CaPrrolULI

Pdltirul[r!)llll]ll.E
Nt0zl0G!lM[,a[E

DEFIIIITIE

Pneumontile nozocomiale (PN)suntacelepneumoniicarese dezvoltein timoul

Lneisprtahzari roupa'nrntn48 oe orede la internareexceptand Cazufileallatedera
in incubalie), inclusivceteaparuieimediatin continuarea unei soitalizari.
ta scurt
limo duoe externare.
ConformScoliimedicaleamericane(CDC)69 o pN se detineste asltet:
. Survinein primele72 de oredupemomentut internerii
. Este obiectivatd clinic printr-un sindrom de condensaresau rad;olooic Drin
apa'lia Lnr, infilrdr oulrondr
. Asociazace put n un!l din urmatoareleelemente:
r expectoratteour!lente
r izolareaagentului patogendin sange,aspiratiransiraheal, lavaibfonhioto-
alveolarsau biopsie
r lrtrucresc!tde anticoroisoeciftc
r dovadahistopalologica a pneumonlei.
ConformScolii medicalehancezercT6 o pN se define$te astfel:apariliauneia
sau mar rnulloropac te1 parenchimatoase recenleSi evolutive,lacare se asociaza
unuldin urmetoarele cr ter i dtaqnoslice:
.ldenliicarea unui/unoragenlirecunosculi ca palogeniin secreliilebronhoal-
veolare,pragulde poziliviiate liindl
'Pentru periajutbrongicprotejat:peste103unildlitormatoare de cotonii/rnt.
Acestaramaneexamenulde referinlepentrudiagnos|cul pN.
- Pentrulavajulbronhioto-atveolar: peste104unitalilormatoare de cotonij/ml.
- Penlruaspiralulendotraheatcuculturacantitative:peste 106uniteti forma,
toarede colonit/ml Aceaslaeste o metoddalternativaliabili
. O reaclieserologica pozitiva,cu titrusemnilicativde anticorpispeciticipentru
agenli palogenirecunoscul.
. Prezentade ant gene sotubitede Legionelapneumophitain(l|ina.
. Cel pulinunuldin urmatoarele semne:
sputa puru ente sau secreliitrahealepur!lente la un bolnavvenlilatj
lemperalure>38,5'C, recenl instalatei
hemocuturi pozitivecu o bacteriepatogene,in absenla unui alt focar Si
oupae mtlateaunerinlecliide cateter.
Conform Scolii tranceze%PN dobanditesub ventilalie asistatd se imDart in 4
Lategolr '1 lLnLIe de 2laclorr. intervatu, dtntrernomentLtsoitalizantai debut:
prereltasa I Jb-prrdLnpi allibiotcorerapiir utt .nFret5 zite.
142 nfectii de lracl respirator nferior C inica, dlagnostic$i lratament

PN precoce(debulaleinaintede a 5-azi de spilalizare)inabsenlauneiantibiotico

terapiipreaab le. Ele sunl de obiceiprodusede bacleriicomensale din tloraendo
genAa pacientului: Sflept3coccuspneumoniae,Haemophilusinfluenzae, slal loco
cul auriumeticilno sensbil (MS),E coli Ele aparde obiceila pacienliicu lulbureri
de con$lenF sau cu aLterarea glolicEi al tusei,prin mecanismde aspira
reflexelor
tre.PN precocep!n pulineproblemeterapeuticelegatede rezistenlala antibiotice.
PN prccoce\debulateinarntede a 5-a zi de spitalizare)cu antibioticoterapie pre
alabile.Bacterrle responsabile suntin majoritatea cazufilofde origineendoge-
na (pneumococ.H. inlluenzae),dar polfi 9i de spilal (Pseudononassp, slalilo-
coc aurlu metic lino-rezistent( ,4R),K/ersle//asp, Entercbactersp, Serratjasp).
Acesle PN pun deseor problemede rezistentdla antibiotice.
PN tardive(debulaledupaa 5-a zide spitalizare)fdra prealabila.
antibioticoterapie
Aceastelorma de PN este rareofiintalnitain oradica. Bacteriileresoonsabile Jac
ince partedin floracomensalaa pacientul]i(pneumococ, H. influenzae,slalilococ
auriu I\,4S,
enterobaieriaceae)Si pun putineproblemede rezlstenFla antibiotice.
- PN tatdive (debuiale dupda 5 a zi de spitalizare)cuantibioticoterapie prealabila
Ele sunt produsede germenide spital,mult rezistenlila antibioliceca: Pseudo
monas sp, Acinetobactelsp, slalilococulauriu MA, Klebsiellasp, Enterobacler
sp, Serraliasp. Principaliifactoride risc penau acestepenumoniisunl: gravila-
tea boliide fond9i venlilaliamecanicaprelungita.
Clasificareasi etiologiaPN la pacientiiallati sub ventilalie mecanica{vNl) este
ptezentale in bbetul 8. L

Tabelut8.1. Clastfratea ? ettotagu PN ta pactenli' altali sub ,cntilalie mecantcii

VM < 5 zile VM < 5 zile VM > 5 zile VM > 5 zile
Antibiolicoterapie
prealabila NU DA NU DA

'S
Statilococauriu I\,4e1
Enterobacteriaceae
Slafilococaur u IVeti'B
Pseudomonas aeruginosa 0
Ac inetobacteI baumannii 0
0 0 0

EPIDEMIOLOGIE
PN irnpreunacu infecl a urinarareprezintacele mai comuneinfeclii nozocomiale.
De$ireprezintanuma-i15%din totaliialeainfecliilornozocomiale,PN anlreneazacea
mai mare morta riaie"'
 Pneumoni
le nozocomrale 143

Conform "Nat onal NosocomtalInleclionSurvei ance" d n SUA, pN afecteazd

0,5'T%din _lolalulpacientilorspltalizaliSi 15-20%d n pacienltiun tdtitorde ATI
chirurqicaie:.
Se apreciazaca 18-60%d n pacientiiintubal9i ventiatimecanrcriscAse faca
PN cu o ralea mortaliietrr cLtprinsaintre50-90%u. Aceslec fre suntpusesubsemnul
intrebdrii de c6tre Fagon 9l colaboratoriil.Ace$lia au eiectuatcutturi din asDratul
brongicrecoltaicu aiutorul bronhoscopuluicu fibre opticd de la pacientii cu lorme
tipicede pneumonie nozocomjala (febra,spu€ purLrtenld$i inlittratputmonarrecent).
Rezultatele aratecd numaila 40%din pacienti cu aceslesemneciinicese confirma
bactenologrc diagnoslicul de PN Dubiileasupraacuratetii dtagnosticului baclerioto
gic au lost inlaturatedeoarecemajoritateapacrenlilorcu rezultalenegattveau evo-
luatfavorabil in absenlaantibioticoterapier,
iar la bolnavicareau decedat, aulopsiile
au nfirmat pneumonia. Aceasld observalie este importanta deoarece arata ca
incidentaPN este probabi supraestimatA, mulli dintrepacienli etichetalica pN
avandprobabilalleafecliuni,cum ar 1i infarctul pulmonar
Pacienliicu inlubalielraheala9 /sauventilalie mecanca au un .isc de 6-20de ori
mai marede a tace PN Pacienlildin servicile de terapleInlensivemedicalesau
chirurgicale (ATl)au un riscrelativconsianlde 1-37ope zi de a dezvota o oneumone
asocialavenr'at'errPAV'A.esl'sc estp-u I ma -ric d pactenllrair ruoal Sita cei
drn unilalilede ATI pediatflcedar esie mai marela adutliSi ta pacenlticu arsuri
intrnse.La bolnavi care dezvoltePN mortalitateaesle de 2-2.5orr mai mare.
Ralabrutaa mortalitatii in PN estecuprinsA inte 20 71olo.dar de cetemai muite
ori deceselesunt datoratealtor cauze decat infecliain sine Una d nve cauze este
reprezentalede antibiolicoterapiaempiricagre$ilateasi Se apreciazace numa 30
50% din mortalitatea prin PN este impulabitainJeclieiin sineEeFactoriide rlsc
pentrumortaiitalesunl ptezentaliin tabelul8.2.
Tabelul 8.2. Facto asociali cu nortatitate crescuE in PN
. PalogeniiGram negativiaerobi,in specialPseudomonasaeruginosaSi
Actnetobacter sp
. Severitaleabolii de fond
. Varsta>60 de ani
. $ocu seplic
. Infillratepulmonarebilaterale
. Delresarespiratore
. Bolineoplazce asociate
. Spitalzarea preJungita
. Pozilia aplecataa capului la pacienll ventilali
. ESeculierape anlibiotice anlerioare

Batabacteriem er secundare variazeintre4-38%,cu o mediede 11%.Empiemul

aparede obicei dupe instalareaPN. Fiecareepisodde PN va pretungidufala spitati-
zarii cu o medie de 7-9 zile, rezultando cregterea costurilorlegalespitalizare.
 Infec!irde traci respratorinlerior.
Clinica,diagnoslicA tralament

ETIOPATOGEIIIE
lncidentacresculea inlecliilorpuimonare prinirepacientiispltalizati este expli-
catade urmaloriifactori:
. Bolnaviispltallzalireprezinld un grupde pacienlifoarlevulnerabili, in special
cei din servic ile de ATl,undemultisunl asisialirespirator. Intubaliacompro
mile mecanismele de apArareale lractuluirespirator
. Mullipacientisuntpredispusi la pneumonii de aspiralieca urmarea intubaliei,
clinostatrsmu/ui preungitSi a p erderi congtienlei datorateanesteziei.
. Micrcorganismele caredom na etiologa PN sunt baciliigram negalivi(BGN),care
ajung in caile aerienernferioare(CBl)fie prin aspiraliasuculuigasiric, fie prin
,,mlcroaspiralia' secreliilordin cat e ae|ene superioare(CRS)_ Predominanla BGN
ar putea fi explicate-printendintalor de a coionizaCRS in urma unei suferinle
Vave (tabelul8.2)'" Aceastaipotezaa fost studiataprin examinareabacterlo-
bgice a exsudalelortarngienein vedereaidentiticeriiin diversepopulaliia purle'
lorilor asimptomaticrde 8GN'. Persoanelesandtoase,pacienliicu boli psihice,
mediciiEi sludentiila medicrnaau ratede colonizarede 2-3%.La pacientiicu boli
de severitate medieprocentula fostde30-40% larlaceiinterna{iinserviciideATl
de 60 70%3.Acestestudli au lost lecuteexclusivoe indivizicare nu Drimisere
antibiolice,rata de colonizarefiind deci dictaii de alti lactori.Studiiulterioareau
aretatca probabilitalea de colonizarecu BGNa CRSparesd se corelezedirectcu
severitaieabolii,fiind marelndeosebila pacientiicomaloqi,cu rctentieazotatasau
insul cientapluriofganicd.Ratade colonizarecu BGN este maj mica la pacienlii
cu diabetzaharat,alcoolisnr,inieclli ale tractuluirespiratorsuperioretc (tabelul
82r. ln acestecazLr ri, sursade nleclieesle reprezentata de propriaf lordcolonice',
iar colonzarea pare se reflecte inmulllrea legaturilorintre BGN ti ceulele
epiteliuluitractululrespirator,lucruce poaleli demonsval,h ylr'olo.rr.PN aparde
obLceila un pac ent vulnerabilprin boli severe,ca urmare a microaspratiei
bacteriilorcolonizatoare din CFIScatreCRl.O allemalivdposibilaeste ingerarea
in siomac a aceslor microorganisme, care ulieror sunt aspiratein CRl. Colo
nizareastomaculuieste posibilanumaiin absenlaaciditeliigaslrice.

