Pneumo Invaziv

5/10/2018 Medicinainterna-slidepdf.
com
PUWRmvaPOS~LACHE
Clementina COJOCARU
.
Editor: Traian MIJLiESCU .
TEHMCI SI IrISTRUMENTE "

I >: ~ :..
i . -, :' '; -"\

- • J~
U T IL IZ A T E IN PNEUItlOLOGIE'
"
CURS PENTRU STUDENTIL, '

Seria PNEI.1MOFI'lZlOLOGIE FACULTATliDE BIOINGINERIE MEDICALA
Editura Edit DAN

Str. Sf.Atanasie, 30
C P 2 09 ,1 Ia si, 6 60 0
Te1.lFax: 032-213532
e-mail: rodicabroasca eyahoo.com
ISBN973-8365-01-5 Edit DAN

IA$I, 2002
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-interna-55a0bb4cc8478 1/47
',I .'
5/10/2018 Medicinainterna-slidepdf.com
C dr ti d e intens :
Redactarea ~tiiqtifid
H e rv e M a i so n n eu v e (1999) E d it oa n, l a~ i
CUPRINS
4 5 p g ., p re t 5 0.0 00 l ei
Educarea ~ i formarea ,iodirii
Lauren
EditDan,B. IaslR es ni ck ( tr ad .- Na ti on al A c ad em y P re ss . U S A) ( 19 99 )
85 p g . p re ] 30.000 le i
Patologie pleurall
T . M i ha es cu , B .D . G ri go ri u, C . M i tr of an (2001) EditDan, Iasi Teraeeateza 7
15 0 pg . pret 6o~600 lei .
Biopsia pleurali 14
Cancer bronhopulmonar
T . M i ha es cu , L . M i ro n ( 20 02 ) Toracoscopia 19
EditDan, Ia si . Bronhoseopla 26
420 p g . 1 50 .0 00 l ei
Pulsoxhnetrla 55
Tuberculoza: 0 introduccrc in pncumologic
( ed it ia a d ou a r ev az ut a ~iadaugita) Explorarea funcponal! ventilatorie 60
T . M ih ae sc u ( J9 99 ) E di tD an , Ia si
2 00 p g ., p re t 50.000 le i Bibliografie selectlvi 72
Pneumoftiuologie - Lucrin. praetiee .'
C . C o jo c ar u, Z . T ar ev ic i, T . Mihiescu.(200l.) EditPan,-l34i· Anexe 75
68 p g . . 40.000 lei ..
Comptndiu de fannacologie
G .O , l on es cu , l .M . Jaba, O .C . M u n gi u ( 20 01 ), E d it Da n, I as i
32 0 pg.• 6 0. 00 0 l ei
Logle!l ,lllmbaj
D a n S to ic a (2000) E d it D an , I as i
1 70 p g. 5 0. 00 0 le i
BuooYioa ,t.
Basarobla
D o ru M i hA e Js cu( 20 00 ) E d it Da n, I ~i
2 18 p g ., 60.000 le i
Diabetul geStational
M i re ea O n of ri es cu ( 19 99 ) E d it Da n , l aJ i
320 pg., pre150.000 lei .; .
Cereetaeee dinlei - . . ~ . w e e ·ia pub11atre
G . L an dr iv on , F . D el ah ay e EditDan~I~L! .
30 0 pg., 9 9. 00 0 l ei ;I;i'} .';"~71
, I .. t. '
i· : ,;:;J r::,
r . i , : 1: !~ :
'"
Ii i i 5
.. : II: . ~
: ~ ~ ! ~~ " j ; ~~ ~ .. ~ :~
'"
" . I.
cuvA N T tNAINTE
Considerat ca 0 componenta nu numai cornplementara, dar
a b so lu t n e ce sa ra i n sistemul d e s an at at e d in tari1e a va n sa te , s i p r ez en t TORACENTEZA
in echipa de medici alaturi de i nt er ni st , c hi ru rg , a ne st ez is t,
fa rm a co lo g e tc ., bjoinginerul JU edical - viitorul sp ecialist in

instrumentatie ~i tehnica m ed ical a este pregatit in c ad rul u nei
c u rr ic u le i nt er - ~it ra ns di sc ip li na re , i n c ar e m o du le le de practica ~i
stagiu In principalele clinici este unul dintre dezideratele prioritare. Toracenteza(punctia pleurala) este 0 procedura relativ
In a ce st c on te xt, c arte a Tehnlci fi instrumente uti/hatf! 'in simpla, rapidA, e u d is c o nfo rt minim pentru pacient, prin care se
pneumologie ~ Elemente de curs si aplicatii pentru studensii
p o at e e xt ra g e lichid pleural in scop diagnostic sa u tcrapeutic.
Facultatii de Bioinginerie Medicalii pcntru p r ac ti ce p n eu m o to g ic a
r ep re zi nt a u na d in tr e v er ig ile d e p re ga ti re i n c ic lu l c li ni c ( al d oi le a) a l
studentilor in bioinginerie medicala cu competenpi ii n INDICATH
bioinstrumentatic ~i tehnica medicala, .
a
F.iirii a ve a p re te njia e pu iz arii ln tre gu lu i a rs en al te ore tic s i • p recizarea etiologiei umn revarsat pleural (punctia
aplicativ din dorneniu, elementele de curs ~iaplicatiile de punere in diagnosticA)
co ntact cu activitatea di n clinica pneumologies reprezinta.un ghid util • evac uarea lic hidului pleural (punctia evacuatorle)
si 0 c orn plc tare, tn ac elasi tirn p, la an sam blul de c chip am en tc ,
m etod c si tc hn ic i c u c are viitorul p ra ctic ia n va o pe ra p cn tru a as ig ura • insti1area de cnostarice, antibiotice (punctia terapeunca),
a c h iz i ti o na r ea , f u oc t io n a re a ~i m en tin erea in p aram etrii stan dard a
intregii tehnici medicale de viin. CONTRAINDICATII ABSOLUTE
I n se r ti a i n di c a ti il or , contraindicatiilor ~ia unor clem ente d e
s ec ur it at e i n m a n ip u la re a echipamentului d ev in a b so lu t n ec c sa re in Nu exist! contraindicatii absolute ale accstei proceduri
c on te xtu l re sp ec ta rii lc gi sla tie i p ra ctic arii a ctu lu i m ed ic al, in c are
in cazul in care rationamentul clinic dicteaza nccesitatea
b io in gin eru l v a re pre ze nta 0 g arantie a cal itiiti i ~i a a si g ur ar ii
i n d ic e lu i c o s t- e fi c ac i ta t e i n r e te a ua de a si st en ta m e d ic a la m o d er na . anaLizei lichidului pleural, p e nt ru s ta b il ir ea d ia g no st ic u L ui si/sau
Consideram salutara aparitia carpi Tehllici fi inslTume/de tratamentului.
s tu d en ti i Fina cu lt iu ii d e B io in gi ne ri e M e di ca li i ~iparticiparea Clinicii

utilkate p lle um olo gie - Elememe de curs st aplicatii pentru
CONTRAlNDICATII RELA rIVE
d e P neu molog ie la form area viitorilor sp ec ialis ti in b ioin gin erie
medicala in an sam blul p re gatirii lor complexe bio-medicalc,
• tratam en tuL ~i diatezele hemoragice (PT sau
an tic oag ulan t
i n g in e re s ti s i m a n a g er ia le , J
PT T > 2 X valoarea normala, trombocitc < 25000/mm )
Pl-of.'Dr.
, Florin TOPOLICEANU • voL um uL foarte m ic al revarsatului p leural
i:
i ; I
7
6 I· : ;~ ;.
. ;1
.. ,
, ' ii·
.. , II··
,
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-interna-55a0bb4cc8478
.
3/47
,t
i • I" • 1
Toracenteza T e h ni c; I i i ns tr um e nt e u ti li ,z a te i n p n eu m ol o gi e
• p ac ientii aflati sub ventilatie mecanica TEHNICA DE LU CRU

• infectie cutanatii activa la locul de punctie,
Toracenteza .'se poate efectua ell bolnavul in pozitie
MATERIALUL NECESAR PENTRU PUNCTIA . §-eziod! (pe lin scaun) sau 18 pat. atunci cand acesta este
DIAGNOSTIC.{ netransportabil,
Alegerea locului de p un ctie se fac e in fu nc tie d e datele

• ace de punctie ~iseringi sterile clinice .(diminuarea excursiilor costale, matitate la
pereutie,
• solutii antisepticc pcntru tegumentc (iod, solutii iodate) abolirea m u rm u ru lu i v ez ic ul ar ), d e im a gin ea r ad io lo gie s s au de
• m anusi $i compresc sterile ghidajul ecografic.
• lidocaina 1% (pentru anestezia locala) · to cazul colectiilor libere in cavitatea pleurala, se alege
• eprubete pentru recoltarea lichidului pleural locul de punctie la jumatatea distant.ei'dintre apofizele spinoase
• medii de cultura (pentru germeni aerobi si anaerobi), si linia axilara posterioara, i n spari ile intercostale 7 - 9 . In ca zu l
acumulirilor micide lichid sa u al colectiilor inchistate, este
MATER1AI_,E NE(;ESARE PENTRU PUN CTIA necesar un examen ecografic pentru locelizarea precisa a
EVACUATORIE lichidului iar punctia pleuralii va fi practicata cu pacientul
poz it ionat ca in timpul ecografiei,
• trocare sau ace de punctie groase adaptate la un aparat de T ehnica pr opri u-z i sa consta in:
aspiratie tip Potain sau la aspiratoare cupresiune reglabila asepsis tegumenteLor eu iod, pe 0 suprafata mare
• truse sterile de drenaj pleural, care cuprind: anestezia local! eu xilini 1%, plan eu plan (tegumente,
seringi si ace de diferite calibre periostul coastei, pLeuraparietala)
robinet ell trei e m introducerea acului de p u nc ti e r az an t l a m a rg i ne a s up e ri oa ra
anestezic (xilina l %) a coastei infenoare (p entru a evita lezarea p achetului
bisturiu, comprese sterile, antiseptice, fire desurura v as cu lo -n e rv os i nt er co st al de pe marginea inferioara a
pense de clampare coastei)
dren, valva dubla tip Heimlich, racord biconic ,. adaptarea unei seringi ~i aspirarea pentru a verifica
recipiente (pungi eolectoare) existenta lichidului
• m anusi $i campuri sterile '::" .. ' prelevarea de lichid pleural pcntru evaluarea diagnostica
j • medicarnente pentru sedare (biochimica, citologica, bacteriologica).
.
I
I:' . ~
: .i ~.i . I . ~ '", I I , ~" ' l:
in cazul punetiei evacuatorii se folosesc ace mai groase
"; ..
I.; .. 'I·
sau trocare adaptate Ia un aparat de aspiratie tip Potain (un
_ l ,,~ - ' L
j',: \ • I
horean de sticla in care se creeaza vid, aspirindu-se astfcl

8 9
" , '
Tomcenum Tehnici Ii instrumente utilitate in pneumologle
f .:
lichidul pleural) sau aparate ell presiune reglabila.. Astazi sunt • empiemul p leural - transfonnarea purulenta a lichidului
disponibile si truse de drenaj toracic, livrate steril, care sunt pleural; prin suprainfectie ell un germene piogen, in
utilizate pentru introducerea unui drenin pleura. dupa 0 incizie conditiilc nerespectarii rcgulilor de asepsie
prealabila la locul de punctie, racordarea unei bivalve la dren ~i • rcactii adverse lalidocaina (xilina)
la 0 punga colectoare si fixarea drenului la pielc ell fir de ala. • .insimanprca traiectului de punctie eu celule tumorale
~I'?'
~:;., :.
INC/DENTE ANAUZA /.ICHIDULUI PLEURAL lC ': :" "" ',' .
• punctia "alba" (nu se extrage lichid pleural) - absenta

lichidutui pleural, loc de punctie incorect ales, lungime
inadecvata a acului de punctie (ac prca seurt la obezi)
1. Aspectul macroscopic
•
mires)
·cu1oare
al lichidului (culoare, consistenta,
- galben pal (transsudat, unele exsudate)

- rosie (matignitate, infarct pulmonar)
..
fi,;
, ..
• tnleparea eoastei
• inteparea diafragmului, splinei sau ficatului (pozitie - alba (laptoasa) - chilotorax
vicioasa a pacientului) - bruna (revarsate hematice vechi)
• obliterarea acului de punctie prin false membrane, fibrina - galben-verzuie (pleurezie reumatoida)
sau plaman • eonslsteara - vascoasa (mezoteliom)
• lezarea unei a rte rc in te rc os ta le ( m ai f re cv en ta la varstnici, - turbida (cxsudat inflamator, continut lipidic
datorita traiectului sinuos) crescut)
• punctionarea plamanului (exteriorizarea unei mici cantitati .·mlros - putrid (empiern ell anaerobi).
de sange pe ac sau prin tuse)
2: Criterii diagnostice pentru dife·rentierea exsudat
COMPLICArll transsudat
• raportul proteine pleurale/proteme serice > 0,5
• pneumotoraxul _ mai frecvent la emfizematosi; se produce • raportullDH pleura1ILDH serie > 0,6
fie prin ruptura pulmonului,fie prin intrarea unei cantitati • L D H pleural> 2/3 d in l im i ta supenoara a L DH seric
de aer din afara (sistemul de punctie nu este etans) • P rotein e p leurale > 3 g 1d l
• tulburari vaso-vag ale _ .p aloare. -bradicardie, ,hipoteosiune 3. Analiza biochimicA a lichidului pleural (proteine, glucoza,
arterial a , sincopa pH, arnilaze)
. ~
• edemul pulmonar acut _:apare:in,condip.ile evacuarii rapide • proteine - < 3 gfdl (transsudat), >·3 g/dl (exsudat)
sau excesivc a revaciatuJui p leural '! - peste 4 gfdl (pleurezie tbc)
t~·'" r . ~
..' . ,1 '"
II
10
j. ,
I, ,
!' I'; , ". ~!

Toracenteza
Tehnici $I i n st ru m e m e u t il iz a te I n p n e um o l og i e
- intre 7 8 .,gldl (mielom . multiplu, ,

S. Analiza microbiologici
macroglobulinemia Waldenstrom),
• examen bacteriologic direct (coloratia Gram, Ziehl-Nielsen)
• L D H - > 1000 U IIl ( c m p i c m , p le ur ez ie r eu m a to id a,
• culturi p e medii specifice pentru germeni aerobi, anaerobi,
ncoplazii)
fungi, micobacterii.
": ,rapqrtuJ. W H p le _u ra l! J.D H seric > 1 ~i proteine
pleurale/proteine sericc < 0,5 (pneumonic eu
Pneumocystis carmi)
• g lueon - < 60 mg/dl ( p le u re z ie re um a t oi da , neoplazica,
the, lupus etc.)
• pH-ul lichidului pleural - sub 7, 3 in empieme, pleurezii
maligne (in accst .caz se coreleaza eu 0 supravietuire mai
· I
, sc urta s i u n ra sp un s m ai s la b la p leu rod ez a c him ic a)
• amilaze pleurale > nivelul seric . al amil azemiei
pancreatite (tzoenzime pancreatice), ruptura esofagiana si
n e op l az ii ( p re d om i n a I zo e nz im e le s al iv ar c )
• lip ide - trigliceride > 1 1 0 m g / dl ( ch i l ot or ax ).

