Pentru probarea diagnosticului, se recomanda urmatoarele analize si investigatii:

Pregatirea pacientului
Este foarte important ca pacientului sa i se explice procedura la care va fi supus si sa se obtina intreaga lui
complianta.
1. Recoltarea probelor se face cu pacientul in conditii bazale, inaintea oricarei proceduri diagnostice sau terapeutice
(ideal intre orele 7 si 9 dimineata, in conditii ”à jeun”- pe nemancate); pentru evaluarea metabolismului lipidic se
recomanda ca recoltarea sa se efectueze dupa 12 ore de la ultima masa.
2. Cand probele de sange nu sunt recoltate in conditii bazale, trebuie tinut seama de efectele aditionale pe care le pot
produce efortul fizic (chiar si efortul fizic moderat poate determina o crestere a glucozei, acidului lactic, proteinelor
serice, CK), precum si a starii emotionale sau ritmului circadian care poate afecta anumiti parametri.
3. Recoltarea probelor biologice se poate face sub forma unei probe unice (de exemplu, pentru determinarea
glicemiei bazale) sau sub forma probelor multiple (de exemplu, testul de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din
24 ore).
4. Asigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie comoda (in pozitie sezanda sau in decubit dorsal).
5. Verificati cu mare atentie ca toate datele demografice ale pacientului sa fie corect scrise pe formularul cu care este
insotit acesta la punctul de recoltare a sangelui si etichetati corect recipientul de recoltare.

Vom descrie in continuare procedurile de recoltare a sangelui venos si a celui capilar.

Flebotomia.

A. Pentru sistemul S-Monovette exista 2 tehnici diferite de recoltare:

1. sistem seringa: prin controlul vitezei de recoltare nu exista riscul de colabare a venei;
2. sistem vacuum: tubul este vidat in momentul imediat anterior recoltarii, eliminandu-se riscul pierderii de vid;
proportia de sange recoltat-aditiv ramane constanta, fapt ce conduce la rezultate corecte.

1. Instructiuni (sistem seringa):

- Inainte de punctionarea venei, introduceti acul in tubul de recoltare, fixati-l prin rotire usoara in sensul acelor de
ceasornic.
- Punctionati vena, slabiti garoul si trageti incet pistonul, pana la oprirea fluxului sanguin.
- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceas; acul ramane in vena!
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus.
- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!

2. Instructiuni (sistem vacuum):

- Fixati pistonul la baza tubului, apoi indepartati-l.
- Inaintea inceperii recoltarii, acul trebuie sa fie in vena.
- Slabiti garoul si fixati tubul in acul aflat deja in vena, rotindu-l in sensul acelor de ceasornic.
- Asteptati oprirea fluxului sanguin.
- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceasornic; acul ramane in vena.
- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus.
- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!
B. Probele de sange sunt recoltate cu sistemul holder-vacutainer:

Inaintea recoltarii sangelui, desfaceti acul prin rasucirea capacului sigilat. Inlaturati capacul si expuneti partea filetata
(1), avand grija sa nu indepartati teaca sterila in care se gaseste acul (2). Asamblati acul la holder (3). Toate tuburile
(4) pot fi acum umplute unul dupa altul in concordanta cu instructiunile de mai jos:
a. Aplicati un garou pe antebratul pacientului si intepati pielea din plica cotului, ajutandu-va de degetul mare si
indexul mainii drepte.
b. Inversati pozitia mainilor cat mai curand posibil dupa ce acul a penetrat vena; apasati vacutainerul cu degetul mare
al mainii drepte, indexul si degetele mijlocii sustinandu-l.
c. Sangele este atras de vacuumul din vacutainer si curge in tub cu viteza proprie; eliberati garoul din jurul bratului
pacientului imediat ce sangele a aparut in vacutainer, ajutandu-va cu mana stanga, sustinand in continuare holderul.
d. Retrageti vacutainerul cu mana dreapta, apasand usor cu degetul mare pe una dintre marginile holderului.
e. Pentru a asigura optima omogenizare a sangelui cu anticoagulantul, efectuati 8-10 miscari de inversiune a tubului.
f. Daca se recolteaza mai mult de un vacutainer, inserati cel de-al doilea tub si repetati pasii descrisi mai sus (a-e).
Indiferent de sistemul de recoltare folosit, respectati urmatoarele manevre:
- utilizati manusi sterile, de unica folosinta pentru fiecare pacient caruia i se recolteaza probe;
- evitati punctionarea in zonele in care exista leziuni cutanate;
- dezinfectati zona aleasa pentru punctionare cu ajutorul unui tampon steril imbibat in solutie apoasa de izopropanol
70%, prin miscari circulare, din interior spre exterior, pentru a indeparta contaminantii;
- dupa tamponare, lasati sa se usuce zona inainte de a trece la punctionare (daca zona este umeda, poate fi indusa
hemoliza probei);
- la sfarsitul punctionarii, aplicati imediat un tampon compresiv pentru a asigura hemostaza si a evita formarea
hematomului (durata recomandata a compresiei 5 mininute); la sfarsit acoperiti zona cu un pansament steril;
- acul de punctie nu va fi reintrodus in teaca (pentru a evita inteparea), indoit sau taiat, ci va fi depus intr-un container
de plastic rezistent la reziduuri intepatoare sau taietoare.

Aditivi
Pentru a impiedica procesul de coagulare a sangelui integral, unele vacutainere contin substante anticoagulante;
anticoagularea se produce fie prin legarea Ca2+ (EDTA, citrat), fie prin inhibarea trombinei (heparinat de litiu sau
sodiu, hirudina).
Pentru a nu exista nici o confuzie in identificarea tubului de recoltare, capacele vacutainerelor sunt colorate diferit, in
functie de aditivul folosit.
Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in ISO/DIS 6710:
1. Capac mov/roz - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in hematologie, biologie moleculara, unele teste
imunochimice (ex. ACTH).
2. Capac bleu/verde - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza coagularii.
3. Capac negru/mov - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH.
4. Capac verde/portocaliu - contine Heparinat si se utilizeaza plasma pentru testele de chimie.
5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit pentru testele de chimie, imunologie si
serologie.

Unele vacutainere destinate obtinerii serului contin un activator de coagulare (care accelereaza formarea cheagului)
si un gel separator, care permite mentinerea serului dupa centrifugare in tuburile primare, in cursul fazei preanalitice
(transport catre laborator), analitice si postanalitice (stocarea probelor in laborator).
Tuburile de recoltare folosite in laboratoarele Synevo sunt:

1. Tuburi Beckton- Dickinson:

- capac mov - EDTA;
- capac rosu - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;
- capac incolor - tub fara anticoagulant, cu gel separator;
- capac bleumarin - EDTA (pentru metale);
- capac negru - citrat 4+1;
- capac bleu - citrat 9+1.
2. Tuburi Sarsted:
- capac roz - EDTA;
- capac incolor - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;
- capac maron - tub fara anticoagulant, cu gel separator;
- capac portocaliu - heparinat de litiu (pentru metale);
- capac mov - citrat 4+1;
- capac verde - citrat 9+1.