Factori de risc $i modalitati de infeclie

Tractulresprraioreste capabilse previnAintrareamicroorganismelor palogenein

p dmani sau se le distruga atunci cand acesteaau reu$il sd slrabate CRS.Aceste
mecanisme de apararesuni:
- Iniegritatea,umidificarea9i dimensiunileprogresivscezandeale ceilor res-
orratorii
- Rellexulglotic$i allusei.
- C earence-ulmucociliarreprezentat de un sistemde transportal secretiilorin
caresunt inglobate9i microorganismele. Acestaiunclioneazadinsprezonele
distae ale plamanuluicetre caile aerienesuperioare,de unde ele sunt ex
pecioratesau inghilite.
Pneumoniile
nozocomiale 145

M croorgansmelese lovescde mucoasd la nivelulbilurceflicdrloraeriene.adere

la mucoaseEi sunt indepdrtale aluncicandcilli vibratiitransportamucusulsore
CRS.Dacemicroorganismele au reuqittotugisa ajungAin parenchimupulmonar
ele vor ii indepArtalede cdtreiagoclteSi de calre im!nitateaumoraleSrcelutafa
Pneumonirle aparnufiai atuncicandmecansmelede apdraresunldepastte, fie da
toritaasprrdriiunui inoculmasiv,fie datorildvirulentei cresculea microorganismu
lu/,{ie atuncicandaceslemecanisme suntaiterate.
a) Aspiratia secrcliilor orolaringiene esle cel mai frecvent rnod de aparilie a
PN. Se apfeclazeca 45y" din persoanelesanatoaseaspire in timoul somnuluise
creliiorofaringiene. Fenomenulde aspiratieeslemailrecventla pacienljicarepre-
zinta:tulbureride degiulile, abolireasaudimjnuarea gtoticSi/saual tusei,
reftexutui
alterareasterii de conglienla,intarziereaevacueriigastr ce.
Intubalianazogastrica poateconlribui1acreslerea cotonizariiorofaringiene,tie
prinasigurarea unorcondili lavorizanle penlrurnigrarea mtcroofganismelor,fie prrn
producereaunor eroziun la nivelulmucoase, la suprafalaCarorase leagaBGN.Un
pnm pas esenlia in dezvoliareaPN este aderenlamtcroorganismelor polenlia pato_
gene la mucoasabucala.Aceastaeste lavonzatdde bolilegrave,atunctcand se in
registreazaun nivel crescutal proieazelorsa ivare,care degradeazafibronectna de
la suorafalaceluel
Mullipacientiau o co onizarea CRScu bacteriipatogene. pr ncipatetemicroor_
ganlsmeasociatecu PN sunt BGNenterci gi staphylococcusaureus.La persoane,
le saralodserp p ra /ote coloni/dreaorolaringe ui cu BGN de.obresie ,reob).
4Lild >'de c. Ira dlra d oactenli cu bo,i oe grav,taremeoierala porlatutu
-a
cfe$tela 16% atlngand57% la pacientiicu bolifoartegrave.La acegtiadjn urme,
repetareacu lurilor duce la o creslerea ratei de pottai pena bT'a/o.
Factoli iavorizantlpentru colonizareaorofaringianecu BGN sunt prezentaliin

Au tost ideni fical de asemeneanumerosifaclori de risc pentrudezvoltareapN

in special a pacienli venti al (tabelut8.4.).Intubareaendotraheatealecteazaba-
r erelenaiuraledin CRS.Alierareaclearance-ului mucoclliar Si leziunle sLtprafete
epileliale
lavorizeaza aderareamicroorganismelor la suprafata CRI Sondaendotra-
healapoateti acoperitacu o peliculacareconlinemicroorgan sme aceastarepre-
zentando sursa de Iniectie.
Rolul stomac|rluica rezervorpotenltalde germeni patogenieste conlroversal.
Catevastudii au raportatca pacienlilcare au dezvottatPN aveauo flore bacleriane
similarain slonraca irahee La un numarmtcde pacienta tostdemonstrata colo-
nizareagasl|ce inainleaceletrespiratoriBaclerile se multiplicd raprdin prezenla
unuiileussau a une alierafa acidilalilgastrc-. Antihistaminicete H, Sianiiacideie
aL losr'oanlrlr'dra.a tr' rof de I sc ppntrJPN deoare"ecreeazaunheo.u oroorce
pentrurnuliplicareabacterilor Unir autor recomandefolostreasucrallatului in
prolilaxia
ulcerului de stresla pacienlilintubalidar nu a fostdemonstraia o scadere
semniJicativa a ncrdentePN
146 Inlecli de tractfespiralorinferiorClinica,diagnosiicat tfatament

Tabelul 8.3. Factorii favorizanli penlru colonlzarca orofaringiane cu BGN

. sever taiea bolii
. Spllalizarea prelungile,in specalin serviciiATI
. varsta inaintaid
. Aniibiolicoterapia
. Inlubaliao.orrdheal;. nazalacaL lraheostom a
. Sondanazogastrica
. lvedicamenlele antiacidegaslrice
. lntervenlli e chlrurgca e majore
. Malnutrllia Si imposibilitalea per os
hidratArii
. lntoxicala cronicealcooo'tabaglca
. [/orf n ce e S curarizantele,careinhibamotricitalea
digeslive
. Bolibronhopulmonare preexistente

. Neutropenia
. Coma
. Diabetulzaharat
. Inteclrie viraleale CRS

Tabelul 8.4. Factari de tisc pentru PN la pacienlii ventilali

. Durataventileriimecanice>6 zile kisc de PN = 40%)
. Boli e bronhopulmonare cronicecu Insul cienld respiratoriecronicb
subiacenla
. Severilateabo il de fond
. varstainainhte(>70ani)
. Traumaiisme e cranienemajoresau prezenlahipertensiunii

. Sedareaprof!nda (barbilurice)
.lnhibitorii acidtalii gastricesaualcairnzantele
. Aspiratiamasivea conlinulului gaslric
. Reintubarea sau iesireaaccdentalaa sondei
. Intervenliile
chirurgicale pe abdomenul superiorsau lorace
. Schimberile circuitului
ventilator la interuale
mai rnicide 48 de ore
. Flexiacapului
. Sezoanelereci (loamnaSi iarne)
. Antibiolicoterapiaanterioara
. Folosireasondei nazogaslrice
. Bronhoscopia
. $ocu
. Intubarea endolraheald in urgenFdupelraumatisme
. Ulcerelegaslroduodenale de sl'es !u l_emorag,e
Pneumoniile
nozocomrale 't47

Aspiraliala paclenli venlilatmecanicse facede ob ce pin afaratubulurendo

aahealSi mai rar prin lumenulacestura. Ingrijireapacienllor ln pozlie semiridicatd
poatescedeariscu de refulare 9i aspiratie
a conlinutuluigasiric,dar asp faliaorofa
rinqiananu esie influenlate de aceaslepozilie.Nerespectarea regurlorde igienade
cetre pefsonalu medical poate conduce la transmilerea nfecliei pr n ntermedul
purtatorilorsanatogiSimplaspalarea mainilo!o practicadeseor gnoratade cetre
personalulTredical poatereducerlsculdeiniectare a pacren!i0165
b) Alte mecanismepatogenice de apa tieaPN,.r'airarinlAlntesunt: inhalarea
microorganismelor patogeneodatAcu aerul inspiral;insemanlarea hernatogenA a
plamanului in cadrulunorbacteriemiii feactivareaunor niect alente(lubercuoza)
ialrogen.prin folosfieaunormateriale contaminate (umidificaloare e. componentele
sistemului de ventlat e mecan ca, spiromelreleetc),Iapl ce a sugerai protlaxiaprrn
rotaliamai frecveniaa aparaturiin sectiileATl,dar schimbarea lrecventaa crrcu-
telorventilatoare or a toslasocatAcu creglerea rncidenlel PN Atlesursede germeni
palogenis-nl soma/-, laso ar a gasf'c;). nasLl5: ,<u eoara-azJe
Propagarea inieclreiprinconliguitatede a un focarintraeboom!na, superlorcaire
pulmonS insamenlareaplamanuluipe cale hemalogen5sl'li evenlualla1t rar
intalnitein PN.

