FIŞĂ DE CUNOAŞTERE

Chestionar multimodal al istoriei vieţii

(ARNOLD LAZARUS)

Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv / cuprinzător asupra
problemelor dvs. pentru a oferi posibilitatea unei abordări mai directe a acestora. Completând acest
chestionar cât mai sincer şi detaliat, veţi facilita procesul de cunoaştere. Sunteţi rugaţi să
completaţi răspunsurile la aceste întrebări de rutină în loc să folosiţi timpul real de consultaţie.Este
de înţeles dacă vă preocupă ce se întâmplă cu informaţiile despre dvs.,pentru că multe sau aproape
toate aceste informaţii sunt în cel mai înalt grad personale. Aceste fişe sunt strict confidenţiale.
Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea dvs. Dacă nu doriţi să
răspundeţi la unele întrebări, vă rugăm să scrieţi :,, nu doresc să răspund”.

I. Informaţii generale
Nume:_________________________________________________
Adresă:________________________________________________
Numere de telefon: ______________________________________
Vârsta: Ocupaţia: Sex:
De cine aţi fost trimis:___________________________________
____________________________________

Statutul marital (încercuiţi) :______________________________

Singur Logodit Căsătorit
Separat Divorţat Văduv
Recăsătorit (de câte ori)_________
Trăiesc (locuiesc) împreună cu cineva____________________________
Locuiesc în : casă, hotel, cameră,apartament
Data completării______________________

II. Descrierea problemelor prezentate

Descrieţi cu cuvintele dumneavoastră problemele dvs. principale:

Pe scala de mai jos apreciaţi severitatea problemei ( problemelor) dvs.:

Uşor moderat foarte severe extrem de severe total invalidante

supărătoare supărătoare
 Când au început probleme dvs.? ( oferiţi date)

Vă rugăm descrieţi evenimentele semnificative care au avut loc atunci sau au avut loc
începând de atunci, care ar putea fi legate de apariţia sau menţinerea problemelor dvs.

Ce soluţii la probleme s-au dovedit mai utile? _____________________________________

_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_
Aţi mai primit asistenţă psihologică pentru problemele dvs. ? Dacă da, vă rugăm
specificaţi numele specialistului, tipul intervenţiei, durata şi rezultatele :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

III. Istorie personală şi socială

Data naşterii________________locul naşterii___________________________
Fraţii: numărul fraţilor________vârsta fraţilor___________________________
Numărul surorilor_______vârsta surorilor_________________________
Tatăl: în viaţă________vîrsta actuală_______________
Ocupaţia__________________starea de sănătate___________________________
Decedat________la ce vârsta _____data decesului___________________________
Ce vârsă aveaţi atunci?______________________
Cauza morţii__________________________________________________________
Mama : în viaţă________vîrsta actuală_______________
Ocupaţia__________________starea de sănătate__________________________
Decedată________la ce vârsta _____ data decesului__________________________
Ce vârsă aveaţi atunci?______________________
Cauza morţii__________________________________________________________
Religia :în copilărie_____________________la maturitate_________________________
Educaţia : (care este ultimul nivel absolvit)_______________________________________
Puncte forte şi puncte slabe în şcoală :
Subliniaţi ceea ce se potriveşte copilăriei / adolescenţei dvs. :

Copilărie fericită probleme medicale

Copilărie nefericită probleme şcolare
Probleme legale probleme familiale
Probleme educaţionale convingeri religioase puternice
Probleme comportamentale abuz de drog
Abuz de alcool altele_______________________________

Ce fel de muncă desfăşuraţi acum?( ocupaţia)____________________________________

Locul____________________________________________________________________

Ce fel de slujbe aţi avut în trecut ?______________________________________________

Munca actuală vă satisface ? dacă nu, vă rugăm să explicaţi

Care este venitul lunar al familiei ?_____________________________________________

Care sunt cheltuielile pentru existenţă ?_________________________________________
Care au fost abilităţile dvs. în trecut ?___________________________________________

Care sunt abilităţile dvs. actuale?______________________________________________

Care este înălţimea dvs.?__________Care este greutatea dvs.?____________________

Aţi mai fost spitalizat pentru probleme psihiatrice?

