Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologie Medicală (Stanciu) Iași, 2002 PDF
Semiologie Medicală (Stanciu) Iași, 2002 PDF
CURS
de
SEMIOLOGIE MEDICALĂ
Semiologie generală
IASI – 2002
CURS DE SEMIOLOGIE MEDICALÃ
SEMIOLOGIE GENERALÃ
ISBN 973-37-0713-9
SERIA ESCULAP - 82
ISBN 973-37-0713-9
“Este mai bine sã aprinzi
o luminiţã
decât sã lupţi împotriva
întunericului.”
Confucius
CUPRINS
Pag.
Abrevieri 7
Cuvânt înainte 9
9
dimensiunea nivelului de devenire al celor fundamentale. Apoi,
pentru o împlinire autentică, învăţământul universitar de
medicină, în substanţa lui practică, se cere constant raportat
disponibilităţilor de dotare care susţin opera instruirii teoretice şi
subordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pe
coordonatele adevărurilor de predictibilă “perenitate”; aceasta
pentru faptul că, în medicină, mai mult ca oriunde, nici una
dintre achiziţiile fără consecinţe practice nu-şi poate proba
utilitatea. În sfârşit, un factor poate prea rar reflectat poate fi
identificat în conservatorismul de factură “obiectivă”
manifestat, independent de epocă, în rândul formatorilor de
şcoală. Am evocat acest ultim aspect cu mărturisită
condescendenţă pentru dascălii noştri pe care, cu siguranţă,
povara răspunderii pentru soliditatea formării profesionale a
numeroaselor generaţii de discipoli i-a obligat la irosirea atâtor
neştiute dar îndrăzneţe gânduri de schimbare, reprimate de
fiecare dată din dorinţa de a împărtăşi şi consolida în siguranţă
normele unor practici garante, cu cicluri de înnoire, paradoxal,
mai lungi decât în orice alt domeniu de activitate. Şi mai trebuie
subliniat în legătură cu această ultim exprimată idee, că, în
termeni practici, exerciţiul medical lasă în mod cert cel mai
modest câmp de operare imaginaţiei şi că, în mod concret,
consacrarea benefică a noutăţii adoptabile începe de fiecare dată
cu faptul fericit al succesului într-o speţă în care
“neconvenţionalul” înfruntă disperarea, glorificând, cu
generoasa aplecare a providenţei, spiritele îndrăzneţe.
Au fost consemnate aici aceste câteva gânduri din două
motive pe care le considerăm în egală măsură importante: unul
care se referă la bilanţul resentimentelor pe marginea prea
modestelor schimbări într-o disciplină căreia ne-am dedicat,
celălalt, la speranţa că, semiologiei medicale la care ne referim,
studenţii în medicină îi vor descoperi, fie şi contrariaţi dintru
început de conservatorismul ei, importanţa şi-i vor rezerva
timpul cuvenit.
Semiologia medicală este, întradevăr, cea mai
conservatoare dintre disciplinele clinice, dar şi cea mai vastă şi
fascinantă dintre ele pentru puterea de cuprindere şi fondul de
emoţii ale studentului care trăieşte primii fiori ai apropierii de
patul bolnavului. Bogăţia şi noutatea informaţiilor este resimţită
10
adesea copleşitor, iar ritmul susţinut de studiu necesar
acumulărilor într-o scurtă perioadă de timp, deconcertant.
Spiritul necesar concis al scrierilor în domeniu, impus tocmai de
bugetul restrâns de timp rezervat, conferă acestora un caracter
cvasienunţiativ, adesea greu de gestionat în procesul primelor
acumulări. Este motivul pentru care fiecare dintre încercările de
acest gen îşi propune o formă ameliorată sub aspectul
comentariului şi suportului ilustrativ, necesare, eficiente şi
suficiente înţelegerii noţiunilor prezentate. Cu această intenţie se
prezintă şi actuala prestaţie, care vizează expunerea noţiunilor
elementare de semiologie generală medicală într-o formă
explicată aşa cum am descoperit-o utilă în practica didactică.
Materialul se adresează studenţilor anului III ai facultăţii
de medicină, cărora le suntem datori cu volumul de informaţii
care să le permită o abordare facilă a disciplinelor de învăţământ
particularizat domeniilor de patologie specială a aparatelor şi
sistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprinderea
riguroasă a tehnicilor de investigaţie clinică şi a căror deschidere
în a ne semnala nevoi resimţite în activitatea de informare ne
obligă.
Sperăm, ca de fiecare dată, că şi acest material poate fi
un sprijin real şi ne-am bucura dacă şi-ar atinge scopul. Ar fi un
prilej de satisfacţie pentru o datorie de etapă împlinită,
prezentată ca un prinos de recunoştiinţă mentorilor.
Autorii
11
12
SEMIOLOGIA MEDICALĂ GENERALĂ
Introducere
Obiectul şi importanţa semiologiei
13
profesională, prezentarea bagajului informaţional necesar, atât
sub raport semantic, cât şi în legãtură cu modalităţile de
investigare şi probare clinică a reperelor cu valoare semiologică,
pe baza cărora urmează sã-şi fundamenteze supoziţii şi opţiuni
diagnostice.
Îmbogăţirea gestuală în practica investigaţiei clinice şi
exersarea raţionamentelor pentru rezolvarea ecuaţiilor care
conduc la elaborarea diagnosticului necesită o aplecare
meticuloasă asupra fiecăruia dintre aspectele practice,
parcurgerea persuasiv nuanţată a celor mai “nesemnificative
elemente” inventariate şi, fapt important, o nedisimulată
condescendenţă pentru condiţia celui aflat în suferinţă.
Independent de caracterul fundamental practic al învăţământului
semiologic însă, trebuie întărită sublinierea că, toată această
complexă operă clinică porneşte de la o bună cunoaştere
teoretică şi neîndoită credinţă că, într-un univers nou, “vezi ceea
ce ştii”. Cu această convingere semnalăm studentului în
medicină, la începutul parcurgerii acestei discipline pregătitoare
pentru învăţământul clinic, nevoia imperativă a raportării la un
solid bagaj de cunoştiinţe de anatomie, fiziologie şi, mai ales, de
fiziopatologie, care să susţină judecăţi solide şi să asigure cel
mai scurt drum de la constatările clinice la diagnostic.
Un asemenea amplu volum de relaţii obiective şi
subiective cu identitate personalizată, obţinute cu ocazia
examenului unui bolnav, face obiectul regrupării într-un
document de importanţă esenţială, foaia de observaţie clinică.
14
1
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Prezentare generalã
15
F.O. reprezintă documentul de bază în evidenţa
cazuisticii medicale, cu importanţă fundamentală în triplă
perspectivă:
16
1. Datele generale (informative)
17
– TBC, cu evoluţie severă pe durata maternităţii).
Domiciliul actual, anterior, ca şi locul naşterii pot
constitui un element edificator contextului de suspiciune clinică,
cunoscute fiind datele de incidenţă a unor afecţiuni în anumite
zone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zone
endemice de distrofie tireopată – guşă, în judeţele Neamţ şi
Suceava).
Profesia poate sugera un diagnostic, identificându-se, în
unele situaţii, ca argument de susţinere a unei supoziţii clinice
(cazul bolilor profesionale – berilioza, saturnismul, silicoza,
antracoza etc.) sau poate explica o frecvenţă particulară a unor
afecţiuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanele
cu activitate în mediu rece şi umed, respectiv, HTA, IMA şi UD,
la persoanele cu munci de răspundere).
2. Anamneza
18
prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaţii umane cu
pacientul.
Anamneza, fără să se resimtă formal şi artificial
fragmentată, trebuie să vizeze şi să cuprindă: motivele internării,
istoricul bolii actuale, antecedentele personale şi
eredocolaterale, date asupra condiţiilor de viaţă şi muncă.
Motivele internării cuprind, într-o înşiruire ierarhizată
după principiul impactului invalidant, dominanţei şi
semnificaţiei, principalele elemente simptomatice sau fapte
descinzând din auto-observarea bolnavului până în momentul
adresării pentru examinare medicală.
Istoricul bolii actuale trebuie să marcheze, în fapt,
elementele reprezentative referitoare la circumstanţele, plasarea
în timp, secvenţa instalării şi modalităţile evolutive (spontan sau
după eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavul
solicită consultul medical. Raportat acestor norme structurale,
istoricul bolii se impune consemnat după convingerea preluării
exacte a datelor, consolidată prin marcarea în momente
succesive a completărilor şi precizărilor bolnavului la întrebările
suplimentar adresate. Este un capitol esenţial în economia
volumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aşa cum
am menţionat anterior, putând avea valoare capitală pentru
stabilirea promptă a diagnosticului (UD, angina pectorală, boala
de reflux gastro-esofagian etc.). Concret, în istoricul bolii
trebuie precizate:
a) data (uşor de stabilit în afecţiunile acute, greu de
stabilit în cele cronice) şi modul de debut al bolii (acut în
infarctul miocardic, pancreatita acută, tahicardia paroxistică
supraventriculară – TPSV, respectiv, insidios, în bolile cronice –
cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatică etc.);
b) circumstanţele de apariţie (abuz alimentar în
pancreatita acută, efort fizic în infarctul de miocard) ;
c) cronologia, localizarea, intensitatea şi evoluţia
simptomelor;
d) consultaţiile, tratamentul şi internările anterioare .
