Sunteți pe pagina 1din 56

u


Bu
R
AM
M
G
AM

LECTOR AS.MED.PR. LIC. BOSTAN EMILIA


O
u

Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si din caile de evacuare ale urinii:

Bu
calice, bazinet, uretere, vezica urinara si uretra
Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole, si sunt situati
de o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Principala cale de eliminare a substantelor
nefolositoare ( substante toxice ) se face prin rinichi ( prin intermediul nefronului) sub forma de
urina.

R
Rolul rinichilor in organism este asemanator plamanilor si inimii, indeplinesc un rol
vital in mentinerea sanatatii. Ei indeplinesc urmatoarele functii in organism:

AM
• Mentinerea echilibrului hidric ( mentine constanta cantitatea de apa din corp) si a echilibrului
acido-bazic, regleaza concentratia de ioni ( sodiu, potasiu, magneziu si fosfor) din sange
• Formarea urinei
• Filtrarea sangelui de toxinele acumulate sau formate in urma proceselor metabolice, precum
M
si eliminarea acestora, impreuna cu excesul de apa prin urina
• Reglarea tensiunii arteriale: rinichii produc renina, enzima care mediaza contractiile fibrelor
G
musculare din peretii vaselor de sange, regland astfel tensiunea arteriala
• Eritropoieza ( formarea globulelor rosii din sange), prin producerea de eritropoietina, hormon
AM

care stimuleza producerea de hematii.


• Mentinerea sanatatii oaselor, produc o forma activa de vitamina D, contribuind la absorbtia
calciului la nivelul intestinului subtire
O

.
Fiecare rinichi, inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa inextensibila,

u
este situat in loja renala. Rinichii au marginea externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul


superior si unul inferior.
Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele,nervii,
jonctiunea uretro-bazinetala. Rinichiul drept este ceva mai jos situat decat cel stang. Loja renala este limitata

Bu
in sus de diafragm, in spate de ultimile doua coaste si dedesuptul lor de muschii si aponevrozele lombare,
iar inainte, de viscerele abdominale.
Situarea lombo-abdominala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar,
abdominal sau pelvin, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele

R
perinefretice cu evolutie superioara imbraca simptomatologia toracica.
Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este nefronul, alcatuit din glomerul ( polul

AM
vascular) si tubul urinifer ( polul urinar). Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane.
Glomerulul – primul element al nefronului- este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta
din ramificatiile unei arteriole aferente, provenind din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza o
arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou in jurul primei portiuni a tubului urinifer.
M
Tubul urinifer - al doilea element al nefronului – se prezinta sub forma unui canal lung de 50
mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contor
G
distal si tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care inconjoara glomerulul si care este alcatuit
din doua foite. Capsula Bowman, impreuna cu glomerulul pe care-l contine, poarta numele de corpuscul
Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se deschid in papilele
AM

renale, urina formata trece in calice si de aici in bazinet.


Legatura bazinetelor cu vezica urinara – organ dotat cu o musculatura puternica si situat in
pelvis, inapoia pubisului – este realizata prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pelvin al ureterelor
explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere
O

recto-sigmoidiene.
O
AM
G
M
AM
R
Bu

u
u
Uretra – canalul excretor al vezicii – are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de
barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de


catre un adenom sau un cancer de prostata, cu rasunet asupra intregului arbore urinar.

Bu
R
AM
M
G
AM
O
O
AM
G
M
AM
R
Bu

u
u

Bu
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia
principala consata in formare a urinei. Prin aceasta se asigura epurarea ( curatirea) organismului de
substante toxice.
Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si
de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva ( 150 l

R
urina primitiva/ 24 de ore, din filtrarea a 1500 l palsma).
Urina primitiva ( filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara proteine, lipide si

AM
elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.
In faza urmatoare la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomerular, se formeaza urina definitiva. Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau
in mare cantitate substantele utile si in cantitate mica, pe cele toxice.
M
Substantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai cand
concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice ( apa, glucoza, NaCl, bicarbonatii etc.)
Substantele toxice sunt substante fara prag, care sunt eliminate prin urina facandu-se imediat
G
ce apar in sange.
Apa este reabsorbita in proportie de 99%, glucoza in intregime ( conditia este ca in sange sa
AM

existe mai putin de 160 mg glucoza %) , sarurile si in particular clorura de sodiu , in proportie variabila
( 98-99%).
Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie mult mai mica ( 33% uree, 75 %
acid uric.
O
u
In afara procesului de reabsorbtie, rinichiul are si proprietati secretorii, putand elimina si chiar
secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important in echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de


formare a urinii cuprinde o faza glomerulara, in care prin filtrare se formeaza urina initiala ( primitiva) si
o faza tubulara, in care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva.
Cantitatea de urina definitiva este dobandit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub

Bu
influenta hormonului retrohipofizar.
Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante intr-o
cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultand o urina cu densitate variabila.
Urina formata permanent se numeste diureza ( 1.5-2.5 ml/min) se depoziteaza in vezica

R
urinara, de unde cand se acumuleaza o anumita cantitate ( 250-300 ml), se declanseaza reflexul de
mictiune – deschiderea sfincterului vezical si golirea vezicii. Mictiunea este un act constient , deschiderea

AM
si inchiderea sfincterului vezical putand fi comandate voluntar.
In afara de functia excretorie ( formarea si eliminarea urinii), rinichiul are un rol predominant
in mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentinand pH-ul la cca.
7,35.
M
Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminand sau retinand, dupa caz,
apa si diferiti electroliti. Secreta unele substante ca renina, cu rol in mentinerea constanta a tensiunii
G
arteriale, elimina unele medicamente, substante toxice etc.
In concluzie, rinichii indeplinesc in oraganism trei functii de baza :
AM

* Functia de epurare sanguina


* Functia de mentinere a echilibrului osmotic
* Functia de mentinere a echilibrului acido-bazic
O

Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori
de instalarea comei uremice.
u

ANAMNEZA

Bu
Numerosi factori toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i functiile. Iata
de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot
favoriza sau produce leziuni renale.

R
Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale. Socul si
traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale., in special tubulare.

AM
Unele substante toxice ( plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente ( sulfamide, peniciline),
prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului nefron, cu precadere asupra tubilor,
realizand tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizeaza infectiile urinare sau poate chiar duce la aparitia “ nefropatiei de
M
sarcina”.
Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu, endocardita lenta,
G
hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul.
Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala favorizeaza staza si infectia
AM

renala. Dar cel mai important rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a cailor
aeriene superioare si infectia de focar. Iata de ce diagnosticul si tratamentul corect al anginelor si
amigdalitelor, granuloamelor dentare, reumatismului acut, sinuzitelor etc., nu consta numai in suprimarea
unor suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile ( glomerulonefrita acuta etc.)
O
SIMPTOME FUNCTIONALE

u
Cele mai revelatoare simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt:
➢Durerea


➢Tulburarile de mictiune
➢Tulburarile in emisia urinii

Bu
➢Piuria
➢Hematuria
Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezinta
deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale.

R
Daca durerea iradiaza spre parte antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul ureterului,
spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, capata si mai mult temei.

AM
-Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa ( surda), sugereaza o ptoza renala,
litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.
-Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glomerulonefritele acute
sau cronice, in sclerozele renale etc.
M
Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si cand
debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele
genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica. Durerea este
G
atroce permanenta cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate.
Bolnavul este agitat, cauta fara sa reuseasca o pozitie de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu
AM

reuseste sa urineze decat cateva picaturi de urina concentrata, continand adesea sange. Durerea poate difuza si
in regiunea lombara opusa.
In timpul colicii pot aparea si alte semne urinare ( polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau
tulburari gastro-intestinale severe.
O
u
In timpul colicii pot aparea si alte semne urinare ( polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau
tulburari gastro-intestinale severe reflexe ( greturi, varsaturi, meteorism, constipatie). Uneori, colica apare


fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc.
Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei
apare brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile. Apare in litiaza renala ( calcul care patrunde in

Bu
ureter), mai rar in hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.
Tulburari in emisia urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de urina si incontinenta.
Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar prin disurie, dificultatea sau
durerea la mictiune. Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani,

R
prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata. Cistita este cea mai frecventa cauza.
Tuberculoza este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.

AM
Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a urina.
Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundara afectiunilor care
provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar adeseori este semn de insuficienta cardiaca sau scleroza
renala.
M
Retentia de urina – adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica – poate fi completa, in
care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic, bomband in hipogastru ( glob
G
vezical). Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli vezica, care se poate
infecta rapid.
AM

Retentia de urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale
sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc.
Incontinenta de urina este emisia este emisia involuntara de urina . Apare in special la copii .
La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei spinarii.
O
u
Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii.


Poliuria este cresterea de urina peste 2 litri pe 24 de ore. Deoarece 85 % din apa filtrata la
nivel glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii
provoaca o crestere importanta a volumului urinii.

Bu
Se intalneste in stari fiziologice ( absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau
zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt
eliminate, la sfarsitul unei boli febrile ( pneumonie, febra tifoida etc.) si in bolile renale cronice, in stadiul
de insuficienta renala.

R
In insuficienta renala, poliuria este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care
permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa, din cauza pierderii pierderii functiei

AM
de concentrare a tubilor.
Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina . Apare dupa reducerea ingestiei de apa,
transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi.
Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtrului glomerular, in insuficienta cardiaca, in
M
colapsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin cresterea
reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare ( nefroza mercuriala).
G
Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in care
sondajul vezical permite extragerea urinei. Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria,
AM

dar are o semnificatie mai grava.