4. Examenul citologic
• hem atii - > lOOOOO/rnm 3 in pleurezii maligne. traumaticc
sau embolicc
• limfocite - daca reprezinta 85 - 95 % din numarul celulelor
nucleate sugereaza tuberculoza, limfom, sarcoidoza,
pleurezie reumatoida
• eozinofile - eozinofilia in lichidul, pleural (> 10% din , {
totalul celulelor nucleate) impune un diagnostic diferential

tntre pneumotorax., infarct pulmonar, azbestoza, boli
p a raz i ta re, i nfe c ti i . fu ng ic e
:.~ .
• (elute mezotellale - prezenta lor in numar mare intr-un
exudat (> S%) face improbabil diagnosticul de tuberculoza;
p ot ridica susp iciun ea d e proces malign,
.
~:) , 12
· , 13
. I.
Tehnici # lnstrumente uti/izate in pneumologie
. I,
.,._:volumul revarsatului pleural inadecvat pentru efectuarea
f3ni riscuri a procedurii (este necesara separarca
parenchimului . pulmonar de pleura prin lichid, pentru
BIOPSIA PLEUrnl micsorarea riscului de pneumotorax:)
• e xis te nts p ah ip le urite i sau a fibrotoraxului
•. leziuni cutanate 'la

piodermite) locul de punctie (zona .zoster,
B io p si a p l eu ra la p r in ac este 0 metoda i nv az iv a d e • pacient nccooperant
diagnostic, care consta in recoltarea unui fragment de pleura
p a ri et al a, i n v ed er ea e xa m in sr ii histopatologice si evidentierea INSTRUMENTAR
'I
un or l eziun i sp e cifice (folicul tuberculos, g ra nulom sa rcoidon c,
proliferare maligna etc.). Aceasta manevra se impune ce un pas . Se utilizeaza ace de biopsie pleurala, care sunt cornplexc
urmlitor toracentezei diagnosticc, atunci cand aeeasta nu a putut (trocare): ~i cuprind 2 - 3 piese.avand diferitc mecanisme de
preciza etiologia unui revarsat pleural. actionare:
prin aspiratie (ace le Meninghini ~iFransen)
INDlCATll . prin compresiune (acul Abrams)

~~; ~p, rin acrosare (acele Cope, Stoiccscu s i L o w e l)
• revarsate pleurale de etiologie neprecizata dupa efectuarea s: prin carotaj (acul Trucut)
toracentezei . Acul Abrams are un diametru- de 4 - 5 mm sipoate fi
• rev arsate p leu rale su sp ec te de m a l ig n i ta te ( e x. carcinom utilizat pentru biopsierc n um ai in prezenta lichidului pleural. EI
bronsic, neoplasm de sa n eu metastaze pleuropuhnonare, este alcatuit din urmatoarele componente (Anexa I):
mezoteliom, limfoame etc.) , un trocar extern (componcnta tubulara), en varf bont Si 0
• suspiciune de pleurezie tuberculoasa (aceastii procedura fereastra spre capatul distal
permite cultivarea direetii de esantioane jileurale pentru "'_: ,0 canula cilindrica intermediara, en margini taietoarc distal
M y c o ba c te riu m t ub e rc u lo sis) ~. un stilet (mandren) intern (componenta plina)
Acul Cope, ca si acul Abrams, nu poate fi utilizat decat in
CONTRAINDICATII prezenta .Iichidului in cavitatea plcurala. Sc compune din
. .i (Anexal):
• coagulopatii severe, necorectabile ., . canula cilindrica externa, eu diametrul de 3 mm $1
• trombocite < 50000/mm 3 (corectabile temporar prin marginilc orificiului distal ascutite
transfuzii d e plachete) ~. mandren stilet, pentru perforatie
. ~ 14 15
Biopsia pleura/Ii Tehnici # instrumente uJili:;atein pneumologie
,
mandren de biopsie, prevazut la capatuldistal en un carlig deschiderea ferestrei d is ta le , p rin r ota tia c an ule i $i retragerea [
l: '
de acrosare lenta a ansamblului, duce la acrosarca pleurei. Rotatia in sens r
L".l I
Acul Trueut, prin structura sa, nu pennitc asplrarea invers a canulei taietoare va inchide fereastra si va decupa ~,:
tluidelor, fiind compus din: fragmentul de pleura in interiorul ansamblului. "
canula extema tAietoare

I
~., , Tehnica delucru cUjlCul Cope presupnne introducerea L

"
stilet intern tip bisturiu, eu vihf ascutit,

in cavitatea pleural! a c an ul ei e xte rn e, o b tu ra ta de mandrenul
stilet. Dupa retragerca mandrenului 'stilet, se introduce
TEHNICA DE LU CRU m an drc nu l d e biopsi'e;", c a r e ' :'depii~este cariula cxterna cu
aproximativ 1 em ~i ar c la capatul distal 0 croseta de agatare,
Indiferent de instrumentul de lucru biopsia pleurala este. ,Mi~carea leota de extragere a intregului sistem pcrmite
o manevra invaziva, care necesita acceptul pacientului in acrosarea pleurei parietale in croseta, moment in care se
deplina cunostinta de cauza si pregatirea acestuia printr-o imprima canulei externe taietoarc miscari de rota tic spre
premedicatie cu sedative (diazepam, hidroxizin)' ~i interiorul toracclui. Aeeasta va functiona ca 0 ghilotina,
anticolinergice (atropine subcutanat), pentru prevenirea sectionand fragmentul pleural agatat, Mandrenul de biopsie cu
rctlexclor vagale. fragmentul bioptic cstc retras la exterior, In timp ce canula
Loeul de biopsie se alege in zona de matitate maxima, poate rimane pe loc, permitand repetarea procedurii sau
tinand cont si de imagine a ,,'radiologica sau de reperajul evaeuarea lichidului pleural.
ecografic, pe hnia axilara posterioara.: Se face anestezie cu Specimenul de biopsie obtinut cste prc1ucrat, that pe
xilina 1%, unnilnd planurile anatomice ale pereteluitoracic iar lama ~icolorat, in vederea examenului histopatologic.
la patrunderea in cavitatea pleurala se verifica existenta
lichidului, prin asp iratie, -" ' I''j: , ." INCIDENTE
Urmatorul timp cste introducerea instrumentului de
biopsie razant la marginea superioara a coastei, dupa ce s-a • hem orag ii locale
practicat in prealabil 0 incizie cu bisturiulIanivelul peretelui • lezarea vaselor intercostale
toracic. Biopsia pleurala propriu-zisa se executa. diferit, in • patrunderea aerului atmosferic in cavitatea pleurala (prin
functie de tipul de ac utilizat, ;, lipsa etan~eitatii sistemului de lucru)
in cazul utilizarii aeuhii' Ab ra m s se introduce intrcgul • emfizem subcutanat
ansamblu in spatiul pleural, avand canula cilindrica • punctionarea splinei sau a ficatului,
intcrmediara in pozitia "inchis" a ferestrei trocarului extern ~i
cu mandrcnul obturand canula taietoare. Rctragerea
mandrenului pcrmite scurgerca ' Iichidului pleural tar
17
;'\ 16 _
l' ~ ~ ' ~ " - ' ~ - ' - ~ " ~~ - ' ~ . = ' - ~ ' ' ' ~ ~= ~ ~ ~ ' ' ' ' ~ ~ ~
/'" • -.:~ t , ~ I~ i!",
8/47
Bi ops ia pl eur ul ii
COMPLICATIJ !,' .
• reac tii vaso- vag ale

• lezarea plamanului (in cazul pleureziilor paucilichidiene sau TORACOSCOPIA L, : .
in absenta lichidului) urmata de hemoptizie $i chiar de

embolic gazoasa
• in sa mfulta re a septic! a spatiului pleural
• inoculerea neop lazica a traiectului d e p u nc ti e, .Practica pneumoiogica impune frecvent stabilirea unui
.... ,.
~i~gn~stic etiologic in cazulprezcntci rcvarsatelor pleurale, a f .: .
. ,ppeumotoraxului sau a ingrosarilcr pleurei. Dupa epuizarea f']:
mijloacelor uzuale de explorare (examen radiologic,
,, "
, -
toracenteza) si, uneori, dupa practicareasbiopsiei pleurale prin
.. ... .ac.. aproximativ 25% dintre afectiunile .pleurei ra m an _r at a un
I
.diagnostic specific. Examenul computer tomografic toracic si
-I -I I ,~
bronhoscopia cu efectuarea de biopsf transbronsice pot avea si

.
\I .ele un aport diagnostic, in situatii selectionate.
I
I
in cazurile ell patologie' ramasa nesolutionata- se
\ impune, ca un pas rational, practicarea toracoscopiei medicale
~
~ sau, in ultima instants, toracotomia exploratorie.
I,
,
il
.:.;J)EFINITIE
.1
.
, .
Toracoscopia este 0 tehnica ce impJica introducerea
•
unui endoscop iIi spatiul pleural, prin peretcle toracic, oferind

clinicianului posibilitatea vizualizarii directe si a prelevarii de
esantioane de pleura (parietala si/sau visccrala). 1 ll plus,
,
cavitatea pleural! obtinuta permite ~i explorarea celorlaltc
I
I structuri intratoracice: parcnchim pulmonar (prin transparenta

' .. ·1 pleurei viscerale), mediastin, peri c ard. diafragm, scheler
,. j .toracic,
:',·1
J8 19
: -I
::,i-< . \ '"
I
'I~~~_
..... ~I •
•• ~ - _ • ...,.--...... __
9/47
Toracoscopia Tehnici fi instrumente utilizate in pneumologie

I
v.
Mult timp toracoscopia a fost practicata numai de catre ';lNbICATIT TERAPEUTICE ALE TORACOSCOPIEI ,.
I:
medicii pneumologi, sub anestezie locala. Dezvoltarea :·MEDICALE $1 ALE VATS
echipamentelor video (vidcoendoscopie) ~i aparitia unui numar r·
,
i mare de instrumente noi pentru 'proceduri minim invazive au :• pleurodeza chimica (cu talc, solvocilin)
. suscitat interesul specialistilor in chirurgie toracica, initiindu-se • tratamentul local al proccselor maligne plcurale (talcaj,
i astfel 0 noua directie - V ATS (video-assisted thoracic surgery). imunoterapie intrapleurala - IL-2, mterforon-v, aplicatii
1 Ca urmare, se incearca delimitari m ai clare intre indicatiile locale de citostatice - cisplatina)
i
! medicale si ceIechirurgicale ale metodei: toracoscopia ? liza aderentelor si deschiderea pleureziilor inchistate,
!
.j
medical! are predominant indicatii diagnostice $ i cateva pentru facilitarea drenajului
',1
i indicatii terapeutiee, in special in bolile pleurei (ex. ~.' . pneumotoraxul spontan (conduits terapeutica adaptata
I
pleurodeza), in timp ce obiectivul toracoscopiei in chirnrgle : stadiului - liza aderentelor prin electrocauterizare,
I
• I
este utilizarea toracoscopului in sala de operatii, sub anestezie M coagularea laser a bulelor de emfizem etc.)
g en er al s s i v en ti la tie s el ec tiv e a u nu i p lA m . §n ,pentru interventii .• .biopsia pulmonata
tcrapeutice minim invazive ce privesc 0 multitudine de organe , .' .Iobectomia sau pneumectomia
si structuri intratoracice. i· . :rezectia nodulilor pulmonari periferici (benigni sau maligni)
.~!:
ag otom ia transtoracica "
IND/CArlI DIAGNOSTTCE • a bla tia tru nc hiu Ju i simpatic
: . • 'c r e ~ a unei ferestre pericardice
,
• revarsate pleurale de etiologie ramas! necunoscuta ::... reparatia unei fistulc bronhopleurale.
1
I •" • ~ - I
1
• mezotelioame
I
"
.~
• neoplasm bronho-pulmonar t;aN'tRAINDICATll
',.
:' 1 :.
• s ta bi li re a d ia g no st ic ul ui d e t ub er cu lo za
• afectiuni pleurale benignc (pliici hialine ~i calcificate • lipsa spatiului pleural darorita aderentelor pleuralc
azbestozice, revarsate plcurale reumatoide) • . tu se a n ec on tr ola ta
• boli pulmonare difuze •. hipoxemia marcata (eu exccptia celci datoratc revarsatelor
I • ·leziuni parenchimatoase pulmonare localizate periferic '.,:. pleuralemasive) ..
•• ~ • evaluarea tumorilor ~iadenopatiilor mediastinale • 'tulburarilede coagulare necorectabile
" .
! • pneumotoraxul spontan (document a r e a leziunilor • afectiunile cardio-vasculare severe
·1 p ulm o na rc s i a Je pleurei v is cc ra le ~ bule, blebsuri, eroziuni) • fibroza pulmonata (rise crescut de persistent! a
.... ' .j.
• suspiciunc de mctastazc costalc sau de tumors de coloana pneumotoraxul ui)
,
dorsala. • suspiciunea de chist hidatic pulmonar.
\ '~
20 21
.
-r .
. ~-.. -----_._ - - - _ . _ ._ ... ;~ ."~.-.
,
10/47
• I ' .,: '/ ~ - •• -
Toracoscopia Tehnici # instrumente utiliaue in Plleuma/of/ie
Cand se impune cfectuarea unei biopsii pulmonare devin • '.;instrumente optice (optici) echipatc eu un sistem de fibre
contraindicatii ~iurmatoarele: , .'' -opdce pentru vizualizare
• h ip er te ns iu ne a p ulm o na ra • opticile. permit viziunea directs (180°), laterala (90°) sau
• plimfmul "in fagure" o b li ca ( 13 5 Q )
• tumorile vasculare. e pentru manevre operative complexc sc utilizeaza
toracoscopul operativ, eu optic! sub viziune directa, un .,

, ,
/NSTRUMENTAR ocular ','in baionetii"~i
, . , j' un canal pentru instrumentele
r,..
(,-.
I hi',
, : ":accesorii sau pentru un fasci cul cuart In vederea
, ,
Pentru vizualizarea spatiului pleural s-au folosit Iotografierii t
instrumente rigide ,iOexlblle. ~< generator de lumina rece L " :,