Antecedentele personale sunt de importanţă inegală. Se
impun consemnate cele care pot avea sau sunt susţinute de probe
ale potenţialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes în
particular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,
19
naşteri, menopauza) şi patologice. Dintre acestea, semnificative
sunt: bolile infeţioase acute (scarlatina şi anginele pot determina
RAA sau glomerulonefrită, hepatita acuta virală poate fi urmată
de hepatite cronice şi ciroze hepatice) şi cronice (TBC, sifilisul),
intervenţiile chirurgicale (detalii referitoare la indicaţii şi
protocoalele tehnicilor adoptate), alergiile medicamentoase, etc.
Antecedentele eredocolaterale. Interesează şi vor fi
menţionate boli ale părinţilor, celorlalţi membri ai familiei şi
rudelor apropiate. În acest cadru se au în vedere afecţiuni cu
transmitere strict genetică (hemofilia), cu predispoziţie genetică
(cancerul gastric – CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat – DZ,
HTA, cardiopatia ischemică cronică) şi boli care apar în agregări
familiale raportate riscului de contagiune (TBC şi hepatita
virală), valenţelor patogenetice ale obiceiurilor alimentare
comune (afecţiuni gastrice) sau potenţialului patogenetic al
condiţiilor de microclimat (locuinţe igrasioase, cu încărcătură
alergenică sau microbiologică particulară ).
Condiţiile de viaţă şi muncă au semnificaţie diferenţiată
din perspectiva riscurilor potenţiale asupra stării de sănătate.
Dintre condiţiile de viaţă se vor menţiona cele referitoare la
comportamentul alimentar individual (alimentaţia carenţială
fortuită, circumstanţială sau de durată, poate determina
sindroame carenţiale vitaminice sau nutriţionale complexe, iar
supraalimentaţia, obezitate), particularităţile microclimatului
locuinţei (menţionate anterior şi cu semnificaţie pentru afecţiuni
de tipul RAA, TBC etc.) şi statutul emoţional în familie (stările
de insatisfacţie sau conflictuale pot determina tulburări psihice
diverse sau pot condiţiona evoluţii atipice ale unor stări
patologice comune). Fumatul (tabagismul implicat în bronşita
cronică, cancerul pulmonar – CaP, cardiopatia ischemică) şi
obiceiul consumului prelungit şi/sau excesiv de alcool
(alcoolismul, cu risc pentru hepatitele cronice, cirozele hepatice,
pancreatita acută etc.) vor fi investigate şi menţionate distinct.
Condiţiile de muncă vor fi consemnate considerând aceleaşi
raţionamente referitoare la elementele de risc potenţial:
microclimat (umiditate, grade de expunere şi variaţii termice ,
importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf şi pulberi
organice sau anorganice, cu impact respirator –
pneumoconioze), poziţii defectuoase, materii prime şi materiale
20
toxice (plumbul, care determină saturnism, beriliul – berilioză,
azbestul – azbestoză, cancer pulmonar, pulberile de siliciu -
silicoză etc.).
Se poate deduce că, astfel prezentate, relaţiile
anamnestice presupun un dialog condus cu subtilitate, de multe
ori greu de întreţinut. Menţionăm ca dificultăţi în consemnarea
anamnezei:
a) bolnavul comatos, cu tulburări neuropsihice
avansate şi alterarea discernământului critic asupra
propriei persoane sau, bolnav incooperant (situaţii
în care anamneza se consemnează din, sau se
completează cu relaţiile rudelor sau însoţitorilor);
b) bolnavul timorat (ocultează involuntar date, uneori
importante);
c) bolnavul cu nivel scăzut de cultură, în general, şi
medicală, în special ;
d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificilă
comunicarea (bătrâni cu tulburări auditive severe –
hipoacuzii, surdo-mutitatea).
3. Starea prezentã
21
4. Evolutia
5. Epicriza
22
2
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Simptome majore
1. DUREREA
23
aceleiaşi zone sunt exprimate manifestări dureroase în afecţiuni
diverse ale mai multor organe cu proiecţie anatomică
corespondentă, sau chiar ale organelor cu topografie în zone
limitrofe ;
b)iradierea în arii anatomice învecinate, fenomen
cvasiconstant întâlnit, poate avea în unele afecţiuni valoare înalt
sugestivă identificării organului în suferinţă (exemplu: iradierea
posterioară, subscapular drept şi la nivelul umărului omolog a
durerii cu debut în hipocondrul drept, în afecţiunile colecistului,
iradierea durerii precordiale la nivelul membrului superior stâng,
pe traiect cubital, până la nivelul ultimelor două degete, în
angina pectorală sau, iradierea antero-descendentă, până la
nivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivel
lombar, care conferă identitate colicii reno-ureterale,
simptomatică litiazei urinare şi infecţiilor căilor urinare ) ; unora
dintre acestea li se recunoaşte caracterul patognomonic;
c)caracterul sau calitatea (referă nuanţări descriptive ale
durerii, adesea cu formulări de autentic plastică factură – arsură,
crampă, gheară, definite prin compararea durerii cu alte
senzaţii);
d)intensitatea (“lovitura de pumnal”, în infarctul
miocardic acut etc.);
e)durata (minute, ore , zile);
f)frecvenţa şi periodicitatea (pentru durerile cu evoluţie
episodică, comunicate de către bolnav după o perioadă de
autoobservare);
g)circumstanţe şi timpi speciali de apariţie (durerea
precordială de efort în angorul stabil, crampa musculară în molet
– “claudicaţia intermitentă” manifestată în efortul de mers- în
arterită, cefaleea matinală în HTA, durerea epigastrică
postprandială tardivă – “foamea dureroasă” şi cu orar nocturn -
în UD etc.);
h)factori agravanţi (consumul de alcool, alimente
condimentate - pentru durerea ulceroasă);
i)factori amelioranţi (medicaţia neutralizantă în UD şi
UG, repausul şi nitroglicerina în angina pectorală etc.);
j)simptome asociate, de acompaniament (tusea,
expectoraţia în pneumonie, greţurile, vărsăturile acide în UG şi
UD etc.).
24
Înşiruirea acestora poate fi pentru început costisitoare
memorizării. În spiritul exerciţiilor mnemotehnice adoptate
adesea de studentul în medicină încercat şi, mai mult, împovărat
de volumul imens de noţiuni, expunem şi în acest caz o astfel de
propunere, chiar dacă modelul imaginat nu urmăreşte toate
caracteristicile durerii, în ordinea prezentată. Astfel, literele de
simbol al undelor unei electrocardiograme (EKG) sunt sugerate
asociativ: P – factori producători (agravanţi) şi paliativi
(amelioranţi); Q – calitatea (caracterul); R – regiunea (sediul); S
– severitatea (intensitatea); T – timpul (durata).
O formă particulară de manifestare clinică a durerii este
cefaleea. O prezentăm în acest cadru pentru faptul de a nu mai
face distinct obiectul unei prezentări în capitolele de semiologie
specială.
1.1. Cefaleea
25
2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite,
meningite, abces cerebral;
3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen,
spondiloză cervicală, otite, sinuzite.
2. TULBURÃRILE DE CONSTIENTÃ
26
a) “sincopa de efort”; apare la bolnavi cu debit cardiac
scăzut (stenoză aortică);
b) “sincopa posturală”; survine secundar scăderii
ortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat,
ateroscleroza sistemică a vârstnicilor);
c) “sincopa în accesul de tuse”; se instalează la sfârşitul
unui acces de tuse prelungită (bronşită cronică la
fumători şi alcoolici);
d) “sincopa micţională”; apare în timpul sau după
efortul de micţiune (este considerată a se datora unei
hipotensiuni critice condiţionată prin reflexe vagale);
o variantă particulară a acesteia este “sincopa ex
vacuo”, instalată în legătură cu detensionarea
vezicală bruscă odată cu evacuarea prin sondaj
vezical în retenţiile acute de urină;
e) “sincopa asociată cu mişcări ale capului”; sugerează
o insuficienţă arterială vertebro-bazilară.
27
musculare bruşte, cu deplasări de segmente,
respiraţie stertoroasă); bolnavul îşi muşcă limba (ca
urmare a convulsiilor clonice mandibulare),
spumează oro-comisural şi pierde urina; apoi cade
într-un somn profund, iar la deşteptare resimte
cefalee şi nu-şi aminteşte nimic în legătură cu cele
întâmplate în timpul crizei;
b) epilepsia localizată (Gagarin-Jackson) , caracterizată
prin convulsii interesând segmente ale unui membru
sau doar grupuri musculare, şi neînsoţite de
suspendare a conştienţei; apare după traumatisme
cranio-cerebrale sau în tumorile cerebrale.
3. AMETELILE SI VERTIJELE
28
care asociază stază cerebrală, surmenaj, intoxicaţie tabagică,
intoxicaţie alcoolică, intoxicaţie cu gaze toxice, afecţiuni oculare
– vicii de refracţie, glaucom, afecţiuni neurologice diverse etc.)