Hematuria : termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare rosie-
deschisa sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si
hematurii decelabile numai prin metode de laborator ( hematurii microscopice) .
O
u

Provenienta hematiilor se stabileste prin proba celor trei pahare. Bolnavul urineaza succesiv
in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al doilea
pahar si ultimile picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul pahar ( initiala) inseamna ca

Bu
este de origine uretrala, daca apare in ultimul ( terminala) , este vezicala, iar daca apare in toate cele trei
pahare ( totala) este de origine renala. In fapt, aceasta distinctie este schematica, deoarece orice hematurie
abundenta este totala .
Hematuria poare fi deci de natura: - renala ( litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite),

R
- vezicala ( litiaza, tumori, tuberculoza)
- prostatica ( adenom, cancer )

AM
- uretrala ( uretrite, traumatisme)
- generala ( sindroame hemoragice etc.).
Piuria – adica prezenta de puroi in urina – se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al
M
urinilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor
leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate.
G
Piuria este totdeauna datorita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba
celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.
AM
O
EXAMENUL FIZIC

u

INSPECTIA GENERALA ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia “ in cocos de
pusca” ( in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefretica, pentru usurarea
durerii.

Bu
Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficient renala cronica ( datorita anemiei
secundare) . Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara. Uneori
este discret ( decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia
tesutului celular subcutanat din intreg organismul si colectii lichidiene in toata seroasa ( pleura, pericard,
peritoneu) . Acesta este edemul generalizat sau anasarca.

R
Edemul renal este alb, nedureros, moale ( pastrand amprenta degetului la apasare), cu pielea
lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in restul zilei sa

AM
nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La pacientii care stau la pat ocupa partile
declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a coapselor.
Se spune, in general, ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt
ferme. In realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul
indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. Intr-un stadiu tardiv, edemele renale se generalizeaza,
M
interesand si seroasele ( anasarca) si uneori si viscerele.
Edemele renale apar in glomerulaonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind
G
datorate retentiei exagerate de sodiu si de apa, prin diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei
tubulare.
AM

In sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol foarte important.


Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.
Edemele cardiace apar intotdeuna in partile declive, la inceput sunt intermitente ( dispar la
repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si initial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori
dureroase.
O
Edemele cardiace se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii hidrostatice si

u
permeabilitatii capilare. Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul.


Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace. Diagnosticul se impune in
prezenta unei afectiuni hepatice evidente ( ciroza). Alteori, edemul poate fi manifestare a unei hepatite.
De aici, obligatia ca in fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o

Bu
afectiune renala, sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de
laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoreaza retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice,
cresterii permeabilitatii capilare.
Edemele de carenta, apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de scaderea

R
proteinelor plasmatice.
Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si nedureroase, si

AM
se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.
Edemele mai pot aparea in tulburari venoase ( tromboflebite si varice), in inflamatii si
obstructii limftice.
Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si hidronefroza sau
M
bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical.
Informatii importante se obtine prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza
G
renala ( coborarea rinichiului – mai frecvent dreptul – care poate ajunge cu polul inferior pana in fosa
iliaca), cresterea volumului rinichiului ( cancer renal, rinichi polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor
AM

dureroase.
Palparea vezicii urinare poate fi utila pentru a confirma distensia acesteia si retentia de urina
O manevra pretioasa este percutarea regiunii lombare cu varful degetelor sau cu marginea
cubitala a mainii ( semnul Giordano), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pielonefrita,
O

glomerulonefrita acuta.
Dintre celelalte aparate si sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de pretios, pe

u
de o parte datorita interesarii rinichiului in numeroase afectiuni cardiovasculare ( endocardita lenta,


hipertensiune arteriala), pe de alta parte datorita interesarii cordului in unele boli renale ( glomerulonefrite).
Un examen indispensabil in bolile renale este tuseul rectal. Acesta permite depistarea de obstacol
in micul bazin: la barbat - prostata; la femeie – o tumoare pelvina; la ambele sexe - un calcul inclavat in partea

Bu
terminala a unui ureter.

EXAMENE COMPLEMENTARE

R
Examenul urinei este un gest medical elementar, care permite, adesea stabilirea diagnosticului.
Pentru examenul sumar de urina se recolteaza prima urina de dimineata si se duce la laborator intr-

AM
un vas curat.
Daca trebuie identificat un agent patogen prezent in urina si determinarea antibioticului la care
este sesibil prin antibiograma, se va recolta pacienului urocultura . Aceasta se recolteaza dupa spalarea
meatului urinar si dezinfectarea acestuia. Se recolteaza proba de urina din jetul mijlociu, din prima urina
M
eliminata dimineata intr-un recipient steril ( proba recoltata steril). Urina ar trebui examinata imediat deoarece
intarzierea poate duce la modificari ale rezultatelor testului. In mod curent nu se fac examene de urina la femei
in timpul ciclului menstrual.
G
Daca nu sunt alte posibilitati de a recolta urina, se va folosi pentru recoltare cateterismul vezicii
urinare sau aspiratul suprapubian, dar traumatismul poate creste in mod artificial numarul eritrocitelor din
AM

proba. O proba recoltata dintr-o punga colectoare nu este acceptata pentru testarile microscopice si
bacteriologice.
O analiza urinara completa include inspectia vizuala pentru culoare si aspect; determinarea Ph-
ului, greutatii specifice, proteinelor, glucozei, eritrocitelor, nitritilor si esterazei leucocitare cu ajutorul benzilor
O

cu reactivi, precum si analiza microscopica a cilindrilor si sedimentului urinar.


u
Urina este o solutie apoasa de substante organice ( uree, acid uric, creatinina etc.) si substante
anorganice ( cloruri, sodiu, potasiu, calciu etc.)


Volumul urinii in 24 de ore atinge in medie 1500 ml, putand varia in raport cu lichidele
ingerate, si cu pierderile de apa pe alte cai ( diaree, varsaturi, transpiratii) .

Bu
In stare normala urina este limpede, transparenta , colorata in galben deschis pana la galben-
roscat. Poate deveni tulbure cand contine puroi, sange, mucus, albumina sau in cazul eliminarii sporite de
saruri ( acid uric, urati, fosfati).
Culoarea devine de un rosu-intens in hematurii sau hemoglobinurii si de un brun-inchis in
ictere.

R
In insuficienta renala cronica, urinile sunt clare si decolorate, chiar daca exista oligurie.

AM
Urina de culoare verde poate indica infectia cu Pseudomonas sau folosirea anumitor
medicamente ( de exemplu: amitriptilina, albastru de metil, propofol) .
Modificarile de culoare mai pot fi produse de unele medicamente ( de exemplu: levodopa,
metildopa, fenazopiridina, rifampicina) sau de unele alimente ( de exemplu: sfecla rosie).
M
Mirosul urinelor normale este fad sau usor aromatic.
In diabet au un miros de mere acre; in infectii cu germeni microbieni anaerobi mirosul este
G
putred; in pielonefrita colibacilara si staza urinara mirosul este amoniacal.
pH-ul variind intre 5.8 si 7.8 este normal, reactia este acida, iar densitatea spontana a urinii
AM

variaza intre 1015 – 1022, limitele maxime situandu-se intre 1001-1035.cu cat volumul urinii este mai mic
( oligurie), cu atat densitatea este mai mare si invers, cu cat volumul este mai mare ( poliurie), cu atat
densitatea este mai mica.
In bolile renale care altereaza functiile renala, densitatea scade.
O
In glomerulonefrita cronica, in pielonefrita cronica si in fazele finale ale unor boli renale

u
insotite de scleroza renala, densitatea urinei se fixeaza in mai multe esantioane in jurul a 1010 ( densitate


asemanatoare plasmei)sau este inferioara acestei cifre. Fixarea densitatii la 1010 se numeste isostenurie.
O stare premergatoare este hipostenuria - scaderea densitatii fata de normal- , caracterizata
prin pierderea functiei de concentrare.

Bu
Intarzierea prelucrarii unei probe de urina poate duce la cresterea pH-ului deoarece se
elibereaza amoniac in urma descompunerii ureei de catre bacterii. Infectia cu patogeni producatori de
ureaza poate creste artificial pH-ul.
Proteinuria inseamna prezenta proteinelor in urina si se intalneste in glomerulonefrite,

R
sindroame nefrotice, infectii pilorenale, tuberculoza renala.
De obicei, proteinuria este de 1-5 g/L, dar uneori ( in diferite nefroze) poate ajunge sau depasi 40 g/ L.

AM
Glicozuria inseamna prezenta glucozei in urina este semn clasic al diabetului zaharat si apare
cand glucoza din sange atinge 140-180 mg % ( hiperglicemie), depasind capacitatea de reabsorbtie a
glucozei in tubii uriniferi.
In afara proteinelor si a glucozei , in urina pot aparea si alte elemente patologice: acetona ( in
M
diabet zaharat cu acidoza), lipide ( in nefroza lipoidica), pigmenti si saruri biliare ( in icter mecanic),
hemoglobina ( malarie grava, transfuzii cu sange incompatibil, intoxicatii cu ciuperci).
G
Examenul urinei trebuie completat cu studiul sedimentului urinar la microscop. In acest
scop, dupa centrifugarea urinei intr-o eprubeta speciala, se examineaza la microscop, intre lama si lamela,
AM

o picatura din depozitul format. In stare normala, sedimentul contine pe un camp microscopic 1-2 hematii,
1-2 leucocite si rare celule epiteliale.
In stare patologica pot aparea numeroase hematii, leucocite, cilindri, cristale.
Hematuria poate fi macroscopica, daca se recunoaste cu ochiul liber sau microscopica.
O
u

Leucocitele au valoare in sediment cand sunt in numar mare, caci indica o inflamatie la nivelul
aparatului urinar ( nefropatii, pielonefrite etc.). Ele sunt foarte numeroase in caz de piurie ( pilonefrite,
pielite, cistite, tuberculoza renala ).

