Ctre,

CASA JUDEEAN DE ASIGURRI DE SNTATE

HUNEDOARA

Subsemnatul/a __________________________________,
domiciliat/ n localitatea ______________________________,
str._______________________, bl._____,sc._____,ap._______,
posesor/oare al crii de identitate seria ____ nr. ____________,
eliberat de ______________________ la data de __________________
CNP __________________________

Prin prezenta v rog a-mi elibera un nou duplicat dup cardul

naional de asigurri sociale de sntate ca urmare a pierderii/
furtului / deteriorrii acestuia / modificrii datelor personale de
identificare.

Anexez la prezenta cerere copie dup cartea de

identitate/buletin de identitate, copie card fata/verso, copie certificat
cstorie/sentin divor (n cazul modificrii datelor personale de
identificare) precum i dovada plii contravalorii noului card
naional n contul Companiei Naionale Imprimeria Naional

Deva la,
_______________ Semntura,

Telefon contact __________________ _____________