Vertijul este o formă clinică a ameţelii, particulară ca
mod de instalare şi recurenţă, intensitate şi amploare a
fenomenelor asociate. Este o ameţeală de intensitate severă,
violentă, brutală, cu instalare paroxistică şi evoluţie
recurentă (accese) şi care asociază deseori greţuri, vărsături,
transpiraţii şi o marcată stare de anxietate. Survine, practic,
în aceleaşi circumstanţe patologice.
Vertijul Ménière se caracterizează prin asocierea stării
de ameţeală critică severă cu acufene (zgomote în urechi),
hipoacuzie de recepţie remisibilă postcritic, nistagmus spontan
lateral şi fenomene vegetative şi psihice importante. Tendinţa de
cădere laterală, exagerată la mişcările capului şi închiderea
ochilor este o altă particularitate evolutivă a vertijului Meniere.
4. ASTENIA
29
cuantificare, din această perspectivă adinamia semnificând
starea de astenie extremă, limită cu epuizarea. Psihastenia,
formă aparte ca semnificaţie invalidantă, este aferentă unei stări
psihopatologice obsesionale, caracterizată prin idei şi
reprezentări imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers
(social, moral, religios, filosofic) sau ipohondriac.
Cauzele asteniei (în principiu psiho-neurologice şi
somatice) sunt de o diversitate practic inepuizabilă : afecţiuni
respiratorii (TBC, supuraţii pulmonare, boala pulmonară
obstructivă cronică – BPOC etc.); afecţiuni cardio-vasculare
(hipotensiunea arterială, HTA, cardiopatia ischemică cronică,
insuficienţa cardiacă etc.); afecţiuni hematologice (sindroamele
anemice, independent de context); afecţiuni digestive cu
repercusiuni metabolico-nutriţionale (hepatita cronică şi ciroza
hepatică, pancreatita cronică, sindroamele de malabsorbţie etc.);
afecţiunile infecţioase acute (intrainfecţios şi, mai ales, în
convalescenţă) şi cronice (bacteriene sau parazitare); afecţiuni
endocrine (toate sindroamele de insuficienţă glandulară :
hipofizară, tiroidiană, suprarenală, gonadică, dar şi
hiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afecţiuni
dismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ;
stări toxice exo- şi endogene (fumat, alcool, droguri, toxice
industriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afecţiuni
neurologice şi psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice,
scleroza în plăci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculare
etc.).
5. SECRETIA SUDORALÃ
30
variaţiile cantitative şi calitative ale secreţiei sudorale trebuie
considerate şi percepute prin semnificaţia posibilelor consecinţe
cu impact sistemic, importantă atunci când marchează
posibilităţile compensatorii ale sistemelor de reglare ale
echilibrelor hidro-electrolitice.
31
conţinut clar, apos; este consecinţa obstrucţiei
canalului glandelor sudoripare, şi
b) hidrosadenita, inflamaţie supurativă (abces) a
glandelor sudoripare localizate în regiunea axilară
(expresie a suprainfecţiei stafilococice).
32
Fig.1 - Curba termicã normalã
33
organism şi deci creşterea termogenezei), cum se întâmplă în
malarie, pneumonie bacteriană etc. sau, dimpotrivă, lentă,
progresivă (febra tifoidă).
2. Perioada de stare - “stadium fastigium” - reprezintă
apogeul curbei termice şi poate îmbrăca diferite aspecte (în
platou, febră remitentă, recurentă etc.); durează ore, zile sau
săptămâni.
3. Perioada de declin (de defervescenţă, de scădere a T.)
– “stadium decremente” - în care predomină termoliza. Scăderea
T. la valori normale poate fi: a) bruscă („în criză”), ca în
pneumonia bacteriană şi malarie; b) lentă („în liză”), treptată, în
timp de cîteva zile, ca în pleurezia serofibrinoasă, febra tifoidă
etc. Obişnuit, concomitent cu criza termică (revenirea T. la
normal) are loc o criză sudorală (transpiraţii abundente), o criză
poliurică (de creştere a diurezei), o criză hematologică (numărul
globulelor albe, obişnuit crescut pe durata evoluţiei
sindroamelor febrile, revine la normal) şi se normalizează
numărul respiraţiilor şi frecvenţa pulsului.
34
Fig.2 - Febrã în platou cu remisie “în criză”
35
2. Febra intermitentă se caracterizează printr-o creştere
bruscă a T. pînă la 39°-40°C (acces febril), care după
2-3 ore scade brusc la normal (fig. 4). Este frecvent
întâlnită (infecţii urinare şi biliare, malarie etc.). În
malarie, febra intermitentă este periodică, accesele
febrile putându-se repeta zilnic (febră cotidiană), la 2
zile (febră terţă) sau la 3 zile (febră quartă, fig. 5).
3. Febra remitentă. T. prezintă variaţii cu diferenţe mai
mari decât 1°C în cele două etape ale zilei, fără ca
limita inferioară să scadă sub 37°C (fig. 6). Se
întâlneşte în supuraţii pulmonare, tuberculoză
pulmonară gravă, septicemie, flegmoane etc.
4. Febra ondulantă (fig. 7) se caracterizează printr-o
curbă ascendentă care atinge un apogeu, apoi
descreşte treptat, zi de zi, atingând valori subfebrile,
după care ciclul se repetă (boala Hodgkin,
bruceloză).
36
Fig. 5 - Febră intermitentă în malarie (quartă)
37
Fig. 7 – Febră ondulantă
38
Fig. 8 - Febră recurentă
39
Fig. 10 – Febră de tip invers
40
Fig. 12 – Febră neregulată
7. PRURITUL
41
are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei în crize de
10-30 minute, cu exacerbare nocturnă, care determină nevoia de
scărpinare (uneori violent, până la sânge), cu leziuni de grataj
care se pot infecta.
alergii alimentare şi
1. Boli alergice medicamentoase
şoc anafilactic
boala Hodgkin
2. Boli hematologice leucemie limfatică cronică
poliglobulie esenţială.
scabie
3. Boli parazitare pediculoză
parazitoze intestinale
diabet zaharat
4. Boli metabolice gută
psoriasis
5. Boli dermatologice acnee
icter obstructiv
6. Boli digestive ciroză biliară primitivă
prurit senil
8. Diverse nevroză astenică
sarcină
42
3
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
1. INSPECTIA
43
2. PALPAREA
Metode de palpare
44
dezvoltat (obezitate) sau redus (caşexie), infiltrare edematoasă ,
lipoame şi noduli , abcese şi flegmoane ( relevate prin senzaţia
de fluctuenţă), emfizem subcutanat (prezenţa aerului dă la
palparea pielii toracelui sau gâtului senzaţia unor crepitaţii
asemănătoare celor produse la apăsarea uşoară a unui strat de
zăpadă).
Palparea muşchilor oferă date asupra tonusului şi
dezvoltării sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi,
atrofic (local sau generalizat) în unele afecţiuni neurologice şi
caşectizante.
Palparea sistemului osteo-articular este importantă în
recunoaşterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuităţi
ale reliefului osos sau crepitaţii osoase, în fracturi) sau a
modificărilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) sau
degenerative (artroze) ale acestora.
Palparea ganglionilor aduce informaţii de considerabilă
semnificaţie. Detaliile practice ale investigării clinice şi
caracteristicile semiologice ale adenopatiilor vor fi expuse într-o
altă secţiune.
3. PERCUTIA
45
aceasta şi degetul percutor se interpune un corp solid căruia i s-a
dat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru se
utilizează degetul mijlociu de la mâna stângă, metoda fiind
denumită percuţie digito-digitală.
În tehnica percuţiei digito-digitale (fig. 13) degetul
mijlociu de la mâna stângă se aplică intim cu suprafaţa sa
palmară pe teritoriul de percuţie, iar cu vârful mediusului drept
flectat în unghi drept, se loveşte perpendicular falanga medie a
degetului care serveşte ca plesimetru. Percuţia se realizează cu
forţă egală, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care să
permită analiza secvenţială a relaţiilor stetacustice şi cu mişcări
ale mâinii numai din articulaţia radiocarpiană (braţul şi
antebraţul nu trebuie să participe la percuţie).
Erorile în percuţie ţin de poziţia incorectă a degetului
plesimetru şi a celui percutor, un contact insuficient al degetului
plesimetru cu suprafaţa tegumentului în zona percutată (fig. 14)
adăugând adesea elemente stetacustice care pot deconsacra
valoarea metodei.
46
funcţie de frecvenţa vibraţiilor sonore; din acest punct de vedere
distingem sunete de tonalitate ridicată şi sunete de tonalitate
joasă. Timbrul depinde de vibraţiile secundare (accesorii) care
însoţesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbru
timpanic şi sunete cu timbru netimpanic.
1. Sunetul sonor se caracterizează prin intensitate mare şi
tonalitate joasă; se obţine la percuţia plămânilor şi a
abdomenului, cu următoarele deosebiri: a) la percuţia
abdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joasă şi
un timbru muzical; este aşa-numitul sunet timpanic (asemănător
cu cel obţinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuţia
pulmonară (toracică), sunetele obtinuţe sunt sunete sonore,
netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonară; spre
deosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mai
redusă iar timbrul lor este nemuzical.