Instrumentele nexibile utilizate (fibrobronhoscoape, , • .pense rigide de biopsie, montate pe optici ell viziune directa
videoendoscoape) au dat rezultate nesatisfacatoare, avand , " (pentru obtinerea de biopsii sub control vizual)
numeroase inconveniente: • instrumente accesorii pentru toracoscopul operativ sau
sunt instrumente fragile, aderentele pleurale putandu-le ., pentru a doua perforatie:
a ng u la $ i f r ac tu ra f ib re le o p ti ce ~, :acepentru punctie sau anestezie
' 'j ..
spccimenele de biopsie obtinute sunt mult maimici dedit , electrozi pentru eauterizare (ncccsita un trocar cc izoleaza
cele obtinute ell instrumentele rigide electric peretele toracic)
manipularea fibroscopului in cavitatea pleurala este dificila, - < sonde
I Instromentele rigide de tipul artroscopului sau canula combinata cu valva, pentru aspiratic sau pentru
rnediastinoscopului (Anexele 6; 7) au fost ~i ele testate dar cauterizare
I: instrumentul ideal s-a dovedit a fi toracoscopul rigid, care a bule 'cle.ctrod pentru coagularea ncrvilor (vagotomii,
I demonstrat deopotriva cahtll? optice deosebitc ~i slmpatectomii) .
manevrabilitate in spatiul pleural. . In functie de dotarea serviciului, instrumcntarul
Pentru practicarea toracoscopiei cu instrumente rigide a d it io na l m a i c o nt in e ( An ex a 3 ):
sunt necesare urmatoarele (Anexa 2): ~:"pulverizator de talc . .
• un trocar cu diametru variabil 3~ 5, 8, 11 mm, ill. functie de • laser YAG - pentru rezectia aderentelor plcurale, sigilarca
scopul urmarit (fotografiere, practicarea unei perforatii .breselor parenchimatoase
secundare, examinarea unui adult sau a unui copil), e, .diatermocoagulator
prevazut eu un obturator ell varf ascutit ~pennite trcccrea • ap arat fotog rafic
sistemului optic i, '
' oj •
"
.. ~
: ,' '. \1
, .i ..
~~. ..
~.
;
~,/
~
','
22
..... + "
: ,:~: , 'j
~7~ - ", ;" y
Taracoscopia T e h ni ci ,; i ns tr u me n te u ti li t; J ne i n p n e u mo lo g ie
• videocam era, . m onitor . '~1 videoim prim ator . m aresc pneumotorax iar spatiile i.c. inferioare sunt utilizate In i'
imaginile, ofe r a viziunea binoculars, documenteaza explorarea leziunilor suspecte de neoplazie localizate ~
procedurile efectuate si sunt utile in procesul didactic) freevent in unghiurile costo-vertebrale sau pe lat a
d ia fra gm atic a -
TEHNICA DE LUCRU .. eiplorarea cavititii toracice - se face utilizand opticile
pentrn viziune dirccta sau pe cele eu viziune laterala pentru
Toracoscopiamedicala se practica in conditii sterile, studiul unghiurilor costo-frenice ~i al celnrlalte unghiuri
intr-o sala de endoscopic sau Intr-o sala de operatii, Pacientul -r _ toracice
este informat asupra procedurii si i sc administreaza 0 :;w;~·,jexecutareamanevrelor operative - prelevarc de biopsii,
premedicatie constand in sedative (diazepam) $i atropinii. 1 n ::;;; '11iza:8derentelor~manevrehemostatice, talcaj pleural etc. ~::
,I cazul procedurilor operative mai cornplexe se poate utiliza 0 i;'~!>-'drinajul'pleural- - permite reexpansionarea pulmonului $1 t i: ; . . :
. \
combinatie de meperidina sau rnorfina si midazolam pecale :~rq:eva1u:area pierderilor eventuate de sange sauaer .dupa h"
i
-: I endovenoasa, pentru analgezie, sedare ~i amnezie. :'i' ~ , ; : manevre bioptice; se mentine 24 - 48 de ore, p a n a ' cand ~S ~,:. ...~.
I Pacientul este asezat in decubit 'lateral pe partea:';'-: ;'ili'eneazi maiputin de 100 :rt!I24 ore.
r. :; t ~ :. :" :. " · . · :, .
sanatoasa si monitorizat pentru ritmul cardiac ~i saturatia :.':;!, ,';"';~:'" :J i.""-.,..-
~\~\" .
:\ periferica in O2. .::- COMPLICATII

~ ' : ; ~~;.'~~
:e:;~7~
Timpii de lucru sunt urrnatorii: ••$':'~,::,~';",
~+'' ':- \
inducerea pneumotoraxulul (cand nu existii cpansament :'. cmpiemul pleural (favorizat de.drenajul toracic)
pleural sau cand acesta este in cantitate mica); practic se~.~. diseminarea neoplazica pe traiectul de incizic (mai ales in
realizeaza cu ajutorul unui trocar Boutin, prevszut cu u n; ~- ; ~ ,'. cazul mezoteliomului)
robinet lateral pentru insuflatia aerului, sau prin intermediul t : ' ~ " hemoragia (dupa biopsia pulmonata)
unei canule ell ac conectata la un aparat de inducere a:.
pneumotoraxului
comunicante
construit pe principiul
. 1:
vaselor T t.
'.
embolia gazoasa (datorita induccrii pneumotoraxului)
febra (dupa talcaj)
pneumotorax persistent (la pacientii ell un grad de fibroza
. - '~ ~ G :
anestezia - anestezia local! se face cu xilinit 2%, prin ::~:;' pulmonara) ,;., ~:~
infiltrarea structurilor peretelui toracic !,
r. : " reectiivaso-vagale (hipotensiune, brahicardie) -induse de:~f";>?::'
. ~
;a~~ ~ ~ : c b ? : : : : ~ ~ 2 ! ! ~ ~ a ~ ~ ~ .
introducerea trocarului - se face dupa practicarea unei i; {;:~l: dureretn caz de anestezie insuficienti
spatiile situate mai sus (spatiul 2 i.c.) sunt alese in caz de

~".,:zan subcutanat
complicatie minora]. ii
I, ~%?:t~~6
,,'/.,"";_
______.._-_
. ~~-=:::::===="':."':=::::::~~~~~;;;:;;;:;:;;;=iiiiiil
.. _ _ ._----- - .". ".._.,....-..
, ._ .
__ £ .. .- .. ~ - - - - - - - .... --.2.5-.,.-..~.
12/47 . • ,'~!;l.t.ll.,
. ',·~.,l.\ .
Tehnici ~'ii ns tr u m em e u ti li za te i n p n eu m o lo g ie
! < t 1 ' 1 ~ 1 i e a g r i r i l o r ; f ac e - po sib ila h em o sta za p rin fotocoagulare

,I • laser, "baloane hemostatice si tehnici de tamponament
,. pense, bureti sau prin bronhoscopul insusi)
BRONHOSCOPIA
este instrumentul ideal pentru multe proceduri terapeutice
: .
i : . : > ; J1 id i' s p o n ib il e in ~cadrul :pneumologiei interventionale si ~.
':,' chirurgiei: ;! .'.
~ .
Bronhoscopia este 0 metoda endoscopies de explorare a ~- : " fo t O C ' o a gu l a r e l a s e r
arborelui trahco-bronsic, cu vizii diagnostic! sau terapeuticit: 'electrccantenzare
Vizualizarea endoscopies a arborelui bronsic sc poate face prin ,D ' . c & a g u l M e e ll
plasma-argon a turnorilor exofitice, a tesutului
doua metode: bronhoscopia rigidi ~i bronhoscopia flexibili ::: degranulatie sau a tumorilor benigne (papiloame, Iipoame,
(fibrobronhoscopia), In plus, astazi este posibila bronhoscopia 'i :~';'him1artoanie; adenoamc) .
'~ " .. ,. '.
virtuali, prin reconstructia tridimensionala a anatomiei ~,~ dezobstructie bronsica prin iradiere co. raze laser in cazul v :
~. .
bronsicc, pc baza imagisticii computer tomograficc (CT) si :;~.:Ieziunilor maligne obstructive (metastaze ale neoplasmelor ',."
.~: . "
rczonantci magncticc nuclcare (RMN), utilizand un software de ]" ::·'·d~colon, 'd e s in ~irenale, melanoamc maligne, carcinomul . ~: ,\:".;, ....
tnalta p erform anta.

" ~ =::i"bronhog
. :~ .r ' " 'm i :C t ia 'enic)
1 m a : ·siricturilor
bcni~e traheo-bronsice '(post-
.
.:. BRONHOSCOPIA RIGIDA , '; . 'int nba ti e, t ra h eo s to m i e , a g res iu ni inhalatorii, a m i lo id o za e tc . )
Aceasta metoda, desi introdusa in practica inca de la :~~~.nsertia de protcze (stenturi) in cazul compresiunii
inccputul secolului al XX-lea, i~i pastreeza utilitatea datoritii !:!:.:.:- 'exmnseci produsa de procese maligne' sau benigne asupra
unor indicatii specialc, in principal terapeutice. ! ,j " .: arborelui traheobronsic,
' l ~ . ' . '~ , : .. - :~ . : .
IND/CArll
• extragerea corpilor strain I (dinti impactati, .monede, punti ,,:.~:a b s e n t a consimtamantulu! pacientului sau a1
dentare) sunt mai usor de extras prin bronhoscopul rigid :, ! :1;.' reprezentantului sa u legal
datorita utilizarii de pense mai marl' $i se asigura un control' 1,.:
;tuIblirliri de ritm cardiac eu rise vital, instabilitate
m ai bun al hemoragiiJor : ::';-:'.heifiodinamica.
.. '~i .~.;':":1iipOxemiee vers refractara
.
:,~ :
• bemoptizla masivi (bronhoscopia rigida permite intubatia .~;.r·~:ngiditatea coloanci vertebrate cervicale
selectiva, insertia de tuburi largi pcntru aspiratia :1 , : . : ~ : liniimrea miscarilor in articuiatia temporo-mandibulara
26
. ,.
'< .
27
,i
. : .~
~ i'
If.:
\: r~ I
I:
i~';:
\ .......-
._ - -
---
__..
\ .::........,
\
13/47
Toracoscopitl
Tehnici # instrumente tailiuue ill pneumologie
• afectiuni
ell rise crcseut de sangerare In cazul practicarii : ! ": ; · :; . . bronhiilor . lobare, bilateral (Anexa 11). Introducerea
biopsiei.
:.:£ ;fibrobronhoscopiei
a dus la abandonarea folosirii opticilor
.':::~'ii~~u~ulare;t{:-majoritatea opcratorilor utilizand doar k
INSTRUMENTAR
'"~!iilstrumentc"lpentt;u~\1jzualizare directa. In plus, se po ate
'.
.
. . ~ : : L :a"~::j;O','~deocatneri. Ia .ncularulvtelescopuluivrigid,
• ~~nboscopul rigid (Anexele 8, 10) - este un tub rnetalic :!l~J::proiectind ·imagini·· din caile aeriene pe ~ e:nm de
rigid, drept, prevazut cu lumen, din metal inoxidabil '.,.., televizor. Videoendoscopia a devenit metoda ideala pentru
diametrul extern estc variabil, In functie de producator (7 -(;;.: .invilM ea si documentarea procedurilor efectuatc.
12mm), iar grosimea peretelui este de aprox. 3 rum i .
lungimea instrumentului difera, in functic de varsta ,ftEHNICA DE LUCRV
pacientului (mai scurte pentru copii) . ;:''ft~rr "~< : . ; .
!
la capatul proximal prezinta un dispozitiv pentru racordareai~itirea pacientului $i anestezia

la sursa de lumina .. ~ n I ..~;/.;_ "~ " .
majoritatea bronhoscoapelor prezinta porturi laterale care .. f,! . '.Pregatireapacientului necesita 0 examinare fizicii.
permit introduccrea cateterelor de aspirajlc, a fibrelor laser /~mpleti ~i 0 evaluate a riscului ancstezic. Estc necesar ~n ; { ~ : ~ : ' ~ ' ~ > , > ( ' , : . ' .~' '
~i ventiletia; In plus, unele prezinta un port distal eareiicX.ariten'atent alregiunii cervicale si al cavitatii bucale .(a~ta
'rl
permite ventilatia plarnanulur controlateral in timpul r~cilli\" retrognatismul;, dinti! protruzivi pot compromite
accesului p e bronhia p rincip ala ip silaterala . :.in.tub~a)~.. ._
L
i'
• instrumentarul aditional (Anexele 9, IJ) - pense de,' ,L:·': :'.·::::-Bro:nhoscopiarigida :se desfasoara, de regula; su~
i biopsie, de diferitc forme si dimensiuni, sonde de aspiralie,~:~ie:g~eraUi, intr-o sala operatorie dar poate t~fac~ta '~l r'1i·.iH~J,l~:·,~
fibre laser, electrozi si anse de electrocauterizare, tuburi si . :sub"~iiestezie .locala, de catre operatori experimentati, mal ales
instrumente configurate pentru insertia de proteze }ht~urgerite~au'in bsenta unui medic anestczist. ...
f~tt
'I endotraheale si endobronsice (stenturi) .. ,' ;;;\!' ' -Rolul- anesteziei este acela de a facilita examenul ·r,~,
i':~:\
I
• iluminarea - se face printr-o tija de 1 - 2 mm, alcatuita din' '.~btonlioscopic, de a reduce reactiile fiziologice dec~an~at.e de
fibre optice care transmit lumina recc la extremitatea distala.: ~iin~trumentarea cailor respiratorii precum ~i de a spon confortul
a bronhoscopului, utilizand cabluri atasate la sursa de ·:':paCientului. ..

7
lumina reee sau de xenon. Pentru vizualizarea endoscopica.j: '~.::.':;).fehnica .d e anestezie eel mai frecven~ utlh~ata este
se utilizeaza optici prevazute eu un sistem optic complex, i:' 'anestezia i.v, cu barbiturice, benzodiazepine (tiopental,
ce .~ comportamentul unei Ientile (optici Hopkins).:: 'propofol, midazolam) si ventilatie ~p~ntana car.e rcdu~ la
Opticile sunt construite sub unghiuri diferite: .0°, pentru ,;maximtim relaxarea musculara si paralizia. Anestezia loc~la, c~
vizualizarea directa sau 60°, 9Oo~135° pentru vizualizarea ; .. lidocaina (1, 2, 4%) .san tetracaina (1 - 2%), se realizeaza
28 29
··;~·i' :;:,,~:;{J
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-interna-55a0bb4cc8478 I ., •
14/47
Bronhoscopia Tehnlci Ii lnstrumente utilil.(ltein pneumologie
,
in to td ea un a in ain te a in tu ba tie i, la nivelul laringeluisi trahcei ;- '~:,i~.:cum . ar .Ji un tub endotrahcal. Ulterior se extf.age r
1
I (Anexa 9). Pacientii primesc oxigen pe masca : s i" se aspira ~18ringoscopul~ise introduce telescopul rigid, avansand apOleu
! secretiile faringiene inaintea intubarii, Se extrag placile dentare, :bron:hosc6pulin arborele-trahco-bronsic,
daca este cazul ~i se examineaza cu atentie dintii ~i gingiile.·· Intubana se poate practica * i prin traheostomi: dupa f
r"
I I
UtiJizarea compreselor de tifon, a pieselor de cauciuc sau a'
pieselor bucale din plastic p ot proteja acestc structuri de
uestezia local! a marginilor stomei cu lidocaine-gel.
I:bronhoscopul rigid este introdus direct prin traheostoma, Sc va
I
f· '
t
,
r:.
I posibilele agresiuni provocate de bronhoscop. l ) 1 1 i l i z a un instrument rigid lung, eu facilitati de ventilatie,

,:introdus~:oblic pentru a'evita .lovirea peretelui traheal posterior
!.
I Tehnica de intubatie /. ucapatnl pro eminent al bronhoscopului.

