F-P.O.-02.

07
NR.

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Subsemnatul / a _________________________________, nascut / ă în data de

_____________, părinții ________________ și ________________, declar pe propria
răspundere că am luat la cunoștință scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile,
beneficiile și limitele confidențialității serviciilor psihologice.

Data __________________

Beneficiar servicii psihologice, Psiholog,