Ordinea recoltarii tuburilor

In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura flebotomie, se recomanda sa se
respecte urmatoarea ordine de recoltare a tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultura;
2. tuburile fara aditivi;
3. tuburile ce contin citrat;
4. tuburile ce contin heparina;
5. tuburile ce contin EDTA.
Volumul optim de proba
Una din erorile cel mai des intalnite este trimiterea la laborator a unei cantitati insuficiente de proba. Pentru
a va asigura ca exista un volum adecvat de proba, recoltati intotdeauna sange intr-o cantitate de 2 ori si
jumatate mai mare decat volumul necesar efectuarii unui anumit test (la fiecare test este precizat volumul
minim de ser sau plasma necesar procesului analitic).
In acelasi timp, trebuie sa se evite recoltarea excesiva de sange, in special la varstnici, copii mici, pacienti
internati in sectiile de terapie intensiva.
In cazurile frecvente, in care pacientilor le sunt indicate mai multe teste, tineti cont de urmatoarele volume
de sange recomandate in cazul folosirii analizoarelor automate actuale:
- 4-5 mL sange pentru efectuarea unui profil de investigatii biochimice uzuale;
- 1 mL sange pentru efectuarea a 3-4 teste de imunochimie.
Recoltarea sangelui capilar
Este utila in special in cazul pacientilor pediatrici si pentru efectuarea frotiurilor de sange. Cele doua locuri
 de electie pentru recoltare sunt suprafata palmara a falangei distale a degetului si suprafata plantara laterala
sau mediala a calcaiului. Se obtine un amestec de sange provenit din arteriole, venule si capilare care la
randul sau poate fi diluat cu lichid interstitial si intracelular.
Compozitia relativa a sangelui depinde de fluxul sanguin existent in patul vascular cutanat in momentul
recoltarii; astfel, incalzirea locului de punctionare inaintea recoltarii faciliteaza arterializarea sangelui din
teritoriul cutanat respectiv.
!Nu se va recolta niciodata din pulpa degetului la nou-nascuti deoarece exista riscul de a leza osul falangei.
Exista o relatie direct proportionala intre volumul de sange recoltat si adancimea incizei efectuate. Astfel
tipul lantetei trebuie ales in functie de locul punctionarii si cantitatea de sange necesara.
Adancimea inciziei constituie un element critic la nou-nascuti; daca aceasta depaseste 2,4 mm exista riscul
de a leza osul calcaneu.
Riscul de a efectua o incizie prea adanca poate fi evitat prin utilizarea unor lantete semiautomate de unica
folosinta.
Instructiuni:
- dezinfectati locul punctionarii cu ajutorul unui tampon steril imbibat in solutie de alcool si asteptati sa se
usuce zona inainte de a efectua incizia (trebuie evitata folosirea altor dezinfectanti deoarece acestia pot
induce valori fals crescute pentru acid uric, fosfor sau potasiu);
- prindeti ferm zona adiacenta locului punctionarii si efectuati rapid incizia, apasand pe butonul lantetei;
- indepartati prima picatura de sange cu ajutorul unei mese de tifon, deoarece aceasta poate contine lichid
interstitial;
- prin miscari de apasare usoara, fara a masa zona din jur, colectati picaturile de sange care curg liber intr-
un microtainer etichetat;
- daca picaturile nu curg liber in microtainer, percutati usor tubul;
- in cazul microtainerelor care contin anticoagulant, efectuati 8-10 miscari usoare de inversiune a tubului
pentru a asigura amestecul optim al sangelui cu anticoagulantul;
- la sfarsitul recoltarii aplicati un tampon steril compresiv care va fi mentinut pana la oprirea sangerarii; nu
aplicati bandaje adezive la copii, deoarece pe langa faptul ca pot produce iritatii, exista riscul de a fi inghitite
atunci cand se largesc;
- depuneti lanteta intr-un container rezistent la punctionare.