I ~,I.!::." 1 .- :' . . ~ '
:\ Pozitia pacientului trebuie sa fie in clinostatism, pe 0 : 'jCOMPLlCATlI
~ · H . ! '. . " . . .; ,. ,.
masa de endoscopie, eu extremitatea cefalica pe 0 tetiera ,';::; , ; ,." ::::':_ ".,"" . , . . .
reglabila astfel incat sa se obtina 0 extensie maxima in . ~f':C~l~"mai multe complicatii deriva din deficiente in tehnica
articulatia atlanto-occipitala, bronhoscopistul fiind asezat la . :'ded,ntubatic, precum traumatisme prelungite ale laringelui si
caput p~cientu]ui.: ' ~: cp.( Z il or; . vocale . '~. incapacitate a de a controla hipercapnia, ' : ' , j ~ ; ; . > , h { ' : .; ; \','
j ~ : . : : ' ~ ~ ' ~ ' . ' : ',-: .' •" • v-
In tehniea directi de intubatie, bronhoscopul este tinut/ j l l p o x c m i a - ~i instabilitatea hcmodinamica, Tot.dea~a. este ....
~. j, ••... •
ell mana dreapta la nivelul capatului proximal, iar medinsul·necesarii. oabordare in echipa a fiecarei proceduri.oxtgenarea
mainii stangi este folosit pentru a proteja dentitia superioara $i 'l-~i'iventiiatia bolnavului avand prioritate in .fata manevrelor
{~~;:t;~
gingiile pacientului, Bronhoscopul, en telescopul rigid montat, ::endoscopice. .
iII~;:
!i
estc introdus eu varfu! orientat spre inainte: prin telescop 'se:; . ::j. ''1la . pacientii en laringospasm sau bro~h~spas~ ~r~b~le
identified lucta, apoi sc ridica usor instrumentul, evidentiindu- ·.;:;rJ~administrate bronhodilatatoare innalatorii I,'l corticoizi LV .
se astfel fata anterioara a epiglotei. Se "incarca'tepiglota pe · ., 'inainte sau dupa procedurii
capatul distal usor preeminent, vizualizandu-se astfel aritcnoizii ..:. in eazul rnasclor exofiticc, saturatia in O;! poate scadca
j ~i corzile vocale. Se avanseaza rotind tubul eu 90 grade p e:,I,. '.. marcat si ventilatia nu poate fi obtinuta datorita obstructiei
m asura ce acesta avanseaziiprintre corzile vocale in trahee.: complete a traheei; in aeest caz, endoseopi,s~l t~ebuie s a
'I: .
',:· 1 j Ap o i se roteste tubul en inca 90 grade astfel incat varful ..: ' ,!j:; inliture rapid acea masa sau s a treaca tubul ng~d dm~olo de
proeminent al bronhoscopului s a se alinieze paralel cu peretele ';~; obstructie astfel indit sa asigure 0 ventilatic l ? l 0 oxigenare ~,?~ !~;:', :',''.....
:': j posterior al traheei. ., . satisfacatoare :i~:~· ::~· ~:.:::' ;· \· · :
.1 ,
:·.··1 Alii specialisti prefera efcctuarea initial a unei • Traumatisme ale dintilor, buzelor si gingiiLor
1 laringoscopii,utilizind' Jaringoscopul rigid, cu ajutorul caruia: . • Traumatisme ale coloanei vertebra le la pacicntii eu boli
~~;,::~:;:~.
vizualizeaza corzile vocale, apoi introduc bronhoscopul rigid, :!., preexistente ale acesteia si osteoporoza severe
30 !
31
..
: ,\i
,
~:. .'
Bronhoscopia Tehnici illstrumenle utilizate In
,'
• Perforatia de perote a cailor aeriene cauzata de manipularea f.
inadecvata a bronhoscopului rigid ~::
~
h
• Luxarea sau dilacerarea corzilor vocalc si aritenoizilor, ca . Introducerea instrumentelor endoscopice flexibile eu fibre !~ '-
I
urm are a tehnicilor deficitare de intubatie. t:IDIllce ·(fibrobronhoscoape), in p ra ctie a e xp lo ra rii a rb ore lu i ~,"
!
m~[)-oroIlISlC (Ikeda, 1964), a dus la progrese considerabi le In L
'\ jl.:"
r ,> . .
..
AVANTAJE ·p"&u"f
.I.
ll,"~
diagnosticului, tratamentului si cercetarii' patogeniei
\ -bronhopultnonare, Explorarca fibroscopica a
·. i • abord foarte larg si 0 vizibilitate buna la nivelul traheei si ·lInJlOC1Ull~::;iri~·'cele~
maitmulte: cazuri, "bronhoscopia rigida,
.1 bronhiilor principale oserie'de avantaje"fata de aceasta ~i 0 p la ja J ar g a de
'j
• posibilitatea obtincrii de biopsii de dimensiuni mari
:· 1
... ~..
'/\ ,t'··
• posibilitatea cxecutarii de gesturi terapeutice (in general' cu '

.\ scop palcativ) - fotocoagulare,' dezobstructie bronsica ell .
laser, crioterapie, insertie de stenturi
• bronhoscopia rigid! practicata de un operator experimentat·· ': t~!':. !lextinderea' cimpului de explorare la bronsii segmentare
este urmata de 0 remarcabila ameliorare a dispneei ~i tusei,-" ~isubsegmentare (de gradu14 si 5)
precum si de restaurarea permeabHititii ciilor acriene mari :' ~!.;r·sii:nplificarea: intubatiei, facilitati de manevrare a
• la pacientii cu cancer se imbunatite$te calitatea vietii, de$i: .:,? ~ :) . instrumentetor
supravietuirea este adesea redusa de diseminarile ...• confort ~i toleranta crescuta pentru pacient
mctastatice $ l extensia locala a procesului neoplazic .•i;::;.,:~-practicarea sub .anestezie locala
• bronhoscopia rigida interventionala estc 0 alternativa pentru .•·;_'·a:.r posibilitatea de obtinere de material patologic in cazul
eei prea bolnavi pentru a mai suporta 0 interventie leziunilor periferice sau al bolilor interstitiale difuze
chirurgicala deschisa sau ca metoda de temporizare:' . ~(prin. tehniciLe de prelevare bronhoscopica).
DEZA VANTAJE
• posibilitate redusa de explorare a arborelui respirator, cu • costul ridicat al aparaturii

..
.; • '. !'
abord dificil la nivelul lobilor superiori si explorare de . ~)"'.": biopsiile obtinute au dimensiuni maimici
.' . obieei pftna la nivelul bronhiilor lobare, rar mai distal • dificultati in extragerea corpilor straini si in controlul
• necesitatca unei neuroleptanalgezii ~:bemoragiilor masive (in aceste situatii este de preferat
• morbiditate mai ridicata.decat la fibrobronhoscopie. bronhoscopia rigida)
32 33
:;',
' i, · · .
c ~ ~ :. ' ' :
~ \
e/tnici uti/kate in
~illettirtare:a' .-tesutului _.endobronsic anormal sau a

INDICA-TIl
litnlterJl8ltlllll' strain ell, ajutornl penselor sau al tehnicilor
I,
- i.'
[J
INDICATII DlAGNOSTICE :r:extrai;wrc~a orpilor straini (i n multe circumstante s e p re fe rs
~ i
i
,~-...." '.,u tiliZQtea brenhoscopului rigid)
!' .
• prezenta unor imagini patologice radiologice, de etiologie. r" ' D . I ' ~ L < ' " intubatiilor dificile (pacienti cu traumatisme
necunoscuta (atelectazii, infiltrate pulmonare,' opacitati, myasthenia gravis, patologie oro-maxilo-
pcrsistente) -"::!faCiialletc.) ,", . . ._ .
; ~ I I
• evaluarea permeabilitatii si a proprictatilor mecanice ale i . toaletei respiratorii atunci cand nu se p ot utiliza
I
I I .
cailor rcspiratorii superioare . !piOCedtirileuzuale (drenaj postural, tapotaj, tu~e) ~ In ea:ul

• investigarea unci simptomatologii suspecte (hemoptizie, .leziunilor medulare, al atelectaziilor de lob inferior stang
I
I,
tuse persistenta si inexplicabila, wheezing localizat sau
stridor, dispnee necorecteblla)
• citologie tumorala pozitiva sau suspecta la examenul sputei

• stadializarea neoplasrnului bronho-pulmonar preoperator ~i
evaluarea raspunsului la tratament
• investigarea unor sernne clinice suspecte (paralizie de corzi
vocale sau de hem idiafrag m, sind ro m de ven a cava _.,~ L:!ltw ij\1l1.~ str
superioara, chilotorax etc.)
• necesitatea de a obtine produsc patologice (secretii d i n ' :
tractul respirator inferior, spalaturi, biopsii) pentru cxamen :
citologic, histologic ~imicrobiologic r" '...,~ consimtlimintului pacientului sau.. al
• determinarea localizarii si extinderii
leziunilor in urma ; •;:repreze~~tului sau legal, ell exceptia ~a7;urilo~cand exist~
inhalarii sau aspirarii de toxice , o urgentl medical! ~ipacientul este in mcapacitatca de a-si
• evaluarea problemelor legate de tuburile endotraheaJe ~i de i: i • da acordul
traheostomie ·.ii~~ta· ~ui bronhoscopist experimentat care si1efectucze
• suspiciunea existentei dopurilor de mucus saua secretiilor .,~',sau:sa:supravegheze indeaproape procedura
. .. 1 . , . .., . _ ,. . ,
ca si cauza a atelectaziilor lobare sau segmcntare. .'.I' '~. .
34
35
._ " ' -: . .
.... --- --- .,'----- -----:-:----. -. --= _ . .
Tehnici Ii iastrumente ufi/izate in pneumologie
Bronho$copia
Siguranta procedurii fibrobronhoscopice la, pacientll
• lipsa facilitatilor tehnice ~i a r
peiSonalului~~pre81tit·· sa
-
astmatici este 0 preocupare constanta dar prezenta acestei

intervina in urg en tele de tip ul stop ulu i cardio-respirator,
afectiuni nu exclude efectuarca fibroscopiei. '
pneumotoraxului sau hemoragiilor
Bronh~scopia: .nu se va :practica la pacientii care au
• .imposibilitatea de a asig ura oxig enarea
r • adecvatA a
c~ntr~ndlcatii'. decatdadi beneficiulvpotential depaseste
pacientului in timpul procedurii.
nscunle.
C on ditH p ato lo gic e. c are implica ris c u l '·ina lt alsunor

ECHIPAMENT DE FIBROBRONHOSCOPIE
complicatiiserioase: . '.',
"n .
• coagulopatii sauldiateze hemoragice necorectabile
• fibrobronhoscop cu diametru adecvat, stabilit de
• b oa la ob struc tiva s eve ra a c ailo r aeriene
i. endoscopist in functie de pacient si de procedura de unnat
• . nipoxemie severs, refractara Fibrobronhoscopul (Anexele 12. 13):
• status hemodinamic instabil, inclusiv aritmiile.
estc un tub flexibil, lung, din material plastic suplu, eu
diametrul extern variabil (3,6·6,1 mm)
CONTRAINDICATIl RELATIVE (situafii cu rise crescta)
l~ capatu~ p~oximal are un dispozitiv de angulare acapatului
• lipsa de cooperate a pacientului distal, pnn intcrmediul unor fibre metalice.si unocular
contine fascicule de fibre optice izolate individual cu dubla
• infarct miocardic recent sau angina instabila
~til~are: uncle transmit lumina' de la sursi, pentru
• obstructie traheala partiaia iluminarea suprafetei de examinat (au diametrul de cca. 25
• Mpoxemic moderata-severa s au o ri cc grad de ni percapni e
J . 1 I l 1 ~i sunt dispusc dezordonat), altclc transmit imaginea
• uremie si htpertensiune pulmonara (posibila hemoragie
suprafetei explorate (diametru < 25 ~m si dispozitie
severa dupa biopsie) ordonata, astfel incat imaginea preluata sa fie identica en
• abces pulmonar (peri c ol de inundare a'"ciilor'respiiallirii'cu
eea receptionata); rezolutia imaginii depindc de diametrul si
material purulent) regularitatea dispunerii fibrelor in fascicul
• obstructie de vena cava superioara (rise de san g e ra re ~l de
lentilele permit marirea imaginii
edem laring ian) " ' ," '.,
• debilitate, varstli avansatii si malnutritie ."'.;;:: '.: .. nolle directii de dezvoltare a tehnicii tind sa inlocuiasca
fasciculul de fibre cu un cip plasat la varful endoscopului,
• insuficienta respiratoric ce necesita ventilatie mecanica .:
care ofera 0 rezolutie mult mai buna (videobronhoscoapelc
• afectiuni ce necesita laserterapie,' "biopsia lesiunilor :
sunt un pas important in directia unci cxaminari
obst~ctivc ale cailor aeriene marl sau ·:biopsll<pulmonare
microscopice, de detaliu, a modificarilor mucoasei
transbroosice multiple. bronsice)
37
36
Tehnici $i instrumente uJiliZaie in pneum%gie
Bronhoscopio.
ECHIPAMENTUL SAUl DE BRONHOSCOPlE .
dezvoltarea metodelor de videoendoscopie ofera,. .in plus,
p o s ib i ii ta te a p ro c es a ri i, i m a g ini lo r obpnute
• scaun stomatologicl pat pentru pacient
tubul fibroseopului mat contine un canal intern, pentru
• masd mobila pentru instrumentar .
aspiratie ~ipentru introducerea i nst ru m e ntc L o r a c c es o ri i
• unitate mobila pentru echipamentul video
• surss. de lumina pentru bronhoscop. echipament video si
• sursa de o xig en si.e ch ip am en t d e administrare a 0
fotografic ( An ex a 1 3) • '
ec hipament de resuscitare .. .. ..' 2
• instrum ente accesorii - perii de citologie, pense flexibile
• sist~m~-vacuum (portabile sau.de perete) si 'accesoriipcntru
pentru biopsie, ace de aspiratie transbron~ica, sonde-co$ule{'
asp irap e .
( m a in te d e i ni ti er ea proccdurilor s e v e ri fi c a c o m p a ti b il it a te a
• echipament fluoroscopic
tntre diametrul e xt er n a l a cc es or ii lo r ~i diametrul intern al
• echipament laser
fibroscopului) ..
• dulap pentru medicatia de urgenla
• recipiente pcntru colcctarea produseLor prelevate : si
• sursa de apil curenta, chiuveta
sub stante de fixate . J
.~gen~i enzimatici p ro tc a z ic i ( P ro t oz y m e ) pentru curatarea ~i
• seringi pentru lavajul bronhiolo-alveolar, aspiratia pe ac si
mdephtarea sangelui si a materialului proteic inainte de
administrarea de droguri dezinfectie san sterilizare (sau alti detergenu capabili
• piesa bucali (pentru abordul per oral) - pentru protectia indep iirteze aceste substante) . , ~a
aparatului . • agenti de st~lizarc sau cu capacitate mare de dezinfectie
• sering a l ar in g ia ni - p en tn l anestezia locala (glutaraldehida 2%, etilenoxid, acid peracetic) '. .
• )aringoscop • sistem de ventilatic adecvata a incapcrii ~i altc masuri de
• tuburi endotraheale de diferite dimensiuni prevcnirc a transmitcrii tubcrculozci.
• set de toracostomie
• materiale d e abord intravenos.
DISPOZITIVE DE MONITORIZARE A ·PACIENTULUI

pacientului ,i anestezta
• pulsoximetru (Anexa J 4)' . Pacientul va primi informatii clare asupra ~odului de