Bu
In pilonefrita cronica apar leucocite alterate ( marite de volum, cu granulatii specifice) numite
celule Sternheimer.
Celulele epiteliale au semnificatie patologica tot cand sunt numeroase. Cateva resturi de celule
tubulare renale apar in urina normala, dar un numar mare sugereaza traumatism tubular si are importanta de

R
diagnostic ( apare in necroza tubulara acuta, nefropatie tubulointerstitiala, nefrotoxine, sindrom nefrotic).
Cilindrii urinari sunt elemente de forma cilindrica, formate in interiorul tubilor renali.

AM
Se disting cilindri hialini, alcatuiti din albumina coagulata, cilindri granulosi, formati din
elemente celulare degenerate si albumina coagulata, cilindri epiteliali, rezultati din descuamarea celulelor
tubilor uriniferi, cilindri hematici ( hematii), leucocitari ( leucocite ) etc.
Semnificatia cea mai grava o are prezenta cilindrilor epiteliali si a celor granulosi.
M
Cilindrii hialini, hematici si leucocitari au aceeasi semnificatie ca proteinuria, hematuria si
leucocituria.
G
Cristalele reprezinta eliminarea diferitelor saruri prin urina ( cristale de acid uric, urati, fosfati,
oxalati). Ele sunt prezente in mod obisnuit in urina si de obicei , nu au semnificatie clinica. Cristalele de
AM

calciu sunt importante si in evaluarea calculilor si apar in administrarea in doze mari de vitamina C.
O
EXPLORARI FUNCTIONALE

u
Rinichiul este un organ de importanta vitala, intervenind prin functiile sale in mentinerea


homeostaziei organismului uman.
Datorita mecanismelor compensatoare de care dispune, leziunile renale nu se exteriorizeaza, insa,
totdeuna clinic.

Bu
Explorarile functionale renale au rolul sa evidentieze aceste leziuni in stadiile initiale.
In practica se folosesc probe care exploreaza diferite mecanisme functionale izolate si probe care exploreaza
functia renala in ansambul ei.

R
Explorarea separata a diferitelor mecanisme functionale utilizeaza fie probe de clearance, fie
probe de dilutie si de concentratie.

AM
Clearance-ul sau coeficientul de epurare plasmatica al unei substante este cantitatea de plasma in
mililitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta, intr-un minut.
Prin aceasta metoda se poate studia separat : - filtrarea glomerulara
- fluxul plasmatic renal
M
- reabsorbtia sau secretia tubulara.
G
Filtrul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante ( inulina, manitol, creatinina),
eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi.
AM

Valoarea clearance-ului acestor substante exprima valoarea filtrului glomerular, fiind de cca.
130ml/min, ceea ce revine la aproximativ 180 L palasma filtrata/ 24 de ore.
In practica se foloseste clearance-ul creatininei, determinarea sa fiind mai simpla. Scaderea sub
70 mL/min. indica o insuficienta renala usoara. Scaderea sub 30 mL/min. inseamna o insuficienta renala
grava. In general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziuni glomerulare.
O
u
Nivelele creatininei serice pot estima clearance-ul creatininei dupa urmatoarea ecuatie :
ClCr = ( 140 – varsta in ani) ( greutatea in kg) / ( 72 ) ( creatinina serica in mg/dL)


Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitri pe minut, care
iriga parenchimul renal. Se utilizeaza substante ca acidul paraaminohipuric sau diodrastul, care sunt

Bu
complet eliminate din plasma.Clearance-ul acestor substante este de 600-700 mL/ min. Scade in soc,
insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renale.
Reabsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilor. In
mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250- 400 g ( mg/ min). Scade in tubulonefroze
si creste in glomerulonefroze.

R
Explorarea globala a functiilor renale se face cercetand substantele azotate, functia de

AM
osmoreglare, echilibrul acido-bazic, functia de eliminare a colorantilor. Aceste probe devin de obicei
patologice cand apare o insuficienta a mai multor functii renale sau chiar globala, prin progresarea
leziunilor.
Retentia substantelor azotate in sange apare in majoritatea bolilor renale.
M
Valorile normale de acid uric sunt de 3-5 mg/dL. Deci, hiperuricemia precoce este un semn de
alarma. Dar acidul uric creste si in unele afectiuni extrarenale: guta, leucemie, pneumonie etc.
G
Ureea are ca valori normale cifrele de 20-40 mg/dL. Intre 40-50 mg/dL se considera ca este o
azotemie de alarma, iar peste 50 mg/dL ( hiperazotemie) reprezinta un semn de insuficienta renala. Apare in
glomerulonefrite acute si cronice, scleroza renala, pielonefrite. Hiperazotemia poate fi datorata si unor
AM

cauze extrarenale: regimuri bogate in proteine, regimuri lipsite de sare sau eliminari mari de sare( varsaturi,
diaree, transpiratii), insuficienta cardiaca cu oligurie, hemoragii etc.
Cresterea creatininei peste valoarea normala de 1 mg/dL, caracterizeaza insuficienta renala,
retentia fiind cu atat mai mare, cu cat gradul de afectare al functiei renale este mai important. Creatinina
O

este un indice de apreciere al functiei renale mai pretios decat ureea.


u
Mentinerea echilibrului osmotic, prin eliminarea excesului de apa si saruri din organism, este o


functie de baza o organismului. Se stie ca presiunea osotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate,
rolul cel mai important ( 70-80%) detinandu-l ionii de N ⁺, Cl ⁺, HCO₃.
In mentinerea echilibrului osmotic, deci a echilibrului hidro-electrolitic, rinichiul detine un rol

Bu
de mare insamnatate. Intre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Apa provine din bauturi
si alimente ( circa 2 L/zi) . Apa este eliminata din organism pe cai urinare ( 1-2 L/zi), cutanata si pulmonara
( cam 800 mL) si prin scaun ( 100 mL ). Retentia si eliminarea apei di organism sunt legate de electroliti.
Pentru clinica cei mai importanti ioni sunt potasiu, sodiu si calciu.

R
Potasiul este absorbit pe cale digestiva si este inmagazinat aproape in totalitate in celule.
Insuficienta renala acuta sau cronica, ca si insuficienta suprarenala acuta, pot duce la cresterea potasiului in

AM
sange ( hiperpotasemia) . Manifestarile constau in astenie,confuzie, apatie, paralizii, semne
electrocardiografice. Hipopotasemia se intalneste in poliurii, varsaturi si diaree.se evidentiaza prin
manifestari electrocardiografice si dozarea potasiului in sange.
Sodiul este principalul eletrolit care mentine presiunea osmotica. El se absoarbe pe cale
M
digestiva sub forma de cloruri de sodiu. Sodiul nu patrunde in celule, gasindu-se indeosebi in sectorul
extracelular. Cresterea sodiului ( hipernatremie) apare in insuficienta renala acuta sau cronica, in
insuficienta cardiaca, hepatica etc., principala manifestare fiind edemul. Deci, retentia de sodiu se insoteste
G
si de retentia hidrica, cu alte cuvinte hiperhidratare extracelulara. Scaderea sodiului din sange apare in
insuficienta suprarenala, diaree, varsaturi sau transpiratii abundente. Se insoteste intotdeauna si de pierdere
AM

de apa, manifestarile clinice fiind de deshidratare extracelulara.


Mentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului.
O
u
PSA – antigenul specific de prostata este o glicoproteina cu functie necunoscuta produs de


celulele epiteliale prostatice.
Valorile lui pot fi crescute in cancerul de prostata si in unele boli necanceroase frecvente ( de
exemplu : hiperplazia benigna de prostata, infectie, traumatism).

Bu
PSA este masurat pentru detectarea recurentei cancerului dupa tratament.
Folosirea sa pe scara larga pentru screeningul cancerului este controversata.
Explorarea izotopica a rinichilor este o metoda de investigatie prin care se apreciaza valoarea
functionala a fiecarui rinichi in parte. Se foloseste iod radioactiv .

R
Punctia biopsica renala este o metoda de explorare anatomopatologica prin care se urmareste
obtinerea unui fragment de tesut renal, pentru a aprecia substratul anatomic al unei nefropatii.

AM
Este contraindicata in diateze hemoragice, rinichi unic, hidronefroza etc.
Biopsia se realizeaza de catre un specialist cu experienta ( nefrolog, urolog sau radiolog interventionist).
Cistoscopia reprezinta introducerea unui instrument, cu fibra otica rigid sau flexibil in vezica.
M
Se foloseste pentru diagnosticarea bolilor urologice ( de exemplu: tumori vezicale sau calculi
vezicali), pentru tratarea stricturilor uretrale si accesarea vezicii urinare in vederea radiografiei uretrale
sau plasari de stenturi.
G
Principala contraindicatie o constituie infectii ale tractului urinar active.
Cistoscopia se foloseste de obicei la un pacient ambulator cu anestezie locala, sau daca este
AM

cazul, cu sedare constienta sau anestezie generala.


