Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgie Vol 2 Bucur
Chirurgie Vol 2 Bucur
oro-maxilo-facială
volumul ll
Sub redacţia:»
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Cuprins
10, Chisturi şi tumori benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale............................... ...... 401
Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia lonescu
14. Patologia glandelor salivare ........... .............. ......................................... ............... ............ .. 715
Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia lonescu
Anatomie patologică
Capsula acestui chist este frecvent
incompletă, din punct de vedere microscopic
fiind formată din epiteliu pluristratificat şi din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent şi un strat muscular.
Tratament epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
Abordul chirurgical este oral şi vizează descuamează celule epiteliale care „plutesc”în
extirparea formaţiunii chistice împreună cu conţinutul chistic. Este tipică prezenţa de incluzii
ţesutul perilezional nemodificat clinic, având în de ţesut limfoid în peretele chistic - de cele mai
vedere capsula incompletă. Recidivele sunt rare multe ori constituind un strat care circumscrie
după excizia completă. întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub formă de insule de
ţesut.
Chistul limfoepitelial oral
Tratament
Patogenie şi aspecte clinice
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
Este o leziune rară cu origine la nivelul orale este chirurgical şi constă în excizia în
structurilor limfoide ale cavităţii orale (inelul lui totalitate a acestuia. După extirparea completă,
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele riscul de recidivă este minim. Chisturile
linguale şi structurile adenoide faringiene), fiind limfoepiteliale parotidiene necesită parotidecto-
localizată la acest nivel. Poate deriva şi din mie superficială.
structuri adenoide accesorii, putând apărea la
nivelul planşeului bucal, feţei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vălului Chistul branhial
palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă, dar este (chistul limfoepitelial cervical,
mai frecvent la adulţii tineri. chistul cervical lateral)
Are o structură similară chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezintă ca o formaţiune nodulară submucoasă, Patogenie şi aspecte clinice
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depăşind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este Chisturile branhiale sunt localizate de-a
nemodificată, iar leziunea are o culoare albicioa lungul m. sternocleidomastoidian şi derivă din
să sau gălbuie care transpare prin mucoasă; la incluzia epitelială restantă a unui pliu
palpare formaţiunea are consistenţă fermă şi endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroasă. în cazul în care este O altă teorie susţine că este vorba de incluziuni
traumatizată, se elimină un conţinut chistic cre- ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
mos, de culoare alb-gălbuie, iar leziunea se parotidă) restante la nivelul unui ganglion
poate suprainfecta, devenind dureroasă şi cu limfatic, şi care ulterior degenerează chistic,
ţesuturi adiacente de aspect inflamator. teorie susţinută şi de prezenţa elementelor
Leziuni similare se pot dezvolta şi la limfoide care se evidenţiază la examenul
nivelul parotidei, având aspect nodular cu histopatologic al peretelui chistului branhial6. în
dimensiuni de 2-5 cm. orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
Diagnostic diferenţial transformarea chistică a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Se face cu adenoamele glandelor salivare Chistul branhial apare în special la
mici, dar şi cu toate formaţiunile chistice cu adolescenţi sau adulţi tineri, mai frecvent la
localizare la nivelul cavităţii orale. Localizarea la sexul feminin. Unele studii statistice arată că
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui două treimi dintre chisturile branhiale apar pe
Waldayer orientează într-o oarecare măsură partea stângă, şi doar o treime pe partea dreaptă
diagnosticul. - fapt contestat de alţi autori7.
Chistul branhial are o perioadă lungă de
Anatomie patologică latenţă, după care se dezvoltă rapid volumetric,
în aproximativ 1-3 săptămâni, deseori pacienţii
Aspectul histopatologic este identic făcând o corelaţie între o infecţie acută a căilor
chistului branhial, luând practic naştere prin aeriene superioare şi debutul creşterii rapide a
transformarea chistică a incluziilor epiteliale de chistului branhial. Se prezintă ca o masă cervicală
la acest nivel. Prezintă o membrană formată din situată pre- şi sub-sternocleidomastoidian, în
treimea superioară şi medie a acestuia, în dreptul de obicei poliadenopatie cervicală, lipsa unei
bifurcaţiei carotice. Poate fi localizat şi tumori maligne primare în teritoriul de drenaj
periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea limfatic;
inferioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian. ° adenite cronice specifice - examenele
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni paraclinice specifice şi biopsia ganglionară
variabile, putând ajunge până la 8-10 cm. stabilesc diagnosticul de certitudine;
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar * tumorile glomusului carotidian (paragan-
la palpare are o consistenţă moale sau gliomul) - au caracter pulsatil;
fluctuenţă şi nu se mobilizează cu mişcările • lipomul laterocervical - evoluţie extrem de
capului şi nici în deglutiţie. Totuşi, deşi nu este lentă, consistenţă moale, dar nefluctuentă.
fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim
cu carotida externă şi cea internă, insinuându- Anatomie patologică
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
către peretele lateral al faringelui şi vârful Peretele chistului branhial este gros şi
apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar, format de cele mai multe ori din epiteliu
este nedureros, dar, atunci când se supra pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
infectează, palparea acestuia este dureroasă, putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
tegumentele au aspect destins, congestiv, ciliat, putând prezenta ulceraţii, atunci când a
pacientul prezentând semnele clinice locale şi fost suprainfectat. Un strat de ţesut limfoid
generale ale unei supuraţii laterocervicale. circumscrie parţial sau în întregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat în adevărate
centre germinative. Conţinutul chistului este un
Diagnostic diferenţial lichid tulbure, lăptos, în care se găsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
• limfangioame cervicale - apar în prima se suprainfectează, conţinutul devine purulent.
copilărie, nu sunt bine delimitate şi uneori au
tendinţă de remisie odată cu creşterea copilului; Tratament
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenţa unei tumori maligne orale sau Abordul chirurgical este cervical, printr-o
faringiene, consistenţă fermă, atunci când au incizie tegumentară orizontală, astfel încât
dimensiuni mari sunt fixate şi infiltrează cicatricea postoperatorie să fie disimulată într-
planurile adiacente; un pliu natural al gâtului. în trecut se folosea
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene abordul prin incizie verticală, de-a lungul
sau non-hodgkiniene) - consistenţă fermă, marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era
inestetică. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa
superioară, de peretele lateral al faringelui şi de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil în cazul chisturilor branhiale supra
infectate, care aderă la aceste structuri
anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial
nu recidivează (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totuşi se consideră că în fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu conţinut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavităţii orale sau orofaringelui, şi nu de
transformarea malignă a epiteliului unui chist
branhial8.
Figura 10. 6. Aspect clinic şi intraoperator al unui chist branhial:
a, b - imagine clinică; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu disecţia pe planuri
şi conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ şi sutură intradermică (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos se mobilizează în deglutiţie. în majoritatea
(chistul median al gâtului) cazurilor, are consistenţă moale şi este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
Patogenie şi aspecte clinice se percepe un cordon cu traiect de la chist până
în baza limbii.
Chisturile canalului tireoglos apar prin Atunci când se suprainfectează, devine
activarea transformării chistice a unor incluzii dureros şi capătă aspectul unei supuraţii cervicale
epiteliale embrionare restante la nivelul care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
normal în săptămâna a 6-a intrauterină, într-o treime dintre cazuri şi se datorează de cele
vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen mai multe ori suprainfectării, dar pot avea drept
caecum situat înapoia „V”-ului lingual pe linia cauză o extirpare chirurgicală incompletă în
mediană. Chisturile canalului tireoglos sunt antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai tegumentul adiacent având un aspect îngroşat, cu
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian şi cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
totul excepţional suprasternal. Deoarece canalul se elimină o secreţie sero-mucoasă limitată
tireoglos este în raport direct cu hioidul, în mod cantitativ (Fig. 10. 8).
constant chisturile sunt aderente de corpul sau Explorarea fistulei cu un cateter bont
coarnele hioidului. evidenţiază traiectul spre osul hioid. Rareori
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos aceste fistule pot avea două orificii, unul
apar în intervalul de vârstă 15-30 de ani, fiind mai tegumentar şi celălalt la nivelul foramen
rar prezente la copilul mic, iar după 30 de ani, caecum.
incidenţa scade progresiv odată cu înaintarea în
vârstă. Afectează în mod egal ambele sexe. Este Diagnostic diferenţial
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienţii
corelează creşterea rapidă în volum a acestui chist Diagnosticul diferenţial al chistului canalului
(în aproximativ 2-4 săptămâni) cu un episod de tireoglos se face cu alte formaţiuni cervicale
infecţie acută a căilor respiratorii superioare, care mediene, cum ar fi:
pare a constitui factorul de activare a • abcesul lojei submentonier;
transformării chistice a resturilor embrionare de la • chistul dermoid;
nivelul canalului tireoglos9. • ranula suprahioidiană;
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10. 7) apare • adenite submentonier;
pe linia mediană, dar în unele situaţii este • adenopatii din limfoame (hodgkiniene
paramedian, ridicând dificultăţi de diagnostic. sau non-hodgkiniene);
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând • adenopatii metastatice submentonier;
însă ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund, • chistul epidermoid/sebaceu;
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care • lipomul.
Fistula canalului tireoglos se diferenţiază de: tegumentară care circumscrie orificiul fistulos,
•chisturi radiculare ale dinţilor frontali iar piesa de rezecţie va include această porţiune
inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier; tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare osos hiodian de care acesta aderă.
cervicală; Sunt descrise cazuri rare de transformare
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec malignă a epiteliului chistic.
tat şi fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptură capsulară şi invazie tegumentară. Guşa linguală
Anatomie patologică Guşa linguală constă de fapt în
persistenţa ţesutului glandular tiroidian aberant
în baza limbii. Trebuie menţionat faptul că nu
Chisturile canalului tireoglos prezintă o este un chist, ci o tumoră de tip coriostom, dar
membrană subţire, formată din epiteliu având în vedere mecanismul patogenic similar,
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic considerăm că este utilă prezentarea sa alături
prezintă foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi de chistul canalului tireoglos.
o transformare malignă, în adenocarcinom
papilar tiroidian. Patogenie şi aspecte clinice
Tratament Guşa linguală se prezintă ca o masă aparent
tumorală prezentă în baza limbii, evidenţiabilă
Intervenţia chirurgicală constă în extirparea clinic pe faţa dorsală, înapoia „V”-ului lingual, pe
chistului canalului tireoglos, prin procedeul linia mediană sau paramedian, la nivelul foramen
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie caecum.
orizontală disimulată într-un pliu natural al gâtului. Este mai frecventă la sexul feminin şi creşte
Deoarece are o membrană subţire, extirparea este în timpul menstruaţiei. Este descoperită adesea
dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul întâmplător, sau alteori pe seama unor semne
intervenţiei. De aceea, se recomandă de multe ori indirecte, legate de tulburări respiratorii prin
puncţionarea intraoperatorie a chistului şi obstrucţia parţială a căilor aeriene superioare, sau
îndepărtarea parţială a conţinutului, pentru a-l în urma unor mici hemoragii persistente. Prin
detensiona. Mai întâi se eliberează polui inferior al tracţionarea anterioară a limbii se evidenţiază guşa
chistului, apoi se detaşează porţiunea superioară a linguală, sub forma unei mase cărnoase, de
acestuia, care se insinuează printre fibrele consistenţă moale, nedureroasă, cu mucoasă
muşchilor milohioidieni şi hiogloşi către baza acoperitoare subţire, roşie-albăstruie, de cele mai
limbii, aderând sau nu la mucoasa linguală în multe ori intactă. Trebuie avut în vedere faptul că de
dreptul foramen caecum. Dacă aderă la mucoasa multe ori ţesutul tiroidian aberant situat în baza
linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni limbii şi care formează guşa linguală reprezintă
din mucoasă, bineînţeles urmată de sutura plăgii funcţional glanda tiroidă a pacientului. în aceste
rezultate la nivelul bazei limbii. După detaşarea situaţii, intervenţia chirurgicală de extirpare este
chistului de ţesuturile adiacente, acesta va rămâne contraindicată, pacientul neavând glandă tiroidă
ataşat în profunzime, de corpul sau coarnele normală. In cazul în care se suspicionează existenţa
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face guşei linguale, examenul scintigrafic stabileşte cu
împreună cu rezecţia osoasă a porţiunii de hioid de exactitate natura tiroidiană a ţesutului aparent
care aderă. Recidivele sunt rare după extirparea tumoral10.
completă a chistului, împreună cu fragmentul
hioidian de care acesta aderă. în cazul în care Diagnostic diferenţial
extirparea membranei nu a fost completă, în 2
3 săptămâni de la intervenţia chirurgicală sau Având în vedere raritatea extremă acestei
mai târziu apare o fistulă cervicală mediană. entităţi, în primul rând ne vom orienta mai ales
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme către alte diagnostice:
de 6 luni, pentru a permite organizarea şi • hemangioame şi limfangioame - aspect
definirea traiectului fistulos, care să permită o clinic caracteristic, care reflectă conţinutul
excizie completă. Extirparea fistulei se va face sanguin sau limfatic;
printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune • chistul canalului tireoglos cu fistula la
nivelul mucoasei linguale, înapoia „V”-ului lingual;
• rabdomiosarcom - având în vedere frecvenţa
crescută la copii şi localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
înapoia „V”-ului lingual - rare la copii, evoluţie
rapidă, tulburări funcţionale majore.
Tratament
Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutică este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicală, împreună cu glandele
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgicală printr-un abord similar
în evoluţie, se dezvoltă o cavitate chistică, parotidectomiei.
identificată întâmplător, în urma unui examen Mucocelul şi sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de „soare- maxilar nu necesită în general un tratament
răsare”. chirurgical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenţial întreţinând fenomenele de sinuzită cronică, se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilataţii venoase în mucoasa
orală, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie şi aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care defineşte o
Diagnosticul diferenţial al mucocelului entitate înrudită cu sialochistul planşeului
şi sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face cu: (broască). Rezultă prin transformarea chistică a
• polipul sinuzal; epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublingual, care se deschid în planşeul
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau în porţiunea terminală a canalului
structură). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe măsură ce
creşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului
bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu
aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte, împingând limba în sus şi de
partea opusă. Uneori, poate depăşi linia mediană,
apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid mandibulei şi osul hioid, tegumentele
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se compartimentul supramilohioidian (superior) al
reface în câteva zile, la început având dimensiuni ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul iniţial sau fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică
O variantă clinică mai rar întâlnită este bombează submucos în planşeul bucal, având
ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula caracteristicile unei ranule sublingual.
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană m. milohioidian, situaţie clinică în care aceasta
(loja submentonieră, loja submandibulară), aderă la glanda submandibulară, această
printre fibrele m. milohioidian, sau prin entitate clinică apărând de obicei după
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel, extirpările incomplete ale ranulei în bisac.
formaţiunea chistică apare ca fiind formată din
două compartimente situate deasupra m. Diagnostic diferenţial
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară. (Fig. 10. 12) Diagnosticul diferenţial al ranulei
Ranula în bisac va avea forma unei sublingual se face cu:
„clepsidre” cu conţinut lichidian, presiunea - dilatatiile chistice ale canalului Wharton
exercitată pe unul dintre compartimente - apar prin obstrucţia canalului datorată unui
determinând mărirea de volum a celuilalt. corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
Clinic, formaţiunea chistică bombează fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
submentonier sau/şi submandibular, mult sau mai puţin de fenomene de colică
paramedian, între marginea bazilară a salivară;
• chistul dermoid - localizare pe linia mediană, restabilirea drenajului glandei sublinguale în
consistenţă păstoasă, culoare gălbuie; cavitatea orală. Este indicată numai în cazul
•chistul teratoid - consistenţă variabilă: ranulei sublinguale, având dezavantajul
fermă-fluctuentă, culoare gălbuie; apariţiei frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară; sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirparea acesteia
planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată, făcându-se, de cele mai multe ori, împreună cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulară de care aderă.
• tumori benigne/maligne ale glandelor Ranula „în bisac” necesită uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei planşeului când formaţiunea chistică, strangulată de fibrele
bucal. m. milohioidian, nu poate fi extirpată în
Diagnosticul diferenţial al ranulei totalitate, numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificil în contextul în care submandibular.
se asociază cu modificări minime la nivelul
planşeului bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chistul sebaceu / chistul
supurative ale regiunii submentoniere sau/şi epidermoid
submandibulare.
Patogenie şi aspecte clinice
Anatomie patologică
Chistul sebaceu îşi are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos şi include glande sebacee
sialochistului cu alte localizări, prezentându-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o colecţie de secreţie salivară, circumscrisă relativ chistică. Se pare că ia naştere prin blocarea
de o membrană chistică formată din trei straturi: excreţiei de sebum, cu acumularea acestuia şi
(1) stratul periferic alcătuit din fibroblaşti (foarte proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent.
aderent la ţesuturile adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
planşeului bucal, muşchi, glande salivare), (2) transformarea chistică a unei porţiuni invaginate
stratul mijlociu, alcătuit din ţesut conjunctiv bine a epiteliului părţii superioare a unităţii pilo-
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate. pentru care nu conţine sebum. Chistul
Conţinutul chistului este un lichid vâscos, clar, epidermoid poate apărea rareori şi în urma
similar salivei, dar din care lipseşte ptialina sau invaginării traumatice a foliculului pilos.
aceasta are o concentraţie foarte mică. De Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig.
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale. 10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
Tratament regiunea geniană şi preauricular.
Tumorile benigne ale părţilor moi orale şi Tumori ale ţesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al ţesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-facială (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu există Madelung)
o clasificare standardizată a acestora. Entităţile
histopatologice discutate în acest subcapitol Tumori ale structurilor nervoase
sunt cele a căror frecvenţă de apariţie în teritoriul • Scwhannomul
oro-maxilo-facial justifică includerea lor în • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, şi care necesită de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. O multitudine de alte entităţi clinice • Paragangliomul
şi histopatologice au fost excluse din această
clasificare, având în vedere faptul că sunt mai Tumori ale ţesutului muscular
degrabă de natură dermatologică, iar tratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul
Diagnostic diferenţial
Figura 10. 14. Epulis fissuratum: aspect clinic Principala problemă de diagnostic
la o purtătoare de proteză mobilă mandibulară diferenţial este cea a epulis fissuratum, prin
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) aspectul extrem de asemănător cu o formă de
debut ulcerativă a unei tumori maligne a
Se localizează cu predilecţie pe versantul gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales în
vestibular arcadei superioare sau în fundul de contextul în care leziunea prezintă o zonă
şanţ vestibular, putând fi prezent şi vestibular ulcerativă, diagnosticul de certitudine putând fi
la arcada inferioară, sau mai rar pe versantul stabilit numai pe baza examenului
palatinal sau lingual. Se prezintă cel mai adesea histopatologic.
sub forma a două pliuri de mucoasă paralele cu
creasta alveolară, iar şanţul format între acestea Anatomie patologică
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată Se evidenţiază o hiperplazie a ţesutului
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
alteori poate prezenta o ulceraţie în şanţul dintre hiperparakeratozică, cu hiperplazie papilară
cele două pliuri mucoase. Leziunea are aspect inflamatorie. Ţesuturile din imediata vecinătate
fibros şi consistenţă fermă, fiind nedureroasă prezintă un infiltrat inflamator difuz cu multiple
sau discret dureroasă la palpare. Poate avea eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
dimensiuni variate, de la leziuni mici de prezintă fenomene de sialadenită.
aproximativ 1 cm, până la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasă, Tratament
interesând întregul şanţ vestibular.
Se poate localiza şi la nivelul mucoasei Epulis fissuratum va ridica întotdeauna
palatului dur, în aceste situaţii hiperplazia suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
fibroasă inflamatorie fiind denumită polip unei tumori maligne. I se va recomanda
fibroepitelial. în această situaţie are aspectul pacientului să renunţe la purtarea protezei timp
de 10-14 zile şi i seva prescrie un colutoriu oral Este obligatoriu examenul histopatologic
antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la al piesei de extirpare, având în vedere aspectul
control după acest interval. clinic extrem de asemănător cu o formă de debut
Dacă în acest interval de timp leziunea se ulcerativă a unei tumori maligne a
remite în totalitate, etiologia microtraumatică gingivomucoasei crestei alveolare, precum şi
datorată unei proteze dentare adaptate deficitar riscul de tranformare maligne a unei astfel de
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau hiperplazii inflamatorii.
va reface proteza, astfel încât să nu mai Tratamentul polipului fibroepitelial al
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul mucoasei palatului dur constă în extirparea
va fi dispensarizat pentru a urmări dacă leziunea chirurgicală la distanţă, incluzând o porţiune
reapare. De asemenea, trebuie avut în vedere limitată de mucoasă palatinală care circumscrie
faptul că o astfel de leziune iritativă cronică, pediculul polipului.
asociată sau nu cu alţi factori de risc locali sau Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
generali, prezintă un risc de transformare inflamatorii implică refacerea protezei dentare,
malignă. tratament antifungic local şi/sau general şi
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă,
trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo- precum şi evitarea purtării permanente a
facială, unde se va practica intervenţia protezelor. Uneori este totuşi necesară
chirurgicală de extirpare a leziunii. extirparea chirurgicală.
Aceasta presupune excizia în totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaţiunea, plasată în mucoasa Granulomul piogen
clinic sănătoasă. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ două săptămâni, s-a Patogenie şi aspecte clinice
produs reducerea în volum a ţesutului
hiperplazie, prin scăderea reacţiei inflamatorii şi Granulomul piogen este o hiperplazie
astfel intervenţia chirurgicală va fi mai de mai reactivă a mucoasei cavităţii orale, formată din
mică amploare, menajând pe cât posibil şanţul ţesut granulativ, ca răspuns la un factor iritativ
vestibular. local.
Se recomandă menţinerea periostului Această entitate anatomo-clinică a fost
subiacent. Obligatoriu, după intervenţia denumită în trecut în numeroase moduri,
chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale reflectând o serie de concepte eronate privind
cărei margini au fost readaptate pentru a nu patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea orale (în special de pe mucoasa linguală sau
protezei imediat postoperator se impune, pentru jugală) au fost denumite multă vreme
a putea menţine, pe toată perioada cicatrizării botriomicom, considerându-se că factorul
per secundam, forma şi adâncimea şanţului etiologic este botriococul, dar în prezent s-a
vestibular, necesare unei viitoare reprotezări dovedit faptul că aceste leziuni nu au etiologie
corecte. infecţioasă.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică în fapt, şi denumirea de granulom piogen
postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii este improprie, având în vedere faptul că este o
proteze în hipercorecţie, cu Stents sau alte hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un
materiale de amprentă, asigurând astfel un granulom în sine, şi pe de altă parte nu are
rezultat postoperator în concordanţă cu caracter piogen, nefiind în relaţie cu o infecţie
necesitatea unui câmp protetic corespunzător bacteriană.
unei viitoare protezări corecte. Această Totuşi, din motive istorice, pentru a nu se
intervenţie chirurgicală de extirpare a leziunii crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
hiperplazice are un dublu rol: (1) îndepărtarea fost menţinută. Tot din aceste motive, este încă
chirurgicală în totalitate a formaţiunii acceptată denumirea de botriomicom.
hiperplazice şi (2) profilaxia unei eventuale Granulomul piogen este o masă
recidive prin asigurarea unui câmp protetic pseudotumorală pediculată, sau sesilă, de
corespunzător (în special adâncirea fundului de dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
sac vestibular), care să permită o reprotezare centimetri, de culoare de la roz la roşu intens
ulterioară corespunzătoare. (purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate şi
deci cu o culoare roz-roşie. Suprafaţa leziunii
poate fi netedă, globulară, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenţă moale, este nedureroasă şi
sângerează la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizaţii.
Evoluţia granulomului piogen este la
început rapidă, după care staţionează. Acest
lucru alarmează pacientul, care se va prezenta
la medic în cel mai scurt timp. Există
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
tumoră malignă în faza de debut. Poate apărea
la ambele sexe şi la orice vârstă.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventă formă de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare în
spaţiul interdentar, în special pe versantul
vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie
subgingivală sau o lucrare protetică fixă
adaptată deficitar, microiritaţia locală şi
inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa-
numitul „botriomicom”, apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
în momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul corelează apariţia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin muşcare în
timpul mişcărilor funcţionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat că granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aşa-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcină). Incidenţa acestuia se accentuează în
trimestrul al treilea de sarcină, cauza probabilă
fiind de natură hormonală, prin creşterea
nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care
se adaugă şi alţi factori care ţin de deficienţe
nutriţionale, în asociere cu o igienă orală
necorespunzătoare. După naştere, granulomul
piogen involuează, putând chiar dispărea în
totalitate.
Diagnostic diferenţial Extracţia dintelui/dinţilor adiacenţi
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
Diagnosticul diferenţial al granulomului după chiuretajul osos, apare o mobilitate a
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu: acestuia/acestora, sau dacă prezenţa lor
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros) împiedică extirparea completă a formaţiunii.
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, Plaga postoperatorie se vindecă per
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte sau ciment parodontal. Este necesară totodată
numai histopatologic; îndepărtarea factorului iritativ local (detartraj,
• granulomul periferic cu celule gigante tratamentul cariei dentare subgingivale,
(epulis cu celule gigante) - culoare mai extracţia restului radicular irecuperabil,
albăstruie; diagnosticul de certitudine se refacerea lucrării protetice fixe adaptate
stabileşte numai histopatologic; necorespunzător).
• tumori maligne ale mucoasei crestei Tratamentul „botriomicomului” (granulo
alveolare. mul piogen cu alte localizări orale) constă în extir
parea chirurgicală împreună cu ţesut adiacent
Diagnosticul diferenţial al granulomului clinic normal.
piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) Este de asemenea necesară identificarea şi
se face cu: îndepărtarea factorului iritativ local. Plaga se
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează închide de obicei prin sutură primară, dar se
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de poate aştepta şi epitelizarea secundară.
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
fiind histopatologic; contextul în care extirparea a fost incompletă şi
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai nu s-a îndepărtat factorul iritativ local.
fermă, culoare roz deschis; Granulomul gravidei are un risc mai mare de
• forme de debut ale tumorilor maligne ale recidivă pe perioada sarcinii.
mucoasei orale.
Anatomie patologică
Fibromul osifiant periferic
Se evidenţiază o proliferare marcată a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granulaţie, cu prezenţa a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformaţie care se organizează sub fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
membrane fibrino-purulente. Este prezent un îşi are originea în structurile parodontale, este
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză, care care derivă din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare Se localizează la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind întotdeauna în legătură cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp. prezenţa unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
gingival (epulis granulomatos) constă în frontală.
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă Se prezintă clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul
periostului subiacent, până la nivelul osului papilei interdentare, sesilă, mai rar pediculată,
alveolar. Dacă se constată că osul este moale, care îşi are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practică chiuretajul osos până parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
în ţesut sănătos. cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiunii tumorale
împreună cu structurile parodontale din care
derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă
extirparea leziunii la distanţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiului parodontal s-a efectuat corect şi dintele
Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic nu şi-a pierdut stabilitatea.
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rata de recidivă este semnificativă, de 15
20%, fiind în primul rând legată de îndepărtarea
ulcerată, iar la palpare are o consistenţă fermă incompletă a structurilor parodontale din care
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă, de cele derivă epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferenţial al fibromului hiperplazică cu aspect pseudotumoral, localizată
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontal. Are
granulomatos) - consistenţă mai redusă, de asemenea etiologie iritativă. Aspectul
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; histopatologic sugerează faptul că este expresia
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai clinică la nivelul părţilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasă. Trebuie avut în vedere că, în cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
stabileşte numai histopatologic; Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
crestei alveolare în perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură
Anatomie patologică cu un dinte cauzal care prezintă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingivală sau o
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o lucrare protetică fixă adaptată deficitar), sau pe
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate creasta alveolară edentată. La pacienţii edentaţi,
crescută, precum şi zone de ţesut fibrovascular leziunea localizată pe creasta alveolară are
cu componentă inflamatorie. Uneori sunt formă ovoidală sau fuziformă, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemănător unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezintă ca o leziune nodulară cu
trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. în situaţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roşie-
Leziunea nu este încapsulată. violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă,
mai rar pediculată. Examenul radiologic
evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care
afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.
Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au arătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care explică şi liza osoasă subiacentă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesară îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea, precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţilor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţiului parodontal din care derivă formaţiunea,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
cazul zonelor edentate, creasta alveolară localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
subiacentă, care prezintă o eroziune superficială Vindecarea plăgii se face prin epitelizare secundară,
cu aspect de „os ciupit”. Se pot crea confuzii cu fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolar parodontal, sau respectiv şină linguală sau placă
în formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinală de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b). crestei alveolare edentate).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului fiind în principal legată de neîndepărtarea
central cu celule gigante (Fig. 10. 19). structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie în cazul formaţiunilor de dimensiuni mari,
pot apărea tulburări respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriţie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicală precoce.
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenţial
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le diferenţiază (Tab. 10. 1). Având în vedere prezenţa la naştere a
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice diferenţial se poate face cu chistul gingival al
intricate, împrumutând caractere de la una la nou-născutului (leziuni multiple de mici
cealaltă. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologică
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă, granulară. în cazul în care
Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste
celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară, sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezintă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).
Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentată Creastă alveolară Creastă alveolară dentată sau
sau edentată dentată edentată
Alte localizări pe mucoasa
orală (botriomicom)
Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu
Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-elastică
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidivă
Tratament a ramului mandibular şi a infiltrat m. maseter; în
Tratamentul este chirurgical şi constă în unele situaţii este prezent trismusul;
extirparea leziunii, care nu are niciodată caracter diagnosticul de certitudine se va stabili numai
recidivant, chiar după extirpări incomplete. după investigaţiile imagistice, care evidenţiază
Se pare că, fără tratament, epulisul leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
congenital are tendinţă de remisie lentă, putând • abcesul maseterin - sunt prezente semnele
dispărea în totalitate după mai multe luni. Având clinice caracteristice de supuraţie, la care se
în vedere tulburările funcţionale pe care le induce adaugă, pentru această localizare, un trismus
sugarului, nu se justifică atitudinea expectativă. marcat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili, chiar dacă nu în totalitate, mişcările
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza temporo-mandibulară, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea Figura 10. 22. Papilom lingual,
articulaţiei temporo-mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Localizările papiloamelor sunt tipice, cu Leziunea prezintă proiecţii papilare
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte Epiteliul prezintă ortokeratoză, parakeratoză
localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, sau/şi acantoliză. Mitozele sunt frecvente, dar
vălului palatin şi chiar a luetei. limitate la stratul bazai, aspectul putând fi
O entitate aparte o constituie papilomul adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în picnotici înconjuraţi de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) şi care este practic prezente frecvent în infecţiile virale, dar prezenţa
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifică pentru
ori întâmplător la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezintă trei variante histopatologice: Papilomul sino-nazal prezintă trei
papilomul scuamos, papilomul inversat şi variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă papilomul inversat şi papilomul cu celule
dificultăţile de diagnostic diferenţial pe care le cilindrice, fiecare prezentând aspecte
ridică, o altă problemă este faptul că papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la Tratament
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător Papilomul oral necesită un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care constă în extirparea în totalitate
în unele situaţii apar numeroase leziuni a formaţiunii împreună cu baza de implantare.
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu Recidivele după extirparea completă sunt rare.
localizare tegumentară, orală (papilomatoza Riscul de malignizare al papilomului în
orală floridă) sau laringiană. sine este scăzut, dar totuşi există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
Diagnostic diferenţial transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferenţiat de: de risc local, în interrelaţie cu alţi factori locali
• granulomul piogen („botriomicomul”) - sau generali.
sângerează spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sino-nazal necesită de
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin evoluţie, acesta desfiinţează
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
netedă, mucoasă acoperitoare normală; sinusului maxilar, în aceste cazuri intervenţia
• forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicală presupunând cura radicală a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologică.
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de: nivelul glandelor salivare mici
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
Patogenie şi aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
Anatomie patologică tumorală a structurilor epiteliale ale acestora, şi
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Papilomul este o proliferare benignă a excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, în cazul
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomină.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afectează
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule Evoluţia este lentă, de creştere progresivă
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul în volum, putând ajunge la dimensiuni
ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre semnificative, sau putând staţiona în evoluţie.
aceste forme tumorale are localizare predilectă, Trebuie avut în vedere riscul de transformare
incidenţă şi caractere anatomopatologice malignă, care este semnificativ crescut după o
specifice, fiind practic imposibil de diferenţiat perioadă lungă de evoluţie.
pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea Diagnostic diferenţial
terapeutică este convergentă pentru toate aceste
forme. Diagnosticul diferenţial al tumorilor
Adenomul pleomorf este cea mai benigne ale glandelor salivare mici se face:
frecventă tumoră benignă a glandelor salivare • între diferitele forme histopatologice -
mici şi practic constituie un „prototip” clinic numai pe baza examenului histopatologic;
pentru toate formele tumorale benigne ale • cu tumorile maligne ale glandelor
acestora. Se localizează de cele mai multe ori la salivare m/c/ — în special carcinomul adenoid
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale şi chistic, pentru localizările în palat; evoluţia
paramedian. Se prezintă clinic ca o masă este mai rapidă, mucoasa supraiacentă se
tumorală submucoasă, cu creştere lentă, ulcerează, apar durerea şi liza osoasă;
progresivă, putând ajunge să depăşească linia • cu abcesul palatinal - evoluţie de câteva
mediană. Mucoasa acoperitoare este zile, durere marcată, consistenţă fluctuenţă,
nemodificată clinic, iar la palpare tumora are semne de inflamaţie;
consistenţă fermă şi este nedureroasă. • cu tumori benigne mezenchimale
Substratul osos nu este niciodată invadat, dar (fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte
poate prezenta amprenta tumorală rezultată prin localizări;
presiunea exercitată prin creştere (Fig. 10. 23). • cu forme de debut nodular ale tumorilor
Altă localizare a adenomului pleomorf maligne - pentru celelalte localizări.
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea predilectă pentru adenomul cu celule Tratament
bazale şi adenomul canalicular). Se manifestă
ca o formaţiune nodulară nedureroasă, în Tratamentul este numai chirurgical şi constă
grosimea buzei, fără ca mucoasa supraiacentă în extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale.
să fie modificată, având creştere lentă. Indiferent de localizările de la nivelul mucoasei
Alte localizări ale tumorilor benigne ale labiale, limbă, planşeu bucal, obraz, palat, văl
glandelor salivare mici sunt la nivelul palatin, se recomandă ca, odată cu tumora
parenchimului lingual sau în grosimea obrazului extirpată, să se excizeze şi o porţiune din mucoasa
(localizarea predilectă a sialadenomului acoperitoare în locul în care aceasta este aderentă,
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de precum şi glandele salivare mici adiacente
masă nodulară nedureroasă. formaţiunii tumorale. Extirpate incomplet,
formaţiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o rată crescută de recidivă.
Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10. 30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenţial
Neurofibromul solitar
Având în vedere caracterele clinice, Patogenie şi aspecte clinice
diagnosticul diferenţial se poate face cu toate
formaţiunile tumorale benigne cu aspect nodular Neurofibromul este cea mai frecventă
de la nivelul cavităţii orale, precum şi cu formele tumoră a nervilor periferici. îşi are originea în
de debut nodulare ale tumorilor maligne. structuri variate, incluzând celule Schwann şi
fibroblaşti din perinerv. Spre deosebire de
Anatomie patologică schwannom, care este situat perinervos şi este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
Tumora cu celule granulare este slab porţiunii centrale a unui filet nervos,
delimitată şi are chiar un aspect infiltrativ, formaţiunea tumorală înglobând nervul şi
putând infiltra mucoasa supraiacentă, fapt care infiltrând difuz ţesuturile perilezionale.
poate duce la confuzii de diagnostic cu o tumoră Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
malignă. Este formată din celule mari, poligonale avea localizări multiple, în cadrul
sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasmă neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
eozinofilă şi granule fine. Adeseori se situează la adulţii tineri şi se manifestă sub forma unei
în imediata apropiere a unui filet nervos. formaţiuni nodulare nedureroase, de
Celulele granulare sunt pozitive la coloraţia PAS consistenţă moale, slab delimitate, adeseori
şi pentru proteina S-100 (specifică pentru infiltrând structurile adiacente. La palpare se
structuri nervoase). percepe uneori suprafaţa lobulată (Fig. 10. 31).
Are creştere lentă şi poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atât la nivelul
Tratament
tegumentelor cervico-faciale, cât şi în cavitatea
Tratamentul este chirurgical şi constă în orală, în special la nivelul limbii sau mucoasei
extirpare completă împreună cu ţesut adiacent jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Anatomie patologică
Hemangioamele în faza de proliferare
prezintă numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de „hemangiom juvenil” sau
„hemangiom celular”. în timp, celulele
endoteliale se aplatizează şi spaţiile vasculare
devin mai evidente. Pe măsura involuţiei,
spaţiile vasculare devin dilatate (cavernoase) şi
mai distanţate.
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de erupţie (hematomul de erupţie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-născutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”)
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• „chistul globulomaxilar”5 (aşa cum este arătat în descrierea acestora, nu sunt entităţi anatomo-
patologice de sine stătătoare)
• „chistul median mandibular” *
III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne
inflamator, dar această încadrare este în fapt gene derivă în principal din trei tipuri de
artificială. în aceste cazuri, reacţia inflamatorie structuri reziduale ale formării dintelui:
produce citokine şi factori de creştere, care (1) resturile Serres, care persistă după
stimulează de fapt resturile epiteliale remanente dezintegrarea laminei dentare şi care dau
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), naştere keratochistului odontogen, precum şi
acestea proliferând chistic. în acelaşi mod, un altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate sau chistul gingival;
apărea clinic în legătură cu o infecţie a căilor (2) epiteliul adamantin redus, derivat din
respiratorii superioare. organul smalţului şi care acoperă coroana unui
Membrana epitelială a chisturilor odonto dinte complet format, dar neerupt; din acesta
derivă chistul folicular (dentiger), chistul de pentru care atrage transsudat, care la rândul său
erupţie şi o entitate mai rară numită chistul creează presiune hidrostatică, şi deci resorbţie
paradentar; osoasă prin presiune. Astfel, chistul creşte în
(3) resturile Malassez, formate după dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; spre cavitatea chistică, hipertonia, transsudatul,
din acestea derivă chisturile radiculare. presiunea hidrostatică, liza osoasă, creşterea
Aşa-numitul chist osos traumatic, care volumetrică a chistului şi deci din nou hipoxia
este în fapt o cavitate osoasă, nu este un chist celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistică
în adevăratul sens, deoarece nu prezintă o - toate acestea formează un cerc vicios care, din
membrană epitelială. Totuşi denumirea a fost punct de vedere macroscopic, se traduce prin
menţinută, deşi nu este un chist, şi de altfel nici creşterea progresivă a chistului.
nu apare în legătură cu un traumatism. De Conţinutul chistic este adeseori bogat în
aceea, termenul corect şi actual este de cavitate granule de colesterol, rezultate prin liza
osoasă idiopatică. membranei celulare şi a celei nucleare. Odată cu
Chistul anevrismal este de asemenea un creşterea chistului, acesta comprimă ţesutul
pseudochist, considerându-se în prezent că este conjunctiv adiacent, care va forma un strat
o variantă de tumoră osoasă cu celule gigante. conjunctiv care va înconjura la exterior
Cavităţile acestei formaţiuni sunt tapetate de membrana epitelială a chistului. Membrana
pereţi formaţi din fibroblaşti, şi nu de epiteliu. epitelială se maturează în timp şi dezvoltă
Dimpotrivă, tumora odontogenă membrană bazală. Creşterea chistului continuă
adenomatoidă prezintă un epiteliu acoperitor până când cercul vicios este întrerupt prin:
provenit din membrana radiculară Hertwig, fapt (1) îndepărtare (chistectomie);
pentru care încadrarea corectă ar fi chist (2) deschiderea într-o cavitate naturală (ca de
adenomatoid odontogen, şi nu de tumoră sau exemplu cavitatea orală sau cea sinuzală sau
hamartom. prin marsupializare) şi astfel nu mai există
presiune hidrostatică care să lizeze structurile
Dezvoltarea unui chist osoase adiacente
(3) îndepărtarea factorului stimulator repre
zentat de citokine, prin înlăturarea factorului
Evoluţia obişnuită a chisturilor este de cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, extracţia dentară în cazul chistului radicular).
urmată de proliferarea unei mase de celule Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
epiteliale, fără invazia ţesuturilor adiacente. Pe au caractere clinice similare, şi anume creşterea
măsura creşterii volumetrice a masei epiteliale, lentă, asimptomatică, expansivă, ce va duce în
celulele situate central se repoziţionează spre cele din urmă la deformarea corticalelor osoase,
periferie, cât mai aproape de sursa de aspectul radiologic caracteristic constituind în
vascularizaţie. Totuşi, unele celule rămân în general un indicator pentru stabilirea
hipoxie, se lizează şi astfel se formează diagnosticului.
progresiv conţinutul chistic. Acesta, din cauza Diagnosticul pozitiv se bazează în final pe
structurilor celulare lizate, este hiperton, fapt rezultatul examenului histopatologic.
Chisturi de dezvoltare Se pare că mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
Chisturi odontogene creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
Keratochistul odontogen elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
Keratochistul odontogen a fost denumit şi odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
chist primordial. Această denumire a fost un chist propriu-zis7.
adeseori controversată şi a creat confuzii6. în Keratochisturile reprezintă aproximativ 5
trecut se considera că chistul primordial rezultă 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistică a epiteliului organului ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă copii, de obicei în contextul sindromului nevic
în locul unui dinte. bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
în anii 1950, a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care derivă sau apărând în diferite localizări, la intervale de
din lamina dentară, cu caractere clinice şi câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizează la mandibulă, în special în dreptul
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
primordial şi keratochist odontogen ca molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
preferă termenul de chist primordial, dar în cea prezenta într-o multitudine de variante şi
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
preferă termenul de keratochist odontogen. în uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
soluţionate pe criterii de patogenie. asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
Patogenie şi aspecte clinice
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezintă o serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo senzitive în teritoriu. Au tendinţa de a se extinde
clinic, histopatologic şi de evoluţie. mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliului oral. apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin puţin densă (ta maxilar în special spre
redus. Forma primordială are un caracter vestibular, la mandibulă spre lingual în zona
recidivant mult mai marcat. laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
premolară). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferenţial
perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând Pe baza aspectului radiologic,
în structurile învecinate şi provocând o reacţie diagnosticul diferenţial se face în funcţie de
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin forma anatomo-clinică.
durere şi edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni diferenţiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele pentru localizările anterioare;
localizate în dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Uneori se evidenţiază un dinte neerupt, situat Keratochistul odontogen primordial
parţial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferenţiat de:
radioogică a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
având un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoasă idiopatică;
intralezional este sugestivă pentru un keratochist • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor pentru localizările anterioare;
dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
frecventă, dar nu patognomonică (apare şi în Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnuit al unui chist, fiind mai degrabă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;
Anatomie patologică
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabileşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care interesează întreg ramul membrană formată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarcă prezenţa stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterală, spre ramul mandibulei, extensie vestibulară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţiat al chistului foli
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;
Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
Figura 5. 16. Chist folicular „circumferenţial” că este relativ groasă, spre deosebire de kerato
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire.
Uneori este dificil de stabilit histopato
logic diferenţa între un sac folicular mărit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă, ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Se va practica chistectomia simplă, cu
vindecare per secundam a defectului de părţi
moi. Nu apar recidive după extirparea completă.
Anatomie patologică
Chistul prezintă un epiteliu subţire, cu o
suprafaţă parakeratozică. Cavitatea chistică
conţine detritusuri keratinice.
Tratament
Având în vedere involuţia spontană în
primele 3 luni de viaţă, nu necesită un tratament
specific.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoasă se prezintă sub forma Chistul odontogen glandular
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fără (chistul sialo-odontogen)
caractere clinice specifice.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo-patologică rară şi recent
în funcţie de localizare şi aspectul inclusă în cadrul entităţilor chistice ale oaselor
radiologic, diagnosticul diferenţial este diferit: maxilarel2. Derivă din resturile epiteliale odon
Forma endoosoasă uniloculară fără togene, dar prezintă şi elemente histopatologice
calcificări trebuie diferenţiată de: cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
• keratochistul odontogen primordial; mai probabil prin caracterul pluripotenţial de
• chistul parodontal lateral; transformare a epiteliului odontogen.
• chisturi neodontogene; Clinic, apare la adulţi, şi extrem de rar la
• chistul radicular lateral; adolescenţi. în majoritatea cazurilor afectează
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă; mandibula, în zona anterioară. Dimensiunea
Forma endoosoasă cu prezenţa califică chistului este variabilă, de la 1 cm până la
rilor trebuie diferenţiată de: leziuni de mari dimensiuni, care induc o liză
• unele forme de chist/tumoră odontogenă osoasă extinsă. Iniţial sunt asimptomatice, dar
adenomatoidă, cu aspect similar; în evoluţie induc jenă dureroasă, parestezii şi
• odontom; pot eroda corticalele osoase. Evoluţia este relativ
• fibromul osifiant; rapidă, leziunea chistică având un caracter
• tumora odontogenă epitelială calcificată; agresiv local. Aspectul radiologic este de
Forma extraosoasă trebuie diferenţiată de: radiotransparenţă uniloculară sau, mai frecvent,
• hiperplaziile „epulis-like”; multiloculară, cu margini bine delimitate şi cu
• fibroame gingivale; contur radioopac care denotă scleroza periferică.
• tumora odontogenă epitelială calcificată
extraosoasă. Diagnostic diferenţial
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care interesează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide în sinusul maxilar. părtarea chistului şi tratamentul factorului
Radiologic se prezintă sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui în cazul granuloamelor periapicale, ca
cauzal, care continuă, deformează şi şterge primă intenţie se poate încerca tratamentul
conturul laminei dura în porţiunea apicală a endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecului
dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată, acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
prezentând uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datorează fenomenelor de scleroză perichistică. dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
în contextul în care este de dimensiuni mari şi rădăcinii).
interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică, medii, există două posibilităţi terapeutice, în
prezentând uneori resorbţie radiculară. funcţie de starea dintelui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic diferenţial bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină
este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde
este practic imposibil de diferenţiat radiologic părtarea apexului inclus în formaţiunea chistică)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
osoase. De asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie
uneori este dificil de diferenţiat radiologic de coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
recessus alveolar procident. „Chistul median din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se
mandibular” reprezintă de cele mai multe ori va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
expresia clinică şi radiologică a unui chist alveola postextracţională. Dacă accesul este
radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori. insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologică
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezintă o membrană formată din va practica în mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezintă zone de şi respectiv extracţia sau tratamentul conser
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al
infiltrat inflamator, înconjoară la exterior stratul dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
lichid care conţine resturi celulare. în peretele bazează pe criteriile descrise mai sus.
sau/şi în conţinutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofică, granule de se extind către sinusul maxilar, dar la care se
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii menţine o separaţie osoasă minimă între pere
sau depozite de hemosiderină. Peretele chistic tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece
poate prezenta corpi hialini formaţi din material sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb,
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen. atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală,
se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen
siuni localizate la mandibulă şi care prezintă un
Atitudinea terapeutică faţă de chistul risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
radicular este influenţată de o serie de factori, cele localizate la maxilar cu extensie importantă
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului, în asociere
cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei cu tratamentul conservator sau radical al din
acestuia. Principial, tratamentul vizează înde telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral Chistul rezidual
Din punct de vedere patogenie şi Chistul rezidual este în fapt un chist radi
histopatologic, chistul radicular lateral este cular care persistă după tratamentul endodontic
similar chistului periapical, cu diferenţa că se sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii rezidual acel chist restant după extracţia dentară
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
te. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chis chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, periapical persistent după un tratament endodon
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
osos interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
Diagnostic diferenţial radicular, acesta rămânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o
Diagnosticul diferenţial al chistului obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un factor
radicular lateral se poate face cu: iritativ care continuă evoluţia chistului.
• chistul parodontal lateral; Chistul rezidual după tratament endodon
• keratochistul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatia marginală cronică profundă. localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Tratament Chistul rezidual după extracţia dentară se pre
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, după
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea Diagnostic diferenţial
dintelui cauzal este afectată, impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă. Diagnosticul diferenţial al chistului rezi
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţial se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual după extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic urmăreşte aceleaşi prin
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec
ţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
III. Pseudochisturi Diagnostic diferenţial
Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care interesează întreaga hemimandibulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară, precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţiază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă primară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Patogenie şi aspecte clinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomul unichistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat o formă anatomo-clinică aparte, ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
având în vedere caracteristicile sale clinice, chistului şi limitate la acest strat;
radiologice şi histopatologice. • ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
Ca mecanism patogenie, se consideră că ameloblastom proiectate din peretele chistic în
poate apărea de novo sau prin transformarea cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
tumorală benignă a epiteliului unui chist dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai chistică; proiecţiile tumorale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în unichistică plexiformă);
care a apărut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezintă • ameloblastomul microinvaziv intramural:
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se epitelial al chistului, cu extindere limitată în
localizează în marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibulă, cel mai frecvent în zona posterioară. • ameloblastomul microinvaziv transmural:
Este iniţial asimptomatic, dar în evoluţie poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
prezente fenomene dureroase sau de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
în teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezintă sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparenţe uniloculare bine delimitate, chistului, proliferate în întreaga grosime a
cu aspect asemănător unui keratochist stratului conjunctiv şi care se extind în osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). în general Pentru oricare dintre forme, este necesară
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
radiologic multilocular. stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom, Având în vedere faptul că aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar şi radiologic este extrem de asemănător unui
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
diferenţial pe criterii radiologice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
uniloculară, în special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochistul odontogen primordial sau suficientă. Totuşi este necesară dispensarizarea
dentiger; pe o perioadă lungă de timp.
• chistul median mandibular; în schimb, pentru formele microinvazive,
• chistul radicular; se consideră că este necesară rezecţia osoasă
• chistul rezidual; marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
• cavitatea osoasă idiopatică. preferă dispensarizarea radiologică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
Anatomie patologică dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
A existat o controversă privind stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopică a amelo Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
blastomului unichistic. Marx şi Stern1 recomandă recidivă al ameloblastomului unichistic este
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
i
Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
I
Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare. Statistic s-a constatat că are o
Patogenie şi aspecte clinice componentă ereditară, încă neelucidată24.
Ameloblastomul extraosos (ameloblas Poate apărea la orice vârstă, la nivelul
tomul periferic) este o formă rară, care derivă cel procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), mandibulă. Iniţial este asimptomatică, putând
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale. fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
Clinic, se prezintă sub forma unei forma unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, proximale ale rădăcinilor unor dinţi. Radio
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm), transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent delimitată de un contur opac datorat sclerozei
intactă, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca periferice, sau poate fi slab delimitată.
lizează pe mucoasa gingivală vestibulară a din
ţilor laterali, mai frecvent la mandibulă. Diagnostic diferenţial
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent. Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic diferenţial • chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
Având în vedere localizarea la nivelul • keratochistul odontogen primordial;
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific, • parodontopatia marginală cronică profundă;
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului • chistul folicular;
extraosos se poate face cu: • tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
• hiperplazii „epulis-like”; osoasă;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc. Anatomie patologică
Anatomie patologică Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto fibros. Celulele periferice nu prezintă polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul olizări microchistice şi keratinizări ale celulelor
că pot exista confuzii de diagnostic histopa epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi calcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
Tratament al chistului radicular.
Tratament
Având în vedere caracterul evolutiv
extensiv şi rata crescută de recidivă a acestor
tumori, se recomandă adoptarea unei atitudini
terapeutice cât mai radicale chirurgical, similară
cu cea pentru ameloblastom.
Odontomul
Patogenie şi aspecte clinice
Odontomul este o tumoră odontogenă re
lativ frecventă, care combină elemente epiteliale
şi ectomezenchimale. Trebuie menţionat faptul
că odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) şi nu tumori propriu-
zise. Cel mai adesea reprezintă transformarea în
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit să
evolueze în mod normal spre formarea sa
completă şi erupţia pe arcadă. Din acest motiv,
se asociază cu o aparentă anodonţie a dintelui Figura 5. 41. Odontom complex al
din care derivă. Alteori, poate fi independent de unghiului mandibular, cu rămânerea în incluzie
formarea dentiţiei normale (probabil derivând a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenţa mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
sa, poate bloca erupţia unui dinte normal
subiacent, care va rămâne inclus intraosos. clinice ale formei compuse şi ale celei complexe.
în stadii precoce de evoluţie, odontomul Apar cel mai adesea la adolescenţi sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ şi tineri, mai frecvent la maxilar decât la mandibu
din ţesut mezenchimal. Odontomul în stadiu lă. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smalţ şi dentină, precum localizate în zona anterioară, în timp ce
şi din cantităţi variabile de pulpă şi cement. odontoamele complexe apar mai frecvent în
Odontomul prezintă două forme anatomo- zona molară. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusă, alcătuită din structuri de obicei identificate în contextul în care se
asemănătoare unui dinte şi forma complexă, indică o radiografie pentru a decela cauza
constituită sub forma unui conglomerat de smalţ anodonţiei. Odontoamele au dimensiuni limita
şi dentină, fără a avea configuraţia unui dinte. te, dar pot ajunge în cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusă este mai frecvent întâlnită, dar deformând corticalele osoase.
sunt descrise şi forme care îmbină elementele Radiologic, odontomul compus se pre
zintă ca o radioopacitate formată din structuri cu Fibr0“0d00t0mul ameloblastic
aspect asemănător unui dinte, înconjurată de o
zonă radiotransparenţă. Odontomul complex se
Patogenie şi aspecte clinice
prezintă ca o masă calcificată aparent amorfă, Fibroodontomul ameloblastic este o
de radiodensitate echivalentă unui dinte. Aşa tumoră care combină caracteristicile fibromului
cum am arătat, odontomul: (1) se poate dezvolta ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
în locul unui dinte (aparentă anodonţie), (2) considerat mult timp că această entitate este în
poate fi în vecinătatea unor dinţi erupţi, fapt o fază de dezvoltare a odontomului. Evoluţia
inducând divergenţa rădăcinilor acestora, sau sa este lentă, dar agresivă, ducând la deformări
(3) poate împiedica erupţia unui dinte, care cu distrucţie osoasă marcată.
rămâne inclus intraosos. Fibroodontomul ameloblastic apare mai
Diagnostic diferenţial ales la copii în jurul vârstei de 10 ani, şi extrem
de rar la adulţi. Se localizează mai frecvent în
Diagnosticul diferenţial radiologic al zona posterioară a oaselor maxilare. Iniţial,
odontomului se face între forma compusă şi cea leziunea este asimptomatică, putând fi desco
complexă, dar şi cu alte entităţi clinice: perită întâmplător în urma unui examen radio
• osteomul; logic, de multe ori în contextul investigării cauzei
• osteoblastomul, osteomul osteoid, cemento- lipsei unui dinte de pe arcadă. în evoluţie, apare
blastomul; o deformare osoasă nedureroasă, progresivă.
• perlele de smalţ; Radiologic, tumora are aspect de radiotrans
• corpi străini intraosoşi; parenţă uniloculară, sau, mai rar, multiloculară,
• dinţi incluşi şi cu anomalii de formă, volum sau care prezintă o zonă de calcificare (radioopacitate)
poziţie. de dimensiuni variabile, asemănătoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
Anatomie patologică de calcificare. în majoritatea situaţiilor, la periferia
leziunii se identifică un dinte inclus, a cărui coroană
Odontomul compus este format din este cuprinsă în conţinutul radiotransparent
multiple structuri cu aspect similar unor dinţi tumoral. în aceste situaţii, diferenţierea pe criterii
monoradiculari nanici, care prezintă smalţ, radiologice de alte leziuni radiotransparenţe
dentină şi pulpă dentară. uniloculare este imposibilă.
Odontomul complex este format în princi Rareori, imaginea radiologică a fibro-odo-
pal din depozite de dentină, care delimitează ntomului ameloblastic este de masă calcificată
zone de smalţ imatur sau matur. în rare situaţii, de mari dimensiuni, prezentând doar un discret
odontomul complex poate prezenta o capsulă contur radiotransparent.
din care să derive un chist dentiger.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Diagnosticul diferenţial radiologic al fibro-
Tratamentul este chirurgical şi constă în odontomului ameloblastic se poate face cu orice
excizia în totalitate a odontomului, fără a exista altă entitate chistică sau tumorală localizată lateral
probleme legate de recidive. Dacă este prezent la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
un dinte inclus subiacent, se creează astfel radiotransparent, asociată sau nu cu prezenţa de
premisele erupţiei sale fiziologice, sau dacă este focare radioopace sau cu prezenţa unui dinte a
necesar, se va aplica un tratament chirurgical- cărui coroană este inclusă în leziune - în special
ortodontic de tracţiune a dintelui pe arcadă. keratochistul odontogen dentiger şi cu amelo
Dacă respectivul dinte este malformat, este blastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar
necesară odontectomia. şi cu toate celelalte entităţi similare.
Anatomie patologică
Aspectul microscopic îmbină elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asemă
nătoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalţului sau matricei dentinare).
Tratament Tumora odontogenă
Tratamentul de primă intenţie va consta adenomatoidă
în chiuretaj până în ţesut osos sănătos, cu
îndepărtarea monobloc a tumorii, inclusiv a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral. Tumora odontogenă adenomatoidă este
Rata de recidivă după chiuretaj complet este rezultatul transformării în hamartom chistic a
scăzută. Sunt descrise situaţii rare de recidive epiteliului odontogen. Având în vedere faptul că
cu transformare în ameloblastom. prezintă de multe ori un conţinut chistic, este
denumită şi chist odontogen adenomatoid. în
Odontoameloblastomut trecut, a fost considerată o variantă a amelo
Patogenie şi aspecte clinice blastomului, numită adenoameloblastom, dar
caracterele clinice şi evolutive distincte au impus
Odontoameloblastomut este o tumoă ca tumora odontogenă adenomatoidă să fie
odontogenică extrem de rară care combină considerată o entitate distinctă. De asemenea,
elementele caracteristice ale ameloblastomului trebuie menţionat că există o controversă în
cu cele ale odontomului. Trebuie avut în vedere literatura de specialitate, privind încadrarea
faptul că nu este vorba de transformarea în tumorii odontogene adenomatoide. Având în
ameloblastom a unui odontom. vedere faptul că în rare situaţii tumora conţine
Apare la adulţii tineri şi se localizează cel material dentinoid şi matrice a smalţului,
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifestă clasificarea O. M. S. o încadrează în categoria
prin deformarea lentă a osului mandibular, în aso tumorilor epiteliului odontogenic cu ectome-
ciere cu erupţia întârziată sau rămânerea în incluzie zenchim odontogenic, cu/fără formare de ţesut
a dinţilor implicaţi tumoral. Aspectul radiologic este dur dentar (tumori mixte odontogene). Totuşi,
de radiotransparenţă cu focare dense de calcificare, având ca argument raritatea componentei
asemănătoare morfologic unor dinţi nanici. Alteori, mezenchimale, unii autori4 o încadrează în
masa calcificată este amorfă, având un aspect categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
asemănător odontomului complex. în ceea ce priveşte incidenţa şi locali
zarea, tumora odontogenă adenomatoidă a fost
Diagnostic diferenţial denumită plastic „tumora celor două treimi”25:
afectează sexul feminin în două treimi dintre
Diagnosticul diferenţial al odontoame- cazuri, cel mai adesea la persoane cu vârste
loblastomului se poate face radiologic cu cuprinse între 10 şi 19 ani, fiind rară peste 30
odontomul compus, odontomul complex, fibro- de ani; se localizează la nivelul maxilarului în
odontomul ameloblastic, ameloblastomul, două treimi dintre cazuri; se asociază cu un dinte
keratochistul odontogen dentiger şi cu alte inclus în două treimi dintre cazuri, fiind vorba de
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu cele mai multe ori de canin (două treimi dintre
conţinut calcificat. cazuri). Nu se localizează niciodată posterior de
premolari.
Tratament De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depăşind 3 cm. Iniţial este
Tratamentul chirurgical de primă intenţie total asimptomatică, putând fi identificată
este chiuretajul complet al leziunii, cu întâmplător în urma unui examen radiologic.
îndepărtarea structurilor calcificate intratu- Evoluţia poate fi rapidă, deformând corticalele
morale. Trebuie însă avut în vedere faptul că osoase şi ducând la apariţia unei simptoma
odontoameloblastomul are un caracter extrem tologii dureroase.
de recidivant, practic evoluţia şi rata de recidivă Aspectul radiologic este de radiotrans
fiind similare ameloblastomului. Din acest parenţă uniloculară, care înglobează coroana
motiv, în cazul recidivelor, este de multe ori unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
necesară rezecţia osoasă marginală sau seg Aceasta este denumită forma foliculară. Uneori,
mentară pentru eradicarea bolii. radiotransparenţă se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenţial faţă
de chistul folicular. Rădăcinile dinţilor învecinaţi
vor fi împinse de tumoră, putând exista uneori
şi o discretă resorbţie radiculară. La nivelul Anatomie patologică
radiotransparenţei se pot identifica, în unele Tumora odontogenă adenomatoidă
situaţii, fine focare de calcificare. prezintă o capsulă groasă, fibroasă, şi un
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de conţinut care poate fi solid sau respectiv chistic,
radiotransparenţă situată între rădăcinile unor în proporţii variate. Microscopic, tumora este
dinţi erupţi - în această situaţie fiind vorba formată din celule epiteliale fuziforme, dispuse
despre forma extrafoliculară a tumorii în cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
odontogene adenomatoide. alocuri se evidenţiază structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse în jurul unei zone centrale cu
Diagnostic diferenţial caracter chistic, sau cu conţinut eozinofil.
Se evidenţiază de asemenea structuri
Aspectul radiologic al tumorii odontogene caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
adenomatoide, în contextul în care nu sunt care prezintă o zonă centrală înconjurată de un
prezente focare de calcificare, este practic strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
imposibil de diferenţiat de un chist folicular. De prezintă nuclei cu polaritate centrifugă faţă de
asemenea, luând în consideraţie grupa de vârstă lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre
a pacienţilor, trebuie făcut diagnosticul zintă canalicule în adevăratul sens al cuvântului,
diferenţial în primul rând cu keratochistul nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul în masa tumorală se identifică mici focare
odontogen, tumora centrală cu celule gigante, de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
sau ameloblastomul (pentru pacienţi cu vârsta rezultatul întreruperii procesului de formare a
de peste 14 ani). smalţului. Uneori sunt prezente şi focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut în vedere faptul că aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemănător cu tumora odontogenă epitelială
calcificată (Pindborg), odontomul, chistul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduită terapeutică
inadecvată.
Tratament
Evoluţia şi prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridică probleme
deosebite. Având în vedere prezenţa capsulei
groase, enucleerea este facilă şi nu ridică
probleme legate de recidivă.
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un ll. Tumori neodontogene
cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
diferenţiat de hipercementoză şi scleroza osoasă Tumorile benigne neodontogene
focală - aşa numita osteită condensantă, din reprezintă o categorie distinctă în care sunt
patologia dentară periapicală. încadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
Anatomie patologică nivelul oaselor maxilare şi care nu au legătură
cu structurile implicate în dezvoltarea dinţilor.
Cementoblastomul prezintă cordoane de Unele dintre aceste entităţi fac parte din
material similar cementului, care continuă contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
rădăcina dintelui. Uneori se evidenţiază aşa cum va fi arătat mai departe.
resorbţia radiculară şi înlocuirea cu cement, Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
precum şi ocuparea parţială a canalului radicular cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen- care pot prezenta şi alte localizări anatomice), sau
toclaste şi de asemenea se pot evidenţia zone cu afectarea generală a scheletului, extrem de
necalcificate la periferie. Stroma fibroasă este diverse atât din punct de vedere al patogeniei, cât
bine vascularizată. La periferie prezintă o cap şi al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
sulă fibroasă subţire, care de obicei continuă simplitate, sunt prezentate în continuare leziunile
spaţiul parodontal al dintelui. cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
Tratament osteogen sau non-osteogen al leziunii:
Leziuni osteogene
Extracţia dintelui monobloc cu • osteomul şi sindromul Gardner
cementoblastomul constituie tratamentul de • osteoblastomul şi osteomul osteoid
elecţie, fără a exista un risc de recidivă. Teoretic • displazia osoasă (cemento-osoasă)
ar fi posibilă şi rezecţia apicală monobloc cu • fibromul osifiant
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea • condromul
excesivă a rădăcinilor dintelui, care nu permite • osteocondromul
menţinerea sa ulterioară pe arcadă. • torusuri
Leziuni non-osteogene
• tumora centrală cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brună din hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronică
diseminată, histocitoza acută diseminată)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniană (disostoza cleido
craniană)
• displazia fibroasă
• malformaţii vasculare
Osteomul
Patogenie şi aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar în fapt reprezintă ha
martoame rezultate prin dezvoltarea excesivă de
os cortical sau medular matur. Se consideră că
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uşoară
predilecţie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodată la
Figura 5. 49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic şi radiologic;
c, d - se practică rezecţia modelantă, cu
evidenţierea şi conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
vârsta copilăriei; prezenţa unui osteom la această dimensiuni importante, deformând zona, părţile
vârstă ridică suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
în marea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenţă dură,
solitar, cu excepţia contextului unui sindrom osoasă, fiind nedureros.
Gardner. Apare în special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat întâmplător
predilectă este la nivelul corpului mandibular (în în urma unui examen radiologic de rutină. Prin
special pe versantul lingual în zona premolară evoluţie poate ajunge la dimensiuni
sau molară) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care să deformeze osul.
O altă localizare predilectă este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafaţa osului asociază de obicei manifestări clinice indirecte,
(osteom periostal), sau în medulara osoasă cum ar fi devierea de partea opusă a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu apariţia unor tulburări
Osteomul periostal se prezintă ca o de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasă discretă, nedureroasă, cu durerea, deformarea laterofacială şi limitarea
creştere lentă, situată pe suprafaţa maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
induce fenemene de sinuzită, algii faciale sau tului, pentru a aplica un tratament chirurgical în
chiar manifestări oftalmice. situaţia în care osteomul devine de dimensiuni
Radiologic, osteomul se prezintă sub importante şi induce tulburări funcţionale.
forma unei radioopacităţi circumscrise, rotunde Osteoamele periostale care induc
sau ovalare, cu expresia radiologică a unei mase tulburări funcţionale necesită un tratament
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot chirurgical, care constă în rezecţie osoasă
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular modelantă cu margini perilezionale de 1 mm.
central şi halou sclerotic periferic. Pentru Osteoamele condilului mandibular,
Se descrie şî osteomul părţilor moi, un care de obicei induc tulburări ocluzale şi de di
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, namică mandibulară majore, este de asemenea
care a fost discutat în capitolul „Chisturi şi necesară rezecţia formaţiunii cu remodelarea
tumori benigne ale părţilor moi orale şi cervico- anatomică a condilului mandibular.
faciale”.
Diagnostic diferenţial Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor Patogenie şi aspecte clinice
maxilare trebuie diferenţiate de torusuri sau
exostoze - Osteoamele au de obicei caracter Sindromul Gardner este o afecţiune rară
solitar şi bază îngustată, în timp ce torusurile şi cu caracter ereditar, autozomal dominant,
exostozele au aspect aparent lobular şi pot fi rezultat prin mutaţia unei gene de pe braţul lung
bilaterale sau multiple. De asemenea, al cromozomului 5. Prevalenţa sa este de 1 caz la
Osteoamele centrale trebuie diferenţiate de 8 000-16 000 de nou născuţi vii.
osteoblastom, fibromul osifiant ş\ osteosarcom, Sindromul Gardner face parte din sindroa-
care au o creştere mai rapidă, radioopacitatea mele cu caracter familial asociate cu polipoză
este mai scăzută şi pot ajunge la dimensiuni intestinală. Include o serie de manifestări
mult mai mari. De asemenea, un aspect digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
radiologic similar osteomului îl poate avea etc. Dintre acestea, manifestările digestive sunt
odontomul complex. prezente la toţi pacienţii, în timp ce alte
Osteomul condilului mandibular trebuie manifestări clinice au o incidenţă variabilă.
diferenţiat de hiperplazia de condil mandibular, Manifestările digestive constau în
de tumori benigne sau maligne ale acestuia şi prezenţa de multipli polipi intestinali, care de
de constricţia de mandibulă şi anchiloza obicei se dezvoltă în decada a doua de viaţă.
temporo-mandibulară. Aceşti polipi au caracter adenomatos şi prezintă
Osteoamele sinusurilor paranazale un risc crescut de transformare în adeno-
trebuie diferenţiate de sinuzită, chisturi, tumori carcinom.
benigne şi tumori maligne cu aceleaşi localizări. Manifestările scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienţi, prin formarea de
Anatomie patologică osteoame multiple şi cu localizări variate,
putând afecta orice segment al scheletului. Cel
Osteoamele periostale sunt alcătuite din mai frecvent, acestea se localizează la nivelul
os dens cu aspect normal şi medulară osoasă craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
minim reprezentată. Osteoamele endostale maxilare. Pentru localizările mandibulare,
prezintă trabecule osoase şi medulară fibro- Osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
adipoasă. Uneori se evidenţiază o activitate mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
osteoblastică marcată. semnificative şi pot induce o asimetrie facială
marcată. Osteoamele apar de obicei în perioada
Tratament pubertăţii, înaintea instalării oricăror modificări
digestive. în majoritatea cazurilor, se identifică
Prezenţa unui osteom de mici dimensiuni aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
de tip periostal, dar care nu induce modificări nivelul întregului schelet.
funcţionale şi nu interferă cu un tratament pro Manifestările dentare sunt uneori
tetic dentar, nu necesită un tratament specific. prezente, constând în existenţa unor
Este totuşi necesară dispensarizarea pacien odontoame, dinţi supranumerari sau dinţi
incluşi. în cazuri severe, se asociază şi cu Tratament
disostoza cleido-craniană (afecţiune cu caracter Trebuie avut în vedere în primul rând
ereditar caracterizată prin absenţa parţială sau riscul crescut de transformare malignă a
totală a claviculelor, închiderea tardivă a polipozei intestinale - studiile arată că
fontaneletor, dinţi supranumerari, erupţia aproximativ 50% dintre pacienţi dezvoltă un
întârziată a dinţilor permanenţi, bose frontale adenocarcinom de colon până la vârsta de 30 de
proeminente). ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
Manifestările cutanate constau în dezvol toţi pacienţii după vârsta de 50 de ani.