Prelucrarea probelor de sange dupa recoltare

Componentele sangelui:
In medie, un adult de 70 kg are aproximativ 4,75 - 5,6 L sange, din care aproximativ 60% sunt plasma si
40% celule sanguine.
Celulele sanguine (hematii, leucocite si trombocite) sunt suspendate in plasma (formata din apa si
constituenti dizolvati: hormoni, anticorpi, enzime, ce sunt transportate catre tesuturi, iar produsii lor de
excretie sunt transferati apoi catre plamani si rinichi).
Prin centrifugare se pot separa atat plasma, cat si ser. Diferenta dintre plasma si ser este ca plasma retine
fibrinogenul, care este inlaturat din ser.
Sangele pacientului, recoltat intr-un tub fara substante anticoagulante, cu sau fara gel separator, este lasat
sa sedimenteze/sa coaguleze, dupa care va fi centrifugat si se separa serul, care contine 2 tipuri de
proteine: albumina si globuline.
Plasma este obtinuta din sangele recoltat intr-un tub cu anticoagulant si apoi centrifugat. Anticoagulantul
inhiba formarea coagulului. Plasma contine trei tipuri de proteine: albumina, globuline si fibrinogen.
Pentru anumiti analiti exista diferente semnificative intre rezultatele obtinute la testarea din ser si cea din
plasma: potasiu, magneziu, fosfor, proteine totale, lactat etc.
Diferentele dintre valorile obtinute din ser si din plasma se datoreaza unor factori ca:
- analitul poate fi consumat in timpul procesului de coagulare: fibrinogen, trombocite, glucoza;
- analitul poate fi eliberat din celule in timpul coagularii: potasiu, LDH, fosfor, lactat;
- anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare in cazul GGT, Li.

2.
3. Plasma Versus Ser
1. Avantaje:
- Procesare accelerata: etapa formarii coagulului este eliminata; timpul de centrifugare se poate scurta prin
cresterea vitezei de rotatie.
- Cantitate mai mare: dintr-o proba de sange se obtine aprox.15-20% mai multa plasma decat ser.
- Lipsa interferentelor legate de coagularea post-centrifugare: in ser se mai pot produce coaguli dupa o
centrifugare precoce; acest lucru nu apare niciodata in plasma.
- Rezultatele obtinute la testarea analitilor din plasma exprima mai fidel statusul in vivo al pacientului
comparativ cu cele din ser.
 - Risc mai mic de aparitie in plasma a hemolizei si trombocitolizei decat in ser.
2. Dezavantaje:
- Electroforeza proteinelor este alterata in plasma de prezenta fibrinogenului (pseudo-peak in regiunea g, ce
poate mima un component M).
- Anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare.
- Interferenta cationica: cand se foloseste plasma heparinizata, litiul sau amoniul din anticoagulant pot
interfera cu metodele de determinare a acestora.