Da ( detalii)______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nu
Aveţi medic de familie ?
Da ( nume, nr. de telefon)___________________________________________
Nu
Aţi avut tentative suicidare ?
Da(detalii context, consecinţe)_______________________________________
_________________________________________________________________________
Nu
Suferă cineva din familia dvs. de : alcoolism_____________________________________
depresie______________________________________
epilepsie______________________________________
orice altceva care poate fi considerat ,, tulburare mentală “? _________________________
_________________________________________________________________________
A avut / comis vreo rudă tentativa de suicid ?_____________________________________
A avut / are vreo rudă probleme cu legea?_______________________________________
 Analiza, pe modalităţi, a problemelor dvs. actuale

Secţiunea următoare este concepută pentru a vă ajuta să vă descrieţi problemele curente în

detaliu şi pentru a le identifica pe cele care ar putea trece neobservate. Aceasta ne va permite să
concepem un program de asistare cuprinzător şi adaptat nevoilor dvs. specifice.

1. Comportament
Subliniaţi fiecare din comportamentele următoare care vă caracterizează :

Supraalimentaţie retragere
Consum de droguri ticuri nervoase
Vomă dificultăţi de concentrare
Comportament ciudat tulburări de somn
Consum prea mare de băutură evitare fobică
Muncă prea multă / grea incapacitate de a desfăşura un anumit
Amânare tip de muncă( mutări frecvente )
Reacţii impulsive insomnie
Pierderea controlului lene
Asumare a prea multor riscuri probleme de alimentaţie
Tentative suicidare comportament agresiv
Compromisuri plâns
Fumat
Izbucniri de furie ( ieşit din sărite)

Există comportamente, acţiuni sau obiceiuri pe care aţi dori să le schimbaţi ?____________
________________________________________________________________________

Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilităţile cu care vă mândriţi ? _____________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ce aţi vrea să faceţi mai mult?________________________________________________
Ce aţi vrea să faceţi mai puţin ?_______________________________________________
Ce aţi vrea să începeţi să faceţi ?______________________________________________
________________________________________________________________________
Ce aţi vrea să încetaţi să mai faceţi ? ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Cum vă petreceţi timpul liber ?________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
În compania cui ?(detalii anturaj) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Vă menţineţi ocupat în mod compulsiv făcând un şir nesfârşit de activităţi
nesemnificative ?
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________

2. Sentimente
Subliniaţi fiecare din sentimentele următoare care vi se potrivesc ( pe care le resimţiţi)
adesea :
furios energic plin de speranţă mulţumit
plictisit invidios relaxat stimulat
supărat vinovat gelos optimist
deprimat fericit nefericit tensionat
anxios conflictual trist altele
temător plin de regrete fără odihnă
panicat lipsit de speranţă singur

Listaţi principalele frici/ temeri ale dvs. :

1._______________________________________________________
2._______________________________________________________
3._______________________________________________________
4._______________________________________________________
5._______________________________________________________

Care sunt sentimentele pe care le încercaţi cel mai des ?____________________________

_________________________________________________________________________
Ce sentimente / emoţii aţi vrea să trăiţi mai puţin des ?_____________________________
_________________________________________________________________________
Enumeraţi câteva din sentimentele/ emoţiile pozitive pe care le-aţi trăit de curând ?_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Când sunteţi cel mai adesea pe cale să vă pierdeţi controlul asupra sentimentelor /
emoţiilor dvs. ?____________________________________________________________
Descrieţi o situaţie semnificativă pentru acest lucru _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi situaţiile care vă fac să vă simţiţi calm, relaxat ___________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Vă rugăm să completaţi :

Dacă v-aş spune ce simt acum ________________________________________________

Unul din lucrurile de care mă simt mândru este ___________________________________
Unul din lucrurile de care mă simt vinovat este ___________________________________
Sunt cel mai fericit când_____________________________________________________
Unul din lucrurile care mă supără cel mai tare este ________________________________
Dacă nu mi-ar fi teamă să fiu eu însumi, aş putea să _______________________________
Dacă mă supăr pe tine _______________________________________________________

Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri vă fac plăcere, vă relaxează ? _______________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aveţi dificultăţi să vă relaxaţi / odihniţi / distraţi în weekend-uri şi vacanţe ? Dacă da, vă
rugăm să explicaţi_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. Senzaţii fizice
Subliniaţi senzaţiile pe care le resimţiţi adesea :

Dureri de cap deranj stomacal probleme de piele

Ameţeală ticuri gura uscată
Palpitaţii oboseală mâncărimi sau arsuri de piele
Spasme musculare contracţii musculare dureri de piept
Tensiune dureri de spate bătăi rapide de inimă
Tulburări sexuale tremurături neplăcerea de a fi atins
Incapacitate de relaxare momente de leşin/slăbiciune
Tulburări intestinale zgomote auzite transpiraţie excesivă
Furnicături ochi apoşi tulburări de vedere
Ţiuituri în urechi probleme de auz amorţeală

4. Imagini

Subliniaţi fiecare din elementele care vă caracterizează :

Imagini sexuale plăcute imagini sexuale neplăcute

Imagini de neajutorare imagini de singurătate imagini de a fi iubit
Imagini agresive imagini de seducţie

Verificaţi care din următoarele vi se potrivesc :

Mă văd pe mine însumi ( mă imaginez) ca:

Fiind lovit fiind bârfit fiind ridiculizat

Neputând să fac faţă lovind pe alţii făcând promisiuni
Având succes fiind responsabil altele________________
Pierzându-mi controlul eşuând _____________________
Fiind urmărit fiind prins în cursă

Ce imagine vă vine în minte cel mai des ? _______________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte plăcută ___________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplăcută _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descrieţi imaginea dvs.despre un loc complet sigur ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. Gânduri
Subliniaţi fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:

- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil şi/ sau nedemn de a fi iubit

- Sunt neatrăgător, incompetent, stupid şi/ sau indezirabil
- Sunt rău, nebun, degenerat şi/ sau deviant
- Viaţa este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauţi să te îndrepţi ( în viitor)
- Fac prea multe greşeli, nu fac nimic corect, bine

Subliniaţi fiecare din următoarele cuvinte pe care le-aţi putea utiliza pentru a vă
descrie:

Inteligent degenerat incompetent

Încrezător moral cu gânduri oribile
Meritoriu (valoros) atent conflictual
Ambiţios un deviant cu dificultăţi de concentrare
Sensibil neatrăgător cu probleme de memorie
Loial nedemn de a fi iubit atrăgător
De încredere inadecvat nu pot lua decizii
Plin de regrete confuz cu idei suicidare
Lipsit de valoare urât perseverent
Un nimeni prost încăpăţânat
Inutil stupid bun simţ al umorului
Rău naiv muncitor
Nebun onest

Care consideraţi că este cel mai iraţional gând (idei pe care le aveţi)? ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sunteţi deranjat de gânduri care revin mereu ? ___________________________________
________________________________________________________________________

Pentru fiecare din itemii următori, vă rugăm încercuiţi numărul care reflectă cel mai fidel
opiniile dvs. :

1.dezacord 2.dezacord 3. neutru 4. acord 5. acord

puternic puternic

a) Ar trebui să nu fac greşeli a) 1. 2. 3. 4. 5.