• echip am ent de monitorizare electrocardiografici\ !:CIe:st!SUI'3re a investigatiei, asupra riscurilor si bcnefieiilor
• tensiometru _ . . . . , " " l L ~ $i v a sem na un consimtamant scris.
II. Este necesar ca bronhoscopia sa sc cfectucze a jeun si
fie precedata de 0 premedicatie ell un sedativ (diazepam),
39
38
T ehni ci s! i ns tr um e nt e u ti /i za te i n p ne u mo lo gi e
Bronhoscopia
eventual codeina sau morfinii (pentru combaterea reflexului de MONITORIUREA

ruse) ~i atropina s.c., ell 30 de minute inaintea mvestiganei,
pentru reducerea sccretiilor bronsice si -blocarea reflexelor _ ~ainte, In timpul ~i dupa bronhoscopie se
vaso-vagale. Se adm inistreaza 02 p e sonda nazala, p entru monitorizeaza continuu anumiti parametri clinici, paraclinici t? i
tehnici, ' .
prevenirea hipoxemiei in timpul procedurii.
Anestezia este locali $i se realizeazii, de electie, cu Paramerrl. care tin de pacient

xilina (ell exceptia antccedcntelor de alergiela substanta).
Xilina este disponibila in m o o multe forme de. prezentare:
solutie 1, 2 lji 4%, gel ~i spray. Timpii anesteziei includ • nivelul de constienta
anestezia bllco-faringianalnazala eu spray s au g a rg a ri i e ll xilina • medicatia administrat~ dozele, caile de administrate ~i
* i a nes te z ia e p ig l ot ei , l aring e lu i ~ieorzilor vocale ell spray sau timpul de actiune
picaturi administrate eu seringa laringologica (Anexa 9). • raspunsul subiectiv la endoscopie (durere, disconfort.:
Anestezia traheei ~i bronsiilor primitivese compldeaza pe dispnee)
pareurs, prin lubrefierea varfului endoscopului: eu gel ~i • .presiunea arteriala, frecventat cardiaca
.'
ritmul , modificarilc
- functiei cardiace
instilare fractionat! de xilina,
s(SpOZ)
ar ur at iasi pfractiunea
u te m ic a . ainspirata
02 , sa turatia
de 02 sa ng e )lui periferic ·cu 02,
(FiO
z
Tehnici de lntubatle
• volumul curent, presiunea inspiratorie de varf (PIP).
Padentul este asezat in pozitie ~e7.andA sau tn decubit adeevarea fluxului inspirator si alti parametrrventilatori..
dorsal, iar examinatorul se poate afla infata sau in spatele daca subiectul este ventilat mecanic
; :; ._. ~~I\vol~ullichide~or de_spahitura (iutroduse ~iextrase)
pacientului.
Metodele de insertie a fibrobronhoscopului sunt: . ".. studierca locului de biopsie
'i _ .: ;pUllllArireaperiodidi post-procedure, timp de 24 - 48 de ore,
calea nazala
'i a stani pacientilor spitalizati $i instruirea verbala si scrisa a
calea orala (prin tub endotraheal sau fara)
prin mtermediul unui bronhoscop rigid
,!: : -:: : .
·1
celor ambulatori sa contacteze medicul la aparitia oricaror
prin traheostoma. J!:",;.:semnc ~i simptome post-procedura (febra, durerctoracica

"~~~.. s~u disconfort, dispnee, wheezing.hemoptizie etc.j..
ti 0 . ..
40
Tehnicl Ii instrumente utiliZ/lJe in pneumologie
Bronhoscopia
UMITEI.E M E T O D E I
Parametri care tin de echlpamentul de f ib ril s c o p ie ''V "
Deriva dintr-o pregatire inadecvata a asistentilor de
• integritatea fibrobronhoscopulu.i . (a fibrelor·· optice, a
brenhoseopie in: ..
canalului operator) .,." .
tehnicile de premedicatie in vederea· examenului
• respectarea stricti a procedurilor de cura\are, dezinfectie $i
bronhoscopic
sterilizare a instrumentarului funcnonarea si pregatirea bronhoseopului si a
• functionarea nestinjen ita , U $o ariia 'instrumentelor : de
. echipamentului auxiliar
biopsie (pense, ace).
monitorizarea clinica ~ifunctionala in timpul procedurii
.recuperarea esantioanelor obtinute prin biopsii ~i spalaturi,
Parametri legati de organizarea serviciulul -:
p re lu crarea lor si documentarea proeedurii
ingrijirile post-procedurale ale pacientului.
• evaluarea calitatii indicatorilor furnizati de aparate
,.: ~
• identificarea bronhoscopului utilizat pentru fiecare pacient
DEZINFEC11A INSTRUMENTARVLUI DE FIBRO-
• cvaluarea periodica a performantelor departamentului de
BRONHOSCOPIE
fibroscopie ~i a respectarii normelor de· functionare
(respcctarca protoeoalelor de dezinfectie, service-ul
Fihrobronhoscoape\e $ i instrumentele .accesorii trebuie
bronhoscoapelor etc.).
alent curatate, dezinfectate si sterilizate, in conformitate eu
standardele ~i posibilitatile fiecarui scrviciu de endoscopie,
COMPLICATII
a van du-se in ve dere p rotec tia pacientilor, a medicilor care
execumex.amenul endoscopic -~i, a personalului auxiliar ..
• legate de premedicatie - hipotensiune, tahicardie/aritmii (la
Cwitarea ~i dezinfectia se pot realiza manual sau ell .masini
a t ro p i na) , d e p res ie respiratoric (sedative) .
automate. ,.
• determinate de anestezia locala Iaringospasm,

.Curatarea cste prima etapi ~i are ca seop indcpartarea
bronhospasm, aritmii
secretiilor ~i a.produsclor patologice ramase pe suprafata si in
• produse de fibroscopia propriu-zisa - epistaxis (1a abordul
nazal), spasm laringian, hipoxemie, febra, bacteriemie, interioru1 instrumcntelor; imediat dupa cxaminare. Aceasta
operatiune consta in stergerea suprafetei exteme a
transmiterea unor agenti infectiosi (bacterieni, fun gici,
fibrobronhoscopului !? I aspiratii succesivc in canalele
virali-HVB, HIV)
endoscopului (initial cu apa curenta, apoi eu un detergent
• legate de efectuarca de biopsii si alte proceduri - sfingeriri,
enzimatic, nonabraziv), scoaterea valvelor (de aspiratie, dc
pneumotorax, pneumonii.
biopsie), imersia instrumentului in apa ~i perierea atenta a
43 ,
42
Bronhoscopia
Tehnici # i ns tr u m en te u ti li z at e i n p n eu m o lo g ie
tuturor suprafetelor, canale lor si valvelor u'imati' de clatirea cu .:. TEHNICI DE PREL.EV ARE BRONHOSCOPICA
ap a, ..~
Dezinfecpa se face prin imersiafibrobronhoscopulw·m Tehnicile de prelevare bronhoscopica au un aport
solutii dezinfectante (recomandate de producator> Cidex 2%; . semnificativ in trasarea diagnosticului, in cazurile ramase r a r a
Virkon 3%) avand grija ca toate canalele mstrumentuluisa fie un diagnostic pozitiv dupa epuizarea altor metode de explorarc,
Instrumentele flexibilc permit efectuarea tuturor tehnicilor
bine irigate. Timpul de imersic depinde d e produsul utilizat, de descrise mai jos, in timp ce, prin bronhoscopie rigidi, se pot
concentratia sa $i de nivelul de dezinfectie dorit. Ulterior se
face clatirea si aspiratia cu apfi distilata.. pentru indepartarea facenumai prelevari din zonele centrale.
dezinfectantului .
Usearea instrumentului se face prin ~tergere .$l p nn ASPIRATUL BRON$IC (SPALATURA ENDOBRON$IC4)
aspirare de a er p en tr u c an alu l o pe ra to r. .
pistrarea fibrobronhoscoapelor se face in pozitie • consta In instilarea a 5 - 10 ml ser fiziologic, la temperatura
verticala, intr-un stativ special.
corp ului, si recuperarea lichidului prinaspirare
Sterilizarea endoscoapelor se poate face la rece • se poate practica central sau perttertc (In bronsii lobare sau
(imersie prelungita in solutii dezinfectante - 10 ore in solutie de segmcntare cu modificari patologice)
glutaraldehida) sa u eu gaz ETO. •.. materialul recuperat este supus examinarii : citologice,
lnstrumentele accesorii (pense de biopsie, perii de bacteriologice ( fl or a b a na la , bK)) micologice, virusologice
citologie) se curata manual prin periere ~isepot dczinfecta prin (Citomegalovirus, herpes simplex) sau pentru detectarea
imersie in glutaraldehidii sau se pot steriliza prin autoclavare. germenilor oportunisti (Pneumocystis carinii).
. Controlul calitatii dezinfectiei se face periodic) prin
prelevari de 1a nivelul suptafetelor ~i c an ale lo r e nd os co ap e 1o r s i BROSAJUL (PERlAJUL BRON$JC)
din circuitele masinilor automate, in vederea examenelor
• se.efectueaza eu perii flexibile, prin fibrobronhoscop
bacteriologice. . ..
Curi'itarea ~i dezinfectia instrumcntarulul endoscopic se • se poate realiza proximal (sub control vizuaJ) sau distal
face de catre personalul medfu, special instruit.vcare necesita ( op ti on a l s ub c o nt ro l r ad io lo g ic )
m a s ur i s p ec ia le de protectie: m.inu~i de unica folosin~) halat c~ din p rodusul de brosaj sc realizeaza un frotiu, care sc
fixeaza; peria se agita intr-un recipient cu scr fiziologic,
maneci lungi, masca ~i ochelari de protectie, vaccmare anti-:
care se supune examenelor citologic $i microbiologic ..
hepatita B.
i
•. ! I
45
44
Bronhoscopio. Tehnici Ii instrumente utilizate in pneumologie
BIOPSIA BRON$ICA
~. " . ~ ,- ~ \' ~~r I
• se fac e sub an estezie loc ala, in ain tea asp iratulu i b ro nsic si a
I biopsiei
I
I'
• poate fi biopsie endobron,ici, sau·biopsie:transbrOD$h::i
• consta in instilarea fractionate de ser fiziologic stcril ~i
periferici
rccuperarea lui, prin aspiratie blanda" in proportie de 40 -
• biopsia endobron$lci - se realizeaza ell penseflexibile
70 % (cantitarea to ta la in tr od us a v aria za in tre 1 00 - 2 00 m l)
prin fibrobronhoscop sub control vizual si este urmata, in
general, de mici sangerar! ' • lichidele recuperate se transporta separat in tuburi siliconate
• biopsla transhrOD$ica periferici • se efectueaza eu pense
m ai m an ("crocodil") si p re le ve az a p ar en ch im p ulm o na r • matcrialul obtinut poate :furniza date:
prin 'efraetia peretelui bronsic; se 'p oatc co mp lies eu bacteriologlce (flora banala, b K . agenti oportunisti, fungi)
pneumotorax si necesita control fluoroscopic. virusologice (teste de imunofluorescenta cu anticorpi
monoclonali)
PUNCTIA TRANSBRON$lCA citologice '(celule tumorale, celule mononucleare in
inflamatiile difuze n ein fe ctio as e - m ac ro fa ge , limfocite,
• centrali (punctia ganglionari transbron,icl) - se subtipuri limfocitare)

practica eu ace metalice dirijate sub control vizual prin biochimicc (albumine, enzimc, prostaglandine,
fibrobronhoscop, $i este utili in'investigarea adenopatiilor imunoglobulinc)
mediastinale .,
• periferici (punctie aspiratie transbron,ici periferici) - • indicatiilc principale ale m e to d ei s un t:
se practice sub control fluoroscopic, cu rise minim de p n c um o p a ti il e l a i rn u no de p ri m at i

metastazele pulmonare
pneumotorax., in p ne u m o p at ii le p e rife ri c e.
carcinomul bronsioloalveolar
b e m o rag i il e p u l m o nare
LA VAjUL BRONHlOW·ALVEOLAR (LBA) pneumopatiile interstitiale difuze.
,
.....
• estc 0 metoda semiinvaziva de explorare a teritoriilor ,.:

~ I
,
pulmonare distale, practical! printr-un fibrobronhoscop cu ',1,':
un canal larg de aspiratie
'46
5/10/2018 Medicinainterna-slidepdf.com T e h n ic i ~ ; i n s tr u m en te u ti li za te in. pneumologie
Bronhoscopia
.:. TERNICI TERAPEUTICE U TIL IZ AT E ,iN • aprecierea pozitionarii cateterului se face prin radiografic
toracica sau prin control fluoroscopic, care are ca
BRONHOSCOPlE
dezavantaj imposibilitatea documentarii uJterioare
Tchnicilebronhoscopice ell viziterapeutidi constau in: • sursa de electie este 192Ir, cu 0 activitate specific! de lOCi
extractia de corpi straini • diamctrul cateterului este important; intrucat determina
doza de contact eu suprafata (pentrn a evita dozele oxcesi ve
laserterapia la nivelul mucoasei se prefers utilizarea catetcrelor cu
crioterapia
diam.etru mai mare - 4 mm) ., .,
electrocauterizarea
• cateterele se introduc in arborele bronsic prin canalul
bronhoaspiratia
i nse rti il e d e p ro te z e endotraheale (stenturi). operativ al fibrobronhoscopului, utilizand tehnica Seldingcr
(pe un fir ghid)
brahiterapia (endobrahiterapia) . .. .'
Majoritatea acestor tehnici au un caraeter paleativsi pot fi • necesita anestezie locals (xilocaina 4%)~sedare si antitusive
, .
, practicate atat prin fibrobronhoscop cat ~i prin bronhoseopie (miscarile sau tusea paeientului pot deplasa cateterul)
rigida, care este preferati in cazul extractiei de corpi strami, • HDR brahitcrapia poate fi utilizata in scop paleati V sau
curativ:
"
Iaserterapiei, bronhoaspiratiei s i i ns c rt ie i d e s te n tu ri .
i· tratamentul paleatlv se adreseaza pacientilor cu earcinom
I
i" recidivant, obstructiv ~i are ca scop final ameliorarea
r ENDOBRAHITERAPIA
r simptomelor bolnavului (a dispneei); uneori se constata si 0
reprezintA iradierea lcziunilor maligne sndobronsice,' prin imbunatatire a probelor functionale (PEl") sau a nivelului
• gazclor sanguine, ca urmarc a reexpansionarii unci zone de
introducerea in arborelc bronsic a unei sonde radioactive in
atelectazie
interiorul unui cateter . .
tratamentul curatlv urmareste prelungirea supravietuirii ~i
permitc iradicrea precisa, pe un segment foarte mic.cu ~oze
• poate fi tncercat la pacientii ell carcinom in situ sau ia eei
mari raportate la suprafata (high dose rate - HOR -
eu tumori Tl; in aceste cazuri, problemclc principale sunt
brachytherapy)
estc utilizata la bolnavii eu iradiere externa cornpleta sau ca definirea exacta a limitelor tumorii, amplasarea precis! a
• cateteruJui si evitarea complicatiilor rezultatc din folosirea
metoda complementara acesteia dozeJor de sterilizare ~ necroza severa a mucoasei ~i
• endobrahiterapia se va efectua intr-o camera specials,
hemoragia fatala indus a de necroza tumorii.
aproape de unitatea de endoscopie san, in cazul existentei
unei unitati mobile de endoscopie, direct in departamentul
de radioterapie
49
48
Bronhoscopia Tehnici Ii instrumente utiJizate in pneumologie
CRIOTERAPIA • monitorizarea congelarii rcprezinta 0 problema si se

bazeaza mult pe experienta endoscopistului (modificarea de
consta in inghetarea tesuturilor cuajutorul uneisonde. care culoare si de. consistenta a tesuturilor); metoda obiectiva
•
este dcit! c u g az (NO sau azot Iichid) ., ,. . ' disponibila actualmente pentru monitorizare este metoda
efcctul congeHirii tcsuturilor este aparitia unei cristalizari bioclcctrica, care se bazeaza pc modificarea impedantei
•
extracelularc, cu deformarea celulelor ~iapoi, ocongelare
intracelularii cu distrugerea'organitelor celulare ,. tesuturilor in
extracelular cazul cristalizarii complete a mediului
la perifcria' zonei apare un efect, de ~Otrombozii;. care • crioterapia prin fibroscop are 0 durata mai lunga (45 - 60
•
obstrueazii complet vasele sanguine $1 large:?te·ana de min.), deoarecc crioelectrodul flexibil arc putere de
actiune . , ~ congelare mai mica si se reincalzeste mai grcu decat eel
• rezultatul este 0 distrugere cu marglnt nete, nestngeriindA~ rigid
care va fi treptat tnlocuita eu 0 cicatrice fibro~a. A , • eel mai avantajos tip de leziune pentru aceasta terapie estc
tehnica se rsalizeaza atiit pe hronhoscopuL rigid cat ~t pe leziunea polipoida, benigna san maligna
• 0
fibrobronhoscoP O
• tehnica: varful metalic al electrodului estc impins in tumora
• avantaje: realizare facila pc nu neces~ta