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide La pacienţii cu sindrom Gardner se
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienţi, recomandă colectomia profilactică. Tratamentul
precum şi fibroame multiple sau chiar fibro chirurgical al osteoamelor şi chisturilor are
matoză în 15-30% dintre cazuri. caracter funcţional şi estetic.
Manifestările oculare sunt prezente în
peste 90% dintre cazuri, şi constau în leziuni
pigmentare retiniene, evidenţiabile la examenul Osteoblastomul şi osteomul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un osteoid
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
Patogenie şi aspecte clinice
bolii.
în contextul manifestărilor extra-diges- Osteoblastomul este o tumoră benignă
tive, trebuie de asemenea menţionat un risc osoasă derivată din osteoblaste. în categoria
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori osteoblastoamelor este inclus şi osteomul
maligne tiroidiene ta pacienţii cu sindrom osteoid, care reprezintă o variantă clinică şi
Gardner. histopatologică a acestuia. De asemenea, aşa
cum am arătat anterior, unii autori consideră şi
Diagnostic diferenţial cementoblastomul ca fiind o variantă a
osteoblastomului, dar având în vedere carac
Diferitele manifestări ale sindromului terele clinice distincte, considerăm că acesta
trebuie diferenţiate în primul rând de respec trebuie să rămână o entitate separată.
tivele afectări ca entităţi separate. De exemplu, Osteoblastomul are o incidenţă scăzută,
în contextul afectării osoase, prezenţa unor reprezentând mai puţin de 1% din totalul
osteoame multiple nu trebuie considerată ca tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
atare, ci vor fi necesare investigaţii suplimentare viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de (35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
ochi, ancheta genetică etc. ) pentru stabilirea (30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizări.
contextului mai larg al unui eventual sindrom în localizările la nivelul oaselor maxilare,
Gardner. apare mai frecvent la mandibulă, în special în
Alte sindroame care implică polipoza zona posterioară. Afectează în special
intestinală sunt: polipoza juvenilă de colon, persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezintă frecvent toate
tipurile de afectări: polipoză intestinală, oste
oame, manifestări cutanate şi manifestări
oculare.
Anatomie patologică
Osteoamele în contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferenţiat histologic, în
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Figura 5. 50. Osteom osteoid al corpului
Gardner. mandibular (imagine radiologică în „ţintă”),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
înainte de vârsta de 30 de ani), cu o oarecare prezintă simptomatologie dureroasă, care uneori
prevalenţa pentru sexul masculin. cedează parţial la aspirină (în special
Osteoblastomul are în general dimensiuni metastazele osoase) şi radiologic pot fi aparent
de 2-4 cm, putând ajunge şi la 10 cm. La nivelul bine delimitate; diagnosticul diferenţial este
oaselor maxilare, se manifestă clinic prin dureri dificil sau uneori imposibil, dar un element
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odată orientativ îl constituie prezenţa hipoesteziei
cu o discretă deformare osoasă, de consistenţă hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
fermă-dură. Radiologic, se prezintă sub forma care nu este niciodată prezentă în cazul osteo-
unei radiotransparenţe rotunde, bine delimitate, blastomului;
care prezintă focare multiple de radioopacitate • osteomielita - mai ales pentru osteomul
care denotă o mineralizare semnificativă. Alteori, osteoid - simptomatologie dureroasă, prezenţa
leziunea nu este bine delimitată radiologic, iar de sechestru osos evidenţiabil radiologic
atunci când are dimensiuni mai mari, întrerupe (imagine de „sarcofag”); dar se asociază cu
corticalele osoase. fenomene supurative în antecedente, care
Uneori, osteoblastomul prezintă o formă constituie factorul cauzal.
cu evoluţie agresivă, care apare mai frecvent la
pacienţi de peste 30 de ani şi în special la Anatomie patologică
persoane în vârstă. Se caracterizează prin
prezenţa unei simptomatologii dureroase Osteoblastomul este o tumoră bine
marcate. Clinic şi radiologic prezintă aceleaşi circumscrisă, neîncapsulată, care se carac
caractere ca şi osteoblastomul convenţional, dar terizează prin formarea de trabecule osoase
poate avea dimensiuni mai mari. neregulate, cu grade variabile de calcificare,
Osteomul osteoid este o variantă clinică înconjurate de agregate de osteoblaste Se
şi histopatologică de osteoblastom, care identifică adeseori şi osteoclaste Stroma
prezintă o serie de particularităţi: (1) la nivelul conjunctivă fibroasă prezintă numeroase
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase capilare dilatate.
periferice şi (2) tumora produce prostaglandine, Osteoblastoamele cu evoluţie agresivă
fapt pentru care este dureroasă, dar durerea prezintă un mare număr de osteoblaşti cu acti
cedează la administrarea de aspirină. Simpto vitate mitotică crescută şi depuneri importante
matologia dureroasă marcată şi faptul că de osteoid. Celularitatea crescută a acestei
aceasta cedează la aspirină (spre deosebire de forme histopatologice poate duce la confuzii de
osteoblastom) reprezintă elemente suplimen diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
tare de diagnostic orientativ. De asemenea, Osteomul osteoid prezintă aceleaşi
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse caractere histopatologice, având însă specifică
decât osteoblastomul, nedepăşind practic prezenţa unui focar central de calcificare
niciodată 2 cm. Osteomul osteoid se localizează („nidus”) şi a unei reţele dense de fibre nervoase.
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau Tratament
falangelor. Radiologic, se prezintă sub forma
unei radiotransparenţe circumscrise, de obicei Tratamentul osteoblastoamelor şi
sub 1 cm, delimitată de un contur radioopac, osteoamelor osteoide constă în extirpare
sclerotic. Uneori, în centrul leziunii se observă completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă de
un focar radioopac („nidus”), asemănător unui 5 mm. Intraoperator, îndepărtarea acestora este
sechestru osos (imagine radiologică în „ţintă”). relativ facilă, având în vedere faptul că sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sănătos.
Rata de recidivă după acest tipar de extirpare
Diagnostic diferenţial
este totuşi semnificativă, de aproximativ 20%.
Osteoblastomul şi osteomul osteoid Osteoblastoamele agresive, de mari
trebuie diferenţiate clinic şi radiologic de: dimensiuni, implică acelaşi tip de tratament, dar
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemănă trebuie avut în vedere faptul că rata de recidivă
tor, dar nu este dureros; este de aproximativ 50% şi în plus există riscul
• cementoblastomul- prezintă simptomatologie de apariţie a unei recidive cu focare de
dureroasă, dar este radioopac; transformare în osteosarcom.
• forme de debutate tumorilor maligne osoase - Sunt situaţii în care diagnosticul pre
zumtiv este de osteoblastom şi se intervine radiologic se poate modifica, evidenţiindu-se o
chirurgical prin extirpare şi chiuretaj cu margini radiotransparenţă cu multiple focare radioopace
de siguranţă, dar rezultatul anatomopatologa şi cu un contur marcat calcificat. Displazia
indică diagnosticul de osteosarcom. în aceste cemento-osoasă periapicală are caracter
cazuri, este necesară reevaluarea histopato- autolimitant, depăşind rareori 1 cm.
logică pentru evitarea oricăror confuzii de
diagnostic, şi continuarea tratamentului multi- Displazia cemento-osoasă focală este
modal, chirurgical şi radio-chimioterapeutic, forma „frustă”, incompletă a leziunii, care apare
pentru formele maligne. relativ rar. Se prezintă ca o leziune unică,
localizată la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate apărea şi în zone
Displazia osoasă edentate (în dreptul unei alveole postextrac
(displazia cemento-osoasă) ţionale în curs de vindecare osoasă sau chiar
după aparenta vindecare osoasă).
Patogenie şi aspecte clinice
Apare în aproximativ 90% dintre cazuri la
Displazia cemento-osoasă apare la nivelul sexul feminin, la vârsta adultă, putându-se
oaselor maxilare, în zonele în care sunt prezenţi localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
dinţi. Reprezintă poate cea mai frecventă leziune în special în zona posterioară a corpului
fibro-osoasă în practica de specialitate. Cu toate mandibular. Leziunea are în general dimensiuni
acestea, având în vedere caracterele clinice şi mici, de mai puţin de 1, 5 cm şi este total
histopatologice asemănătoare displaziei fibroa asimptomatică, fiind de obicei descoperită
se şi fibromului osifiant, diagnosticul este întâmplător în urma unui examen radiologic. Pe
adeseori dificil. în trecut, toate cazurile de imaginea radiologică se evidenţiază o leziune
displazie cemento-osoasă focală erau catalogate circumscrisă, cu aspect variabil, putându-se
drept fibrom osifiant, dar distincţia a fost prezenta ca o radiotransparenţă cu contur
definită net după anul 19904, 27. radioopac subţire, ca o radiotransparenţă cu
Datorită localizării în vecinătatea liga multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o
mentului parodontal, cu care de altfel prezintă radioopacitate bine definită. Deşi este bine
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul delimitată, de multe ori marginile leziunii sunt
că displazia cemento-osoasă derivă din neregulate. Se consideră că o leziune focală
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat poate constitui o etapă precoce de evoluţie spre
că este vorba despre o leziune a osului alveolar o afectare multifocală.
din vecinătatea structurilor parodontale, Displazia cemento-osoasă floridă are
declanşată de factori locali şi probabil corelată şi caracter multifocal şi afectează mai frecvent osul
cu tulburări hormonale. Din acest motiv, am alveolar din dreptul dinţilor laterali mandibulari,
încadrat această entitate în categoria leziunilor putând exista şi leziuni concomitente în zona
non-odontogene. Prezintă trei forme anatomo-
clinice: periapicală, focală şi floridă.
Displazia cemento-osoasă periapicală
apare frecvent la sexul feminin, la vârsta adultă
şi se localizează cel mai adesea în porţiunea
anterioară a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniţial
asimptomatică, fiind descoperită întâmplător în
urma unei radiografii, pe care se evidenţiază o
zonă de radioopacitate periapicală circumscrisă,
dificil de diferenţiat radiologic de un chist
radicular periapical. în schimb, dinţii asociaţi
leziunii sunt aproape întotdeauna vitali şi doar
uneori prezintă tratamente odontale. în toate Figura 5. 51. Displazie cemento-osoasă
situaţiile, ligamentul parodontal este respectat periapicală - aspect aparent de chist radicular,
de leziune. în evoluţie, mai multe leziuni în condiţiile în care dintele (44) este integru.
învecinate confluează şi includ apexurile mai Leziunea respectă lamina dura. (cazuistica
multor dinţi. în stadii mai avansate, aspectul Prof. Dr. A. Bucur)
anterioară. Este caracteristică bilateralitatea sau precum şi un revărsat sanguin intratisular. De
chiar simetria afectării osoase. Iniţial leziunile asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
sunt asimptomatice, fiind descoperite os lamelar, întreţesute, precum şi particule cu
întâmplător în urma unui examen radiologic care structură asemănătoare cementului. Proporţia
va releva multiple zone de radiotransparenţă între ţesutul conjunctiv şi materialul mineralizat
similare celor descrise anterior. în evoluţie, se variază, fiind în concordanţă cu gradul de
poate instala o simptomatologie dureroasă radioopacitate al leziunii. în leziunile vechi,
discretă, difuză. Leziunile pot fi localizate atât în structurile lamelare mineralizate fuzionează şi
zone dentate, cât şi edentate, se pot extinde şi dau naştere unor mase globulare cemento-
chiar deforma osul în anumite porţiuni. în osoase, relativ acelulare şi cu o structură
evoluţie, imaginea radiologică se modifică, dezorganizată.
căpătând un aspect mixt de radioopacitate
alternând cu zone de radiotransparenţă, sau Tratament
chiar poate apărea ca o radioopacitate totală,
uneori greu de diferenţiat de osul normal. Pentru displazia cemento-osoasă, indi
Cementomul gigantiform familial este o ferent de forma anatomo-clinică, nu se reco
entitate distinctă, cu caracter familial, transmisă mandă instituirea unui tratament chirurgical,
genetic, autozomal dominant. Prezintă având în vedere pe de o parte caracterul
caracterele clinice, radiologice şi histopatologice asimptomatic al leziunilor, cât şi evoluţia lentă
ale displaziei cemento-osoase floride, având spre scleroză osoasă focală.
specific faptul că induce formarea unor leziuni Trebuie subliniat faptul că displazia
de mari dimensiuni, care interesează oasele cemento-osoasă ridică o serie de probleme de
maxilare în totalitate, cu deformări faciale diagnostic diferenţial, care pot duce la
importante. Tratamentul acestor leziuni este instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
aparte şi constă în rezecţii osoase extinse şi cum ar fi rezecţia apicală sau extracţia dentară,
reconstrucţii ale defectelor restante. în cazul extracţiilor dentare, este evident că
apexurile dentare vor prezenta o anchiloză
Diagnostic diferenţial marcată, fapt pentru care se vor fractura şi fie
vor fi lăsate restante în os, fie vor fi îndepărtate
Displazia cemento-osoasă periapicală şi cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
cea focală în stadiul radiotransparent trebuie important.
diferenţiată radiologic în primul rând de în plus, în zonele edentate unde au apărut
granulomul sau chistul radicular, şi uneori de un astfel de leziuni, apare în timp o atrofie marcată
keratochist odontogen primordial sau de fazele a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
iniţiale ale unui fibrom osifiant. în stadiul de scleroase în cavitatea orală datorată erodării
imagine radiologică mixtă sau de radioopacitate, mucoasei acoperitoare, fapt care expune
trebuie diferenţiat de un odontom, de fibromul pacientul la un risc crescut de osteomielită.
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
cronică. Pentru zonele edentate se poate face grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
diagnosticul diferenţial şi cu un rest radicular ameloblastomul), aplicându-se tratamente
restant intraosos. radicale (inclusiv rezecţii osoase segmentare),
Displazia cemento-osoasă floridă, extin fără ca acestea să fie justificate.
să, trebuie diferenţiată de boala Paget, Din aceste motive, dacă diagnosticul
osteoame multiple din sindromul Gardner, poate fi stabilit pe criteriile clinice şi radiologice,
fibromul osifiant sau osteomielita cronică, dar se recomandă doar dispensarizarea pacientului
uneori şi de un keratochist sau ameloblastom. şi o bună igienă orală, precum şi tratarea
precoce a oricăror probleme odontale ale dinţilor
Anatomie patologică implicaţi, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor şi deci riscul de osteomielită. Dacă
Toate cele trei forme anatomo-clinice este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
prezintă aceleaşi caractere histopatologice. Se se poate practica explorarea chirurgicală şi
evidenţiază fragmente de ţesut de origine biopsia unei astfel de leziuni.
mezenchimală format din fibroblaşti fuziformi,
fibre de colagen şi numeroase vase sanguine,
Fibromul osifiant (fibromul arătat, până în 1990 exista o confuzie între cele
cementifiant, fibromul cemento- două entităţi4'23.
Originea patogenică a tumorii este
osifiant) incertă. Iniţial s-a crezut că este de natură
Patogenie şi aspecte clinice odontogenă, cu origine la nivelul ligamentului
Fibromul osifiant este o tumoră benignă parodontal, dar această teorie este infirmată de
propriu-zisă, care apare cel mai frecvent la existenţa unor astfel de tumori şi la nivelul
nivelul oaselor maxilare, şi care are un potenţial orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
de creştere semnificativ. Prezintă uneori sfenoidale etc. în prezent se consideră că acea
caractere clinice, radiologice şi chiar histo- componentă de cement a fibromului osifiant
patologice asemănătoare displaziei cemento- constituie doar o particularitate pentru locali
osoase, dar evoluţia este mai agresivă, având un zările la nivelul oaselor maxilare, având în
caracter tipic tumora!. De altfel, aşa cum am vedere originea comună a cementului şi osului.
Tratament Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibromului Patogenie şi aspecte clinice
osifiant sunt bine delimitate şi implică o
distrucţie osoasă mai redusă, fapt pentru care Condromul este o tumoră benignă alcătu
tratamentul constă în îndepărtarea completă ită din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
prin chiuretaj. mai frecvente tumori osoase (în special la nivelul
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate,
necesară rezecţia osoasă. Indicaţia terapeutică acestea, localizările în teritoriul oro-maxilo-facial
de chiuretaj sau rezecţie osoasă este uneori sunt extrem de rare.
dificil de stabilit. în general, rezecţia osoasă se La nivelul viscerocraniului, localizările mai
recomandă în următoarele situaţii: frecvente sunt în zonele care pot prezenta ves
• tumora este la mai puţin de 1 cm tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
distanţă de bazilara mandibulei, sau o septul nazal, condilul mandibular şi corpul man
infiltrează; dibulei (prezintă vestigii ale cartilajului Meckel).
• tumora se extinde în sinusul maxilar Afectează în mod egal ambele sexe, pacienţii
sau în cavitatea nazală; fiind de obicei adulţi tineri.
• tumora are aspect radiologic slab La nivelul oaselor maxilare, evoluţia
delimitat. acestor tumori este lentă şi nedureroasă. Uneori
Fibromul osifiant nu este încapsulat, dar pot induce mobilitatea dinţilor adiacenţi sau
cu toate acestea, intraoperator se poate iden resorbţie radiculară. Radiologic, aspectul este
tifica o limită netă între tumoră şi osul sănătos, de radiotransparenţă uniloculară cu zonă
existând o minimă infiltrare a structurilor osoase centrală de radioopacitate; în cazuri excepţio
adiacente. Această caracteristică diferenţiază nale poate avea aspect de radiotransparenţă
fibromul osifiant de displazia fibroasă. Infiltrarea multiloculară cu multiple focare de calcificare.
tumorală a osului adiacent este de aproximativ în marea majoritate a cazurilor, condroa-
1-2 mm, fapt pentru care asigurarea unor mele sunt leziuni solitare. Prezenţa unor afectări
multiple, cu tendinţă de unilateralitate, se defi Osteocondromul
neşte ca boala Oliver. Condromatoza scheletală
în asociere cu malformaţii vasculare de părţi moi
Patogenie şi aspecte clinice
se defineşte ca sindromul Maffucci. Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
Diagnostic diferenţial rezultate în urma osificării encondrale, deci în
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
Având în vedere raritatea extremă a patogenie constă în activarea transformării
condroamelor la nivelul oaselor maxilare, hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
acestea nu se regăsesc în general în enumerarea la nivelul epifizelor acestor oase.
entităţilor cu care se poate face diagnostic Se poate localiza în situaţii extrem de rare
diferenţial. Din acest motiv, aspectele clinice şi la nivelul oaselor maxilare, şi anume la nivelul
radiologice vor orienta aproape întotdeauna condilului mandibular sau procesului coronoid.
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un Pacienţii sunt adulţi tineri, mai frecvent de sex
chist sau o altă tumoră benignă odontogenă sau masculin.
neodontogenă; pentru localizările la nivelul Clinic prezintă manifestări indirecte,
condilului mandibular, leziunea se poate con printr-o simptomatologie dureroasă discretă,
funda cu condromatoza sinovială, osteocondro difuză, asociată cu limitarea deschiderii gurii,
mul sau condrosarcomul. precum şi cu devierea mandibulei (şi deci a liniei
mediene şi interincisive inferioare) de partea
Anatomie patologică opusă. La palpare se evidenţiază o discretă
masă tumorală de consistenţă fermă, nedure
Condromul se prezintă ca o masă roasă, situată în profunzime la nivelul uneia
circumscrisă de cartilaj hialin, cu lacune bine dintre apofizele mandibulei (condil sau corono
definite care conţin condrocite. Uneori este dificil idă). Dacă leziunea este situată suficient de
de diferenţiat histopatologic de un condrosa- profund, palparea nu poate releva niciunul
rcom slab diferenţiat. Din acest motiv, având în dintre aceste caractere.
vedere raritatea extremă a condromului la Radiologic, osteocondromul condilului
nivelul oaselor maxilare, se recomandă o mandibular prezintă un aspect caracteristic, de
reevaluare suplimentară histopatologică a piesei radioopacitate cu deformarea condilului, precum
excizate, pentru a nu fi în fapt vorba despre un şi extensia antero-medială a formaţiunii spre m.
condrosarcom. pterigoidian lateral (pe ortopantomogramă,
aspect de „steag rupt, fluturând în vânt”). Pentru
Tratament localizările la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faţa medială a
Tratamentul unei astfel de leziuni este în acesteia. Proiecţia radioopacităţii seva face pe
primă fază chirurgical radical, cu rezecţie osoasă tendonul m. temporal, putându-se evidenţia
segmentară care să asigure margini libere de cel uneori şi mici radioopacităţi satelite.
puţin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aşa cum am arătat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro Diagnostic diferenţial
sarcomul. Dacă reevaluarea histopatologică
relevă într-adevăr un condrosarcom slab dife Aspectul radiologic al osteocondromului
renţiat, tratamentul trebuie să aibă caracter mu- condilului sau coronoidei este caracteristic,
Itimodal, specific. Dacă totuşi se confirmă orientând de obicei diagnosticul. Cu toate
diagnosticul de condrom (situaţii rare), riscul de acestea, trebuie făcut diagnostic diferenţial cu
recidivă este nesemnificativ după un tratament alte leziuni, în special condiliene: tumori
chirurgical radical. benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovială sau
anchiloza temporo-mandibulară.
Anatomie patologică Torusuri
Osteocondroamele reprezintă mase
osoase acoperite de ţesut fibros derivat din Torusurile reprezintă exostoze situate la
pericondru. La nivelul limitei de demarcaţie cu nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
osul sănătos, se remarcă un fenomen de multifactorialâ şi controversată (factori genetici,
osificare encondrală. endocrini, stimulare locală prin actele
masticatorii etc.). Localizările tipice sunt
Tratament reprezentate de palatul dur (torusul palatin) şi
respectiv pe versantul lingual al corpului
Tratamentul osteocondromului condilului mandibular (torusul mandibular).
mandibular constă în condilectomie, urmată de Torusul palatin reprezintă o exostoză care
hemiartroplastie temporo-mandibulară inferi apare la 20-40% din populaţia generală,
oară (refacerea condilului şi deci a porţiunii afectând de două ori mai frecvent sexul feminin.
inferioare a articulaţiei): Este prezent cel mai adesea la adulţi, putând fi
• autogrefe nevascularizate sau liber însă identificat abia la o vârstă mai avansată,
vascularizate: costocondrale, sternocla- când se pune problema confecţionării unei
viculare, metatarsiene, creastă iliacă proteze dentare mobile. Se consideră că
etc.; torusurile diminuă volumetric într-o oarecare
• reconstrucţie aloplastică, folosind măsură, odată cu înaintarea în vârstă.
proteze de condil mandibular, ataşate Torusul palatin se situează de-a lungul
la nivelul ramului mandibular restant suturii mediane a palatului dur, în special în cele
prin intermediul unei plăci de recon 2/3 posterioare şi în majoritatea cazurilor are
strucţie, fixate cu şuruburi de osteo dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
sinteză (se recomandă fixarea cu cel discret reliefat. Uneori poate avea aspect
puţin 3 şuruburi pentru asigurarea lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi
stabilităţii reconstrucţiei). cată, iar la palpare consistenţa torusului este
Tratamentul osteocondromului procesului dură, osoasă. Nu este dureros spontan sau la
coronoid constă în coronoidectomie cu dezin palpare, dar dacă din diverse motive (de obicei
serţia şi rezecţia tendonului m. temporal. Nu de natură traumatică), mucoasa acoperitoare se
este necesară reconstrucţia defectului rezultat. ulcerează, apare o simptomatologie dureroasă
Riscul de recidivă este scăzut. Cu toate variabilă ca intensitate. Creşterea este lentă,
acestea, se recomandă dispensarizarea post total asimptomatică, putând ajunge la
operatorie, inclusiv pentru urmărirea refacerii dimensiuni mari, ocupând întregul spaţiu al
funcţionale, prin examen clinic şi radiografii bolţii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
efectuate o dată la 6 luni în primii 2 ani şi induc tulburări funcţionale, dar pot ridica
ulterior o dată pe an. probleme în contextul protezării dentare mobile,
în schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
în ciuda modificărilor adaptative lente, apar
tulburări funcţionale în alimentaţie sau fonaţie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evidenţiat pe o radiografie uzuală (ortopanto
mogramă), putând fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxială de craniu.
Figura 5. 56. Tumoră centrală cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenţă uniloculară.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 57. Tumoră centrală cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractură în os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral - tumora nu induce modificări clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practică rezecţie segmentară de mandibulă şi
reconstrucţia cu placă primară - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic şi radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
caractere clinice, histopatologice şi evolutive ca Diagnostic diferenţial
şi tumora centrală cu celule gigante. Chistul osos Indiferent de vârsta pacientului, trebuie
anevrismal în fapt nici nu este chist, nici nu este eliminat în primul rând un posibil diagnostic de
anevrismal. Acesta pare a fi o variantă de tumoră leziune vasculară osoasă cu flux crescut. Pentru
centrală cu celule gigante care prezintă spaţii pacienţii la vârsta copilăriei, diagnosticul
vasculare de dimensiuni mai mari4. diferenţial se poate face în special cu keratochis
O altă confuzie este legată de aşa-numita tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
tumoră malignă cu celule gigante. Aceasta ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
reprezintă de fapt o formă histopatologică de hans. După vârsta de 15 ani, se adaugă pe lista
osteosarcom, cu prezenţa a numeroase osteo entităţilor cu aspect similar ameloblastomul.
claste, care nu trebuie confundată cu tumora cu în contextul celor menţionate mai sus, ar
celule gigante. trebui inclus pe lista de diagnostic diferenţial şi
Un alt aspect care poate crea confuzii este chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi în
legat de caracterele similare cu tumora brună, fapt o formă hipervascularizată şi de mai mici
manifestare osoasă a bolii Recklinghausen. dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dacă s-a practicat în antecedente o biop
Aspecte clinice sie incizională sau leziunea a fost chiuretată şi a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
Tumora centrală cu celule gigante la de tumora centrală cu celule gigante, trebuie
nivelul oaselor maxilare poate apărea la orice avut în vedere un diagnostic diferenţial cu
vârstă, fiind mai frecventă în intervalul 20-30 de tumora brună din hiperparatiroidism.
ani. Majoritatea apar la sexul feminin şi se
localizează cel mai adesea la mandibulă, atât în Anatomie patologică
zona centrală (depăşind frecvent linia mediană),
cât şi în zona laterală a corpului mandibular; se Macroscopic, tumora are aspect brun sau
poate localiza şi la nivelul maxilarului. brun-roşietic. Microscopic, se poate prezenta
Iniţial este total asimptomatică, putând fi sub diverse forme, dar care au în comun
evidenţiată întâmplător în urma unui examen prezenţa unui număr variabil de celule gigante
radiologic de rutină. în evoluţie, primele semne multinucleate (până la 20 de nuclei), alături de
şi simptome constau în deformarea nedureroasă celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
a mandibulei, rareori asociindu-se apariţia consideră că aceste celule gigante multinucleate
durerilor sau paresteziilor. în evoluţie, corticală sunt osteoclaste, dar unii autori le includ în linia
osoasă va fi erodată în totalitate (putându-se macrofagelor. Stroma poate fi laxă şi cu aspect
ajunge la fractură în os patologic), tumora edematos, sau alteori poate fi bogat celulară. Se
exteriorizându-se la nivelul părţilor moi orale. remarcă eritrocite extravazate şi depozite impor
Este de reţinut faptul că tumora nu va evolua tante de hemosiderină. Leziunile cu evoluţie de
niciodată expansiv în părţile moi, şi de altfel nici lungă durată pot prezenta fibroză şi chiar focare
nu va recidiva în părţile moi. microscopice de osteoid. Formele histopatolo
Pe baza evoluţiei, a fost realizată o gice cu celule gigante multiple, uniform distri
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale buite şi cu stromă bogat celulară se corelează
cu celule gigante: (1) forma neagresivă, cu într-o oarecare măsură cu forma agresivă a
creştere lentă, asimptomatică, care nu duce la tumorii din punct de vedere clinic şi evolutiv.
perforarea corticalelor sau resorbţie radiculară
şi (2) forma agresivă, caracterizată prin creştere Tratament
rapidă, care se asociază cu durere, perforarea
corticalelor, resorbţie radiculară şi de altfel şi o în majoritatea cazurilor, tratamentul de
rată de recidivă mai crescută. primă intenţie este chiuretajul leziunii, cu
Radiologic, se prezintă sub forma unei asigurarea unor margini de siguranţă de 0, 5
radiotransparenţe uniloculare sau multiloculare, 1 cm. Rata de recidivă este însă de aproximativ
de obicei bine delimitate, dar fără contur 10-20% pentru formele neagresive şi de până la
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai 50% în cazul formelor agresive.
puţin de 5 cm în formele iniţiale, asimptomatice, Pentru formele clinice de dimensiuni
până la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură
lelor, inclusiv cu subţierea bazilarei mandibulei. în os patologic, sau pentru formele recidivante
de mari dimensiuni, se recomandă un tratament Tumora brună din
chirurgical radical. Acesta poate consta în hiperparatiroidism
rezecţie osoasă marginală, cu asiguarea unor
margini de siguranţă de cel puţin 1 cm, sau dacă Hiperparatiroidismul reprezintă producţia în
rezecţia marginală nu poate asigura aceste exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
limite de siguranţă, se va practica rezecţia controlează metabolismul fosfo-calcic. Hiper
osoasă segmentară. Reconstrucţia defectului cu paratiroidismul primar (numit şi boala Reckling-
refacerea continuităţii osoase se face cu placă hausen osoasă32) se datorează hiperproducţiei
de reconstrucţie, asociată sau nu cu grefă de PTH, având drept cauză frecventă un adenom
osoasă nevascularizată sau liber vascularizată; paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
defectele maxilare pot fi refăcute prin proteze cu tiroide, sau extrem de rar un carcinom para
obturator. tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
Sunt descrise şi tratamente asociate care ca răspuns la hipocalcemia cronică, de obicei pe
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis fondul unei insuficienţe renale (prin deficit de
trarea sistemică sau chiar intralezională de producţie de vitamină D la nivel renal şi deci
corticoizi, calcitonină sau interferon alfa-2a. absorbţie deficitară de calciu).
Aceste tratamente sunt în general indicate la Afecţiunea este rară şi apare la vârste de
pacienţii cu forme extrem de agresive, de mari peste 50 ani, afectând predominant sexul
dimensiuni sau după recidive multiple, sau la feminin. Se manifestă clinic sub forma unei triade:
pacienţii care refuză un tratament chirurgical calculi renali, afectare osoasă şi ulcer duodenal.
radical. Aceste afectări nu au caracter constant.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt Afectarea osoasă constă în apariţia unei
prezente şi în contextul unor afecţiuni generale, osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu
dintre care cele mai importante ar fi hiper- cerea densităţii osoase şi ştergerea desenului
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale trabecular al scheletului (aspect de „sticlă
fiind denumite „tumoră brună”) şi cherubismul. mată”); oasele lungi prezintă un risc crescut de
De asemenea, pot apărea şi în contextul unor fractură în os patologic. De la început se poate
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul evidenţia resorbţia subperiostală a falangelor
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau mâinii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
sindroame Noonan-like. radiologic tipic este de ştergere a laminei dura
de la nivelul conturului rădăcinilor dinţilor.
Figura 5. 59. (jos) Tumoră brună mandibulară cu risc de fractură în os patologic, asociată cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor mâinii:
a - ortopantomogramă relevă leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mâinii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Cherubismul cemiei care să sugereze un hiperparatiroidism.
în funcţie de localizarea şi extinderea
Cherubismul este o afecţiune rară cu leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
caracter familial, autozomal dominant, rezultată anatomo-clinice de cherubism:
prin mutaţia genei 4pl6. Se manifestă de obicei • tip I: interesarea bilaterală a ramurilor
începând cu vârsta de 2-5 ani, putând fi evident mandibulare;
clinic la 1 an în formele severe, sau abia la 10-12 • tip ll: interesarea bilaterală a ramurilor
ani pentru formele incomplete. mandibulare şi a porţiunii posterioare a corpului
Pacienţii prezintă multiple leziuni cu celu mandibular, precum şi a unei porţiuni limitate
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
evoluţie lentă, care deformează progresiv şi • tip III: interesarea completă a mandibulei şi
bilateral faciesul, dând copilului un aspect „bu- oaselor maxilare.
călat”. De asemenea, se asociază vizibilitatea
anormală a sclerei situate inferior de iris („pri Atitudinea terapeutică este de dispen
vesc spre cer”). Astfel, copiii au aspect de „he sarizare şi la nevoie tratamentul chirurgical al
ruvim”, de unde şi denumirea bolii. Nu se pot leziunilor cu celule gigante. Evoluţia şi prog
evidenţia modificări biochimice sau hormonale. nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind în
Practic, diagnosticul de cherubism se stabileşte principal influenţate de severitatea modificărilor
pe baza următoarelor elemente: (1) pacient la genetice. Pentru formele uşoare, odată cu
vârsta copilăriei, (2) cu aspect clinic caracteris înaintarea în vârstă, leziunile au tendinţa de
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa diminuare sau chiar remisie.
selor maxilare, (4) care sunt multiple şi bila
terale, şi care (5) nu prezintă modificări ale cal-
Histiocitoza cu celule Langerhans
Patogenie şi aspecte clinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este o
proliferare tumorală a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentând şi o componentă care implică
eozinofilele, limfocitele şi celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol în prezentarea de antigene
limfocitelorT, şi care sunt situate în mod normal
în epiderm, mucoasă, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are o
istorie îndelungată şi plină de contro
verse3334'35’36. A fost descrisă încă din 1893,
după care, pe baza mai multor cazuri apărute în
prima jumătate a secolului douăzeci, s-a
conturat aşa-numita histiocitoză X (X indicând
practic etiologia necunoscută la acea vreme). în
mod tradiţional, se consideră că histiocitoza cu
celule Langerhans prezintă trei forme:
• granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronică diseminată (boala Hand-
Schuller-Christian);
• histiocitoza acută diseminată (boala Letterer-
Siwe).