2. Sunetul mat se caracterizează prin intensitate mică şi
tonalitate ridicată; se obţine la percuţia ţesuturilor şi organelor
fără conţinut aeric (muşchi, ficat, splină). Sunetul submat
(submatitatea) este “sui generis”, un amestec de sunete, mat şi
sonor (se regăseşte în unele procese de condensare pulmonară).
4. ASCULTATIA
47
Tehnica ascultaţiei presupune îndeplinirea unor condiţii:
a) linişte deplină în salon (cabinet);
b) aplicarea corectă a receptorului pe suprafaţa
pielii;
c) adaptarea perfectă a olivelor stetoscopului în
conductul auditiv extern;
d) evitarea zgomotelor parazitare date de
atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mâna
sau hainele). O precauţie particulară este
reclamată în ascultaţia pe ariile cu o
reprezentare pilară bogată, de natură să
genereze zgomote supraadăugate în contact
cu membrana capsulei stetoscopului.
48
4
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
49
b) nanismul tiroidian – “disproporţionat”, “disarmonic”,
pitic (cu membrele scurte faţă de trunchi şi capul
mare în raport cu dimensiunile corpului).
a) b) c)
50
Tipul constituţional este definit ca un model descriptiv
rezultant sumării tuturor caracterelor morfofuncţionale ale unui
subiect dat. Diferă de la o persoană la alta, în funcţie de ereditate
şi factorii de mediu social. Există numeroase clasificări ale
tipurilor constituţionale, începând cu cea a lui Hipocrate
(sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). În ansamblu, cu
valoare practică sunt deosebite trei tipuri constituţionale (fig.15).
STAREA DE NUTRITIE
51
clinic important pentru aprecierea stării de nutriţie îl constituie
grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm în regiunea
toracică, abdomen şi coapse). Există sisteme de sănătate
naţionale care, particularizat caracteristicilor antropometrice
zonale, folosesc norme de raportare precise pentru aprecierea
greutăţii corporale. Actual este folosit “indicele de masă
corporală”, parametru care exprimă raportul dintre masă (kg) şi
suprafaţa corporală (mp) şi este termen de comparaţie al
greutăţii individual măsurate. Valorile de referinţă acceptate ale
indicelui de masă corporală sunt 27,3 - pentru sexul feminin,
respectiv 27,8 - pentru sexul masculin.
Modificări patologice
Fig.16 – Obezitate
52
Concret, obezitatea este asimilată situaţiilor în care
ţesutul adipos, procentual exprimat în raport cu greutatea
corporală, depăşeşte valoarea de 25% - pentru bărbaţi, respectiv
35% - pentru femei.
În funcţie de excedentul ponderal exprimat procentual
faţă de greutatea ideală, obezitatea poate fi încadrată în:
1) uşoară (gradul I) sub 30%;
2) medie (gradul II) între 30-50%;
3) severă (gradul III) peste 50%.
53
prim punct de vedere, condiţia de determinare a insuficienţei
ventilatorii (şi, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenţelor
neelastice abdomino-toracice intrinseci obezităţii, iar din al
doilea punct de vedere, consecinţele de ordin apozitar ale
incapacităţii fizice generate de imperformanţele pulmonare.
În raţionamentele interpretative raportate evaluării unei
obezităţi trebuie considerate alte câteva forme clinice de
obezitate pe care le expunem succint.
Maladia Dercum este o formă specială de “obezitate”, în
fapt o celulită adipogenă hiperestezică care are caracter familial.
Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizată
prin anomalii de distribuţie a ţesutului adipos, cu repartiţie
dezechilibrat-distală a apoziţiei lipodistrofice, contrastantă cu
gracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetică şi
survine în particular la persoane de sex feminin.
Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezintă o
entitate patologică cu transmitere autosomal recesivă ,
caracterizată prin asocierea obezităţii cu retinită pigmentară
(tulburări vizuale), aplazie genitală, arieraţie psihică şi
malformaţii ale extremităţilor (frecvent polidactilie).
Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, se
caracterizează prin obezitate localizată la nivelul centurii pelvine
în asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoză frontală internă şi
tulburări neuropsihice variate (cefalee, crize comiţiale etc.)
54
Fig.17 – Deficit ponderal: emacierea
55
ATITUDINEA (POZITIA)
56
Fig.18 – Ortopneea ( bolnavă cu insuficienţă cardiacă globală)
57
e) genupectorală (fig.20): bolnavul se sprijină pe coate
şi genunchi (“rugăciunea mahomedană”); este
întâlnită în pericardita exudativă; în această boală,
pacientul mai poate adopta o poziţie şezândă, aplecat
înainte peste perna aşezată pe genunchi (“semnul
pernei”);
Fig.21 – Torticolis
58
g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forţată a
corpului - care descrie un arc - având ca puncte de
sprijin capul şi călcâiele (întâlnită în tetanos,
afecţiune în care s-au mai descris şi alte poziţii:
“emprostotonus” – poziţia fătului în uter – prin
interesarea musculaturii flexorii anterioare;
“pleurostotonus”, prin contractura muşchilor laterali
de o singură parte, trunchiul fiind încovoiat pe partea
respectivă; “ortotonus”, prin interesarea simetrică a
întregii musculaturi , corpul având o poziţie rigidă, în
rectitudine);
h) alte poziţii forţate: decubit dorsal cu coapsele în
semiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale datorate
iritaţiei peritoneale (colecistită acută, ulcer perforat);
căutarea permanentă de poziţii antalgice şi agitaţie
psihomotorie (colica renală şi cea biliară).
FIZIONOMIA (FACIESUL)
59
Fig.22 –Facies acromegalie
60
Fig.24 – Facies mixedematos
61
Fig.26– Facies basedowian (exoftalmie profil)
62
6. peritoneal sau hipocratic (în peritonite acute): faţa
palid-pământie, acoperită cu sudori reci, ochii
înfundaţi în orbite, încercănaţi, nas ascuţit, privire
anxioasă;
7. parkinsonian sau ”de mască” (boala Parkinson):
inexpresiv, privire fixă, clipitul foarte rar;
8. cushingoid (sindrom Cushing, după tratament
îndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit,
“în lună plină”, dolofan, cu pomeţii roşii (impresie
falsă de sănătate !);
63
10. ftizic (în TBC pulmonară): facies emaciat, palid (cu
nuanţă teroasă), ochi strălucitori;
11. “mumie”, “mască de ceară” sau “icoană bizantină”
(în sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea întinsă,
buzele şi nasul subţiri, expresie de blândeţe ;
12. “de paiaţă” (în rujeolă): plângăreţ şi pătat;
13. vultuos ( în pneumonie): facies congestiv, cu roşeaţa
pometului de partea bolnavă;
64
Fig.30 – Facies lupic (atrofii cutanate)
65
Fig.31 – Rinofima (forma angiomatoasă)
66
Fig.32 – Paralizie facialã perifericã
67
Fig.34 – Paralizie facialã perifericã
68
Fig.36– Telangiectazii faciale
69
d) din bronhopneumopatia cronică obstructivă - cu
două tipuri: în tipul A (predominenţa
emfizemului – fig.37) aspectul este de “gâfâitor
roz” (“pink-puffer”), iar în tipul B (predominenţa
bronşitei cronice – fig.38), faciesul este cianotic
şi buhăit (“blue-bloater”);
Fig.37– BPOC
Tipul emfizematos
70
e) din insuficienţa renală cronică (stadiul uremic) -
facies buhăit, palid, cu tentă teroasă;
f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar)
numit şi facies “infanto-senescent”, întrucât pielea
feţei are aspect mixt (infantil şi îmbătrânit);
g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare închisă
(“cafea cu lapte”, “ciocolată”);
71
Fig.40–Facies consumptiv
Fig.41–Hemangiomatoza facialã
72
EXAMENUL TEGUMENTELOR
vergeturile
tulburările trofice cutanate
nodulii subcutanaţi.
Vergeturile
73
Fig.43 - Vergeturi ale flancului
74
Vergeturile sunt expresia fenotipică a distrugerii grupate
a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de
producere incriminat rezumând două posibile condiţii (prin
hiperdistensia lor şi/sau intervenţia unui factor hormonal).
Cauze: obezitatea, sarcina (în particular, la multipare), eventraţii
voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu
glucocorticoizi şi ACTH, scăderea excesivă în greutate (şi în
scurt timp).
75
Fig. 45 – Gangrenă extinsă a halucelui
76
Fig. 47 - Escară fesieră
77
e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau în îngroşări
simetrice ale falangelor, predominent pe faţa
palmară (din cauza îngroşării părţilor moi), şi
deformarea unghiilor (bombarea lor în formă de
sticlă de ceasornic sau încurbarea longitudinală în
formă de cioc de papagal).
f) Osteoartropatia hipertrofică pneumică (Pierre
Marie) este caracterizată prin îngroşarea degetelor şi
oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) şi se
întâlneşte în cancerul pulmonar.
78
culoare galbenă; localizarea în regiunea palpebrală
(în apropierea unghiului intern al pleoapei
superioare) este denumită xantelasmă;
d) tumori primitive (fig. 53) şi metastatice.
79
Fig. 52 – Lipom al peretelui abdominal
80
2. Modificãrile de culoare
Paliditatea tegumentelor
Roseata tegumentelor
81
peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-
oamelor).