b) Trebuie să fiu bun în tot ce fac b) 1. 2. 3. 4. 5.
c) Când nu ştiu, ar trebui să pretind că ştiu c) 1. 2. 3. 4. 5.
 d) Ar trebui să nu dezvălui informaţii personale d) 1. 2. 3. 4. 5.
e) Sunt o victimă a circumstanţelor e) 1. 2. 3. 4. 5.
f) Viaţa mea este controlată de forţe exterioare f) 1. 2. 3. 4. 5.
g) Alţi oameni sunt mai fericiţi decât mine g) 1. 2. 3. 4. 5.
h) Este foarte important să-i mulţumeşti pe ceilalţi h) 1. 2. 3. 4. 5.
i) Joacă singur; nu-ţi asuma nici un fel de riscuri i) 1. 2. 3. 4. 5.
j) Nu merit să fiu fericit j) 1. 2. 3. 4. 5.
k) Dacă îmi ignor problemele, ele vor dispărea k) 1. 2. 3. 4. 5.
l) Este responsabilitatea mea să-i fac pe ceilalţi oameni fericiţi l) 1. 2. 3. 4. 5.
m) Trebuie să tind/ să mă străduiesc spre perfecţiune m) 1. 2. 3. 4. 5.
n) La bază sunt două moduri de a face lucrurile : modul bun n) 1. 2. 3. 4. 5.
corect şi modul prost, greşit

Vă rugăm să completaţi următoarele :

Sunt o persoană care _______________________________________________________

Toată viaţa mea ___________________________________________________________
Încă de când eram copil _____________________________________________________
Este greu pentru mine să admit _______________________________________________
Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este ____________________________________
Când îţi faci probleme ______________________________________________________
Lucrul rău când creşti mare este _______________________________________________
Unul din modurile în care aş putea să mă ajut , dar nu o fac este ______________________
_________________________________________________________________________

6. Relaţiile interpersonale

A. Familia de origine
1. Dacă nu aţi fost crescut de părinţi, cine v-a crescut şi între ce ani ?
______________________________________________________________________________
2. Daţi o descriere a personalităţii tatălui ( sau a substitutului tatălui) şi a atitudinii
lui ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Daţi o descriere a personalităţii mamei ( sau a substitutei mamei ) şi a atitudinii

ei ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. În ce moduri aţi fost disciplinat ( pedepsit) de părinţi când eraţi copil ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Relataţi o impresie asupra atmosferei casei dvs. ( casa în care aţi crescut).
Menţionaţi starea de compatibilitate dintre părinţi şi dintre părinţi şi copii. ___________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Puteaţi să aveţi încredere/ să vă confesaţi părinţilor dvs. ?
_______________________________________________________________________________

7. Vă înţelegeau părinţii dvs. ? ________________________________________

______________________________________________________________________________
8. În fond, v-aţi simţit iubit şi respectat de părinţi ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Dacă aveţi un părinte vitreg, precizaţi vârsta la care părintele s-a recăsătorit
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. S-a amestecat vreodată cineva ( părinţi, rude, prieteni) în mariajul sau munca
dvs., etc. ? _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Care sunt cei mai apropiaţi oameni din viaţa dvs. ? ______________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

B. Prietenii
1. Vă faceţi prietenii cu uşurinţă________________________________________
2. Îi păstraţi ?_______________________________________________________
3. Aţi fost vreodată terorizat sau ironizat dur ?____________________________
4. Descrieţi o relaţie care vă oferă:
Bucurie
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Supărare
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Notaţi măsura în care vă simţiţi în general confortabil şi relaxat în situaţiile

sociale ( încercuiţi) :

Foarte relaxat relativ confortabil relativ inconfortabil foarte anxios

6. În general, vă exprimaţi sentimentele, opiniile sau dorinţele într-un mod deschis

şi adecvat ?_______________________________________________________
Descrieţi indivizii faţă de care ( sau întrebările în care ) aveţi dificultăţi să fiţi
asertivi. ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
7. Aveţi unul sau mai mulţi prieteni cu care să vă simţiţi confortabil, să vă
împărtăşiţi cele mai intime gânduri sau sentimente ?
________________________________________________________________
________________________________________________________________

