Recomandri de
27.bun practic pentru sedarea
RECOMANDRI DE BUNprocedural n serviciile de urgen
PRACTIC
Autori: Solomon Bogdan, Trua Teodora Sorana, Boeriu Cristian
PENTRU SEDAREA PROCEDURAL N SERVICIUL DE URGEN
Sedarea procedural i analgezia (SPA) sunt tehnici frecvent
utilizate n serviciile de urgen cu scopul de a reduce
anxietatea, discomfortul, durerea asociate unor proceduri
diagnostice sau terapeutice i uneori de a asigura amnezia.
Pentru realizarea SPA este necesar prezena personalului
medical pregtit n vederea administrrii drogurilor sedative
i/sau analgezice (cunoaterea farmacologiei medicamentelor
respective, a modalitilor de administrare, a efectelor adverse
posibile), monitorizrii i la nevoie asigurrii managementului
caii aeriene i a resuscitrii.
Chiar dac SPA este realizat n mod obinuit de medici
specialiti n anestezie pentru pacieni care sunt pregtii n
vederea acesteia, ea este frecvent necesar n UPU/CPU sau
prespital. C urmare medicii care lucreaz n aceste servicii
trebuie s fie capabili s realizeze sedarea procedural i/sau
analgezia n aceste locuri, astfel nct pacienii s aib beneficii
maxime n condiii de securitate. n Romnia medicii care
urmeaz specialitate de medicin de urgen beneficiaz de
pregtire n acest scop n timpul rezideniatului.
Recomandrile de bun practic i propun s vin n
ajutorul acestora, s serveasc c o linie directoare pentru
medicul de urgen, fr s reprezinte ns singur alternativ,
aceast tehnic trebuind s fie adaptat la condiiile specifice
pe care medicul le ntlnete n practic de zi cu zi. Sedarea
procedural i analgezia se refer la tehnica administrrii
sedativelor sau agenilor disociativi cu sau fr analgezice, cu
scopul de a induce alterarea strii de contien care s
permit pacientului tolerarea unor proceduri dureroase i/sau
neplcute, prezervnd n acelai timp funcia cardio-
respiratorie. 1,2
Societatea American de Anestezie (ASA) definete trei
nivele de sedare i anestezia general.3
Sedarea minim (anxioliza) este o stare drog-indus n care
pacientul rspunde normal la comenzile verbale, starea de
constien fiind foarte apropiat de cea de baz. n ciuda
faptului c funcia cognitiv i de coordonare poate fi afectat,
funciile respiratorie i cardiovascular nu sunt afectate. 2,4,5,6,7
Sedarea moderat descrie o alterare a strii de contien
drog-indus, n timpul creia pacientul rspunde adecvat la
comenzile verbale, acompaniate sau nu de stimulare tactil
uoar. Majoritatea ghidurile accept faptul c sedarea
moderat este similar cu sedarea contient 2,3,4,6.
Sedarea profund reprezint alterarea strii de contien
drog-indus n timpul creia pacienii nu pot fi trezii uor, dar
rspund adecvat dup stimulare repetat sau dureroas.
Capacitatea meninerii ventilaiei spontane poate fi afectat,
putnd fi necesare manevre pentru meninerea permeabilitii
cii aeriene i a ventilaiei adecvate. Funcia cardiovascular
2,3,4,6
este cel mai adesea meninut.
Anestezia general reprezint alterarea strii de contien
drog-indus n timpul creia pacientul nu poate fi trezit nici
mcar la stimuli dureroi. Capacitatea de meninere a
ventilaiei spontane este afectat. Pacienii necesit asisten
pentru meninerea permeabilitii cii aeriene i de asemenea
poate fi necesar ventilaia cu presiune pozitiv datorit
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
EA
N
IU
ventilaiei spontane ineficiente sau a paraliziei musculare drog-
induse. Funcia cardiovascular poate fi afectat. 2,3,4,6 S
ER
16
V
Sedarea disociativ este o stare cataleptic asemntoare
cu transa, caracterizat prin analgezie profund, sedare 2 i
0
amnezie, cu meninerea reflexelor protective ale cilor aeriene,
a respiraiei spontane i a stabilitii cardiovasculare. 2,4,6 n
servicul de urgen sedarea disociativ este realizat prin
administrarea de Ketamin i permite realizarea unor proceduri
moderat sau intens dureroase, precum i imobilizarea
pacienilor necooperani. 2
1. Care sunt elementele cheie ale evaluarii pacientului
inaintea sedarii procedurale?
Nivel recomandare C: anamneza i examen obiectiv ce are ca
scop identificarea comorbiditilor, medicaiei curente,
alergiilor sau particularitilor anatomice ce pot afecta sedarea
i analgezia procedural i managementul cilor aeriene.