Ag e n ! i i e t i o l o g i ci
in tabelele8.5.aFi 8.5.beste sinlet zata et ologiaPN" ':: Age4!ireliologicicei mai
desinialniliin PN,caretrebuieintotdeauna acoperilde ant b olicoterapia empiricd
sunt grupalisub numelede "Coreorganisms"Acegttasunl:baci gram negativi
enletici (Entercbacler sp, E. Cali, Klebsiella sp, Proteus sp. Serratta marcescens),
Haemophilus tnfluenzae SIali acocul auriu metci tno-rezslent Slreptocaccus

Toatesludiilearati ca BGN aerobidamna etia)og a PN.liind mplcatiin50'70%

din cazuri Dntre BGN ma frecventiTplcali sunl P aerugtnasa \15'i") otnal de
diversetu pini de EnterobactenaceaeIn unital e AT po1apare focarealcatuitedin
rnaimultecazuride PN incarecel mai des rnprcaiesunt/4clnetobacler SetraUa,
Xanlhanonas.Pseudonanasri EntercbacterP. aerugtnosaesle ma frecventimpll
cat in PN slrrvenitela pacentiidenutrilicei aflaltsub corlicoteraple, la ce cu boli
cronicepulmonaresi la ce cu ventiate mecanrcasau traheostome prelungile.
Scoalamedicalefrancezaaprecaza ce 30% din PN sLrntprodLrsede Pseadorroras
sp, rc-12a/. de Acinetobacter sp Si numa 8r" de Klebsiella, Enterobacter Qi
Serratia"'.
Stalilococcusaureusocupa locuidorcafrecvenla dupaBGN,Jiind mplicaiinl0
20% din totalu PN S epldermldlseste ges t adeseain secreliilerespiratori!,dar nu
s-aconfrmatpoienliaul sau patogenpentruplaman$ prin urmarear trebui gnorat
Atuncicandse conlirmeeliologiastaJilococrca esleobllgatorie lestareasensibilitdlii
la anlibiotce pentru a stabii caraclerumeticiino_sensibil (l,lS) sa! meitcilino-
rezistent(MR) Factoriide rsc penlruetiologa slalilococice sunt diabelulzahaaat.
insuticienlarena e, gflpa in recenle
antecedenlele 9i lraumatismele cranio-cerebrae
148 Intecliide tractrespirator
inleriorClinice,diagnostic
Aitralament

recenle.$coala medicae irancezdapreclazacd 30% din PN sunt produsede

stafilococulauriusi 107ode stafllococuleoidefmidis.
L. pneumophyla produce mai des PN la varstnici 9i imunodeprimati,cortico
terapiaflind un factor favorizanl.Legionellapoateinducelocarede PN ca urmarea
conlaminaril retelei de apd potab la sau de aer condilional. Conform unu sludiu
.nJllice4lrirbaral pp .ec'opsiereaDacierrlor cu PN letale leglorel/a a fosl
'Fsoorsabrla de ao'olrralrv40" orn rolarJlPN2'2'1.
S. pneumoniae, H. inlluenzae $i C. pneuztoriae sunt implicatein propo(ii va-
riab le (5 10%)inetioloqiaPN
Bacteriile anaerobe sunt impllcate mai ales la pacienlii care aspira conlinul
gaslricAi la cei cu nterventii chirurgicaleloraco-abdominaie recenle.Atuncicand
sunl cercetate,bacteriile anaerobesunt gasile intr-o treime din cazuri. Se pare ca
implicarea anaerobiloresle subestimatepdntru ca necesitd metode speciale de
diagnoslic". Anaerobiiinsolescde ob cel BGNaerobisau ,9.aureos,astfellncat rolui
lor rdmaneneclarSe apreciaze ca 30-40%dln PN suntplurimjcrobiene.
Virusurile cate poi determinaPN sunl virusul gripal A, virusurile paragripaleqi
adenovirusurile.
Tuberculozadelerminaun numdr relativmic de inlectii nozocomiale.dar reore-
z ntd in mod cerl o problemdmajordde sdn6tatepubllca246.Au lost descrisenume-
roasefocareinvaspita icegtlde TBC,sursade inlecliefiind reprezentatade pacienlii
cu TBC pu monaranedragnosticateAcestecazuri sunl de obicel prodLrsede tulplni
mullirezjstente de bacil Koch2a26. Pacienliiseropozitlvi HIV Si personalul medlcal
sunl popu ati la risc pentruTBc
Aspergiloza paale apareain epidemi la pacienli vulnefabil, cu imunodepresie
celularasau cu neulropenie2723.

Tabetul 8.5.a. Etiolagia pneumoniilor nozoconiatd ll20

BACTERII: 80 " 90%
BaclliGramnegativ 5a 70%
Pseudomonas aer ug inosa
Enterobacte aceae
Stafilocaccus aureus 15 - 30V.
Bactenianaerobe 10 30%
Haemophylus influenzae 10 - 20v"
Strcptococcus pneumoniae 10 20"/.

VIRUSURI:10- 2070
cylomegalovirus
lnfluenza
Virusu sincitialrespirator
FUNGI:<1%
Asperglllus
 Pneumoniile
nozocomiale 149

Tabelul 8.5.b. Eliologia PN in t'unclie de momentul debututui

Pneumoniinozocomialeorecoce Pneumoniinozocomialetardive
BGNenierici
- E. Coli Stafilococul auri! meticillnorezs1enl

- Serrctiamarcescens
Haemophilus influenzae
Stali/ococulaurrumelcilino-sensibil
Streptacoccus pne um oniae

DlAGlt0sTtc
CanfotmAmefican Thoracic Society, lorma ctinic6 obignuttede pN este dtag-
noslicatape bazaunuiinflltratpulmonarnouaperutla radiogralia loracicain cursul
spilalizerii, insot'tde dovezia e inleclieica: febra,sputapurutenta Si/sauteucocto
za. Diagnosticul diferentialse facecu lnsulicienla cardiacaconges|v6,trornbembo
ismulpulmonar, atelectazia, reacliialergicela medicamente, hemoragia pulmonare
sindromul de detfesArespiratorle acut6a adultului. Fagonla aratalca ta o partedin
pacrenlir suspecla!ide PN, careprezintafebre.simpiomerespiratorii 9t un intiltra
nou aparulpe radiograiiatoracicd,se inlirmdsuspicrunea de pN.29Dalorilaraiei
crescutea mortalitattiasociaiePN nelratate,majoritaleapacienljlortrebuielratatt cu
anlibotice
In majorilatea cazurilorsinguraprobAde diagnoslic rapidaccestbrte esteexame
nul bacleriologic al secretior respiratorii(spuld,aspiratnasofaringian, aspiratprin
lraheostoma sau pe tub endotraheal. aspiratbronhoscoptc). LJtilitatea
bronhoscopie
r evalJarea de rulindd o\^la pdL,entirvellilar, tpner.nonteasocialave'ltttattet me.
canice)esleconlroversatd'" J
Co1lor,n $colii medicale lrunceze, d agnoslicvt de pN se bazeazd pe:
- la pacienlineinlubaliSi neventiali,spitatizali
in serviciide medicineinter-
nd sau chirurg e: tebrd,expectorale pLrrutentd,teucocitozd$i un infiitratra-
diologic.
la pacienlii niubali9i venlitalt:semneclinice,radiologice, biotogice9i
iderr{.cJreaagFnlJlJrresponsab L
BGN $i S. aureus sunt ugor de identtlicatprin culture in secreliile resoiratorii
obl rLre pnn elpe.rotatrasponlala aspirdtLrasolrahealsau pe luo endoifaheal
ColorareaGram a lrotiurilordin acestesecrelii va oteri rapid inlormatiiorientative.
Trebuieinsa se se acordernarealenlie rezultatelorcullurilorsemi-cantitative.Reali-
zarea culturilordin secretiilerespiratoriiconferaposibilitateadelermirdrii sensibi
litatii la antibiolicea agentuluipatogendominantdjn punct de vedere :anlltativ. O
problemaimportanleo consiituierezultatelefals-po2itjvegi mai pulin c€ e fals,nega-
tive, aEadaresie nevorede multeatenliein aiegereagermenuluipatogeJreat.Urma-
toarelemicroorganismear trebui ignoratepentruca ele nu au un rol r,cunoscut in
150 Inlecl i de tract respiralorinferior Clinica,diagnosticSi lratament

patologiapulmonarA:S. epidemidis, alli bacili Gram pozitivi decat Nocadia, afte

speci de Hemophilus decal H. influenzae, Mtclococcus, Enterococcus.
Diagnostic!letiological PN estedilicil,iar rolulmetodelor
invazivede dlagnoslic
este controversat.In 1987au fosl inlrodusecatevanoi tehnici peniru a rezolvadoua

. Proleiareaorobelorrecollate- in vedereaevitdrii conlaminariilor cu bacteriidin

CRS:
. Folosireaculturilor
cantilalive penirua diierentia inlectiade colonizare.

Criteriide diagnosticclinic
Suspiciunea clinicdde PNeslesugerata de prezentauneicombnaliide 3 semne:
febrd,secretliiraheobronslce fetide Ql eucocitoza.Aceaslacombinaliede semneare
sensibilitalecrescutein deteclareapneumonieila un grup de pacienli preseieclali
penirususpiciunea de PN dar nu are aceea9ielicienlapentrupacienliineselectali.
Sludiilein care s-a cerut prezenlaobligaloriea celortrei semne,alaturi de existenta
unuiintiltratpulmonarnou sau progresiv pentrudiagnos
au aratalcd specificitatea
ticulde PN scadesub 50y",procentcareesteinacceplabil clinic.

Criterii de diagnostic radiologic

lvlodificarie radiologiceobisnuilesunl intiltralelepulmonarenoi sau agravate,cu

bronhogrameaerica. SensibilitateamodiJiceribrradiologicevafiazd intre 50'78%
pentru infiltratelenoi sau agravaie$iintre 58-83%peniru bronhogramaaericd.Sen'
sibilitalea radiograiie toracice este nesatisfacaloare, existando reproductibililate
minima inlre douAinterpretiri diferile.AcesteobservatiisugereazacA o combinalie
de criteriiclinice9l modificerradiologice reprezlnte o probaeiiclentade screening
pentru decelareaPN, dar penlru confirmareadiagnosticuluieste nevoie de inves
tigaliispeciJice. Multealectiunineinfeclioase potproduceinfillratpulmonar9i febra,
printrecare:insuiicienla cardiacecongestiva, ateeclaziapulmonard, sindromulde
delreseresprralorie alergiilemedicamenloase,
a adultulur, pulmonare
embolirle etc.