fibrobro~oscop, si se produce 0 congelare circumfcrentiala; sc practice trci
anestexic general a , morbiditate redusa ~t"Pretde cost ~edus , c~c1uricongelare-con gelare, in fiecare punct deimpact eu
dezavantaje: ..e fectul de dezobstructie apare·in nmp ~t tumora, p a n a la congelarea intregii suprafctc vizibile a
• uneori sunt necesare sedinte repetate . 0 ,
tumorii -: _., .
agentli de congelare utilizati sunt: azotul lichi~ (U$or ~e .. in cazul leziunilor infiltrative, crioterapia se utilizeaza plio
• contact lateral, tangential, en repetarea endoscopiei la 8 - 10
obtinut, sc pastreaza la temperatura'sa de satura~~·~ 196?
si oxidul nitros (depozitat la temperatura .ca~ercl In butelii zile pentru evaluare
de inalta presiune, in care se afla in stare lichida) • indicatiile se refers la tratamentul simptomatic, hcrnoptizia
echipamentul de crioterapte (criomasini) include:~ cons?La, ';•. cauzata de 0 leziune vizibila flind 0 indicatic majora (prin
• efectul hemostatic al ftigului); dispneea poate fi influentata
crioelectrodul ~i0 linie de transfer care coneeteaza consola
si cilindrul de gaz cu electrodul , . . dar efectele nu sunt imediate, ceea ce contraindicautilizarea
• crioelectrozii pot fi rigizi, semirigizi § -i flexibili; ~~me~e metodei in rezolvarca unei insuficiente respiratorii acute
doua tipuri se utilizeaza numai prin bronh~sco~ul rigid, in ~~r:'-prin obstructie
timp ce electrozii flexibili merg ~l prm canalul .~,:..'se indica in tratamentul rumorilor maligne in scoppaleativ;
fibrobronhoscopului, d a r necesitii un diametru mai mare al cand chirurgia este contraindicata, se poatefolosi in
ttatamentul turnorilor carcinoidc .
acestuia (aprox. 3 mm)
51
50
5/10/2018 Medicinainterna-slidepdf.comTehnici # instrumente utilizate in pneumologie
Bronhoscopfu
ELECTROCAUTER1ZAREA
o altA indicatie este prezenta tesutului de, granulatie $1
•
tumorile benigne (exceptand lipo~eie~. .. ,
uneori se poate folosi in extragerea corpilor straini, • este 0 metoda terapeutica cndoscopica ce utilizeaza curcnti
• de inalta frecventcl . .
utilizfind efectul de aderenta Ia 0 suprafaja metalica
• procedura se poate efectua utilizand bronhoscoapele rigide
inghetatii.
sau fibrobronhoscoapele; bronhoscoapele rigide, rnetalice,
.nu sunt inpiimantate si este necesar ca varful electrodului sa
L A SE RT ERA P IA
nu vina in contact eu sistemul optic sau cu peretele
consta In realizarea unei dezobstructii bronsice, prin .. bronhoscopuluispentru a .evita scurgerilc de curent. Nolle
• g e ne ra ti i . .de instrumente flexibile beneficiaza de 0 buns
iradierea eu raze laser a leziunilor endobronsice
eficienta ridicata, dezobstructie imediata
izolare electrica ~i nu a u i n c o m po ne nt a structuri metalice
• materialul este scump, necesita 0 pregatire speciala a • sunt disponibile d if er it e t ip u ri d e electrozi: unipolari (cei
• mai comuni), care- potfi rigizi sau flexibili; cei flexibili pot
operatori lor .
se realizeaza prin fibroscopic rigida, sub anestezie generala fi aimpli cu vfirf rotunjii, L ip bisturiu, pense sau anse de
• terapia laser ill bronhologie este posibila datoriti s a r m a . Prin electrozii unipolari circula curentul de inalta
• f re cv en ta i n te su tu ri ~i este evacuat prin intennediul unui
descoperirii proprietatii fibrelor opticc de a transmite electrod plat, neutru (acesta trebuie s a aiba un contact
anumite radiatii laser (YAG-Nd ;;;;;argon and yttrium
aluminium gamet~neodymium); accst tip d e laser are 0 suficient de extins eu tegurncntul, pentru a evita riscul
arsurilor eutanate) (Anexa 3)
putere suficienta pcntru a vaporiza tesuturile, produciind si
• generatoarele de curent de inalta tensiune au un senzor de
un efect coagulant bun (Anexele 4, 5) ,
monitorizarc continua a circuitului de inalta tensiune si
indicatia principala: stenozele maligne ale traheei
• ~l
avertizeaza, prin semnale luminoase sau sonore, depasirea
bronhulor marl (ca metoda paleativa) _
valorilor limita; unele indica puterea (in watts), fiind
poate fi asociata cu plasarea endobronsica a unui stent, care
• programabile inaintea procedurii
va asigura ulterior si penneabilizarea zonei respective
• pacientul va fi asezat pe un pat, lara a veni in contact eu
alte indicatii se refer! la tumori benigne si.stenoze traheale
• parti metalice $i nu va avea asupra sa obiecte di n metal
iau-ogene. .' . (pentru a asigura izolarea)
complicatiile maiore sunt hipoxia §i hemoragia, care trebuie
• corectate prompt prin aspiratia sangelui ~i controlul
generatorul va fi pus pe controlul automat in vcdcrea
realizarii unci coagulari blande, cu posibilitatea de a varia
ventilatiei
intensitatea curentului; puterea necesara pcntru distrugerea
alte complicatii mai p ot fi perforarea cailor aeric ne eu
• leziunilor este de aprox. 40 - 60 W
emfizem mediastinal, pneumotorax sau infectie.
53
52
Rronhoscopia
• electrodul este introdus in canalul bronhoscopului ~i rebuie

s a depaseasca capatul distal al acestuia el l aprox, 2 ern;
varful clectrodului trebuie s a vinain contactcu leziunea
PULSOXIMETRIA
• nu se va administra oxigen in timpul procedurilor care
produc arc electric sau scantei
• g eneratorul ·de ina1ta frec ventA ·este activat el i 0 pedall $i
tesutul este inciilzit la 70 - 100 de grade sidistrus .imediat
DEFINITIE / DESCRIEREA PROCEDURII
prin vaporizare
• indicatia principala estc hemoptizia cauzata de 0 leziune
Pulsoximetria este 0 metoda rapida si noninvaziva de
vizibila; dispneea poate fi ameliorata semnificativ, inclusiv
dete~inarc a saturapei sangelui periferic eu oxigen (Sp02).
In unelc cazuri de insuficienta rcspiratorie acuta (efectcle
:, ~lzand astfel 0 estimare a. saturatici arteriale a
procedurii sunt imediate)
.: ,. oxihemoglobinei (Sa02)' Procedura se bazeaza pe diferenta
• indicata in tratamcntu\ tumorilor maligne primare 'sau
absorbtiei .luminii rosii de catre oxihemoglobina si - rcspcctiv-
secundare, in rezectia polipilor cu baza ingusta· de
'r-: hemoglobina redusa ~i sc realizeaza cu ajutorul
implantare (eu electrozi tip ansa); leziunile eu bazalarga se
pulsoximetrului, care utilizeaza un sistem fotoelectric.
p ot opera cu electrodul simplu sau ell eel tip bisturiu Metoda poate fi practicata atat in spitalc si cabinete
• complicatia eea mai frecventa estc sangerarea, care poate fi
. medicale, cat si la domiciliu.
oprita prin tormocoagulare; poate produce si deprogramarea
pace-maker-elor cardiace, inducand aritmii.·
..:.INDICA TIl
:. ~ ; i·m
. onitorizarea saturatiei arteriale. a oxihemoglobinei (cand
~urarea direct! a Sa02 nu este disponibila sau accesibila
, in timp util) ,
:' ~r~...:~~.esitatea,cuantificarii .raspunsului saturatiei arteriale a
::,"';""oxihemoglobinei la interventiile terapeutice sau in cursul
i:" : . procedurilor diagnostice (ex. bronhoscopie)
, . :t,~~pectarea regulamentelor .$1recomandarilor grupurilor de
.j.:'~ lucru ' ' .
,.,..cfind se cere 0 monitorizare prelungita ~i continua (ex. in
timpul somnului, efortului, bronhoscopiei)
55
54
5/10/2018 Pulsoximetria Medicinainterna-slidepdf.com
Tehnic! 1; instrumente utiJizaJeIn pneumologie
• cand evaluarea echilibrului acido-bazic si/sau a Pa02 nu

este necesara, I. .,' p re ze nta la cu lui d e u ng hii
incapacitatea de a detecra saturatii < 83 % eu aceeasi
acuratetecu care se detecteaza saturatiimai inalte
CONTRAIN DICATII RELA TIVE incapacitatea de a·cuantific~ gradul d~ hiperoxemic prczent
hiperbilirubinemia s-a dovedit a DU afecta acuratetea citirii
• necesitatea de masurare continua a pH-ului, a PaC02, a :~·Sp02. . .
hemoglobinei totale $i a hemoglobinelor anormale.
. .. VAUDAREA REZULTATEWR PULSOXIMETRIEI
RlSCURILE METOD EI
Pentru a valida citirile pulsoximetrului se evalueaza
• obtinerca unor rezultate fals-negative pentru nipoxemie .concordanta dintre SpOl si saturatia arterials a
si/sau a unor rezultate fals-pozitive pentru nonnoxemie sau' :' oxlhemoglobinei (SaOl)~ obtinuta prin masurarc directa ._
hiperoxemie, care pot conduce la un tratament inadecvat al I aceste masuratori trebuie initial efectuate simultan ! ,Ii apoi
pacientului :.•reevaluate periodic, in functie de starea clinica a pacientului.
• leziuni tisulare survenite la locul de masurare ca urmare a
Pentru a asigura corecdtudinea ingdjirilor medicale
utilizarii inadecvate atraductorului (durere la presiune prin' . •bazate p e determinarilc SpOt se respecta:
aplicare prelungita, $O C electric ~iarsuri prin substituirea de
traductori incompatibili tntre instrumente). . alegcrea adecvata a traductorului si amplasarea lui corecta
.:;: _ .1 ·· recomandarile specifice ale producatorului
, ! ' : . : ; ~ i : se "asigura c:l dispozitivul detecteaza 0 unda adecvata a

UMITELE DISPOZ/TIVULUI II
pulsului
Factorii sau situatiile care pot afecta citirea, in timpul oximetriei continue, echipamentul trebuie legat de
precizia, performanta $i apliearea unui pulsoximetru includ: sisternele de monitorizarc la pat a semnelor vitale si se
• artefacte de miscare fixeaza alanna (HiILow)
• hemoglobine anormale (carboxihemoglobina CORb, . Rezultatele misurarii SpOl'trebuie consemnate in fisa
methemoglobin a - metHb) ..;medicala a pacientului, incluzand si conditiile detaliate in care

... obtinut aceste citiri:
• colorantl intravasculari
• expunerea celulei fotoelectrice a oximetrului ·Ia (,'data, ora, rezultatul citirii; pozitia pacientului, nivelul de
ambianta, in timpul masurarii 'activitate ~i locul; 'in timpul monitorizarii, trebuie sa existe
• perfuzie tisulara diminuata asigurarca c a nivclul de ectivitarc al pacicntului cste eel
recomandat de medic
• tegumcntc pigmcntatc
I
57
56
Tehnici si lnstrumente uti/kate II I pneumologie
Pulsoximetria
_ p recizarea oricarui aport sup lim entar de oxig en si a tipului, FRECVENTA D E T E R M I N A R I L O R SpOt
de sursa utiLizatl. .
locul de amplasare a traductorului si tipul acestuia. Dupa obtinerea initial a unor valori concordante intre
modelul aparatului (daca sunt disponibile mai multe tipuri) SaOl si. Sp02~' frecventa determinarii Sp02 (continua sau
valorile plf-ului arterial, Pa02 si PaC02 obtinute simultan ~i intermitenta) depinde de. statusul clinic al pacientului, de
valorile COHb, metHb si 02Hb obtinute prin determinare indicatiile procedurii ~i de recomandarile ghidurilor existente.
direct! (daca determinarile directe nu au fost simultane cu De exemplu, monitorizarea continua a Sp02 poate fi indicata
p ulso xu ne tria se v a p re ciza c a re zu lta te le acesteia ..d in urma pe durata unei bronhoscopii, pcntru detectarca episoadelor de
nu sunt validate) desaturare, in timp ce 0 monitorizare intermitenta (spot check)
stabilitatea valorilor citite (durata timpului de observatie si poate fi suficienta pentru evaluarea eficacitatii terapiei continue
gradul de variatie) cu oxigen, in cazul unui pacient stabil postoperator,
evaluarea clinica s ub ie ctiv a a perfuziei tisulare L a locul de; Trebuie totusi subliniat eli masurarea directa a Sa02
m a su ra re ( ci an o za , temperatura cutanata) . este necesara ori de cate o n Sp02 nu conrirma sau nu verifica
concordanta intre frecventa cardiaca determinata de . suspiciunile legate de starea clinics a pacientului.
pulsoximetru, cea determinata palpator si eea de pe
CONTROLULINFECTllLOR
osciloscop
Sp02 m asurata ar trebui s a re fle cte sta re a
pacientului Nu sunt necesare precautii speciale, ci doar cele universalc:
documentarea rezultatelor, interventia terapeutica sau "d.acatraductorul este destinat utilizarii la mai multi pacienti,
absenta acesteia si/sau deciziile clinice bazate pe valorile el trebuie curatat in conformitate eu recomandarile
Sp02 trebuie notate in fisa medicala. producatorului
.portiunea externa a monitorului trebuic curalatii ori de. cate
ECHIPAMENT
ori dispozitivul rimane in salonul unui pacient pentru
perioade mai lungi, dod s-a murdarit sau c an d a venit in
• pulsoximetru si accesoriile acestuia: (traductori. contact cu organisme potential transmisibile,
dimensiuni adecvate) (A n ex a 1 4)
• oximetrul trebuie validat dc producator prin compararea
valorilor sale (respectiv curba sa de calibrate) cu valorile
saturatiei oxihemoglobinei obtinute .prin . determinari]
directe.
59 I
58
Tehnici ~iinstrumeme uti/kate in pneumologie
DETER MIN AR EA V OL UM EL OR PU LM ON AR E .. ,
"
,10~.
It
. ' ,: ,t
.. Volumele pulmonare' reprezinta cantitatea de aer care se ·.1
EXPLORAREAFUNCTIONALA gaseste in plamani la diverse pozitii ale aparatului toraco-

'pulmonar si se obtin prin metoda spirografica. Valorile se
VENTILATORIE
exprima in litri. ~is e c o re c te az a BTPS (body temperature an d
pressure saturated with water vapor) (Anexa 17).
"
~•.' .capacitatea vitali' (CV) -reprezintA variatia volumului i
..pulmonar intre pozitia inspiratoric maxima $i pozitia