Pe criterii clinice, se consideră că gra
Figura 5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip nulomul eozinofil reprezintă o formă unifocală
ll; c - tip III. (sau mai rar multifocală) a bolii, care se
Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
formă agresivă, cu prezenţa leziunilor la nivelul
porţiunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic şi radiologic; c, d - se practică
rezecţie segmentară a corpului mandibular drept
şi rezecţie osoasă marginală pe partea stângă;
continuitatea mandibulei pe partea dreaptă este
refăcută cu o grefă nevascularizată de creastă
iliacă şi placă de reconstrucţie secundară -
aspect intraoperator şi imagine radiologică
postoperatorie; e, f, g - reapariţia de focare
lezionale impune reintervenţia, cu rezecţia
completă a corpului mandibular şi reconstrucţia
cu placă primară fixată de bonturile osoase
restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caracterizează prin apariţia strict a leziunilor • afectare ganglionară: adenopatie, în special
osoase, şi mai rar afectare tegumentară, pulmo cervicală;
nară sau gastrică. Histiocitoza cronică dise • hepato-splenomegalie;
minată (boala Hand-Schiiller-Christian) are • afectare endocrină: afectarea axului hipota
caracter multifocal monosistemic cronic şi se lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
caracterizează prin triada clinică: leziuni osoase, insipid;
diabet insipid şi exoftalmie; în plus pot fi • afectare pulmonară: infiltrat micronodular şi
prezente şi alte manifestări clinice: subfe- interstiţial, precum şi reducerea unghiului
brilitate, erupţii cutanate etc. Histiocitoza acută diafragmatic.
diseminată (boala Letterer-Siwe) are caracter Histiocitoza cu celule Langerhans afec
multifocal multisistemic acut şi apare în special tează în special sexul masculin şi poate apărea
la sugari. Este o formă rapid progresivă, cu la orice vârstă, dar mai ales în perioada copi
afectare multiplă de organ şi cu prognostic lăriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
rezervat (rată de supravieţuire la 5 ani sub 50% manifestări ale bolii, fiind localizate în special la
chiar după instituirea tratamentului). nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
Trebuie avut în vedere faptul că în practica oaselor maxilare. Adeseori manifestările
clinică, pacienţii nu se pot încadra într-una sau sistemice asociate pot lipsi.
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma Manifestările clinice în teritoriul oro-
tologia se întrepătrunde. De altfel, clasificarea maxilo-facial constau în prezenţa leziunilor
menţionată mai sus este contestată de mulţi osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi
autori, în urma studiilor antigenice şi cromozo larului), a adenopatiei cervicale, precum şi a
miale, care susţin chiar că această clasificare leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
este incorectă. Astfel, ei consideră1 că granu rar, ale feţei.
lomul eozinofil nu are o componentă granu- Leziunile osoase sunt iniţial asimpto-
lomatoasă, ci reprezintă o transformare tumo matice, ulterior apărând o discretă deformare
rală malignă bine diferenţiată; boala Hand- osoasă, în asociere cu sensibilitate dureroasă
Schuller-Christian este o formă de histiocitoză sau chiar o durere difuză. Radiologic, leziunile
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic au aspect de radiotransparenţă, care pot avea
specific este datorat prezenţei unei leziuni un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului Distrucţia osoasă este marcată şi interesează în
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la special procesul alveolar, ceea ce face ca dinţii
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer- să pară că „plutesc” într-o masă radiotrans
Siwe nu este o histiocitoză cu celule Langerhans, parenţă (aspectul este oarecum asemănător cu o
ci o formă de limfom periferic cu celule T formă severă de parodontopatie marginală
anaplastice. cronică profundă). Uneori leziunea erodează
în general, manifestările clinice ale corticală osoasă şi se exteriorizează în părţile
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi moi, ducând la apariţia de leziuni ulcerative sau
următoarele: proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
• subfebrilitate, letargie, scădere în greutate;
• afectare osoasă: afectare unifocală sau multi- Diagnostic diferenţial
focală manifestată prin prezenţa unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se lo Diagnosticul diferenţial al leziunilor osoa
calizează cel mai frecvent la nivelul craniului, se mandibulare sau maxilare se poate face pe
oaselor membrelor superioare şi oaselor late. criterii radiologice cu parodontopatia marginală
Leziunile osteolitice pot duce la apariţia de juvenilă sau parodontopatia marginală cronică
fracturi în os patologic; profundă severă (în funcţie de vârsta pacien
• afectare oculară: exoftalmie; tului), leucemia limfocitară acută, osteomielita,
• afectare tegumentară: variază de la rash până osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
la papule eritematoase, cu localizare predo agresivă.
minantă la nivelul tegumentelor scalpului (în
peste 80% dintre cazuri); Anatomie patologică
• afectarea măduvei osoase hematogene: pan-
citopenie şi uneori indirect anemie (ambele se Indiferent de forma clinică a bolii, as
asociază cu prognostic rezervat); pectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evidenţiază un infiltrat difuz cu celule Boala Paget osoasă (osteita
mononucleare asemănătoare histiocitelor. Sunt deformantă)
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite şi se pot evidenţia zone Patogenie şi aspecte clinice
hemoragice şi de necroză. Pentru confirmarea Boala Paget osoasă este o afecţiune
diagnosticului, este necesară identificarea caracterizată prin fenomene anarhice de apoziţie
celulelor Langerhans specifice leziunii, care însă şi resorbţie osoasă, care duce la modificări im
nu pot fi diferenţiate de histiocitele normale în portante structurale şi de rezistenţă ale sche
cadrul examenului histopatologic obişnuit. letului. Etiologia sa este necunoscută, factorii
„Standardul de aur” îl constituie microscopia incriminaţi fiind probabil virali, inflamatori,
electronică, în urma căreia se evidenţiază genetici şi endocrini. S-a constatat că boala are
structuri citoplasmatice patognomonice numite caracter familial în 15-30% dintre cazuri.
granule Birbeck. în practica curentă, se folosesc Boala Paget apare în special la persoane
reacţii imunohistochimice care identifică de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
diagnostic. Imunoreactivitatea faţă de proteina poliostotic. Se localizează cel mai frecvent la
S-100 reprezintă un alt indicator cu caracter nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
orientativ. şi femurului.
Clinic, poate fi total asimptomatică, sau,
Tratament dimpotrivă, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasă severă. La nivelul
Indiferent de forma clinică a histiocitozei articulaţiilor învecinate oaselor afectate apar
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene fenomene de artrită, cu dureri articulare şi
ficiază de tratament chirurgical, prin chiuretaj. afectarea mobilităţii. Leziunile de la nivelul
Pentru leziunile extinse sau cu caracter scalpului induc creşterea progresivă a
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este circumferinţei craniene.
necesară uneori o rezecţie osoasă marginală sau La nivelul viscerocraniului, cel mai
chiar segmentară. Reconstrucţia defectelor frecvent este afectat maxilarul superior, ducând
mandibulare după rezecţie segmentară se poate la lărgirea etajului mijlociu al feţei. în cazuri
face cu placă de reconstrucţie, asociată sau nu extreme, această deformare imprimă pacientului
cu grefă osoasă nevascularizată sau liber un facies „leonin” - manifestare denumită
vascularizată. Defectele maxilare pot fi refăcute leontiasis ossea.
prin proteze cu obturator. Secundar se instalează obstrucţia nazală
Au fost sugerate şi metode alternative de şi sinuzală, lăţirea cornetelor nazale şi deviaţie
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate de sept. Oral, ocluzia dentară se menţine, dar
discutabile. Radioterapia a fost aplicată, dar apar incongruenţe dento-alveolare cu spaţieri
este considerată în prezent total contraindicată interdentare.
datorită potenţialului de malignizare pe care îl Interesarea oaselor lungi ale membrelor
induce. Infiltraţiile intralezionale cu cortico- inferioare duce la deformarea acestora, confe
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile rind pacientului o „postură simiană”.
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se Radiologic, în stadii incipiente se eviden
pretează la chiuretaj. în schimb, Chimioterapia ţiază o radioopacitate scăzută a structurilor
cu etoposid, vincristină sau ciclosporine a osoase şi alterarea desenului trabecular. La
îmbunătăţit prognosticul bolii. Sunt descrise nivelul neurocraniului se pot evidenţia focare
cazuri de regresie spontană după biopsia circumscrise de radiotransparenţă - aspect
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil numit osteoporosis circumscripta.
cu localizare monoostotică.
Pentru formele care includ maximum 3 Ortopantomogramă relevă formarea de
leziuni osoase şi fără afectare viscerală, focare de os sclerotic, care ulterior confluează -
prognosticul este în general bun. Factorii de „os cu aspect de lână”. Dinţii prezintă fenomene
prognostic rezervat sunt legaţi de afectarea de hipercementoză. Scintigrafia osoasă relevă o
difuză multifocală sau multisistemică, caracterul fixare crescută a iodului radioactiv la nivel osos.
acut al bolii şi instituirea acesteia la vârsta Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
copilăriei. radioopacitate multifocală sau generalizată. Mai
Figura 5. 62. Imagine
radiologică în boala Paget, cu
zone circumscrise de radio
transparenţă ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
rar, aspectul radiologic este mixt, de radio Pacienţii prezintă niveluri crescute de
transparenţă alternând cu radioopacitate, cu ca fosfatază alcalină, dar calcemia şi fosfatemia
racter difuz, generalizat, asemănător cu cel din serică sunt de obicei în limite normale. Se
displazia cemento-osoasă. Din acest motiv, un identifică o marcată eliminare urinară de
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolină.
cemento-osoasă floridă trebuie investigat supli Boala Paget asociază un risc crescut de
mentar pentru a infirma o posibilă boală Paget. transformare în osteosarcom (de 1-13%), care
de obicei are o formă extrem de agresivă. Aceste Osteopetroza (boala Albers-
transformări maligne apar mai frecvent la nivelul Schonberg, boala oaselor de
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare şi extrem de rar la nivelul oaselor
marmură)
maxilare. Patogenie şi aspecte clinice
Osteopetroza reuneşte o serie de afecţiuni
Diagnostic diferenţial ereditare caracterizate prin creşterea patologică
a densităţii osoase, indusă de alterarea funcţiei
Deformarea dureroasă a oaselor maxilare osteoclastelor. Deşi acestea sunt prezente în
la adult trebuie în primul rând diferenţiată de număr sporit, funcţia lor de resorbţie osoasă nu
osteomielita cronică difuză sclerozantă sau de este asigurată. Lipsa resorbţiei osoase, în
osteosarcom; displazia fibroasă poate fi o altă asociere cu apoziţia osoasă continuă şi
entitate cu care trebuie făcut diagnostic osificarea encondrală duce la îngroşarea
diferenţial, dar aceasta este în marea majoritate corticalelor şi scleroza medularelor osoase.
a cazurilor diagnosticată în copilărie. Aspectul Indiferent de factorul genetic implicat în
radiologic poate fi similar cu displazia cemento- etiologie, sunt descrise două forme clinice:
osoasă floridă sau cu cel din hiperparatiroidism. forma infantilă şi forma adultă.
Osteopetroza infantilă este evidentă încă
Anatomie patologică de la naştere sau în primele luni de viaţă,
reprezentând o formă severă. Sunt frecvente
Examenul histopatologic al pieselor osoa fracturile osoase şi se pot produce compresii ale
se relevă o alternanţă anarhică între fenomene nervilor cranieni. Se asociază adeseori anemia
de resorbţie şi apoziţie osoasă, dând naştere normocitară şi hepatosplenomegalia ca feno
unui. aspect de „mozaic” sau de „puzzle”. în mene de hematopoeză compensatorie extrame-
funcţie de evoluţia bolii, unul dintre fenomene dulară. Deformarea facială este evidentă,
poate predomina. în formele vechi, ţesutul fibros pacienţii prezentând un facies lăţit, hiperte-
bogat vascular înlocuieşte structurile osoase lorism, nas turtit şi proeminenţa boselor
resorbite. Este caracteristică prezenţa bazofilelor frontale. Erupţia dentară este întârziată. Se
la nivel osos. asociază şi fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
Tratament facială. Riscul de fractură şi osteomielită este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenţa
Din punct de vedere oro-maxilo-facial, între corticală şi medulara osoasă, evidenţiându-
boala Paget nu necesită un tratament specific. se uneori o radioopacitate completă şi uniformă
La pacienţii purtători de proteze dentare, este a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi
necesară refacerea acestora pe măsura defor lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
mării osoase. Sunt necesare precauţii sporite în rădăcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
practicarea intervenţiilor de chirurgie dento- contrastului faţă de osul înconjurător. Sunt
alveolară, având în vedere dificultatea tratării descrise şi forme incomplete, cu manifestări
sau extracţiei unor dinţi cu fenomene de hiper clinice mai reduse şi chiar forme cu remisie
cementoză, şi de asemenea trebuie avut în ve spontană progresivă (osteopetroză tranzitorie).
dere faptul că osul este hipervascular şi deci Osteopetroza adultului se manifestă
există un risc de hemoragie semnificativă. tardiv şi cu modificări clinice mai reduse. La
Tratamentul general al bolii Paget este pacienţii asimptomatici, sunt descoperite întâm
specific şi constă în administrarea de anta plător, în urma unor radiografii care evidenţiază
gonişti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina modificările osoase, sau prin radiografii dentare,
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate în care rădăcinile dentare sunt slab conturate.
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. în De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
cazuri severe, care nu răspund la tratament, se după apariţia unor fenomene severe de
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul osteomielită după o extracţie dentară simplă. La
simptomatic al durerii constă în administrarea pacienţii simptomatici, poate fi prezentă o
de analgezice uzuale. durere difuză, incidenţa fracturilor osoase este
crescută şi pot apărea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
Diagnostic diferenţial Displazia cleido-craniană
Aspectul radiologic este patognomonicîn (disostoza cleido-craniană)
formele complete, cu radioopacitate generali
zată a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie şi aspecte clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniană este un sindrom
ortopantomogramă, se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferenţial cu displazia cemento-osoasă floridă, mutaţiei genei CBFA1 de pe cromozomul 6p21,
osteomielita, osteoradionecroză, displazia fi această genă influenţând diferenţierea
broasă sau boala Paget cu evoluţie îndelungată. osteoblastică. Afectează atât fenomenele de
osificare desmală, cât şi encondrală, interesând
Anatomie patologică întregul schelet. Pentru această afecţiune se
preferă în prezent termenul de displazie cleido
Se vizualizează numeroase osteoclaste, craniană, fiind însă menţinut şi cel de disostoza
dar este evidentă alterarea funcţiei acestora, cleido-craniană.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniană este cunoscută
anormală a osului este susţinută de prezenţa în special prin două caractere specifice: absenţa
trabeculelor lamelare care înlocuiesc medulara, claviculelor şi tulburările dentare de număr,
focarelor amorfe globulare de os în medulară şi poziţie şi erupţie. în fapt, pacienţii prezintă un
formarea de osteofite. tablou clinic mai complex. Aceştia sunt de
statură redusă (înălţime de aproximativ 150 cm),
Tratament craniul este disproporţionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezintă hipertelorism, nas
în teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit şi bose frontale şi parietale accentuate. îşi
troza ridică probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
facială, de erupţia dentară întârziată şi de com claviculelor (unilateral sau bilateral). Muşchii
plicaţiile datorate fracturilor. în mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltaţi, dând
trebuie avut în vedere riscul crescut de osteo
mielită după extracţii dentare simple. Se
recomandă multă prudenţă în rezolvarea
chirurgicală a deformărilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognată, chiar şi în formele cu
prognostic bun, având în vedere riscul major de
osteomielită gravă. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceşti pacienţi este dificil şi se va face
prin combinaţii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesară
oxigenoterapia hiperbară.
Tratamentul general al bolii are ca singură
opţiune transplantul de măduvă osoasă.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon şi eritropoetină. Prognosticul
general al bolii este rezervat.
prezenţa unor leziuni cu aspect similar la nivelul Formele severe includ pe lângă displazie
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior osoasă poliostotică, leziuni cutanate şi tulburări
al orbitei şi osului frontal. endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaţii caracteristice, cafe-au-lait,
Displazia fibroasă poliostotică este o asemănătoare cu cele din neurofibromatoză.
formă clinică în care leziunile interesează două Acestea pot fi prezente şi la nivelul mucoasei
sau mai multe oase situate la distanţă, şi pentru orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
această formă clinică, afectarea oaselor maxilare de neregulate, spre deosebire de cele din
este frecventă, dar tabloul clinic va fi de obicei neurofibromatoză, care au un contur mai puţin
dominat de simptomatologia indusă de leziunile neregulat. Tulburările endocrine au ca
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformări manifestare clinică precocitatea sexuală (în
marcate şi fracturi în os patologic. în cazul special la sexul feminin). Menarha se poate
afectării femurale, apare o deformare importantă institui chiar în primele luni de viaţă, iar
a acestuia şi o discrepanţă evidentă între caracterele sexuale secundare şi terţiare apar în
lungimile membrelor inferioare (deformare în primii ani de viaţă. Alte tulburări endocrine includ
„crosă de hockey”). hiperparatiroidismul sau/şi adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoasă Malformaţii vasculare cu
poliostotică şi leziunile pigmentare cutanate interesare osoasă
defineşte sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoasă poliostotică, Aspecte clinice
leziunile pigmentare cutanate şi tulburările Malformaţiile vasculare au fost prezentate
endocrine defineşte sindromul McCune-Albright. pe larg în capitolul „Chisturi şi tumori benigne
ale părţilor moi orale şi cervico-faciale”, fapt
Diagnostic diferenţial pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie şi histopatologie. Un
O problemă specifică este diagnosticul aspect particular îl constituie malformaţiile
diferenţial dintre displazia fibroasă şi fibromul vasculare care se localizează la nivelul oaselor
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
radiografii simple sau CT. Caracteristicile „hemangioame” osoase, fiind în fapt malfor
comparative ale celor două entităţi sunt maţii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
prezentate în tabelul următor. Este cunoscut şi oaselor maxilare, sunt sesizate în general în
conceptul lui Worth38, conform căruia: „fibromul jurul vârstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
osifiant este o leziune în os, în timp ce displazia frecvente la sexul feminin şi apar de două ori mai
fibroasă este o boală a osului”. frecvent la mandibulă decât la maxilar. De multe
Alte entităţi cu care se face diagnosticul ori sunt complet asimptomatice, dar în unele
diferenţial sunt osteomielita cronică sclerozantă, cazuri se asociază cu durere, deformaţie osoasă,
boala Paget şi osteosarcomul. mobilitate dentară şi sângerare aparent paro
dontală. La palpare se poate percepe uneori un
Anatomie patologică „freamăt vascular”, sau pulsaţie. în unele
situaţii malformaţia vasculară interesează atât
La examenul microscopic se remarcă părţile moi, cât şi pe cele osoase.
trabecule de os imatur, curbe, separate şi Aspectul radiografie este variabil, cel mai
dispuse haotic (aspect de „simboluri chine adesea prezentându-se ca o leziune radiotrans
zeşti”) într-o stromă fibroasă laxă, bogat parenţă multiloculară, cu loculaţii mici (aspect
celulară. Leziunea nu prezintă o demarcaţie netă de „fagure de miere”) sau mari (aspect de
faţă de osul adiacent aparent sănătos. „baloane de săpun”). Alteori, apare ca o zonă
radiotransparenţă bine delimitată sau nu, cu
Tratament aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen
siuni deformează corticalele osoase şi au uneori
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot aspect radiologic de „erupţie solară”. Angiogra-
beneficia de un tratament chirurgical care constă fia este utilă în precizarea naturii vasculare a
în extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să leziunii.
asigure limite de siguranţă. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitând rezecţii Diagnostic diferenţial
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon
strucţia defectelor osoase mandibulare se poate Diagnosticul diferenţial este de maximă
face cu placă de reconstrucţie primară asociată importanţă în leziunile vasculare osoase, pentru
cu grefe osoase nevascularizate (creastă iliacă) a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
sau liber vascularizate (preferabil fibulare). diferenţial seva face cu:
Defectele rezultate în urma rezecţiei de maxilar • ameloblastomul;
pot fi refăcute cu o proteză cu obturator sau prin • mixomul odontogen;
metode specifice de plastie reconstructivă. • fibromul ameloblastic;
La pacienţii care refuză o intervenţie chi • displazia fibroasă;
rurgicală radicală (având în vedere morbiditatea • fibromul osifiant;
asociată), se acceptă „citoreducţia” modelantă a • tumora cu celule gigante;
leziunii, dar aceasta îşi va continua lent evoluţia. • osteomielita cronică sclerozantă;
Transformarea malignă este rară şi apare • osteosarcomul.
de obicei după administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise şi cazuri de transformare
malignă spontană în osteosarcom.
Figura 5. 66. Malformaţie vasculară cu flux scăzut, interesând hemimandibula dreaptă, la o
pacientă de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomogramă al
leziunii; d - se practică embolizare temporară - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare - aspect intraoperator şi piesa de rezecţie;
reconstrucţia se va realiza secundar după perioada de creştere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 67. Malformaţie vasculară cu flux scăzut, interesând hemimaxilarul stâng:
a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, cu discretă deformare; c - imagine RMN cu substanţă de
contrast; d - embolizare temporară - aspect angiografie; e, f - se practică hemirezecţie de maxilar
- aspectul piesei operatorii şi a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteză cu
obturator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Malformaţiile vasculare ale oaselor
maxilare ridică probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital, mai rar spontană şi mai
frecventă după extracţia dentară. Asemenea
hemoragii severe pot apărea şi în cursul
intervenţiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandată puncţia aspirativă intrao Pentru a putea avea o imagine de
soasă în scop diagnostic, înainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. şi rata de recidivă a chisturilor, tumorilor
Malformaţiile vasculare cu componentă benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare, în
osoasă care au indicaţie chirurgicală necesită un continuare este prezentată o comparaţie între
algoritm terapeutic specific şi bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesară evaluarea completă a leziunii prin recidivă sunt de altfel în strânsă legătură cu
angiografie superselectivă preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutică necesară. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporară rata de recidivă cu algoritmul terapeutic, ne-am
sub control angiografie. Se recomandă bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care
efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele împarte leziunile osoase ca fiind fără potenţial
24-48 de ore de la embolizarea temporară, recidivant (-), cu potenţial recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostază intraoperatorie şi respectiv cu potenţial recidivant crescut (+).
pe care aceasta o oferă.
Pentru localizările mandibulare, inter
venţia chirurgicală constă în rezecţie segmentară
sau hemirezecţie de mandibulă, în funcţie de
amploarea leziunii. Dacă leziunea interesează şi
părţile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, atât de la nivel osos cât şi din părţile
moi. Reconstrucţia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei plăci de reconstrucţie
primară, asociată cu grefe osoase nevascula
rizate (creastă iliacă) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii în perioada de
creştere se recomandă reconstrucţia secundară,
după vârsta de 18 ani.
Similar, pentru localizările maxilare se va
practica rezecţia transsinuzală sau hemirezecţia
de maxilar. Defectele rezultate în urma rezecţiei
de maxilar pot fi refăcute cu o proteză cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructivă.
Rata de
Leziunea Derivă din
recidivă
Radioopacitate multifocală sau generalizată
Os cortical sau medular matur (componentă
Sindromul Gardner -
genetică)
Apoziţie şi resorbţie osoasă anarhică;
Boala Paget
etiologie necunoscută
Alterarea funcţiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componentă genetică)
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparenţă şi radioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
Resturi Serres / resturi Malassez -
cu calcificări
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic •k
dentară
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazai al mucoasei ++
orale, papila dentară
Osteoblastomul şi osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoasă Os alveolar -
(componentă genetică)
Abordul oral
Majoritatea intervenţiilor pentru tumorile
benigne de maxilar se practică folosind abordul
oral. Atât pe versantul vestibular, cât şi pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (în spaţiul parodontal). La pacienţii
edentaţi incizia se va practica pe mijlocul crestei
alveolare. Excepţie fac doar situaţiile în care
mucoasa de la acest nivel este direct afectată
tumoral. Tiparul de rezecţie de maxilar va asigura
marginile de siguranţă de 1-1, 5 cm, extinzându-se
superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare,
în general tumorile benigne se pot extinde în
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planşeul orbitei, în general
în cazurile de recidivă tumorală. După îndepărtarea
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
Forme anatomo-clinice în
Buzele perioada de stare
Buza se defineşte din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitată anterior Forma ulcero-distructivă îmbracă aspectul
de joncţiunea între roşul buzei şi tegument, şi unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate
posterior cuprinzând până la contactul cu buza caracterele tipice.
opusă, reprezentând în fapt roşul de buză Forma ulcero-vegetantă se prezintă sub
(vermilion, zona de tranziţie cutaneo-mucoasă). forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
Se delimitează astfel strict patologia malignă a o zonă ulcerativă, cu ţesuturile adiacente
roşului buzei, excluzând tumorile maligne cu infiltrate tumoral.
punct de plecare de la nivelul tegumentului O formă avansată de tumoră malignă a
adiacent (considerate tumori ale tegumentului), buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale în vârstă, şi care s-a extins semnificativ,
(considerate tumori ale mucoasei orale). interesând buza şi structurile adiacente, este
denumită formă terebrantă. Considerăm că
aceasta nu este o formă anatomo-clinică aparte, ci
Leziuni cu potenţial de expresia clinică a unei tumori maligne de buză în
malignizare stadiu avansat.
Cheilita actinică (“buza fermierului”,
“buza marinarului”) Tegumentele cervico-faciale
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele apărând în urma Leziuni tegumentare cu potenţial
expunerii cronice şi prelungite la radiaţiile solare. de malignizare
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecventă la bărbaţi (M: F=10: 1). Se Există o serie de leziuni cu un potenţial de
localizează în special la buza inferioară şi apare malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
pe fondul unei atrofii variabile a roşului buzei, să atragă atenţia medicului în cadrul examenului
existând o delimitare incertă între tegument şi clinic.
roşul de buză. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roşietice sau albicioase, sau Keratoza actinică
alternanţe între acestea. Cheilita actinică are un
potenţial semnificativ de malignizare, apariţia Este o leziune premalignă cutanată
unor zone ulcerative pe fondul de cheilită actinică rezultată în urma expunerii prelungite şi agresive
constituind de altfel semnul de evoluţie spre la soare, în special la persoanele cu ten de
tumoră malignă de tip carcinom spinocelular. culoare deschisă. Apare în special după 40 de
ani, afectând cel mai frecvent sexul masculin,
localizându-se cel mai adesea pe tegumentele şi uneori în timp poate dezvolta hipertricoză
cervico-faciale, dar putând fi prezente şi pe pielea localizată. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe potenţial de malignizare semnificativ (5-10%).
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezintă clinic sub forma unor placarde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subţiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasă, gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al ţesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezintă o zonă centrală
keratinizată reliefată („cornul cutanat”). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumoră
de la nivelul roşului buzei este cheilita actinică, malignă tegumentară şi poate fi întâlnit sub
având un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficială, nodulară,
pigmentară şi morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este o leziune la limita între benign şi
malign, denumită şi „pseudocarcinom” sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
„carcinom cu vindecare spontană”. Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indică o etiologie virală (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument şi adesea
de HPV), dar există şi o predispoziţie genetică. grefat pe un fond de keratoză actinică. Pe fondul
Apare mai frecvent la bărbaţi şi pare a se asocia keratozei actinice, se dezvoltă după o perioadă
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasă cu margini
caracterizează printr-o creştere rapidă, ajungând infiltrative, formându-se apoi o ulceraţie
la dimensiuni de 1-2 cm în câteva săptămâni. centrală. Ulceraţia se acoperă de cruste şi
Formaţiunea are iniţial consistenţă elastică, este sângerează uşor. în general orice ulceraţie a
netedă, rotundă, cu aspect de papulă sau tegumentului care sângerează uşor trebuie să
maculă. în timp, centrul formaţiunii se înfundă şi constituie o suspiciune de tumoră malignă.
se acoperă de cruste. îndepărtarea crustelor de
keratină evidenţiază un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros, cu un aspect asemănător unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul Este o tumoră malignă extrem de invazivă
unui carcinom spinocelular bine diferenţiat. încă de la debut. Se poate prezenta sub formă
Evoluţia sa poate fi însă spre remisie spontană, nodulară, superficială sau de tip lentigo
dând naştere unei cicatrici, sau se poate maligna.
transforma malign într-un carcinom spinocelular. Orice modificare recentă de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariţia
Nevul melanocitic microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobândit este o pentru apariţia unui melanom.
proliferare localizată a structurilor tegumentului,
prezentă frecvent pe tegumentul cervico-facial,
în special la sexul feminin. Se poate prezenta ca Adenopatla loco-regională
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefată, bine demarcată, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brună sau negricioasă, limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare şi
alteori nepigmentată. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia
fi acela de formaţiune reliefată, sesilă, având metru mai mare decât capilarele sanguine
aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare. în (20-60 (j), un calibru neuniform şi prezintă
urma traumatizării repetate, cronice, există un numeroase anastomoze între ele, astfel că reali
potenţial de transformare în melanom al zează o adevărată reţea limfatică. Acestea prezintă
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea liberă
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similară, dar care are caracter neregulat curbiliniu şi pot fi situate în ţesutul
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super
ficială sau între organe şi muşchi (vase profunde). risc de diseminare metastatică mai mic decât
Ganglionii limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioară.
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se corelează
vaselor limfatice. Ei pot fi izolaţi (solitari) sau cu riscul metastatic, dar în interdependenţă cu
situaţi în lanţuri sau grupe ganglionare. toţi ceilalţi factori legaţi de tumora primară.
în ganglion pătrunde un număr de vase Totuşi, trebuie menţionat că nu întotdeauna
aferente, iar din ganglion pleacă un singur vas stadiul T are relevanţă din punct de vedere al
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la incidenţei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intră în ganglion pediculul tumori de bază de limbă, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezintă spinocelular cu grad mic de diferenţiere, sunt
următoarele elemente structurale: capsula extrem de limfofile, cu apariţia adenopatiei
conjunctivă, şi ariile corticală, paracorticală şi metastatice loco-regionale încă din T1.
medulară. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfaticele aferente în diseminare metastatică extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi în sinusurile medulare corelat cu stadiul T şi gradul de diferenţiere
şi în final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologică. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste căi sunt septate, asigurând funcţia de specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilor
de filtrare ganglionară. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influenţată de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consideră tumorile cu
Modificări ale ganglionilor profunzime de până la 2 mm mai puţin limfofile, iar
limfatici în context oncologic tumorile cu o invazie în profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
O agresiune asupra ganglionului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natură inflamatorie sau tumorală malignă capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie foliculară, hiperplazie Forma histopatologică a tumorii primare
corticală sau histiocitoză sinuzală (prezenţa a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histiocite în sinusurile paracorticale. diseminarea metastatică pentru tumorile
în context oncologic, prezenţa maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalentă cu Gradul de diferenţiere histologică este un
metastaza ganglionară (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostică privind apariţia
indiciu pentru străbaterea ganglionului de către metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
clone tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenţă mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumoră (pN0), dar există loco-regionale şi la distanţă pentru tumorile slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferenţiate sau nediferenţiate (G3 sau G4) faţă
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferenţiate (G1 G2).
stabilirea pN+ sau pN0. Invazia perinervoasă este o caracteristică
în cazul înlocuirii unor structuri binecunoscută a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se consideră metastatic (pN+). chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicţie în ceea ce priveşte
Factori care influenţează recidiva locală şi potenţialul metastatic loco-
diseminarea metastatică regional. Un element important şi insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât şi prin
Diseminarea metastatică a tumorilor embolizare discontinuă. Dacă acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influenţată de o se confirmă, invazia perinervoasă se corelează
serie de factori legaţi de tumora primară. independent cu potenţialul metastatic al
Localizarea tumorii primare se corelează respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavităţii orale. Astfel, se consideră că în general
tumorile cu localizare anterioară la nivelul
cavităţii orale (în special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungul v. jugulare interne (nivelurile lla, III, IVa),
în context oncologic împreună cu cei situaţi de-a lungul n. accesor
(nivelurile llb, Vb) şi cei situaţi de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gâtului (nivelurile IVb, Va)
topografică a limfonodulilor cervicali potenţial reprezintă totalitatea ganglionilor cervicali
invadaţi metastatic, în niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel
12. 4, Figura 12. 10).
în ceea ce priveşte delimitarea medială a Prezenţa sau absenţa
nivelului cervical la, aceasta este considerată de adenopatiei clinice cervicale
cei mai mulţi autori de specialitate linia
mediană. Recomandăm extinderea nivelului la în general, ganglionii limfatici trebuie să
cervical până la nivelul pântecelui anterior al m. atingă dimensiuni de cel puţin 1 cm diametru
digastric controlateral, având în vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitării nete pe linia mediană Un ganglion cervical palpabil, în context
a lojei submentoniere şi topografia ganglionilor oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, în imediata vecinătate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. palpabil, un ganglion metastatic poate conţine
Se remarcă faptul că ganglionii situaţi de până la IO9 celule tumorale.
Biopsia excizională
Este indicată în tumorile cu un diametru
de până la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund şi situate în părţile moi sau în
structurile osoase.
Mai poartă denumirea de „exereză-
biopsie”, iar intervenţia se practică de regulă
sub anestezie locală.
Biopsia trebuie să includă zona lezională
precum şi o porţiune de mucoasă adiacentă,
normală, situată la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acelaşi principiu şi se realizează în
funcţie de aspectul tumorii, urmărindu-se
extirparea tumorală în limite de siguranţă
oncologică (margini libere negative) (Fig. 12. 13).
Biopsia incizională
Este indicată în cazul:
• leziunilor tumorale extinse (extirparea
chirurgicală realizându-se ulterior);
• tumorilor inoperabile dar care beneficiază de
tratament radio-chimioterapeutic;
• tumorilor la care se urmăreşte întâi reconversia
tumorală şi apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuză intervenţia chirurgicală,
optând pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroză sau zonele suprainfectate Biopsia prin aspiraţie cu ac pune la dispoziţia
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii în medicului un diagnostic citologic ce permite
privinţa diagnosticului (Fig. 12. 14). clasificarea leziunilor în următoarele categorii:
a) infecţioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.
