi tratat prin excizie chirurgical. n
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
n special n cazul tumorilor operate i recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineural, condiia obligatorie fiind ca tumora s
nu infiltreze structurile osoase. Aceast iradiere
curativ implic o delimitare precis a marginilor
tumorale i de regul se practic teleradioterapia
cu cmp larg, edinele fiind ealonate pe durata a
cel puin 5 sptmni. Iradierea postoperatorie
este indicat pentru formele tumorale agresive,
chiar dac s-au obinut margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.
Excizia curativ a tumorilor maligne tegu
mentare de tip carcinom spinocelular n forme
avansate necesit margini libere negative de 2 cm
i de asemenea margini libere adecvate n pro
funzime. n cazul infiltrrii structurilor osoase, este
necesar rezecia acestora. Pentru a identifica mai
uor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
n special atunci cnd exist o reacie inflamatorie
peritumoral, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaz intraoperator.
Conduita terapeutic cervical
Avnd n vedere c metastazele
ganglionare au o inciden relativ sczut n
carcinomul spinocelular tegumentar, nu este
necesar evidarea cervical profilactic n
momentul exciziei tumorii primare, dac
pacientul nu prezint limfonoduli palpabili.
Dac se palpeaz limfonoduli cervicali,
este necesar o evidare cervical terapeutic.
Atunci cnd tumora este localizat n regiunea
temporal sau pre-auricular i se deceleaz
ganglioni palpabili, se recomand asocierea
evidrii cervicale cu parotidectomia subtotal,
pentru a elimina riscul de metastaz ganglionar
la acest nivel. La pacienii cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, cu sau fr ganglioni cervicali
palpabili, este indicat parotidectomia total
combinat cu evidarea cervical terapeutic.
Alte carcinoame epiteliale
Carcinomul metatipic
Exist o controvers legat de originea
unor tumori maligne care combin caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular i
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite iniial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar O. M. S. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice i
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinomului bazocelular.
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor i esutului
subcutanat cu localizare cervico-facial sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerrii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul const
n extirpare chirurgical.
Carcinomul cu celule A/lerkel
Este o tumor malign neuroendocrin
agresiv, dificil de diagnosticat i tratat. Apare
de obicei la persoane n vrst, n regiuni expuse
radiaiilor solare. n aproximativ jumtate din
cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezult din proliferarea celulelor epiteliale
situate n contact intim cu terminaiile nervoase.
Nodului are o culoare caracteristic roie sau
violacee i o suprafa lucioas. Tumora este
agresiv, iar metastazele apar la jumtate sau
chiar dou treimi din pacieni.
Din punct de vedere histologic, n trecut,
aceast tumor a fost confundat cu carcinoame
nedifereniate, limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorit aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumit carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici.
Tratamentul const n excizie larg cu
margini libere de 2, 5-3 cm i evidare cervical
profilactic. Radioterapia preoperatorie i
postoperatorie scade incidena recidivelor i
crete rata de supravieuire.
Tumori cutanate de origine vascular
Tumorile maligne primare de origine
vascular n regiunea cervico-facial sunt rare.
Formele ntlnite sunt angioendoteliomul malign,
sarcomul Kaposi i hemangiopericitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilect scalpul i tegumentul feei,
la persoanele n vrst. Tumorile au aspectul
unor ngrori ale pielii, cele cu origine limfatic
avnd o tent ntunecat, iar cele cu origine
vascular fiind roii-violacei. Evoluia este lent,
n suprafa. Metastazeaz n ganglionii cervicali
sau pe cale hematogen la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposi se prezint sub forma
unor placarde sau noduli subcutanai de culoare
roietic sau maronie. Leziunile apar n special
pe extremiti, dar poate exista interesare
visceral i ganglionar generalizat. Debutul se
realizeaz sub form de papule infiltrative
roietice la nivelul feei, mucoaselor i palatului,
la pacienii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
depresii marcate. Nu exist un tratament
adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind n
primul rnd ndreptat mpotriva bolii de fond.
S-a ncercat cu rezultate acceptabile Chimio
terapia cu vincristin sau vinblastin n doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio
terapia superficial n doze mici (total 9 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat n
regiunea cervico-facial i poate interesa
tegumentul, esutul subcutanat i structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul
cavitii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.
 Melanomul malign
Epidemiologie
Incidena maxim este corelat cu vrste
cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la
copii, factorii predispozani fiind nevii melanici
congenitali, xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronic.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar n regiunea cervico-facial, localizarea cea
mai frecvent fiind zona genian i regiunea
supero-anterioar cervical. La nivelul cavitii
orale, melanomul apare rar, localizndu-se cu
predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.
Factori de risc
Expunerea la soare, intermitent i
excesiv, n special n copilrie, este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilrie datorate radiaiilor solare constituie un
factor de risc major, n schimb, surprinztor,
expunerea cronic i constant la soare nu
crete incidena melanomului.
Tipul rasial. Incidena melanomului la
caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri
i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest
lucru se datoreaz rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor mutagene
ale radiaiilor ultraviolete.
Nevii pigmentri. Este binecunoscut
legtura dintre nevii pigmentri i melanom.
Exist trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazia i
lentigo maligna.
Melanoame n antecedentele personale
Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cervical metastatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
patologice. Riscul de apariie a unui nou
melanom este de 5 pn la 9 ori mai mare la
pacienii cu melanom n antecedente, acest risc
crescut datorndu-se existenei unor nevi
displazici ce se transform malign.
Melanoame n antecedentele heredo-
colaterale. Riscul de apariie a unui melanom
este de 2 pn la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame n contextul antecedentelor heredo-
colaterale.
Forme anatomo-clinice
Melanoamele cutanate se clasific astfel:
nodular, superficial, i melanomul lentigo
maligna. Se recomand ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte s se fac pe seciuni fixate i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
nc de la debut. Extinderea n plan superficial
este minim.
Tumora depete rapid dermul papilar i
invadeaz dermul reticular. Tiparul microscopic
de cretere este de tip exofitic, prin presiune
asupra marginilor esuturilor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaz
prin evoluie n plan superficial, de lung durat.
Celulele tumorale invadeaz apoi toate straturile
epidermului i ale dermului, iar dup depirea
zonei papilare a acestuia evoluia este rapid,
prin cretere vertical (Fig. 12. 130).
Melanomul lentigo maligna este o tumor
cu cretere lent superficial grefat pe o
hiperplazie melanic difuz cu aspect lentiginos.
Se asociaz frecvent cu zone de keratoz
actinic. Tendina este de limitare la nivelul
interfeei derm - epiderm, dar extensia tumoral
se face prin foliculii piloi. n perioada de stare,
creterea vertical este de obicei multifocal.
Melanomul mucoasei orale. Localizrile
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa
crestei alveolare i mucoasa jugal. Uneori o
leziune pigmentar discret la nivelul acestor
mucoase poate fi prima manifestare clinic a
unui melanom diseminat. Leziunile metastatice
au aspectul unui nodul negricios sau albstrui,
acoperit de mucoas subire, intact (Fig.
12. 131).
ABCDE-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezint un polimorfism accentuat. A fost
descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea malign a nevului melanocitic n
melanom, denumit ABCDE-ul melanomului:
1. Asimetria - se refer la forma neregulat;
2. Neregularitatea marginilor (Borders);
3. Culoarea - variaii de culoare, de la roz ta
brun i negru;

4. Diametrul - mai mare de 6 mm;

5. Elevaia leziunii / Evoluia rapid a

modificrilor.

Aa cum am mai subliniat, orice

modificare rapid de culoare sau dimensiune a
unui nev pigmentar, cu apariia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru apariia unui melanom malign.
Figura 12. 131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Clasificare TNM i stadializare
Stadializarea melanomului malign se
realizeaz diferit, pe criterii histopatologice i
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refer la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentului sau mucoasei
(sistemul Clark), iar criteriul clinic se refer la
profunzimea n mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existnd o coresponden ntre cele dou
metode de stadializare52.
Stadializarea melanoamelor recomandat
de UICC i AJCC14 este urmtoarea:
Tx Nu exist dovezi despre prezena unei
tumori primare
T0 Hiperplazie melanocitar atipic
(Gradul I Clark)
T1 Invazia dermului papilar (Gradul ll
Clark) sau profunzime de pn la 0, 75 mm
T2 Invazia limitei dermului papilar -
reticular (Gradul ll Clark) sau profunzime de
0, 75-1, 5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
Clark) sau profunzime de 1, 51-4, 00 mm
T4 Invazia esutului subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Factori de prognostic pentru
melanoame
Stadiile I si ll
Studiile clinico-statistice arat c margini libere de la 2 pn la 5 cm. n prezent
profunzimea, eventualitatea ulcerrii i stabilirea marginilor libere se face pe baza
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
importani n aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic n formele de debut:
Melanoamele n T1 metastazeaz rar (2-3%),
iar rata de supravieuire este de peste 95%.
Melanoamele n T2 au o rat de metastazare
loco-regional de 25% i la distan de 8 %, iar
rata de supravieuire este de peste 90-94%.
Melanoamele n T3 au o rat de metastazare
loco-regional de 57% i la distan de 15%,
iar rata de supravieuire este de peste 67-84%.
Melanoamele n T4 au o rat de metastazare
loco-regional de 67% i la distan de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.
Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importan n formele de debut. Studiile clinico-
statistice indic rate de recidiv local de 10 %
pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravieuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare c localizrile la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
i frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic ganglionar, ns
ruptura capsular conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, n schimb ulcerarea leziunii, alturi
de metastazele la distan, constituie tabloul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutic
Stadiile I i ll
Tratamentul tumorii primare const n
excizie chirurgical cu margini libere negative,
iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult
timp de ctre specialiti. n trecut s-au sugerat
profunzimii tumorii, astfel:
profunzime mai mic de 1 mm - marginile
libere se situeaz la 1 cm;
profunzime de 1-4 mm - marginile libere se
situeaz la 2 cm;
Melanoamele cu localizare cervical sau
la nivelul scalpului se excizeaz cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutic cervical. Incidena
metastazelor ganglionare este direct legat de
profunzimea tumorii primare. n cazul
ganglionilor cervicali palpabili, se va efectua o
evidare cervical terapeutic, cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. n cN0 ns,
atitudinea terapeutic este n funcie de
profunzimea tumorii. Trebuie menionat c rata
de supravieuire se modific de la 45% n cazul
unei atitudini de expectativ la 72% n cazul
practicrii unei evidri cervicale.
Stadiul III
Pentru melanoamele n stadiul III, n
formele mai mari de 3 cm diametru sau
recidivante, n absena metastazelor la distan,
se practic excizia chirurgical ampl.
Conduita terapeutic cervical. Limfo
nodulii palpabili n acest context constituie
factor de prognostic grav i se va practica evida
rea cervical radical. Tratamentul va fi comple
tat cu radio-chimioterapie postoperatorie.
Tratamentul adjuvant. Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt
neconcludente. Se administreaz chimioterapie
asociat pe baz de nitrozouree, dar rezultatele
sunt de scurt durat (4-6 luni). Imunoterapia se
bazeaz pe administrarea de interferon-a i
interleukin-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Plastia reconstructiv
a defectelor tegumentare
postexcizionale
Reconstrucia defectelor tegumentare
cervico-faciale ridic o serie de probleme privind
profunzimea i complexitatea structural a
defectelor operatorii rezultate. n plastia
reconstructiv a defectelor postexcizionale vor fi
luai n considerare factori legai de defectul n sine
i de statusul pacientului. Analiza factorilor legai
de defect includ: localizarea, profunzimea, liniile
de tensiune ale pielii, culoarea, textura, grosimea
i gradul de expunere la radiaii solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului, trebuie avute
n vedere vrsta i starea general a acestuia.
Opiunile reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
variate. Aa cum am artat, acestea sunt bazate
pe nchiderea primar, grefe de piele,
reconstrucia cu lambouri locale, regionale sau
de la distan, pediculate sau libervascularizate
i mai rar vindecarea dirijat per secundam.
nchiderea primar i grefele
de piele
Pentru defectele de mici dimensiuni, se
poate recurge la nchiderea primar sau grefe de
piele. Dac leziunea este situat pe un plan
tegumentar mobil fa de stratul subiacent, tiparul
de excizie va fi n felie de portocal, cu raportul
lungime: lime de 4: 1. aceasta va permite sutura
primar a plgii, fr tensiune (Fig. 12. 133).
 n zonele n care tegumentele sunt fixe
fa de planurile subiacente (scalp, occiput,
frunte), se poate opta pentru acoperirea cu o
gref despicat de piele, cu rezultate acceptabile
la pacienii la care starea general sau ali factori
nu permit o alt metod de acoperire a
defectului.

Lambouri locale i loco-regionale

Lamboul romboidal si variatiunile
sale
Lambourile romboidale se bazeaz pe
principiul translrii esuturilor descris de
Limberg53 (Fig. 12. 134, 6. 135) i sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. Dei
aplicabilitatea este limitat, totui principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpoziie. Lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comun. Dac defectul nu se preteaz formei
romboidale, se poate folosi pe baza acelorai
principii o alt form - circular, oval etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu ntr-un romb. Defectul donor se
nchide prin sutur primar.
Figura 12. 134. a - tumor malign a
Lamboul bilobat (n trefl) este un
tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea
lambou dublu transpoziionat cu un singur punct defectului postexcizional s-a fcut cu o gref de
pivotant, avnd aplicabilitate n defectele piele - aspect la 2 luni postoperator,
geniene importante (Fig. 12. 136, 6. 137). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar transpoziia poate fi de cteva
grade pn la 180.
Figura 12. 137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lamboul pediculat fascio-cutantat
temporo-frontal/temporo-parietal
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaz pe disecia fasciei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, crend un
lambou axial pe baza fasciei vascularizate care
poate fi transferat n jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin esutul
subcutanat n defect, sau se poate seciona i
repoziiona n situl donor dup integrare (Fig.
12. 138, 6. 139).

Figura 12. 138. Reprezentarea schematic a

lambourilor bazate pe vasele temporale.

Figura 12. 139. Tumor malign a tegumentului regiunii infraorbitale stngi. Se practic
extirparea tumorii cu margini libere i plastia cu lambou temporo-parietal rotat n defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Lambouri cervicale
Regiunea cervical este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria lateral a regiunii
cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
cervicale postero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baz orientat postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate n defect. Extinderea lamboului
va fi n concordan cu localizarea distana
defectului fa de situl donor i amploarea
acestuia (Fig. 12. 141).

Lambourile cervicale prezint o

vascularizaie la ntmplare, iar baza
lamboului este larg. Astfel exist o
independen de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a conteniei, cu
pstrarea unei viabiliti crescute.
Lambouri liber vascularizate

Pentru defectele tegumentare cervico- Prezint avantajul reconstruciei unor

fasciale, lambourile liber vascularizate radiale
sunt cele mai indicate, avnd n vedere faptul c
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime
adecvat i cu versatilitate crescut (Fig.
12. 142).
defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pcate de cele mai multe ori textura i culoarea
acestora nu sunt n concordan cu calitile
tegumentelor nvecinate sitului receptor.

Figura 12. 142. Tumor malign nazo-genian, cu invazia maxilarului. Dup extirparea
tumorii primare i rezecia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstrucia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Complicaii i sechele ale
tratamentului multimodal
al tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Terapia multimodal a cancerului oro-ma
xilo-facial prin intervenia chirurgical alturi de
radio-chimioterapie determin deseori tulburri
funcionale i fizionomice severe.
Complicaii i sechele ale
tratamentului chirurgical
Avnd n vedere faptul c tiparul de
extirpare cu margini libere este determinat de
mrimea i localizarea tumorii primare, de multe
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri
importante, n vederea asigurrii unor margini
libere negative.
Pierderea musculaturii limbii i a
planeului bucal, rezeciile osoase
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori
afecteaz considerabil fizionomia, fonaia,
deglutiia, statusul nutritiv i psihologic.
n general, intervenia chirurgical poate
da natere unor complicaii sau sechele, dintre
care cele mai frecvente sunt prezentate n
continuare.
Dificultti n fonaie
Acestea apar n special n rezeciile de
limb sau planeu anterior. n general apare o
mbuntire progresiv a fonaiei n primele 3
luni de la vindecarea plgii, dup care statusul
fonetic este staionar.
n cazul n care se practic intervenii
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonaia revine la
nivele apropiate de normal.
Disfagia i aspiraia
Deglutiia este o activitate mixt,
voluntar i involuntar, n care contraciile i
relaxrile musculare sincronizate permit
propulsia bolului alimentar din cavitatea oral
spre faringe.
Postoperator imediat, datorit edemului,
disfunciei musculare i modificrilor anatomice,
pacienii prezint disfagie sau chiar aspiraie
traheal a secreiilor. Din aceast cauz se
recomand ca prim timp n interveniile ample
traheostomia, pentru a separa temporar cile
aeriene de faringe i a permite ventilaia asistat
dac este necesar.
Dificulti neurologice
Tulburrile neurologice dup tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale
intereseaz de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
Secionarea n. cervico-facial afecteaz
funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaz reflexul
de vom, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n.
laringeu superior i n. recurent conduce la
tulburri severe ale deglutiiei, cu perturbarea
funciei motorii a laringelui i creterea riscului
de aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever n fonaie i deglutiie.
cu Dehiscena plgii i apariia fistulei
Apariia fistulei este destul de frecvent
dup extirparea unor tumori maligne orale.
Valorile oscileaz ntre diferite studii, dar n
general se estimeaz o inciden cuprins ntre
7-11, 5%. Deseori, la apariia unei fistule
contribuie mai muli factori ce pot fi mprii n
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
i postoperatori.
Factori preoperatori:
1. Anemia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
i hipovitaminoz
3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie
5. Diabetul, vasculitele i statusul cardio
pulmonar deficitar
Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorect a tehnicii de plastie
reconstructiv
4. Sutur n tensiune la nivel cutanat sau
mucozal
5. Alegerea incorect a materialului de sutur
6. Regularizarea incorect a marginilor osoase
secionate
 . Extirparea incomplet a tumorii
8 . Drenajul incorect al plgii
Factori postoperator!:
1. Necroza parial sau total a lambourilor
2. Dezvoltarea seromului sau hematomului
3. Infectarea plgii
4. Iniierea prematur a alimentaiei orale
Ruptura arterei carotide
Reprezint cea mai grav complicaie
intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate
nalt, cu valori cuprinse ntre 28-50%.
Ruptura arterei carotide apare la circa 3%
din pacienii la care s-a realizat iradierea
cervical preoperatorie i apoi s-a practicat
evidarea cervical. S-a demonstrat
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa
vasorum, modificri aterosclerotice premature
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresiv a
peretelui vascular, subierea mediei vasculare i
fibroz adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotid comun n poriunea medie
cervical i a glomusului carotic. Dei
tratamentul este controversat, ligatur
profilactic nu mbuntete semnificativ
supravieuirea i nici nu reduce consecinele
neurologice.
Odat produs ruptura arterei carotide, se
realizeaz mai nti controlul hemoragiei i
resuscitarea, urmat de ligatur i rezecia
proximal i distal a capetelor arteriale. Se
recomand acoperirea bonturilor vasculare cu
musculatur cervical sau extracervical.
n aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenit ca urmare a ocului ireversibil i
complicaiilor neurologice majore. Sechelele
neurologice ntlnite cel mai frecvent sunt
hemipareza i afazia ce apar n proporie de 12
15% n cazul rupturii arterei carotide.
Odat cu progresul noilor tehnici de
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral
adecvat, partizanii ligaturii profilactice i ai
embolizrii profilactice a arterei carotide au
raportat o rat de supravieuire mai bun, cu o
morbiditate mai mic.
Complicaii ale
radio-chimioterapiei
Dei au fost descrise frecvent complicaii
ale tratamentului asociat i efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rat precis a incidenei acestora.
Majoritatea discuiilor privind complicaiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaciile acute observate de obicei la cteva
sptmni de la iniierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaz esuturile cu o
rat de proliferare mai lent.
A fost descris de asemenea i aa numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea
c unei neoplazii secundare.
Complicaiile aprute n urma
tratamentului asociat implic examinarea critic
a programului de fracionare ales, mrimea dozei
radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fr a neglija faptul c acest tratament asociat se
efectueaz pe fondul unei vascularizaii deja
compromise de intervenia chirurgical. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
mpri n funcie de rata de proliferare celular n
reacii acute i reacii tardive.
Reaciile acute ale tratamentului
asociat
Stomatotoxicitatea direct (mucozita)
Stomatotoxicitatea direct sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa oral i
faringian, ce se datoreaz efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de via al celulelor
bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd
circa 3-4 straturi celulare. Modificrile apar dup
7-12 zile de la iniierea tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la cteva zile de formarea unui
placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se
ulcereaz rapid i conflueaz, pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-glbui.
Pot aprea zone cu ulceraii profunde cu
halou eritematos i centru necrotic, n special la
nivelul buzelor, feei ventrale a limbii, planeului
bucal i mucoasei orale. Masticaia i deglutiia
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinnd scderea aportului nutritiv i
deshidratarea (Fig. 12. 143).
 Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Stomatotoxicitatea indirect
(stomatita)
Stomatotoxicitatea indirect sau stomatita
de iradiere se refer la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrri protetice
incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac
tuoase, resturi radiculare etc. ) sau de infecii.
Stomatitele de iradiere prezint o cauz
specific i tratamentul urmrete identificarea
i eliminarea acestui factor, n timp ce mucozitele
sunt consecina efectului direct al radiaiilor sau
agenilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care
pot iniia apariia stomatitelor de iradiere includ
prezena microorganismelor i soluiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar sczut.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie ct
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
cteva celule rmase intacte, din care se va
regenera ulterior epiteliul. Se indic o
alimentaie semisolid cu evitarea condimen
telor i a factorilor iritativi (fumat, buturi
alcoolice distilate etc. ) i o igien oral ct mai
riguroas. Mucozita de iradiere nu are o
component etiologic bacterian, astfel c nu
sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar
face dect s sporeasc disconfortul oral.
n terapia medicamentoas a mucozitelor
se indic:
Suspensiile de anestezice topice, care reduc
disconfortul, acestea de regul fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin ntr-o
mixtur.
Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
protecie asupra esuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectat, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat n ap i folosit
pentru irigaii orale.
Zilactina care conine acid tanic i formeaz un
film ocluziv peste ulceraiile orale.
Aspirina efervescent, folosit pentru irigaii
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epiteliale ce supravieuiesc
tratamentului radiant rspund printr-o
accelerare a diviziunii, astfel c evoluia este n
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
radiaii, dar de obicei aceasta se realizeaz n
maximum 3 sptmni de la terminarea
tratamentului.
Medicaia citotoxic are o aciune
selectiv pe celulele n mitoz, astfel c va
distruge o parte a esutului epitelial n curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simultan radio-chimioterapeutic s aib efecte
secundare mai severe i de mai lung durat.
Reacia cutanat
Turnover-ul celular al tegumentelor este
puin mai lent dect n cazul mucoasei, fapt
pentru care modificrile apar ceva mai trziu.
Debutul are loc sub forma unui eritem n a
treia sptmn de tratament, eritem care
evolueaz apoi spre un proces descuamativ
iniial uscat, apoi umed, n funcie de doza de
radiaii. Majoritatea tratamentelor radiante n
oncologia oro-maxilo-facial se bazeaz pe
tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel c modificrile tegumentare
nu sunt semnificative. Vindecarea este complet
n mod normal n mai puin de 3 sptmni de la
terminarea tratamentului.
Alopecia
Pierderea prului apare chiar i la doze
mici de radiaii, astfel c acest fenomen este
prezent att la locul de ptrundere ct i de
emergen al radiaiilor. Pielea din imediata
vecintate a tumorii primete o cantitate
suficient de radiaii pentru ca alopecia s fie
definitiv, dar n celelalte zone prul revine la
normal dup cteva luni.
Pierderea sensibilitii gustative
Tratamentul radiant induce la nivel oral
tulburri ale sensibilitii gustative. Receptorii
gustativi sunt relativ rezisteni la radiaii, astfel
c o doz de 60 Gy distruge aproximativ 10% din
receptori, ns pierderea sau diminuarea
sensibilitii gustative se datoreaz dispariiei
microvililor de la suprafaa receptorilor gustativi.
Tulburarea sensibilitii gustative este prezent
i n cazul iradierii glandelor parotide, sugernd
faptul c modificarea cantitativ i calitativ a
salivei este unul din mecanismele principale n
patogenia pierderii sensibilitii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplcut pentru pacient, contribuind la o
nutriie deficitar. Funcia gustativ se reface
lent n decursul ctorva luni de la terminarea
radioterapiei, ns uneori alterrile sunt
permanente.
Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa oral sunt
deosebit de vulnerabile la radiaii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar
acinii glandulari sunt incapabili s regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent de vrst i de
cantitatea de radiaii. O cantitate de radiaii de
20 Gy la adult este suficient pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaz la cteva zile de
la nceperea tratamentului, iar dup 5
sptmni, fluxul salivar din glanda iradiat
ajunge la zero n mod iremediabil. Senzaia de
xerostomie diminu dup cteva luni la majo
ritatea pacienilor. Aceast observaie poate fi
subiectiv, pacientul adaptndu-se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hiper
trofie compensatorie a glandelor salivare
neiradiate.
Cmpurile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele
parotide, astfel nct s nu apar o form grav
de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe
distruge ns ambele glande parotide, provo
cnd o xerostomie sever. n cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei contralaterale, i deci xerostomia.
Xerostomia nu numai c este neplcut
pentru pacient, dar este un factor de risc
important n apariia cariilor dentare. Adminis
trarea oral de pilocarpin stimuleaz esutul
secretor rezidual ntr-o oarecare msur, dar cu
rezultate mediocre. Se indic administrarea de
substitueni de saliv, n momentul de fa
existnd cteva tipuri de saliv artificial, ce
conine carboximetilceluloz sau hidroxietil-
celuloz, n preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Infecia
Incidena infeciilor orale la pacienii
imunodeprimai variaz cu tipul de malignitate
i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n
majoritatea infeciilor orale sunt reprezentai de
Candida albicans, iar localizrile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa oral i
mucoasa faringian. Candidozele dup radio-
chimioterapie se prezint sub form de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
ndeprteaz prin tergere). Coloniile fungice
tind s conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafaa mucozal.
n etiologia infeciilor datorate radio-
chimioterapiei, sunt implicate i virusurile
Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea
determin apariia unor leziuni veziculare, ce se
transform rapid n leziuni ulcerative cu baz
eritematoas. n scop profilactic se recomand
irigaii orale cu clorhexidin n concentraie de
0 , 01 % pn la dispariia fenomenelor acute.
Candidoza post radio-chimioterapie se
trateaz prin aplicaii topice cu medicamente
antifungice. n cazul pacienilor cu infecii
persistente, tratamentul se realizeaz cu ageni
topici n combinaie cu medicaie sistemic.
Agenii topici sunt disponibili sub form
de soluii, tablete i unguente. n general,
soluiile pentru irigaii orale ofer un timp de
contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt puin
eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca
form de administrare n tratamentul topic al
candidozei, deoarece dizolvarea lent n
cavitatea oral mrete timpul de contact cu
flora microbian. Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe suprafeele muco
zale ale protezelor, prelungind timpul de contact
al substanelor active cu mucoasa oral.
Cea mai frecvent folosit substan pentru
uz topic n tratamentul candidozei oro-faringiene
este Nistatinul. Irigaiile orale se fac de 4 ori/zi
i se continu nc 14 zile de la dispariia
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente
se indic Ketoconazol, Fluoconazol sau
Micoconazol. n cazul n care neutrofilia scade
sub 1000/mm3, este necesar administrarea
i. v. de antibiotice cu spectru larg.
Cnd semnele clinice indic o etiologie
viral, se indic administrarea de Acyclovir pe
cale oral sau i. v.
Efectele tardive ale tratamentului
asociat
Ischemia si fibroz
Celulele endoteliului vascular au o
replicare lent, cu un turnover de cteva luni.
Datorit iradierii poate aprea o dilataie a
venulelor, genernd teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces ncepe la
cteva luni de la iradiere i continu timp de
civa ani. Amploarea devascularizrii depinde
de doza de radiaii i de volumul esutului
iradiat, astfel nct iradierea excesiv poate
determina apariia necrozei tisulare.
Moartea celulelor esutului conjunctiv
duce la migrri ale fibroblatilor, care depun n
exces colagen, ceea ce se traduce clinic prin
fibroz.
Necroza prilor moi
Modificrile microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie,
teleangiectazii i fragilitate a esuturilor. Cu ct
doza de radiaii i volumul tisular iradiat sunt
mai mari, cu att tulburrile microscopice sunt
mai pregnante, predispunnd la ulceraia
radionecrotic a prilor moi.
Aceasta este tipic descris ca fiind
nereliefat, cu uoar induraie la periferie.
Durerea din ulceraia radionecrotic este
superficial, localizat, fa de durerea
profund, continu, iradiat, sugestiv pentru
recidiva unui carcinom.
Tratamentul const n irigaii orale
antiseptice i antibioterapie, rareori fiind
necesar excizia chirurgical.
Osteoradionecroz
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i
osteocitele. La adult exist o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor, astfel c necroza
osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, alturi de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoas este o consecin grav a
iradierii. Iradierea determin liza att a
osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin
urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou.
n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiv de trombi, avnd ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Osul lezat este foarte susceptibil la infecia
secundar i prezint o capacitate redus de
vindecare, chiar n cazul traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologic
Exist trei procese principale care
nsoesc osul iradiat:
Afectarea osteocitelor. Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n
osteoblaste formatoare de os este redus mult
timp dup perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici i
cu scderea aportului sanguin la nivel osos.
Infecia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora mixt anaerob i aerob,
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
parodontale.
Incidena osteoradionecrozei este mult mai
mare ta mandibul dect la maxilar, datorit
densitii mai mari a osului mandibular, absorbiei
mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei
strict localizate, care de obicei e inclus complet
n cmpul de iradiere (Fig. 12. 144).
Cel mai mare risc n dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumorilor de limb, planeu bucal i creast
alveolar. Aceste localizri anatomice impun
deseori o expunere total de peste 60 Gy, doz
asociat cu cea mai mare inciden a necrozei.
S-a studiat pe larg relaia dintre statusul
 Figura 12. 144. Necroz de pri moi i
osteoradionecroz, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

dentar preterapeutic al pacienilor iradiai i

dezvoltarea ulterioar a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia i esuturile
pulpare reprezint toate poteniale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea oral
spre os. Dac nainte de tratament exist
afeciuni odonto-parodontale, acestea trebuie
tratate, iar atunci cnd este necesar extracia
dentar, majoritatea specialitilor recomand o
perioad de expectativ de 10 zile nainte de
iniierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.

Tratament

Odat ce s-a instalat osteoradionecroz,

tratamentul se bazeaz pe facilitarea separrii
spontane a sechestrului osos i ndeprtarea
atraumatic a acestuia. ncercrile de a separa
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
apariia necrozei la marginile rezeciei.
Vascularizaia redus i potenialul osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului s fie foarte lent, acesta
durnd luni de zile. Profilactic se administreaz
antibiotice pe cale sistemic, iar dac apar
dureri, se administreaz iniial analgezice
obinuite. Terapia oxibar se folosete pentru a
mbunti aportul de oxigen, rezultatele
obinute fiind ncurajatoare.
 Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez,
Francisco Rodriguez-Campo

Articulaia temporo-mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului si

cea mai evoluat din organism. Exist particulariti care o difereniaz i fac din aceasta
o articulaie unic, deoarece:
1. cele dou articulaii (stng-dreapt) sunt unite prin intermediul arcului mandibular;
2. reprezint un centru de cretere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structur nalt specializat;
4. complexitatea cinetic i biomecanic justific simptomatologia disfunctiilor
temporo-mandibulare;
5 . condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal graie unui hamac
muscular ce nconjur complexul articular;
6. originea embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evoluia i
dezvoltarea ATM au un caracter particular.
 Anatomia i biomecanica
articulaiei temporo-
mandibulare
Articulaia temporo-mandibular (ATM)
este o diartroz format din condilul mandibular
i fosa glenoid a osului temporal cu tuberculul
(eminena) articular, cele dou componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
articular - o band fibrocartilaginoas
avascular, de form convex-concav.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat ctre
poriunea posterioar a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior
printr-un esut elastic bogat vascularizat i
inervat, cunoscut sub numele de ligament
retrodiscal sau zona bilaminar. Aceast zon
permite mobilizarea discului n timpul micrilor
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezint n
partea superioar un mnunchi de fibre elastice
care leag posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioar fibre de colagen care leag
discul de condilul mandibulei. Poriunile
medial i laterale ale discului se leag ferm de
capsula ligamentar i condilul mandibular. n
partea anterioar se inser fasciculul superior
al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreun cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjur i stabilizeaz dureri iradiate cervico-facial care limiteaz
ntreaga articulaie, constituind capsula
articular.
Muchii masticatori se clasific n dou
grupe:
1. Muchi cu aciune primar (muchi primari);
2. Muchi cu aciune secundar (muchi accesori).
Din prima grup fac parte muchii
temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i
pterigoidian lateral (extern). Inervaia motorie
este asigurat de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) i de un ram al acestuia -
nervul auriculo-temporal, ce asigur inervaia
mixt senzitiv i motorie.
Din a doua grup fac parte muchii
suprahioidieni (digastric, milohioidian,
geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i
muchiul platisma (Fig. 13. 1).
Vascularizaia articulaiei este asigurat
de: artera temporal superficial n regiunea
posterioar, artera meningee medie n regiunea
anterioar i artera maxilar n regiunea intern.
Patologia articulaiei temporo-
mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afeciuni
care implic musculatura mandibulei i/sau
articulaia temporo-mandibular. Termenul de
disfuncie ATM a fost utilizat pentru a descrie
simptomatologia dureroas din zona capului,
gtului i mandibulei. Aceast utilizare incorect
a termenului a creat mult confuzie n
sistematizarea patologiei i implicit a
tratamentului afeciunilor articulaiei
temporomandibulare.
Patologia ATM poate fi sistematizat n
dou categorii distincte:
Extra-articular - caracterizat prin
funcionalitatea corect a articulaiei. n general
acestea apar ca urmare a suprasolicitrii
musculaturii masticatorii din cauza unor
obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
ntlnit sub denumirea de sindrom
algodisfuncional, sindrom ocluzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.

Patologia extraarticular -
sindromul algodisfunctional
(SAD)
Sindromul algodisfuncional este o
afeciune frecvent, polisimptomatic, la care n
ultima perioad se insist pe studiul tulburrilor
funcionale ale ATM i mai puin pe modificrile
structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit
simptomatologia corelat disfunciei ATM
sindrom Costen, ulterior termenul fiind
nlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbri funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburri ocluzo-
mandibulare sau mioartropatie a ATM.
Ali autori scot n eviden simptome i
propun termene ca sindromul disfunciei
dureroase, disfuncie dureroas miofascial
sau o combinaie a celor mai importante dou
simptome, durerea i disfuncia: sindromul
algodisfuncional al ATM.
Etiopatogenie
n cazul sindromului algodisfuncional al
ATM, dovezile tiinifice care s susin un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
clinic ntlnit, mpreun cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflect etiologia complex
a sindromului algodisfuncional al ATM.
n privina etiologiei nu exist nc un
consens i de aceea n literatura de specialitate
au fost propuse mai multe teorii1.
Teoria deplasrii mecanice
Prentiss, Monson i ulterior, Costen au
subliniat faptul c deplasarea distal a
condilului dup modificarea ocluziei, ca urmare
a pierderii molarilor i premolarilor, provoac
sindromul algodisfuncional al ATM comprimnd
nervul auriculo-temporal sau dezvoltnd o
presiune direct asupra urechii i a trompei lui
Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar c baza
exclusiv anatomic a sindromului Costen nu este
acceptabil. Cu toate acestea, conceptul
tulburrilor ocluzale ca factor n etiologia
simptomelor ATM continu s persiste n
medicina dentar.
Unii specialiti au susinut ideea
deplasrii mecanice a mandibulei pentru a
include modificrile de poziie ale condililor n
plan sagital i frontal. Ei accept o relaie
normal condil-fos n ocluzia centric.
Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziia lor normal, centric
sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri
ocluzale insuficiente n regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri i/sau rotaii ale
mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar,
interferene n propulsie. Aceti autori consider
c o activitate tonic crescut a musculaturii
mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
mai degrab rezultatul dezechilibrului ntre
poziia condililor i ocluzia dentar. Astfel, dac
poziia condilului (determinat de ocluzie) este
incorect sau cnd, dup apariia edentaiilor
ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt
amortizate de ocluzie, forele generate vor
aciona direct asupra articulaiei i vor produce
un sindrom algodisfuncional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidene,
analiza ocluziei i a modelelor de studiu montate
n articulator, s-au stabilit patru poziii patologice
ale condilului n SAD1:
1. poziia cranial n fos, care are ca
rezultat o comprimare a discului (11 %
dintre pacieni);
2. poziia caudal, datorat pierderii
molarilor i premolarilor (12 %);
3. poziia ventral, care apare n special la
 pacienii cu ocluzie invers sau cu o curb
a lui Spee inversat (29%);
4. poziia dorsal, relativ frecvent, provocat
de contactele premature la nivelul molarilor
care foreaz mandibula spre napoi (43%).
Acest concept al deplasrii mecanice se
bazeaz pe dou ipoteze:
Prima afirm c este posibil s se
determine prin metode radiologice poziia
optim individual a condililor n glen, dar
minimalizeaz rolul dentiiei, al anatomiei i al
modificrilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze susin c nu exist o poziie centric
i nici o relaie standard ntre condil i tuberculul
articular. Chiar dac aceast poziie ar exista, ea
nu ar putea fi observat radiologic.
A dou ipotez afirm c se poate stabili
poziia de relaie centric cu ajutorul modelelor
de studiu dar i o corelaie ntre numrul de dini
implicai n ocluzie i disfuncia articular.
Aceast teorie nu justific de ce aceleai
modificri ale ocluziei nu provoac ntotdeauna
sindromul algodisfuncional.
Teoria neuro-muscular
Muli cercettori consider drept cel mai
acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfuncional lipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentar i ATM. Astfel, ocluzia traumatic
este considerat factorul primar care iniiaz,
agraveaz sau amplific manifestrile clinice ale
SAD. Orice tip de interferen ocluzal poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, ns
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a cror prezen este semnalat.
Studiile neuro-electro-fiziologice au artat
existena unui sistem complex de influene
inhibitoare i excitatoare ntre dini, mucoas,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferenele
ocluzale sunt minimalizate datorit dezvoltrii
unui model de evitare". Storey a sugerat c o
astfel de secven, nvat pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activitii muchilor ridictori ai
mandibulei, indicat de perioada mut" din EMG
se datoreaz probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica ns de ce
SAD apare doar la anumii indivizi cu interferene
ocluzale asemntoare, att ca numr, ct i ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologic
Aceast teorie consider ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masticatori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
muscular. Conform acestei teorii, dezechilibrul
ocluzal este mai degrab rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modific poziia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorect. Sindromul algodisfuncional
este n esen o boal funcional, modificrile
anatomopatologice articulare i tulburrile
ocluzale fiind secundare, aa cum susin Laskin
i Greene.
Teoria muscular
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidian contribuie
la apariia unei afeciuni denumit boala
hipokinetic" a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera c o astfel de patologie are drept
factor etiologic musculatura ridictoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pn la apariia
spasmului dureros. Aceast hiperactivitate
muscular care provoac simptomatologia
dureroas iradiaz i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburrile de ocluzie i simptomatologia
articular. n acord cu teoria muscular,
Myrhaug elaboreaz conceptul oto-dental",
susinnd c simptomatologia dureroas cohleo-
vestibular se datoreaz spasmului muchiului
tensor timpani.
Teoria psihologic
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologici implicai
n etiologia sindromului algodisfuncional fiind
menionate tulburrile emoionale, comporta
mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arat c anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
muscular sunt factori favorizani.
 Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomand orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, n corelaie cu motivele prezentrii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine,
neurologice, digestive, reumatologice, psihiatrice).
Simptomatologia clinic este dominat de
semnele subiective: durere, oboseal muscular,
spasm muscular, limitarea mobilitii
mandibulare mai ales dup masticaie, crepitaii i
cracmente, senzaie de obstrucie auricular
unilateral (inconstant).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile mandibulei, limitarea micrilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).
Durerea n SAD
Durerea muscular i/sau articular este
simptomul predominant. n general, durerea
articular are un caracter acut, este constant i
bine localizat, fiind greu de difereniat n practic
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articular o corelm cu prezena zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articular.
Durerea muscular este de regul
lancinant, uni sau bilateral, zonele dureroase
fiind reprezentate de inseriile muchilor
temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaz n aria auricular,
regiunea latero-cervical sau umr2 (Fig. 13. 2).
Durerea apare de obicei dimineaa, la
trezire, n cazul bruxismului nocturn i dispare
sau diminueaz n cursul zilei; n timpul nopii
este rar. De asemenea, durerea se poate
amplifica n condiii de stres, anxietate, frig i n
timpul menstrelor la femei.
Limitri ale micrilor i deviaii
ale mandibulei n SAD
Limitrile micrii i/sau deviaiile
mandibulei apar foarte frecvent n SAD.
Nu a putut fi stabilit o corelaie strict ntre
intensitatea durerii i amplitudinea micrilor
mandibulare. Totui, se consider c gradul de
limitare este un indicator al severitii bolii, dei nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineaa, dac
exist parafuncii ocluzale nocturne (bruxism) i
dispare progresiv n cursul zilei.
De asemenea, poate s apar limitarea
micrilor mandibulare n lateralitate dup
masticaie, iar micarea de protruzie determin
devierea mandibulei ctre partea afectat.
Ali factori care influeneaz micrile
mandibulare pot fi i modificrile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai puin
frecvente n SAD.
Crepitaii i cracmente
Crepitaia i cracmentele n articulaie sunt
simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemntoare celor produse de
strngerea n mn a unui bulgre de zpad.
De obicei apar dup o perioad mai lung de
evoluie i se nsoesc cu simptome mai ample,
specifice modificrilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurt durat, care apar n timpul micrilor de
deschidere/nchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulaiei.
Poate fi unic sau dublu i semnaleaz alterarea
relaiei normale disc-condil.
ntre zgomotele articulare i incidena
durerii exist o corelaie strns, acestea
aprnd cel mai des pe partea pe care se
realizeaz masticaia. Cracmentul poate fi i
consecina unor modificri structurale articulare,
unor subluxaii sau unor tulburri musculare. S
a sugerat c zgomotul are la baz o relaie
modificat ntre disc i condil n timpul micrii,
datorat contraciei necoordonate ntre capetele
superior i inferior ale muchiului pterigoidian
lateral (lovirea" discului n loc de alunecarea
condilului pe o parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaz pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explorrile
paraclinice, n special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorrile imagistice nu obiectiveaz
modificri patologice articulare n SAD3, dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburrile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaz ortopantomogram,
ce prezint numeroase avantaje; astfel, se obine o
imagine simultan a celor dou articulaii temporo-
mandibulare, putndu-se aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerat astfel o explorare imagistic de
orientare (Fig. 13. 3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidena Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchis ct i cu gura deschis pe acelai film (Fig.
13. 4).
Tomografia este investigaia imagistic de
elecie atunci cnd se suspicioneaz modificri
structurale, dar trebuie menionat c nu permite un
studiu n dinamic al articulaiei temporo-
mandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale
se obin informaii de mare finee despre bolile
degenerative, osteoartroze i anchiloze.
Rezonana magnetic nuclear este metoda
neinvaziv cu care se pot obine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare i articulare static
i n dinamica seriat.
Imagistica prin rezonan magnetic
folosete seciuni axiale i coronale de grosime
variabil, n funcie de timpii TI i T2, dar i de
densitatea protonic. Seciunile sagitale obinute
n secvena TI pe esuturi cu densiti (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, esutului
retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasrilor mediale sau laterale ale
discului. n secvena T2 se pot detecta prin
imagini deformrile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceast secven se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recent metod de diagnostic
pentru afeciunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomand totui artroscopia
n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
elemente clinice i paraclinice nu deceleaz
modificri stucturale la nivelul articulaiei temporo-
mandibulare (Fig. 13. 5).
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene ocluzale, cu prezena SAD n 65%
din cazuri1. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la aduli i au un caracter
tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu erupia
dentar. Este dificil determinarea factorilor
etiologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciat, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburrile ocluzale i
parafunciile (succiunea ndelungat a policelui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natur tranzitorie datorit creterii i
remodelrii funcionale a articulaiei temporo-
mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont i trebuie s aib ca rezultat o ocluzie
stabil, fr contacte premature n poziia de
relaie centric i fr interferene, pentru a Tratamentul medicamentos
preveni apariia SAD.
Principii de tratament n SAD
Etiologia complex a SAD impune un
tratament etapizat, n prezent folosindu-se o
combinaie de metode terapeutice pentru
obinerea unor rezultate stabile i de lung durat.
Este obligatoriu ca medicul s informeze
pacienii c uneori eliminarea complet a
simptomelor este imposibil de realizat.
Modificarea dietei
Tratamentul ncepe ntotdeauna cu
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid
pe toat durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridictoare
a mandibulei. S-a folosit vreme ndelungat
imobilizarea intermaxilar prin blocaj rigid. La ora
actual aceasta este contraindicat, studiile
artnd ca se pot produce modificri degenerative
ale suprafeelor articulare, oboseal muscular
rapid, spasme musculare, ntreruperea sintezei
lichidului sinovial etc.
Const n administrarea de analgezice,
substane AINS (Ibuprofen, Ketoprofen,
Voltaren), miorelaxante cu aciune central
(Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc).
O lung perioad de timp se foloseau i
infiltraiile intra-articulare la nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu aciune
rapid i de durat ca (3-metazon acetat i B-
metazon disodiufosfat (Celestone, Diprophos)\n
prezent se contraindic infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptat fiind atunci cnd
articulaia este att de dureroas nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiv a infiltraiilor este asociat cu
hipoplazia condilian prin inhibarea activitii
osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian i, nu n ultimul rnd, cu apariia unor
artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorri semnificative, att ale durerilor ct
i ale disfunciilor musculare, prin administrarea
de toxin botulinic4. Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate i dac durerile reapar se poate repeta
tratamentul dup 3-4 luni5. Toxina botulinic
poate fi utilizat ca monoterapie, sau n asociere
cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului
disfuncional dureros al ATM de cauz muscular
(spasm), n doze de 0, 5 ml (12, 5 U)6.
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat n planul generat de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funcionalitii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmelor i a edemului inflamator.
Pentru patologia extraarticular, se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie7.
Ageni termici.
Terapia prin cldura superficiala poate
fi realizat prin ageni de conducie (prini
fierbinte, parafina) sau radiani (infraroii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea
temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur
n profunzime poate fi obinut cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvene de
0, 75 -1 MHz i nu trebuie meninut ntr-o singur
zon pentru o perioad mai mare de timp,
deoarece se pot produce supranclziri tisulare n
profunzime, cu riscul apariiei modificrilor
structurale. Prin creterea circulaiei sanguine
locale, se reduce durerea i crete mobilitatea
articular. Terapia ultrasonic nu trebuie folosit la
nivelul centrilor activi de cretere osoas la copii.
Crioterapia poate fi folosit cu pruden n
ncercarea de a mri deschiderea arcadelor
dentare, limitat de durere. Se poate utiliza
gheaa, dar exist riscul apariiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exerciii poate fi eficient
pentru pacienii cu sindrom algo-disfuncional.
Exerciiile permit pacientului s mreasc gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dup relaxarea muchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela
care permite pacientului s activeze musculatura
suprahioidian, inactivnd muchii ridictori ai
mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze
i s menin aceast poziie cteva secunde. intensitii durerii, a hiperactivitii musculare i
Exerciiul se repet de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.
Terapia ocluzal
Obiectivul acesteia este reducerea
hiperactivitii musculare, provocate pe de o parte
de parafuncii i de tulburrile de ocluzie, iar pe de
alt parte de stres. Terapia ocluzal presupune
orice manoper menit s modifice poziia
mandibulei i/sau contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibil sau ireversibil2.
Terapia ocluzal reversibila modific
numai temporar rapoartele ocluzale i relaia
structural condil-disc-glena prin repoziionarea
mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora
este de tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu apariia relaxrii
musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
i implicit dispariia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei plci
palatinale cu platou retroincizal. Gutier trebuie
purtat permanent, cu excepia meselor (Fig.
13. 6).
Terapia ocluzal ireversibila este o
metod care permanentizeaz modificrile
raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei.
Exemple n acest sens sunt lefuirile selective,
refacerea lucrrilor protetice, tratamentele
ortodontice, toate acestea viznd o relaie de
ocluzie echilibrat i stabil.
Alte metode
Stimularea nervoas electric transcuta-
nat (TENS) este utilizat pentru reducerea
pentru reeducarea neuromuscular7. Unitile
TENS portabile se pot folosi de pacieni i la
domiciliu, electrozii fiind plasai n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contraindicat plasarea
 electrozilor la nivelul sinusului carotic,
transcranian, direct pe coloana vertebral sau la
pacienii cu pacemaker.
Presopunctura i acupunctura. Exist o
serie de teorii asupra mecanismelor de aciune
ale acupuncturii i presopuncturii7. Prima este
teoria porii de control, care afirm c acul
produce o stimulare nedureroas, cauznd
nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre mduva spinrii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blocheaz senzaia
dureroas, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului i relaxarea)
reechilibrarea fluxului ionilor.
Rezultatele tratamentului
Datorit etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este important alegerea celei mai
simple i mai rapide metode care s aib un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experiena clinic a artat c pacienii care
prezint durere de intensitate mic, difuz i o
disfuncie obiectiv minor sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un rspuns pozitiv. Pacienii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale cror simptome se
datoreaz bruxismului nocturn. Dup o perioad
de 36 de luni, aproape 80% din pacienii la care
s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzal i
mecanoterapie au devenit asimptomatic! i nu au
prezentat recurena simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacieni au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente, dup 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacieni au raportat
dispariia oricror simptome1.
Trebuie menionat c odontalgia care
nsoete erupia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articular i/sau
auricular, fiind important ca evaluarea rezulta
tului terapeutic s se realizeze independent.
De regul, indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaz
ntotdeauna un tratament chirurgical. Intervenia
chirurgical trebuie luat n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte opiuni
terapeutice au euat.
Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articular, pe
baza simptomelor, modificrilor componentelor
articulare i, cnd se cunosc, pe baza factorilor
etiologici.
Afeciuni congenitale i
de dezvoltare
i Aplazia condilian
Definiie: lipsa dezvoltrii condilului.
Frecven: afeciune rar.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformaii ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifacial);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilateral, iar n interesrile bilaterale, aplazia
condilian, asociat cu hipoplazia ramurilor
ascendete, d profilul de pasre caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformaii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13. 7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu-se de
obicei tardiv, dup instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Principii de tratament: se urmrete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunztor, prin:
restabilirea potenialului de cretere i
dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene
costo-condrale sau creast iliac; acestea din
urm sunt indicate preferenial ta copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele costo-condrale;
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontic
precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat, elongare osoas dirijat i grefe
osoase de augmentare).
Hipoplazia condilian
Definiie: dezvoltarea insuficient,
rudimentar a condilului.
Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: factorii etiologici sunt
multipli i acioneaz asupra centrilor de
cretere:
congenitali (n sindroame care se nsoesc de
regul cu aplazia condilului);
traume prepubertale i obstetricale, infecii
otice, radioterapie;
endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid juvenil.
Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale
determin o asimetrie marcat a feei, tocmai
din cauza diferenei de dezvoltare ntre cele
dou ramuri mandibulare i tulburri de ocluzie
(ocluzie deschis, laterognaie de partea
afectat). Astfel, n hipoplazia unilateral:
pe partea afectat apar deformri condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv pare proeminent;
pe partea neafectat nu apar modificri
dimensionale ale osului mandibular, ns
hemimandibula pare c are un aspect turtit.
n afectarea bilateral apar modificri de
form ale condilului, tulburri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al feei (Fig. 13. 8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian se nsoesc de tulburri ale
erupiei dentare de partea afectat (din cauza
lipsei de spaiu), ns deschiderea maxim a gurii
i mobilitatea articular sunt normale.
Principii de tratament: se urmrete
restabilirea simetriei faciale prin:
reconstrucia cu implante aloplastice (meni-
ntoare de spaiu articular). Acestea sunt nlo
cuite succesiv, avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
reconstrucia cu grefe autogene este indicat
dup ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria conturului mandibular),
chirurgie ortognat - momentul operator este
stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, n
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suplimentar potenialul de cretere al
cartilajului condilian.
elongare osoas dirijat - este o alternativ la
celelalte metode chirurgicale, dar are
dezavantajul obinerii numai a unei elongri
osoase extraarticulare.
Hiperplazia condilian
Definiie: creterea dimensional a
condilului, fr modificarea formei acestuia.
Frecven: rar. Apare cel mai frecvent la
pacienii cu vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani8.
Etiopatogenie:
idiopatice (unilateral);
ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffusum;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectat se observ:
mrire simetric a condilului i alungirea
procesului condilian (fr modificri de form
pe imaginea radiologic);
alungirea ramului i corpului mandibular;
pstrarea reliefului la nivelul gonionului;
ocluzie deschis n zona lateral.
Pe partea neafectat corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se stabilete pe baza
monitorizrii evoluiei semnelor clinice, analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lent sau rapid, cu
implicaii majore asupra eficienei tratamentului
curativ.
Iniial se determin dac creterea este
nc activ sau s-a ncheiat, prin evaluarea
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice seriate i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical const n
sa.
stabilete ca acesta este nc activ. n aceast
situaie clinic este indicat condilectomia inalt
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menise, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indic
chirurgia ortognat. Ulterior se realizeaz
rezecia modelant a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activ se realizeaz chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiv
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).
Afeciuni traumatice
9
Pot fi provocate de traumatisme prin
mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale prilor moi cu interesarea spaiului articular,
luxaii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau n asociere. n funcie de
gravitatea i tipul traumatismului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
i, n cazul copiilor, de tulburri de cretere a
mandibulei cu sau fr anchiloz temporo-
mandibular.
Plgile articulare
Frecven: rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lng deschiderea accidental a articulaiei pot
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plgilor; specificitatea este dat
de gradul de afectare articular.
Principii de tratament: se urmrete
curirea mecanic a plgii, cu nlturarea
eventualilor corpi strini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaz n dou sau mai multe
planuri. Micrile mandibulare se reiau dup 6
7 zile, chiar dac persist redoarea articular,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Pentru a preveni suprainfectarea plgii se
administreaz antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru
a preveni apariia constriciei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile articulaiei temporo-
mandibulare
Frecven: des ntlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibul (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritii componentelor osoase ale
articulaiei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
durere articular spontan i/sau provocat de
mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sntoas,
articulaie sensibil la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaz
pe semnele clinice i examenul radiologic care
elimin suspiciunea de fractur de condil sau
luxaie temporo-mandibular.
Diagnosticul diferenial se mai face cu
anumite afeciuni inflamatorii ale articulaiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, micrile mandibulare fiind
reluate treptat i progresiv. Se recomand
mecanoterapie activ sau pasiv, pentru a
preveni instalarea unei constricii temporo-
mandibulare.
Fractura procesului condilian
Au fost descrise n capitolul Trauma
tologie oro-maxilo-facial.
Luxaia temporo-mandibular
Luxaia temporo-mandibular se
definete ca fiind o afeciune n care condilul
este deplasat n afara spaiului articular dar
rmne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomo-clinice de luxaii: anterioar,
posterioar i lateral.
Luxaia anterioara
Apare atunci cnd condilul este deplasat
spre nainte, plasndu-se pe partea anterioar
a tuberculului articular. Luxaia anterioar poate
fi acut, cronic sau recidivant.