Investigaiile de rutin nu sunt necesare naintea sedrii
procedurale.1,8
Se poate lua n calcul clasificare ASA a status-ului pacientului.
Cu ct rezerva cardiopulmonar a pacientului este mai mic, cu
ct este mai dificil calea aerian i cu ct este mai puin
urgent procedura, cu att mai puin se recomand sedarea
procedural n UPU/CPU. Alternativele presupun anestezie
loco-regional, anestezie general n sala de operaie sau dac
este posibil, amnarea procedurii.12
2. Este necesar consimmntul informat pentru
sedarea procedural n UPU?
Pacientului trebuie s i se explice riscurile i beneficiile i s
semneze consimmntul informat, atunci cnd timpul i starea
acestuia o permit. Se pot explica alternativele n acest fel
gsind soluia optim pentru fiecare pacient n parte8
3. Este postul preprocedural necesar naintea sedrii
procedurale n UPU?
Nivel recomandare C: ingestia recent de alimente nu
reprezint o contraindicaie pentru efectuarea sedrii
procedurale n UPU, dar trebuie luat n considerare cnd se
alege momentul i nivelul sedrii.1
Pentru proceduri elective, ar trebui s se aloce suficient timp
pentru golire gastric. Pentru situaii urgente i risc crescut de
aspiraie pulmonar trebuie luat n considerare amnarea
procedurii dac este posibil, evitarea sedrii profunde sau
protecia cilor aeriene prin intubaie endotraheal.8
Nivel Recomandare B: sedarea procedural nu trebuie ntr-
ziat datorit timpilor de post preprocedural, dac procedura
nu poate fi amnat.2
Nivel Recomandare B: sedarea procedural poafe fi efectuat n
siguran n UPU la copiii cu aport oral recent.11
4. Ce metode de evaluare i monitorizare sunt necesare
pentru sedare procedural n UPU?
Nivel Recomandare C: se nregistreaz semnele vitale nainte, n
timpul i dup sedarea procedural. Se monitorizeaz aspectul
general al pacientului i capacitatea de a rspunde la stimuli
verbali n timpul i dup sedarea procedural.1
1/4
 Nivel Recomandare B: n cazul pacienilor cu risc crescut de a
dezvolta hipoxemie se recomand utilizarea pulsoximetriei (ex.
pacieni cu comorbiditi semnificative sau dac se folosesc
doze mari de medicamente sau droguri multiple).1
Nivel Recomandare C: dac status-ul mental al pacientului este
minim modificat i comunicarea verbal poate fi monitorizat
1
continuu, pulsoximetria poate s nu fie necesar.
Nivel Recomandare C: considerai utilizarea capnometriei
1
pentru detecia timpurie a hipoventilaiei.
Nivel Recomandare B: capnografia poate fi utilizat mpreun
cu pulsoximetria i evaluarea clinic pentru a detecta
hipoventilaia i apneea mai devreme dect pulsoximetria
i/sau evaluarea clinic singure. Capnografia include toate
2
formele de analiz cantitativ a dioxidului de carbon expirat.
5. Administrarea de prokinetice, blocanii H2, IPP i/sau
citratul de sodium administrai naintea sedrii reduc
riscul de aspiraie?
Nivel recomandare A: Nu exista date suficiente pentru a
recomanda utilizarea de rutin a medicaiei antiacide, a
metoclopramidului sau blocanilor H2 naintea chirurgiei
elective la pacieni non-obstetricali.13
Totui administrarea medicamentelor care mbuntesc
tonusul sfincterului gastroesofagian i reduc volumul gastric (ex
metoclopramid) sau scad aciditatea gastric (blocani H2, citrat
sodiu) poate reduce riscul de emez i aspiraie,cu
probabilitate foarte mic de a produce efecte adverse.14
Datorit riscului crescut de aspiraie, n cazul pacienilor cu
stomac plin se recomand administrarea Ranitidinei
efervescente 300 mg n 30 ml ap naintea induciei
anestezice.15
6. Ce condiii trebuie s ndeplineasc personalul din
UPU pentru a putea efectua sedare procedural?
Nivel Recomandare C: in timpul sedrii procedurale moderate
si celei profunde, o persoan calificat trebuie s monitorizeze
n permanen pacientul.2
Nivel Recomandare C: sedarea procedural n UPU trebuie
supravegheat de un medic specialist de urgen sau alt
specialist cu competen att profesional ct i legal de a
efectua procedura.
