UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

PATOLOGIE

NF-B IL- 2 TNF

IL-2 TNF CORTIZOL

 Chiinu 2005

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

2
 PATOLOGIE

Curs teoretic

Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan

3
 Chiinu 2005

CZU 616- 092(075.8)

Aprobat de Consiliul Metodic Central

al USMF Nicolae Testemianu cu nr.6 din 19 mai 2005

Autori: Vasile Lutan, profesor universitar, Anatol Vinevschi, confereniar universitar,

Stela Todira, confereniar universitar, Angela Btc, dr., cercettor tiinific.

Recenzeni: Nicolae Bolocan, confereniar universitar

Alexandru Corlteanu, confereniar universitar

Cursul teoretic conine expunerea originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor

patologice tipice i proceselor patologice tipice localizate n organe i sisteme precum i
principiile de terapie patogenetic a acestora.

4
5
 CUPRINS

PREFAA ........................................................................................................................................
Introducere ......................................................................................................................................
1. Etiologia general .......................................................................................................................
1.1. Caracteristica cauzelor bolii ...............................................................................................
1.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ............................................................................
1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen
................................................................

1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare

...............

1. 5. Strile patologice produse de medicamente

........................................................................

2. Patogenia general ...............................................................................................

2. 1. Interaciunea dintre cauz i organism

2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect
n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios ........................................
2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii
...........................................
3. Nozologia general ......................................................................................................................
4. Procese patologice tipice celulare ..............................................................................................
4.1. Principiile i metodele de cretere a rezistenei celulelor intacte la aciunea factorilor

patogeni. Stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor celulare

......................

5. Procese patologice tipice tisulare.............................................................................

6. Dereglrile circulaiei sanguine regionale .................................................................................

6.1. Hiperemia arterial ..............................................................................................................
6.2. Hiperemia venoas ..............................................................................................................
6.3. Ischemia ...............................................................................................................................

6.4. Embolia ...............................................................................................................................

6.5. Staza sanguin

....................................................................................................................

6.6. Tromboza .............................................................................................................................

6.7. Hipocoagularea ...................................................................................................................
6.8. Dereglarea schimbului capilaro- interstiial. Edemele
.........................................................

7. Inflamaia .................................................................................................................................35

8. Febra .........................................................................................................................................44

9. Procese patologice alergice .......................................................................................................51

6
10. Carena vitaminic ..................................................................................................................55

11. Dismetabolismele glucidic .........................................................................................................

12. Dismetabolismele lipidice ..........................................................................................................

13. Dismetabolismele proteice .........................................................................................................

14. Dishomeostaziile hidrice .............................................................................................................

15. Dishomeostaziile acido-bazice (EAB) .......................................................................................

16. Dizoxiile generale ........................................................................................................................
16.1. Hipoxia general ................................................................................................................
16.2. Hiperoxia
...........................................................................................................................
17. Strile terminale ........................................................................................................................

18. Patologia sistemului sanguin ....................................................................................................

18.1. Modificrile volumului sngelui circulant

........................................................................

18.2. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar

...................................................................

18.2.1. Eritrocitozele ............................................................................................................

18.2.2. Anemia ......................................................................................................................
18.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar ................................
18.3.1. Leucocitozele
.............................................................................................................

18.3.2. Leucozele
...................................................................................................................

18.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar .............

19. Patologia sistemului cardiovascular .........................................................................................

19.1. Insuficiena cardiac ...........................................................................................................
19.2. Dereglrile ritmului cardiac ..............................................................................................
19.3. Procese patologice n vasele sanguine .............................................................................
19.3.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic ................................................................
19.3.2. Hipotensiunea arterial ...
20. Patologia respiraiei externe .....................................................................................................

21. Patologia aparatului digestiv

22. Patologia ficatului ......................................................................................................................

23. Patologia rinichilor ....................................................................................................................

24. Patologia glandelor endocrine ..................................................................................................
25. Patologia sistemului nervos central ........................................................................................
25.1 Durerea ..............................................................................................................................
25.2 Tulburrile sensibilitii .

7
 25.3 Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central
.................................................

PREFA

Lucrarea actual este destinat n calitate de manual studenilor facultii Farmacie.

Manualul a fost alctuit n baza cursului teoretic Fiziopatologie medical vol. I i II,
elaborat de ctre colaboratorii catedrei Fiziopatologie i fiziopatologie clinic a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu.

8
 Cursul teoretic corespunde programului de studii acceptat n Universitate i aprobat
la facultatea Farmacie. Manualul include att compartimentele de baz ale fiziopatologiei
generale i speciale, ct i informaii generale din alte disciplini: biochimie, morfopatologie,
genetic.

Predarea patologiei n cadrul instruirii farmacitilor are scopul de a nzestra viitorul

specialist cu cunotine generale referitor la originea, apariia i evoluia proceselor
patologice tipice i a bolilor, cu cunoaterea principalelor modificri n organism la nivel
celular, tisular, de organ i sistem fiziologic, cu principiile de baz ale tratamentului etiotrop
i patogenetic. n conformitate cu aceasta, n cadrul fiecrui compartiment al cursului
teoretic sunt expuse att etiologia, patogenia, manifestrile i consecinele anumitor procese
patologice ct i principiile de baz ale tratamentului patogenetic. Aceste cunotine sunt
necesare studentului farmacist pentru nelegerea efectului terapeutic al preparatelor
medicamentoase, ceea ce permite utilizarea lor corect, conform principiilor etiotrope i
patogenetice.

Dup asimilarea cursului de patologie viitorul farmacist va putea integra i aplica n

practic cunotinele acumulate n cadrul studierii disciplinelor medicobiologice i a celor
de profil farmaceutic, astfel Patologia va constitui o verig intermediar esenial ntre
farmacist i pacient.

Introducere

9
 Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz
legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i
complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular, celular,
de organ, sistem i organism. Patologia este o tiin integrativ, care ntrunete mai multe
discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia, fiziopatologia, genetica, microbiologia,
disciplinele clinice.

Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia general,

patologia special i patologia clinic.
Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect filozofic, biologic i
social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului bolii i determin esena
acesteia.
Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz
legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice
indiferent de cauza acestora, particularitile de specie i individuale ale organismului (sex,
vrst, constituie .a.), localizarea n organe. Patologia general studiaz de asemenea
complexul de modificri biochimice, morfologice i funcionale n cadrul proceselor pato-
logice tipice.

Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz legile

generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice tipice localizate n
fiecare sistem al organismului i modificrile biochimice, morfologice i funcionale specifice
pentru aceste procese.

Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz

complexul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare boal
(entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli.

1. Etiologia general
Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca tiina despre
cauza bolii. Actualmente etiologia se definete ca tiin i compartiment al fiziopatologiei, care
studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor.
n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special.
Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice
(a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea cauzei,
condiiilor exogene i endogene n originea bolii. Boala n context etiologic se definete ca
rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul viu n anumite condiii.
1.1. Caracteristica cauzelor bolii
Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz cu
organismul omului (o complexitate de substane, energii i informaii) i provoac modificri
structurale i dereglri funcionale.
A. Clasificarea dup origine:
a) cauze exogene rezid n afara organismului, n mediul ambiant; constituie majoritatea
covritoare a cauzelor bolilor;
b) cauze endogene rezid n nsi organism, prezentnd anumite defecte sau particulariti
ale structurii i funciilor organismului.
B. Clasificarea dup natura factorilor cauzali:
a) factori mecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale (compresie)
sau cinetice (acceleraie pozitiv sau negativ, compunerea forelor . a.); rezultanta aciunii sunt
modificrile structurii organismului traumele mecanice;

10
 b) factori fizici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor (energia
termic), a particulelor elementare (electroni, protoni, neutroni), a undelor electromagnetice (lu-
mina, razele ionizante), a cmpurilor (electric, magnetic, gravitaional); rezultanta aciunii
factorilor fizici sunt traumele fizice combustii termice, congelaii, boala actinic, formarea de
radicali liberi .a.;
c) factori chimici inclusiv medicamentele, acioneaz prin iniierea de reacii chimice cu
substanele proprii ale organismului, caracterul crora depinde de natura chimic a substanei i
pot fi reacii de oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare .a.; rezultanta aciunii
factorilor chimici este dereglarea homeostaziei biochimice a organismului;
d) factori informaionali factori, care posed informaie biologic semnificativ pentru
organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei ale organismului (mediatori,
hormoni, antigeni);
e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare, metazoare), care
acioneaz asupra organismului omului n mod complex prin intermediul energiei mecanice,
fizice, chimice sau prin intermediul informaiilor (antigene, substane biologic active);
f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz prin
intermediul contiinei (semnalele lingvistice); factorii psihogeni nu posed aciune nociv
direct, ci acioneaz asupra organismului prin intermediul psihicului aciune psiho-somatic;
g) factori sociali interrelaiile dintre oameni, care determin poziia ierarhic a persoanei n
societate; pierderea de ctre persoan a poziiei ierarhice n societate prezint un factor patogen
(stresogen) puternic apt s provoace infarctul miocardic, ulcerul gastric, hipertensiunea arterial,
hipertiroidismul .a.
1.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii
Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac boala, ns
nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea acesteia.
n funcie de originea i sediul (proveniena) lor, condiiile se divizeaz n exogene i
endogene. Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant atmosfera, hidrosfera,
tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia),
condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile endogene rezid n nsi organism, sunt propri-
etile organismului ereditatea, constituia, reactivitatea, componena mediului intern,
metabolismul, particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor.
Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia nespecific.
Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor const n crearea de
condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra organismului
nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac parte repausul fizic, condiiile optime micro-
climaterice, alimentaia calitativ, consumul de vitamine, microelemente, adaptogene,
stimulatoare generale nespecifice .a. Aceiai factori enumerai mai sus pot servi i ca remedii
pentru terapia nespecific deja dup declanarea bolii n scopul amplificrii efectului terapiei
specifice.
Tratamentul etiotrop- este direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii cauzei
(ex. tratamentul bolilor infecioase i intoxicaiilor). La preparatele cu aciune etiotrop se
atribuie remediile antibacteriene (antibiotice, sulfamide, dezinfectante, antiseptice), serurile
imune (antidifteric, antitetanic), gamaglobulinile i a.

1. 3. Substanele medicamentoase ca factor patogen

Reaciile adverse i strile patologice produse de medicamente

Reaciile adverse la medicamente sunt reaciile patologice, care apar la dozele

folosite obinuit la om n scop profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie
deosebite att de efectele nedorite de ordin farmacodinamic- de exemplu xerostomia
provocat de atropin- care pot fi neplcute, dar nu sunt de obicei nocive, ct i de

11
fenomenele de intoxicaie acut care apar la dozele mari, ce depesc cele utilizate n
practica terapeutic. Frecvent reacii adverse provoac asociaiile estro-progestative
(folosite ca contraceptive), unele preparate antibacteriene (ampicilina, izoniazida),
deprimantele centrale (clorpromazin, diazepam), antiinflamatoarele nesteroide
(fenilbutazona, indometacina) i a.

Reaciile adverse de tip toxic

Reaciile adverse de tip toxic sunt dependente de doz. Ele apar n cazul, n care
dozele terapeutice ale medicamentelor au efecte toxice, provocnd tulburri funcionale sau
leziuni ale diferitelor aparate i sisteme. Aceste modificri sunt determinate de
particularitile de metabolizare a medicamentului, sensibilitatea excesiv a pacientului
determinat de reactivitatea individual. n cazul digitalicelor, de exemplu, doza eficace
este foarte apropiat de cea toxic, ceea ce explic dificultile de dozare i incidena mare a
reaciilor toxice. Aceeai explicaie o are frecvena mare a tulburrilor vestibulare, auditive
i afectarea rinichiului, cauzate de antibioticele aminoglicozidice, pentru care dozele toxice
pot coincide cu dozele terapeutice mari.

Efecte dismorfogene posed substanele medicamentoase administrate femeii

nsrcinate. Aceste preparate induc defecte morfologice congenitale, actionnd toxic asupra
embrionului i mai puin asupra ftului. Exemplul cel mai evident este cel a citotoxicelor
anticanceroase, capabile s produc avort sau malformaii congenitale; tratamentul cu
asemenea substane este contraindicat n timpul sarcinei. Alte medicamente cu efect
dismorfogen sunt antibioticele, anticoagulantele cumarinice, dozele mari de chinin,
vitamine A i D.

Medicamente cu risc mutagen sunt citostaticele anticanceroase i imunosupresivele,

unele antiepileptice i pesticidele organofosforice. Efectele mutagene au drept consecin
modificri durabile ale genotipului, care ulterior pot determina modificri ale fenotipului.

Reacii adverse alergice

Reaciile adverse alergice la medicamente sunt datorate includerii reactivitii imune

exagerate. Medicamentele pot provoca reacii alergice indiferent de calea de administrare.
Pentru dezvoltarea alergiei este necesar ca medicamentul, care are de regul o molecul
mic sau relativ mic, s formeze conjugai prin legtura covalent cu o protein sau o
polipeptid din organism (antibioticele, sulfamidele).

1. 4. Particularitile biotransformrii medicamentelor n cadrul leziunilor celulare

Unul din mecanismele dereglrii farmacocineticii i farmacodinamiei preparatelor

medicamentoase n cadrul leziunilor celulare este tulburarea metabolizrii acestora
(biotransformarea). De exemplu, scderea activitii enzimelor microzomale hepatice, poate
induce prelungirea duratei de aciune i amplificarea efectelor unor preparate
medicamentoase. Tulburarea metabolismului preparatelor medicamentoase n cadrul
leziunilor celulare, poate contribui la formarea diferitor compui cu activitate toxic foarte
nalt. Un alt factor, care influeneaz efectele remediilor farmacologice este modificarea
reactivitii celulare n cadrul proceselor patologice. De exemplu analepticele respiratorii
cresc frecvena i amplitudinea respiraiei n cadrul hipoxiei moderate, iar n cadrul strilor
12
hipoxice avansate- scad indicii sus numii. Administrarea acestor preparate n doze mari n
strile terminale, poate contribui la inhibiia centrului respirator.

Administrarea repetat a preparatelor medicamentoase pe fondalul alterrilor

celulare poate determina apariia diferitor reacii alergice i pseudoalergice, dezvoltarea
toleranei fa de medicament i a dependenei medicamentoase.

De menionat c unele medicamente ii manifest aciunea lor terapeutic doar pe

fondalul modificat sau alterat al celulei. De exemplu, cardiosteroizii sunt mai eficieni n
cadrul insuficienei cardiace, limitnd ieirea Ca2+ din cardiomiocit i contribuind la
creterea funciei contractile a cordului. Preparatele cu aciune antipiretic i manifest
efectul antipiretic doar n cadrul febrei, inhibnd ciclooxigenaza i micornd formarea
prostaglandinelor E, care sunt o verig patogenetic important n dezvoltarea reaciei
febrile.

1. 5. Strile patologice produse de medicamente

Sistemul cardiovascular

O serie de medicamente poate provoca tulburri la nivelul aparatului cardiovascular

manifestate prin insuficien cardiac, aritmii, ischemie miocardic, hipotensiune arterial,
vasoconstricie periferic.

Unele medicamente pot provoca insuficiena cardiac prin lezarea miocardului. Din
aceast grup de preparate fac parte antibioticele anticanceroase, care produc o
decompensare progresiv, cu evoluie rapid i sever, de multe ori fatal. Un alt grup de
medicamente contraindicate bolnavilor cu insuficien cardiac, sunt cele care favorizeaz
retenia hidrosalin (glucocorticoizii, estrogenii, androgenii).

Anumite medicamente pot cauza ischemie miocardic i agrava cardiopatia

ischemic. Asemenea efecte se datoresc vasoconstriciei coronariene, scderii presiunii de
perfuzie n coronare sau creterii consumului de oxigen de ctre miocard. Toate
vasoconstrictoarele coronariene vasopresina, ergotamina- pot provoca dureri anginoase,
infarct miocardic. Ele sunt contraindicate bolnavilor cu cardiopatie ischemic.

Substanele hipotensive pot agrava ischemia miocardic, acionnd fie prin

micorarea presiunii de perfuzie n coronare, fie prin creterea consumului de oxigen al
miocardului ca urmare a tahicardiei compensatorii.

Aminele simpatomimetice- stimuleaz cordul prin aciune beta-adrenergic i cresc

consumul de oxigen. Acestea sunt contraindicate bolnavilor cu angin pectoral deoarece
pot provoca accidente ischemice severe.

Sistemul sanguin

Agranulocitoza poate fi una din manifestrile aplaziei medulare. Aceasta este

consecina afectrii granulocitelor n mduva roie sau n sngele periferic prin mecanism
toxic sau imun. Astfel substanele citotoxice anticanceroase pot cauza agranulocitoza toxic,
nsoit de cele mai multe ori de trombocitopenie. Aceste substane tulbur metabolismul
purinic i pirimidinic celular, fenomen ce contribuie la tulburarea procesului de difereniere
13
i proliferare celular. Agranulocitoza imun are la baz distrugerea granulocitelor prin
anticorpi specifici (reacie alergic tip II). Medicamentele (haptenele) formeaz complexe cu
proteinele circulante sau cu proteinele membranare leucocitare care se afl n mduv ori n
sngele periferic. La medicamentele cu astfel de mecanism de aciune se refer analgina,
butadiona, sulfamidele.

O serie de substane medicamentoase modific aciunea acidului folic sau

cianocobalaminei, provocnd anemii megaloblastice. Printre acestea sunt metotrexatul,
trimetroprimul, barbuturicele, contraceptivele orale care mpiedic absorbia sau utilizarea
acidului folic.Tulburrile apar la administrarea dozelor mari de medicament i n cadrul
unui tratament ndelungat.

Trombocitopenia medicamentoas poate aprea n cadrul aplaziei medulare produs

de citotoxice. n alte cazuri trombocitopenia medicamentoas se dezvolt prin mecanism
alergic citolitic. Clinic apar hemoragii la nivelul mucoaselor, peteii, rareori hemoragii
masive. Fenomenele regreseaz rapid dup sistarea medicaiei. Principalele substane
capabile s provoace trombocitopenie sunt diureticele tiazidice, estrogenii, glucocorticoizii.

Rinichii

Nefropatiile medicamentoase sunt foarte frecvente. Caracteristicele rinichiului care l

fac ndeosebi vulnerabil sunt circulaia sanguin abundent prin capilarele glomerulare i
excreia multor medicamente prin rinichi.

Antibioticele aminoglicozidice sunt nefrotoxice n msur mai mare sau mai mic n
funcie de produs. Ele provoac nefropatii tubulare sau tubulo- interstiiale acute cu
proteinurie, hematurie, leucociturie, creterea concentraiei ureei i creatininei n snge.
Unele medicamente pot provoca insuficiena renal acut ischemic. n aceast categorie pot
fi incluse antihipertensivele (ex: guanetidina- administrat intravenos poate scdea marcat
i brusc tensiunea arterial i implicit scade debitul sanguin renal). nhibitorii enzimei de
conversie, administrai la bolnavi cu stenoza arterei renale, pot de asemenea determina
insuficiena renal acut ischemic.

Sistemul hepato- biliar

Ficatul este un organ vulnerabil fa de medicamente, deoarece majoritatea

preparatelor medicamentoase se metabolizeaz la acest nivel. Tulburrile hepatice pot fi de
natur toxic sau alergic. Anumite medicamente produc leziuni hepatice necrotice cu
aspect clinic de hepatit acut. n unele cazuri leziunile toxice sunt de regul provocate de
metabolii alchilani i arilani. Alteori intervin fenomene de hipersensibilitate de natur
imunologic. Dozele mari de paracetamol provoac necroz hepatic letal; fenomenul
poart caracter toxic.

Sistemul respirator

Sindromul bronhoconstrictiv poate fi uneori de origine medicamentoas. Incidena

cea mai mare se observ la administrarea acidului acetilsalicilic, dar i alte antiinflamatoare
nesteroide pot declana accese de astm bronic. Se presupune c inhibarea ciclooxigenazei
de ctre antiinflamatoarele nesteroide determin devierea cascadei metabolice a acidului

14
arahidonic ctre calea lipooxigenazic, cu formarea n exces de leucotriene
bronhoconstrictoare.

Sistemul endocrin

Hormonii sau compuii similari folosii ca medicamente, pot provoca tulburri

asemntoare hiperfunciei glandei respective: glucocorticoizii- sindromul Cushingoid,
insulina i antidiabeticele orale- reacii hipoglicemice, hormonii tiroidieni- fenomene de
hipertiroidism. Simptomele apar n condiii de supradozare i sunt reversibile.

Tratamentul ndelungat cu doze mari de glucocorticoizi determin inhibarea

sistemului hipotalamo-hipofizo- corticosuprarenale, la nceput cu insuficien funcional,
apoi cu hipotrofia sau atrofia corticosuprarenalelor iar tratamentul cu androgeni poate
determina atrofia testiculelor.

2. Patogenia general
Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din
compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei, dezvoltrii i
rezoluiei bolii. La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia
general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al fiziopatologiei
teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i sfritului proceselor
patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru majoritatea bolilor i poart un
aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special studiaz legile apariiei, evoluiei i
sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de factorul etiologic, organul, n care se dezvolt
boala, proprietile individuale ale organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor
clinice, care studiaz bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.).
Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile, indiferent
de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic fac parte urmtoarele:
a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii; rolul
factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii;
b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii;
c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii.
2. 1. Interaciunea dintre cauz i organism
Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt
leziunile.
Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei organismului
biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret dishomeostazia se manifest prin dezinte-
grarea structurii i dereglarea funciei.
Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care provoac leziuni
modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul factorului nociv este absolut
indispensabil i decisiv n declanarea bolii.
n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit.
n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul
dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La
fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei
provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se
ntrerupe ( de ex., n infeciile acute, intoxicaiile acute);
n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n debutul bolii i
n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de remisie clinic (de
ex., n infeciile cronice specifice, cum ar fi tuberculoza, factorul cauzal micobacteria, are rol

15
decisiv la iniierea bolii, ns persist n organism i dup convalescen fr activitate aparent,
devenind iari decisiv n recidivele tuberculozei).
Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind necesar doar
n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea
mecanismelor patogenetice intrinsece. De ex., n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza
acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declana-
toare. Aceste mecanisme imanente sunt prezente n toate bolile, ns n cazurile discutate aici ele
se manifest cel mai elocvent.
2. 2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n
evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios
Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte secundare se numesc
factori patogenetici, care menin evoluia bolii.
Mecanismele principale, care menin dezvoltarea bolii odat declanate, sunt factori
patogenetici. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transfor-
marea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcursul bolii acest fenomen se
produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd
asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi calificate ca factori
patogenetici de gradul I. La rndul lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II,
provocnd consecine noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n
cauze de gradul III, rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i ramificat
de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dezvoltare
a bolii. Efectul primar cauzat de aciunea cauzei provocatoare reprezint leziunile primare, pe
cnd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare. n majoritatea cazurilor volumul leziunilor
secundare depete volumul celor primare.
Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi,
constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul,
pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n cauz .a. De exemplu, n hemoragie
unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este: anemia hipo-
xemia hipoxia miocardului diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac
hipoperfuzia organelor leziuni celulare nsuficiena organelor.
n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol echivalent. La
analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala exist un cuplu de procese
patogenetice numit veriga principal, de care depinde meninerea ntregului lan i la nlturarea
creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe.
Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru stoparea evoluiei bolii nu
este necesar, dar nici posibil de a nltura toate fenomenele patologice, ci este suficient doar de a
anihila veriga principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De exemplu, n
hemoragie veriga principal, care iniiaz multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu
com, hipoxia miocardului cu insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal .a.),
este anemia posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur con-
comitent procesele patologice din toate organele.
Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat
periodizat apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv mai multe verigi eseniale,
care capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii. Aceste procese
se numesc veriga dominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea
verigilor dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a bolii n alta, pentru a
aplica adecvat terapia patogenetic.

Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor

fenomene, care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul patogenetic
se nchide, transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const n faptul c

16
ultimul efect din lan amplific leziunile provocate de prima cauz i astfel are loc o
reverberaie perpetu a lanului patogenetic, ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se
aprofundeaz.

Semnificativ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s ntrerup evoluia acestor
fenomene patologice, din care cauz un atare cerc patogenetic este numit cerc vicios. Cercul
vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar
cu prima cauz.
Spre deosebire de terapia etiotrop, ndreptat asupra factorului cauzal i condiiilor
nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici i este
orientat spre lichidarea verigii dominante. Din preparatele care influeneaz aceste mecanisme
fac parte glicozidele cardiace, antiinflamatoarele, antihistamincele i altele. Ctre remediile care
se utilizeaz n tratamentul patogenetic se refer medicamentele cu aciune substituitiv
(fermeni, preparate hormonale, vitaminele) care substituie substanele endogene. Acest grup de
preparate nu au aciune asupra cauzei bolii, ns pot rupe lanul cauzal care determina dezvoltarea
bolii sau procesului patologic. De exemplu, preparatele de insulin, administrate n cadrul
diabetului zaharat, nu influieneaz secrecia endocrin a pancreasului, dar normalizeaz
metabolismul glucidic i activitatea vital a organismului; acidul clorhidric, administrat per os, n
caz de ahlorhidrie normalizeaz aciditatea gastric i a.
Tratamentul simptomatic este orientat spre nlturarea unor simptome ale bolii. Ca
exemplu: analgezicele pentru contracararea durerii, laxativele, administrate n constipaii,
antipireticele n cadrul febrei nalte i a.

Tratamentul stimulator are ca scop creterea rezistenei organismului i activarea

mecanismelor compensatorii n cadrul proceselor patologice. La acest grup de remedii se refer
vaccinurile, administrarea crora n organism conduce la formarea de anticorpi cu instalarea
imunitii specifice fa de anumite boli. Aciune stimulatorie nespecific posed preparatele
native ce au la baz extrase din eleuterococ, aloe i a. La tratament stimulator nespecific se refer
i procedurire fizioterapeutice, gimnastica curativ.
2. 3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii
Materia vie este dotat cu facultatea de reactivitate capacitatea de a rspunde la orice
aciune din mediul extern sau intern, inclusiv i la leziunile provocate de aciunea factorilor
nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i funciei conform aciunii excitantului. Or, la
aciunea lezant a factorului nociv organismul rspunde cu diferite reacii, predominant cu
caracter biologic benefic.
n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea de
specie), n funcie de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau ras), de
particularitile individuale (reactivitate de sex, vrst .a.). Aceste criterii de clasificare au o
mare importan practic, deoarece medicul va ine permanent seama de parametrii
normali ai reactivitii individuale a pacientului concret (rasa acestuia, sexul, vrsta, eredi-
tatea .a.).

Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice,

structurale, funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile variabile
ale mediului ambiant. Reacionnd n mod adecvat la aciunile perturbante, organismul
corecteaz modificrile produse de acestea i i pstreaz integritatea i homeostazia sa
structural i funcional, homeostazia mediului intern. Astfel reactivitatea se traduce prin
rezistena de specie i individual capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i
pstra identitatea sa biologic. Or, n cuplul categoriilor dialectice reactivitate rezisten,

17
primatul aparine rezistenei. Anume rezistena este scopul major biologic, n timp ce
reactivitatea este mijlocul de atingere a acestui scop.

n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter

fiziologic sau patologic.

Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii excitantului

i vizeaz pstrarea homeostaziei. n cazul, n care reacia nu corespunde criteriilor
calitative i cantitative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu
intensitatea excitantului, nu are caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate patologic. n
linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei neadecvatiti: neadecvatitatea
calitativ, cantitativ i individual.

La unele persoane se nregistreaz reactivitatea, care fie c depete diapazonul

normoergiei i este denumit hiperergie, fie c se afl sub limitele normei hipoergie.

Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate calitativ i

cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea homeostaziei,
dezechilibrate de aciunea factorilor nocivi. De subliniat c reaciile fiziologice sunt
declanate att de aciunea excitanilor fiziologici, ct i de aciunea factorilor nocivi,
criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina de restabilire a
homeostaziei.

n contextul expunerii conceptului de boal ne vom opri doar la reaciile fiziologice

declanate de leziunile provocate de factorul nociv. n funcie de esena lor biologic, toate
reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se
sistematizeaz n urmtoarele categorii.

A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile

noi de existen, diferite de cele precedente. Reaciile de adaptare servesc la pstrarea homeosta-
ziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai
pstreaz homeostazia, constituie capacitatea de adaptare adaptabilitatea organismului.
Adaptabilitatea este o funcie att a caracterelor biologice, de specie, ct i a caracterelor
individuale de sex, vrst, constituie .a. Astfel adaptabilitatea este o capacitate individual i
esenial n definiia sntii.
B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual nociv
a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin:
a) bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea acestuia n
mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere chimice secreiile pielii,
glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor
mucoaselor .a.);
b) atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele tampon,
organele imunitii, detoxicarea n ficat .a.);
c) eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii, exhalarea prin
plmni, strnutul, tusea, voma, diareea .a.);
d) formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen
(incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator).
C. Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de
structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie (i structur) al altor organe
sinergiste, care primordial nu au fost lezate. Reaciile compensatorii se pot manifesta:

18
 a) la nivel subcelular (leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei organitelor rmase
intacte); la nivel tisular (micorarea numrului celulelor duce la amplificarea funciilor celulelor
rmase intacte);
b) la nivel de organ (abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia celui rmas
intact), la nivel de sistem (insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice);
c) la nivelul organismului (deficiena de eritrocite n hemoragie prin intermediul penuriei de
oxigen duce la activizarea ventilaiei pulmonare).
Esena biologic a reaciilor compensatorii de orice nivel este pstrarea homeostaziei
structurale i funcionale a organismului.
D. Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de structur i
funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Reaciile reparative depind de
nivelul leziunii i se pot desfura la nivel molecular (autoreparaia moleculelor lezate de ADN),
subcelular (reparaia organitelor celulare), la nivel tisular i de organ. Esena reaciilor reparative
este restabilirea homeostaziei structurale i funcionale.
Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i orientate spre
meninerea homeostaziei i, n fine, spre autoconservarea individului, n unele cazuri pot evolua i
reacii patologice.
Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea factorilor
patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din punct de vedere
calitativ (nu corespunde calitii excitantului i, prin urmare, nu are caracter homeostatic) i
cantitativ (nu corespunde intensitii excitantului, fiind mai slab sau mai pronunat). Reaciile
patologice reprezint un element distructiv n cadrul bolii.
n calificarea semnificaiei biologice a reaciilor organismului, de care va depinde intervenia
ntreprins de medic, este necesar de a lua n considerare i caracterul dialectic al reaciilor fi-
ziologice, din care rezult unele colizii conceptuale.
Reaciile fiziologice de asemenea pot antrena dereglri dishomeostatice (de ex., transpiraia
excesiv n hipertermie sau voma n caz de intoxicaie alimentar pot antrena deshidratarea; hiper-
ventilaia pulmonar n hipoxie conduce la alcaloz respiratorie). Ulterior aceste consecine
nefaste ale reaciilor fiziologice vor necesita ele singure corecie medical.
Reaciile organismului poart caracter concret n fiecare caz: una i aceeai reacie a
organismului ntlnit n diferite boli poate avea caracter fiziologic protectiv ntr-un caz i patolo-
gic n alt caz (diareea n intoxicaie alimentar are caracter protectiv, n timp ce aceeai diaree n
holer este pur patologic). Medicul va diferenia caracterul acestei reacii n ambele cazuri,
deoarece tactica terapeutic va fi diametral opus stimularea diareei prin laxative n caz de
intoxicaie i stoparea diareei n caz de holer.
Reaciile fiziologice poart caracter ambiguu una i aceeai reacie poate avea caracter
adaptativ sau compensator (de ex., hiperventilaia pulmonar la o persoan sntoas la altitudine
montan moderat poart un caracter adaptativ i nu necesit intervenii terapeutice, iar aceeai
hiperventilaie la bolnavii cardiaci la nivelul mrii poart un caracter compensator i necesit
intervenia medicului).

3. Nozologia general
Norma este valoarea medie statistic a parametrilor morfologici, funcionali, biochimici i
psihici ai organismului omului de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie n anumite condiii
de existen.
Sntatea este capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional,
biochimic i psihic n condiiile variabile de existen.
Boala este o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea factorilor nocivi i
se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic, funcional, biochimic i psihic),
dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea capacitii de munc i valorii social-economice
pe o anumit perioad de timp.
Clasificarea bolilor

19
 A. Clasificarea dup principiul cauzal (etiologic):
a) boli infecioase;
b) boli neinfecioase;
c) boli profesionale;
d) boli ereditare;
e) meteopatii.
B. Clasificarea anatomo-topografic (dup localizarea leziunii):
a) boli cardiovasculare;
b) boli respiratorii;
c) boli gastrointestinale;
d) boli uro-genitale;
e) bolile sistemului nervos etc.
C. Clasificarea dup principiul de sex i vrst;
a) boli ginecologice;
b) boli andrologice;
c) boli de copii;
d) boli geriatrice.
D. Clasificarea dup modul de rspndire:
a) boli contagioase (infecioase);
b) boli endemice.
Perioadele evoluiei bolii

n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent, prodromal, de

manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii.
A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o dat cu
aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor manifestri clinice ale
bolii. n exprimare cronologic absolut ea poate dura de la secunde (aciunea curentului
electric) i pn la mai muli ani (de ex., SIDA).

B. Perioada prodromal (perioada prevestitorilor bolii) dureaz de la apariia primelor

manifestri clinice i pn la desfurarea complet a bolii. n aceast perioad predomin
simptome generale fr o localizare topografic concret n anumite structuri (astenie fizic
i psihic, inapeten, disconfort gastrointestinal, senzaii de durere vag nelocalizat, febr
.a.).

C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor

bolii, inclusiv i a celor specifice pentru boala concret, pn la rezoluia bolii. n aceast pe-
rioad att leziunile, ct i reaciile organismului ating punctul culminant. Deznodmntul
bolii de asemenea va depinde de raportul acestor dou tendine contrare. n aceast
perioad este posibil aplicarea terapiei att nespecifice ct i a celei specifice: terapia
etiotrop axat spre nlturarea aciunii factorului patogen i condiiilor nefavorabile,
terapia patogenetic orientat spre lichidarea factorilor patogenetici, care constituie veriga
principal sau dominant, terapia simptomatic orientat spre lichidarea simptomului, care
la moment amenin organismul cu urmri grave.

D. Perioada rezoluiei bolii. n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o parte,

i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe de alt
parte, boala se poate termina cu nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n
stare patologic sau cu moartea organismului.

20
 n structura bolii sunt incluse urmtoarele elemente: leziuni, reacii patologice, reacii
fiziologice adaptative, protective, compensatorii, reparative, procese patologice. Aceste fenome-
ne mbrac masca diferitelor categorii dialectice cauz i consecin, form i coninut,
structur i funcie, local i general, esen i aparen, specific i nespecific .a. Interrelaiile din-
tre aceste elemente constitutive ale bolii se supun legilor dialecticii unitatea antipozilor,
transformarea modificrilor cantitative n modificri calitative, negarea negaiei. Totalitatea inter-
relaiilor dintre toate elementele bolii determin impulsul, forele motrice i vectorul evoluiei
bolii.
Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este compartimentul
nozologiei generale, care studiaz legile generale de nsntoire restabilirea structurilor lezate
i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza special studiaz procesele de
convalescen n fiecare boal concret.
4. Procese patologice tipice celulare
Leziunea celular este modificarea persistent a homeostaziei biochimice, structurale i
funcionale a celulei aprute la aciunea factorului nociv. Deoarece leziunile celulare n mod
determinant iniiaz i reaciile celulare adaptative, protective, compensatoare i reparative
este justificat viziunea asupra leziunilor celulare ca proces patologic celular.

Clasificarea leziunilor celulare:

A. Dup consecutivitatea apariiei:

a) leziuni primare aprute la aciunea nemijlocit a factorului patogen;

b) leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari.
B. Dup caracterul leziunilor:

a) leziuni specifice, care corespund caracterului factorului nociv;

b) leziuni nespecifice, proprii mai multor factori nocivi.

C. Dup caracterul factorului etiologic:

a) leziuni mecanice;
b) leziuni fizice (termice, congelaie, electrice);
c) leziuni osmotice;
d) leziuni prin peroxidarea lipidelor;
e) leziuni infecioase;
f) leziuni imune (alergice);
g) leziuni toxice;
h) leziuni enzimatice;
i) leziuni hipoxice;
j) leziuni discirculatorii;
k) leziuni dismetabolice;
l) leziuni dishomeostatice.
D. Dup localizare:

a) leziuni membranare;
b) leziuni mitocondriale;
c) leziuni lizozomale;
d) leziuni ale nucleului (inclusiv leziuni mutaionale);
e) leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi.
E. Dup gradul leziunii
a) leziuni reversibile;

21
b) leziuni ireversibile.
Manifestrile leziunilor membranei celulare
Aciunea patogen a factorului nociv este n majoritatea cazurilor orientat spre membrana
celular. Indiferent de factorul etiologic i de caracterul leziunilor, dezintegrarea membranei
declaneaz urmtorii factori patogenetici secundari, care continu procesul patologic celular.
Dereglarea permeabilitii membranei celulare i a transferului transmembranar de
substane.
n urma alterrii membranei citoplasmatice, inclusiv a glicocalixului, are loc dereglarea
integritii structurale membranare cu abolirea funciei de barier. n consecin se permite
ptrunderea neselectiv a substanelor transportate n mod normal doar prin mecanisme selective
de transport (Na,+ K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ ), iar ulterior i trecerea intracelular excesiv a apei prin
osmoz, conducnd la distrofia hidropic i vacuolizarea, deformarea, tumefierea celulei,
distrucia mecanic a citoscheletului. Morfologic aceasta se manifest prin mrirea volumului ce-
lulei, pn chiar la ruperea ei. Succesiv deformrii graduale celulare este posibil descreirea,
anihilarea microvilozitilor unor celule cu pierderea funciilor respective (de ex., pierderea
microvilozitilor enterocitelor este asociat cu dezvoltarea sindromului de malabsorbie,
deformarea celulelor epiteliului renal n caz de nefropatii este nsoit de tulburarea reabsorbiei).
Dereglarea transportului activ transmembranar de substane.
n urma distruciei membranei citoplasmatice sunt alterate toate mecanismele de
transport activ de substane. Consecinele dereglrii transportului activ al substanelor sunt
anihilarea gradientelor de concentraie a electroliilor (Na,K,Ca,Cl) ntre interstiiu i
citoplasm i citoplasm i structurile intracelulare mitocondrii i reticulul endoplasmatic.
Concomitent are loc anihilarea potenialului electric membranar.

Anihilarea gradientului de potasiu.

n celula normal raportul concentraiei potasiului intracelular i extracelular este de
cca 4:1, ceea ce, de rnd cu ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul de repaus
pentru celulele excitabile i, de asemenea, este necesar pentru funcionarea mitocondriilor.
Echilibrarea concentraiei potasiului intracelular i extracelular anihileaz potenialul de
repaus al celulei (depolarizare) i face imposibil excitaia celulei (inhibiie depolarizant).
Datorit creterii concentraiei ionilor de potasiu n sectorul extracelular, se micoreaz i
potenialul transmembranar al celulelor adiacente, mrind excitabilitatea, ce poate servi ca
factor de imbold n declanarea potenialelor de aciune. Acest fenomen poate fi observat n
cadrul infarctului miocardic, n care creterea concentraiei potasiului n focarul de necroz
contribuie la apariia fibrilaiilor cardiace.

Anihilarea gradientului de sodiu.

n celula normal raportul concentraiei sodiului intracelular i extracelular este de cca 1:20,
ceea ce, de rnd cu gradientul de potasiu i ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul
electric de repaus i de aciune pentru celulele excitabile. Anihilarea gradientului de concentraie a
sodiului la distrucia membranei este asociat cu ptrunderea intracelular a acestui element, m-
rind presiunea osmotic intracelular, crend un gradient osmo-oncotic, care iniiaz ptrunderea
apei n interiorul celulei prin osmoz, balonarea celulei, citoliza.
Anihilarea gradientului de calciu
n condiii normale concentraia ionilor de Ca2+ n hialoplasm este aproximativ de 10-7
mmol/l, iar n spaiul extracelular valoarea concentraiei acestora constituie 10 -3 mmol/l, raportul
concentraiei calciului intracelular i extracelular fiind de cca 1:10.000. Acelai raport se menine
i ntre hialoplasm i reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic) i ntre hialoplasm i mitocondrii.
La micorarea generrii de ATP n celule se inhib activitatea Ca2+ -ATP-azei, se
micoreaz viteza de expulzare a calciului din citoplasm, ceea ce contribuie la acumularea

22
ionilor de calciu n citoplasm pn la concentraia de 10-5 mmol/l. n consecin apar
modificri n citoscheletul celular, se activeaz structurile contractile (actina i miozina), se
activeaz sistemele enzimatice celulare (ATP-aze, fosfolipaze, proteaze, endonucleaze), se
altereaz membranele intracelulare i se tulbur procesele metabolice la nivel de celul.