Luxaia anterioar acut

Frecven: predomin la femei, poate fi
unilateral sau bilateral.
Etiopatogenie:
traumatism direct (cderi pe menton cu gura
deschis),
traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extracia unui dinte, cscat larg etc. ),
spasme musculare (deschiderea gurii timp
ndelungat).
Este favorizat de laxitatea capsulei arti
culare, scderea tonicitii muchilor masticatori,
cavitate glenoid puin adnc, tubercul articular
cu panta tears, deformri condiliene etc.
Simptomatologie. n momentul produ
cerii apare o durere puternic asociat cu un
cracment intraarticular i imposibilitatea
nchiderii gurii. Ulterior apar tulburri func
ionale: incontinen salivar, masticaie impo
sibil, fonaie i deglutiie dificile.
n luxaia anterioar bilateral:
gura este parial deschis, cu mandibula
protruzat;
inocluzie vertical frontal cu contact pe ultimii
molari, linia interincisiv nefiind deplasat;
depresiune pretragian;
condilul poate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatic;
obraji turtii i alungii (Fig. 13. 9, 13. 10). Figura 13. 9. Luxaie anterioar bilateral -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dinc)
 In luxatia anterioar unilateral:
gura este mai puin deschis,
contactul ntre molari exist doar pe partea afectata
Linia iterincisiv este deplasat contralateral,
obrazal este turtit i alungit pe partea afectat
si relaxat pe partea opus (Fig. 13. 11, 13. 12).
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenial: se realizeaz mai
ales n luxaiile unilaterale cu:
fractura subcondilian (menton deviat de
partea bolnav, deschiderea gurii este posibil);
contractura spastic a muchilor ridictori ai
mandibulei;
paralizii faciale.
Principii de tratament:
reducere imediat a luxaiei, dup tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
se efectueaz radiografii nainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractur,
reducerea poate fi realizat fr anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie local sau
general. Unii autori recomand folosirea unei
anestezii locale pentru aceast manevr, bazndu-
se pe faptul c luxaia se presupune a fi
Figura 13. 11. Luxaie anterioar unilateral,
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
ntreinut, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de ta nivelul capsulei.
Pentru relaxare muscular se mai poate injecta un
anestezic local fr vasoconstrictor n muchiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmrete
parcurgerea urmtorilor timpi9:
se deschide la maximum gura pacientului dup
care se introduc bilateral, ntre ultimii molari,
dou suluri de comprese cu diametrul de 5-6 cm;
la pacienii edentai aceste suluri trebuie s fie
mai groase i se vor aeza naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
se aplic palma pe menton i se exercit o
presiune continu, progresiv, de jos n sus,
obinndu-se o basculare a mandibulei n jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este cobort pn cnd condilul ajunge sub
tuberculul articular;
presiunea n sus pe menton se combin cu o
presiune spre napoi, pn cnd se aude un
cracment, care semnific faptul c condilul a
depit vrful tuberculului articular;
n acest moment se scot rulourile continundu-
se cu o presiune constant pe menton n sus i
napoi, pn cnd se refac relaiile de ocluzie
(Fig. 13. 13).
Figura 13. 12. Radiografie care evideniaz luxaia
anterioar unilateral ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureti)
 Tehnico Nelaton const n urmtoarele
manevre9:
se aplic policele bilateral pe feele ocluzale ale
molarilor sau naintea marginii anterioarea ramului;
cu celelalte degete se prinde marginea bazilar
i unghiul mandibulei;
se imprim iniial o micare de coborre
efectuat treptat pentru depirea obstacolului
reprezentat de tuberculul articular;
se mpinge apoi mandibula ctre posterior,
asociind i o rotaie cu ridicarea mentonului;
cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid se
aude un cracment i gura se nchide brusc (Fig.
13. 14).
Dup reducere se utilizeaz bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o
alimentaie semilichid i limitarea micrilor
mandibulare.
Luxaia
anterioar recidivant cronic
Este definit ca fiind deplasarea repetat
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecvent n aceast poziie.
Frecven: rar. Poate fi unilateral sau
bilateral.
 Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (n cadrul crizelor tonico-
clonice din epilepsie);
laxitate mandibular produs de dezechilibre
ocluzo-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroas;
apare un cracment caracteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i n
luxaia anterioar acut (Fig. 13. 15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie fcut ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dup
reducere unii autori recomand injectarea
intraarticular a unei soluii sclerozante pentru
a strnge capsula.
n cazul luxaiilor frecvente i dureroase
se recomand tratamentul chirugical putndu-
se efectua capsulorafie, sau rezecie modelant
a tubercul articular (se urmrete favorizarea
repoziionrii spontane a condilului).
Subluxaia
anterioar
Este definit ca o luxaie anterioar,
parial, cu autoreducere.
Frecven: rar, apare la pacienii care au
prezentat n antecedente o luxaie anterioar
acut.
Etiopatogenie: capsula articular lax,
coordonare muscular deficitar, form
anormal a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obicei
pacientul nva singur s-i reduc Subluxaia,
mai mult sau mai puin frecvent. Uneori ns,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioad s-a folosit
injectarea intra-articular de soluii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o
diminuare a micrilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea greit a soluiilor
sclerozante poate fi urmat de complicaii, de
aceea Laskin recomand selectarea cu atenie a
cazurilor pentru aceast terapie8.
nainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrrii ocluzale
(Fig. 13. 16).
Luxaia posterioar
Frecven: rar, asociat frecvent cu
fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchis);
anomalii de form ale componentelor
articulare (cavitate glenoid alungit posterior,
condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de
tulburri de ocluzie.
Simptomatologie:
micri mandibulare absente;
otoragie cu scderea acuitii auditive;
gur ntredeschis la 1-2 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagital
frontal;
obraji turtii;
depresiune pretragian, condilii se palpeaz
n conductul auditiv extern;
dac peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
nchis, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa palatinal (Fig. 13. 17).
Figura 13. 17. Luxaie posterioar cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i
radiologice trebuie fcut diagnosticul diferenial
cu fracturile de cavitate glenoid.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizat ct mai repede. Tehnica de reducere
este urmtoarea:
se aplica policele pe mandibul n anurile
vestibulare, din zona lateral,
se exercit o presiune n jos urmat de o
traciune anterioar a mandibulei.
Dup reducere se aplic bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o alimentaie
semilichid i o limitare a micrilor mandibulare.
n cazul luxaiilor posterioare cu
nfundarea pereilor conductului auditiv extern
se pot produce complicaii septice; incorect
reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare
pot fi urmate de anchiloz temporo-mandibular.
Luxaia laterala
Frecven: extrem de rar.
Etiopatogenie: posibil numai n asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaz
fractura subcondilian.
 Patologie tumoral ATM
La nivelul ATM, afeciunile tumorale sunt
destul de rare. Simptomatologia este
asemntoare cu cea dat de afeciunile otice,
fapt care uneori pune probleme de diagnostic
diferenial. Prin evoluie, din cauza relaiei
anormale condil-fos, apare limitarea
deschiderii gurii i apoi durerea articular.
Tumori benigne
Cele mai frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, condromul, condromatoza
sinovial.
Etiopatogenia este discutabil fiind
incriminai factori traumatici, infecioi i
endocrini.
Simptomatologie:
deformaii condiliene,
frecvent unilaterale,
laterodeviaia mandibulei de partea sn
toas,
ocluzia adnc n acoperi,
poate aprea ulterior inocluzie lateral de
aceeai parte.
n general se pstreaz mobilitatea
articular i rar se produce surditate de percepie,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorrile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd s precizeze
gradul de cretere condilian, precum i posibila
interesare a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinovial se
evideniaz prezena unor corpusculi radioopaci
n compartimentul superior al spaiului articular,
din cauza metaplaziei esutului sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
chirurgical i const n:
extirpare, eventual cu conservarea unora din
elementele componente ale articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculilor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinovial.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburrile funcionale.
Tumori maligne
Cele mai frecvente tumori maligne
primare ATM sunt osteosarcomul i
condrosarcomul. Incidena este sczut.
Etiopatogenia nu este cunoscut, dar de
cete mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecintate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapid a componentelor ATM,
deschidere limitat, cu devierea mandibulei,
trismus,
tulburri de auz i echilibru (acufene, vertij,
hipoacuzie),
extensia rapid spre fosa infratemporal i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esenial
diagnosticarea precoce i intervenia
chirurgical rapid cu extirpare larg cu margini
libere negative, urmat de radio-chimioterapie
(de obicei ns nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluat
extensia spre fosa cranian mijlocie i urechea
medie, pentru ca dac aceasta exist, tumora
este deja inoperabil. Plastia reconstructiv se
face dup 3 ani, dac nu apar recidive.
Leziuni metastatice la nivelul ATM
Leziunile metastatice cu localizare ATM
sunt rare. Tumora primar poate fi localizat la
nivelul plmnului, tiroidei, rinichilor, snilor
sau prostatei.
Simptomatologie:
durere;
imagini radiotransparente la nivelul condilului;
leziune malign n antecedente.
Principii de tratament: obligatoriu se
identific tumora primar i dac metastaza din
ATM prezint indicaie chirurgicala, se realizeaz
extirparea ei. Metodele de reconstrucie articular
trebuie de cele mai multe ori temporizate.
Afeciuni inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai
anumite componente ale ATM sau pot afecta
ntreaga articulatie temporo-mandibular. De
regul, afeciunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determinat de dezechilibrele ocluzo-articulare,
urmate de modificarea poziiei menisc-condil i
apariia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecven: destul de mic.
Etiopatogenie:
tulburri ocluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structurilor vecine,
procese inflamatorii de vecintate,
modificri discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate,
micri mandibulare dureroase,
lipsa contactelor dento-dentare de partea
afectat,
creterea cantitii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibular n jos.
Semne radiologice: lrgirea spaiului
articular, fr modificri osoase.
Principii de tratament:
dieta alimentar semilichid;
limitarea micrilor articulare;
dac factorul cauzal este microbian, se
recomand antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
dac inflamaia este secundar unei tulburri
a relaiei disc-condil, se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Retrodiscita
Este definit ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecven: destul de mic.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut,
tulburri de ocluzie instalate brusc,
deplasri anterioare exagerate, lente sau
brute, ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectat, prin deplasarea infero-anterioar a
condilului;
limitarea antalgic a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferenial se face cu
capsulita i artrita acut, fiind dificil de realizat.
Principii de tratament:
gradul de afectare a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
iniial se ncearc repaus articular i diet
semilichid. Dac fenomenele inflamatorii nu
cedeaz la medicaia antiinflamatoare i fizio
terapie, se indic tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificri ale relaiei disc-condil.
Artrita temporo-mandibular
Artrita temporo-mandibular este definit
ca fiind un proces inflamator care intereseaz
toate structurile articulaiei, anumite forme
clinice producnd modificri degenerative.
Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este rar.
Etiopatogenia este reprezentat de
extensia direct a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa cranian medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatic.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogen.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogeni care favorizeaz apariia
artritei infecioase sunt: starea general alterat
sau tratamentul cronic cu medicaie imuno-
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dup perioada de incubaie specific fiecrui
germen, iar afectarea articular este unilateral:
dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate
temporo-auricular i accentuate de micrile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauricular
urmate de fluctuen; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv
extern;
tulburri funcionale progresive, bolnavii
avnd tendina de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic, cu gura ntredeschis i
mandibula deviat de partea sntoas;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
general alterat, frisoane, febr i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv. Iniial
se poate observa o lrgire a spaiului articular
iar ulterior, condilul are aspect ciupit de molie.
Diagnosticul se realizeaz pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i
alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea
actual. Puncia aspirativ trebuie utilizat atat
pentru reducerea durerii, (dat de distensia
capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragian, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
Evoluie. n lipsa tratamentului toate
componentele articulare sunt afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloz
temporo-mandibular; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibulei.
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. Iniial se ncearc aplicarea de
prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prim intenie ar trebui s cuprind o penicilin
cu inhibitor de beta-lactamaz. Schemele uzuale
conin Ampicilina i. v., 3g la 6 ore sau
Clindamicin 600 mg. la 6 ore, pentru pacienii
alergici la peniciline. Cefalosporinele de
generaia a lll-a pot fi utilizate. n formele
purulente, confirmate prin puncie,
antibioterapia se realizeaz ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaz n
funcie de rspunsul clinic i de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gono-
cocice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetraciclin per os, dup terapia
iniial i. v. de 2 sptmni. Infeciile cu
stafilococi aurii impun 4 sptmni de
tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Influenzae 2-3 sptmni.
Tratamentul chirurgical se aplic dac
tratamentul antibiotic nu amelioreaz
simptomatologia i const n incizia i drenajul
coleciei purulente. Linia de incizie se plaseaz
pretragian. Se recomand o mobilizare precoce a
articulaiei, pentru a se preveni apariia constriciei
sau a anchilozei temporo-mandibulare.
Evoluie i complicaii. Formele uoare,
congestive sunt reversibile i n urma
tratamentului medicamentos se remit n
aproximativ 10-15 zile, fr perturbri
funcionale ale ATM. Formele grave, purulente
au o evoluie agresiv, cu extensie loco
regional (conduct auditiv extern, mastoid, os
temporal, parotid). La copii, chiar n cazul unei
conduite terapeutice corecte, exist pericolul
apariiei anchilozei temporo-mandibulare. Dac
limitarea micrilor continu la o lun dup
ncetarea procesului infecios acut, trebuie luat
n considerare artroscopia pentru ndeprtarea
eventualelor aderene.
Artrite specifice
Artrita actinomicotic
Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: extensia infeciei de la
nivelul prilor moi.
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie
articular, limitarea deschiderii gurii);
modificrile patologice intereseaz toate
componentele articulare, cu excepia
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i a examenelor
microbiologic i histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baz trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
apariia secundar a unei constricii temporo-
mandibulare.
Artrita tuberculoas
Frecven: rar.
Etiopatogenie: afeciunea este
ntotdeauna secundar unei infecii cantonate
n vecintate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie
articular, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, paraclinice i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baz
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai
precoce, deoarece afeciunea poate evolua spre
constricie sau anchiloz, chiar n cazul unui
tratament medicamentos bine condus. n cazul
apariiei complicaiilor se recomand
condilectomia.
Artrita sifilitic
Frecven: rar.
Etiopatogenie: leziuni de intensitate
redus, asemntoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
n perioada secundar apar artralgii sau artrite
subacute;
n perioada teriar apar artralgii persistente,
nocturne i ulterior fenomene de epifizit
atrofic sau hipertrofic a condilului;
semnele generale asociate bolii de baz.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice i radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaz niciodat spre anchiloz.
Artrita traumatic
Frecven: des ntlnit.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a inseriei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragic n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu
laiei i chiar de anchiloz fibroas sau osoas. La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoit de anomalii dento-maxilare.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismului:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fr congestie i/sau edem
posttraumatic-,
ocluzie deschis unilateral;
micri limitate ale mandibulei, antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului i a capsulei ca i
aderenele ntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitii articulaiei,
care provoac devierea mentonului spre partea
afectat, n timpul micrii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu relev modificri osoase. Edemul i
hidrartroza n faz acut sunt reflectate n
radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i
condil. n cazurile cu ruptur de disc i dislocare,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii de tratament. Dac
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei n termen de
cteva zile sau sptmni; dac traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistent a micrilor mandibulare, necesi
tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroi
diene. Repausul articular, dieta semilichid i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Artrita reumatoid
Frecven. Artrita reumatoid reprezint o
inflamaie cronic a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrst, dar incidena maxim este la persoanele
de vrst mijlocie. Peterson consider c 1-3 %
din populaia adult prezint reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectat4. Dei implicarea ATM apare de obicei
tardiv n artrita reumatoid, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectat de boal.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
apariia de anticorpi IgG modificai, ca rspuns
la stimularea antigenic. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormal a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoid,
modificrile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
durere intermitent, matinal;
tumefacie articular;
limitarea progresiv a funciilor articulare, n
special la micarea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
modificri ale ocluziei, patognomonic fiind
inocluzia vertical progresiv;
de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,
 poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dup
minim 5 ani) i arat o demineralizare condilian
bilateral. Ulterior apar eroziuni n prile
anterioare i posterioare ale condilului, astfel
nct imaginea radiologic poate crea impresia
unui condil mic ntr-o fos larg. Liza total a
condilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificrile structurale articulare iniiale
se observ cel mai bine prin artroscopie care
permite i prelevarea de mici fragmente n scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv, anemie i VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i serologice.
Evoluie. n lipsa tratamentului artrita
reumatoid temporo-mandibular produce
deformri severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la micri mandibulare de
amplitudine foarte mic. La copii s-au semnalat
modificri ale tiparului de cretere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului condilian de cretere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeciunii de baz, la care se
asociaz tratamentul simptomatic care urmrete
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
ageni fizici, AINS. Se recomand protezarea de
urgen a eventualelor edentaii. Dac pacienii
dezvolt o limitare cronic a micrilor articulare
i boala nu mai este activ se indic tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibular
n spondilita anchilozant
Frecven: foarte rar. Afectarea ATM
apare n 4-20% din cazurile diagnosticate.
Etiopatogenie: posibil genetic, esutul
sinovial prolifereaz i invadeaz discul i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea articulaiei temporo-
mandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea micrilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaz ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radiologice: similare celor de la
artrita reumatoid. Iniial afectarea ATM este
depistat radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoid.
Artrita hiperuremic (gutoas)
Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: creterea cantitii de acid
uric din snge, cu precipitarea urailor n lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie i tumefacie local;
durere la palparea articulaiei cu limitarea
moderat a micrilor mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoi, febr, transpiraii.
Semnele radiologice apar trziu,
caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale
ale condilului, tip gaur de pumn.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice i radiologice.
Principii de tratament:
tratamentul este cel medicamentos, specific
afeciunii de baz;
n faza acut este nevoie de medicaie anti
inflamatoare i repaus articular.
Afeciuni articulare
degenerative
Afeciuni articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afeciuni
neinflamatorii articulare, cu deteriorarea
esutului articular moale i remodelare osoas
consecutiv.
Frecven: afectarea ATM apare la 40%
din populaia de peste 60 de ani8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali,
ct i sistemici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronic a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilateral,
edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
leziunile sunt localizate pe partea lateral a
discului i a fosei glenoide. Zona medial a
articulaiei i condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamn cu cele specifice artritelor:
durere n articulaie i n muchii masticatori;
hipomobilitate mandibular;
specific pentru artroza temporo-mandibular
este crepitaia care nsoete micrile
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura nchis, observndu-se:
spaiu articular redus, care indic pierderea
i/sau perforarea discului;
osteofite;
aplatizarea condilului i a tuberculului
articular.
Artroscopia temporo-mandibular poate
fi utilizat pentru diagnosticarea precoce a
perforaiilor i a leziunilor discale, condiliene
sau capsulare. Aceast examinare este indicat
pentru pacienii la care radiografiile
convenionale au fost neconcludente.
Principii de tratament:
terapie ocluzal;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroas
persistent, care nu cedeaz la tratamentele
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroz. Artroplastia se indic doar dup
artrocentez. Reconstrucia total a articulaiei
se impune n cazurile severe.
Resorbia condilian idiopatic
(osteoliz condilului)
Frecven: rar. De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie dento-maxilar de clasa a ll-a.
Etiopatogenie: necunoscut. Poate
aprea la pacieni dup intervenii de chirurgie
ortognat8.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere articular i n musculatura
masticatorie;
micri mandibulare atipice;
asimetrie facial progresiv;
pierderea unilateral sau bilateral a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n funcie de
evoluie, osteoliz condilului poate fi:
progresiv (activ) - dispensarizare pn la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu i radiografii seriate, scintigrafie
osoas);
nonprogresiv (stabil) - se recomand
reconstrucia parial sau total a articulaiei,
n cazurile severe.
Constrictia mandibulei
>
Se definete ca fiind limitarea progresiv,
dar (spre deosebire de trismus) permanent a
micrilor mandibulei.
Etiopatogenie. Se descriu mai multe
mecanisme care induc constricia mandibulei4:
constricia de cauz periarticular se
instaleaz dup supuraii, traumatisme
articulare/periarticulare, intervenii chirurgicale
pe ATM. Apare astfel o transformare sclero-
cicatricial a capsulei articulare i a
ligamentelor.
constricia de cauz muscular apare ca
urmare a sclerozei sau hipertoniei muchilor
ridictori ai mandibulei. Scleroza se instaleaz
n urma unor traumatisme musculare, corpi
strini intramusculari, fracturi de mandibul
vicios consolidate, supuraii trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar,
poate apare n urma unei miozite cronice cu
degenerescen fibroas sau calcar a
musculaturii.
constricia de cauza cutaneo-mucoasa
apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dup traumatisme cu pierdere
de substan, arsuri la nivelul feei, supuraii
trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
(postchirurgical, postiradiere).
Simptomatologie. Afeciunea se
instaleaz treptat, cu limitarea progresiv a
deschiderii gurii, mai puin afectate fiind
micrile de lateralitate i propulsie. La
inspecie i palpare se observ cicatricile
ngroate, cheloide, aderente de planurile
profunde i hipertonie muscular. Micrile
condilului mandibular au o amplitudine redus,
dar aplicarea unui deprttor de arcade poate
mri amplitudinea deschiderii gurii, aprnd
durere articular i laterodeviaie de partea
afectat. Consecutiv simptomatologiei descrise
apar tulburri n masticaie i fonaie, starea
general nu este ns alterat.
Semne radiologice. Nu se observ leziuni
ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
identificate eventualele cauze care au dus la
instalarea constriciei (fracturi mandibulare
vicios consolidate, corpi strini).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
semnelor clinice i radiologice.
Diagnosticul diferenial se face cu:
 trismusul: imposibilitatea temporar de a
deschide gura, la amplitudine maxim. Este un
simptom n cadrul unor afeciuni generale
(tetanos, intoxicaii cu stricnin, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale muchilor ridictori ai mandibulei,
supuraii odontogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
anchiloza temporo-mandibular unilateral de
tip anterior, cnd sunt prezente micri de
mic amplitudine la deschiderea gurii, n
lateralitate i protruzie. Examenul radiologic
precizeaz diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
constriciei de mandibul se poate face prin
metode nechirurgicale i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmresc
distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaz cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, deprttoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(l-2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dup ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfctoare. n Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial Bucureti se folosesc urmtoarele
metode chirurgicale4:
secionarea simpl sau transversal a bridelor
cu sutur longitudinal;
acoperirea suprafeelor sngernde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecintate;
dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian
intern, n cazurile de scleroz cicatricial a
acestora;
secionarea inseriei muchilor temporali de pe
apofiza coronoid sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica chirurgical folosit,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibular
Anchiloza temporo-mandibular este
definit ca limitarea permanent a micrilor
mandibulare, prin formarea unui esut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor
articulare (condil, disc, fos glenoid).
Frecvena afeciunii este destul de rar,
apare mai ales n copilrie. Este mai frecvent
unilateral i mai rar bilateral (Fig. 13. 18,
13. 19).
Etiopatogenie
Pe o statistic retrospectiv realizata n
Clinica de Chirurgie O. M. F. Bucureti, n care au
fost incluse 140 de cazuri, apar urmtorii factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45, 6 %, infecioi 38, 3 %, poliartrite reumatoide
1, 93%, neprecizai 15, 6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentai n
ordinea frecvenei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavitii glenoide,
traumatismul obstetrical, plgile articulaiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct i de 18 luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecioi sunt, n ordinea frec
venei: supuraiile oto-mastoidiene, supuraiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfecioase se instaleaz n timp
ndelungat. Ca regul general, apariia
anchilozei este mai rapid la copii i mai lent la
aduli.
Anchilozele extrarticulare pot apare dup:
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozit
osifiant posttraumatic, supuraii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exist dou tipuri de anchiloze10:
anchiloza intracapsular i anchiloza extra-
capsular (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
Dup extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibular intracapsular are trei
stadii de evoluie:
Bloc osos limitat la apofiza condilian.
Bloc osos extins pn la incizura sigmoid.
Bloc osos extins pn la nivelul apofizei coro
noide.
 Anchiloza intracapsular - semnele
clinice sunt:
imposibilitatea permanent a deschiderii gurii,
asimetrie facial, cu caracteristici specifice:
- anchiloza intracapsular unilateral:
mentonul este retrudat, linia interincisiv este
deviat de partea bolnav iar micarea de
lateralitate de partea sntoas este
diminuat. La palparea bidigital a articulaiei
afectate se poate percepe blocul osos, micrile
condilului contralateral putnd fi absente. La
copii hemimandibula afectat este hipoplazic,
dar pare bombat, cu unghiul mandibular
apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea
afectat i n tensiune de partea opus.
- anchiloza intracapsular bilateral:
relieful mentonier este ters, brbia fiind mult
retrudat. Bolnavii au profilul caracteristic de
pasre, din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin i
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsular - semnele
clinice sunt:
limitarea parial dar permanent a
deschiderii gurii,
devierea mandibulei de partea afectat,
micrile de protruzie i lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
asimetria facial este mai redus comparativ
cu cea din anchiloza intracapsular.
Semne radiologice
n anchiloza intracapsular pot apare
diferite grade de calcifiere ale spaiului
intraarticular i/sau dispariia acestuia. Pentru
precizarea localizrii, formei i volumului
blocului osos sunt necesare radiografii n mai
multe incidene. Ortopantomogram evideniaz
i tulburrile de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13. 20).
n anchiloza extracapsular (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofie), o fractur vicios consolidat
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizat evideniaz cel mai exact
extensia n plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. n anchiloza
intracapsular singurul tratament indicat este
artroplastia care urmrete crearea unei noi
articulaii.
n anchiloza extracapsular (pseudoanchi-
loza) tratamentul chirurgical urmrete ndepr
tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapie! n asociere cu fizioterapia.
Tulburri de deplasare
a discului articular
n timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectueaz att o micare de rotaie n
axul balama, ct i o micare de translaie spre
poziia cea mai inferioar a tuberculului articular,
n timpul micrilor de deschidere a gurii, discul
articular rmne permanent ataat de condil,
schimbndu-i succesiv ns poziia fa de
elementele osoase temporale (fosa glenoid,
panta posterioar a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburrile de deplasare ale
discului pot fi anterioare, cu sau fr reducere.
Morfologia discului i severitatea deplasrii au
fost considerate ca indicatori ai gravitii
afeciunii.
 Exist clasificri mai complexe, (Wilkes),
pe baza gradului de deplasare i a vechimii
leziunii11:
Stadiul I: deplasare recent
Stadiul ll: deplasare veche
Stadiul III: deplasare nereductibil acut/ sub-
acut
Stadiul IV: deplasare nereductibil cronic
Stadiul V: deplasare nereductibil cronic,
cu artrit.
Inciden: apare la 40% din populaia de
varsta a treia.
Deplasarea anterioar
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasrii ante
rioare cu reducerea discului, n poziia cu gura
nchis acesta se poziioneaz anterior i medial
fa de condil. n cursul micrii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaz peste partea pos
terioar a discului, presnd ligamentele retro-
discale ntre suprafeele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil i reia depla
sarea normal pn n poziia de deschidere
maxim12. n cursul micrii de nchidere, discul
revine din poziia fiziologic n poziie patolo
gic, antero-medial (Fig. 13. 21).
Simptomatologie. Durerea articular
apare n cursul micrii de deschidere, asociat
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectat. n momentul reducerii discului, dure
rea scade brusc i linia interincisiv revine n
poziia corect, iar traseul de deschidere a gurii
continu normal. n cursul micrii de nchidere
a gurii, traseul este normal pn cnd meniscul
ajunge n poziie patologic, moment n care pa
cientul acuz o durere acut. Cracmentele apar
att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, co
respunznd trecerii condilului peste marginea
posterioar a discului. Nu sunt limitri ale
micrilor mandibulare.
Examenul radiologic evideniaz modi
ficri discrete ale componentelor articulare. Ar
troscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectivarea deplasrii anterioare a discului.
Deplasarea anterioar a discului
fr reducere
Etiopatogenie. n cazul deplasrii ante
rioare fr reducere a discului, acesta este
poziionat fa de condil patologic antero-me-
dial, att n timpul micrii de deschidere, ct i
la nchiderea gurii12 (Fig. 13. 22).
Simptomatologie. Durerea articular este
continu i acut n timpul micrilor condilului,
din cauza comprimrii permanente a esuturilor
retrodiscale ntre suprafeele osoase articulare.
Linia interincisiv este deviat de partea afec
tat pe tot parcursul micrii, fr a se mai co
recta. Deschiderea maxim a gurii este limitat
la 25-30 mm n timpul micrilor de deschidere
i nchidere; nu apar cracmente, deoarece dis
cul nu i schimb poziia fa de condil. Trau
matizarea cronic a ligamentelor retrodiscale
poate determina n timp perforarea meniscului,
micarea n articulaie realizndu-se ulterior,
prin contactul direct ntre condil i glen.
Radiografiile ATM nu prezint modi
ficri semnificative, n timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun n eviden deplasarea anterome-
dial a discului fa de condil.
 Principii de tratament:
Tratamentul iniial este identic cu cel
aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoac
suprancrcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplasrilor cu reducere ale
discului. Se poate administra i toxina botulinic
6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n
doze de 0, 5 ml (12, 5 U).
n cazul pacienilor cu deplasri
anterioare fr reducere, perforarea discului
reprezint o indicaie major pentru tratamentul
chirurgical12:
artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina
aderenele care apar ntre disc i suprafeele
articulare, n cazul deplasrilor cronice ale
discului fr reducere,
dac artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu gref
autogen (de ex. tegument, muchi temporal).
Nu este indicat nlocuirea aloplastic a
discului.
Evaluarea preoperatorie
a ATM
Evaluarea bolnavului cu patologie
intraarticular este complex i necesit mult
rbdare din partea medicului i a pacientului.
Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lng motivele prezentrii, o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate i rspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaz prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
i gtul trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-facial. Muchii
masticatori trebuie palpai pentru a se putea
determina zonele sensibile, spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulaiei temporo-mandibulare ofer detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
Articulaia este examinat i n micare, prin
palpare bidigital, pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaz care
sunt aceste zone sensibile i dac articulaia
devine mai dureroas n timpul diferitelor micri.
De asemenea, trebuie determinat
amplitudinea micrilor mandibulei ale cror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior: 4-6 mm.
Medicul trebuie s evalueze att
deschiderea maxim voluntar a gurii, ct i
deschiderea maxim forat cu ajutorul presiunii
digitale, util n diagnosticul diferenial. Dinii
trebuie examinai atent, pentru a se stabili
prezena faetelor de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
Ocluzia dentar trebuie evaluat att static, ct i
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice i
serologice n funcie de simptomatologia clinic.
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici o afeciune a ATM (intraarticular sau
extraarticular) fr a avea un examen radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta s apreciem
dac au aprut modificri n ocluzie, pentru a
putea planifica tratamentul n acord cu aceste
modificri.
Fotografii
Fotografiile recente sunt eseniale ca
parte a documentaiei cazului, iar cele vechi, pot
indica uneori debutul afeciunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revzute nainte de a
planifica o nou intervenie chirurgical.
Tratamentul chirurgical
al afeciunilor ATM
Tratamentul chirurgical al afeciunilor
articulaiei temporo-mandibulare reprezint o
metod terapeutic de rezerv. Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferin articular, de modificrile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului i de rezultatele
tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul
chirurgical este obligatoriu precedat i urmat de
un tratament nechirurgical, care urmrete
diminuarea ncrcrii funcionale a ATM.
AAOMS1 a precizat urmtoarele criterii
pentru stabilirea indicaiei de tratament
chirurgical n patologia temporomandibular8:
patologia intraarticular evideniat imagistic,
corespondena obligatorie a simptomelor cu
tulburrile structurale articulare,
durere i/sau disfuncie articular, care
 constituie o infirmitate pentru pacient, Ca i n cazul celorlate intervenii
tratamente nechirurgicale anterioare chirurgicale ale ATM, dup artroscopie pacientul
ineficiente, va urma fizioterapie i mecanoterapie
tratarea anterioar a bruxismului, a obiceiurilor progresiv.
orale parafuncionale i a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chirurgical; 2. Artrocenteza: este cea mai
consimmntul pacientului, dup ce n conservatoare metod de tratament chirurgical,
prealabil, i s-a explicat scopul interveniei, care const n lavajul compartimentului superior
riscurile i complicaiile posibile, rata de al ATM cu soluii electrolitice (tip Ringer) i
succes, tratamentul postoperator necesar, alte ndeprtarea aderenelor n timpul mobilizrii
alternative de tratament, evoluia bolii n lipsa mandibulei14.
tratamentului chirurgical. Indicaii:
Respectarea fr compromisuri a acestor reducerea deplasrii anterioare a discului,
criterii crete ansa de reuit a tratamentului asociat cu durere care nu rspunde la
chirurgical, dar nu o garanteaz. Tratamentul tratamentul nechirurgical,
chirurgical urmrete restabilirea funciilor ATM deplasri anterioare fr reducere ale discului,
i, dac este cazul, restabilirea rapoartelor artrite, pentru diminuarea durerii.
intermaxilare normale, cnd acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare. Contraindicaii:
supuraii locale,
Metodele chiurgicale folosite n tratamentul tumorilor maligne,
tratamentul patologiei articulaiei temporo- traumatisme articulare,
mandibulare sunt: anchiloza temporo-mandibular.

1. Artroscopia: examinarea i tratamentul Tehnic:

afeciunilor intraarticulare se realizeaz cu Este necesar anestezia local. O
ajutorul unui instrument endoscopic. cantitate mic de soluie Ringer este injectat
Eficiena artroscopiei pare a fi pentru a se obine distensia hidraulic a
asemntoare cu cea a procedurilor deschise, cu spaiului articular. n timpul artrocentezei
avantajul unei morbiditi chirurgicale minime trebuie fcute uoare micri ale mandibulei.
i a unor complicaii reduse13. Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
Indicaii utilizate n perioada de recuperare.
a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare, 3. Discoplastia: urmrete remodelarea,
lavajul ATM, reconturarea sau repoziionarea discului
liza aderenelor, articular15.
biopsia. Indicaii
b. relative: deplasare anterioar a discului cu reducere, cu
discoplastii, durere persistent dup artrocenteza sau
plastia tuberculului articular, artroscopie
artroplastii. deplasare anterioar a discului fr reducere care
Contraindicaii nu rspunde la artrocentez sau artroscopie.
infecii locale,
anchiloz temporomandibular, Contraindicaii
tratamentul tumorilor maligne. degenerare sever a discului,
perforaii discale cu fragmentare.
Tehnic
Tehnica artroscopic nseamn Tehnic
plasarea a cel puin 2 canule n zona superioar Discoplastia cu remodelare
a articulaiei: o canula este folosit pentru Se folosesc grefe de esut autogen pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, n timp ce repararea discului perforat (fascie sau
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua tegument). Discul deplasat este repoziionat i
canul (forceps, foarfeci, ace, cauter, fixat n poziie anatomic.
instrumente rotative).
 Discoplastia cu repoziionare 5. Rezecia modelant a tuberculului
Aceast procedur este combinat cu articular: ndeprtarea parial/complet a
metode de reconturare a discului, a tuberculului tuberculului articular
articular sau a condilului mandibular. Post Indicaii:
operator se recomand dieta semilichid, luxaii cronice recidivante,
fizioterapie i mecanoterapie progresiv cu hipermobilitatea mandibular (persoane
scopul normalizrii mobilitii mandibulare, n vrstnice).
primele 6-8 sptmni. Contraindicaii:
tineri (datorit riscului de artroz iatrogen).
4. Disc-ectomia: ndeprtarea discului cu
sau fr nlocuirea acestuia. Tehnic
Indicaii: Intervenia presupunea rezecia
luxaii cronice recidivante, tuberculului articular att n nlime pn la
artroz cu degenerare sever a discului, marginea inferioar a arcadei zigomatice, ct i
deplasarea anterioar a discului fr reducere, n profunzime.
sindrom algodisfuncional, Dei pentru un timp aceast tehnic a fost
perforaii discale cu fragmentare. larg folosit, din cauza senzaiei de instabilitate
articular, de pierdere a funciei de ghidaj a
Contraindicaii: disc ce poate fi pantei temporale i a pericolului de apariie a
remodelat, reparat, repoziionat. artrozei iatrogene indicaiile ei s-au restrns17
(Fig. 13. 24).
Tehnic
Dup descoperirea chirugical a
articulaiei, se secioneaz capsula articular la
nivelul poriunii anterioare, evideniindu-se
discul articular care se detaeaz cu ajutorul
bisturiului de ligamentele articulare
intracapsulare i se ndeprteaz. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat
din cauza fragmentrii, reaciei de corp strin,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafeelor
osoase articulare16. Aceste probleme au dus la
rennoirea interesului pentru nlocuirea discului
cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporal i combinaie de lambouri
fasciale i musculare) (Fig. 13. 23).
 6. Condilotomia
Indicaii:
deplasare anterioar a discului cu i fr
reducere,
luxaii cronice recidivante.

Tehnic
Intervenia chirurgical favorizeaz
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (condilian) ce repoziio
neaz pasiv condilul, rezultnd o relaie
favorabil ntre condil, disc i fos; nu se
utilizeaz fire sau uruburi de osteosintez.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 sptmni.
Dei aceast metod chirurgical de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinic semnificativ n
multe afeciuni ATM.

7. Condilectomia: ndeprtarea condilului

mandibular.
Indicaii:
hiperplazie condilian activ,
tumori benigne i maligne,
artrit reumatoid sever
afeciuni articulare degenerative severe de tip
artrozic,
anchiloz temporo-mandibular,
luxaii temporo-mandibulare cronice recidi-
vante,
artrite infecioase cu liza condilului.

Contraindicaii: 8. Artroplastia: reconturarea suprafeelor

fractura procesului condilian articulare ale condilului i/sau a fosei glenoide,
artrit traumatic fr ndeprtarea discului.
hiperplazie condilian inactiv. Indicaii
hiperplazie condilian inactiv,
Tehnic afeciuni articulare degenerative de tip artrozic,
Se apeleaz ntotdeauna la tehnica artrite metabolice,
deschis. Dac nu se asociaz cu o plastie, artrite infecioase,
poate apare reducerea nlimii ramului perforaii discale cu fragmentare.
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer plastia cu proteze metalice de titan Contraindicaii
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costo- tumori maligne ATM,
condrale (coastele V-VII). artrite posttraumatice.
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj Tehnic
riscul proliferrii, ceea ce va necesita o nou Aceast tehnic presupune, dup
intervenie. Folosirea protezelor aloplastice are o descoperirea articulaiei, regularizarea
serie de avantaje: nu exist morbiditate la suprafeelor osoase cu ajutorul unor freze
nivelul situsului donor i deci recuperarea miniaturizate montate la un micromotor ce se
postoperatorie este mai rapid (Fig. 13. 25). poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
i regularizarea discului dac acesta prezint
margini n exces sau neregulate. Manoperele
chirurgicale se realizeaz sub irigarea continu
a articulaiei, iar la finalul inteveniei se introduc
intraarticular substane antiinflamatoare.

9. Artroplastia n anchiloz
O indicaie absolut pentru artroplastia
prin tehnica deschis este anchiloza osoas
intracapsular. n aceste cazuri, intervenia
chirurgical este singura cale prin care poate
restabili funcionalitatea articular (Fig. 13. 26).
Rezeciile modelante ale blocului osos i
realizarea unei neoarticulaii duc la recidive dac
ntre cele dou fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau aloplastice. n Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti se
folosete tehnica descris n premier de
V. Popescu (1956)4.
Artroplastia cu interpoziie de tegument
previne nu numai tulburrile de cretere ale
ramului mandibular n anchilozele bilaterale, ci i
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafeele osoase sngernde (care ar duce la
formarea de calus osos. ) O alternativ pentru
umplerea spaiului obinut ntre condil i fos este
grefarea cu materiale aloplastice Dakron
(Gogalniceanu - lai, Bucur - Bucureti).
Postoperator, micrile articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pn la
normalizarea micrilor mandibulare (Fig. 13. 27).

10. Reconstrucia ATM: nlocuirea

structurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene i aloplastice.

Indicaii:
aplazia condilian,
tumori maligne,
artrite, cu excepia celei reumatoide,
resorbie condilian progresiv,
anchiloz temporo-mandibular,
traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.

Contraindicaii: tumori maligne primare

sau metastatice articulare.
Tehnic
Tehnica chirurgical poate implica
nlocuirea condilului, a fosei glenoide sau a
ambelor componente osoase ale articulaiei.
Reconstrucia articular cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singura care permite
refacerea articulaiei cu reducerea simptomatologiei
dureroase i corectarea relaiilor de ocluzie.
 Figura 13. 26. Artroplastie cu interpoziie de Dacron, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a, b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii;
c. ortopantomogram preoperatorie cu evidenierea blocului osos de anchiloz;
d. aspect intraoperator dup rezecarea blocului osos de anchiloz i interpunerea grefei aloplastice
(Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul plgii
Dup nchiderea atent, anatomic a
plgii se aplic un pansament compresiv pentru
prevenirea formrii hematomului i reducerea
edemului postoperator. Toaleta plgii se face
zilnic, cu soluie de Betadin i se pot face
aplicaii locale cu antibiotic sub form de
unguent. Firele se ndeprteaz dup 7-10 zile.
Recomandri generale
Reluarea activitii articulare i musculare
trebuie fcut ct mai devreme postoperator
pentru a grbi vindecarea i pentru a preveni
formarea aderenelor i a cicatricelor, care pot
limita micrile mandibulei.
Medicaie
analgetice,
A. I. N. S.,
miorelaxante: pentru scderea spasmelor
musculare.
Fizioterapie i mecanoterapie
Diet: alimentaie semilichid, cu o
consistena ce crete progresiv, pn la reluarea
alimentaiei normale.
Criteriile clinice pentru reuita
tratamentului chirurgical 8
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
micrile de lateralitate i de propulsie mai
mari de 4 mm,
masticaie n parametrii fiziologici,
ocluzie funcional i stabil,
aspect clinic acceptabil.
Complicaiile tratamentului chirurgical
Complicaiile pot aprea chiar n condiiile
respectrii indicaiilor i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
posibilitatea apariiei unor incidente i
complicaii trebuie permanent avut n vedere,
att intra- ct i postoperator.
Complicaiile tratamentului chirurgical al
ATM pot interesa8:
1. Tegumentul
a. Cicatrizri vicioase (bride, dehiscene) -
cauze: incizie incorect, manevrarea neglijent
a esuturilor moi, sutura necorespunztoare.
b. Supuraii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecintate (cavitate
oral, ureche), lipsa pregtirii corespunztoare a
cmpului operator (nendeprtarea firelor de
pr).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazul), antibioterapie conform antibiogramei.
2. Conductul auditiv extern
a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorect, perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: ndeprtarea
esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele.
b. Supuraia - cauze: perforarea conduc
tului auditiv extern.
3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaz
ineficient, lipsa mecanoterapie! postoperatorii.
b. Supuraii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conduc
tului auditiv, necrozarea grefelor autogene.
c. Reacii supurative de corp strin (la
materialele aloplastice).
d. Reacii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post-
artroplastie.
4. Discul articular: sfiere sau perforare,
prin aplicarea de fore excesive cu
instrumentarul artroscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderenele.
 5. Nervii cranieni 8. Muchi (spasm muscular) - cauze:
a. Nervul alveolar inferior (parestezie, lipsa mecanoterapie! i folosirea cldurii,
anestezia) - cauze: manevrarea neglijent a neutilizarea miorelaxantelor postoperator,
esuturilor, manevrarea neglijent a cauterului, neutilizarea gutierelor atunci cnd sunt indicate.
hematoame, poziionarea incorect a
uruburilor de osteosintez. 9. Tulburri de ocluzie - cauze: durerea
b. Nervul facial (parestezia, paralizia) - postoperatorie, edemul sau hemoragia
cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea intraarticular. Discoplastia poate cauza
neglijent a esuturilor, hematoame. tulburri de ocluzie temporare, pn se produce
Principii de tratament: fizioterapie, adaptarea funcional a discului.
electrostimularea nervului i vitaminoterapie. Principii de tratament: mecanoterapie i
realizarea echilibrrii ocluzale.
6. Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incorect a inciziei, insuficienta
cunoatere a anatomiei (lezarea accidental a
arterei maxilare interne, considerat un accident
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea asigurrii hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.

7. Reconstrucia cu lambouri osoase

liber vascularizate - tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
 Patologia glandelor
salivare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice i sunt
formate din celule mucoase, seroase i mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
eliminat n cavitatea oral prin canale de excreie, cu structur epitelial.
 Sistemul salivar este format din trei
perechi de glande salivare mari: parotide,
submandibulare i sublingual i din glande
salivare accesorii (mici).
Glanda parotid mbrac lateral i
posterior ramul mandibulei, fiind situat n loja
parotidian. Cntrete aproximativ 15-30 g i
secret saliv seroas, care este eliminat n
cavitatea oral prin canalul Stenon, al crui
orificiu de deschidere este situat la nivelul
mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea
molar superior. Este delimitat superficial de o
capsul fibroas care reprezint o parte
integrant a sistemului musculo-aponevrotic
superficial (SMAS), iar profund este situat pe
muchiul maseter. Nervul facial i ramurile sale
trec prin parenchimul glandular, delimitnd
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, suprafascial, i un lob profund,
subfascial, care ocup spaiul prestilian.
Glanda submandibular este situat
inferior i medial de corpul mandibulei, n loja
omonim. Cntrete aproximativ 10-15 g i
secret saliv mixt, predominant seroas, care
este eliminat n cavitatea oral prin canalul
Wharton, care se deschide n planeul bucal
anterior. Este delimitat superficial de fascia
cervical superficial, i este separat de
planeul bucal prin m. milohioidian.
Glanda sublingual se localizeaz n
planeul bucal, deasupra muchiului
milohioidian. Are dimensiuni mici, cntrind
Tabelul 14. 1. Caracteristicile glandelor salivare.
Glanda Localizare, canal de
salivar excreie C
retromandibular;
Parotid
canalul Stenon
loja submandibular;
Submandibular
canalul Wharton
planeul bucal;
Sublingual canalul Bartholin sau canalele
Rivinius
mucoasa oral i a tractului
digestiv superior, cu excepia
Glande salivare
fibromucoasei poriunii
accesorii
anterioare a palatului dur i
gingivomucoasei alveolare
Glandele von
papilele circumvalate linguale
Ebner
aproximativ 1, 5-2, 5 g i secret o saliv mixt,
predominant mucoas, care este eliminat n
cavitatea oral prin intermediul canalului
Bartholin sau printr-o multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct n
cavitatea oral, n imediata vecintate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua n canalul Wharton.
Glandele salivare accesorii au
dimensiuni reduse i sunt distribuite n
submucoas ntregii cavitii orale, fiind
prezente i n orofaringe i chiar i n treimea
superioar a esofagului. n general lipsesc de la
nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a
palatului dur i de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt n numr de aproximativ
600-800. Secret o saliv mucoas, care este
eliminat local printr-un mic canal de excreie,
i care astfel formeaz o pelicul protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
elimin o secreie seroas, care conine lipaza
lingual i care contribuie la formarea salivei.
Saliva secretat ntr-un interval de 24 de
ore este variabil, ntre 700 i 1500 cm3,
prezentnd o variaie circadian, cu un minim
nocturn, i cu un maxim fiziologic n timpul
alimentaiei, fiind ns influenat calitativ i
cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale).
Inervaia reflex are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglionului otic i al celui
Contribuie la
Secreie Inervaie vegetativ
volumul salivar
ganglionul otic /n.
seroas ~ 25%
glosofaringian
ganglionul
mixt submandibular/n. Vil ~ 70%
bis (Wrisberg)
ganglionul
mucoas submandibular/n. VII -5%
bis (Wrisberg)
seroas - variabil
minim
seroas -
submandibular), simpaticul inducnd secreia
de saliv vscoas, n cantitate redus, n timp
ce parasimpaticul determinnd induce secreia
de saliv seroas, n cantitate crescut. De
asemenea, exist o multitudine de influene
psihice care determin variaii cantitative i
calitative ale secreiei salivare, n limite
fiziologice.
Saliva este compus din 98% ap, n timp
ce restul de 2% reprezint electrolii (sodiu,
potasiu, calciu, magneziu, cloruri, bicarbonai,
fosfai), produi organici (uree, aminoacizi,
glucoz), mucus (mucopolizaharide
glicoproteine), compui antibacterieni (tiocianat,
IgA secretor), enzime (alfa-amilaz, lizozim, lipaz
lingual, lactoferin, lactoperoxidaz etc.)3.
Saliva antreneaz totodat celule rezultate n
urma descuamrii mucoasei orale, precum i
numeroi germeni bacterieni nespecifici care
formeaz microbiocenoza cavitii orale. Saliva
are un pH neutru, ntre 5, 5 i 7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale i a tractului digestiv superior,
n acelai timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice i prin lubrifierea
bolului alimentar; are rol n aprarea
antibacterian, att prin aciunea mecanic de
splare a cavitii orale, ct i prin aciunea
unor agenii antibacterieni specifici: IgA
secretor, lactoferin, lactoperoxidaz. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
cavitii orale, att prin diluia unor componente
acide sau bazice ingerate, ct i prin
neutralizarea chimic a acestora. Totodat,
pelicula de saliv care tapeteaz mucoasa oral
constituie un strat protector att din punct de
i vedere chimic, ct i termic. Prin coninutul de
calciu i fosfai, saliva este implicat n
metabolismul smalului dentar i deci are un rol
cariopreventiv. Saliva dizolv parial o serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
permind o mai bun i uniform stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliv
se elimin o serie de substane endogene (uree,
creatinin, glucoz, corpi cetonici etc.), dar i
substane exogene, n special unele
medicamente i compui toxici (mercur, plumb,
bismut etc.).
 Variante anatomice i
malformaii ale glandelor
salivare
Aplazia i hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia(agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezint o
situaie clinic extrem de rar, care const n
absena sau dezvoltarea insuficient a glandelor
salivare, unilateral sau excepional bilateral.
Poate aprea ca anomalie izolat sau n
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul Parry-
Romberg), a sindromului LADD (lacrimal-
auricular-dentar-digital), sau disostozei
mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4.
Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecinele acesteia: carioactivitate crescut,
senzaie de arsur oral, infecii orale, tulburri
de gust.
Clinic se prezint sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
stabilete dup examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic i
vizeaz compensarea hiposialiei, precum i
prevenia complicaiilor dentare.
esut salivar heterotopic
n rare cazuri se poate evidenia prezena
de esut salivar heterotopic (practic un
coriostom), fr continuitate cu o gland
salivar, situat fie n esuturile nvecinate (spaiu
suprafascial, grosimea obrazului), fie la distan:
limb, mandibul, canal tireoglos, ganglioni
limfatici, prile moi ale urechii externe etc5.
Se prezint clinic sub forma unui mic
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu
ridic probleme pacientului.
n unele situaii se poate asocia cu o
fistul salivar la tegument.
Aceste esuturi salivare heterotopice
prezint un potenial crescut de transformare
tumoral benign (n special tumor mixt,
chistadenolimfom), sau malign (n special
carcinom mucoepidermoid).
n cazul n care sunt simptomatice sau
prezint fistul salivar, sunt necesare
extirparea i fistulectomia.
Glanda parotid accesorie
Glanda parotid accesorie reprezint un
esut salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotid, situndu-se de
a lungul canalului Stenon.
Reprezint o variant anatomic destul de
frecvent n populaia general.
Poate fi nvelit de fascia m. maseter, sau
poate fi situat superficial de planul buccinator
n grosimea obrazului, uneori putnd fi palpat
sub forma unui aparent nodul situat anterior de
m. maseter.
Excreia salivei produse de acest esut se
face prin canalul Stenon.
Are importan clinic prin faptul c poate
prezenta ntreaga patologie a glandelor salivare,
ns caracterele specifice legate de
simptomatologie i localizare pot ridica
probleme de diagnostic diferenial i tratament.
Dilataiile congenitale sau
dobndite ale canalelor de
excreie ale glandelor
salivare
n rare cazuri pacienii pot prezenta o
dilataie marcat a canalului Stenon sau
Wharton, cu un diametru al lumenului de pn la
10 mm.
Aceasta poate avea caracter congenital
sau poate fi secundar unor fenomene repetate
de obstrucie a excreiei salivare.
Afectarea poate fi unilateral sau mai rar
bilateral (Fig. 14. 1).
Aceast dilataie favorizeaz ntr-o prim
etap staza salivar la nivelul canalului i
permite infectarea a canalului sau chiar a
glandei prin ptrunderea retrograd a
germenilor din cavitatea oral.