Sunt necesare administrarea de antibiotice profilactice fiind o investigatie invaziva.
Complicatiile pot fi: infectii ale tractului urinar, sangerarea si traumatismul vezical si uretral.
O
u
EXPLORAREA RADIOLOGICA


Bu
Explorarea imagistica a aparatului urinar reprezinta un examen indispensabil in boli
renale. Dintre testele imagistice fac parte : radiografia, ultrasonografia, CT, RMN. Pentru
explorarea radiologica se folosesc urmatoarele metode:
➢ radiografia simpla (“pe gol”) permite sa se studieze pozitia, forma, dimensiunile rinichiului,

R
precum si prezenta unor calculi radioopaci. Se efectueaza dupa pregatirea prealabila a
bolnavului ( clisma pentru eliminarea gazelor si a resturilor alimentare);

AM
➢ urografia este o metoda care consta in efectuarea unor radiografii renale, prima “pe gol”, iar
celelalte la 10-20-30 de minute, dupa introducerea intravenoasa a unei substante de contrast pe
baza de iod (Odiston). Pregatirea bolnavului consta in golirea intestinului de continutul sau
(clisma) si intr-o restrictie de apa si alimente solide in timpul celor 12 ore care preceda
M
examenul.
Obligatoriu se testeaza sensibilitatea la iod. Urografia este o metoda foarte pretioasa,
G
dand informatii despre valoarea functionala a rinichilor si despre modificarile anatomice ale
arborelui urinar.
AM

➢ Cand substanta de contrast iodata se introduce prin sonda ureterala, metoda se numeste
pielografie ascendenta. Pielografia da informatii asupra starii anatomice a cailor excretoare
(uter, bazinet, calice)
O
TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALA

u

Epurarea extrarenala protejeaza sau inlocuieste, temporar, functia tubilor renali,in cazul
insuficientei renale acute si protejeaza functia intregului rinichi in unele cazuri de insuficienta renala cronica.
Aceasta tehnica se bazeaza pe principiul circularii unui volum de sange extras de la bolnav, in

Bu
contact cu membrane semipermeabile.
Acestea permit trecerea electrolitilor, ureei si altor substante din sangele bolnavului in solutia
folosita pentru epurare, conform legilor difuziunii osmotice.
De aceea tehnicile de epurare pot fi folosite si in alte boli: come hepatice, unele intoxicatii

R
accidentale, stari de hiperhidratare. In ultima eventualitate se extrage excesul de apa. In principal aceste tehnici
sunt urmatoarele:

AM
Hemodializa
Membrana semipermeabila prin care se face epurarea, este o membrana de celofan. Aceasta vine
in contact cu sangele bolnavului, intr-un aparat denumit prin analogie “ rinichi artificial”. In recipientul (baia)
M
acestuia, se introduce solutia electrolitica, cu concentratie cunoscuta. De obicei ea contine Clor, Sodiu, Ion
carbonic, Potasiu, Magneziu, Calciu si Glucoza. Concentratiile difera dupa scopul propus ( extragerea de mai
G
multa sau mai putina apa).
Miscarea sangelui din organism in aparat si inapoi este asigurata de un sistem de pompe.
AM

Bolnavului i se monteaza un cateter venos cental pentru hemodializa sau i se face fistula arteriovenoasa.
Hemodializa, fiind o forma de circulatie extracorporeala, se impune supravegherea atenta, in
timpul efectuarii ei, a tensiunii arteriale, a presiunii venoase si a activitatii electrice a cordului. Periodic se fac
determinari electrolitice si de uree din sangele bolnavului, pentru a se putea aprecia eficienta. Cele mai
frecvente accidente sunt: insuficienta ventriculara stanga ( uneori edem pulmonar acut), hemoliza, accidente
O

tromboembolice, cresterea tensiunii arteriale, hemoragii etc.


Dializa peritoneala

u
Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura produsi toxici si metaboliti
din organism, in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi indeplinite de catre rinichi.


Se practica in caz de insuficienta cardiaca, cand hemodializa este periculoasa.
Dializa peritoneala este contraindicata la bolnavii cu peritonita sau la operatii recente pe
abdomen.

Bu
Tehnica este greoaie, de lunga durata si cu risc de infectie crescut. De aceea se foloseste mai
rar. Solutiile dializante sunt cam aceleasi ca cele prezente la hemodializa, dar se adauga si un antibiotic in
cazul in care apar peritonite, preferabil cu spectru larg si neagresiv pentru rinichi.
Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de-a lungul caruia

R
fluidele si substantele dizolvate ( uree, creatinina, glucoza, albumina, electroliti) sunt filtrate din sange si
astfel nivelul electrolitilor este redus la normal.

AM
Lichidul de dializa este introdus print-un tub montat permanent in abdomen si este eliminat
apoi in fiecare noapte in timp ce pacientul doarme ( in cadrul dializei peritoneale automate) sau prin
intermediul unor schimburi regulate in timpul zilei ( dializa peritoneala continua ambulatorie).
Rolul asistentei medicale
M
In ingrijirea bolnavilor cu afectiuni renale este important si priveste toate masurile necesare
pentru diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou- aparut
(varsaturi, diaree, hemoragii, convulsii) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei:
G
spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, igiena cavitatii bucale, combaterea escarelor la
bolnavi cu uremie.
AM

Nu trebuie sa se uite ca bolnavii cu afectiuni grave renale sunt mai receptivi la infectii. Pulsul
T.A si diureza vor fi urmarite zilnic si notate pe grafic, in foaia de temperatura. Asistenta medicala trebuie
sa se ocupe si de hidratarea bolnavilor, de evaluarea cantitatii de lichide necesare organismului, bineinteles
la indicatia medicului. In bolile renale, dietei ii revine un rol esential. Iata de ce trebuie minutios calculate si
urmarite necesitatile calorice, cantitatea si felurile alimentelor.
O
u

Infectiile tractului urinar (ITU) pot fi clasificate in infectii de:

Bu
- tract superior , care implica rinichii
-tract inferior, care afecteaza vezica urinara,uretra sau prostata .
Cu toate acestea, in practica, diferentierea intre locatii poate fi dificila sau imposibila. Mai mult

R
decat atat, infectia adesea se deplaseaza dintr-o locatie in alta.
Majoritatea ITU sunt determinate de bacterii enterice. Restul se datoreaza patogenilor transmisi

AM
pe cale sexuala, micobacteriilor, fungilor si parazitilor.

INFECTIILE BACTERIENE
M
ITU bacteriene pot afecta uretra , prostata, vezica urinara sau rinichii.
G
Simptomele pot fi absente sau sa includa urinatul frecvent, nevoia imperioasa de a urina si
disuria; durerea in abdomenul inferior si durerea in flanc. Simptomele sistemice si chiar sepsisul pot aparea
AM

in cazul infectiei renale.


Diagnosticul se bazeaza pe analiza urinei si cultura din urina. Tratamentul este cu antibiotice.
Printre adultii cu varste intre 20-50 ani, ITU sunt aproximativ de 50 de ori mai frecvente la femei. Incidenta
O

creste la pacientii >50 ani, dar raportul femei:barbati scade din cauza cresterii frecventei bolii prostatei.
u
Fiziopatologie


Tractul urinar de la rinichi la meatul urinar este in mod normal steril si rezistent la
colonizarea bacteriana, in pofida contaminarii frecvente a uretrei distale cu bacterii din colon.

Bu
Mecanismele care mentin sterilitatea tractului urinar sunt aciditatea urinei, golirea vezicii urinare prin
mictiune, sfincterele uretero-vezical si uretral si diverse bariere imunologice si mucoase.
Aproximativ 95% dintre ITU apare cand bacteriile urca prin uretra catre vezica urinara, iar in
cazul de pielonefrita necomplicata; urca prin ureter catre rinichi. Restul infectiilor sunt hematogene.

R
Din ITU pot rezulta infectii sistemice, mai ales la varstnici; aproximativ 6,5% din cazurile de
bacteriemie contactate in spital sunt atribuibile ITU.

AM
ITU complicate sunt considerate prezente cand exista factori de baza care predispun la
infectii ascendente, incluzand proceduri instrumentale(de exemplu: cateterizarea vezicii urinare,
cistoscopie),anomaliile anatomice si obstructia fluxului urinar sau golirea insuficienta a vezicii urinare.
O consecinta comuna de anomalie anatomica este refluxul vezico-uretral, care este prezent la
M
30-45% dintre copiii mici cu ITU simptomatic. Refluxul vezico-uretral este determinat, de obicei, de un
defect congenital, dar poate aparea si la pacientii cu vezica flasca datorita traumatismului spinal.
G
Alte anomalii anatomice predispozante pentru ITU sunt valvele uretrale, maturarea intarziata
a colului vezical si duplicatiile uretrale.
AM

Fluxul urinar poate fi compromis de catre calculi, tumori si prin marirea prostatei. Golirea
vezicii urinare poate fi afectata prin disfunctie neurogena, sarcina, prolaps uterin si prezenta unui cistocel.
ITU determinate de factori congenitali apar cel mai adesea in copilarie.
O
Etiologie
Bacteriile care determina majoritatea ITU sunt bacterii aerobe gram-negative din

u
colon. Cea mai frecventa bacterie care infecteaza tractul urinar este Escherichea coli.


Restul patogenilor urinari gram-negativi sunt : enterobacterii, mai ales Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa ; enterococii (grupul D de streptococi) si stafilococi coagulazo-negativi
(Staphylococcus saprophyticus) sunt organismele gram-pozitive cel mai frecvent implicate.

Bu
Clasificare

R
URETRITELE sunt infectii bacteriene ale uretrei ce apar cand agentul patogen care
ajunge la nivelul acesteia colonizeaza acut sau cronic numeroasele glande periuretrale din corpul

AM
bulbos si din portiunea pendulara a uretrei masculine, precum si din intreaga uretra feminina.
Agentii patogeni care sunt transmisi pe cale sexuala pot fi: Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae si Herpes simplex.
M
In uretrita, principalul simptom este disuria, si mai ales la barbati, secretia uretrala.
G
CISTITELE
AM

Cistita este o infectie a tractului urinar inferior, localizata la nivelul vezicii urinare si este
caracterizata prin aparitia unor leziuni ale mucoasei vezicale care sunt insotite de o serie de modificari
morfofunctionale si manifestari clinice.
Vezica urinara reprezinta cea mai frecvanta localizare a infectiilor aparute la nivelul tractului
O

urinar.
u
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA


Bacteriuria asimtomatica este diagnosticata in cazul cand, la o urocultura de screening,
pentru un motiv nelegat de tractul genitourinar, sunt gasite bacterii, fara ca pacientii sa prezinte
simptome locale sau sistemice asociate tractului urinar.

Bu
Anumiti pacienti , in special femei varstnice, au bacteriurie persistenta cu flora
modificata, care este asimptomatica si refractara la tratament. Numarul leucocitelor din urina
poate fi moderat crescut.
Majoritatea acestor pacienti este mai bine sa nu fie tratati, deoarece rezultatul obisnuit
al tratamentului este selectarea unor microorganisme rezistente.