Metode de diagnostic etiologic

aJ Hemocultura€i toracocenteza cr exafitirarea ichiduluipleuraltrebuleelectua

le de rutrneatunc cand suspectem o PN. Recoitdrile trebuiee{ectuate inarnlede
instituireaantrboticoterapiei.Hemoculturile suntpozilive/a 8 20% din pacienliicu
PN La aproximativjumatatedin pacienliicu PN severd9i hemoculturipozitiveexista
$i alte surse de nieclie pe lange plaman.BGN sunl cei mai frecventizoiali. Bacle-
riema esle deseoriinsotitade sindromseolic.

b) Testele serclagice pefiru Mycaplasma pneumonie, Chlamydia pneumonjae 9i

LegionellaoIeA rezultatetardive (saptdmanr),ceea ce {ace sa nu tie foarte utlle
ui in stabiireaunuidiagnostlc
clinicianu precoce,
S lratament
Pneumoniile
nozocomiale

c) Examinareabacteriologtcda aspiratuluienclotrahealeste cea maisimpla meio,

da neinvazivade diagnostc ta pacienlii ventilalimecanic.Aceaslaare avanlaiulcd
se poatepraclica raptd a patu bolnavulu, nu necesiteo pregetireSpeciale ofera
9i
rezultaleraptde De ob cei pe frotiurilecolorateGram se va identilicabacteriacare
reprezintaagentulpatogena PN Exarainareabacteriologicaa aspiratuluiendotra
heal ofere rezultatesimilarecu examinareasecretiilorrespifaloriiexvase orin meto
de .rvazve. .ee. ce sJcereaza o se1s,bltlale.idtcata.Cuttunrestefiledtn asptratul
endotrahealfac improbabitdiagnosticulde pN. Rezuttatelecuttufitorcaniitativedin
aspiratulendotrahealvariazdin functiede incdrcareabacleriane,durataventilalieisi
adminrstrarea anterioarade antibiotice. Sensibilitaieaaspiratul!iendotraheal va
r aza .nl'F38 ro0oo{in -reo e 80oo,pe candspecit,citdtea va4a,/ainlre i4 10096 (in
rpoie 80oor.Dr€,/a' td drt'ro.o tor la suprafala
bacterie,S: orezen!a tibrelor
de elrs.
iind (mAriuriea eziunrlor parenchimatoase pulmonare) nu sunt nici sensibilesi nici
speclficepa' Iru o agno<li.uloePN

dJ Tehnict invazive de recattarc a secreliitot bronhiotoatveolarc

Bronhoscopra eJeclLrate cu bronhoscopulflexibtlcu fibreoplice perrr]iterecoltarea
de probedtrectdin lractulrespiralor inferior.lns5,bronhoscopulinsusi poaleconta-
mrnaprobelecu bacleriidrn CRS Becottarea probeiorse tace de obiceidin CRt.
aLoo unoe/ ol dm -dr6a.r-e -1aipJtinp,obdoita
t Lavajulbronhoalveotar (LBA)implicainslitaliisecventiale Si aspirareaunui
volurrrrora de )o,utiasdttnaprir or,ltciutdtstalal Dronhoscooutui. in ltmo ce
acestaesteblocatin c6ileaerieneperiierice. Atuncicandin subsegment!l pul
monaresteinlrodusun volumstandardde lichidsatinij20 mt).mostrade LAB
estereora,/adt'vao6ntruaprox:ralivLn rilon oe a veorel\,ialetia u' .eLolal
esle exam nal m croscopc pentrua detectacelulee inflamatori m crooroanis,
melF 1r...ol- a a r procant.iloe cetu.eepiteliale scuamoageAcesreaJ,n ur
na qemr' !c Lorla-rina'eacLsecreltidinCRS. in timocep,azFntd.nrcroorga
nismelorintracelulare in procent> 2% din celulelefagocitare indicdcu cerillu
dineo rnlecliebacleriane. Prezenla bacteriitorin concentralie de 1Olunitatiior-
matoarede coloni/ml este considerata suficlentdpertru a conlirrnadiao_
nosr.u de paa-moniei pent.La idarl liLdagelt tlpatogerrerponsabt . LB-A
permiieefectuareaculturilorcantitairve iar sensibiltatea LBA va azAinlte 42-
93%,cu o mecJie de 73%.Aceaslemarevar abititate a sensibititdl
i deoindede
tratamerlu anttoroti onleriot de totL oe bonav stJdial, s. de teslJl de
rele.lra'oosit T.taoadt rbottrad'ltenoaras.rdese-lnrtiuat,vsersibiritarea
tesiului.Concordanta cu PBPestede 90%.
. Periajul bron€ic protejat (PBP)evita contaminareacu ltora orotarinojanesi
oe'r:re o p 6,6va.edtflJala din b.onhi'p de ralqut4 si 5 pBp imphcau; sistem
prevazli cu o perie doua cateterecu canule telescopiceSi obturatedistal cu
dopuride parafina Bronhoscopulse inserdin segmentulperlferic,iar cateterul
avanseaza prinvariutbronhoscoputui. Canuladin interioresteimDinseoentfua
scoate dopul de paralind Ei apor se recoteazdsecrelia purulenta.pefia este
retrasa in canula inlerne, iar aceasla esle retrasa in canula externd. Odate
blronhoscopuscos, perrapoaleti t^mpinsa, taiatecu o foarlecasteriJasi olasata
n ' T de li( d saltn srer,l.Sunl reatzarecu(unle cantildliveia. oiezerta
152 Infecliide tractrespiratof
inferior.
clinlcd,diagnostic
$i lratamenl

microorganismelorin concentratiede 103uniiali formatoarede colonii/mleste

considerale sulicintapenlrua conirma diagnosticul de pneumonie 9i pentrua
identificaagentulpatogencauza.
SensibililateapenlruPBPvariazeintre33'100%(cuo mediede 67%),iar specili
citalea variazaintre 50 100%(cu o mediede 95%).PBPparesa tie mai mult specitic
decatsensibilin diagnoslicul PN Unadin dificultalile asociatetehnicilorcantilairve
invazive este reproductibilitatealesluLui mai ales in cazurile de diagnosiic incert.
Propfietdtiletestuluivafiazd odatdcu punctelede reperalese,iar unelestudii au are_
iat ce rezultaieledilere atunci cand sunt obtinutemostremulliple $coala franceza
apreciaza ca PBPesteexamenulde pentrudiagnosticul
referinla PN la pacienliiven_
tilati.Electuarea concomitenia a PBP9i a LBAr drcasensibiliiatea $i specificitatea
la peste 95%/! LBA permile un examenbacteriologicdirect de buna calilate 9l este
loarte uti peniru alegereaantibioicotefapiei.Atunci cend nu se poate etectuaPBP
sau LBA, asp ralul endoirahealurmat de efectuareade culturi canliiativereprezlnta
o allernaiiveiiabiLe'".

, Tehnici noi de Drclevare a secretillat branhoalveolare

Datoritaacestorinconvenientedar S a potenlialeloretecteadverseale melodelor
de diagnosticce necesrlabronhoscopulcu Iibrd optice,au fost perfectionalelehnici
noi:
. Blindedbronchialsanprrg (BBS)care necesitAb ocarea,,inorb" a catelerului
in bronhiadislalesi apoiaspirarea fifi a folosilichidinstilat.
secreliilor

. Mini-LBAaarc'lmollcaintroducereaa 50 cm de cateterobturat,cu instilareaa

20-150ml lichidde lavaj.in unelecazufiestelolosiiun cateterneprotejat.

. Elindedprotectedspecinen brush\BPSB)incorporeazao perle sterildcare esle

oroteratede contaminare.
Nici unadLnacestetehnicinu a fostinsestandardzate.

Sens bilitateaBBS variaz1inlrc 74-97"/.,cea a min -LBAintre 63_100%,iar cea a

BPSBintre 58'86%. Specificitateavariazd intre 74 100%pentru BBS, intre 66_96%
pentrumini'LBAQlinlre 71-100% penlruBPSB.In general,acestevarialiisunl sirnr'
are cu cele raportatepentru LBA 9i PaP. Efecteleadversepentrulehnicile ,,inorb"
par a ii m n me,fiind similarecu celeinlalnte a bronhoscopul cu tibreoptice.
Catevasiudiicomparative au indicatcd antibiotcoterapia tintilain funclierezul
talele bacteriologicebazalepe lehnici lnvazivea condusla schimbareamai irecven
t6 a antibioticului,iara a aveainsa impactasupramortalitetii,in comparallecu trata
mentulempiric sau cu antibioticoterapia bazatepe rezullalelebacteriologicedin as
piraiu endolraheal.Pe de alte parte,temporizareairatamenluluicu aniibioticepana
la confirmarea diagnosticului prin lehniciinvazive,nu este asociatecu cre$lerea
recurenlelor de PN 9i nicicu cregterea mortalitdlii.
Declzialinalein vedereautilizeriitehnicilorinvaziveapartinemediculuicurant9l
se bazeaze p) crilerii clinice 9i pe rezultateletesteior bacteriologiceprin tehnicr
Pneumoniile
nozocomia
e 153

TRATAMEl{T
Tratameni!loplimar lrebu sd fie 1 ntitetiologic. Aceastapresupune identificarea
agentuui patogenin cullurileetectuate d n flu de umanenecontaminate (lichidpleu
ral, hemoculture) sau in c(,]turl cantitative
efectualedin aspiratulbron9icexlrasf e
prin bronhoscop e, fie pe tub endolraheallie pe traheostoma. pulincaracteris-
N,4ai
tice,dar uneoriuti e suni c!lturileeiectuate din secrellile
oblinuleprin altemijloace,
mai alesdaca bacleriapresup!sea ti agenlpalogenpredomine net in culiuri9r pe
froliurilecoLorateGram
Avandin vederegrav tatea PN, ant b oticoterapiatrebuieinsa instituitaprecoce
pe criierii de probabiitale, fera a a$teptarezultaleledeterminarilorbacteriologice.
Dilicullalea constain fapiulca eliologa PNeslevariatd9i trebuieacoperitun spectru
baclerian cat ma larg.