Figura 14. 2. Plgile faciale cu ntreruperea
continuitii canalului Stenon: a - sutura
canalului; b - repoziionarea trans-jugal a
canalului Stenon.
Plgile glandelor salivare i
canalelor de excreie ale
acestora
Patologia traumatic a glandelor salivare
afecteaz n special glanda parotid, avnd n
vedere faptul c celelalte glande salivare mari
sunt mai puin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plgilor regiunii parotideo-
maseterine este determinat de riscul de lezare
a structurilor coninute de loja parotidian i
care traverseaz glanda: vasele lojii care sunt
expuse la secionare traumatic (a. carotid
extern, v. retromandibular), n. facial, canalul
Stenon.
Exist astfel riscul unor complicaii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial i scurgerea de saliv din plag.
Hemoragia poate fi extern, abundent,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
n ambele situaii se impune descoperirea
i ligaturarea de urgen, la ambele capete, a
vaselor lezate.
n cazul secionrii traumatice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indic,
acolo unde este posibil, neurorafia imediat. n
cazul n care post-traumatic lipsete un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpoziia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Interveniile de neurorafie sau
neuroplastie implic tehnici de microchirurgie.
ntreruperea continuitii canalului
Stenon necesit fie sutura acestuia dup
descoperirea ambelor capete, fie repoziionarea
trans-jugal a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct s se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14. 2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente i mai importante ale plgilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial i fistula salivar.
Tratamentul tardiv al paraliziei post
traumatice de n. facial const, de asemenea, n
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n condiiile izolrii precise a
bonturilor nervoase restante i a ndeprtrii
neurinomului de bont, care s permit o
continuitate a fibrelor nervoase.
Fistula salivar reprezint o sechel
relativ frecvent a plgilor regiunii parotideo-
maseterine i const n apariia unei ci
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele salivare se pot localiza att n
dreptul parenchimului glandular, ct i la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, caz n care
nu determin tulburri funcionale i deci nu
necesit tratament.
De cele mai multe ori ns, fistula salivar
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo-
maseterine sau geniene. n aceast situaie,
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crust sau de un
burjon crnos. Uneori, fistula se poate situa n
plin cicatrice, fiind mascat de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabil de
saliv, mai crescut n timpul masticaiei.
Trebuie menionat faptul c aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatic, ele
putnd avea i alte cauze: intervenii
chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin,
infecii specifice (TBC, lues, actinomicoz) sau
nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu
invazie tegumentar etc.
Fistulele salivare constituie leziuni
permanente, care numai excepional se nchid
spontan. Tratamentul acestora const n
extirparea chirurgical a orificiului i traiectului
fistulos, consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporar a secreiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmat de sutura n mai
multe planuri, care s limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea secreiei salivare se va realiza
n aceeai etap, prin administrarea de
medicaie anticolinergic, sau va viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea n
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilar),
n plus, se recomand devierea fluxului salivar
spre cavitatea oral, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub
de politen n grosimea obrazului i fixat la
mucoas.
Astfel, dup formarea i permanentizarea
traiectului de drenaj salivar spre cavitatea oral,
tubul de politen se va suprima. n cazuri
extreme, n care, dup aplicarea tratamentului,
fistula salivar nu se nchide, se poate recurge la
parotidectomie total de necesitate.
Tulburrile secreiei salivare i
Sialorea (ptialismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezint
secreia salivar excesiv, care se acumuleaz
rapid n cavitatea oral, oblignd pacientul la
deglutiii repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum i o discret afectare a fonaiei. n timpul
somnului, atunci cnd reflexul de deglutiie i
tonusul muchiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaz cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral.
La examenul clinic se evideniaz
acumularea rapid de saliv n planeul bucal. O
apreciere obiectiv a creterii fluxului salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahr:
se pune sub limba pacientului un cub de zahr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal cubul se mbib complet i se dizolv n
aproximativ 3 minute; la pacienii cu
hipersecreie salivar, acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauz
iritaia local, oro-faringian, care activeaz
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiv,
transmis pe calea n. trigemen. Astfel, prezena
la nivelul cavitii orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeciuni acute dento-
parodontale, traumatisme, formaiuni tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaz cu simptomatologie dureroas) induc
hipersalivaie reflex. Odat cu nlturarea
factorului iritativ, secreia salivar revine la
normal. n acelai context iritativ local, purttorii
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientul nc nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivaie
sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei
dinilor la copii. O serie de afeciuni gastrice
nsoite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrit, ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatal, tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determin o hipersecreie reflex
de saliv, care va constitui un sistem tampon
pentru neutralizarea aciditii coninutului
gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozit, care iniial induce sialoree
reflex prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
msura sclerozrii glandelor salivare, la aceti
pacieni se va instala xerostomia persistent.
 Sialoreea se poate datora i altor cauze, cu
caracter general. Unele boli infecioase se pot
nsoi de hipersecreie salivar; dintre acestea,
este binecunoscut sialorea abundent din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
n hipertiroidism, precum i n insuficiena renal
cronic i diabet, unde apar i fenomene
supurative ale glandelor salivare (n special
parotide). Intoxicaiile acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum i cele medicamentoase cu
sruri de litiu i derivai de pilocarpin induc
hipersalivaie. La gravide apare uneori o
hipersecreie salivar, probabil pe fond hormonal,
i care dispare frecvent n ultima perioad a
sarcinii i ntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic, se descriu la unii pacieni
fenomene de sialoree acut, tranzitorie, n
contextul unor stri de stress sau crize de panic.
Dimpotriv, la ali pacieni, aceste stri de stress
se asociaz cu xerostomie. Anumite afeciuni cu
component psihiatric se asociaz cu
hipersecreie salivar cronic, pacienii acuznd
disfagii cu senzaie de nod n gt i glosodinii.
Sialoreea de origine neurologic apare n
boala Parkinson, n sifilisul teriar cu afectare
cerebral, n anumite nevralgii faciale, n
encefalite, n cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, n vecintatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivaie excesiv
este sialorea paroxistic idiopatic. Se manifest
prin episoade de sialoree marcat, de etiologie
necunoscut, cu o durat de 2-5 minute. Se
asociaz cu fenomene prodromale de grea
sau/i durere epigastric.
O fals sialoree este reprezentat de
incontinena salivar la pacienii cu deficit
neuro-motor, aceasta putnd fi sau nu asociat
cu o cretere real a fluxului salivar. Principala
cauz este de fapt o tulburare de deglutiie,
asociat cu hipotonia musculaturii pereilor
cavitii orale.
Un caz particular este acela al pacienilor
cu tumori maligne ale cavitii orale, situate
posterior, la care, pe lng factorul iritativ
determinat de tumor, apar fenomene de
odinofagie marcat, care mpiedic deglutiia.
Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree
nu necesit niciun tratament. nlturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
vor normaliza implicit i secreia salivar.
Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Medicaia anticolinergic (atropin i derivai)
reduce producia de saliv, dar are efecte
secundare inacceptabile. Infiltraiile trans-
dermice cu scopolamin au o oarecare eficien,
dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacienii cu control neuro-
muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
repoziionarea canalelor Wharton sau Stenon,
spre posterior, cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea
fenomenelor de incontinen salivar;
ablaia glandelor salivare (n special a
glandelor submandibulare);
neurectomia bilateral a n. coarda timpanului,
care ntrerupe cile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd secreia salivar;
aceast intervenie induce ns i pierderea
sensibilitii gustative n cele 2/3 anterioare ale
limbii.
n cazuri severe, s-a ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n
doze reduse, existnd ns riscul major de
transformare malign.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate mbunti
controlul neuro-muscular, dar ridic problema
unei colaborri deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a
secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
reprezint lipsa total a secreiei salivare, care
se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
component psihologic, fiind induse de emoii
sau stri de stress i dispar odat cu nlturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienii care prezint dezechilibre hidro-
elecrolitice (ingestie insuficient de lichide,
hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afeciuni digestive
asociate cu vom sau diaree etc. ). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un
tratament specific, fiind necesar n principal o
bun hidratare i igien oral pentru
combaterea posibilelor complicaii.
Hiposialia persistent, de lung durat,
induce xerostomia. Aceasta are o component
subiectiv, reprezentat de senzaia de
uscciune a gurii, i o component obiectiv,
concretizat prin modificri cronice evidente la
examenul clinic al cavitii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple, putnd implica factori locali (fumatul,
respiraia oral), dar mai ales factori generali
care in de administrarea cronic a unor clase de
medicamente, afeciuni neuro-psihice i unele
boli sistemice.
Xerostomia este o manifestare clinic
frecvent ntlnit la mai mult de 25% dintre
persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera c face parte din cortegiul
modificrilor fiziologice de la aceast vrst, dar
n prezent exist un consens legat de faptul c
modificrile de producie a secreiei salivare
sunt minime odat cu naintarea n vrst.
Xerostomia la vrsta a treia este n fapt
secundar medicaiei cronice care se
administreaz la aceti pacieni.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substane
medicamentoase prescrise n lume. Severitatea
xerostomiei este legat att de specificul
medicaiei, ct i de dozele administrate.
Principalele clase de substane medicamentoase
implicate n apariia xerostomiei sunt6:
antihistaminice (difenilhidramin, Clorfenira-
min);
decongestive (pseudoefedrine);
antidepresive (amitriptilin);
antipsihotice (derivai de fenotiazin, halope-
ridol);
antihipertensive (rezerpin, metil-DOPA, cloro-
tiazide, furosemid, metoprolol, blocani de
canale de calciu);
anticolinergice (atropin, scopolamin).
O serie de boli sistemice afecteaz
glandele salivare, influennd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA, reaciile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat i diabetul insipid.
O situaie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie n teritoriul oro-
maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
sever i persistent. Extrem de rar hiposialia
apare prin aplazia glandelor salivare.
Anumite afeciuni neurologice pot
determina n mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
component accentuat subiectiv, pe lng
efectele secundare ale medicaiei specifice.
Clinic, n contextul xerostomiei, pacienii
prezint o reducere a secreiei salivare, precum
i o cretere semnificativ a vscozitii
acesteia. Mucoasa oral are un aspect uscat i
este de culoare roie, fiind acoperit frecvent de
depozite candidozice albicioase. Faa dorsal a
limbii este fisurat i prezint o evident atrofie
a papilelor filiforme (limb depapilat),
dndu-i un aspect lucios (Fig. 14. 3).
Se constat prezena ragadelor
comisurale i a unei carioactiviti crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimin
o cantitate redus de secreie salivar vscoas.
Examenul mucoasei palatine nu evideniaz
picturi mici de saliv provenite din glandele
salivare accesorii, aa cum se ntmpl n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indic o scdere a
acestuia. Testul cubului de zahr depete cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelaie cert ntre
aspectul clinic i simptomatologia subiectiv a
pacientului. Astfel, unii pacieni se plng de o
senzaie accentuat de uscciune a gurii, fr a
prezenta o reducere semnificativ a secreiei
salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriv, ali
pacieni prezint semnele clinice obiective, dar
fr a asocia acuze subiective.
Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const n folosirea de saliv
artificial (pe baz de carboximetilceluloz). De
asemenea, medicul poate recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleaz secreia salivar: citrice, bomboane
fr zahr, gum de mestecat, alimente solide
etc.
La pacienii cu xerostomie legat strict de
medicaia specific, se poate ncerca o abordare
multidisciplinar cu medicul care a prescris
medicaia de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente, dar cu
efecte secundare mai reduse.
n formele persistente, rezultate bune s
au obinut prin administrarea sistemic de
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creterea semnificativ a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoraia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori
constatate.
Ca alternativ, pot fi administrai i
derivai de acetilcolin. Att pilocarpina, ct
derivaii de acetilcolin au contraindicaie
absolut la pacienii cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd n vedere carioactivitatea
secundar, se recomand o bun dispensarizare
stomatologic i folosirea pe termen scurt, dar
repetat, a substanelor ce conin clorhexidin
i fluoruri.
Rezultate bune sunt obinute prin
folosirea produselor de igien oral (paste de
dini, ape de gur) care conin lactoperoxidaz,
lizozim sau lactoferin.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
local de colutorii ce conin substane
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei medicaii antifungice generale.
Tulburri de cauz
obstructiv ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afeciuni ale
acestora. Afectarea obstructiv cronic induce
sialadenita cronic i atrofia progresiv a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistic a acestora.
Cauza obstructiv cea mai frecvent este
legat de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea poriunii terminale a canalului sau/i
a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alt cauz mai rar este ngroarea peretelui
canalului de excreie cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiv, favorizat de
infecii retrograde din cavitatea oral.
Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivar) reprezint
aproximativ jumtate din patologia glandelor
salivare i este caracterizat prin formarea i
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibular (70-90% dintre cazuri),
mai rar n canalul Stenon sau glanda parotid
(5-10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
nivelul glandei sublingual sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral, fiind ns descrise i cazuri
de afectare bilateral7.
Litiaza salivar poate aprea la orice
vrst, cel mai frecvent afecteaz pacienii ntre
30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnit i la copii. De cele mai
multe ori, afeciunea evolueaz latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzai spontan, pe cile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperit ntmpltor,
n urma unui examen radiologic
(ortopantomogram, craniu de fa, radiografii
pentru coloana cervical etc. ), pe care se
evideniaz prezena unui calcul radioopac (Fig.
14. 4, 14. 5, 14. 6).
Tabelul 7. 2. Frecvena localizrilor calculilor salivari.
____________________________________Glanda submandibular Glanda parotid
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Stenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formai din fosfai,
carbonai sau/i oxalai de calciu, care se depun
progresiv n jurul unui nucleu central organic,
format din mucin, celule epiteliale descuamate
i microorganisme.
Sub influena diverilor factori favorizani locali
(septicitatea cavitii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, ptrunderea
de corpi strini n canalele excretorii) i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidai,
se produc, pe cale reflex, tulburri funcionale
ale secreiei salivare, cu modificri ale
chimismului i echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar i tulburri n dinamica
fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crendu-
se condiii favorabile depunerii srurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian Popescui8 catar litogen, care const n
de fapt n formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, srurile minerale
coninute n saliv.
Microcalculii iniiali se formeaz probabil n
acinii salivari, n zone de staz salivar i apoi
migreaz n canalele salivare, crescnd treptat
n volum, pe msura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenai de
fluxul salivar i eliminai, dar uneori acetia
rmn n arborele salivar, cresc progresiv n
dimensiuni i pot predispune la obstrucie
mecanic.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza n glanda salivar, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excreie. Un studiu clinic9 prezint valori
orientative privind frecvena diferitelor localizri
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un an longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
form sferoidal, neregulat.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare glbuie, cu suprafa rugoas; pe
seciune pot avea aspect omogen sau o structur
lamelar concentric.
Variaz dimensional de la mai puin de 1
mm, pn la civa centimetri.
Litiaza glandei submandibulare
Aa cum am artat, interesarea litiazic a
glandei submandibulare i canalului Wharton
este de departe cea mai frecvent, fapt datorat
mai multor particulariti:
(1) secreia salivar este bogat n mucus,
favoriznd catarul litogen i precipitarea
fosfailor i carbonailor de calciu;
(2) poziia anatomic decliv a glandei i
caracterul antigravitaional al excreiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staz
salivar;
(3) canalul Wharton, dei este aproape la fel de
lung ca i canalul Stenon, prezint pe traiectul
su dou curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian i alta la
locul unde ia la bra n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai ngust dect cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat n canal n poziie
distal, n apropierea papilei de excreie, va
determina frecvent manifestri clinice pe fondul
fenomenului de retenie mecanic, n timp ce un
calcul situat proximal n canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene n special
inflamatorii i va favoriza infectarea glandei.
Poriunea canalului salivar situat napoia
calculului se dilat i apare inflamaia epiteliului
canalicular (sialodochit). n contextul n care
inflamaia se extinde n prile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonit sau peristenonit.
n glanda salivar se produce edem
interstiial, dilatarea i inflamaia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evoluie spre atrofia sau sclerozarea
progresiv a glandei.
Sialolitiaza are o perioad de laten
ndelungat, fiind pacieni care elimin spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
contieni de existena bolii.
Dup aceast perioad de laten, sialolitiaza
se manifest clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodorescu10 sub numele de triad salivar:
colica, abcesul i tumora salivar.
Colica salivar apare prin blocarea de
moment, dar total, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci cnd calculul migreaz
de-a lungul canalului i se blocheaz ctre
extremitatea distal a acestuia. Calculul este
antrenat de secreia salivar declanat n
timpul meselor sau n contextul activrii
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, dup Dan Theodorescu, colica
salivar se manifest prin dou simptome
principale: criza dureroas i tumora salivar
fantom. Durerea apare brusc, n legtur cu
orarul meselor i este uneori violent, fiind
localizat n planeul bucal i la nivelul limbii,
cu iradiere ctre ureche, articulaia temporo-
mandibular i regiunea latero-cervical.
Concomitent i rapid se produce tumefacia
regiunii submandibulare, care uneori este
voluminoas, bine delimitat. Pacientul
sesizeaz o tensiune a regiunii submandibulare,
uscciunea gurii i diminuarea percepiei
gustative. Durerea cedeaz rapid, n schimb
tumefacia se remite treptat, n timp de 30 min
- 2-3 ore. n acest interval, la un moment dat,
pacientul relateaz evacuarea brusc a unui val
de saliv, perceput datorit gustului srat al
acesteia. Colica salivar se va repeta cel mai
probabil i la mesele urmtoare, n rare situaii
producndu-se expulzia spontan a calculului
(Fig. 14. 7).
Hernia salivar corespunde unui blocaj
momentan, dar parial, al secreiei salivare. n
timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, nsoit de o
discret jen dureroas la nivelul planeului
bucal, fenomene care dispar odat cu ncetarea
stimulrii secreiei salivare.
 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicaia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivar, sau
se poate instala de la nceput, datorit unei
infecii supraadugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Dac calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecia
determin o whartonit, care se complic rapid
cu periwhartonit i apoi cu abces de loj
sublingual. Acesta se manifest clinic prin
apariia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezint sialoree reflex, jen dureroas
n micrile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariia tumefaciei n creast de
coco a hemiplaneului bucal afectat. Canalul
Wharton este ngroat, iar prin Ostiumul
edemaiat se elimin puroi. Nu apare trismusul i
nu exist nicio legtur ntre tumefacia
sublingual i faa intern a mandibulei,
eliminndu-se astfel o cauz dentar.
Dac calculul este situat n poriunea
submilohioidian a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce iniial o supuraie
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depete capsula glandular. Astfel,
presiunea pe gland este dureroas i duce la
eliminarea unei cantiti semnificative de puroi,
semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai
estompate dect n abcesul de loj
submandibular. n evoluie, supuraia
depete capsula glandular i se extinde n
ntreaga loj, ducnd la formarea unui abces de
loj submandibular (Fig. 14. 8).
Tumora salivar reprezint n fapt o
sialadenit cronic, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeciilor cronice cu evoluie ndelungat, pe
fondul fenomenelor de litiaz i staz salivar.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este mrit de volum,
indurat, neregulat, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, ntredeschis,
eliminndu-se cteva picturi de secreie muco-
purulent la presiunea pe gland (Fig. 14. 9).
Litiaza parotidian
Litiaza parotidian este mai rar ntlnit,
fapt datorat pe de o parte caracterului seros al
salivei secretate i pe de alt parte
particularitilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traiect liniar i un orificiu de
deschidere mai larg dect al canatului Wharton.
Pe de alt parte, prin poziia sa, papila canalului
Stenon este mai puin expus germenilor
cavitii orale, care stagneaz n mare msur n
planeul bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici i cu aspect
coraliform. Perioada de laten a litiazei
parotidiene este mai ndelungat, tabloul clinic
este mai puin caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecia supraadugat determinnd
stenonit, cu o simptomatologie redus,
caracterizat prin ngroarea canalului Stenon i
congestia papilei, prin care se elimin o saliv
tulbure sau chiar purulent la presiunea pe
gland, iar n evoluie fenomenele de
peristenonit se pot nsoi de o celulit genian, Investigaii imagistice
n cele din urm glanda se infecteaz retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loj parotidian.
De cele mai multe ori, litiaza parotidian
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidit cronic scleroas, cu tabloul clinic de
tumor salivar.
Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rar i se confund sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonit.
Diagnosticul diferenial ntre acestea se face prin
faptul c nu este prezent afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuraii
localizate ale glandei sublingual, care uneori
evolueaz spre abces de loj sublingual.
Litiaza glandelor salivare
accesorii
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepionale. n funcie de localizare, se
caracterizeaz printr-o tumefiere labial sau
jugal circumscris, de mici dimensiuni, discret
dureroas, nconjurat un halou inflamator, la
presiune eliminndu-se o pictur de puroi.
Radiografia cu film oral evideniaz uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mic
incizie, sub anestezie local.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe
baza examenului clinic i investigaiilor imagistice,
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaz, este necesar palparea bimanual a
planeului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor localizai
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. n acelai
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe gland se elimin la nivelul
ostiumului congestionat o saliv modificat, sau
chiar purulent. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu
excepia unor calculi parotidieni situai superficial,
imediat sub tegument.
Radiografia simpl. Pentru calculii situai
n canalul Wharton sau glanda sublingual, se
utilizeaz radiografia de planeu bucal, cu film
oral ocluzal.
Pentru calculii situai n glanda
submandibular, se recomand ortopan
tomogram (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezena
calculului), radiografia de mandibul defilat
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14. 10).
Pentru calculii situai pe canalul Stenon, se
folosete o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugal i arcadele dentare,
permind astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situai n
poriunea posterioar a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicat radiografia de
craniu de fa (care scoate n afara planului osos
glanda parotid i eventualul calcul) sau
radiografia de gland parotid (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena
calculului).
Pe radiografie, calculii se evideniaz ca o
radioopacitate rotund, ovalar sau fuziform,
situat n prile moi, a crei intensitate depinde
de compoziia chimic a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul c un calcul format mai recent
Figura 14. 10. Evidenierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:
a - pe ortopantomogram; b - pe radiografie tip mandibul defilat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 11. Sialografie care
evideniaz prezena unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
este radiotransparent i nu se poate evidenia
radiologic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
i expunere specifice pentru prile moi. O alt
posibilitate este evidenierea n mod indirect a
poziiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este o radiografie a glandei
salivare i canalului salivar, n care s-a introdus
substan de contrast. Este util n depistarea
calculilor transpareni situai n canal sau n
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub form de lacun sialografic,
cu ntreruperea traseului substanei de contrast
pe o zon de dimensiunile calculului. n acelai
timp, sialografia poate aduce informaii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folosete mai frecvent la glanda parotid,
deoarece pentru glanda submandibular ridic
dificulti de tehnic n injectarea substanei de
contrast (Fig. 14. 11).
Figura 14. 12. Ecografie parotidian care
evideniaz prezena unui calcul n gland,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Ultrasonografia (ecografia) permite
evidenierea calculilor salivari, att de la nivelul
canalului, ct i al glandei, dar i a modificrilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1, 5 mm, este posibil n 99, 5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7, 5 MHz)11.
Ultrasonografia are o tot mai mare importan n
diagnosticul sialolitiazei, fiind o metod de
investigaii simpl, eficient, neinvaziv, care nu
necesit utilizarea substanelor de contrast, nu
iradiaz pacientul i nu implic costuri ridicate
(Fig. 14. 12).
Scintintigrafia funcional. Dup
injectarea intravenoas de techneiu-99, se
evalueaz rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n
condiiile stimulrii secreiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstrucie.
 Endoscopia intracanalicular este o
metod diagnostic modern de identificare a
calculilor canaliculari i intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare n
contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori
indicate n patologia tumoral a glandelor
salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostic
a acestor metode imagistice este incontestabil
(Fig. 14. 13).
Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal ndeprtarea factorului obstructiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstrucia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n funcie de
localizarea, dimensiunile i numrul calculilor,
i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale const n favorizarea deplasrii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, gum de mestecat etc.,
administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpin, tinctur de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezint metode care
cresc ansele eliminrii calcului.
Ablaia chirurgical a calculului situat n
canalul Wharton sau Stenon se va realiza n
condiiile n care modificrile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenia se practic
de cele mai multe ori sub anestezie local, prin
abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) i ndeprtarea
calculului. n general, plaga rezultat se las
deschis, urmnd s se vindece per secundam
(Fig. 14. 14, 7. 15).
Acest tip de intervenie presupune ns o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales n localizrile posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariiei stricturilor cicatriceale dup ablaia unui
calcul situat n canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomand incizia extins a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
Fragmentarea calculului prin litotriie ex
tern (extracorporal) se bazeaz pe administrarea
extern de pulsaii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului. Identificarea precis
a poziiei calculului se realizeaz prin ecografie
preterapeutic, iar administrarea undelor de oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro
magnetice. Metoda se aplic sub anestezie local,
excepie fcnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care
este necesar anestezia general. Litotriia
extracorporal va ncepe prin administrarea unor
unde de oc de intensitate minim, care va crete
progresiv pn cnd calculul se va fragmenta n
reziduuri mai mici de 1, 5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin Ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o or dup aplicarea
tratamentului i n ziua urmtoare. De asemenea,
se va realiza o audiogram nainte i dup aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
a auzului. Dac simptomatologia litiazic persist,
sau dac examenul ecografic relev prezena unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repet procedura
a doua sau a treia oar, pn la dispariia
simptomelor. Uneori este necesar asocierea
litotriiei externe cu ablaia chirurgical
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopic a
fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimin
spontan. Litotriia extracorporal este
contraindicat n inflamaiile acute ale glandei sau
tulburri de hemostaz.
Fragmentarea calculului prin LASER-
litotriie intracanalicular (intracorporal) const
n explorarea endoscopic a canalului salivar i
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

Este o metod de tratament cu rat crescut de
succes, neinvaziv i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode l constituie costurile ridicate, nu numai
de natur financiar, dar i din punctul de
vedere al timpului i al personalului implicat.
Sialoendoscopia intervenional reprezint o
metod de cateterizare endoscopic a canalului
salivar, urmat de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia (wire baskei), sub
direct control vizual endoscopic. Este indicat
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
Figura 14. 14. Reprezentarea schematic
a ablaiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14. 15. Evidenierea i ablaia unui
calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuir)
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesar
inserarea temporar a unui stent, pentru a mri
i menine calibrul duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesar n prealabil
litotriia intracorporal sau extracorporal. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%. 12
Ablaia calculului pe cale endoscopic sau
prin metode de sialolitotriie reprezint
alternative la intervenia chirurgical, dar n
prezent este practicat ntr-un numr limitat de
centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient
de recidive.
 Figura 14. 16. Reprezentarea schematic a
interveniei de submaxilectomie n contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14. 17. Submaxilectomie bilateral la o pacient cu litiaz submandibular bilateral

- aspectul pieselor operatorii cu evidenierea calculilor salivari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Submaxilectomia (ablaia glandei
submandibulare i a prelungirii sale anterioare)
este necesar atunci cnd calculul este situat
intraglandular, atunci cnd exist calculi
multipli, cnd recidivele sunt frecvente i cnd
glanda prezint transformri ireversibile (stadiul
de tumor salivar).
Intervenia se realizeaz sub anestezie
general, prin abord cutanat submandibular,
viznd ndeprtarea esutului glandular i
implicit a calculilor salivari. Intraoperator exist
riscul lezrii ramului marginal mandibular din n.
facial, precum i a n. lingual, care este n relaie
anatomic direct cu canalul Wharton (Fig.
14. 16, 7. 17).
Parotidectomia superficial este indicat
cu totul excepional, atunci cnd calculul se
localizeaz intraglandular, n lobul superficial.
Intervenia chirurgical la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenit cronic prezint un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund
parotidian, nu se practic parotidectomia total,
ci se ncearc ligatur canalului Stenon, avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceast metod duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reapariia ulterioar
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18).
Metodele de ablaie chirurgical sau de
litotriie vor fi aplicate ntotdeauna dup
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale general antibiotice
((3-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) i antiinflamatorii.
La pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivar (colic salivar) se pot
administra inhibitori parasimpatic! cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea interveniilor
chirurgicale sau de litotriie presupune
antibioprofilaxie.
Principii de tratament n litiaza
submandibular
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor, sunt utile urmtoarele indicaii10:
(1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,
situai pe canalul Wharton sau chiar n bazinet,
trebuie nlturai chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa n planeul
bucal, cu dimensiuni de pn la 8 mm, situai n
bazinet sau intraglandular, au indicaie de
litotriie extracorporal;
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
situai n bazinet sau intraglandular, prezena
de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul
litotriiei indic submaxilectomia.
Principii de tratament n litiaza
parotidian
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmtoarele
indicaii10:
(1) ndeprtarea calculilor localizai la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
fcut principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secreiei salivare);
(2) se recomand pruden n abordarea
chirurgical a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie, datorit
riscului de stenoz cicatriceal;
(3) tratamentul de elecie n cazul calculilor
situai la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, n timp ce pentru calculii situai n
parenchimul glandular, tratamentul de elecie
este litotriia extracorporal, care poate fi
repetat pn la fragmentarea i ndeprtarea
complet a calculului;
(4) parotidectomia se practic n mod cu totul
excepional, atunci cnd exist calculi multipli
(mai mult de 3), situai intraglandular, sau dup
eecul litotriiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numrul parotidectomiilor n cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puin de 5%.
Stenoza i strictura canalelor
de excreie ale glandelor
salivare
Ingustarea calibrutui papilei canalului
salivar prin fibroz este de cele mai multe ori
cauzat de microtraumatisme cronice locale,
induse de dinii din vecintate care prezint
margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie
anormal a unor lucrri protetice dentare fixe sau
mobile care duc la mucarea obrazului.
Uneori bracket-urile unui aparat ortodonie
pot produce o iritaie local a papilei canalului
Stenon.
O protez mobil mandibular incorect
extins lingual sau adaptat deficitar la cmpul
protetic va determina obstrucia unilateral sau
bilateral a papilei canalului Wharton, cu apariia
fenomenelor de staz salivar la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral13.
Strictura canalului salivar poate aprea
prin fenomene de contracie a esuturilor dup
plgi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindecrii fibroase a unei ulceraii a canalului n
apropierea unui calcul.
Tratamentul const n ndeprtarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
i dilatarea prin canulare gradual a canalului.
De cele mai multe ori este necesar
intervenia chirurgical, care const n aerian, prin picturi de saliv infectat, urmnd
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictur (este
necesar repoziionarea prin sutur a pereilor
canalului la mucoasa oral).
Transformarea chistic
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucia cronic a canalelor de excreie
ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistic a
acestora ca urmare a retenionrii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) i chisturile de retenie (ranul,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale
i cervico-faciale.
Infeciile glandelor salivare
Orice diminuare a fluxului salivar i orice
obstacol n eliminarea salivei favorizeaz
apariia infeciei pe cale retrograd, ascendent,
de la nivelul cavitii orale, infecia interesnd
glanda (sialadenit) sau/i canalul de excreie
(sialodochit). n unele cazuri, infecia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogen sau se extinde de la un proces
infecios din vecintate. La nou-nscui i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaz apariia de submaxilite sau
parotidite retrograde. ngrijirile medicale
neonatale i antibioterapia fac ca aceast
patologie s se remit n totalitate.
Sialadenite virale
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli infecioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemic: paramixovirusuri (virusul urlian),
influenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidemic urlian
(oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boal contagioas a
copilriei, transmiterea fcndu-se pe cale
o perioad de incubaie de 14-21 de zile.
Este caracterizat clinic printr-o parotidit
bilateral nesupurat. Exist i forme cu caracter
unilateral, precum i localizri submandibulare
i sublingual, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a fcut imunizarea
(vaccinarea) specific. Apare mai rar la vrsta
adult, unde evoluia este mai sever,
complicndu-se cu orhit sau prostatit la
brbai (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit la femei (extrem de rar) i
chiar pancreatit sau meningit.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare general alterat, febril sau subfebril.
Apare o mrire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare i se
asociaz o jen local n actele masticatorii. De
multe ori, i glandele submandibulare sunt
discret mrite de volum i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiat, eritematoas.
Presiunea pe gland duce la evacuarea de saliv
nemodificat.
 Oreionul are caracter autolimitant, care favorizeaz ptrunderea germenilor i
evolund pe o perioad de aproximativ dou dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
sptmni, dup care pacientul dobndete o salivar poate fi indus i ca efect secundar al
imunitate permanent la boal. anumitor medicamente (parasimatolitice,
Diagnosticul se stabilete n general pe antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
baza tabloului clinic. Investigaiile de laborator antihistaminice etc. ), care predispun de asemenea
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoz la apariia sialadenitelor bacteriene. n plus, este
marcat (dar cu seria alb nemodificat cunoscut parotidita supurat la pacienii tarai
numeric) i uneori cu o cretere a amilazei serice (imunodeprimai, cu insuficien renal cronic
de cauz parotidian. n cazuri rare este sever, diabetici decompensai, pacieni n faze
necesar izolarea paramixovirusului din saliv, terminale) sau dup intervenii chirurgicale majore.
n scop diagnostic. O parotidit sau o submaxilit nespecific
Avnd n vedere caracterul autolimitant al prin infectare hematogen are caracter absolut
bolii, nu este necesar dect un tratament excepional, fiind apanajul infeciilor bacteriene
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de specifice.
susinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele n majoritatea cazurilor, flora bacterian
cu complicaii la nivelul altor organe necesit nespecific implicat n apariia sialadenitelor
tratamente specifice. nespecifice este reprezentat n principal de specii
Local, infecia viral se poate complica cu de Staphylococcus aureus, la care se asociaz
o infecie bacterian nespecific supraadugat, streptococi, pneumococi, microorganisme gram-
cu evoluia spre parotidit acut supurat, negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo
uneori bilateral. philus influenzae, Klebsiella, Proteus etc. )14.
Sialadenita bacterian nespecific
Sialadenite bacteriene afecteaz mai frecvent glanda parotid, avnd
n general caracter unilateral. Din punct de
nespecifice vedere clinic, n prim faz apare o form
cataral, cu debut insidios, caracterizat prin
Majoritatea infeciilor bacteriene ale senzaie de uscciune a gurii, durere spontan
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor sau provocat (la palparea glandei), tumefacia
retrograde, prin ptrunderea germenilor progresiv a regiunii, asociat sau nu cu eritem
nespecifici din cavitatea oral n arborele salivar al tegumentelor acoperitoare, precum i febr.
i deci n parenchimul glandular, pe fondul Papila canalului salivar este congestionat,
reducerii fluxului salivar. tumefiat, iar la presiunea pe gland se elimin
Alterarea drenajului salivar va duce de cele o secreie salivar modificat, tulbure, redus
mai multe ori la sialolitiaz, care, la rndul ei cantitativ. n decurs de 3-4 zile, sialadenita
ntreine i agraveaz tulburarea fluxului salivar. cataral poate retroceda, sau poate evolua spre
Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o staz salivar forma supurativ (Fig. 14. 19).
 n aceast etap, starea general se
altereaz, durerile se intensific i devin
pulsatile, putnd fi prezent i un trismus
moderat.
La presiunea pe gland se scurge puroi.
Netratatat, infecia poate depi capsula
glandular i determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este n primul rnd medicamentos,
prin administrarea pe cale general de
antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) i
antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea
de antibiotice s se realizeze un examen
bacteriologic din secreia salivar modificat,
urmnd ca pe baza antibiogramei, s se
stabileasc antibioterapia intit. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge i evacuarea mecanic a glandei prin
masaj.
Se poate ncerca i lavajul arborelui
salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante,
existnd totui riscul de extindere a infeciei n
loja parotidian, prin injectarea cu presiune.
n cazul evoluiei ctre un abces de loj
parotidian sau submandibular, este necesar
tratamentul chirurgical, care const n incizia i
drenajul coleciei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurent juvenil (parotidita
cronic de cretere) reprezint o entitate
aparte, care apare n perioada prepubertar i
la adolesceni.
ntr-o prim etap, creeaz confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidian dureroas,
precum i scurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaz diagnosticul.
Dac n parotiditele acute, catarale sau
supurate, sialografia nu are o valoare
diagnostic cert, modificrile arborelui salivar
nefiind specifice, n formele cronice recidivante,
sialografia rmne o investigaie imagistic de
baz. Imaginea sialografic este specific,
glanda prezentnd acumulri radioopace de
substan de contrast, situate la extremitile
canaliculelor salivare, dnd aspectul de pom
nflorit. Acest lucru se datoreaz lipsei
integritii extremitilor arborelui salivar, prin
infecii repetate. Canalul Stenon prezint uneori
o dilatare neregulat, cu aspect moniliform
(irag de mrgele).
Tratamentul const n antibioterapie pe
cale general i lavajul canalului Stenon. n
majoritatea cazurilor, parotidita recurent
dispare spontan dup perioada adolescenei.
Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase
episoade acute n forme severe, parotidita
recidivant i continu evoluia i la vrsta
adult. Se pare c parotiditele cronice ale
adultului sunt n general consecina parotiditelor
cronice de cretere, care nu s-au vindecat la
pubertate.
In cazul n care episoadele de acutizare
sunt frecvente i tratamentul medicamentos nu
mai d rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezint un risc crescut
de lezare a n. facial prin disecia dificil a
acestuia prin esuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.
Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaz aproape exclusiv glandele
parotide i sunt rezultatul unor infecii specifice
(TBC, lues, actinomicoz, bartonelloz etc. ), la
care infecia parotidian se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogen.
Tuberculoza
Limfadenita tuberculoas este
manifestarea extratoracic cea mai frecvent,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali i pe cei intraparotidieni. Infecia cu
Mycobacterium tuberculosis afecteaz la nceput
esutul limfoid intraparotidian i apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular este mai puin frecvent.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundar, pe cale hematogen,
dar nu este exclus nici infecia primar, pe cale
retrograd prin arborele salivar, sau pe cale
limfatic de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezint sub forma unei
tumefacii parotidiene unilaterale, care
evolueaz latent, ctre una dintre cele dou
forme clinice:
forma circumscris, cu aspectul unui abces
rece, care reprezint n fapt adenita TBC
intraparotidian;
 forma difuz, n care glanda parotid este
hipertrofiat, indurat, nedureroas, cu focare
cazeoase mici i diseminate; corespunde
afectrii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaz frecvent cu
adenopatia TBC laterocervical i pot evolua
spre fistulizare tegumentar, crend confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC necesit obligatoriu biopsia
leziunii i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesar o evaluare complex,
interdisciplinar, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC
medicamentos, n contextul general
chimioterapiei specifice bolii. n rare situaii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec-
tomia), n cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu rspund la tratament.
Sifilisul
Sifilisul afecteaz rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
excepional de tip secundar. Parotiditele teriare
au caracter cronic, n timp ce formele secundare
evolueaz sub form subacut, cednd sub
influena tratamentului specific.
Parotidita sifilitic teriar se prezint sub
trei forme clinice:
parotidita difuz - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lent i progresiv a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
consisten ferm sau dur i nu ader de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia
salivar este aparent nemodificat; evolueaz
lent ctre atrofie parotidian;
goma sifilitic parotidian - este o form
localizat, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apariia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumoral - afectarea este n
general unilateral i debuteaz ca un nodul
gomos, cu evoluie lent i progresiv, ajungnd
s cuprind ntreg parenchimul glandular, pe
care l transform fibros; glanda afectat are
consisten dur i este fixat de planurile
superficiale i profunde; transformrile fibroase
depesc anatomic glanda parotid, infiltrnd
esuturile nvecinate i chiar regiunea
laterocervical, crend confuzii de diagnostic cu
tumorile maligne ale glandelor parotide.
Adenopatia cervical este prezent n
toate cele trei forme.
n contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc. ).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe
termen relativ lung de penicilin G.
este
al
Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronic
specific cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (n
principal A. israelii, dar i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticus i A. meyerii). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a cavitii
orale.
Actinomicetele au o afinitate sczut
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rar. n
general, infecia actinomicotic a glandelor
salivare apare prin extensia secundar a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiv parotidian este
extrem de rar, probabilitatea ca actinomicetele
s ptrund retrograd din cavitatea oral n
parenchimul glandular fiind extrem de sczut.
n forma secundar, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectat prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infecii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni n diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul
de tegument n stropitoare.
n forma primar, parotid prezint o
tumefacie limitat, presiunea pe gland este
discret dureroas i duce la eliminarea de saliv
cu gruni galbeni, specifici.
 Diagnosticul se stabilete pe baza
examenului histopatologic al esuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma
secundar) sau prin examenul bacteriologic al
secreiei salivare (pentru forma primar).
Tratamentul este specific actinomicozei,
cu administrarea pe termen lung i n doze mari
de peniciline. Pentru formele secundare, este
necesar tratamentul chirurgical, cu incizia i
drenajul leziunilor cutanate.
Boala ghearelor de pisic
(bartoneloza)
Boala ghearelor de pisic (bartoneloza)
este o infecie cauzat de bacterii gram-negative
din specia Bartonella henselae. Se transmite
prin zgrietur sau muctur de pisic.
Se manifest clinic prin apariia unor
papule sau pustule la locul de inoculare, la
aproximativ 5-15 zile de la inoculare.
Jumtate dintre pacieni prezint
limfadenit granulomatoas cervical la 3
sptmni de la inoculare. n mod specific sunt
implicai ganglionii intraparotidieni,
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie
direct.
Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum i o simptomatologie
general asociat, cu febr, cefalee, curbatur.
n rare cazuri infecia parotidian induce pareza
facial tranzitorie.
Diagnosticul se stabilete pe baza
urmtoarelor criterii: (1) contactul n
antecedente cu o pisic i prezena leziunilor de
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv,
eliminarea altor cauze de parotidit i
adenopatie i (4) examenul histopatologic care
relev microorganismul cauzal, sub coloraie
Warthin-Starry.
Boala ghearelor de pisic este de obicei
autolimitant i se remite fr tratament n
aproximativ 4 sptmni. n cazurile severe, este
necesar antibioterapia, cu ciprofloxacin sau
rifampicin (la copii).
Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificri de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegalii), fr caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implic
parotidele, cu deformare bilateral recurent sau
persistent, nedureroas. Singura excepie este
forma dureroas de sialadenoz asociat
tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exist numeroi
factori implicai n etiopatogenie, dar se pare c
mecanismul incriminat pentru toate situaiile
este o modificare a inervaiei autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburri hormonale, enzimatice, nutriionale
sau sunt urmarea efectelor secundare
medicamentoase.
Tulburri hormonale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacienii diabetici prezentnd mriri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Ali
factori implicai sunt hipotiroidismul, acro-
megalia, menopauza, sarcina i lactaia.
Tulburri enzimatice. O serie de afeciuni
de organ pot induce tulburri enzimatice
sistemice severe, care se nsoesc clinic i de
parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatic de
etiologie etanolic (cu transformare steatozic a
acinilor glandelor salivare), insuficiena renal
cronic n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte afeciuni care induc disproteinemii severe.
Tulburri nutriionale. Pe fondul unor
dezechilibre nutriionale prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriv, sczut
(3) (malnutriie, anorexie), pot aprea
parotidomegalii tranzitorii. Odat cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva sptmni.
Cauze medicamentoase. Medicaia
antihipertensiv i antiaritmic, n special
(beta-blocantele, medicaia psihotrop i
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt implicate n reducerea
secreiei salivare, asociate cu apariia parotido-
megaliilor (Fig. 14. 20).
Clinic, sialadenozele se manifest prin
apariia de tumefacii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tent de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaz hipertrofiei

Figura 14. 20. Parotidomegalie pe fondul
tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
acinilor salivari, care blocheaz prin presiune
canalele de excreie, ducnd pe termen lung la
atrofie i degenerare grsoas progresiv a
ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n
alcoolism).
Tratamentul const n compensarea
patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea
dozelor medicaiei de fond, n colaborare cu alte
specialiti. n formele care induc tulburri
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale
modelante.
Sarcoidoza
Sarcoidoza este o afeciune sistemic de
etiologie necunoscut, caracterizat prin
infiltrarea granulomatoas difuz a organelor
afectate. Se prezint sub dou forme clinice:
Forma acut este autolimitant, cu o
evoluie de cteva sptmni, i care se remite
spontan, fr a lsa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o form specific,
numit sindrom Heertford (febra uveo-
parotidian), care se manifest prin febr, uveit
anterioar, parotidomegalie i parez tranzitorie
a n. facial.
Forma cronic este mai frecvent i
prezint n primul rnd manifestri pulmonare,
nsoite de leziuni cutanate, adenopatie i
afectare parotidian. Aceasta din urm apare n
10-30% dintre cazuri i se manifest prin
tumefacie parotidian nedureroas bilateral
(mai rar unilateral). La palpare, glandele au
consisten ferm, cu suprafa polinodular, iar
secreia salivar este diminuat, putnd exista
semne clinice de xerostomie.
Modificrile de laborator n sarcoidoz
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
i un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indic
adenopatie hilar i infiltrat n parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaz pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni granulomatoase.
Biopsia parotidian prezint o mai bun
sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoz
intereseaz esutul limfoid avnd o zon
central necrotic.
Tratamentul sarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. n formele
severe, cu afectare miocardic, SNC sau pareza
n. facial, este necesar Corticoterapia.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemic cronic, autoimun, care se
caracterizeaz prin afectarea glandelor exocrine,
n special salivare i lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifest
clinic prin (1) xeroftalmie (denumit i
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie i (3)
mrirea de volum a glandelor parotide (n 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
sicca i xerostomie este denumit i sindrom sicca
(n fapt reprezint sindromul Sjogren primar).
Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca aprut ca o
manifestare secundar a altor boli autoimune,
cum ar fi: artrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliar primar (afeciune
autoimun hepatic cu distrucia progresiv a
cilor biliare). Astfel, forma secundar asociaz
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia i mrirea de volum a glandelor
salivare, cu semne clinice ale afeciunii
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificri tegumentare, ciroz hepatic).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscut. Dei nu este o boal ereditar n sine,
s-a constatat o influen genetic, manifestat
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare c anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLA-B8
i HLA-DR3 (n forma primar), HLA-DRw52 (att
n forma primar, ct i n cea secundar). De
asemenea, se pare c virusurile Epstein-Barr i
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia
acestei boli.
Sindromul Sjogren afecteaz n special
sexul feminin (80-90% dintre cazuri), i apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o form
subclinic poate fi prezent nc de la vrsta
adolescenei (care ns poate fi confirmat prin
determinri antigenice).
Tumefacia parotidian este bilateral, n
general asimetric i nedureroas, putnd
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14. 21).
Secreia salivar de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redus cantitativ,
mucoas, sau chiar poate lipsi n totalitate. n
evoluia bolii, parotidele sufer o atrofie
progresiv sever, ajungnd s nu mai poat fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibil i prin ea nu se mai scurge
saliv. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se
instaleaz xerostomia, cu toate complicaiile
acesteia. Xeroftalmia cronic induce senzaia de
corp strin i predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabilete
prin colaborare interdisciplinar i se bazeaz
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar i al unor semne clinice i
investigaii paraclinice intite16:
(1) Simptome oculare: senzaie de uscciune a
ochilor sau de nisip n ochi, zilnic, pe o
perioad de mai mult de 3 luni;
(2) Simptome orale: senzaie persistent de
uscciune a gurii, pe o perioad de mai mult de
3 luni, sau tumefacia persistent a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Schirmer (evaluarea cantitativ a
secreiei lacrimale cu hrtie absorbant)
- valori sub 5 mm n 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluorescein (care evideniaz leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specific van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologic: dup biopsia de
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labial inferioar, se evideniat sialadenit
limfocitic focal (mai mult de un focar limfocitic
care conine cel puin 50 de limfocite, per 4 mm2
de esut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel puin
una dintre urmtoarele investigaii pozitiv:
a. Flux salivar total diminuat (mai puin de
1, 5 ml n 15 minute);
b. Sialografia parotidian evideniaz
prezena sialectaziei difuze (imagine
radiologic de pom nflorit), fr semne de
obstrucie mecanic a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcat a arborelui
salivar (imagine de arbore mort);
c. Scintigrafia salivar indic o concentrare
anormal a trasorului radioactiv n gland
i o eliminare lent a acestuia;
(6) Evidenierea autoanticorpilor serici anti-SS-A
(Ro) sau/i anti-SS-B (La)
Pe baza acestor aspecte clinice i
paraclinice, se stabilete diagnosticul de
sindrom Sjogren primar ntr-una dintre
urmtoarele situaii:
ndeplinirea a cel puin patru dintre cele ase
criterii, cu condiia ndeplinirii a cel puin unuia
dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6
(serologic);
ndeplinirea a cel puin trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare),
criteriul 4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare
mari), criteriul 6 (serologic);
Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar
se stabilete pe baza ndeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome
orale), plus oricare dou dintre criteriile 3 (semne
Figura 14. 21. Tumefacie parotidian
marcat, asimetric, la o pacient cu sindrom
Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari).
Criterii de excludere - situaii n care nu
se va aplica schema diagnostic:
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;
hepatit C;
SIDA;
limfom;
sarcoidoz;
reacii de rejet de organ;
administrarea de anticolinergice n ultima
perioad de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
complet a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilo-facial i poate aduce
contribuia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjogren prin evaluarea clinic a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic i investigaiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) i prin recoltarea n scop biopsie a
glandelor salivare accesorii. Aceast biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin
disecie boant.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avnd doar caracter simptomatic,
paliativ i implic o colaborare interdisciplinar
ntre medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog i chirurgul oro-maxilo-facial, avnd
ca obiectiv combaterea manifestrilor oculare,
orale i de la nivelul glandelor salivare, precum
i tratamentul specific al afectrii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
const n administrarea de lacrimi artificiale i
uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal,
pentru a menine o umectare relativ a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflex a secreiei salivare (consum
de citrice, gum de mestecat etc. ), sau prin
administrarea de pilocarpin oral, care aduce
beneficii n tratamentul simptomatic, fr efecte
secundare semnificative. Derivaii de
acetilcolin (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n
condiiile unei diminuri severe a secreiei
salivare, care nu mai rspunde la stimularea
reflex, se recomand folosirea salivei artificiale,
pe baz de carboximetilceluloz i consumul
repetat de lichide, n cantiti mici.
Profilaxia complicaiilor xerostomiei
(modificri ale mucoasei orale, infecii
candidozice, afeciuni dento-parodontale) se
face prin meninerea unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesit administrarea de antifungice locale i
pe cale general.
n cazul formelor cu hipertrofie
parotidian marcat, de tip pseudotumoral, se
poate practica parotidectomia superficial
modelant, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor afeciuni autoimune, se vor prescrie
antiinflamatoare nesteroidiene pentru
manifestrile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul c sindromul
Sjogren se asociaz de multe ori cu leziunea
limfoepitelial benign i mai ales faptul c
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.
Leziunea limfoepitelial
benign
In secolul XIX, Johann von Mikulicz-
Radecki a descris cazul unui pacient cu
tumefacie bilateral nedureroas a glandelor
lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceast entitate clinic i
histopatologic este denumit leziune
limfoepitelial benign. De-a lungul timpului
ns, numeroase forme clinice mai mult sau mai
puin asemntoare au fost ncadrate ca boal
Mikulicz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidian. Ulterior, mrirea
de volum a glandelor salivare i lacrimale,
secundar unor alte afeciuni generale a fost
denumit sindrom Mikulicz, diagnosticul de
boal Mikulicz rmnnd valabil doar pentru
adevratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare i lacrimale. De altfel, muli
dintre pacienii cu aa-numit sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom Sjogren secundar.
n orice caz, s-a renunat la aceast
nomenclatur, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca o component a sindromului
Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaz cu
sindromul Sjogren, se manifest clinic prin
mrirea de volum a glandelor lacrimale i
salivare, cel mai adesea unilateral, sau mai rar
bilateral. Leziunile limfoepiteliale benigne pot
aprea i pe fondul altor afectri ale glandelor
salivare, inclusiv parotidita cronic litiazic,
tumori benigne sau maligne.
Leziunea limfoepitelial benign apare cel
mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de
ani, afectnd n special sexul feminin.
Intereseaz de cele mai multe ori glandele
parotide, i mai rar glandele submandibulare
sau accesorii. Se manifest clinic sub form de
tumefacie difuz, de consisten ferm, a
glandei afectate, la care se asociaz uneori o
discret simptomatologie dureroas. Uneori
evoluia bolii duce la tumefacii parotidiene de
dimensiuni impresionante.
Atunci cnd apare pe fondul sindromului
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o
deformare marcat a regiunii parotidiene
necesit un tratament chirurgical, care const n
parotidectomie superficial modelant cu
conservarea n. facial.
n general prognosticul bolii este bun, dar
trebuie avut n vedere faptul c leziunea
limfoepitelial benign are un risc crescut de
transformare n limfom, sau de altfel poate fi o
form de debut a limfomului.
Alte afeciuni ale glandelor
salivare
Sialometaplazia necrozant
Sialometaplazia necrozant reprezint un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legat de tulburri ischemice locale. Afecteaz
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoas palatului dur, i rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fr o cauz decelabil, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraie
anestezic, intervenii chirurgicale) sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezint sub forma unei ulceraii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase i
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant i deci
involueaz spontan n 1-4 sptmni. Totui,
ridic probleme majore de diagnostic diferenial
cu o tumor malign a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare
accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativ cu
aceste caractere clinice, se recomand un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
timp n care sialometaplazia necrozant se
remite. Dac acest lucru nu se ntmpl, exist
suspiciunea de tumor malign, fiind obligatorie
biopsia. Dac diagnosticul histopatologic
confirm caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical i asociat.
Chistul limfoepitelial benign
la pacienii HIV+
Aproximativ 3% dintre pacienii
seropozitivi HIV dezvolt multiple chisturi
limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
Formarea i dezvoltarea acestora duce la apariia
unor tumefacii parotidiene bilaterale, discret
dureroase. n prim etap, deformaia
parotidian va avea evoluie lent, cu cretere
volumetric, dup care tumefacia stagneaz,
dar este persistent.
Histopatologic, leziunile se prezint sub
form de multiple focare chistice, cu coninut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
limfoepitelial, cu membran epitelial i
numeroase limfocite care formeaz centre
germinative. Cavitile chistice sunt septate de
esut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n
special celule CD8.
Deformaiile parotidiene se remit ntr-o
oarecare msur n urma tratamentului retroviral
specific SIDA. n rare situaii se practic
parotidectomie superficial modelant cu
ndeprtarea chisturilor i conservarea n. facial.
Patologia tumoral
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint o
patologie relativ frecvent i extrem de
important n chirurgia oro-maxilo-facial.
Incidena patologiei tumorale salivare este de
1, 2-3 cazuri /100 000 in populaia general din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fr a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular
(angioame, limfoame, lipoame etc. ), dar cu
origine la nivelul altor structuri dect cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celulo-
adipos). Prevalena afectrii i distribuia
formelor tumorale primare difer semnificativ n
funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare: 1718
aproximativ 75% intereseaz glanda parotid;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
aproximativ 10% intereseaz glanda
submandibular; dintre acestea, aproximativ
45% sunt maligne;
aproximativ 15% intereseaz glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
mai puin de 1% intereseaz glanda sublingual;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice i avnd n
vedere experiena clinic, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar s
subliniem c acestea nu trebuie s constituie o
prejudecat pentru clinician:
(1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoas palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare,
aprecierea este dificil, avnd n vedere faptul
c raportul ntre formele benigne i maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublingual
sunt extrem de rare i aproape ntotdeauna
maligne. De altfel, glandele sublingual sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evoluia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare rmne i n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumoral, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmtoarele componente:
acinoas, ductal, mioepitelial, bazal sau
pavimentoas stratificat (scuamoas). Diferite
teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i
deci de diviziune celular crescut al celulelor
acinoase, prezena de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putui stabili
statistic corelaii cu anumii factori de risc n
apariia tumorilor primare ale glandelor salivare,
dect pentru cteva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaie
statistic cert ntre consumul cronic de alcool
i tutun cu tumorile glandelor salivare, n special
a tumorii WarthiNl9.
Se consider c infecia cu virus Epstein
Barr se relaioneaz cu o inciden mai crescut
a apariiei carcinomului limfoepitelial
nedifereniaT2. Iradierea n teritoriul oro-
maxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple i
repetate) crete riscul de apariie a unei tumori
a glandelor salivare (n special forme maligne,
carcinom epidermoid i mucoepidermoid
21
parotidian) ; de asemenea, sunt descrise cazuri
de apariie a unor tumori maligne parotidiene
dup proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv n patologia tiroidian22.
Expunerea cronic, prelungit (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de apariie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct i de glande salivare mici18.
Studii recente2324-2526 arat c majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare prezint receptori hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin-like etc. ),
remarcndu-se o convergen a acestor studii n
ceea ce privete influenele de ordin hormonal
n apariia tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificri. n
1992, Organizaia Mondial a Sntii a propus
o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a crei valoare este discutabil, deoarece
obiectivul principal al clasificrii i nelegerii
formelor tumorale ale glandelor salivare este
legat de evoluie i prognostic - aa cum a reuit
clasificarea AFIP282930. Totui, n ultimii ani se
remarc un consens n literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
31
salivare . Principial, aceste tumori sunt grupate
n dou mari clase: tumori benigne i respectiv
tumori maligne, iar entitile n sine se disting
pe criterii histopatologice.
Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixt)
mioepiteliomul
adenomul cu celule bazale
adenomul canalicular
chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
oncocitomul
adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul ductal
- papilomul ductal inversat
chistadenomul papilar
sialoblastomul
Tumori maligne
carcinomul mucoepidermoid
carcinomul cu celule acinoase
carcinomul adenoid chistic
tumora mixt malignizat
- carcinomul ex-adenom pleomorf
- carcinosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale
carcinomul epitelial-mioepitelial
carcinomul mioepitelial
carcinomul de duet salivar
chistadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carcinomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi
telial malign)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi
fereniat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entitile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf i o serie de
alte forme tumorale nrudite i a cror prevalena
justific o mai bun cunoatere n context
didactic. n ceea ce privete tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de difereniere specific fiecrei entiti,
care confer indicii privind evoluia, prognosticul
i conduita terapeutic.
Tumori benigne
Adenomul pleomorf (tumora mixt)
Adenomul pleomorf (tumora mixt) este cea
mai frecvent tumor benign a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta
adult (n special n perioada 40-60 de ani), fiind
relativ rare n perioada de cretere, i la adulii
tineri; afecteaz mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizeaz cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de parotid sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecven mai sczut la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentnd totui
aproape 1/2 din tumorile submandibulare i 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaiile paraclinice,
diagnosticul i posibilitile terapeutice ale
adenomului pleomorf caracterizeaz i sunt
valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
Adenomul pleomorf parotidian debuteaz
cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta i n lobul
profund parotidian. Iniial, se prezint ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformeaz
discret i limitat regiunea parotidian. Are
consisten ferm-elastic, este nedureros i este
mai mult sau mai puin mobil pe planurile
subiacente, n funcie de profunzimea localizrii.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
i nu ader de formaiunea tumoral. Nu
determin tulburri motorii pe traiectul n. facial.
Astfel, un nodul circumscris n zona parotidian va
ridica suspiciunea de tumor parotidian, cel mai
probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dac tumora debuteaz n lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observat de cele mai multe ori tardiv.
Odat cu creterea n volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidian, evoluia
fiind de multe ori n ctre laterofaringe. n acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea i dimensiunile tumorii,
secreia salivar nu este modificat calitativ sau
cantitativ, iar starea general nu este influenat.
Indiferent de localizare, evoluia tumoral
este de cretere lent, progresiv, fr a se asocia
cu durere, tulburri funcionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignor prezena tumorii i
se prezint tardiv la medic (Fig. 14. 24).
 Astfel adenomul pleomorf poate evolua o
perioad lung de timp i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate
regiunea parotidian. n aceast etap, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd
acuza o discret senzaie de tensiune n
regiunea parotidian. Suprafaa tumoral are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
rmnnd mobil pe planurile superficiale i
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi
bulare debuteaz de asemenea sub form de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformeaz
tardiv regiunea submandibular, odat cu crete
rea tumoral. Ridic adeseori probleme de
diagnostic diferenial cu o adenopatie subman
dibular, sau chiar cu o litiaz submandibular n
faza pseudotumoral (Fig. 14. 25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea
tumoral a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaz sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modific mucoasa acoperitoare. n
aceast faz, poate fi descoperit ntmpltor n
contextul unui consult stomatologic. Are o
cretere lent, dar poate ajunge s deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorit
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcionale, astfel putndu-se confunda
cu o tumor malign (Fig. 14. 26).
n ceea ce privete adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumoral.
Macroscopic, tumora pare bine delimitat i
prezint o capsul mai mult sau mai puin
complet (de obicei capsula este aproape
complet la tumorile parotidiene i incomplet
atunci cnd deriv din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut n vedere faptul c
aceast capsul delimiteaz doar aparent
tumora, prezentnd celule tumorale att n
grosimea ei, ct i sub form de extensii n
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
enucleere a tumorii va lsa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aa-
numitul caracter multifocal al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refer n fapt nu la tumora primar, ci la
caracterul clinic al recidivelor dup extirpri
incomplete. Intraoperator, tumora prezint o
suprafa neted sau boselat. Pe seciune,
esutul tumoral este alb-glbui, avnd aspectul
de cartof tiat, prezentnd ns arii cenuii de prezint un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluie
ndelungat pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14. 27).
Microscopic, tumora se caracterizeaz
printr-un mozaic de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, ct i tumori mixte parotidiene sunt urmtoarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelial. Tocmai datorit acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poart numele de adenom
pleomorf32 sau tumor mixt. Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, form,
numr i distribuie, i au adeseori un coninut
de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezena
de arii mixoide, asemntoare cartilajului.
Capsula tumoral este de natur conjunctiv i
este incomplet. Dei este bine delimitat pe
cea mai mare parte a circumferinei, tumora
prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe
seciune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O variant histopatologic este aceea n
care tumora este format n cea mai mare parte
din component mioepitelial, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceast variant este denumit
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsul incomplet i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiv dup extirpare complet este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiv se asociaz
i cu deschiderea accidental a tumorii n timpul
interveniei chirurgicale. Tumorile recidivate
Adenomul pleomorf prezint un risc
semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evoluie i dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putnd ajunge pn la 25%. Din
acest motiv, se recomand instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
accelerarea brusc a creterii tumorii;
neregularitatea suprafeei i consistena varia
bil, neuniform a tumorii;
fixarea la esuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distribuie al n. facial;
apariia adenopatiei regionale;
transformarea senzaiei de tensiune i presiune
n durere;
alterarea strii generale (Fig. 14. 28).
Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor benign cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afecteaz aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalena mult mai redus dect adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotid),
ocupnd totui locul doi ca frecven. Termenul
de chistadenolimfom subliniaz n mod
exagerat componenta limfoid a acestei tumori,
crend confuzii de ncadrare n categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai muli
autori folosesc n prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la aduli, mai ales
n intervalul de vrst de 50-60 de ani. Afecteaz
mult mai frecvent sexul masculin i se pare c
este n strns interdependen cu fumatul. Se
localizeaz n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consisten ferm sau renitent i cu cretere
lent. Specific pentru aceast tumor este faptul
c poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29).
Figura 14. 29. Tumor Warthin cu afectare
parotidian bilateral concomitent,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Macroscopic, tumora este ncapsulat i
bine delimitat, avnd aspect polichistic septat.
Coninutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este format din structuri epiteliale
ductale i strom limfoid. Se prezint ca o
structur polichistic, pereii chistici fiind
formai din dou rnduri de celule oncocitice, i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezint proiecii papilare spre cavitatea
chistic, acestea coninnd material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din esut
limfoid reactiv, care formeaz de obicei centre
germinative.
Dup extirpare complet, tumora Warthin
recidiveaz rar, n schimb tumora poate aprea
dup un interval de timp la glanda parotid
controlateral. Riscul de malignizare este
neglijabil.
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
component epitelial, i fr component
mezenchimal. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Ali autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entiti. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folosit n
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumor rar
care afecteaz aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane n vrst. Se localizeaz n
special la buza superioar - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezint ca o mas nodular de consisten ferm
sau uneori renitent, cu cretere lent,
asimptomatic, pn la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezint un tipar monomorf
cu prezena de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboidale, care nconjoar
structurile ductale ale glandelor salivare. Dup
excizia complet, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale
Adenomul cu celule bazale este o tumor
benign rar a glandelor salivare, care poate
afecta att parotid, ct i glandele salivare mici
(cu predilecie de la nivelul buzei superioare i
mai rar din fibromucoas palatin). Apare mai
ales la vrsta a treia i se prezint ca o mas
nodular bine circumscris, nedureroas, cu
cretere lent, pn la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscris i ncapsulat,
putnd prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezint numeroase celule cu
citoplasm eozinofil, dispuse ntr-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dup
extirpare complet recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologic membranoas are un risc
de recidiv mai crescut, prin faptul c are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tumor benign rar
a glandelor salivare, rezultat prin proliferarea
reactiv a oncocitelor. Apare mai ales dup
vrsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificrilor
canalicular legate de naintarea n vrst. Se
localizeaz de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezint sub form de
nodul mobil, nedureros, de consisten ferm i
care crete lent pn dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub form multifocal -
situaie clinic denumit oncocitoz.
Histopatologic, se prezint sub forma unei
proliferri hamartomatoase limitate,
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putndu-se evidenia zone
chistice. Prezint numeroase celule clare, care
ultrastructural i imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dup extirpare
complet, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecvent tumor malign a glandelor salivare,
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide i 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
16 17
accesorii). ' Poate aprea la orice vrst,
ncepnd de la adulii tineri i pn la vrsta a
treia. Apare mai rar la adolesceni, dar se
remarc drept cea mai frecvent tumor malign
a glandelor salivare la copii. Afecteaz ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaz cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul c tabloul clinic i evoluia
sunt strict corelate cu gradul de difereniere
histologic. Formele bine difereniate sunt bine
circumscrise i ntr-o oarecare msur
ncapsulate. Formele slab difereniate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
i nu sunt ncapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaz prin prezena de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz cordoane
sau tapeteaz spaii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare i (4) celule clare.
Gradul de difereniere se stabilete pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezena de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare i (3) proporia de celule
mucoase, epidermoide i intermediare. Formele
bine difereniate (malignitate sczut, low
grade) prezint numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab difereniate
(malignitate crescut, high grade) sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide i
intermediare cu un accentuat pleomorfism i
activitate mitotic crescut, iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat difereniate
(intermediate grade) prezint un aspect
histopatologic intermediar, combinnd
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de difereniere nu
se limiteaz numai la criterii histopatologice, ci
are i o component clinic i evolutiv.
Carcinomul mucoepidermoid bine
difereniat debuteaz sub forma unei formaiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu cretere lent, pe o perioad de
civa ani (Fig. 14. 30).
Figura 14. 30. Tumor malign a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Dup acest interval de timp, se va instala
o simptomatologie dureroas progresiv, i
totodat tumora va infiltra i va ulcera
tegumentul, alarmnd pacientul. n evoluie, se
instaleaz pareza facial, iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid moderat i
cel slab difereniat se prezint iniial ca o mas
tumoral difuz, slab delimitat. Evoluia este
mult mai rapid, n decursul ctorva luni, tumora
ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd
n totalitate regiunea parotidian, infiltrnd
esuturile nvecinate. Se asociaz adeseori cu
adenopatie cervical (Fig. 14. 31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezint un tablou clinic
asemntor, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab difereniate, cu evoluie i prognostic
severe (Fig. 14. 32).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
salivare accesorii se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
aceast localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat difereniat. Clinic, se prezint ca o
mas tumoral nedureroas, cu cretere
progresiv, iniial nedureroas. Pentru formele
bine difereniate, coninutul crescut de mucin va
induce tumorii o coloraie albstruie prin
transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie,
infiltreaz esuturile adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroas i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii, planeului bucal i comisurii intermaxilare
sunt n general slab difereniate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos
(central) apare prin transformarea tumoral a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o form extrem de rar, dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumoral a glandelor
salivare heterotopice intraosoase l reprezint
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral i n carcinom
adenoid chistic, tumor mixt sau adenoame
monomorfe). Iniial, carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit
n urma unei examen radiologic, careva releva o
radiotransparen unilocular sau multilocular,
cu margini bine definite, situat de cele mai multe
ori n unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaz
corticalele osoase i determin durere, trismus i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologic fiind mai degrab sugestiv pentru o
tumor odontogen.
Figura 14. 32. Tumor malign a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Carcinomul cu celule acinoase
Carcinomul cu celule acinoase este o
tumor malign cu malignitate sczut Clow
grade), relativ rar. Apare la aduli, ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclus la copii.
Se localizeaz n marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide i se
prezint clinic sub forma unei mase nodulare
intraparotidiene, care de multe ori este
dureroas - lucru neobinuit n patologia
tumoral a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar i tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evoluia tumorii este de cretere lent n
dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14. 33).
Macroscopic, tumora prezint o capsul
incomplet i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta n
forma solid, cu numeroase celule acinoase bine
difereniate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic, cu prezena de
multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau
eozinofil; forma papilar-chistic, n care se
Figura 14. 33 a, b. Tumor malign a
glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidian bilateral,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
evideniaz zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu, din care se formeaz
proiecii papilare n cavitatea chistic; forma
folicular, cu structur i dispoziie extrem de
asemntoare esutului glandular tiroidian.
n ciuda faptului c este aparent bine
circumscris, tumora are un caracter infiltrativ
microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidiv este semnificativ, recidivele
putnd aprea chiar i la 5-10 ani. Metastazele
loco-regionale sau la distan sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic
Carcinomul adenoid chistic este o tumor
malign relativ frecvent a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic, tumora a fost (i
este) denumit i cilindrom. Aceast denumire
trebuie totui evitat, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonim a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adult, fr
predilecie pentru un anumit sex, i este extrem
de rar sub vrsta de 20 de ani.
Carcinomul adenoid chistic se
caracterizeaz prin faptul c, dei are o cretere
lent fr a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potenial invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase i risc crescut
de metastazare la distan. Carcinomul adenoid
chistic, prin evoluia sa, subliniaz nc o dat
faptul c dimensiunile tumorii i potenialul
metastazant sunt dou caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14. 34). 33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecvent tumor malign a glandelor salivare
accesorii, localizndu-se n special la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Se poate ntlni i
Figura 14. 34. Tumor malign a
glandelor salivare accesorii din fibromucoas
palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
n grosimea parenchimului lingual. Localizrile
n glandele salivare mari (parotid, gland
submandibular) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezint de obicei
ca o mas tumoral unic, solid, cu dimensiuni
de pn la 4 cm. La nivelul fibromucoasei palatului
dur, tumora se localizeaz aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul gurii palatine mari.
Infiltreaz i se fixeaz rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa palatin prezint o
ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumtate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv
perinervos al tumorii, majoritatea pacienilor
prezint hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivat prin testarea sensibilitii n zona
respectiv. Avnd n vedere caracterele clinice care
n perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
n localizrile parotidiene, tumora seva
situa de obicei n lobul superficial i va infiltra
rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. n localizrile
submandibulare, se prezint ca o mas tumoral
de consisten ferm, uneori asociindu-se cu
fenomene de obstrucie salivar. Tulburrile
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt n general tardive.
Tumora deriv din celule mioepiteliale i din
cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme
histopatologice: forma cribriform este cea mai
frecvent i se caracterizeaz prin prezena de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaz spaii pseudochistice cu coninut
mucoid bazofil (aspect cilindromatos, de
schweizer). n forma tubular, celulele tumorale
sunt dispuse sub form de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, ntr-o strom hialinizat. Forma
solid prezint insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o tendin minim de formare de
structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaz
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotic crescut i prezena de focare necrotice
centrale. Forma solid este mai agresiv dect
forma cribriform sau cea tubular. n toate
formele, invazia perineural este aproape
ntotdeauna prezent i evideniabil histo
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut n vedere faptul c nu este
patognomonic, putnd fi asociat i altor forme
tumorale maligne, n special adenocarcinomul
polimorf bine difereniat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaz
rareori n ganglionii loco-regionali (de obicei
dup o evoluie de foarte lung durat sau dup
recidive), n schimb prezint o rat crescut de
metastazare hematogen pulmonar, i mai rar
osoas. Aceste metastaze la distan pot aprea
chiar dup 10-15 ani i au evoluie extrem de
lent, cu supravieuirea pe termen relativ lung a
pacienilor.
Avnd n vedere caracterul agresiv local i
tropismul perinervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins i va include n mod
obligatoriu structurile nervoase i osoase situate
n imediata vecintate a tumorii. Pentru
localizrile n palat, este necesar de cele mai
multe ori hemirezecia de maxilar, care va asigura
margini libere. Pentru glanda parotid, este
obligatorie parotidectomia total, cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate n vecintatea tumorii
i, dac este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibular,
este obligatorie extirparea tumoral prin evidare
supraomohioidian, pentru asigurarea
marginilor libere, incluznd n piesa operatorie
m. milohioidian, n. lingual, precum i, dac este
necesar, poriuni din n. hipoglos.
n trecut se considera c tumora nu rspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent c
este ntr-o oarecare msur radiosensibil.
Radioterapia postoperatorie n asociere cu o
intervenie chirurgical radical duce la
mbuntirea substanial a ratei de control
local i de supravieuire pe termen lung. 3435
Tumora mixt malignizat
Tumora mixt malignizat reprezint
forma malign a adenomului pleomorf. n funcie
de caracterele histopatologice, clinice i
evolutive, prezint trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezint
fenomenul de transformare malign prin evoluia
unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign.
Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaz, de obicei fiind vorba
despre componenta epitelial. Riscul de
transfomare malign este legat n principal de
durata de evoluie i de dimensiunile tumorii
benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dup
vrsta de 60 de ani, adic cu 20 de ani mai trziu
dect vrsta medie de apariie a adenomului
pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul pleomorf - tumora crete
brusc n dimensiuni, devine boselat, are
consisten variabil, neuniform (zone de
consisten ferm alternnd cu zone fluctuente
datorate necrozei tumorale), se fixeaz la planurile
profunde i la tegument, ajungnd n final s se
ulcereze i suprainfecteze. Durerea, pareza facial
i apariia adenopatiei cervicale reprezint semne
suplimentare de malignizare, acestea instalndu-
se mult mai rapid n cazul transformrii maligne a
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14. 35).
Histopatologic, transformarea malign va fi
n adenocarcinoame slab difereniate sau n car
cinom nedifereniat. Mai rar, componenta malign
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen
iat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul
n care histopatologic se evideniaz doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de carcinom ex-
adenom pleomorf in situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel al unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezint o
tumor malign per primam, n care att
componenta epitelial, ct i cea mezenchimal
au caracter malign nc de la apariia tumorii.
Din acest motiv, aceast form este considerat
de tip carcinosarcom. Evoluia tumoral este
rapid, agresiv, cu apariia precoce a
metastazelor loco-regionale i la distan,
tumora avnd un caracter evolutiv asemntor
unei tumori slab difereniate.
Adenomul pleomorf metastazant este o
form rar de adenom pleomorf benign, care se
caracterizeaz printr-un potenial de
metastazare n ganglionii loco-regionali sau la
Figura 14. 35. Tumor mixt malignizat
parotidian - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
distan (metastaze osoase, pulmonare,
hepatice). n mod surprinztor, att tumora
primar, ct i focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign -
fr a putea fi dovedit natura malign a tumorii.
Att carcinomul ex-adenom pleomorf, ct
i carcinosarcomul necesit un tratament
agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. Dei nu este
evident natura malign a adenomului pleomorf
metastazant, totui rata de mortalitate n cazul
metastazelor la distan este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine difereniat
A fost descris prima oar n 1983 sub
denumirea de carcinom de duet terminal.
Adenocarcinomul polimorf bine difereniat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezint uneori manifestarea carcinomului ex-
adenom pleomorf, fiind excepional
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare o deformaie
nedureroas, cu cretere lent, localizat cel mai
adesea paramedian n fibromucoas palatului dur,
i mai rar n grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal. n evoluie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaz
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este o form asemntoare
carcinomului adenoid chistic, prezentnd de
multe ori n cadrul aceleiai leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular i solid.
Rata de recidiv dup extirpri complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ sczut, iar
potenialul metastazant loco-regional i la
distan este redus.
Tumori maligne secundare sau
metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare i cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint entiti cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizat a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.
 Formele secundare afecteaz cel mai
adesesa glanda parotid. Tumora primar
(carcinom spinocelular, carcinom bazocelular,
melanom) este localizat tegumentar, n
regiunea parotideo-maseterin, invazia glandei
realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig.
14. 36).
Formele metastatice loco-regionale au ca
punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor scalpului sau ale regiunii
auriculare, care, pe cale limfatic, dau
metastaze ganglionare parotidiene. De
asemenea, trebuie avut n vedere faptul c
majoritatea localizrilor tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale dau metastaze n ganglionii
submandibular!, afectnd implicit i glanda
submandibular.
Metastazele de la distan n glandele
salivare intereseaz n special parotid i provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului, colului uterin, snului, rinichiului (Fig.
14. 37).
 Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezint un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
simplist descriere a prezenei unei tumori
parotidiene o ofer Hamilton Bailey36:
deformaie cu localizare retroanguloman-
dibular, sub lobului urechii, pe care l ridic.
Din pcate, aceast descriere clasic
este insuficient, deoarece o deformaie
localizat oriunde la nivelul regiunii parotideo-
maseterine intereseaz de cele mai multe ori
glanda parotid.
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii,
fapt pentru care chirurgii din alte specialiti
sunt tentai s practice o intervenie chirurgical
inadecvat, limitat, sau, n cel mai fericit caz,
o biopsie incizional.
Neajunsul acestor intervenii este major,
att din cauza dificultii reinterveniei pe
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datorit
riscului de accelerare a evoluiei unei eventuale
tumori maligne.
O tumor parotidian care debuteaz la
nivelul lobului profund nu are niciun rsunet
clinic o lung perioad de timp, ridicnd
dificulti de diagnostic precoce.
Aa cum am artat, majoritatea tumorilor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecvent
form este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorf este cea mai
frecvent form histopatologic de tumor
benign pentru toate tipurile de glande salivare
(parotid, gland submandibular, glande
salivare accesorii).
Evoluia specific a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorf) orienteaz diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.
Afectarea tumoral a glandei subman
dibulare este mai rar fa de cea parotidian.
Indiferent de forma histopatologic, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, iniial de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evoluie lent
i neinfiltrativ, ajungnd s deformeze prin
distensie regiunea submandibular. Formele
maligne au o evoluie mai rapid, cu caracter
infiltrativ. Astfel, dup o perioad de timp, se
fixeaz la tegument i apoi se ulcereaz. De
asemenea, este frecvent invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaz cel mai frecvent glandele salivare ale
fibromucoasei palatului dur.
O mas tumoral solid, paramedian,
situat n treimea posterioar a palatului dur, va
reprezenta o suspiciune de tumor de gland
salivar accesorie.
Mai frecvent, tumorile localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evoluie rapid, ulcerarea
mucoasei i interesarea substratului osos.
Carcinomul adenoid chistic i
adenocarcinomul polimorf bine difereniat se
caracterizeaz printr-un tropism perinervos
accentuat. Mai puin frecvente sunt interesrile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (n special superioare) etc.
Pe baza a numeroase studii statistice
multicentrice, se poate concluziona c
adenomul pleomorf este forma histopatologic
cea mai frecvent pentru toate localizrile
tumorilor glandelor salivare.
Dintre tumorile maligne, pentru
localizrile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibular carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, carcinomul mucoepidermoid i
carcinomul cu celule acinoase.
Tumor benign sau tumor
malign?
Conduita terapeutic este specific pentru
tumorile benigne i respectiv pentru cele maligne
ale glandelor salivare. 0 problem dificil este
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i
paraclinice, a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14. 38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul
14. 3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic i ndrumarea pacientului ctre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo-
facial, n vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat, reprezint un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
investigaiile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabilindu-se n final pe baza
examenului histopatologic.
Investigaii paraclinice
Sialografia
Const n injectarea n arborele salivar a
unei cantiti de substan radioopac, urmat
de examenul radiologic obinuit al regiunii
parotidiene, cu meninerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n eviden modificrile
arborelui salivar i parenchimului glandular,
induse de prezena tumorii.
Astfel, aspectul clasic sialografie al unei
tumori benigne de parotid este acela al unei
mpingeri a arborelui salivar de ctre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fr
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de minge inut n mn). n cazul n care
sialografia evideniaz amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaz prezena unei tumori
maligne (Fig. 14. 39).