Faza precentrifugare
Serul sau plasma trebuie separate fizic de celulele sanguine cat mai repede posibil, pentru a nu exista riscul
producerii unor rezultate eronate; se recomanda astfel o limita maxima de 2 ore din momentul recoltarii
probei.
Un contact mai redus cu celulele sanguine (<2 ore) este recomandat pentru potasiu, ACTH, cortizol,
catecolamine, acid lactic si homocisteina.
Studiul efectuat de Laessig si colaboratorii sai a indicat faptul ca 17 analiti nu au fost afectati de un contact
prelungit al serului cu celulele sanguine (timp de 48 ore la temperatura camerei): albumina, fosfataza
alcalina, ALT, bilirubina, calciu, colesterol, CK, creatinina, magneziu, fosfor, proteine totale, trigliceride, T3,
T4, uree, acid uric. Pe de alta parte, rezultatele au fost semnificativ alterate in cazul urmatorilor analiti:
- timp de contact ~ 2 ore: glucoza (scade), potasiu (creste), LDH (creste);
- timp de contact ~ 8 ore: sideremie (creste).
Intr-un studiu mai recent, Zhang si colaboratorii sai au evaluat stabilitatea a 63 analiti in serul care a ramas
timp de 24 ore in contact cu celulele sanguine. S-a stabilit ca serul trebuie separat in 3 ore pentru glucoza,
potasiu si fosfor si in 6 ore pentru albumina, bicarbonat, clor, peptid C, HDL colesterol, sideremie si proteine
totale. Ceilalti analiti au fost stabili timp de 24 ore in serul separat. Acest studiu demonstreaza faptul ca
laboratoarele trebuie sa revizuiasca stabilitatea analitilor testati, pentru a reduce numarul respingerilor
nenecesare de probe, in cazurile in care transportul de la punctele de recoltare este prelungit.
Refrigerarea probelor de sange inhiba metabolismul celulelor sanguine si stabilizeaza anumiti constituenti
termolabili. Nu se recomada ca probele de sange integral sa fie refrigerate decat daca exista recomandari
specifice in acest sens. Astfel, este contraindicata refrigerarea in cazul probelor pentru determinarea
potasiului, deoarece temperatura scazuta inhiba glicoliza si favorizeaza eliberarea potasiului din celule,
obtinandu-se astfel rezultate fals crescute. Pe de alta parte, probele din care se vor testa ACTH, PTH, acid
lactic, catecolamine si gastrina vor fi racite prin plasarea intr-un recipient ce contine un amestec de apa cu
gheata.
Centrifugarea
Centrifugarea probei in vederea obtinerii serului trebuie efectuata numai dupa ce se constata ca sangele a
coagulat complet. In mod normal coagularea se produce dupa cca. 30 minute, insa in cazul pacientilor care
primesc tratament anticoagulant sau prezinta defecte de coagulare aceasta se produce cu intarziere.
Centrifugarea probelor pentru obtinerea de ser sau plasma se efectueaza in general la 3000 g timp de 5
minute. Pentru obtinerea unei plasme deplachetate este nevoie ca proba sa fie centrifugata timp de 15-30
minute la 2000-3000 g.
Dupa separarea serului sau plasmei, probele nu vor mai fi recentrifugate (pentru a obtine un volum
suplimentar de proba); de asemenea este contraindicata recentrifugarea in cazul probelor recoltate in
vacutainere cu gel separator.
Transferul probelor in tuburi secundare trebuie efectuat cu mare atentie, pentru a evita contactul cu un
material potential infectant.
Programul de intretinere al centrifugilor include verificarea periodica, cu ajutorul unui tahometru, a vitezei de
centrifugare obtinute in urma unei setari specifice.
In cazul tuburilor cu gel se va verifica obligatoriu integritatea acestuia la sfarsitul centrifugarii. Anumite teste
(ex.: hemoglobina glicozilata, plumb) necesita o proba de sange anticoagulat si neseparat; in aceste cazuri
probele nu vor fi centrifugate.