1. STRATEGIA
AMERICANA IN PN
DEANTIBIOTICOTERAPIE
ln tabelulI6 sunt cenlra zate recomanderileAmer can ThoracicSocietypentru
lratamentulemprc al PN,o.Ele se bazeazepe urmetoarele crterii: severilalea
pneumonei, prezenlafactorilorde risc 9i debululbolii raportatla momentulspita
Lizarii
in functiede intervalusclrls inire spilalzareSi debuiulPN 9i in funcle de
prezenlasau absenlatactorior de r sc se diferenlazd 2 tipuri de PN, care necesila
aborderlterapeutlce diief le.
PN prccoce apar in primele 5 zile de spitalizare,de obicei nu se insolesc de
factoride risc Si au o evolutiemai pulin severe.La aceqlipacienlise recomanda
monoterapre Iie cu o ceiaosporinade generatra a ll-asaua Jlla (nonanlipiocianic),
tie o betalactam na asociatA cu un nhibltorde batalaclanraze.fie o ilr.roroquinolona.
PN tardiveapat drpe primele5 zlle de spitallzare,se asociazdcu faclori de risc
imporlanti(boli subiacentesevere),au evolu!iemai severe ftabelul8.7.)9l necesild
instituirearapidea uneiant bioticoterap i empriceasociate, caresA lnc ude obliga-
loriuun antibioticanti'pocianicAsocierea vancomicinei nu esleobligator e, ea f ind
recomadata atunc ca se suspooneazeimplicareaunui stalilococde spitalmul-
lirezislentla antibiotrce
Facioriide rsc specificicare pot inlluenlaaceslemodificarsunt prezenlaliin

Dupeun i autofl,recomandari e AmericanThoracc Societyau 2 neajunsuri:

a) Acordao imporianleprea maretratamentuui emp r c
b) Patternur le bacler ologrcepropusepentfu PN precoce$i tardive pot conduce
a dec z r terapeuticegre9te. Deseorinu este nevoiede terapii emprricedeoa-
rececoloraliaGram d n secreli e respiratori poatesugeraagentulpatogen,iar
c|]lturie pot certilicarezultatele as gurandalegereaant/boticulu
trotiurilor,
potrvit. Aceasta se intampli mai ales pentru secreliile respiratoriiobtinlte
direct dln ca e aerienejoase prin bronhoscopie,aspiraliepe tub endoiraheal
sau asDiratorintraheostoma.
154 lnfecli de tractrespratorinferior.
Cllnicd,diagnostic
Ai lralament

:
E
-5 s

.! Q'

9p
EES S.
E6
Ect e !
; r 3 ! = -*
a _'3 a s ; : + 3;
s fs 6
; F N +,d:
nb:
:-;
/' 6
=!E e9E q
6C _ P 6 h hc)
o;
F ES := = E
e 6S --
!Pe --6 ,:
si ,9 ^( k=F xqts$! E
:!P !50
>6
> 3 Et 1r
.e q:r
>9 s ;
I .3 :i!- g ii 8 s- E
i!*l-.E fgE i :dP 5i g;.:
.!

ft" E E
3 : 6 g eiri;:=:5 i ;H e
iU!-r'6: F
i E i :F^ S :
E +i-di ; to t;.:Et ; $; * I ! x I
9-
;& 6^
:
e F = s : di 3E:r : R ibi E f,F!S c: E ;:E
et_--t{*FHE E rJ Ji -i i . c s .-r:
-r- " r
oo g Y .- = o6; g
a : " E et€
+f* e d $$iE tlqi E
: o E € d r i {i E esEEe;5:! i:
I 3o ! 3 o tr-E 3 E F P
:
E : E,q
o i= oi E*s.E
F.q5 .g b'ie
4! H
:H
E9! :e E9
*i a i
;q,i3
!
9= Ei : ;
€'-€.;
z: a d zS €ECF
z " G9 X
PneumonriLe
nozocomiale 155

:c
6 !P; b : i=
;=s; gSFR
= ..+ r
EP:i
- - o- _ E 3!1

E; Y ! t gi
-o E €
E E?: P
-
:c:X : oi! . '
E
q; F t E s
-;E
! ! F i - 4 .::,- tE
0 9 S i q EE E rE e
F3;gFAE:;EE
Ed;UE=dN:E >
s

s
e
9

t 6
o
og
o .=n
.9E

,
69

g.: aS
6d

;5

z .9 ::
156 nleclide lracl respiralor
inleriorClinica,diagnoslicS iraiameni

labelut 8.7, Deltnitia oneumoniei nozoconiale severea

Neceste translerintr o unitaleAT

respiraiorie:
lnsulicienla
Necesilavenlilaliemecanicasau nevoiade 02 esle mai marede 3570pentru
a menlinesaturaliain 02 peste90%.
Lezuni rad ologce rapidprogresiveimplcareamai mu lor lobi,lormareade
cavitali.
Semnede sepsrssever:
Hipolenslune (sistollcd
< 90 mmHgsaLidiastolicd
< 60 nrmHg)
Necestatea unui lratamenl vasopresor> 4 ore
O igufe cu debitur nar < 20 m /ore
Insuficlente
renalaacutecarenecesiladlaliza.

Dinpunctde vederea agenlloreliologci.do patogeni se asociazdcu mortalitate

titiicale: P. aeruqiDosa ti AcinetobacleP"' Penku P. aeruginosa se recomanda o
combinatie de antibiotice, de cele ma mulleorr o betalactamina plus un aminogli-
cozidsau c profoxacin.Pentrualtebactefi.estemai pulinclafdnecesitatea asocie
rii de antibiolice.Uni auiori reco..fndapen|.IuLegtonellacambinaliarlfampicinecu
un macrolidsa! | uoroqunolona"".PenlruS. arreus, a betalactamnd sau vancomi-
..r, se oorlp d'o(.d genld-niLrn; sou'i'crrp'crra.
Deciziade a utilizasau nu o asocerede anlibiotlce deo ndede mai multrtactorl.
unil 1 n de virulenla ageniuui etiologc lP aeruginosa,Acinetobacte), al\ii |in de
antlbiotic(uneleani b oticein monotefapie inducemergenlade tulpinirezistente),
alliitin de gravtateainlecliei(disfunclide organ,Socseptlc),iar altiide teren(abces
pulmonarcorpi straini, munodepresie, patologiisubiacenle). E$eculmonoterapiei
reprezinta de asemenea o lndicatiepentruuli|zareaunorasocieride antibiotice.
Avantajele ncontestabileale monoterapieisunt: costulmai mic, absentalnterac-
lunilor medicamentoase, absentacompetiliepe silusurilede eliminare,reducerea
frecvenlei electelor sec!ndare $r eficacitatea doveditA pnn stldii randomizale.
Pr ncipaleleavantajeale bilerapleisunl largireaspeciruluiantibaclerian,acqelerarea
vitezeide baclercidie$i prevenirea seleclerilde lulpinirezisienle
Pentrua asigura o activrtateantibacierana maximeintr-o inlectiecu o rata mare
a mortaltel i, trebuieIolosrledozernaride antlbolice Teorelic, 1o1iagenliiantimicro-
b enrtolosti peniruinfeclile s siemicepenelreazib ne in plaman,doaraminoglico-
z deleau uneleneajunsur:dozelelerapeutice uzuae sunt apropiate de celetoxce,
p6r6rra'eain sec'eliilere>pirdlorii este-nedioc-a 11045ood r nivelLlser,L).aLuvi
rateaanlibactend_;sldde de 8 ori din caula oH L ac d al olamanJlL,'"Penlru
am noglcozidese recomanda monitorizareaniveluluisericla 1 ora dupeadministra-
re.Pentrulobrarnicina 9i gentamlcind trebuieobtinutun varfde >5 rncg/ml,iar pentru
am kacinade 220 mcg/m"'. Aminoglcozidele pot li administralein doza unica
zllnica(tobramicine $i gentamiclna 5-6 mg/kg/zi;amikacind 20 mg/kg/zi).
CDC d .evlTulr n ?OOi (The Sanlotd Gutde ta Antinicrcb'al Theapy - 2AA4)-
lacand urmatoarelerecornandarll
1. PentruPN asociatesau nu ventilaliei mecanice,la pacienli non-neutropenici
Ant b ot coterapa de pr ma inlenliecuprindemai multealternative:
 Pneumoni
le nozocomtale 157

de primaintentle:
lmipenem(Tienam) v., 0,5 g ta 6 ore SeUl\,4eropenem(Meronem)i v., 1 g ta
8 ore asoc ate atunc cand se suspecteazaLegtonellapneumophilasau
bioteror
sm cu f uoquinoone antipneumococice (gatiltorac
na. levoltoxacine
rnoxilloxac
na)

celepma sau Piperacilna/Tazobaciam piustobramrcna

Daca se suspecleaza Legionellapneumophilasau bioterorsm s€ reccmande
aso.e ed de'l-oroouinoro.e dnl.pnFurococice.
Penicilneleanlipiocianic aidozelerecornandate sunt
- Ticarcilndlacidc avuanic (Timentin) i.v 3,1 g a 4 ore
' Piperaciinelazobactam (Tazocin)i.v.3,375g a 4 ofe
Celaiosporinele de genefaliaa 3-a antipocianic$i dozelerecomandate sunt cel-
lazidima(Forlum)i v 2glaSore
Cefalospornele de generata a 4'a 9 dozeterecomanoatesunt
- Cefpiroma (Cefrom)i.v.2 g ta 12 orc
Cefepima(Axepim)i.v.2 g ta t2 ore
Aminoglicozidele antlpocianicSidozelerecomandate suntttobramtcina
i.v 5 mg/
kg x I /zi
Fluoroq!nolonele ant pneumococice Si dozelerecomandate sunt:
Galifloxaclne i.v /p.o: 400mg/zi
Levolloxactna iv./p.o.:500mg/zi
- Trovalloxacinei v : 300 mg/zi
Moxifloxacina r.v./p.o: 400 rng/zi
2. PenlruPN la neutropenici(sub 500/mm3)
La schemelecitale a non-neulropenici se adaugavancornicina atuncicand se
supecteazaca PN are ca punctde plecareun caletervenossau atunc canclpacientul
afe lactoride rsc peniruintectiecu pneumococ rezistentla penrcitrnaSe adauga
amlotercina B atuncicandiebrapersistadupe3 zitede antibioticoterapie asocate
corecla.O alternatvA la vancofnicine
esleLinezolidul{Z}/oxtd),i.v 600 mg x 2/zi
FRANCEZA
2. STRATEGIA DEANTTBIOTTCOTERAPIE
iN PN
Scoalamedica16{rancezd70.76 propunepentrupN o sirategieterapeuticasrmtlare
cu ceaa AmencanThoracicSociety. Alegerea antiboticuluiline seamade inlervalul
scursde la momentuinternSrli, de agentul€tiologtc suspeclat, de tefen,de anlibio_
ticoterapia anterioara Si de ecologiaspecificeservictului respectlv.
$coaa lrancezapropuneldentilicarea catorvaiactoride riscet ologtc,carepermit
o mai bunaorienlarea anlibiolcoterapier in lia e emp rlce:
- coma:stafilococ aur u
- rrnunodepresia 9i cort coletapia:Legiane a pneumophita
- EPOC ventilaliaasislatapesteI zije,ant b olicoterapia preatabila
cu speciru
larg p ocianic
- neurochrurqa traumatismete craniene.pneumon a de inhalalte,ant b oticole
rapia prealable cu speclrr arg A. baunannt
alterareaconStienleianaerobi
Pet\Iru PN prccoce feh anlibioticoterapie prcalablase poate recomanclamonote-
raprecu o betalactamnar(cefalosporina de generatiaa 3-a sau amoxc linAclavuanicJ
158 Infec!iide tractrespratorinferior. Aitratament
Cllnica,diagnostic