Tabelul 7. 3. Aspecte comparative ntre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare.

Tumori benigne_____________________________ Tumori maligne

Tumori benigne Tumori maligne
mai frecvente n glanda parotid mai frecvente n glandele salivare accesorii
cretere lent, nedureroas cretere rapid, simptomatologie dureroas
consisten elastic consistent dur
nu ulcereaz ulcereaz frecvent
nu invadeaz structuri ososase poate invada structuri osoase
nu induce hipoestezie sau parez induce frecvent hipoestezie sau parez
nu se asociaz cu adenopatie loco-regional se asociaz uneori cu adenopatie loco-regional

Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumor benign;
b - tumor malign, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne (minge inut n mn),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Ultrasonografia
Ecografia are o valoare relativ n
contextul patologiei tumorale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite n situaiile
incerte diferenierea ntre localizrile
intraglandulare i cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, i de asemenea poate evidenia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaz biopsia
prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14. 40).
Figura 14. 40. Examen ecografic care
evideniaz o tumor benign a glandei
submandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Scintintigrafia cu techneiu-99
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
reprezint o investigaie modern cu o real
valoare n anumite situaii. Aceasta permite
identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin
i a oncocitomului, care capteaz trasorul
radioactiv, aprnd sub form de noduli calzi.
CT, RMN
Glanda parotid normal are o
radioopacitate sczut, datorit esutului adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substan
de contrast, este facilitat vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora i diferenierea de ganglionii
limfatici, esutul adipos care nconjoar parotid
i glanda submandibular delimiteaz net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de esut moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu esuturile nconjurtoare normale,
mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie i au margini mai degrab
infiltrative dect margini care s mping
esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd un aspect de os zimat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precis a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14. 41).
 Figura 14. 41 a, b. Examenul RMN cu substan de contrast evideniaz formaiunea tumoral
parotidian i raporturile acesteia cu vasele cervicale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice
ale tumorii cu n. facial
n cazul n care nu exist o afectare n
teritoriul n. facial evident clinic, raporturile
anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se indic n special la pacienii la care exist
semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea,
Paresteziile, hipotonia muscular hemifacial.
Extinderea perineural a tumorii este o
problem important att n ceea ce privete
diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistic. n cadrul evalurii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urm se
identific uor datorit traiectului lor lateral fa formal contraindicat pentru glandele parotid
de procesul stiloid i vena retromandibular.
n aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaz pe un semn indirect, reprezentat de
lrgirea diametrului foraminal datorit
modificrilor nervului. Din pcate, acest indiciu
apare tardiv. nlocuirea esutului adipos
juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea
ramurilor nervoase sugereaz afectarea
perinervoas.
Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB37)
Biopsia prin aspiraie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specificitate de aproximativ 95%, dac tehnica
de recoltare a fost adecvat. De asemenea,
permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne i de 70% pentru cele
maligne38. n ciuda simplitii i acurateii
acestui examen, exist riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomand efectuarea
FNAB sub control direct ecografic.
Biopsia incizional
Dei examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tumorii, putndu-se stabili o conduit
terapeutic precis, totui aceast metod este
i submandibular, deoarece prezint o serie de
riscuri:
secionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidian (v. retromandibular, a. carotid
extern), datorit abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofer o vizibilitate i o
orientare chirurgical deficitar;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgical, care duce la
cretere tumoral accentuat i la risc crescut
de diseminare metastatic (limfatic sau
hematogen) n cazul tumorilor maligne;
nsmnarea esuturilor nvecinate;
risc crescut de apariie a unei fistule salivare.
Biopsia incizional este o investigaie
paraclinic standard pentru tumorile glandelor
salivare accesorii.
 Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dup gradul de
difereniere histologic
Tumorile maligne ale glandelor salivare se
mpart n trei categorii, 27'28 n funcie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaz
cu gradul de difereniere, n relaie de
proporionalitate invers (malignitate sczut =
form bine difereniat) (Tab. 14. 5).
n anumite situaii ns, corelaia nu se
face neaprat pe baza gradului de difereniere, ci
cu varianta histopatologic a respectivei entiti
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriform este cu
malignitate intermediar, n timp ce forma solid
se coreleaz cu malignitate crescut.
Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare
Tratamentul tumorilor benigne ale
glandelor salivare este chirurgical i necesit
extirparea complet a formaiunii tumorale,
avnd n vedere c un esut tumoral restant
(tumor rezidual) are potenial recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, i chiar risc
de transformare malign. De cele mai multe ori,
este necesar extirparea la distan, pentru
obinerea unor margini de siguran, innd cont
de faptul c adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare (n special adenomul
pleomorf) prezint o capsul incomplet, care
delimiteaz doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisulare adiacente.
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor

parotide, principiile de extirpare complet
impun extirparea n ntregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conine
tumora. Pentru tumorile care intereseaz att
lobul superficial, ct i pe cel profund, este
necesar extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- i retroauricular, continuat de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42).

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise interveniile chirurgicale

incomplete, cu meninerea esutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie s conin n bloc
formaiunea tumoral mpreun cu ntreg esutul
glandular al lobului/lobilor n care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea i conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este intervenia chirur
gical de extirpare a esutului glandular
parotidian (Fig. 14. 43).
 n funcie de amploarea interveniei,
parotidectomiile pot fi:
parotidectomii pariale, care constau n
extirparea unui lob parotidian:
- parotidectomia superficial, care const
n extirparea n totalitate a lobului
superficial parotidian;
- parotidectomia lobului profund, care
const n extirparea n totalitate a lobului
profund parotidian;
Astfel interveniile chirurgicale pentru
tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate n funcie de localizarea i
extinderea tumorii:
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict n lobul superficial, se va practica
parotidectomia parial a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizat va cuprinde
lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.
14. 44);

parotidectomia total, care const n pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea n totalitate a glandei parotide (att a
lobului superficial, ct i a celui profund).
n funcie de atitudinea fa de n. facial,
parotidectomiile se clasific n:
parotidectomie cu conservarea n. facial;
parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).
n lobul superficial, dar care se extind subfacial
(n lobul profund), seva practica parotidectomia
total cu conservarea n. facial; acest tip de
intervenie permite asigurarea marginilor de
siguran pentru aceast situaie clinic; aceeai
indicaie este valabil i pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict n lobul profund, se va practica
parotidectomia parial a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund n totalitate;

Figura 14. 44. a - Tumor mixt care intereseaz strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parial a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 14. 45. Parotidectomie total cu conservarea n. facial, pentru o tumor mixt a lobului
superficial, extins n lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Excepie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirprii n

face tumora Warthin, la care este suficient ntregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
n cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste intervenii chirurgicale reprezint
parotidian, dar care nu deriv din esutul n fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ), parotidian, i nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune acelorai (Fig. 14. 46).

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Considerente privind evoluia
postoperatorie
Dupa o parotidectomie cu conservarea n.
facial, poate aprea o parez tranzitorie n
teritoriul n. facial (datorat tracionrii
trunchiului sau ramurilor n. facial n cursul
interveniei chirurgicale), mai mult sau mai puin
important, care se remite progresiv n decursul
ctorva sptmni sau luni.
Apariia unui defect volumetric
retromandibular rezultat dup parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotic. n acest sens, este necesar
izolarea, conservarea i repoziionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tumorile benigne care nu ader de planul SMAS
(Fig. 14. 47, 14. 48).
Rata de recidiv n cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avnd n vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescut4243 (12% pentru tehnica
SMAS fa de 5% n general).
Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma i esut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicranian rotat).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibil complicaie a cii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezint o complicaie
a parotidectomiei, caracterizat prin apariia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
i a unei hipersudoraii la acest nivel, n timpul
stimulrii salivare (n special n timpul meselor).
Se datoreaz faptului c filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaz aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea i repoziionarea SMAS
limiteaz ntr-o oarecare msur apariia
sindromului Frey, constituind o barier mecanic
n formarea conexiunilor nervoase aberante.
 Figura 14. 47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14. 48. Parotidectomie total cu conservarea nervului facial i plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform acelorai principii de asigurare a
limitelor de siguran, ndeprtarea tumorilor
benigne presupune extirparea n bloc a tumorii
mpreun cu glanda submandibular din care
deriv (Fig. 14. 49).
Ca i n cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o parez
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecina tracionrii
acestor structuri nervoase n cursul interveniei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine n
decurs de cteva sptmni sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru localizrile la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
siguran vor fi obinute prin extirparea n
totalitate a formaiunii tumorale, mpreun cu
glandele salivare accesorii adiacente formaiunii
tumorale i cu periostul subiacent (Fig. 14. 50).

Chiar dac mucoasa acoperitoare care nu

ader de tumor poate fi conservat parial,
vindecarea plgii postoperatorii se va face per
secundam, protejat de o me iodoformat,
fixat n defect cu fire trecute la distan, sau
prin intermediul unei plci palatinale de
protecie.
Pentru localizrile de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va Figura 14. 49. Tumor benign (adenom
respecta aceleai principii legate de obinerea pleomorf) al glandei submandibulare: a -
marginilor de siguran. aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formaiunea tumoral
(aspect intraoperator i al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aa cum am artat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum i prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu binomul
stadializare - grad de malignitate. nc din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este
valabil i n prezent. 44 Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe, alctuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) i
stadializrii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate sczut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1-
T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fr infiltrarea
structurilor adiacente, precum i recidivele
tumorale care nu se ncadreaz n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, muchi, os).
Stabilirea tipului de parotidectomie
Grupa I:
o tumor localizat strict n lobul superficial
parotidian, situat lateral de planul facialului,
necesit parotidectomie superficial cu
conservarea n. facial;
o tumor localizat strict n lobul profund
parotidian, situat medial de planul facialului,
necesit parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
o tumor care intereseaz ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial n cel profund), necesit
parotidectomie total cu sau fr conservarea n.
facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implic de cele mai multe ori
parotidectomie total cu sau fr conservarea n.
facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa III: n toate situaiile se va practica
parotidectomie total, cu sau fr conservarea
n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total
extins (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
mandibular, fos infratemporal etc. ), de cele
mai multe ori fr conservarea n. facial (n
funcie de criteriile de sacrificare);
Criterii de sacrificare a n. facial
Criteriile relative de sacrificare a n. facial
n cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt urmtoarele: 45
tumori cu malignitate crescut;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial
sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implic
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dup caz,
a trunchiului n. facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa tumoral malign (chiar dac
pacientul nu prezint parez facial
preoperatorie);
infiltrarea direct a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evideniabil macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distan mic de tumora malign
(apreciabil macroscopic la aproximativ 2-
3 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Dac primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu rmne la
latitudinea chirurgului, pe baza experienei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n
zona de vecintate cu nervul, ar presupune i
verificarea unui segment din filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens n contextul
conservrii nervului.
Subliniem c nu distana dintre marginile
clinice ale tumorii i nerv (2-3-5 mm) reprezint
n aceast situaie criteriul de sacrificare a
nervului, ci aprecierea clinic intraoperatorie de
ctre chirurg a infiltrrii nervului.
Cnd se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fa de
limitele tumorii, att proximal, ct i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal i
distal) se verific prin examen histopatologic
extemporaneu, datorit posibilitii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitii filetului nervos
sacrificat se face prin nlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical
la bonturile nervoase restante.
Atitudinea fa de limfonodulii
cervicali
n cazul prezenei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaz
tumora malign parotidian, se va practica
evidare cervical terapeutic (evidare cervical
radical modificat sau evidare cervical
radical) (Fig. 14. 51, 14. 52).
n N o , se recomand practicarea evidrii
cervicale profilactice, mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescut, sau a celor de
dimensiuni mari (T3, T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervical profilactic este indicat
pentru grupele tumorale ll, III i IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne
ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesar n urmtoarele situaii:
tumori cu malignitate crescut;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
tumori maligne cu afectarea n. facial;
prezena tumorii reziduale;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
adenopatie metastatic cervical.
n concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicat pentru tumorile din grupele ll, III i
IV i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiul IVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.
 Figura 14. 52. Tumor malign parotidian, cu invazie tegumentar i adenopatie cervical nivel
ll. S-a practicat parotidectomie total extins cu conservarea n. facial i evidare cervical radical,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne ale glandelor
submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tumorii i de gradul de
malignitate. Trebuie avut n vedere faptul c
tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul
localizrii lor, raportat la drenajul limfatic
cervical.
Considerm necesar practicarea unei
evidri cervicale profilactice (n No) sau
terapeutice (n N+), extirparea tumorii primare
suprapunndu-se cu intervenia de evidare
cervical.
Pentru o tumor (T1-T2) situat strict n
glanda submandibular, sau o tumor O3), care
a depit capsula glandular, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibul
planul n. hioglos), fr adenopatie
laterocervical (No), este necesar extirparea
glandei i a coninutului lojei submandibulare,
ca timp operator al evidrii cervicale profilactice
(supraomohioidian, radical modificat).
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii i evidarea cervical) sunt cuprinse n
cadrul aceleiai intervenii, conceptul de evidare
cervical presupunnd n sine ndeprtarea
complet a coninutului lojei submandibulare.
Figura 14. 53. Tumor malign de gland submandibular. Se practic extirparea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervical radical modificat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Dac exist adenopatie laterocervical
(N+), se va practica evidare cervical terapeutic
(evidare cervical radical modificat sau
evidare cervical radical) (Fig. 14. 53).
Pentru o tumor (T4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica o evidare
cervical radical extins. n funcie de situaie,
aceasta va implica rezecie tegumentar,
rezecie segmentar sau hemirezecie de
mandibul, sacrificarea n. lingi sau chiar a
n. hipoglos (cnd tumora intereseaz planul m.
hioglos, mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic).
Tumorile n T3-T4, formele histopatologice
cu malignitate crescut sau prezena
adenopatiei cervicale metastatice implic
necesitatea radioterapiei postoperatorii.
Tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitile terapeutice au fost discutate la
tumorile maligne de infrastructur. Pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizri orale (limb, mucoas jugal,
labial, comisur intermaxilar etc. ), principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizri tumorale maligne (vezi
capitolul Tumori maligne oro-maxilo-faciale).
Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
,
Alexandru Bucur, Julio Acero Drago Stanciu,
,
Alberto Carreno Rudiger Marmulla, Manuela Popescu ,
,
Octavian Dinc Horia lonescu

Anomaliile dento-maxilare reprezint tulburri de cretere i dezvoltare ale arcade

lor dento-alveolare i/sau ale oaselor maxilare, care induc tulburri morfologice i funcio
nale variate.
 Principii generale
Anomaliile dento-faciale implic modi
ficri semnificative ale arhitecturii viscerocra
niului, asociate cu malocluzie dentar. Aceste
malformaii se constituie n cursul creterii i
dezvoltrii somatice postnatal sau sunt conge
nitale, n cadrul unor sindroame complexe. Fac
torul etiologic poate fi genetic, metabolic,
endocrin, traumatic sau funcional (obiceiuri vi
cioase, respiraia oral, deglutiia infantil).
n anomaliile severe, cu dezechilibre
scheletale importante, planul general de trata
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutic este esenial elaborarea
unui diagnostic complet i corect, ortodonie i
chirurgical. Vom face, astfel, o scurt trecere n
revist a principalelor clasificri ale anomaliilor
dento-maxilare.
Clasificarea Angle
a anomaliilor dento-maxilare
Conceput de E. Angle la nceputul seco-
lului XX, este cea mai utilizat clasificare pe plan
internaional. Criteriul clasificrii este raportul
de ocluzie n plan sagital la nivelul molarilor de
ase ani. Din acest punct de vedere, exist trei
clase de anomalii2 (Fig. 15. 1):
Clasa I: Intercuspidarea se realizeaz ntre cus-
pidul mezio-vestibular al molarului unu supe-
rior i anul meziovestibular! molarului unu
inferior, raportul fiind neutral. Anomalia este
localizat la nivelul zonei frontale.
Clasa a ll-a: anul mezio-vestibular al mola-
rului unu mandibular este distalizat fa de
cuspidul mezio-vestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu dou diviziuni, n funcie
de raporturile dinilor frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali su-
periori formeaz un unghi mai mare de
15 cu perpendiculara pe planul de oclu-
zie, incisivii fiind n prodenie (cores-
punde sindromului de ocluzie adnc n
acoperi, din clasificarea colii germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su-
periori formeaz un unghi mai mic de 15
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind n retrodenie (corespunde
sindromului de ocluzie adnc acoperit,
din clasificarea colii germane).
Figura 15. 1. Clasificarea Angle a anomaliilor
dento-maxilare
Lund n considerare doar relaia de oclu-
zie n plan sagital la nivelul molarilor de ase
ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
este relevant pentru raporturile scheletale
maxilo-mandibulare. Cu att mai mult cu ct pot
exista diferene ntre tipul relaiei dento-alveo-
lare bimaxilare i tipul relaiei scheletale. De
exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nive
lul de molarilor ase ani poate corespunde unei
relaii scheletale neutrale n plan sagital.
Astfel c, ulterior, pornind de la clasifica-
rea Angle, s-a stabilit i o clasificare scheletal a
anomaliilor, n funcie de raportul n plan sagital
al bazelor, maxilar i mandibular. Pentru a de-
fini aceast relaie se ia n considerare raportul
n plan sagital al punctelor antropometrice A i
B, situate pe baza maxilar, respectiv mandibu-
lar, definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB
i a unghiului ANB care se delimiteaz ntre
acestea.
Astfel, se descriu trei clase de anomalii
scheletale (Fig. 15. 2):
Clasa I scheletal: corespunde unor valori nor-
male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
Clasa a ll-a scheletal: corespunde unui unghi
ANB mrit, care apare prin mrirea unghiului
SNA i/sau micorarea unghiului SNB.
Clasa a lll-a scheletal: corespunde unui unghi
ANB micorat sau negativat (punctul B este si-
tuat anterior de punctul A n plan sagital).

Acest raport apare prin micorarea unghiului
SNA i/sau mrirea unghiului SNB.
Aceast completare a clasificrii Angle
este foarte util n stabilirea diagnosticului com
plex al anomaliilor dento-maxilare scheletale,
orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra
tament, ortodonie sau asociat, ortodonie i chi
rurgical ortodonie.
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate
de modificri care intereseaz:
strict arcadele dentare (anodonii, dini supra
numerari etc);
arcadele dento-alveolare;
Figura 15. 2. Clasificarea Angle adaptat pen-
tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletal, (cazuistica Dr. M. Popescu)
arcadele dento-alveolare i baza scheletal
maxilar i/sau mandibular.
Acestea din urm sunt anomaliile dento-
maxilare scheletale n care, pe lng patologia
ortodontic dento-alveolar, apar modificri
morfologice de mrime, form i/sau poziie a
maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor ano
malii craniofaciale complexe (sindromul Crou-
zon, Apert etc).
Anatomo-clinic, tulburrile se regsesc nu
numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar i
la nivelul faciesului n ansamblu: profil, pro
poria etajelor figurii, simetria facial.
Clasificarea anomaliilor dento-
maxilare dup coala francez
Clasificarea colii franceze de orto
donie34 are un caracter descriptiv complex,
anomalia fiind definit n ansamblul structurilor
dento-maxilare implicate (dini, procese alveo
lare, baze osoase maxilar i mandibular), n
raport cu situaia normal. Termenii utilizai sunt
prezentai n continuare:
Anomalia va fi astfel, caracterizat att
dento-alveolar ct i scheletal. Unul din avanta
jele clasificrii este faptul c permite definirea
patologiei la nivelul fiecrei structuri anatomice
implicate, n cele trei planuri (sagital, transver
sal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
clasa a lll-a Angle poate corespunde unui pro-
gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.

Tabel 9. 1. Termenii utilizai n clasificarea colii franceze.

Anomalii n plan Pro- = avansat Denie = anomalie dentar

sagital Retro- = retrudat Alveolie = anomalie a procesului alveolar
Exo- = lrgit Gnatie = anomalie a bazelor
Anomalii n plan (gnatism) osoase maxilar sau mandibular
Endo- = ngustat
transversal
Latero- = deviat lateral
Supra- = raport vertical mrit Genie = anomalie a mentonului
Anomalii n plan
vertical = raport vertical
Infra-
micorat

Clasificarea anomaliilor dento-maxi Clasificarea Arnett

lare dup coala german
Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n sin
droame, lund n considerare principalele mo
dificri patologice specifice fiecreia dintre
acestea:
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu dou
tipuri:
cu prodenie
cu nghesuire
2. Sindromul de ocluzie ncruciat;
3. Sindromul de ocluzie adnc n acoperi;
4. Sindromul de ocluzie adnc acoperit;
5. Sindromul progenic:
adevrat
fals: - prin retrognatism maxilar
- de conducere
- prin modificarea axelor dentare ale
grupului frontal superior/inferior
6. Sindromul de ocluzie deschis:
forma dismetabolic
prin interpoziie
7. Anomalii dento-alveolare: mezializri dentare
de grup, urmare a pierderii precoce a dinilor
temporari din zona de sprijin Korkhaus;
8. Anomalii dentare izolate: anodonii, dini su
pranumerari, ectopia, transpoziia, reincluzia
etc.
Dup examenul clinic, topografic i
funcional se stabilete planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett i
McLaughlin5 difereniaz trei grupe de pacieni:
Grupa G1 - pacieni cu malocluzie, dar fr
dezechilibre faciale, tratat exclusiv prin pro
cedee ortodontice.
Grupa G2 - pacieni cu malocluzie i dizarmonii
faciale. La acetia, restabilirea armoniei dentare
aduce i o restabilire a echilibrului facial. Trata
mentul este, de asemenea, strict ortodonie.
Grupa G3 - pacieni cu malocluzii i dizgnaii se
vere. La aceti pacieni tratamentul va fi combi
nat ortodonie i chirurgical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezint
o grav eroare, cu implicaii asupra esteticii fa
ciale i funcionalitii aparatului dento-maxilar
(inclusiv ATM i starea parodoniului).
Cele mai multe probleme de diagnostic i
tratament le ntlnim la pacienii aflai la limita
G2-G3, pentru c, uneori, mbuntirea aspec
tului feei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
n anomaliile scheletale maxilo-faciale,
chirurgia ortognat redimensioneaz i re
poziioneaz structurile osoase, totodat resta
bilete relaiile ocluzale intermaxilare normale,
n asociere cu terapia ortodontic.
Indicaii si contraindicaii
>>
Indicaiile tratamentului chirurgical-orto
dontic sunt urmtoarele:
anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje
scheletale majore, pentru care tratamentul or
todonie nu are indicaie nici n perioada de
cretere;
anomalii dento-maxilare severe diagnosticate
tardiv, pentru care tratamentul ortodonie este
depit ca vrst (prezentare tardiv sau refu
zul pacientului de a urma terapia ortodontic);
eecuri ale tratamentelor ortodontice.
Contraindicaiile interveniilor de chirur
gie ortognat sunt relative, fiind legate de pre
zena unor afeciuni generale asociate (situaii
rare, fiind vorba n general de pacieni tineri), ni
velul nerealist al ateptrilor post-terapeutice i
compliana redus a pacientului fa de trata
ment. O contraindicaie important este nen-
cheierea perioadei de cretere.
Obiectivele tratamentului
3. Ocluzie echilibrata i funcional.
Un alt obiectiv al tratamentului este obinerea
unei ocluzii statice normate i a unor raporturi
funcionale de echilibru fa de ATM i paro-
doniu. Se definete conceptul de ocluzie echili-
brat-balansat bilateral, prin coincidena
celor dou poziii - intercuspidare i relaie cen
tric - i prin masticaia funcional unilateral
alternativ.
4. Parodoniu sntos. Orice modifi
care a poziiei dinilor trebuie realizat n limi
tele biologice ale parodoniului, aplicnd fore
cu direcie i intensitate optime. naintea
oricror procedee ortodontice se evalueaz sta
tusul parodontal pentru a interveni n cazul de
pistrii bolii parodontale. Fr ndoial, un
parodoniu sntos reprezint un element cheie
al ocluziei fiziologice.
5. Motivaia pacientului. Pentru a fi ct
mai bine elucidai n aceast privin, pacientul
va completa un chestionar n care i va exprima
opinia referitor la aspectul facial, dini, algii nes
pecifice, disconfort.

n faa unui caz de anomalie dento-maxi- 6. Aspectul tridimensional al arca

lar, de cele mai multe ori se ivete ntrebarea: delor dentare i viscerocraniului.
Mijloacele ortodontice sunt suficiente pentru re
stabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandi- 7. Permeabilitatea cilor aeriene.
bulare i, implicit, a aspectului facial n
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi
nat ortodonie chirurgical? Arnett stabilete 7
obiective ale tratamentului complex al anoma
liilor dento-maxilare:
1. Redarea poziiei normale a arti
culaiei temporo-mandibulare. Articulaia
temporo-mandibular normal este aceea care
permite deschiderea minim a gurii pe o dis
tan de 40 mm, fr dureri i n deplin echili
bru cu fiziologia muscular i contactele
dentare. Sntatea ATM reprezint un obiectiv
important n planul de tratament.

2. Simetria i estetica facial. Un as

pect facial estetic este greu de definit i urmrit
pentru c implic personalitatea, nivelul cultu
ral i social al pacientului. Pentru ndeplinirea
obiectivului sus-menionat se vor realiza analize
cefalometrice att la nivelul prilor moi, ct i
la nivel scheletal (teleradiografia de profil) pen
tru a determina exact tipul de dizarmonie i
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic i examenul fotostatic facial.
 Protocolul standard privind
etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare
severe
Conform datelor recente din literatura de
specialitate, s-a definit un protocol standard pri
vind conduita diagnostic i terapeutic pentru
aceti pacieni. 6 Aceasta const n urmtoarele de ctre pacient a unui chestionar de motivaie
etape:
Stabilirea diagnosticului i a conduitei tera
peutice chirurgical-ortodontice;
Tratament ortodonie pre-chirurgical (9-12 luni);
Tratament chirurgical;
Tratament ortodonie post-chirurgical (12-16
luni);
Tratamente asociate.
Stabilirea diagnosticului i
a conduitei terapeutice
chirurgical-ortodontice
Urmtoarele investigaii sunt fundamen
tale n stabilirea diagnosticului complet al ano
maliei dento-maxilare i orientarea planului de
tratament:
Istoricul bolii i chestionarul de motivaie;
Examenul clinic - facial i intraoral;
Examenul fotostatic - facial i intraoral;
Examenul funcional;
Analiza modelelor de studiu;
Investigaii complementare radiologice.
Analiza cefalometric.
In continuare vom face o descriere schema
tic a etapelor investigaiei medicale, n ordinea
adecvat a parcurgerii lor.
Istoricul bolii i chestionarul
de motivaie
Anamneza va cuprinde ntrebri referi
toare la antecedentele patologice personale i
heredo-colaterale, momentul de debut al
afeciunii, existena factorilor etiologici de tip
traumatisme, infecii, boli asociate (boli endo
crine). Se recomand de asemenea completarea
(ca de exemplu cel cel propus de Arnett7 - Tabel
15. 2. ) pentru a cunoate opiniile i dorinele pa
cienilor.
Examenul clinic i fotostatic facial
Cu toat importana medical remarcabil
pe care o are evaluarea caracteristicilor de dez
voltare cranio-facial prin analiza cefalometric
pe teleradiografii sau prin studii 3D, de prim
importan ns, chiar n raport cu aceste me
tode de evaluare cantitativ a strii patologice,
este examenul clinic facial al pacientului.
Modificrile de dezvoltare scheletal i
dento-alveolar sunt manifeste, n primul rnd,
la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele
dou obiective terapeutice decisive pentru pa
cient i implicit pentru medic, este restabilirea
armoniei faciale. Al doilea obiectiv esenial este,
de bun seam, refacerea unei funcionaliti
normale.
Astfel c, examenul clinic facial, efectuat
din norm frontal i lateral, n cele trei planuri
(sagital, transversal, vertical), este cel care va
stabili tipul modificrilor patologice i va contura
deja principalele obiective terapeutice.
Examenul fotostatic (n norm frontal, la
teral i semiprofil) este o completare a exame
nului clinic facial, permind msurarea exact a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru c exa
menul clinic i fotostatic, ca metode calitative i
cantitative de analiz a condiiei cranio-faciale
a pacientului, se completeaz reciproc, n cele
ce urmeaz vor fi considerate i discutate n an
samblu.
Tabel 9. 2. Chestionar al motivaiei n chirurgia ortognat. 7

Plan de evaluare
Chestionar al motivaiei pacientului*
V rugm s completai acest chestionar pentru ca noi s nelegem problemele cu care v
confruntai i ce anume dorii s modificai. Folosii cuvintele mai mult, mai puin, nainte, na
poi, mai mare, mai mic etc.

A. Dinii
Cum ai dori s se modifice poziia dinilor?
n sens vertical (dinii anteriori): sus/jos
n sens vertical (dinii posteriori): sus/jos
Dinii superiori s fie mai lungi/mai scuri
Dinii superiori s fie: mai n fa/mai n spate
Dinii inferiori s fie: mai n fa/mai n spate
Nivelarea planului ocluzal al dinilor superiori
Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori: la dreapta/la stnga
Altele.......

B. Faa
Cum ai dori s se modifice trsturile feei?
Remodelarea brbiei nainte/napoi
ndeprtarea brbiei duble
Deplasarea brbiei la dreapta/la stnga/centrat
Buza inferioar modificat: nainte/napoi
Buza superioar modificat: nainte/napoi
Zona din jurul nasului: nainte/napoi
Profilul nasului: lrgit/scurtat
Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi
Pomeii: mai pronunai/mai puin pronunai
Expunerea mai mult/mai puin a dinilor/gingiilor cnd zambesc
Fanta labial s fie nchis/deschis atunci cnd mestec
Buzele s nu se ating i s rmn complet separate atunci cnd mestec
Tonusul brbiei/buzelor mai sczut atunci cnd apropii buzele
Faa mai lat/ngust
Reducerea limii/lrgimii mandibulei
Altele....

C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalai exact locul durerii de partea dreapt sau stng
Anterior de urechi: dreapta/stnga
Inferior de urechi: dreapta/stnga
Superior de urechi: dreapta/stnga
Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga
Sni: dreapta/stnga
Dini: dreapta/stnga
Sinusurile nazale: dreapta/stnga
Ochi: dreapta/stnga
Altele
* se rezum n general la aspectul ocluziei, simptomatologie dureroas i armonie facial
 Figura 15. 3. Analiza fotosta
tic n norm frontal, la o
pacient cu anomalie bima-
xilar clasa a lll-a. (cazuis
tica Prof. Dr. A. Bucur)

Din norm frontal (Fig. 15. 3), se vor ana Din norm lateral (Fig. 15. 4), se vor evalua:
liza: profilul facial n ansamblu;
Proporia etajelor figurii (superior, mijlociu, in profilul n etajul inferior al figurii;
ferior); treapta labial, anul labio-mentonier, contu
Simetria facial (n special n etajele mijlociu rul mentonului;
i inferior ale figurii); cmpul de profil facial;
Raportul interlabial (raportul nlimilor buzei proporia etajelor figurii (realizat i din norm
superioare i inferioare); frontal);
Raportul bizigomatic/bigoniac; unghiul mandibular;
Conturul genian etc. conturul osului malar;
unghiurile nazo-labial, labio-mentonier i sub-
De asemenea, se vor evalua n dinamic: mento-cervical etc.
spaiul interlabial; Un element esenial este realizarea foto
suprafaa incisivului superior expus n repaus grafiei astfel nct orizontala de la Frankfurt s
i n surs; fie paralel cu planul orizontal real.
linia sursului. Toate aceste elemente contribuie la defi
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.

Figura 15. 4. Analiza fotosta

tic n norm lateral, la o
pacient cu anomalie bima-
xilar clasa a lll-a. (cazuis
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Examenul funcional
Tulburrile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repercut i asupra funciona
litii acestuia. n acelai timp, disfunciile
dento-maxilare pot genera modificri de
cretere, fiind factori etiopatogenici cu o pon
dere considerabil n etiologia patologiei orto
dontice.
Dup cum menionm, al doilea obiectiv
principal n tratamentul anomaliilor este resta
bilirea funciilor aparatului dento-maxilar, n
condiiile n care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor disfuncii, ci pot fi i rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmtorilor parametrii:
respiraia;
tonicitatea grupelor musculare circumorale;
starea articulaiei temporo-mandibulare;
deglutiia;
masticaia;
fonaia;

Examenul clinic i fotostatic

intraoral
In cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic i fotostatic i completat ul
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva
lua:
modificri la nivelul prilor moi intraorale, in
clusiv inseria frenurilor;
situaia odontal a dinilor prezeni pe arcad
(leziuni carioase, resturi radiculare, spaii de
edentaie, tratamente stomatologice);
starea parodoniului;
malpoziii dentare (rotaii, nclinri, ectopii,
incluzii, transpoziii etc);
morfologia bolii palatine; torusul palatin;
ocluzia static i dinamic (a crei analiz va fi
completat pe modelele de studiu) (Fig. 15. 5).
Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se Figura 15. 5. Analiza ocluzal static i dina
vor evalua micrile mandibulare: mic. Unghiul funcional masticator. (cazuis
lateralitate stnga/dreapta; tica Prof. Dr. J. Acero)
propulsia/retropulsia mandibulei;
deschiderea/nchiderea gurii
i unghiul funcional masticator.
Acest unghi se formeaz ntre o linie ori
zontal i o linie oblic nclinat variabil ce materia
lizeaz deplasarea lateral a punctului interincisiv
inferior din poziia de intercuspidare maxim (Fig.
15. 5). De regul, pacienii realizeaz masticaia de
partea cu unghiul masticator mai mic.
Analiza modelelor de studiu
Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care furnizeaz informaii
privind:
dezvoltarea sagital i transversal a arcade
lor dento-alveolare superioar i inferioar (in
dicii lui Pont, Korkhaus, Bolton);
dezvoltarea vertical a arcadelor dento-alveo
lare (curba Spee);
simetria, forma arcadelor;
raportul ntre perimetrul arcadei dentare i pe
rimetrul arcadei alveolare;
dezvoltarea tridimensional a bolii palatine;
ocluzia static habitual, n cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de investigaie,
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15. 6),
ncepe s se impun n practica curent, n ciuda
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte
multe avantaje practicianului:
Figura 15. 6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Dr. M. Popescu)
mbuntete tehnica msurtorilor tridi
mensionale;
reduce gradul de eroare, care apare frecvent
n msurtorile directe;
permite o evaluare mult mai exact compara
tiv a situaiei clinice n diferite etape tera
peutice;
reduce considerabil spaiile de depozitare
necesare stocrii modelelor de studiu.
n completare este util i o analiz a mo
delelor de studiu montate n articulator, ce per
mite evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele
obinute se transfer pe diagrama diagnostic
(ocluozogram) care ofer ortodontului i chi
rurgului date despre deplasrile dentare nece
sare, extracii, spaii dentare ce trebuie nchise
etc. Astfel se poate stabili i vizualiza tratamen
tul ortodonie prechirurgical prin aa-numitul
obiectiv vizual al tratamentului (Fig. 15. 7).
Figura 15. 7. Ocluzograma: stabilirea obiectivului vizual al tratamentului ortodonie prechirurgi-
cal. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Analiza cefalometric
Analiza cefalometric este indispensabil
nu numai pentru stabilirea exact a diagnosti
cului unei anomalii dento-maxilare scheletale,
dar i pentru elaborarea planului de tratament
ortodonie i chirurgical.
n acest sens, teleradiografia de profil
rmne examenul radiologic cel mai utilizat de
ctre ortodoni i chirurgi, cu toat evoluia spec
taculoas a tehnicilor de investigaie 3D. Furni
zeaz informaii privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale extremitii cefalice, n dou pla
nuri: sagital i vertical, caracterul ei bidimen
sional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.
S-au conceput numeroase metode de ana
liz cefalometric pe teleradiografia de profil:
Tweed, Ricketts, Downs, Steiner, Me Namara,
Delaire etc.
Toate aceste metode, pornesc de la trasa
rea pe teleradiografia de profil a unor repere
punctuale, reprezentnd locul de ntlnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
baza acestor puncte se pot trasa linii i unghiuri,
msurabile ca distan, respectiv valori angulare.
Exist cinci planuri de referin la care se
raporteaz msurtorile cranio-faciale:
planul S-N (Sellae-Nasion), poriunea orizon
tal a bazei craniului;
orizontala de la Frankfurt (F);
planul bispinos (ntre spina nazal anterioar
 - NSA, i spina nazal posterioar - NSP); Teleradiografia de profil permite
planul ocluzal; msurtori i la nivelul prilor moi (Fig. 15. 11):
planul bazai mandibular (Fig. 15. 8). Unghiul naso-labial;
Tipul anomaliei dento-maxilare se va sta Unghiul labio-mentonier;
bili prin msurtori liniare i angulare n raport Unghiul Z.
cu aceste refereniale. Prezentm n continuare
cteva din msurtorile pe care le utilizm cel
mai frecvent pentru stabilirea prediciei chirur
gicale pentru anomaliile scheletale severe,
n plan sagital se msoar (Fig. 15. 9):
unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, de
limitat ntre poriunea orizontal i poriunea
decliv a bazei craniului (N-S-Ba);
unghiul SNA (valoare normal 822);
unghiul SNB (valoare normal 78 2);
unghiul ANB (valoare normal 2-4).

Figura 15. 9. Msurtori cefalometrice n plan

sagital: SNA, SNB, ANB.

n plan vertical se msoar (Fig. 15. 10) Figura 15. 11. a - msurarea unghiului Z facial;
raportul ntre nlimea facial anterioar i b - msurarea unghiurilor naso-labial, labio-
nlimea facial posterioar. mentonier.

n anomaliile dento-maxilare scheletale

cu modificri n plan transversal este necesar
i teleradiografia frontal (postero-anterioar)
(Fig. 15. 12).

Evoluia tehnicilor imagistice a fcut posi

Figura 15. 10. Msurtori cefalometrice n plan
vertical: raportul ntre nlimea facial ante
rioar i nlimea facial posterioar.
bil, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone-Beam Computerized Tomography), reali
zarea reconstruciei tridimensionale a extre
mitii cefalice. Examenul tridimensional este
din ce n ce mai mult utilizat n stabilirea planu
lui de tratament chirurgical ortognat i n eva
luarea rezultatului chirurgical. n prezent,
dezavantajele metodei sunt legate n primul
rnd de costurile ridicate (Fig. 15. 13).
Figura 15. 12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a - de profil, la o pacient cu anomalie
dento-maxilar de clasa a ll-a, div. I; b - de fa, la un pacient cu anomalie dento-maxilar n plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)

Figura 15. 13. Reconstrucie tridimensional CT care evideniaz o anomalie dento-maxilar n plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
 In 1999, Arnett stabilete cinci categorii
de valori numerice pentru o analiz cefalome
tric: valori dento-scheletale, valori verticale, va
lori pentru prile moi, proiecia sagital a
diveselor puncte fa de o linie vertical ce trece
prin punctul subnazal i n final, valori ale ar
moniei faciale. Aceast analiz d o importan
major prilor moi i coreleaz examenul clinic
cu cefalometria (Fig. 15. 14).
Obiectivul vizual al tratamentului utilizeaz
cefalometria pentru deplasrile teoretice, att ale
dinilor, ct i ale maxilarului, n vederea ame
liorrii aspectului facial i restabilirii ocluziei fizio
logice (predicie cefalometric) (Fig. 15. 15).

Figura 15. 14. Analiz cefalome

tric de profil, conform principii
lor enunate de Arnett - pentru
stabilirea diagnosticului i pla
nului de tratament ortodonie
preoperator, la o pacient cu
anomalie compresie de maxilar
i retrognatism mandibular,
(cazuistica Prof. Dr. J. Acero,
Dr. A. Carreno)

Figura 15. 15. Schema cefalometric preoperatorie i cea de predicie, la o pacient cu anomalie
dento-maxilar clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
 Tratamentul ortodonie
prechirurgical
Este prima etap n planul general de tra
tament asociat ortodonie i chirurgical ortognat
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Const n decompensarea ocluzal n cele trei
planuri, poziionarea dinilor n funcie de baza
osoas i corecia arcadelor dentare. Pentru de
terminarea secvenei ortodontico-chirurgicale
trebuie s se in cont de urmtorii factori:
Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti
tuit doar cnd creterea somatic este complet
ncheiat.
Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodonie; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, n funcie de
tipul interveniei chirurgicale care se prefigu
reaz.
Deplasrile dentare se fac mai rapid n primele
trei luni postoperator.
Chirurgului i revine sarcina s aduc anomalia
dento-facial n parametrii ocluzali i schele-
tali de clasa I pentru ca ortodontul s continue
i s finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre
chirurgical trebuie gsit rspunsul la urmtoa
rele ntrebri:
1. Este nevoie de extracii dentare?
2. Care dini vor fi extrai?
3. Ce deplasri dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca
zului?
5. Exist suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?
Decompensarea ortodontic
Un obiectiv de maxim importan al
acestei etape este decompensarea anomaliei.
De ce decompensare? La pacienii cu ano
malii dento-maxilare, n mod fiziologic, dentiia
va compensa funcional anomalia, pentru a
obine cea mai favorabil ocluzie n condiiile
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu ntr-o anomalie sche
letal de clasa a lll-a, pacientul prezint iniial o
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
i a grupului frontal superior spre vestibular. n
condiiile unei baze osoase normale (sau corec
tate chirurgical), fr corectarea prealabil a
acestor basculri, pacientul ar prezenta o ino
cluzie sagital i vertical semnificativ. Este
deci obligatorie repoziionarea ortodontic a ar-
cadelor dento-alveolare n funcie de tipul inter
veniei preconizate.
Deplasrile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu
diu, schemelor de predicie cefalometric i chi
rurgical. n modul de concepie al tratamentului
trebuie s lum n calcul i potenialul recidivant
postchirurgical. n compresia de maxilar sau alte
tulburri accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive dac tratamentul se
aplic sectorial pe arcada superioar (chirurgia
segmentar).
O problem dificil i controversat este
faptul c una dintre indicaiile tratamentului chi
rurgical pentru aceti pacieni este chiar eecul
tratamentului ortodonie. Astfel, pot exista
situaii n care ntr-o anomalie scheletal de
clasa a lll-a pacientul se prezint la chirurgul
oro-maxilo-facial dup un tratament ortodonie
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron
tal inferior i/sau avansarea grupului frontal su
perior. n acest context, un nou tratament
ortodonie, de data aceasta prechirurgical, care
s urmreasc decompensarea anomaliei, va fi
anevoios i expus unor riscuri importante de
apariie a unei mobiliti dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacienii cu ano
malii dento-maxilare severe este necesar sta
bilirea unei conduite terapeutice corecte nc de
la nceput, n colaborare interdisciplinar chi
rurgie oro-maxilo-facial - ortodonie.
Tratamentul chirurgical
Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Dup etapa de tratament ortodonie pre
chirurgical, este necesar o nou evaluare cefa
lometric, n vederea planificrii interveniei
chirurgicale, pentru evaluarea fezabilitii inter
veniei i pentru definirea reperelor necesare in
traoperator.
Planificarea cefalometric prechirurgical
ofer informaii eseniale pentru intervenia chi
rurgical. n plus, se poate evalua preoperator
rezultatul interveniei, efectuat dup etapa de-
compensrii ortodontice, prin compararea repe
relor de predicie cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea interveniei se va face cu aju
torul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
creia seva elabora analiza cefalometric preo
peratorie i schema cefalometric de predicie.