4. Transportul probelor
Timpul de transfer al probelor catre laborator poate fi:
- scurt, cand locul de recoltare/clinica este in acelasi loc cu laboratorul;
- mediu, cand locul de recoltare/clinica este in aceeasi localitate cu laboratorul, dar nu in acelasi loc;
- lung (24 ore sau mai mult), cand locul de recoltare/clinica este in alta localitate decat laboratorul si se trimit
probele prin posta sau curieri. Aceasta situatie se intalneste mai des in cazul trimiterii probelor pacientilor de
la studiile clinice, cand toate probele se colecteaza intr-un laborator de la pacientii situati in centre diferite,
localizate geografic diferit.
Exista mai multe tipuri de transport al probelor, in functie de natura produsului si de stabilitatea analitilor
care trebuie testati:
- transport in conditii ambientale;
- transport la rece (probe refrigerate);
- transport in gheata carbonica (probe congelate).
Reguli generale:
- in cazul unui timp de transfer scurt sau mediu, toate probele de sange vor fi transportate ambiental in
containere sau pungi speciale (daca nu exista recomandari specifice de refrigerare a probelor);
- in cazul transferului la distanta, in special prin curieri sau posta, trebuie evitat a fi transportat sange
integral;
- probele transportate ambiental trebuie protejate de temperaturi extreme, prin ambalarea in materiale
izolante (containere de polistiren);
- probele refrigerate trebuie plasate in apropierea pungilor cu gheata si nu direct pe acestea;
- in cazul probelor congelate se va verifica daca dimensiunile containerului permit sa fie introdusa o cantitate
suficienta de gheata carbonica care sa reziste pe durata transportului;
- vor fi folosite dispozitive de monitorizare a temperaturii pe durata transportului.
S-a demonstrat ca anumiti parametri biochimici, ca electrolitii sau enzimele, nu sunt afectati de transportul
prin posta sau curier, care poate dura de la 24 ore la 4 zile. Este valabil si pentru concentratia hemoglobinei
sau numarul eritrocitelor. Diferente majore se observa insa in cazul hematocritului, volumului eritrocitar
mediu (VEM) sau bilirubinei. Foarte important este ca prepararea frotiului de sange venos sa fie facuta in
maximum 3 ore de la recoltarea sangelui. De asemenea sangele recoltat pe citrat (pentru testele de
coagulare) la pacientii care nu sunt heparinizati este stabil timp de 8 ore la temperatura camerei pentru
determinarea timpului de protrombina, timpului de trombina, APTT, proteinei C si factorului V al coagularii.
Nu este valabil insa pentru determinarea factorului VIII si proteinei S care au o stabilitate mult mai redusa.
In cazul pacientilor heparinizati sangele poate fi pastrat la temperatura camerei sau la frigider timp de 4 ore
din momentul recoltarii probelor. Daca acest lucru nu este posibil, probele se stocheaza la –20ºC.
Transportul la distanta al plasmei, in vederea efectuarii testelor de coagulare, se va face numai in gheata
carbonica; decongelarea probelor in cursul transportului genereaza rezultate eronate.

Stocarea probelor in laborator

Dupa incheierea procesului analitic, o parte din probe vor fi pastrate o anumita perioada de timp, in conditii
bine stabilite, astfel incat sa permita confirmarea rezultatelor, verificarea identitatii probelor sau efectuarea
unor teste suplimentare.
Reguli generale:
- procedura de stocare a probelor trebuie sa tina cont de stabilitatea analitilor;
- probele trebuie intotdeauna sa fie pastrate in tuburi inchise (pentru a evita evaporarea acestora);
- probele pot fi arhivate in frigidere in tuburile primare, cu conditia ca acestea sa contina gel separator;
- in congelatoare probele sunt pastrate de obicei in tuburi secundare; este posibila arhivarea si in tuburile
primare care contin gel, daca producatorul specifica acest lucru;
- se va evita pe cat posibil stocarea sangelui integral; oricum sangele integral destinat obtinerii
serului/plasmei nu trebuie pastrat in frigider;
- intervalul de pastrare a probelor este cu atat mai mare cu cat temperatura de arhivare este mai scazuta
(exceptii: probele pentru electroforeza lipoproteinelor si determinarea de apolipoproteine A1 si B nu trebuie
pastrate la congelator);
- dupa decongelare proba trebuie omogenizata prin miscari de inversiune a tubului, fara a se produce
spuma; evitati decongelarea – recongelarea.

1. Probele pentru hematologie contin sange pe EDTA, pot fi arhivate 24 ore la 2-4º C;
2. Probele pentru biochimie si imunochimie (exceptie fac probele mentionate mai jos) contin ser, se
pastreaza 1 saptamana la 2-4º C;
3. Probele pentru determinarea PSA contin ser si se pastreaza 2 saptamani la -20º C;
4. Probele pentru screeningul prenatal al anomaliilor fetale, profil TORCH, serologie sifilis la care s-au
obtinut rezultate pozitive contin ser si se pastreaza 1 luna la -20º C;
5. Probele alergologice si cele pentru boli autoimune contin ser si se pastreaza 2 saptamani la -20º C.
Probele de plasma destinate determinarii incarcaturii virale B si C, precum si probele de toxicologie (metale)
sunt consumate de obicei aproape integral in procesul analitic, de aceea nu vor mai putea fi disponibile
pentru retestari (se va solicita repetarea recoltarii).