Pe tu PN tardive fafi anlibioticoterapie prcalabile sau in caz de antibiolicatera'

pie prcatabile indilerent de intetvalul de timp dupA carc a survenit PN se tecomande
bitefaoieoentru a evita selectareade tulprnibacterienerezistente:
. Cand se suspecteazeun BGN se recomandeasociereade: piperacilinttazobac
tam (Tazocin)sau ticarclina/acd clavulanic(Timenlin)sau ceftazidima(Fortum)
sau cefepima(Axepim)sau cefpiroma(Celrom)sauaztreonam(Azactam)sau rmi_
penem(T enam)+ am noglicozd (amkacinesau iseparnicina) sau ciprofloxacna.
. Cand se suspecleazdun coc gram pozitiv se recomandaun glicopeptrd(van_
comicinasau teicopaninA)asociatcu un aminoglicozid (gentamicina). O alter_
nat va la gIcopept de ar pulea f da opristin quinupristin{Synergid) 9i inezolidul
{Zwoxid)
. Tr leraoia este necesarein cazul PN severecu risc vita imedlat.Se utilizeaze
asocieride antib oticecaresd acoperebaciliigramnegativiSi stafilococul: o beia-
lactaminadin cele menlionatemai sus asociatacu un aminog cozid (amikacna
salr sepamicina)$ cu un glicopeptid(vancornicne teicoplamina). DupAoblinerea
rezultalelorbacleriologice(48 de ore) se face o reevauare a antibioticoterapiei,
putanduse trece La1rterapiela blierapiesau de la un spectruantibacterianlargla
u'lJringusl
Duralaantibloterapiei in PN trebue sa fie de 10_14 zile.Aminoglicozidul poatefl
intreruptdupe4-5 zile de iratament cu excep!ia cazurilorin careexisterisc maiofde
selectare a unorlulplnirezistente, precumSiatuncicands-aulzolatbacieriidific I de
etadical lPseudononas sp. Klebsiella sp Entercbacte, Serrctta sp, Acinetobacler
sp, stafilococ).Duraiairatamentulucre$lela 2 3 saptemaniatuncicand PN esie mul
t lobard,necroticasau alunci cand esle produsade P. aeruginosasauA. baunanni
Dintreantibioticelerecentintralepe listacelorrecomandateinPNtrebuiemenlionai
linezolidul,care a fost avlzai pentruaceasta ndicalieatat in Europa,cai Siin SUA.
Linezolidul (Zyvoxld),lansatrecenlde companiaPtizereste primul reprezeniant
al Jnernor'arrrlide dnnbiolrce (oxarolidinonel
:nFzo _.
SpectrLl arlibaclFrrar al rdJlucupri'loee;cluslvodclerilgra.npo/il ve '
- bacter ile gram pozitive aercbe: Enteracoccus faecalis Fi laecium llnclusi\
tulpinilerezistente la vancomicina), staflococulauriu(inclusivtulpinile[rR
si oe cele cu sensibilitateinlermediarala vancomicina),Streptococcus
agalactiae, pneumococul(incusiv tulpinile rezistente la penlcilina 9
macrolide), streptococul grupA, C ai G
baclerii gram pozilive anaerobe:Clostridiumperl ngens, Peptaslreptoco'
ccus anaeroblus.
Linezoliduleste lolal inactiv asupraH. influenzae,ll,4oraxella catarrhalis,Neisse'
ria sp, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp.
Risculde rez stentabacterianala Linezolidesle deocamdataloarte mic. Avandun
mecanismde acliuneaparte,linezolidulnuarerez stenldincrucigatacu alteantibiotice
Formade adminisirare oralaareo biodisponibilitate apropiata de 100% Linezoli
du diluzeazeb ne in tesuiulpulmonar. Eliminarea este predominanl urlnaraTimpul
p
de in umetetire asmalicaeste de 5-7 ote
Lrnezolcjul are aclualmente urmeloarele indicali:pneumonirnozocomiale, pneu-
moni comuntare$r nfecliicomplicate ale pieLi$i lesuturilormoi, cu condltiaca
acesteasa lie produsede bactefiigrampozitlvesenslbile
Pneumonlile
nozocomiale 159

Eflcienla 9i toleranla linezoliduluiln PN a fost evaluatacomparativcu vanco

nricinaintr un studiumullicentric randomizat, dublu,orbn.Au lost inctu$iin stLrdiu
396 pacienti,dintrecare227 erausub ventitalie artiticiataAcestiaau primitfie Li-
nezolid600nrg i.v.la 12 ore(n = 203),lie vancomicine 1 g i.v la t2 ore(n = 193).S-a
asociat azlreonam1-2 g la 8 ore atunci cand s,a suspectatsau confirmatasocierea
unuibac lgram negativ.
Procentude vindecareclinicd9 bacteriologice a fost similarpenlrucele doud
grupuride pacienli(67,9%penlruI nezolidSi7j,8% pentruvancomicina, p = 0,69).
Procenlulde pacienli a cafe s-au raportateiecteadversea tost similar intre cele
2 grupuri ln grupullinezolideJeclele adversecel ma des raportateau iost: diaree
11.4'o)s cresle'eaF_/rmelofl-epatice (1o"J.
Linezolidul n! necesit6ajustareadozelorla varstnicisau la pacientiicu insuf-
cienle renalesau hepaticaugoardsau medie.
ContraindicaliileInezoliduluisunt sarcina lactala,copiiisubvarstadelgani
sensbrlizareclrnoscuid la linezolid,bolnavaflatisub tralament cu lIVAO.
Linezolidul este recomandat in rnonoterapie,neexisland deocamdate suflciente
dateasupraasocierior cu alteantibiotice.
POSologia recomandate-peniru pneumoniilenozocomiale li comunitareeste:600 rng
x 2/zi,timp de l0 14zile. In funcliede evotuliactinicdtratamenlut poatefl prelungit
panala 28 de zile.Se fecomandd tnilierea
terapieicu lormade adminislrare i.v..care
poatefi inlocultdullerior,
ln tuncliede evoluliaclinicacu iormap.o.,fdrea fi necesa,
raoajustareadozelor.

PBOFILAXIE
1. Sirategiaamericanede prolilaxiea PN
Biscu de PN in un tatlleATImedicaleSichirurgrcate poatefi redusprinapticarea
urmaloarelorrecom-and6r/ lconlor.ll American ThorccicSociety),care sunl centra-
lizatein tabelul8.6r.
Tabelul8.8 PreventtaDncumoneinazocamtatda
BECOI\,1ANDATE
Pozillasemiridicatapenlrua reducerisculdeaspiralie
Spalareamainilor 9l purtareade mesti de catre personatutmedicatta fiecare
contactcu bolnavul
UTILE
Folosireasucralfaluui in loculanliacidelofpentrua menline,,barieragastric5,,
EXPERIMENTALE
Aspiraliacontlnuaa secretiilorsubgloticeta pacienliivenlilali
CONTRAINDICAIE
Deconlaminareaselectivea lractulUigastroinlesiinal
Antibiolicolerapia
localA(instilaliiittrakaheate
sau administrarea
in aerosoti)
160 Lnlecli de tractrespiralor
inierior.
Clinica,diagnoslicai tralament

Cee mar rmportanterecomandaribazatepe analza critica a datelordisponiblle

sunl: folosireapoziliei semirdicate penlru a reduceriscul de aspiralie $i spilarea
mainilordupafrecarepacienltraiat,penlrua prevenitransmitereaagenl lor patogenis.
Grija pentru poztia pacienlilorse bazeazape studri care demonstreazaun risc
substantialde deplasarea unor substantedin slomac spre caib aerlenejoase. risc
asociatcu cl nostatismulcomparativcu ortostatismui sau pozitiasemiridicatd".Se pre-
supunece acestaestemecanismulfiziopatolog ic in majorilateacazurilorde PN,maiales
in unitatileATl,prin aspiratiabacleriilordin ceileaerienesuperioaresau din stomac.
A doua recomandare importantaeste reprezentata de respeclareade cetrepersona-
ul medical a regulilor
de giene la conlactul cu bolnavii: spalareamainilor9i puftareade
mdgti.Aceastaesle politicastandardpentruconlrolu lnlectieiin majoritateaspitaleor,
putandexistainse uneleparticularitali. Deexemplu,N. meningitidisesle transmisa mai
ales atunc cAnclse gasegtein secreliilerespiratorii,de$i doar tipul Y esle implicatin
etiologiapneumoniilor. Rezistenlala penrcilrna a S. pneumoniae\alt confirmaldd!pe
primele48 de ore, motiv pentrucarese impunmasuride precaulieprin izo arcapac -
entilorproven( din zonecu rezrslenleinatd, a carese suspecieaza o pneLrmonie pneu
mococica Baciliigram negativimullirezstenlisunt in generaldefinillprin rezistentala
arninoglicozide ii betalaclamine. tateasuni sensibiliIa fluoroquinolone
I\,4ator 9i lmipe-
nem O exceple o reprezrnteX. naltophtla, care deseori esie sensibile numai la