R
Bacteriuria asimptomatica trebuie tratata doar la femeile gravide, la pacientii care
urmeaza sa fie supusi unei interventii chirurgicale urologice, la pacientii neutropenici si la cei

AM
care vor fi supusi unui transplant renal. Alegerea antibioticului este ghidata de rezultatul
uroculturii.

PROSTATITA
M
Prostatita este o afectiune simptomatica a prostatei. Aceasta poate fi infectioasa sau
neinfectioasa,cea din urma fiind mult mai frecventa.
G
Prostatita bacteriana acuta se manifesta cu disurie, mictiuni imperioase, febra,
frisoane, simptome ale obstructiei vezicii urinare si durere in zona prostatica, pelvina sau
perineala.
AM

Daca se suspicioneaza prostatita bacteriana acuta, antibioterapia trebuie initiata dupa


prelevarea de urina si sange pentru culturi.
Antibioterapia trebuie adaptata la rezultatele uroculturii si trebuie continuata 2-4
saptamani. Adeseori, este necesara o cura de 4-6 saptamani pentru o prostatita bacteriana cronica.
O
Vezica urinara este un organ membranos si musculos care reprezinta locul de acumulare a

u
urinei in perioada dintre doua mictiuni. La nivelul rinichilor se desfasoara secretia continua de urina care,


prin intermediul ureterelor, este transportata la nivelul vezicii urinare, unde este colectata pana in momentul
actului mictional cand, prin intermediul uretrei, are loc eliminarea urinei si evacuarea vezicii urinare.
Din punct de vedere anatomic, vezica urinara este un organ al aparatului urogenital, localizat in

Bu
spatiul pelvi, extraperitoneal, avand o forma piramidala si un diametru transversal de aproximativ 8-9 cm.
vezica urinara are trei parti componente: varful vezical, corpul si fundul vezicii urinare.
In absenta lichidului urinar, atunci cand vezica urinara este goala, ea prezinta o forma turtita
dinapoi inainte si de sus in jos.

R
La acumularea intravezicala a lichidului urinar, atunci cand vezica urinara este plina, ea se
verticalizeaza, prezentand forma ovoidala.

AM
Capacitatea de umplere a vezicii urinare este variabila de la o persoana la alta si depinde foarte
mult de varsta, sexul afectiunile patologice ale individului in parte. Capacitatea de umplere a vezicii urinare
este in medie de 200-250 cm³ ( la femei femei fiind mai crescuta decat la barbati). Capacitatea maxima de
umplere a vezicii urinare, pana la care individul poate rezista nevoii mictionale, este de 700 cm³ sfincterul
M
uretral care se opune evacuarii vezicale cedeaza si apare nevoia imperioasa de urinare insotita de durere.
Exista numeroase patologii cu localizare la nivelul vezicii urinare. Dintre acestea cele mai
G
frecvente sunt: - patologia infectioasa (acuta sau cronica) ,
- tuberculoza vezicala ( care reprezinta localizare secundara a leziunilor tuberculoase,
AM

localizarea primara fiind reprezentata de pulmon),


- litiaza urinara ( acumularea de calculi la nivel vezical)
- patologia tumorala ( tumorile benigne sau neoplasmul vezical).
O
CISTITA

u

Cistita presupune aparitia unei infectii la nivelul vezicii urinare care, de regula, este secundara
altor afectiuni sau este favorizata de stagnarea lichidului urinar la acest nivel si se caracterizeaza prin
aparitia unui tablou clinic specific afectarii tractului urinar inferior, este lipsita de febra si poate prezenta

Bu
debut acut cu evolutie limitata sau evolutie cronica caracterizata prin recidive repetate.

Epidemiologie
Cistita este o infectie de tract urinar joasa mult mai frecvent intalnita in randul femeilor decat al

R
barbatilor. Studiile au aratat ca in copilarie ( in perioada de sugar si copil mic) cistita este mult mai frecvent
intalnita la baieti, pe cand, incepand in perioada adolescentei , fetele si femeile sunt cele mai frecvent

AM
afectate.

Cauze si factori de risc


M
Factorii declansatori implicati in aparitia si dezvoltarea cistitelor sunt factori de natura
infectioasa. Acestia sunt reprezentati de : - Escherichia coli
- Proteus mirabilis
G
- Candida albicans
AM

- Klebsiella pneumoniae
- Salmonella
- Schistosoma haematobium
- Serratia
O

- Chlamidia
Factorii predispozanti, care pot favoriza aparitia infectiei vezicale, sunt reprezentati de anumite

u
patologii aparute la nivel renal, genital sau vezical:


Patologii renale: tuberculoza renala, pielonefrita acuta
• Patologii genitale: traumatisme vulvare,uretrita, vulvovaginita, endometrita, bartolinita, anexitele
supurative, piosalpinxul, tumorile uterine si retroversiunea uterului gravidic la femei; prostatita si uretrita

Bu
posterioara la barbati
• Patologii vezicale: traumatismele aparute in urma montarii unei sonde vezicale, mictiuni neregulate,
golirea incompleta a vezicii urinare, obstacole localizate la nivel subvezical, corpi straini intravezicali,
afectiuni parazitare, leziuni ulcerative, tumori vezicale, radionecroza vezicala aparuta in cazul bolnavilor

R
cunoscuti cu diferite boli neoplazice, aparuta in urma expunerii la radioterapie.

AM
Alti factori de risc care pot determina aparitia infectiei vezicale:
• Unele medicamente: antibiotice ( Amoxicilina), citostatice ( Ciclofosfamida, Ifosfamida)
• Produse de igiena intima ( precum servetele intime, spumantul de baie etc.) pot determina aparitia unei
reactii alergice locale cu inflamare vezicala
M
• Contactul sexual – infectia urinara se poate transmite de la barbat la femeie si invers in timpul raportului
sexual; de asemenea, un numar crescut de infectii urinare joase a fost inregistrat in randul virginelor, dupa
G
consumarea primului act sexual ( cistita cunoscuta sub numele de cistita acuta de deflorare).
AM

Morfologie
Din punct de vedere morfologic, in functie de aspectul leziunilor aparute pe suprafata mucoasei
vezicale, pot fi decrise doua tipuri de cistita: cistita acuta si cronica.
O
CISTITA ACUTA este un proces inflamator al mucoasei vezicii urinare cauzat de o infectie.

u
Agentii patogeni implicati mai frecvent sunt E.coli si gonococul. Caile de infectie pot fi


ascendente (uretrite), descendente (nefrite, pielite, TBC) sau hemtogene. Cel mai des intalnita este la femei.
Simptomatologie: debutul este de cele mai multe ori brusc, frison, polakiurie dureroasa, nicturia
cu durere suprapubiana, adesea sunt prezente durerile lombare, tenesme, hematurie. Urina este tulbure,

Bu
contine in sediment multe piocite si hematii.
Cistita acuta se caracterizeaza prin aparitia edemului si a hiperemiei la nivelul mucoase vezicale,
urmata de aparitia leziunilor ulcerative acoperite de membrane de fibrina in structura carora poate fi
identificata prezenta hemariilor, a neutrofilelor si a germenilor microbieni.

R
Poate fi remarcata ingrosarea peretelui vezical cu infiltrat inflamator difuz granulocitar. In functie
de caracterul lichidului exudativ, pot fi descrise urmatoarele forme de cistita:

AM
• Cistita catarala ( caracterizata prin edem si descuamarea epiteliului vezical)
• Cistita hemoragica ( caracterizata prin erodarea mucoasei vezicale pe suprafata careia poate fi observata
prezenta leziunilor hemoragice)

M
Cistita fibrino-purulenta ( mucoasa vezicala prezinta false membrane de fibrina si puroi)
• Cistita purulenta ( se caracterizeaza prin aparitia infiltratului inflamator bogat in polimorfonucleate).
G

CISTITA CRONICA apare in urma cronicizarii leziunilor vezicale aparute in cadrul cistitei
AM

acute si este cauzata de tratamentul inadecvat si recidivele frecvente.

Procesul inflamator este de cele mai multe ori secundar, intretinut de suferinte de vecinatate
(nefrite, prostatite, nefropielite, uretrite) sau de boli cu rasunet general (TBC).
O
u

Simptomatologia este mai putin zgomotoasa decat in forma acuta, fenomenele patologice sunt mai
usoare si cu remisiuni.

Bu
Tratamentul are ca obiectiv principal tratarea nefritelor, prostatitelor, uretritelor, pielitelor si TBC .
Se pot administra discontinuu ,in doze de intretinere , un chimioterapic si dezinfectante ale cailor urinare .
Din punct de vedere morfologic, pot fi descrise mai multe forme de cistite cronice:
• Cistita granulara: infectie aparuta la nivelul trigonului vezical, caracterizata prin inlocuirea epiteliului vezical

R
cu epiteliu intestinal prevazut cu glande mucoase , cu metaplazia epiteliului glandular
• Cistita chistica se caracterizeaza prin aparitia a numeroase chisturi de dimensiuni reduse si continut lichid, pe

AM
suprafata mucoasei vezicale
• Cistita interstitiala se caracterizeaza prin fibrozarea epiteliului vezical cu aparitia leziunilor ulcerative si
ingrosarea peretelui vezical
• Cistita incrustata apare in urma evolutiei indelungate a unei cistite purulente; in urma descompunerii ureei de
M
catre agentii bacterieni rezulta cristale de saruri minerale care se depun la nivelul leziunilor erozive ale
mucoasei vezicale cu formarea crustelor pe suprafata mucoasei
G
• Cistita de iradiere apare in urma expunerii regiunii hipogastrice la radiatii ionizante in scopul tratarii
diferitelor tumori maligne aparute la acest nivel; aceasta forma de infectie urinara persista o perioada
AM

indelungata ( luni sau chiar ani de zile) dupa iradiere si se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni ulcerative
pe suprafata mucoase vezicale, cu margini telangiectazice, insotita de fibroza hialina.
O
Semne si simptome

u
Manifestarile clinice aparuete in cadrul cistitelor sunt reprezentate de :
➢Durere mictionala,de intensitate moderata pana la severa, prezenta pe toata durata mictiunii, cu exacerbare


catre sfarsitul actului mictional
➢Polakiurie ( mictiuni frecvente si reduse din punct de vedere cantitativ al urinei), cauzata de reducerea