Activarea enzimelor intracelulare

Efectul general al mririi concentraiei de calciu intracelular este activarea enzimelor
intracelulare: ATP-azelor, proteazelor, endonucleazelor i fosfolipazelor.
Activarea ATP-azelor celulare conduce la scindarea rezervelor de ATP, ceea ce, de rnd cu
diminuarea primar a proceselor de energogenez, aprofundeaz deficitul de energie.
Activarea proteazelor intracelulare conduce la iniierea proceselor de autoliz celular
scindarea proteinelor proprii cu dezintegrarea celulei.
Activarea endonucleazelor conduce la scindarea nucleoproteidelor (ADN, ARN) i iniierea
procesului de apoptoz.
Activarea fosfolipazelor celulare (fosfolipaza A) conduce la scindarea fosfolipidelor din
componena membranei citoplasmatice, la formarea de defecte ireparabile membranare, ceea ce
micoreaz rezistena mecanic i cea electric, abolete funcia de barier, mrete
permeabilitatea neselectiv. Or, acest efect este similar cu aciunea primei cauze leziunea
membranei citoplasmatice provocat de agentul patogen i astfel se nchide cercul vicios.
Concomitent cu aceasta scindarea fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice
micoreaz rezistena electric i conduce la spargerea electric a membranei.
Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare
Consecine ale leziunilor celulare ireparabile i ireversibile sunt: procesele patologice tipice
celulare (distrofiile celulare, apoptoza, necrobioza, necroza); procesele patologice tipice tisulare
i n organe (inflamaia, atrofia, sclerozarea); procesele patologice tipice integrale (faza acut a
leziunilor, hiperkaliemia, enzimemia, febra), insuficiena funcional a organelor vitale
insuficiena circulatorie, respiratorie, renal, hepatic, insuficiena secreiei glandelor endocrine,
anemii).
Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru ntregul organism. Mecanismele de
generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene, limfogene. Consecinele ge-
nerale pentru organism ale distruciei celulare sunt mediate de ingredienii celulari eliberai n
mediul intern electrolii, enzime, proteine i peptide biologic active.
4.1. Principiile i metodele de cretere a rezistenei celulelor intacte la aciunea factorilor
patogeni. Stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor celulare.

Influienele direcionate spre aprarea celulelor intacte de influiene patogene

(profilaxia) i stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor (tratamentul), pot fi
clasificate n dou grupuri: medicamentoase i cele nemedicamentoase. Influienele
nemedicamentoase sunt folosite cu scop de profilaxie, iar medicamentoase -pentru
stimularea mecanismelor reparative n cadrul leziunilor. Ca baz a profilaxiei leziunilor
celulare poate servi antrenamentul organismului la diferite influiene patogene: hipoxie
moderat, hipotermie, efort fizic, factori sresogeni i a. La baza creterii rezistenei
organismului in acest caz stau mai multe mecanisme, care cresc activitatea sistemelor
reglatorii, activeaz procesele energogenetice i plastice, activeaz mecanismele
compensatorii i reparative celulare. Aceste fenomene sunt rezultatul activrii aparatului
genetic celular cu sinteza proteinelor specifice care mresc rezistena celular fa de
factorii lezani.

23
 Administrarea preparatelor medicamentose are ca scop limitarea influienelor
patogene asupra celulei i (sau) intreruperea lanurilor patogenetice a leziunilor. Respectiv
aciunea acestora este ndreptat spre:

reducerea deficitului energetic i restabilirea mecanismelor energogenetice;

protejarea membranelor celulare i a sistemelor enzimatice;
corecia echilibrului ionic i a mecanismelor de transport transmembranar;
Corecia mecanismelor de transport transmembranar i a echilibrului ionic poate fi
efectuat prin intermediul preparatelor care regleaz transportul transmembranar a ionilor
de K i Na (lidocaina, strofantina), inhib transportul transmembranar a Ca2+ (antogoniti
ai calciului) i prin administrarea soluiilor de bicarbonat, fosfat, soluiei hipertonice de
glucoz. Deoarece transportul transmembranar i echilibrul ionic depind de starea fizico-
chimic a membranei celulare i de metabolismul energetic, corecia dishomeostaziei ionice
poate fi obinut prin normalizarea proceselor de sintez, transport i utilizare a ATP-ului i
protecia membranelor celulare i a sistemelor enzimatice.

Distrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile metabolice generale sau
celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale ale celulei.
Distrofiile (cu excepia distrofiilor congenitale) nu prezint entiti nozologice, ci doar
sindroame n componena maladiilor.

n funcie de aria afeciunii distrofice distrofiile pot fi generale, care cuprind

majoritatea esuturilor organismului i locale cu afeciunea preponderent a unui organ
(distrofia ficatului, rinichilor, miocardului).

n funcie de metabolismul predominant alterat se disting distrofii proteice, lipidice,

glucidice, minerale.

Consecinele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice celulare

(apoptoza, necroza), procese tisulare i de organ (inflamaia, atrofia, sclerozarea) i procese
integrale (insuficiena cardiac, renal, hepatic, insuficiena glandelor endocrine).
Apoptoza reprezint un mecanism genetic de meninere a homeostaziei cantitative i calitative
a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau nlturarea celulelor neviabile.
Apoptoza, spre deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde
ntregi populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul.
De rnd cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni
extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic intrinsec
celular.

Necroza

n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n:

a) moarte celular fiziologic;
b) moarte celular patologic necroza.
Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite, care i-au
realizat completamente potenialul funcional n limitele programului genetic i urmeaz a fi nlo-
cuite cu celule tinere regenerarea fiziologic.
Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei pri de esut,
organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte accidental, violent survenit

24
de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie endogeni (din nsi organismul), fie
exogeni (parvenii din ambian).
Consecinele necrozei
Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei, autofagia i
fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor neasimilabile.
Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamaia), delimitarea
(demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati, incapsularea, sechestrarea pori-
unii necrotizate, regenerarea complet (restituia), regenerarea incomplet (sclerozarea).
Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resorbia
produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia, hiperkaliemia) i de abolirea
funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac, renal, hepatic, respiratorie). Severitatea
consecinelor depinde de importana vital a organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea
organismului de a compensa funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor
necrotizate.

5. Procese patologice tipice tisulare

Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic sau
patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a organismului
(ex. regenerarea celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital, arborelui bronhial,
pielii, celulelor sanguine)

Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la mrirea

numrului de celule n populaia celular sau n organ ( ex. mrirea uterului n graviditate).
Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de mrirea
numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule (ex. hipertrofia
miocardului n vicii cardiace, a glandei mamare lactante).
Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de micorare n
volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu micorarea sau
sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie
structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau patologice) i
insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative (ex. atrofia muchilor scheletici
n repausul fizic, atrofia prostatei n hipoandrogenie).

Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare, induraia

difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului conjunctiv dens cu predomi-
narea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare. Procesul de sclerozare const n substituia
structurilor parenchimatoase specializate sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri ace-
lulare.
Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat a organului
fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou fenomene sclerozarea i
fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul echivalenei.
Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului (ciroza hepatic).
Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz.
n funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii organelor vizeaz
stoparea fibrogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea fibrogenezei poate fi efectuat prin
lichidarea proceselor cronice a inflamaiilor, dereglrilor circulatorii, hipoxiei, distrofiilor, prin
nlturarea aciunii factorilor nocivi de natur mecanic, fizic, chimic; prin administrarea imu-
nomodulatorilor, imunosupresorilor, antiinflamatoarelor steroide i non-steroide, citostaticelor, a
iatrogenelor (substane, care inhib asocierea intermolecular a colagenului), a antioxidanilor,
care inhib formarea de legturi laterale n molecula de colagen.
6. Dereglrile circulaiei sanguine regionale

25
 Dereglrile circulaiei regionale se traduc prin mrirea sau micorarea debitului
sanguin n organ (hiperperfuzie sau hipoperfuzie). Formele concrete al acestora sunt
hiperemia arterial, hiperemia venoas, ischemia i staza sanguin (staza venoas, ische-
mic i capilar).

6.1. Hiperemia arterial reprezint umplerea excesiv a unui organ sau poriuni de esut cu
snge arterial n rezultatul afluxului sporit de snge prin arteriolele dilatate concomitent cu m-
rirea perfuziei .
Etiologia. n funcie de origine exist factori exogeni i factori endogeni. n funcie de natura
lor factorii exogeni se divid n factori mecanici (traum mecanic, aciunea local a hipobariei),
fizici (temperatura nalt), chimici (acizi, baze, alcool), biologici (toxine bacteriale sau parazitare),
psihogeni. La factorii endogeni se refer unii mediatori i hormoni (acetilcolina, serotonina,
histamina), metaboliii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte substane biologic active
(kinine).
Hiperemia arterial poate fi provocat att de factori fiziologici, ct i de factori patogeni.
Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerena calitativ i cantitativ a factorului
cauzal i caracterul adaptativ, protectiv sau compensator (de ex., hiperemia la aciunea
temperaturii ridicate, hiperemia n caz de inflamaie). Hiperemia patologic este hiperemia
neadecvat factorului cauzal i lipsit de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia
neuroparalitic survenit la trauma mecanic a nervilor vasomotori).
Patogenia. Factorul patogenetic de baz (veriga principal) al hiperemiei arteriale este
dilatarea arteriolelor, care se dezvolt prin intermediul diferitelor mecanisme patogenetice:
neurogene, umorale sau metabolice.

Hiperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i neuroparalitic.

Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale const n predominarea influenelor

vasodilatatoare asupra celor vasoconstrictoare, ceea ce rezult o vasodilatare.

Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la baz vasodilatarea produs

prin diminuarea tonusului sistemului vegetativ simpatic i respectiv a nivelului de catecolamine n
sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor.
Mecanismul neuromioparalitic const n epuizarea rezervelor de catecolamine n
veziculele terminaiunilor nervoase simpatice cu micorarea tonusului fibrelor musculaturii
netede ale arteriolelor sau n caz de compresie ndelungat a vaselor (de ex., n ascit)..

Mecanismul umoral al hiperemiei arteriale const n creterea ntr-o anumit regiune a

concentraiei substanelor biologic active vasodilatatoare (histamina, adenozina,
prostaglandine, kinine) sau creterea reactivitii vasculare ctre aceste substane, de
exemplu n cazul creterii concentraiei potasiului extracelular.

Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale const n dilatarea arteriolelor n

rezultatul aciunii directe asupra musculaturii netede a vaselor a produilor metabolismului
tisular, care micoreaz tonusul vascular, indiferent de influenele nervoase.

Hiperemia arterial funcional reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea afluxului

de snge arterial spre organele cu funcie intens (hiperemia pancreasului n timpul
digestiei, a muchilor scheletici n efort fizic, a encefalului n efort psihic, a rinichiului la
suprasolicitare funcional .a.).

26
 Hiperemia arterial reactiv are la baz mecanisme patogenetice metabolice i umorale
i este n legtur direct cu modificrile chimice n esuturile ischemiate. Dilatarea vaselor
se datoreaz aciunii produilor metabolismului tisular (CO2, acidul lactic, adenozina, ioni).

Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale reactive const n recuperarea

prejudiciilor metabolice instalate n ischemie: hipoxia, hipercapnia, acidoza, deficitul de
energie, reparaia structurilor lezate .a.

Manifestrile hiperemiei arteriale constau din modificrile hemodinamice,

limfodinamice, metabolice paralel cu echivalentele lor externe.

Modificrile hemodinamicii i limfodinamicii regionale:

a) dilatarea vaselor arteriale sub aciunea factorului cauzal, creterea afluxului i

presiunii hidrostatice a sngelui n arteriolele, capilarele i venulele derivate din vasele
dilatate;
b) creterea vitezei lineare i volumetrice a torentului sanguin (cantitatea de snge ce trece
printr-o poriune a vasului ntr-o unitate de timp) din cauza lumenului mrit al vaselor; creterea
debitului sanguin prin organ hiperperfuzie ;
c) creterea presiunii sngelui n microvase, dilatarea arterelor mici i arteriolelor;
pulsarea vaselor arteriale de calibru mic, n care micarea torentului sanguin n condiii
obinuite este uniform;
d) creterea numrului de vase funcionale i intensificarea reelei vasculare n regiunea
hiperemiat pe fundalul creterii afluxului de snge i intensificrii microcirculaiei;
e) creterea vitezei filtraiei transcapilare ca rezultat al mririi presiunii hidrostatice a
sngelui n capilare concomitent cu micorarea resorbiei; mrirea volumului lichidului
interstiial;
f) intensificarea limfogenezei i limfocirculatiei.
Manifestrile exterioare ale hiperemiei arteriale:

a) eritem difuz ca rezultat al dilatrii vaselor arteriale n zon, a intensificrii reelei

vasculare, afluxului sporit de snge bogat n oxihemoglobin i arterializrii sngelui
venos;
b) creterea temperaturii locale, ce rezult att din afluxul sporit de snge arterial, ct
i din intensificarea metabolismului i proceselor de energogenez;
c) tumefierea nensemnat a poriunii hiperemiate n rezultatul supraumplerii
organului cu snge i intensificrii filtraiei i limfogenezei;
d) creterea turgorului tisular ca rezultat al hidratrii optime consecutiv supraumplerii
cu snge i limf a esutului.
Consecinele. Att hiperemia arterial fiziologic, ct i cea, care acompaniaz diferite
procese patologice, poate avea consecine favorabile i nefavorabile pentru organism. Astfel,
consecinele favorabile ale hiperemiei arteriale sunt:

a) asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea eventual a funciei specifice a

organului sau esutului;
b) stimularea funciilor nespecifice bazale n esuturi (multiplicarea celular,
regenerarea, procesele reparative, procesele anabolice plastice, troficitatea, reaciile
protective i rezistena local, limfogeneza i drenajul esutului .a.;
c) asigurarea plastic i energetic a proceselor de hipertrofie i hiperplazie. Efectele
benefice sunt confirmate i prin eficacitatea curativ a hiperemiei arteriale provocate n
organele afectate prin diverse procedee curative, de exemplu comprese, sinapisme,
proceduri fizioterapeutice, administrarea preparatelor farmacologice vasodilatatoare.
27
 Consecine nefavorabile pot surveni att n cazul hiperemiei arteriale fiziologice, ct i celei
din cadrul proceselor patologice. Astfel, dilatarea excesiv a vaselor creierului pe fundalul unor
afeciuni vasculare cum ar fi ateroscleroza, se poate complica cu ruperea peretelui vascular i
apariia hemoragiei n encefal (ictus hemoragic). Creterea fluxului de snge spre musculatura
scheletic la efort fizic pronunat sau spre alte organe n caz de hiperemie arterial funcional,
determin o redistribuire a sngelui n organism cu micorarea debitului sanguin i tulburri circu-
latorii la nivelul encefalului, manifestndu-se prin lipotimie i sincop. Hiperemia arterial n
focarul inflamator, pe lng consecinele benefice, poate antrena diseminarea germenului patogen
n alte organe.
6.2. Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau organ
cu snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu micorarea
perfuziei.

Etiologia.
Una din cauzele hiperemiei venoase este micorarea lumenului venos prin: compresie(cauzat
de o tumoare, cicatrice, edem, ligaturare); obturarea lumenului venei ( tromb); obliterare ngro-
area peretelui paralel cu ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus
returului venos spre inim.
O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos, ce se manifest
mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea treptat a venelor, insuficien
valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta
mpiedic refluxul sngelui din esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase.
Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza dezvoltrii
tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea refluxului venos i
hipoperfuzia organului. Aceasta determin toate procesele consecutive i manifestrile
hiperemiei venoase: dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale,
tulburarea proceselor metabolice, modificrile structurii i funciei organului.

Manifestri.
a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului etiologic
concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ;
b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al modulului
microcirculator, creterea presiunii intravasculare;
c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea debitului
sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene;
d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor cu
snge;
e) intensificarea procesului de filtraie transmural n capilare i venule ca rezultat al
creterii presiunii efective de filtraie;
f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a lichidului
interstiial cu creterea presiunii mecanice n esut;
g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a
vscozitii sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui;
h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu capilar
limfatic;
i) diminuarea refluxului limfei din organ ca rezultat al comprimrii vaselor limfatice de
presiunea mecanic mrit;
j) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n vase, a
hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii mecanice a
peretelui vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea hiperemiat.
Manifestri externe:

28
 a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii vaselor
cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin;
b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului;
c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui arterial i
diminurii metabolismului tisular i energogenezei;
d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea acestuia;
Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au caracter biologic
negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie, hipoenergizarea i dismetabo-
lismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei venoase sunt:
a) staza venoas;
b) leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice;
c) necroza;
d) inflamaia;
e) atrofia;
f) sclerozarea organului.
6.3. Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul
diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului.

Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este

micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia
organului. Ischemia poate fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor factorii
etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor factorii cauzali ai
ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici (nicotina, efedrina, mezato-
nul), substane biologic active (catecolamine, angiotenzina II, prostaglandinele F,
vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.).

Patogenia.

n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi:

a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului

inervaiei simpatice;
b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol sau
plac ateromatoas;
c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o tumoare,
cicatrice, ligatur .a.;
d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de snge
spre alte regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n acut i
cronic.
Manifestrile:

a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen cu

diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ;
b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii vaselor
organului cu snge;
c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat distal de
obstacol;
d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi afluxului
sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice;
e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea
resorbiei lichidului interstiial;
f) diminuarea limfogenezei;

29
 Manifestri exterioare:

a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge;

b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii
metabolismului i energogenezei;
c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu snge,
a volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor;
d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a esutului;
e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor nervoase.
Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b) leziuni
celulare; c) distrofii celulare; d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea.

6.4. Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor strine
endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz circulaia sanguin.

Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen. Embolii

exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia
aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul emboliei endogene
embolul se formeaz n interiorul organismului din substane proprii ale organismului. Se
deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen: embolia cu tromb, tisular, lipidic,
celular, cu lichid amniotic i ateromatoas.

n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari, embolia

circulaiei mici i embolia venei port.

Embolia se mai clasific dup direcia vehiculrii embolului n ortograd, retrograd i

paradoxal.

Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este diferit i

depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de vehiculare a
embolului.

Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic.

Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii venelor
mari magistrale (jugular, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului.

Embolia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri

medicale, cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de snge,
investigaii radiologice angiografice.

Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n

circulaie a microorganismelor, care obtureaz lumenul vascular i determin apariia
focarelor infecioase metastatice n diferite organe.

Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat peretele
vascular i nimeresc n circulaia sanguin, ceea ce poate determina obturarea unui vas, dar
i generalizarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor parazii n diferite organe.

Embolia cu corpi strini este o form ce se ntlnete mai rar i doar n cazurile de
traume cu arme de foc, cnd glontele, schija sau alte obiecte strine nimeresc n interiorul
vasului i-l obtureaz.
30
 Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen, azot),
care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul patogenetic de
baz al bolii de cheson sau decompresiei la nlime la trecerea de la hiperbarie la
presiune atmosferic mai mic (decompresie) sau la trecerea brusc de la presiunea
atmosferic normal la presiune sczut (deermetizarea la nlime a aparatelor de zbor).

Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i reprezint
obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su de formare.

Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a fragmentelor de

esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti emboli obtureaz vasele
circulaiei mici.

Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide provenite din

mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul traumelor masive ale
acestora.

Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate ale
uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce.

Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic i se
caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar proximal de
embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare.

Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese patologice cu
intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii (tromboendocardit) sau n
vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate
de embol arterele coronariene, carotide interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului
n diferite vase este n funcie de diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare
a vasului, de gradul vascularizrii.

Embolia venei port se caracterizeaz prin triada de semne principale: ascit, dilatarea
venelor superficiale ale peretelui abdominal i splenomegalie.

Embolia ortograd este vehicularea embolului n direcia curentului sanguin. La aceast

form se refer majoritatea emboliilor descrise mai sus.

Embolia retrograd se deosebete de cea ortograd prin micarea embolului sub

aciunea forei de gravitaie n sens opus curentului sanguin.

Embolia paradoxal reprezint obturarea arterelor circulaiei mari cu un embol format

n venele circulaiei mari n cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului interatrial sau
interventricular.

Consecinele emboliei sunt de ordin local ischemia, hiperemia venoas, metastazarea

procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale n conformitate cu
importana vital a organului afectat.

6.5. Staza sanguin

31
 Staza reprezint ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la nivel microcirculator
ntr-un organ sau poriune de esut.

Etiologie.

a) factorii ischemici, care ncetinesc sau opresc afluxul sngelui arterial spre organ
provocnd ischemie i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete ischemic;
b) factori care ngreueaz sau stopeaz refluxul venos de la organ provocnd hiperemie
venoas i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete venoas;
c) factori care mresc rezistena circulaiei prin nsi capilarele sanguine pn la
oprirea circulaiei ns nu modific afluxul arterial nici refluxul venos, astfel de staz se
numete capilar sau staz propriu-zis;
d) factori, care afecteaz stratul de endoteliu i micoreaz lumenul capilar;
e) factori cu aciune general boala hipertensiv, ateroscleroz, ocul, colapsul, insuficiena
circulaiei sanguine, inflamaii acute, crizele angioneurotice, afeciuni virale (grip, rujeol).
Manifestrile. Manifestrile stazei secundare (venoase i ischemice) se suprapun i
amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice.
Manifestrile proprii ale stazei se evideniaz cert doar n cazul, cnd staza apare primar, i
sunt urmtoarele:

a) micorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminurii sau stoprii afluxului de

snge i aportului de oxigen cu tulburri grave ale metabolismului i energogenezei;
b) tumefierea poriunii cu staz, din cauza edemului local pe fundal de
hiperpermeabilitate;
c) cianoza din cauza diminurii vitezei de circulaie a sngelui i acumulrii n vase a
carbohemoglobinei;
d) microhemoragii ca rezultat al creterii presiunii hidrostatice a sngelui la nivelul
microvaselor i hiperpermeabilitii vaselor cu diapedeza eritrocitelor;
Consecinele. n poriunea de esut sau n organul cu staz sanguin hipoperfuzia i
hipoxia pronunat provoac tulburri grave ale metabolismului, nsoite de leziuni celulare,
distrofii celulare, necrobioz, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Din consecinele
generale fac parte intoxicaia resorbtiv, coagulopatii.

6.6. Tromboza reprezint un proces fiziologic, caracterizat prin formarea n timpul vieii
pe pereii vaselor sanguine i ai cordului a unui conglomerat solid din elementele figurate ale
sngelui i din fibrina stabil.

Etiologia i patogenia.

1) Leziunea endoteliului vascular. Se produce sub aciunea agenilor fizici, chimici i

biologici.

2) ncetinirea curentului sanguin este un factor secundar al trombogenezei, care

favorizeaz procesul de coagulare.

3) Activarea factorilor procoagulani sanguini plasmatici i celulari, care, prin creterea

concentraiei lor n snge, pot determina hipercoagularea.

Deosebim tromb alb, rou i mixt.

32
 Tombul alb parietal este format n urma procesului de adeziune i agregare a
trombocitelor i leucocitelor, mai frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate minim de
fibrin i nu conine eritrocite.

Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse n filamentele de fibrin, format n
cantiti mai mari n faza hemostazei secundare, se formeaz mai rapid i mai frecvent n
vene.

Trombul mixt este constituit din straturi albe i roii.

Consecinele trombozei.

Obturarea arterelor cu trombus va conduce la apariia ischemiei cu toate consecinele

ei. Obturarea venelor va conduce la instalarea stazei venoase.

Rezoluia trombusului. Trombusul se poate solda cu urmtoarele transformri:

1. Organizarea trombusului, caracterizat prin substituirea trombusului cu esut

conjunctiv i trainic fixat de vas.

2.Transformarea trombusului n embol ; trombusul desprins de vas este trasportat cu

curentul sanguin n alte vase i produce tulburri locale ale circulaiei sanguine.

3. Canalizarea trombusului. n cazul n care trombusul e poros, iar presiunea sngelui n

vas e mare, sngele poate forma canal n trombus cu restabilirea parial a circulaiei
sanguine.

4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea trombusului poate declana inflamaia

purulent. De la tromb se vor desprinde particule mici cu trasformarea acestora n tromboemboli
septici, care pot obtura vasele cu diametru mic, mai mult ca att, ei vor contribuii la diseminarea
microorganismelor n diverse organe i esuturi.
5. Resorbia trombusului conduce la restabilirea circulaiei sanguine.
6.7. Hipocoagularea
Starea de hipocoagulabilitate poate fi determinat de mai muli factori prin diverse
mecanisme: micorarea concentraiei n snge a procoagulanilor, sinteza insuficient sau calitativ
modificat a procoagulanilor, activarea exagerat a sistemului anticoagulant sau (i) activarea
exagerat a sistemului fibrinolitic. Hipocoagulabilitatea determinat de aceste mecanisme se
manifest prin tendina ctre sngerri repetate, care pot s apar n urma unor leziuni
nensemnate, fenomenul fiind denumit sindrom hemoragic. n cazul n care aceste sngerri se
repet foarte frecvent procesul poart denumirea de diatez hemoragic. n funcie de etapele
dereglate ale procesului de hemostaz, sindroamele hemoragice se pot clasifica n 5 grupe mari:
1. sindroamele hemoragice determinate de alterri structurale i perturbri funcionale
ale vaselor din sectorul microcirculator, denumite vasculopatii sau purpure vascular ;

2. sindroame hemoragice determinate de micorarea numarului de plachete sau de

modificri calitative ale acestora, respectiv denumite trombocitopenii i trombocitopatii ;

3. sindroame hemoragice aprute ca rezultal al carenei de factori ai coagulrii

denumite coagulopatii ;

4. sindroame hemoragice determinate de un exces n circulaie a anticoagulanilor ;

33
 5. sindroame hemoragice datorite unei activiti fibrinolitice excesive denumite
sindroame fibrinolitice.

Modularea proceselor de coagulare

Medicamentele antitrombotice pot aciona prin inhibarea coagulrii, scderea

funciilor plachetare i prin stimularea lizei trombului.

La anticoagulante se refer heparina, care se cupleaz cu antitrombina III.

Complexul heparin- antitrombina III inactiveaz o serie de factori procoagulani:
trombina i factorii activai IX, X, XI, XII.

Tromboza arterial este iniiat de lezarea endoteliului vascular. Plachetele ader la

colagenul denudat i la alte glucoproteine. Plachetele aderate elibereaz acid arahidonic din
care se formeaz tromboxan A2. Prin intervenia tromboxanului se produce expresia unor
receptori membranari plachetari specifici, de care se fixeaz fibrinogenul legnd plachetele
ntre ele, ceea ce explic procesul de agregare.

O serie de medicamente inhib diferite funcii plachetare i mpiedic formarea

trombusului plachetar. Ele sunt cunoscute ca inhibitoare ale funciilor plachetare-
antiagregante plachetare sau antiplachetare. Ca remediu antiagregant poate fi utilizat
acidul acetilsalicilic, care mpiedic formarea tromboxanului prin inhibarea ciclooxigenazei.
Antiagregantele plachetare sunt folosite pentru profilaxia trombozelor arteriale.

Fibrinoliticele sunt medicamente capabile s dizolve fibrina. Ele acioneaz prin

activarea plasminogenului n plasmin, enzim fibrinolitic fiziologic. Medicamentele
fibrinolitice administrate se leag de plasminogenul fixat i degradeaz fibrina, liznd
cheagul. Aceasta are deseori drept consecin recanalizarea vasului obturat prin trombus,
cu restabilirea circulaiei locale.

6.8. Dereglarea schimbului capilaro- interstiial. Edemele

Edem proces patologic tisular, acumularea excesiv de lichid n spaiile intercelulare

sau cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea proprietilor fizice i
structurale ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale ale acestora. Lichidul
acumulat n caz de edeme se numete lichid edemaios sau transsudat (de la lat. trans prin,
sudo, sudatum a scurge). Prin particularitile fizico-chimice (pH, coninutul de proteine,
celule), transsudatul este aproape de lichidul tisular, dar difer cu mult de exsudat edemul
de origine inflamatorie. Lichidul edemaios este strveziu, conine pn la 2% proteine i
un numr nensemnat de celule.

Etiologia.

Edemul poate fi provocat de diferii factori, care influeneaz parametrii schimbului

capilaro-interstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoac edemul
pot fi divizai n urmtoarele grupe:

a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia venoas i

staza, insuficiena circulatorie sistemic;

34
 b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a
plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau proteic, proteinuria,
scderea funciei de sintez proteic a ficatului);
c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine
inflamaia, reaciile alergice, intoxicaiile;
d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a
presiunii oncotice i osmotice a lichidului interstiial (intensificarea filtrrii proteinelor
plasmatice, scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea sistemului renin
angiotenzin aldosteron, retenia sodiului);
e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea, inflamaia
vaselor limfatice, coagularea limfei.
Patogenia.

Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. n

patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine dereglrilor locale ale schimbului
capilaro-interstiial, limfogenezei i refluxului limfatic.
Clasificarea edemelor conform patogeniei lor:
1. Formele simple de edeme:

congestive (de staz);

hipooncotice;
hiperosmotice;
membranogene;
limfostatice.
2. Variante combinate de edeme (combinaia diferiilor factori patogenetici):

renale (nefritice i nefrotice);

caectice;
hepatice;
inflamatorii;
alergice ;
toxice.
3. Variante particulare de edeme:

edemul laringelui;
edemul cerebral;
edemul pulmonar;
hidrotorax (acumularea de lichid n cavitatea pleural);
hidropericard (acumularea de lichid n cavitatea pericardului);
ascit (acumularea de lichid n cavitatea abdominal;
anasarc (edemul masiv al esutului adipos i al organelor interne, inclusiv i al
cavitilor)
Consecinele edemelor. Edemele cronice grave conduc la creterea presiunii mecanice n
organe, tulburarea schimbului capilaro-interstiial i al transportului activ transmembranar al sub-
stanelor, hipoxie tisular, hipotrofie, distrofie, leziuni celulare, necroz, atrofie i fibroz.
Totodat are loc dereglarea funciei specifice a organelor, scade rezistena i crete susceptibili-
tatea organului fa de infecii. Edemul unor organe prezint pericol direct pentru via. Astfel,
edemul cerebral, edemul pulmonar sau acumularea lichidului n cavitile pericardiace i pleurale
poate provoca dereglarea activitii cardiace i pulmonare.
7. Inflamaia

Inflamaia proces patologic tipic, rspuns la leziunea celulelor de orice etiologie,

orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului patogen,

35
delimitarea leziunii, lichidarea structurilor lezate i nlocuirea lor cu structuri viabile.
Inflamaia se caracterizeaz printr-un complex stabil de reacii vasculo-tisulare alteraia,
reacii vasculre, exsudaia, emigraia celulelor sanguine, infiltraia i proliferarea celular,
regenerarea.

Inflamaia ca proces patologic tipic este proprie tuturor speciilor regnului animal (de la
metazoare pn la mamifere i om), i n toate organele organismului uman. Entitatea
clinic a procesului inflamator n diferite organe se formeaz de la rdcina latin sau
greac a denumirii organului cu adugarea sufixului -it sau -itis (de ex., inflamaia mucoasei
stomacului se numete gastrit, a pielii dermatit, a limbii glosit etc.).

Etiologia inflamaiei

Factorii cauzali, care provoac inflamaia, se numesc factori flogogeni. Factorii

flogogeni pot fi att exogeni, ct i endogeni. Din cauzele exogene fac parte factorii patogeni
mecanici, fizici, chimici, biologici (substane i fiine ce conin informaie strin
organismului dat). Din cauzele endogene fac parte dereglrile metabolice (depuneri de
sruri, colesterol), aciunea enzimelor digestive (intracelulare i secretate de glandele exocri-
ne), substane biologic active, autoantigene, defectele congenitale sau activizarea
nesancionat a sistemului complementului, hemocoagulant, calicreinic .a.).

n etiologia inflamaiei un rol foarte important l joac condiiile, n care acioneaz

cauza particularitile ereditare, constituionale i reactivitatea organismului, defectele
sistemului imun, ale sistemului complementului, sistemului de coagulare a sngelui,
fibrinolitic, calicreinic, ale esutului conjunctiv. Exist numeroase substane modulatori ai
inflamaiei, care de sine stttor nu provoac inflamaia, ns influeneaz cantitativ pro-
cesul inflamator. Respectiv, substanele care amplific reacia inflamatoare se numesc
proinflamatoare, iar cele ce diminueaz antiinflamatoare. n calitate de modulatori ai
reaciei inflamatoare evolueaz mediatorii sistemului nervos vegetativ, hormonii glandelor
endocrine, substanele medicamentoase pro- i antiinflamatoare.

Patogenia inflamaiei

Mecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt n linii principiale

determinate genetic, ceea ce presupune un oarecare stereotipism n evoluia inflamaiei cu
unele modulaii determinate de specificul factorului etiologic, specia biologic,
particularitile individuale ale organismului i ale organului, n care se dezvolt inflamaia.

Inflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de substane

biologic active, care se elibereaz, se activeaz sau se sintetizeaz n momentul aciunii
lezante a factorului patogen. Factorul nociv etiologic doar provoac leziuni la nivel celular i
prin aceasta declaneaz inflamaia, care ulterior evolueaz ca un proces stereotip n virtu-
tea legilor imanente genetic determinate de macroorganism.

Procesele patogenetice principale ale inflamaiei sunt:

a) alteraia leziunea esuturilor;

36
 b) eliberarea, activarea sau sinteza de substane biologic active promovatoare ale
inflamaiei (mediatori inflamatori);

c) reaciile vasculare ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza,

hiperpermeabilitatea vascular;

d) exsudaia extravazarea lichidului, edemul inflamator;

e) emigrarea celulelor sanguine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile, eozinofile,

limfocite, monocite;

f) proliferarea celulelor de origine mezenchimal;

g) regenerarea.

Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia secundar

Alteraia (leziune, distrucie) este orice modificare persistent a structurii celulelor i
elementelor acelulare ale esuturilor i organelor nsoite de dereglarea funciilor acestora. n pro-
cesul inflamator alteraia iniial este provocat de aciunea factorului nociv i se numete
alteraie primar. Ulterior pe parcursul dezvoltrii procesului inflamator alteraia poate fi i
consecin a aciunii factorilor patogenetici alteraia secundar. Suma acestor procese alterative
constituie alteraia total n procesul inflamator.
Alteraia primar reprezint modificrile structurale i dereglrile funcionale provocate
nemijlocit de factorul nociv n locul aciunii acestuia i reprezint mecanismul de
declanare (trigger) i iniiaz debutul inflamaiei.

Alteraia primar poart mai frecvent caracter localizat, ns la ptrunderea masiv a

factorului nociv n mediul intern pot surveni i leziuni generalizate (de ex., circulaia n
snge a tripsinei i lipazei pancreatice n caz de pancreatit afecteaz concomitent ntreg
patul vascular i mai multe organe).

Alteraia poate fi localizat la nivel molecular, subcelular, celular, cuprinde att

parenchimul organului (celulele specifice), ct i stroma vasele sanguine i limfatice,
structurile nervoase, structurile acelulare (substana fundamental a esutului conjunctiv,
fibrele elastice, colagenice).

Formele de exprimare a alteraiei primare pot fi: leziuni celulare, distrofii, necrobioza,
necroza, dezorganizarea structurilor intercelulare, dezintegrarea structurilor nervoase, a
vaselor sanguine i limfatice.

Alteraia secundar

Totalitatea de fenomene patologice distructive declanate de alteraia primar se

numete alteraie secundar. Cauzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare
sunt urmtoarele:

1) modificrile fizico-chimice ale microecologiei n focarul inflamator acidoza

intercelular, hiperconcentraia de ioni de potasiu, hiperosmia i hiperonchia,
hiperhidratarea spaiului interstiial provoac modificri structurale i dereglri
metabolice i funcionale la nivelul celulelor din zona inflamat (intumescena celulelor,
distrofia, necrobioza i necroza);

37
2) neurotransmitorii eliberai din structurile nervoase alterate (acetilcolina,
noradrenalina) rezult efectele respective vasculo-tisulare conduc la spasmul vascular,
dilatarea paralitic i modificrile respective hemodinamice, limfodinamice, histotrofice;
3) produsele metabolismului dereglat i substanele cu activitate biologic polipeptidele
formate la aciunea enzimelor proteolitice, aminele biogene (histamina, serotonina,
tiramina) formate prin decarboxilarea aminoacizilor respectivi, peroxizii lipidici, acidul
lactic mediaz efecte specifice vasogene;
4) produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice, enzimele
ciclului acizilor tricarbonici provoac scindarea substraturilor specifice;
5) dereglrile circulaiei sanguine n focarul inflamator (hiperemia arterial i venoas,
staza, tromboza) cu consecine fiziopatologice condiioneaz dereglrile
microcirculatorii, reologice, hiperpermeabilitatea vaselor, dereglri metabolice, trofice
i funcionale.
Efectele alterative secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia sumar. De
menionat c deseori alteraia secundar depete volumul alteraiei primare provocate de aci-
unea direct a factorului patogen.
Mediatorii inflamaiei
Mediatorii inflamaiei prezint att substane active presintetizate i depozitate n
rezervuare celulare, care se elimin imediat dup aciunea factorului nociv, ct i substane
neactive, precursorii mediatorilor, care se activizeaz n momentul aciunii factorului nociv.
De rnd cu acestea mai exist o categorie de mediatori inflamatori sisteme enzimatice,
care, fiind activizate n momentul aciunii alterative a factorului nociv, sintetizeaz de novo
substane biologic active.

Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i mecanismul lor

de aciune.

n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din diferite

celule i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin.

M e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt substane biologic active originare din mastocite,

bazofile, leucocite neutrofile i eozinofile, trombocite.

Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, heparina, triptaza, beta-
glucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, leucotrienele,
prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni
celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice), n reaciile alergice de tip imediat prin
interaciunea cu IgE, de ctre factorii C3a i C5a la activarea complementului, de citokine
(IL-1, IL-8).

n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai, depozitai n

granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii factorului patogen
prin exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai
mastocite i bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele
alteraiei celulare. Din acetia fac parte prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele.

Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii

bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care realizeaz
devitalizarea intracelular a microbilor.

38
 Mediatorii inflamaiei provenii din leucocitele eozinofile reprezint att produsele
oxigendependente, comune cu cele ale neutrofilelor, ct i mediatorii specifici. Mediatorii
eozinofilici includ:

proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar;

peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n prezena
halogenilor formeaz OCl-);
histaminaza (efectueaz dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza (inactiveaz
leucotrienele);
fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor);
substana perforina (formeaz canale n membrana celular i produce liza celulei
microbiene sau parazitare similar cu aciunea complexului C5-C9 al complementului
activat);
receptorii pentru C3b, prin intermediul crora eozinofilele se fixeaz de complementul
asociat de paraziii pluricelulari, elibernd proteine cationice, proteina bazic principal
i perforina, i astfel nimicind parazitul.
Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la agregarea
acestora. Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor i al
musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor.

Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i poart

denumirea generic de limfokine. Din acetea fac parte:

factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor

nesensibilizate de antigen;
factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular;
limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct;
factorul chimiotactic, care contribuie la emigrarea limfocitelor din patul vascular n
focarul inflamator;
factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii emigrai n
esuturi i-i fixeaz n focarul inflamator.
Din mediatorii celulelor sistemului endocrin difuz (sistemul APUD) fac parte catecolaminele,
serotonina, oligopeptidele (substana P, VIP, colecistochinina etc.).
M e d i a t o r i i u m o r a l i ai inflamaiei provin din lichidele mediului intern, unde
preexist n form de predecesori inactivi.