Masuratorile functiei ventilatorii 1npractica diagnostica
. e xp i ra to ri e m a x im a
de rutina constau in cuantificarea volumului de gaz continut de;
... '. subdiviziunile capacuatii vitale sunt:
plamani in anumite circumstante si rata la care este climinat din :)
volumul curent (VT) - reprezinta volumul de acr inspirat
plamani. Functia ventilatorie este masurata in conditii stance,
sau expirat in timpul unui ciclu respirator
pentru determinarea volum elor p ulm onate si in' c onditii
volumul inspirator de rezerva (VIR) - reprezinta variatia
dinamice, pentru determinarea dcbitelor ventilatorii fortate.
de velum pulmonar intre pozitia inspiratorie de repaussi
. p ozitia in sp iratorie m a xim a
INDICA TIl volumul expirator de rezervi (VER) ~variat1a' de velum
pulmonar intre pozitia expiratorie de repaus' ~i pozitia
• diagnosticul functional si 'etiologic al afectiunilor
expiratorie maxima '
pulmonare capacitatea inspiralorie (CI) - reprezinta volumul maxim
• teste de provo c are ~i d e expunere profesionala
,;: de .aer care poate fi inspirat, de la pozitia expiratorie de repau:;
• evaluare preoperatorie " (CI=;V T +V IR ) ..
• controlul cficacitatii terapiei ,~'.' capacitatea vital i fottat! (CVF) - se mascara pc
• evaluarea capacitatii de munca, I .;.; ~expirograma foqati
:~·;·Celelaltevolume pulmonare nu se p ot masura eu ajutorul
CONTRAINDICATII spirometrului, pentru eli ele includ volumul de g3.7.prczent in
., p llm A n i d up a ·0 expiratie maxima, d a r se pot determina prin
• pneumopatii inflamatorii acute. :'metoda dilutiei gazelor sau prin bodypletismografie. Aceste
: ,'v ol u m e s u nt urmiitoarele:
..' Lvolumul rezidual (VR)
capacltatea reziduali functional! (CRF)
Gl .
60
5/10/2018 Explorarea func(umald ventilatorie Medicinainterna-slidepdf.com
T ehni ci ~j instrumente u t U iz a te i n p n e um o lo g ie
• capacitatea pulmonari totala (CPT). . • ~. lip sa de etan se itate a c irc uitu lu i (se traduce prin valori
: I: crescute ale CRF)
METODE S f TEHNle] DE DETERMINARE • rnanipulare incorecta a aparatelor

• greseli de caleul .
Metodadllutiei gazelor • ::.Jconectarea subiectului la aparat in alt moment dedit
'!sIaIlitul expirului derepaus
Aceasta tehnica se efectueaza in circuit deschis sau . .;. instruire insuficienta a pacientului
inchis ~i nec esita un g az care in m od norm al nu se ;gisc~tc in .~, prezenfa unor spatii aeriene slab comunicante (bule), care
p l a rn a n (gaze insolubile, care nu difuzeaza lnsangc la nivelul .due la subevaluareaCRF.
membranei alveolo-capilare si nu se dizolva in. tesutul
pulmonar - He, Nt).
Metoda de rutin! pentru d e te rm i n ar ea C R F e st e . m e to d a
dllupei heliului prin respiratii multiple in circuit inchis, . ;, Aceasti metoda are 0 acuratete mai mare in masurarea
Echlpamentul ncccsar consta in: ::volumelor pulmonare si, in plus, permite rnasurarea rezistentei
• spirograf cu circuit inchis : f1 u x in c ail e aeriene (Raw).
• sursa de heliu _.:.!Bodypletlsmograful este un dispozitiv complex, prevazut
• analizor al concentratiei de heliu :'ctHAnexa 16);
• sursa de oxigen " 0cabina inchisa, transparentaunde este instalat pacientul
• disp ozitiv de absorbtie a CO 2 pneumotahograful pentru masurarea fluxului de aer la
Principiul metodei: ...: nivelul gurii ~i determinarea momentului sfarsitului
Subiectul respira un amestec de heliu (He) si aer din expirului
spirograf iar heliul este diluat de catre gazul preexistent in .• ." piesa bucala cu obturator (inchis prin telecornanda de catre
plamani, p a o a la atingerca unui echilibru ..Cunoscand volumul tehnici a n , sau automat la un punct preseleetat din ciclul
rezcrvorului (spirograf) si concentratiile initial a si finala ale He, respirator)
se poatc calcula volumul de' gez-prezeattn plitnini. Testul : ., computer flux-presiune
incepe cand plamanul se aft!'in expiratorie de repaus.
Sursele de eroare tin de pozitie
aparat, de cxaminator si de osciloscop - pentru redarea miscarilor ventilatorii
inscri ptor electronic In X-Y, pcntru reprezentarea grafica a
subiectul investigat: miscanlor ventilatorii
e variatii In volumul sistemului plaman-spirograf instrumente de ctalonare $i control al ctaloniirii
• erori de citire a concentratiei heliului (datorate analizorului '. :' (plctismografele computerizate permit etalonarea automata
de gaze) a traductorilor, utilizand factorii de coree tie din software)
62 63
5/10/2018 Explora1'eajunctionaili ventilllior;e Tehnici
Medicinainterna-slidepdf.com # i n st ru m e nt e u ti li z at e i n p n eu m o lo g ie
Bodypletismografele sun t d e dou a tip uri: eu volum constant D ET ER M lN A R EA D EB TT EL O R V EN TIL A TO R IJ

FORTATE
si presiune variabila (barometrice) san eu 'volum variabil si
presiune constanta (volumetrlee). , . , ..
Debitelc venti I atorii sunt marimi care evalueaza
Principiul metodei (pentru masurarea VGT):
Metoda determina volumul gazes intratoracic (VGT) care, performanta pompei de aer ~i depind de proprietatile rnecanice
la pozitia expiratorie de repaus, este ega! cu CRF. Subiectul ale aparatului toraco-pulmonar, de forta dc contractie a
at1at in eabina etansa, cu nasul pensat, este conectat printr-o musculaturii ventilatorii si de reflexclc pulmonare. Ele sunt
piesa bucala la un pneumotahograf ell integrator de volum. L a determinate in cursul inspiratiei sau expiratiei fortate sau in
sfarsitul unui expir de repaus se inchide.: pentruscurt timp, cursul ventilatiei fortate. Rezultatul este 0 marime expnmata in
calea prin care aerul intra. in plamani $i se cere subiectului s a debite medii, adica volume raportate la timp, masurate pe
curba volum-timp . a spirogramei sau in debite instantanee
faca miscari ventilatorii rapide si superficiale -impctriva
maxime, raportate-Ia volumul pulmonar, masuratc pe curba
obstacolului. Deoarece nu exista nici un flux acrian dinspre san
flux-velum.
inspre pletismograf, presiunea in toracc se modifica in· timpul
Debitele ventilatorii se exprima in lIs $i se corecteaza
miscarilor ,vcntilatorii, cauzand cornpresiunea ~i rarefactla
BTPS.
gazului intrapulmonar si, simultan, rarefactia si compresiuriea··
-Pe expirograma maximl ,i foqati se detcrmina
gazului din pletismograf. Prin masurarea modificarilor'"de ( An ex a 1 7) :
presiune din pletismograf si de la nivelul piesei buca1e se·poate··
• volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
ealcula volumul de gaz intratoracic folosind legea Boyle.
rcprezinta volumul maxim de aer expulzat din plamani in
Surse de eroare:
prima secunda a expiratiei fortate. Ulterior se poate calcula
• vcntilatie eu frecventa mai mare de lIsee. (supraestimarea
VGT)
indicele Tiffeneau = VEMSxlOO/CV
• debitul mediu expirator maxim iotre 25·75% din CVF
• musculatura slaba a obrejilor ~ia buzelor
(f'E}4'1!I.75%cv = forced mid expiratory flow sau MMEF = =
• coopcrare dificila maximal mid expiratory flow)
• tehnica gresita de inregistrarc
• debitul mediu expirator maxim intre 50 - 75% din CV
• etanseitate imperfect! a cabinei.
(FEFS0-7S%cv)
Debitele expiratorii si inspiratorii maxime instantanee soot
Calculul VR: VR :: CRF ~VER
evaluate p e bucla flux-ve lum, tn scris a in timpul unor miscari
CPT:;: CRF + CI sau CPT CV + VR = ventilatorii maxime ~i fortate, intr-un anumit moment al
miscarii ventilatorii sau la un volum pulmonar dat, Aceste
. debite se evalueaza prin pneumotahografie.
65
64
5/10/2018Explorarea func(ionali ventilatorie Tehnici
Medicinainterna-slidepdf.com Ii instrumente utilizate ill pneumologie
Curba tlux-velum expiratorie masoara debitele aceste conversii sa
se realizeze aproape instantaneu, dar sunt
instantanee rnaxime raportate la VOIUlUt in cursul unei expiratii posibile ~ierori in esantionarea ~i procesarea semnalelor.
maxime si fortate. Pe aceasta curba se pot masura:
• debltul expirator maxim instantaneu de vin (PEF) , Spit"ollletrele pentru md$urorea volumului
adica valoarea maxim! a fluxului atins in cursul expiratiei • pot fi cu clopot sau eu piston/cilindru alunecator,
fortate, pomind de la 0 inspirade complete transformand deplasarea fizica lntr-o inregistrare de velum
• deblteleexpiratorii maxlme instantaaee la 75%.,50% ,
i • miscarea dispozitivului, provocata de modificarea de
25% CV (M EF,s, M EF50 si MEF25) - reprczinta dcbitul velum, cste folosita pentru inscriptionarea eu 0 penita pe 0
maxim din momentul cand s-a eliminat 25%, 50% ~i hartie ce se deplaseaza eu 0 vitezacunoscuta (kimograf) a
respectiv 75% din CVF. unei inregistriri grafice volum-timp (spirograrna) ; .
•. unele spirometre folosesc un dispozitiv digital sau un
Pe curba Dux-volum inspiratorie fOI1Bti se determine potentiometru pentru a produce un semnal digital, respectiv,
parametrii: analogic, proportional ell schimbareade volurn; daca este
• debitul inspirator maxim lnstantaneu de virf (PIF) in necesar, semnalul electric este trecut printr-un convertor
punctul maxim de curbura a graficului analog-numeric, apoi este procesat $i stocat de calculator
• debitul inspirator maxim instantaneu la 50% CV • in acest mod, fluxul poate fi calculat din diagrarna VOIUlll.-
(MIFso)· timp ~j poate fi, totodata, generata curba flux-limp sau flux
- volum.
SPIROMETRIA
Spirometreie care miisoari.fluxul
Spirometria cste metoda cea mai larg utilizata pentru • masoara si integreaza fluxul de aer pcntru a masura
testarea functiei ventilatorii, masurand CV .~i subdiviziunile volumul, utilizand senzori de flux care se bazeaza pe
sale (spirograma completa) (Anexa 17), VEMS si CVF diferite principii (presiunea diferentiala,turbina rotativa,
(expirograma maxima si fortata) (Anexa 17). firul incalzit).
Masuratorile spirometrice se realizeaziicu diferite tipuri
de spirometre (Anexele 18, 19), prin doua metode: S p ir o m et re le b a za te p e m i is u ra re a p r es iu n ii d if er en ti al e:
masurarea volumului • principiul acestor dispozitivc este masurarea diferentei de
m a s ur ar ea D u xu lu i presiune creata de 0 rezistcnta tlxA, plasata in calea fluxului
Ambele semnale pot fi procesate pentru calcularea de aer, diferenta de presiune fiind: direct proportionala ell
fluxului din volum ~i timp sau a volumelor di n flux ~i timp, fluxul. .
Microcipuri Ie rnoderne, cu un software adecvat, permir ca
66 67
5/10/2018
~lora,ea !unc(j0naJii venti/atone Medicinainterna-slidepdf.com
Tehnici ,; instrumente utilizaze in pneumologie
Spirometrele care folosesc turbina rotarivQ • sp irom etrele de tip "m onitorizare" adm it ca m asuratorile s a
• au 0 turbina rotati vi, care se roteste ell" 0 vileza aiba 0 acuratete scazutii dar, fiind utilizate in accleasi
p ro po rt io na la c u flu xu l c ar e 0 p un e i n m is ca re conditii, pot fi fo lo s it e p e ntru aurmari p ro g re s ul p a c ic nrul u i
• turbina intrerupe un fascicul de.lumina ce cade p e 0 celull" intimp :
fotoelectrica, fiind contorizat numArul·de rotatii, care- • in conditii clinicc, unde accentul este plasat pe stabilirea
exprima fluxul prin intennediul unui factor d e calibrare diagnosticului corect, sum nccesare dispozitivecu 0
stabilit de catre produciitor. acuratcte tnalta.

Spirometrele care folosesc firul incaizit·
• opereaza pe baza unnitorului principiu; fluxul ide-aer Criterii esenliale (kazate p e c ri te ri il e EUropean Respiralo.r;y
circula pe Hinga un fir prin care trece un curent electric. Society)
care ti asigura 0 temperatura c o ns tan ta;. · c u ren tu l . d ev in e 1 . d o m e n i ul de volum: 0 - 8 L
masura fluxului prin spirometru. 2. domeniul de flux: - 12 ± 12 LIs
Spirometrele cu ultrasunete 3. rezistenta: < 1,5 cmHzO.L/s
• .au ca principiu· misurarea timpului de raspuns. al unui 4. usurinta in calibrare: ell seringa de 1 L sau de 3 L .
fascicul ultrasonic intre emititor $i senzor 5. graficul volum-timp in timp real (de preferat ~igraficul flux -
• presupun 0procesare d e semnal complexa, nuau ncvoiede _. v elu m, d e a se m en ea )
calibrare d a r au nevoie· de analizacomputerizatA a 6; posibilitatea de a stoca 0 copie a diagramei volum - timp si
semnalelor flux ~ volum, fie printr-o imprimanta directa, fie prm
• corectiasemnalelor de flux. neliniar de 1 a aceste dispozitive intermediul PC
este realizata autom at de u n'p rog ram . ' " ...,. . 7. trebuie sli masoare urmatoarele valori: FEV1, FVC, VC,
"PEF
Multe dintre spirometrele sensibile laflux sunt disponibile •..8..corectia BTPS a tuturor volumelor
in dispozitive mici, portabilc, de m A n a ; Unele dintreele: sunt * foarte multc spirometre sunt proiectate pentru piata SUA ~ise
vandute ca dispozitive de monitorizare, ieftine !S i robuste, d a r bazeaza pe critcriilc American Thoracic Society (ATS). care
lara prea mare acuratete, iar altele, ca dispozitive de , . sunt putin difcritc de cele pentru piata europeana.
d ia g no st ic , r ob u st e ~i cu 0 b u ni a c ur at et e,
PEAK EXPIRATORY FLOW-metria (PEF-metria)
C a ra ct er is ti ci le s pi ro m et ri ll ui i de al p en tr u p rt lc ti el z clbtica .
Inregistreaza paramctrul peak expiratory flow (PEF) ,
• este adecvat s a existe un spirometru standard pentru" care este uti! ca indicator pentru aprecierea gradului de
"monitorizare" 'Ii unul pentru "diagnostic" severitate a unor boli respiratorii obstructive si ca reper pentru
68 69
Explorarea funclionalii ventilatorie Tehnici $i instrumente utiliuue in pneumologie
lu arc a u no r d ec izii te ra pe utic e ,i c om p or ta m en ta le : d e catre : • PEP - m etrole ell scala de tip europ ean au rep ere
pacient ~i mcdicul curant. Reversibilitatea pe termen scurt a echidistante la 10 Umin iar cele de tip american au scala el l
PEF ajuta Ia prccizarea corecta a diagnosticului de astm bronsic repere inechidistante
(interpretata, de obicei, in contextul masurarii simultane a • pentru rnasurarea valorilor PEF,· la sfarsitul inspiratiei
VEMS $1a CVF) : ;;i la monitorizarea raspunsului tcrapeutic. maxime, pacientul efectueaza un expir fortat prin piesa
bucala a PEF - metrului, sub actiunea caruia cursorul mobil
Misurarea PEF al dispozitivului, actionat de un are, culiseaza pe scala
Exista mai multe tipuri de instrumente pentru masurarea gradat! oprindu-se in dreptul valorii debitului de varf
PEF (debitul expirator instantaneu de varf): • valorile citite pe aceste scale sunt notate de pacient pe 0
• dispozitive ieftine, de mini\., care inregistreaza doar PEF :- diagrama' anexata,
ul ~isunt utilizate de pacienti la domiciliu ~i in clinica (PEP--
- metrele mecanice)
.' dispozitive de m a n a , usor portabile, care tnregistreaza si '
VEMS, CVF, putand stoca rezultatele pentruInterprctari
"
ulterioare, numai pentru uz clinic
• dispozitive care nu sunt portabilc, mai complexe $i cu'.'
acuratete mai mare; care pot permite inregistrarea mat"
multor parametri,· disponibile in lahoratoarele de explorari. :
functionale.
.\
Peak flow~ metrele (debitmetrele) mecaniee (Ane.xo 2 0) . ~i .