Roşeaţa persistentă poate fi generalizată, ca în
poliglobulia esenţială şi limfoleucoza cronică (“oamenii
roşii”), sau localizată la faţă, ca în diabetul zaharat
(“rubeoza diabetică”) şi etilismul cronic (roşeaţă intensă
îndeosebi a nasului).
Cianoza
Icterul
82
Fig. 55 – Icter scleral
Discromiile
83
Fiziologice, întâlnite în : sarcină (hiperpigmentarea
feţei – “masca gravidică”, cloasma – fig. 56 - este,
obişnuit, asociată cu cea a areolei mamare şi a liniei
albe, supra- şi subombilical), expunere la soare.
84
d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinală
(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-
fig.60);
e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are
aspectul ardeziei);
85
Fig. 59 – Achantosis nigricans
86
Fig. 61 – Tumorete cutanate în boala von Recklinghausen
(şi nev pimentar)
87
Tulburările de tip hipocromic şi acromic
Fig. 63 – Vitiligo
88
3. Leziunile elementare ale pielii
4. Eruptiile cutanate
89
Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o
erupţie grupată de vezicule cu lichid clar (fig. 65),
înconjurate de o areolă hiperemică; după 1-2 zile de
evoluţie, conţinutul lor devine tulbure, apoi se sparg
şi se usucă formând o crustă gălbuie. Sediul predilect
este limita dintre tegumente şi mucoase: buze (herpes
labial – fig. 66), faţă (fig. 67) nas (herpes nazal),
organe genitale (herpes genital). Este produs de
virusul herpetic (virus latent) şi poate apare în gripă,
pneumonia bacteriană, ciclul menstrual (herpes
catamenial) etc.
Zona zoster este o erupţie herpetică situată pe
traiectul unui trunchi nervos (afecţiunea se prezintă
ca o neurodermită ), unilateral (fig.68, 69), însoţită
de durere vie. Se datorează virusului varicelo-
zosterian. În marea majoritate a cazurilor, localizarea
este la nervii intercostali, erupţia fiind dispusă în
“bandă”, de-a lungul spaţiului intercostal.
90
Fig.66 – Herpes labial
91
Fig.68 – Zona zoster
92
Fig.69 – Zona zoster
6. Eritemul nodos
93
Se prezintă ca nodozităţi cu diametrul variabil (de la 2-3
mm până la 2-3 cm), de culoare roz-gălbuie (apoi livide –
fig.71), localizate, cu predilecţie, pe faţa anterioară a gambelor,
obişnuit simetric; fiecare nodul este înconjurat de piele
sănătoasă, are o evoluţie de aproximativ 10 zile şi se vindecă
fără a lăsa cicatrice. Cauze: reumatism infecţios, TBC, alergie.
7. Hemoragiile cutanate
94
leucemiile, unele cancere şi avitaminoze etc.
Hemoragiile se pot produce şi la nivelul mucoaselor
(bucală - stomatoragie; gingivală - gingivoragie;
uterină - menometroragie), în ţesuturi (hematoame –
fig.76), articulaţii (hemartroze) etc.
Fig.72 – Purpurã
la nivelul gambei drepte
95
Fig.74 – Echimozã cervico-facialã (si emfizem subcutanat)
Fig.75 – Echimoze
96
Fig.76 – Hematom post-traumatic al coapsei
97
Fig.77 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip porto-cav)
98
Fig.78 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip cavo-cav inferior)
într-un caz de chist gigant ovarian
99
Fig.79 – Circulaţia venoasă
colaterală superficială (tip
cavo-cav superior)
10. Edemul
100
EXAMENUL TEGUMENTELOR
vergeturile
tulburările trofice cutanate
nodulii subcutanaţi.
Vergeturile
73
Fig.43 - Vergeturi ale flancului
74
Vergeturile sunt expresia fenotipică a distrugerii grupate
a fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul de
producere incriminat rezumând două posibile condiţii (prin
hiperdistensia lor şi/sau intervenţia unui factor hormonal).
Cauze: obezitatea, sarcina (în particular, la multipare), eventraţii
voluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cu
glucocorticoizi şi ACTH, scăderea excesivă în greutate (şi în
scurt timp).
75
Fig. 45 – Gangrenă extinsă a halucelui
76
Fig. 47 - Escară fesieră
77
e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau în îngroşări
simetrice ale falangelor, predominent pe faţa
palmară (din cauza îngroşării părţilor moi), şi
deformarea unghiilor (bombarea lor în formă de
sticlă de ceasornic sau încurbarea longitudinală în
formă de cioc de papagal).
f) Osteoartropatia hipertrofică pneumică (Pierre
Marie) este caracterizată prin îngroşarea degetelor şi
oaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) şi se
întâlneşte în cancerul pulmonar.
78
culoare galbenă; localizarea în regiunea palpebrală
(în apropierea unghiului intern al pleoapei
superioare) este denumită xantelasmă;
d) tumori primitive (fig. 53) şi metastatice.
79
Fig. 52 – Lipom al peretelui abdominal
80
2. Modificãrile de culoare
Paliditatea tegumentelor
Roseata tegumentelor
81
peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-
oamelor).
Roşeaţa persistentă poate fi generalizată, ca în
poliglobulia esenţială şi limfoleucoza cronică (“oamenii
roşii”), sau localizată la faţă, ca în diabetul zaharat
(“rubeoza diabetică”) şi etilismul cronic (roşeaţă intensă
îndeosebi a nasului).
Cianoza
Icterul
82
Fig. 55 – Icter scleral
Discromiile
83
Fiziologice, întâlnite în : sarcină (hiperpigmentarea
feţei – “masca gravidică”, cloasma – fig. 56 - este,
obişnuit, asociată cu cea a areolei mamare şi a liniei
albe, supra- şi subombilical), expunere la soare.
84
d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinală
(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-
fig.60);
e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea are
aspectul ardeziei);
85
Fig. 59 – Achantosis nigricans
86
Fig. 61 – Tumorete cutanate în boala von Recklinghausen
(şi nev pimentar)
87
Tulburările de tip hipocromic şi acromic
Fig. 63 – Vitiligo
88
3. Leziunile elementare ale pielii
4. Eruptiile cutanate
89
Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de o
erupţie grupată de vezicule cu lichid clar (fig. 65),
înconjurate de o areolă hiperemică; după 1-2 zile de
evoluţie, conţinutul lor devine tulbure, apoi se sparg
şi se usucă formând o crustă gălbuie. Sediul predilect
este limita dintre tegumente şi mucoase: buze (herpes
labial – fig. 66), faţă (fig. 67) nas (herpes nazal),
organe genitale (herpes genital). Este produs de
virusul herpetic (virus latent) şi poate apare în gripă,
pneumonia bacteriană, ciclul menstrual (herpes
catamenial) etc.
Zona zoster este o erupţie herpetică situată pe
traiectul unui trunchi nervos (afecţiunea se prezintă
ca o neurodermită), unilateral (fig.68, 69), însoţită de
durere vie. Se datorează virusului varicelo-zosterian.
În marea majoritate a cazurilor, localizarea este la
nervii intercostali, erupţia fiind dispusă în “bandă”,
de-a lungul spaţiului intercostal.
90
Fig.66 – Herpes labial
91
Fig.68 – Zona zoster
92
Fig.69 – Zona zoster
93
6. Eritemul nodos
a) b)
7. Hemoragiile cutanate
94
Cauze: traumatismele, trombocitopenia şi vasopatiile,
hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoidă,
scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoşi etc.),
leucemiile, unele cancere şi avitaminoze etc.
Hemoragiile se pot produce şi la nivelul mucoaselor
(bucală - stomatoragie; gingivală - gingivoragie;
uterină - menometroragie), în ţesuturi (hematoame –
fig.76), articulaţii (hemartroze) etc.
Fig.72 – Purpurã
la nivelul gambei drepte
95
Fig.74 – Echimozã cervico-facialã (şi emfizem subcutanat)
Fig.75 – Echimoze
96
Fig.76 – Hematom post-traumatic al coapsei
97
Fig.77 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip porto-cav)
98
Fig.78 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip cavo-cav inferior)
într-un caz de chist gigant ovarian
99
Fig.79 – Circulaţia venoasă
colaterală superficială (tip
cavo-cav superior)
10. Edemul
100
5
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv – Semiologia fanerelor
Semiologia pãrului
Modificări patologice
1. Căderea părului
101
Fig.80 – Calviţia
102
2. Hipopilozitatea (hipotrichoza)
Apare în hipotiroidie, boala Addison etc.
3. Hiperpilozitatea
Reprezintă dezvoltarea excesivă a pilozităţii. Are trei
variante:
a) hipertrichoza - hiperpilozitate cu topografie normală
pentru sexul respectiv, de cauză ereditară sau câştigată
(porfirie, tratament cu difenilhidantoină etc.);
b) hirsutismul - hiperpilozitate întânită la sexul feminin
în afara zonelor piloase commune, având topografie
masculină (fig. 82); este de cauză ereditară sau
câştigată (neoplasm ovarian, sindrom Cushing etc.);
c) virilismul pilar este o asociere a hipertrichozei
(defeminizare) prin exagerarea pilozităţii feţei
(fig.83), a regiunilor mamare (fig.84), a liniei albe
etc., cu fenomene de intersexualitate (androgenizare -
îngroşarea vocii, atrofia mamelelor etc.); apare în
hiperproducţia de hormoni androgeni (boala Cushing,
tumori ovariene virilizante).