Sistemul complementului. n procesul inflamator complementul poate fi activat pe cale

nespecific alternativ de ctre microorganism la primul contact cu macroorganismul sau pe cale
specific clasic prin intermediul complexelor imune la contactul repetat cu macroorganismul
imunizat. n urma activrii complementului se formeaz substane biologic active cu un spectru
larg de efecte vasogene, chimiotactice, activatori de alte celule i substane biologic active.
Factorul de contact Hageman (factorul XII al sistemului hemocoagulant) se activeaz la
contactul acestuia cu orice suprafa necongruent cu colagenul denudat, membrana
bazal, complexele imune. Factorul Hageman activat provoac, la rndul su, trei efecte
importante activizeaz sistemul hemocoagulant, sistemul fibrinolitic i sistemul
kininogenetic.

Reaciile vasculare n procesul inflamator

Din reaciile vasculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parte: ischemia, hiperemia
arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vaselor, exsudaia, agregarea intravascu-
lar a celulelor sanguine, tromboza, limfostaza, diapedeza i emigrarea leucocitelor.

39
 Ischemia prezint o reacie vascular de scurt durat (uneori lipsete), care apare
imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a factorului
nociv sau a eliberrii mediatorilor vasoconstrictori (noradrenalina) din structurile nervoase
distruse. Din cauza duratei scurte nu are importan esenial pentru evoluia inflamaiei.

Hiperemia arterial se instaleaz imediat n urma ischemiei, este limitat de arealul

esutului inflamat i are importan crucial n geneza reaciilor vasculare i tisulare
ulterioare. Hiperemia arterial inflamatoare este cauzat de mediatorii inflamaiei
(histamina, anafilatoxinele C3a, C4a, C5a, bradikinina, serotonina, prostaglandina PGE2).

Hiperpermeabilitatea vaselor modulului microcirculator (arteriole, capilare, venule) este

o trstur specific pentru hiperemia arterial inflamatoare i persist de la nceput i
pn la rezoluia procesului. Cauza acestui fenomen este aciunea mediatorilor inflamatori,
iar mecanismul const n activizarea aparatului contractil al endoteliocitelor, contracia i
sferizarea acestora, lrgirea fisurilor interendoteliale cu filtraia abundent a lichidului
intravascular i a substanelor macromoleculare i transportul lichidului intravascular n
interstiiu prin pinocitoz i veziculaie.

Hiperemia venoas inflamatoare rezult din evoluia hiperemiei arteriale. O atare

transformare are mai multe cauze:

factorii endoteliali sferizarea endoteliocitelor i ngustarea lumenului vaselor,

incongruena endoteliului, micorarea sarcinii negative a endoteliului, ceea ce contribuie
la alipirea de acesta a celulelor sanguine;
factorii plasmatici, care rezult din extravazarea lichidului hemoconcentraia i
mrirea indicelui hematocritic, mrirea vscozitii sngelui i a rezistentei
hemocirculaiei;
factorii reologici la aciunea mediatorilor inflamaiei (tromboxanii) are loc agregarea
trombocitelor i eritrocitelor, coagularea sngelui i tromboza (factorul Hageman activ);

factorii extravasculari edemaierea esutului ca rezultat al extravazrii duce la

compresia vaselor sanguine i limfatice, ceea ce provoac hemostaza i limfostaza.
Prestaza i staza sanguin sunt rezultatul evoluiei hiperemiei venoase i au patogenie
mixt staza venoas i staza capilar. La etapa de prestaz se observ micri pulsatile i
pendulare ale sngelui n capilare, iar n staz oprirea hemocirculaiei n capilare,
postcapilare i venule. Staza, care persist mult timp, rezult agregarea intravascular a
celulelor sanguine, tromboza, microhemoragii, dereglri metabolice hipoxice, leziuni
celulare hipoxice i acidotice, distrofii i necroz.

Exsudaia n focarul inflamator

Exsudaia (edemul inflamator) reprezint extravazarea lichidului intravascular n

spaiile interstiiale sau n cavitile seroase.

Factorii exsudaiei sunt multipli:

1) mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilare, postcapilare i venule ca rezultat

al hiperemiei venoase i stazei, ceea ce conduce la intensificarea procesului de filtraie n
sectorul proximal al vaselor metabolice i concomitent mpiedic resorbia (intravazarea)

40
lichidului interstiial n sectorul distal microcirculator; n condiii de limfostaz rezultatul
final este retenia excesului de lichid n interstiiu (edemul);

2) hiperpermeabilitatea peretelui vascular, care rezult pasajul pasiv i transportul

transendotelial al lichidului prin pinocitoz i veziculaie, ieirea din vas a substanelor
macromoleculare i transportul paralel al apei;

3) hiperonchia n spaiul interstiial creat de proteinele extravazate i de fragmentarea

substanelor polimere;

4) hiperosmia n spaiul interstiial condiionat de creterea concentraiei substanelor

micromoleculare n lichidul interstiial;

5) mrirea capacitilor hidrofile ale coloizilor intercelulari (n special a

glucozoaminoglicanilor) ca rezultat al acidozei tisulare, ceea ce rezult acumularea excesiv
de ap.

Compoziia exsudatului depinde de specificul factorului flogogen i de gradul de

alterare al peretelui vascular. Astfel i n norm n vasele metabolice are loc filtraia
lichidului intravascular (extravazarea) i resorbia lichidului interstiial (intravazarea); de
menionat c aceste dou procese se desfoar cu o mic predominare a filtraiei fa de
resorbie, diferena de volum constituind limfa, ce se scurge prin vasele limfatice. n hipere-
mia venoas simpl (neinflamatoare) are loc doar o predominare considerabil a filtraiei
fa de reabsorbie transsudarea, fr de alterarea esenial a vaselor, din care cauz i
compoziia transsudatului rmne aproape aceeai, ca i a lichidului interstiial format n
condiii obinuite. Compoziia extravazatului numit exsudat difer de cea a
transsudatului:

conine mai mult de 2% proteine, acestea fiind cu masa molecular mare (globuline,
fibrinogen);
conine celule (eritrocite, trombocite, leucocite);
n caz de inflamaie infecioas exsudatul este septic conine germenul patogen i
produii vitali ai acestuia (toxine, enzime, antigene).
n funcie de compoziia exsudatului deosebim cteva forme: exsudat seros, fibrinos,
hemoragic, purulent, putrid.

Exsudatul seros conine pn la 3% proteine cu masa molecular mic (predominant

albumine), puine leucocite neutrofile, ceea ce determin i proprietile fizice ale acestui
exsudat vscozitatea mic (consisten apoas), fluid (se scurge uor), aproape
transparent. Se ntlnete frecvent la inflamaia foielor seroase (de ex., peritonit,
pericardit, pleurit), de unde i denumirea de exsudat seros.

Exsudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare (globuline) i fibrinogen,

ultimul fiind transformat n fibrin, ceea ce provoac coagularea exsudatului, are
consistena gelatinoas, se fixeaz pe structurile tisulare, mpiedic drenajul (de ex., n
pericardita fibrinoas adeziv).

Exsudatul hemoragic se formeaz la mrirea exagerat a permeabilitii vaselor, conine

eritrocite ieite din vase prin diapedez, care atribuie exsudatului aspectul caracteristic.

41
 Exsudatul purulent conine un numr mare de leucocite neutrofile moarte i degenerate,
care au efectuat fagocitoza (corpusculi puruleni), un numr mare de microorganisme
moarte i vii, produsele activitii vitale a acestora (endo- i exotoxine, antigene), produsele
descompunerii esuturilor proprii alterate (enzime lizozomale, ioni de potasiu, hidrogen) .a.

Importana biologic a exsudatului nu este univoc: pe de o parte exsudatul conine

mediatori inflamatori, care ntrein inflamaia, factori protectivi specifici i nespecifici
(anticorpi, fagocii, limfocite sensibilizate, complement, lizozim), iar pe de alt parte
exsudatul conine enzime proteolitice, fragmente de complement activat, factorul Hageman,
care provoac alteraia secundar a esuturilor.

Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza

Emigrarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul vascular n spaiul

interstiial. Acest fenomen nu este specific doar pentru inflamaie, ci reprezint un proces
fiziologic de recirculaie a leucocitelor ntru realizarea funciilor lor protective pe traseul
urmtor: lumenul vaselor sanguine interstiiul limfa i ganglionii limfatici vasele
sanguine. Particularitatea esenial a inflamaiei este faptul c celulele emigrate sunt
reinute n interstiiul esutului inflamat, acumulndu-se aici n numr considerabil, unde i
exercit funciile lor specifice. Or, n inflamaie are loc nu numai emigrarea leucocitelor, ci
i fixarea n interstiiu i activizarea lor.

Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a particulelor

strine. Ea este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare
(neutrofilele, care fagociteaz microorganisme) i eozinofilele, care fagociteaz complecii
antigen-anticorp), numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare
(macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s supravieuiasc n macrofagi.

Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii fiecare cu mecanisme specifice i nespecifice:

apropierea, adeziunea, nglobarea, digerarea intracelular i exocitoza (extruzia
reziduurilor nedigerate).

Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator

Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii
structurilor inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i acumularea
n focarul inflamator a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se efectueaz din
cteva surse celulare. Una din sursele celulare sunt celulele stem hematopoietice, care
emigreaz din snge i care dau natere la un numr mare de monocite, ce fagociteaz nu
numai microorganismele, ci i celulele proprii moarte. La celulele provenite din
diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele emigrate din patul vascular
monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent n focarul inflamator prolifereaz i
fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale. Fibroblatii n focarul inflamator sintetizeaz
glucozaminoglicanii din componena substanei fundamentale, formeaz fibrele esutului
conjunctiv (colagenice i elastice), iar mai apoi se maturizeaz pn la fibrocite astfel se
formeaz esutul conjunctiv.

Modificrile generale din organism n inflamaie

42
 Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se poate
stipula, c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri
generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin mecanismele
tipice de generalizare: neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin continuitate i prin pierderea
funciei organului inflamat.

Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete reacia fazei

acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n sistemul imun,
declannd reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de tip imediat sau
ntrziat, procese autoimune.

Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional cu

ntreg spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice.

Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din componena

microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei celulare (pirogenele primare
endogene) provoac febra.
Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale spectrului proteic
plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a fraciei de gama-globuline),
diseminarea microorganismelor cu septicemie, focare inflamatoare secundare metastatice n
organele distanate de focarul primar, dereglri ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravas-
cular diseminat), oc endotoxinic etc.
Dereglarea funciilor organului inflamat (functio laesa) antreneaz dereglri
homeostatice, care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i
sisteme neafectate.

Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i
destinate unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei, uneori
acestea au i consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic,
coagularea intravascular diseminat).

Sarcina medicinei practice vis-a-vis de procesul inflamator neadecvat este ajustarea acestuia
pn la forma adecvat (normoergic) prin stimularea procesului inflamator n caz de hipoergie i
atenuarea acestuia n caz de hiperergie. n aceste scopuri au fost elaborate remedii att
proinflamatoare, ct i antiinflamatoare apte de a modula n mod artificial reacia inflamatoare, de
a o ajusta la caracterul i volumul leziunilor i de a-i conferi un caracter adecvat. Aceste remedii
sunt att naturale, ct i de sintez.
Din antiinflamatoare fac parte: antienzimele (antitripsina .a.), antimediatorii
(colinoblocatorii, antihistaminicele, antiserotoninicele), vasoconstrictorii, stabilizatorii
mastocitelor (cromoglicat), imunosupresivele, glucocorticoizii, antiinflamatoarele nesteroide
inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina), blocatorii receptorilor leucotrienelor (zafirlucastul) .a.
Pentru corecia patogenetic a inflamaiei este utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci.
Astfel aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhib calea ciclooxigenazic i sinteza
prostaglandinelor i n aa mod atenueaz procesele inflamatorii, calmeaz durerea, micoreaz
temperatura corpului crescut n febr, inhib agregarea plachetelor, mpiedic formarea TxA2.
Efectul antiinflamator al glucocorticoizilor se explic prin inhibiia fosfolipazei A2 i ncetinirea
sintezei globale de eucosanoide. Astfel, deja peste 4 ore dup aplicarea experimental a agentului
flogogen (caragenina) n exsudatele inflamatorii au fost decelate PGE2, PGF1, PGF2-alfa.
De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric, chiar cu efect ulcerogen.
Aceasta se explic prin faptul c n organism exist dou enzime, care particip la sinteza pros-
taglandinelor prostaglandinsintaza-1, care sintetizeaz prostaglandine ce protejeaz mucoasa

43
gastric de aciunea agresiv a acidului clorhidric i prostaglandinsintaza-2, care sintetizeaz
prostaglandine cu efecte flogogen, pirogen i algic. Aspirina de rnd cu inhibiia sintezei
prostaglandinelor proinflamatoare inhib i sinteza prostaglandinelor cu efect protectiv.
Aciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici, imunostimulatoarele,
pirogenele (provoac ridicarea temperaturii corpului febra artificial).

Glicerofosfolipide membranare

Fosfolipaza A2 inhibiie (glucocorticoizi)

antiinflamatorii

nesteroidiene Acid arahidonic

inhibiie

ciclooxigenaza lipooxigenaza

Endoperoxizi ciclici

Hidroperoxizi

izomeraza prostaciclin tromboxan

sintetaza sintetaza

Prostaglandine Prostaciclin Tromboxani Leucotriene

(PGF2, PGE2) (PGI2) (TXA2) (LTB4, LTC4, LTD4)

Formarea eicosanoidelor i aciunea inhibitorie a glucocorticoizilor i a

antiinflamatoriilor nesteroide

8. Febra

44
 Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare
aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra.

Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la
animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin
restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un
nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de
temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale
metabolismului i funciilor sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint
reacia general a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este
orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a
organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese
asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabi-
lirea homeostaziei organismului.
Etiologia.
Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr. pyr foc,
geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n:
I. Pirogenii primari:
1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi
pirogeni exogeni neinfecioi;
2) pirogeni endogeni.
II. Pirogeni secundari.
Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei nu
provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari).
Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii
exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine) sau produsele descom-
punerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu, micobacteria tuberculozei,
strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecioase etc.). Din
punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide,
proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele
bacteriilor gram-pozitive i ale celor gram-negative conin o substan foarte activ acidul
muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei piroge-
nilor secundari. De menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul
lor piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii
repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma preparatelor
piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea
de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane, substitueni de
snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se administreaz cu scop
de tratament sau profilaxie.
Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind
eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului
miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.).
n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii
endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca
rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra
celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul exce-
sului de hormoni tiroidieni).
Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii
creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic,
reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic);
endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafe-

45
ina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri
(lipomatoza distopic).
Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre
155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ
2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n
prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia
febrei i a formei acute a inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor
fazei acute amiloizilor A i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i
ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia de T-limfocite, a interleukinei-2 (IL-2) i
se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de aceasta, are loc amplificarea proliferrii B-
limfocitelor, stimularea sintezei anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru
imunoglobuline. n condiii normale IL-1 nu ptrunde prin bariera hematoencefalic, ns n cazul
dereglrii permeabilitii acesteia (de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a
hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare.
Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principal a patogeniei febrei, independent
de cauzele care o provoac.
Patogenia.
Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a
substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor
secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu
macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza
i eliminarea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul concept
referitor la sinteza PL. Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea numai a unui pi-
rogen; este necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei prezena unui focar
inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent, pe parcursul
creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza
ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi.

Pirogeni infecioi Pirogeni neinfecioi (seruri

imune,imunoglobuline,celule
(exo i endotoxine bacteriene, tumorale,produse necrotice)
virusuri)

FAGOCITE
neutrofile,monocite,macrofagi

INTERLEUKINA-1

Limfocite T Limfocite B Kileri Hepatocite

naturali

Proliferare Proliferarea Creterea Sinteza

aT limfocitelor B activitii proteinelor
helperilor i citotoxice fazei acute
eliberarea diferenierea
IL- 2, n plasmocite
expresia
receptorilo
r IL -2

HIPOTALAMUS

ACTIVAREA CICLOOXIGENAZEI

46
SINTEZA PROSTAGLANDINELOR
 Patogenia febrei

Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos

central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a
constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane dotate cu receptori specifici, care
interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de
adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea
ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia
AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific nemijlocit
sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i la semnalele de la
receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare a
centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma i ca
rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n
consecin, se emit impulsuri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i
asupra glandelor endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic
cu inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la
spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i
noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoli-
za), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n organism. Intensificarea termogenezei se
realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene prin contraciile
involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin
spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii
i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai
nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i activitatea centrului ter-
moreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat.
Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n
organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea
esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant, hipertermia
fiind o dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator.
Stadiile febrei
n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii:
1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi);
2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii);
3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi).
Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra
termolizei predominant pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast
perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50% fa de nivelul iniial, ceea ce nu este
suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c aportul maxim n ridicarea
temperaturii corpului l are limitarea termolizei. Amplificarea termogenezei este condiionat n
mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i
ficat termogeneza necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii
involuntare tremor, apariia frisoanelor.

47
 Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe
seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contracia mm. errectores pilorum, care rezult
efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor
sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast
reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin).
Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se
deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu de-
pete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1. Se presupune c exist un mecanism protector
special ce mpiedic creterea excesiv a temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia
provocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura
corpului poate s depeasc 42,2 .).
n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n:
1) subfebril pn la 38;
2) moderat sau febril de la 38 pn la 39;
3) nalt 39,1 pn la 40;
4) hiperpiretic peste 40 .
Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale
factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul,
constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor sisteme. La bolnavii astenici i istovii
bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz
evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor narcotizante n organism febra de asemenea
nu se manifest.
Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni
biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri gra-
ve ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com. Aceste stri nsoesc
adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea
pentru persoanele de vrst naintat.
Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea
proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termo-
geneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice,
accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine
atta timp, ct persist n organism factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i
al eficacitii tratamentului antiinfecios.
n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea i
sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri:
1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1
(de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid);
2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1,
ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale;
3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale
considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pn la valori normale
(de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz);
4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se manifest prin
alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile nic-
temerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz
generalizat etc);
5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor
circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect seara (de exemplu, n
septicemie grav, tuberculoz);
6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad
afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie);

48
 7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de exemplu, n
osteomielita nevindecat);
8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i
prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz
etc.).
Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii corpului
pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n diverse dereglri
neuroendocrine (de exemplu, n timpul menopauzei), n unele infecii cronice.
Stadiul scderii temperaturii. O dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu
sistarea sintezei de pirogeni secundari nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului
termoreglator cu revenirea punctului de referin la valoarea normal cca 36,6. Dup aceast
comutare a punctului de referin temperatura corpului n febr este perceput ca ridicat, sistemul
simpatic se inhib, iar cel parasimpatic se activeaz. Aceasta rezult intensificarea termolizei i
diminuarea termogenezei. Termoliza crete n urma dilatrii vaselor sanguine ale pielii,
intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei externe. Concomitent se micoreaz
termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad.
Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce adesea la
dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfrit letal. Scderea temperatu-
rii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de obicei nu provoac complicaii.
Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se restabilete
treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei perioade
oarecare.
Starea funcional a organelor i sistemelor n febr
Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului, ns acestea
poart caracter diferit n funcie de stadiul febrei.
Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglri ale funciilor scoarei cerebrale. La
oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n primul stadiu al febrei). Un simptom
clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi nalte sunt nsoite adesea de delir,
halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La copii pot aprea convulsii.
Sistemul endocrin. Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat simptome de stres.
Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu de febr este nsoit de secreia
intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea
metabolismului bazal.
Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor
cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu 1C
este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut. Aceasta are loc din cauza
nclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de aceasta, are importan ridicarea tonusului siste-
mului nervos simpatic. n consecin crete volumul sistolic i debitul cardiac. n primul stadiu al
febrei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al spasmului vaselor periferice i redistribu-
irii sngelui spre organele interne (centralizarea circulaiei sanguine). n stadiul al treilea
scderea critic a temperaturii poate s conduc la dezvoltarea colapsului, cauzat de scderea
brusc a tonusului vaselor arteriale. Urmeaz s menionm c unele boli infecioase grave decurg
fr s fie nsoite de tahicardii pronunate, de exemplu febra tifoid, febra recurent. Intoxicaia
puternic ce apare n aceste cazuri frneaz activitatea funcional a nodului sinuzal se dezvolt
bradicardia. n cazul febrei nalte la unii bolnavi apar aritmii cardiace.
Aparatul respirator. n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, ceea ce contribuie
la reducerea iniial a termolizei, ulterior frecvena respiraiei crete.
Aparatul digestiv i ficatul. Febra este nsoit de modificri pronunate ale digestiei,
condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul, fi-
catul, glandele intestinale), hipotonie i hipokinezie total, stagnarea bolului fecal. Din cauza
diminurii secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba
saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate gastric. Se tulbur

49
funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei, a peptidei intestinale
vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile existente. Dereglrile digestiei cavitare
i parietale provoac disbacterioz, meteorism, autointoxicaie intestinal. n cele din urm poate
s se dezvolte maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i funciile ficatului. Se intensific
funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat stimuleaz activitatea fagocitar a
celulelor Kupffer din ficat.
Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic. n primul stadiu al febrei diureza sporete ca
rezultat al spasmului vaselor eferente i sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensific
eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul al doilea diureza scade, apa, sodiul i clorizii se rein n
organism, ceea ce este cauzat de intensificarea secreiei aldosteronului. n stadiul scderii tempe-
raturii corpului eliminarea apei i a clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense),
crete diureza. Aceasta poate avea ca urmare deshidratarea organismului.
Modificrile metabolismului. Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de
metabolism, acestea fiind n mare parte nespecifice, caracteristice i pentru alte tipuri de procese
patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a febrei este considerat
intensificarea proceselor de oxidare i creterea metabolismului bazal. S-a constatat c o dat cu
ridicarea temperaturii cu 1oC metabolismul bazal se mrete cu 1012%. Concomitent sporete
necesitatea n oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade din cauza hiperventilaiei al-
veolare. O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului de snge i
oxigen spre creier.
Modificrile metabolismului glucidic n febr sunt condiionate de excitarea sistemului nervos
simpatic, ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia hepa-
tocitelor n glicogen, ridicarea nivelului de glucoz n snge (hiperglicemie). Aceste modificri
condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor cetonici n
organism, dezvoltarea cetoacidozei.
Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se intensific
mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce constituie sursa principal
de energie. n urma epuizrii rezervelor de glicogen se deregleaz oxidarea acizilor alifatici
superiori, se intensific sinteza corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie i
hipercetonurie.
Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului devine
negativ, fapt cauzat att de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul insuficient de
proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe acest fundal se pot
intensifica fenomenele de caren proteic.
Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la instalarea deshidratrii
izotonice grave nsoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se dezvolt rapid tulburri ale
termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul
febrei coreleaz deseori cu dereglri ale echilibrului acido-bazic febra moderat este nsoit
frecvent de alcaloz gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz negazoas. Febra
conduce la scderea coninutului de fier liber n serul sanguin; totodat crete coninutul de feri-
tin. n cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena de fier apare anemia
hipocrom. Scderea activitii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale proceselor respi-
raiei tisulare, mai ales n creier.
Importana biologic a febrei
Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei are o mare importan i
determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat are o serie de proprieti
protective: 1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a
interferonului); 2) stimuleaz imunitatea celular; 3) stimuleaz fagocitoza; 4) frneaz
dezvoltarea reaciilor alergice; 5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o
aciune bactericid (de exemplu, s-a constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de
4041 ); 6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice.

50
 Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n elaborarea preparatelor pentru aa-numita
piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid (de exemplu, al sifi-
lisului) prin febra indus artificial.
Impactul negativ al febrei asupra organismului const n faptul c febra nalt poate altera n
mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea funcional a aparatului cardiovascular,
deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul. Febra este suportat deosebit de greu de
ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de
exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul.
Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual lund n
considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport febra,
contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic.
Modularea reaciei febrile

Terapia antipiretic este ndreptat spre micorarea temperaturii corpului n cadrul

febrei, n cazul n care temperatura nalt influeneaz negativ funciile organelor i
sistemelor organismului. Reducerea febrei poate fi obinut prin intermediul preparatelor
medicamentoase care influeneaz centrul termoreglator din hipotalamus i procesele de
termoliz i termogenez. n calitate de substane antipiretice sunt folosite pe larg
antiinflamatoarele nesteroide (ex. acidul acetilsalicilic).Unul din mecanismele de aciune a
acestor preparate const n inhibarea sintezei de prostaglandine E care sunt mediatori ai
reaciei febrile. Micorarea temperaturii corporale poate fi obinut prin inhibiia
proceselor de termogenez. Prin intermediul acestui mecanism acioneaz alcaloizii unor
plante (Chininele) care au aciune inhibitoare asupra proceselor oxidative.

Piroterapia

Metoda de tratament prin intermediul creterii temperaturii corpului este cunoscut

de mult timp. Piroterapia este inducerea artificial a febrei cu ajutorul substanelor
pirogene. n acest scop se folosesc preparatele biogene, ca exemplu pirogenalul care
prezint un complex de lipopolizaharide extrase din membranele celulare a bacteriilor
gramnegative. Provochnd febra, aceste preparate mresc rezistena specific i nespecific
a organismului.Piroterapia se folosete n scopul accelerrii proceselor reparative n cadrul
traumelor, proceselor inflamatorii cronice. Ca factor nespecific piroterapia este eficient n
tratamentul unor boli venerice (gonoree cronic i sifilis visceral). n ultimul timp se
studiaz posibilitile folosirii piroterapiei n cadrul tumorilor maligne, deoarece o dat cu
creterea temperaturii corpului, crete i sensibilitatea tumorilor fa de tratamentul
chimioterapic.

9. Procese patologice alergice

Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ

modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz
reacii imunologice asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Astfel, reaciile alergice,
dei au la baz mecanisme imunologice fiziologice, reprezint procese patologice cu
manifestri i consecine nefaste pentru organism.

51
 Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale
i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din
hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac
parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat.

Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor

Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se

numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii
fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile
antigenelor se refera n mare msur i la alergene.

Clasificarea alergenelor

n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de

unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din compoziia organismului;
alergenele endogene se mai numesc autoalergene.

Alergenele exogene se divizeaz n:

1) alergene de menaj; 2) alergene industriale;

3) alergene 4) alergene vegetale;
medicamentoase;
5) alergene infecioase; 6) alergene parazitare.
Alergenele endogene se divid n:

1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care

organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez;
2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale, componenii organismului
denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte substane exogene);
3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu
microorganisme, toxine microbiene .a.
n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b) nucleoproteide;
c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g) substane anorganice;
h) elemente chimice.

Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice de sine
stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii alergice doar
fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate, complexe.

n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r g a n i s m:

a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale

aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul
bronic .a.);
b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral (enteral),
provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns, strbtnd barieirele
naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe;
c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac reacii
alergice locale;

52
 d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n mediul
intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau profilactic.

Patogenia reaciilor alergice

Pornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei, ambele categorii de

fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const n faptul c
reaciile alergice de tip imediat au la baz reactivitatea imunologic umoral, iar reaciile
alergice de tip ntrziat au la baz reactivitatea imunologic de tip celular.

Coombs i Gell au clasificat reaciile alergice n cteva tipuri.

Tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai) anticorpii de

clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor interacioneaz cu
antigenul n liber circulaie n umorile organismului (snge, limf, lichid interstiial);
interaciunea are loc pe membrana mastocitului cu degranularea acestuia, iar fenomenele
patologice sunt condiionate de substanele biologic active eliberate de mastocite.
Manifestarea acut, cu caracter sistemic a reaciei alergice tip I este ocul anafilactic. Acesta
poate fi declanat prin administrarea antigenului pe cale parenteral, dei este posibil
pentru orice alt cale de administrare. Medicamentele cu riscul cel mai mare sunt
penicilinele. Simptomele se dezvolt n cteva minute i constau n dispnee, hipotensiune
arterial pn la colaps. Alte manifestri ale reaciilor alergice tip I mai puin grave i mai
frecvente sunt urticaria, rinita seroas, astmul bronic, semnalate mai ales pentru peniciline
i aspirin.

Tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi)

antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare)
sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului,
trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n umorile organismului;
interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii purttoare de antigen, iar
efectul patologic const n distrucia celulelor proprii. Aa se explic unele citopenii
sanguine- anemii hemolitice imune, trombocitopenii- produse de exemplu de chinin,
sulfamide, sau granulocitopenia produs de aminofenazon, antitiroidiene, sulfamide.

Tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen liber +
anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) se afl suspendai n umorile
organismului; interaciunea are loc n umori cu formarea de complexe imune, care de
asemenea circul liber, mbibnd i alternd endoteliul i membrana bazal a microvaselor
din diferite organe. Dintre manifestrile clinice sunt mai frecvente boala serului, urticaria i
edemul Quinke. Penicilinele, sulfamidele pot provoca unul sau altul din aceste sindroame.

Tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate)

de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza patogeniei st
reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de
alergenii din componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se
efectueaz nemijlocit de limfocitele T efectoare. Manifestrile sunt de obicei cutanate, cea
mai caracteristic fiind dermatita de contact, provocat de anumite antibiotice de uz local-
neomicina, gentamicina

53
 La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V reacie de
tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea
condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii (de ex.,
receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor), iar anticorpii fa de aceti
receptori circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celule-
lor purttoare de receptori, iar efectul patologic const n activarea receptorilor i, ulterior,
prin sistemul de mesageri secunzi intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de
ex., secreia hormonilor tiroidieni).

P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat.

n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg n

evoluia lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul
patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice).
n unele reacii alergice (de ex., anafilactice este posibil desensibilizarea
(hiposensibilizarea) de scurt durat, dup care urmeaz reinstalarea hipersensibilitii.

I. Stadiul imunologic

Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare activ.

Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ
animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz) se numete sensibilizare
pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine deja peste 24 ore dup transferul
Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul
catabolizrii IgE transferate), nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice).

Dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul

imunologic al reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea
repetat a aceluiai antigen; pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n
decursul vieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu va avea loc, nici
reaciile alergice nu se vor manifesta clinic.

La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate.

II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din celulele
alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp.
III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice
declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor specifice
reactive.
Principiile terapiei patogenetice a reaciilor alergice anafilactice include:
1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia
alergic n faza latent;
2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea
ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din
circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule,
prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE;
3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi);
4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin
activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu);

54
 5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea
antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a
prostaglandinelor);
6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei
(antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor);
7) micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor anafilaxiei
(colinoblocante, adrenomimetice);
8) tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea permeabilitii
vaselor, lichidarea hipoxiei.
Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate ca
hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi alergenii.

Hipersensibilitate nespecific
Reaciile de hipersensibilitate nespecific sau pseudoalergice sunt aparent
asemntoare cu cele alergice adevrate, ns nu au specificitate de alergen, fiind provocate
de mai muli factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele adevrate, care decurg dup
patogenia descris mai sus (cu stadiile imunologic, patochimic, fiziopatologic), n reaciile
pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia provocat de
factorul etiologic urmeaz stadiul patochimic i dereglrile funcionale provocate de
mediatorii eliberai. Reaciile pseudoalergice se mpart n trei grupe.

Prima grup include reaciile, a cror patogenie are la baz eliberarea de mediatori
alergici (predominant histamina) din mastocite sub aciunea nespecific a temperaturii
nalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor, polizaharidelor, enzimelor,
proteinelor cationice, uneori substanelor toxice de provenien intestinal, substanelor
chimice exogene .a. Efectele fiziopatologice sunt mediate de aciunea histaminei asupra
structurilor sensibile cu efecte specifice urticaria pe piele, bronhospasmul, vasodilataia,
hiperpermeabilitatea vascular .a.

A doua grup de reacii include activarea complementului pe cale alternativ

nespecific sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontan,
nesancionat (de ex., insuficiena inhibitorului factorului C1). Deficitul inhibitorului facto-
rului C1 conduce la activarea nesancionat a complementului pe cale clasic i toate efectele
succesive formarea de fragmente active C3a, C4a, C5a cu aciune anafilatoxin.

A treia grup de reacii este condiionat de dezechilibrul a celor dou ci ale

metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazic i calea lipooxigenazic) cu
predominarea cii lipooxigenazice i formarea excesiv de leucotriene, ceea ce se manifest
prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vascular cu edem, bronhospasm, oc
anafilactoid. Reaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de salicilai, analgetice din
grupul pirazolonului, antiinflamatoare nesteroide. Dup un atare scenariu decurge aa-
numitul astm bronic aspirinic.

10. Carena vitaminic

Vitaminele sunt compui organici provenii din alimente (sau sintetizai de flora
intestinal), care sunt indispensabili penru procesele metabolice. Deficitul vitaminic
provoac stri patologice caracteristice (hipo- i avitaminoze), care pot fi corectate specific

55
prin administrarea vitaminei corespunztoare. Vitaminele se clasific n hidrosolubile-
vitaminele din grupul B, vitamina C i vitamine liposolubile- vitaminele A, D, E, K.
Necesarul de vitamine depinde de vrst, activitatea fizic, nivelul metabolismului.
Necesitatea vitaminic este crescut la copii, femeile gravide i cele care alpteaz. Deficitul
vitaminic se datorete aportului insuficient, tulburrilor de absorbie intestinal (prin
insuficien secretorie biliar, diaree, gastrit atrofic), tratamentul ndelungat cu
antibiotice pe cale oral (ceea ce provoac disbacterioza intestinal), necesitilor metabolice
crescute (hipertiroidism, febr).

Vitaminele hidrosolubile

Tiamina sau vitamina B1 este sintetizat de vegetale, multe specii de bacterii i unele
ciuperci. Vitamina se gsete n cantiti mari n carnea de porc, ficat, rinichi i n finurile
de cereale. Tiamina se absoarbe in intestinul subire prin transport activ, n mucoasa
intestinal este transformat enzimatic n tiamin pirofosfat.Tiamin pirofosfatul sau
cocarboxilaza, forma activ a vitaminei B1 , are funcie de coenzim intervenind n
numeroase reacii biochimice importante pentru metabolismul glucidic: decarboxilarea
oxidativ a piruvatului i alfacetoglutaratului, folosirea pentozei n ciclul pentozofosfailor.
Deficitul vitaminei poate aprea la un aport sczut asociat cu un consum crescut de glucide.
Sindroamele clinice caracteristice bolii ( Beri- Beri), apar datorit consumului n cantiti
mari de orez decorticat. Deficitul de tiamin se manifest clinic prin polinevrite periferice
degenerative i atrofie muscular (beri- beri uscat), edeme i cardiomegalie (beri- beri
umed), fenomene de encefalopatie. Semnele biochimice ale hipovitaminozei B 1 constau n
scderea cantitii de tiamin urinar, creterea concentraiei de piruvat i alfacetoglutarat
n snge.

Riboflavina (vitamina B2) este sintetizat de bacterii, ciuperci i unele plante. Se

gsete n cantiti mari n lapte, brnz, ficat, rinichi, legumele verzi. n organism este
transformat n riboflavinfosfat apoi n flavin adenin dinucleotid (FAD)- forme active cu
funcie de coenzime ale flavoproteinelor importante pentru reaciile celulare de
oxidoreducere. Deficitul vitaminic survine la o alimentare srac n riboflavin sau n
alcoolism cronic. Simptomele principale sunt: stomatita, cheilita, dermatita seboreic,
vascularizaie corneean, anemie. Administrarea terapeutic a vitaminei corecteaz
tulburrile careniale n cteva zile.

Piridoxina (vitamina B6) cuprinde 3 compui:piridoxina care se gsete n plante,

piridoxamina i piridoxalul care se gsete n alimentele de origine animal. Vitaminele B6
n organism se transform n piridoxal fosfat. Piridoxal fosfatul intervine n metabolismul
aminoacizilor i la formarea unor metabolii importani: acidul gama- aminobutiric
(GABA), histamina, serotonina, dopamina. Deficitul vitaminic se ntlnete rar n forme
manifeste clinic, dar relativ frecvent ca sindrom biochimic. Principalele simptome ale
hipovitaminozei B6 sunt: dermatita seboreic, convulsii (sunt atribuite carenei de GABA),
anemie. Contraceptivele hormonale orale pot provoca fenomene de hipovitaminoz B6.

Acidul nicotinic i nicotinamida (vitamina PP)

Acidul nicotinic se conine n cantiti mari n carne, legume i cereale. Formele

biologic active sunt nicotinamiddinucleotid (NAD) i nicotinamiddinucleotid fosfat (NADP),

56
care au funcie de coenzime pentru dehidrogenaze- enzime eseniale ale lanului respirator.
Strile de deficit de vitamina PP, manifestate prin pelagr, se datoresc fie carenei
alimentare de acid nicotinic i triptofan, fie consumului exagerat (n hipertiroidism) sau
pierderilor urinare excesive. Pelagra se manifest printr-o erupie cutanat pe pielea expus
la lumin (devine de culoare nchis, uscat, atrofic i fisurat), inflamaia cronic a
mucoasei tractului digestiv (stomatit, glosit, enterit), cu diaree apoas i tulburri ale
sistemului nervos central (insomnie, confuzie, halucinaii).

Acidul ascorbic (vitamina C) se conine n alimente sub form de acid ascorbic i acid
dehidroascorbic. Sursele alimentare importante de vitamina C sunt citricele i roiile, dar
cantiti relativ mari se gsesc n vegetalele verzi, cartofi i ficat. Acidul ascorbic i acidul
dehidroascorbic formeaz un sistem redox, intervenind ntr-o serie de reacii de oxidare.
Lipsa legumelor proaspete i a fructelor n diet determin n 4-5 luni apariia unei boli
careniale- scorbutul. Boala se manifest prin gingivit cu edeme i hemoragii, hematoame
cutanate, musculare, subperiostale i articulare, osteoporoz, anemie. Concentraia
vitaminei n plasm scade progresiv. Se consider c tulburatrea metabolic esenial n
scorbut const n diminuarea i modificarea sintezei colagenului. Anemia este atribuit
scderii absorbiei fierului sau tulburrii metabolismului folailor.

Vitaminele liposolubile

Aceast grup cuprinde vitaminele A, D, E i K. Caracteristica cinetic a acestora

const n reinerea lor n organism timp ndelungat cu formarea de depozite nsemnate,
ndeosebi n ficat. Aceasta explic apariia tardiv i rar a simtoamelor de deficit vitaminic.
Administrarea n doze mari timp ndelungat, determin acumularea de cantiti excesive cu
fenomene toxice consecutive. Hipervitaminozele A i D pot fi periculoase mai ales pentru
copii.

Vitamina A parvine n organism prin alimente sub form de retinol palminat i de

beta- caroten. Ficatul, laptele, untul i brnza sunt bogate n retinol, fructele i legumele,
ndeosebi morcovii i roiile sunt bogate n beta- caroten. Retinolul i esterii si se absorb
din intestin. Absorbia vitaminei A este micorat n caz de tulburri ale digestiei i
absorbiei grsimilor.

Vitamina A este necesar pentru formarea pigmenilor fotosensibili din retin,

pentru diferenierea epiteliilor, creterea oaselor, reproducie i dezvoltarea embrionar i
meninerea permeabilitii fiziologice a membranelor. Hipovitaminoza A se ntlnete rar,
mai frecvent n rile srace, afectnd copiii alimentai insuficient. Pe lng carena
alimentar, deficitul vitaminic se poate datora unor tulburri de absorbie. Ciroza hepatic
tulbur procesul de depozitare a vitaminelor n ficat.

Simptomele de baz ale hipovitaminozei A sunt: tulburarea adaptrii la ntuneric,

xeroftalmie, ulceraii corneene. Tratamentul cu preparate ce conin vitamina A nltur
tulburrile sus numite timp 1- 2 zile.

Vitamina D i compuii nrudii

Denumirea de vitamina D cuprinde civa derivai steroidieni cu funcii importante

n metabolismul calciului: ergocalciferolul, colecalciferol, calcifediol, calcitriol i
57
alfacalcidol. Majoritatea cantitii vitaminei D se formeaz n pielea expus la soare. n mod
obinuit organismul folosete predominant vitamina endogen. n perioada de cretere, n
timpul sarcinii i alptrii este necesar i un aport exogen. Calciferolii se absorb n intestin
cu condiia prezenei bilei. Absorbia vitaminei D este sczut la bolnavii hepatici, n caz de
obstrucie biliar i la bolnavii cu steatoree. Depozitarea se face n esutul adipos i n ficat
pentru un timp ndelungat.