• au aparut din necesitatea de a dispunedeun instrumentusor"
de utilizat p en tr u e va lu ar ea f un ct ie i p ulm o na re
• sunt dispozitive simple, care functioneaza in circuit deschis'
si sunt realizate in mai multe variante constructive (mini-.
Wright, Vitalograph, Pocketpeak, Truzone etc.)
• modelele acceptate oficial ·masoara v alo rile P EF cuprinsev ..
intre 50 si 800 Umin, pe 0 scala diferim in functie de
producator ~ide model (pentru'adulti ·~icopii) .
71
13. Sahn S .• D i a gn o st ic t h or a ce n te s is , 1999, Up To Date, vol. 7,

no.3
14, Sepulveda S.~ Sauvageon X. et 81., G hid p ra ctic d e m ed ic in a d e
'...
BWLIOGRAFIE SELECTIV A wgema prespttouceosco. Ed. Libra, 1995,41-43
15 . Strausz J. , Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques, 1998.
E ur. R esp ir. M on og ra ph , vo l. 3 , n o . 9
16. Uhncanu Ruxandra, Crisan Emilia, Mihaltan FI.. ., '
1. Angelescu N., P r opedeut ica medi co-chi r ur gical a, Ed. Medicala, Bronhoscopie - Ghid practic pentru incepatori, Ed. Medicala,
1993. 148-154 1999
.•Ie
..,
2. Colt H.G.~ R ig id B ro nc ho sc op y: I nd ic atio ns . and. Technique 17, " ' + . AARC Clinical Practice Guideline-Pulse Oximetry, Respir,
Update.l999 Care, 1991; 36 : 1406-1409
3. Cooper B .G .. Madsen F .. Spirometry, Eur. Respir, Buyers, 18 . +* * Fiberoptic bronchoscopy assisting R esp ir. Care, 1993:
2000. 3, 40-43 38(12): ll73-8
4. Dutu S.~Bisd N. et al., Explorarea functionalii pulmonarii; Ed.
Medicala, 1997
·H
5. Kendrick A.H., Noninvasive blood gas measurement-L Pulse .1 .1
'1
}!.
Oximetry, E ur , R e sp ir , B u ye rs . 2000, 3, 15-24 l! :
6. Kennedy J.. Overview of Bronchoscopy, 1999, Up To Date, ;f~
vo1.7.no.3
7. Mathur P., An overview of medical thoracoscopy, 1998. vol.7,
no.3
8. Mathur P., Indications for di agnos ti c t hor acos copy, 1999, Up To
Date, vol. 7,no. 3
9. Mihiescu T., Trofor A.~ Pneumoftiziologie I: Tehnici de
investigaue instrumentalii, E d. D an . 1998
10. Miller M.R., Peak expiratory .flow meters, Eur. Respir. Buyers.
2000.3. 12-14
11. Postolache P., T e za d e d o ct or ai : C o n tr ib tu ii L af ar m ac ot er ap ia
moderna a astmului bronsic, 1999. 163-175 .
. ~'
l2. Sahn S., Diagnostic evaluation of (1 pleural effusion, 1999, Up "
To nate, v o l.7 ; no .3
72 73
ACABRAMS
C ol aj e din C at al oage executate de Fri edri ch S torm
W U il ii &bC £
..:a.-...: iii 1
.===-- 2
2=
4
---'3
----5
w
6
",:.;~'
__ 6
'.'o;;;:.~_7
·,',::~,
_ 8
3
4
'r1···'·r¥ur~ 9 ~
.~,. ~. ~.,,,,~~:,:-,
.·.·.':~··~<::~77'r'·
10
~
ul
.,
~.,""
5,
- IiiMWDMtl1i! en 2 !M
TORA.COSCOP RIGID STORZ· Germania lNSTRUMENTE DE INTERVENr~E PRlN

·1. OpdcliHopkins de 7m". cu vederefront(l/6; 2. Pensii pentru . TORACOSC OPUL RIGID S TORZ - German ia
biopsie cu vedere frontll/a; 3. Trocar de 9 mm eu canula; 1. 2.

4. OpticllHopkins de 8 min cu plese dlspuse paralel; 5. Optlcd 3. Pensapentru biopsie
Electrod pentru eu vederefrontala;
coagulate; 4. Sonda Ac pentrupalpare;
pentru biopsie;
Hopkins de 8 mm cupiese dispu~'e unghlular. 5. Sonda pentru ~pirafie; 6. Electrocauter drept; 7. Electro-
cauter curbat spre dreapta; 8. Electrocauter curbat spre
stlinga; 9. Trocar de tip piramidal] 10. Pensa de prindere
. cu trei dinti; 11. Pulveri'Zator pentru talc.
r
LASER TRAHEOSCOPSTORZ
- Germania
(Laser cu CO»
t3' r_, . , . .. . . . ZWWFSE" ijjlIiiXZTliP
LASER TRAHEa~copsroRZ ND-YAG LASER BRONHO- LASER BRONHO-

- Germania TRAHEOSCOP STORZ TRAHEOSCOPSTORZ
(Laser solid. Yttriu-Aluminiu-Granat ND- YAG - G ermania CU CO2 - Germani«
activa: cu Neodimium)
.... -,
~~··7;iiiiliiiiiiiiiilii1iliiiiii- 2
3 ~ ,
.
,
MEDIASTINOSCOP RIGID STORZ - Germanla

1. Mediastinoscop Storz; 2. Optica Hopkins cu vedere
fronta/iij 3. Adaptor. INSTRUMENTE DE INTERVENf1E PENTRU
MEDIASTINOSCOPUL RIGID STORZ - Gennania
Pede Wolf de brosaj
l
•
o·
~ U ..
Pense W o l f pentr« biopsie

RONHOS COP RI GID WOLF · Ge rm an ia FE bronfica
=1
SISTEMUL
OPTIC ------ ~I-= ......··....
. , .C . .
WOLF = ~ -v-,-,--""~: :
-~
Canute Wol f
Se,.tnga W o l f
pentr" biopsie
pentru aspira(ie
bronfica.
cu tub con ector
):en rtq 11_1
I:l:.,;". --"1 INSTRUMEN TE D E INTERVENTIE WOLF
:>Cd j
1 1'~
" .,j t
'.
' !
'·1
,
·1
I
INSTRUMENTE DE I NT E R V E NT I E
UNlTATE DE A S P J R A T I E PRlN BRONl IOSCOPUL RIGID WOLF - Germania
\.
PENS E DE BIOPSIE
PENTRU BRONHOSCOPUL
RlGIDSTORZ
- Germanin
OPTICI CU VEDERE
SET DIAGNOSTIC
FRONTALi~l
STORZ CU BRONHO-
BRONHOSCOP RIGID SCOP RIGID $1FIBRO- LA TERA LA
PENTRU
STORZ (TUB BRONHOSCOP
BRONHOSCOPUL RIGID
TRAHEAL PENTRU - Germania
STORZ - Germania
VEDERE FRONTALA)
~ G e r m a n la
FIBROBRONliOSCOP WOLF - Germani«
c: fl
0 0 e p
0
0
~ol ~ t
·0 I I -
I
00 [Q
0 Ie
:lQ) iO
,00 lc
i:0
0
~ tI
O~ ©
lood .,
I ~!! !
i f ~
Ie :
I
!
.Il I'rI ....
'l" In ~
i
I
l'\i IIi ttl
TIPURI DE PULSOXlMETRE NONIN - S.U.A.

I ~ { ~
l
C':.I III I' I. i
~ _,
'_ .
.Q ..Q
I
I lh' l-"
i
(> :~
,
i 0 0 " ,
T.
(v
v ..
T~
!
1
w
;---:--~, -"""""1-~---'-'! _
SPIROGRAMA (capllcitiili fi volume respiratorii: VC=vo/um

curent; VIR""'-vo/um inspirator de reum; VER=vo/1hn expimtor de
rezervll,· VR~vo/um retidual; VC=capacitate vim/a; CFRor.capacitate
func(ionalii reziduala; VEM~volum expirator maxim/secunda)
J, C.t!ili'l Il•.x~; 1. S~C8'11'5:),

V.tl~ ~1""'''''TlOlJnoti<~j4. PiJeIJ.
motlllopr, S. CabinJ 1"'111711
~ pl"CI_: 6, Pomp.I
ellIoIIaw. 7,VMIlI ~HMI~
BODYPLETISMOGRAF DE TIP ttUNIVERSAL BODYTEST"

JAEGER - Germania CALCULUL GRAFle ALFLUXUR/WR MBDH PE EXPIROGRAMA
a) vedere generald; b) ,r;c/'emli constructiva FORTATA (FVC9:apacitate vitalflfor(atd; FEF=j1ux e:cpiratorfOrfat)
Mallinck,.odt Europe -
Olanda
TIPURl DE SPIROMETRE
Hans Rudolph - S. U.A
"
,
!~.
.... ,
,',
..
'\:
-'
,,'
.
.•
,j:
,I
~'
"
, ~:
'- ': :
..
T J PU R J D E P E:. F M M ET R i: :M E C A Nr C,.,B ....(i : M, l I.'c 'm •." M', . tk.. i l r ': ; ;" , M o ; P " Mtdica
. ..... 'k" '. 1 ' ••
Ltd.• AIIgIlII.; 1~Pockllpftdft.l • F.t11'tirl8 M,tlkalLIIl:,'"AII6Ii.,; ':~;, J l f t a l o g N J i h 7 1 l l l _

J IlJ lI.log ;Yh ... "g iN; 4.Auesstt.;~In+c;S~l1.A.~;Mhli-""':i?'f/'~o,_gNJma
ell WJl~rik PE P ft("..,.(d, In.j'un.qlf! ~e S G : ' fi uu k (CMIi~, - CI,,,.;n.t, Clark
Interltatlonal, Altgll_

Pneumo Invaziv

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pneumo Invaziv

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

5/10/2018 Medicinainterna-slidepdf.

TEHMCI SI IrISTRUMENTE "

i . -, :' '; -"\

CURS PENTRU STUDENTIL, '

Editura Edit DAN

ISBN973-8365-01-5 Edit DAN

fa rm a co lo g e tc ., bjoinginerul JU edical - viitorul sp ecialist in

s tu d en ti i Fina cu lt iu ii d e B io in gi ne ri e M e di ca li i ~iparticiparea Clinicii

• p ac ientii aflati sub ventilatie mecanica TEHNICA DE LU CRU

Alegerea locului de p un ctie se fac e in fu nc tie d e datele

horean de sticla in care se creeaza vid, aspirindu-se astfcl

Tomcenum Tehnici Ii instrumente utilitate in pneumologle

• punctia "alba" (nu se extrage lichid pleural) - absenta

- galben pal (transsudat, unele exsudate)

!' I'; , ". ~!

- intre 7 8 .,gldl (mielom . multiplu, ,

• lip ide - trigliceride > 1 1 0 m g / dl ( ch i l ot or ax ).

totalul celulelor nucleate) impune un diagnostic diferential

Tehnici # lnstrumente uti/izate in pneumologie

•. leziuni cutanate 'la

INDlCATll . prin compresiune (acul Abrams)

tluidelor, fiind compus din: fragmentul de pleura in interiorul ansamblului. "

canula extema tAietoare

~., , Tehnica delucru cUjlCul Cope presupnne introducerea L

stilet intern tip bisturiu, eu vihf ascutit,

• reac tii vaso- vag ale

in absenta lichidului) urmata de hemoptizie $i chiar de

bronhoscopia cu efectuarea de biopsf transbronsice pot avea si

unui endoscop iIi spatiul pleural, prin peretcle toracic, oferind

I structuri intratoracice: parcnchim pulmonar (prin transparenta

Toracoscopia Tehnici fi instrumente utilizate in pneumologie

Toracoscopia Tehnici # instrumente utiliaue in Plleuma/of/ie

toracoscopul operativ, eu optic! sub viziune directa, un .,

Pentru vizualizarea spatiului pleural s-au folosit Iotografierii t

instrumente rigide ,iOexlblle. ~< generator de lumina rece L " :,

:\ periferica in O2. .::- COMPLICATII

spatiile situate mai sus (spatiul 2 i.c.) sunt alese in caz de

! < t 1 ' 1 ~ 1 i e a g r i r i l o r ; f ac e - po sib ila h em o sta za p rin fotocoagulare

':,' chirurgiei: ;! .'.

tnalta p erform anta.

la capatul proximal prezinta un dispozitiv pentru racordareai~itirea pacientului $i anestezia

a bronhoscopului, utilizand cabluri atasate la sursa de ·:':paCientului. ..

I posibilele agresiuni provocate de bronhoscop. l ) 1 1 i l i z a un instrument rigid lung, eu facilitati de ventilatie,

I Tehnica de intubatie /. ucapatnl pro eminent al bronhoscopului.

masa de endoscopie, eu extremitatea cefalica pe 0 tetiera ,';::; , ; ,." ::::':_ ".,"" . , . . .

• posibilitatea cxecutarii de gesturi terapeutice (in general' cu '

• posibilitate redusa de explorare a arborelui respirator, cu • costul ridicat al aparaturii

~illettirtare:a' .-tesutului _.endobronsic anormal sau a

cailor rcspiratorii superioare . !piOCedtirileuzuale (drenaj postural, tapotaj, tu~e) ~ In ea:ul

• citologie tumorala pozitiva sau suspecta la examenul sputei

astmatici este 0 preocupare constanta dar prezenta acestei

C on ditH p ato lo gic e. c are implica ris c u l '·ina lt alsunor

DISPOZITIVE DE MONITORIZARE A ·PACIENTULUI

• pulsoximetru (Anexa J 4)' . Pacientul va primi informatii clare asupra ~odului de

eventual codeina sau morfinii (pentru combaterea reflexului de MONITORIUREA

Anestezia este locali $i se realizeazii, de electie, cu Paramerrl. care tin de pacient

prin traheostoma. J!:",;.:semnc ~i simptome post-procedura (febra, durerctoracica

• determinate de anestezia locala Iaringospasm,

• centrali (punctia ganglionari transbron,icl) - se subtipuri limfocitare)

se practice sub control fluoroscopic, cu rise minim de p n c um o p a ti il e l a i rn u no de p ri m at i

• estc 0 metoda semiinvaziva de explorare a teritoriilor ,.:

un canal larg de aspiratie

CRIOTERAPIA • monitorizarea congelarii rcprezinta 0 problema si se