Citologia exfoliativă
Este folosită ca metodă de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul constă în
raclarea unei porţiuni din mucoasa orală şi
colorarea frotiurilor prin tehnica May-Griinwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificările componentelor celulare
[nuclei, nucleoli, citoplasma). în funcţie de
aceste modificări se stabilesc cele 5 grade
Figura 12. 14. Biopsia incizională. Papanicolau:
• gradul I - absenţa celulelor atipice;
Biopsia prin aspiraţie cu ac fin • gradul ll - citologie anormală, dar fără semne
Această tehnică este aplicabilă în special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale şi modificări de tip inflamator);
respectiv în cazul adenopatiei cervicale. Metoda • gradul III - citologie sugestivă, dar
constă în puncţia transcutanată a formaţiunii cu neconcludentă pentru malignitate;
un o seringă specială cu vacuum şi un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestivă pentru
Produsul de aspiraţie va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule atipice
citologic. Metoda este rapidă, minim invazivă şi izolate sau în placard, alături de elemente
fără complicaţii. inflamatorii;
Succesul tehnicii depinde de două aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
puncţia reuşită a nodulului şi transferul celulelor atipice în număr mare, izolate sau în placard,
şi stromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 care, prin dispoziţia lor, realizează aspectul unei
indică o acurateţe a rezultatelor de 94, 5%. biopsii.
Teste bazate pe colorare • alegerea zonei de elecţie pentru prelevarea
intravitală unei biopsii;
• monitorizarea pacienţilor diagnosticaţi cu o
leziune malignă la nivelul tractului aerodigestiv
Testul cu albastru de toluidină superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde în câmpul de cancerizare.
Richart13 a descris o metodă de colorare
vitală pentru identificarea leziunilor maligne şi Testul cu acridină
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicată ulterior şi pentru leziunile mucoasei Roth şi colab. au descris o tehnică
orale. Metoda constă în aplicarea unei soluţii similară bazată pe acridină, prin care se putea
apoase de albastru de toluidină 1%, timp de 10 evalua conţinutul de ADN al celulelor
secunde. Se fac apoi irigaţii orale cu o soluţie de descuamate din zona jugală, prin estimarea
acid acetic 1%. Albastrul de toluidină se leagă de gradului de legare de acridină. S-a comparat
ADN-ul din celulele superficiale şi astfel rezistă cantitatea de acridină legată la pacienţii cu
decolorării cu acid acetic. Colorarea este tumori maligne şi respectiv fără afectare malignă
proporţională cu cantitatea de ADN din celule şi orală, remarcându-se diferenţe semnificative
cu numărul şi dimensiunile nucleilor (Fig. 12. 15). între cele două loturi de pacienţi.
Este indicată folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridică suspiciunea unei forme de Metode imagistice
debut maligne a mucoasei orale;
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obişnuite constituie un mijloc
destul de limitat de investigare în cancerul oral.
Pentru ca să se poată observa modificări
radiologice la nivel osos, este necesară o
demineralizare de cel puţin 50%. Ortopantomo
gramă este poate fi utilă în evaluarea afectării
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este indicată
în determinarea invaziei osoase, în special în
cazul tumorilor de maxilar sau mandibulă, cu
posibilă extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutică
directă, neinvazivă, a ţesuturilor submucoase şi
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemenea, utilă în evaluarea pre
terapeutică a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali şi au fost elaborate criterii care asigură
o delimitare destul de precisă a ganglionilor
normali sau „reactivi” de cei metastatici:
• Ganglioni probabil „pozitivi” la examenul CT:
• masă prost definită sau cu margini ne
regulate, care conţine ganglion limfatic;
Figura 12. 15. După injectarea • grupuri de trei sau mai mulţi ganglioni
peritumorală cu toluidină (a), ganglionul cu diametrul între 0, 6-1, 5 cm, cu mar
„santinelă” Kuttner I (nivelul ll) se colorează gini slab definite sau juxtapuse (supra
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) puse).
• Ganglioni probabil „negativi” ia examenul CT: Alte investigaţii paraclinice
9 masă discretă, precis delimitată, cu dia
Observaţii
9 De exemplu, o situaţie frecventă este
Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple aceea în care cN0, care denotă absenţa
ganglionilor cervicali palpabili sau evidenţiaţi
în cazul tumorilor multiple în câmp de imagistic, să nu corespundă cu situaţia pN+,
cancerizare, se clasifică după dimensiunea certificată prin examenul histopatologic al piesei
maximă a celei mai mari tumori, iar numărul de evidare cervicală profilactică să evidenţieze
tumorilor se indică între paranteze. micropoliadenopatie metastatică.
De exemplu, prezenţa unei tumori a De asemenea, cN+, deci prezenţa unor
fibromucoasei palatului dur care invadează ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
substratul osos subiacent şi a unei tumori a examenul histopatologic care să evidenţieze
planşeului bucal anterior de 2 cm, cu prezenţa prezenţa unor ganglioni reactivi, deci pN0.
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifică T2(2)
n2cmx. Reclasificarea rTNM a recidivelor
Conceptul de „sistem dual” Indicele de reclasificare „r” este definit
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
Clasificarea pTNM se bazează pe datele după un interval asimptomatic, şi deci nu pentru
de la cTNM, la care se adaugă informaţiile reevaluarea după un tratament paliativ.
obţinute prin examenul anatomopatologic al Reclasificarea se face pe aceleaşi criterii clinice
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, sau/şi histopatologice privind tumora primară,
un tratament chirurgical. adenopatia cervicală şi metastazele la distanţă.
Este cunoscut conceptul de sistem dual în De exemplu, o recidivă postoperatorie de
clasificarea TNM, conform căruia, ideal este ca dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenţa unui
aceeaşi clasificare clinică cTNM, preterapeutică, singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
să corespundă cu clasificarea pTNM clasifică rî^N^Mx-
postterapeutică: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din păcate posibil întotdeauna, având în Clasificarea TNM a adenopatiei
vedere imposibilitatea evaluării clinice sau
cervicale metacrone
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (în
unele situaţii), dar mai ales a stării ganglionilor Se consideră că adenopatia metastatică
cervicali. metacronă este o manifestare a recidivei loco
regionale a bolii maligne după un interval supravieţuire asimptomatică la 5 ani (“disease
asimptomatic, datorită lipsei unei atitudini free survival rate”), care semnifică procentul de
terapeutice active faţă de ganglionii cervicali pacienţi dintr-un lot studiat, echivalenţi statistic,
(evidare cervicală profilactică), şi deci se clasifică la care după un interval mai mare sau egal cu 5
folosind indicele „r”. ani nu poate fi dovedită prezenţa unor recidive
De exemplu, la un pacient cu o tumoră de sau metastaze loco-regionale sau la distanţă. Se
buză şi fără adenopatie cervicală clinic pot realiza estimări ale ratei de supravieţuire sau
(cT2N0Mx), se practică extirparea tumorii ale ratei de supravieţuire asimptomatică la un alt
primare cu margini libere şi se realizează o interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc. ).
dispensarizare activă pentru ganglionii cervicali. Estimarea duratei de supravieţuire pentru fiecare
Apariţia unui ganglion metastatic la nivel pacient în parte este dificilă şi cu o relevanţă
cervical, la un an de la intervenţia pentru tumora scăzută, fapt pentru care este un indicator puţin
primară, chiar dacă nu sunt semne de recidivă folosit în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
ia nivelul buzei, se consideră o recidivă loco faciale. De asemenea, trebuie menţionat că nu
regională prin neeradicarea focarelor tumorale există o corelaţie directă (de proporţionalitate)
loco-regionale (prin evidare cervicală între rata de supravieţuire la 5 ani pentru un
profilactică) şi se clasifică rToN1Mx anumit lot de pacienţi şi durata de supravieţuire
a fiecărui pacient în parte din acel lot.
„Mx” Rata de supravieţuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacienţii cu tumori
Considerăm că un pentru pacient care nu maligne oro-maxilo-faciale) este influenţat de o
a fost investigat amănunţit la nivelul tuturor multitudine de factori legaţi de statusul
aparatelor şi sistemelor pentru infirmarea pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
oricăror metastaze la distanţă, cea mai corectă prezenţa şi caracteristicile adenopatiei loco
încadrare în clasificarea TNM este Mx, şi nu M0. regionale şi de asemenea de metastazele la
distanţă, precum şi de alţi indicatori obţinuţi pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Figura 12. 20. Evidarea cervicală Figura 12. 21. a - Aspect intraoperator de
supraomohioidiană (nivelurile cervicale I, ll, III) evidare cervicală supraomohioidiană; b - Piesă
operatorie extirpată „monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Evidarea cervicală laterală Evidarea cervicală postero-laterală
Este o evidare cervicală care interesează
Este o evidare cervicală care interesează nivelurile ll, III, IV, V şi ganglionii suboccipitali,
strict nivelurile cervicale ll, III, IV (Fig. 12. 22). retro-auriculari şi din trigonul cervical posterior
Indicaţiile evidării cervicale laterale sunt (Fig. 12. 23).
următoarele: Indicaţiile evidării cervicale postero-
• tumori primare cu localizare la nivelul laterale sunt următoarele:
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui; • tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
•cN0; regiunii posterioare a capului;
• excepţie: în nivelul ll, ganglion mobil - în •cN0.
asociere cu radioterapie postoperatorie. Evidarea cervicală postero-laterală este
subclasificiată în tipurile I, ll şi III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicală radicală.
Evidarea cervicală radicală Piesa operatorie de evidare cervicală
(modificată) extinsă
Aprecierea corectă histopatologică trebuie
Reprezintă o modificare a unei evidări să se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
cervicale radicale, indicată în cazul rupturii capsulei perfect conservată, mai ales sinusul marginal
ganglionare şi invaziei structurilor adiacente. (sediu de elecţie pentru metastazele oculte).
Constă în includerea suplimentară în Pentru acurateţe, examinarea ganglionilor
piesa operatorie a altor structuri cervicale trebuie făcută seriat (nu pe o singură secţiune
suplimentare: ecuatorială prin ganglion), iar în cazurile în care
• structuri nervoase; apar modificări sugestive pentru drenajul de
• structuri vasculare (a. carotidă externă); antigene tumorale (histiocitoza sinusală) se
• structuri osoase (bazilara mandibulară); impune examinarea prin tehnici de
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni, imunohistochimie.
ganglioni dispuşi de-a lungul nervului recurent). Teaca carotică reprezintă un element de
siguranţă oncologică sporită. îndepărtarea
monobloc a piesei operatorii (1 ) asigură
Evidarea cervicală selectivă extinsă
coerenţa de material biologic ce poate fi
Reprezintă modificări ale evidării cervicale examinat histopatologic, (2 ) constituie un
selective, indicate în cazul în care intraoperator element de orientare a piesei pentru
se constată prezenţa microadenopatiei înregistrarea corectă topografică a rezultatului
metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic şi (3) constituie un suport de lucru
histopatologic extemporaneu) într-unul dintre (structură densă) pentru ganglion (nu se pierde
nivelurile cervicale incluse în acel tip de evidare periferia).
cervicală selectivă26.
Vor fi discutate în continuare câteva astfel
de situaţii pentru evidarea cervicală Algoritmul terapeutic cervical
supraomohioidiană, indicată pentru tumorile în funcţie de forma N pentru
maligne oro-maxilo-faciale: tumorile maligne oro-maxilo-
• microadenopatie metastatică în nivelul lla -> faciale
extinderea evidării cervicale selective în nivelul
IVa (datorită probabilităţii drenajului clonelor
tumorale şi la acest nivel); Evidările cervicale se clasifică în funcţie de
• microadenopatie metastatică în nivelul llb -> prezenţa (N+) sau absenţa (N_) adenopatiei
extinderea evidării cervicale selective în nivelul clinice, astfel:
Va (datorită probabilităţii extinderii procesului • evidare cervicală terapeutică - în cazul
metastatic de-a lungul n. accesor); prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare
• microadenopatie metastatică în nivelul III -> cervicală radicală, evidare cervicală radicală
extinderea evidării cervicale selectiveîn nivelul modificată, evidare cervicală selectivă în
IVa (datorită probabilităţii extinderii procesului situaţiile descrise anterior;
metastatic de-a lungul v. jugulare interne). •evidare cervicală profilactică - în absenţa
adenopatiei clinice (N_): evidare cervicală
selectivă (pentru nivelurile specific implicate
Observaţii în raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervicală radicală modificată tip III.
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicală
Dacă în timpul practicării unei evidări
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomandă
transformarea intervenţiei într-o evidare
cervicală radicală clasică.
în N0:
• evidare cervicală profilactică:
• evidare cervicală supraomohioidiană
• evidare cervicală radicală modificată tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru N0
sau:
• radioterapie cervicală profilactică
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicală profilactică
dezavantaje: în anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activă
• lunară în primul an, o dată la două luni în al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienţi în primul an şi la aproape toţi pacienţii
la 2 ani! (Langdon)
In N1:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală modificată tip I, ll, III - în funcţie de aspectul intraoperator al gan
glionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicală supraomohioidiană - pentru NI în nivelul I, mobil
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
dacă se confirmă pN+
sau:
• radioterapie cervicală terapeutică
rezultate mai slabe decât pentru evidarea cervicală terapeutică
în N2a, N2b:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală
• evidare cervicală radicală modificată tip I - în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N2c:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (+extinsă) de partea cea mai afectată
plus evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI
de partea mai puţin afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N3:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea cea mai afectată
• evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai puţin afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament “în sandwich”:
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament “în sandwich”:
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
sau:
• radio-chimioterapie cervicală paliativă
Alegerea momentului prin iradiere, fapt ce necesită distrugerea tuturor
intervenţiei de evidare cervicală celulelor maligne, cu capacitate nelimitată de a
9
se divide; în acelaşi timp trebuie avută în vedere
în ceea ce priveşte momentul realizării menţinerea dozelor de radiaţii în limitele de
evidării cervicale în aceeaşi şedinţă sau într-o toleranţă pentru ţesuturile normale. Reuşita
şedinţă următoare după extirparea tumorii acestui tip de tratament depinde de
primare, indicaţiile sunt următoarele: radiosensibilitatea ţesuturilor, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locală şi localizarea tumorii.
Evidare cervicală în aceeaşi şedinţă în
următoarele situaţii: Variante ale conduitei
• se impune un abord cervical pentru tumora radioterapeutice în tumorile
primară; maligne oro-maxilo-faciale
• pacienţii sunt tineri şi pot suporta o
intervenţie chirurgicală de lungă durată; Radioterapia paliativă
• adenopatiile sunt voluminoase şi pot deveni
inoperabile prin temporizare. Scopul principat al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
Evidare cervicală în a doua şedinţă în bolii în cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
>»
a limita sângerarea sau presiunea exercitată de
următoarele situaţii:»
masa tumorală, reducând durerea sau
• profilactic; obstrucţia.
• la pacienţi în vârstă sau cu stare generală Se administrează o doză moderată de
compromisă; radiaţii pe o perioadă scurtă de timp; de
• adenopatii de dimensiuni reduse (N^, exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
ganglion mobil); suficientă pentru a reduce volumul tumorii, cu
• adenopatii fixate, ca intervenţie seriată, dacă diminuarea simptomatologiei.
adenopatia devine mobilă după radio- Această abordare terapeutică este utilă în
chimioterapie. special în cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obţin rezultate semnificative
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- în cazul tumorii primare în formă avansată, sau
Facială din Bucureşti27 recomandă practicarea pentru metastazele limfonodulare. în oncologia
evidării cervicale într-o a doua etapă, deoarece oro-maxilo-facială, practic doar tratamentul
aceasta prezintă o serie de avantaje: curativ duce la o ameliorare semnificativă a
• se evită asocierea unui timp septic (oral) cu un simptomelor, astfel că radioterapia paliativă
timp aseptic (cervical); este de multe ori nerecomandabilă.
• durată operatorie mai mică;
• In N0: obţinerea rezultatului histopatologic - Radioterapia preoperatorie
indicaţia EC profilactice în funcţie de
caracteristicile tumorii primare; Termenul defineşte radioterapia ca primă
• în N+: permite remisia adenopatiei de tip etapă în tratamentul multimodal complex al
reactiv. cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a creşte şansele de vindecare
chirurgicală, pornind de la prezumţia că pot
Tratamentul asociat apărea recidive sau metastaze prin diseminarea
radio-chimioterapeutic intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activă a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
în tratamentul tumorilor maligne oro- bine oxigenate şi deci sunt radiosensibile. O
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie doză moderată de radiaţii este suficientă pentru
ca singur mijloc terapeutic, sau în asociere cu a steriliza majoritatea acestor celule periferice,
alte modalităţi de tratament. Iradierea cu scop fără apariţia de reacţii acute severe şi fără
strict curativ se numeşte radioterapie radicală, afectarea capacităţii de vindecare. Celulele slab
în acest caz, scopul este eradicarea tumorii, oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
adică sterilizarea completă a ţesutului tumoral doar prin doze mari de radiaţii, şi care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de Radioterapia postoperatorie
intervenţia chirurgicală fără risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe Radioterapia postoperatorie are drept
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe scop distrugerea unor mici focare maligne după
două mari concepte: doze mici şi respectiv doze excizia radicală, fie diseminate în plaga
mari de radiaţii. operatorie, fie situate la marginea profundă a
Tehnica de iradiereîn doză mică constă în exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
administrarea unei cantităţi relativ reduse de Imediat după intervenţia chirurgicală, celulele
radiaţii în câteva fracţiuni pe durata câtorva zile, reziduale sunt puţine şi pot fi sterilizate cu
intervenţia chirurgicală urmând a se efectua ajutorul unei doze mici de radiaţii.
imediat înaintea apariţiei fenomenelor de Focarele reziduale sunt în general slab
vasodilataţie asociate reacţiei acute la iradiere. vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
Această metodă nu face practic cu nimic mai clinice însă sugerează faptul că, în oncologia
dificilă intervenţia chirurgicală şi nici nu are o oro-maxilo-facială radioterapia postoperatorie,
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de altă este importantă în prevenirea recidivelor locale
parte, nu apare nici o regresie tumorală care să la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
uşureze intervenţia chirurgicală. Se obţine o tumoră reziduală - atunci când marginile libere
reducere semnificativă a ratei de recidivă locală, au fost pozitive. Se consideră că tratamentul
dar fără creşteri semnificative ale ratei de radiant trebuie început în mai puţin de
supravieţuire. 6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală, cu
Tehnica de iradiere în doză mare constă administrarea de 50 Gy în 25 fracţiuni. Dacă
în aplicarea unui tratament radiant oarecum începerea radioterapiei este amânată mai mult
convenţional, cu administrarea zilnică timp de de 6 săptămâni, se vor administra 60 Gy în 30
4-5 săptămâni a 70-80% din doza pentru fracţiuni.
radioterapia radicală, adică cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce ta apariţia unei reacţii acute a Chimioterapia pentru tumorile
ţesuturilor normate, cu hiperemie, astfel că maligne oro-maxilo-faciale
intervenţia chirurgicală se practică după 3-4
săptămâni de la terminarea radioterapiei, odată în cadrul primelor studii legate de
cu remisia fenomenelor acute. Specialiştii care Chimioterapia oro-maxilo-facială s-a folosit
preferă această metodă susţin că astfel se perfuzia intraarterială, cu scopul de a concentra
distruge un număr mai mare de celule tumorale, substanţele citotoxice în regiunea afectată. S-au
cu şanse mai mari de vindecare; de asemenea, efectuat o serie de studii în care se propunea
apare o regresie tumorală uneori semnificativă, Chimioterapia intraarterială cu agent unic (de
intervenţia chirurgicală fiind mai eficientă. în cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
acest context însă, apar o serie de dificultăţi de bleomycin). în timp a devenit evident faptul că
ordin practic, în special la pacienţii la care tehnica perfuzării intraarteriale este complicată
tumora regresează considerabil după iradiere. şi periculoasă, şi în plus are dezavantajul că nu
Apare astfel întrebarea: intervenţia chirurgicală se poate aplica în tratamentul metastazelor
poate avea în vedere o abordare mai puţin limfonodulare cervicale. Considerându-se că
radicală? în general se consideră că trebuie administrarea de chimioterapice pe cale
excizate toate ţesuturile care au fost iniţial generală este cel puţin la fel de eficientă,
implicate malign, pentru a evita la maximum Chimioterapia intraarterială a fost folosită pe
apariţia recidivei. Pentru aceasta, se poate scară tot mai restrânsă.
recurge la tatuarea limitelor iniţiale ale leziunii.
Se poate întâmpla ca rezultatele radioterapiei să
fie atât de spectaculoase, încât fie pacientul, fie
medicul să nu mai fie convinşi de utilitatea
intervenţiei chirurgicale, astfel că
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformării unei radioterapii preoperatorii într
una radicală, la un interval de câteva săptămâni,
fapt ce reduce şansele vindecării doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
Tumorile maligne Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular reprezintă peste
ale buzelor 95% din totalul tumorilor maligne de buză. Din
acest motiv, cei mai mulţi autori se referă doar la
acest tip de tumoră în cazul cancerului de buză.
Epidemiologie Uneori este imposibilă o diferenţiere clinică între
un carcinom spinocelular incipient şi o cheilită
Tumorile maligne ale roşului de buză este actinică, dacă aceasta se asociază cu zone
predominant la bărbaţi. Raportul bărbaţi/femei ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
variază în funcţie de studiu, dar este în general cheilită actinică se localizează aproape de
de 30: 1 (95-98%). Apar cel mai frecvent în a 6 -a joncţiunea cutaneo-mucoasă.
decadă de viaţă, limitele fiind situate între 50 şi
70 ani. Deşi sunt situaţii mai rare, au fost Carcinomul verucos
identificate cancere de buză la pacienţi sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani şi excepţional sub Este o formă aparte de carcinom
10 ani. spinocelular. Apare ca o leziune reliefată, albă
Localizarea la buza inferioară este mult sau roz, cu o suprafaţă neregulată. Baza de
mai frecventă, reprezentând 88-98% din cazuri. implantare este largă. în general are o creştere
Localizarea la nivelul comisurii este rară (sub lentă. Uneori creşterea lentă este urmată brusc
1 %), expunerea la soare fiind redusă în această de o evoluţie rapidă.
zonă anatomică. Microscopic, se prezintă ca un carcinom
spinocelular bine diferenţiat, cu puţine caractere
Factori de risc de malignitate, dar cu tendinţă invazivă. Se
observă insule de celule normale care înconjoară
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Cel mai important factor este expunerea Mitozele sunt rare şi se observă un număr
prelungită la radiaţii ultraviolete. Prin poziţia lor foarte mic de celule în fază S. La suprafaţă,
anatomică, buzele primesc o doză mai mare de există hiperkeratoză şi parakeratoză. Specifică
radiaţii solare decât alte regiuni ale corpului. Roşul pentru carcinomul verucos este proliferarea
buzei inferioare este proiectat în afară şi în sus, microscopică prin presiune la nivelul marginilor
buza fiind expusă la soare, la iritaţii mecanice cro tumorii.
nice sau la microtraumatisme. Se consideră că 0 caracteristică aparte este integritatea
acesta este motivul pentru care majoritatea can- membranei bazale, pe aproape toată întinderea
cerelor de buză (88-89%) apar la buza inferioară. masei tumorale, chiar şi în cazul unor tumori cu
Ceilalţi factori de risc specifici apariţiei invazie profundă.
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, Este o formă extrem de invazivă, dar mai
iritaţiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile puţin metastazantă. Se localizează la nivelul
termice prin menţinerea pipei în contact prelungit mucoaselor, rareori la tegument. Se asociază
cu roşul de buză), alcoolul, igiena orală deficitară. adesea cu leucoplazia preexistentă.
Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa orală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albăstrui, acoperit de o mucoasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire, intactă macroscopic.
Figura 12. 32. Reconstrucţia defectelor de până la 1/3 din buză folosind plastia în „V”.
Defecte între 1/3 şi 1/2 din buză hemibuză, necesită o reconstrucţie prin tehnică
bilaterală „în treaptă”. Această metodă poate fi
Plastia reconstructivă a acestor defecte se asociată cu vermilionectomia.
realizează utilizând ţesuturi de vecinătate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile „lip sharing”). Rezultatele sunt bune poate recurge la o tehnică „în treaptă”
atât fizionomie cât şi funcţional. Vom descrie în asimetrică. în cazul defectelor situate aproape
continuare câteva din cele mai utilizate metode de comisură, se poate aplica o tehnică „în
de plastie reconstructivă a buzei. treaptă” unilaterală, median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune în
Tehnica în treaptă (Johanson) cazul în care defectul nu depăşeşte jumătate de
buză. în cazul unor defecte mai mari, apare
în 1974, Johanson şi colab. 31 descriu inevitabil microstomia.
tehnica „în treaptă” de reconstrucţie a buzei Defectul postexcizional, de formă
inferioare. în cadrul acestei tehnici, refacerea rectangulară, este reconstruit prin translarea
funcţională musculară se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime totală din buza
fibrelor musculare (Fig. 12. 34). inferioară. Translarea este facilitată datorită
Defectele mari situate spre linia mediană, exciziei „în treaptă a tegumentului şi ţesutului
sau defectele importante, care cuprind întreaga subcutanat (Fig. 12. 35).
Metoda Karapandzic
Figura 12. 37. Plastia reconstructivă a unui defect de buză inferioară prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, în repaus şi în
actele funcţionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lambourile Abbe - Estlander Plastia reconstructivă folosind ţesut »
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implică buza în totalitate necesită lambouri
tehnici în refacerea imediată a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12. 41).
constau în (Fig. 12. 40): Deşi aspectul buzei este foarte bun, fără
• cicatrici postoperatorii plasate în pliuri microstomie şi cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomie şi funcţional satisfăcător, există o hipoestezie marcată.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe lângă lipsa
• deformarea fantei orale este minimă, ceea ce sensibilităţii, este edemul rezidual care persistă
permite ca mişcările funcţionale mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
să se menţină în limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicată în mod
• refacerea roşului de buză şi a comisurilor uzual.
labiale se realizează în condiţii fizionomice
acceptabile;
• irigaţia lamboului este bogată, vena şi artera
facială fiind păstrate în lambou;
• efectul fizionomie este net superior, retracţia
lamboului fiind aproape absentă, iar faţa internă
a acestuia nu trebuie căptuşită cu mucoasă
orală translată sau alunecată din vecinătate.
Figura 12. 43. Reconstrucţia secundară, în doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal („în vizieră”) După integrarea ţesuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2-3 săptămâni), se secţionează şi se
A fost descris de McGregoF ca lambou repoziţionează pediculii, bilateral (Fig. 12. 44).
unilateral. Este un lambou „în doi timpi”, care
permite reconstrucţia buzei superioare cu
ţesuturi din regiunea frontală. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fără
interesarea comisurii.
Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă, la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 12. 47. Nodul carcinomatos Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
lingual care a efracţionat mucoasa, la nivelul planşeului bucal, pe fond de
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 52. Formă ulcero-vegetantă la Figura 12. 53. Formă infiltrativă,
nivelul marginii laterale a limbii, scleroasă, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Figura 12. 74. Tumoră malignă a mucoasei Figura 12. 75. Tumoră malignă ulcero-
jugale cu aspect pseudopapilomatos. distructivă a mucoasei jugale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Forma vegetantă este o formă exofitică ce Diagnosticul diferenţial al tumorilor
se extinde în suprafaţă şi profunzime, masa maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
tumorală îmbrăcând un aspect conopidiform,
verucos. Formaţiunea tumorală se interpune • ulceraţiile traumatice - cu margini netede,
adesea între arcadele dentare, fiind permanent baza suplă, fundul ulceraţiei acoperit de
traumatizată de relieful dinţilor (Fig. 12. 76). depozite fibrinice;
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de înveliş sau
din glandele salivare accesorii situate în
submucoasă spaţiului retromolar. în majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomină carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundară
la nivelul comisurii intermaxilare îşi pot avea
originea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub formă de mică
ulceraţiei Fig. 12. 87) sau fisură a mucoasei, sau
mai rar vegetantă sau sub forma unui nodul
interstiţial(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
în perioada de stare forma cea mai
frecventă este cea ulcero-distructivă (Fig. 12. 88),
şi mai rar forma ulcero-vegetantă, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
întinse.
Diagnosticul diferenţial se face cu ulceraţii în cazul tumorilor de dimensiuni mari,
traumatice, leziuni specifice, tumori benigne, care invadează structurile adiacente, este
abcesul maseterin. necesar un abord de tip „lip split” extins
Evoluţia şi prognosticul acestor tumori cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
este rezervat, având în vedere evoluţia rapidă cu amigdalian, vălul palatin, mucoasa jugală,
extensia procesului tumoral spre regiunea procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, şi
amigdaliană, spaţiul pterigomandibular, ramul de asemenea cu piesa de evidare cervicală (Fig.
mandibulei, precum şi caracterul metastazant 12. 89). Aşadar este necesară adeseori o rezecţie
loco-regional. marginală sau segmentară a mandibulei, sau
chiar hemirezecţia de mandibulă, sau respectiv
o rezecţie transsinuzală sau o hemirezecţie de
Conduita terapeutică maxilar.
chirurgicală în funcţie de amploarea defectului şi de
structurile interesate, reconstrucţia se va realiza
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care printr-una dintre metodele descrise pentru
nu invadează structurile adiacente, se poate tumorile maligne ale mucoasei jugale şi de
practica extirparea pe cale orală, iar plastia asemenea va viza refacerea continuităţii
defectului se realizează prin sutură margino- mandibulei în cazul rezecţiilor segmentare sau
marginală, prin grefă liberă de piele sau prin a hemirezecţiilor de mandibulă (placă de
cicatrizare per secundam. în aceste situaţii, reconstrucţie primară, grefe osoase liber
evidarea cervicală se poate efectua în a doua vascularizate, lambouri liber vascularizate
etapă. compozite etc).
Figura 12. 89. Tipul de abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne diferenţiat şi extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate în submucoasă.
mandibulă.
Tumorile maligne primare ale mucoasei
Epidemiologie şi factori de risc gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale a unui proces tumoral de vecinătate (planşeu
reprezintă aproximativ 5-10% din totalul bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară,
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc fibromucoasă palatină, tumori endoosoase în
locali şi generali sunt implicaţi în etiologia faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul referi strict la localizările primare la nivelul
dentar, deficienţele nutritive şi imune etc. gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
Forme histopatologice ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
Formele cu localizare primară la nivelul cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de La pacientul dentat, forma vegetantă
tip carcinom spinocelular moderat sau bine papilomatoasă apare în legătură cu o papilă
interdentară, tumora având o bază mică de de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine Osteoliză secundară ia aspect crateriform, ce
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul, rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform, dar distrucţia
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea osoasă subiacentă este prezentă.
dinţilor adiacenţi, datorită proliferării tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi Atât în perioada debut, cât şi în cea de
uşor confundată cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
afecţiune parodontală. dentară accentuată fără cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea protezelor mobile, dificultăţi de
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale masticaţie şi fonaţie.
nedureroase sau discret dureroase, Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
asemănătoare leziunilor de decubit datorate • ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
protezelor dentare, însă formele maligne sunt • ulceraţii specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
leucoplazică.. Forma de debut nodulară sau • tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate alveolare;
deformează creasta alveolară şi induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabilitatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
în perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implică invazia osului crestei
sub două forme clinice: forma ulcero-distructivă alveolare subiacente (maxilare sau
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12. 94). în forma ulcero-distructivă, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapidă, atât în suprafaţă limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Conduita terapeutică Tumorile maligne ale
chirurgicală fibromucoasei palatului dur
Figura 12. 95. Formă de debut nodular al Figura 12. 96. Tumoră malignă ulcero-
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului vegetantă a fibromucoasei palatului dur.
dur. (cazuistica Prof Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică Tumorile maligne ale
chirurgicală vălului palatin
Epidemiologie şi
factori de risc
Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Invazia secundară a mandibulei osoase crateriforme. Treptat, părţile moi
prin extensia tumorilor maligne înconjurătoare sunt infiltrate tumoral, se
indurează, îşi pierd elasticitatea, iar în stadii mai
ale părţilor moi orale avansate se ulcerează.
Invazia tumorală a mandibulei poate se Prin invazia osoasă distructivă, implantarea
poate face secundar prin extensia locală a unor dinţi este compromisă, aceştia devenind
tumorilor maligne situate la nivelul părţilor moi mobili şi dureroşi. Dacă se recurge la extracţia
orale sau oro-faringiene. dentară (examen clinic superficial) se observă că
în mod frecvent, mandibula poate fi din alveolă proemină muguri cărnoşi, ce sângerea
afectată prin invazia tumorală de la nivelul ză uşor, iar alveola nu are tendinţă de vindecare.
planşeului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei Durerile sunt prezente atât în perioada de
alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei debut, cât mai ales în perioada de stare, când
jugale, sau prin adenopatiile metastatice îmbracă un caracter violent, sunt iradiate şi
submandibulare cu ruptură capsulară şi fixarea cedează parţial la antialgice. Prin invazia n.
şi invazia bazilarei mandibulei. alveolar inferior, apar tulburări de sensibilitate
Tiparul invaziei osoase depinde de prezenţa cu hipoestezie sau anestezie în teritoriul aferent.
sau absenţa dinţilor şi de existenţa sau nu a Examenul radiologic în formele de debut
iradierii în antecedente. în cazul osului edentat, pun în evidenţă o zonă de radiotransparenţă cu
faza incipientă de invazie tumorală debutează la limite imprecise şi contur neregulat, denumită „os
nivelul defectelor osoase ale suprafeţei crestei muşcat”. în perioada de stare, osteoliză
edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula progresează şi apar imagini de radiotransparenţă,
dentată nu este complet elucidat, dar există dovezi denumite „os ciuruit” sau „os mâncat de molii”
histologice ce sugerează că invazia tumorală se (Fig. 12. 104).
realizează de-a lungul ligamentelor parodontale. în aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
De regulă tumorile maligne ale părţilor fiind interesate nivelele cervicale I, ll, III. Metas
moi de vecinătate erodează periostul şi corticală tazele la distanţă apar în formele avansate şi
şi se extind în profunzime, producând defecte afectează mai frecvent plămânii şi mai rar ficatul.
Figura 12. 104. Radiografie panoramică care pune în evidenţă zone de radiotransparenţă cu
aspect de „os mâncat de molii”, în cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutică Rezecţia osoasă marginală
chirurgicală Se defineşte ca fiind rezecţia osoasă a
procesului alveolar cu păstrarea bazilarei
Tumorile maligne primare ale mandibulei corpului mandibular (Fig. 12. 105). Este o
sunt rare, afectarea malignă fiind de cele mai rezecţie osoasă fără întreruperea continuităţii
multe ori rezultatul extinderii locale a unui mandibulei. în porţiunea anterioară, simfizară, a
proces tumoral de tip de la nivelul părţilor moi corpului mandibular, rezecţia marginală a
orale. mandibulei poartă numele de simfizectomie
marginală.