Vitamina D este esenial n meninerea homeostaziei calciului i a fosfailor,

asigurnd meninerea concentraiilor fiziologice ale acestora prin absorbia intestinal,
reabsorbia tubular la nivelul rinichilor, inhibarea eliminrii renale i prin mobilizarea din
oase. Vitamina D este n interrelaie cu parathormonul, fa de care are efect permisiv.
Vitaminele D acioneaz asupra unor receptori nucleari, aparinnd familiei receptorilor
pentru steroizi i hormoni tiroidieni. Complexul vitamin- receptor se fixeaz de ADN i
moduleaz transcripia genic. Vitaminele D cresc absorbia intestinal a calciului i
fosfatului, mresc reabsorbia calciului din tubii renali. Cantiti fiziologice de vitamina D
sunt necesare pentru mineralizarea normal a oaselor i pentru rspunsul calcemic
fiziologic al parathormonului. Hipovitaminoza D se manifest prin rahitism la copii i
osteomalacee la aduli. Clinic rahitismul se traduce prin dureri n membrele inferioare,
deformarea oaselor tubulare, deformarea osului frontal. Biochimic se observ o uoar
scdere a calciemiei, scdere marcat a fosfatemiei i reducerea calciuriei. Tratamentul
strilor de hipovitaminoz se face folosind ergocalciferol, colecalceferol, calcitriol sau alfa-
calcidiol.

Vitamina E

Vitamina E face parte din grupul tocoferolilor. Tocoferolii se gsesc n cantiti mari
n uleiurile vegetale, unt, ou i ficat. Funciile biochimice ale tocoferolilor sunt determinate
de proprietile lor antioxidante. Aciunea antioxidant se traduce prin protejarea
componenilor celulari de aciunea radicalilor de oxigen. La om nu au fost depistate stri de
deficit de vitamina E, iar la animale deficitul viatminic provocat experimental se manifest
prin tulburarea procesului de reproducere, distrofie muscular, leziuni ale
miocardului,leziuni hepatice, renale i anemie.

Vitaminele K sunt compui naturali sau analogi de sintez indispensabile pentru

sinteza n ficat a unor factori ai coagulrii. Vitaminele K naturale se gsesc n plante sau
sunt sintetizate de unele bacterii gram- pozitive. Absorbia vitaminelor K este dependent
de prezena srurilor acizilor biliari. Vitaminele se concetreaz n ficat unde formeaz un
depozit suficient doar pentru cteva sptmni. La nivelul ficatului vitaminele K sunt
metabolizate n glicoproteine- factori de coagulare: protrombina, proconvertina, factorul
Christmas, factorul Stuart- Prower.

Deficitul vitaminic se manifest prin sngerri datorite unei coagulabiliti reduse a

sngelui. Sngerrile se manifest prin echimoze, epistaxis, hemoragii digestive, sngerri
postoperatorii. n snge scade nivelul protrombinei, proconvertinei, factorului Christmas,
factorului Stuart- Prower.

Deficitul vitaminic presupune administrarea preparatelor medicamentoase menite

s moduleze procesul coagulrii, respectiv s opreasc i s evite hemoragiile.

58
 11. Dismetabolismele glucidice

Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08 % (4,4,
mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz pentru
energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al rinichilor,
eritrocite.

Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite

foarte nguste 5,56,6 mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %).

Hipoglicemia poate fi rezultatul aportului insuficient sau al catabolismului intensiv de

glucide. Cauzele hipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia total sau glucidic,
epuizarea rezervelor endogene de glicogen n afeciuni hepatice, renale, sepsis,
hipoadrenalism, panhipopituitarism, prevalarea glicogenogenezei asupra glicogenolizei la
administrarea insulinei exogene. O cauz important a hipoglicemiei este hipersecreia insu-
linei de celulele beta pancreatice (de ex., n tumorile aparatului insular insulinoma), ceea
ce provoac nmagazinarea glucozei n form de glicogen, mpiedicnd mobilizarea acestuia
chiar i n condiii de hipoglicemie. Cauz frecvent a metabolizrii excesive a glucozei este
hiperfuncia organelor, n special efortul muscular (muchii scheletului au masa total de
1/2 din masa corporal).
Hipoglicemia sub nivelul critic conduce la procese patologice celulare leziuni celulare,
distrofii celulare, necroz.

Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6

mmol/l sau 0,12%.
Creterea concentraiei de glucoz n snge se efectueaz din mai multe surse. Aportul
excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a glucozei din
rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport; aceasta poate surveni la excitaia
sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere .a.), hipersecreia
catecolaminelor de medulosuprarenale (feocromocitom), hipersecreia glucagonului. Hiper-
secreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar sau secundar) conduce la hiperglicemie
prin catabolizarea proteinelor i intensificarea neoglucogenezei. Suplimentar
glucocorticoizii, stimuleaz gluconeogeneza i astfel provoac hiperglicemie. Hiperglicemia
poate fi i consecin a imposibilitii glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei
diabetul zaharat. De menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate
fi reacie compensatorie n hipoglicemie, dar i cauz a hiperglicemiei.

Efectele hiperglicemiei persistente sunt: hipersecreia insulinei, intensificarea

glicogenogenezei cu nmagazinarea glucozei n form de glicogen, lipogeneza cu depozitarea
abundent de grsimi obezitate, infiltraia gras a organelor.
12. Dismetabolismele lipidice

Normolipidemia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a

spectrului de substane lipidice n snge. Coninutul total de substane lipidice n snge
constituie 0,5+0,2%. Din punct de vedere biochimic substanele lipidice din snge sunt
reprezentate prin trigliceride, acizi grai neesterificai, acizi grai cu lanul scurt, fosfolipide,
colesterol. Toate substanele lipidice din snge sunt compui asociai cu proteinele
lipoproteine.

59
 n funcie de forma de transport substanele lipidice din snge se divizeaz n
chilomicroni, alfa-lipoproteine, pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n
funcie de substanele lipidice din componena lor (trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi
grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart n lipoproteine cu
densitate foarte mic, mic, mare i foarte mare.

Chilomicronii reprezint forma de transport al lipidelor exogene de la tractul digestiv

spre alte organe i constu din trigliceridele absorbite direct din intestin i cele resintetizate
n epiteliocitele intestinale (88%), fosfolipide (8%), colesterol (4%) i proteine (1%).

Lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine) constau din trigliceride

(50%), colesterol (25%), fosfolipide (25%). Lipoproteinele cu densitate foarte mic prezint
forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate n ficat spre alte organe
consumatoare esutul adipos, muchi .a.

Lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteine) se formeaz n snge n urma des-

prinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de densitate foarte mic sub aci-
unea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe.

Lipoproteinele de densitate mare (alfa- lipoproteinele) au n compoziia lor predominant

fosfolipidele (50%), colesterolul (35%) i trigliceridele (15%). Lipoproteinele de densitate
mare se sintetizeaz n ficat n form de predecesori, iar n snge se mbogesc cu colesterol
i se transform reversibil n lipoproteine de densitate mare.

Lipoproteinele de densitate foarte mare reprezint forma de transport al acizilor grai

neesterificai formai n esutul adipos n urma lipolizei spre organele consumatoare.

Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge.

Formele de hiperlipidemii:

Hiperlipidemia alimentar apare peste 23 ore dup ingerarea lipidelor, atingnd

maximumul peste 46 ore cu revenirea la normal n timp de 9 ore.

Hiperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii excesive nu numai de lipide, ci i de glucide,

a cror cantitate depete capacitile anabolice ale ficatului i muchilor, iar glucidele
nesolicitate sunt supuse lipogenezei. Alcoolul, fiind un substrat pentru sinteza de acizi grai,
de asemenea provoac hiperlipidemie.

Hiperlipidemia de transport reprezint mobilizarea rezervelor de lipide depozitate n

esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare.

Hiperlipidemia de retenie reprezint persistena ndelungat n snge a lipidelor atunci,

cnd este diminuat capacitatea organelor de a le metaboliza.

Hiperlipidemiile congenitale reprezint defecte genetice ale enzimelor participante la

metabolismul lipidelor.

13. Dismetabolismele proteice

60
 Coninutul total de proteine n serul sanguin constituie cca 75 g/l. Proteinele serice sunt
reprezentate de albumine, globulinele alfa 1 i alfa 2, beta i gama, proteinele sistemului
hemocoagulant (protrombina, fibrinogenul .a.), proteinele rezistenei nespecifice (sistemul
complementului, properdina .a), a sistemului antioxidant (ceruloplasmina), proteinele n
componena lipoproteinelor, aminoacizii.

Hipoproteinemia reprezint micorarea coninutului total de proteine n snge sub 70 g

/l.

Cauzele hipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine exogene, dereglarea

procesului de sintez a proteinelor proprii, intensificarea catabolismului proteic, pierderea
excesiv a proteinelor proprii.

Micorarea sintezei proteinelor proprii n condiiile aportului suficient i digestiei i

absorbiei adecvate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a ficatului.
Ficatul sintetizeaz aproape toate proteinele serice (cu exceptia imunoglobulinelor, care sunt
sintetizate de celulele plasmatice derivate din limfocitele B). La diminuarea funciei
proteinsintetice are loc micorarea preponderent n serul sanguin al albuminelor (hipoal-
buminemia) concomitent cu creterea relativ a globulinelor, ceea ce se manifest prin
micorarea coeficientului albumine/globuline sub valori normale mai mic de 1,5. Deficitul
proteinelor din componena sistemului coagulant (protrombinei, fibrinogenului) antreneaz
sindromul hemoragic.

Pierderea excesiv a proteinelor serice este posibil n combustii asociate cu

plasmoragie, diaree persisten, ns cea mai frecvent este hipoproteinemia n sindromul
nefrotic. Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin degenerescena tubilor renali i
incapacitatea acestora de a reabsorbi n snge proteinele din urina primitiv (filtratul
glomerular). Deoarece fiziologic prin capilarele glomerulare se filtreaz preponderent
albuminele cu masa molecular mic, predominant se pierd anume aceste proteine serice,
iar consecina este hipoalbuminemia. Din cauza masei moleculare mici (i respectiv
concentraiei mari de particule proteice) anume albuminele exercit n cea mai mare
msur presiunea oncotic a plasmei sanguine. Din aceast cauz hipoalbuminemia
antreneaz hipoonchia, poliuria, extravazarea lichidului n spaiul interstiial (edeme) i n
cavitile seroase (hidropizie).

Hipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. Astfel

hipoalbuminemia conduce la hipoonchie, poliurie, deshidratare, edeme, hidropizie. Deficitul
proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant, a ceruloplasminei,
complementului, condiioneaz respectiv hipocoagularea sngelui, reducerea capacitii
antioxidante, diminuarea imunitii nespecifice.

Hiperaminoacidemia. Diminuarea funciei ficatului de transaminare face imposibil

sinteza aminoacizilor neeseniali, din care cauz chiar i acizii neeseniali devin de
nenlocuit, ceea ce stopeaz sinteza proteinelor. Aminoacizii nesolicitai pentru sinteza
proteinelor se acumuleaz n exces n snge (hiperaminoacidemia), se elimin cu urina
(aminoaciduria) i, n final, se instaleaz bilanul negativ de azot.

61
 Hiperamoniemia. Diminuarea funciei ficatului de detoxicare a amoniacului prin sinteza
de uree conduce la hiperamoniemie component patogenetic n coma hepatic. n coma he-
patic se instaleaz tendina de alcalinizare a sngelui alcaloza metabolic. Paralel,
amoniemia suscit centrul respirator, provocnd dispnee tip Kussmaul, hiperventilaie
pulmonar, eliminarea n exces a dioxidului de carbon i prin consecin alcaloza
respiratorie. De menionat, c acumularea de corpi cetonici, de asemenea proprie in-
suficienei hepatice, condiioneaz tendina spre acidoz metabolic.

Diminuarea funciei de detoxicare a ficatului induce autointoxicaia gastrointestinal cu

produsele metabolice toxice sintetizate de microflora intestinal n procesele de putrefacie.

Consecinele dereglrilor metabolismului proteic sunt procesele patologice celulare

distrofii celulare, necroza, hiporegenerarea, sclerozarea i procese patologice integrale
hipocoagularea sngelui, imunodeficienele, hiporeactivitatea.

14. Dishomeostaziile hidrice

Toate perturbrile metabolismului hidric sunt cadrate n termenul "dishidrie".

Majorarea volumului sumar de ap n organism se definete ca hiperhidratare, iar
micorarea hipodeshidratare. n funcie de concentraia electroliilor n lichidele organis-
mului (i respectiv osmolaritatea acestora) att hiperhidratarea, ct i deshidratarea au
urmtoarele variante patogenetice:

1) cu pstrarea osmolaritii normale a lichidelor n organism (hiperhidratare i

deshidratare izotonic sau izoosmolar);

2) cu micorarea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipotonic sau

hipoosmolar);

3) cu creterea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipertonic sau

hiperosmolar).

Hiperhidratarea poate fi de ordin local (edemele) sau general. n cele ce urmeaz vor fi
expuse doar formele de hiperhidratare general.

Hiperhidratare izoosmolar. Cauzele generale ale majorrii coninutului de lichid pe fun-

dalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din organism a
lichidelor izoosmolare (ex. adminisrarea excesiv de soluii izotonice, retenia lichidelor n
patologia sistemului cardiac i renal).

Hiperhidratarea hipoosmolar reprezint o acumulare excesiv de ap fr retenia

proporional a electroliilor (ex. intensificarea reabsorbiei tubulare renale cu reinerea
apei n organism, clisme sau irigri intestinale abundente cu ap, afeciuni renale cu oligo
sau anurie) .

Hiperhidratarea hiperosmolar reprezint o hiperhidratare cu creterea osmolaritii

lichidelor (ex. infuzia unor cantiti excesive de soluii ionice hiperosmolare, retenia ionilor
de Na n organism n caz de hiperaldosteronism, consumul apei de mare impus de situaii
extremale)).

62
 Deshidratarea

Reducerea volumului sumar de ap n organism se definete ca hipohidratare (sau

deshidratare).

n funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele varieti de deshidratare:

Deshidratarea izoosmolar se caracterizeaz prin pierderi echivalente de ap i sruri i

se ntlnete mai frecvent n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor izoosmolare ale
tractului gastrointestinal (diaree).

Deshidratarea hipoosmolar reprezint deshidratarea cu micorarea osmolaritii

lichidelor rmase i se instaleaz n cazurile, n care deperdiiile din organism ale
electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al deshidratrilor izo-
osmolare, cnd recuperarea lichidului se face fr de recuperarea srurilor. Deshidratarea
hipoosmolar se instaleaz n cadru insuficienei corticosuprarenalelor, dup administrarea
diureticelor osmotice.

Deshidratarea hiperosmolar este varianta ce apare n cazul unor deperdiii masive de

lichid hipotonic (saliva, sudoarea) sau de reducere drastic a aportului de ap n organism
("inaniia hidric" sau desecarea). n consecin, pierderile de ap le depesc pe cele ale
electroliilor (ex. hiperventilaia pulmonar, poliuria ndelungat n hiposensibilitatea
congenital a epiteliului canaliculilor distal i tubilor renali colectori fa de ADH (diabet
insipid, nefrita i pielonefrita cronic).

15. Dishomeostaziile acido-bazice (EAB)

La un om sntos valoarea pH- ului n snge constituie 7,35- 7,45, astfel reacia sngelui este
slab alcalin.
Tulburrile EAB se divizeaz n acidoze i alcaloze.
Acidoza prezint o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin excesul absolut sau relativ
de acizi n organism cu mrirea concentraiei ionilor de H+ (pH se micoreaz). Acidaza se
clasific n acidoz gazoas i negazoas. Cauzele acidozei gazoase pot fi:
1) dereglarea respiraiei externe asociate cu hipoventilaie, ce contribuie la acumularea excesiv
n snge a CO2 (atelectazie, pneumonie, asfixie, paralizia centrului respirator etc.);
2) concentraia mrit de CO2 n mediul nconjurtor (ncperi nchise, mine etc.);
3) ventilaia artificial neadecvat a plmnilor;
4) maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor n plmni (edem pulmonar,
pneumoscleroz, pneumoconioz etc.).
Cauzele acidozei negazoase pot fi:
1) tulburri metabolice asociate cu cetogenez mrit i hipercetonemie (diabet zaharat,
inaniie, dereglri funcionale ale ficatului etc.) acidoz metabolic;
2) intensificarea formrii sau diminuarea oxidrii acidului lactic (hipoxie, infecii, dereglri
funcionale ale ficatului) lactat-acidoz;
3) inflamaii, arsuri vaste, traumatisme etc.;
4) reinerea n organism a acizilor n legtur cu insuficiena renal (glomerulonefrit difuz,
uremie), pierderile excesive ale bazelor prin rinichi (acidoz tubular renal, nefrit cu pierderi
abundente de sruri) i prin tractul gastrointestinal (diaree, hipersalivaie) acidoz excretorie;
5) consumul excesiv de acizi cu alimentele, administrarea unor preparate medicamentoase
(acidul ascorbic) acidoz exogen.
Alcaloza este o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin creterea cantitii absolute
sau relative a bazelor n organism cu micorarea concentraiei ionilor de H+ (pH crete). Trebuie

63
de menionat c n cazul acidozelor i alcalozelor nu are loc predominarea ca atare a cationilor
asupra anionilor (sau invers), ci doar se modific concentraia ionilor de H+ cu pstrarea statutului
electroneutru al soluiei (echilibrului cationilor i anionilor). Ca cauze al alcalozei pot fi:
1) eliminarea excesiv a CO2 n dereglrile respiraiei externe manifestate prin hiperventilaie
(nevroze, boala alpin etc.), hiperventilaia n respiraia artificial alcaloz gazoaz;
2) acumularea bazelor n snge n legtur cu reabsorbia intens a lor n rinichi (de exemplu,
n hiperaldosteronism), pierderea acizilor n vom, ocluzie intestinal, hiperaciditate gastric,
terapie ndelungat cu diuretice (hipotiazidul etc.) alcaloz excretorie negazoas;
3) consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline, administrarea medicamentelor
(bicarbonatul etc.) alcaloz exogen.

16. Dizoxiile generale

16.1. Hipoxia general
Hipoxia este un proces patologic tipic integral, caracterizat prin micorarea coninutului
de oxigen n celule, ca rezultat al dezechilibrului dintre procesele de aprovizionare i
utilizare a acestuia. Coninutul de O2 n celule este rezultanta raportului a doi factori: a)
aportul de O2 spre celule ntr-o unitate de timp; b) consumul de oxigen, care depinde de
intensitatea metabolismului aerob celular. Din aceasta urmeaz c hipoxia se poate instala
att n urma tulburrii procesului de aprovizionare a celulelor cu O2 (hipoxie absolut), ct
i n urma creterii vitezei de utilizare a oxigenului de ctre celule (hipoxia relativ).

Hipoxia este unul din procesele patologice fundamentale i un component patogenetic

de baz n multiplele afeciuni ale SNC i endocrin, sistemelor respirator, cardiovascular,
sanguin. Hipoxia n cele mai frecvente cazuri se dezvolt secundar, ns instalarea ei
agraveaz decurgerea patologiei primare (de ex: insuficiena cardiac scderea volumului
sistolic scderea debitului cardiac scderea presiunii arteriale tulburri micro-
circulatorii hipoxia diminuarea energogenezei scderea funciei contractile a miocar-
dului insuficien cardiac).

Clasificarea hipoxiei. Dup etiologie i mecanismele de dezvoltare:

1. Hipoxia exogen (hipoxia hipoxic, atmosferic) provocat de micorarea

coninutului de oxigen n aerul atmosferic i n funcie de presiunea atmosferic se divide n:
a) normobaric;
b) hipobaric.
2. Hipoxia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al transportului
convecional i difuzional al oxigenului:
a) hipoventilatorie (tip restrictiv, obstructiv);
b) hipodifuzional;
c) prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie.
3. Hipoxia circulatorie rezultatul insuficienei aportului convecional al oxigenului pe
cale hemocirculatorie:
a) cardiogen;
b) hipovolemic;
c) hipermetabolic.
4. Hipoxia hemic rezultatul afeciunilor sistemului sanguin:
a) anemic;
b) hemoglobinotoxic.
5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului n
esuturi:
a) interstiial;
64
 b) intracelular.
6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular a
oxigenului.
7. Hipoxia mixt.
Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n acut i
cronic.
Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de reacii
adaptiv i compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a esuturilor cu
oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei hipoxii pronunate i a
leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se mpart n urgente i tardive
(durabile).

Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare,

respiratorii, metabolice.

Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama tahicardiei
i creterii volumului sistolic, creterea presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui,
micorarea timpului de circulaie a sngelui n ambele circulaii. Reacii compensatorii
respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar (respiraia accelerat i profund) cu
includerea n actul respirator a alveolelor anterior nefuncionale. De asemenea se
amelioreaz i circulaia pulmonar.

Mecanismele compensatorii de lung durat se includ n hipoxia cronic (boli ale

sistemului cardiovascular, respirator, tumori, reedina n localitile montane). n aceste
condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului juxtaglomerular al
rinichilor, ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de eritrocite i
cantitii de hemoglobin n snge mrind capacitatea oxigenic a sngelui. Suprafat
difuzional a plmnilor crete, se hipertrofiaz musculatura respiratorie i
cardiomiocitele. n celule crete numrul de mitocondrii i activitatea enzimelor lanului
respirator. n condiiile hipoxiei cronice n organele de importan vital (de ex., creierul)
crete att capacitatea arterelor i capilarelor cerebrale, ct i vascularizarea esuturilor n
urma angiogenezei.

Aciunea patogen a hipoxiei. n hipoxii pronunate mecanismele adaptivve i

compensatorii devin insuficiente, astfel dezvoltndu-se hipoxia decompensat, caracterizat
prin tulburri biochimice, funcionale i structurale. Rezultatul final al acestor dereglri
sunt leziunile celulare n organele supuse hipoxiei. Aceste leziuni celulare sunt de origine
hipoxic, hiponutriional, hipoenergetic, acidotic. Leziunile celulare n hipoxie reprezint
procese patologice tipice celulare cu anumite particulariti n diferite organe.

La baza tuturor leziunilor hipoxice celulare st insuficiena de macroergi fosfai, fapt ce

limiteaz capacitatea celulelor de a-i menine homeostazia celular. Glicoliza
compenseaz nesemnificativ energogeneza, acest lucru fiind important doar pentru celulele
creierului i cordului. Mecanismul leziunilor celulare n condiiile deficitului de macroergi
const n tulburarea transportului selectiv al ionilor prin membrana celular, proces
energodependent. Ca rezultat intracelular se acumuleaz ionii de Na, iar extracelular ionii
de potasiu, ceea ce conduce la scderea potenialului membranar i la tulburarea
excitabilitii celulelor nervoase i musculare. mpreun cu ionii de Na n celule ptrunde un

65
exces de ap, contribuind la tumefierea celulelor i citoliza osmotic. Intracelular se mai
acumuleaz i ionii de Ca, care activeaz fosfolipaza A2 a mitocondriilor, degradnd
complexele fosfolipidice membranare, tulburnd i mai profund funcia pompelor ionice i
funciile mitocondriilor. ATP-azele activate scindeaz compuii macroergici, agravnd
penuria energetic, iar activarea endonucleazelor demareaz apoptoza.

Manifestarile clinice ale hipoxiei. Simptomatologia hipoxiei acute e determinat de

dereglrile funciilor organelor vitale. Dereglarea activitii sistemului nervos central se
exprim prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei .a. Aceste
simptome sunt determinate de tulburarea proceselor de inhibiie n scoara cerebral.
Paralel diminueaz controlul inhibitor al scoarei cerebrale asupra structurilor subcorticale.
Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor, convulsii. Respiraia devine
periodic, scade activitatea cardiac i tonusul vascular.

La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial pn la 4020 mm Hg se

instaleaz coma cerebral, cu pierderea funciilor scoarei cerebrale, a structurilor
subcorticale i centrilor bulbari. La o presiune parial a oxigenului n sngele arterial mai
joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea organismului.

16.2. Hiperoxia
Hiperoxia este creterea presiunii oxigenului n esuturi ca rezultat al aportului excesiv de
oxigen spre celule sau al micorrii consumului acestuia.
Etiologia hiperoxiei. n funcie de mecanismul patogenetic toi factorii, care conduc la
hiperoxie, pot fi clasificai n urmtoarele clase:
1. Factorii, care mresc aportul de oxigen spre celule:
a) creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat asociat cu presiunea atmosferic
normal, sczut sau ridicat (respectiv hiperoxie normobaric, hipobaric i hiperbaric);
b) sporirea transportului oxigenului spre esuturi n condiii de presiune parial normal a
oxigenului n aerul inspirat (hiperventilaie pulmonar, intensificarea hemodinamicii
sistemice sau regionale).
2. Factorii, care reduc consumul de oxigen de ctre celule (dereglri enzimatice i de
substarat).
n scopuri curative hiperoxia se aplic numai n condiii de hiperoxibarie inhalarea
oxigenului sub presiuni terapeutice de 2, maximum de 3 atmosfere. n hiperoxibarie, de
rnd cu saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen, crete i cantitatea oxigenului dizolvat
fizic n plasm, ceea ce permite o mbogire cu oxigen a esuturilor chiar i n condiiile,
cnd viteza circulaiei n capilare este mic (hiperemia venoas, ischemia). Astfel, oxige-
narea hiperbaric compenseaz orice tip de hipoxie (cu excepia celei histotoxice), pe contul
creterii ratei oxigenului dizolvat n plasm, limf, lichid tisular. Prin intermediul oxigenrii
hiperbarice sunt asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile scderii
afluxului de snge la nivel de microcirculaie.

Incipient hiperoxia induce creterea presiunii pariale a oxigenului n snge cu saturaia

oxigenic a esuturilor, ns la aciune de lung durat induce o hipoxie mixt cu toate con-
secinele specifice. Acest fapt impune o pruden deosebit din partea medicului i necesit
msuri terapeutice protective la aplicarea terapeutic a hiperoxibariei, deoarece pe lng
efectele favorabile apar i multiple efecte nocive condiionate de potenialul oxidativ nalt al
oxigenului (formarea excesiv de specii reactive de oxigen, peroxidarea substanelor
endogene) cu leziuni celulare ireversibile i procese patologice n organe.
17. Strile terminale
66
 Noiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin terminalis stare a
organismului, care finiseaz viaa, stare ntre via i moarte.

Strile terminale prezint procese patologice integrale, care marcheaz finalizarea vieii
i tranziia de la via la moarte.

Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i hipercapniei, n

cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor subcorticale i ale trunchiului
cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai
nti apare tahicardia, tahipneea urmate de bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv
scade pn la valori critice (8060 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie
motorie reflex, care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire.
Agonia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea activitii
regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de baz ale agoniei este respiraia
terminal (agonal) survenit dup pauza terminal i caracterizat n primul rnd prin micri
respiratorii rare i profunde ca rezultat al contraciilor convulsive ale diafragmului i a muchilor
scheletici inspiratori principali i auxiliari. Aparent respiraia pare a fi intensificat, ns n
realitate ea este neefectiv i slbit. n aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la
impulsaiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tcerii bioelectrice" a scoarei
i structurilor subcorticale poate aprea o intensificare a activitii electrice a regiunii caudale a
trunchiului cerebral, a formaiunii reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea
bioelectric a scoarei, chiar cu revenirea cunotinei, ns sub aciunea continu a factorilor
tanatogeni are loc ncetarea proceselor de reglare bulbar. Agonia se termin cu un ultim inspir
sau cu o ultim btaie a cordului i survine moartea clinic. n cazul opririi brute a contraciilor
cardiace respiraiile agonale pot fi pstrate nc cteva minute pe fundalul lipsei circulaiei
sanguine cerebrale.
Moartea clinic. Moartea clinic este o etap nc reversibil de murire a organismului, din
care acesta mai poate fi rentors la via cu pstrarea integritii organismului i valorii sociale a
persoanei. Aceast perioad se constat o dat cu oprirea contraciilor cardiace, respiraiei externe
sau a ambelor funcii concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocit a morii clinice stopul cardiac
cu sistarea perfuziei pulmonare i a organelor circulaiei mari, dar cu pstrarea ventilaiei
pulmonare, sistarea ventilaiei pulmonare cu pstrarea hemocirculaiei sau oprirea concomitent a
ambelor activiti n organism se instaleaz hipoxia, care i este factorul patogenetic principal al
procesului de murire.
Principiile patogenetice de resuscitare
Resuscitarea este periodizat n trei stadii : stadiul I oxigenarea de urgen i meninerea
elementar a vieii, stadiul II meninerea ulterioar a vieii i stadiul III meninerea durabil a
vieii.
Stadiul I include ventilaia alveolar artificial (prin orice metod, de preferin prin intubaia
traheei, insuflarea aerului n gur sau nas), i meninerea perfuziei sanguine prin masajul cordului
(direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterial de pic de aproape
100 mm Hg i debitul cardiac n valori de 1030% de la normal (minimul necesar pentru creier).
n stadiul II, dup restabilirea circulaiei sanguine de sine stttoare, continu masajul cardiac
i ventilaia artificial pn la restabilirea pulsului normal i a presiunii sanguine arteriale norma-
le. n plus, dac apare necesitatea, se efectueaz infuzii intravenoase de lichide perfuzabile
(restabilesc volemia), se administreaz adrenalina (stimuleaz receptorii alfa- i beta, mresc re-
zistena periferic vascular, posed aciune pozitiv ino- i batmotrop). Administrarea
bicarbonatului de sodiu urmrete lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitii receptorilor
adrenergici la aciunea adrenalinei.
n stadiul al III-lea se efectueaz terapia intensiv post-reanimaional orientat spre
restabilirea funciilor cerebrale: meninerea normotenziei, normovolemiei i perfuziei, a oxigenrii

67
adecvate a sngelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic i onco-osmotic, continu terapia cu
anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectueaz alimentaia parenteral.

18. Patologia sistemului sanguin

Sngele este constituit din compartimentul solid ( eritrocite, leucocite, trombocite) i cel
lichid (plasma). Raportul dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul
plasmei este denumit hematocrit, care la brbai are valoarea de 47 5%, iar la femei 42
5%.

Sngele realizeaz urmtoarele funcii:

transportul oxigenului de la plmni spre esuturi i a bioxidului de carbon n

direcie invers;
transportul resurselor plastice (aminoacizi, vitamine) i energetice (glucoza,
lipide) spre esuturi;
transportul produilor metabolici spre organele excretorii (rinichi, piele);
particip la meninerea echilibrului hidro-salin i acido- bazic;
particip la meninerea homeostaziei termice a organismului;
realizeaz rezistena antimicrobian;
efectueaz reglarea umoral a funciilor organelor i sistemelor de organe
(transportul hormonilor i substanelor biologic active).
Volumul total de snge la omul sntos constituie la brbai 5 5,5 litri, la femei 4
litri ( 6 - 8% din masa corporal). n circulaie se afl aproximativ 3,5 4 litri (snge
circulant) i circa 1,5 litri (snge depozitat). Aceast stare se definite ca normovolemie. n
funcie de corelaia dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i cel al plasmei se
disting diverse forme patologice tipice ale al sngelui: normovolemie oligocitemic
(hemodiluie) i normovolemie policitemic (hemoconcentraie). n diverse stri volumul
sngelui circulant poate fi normal, mrit sau micorat. Creterea sau scderea volumului
total al sngelui circlant sunt respectiv desemnate ca hipervolemii i hipovolemii.

18.1. Modificrile volumului sngelui circulant

Hipervolemia este creterea volumul total al sngelui.

Hipervolemia simpl- creterea volimului total al sngelui cu meninerea constant a

hematocritului. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de snge i in cadrul
efortului fizic.

Hipervolemia policitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii

coninutului de elemente figurate. Se instaleaz n cadrul transfuziei unui volum mare de
mas eritrocitar, in cadrul hipoxiilor generale de divers genez (la altitudine, patologii
ale aparatului respirator, cardiovascular) i n cadrul policitemiei vera (vezi eritrocitoza
primar).

Hipervolemia oligocitemic- creterea volumului total al sngelui pe baza creterii

volumului de plasm. Ca cauze pot servi : hipersecreia hormonului antidiuretic cu
reinerea ulterioar a apei n organism, afeciuni renale (glomerilonefrita dufuz,
insuficiena renal) cu tulburarea eliminrii apei, transfuzii de substituieni sanguini.

68
 Hipovolemia este micorarea volumului total sanguin.

Hipovolemia simpl- micorarea volimului total al sngelui cu meninerea constant a

hematocritului. Aceast stare se poate instala n primele ore dup o hemoragie acut.

Hipovolemia policitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii

volumului de plasm. Se constat n cadrul deshidratrii organismului (diaree, vom
incoercibil, hipertemie, transpiraie abundent, poliurie).

Hipovolemia oligocitemic- micorarea volimului total al sngelui pe baza micorrii

coninutului de elemente fugurate. Poate aprea ca rezultat al oprimrii hematopoiezei
(anemii hipo- i aplazice), sau al intensificrii eritrodierezei.

18.2. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar

Schimbrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi divizate n eritrocitoze i anemii.

18.2.1. Eritrocitozele
Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite (hematii) ntr-o unitate volumetric
de snge (1 L). La femei numrul normal de eritrocite este de 4 800 000 0,6/ L, iar la brbai
5 400 000 0,8/ L. Cantitatea de hemoglobin la femei- 14 2 g/dL, la brbai- 16 2 g/dL.
Eritrocitozele se clasific n primare i secundare.
Eritrocitoza primar sau eritremia, policitemia vera, boala Vaquez- reprezint o afeciune
primar a mduvei osoase caracterizat prin creterea numrului de eritrocite n sngele periferic
datorit proliferrii necontrolate a seriei eritrocitare. Aceast stare este acompaniat i de creterea
coninutului granulocitelor i trombocitelor. Proliferarea necontrolat a celulelor sanguine este
rezultatul formrii clonelor anormale din celulele stem cu creterea sensibilitii acestora faa de
diferii factori de cretere (interleukina 3).
Manifestrile :
hematocritul > 47 5% la brbai, > 42 5 % la femei;
cefalee, vertije, tulburri ale vederii- ca rezultat al creterii vscozitii sngelui i a
formrii de microtrombi n vase;
dureri abdominale- determinate de dezvoltarea ulcerului gastric ca rezultat al creterii
coninutului de histamin n snge;
splenomegalie ca rezultal al hiperemiei venoase i stazei;
prurit ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge datorit bazofiliei;
hipertensiune arterial ca rezultat al creterii volumului de snge.
Principiile de tratament
Tratamentul simptomatic- administrarea blocantelor receptorilor H1 i H2 histaminici; flebotomia
cu exfuzie de snge.
Tratamentul patogenetic- prin administrarea medicamentelor meilosupresive: antimetaboliilor
(hydroxiurea), interferonului alfa 2b i fosforului radioactiv (32P).
Eritrocitoza secundar absolut reprezint creterea numarului total de eritrocite ntr-o
unitate volumetric de snge pe baza intensificarii eritropoiezei.
Etiologia i patogenia. Eritrocitoza secundar absolut este determinat de creterea
nivelului de eritropoietin care poate surveni n urmtoarele cazuri:
afeciuni cronice pulmonare i cardiace;
creterea nivelului de carboxihemoglobn (la fumtori);
hiperfuncia corticosuprarenalelor;
tumori productoare de eritropoietin (rinichi, ficat);
scderea nivelului de 2,3-difosfoglicerat n eritrocite; ca rezultat scade afinitatea
hemoglobinei fa de oxigen.

69
 Eritrocitoza secundar relativ (fals) - reprizint creterea numarului de eritrocite ntr-o
unitate volumetric de snge pe baza micorrii volumului de plasm sau ca rezultat al
redistribuirii eritrocitelor.
Cauzele
stri asociate cu deshidratarea organismului (diaree, vom, combustii, hipertermie,
poliurie);
strile stresorii nsoite de hipercatecolaminemie cu eliberarea eritrocitelor din
organele depozite n patul sanguin.
18.2.2. Anemia
Anemia reprezint un simptom, o stare patologic sau o boal caracterizat prin micorarea
numrului de eritrocite i /sau a cantitii de hemoglobin ntr-o unitate volumetric de snge.
Clasificarea anemiilor
Dup patogenie:
I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei (anemia hipo- i aplazic, anemia deficitar de
vitamina B12, acid folic, fier).
II. Anemii prin intensificarea hemolizei (anemii hemolitice cu defect genetic
eritrocitar, anemii hemolitice dobndite).

III. Anemii prin pierderi de eritrocite (anemiile posthemoragice acute i cronice).

I. Anemii prin tulburarea eritropoiezei

Anemia hipo- i aplazic constituie un sindrom caracterizat prin lezarea primar a celulelor
medulare pluripotente ale mielopoiezei (CFS-GEMM), ceea ce conduce la suprimarea pronunat
a hematopoiezei, manifestat prin tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor mduvei
osoase mai cu seam ale seriei eritroblastice.
Anemiile hipo i aplazice pot fi ereditare (primare) i dobndite (secundare).
Etiologia i patogenia.
Anemiile hipo i aplazice dobndite apar n rezultatul aciunii factorilor de natur fizic
(radiaia ionizant), chimic (administrarea de lung durat a levomicetinei, aminazinei,
citostaticelor), biologic (viruii ce provoac hepatita, mononucleoza infecioas i a).
n rezultatul aciunii factorilor etiologici se dezvolt hipoplazia mduvei osoase prin
dereglarea sintezei acizilor nucleici, se deregleaz procesul de proliferare a celulelor stem, sau
prin formarea anticorpilor anti- celul stem.
Manifestrile hematologice n aceste anemii se caracterizeaz prin pancitopenie (micorarea
numrului tuturor elementelor figurate ale sngelui- eritrocitopenie, trombocitorenie,
leucocitopenie), numrul de reticulocite este micorat considerabil ( norma 0,5 % - 1,5%). Ca
rezultat al modificrilor hematologice se dezvolt tabloul clinic caracteristic: hipoxie, scderea
coagulabilitii sngelui, susceptibilitatea crescut la infecii.
Anemia prin carena vitaminei B12

Vitamina B12 nu poate fi sintetizat n organism. Acoperirea necesitilor vitale depinde

de aportul alimentar i mai ales de absorbia intestinal a acesteia. Castle a stabilit c
factorul extrinsec antipernicios din alimente se absoarbe prin intermediul altui factor
intrinsec din sucul gastric. Factorul alimentar extrinsec a fost apoi izolat din ficat, i sa
stabilit formula chimic i denumit vitamin B12 sau ciancobalamin.

Sursa de vitamina B12 este exclusiv alimentar. n cantiti suficiente se afl n carne,
mai ales n ficat. n produsele alimentare vegetale cantitile de vitamina B12 sunt foarte
reduse. Ea este sintetizat i de ctre flora bacterian din colon, dar aceast form nu
poate fi absorbit n intestinul gros.

70
 Rezervele hepatice de vitamina B12 la un adult sntos sunt de 2000 micrograme, iar
necesitdtile zilnice nu depesc 1-5 micrograme.

Absorbia vitaminei B12 incepe prin extragerea din alimente sub aciunea pepsinei gastrice.
Odata eliberat din substanele alimentare se unete labil cu factorul intrinsec din sucul
gastric. Acest factor este o glicoproteina cu masa moleculara peste 200.000, secretat
exclusiv de celulele parietale gastrice. Vitamina B12 posed dou forme metabolice active :
metilcobalamina i 5- dezoxiadenozilcobalamina. Metilcobalamina intervine n sinteza
bazelor purinice i pirimidinice constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului.
5- dezoxiadenozilcobalamina regleaz sinteza acizilor grai. Deficitul 5-
dezoxiadenozilcobalaminei tulbur sinteza mielinei fibrelor nervose.

Etiologia.

Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport:

carenele alimentare;
carena factorului intrinsec;
tulburarea absorbiei n intestinul subire (rezecia jejunului, enterite, alcoolism,
invazii cu botricefal);
i de utilizare:

tulburarea transportului plasmatic a ciancobalaminei;

tulburarea depozitrii hepatice (ciroze hepatice).
Patogenia.

Deficitul de metilcobalamina conduce la tulburarea sintezei bazelor purinice i

pirimidinice, constituieni necesari ai structurii ARN-ului i ADN-ului, n rezultat se
produce o modificare a eritropoiezei cu apariia megaloblastozei. n aceste condiii se
blocheaz diviziunea celulelor eritroblastice i n mduv apar celule mari care nu se mai
pot diviza- megaloblati cu citoplasma abundent. Dac aceste celule ajung s-i piard
nucleul ele devin megalocite sau pot pstra resturi de nuclei (corpi Jolly, inele Cabot).