Figura 15. 17. Planificarea interveniei chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri
zate: etapa de simulare a retrudrii mandibulei,
pentru o intervenie bimaxilar pentru o anomalie
dento-maxilar de clasa a lll-a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M. Popescu)
Trasarea reperelor urmrete s stabileasc vii
toarea poziie a fragmentelor osoase, necesita
tea i amploarea unei genioplastii, precum i
necesitatea unor intervenii asociate (Fig. 15. 16).
Planificarea interveniei pe baza scheme
lor de predicie ofer informaiile eseniale pen
tru orientarea reperelor intraoperatorii.
Evaluarea cefalometric i planificarea in
terveniei chirurgicale se poate realiza i prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este n primul rnd legat de posibilita
tea simulrii aspectului facial postoperator, fapt
benefic att pentru medic, uurnd elaborarea
planului de tratament, ct i psihologic, pentru
pacient. Pe de alt parte aceast metod pre
zint dezavantajul introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa
lometrice, un pre ridicat, precum i necesitatea
calificrii personalului pentru elaborarea digi
tal a schemelor cefalometrice (Fig. 15. 17).
n plus, rezultatul interveniei poate fi
uor evaluat prin suprapunerea schemei de pre
dicie cu cefalometria imediat postoperatorie.
Discrepane semnificative ntre cele dou indic
un posibil eec al interveniei.
Planificarea interveniei pe mo
dele de studiu i realizarea gutie-
relor de ocluzie
n funcie de planul de tratament chirurgi
cal stabilit pe baza datelor clinice i a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o pla
nificare a interveniei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar aces
tea vor fi montate n articulator semireglabil n
relaie centric (Fig. 15. 18a). 0 excepie o consti
tuie necesitatea avansrii i dezimpactrii
maxilarului, situaie n care modelele se mon
teaz n poziia de repaus, cu spaiu de ino maxilare postoperatorii stabile.
cluzie fiziologic (freeway space). Modelele
fixate n articulator se conformeaz anatomic.
Se traseaz pe modelul maxilar o serie de
linii verticale i orizontale de referin, iar mo
delul maxilarului superior se secioneaz la ni
velul viitoarei linii de osteotomie, dac aceasta
este necesar. Modelul mandibular se secio
neaz pe o linie orizontal care reprezint
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
n cazul interveniilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a lll-a, se avanseaz mai nti
maxilarul superior care se stabilizeaz cu cear n
poziia vizat, conform schemei cefalometrice in
termediare de predicie. Se construiete acum o
gutier chirurgical intermediar, care va reflecta
raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat i
mandibula nesecionat. Aceast gutier este ne
cesar intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilar n raport cu mandibula, ntre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului i
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
obine o stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibil din lipsa altor repere ocluzale n
Figura 15. 18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n articulator,
trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea gutierelor chirurgi
cale intermediare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
aceast etap chirurgical intermediar), n ve
derea stabilizrii prin osteosintez (Fig. 15. 18b).
Menionm c gutier intermediar este necesar
doar pentru interveniile chirurgicale bimaxilare.
n cazul n care este vizat doar o intervenie pe
mandibul, aceast etap nu este necesar. Se
retrudeaz mandibula conform poziiei vizate, pe
baza datelor obinute din schema cefalometric
final de predicie, dar i n raport cu modelul
maxilar. n cazul n care se constat c ocluzia re
zultat este instabil, este necesar confeciona
rea unei gutiere chirurgicale finale, care s creeze
repere n plan sagital i transversal, (dar nu i n
plan vertical! ) n vederea unei imobilizri inter
Intervenia chirurgical propriu-
zis
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili
zate n prezent pentru mandibul sunt urmtoa
rele:
Osteotomia sagital a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont modificat de Epker), cu
retrudare;
Osteotomia vertical a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman11), cu retrudare;
Osteotomia n L inversat a ramului mandi-
bular(Datillo12), cu retrudare;
Osteotomia cu Ostectomia corpului mandibu
lar (Blair13 modificat14).
Pe lng aceste tehnici chirurgicale, ade
seori este necesar o intervenie asociat cu re
poziionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser8).
Au fost aplicate de-a lungul timpului di
verse alte procedee chirurgicale ortognate la
mandibul: intervenii pe condilul mandibular
(Dufourmentel15), alte tipuri de osteotomii verti
cale ale ramului mandibular (Kostecka16, Wass
mund17), intervenii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu
lui mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse
&Shapiro20, Toman21 etc. ). n prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, avnd n vedere riscu
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care le implicau. Interveniile utilizate n pre
zent prezint un risc de morbiditate minim i de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibul, n plan
sagital, vertical sau transversal.
Osteotomia sagital a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent utilizat pen
tru mandibul. Intervenia se practic cu abord
oral, fr a implica deci existena unor cicatrici
cutanate. Linia de osteotomie intereseaz corti
cal intern a ramului mandibular dinainte -na
poi, ntre spina Spix i incizura sigmoid, apoi
marginea anterioar a ramului mandibular, n
jos i n afar, continund la nivelul corticalei ex
terne a corpului mandibular, pn n dreptul ni
velul molarului doi i extins pn la bazilara
mandibulei. Intervenia se practic bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular mpreun cu o poriune a ramului,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele dou fragmentele proximale, care includ
marginea posterioar a ramului, condilul man
dibular i coronoida, precum i cortical extern
a ramului (Fig. 15. 19).
Aceasta va permite repoziionarea liber
a fragmentului distal n poziia vizat, fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a lll-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a ll-a). De asemenea, prin aceast
metod se pot corecta ntr-o oarecare msur
anomaliile n plan vertical, prin modificarea an
gulaiei dintre corpul i ramul mandibular. In
tervenia permite i corectarea anomaliilor n
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan
sarea sau retrudarea asimetric a corpului man
dibular n raport cu ramurile acestuia, pentru
obinerea poziiei corecte. Fixarea fragmentelor
n noua poziie se poate realiza cu plcue de os
teosintez i uruburi din titan, srm, sau uru
buri transcorticale.
Osteotomia verticala a ramului Osteotomia ramului mandibular
mandibular (Caldwell-Lettermann) n L inversat (Datillo)
Este, de asemenea, o metod practicat Este o intervenie mai rar folosit, putnd
frecvent. Intervenia se poate realiza pe cale oral fi aplicat ca alternativ pentru celelalte tehnici
sau cutanat, periangulomandibulare. descrise mai sus. Este indicat n general n
Const n secionarea vertical a ramului situaiile n care exist o divergen marcat
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceast
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar tehnic este preferat n cazul n care exist va
inferior. riante anatomice ale ramului mandibular care
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul predispun la despicri necontrolabile n urma
mandibulei pn la incizura sigmoid, interesnd osteotomiei sagitale a ramului. Intervenia se
ntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. practic pe cale oral sau cutanat i vizeaz
15. 20). Astfel se obin dou fragmente proximale efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
formate din poriunea retrospingian a ramului pingiene i a uneia verticale retrospingiene a ra
mandibular mpreun cu condilul mandibulei, i mului mandibular (Fig. 15. 21). Astfel se
respectiv un fragment distal format din corpul detaeaz dou fragmente: fragmentul proxi
mandibulei mpreun cu poriunea ataat a ra mal, care include condilul mandibular, coro
mului mandibular, bilateral. noida i poriunea postero-superioar a ramului
Fragmentul distal va fi astfel repoziionat mandibular, i respectiv un fragment distal, care
liber, n sensul retrudrii pentru anomaliile de include corpul mandibular i poriunea antero-
clasa a lll-a, sau avansrii, pentru cele de clasa a inferioar a ramului, bilateral, cu pachetul vas
ll-a. culo-nervos alveolar inferior. Repoziionarea
Fixarea fragmentelor n noua poziie se liber a fragmentelor, n sensul retrudrii sau
poate realiza cu plcue de osteosintez i uru avansrii, permite corectarea anomaliilor sagi
buri din titan, srm, sau uruburi transcorticale. tale de clasa a lll-a i respectiv a ll-a. Fixarea
fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu
plcue de osteosintez i uruburi din titan,
srm, sau uruburi transcorticale.
Osteotomia cu Ostectomia
corpului mandibular (Blair)
Este o intervenie mai rar practicat din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas
culo-nervos alveolar inferior. Condiia de baz
pentru a se putea practica aceast intervenie
este o ocluzie funcional la nivelul grupului late
ral (sau o ocluzie care poate deveni funcional
prin tratamentul ortodonie prechirurgical). Este
indicat pentru anomalii de clasa a lll-a cu pro-
gnatism mandibular, n cazurile cu edentaie la
teral sau terminal, sau n cazurile cu
linguoversiune accentuat a grupului frontal infe
rior, lipsind ns nghesuirile dentare la acest
nivel. n prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a dou tehnici, pe corp i pe ram man
dibular, bilateral. Intervenia se practic pe cale
oral i const n ndeprtarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15. 22). Fixarea
fragmentelor n noua poziie seva face cu plcue
de osteosintez i uruburi din titan.
Genioplastia
Este o intervenie asociat, practicat si
multan cu una dintre interveniile descrise mai
sus, pentru repoziionarea mentonului, n cazu
rile n care diagnosticul de anomalie scheletal
implic necesitatea acestei intervenii.
Se practic pe cale oral i const n prac
ticarea unei linii de osteotomie orizontal a men
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii n
V, care s permit repoziionarea n plan ver
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea seva face cu plcue de osteosin
tez i uruburi din titan, sau cu srm (Fig.
15. 23).
 Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaz anomaliilor n plan sagital
sau vertical cu component care implic osul
maxilar.
Trebuie menionat faptul c anomaliile
maxilarului sunt n majoritatea cazurilor aso
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situaiile n care este interesat doar osul
maxilar sunt rare i sunt de obicei prin retro
gnatism maxilar n contextul unor sechele dup
despicturi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com
ponent maxilar, cel mai adesea este indicat
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru
lui.
n cazul unor anomalii severe, cu hipopla
zia ntregului etaj mijlociu al feei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Osteotomia tip Le Fort I
Intervenia se realizeaz pe cale oral i
const n practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie pornete de la aper
Figura 15. 24. Reprezentarea schematic a osteotomiei tip Le Fort I.
tura piriform i intereseaz peretele antero-la
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra vrfurilor cuspizilor caninilor
superiori i respectiv la 25 mm deasupra vrfu
rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive
lul crestei zigomato-alveolare.
Osteotomia se continu spre posterior, re
trotuberozitar, pn la nivelul apofizelor pteri
goide, n treimea inferioar a acestora.
Se continu cu osteotomia peretelui nazal
lateral i de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos i a vomerului, la nivelul
planeului nazal.
n acest mod, ntreg blocul maxilar este
desprins i se poate avansa conform planificrii
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
(Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziiona
maxilarul n plan vertical, n sensul impactrii
sau dezimpactrii acestuia fa de baza
osoas cranian, precum i n plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii n acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoas,
n noua poziie, se va realiza prin osteosintez
cu plcue i uruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognat, cu treapt
care s permit fixarea n poziie avansat.
Atunci cnd grosimea osoas o permite,
se pot practica i osteosintez cu srm, sau
suspendri scheletice tip Adams.
Tehnici chirurgicale alternative
Osteotomia tip Le Fort I nalt poate fi
aplicat n unele situaii n care deficitul de dezvol
tare maxilar se ntinde n ntreg etajul mijlociu al
feei, pn la marginea infraorbital. n aceste ca
zuri, osteotomia poriunii laterale a maxilarului se
practic mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
faa anterioar a maxilarului este uneori foarte
subire i deci expus fracturilor necontrolate;
creasta zigomato-alveolar poate proemin mult n
cazul unor avansri importante ale maxilarului; pot
apare tulburri funcionale datorate avansrii maxi
larului i modificrii conturului aperturii piriforme;
sunt contraindicate n cazurile de asociere cu ano
malii n plan transversal (asimetrii faciale).
Osteotomiile tip Le Fort ll sau Le Fort III
sunt practicate n unele cazuri cu anomalii sau
malformaii faciale severe, cu hipoplazia ntre
gului etaj mijlociu al feei.
Osteotomia tip LeFort ll se poate realiza
pentru anomaliile de clasa a lll-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale i maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, ns fr afec
tarea oaselor malare i a peretelui lateral al orbi
tei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort ll este
indicat pentru alungirea vertical a nasului prin
rotaia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15. 25).
Osteotomia tip Le Fort III se adreseaz
anomaliilor de clasa a lll-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda
rea oaselor nazale i maxilare, a regiunii infraor
bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotomiile tip Le Fort ll i III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oral.
Osteotomiile Le Fort ll i III sunt intervenii
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitat,
din cauza dificultilor i riscurilor semnificative
pe care le implic (n primul rnd fracturi necon
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
i pentru aceste cazuri severe, indicaia de elecie
este osteotomia tip Le Fort I asociat cu intervenii
de adiie osoas la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenie, de ca
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
i de metoda de osteosintez, se recomand
imobilizarea intermaxilar ca ultim etap a in
terveniei chirurgicale.
n prima zi postoperatorie: Control ra
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar i se
stabilete durata meninerii acestuia.
n a doua zi: Exerciii de nchidere i des
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin i molar, ocluzia psalidodont, linia me
dian). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continu cu exerciiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare dou
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas
ticele ncruciate de clasa a ll-a sau a lll-a o dat
pe sptmn. Se verific igiena oral, dac
exist tulburri senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
ntre sptmnile a 2-a i a 7-a se
ndeprteaz gutier (dac aceasta a fost
pstrat). Se schimb arcurile i elasticele. Se
mobilizeaz arcurile interarcadice. Se exami
neaz ocluzia, igiena oral, dac exist dis
functie senzorial. Exerciii de deschidere a gurii
(fizioterapie activ).
Sptmnile 8-12: Elasticele se menin
doar pe perioada nopii. Arcuri ortodontice rec
tangulare (dac spaiile s-au nchis). Examinare
ocluzal. Fizioterapie activ.
Sptmna a 16-a: ndeprtarea elas
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciii de
deschidere a gurii. Se continu tratamentul or
todonie postoperator.
Complicaiile chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau eecul tra
tamentului consecutive unui plan terapeutic in
corect. Complicaiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide, secionarea arterei
maxilare, leziuni oftalmice i ale canalului la
crimal, necroze, insuficiena velo-faringian,
deviaia de sept nazal, fistulele arterio-venoase.
Dup osteotomia sagital i vertical a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveo
lar inferior, tulburri neurosenzoriale (n 10-30%
din cazuri, respectiv 1%). Alte complicaii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperator se poate constata un rezul
tat estetic nesatisfctor prin malpoziionarea
celor dou maxilare, resorbia condilului mandi
bular dup protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentul ortodonie
post-chirurgical
Aceast etap are loc de preferin ct mai cu anomalii dento-maxilare de clasa a lll-a. 5
devreme, imediat dup ndeprtarea imobilizrii
intermaxilare, practic la 3-4 sptmni de la in
tervenia chirurgical.
Obiectivul principal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contenia ocluzal a re
zultatului operator. Alte obiective sunt: nchide
rea spaiilor interdentare reziduale, corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentar, sau alte
corecii ocluzale minore.
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
n plan sagital
Anomalii de clasa a lll-a
Angle
Conceptual, pentru pacienii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a lll-a se descriu trei
situaii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar i (3) asocierea dintre aces
tea. Pot fi prezente totodat alte anomalii, n
plan vertical sau transversal.
Incidena anomaliilor dento-maxilare se
vere de clasa a lll-a datorate numai prognatis-
mului mandibular anatomic, care prezint
indicaie de tratament chirurgical, au o inciden
n populaia general de aproximativ 0, 5%. 13 O
problem dificil de conduit terapeutic o re
prezint anomaliile asociate, la care pacienii
prezint pe de o parte un prognatism mandibu
lar anatomic i totodat un deficit de cretere sa
gital a maxilarului. Aceast asociere este
prezent la aproximativ 18-20% dintre pacienii
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletal i stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce o serie de
date clinice cu caracter orientativ pe baza crora
se poate stabili un diagnostic prezumtiv de ano
malie dento-maxilar. Se remarc similitudinea
numeroaselor date cu caracter clinic pentru
situaiile cu prognatism mandibular, retrogna
tism maxilar i deci i pentru anomaliile aso
ciate.
Indiferent de tipul anomaliei de clasa a III-
a, profilul facial este concav, iar n cazul anoma
liilor cu prognatism mandibular, aspectul
caracteristic este de fa prelung (,, long face).
Diagnosticul diferenial ntre anomaliile
dento-maxilare de clasa a lll-a se va stabili n
urma analizei cefalometrice pe baza teleradio
grafie! de profil. Sunt descrise n literatura de
specialitate o serie de protocoale de analiz ce
falometric n vederea stabilirii diagnosticului
de anomalie dento-maxilar. n contextul unei
anomalii de clasa a lll-a, metoda Steiner are
urmtoarele semnificaii:
SNA micorat semnific un retrognatism maxilar;
 Tabel 15. 3. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxilare de clasa a lll-a. 1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

Examen cervico-facial: norm frontal
Etajul inferior al feei Mrit Mrit / aparent mrit
Distana bizigomatic Normal Normal / sczut
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Limea a Iar Normal Sczut
Vizibilitatea incisivilor n repaus Normal Normal / sczut
Vizibilitatea rosului de buz Normal Normal / sczut
Examen cervico-facial: norm lateral
Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/post.
Aspectul regiunii geniene Normal Normal / aplatizat
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Dimensiunea regiunii nazale Normal Crescut
an supracolumelar Normal Absent
Rotaia sagital a columelei Normal Sczut
Proiecia mentonului Crescut Normal
Distanta menton - hioid Crescut Normal
Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/post.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Alungit la mandibul Scurtat la maxilar
Inclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare sup. Linguo-nclinare inf.
Ocluzia grupului lateral n plan sagital Clasa a lll-a Angle Clasa a lll-a Angle
Ocluzia grupului frontal n plan sagital Cap la cap / invers Cap la cap / invers

SNB mrit semnific un prognatism mandibular;
SNA micorat i SNB mrit semnific o ano
malie asociat, cu prognatism mandibular i re
trognatism maxilar.
Tratamentul ortodonie pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodonie pre-
chirurgical sunt n principal legate de decom-
pensarea anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentar i corecta
rea basculrilor dentare.
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a lll-a, tratamentul vizeaz:
retrudarea mandibulei prognate;
avansarea maxilarului n cazurile cu retrogna-
tism maxilar;
asocierea ntre acestea.
Aceast etap are loc dup terminarea
tratamentului ortodonie prechirurgical. Obiec
tivul principal al interveniei chirurgicale este
obinerea unor relaii optime ntre oasele maxi
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
i a unei ocluzii favorabile:
raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (ra
porturi ocluzale normale);
overbite (supraacoperire frontal) i overjet (ra
portul incisiv n plan sagital) normale;
raporturi ocluzale normale n plan transversal.
Intervenia chirurgicala propriu -
V
zisa
Aa cum am artat, principial,
interveniile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a lll-a vizeaz retrudarea mandibulei,
sau/i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii n plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaz corectarea suplimentar a acestora, fie
prin modificri ale tehnicilor de baz (de exem
plu dezimpactarea maxilarului odat cu inter
venia de tip Le Fort I), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
Intervenii de osteotomie bimaxilare
Pentru anomaliile de clasa a lll-a bimaxi
lare, se va practica o intervenie chirurgical com
plex care va viza att maxilarul, ct i
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o ndeprteaz i se practic osteotomia mandi
osteotomie de tip LeFort I cu avansarea maxila bulei i retrudarea acesteia cu obinerea rapor
rului i osteotomie sagital a ramului mandibu turilor ocluzale normale n plan sagital (ocluzie
lar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie de clasa I) (Fig. 15. 27).
vertical a ramului mandibular, tip Caldwell-Let- Aa cum am artat, din cauza contactelor
terman), cu retrudarea mandibulei. Dac este ne interdentare premature care pot fi nc prezente
cesar, n aceeai etap chirurgical se realizeaz i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
i o intervenie de genioplastie (Fig. 15. 26). uneori necesar gutier final, care s permit
Seva practica mai nti osteotomia maxi un contact interarcadic stabil, pn la consoli
larului, cu avansarea acestuia n poziia stabi darea fragmentelor osoase n noua poziie. O al
lit n planificarea preoperatorie, i transferat ternativ mai rar aplicat este practicarea
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, osteotomiilor att la maxilar, ct i la mandibul
care ghideaz maxilarul n poziia avansat, pe i imobilizarea intermaxilar prin intermediul
baza raporturilor de ocluzie cu caracter tempo gutierei finale n raporturi de ocluzie corecte. Ul
rar pe care acesta le are cu mandibula nc pro- terior blocul rigid rezultat, format de maxilar -
gnat. Dup fixarea prin osteosintez a gutier final - mandibul va fi fixat prin osteo
maxilarului, gutier intermediar se sintez (cu srm sau plcue).

Figura 15. 26. Intervenia chiurgical ortognat

bimaxilar de tip osteotomie Le Fort I cu avan
sarea maxilarului i osteotomie sagital a ra
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociat cu genioplastie: a - reprezentare
schematic; b, c, d, e - aspect radiologic com
parativ pre- i postoperator, (cazuis
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 28. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul la un an postoperator la o pacient cu
anomalie bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto
mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Ob-
wegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 29. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacient cu anomalie
bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 15. 30. Pacient cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat os
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
Figura 15. 31. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacient cu anomalie
bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 32. Anomalie dento-maxilar clasa a lll-a dup despictur labio-maxilo-palatin ope
rat n copilrie, la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului i osteotomia
sagital a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anomalii de clasa a ll-a Angle
Conceptual, pentru pacienii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a ll-a se descriu trei
situaii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
prognatism maxilar i (3) asocierea ntre aces
tea. Pot fi prezente totodat alte anomalii, n
plan vertical sau transversal.
Diagnosticul tipului de anomalie
scheletal i stabilirea conduitei
terapeutice
n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-
a, profilul facial este accentuat convex, de cele
mai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandi
bulei, care poate ajunge pn la aspectul clinic
de profil de pasre (Fig. 15. 33).

Pe baza analizei cefalometrice de profil,

se stabilete diagnosticul de anomalie schele
tal, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazat pe msurarea unghiurilor SNA i SNB:
SNA mrit semnific un prognatism maxilar;
SNB micorat semnific un retrognatism man
dibular (Fig. 15. 34);
SNA mrit i SNB micorat semnific o ano
malie asociat, cu retrognatism mandibular i
prognatism maxilar; aceste situaii sunt rare.

Tabel 15. 4. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxilare de clasa a ll-a. 1

Retrognatism mandibular Prognatism maxilar

Examen cervico-facial: norm frontal
Etajul inferior al feei Micorat Aparent micorat
Distana bizigomatic Normal Normal / crescut
Aspectul regiunii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
Limea alar Normal Sczut
Vizibilitatea incisivilor n repaus Normal Crescut
Vizibilitatea rosului de buz Sczut Crescut, dar buz subire
Examen cervico-facial: norm lateral
Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/ant.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescut Crescut
an supracolumelar Normal ters
Rotaia sagital a columelei Normal Crescut
Proiecia mentonului Sczut Aparent sczut
Distana menton - hioid Sczut Normal
Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/ant.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Scurtat la mandibul Alungit la maxilar
nclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare sup. Linguo-nclinare inf.
Ocluzia grupului lateral n plan sagital Clasa a ll-a Angle Clasa a ll-a Angle
Ocluzia grupului frontal Adnc Adnc

Tratamentul ortodonie pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodonie pre-
chirurgical sunt n principal legate de corectarea
formei arcadelor dentare, alinierea dentar i co
rectarea basculrilor dentare. De asemenea,
este necesar crearea spaiului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, i realizarea
compatibilitii ocluzale a arcadelor n vederea
obinerii unei ocluzii ct mai stabile imediat
dup intervenia chirurgical. n cazurile n care
se vizeaz osteotomia Le Fort I segmentar a
maxilarului, seva practica n cadrul tratamentu
lui ortodonie pre-chirurgical extracia primilor
premolari, care s permit crearea spaiului pen
tru viitoarea tran de ostectomie.
Figura 15. 33. Aspectul clinic cervico-facial din
norm frontal, norm lateral i aspectul
ocluziei la o pacient cu anomalie dento-maxi
lar clasa a ll-a prin hipoplazia mandibulei da
torate unei fracturi bicondiliene de mandibul
n copilrie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 34. Teleradiografia de profil care
evideniaz hipoplazia sever a mandibulei i
micorarea accentuat a unghiului SNB.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a ll-a, tratamentul vizeaz:
avansarea mandibulei retrognate;
retrudarea maxilarului prognat;
asocierea ntre acestea.
Intervenia are ca obiectiv refacerea
funcional a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I i a raporturilor normale ntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea cefalometric prechirurgical
se face pe aceleai principii ca i pentru anoma
liile de clasa a lll-a, viznd, de aceast dat, avan
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
15. 35).
Figura 15. 35. Schema cefalometric preopera
torie i cea de predicie pentru o anomalie de
clasa a ll-a, la care se va practica o osteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Planificarea interveniei
pe modele de studiu
n mod similar se vor realiza modele de
studiu care vor fi montate n articulator semire-
glabil i se va stabili noua poziie a bazelor
osoase, precum i raporturile de ocluzie. Dac
este necesar (ocluzia rezultat este instabil), se
va confeciona o gutier final.
Intervenia chirurgicala
propriu-zis
Principial, interveniile chirurgicale orto-
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a lll-a, n aceste cazuri urmrindu-se ns
avansarea mandibulei sau/i retrudarea maxi
larului. Trebuie menionat c pentru avansarea
mandibulei, este necesar folosirea unei grefe
osoase de interpoziie, pentru asiguarea conti
nuitii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizat este grefa monocortical de
creast iliac. O excepie exist: n unele situaii,
n interveniile de osteotomie sagital a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu meninerea unei su
prafee osoase de contact.
Intervenii de osteotomie cu avansa
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
Osteotomia sagital a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont) (Fig. 15. 36);
Osteotomia vertical a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman), cu avansare i gref de
interpoziie;
Osteotomia n L inversat a ramului mandi
bular (Datillo) (Fig. 15. 37).
Pe lng aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesar o intervenie asociat de
genioplastie cu avansare.
Figura 15. 36. Pacienta cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a, la care s-a practicat osteotomie
sagital a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 37. Pacienta cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie n L inversat a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm i
gref de interpoziie din creasta iliac:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei i gref de interpoziie;
c, d - aspect comparativ pre- i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre- i postoperator, de profil facial i al ocluziei dentare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Intervenii de osteotomie cu retruda
rea maxilarului
Pentru anomaliile de clasa a ll-a cu compo
nent maxilar, se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia
tip Le Fort I segmentar cu retrudare este o va
riant de intervenie indicat n cazul unor proal-
veolodenii maxilare sau a altor situaii n care doar
premaxila este proeminent. Se va practica o in
tervenie chirurgical similar cu cea de tip Le Fort
I, cu excepia faptului c aceasta va continua la ni
velul primilor premolari cu o osteotomie vertical
cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De ase
menea, este necesar osteotomia cu Ostectomia
unui segment n V din palatul dur. Astfel va fi po
sibil retrudarea segmentului anterior maxilar n
poziia vizat (Fig. 15. 38, 15. 39).

Figura 15. 38. Osteotomia tip Le Fort I segmen

tar: a - reprezentare schematic; b - aspect
intraoperator (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur).

Figura 15. 39. Pacient cu proalveolodenie maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar cu retrudare: aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tratamentul chirurgical-orto
dontic pentru anomaliile n
plan vertical
Anomalii n plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaz
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a lll-a.
Clinic se caracterizeaz prin urmtoarele:
etajul inferior al feei micorat (msurat n oclu
zie), buza superioar pare scurtat, unghiul
naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este
proeminent. La aceti pacieni, n repaus, linia
incisivilor superiori este situat cu civa mili
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15. 40. Reprezentarea schematic a in
menionat c n repaus, buza superioar are as terveniei de tip Le Fort I cu dezimpactare i
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpoziie.
mentonul pare de asemenea normal, datorit
rotaiei inferioare i posterioare a mandibulei.
Caracteristic pentru aceti pacieni este mrirea Anomalii n plan vertical prin
semnificativ a spaiului de inocluzie fiziologic exces maxilar
(freeway space), de 5-15 mm. Tratamentul ur
meaz aceeai etapizare i principii generale
descrise mai sus. Intervenia chirurgical const Deficitul maxilar n plan vertical se aso
n poziionarea inferioar a maxilarului. Aceasta ciaz sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociaz cel mai adesea cu avansarea maxila ll-a. Tratamentul urmeaz aceeai etapizare i
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, intervenia
Planificarea preoperatorie a interveniei de tip Le Fort I viznd n aceste cazuri poziiona
de repoziionare inferioar a maxilarului implic rea superioar a maxilarului (impactare), cu
urmtoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau fr retrudarea acestuia, n funcie de
de predicie pe baza unei cefalometrii efectuate situaia clinic. Pentru realizarea unei impactri
m poziia de repaus a mandibulei; (2) plani de mai mare amploare, este necesar Ostecto
ficarea interveniei chirurgicale pe modele de mia n V cu vrful posterior, la nivelul liniei de
studiu fixate n articulator semiajustabil, n osteotomie orizontal (Fig. 15. 41).
poziie de repaus a mandibulei, poziie nregis
trat cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, dac este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i
de predicie, precum i reperele de pe model se
marcheaz ca i pentru intervenia de avansare
a maxilarului, doar c n acest caz se bazeaz pe
poziia de repaus a mandibulei.
Intervenia chirurgical va fi de osteoto
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pn n poziia optim (dezimpactare)
i dac este necesar va fi avansat. Dup poziio
narea fragmentului n plan vertical i efectuarea
msurtorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaz n spaiul dintre fragmente dou grefe
osoase sau se aplic n defect os autogen frag
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliac Figura 15. 41. Reprezentarea schematic a in
(Fig. 15. 40). terveniei de tip Le Fort I cu impactare.
Anomalii n plan vertical
prin tulburri de cretere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-ill-a
cu ocluzie deschis
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, n general,
dezvolt anomalii n toate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezint un
exces de cretere, cu un exces de cretere pos
terioar, care determin ocluzia deschis ante
rioar, printr-o rotaie n jos i napoi a
mandibulei i care mascheaz magnitudinea
real a excesului mandibular.
Uneori se asociaz un retrognatism maxi
lar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o
ocluzie ncruciat posterioar.
Tratamentul complex const n decompen
sarea ortodontic prechirurgical i intervenii de
chirurgie ortognat bimaxilar. Figura 15. 42. Reprezentarea schematic a in
Se indic n aceste cazuri osteotomia sagi terveniei chirurgicale bimaxilare pentru ano
tal a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-lll-a cu ocluzie deschis.
care permite pe lng retrudare i rotaia n sus a
mandibulei.
La aceasta se asociaz intervenia maxilar
de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea ntre
gului maxilar, i eventual asocierea cu osteotomia
segmentar, care s permit impactarea inde
pendent a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesar i genioplastia cu re-
tropoziionare (Fig. 15. 42, 15. 43).
Figura 15. 43. Pacient cu anomalie de clasa a lll-a i ocluzie deschis. Se practic osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-
Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur)

Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
n plan transversal
Compresia de maxilar
Compresia de maxilar este o tulburare
frecvent, asociat cel mai adesea cu alte ano
malii n plan sagital i vertical.
n cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodonie i se realizeaz n etapa ortodontic
pre-chirurgical, care vizeaz dilatarea maxila
rului cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este
necesar dilatarea maxilar prin asocierea dis
pozitivului ortodonie cu intervenia chirurgi
cal.
Se va practica o intervenie de tip Le Fort
I, la care se va asocia o osteotomie sagital de
maxilar.
Dup aceast osteotomie, se mobilizeaz
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in
serarea unei dli, pn se obine o deschidere
de 2-4 mm anterior. O separare suplimentar nu
este posibil datorit prezenei aparatului orto
donie.
Se activeaz dispozitivul disjunctor pn
se obine o distan de 3-5 mm, dup care se su
tureaz prile moi. O disjuncie mai mare de 5
mm este contraindicat deoarece se poate dila-
cera papila interincisiv.
Trebuie avut n vedere apariia unei dias
teme importante, care va fi rezolvat prin trata
mentul ortodonie postchirurgical (Fig. 15. 44).
O alt posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii Le Fort I segmen
tare, cu separarea maxilarului n trei fragmente:
premaxila i dou fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot repoziiona ast
fel conform planificrii chirurgicale, obinndu-
se astfel un maxilar cu o conformaie anatomic
normal.
Figura 15. 45. Pacient cu compresie bimaxi-
lar i retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial i oral;
c - se practic osteotomie LeFort I segmentar
cu avansare i impactarea maxilarului;
d - osteotomie sagital a ramului mandibular,
cu avansare de 6 mm i rotaie n plan sagital;
osteodistractor n plan vertical la nivelul zonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f- aspectul arcadelor dentare dup trata
mentul chirurgical i tratamentul ortodonie
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen
tului ortodonie post-chirurgical. (cazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii n plan transversal
Asimetriile severe n plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento-
maxilar, se corecteaz chirurgical prin aceleai
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/i
mandibul, cu avansarea sau respectiv retruda
rea inegal a fragmentului de o parte i de cea
lalt, respectnd cu strictee linia median.
Acest fapt va permite o corectare a asime-
triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, n vederea
obinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Fig. 15. 46).

Figura 15. 46. Asimetrie facial prin hipertrofie condilo-mandibular stng. Se practic con-
dilectomie nalt i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a, b - aspect clinic pre- i posto
perator; c - reprezentarea schematic a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ]. Acero)
Figura 15. 47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin atro
fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Elongarea dirijat n anoma
liile dento-maxilare
Metodele de elongare dirijat (osteodis-
traction) au fost folosite iniial pentru oasele
lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind
dezvoltate i pentru scheletul viscerocraniului24.
Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feei.
Tehnica const n practicarea unei osteo
tomii strict corticale perpendiculare pe direcia
de traciune i aplicarea unui dispozitiv de alun-
gire osoas gradual, fixat cu uruburi de titan,
care prezint o component de activare care va
fi situat n vestibulul bucal sau la nivelul tegu
mentului.
Dispozitivul se activeaz gradual, timp de
20-30 de zile i se menine n poziia final nc
Figura 15. 48. Traciunea gradat poate constitui o alternativ pentru osteotomiile Le Fort ll sau III.
6-8 sptmni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmeaz deplasarea progresiv
a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijat i propune s nlture
unele dintre riscurile interveniilor de chirurgie
ortognat (fractura necontrolat, necesitatea
unor grefe de interpoziie, lipsa consolidrii
dup osteotomie) i, de asemenea, s permit
adaptarea progresiv a prilor moi la modi
ficrile substratului osos (Fig. 15. 48).
Din pcate ns, elongarea dirijat ta ni
velul viscerocraniului ridic probleme majore de
infecie a prilor moi, dar i de osteit i osteo
mielit a segmentului osos pe care sunt aplicate.
Din aceste motive, utilizarea lor este extrem de
limitat n prezent, putnd constitui eventual o
alternativ pentru interveniile chirurgicale or-
tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le
Fort ll sau III.
 Un nou concept n chirurgia
ortognatic

Chirurgia asistat de computer repre

zint un set de concepte i metode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi
carea preoperatorie, ghidarea sau/i realizarea
unor intervenii chirurgicale.

Crearea unui set de date Figura 15. 49. Planificarea preoperatorie a os-
teotomiilor, pe modele fixate n articulator, la
n primul rnd, este necesar obinerea care se asociaz sisteme de localizare cu cte
unui model virtual computerizat al pacientului trei transmitori IR. Aceste sisteme sunt denu
(n fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con
se poate realiza pe baza unei nregistrri CT sau tribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
RMN. n urma investigaiei imagistice preopera-
torii, se obine un aa-numit set de date, re
prezentnd matricea tridimensional care
reproduce exact geometria structurilor normale
sau/i patologice ale regiunii anatomice respec
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o colecie de seciuni CT (sau respectiv RMN), fie
care seciune fiind n fapt o imagine a structuri
lor de la acel nivel. Pentru chirurgia ortognat,
se prefer examenul preoperator CT, deoarece
evideniaz cu o bun specificitate structurile
osoase. CT spiral este opiunea de elecie pen
tru reconstruciile tridimensionale virtuale. Exa
menul RMN prezint unele deformri
volumetrice, care pot constitui un factor major Figura 15. 50. Reprezentarea schematic a SSN
de eroare; n plus, RMN este n general nespeci (Surgical Segment Navigator): 1, 2- Dinamic
fic pentru structurile osoase. n prezent se pot Reference Frames, cu cte trei transmitori IR;
realiza RMN care s evidenieze specific struc 3 - pointer de navigaie cu doi transmitori
turile osoase, pe baza unor secvene RMN spe IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
cifice, folosind aparatur de ultim generaie, monitorizare computerizat.
care de altfel reduce semnificativ deformrile vo (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
lumetrice. Pentru chirurgia ortognat, este ne
cesar izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea
lizat pe computer, numit segmentare, care
const n selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (n cazul CT) - sau respectiv intensi
tatea de semnal (n cazul RMN) - specific
structurilor dure (oase, dini).

nregistrarea referenial a pacientului

Una din problemele majore n chirurgia
asistat de computer este nregistrarea refe
renial a pacientului (sau, mai pe scurt, nre-
gistrarea pacientului). Aceasta reprezint
corelarea (suprapunerea tridimensional) a
Figura 15. 51. DRF (Dynamic Reference Frame),
ataat la gutier chirurgical,
(contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
poziiei modelului virtual (deci al setului de date)
cu poziia real a pacientului. Acesta este un ele-
ment-cheie pentru reproductibilitatea poziiei
structurilor anatomice din timpul examenului
imagistic preoperator, cu cea din timpul inter
veniei chirurgicale. Este deci necesar asocie
rea examenului imagistic cu diferite metode de
obinere a unui sistem de referin perfect re-
productibil intraoperator. n acest scop, de-a
lungul timpului au fost folosite diferite metode:
cadre metalice (headframes), markeri aplicai
pe tegument, markeri sub form de implanturi
osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela
rea cu scanarea de suprafa a regiunii anato
mice25.
Planificarea interveniei chirurgicale
ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltate
sisteme moderne de planificare virtual a inter
veniei chirurgicale. Acestea permit simularea
osteotomiilor i a deplasrilor fragmentelor
osoase, ntr-un mediu virtual bazat pe setul de
date obinut preoperator. Primul program care
permite simularea chirurgical ntr-un mediu vir-
tual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery), dezvoltat n 1997 la Universi
tatea din Regensburg, Germania, cu sprijinul
companiei Carl Zeiss26.
Sistemul de navigare chirurgical
Transferul liniilor de osteotomie din pla
nificarea preoperatorie n cmpul operator re
prezint conceptul de navigare chirurgical27,
nc din 1997, a fost realizat planificarea ope
ratorie pe modele stereolitografice din materiale
acrilice, modelate pe baza reconstruciilor tridi
mensionale CT preoperatorii28. Precizia metodei
este mai bun de 1 mm (Fig. 15. 49).
Primul sistem care permite navigarea chi
rurgical n chirurgia oro-maxilo-facial este Sur
gcal Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
sistem nu necesit markeri suplimentari pentru
nregistrarea pacientului. Este bazat pe o camer
cu infraroii (IR) i o serie de transmitoare IR,
care se ataeaz la oasele craniului (Fig. 15. 50).

Figura 15. 52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interveniei chirurgicale. DRF
ataat la gutier chirugical este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu
rile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziia iniial; albastru -
poziia final planificat preoperator; verde - poziia actual intraoperatorie a complexului maxilo
mandibular rezultat n urma osteotomiei, (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
Figura 15. 53. Imagine intraoperatorie n care se observ DRF fixat de gutier chirurgical, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i pointerul de navigaie.
(contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
Sunt necesare cel puin trei
transmitoare IR fixate la neurocraniu, acestea
avnd rolul de a compensa modificrile de
poziie ale capului pacientului. Se ataeaz de
asemenea o serie de transmitoare IR pe struc
turile osoase ce urmeaz a fi supuse osteotomiei
i repoziionrii chirurgicale, precum i pe gu
tierei chirurgicale (Fig. 15. 51).
Poziia tridimensional a fiecrui
transmitor este monitorizat n timp real de
ctre camera IR, folosind principiul navigaiei
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgcal Seg
ment Navigator) creaz imaginea virtual a frag
mentelor osoase i compar poziia acestora cu
poziia determinat preoperator. n acest mod,
fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie
foarte bun (Fig. 15. 52).
Studiile clinice indic o precizie sporit a
metodei: astfel, dac n cazul interveniei chi
rurgicale ortognate clasice, precizia re
poziionrii fragmentelor osoase este de
aproximativ 1, 5-3 mm, n cazul sistemului SSN,
precizia este de 0, 5-1 mm29.
Prin aceast metod, poate fi de aseme
nea monitorizat poziia condililor mandibulari
n raport cu fosa glenoid, pentru a evita o re-
conformare vicioas a articulaiei temporo-man
dibulare dup interveniile de chirurgie
ortognat (Fig. 15. 53).
 Despicturi
labio-maxilo-palatine
Carlos Navarro Vila

Despicturile labio-maxilo-palatine (buza de iepure, gura de lup) sunt

malformaii congenitale caracterizate prin ntreruperea continuitii buzei superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin.
Despicturile labiale ocup locul doi ca frecven, reprezentnd 13% din totalul
malformaiilor congenitale. Raportat Ia grupurile rasiale, incidena cazurilor este de 1/800
1000 nou-nscui la rasa alba, 1/2500 la rasa neagr, n timp ce rasa oriental cunoate
cele mai numeroase cazuri - i, y%o. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
este unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt;
bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.

Formarea i dezvoltarea embriologic a
structurilor faciale se desfoar n sptmnile
5-8 de via intrauterin, astfel nct embrionul
de 34 de zile va avea:
1. procesul nazal lateral
2. procesul nazal medial
3. procesul nazo-maxilar
4. procesul mandibular
5. anul ce separ procesul nazal lateral de
procesul maxilar
6. anul ce separ procesul nazal medial de cel
maxilar (Fig. 16. 1).
ntre ziua a 34-a i ziua a 38-a are loc fuziunea
proceselor embrionare faciale, astfel nct la
sfritul sptmnii a 8-a dezvoltarea feei este
aproape ncheiat1. n paralel, n sptmna a
5-a se formeaz i palatul primar prin fuzionarea
proeminenelor nazale mediane (Fig. 16. 2).
Palatul secundar se va forma n
sptmna a 7-a dup coborrea limbii care are
o poziie nalt n contact cu septul nazal.
Procesele laterale palatine, palatul primar i
septul nazal vor fuziona pe linia median, astfel
nct ntre sptmnile 7-12 procesul de fuziune
este total. Orice mecanism care perturb aceste
procese condiioneaz apariia despicturilor
faciale.
saptamana a 6-a sfarsitul
saptamanii a 6-a

saptamana a 7-a saptamana a 8-a

Figura 16. 2. Formarea structurilor palatinale n sptmnile 6-8 de via intrauterin.
 Etiopatogenie

1. Factorii genetici sunt importani, dar

nu determinani.
La pacienii cu despicturi labiale sau
palatine s-a observat c un procent de 25-30%
dintre acetia avea n antecedentele heredo-
colaterale un caz cu malformaie facial. Prin
studii familiale, s-a putut deduce transmiterea
defectelor congenitale: la un adult cu despic
tur n antecedente i al crui prim nscut are
aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea
nscut s prezinte aceeai malformaie este Figura 16. 3. Sindrom Patau - aspect
ntre 17-20%. clinic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Fosetele congenitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicturi labiale. De
asemenea, despicturile labiale pot coexista n
cadrul unor malformaii cranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaz cu micro-
gnaie, retrognaie, glosoptoz i despictur
palatin;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despictur labio-palatin, malformaii car
diace, oculare, arinencefalie (Fig. 16. 3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu
eaz cu malformaii cardiace, renale, oculare,
osoase i cheilo-palato-schizis; Figura 16. 4. Sindrom Optiz - aspect
sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
pictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul cri du chat;
sindromul Optiz (Fig. 16. 4).
Dup Gorlin, aproximativ 60 de sin
droame coexist cu despicturi faciale.
2. Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale,
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziuni
lor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile: Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri Figura 16. 5. Fetopatie rubeolic -
hormoni steroizi aspect clinic.
deficiene nutriionale n special aminoacizi (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaz prin
despictur labio-palatin, anoftalmie i mal
formaii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.

Diagnosticul despicturilor de buz i/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practic la 20 de sptmni de
via fetal (Fig. 16. 6). n cazul existenei unor
malformaii, din acel moment se stabilete
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
pn n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
Figura 16. 6. Imagine ecografic 3D a
unui ft cu despictur labial, (cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Importana informrii prinilor
Este necesar ca specialitii implicai n
tratamentul curativ al copiilor cu despicturi s
explice prinilor aspectele clinice ale
malformaiilor, implicaiile acestora, eventuala
patologie asociat precum i etapele tratamentului.
Echipei medicale i revine sarcina de a informa
prinii asupra metodelor de reabilitare morfo
funcional i facial (a copiilor afectai) att prin
conversaii repetate ct i prin prezentarea altor
cazuri aflate n diferite etape de tratament.
Servicii specializate
Tratamentul pacienilor cu despicturi
trebuie realizat i centralizat n servicii chirurgicale
specializate. De referin sunt rile Scandinave
unde exist cea mai bun organizare n spitalele
profilate pe tratarea despicturilor. Echipa de
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
complet a prinilor despre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgical-
ortopedic (plcua maxilar) i continund cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise n funcie
de particularitile cazului i de tehnicile alese.
De asemenea, tot la primul consult
prinii vor fi avizai n legtur cu dificultatea
alimentaiei nou-nscutului, modul de utilizare a
plcii maxilare i msurile riguroase de igien
oral.
Relaionarea familiilor afectate
n planul general de tratament, se
sugereaz prinilor comunicarea i contactarea
altor familii, n scopul susinerii reciproce n
cadrul organizat al unor asociaii constituite.
Tipul acesta de relaii i-a demonstrat utilitatea
att n discuiile dintre prinii care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au
copilul n etape avansate de tratament, cu
rezultate n ceea ce privete armonia maxilo-
facial i fonaia.
Sfatul genetic
n discuiile dintre medic i prini se
ivete de multe ori ntrebarea Cum i de ce
apare aceast anomalie de dezvoltare? i
atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformaie, c apare n sptmna 6-7 de
sarcin, perioad cnd se formeaz structurile
ce vor constitui faa. Un alt aspect ce-i preocup
pe prini se refer la riscul apariiei
malformaiei i la ali viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subieci cu despicturi
labio-palatine nu au confirmat apariia
constant a anomaliei pe mai multe generaii.
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
n majoritatea cazurilor ntlnite, nu au
existat malformaii n antecedentele familiale.
Am observat de asemenea, c n familiile unde a
existat un copil cu despictur labial i/sau
palatin, ceilali copii au prezentat aceeai
malformaie. Probabilitatea ca i ceilali copii s
fie afectai crete considerabil n familiile cu
antecedente de acest tip, dar fr a deveni o
regul. Prinii vor fi avizai c nu este
obligatoriu ca i ceilali copii s prezinte aceeai
patologie.
Msuri de igien i indicaii n
alimentaia copiilor cu despicturi
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despictur pot fi alimentai ca i
ceilali copii, pentru c exist variate posibiliti,
n unele cazuri, hrnirea se realizeaz fr
dificulti nc de la natere, iar la alii
alimentarea reprezint o adevrat problem
raportat i la tipul de despictur.
Amploarea tulburrilor mecanice depinde
de aspectul despicturii, dac aceasta este o
despictur labial simpl sau una labio-
palatin, dac este unilateral sau bilateral i
nsoit de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exist dificulti n alimentaia
copilului este necesar adaptarea tipului de
tetin i a orificiului de ieire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, exist tetine
speciale, destinate copiilor cu despictur i
care nchid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind ns utilizate n cazuri extreme. n alte
cazuri, alptarea copilului se realizeaz normal
i chiar se indic alimentarea cu lapte matern.
De obicei, ndemnm prinii s utilizeze
o tetin obinuit cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita ieirea laptelui s utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci cnd alimentarea se
realizeaz cu mult dificultate.
Alimentarea oral trebuie instituit,
indiferent de ntinderea despicturii i n toate
cazurile se va evita hrnirea prin sonda
nazogastric, mai ales dac reflexul de succiune
a fost deja creat. Au existat copii alimentai prin
sond i care apoi au cptat reflexul de
succiune lent i foarte dificil. Dup fiecare mas
trebuie igienizat cu atenie zona de despictur
cu o compres umed sau mici beioare cu
vat/bumbac cum sunt cele utilizate n curarea
urechilor. Dac s-au format cruste, acestea se
vor ndeprta cu vaselin.
Clasificarea despicturilor
de buz
Exist multe clasificri propuse de diveri
autori, dintre care sunt prezentate n continuare
doar cteva dintre acestea. n practica de
specialitate din Romnia, cea mai utilizat
clasificare este cea propus de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea propus de Veau2 este urmtoarea:
Clasificarea despicturilor labiale
(dup Veau)
1. DLc (Despictur labial cicatricial) -
despictur labial cicatricial sau forma minor
(schiat).
Clinic se prezint ca o mic dehiscen n
roul de buze sau n phyltrum.
2. DLUS (Despictur labial unilateral
simpl)
Apare ca o dehiscen ce cuprinde roul
de buze i se extinde variabil i n prile moi
labiale (tegument) pn la anul nazo-labial,
fr afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de partea afectat este uor lrgit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomalii
dentare de tipul ageneziilor sau dini
supranumerari.
3. DLUT (Despictur labial unilateral total)
In acest caz, malformaia afecteaz toat
structura buzei pn la palatul primar. n
majoritatea cazurilor se asociaz cu despictur
palatin i atunci lipsete i palatul dur. Dac
nu se asociaz cu despictur palatin, podeaua
nazal este mult mai lat, aripa nazal este
distorsionat cu cartilaj alar aplatizat i
columela deviat.
4. DLBS (Despictur labial bilateral
simetric)
Este vorba despre o despictur simpl
bilateral. Dup cum indic i numele, defectul
are acelai aspect clinic bilateral, neafectnd
osul alveolar sau podeaua nazal.
5. DLBA (Despictur labial bilateral
asimetric)
Defectul labial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. ntr-o parte exist
despictur total iar n cealalt o despictur
simpl, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaz cu despictur palatin simpl sau
total.
6. DLBT (Despictur labial bilateral total)
n acest caz de complexitate major,
despictur labial este total i bilateral.
Aproape ntotdeauna se asociaz cu despictur
palatin bilateral total. Regiunea labial este
divizat n trei pri: dou laterale i una
central, denumit prolabium, cu aspect
hipoplazic i srac n ceea ce privete inseria
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind
despicat bilateral, genereaz trei poriuni: una
central - premaxila -, unit cu septul nazal i
vomerul, i dou pri laterale.
7. DLC (Despictur labial central)
Cazul este de o complexitate major, buza
este despicat pe linia median, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaiile
cerebrale asociate i aflate de asemenea pe linia
median sunt incompatibile cu supravieuirea.
Clasificarea despicturilor palatine
(dup Veau)
Criteriile de clasificare a despicturilor
labiale stau i la baza clasificrii despicturilor
palatine. Astfel, exist dou mari grupe:
despicturi palatine simple i totale. n cele
simple este afectat n grad variabil palatul
secundar, iar n cele totale att palatul secundar
ct i cel primar.
1. DPs (Despictur palatin submucoas) -
caz n care este afectat doar musculatura velo-
palatin, mucoasa acoperitoare fiind integr. De
obicei, se asociaz cu despicarea luetei.
2. DPSs (Despictur palatin simpl cu
stafiloschisis) - intereseaz vlul palatin pe o
ntindere variabil - 1/2, 2/3 sau n totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despictur palatin simpl cu
urano-stafiloschisis) - intereseaz vlul palatin
n totalitate i parial palatul dur, pn la
orificiul nazo-palatin, ce reprezint limita
(embriologic) dintre palatul secundar i cel
primar. Procesul alveolar i implicit arcada
maxilar sunt integre.
4. DPUT (Despictur palatin unilateral
total) - intereseaz vlul palatin, palatul dur i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazal
lipsete de partea despicat, astfel nct este
posibil comunicarea larg oro-nazal.
5. DPBT (Despictur palatin bilateral total)
- intereseaz att palatul secundar ct i cel
primar bilateral. Premaxila, aflat central i
desprit de cele dou segmente maxilare se
unete doar cu septul nazal pn la vomer,
acesta din urm fiind vizibil pe linia median n
poriunea distal a despicturii. Lipsete
planeul nazal, iar comunicarea oro-nazal este
complet.
6. DPC (Despictur palatin central) -
despictur palatin aflat pe linia median se
asociaz cu agenezia, de prolabium i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despictur procesului alveolar) -
afecteaz palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despictur, localizat la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociaz
ntotdeauna cu despictur labial unilateral
total.
Clasificarea Valerian
Popescu
Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare
bazat pe criterii morfologice i embriologice:
A. Despicturi pariale:
1 -Anterioare- care intereseaz n diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care intereseaz structu
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicturi asociate
C. Despicturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicturile pariale anterioare
intereseaz segmentul labio-nazo-alveotar, uni
sau bilateral. n funcie de gradul de interesare
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe
care le clasific n subgrupele urmtoare:
a. despicturi anterioare incomplete
(cheilo-schizis) care intereseaz numai
esuturile moi labio-narinare pe ntinderi
diferite. n acest grup se difereniaz dou grade:
gradul 1 - despictur afecteaz
prile moi ale buzei, putnd fi simple schie
(echivalen minor);
gradul 2 - despictur afecteaz buza
superioar n totalitate i pragul narinar
unilateral sau bilateral;
b. despicturi anterioare complete
(cheilo-gnato-schizis) care intereseaz buza
superioar n totalitate, pragul narinar i
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicturile pariale posterioare
(urano-stafilo-schizis) care intereseaz palatul
secundar (palatul dur i vlul palatin), i n acest
caz, n funcie de afectarea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despicturi posterioare incomplete
limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup
sunt difereniate dou grade:
gradul 1 - despictur afecteaz numai lueta;
gradul 2 - despictur afecteaz att lueta ct De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
i vlul palatin;
b. despicturile posterioare complete
intereseaz integral structurile palatului
secundar, adic bolta palatin pe ntinderi
variabile, vlul i lueta.
Despicturile totale (cheilo-gnato-stafilo-
schizis) rezult din asocierea despicturilor
anterioare i posterioare complete, interesnd
buza superioar, pragul narinar, creasta alveolar,
palatul dur, vlul palatin i lueta. Ele pot fi:
a. despicturi totale unilaterale care
intereseaz palatul primar pe o singur parte:
despictur posterioar este pe linia median,
vomerul ataat de partea sntoas poate
accentua asimetria;
b. despicturi totale bilaterale n care
diviziunea anterioar trece de o parte i de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
puin proeminent i se continu cu o diviziune
unic velopalatin median n centrul creia se
gsete vomerul. n formele bilaterale,
despictur palatului primar poate fi incomplet
n una din pri.
Despicturile asociate rezult din
asocierea formelor incomplete ale despicturilor
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectat parial sau total
integritatea procesului alveolar.
Despictur segmentului labio-nazal
poate fi uni sau bilateral n timp ce despictur
segmentului velo-palatin este de obicei median.
Clasificarea LAHSAL
universal acceptat de clasificare a despicturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel n Y, dezvoltat de Kernahan'1. Dup
modificri succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se folosete clasificarea
LAHSAL, realizat de Kreins5, la recomandarea
Royal CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. n
aceast clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea H (vezi n continuare), care simplific
notarea, dar nu permite ncadrarea
despicturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAL este compatibil cu sistemul ICD 106 i
cu registrul informatizat CRANE7 (Fig. 16. 7).
Codificarea LAHSAL este format din
iniialele n limba englez a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicturi. Structurile
interesate pot fi ilustrate n Y i sunt
reprezentate de:
L = right Lip (hemibuza dreapt);
A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
dreapt);
H = Hard palate (palatul dur);
S = Soft palate (palatul moale; vlul palatin);
A = left Alveolus (procesul alveolar de partea
stng);
L = left Lip (hemibuza stng).
Se va avea n vedere faptul c notarea se
face de la dreapta la stnga pacientului. Se
indic prezena unei despicturi complete cu
majuscul (de exemplu H), a unei despicturi
incomplete cu minuscul (de exemplu s) i
lipsa afectrii cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicturilor
de buz
Despictur unilateral
simpl
Intereseaz prile moi ale buzei pe o
treime din ntinderea acesteia sau pn la anul
nazo-labial, podeaua nazal fiind ntotdeauna
integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
este divizat ntr-un fascicul intern, inserat pe
spina nazal anterioar, columel i marginile
despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
plnset) accentueaz malformaia, astfel nct
columel ct i aripa nazal deviaz de partea
afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
poriunea aflat extern de despictur (Fig.
16. 8).
Figura 16. 8. Despictur labial unilateral
simpl, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru corecia chirurgical a
despicturilor unilaterale simple, mai muli
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastr, tehnica chirurgical cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz
dimensiunea buzei pn la anul nazo-labial
(Fig. 16. 9). n multe cazuri, s-au obinut bune
rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat,
este foarte important ca lambourile obinute s
fie complet libere, fr inserii musculare, astfel
nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr
tensiune, pentru a permite refacerea corect a
planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioar.
 Pentru a obine un rezultat estetic i o
bun funcionalitate, att n static ct i n 15 i ll, aezat perpendicular, se traseaz
dinamic este fundamental s se refac
continuitatea muchiului orbicular.
Se ncepe cu marcarea (cu tu chirurgical)
a unor puncte de referin fundamentale (Fig.
16. 10):
1. centrul arcului Cupidon
2. vrful extern al arcului Cupidon
3. vrful intern al arcului Cupidon
4. planeul nazal de partea sntoas
5. planeul nazal de partea cu despictur
(poriunea intern)
5 planeul nazal de partea cu despictur
(poriunea extern)
2 punctul n care buza i pierde grosimea
normal.
Trebuie acordat o atenie sporit
marcajului corect al punctelor i mai ales 5 i 5,
pentru c orice greeal ngusteaz sau mrete reconstruiete orificiul narinar (ntre punctele 5
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sntoas. n continuare, vom descrie tehnica
Malek folosit n majoritatea cazurilor, ce
utilizeaz triunghiurile echilaterale.
n funcie de tehnica utilizat (Malek 60
sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care s indice 120
sau 150. Dac hipoplazia bontului labial este
moderat, se folosete tehnica 60, iar dac
hipoplazia este sever recurgem la tehnica 90.
Cu un compas fin marcm nlimea H ce
msoar dimensiunea vertical a buzei de
partea despicat i pe care o translm pe linia
orizontal a raportorului.
n continuare, msurm nlimea H de
partea sntoas i cu compasul, utiliznd ca ax
de rotaie cel aflat n punctul distal al distanei
H, intersectm dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120 sau 150 obinnd astfel
lungimea X ce reprezint latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translm i pe
cmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 i 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcm distana X i acolo obinem
alt vrf al triunghiului echilateral, dac tehnica
aleas este cea de 60; pentru tehnica de 90
translm distana X pe linia trasat din
punctul 2, perpendicular pe distana 2-5. De
partea extern, pornind din punctul 5 trasm un
arc echivalent cu distana H\ Pe linia 2-5
suprapunem distana X. Din punctul distal X
trasm un arc, de aceeai lungime, X i apoi
din punctul 2 ca ax de rotaie, un al treilea arc,
obinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lam
liniile de incizie, secionnd pielea i stratul
muscular pn la mucoas.
n continuare, se incizeaz pe liniile
trasate pn n fundul de sac vestibular
(punctele 5 i 5). Planul de disecie va fi ntre
stratul muscular i mucoas, astfel nct
degajarea acesteia s permit avansarea i
sutura pe linia median. Se trece apoi la
confecionarea lambourilor, secionnd stratul
muscular pe toat grosimea lui, pentru ca
rotaia, avansarea i mbinarea acestora s se
realizeze lejer i fr tensiune. Dup incizia i
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent i periostul aderent de spina nazal
anterioar i podeaua nazal, manevr ce va
permite repoziionarea aripii nasului.
Primul fir de sutur (monofilament 5/0)
i 5) dup care se sutureaz mucoasa
vestibular pe linia median (cu fir de mtase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele dou vrfuri ale lambourilor
triunghiulare ctre spina nazal anterioar.
Ca procedeu, toate aceste fire trecute de-
o parte i de alta a lambourilor, mai nti se
aaz pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
Primul fir este ultimul care se secioneaz. Dup
mbinarea lambourilor, urmeaz sutura la
tegument, primul fir fiind plasat la jonciunea
cutaneo-mucoas (ntre punctele 2 i 2) urmnd
ca toate celelalte fire s refac morfologia, faa
tegumentar a buzei i n final roul buzei.
Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe
ori utilizm plastia n Z la nivelul
vermilionului.
 Despictur unilateral
total
Intereseaz n totalitate prile moi
labiale, planeul nazal i procesul alveolar. Dac
se asociaz i cu despictur palatin
unilateral total, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despictur vizibil n repaus devine mai
ampl atunci cnd copilul plnge sau rde.
Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicturii, columel i aripa
nazal, produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea sntoas,
aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformaii de pri moi se
asociaz, n majoritatea cazurilor, cu despictur
palatin unilateral total, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar
extern cu rotaia spre anterior i n afar a
segmentului intern. Se amplific astfel
distorsiunea prilor moi.
n 10% din cazuri, tabloul clinic difer, n
sensul c exist o poriune cutaneo-mucoas,
aezat superior i care, nedespicat fiind,
exercit un rol benefic, mpiedicnd
distorsiunea altor structuri, att n prile moi
ct i n cele osoase.
Aceast poriune de esut sntos,
cunoscut sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator.
Tratamentul ortopedic
prechirurgical
n formele clinice de despictur labial
unilateral total cu hipoplazie sever i
comunicare larg oro-nazal, se indic utilizarea
plcuei palatinale pentru o repoziionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta s
se aplice din primele zile de via.
Dac, dup primul consult, medicul
decide asupra beneficiului acestui tip de
tratament, procedeaz la amprentarea
maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima mas
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici i
ca material de amprentare alginatul cu priz
rapid.
Anterior amprentrii, se verific lingura
maxilar pentru a acoperi ct mai bine zona de
despictur. Asupra lingurii se pulverizeaz o
soluie ce mrete adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplic n lingur iar
aceasta se adapteaz pentru a amprenta corect
tot maxilarul. Dup aproximativ 1 minut, se
ndeprteaz lingura i eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16. 11).
Dup turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizeaz plcua protetic n limitele
amprentrii. ntre marginile segmentelor
alveolo-palatine i faa extern a plcuei se va
crea un spaiu prin aplicarea unui strat de cear
pe modelul din ghips. Prinii vor fi instruii
asupra msurilor de igien oral ale copilului.
Exist o serie de avantaje ce au impus
utilizarea plcuei palatinale n cazurile clinice
cu despicturi largi:
1. Uureaz alimentaia prin facilitarea
succiunii;
2. Ghideaz creterea segmentelor
maxilare care tind s se uneasc pe linia
median;
3. mpiedic interpoziionarea limbii n
despictur;
4. Elimin folosirea suzetei ce reprezint
un factor negativ n modelul de cretere a
segmentelor maxilare aflate pe linia median.
Plcua seva schimba pe msura creterii
copilului i seva menine n cavitatea oral pn
n sptmna anterioar operaiei, intervenie
chirurgical ce se desfoar n jurul vrstei de
6 luni.
Intervenia chirurgical
n toate cazurile de despictur labial
unilateral total se utilizeaz tehnica Malek 90.
Dac despictur este mic ca ntindere i, ca
atare lungimea X rezultat o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie n
dublu Z (Fig. 16. 12, 16. 13).
Se marcheaz cu tu pe arcul lui Cupidon
punctele de baz:
punctul ce marcheaz nlimea arcului de
partea sntoas - punctul 2
punctul ce indic podeaua nazal de partea
despicat - punctul 5
punctul 5 aflat pe versantul extern al poriunii
despicate
punctul 2 reprezint limita cu zona lateral
sntoas i locul unde ncepe micorarea
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
trasm nlimea H (ntre punctul 2 i punctul
5) i H (ntre 3 i 4). Cu compasul translm
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
i obinem lungimile X i X. Trasm laturile celor
dou triunghiuri echilaterale, o latur superioar
X i alta inferioar X (X > X). Din punctul 5
trasm un arc de mrime X, iar din punctul 2
alt arc de mrimea X.
Pe acestea dou, cu compasul
suprapunem msura H. Locul de intersecie
delimiteaz triunghiurile echilaterale:
superior la acelai nivel cu punctul 5, iar cel
inferior uor deprtat de marginea labial.
inciziile se fac cu bisturiul cu lam nr. l 5.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un
bun acces vizual, mai ales n partea extern
despicturii (punctul 5 i 5) dar i n partea
intern. Vor rezulta cele dou lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazal. Din zona intern,
incizia se prelungete n partea inferioar a
septului nazal pn la limita cu vomerul. De
cealalt parte, extern, incizia va fi prelungit fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular ctre
podeaua nazal, de partea sntoas, trebuie
fcut meticulos i complet, astfel nct s se
elibereze spina nazal anterioar, pentru a
permite repoziionarea columelei ctre linia
median.
Pe zona opus, cea cu despictur,
decolarea seva extinde att pe faa anterioar a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct
i superior, spre apofiza montant a maxilarului,
pn la osul nazal.
Odat finalizat decolarea, apropiem
lambourile i verificm mbinarea acestora, ce
trebuie realizat fr tensiune. Cu foarfeca
boant se practic apoi decolarea subcutanat a
cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful.
Tehnica aceasta, descris de McComb n 1985,
cel se practic n aproape toate cazurile, cnd
regiunea nazal se pstreaz aplatizat dup
decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16. 14).
Procedm apoi la reconstrucia planeului
nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir
de sutur ntre punctele 5 i 5. Se continu
sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd
ca nodurile s le realizm n sens invers, pn
la completa reconstrucie a podelei nazale. n
continuare, se sutureaz mucoasa vestibular,
dinspre vestibular spre roul buzei.
De multe ori, se practic o incizie de
descrcare de partea extern despicturii,
pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal.
Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar
se realizeaz n acelai mod cu cel descris de
despictur unilateral simpl.
Dac labioplastia se realizeaz dup
tehnica McComb, atunci sutura urmrete mai
nti refacerea planeului nazal i ulterior
repoziionarea domului nazal i refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaz la piele
att n zona dorsal nazal ct i n zona alar.

