_7..

: Ven_itu;f:/ din, p'rem_ii §i din jocur(de noroe

7.1. Titular

7.2. SotJsop.e

7.3. Copii

B>Y:_efi-itu,fi: ·din-qlte surse - · .

8). Tt-tular

8 _. 2-. _SotJsop.e

8.3. Copii

Prezenta declarap.e constituie act public �i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menµonate.

Data completarii Semnatura

..-� t .&b.-..?-l!!lJ.......