Manifestrile hematologice constau n scderea considerabil a numrului de

eritrocite, apar megaloblati, megalocite. Indicele cromatic (gradul de saturaie a
eritrocitelor cu hemoglobin) crete pn la 1,1- 1,3 (N-0,85- 1,0). Cantitatea de
hemoglobin este considerabil sczut.

Manifestrile clinice ale carenei vitaminei B12 se traduc prin:

sindromul digestiv -glosit, gastrit atrofic, dereglri ale absorbiei intestinale;

sindromul neurologic- demielinezarea nervilor periferici, lezarea neuronilor corticali
i spinali cu tulburri de sensibilitate i motricitate.
Anemia prin carena de acid folic

Acidul folic intervine, prin derivaii si activi, n metabolismul acizilor nucleici,

contribuiind la efectuarea normala a mitozelor, n sinteza complexelor pirimidinice, iar
mpreun cu vitamina B12 - n sinteza timidinfosfatului i uridinfosfatului precum i n
sinteza complexelor purinice, acidului glutamic i a altor compusi organici vitali.

71
 Spre deosebire de vitamina B12, intervenia acidului folic n metabolismul fosfolipidelor
este mult mai redus.

Sursele alimentare de acid folic sunt plantele verzi i organele animale (ficatul,
rinichii). De menionat c acidul folic, sintetizat de bacteriile enterale, n intestin nu se
absorbe. Necesitile zilnice n acid folic pentru un adult sunt n medie de 50 micrograme.

Rezervele organismului n acid folic sunt foarte reduse i alctuiesc o valoarea

aproximativ a 100 de raii zilnice, depozitate mai ales n ficat.

Absorbia acidului folic are loc n jejun i ileon, fiind independent de secreia gastric
acid i fr intervenia vre-unui factor proteinic analog factorului intrinsec.

Cea mai uor absorbit este forma libera a acidului folic, eliberat din compuii
organici alimentari cu concursul conjugazelor, produse de enterocite.

Etiologia.

regim alimentar cu coninut redus de folai;

tulbararea absorbiei intestinale;
scderea depozitrii hepatice;
gestaii repetate cu interval redus, lactaie;
pierderi crescute pe cale renal sau intestinal;
tulburarea utilizrii folailor - anomalii congenitale ale metabolismului acidului
folic, alcoolism, tratament cu antagoniti ai acidului folic (metotrexat,
trimetoprim, triamteren).
Patogenia.

Deficitul acidului folic contribuie la tulburarea metabolismului acizilor nucleici,

contribuiind la tulburarea mitozei, cu comutarea tipului normoblastic al hematopoiezei n
cel megaloblastic.

Manifestrile hematologice ale anemiei prin deficitul acidului folic sunt identice cu cele
determinate de carena vitaminei B12.

Principiile de tratament

Administrarea de hidroxicobalamin la bolnavii cu caren de vitamina B 12 provoac

o ameliorare clinic rapid. Transformarea normoblastic debuteaz la 8 ore dup prima
administrare i este complet peste 2 zile. n 2-3 zile crete numrul reticulocitelor.
Numrul hematiilor se normalizeaz timp de 4- 8 sptmni. Asocierea de acid folic la
tratamentul cu vitamina B12 este avantajoas. Tratamentul anemiilor megaloblastice prin
avitaminoza B12 exclusiv cu acid folic, este inadmisibil, deoarece tulburrile hematologice
sunt corectate dar evoluia simptomelor neurologice provocate de deficitul Vit B12 continu.

Anemia feripriv

n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 3,5g la brbai i 2,5 g la
femei. Dintre acestea 69% revine fierului bivalent din hemoglobin, 28% - fierului
depozitat, iar 3% intr n compoziia mioglobinei i enzimelor heminice (citocromi, catalaze,
peroxidaze cu fier trivalent).
72
 Fierul depozitat (28% din fierul total) se afl: n mduv osoas (10%), splin i
muchi (10%), ficat (8%). Ferul depozitat n ficat, splin i muchi este nglobat n feritin
i hemosiderin. Hemosiderina reprezint feritin deproteinezat i denaturat ce se conine
n macrofage i celulele Kupfer.

Necesitile zilnice de fier constituie 10 mg pentru brbai i 20 mg pentru femei. n

stomac, prin aciunea acidului clorhidric i pepsinei fierul anorganic (hidroxid feric) sau
organic (combinat cu proteine) este eliberat din alimente.

n mediul acid i sub aciunea substanelor reductoare (acid ascorbic, acid citric etc.)
fierul trivalent este transformat n fier bivalent.

Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. n enterocit,

fierul bivalent (Fe++) stimuleaz sinteza unei proteine - apoferitina, care se combin labil cu
fierul i se transform n feritin.

Moleculele de feritin se deplaseaz spre polul vascular al celulei epiteliale, unde

predau fierul unei proteine plasmatice transportoare, sintetizat n ficat numita transferin.

Transferina transport 85% din fier la mduva roie a oaselor i 15% la depozite:
ficat, splin, muchi i la toate celulele organismului.

n mduva roie, transferina cedeaz fierul celulelor reticulare macrofage, unde fierul
este preluat labil, ca i n enterocite, de o apoferitin i combinndu-se cu ea devine feri-
tin. Celulele reticulare transmit fierul eritroblatilor. Astfel, fierul ajuns la eritroblati,
printr-un ir de reacii enzimatice este integrat n molecula de hemoglobin.

Etiologia i patogenia.

Cauzele anemiei ferodeficitare sunt determinate de predominarea pierderilor de fier

comparativ cu aportul acestui oligoelement:

aport alimentar insuficient;

absorbia intestinal insuficient (dup gasrectomii, n sindromul de
malabsorbie),
deficit relativ de fier n perioadele de anabolism intens (sarcin, creterea rapid
n copilrie i adolescen);
pierderile mici i repetate de snge (afeciuni ale tractului gastrointestinal,
menoragii);
Deficitul de fier n plasm conduce la micorarea cantitii fierului n mitocondrii
eritrocariocitelor din mduva osoas. Aceasta la rndul su inhib sinteza hemului, precum
i combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea sintezei hemoglobinei i
mioglobinei. Mai mult ca att, deficitul de fier tulbur i sinteza unor enzime: catalazei,
glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor din celulele organelor
parenchimatoase.

Manifestrile hematologice constau n scderea coninutului de hemoglobin, instalarea

hipocromiei (indicele cromatic < 0,7), microcitoz (eritrocite cu dimensiuni sub valorile
normale), poikilocitoz (eritrocite de diverse forme), granulocitopenie i trombocitopenie.

73
 Manifestrile clinice se traduc prin simptome determinate de afectarea epiteliilor:
modificri unghiale cu striaii longitudinale, stomatit angular, glosit atrofica, gastrit
atrofic, rinit atrofic, sindrom de malabsorbie intestinal care agraveaz carena de fier.

Principiile de tratament al anemiilor feriprive

Fierul alimentar este suficient pentru necesitile zilnice- 1 mg la brbai i 1- 4 mg la

femei. Aportul alimentar este ns la limit n ultimile luni de sarcin i la sugari la care
necesarul zilnic de fier este de circa 6 mg. Fierul administrat oral n cantiti mari la adultul
sntos se absoarbe n cantiti mici; n caz de deficit de fier la bolnavii cu anemie feripriv,
fierul administrat ca medicament se absoarbe n proporie de 10- 40%. Preparatele de fier
sunt indicate pentru tratamentul anemiilor feriprive care se dezvolt de cele mai multe ori
n cadrul hemoragiilor cronice, gestaiei i n afeciunile tractului gastro-intestinal.

Administrarea oral de preparate de fier la bolnavii cu anemie feripriv n 2- 5 zile

atenueaz simptomele clinice- astenia, dispneea, manifestrile cutaneo- mucoase. Peste 5- 10
zile se intensific eritropoieza, manifestndu-se printr-o reticulocitoz. Cantitatea de
hemoglobin poate crete cu 50% timp de o lun. Continuarea medicaiei timp de cteva
luni permite refacerea depozitelor de fier n organism.

II. Anemii prin intensificarea hemolizei

Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, procesul de
eritrocitopoiez este perfect echilibrat cu procesul de eritrodierez. Anemiile hemolitice se
instaleaz la scderea duratei de via a hematiilor sub 30 zile, cu distrugere crescut
extravascular i/sau inravascular.

Dup etiologie i patogenie deosebim:

- anemii hemolitice intrinseci (ereditare);

- anemii hemolitice extrinseci (dobndite).

Anemiile hemolitice intrinseci- sunt determinate de un defect genetic cu afectarea:

membranei eritrocitare (membranopatii- sferocitoza, acantocitoza, stomatocitoza);

structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative- talasemia,
siclemia);
metabolismului eritrocitar (enzimopatii- defici de glucoz- 6- fosfatdehidrogenaz,
piruvatkinaz, glutationperoxidaz).
Anemiile hemolitice extrinseci- se produc sub aciune asupra hematiilor a factorilor
hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi). Mecanismele patogenetice ale
hemolizei n aceste sutuaii pot fi:

mecanice (proteze valvulare, hipertensiune arterial malign);

toxice (benzel, toluen, cloroform, tetraclorur de carbon, veninuri de erpi);
imunologice (transfuzii de snge incompatibil, autoanticorpi antieritrocitari).
Anemile hemolitice dobndite aprute ca rezultat al aciunii unor medicamente au ca
mecanism formarea unor complexe imune medicament + anticorp. Medicamentul
stimuleaz formarea de anticorpi antimedicament; complexele imune sunt absorbite pe

74
suprafaa eritrocitelor i activeaz complementul producnd hemoliza. Anticorpii se produc
atta timp ct exist antigenul n snge. Mai frecvente sunt hemolizele dup administrarea
penicilinei, chinidinei, chininie, sulfamidelor, fenotiazinelor.

Principiile de tratament al anemiilor hemolitice

1) n scopul micorrii hemolizei este necesar de a limita aciunea asupra organismului

a factorilor nocivi care au provocat hemoliza (fizici, chimici, biologici) sau utilizarea
tratamentului substituitiv cu factori, carena crora a provocat hemoliza (glutation,
riboflavin).
2) Pentru prevenirea sechestrrii i distrugerii eritrocitelor n splin poate fi efectuat
splenectomia.
3) Limitarea hipoxiei i a consecinelor acesteea (transfuzii de snge i mas
eritrocitar, administrarea antihipoxantelor i antioxidantelor).
4) Corecia echilibrului acido- bazic.
5) Normalizarea funciilor organelor i sistemelor de organe dereglate n cadrul
hemolizei (sistemul cardiovascular, ficatul , rinichii).
III. Anemii prin pierderi de eritrocite
Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari de snge, aprut n urma lezrii
integritii pereilor vaselor sanguine i care se caracterizeaz, pe de o parte, printr-un complex de
reacii patologice i prin reacii compensatorii ale organismului, pe de alt parte.
Cauzele care pot provoca hemoragia, sunt diverse:
a) lezarea vaselor sanguine ca rezultat al traumelor, interveniilor chirurgicale etc ;
b) mrirea permeabilitii vaselor microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza C, boala
actinic ;
c) micorarea cogulabilitii sngelui etc.
Patogenia perturbrii funciilor organismului n hemoragie, mai cu seam n cea acut,
cuprinde diverse verigi i factori patogenetici legai n lan de tip cauz efect, declannd o
constelaie de simptome clinice intercalate cu diverse procese patologice i reacii compensatorii.
Dup o hemoragie acut cu pierderi mari de snge are loc scderea brusc a presiunii
arteriale colapsul, care la rndul su include un ir de procese patologice cu mult mai importate
dect pierderea numrului de eritrocite (anemia).
Reaciile compensatorii.
Compensarea cardiovascular ncepe chiar n primele secunde dup hemoragie prin
includerea reaciilor compensatorii cardiovasculare orientate spre intensificarea activitii cardiace
i modificarea tonusului i calibrului arteriolelor. Stimularea activitii cardiace este declanat de
hipoxia mixt, care conduce la activarea sistemului simpatoadrenal, fapt ce determin apariia
tahicardiei, creterea volumului sistolic i debitului cardiac. Scderea presiunii oxigenului n
snge excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i accelerat. Acumularea n surplus
a metaboliilor vasoactivi, cum ar fi adenozina, prostaciclina, kininele, conduc la dilatarea vaselor
microcirculatorii (arteriolelor) n organele de importan vital creier i cord, astfel mrind n
aceste organe afluxul de snge.
Concomitent, are loc i constricia vaselor arteriale din esutul subcutanat, rinichi, organelle
cavitii peritoniale i muchi, fapt ce determin o concordan adecvat dintre volumul sngelui
circulant i volumul patului vascular, meninnd astfel nivelul necesar al hemodimamicii centrale
n faza incipient a hemoragiei.
Compensare hidric. Micorarea volumului sngelui circulant conduce la hidropenie, iar
aceasta, la rndul su, determin excitarea volumreceptorilor soldat cu hipersecreia de
aldosteron i reinerea ionilor de Na. Hiperosmoza determin excitarea osmoreceptorilor
hipotalamici i stimularea secreiei de ADH, urmat de efecte antidiuretice compensatoare, n
vederea restabilirii volemiei.

75
 Astfel, lanul patogenetic al compensrii hidrice n hemoragia acut (la a 23-a zi dup
hemoragie) contribuie la restabilirea volumului sngelui circulant, instalndu-se o normovolemie
oligocitemic.
Compensarea proteic. n faza compensrii hidrice volumul sngelui circulant este restabilit
pe seama lichidului interstiial, cantitatea de proteine n sngele periferic fiind diminuat, fapt, ce
conduce la sporirea proteinsintezei n ficat.
Compensarea medular. Hipoxia mixt aprut n hemoragia acut coduce la stimularea
sintezei eritropoietinei, care are loc n diferite celule ale nefronului, n ficat i splin cu sporirea
proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam a eritrocitopoiezei.
Anemia posthemoragic acut apare n urma pierderii unei cantiti mari de snge ca rezultat
al traumelor, interveniilor chirurgicale nsoite de lezareae integritii pereilor vaselor sanguine.
Se caracterizeaz printr-un complex interdependent de reacii patologice i compensatoare ale
organismului.
n primele 24 ore dup hemoragia acut se instaleaz o hipovolemie normocitemic,
indicele de culoare i nivelul hemoglobinei (Hb) ntr-o unitate volumetric de snge fiind n
limitele valorilor normale, ntruct se produce o pierdee proporional att a plasmei, ct i
a elementelor figurate ale sngelui.

La a 23-a zi dup sngerarea acut se constat micorarea numrului de eritrocite

ntr-o unitate volumetric de snge, Hb i hematocritului (Ht), dar indicele de culoare
rmne neschimbat, deoarece n sngele periferic circul eritrocitele mature, eliberate din
depozite. Hipovolemia conduce la micorarea presiunii arteriale, iar pierderea de hematii
la apariia hipoxiei anemice, care la rndul su conduce la includera reaciilor
compensatorii. Volumul sngelui circulant este restabilit prin mecanismul compensator
ptrunderea lichidului din esuturi n vasele sanguine, contribuind la instalarea
hipovolemiei oligocitemice.

La a 45 zi dup sngerarea acut se constat eritrocitopenie, reducerea nivelului de

Hb, hematocritului, indicelui de culoare (mai jos de 0,85) i eritrocite hipocrome
(hipocromia), reflectnd prevalarea procesului de proliferae a hematiilor fa de cel al
sintezei hemoglobinei.

La a 6a zi dup sngerare n sngele periferic se constat creterea numrului de

eritrocite policromatofile, reticulocite (reticulocitoza), metamielocite i leucocite
nesegmentate, fapt ce denot instalarea compensaiei medulare. Se presupune c numrul
de hematii pierdute poate fi restabilit de mduva osoas n timp de 3035 zile.

Anemia posthemoragic cronic

Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor sngerri nensemnate dar

repetate. Se atest n ulceraii gastrice sau duodenale, ntr-un ir de afeciuni ca: polipii
intestinali, dismenoree, hemoroizi, etc. n aceste situaii organismul pierde cantiti de fier
mai mari fa de cele, ce pot fi restituite cu hrana. La nceput, anemia este compensat, iar
ulterior, dac persist un timp ndelungat rezervele de fier n organism sunt epuizate, ceea
ce conduce la apariia anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz eritrocitar, cu
hipoplazia sau aplazia mduvei osoase.

Principiile i metodele de tratament al strilor hemoragice

76
 Msurile terapeutice n cadrul hemoragiilor au ca scop sistarea pierderilor de snge
i nlturarea consecinelor acestora. n atingerea acestui scop se efectuaz:

oprirea hemoragiei prin metod mecanic (cu ajutorul garoului), i prin aplicarea
hemostaticelor locale (substane vasoconstrictoare-adrenalina), substane biologice care
se comport ca factori ai coagulrii (tromboplastina, trombina);
restabilirea volumului de snge circulant (transfuzii de snge i substituieni sanguini);
restabilirea echilibrului hidric, ionic i proteic;
restabilirea echilibrului acido-bazic;
tratamentul simptomatic direcionat spre nlturarea consecinelor hemoragiei i a
hipoxiei (restabilirea funciilor aparatului cardio- vascular, respirator, ficatului,
rinichilor).
18.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar
Leucocitele sunt elemente figurate cu morfologie diferit, implicate n procesele de
aprare a organismului (fagocitoz i imunitate specific). Cele dou funcii majore ale
leucocitelor sunt realizate n grade diferite de toate cele 5 tipuri de leucocite:

granulocite (polimorfonucleare) neutrofile;

granulocite (polimorfonucleare) eozinofile;
granulocite (polimorfonucleare) bazofile;
monocite;
limfocite.
Modificrile cantitative ale leucocitelor sunt exprimate prin leucocitoze i leucopenii.

18.3.1. Leucocitozele

Leucocitozele reprezint creterea numrului de leucocite ntr-o unitate volumetric de

snge peste limita maxim normal ( N- 4.000- 9.000 leucocite/L).

Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului hematopoietic la aciunea

diverilor factori etiologici: fizici, chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i
patologice.

Leucocitozele fiziologice se constat n condiii fiziologice, de exemplu, la nou-nscui,

gravide, dup efort fizic mare, ngerarea alimentelor etc.

Leucocitozele patologice pot fi de origine inflamatorie (de exemplu, aprut n

meningit, scarlatin, pneumonie etc.), toxic exogen - n intoxicaii cu benzol, anilin),
toxic endogen n uremie, coma diabetic etc., posthemoragic aprut dup sngerrile
acute.

Neutrofilele constituie majoritatea leucocitelor sanguine circulante (65%- 75%).

Granulele neutrofilelor conin enzime bactericide (mieloperoxidaz i lizozim), enzime
proteolitice (elastaza, proteaza), hidrolaze acide (catepsine, - glicuronidaz).

Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) creterea numrului de neutrofile n sngele

periferic n cifre absolute peste limita valorilor normale (6000 6500 / L), constituind n
hemogram peste 75% din numrul total al leucocitelor.

Neutrofilia se constat n intoxicaii de origine endogen, procese inflamatorii acute,

hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlatin, difterie etc.
77
 Neutropenia micorarea numrului absolut de neutrofile n sngele periferic mai jos de
2000 neutrofile/ L snge.
Neutropenia poate surveni ca rezultat al:
a) reprimrii granulocitopoiezei;
b) lizei neutrofilelor n patul vascular;
c) redistribuiei neutrofilelor n diferite sectoare ale organismului cu stocarea lor n depozite.
Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic caracterizat prin micorarea
considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n sngele periferic. Agranulocitoza poate fi
primar, de exemplu, n anemia aplazic sau poate aprea secundar, la aciunea mielotoxic a
unor preparate medicamentoase citostatice antimetabolice i antibioticele, care oprim
activitatea proliferativ n seria granulocitar cu apariia unei granulocitopenii grave, uneori
asociate cu trombocitopenie i anemie. n apariia agranulocitozei pot interveni i unele
mecanisme imune cu formarea de anticorpi antileucocitari (aglutinine, lizine). Unele
medicamente (sulfamidele) formeaz complexe antigen-anticorp pe membrana leucocitelor cu
distrugerea ulterioar a acestora.
Granulocitele eozinofile reprezint 5% din leucocitele circulante i posed un bogat
echipament enzimatic (arilsulfataza, proteine cationice, peroxidaza) cu rol n imunatatea
antiparazitar. n reaciile alergice eozinofilele sunt specializate n inglobarea complexelor
antigen- anticorp.
Leucocitoza eozinofil reprezint o cretere a numrului de eozinofile peste 700 /mm3.
Cauzele leucocitozei eozinofile sunt: bolile alergice (astm bronic, urticaria, febra de fn,
boala serului), bolile parazitare (trichineloza, echinococoza), insuficiena suprarenalelor,
infarctul miocardic, leucoza mieloid cronic, policitemia vera.
Eozinopenia- micorarea numrului absolut de eozinofile n sngele periferic mai jos de
valorile minime 80100/ L. Eozinopenia poate fi constat n strile de hipercorticism, stres,
la eforturi fizice mari i dup administrarea terapeutic a corticosteroizilor care au capacitatea
de a inhiba maturizarea eozinofilelor n mduva osoas.
Granulocitele bazofile sunt cele mai puine granulocite, constituind doar 0,5% -1,5% n
formula leucocitar a sngelui periferic. Bazofilele mature din esuturi se numesc mastocite.
Granulaiile bazofile conin histamin i heparin.

Leucocitoza bazofil reprezint creterea numrului de bazofile din snge peste 150/L.
Bazofilia nsoete de obicei leucoza mieloid cronic, policitemiea vera, anemia pernicioas,
hipotireoz, diabetul zaharat, hepatita acut (perioada icteric) etc.

Scderea numrului de bazofile nu are nici o semnificaie diagnostic.

Limfocitele sunt elementele- cheie ale imunitii. Din punc de vedere funcional
imunitatea se clasific: imunitate celular i umoral. Imunitatea celular este realizat de
limfocitele T iar imunitatea umoral este asigurat de limfocitele B.

n formula leucocitar se determin 25%- 35% de limfocite.

Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite peste limitele valorilor maxime

3000/ L , fiind denumit i limfocitoz absolut.
Limfocitoza absolut primar cu valori maxime a numrului de limfocite este ntlnit
constant n leziunile neoplazice ale seriei limfoide - leucoza limfoid cronic, limfoamele non
Hodjkiniene i Hodjkiniene, n care paralel cu modificrile cantitative ale limfocitelor se
constat i atipismul celular al acestora.
Limfocitoza absolut secundar (reactiv) se poate constata n infecii virale (de ex., n
mononucleoza infecioas, tusea convulsiv), n care limfocitoza este asociat cu monocitoza.
O limfocitoz reactiv moderat se observ i n alte boli infecioase virale acute (de ex., n

78
 parotidita epidemic, varicel, rubeol, rujeol etc.), n bolile infecioase cronice (tuberculoz,
toxoplasmoz, bruceloz, sifilis i a.), n unele tulburri de metabolism (rahitism,
hipertiroidie).
Limfocitoza relativ sau fals o numim n cazul n care numrul total de leucocite este
micorat n timp ce valoarea procentual a limfocitelor n formula leucocitar crete pe seama
micorrii valorii procentuale a altor leucocite, de exemplu, a neutrofilelor. Numrul absolut
de limfocite nu depete 3000 limfocite/ L.
Limfocitoza relativ se constat n afeciunile nsoite de neutropenie, agranulocitoz, n
bolile virotice, febra tifoid.
Limfocitopenia reprezint scderea numrului absolut de limfocite mai puin de 1500/ L.
Cauzele limfopeniei sunt: strile stresorii, tuberculoza miliar, uremia cronic,
hipotiroidism, dup tratament cu corticoizi sau raze X.
Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine i constituie 3%- 8% din totalul
leucocitelor circulante. Monocitele au o mare capacitate de fagocitoz.

Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de monocite peste 800/ L.

Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii specifce (leucemiile monocitare

i mielomonocitare), n bolile mieloproliferative cronice (trombocitemia esenial,
policitemia vera, metaplazia mieloid etc.).

Monocitoza se constat n infeciile granulomatoase (tuberculoza i bruceloza),

listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infestarea cu protozoare etc.

O monocitoz moderat se constat la pacienii cu lupus eritematos diseminat, precum

i n unele boli ale tractului gasrointestinal i ficatului (colita ulceroas, enterita regional,
colita granulomatoas, ciroza etc.).

Monocitopenia reprezint micorarea numrului de monocite mai jos de valorile minime

270 /L. Se ntlnete n aplazia medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu
glucocorticoizi.
18.3.2. Leucozele

Leucozele reprezint afeciuni de origine tumoral a sistemului hematopoietic, avnd n

calitate de manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic (hiperplazie),
pierderea capacitii de difereniere i maturizare a celulelor hematopoietice (anaplazie) i
invadarea organelor nehematopoietice cu celule tumorale (metaplazie).

Etiologia

Rolul radiaiei ionizante. Radiaiile ionizante au efect leucozogen recunoscut. Persoanele

expuse timp ndelungat la doze mici de radiaie (medici radiologi, persoanele expuse la
accidente nucleare) se nbolnvesc de leucoze mai frecvent dect restul populaiei.

Rolul factorilor chimici. Dintre agenii chimici, este demonstrat efectul cancerigen al
compuilor organici din gudron (benzopiren); amineleor aromatice, hidrocarburilor.

Rolul virusurilor. Factorii infecioi virali au rol etiologic dovedit n producerea

leucozelor la psri i oareci.

79
 Rolul ereditii. S-a constatat o inciden mult mai mare de mbolnviri de leucoz cu la
persoanele cu anomalii cromozomiale (boala Down, sindromul Klinefelter, Turner), i cu
defecte ereditare ale sistemului imun etc.

18.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar

Modificrile reactive n sistemul trombocitar sunt reprezentate fie prin trombocitoz, fie
prin trombocitopenie sau prin schimbarea particularitilor funcionale ale plachetelor
(trombocitopatii) i nsoite de multiple perturbri ale activitii vitale ale organismului. n
unele cazuri, toate aceste variante patologice tipice pot fi asociate.

Trombocitoza reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite

n snge peste limita normal (Norma 150 000-350 000 / L ).

Trombocitozele pot fi divizate n reactive i sistemice.

Trombocitozele reactive pot fi atestate n perioada premenstrual, postoperatorie (de

exemplu, dup extirparea splinei), n sngerri etc.

Trombocitozele sistemice pot s apar ca urmare a leziunilor sistemice ale organelor

hematopoietice. Mai frecvent pot fi constatate n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza
mieloid cronic i mielofibroz.

Trombocitopenia reprezint micorarea numrului de trombocite.

Etologia i patogenia. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al urmtoarelor

procese:

a) reprimrii trombocitopoiezei (aciunea radiaiei ionizante, hipo- aplazie medular) ;

b) distrugerii intense (lizei) a trombocitelor (aciunea sulfamidelor, citostaticelor,

chinidinei, antocorpilor antitrombocitari, viruilor);

c) consumului exagerat de plachete (trombogeneza exagerat, sindromul coagulrii

intravasculare diseminate);

d) depozitrii abundente a plachetelor n splin (splenomegalie).

Trombocitopatia reprezint o stare caracterizat prin dereglarea capacitilor de

adeziune, agregare i coagulare ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau defectele
stabile structurale i biochimice ale plachetelor.

19. Patologia sistemului cardiovascular

Insuficiena circulatorie prezint o stare caracterizat prin incapacitatea sistemului
cardiovascular de a asigur nivelul necesar al irigaiei cu snge a organelor i esuturilor
conform cerinelor metabolice, i nu asigur nlturarea din esuturi a dioxidului de carbon i
altor metabolii.
n funcie de factorul patogenetic se disting urmtoarele tipuri de insuficien circulatorie:
a) ca rezultat al insuficienei cardiace;
b) ca rezultat al al insuficienei vasculare;
c) ca rezultat al diminurii returului de snge venos spre inim;
d) mixt (asocierea mai multor variante patogenetice)

80
 19.1. Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o stare a cordului caracterizat prin incapacitatea acestuia de a
pompa n patul vascular debitul sanguin necesar acoperirii cerinelor metabolice.
Etiologia general a insuficienei cardiace.
a) factori cardiaci
-procese patologice n miocard i consecinele acestora (hipertrofie compensatorie,
inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare);
- procese patologice n endocard i consecinele acestora (defecte congenitale, inflamaie,
sclerozare, stenozarea orificiilor, deformarea i insuficiena valvelor);
- procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardita, sclerozarea,
calcificarea);
- procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare, stenozare, tromboz,
embolie);
- procese patologice n miocardul conductor i consecinele acestora (inflamaie, distrofie,
ischemie, infarct, sclerozare);
b) factorii extracardiaci:
- procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative frecvente, suprasolicitarea
sistemului nervos);
- procese patologice n glandele endocrine (hipersecreia tiroidian, suprarenalian);
- procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, compoziiei i
proprietilor reologice ale sngelui);
- procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar,
pneumoscleroz).
Variantele patogenetice ale insuficienei cardiace. n funcie de mecanismele de dezvoltare,
insuficiena cardiac poate fi grupat n:
1) dismetabolic ( leziuni nemijlocite ale miocardului);
2) hiperdinamic ( suprasolicitarea cordului prin volum sau rezisten);
3) mixt.
Leziunile nemijlocite ale miocardului cu dereglarea funciei de contractilitate pot fi provocate
de factori :
a) fizici i mecanici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc.);
b) chimici, inclusiv biochimici (concentraii crescute de substane biologic active:
adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase i nemedicamentoase;
substane, ce provoac decuplarea oxidrii i fosforilrii, inhibitorii enzimelor sau
inhibitorii transportului transmembranar al ionilor de Ca2+ la nivelul cardiomiocitelor;
simpaticomimeticele, blocantele transportului electronilor n lanul respirator al enzimelor
mitocondriale etc);
c) biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii).
d) insuficiena sau lipsa factorilor necesari funcionrii normale a cordului: oxigenului,
substraturilor metabolice, enzimelor, vitaminelor, n majoritatea cazurilor aceast lips este
consecina insuficienei coronariene.
Suprasolicitarea funcional a cordului apare prin creterea rezistenei, pe care trebuie s o
nving pompa (postsarcinii) sau creterea volumului sngelui, pe care trebuie sl pun n
circulaie (presarcinii). n ambele aceste cazuri, cel puin n faza iniial contractilitatea
miocardic este normal, dar sarcina la care este supus cordul depete posibilitile sale
funcionale.
Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten se determin n vicii cardiace (stenoze
ale orificiilor), cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, la creterea rezistenei periferice totale,
opuse la flux (n hipertensiuni sistemice i pulmonare primitive sau secundare). n toate aceste
situaii, cordul asigur circulaia cu preul dezvoltrii unei presiuni mult mai crescute, care s
permit depirea obstacolului.

81
 Suprasolicitarea funciuonal a cordului prin volum de origine cardiac se produce n
insuficiene valvulare, defecte septale. Cauzele extracardiace de suprasolicitare cu volum cuprind
toate situaiile cu hipervolemie sau ntoarcere venoas sporit (unturi arteriovenoase,
hipertiroidie, etc).
Mecanismele de compensare a deficitului funcional cardiac
n leziunile cardiace se includ mecanismele de compensare orientate spre meninerea
debitului cardiac i asigurarea optim a esuturilor cu oxigen .
Se disting trei grupe de mecanisme compensatorii.
1) Mecanisme compensatorii cardiace:
a) imediate
- hiperfuncia cordului
- tahicardia
b) tardive - hipertrofia miocardului
2) Mecanisme compensatorii extracardiace:
a) imediate
-redistribuia debitului cardiac i centralizarea circulaiei
-scaderea afinitii hemoglobinei fa de oxigen n capilarele circulaiei mari
- hiperventilaia pulmonar
b) tardive
- intensificarea eritropoiezei
- retenia hidrosalin
Hipertrofia miocardului
La suprancrcri repetate sau de lung durat a inimii prin volum sau rezisten, n miocard
se produc modificri structurale, n urma crora masa muscular a inimii crete survine
hipertrofia. Hipertrofia miocardului se produce pe seama mririi volumului fibrelor concomitent
cu creterea numrului de uniti funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al
cardiomiocitelor ramne acelai.
n dinamica modificrtilor funcionale metabolice i structurale ale miocardului, n cadrul
hipertrofiei compensatorii a inimii, se evideniaz trei faze principale.
1. Faza accidental se dezvolt imediat, consecutiv creterii sarcinii. n aceast perioad
are loc hiperfuncia inimii nehipertrofiate. Se intensific energogeneza, crete sinteza de ARN i,
respectiv, sinteza proteic.
2. Faza hipertrofiei ncheiate i a hiperfunciei relativ stabile. n aceast faz, procesul de
hipertrofiere este finisat. Masa miocardului e mrit cu 100-120%.
Creterea masei fibrelor musculare nu este nsoit de o cretere adecvat a reelei capilare
coronariene. Hipertrofia face ca masa miocardic tributar fiecrui capilar s creasc, din care
cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o insuficien coronarian relativ i, respectiv,
hipoxia relativ.
3. Faza de epuizare treptat i cardiosclerozei progresive se caracterizeaz prin schimbri
metabolice i structurale profunde (deficit energetic, dezechilibru ionic- influxul ionilor de Na i
H, creterea n citoplasm a coninutului ionilor de Ca, edem celular).
Se tulbur aparatul reglator al cordului. Epuizarea progresiv a rezervelor compensatorii
conduce la apariia insuficienei cardiace cronice i a insuficienei circulaiei sanguine.
Principiile patogenetice de tratament a insuficienei cardiace constau n :
stimularea contraciei miocardului prin administrarea medicamentelor inotrop- pozitive;
micorarea presarcinei prin administrarea diureticelor care elimin excesul de ap i Na;
micorarea postsarcinei prin administrarea vasodilatatoarelor;
micorarea deficitului energetic prin administrarea preparatelor antihipoxante i antioxidante.
Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se caracterizeaz prin
dezechilubrul dintre necesitile n oxigen i substrate metabolice n miocard i aportul lor cu
fluxul coronar, precum i prin eliminarea inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor,
substanelor biologic active.

82
 Etiologia i patogenia insuficienei coronariene. Factorii cauzali ale insuficienei
coronariene pot fi grupai n dou cetegorii:
1) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene absolute (adic aportul
insuficient al sngelui spre miocard)- spasmul coronarian, ateroscleroza coronarelor, tromboza,
embolia. Aceti factori provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor
coronare, i implicit, o reducere considerabil a afluxului sngelui arterial spre miocard.
2) factori, ce determin dezvoltarea insuficienei coronariene relative. Aceti factori
provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n miocard a oxigenului i substratelor
metabolice (efort fizic, hipercatecolaminemie, hipertireoz) care depesc aportul acestor
ingrediente prin coronare. O astfel de insuficien coronarian poate s se dezvolte att n cazurile
arterelor coronare modificate, ct i nemodificate. Insuficiena coronarian de acest fel poate s
se dezvolte pe fundalul unui aflux coronarian normal sau chiar crescut.
Medicaia antianginoas

Medicaia antianginoas poate combate dezechilibrul aport- consum de oxigen prin

dilatarea coronarelor cu aprovizionarea crescut de oxigen a zonei ischemice. O alt
intervenie farmacologic const n scderea presarcinii sau a postsarcinii. Medicamentele
antianginoase sun divizate n trei grupe majore: nitraii organici, blocante beta-adrenergice
i blocante ale canalelor de calciu. Nitraii organici acioneaz prin vasodilataie la nivelul
coronarelor i vaselor circulaiei sistemice, micornd postsarcina. Blocantele beta-
adrenergice scad frecvena cardiac, respectiv micornd consumul de oxigen al
miocardului. Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin vasodilatare coronarian i
sistemic.

19.2. Dereglrile ritmului cardiac

Dereglrile de ritm sunt condiionate de perturbarea separat sau combinat a principalelor
funcii ale inimii: automatismului, excitabilitatii, conductibilitii.
Nodulul sinusal, situat n atriul drept, este pacemaker de gradul I (dominant), care n mod
normal genereaz 60-80 impulsuri pe minut. Automatismul nodulului atrioventricular (pacemaker
gr II) este de 40-60 impulsuri pe minut, iar cel al fibrelor Purkinje (pacemaker gr III) - 15-40
imp/min.
n mod normal, impulsul generat de nodulul sinusal se transmite atriilor i ventriculilor,
producnd excitaia i contracia acestora i pe parcurs descrcnd pacemakerii de gr. II i III.
Nodulul sinusal este numit pacemaker nomotopic, iar orice pacemaker localizat n afara nodului
sinusal este numit ectopic. Ritmurile generate de aceti pacemakeri sunt numite, respectiv,
nomotopic i ectopic. Rspndirea normal a impulsului din nodulul sinusal i excitaia atriilor i
ventriculilor nregistreaz pe electrocardiogram (ECG) unde P, QRS i T obinuite.
Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal
Tahicardia sinusal se caracterizeaz prin creterea frecvenei contraciilor cardiace mai mult
de 80 bti/minut.
Cauzele.
1) activaia influenelor simpatice asupra inimii (n efort fizic, stres emoional, hipotensiunea
arterial acut, creterea presiunii n atriul drept, hipertermie, febr etc.);
2) diminuarea influenelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii ;
3) afectarea nodulului sinusal n procese inflamatorii, ischemie, necroz (la aciunea direct
a diferitor factori infecioi, toxici asupra nodulului sinusal).
Bradicardia sinusal.
Se manifest prin scderea frecvenei contraciilor cardiace mai jos de 60 bti/minut (dar nu
mai puin de 30 bti /min), cu intervale egale. Funcia de pacemaker o exercit nodulul sinusal.
n bradicardie are loc alungirea diastolei, n timp ce durata sistolei sufer modificri nensemnate.
Cauzele.

83
 1) activarea influenelor vagale asupra inimii la excitarea nucleelor sau a terminaiunilor
nervoase ale nervului vag, ca urmare a creterii presiunii intracraniene n meningite, encefalite,
hemoragii intracraniene, tumori i comoii cerebrale.
2) diminuarea influenelor simpatice asupra inimii (afeciunile hipotalamusului, ale cilor
eferente, ganglionilor i terminaiunilor nervoase ale sistemului nervos simpatic) sau scderea
proprietilor adrenoreactive ale inimii;
3)aciunea nemijlocit a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma
mecanic, hemoragii, necroz, factori toxici, substane medicamentoase chinina, digitalicele,
colinomimeticele, opiaceele, diferii metabolii bilirubina liber, acizii biliari).
Aritmia sinusal se caracterizeaz prin generarea neuniform a impulsurilor n nodulul
sinusal i intervale inegale dintre contraciile succesive ale inimii.
Aritmia sinusal respiratorie apare ca urmare a schimbrilor tonusului vagal n diferite faze
ale respiraiei n inspire, frecvena crete, iar n expir, frecvena contraciilor cardiace scade.
Aceast aritmie dispare la reinerea respiraiei, efort fizic. E caracteristic, n special, persoanelor
tinere, din care cauz astfel de aritmie se numete aritmie respiratorie juvenil.
Extrasistola prezint o contracie prematur a cordului sau a unor pri ale lui, suscitat de
un impuls venit din focarul ectopic.
Cauzele apariiei focarelor ectopice pot fi: procesele inflamatorii n miocard (miocardite),
ischemia miocardului, dishomeostaziile electrolitice (hiperkaliemia), acidoza, intoxicaiile
(nicotinice, alcoolice), tulburrile endocrine (hipertiroidismul). Un efect aritmogen au i unele
medicamente (digitalicele, cofeina , tiroxina) la supradozarea lor.
Fibrilaia atrial- prezint o dereglare de ritm, n care excitaia i contracia atriilor ca un tot
ntreg este nlocuit cu contracii frecvente neregulate i necoordonate ale diferitelor fascicule
musculare ale atriilor sub influena impulsurilor ectopice cu frecvena de 350-700/min.
Fibrilaia ventricular - repreprezint contracii fibrilatorii haotice, rapide, neregulate cu
frecven 150-500 pe minut.
Aritmiile datorate dereglrilor de conductibilitate
Proprietatea de a propaga impulsul o posed toate celulele miocardului, ns n cea mai mare
msur aceast proprietate o posed celulele sistemului de conducere a inimii.
Etiologie. Modificrile funcionale sau organice n sistemul conductor cu dereglri de
conductibilitate se pot produce n rezultatul aciunii factorilor urmtori:
1) activrii influenelor parasimpatice asupra inimii i (sau) modificrii proprietilor
colinoreactive ale cordului ( efectul dromotrop negativ al acetilcolinei);
2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroz, hemoragii,
traum chirurgical, tumori, cicatrice, extinderea excesiv a muchiului cardiac, intoxicaii cu
alcool, nicotin, digitalice, chinidin, beta-adrenoblocatori, toxine bacteriene, infecii virale,
hiperkaliemie).
Principiile terapiei aritmiilor cardiace

Antiaritmicele sunt medicamente utile n tratamentul aritmiilor cardiace, nlturnd

dereglrile automatismului i/sau conducerii impulsurilor cardiace. Antiaritmicele se
clasific:

blocante ale canalelor de sodiu- substane care stabilizeaz membrana, limitnd

rspunsul la excitaie, micoreaz viteza depolarizrii, scznd automatismul i
conducerea intracardiac.
blocantele beta-adrenergice, care acioneaz antiaritmic prin scderea automatismului i
protejarea fa de stimularea catecolaminic a miocardului.
antiaritmicele care provoac n mod caracteristic o prelungire a repolarizrii.
blocantele canalelor calciului- inhib procesul de depolarizare dependent de ionii de
calciu (la nivelul nodului sinusal i atrioventricular).
19.3. Procese patologice n vasele sanguine.