Fig.82 – Hirsutism
103
Fig.83 – Virilism pilar al fetei
104
Modificări dc culoare
SEMIOLOGIA UNGHIILOR
Modificări de culoare
105
Fig.85 – Melanonichie
Modificări de formă
Fig.86– Platonichie
106
b) Koilonichia (fig. 87): unghii concave (aspect de
lingură), subţiri şi fragile (în anemiile feriprive).
Fig.87 – Koilonichie
107
Modificări diverse
Fig.89 – Onicolizã
(onicomicozã)
Fig.90
Onicolizã extensivã
şi melanonichie
(onicomicozã)
108
Matricile unghiale multiple, care au ca exprimare
fenotipică unghiile supranumerare (fig. 91) şi absenţa matricilor
unghiale, relevate prin lipsa structurilor unghiale (parţială sau
totală - fig. 92) reprezintă modificări numerice ale unghiilor care
pot fi factori de sugestie diagnosticã.
109
6
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv – Cianoza
CIANOZA (C.)
110
a) tulburărilor de circulaţie venoasă - încetinirea sau
blocarea întoarcerii venoase prin modificări ale
peretelui venelor (tromboflebită, tromboxă, varice)
sau prin compresiuni extrinseci ale venelor (de origine
neoplazică etc.); în aceste situaţii, apare C. cu
următoarele particularităţi:
limitată numai la teritoriul aferent obstrucţiei;
însoţită de edem cu aceeaşi topografie;
asociată cu peteşii (care pot conflua), la început de
culoare roşie, apoi brun-verzuie (fig. 93);
111
b) tulburărilor de circulaţie arterială - scăderea
debitului sanguin arterial (arterită Bürger, arterită
aterosclerotică, embolii şi tromboze arteriale); în acest
caz, C. are următoarele particularităţi:
este localizată în zona aferentă tulburării de irigare
arterială;
pe prim plan este ischemia segmentară, cu o primă
fază de paloare şi răcire a tegumentelor, urmată de
o a doua fază, de apariţie a unei C. marmorate
(pete mai albastre, alternând cu altele mai palide-
fig.94) şi, în cele din urmă, de instalare a
gangrenei.
Aspecte particulare:
a) C. din sindromul Raynaud datorat unor spasme ale
arteriolelor distale de la degete, cu evoluţie în crize:
fază de paloare însoţită de durere, urmată de o fază de
C. a degetelor;
112
b) acrocianoza (întâlnită la femeile tinere) - C. indusă
prin tulburări neurovegetative, care produc
vasodilataţie periferică cu stază sanguină şi, în
consecinţă, pierderea unei cantităţi mai mari de
oxigen la nivel tisular; C. se manifestă numai la
extremităţi (degetele de la mâini şi jumătatea
inferioară a gambei); are aspect marmorat, se
accentuează la frig şi se însoţeşte de transpiraţii
excesive în zona cianotică.
Particularităţile clinice ale C. periferice:
este “rece”, temperatura cutanată (apreciată cu faţa
palmară a mâinii) fiind mai scăzută decât în mod
normal;
predomină la extremităţi;
nu interesează limba şi mucoasa bucală;
dispare la masajul lobulului urechii (când acesta este
interesat).
113
Particularităţile clinice ale C. centrale:
este “caldă”, temperatura cutanată fiind normală sau
mai crescută decât cea normală;
interesează limba şi mucoasa bucală;
nu dispare la masajul lobulului urechii.
114
7
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv – Edemul
EDEMUL (E.)
115
Fig. 96 - Semnul godeului
116
Fig. 97 – Godeu
persistent în anasarcă
(ascită, edem peno-
scrotal)
Fig. 98 – Anasarcă
(ascită, edeme
parieto-abdominale)
117
Fig. 99 – Anasarcă (ascită voluminoasă, hernie ombilicală)
118
Fig. 101 – Tulburări trofice şi inflamatorii cutanate în edem
119
După aspectul clinic, cauze şi mecanisme de producere,
E. poate fi: cardiac, renal, hepatic, caşectic, endocrin, limfatic,
inflamator şi angioneurotic.
Edemul cardiac
120
Fig. 103 – Edemul cardiac
121
d) consistenţa variază între moale şi dur (totuşi
depresibil la apăsare) în funcţie de vechime;
e) este dureros numai în formele care se instalează rapid;
altfel evoluează nedureros;
f) E. coexistă cu alte semne de insuficienţă cardiacă
(cianoză, turgescenţa jugularelor, hepatomegalie
dureroasă etc.).
Edemul renal
a) culoare - alb-palid;
b) consistenţă - moale, lasă cu uşurinţă godeu;
c) localizare – faţă şi, în particular, pleoape; este mai
accentuat dimineaţa la sculare şi se ameliorează
(până la dispariţie) în cursul zilei (datorită
gravitaţiei, se produce drenarea lichidului spre
părţile declive); în stadiile avansate, E. cuprinde şi
alte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) şi se
poate generaliza, interesând şi cavităţile seroase
(anasarcă);
d) nedureros.
122
Edemul hepatic
Mecanism de producere:
hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului
circulant eficace, la care se adaugă insuficienţa
inactivării hepatice a hormonului) este factorul
principal, la care se adaugă hiperestrogenia (prin
deficit de inactivare hepatică) şi hipersecreţia de
ADH (secundară hiperaldosteronismului şi
inactivării hepatice deficitare);
hipoalbuminemia (prin deficienţă de sinteză
hepatică).
creşterea permeabilităţii capilare.
Edemul carential
123
Edemul endocrin
Aspect clinic
a) în mixedem - E. extins la tot corpul, mucos, alb-
palid, nu lasă godeu;
b) în hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic)
apărând la jumătatea ciclului menstrual sau cu
câteva zile înainte, alb, moale, localizat la faţă (în
special la pleoape), sâni şi gambe.
Edemul limfatic
124
Fig. 104 – Edemul limfatic
Edemele venoase
Aspect clinic
a) în tromboflebita profundă, E. poate fi cianotic- prin
instalarea stazei în teritoriul superficial
corespunzător (phlegmasia cerulea dolens), sau alb
şi dureros- prin asocierea limfangitei şi comprimării
capilarelor pielei (phlegmasia alba dolens); gamba
are volum crescut, pielea lucioasă şi destinsă;
125
cordonul venos (roşu sau cianotic) se palpează
numai în tromboflebitele superficiale;
b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (în funcţie
de localizarea varicelor), accentuat în ortostatism
(caracter vesperal, dispare dimineaţa), culoare iniţial
albă, apoi cianotică, consistenţă crescută.
126
Aspect clinic: culoare albă, consistenţă moale, limitat la
anumite teritorii, de obicei la faţă (şi, în mod special, la pleoape
şi buze), durează puţin, apare şi dispare brusc (edem fugace).
Edemul inflamator
127
8
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv
al ganglionilor limfatici
Ganglionii superficiali
128
Fig. 107 –Adenopatie subangulo-mandibularã
129
mastoidian, capul fiind uşor flectat de partea respectivă. Palparea
ganglionilor axilari se face cu bolnavul în decubit dorsal (sau în
ortostatism), având membrele superioare pe lângă corp.
Caracterele adenopatiei
130
8.Tendinţa la confluare: în adenopatiile inflamatorii
acute şi cronice şi în cele proliferativ-tumorale.
Cauzele adenopatiilor
angine
erizipel
acute panariţii
mononucleoză infecţioasă
1. Adenopatii
rubeolă etc.
inflamatorii
infecţioase
tuberculoză
sifilis
cronice
bruceloză
histoplasmoză etc.
Adenopatii maligne
131
Adenopatiile inflamatorii acute şi cronice sunt induse
de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau
generalizate.
132
Adenopatiile maligne pot fi:
Ganglionii profunzi
133
Fig. 109 - Hidrosadenitã
134
9
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv al ochilor,
gâtului si sânilor
Examenul ochilor
Cuprind:
a) sclerele albastre - apar, alături de surditate şi
fracturi osoase multiple, în sindromul Lobstein
(origine ereditară);
b) sclerele galbene, în ictere;
c) sclerele brune sau negre, în boala Addison ;
d) sclerele roşii - caracterizează, în special,
procesele inflamatorii (sclerite), dar apar şi în
poliglobulia esenţială.
136
Modificările la nivelul corneei
Fig.111 - Gerontoxonul
137
Modificările la nivelul pupilelor
Sunt de semnificaţie diagnostică în multe circumstanţe:
138
5. Xantelasma: pată gălbuie, proeminentă, situată la
nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundară
depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).
Examenul gâtului
Examenul sânilor
139
la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, având în zona cea
mai proeminentă areola mamară (zonă circulară cu diametrul de
2-4 cm, de nuanţă rozată la tinerele fete şi brună în rest) şi
mamelonul (proeminenţă cilindrico-conică în centrul areolei, de
aceeaşi culoare cu areola).