în general, rezecţia marginală a
Tiparul de rezecţie osoasă a mandibulei este indicată în cazul tumorilor
mandibulei pentru tumori maligne ale părţilor moi orale cu invazia
maligne orale extinse la nivelul periostului mandibular.
mandibulei Invazia periostului se manifestă prin
fixarea acestuia de osul subiacent, neputând fi
decolat. Modificările radiologice sunt practic
Din punct de vedere al extinderii şi inexistente în aceste forme incipiente ale
tiparului rezecţiei osoase, există două invaziei osoase.
alternative: rezecţia marginală şi rezecţia Din aceste motive este recomandabil să
segmentară (care poate fi de la un segment al se pornească de la premisa că există invazie
corpului mandibular până la hemirezecţia de osoasă superficială, fiind deci necesară o
mandibulă). Scopul principal este obţinerea rezecţie osoasă marginală.
marginilor libere negative. Rezecţia marginală şi extirparea tumorii
de părţi moi orale se va face întotdeauna
monobloc.
Având în vedere păstrarea continuităţii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesară
reconstrucţia imediată a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substratului osos
denudat prin sutura primară a părţilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri, în funcţie de situaţia clinică şi de
amploarea defectului de părţi moi (Fig. 12. 106).
Figura 12. 110. Tumoră malignă a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundară a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecţia segmentară a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicală radicală, a, b - aspectul clinic şi radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucţia cu placă primară din titan şi grefă liberă nevascularizată din creasta
iliacă; d - aspect radiologic la o lună postoperator; e, f - aspect clinic şi radiologic la un an
postoperator, după suprimarea plăcii de reconstrucţie - s-au obţinut o bună integrare a fragmentului
osos şi o resorbţie minimă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucţia cu grefe osoase liber tipurile de defecte mandibulare, dar
vascularizate reconstrucţia defectelor ce includ simfiza
mentonieră constituie o indicaţie majoră. Grefele
Grefele şi lambourile compozite liber osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
vascularizate sunt folosite pe scară largă, fiind cele de fibulă, fiind însă utilizate şi cele de
considerate în prezent metode standard de creastă iliacă, scapulă sau radius (Fig. 12. 111).
reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale. Grefa liber vascularizată fibulară se
Transferul liber de ţesuturi are o serie de bazează pe artera peronieră şi venele comitante.
avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie - în Prezintă o serie de avantaje, cum ar fi:
primul rând, există o mare varietate a ţesuturilor posibilitatea recoltării unui os lung, rezistent;
ce se pot preleva, pentru o adaptare optimă la morbiditate scăzută la situl donor; posibilitatea
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat intervenţiei simultane la situl donor şi cel
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate receptor; periostul bine reprezentat permite o
funcţionale şi estetice. Folosirea grefelor osoase modelare corespunzătoare a osului; posibilitatea
liber vascularizate este o opţiune pentru toate introducerii de implanturi osteointegrate.
Figura 12. 111. Tumoră malignă de tip osteosarcom interesând în totalitate corpul
mandibular. S-a practicat rezecţia segmentară a corpului mandibular monobloc şi
reconstrucţia cu placă primară din titan şi grefă liber vascularizată fibulară:
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologică evidenţiază extinderea tumorii în întreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde întreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase şi la nivelul părţilor moi;
e - recoltarea lamboului osos liber vascularizat fibular şi evidenţierea pediculului vascular;
f- modelarea grefei osoase şi fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei plăci primare de reconstrucţie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea continuităţii osoase,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Reconstrucţia defectelor după Reconstrucţia aloplastică trebuie
hemirezecţie de mandibulă cu
>
considerată ca primă opţiune în contextul
dezarticulare reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ
articulaţia temporo-mandibulară. Avantajele
Există o mare varietate de tehnici de principale sunt legate de o mai bună predictibilitate
hemiartroplastie inferioară a articulaţiei preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a
temporo-mandibulare în literatura de metodei de osteosinteză, lipsa riscului de
specialitate. Principalele opţiuni sunt anchiloză, lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă
autogrefele şi protezele aloplastice. şi reabilitare funcţională precoce. în trecut, se
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite considera că aceste proteze au o serie de
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale41, dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a
sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse încă acestora în dimensiunile sau geometria fosei
din 190643 şi apoi folosite ca grefe liber articulare, uzura excesivă şi riscul de fractură,
vascularizate44), creastă iliacă45 etc. Există o diseminarea microparticulelor în părţile moi
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46: adiacente, cu reacţie osteoclastică, limitarea
biocompatibilitate, adaptabilitate şi mişcărilor mandibulare etc. în plus, există o
versatilitate, risc scăzut de infecţie, potenţial de controversă în literatura de specialitate, unii autori
creştere la copii. Totuşi, în contextul unor considerând necesară protezarea totală a
defecte mandibulare ample, folosirea articulaţiei temporo-mandibulare (atât condil, cât
autogrefelor în combinaţie cu grefele fibulare şi glenă), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
complică intervenţia prin morbiditatea a două şi de formare de os heterotopic. Pe baza experienţei
situri donoare, dar şi riscul de fractură a grefei, clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor
resorbţie imprevizibilă, risc de anchiloză, dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate,
dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al
de osteosinteză a grefei şi mobilizare şi designului, pe lângă o bună tehnică chirurgicală,
reabilitare funcţională tardive. duc la obţinerea unor rezultate optime48.
O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM Considerăm hemiartroplastia temporo-
este refacerea mandibulei cu o grefă liber mandibulară inferioară cu proteză de titan, în
vascularizată fibulară şi folosirea unuia din asociere cu placă primară de reconstrucţie şi
capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare grefă liber vascularizată fibulară („single
intraoperatorie47. Dezavantajele majore ale compact unit”) ca fiind opţiunea de elecţie în
acestei tehnici sunt legate de resorbţia reconstrucţia acestor defecte. Aceste trei
imprevizibilă pe termen lung, modificări elemente constituie o unitate compactă care
degenerative şi alterări morfologice pe termen conferă o bună stabilitate funcţională şi o
lung. modelare anatomică optimă (Fig. 12. 112).
c - imagine radiologică preoperatorie, care evidenţiază distrucţia osoasă la nivelul corpului
şi ramului mandibular stâng, cu extindere în arcul mentonier şi condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecţie şi defectul operator;
f- reconstrucţia defectului cu un complex format din grefa osoasă fibulară, placa de
reconstrucţie primară şi proteza de condil; g, h, i - aspect clinic şi radiografie postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică cervicală Anatomie patologică
în toate situaţiile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei Frecvenţa cea mai mare o deţine
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală, în peste 80% din cazuri.
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă Tumorile primare osoase de tip sarcom
chirurgicală, având în vedere caracterul limfofil sau tumorile primare maligne odontogene sunt
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special mult mai rare şi sunt reprezentate de:
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
orale cu invazie secundară în mandibulă. odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
Tumorile maligne 80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
ale maxilarului frecvenţa cea mai mare în afectarea malignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
în funcţie de punctul de plecare, tumorile proceselor tumorale de vecinătate.
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au Forme anatomo-clinice
originea fie în degenerescenţa malignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor Luând în considerare evoluţia procesului
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
ţesuturile mezenchimale. prezent clasificarea anatomo-clinică a lui
Formele secundare provin din invazia Sebileau49:
oaselor maxilare de la tumori maligne de • tumori maligne de infrastructură (platoul
vecinătate, punctul de plecare fiind mucoasa palato-alveolar);
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, • tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasă • tumori maligne de suprastructură (etmoido-
palatului sau tegumentele feţei. maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene, Tumorile maligne de infrastructură
pulmonare, osoase etc.
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
Epidemiologie şi factori de risc tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Brown şi colab. 50 a maxilectomiilor şi defectelor Tipuri de intervenţii
rezultate, astfel: de maxilectomie
•Clasa 1 : maxilectomie fără comunicare oro-
sinuzală; Având în vedere dificultăţile inerente
• Clasa a 2-a: defecte după maxilectomie joasă acestei clasificări standardizate, în practica
(care nu includ podeaua sau conţinutul curentă se menţin o serie de denumiri ale
orbitei); intervenţiilor de maxilectomie, care denotă de
• Clasa a 3-a: defecte după maxilectomie înaltă altfel şi tipul de defect rezultat.
(interesând conţinutul orbitei);
• Clasa a 4-a: maxilectomie radicală (inclusiv cu Rezecţia transsinuzală
exenteraţie de orbită).
în funcţie de amploarea intervenţiei în
plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2 , 3 Se practică numai pentru tumorile de
şi 4 prezintă următoarele subdiviziuni: infrastructură, iar în funcţie de localizare
• Subclasa a: maxilectomie unilaterală; extirparea chirurgicală poate interesa blocul
• Subclasa b: maxilectomie care depăşeşte linia incisivo-canin, segmentul lateral al procesului
mediană; alveolar sau întregul platou palato-alveolar,
• Subclasa c: maxilectomie totală. limita de rezecţie trecând de regulă transsinuzal
(clasa 1 sau 2 a).
în cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practică o rezecţie transsinuzală la nivelul
palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 118).
Figura 12. 117. Tiparul de rezecţie Figura 12. 118. Extirparea unei tumori
transsinuzală. localizate central la nivelul palatuluidur.
Hemirezecţia de maxilar Reconstrucţia defectelor etajului
mijlociu al feţei
Este indicată în tumorile de
mezostructură, când se îndepărtează în bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale şi Defectele post-rezecţie de maxilar impun,
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119, pentru compensarea tulburărilor funcţionale, fie
6. 120). Rezecţia va include podeaua orbitei şi protezarea defectului, fie plastia reconstructivă,
parţial conţinutul acesteia, atunci când este în funcţie de situaţia clinică, cele două metode
invadată tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120). pot fi asociate.
Când procesul tumoral invadează orbita,
hemirezecţia de maxilar se asociază cu Protezarea defectelor de maxilar
exenteraţia de orbită (clasa 4a).
Pentru defectele postoperatorii care nu
Rezecţia subtotalâ interesează tegumentele faciale, în general se
>
preferă protezarea defectelor maxilare, atât
Este indicată pentru tumorile maligne care datorită avantajului simplităţii, cât şi pentru a
nu invadează orbita sau baza craniului, dar se permite decelarea precoce a eventualelor
extind dincolo de linia mediană (clasa 2b, 3b recidive.
sau 4b). Preoperator se amprentează câmpul
protetic maxilar şi se radiază de pe model
Rezecţia totală a maxilarelor tumora împreună cu zona ce urmează a fi
»
extirpată, confecţionându-se o placă palatinală
(maxilectomia totală)
de protecţie. în defectul postoperator se introduc
Este o intervenţie de necesitate, indicată meşe iodoformate cu rol antiseptic şi
în tumorile care au invadat bilateral osul maxilar hemostatic, meşele fiind susţinute de placa
(clasa 2c, 3c sau 4c). palatinală de protecţie.
Figura 12. 121. Hemirezecţie de maxilar pentru o tumoră de infrastructură, urmată de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - meşă
iodoformată în defect; d - placa palatinală de protecţie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică cervicală atitudine expectativă (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare în stadii avansate,
se poate practica evidarea cervicală profilactică
Trebuie avut în vedere faptul că la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora
metastazarea loco-regională este relativ tardivă. primară. Pentru N+ este indicată evidarea
Din acest motiv, pentru N0 se poate adopta o cervicală terapeutică.
Figura 12. 123. Tumoră malignă tegumentară a
etajului mijlociu al feţei, extinsă la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei şi maxilarului. S-a
practicat hemirezecţie de maxilar cu exenteraţie
de orbită şi reconstrucţia defectului cu lambou
temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul după extirparea monobloc a
tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat în defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1, 6 luni. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 124. Tumoră malignă de suprastructură, cu invazia pereţilor şi conţinutului orbitei.
Se practică hemirezecţie de maxilar cu exenteraţie de orbită şi reconstrucţia defectului cu lambou
temporal transpoziţionat în defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul după extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 125. Tumoră malignă tegumentară recidivată, extinsă, a etajului mijlociu al feţei.
S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate şi cu margini libere şi
reconstrucţia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucţie a fost asociată cu
confecţionarea unei epiteze nazale:
a, b - aspect clinic şi CT preoperator;
c - defectul după extirparea monobloc a tumorii;
d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial şi microanastomoza vasculară;
f- aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazală fixată cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne Carcinomul bazocelular
ale tegumentelor
Aspecte clinice
cervico-faciale
Este cel mai frecvent tip de tumoră
Epidemiologie şi factori de risc malignă tegumentară şi poate fi întâlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficială este nereliefată,
Se estimează că aproximativ 85-90% din eczematoasă, cu tendinţă de extindere în
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la suprafaţă, fără invazie în profunzime. Aspectul
nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacienţi radiar al marginilor tumorale, precum şi
depăşesc vârsta de 65 ani în momentul prezenţa unor zone atrofice şi cicatriceale indică
diagnosticării. o tumoră superficială multifocală. Aceste leziuni
Principalul factor implicat în apar mai adesea pe trunchi sau extremităţi, mai
etiopatogenia bolii este expunerea la radiaţiile rar la nivel cervico-facial (Fig. 12. 126).
solare, iar studiile statistice au arătat că vântul Forma nodulară are de obicei de culoare
şi uscăciunea potenţează efectele nocive ale roz sau roşie, datorită vasodilataţiei capilarelor
radiaţiilor ultraviolete. ce acoperă masa tumorală (Fig. 12. 127).
De asemenea, în etiologie sunt implicaţi Forma pigmentară este asemănătoare unui
şi diferiţi compuşi organici, cum ar fi: nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le
gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice ziunile se ulcerează şi apare invazia în profunzime.
şi derivaţii de arsenic proveniţi din erbicide sau Forma morphea este cea mai înşelătoare
pesticide. din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
Un alt factor care joacă un rol important trecută cu vederea mult timp de către pacient
este vârsta. sau medic, deoarece este maculară, albicioasă,
Marea majoritate a cancerelor de piele fără margini bine delimitate.
este reprezentată de carcinoamele bazo-celulare Formele avansate se prezintă sub forma
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare unor leziuni extinse în suprafaţă, care pot fi
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne ulcerative sau vegetante, urmând însă tiparele
mai puţin frecvente, reprezentate de carcinomul anatomo-clinice descrise.
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom, Tumorile maligne de tip carcinom
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc. fuziune embriologică, precum zona nazolabială
O entitate aparte o constituie melanomul sau unghiul intern sau extern al ochiului,
malign. necesită o atenţie deosebită, deoarece tumorile
cu aceste localizări invadează mai multe planuri
tisulare şi au o rată mai mare de recidivă,
indiferent de conduita terapeutică.
Deşi carcinoamele bazocelulare au o Iradierea
incidenţă crescută şi tabloul clinic al acestora este
Necunoscut, uneori aceste tumori au o Leziunile de la nivel cervico-facial,
agresivitate marcată, fără a se putea preciza cauza. datorită bunei vascularizaţii regionale, se
Se cercetează în prezent raportul dintre celulele pretează la iradiere. Radioterapia însă este o
tumorale cu caracter invaziv şi stroma încon- metodă rezervată pacienţilor cu stare generală
jurătoare, precum şi caracteristicile membranei alterată sau pentru leziuni de mari dimensiuni
bazale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele cu localizări în zone dificile, cum ar fi pleoapele,
forme de carcinom bazocelular au tendinţă de nasul, buzele. Dacă tumora invadează ţesuturi
invazie locală la nivelul ţesutului cartilaginos, cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
structurilor osoase, nervoase sau vasculare. ineficientă.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totuşi Trebuie evaluate cu mare atenţie
această eventualitate trebuie avută în vedere, dimensiunea şi profunzimea leziunii. în funcţie
nai ales în cazul recidivelor repetate sau dacă de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele iradiere folosit. Se recomandă doze de radiaţii
tumorilor maligne ale tegumentelor cervico- de 45-50 Gy, fracţionate pe durata a 3
faciale, de tip carcinom bazocelular, interesează săptămâni. Trebuie avut în vedere faptul că dacă
ganglionii regionali, plămânii şi oasele. fracţionarea este mai mare, rezultatul fizionomie
este mai bun, iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. în cancerele de piele, brahiterapia
Conduita terapeutică în formele se foloseşte rar, deoarece aceasta nu oferă
de debut practic nici un avantaj faţă de teleradioterapie.
Datorită efectelor tardive ale iradierii şi
Există o multitudine de opţiuni terapeutice pentru a nu adăuga la efectele radiaţiilor
pentru carcinoamele bazocelulare, însă este ultraviolete şi pe cele ale radiaţiilor terapeutice,
extrem de importantă stabilirea unei conduite nu se recomandă radioterapia pacienţilor sub 40
terapeutice corecte, în funcţie de tipul leziunii. în ani, în cazul în care există alte alternative
tratamentul formelor de debut se poate practica: terapeutice.
chiuretajul şi electrocauterizarea, extirparea
chirurgicală, excizia microchirurgicală Mohs, Excizia microchirurgicală Mohs
criochirurgia, iradierea şi Chimioterapia topică.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
Extirparea chirurgicală descrisă şi excizia microchirurgicală Mohs, care
se bazează pe un procedeu extemporaneu: se
Localizarea, dimensiunile şi elasticitatea recoltează ţesut de pe toate marginile plăgii,
tumorii determină limitele exciziei. Dacă se va notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
realiza închiderea primară a defectului, se fragment de ţesut, acestea fiind apoi supuse
recomandă mascarea inciziei în cutele naturale ale unui examen histologic extemporaneu.
pielii, pentru obţinerea unor rezultate fizionomice Dezavantajele tehnicii sunt durata considerabilă
bune. Trebuie avut în vedere că de multe ori a intervenţiei şi costul ridicat ce nu se justifică
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de în cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
limitele evidenţiabile clinic. Majoritatea spe Tehnica chirurgicală Mohs are indicaţii
cialiştilor consideră că pentru leziuni mai mici de 2 restrânse, fiind rareori aplicată în cazul unor
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm, carcinoamele bazocelulare localizate în zone
obţinând astfel o rată de control local de 95%. critice (şanţul nazolabial), unde apar frecvent
Trebuie urmărit în primul rând controlul recidive, sau în cazurile în care se doreşte
local şi doar ca deziderat secundar rezultatul sacrificiul minim de ţesut, datorită reconstrucţiei
fizionomie. Uneori, plastia defectului pentru dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
obţinerea unui rezultat fizionomie bun se va Tehnica este indicată şi pentru tumori în stadii
temporiza până în momentul în care avem de debut, dar cu caractere histologice care
siguranţa că nu există tumoră reziduală. Pentru a indică o agresivitate crescută, iar indicaţia de
nu fi necesară această temporizare, se poate elecţie o reprezintă forma morphea de carcinom
recurge la examenul histopatologic extemporaneu bazocelular, indiferent de localizare.
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Chimioterapia topică Radioterapia
Radioterapia este indicată pentru tumori
Este rareori indicată, deoarece rata de avansate, de mari dimensiuni, localizate în zone
control local este greu de prevăzut, fiind o dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
metodă rezervată doar pentru pacienţii la care Conduita terapeutică cervicală
se contraindică alte metode de tratament.
Agenţii citotoxici sunt eficienţi în tratamentul Având în vedere rata scăzută de
leziunilor premaligne ale pielii, dar şi în cazul metastazare ganglionară loco-regională, se
anumitor forme de carcinom bazocelular. recomandă o atitudine expectativă în ceea ce
Agentul de elecţie este 5-FU în propilen-glicol, priveşte ganglionii cervicali.
dar se mai folosesc şi colchicina şi
methotrexatul. Se fac aplicaţii topice de 2 ori pe Carcinomul spinocelular
zi, timp de 4 săptămâni. Apare de regulă o
reacţie inflamatorie locală, precum şi modificări Aspecte clinice
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesară o
dispensarizare atentă, iar în caz de recidivă se
va recurge la altă metodă de tratament. Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocupă locul doi ca frecvenţă, după
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
Conduita terapeutică în formele apar în zonele expuse la radiaţiile solare.
avansate Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
O conduită terapeutică adecvată în cazul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce multe ori este grefat pe un fond de keratoză
la o rată de control local de peste 90%. Uneori, actinică. Pe fondul keratozei actinice, se
formele avansate ridică anumite probleme, fiind dezvoltă după o perioadă de timp o proliferare
necesar un tratament multimodal, chirurgical şi papilomatoasă cu margini infiltrative, formându-
radioterapeutic. se apoi o ulceraţie centrală. Ulceraţia se acoperă
de cruste şi sângerează uşor. în general orice
Extirparea chirurgicală ulceraţie a tegumentului care sângerează uşor
trebuie să constituie o suspiciune de tumoră
Extirparea radicală se indică în formele malignă (Fig. 12. 128).
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicată în special
la pacienţii iradiaţi, în cazurile în care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atât în suprafaţă, cât
şi în profunzime.
Invazia structurilor osoase implică o
conduită terapeutică radicală şi niciodată
criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa
exciziei cu margini libere negative. Atunci când
plastia defectului se face în aceeaşi etapă Figura 12. 128. Tumoră malignă a regiunii
chirurgicală, este recomandabil examenul frontale, de tip carcinom spinocelular, formă
histopatologic extemporaneu al marginilor libere. ulcerativă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Conduita terapeutică în formele
de debut
Extirparea chirurgicală şi închiderea
defectului rezultat prin sutură primară sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
elecţie în cele mai multe situaţii. Se indică în
special în cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile faţă de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenţia este ceva mai dificilă în zonele de
interferenţă între diferite planuri anatomice, cum
Figura 12. 129. Tumoră malignă a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, formă ar fi zona nazolabială, periorbitară, pre- sau
ulcero-vegetantă. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) retroauriculară. Studiile clinico-statistice arată că
pentru o rată de control local de peste 95% este
Alteori, tumora are o tendinţă limitată de necesară excizia cu margini libere negative de 4
invazie în profunzime, dar se extinde superficial, 6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12. 129). Tratamentul adjuvant radio-chimio-
S-a demonstrat că profunzimea clinică a terapeutic constituie de această dată o
tumorii influenţează invazivitatea carcinomului necesitate în multe cazuri.
spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depăşesc 6 mm în profunzime. Conduita terapeutică în formele
Factorii de risc asociaţi cu o incidenţă avansate
crescută a metastazelor pentru carcinoamele
spinocelulare sunt: tumorile recidivante, Tratamentul formelor avansate de carcinom
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, spinocelular cu localizare tegumentară cervico-
dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scăzut facială respectă principiile generale de tratament
de diferenţiere histologică, depresia imună a enunţate pentru carcinoamele bazocelulare. în
pacientului, localizarea tumorii, invazia plus, trebuie stabilită o conduită terapeutică
perinervoasă şi viteza mare de creştere tumorală. adecvată faţă de limfonodulii regionali. Leziunea
Localizările cu risc crescut de metastază sunt primară poate fi tratată prin excizie chirurgicală. în
pavilionul urechii, regiunea temporală şi buzele. formele avansate, tratamentul radiant este indicat
Metastazele ganglionare cervicale apar în special în cazul tumorilor operate şi recidivate, cu
atât în cazul formelor tumorale de debut, cât şi în margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
formele avansate. perineurală, condiţia obligatorie fiind ca tumora să
Tiparul metastazării ganglionare este nu infiltreze structurile osoase. Această iradiere
influenţat în mod hotărâtor de localizarea curativă implică o delimitare precisă a marginilor
tumorii primare. tumorale şi de regulă se practică teleradioterapia
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, cu câmp larg, şedinţele fiind eşalonate pe durata a
regiunii frontale, temporale sau auriculare cel puţin 5 săptămâni. Iradierea postoperatorie
metastazează în ganglionii intraparotidieni şi în este indicată pentru formele tumorale agresive,
sistemul limfatic cervical profund. chiar dacă s-au obţinut margini libere negative la
Tumorile maligne faciale cu alte localizări examenul histopatologic extemporaneu.
metastazează în general în limfonodulii Excizia curativă a tumorilor maligne tegu
submentonieri, submandibular! şi cervicali mentare de tip carcinom spinocelular în forme
profunzi. avansate necesită margini libere negative de 2 cm
Aceste metastaze ganglionare cervicale se şi de asemenea margini libere adecvate în pro
pot manifesta clinic abia după câţiva ani de la funzime. în cazul infiltrării structurilor osoase, este
tratamentul tumorii primare. necesară rezecţia acestora. Pentru a identifica mai
uşor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
în special atunci când există o reacţie inflamatorie
peritumorală, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidază intraoperator.
Conduita terapeutică cervicală violacee şi o suprafaţă lucioasă. Tumora este
agresivă, iar metastazele apar la jumătate sau
Având în vedere că metastazele chiar două treimi din pacienţi.
ganglionare au o incidenţă relativ scăzută în Din punct de vedere histologic, în trecut,
carcinomul spinocelular tegumentar, nu este această tumoră a fost confundată cu carcinoame
necesară evidarea cervicală profilactică în nediferenţiate, limfoame sau carcinoame
momentul exciziei tumorii primare, dacă bazocelulare. Datorită aspectului microscopic,
pacientul nu prezintă limfonoduli palpabili. tumora a mai fost denumită carcinom trabecular.
Dacă se palpează limfonoduli cervicali, Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
este necesară o evidare cervicală terapeutică. markerilor imunohistochimici.
Atunci când tumora este localizată în regiunea Tratamentul constă în excizie largă cu
temporală sau pre-auriculară şi se decelează margini libere de 2, 5-3 cm şi evidare cervicală
ganglioni palpabili, se recomandă asocierea profilactică. Radioterapia preoperatorie şi
evidării cervicale cu parotidectomia subtotalâ, postoperatorie scade incidenţa recidivelor şi
pentru a elimina riscul de metastază ganglionară creşte rata de supravieţuire.
la acest nivel. La pacienţii cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, cu sau fără ganglioni cervicali Tumori cutanate de origine vasculară
palpabili, este indicată parotidectomia totală
combinată cu evidarea cervicală terapeutică. Tumorile maligne primare de origine
vasculară în regiunea cervico-facială sunt rare.
Formele întâlnite sunt angioendoteliomul malign,
Alte carcinoame epiteliale sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
Carcinomul metatipic localizare predilectă scalpul şi tegumentul feţei,
Există o controversă legată de originea la persoanele în vârstă. Tumorile au aspectul
unor tumori maligne care combină caracterele unor îngroşări ale pielii, cele cu origine limfatică
histopatologice ale carcinomului bazocelular şi având o tentă întunecată, iar cele cu origine
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost vasculară fiind roşii-violacei. Evoluţia este lentă,
denumite iniţial carcinoame bazo-spinocelulare, în suprafaţă. Metastazează în ganglionii cervicali
iar O. M. S. a propus denumirea de carcinom sau pe cale hematogenă la nivel pulmonar sau
metatipic tegumentar. Aspectele clinice şi hepatic.
tratamentul acestei forme sunt practic similare Sarcomul Kaposi se prezintă sub forma
cu cele ale carcinomului bazocelular. unor placarde sau noduli subcutanaţi de culoare
roşietică sau maronie. Leziunile apar în special
Neurofibrosarcomul pe extremităţi, dar poate exista interesare
viscerală şi ganglionară generalizată. Debutul se
Tumorile maligne ale structurilor nervoase realizează sub formă de papule infiltrative
de la nivelul tegumentelor şi ţesutului roşietice la nivelul feţei, mucoaselor şi palatului,
subcutanat cu localizare cervico-facială sunt rare. la pacienţii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
De obicei acestea sunt rezultatul degenerării depresii marcate. Nu există un tratament
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul constă adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind în
în extirpare chirurgicală. primul rând îndreptată împotriva bolii de fond.
S-a încercat cu rezultate acceptabile Chimio
Carcinomul cu celule A/lerkel terapia cu vincristină sau vinblastină în doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio
Este o tumoră malignă neuroendocrină terapia superficială în doze mici (total 9 Gy).
agresivă, dificil de diagnosticat şi tratat. Apare Hemangiopericitomul este rar localizat în
de obicei la persoane în vârstă, în regiuni expuse regiunea cervico-facială şi poate interesa
radiaţiilor solare. în aproximativ jumătate din tegumentul, ţesutul subcutanat şi structurile
cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial, musculare, iar uneori este localizat la nivelul
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic cavităţii orale. Mai rar hemangiopericitomul
care rezultă din proliferarea celulelor epiteliale cutanat este expresia unor metastaze.
situate în contact intim cu terminaţiile nervoase.
Nodului are o culoare caracteristică roşie sau
Melanomul malign patologice. Riscul de apariţie a unui nou
melanom este de 5 până la 9 ori mai mare la
Epidemiologie pacienţii cu melanom în antecedente, acest risc
crescut datorându-se existenţei unor nevi
Incidenţa maximă este corelată cu vârste displazici ce se transformă malign.
cuprinse între 50 şi 60 ani. Mai rar apare la Melanoame în antecedentele heredo-
copii, factorii predispozanţi fiind nevii melanici colaterale. Riscul de apariţie a unui melanom
congenitali, xeroderma pigmentosum sau este de 2 până la 8 ori mai mare la persoanele cu
imunodepresia cronică. melanoame în contextul antecedentelor heredo-
Aproximativ 10-25% din melanoamele colaterale.
apar în regiunea cervico-facială, localizarea cea
mai frecventă fiind zona geniană şi regiunea
supero-anterioară cervicală. La nivelul cavităţii Forme anatomo-clinice
orale, melanomul apare rar, localizându-se cu
predilecţie la nivelul mucoasei gingivale sau Melanoamele cutanate se clasifică astfel:
fibromucoasei palatului dur. nodular, superficial, şi melanomul lentigo
maligna. Se recomandă ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
Factori de risc suspecte să se facă pe secţiuni fixate şi nu pe
baza examenului extemporaneu.
Expunerea la soare, intermitentă şi Melanomul nodular este extrem de invaziv
excesivă, în special în copilărie, este cel mai încă de la debut. Extinderea în plan superficial
important factor de risc. Arsurile severe din este minimă.
copilărie datorate radiaţiilor solare constituie un Tumora depăşeşte rapid dermul papilar şi
factor de risc major, în schimb, surprinzător, invadează dermul reticular. Tiparul microscopic
expunerea cronică şi constantă la soare nu de creştere este de tip exofitic, prin presiune
creşte incidenţa melanomului. asupra marginilor ţesuturilor adiacente.
Tipul rasial. Incidenţa melanomului la Melanomul superficial se caracterizează
caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri prin evoluţie în plan superficial, de lungă durată.
şi de 7 ori mai mare decât la hispanici. Acest Celulele tumorale invadează apoi toate straturile
lucru se datorează rolului protector al epidermului şi ale dermului, iar după depăşirea
pigmentaţiei pielii împotriva efectelor mutagene zonei papilare a acestuia evoluţia este rapidă,
ale radiaţiilor ultraviolete. prin creştere verticală (Fig. 12. 130).
Nevii pigmentări. Este binecunoscută Melanomul lentigo maligna este o tumoră
legătura dintre nevii pigmentări şi melanom. cu creştere lentă superficială grefată pe o
Există trei tipuri de leziuni pigmentare hiperplazie melanică difuză cu aspect lentiginos.
precursoare: nevii congenitali, nevii displazia şi Se asociază frecvent cu zone de keratoză
lentigo maligna. actinică. Tendinţa este de limitare la nivelul
Melanoame în antecedentele personale interfeţei derm - epiderm, dar extensia tumorală
Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cervicală metastatică. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
se face prin foliculii piloşi. în perioada de stare, „ABCDE”-ul melanomului
creşterea verticală este de obicei multifocală.
Melanomul mucoasei orale. Localizările Din punct de vedere clinic, melanomul
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal prezintă un polimorfism accentuat. A fost
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru
crestei alveolare şi mucoasa jugală. Uneori o transformarea malignă a nevului melanocitic în
leziune pigmentară discretă la nivelul acestor melanom, denumit „ABCDE-ul melanomului”:
mucoase poate fi prima manifestare clinică a
unui melanom diseminat. Leziunile metastatice 1. Asimetria - se referă la forma neregulată;
au aspectul unui nodul negricios sau albăstrui,
acoperit de mucoasă subţire, intactă (Fig. 2. Neregularitatea marginilor („Borders”);
12. 131).
3. Culoarea - variaţii de culoare, de la roz ta
brun şi negru;
Figura 12. 139. Tumoră malignă a tegumentului regiunii infraorbitale stângi. Se practică
extirparea tumorii cu margini libere şi plastia cu lambou temporo-parietal rotat în defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Lambouri cervicale
Regiunea cervicală este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucţia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, şi mai ales de la
nivelul etajului inferior al feţei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterală a regiunii
cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
cervicale postero-superioare. Au de cele mai
multe ori o bază orientată postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziţionate în defect. Extinderea lamboului
va fi în concordanţă cu localizarea distanţa
defectului faţă de situl donor şi amploarea
acestuia (Fig. 12. 141).
Figura 12. 142. Tumoră malignă nazo-geniană, cu invazia maxilarului. După extirparea
tumorii primare şi rezecţia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practică reconstrucţia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Complicaţii şi sechele ale disfuncţiei musculare şi modificărilor anatomice,
pacienţii prezintă disfagie sau chiar aspiraţie
tratamentului multimodal traheală a secreţiilor. Din această cauză se
al tumorilor maligne recomandă ca prim timp în intervenţiile ample
traheostomia, pentru a separa temporar căile
oro-maxilo-faciale
aeriene de faringe şi a permite ventilaţia asistată
dacă este necesar.
Terapia multimodală a cancerului oro-ma
xilo-facial prin intervenţia chirurgicală alături de Dificultăţi neurologice
radio-chimioterapie determină deseori tulburări
funcţionale şi fizionomice severe. Tulburările neurologice după tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale
Complicaţii şi sechele ale interesează de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
tratamentului chirurgical Secţionarea n. cervico-facial afectează
funcţionalitatea m. orbicular şi m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afectează reflexul
Având în vedere faptul că tiparul de de vomă, cu devierea luetei. Disfuncţia n. vag, n.
extirpare cu margini libere este determinat de laringeu superior şi n. recurent conduce la
mărimea şi localizarea tumorii primare, de multe tulburări severe ale deglutiţiei, cu perturbarea
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri funcţiei motorii a laringelui şi creşterea riscului
importante, în vederea asigurării unor margini de aspiraţie. Afectarea n. hipoglos duce la un
libere negative. deficit sever în fonaţie şi deglutiţie.
Pierderea musculaturii limbii şi a
planşeului bucal, rezecţiile osoase cu Dehiscenţa plăgii şi apariţia fistulei
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori
afectează considerabil fizionomia, fonaţia, Apariţia fistulei este destul de frecventă
deglutiţia, statusul nutritiv şi psihologic. după extirparea unor tumori maligne orale.