Bu
capacitatii de umplere a vezicii urinare si care poate fi insotita de incontinenta urinara, prin intoleranta
acumularii lichidului urinar la nivel vezical
➢Piurie clinic manifesta sau discreta ; in formele de cistita cu piurie intensa poate aparea mirosul
caracteristic putred, cauzat de stagnarea puroiului la nivel vezica, insotit de usoara hematurie, care apare la

R
incheierea actului mictional
De regula, cistita este lipsita de febra, exceptie facand cistita gangrenoasa,( in cadrul careia apar

AM
leziuni de necroza a mucoasei vezicale insotita de febra). Apatitia sindromului febril pe parcursul evolutiei
unei cistite este expresia implicarii cailor urinare superioare sau a parenchimului renal in cadrul procesului
infectios. Bolnavul cu cistita mai poate prezenta:
➢Dureri lombare si hipogastrice
M
➢Hematurie
➢Disurie
G
Examenul clinic al regiunii pelvine si lombare este, in majoritatea cazurilor, lipsit de aspecte
patologice. La palparea regiunii lombare uneori medicul poate decela prezenta unui rinichi de dimensiuni
AM

crescute.la examinarea clinica a regiunii scrotale sau uretrale poate fi identificata prezenta unor leziuni de
natura inflamatorie la nivel epididimal sau periuretral. La palparea regiunii hipogastrice poate fi observata
prezenta unei tumori pelvine sau staza urinara la nivel vezical.
Tuseul vaginal ( in cazul femeilor ) si cel rectal ( in cazul barbatilor ) poate oferi informatii cu
O

privire la starea morfofunctionala a organelor pelvine.


Diagnostic

u
Diagnosticul pozitiv de cistita se pune pe seama triadei simptomatice durere mictionala-


polakiurie- disurie. Pentru completarea diagnosticului mai pot fi efectuate o serie de investigatii precum
examenul bacteriologic, examenul radiologic, cistoscopia etc.
Diagnosticul diferential al cistitei trebuie facut cu:

Bu
▪ Boala inflamatorie pelvina
▪ Pielonefrita acuta
▪ Uretrita

R
▪ Prostatita
▪ Vaginita

AM
▪ Infectia genitala cu Herpes simplex
▪ Infectii genitale cu Chlamidia
▪ Cancer vezical ( carcinom in situ)
M
▪ Fistula colo-vezicala
▪ Tulburari vezicale de natura neurologica ( vezica neurogena) sau psihica
G
Investigatii paraclinice
AM

Examenul bacteriologic al urinei ( urocultura cantitativa) permite identificarea germenelui


patogen implicat in aparitia procesului infectios, precum si determinarea sensibilitatii germenelui la
antibioticele administrate ( antibiograma).
O
u
Diagnosticul de infectie de tract urinar impune efectuarea de 3 culturi ale caror rezultate sa fie


pozitive pentru acelasi germene. In practica medicala sunt luate in considerare urmatoarele aspecte:
Infectie sigura de tract urianar -atunci cand sunt identificate peste 100 000 de colonii microbiene/ mL urina
Infectie incerta de tract urinar -atunci cand sunt identificate intre 10 000 si 100 000 de colonii microbiene/

Bu
mL urina; se impune repetarea uroculturii. Aceste valori pot fi considerate infectie urinara atunci cand urina
este recoltata prin cateterism vezical sau punctie suprapubiana, urina este recoltata in cursul tratamentului cu
antibiotice, in cazul unei infectii urinare cu flora anaeroba sau in cazul existentei unor obstructii la nivel
uretral

R
Infectie absenta de tract urinar –atunci cand sunt identificate sub 10 000 de colonii microbiene/ mL urina.

AM
Alte investigatii urinare:
▪ Testul imunofluorescentei bacteriene urinare este pozitiv, indica prezenta infectiei de tract urinar prin
identificarea germenilor microbieni din urina
▪ Masurarea densitatii urinare dimineata poate indica scaderea capacitatii de concentrare a urinei
M
▪ Determinarea testului Addis permite identificarea leucocituriei ( prezenta a peste 2000 leucocite/min), aspect
caracteristic infectiilor de tract urinar
G
▪ Examenul radiologic renovezical poate indica afectiunea cauzatoare care a determinat aparitia infectiei
urinare, in cazul cistitelor secundare : litiaza vezicala ( acumularea de calculi la nivelul vezicii urinare),
AM

litiaza pielouretrala ( acumularea de calculi la nivelul interstitiului renal), prezenta corpilor straini,
metastazele prostatice sau osoase.
O
u

▪ Urografia ( examenul radiologic cu substanta de contrast) de asemenea permite identificarea cauzei care a
determinat aparitia infectiei urinare: leziuni ale tractului urinar, leziuni renale de natura tuberculoasa,
pionefroza, pielonefrita, prezenta unui obstacol localizat la nivelul vezicii urinare sau subvezical ( tumori,

Bu
malformatii congenitale uretrale, reflux vezico-uretral, stricturi uretrale, adenom de prostata)
▪ Cistografia urografica ofera informatii cu privire la gradul de hipertonie a vezicii urinare si cu privire la
aparitia tesutului sclerozant vezical. Totodata, poate indica prezenta calculilor la nivel vezical, obstacolelor
subvezicale, a diverticulilor sau a tumorilor

R
▪ Ecografia pelvina poate indica prezenta unor formatiuni tumorale la nivel vezical percum si stragnarea
lichidului urinar la nivelul vezicii urinare

AM
▪ Cistoscopia permite vizualizarea leziunilor aparute la nivelul mucoasei vezicale, care nu au putut fi
identificate prin celelalte forme de investigatii imagistice: leziuni vezicale difuze, leziuni localizate la nivelul
trigonului vezical, al calotei sau a colului vezical, leziuni localizate pe fata posterioara a vezicii urinare sau
pe fetele laterale
M
▪ Citologia urinara este utila in cazul in care exista suspiciunea existentei unei patologii neoplazice. Aceasta
investigatie permite identificarea celulelor canceroase in structura mucoasei vezicale
G
▪ Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara ( RMN) sunt utile pentru identificarea unor
malformatii renourinare, care pot reprezenta cauza de aparitie a unor cistite frecvente
AM

▪ Analizele generale ale sangelui ( hemoleucograma si biochimia) pot indica prezenta sindromului biologic
inflamator ( leucocitoza, cresterea valorilor VSH-ului, a fibrinogenului si a proteinei C reactive ).
O
Tratament igieno-dietetic
• Se recomanda consumul crescut de lichide ( apa, ceai, sucuri) pentru stimularea diurezei si impiedicarea

u
aderarii germenilor pe suprafata peretilor vezicii urinare


• Se recomanda golirea regulata a vezicii urinare ( mictiuni frecvente, cel putin o data la 2 ore)
• Sunt contraindicate baile fiebinti

Bu
Se recomanda combaterea constipatiei

Tratament etiologic
Tratamentul medicamentos administrat in cadrul cistitelor are drept scop eradicarea germenelui

R
microbian, vindecarea bolnavului si profilaxia recidivelor infectioase.
Antibioticele se administreaza conform antibiogramei.

AM
In cazul cistitelor acute se pot administra antibiotice cu mecanism de actiune asupra germenilor
gram-negativi. Durata tratamentului cu antibiotice este cuprins intre 7 si 10 zile. Dintre antibioticele
administrate amintesc: Norfloxacin 400 mg ( 2 x 1 / zi) , Ciprofloxacin 250 mg ( 2 x 1 /zi) , Nitrofurantoin
100 mg ( 4 x 1 / zi) , Acid nalidixic ( Negram , 2 comprimate la un interval de 6 ore), Ceftibutem 400 mg /zi,
M
Ampicilina, Amoxicilina+Acid clavulanic ( Augmentin, Amoksiklav 1 g), Cotrimoxazol ( Biseptol) 480mg,
Ofloxacilina 200 mg, Levofloxacina 250 mg, Cefuroxim 250 mg, Cefaclor 500 mg etc.
G
In cadrul cistitelor cronice sau a cistitelor recidivante se administreaza Ciprofloxacin 500 mg,
Levofloxacin 750 mg sau Ampicilina + Gentamicina .
AM

Tratamentul cu antibiotice se administreaza timp de 7 sau 10 zile in mod continuu, dupa care,
timp de 2 sau 3 luni, se continua administrarea aceluiasi antibiotic in doze normale, doua zile pe saptamana.
In cazul infectiilor cu Chlamidia sau Candida albicans se administreaza Doxiciclina, Fluconazol 200 mg sau
Amfotericina, timp de 15 sau 20 de zile, in functie de persistenta manifestarilor clinice si rezultatele
O

investigatiilor biologice.
Tratament simptomatic

u
Pentru ameliorarea durerilor hipogastrice se pot administra antispastice ( No-spa,Scobutil, Buscopan) sau
antiinflamatorii ( Aspirina, Ibuprofen)


• In cazul bolnavilor care au dezvoltat reactii de hipersensibilitate ( reactie alergica ) la substantele
medicamentoase administrate, se recomanda antihistaminice ( Ketotifen, Aerius, Xyzal etc.)