ln unLlalileATI se ullllzeazalrecventmSsur de profilaxiea ulcerallilegaslrice

peptice. NeulraLzareaaciditalii gastrce inlAtura ,,barieragaslrica , mecanismde
aperarece previnecolonzareastomaculuicu diversebaclerir,inclusivcu bacteriigram
negative Astfe, sucrafatul este consideratun bun inloclitor aI anliacidelor9i al
anlihistarntniceor H2,iaf studiilecomparativee{ectuatepana acum arala ca el scade
hecvenlaPN"
Un procedeu nou esteaspiratiacontnuea secreliilor subglotice la pacienliiven
tilat mecanic.3s Experienla este limrtata,dar rapoartele preliminare sugereaze ce
aceslaar li un alt mecanismeiicientin prevenlia pneumoniilor de aspiralie.
Decontaminarea selectivaa fost o metodalarg utilizatain scopu l^ntreruperiicolo
nizarii larinqelui cu BGN provenitidin colon Scopu decontamineriiselecliveesie
eliminareasau reducereaBGNd n traclulgaslrointestinal, prin administrareaper os de
anlrbiolrceacl ve pe acestemicroorganisme: polifirxina, aminoglicozide, cotrimoxazo,
fluoroquinolone Si aztreonamrvAcesieantibiolicetrebuiese menajezeflora anaerobe
din colon.Uni autori recomandaasociereaamlotericnel B, ar alll autori recomanda
cefalosDorrne sau imiDenem,adminisvaleoral sau sistemc. Rezultalelea 12 lrialuri
conlrolalein care au fost inclu$i peste 4,000 de pacientiaraE ce decontamrnarea
seectivAreducesemnificaiivfrecvenlaPN in unitalileATl, fara a influenlainsa rata
mortaltatil". Dezavantalele acesie melodeprofilacticesunl: inetcienta asupraralel
morla tati : costuriler dicate;seectareade tulpinibaclerienerezistentela antibiotice.
Din acestemoi ve aclualmenle,decontaminarea selectiveesie contraindicala.
A fosl evauata I aplicareain CRI de antibiolce topice prin traheostoma,pe iub
endoirahealsau prln aerosoli.Au losl folositein specialpolimixina9i aminoglicozidele.
Cea mal vasla experientea fost raporlatade Feely9i colaboratoriiacesluia,care au
lolosit polimrxinain scopu preveniriiPN cu P. aeruginosa.Acest studiu a araiat o
scaderea frecvenlelpnermonieidt Pseudamonas, far6a influenlainsdrata mortalitalii.
S-a raporiatinsa un numer marede infecliicu tulpini rezistentede Proteus.ln wma
Pneumoni
le nozocomrale

acestr studiu, antiboticele locale nu mai sunt recomandate.Exceola o constiiuie

pacienlilcu mLrcoviscidozA,la careaceastemelodapfofilacticaare beneficiidovedite.
2. Strategiafrancezi de protilaxiea PN
Recomanddrile$colr medca e lrancezepentruprofrax a PN sunistmilarecu cele
ale Amencan ThorucicSocietvsi srnl rczumatein tabelulLgn.
TabeluI 8.9. Prafilaxia pneunon ii lar nozocomiale7116
1. Pacienlidin SpAareamainilor
personalulu
dupaI ecare
sectiile.leATl,
Punarea de manuspenlruingrilreapacreftilorventiali,mai
alesin cursulaspirarii
secrelilor bronsrce/orotaringiene
de apasler d penlruaerosoliumrdIicatoare
Ulilizarea $i oxiqe-
CLrralarea
Sl deconlaminarea
z ralcea rczetvaarc
al umidllca

Slerllzareacircuiielor
de venlilalre
1:lecrrc!rte de un ca lolosi
2. Pacientidin prevenirea inhal6riclecontinutgastric
- pozrlasemi$ezanda pentruprevenirea retluxulu
gastroesolagian
- evitafeasede.i prolundecareantreneaza stazagastrica
endogena zareade sondegaslrlce
Lrtrl cu drrnenstuni mic
prevenrrea ucerelorgaslrce cu sucraial.pentrumenlnerea
unuipHqaslrlcacid
Prevenirea inhalariisecreliilororofaringiene:
dezinfectareaorofaringelui
ina nteainiubarit
spalar-aacu anlrsepiicesaLrser fiziologica orolarngeui Si na
suluicLraspirafeasecretiof a 1ecare3,4 ore,dupaetectuarea

Prevenirea colonizariicAilorrespiratoriiinlerjoare:
conservarea reflexulut!serprinevlla.easedarirprofunde
- aspiralia brof$icaori decaleori eslenevoier spalareameinitor,
plrrtareade manu9, ul zareade sondede asplratieslerilesau
de un ca folosin!4,
aspira!ie blandaaplicarea tehnci "no touch"
' s c i r r bdr 6d c dnL F o' do r ohoo o r i e i . o r d I de asepsie
Masurigenerale:
a irnentalla
enterale irnediarce esreposibit,penlrua ampit ca
€apaclaleade aparare a organismuiui
ut zarearalionala de antibiotlce(antibiot
cetecu speclrutarg
cfescnscu de selectafea lulp n of rezslente)
3. Pacientiidin Preapetatar:kneziletap)e la bolnaviicu BPOC
Pastaperatot:kineziretape penlrua evitareaincarcartibron$ice
de chirurgie r d cafeaprecoceln oriostairsmpentruo cat ma bunaautonome
respiralorie,
adminstrarea de munoglobuline polivaienle
 lniecjide tractrespiralor
inlerior.
Clinicd,diagnostic
$ilratamenl

Biblioqtalie:

1 Fagan JY Chastre KA, Hance AJ, et at Detection of nosoconial lung infection in

ventjlated patients: use al a pratected spectmen brush and quanlilalirc cufture techniques in
117Dalienls. An Fev ResDlr Dis. 198A:13A 11A.
2. Craven DE Steger KA. Batbet lw Preventtng nasaconial pneunonia: state of the ad
and DercDecttvesfor the 1990s An J A4ed 1991:91 415.
3. Johanson WG, Pierce AK, Sanfard JP. Changing pharyngeat bacteiat flora ol
hospitahzed patjents: enetgence of grcm negative bacilli. N Engl J Med. 1969,281 1137.
.1.Fuxench Lopez Z, Ramirez Raftla CH. Pharyngealfloa in ambulatoty alcohotic pattents.
Arch lntern Med. 1978:138: 1815.
5. Johansan WG Jt, Pierce AK, Santord JP et al. Nosacanial rcspintoty int'ections with
gtam negative bacilli. The signilicance af colonization of the rcspnatory tnct Ann lnlern lr'led.
1972:77: 701.
6 Mackawiak PA, Maftn RM, Jones SR, et al. Phatyn?eal calonization by gran-negative
bacilli in aspnation p.one persons. A.ch lntetn Med. 1978t138: 1224.
7 Fanirez-Bonda CH, Fuxench Lopez Z, Nevarez Lf. lncreased phatyngeal bacteial
calontzatian dunng rital ilness. Atch lntetn Med. 19A1;Ul: 1599.
8 LeFrcck JL, EIis CA, Weinstein L The retation between aerobic lecaland orophatyngeal
nicraflara in haspitalized patienls Atu J ldecl Sci 1979;227:275.
9 Jahanson WG Jr, Woods DE. Chaudhuti r Assaciation of rcspiratotv ttact calanization
with adhercnce ot gran negative bacilita epitherat cels J tnfect Dis. 1979:139:667.
10. Woods DE, Straus DC, Johanson wG Jr. et at. Role of salivary pratease activity in
adhercnce ot gran-negattve bacili to nannalian buccal epithelial cels in viva. J Clin lnvest.
1941;6A: 1135.
11.RaubJ:JJ. Mantn de Lassale E, Paele P et al Nosocotnjal bronchapneunonia in the
criticaly ilt. Histalagtc and bacteriologic aspects Am Rev Respit Dis. 1992.116: 1059.
12. Haran fC Whne JW Ja\ts WR,et al. Nosoconial infeclian sutueillance. |,4MWR.19A6:
35: 1754.
13.SchleupnerCJ, Cabb DK. A study ofthe etialogies ancltrcalnent ol nosoconlal pneunania
in a cannunty-based teaching hospital. hfect Control Hosp Epideniol. 1992:13:515.
11.Ba ett JG, O Keeb e TalUFe et al. Bactetiology al hospital-aquircd pneunania. Arch
lnten Med. 1986 146:868
15 rores A, Puig Belacasa Je Xaubert A, et al. Dlagnastic value ot quantitative cuttures ot
bronchaalvealat lavage and telescoping plugged cathetes in nechanicatty ventitated patients
with bacterial pneunania An Bev Resp Dis. 1989; 14A:3A6.
16. Ptod hom G, Leuenberger e Koetet J, et al Nasoconial pneunonia in nechanicalty
ventilatetl patients rcceiving antacid, nnitidine ot sucrattate as p.ophytaxE lot slress utcer A
randonized contralled trial. Ann lntern Med. 1994:120: 653.
17.Reto J, Ausina V Bican M, et al. tmpact ol ptevious antinicrcbial thercpy an the etiolagy
and oulcane of venlilatorassociated pneunania Chest 1993; 1o4: 1230.
18 Papazian L, Brcqean E Ihnion X, et al. Eflect al ventllatarassaciated pneDnonia on
nalalily and narbidity Am J Bespir Ctn Care Med. 1996:154:91.
19 finsil J E Chevrcl S, Valcke J, el al alitv of nasaconial pneumonia in venttlated
patients: rntluence aldiagnostic taols. An J Bespir
^,o Crit Ca.e Med. 1996; 154: 116.
20. Anetican Thotacic Society. Hospital-acqutred pneunonia in aduts: diagnosis
assessnent al seventy, innial antimicrobial lhenpy and preventative strategies. A cansesus
statenents An Bev Besp Crit Care Med. 1995t153: 1711
21. Gaetz A Yu VL. Screening far nasocomial legpnellosis by cutture ot the water supply
and targettng al hjEh tisk palients fot spectalized labaralory lesting. An J Infect Conlrol 1991;
63.
Pneumoniile
nozocomale