Figura 16. 14. Reprezentare schematic a tehnicii McComb. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
 Despictur labial
bilateral

Se clasific n:
- despictur bilateral simpl;
- despictur bilateral asimetric;
- despictur bilateral total.

Despictur bilateral
simpl

Malformaia este bilateral, simetric i

intereseaz prile moi ale buzei, parial sau total.
Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre.
Labioplastia se realizeaz ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
n cazul tehnicii Verdeja, se procedeaz
astfel (Fig. 16. 15, 16. 16):
Se marcheaz punctele cheie:
Punctul 1 - reprezint vrful arcului lui Cupidon
i se situeaz pe jonciunea cutaneo-mucoas,
la aproximativ 3 mm paramedian. Acelai punct
va fi marcat simetric i pe cealalt parte. Rezult
astfel o distan de 6 mm, ct msoar n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele dou puncte sus-menionate se
traseaz dou linii ce formeaz fiecare un unghi
de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz
punctele 2 i 2.
Prin punctele 2 i 2 se traseaz o linie
orizontal ce intersecteaz limita cutaneo-
mucoas. Punctele de intersecie reprezint 3 i
3.
La baza columelei marcm punctul 4.
Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoas, unde roul buzei reprezint jumtate
din grosimea sa normal. Simetricul este 5.
Distana 5-5 de 12 mm msoar dublul lungimii
arcului Cupidon.
Prin punctul 5 trasm o linie ce formeaz un
unghi de 45 cu linia ce marcheaz limita
cutaneo-mucoas. Pe aceasta translm distana
1-2 i obinem punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt linie care va
forma un unghi de 60 cu linia 5-5. Pe aceasta
translm distana 2-3 i obinem punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblic-
ascendent ctre linia cutaneo-mucoas,
translm distana 3-4 i obinem punctul 8.
Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia

Figura 16. 16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului i atunci vom
rezeca din tegument un fragment, astfel nct
cele dou puncte s se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca secionarea i decolarea
mucoasei labiale s se realizeze atent, pentru a
permite mbinarea lambourilor i conformarea
unui tubercul labial central cu o dimensiune
satisfctoare.
Despictur bilateral
asimetric
n despictur de buz asimetric, tabloul cealalt parte.
clinic este i mai complex: pe una din pri,
malformaia buzei este de tip unilateral total i
asociat frecvent cu despictur palatin, iar pe
cealalt parte despictur este simpl.
Cheilorafia se practic n jurul vrstei de
5-6 luni, n doi timpi chirurgicali. Mai nti se
intervine pe partea cu despictur total iar
dup dou luni pe cea cu despictur simpl. n
ambele situaii, se aplic tehnica Malek.
Despictur labial total
bilateral
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezint ca o formaiune rotund,
proeminent, hipoplazic, izolat de segmentele
maxilare laterale, unit cu septul nazal i
vomerul, srac n fibre musculare. Columela
este scurt, nasul mult aplatizat (Fig. 16. 17).
n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentm maxilarul
pentru a confeciona plcua palatinal cu rol n
susinerea premaxilei. Prinii vor fi instruii
asupra confecionrii unei cciulie prevzute cu
un ham, din material elastic i care se aaz
peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o
ching labial, va mpinge premaxila ctre
posterior (Fig. 16. 18).
n cazuri severe de protruzie a premaxilei,
se practic osteotomia i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
Dup unii autori, tratamentul chirurgical
al despicturilor bilaterale se practic ntr-o
singur intervenie, n timp ce ali autori
recomand tratamentul n doi timpi, la interval
de dou luni.
Malek propune ca manevr chirurgical
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformnd despictur bilateral total ntr
una unilateral total, dup care intervine i pe
Dac se practic cheilorafia bilateral,
trebuie conservate i avivate marginile
prolabiumului. Aceleai rezultate bune s-au
obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea c
decolarea de pe prolabium trebuie s pstreze
o bun irigaie a esuturilor.
 Figura 16. 19. Despictur labial bilateral total: a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

urmrind de asemenea limita cutaneo-mucoas.

Tehnica n scut
Aceast tehnic, denumit i tehnica
Levignac se aplic n despicturile bilaterale de
buz, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz
pe marginile despicturilor, n prile externe,
se decoleaz i conserv mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona median (Fig. 16. 20,
16. 21).
Pe prolabium se marcheaz punctul 3 ca
fiind vrful arcului Cupidon. ntre acest punct i
unghiul supero-intern, se traseaz la jumtatea
distanei, punctul 2, care marcheaz limita
dintre poriunea tegumentar a buzei i
columel. Prin punctul 2 se deseneaz alte dou
linii: una perpendicular pe jonciunea cutaneo-
mucoas i alta arcuat ctre punctul 3,
Incizia ntre punctul 3 i simetricul, va depi
ns limita cutaneo-mucoas. Se continu apoi
cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pn
la spina nazal anterioar i cartilajul septal.
Poriunea de mucoas vecin tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia ncepe cu refacerea planului
muscular labial i labio-nazal aflat la baza
septului paramedian, de-o parte i de alta.
Urmeaz planul tegumentar i cel mucozal.
Sutura pe linia median conformeaz
tuberculul medio-labial. Aceast tehnic asigur
refacerea morfofuncional a muchiului
orbicular i elimin riscul apariiei microstomiei,
tulburare estetic frecvent dup labioplastie,
n despicturile bilaterale.
Figura 16. 21. Despictur labial bilateral total: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica n scut - etape operatorii, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Despictur palatin Despictur palatin simpl

Semnific lipsa fuziunii proeminenelor Stafiloschisis

nazale mediale i afecteaz premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale i afecteaz
palatul secundar.
Manifestri clinice:
La nivelul palatului dur, despictur
mparte maxilarul superior n dou segmente,
separnd i arcada dentar:
1. Hemimaxilarul de partea sntoas este
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin
fosa nazal, septul nazal i vomer iar posterior
prin aripa sfenoidului.
2. Cellalt hemimaxilar este hipoplazic i
retrudat. n partea anterioar lipsete fuziunea
dintre palatul primar i cel secundar, iar n
partea posterioar se fixeaz la baza craniului
doar prin aripa sfenoidului.
Modificrile osoase depind de mrimea
despicturii i de aciunea limbii i a
musculaturii periorale pe segmentele despicate.
Se produce astfel protruzia i rotaia
hemimaxilarului sntos, amplificnd progresiv
malformaia. Cellalt hemimaxilar de partea
despicat avnd puine inserii musculare,
rmne relativ fixat. La toate acestea se adaug
i aciunea protruziv a limbii.
Reprezint despictur vlului pe linia
median, cu tulburrile consecutive.
Tratamentul chirurgical este reprezentat de
stafilorafie, care const n refacerea continuitii
musculaturii velo-faringiene:
1. Anestezie general prin IOT fr
tamponament posterior. Capul va fi poziionat n
hiperextensie.
2. Deprttor de gur tip Dingman.
3. Infiltraii locale cu Articain 0, 5% i vaso
constrictor.
4. Incizii pe marginile despicturii dinspre
anterior spre posterior. Prin decolare, se
realizeaz dou planuri de nchidere: nazal i
oral. Se identific spina nazalis posterioar (Fig.
16. 23 - Stafilorafie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidian
spre tuberozitatea maxilar, anul alveolo-
palatin pn n dreptul molarului unu.

La nivelul vlului palatin exist o

discontinuitate a musculaturii inserat pe
aponevroza velar, o band fibroas fixat
att pe apofiza pterigoid ct i pe marginea
posterioar a lamei orizontale a oaselor palatine
i spina nazal posterioar. Muchii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaz pe linia median, cu
consecine asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i percepiei
sunetului.

Despictur palatin
submucoas

Reprezint despictur n form minim

(schiat). Aspectele clinice sunt variate: luet
bifid ca unic semn sau exist o non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce d un aspect translucid vlului. Exist i
tulburri fonetice, motiv pentru care se intervine
chirurgical.
Se decoleaz fibromucoas palatin de la limita
posterioar (lama orizontal a osului palatin)
pn la cea anterioar, dat de incizie.
7. Sutura se va realiza n dou planuri: nazal i
oral, dinspre anterior ctre posterior. Ca material
de sutur se utilizeaz fire de mtase 3/0 i 4/0
la nivelul luetei. esuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fr sutur.
Uranostafiloschizis
Semnific despictur vlului palatin
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i
procesul alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie i const n:
1. Anestezie general prin IOT. Capul va fi n
hiperextensie.
2. Se aplic deprttorul de gur Dingman.
3. Infiltraii locale n fibromucoas palatin i vl
(cu articain 0, 5%) i vasoconstrictor.
4. Incizia pe marginile despicturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazal posterioar
i luet).
Figura 16. 25. Reprezentare schematic a urano-stafilorafiei.
5. Incizii laterale (externe) avnd aceeai direcie
cu a celor descrise anterior n tehnica
veloplastiei, de la apofiza pterigoidian ocolesc
tuberozitatea maxilar i apoi se prelungesc
spre anterior pn la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbeaz ctre linia median, pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Decolarea n totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identific marginea
posterioar a osului palatin, artera palatin i
orificiul de emergen al acesteia. Artera se
izoleaz i conserv (secionarea acesteia
nseamn necroza lamboului).
Urmtorii pai coincid cu cei descrii la
tehnica stafilorafiei. Se decoleaz mucoasa
nazal dinspre posterior spre anterior i pe o
ntindere suficient, ct s permit nchiderea
planului fr tensiune (n despicturi largi, este
utilizat i mucoasa vomerian). Apoi se
realizeaz sutura planurilor nazal i oral. Primele
dou fire se aplic la capetele anterior i
posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate
ntre acestea, esuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza per secundam.
 Figura 16. 26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Despictur palatin unilateral Despictur palatin bilateral

total
Intereseaz vlul palatin, palatul
secundar, premaxila i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex i
etapizat: la 18-22 luni se practic stafilorafia,
dup tehnica descris, iar la 4 ani uranorafia.
Excepie fac copiii cu malformaii cranio-
faciale i tulburri de cretere sau alte afeciuni
asociate, la care intervenia chirurgical se
realizeaz ntr-un singur timp (uranostafilorafie).
total
Se asociaz i cu despictur de buz
total bilateral. Un aspect clinic important este
dat de protruzia sau retruzia premaxilei, n
raport cu poziia celorlalte segmente maxilare.
Tratamentul chirurgical se realizeaz n
trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
uranorafia iar ultima intervenie este rezervat
osteoplastiei cu grefon osos, cu nchiderea
comunicrilor nazoorale bilaterale.

Figura 16. 27. Reprezentare schematic a uranorafiei.

Despictur palatin central
Tratamentul este identic cu cel descris
mai sus.
Despictur palatin alveolar
creterea oaselor maxilare, cu malpoziii dentare
i malocluzie.
In cazul despicturilor palatine simple cu
urano-stafiloschisis se practic uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Dac despictur este foarte
ampl, nchiderea se face n doi timpi.

Se asociaz despicturilor de buz.

Osteoplastia procesului alveolar se indic
a fi realizat, odat cu labioplastia (la 6 luni).
Exist diverse opinii n ceea ce privete
momentul ideal al interveniei chirurgicale.
Malek consider c stafilorafia se practic la 3
luni, n timp ce ali autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exist totui o serie de factori care
condiioneaz intervenia chirurgical:
1. structurile anatomice s fie bine dezvoltate;
2. risc minim de apariie a fistulelor sau
dehiscenelor postoperatorii;
3. copilul s fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a vlului
palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaia este dat de
modificrile ce apar dup decolarea fibromu
coasei palatine i a cicatrizrilor secundare, ce
pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n

Despicturile labio-maxilo-palatine ante
rioare se pot clasifica de asemenea dup
criteriul protruziei premaxilei:
cu protruzia accentuat a premaxilei;
cu protruzie moderat a premaxilei;
fr protruzia premaxilei.
Apariia sechelelor dup tratamentul
despicturilor depinde de o serie de factori:
severitatea malformaiei
existena sau nu a tratamentului ortopedic
prechirurgical
vrsta la care s-a intervenit
tehnicile chirurgicale utilizate
tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgical
tratamentul logopedic
ateptrile i speranele pacientului.
Severitatea malformaiei reprezint cel
mai important factor n apariia sechelelor,
deoarece amploarea manifestrilor clinice este
diferit n funcie de localizarea i ntinderea
despicturii. Spre exemplu, cea bilateral total
cu protruzia premaxilei este mult mai complex
clinic si terapeutic in raport cu cea unilaterala simpla.
Totodat trebuie evitate soluiile ce pot
genera confuzii de diagnostic ntre sechelele
postoperatorii i etapele finale ale tratamentului
din jurul vrstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali i
procedeele utilizate, dorim s subliniem nc o
dat importana tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul apariiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct
mai precoce tratamentul logopedic pentru
corectarea fonaiei. Satisfacia i ateptrile
prinilor sunt covritoare n aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
supradimensionarea roului de buz
aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoas
comunicri oro-nazale
fistule ale planeului nazal
columela subdimensionata
aripa nazal etalat
domul nazal aplatizat i deplasat
sechele multiple n prile moi
malformaii complexe dento-faciale
deformaii ale nasului
insuficien velopalatin.
Figura 16. 28. Despictur labial
bilateral total: a - fr protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderat a premaxilei; c - cu
protruzie accentuat a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Supradimensionarea
discontinuitatea rosului

de buz

Dac postoperator linia vermilionului este

discontinua, roul de buz fiind n exces pe una
din pri, acesta se corecteaz printr-o simpl
plastie n Z.
 Comunicarea oro-nazal

Sunt situate de obicei la limita dintre vlul

palatin i palatul dur i se datoreaz frecvent
suturilor n tensiune.
Timpii chirurgicali de confecionare i
decolare a lambourilor palatine dein o
importan major, pentru ca sutura planurilor
anatomice s se fac fr tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului i a arterei
palatine.
Fistulele planeului nazal apar de obicei
dup procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, cu persistena
comunicrii dintre cavitatea nazal i cea oral.
Este esenial nodul chirurgical ce red
continuitatea podelei nazale.

Figura 16. 32. Fistul a planeului nazal n urma unei erori de tehnic chirurgical,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Columel subdimensionat

Are drept cauz deplasarea ntr-o direcie

dorso-ventral a cartilagiului alar de partea
despicturii, manevr ce duce la coborrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru corecia prin
alungire a columelei, uneori sunt necesare
grefele de cartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular i cartilajul cortical.

Figura 16. 34. Cazuri de comunicare oro-

nazal n urma suturrii n tensiune a
lambourilor palatinale, (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Aripa nazal etalat

Cauza o constituie malpoziionarea

cartilajului alar. De regul, cazurile nu se
nsoesc i de atrofie.

Columel nazal aplatizat i

deplasat
Procedeul chirurgical de repoziionare n
cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de
cartilaj, ocazie cu care se corecteaz
dimensional i columel. Ca tehnic, rinoplastia
deschis ofer cea mai bun vizibilitate pentru
poziionarea i fixarea fragmentelor
cartilaginoase (Fig. 16. 37).

Figura 16. 35. Reprezentare schemat Figura 16. 36. Disecia cartilajelor alare.
interveniei de corectare a aripii nazale etalate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Sechele multiple
ale prilor moi
Aprute frecvent n cazuri grave de
malformaii, acestea sunt:
discontinuiti la jonciunea cutaneo-mucoas
roul buzei supradimensionat
cicatrici hipertrofice
aripa nazal aplatizat
columela scurt.
Se recomand corecia chirurgical ntr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus
menionate (Fig. 16. 38).

Figura 16. 38. Sechele de pri moi: a - hemibuza stng cu uoar supradimensionare; b, c
- se realizeaz corecia conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Deformaii complexe
ale regiunii nazale
Frecvent, acestea sunt:
columel scurt
domul nazal aplatizat i deplasat
deviaia septului
dorsum nazal nfundat
piramid nazal lit i deplasat plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
narine orizontalizate.
Osteoplastia procesului alveolar, disecia
cartilajelor alare i plastia altor defecte nazale
au ca obiectiv refacerea ct mai armonioas a
trsturilor feei, manevre ce se realizeaz ntr-
un singur timp chirurgical.
Procedeele de chirurgie plastic
secundar includ:
septoplastia
alungirea columelei cu grefe de cartilaj
disecia cartilajelor alare i sutura acestora la
septul nazal (stlpul median)
augmentarea vrfului nasului cu inserii de
cartilaj
cartilaginoase i osteocartilaginoase
extirparea prilor n exces la nivelul narinelor.
Ca tehnic chirurgical se utilizeaz de
preferin rinoplastia deschis.
 Insuficiena velo-palatin
Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundar, avnd ca principal
scop alungirea vlului palatin.
Tehnica chirurgical de elecie o
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmat
apoi de tratament logopedic.
Timpii chirurgicali sunt urmtorii:
1. Infiltraia cu substane anestezice a prilor
moi velofaringiene
2. Incizii interne i externe la nivelul vlului
palatin, identice cu cele practicate pentru
stafilorafie. Lueta se disec n dou planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confecioneaz un lambou pediculat, cu baza
extins pn la nivel tonsilar.
Cu forfecu boant, se continu disecia n
profunzime, pn la fascia prevertebral, uor
de recunoscut dup aspectul su sidefiu.
Lamboul se secioneaz pn n apropierea
tonsilelor, se desprinde i se poziioneaz ntre
planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea
posterioar a vlului palatin. Marginile
sngernde se afronteaz i se sutureaz cu
mtase 3/0.
Figura 16. 41. Reprezentare
schematic a faringoplastiei.
Figura 16. 40. Reprezentare
schematic a interveniei de
corectare a insuficienei velo-
palatine.
 Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt condiionate de: Programul terapeutic implic abordare
lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinar, cu intervenia specialitilor:
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (n etapa pre i postoperator), chirurg
defectului alveolar (n etapa chirurgical ortognat) i protetician
tehnici chirurgicale necorespunztoare (n etapa de reabilitare).
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16. 42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodonie preoperator; b - etapa

chirurgical ortognat; c - tratament ortodonie postoperator; d - reabilitare protetic,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Aparate i proteze
n chirurgia
oro-maxilo-facial
,
Lucian Toma Ciocan Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur

Restaurarea protetic a diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxilare a fost la n
ceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentar. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur palatin. n
1728, Fauchard realiza perforaii ale palatului pentru a reteniona proteze maxilare. Kings-
ley (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului i
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte
ale maxilarului i mandibulei. Contribuiile aduse de Kazanjian (1932) n timpul i dup
primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro-maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali i chirugii plastici pentru obinerea unui rezultat estetic
i funcional optim123.
Desi progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate i
dispozitive, proteza maxilo-facial continu s joace un rol important n chirurgia recons
tructiv a feei i oaselor maxilare.
Definiii
Conform dicionarului medical (Simici 1970)4
Aparatele sunt sisteme de piese servind la o
operaie bine determinat, mecanic, tehnic
sau tiinific, precum i la dirijarea energiei i
transformarea ei din static n diferite forme. n
medicina dentar, denumirea de aparat (orto
donie sau chirurgical) este asociat unui carac
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor afeciuni.
Conform DEX-ului6 proteza este un apa
rat sau o pies medical care nlocuiete un
organ, un membru, o parte dintr-un membru am
putat sau un conduct natural al corpului ome
nesc. Spre deosebire de aparat, proteza are un
caracter de durat participnd i la refacerea
funciilor afectate de pierderea segmentului res
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro
teza cu plan nclinat).
Epiteza, dei conform DEX-ului reprezint
o corecie a unei articulaii defectuoase, este
utilizat n protetica maxilo-facial pentru defi
nirea unor dispozitive ce nlocuiesc pri moi
lips ale organismului, ce au caracter morfologic
asemntor protezelor, n sensul c respect
forma i culoarea segmentului pierdut, dar nu
particip la restabilirea funciilor (epitez
nazal, auricular).
Clasificare
Aparatele i protezele maxilo-faciale se
clasific n funcie de patologia i indicaia cli
nic astfel:
aparate i proteze utilizate postextracional
temporare - n accidente ale extraciei den
tare:
- hemoragia - (ligatur n 8, placa confor
mator);
- fractura tuberozitii - placa conforma
tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
a de protecie.
permanente:
-extracia alveoloplastic cu protezare
imediat.
aparate i proteze utilizate n chirurgia pre-
protetic
temporare:
- plastia prilor moi;
- plastii osoase.
aparate i proteze utilizate n patologia trau
matismelor oro-maxilo-faciale
temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
-placa palatinal/ina lingual cu sau
fr val de ocluzie
aparate i proteze utilizate n patologia tumo
ral
- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de mandibul - proteza cu ghidaj.
aparate i proteze utilizate n tratamentul chi
rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
- temporare: obturatorul de marsupializare
aparate i proteze utilizate n patologia arti
culaiei temporo-mandibulare
- temporare: gutier ocluzal de repoziio
nare
Aparate i proteze utilizate
postextracional
Hemoragia - (ligatur n 8,
a de protectie)
n hemoragiile postextracionale imediate
sau cele tardive poate fi aplicat o a compre-
siv realizat extemporaneu din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr meninut local cu
ajutorul unei ligaturi de srm n 8 care s ncercuiasca
dinii limitani zonei postextracio
3
nale .
aua obinut extemporaneu
postoperator din material termo-
plastic
Dup realizarea hemostazei primare prin
mijloace obinuite, se termoplastifiaz ntr-o
baie de ap adus la temperatura de 55-56C o
plac de material termopiastic. Dup 10-20 se
cunde de meninere placa poate fi dimensionat
i aplicat n form de a peste creasta alveolar
la nivelul locului de extracie, urmnd a fi
meninut cu ajutorul unei ligaturi de srm tre
cut n 8 care s incercuiasca
dinii adiceni.
Aceast a de protecie este meninut
pentru o perioad de 3-5 zile dup care poate fi
nlocuit cu un conformator de vindecare obinut
printr-o tehnic indirect n laborator.
 Atunci cnd din diferite cauze de ordin ge-
neral se anticipeaz un risc hemoragic post-ex-
tracional se poate realiza o plac palatinal sau
in lingual cu a de protecie la nivelul viitoa
rei creste edentate.
Placa palatinal /ina lingual
obinut preoperator n laborator
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar (etap
clinic);
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic);
obinerea portamprentei individuale maxilare/
mandibulare (etap tehnic);
amprentarea funcional final maxilar/ man
dibular (etap clinic);
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(etap clinic);
montarea modelelor n articulator(efap teh
nic);
reducerea/radierea modelului maxilar/ man
dibular (etap clinic);
obinerea plcii palatinale (etap tehnic);
adaptarea i aplicarea oral a plcii palatinale
/ inei linguale imediat postoperator (etap
clinic).
Tehnic:
Se ia de ctre operator o amprent cu al
ginat i se trimite n laborator, unde se toarn
un model din gips dur tip Moldano.
Clinicianul va radia de pe model dinii
care vor fi extrai iar tehnicianul va realiza o
plac palatinal sau in lingual cu a i dife
rite croete pentru meninere i stabilizare. n
funcie de urgena interveniei se alege ca mate
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Dac hemoragia este consecutiv ex
traciei unui numr mic de dini, se poate rea
liza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acoper zona extraciilor i care se
ntinde mezial i distal pe circa doi dini, sub
acest dispozitiv putnd introduce substane he
mostatice sau mee compresive.
Croetele din srm nu sunt obligatoriu
necesare, meninerea dispozitivului realizndu-
se prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote
tic al dinilor vecini.
Fractura tuberozitii - placa pa
latinal cu a terminal conforma-
toare
n accidentele postextracionale ale mola
rului 3 superior cu fractura tuberozitii crestei
alveolare maxilare este indicat realizarea
printr-o tehnic indirect a unei plci palatinale
cu o a terminal care s circumscrie tuberozi
tatea implicat. Dup reducerea fracturii, n
cazul n care fragmentul fracturat este meninut
de periost, prin aplicarea acestei plci se obine
imobilizarea acestuia crend astfel toate premi
sele unei vindecri osoase corespunztoare (Fig.
17. 1, 17. 2, 17. 3, i 17. 4).
Placa palatinal obinut post-
operator n laborator
Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminar bimaxilar
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea funcional final
(etap clinic)
realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
reducerea/radierea modelului maxilar
(etap clinic)
obinerea plcii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale imediat postoperator
(etap clinic)
Tehnic:
Dup reducerea fragmentului tuberozitar
i sutur (Fig. 17. 1), se ia amprenta arcadei
maxilare n portamprent standard cu material
alginic. Amprenta trebuie s fie necompresiv,
astfel nct materialul alginic trebuie preparat n
Figura 17. 1. Plastie cu lambou vestibular dup
fractur tuberozitar i comunicare buco-
sinuzal
Figura 17. 2. Plac palatinal cu a (terminal)
de protecie - fa mucozal
consisten vscoas i nu chitoas, iar mode protecie
larea marginal la nivelul focarului de fractur
trebuie realizat de medic prin traciuni mode
rate la nivelul modiolusului i prin indicarea pa
cientului de a efectua deplasri laterale ale
mandibulei de partea opus focarului de frac
tur.
De regul nu este necesar amprenta ar
cadei antagoniste i datorit caracterului de
urgen pe care l are realizarea acestui aparat.
n laborator se toarn modelul dintr-un
gips cu priz rapid. Se conformeaz croetele
i se modelaz direct placa din rin acrilic au-
topolimerizabil. aua de contenie trebuie s
ajung vestibular pan la limita fundului de sac
nou creat iar distal se oprete imediat naintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17. 3).
Acest aparat este meninut continuu pen
tru o perioad de cel puin 6-8 sptmni, el
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi
pentru a fi igienizat.
Deschiderea accidental a sinu
sului maxilar - placa cu a de
Figura 17. 3. Placa palatinal cu a de protecie
- aplicat imediat postextracional dup plastie
Figura 17. 4. Placa palatinal cu a (terminal)
de protecie - fa oral
n incidentul de deschidere a sinusului
maxilar dup extracia premolarilor sau molari
lor maxilari, este indicat, dup plastia comu
nicrii, aplicarea unei plci palatinale cu a de
protecie.
Placa palatinal cu a de pro
iecie obinut postoperator n la
borator
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar
(etapa clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
8 amprentarea funcional final
(etap clinic)
realizarea ablonului de ocluzie
 (etapa tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articutator(efapa
tehnic)
obinerea plcii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale imediat postoperator
(etap clinic)
Tehnic:
Dup plastia ntr-un plan cu lambou trans
lat sau rotat de vecintate, se ia o amprent ne-
compresiv a arcadei maxilare n portamprent
standard cu material alginic. O atenie deosebit
trebuie acordat aplicrii portamprentei pe cm
pul protetic, n special n cazul n care plastia a
fost realizat cu lambou vestibular, n sensul
respectrii unei distane de 3-5mm ntre margi
nea portamprentei i baza lamboului. n caz
contrar exist riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dup aplica
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al
eii de protecie mai lung dect noua adncime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgent aplicarea acestui aparat,
n condiiile respectrii de ctre pacient a in
dicaiilor, este recomandat i amprentarea ar
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
s modeleze placa palatinal n ocluzie. n cazul
unei ocluzii instabile se nregistreaz suplimen
tar poziia intermaxilar de ocluzie prin inter
mediul unei plci de cear sau a unui material
siliconic specific.
n laborator, dup turnarea modelelor i
montarea acestora ntr-un ocluzor obinuit, se
modeleaz din acrilat auto sau termo-baropoli-
merizabil placa palatinal cu aua de protecie
cu versant vestibular redus pn la nivelul
feelor vestibulare ale dinilor vecini zonei de
plastie. Meninerea i stabilizarea aparatului
este asigurat de 2-3 croete de srm.
Acest aparat se indic a fi meninut pentru
4-6 sptmni.
Placa de protecie pentru nchi
derea autoplastic a
comunicrilor oro-sinuzale si f
oro-nazale
Comunicrile oro-nazale i oro-sinuzale
pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printr-o
intervenie plastic1. Principiul tuturor auto-
plastiilor const n a obtura brea prin dou pla
nuri mucoase, cel sinuzal sau nazal i cellalt
oral, ce vin n contact prin suprafeele lor sn
gernde.
Planul sinuzal sau nazal este constituit de
obicei de o coleret mucoas decupat din jurul
orificiului, nvaginat n acesta i suturat n
burs3.
Planul oral este constituit dintr-un lambou
pediculat, decupat de la distan i transpus
peste defect13. El poate fi prelevat n funcie de
caz, din vestibul sau din bolta palatin. Acesta
ocup o anumit suprafa i trebuie protejat de
microtraumatismele din timpul masticaiei i
fonaiei necesitnd n acelai timp i o
meninere intim pe planul superior.
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar cu algi
nat n portamprente standard
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnica)
amprentarea funcional final
(etap clinic)
realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea relaiilor intermaxilare
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea plcii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale (etap clinic)
Figura 17. 7. Comunicare buco-sinuzal dreapt Figura 17. 8. Plac palatinal pentru nchiderea
autoplastic a comunicrii buco-sinuzale
drepte aplicat pe cmpul protetic

Figura 17. 9. Caz clinic - parodontita marginal Figura 17. 10. Ortopantomogram - parodontita
cronic profund generalizat marginal cronic profund generalizat

Figura 17. 11. Cmpul protetic post-extracional Figura 17. 12. Cmpul protetic post-extracional
maxilar mandibular
Tehnic:
Se construiete o plac palatinal simpl
care se aplic pe cmp ia sfritul interveniei.
Se ia o amprent n alginat nainte de intervenie
dup protejarea orificiului de comunicare cu o
me vaselinat. Modelul se toarn din gips dur.
Pe acest model se traseaz cu creionul limitele
viitorului lambou i localizarea pe care o va avea
dup deplasare. Aceast suprafa se acoper
cu o folie de staniol.
Suprafaa este apoi acoperit de o folie de
cear de grosime l, 5mm, care nconjoar perife
ria, la 2mm distan, pentru a evita compresiunea.
Placa palatinal este construit pe modelul astfel
modificat. Ea este prevzut cu croete pentru a
asigura meninerea. Dac bolnavul este edentat
total, marginile plcii sunt perforate pentru a per
mite fixarea transosoas cu fire din oel inoxidabil.
Se aplic de obicei un fir anterior n jurul spinei na
zale i dou posterioare n regiunea tuberozitar.
La edentatul total, placa este realizat din
rin acrilic incolor pentru a putea observa
evoluia zonelor de risc n apariia compresiunii
asupra lamboului. Trebuie s se in cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retua i adapta, dac este necesar, cu frez de
acrilat, n momentul aplicrii sale1.
Aceast plac este meninut 6 luni, n
timp ce pacientul se alimenteaz cu o diet se
milichid sau pstoas.
Dup stabilirea indicaiei de extracie, se
Extracii multiple alveoloplasticeamprenteaz cu alginat, n portamprente stan
cu protezare imediat dard, cele dou arcade, maxilar i mandibu
In majoritatea cazurilor de extracii multi
ple a ultimilor dini restani pe arcad (Fig. 17. 9
17. 10), procedur care necesit de multe ori i
alveoloplastie preprotetic, este indicat apli
carea imediat postextracional a unei proteze
dentare realizat preoperator. Protezarea ime
diat postextracional este util1'3 din cel puin
patru considerente:
1. Menine funciile aparatului dento-maxilar
pierdute odat cu instalarea strii de edentaie;
2. Favorizeaz vindecarea ghidat a crestei alveo-
lare;
3. Faciliteaz adaptarea i acceptarea de ctre
pacienta protezei mobilizabile;
4. Permite meninerea poziiei funcionale inter
maxilare
Proteza imediat obinut preo
perator n laborator
Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminar bimaxilar
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
i/sau mandibulare (etap tehnic)
amprentarea funcional final
(etap clinic)
realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic opional n funcie de
caracterul stopurilor ocluzale)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(cu un material de nregistrare ocluzal sau
ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
reducerea/radierea modelului maxilar
(etap clinic)
realizarea machetei protezei pariale/totale
(etap tehnic)
obinerea protezei totale/pariale
(etapa tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale imediat postoperator
(etap clinic)
Tehnic:
lar. Pe baza acestora n laborator sunt turnate
dou modele din gips dur tip Moldano. Pentru
arcada care va fi restaurat protetic tehnicianul
va realiza i o portamptent individual din ma
terial polimeric (rin acrilic simpl sau rin
compozit).
n cabinet este apoi amprentat funcional
arcada cu un material siliconic de consisten
fluid (n cazul unor dini cu indicaie de ex
tracie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
n portamprenta individual. O atenie deosebit
trebuie acordat modelrii marginale a ampren
tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep
tul dinilor care vor fi extrai, pentru a asigura
meninerea viitoarei proteze.
Dac exist minim trei stopuri ocluzale re
partizate bilateral nu este necesar nregistra
rea relaiei intermaxilare cu ablon de ocluzie,
fiind suficient nregistrarea cu un material de
Figura 17. 13. Proteze totale acrilice obinute Figura 17. 14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator
Figura 17. 15. Proteze totale acrilice cptuite la
7-10 zile cu material rezilient
nregistrare ocluzal (cear, silicon, . a. ). n caz
contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator n care se obine ablonul de
ocluzie i unul clinic n care cu ajutorul acestuia
este nregistrat poziia de intercuspidare
maxim i relaie centric.
n majoritatea cazurilor nu este necesar
verificarea clinic a machetei (proba machetei)
protezei imediate deoarece dinii restani care
vor fi extrai sunt migrai vertical i orizontal i ar
defavoriza o montare n acord cu principiul bio-
funcional. Din cauza lipsei acestui timp clinic
trebuie transmise exact laboratorului linia me
dian i direcia planului de ocluzie. Dac relaia
intermaxilar de ocluzie este transmis n labo
rator cu ajutorul abloanelor, cele dou ele
mente: linia median i direcia planului de
orientare ocluzal vor fi transmise prin interme
diul acestuia. n cazul utilizrii unui material de
nregistrare ocluzal, transferul acestor date se
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal.
Dup montarea modelului funcional i a
modelului antagonist ntr-un ocluzor sau articu
lator, acesta este returnat clincianului pentru a
radia prin frezaj dinii ce vor fi extrai i dup caz
zonele retentive ale suportului muco-osos care
imediat postextracional
Figura 17. 16. Proteze totale acrilice cptuite la
7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe
cmpul protetic
vor fi supuse alveoloplastiei.
n laborator, se va realiza macheta prin
montarea unor dini de mrime, form i culoare
corespunztoare. n cazul unei proteze pariale
vor fi conformate din srm i croetele alese de
clinician. Macheta final se va ambala prin dife
rite metode pentru a obine baza i eile/aua
din rin acrilic roz.
Dup realizarea extraciilor alveoloplastice
se aplic proteza i se controleaz contactele oclu
zale (Fig. 17. 11 -17. 14). Indicaiile pacientului
sunt cele uzuale postextracionale cu meniunea
de a nu ndeprta proteza de pe cmp pentru 24
de ore, cnd pacientul se va prezenta la control.
Abia a doua zi se ndeprteaz proteza de pe cmp
de ctre medic, se vor identifica zonele de decubit
i se vor perfecta contactele ocluzale. La acest mo
ment se arat pacientului modul de mobilizare i
se explic modalitile de igien i profilaxie care
sunt identice cu cele obinuite n cazul protezrii
mobilizabile. De multe ori este necesar o
cptuire direct (Fig 17. 15, 17. 16) deoarece nu
se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate am
ploarea alveoloplastiei preoperator, ns aceast
procedur se face cel mai devreme dup 7-10 zile
cnd sunt suprimate firele de sutur.
 Aparate i proteze utilizate n
chirurgia preprotetic
La inspecia i palparea suportului muco-
osos n vederea diagnosticului i stabilirii pla
nului de tratament protetic se pot constata
diferite elemente care pot fi defavorizante unei
bune funcionaliti a protezei dentare care se
va realiza n acel caz. n ambele variante pa
cientul este de obicei un vechi purttor de pro
tez.
Plastia prilor moi perimaxilare
Este indicat fie n cazul unor bride sau
frenuri cu inserie perpendicular pe periferia
cmpului protetic care ar periclita meninerea i
stabilizarea protezei pe cmpul protetic, fie n
cazul absenei gingivomucoasei fixe atunci cnd
mucoasa mobil a buzelor, obrajilor sau cea su
blingual se inser pe mijlocul crestei edentate
cnd fundurile de sac vestibular respectiv para-
lingual sunt disprute, afectnd sprijinul prote
zei3.
Tehnic:
Indiferent de tipul de plastie osoas, ime
diat postoperator se vaselineaz cmpul protetic,
n special n zona firelor de sutur, i se prepar
un material de cptuire rezilient cu care este
cptuit proteza veche. Imediat dup suprima
rea firelor de sutur (la 7-10 zile) materialul elas
tic de cptuire poate fi ndeprtat i se indic o
cptuire direct cu material polimeric roz dur
dup priz. Dup identificarea zonelor de decubit
i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a
obinut un ax de inserie i o meninere
mbuntit a protezei cptuite se poate trece la
realizarea unei proteze noi.

Tehnic:
Figura 17. 17. Proteza total maxilar prelungit
Indiferent de tipul de plastie a prilor marginal cu material termoplastic tip Stentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere lateral
prelungit marginal la nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17. 17, 17. 18) care s permit meninerea
esuturilor moi n noua poziie pn la vindecare.
Firele de sutur vor fi suprimate dup caz la 7-10
zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator s
se realizeze o nou protez dup noul suport
muco-osos, urmnd riguros toate etapele cli
nico-tehnice.

Plastia esuturilor dure

n cazul plastiei osoase proteza veche este
cptuit cu un material specific rezilient care
s favorizeze vindecarea.
Plastiile osoase sunt indicate atunci cnd
diferite deformri sau formaiuni anatomice ale
suportului osos (creste, apofize) pot afecta
inseria sau realizarea unei nchideri marginale
corespunztoare a protezei.

Figura 17. 18. Proteze totale maxilar i

mandibular prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mucozal
Aparate utilizate n patologia
traumatismelor oro-maxilo-
faciale
n acest subcapitol sunt descrise materia
lele necesare i tehnicile de obinere a unor apa
rate special utilizate ca mijloace de contenie n
traumatologia oro-maxilo-facial.
Contenia se realizeaz n cele mai multe
cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul li-
gaturilor, arcurilor i/sau gutierelor1. Nu vom
face n cele ce urmeaz o trecere n revist com rul coletului celor 2 dini vecini i readuse
plet a tuturor mijloacelor de ancorare, acestea
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici i-au
pierdut importana n urma utilizrii materialelor
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin-
tez, astfel nct vor fi descrise metodele sim
ple, practice, care asigur confort, siguran,
stabilitate i eficacitate maxime.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contenie cele mai sim
ple care permit sprijinul pe unul sau mai muli
dini de pe aceeai arcad. Ele trebuie s conin general 0. 3mm. Totui, la nivelul premolarilor i
un dispozitiv de ancoraj, bucl sau inel, pentru
a permite solidarizarea cu arcada antagonist.
Sunt utilizate pentru imobilizarea fractu
rilor procesului alveolar sau a celor far depla
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contenie.
Exist o mare varietate de astfel de liga
turi. n continuare am ales s prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate i care rspund la
majoritatea situaiilor clinice.
Ligatur Ivy modificat
Ligatur Ivy modificata (Fig. 17. 19)1-3 se
sprijin pe 2 dini (de preferat premolarii).
Tehnic:
Dintr-un de fir de srm moale, lung de
aproximativ 15 cm, se realizeaz un ochi la
mijlocul acestuia prin rsucire. Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse n spaiul interdentar
dinspre vestibular spre oral, ntre gingie i punc
tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju
vestibular prin spaiul interdentar. Captul
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
srm ntre cele 2 fire, apoi cele dou capete
sunt rsucite mezial1.
Strngerea definitiv se realizeaz prin
rsucirea firelor la nivelul ochiului realizat iniial,
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n
spaiul interdentar i impiedic alunecarea liga-
turii.
Firul de traciune sau de solidarizare va fi
trecut prin inel i apoi reunit, dac e nevoie, la o
ligatur identic realizat pe arcada antago
nist.
Diametrul firului de srm utilizat are n
molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de srm cu diametrul de 0. 4mm pentru
ligatur Ivy i un fir de 0. 3mm pentru solidariza
rea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac dintr-un
motiv anume (traciune prea puternic, bolnav
agitat) se produce o ruptur a blocajului, acesta
va fi refcut ntotdeauna la nivelul firului de so
lidarizare, ligaturile Ivy rmnnd intacte1.
Ligaturi pe dini izolai
Dac edentaia este important, este frec
vent necesar s realizm sprijin pe un dinte izo
lat (Fig. 17. 26), dar bine implantat (de exemplu
caninul). n acest caz este comod s utilizm o
ligatur dubl circular ce conine un ochi de
srm. Acesta va fi realizat nu prin rsucirea fi
relor de srm care se pot desface n timpul
strngerii firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface1.
Figura 17. 19. Ligatur lvy modificat:
a)pregtirea ochiului; b) cele 2 capete sunt
introduse interdentar ntre cei 2 dini alei
pentru ligatur; c) unul dintre capete este
introdus prin spatele poriunii rsucite; d)
rsucirea celor 2 capete i a buclei1
Figura 17. 20. Ligatur realizat pe un dinte
izolat. Ochiul se realizeaz cu ajutorul unui nod
plat deoarece simpla rsucire a unei bucle ar
determina desfacerea acesteia n timpul
strngerii1
Figura 17. 21. Ligatur n scar. Cele 2 laturi ale
scrii sunt realizate din srm de 4/10, n timp ce
treptele sunt din srm de 3/10. Laturile sunt
astfel mai rezistente i nu riscm ruperea lor dac
fora de traciune este prea mare. Strngerea
treptelor se realizeaz treptat, plecnd din
captul cu bucl realizat de cele 2 laturi1
Figura 17. 22. Liga
tur De Wilde.
Rina este aplicat
pe faa lingual a
dinilor. Strngerea
definitiv a buclelor
se face dup priza
Ligatur n scar
Ligatur n scar (Fig. 17. 21) constituie
un mijloc excelent de contenie monomaxilar.
O ans ale crei brae sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie braele unei scri.
Aceste 2 brae sunt reunite prin mici anse inter
dentare, care constituie treptele scrii1.
Tehnic:
Pentru ca o ligatur n scar s fie eficace,
sunt necesare mai multe precauii. Trebuie s
strngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care
este mai apropiat de captul buclei principale.
Trebuie s utilizm fire de diametre diferite
pentru ansa principal i pentru bucle. Alegem un
fir de srm cu diametrul de 0. 4 pentru ans i
fire de srm cu diametru de 0. 3 pentru bucle.
Aceste precauii evit apropierea dinilor. Permite
de asemenea, dac vrem s refacem ligatur, s
nu se rup firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Dac ten
siunea este prea puternic ruperea se va produce,
la nivelul firului cel mai subire. Este de ajuns s
nlocuim firul rupt pentru a reface ligatur1.
n cazul n care unul sau mai muli dini
sunt abseni este necesar s umplem spaiul
liber cu o bucat de rin autopolimerizabila,
plasat deasupra firelor ansei principale i care
va fi modelat pe msur ce face priz (proce
deul perlei, al lui Psaume i Boutroux). Fr
aceasta, tensiunea realizat de ligatur va avea
ca efect apropierea dinilor i va crea o depla
sare secundar.
0 astfel de ligatur poate fi rigidizat prin
cteva puncte de rin autopolimerizabila apli
cat n spaiile interdentare, n jurul ligaturilor
secundare1.
Ligatur De Wilde
Ligatur De Wilde (Fig. 17. 22) este
obinut dintr-o atel din rin autopolimeri- Acest tub este retras pe msur ce buclele vor fi
zabil plasat pe zona lingual a dinilor care
este solidarizat de dini prin ligaturi plasate
nainte de aplicarea acesteia1.
Tehnic:
Se realizeaz cte o ligatur de srm de jur-
mprejurul coletului fiecrui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizat din fir moale de srm de 0. 4
mm diametru i va conine cte o bucl i o zon
rsucit. Rsucirea capetelor de srm se face pe
vestibular, verificnd n prealabil poziia lingual a
buclei de retenie. Aceast poziionare se reali
zeaz naintea reducerii deplasrii (dac exist o
fractur sau o pierdere de substan) (Fig. 17. 28a)1.
Se prepar o cantitate corespunztoare de rin
autopolimerizabil i se realizeaz o
baghet lung de aproximativ 12 cm i de grosime
aproximativ 0. 5 cm. Aceasta se obine cu uurin
prin rularea rinii pe o plcu de sticl. Cnd
rina cepe s se ntreasc, ruloul este inse
rat n spatele dinilor i modelat de aa manier
nct s se aplice pe faa lingual a dinilor, nete
zind buclele i zonele rsucite ale ligaturilor (Fig.
17. 22 a, b, c, d). Dac un dinte este absent, rina
se va insera automat i n spaiul edentat. nainte
de priza rinii, mandibula este pus n relaie de
ocluzie cu arcada superioar pentru a obine co
rectarea deplasrii. Cnd polimerizarea este ter
minat, se ndeprteaz excesul de rin i se
rcete prin aplicarea unui jet de ap rece1.
Ligatura Stout
Ligatur Stout (Fig. 17. 23) este o ligatur
continu care poate fi utilizat fie pentru
contenie monomaxilar, fie pentru un blocaj
bimaxitar.
Tehnic:
Un fir de srm moale cu diametrul de 0. 5
mm i lungime de 60 cm este plasat n modul
urmtor: un capt este plasat pe faa vestibular a
dinilor iar cellalt pe faa lingual. Acesta din urm
este utilizat pentru a forma nite torsade realizate
prin rsucirea firului ca pentru ligatur lui Ivy (Fig.
17. 23). Nu se ncepe pregtirea zonelor rsucite
dect n momentul n care toate buclele sunt tre
cute prin spaiile interdentare. Pentru a evita ter
gerea buclelor pe msur ce acestea sunt rsucite,
trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru
redus care va menine buclele n poziia dorit.
rsucite. (Fig. 17. 23 b, c). Toate buclele sunt apoi
ndoite nspre gingie i se obin astfel croete pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua
rea traciunii elastice1. (Fig. 17. 23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientm buclele spre faa vestibular a
dinilor i le unim cu cele de pe arcada antago
nist prin fire de diametru 0. 3 trecute prin ochiu
rile buclelor.
Figura 17. 23. Ligatur Stout - un tub mic din Figura 17. 24. Ligatur n hamac pe un incisiv
vinii permite egalizarea buclelor i faciliteaz central superior i pe un canin superior1
aezarea firului1

Acest procedeu nu poate fi utilizat dect
dac spaiile interdentare sunt suficient de largi
pentru a permite trecerea firelor i dac este pre
zent un numr suficient de dini pe arcad,
avnd avantajul c se realizeaz mult mai rapid
dect o atel extemporanee1.
Ligatur n hamac
Este destinat meninerii n alveol a unui
dinte luxat (Fig. 17. 24). Pentru a obine o
eficacitate suficient, este necesar ca aceast li
gatur s exercite o presiune axial ce tinde s
mpacteze dintele n osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie s se sprijine pe un
punct fix alctuit dintr-un arc vestibular din fir de
srm moale de 0. 8 solidarizat de dinii vecini
prin ligaturi circulare1.
Cele 2 capete inferioare nconjoar margi
nea incizal i sunt aduse pe faa vestibular a
dintelui.
Cele 2 capete superioare urc pe faa lin
gual i vor trece peste arcul vestibular la nive
lul spaiilor interdentare de o parte i de alta a
dinilor. Apoi se ntlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcul vestibular i se rsucesc
mpreun cu acestea.
O asemenea ligatur este foarte stabil,
nu interfer de obicei cu ocluzia i permite
controlul reintroducerii dintelui n alveol. Poate
fi de asemenea utilizat pentru imobilizarea
unui dinte dup replantare1.