84
 19.3.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic
Hipertensiunea arterial prezint creterea persistent a presiunii sistolice peste 140 i
diastolice peste 90 mm Hg.
n funcie de origine, se distinge hipertensiunea primar (esenial) i hipertensinea secundar
(simptomatic). Ultima, n funcie de veriga patogenetic incipient, se clasific n hipertensine
endocrin, hemic, neurogen, metabolic ( hipoxic) i mixt.
Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE)
n cazul n care se constat creterea valorii tensiunii arteriale n lipsa unor cauze certe, se
vorbete despre hipertensiunea arterial esenial (HTAE) sau primar.
Etiologia. Cauzele posibile ale hipertensiunii arteriale eseniale pot fi:
- suprasolicitrile psihoemoionale cronice, emoiile repetate cu colorit negativ;
- defectele genetice ale membranelor celulare i ale pompelor ionice membranare;
- defectele genetice ale structurilor sistemului nervos vegetativ, implicate n reglarea
presiunii arteriale.
Dezvoltarea HTAE este facilitat de factorii de risc:
1) masa supraponderal (la circa 1/3 de obezi se constat hipertensiune arterial);
2) diabetul zaharat (30-40% cazuri de diabet zaharat la vrstnici se asociaz cu hipertensiune
arterial);
3)consumul excesiv de sare de buctrie;
4) hipodinamia (sedentarismul);
5) abuzul de alcool i de cafea .
Patogenia HTAE.
n mecanismele de iniiere, meninere i progresiune HTAE sunt implicai mai muli factori
patogenetici: hemodinamici, neurogeni, genetici, endocrini i umorali, reactivitatea vascular.
Factorii hemodinamici. Factorii determinani ai TA sunt: debitul cardiac, volumul sngelui
circulant i rezistena vascular total (RVT). Deci, hipertensiunea arterial (HTA) apare n cazul
n care crete simultan debitul cardiac (prin creterea volumului sistolic i frecvenei cardiace),
volumul sngelui circulant i rezistena vascular total sau fiecare parametru n parte.
Din factorii enumerai o deosebit importan n creterea TA se atribuie rezistenei vasculare
totale. Creterea rezistenei vasculare totale n HTA este determinat de mai muli factori:
stimularea simpato-adrenal, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, creterea
sensibilitii vaselor la aciunea vasoconstrictorilor, modificrile structurale ale arteriolelor.
Astfel debitul cardiac crescut pe de o parte i RTV crescut pe de alt parte determin
tensiune arterial crescut stabil.
Factorii neurogeni. Sistemul nervos central (SNC) i n special poriunea vegetativ a lui
sunt antrenai nemijlocit n reglarea TA. Stresul emoional de lung durat conduce la
hiperactivitatea centrilor nervoi simpatici superiori (localizai n hipotalamus), ceea ce prin
stimularea alfa-1 adrenoreceptorilor fibrei musculare a vaselor produce constricia arteriolelor i
creterea rezistenei vasculare totale. Concomitent prin stimularea beta-1 receptorilor cardiaci are
loc creterea frecvenei i forei de contracie a cordului i implicit a debitului cardiac. Constricia
vaselor de capacitan conduce la creterea ntoarcerii venoase, deci, i a debitului cardiac.
Sistemul renin-angiotensin aldosteron are o deosebit importan n reglarea tensiunii
arteriale i a echilibrului electrolitic, n special al Na+ i K+.
Stimularea beta-receptorilor adrenergici renali antreneaz hipersecreia de renin n aparatul
juxtaglomerular renal, care transform angiotensinogena I n angiotensin II (Ag-II). Angiotensina
II posed dou efecte biologice principale: aciune vasoconstrictoare, urmat de creterea
rezistenei vasculare totale i stimularea secreiei de aldosteron. Aldosteronul favorizeaz
reabsorbia renal a Na+ i apei, ceea ce conduce la creterea volemiei precum i la creterea
sensibilitii vaselor la aciunea agenilor vasoconstrictori, accentund astfel HTA.
Pe lng aceste dou efecte principale Ag II mai are i alte aciuni: stimuleaz receptorii
simpatici centrali i majoreaz secreia de catecolamine, stimuleaz hipertrofia miocitelor
(inclusiv celor vasculare), crete secreia de vasopresin, contracareaz aciunea factorului

85
natriiuretic atrial, provoac constricia arteriolei aferente, contribuind astfel la reglarea filtrrii
glomerulare.
Factorii genetici. n ultimii ani au fost descrise anomalii genetice ale mecanismelor
transportului transmembranar al electroliilor, n primul rnd al Na+ . Acumularea de sodiu
intracelular i apoi a Ca2+ conduce la hiperhidratarea celulelor musculare netede, ngustarea
lumenului vaselor i creterea RVT, precum i la hiperreactivitatea vaselor la stimuli presori att
umorali ct i neurogeni.
n patogenia HTAE factorii genetici se pot realiza i prin expresia patologic a genomului
endoteliocitelor, n rezultatul creia se micoreaz elaborarea vasodilatatorilor endogeni, produi
de endoteliocite (monoxidului de azot, prostaciclinei, prostaglandinelor vasodilatatoare etc).
Un rol important n patogenia HTA are hiperreactivitatea vascular reacie
vasoconstrictorie exagerat la aciunea stimulilor normali neurogeni sau umorali n HTA se
produc modificri eseniale la nivelul arterelor i arteriolelor.
Consecinele. n HTA crete rezistena opus ejeciei sanguine, ceea ce determin
suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului stng. HTA favorizeaz aterogeneza att la nivelul
vaselor mari elastice, ct i la nivelul vaselor coronare, cerebrale i renale. Ca urmare a creterii
TA n vasele cerebrale poate surveni ruperea vaselor i hemoragie intracerebral. Valori
presionale crescute pot determina apariia edemului cerebral difuz i dezvoltarea encefalopatiei
hipertensive.
Hipertensiunile arteriale simptomatice sunt consecinele leziunilor primare ale unor organe
sau sisteme fiziologice, implicate n meninerea nivelului tensiunii arteriale sistemice.
Hipertensiunea arterial nefrogen.
Se disting dou forme de HTA nefrogene:
1. Hipertensiunea renovascular (n ischemia renal)
2. Hipertensiunea renopriv.
HTA renovascular
Cauza acestei HTA este hipoperfuzia renal de orice genez: compresia arterelor renale
(tumoare), sau a ramurelor arterelor renale n glomerulonerite, ngustarea sau obturarea vaselor
renale de factori endovasculari.
Patogenia. Sub aciunea a mai multor factori (diminuarea volumului fluxului sanguin renal,
recepionat de volumoreceptorii celulelor aparatului juxtaglomerular, scderea presiunii de
perfuzie n arteriola aferent a glomerulului renal sub 100 mmHg, scderea vitezei de circulaie a
lichidului la nivelul zonei macula densa, diminuarea distinderii celulelor granulare -
baroreceptorilor intrarenali, activarea simpatic) crete simitor producerea reninei n celulele
aparatului juxtaglomerular.
Renina transform angiotensinogenul n angiotensina I (Ag I). Sub influiena enzimei de
conversie Ag I este convertit n angiotensina II ( Ag II). Procesul de conversie a Ag I n Ag II
are loc predominant n plmni (circa 50% de Ag II), n plasma sanguin i interstiiul renal
(circa 10-20% de Ag II).
Angiotensina II este cea mai puternic substan vasoconstrictoare cunoscut n prezent.
Efectul vasoconstrictor (hipertensiv) al Ag II se realizeaz prin mai multe mecanisme: constricia
musculaturii netede la nivelul arteriolelor n teritoriul precapilar, activarea eliberrilor de
catecolamine din terminaiunile simpatice, creterea sensibilitii vaselor sanguine la catecolamine
i alte substane cu efect vasopresor.
La metabolizarea Ag II se formeaz angiotensina III (AG III) cu efect cronotrop pronunat
ceea ce conduce la creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac i nivelului TA.
Pe lng efectele enumerate Ag II stimuleaz sinteza i secreia aldosteronului, care
poteneaz reabsorbia din urin primar a Na+ i apei. Concentraia crescut de aldosteron
sensibilizeaz vasele la aciunea agenilor vasoconstrictori.
Astfel aldosteronul prezint veriga efectoare final al cascadei sistemului funcional integru
renin-angiotensin-aldosteron.

86
 Hipertensiunea arterial renopriv
Rinichii secret o serie de substane cu proprieti vasodilatatoare, componente ale sistemului
hipotensiv (depresor) al organismului, insuficiena crora conduc la instalarea hipertensiunii
arteriale.
Cauza HTA renoprive este reducerea parenchimului renal i secreiei substanelor cu efect
hipotensiv. Reducerea parenchimului renal poate fi o consecin a extirprii unei poriuni de
rinichi, renectomiei unilaterale, necrozei rinichilor, nefrosclerozei difuze, hidronefrozei,
polichistozei renale etc.
Patogenia. Mecanismul de dezvoltare a HTA renoprive const n reducerea sintezei
factorilor antihipertensivi prostaglandinelor i kininogenelor.
Diminuarea efectului hipotensiv concomitent cu activarea sistemului vasopresor renal
(Renin-Ag II-Aldosteron), determin prevalena sistemelor hipertensive i dezvoltarea HTA
nefrogene persistente.
Hipertensiunile arteriale endocrine
Hipertensiunile arteriale endocrine (endocrinogene, hormonal dependente) n principiu se
dezvolt prin participarea a dou mecanisme.
Primul mecanism se realizeaz prin creterea sintezei, increiei i (sau) a aciunei hormonilor
cu efect hipertensiv. Al doilea mecanism prin creterea sensibilitii vaselor i cordului la
aciunea acestor hormoni. Primul mecanism conduce la formarea HTA, iar al doilea - la
conservarea, stabilizarea nivelului crescut al TA n hipertensiuni arteriale de alt origine,
inclusiv, HTAE. n HTA cu evoluie cronic ambele mecanisme se realizeaz de regul n
ansamblu.
HTA n endocrinopatiile suprarenaliene
Suprarenalele prezint organul endocrin principal, care asigur reglarea nivelului tensiunii
arteriale sistemice. Toi hormonii glandelor suprarenale ntr-o msur mai mare sau mai mic
particip la reglarea TA, iar n patologie sunt implicai n iniierea i stabilizarea HTA.
Variantele principale ale HTA suprarenaliene sunt cele corticosteroidiene i cele
catecolaminice.
Grupul de HTA corticosteroidiene include hipertensiunile provocate de hiperproducerea
hormonilor mineralocorticosteroizi i cele provocate de hiperproducerea hormonilor
glucocorticosteroizi.
HTA mineralocorticoidiene sunt determinate n special de hiperproducerea aldosteronului.
Etiologie i patogenie. Hiperaldosteronismul primar n majoritatea cazurilor se datoraez
unei tumoari hormonal active cu localizare n zona glomerular a corticosuprarenalelor sau
hiperplazia acesteia (sindromul Conn). Hiperaldosteronismul secundar este rezultatul activrii
secundare a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (de ex. n insuficiena cardiac, renal) sau
a degradrii insuficiente a aldosteronului cu acumularea acestuia (de ex., n insuficiena hepatic).
Creterea TA n hiperaldosteronism are loc predominant prin efectul renal al aldosteronului, care
const n final n hipervolemie, creterea debitului cardiac i HTA.
HTA prin exces de glucocorticoizi.
Etiologie i patogenie. Cauza hipersecreiei corticosteroizilor n majoritatea cazurilor prezint
hiperplazia sau tumoarea hormonal activ a corticosuprarenalelor ( n zona fasciculat) -
corticosterom. Mecanismul de dezvoltare a HTA n hipersecreiei corticosteroizilor poate fi pus n
legtur cu dou efecte biologice ale glucorticoizilor:
1) glucorticoizii activeaz sistemul nervos simpatic i cresc reactivitatea vascular la aciunea
agenilor vasopresori. n plus, cortizolul stimuleaz sinteza hepatic a angiotensinogenului, avnd
ca consecin hiperactivitatea sistemului renin -angiotensin- aldosteron.
2) glucocorticoizii posed i efecte de mineralocorticoizi, ceea ce determin retenia
hidrosalin, creterea volemiei i a debitului cardiac, contribuind astfel la creterea TA.
HTA catecolaminice se dezvolt n rezultatul creterii persistente de catecolamine n snge (
adrenalina, noradrenalina),.

87
 Etiologie i patogenie. Cauzele creterii excesive a catecolaminelor n snge de regul sunt
tumorile situate n medulosuprarenal (feocromocitom). Noradrenalina stimuleaz n special alfa-
adrenoreceptorii i mai puin beta-adrenoreceptori i conduce la creterea TA prin vasoconstricie
arteriolar i creterea rezistenei periferice totale. Adrenalina stimuleaz att alfa- ct i beta-
adrenoreceptorii, din care cauz se produce att vasoconstricie, ct i creterea lucrului inimii (pe
seama efectelor cronotrop i inotrop pozitiv) cu creterea debitului cardiac. Aceasta i determin
HTA.
Rezult deci c, n cazul n care n organism crete n special nivelul adrenalinei, HTA este
predominant sistolic asociat cu tahicardie. Dac nivelul crescut al catecolaminelor este
determinat n special de noradrenalin, HTA este sistolic-diastolic, dar cu tahicardie mai puin
pronunat .
Catecolaminele, provocnd constricia arteriolelor aferente glomerulare determin (induc)
scderea presiunii de perfuzie n ele, i, implicit, activarea sistemului Renin Angiotensin II-
Aldosteron. Includerea acestui mecanism poteneaz HTA, contribuind la dezvoltarea HTA
persistente.
HTA n hipertiroidii
Etiologie i patogenie. Cauza dezvoltrii strilor hipertiroidiene i consecutiv a HTA este
hiperplazia sau o tumoare a tiroidei, nsoit de hiperproducerea i eliberarea n snge a excesului
de hormoni tiroidieni. Baza dezvoltrii HTA n hipertiroidii o constituie efectul cardiotonic al
tiroxinei (T4) i triiodtironinei (T3), care se manifest prin creterea marcat a debitului cardiac.
Creterea debitului cardiac se realizeaz prin tahicardia pronunat (datorit efectului cronotrop
pozitiv al T4 i T3 ), care deseori ating 120-160 contracii pe minut, precum i prin majorarea
volumului btaie (datorit efectului inotrop pozitiv al hormonilor tiroidieni). n legtur cu aceasta
HTA n hipertiroidii poart un caracter hiperkinetic.
Hipertensiunea arterial secundar prin administrarea contraceptivelor sau a estrogenelor n
perioada de menopauz se dezvolt ca rezultat al creterii volumului de snge circulant
condiionat de activarea sistemului renin- angiotensin II- aldosteron.
Medicaia antihipertensiv

O serie de medicamente sunt capabile s scad presiunea arterial ca urmare a micorrii

debitului cardiac i/sau a scderii rezistenei periferice. Efectul antihipertensiv se poate
obine prin:

inhibarea funciei sistemului simpatic prin aciune central, paralizia farmacologic a

ganglionilor simpatici, inhibarea terminaiunilor simpatice periferice, blocarea alfa- i
beta adrenergic;
vasodilataie direct;
creterea diurezei;
blocarea sistemului renin- angiotensin (inhibitori ai enzimei de conversie).
19.3.2. Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistent a tensiunii arteriale sub valorile 110/65
mm Hg. n hipotensiunea arterial vasogen scderea persistent a tensiunii arteriale este
determinat predominant de scderea tonusului vaselor de tip rezistiv.
Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la norm i este
apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale.
Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic.
Hipotensiunea arterial patologic acut se constat n insuficiena vascular acut, n
hipovolemii severe, la reducerea brutal a debitului cardiac.
Insuficiena vascular acut se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i venoase
centrale.
Colapsul, ocul i coma, prezint urgene medicale care amenin direct viaa i impune
msuri terapeutice promte.

88
 Colapsul poate s se dezvolte prin urmtoarele mecanisme patogenetice: scderea brusc a
rezistenei vasculare totale, reducerea volumului sngelui circulant i scderea brutal a debitului
cardiac. Astfel se deosebesc: colapsul vasogen, hemoragic, cardiogen, infecios, toxic, actinic,
hipertermic, pancreatic, ortostatic, endocrin etc.
Scderea rezistenei vasculare totale este consecina insuficienei vasculare acute.
Scderea absolut a volemiei poate fi determinat de pierderi de snge n hemoragii,
plasmoragii (n combustii), deshidratarea organismului de orice origine (aport hidric insuficient,
diaree, hiperhidroz, vom incoercibil, poliurie masiv)
Reducerea primar a debitului cardiac poate fi o consecin a insuficienei cardiace acute
n infarct miocardic, tamponade, n unele aritmii, infecii i intoxicaii grave.
Principiile farmacoterapiei a colapsului

Principiul de baz n tratamentul colapsului const n nlturarea cauzei. n cadrul

colapsului hemoragic se oprete hemoragia, n colapsul toxic- administrarea antidoturilor i
dezintoxicarea, n colapsul ortostatic se red bolnavului poziie orizontal. Un rol
important n tratamentul colapsului revine normalizrii circulaiei sistemice i
microcirculaiei. Pentru suplinirea volumului sngelui circulant se practic transfuzii de
snge i administrarea substituienilor sanguini. Deasemenea se administreaz
simpatomimetice (adrenalina) care accelereaz frecvena cardiac, cresc fora contractil a
miocardului, induc vasoconstricie cu diminuarea fluxului sanguin la nivelul pielii i
teritoriul splanhnic, intensific circulaia cerebral, pulmonar i coronarian prin
redistribuirea circulaiei.

20. Patologia respiraiei externe

Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie integral de

asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon. Sistemul
respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoi, cile aferente, centrul respirator, cile
eferente), muchii respiratori (intercostali interni i externi, diafragmul, muchii auxiliari), cutia
toracic (vertebre, coaste, stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul pulmonar),
circulaia sanguin pulmonar.
Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin cteva
procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plmnilor cu
snge i transportul gazelor spre / de la esuturi. Utilizarea oxigenului n procesele celulare
se numete respiraia intern (respiraia celular).

Respiraia extern poate fi alterat de diferite procese patologice tipice extrapulmonare i

pulmonare.
Procesele patologice extrapulmonare includ procesele patologice integrale
(dismetabolismele, dishomeostaziile hidrice, electrolitice, acido-bazice, dizoxiile, distermiile)
i procesele patologice tipice localizate n sistemele organismului - sistemul nervos central
(traumatisme, hipertensiune intracranian, edem cerebral, ictus, tumoare, inflamaie,
congestie, ischemie, anoxie, modificarea excitabilitii centrului respirator), sistemul glandelor
endocrine (hiper- i hipotireoidism, hiper- i hipocorticism, hiper- i hipoinsulinism), sistemul
cardiovascular (insuficiena circulatorie n circulaia mic i mare, hipoperfuzia pulmonar,
hipertensiunea pulmonar), rinichi (insuficiena renal), ficat (insuficiena hepatic), sistemul
sanguin (hemoglobinopatii, anemii), aparatul musculo-scheletal (contractura i paralizia
musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune intrapleural, efuzie pleural, aderene,
pneumo-, hidro- i hemotorax).
Procesele patologice pulmonare includ afeciunile cilor respiratorii superioare (inflamaie,
tumoare, corpi strini, compresie, stenozare, obstruare, cicatrizare), cilor respiratorii inferioare

89
(inflamaie, spasm, edem, stenozare), parenchimului pulmonar (inflamaie, congestie,edem,
sclerozare, imbibiie, infarct, distres respirator, distrucie cu reducerea suprafeei totale de
difuzie).
Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei pulmonare

Manifestrile specifice ale proceselor patologice extrapulmonare i pulmonare includ

modificri ale respiraiei externe cu genez central (n afeciunile aparatului nervos), reactiv
(rspuns la dishomeostaziile generale i procesele patologice exrapulmonare), restrictiv (n
procesele patologice localizate n cutia toracic, muchii respiratori, pleur, parenchimul
pulmonar), obstructiv (n procesele patologice localizate n cile aeroconductoare),
perfuzional i de transport al gazelor.
Hipoxemia - micorarea presiunii oxigenului n sngele arterial mai jos de 50 mm Hg.
Hipoxemia intensific ventilaia pulmonar, dei ntr-o msur mai mic dect hipercapnia pur
sau hipercapnia n combinaie cu hipoxia. Hipoxemia grav persistent conduce la inhibiia
centrului respirator i la stopul respirator apnea.
Hipercapnia - presiunea de dioxid de carbon n sngele arterial (mai sus de 46 mm Hg).
Hipercapnia este rezultatul intensificrii produciei de dioxid de carbon sau a reducerii
eliminrii din organism a acestuia. Hipercapnia este cel mai puternic excitant al centrului
respirator, antrennd hiperventilaia, n timp ce hipocapnia rezult hipoventilaia pn
chiar stoparea respiraiei apnee.

Pneumotraxul - prezena aerului n cavitatea pleural ptruns prin defectul peretelui

cutiei toracice sau prin bronhul lezat ce comunic cu cavitatea pleural. Comunicarea
spaiului pleural cu atmosfera anihileaz gradientul de presiune dintre alveole i atmosfer
i reduce sau face imposibil inspirul (n pneumotoraxul bilateral).

Pneumoscleroza- este procesul patologic tipic caracterizat prin creterea abundent de

esut conjuntiv n interstiiul pulmonar septurile interalveolare i structurile adiacente,
inclusiv i vasele sanguine.

Emfizemul pulmonar- este o dilatare excesiv permanent a spaiilor aeriene pulmonare distal
de bronhiolele terminale. n emfizemul pulmnonar are loc distrucia carcasului fibrilar a pereilor
alveolari cu destinderea excesiv a acestora, distrucia i micorarea numrului total de alveole,
reducerea suprafeei totale de difuzie, distensia capilarelor circulaiei mici.
Atelectazia (gr., ateles i ektasis desfacere incomplet) diminuarea volumului,
colabarea i sistarea ventilaiei a unei pri sau a ntregului plmn. n funcie de etiologie,
atelactazia se mparte n obstructiv i nonobstructiv.

Edemul pulmonar- acumularea excesiv a lichidului de origine vasogen n interstiiul

pulmonar sau n spaiile alveolare.

Astmul bronic sau hiperreactivitatea cilor aeroconductoare reprezint un proces inflamator

cronic al cilor aeroconductoare cu rolul patogenetic predominant al celulelor mastocite,
eozinofile, T-limfocite, macrofagi, neutrofile i celule epiteliale. La persoanele susceptibile
inflamaia cauzeaz episoade recurente de dispnee, respiraie jenat, tuse, n special, noaptea sau
dimineaa.
Patogenia astmului este complex i include 3 componente: inflamaia cilor
aeroconductoare, obstrucia intermitent i hipersensibilitatea bronhial.
Dispneea- este modificarea ritmului, aplitudinei i frecvenei respiraiei externe,
concomitent cu sporirea efortului musculaturii respiratorii; dispneea este nsoit de

90
senzaia subiectiv a insuficienei de aer (lipsa satisfaciei de la respiraie). Dispneea poate fi
permanent, inclusiv n repaus sau doar la efort fizic.

n funcie de cauzele declanatoare, dispneea poate fi central, pulmonar,

extrapulmonar (cardiac i extracardiac).

Dispneea central este rezultatul modificrii excitabilitii centrului respirator i al

interrelaiilor dintre centrul inspirator, expirator i pneumotactic. Factorii patogenetici ai
dispneei pulmonare sunt mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (obstrucia),
micorarea complianei pulmonare (restricia), hiperventilaia spaiului mort,
hiperventilaia n caz de hipoxemie pulmonar. Patogenia dispneei cardiace rezid n
insuficiena debitului cardiac (absolut n repaus sau relativ n raport cu necesitile
metabolice crescute), hipoxemie sever n caz de unt dreapta-stanga etc. Factorii
patogenetici ai dispneei extracardiace sunt hipoxiile de orice origine (n afar de cea
cardiac), anemiile i acidoza metabolic.

Pentru toate formele de dispnee sunt caracteristice devierile compoziiei gazoase a

sngelui (hipoxemie, hipercapnie, acidoz).

Caracteristicele eseniale ale dispneei sunt specifice pentru fiecare form concret.
Astfel, specifice pentru dispneea pulmonar sunt modificrile rezistenei aerodinamice, ale
complianei plmnilor, modificarea capacitii totale i volumelor plmnilor. Dispnea
extracardiac (n anemii de diferit etiologie) se caracterizeaz prin micorarea
concentraiei de hemoglobin, a presiunii oxigenului n sngele arterial, mrirea
coninutului de hemoglobin redus, micorarea pH, micorarea bicarbonatului standard.
Dispneea cardiac este asociat de micorarea debitului cardiac i a diferenei arterio-
venoase de oxigen i dioxid de carbon.

Dispneile evolueaz n form de respiraie frecvent i profund, frecvent i

superficial, profund i rar.

Respiraia profund i accelerat (hiperpneea) este rezultatul sporirii excitabilitii

centrului respirator n hipoxemie, hipercapnie, acidoz nerespiratorie. Apare la efort fizic,
hipoxie de orice origine, stres psiho-emoional. Hiperpneea are un caracter adaptativ sau
compensator, determinat de hiperventilaia alveolar, creterea volumului respirator i a
minut-volumului respiraiei, de ameliorarea hemodinamicei n circulaia mic. Hiperpneea
poate conduce i la modificri dishomeostatice (hipocapnie, alcaloz respiratorie).

Respiraia frecvent superficial (polipneea) are la baz inhibiia prematur prin feed-
back a inspirului. Apare n atelectazie pulmonar, hipertensiune intrapleural, reducia
capacitii vitale a plmnilor, prezena n alveole a lichidelor, pneumonie. n polipnee se
instaleaz hipoventilaia alveolar scade volumul respirator, concomitent cu creterea
relativ a volumului spaiului mort anatomic, se micoreaz minut-volumul respiraiei ceea
ce conduce la hipoxemie. Odat cu aceasta, diminueaz presiunea negativ intrapleural,
ceea ce nu favorizeaz returul venos spre cord. n plus, dezavantajul repiraiei accelerate i
superficiale este majorarea efortului respirator concomitent cu scderea randamentului,
consumul ineficient de energie i, n final, aprofundarea hipoxiei.

91
 Respiraia rar i profund (bradipneea) este rezultanta creterii excitabilitii centrului
respirator n combinaie cu inhibiia tardiv prin feed-back a inspirului. Poate aprea la
mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (stenoza), n hipoxia grav i durabil.
Respiraia rar i profund are un caracter compensator (creterea volumului respirator
menine minut volumul respiraiei). Avantajul respiraiei profunde i rare este
randamentul sporit al efortului respirator. Odat cu micorarea amplitudinii bradipneea,
conduce la micorarea ventilaiei pulmonare i insuficien respiratorie.

n dispnee se stabilete un raport modificat dintre fazele ciclului respirator cu

predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de exemplu, n stenoza cilor aeroconductoare
superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de exemplu, n astmul bronic).

Un simptom caracteristic subaprovizionarii organismului cu oxigen, care nsoete

dispneea, este cianoza.

Cianoza este coloraia albstrie a pielii i mucoaselor (buzelor), urechilor, unghiilor

indus de mrirea concentraiei de hemoglobin redus (neoxigenat) n sngele capilar
(mai mare de 45 g/litru, ceea ce constituie cca 25% din toat hemoglobina disponibil). De
menionat c gradul cianozei depinde i de coninutul sngelui n reeaua de capilare
subpapilare. Astfel, n hipoxemia arterial asociat de eritrocitoz compensatorie cianoza
este mai pronunat, n timp ce n anemii i hemoragii cianoza este mai puin pronunat.
Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la copii sunt malformaiunile cardiovasculare, iar la
aduli bronita obstructiv i emfizemul pulmonar.

Insuficiena respiratorie. Insuficien respiratorie se numete sindromul aprut la om n

repaus i la respiraia spontan cu aer la presiunea normal atmosferic, caracterizat prin
presiunea oxigenului n sngele arterial mai mic de 60 mm Hg i a dioxidului de carbon
mai mare de 46 mm Hg.

n funcie de etiologie i patogenie, insuficiena respiratorie se divide n insuficien

respiratorie central, restrictiv i obstructiv.

Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC.

Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca o consecin a
proceselor patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia toracic, pleur,
parenchimul pulmonar. Insuficiena respiratorie obstructiv este rezultatul obstruciei
cilor aeroconductoare superioare sau inferioare.

n funcie de compoziia gazoas a sngelui, insuficiena respiratorie se divide n

insuficien respiratorie hipoxemic (tip I) i insuficien respiratorie hipoxemic /
hipercapnic (tip II).

Insuficiena respiratorie tip I (hipoxemic) este rezultatul dereglrii aportului de oxigen

cu pstrarea capacitii aparatului respirator de eliminare a dioxidului de carbon i se
caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie, consumul redus de
oxigen i hipoxie celular.

92
 Hipoxemia n insuficiena respiratorie se caracterizeaz prin presiunea oxigenului n
sngele arterial mai mic de 60 mm Hg (normal cca 95 mm Hg) i este o consecin direct
a arterializrii insuficiente a sngelui n circulaia mic.

Aportul total de oxigen spre periferia circulaiei mari se determin prin produsul
debitului cardiac i al coninutului de oxigen n sngele arterial. Ca urmare a micorrii
coninutului de oxigen chiar i n condiiile hiperfunciei cordului i creterii debituluii
cardiac, aportul de oxigen este redus.

Consumul oxigenului se determin prin produsul debitului cardiac i diferenei arterio-

venoase de oxigen i este micorat din cauza reducerii aportului de oxigen.

Hipoxia celular consecutiv micorrii aportului de oxigen conduce la leziuni celulare

proporionale cu penuria de oxigen i consecinele tipice (leziuni ale membranei
citoplasmatice, organitelor celulare, apoptoz, necdroz).

Insuficiena respiratorie tip II (hipoxemic / hipercapnic) se caracterizeaz prin

dereglarea nu numai a aportului de oxigen, ci i a eliminrii dioxidului de carbon.
Insuficiena respiratorie tip II se caracterizeaz prin hipoxemie, aportul redus de oxigen
spre periferie, consumul redus de oxigen, hipoxie celular i, n plus, prin hipercapnie cu
presiunea dioxidului de carbon n sngele arterial mai mare de 46 mm Hg. Acumularea
dioxidului de carbon conduce la acidoz respiratorie. n acest tip de insuficien respiratorie
leziunile celulare sunt o consecin a hipoxiei i acidozei celulare.

Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolo-capilare.

Din punct de vedere al etiologiei i patogeniei, pot fi evideniate urmtoarele tipuri de

dereglri ale difuziei pulmonare: prin ngroarea membranei difuzionale, prin reducerea
suprafeei alveolo-capilare i prin combinarea acestor mecanisme.

ngroarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la ngroarea barierei

alveolo-capilare cu pstrarea suprafeei totale de difuzie se observ n intoxicaii inhalatoare
cu afeciunea primar a parenchimului pulmonar, edem pulmonar interstiial i alveolar,
distresul respirator acut, n stadiile timpurii ale fibrozei pulmonare difuze, n
pneumoconioz (silicoz, asbestoz, antracoz), pneumonite, n senilitate. n aceste cazuri se
pstreaz valoarea normal a capacitii totale i vitale a plmnilor i rezistena vascular
pulmonar normal.

Reducerea suprafeei totale alveolo-capilare. Dereglrile difuziei pulmonare sunt

condiionate de micorarea suprafeei de difuzie, mrirea rezistenei difuziei, reducerea
capacitii totale de difuzie a plmnilor. Drept consecin a dereglrilor difuziei este
mrirea gradientului alveolar end-capilar de oxigen (diferena de concentraie a oxigenului
n aerul alveolar i n poriunea distal venoas a capilarelor circulaiei pulmonare), ceea ce
denot difuzia insuficient a oxigenului i sporirea adausului venos la sngele arterializat,
care vine de la alveolele neefective, hipoxemia arterial, care se agraveaz la efort fizic.

n caz de fibroz difuz a plmnilor, sufer ntr-o msur anumit ntregul parenchim
pulmonar. Bariera alveolo-capilar este substituit cu esut conjunctiv, ceea ce conduce la
reducerea complianei plmnilor i capacitii de difuzie. Restricia micoreaz, de

93
asemenea, i capacitatea total a patului vascular (concreterea fibroas a capilarelor), ceea
ce conduce la hipertensiune n circulaia mic i cord pulmonar cronic.

Parenchimul pulmonar posed rezerve structurale i funcionale eseniale, din care

cauz abolirea chiar i a 2/3 de parenchim pulmonar, n caz de pneumonectomie puin
deregleaz capacitatea de difuzie n repaus, iar hipoxemia apare doar la efort fizic.

Dintre cauzele mai frecvente ale afectrii barierei alveolo-capilare fac parte edemul
pulmonar i congestia pulmonar.

Or, dereglrile difuziei alveolo-capilare au loc la afeciunea primar a parenchimului

pulmonar, cu pstrarea n faza iniial a capacitilor ventilatorii i aeroconductoare ale
sistemului respirator. Ulterior, la dereglrile difuzionale se asociaz dishomeostaziile
generale gazoase i acido-bazice, care n mod secundar afecteaz ventilaia, iniiind cercuri
vicioase.

Manifestrile dereglrilor difuziei alveolo-capilare: hipoxie respiratorie, hipercapnie,

acidoz respiratorie, dispnee, hiperventilaie pulmonar compensatorie.

Dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor

Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei pulmonare

Dereglrile tipice ale perfuziei pulmonare sunt hipoperfuzia i hiperperfuzia.

Din cele mai importante cauze ale hipoperfuziei pulmonare fac parte hipovolemia,
insuficiena cardiac cu diminuarea debitului cardiac, stenozarea sau obstruarea arterelor
pulmonare, untul dreapta-stnga.

Manifestrile dereglrilor perfuziei plmnilor sunt hipoxemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza.

Priincipiile farmacoterapiei afeciunilor aparatului respirator

Tratamentul afeciunilor aparatului respirator se bazeaz pe urmtoarele principii:

tratament etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii factorului

nociv (antibiotice);
tratamentul patogenetic are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a afeciunilor
respiratorii i include: administrarea preparatelor ce intensific procesul de
ventilaie alveolar (analeptice, N- colinomimetice), restabilirea lumenului cilor
aeroconductoare , scderea rezistenei arborelui bronhial torentului de aer prin
administrarea bronholiticelor ( stimulante a beta- 2 adrenoreceptorilor, M-
colinoblocantelor, bronhodilatatoarelor musculotrope); administrarea preparatelor
ce contribuie la activarea mecanismelor reflexe de eliminare a secreiei broniale.
21. Patologia aparatului digestiv
Dereglrile motivaiei alimentare
Hipo-anorexia micorarea sau lipsa complet a poftei de mncare.
Etiologia. Hipo- sau anorexia poate fi de origine neurogen emoii negative, situaii
stresante, unele boli psihice, uneori la fetie n perioada pubertal. Din alte cauze fac parte
afeciunile hepatice, avitaminozele, dishidriile, bolile infecioase cu reacii febrile
pronunate, hiposecreia i hipoaciditatea stomacal, hipotireoidismul. O form particular

94
de anorexie se depisteaz la copii n perioada neonatal din cauza suprasaturaiei copilului
cu anumite alimente alimentare monoton, neraional.

Consecinele. Malnutriie, pierdere n greutate, constipaie, bradicardie, hipotonie

arterial, scderea temperaturii corpului, hipoproteinemie, disproteinemie, dismetabolisme.

n cazul n care cauza nu este nlturat la timp, hiporexia i, ndeosebi, anorexia provoac
dereglri metabolice brutale, uneori incompatibile cu viaa.
Hiperrexia poft de mncare exagerat ; polifagia - ingerare excesiv de alimente.

Se constat, n diabetul zaharat, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom),

tireotoxicoz, dup o perioad de subnutriie, hiperaciditate gastric, nevroze, neurastenii
etc.

Bulimia ( foame de lup ) este ntlnit n caz de tumori cu localizare n fosa cranian
posterioar, isterie, distonii neurovegetative, distrofii alimentare, rezecia cardiei stomacului i
pierderea senzaiei de sa. n consecin, aceste persoane n timpul mesei ingereaz alimente pn
cnd apare voma esofagal.
Dizrexia poft de mncare denaturat. Se manifest prin dorina de a ingera unele
substane nealimentare (var, cret, crbune etc.) ; mai frecvent este ntlnit la gravide, ceea ce,
probabil, reflect insuficiena n organism a unor minerale.
Polidipsia consumul excesiv de lichide. Se constat n diabetul zaharat, diabetul insipid,
consumul preponderent de alimente solide i semisolide, consumul abuziv de sare de buctrie,
deshidratri severe etc.
Dereglarea secreiei salivei
n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 500 la 1500 ml saliv, care
prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor opalescent (graie fragmentelor de
celule epiteliale i leucocitelor din saliv). Densitatea salivei variaz, n funcie de alimentele
ingerate, ntre 1,0031,008 ; ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH-ul salivei
oscileaz ntre 6 i 7, adic uor acid. Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat, care const
din substane anorganice (srurile de potasiu i de sodiu sub form de cloruri, bicarbonai, fosfai)
0,2 % i substane organice (enzime, proteine, substane azotate neproteice, resturi celulare
descuamate din epiteliu i leucocite) 0,4 %. Dintre enzimele salivare, cea mai important este
amilaza care acioneaz asupra amidonului fiert sau copt i l descompune n dextrine cu molecule
din ce n ce mai mici amilodextrina, acrodextrina etc. Amilaza salivar este activat de ionii de
clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un pH egal cu 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i
continu aciunea n stomac pn cnd bolul devine acid ( pH< 4,5).
Ctre proteinele salivare se refer proteinele plasmatice, imunoglobulinele, n special din
clasa IgA, i IgM.
Lizozima este o enzim ce hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale membranei unor
bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei asupra streptococilor, stafilococilor,
micrococilor, proteusului, brucelei etc.
Hipersalivaia (sialoreea, ptialismul) secreia abundent de saliv peste 2 l n 24 ore.
Dup origine poate fi:
a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, la iritarea receptorilor bucali
cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei dinilor, la gravide, ndeosebi, cnd
sarcina este nsoit de greuri. Secreia salivar este intens stimulat de ctre colinomimetice
(pilocarpin, fizostigmin);
b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor anexe (leziuni
gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu metale grele (Pb, Hg, Bi) sau de
metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate, angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale
sau linguale, afeciuni gastroduodenale (spasm cardial, ptoza gastric, ulcere, cancer gastric,

95
parazitoze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii biliare etc.).
Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii, nsoit de iritarea horda timpani.
Sialoreea apare n unele afeciuni neurologice, cum ar fi tabesul, paralizia bulbar, epilepsia,
traumatismele craniene, boala Parkinson, n disfunciile endocrine (hipertiroidism, diabet, stri
stresorice etc.)
Consecinele. n cazul n care pacientul nghite saliva, apar tulburri ale digestiei
stomacale, din cauza neutralizrii sucului gastric de ctre saliva cu pH ridicat. n cazul n care
saliva se scurge din gur (dereglri de deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene
etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii
severe.
Hiposalivaia scderea pn la sistare complet a secreiei salivare (hiposialie pn la
asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale (xerostomie). Hiposalivaia poate fi:
a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n anumite stri emoionale
(anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i semilichide. La unele femei n menopauz se
instaleaz o xerostomie tranzitorie, caracterizat prin diminuarea lent a secreiei salivare, uneori
nsoit de modificri similare ale secreiei lacrimale, glandele fiind nereceptive la administrarea
pilocarpinei.
b) patologic n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei profuze, vom incoercibil,
poliurie, n febr, stri caectice etc. Edemele i pleureziile provoac hiposialii prin reducerea
volumului lichidelor extracelulare. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.) sau
toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice, alergice
provoac la fel hiposalivaie. Stomatitele grave provoac uneori ncetarea complet a secreiei
salivare (achilie bucal), acelai efect fiind observat i dup radioterapia tumorilor cervicale,
dup tratamentul iniial sau postoperator al tumorilor glandelor salivare.
Consecinele sunt: masticaie i deglutiie anevoioas, uscciune n cavitatea bucal,
activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de lizozim), gingivite, eroziuni,
ulceraii bucale, candidoz, carie dentar, parotidite etc. Dereglrile n formarea bolului alimentar
i n deglutiie sunt urmate de leziuni faringo-esofagiene, de tulburri ale digestiei gastrice i ale
tranzitului intestinal.
Dereglrile secreiei gastrice
Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 12001500 ml,
pH 0,9-1,2 cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influena secreia gastric.
Hipersecreia gastric i hiperclorhidria se caracterizeaz prin creterea volumului i
aciditii gastrice. Hipersecreia gastric, asociat cu hiperaciditatea poate fi provocat de unii
componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator umoral al secreiei
gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii).
Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice:
a) hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid;
b) majorarea numrului de celule secretoare parietale.
La rndu-i, excesul de HCl inhib secreia de gastrin, ceea ce prezint un mecanism
protectiv contra aciunii agresive a hiperaciditii. La pH egal cu 2,0 secreia gastrinei se stopeaz
i, totodat, sporete secreia mucusului alcalin, bogat n bicarbonai (pH 7,36), iar mucoasa
gastric absoarbe ionii de hidrogen. Refluarea n stomac a coninutul duodenal bogat n
bicarbonai particip la neutralizarea clorurii de hidrogen. De menionat c acest mecanism este
redus de spasmul piloric provocat de hiperaciditatea gastric, ceea ce conduce la chimostaz
gastric, pirozis, eructaie, uneori vom. n condiii de hiperaciditate gastric, evacuarea chimului
gastric n duoden se efectueaz n porii mici, nsui chimul alimentar este minuios prelucrat
mecanic i chimic, din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul solid al
bolului fecal este redus ca volum i stimuleaz insuficient peristaltismul intestinal, ceea ce se
soldeaz cu un tranzit intestinal lent, cu constipaii frecvente.
Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie.