Inspecţia sânilor se face cu bolnava dezbrăcată până la
mijloc, aşezată în decubit dorsal, cu mâinile deasupra capului, şi
apoi în poziţie ridicată şi aplecată înainte; se consemnează forma
şi simetria sânilor, culoarea tegumentelor, dispunerea şi
proeminenţa mamelonului.
Palparea sânilor se face cu palma întinsă la femeie şi cu
degetele la bărbat. Palparea ganglionilor axilari şi
supraclaviculari (staţii ganglionare ale limfei mamare) este
obligatorie.
Modificări patologice
140
c) tratament îndelungat cu gonadotropi, estrogeni,
digitală, spironolactonă, rezerpină etc. .
141
La femei menţionăm:
142
Fig. 115 - Tumoră de sân ulcerată
143
Fig. 117 – Tumoră benignã de sân
144
10
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv psiho-neurologic
SEMIOLOGIA PSIHIATRICÃ
145
c) tactile - înţepături etc. (alcoolism);
d) auditive - pocnituri, cântece ş.a. (schizofrenie
etc.).
146
8. Tulburările de somn:
a) insomnie;
b) hipersomnie.
9. Tulburările de conştienţă:
a) Torpoarea (somnolenţa) este asemănătoare fazei de
inducere a somnului, având şi un grad de dezorientare
(surmenaj, boli febrile etc.).
b) Obnubilarea - bolnavul răspunde cu greu la întrebări,
dă impresia de “om rătăcit” (stări toxice, boli infecţioase).
c) Stupoarea reprezintă o accentuare a obnubilării,
bolnavul prezentând tulburări de memorie şi dezorientare
temporo-spaţială (schizofrenie, tumori cerebrale, boli
infecţioase).
d) Pierderea conştienţei:
Sincopa
Coma
Se caracterizează prin pierderea totală a stării de
conştienţă şi a vieţii de relaţie, cu păstrarea funcţiilor vitale
vegetative.
După intensitatea alterării conştienţei, se deosebesc trei
grade de comă:
1. uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;
2. vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;
3. profundă („carus”), cu pierderea totală a conştienţei
şi reflectivităţii la excitanţii externi, însoţită de
alterarea gravă a funcţiilor vegetative
(cardiorespiratorii); acest tip de comă este obişnuit
ireversibilă.
Cauzele comelor:
1. centrale (hemoragie, embolie, encefalită, meningită,
tumori, traumatisme);
2. endogene (diabetică - hiper- şi hipoglicemică,
uremică, hepatică, mixedematoasă, addisoniană);
3. exogene (intoxicaţii cu morfină, CO, somnifere etc.).
147
SEMIOLOGIA NEUROLOGICÄ
Atitudinea
148
Echilibrul static (staţiunea verticală)
Proba Romberg
149
9. „legănat” - „de raţă” sau „mersul salutând”, cu
aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaţie unilaterală
congenitală de şold).
Se cercetează:
1. mişcările spontane, prin simpla inspecţie a
bolnavului;
2. amplitudinea mişcărilor (cerem bolnavului să execute
diferite mişcări în diverse articulaţii), viteza
(rapiditatea cu care se face mişcarea) şi forţa
musculară (se cere bolnavului să execute o mişcare
în timp ce medicul se opune ei).
Motilitatea activă poate prezenta un deficit parţial
(pareză) sau total (paralizie). Denumirea paraliziei este în raport
cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui membru),
hemiplegie (paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele
respective), paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) şi
tetraplegie (paralizia membrelor superioare şi inferioare); în
cazul parezei se folosesc termenii de monopareză, hemipareză,
parapareză şi tetrapareză.
Coordonarea mişcărilor
150
Fig.119 – Proba index-nas
151
3) proba Romberg pozitivă;
4) abolirea ROT.
Reflexele
152
c) reflexul cutanat plantar: excitaţia marginii
externe a plantei de la călcâi spre degete produce,
normal, flexia degetelor; în leziuni piramidale,
degetul mare face o mişcare de extensie (semnul
lui Babinski), care poate fi însoţită de desfacerea
în evantai a celorlalte degete (fig. 121).
153
a) reflexul rotulian - percuţia tendonului rotulian
determină extensia gambei pe coapsă; se poate
cerceta în mai multe poziţii (fig. 122,123);
154
b) reflexul achilian (fig.124,125) - percuţia
tendonului lui Achile produce contracţia
tricepsului sural.
155
De manierã comparabilã se procedeazã la investigarea
reflexului tricipital si stilo-radial (fig.126,127).
156
Modificările patologice ale ROT:
diminuate sau abolite în tabes, mielite, nevrite,
polinevrite;
exagerate în leziuni piramidale.
Clonusul constă în producerea unor mişcări ritmice,
regulate şi involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apasă
brusc rotula în jos cu primele două degete de la mână,
menţinând această poziţie) sau piciorului (mişcare bruscă de
flexie dorsală a piciorului – fig.128); apare în leziuni piramidale.
3. Reflexele pupilare:
a) fotomotor (de reacţie la lumină) - bolnavul
priveşte în depărtare, se acoperă cu palmele ochii
bolnavului, se aşteaptă câteva secunde şi apoi se
descoperă brusc, pe rând, câte un ochi; normal,
pupilele se micşorează (mioză);
157
b) de acomodare la distanţă - se cere bolnavului să
urmărească degetul examinatorului (situat la 15
cm înaintea nasului), care se apropie şi se
depărtează; normal, la apropierea degetului
pupila se micşorează, iar la depărtarea lui se
dilată (midriază). Pierderea reflexului fotomotor
cu păstrarea celui de acomodare la distanţă se
constată în sifilisul nervos (semnul lui Argyll-
Robertson).
Sensibilitatea
1. subiective
a) parestezii (senzaţii anormale percepute ca
furnicături, înţepături etc.), în nevrite, polinevrite şi
tabes;
b) durere, în tumori, hernie de disc etc.;
2. obiective
a) tulburări de sensibilitate superficială, în nevrite,
polinevrite, leziuni medulare etc. – tactilă (se
cercetează cu ajutorul unei bucăţi de vată cu care se
ating diferite regiuni ale pielei), termică (prin
aplicarea pe piele a unei eprubete cu apă caldă şi a
uneia cu apă rece – fig.129) şi dureroasă (se
cercetează cu vârful unui ac); tulburările includ
diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie)
sensibilităţii superficiale;
b) tulburări ale sensibilităţü profunde (în tabes,
polinevrite etc.) - sensibilitatea profundă vibratorie
se cercetează cu ajutorul diapazonului, care se aplică
pe eminenţele osoase, iar sensibilitatea
mioartrokinetică (sensul atitudinii şi al deplasărilor
segmentelor), prin a cere bolnavului (care stă cu
ochii închişi) să recunoască poziţia (imprimată de
medic) unui segment de membru.
158
Fig. 129 – Sensibilitatea termicã – investigare clinicã
Disociaţiilc de sensibilitate
1. disociaţia siringomielică - pierderea
sensibilităţii termice şi dureroase cu
conservarea celei profunde şi tactile (în
siringomielie);
2. disociaţia tabetică - pierderea sensibilităţii
profunde şi tactile cu conservarea celei termice
şi dureroase (în tabes).
Mişcările involuntare
1. Tremurăturile
159
b) tremurături patologice, care pot fi statice (în repaus),
kinetice (la mişcările voluntare) şi statokinetice:
parkinsoniană - apare în repaus şi dispare la
mişcările voluntare şi în somn (boala
Parkinson);
basedowiană - ritm rapid, de 8 - 10/sec (boala
Basedow);
intenţională - apare în cursul mişcărilor
voluntare (scleroza în plăci, leziuni
cerebeloase);
ereditară (esenţială) - apare în repaus şi
mişcare;
alcoolică - tremurături mici, regulate, localizate
la degetele de la mâini, mai accentuate
dimineaţa pe nemâncate, diminuă după ingestia
de alcool (alcoolism);
senilă - ritm rar, interesează mâinile şi capul.
2. Convulsiile
3. Fasciculaţiile musculare
4. Mişcările coreice
160
dispar în somn. Se întâlnesc în coreea Sydenham (determinarea
nervoasă a reumatismului) şi coreea Huntington (boală
ereditară).
5. Miocloniile
6. Crampele funcţionale
7. Ticurile
8. Trismusul
161
Nervii cranieni
1. Nervul olfactiv
Tulburări:
hiposmia (diminuarea mirosului),
anosmia (pierderea mirosului),
hiperosmie (creşterea capacităţii olfactive),
parosmia (confundarea diverselor mirosuri),
cacosmia (perceperea oricărui excitant olfactiv ca
un miros dezagreabil).
Cauze:
tumori nazale
sinuzite
vegetaţii adenoide etc.
2. Nervul optic
Se cercetează:
1. acuitatea vizuală cu optotipul;
2. câmpul vizual cu campimetrul;
3. fundul de ochi cu oftalmoscopul.
Tulburări:
ambliopia (diminuarea vederii)
amauroza sau cecitatea (pierderea vederii)
162
hemianopsia (pierderea vederii într-o jumătate de
câmp vizual) se întâlneşte în tumori pe căile
optice chiasmatice şi retrochiasmatice;
scotoamele (pete oarbe în câmpul vizual) apar în
nevritele optice.