22 Staut JE. Yu VL vickers RA,l.et al. Ubiquitousness of Legione a pneunophita in the

watet supply of a hospital with endentc Legionnanes disease. N Engl J Med. 1982t306: 466.
23. Vickers Rlt4. Yu vL, Hanna S, Mutaca e el al. Deterninants of Legionela pneunophila
contaninatian of watet distnbutton systens:15 hospital prcspective study_tntect Controt. 1987,
8: 357.
24. Kantar HS. Pobtete B. Pusateri SL. Nosoconial tnnsnbsion ot tubercutosis t'ron
unsuspected dtseases An J Med 1988:84: 833.
25 Cantazarc A Nosaconialluberculasis. An Rev Bespir Dis 1982, 125:559.
26. Wenger PN, Otten J, Areeden A, et at. Controtaf nosoconial transnissian of nultidtug
resislanl Mycabactetiun tuberculasis anong heanhcare workers and H|V-intected pattents.
Lancet. 1995;315: 235.
27. Bhane FS PrcventDn al nosoconial aspergilasis. J Hosp lnt'ect. 1991: 18 466
28 PannuttC, Gingrich B, Plaller MA, et al. Nosoconiat pneunon ia nt patients having bane
narraw transplant: attlibute notatity and nsk tactors Cancer 1992;69: 2653.
29. Fagan JY Chastre J, Hance AJ. Detection ol nosoconial lung ntection in ventitated
patients Am Bev Bespn Dts 1988; 138.11A.
34. Niedernan l''ls. TotresA, Sunner w lnvasjve diagnostic testing is not needed routinely
lo manage suspecled renlttalat assactated pneunania. An J Fespn crit care Med. 1994: 150:
565.
31 Chastre J, Fagan JY lnvastve diagnostic testno should be routinety used to nanage
venlilaled patienls wilh suspecled pneDnonta An J Bespir Crii Care Med. 1991: 150:57A.
32. Fagon JY Chast.e J Hance AJ, et at Nasoconial pneunonia in ventitated patients:a
cohart study evatuahng aft.jbutabte nartality and hospital stay. An J Med. 1993:94:281.
33 Sitver DB, cahen tL. weinberg PF. Recurrcnt Pseudononas aeruginosa pneunonia in
an tnlensive carc Dnt Chest 1992 141:194.
31. Edelstein PH Legonnanes diseases Ctin tntect Dis. 1993; 16: 741.
35. Moorc BD Sntlh CB Lietman PS. Association of aninoglycoside ptasna levets with
therapeutic autcane tn qran negative pneunonia. An J 198:l:77: 657.
36. Toftes A, Sefta Batles J, Bos E, et al. Pulnonaty ^ied.aspintion of gastlic contents in
patients rccevinq nechanrcal ventilatian eflecl of body pasition. Ann lntern Med. 1992;fl6 54A.
37. Driks MR Claven DE, Celli BR el al Nosoconial pneumonia in intubateclpatients given
sucralfate as canpated with antacids ot histanine type 2 blockers: the role at gasttic
colonization. N Enql J ltlled. 19a7,s17. 1376
sa. Vates J Antgas A. Relto J et al. Cantinuaus aspnation of subglottic secrctions in
prevenlng venttlatorassociaied pneunonia. Ann lnlern lded. 1995:122: 179
39 Gaslinne H, Wali ll. Delalaur Fet al. A controlled ttialin tntenslve carc units of selective
decontantnatnn at dtgest ve tract wjth nonabsarbablyantibiotics. N EnglJ l',led 1992;326: 594.
1A Setective DecantaninatDn of the Digestive tact Trialists Collabontive Grcup. Meta-
analysis of randonised conltaled trials of selective decDnleninalian af the djgestive tncL Br
lt|ed J. 1993:3a7: 525.
41. t"4DndyLM, Auwaener PG. Atdach D, et al Connunity acquired pneunonia: inpact of
immune status An J Bespn Crit Carc Med. 1995;152: 13Ag
12 Selik Rl"l, Chu SY Watd JW T,endsin infectious diseases and cancerc amang persons
dying at HtV infecron tn the United States trom 1987to 1992 Ann Intern Aled. 1995: 123:93s.
43. Hnschhck BE, Glassrcth J. Jardan MC, et al. Bacterial pneunania in persons infected
with the human nrmunoderciency virus. N Engl J A4ed.1995:333: 845.
41. Munay JE Fellon Ce Garay SM, et al. Pulnonary complications ot the acquired
innunadeficiency syndrane. N Engt J Med. 19U 31A:1682.
15. Munay JE Gatay SM. Hopewel PC, et at Putmonary conplications of the acquned
innunadercien.y syndtame: an update An Bev Resp Dis. 1947;135:5U.
164 lnferiorC inica,dlagnostic
nfectiidelractrespirator $iiratamenl

16. tularston BJ, Lipnan HB, Breiman BF. Surveilance for Legpnnaires'diseases: risk
lactars for mortalitv and notbidity. Arch lntetn Med. 1994; 151:2417.
47 Matin AS, Gwanzura LKZ, Klein S. et al. Pneunacystis carinii pneunania in Zinbabwe
Lancet. 1995:346 1254
4a. Hady wD. Feinberg J, Finkelstein DM, el al. A conlralled trial of timethoprin'
sutanethaxazale or aerosohzed pentanidine far secondaty ptophylaxis of Pneumocystts
carlnii pneumonia in patients with acquned innunodeficiency syndrcne N Engl J l/led. 1992;
327: 1812.
49. Galant JE, McAvinue SM, Stantan DL, et al lhe inpact of ptophylaxis on outcame and
rcsource utihzation in Pneutnocvstis carinii pneumania. Chest 1995t 107:1018.
50. selwln PA, Hartel D, Lewis VA, et al A prcspective study of the risk al tuberculosis
anong intravenous drug users with hunan innunodeficiency virus intection. N Engl J Med.
1989:320 545.
51 OpravtlM, MarincekA, Fuchs WA,et al. Shottcomings ot chest radiography in detecljng
Pneunocyslis carinii pneunonia J Acqun lnnLne Defic Syndr Hum Relrovnol. 1994:7: 39.
52. Bigby rD. tutaryatskeeD, Curtis JL, et at. The uset'utness of induced sputun in the
diagnosis ot Pneunocystis carinii pneunonia in patients with the acquired innunodeficiency
syntlrome An Bev Bespn Dis. 1986:133:515.
53 Fuman AC, Jacobs J. Sepkowilz KA. Lung abscess in patients with AIDS Crn lnfect

54. Bieb K, Levisan lvlE, Daye D. Transtracheal aspnaion in putnonary intection. Arch
lnletn lled. 1971 133:453.
55. Po ack HM, Hawkins EL, Bonner JR. et al Diagnasis ol bactetial pulmonary intections
during quant ative protected catheter cuttutes obtained duing bmnchoscopy. J Clin Microbiol
19A3:17:255.
56. BanleftJG, Gorbach SL. The tiple threat of aspiration pneunonia. Chest 1975;68:560
57. Matthay [4A, Rosen GD. Acid aspna on induced lung iniuty. An J Resp Crit Care Med
1996:154 277.
58 Mendetson CL. The aspnaton af stonach contents into the tungs during obstetric
anesthesia An J obstet Gynecol. 1946:52: 191.
59. Bynun LJ, Pierce AK. Pulnanary aspration ot gastric contents. Am nev Besptt Dis

60. Caneron JL, Mltchell WH,Zuidema GD. Aspiratian pneunonia. Arch Surg lgn; 106:49
61. Wate JE, Bane BC, Ruth WE. Ettects af caticasteroids in the treatnent of pa ents wilh
gast.ic aspiallon An J lded. 1977,63: 719.
62. Hanelbutg WV Aosonwanh PP. Aspna on pneunonilis. Sptingfietd, IL: Chartes C

63 Banbtt JG. Anaercbtc tntections of the lung and pleunl space Ctin lnfect Dis. 1993t 16

61. Bartlett JG Anaerobic bacterial pneunonitis. An Bev Respir Dis. 1979;119:19

65. Fein A, Grcssman R, Ast O, Fatbet B, Cassiere H. Diagnosis and Management al
Pneunonia and Othet ResDnalarv lnteclions. 1999:119'129.
66. Levison l\4E,MangDra CT Lotuer B, et at. Ctindanycin conpared with penicilin to. the
treatment of anaerobic lung abscess. Ann lntern Med. 1983:9a: 466.
67 GDdDt E Manresa E Patlarcs B, et al. Clinclanycin vs. penicilin lar anaercbic tung
infec ans high rate of penicilin tailures associated with peniciline resistant Bacteroides
netaninagenicus Atch tntern lded. 1990, 15O:2525
68 Gernaud P Ponier J Jacquene P, et al. Alanotherapyusing anaxicilin clavulanic acid
as lrealnent ol first choice in cannunity-acquircd lung abscess. Apropos of 57 cases. Rev
Pneunolclin 1993 19 137.
Pneumonle nozocomale

69. Ma in C. Antibiathenpie prcbabilste des pneunopanrcs nosocomiare.

Antimicrcbiat
agents and chenatherapy. 1994:38: 547 SS7.
P"r. l4atdd'cs intPcr"uses - guldP de lHnenent Pat tAssocldttan
,9:-Ll des r}.otcsseurc
-- parnolaqtc lntec euse et ltopicate 6-enp edfiion, 2ooJ. o. 159 t65
oe
CA Manoctl aL..acure pneunomd chaD,et 5/. to. Mandelt GL. Benetl
uax4 Pt,nc,ptcs rnd prd.ti.c at tntccttous dsedses. nhn edtlion 2ooo; Jt,
^^,-,, H
^D":!y,a, 71/.7tt3
72 Atama V pneunonjiacute infeclioase. in: Botitnfeclioase curc u;ivercitar
Vot.2 Sub
redactia Praf. D. M. Chiotan. Ed. Shtk lgg,: t57rs3.
73 Rubinstein E. Linezoid versus vanconicin in the teahent ot hospitatized patien!
wnh
nosocamtatpneunonia. Ctinicat tnt'ectiausdiseases 2a0t; 32: 4A2-412.
74. Ctement D. Linezotid. Drugs 2AAO,ss: A1rB2z.
75. Zyvoxid (linezatid): Besune des caractedstiques praduit (RCp)
-6 Le Pap, Matad,eskteaterses gudedeka enent. pat t.Assoctalondes
orctesseus
oP panatogte tnta.l teuses Fl ttap,.dte /Fne edttrcn 20Ot . j76 t so
77. The Aanbtu guide to antinicrabiat thenpy. Thhhy edition, 20A1. 26 27.