96
 Aclorhidria reprezint absena total a HCl n sucul gastric, care este asociat de
anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal reprezint lipsa
enzimelor n sucul stomacal.
Se deosebesc dou forme de aclorhidrie:
a) aclorhidrie fals, ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i bicarbonai, care
neutralizeaz aciditatea stomacal;
b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin, insulin etc.; se
depisteaz n distrugerile intense a masei celulare parietale ca n cadrul gastritelor atrofice,
cancerului gastric difuz.
n lipsa HCl, pepsina rmne inactiv, ceea ce face imposibil scindarea preliminar a
proteinelor n stomac, iar mai apoi scindarea i absorbia lor n intestin. n final, survine
maldigestia i malabsorbia proteinelor. Anaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv
a tractului gastrointestinal cu flor bacterian, inclusiv patogen, care intensific procesele de
fermentare i putrefacie n stomac, asociate cu dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea
chimului gastric n duoden este accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul
gastric, insuficient prelucrat mecanic i chimic, irit mucoasa intestinal, intensific
peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu maldigestie, malabsorbie.
Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree, hipovitaminoze, dereglri metabolice, dizechilibru
hidroelectrolitic, deshidratarea organismului, mai trziu, cu subnutriie, pierderea masei
corporale.
Pentru stimularea sau substituirea secreiilor digestive se utilizeaz:

amarele, substane cu gust amar care stimuleaz reflex secreia salivar i

gastric.
acidul clorhidric diluat este recomandat ca tratament de substituie pentru
combaterea tulburrilor dispeptice la persoanele cu aclorhidrie.
pepsina- enzim proteolitic din componena sucului gastric, are proprieti
de endopeptidaz. Se folosete cu scop substituitiv la bolnavii cu achilie
gastric.
Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului
Ulcerogeneza gastric i duodenal.
Boala ulceroas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina proprie n prezena
clorurii de hidrogen, ca o consecin a dezechilibrului dintre factorii ce agreseaz mucoasa i
factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunii.
Factorii agresivi din sucul stomacal:
a. acidul clorhidric;
b. infecia local (Helicobacter pylori);
c. pepsina
Ca factori agresivi exogeni pot servi prepartele antiinflamatoare nesteroide, steroide,
etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricia la
nivelul patului microcirculator al mucoasei gastrointestinale atenund astfel rezistena ei la
aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat, nicotina diminueaz
secreia bicarbonailor de ctre pancreas, care de asemenea atenueaz protecia mucoasei
gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni.
Factorii protectivi:
a. stratul neactiv de mucus i bicarbonai;
b. stratul de celule epiteliale ale stomacului i duodenului, care produc activ mucin i
bicarbonai;
c. patul microcirculator al mucoasei gastroduodenale.
Stratul inactiv de mucus i bicarbonai prezint prima linie de protecie. Aceasta este o
barier mucobicarbonic sub forma unui strat ce ader la membrana apical a celulelor epiteliale,
are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului.

97
n stomac mucusul este secretat de ctre celulele mucipare, iar n duoden de celulele mucipare i
glandele Brunner.
Funcia esenial a mucusului este protecia mucoasei gastroduodenale prin formarea unui
strat gelatinos i foarte vscos ce mpiedic retrodifuziunea ionilor de H+ n mucoasa gastric.
Mucusul are i funcia de lubrifiere a mucoasei. n plus, pe suprafaa lumenal a mucusului se afl
un strat fin de fosfolipide, iar n stratul de mucus exist micele de fosfolipide cu proprieti
hidrofobe, ceea ce mpiedic dizolvarea factorilor alterani i agresivi ce sunt n marea lor
majoritate hidrosolubili. Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip E, de
colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic.
A doua linie de protecie gastric este situat la interfaa dintre membrana apical a
celulelor mucoasei gastrice i faa intern a stratului de mucus i prezint secreia continu a
anionilor de 3, asigurnd astfel la acest nivel un pH 7 comparativ cu pH 2 n lumenul
stomacului i 5 la suprafaa stratului de mucus.
Secreia de ioni 3 n mucosa gastric se efectueaz de ctre celulele mucipare, iar n
mucoasa duodenal de ctre celulele de nveli. Anionul bicarbonic se formeaz intracelular sub
aciunea anhidrazei carbonice, care catalizeaz reacia dintre CO2 (produs al metabolismului local)
i H2O. Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local prin
prostaglandina E i polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP).
Linia a treia de protecie a epiteliului stomacal i a duodenului este asigurat de ctre patul
microcirculator sanguin. Perfuzia sanguin aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen,
substane nutritive i asigur regenerarea sistemelor tampon, fr de care celulele n-ar fi n stare
s secrete 3 i mucus.
Medicamentele antiulceroase utilizate pentru tratamentul patogenetic combat
agresiunea clorhidropeptic sau favorizeaz aprarea mucoasei gastroduodenale.
Tratamentul bolii ulceroase presupune n primul rnd, nlturarea agenilor agresivi pentru
mucoas, ca alcoolul, excesul de cafea, fumatul, abuzul de antiinflamatorii nesteroide.
Medicaia antiulceroas cuprinde administrarea substanelor medicamentoase care:

scad aciditatea gastric (antacide gastrice care neutralizeaz acidul

clorhidric din sucul gastric);
mpiedic stimularea activitii celulelor parietale de ctre histamin, inhib
nervul vag i eliminarea de gastrin, inhibnd pompa protonic responsabil
de secreia de H+ (substane antisecretorii);
amplific mecanismele protectorii ale mucoasei;
au aciune antibacterian fa de Helicobacter pylori.

Dereglrile funciei pancreasului

Secreia pancreatic. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestie. n 24 ore se secret
cca 1500 4000 ml suc pancreatic incolor, apos, cu o densitatea invers proporional debitului
secretor ntre 10071012, izotonic i cu pH egal cu 79.
Cauzele tulburrilor secreiei pancreatice sunt urmtoarele: rezecia gastric cu
gastroenteroanastamoz, insuficiena de secretin n caz de aclorhidrie, duodenite, inhibiia
funcional neurogen a pancreasului (vagotomie, intoxicaie cu atropin), leziuni alergice ale
pancreasului, intoxicaii cu fosfor, plumb, mercur, cobalt, infecii (tifosul abdominal, paratiful,
tuberculoz); tumori pancreatice, obturarea sau compresionarea ductului pancreatic, pancreatite
acute sau cronice.
Insuficiena sucului pancreatic are un impact sever asupra digestiei, alimentele fiind
scindate doar parial de lipaza intestinal. Cea mai mare parte a grsimilor (60 80%) nu se
diger n intestin i se elimin cu masele fecale steatoree. Reducerea sau lipsa tripsinei

98
deregleaz digerarea proteinelor, ceea ce determin prezena n masele fecale a fibrelor musculare
nedigerate.
n lipsa amilazei pancreatice devine imposibil digerarea polizaharidelor (amidonului,
glicogenului) cu prezena n masele fecale a gruncioarelor de amidon. Insuficiena sucului
pancreatic influeneaz consecutiv i absorbia intestinal a grsimilor, protidelor, vitaminelor.
Consecinele finale ale insuficienei pancreatice exocrine sunt maldigestia, malabsorbia i
malnutriia.
Tratamentul substituitiv al insuficienei pancreatice exocrine const n administrarea
fermenilor pancreatici- preparate enzimatice recomandate pentru substituirea fermenilor
digestivi din intestin (pancreatina, pancrelipaza, festal). Pancreatina administrat oral n
timpul meselor poate atenua efectele dispeptice ale insuficienei pancreasului exocrin n
cadrul pancreatitelor. Enzimele pancreatice administrate oral inhib secreia pancreatic i
calmeaz durerea la bolnavii cu pancreatit.

Dereglrile secreiei i evacurii bilei

Bila reprezint un secret al ficatului de culoare aurie cu pH 7,8- 8,6, i un volum de
secreie de 0,5-1,0 litri timp de 24 ore. Componenii de baz ai bilei sunt: acizii biliari, pigmenii
biliari, coleserolul, sarurile anorganice. Bila contribuie la inactivarea pepsinei i neutralizarea
coninutului stomacal acid. Acizii biliari emulsioneaz grasimile din chimul alimentar contribuind
la digestia i absorbia acizilor grai, colesterolului i vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Bila
crete tonusul i peristaltismul intestinal, manifest aciune bactericid asupra florei intestinale
patogene i, implicit, stopeaz procesele de fermentaie i putrefacie n intestin.
Hipocolia este diminuarea, iar acolia lipsa complet a bilei n duoden.
Hipocolia se instaleaz n caz de tulbuburare a proceselor de formare a bilei n ficat
hepatite infecioase sau neinfecioase, ciroz hepatic, dischinezia cilor biliare etc., iar acolia n
caz de stopare a trecerii bilei prin cile biliare (obturarea ductului coledoc cu calculi, helmini,
stenoz cicatrizant, compresie exterioar de ctre tumoarea pancreasului etc.).
n insuficiena sau lipsa bilei au loc dereglri eseniale, preponderent ale digestiei
intralumenale a grsimilor i a absorbiei lor, evacundu-se cu masele fecale pn la 70-80%. Bila
este absolut necesar n activarea lipazei pancreatice, ntreinerea mediului alcalin n duoden,
asigurnd astfel activitatea optim a celorlalte enzime. n insuficiena de bil sufer absorbia
acizilor grai, proces ce necesit formarea de complexe hidrosolubile cu acizii biliari. Consecutiv
se tulbur absorbia colesterolului, vitaminelor liposolubile (A, D, E, K,), iar indirect, a acizilor
aminai i srurilor de calciu. n plus, are loc diminuarea peristaltismului intestinal, activarea
florei patogene i a proceselor de fermentaie i putrefacie, acumularea de gaze n intestin,
intoxicaie general, maldigestie, malabsorbie, malnutriie. Diminuarea absorbiei vitaminei K
conduce la sindromul hemoragic. Hipovitaminoza A se manifest prin uscciunea tegumentelor i
a mucoaselor. La copii, hipocolia poate favoriza dezvoltarea rahitului.

Dereglrile motilitii intestinului subire

Diminuarea peristaltismului intestinal este un fenomen frecvent n cadrul dereglrilor
funcionale ale intestinului. Aceasta apare n legtur cu lipsa sau aciunea insuficient a factorilor
mecanici i chimici, care ntrein peristaltismul normal. Slbirea peristaltismului apare n urma
tulburrilor neurogene, de exemplu, n cazul scderii excitabilitii aparatului receptor al
intestinului, precum i n procesele inflamatorii (mai ales, cu caracter cronic).
Atonia intestinal se manifest clinic prin reinerea tranzitului intestinalchimostaz,
intensificarea absorbiei intestinale concomitent cu formarea unui coninut intestinal semiuscat,
care la un tranzit foarte redus poate provoca ocluzii (ileus).
Creterea presiunei intralumenale pn la valori peste 2040 cm col. de ap (normal 24
cm ap) provoac compresia patului vascular arteriolo-capilaro-venular cu dereglri
microcirculatorii i ischemice n peretele intestinal, care agraveaz cu mult consecinele ocluziei.
99
 Durerea este un alt element fiziopatologic ce antreneaz o serie de fenomene, care n final
contribuie la apariia ocului. Sindromul dureros este continuu, violent i deosebit de pronunat n
caz de strangulare i infarct enteromezenteric, manifestat prin abdomen acut.
Intensificarea peristaltismului se produce n urma diferitelor procese inflamatorii din
mucoasa intestinal, precum i n urma excitaiilor mecanice sau chimice, provocate de alimentele
grosiere, incomplet digerate, de produsele de dezintegrare, de substane toxice. Deseori dereglrile
motorii apar n urma perturbrii funciei sistemului nervos i a sistemului endocrin. Astfel,
intensificarea peristaltismului se constat n cazul unor emoii puternice. Undele de contracii
strbat pilorul i duodenul i se propag spre intestinul gros.
Intensificarea peristaltismului accelereaz deplasarea coninutului intestinal pe traseul
intestinului subire, reduce digestia i resorbia, accelereaz evacuarea himusului n intestinul
gros, unde se creeaz hiperosmolaritate cu filtraia abundent a lichidului intravacsular i n
rezultat survine diareea. Diareea este provocat direct prin intensificarea peristaltismului
intestinului gros de excitanii provenii din himusul nedigerat. Prezena nutrienilor n coninutul
intestinului gros intensific procesele de fermentaie i de putrefacie, iar produsele acestora
(indolul, scatolul, fenolul, amoniacul, metanul, hidrogenul sulfurat), concomitent cu agenii
infecioi i toxinele bacteriene produc intoxicaie gastro-intestinal.
Dereglrile funciilor intestinului gros
Diminuarea peristaltismului intestinal, indiferent de caracterul ei, conduce la constipaii
atone, ca urmare a relaxrii musculaturii intestinale. Dintre consecinele hipotoniei intestinului
gros fac parte constipaia i meteorismul, autointoxicaia intestinal.
Meteorismul este acumularea excesiv de gaze n intestine cu balonarea acestora. n
norm, o parte din gaze ptrund n intestin mpreun cu alimentele ingerate, o alt parte
difundeaz din snge i parial se formeaz n rezultatul proceselor de fermentaie i activitate
vital a microflorei intestinale cca 500 cm3 n timp de 24 ore. Meteorismul se instaleaz n caz
de scdere a peristaltismului intestinal, intensificare a proceselor de fermentaie i putrefacie cu
acumulare de gaze (metan, hidrogen sulfurat, amoniac etc.). Gazele acumulate n intestin
reprezint o mas spumoas, constituit dintr-o mulime de vezicule mici nconjurate de mucus
vscos. Aceast spum acoper cu un strat subire mucoasa intestinal, afectnd digestia parietl,
reducnd activitatea enzimelor digestive, diminund procesul de absorbie intestinal, inclusiv a
apei.
Autointoxicaia gastro-intestinal
n intestine predomin flora anaerob (Bacterioidis i Bifidobacterium) i anaerobi
facultativi. Colibacilii, bacteriile acido-lactice, streptococii constituie cca 10% din microflor
intestinal. Concomitent cu activitatea simbiotic, flora intestinal ntreine procesele de
fermentaie i putrefacie asociate cu eliberarea de substane toxice. Acizii aminai se transform
n produi toxici hidrogen sulfurat, scatol, indol, crezol, fenol etc. Decarboxilarea aminoacizilor
formeaz n exces amine biogene: histamin, cadaverin, putrescin. Produsele toxice parial sunt
degradate n peretele intestinal de ctre aminooxidaze, marea majoritate a lor se elimin cu masele
fecale, iar restul, fiind absorbite n snge, sunt supuse proceselor de detoxificare n ficat sau se
elimin cu urina.
Intoxicaia cu produsele toxice intestinale (autointoxicaia intestinal) apare n legtur cu
intensificarea proceselor de fermentaie i putrefacie i suprasolicitarea funciei de detoxicare a
ficatului (consumul excesiv de alimente proteice), reinerea ndelungat a maselor fecale n
intestin (constipaii, ileus), insuficiena funciei de detoxicare a ficatului sau incapacitatea
rinichilor de a excreta substanele toxice. n consecin, are loc autointoxicarea general a
organismului.
Autointoxicaia intestinal se manifest prin cefalee, pofta de mncare sczut, anemie,
hipotonie arterial, reducerea rezervelor de glicogen n ficat i hipoglicemie, slbiciune
muscular, modificri distrofice n miocard, diminuarea forei de contracie a cordului, iar n
cazuri severe poate surveni coma cu sfrit letal.
Hipertonusul intestinului gros. Constipaia spastic.

100
 Constipaiile spastice apar n urma spasmului ndelungat al muchilor circulari ai peretelui
intestinal, ceea ce creeaz un obstacol n calea tranzitului coninutului intestinal. Poate surveni n
intoxicaii cu sruri de plumb, mercur, unele medicamente (preparate ce conin fier, calciu,
gangliblocante etc.). Constipaiile spastice pot aprea la aciunea unor factori psihogeni
(suprancordare psihic, depresie .a.). n intestin se intensific absorbia apei, crete consistena
maselor fecale. Sporete activitatea vital a microflorei patogene, se intensific procesele de
fermentaie i putrefacie, fapt ce contribuie la acumularea excesiv a produilor toxici, care
provoac autointoxicaie intestinal.
Principiile de tratament al constipaiilor constau n:

1. administrarea de purgative i laxative care stimuleaz motilitatea intestinal

predominant prin aciune local. Efectul acestora se datorete stimulrii directe a
motilitii intestinale, creterii difuziunii i secreiei active a apei i electroliilor n
lumenul intestinal, reinerii apei n intestin prin fore hidrofile sau osmotice,
lichifierii directe a maselor fecale;
2. administrarea medicamentelor prokinetice (metoclopramida) care stimuleaz
motilitatea gastro- intestinal prin mecanism antidopaminergic i /sau colinergic;
3. administrarea medicamentelor anticolinesterazice;
4. ngerarea alimentelor cu coninut sporit de celuloz.
22. Patologia ficatului

Ficatul reprezint un important organ glandular al tubului digestiv cu structur i

funcii complexe. Prin multitudinea de funcii, pe care le efectueaz, acest viscer, pe
dreptate, este denumit laboratorul central al organismului", ocupnd un loc indispensabil
n meninerea homeostaziei metabolice a organismului.

Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n ficat i

eliminai mpreun cu bila n intestinul subire, se produce activarea lipazei, emulsionarea,
scindarea i absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile (A,D,E,K). Rezult c ficatul este
un organ cu funcii indispensabile n realizarea digestiei.

Funciile metabolice. n ficat are loc sinteza proteinelor serice i celor specifice
(enzimelor, factorilor procesului de coagulare i fibrinoliz), sinteza glicogenului,
colesterolului, lipoproteidelor, oxidarea acizilor grai i formarea de corpi cetonici,
gluconeogeneza, sinteza ureei i creatinei. Ficatul particip n meninerea echilibrului
hidro-electrolitic, n metabolizarea hormonilor, acizilor i pigmenilor biliari, vitaminelor
etc.

Funciile excretorii. Ficatul secret bila, iar mpreun cu bila se excret i unii
metabolii, de exemplu, bilirubina conjugat.

Funciile de depozit. n ficat este depozitat plasma i elementele figurate ale sngelui,
vitaminele (A, B, K), glucidele sub form de glicogen, unele minerale, de exemplu, ionii de
fier, zinc, cupru, mangan etc.

Funcia antitoxic. Ficatul efectueaz biotransformarea substanelor xenobiotice i

detoxificarea diferiilor metabolii toxici, formai pe parcursul proceselor metabolice.

Mecanismul formrii i eliminrii pigmenilor biliari

101
 n sistemul reticulo- histiocitar hemoglobina, ieit din hematiile distruse, este supus
procesului de metabolizare cu formarea n cascad a verdoglobinei- biliverdinei- bilirubinei.
n snge bilirubina se combin cu albumina formnd un complex albumin-bilirubin sau
fracia neconjugat a bilirubinei, denumit i bilirubina liber. Fracia liber este solubil n
lipide i insolubil n ap, este toxic, uor trece bariera hematoencefalic, nu trece filtrul
renal. La nivelul hepatocitului bilirubina liber sub aciunea enzimei UDP-
glucuroniltransferazei este conjugat cu 2 molecule de acid glucuronic formnd
diglucuronid bilirubin (bilirubina conjugat). Aceast fracie este solubil n ap, uor trece
filtrul renal, d reacia pozitiv cu diazoreactivul Erlih, este mai puin toxic i nu trece
bariera hematoencefalic.

Fracia conjugat a bilirubinei ptrunde cu bila n duoden unde este supus procesului
de reducere (se cupleaz cu dou molecule de hidrogen) transformndu-se n urobilinogen.
Cea mai mare parte a urobilinogenului din nou este supus procesului de reducere (+2H 2)
cu formarea stercobilinogenului. O parte de urobilinogen este absorbit n snge i prin
sistemul venei port din nou ptrunde n ficat unde este supus procesului de metabolizare
cu formarea de i diglucuronid bilirubin (circuitul entero-hepatic).

Cea mai mare parte a stercobilinogenului n intestinul gros este supus procesului de
oxidare (2) cu formarea de stercobilin care este eliminat cu materiile fecale. O parte mai
mic de stercobilinogen se absoarbe n snge prin venele hemoroidale i este eliminat cu
urin sub form de corpi urobilinoizi.

Insuficiena hepatic reprezint sistarea unei sau mai multor funcii ale ficatului,
aprut ca rezultat al lezrii hepatocitelor.

Factorii etiologici, care pot conduce la apariia insuficienei hepatice sunt de origine:

a) infecioas - viruii i bacteriile (pneumocicii, streptococii, spirochetele), care

provoac leziuni ale ficatului (de exemplu, hepatita infecioas);

b) toxic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane chimice neorganice (de exemplu,

a fosforului, mercurului, benzolului, plumbului etc.), a substanelor chimice organice (de
exemplu, a derivailor alcanilor halogeni i a compuilor aromatici, a alcoolului etc.;

c) toxico-alergic aciunea hepatotoxic a diferitor substane medicamentoase. De

menionat c unele medicamente (tetraciclina, grizeofulvina etc.) posed o aciune
hepatotrop direct, alte preparate medicamentoase nu posed aciune lezant direct
asupra hepatocitelor, efectul patogen fiind exprimat printr-un mecanism toxico-alergic, (de
exemplu, aciunea sulfamidelor, barbituratelor, diazepamului, oxacilinei, rifampicinei,
tetraciclinei, furosemidei, spironolactonei, amidaronei, diclofenacului, indometacinei,
piroxicamului, alfa-metildopa etc.);

d) autoimun hepatita autoimun aprut n urma administrrii parenterale a

serurilor, vaccinurilor; uneori hipersensibilizarea organismului fa de unele medicamente
sau fa de unele produse alimentare creeaz condiii de leziuni celulare ale esutului hepatic
prin mecanismul imun.

102
 e) fizic sau mecanic aciunea radiaiei ionizante asupra hepatocitelor sau obturarea
mecanic a cilor biliare cu calculi pot conduce la instalarea sindromului colestatic cu
consecine i dereglri secundare ale hepatocitelor.

g) alimentar de exemplu, raia alimentar ce conine mai puin de 8% proteine i

asociat cu un deficit de cistein sau vitamina E poate favoriza apariia procesului de
infiltraie gras a ficatului cu instalarea ulterioar a distrofiei grase a acestuia;

f) hemodinamic de ex., tulburrile circulaiei sanguine fie cu caracter local (ischemia,

hiperemia venoas), fie cu caracter general (de exemplu, insuficiena cardiovascular)
conduc la instalarea hipoxiei hepatocitelor, substituirea acestora cu esut conjunctiv i
dezvoltarea ulterioar a cirozei hepatice;

h) endocrin dereglrile endocrine aprute n diabetul zaharat, hipertireoz, obezitate

etc. pot perturba funciile hepatocitelor.

Dereglrile funciilor metabolice n insuficiena hepatic

Insuficiena hepatic poate fi considerat ca o diversitate de procese patologice tipice

integrale. n aceast categorie de procese patologice sunt incluse dereglrile metabolismului
intermediar: a) proteic, b) glucidic, c) lipidic, d) hidroelectrolitic, e) vitaminic, f) hormonal,
g) dereglrile circulaiei limfatice etc.

a). Dereglrile metabolismului proteic este redus sinteza albuminelor consecutiv scade
presiunea oncotic a plasmei cu extravazarea lichidului i tulburri hidro- electrolitice.
Aminoacidemia crescut indic afectarea celulelor hepatice cu tulburarea procesului de
utilizare a aminoacizilor n procesul de sintez a proteinelor. Tulburarea procesului de
sintez a factorilor de coagulare (protrombina, proaccelerina, proconvertina i a) contribuie
la instalarea sindromului hemoragic. Un rol deosebit n patogenia insuficienei hepatice este
atribuit amoniacului care nu poate fi detoxificat i utilizat n procesul de ureogenez. Ca
rezultat crete nivelul amoniacului n snge, care are influene toxice asupra sistemului
nervos central.

b). Dereglrile metabolismului glucidic- se caracterizeaz prin tulburarea fosforilrii

oxidative, activarea glicolizei cu depleia hepatocitelor de glicogen. n aceste condiii acidul
piruvic sub aciunea lactatdehidrogenazei se transforma n acid lactic cu instalarea
ulterioar a lactatacidozei.

c). Dereglrile metabolismului lipidic decuplarea fosforilrii oxidative i consumul

crescut de oxigen datorit ciclului Krebs accelerat, duc la vicierea beta- oxidrii acizilor
grai. Urmare acestor fenomene este acumularea corpilor cetonici care nu pot fi oxidai
pn la CO2 i H2O i astfel se instaleaz hipercetonemia. Se tulbur sinteza fosfolipidelor,
lipoproteidelor ca rezultat se dezvolt infiltraia i distrofia gras a ficatului.

d). Dereglarea metabolismului vitaminic

n rezultatul lezrii hepatocitelor, are loc dereglarea sintezei i eliminrii acizilor

biliari, ceea ce face dificil absorbia lipidelor, inclusiv a vitaminelor liposolubile (A, D, E,
K).

103
 e). Tulburri endocrine- se dezvolt hiperinsulinismul ca rezultat al tulburrii
metabolizrii insulinei n ficat. Se tulbur i metabolismul hormonilor sexuali ce se
manifest la femei prin amenoree i infertilitate, la brbai (pe fondal de alcoolism)- atrofie
testicular, scderea concentraiei de testosteron, impoten, ginecomastie cu semne de
feminizare.

f). Tulburri hematologice- frecvent se manifest prin anemie datorit hemoragiilor

(hipocoagulare) i carenei folailor n raia alimentar (anorexie).

Icterele
Icterul reprezint un complex de simptoame caracterizat prin colorarea n galben a
tegumentelor i mucoaselor ca rezultat al majorrii cantitii de bilirubin n snge
(hiperbilirubinemie; N- 5,1- 17,1 mmol/l).

Clasificarea icterelor

a) icter prehepatic (hemolitic);

b) icter hepatic;

c) icter posthepatic (mecanic).

Icterul prehepatic apare ca rezultat al hiperhemolizei, n toate situaiile care afecteaz

structura eritrocitelor (forma, mrimea), la reducerea activitii glutationului ( posed
proprieti antioxidante), n hemoglobinopatii, n anemiile hemolitice extrinseci. Deseori
hiperhemolizele sunt consecina hipersplenismului.

Metabolismul pigmenilor biliari n icterul prehepatic

n toate aceste condiii creterea fluxului de bilirubin liber spre ficat depete
capacitatea excretorie a acestuia i ca urmare, bilirubina liber se acumuleaz n snge. La
nivelul intestinului subire se formeaz mult urobilinogen, n intestinul gros din cantitatea
mare de urobilinogen se formeaz stercobilinogen, materiile fecale fiind intens colorate. n
urin fracia sumar de urobilinoizi ( stercobilin i urobilin), este majorat pe seama
stercobilinei i confer urinei culoare ntunecat.

Icterul hepatic (parenchimatos) este determinat de alterri ale parenchimului ficatului i

se ntlnete n hepatite, ciroze, neoplasme hepatice, leziuni toxice hepatice, sarcin, dup
administrarea unor medicamente (cloropromazin, steroizi, tetracicline etc).

Metabolismul pigmenilor biliari n icterul hepatic (parenchimatos)

n cadrul icterelor hepatice are loc scderea capacitii hepatocitelor de a conjuga

bilirubina liber datorit leziunilor hepatocelulare. Bila, prin defectul structurilor ce separ
sistemul biliar i cel sanguin, ptrunde n vena central a hepatocitului determinnd
colemia. Astfel n circulaia general se determin hiperbilirubinemie (bilirubina liber i
conjugat). n intestinul subire se elimin o cantitate mic de bil, bilirubin conjugat i
respectiv se formeaz mai puin urobilinogen care este eliminat cu urina. n intestinul gros
se determin mai puin stercobilinogen, materiile fecale fiind slab colorate, hipocolice, apare
steatoreea (eliminarea grsimilor neasimilate cu masele fecale). n fracia sumar de

104
urobilinoizi a urinei (stercobilin i urobilin), predomin cantitatea de urobilin dar este
prezent i o cantitate bilirubin conjugat ( trece filtrul renal). Culoarea urinei este
ntunecat, brun.

Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de obstrucia cilor biliare intra- sau
extrahepatice n cadrul colelitiazei, bolilor parazitare (lamblioza), tumorilor, compresia
cilor biliare de tumori ale pancreasului, prin bride postinflamatorii etc.

Metabolismul pigmenilor biliari n icterul posthepatic

Acumularea bilei n cile biliare este urmat de creterea presiunii intrahepatice,

dilatarea capilarelor biliare, ruperea i refluarea bilei n sistemul limfatic apoi n
hemocirculator- colemie. Colemia este nsoit de hiperbilirubinemie (pe seama fraciei de
bilirubin conjugat). n intestinul subire se elimin o cantitate mic de bil, se formeaz
puin urobilinogen. n intestinul gros se formeaz puin stercobilinogen, materiile fecale
sunt decolorate cu coninut sporit de grsimi (steatoreea). n urin se determin bilirubin
conjugat i acizi biliari, culoarea urinei fiind ntunecat.

Colestaza reprezint o stare patologic caracterizat prin acumularea bilei n cile

biliare ca rezultat al dereglrii secreiei bilei. Ea poate fi primar (colestaza intrahepatic) i
secundar (colestaza extrahepatic).

Colestaza intrahepatic este determinat de dereglarea mecanismelor biliosecretorii ale

hepatocitelor.

Colestaza extrahepatic este cauzat de obturarea sau comprimarea cilor biliare

extrahepatice.

Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptrunderea bilei n snge. Se

caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor constituenilor bilei: acizilor
biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului, fosfolipidelor etc.

Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra nodului
sinusal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinusal i la apariia
bradicardiei sinusale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea strii colaptoide
(micorarea presiunii arteriale).

Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc prurita. Ei leag
ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea coagulabilitii sngelui.

Coma hepatic reprezint un sindrom cararterizat prin tulburri hepato-cerebrale ca

rezultat al necrozei masive a parenchimului hepatic.
Patogenia. Manifestrile clinice ale comei hepatice sunt o consecin a produilor toxici,
care acioneaz la nivelul celulelor organismului, n general, i al celulelor nervoase, n
special. Un rol deosebit se acord NH3 i produilor toxici din intestin. Datorit
anastomozelor porto-cavale, frecvent ntlnite n insuficiena hepatic (n special n ciroz),
produii toxici din intestin ocolesc ficatul ptrunznd direct n circulaia general i de aici
n structurile celulare, inclusiv n neuroni.

Principiile farmacoterapiei afeciunilor hepatice

105
 Tratamentul afeciunilor hepatice se bazeaz pe urmtoarele principii:

tratamentul etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii

factorului nociv;
tratamentul patogenetic- are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a
afeciunilor hepatice i include: dietoterapia, administrarea polivitaminelor,
tratament de dezintoxicare, corecia echilibrului hidro-electrolitic, administrarea
hepatoprotectoarelor, antioxidantelor, preparatelor lipotrope;
n cadrul hepatitelor virale administrarea interferonului pentru inhibarea
aciunii citopatogene a viruilor;
n scopul micorrii agresiei imune sunt utilizate imunodepresantele,
glucocorticoizii.
23. Patologia rinichilor
Funcia principal a rinichiului este meninerea homeostaziei mediului intern, i anume, a
homeostaziei hidrice, volemice i hemocirculaiei, homeostaziei electrolitice (concentraia n
lichide a ionilor de Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfai), presiunii osmotice, echilibrului acidobazic
(concentraia ionilor de hidrogen). Rinichii incret renina, chinine, eritropoietine,
prostaglandine i 1-25-dihidroxicolecalciferol (1-25-(OH)2D3). Rinichii menin concentraia
optim n mediul intern al metaboliilor intermediari i finali.
Multiplele funcii ale rinichilor sunt efectuate de structurile specializate ale nefronului -
uniti morfofuncionale de baz ale rinichiului. Principalele procese prin care nefronul
efectueaz funciile homeostatice sunt filtraia glomerular, reabsorbia canalicular, secreia
canalicular, evacuarea urinei prin cile urinifere, secreia endocrin de substane biologic
active.
Dereglrile filtraiei glomerulare

Filtraia glomerular reprezint procesul de filtrare a lichidului din capilarele glomerulare

n cavitatea capsulei Bowman prin filtrul renal. Lichidul, care se filtreaz prin glomerul n
capsula Bowman, este numit ultrafiltrat glomerular.

Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea urmtoarelor fore:

presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea coloidosmotic din capilarele glomerulare
i presiunea intracapsular.
Rezultanta interaciunii dinamice a celor trei fore determin presiunea efectiv de
filtrare (PEF), care se poate calcula dup formula

PEF= Ph- ( Po + Pc), n care:

Ph presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare (cca 70% din valoarea presiunii

arteriale sistemice 7080 mmHg); Po presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice
din capilarele glomerulare cca 25 mmHg;

Pc presiunea intracapsular determinat de presiunea intrarenal creat de capsula

fibroas inextensibil a organului i de presiunea ultrafiltratului (cca 10 mmHg).

Calculat astfel, presiunea efectiv de filtrare variaz n limitele de 3040 mmHg.

Diminuarea filtraiei glomerulare

Factorii suprarenali:

1) hipotensiunea arterial sistemic;

106
 2) obstruarea, compresia sau obliterarea arterelor renale (tromboz, embolie,
ateroscleroz) cu micorarea debitului sanguin renal, a presiunii intracapilare i micorarea
presiunii efective de filtraie;

3) hipertonusul sistemului simpatoadrenal, hipersecreia de catecolamine, hipersecreia de

renin, care conduc la constricia arteriolei aferente a glomerulului renal, la scderea presiunii
intracapilare i reducerea presiunii efective de filtraie;
4) reducerea lumenului arteriolei aferente (boala hipertensiv, arterioloscleroz) diminueaz
debitul sanguin glomerular, scade presiunea intracapilar i consecutiv reduce presiunea efectiv
de filtraie;
5) mrirea presiunii coloidoosmotice a sngelui (deshidratri, administrarea preparatelor
proteice) reduce filtraia glomerular prin micorarea presiunii efective de filtraie.
Factorii intrarenali:
1) micorarea masei nefronilor funcionali concomitent cu reducerea ariei de filtrare
(procese inflamatoare, necroza, nefrectomia, hidronefroza);
2) cauze intraglomerulare ce reduc debitul sanguin glomerular (proliferarea
endoteliului capilarelor i celulelor mezangiale cu ngustarea lumenului vaselor);
3) sclerozarea glomerulilor i excluderea acestora din procesul de filtraie;
4) ngroarea membranelor bazale ca rezultat al precipitrii complexelor imune,
ceea ce mpiedic filtraia;
5) n bolile colagenice sistemice, vasculite generalizate.
Factori subrenali:

1) nefrolitiaza;
2) obstrucia sau strictura ureterelor i a uretrei;
3) hipertrofia prostatei.
Consecinele finale ale scderii filtraiei este oliguria (oliguria critic, incompatibil cu
viaa, este diminuarea cantitii de urin eliminat sub 400 ml n 24 ore), dishomeostaziile
generale (hiperhidratarea, hipernatriemia, hiperkaliemia, acidoza, hiperazotemia).
Sporirea filtraiei glomerulare
Cauzele posibile ale sporirii filtraiei glomerulare sunt:
1) dilatarea arteriolei aferente, ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare, a
presiunii efective de filtraie i sporete cantitatea de filtrat (de exemplu, n stadiul de ridicare a
temperaturii n febr);
2) constricia arteriolei eferente, concomitent cu tonusul normal al arteriolei aferente, ceea
ce conduce la creterea presiunii intracapilare (la administrarea dozelor mici de adrenalin, n
stadiul incipient al bolii hipertensive);
3) sporirea presiunii arteriale sistemice peste valoarea de 200 mmHg, ceea ce depete
limita de autoreglare a presiunii n capilarele glomerulare i conduce la sporirea proporional a
volumului filtratului glomerular i a cantitii de urin eliminat;
4) hipoproteinemia absolut (inaniie, insuficien hepatic, proteiunurie masiv) sau
relativ (hiperhidratri, resorbia edemelor) cu scderea consecutiv a presiunii coloidosmotice a
sngelui i, respectiv, cu majorarea presiunii efective de filtraie.
Consecina final a sporirii filtraiei glomerulare poate fi (n funcie de reabsorbia
canalicular) poliuria, care, la rndu-i, conduce la deshidratare i dishomeostazii
electrolitice.

Modificrile calitative ale filtratului glomerular

Modificrile calitative ale filtratului glomerular in de compoziia lui chimic.

Proteinuria glomerular. Proteinele din urina primar sunt de origine plasmatic i sunt
determinate de creterea permeabilitii filtrului renal ca o consecin a proceselor

107
alterative, inflamatorii sau degenerative (nefropatii glomerulare), a hipoxiei nefronului
(insuficien cardiocirculatorie, compresia rinichiului sau torsiunea pediculului renal).

Hematuria poate fi provocat de numeroase afeciuni generale (boli infecioase acute i

cronice, insuficien hepatic, colagenoze, avitaminoze), afeciuni renale (nefrite acute i
cronice, nefrolitiaza, nefrocalcinoza, oxaloza, tuberculoza, hidronefroza, infarctul renal,
traumatisme lombare), afeciuni ale cilor urinare (litiaza vezicouretral, tumori maligne i
benigne, polipi vezicali, malformaii vezicouretrale etc).

Leucocituria este un semn general al afeciunilor renale i al tractului urinar, fiind

ntlnit mai frecvent n infecia cilor urinare i mai rar n procesele degenerative renale
sau n glomerulonefrite. Leucocituria mai mare de 100 n cmpul de vedere al microscopului
se numete piurie.