163
Fig. 131 – Paralizie de oculomotor extern
4. Nervul facial
164
Fig. 132 – Paralizie facialã perifericã
165
5. Nervul acustico-vestibular
166
Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR)
Puncţia lombară
167
AspectuI LCR
Examenul cito-bacteriologic
Examenul chimic
168
3. Glicorahia (normal: 0,50-0,80 g‰) creşte în
encefalita epidemică şi coma diabetică; scade în
meningita tbc.
4. Clorurile (normal – 7,30g‰) scad în meningita tbc.
Reacţii biologice
RBW
TPHA
RPR carbon - pentru decelarea sifilisului.
Sindromul meningean
Cauza:
meningită (tbc şi netuberculoasă)
hemoragie meningee.
Semne obiective:
Contracturi cu:
1. redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a
extremităţii cefalice prin limitarea algo-
contracturală)
2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei
antrenează o triplă flexie a membrului inferior)
(fig. 136);
3. semnul Kernig (ridicând membrele inferioare
complet întinse, se flectează gambele pe coapse
şi coapsele pe abdomen); (fig. 137);
Disociaţia puls-temperatură (pulsul mai puţin
accentuat).
169
Fig. 136 - Semnul Brudzinski
Sindromul sciatic
170
11
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologie dermatologicã. Repere.
171
c) petele mixte (fig. 144);
d) petele acromice, prin lipsa pigmentului melanic, au
culoare albă şi sunt de natură congenitală (albinism)
sau dobândită (vitiligo);
e) petele artificiale, prin introducerea, substanţelor
străine în piele (tatuaj - fig. 145).
172
Fig. 140 - Pete hipercromice
în ariile periferice unui ulcer de gambă
173
Fig. 142 - Pete hipocromice – pitiriazis
174
Fig. 144 – Pete mixte (hipercromice şi hipocromice)
175
2. Petele vasculare sunt:
a) eritematoase, datorate unei vasodilataţii, au culoare
roz-roşie, si dispar la vitropresiune (eczemă,
psoriazis etc.);
b) purpurice, prin extravazarea sângelui în afara
vaselor (hemoragie), sub formă de peteşii (hemoragii
punctiforme), vibice (lineare) şi echimoze
(hemoragii întinse – fig. 146); au culoare roşie-
violacee (care virează cu timpul spre galben-verzui
şi maroniu) şi nu dispar la vitropresiune (apar în
diverse forme de purpură).
176
consistenţă elastică (asemănătoare leziunilor
provocate de urzică), apare, dispare şi reapare rapid
(câteva ore), caracterizând dermatită alergică
(urticaria – fig. 147), alergiile medicamentoase şi
alimentare, înţepăturile de insecte etc.;
177
Fig. 148 – Leziune elementară solidă -
nodulul (aripa nasului)
178
Fig. 151 – Tumoră cutanată
(carcinom epidermoid presacrat ulcerat)
179
Fig. 153 – Eritem pelagroid
aspectul tegumentelor după spargerea bulelor
180
Leziunile elemcntare prin soluţie de continuitate:
1) excoriaţia - pierdere de substanţă liniară,
superficială sau profundă, obişnuit consecutivă
gratajului (pediculoze, prurigo etc.);
2) eroziunea (exulceraţia) - pierdere de substanţă
superficială (nu depăşeşte membrana bazală –
fig.155), care se vindecă fără cicatrice (şancru
sifilitic – fig. 156, eczemă);
181
3) ulceraţia - pierdere de substanţă profundă (fig. 157),
vindecare cu cicatrice (ulcer tuberculos, şancru
moale);
4) fisura (ragada) - soluţie de continuitate liniară
superficială, situată la comisuri (infecţie
streptococică), sau profundă, care lasă cicatrici
lineare dispuse radiar (sifilis congenital).
182
care variază de la galben (impetigo) la maronie-
neagră (excoriaţii);
3) sfacelul, (escara) rezultă dintr-un proces de necroză,
sub forma unui ţesut mortificat de culoare neagră-
cenuşie, care se elimină şi lasă cicatrice (gangrenă
diabetică).
183
Fig. 160 – Leziuni eritemato-scuamoase
în psoriazis -genunchi
184
iar când este veche are culoare albă (uneori este însă
pigmentată); cicatricea poate fi “normală” (netedă,
suplă şi neaderentă) sau “vicioasă” (retractilă şi
aderentă la planurile subjacente); cicatricea
“cheloidă” este monstruoasă, groasă, dură şi de
culoare roşie (fig. 165);
185
Fig. 164 – Cicatrici multiple postoperatorii toracice si abdominale
186
12
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Sistemul osteoarticular.
Repere semiologice
Simptome majore
187
Examenul clinic al articulatiilor
Reguli:
1) priveşte (inspectează);
2) simte (palpează);
3) mobilizează;
4) măsoară;
5) compară cu partea opusă.
188
celular subcutanat, tendoanele şi muşchii, epifizele articulare şi
bursele seroase periarticulare.
189
3. deviaţia ulnară a degetelor, cu deformarea lor în
„gât de lebădă” sau butonieră, în poliartrita
reumatoidă- fig.168;
190
Fig. 170 – Aspectul mâinii în atrofia musculaturii regiunii tenare
191
7. contractura Dupuytren (retracţia aponevrozelor
palmare, cu fixarea mâinii în flexie – fig.172), în
ciroza hepatică alcoolică;
8. degelele hipocratice;
192
9. nodulii Heberden (în artroză) – nodulii mici (bob de
mei), situaţi pe faţa dorsală a articulaţiei
interfalangiene distale (în special pe index şi
medius), nedureroşi, cu pielea suprajacentă de aspect
normal;
10. nodulii Meynet (în RAA), situaţi pe feţele de
extensie ale articulaţiilor mari şi sub pielea păroasă a
capului;
11. degete lungi şi subţiri (“arahnodactilia”) în
sindromul Marfan;
12. polidactilia, brahi şi sindactilia (fuziunea unor
degete- fig.173);
13. degetele rigide cu pahidermie şi hipotrofii unghiale
(în sclerodermie- fig. 174).
193
Fig. 174 – Aspectul mâinii în sclerodermie
194
13
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologia endocrinologicã. Repere.
HIPOFIZA
Sindroamele antehipofizare
195
Fig. 176 – Acromegalie (macroglosia)
Sindroamele posthipofizare
TIROIDA
196
Simptomatologie:
1) guşă (volum variabil, difuză, omogenă,
mobilă cu deglutiţia, vasculară);
2) exoftalmie (bilaterală, simetrică, asociată cu
lărgirea fantei palpebrale, ochi strălucitori,
aspect de spaimă, hipersecreţie lacrimală);
3) simptome nervoase - tremurături ale
extremităţilor (involuntare, fine, rapide,
permanente), iritabilitate, insomnie, vorbire
rapidă, mimică mobilă;
4) alte simptome - tahicardie (110-120/min,
permanentă), transpiraţii, scădere în greutate.
Simptomatologie
1)infiltraţie cutaneo-mucoasă - edem mucos, fără godeu,
care dă aspect împăstat tegumentelor, faciesul rotunjit (în “lună
plină”), pleoapele tumefiate, tegumentele palide, reci şi uscate,
părul uscat (cade uşor), absenţa 1/3 externe a sprâncenelor,
limba groasă;
2) tulburări psiho-motorii - bolnavii sunt apatici, tăcuţi,
lipsiţi de energie; somnolenţi, friguroşi, cu reducerea memoriei
şi atenţiei, vorbire monotonă şi rară;
3) alte simptome: bradicardie, constipaţie.
SUPRARENALA
Simptomatologie:
a) astenie globală (musculară, psihică, sexuală);
b) melanodermie în zonele descoperite, în pliurile de
flexiune, mameloane şi mucoase (buze, gingii etc.);
197
c) scădere în greutate (importantă şi rapidă);
d) hipotensiune arterială, puls mic, slab, dar regulat; e)
tulburări digestive (anorexie, diaree etc.).
Simptomatologie:
1) modificări morfologice
a) obezitate facio-tronculară, cu respectarea
extremităţilor, faţa rotunjită (în “lună plină”
fig. 28), pomeţii roşii şi proeminenţi (încât
ochii par mici), ţesutul adipos se găseşte
depus (pe lângă faţă) în regiunea mamară,
subombilical şi la rădăcina membrelor, iar
ghemul de grăsime interscapular realizează
aspectul de „gât de bivol”;
b) hiperpilozitate (care, la faţă, adăugată
modificărilor descrise, realizează aspectul
de „cap de bufniţă”); c) vergeturi;
2) hipertensiune arterială;
3) diabet zaharat;
4) osteoporoză;
5) tulburări genitale – amenoree, impotenţă sexuală.
198
14
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Semiologia bolilor infectioase
Sindromul septicemic
199
arterialã (focarul primar este unul valvular, în
endocardita infecţioasã).
200
consecinte sistemice funcţionale ale sindromului septicemic
(şocul septic).
201
Fig. 178 – Leziuni cutanate (plaje echimotice confluente) intr-un caz cu
meningo-coccemie fulminantã letalã
202
Bibliografia selectivã