Tehnic:
Ligatur n sine const din 2 fire de srm
recurbate de 0. 3 mm diametru i 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucl simpl realizat prin rsucirea a 2 spire.
Bucla este plasat pe faa oral a dinilor (n ge
neral un incisiv sau un canin), ct mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fr s inter
fere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti.
Figura 17. 25. Atele vestibulare: a) atela ondu
lat; b) atela stanat; c) atela cu croete;
d) atela Duclos1
Atelele
Atele fixate prin ligaturi
Atelele fixate prin ligaturi1 - 3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea traciu
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este larg deoa
rece pot fi aplicate cu uurin i permit o
traciune important dac sunt plasate corect.
Ca i pentru ligaturi, exist o mare varie
tate de atele vestibulare:
Atele vestibulare extemporanee (atelele ondu
late) (Fig. 17. 25a),
Atele vestibulare prefabricate atelele tip Ri-
chard (Fig. 17. 25b), atele tip Winter (Fig.
17. 25c), atela cu croete Duclos (Fig. 17. 25d).
Unele pot fi confecionate extemporaneu
altele sunt prefabricate.
Toate prezint sisteme de ancoraj fixe si
tuate la 4-8 mm ntre ele, cu rol de suport pentru
dispozitivele de reducere sau solidarizare inter
maxilar. Cu toate acestea, ambele tipuri de
atele prezint anumite inconveniente:
forma aplatizat nu permite modelarea n
sens vestibulo-lingual. De aceea, este practic
imposibil de adaptat la conturul festonului
gingival i suprafaa de contact cu dinii este
redus;
dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de
cele mai multe ori neconfortabil pentru pa
cient, deoarece anumite croete pot leza gin
gia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte
prea convex sau n vestibulo-poziie, determi
nnd ulceraii ale mucoasei jugale;
unele dispozitive de ancoraj mpiedic mode
larea atelei, atunci cnd sunt plasate ntr-o
zon care trebuie ndoit.
Atelele confecionate extemporaneu din
srm au i dezavantajul de a se rsuci n jurul
axului la traciuni puternice.
Figura 17. 26. Atela maleabil tip Jacquet1
Toate aceste inconveniente mpiedic o
modelare precis a atelei, aceasta neavnd
contact dentar dect la nivelul mijlocului feei
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
efectuat o traciune important fr alunecarea
i deplasarea atelei, ceea ce implic reajustarea
constant a blocajului, inconvenient ce trebuie
evitat pentru a putea obine o consolidare a frag
mentelor osoase n poziia corect1.
Atela Jacquet (fig. 17. 26) poate evita
aceste inconveniente. Pe seciune este semicir
cular i este realizat dintr-un aliaj foarte ma
leabil, care permite ajustarea facil i precis.
Tehnica de realizare a unei atele
vestibulare extemporanee
O atel extemporanee se poate realiza
dintr-un fir de srm rotund, cu diametrul de
0. 8mm. Acesta trebuie ajustat perfect, cu ajuto
rul unui clete, la conturul dinilor pe care se
aplic.
Trebuie s ia forma feei vestibulare la co
letul fiecrui dinte, urmrind marginea gingival,
angajndu-se uor n spaiile interdentare i la
nivelul extremitilor va fi recurbat n jurul feei
distale a dintelui la nivelul cruia se termin.
Trebuie s fie neutr, s nu exercite nici o
traciune secundar asupra dinilor. Se mode
leaz direct n gur, sau, dac ntmpinm difi
culti, pe un model din gips turnat n amprenta
arcadei. Se pot suda croete la nivelul zonelor
convenabile1.
Aceast atel este meninut n poziie
prin ligaturi circulare cu fir de srm de 0. 3 mm
diametru aplicat pe incisivi i canini.
Pe premolari i molari este de preferat s
folosim un fir de 0. 4 mm dac traciunea exerci
tat este mare1.
Tehnica de realizare a unei ligaturi
de srm la atel
Pentru a obine maximul de eficacitate tre
buie s fie realizat dup o tehnic precis.
Se utilizeaz o bucat de srm, cu dia
metrul de 0, 3-0, 4mm i lungime 10 cm, care
este introdus ntr-un spaiu interdentar deasu
pra atelei, nconjoar faa lingual a dintelui i
iese n celalalt spaiu interdentar pe dedesubtul
atelei.
Cele 2 capete de srm sunt strnse cu o
pens (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul
acestei pense se exercit o traciune asupra ca
petelor de srm pentru a se aplica fest la colet,
n acelai timp, cu o spatul sau cu vrful unei
pense aplicate pe faa lingual, firul este intro
dus sub colet.
Fr a slbi traciunea, se imprim pensei Figura 17. 27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;
o micare de rsucire n axul firului, obinnd o a) firul este trecut peste atel; b) firul este inut
rsucire regulat a srmei: cele 2 fire se rsucesc n tensiune nainte de a fi rsucit; c) rsucirea
n jurul unui ax imaginar comun (Ponroy). Pentru trebuie s fie regulat; d) o rsucire asimetric
a obine o strngere mai bun, i pentru a evita determin ruperea ligaturii datorit tensiunilor
ruperea firului, trebuie rsucit firul pn cnd, n ce apar ntr-un punct; e) strngerea buclelor
momentul n care slbim tensiunea ce tracio trebuie fcut pn apare o rsucire a srmei; f)
neaz firul, la mijlocul acesteia are tendina s bucla ndoit n spaiul interdentar1
se formeze o bucl. n acest moment firul este
strns la maxim iar o continuare a rsucirii ar de
termina ruperea firului (Fig. 17. 27 a, c, d, e)1.
Firul rsucit este secionat la aproximativ
4mm de dinte dup care captul este
redirecionat ctre dinte prin imprimarea unei
micri uoare de torsiune (aproximativ % de
curs), pentru a compensa desfacerea rsucirii
datorat ndoirii srmei. Captul este introdus
n spaiul interdentar (figura27 a, f).
Toate buclele trebuie s fie rsucite n
acelai sens, de la stnga la dreapta, n sensul Figura 17. 28. Blocaj bimaxilar. ntr-un blocaj
acelor de ceasornic. Vor fi, pe ct posibil, tiate ligaturile ntre cele 2 atele trebuie s fie plasate
la aceeai dimensiune. n acest fel nu va fi ne de aa manier nct bucla obinut prin
cesar, n cazul unui retu, s se verifice n ce rsucire s fie plasat n axul bisectoarei
sens s-a fcut rsucirea firelor de srm1. unghiului format de cele 2 fire cele mai
O atel adaptat meninut prin ligaturi solicitate: a) tehnic incorect. Exist riscul
corect executate pe toi dinii disponibili ofer o ruperii firului datorit unghiului pe care acesta l
rezisten i o stabilitate considerabil. Totodat face cu zona rsucit; b) ligatur triunghiular
nu lezeaz gingia sau mucoasa jugal i poate fi ce se opune alunecrii distal de arcada
meninut fr a necesita retuuri pn la inferioar; c) ligatur simpl trecut prin
sfritul perioadei de imobilizare (Fig. 17. 28, crligele atelelor; d) ligatur simpl blocat pe
17. 29). un crlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Aceast atel este utilizat de fiecare dat ligatur n x ce se opune deplasrilor meziale
cnd este necesar un ancoraj solid, n particular i distale; f) pentru a ntinde firele nainte dea le
pentru reducerea i contenia fracturilor cu de rsuci orientm cele 2 fire n direcii opuse; g)
plasare a poriunii dentate maxilare. n acest ligatur dubl circular: asigur un blocaj fr
caz, reducerea nu se poate obine dect prin riscul de alunecare a firului1
Figura 17. 29. Ligatur Dingman indicat pe
dinii puin retentivi cum sunt caninii: permite o
mai bun susinere1
Figura 17. 31. Ancoele permit pstrarea relaiei
ocluzale1
aplicarea separat pe fiecare fragment, de aceea
niciodat o atel nu trebuie s treac peste linia
de fractur.
Trebuie s realizm attea atele cte frag
mente sunt implicate. Pe arcada antagonist,
care va servi drept atel de reducere, vom aplica
o atel ntreag.
Uneori este util s lsm extremitatea
unei atele pariale s treac peste linia de frac
tur pentru a veni n contact cu atela vecin.
Dup reducerea fracturii, aceast prelungire va
putea s fie solidarizat cu atela vecin cu aju
torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece necesit luarea unei amprente i reali
zarea ctorva suduri. Este construit pe baza prin
cipiului arcurilor ortodontice, adic se sprijin pe
inele ajustate i cimentate pe dinii suport.
Figura 17. 30. Gutier bivalv acrilic. Cele 2
valve sunt strnse cu ajutorul uruburilor1
Figura 17. 32. Gutierele Bataille: poriunea
vestibular poate fi realizat extemporaneu
dintr-un rulou de rin autopolimerizabil1
Indicaii:
>
edentaii importante, cnd nu exist dect 5 -
6 dini pe arcad iar o atel cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate suficient;
n cazul n care dinii au o form care nu per
mite utilizarea ligaturilor (dini conici sau foarte
scuri).
la copii, unde datorit coroanei scurte i a re
sorbiei radiculare a dinilor temporari este im
posibil aplicarea ligaturilor circumdentare13.
Tehnic:
Realizarea acestui tip de aparat este
simpl. Se aleg dinii care vor servi drept suport
pe care se adapteaz intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-crom de 0. 15 mm
grosime. Inelele se sudeaz i de aceea se ia o
supraamprent a modelului peste inele. Pe mo
delul turnat din material refractar n aceast su
praamprent, se vor suda inelele la un arc de
srm de 0. 9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, n locuri potrivite,
mici croete pentru a realiza o eventual
traciune elastic. Zonele edentate ntinse vor fi
completate cu ei realizate din rin n relaie
de ocluzie cu dinii antagoniti i vor fi prevzute
cu croete de ancorare1.
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti
lizate cu succes n conteniile de durat lung
(dup grefe osoase, osteotomii), care necesit i
un blocaj bimaxilar timp de mai multe luni.
De asemenea, mai pot fi utilizate bracke-
turi metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe
dini precum cele utilizate n tratamentul orto
donie.
Gutierele
Sunt folosite n cazurile n care utilizarea
arcurilor este imposibil sau contraindicat:
edentaii foarte ntinse, dini neretentivi i mai
ales dini mobili cu retracii osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de elecie n
contenia monomaxilar, fr blocaj13. Sunt
aproape ntotdeauna aplicate dup reducerea
fracturii i intereseaz, n consecin, fiecare
arcad n ntregime.
Gutiere acrilice
Tehnic:
Dup luarea unei amprente n alginat, se
toarn cele 2 modele n gips dur se monteaz
n articulator, dup reducerea deplasrii pe care
ne propunem s o corectm i s o imobilizm.
Aceast deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal
formaie sau a unui calus vicios. Uneori exist
mai multe fragmente, deci va trebui s recons
truim poziia naintea realizrii gutierei.
Fiecare gutier este bivalv (Fig. 17. 30) i
este mai nti machetat din cear. La maxilar,
placa palatinal este alcatuit dintr-o plac larg
rscroit. Ceara acoper faa palatinal a dinilor
pn la nivelul feei ocluzale, fr a o acoperi pe
aceasta din urm.
La nivel vestibular, se confecioneaz o ba
ghet suficient de groas care va fi ntrit prin
aplicarea un unui fir de srm de 12/10 nglobat
n cear. Ceara se oprete la marginea feei oclu
zale i poate s depeasc civa milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele dou ba
ghete vestibular i palatinal se reunesc.
La mandibul, cele 2 poriuni vestibular
i lingual sunt realizate dup aceeai tehnic
i sunt, de asemenea, armate cu fir de srm.
Dup realizarea machetelor n cear a
celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla
sate n articulator (care va indica relaia de oclu
zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
completate cu cear i modelate astfel nct s
realizeze contacte ferme ntre ele la nivelul pla
nului de ocluzie.
Mici ancoe triunghiulare (Fig. 17. 31) sunt
realizate (matrice pe gutier superioar, patrice
pe cea inferioar) acolo unde permite relaia de
ocluzie, adic la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de ocluzie. Acestea sunt necesare
pentru a obine o angrenare solid a celor 2 gu
tiere i pentru a impiedic orice micare de alu
necare a ocluziei n timpul blocajului
intermaxilar i, dup ce acesta va fi ndeprtat,
n timpul perioadei de reeducare i de consoli
dare osoas (Fig. 17. 32)1.
Machetele n cear sunt apoi ambalate i
transformate n rin acrilic incolor ce per
mite supravegherea mucoasei sub gutier.
Dup fierbere i polimerizare lent a
rinii, gutierele sunt aplicate pe modele i vor
primi elementele de fixare i de solidarizare.
Zonele edentate i spaiile dintre dini
sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per
forate din loc n loc cu o frez de diametru co
respunztor, iar n tunelele astfel create se vor
plasa uruburile i piuliele de fixare.
Se utilizeaz mici butoni din alpaca sau
srm inoxidabil. Piulia este plasat pe faa
palatinal ntr-o zon special prevzut, i ci
mentat cu ajutorul rinii autopolimerizabile.
urubul va trebui s aib un joc liber n spaiul
su pentru a putea realiza o strngere corect.
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
alta vom cimenta la nivelul valvelor vestibulare
capete de uruburi care vor fi plasate pe fundul
unei mici scobituri realizat cu ajutorul frezei. n
acest fel se evit orice proeminen care ar putea
leza mucoasa jugal n timpul perioadei bloca
jului.
Aceste capete de uruburi vor fi plasate
respectiv unele sub altele i solidarizarea gutie-
relor ntre ele va fi realizat cu fire metalice
(srm moale de 0. 3 mm) strns convenabil.
Acest dispozitiv are avantajul c permite
o eventual traciune elastic, n cazul n care
corecia dorit nu poate fi obinut printr-o fixare
rigid.
 Se poate folosi, de asemenea, un sistem
de blocaj n form de zvor1. De fiecare parte, n
regiunea primului molar, dou tuburi ptrate
sunt plasate n prealabil, unul pe gutier super
ioar i celalalt pe gutier inferioar. O tij re
curbat n U este introdus prin cele 2 tuburi
asigurnd poziionarea i blocajul gutierelor.
Dup retuuri i finisare, gutierele sunt
gata s fie aplicate. Aceasta se va face imediat
dup intervenia chirurgical. Se plaseaz mai
nti valva lingual, apoi cea oral i se solidari
zeaz prin intermediul uruburilor.
Dac forma dinilor sau poziia lor nu ofer
o retenie suficient, poate fi util s acoperim su
prafaa dentar a fiecrei valve, din locn loc, cu
puin rin autopolimerizabil. Aceasta, fuznd tier este finisat. Pe faa vestibular se
n zonele retentive, asigur o retenie excelent.
Gutiere extemporanee din rin
autopolimerizabil
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid
chiar dac ele necesit totui luarea unei am
prente. Modelul turnat n aceast amprent,
care reprezint o replic a arcadei fracturate,
este secionat la nivelul liniei de fractur. Relaia
de ocluzie corect este stabilit prin repoziio
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu
gips n poziia corect. Gutier realizat pe acest
model va menine, dup aplicare, fragmentele n
poziia redus.
Tehnic:
Modelele sunt montate n articulator; cu
creionul se traseaz pe fiecare model limitele gu
tierei. Trebuie s fie degajate feele ocluzale i
s se respecte pe ct posibil marginea gingival.
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adic
spaiile interdentare, i feele vestibulare ale
dinilor situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de
asemenea deretentivizai.
Modelele sunt date cu lac izolator i se n-
cepe aplicarea rinii. Se utilizeaz rina auto
polimerizabil utilizat pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru confecionarea apa
ratelor provizorii. Aceasta este preparat n can
titi considerabile de consisten cremoas,
pentru a evita curgerea n timpul aplicrii. Se
aplic cu o spatul pe feele vestibulare i lin
guale ale arcadelor dentare respectnd limitele
trasate pe model. Zonele edentate sunt umplute
pn la nivelul planului de ocluzie. Cnd rina
ncepe s capete o consisten pstoas, se
aplic cu spatula i modelele se poziioneaz n
relaie de ocluzie pentru a imprima relieful oclu
zal la nivelul gutierei i mai ales la nivelul zone
lor ce umplu spaiile edentate. Poate fi necesar
s plasm n spaiile lsate libere mici anse din
srm ce sunt ngropate n rin i care unesc
feele lingual i vestibular ale gutierei2.
Dup ntrirea complet a rinii, gutier
este scoas de pe model; de obicei ntmpinm
o anumit rezisten la scoaterea de pe model
i nu excepional dinii de pe model se pot frac
tura n momentul desprinderii gutierei. Apoi gu
realizeaz, cu ajutorul unei freze sferice de di
mensiune convenabil, guri la nivele cores
punztoare pentru a primi croetele de srm
care vor fi fixate cu rin.
Astfel obinut, aceast gutier se pre
zint ca un element realizat dintr-o singur
pies. Nu este retentiv; cimentarea ce se va rea
liza tot cu rin autopolimerizabil ii va conferi
caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuat
cu mare grij, pentru a evita acumularea de
rin la nivelul unor zone unde risc s deter
mine traumatizarea gingiei dup priz. Acest
lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va
selin generos i prin aplicarea rinii cu ajuto
rul spatulei.
Tehnica direct, simplificat, permite reali
zarea fr ajutorul laboratorului a gutierelor ce pot
fi utilizate ca elemente de ancorare n efectuarea
blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contenie mo
nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju
torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
extrabucale sau a firelor transjugale.
Gutier nu este demontabil; pentru a fi
ndeprtat, trebuie fracturat. Se fac cteva linii
de seciune cu ajutorul unei freze a fissure i
se desprinde, fragment cu fragment, de pe feele
vestibulare i orale, cu ajutorul unui elevator.
Gutiere mixte
Acest procedeu de contenie descris de Ba-
taille1este alctuit dintr-un arc metalic lingual i o
band de rin vestibular. Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17. 32).
 Tehnic
Se modeleaz un arc din srm moale de
0. 8 mm diametru la coletul dinilor pe faa oral.
Pentru confecionarea benzii vestibulare
se prepar o cantitate corespunztoare de
rin; cnd ncepe s aib consisten
pstoas, se face o baghet de lungimea arca
dei i se aplic pe faa vestibular. Aceast ba
ghet se modeleaz cu degetele i se menine n
poziie pn la ntrirea complet. Valva astfel
obinut se ndeprteaz, se retueaz i se fi
niseaz. Cu o frez sferic se perforeaz la nive
lul fiecrui spaiu interdentar.
Aplicarea se face de urmtoarea manier:
fire de 0. 3 mm sunt trecute peste arcul lingual,
traversnd spaiile interdentare, i sunt intro
duse prin orificiile create n valva din rin.
Apoi sunt rsucite i secionate.
Aceast gutier prezint numeroase avan
taje: poate fi realizat fr a fi nevoie de o am
prent, nu necesit cimentare, se poate ndeprta
uor i nu traumatizeaz mucoasa gingival. Sta
bilitatea i rezistena sunt foarte bune, cu condiia
ca firul lingual s fie perfect adaptat.
Placa palatinal/ina lingual
cu val de ocluzie
Atunci cnd dimensiunea vertical a
etajului inferior al feei este pierdut prin pier
derea stopurilor ocluzale secundar edentaiilor
multiple sau totale (maxilare i/sau mandibulare),
pentru contenia i uneori pentru reducerea frac
turii este necesar restabilirea dimensiunii ver
ticale de ocluzie. Acest lucru se realizeaz cu
ajutorul plcilor palatinale i a inelor linguale
cu val de ocluzie.
Figura 17. 33. Plac palatinal i in lingual la
un pacient edentat total: cheile de ocluzie au
rolul de a bloca deplasarea n plan transversal2
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
i/sau mandibulare (etap tehnic)
amprentarea funcional final (etap clinic)
reducerea modelului mandibular
(n cazul fracturilor de mandibul)
(etap clinico-tehnic)
realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea plcii palatinale/inei linguale i
realizarea valurilor acrilice (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale/inei linguale cu val de ocluzie (etap
clinic)
aplicarea blocajului intermaxilar
(etap clinic)
Tehnic:
Dup amprentele bimaxilare cu mate
rial alginic se confecioneaz portamprentele in
dividuale din rin cu ajutorul crora se
amprentez funcional n elastomer siliconic ar
cadele maxilar i mandibular.
Pe modelele funcionale este realizat n
laborator ablonul sau dup caz abloanele de
ocluzie cu ajutorul cruia/crora se restabilete
dimensiunea vertical la care se nregistreaz
poziia ntermaxilar n relaie centric.
Pe baza acestei nregistrri cele dou
modele sunt montate n articulator.
Figura 17. 34. Monobloc Gunning: fereastra
anterioar permite alimentaia pe perioada
blocajului intermaxilar2
 In cazul n care, din diferite motive, am
prentarea s-a efectuat n poziie neredus a frag
mentelor osoase este necesar secionarea
modelului respectiv i reducerea fracturii pe
model.
Apoi, tehnicianul modeleaz din cear
macheta unei plci palatinale/ine linguale cu
val de ocluzie, care n cazul edentatului total bi-
maxilar trebuie prevzute i cu chei de ocluzie
(Fig. 17. 33).
Deoarece vor fi meninute clinic un timp
destul de ndelungat, fr posibilitatea de a fi
ndeprtate pentru igienizare, acest tip de plac
palatinal i in lingual trebuie obinut din
acrilat termopolimerizabil dup ambalarea n
conformator a machetei. Dup dezambalare,
placa palatinal/ina lingual cu val de ocluzie
se prelucreaz i se lustruiete.
Gunning a propus, n cazul edentatului
total, solidarizarea monobloc a celor dou apa
rate (placa palatinal i respectiv ina lingual
cu vai de ocluzie) (Fig. 17. 34) lsnd un orificiu
anterior pentru alimentaie2.
Aparate i proteze utilizate
n defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului
trebuie stabilit o distincie net ntre:
pierderile mici de substan care sunt de fapt
comunicri buco-sinuzale, buco-nazale sau
caviti restante n urma marsupializrii unor
chisturi, i
pierderile extinse de substan, care inter
eseaz un segment important din bolta pala
tin i creasta alveolar unde consecinele
fiziologice i terapeutice vor fi mult diferite1.
Defecte mici ale maxilarului
Ele se pot localiza la nivelul bolii palatine
formnd n acest caz o comunicare buco-sinu-
zal. Cauzele lor pot fi:
Traumatic:
- proiectile ale armelor de foc
- cderi accidentale cu obiecte n gur
(creion, stilou)
- necroz provocat de un dispozitiv de
succiune a unei proteze totale
Infecioas:
- osteit nespecific sau specific
- infectarea unui chist radicular
Chirurgical:
- electronecroza unei leziuni limitate ale
bolii palatine (tumoare mixt)
- extracia unui dinte inclus n poziie pa-
latinizat.
Aceste perforaii sunt localizate cel mai
frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni
velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse
cine ale infeciilor de origine dentar,
extraciilor sau a interveniilor realizate asupra
sinusului maxilar.
Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
cele de la nivelul tuberozitii (extracia unui
dinte inclus sagital ce antreneaz o fractur a tu
berozitii apoi o necroz osoas) i cele de la
nivelul premolarilor (datorit raportului pe care
l au apexurile acestor dini cu podeaua sinusu
lui maxilar).
Cteva cauze sunt excepionale cum sunt
cele consecutive aplicrii defectuoase a unui
pansament arsenical.
Semnele funcionale generate de aceste
comunicri variaz n funcie de localizare. Ele
sunt mult mai marcante n perforaiile palatine:
vocea este nazonat, bolnavul nu-i poate sufla
nasul i nu poate fluiera.
Alturi de acestea exist un reflux al lichi
delor pe nas care face dificil alimentarea.
Atunci cnd comunicarea este redus dimensio
nal aceast tulburare funcional poate fi pus
n eviden prin indicaia de a nghii ap cu
capul aplecat uor n fa.
Comunicrile alveolare provoac mai
puine tulburri funcionale, cele localizate la ni
velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa
rece mucoasa vestibular a obrazului poate
astupa defectul i se opune refluxului de aer i li
chide.
Leziunile enumerate mai sus beneficiaz
ntotdeauna de un tratament chirurgical. O
excepie o reprezint perforaiile de origine sifi
litic care sunt acum destul de rare1. n conse
cin, plastia chirurgical trebuie urmrit
cteva luni deoarece se dorete a supraveghea
evoluia unei leziuni susceptibile de a recidiva
(cilindrom, tumor mixt).
Protezele sunt utilizate:
Ca element de obturare provizorie n atepta
rea perioadei cele mai favorabile interveniei;
Ca element de protecie i contenie a lam
boului care acoper comunicarea - vezi sub
capitolul Proteze chirurgicale aplicate n
accidente ale extraciei dentare
Protezele obturatoare ale defecte
lor maxilare mici
Dac dentiia este n bun stare i ofer
suficiente elemente de retenie, realizarea unei
astfel de proteze nu ntmpin dificulti.
Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul dentat
Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminar postoperatorie cu algi
nat n portamprent standard i amprenta ar
cadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
realizarea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea funcional a maxilarului (etap
clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap
tehnic)
duplicarea modelului funcional (etap tehnic
opional)
realizarea machetei i turnarea scheletului
protezei maxilare (etap tehnic opional)
realizarea ablonului de ocluzie (etapa teh
nic opional)
determinarea ocluziei (cu cear calibrat sau
abloane de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
montarea dinilor artificiali (etap tehnic
opional)
obinerea plcii palatinale sau a protezei
(etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etap clinic)
Tehnic:
In majoritatea cazurilor, se realizeaz o
plac palatinal de protecie ce acoper defec
tul i care ptrunde ct mai puin posibil n
acesta.
Amprenta se ia cu alginat dup ce se n-
chide orificiul de comunicare cu o me vaseli-
nat. Aceast me nu trebuie ndesat pentru a
putea fi deformat de materialul de amprent i
nu trebuie s depeasc marginile orificiului de
comunicare1 (Fig. 17. 35).
In amprent se toarn de preferat un gips
dur. Pe model se traseaz cu creionul, de prefe
rin la paralelograf, linia care limiteaz zona de
retentivitate a cavitii care trebuie obturat.
Pn la nivelul acestei linii defectul de pe
model se obtureaz cu gips. Placa palatinal
este construit pe acest model. Ea poate fi
construit din rin i s acopere ntreaga bolt
palatin, dar, n cazul n care placa va fi purtat
mai mult timp, se prefer s se construiasc o
plac scheletat care s respecte zonele prote
tice negative.
Proiectul scheletului i al elementelor de
meninere este clasic; ns, n raport cu pierde
rea de substan, placa palatinal prezint o
plas de retenie.
Pentru a facilita ancorarea rinii i
rebazrile ulterioare se poate folia modelul de
lucru cu folie de 3mm pe o distan de 5-6mm
n jurul perforaiei pentru ca etaneitatea s fie
asigurat de rin i nu de metal1 (Fig. 17. 36).
Placa este adaptat clinic i se nregis
treaz ocluzia. Apoi ea este aplicat pe modele i
se picur cear la nivelul perforaiei i la nivelul
periferiei foliate. Dac exist o edentaie
parial, se monteaz i dinii abseni. Apoi se protez total nescheletat.
realizeaz un nou control clinic n care se veri
fic etaneitatea n urmtorul mod:
Placa este meninut n ap rece, ceara deve
nind dur, apoi se ndeprteaz i se usuc. amprentarea preliminar postoperatorie cu
Ceara care asigur etaneitatea se acoper cu o
past de oxid de zinc-eugenol i placa este apli
cat pe cmpul protetic. Pacientul efectueaz c
teva micri de masticaie, apoi menine
arcadele dentare n ocluzie pn cnd eugena-
tul de zinc face priz.
Bavurile, datorate excesului de past care a
depit nivelul zonei de obturaie, sunt decupate
cu o forfecu i proteza este trimis n laborator
pentru a fi definitivat.
Pentru a evita presiunile asupra margini
lor orificiului de comunicare, este indispensabil
ca pasta de eugenat de zinc s fie foarte fluid i
ca stratul de corectare s fie, de asemenea, ct
mai subire posibil. De fapt, aceast supraam-
prent are rolul de a corecta imperfeciunile da
torate gipsului sau a machetei de cear evitnd
termopolimerizarea pe model, ceea ce n cazul
dentatului este destul de dificil. Uneori este mai
indicat, n locul utilizrii pastei de oxid de zinc-
eugenol, s se utilizeze ca material de ampren
tare marginal a orificiului de comunicare un
elastomer de sintez de consisten fluid care
la dezinserie s fie rezilient spre deosebire de
eugenatul de zinc rigid, astfel nct nu determin
lrgirea mecanic a orificiului de comunicare1.
Proteza este apoi purtat de pacient i
retuat la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlat
prin indicarea pacientului s efectueze deglutiia
unui lichid cu capul aplecat n fa1.
Dac n timp apare un deficit de etanei
tate se poate efectua o rebazare a zonei de ob
turare.
n cazul edentatului total tehnica este di
ferit deoarece stabilitatea nu poate fi obinut
dect printr-o amprent periferic etan i este amprent, se realizeaz:
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli-
merizare1.
Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul
edentat total
Etapele clinico-tehnice sunt asemn
toare celor descrise n cazul pacientului dentat
cu particularitile derivate din pierderea stopu
rilor ocluzale i din necesitatea de a realiza o
Etape clinico-tehnice
alginat n portamprent standard i am
prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
realizarea portamprentei individuale maxi
lare (etap tehnic)
amprentarea funcional a maxilarului
(etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar
(etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea ocluziei (cu ablon de ocluzie)
(etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
montarea dinilor artificiali
(etap tehnic opional)
obinerea protezei totale (etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (la minim
7 zile postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etapa clinic)
Tehnica:
Se poate utiliza metoda dopului de
cear a lui Ponroy i Psaume modificat1'8:
O prim amprent este luat cu alginat
dup ce se obtureaz orificiul de comunicare cu
o me vaselinat.
Pe modelul din ghips, turnat n aceast
o portamprent individual perforat;
un obturator din cear roz sau din material ter
moplastic de tip Kerr care s se adapteze exact
la comunicare i care s ptrund 1 mm profund
Figura 17. 37. Defect de vl palatin dup
extirparea unei formaiuni tumorale
Figura 17. 39. Protez scheletat maxilar cu
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat
treptat n timp de 9 luni - vedere oral
Figura 17. 41. Realizarea machetei din cear a
obturatorului n edentaia total (tehnica Ponroy
i Psaume) 1
de linia ce indic zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie s se extind pe bolta
palatin 2 mm de jur mprejurul zonei de comu
nicare. Ea este plan i periferia sa este
secionat geometric astfel nct s poat fi dus asemntor). Amprenta se definitiveaz
poziionat exact n amprent1. (Fig. 17. 41).
Amprenta funcional este realizat n
felul urmtor:
Figura 17. 38. Protez scheletat maxilar cu
obturator - vedere mucozal
Figura 17. 40. Cmpul protetic i auto-
plastia defectului la 10 luni postoperator
Obturatorul din cear sau de preferat din
material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni
velul comunicrii. Pentru a se automenine la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redus
de cear moale - cear galben. Portamprenta
este umplut cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se aplic pe cmp i se verific dac ob
turatorul nu s-a deplasat. Dup ce materialul de
amprent a fcut priz amprenta se retrage cu
precauie de pe cmp i se ndeprteaz obtu
ratorul. Cele dou piese ale amprentei se intro
duc n ap rece.
Apoi putem lua amprenta funcional a
marginilor, la fel ca n tehnologia protezei totale
clasice, prin reducerea marginilor i prin aplica
rea i modelarea funcional din aproape n
aproape a unei benzi de past Kerr (sau un pro
dup realizarea nchiderii marginale la nivelul li
mitei dintre palatul dur i vlul palatin.
Obturatorul fiind ndeprtat de pe am
prent este mult mai uor de a realiza nume
roase teste necesare pentru aceast amprent
funcional.
Odat ce aceasta este terminat se rea
plic exact pe poziie n amprent obturatorul de
cear dup care se ndeprteaz zona retentiv
din cear galben. Deasupra se aplic o past
de oxid de zinc-eugenol i ntreg ansamblul este
aplicat n cavitatea oral.
Dup priza eugenatului amprenta este re
tras de pe cmp i turnat dintr-un gips dur.
Apoi se realizeaz prin tehnica descris o pro
tez total, ca n tehnica clasic, n care obtura
torul este n continuarea plcii palatine,
nregistrarea ocluziei, montarea dinilor i ter-
mopolimerizarea nu prezint nici o dificultate
deosebit.
Prin aceast metod se obine, n general,
o bun stabilitate a protezei indiferent dac ori
ficiul de comunicare se localizeaz la nivel al
veolar, pe tuberozitate sau n vestibul.
Dac pierderea de substan intereseaz
bolta palatin, adeziunea este redus deoarece
fibromucoas este subire n aceast zon i
etaneitatea n jurul orificiului de comunicare
este aproape imposibil de obinut. n acest caz,
putem s ameliorm considerabil meninerea
protezei prin realizarea unui obturator inde
pendent; pentru aceasta vom proceda n modul
urmtor:
Amprentarea preliminar i turnarea mo
delelor se realizeaz ca n tehnica descris mai
sus. Pe modelele din ghips, se construiete din
elastomer siliconic chitos un obturator. El este
prevzut cu o coleret plat aplicat pe bolta pa
latin, la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obturator, se prepar, pe
model, o machet din cear adaptat perfect la
pierderea de substan. Limitele coleretei sunt
trasate cu creionul la 6 mm distan de marginile
orificiului de comunicare. Aceast machet este
ambalat i turnat din silicon2.
Dup finalizare, obturatorul este aplicat pe
model i se acoper cu o folie de staniol care s
depeasc marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza total este realizat pe model, indepen
dent de obturator, i definitivat n mod clasic din
rin acrilic. Termopolimerizarea este realizat
cu obturatorul aplicat pe model i acoperit de folia
de staniol. Acest lucru nu prezint inconveniente,
deoarece siliconii suport destul de bine tempe
ratura de polimerizare a rinii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai
nti s aplicm obturatorul, apoi placa palatin.
Aceste dou elemente sunt independente, ntre
cele dou se produce un vid datorit spaiului
virtual lsat liber de folia de staniol, spaiu care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
dou piese ale protezei s se mobilizeze una n
raport cu cealalt1.
Utilizarea unei proteze cu obturator din
dou pri este dificil pentru pacient. Cu toate
aceste acestea, este mult mai uor de suportat
dect o protez instabil sau meninut prin pe
lote vestibulare, soluie ce nu este recomanda
bil.
Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat
ca aceste obturatoare din silicon s exercite o
presiune asupra marginilor comunicrii. Sub
acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
rapid, proteza devenind instabil i greu de to
lerat.
Defecte mari ale maxilarului
Proteza cu obturator
Ele difer complet prin:
etiologie;
consecinele funcionale;
metoda de tratament.
Ne referim la pierderi importante de subs
tan atunci cnd ele ocup mai mult de un sfert
din suprafaa palatului i a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza n totalitate la ni
velul bolii palatine, dar pot interesa i sinusul
maxilar, fosele nazale, planeul orbitei sau chiar
orbita. Ele se nsoesc de obicei de perforare,
care poate fi mai redus sau mai extins. Aceste
defecte nu pot fi corectate, n principiu, dect
prin dou tipuri de proteze1:
o simpl protez obturatoare;
o protez mai complex, etajat, capabil de
a corecta eventual pierderea de substan cuta
nat.
Etiologie
Pe primul loc se situeaz defectele chirur
gicale. Aceste pierderi importante de substan
se datoreaz exerezei tumorilor maligne dezvol
tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra
structur) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructur) i n consecin tratamentul
oblig la rezecii ce intereseaz etmoidul, orbita
i/sau regiunea maxilo-malar.
Figura 17. 42. Defect dup hemirezecie de Figura 17. 43. Protez maxilar cu obturator -
maxilar vedere frontal
Figura 17. 44. Model de lucru secionat i protez
cu obturator
Natura acestor tumori este epitelial (can-
cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiv
(sarcoame), glandular (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblas-
toame). Toate sunt susceptibile de recidiv dup
un tip mai lung sau mai scurt dup exerez.
Acest considerent trebuie avut n vedere de pro-
tetician n modul de realizare a protezei de co
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizat
astfel nct s nu fie iritant pentru esuturile ci avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asi
catriciale. Ea trebuie s permit de asemenea
supravegherea zonei de rezecie pentru a putea
observa la timp apariia unui burjon suspect ce
necesit o nou intervenie. Aceste rezecii se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
n primul caz, plaga operatorie este relativ
bine delimitat, ns suprafeele crude sunt ex
tinse i proteza obturatoare este dificil de su
portat pn cnd epitelizarea cavitii nu este
terminat.
n cel de-al doilea caz, proteza imediat
este mai bine tolerat ns ea va trebui mult mo
dificat dup aceea. Electrocoagularea esutului
tumoral i peritumoral provoac o necroz care
evolueaz lent. Sechestrele se elimin progresiv
i modific n mod constant forma cavitii.
Aceast evoluie dureaz n jur de 4-6 sptmni
sau mai mult. Dup eliminarea ultimului se
chestru pierderea de substan este net, aco
perit de un epiteliu sntos apt de a primi o
protez definitiv1, 3.
Cea de-a doua cauz, mult mai rar, a
pierderii de substan a etajului mijlociu este
cea traumatic. Aceasta apare cel mai frecvent
drept consecin a traumatismelor balistice ac
cidentale ale vieii publice. Marile pierderi de
substan provocate de arme de foc se observ n
chirurgia de rzboi dar ele exist de asemenea i
n tentativele de suicid (n care eava armei se
aplic oral). Aceste pierderi de substan sunt
rareori izolate, ele fiind nsoite de leziuni dis
tructive ce intereseaz mandibula, organele feei
sau ale craniului1'3.
Conturul acestora nu este la fel de net ca
n pierderile de substan ale plgilor chirurgi
cale (Fig. 17. 42). Ele sunt anfractuoase i neregu
late. Acest considerent ar putea fi considerat un
gura condiii mai favorabile pentru meninerea
protezei, ns etaneitatea i nchiderea margi
nal se poate obine mult mai bine n condiiile
unei cavitii cu margini regulate1 (Fig. 17. 43 i
17. 44).
Destul de frecvent pierderile de substan
de origine traumatic pot fi reconstruite prin pro
cedee exclusiv chirurgicale. Condiiile locale
sunt desigur mult mai favorabile dect cele n
tlnite n cazul rezeciilor tumorale. Chiar dac
reconstrucia chirurgical nu poate fi complet,
ea poate constitui suportul unei proteze chirur
gicale care s se realizeze n cele mai bune
condiii.
 n pierderile de substan de origine tu
moral condiiile locale sunt rareori
satisfctoare. Ele apar de obicei la un pacient n
vrst n care statusul dentar este insuficient
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an
terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau
0 diminuare a secreiei salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei tolerabiliti a prote
zei1.
Fiziopatologic
Pierderile de substan se nsoesc ntot
deauna de tulburri funcionale foarte impor
tante. Comunicarea larg ce se stabilete ntre
cavitatea bucal i fosele nazale antreneaz o
coloan de aer n expir ce nu poate fi utilizat n
fonaie.
Vocalele capt o consonan nazal, iar
consoanele explozive i cele constrictive nu mai
pot fi pronunate. Toate acestea determin o tul
burare fonatorie considerabil astfel nct nele
gerea de ctre anturaj a cuvintelor pronunate
este aproape imposibil.
Alimentarea este de asemenea afectat
prin refluxul alimentelor i lichidelor pe nas.
Aceste infirmiti aduc prejudicii i asu
pra psihicului pacientului. El ie suport destul
de greu datorit ftului c au survenit brusc fr
ca s aib timp s se adapteze la ele. Astfel se
produce un fenomen invers celui observat n
despicturile congenitale. n acest caz copilul se
nate cu infirmitatea, el ncepe s vorbeasc na-
zonat i se adapteaz destul de greu la diversele
artificii de corectare.
Invers, bolnavul cu o pierdere de sub
stan dobndit i recapt imediat, prin pro
tezare, o fonaie i o deglutiie normal deoarece
1 se restabilesc condiiile similare celor dinainte
de rezecie. De la purttorul unei leziuni conge
nitale se dorete ca acesta s se adapteze cu
proteza i s nvee s vorbeasc fr compo
nent nazal.
Toate aceste considerente arat c prote
zarea imediat a acestor bolnavi este indispen
sabil. Astfel, protezarea nu numai c restabilete
funciile, dar amelioreaz considerabil moralul i
psihicul pacientului, ceea ce reprezint o condiie
esenial pentru reabilitarea sa.
Raporturile anatomice ale pierderii de
substan variaz n funcie de localizarea i de
ntinderea sa. De asemenea limitele zonei de
rezecie nu trebuie influenate de tipul de pro
tez ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea
anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
n vederea realizrii obturatorului, colaborarea
ntre cei doi fiind indispensabil. n continuare
vom indica zonele care de obicei se conserv n
cazul unei rezecii clasice maxilar. Aceste in
dicaii nu sunt valabile n cazul extirprii unei
formaiuni tumorale maligne, caz n care excizia
nu va ine cont de tipul reconstrucie1'8:
de-a lungul liniei mediane este deseori posi
bil conservarea unui rebord al bolii palatine
deosebit de util pentru meninerea obturato
rului. Este suficient dac prezint o retentivi-
tate de 2 mm n plan vertical pentru a fi
utilizabil;
posterior, marginea superioar a vlului pala
tin dezinserat formeaz n cteva sptmni
un cordon fibros care constituie un excelent
punct de sprijin;
spre lateral i posterior, convexitatea tubero
zitii reprezint un excelent punct de retenie;
lateral i superior, creasta zigomato-alveolar
poate constitui o zon rezistent pentru spriji
nul protezei chirurgicale (Psaume);
spre inferior, n regiunea ce corespunde
anului vestibular superior, se observ des
eori o brid fibroas corespunztoare dezin-
seriei fibromucoasei de pe tuberozitate i care
poate contribui la retenie dac obturatorul
trece superior de aceasta. Dac rezecia este
mai puin important, obturatorul se va situa
inferior de brid, pe care va putea aluneca,
efectul fiind n acest caz negativ.
n sfrit, spre anterior, exist posibilitatea
conservrii unui punct de sprijin situat super
ior de buza superioar ntr-un recesus de esut
fibros ce corespunde dezinseriei fibromucoa
sei anterioare.
Dac rezecia este mai ntins, o zon de
sprijin se poate gsi n vecintatea pragului na
rinar.
Dac rezecia este atipic, prea limitat,
sau din contr, prea extins, nivelele de sprijin
se pot modifica, dar este bine ca ntotdeauna s
le analizm nainte de intervenie.
De asemenea este foarte important s
cunoatem zonele care nu pot suporta presiuni
din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
de cornetul inferior i cel mijlociu ct i de
vomer, care, n cazul n care rezecia este bilate
ral, este izolat i a crui margine inferioar nu
mai este susinut de apofiza palatin. Super
ior, recesul sfeno-etmoidal i planeul orbitei,
care uneori este interesat, reprezint zone
subiri care nu ofer un sprijin rezistent datorit
fragilitii acestora.
Consideraiile fcute pn acum arat c
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
condiii de reabilitare i de confort protezele
pierderilor mari de substan trebuie s se rea
lizeze n trei etape1:
obturatorul imediat, aplicat la sfritul inter
veniei chirurgicale, prin care s asigure o bun
protecie i o anumit etaneitate postopera
torie. El va fi purtat pentru 2-3 sptmni.
obturatorul secundar, care reprezint deja o
protez mai laborioas, ce asigur masticaia
i obturarea defectului pn la cicatrizarea
complet a esuturilor; acesta va fi purtat pen
tru minim 4-6 luni.
obturatorul definitiv, care trebuie s asigure
confortul bolnavului i restabilirea unei morfo-
logii satisfctoare.
Proteza obturatoare imediat
Dou tipuri de obturatoare pot fi utili
zate n acest caz12'8:
primul tip se adreseaz subiecilor dentai i
trebuie pregtit nainte de intervenie;
cellalt se adreseaz subiecilor edentai total
i poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediat
(primar) la pacienii dentai
Se pregtete, nainte de intervenie, o
plac palatinal destinat a menine un obtura
tor din elastomer siliconic care se aplic extem
poraneu la sfritul interveniei chirurgicale.
Etape clinico-tehnice
amprenta preliminar preoperatorie cu alginat
n portamprent standard i amprenta anta-
gonitilor (arcadei mandibulare) (etap cli
nic)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nica)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap
tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opional).
determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
reducerea modelului maxilar (etap clinic)
obinerea plcii palatinale de protecie pe
model redus (se aplic imediat postoperator)
- cu val de ocluzie in zonele edentate (etap
tehnic)
Tehnic:
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarn din gips. Pe model se traseaz cu creionul
limitele zonei de rezecie care se determin dup
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt ntot
deauna imprecise, dar este esenial n a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
substan, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
siguran rezecate.
Dac amprenta tumorii las pe partea pa
latinal a modelului de gips o deformare anor
mal aceasta se va suprima pn cnd bolta
palatin va avea o form regulat i simetric.
Dinii care vor fi rezecai odat cu piesa chirur
gical vor fi radiai de pe model.
Modelul astfel pregtit este utilizat pen
tru confecionarea unei plci palatinale prin pro
cedeul clasic.
Se adapteaz o folie de cear pe model,
ajustat la nivelul dinilor restani. La nivelul
zonei de rezecie placa trece peste dinii
secionai pn la nivelul anului vestibular.
Se aleg croetele care s asigure o stabi
litate optim. Dac pe hemimaxilarul integru
exist dini abseni, se monteaz dini i la acest
nivel. Croetele sunt realizate din srm rotund
sau semirotund i se conformeaz n form de
semicerc. Ele sunt plasate n contact lejer su
perior de linia convexitilor maxime ale coroa
nelor dinilor pe care se aplic.
Dac hemiarcada este complet se utili
zeaz croete cu bil sau croete n a (tip Stahl)
dispuse astfel nct s nu interfereze cu ocluzia.
Dac rezecia intereseaz regiunea inci
siv aproape ntotdeauna este necesar aplica
rea unui croet pe dintele proximal defectului (n
rezeciile tipice de maxilar acest dinte este inci
sivul central deoarece rezecia ajunge pn la ni
velul liniei mediane). Acest croet este deosebit
de util pentru meninerea plcii n zona ante
rioar. Sub form de L sau T el trebuie s terial de consisten pstoas (de tipul celui de
aib un bra suficient de lung i suplu pentru a
nu traumatiza incisivul pe care se aplic1. (Fig.
17. 45).
Macheta din cear este ndeprtat de pe
model i ambalat pentru a fi transformat din
rin acrilic incolor. substan pn cnd ea reflueaz la nivelul
Pe placa astfel terminat i finisat se va
fixa un dispozitiv destinat retenionrii obtura
torului care va fi conformat n defectul operator.
Placa este apoi reaplicat pe model; datorit
transparenei sale traiectele de rezecie vor fi vi
zibile i vor putea fi translatate cu un creion chi
mic pe suprafaa exterioar a plcii. Elementele
de retenie sunt aplicate n interiorul acestui pe
rimetru. Ele sunt alctuite din trei fire de
15/10mm cudate la extremiti i lungi de 8 -
10 mm. Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul
rinii autopolimerizabile 1 (Fig. 17. 46).
Se completeaz acest dispozitiv cu o bor
dur circular ce nconjoar firele de srm i
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili-
conice sub plac. Aceast bordur este
construit de asemenea tot din rin acrilic terul hidrofug al acestor materiale se opune
autopolimerizabil. Placa astfel pregtit poate
fi utilizat, dup ce va fi sterilizat cu mijloace
chimice.
Aplicarea sa se va efectua la sfritul in
terveniei chirurgicale, n modul urmtor:
Zonele cele mai anfractuoase ale rezeciei
sunt pansate cu mee vaselinate, lsnd n final
cavitatea liber.
O mas de elastomer siliconic, n preala
bil sterilizat la autoclav, este preparat n
funcie de volumul cavitii. Trebuie ales un ma
Figura 17. 45. Plac palatinal cu val de ocluzie
pregtit pentru a fi aplicat imediat
postoperator (dup hemirezecie de maxilar) 1
nregistrare a ocluziei sau de poziionare a ele
mentelor unei proteze fixe pluridentare n teh
nica clasic Optosil). Aceast mas, amestecat
cu o cantitate adecvat de catalizator, este apli
cat cu minim de presiune la nivelul pierderii de
bolii palatine.
Placa din rin este aplicat apoi oral,
elementele de retenie ptrund n past iar exce
sul ajunge pn la nivelul bordurii. Dup ce a
avut loc priza siliconului, ansamblul plac-obtu-
rator este retras, splat cu ser fiziologic i retuat
cu bisturiul. Prile inutile sunt suprimate i zo
nele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu o
crem de antibiotice i aplicat nainte de sutura
planurilor superficiale.
El este meninut pentru o sptmn cnd
este ndeprtat pentru examenul plgii operatorii.
Aceast ntrziere, care poate prea
lung, se datoreaz perfectei tolerane a silico
nilor de ctre esuturi. Pe lng aceasta, carac
aderenei obturatorului la pereii plgii. n
aceste condiii epitelizarea plgii se realizeaz
mai rapid, durerile provocate de aplicarea i re
tragerea obturatorului sunt diminuate1. Ali
mentaia i fonaia nu sunt modificate i
confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui
de aplicare a unei mee tasate n defect. Schim
barea zilnic a meei determin durere i he
moragie meninnd i fetiditatea datorat
fermentaiilor din mediul salivar.
Figura 17. 46. Sistem retentiv aplicat pe placa
palatinal pentru a menine obturatorul primar
din silicon1
Proteza obturatorie imediat
(primar) la pacienii edentai
total
Metoda precedent nu poate fi utilizat
dac nu exist nici un dinte pe arcad care s
asigure meninerea plcii. Putem remedia acest
lucru prin suspendarea acestei plci cu dou sau
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu
este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplica
bil i relativ dificil de realizat.
O alt tehnic const n realizarea n tim
pul interveniei (cu condiia ca la sfritul aces
teia s avem o amprent exact a defectului) a
unui obturator suplu, redus i uor care s se
menin pe baza propriei sale elasticiti.
Pentru obinerea acestuia, trebuie s uti
lizm un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie s fie
rapid (cteva secunde).
Proteza obturatorie imediat (primar) la
pacienii edentai total se realizeaz extempo
raneu postoperator de ctre clinician1.
Tehnic:
Atunci cnd intervenia este terminat, se
ia o amprent cu alginat sau cu hidrocoloid re
versibil. Substanele componente ale alginatu-
lui sunt antiseptice, deoarece conin, pentru
conservare, o cantitate variabil de formol. Deci
poate fi utilizat fr pericol. Aceast amprent
trebuie s fie precis i s reproduc, cu maxi
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier
derii de substan.
Amprenta este imediat turnat (ntr-o
anex a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priz, cum ar fi sulfatul de po
tasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute
este uscat cu aer comprimat i pierderea de
substan este umplut cu cear pn la o
treime din adncime. Apoi modelul este pensu
lat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consisten chi-
toas este pregtit imediat i se regleaz canti
tatea de catalizator astfel nct s se obin priza
n 3-4 minute. Siliconul este plastifiat n grosime
de 5 mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaz
rapid cu degetele pe pereii defectului astfel
nct s ptrund n zonele retentive, ncercnd
s se menin o presiune constant asupra aces
tuia. n acelai mod se adapteaz i n celelalte
zone ale modelului. nainte de iniierea prizei,
ntreg ansamblul este meninut comprimat cu
ajutorul unui tampon mare de vat umed cu
ambele mini (Fig. 17. 47). Dup priz, placa
este ndeprtat i marginile sunt decupate cu
foarfeca pentru a se adapta anului vestibular i
marginii posterioare a palatului dur. Obturato
rul trebuie s aib o grosime medie de 3-4mm.
n realitate aceast grosime depinde de consis
tena materialului utilizat, astfel nct elastici
tatea obturatorului trebuie s fie suficient
pentru automeninere astfel nct s nu exercite
dect o presiune uoar asupra marginilor pier
derii de substan1.
Perioada necesar pentru confecionarea
sa nu trebuie s depeasc n mod obinuit 15
minute, astfel nct proteza poate fi aplicat
nainte de revenirea bolnavului de sub aneste
zie.
Aceast tehnic are, fa de cea a plcii ri
gide, avantajul simplitii i rapiditii de
execuie. Ea evit de asemenea realizarea unei
fixaii transosoase. Stabilitatea este suficient
pentru a permite o alimentaie semilichid i o
fonaie corespunztoare pentru cteva zile. ns
are inconvenientul c nu acoper n totalitate
pierderea de substan ceea ce oblig la aplica
rea sub aceasta a unei mee nbibat cu anti
biotice. De asemenea, faa palatin a plcii
prezint o depresiune suficient de mare n care
se acumuleaz alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de protez
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizat
att la edentat ct i la dentat, dac din diferite
motive nu s-a putut realiza nainte de intervenie
o plac din rin acrilic. Amprentarea i tur
narea accelerat a modelului se realizeaz n
acelai mod. Pasta siliconic este apoi aplicat
pe toat suprafaa modelului, de o parte i de
cealalt a dinilor restani. Aceti dini nu sunt
acoperii ci nconjurai la nivelul coletului de
pasta siliconic, asigurndu-se astfel o exce
lent stabilitate i meninere. Dac nu exist
edentaii pe hemiarcada sntoas, este prefe
rabil de a reuni cele dou pri, vestibular i pa
latinal, cu dou-trei fire de srm trecute n a
care traverseaz planul de ocluzie i care dau ri
giditate ansamblului12.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator n apropierea
slii de operaie. Materialele necesare nu ocup
mult spaiu i nu implic nici o instalaie spe
cial.
Realizarea protezei primare i
secundare cu obturator dup
Conceptul Clinicii de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Bucureti
Se pregtete, nainte de intervenie, o
plac palatinal destinat meninerii unei mee
iodoformate care se aplic la sfritul interveniei
chirurgicale. Aceast me are att rol de obtu
rator primar ct i unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul c pe
baza amprentei funcionale se toarn dou mo
dele maxilare. Pe un model se realizeaz placa
de protecie a meei ce se aplic imediat post
operator i pe cellalt model se realizeaz pro
teza ce va susine obturatorul secundar.
Etape clinico-tehnice
pentru obinerea obturatorului primar
- amprentarea preliminar preoperatorie cu al
ginat n portamprent standard i amprenta
antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap
clinic)
- turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
- obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
- amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentare funcional) (etap clinic)
- turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarn dou modele sau se duplic modelul
maxilar) (etap tehnic)
- realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opional)
- determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
- montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
- reducerea modelului maxilar (etap clinic)
- realizarea plcii palatinale de protecie pe
model redus (se aplic imediat postoperator) -
cu val de ocluzie in zonele edentate (etap
tehnic)
pentru obinerea obturatorului secundar
- realizarea protezei maxilare pe model redus
(etap tehnic)
- amprentarea defectului de maxilar (etap cli
nic)
- turnarea modelului final (etap tehnic)
- realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
- ndeprtarea plcii palatinale i a meei iodo
formate de protecie a defectului (etap cli
nic)
- adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etap clinic)
Proteza obturatorie secundar
Ea este construit ntre a 10-a i a 20-a zi
de la intervenie i trebuie s rspund la mai
multe exigene18:
ea trebuie executat rapid;
forma obturatorului trebuie s permit modi
ficri n funcie de cicatrizare;
etaneitatea trebuie s fie satisfctoare i
confortul suficient pentru a putea fi tolerat pen
tru trei luni.
Etape clinico-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent stan
dard a maxilarului, inclusiv defectul, i am
prenta antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarn dou modele sau se duplic modelul
maxilar) (etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opionala)
determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
realizarea protezei maxilare (etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (etap cli
nic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnica)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator
(etap clinic)
Tehnic:
O prim amprent se ia cu alginat. Dac
pierderea de substan este foarte important,
poate fi util ca pasta s fie aplicat mai nti cu o
spatul nainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confeciona o por
tamprent ndividual, care se poate realiza din
rin termoplastic, metod care este cea mai
rapid, sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflat n raport cu
pierderea de substan ptrunde n aceasta dar
se menine la distan de perei i de tavanul de
fectului, prin foliere cu cear. Toat suprafaa
este perforat sau nu de orificii mai largi sau mai
reduse n funcie de materialul de amprent
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi i mai mari dac se utilizeaz al-
ginate8.
O me vaselinat este aplicat pe tava
nul defectului pentru ca pasta s nu reflueze sub
repliuri i s nu mai poat fi ndeprtat (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal,
etc. )1.
Amprenta este luat prin ncrcarea por
tamprentei n zona obturatorului. Ea este retras
cu precauie pentru ca retentivitile s nu des
prind materialul de amprent de pe portam
prent n timpul acestei dezinserii.
Alegerea materialului de amprent se face
n funcie de preferinele individuale, cu toate
acestea credem c alginatele, n ciuda fragilitii
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa
rate att de fluid nct s evite deformarea esu-
turilor n curs de cicatrizare i amprentarea este
mai puin dureroas. n cazul n care un fragment
de alginat se desprinde la dezinserie, acesta
poate fi repoziionat exact i prins cu un bold.
Aceast amprent este turnat n gips dur
iar dup demulare i uscare modelele sunt rigu
ros examinate. Alegerea tipului i nivelelor la
care vor fi aplicate croetele se va realiza cu aju
torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili
zat astfel nct axa de inserie i dezinserie a
protezei s coincid cu axa de aplicare a obtu
ratorului la nivelul pierderii de substan.
Podeaua defectului este foliat cu gips
pn la 10-15mm de margini. Este de altfel inu
til ca obturatorul s umple ntreaga cavitate. Re-
cesurile care exist eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizate cu gips pentru a
permite dezinseria1 (Fig. 17. 48).
Modelul este astfel pregtit pentru obine
rea unei proteze ce are urmtorii timpi de reali
zare12-8:
se formeaz din cear o plac palatinal, fr
croete dar prelungit de la nivelul pierderii de
substan;
ansamblul este aplicat oral iar partea obtura
toare este modificat dac este necesar. De fapt,
n toate rezeciile de maxilar partea extern a
pierderii de substan este reprezentat poste
rior de obraz iar anterior de buz. Aceast parte
ar putea fi distanat de portamprent iar placa
construit pe acest model ar putea forma o le
ziune fiind supraextins. Este astfel necesar s
modelm cear la acest nivel i s adaptm ma
cheta prin aplicarea i modelarea unui rulou de
cear moale;
dup ce aceast prob clinic este terminat,
pe plac se aplic croetele, se ambaleaz i se
transform n rin;
dup dezambalare i prelucrare, pe plac se
aplic un val de ocluzie din cear. Este indis
pensabil nregistrarea ocluziei pe o plac
rigid. Zona care acoper bolta palatin este
adeseori mult redus. O simpl cear de arti
culaie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne-
 Figura 17. 51. Amprenta preliminar cu alginat Figura 17. 52. Portamprenta individual
n portamprent standard prelungit distal pn la limita posterioar a
defectului

Figura 17. 53. Amprenta funcional a Figura 17. 54. Amprenta funcional a
maxilarului - vedere mucozal maxilarului - vedere lateral
Figura 17. 55. Model de lucru - derentivizarea Figura 17. 56. Macheta bazei protezei maxilare
defectului cu material termoplastic tip Stentz cu obturator - vedere mucozal

Figura 17. 57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17. 58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator i a protezei totale antagoniste cu obturator i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal mandibulare - vedere lateral