Dereglrile reabsorbiei canaliculare

Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul coninutului sporit de

substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o diurez osmotic (diabetul zaharat, la
administrarea diureticelor osmotice ca ureea, manitolul sau a furosemidului, care inhib
reabsorbia ionilor de Na). Diminuerea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori e determinat
de insuficiena hormonului antidiuretic, distrofia epiteluilui tubular i inreceptivitatea la acest
hormon (diabetul insipid). Deoarece tubii colectori trec prin stratul medular al rinichiului,
patologia interstiial (amiloidoza, scleroza renal) va conduce la tulburarea reabsorbiei apei.
Tulburarea reabsorbiei Na+ este cauzat de insuficiena de aldosteron sau de blocarea
aciunii aldosteronului de ctre inhibitori (aldacton). O mare cantitate de ioni de Na se pierde n
cadrul alterrii sau atrofiei epiteliului tubular, ceea ce va conduce la deshidratri. Dereglarea
reabsorbiei ionilor de sodiu i a bicarbonailor se atest n cadrul tulburrilor proceselor de acido
i amoniogenez la nivelul epiteliului tubular, ceea ce va conduce la instalarea acidozei. n aceste
cazuri, incapacitatea rinichilor de a reabsorbi ionii de Na se traduce prin dishomeostazii osmotice,
hidrice i acido-bazice.
Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei tubulare a proteinelor
filtrate glomerular, ca o consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza, scleroza) sau
descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n rinichi.

Reabsorbia tubular a glucozei

Pn la concentraii de 170180 mg/dL (cca 10 mMol/L) glucoza este n ntregime

reabsorbit; cantitatea ce depete aceast glicemie pragal nu mai poate fi reabsorbit i
rmne n urina definitiv survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a
glucozei este mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul
zaharat. Glucozuria antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de lichide
extracelulare cu stimularea reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i glucozei, cu
hiperglicemie secundar i scderea temporar a glucozuriei. Hiperglicemia provenit din
acest proces nchide cercul vicios. Acesta este mecanismul patogenetic major n comele
diabetice hiperosmolare i noncetoacidotice.

Reabsorbia aminoacizilor

108
 Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete aminoacidurie.
Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor ce asigur transportul
glucozei la nivelul tubilor proximi, n bolile renale cu alterri tubulare.

Reabsorbia tubular a ureei

Tulburrile procesului de reabsorbie a ureei pot fi o consecin a unui dezechilibru

glomerulotubular cauzat de leziuni ale glomerulului, cu eliminri mici de uree n ultrafiltrat, dar
sunt uneori i consecine patologiei strict tubulare. Hipercatabolismul proteic asociat cu modificri
hidroelectrolitice importante, care suprasolicit funcia tubular determin retenia ureei n snge.
Hemolizele acute, bolile infecioase grave, arsurile, deshidratrile, diareele sunt stri n care este
depit capacitatea de reabsorbie tubular a ureei cu retenia acesteia n snge.
Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei

Osmolaritatea urinii definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz urin cu

osmolaritatea ntre 500- 1400 mOsm-l, ceea ce se numete normostenurie.

Hipostenuria (diureza apoas) este o tulburare a mecanismului de diluie i

concentrare a urinei caracterizat prin elaborarea urinei cu o osmolaritate mai mic dect
cea a plasmei.

Izostenuria este o dereglare a mecanismului renal de diluie i concentrare a urinii,

caracterizat prin eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu cea a plasmei
sanguine deproteinizate.

Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu osmolaritatea peste 1500

mOsm-l i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat etc. Aceast tulburare
caracterizeaz, de obicei, oliguria.

Principalele entiti nozologice caracterizate prin tulburarea funciilor de baz ale

rinichilor sunt: glomerulonefrita, pielonefrita, nefrolitiaza i a . Bolile tractului urinar ce pot
influeneaz funciile renale sunt urolitiaza, cistita, uretrita i a.

Glomerulonefrita este o maladie care afecteaz difuz sau n focar glomerulii ambilor
rinichi.

Pielonefrita este o boal inflamatorie microbian tubulointerstiial ce afecteaz

preponderent sistemul pielo-caliceal.

Cistita este o boal inflamatorie ce afecteaz mucoasa vezicii urinare, apoi procesul
inflamator cuprinde submucoasa i tunica muscular a acesteea. Cistita cronic afecteaz
sfincterele, ureterale i orificiul uretral intern ceea ce poate conduce la dereglarea funciei
tractului urinar proximal, provocnd i meninnd pielonefrita.

Uretrita este o boala inflamatorie microbiana localizat la nivelul uretrei.

Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a funciilor rinichilor i se

caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice, hidro-electrolitice, acido-bazice i
circulatorii. n funcie de evoluia clinic, insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic.
Insuficiena renal acut (IRA)

109
 Etiologia i patogenia IRA Insuficiena renal acut poate fi consecin att a proceselor
patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a proceselor patologice extrarenale
(prerenale i postrenale).
Dintre factorii etiologici prerenali fac parte factorii ce altereaz perfuzia renal i consecutiv
filtrarea glomerural, fr a produce (cel puin iniial) modificri structurale n rinichi. La baza
perturbrii funciei renale st, deci, mecanismul ischemic. n cazurile n care hipoperfuzia renal
este sever i de lung durat, pot aprea i leziuni de diferite grade ale parenchimului renal - n
acest context la factorii prerenali se asociaz i procese patologice intrarenale.
Factorii etiologici prerenali ai IRA includ:
- hipovolemia marcat n hemoragii masive, deshidratarea (diaree, voma incoercibil, fistule
digestive, abuz de diuretice, diabetul insipid i zaharat, transpiraii abundente, arsuri, hidropizii);
- scderea debitului cardiac n infarct miocardic acut, embolie pulmonar, miocardite etc;
- afeciuni vasculare (obstrucie reno-vascular arteroial sau venoas);
-vasodilataia sever sistemic n oc de diferit etiologie, septicemii, tratament cu
hipontensive;
- vasoconstricia renal ndelungat n tratamentul cu adrenalin, ergotamin etc.
Factorii etiologici renali ai insuficienei renale acute sunt cei cu aciune nefrotoxic toxine
exogene i endogene. Efectul toxic este funcie direct a concentraiei, duratei expoziiei i este
influenat de factori predispozani.
Dintre substanele endogene, care pot produce IRA, menionm: hemoglobina n liber
circulaie, provenit din hemoliz i mioglobina din snge, provenit din distrucia muchilor
scheletici, se filtreaz n glomerul i ulterior se precipita n tubii renali obstrundu-i, cristale cu
depunere intrarenal (sruri de calciu,oxalai, acid uric) cu acelai efect.
Aciunea factorilor postrenali ai insuficienei renale acute const n obstrucia cilor urinare
de un obstacol ce mpiedic eliminarea normal a urinei. Din acetea fac parte: tumori, calculi,
stenoze, cheaguri de snge. Mecanismul de baz al producerii IRA n aceast situaie este
obstrucia cilor urinare cu creterea consecutiv a presiunii hidrostatice i reducerea filraiei
glomerulare. Obstrucia cilor urinare determin i reflexe vasomotorii prin redistribuirea sngelui
intrarenal i ischemie cortical asociat; mecanismul secundar este cel ischemic.
Manifestrile insuficienei renale acute.
Principalele sindroame ntlnite n cadrul IRA de orice etiologie sunt: sindromul urinar,
umoral i clinic.
Principalele manifestri, care alctuiesc sindromul urinar, sunt tulburrile diurezei i ale
capacitii de diluie i concentrare a urinii.
Sindromul umoral include tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice de diferit grad. Sistarea
funciilor renale de meninere a constantelor biologice n limite normale, conduce la o serie de
dishomeostazii hidroelectrolitice i acido-bazice pe fundalul reteniei metaboliilor azotai.
Sindromului clinic variat include dereglri ale funciilor vitale.
Disfunciile respiratorii sunt reprezentate, n special, de dereglri ale ritmului respirator
(respiraia Cheyne-Stokes), ale frecvenei i amplitudinei (respiraia Kussmaul); pot fi depistate n
hiperazotemie i n acidoza metabolic.
Semnele cardiovasculare sunt manifestate prin modificri ale tensiunii arteriale -
hipertensiunea arterial n caz de retenie hidrosalin, tulburri de ritm cardiac consecutive
diselectrolitemiei sau miocarditei asociate, uneori chiar insuficiena cardiac.
Semnele digestive se ntlnesc la 50% din pacieni i sunt reprezentate de greuri, vrsturi,
diaree, anorexie i, n formele grave, de hematez sau melen, ca o consecin a ulcerelor
stresogene.
Semnele neuropsihice, care sunt rezultatul aciunii substanelor toxice retenionate, acidozei
metabolice sau edemului cerebral, se manifest prin astenie, cefalee, convulsii tonico-clonice.
Tulburrile hematologice sunt reprezentate de anemie, rezultat din scderea eritropoezei, pe
de o parte, i de un anumit grad de hemoliz, pe de alt parte, leucocitoz (chiar i n absena
infeciilor) i trombocitopenie.

110
 Tulburrile de hemostaz, prezente n mod constant, se datoreaz unor defecte calitative n
funcia plachetelor, deficitului de formare a trombocitelor i perturbrilor n sinteza unor factori
de coagulare. Aceste tulburri agraveaz evoluia IRA prin hemoragii asociate.
Coma uremic reprezint faza clinic terminal cu manifestri variate.
Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi aciunea toxic a
substanelor aromatice reinute n organism, tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice
(deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza).

Principiile farmacoterapiei afeciunilor renale

Tratamentul afeciunilor renale se bazeaz pe urmtoarele principii:

tratamentul etiotrop- direcionat spre nlturarea sau diminuarea aciunii

factorului bacterian. n acest scop se folosesc chimioterapeuticele antibacteriene;
tratamentul patogenetic- are ca scop nlturarea lanurilor patogenetice a
afeciunilor renale. n scopul micorrii agresiei imune sunt utilizate
imunodepresantele, glucocorticoizii i nesteroidele antiinflamatorii,
tratamentul simptomatic- n cadrul dezvoltrii hipertensiunii renale i a edemelor
sunt utilizai inhibitori ai enzimei de conversie (captopril), blocantele canalelor de
calciu i diuretice.
n cadrul instalrii nsuficienei renale cronice se efectuiaz hemodializa.

24. Patologia glandelor endocrine

Fiziopatologia hipofizei
Hipofiza - gland endocrin situat la baza creierului, alctuit din doi lobi distinci: lobul
anterior (adenohipofiza) i lobul posterior (neurohipofiza); un lob intermediar care exist la
majoritatea roztoarelor, la om practic lipsete. Adenohipofiza sintetizeaz i secret urmtorii
hormoni: adrenocorticotrop (ACTH), gonadotrop (luteinizant- LH, foliculostimulant- FSH),
tireotrop (TSH), prolactina (LTH) i somatotrop (STH). Neurohipofiza nu sintetizeaz dar numai
depoziteaz vasopresina (ADH) i oxitocina.
Hiposecreia hormonului somatotrop
Etiologia. Hiposecreia hormonului somatotrop are n calitate de factori etiologici diferite
procese patologice la nivel hipotalamic i hipofizar: dereglri ale licvorodinamicii cu hidrocefalie,
neuroinfecii, intoxicaii, traumatisme, procese tumorale, intervenii chirurgicale sau radioterapia
regiunii hipotalamo-hipofizare.
Manifestrile clinice i biochimice (metabolice i organogenetice) ale insuficienei secrteiei
GH sunt specifice pentru vrsta, la care s-a instalat insufuciena.
Deficiena GH la aduli i abolirea activitilor metabolice i organogenetice ale GH se
traduc prin creterea masei esutului adipos n special distribuit n regiunea trunchiului,
hipoglicemie din cauza pierderii funciei glicogenolitice, intolerana glucozei i rezistena la
insulin, modificarea lipidogramei (insuficiena acizilor grai neesterificai din cauza abolirii
funiei de mobilizare a lipidelor din depozite), rezorbia i atrofierea oaselor osteopenia,
hipotrofia organelor interne, hipotrofia esutului conjunctiv, alterarea structurii i functiei
cardiace, reducerea masei musculare i performanei fizice i n sum reducerea calitii vieii.
Insuficiena GH la copii, de rnd cu dereglrile metabolice specifice pentru insuficiena
GH, se manifest proeminent prin dereglarea hondroosteogenezei cu retardarea creterii
nanismul hipofizar (microsomia hipofizar).
Hipersecreia GH la aduli este mai frecvent n relaie cu adenomul hipofizar din celulele
eozinofile secretoare de somatotropin i se manifest prin dereglri metabolice i morfogenetice.
Aciunea excesiv morfogenetic a GH se manifest la aduli prin acromegalie creterea
somatic deformant a scheletului extremitilor, care i-au mai pstrat la aceast vrst

111
potenialul de cretere (falangele degetelor, scheletul facial) i prin splanhnomegalie creterea n
dimensiuni a organelor interne.
Hipersecreia somatotropinei la copii se traduce prin gigantism creterea somatic excesiv,
dar proporional, n asociaie cu manifestrile metabolice specifice pentru GH.
Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop
Insuficiena ACTH conduce la hipoplazia corticosuprarenalelor i insuficiena secretorie
secundar a glucocorticoizilor.
Hipersecreia de ACTH conduce la hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreia
secundar a glucocorticoizilor. Alte manifestri ale hipersecreiei de ACTH sunt n relaie cu
efectele metabolice mediate direct de ACTH (aciune extraadrenal) activizarea tirozinazei
melanocitelor i intensificarea sintezei melaninei cu hiperpigmentaia pielii, lipoliz,
hiperlipidemie cu acizi grai neesterificai. Efectele ACTH mediate prin hipersecreia de
glucocorticoizi (aciune transadrenalian) constu n inhibiia lipolizei, activizarea
gluconeogenezei i lipogenezei.
Hipo- i hipersecreia hormonului tireostimulant
Hipersecreia TSH este consecin a adenomului bazofil hipofizar. TSH provoac
hiperplazia i stimularea funciei tiroidei (hipertiroidism secundar). Hiposecreia TSH
conduce la insuficiena secundar a tiroidei.
Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi
Hormonul foliculostimulant (FSH) secretat de celulele bazofile adenohipofizare este o
glicoprotein cu masa molecular de cca 30.000. La femei stimuleaz maturaia foliculilor Graaf,
iar la brbai spermatogeneza.
Hiposecreia FSH la femei este asociat cu lipsa creterii i maturizrii foliculilor primordiali
n ovare i consecutiv conduce la infertilitate. Administrarea FSH exogen conduce la maturizarea
unui numr mare de foliculi ovarieni (hiperstimulare ovarian).
Hiposecreia FSH la brbai conduce la inhibiia spermatogenezei i consecutiv la
oligozoospermie cu sterilitate.
Hormonul luteinizant (LH) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile
adenohipofizare. La femei LH stimuleaz secreia estrogenelor, produce ruperea foliculului Graaf
matur (ovulaia) i transformarea luteinic a foliculului dup ovulaie. La brbai LH stimuleaz
secreia androgenelor de ctre celulele interstiiale Leydig i mai este denumit hormon stimulant
al celulelor interstiiale (ICSH).
Hiposecreia LH la femei are efecte specifice n funcie de faza ciclului menstrual. Astfel,
hiposecreia bazal a LH conduce la hipoestrogenie, iar lipsa secreiei eruptive de LH la mijlocul
ciclului menstrual face imposibil ovulaia foliculului matur i de asemenea sterilitate.
Hiposecreia LH la brbai are drept consecin hiposecreia testosteronului hipoandrogenie
cu toate consecinele specifice.
Hormonul lactotrop (LTH, hormonul lactogen, prolactina) este secretat de celulele
eozinofile adenohipofizare i prezint o polipeptid constituit din 198 aminoacizi. LTH menine
secreia progesteronului de ctre corpul galben gestaional. LTH influeneaz activitatea lactogen
a glandei mamare preparat n prealabil pentru lactaie de ctre estrogene. Funcia LTH la brbai
nu este cunoscut cu certitudine. Se presupune rolul hormonului n creterea prostatei.
Hipersecreia LTH (hiperprolactinemia) este consecin a adenomului hipofizar i se
manifest la femei prin lactoree, amenoree i sterilitate, iar la brbai mai evident prin
hipoandrogenie, inhibiia spermatogenezei, ginecomastie.
Fiziopatologia suprarenalelor
Hipo- i hipersecreia glucocorticoizilor
Cauzele hipersecreiei glucocorticoizilor, n afar de reacia stres, sunt procesele
hipotalamice (hiperproducia de CRH), hipofizare (hiperproducia de corticotropin) sau
procesele din suprarenale cu sinteza excesiv de glucocorticoizi (respectiv hipercorticism teriar,
secundar i primar).

112
 Manifestrile hipercorticismului pornesc de la activitile biologice ale glucocorticoizilor i
constu n: osteoporoz, obezitate specific, hipertensiune arterial, atrofia timusului i esutului
limfoid, ulceraie sau recidivarea ulcerilor preexistente gastrice i duodenale, imunosupresie,
rezisten sczut la infecii, hiperglicemie cu tolerana sczut la glucoz, limfocitopenie,
eozinopenie, dereglri reproductive i sexuale.
Cauzele hiposecreiei glucocorticoizilor pot fi procesele hipotalamice, hipofizare i
suprarenaliene. Din afeciunile suprarenalelor mai frecvente sunt traumele, hemoragiile severe,
hemoragia n organ (apoplexia), infecii grave (septicemia), tuberculoza, metastaze tumorale,
intoxicaii, procese autoimune. Se manifest prin astenie nervoas i muscular, hipotensiune
arterial, colaps, insuficien cardiovascular, hiponatriemie i retenie a potasiului, diaree,
anorexie, pierderi ponderale, hipersecreia ACTH cu hiperpigmentaia pielii (n insuficiena
primar; n insuficiena secundar i teriar nivelul ACTH este sczut), rezistena sczut la stres,
infecii, predispoziia la boli alergice.
Hipo- i hipersecreia aldosteronului
Hiperaldosteronismul poate fi primar i secundar. Hiperaldosteronismul primar este
prezent n tumoarea hormonsecretoare a suprarenalelor i se manifest prin fenomene renale
(oliguria i ulterior poliuria), neuromusculare (astenie muscular, parestezii, convulsii) i
cardiovasculare. Dereglrile metabolismului hidrosalin constu n retenia sodiului
(hipernatriemie) i pierderea potasiului. Aceasta conduce la ieirea din celul a potasiului cu
intrarea n celule a sodiului, provoacnd hiperhidratare intracelular, inclusiv i a endoteliocitelor,
ceea ce, de rnd cu sensibilizarea vaselor fa de catecolamine, conduce la ngustarea lumenului
vaselor cu hipertensiune arterial. Activitatea cardiac se deregleaz consecutiv hipokalieimiei.
Hiperaldosteronismul secundar este consecutiv hipovolemiilor sau ischemiei rinichilor cu
activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron sau rezultatul degradrii insuficiente a
aldosteronuli de ctre ficat i acumularea n exces a acestuia.
Hipoaldosteronismul se ntlnete mai rar i este n relaie cu defectele enzimatice n
suprarenale, adrenalectomie, dereglarea mecanismelor de activare a sistemului renin-
angiotensin-aldosteron. Se manifest prin pierderi excesive de sodiu cu urina, hiponatriemie,
reinerea potasiului i hiperkaliemie, astenie muscular i nervoas, hipotensiune arterial,
bradicardie, bloc atrioventricular.
Hipo- i hipersecreia corticosteroizilor sexuali
Forma congenital a hipersecreiei corticoizilor sexuali este cauzat de hiperplazia
congenital a suprarenalelor i se manifest prin modificarea organelor sexuale la natere
izosexual la biei i heterosexual la fete. La biei se manifest prin testicule mici, penis
dezvoltat, pilozitate pronunat, oprire n cretere. La fete survine pseudohermafroditismul,
intersexualitate, hipertrofia clitorisului cu aspect de penis i a labiilor mari, pilozitate pubian
androgen, voce ngroat, hirsutism.
Alte forme de hipersecreie sunt cauzate de tumori ale corticosuprarenalelor, hipersecreia
ectopic de corticosteroizi sexuali, insuficiena de 21-hidroxilaz cu scderea secreiei
cortizolului, hipersecreia de ACTH i stimularea sintezei androgenelor. Se manifest la biei
prin azoospermie (forma feminizant), atrofie testicular, iar la fetie prin atrofie utero-genital,
lipsa dezvoltrii glandelor mamare, amenoree, inversiunea instinctului sexual, virilism, hirsutism.
Fiziopatologia glandei tiroide
Hipertiroidismul
Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de hormoni
tiroidieni sau cu efecte tiroidiene exagerate (gradul avansat se numete tireotoxicoz). Se disting
trei forme de hipertireoz: primar prin afeciuni primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor),
secundare prin afeciunea tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin
afeciunea celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului.
Hipertiroidismul reprezint o consecin a hiperfunciei totale sau a unei pri a glandei
tiroide. Entitatea nozologic cea mai frecvent este boala Basedow, care prezint o hiperfuncie
tiroidian autonom de natur autoimun. Patogenia const n stimularea excesiv de natur

113
autoimun a tiroidei independent de adenohipofiz de ctre anticorpii anti-receptori membranari
(receptorii pentru TSH). Consecinele hiperstimulrii tiroidiene sunt hiperplazia parenchimatoas
cu infiltraie limfocitar i efectele periferice ale hipertiroidismului.
Tireotoxicoza artificial i cea iatrogen poate fi indus de consumul excesiv de hormoni
tiroidieni (deseori clandestin, n special n scop de slbire).
Hipertiroidismul de orice origine se manifest prin dereglri neurologice i psihice,
metabolice, cardio-vacsulare.
Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin decuplarea oxidrii
i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP, creterea concentraiei de ADP i fosfor
anorganic, intensificarea energogenezei i calorigenezei, creterea metabolismului bazal.
Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin activaia fosforilazei hepatice cu intensificarea
glicogenolizei, depleia ficatului de glicogen, intensificarea utilizrii periferice a glucozei,
activarea hexokinazei i intensificarea absorbiei glucozei din intestin, hiperglicemie. Activarea
ciclului pentozofosforic de ctre hormonii tiroidieni conduce la sinteza de NADPH. Totodat se
activizeaz i insulinaza hepatic, degradarea accelerat a insulinei i deficiena acestui hormon,
fapt ce stimuleaz secreia insulinei, care fiind ndelungat poate epuiza funcional pancreasul
endocrin. Dereglarea metabolismului proteic const n intensificarea catabolismului proteinelor,
bilan negativ de azot, excreia intens de azot, potasiu i fosfor cu urina, hiperazotemie pe seama
azotului rezidual, hiperaminoacidemie, atrofia muchilor striai, osteoporoz). Dereglarea
metabolismului lipidic se manifest prin sensibilizarea fibrelor simpatice din esutul adipos cu
lipoliz intens, accelerarea lipolizei n ficat, inhibiia lipogenezei din glucide, intensificarea
cetogenezei, hipercetonemia, cetonuria.
Manifestrile neurogene se traduc prin creterea excitabilitii SNC, a sistemului vegetativ
simpatic cu efectele specifice.
Manifestrile cardiovasculare constu n creterea concentraiei de beta-adrenoreceptori n
cord i hipersensibilizarea organului la aciunile adrenergice, degradarea hormonilor tiroidieini cu
formarea de produi denumii pseudocatecolamine. Aciunea cardiotrop a hormonilor tiroidieni
const din suma aciunii cardiotrope pozitive i a efectelor metabolice n miocard intensificarea
proceselor oxidative, decuplarea oxidrii i fosforirii, depleia rezervelor de glicogen i
creatinfosfat, sporirea coninutului de acid lactic. n rezultat, survine hiperfuncia cardiac
tahicardia, creterea excitabilitii, fibrilaia atrial, hipertrofia miocardului, iar tahicardia n
asociaie cu dereglrile metabolice conduce la degenerescena miocardiocitelor
(miocardiodistrofie), insuficiena circulatorie cardiogen. n hipertiroidism crete i tonusul
arteriolelor cu hipertensiune arterial.
Semnele clinice cardinale ale hipertiroidismului sunt slbirea rapid paradoxal alturi de
apetitul pstrat sau chiar cu bulimie, slbirea predominant a muchilor proximali (de ex., m.
quadriceps cu simptomul taburetei subiectul aezat pe scaun nu se poate ridica n picioare),
miastenie; tahicardia n repaus cu ritmul sinuzal (100130 pe minut), care se agraveaz la efort,
dispnee la efort, gua difuz omogen cu implicarea ambilor lobi tiroidieni, privire strlucitoare,
simptome palpebro-retractile retracia pleoapei superioare cu apariia limbului cornean de sus,
asinergia oculo-parpebral la privirea n jos concomitent cu mrirea limbului cornean de sus.
Din alte simptome fac parte iritabilitatea, comportamentul instabil, tremorul i gesturile
stngace, oligohipomenoreea, osteoporoza n special n menopauz, astenia sexual, impotena i
ginecomastia la brbai, termofobia, setea. Este caracteristic mixedemul pretibial datorat
infiltraiei edemaioase i inflamatorie a jambei la nivelul crestei tibiale.
Hipotireoidismul
Hipotireoidismul este starea caracterizat prin insuficiena hormonilor tiroidieni i(sau)
prin diminuarea efectelor tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi primar (defecte congenitale n
sinteza hormonilor, afeciuni primare ale tiroidei, procese inflamatoare, autoimune, tiroidectomia,
radioterapia, carena de iod), secundar (afeciuni hipofizare cu insuficiena tireotropinei) sau
teriar (afeciuni hipotalamice cu insuficiena TRH).
Hipotiroidismul la copii se traduce prin cretinism tiroidian, iar la aduli prin mixedem.

114
 Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele anumitelor regiuni
geografice. De rnd cu deficitul de iod n patogenia cretinismului endemic, mai au importan i
unele substane exogene cu aciune tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin
substane tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile, sulfanilamidele etc.
Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce la hipersecreia TSH cu efectele
specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune strumogen).
Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi consecin a distruciei
glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamentelor, ce inhib funcia sau proliferarea tiroidei,
ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun, senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea
congenital a hormonogenezei, utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de
TSH, afeciuni suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate
ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor antihormonali.
Hipotiroidismul primar este mai frecvent de origine organic: congenital i achiziionat
iatrogenie (iod radioactiv, tiroidectomie, radioterapie), autoimun (tireoidita Hashimoto),
funcional congenital, care se manifest n perioada adult, suprancrcarea organismului cu iod,
antitiroidienele de sintez, litiul.
Patogenia manifestrilor hipotiroidismului ine de deficiena efectelor hormonilor tiroidieni.
Manifestrile cutanate constau n infiltraia cutano-mucoas, mixedem, anasarc, piele
uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu degete reci, figur umflat,
edemaioas, rotungit, pleoape albe i edemaioase, buze violete cu pielea galben, macroglosie,
unghii frmicioase, pr rar, alopeie, depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie.
Manifestrile cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomotele cardiace surde, cianoza buzelor,
pericardita, megalocardia, microvoltajul cardiac i dereglarea repolarizrii miocitelor, ateromele
coronariene.
Din manifestrile respiratorii fac parte dispnea, hipoventilaia alveolar, pleurezia.
Dereglrile neuropsihice se manifest prin astenie intelectual, reacii ntrziate, pierderea
memoriei, somnolen, micri lente, sedentarism, indiferen, pasivitate, depresie, psihoze,
halucinatorii, diminuarea sexualitii, parestezii, coma mixedematoas cu hipotermie.
Gua endemic afecteaz cel puin 10% din populaie din regiunea deficitar de iod. (Se
vorbete despre gua endemic doar n cazul n care este afectat cel puin 10% din populaie).
Aceste arealuri geografice nu sunt obligatorii n regiunile muntoase. Factorii etiologici sunt
numeroi: aportul zilnic de iod mai puin de 50 mcg; goitrogeni naturali, care elibereaz
tiocianuri (brassica, manioca), malnutriia i poluani, ereditatea, radiaia).
Fiziopatologia pancreasului endocrin
Insuficiena insulinic
Insuficiena insulinic constituie veriga principal a patogeniei diabetului zaharat
insulindependent (DZID) sau diabetul tip I.
Diabetul zaharat tip I este n relaie cu deficiena de insulin consecutiv reducerii populaiei
de beta-celule pancreatice. Una din cauzele majore ale DZID este inflamaia cu alterarea
autoimun a insulelor Langherhans (insulit) cu localizare specific excluziv n insulele formate
din celulele beta, n timp ce n insulele formate din celule producente de glucagon inflamaia
lipsete.
Deficitul de insulin provoac multiple dereglri metabolice cu leziuni severe ale structurilor
organismului.
Dereglarea sintezei de glicogen i lipide este manifestarea metabolic primordial i esenial
a deficienei de insulin. Acestea sunt n relaie cu micorarea indiciului insulin/glucagon.
Consecina este incapacitatea ficatului i muchilor de a sintetiza glicogen i a adipocitelor de a
sintetiza lipide din glucoz.
Tolerana redus la glucoz i hiperglicemia, intensificarea catabolismului proteic,
hiperlipidemia, angiopatiile i sindromul renal sunt semnele clinice cardinale ale diabetului tip I.
Patogenia hiperglicemiei const n faptul, c n lipsa insulinei receptorii pentru glucoz
insulinodependeni de tipul IV din miocite i adipocite rezid n citoplasm, nu sunt expui pe

115
membrana celular, din care cauz glucoza nu poate fi asimilat de aceste celule pentru sinteza
glicogenului i lipidelor.
Patogenia hiperlipidemiei (predominant pe seama lipoproteinelor cu densitate foarte mic i a
acizilor grai neesterificai) se explic prin faptul, c n lipsa insulinei lipaza adipocitelor rmne
fosforilat, neactiv, lipidele alimentare nu sunt incorporate n adipocite, iar acizii grai
nesolicitai sunt transformai n ficat n lipoproteine cu densitate foarte mic. Creterea
concenraiei n snge a acizilor grai neesterificai (hiperlipidemie de transport) este consecina
mobilizrii intense a lipidelor din esutul adipos.
Hipercetonemia i cetonuria se datorete concentraiei nalte de acizi grai n snge cu
intensificarea beta-oxidrii i produciei abundente de acetil CoA, care n lipsa insulinei nu se
utilizeaz pentru resinteza lipidelor, ci pentru sinteza corpilor cetonici aceton, acidul
hidroxibutiric i acetilacetic.
Sindromul renal n hipoinsulinism const din glucozurie, care se datorete hiperglicemiei
nalte i concentraiei mari de glucoz n filtratul glomerular, care depete capacitatea
funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria
antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea
microangiopatiei cu nefropatie diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare,
ceterea permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv hipercetonemiei.
Angiopatiile diabetice au n patogenie glicozilarea proteinelor proces propriu DZID, care
const n asocierea nefermentativ a glucozei la aminogrupele acizilor aminai cu formarea n
peretele vascular a complecilor din glucoz i proteine (cetoaminproteine). Glicozilarea modific
conformaia moleculei de protein, sarcina electric, modific funcia proteinelor, blocheaz
centrul activ. Angiopatiile diabetice afecteaz att vasele mici, ct i cele mari.
Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotic n insuficiena absolut a insulinei,
hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i lactoacidotic n hipoxie, septicemie, oc
cardiogen. (Supradozarea insulinei se poate solda coma hipoglicemic).
Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete lichidarea deficienei
de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului, restabilirea echilibrului acido-bazic i a
rezervelor de glicogen.
Insulinorezistena
Diabetul zaharat tipul II se caracterizeaz prin disfuncia beta-celulelor pancreatice i
rezistena la insulin a majoritii esuturilor int periferice: muchi scheletici, ficat, rinichi,
esutul adipos.
n insulinorezisten (la persoanele cu diabet tip II) crete considerabil doza de insulin
exogen, care stimuleaz captarea glucozei de ctre esuturi i inhib producia de glucoz
endogen.
Insulinorezistena reflect defectul aciunii insulinei predominant n mucii scheletici i
ficat.
Cauzele majore ale insulinorezistenei muchilor n stadiul prediabetic sunt: predispoziia
genetic, obezitatea i hipoactivitatea fizic.
Obezitatea i lipsa exerciiilor fizice sunt factorii majori, ce contribuie la dezvoltarea
insulinorezistenei. S-a stabilit c exerciiile fizice mresc sensibilitatea la insulin independent de
reducerea masei corporale i modificrile n compoziia corpului. Astfel, la copiii de la prini cu
diabetul II antrenamentul fizic timp de 6 sptmni mrete captarea glucozei i sinteza
glicogenului, ca urmare a creterii sensibilitii la insulin.
Principiile farmacoterapiei afeciunilor endocrine

Principiile de baz ale farmacocoreciei constau n restabilirea homeostaziei hormonale n

organism prin tratamentul substituitiv n cadrul hipofunciei glandei endocrine (hormoni
tiroidieni n hipotireoz; administrarea de estrogeni sau androgeni n cadrul hipogonadismului,
administrarea insulinei n cadrul diabetului zaharat tip I etc).

116
 n caz de hiperfuncie a glandei endocrine se administreaz preparate ce inhib
funcia glandei respective (ex. tireostatice sau tratament cu iod radioactiv - n hipertireoz).

Tratamentul radical presupune nlturarea chirurgical a tumorilor

hormonproductive.

25. Patologia sistemului nervos central

25.1 Durerea
Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere, ct i reacia
organismului, care include aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor
organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate spre
nlturarea factorului algezic.
Conform semnificaei biologice, durerea se clasific n fiziologic i patologic.

Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra

structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol
integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul
nervos nociceptiv.
Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i
nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele trsturi:
a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan;
b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie;
c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie;
d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: durere raportat;
e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic,
durere meninut prin intermediul sistemului nervos vegetativ.
Conform caracterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor algogeni durerea a
fost clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent.
Durera rapid sau primar (ca prototip servete senzaia de neptur) este bine
localizat, imediat resimit i nu depete durata aplicrii stimulului, produce un reflex de
flexiune cu semnificaie de aprare. Ea nu este recepionat n majoritatea esuturilor profunde ale
corpului. Aceast durere se numete epicritic i este generat de impulsurile aferente talamo-
corticale, care excit neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale.
Durerea lent sau continu se asociaz de obicei cu distrucia tisular, ea poate deveni
atroce i conduce la suferin prelungit, insuportabil. Aceast durere numit i protopatic
survine att la nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund ca rezultat al activrii
neuronilor talamusului anterior i al structurilor hipotalamice.
Conform etiologiei i patogeniei se determin urmtoarele forme ale durerii:

- durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie,

tromboz, embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii receptorilor algogeni din
regiunea ischemic de ctre metaboliii, ce nu pot fi oxidai sau eliminai;

- durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale, intestinale,
spasme musculare etc.);

- durerea prin inflamaie tisular se datoreaz mediatorilor algogeni generai n focarul

inflamator (bradikinina, acidoz metabolic etc.);

- durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, formaldehid , etc.);

- durerea neuropatic survine n cazul leziunii cilor senzitive centrale sau periferice.

117
 Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt cauzalgiile, care
se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i spontane de tip arsur
(kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor periferici, sunt asociate cu modificri
vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de stimuli emoionali,

Dereglrile nocicepiei

Analgezia reprezint ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase i a altor tipuri

de sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau scderea sensibilitii la durerea
exteroceptiv (arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice, degerturi), n timp ce
sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat (distensie, spasm, ischemie i
traciunea organelor interne).

Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune semne neurologice ale isteriei. De obicei
este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o jumtate de corp, anestezia
palatului sau a membrelor.

Hiperalgezia este o stare de sensibilitate modificat, caracterizat printr-o scdere a

pragului dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli subliminari i adesea prin durere
spontan. Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu
este nocigen. Apare n special n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat
corespunztor nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii
tegumentare i n leziuni viscerale.

Principiile tratamentului patogenetic antialgezic

Tratamentul durerii acute presupune msuri de ordin medical sau chirurgical pentru
nlturarea cauzei care a provocat-o. Abordarea simptomatic se face prin analgezice, care
pot atenua sau nltura n mod specific durerea, acionnd asupra mecanismelor
patogenetice implicate n generarea acestei senzaii (administrarea anestezicelor locale).

Tratamentul durerii cronice se efectueaz innd cont de mecanismul patogenetic care a

provocat-o: lichidarea dezechilibrului dintre aportul i necesitatea n oxigen n caz de
insuficien coronarian, aplicarea antiinflamatoarelor n caz de poliartrit reumatic;
aplicarea acupuncturii ca procedeu care ar stimula eliberarea peptidelor opioide endogene.

Analgezicele se ncadreaz n dou categorii principale:

analgezice opioide- care posed efect agonist la nivelul receptorilor opioizi;

analgezicele antipiretice i antiinflamatorii (inhibitori ai ciclooxigenazei).
25.2 Tulburrile sensibilitii
Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o
echilibrare activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct mai adecvat la noile
cerine. Prin senzaie se subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz
asupra organismului. Senzaia poate fi considerat ca un proces elementar n timp ce
percepia este un proces care reclam compararea, diferenierea i integrarea ctorva
senzaii.

Etiologia dereglrilor sensibilitii

118
 Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, chimici, antigenici,
biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici,
tumori, dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale).
Tipurile de dereglri de sensibilitate

Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate:

-hiperestezia - reprezint amplificarea sensibilitii i se ntlnete doar n cauzalgie

sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive se integreaz n mod
exagerat n durere;

-hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici

(presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul);

-anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n plus la

neptur;

-hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase;

-hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros;

-dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur printr-o senzaie de rece i invers;

-poliestezia- o singur senzaie algic nglobeaz multiple senzaii excitaii;

-parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli, nepturi,

furnicturi etc.;

-algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu excitarea

talamusului optic;

-cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza;

25.3 Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central

Micarea voluntar constituie produsul final al activitii generate la nivelul

structurilor de elaborare i control ale SNC ca urmare a informaiilor parvenite din
mediu. Cu alte cuvinte, sistemul motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n
micare.
Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai
multe etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem
implic un ax longitudinal cerebro-spinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la
motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care este influenat de ctre circuitele
colaterale ( formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i fasciculele care
conecteaz aceste structuri).
Dereglrile funciei motorii
Hipokinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin limitarea
volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare.
Ctre hipokinezii se refer pareza (reducerea) i paralizia (abolirea) micrilor
voluntare.

119
 Dup mecanismul dezvoltrii se deosebesc hipokinezii organice i funcionale. Cele
organice se dezvolt ca rezultat al leziunii neuronilor motorii centrali sau periferici sub
aciunea traumei mecanice, tumorilor craniene, tulburrilor microcirculatorii, n
inflamaii, intoxicaii, procese degenerative la nivelul sistemului nervos cenrtral. Ctre
hipokineziile funcionalese refer hipokineziile psihogene (n isterie) i reflexogene (exces
de eferentaie inhibitorie).
Dup gradul de implicare n procesul patologic se deosebesc monoplegii (pareza
sau paralizia unei mini sau a unui picior); hemiplegii (pareza sau paralizia jumtii
corpului); paraplegii superioare i inferioare (pareza sau paralizia ambelor mini sau
ambelor picioare); tetraplegii (pareza sau paralizia membrelor superioare i inferioare).
Hiperkinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin apariia micrilor
involuntare cu creterea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare.
Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremor, micri coreice, atetotice,
ticuri etc.
Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute
(paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale
corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense i brute a neuronilor cortexului motor
transmise prin tractul piramidal.
Convulsiile se grupeaz n:
- tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i
rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp ( se ntlnesc n tetanos,
intoxicaie cu stricninic, i n prima faz a crizei epileptice);
- clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau
ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular
(se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei
epileptice etc).
Tremorul - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor
oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor
corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus.
Corea- se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare a diferitor grupuri de
muchi. Apar n caz de encefalit reumatic, traume craniene, afeciuni aterosclerotice ale
vaselor creierului.

Atetoza se caracterizeaz prin apariia micarilor involuntare ritmice, mai des a

falangelor membrelor superioare i inferioare.

120
 Bibliografie selectiv

1. Badescu M. Ciocoiu M. Compendiu de fiziopatologie special. Editura Vasiliana, Iai,

2001, 371p.
2. Barbu R. Fiziopatologie. Bucureti. Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1975, 395
p.
3. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. I. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu,
2002, 508p.
4. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. II. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina,
Chiinu, 2004, 549p.
5. Stroescu Valentin. Bazele farmacologice ale practicei medicale, editura Medical,
Bucureti, 1997, 1322p.
6. A .. . , "-", 2001, 457c.
7. .. , , 1985, 264 c.
8. .. . . , 1995,750c.
9. . . .
. - , 2001, 138c.

121