în general, intervenţia chirurgicală poate Valorile oscilează între diferite studii, dar în
da naştere unor complicaţii sau sechele, dintre general se estimează o incidenţă cuprinsă între
care cele mai frecvente sunt prezentate în 7-11, 5%. Deseori, la apariţia unei fistule
continuare. contribuie mai mulţi factori ce pot fi împărţiţi în
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
Dificultăti» »în fonaţie şi postoperatori.
Factori preoperatori:
Acestea apar în special în rezecţiile de 1. Anemia
limbă sau planşeu anterior. în general apare o 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
îmbunătăţire progresivă a fonaţiei în primele 3 şi hipovitaminoză
luni de la vindecarea plăgii, după care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este staţionar. 4. Chimioterapia preoperatorie
în cazul în care se practică intervenţii 5. Diabetul, vasculitele şi statusul cardio
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonaţia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia şi aspiraţia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorectă a tehnicii de plastie
Deglutiţia este o activitate mixtă, reconstructivă
voluntară şi involuntară, în care contracţiile şi 4. Sutură în tensiune la nivel cutanat sau
relaxările musculare sincronizate permit mucozal
propulsia bolului alimentar din cavitatea orală 5. Alegerea incorectă a materialului de sutură
spre faringe. 6. Regularizarea incorectă a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorită edemului, secţionate
. Extirparea incompletă a tumorii Complicaţii ale
8 . Drenajul incorect al plăgii
radio-chimioterapiei
Factori postoperator!:
1. Necroza parţială sau totală a lambourilor Deşi au fost descrise frecvent complicaţii
2. Dezvoltarea seromului sau hematomului ale tratamentului asociat şi efecte nedorite
3. Infectarea plăgii asupra structurilor tisulare normale (os,
4. Iniţierea prematură a alimentaţiei orale tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rată precisă a incidenţei acestora.
Ruptura arterei carotide Majoritatea discuţiilor privind complicaţiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
Reprezintă cea mai gravă complicaţie reacţiile acute observate de obicei la câteva
intraoperatorie, determinând o rată de mortalitate săptămâni de la iniţierea tratamentului sau de
înaltă, cu valori cuprinse între 28-50%. efectele tardive care interesează ţesuturile cu o
Ruptura arterei carotide apare la circa 3% rată de proliferare mai lentă.
din pacienţii la care s-a realizat iradierea A fost descris de asemenea şi aşa numitul
cervicală preoperatorie şi apoi s-a practicat efect cumulativ al iradierii, implicat în inducerea
evidarea cervicală. S-a demonstrat că unei neoplazii secundare.
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa Complicaţiile apărute în urma
vasorum, modificări aterosclerotice premature tratamentului asociat implică examinarea critică
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresivă a a programului de fracţionare ales, mărimea dozei
peretelui vascular, subţierea mediei vasculare şi radiante, vârsta şi statusul nutritiv al pacientului,
fibroză adventicei. fără a neglija faptul că acest tratament asociat se
Zona cu cel mai mare risc de rupere este efectuează pe fondul unei vascularizaţii deja
artera carotidă comună în porţiunea medie compromise de intervenţia chirurgicală. Efectele
cervicală şi a glomusului carotic. Deşi secundare ale tratamentului asociat se pot
tratamentul este controversat, ligatură împărţi în funcţie de rata de proliferare celulară în
profilactică nu îmbunătăţeşte semnificativ reacţii acute şi reacţii tardive.
supravieţuirea şi nici nu reduce consecinţele
neurologice.
Odată produsă ruptura arterei carotide, se Reacţiile acute ale tratamentului
realizează mai întâi controlul hemoragiei şi asociat
resuscitarea, urmată de ligatură şi rezecţia
Stomatotoxicitatea directă (mucozita)
proximală şi distală a capetelor arteriale. Se
recomandă acoperirea bonturilor vasculare cu Stomatotoxicitatea directă sau mucozita
musculatură cervicală sau extracervicală. de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
în aceste cazuri, rata de deces este mare, celulelor epiteliale din mucoasa orală şi
survenită ca urmare a şocului ireversibil şi faringiană, ce se datorează efectului citotoxic
complicaţiilor neurologice majore. Sechelele sau radioterapiei. Ciclul de viaţă al celulelor
neurologice întâlnite cel mai frecvent sunt bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul având
hemipareza şi afazia ce apar în proporţie de 12 circa 3-4 straturi celulare. Modificările apar după
15% în cazul rupturii arterei carotide. 7-12 zile de la iniţierea tratamentului.
Odată cu progresul noilor tehnici de Debutul este sub forma unui eritem al
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral mucoasei, urmat la câteva zile de formarea unui
adecvat, partizanii ligaturii profilactice şi ai placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se
embolizării profilactice a arterei carotide au ulcerează rapid şi confluează, pentru a forma arii
raportat o rată de supravieţuire mai bună, cu o largi denudate acoperite de membrane alb-gălbui.
morbiditate mai mică. Pot apărea zone cu ulceraţii profunde cu
halou eritematos şi centru necrotic, în special la
nivelul buzelor, feţei ventrale a limbii, planşeului
bucal şi mucoasei orale. Masticaţia şi deglutiţia
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinând scăderea aportului nutritiv şi
deshidratarea (Fig. 12. 143).
Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Crepitaţii şi cracmente
Crepitaţia şi cracmentele în articulaţie sunt
simptome foarte frecvente la pacienţii cu SAD.
Crepitaţiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemănătoare celor produse de
strângerea în mână a unui bulgăre de zăpadă.
De obicei apar după o perioadă mai lungă de
evoluţie şi se însoţesc cu simptome mai ample,
specifice modificărilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurtă durată, care apar în timpul mişcărilor de
deschidere/închidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulaţiei.
Poate fi unic sau dublu şi semnalează alterarea
relaţiei normale disc-condil.
între zgomotele articulare şi incidenţa
durerii există o corelaţie strânsă, acestea
apărând cel mai des pe partea pe care se se obţin informaţii de mare fineţe despre bolile
realizează masticaţia. Cracmentul poate fi şi degenerative, osteoartroze şi anchiloze.
consecinţa unor modificări structurale articulare, Rezonanţa magnetică nucleară este metoda
unor subluxaţii sau unor tulburări musculare. S neinvazivă cu care se pot obţine cele mai fine detalii
a sugerat că zgomotul are la bază o relaţie privind elementele periarticulare şi articulare static
modificată între disc şi condil în timpul mişcării, şi în dinamica seriată.
datorată contracţiei necoordonate între capetele Imagistica prin rezonanţă magnetică
superior şi inferior ale muşchiului pterigoidian foloseşte secţiuni axiale şi coronale de grosime
lateral („lovirea" discului în loc de alunecarea variabilă, în funcţie de timpii TI şi T2, dar şi de
condilului pe o parte a discului). densitatea protonică. Secţiunile sagitale obţinute
în secvenţa TI pe ţesuturi cu densităţi (protonice)
Diagnostic diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, ţesutului
Diagnosticul se realizează pe baza retrodiscal. Secţiunile coronale sunt utile pentru
simptomelor subiective şi a semnelor obiective vizualizarea deplasărilor mediale sau laterale ale
descrise anterior, corelate cu explorările discului. în secvenţa T2 se pot detecta prin
paraclinice, în special cele imagistice. imagini deformările componentelor articulare din
bolile degenerative; tot în această secvenţă se pot
Examenul radiologic surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recentă metodă de diagnostic
pentru afecţiunile ATM este artroscopia.
Explorările imagistice nu obiectivează Majoritatea autorilor recomandă totuşi artroscopia
modificări patologice articulare în SAD3, dar în scop diagnostic numai atunci când celelalte
exclud prin diagnosticul diferenţial fracturile elemente clinice şi paraclinice nu decelează
condiliene recente sau vicios consolidate, modificări stucturale la nivelul articulaţiei temporo-
tulburările de creştere, prezenţa unor tumori etc. mandibulare (Fig. 13. 5).
în prezent se utilizează ortopantomogramă,
ce prezintă numeroase avantaje; astfel, se obţine o
imagine simultană a celor două articulaţii temporo-
Diagnosticul la copii
mandibulare, putându-se aprecia prezenţa Copiii cu vârste între 12 şi 16 ani au
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind interferenţe ocluzale, cu prezenţa SAD în 65%
considerată astfel o explorare imagistică de din cazuri1. La aceştia, simptomele nu sunt atât
orientare (Fig. 13. 3). de evidente ca la adulţi şi au un caracter
Pentru detalii la nivelul articulaţiei, se tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu erupţia
folosesc radiografii de profil în incidenţa Parma, dentară. Este dificilă determinarea factorilor
obiectivându-se ambele articulaţii, atât cu gura etiologici, frecvent fiind incriminaţi: ocluzia
închisă cât şi cu gura deschisă pe acelaşi film (Fig. încrucişată, interferenţele ocluzale, bolile
13. 4). psihosomatice generale, tulburările ocluzale şi
Tomografia este investigaţia imagistică de parafuncţiile (succiunea îndelungată a policelui).
elecţie atunci când se suspicionează modificări Majoritatea simptomelor observate au probabil
structurale, dar trebuie menţionat că nu permite un o natură tranzitorie datorită creşterii şi
studiu în dinamică al articulaţiei temporo- remodelării funcţionale a articulaţiei temporo-
mandibulare; utilizând secţiuni axiale şi coronale mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
dentare habituale. Tratamentul specific acestei rapidă, spasme musculare, întreruperea sintezei
perioade este realizat de medicul specialist lichidului sinovial etc.
ortodont şi trebuie să aibă ca rezultat o ocluzie
stabilă, fără contacte premature în poziţia de
relaţie centrică şi fără interferenţe, pentru a Tratamentul medicamentos
preveni apariţia SAD.
Constă în administrarea de analgezice,
substanţe AINS (Ibuprofen, Ketoprofen,
Principii de tratament în SAD Voltaren), miorelaxante cu acţiune centrală
(Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice
Etiologia complexă a SAD impune un (benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc).
tratament etapizat, în prezent folosindu-se o O lungă perioadă de timp se foloseau şi
combinaţie de metode terapeutice pentru infiltraţiile intra-articulare la nivelul
obţinerea unor rezultate stabile şi de lungă durată. compartimentului superior cu corticoizi cu acţiune
Este obligatoriu ca medicul să informeze rapidă şi de durată ca (3-metazonă acetat şi B-
pacienţii că uneori eliminarea completă a metazonă disodiufosfat (Celestone, Diprophos)\în
simptomelor este imposibil de realizat. prezent se contraindică infiltraţiile intraarticulare,
singura excepţie acceptată fiind atunci când
articulaţia este atât de dureroasă încât nu permite
Modificarea dietei începerea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesivă a infiltraţiilor este asociată cu
Tratamentul începe întotdeauna cu hipoplazia condiliană prin inhibarea activităţii
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid osteoblastice, posibile necroze ale capului
pe toată durata tratamentului previne condilian şi, nu în ultimul rând, cu apariţia unor
suprasolicitarea ATM şi a musculaturii ridicătoare artrite iatrogene infecţioase. Rosser şi colab.
a mandibulei. S-a folosit vreme îndelungată obţin ameliorări semnificative, atât ale durerilor cât
imobilizarea intermaxilară prin blocaj rigid. La ora şi ale disfuncţiilor musculare, prin administrarea
actuală aceasta este contraindicată, studiile de toxină botulinică4. Administrarea se face în
arătând ca se pot produce modificări degenerative fibrele musculare temporale sau maseterine
ale suprafeţelor articulare, oboseală musculară hipertrofiate şi dacă durerile reapar se poate repeta
tratamentul după 3-4 luni5. Toxina botulinică Terapia ocluzală
poate fi utilizată ca monoterapie, sau în asociere
cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului Obiectivul acesteia este reducerea
disfuncţional dureros al ATM de cauză musculară hiperactivităţii musculare, provocate pe de o parte
(spasm), în doze de 0, 5 ml (12, 5 U)6. de parafuncţii şi de tulburările de ocluzie, iar pe de
altă parte de stres. Terapia ocluzală presupune
orice manoperă menită să modifice poziţia
Fizioterapia mandibulei şi/sau contactele dento-dentare
patologice, putând fi reversibilă sau ireversibilă2.
Este un procedeu terapeutic care trebuie Terapia ocluzală reversibila modifică
obligatoriu integrat în planul generat de tratament. numai temporar rapoartele ocluzale şi relaţia
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funcţionalităţii structurală condil-disc-glena prin repoziţionarea
ATM prin reducerea durerilor articulare, a mandibulei. Mecanismul de acţiune al acestora
mialgiilor, miospasmelor şi a edemului inflamator. este de ştergere a engramei generate de
Pentru patologia extraarticulară, se pot aplica contactele dentare patologice cu apariţia relaxării
metodele uzuale de fizioterapie7. musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
Agenţi termici. şi implicit dispariţia durerii. Se poate realiza cu
Terapia prin căldura superficiala poate ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei plăci
fi realizată prin agenţi de conducţie (prişniţ palatinale cu platou retroincizal. Gutieră trebuie
fierbinte, parafina) sau radianţi (infraroşii) aplicate purtată permanent, cu excepţia meselor (Fig.
timp de 15 minute, ceea ce duce la creşterea 13. 6).
temperaturii locale la 42°C. Terapia prin căldură
în profunzime poate fi obţinută cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul foloseşte frecvenţe de
0, 75 -1 MHz şi nu trebuie menţinut într-o singură
zonă pentru o perioadă mai mare de timp,
deoarece se pot produce supraîncălziri tisulare în
profunzime, cu riscul apariţiei modificărilor
structurale. Prin creşterea circulaţiei sanguine
locale, se reduce durerea şi creşte mobilitatea
articulară. Terapia ultrasonică nu trebuie folosită la
nivelul centrilor activi de creştere osoasă la copii.
Crioterapia poate fi folosită cu prudenţă în
încercarea de a mări deschiderea arcadelor
dentare, limitată de durere. Se poate utiliza Terapia ocluzală ireversibila este o
gheaţa, dar există riscul apariţiei redorii articulare. metodă care permanentizează modificările
Mecanoterapia. raporturilor ocluzale şi/sau poziţiei mandibulei.
Terapia prin exerciţii poate fi eficientă Exemple în acest sens sunt şlefuirile selective,
pentru pacienţii cu sindrom algo-disfuncţional. refacerea lucrărilor protetice, tratamentele
Exerciţiile permit pacientului să mărească gradul ortodontice, toate acestea vizând o relaţie de
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor ocluzie echilibrată şi stabilă.
dispozitive, după relaxarea muşchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciţiu este acela
care permite pacientului să activeze musculatura Alte metode
suprahioidiană, inactivând muşchii ridicători ai
mandibulei. Pacientul este instruit să deschidă Stimularea nervoasă electrică transcuta-
gura până percepe durere şi apoi să se relaxeze nată (TENS) este utilizată pentru reducerea
şi să menţină această poziţie câteva secunde. intensităţii durerii, a hiperactivităţii musculare şi
Exerciţiul se repetă de câteva ori pe zi. pentru reeducarea neuromusculară7. Unităţile
Mecanoterapia se poate realiza şi cu ajutorul unor TENS portabile se pot folosi de pacienţi şi la
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de domiciliu, electrozii fiind plasaţi în punctele trigger.
lemn, depărtătoare de arcade tip Heister, aparatul Eficacitatea TENS pentru analgezie şi relaxare
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se musculară în SAD a fost demonstrată de
face lent, progresiv, evitând manoperele brutale. numeroase studii. Este contraindicată plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carotic, Patologia intraarticulară
transcranian, direct pe coloana vertebrală sau la
pacienţii cu pacemaker.
Presopunctura şi acupunctura. Există o Au fost propuse mai multe sisteme de
serie de teorii asupra mecanismelor de acţiune clasificare pentru patologia intra-articulară, pe
ale acupuncturii şi presopuncturii7. Prima este baza simptomelor, modificărilor componentelor
teoria “porţii de control”, care afirmă că acul articulare şi, când se cunosc, pe baza factorilor
produce o stimulare nedureroasă, cauzând etiologici.
închiderea porţilor şi împiedicând propagarea
semnalului spre măduva spinării. Alte ipoteze
Afecţiuni congenitale şi
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blochează senzaţia de dezvoltare
dureroasă, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului şi relaxarea) şi Aplazia condiliană
reechilibrarea fluxului ionilor.
Definiţie: lipsa dezvoltării condilului.
Frecvenţă: afecţiune rară.
Rezultatele tratamentului Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformaţii ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar şi secundar (microsomie hemifacială);
Datorită etiologiei complexe a SAD, nu se sindromul Goldenhar.
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Simptomatologie: de obicei este
Pentru medic este importantă alegerea celei mai unilaterală, iar în interesările bilaterale, aplazia
simple şi mai rapide metode care să aibă un condiliană, asociată cu hipoplazia ramurilor
rezultat pozitiv permanent şi previzibil. ascendete, dă “profilul de pasăre” caracteristic
Experienţa clinică a arătat că pacienţii care prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feţei.
prezintă durere de intensitate mică, difuză şi o De asemenea, se mai pot observa malformaţii
disfuncţie obiectivă minoră sunt foarte dificil de ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
tratat şi dau mai rar un răspuns pozitiv. Pacienţii 13. 7).
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uşor Diagnostic: nu se poate diagnostica
de tratat, la fel şi cei ale căror simptome se precoce decât cu ajutorul tomografiei
datorează bruxismului nocturn. După o perioadă computerizate, diagnosticul realizându-se de
de 36 de luni, aproape 80% din pacienţii la care obicei tardiv, după instalarea tabloului clinic
s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzală şi caracteristic.
mecanoterapie au devenit asimptomatic! şi nu au Principii de tratament: se urmăreşte
prezentat recurenţa simptomelor subiective şi restabilirea simetriei mandibulare şi realizarea
obiective. Aproape 30% dintre pacienţi au solicitat unui profil facial corespunzător, prin:
continuarea tratamentului sau un tratament • restabilirea potenţialului de creştere şi
suplimentar pentru simptomele recurente, după 4 dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienţi au raportat costo-condrale sau creastă iliacă; acestea din
dispariţia oricăror simptome1.
Trebuie menţionat că odontalgia care
însoţeşte erupţia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulară şi/sau
auriculară, fiind important ca evaluarea rezulta
tului terapeutic să se realizeze independent.
De regulă, indiferent de afecţiunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede şi urmează
întotdeauna un tratament chirurgical. Intervenţia
chirurgicală trebuie luată în considerare la
pacienţii cu SAD doar când celelalte opţiuni
terapeutice au eşuat.
urmă sunt indicate preferenţial ta copii mai mici lipsei de spaţiu), însă deschiderea maximă a gurii
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele costo-condrale; şi mobilitatea articulară sunt normale.
• funcţionalizarea ocluziei (terapie ortodontică Principii de tratament: se urmăreşte
precoce); restabilirea simetriei faciale prin:
•restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie • reconstrucţia cu implante aloplastice (menţi-
ortognată, elongare osoasă dirijată şi grefe nătoare de spaţiu articular). Acestea sunt înlo
osoase de augmentare). cuite succesiv, având dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
• reconstrucţia cu grefe autogene este indicată
Hipoplazia condiliană după încheierea perioadei de creştere
(restabileşte simetria conturului mandibular),
Definiţie: dezvoltarea insuficientă, • chirurgie ortognată - momentul operator este
rudimentară a condilului. stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, în
Frecvenţă: foarte rară. colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
Etiopatogenie: factorii etiologici sunt afecta suplimentar potenţialul de creştere al
multipli şi acţionează asupra centrilor de cartilajului condilian.
creştere: • elongare osoasă dirijată - este o alternativă la
• congenitali (în sindroame care se însoţesc de celelalte metode chirurgicale, dar are
regulă cu aplazia condilului); dezavantajul obţinerii numai a unei elongări
• traume prepubertale şi obstetricale, infecţii osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
• endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
• artrita reumatoidă juvenilă. Hiperplazia condiliană
Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale
determină o asimetrie marcată a feţei, tocmai Definiţie: creşterea dimensională a
din cauza diferenţei de dezvoltare între cele condilului, fără modificarea formei acestuia.
două ramuri mandibulare şi tulburări de ocluzie Frecvenţă: rară. Apare cel mai frecvent la
(ocluzie deschisă, laterognaţie de partea pacienţii cu vârste cuprinse între 13-27 ani, prin
afectată). Astfel, în hipoplazia unilaterală: reactivarea centrului de creştere a condilului, pe
• pe partea afectată apar deformări condiliene o perioada de maxim 5-7 ani8.
cu ram mandibular scurtat şi lat, iar Etiopatogenie:
hemimandibula respectivă pare proeminentă; • idiopatice (unilateral);
• pe partea neafectată nu apar modificări • ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
dimensionale ale osului mandibular, însă angiokeratoma corporis diffusum;
hemimandibula pare că are un aspect turtit. • endocrine (bilateral): gigantism şi acromegalie.
în afectarea bilaterală apar modificări de Simptomatologie:
formă ale condilului, tulburări de ocluzie severe, Pe partea afectată se observă:
cudarea corpului mandibular, ştergerea reliefului • mărire simetrică a condilului şi alungirea
la nivelul gonionului şi micşorarea etajului procesului condilian (fără modificări de formă
inferior al feţei (Fig. 13. 8). Atât aplazia cât şi pe imaginea radiologică);
hipoplazia condiliană se însoţesc de tulburări ale • alungirea ramului şi corpului mandibular;
erupţiei dentare de partea afectată (din cauza • păstrarea reliefului la nivelul gonionului;
• ocluzie deschisă în zona laterală.
Pe partea neafectată corpul şi ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se stabileşte pe baza
monitorizării evoluţiei semnelor clinice, analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluţia bolii poate fi lentă sau rapidă, cu
implicaţii majore asupra eficienţei tratamentului Pentru a preveni suprainfectarea plăgii se
curativ. administrează antibiotice cu spectru larg.
Iniţial se determină dacă creşterea este Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizaţi, pentru
încă activă sau s-a încheiat, prin evaluarea a preveni apariţia constricţiei sau anchilozei
fotografiilor şi a modelelor de studiu seriate, temporo-mandibulare post-traumatice.
radiografiilor cefalometrice seriate şi
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical constă în Contuziile articulaţiei temporo-
sa. mandibulare
stabileşte ca acesta este încă activ. în această
situaţie clinică este indicată condilectomia inaltă Frecvenţă: des întâlnite.
cu conservarea celorlate elemente articulare Etiopatogenie: traumatisme indirecte
(menise, ligamente). în cazul în care centrul de aplicate pe mandibulă (menton, ram orizontal,
creştere a condilului nu mai este activ se indică unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
chirurgia ortognată. Ulterior se realizează integrităţii componentelor osoase ale
rezecţia modelantă a marginii bazilare a articulaţiei.
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale. Simptomatologie: semnele clinice sunt
Mecanoterapia activă se realizează chiar reprezentate de:
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresivă • durere articulară spontană şi/sau provocată de
a gurii în asociere cu mişcarea de propulsie a mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
mandibulei). intra- şi/sau periarticular,
• trismus moderat,
• devierea mentonului de partea sănătoasă,
Afecţiuni traumatice
9
• articulaţie sensibilă la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazează
pe semnele clinice şi examenul radiologic care
Pot fi provocate de traumatisme prin elimină suspiciunea de fractură de condil sau
mecanism direct sau indirect, putând fi leziuni luxaţie temporo-mandibulară.
ale părţilor moi cu interesarea spaţiului articular, Diagnosticul diferenţial se mai face cu
luxaţii temporomandibulare sau fracturi anumite afecţiuni inflamatorii ale articulaţiei
condiliene, separat sau în asociere. în funcţie de (capsulita, retrodiscita).
gravitatea şi tipul traumatismului, acestea pot fi Principii de tratament: repaus articular
urmate de sechele persistente sau ireversibile pentru 4-5 zile, mişcările mandibulare fiind
şi, în cazul copiilor, de tulburări de creştere a reluate treptat şi progresiv. Se recomandă
mandibulei cu sau fără anchiloză temporo- mecanoterapie activă sau pasivă, pentru a
mandibulară. preveni instalarea unei constricţii temporo-
mandibulare.
Plăgile articulare
Fractura procesului condilian
Frecvenţă: rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme în care pe Au fost descrise în capitolul „Trauma
lângă deschiderea accidentală a articulaţiei pot tologie oro-maxilo-facială”.
fi lezate şi componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plăgilor; specificitatea este dată Luxaţia temporo-mandibulară
de gradul de afectare articulară.
Principii de tratament: se urmăreşte Luxaţia temporo-mandibulară se
curăţirea mecanică a plăgii, cu înlăturarea defineşte ca fiind o afecţiune în care condilul
eventualilor corpi străini sau eschile osoase. este deplasat în afara spaţiului articular dar
Plaga se suturează în două sau mai multe rămâne în interiorul capsulei. Se descriu trei
planuri. Mişcările mandibulare se reiau după 6 forme anatomo-clinice de luxaţii: anterioară,
7 zile, chiar dacă persistă redoarea articulară, posterioară şi laterală.
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Luxaţia anterioara
Apare atunci când condilul este deplasat
spre înainte, plasându-se pe partea anterioară
a tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate
fi acută, cronică sau recidivantă.
Tehnică
Intervenţia chirurgicală favorizează
acţiunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (condilian) ce repoziţio
nează pasiv condilul, rezultând o relaţie
favorabilă între condil, disc şi fosă; nu se
utilizează fire sau şuruburi de osteosinteză.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioadă de 2-6 săptămâni.
Deşi această metodă chirurgicală de
tratament a fost controversată, se pare că
determină îmbunătăţirea clinică semnificativă în
multe afecţiuni ATM.
9. Artroplastia în anchiloză
O indicaţie absolută pentru artroplastia
prin tehnica deschisă este anchiloza osoasă
intracapsulară. în aceste cazuri, intervenţia
chirurgicală este singura cale prin care poate
restabili funcţionalitatea articulară (Fig. 13. 26).
Rezecţiile modelante ale blocului osos şi
realizarea unei neoarticulaţii duc la recidive dacă
între cele două fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau aloplastice. în Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Bucureşti se
foloseşte tehnica descrisă în premieră de
V. Popescu (1956)4.
Artroplastia cu interpoziţie de tegument
previne nu numai tulburările de creştere ale
ramului mandibular în anchilozele bilaterale, ci şi
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafeţele osoase sângerânde (care ar duce la
formarea de calus osos. ) O alternativă pentru
umplerea spaţiului obţinut între condil şi fosă este
grefarea cu materiale aloplastice Dakron
(Gogalniceanu - laşi, Bucur - Bucureşti).
Postoperator, mişcările articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie până la
normalizarea mişcărilor mandibulare (Fig. 13. 27).
Indicaţii:
• aplazia condiliană,
• tumori maligne,
• artrite, cu excepţia celei reumatoide,
• resorbţie condiliană progresivă,
• anchiloză temporo-mandibulară,
• traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.
Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice şi sunt
formate din celule mucoase, seroase şi mioepiteliale. Acestea secretă salivă, care este
eliminată în cavitatea orală prin canale de excreţie, cu structură epitelială.
Sistemul salivar este format din trei aproximativ 1, 5-2, 5 g şi secretă o salivă mixtă,
perechi de glande salivare mari: parotide, predominant mucoasă, care este eliminată în
submandibulare şi sublingual şi din glande cavitatea orală prin intermediul canalului
salivare accesorii (mici). Bartholin sau printr-o multitudine de canale
Glanda parotidă îmbracă lateral şi Rivinius. Acestea se pot deschide direct în
posterior ramul mandibulei, fiind situată în loja cavitatea orală, în imediata vecinătate a
parotidiană. Cântăreşte aproximativ 15-30 g şi orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
secretă salivă seroasă, care este eliminată în conflua în canalul Wharton.
cavitatea orală prin canalul Stenon, al cărui Glandele salivare accesorii au
orificiu de deschidere este situat la nivelul dimensiuni reduse şi sunt distribuite în
mucoasei jugale, în dreptul celui de-al doilea submucoasă întregii cavităţii orale, fiind
molar superior. Este delimitată superficial de o prezente şi în orofaringe şi chiar şi în treimea
capsulă fibroasă care reprezintă o parte superioară a esofagului. în general lipsesc de la
integrantă a sistemului musculo-aponevrotic nivelul fibromucoasei porţiunii anterioare a
superficial (SMAS), iar profund este situată pe palatului dur şi de la nivelul gingivomucoasei
muşchiul maseter. Nervul facial şi ramurile sale crestei alveolare. Sunt în număr de aproximativ
trec prin parenchimul glandular, delimitând 600-800. Secretă o salivă mucoasă, care este
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob eliminată local printr-un mic canal de excreţie,
superficial, suprafascial, şi un lob profund, şi care astfel formează o peliculă protectoare a
subfascial, care ocupă spaţiul prestilian. mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
Glanda submandibulară este situată la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
inferior şi medial de corpul mandibulei, în loja elimină o secreţie seroasă, care conţine lipaza
omonimă. Cântăreşte aproximativ 10-15 g şi linguală şi care contribuie la formarea salivei.
secretă salivă mixtă, predominant seroasă, care Saliva secretată într-un interval de 24 de
este eliminată în cavitatea orală prin canalul ore este variabilă, între 700 şi 1500 cm3,
Wharton, care se deschide în planşeul bucal prezentând o variaţie circadiană, cu un minim
anterior. Este delimitată superficial de fascia nocturn, şi cu un maxim fiziologic în timpul
cervicală superficială, şi este separată de alimentaţiei, fiind însă influenţată calitativ şi
planşeul bucal prin m. milohioidian. cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
Glanda sublinguală se localizează în olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale).
planşeul bucal, deasupra muşchiului Inervaţia reflexă are caracter vegetativ (prin
milohioidian. Are dimensiuni mici, cântărind intermediul ganglionului otic şi al celui
Figura 14. 11. Sialografie care Figura 14. 12. Ecografie parotidiană care
evidenţiază prezenţa unui calcul salivar pe evidenţiază prezenţa unui calcul în glandă,
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Este o metodă de tratament cu rată crescută de sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesară
succes, neinvazivă şi care supune pacientul unui inserarea temporară a unui stent, pentru a mări
stress minim. Dezavantajul major al acestei şi menţine calibrul duetului. Pentru calculi de
metode îl constituie costurile ridicate, nu numai dimensiuni mai mari, este necesară în prealabil
de natură financiară, dar şi din punctul de litotriţia intracorporală sau extracorporală. Rata
vedere al timpului şi al personalului implicat. de succes a acestei metode este de peste 80%. 12
Sialoendoscopia intervenţională reprezintă o Ablaţia calculului pe cale endoscopică sau
metodă de cateterizare endoscopică a canalului prin metode de sialolitotriţie reprezintă
salivar, urmată de introducerea unui dispozitiv alternative la intervenţia chirurgicală, dar în
special de extragere a acestuia (wire baskei), sub prezent este practicată într-un număr limitat de
direct control vizual endoscopic. Este indicată centre de specialitate şi nu-l feresc pe pacient
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau de recidive.
Figura 14. 16. Reprezentarea schematică a
intervenţiei de submaxilectomie în contextul
litiazei glandei submandibulare.
(4) Criteriul histopatologic: după biopsia de Figura 14. 21. Tumefacţie parotidiană
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa marcată, asimetrică, la o pacientă cu sindrom
labială inferioară, se evidenţiată sialadenită Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
oculare), 4 (histologic) şi 5 (glande salivare mari). pe cale generală.
Criterii de excludere - situaţii în care nu în cazul formelor cu hipertrofie
se va aplica schema diagnostică: parotidiană marcată, de tip pseudotumoral, se
• radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial; poate practica parotidectomia superficială
• hepatită C; modelantă, cu conservarea n. facial.
• SIDA; în contextul sindromului Sjogren secundar
• limfom; altor afecţiuni autoimune, se vor prescrie
• sarcoidoză; antiinflamatoare nesteroidiene pentru
• reacţii de rejet de organ; manifestările articulare. în cazul unor forme
• administrarea de anticolinergice în ultima severe, se poate recurge la administrarea de
perioadă de timp (de 4 ori intervalul de eliminare corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
completă a medicamentului). Trebuie avut în vedere faptul că sindromul
Chirurgul oro-maxilo-facial îşi poate aduce Sjogren se asociază de multe ori cu leziunea
contribuţia la stabilirea diagnosticului de limfoepitelială benignă şi mai ales faptul că
sindrom Sjogren prin evaluarea clinică a sindromul Sjogren primar are un risc
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin semnificativ crescut de transformare în limfom.
examenul clinic şi investigaţiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar, Leziunea limfoepitelială
sialografie) şi prin recoltarea în scop biopsie a
glandelor salivare accesorii. Această biopsie se benignă
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltând cel puţin 5 glande accesorii, prin In secolul XIX, Johann von Mikulicz-
disecţie boantă. Radecki a descris cazul unui pacient cu
Tratamentul sindromului Sjogren este tumefacţie bilaterală nedureroasă a glandelor
nespecific, având doar caracter simptomatic, lacrimale şi salivare. Aspectul histopatologic al
paliativ şi implică o colaborare interdisciplinară leziunilor evidenţia un infiltrat limfocitar dens.