Figura 17. 59. Proteza maxilar dup

polimerizare i prelucrare

Figura 17. 60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr i nchis funcional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozal
Figura 17. 61. Amprenta defectului cu material
termoplastic tip Kerr i nchis funcional
marginal cu elastomer siliconic - vedere lateral
Figura 17. 63. Proteza maxilar cu obturator
median - vedere lateral
cesar pentru a permite o nregistrare precis a
ocluziei. Aceast nregistrare se realizeaz prin
tehnica obinuit, fr dificulti datorit unei
bune stabiliti a plcii. Atunci cnd defectul
este mult extins posterior, trebuie s ne asi
gurm c marginea anterioar a ramului ascen
dent al mandibulei nu interfer, n timpul actelor
funcionale, cu marginea posterioar a plcii pa
latine. n acest caz vom reduce din marginea
posterioar i vom aplica un rulou de cear
moale superior de zona frezat. Culoarea i
forma dinilor sunt alese la sfritul acestei
etape;
proteza este aplicat pe model i montat n
articulator mpreun cu antagonistul. Dup care
sunt montai dinii artificiali. Este preferabil s
nu se monteze dect incisivii, caninii i premo
larii. Molarii sunt nlocuii cu un val de ocluzie
redus deoarece nu au valoare funcional;
Se realizeaz apoi o nou prob clinic n
care se verific poziia dinilor artificiali i se ia
o supraamprent a pierderii de substan. Pen
tru aceasta proteza este uscat i apoi acoperit
cu un strat de past de eugenat de zinc.
Ansamblul este ndeprtat cu precauie i
Figura 17. 62. Proteza maxilar cu obturator
median-vedere mucozal i model de lucru
ambalat; proteza este apoi transformat din
rin. Dup dezambalare, obturatorul este pre
lucrat cu freze pentru rin pe partea super
ioar, care apoi se finiseaz i lustruiete.
Acest procedeu este mai simplu dect cel
de reducere a cerii care are loc la prima amba
lare. Proteza terminat este lustruit i apoi apli
cat oral. Se efectueaz retuurile necesare i
apoi se verific etaneitatea.
Aceast tehnic poate prea puin cam
complicat pentru realizarea unei proteze care
nu va fi purtat dect cteva sptmni. Noi cre
dem c aceast protez provizorie trebuie reali
zat riguros din cel puin dou motive:
proteza este mai bine suportat atunci cnd
este bine ajustat i etan;
acest obturator va fi pstrat de pacient ca pro
tez de nlocuire pn cnd proteza definitiv
este definitivat. Privarea de la proteza defini
tiv, de exemplu atunci cnd aceasta necesit
o reparaie, poate pune pacientul ntr-o
situaie dificil i devine astfel indispensabil
existena unei alte proteze.
Pe perioada celor dou sau trei luni n care
aceast protez este purtat, obturatorul trebuie
retuat n funcie de modificrile defectului. Pe
msur ce are loc cicatrizarea, marginile aces
tuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
eliminate, i dac este nevoie burjoanele de
esut de granulaie electrocoagulate.
Etaneitatea se controleaz periodic, la n
ceput sptmnal, i se corecteaz prin adaosul
la obturator a unei paste plastice care trebuie s
aib urmtoarele caliti:
aderen la suport i la straturile ce vor fi
adugate;
toleran bun a esuturilor;
plasticitate suficient pentru a reda fidel
 contururile defectului;
rezisten pentru a nu se deforma dupa ce i-
a reluat duritatea iniial.
Exist mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate (rini mixte) unele pe baz
de gutaperc, altele rini. Caracteristica princi
pal a acestor materiale este c ajung foarte lent
la duritatea iniial dup ce au fost ramolite la
cald, ceea ce permite o adaptare progresiv i
funcional.
Se aplic pe obturatorul n prealabil uscat
i deshidratat cu alcool un strat de gutaperc ra
molit la flacr. Obturatorul este apoi introdus
pentru cteva momente n ap rece, apoi aplicat
n cavitatea bucal. Se cere pacientului s exe
cute cteva micri de masticaie i deglutiie. I
se cere s pronune cteva fraze ce conin un
numr mare de foneme explozive de tipul pa,
ta, ca sau constrictive de tipul fa, sa. O
oglind plasat la nivel narinar permite aprecie
rea eficacitii obturatorului1.
Dac persist o uoar distanare, este de
preferat s ateptm 24 de ore nainte de a
aduga un nou strat de material. De cele mai
multe ori acest spaiu care exist dispare n
acest interval de timp deoarece adaptarea ma
terialului este lent i progresiv i se face pre
ponderent n timpul masticaiei.
Dac avem de-a face cu un pacient eden
tat total, se va utiliza aceeai tehnic, avnd
grij s se obin o amprent ct mai fidel a
prilor moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este ns
evident c stabilitatea nu va fi niciodat aa de
bun. Ea poate fi ameliorat prin urmtoarele
mijloace12'8:
prin crearea unei camere de vid virtual la ni
velul jumtii sntoase a vlului palatin, cu
ajutorul unei foie de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
prin montarea dinilor posteriori n ocluzie n
cruciat, ceea ce are ca urmare centrarea pro
tezei n timpul ocluziei (Fig. 17. 49);
Figura 17. 64. Proteza maxilar cu obturator median aplicat pe cmpul protetic
prin completarea marginilor protezei cu acelai
material care a fost folosit la confecionarea
obturatorului n vederea obinerii unei
etaneiti superioare i a unui modelaj
funcional al marginilor;
n fine, obturatorul nsui reprezint un ele
ment de retenie deloc neglijabil dar presiunea
pe care o exercit asupra marginilor trebuie s
rmn ct mai redus pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Nu trebuie s uitm s dm bolnavului in
dicaiile n ceea ce privete ngrijirea protezei.
Aceasta trebuie splat dup fiecare mas, cu
ap rece (apa cald deformeaz pasta aplicat
la nivelul obturatorului). Este de preferat, dac
este bine tolerat, ca obturatorul s fie purtat i n
timpul nopii.
Obturatorul definitiv
Proteza obturator definitiv nu va fi reali
zat mai devreme de 4 luni de la rezecie sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de substan. Un obturator realizat prea de
vreme va deveni rapid ineficient i va trebui rea
daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pa
cientului, obturatorul trebuie s ndeplineasc
mai multe condiii1'8:
s asigure alimentaia n bune condiii, fr re
flux lichidian i o fonaie fr uierturi;
s fie stabil, uor, s nu traumatizeze dinii
restani, care trebuie conservai un timp ct
mai ndelungat;
s poat fi introdus cu uurin chiar dac pa
cientul prezint o oarecare limitare a deschi
derii gurii;
s asigure suportul prilor moi care i-au pier
dut suportul osos;
s aib o culoare suficient de apropiat de cea
natural, pentru a nu fi uor observat de antu
raj.
 Pentru realizarea acestui obturator, tre
buie efectuat un examen minuios al cavitii bu
cale:
Pierderea de substan trebuie s fie complet ta
petat cu mucoas de bun calitate1. Trebuie s
verificm dac nu exist burjoni inflamatori sau
sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se
repereaz zonele unde exist esut fibros sub
mucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal)
trebuie puse n eviden. Aceste repere vor fi in
dicate pe modele prin haurare cu diferite culori.
Prile care vor trebui ocolite de ctre obturator
(orificiile trompelor Eustachio, recesusul et-
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci
zate.
Statusul dentar al celor 2 arcade trebuie verificat
clinic i radiologic. Este de preferat s se reali
zeze extracia dinilor cu o oarecare mobilitate
pentru a nu fi pui n situaia de a o realiza dup
ce proteza este deja confecionat18. Dinii cu
distrucii sau infecii pot fi conservai dac au o
implantare solid i dac pot fi tratai cu efica
citate. n acest caz, vor fi reconstituii i protejai
prin proteze unidentare pentru a constitui
puncte de sprijin solide pentru viitoarea protez.
Trebuie examinat de asemenea ocluzia,
de care vom ine cont n realizarea desenului vii
toarei plci i n poziionarea croetelor.
Vom nota de asemenea starea mucoasei
i fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 compo
nente1, 28:
1. Placa palatinal din acrilat sau meta
lic, dup caz;
2. Obturatorul propriu-zis confecionat din
acrilat dur sau cu rezilien crescut. Este gol pe
dinuntru pentru a-i reduce ct mai mult posibil
greutatea.
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la dentai, n cazul unei pierderi de substan li
mitat, sau ca element de susinere a unei pro
teze a etajului n cazul mutilrilor complexe.
Obturatoarele din material rezilient sunt
apanajul edentailor totale sau n cazul unei
lipse de substan larg care intereseaz mai
mult de jumtate din bolta palatin.
Aceste indicaii nu sunt absolute, ele se
adapteaz de la caz la caz.
Au fost descrise numeroase tehnici de
realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lsnd la o parte
variaiile detaliilor tehnice):
Plac retentiv realizat n prima etap, obtu
ratorul fiind ataat secundar; de obicei prin
aceast tehnic se obin obturatoarele rigide.
nti se realizeaz obturatorul, dup care placa
se realizeaz pornind de la o supraamprent
n care este inclus i obturatorul realizat n
prealabil din rin rezilien. Aceast tehnic
este indicat cu predilecie pacienilor
edentai, i presupune realizarea obturatoru
lui din material rezilient.
Considerm c prima tehnic poate fi apli
cat cu succes i n cazul pacienilor edentai
total (Fig. 17. 65 - 17. 81) cu condiia realizrii
unei nchideri marginale duble corespunztoare
att a protezei ct i a obturatorului la marginile
defectului, nct utilizarea unui material rezilient
(cu dezavantajele cunoscute) pentru obinerea
obturatorului nu este justificat.
Proteza definitiv cu obturator are, n prin
cipiu, aceleai etape clinico-tehnice de obinere ca
i cea secundar; caracterul definitiv, definind
de fapt o utilizare pentru un timp mai ndelungat,
de ani de zile, determin anumite particulariti
ale protezei susintoare i nu ale obturatorului
care ar putea necesita o refacere a etaneitii
dup o perioad mult mai scurt. n acest sens, n
funcie de localizarea i ntinderea defectului, de
clasa edentaiei i de condiiile tehnico-materiale
se poate realiza uneori o protez scheletat cu ob
turator (Fig. 17. 37-17. 40). La cele mai multe ca
zuri ns, datorit dimensiunii defectului i a
imposibilitii realizrii unui poligon de sprijin co
respunztor, realizarea unei proteze scheletate cu
obturator este contraindicat1'8.
Etape clinico-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent stan
dard a maxilarului cu tot cu defect i ampren
tarea antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarn dou modele sau se duplic modelul
maxilar) (etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opional)
determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
Figura 17. 65. Defect de maxilar la un pacientFigura 17. 66. Proteza secundar cu obturator -
edentat total cu comunicare buco-sinuzal la 7 vedere lateral
luni postoperator
Figura 17. 71. Amprenta de splare pentru Figura 17. 72. Macheta direct a obturatorului
obinerea obturatorului final - vedere mucozal final din material termoplastic tip Kerr - vedere
lateral

Figura 17. 73. Amprenta de splare pentru Figura 17. 74. Macheta direct a obturatorului
obinerea obturatorului final - vedere lateral final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioar

Figura 17. 75. Amprenta de spalre pentruFigura 17. 76. Proteza final cu obturator -
obinerea obturatorului final - vedere vedere mucozal
posterioar
Figura 17. 77. Proteza final cu obturator -
vedere posterioar
Figura 17. 79. Proteza final cu obturator pe
cmpul protetic-nchidere intern
montarea modelelor n articulator (etapa teh
nica)
realizarea protezei maxilare (etapa tehnica)
amprentarea defectului de maxilar (etap cli
nic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator
(etap clinic)
Figura 17. 80. Proteza final cu obturator pe
cmpul protetic - nchidere extern
Figura 17. 81. Proteza final cu obturator
pe cmpul protetic - refacerea suportului
esuturilor moi perimaxilare
Tehnic:
Dup amprenta preliminar bimaxilar cu
alginat n portamprente standard, se toarn cele
dou modele, pe modelul maxilar fiind
confecionat din material polimeric (rin acri
lic simpl sau rin compozit) o portam
prent individual. Cu aceast portamprent se
amprenteaz funcional maxilarul, dup prote
jarea tavanului defectului cu o compres. n am
prenta funcional tehnicianul toarn modelul
de lucru i obtureaz defectul cu un material ter-
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz
pentru a putea realiza deasupra ablonul de
ocluzie. Ansamblul obturator provizoriu-ablon
de ocluzie permite nregistrarea relaiilor inter
maxilare de ocluzie fr s apar o basculare ne
controlabil a ablonului pe cmpul protetic.
Dup montarea modelelor n articulator, tehni
cianul realizeaz modelajul i monteaz dinii
artificiali. Dup controlul clinic al machetei, pro
teza maxilar este definitivat, fiind apoi utili
zat ca portamprent pentru amprentarea
defectului de maxilar. Pentru realizarea unei
bune etaneiti a obturatorului la marginea de
fectului, este indicat modelarea din material ter-
moplastic de tip Kerr a unei machete rigide
directe a obturatorului care s poat susine un
material elastic de consisten medie cu care s
se nchid marginal amprenta. n aceast etap
se urmrete corespondena ntre cantitatea de
material termoplastic i simetrizarea conturului
facial8. Dup dezinserie amprenta este anali
zat i sunt ndeprtate prin forfecare eventua
lele surplusuri refluate n zonele de retentivitate
imposibil de depit. Aceast amprent este
apoi ambalat vertical pentru a obine un obtu
rator gol, de preferat din acrilat transparent.
Dup prelucrare i lustruire proteza cu ob
turator este aplicat pe cmpul protetic i sunt
perfectate contactele ocluzale.
Obturatorul final este controlat periodic la
3-6luni. In timp, datorit pierderii etaneitii,
poate fi necesar rebazarea sau uneori reface
rea acestuia.
In figurile de la 65 la 81 sunt prezentate
etapele clinice de obinere a protezei cu obtura
tor la un pacient edentat total.
Defecte osoase ale mandibulei
i n acest caz trebuie stabilit o diferen
ntre:
defectele mandibulare mici fr ntreruperea
continuitii corpului mandibular
defectele mandibulare mari, cu ntreruperea
continuitii arcului mandibular.
Defectele mandibulare mici fr
ntreruperea continuitii corpului
mandibular
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a
unor rezecii marginale sau dup marsupializa
rea unor chisturi de mandibul.
Czui pacientului edentat
n zona de defect
n aceast situaie se realizeaz, dup
aceeai tehnic descris i la maxilar, o in lin
gual cu obturator prelungit n defect.
Czui pacientului dentat n zona
de defect
Aceast situaie poate fi ntlnit dup
marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
apar n special la tineri. Obturatorul de marsu-
pializare va fi descris n urmtorul subcapitol.
Defectele mandibulare mari
cu ntreruperea continuitii cor
pului mandibular
ndeprtarea unui segment osos mandi
bular va avea consecine asupra ocluziei dentare,
lipsa de continuitate osoas determinnd de
plasri anormale ale fragmentelor restante. Im
portana acestor deplasri va fi n funcie de o
serie de factori, printre care cei mai nsemnai vor
fi persistena dinilor n anumite zone indemne
i localizarea pierderii de esut osos. Atunci cnd
aceast pierdere se localizeaz n zona lateral
a corpului mandibular, dac fragmentul mic pos
terior este dentat, deplasrile vor fi mai reduse;
n caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat,
el va fi ridicat de aciunea muchilor ridictori ai
mandibulei1, 2 (Fig. 17. 82, 17. 83).
n cazul n care, din punct de vedere chi
rurgical este indicat realizarea unei rezecii
pariale, va aprea o laterodeviaie permanent
de partea afectat (Fig. 17. 84, 17. 85 i 17. 86),
ocluzia putnd fi restabilit doar n momentul n
care pacientul aproprie cele dou arcade1'2'8.
Amploarea laterodeviaie! este n acest
caz proporional cu amploarea rezeciei, ajun
gnd n cazul unei hemirezecii s nu mai poat
fi corectat n momentul ocluziei, de multe ori
dinii frontali mandibulari restani ocluznd pe
mucoasa palatinal din dreptul caninului de par
tea opus2.
Toate aceste modificri ale funciei oclu
zale pot fi corectate parial sau total de aparate
sau proteze speciale.
Unele aparate sunt asemntoare mijloa
celor de contenie utilizate n tratamentul frac-
Figura 17. 82. Defect segmentar mandiblar -
prezena dinilor pe fragmentul mic se opune
deplasrii2
Figura 17. 85. Hemirezecie dreapt de
mandibul - laterodeviaie la deschiderea gurii
de partea afectat
turilor de mandibul sub form de gutiere sau
atele, ns indicaiile acestora sunt destul de
restrnse, n acest caz fiind utilizate doar n de
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de
fapt gutiere metalice segmentare ce se vor aplica
pe segmentele mandibulare dentate restante i
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular i altul lingual ntre care pot fi apli
cate ei cu dini artificiali2 (Fig. 17. 87).
Macheta gutierei metalice se modeleaz
pe un duplicat al modelului redus, urmnd eta
pele obinuite de realizare a unei proteze
pariale scheletale.
In literatura de specialitate1 ' 2 ' 8 mai sunt
Figura 17. 83. Defect segmentar mandiblar
deplasarea fragmentului mic edentat2
Figura 17. 84. Laterodeviaie permanent de
partea defectului segmentar mandibular2
Figura 17. 86. Hemirezecie dreapt de
mandibul - reducerea deviaiei n ocluzie
descrise i atelele bivalv, demontabile, care au
avantajul meninerii dimensiunii verticale de
ocluzie ns conectorul retrodentar elastic al
acestora se poate fractura dup ndeprtri suc
cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
medic, face aproape imposibil asigurarea unei
autocuriri i curiri artificiale eficiente, nct,
n timp relativ scurt, apar gingivite i parodon
tite marginale ale dinilor restani (Fig. 17. 88 i
17. 89).
Rezeciile ntinse necesit o protezare ime
diat care are ca scop nlocuirea segmentului
osos nlturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
provizorii sau definitive i au fost introduse n
Figura 17. 87. Rezecie segmentar protezat cu Figura 17. 88. Atele bivalve conectate printr-o bar
gutiere pariale solidarizate prin bare vestibular lingual n rezecie segmentar intercalat2
i lingual 2

Figura 17. 89. Atel bivalv - rezecie Figura 17. 90. Protez imediat dup rezecia
segmentar terminal ntins a corpului mandibular (dup Claude
Martin2)

Figura 17. 91. Protez Ernst dup hemirezecie Figura 17. 92. Aparat Haussmansche dup
de mandibul- meninerea pe hemimandibula rezecia segmentar de mandibul2
integr se realizeaz prin ligaturi metalice2

practic nc din 1889 de Claude Martin2. Dispo
zitivul su provizoriu (Fig. 17. 90) se fixa pe bon
turile mandibulare prin plci cu uruburi de
platin, era confecionat din vulcanit i era
prevzut cu un sistem de canale care s uureze
splatul suprafeelor sngernde2.
Acest aparat provizoriu era nlocuit la 8
10 luni cu o protez definitiv cu dini artificiali.
Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man
dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
(Fig. 17. 91), Haussemansche (Fig. 17. 92) i
Stoppany (Fig. 17. 93)2.
Figura 17. 95. Principiul de aciune a planului
nclinat ntr-o zon dentat1
Alt tip de proteze pentru aceast situaie
clinic sunt cele ancorate la nivelul dinilor res
tani2 (Fig. 17. 94).
Pierderea continuitii osului mandibular
va determina deplasarea fragmentelor sau a
fragmentului mandibular restant. Din acest
motiv, n afara aparatelor i protezelor descrise,
care nlocuiesc pierderea de substan osoas,
mai sunt o serie de aparate care au ca scop di
rijarea fragmentului mandibular deviat mandi
bular n poziie corect. Ele au diferite sisteme
de ghidare i sunt cunoscute sub denumirea de
proteze cu plan nclinat sau proteze cu plan
de ghidaj (Fig. 17. 95 i 17. 96). n funcie de fixa
rea la dinii restani ele pot fi fixe sau mobile2.
Figura 17. 96. Principiul de aciune a planului
nclinat ntr-o zon edentat1
Protezele cu plan nclinat
Denumirea lor este inspirat din nomen
clatura unor aparate ortodontice, dei aceste
aparate au o aciune de obicei n sens orizontal
asupra mandibulei. Ele sunt confecionate din
lame metalice (Fig. 17. 97 i 17. 98) sau din acri
lat transparent (Fig. 17. 101, 17. 102, 17. 103 i
17. 104) i se utilizeaz exclusiv pe maxilare li
bere, care execut micri de deschidere-nchi-
dere (Fig. 17. 104), fiind contraindicate de aplicat
la maxilare blocate prin alte aparate12. Lama se
va plasa ntotdeauna n aa fel nct s se opun
sensului deplasrii, iar fixarea planurilor ncli
nate se face sau pe un dispozitiv fix ce const
din coroane sau inele sau pe o protez mobili-
zabil, fcnd corp comun cu ea.
Indicaiile planurilor nclinate depind de in
tensitatea tendinei de deplasare a mandibulei. n
cazul unei deplasri foarte mari ele nu vor putea
activa, avnd tendina de a bloca micrile man
dibulei, iar n cazul unei deplasri prea mici vor fi
inactive, neavnd nici o valoare practic. O des
chidere prea ampl a gurii va provoca o ieire a
planului nclinat din lcaul su, dac acesta
exist, sau o derapare a planului (Fig. 17. 100) pa
latinal de arcada dentar maxilar, pacientul
reuind s reduc aceast deplasare numai cu aju
torul minilor1. Aceste inconveniente au fost re
mediate parial de apariia planurilor nclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut i a
unei tehnologii pretenioase2. n cazul hemire-
zeciilor de mandibul cu sau fr dezarticulare se
realizeaz de obicei o protez mobilizabil cu plan
nclinat vestibular contralateral zonei de rezecie.
Elementele componente ale acestei proteze chi
rurgicale sunt cele obinuite ale unei proteze care
se realizeaz ntr-o edentaie parial uniterminal clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
sau mixt (conector lingual, ei, elemente de
meninere, sprijin i stabilizare) la care se adaug
baza care reconstituie regiunea bazal a corpului
mandibular rezecat i planul nclinat1'28.
Etape clinico-tehnice
amprentarea preliminar bimaxilar cu algi
nat n portamprente standard (amprenta
mandibular n poziie redus i nu laterode-
viat) (etapa clinica)
turnarea modelului preliminar i a celui anta
gonist (etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale
(etap tehnic)
amprentarea final a mandibulei (etap cli
nic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea machetei protezei cu plan de ghi
daj (etap tehnic)
controlul clinic al machetei (etap clinic)
realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a protezei
(etap clinic)
Tehnic:
Proteza imediat cu plan nclinat
Aceast protez nu impune probleme cli
nice deosebite, ci necesit colaborarea bun cu
un laborator experimentat n domeniu. Dup am
prentele bimaxilare cu material alginic se
confecioneaz o portamprent individual cu
care se amprentez preoperator n elastomer si-
liconic arcada mandibular.
Pe baza unei determinri a relaiilor inter
maxilare de ocluzie cele dou modele sunt mon
tate n articulator.
Clinicianul marcheaz i radiaz prin fre
zaj zona de rezecie ce cuprinde att arcada den
tar ct i zona de model subiacent de
aproximativ 1 cm adncime.
Pe acest model tehnicianul modeleaz
macheta unei proteze pariale acrilice, sau dup
caz, l duplic i modeleaz macheta scheletu
lui metalic a unei proteze scheletate cu plan n
definitiveaz preoperator i se aplic pe cmpul
protetic imediat postoperator.
Proteza secundar cu plan nclinat
La 6-8 luni de la operaie proteza cu plan
nclinat trebuie refcut pentru a corespunde
morfologic cu esuturile cicatriciale de la nivelul
defectului paralingual i pentru a reface suportul
prilor moi faciale din etajul inferior al feei.
La acest moment, un rol foarte important
i revine proteticianului cnd ia amprenta preli
minar.
Aceasta trebuie realizat cu alginat de
consiten chitoas ntr-o portamprent stan
dard individualizat cu material termoplastic.
Dup introducerea portampreantei cu ma
terial de amprent n cavitatea oral se indic
pacientului s nchid uor gura moment n care
medicul ghideaz fragmentul mandibular res
tant spre poziia de ocluzie normal observnd
simetrizarea conturului facial, n timp ce pa
cientul realizeaz cu limba micri funcionale.
Acelai procedeu este repetat i la am
prentarea funcional n portamprent indivi
dual din acrilat autopolimerizabil sau rin
compozit cu material elastomeric de consis
ten medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat n
aceast amprent tehnicianul realizeaz un
ablon de ocluzie.
 Figura 17. 98. Protez cu plan nclinat metalic
- vedere oral

Figura 17. 99. Ortopantomografie la 1 an dup Figura 17. 100. Blocajul mandibular la
hemirezecie dreapt de mandibul deschiderea ampl a gurii

Figura 17. 101. Protez cu plan nclinat acrilic pe modele montate n articulator

Figura 17. 102. Protez cu plan nclinat acrilic -

vedere lateral
Figura 17. 103. Protez cu pian nclinat acrilic
vedere ocluzal
Figura 17. 105. Laterodeviaie de partea
hemirezeciei de mandibul
Dup determinarea relaiilor intermaxilare
cele dou modele se monteaz n articulator i
prin aceleai procedee descrise mai sus se
obine proteza secundar cu plan nclinat.
Spre deosebire de proteza imediat, n
cazul protezei secundare cu plan nclinat, n faza
de machet se poate interveni clinic pentru re-
conturarea i modelarea conturului facial prin
adugarea la nivelul bazei a unui material ter-
moplastic de tip Kerr.
Figura 17. 104. Protez cu plan nclinat acrilic pe
cmpul protetic
Figura 17. 106. Reducerea laterodeviaie! prin
protezare cu plan nclinat
Aparate utilizate n tratamentul
chirurgical al chisturilor maxilo-
mandibulare
Acest tip de aparat (vezi Fig. 17. 107 -
17. 112) reprezint, de fapt, un obturator care se
aplic dup marsupializarea unor chisturi de
maxilar/mandibul. Fiind localizat de obicei ntr-
o zon dentat, obturatorul de marsupializare se
realizeaz individual, nemaifiind necesar
ataarea lui la o in lingual / plac palatinal,
marsupializarea realizndu-se la nivelul fundu
lui de sac vestibular n zona dentat sau retro
molar pentru chisturile ramului ascendent al
mandibulei1'2'8.
Tehnic: nchiderea marginal a obturatorului se poate
Intr-o baie de ap se termoplastifiaz o perfecta cu un material siliconic de splare a ma
plcu de mrime adecvat din material termo chetei din Stentz/Kerr.
plastic de tip Stentz sau Kerr care se aplic cu In laborator, acest dispozitiv este amba
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru lat vertical i se realizeaz plin - n bloc, din acri
chisturile localizate n zona dentat a mandibu lat termopolimerizabil.
lei este de asemenea necesar modelarea Obturatorul este purtat pn la vindeca
funcional a materialului termoplastic n exces rea complet, aproximativ 6-10 luni, cu vizite
din afara cavitii chistice pentru ca obturatorul periodice la 3 sptmni; la fiecare control, pre
s nu genereze leziuni de decubit n timpul ac lungirea din defect a acestuia se reduce treptat
telor funcionale. n funcie de situaia clinic, din profunzime n suprafa.

Figura 17. 107. Imaginea radiologic a unui chist Figura 17. 108. Imaginea clinic a chistului dup
median mandibular marsupializare

Figura 17. 109. Obturator de marsupializare n Figura 17. 110. Obturatorul de marsupializare
zon dentat - vedere mucozal aplicat clinic

Figura 17. 111. Imaginea radiologic a defectului Figura 17. 112. Imaginea clinic a defectului
median mandibular la 1 an postoperator postoperator dup un an
 Aparate i proteze utilizate
n patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Gutier ocluzal de repoziionare
In artritele temporo-mandibulare este in
dicat realizarea unei gutiere mult diferit ca
design, concepie i tehnologie fa de gutierele
de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili
raporturile anatomice i funcionale normale
ntre relaia centric i noua poziie de intercus-
pidare maxim care se stabilete ntre cele dou
arcade prin intermediul gutierei, astfel nct att
n repaus ct i mai ales n timpul micrilor
funcionale s nu mai existe presiuni excesive
asupra discului sau traciuni exagerate asupra
ligamentelor articulare8.
Etape clinico-tehnice:
amprentarea arcadelor dentare maxilar i
mandibular (etapa clinic)
turnarea modelelor (etap tehnic)
determinarea i nregistrarea relaiei inter
maxilare de ocluzie n relaie centric (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
analiza modelului mandibular/maxilar la pa-
ralelograf (etap tehnic)
realizarea gutierei (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea gutierei, control ocluzal
(etap clinic)
Tehnic:
La examenul clinic trebuie analizate atent
direcia i nivelul planului de ocluzie (Fig.
17. 113), poziia de relaie centric, poziia de in-
tercuspidare maxim, micarea de nchidere i
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia i la-
teralitatea cnd se identific interferenele. n
funcie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de
aceeai parte cu infraocluzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor ar
cade cu un material fidel i foarte stabil dimen
sional (silicon sau polieter n dublu amestec) n
lingur standard. n laborator se toarn dou
modele din gips extradur care vor fi trimise n ca
binet pentru cea mai important faz n realiza
rea acestui aparat: determinarea i nregistrarea
relaiilor intermaxilare.
Dup cum este binecunoscut, relaia cen
tric este o poziie constant i reproductibil.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxim
nu este constant de-a lungul vieii, suferind mo
dificri din cauze iatrogene, din cauza unor trau
matisme n antecedente sau din cauza unor
malocluzii de dezvoltare. Indiferent de cauz, gu
tier trebuie s corecteze aceast poziie (cele
dou arcade se vor intercuspida prin intermediul
gutierei) stabilind un raport optim ntre relaia
centric i intercuspidarea maxim.
In majoritatea cazurilor, singurele stopuri
ocluzale care se vor pstra n noua poziie de inter-
cuspidare maxim sunt cele de gradul ll care,
nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificil
aceast nregistrare8. Mai nti se blocheaz la
terodeviaia i retropulsia mandibular prin apli
carea n stare plastic a unei rini auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
priz rapid, compozit pentru obturaii coronare)
pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar
dup vaselinarea feelor palatinale i marginilor
incizale ale celor superiori, se indic pacientu
lui s nchid ncet gura i s se opreasc la pri
mul contact dentar. Puin nainte de priza rinii
se indic din nou o uoar deschidere i apoi n
chidere a gurii pn la primul contact dentar
aprut. Toate micrile indicate se fac sub
conducere unimanual a mandibulei n relaie
centric. Prin priza rinii s-a asigurat o stabi
litate provizorie a stopurilor ocluzale de gradul
ll care va permite nregistrarea viitoarei poziii
de intercuspidare maxim ce se va realiza cu un
material specific: cear sau, de preferat, silicon
de ocluzie. Tot n aceast etap este indispen
sabil determinarea cu arc facial a poziiei axei
balama terminale deoarece gutier se va mo
dela, pe ct posibil, ntr-o ocluzie echilibrat ba
lansat.
Dup aceste determinri modelele vor fi
montate ntr-un articulator. Modelul de lucru
este analizat la paralelograf, cu ajutorul cruia
se stabilete axul de inserie i dezinserie al gu
tierei i se traseaz ecuatoarele protetice ale
dinilor. Dup refixarea modelului n articulator
se prepar un acrilat baropolimerizabil transpa
rent care se aplic interarcadic cu atenie astfel
nct s acopere dinii modelului de lucru pn
la ecuatorul protetic i s fie suficient de gros
nct prin nchiderea articulatorului s aib im-
presiunile feelor ocluzale ale antagonitilor, va-
selinate n prealabil.
Figura 17. 113. Caz clinic - artrit temporo-mandibular bilateral

Figura 17. 114. Gutier ocluzal mandibular - Figura 17. 115. Gutier ocluzal mandibular -
vedere dentar vedere frontal

Figura 17. 116. Gutier ocluzal mandibular - corectarea planului de ocluzie

Dup polimerizare se echilibreaz ocluzia, In aceast perioad pacientul este chemat

gutier se ndeprteaz de pe model, se prelu
creaz i se lustruiete (Fig. 17. 114 i 17. 115).
Ea se utilizeaz permanent8 (Fig. 17. 116),
cu excepia pauzelor de igien, pentru o pe
rioad de 6-8 sptmni, timp n care simpto
matologia ar trebui s se remit.
la control ocluzal la 24, 48, 72 de ore de la apli
care i apoi de 2 ori pe sptmn. n cazul re
miterii complete a simptomatologiei cazul se
poate reabilita protetic definitiv.
 Durerea n teritoriul
oro-maxilo-facial
Nevralgia de trigemen
Florin Popovici

Durerea se definete ca fiind o experiena senzorial i emoional neplcut,

asociat cu o deteriorare posibil sau probabil a unor esuturi (Asociaia Internaional
pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaz ntr-adevr posibilitatea apariiei sau chiar
constituirii unei leziuni tisulare, dandu-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulul nociv.
Mai mult, n cazul unei leziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale rspunsului dure
ros, cum ar fi hiperalgezia si allodinia, pot determina hipofuncia zonei respective, favori
znd astfel vindecarea. n cazul n care durerea este provocat de un stimul nociv,
caracterul ei poate fi benefic, aceast experien senzorial i emoional neplcuta
nlturnd stimulul nociv i grbind refacerea tesuturilor.
Durerea este un fenomen complex ce prezint o component somatic i una psi
hic. Dac modul prin care sunt stimulai anumii receptori i cile prin care se transmite
sensibilitatea dureroas sunt mai uor de neles, starea mentala, legat de percepia
emoional este mult mai abstract i aproape imposibil de apreciat. Aceast dualitate a
fenomenului dureros explic de ce, dup administrarea de medicamente sau n urma unor
proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiv, lsnd aproape intact percepia
senzorial. Pe de alt parte ntreruperea anumitor ci neuronale face ca percepia senzo
rial s dispar, ns durerea s fie prezent n continuare, ca n cazul durerii fantom
la membrul amputat.
Spre deosebire de celelalte senzaii ce prezint un receptor specific, (presiune,
cldur, frig) durerea poate fi declanat de orice stimul dac acesta este suficient de in
tens.
Aspecte ale anatomiei cilor
durerii
Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor
senzitivi primari exist dou tipuri de fibre afe
rente ce au un rspuns maxim la stimulii noci-
ceptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine,
nemielinizate, cu conducere lent, fibrele C,
iar cellalt, reprezentat de fibre mielinice, care
conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. Ter
minaiile periferice ale ambelor tipuri de fibre
aferente primare, sau receptorii, sunt terminaii
libere, bogat ramificate, i se termin la nivelul
pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt n
conjurate de celule Schwann ce conin mielin
n cantitate redus sau chiar de loc. Pe baza ca
racteristicilor de rspuns se consider ca exist
o oarecare subspecializare printre terminaiile
libere nencapsulate. Categoriile mari de recep
tori recunoscute sunt:
mecanoreceptorii
termoreceptorii
nociceptorii polimodali.
Figura 18. 1. Teritoriile de distribuie ale nervului
trigemen i plexului cervical
Fiecare dintre ei transform energia sti
mulului ntr-un potenial de aciune la nivelul
membranei neuronale. Primele dou tipuri
rspund la diveri stimuli mecanici i termici si
conduc prin fibre A-delta i C impulsurile prove
nite de la stimulii mecanici. Fibrele C conduc im
pulsurile datorate stimulilor termici. Aferenele
polimodale rspund cel mai bine stimulilor no
civi, cu potenial de lezare tisular, indiferent de
natura lor, mecanic, termic sau chimic, in
clusiv a mediatorilor chimici asociai cu in
flamaia.
Aferenele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul
nerv senzitiv al feei i al gtului. Cele trei ramuri
principale din care este format conduc in
formaiile legate de durere, tact, temperatur i
propriocepie de la fa i scalp ctre trunchiul
cerebral. Fibrele senzitive au originea n tegu
ment i converg ctre ganglionul trigeminal, trec
prin acesta, i, formnd nervul trigemen ajung
la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cere
bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celular n ganglionul trigeminal, explicnd
dimensiunea lui considerabil1.
Trigemenul este compus din trei mari ra
muri (Fig. 18. 1):
oftalmic
maxilar i
mandibular
Nervul oftalmic
Nervul oftalmic conduce informaia senzi
tiv ce provine de la nivelul frunii, pleoapele su
perioare, i regiunii laterale a nasului, i se
formeaz prin convergena nervilor frontal, na-
sociliar i lacrimal.
Nervul maxilar
Nervul maxilar transmite informaiile de
la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigoma
tice a obrazului i buzei superioare. Este format
din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Ner
vul infraorbital primete ramuri alveolare superi
oare ce au un rol important n transmiterea
durerii provenite de la dinii superiori.
Nervul mandibular
Ramurile nervului mandibular trimit in
formaia senzorial aferent prii laterale a surilor dureroase la nivelele inferioare, proiecia
scalpului, tegumentului regiunii preauriculare,
regiunii geniene inferioare, buzei inferioare, re
giunii mentonului, celor dou treimi anterioare
ale limbii i regiunii anterioare a mandibulei.
Nervul mandibular se formeaz prin unirea ner
vului bucal, a nervului lingual, nervului alveolar
inferior i a nervului auriculotemporal.
Cile de transmisie i modulare
a durerii
Transmisia durerii la nivelul
trunchiului cerebral
Mai muli nuclei sunt implicai n trans
misia impulsurilor durerii la acest nivel:
nucleul reticulat lateral (gigantocelular)
nucleul reticulat dorsal,
nucleul cuneiform
Aceti nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe ci colaterale n
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic i
elibereaz mai multe categorii de neuromodula-
tori. Acetia declaneaz impulsuri algodepre-
soare care sunt transmise prin ci descendente
ctre neuronii din cornul posterior medular.
Fibrele provenite din nervul trigemen se
opresc n nucleul senzitiv principal al trigeme-
nului ce este situat la nivelul punii. Celulele ce
alctuiesc acest nucleu prezint cmpuri recep
toare largi, o activitate spontan nalt i
rspund la o palet bogat de stimuli, avnd ca
pacitate de adaptare redus (Fig. 18. 2).
Transmisia durerii la nivel talamic
Talamusul este o structur anatomic im
portant implicat n transmisia i modularea
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im
plicai n acest proces. Rolul principal al acestor
staii nucleare este de a codifica intensitatea sti
mulilor dureroi, de a determina ce tip de stimul
a produs impulsul dureros i de a modula com
ponenta afectiv a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce
sunt rspunztoare de sensibilitatea dureroas
oro-faciala fac sinaps n nucleul ventral poste-
romedial2.
Nivelul cortical
Dup transmisia i prelucrarea impul
se realizeaz la nivelul homuncusului senzitiv,
n ariile corticale Brodmann 3, 2 i 1 din lobul
parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor
se face n trei direcii distincte:
discriminativ- analiza tipului de stimul ce a
produs durere (mecanic, termic, chimic, etc),
localizarea topografic a apariiei senzaiei du
reroase, i aprecierea intensitii i duratei de
aciune a stimulului dureros.
* motivaional - activarea laturii afective,
neplcute, asociat durerii.
cognitiv - contientizarea fenomenului dure
ros.
Aspecte ale fiziologiei
durerii
Stimulii dureroi
Stimulii ce activeaz receptorii durerii
difer de la un esut la altul.
La nivel tegumentar sunt reprezentai
de cei cu potenial lezional
nepturi
presiune
tieturi
stimuli termici
La nivel visceral stimulii dureroi sunt
reprezentai de:
distensie sau spasm al musculaturii netede
inflamaii ale mucoasei.
La nivel muscular durerea este produs de:
ischemie
necroz
hemoragie
injectarea de substane iritante
lezarea tecilor conjunctive
La nivel articular elongarea sau ruperea
ligamentelor produce durere sever, la fel i ex
punerea sinovialei la soluii saline sau la me
diatori ai inflamaiei, dar cauterizarea sau
neparea nu produc nici o reacie negativ.
Mediatori ai durerii
In cazul lezrii esuturilor, se elibereaz
enzime proteolitice, care acioneaz asupra pro
teinelor tisulare, transformndu-le n substane
ce excit nociceptorii periferici. Aceste substane
productoare de durere, printre care histamina,
serotonina, prostaglandinele ct i ionii de po
tasiu, au capacitatea de a declana durere dac
sunt injectate intraarterial sau dac sunt apli
cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt
i ele rspunztoare de producerea durerii, fiind
eliberate de terminaiile nervoase senzoriale sau
aduse prin circulaia sangvin. n plus, stimula
rea direct a nocireceptorilor elibereaz mediatori
polipeptidici ce cresc percepia dureroas. Cea
mai bine studiat dintre acestea este substana
P, care este eliberat de terminaiile fibrelor
C de la nivelul tegumentului n timpul sti
mulrii nervilor periferici. Ea produce eritem prin
dilataia vaselor cutanate, edem prin degranu-
larea mastocitelor, dar este i factor chemotac
tic pentru leucocite. Aceast reacie denumit
inflamaie neurogenic de ctre White i Helme
este mediat de poteniale de aciune antidro-
mice din neuroni mici situai n ganglionii spi
nali i este baza reflexului de axon descris de
Lewis3.
Percepia dureroas
Pragul de percepie a durerii reprezint in
tensitatea cea mai sczut a stimulului, ce de
termin o senzaie dureroas i este aproximativ
egal la toi oamenii. El este diminuat de in
flamaie, proces denumit sensibilizare, impor
tana clinic fiind aceea c, n esuturile
inflamate diveri stimuli obinuii pot produce
durere. Pragul de percepie a durerii este cres
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului
nervos precum i de analgezicele cu aciune cen
tral. Administrarea de placebo poate reduce
durerea n aproape o treime din cazuri, iar dis
tragerea ateniei sau sugestionarea pot fi de ase
menea utile n diminuarea durerii. Emoiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea,
probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacienii nevrotici au n general
acelai prag la durere ca i subiecii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerat sau anormal.
Contientizarea percepiei durerii apare
doar atunci cnd impulsurile ating nivelul ta-
lamo-cortical. Rolurile talamusului ct i ale arii
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin
nelese. Muli ani s-a crezut c, recunoaterea
unui stimul ca fiind nociv este o funcie a tala
musului, cortexul senzitiv fiind rspunztor de
localizare, intensitate i alte aspecte discrimi
natorii ale senzaiei. Aceast separare a
senzaiei, n acest caz contientizarea durerii de
percepiei (contientizarea naturii stimulului du
reros) a fost abandonat n favoarea conceptu
lui c senzaia, percepia i diversele rspunsuri
contiente sau nu la un stimul dureros formeaz
un sistem indivizibil4.
Modularea senzaiei dureroase
n ultimii ani o contribuie important n
nelegerea durerii a avut-o descoperirea unui sis
tem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
ctre opioizi sau pe cale natural de ctre media
tori cerebrali cu proprieti farmacologice
asemntoare cu a opioizilor. Aciunea lor este
pre i postsinaptic, asupra neuronilor de la ni
velul cornului posterior medular, inhibnd impul
surile dureroase aferente att de la nivelul fibrelor
A-delta ct i C. Administrarea de naloxon (an
tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
Aceste observaii5 sugereaz c diminuarea dure
rii 1 a administrarea de placebo ar fi mediat de
ctre un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine. Durerea prelun
git i frica sunt cei mai puternici activatori ai sis
temului endogen modulator. Acest sistem
funcioneaz i n cazul stresului puternic.
Aspecte clinice si
psihologice ale durerii
Analiznd senzaia dureroas la diveri
pacieni observm caractere diferite ale per
cepiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim
mai muli termeni ce definesc aceste alterri ale
fenomenului de percepie dureroas.
Hiperestezia definete o sensibilitate dentar
sau cutanat crescut.
Hiperalgezia reprezint sensibilitatea crescut
nsoit de scderea pragului la stimulii du-
reroi. Inflamaia sau arsurile sunt cauzele cele
mai frecvente de hiperalgezie.
Hipoalgezia este fenomenul opus.
Allodinia reprezint reacia exagerat la stimuli
ce n mod normal nu provoac durere.
Cauzalgia definete senzaia dureroas de tip
arsur ce poate aprea dup ntreruperea ner
vilor periferici sau traumatizarea lor.
n funcie de cauz, durerea poate fi nca
drat n trei categorii distincte:
durerea somatic
 durerea neurogen
durerea psihogen
Din punct de vedere clinic ne ntlnim cu
dou categorii de fenomene dureroase:
durerea cutanat
durerea iradiat
Durerea cutanat este la rndul ei de dou
feluri. O durere acut ce apare imediat atunci
cnd tegumentul este nepat sau tiat i o du
rere mai surd, cu caracter de arsur ce apare la
distan de una - dou secunde. mpreun cons
tituie dublul rspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanat sunt localizate cu pre
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin
fibrele amielinice C. Durerea profund este
evocat de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere i spre deosebire de cea cutanat
nu poate fi localizat cu precizie. Ea este perce
put ca fiind situat mai adnc, sub tegument,
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da
toreaz faptului c terminaiile nervoase libere
sunt mai puin reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiat reprezint durerea ce se
proiecteaz la alt nivel dect cel la care este si
tuat. Se pare c de acest fenomen este rspun
ztoare convergena fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni
velul cornului dorsal medular i la diverse nive
luri talamice. Durerea iradiat se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auricular din timpul
erupiei molarului trei.
Durerea poate fi acut, sau cronic.
Durerea acut debuteaz brusc i de obi
cei nu dureaz mult timp. Dac este de intensi
tate crescut, poate provoca anxietate, cretere
a ritmului cardiac, a frecvenei respiratorii, a ten
siunii arteriale, transpiraii precum i dilatare
pupilar.
Durerea cronic poate persista sptmni
sau luni. Ca i entitate clinic, durerea cronic
este aceea care persist mai mult de o lun dup
ce boala a trecut, durerea recurent ce dureaz
luni sau ani sau durerea asociat cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronic nu
se nsoete de tulburri vegetative, dar n
schimb, poate produce depresie, tulburri de
somn, pierdere a apetitului, scderi n greutate.
Entiti clinice asociate cu
durere oro-maxilo-facial
Clasificarea cauzal a durerii oro-maxilo-
faciale:
afeciuni dureroase de cauz neurogen
afeciuni dureroase de cauz somatic
afeciuni dureroase de cauz psihogen
1. Afeciuni dureroase de
9
cauz neurogen
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaz cu
vrsta. Cnd debuteaz la 30 -40 de ani, cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
mielinizare (scleroz multipl), compresia
rdcinii nervului trigemen la intrarea n craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
lesteatom, chondom), anevrisme (n special de
arter bazilar) i alte anomalii vasculare.
La vrstnici, nevralgia trigeminal este re
zultatul compresiei vasculare a nervului trige
men datorit buclelor arteriale anormale situate
n apropierea zonei de intrare a rdcinii. Com
presia vascular determin demielinizare i ac
tivitate neuronal aberant care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Cea mai frecvent form de nevralgie cra
nian o reprezint nevralgia trigeminal care are
o inciden de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 n favoarea
sexului feminin.
Incidena nevralgiei trigeminale este mai
ridicat la vrstnici avnd un vrf al incidenei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Vrsta medie la debutul nevralgiei trige
minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
formele simptomatice (determinate de trauma
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
apare la 30-35 ani7.
Nevralgia trigeminal clasic (primar,
idiopatic) se caracterizeaz prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilar i/sau
mandibular a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului).
Este tipic unilateral, dar poate fi i bila
teral la 4 % din pacieni8.
Durerea are caracter lancinant, de oc
electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut
i sfrit brusc i este declanat de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone
lor trigger de la nivelul tegumentului, mucoa
selor sau dinilor.
Durerea poate declana spasmul muchi
lor faciali, ceea ce l face pe pacient s grimaseze
- motiv pentru care este denumit i tic dure
ros.
Nevralgia trigeminal clasic apare dup
vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afectarea
senzitiv sau motorie n teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminal clasic - criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la
fraciuni de secund pn la 2 minute, afec
tnd una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel puin una din urmtoarele ca
racteristici:
1 . intens, ascuit, superficial sau cu
caracter de mpungere
2. declanat de ariile trigger sau de fac
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu exist deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afeciuni
Creterea frecvenei explorrii fosei pos
terioare prin rezonan magnetic (RMN) a de
monstrat c la muli pacieni exist o
compresiune pe ramura trigeminal datorit va
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des
prinse din artera bazilar (Janetta). Aceast
compresiune determin demielinizarea prii
proximale a rdcinii trigeminale.
La vrstnici apare n special aceast form
de nevralgie trigeminal clasic determinat de
compresia ganglionului Gasser de ctre o arter
tortuoas aterosclerotic (de obicei artera cere-
beloas postero-inferioar) - evideniat prin
RMN i care determin demielinizare focal.
Termenul de nevralgie clasic este prefe
rat celui de primar, la pacienii la care anam
neza este tipic de nevralgie primar, dar la care
a fost descoperit pe parcurs sursa vascular a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundar poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrat
o leziune structural intracranian.
Nevralgia trigeminal simptomatic (se
cundar) se datoreaz unei leziuni structurale a
ganglionului Gasser i se nsoete de tulburri
de sensibilitate n teritoriul de distribuie al tri
gemenului, de deficitul motor sau atrofia
muchilor masticatori i de afectarea altor nervi
cranieni adiaceni.
Durerea nu se deosebete de nevralgia tri
geminal primar, dar este cauzat de leziuni
structurale demonstrate, altele dect compresia
vascular.
La tineri, apariia nevralgiei trigeminale
poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezena
unei plci de demielinizare la zona de intrare a
rdcinii trigeminale.
Durerea nu intereseaz niciodat partea
opus, dar poate fi n unele cazuri bilateral i n
aceast condiie trebuie cutat o cauz central
(scleroza multipl).
Demielinizarea determin hiperexcitabili-
tate axonal cu transmitere aberant la nivelul
axonilor lezai nvecinai. Descrcrile sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
uori recruteaz fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocnd durere intens.
Nevralgia simptomatic poate fi produs
de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigeminal simptomatic -
criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la
fraciuni de secund pn la 2 minute - cu sau
fr durere ntre paroxisme - afectnd una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel puin una din urmtoarele ca
racteristici:
1 . intens, ascuit, superficial sau carac-
ter de mpungere
2. declanat de ariile trigger sau de fac
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
D. o leziune cauzal, alta dect compresia vas
cular, a fost demonstrat prin investigaii spe
ciale i/ sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabilete pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidenia punctele trigger i hipoestezie
pe una din ramurile trigemenului care s semna
leze o nevralgie secundar. Evaluarea imagistic
trebuie s includ RMN cu o atenie sporit acor
dat unghiului ponto-cerebelos i foramenului de
ieire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferenial al nevralgiei
de trigemen:
nevralgia trigeminal din scleroza multipl
nevralgia de nerv gloso-faringian
nevralgia nervului facial
nevralgia nervului intermediar Wrisberg
nevralgia occipital
nevralgia nervului laringeu superior
nevralgia vidian (Vail)
nevralgia nazociliar (sindrom Charlin)
nevralgia trigeminal postherpetic
Tratamentul nevralgiei de trigemen
A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgical
A)Tratament medicamentos
n absena unei leziuni structurale se
iniiaz tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminal clasic rspunde de obicei la farma-
coterapie. n cazul celei secundare trebuie tra
tat i cauza subiacent.
Tratamentul medicamentos utilizeaz me
dicaie anticonvulsivant (Tab. 18. 1).
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante
folosite n tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina i exist un studiu pilot i pen
tru topiramat10.
Baclofenul este util la cei care nu suport
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvulsivante.
B) Tratament chirurgical:
Dac medicaia nu reuete s realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
n considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicale vizeaz:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
ganglionului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecven,
d) decompresiunea microvascular a fosei pos
terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
a) Blocajul chimic prin infiltraii aneste
zice, folosit curent n practica pentru determina
rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
crizelor dureroase. Dup mai multe infiltraii cri
zele au devenit mai rare i de intensitate mult
redus. n multe cazuri, crizele au disprut chiar
i n lipsa tratamentului medicamentos, sau dac
acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune complet
a durerii pe o perioad de 1-3 ani dup infiltrarea
cu xilin 2% i Clorpromazin (Largactyl), aso
ciat cu medicaie sedativ si hipnotic11.
b) Se pot folosi infiltraii la nivelul gan
glionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu ct injectarea e mai proximal rezul
tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes
tezie facial, disestezii dureroase i rareori anes
tezie dureroas, ns se nsoesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recuren variaz ntre
6 i 47 luni.
 c) Ganglioliza prin radiofrecven produce
ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o
rat a recurenei de 9-28%. Complicaiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare refle
xul cornean i la jumtate dintre pacieni apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
reaz n 3-6 luni. De asemenea, pot aprea pa
restezii la 10 % dintre pacieni, dar anestezia
dureroas este rar.
Rizotomia selectiv termala prin radio-
frecven a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
aciune. Distrucia selectiv a fibrelor durerii cu
pstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tactil reduce posibilitatea de apariie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutiv i a
anesteziei dureroase12.

d) Procedeul Janetta (decompresia micro-

chirurgical) efectuat prin craniotomie occipi-
tal ndeprteaz vasele sangvine aberante
situate n proximitatea rdcinii trigeminale i
le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor
tate la 80% dintre pacieni, cu rate de recuren
de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1% i
morbiditatea serioas de 7%13.
Datorit ratelor crescute de morbiditate
trebuie nceput cu proceduri mai puin invazive
precum infiltraiile n zonele trigger cu soluii
anestezice i rizotomia prin radiofrecven, iar
decompresiunea microvascular trebuie privit
ca o procedur de rezerv n cazul pacienilor re
fractari la tratament.

e) Alte procedee de distrucie a fibrelor

durerii din nervul trigemen se refer la criochi-
rurgie i umflarea unui balon n cavul Meckel.

Nevralgia glosofaringean

Este un sindrom mai puin frecvent dect

nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte
multe aspecte. Durerea este intens i paroxis
tic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
i este provocat cel mai frecvent de deglutiie,
dar i de vorbit, rs sau cscat.
Durerea poate fi localizat n ureche sau
poate iradia din gt spre ureche, implicnd ra
mura auricular a vagului. Este singura nevral
gie ce poate fi acompaniat de bradicardie i
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
provocat de: tuse, vorbire, deglutiie sau
cscat. Zona trigger poate fi situat la nivelul si
nusului piriform sau a cartilajului tiroid.
Tratamentul este medicamentos, ca n
cazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractare
se poate face infiltraia anestezic troncular pe
riferic a nervului laringeu superior, ntre cornul
mare al osului hioid i marginea superioar a
cartilajului tiroid.
Zoster acut i nevralgia postherpetic
Nevralgia asociat cu o erupie vezicular
dat de virusul herpes zoster poate afecta att
nervii cranieni ct i pe cei periferici. La nivel cra
nian sunt frecvente dou sindroame:
Herpes zoster auricular
Herpes zoster oftalmic.
Ambele pot fi extrem de dureroase n fa
zele acute ale bolii. n primul caz, durerea este
situat la nivelul meatului extern, a palatului sau
a regiunii occipitale i se poate nsoi de tinitus,
vertij sau chiar surditate.
Acest sindrom descris iniial de Ramsay
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, dei
pn n zilele noastre nu s-a dovedit implicarea
singular a ganglionului geniculat.
Durerea datorat infectrii cu herpes zos
ter a ganglionului Gasser, precum i a cilor pe
riferice i centrale ale nervului trigemen este
aproape ntotdeauna limitat la ramura oftal-
mic (herpes zoster oftalmic).
De cele mai multe ori, erupia apare la 4
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris i
cazuri n care boala evolueaz fr manifestri
cutanate.
Durerea dureaz cteva sptmni pn
la cteva luni dup dispariia erupiei.
Tratamentul cu aciclovir limiteaz durata
erupiei i a durerii dar nu previne apariia du
rerii cronice. n special la pacienii n vrst du
rerea are un caracter de arsur peste care se
suprapune o durere acut ce apare n valuri,
avnd caracter fulminant. Alodinia este prezent
frecvent.
Aceast nevralgie postherpetic este de
cele mai multe ori rebel la tratament, i pune
mari probleme att pacientului ct i medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo-
xetina pot fi utile la unii pacieni.
De asemenea o ameliorare se poate
obine dup administrarea de carbamazepin,
gabapentin sau fenitoin.
2. Afeciuni dureroase
9
de cauz somatic
Durerea dento-parodontal
Reprezint cea mai frecvent durere din
teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontal
este de tip somatic profund, parodoniul fiind
bogat n proprioceptori, i se aseamn cu du
rerea provenit de la muchi, oase i articulaii.
Ea poate fi localizat cu destul precizie, anam
neza, inspecia, palparea i percuia fiind de
folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpar dentar, durerea parodontal
nu este influenat de stimuli termici.
Durerea odontogen poate fi mai greu lo
calizat, pulpa dentar coninnd mai puini re
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica principal este iradie
rea, iniial la dinii vecini, urmnd ntreaga he
miarcad, regiunea genian sau temporal i se
poate asocia cu fenomene vegetative (lcrimare
sau congestie nazal).
Tratamentul const n rezolvarea proble
melor odontogene.
Durerea de natur sinusal
n sinuzita maxilar acut apar dureri in
tense, pulsatile, senzaie de tensiune n zona si
nuzal maxilar, cu iradiere spre orbit i zona
alveolo-dentar maxilar posterioar. Durerile
se exacerbeaz la modificarea poziiei capului
(aplecare, poziie decliv, decubit lateral). Dup
tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle
Sindromul Eagle implic un tip de durere
datorat elongaiei procesului stiloid. Dei ace
ast anomalie este prezent la aproximativ 4%
din populaie doar o mic parte dezvolt simp
tomatologie dureroas14. Au fost descrise dou
tipare de durere pentru aceti pacieni. Primul,
la pacienii ce au suferit o tonsilectomie, este ca
racterizat de o senzaie de corp strin la nivelul
faringelui, dificulti la deglutiie, i dureri fa-
ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin-
giene pot fi ascuite sau lancinante, dar sunt mai
puin severe dect n nevralgia glosofaringian.
Cel de-al doilea tipar dureros se ntlnete la
nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al ar
terei oftalmice, i se datoreaz deplasrii me-
diale sau laterale a axului carotic de ctre un
proces stiloid alungit. Dac este implicat artera
carotid extern, durerea este situat la nivelul
fetei, suborbitar. Diagnosticul este susinut de
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amig-
daliene ce declaneaz dureri asemanatoare cu
cele acza: e: e: a : V :
radiologic este de un real folos. Indepartarea chi-
rurgical a procesului stiloid amelioreaza simpto-
tomatologia.

Sindromul Ernst

Simptomatologia seamn cu cea pre

zent n tulburrile articulaiei temporo-mandi
bulare. Se pare c este implicat ligamentul
stilomandibular ce leag mandibula de baza cra
niului. Dac acest ligament este lezat se produc
dureri n mai multe regiuni topografice ale feei,
capului i gtului: regiunea suprazigomatic,
subzigomatic, auriculo-temporal, la nivelul
orofaringelui n special la deglutiie, i la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabil n aproape 80% din cazuri i const n
infiltraii anestezice precum i n administrarea
de corticoizi.

Sindromul Costen

Descris n 1934 de ctre James Costen re

prezint cea de a doua cauz de durere oro-fa-
cial dup durerea dentar. Este o form de
durere cranio-facial ce apare ca urmare a unei
disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare.
Academia American de Durere Orofacial reco
mand termenul de disfunctie temporo-man
dibular (DTM), malocluzia ce era incriminat
iniial n apariia sindromului nefiind unanim re
cunoscut ca factor cauzal15.
Disfuncia temporo-mandibular se cla
sific n dou mari clase:
de cauz muscular
de cauz articular
DTM de cauz muscular este cea mai
frecvent. n forma ei pur, nu prezint modi
ficri radiologice ale articulaiei temporo-man
dibulare i poate avea mai multe etiologii, cum
ar fi bruxismul, sau ncletarea dinilor n timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jen, spasme ale
muchilor masticatori) o reprezint hiperactivi-
tatea muscular i disfuncii datorate maloclu-
ziei. Factorii psihologici pot juca un rol
important.
de una - dou sptmani. In timpul atacului du
reros micarea capului, masticaia sau deglutiia
exacerbeaz durerile. Aceast form beneficiaz
de tratament analgezic simplu.

3. Afeciuni dureroase
de cauz psihogen

Durerea facial atipic

Sub aceast denumire putem grupa simp

tomatologia dureroas ce apare la nivelul feei
fr o cauz obiectiv clar. Majoritatea pa
cienilor sunt de sex feminin, cu vrste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constant, extrem de
sever, situat profund la nivelul feei sau la ni
velul anului nasogenian. Durerea nu rspunde
la nici un fel de medicaie analgezic. Din cauza
imposibilitii de a gsi o cauz organic, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emoionali sau psihogeni, precum i unor tipuri
de personalitate. Doar o mic parte dintre aceti
pacieni satisfac criteriile de isterie, marea ma
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Muli dintre aceti pacieni, cu sau fr depre
sie, rspund favorabil la antidepresive triciclice
i inhibitori de monoaminoxidaz. Durerea fa
cial atipic, necesit o observaie atent, pu
tnd fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.

Glosodinia

Este o afeciune de origine psihogen.

Apare mai frecvent la femei, n decada a patra
de vrst, i este n general nsoit de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsur la
nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i re
apare dimineaa. Nu cedeaz la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia
tric.