C. Mariaj
1. De cât timp vă cunoşteaţi soţia / soţul înainte de a vă logodi ?
__________________________________________________________________
2. Cât timp aţi fost căsătorit ? _________________________________________
3. De cât timp sunteţi căsătorit ? _______________________________________
4. Care este vârsta soţiei/ soţului dvs. ? __________________________________
5. Care este ocupaţia soţiei/ soţului dvs. ?________________________________
6. Descrieţi personalitatea soţiei / soţului dvs. _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. În ce arii sunteţi compatibili ? ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. În ce arii sunteţi incompatibili ? ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Cum vă înţelegeţi cu rudele dvs. prin alianţă ( socrii, cumnaţi,etc.) ?
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Câţi copii aveţi ? ____________Nume ________________________________
_____________________________Vârsta ________________________________
11. Prezintă vreunul dintre ei probleme speciale ? ___________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

D. Relaţii sexuale
1. Descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se discuta despre sex acasă?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Când şi unde aţi obţinut primele informaţii despre sex?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Când aţi devenit prima dată conştient de propriile impulsuri sexuale ?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Aţi trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăţie provocate de sex sau
masturbare ? Dacă da, vă rugăm să explicaţi_____________________________
___________________________________________________________________
5. Detalii relevante privind prime experienţă sexuală sau cele ulterioare
________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Viaţa dvs. sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm explicaţi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Oferiţi informaţii despre orice reacţie sau relaţie homosexuală
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Vă rugăm notaţi orice problemă / preocupare sexuală nediscutată mai sus
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

E. Alte relaţii
1. Sunt probleme în relaţiile cu oamenii la serviciu ? Dacă da, vă rugăm descrieţi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Vă rugăm completaţi următoarele :
a) unul din modurile în care oamenii mă rănesc este
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) aş putea să şochez
prin________________________________________________
c) o mamă ar trebui
_____________________________________________________
d) un tată ar trebui
______________________________________________________
e) un prieten adevărat ar trebui
____________________________________________
3. Daţi o scurtă descriere a dvs. aşa cum aţi fi descris de :
a) soţia/ soţul dvs._______________________________________________________
b) cel mai bun prieten ____________________________________________________
c) cineva care vă agrează _________________________________________________
d) cineva care nu vă agrează ______________________________________________
4. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea
unei relaţii de prietenie/ colegialitate ?Dacă da, vă rugăm explicaţi__________
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 5. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de
pierderea unei relaţii de dragoste ?Dacă da, vă rugăm explicaţi_____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

F. Factorii biologici
Aveţi preocupări curente legate de sănătatea dvs. fizică ? Vă rugăm explicaţi
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Vă rugăm enumeraţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau pe care le-aţi luat în
ultimele 6 luni ( inclusiv aspirină, pilule anticoncepţionale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate)
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aveţi în fiecare zi trei mese echilibrate ? ________________________________________
Dacă nu, vă rugăm explicaţi __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Faceţi în mod regulat exerciţii fizice ? Dacă da, ce tip şi cât de des ?
_________________________________________________________________________
Verificaţi ( încercuiţi ) care din următoarele vă caracterizează ( vi se potrivesc) :

Marijuana stimulante insomnie

Tranchilizante halucinogene( LSD,etc.) dureri de cap
Sedative diaree dureri de spate
Aspirină constipaţie treziri timpurii dimineaţa
Cocaină alergii somn sănătos( potrivit)
Analgezice pusee de tensiune mâncat excesiv
Alcool probleme cardiace apetit sărac
Cafea greţuri mese de proastă calitate
Ţigări vomă

Subliniaţi oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dvs. : boli tiroidiene,
boli de rinichi , astm, boli neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boli
gastrointestinale, probleme de proststă, glaucom, epilepsie, altele ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aţi avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de conştiinţă ? Vă rugăm daţi detalii
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Vă rugăm descrieţi orice operaţie chirurgicală pe care aţi avut-o( daţi date)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descrieţi orice fel de accidente sau traumatisme de care aţi suferit ( daţi date)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Istoria etapelor
Vă rugăm subliniaţi ( scrieţi) cele mai semnificative amintiri sau experienţe de ţa
următoarele vârste :
0-5______________________________________________________________________
6-11_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11-15 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16-20 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21-25 ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26-30 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31-35 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36-40 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
41-45 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
46-50 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51-55 ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
56-60 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
61-65 ____________________________________________________________________