Bu
Evolutie si complicatii
In majoritatea cazurilor de cistita acuta, sub tratament corespunzator, boala evolueaza spre
vindecare completa.
In cazul cistitelor recidivante se impune administrarea corecta a tratamentului etiologic,

R
conservarea functiei renale si indepartarea factorilor favorizanti.
Pe parcursul evolutiei cistitelor cronice pot aparea o serie de complicatii, precum: hematurie

AM
microscopica sau macroscopica, pielonefrita ascendenta, litiaza vezicala, necroza vezicala, peritonita si
fistulizarea abceselor.
Prognosticul este favorabil. Factori de prognostic negativi fiind:
o Varsta inaintata
M
o Spitalizari frecvente
o Litiaza renala
G
o Obstructii la nivelul aparatului urogenital
o Diabet zaharat
AM

o Anemie
o Nefropatii cronice
o Afectiuni neoplazice
O

o Chimio-radioterapia
u
PIELONEFRITELE


Pielonefritele sunt infectii localizate la nivelul tractului urinar superior si anume reprezinta o

Bu
infectie a parenchimului si a pelvisului renal, care de obicei afecteaza unul dinre rinichi, doar ocazional sunt
afectati ambii rinichi.
In majoritatea cazurilor, agentul cauzal este colibacilul. Ii urmeaza enterococul, stafilococul,
bacilul proteus, bacilul piocianic etc.

R
Factorii favorizanti sunt: afectiunile renale congenitale ( hipertrofia congenitala de col vezical),
litiaza renoureterala, hidronefroza, hipertrofia de prostata, compresiuni ureterale ( uter gravid, tumori,

AM
aderente), carente alimentare prelungite, diabet zaharat, sondaje vezicale repetate, cateterisme ureterale,
infectii de focar ( amigdaliene, dentare, osteitele, colecistitele, prostatitele), constipatia cronica, abuzul de
laxative, abuzul de antibiotice administrate oral.
Aceasta infectie urinara este mai frecventa la femei si intereseaza varstele extreme.
M
Caile de infectare sunt: - ascendente ( de la o infectie a vezicii urinare)
- descendente - hematogena ( prin descarcari de agenti patogeni din
G
circulatie) si
- limfatica
AM

In privinta aspectului clinic si de labotrator al pielonefitelor, patologia descrie o forma acuta si o


forma cronica.
O
PIELONEFRITA ACUTA

u

Pielonefrita acuta reprezinta inflamatia microbiana de la nivelul bazinetului, cu posibilitatea
afectarii interstitiului renal prin procese de nefrita interstitiala supurativa.
Infectiile tractului urinar reprezinta o patologie frecvent intalnita , in special la sexul feminin.

Bu
Aproximativ 30% din femei vor avea un episod de infectie urinara pe parcursul vietii.
In functie de localizare, infectiile tractului urinar pot fi impartite in:
• Infectii ale tractului urinar joase : bacteriuria asimptomatica, cistita, uretrita, prostatita acuta sau cronica;
• Infectii ale tractului urinar inalte: pielonefrita acuta, pilonefrita cronica si abcesele nefretice si

R
perinefretice.
In functie de gravitate, pilonefrita acuat poate fi impartita astfel:

AM
- Usoara
- Moderata
- Severa
M
Etiologie
Cei mai frecventi agenti microbieni implicati sunt reprezentati de:
G
• Escherichia coli
• Proteus
AM

• Klebsiella
• Enterobacter
• Stafilococcus aureus
• Clostridium perfringes
O
Virulenta bacteriana este cea care influenteaza infectia, astfel:

u
• E. coli prezinta antigenele O si K ce ii ofera virulenta si uropatogenitate bacteriei; de asemenea, tulpinile


uropatogene prezinta si hemolizine, aerobactine
• Proteus mirabilis prezinta fimbrii manozorezistente si secreta ureaza si hemolizina
• Klebsiella prezinta fimbrii manozosensibile si secreta aerobactina.

Bu
Sursa de infectie este reprezentata de obicei de flora fecala. La sexul feminin, agentii patogeni de
la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor ajunge la nivelul uretrei, infectia
raspandindu-se in sens ascendent.
Caile de invazie pot fi de doua feluri:

R
▪ Ascendenta – cel mai frecvent intalnita, agentul etiologic al infectiei provenind de la nivelul tractului
digestiv ( de obicei E. coli)

AM
Transmiterea infectiei presupune mai multe etape si anume: colonizarea uretrei, patrunderea si
multiplicarea germenilor la nivelul vezicii urinare, ,depaseste mecanismele de aparare locala, refluxul vezico-
ureteral si intrarenal, propagarea infectieei la uretere, bazinet, respectiv interstitiu.
▪ Descendenta – hematogena este rar intalnita. Infectia poate pleca de la nivelul unui focar ORL,cutanat,
M
prostatic etc.
Agentii etiologici cei mai frecventi implicati sunt reprezentati de Salmonella, Pseudomonas
aeruginosa, Candida.
G
Factori favorizanti ai infectiei urinare :
• Sexul feminin datorita uretrei scurte ( 4 cm), dar si datorita distantei relativ mici dintre meatul uretral si
AM

regiunea perianala, respectiv vestibulul vaginal, actul sexual este la randul lui un factor favorizant
• Sarcina este un factor favorizant pentru infectia de tract urinar deoarece in timpul ei scade tonusul si
peristaltica normala ureterala la care se adauga incompetenta tranzitorie a jonctiunii uretero-vezicale; in
trimestrul III se asociaza si compresiunea ureterelor prin intermediul uterului gravid, toate acestea putand
O

duce la aparitia ” nefropatiei de sarcina”.


• Diabetul zaharat scade apararea tractului urinar impotriva infectiei; datorita neuropatiei diabetice poate
aparea pareza detrusorului, fiind afectata asfel evacuarea vezicala; glicozuria ofera bacteriilor un mediu

u
favorabil de inmultire, iar leziunile vasculare renale si glomerulare favorizeaza aparitia infectiei la nivel


renal; pielonefritele la persoanele diabetice sunt frecvent asociate cu complicatii precum: necroza papilara,
pielonefrita emfizematoasa, abcesul perirenal
• Obstructii al tractului urinar pot aparea consecutive litiazei urinare, adenomului de prostata, stricturilor

Bu
uretrale, tumorilor si favorizeaza aparitia infectiei de tract urinar prin intermediul stazei, hiperpresiunii si
diminuarii fluxului sanguin
• Denutritie
• Boli cronice

R
• Refuxul vezico-ureteral

AM
Constipatia
• Prostatita cronica favorizeaza aparitia de infectii urinare recidivante
• Reducerea aportului lichidian
• Explorari instrumentale ale tractului urinar
M
• Tulburari neurogene ale vezicii urinare
• Deficit imun.
G
Factori protectori ai tractului urinar:

AM

pH-ul acid
▪ prezenta florei saprofite
▪ Fluxul urinar ce realizeaza “efect de spalare “
▪ La sexul masculin – secretia prostatica acida
O

▪ Mecanisme imune
u
▪ Valvele vezico-ureterale reprezentate de: lungimea adecvata a ureterului, implantarea oblica la nivelul
peretelui si continuarea musculaturii logitudinale ureterale cu cu trigonul vezical superficial si profund,


alcatuind complexul uretero-trigonal integru
▪ Celule epiteliale
▪ Polimorfonuclearele.

Bu
Simptomatologie
Debutul in pielonefrita acuta este unul acut, cu urmatoarele manifestari: febra, frison,
transpiratii, astenie, adinamie, anorexie, cefalee, greturi, varsaturi, stare generala alterata.

R
Ulterior apar durerile lombare ce pot fi uni- sau bilaterale, colicative sau nu.
Se asociaza cu usturimi mictionale, polakiurie, nicturie, urina tulbure,iar disuria este destul de

AM
suparatoare.
Examenul clinic si paraclinic
Examenul obiectiv poate pune in evidenta un rinichi ptozat, mobil, eventual o hidronefroza,
sau chiar un grad de aparare a peretelui abdominal. La palpare se observa rinichi mariti de volum, cu
sensibilitate la nivelul lojelor renale. La percutie, semnul Giordano este pozitiv. La persoanele cu diabet
M
zaharat ce prezinta neuropatie, autonoma, durerea poate lipsi.
Urina este tulbure, iar sedimentul urinar contine puroi, hematii, leucocite izolate si grupate,
G
cilindri hialini si granulosi. Germenii patogeni pot fi descoperiti intr-o urocultura si au valoare diagnostica
numai atunci cand depasesc 100 000/ mL.
AM

Infectia urinara determina , de asemenea, modificarea pH-ului urinar si se alcalinizeaza.


Hemoleucogarama ne indica leucocitoza cu neutrofilie.
Cresc reactantii de faza acuta:: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva.
Cresterea tranzitorie a ureei, creatininei, acidului uric.
O
u
Sumarul de urina modificat: leucociturie sau piurie, cilindrii leucocitari, hematurie inferioara,
proteinurie.


Hemoculturile pozitive cu acelasi germene.
La aceste investigatii se adauga:
• Ecografia renala ce va exclude o eventuala malformatie renala ce a favorizat aparitia infectiei

Bu
• Radiografie renala simpla - marirea de volum a umbrei renale
• Urografie – eliminarea intarziata a opacifiantului; imaginea pielocaliceala poate fi normala sau poate indica
dilatatie ce apare datorita hipotoniei pielo-ureterale consecutiva actiunii endotoxinelor bacteriene.

R
Diagnosticul diferential se face cu:
▪ Apendicita

AM
▪ Sarcina ectopica
▪ Diverticulita
▪ Chistul ovarian complicat
▪ Boala inflamatorie pelvina
M
▪ Infectii urinare joase.
Complicatii
G
Principalele complicatii pentru pielonefrita acuta sunt reprezentate de :

AM

Flegmonul perinefretic
• Abces renal
• Septicemie
• Insuficienta renala acuta
O

• Necroza papilara.
Tratament
Pacientul cu pielonefrita acuta va fi internat daca acesta prezinata:

u
• Intoleranta digestiva ( varsaturi) si necesita admistrarea tratamentului intravenos


• Pielonefrita prezinta una din complicatiile mentionate anterior
• Pacientul nu este compliant la administrarea antibiotice

Bu
Se recomanda:
• Repaus la pat
• Aplicarea de caldura la nivelul lombelor
• Hidratarea corespunzatoare de aproximativ 2 litri de lichide pe 24 de ore

R
• Alcalinizarea urinilor cu bicarbonat de sodiu, favorizand astfel activitatea unor antibiotice.