O persoan avizat ar trebui desemnat s se ocupe de
monitorizarea pacientului pe toat durata procedurii. n cazul
sedrii minime acesta poate asista medicul ce efectueaz
procedura cu mici intervenii de scurt durat.
n cazul sedrii moderate este nevoie de dou persoane, un
medic care efectueaz procedura i o persoan
(medic/asistent) cu rolul doar de a monitoriza pacientul.
Medicul trebuie s fie instruit n selecia i evaluarea
pacientului, n special n evaluarea cii aeriene; trebuie s
cunoasc diferite tehnici de sedare; trebuie s fie instruit n
resuscitare, managementul cii aeriene i cu experien n ALS;
trebuie s cunoasc farmacocinetica i farmacodinamica
drogurilor utilizate, inclusiv antagonitii specifici; trebuie s fie
pregtit n folosirea combinat a drogurilor. Persoana care
monitorizeaz pacientul trebuie s se asigure c funcia
respiratorie este adecvat, semnele vitale sunt n limite
normale i trebuie s fie antrenat n BLS. n cazul sedrii
profunde, avnd n vederea posibilitatea ca o intervenie
asupra cii aeriene s fie necesar, este recomandat
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
s fie implicate 3 persoane: medic i asistent pentru procedur
1
i o persoan dedicat monitorizrii. A
Nivel Recomandare C: medicii care efectueaz consulturi n E
N
UPU trebuie s colaboreze cu personalul UPU n vederea I U
efecturii procedurilor ce necesit sedare.
E RS 16
7. Ce echipamente i materiale sunt necesare V pentru a20
efectua sedare procedural n UPU?
Nivel Recomandare C: oxigen, aspirator, ageni de reversie
droguri, medicaie i echipamente ACLS trebuie s fie
disponibile cnd se efectueaz sedare procedural n UPU.1
8. Este administrarea oxigenului suplimentar necesar
n timpul sedrii procedurale?
Echipamentele necesare administrrii de oxigen trebuie s fie
imediat disponibile i oxigenul trebuie administrat pacienilor
care dezvolt hipoxemie.8 n cazul sedrii profunde oxigenul
trebuie administrat tuturor pacienilor cu excepia celor care
prezint contraindicaii.8
Dac se administreaz oxigen suplimentar este recomandat
monitorizarea continu a EtCO2 . n cazul n care acest lucru nu e
posibil ar fi de preferat meninerea pacientului n aer
atmosferic sau monitorizarea respiraiei de ctre o persoan de
dedicat.16
9. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
urgen se poate folosi ketamina?
Nivel recomandare A: ketamina poate fi utilizat n siguran
pentru sedarea procedural a pacienilor pediatrici n UPU.1,2
Nivel recomandare C: ketamina poate fi folosit n siguran
pentru sedarea procedural a pacienilor aduli n UPU.2
10. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
urgen, se poate folosi propofol?
Nivel recomandare A: propofolul poate fi folosit n siguran
pentru sedarea procedural a pacienilor aduli i pediatrici n
UPU2
11. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
urgen, se poate folosi combinaia ketamin si
propofol?
Nivel Recomandare B: o combinaie de ketamin i propofol
poate fi administrat n siguran pacienilor aduli i pediatrici
pentru sedare procedural n UPU.2
12. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
urgen, se poate folosi fentanyl i/sau midazolam?
Nivel Recomandare B: combinaia fentanyl- midazolam este
eficient pentru sedarea procedural n UPU1
Nivel Recomandare B: Agenii de sedare non disociativi trebuie
titrai pn la efectul clinic dorit pentru a oferi siguran
maxim procedurii.1
13. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
urgen, se poate folosi etomidat?