AM
Antibioticoterapia se incepe dupa recoltarea uroculturii si a hemoculturii. Antibioticele cele mai
frecvent utilizate sunt cele cu spectru larg ce au o concentrare buna in urina. Acestea se vor administra per os
sau intravenos in functie de toleranta digestiva a pacientului.
Pentru tratamentul pielonefritei usoare sau moderate se vor utiliza:
M
• Ciprofloxacina 250 mg/12 ore
• Augmentin 1000 mg/12 ore
G
• Norfloxacin 400 mg/12 ore
Tratamentul cu antibiotice in pilonefrita acuta trebuie sa dureze timp de 14 zile.
AM

Pentru tratamentul pilonefritei severe, pacientul va fi internat in spital, iar antibioticele vor fi
administrate intravenos, utilizandu-se de obicei asocierea a doua antibitice ( ampicilina cu chinolone sau
aminopeniciline cu aminoglicozide):
• Trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/24 ore
O

• Ampicilina 1g/6 ore


u
• Ceftriaxona 1 g/12 ore


• Ciprofloxacin 200-400 mg/12 ore
• Gentamicina 1 mg/kg corp/8 ore

Bu
• Amikacina 7.5 mg/kg corp/12 ore.
Tratamentul va fi realizat pe o perioada de 14 zile la pielonefritele necomplicate si pe o
perioada de 2-6 saptamani la pilonefritele complicate.
Se va realiza urocultura de control dupa sterilizarea urinilor la 7, 14,30 de zile, apoi in fiecare

R
luna timp de 6 luni.
Evolutia

AM
In pielonefrita acuta evolutia este una favorabila in cazul in care tratamentul efectut este corect.
Poate fi influentata de factorii favorizanti, agentul patogen si de precocitatea instituirii
tratamentului.
M
In general, durata pielonefritei acute este de 1-4 saptamani, dupa care vindecarea poate fi
completa.
G
In cazul unei evolutii neconforme se pot intalni noi puseuri acute, boala cronicizandu-se, fapt ce
ingreuneaza tratamentul, iar prognosticul este mai sever.
AM
O
PILONEFRITA CRONICA

u
Pielonefrita cronica este o forma particulara de nefropatie interstitiala cronica ce se


caracterizeaza prin inflamatie renala cronica si fibroza determinate de :
• Infectii renale recurente sau persistente
• Refluxul vezico-ureteral

Bu
• Obstructii ale tractului urinar
Etiologie si factori de risc
Pielonefrita cronica reprezinta o nefrita tubulo-interstitiala cronica de etiologie bacteriana.

R
Evolutia sa este spre sclero-atrofie-renala, iar in cazul in care sunt afectati ambii rinichi, spre
boala cronica de rinichi.

AM
De obicei, pielonefrita cronica apare consecutiv :
• Unor infectii urinare survenite in copilarie ( cand rinichii sunt inca insuficient dezvoltati)
• In refluxul vezico-ureteral, urina infectata ajunge la nivelul parenchimului renal, determinand apariatia
unei injurii renale ce se vindeca prin formarea unei cicatrici

M
Uneori aceste cicatrici pot aparea inca din timpul vietii intrauterine la pacientii cu displazie renala
determinate de defecte de perfuzie.
Prezenta infectiei fara reflux produce rareori afectare renala.
G
Aspectul macroscopic al rinichiului cu pielonefrita cronica:

AM

Rinichi mic, cu suprafata neregulata


▪ Suprafata sa prezinta numeroase depresiuni si arii de scleroza aparute consecutiv cicatricilor
postinflamatorii
▪ Structura renala normala este modificata, fiind prezente inflamatii si fibroza sub forma nodulilor
O

cicatriciali
O
AM
G
M
AM
R
Bu

u
u
Aspectul microscopic la nivelul parenchimului renal se identifica infiltrate de plasmocite si


limfocite, obstructia tubilor, glomeruli fibrozati, hialinizati.
Factori de risc
Factorii de risc pentru aparitia pielonefritei cronice sunt reprezentati de :

Bu
• Sexul feminin
• Sarcina
• Factori genetici

R
• Factori bacterieni
• Varsta tanara

AM
• Disfunctia neurologica a vezicii urinare.
Prezenta obstructiei concomitent cu infectia poate determina transformarea rinichiului intr-o
cavitate plina cu abcese.
M
Simptomatologie
De obicei, pielonefrita cronica este asimptomatica daca infectia acuta lipseste, insa in
G
antecedente se identifica factori de risc precum:
▪ Episoade recurente de infectii urinare cu stare febrila
AM

▪ Infectii de tract urinar in copilarie


▪ Vezica neurogena
▪ Refluxul vezico-ureteral.
O
u
Diagnostic


Diagnosticul se pune coroborand simptomatologia, examenul clinic si examenele paraclinice.
La examenul clinic pacientul nu prezinta de obicei modificari clinice in stadiile initiale sau
prezinta semne si simptome necaracteristice.

Bu
Unele semne de intrebare ar trebui sa si le puna clinicianul la identificarea unei hipertensiuni, a
unei cresteri nesatisfacatoare la copilul mic la care se asociaza durere la nivelul flancurilor.la unii copii pot fi
prezente febra, letargia, graturile si varsaturile, durerea localizata la nivelul flancurilor.
Examenele paraclinice care se realizeaza pentru investigarea pielonefritei cronice sunt

R
reprezentate de :
• Sumarul de urina ne indica leucociturie, hematurie, proteinurie ( atunci cand apare si afectarea

AM
glomerulara)
• Testele functionale renale ce sunt modificate: ureea si creatinina crescute
• Radiografia renala simpla poate identifica prezenta litiazei renale

M
Ecografia renala ce vizualizeaza rinichi mici, cu o corticala subtire, uneori cu prezenta de calcificari sau
abcese, indicele parenchimatos este redus, calicele sunt mici, dilatate in bula

G
Urografia intravenoasa observa sistemul pielocaliceal deformat cu un cortex subtire
• Cistouretrografia mictionala identifica cel mai frecvent reflux vezico-ureteral
AM

• Computer-tomografia este indicata in special la cazurile la care diagnosticul nu este unul cert sau la
cazurile la care sunt prezente si complicatiile
• Scintigrafia renala este cea mai sensibila metoda de identificare a pielonefritei cronice
O
Complicatiile pilonefritei cronice:

u
• Proteinuria


Glomeruloscleroza focala
• Afectarea progresiva a parenchimului renal cu evolutie spre boala renala cronica, stadiul terminal
• Pielonefrita xantogranulomatoasa – trebuie facut diagnosticul diferential cu cancerul renal.

Bu
Diagnosticul diferential:
▪ Azotemia
▪ Hipertensiunea arteriala

R
▪ Litiaza renala
▪ Tuberculoza

AM
▪ Uremia
▪ Abcesul perinefretic
▪ Pionefroza
M
▪ Pielonefrita xantogranulomatoasa
▪ Boala cronica de rinichi
G
Tratament
AM

Tratamentul pilonefritei cronice va urmari eradicarea infectiei, daca aceasta este prezenta, si
corectarea cauzei ce a determinat aparitia pielonefritei cronice.
Leziunile renale ce se instaleaza consecutiv pielonefritei cronice sunt ireversibile.
Importanta este preventia aparitiei acestora prin identificarea precoce a refuxului vezico-
O

ureteral si tratarea lui, administrarea de antibiotic pe o perioada lunga de timp, pana la corectarea
chirurgicala a refuxului, dezobstructia imediata a cailor urinare in cazul obstructiei prin litiaza.
Instalarea unei hipertensiuni arteriale datorita pilonefritei cronice indicata uneori chiar
nefrectomia.Evolutia tardiva este spre boala renala cronica, apoi spre insuficienta renala cronica, ce va

u
necesita hemodializa sau transplant.


Prognostic
Administrarea unui tratament adecvat nu va permite ca evolutia bolii sa fie spre insuficienta
renala cronica.Majoritatea bolnavilor cu pielonefrita cronica dezvolta cicatrici la nivelul parenchimului

Bu
renal cu atrofie renala.Daca este afectat un singur rinichi, evolutia este buna, pe cand la cazurile cu
afectare bilaterala, prognosticul este nefavorabil.

R
ABCESUL PERINEFRETIC SI CEL RENAL

AM
Abcesul perinefretic si cel renal sunt mai rar intalnite, ele pot fi de origine hematogena ( S.
Aureus) sau pot proveni dintr-o infectie dezvoltata la nivelul tractului urinar inferior. Infectia va
ascensiona de la nivelul vezicii urinare pana la rinichi, determinand initial pielonefrita. Ulterior bacteriile
vor invada parenchimul renal. Abcesele dezvoltate in interiorul parenchimului se pot deschide in spatiul
M
perinefretic.
Litiaza renala reprezinta cel mai important factor de risc in aparitia abcesului perinefretic. Alti
G
factori de risc sunt: malformatiile renale, interventiile chirurgicale, traumatismele renale, diabetul zaharat.
Cele mai frecvente microorganisme implicate in patogenia abceselor perinefretice sunt: E.
Coli, Proteus, Klebsiella, iar uneori specii de Candida.
AM

Clinic, apare durere lombara, in flanc si durere abdominala. Majoritatea pacientilor prezinta
febra. Durerea poate iradia catre canalul inghinal si membrul inferior.
Diagnosticul acestui tip de abces este uneori tardiv, de aceea mortalitatea este considerabila.
Pentru diagnosticul imagistic vom utiliza ecografia renala si computer tomografia abdominala.
O

Tratamentul consta in drenajul coletiei purulente si aplicarea unei terapii tintite cu antibiotice.
O
AM
G
M
AM
R
Bu

u