Nivel Recomandare C: etomidatul poate fi folosit in siguran
pentru sedare procedural a pacienilor pediatrici n UPU.2
Nivel Recomandare B: etomidatul poate fi folosit n siguran
pentru sedarea procedural a adultului n UPU.2
2/4
 Nume i prenume Fi UPU nr.sau FO/TI nr. Locul procedurii 1
A
NE
Diagnostic:
SIU
R 16
FI DE SEDARE-ANALGEZIE PROCEDURAL (SPA) VE 2 0
EVALUARE INIIAL
DATA ORA Vrsta Echipamentul i medicaia pt. Clasificarea ASA:
Pacient (nsoit de
printe / aparintor
NPO de la ora: Greutate eventuale evenimente adverse sunt:
prezente verificate
ASA 1 = clinic sntos
legal de specificat!): ASA 2 = boal uoar
Procedura: Procedura se efectueaz la Indicaia: ASA 3 = boal sever,
indicaia medicului: i.v. inhalatorie care nu amenin viaa

sedare sedare-analgezie pune ASA 4 = boal sever, care

viaa n pericol
sedare-anestezie local ASA 5 = muribund
a fost informat Alergii: APP: CAVITATE BUCAL: normal E = intervenie de urgen
asupra procedurii, -medicamentoase NU DA mic protuzia incisivilor
riscurilor, beneficiilor i NU DA Afeciuni acute (ultimele 7 RISC ANESTEZIC:
alternativelor
a semnat acordul
-alimentare zile): macroglosie micrognaie
pentru procedur NU DA NU DA hipertr. amigd. malocluzie SCZUT (ASA 1, 2)
a semnat acordul Anestezii anterioare: Tratament de fond: retrognaie trismus
pentru sedare- local NU DA GT: normal scurt ngust MEDIU (ASA 3, 4)
analgezie procedural general Tratament n ultimele 24 h:
patologie col. vert. cervical
SAP NU DA NALT (ASA 5)
SOND ASPIRAIE GASTRIC:
Exist interaciuni ntre RR = .........../min AV =.........../min Cateter venos:
medicaia concomitent i periferic central
medicaia SpO2 = ...........% TA = ......../.......... - Gauge:
anestezic/analgezic:
- locul:
NU DA GCS: Scala durerii = ............/10
M O N I T O RI Z A R E N T I M P U L P R O C E D U R I I
Ora Evenimente: niciunul
MIDAZOLAM ....mg/ml apnee desaturare obstr. CA
DIAZEPAM ........mg/ml tuse vrstur aspiraie pulm.
PROPOFOL ........mg/ml laringospasm hipersalivaie
KETAMIN ........mg/ml i.v. nefuncional hTA
NO2/O2 ........%/........% agitaie sedare inadecvat
FENTANYL ........g/ml erupie cutanata sughi
MORFIN.........mg/ml convulsii altele......................
Intervenii: niciuna
O2terapie: .................l/min
RR canul nazal masc facial
SpO2 deschiderea manual CA
pip Guedel ventilatie masca-
balon IOT Ventilatie mecanica
AV aspiratie cale aeriana
TA bolus cristilaiode............................ml
Contien agent de reversie: .............................
OBSERVAII alte medicamente: ............................
Pacientul a fost urmrit pn la: trezirea complet/ starea iniial, ora ...................... .
La externare: Pacient contient, alert (sau status neurologic identic celui iniial) Semntura i parafa medicului Semntura asistentului
Pacient stabil hemodinamic SpO2 90% n aer atmosferic medical
Se poate deplasa singur (sau similar cu statusul presedare)
Greuri/vrsturi minime sau absente Durere minim sau absent .............................................................. ..........................................
2 ore de la administrarea agentului de reversie (dac e cazul)
este nsoit de o persoan adult responsabil a primit recomandari verbal/scris

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 3/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
 1
A
NE
SIU
R 16
VE 2 0

1. Godwin SA, CaroDA. Wolf SJ et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy:
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med. 2005, 45:177-196.
2. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy:
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med. 2014, 63:247-258.
3. Continuum of depth of sedation: definition of general anaesthesia and levels of sedation/analgesia.
ASA, USA 2009 (http://bit.ly/11iGlax).
4. Guidelines for the safe use of procedural sedation and analgesia for diagnostic and therapeutic
procedures in adults:2010. S Afr J Anaesthesiol Analg 2010:16 (4)(Supplement 1):S1-S4.
5. Safe Sedation Practice for Healthcare Procedures. Academy of Medical Royal Colleges. October 2013.
6. Sedation in Children and young people. Nice clinical guideline 112. December 2010. http://www.
guidence.nice.org.uk/cg112.
7. Safe Sedation of Adults in the Emergency Department. Report and Recommendations by The Royal
College of Anesthetists and The College of Emergency Medicine. November 2012.
8. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002,
94:1004-17.
9. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Guideline. Gastrointestinal Endoscopy, 2008, volume 68 No.5:
815-826.
10. Guidelines on sedation and/or Analgesia for Diagnostic and Interventional Medical, Dental or Surgical
Procedures. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). PS09:2014. www.anzca.edu.
au.
11. Clinical Policy: Critical Issues In The Sedation Of Pediatric Patients In The Emergency Department,
Annals of Emergency Medicine. 2008;51(4):378-399, e1-e57.
12. R. Strayer / P. Andrus, Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia Physician Checklist,
emupdates.com 11.28.2013.
13. ESA Guideline on Pre-Operative Fasting.
14. Procedural sedation in adults, Robert L Frank, MD, FACEP, UPtoDate.
15.Protocoles MAPAR 2016. Editia 14. 2016 ISBN: 978-2-905356-45-1.
16. EB Medicine, EMPRACTICE, Martie 2010, Vol 2, nr. 3.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 4/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.