între medicul reumatolog, oftalmolog, în prezent, această entitate clinică şi
stomatolog şi chirurgul oro-maxilo-facial, având histopatologică este denumită leziune
ca obiectiv combaterea manifestărilor oculare, limfoepitelială benignă. De-a lungul timpului
orale şi de la nivelul glandelor salivare, precum însă, numeroase forme clinice mai mult sau mai
şi tratamentul specific al afectării altor organe. puţin asemănătoare au fost încadrate ca boală
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei Mikulicz - existând confuzii de diagnostic cu
constă în administrarea de lacrimi artificiale şi sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal, chiar tuberculoza parotidiană. Ulterior, mărirea
pentru a menţine o umectare relativă a corneei. de volum a glandelor salivare şi lacrimale,
Combaterea xerostomiei se va face prin secundară unor alte afecţiuni generale a fost
stimularea reflexă a secreţiei salivare (consum denumită sindrom Mikulicz, diagnosticul de
de citrice, gumă de mestecat etc. ), sau prin boală Mikulicz rămânând valabil doar pentru
administrarea de pilocarpină orală, care aduce adevăratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
beneficii în tratamentul simptomatic, fără efecte glandelor salivare şi lacrimale. De altfel, mulţi
secundare semnificative. Derivaţii de dintre pacienţii cu aşa-numit sindrom Mikulicz
acetilcolină (cemivelina) sunt sialogoge mai prezentau în fapt sindrom Sjogren secundar.
eficiente şi cu efecte secundare mai reduse. în în orice caz, s-a renunţat la această
condiţiile unei diminuări severe a secreţiei nomenclatură, din cauza numeroaselor confuzii
salivare, care nu mai răspunde la stimularea de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
reflexă, se recomandă folosirea salivei artificiale, timpului.
pe bază de carboximetilceluloză şi consumul Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
repetat de lichide, în cantităţi mici. benigne apar ca o componentă a sindromului
Profilaxia complicaţiilor xerostomiei Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
(modificări ale mucoasei orale, infecţii sindrom. Atunci când nu se asociază cu
candidozice, afecţiuni dento-parodontale) se sindromul Sjogren, se manifestă clinic prin
face prin menţinerea unei igiene orale mărirea de volum a glandelor lacrimale şi
riguroase. Tratamentul candidozelor orale salivare, cel mai adesea unilaterală, sau mai rar
necesită administrarea de antifungice locale şi bilaterală. Leziunile limfoepiteliale benigne pot
apărea şi pe fondul altor afectări ale glandelor accesorii).
salivare, inclusiv parotidita cronică litiazică, Astfel, pentru o leziune ulcerativă cu
tumori benigne sau maligne. aceste caractere clinice, se recomandă un
Leziunea limfoepitelială benignă apare cel tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
mai frecvent la adulţi, în jurul vârstei de 50 de şi antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
ani, afectând în special sexul feminin. timp în care sialometaplazia necrozantă se
Interesează de cele mai multe ori glandele remite. Dacă acest lucru nu se întâmplă, există
parotide, şi mai rar glandele submandibulare suspiciunea de tumoră malignă, fiind obligatorie
sau accesorii. Se manifestă clinic sub formă de biopsia. Dacă diagnosticul histopatologic
tumefacţie difuză, de consistenţă fermă, a confirmă caracterul de malignitate, se va institui
glandei afectate, la care se asociază uneori o tratamentul specific chirurgical şi asociat.
discretă simptomatologie dureroasă. Uneori
evoluţia bolii duce la tumefacţii parotidiene de Chistul limfoepitelial benign
dimensiuni impresionante.
Atunci când apare pe fondul sindromului la pacienţii HIV+
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o Aproximativ 3% dintre pacienţii
deformare marcată a regiunii parotidiene seropozitivi HIV dezvoltă multiple chisturi
necesită un tratament chirurgical, care constă în limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
parotidectomie superficială modelantă cu Formarea şi dezvoltarea acestora duce la apariţia
conservarea n. facial. unor tumefacţii parotidiene bilaterale, discret
în general prognosticul bolii este bun, dar dureroase. în primă etapă, deformaţia
trebuie avut în vedere faptul că leziunea parotidiană va avea evoluţie lentă, cu creştere
limfoepitelială benignă are un risc crescut de volumetrică, după care tumefacţia stagnează,
transformare în limfom, sau de altfel poate fi o dar este persistentă.
formă de debut a limfomului. Histopatologic, leziunile se prezintă sub
formă de multiple focare chistice, cu conţinut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
Alte afecţiuni ale glandelor limfoepitelial, cu membrană epitelială şi
numeroase limfocite care formează centre
salivare
germinative. Cavităţile chistice sunt septate de
Sialometaplazia necrozantă ţesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este înlocuit de infiltrat limfocitar, în
Sialometaplazia necrozantă reprezintă un special celule CD8.
proces inflamator, necrozant, al glandelor Deformaţiile parotidiene se remit într-o
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi oarecare măsură în urma tratamentului retroviral
legată de tulburări ischemice locale. Afectează specific SIDA. în rare situaţii se practică
în special glandele salivare accesorii din parotidectomie superficială modelantă cu
fibromucoasă palatului dur, şi rareori glandele îndepărtarea chisturilor şi conservarea n. facial.
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fără o cauză decelabilă, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraţie Patologia tumorală
anestezică, intervenţii chirurgicale) sau
a glandelor salivare
radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezintă sub forma unei ulceraţii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu Tumorile glandelor salivare reprezintă o
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase şi patologie relativ frecventă şi extrem de
cu fenomene asociate de hipoestezie în teritoriul importantă în chirurgia oro-maxilo-facială.
respectiv. Are caracter autolimitant şi deci Incidenţa patologiei tumorale salivare este de
involuează spontan în 1-4 săptămâni. Totuşi, 1, 2-3 cazuri /100 000 in populaţia generală din
ridică probleme majore de diagnostic diferenţial Europa. Sunt descrise numeroase forme
cu o tumoră malignă a fibromucoasei palatului tumorale benigne sau maligne primare, derivate
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau din diferite structuri epiteliale ale glandelor
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare salivare, fără a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular statistic corelaţii cu anumiţi factori de risc în
(angioame, limfoame, lipoame etc. ), dar cu apariţia tumorilor primare ale glandelor salivare,
origine la nivelul altor structuri decât cele decât pentru câteva dintre formele
salivare (vase, nervi, ganglioni, ţesut celulo- histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaţie
adipos). Prevalenţa afectării şi distribuţia statistică certă între consumul cronic de alcool
formelor tumorale primare diferă semnificativ în şi tutun cu tumorile glandelor salivare, în special
funcţie de localizarea la nivelul diferitelor glande a tumorii WarthiNl9.
salivare: 17’18 Se consideră că infecţia cu virus Epstein
• aproximativ 75% interesează glanda parotidă; Barr se relaţionează cu o incidenţă mai crescută
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne; a apariţiei carcinomului limfoepitelial
• aproximativ 10% interesează glanda nediferenţiaT2°. Iradierea în teritoriul oro-
submandibulară; dintre acestea, aproximativ maxilo-facial, chiar şi în doze scăzute (inclusiv
45% sunt maligne; prin radiografii dentare sau craniene multiple şi
• aproximativ 15% interesează glandele salivare repetate) creşte riscul de apariţie a unei tumori
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt a glandelor salivare (în special forme maligne,
maligne; carcinom epidermoid şi mucoepidermoid
• mai puţin de 1% interesează glanda sublinguală; 21
parotidian) ; de asemenea, sunt descrise cazuri
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. de apariţie a unor tumori maligne parotidiene
Pe baza acestor date statistice şi având în după proceduri diagnostice sau terapeutice cu
vedere experienţa clinică, se pot desprinde iod radioactiv în patologia tiroidiană22.
unele concluzii orientative, fiind necesar să Expunerea cronică, prelungită (timp de mai mult
subliniem că acestea nu trebuie să constituie o de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
prejudecată pentru clinician: plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
(1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt de apariţie a tumorilor maligne atât parotidiene,
benigne; cât şi de glande salivare mici18.
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare Studii recente23’24-25’26 arată că majoritatea
accesorii din fibromucoasă palatului dur sunt tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
maligne; salivare prezintă receptori hormonali
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare, (estrogenici, progesteronici, insulin-like etc. ),
aprecierea este dificilă, având în vedere faptul remarcându-se o convergenţă a acestor studii în
că raportul între formele benigne şi maligne este ceea ce priveşte influenţele de ordin hormonal
relativ echilibrat; în apariţia tumorilor glandelor salivare.
(4) tumorile primare ale glandelor sublingual
sunt extrem de rare şi aproape întotdeauna
maligne. De altfel, glandele sublingual sunt de
Clasificarea tumorilor
foarte multe ori afectate secundar prin evoluţia glandelor salivare
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
Tumorile glandelor salivare reprezintă un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
Etiopatogenie timpului au existat numeroase clasificări. în
Mecanismul patogenezei tumorilor 1992, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus
glandelor salivare rămâne şi în prezent un o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe dar a cărei valoare este discutabilă, deoarece
tipuri de structuri histologice sunt implicate în obiectivul principal al clasificării şi înţelegerii
procesul de transformare tumorală, fapt pentru formelor tumorale ale glandelor salivare este
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau legat de evoluţie şi prognostic - aşa cum a reuşit
mai multe dintre următoarele componente: clasificarea AFIP28’29’30. Totuşi, în ultimii ani se
acinoasă, ductală, mioepitelială, bazală sau remarcă un consens în literatura de specialitate
pavimentoasă stratificată (scuamoasă). Diferite privind clasificarea tumorilor glandelor
teorii au fost avansate: potenţialul regenerativ şi 31
salivare . Principial, aceste tumori sunt grupate
deci de diviziune celulară crescut al celulelor în două mari clase: tumori benigne şi respectiv
acinoase, prezenţa de celule stern restante în tumori maligne, iar entităţile în sine se disting
parenchimul glandelor salivare etc. pe criterii histopatologice.
De asemenea, nu s-au putui stabili
Tumori benigne Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare.
• oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind
• papiloame ductale relativ rare în perioada de creştere, şi la adulţii
- sialadenomul papilifer tineri; afectează mai ales sexul feminin (60%
- papilomul ductal dintre cazuri). Se localizează cel mai adesea la
- papilomul ductal inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• chistadenomul papilar de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
• sialoblastomul sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
• carcinomul mucoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi
• carcinomul cu celule acinoase aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3
• carcinomul adenoid chistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixtă malignizată motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul şi posibilităţile terapeutice ale
- carcinosarcomul adenomului pleomorf caracterizează şi sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotidian debutează
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ
• carcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta şi în lobul
• carcinomul de duet salivar profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul
• chistadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformează
• adenocarcinomul sebaceu discret şi limitat regiunea parotidiană. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu consistenţă ferm-elastică, este nedureros şi este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai puţin mobil pe planurile
• carcinomul oncocitic subiacente, în funcţie de profunzimea localizării.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu
telială malignă) determină tulburări motorii pe traiectul n. facial.
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va
ferenţiat) ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dintre entităţile benigne, vor fi detaliate Dacă tumora debutează în lobul profund
în continuare adenomul pleomorf şi o serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale înrudite şi a căror prevalenţa tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv.
justifică o mai bună cunoaştere în context Odată cu creşterea în volum, tumora de lob profund
didactic. în ceea ce priveşte tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia
de interes practic pentru clinician este în fapt fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz,
gradul de diferenţiere specific fiecărei entităţi, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care conferă indicii privind evoluţia, prognosticul Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii,
şi conduita terapeutică. secreţia salivară nu este modificată calitativ sau
cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală
este de creştere lentă, progresivă, fără a se asocia
cu durere, tulburări funcţionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi
se prezintă tardiv la medic (Fig. 14. 24).
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea
perioadă lungă de timp şi poate ajunge la tumorală a glandelor salivare accesorii ale buzei
dimensiuni importante, deformând în totalitate (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
regiunea parotidiană. în această etapă, tumora mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând debutează sub forma unui mic nodul nedureros,
acuza o discretă senzaţie de tensiune în care nu modifică mucoasa acoperitoare. în
regiunea parotidiană. Suprafaţa tumorală are această fază, poate fi descoperit întâmplător în
uneori un contur boselat, polilobat, tumora contextul unui consult stomatologic. Are o
rămânând mobilă pe planurile superficiale şi creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze
profunde. structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorită
Adenomul pleomorf al glandei submandi microtraumatismelor cronice locale din timpul
bulare debutează de asemenea sub formă de nodul actelor funcţionale, astfel putându-se confunda
circumscris, nedureros, ferm, care deformează cu o tumoră malignă (Fig. 14. 26).
tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşte în ceea ce priveşte adenomul pleomorf,
rea tumorală. Ridică adeseori probleme de din punct de vedere clinic şi terapeutic, cel mai
diagnostic diferenţial cu o adenopatie subman important aspect este legat de capsula tumorală.
dibulară, sau chiar cu o litiază submandibulară în Macroscopic, tumora pare bine delimitată şi
faza pseudotumorală (Fig. 14. 25). prezintă o capsulă mai mult sau mai puţin
completă (de obicei capsula este aproape
Adenomul pleomorf al glandelor salivare completă la tumorile parotidiene şi incompletă
accesorii se localizează cel mai frecvent la atunci când derivă din glandele salivare
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre accesorii). Trebuie avut în vedere faptul că
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această capsulă delimitează doar aparent O variantă histopatologică este aceea în
tumora, prezentând celule tumorale atât în care tumora este formată în cea mai mare parte
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în din componentă mioepitelială, elementele
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
„enucleere” a tumorii va lăsa pe loc focare totalitate. Această variantă este denumită
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa- mioepiteliom.
numitul „caracter multifocal” al adenomului Având în vedere particularitatea tumorii
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se mixte de a prezenta capsulă incompletă şi
referă în fapt nu la tumora primară, ci la extensii digitiforme microscopice, rata de
caracterul clinic al recidivelor după extirpări recidivă după extirpare completă este de
incomplete. Intraoperator, tumora prezintă o aproximativ 5%. Riscul de recidivă se asociază
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune, şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
ţesutul tumoral este alb-gălbui, având aspectul intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
de „cartof tăiat”, prezentând însă arii cenuşii de prezintă un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect Adenomul pleomorf prezintă un risc
gelatinos. Formele tumorale cu evoluţie semnificativ de malignizare, proporţional cu
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
(Fig. 14. 27). de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
Microscopic, tumora se caracterizează tratamentului chirurgical.
printr-un „mozaic” de structuri epiteliale Semnele clinice de malignizare a unei
derivate din epiteliul ductal, cât şi tumori mixte parotidiene sunt următoarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta • accelerarea bruscă a creşterii tumorii;
mioepitelială. Tocmai datorită acestui aspect • neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia
microscopic intricat, derivat din mai multe bilă, neuniformă a tumorii;
componente, tumora poartă numele de adenom • fixarea la ţesuturile adiacente (tegument,
pleomorf32 sau „tumoră mixtă”. Structurile planurile profunde);
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă, • apariţia la suprafaţa tegumentelor a unui
număr şi distribuţie, şi au adeseori un conţinut desen vascular mai accentuat;
de mucină, cu caracter eozinofil. Materialul • paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
intercelular este predominant fibros, cu prezenţa teritoriul de distribuţie al n. facial;
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului. • apariţia adenopatiei regionale;
Capsula tumorală este de natură conjunctivă şi • transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
este incompletă. Deşi este bine delimitată pe în durere;
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora • alterarea stării generale (Fig. 14. 28).
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
secţiune al unui adenom pleomorf. tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar chistică, acestea conţinând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
(tumora Warthin) limfoid reactiv, care formează de obicei centre
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu germinative.
caracter chistic a glandelor salivare, care După extirpare completă, tumora Warthin
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul după un interval de timp la glanda parotidă
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă), controlaterală. Riscul de malignizare este
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul neglijabil.
de „chistadenolimfom” subliniază în mod
exagerat componenta limfoidă a acestei tumori, Adenomul monomorf
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi Termenul de adenom monomorf a fost
autori folosesc în prezent denumirea de folosit mult timp pentru a descrie o serie de
chistadenom papilar limfomatos. adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales componentă epitelială, şi fără componentă
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează mezenchimală. De-a lungul timpului, numeroase
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că forme tumorale au fost reunite sub denumirea
este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se de adenom monomorf: adenomul cu celule
localizează în special în polul inferior parotidian, bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
având aspectul unui nodul nedureros, de Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere specific, ca sinonim doar pentru una dintre
lentă. Specific pentru această tumoră este faptul aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
că poate avea caracter multifocal la nivelul termenului, în prezent el nu mai este folosit în
aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta diagnosticele histopatologice.
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29). Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă
sau uneori renitentă, cu creştere lentă,
asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
parotidiană bilaterală concomitentă, structurile ductale ale glandelor salivare. După
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.
Tabelul 7. 3. Aspecte comparative între tumori benigne şi tumori maligne ale glandelor salivare.
Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumoră benignă;
b - tumoră malignă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne („minge ţinută în mână”),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 14. 44. a - Tumoră mixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţială a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial, pentru o tumoră mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Considerente privind evoluţia SMAS faţă de 5% în general).
postoperatorie Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
Dupa o parotidectomie cu conservarea n. parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
facial, poate apărea o pareză tranzitorie în platysma şi ţesut celulo-adipos), Skoog
teritoriul n. facial (datorată tracţionării (aponevroza epicraniană rotată).
trunchiului sau ramurilor n. facial în cursul Hipoestezia postoperatorie a lobulului
intervenţiei chirurgicale), mai mult sau mai puţin urechii este o posibilă complicaţie a căii de
importantă, care se remite progresiv în decursul abord, prin lezarea n. auricular mare.
câtorva săptămâni sau luni. Sindromul Frey reprezintă o complicaţie
Apariţia unui defect volumetric a parotidectomiei, caracterizat prin apariţia
retromandibular rezultat după parotidectomie hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
se poate evita prin tehnici de plastie şi a unei hipersudoraţii la acest nivel, în timpul
aponevrotică. în acest sens, este necesară stimulării salivare (în special în timpul meselor).
izolarea, conservarea şi repoziţionarea Se datorează faptului că filetele nervoase
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo- vegetative, destinate în mod normal acinilor
aponevrotic superficial). glandulari, se conectează aberant la glandele
Acest tip de plastie este indicat pentru sudoripare tegumentare.
tumorile benigne care nu aderă de planul SMAS Conservarea şi repoziţionarea SMAS
(Fig. 14. 47, 14. 48). limitează într-o oarecare măsură apariţia
Rata de recidivă în cazul folosirii tehnicii de sindromului Frey, constituind o barieră mecanică
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului în formarea conexiunilor nervoase aberante.
superficial parotidian (având în vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescută42’43 (12% pentru tehnica
Figura 14. 47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 14. 48. Parotidectomie totală cu conservarea nervului facial şi plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor benigne
ale glandei submandibulare
Conform aceloraşi principii de asigurare a
limitelor de siguranţă, îndepărtarea tumorilor
benigne presupune extirparea în bloc a tumorii
împreună cu glanda submandibulară din care
derivă (Fig. 14. 49).
Ca şi în cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareză
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecinţa tracţionării
acestor structuri nervoase în cursul intervenţiei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine în
decurs de câteva săptămâni sau luni.
Figura 14. 53. Tumoră malignă de glandă submandibulară. Se practică extirparea tumorii în
asociere cu intervenţia de evidare cervicală radicală modificată, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
,
Alexandru Bucur, Julio Acero Dragoş Stanciu,
,
Alberto Carreno Rudiger Marmulla, Manuela Popescu ,
,
Octavian Dincă Horia lonescu
Acest raport apare prin micşorarea unghiului • arcadele dento-alveolare şi baza scheletală
SNA şi/sau mărirea unghiului SNB. maxilară şi/sau mandibulară.
Această completare a clasificării Angle Acestea din urmă sunt anomaliile dento-
este foarte utilă în stabilirea diagnosticului com maxilare scheletale în care, pe lângă patologia
plex al anomaliilor dento-maxilare scheletale, ortodontică dento-alveolară, apar modificări
orientând, de la început, alegerea tipului de tra morfologice de mărime, formă şi/sau poziţie a
tament, ortodonţie sau asociat, ortodonţie şi chi maxilarelor. Ele pot coexista în cadrul unor ano
rurgical ortodonţie. malii craniofaciale complexe (sindromul Crou-
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate zon, Apert etc).
de modificări care interesează: Anatomo-clinic, tulburările se regăsesc nu
«strict arcadele dentare (anodonţii, dinţi supra numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar şi
numerari etc); la nivelul faciesului în ansamblu: profil, pro
• arcadele dento-alveolare; porţia etajelor figurii, simetria facială.
Clasificarea anomaliilor dento-
maxilare după „şcoala franceză”
Anomalia va fi astfel, caracterizată atât
Clasificarea şcolii franceze de orto dento-alveolar cât şi scheletal. Unul din avanta
donţie3’4 are un caracter descriptiv complex, jele clasificării este faptul că permite definirea
anomalia fiind definită în ansamblul structurilor patologiei la nivelul fiecărei structuri anatomice
dento-maxilare implicate (dinţi, procese alveo implicate, în cele trei planuri (sagital, transver
lare, baze osoase maxilară şi mandibulară), în sal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
raport cu situaţia normală. Termenii utilizaţi sunt clasa a lll-a Angle poate corespunde unui pro-
prezentaţi în continuare: gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.
Plan de evaluare
Chestionar al motivaţiei pacientului*
Vă rugăm să completaţi acest chestionar pentru ca noi să înţelegem problemele cu care vă
confruntaţi şi ce anume doriţi să modificaţi. Folosiţi cuvintele mai mult, mai puţin, înainte, îna
poi, mai mare, mai mic etc.
A. Dinţii
Cum aţi dori să se modifice poziţia dinţilor?
• în sens vertical (dinţii anteriori): sus/jos
• în sens vertical (dinţii posteriori): sus/jos
• Dinţii superiori să fie mai lungi/mai scurţi
• Dinţii superiori să fie: mai în faţă/mai în spate
• Dinţii inferiori să fie: mai în faţă/mai în spate
• Nivelarea planului ocluzal al dinţilor superiori
• Modificarea liniei mediane a dinţilor superiori/inferiori: la dreapta/la stânga
• Altele.......
B. Faţa
Cum aţi dori să se modifice trăsăturile feţei?
• Remodelarea bărbiei înainte/înapoi
• îndepărtarea bărbiei duble
• Deplasarea bărbiei la dreapta/la stânga/centrat
• Buza inferioară modificată: înainte/înapoi
• Buza superioară modificată: înainte/înapoi
• Zona din jurul nasului: înainte/înapoi
• Profilul nasului: lărgit/scurtat
• Zonele din jurul ochilor: înainte/înapoi
• Pomeţii: mai pronunţaţi/mai puţin pronunţaţi
• Expunerea mai mult/mai puţin a dinţilor/gingiilor când zambesc
• Fanta labială să fie închisă/deschisă atunci când mestec
• Buzele să nu se atingă şi să rămână complet separate atunci când mestec
• Tonusul bărbiei/buzelor mai scăzut atunci când apropii buzele
• Faţa mai lată/îngustă
• Reducerea lăţimii/lărgimii mandibulei
• Altele....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalaţi exact locul durerii de partea dreaptă sau stângă
• Anterior de urechi: dreapta/stânga
• Inferior de urechi: dreapta/stânga
• Superior de urechi: dreapta/stânga
• Gât: dreapta/stânga
• Umeri: dreapta/stânga
• Sâni: dreapta/stânga
• Dinţi: dreapta/stânga
• Sinusurile nazale: dreapta/stânga
• Ochi: dreapta/stânga
• Altele
* se rezumă în general la aspectul ocluziei, simptomatologie dureroasă şi armonie facială
Figura 15. 3. Analiza fotosta
tică în normă frontală, la o
pacientă cu anomalie bima-
xilară clasa a lll-a. (cazuis
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Din normă frontală (Fig. 15. 3), se vor ana Din normă laterală (Fig. 15. 4), se vor evalua:
liza: • profilul facial în ansamblu;
• Proporţia etajelor figurii (superior, mijlociu, in • profilul în etajul inferior al figurii;
ferior); • treapta labială, şanţul labio-mentonier, contu
• Simetria facială (în special în etajele mijlociu rul mentonului;
şi inferior ale figurii); • câmpul de profil facial;
• Raportul interlabial (raportul înălţimilor buzei • proporţia etajelor figurii (realizată şi din normă
superioare şi inferioare); frontală);
• Raportul bizigomatic/bigoniac; • unghiul mandibular;
• Conturul genian etc. • conturul osului malar;
• unghiurile nazo-labial, labio-mentonier şi sub-
De asemenea, se vor evalua în dinamică: mento-cervical etc.
• spaţiul interlabial; Un element esenţial este realizarea foto
• suprafaţa incisivului superior expusă în repaus grafiei astfel încât orizontala de la Frankfurt să
şi în surâs; fie paralelă cu planul orizontal real.
• linia surâsului. Toate aceste elemente contribuie la defi
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
în plan vertical se măsoară (Fig. 15. 10) Figura 15. 11. a - măsurarea unghiului Z facial;
raportul între înălţimea facială anterioară şi b - măsurarea unghiurilor naso-labial, labio-
înălţimea facială posterioară. mentonier.
Figura 15. 13. Reconstrucţie tridimensională CT care evidenţiază o anomalie dento-maxilară în plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
In 1999, Arnett stabileşte cinci categorii majoră părţilor moi şi corelează examenul clinic
de valori numerice pentru o analiză cefalome cu cefalometria (Fig. 15. 14).
trică: valori dento-scheletale, valori verticale, va Obiectivul vizual al tratamentului utilizează
lori pentru părţile moi, proiecţia sagitală a cefalometria pentru deplasările teoretice, atât ale
diveselor puncte faţă de o linie verticală ce trece dinţilor, cât şi ale maxilarului, în vederea ame
prin punctul subnazal şi în final, valori ale ar liorării aspectului facial şi restabilirii ocluziei fizio
moniei faciale. Această analiză dă o importanţă logice (predicţie cefalometrică) (Fig. 15. 15).
Figura 15. 15. Schema cefalometrică preoperatorie şi cea de predicţie, la o pacientă cu anomalie
dento-maxilară clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentul ortodonţie venţiei preconizate.
Deplasările dentare ortodontice se fac pe
prechirurgical baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu
Este prima etapă în planul general de tra diu, schemelor de predicţie cefalometrică şi chi
tament asociat ortodonţie şi chirurgical ortognat rurgicală. în modul de concepţie al tratamentului
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. trebuie să luăm în calcul şi potenţialul recidivant
Constă în decompensarea ocluzală în cele trei postchirurgical. în compresia de maxilar sau alte
planuri, poziţionarea dinţilor în funcţie de baza tulburări accentuate ale planului ocluzal pot
osoasă şi corecţia arcadelor dentare. Pentru de apare frecvent recidive dacă tratamentul se
terminarea secvenţei ortodontico-chirurgicale aplică sectorial pe arcada superioară (chirurgia
trebuie să se ţină cont de următorii factori: segmentară).
• Vârsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti O problemă dificilă şi controversată este
tuit doar când creşterea somatică este complet faptul că una dintre indicaţiile tratamentului chi
încheiată. rurgical pentru aceşti pacienţi este chiar eşecul
• Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul tratamentului ortodonţie. Astfel, pot exista
ortodonţie; obiectivele terapiei ortodontice se situaţii în care într-o anomalie scheletală de
stabilesc din etapa de diagnostic, în funcţie de clasa a lll-a pacientul se prezintă la chirurgul
tipul intervenţiei chirurgicale care se prefigu oro-maxilo-facial după un tratament ortodonţie
rează. care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron
• Deplasările dentare se fac mai rapid în primele tal inferior şi/sau avansarea grupului frontal su
trei luni postoperator. perior. în acest context, un nou tratament
• Chirurgului îi revine sarcina să aducă anomalia ortodonţie, de data aceasta prechirurgical, care
dento-facială în parametrii ocluzali şi schele- să urmărească decompensarea anomaliei, va fi
tali de clasa I pentru ca ortodontul să continue anevoios şi expus unor riscuri importante de
şi să finalizeze tratamentul. apariţie a unei mobilităţi dentare accentuate.
Pentru a stabili un plan de tratament pre Din acest motiv, pentru pacienţii cu ano
chirurgical trebuie găsit răspunsul la următoa malii dento-maxilare severe este necesară sta
rele întrebări: bilirea unei conduite terapeutice corecte încă de
1. Este nevoie de extracţii dentare? la început, în colaborare interdisciplinară chi
2. Care dinţi vor fi extraşi? rurgie oro-maxilo-facială - ortodonţie.
3. Ce deplasări dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca
zului?
Tratamentul chirurgical
5. Există suficient os alveolar? Planificarea intervenţiei
6. Care este gradul de decompensare necesar?
chirurgicale pe baza
„Decompensarea” ortodontică studiului cefalometric
Un obiectiv de maximă importanţă al
acestei etape este “decompensarea” anomaliei. După etapa de tratament ortodonţie pre
De ce decompensare? La pacienţii cu ano chirurgical, este necesară o nouă evaluare cefa
malii dento-maxilare, în mod fiziologic, dentiţia lometrică, în vederea planificării intervenţiei
va compensa funcţional anomalia, pentru a chirurgicale, pentru evaluarea fezabilităţii inter
obţine cea mai favorabilă ocluzie în condiţiile venţiei şi pentru definirea reperelor necesare in
anomaliei bazei osoase. traoperator.
Astfel, de exemplu într-o anomalie sche Planificarea cefalometrică prechirurgicală
letală de clasa a lll-a, pacientul prezintă iniţial o oferă informaţii esenţiale pentru intervenţia chi
basculare a grupului frontal inferior spre lingual rurgicală. în plus, se poate evalua preoperator
şi a grupului frontal superior spre vestibular. în rezultatul intervenţiei, efectuată după etapa de-
condiţiile unei baze osoase normale (sau corec compensării ortodontice, prin compararea repe
tate chirurgical), fără corectarea prealabilă a relor de predicţie cu cefalometria postoperatorie.
acestor basculări, pacientul ar prezenta o ino Planificarea intervenţiei se va face cu aju
cluzie sagitală şi verticală semnificativă. Este torul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
deci obligatorie repoziţionarea ortodontică a ar- căreia seva elabora analiza cefalometrică preo
cadelor dento-alveolare în funcţie de tipul inter peratorie şi schema cefalometrică de predicţie.
Trasarea reperelor urmăreşte să stabilească vii
toarea poziţie a fragmentelor osoase, necesita
tea şi amploarea unei genioplastii, precum şi
necesitatea unor intervenţii asociate (Fig. 15. 16).
Figura 15. 18. Planificarea intervenţiei pe model de studiu: a - montarea modelelor în articulator,
trasarea reperelor, secţionarea şi repoziţionarea acestora; b - confecţionarea gutierelor chirurgi
cale intermediare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
mandibulă: intervenţii pe condilul mandibular terne a corpului mandibular, până în dreptul ni
(Dufourmentel15), alte tipuri de osteotomii verti velul molarului doi şi extinsă până la bazilara
cale ale ramului mandibular (Kostecka16, Wass mandibulei. Intervenţia se practică bilateral. Se
mund17), intervenţii pe unghiul mandibular desprinde fragmentul distal format din corpul
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu mandibular împreună cu o porţiune a ramului,
lui mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse bilateral, care include canalul mandibular, de
&Shapiro20, Toman21 etc. ). în prezent acestea nu cele două fragmentele proximale, care includ
mai sunt de actualitate, având în vedere riscu marginea posterioară a ramului, condilul man
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice, dibular şi coronoida, precum şi corticală externă
pe care le implicau. Intervenţiile utilizate în pre a ramului (Fig. 15. 19).
zent prezintă un risc de morbiditate minim şi de Aceasta va permite repoziţionarea liberă
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de a fragmentului distal în poziţia vizată, fapt care
anomalii dento-maxilare la mandibulă, în plan poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
sagital, vertical sau transversal. clasa a lll-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a ll-a). De asemenea, prin această
Osteotomia sagitală a ramului metodă se pot corecta într-o oarecare măsură
anomaliile în plan vertical, prin modificarea an
mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
gulaţiei dintre corpul şi ramul mandibular. In
Este tehnica cel mai frecvent utilizată pen tervenţia permite şi corectarea anomaliilor în
tru mandibulă. Intervenţia se practică cu abord plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan
oral, fără a implica deci existenţa unor cicatrici sarea sau retrudarea asimetrică a corpului man
cutanate. Linia de osteotomie interesează corti dibular în raport cu ramurile acestuia, pentru
cală internă a ramului mandibular dinainte -îna obţinerea poziţiei corecte. Fixarea fragmentelor
poi, între spina Spix şi incizura sigmoidă, apoi în noua poziţie se poate realiza cu plăcuţe de os
marginea anterioară a ramului mandibular, în teosinteză şi şuruburi din titan, sârmă, sau şuru
jos şi în afară, continuând la nivelul corticalei ex buri transcorticale.
Osteotomia verticala a ramului Osteotomia ramului mandibular
mandibular (Caldwell-Lettermann) în „L inversat” (Datillo)
Este, de asemenea, o metodă practicată Este o intervenţie mai rar folosită, putând
frecvent. Intervenţia se poate realiza pe cale orală fi aplicată ca alternativă pentru celelalte tehnici
sau cutanată, periangulomandibulare. descrise mai sus. Este indicată în general în
Constă în secţionarea verticală a ramului situaţiile în care există o divergenţă marcată
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, spre posterior a ramurilor mandibulare. Această
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar tehnică este preferată în cazul în care există va
inferior. riante anatomice ale ramului mandibular care
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul predispun la despicări necontrolabile în urma
mandibulei până la incizura sigmoidă, interesând osteotomiei sagitale a ramului. Intervenţia se
întreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. practică pe cale orală sau cutanată şi vizează
15. 20). Astfel se obţin două fragmente proximale efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
formate din porţiunea retrospingiană a ramului pingiene şi a uneia verticale retrospingiene a ra
mandibular împreună cu condilul mandibulei, şi mului mandibular (Fig. 15. 21). Astfel se
respectiv un fragment distal format din corpul detaşează două fragmente: fragmentul proxi
mandibulei împreună cu porţiunea ataşată a ra mal, care include condilul mandibular, coro
mului mandibular, bilateral. noida şi porţiunea postero-superioară a ramului
Fragmentul distal va fi astfel repoziţionat mandibular, şi respectiv un fragment distal, care
liber, în sensul retrudării pentru anomaliile de include corpul mandibular şi porţiunea antero-
clasa a lll-a, sau avansării, pentru cele de clasa a inferioară a ramului, bilateral, cu pachetul vas
ll-a. culo-nervos alveolar inferior. Repoziţionarea
Fixarea fragmentelor în noua poziţie se liberă a fragmentelor, în sensul retrudării sau
poate realiza cu plăcuţe de osteosinteză şi şuru avansării, permite corectarea anomaliilor sagi
buri din titan, sârmă, sau şuruburi transcorticale. tale de clasa a lll-a şi respectiv a ll-a. Fixarea
fragmentelor în noua poziţie se poate realiza cu
plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din titan,
sârmă, sau şuruburi transcorticale.
Osteotomia cu Ostectomia Genioplastia
corpului mandibular (Blair)
Este o intervenţie asociată, practicată si
Este o intervenţie mai rar practicată din multan cu una dintre intervenţiile descrise mai
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas sus, pentru repoziţionarea mentonului, în cazu
culo-nervos alveolar inferior. Condiţia de bază rile în care diagnosticul de anomalie scheletală
pentru a se putea practica această intervenţie implică necesitatea acestei intervenţii.
este o ocluzie funcţională la nivelul grupului late Se practică pe cale orală şi constă în prac
ral (sau o ocluzie care poate deveni funcţională ticarea unei linii de osteotomie orizontală a men
prin tratamentul ortodonţie prechirurgical). Este tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
indicată pentru anomalii de clasa a lll-a cu pro- Se pot practica la nevoie ostectomii în
gnatism mandibular, în cazurile cu edentaţie la „V”, care să permită repoziţionarea în plan ver
terală sau terminală, sau în cazurile cu tical sau transversal a mentonului.
linguoversiune accentuată a grupului frontal infe Fixarea seva face cu plăcuţe de osteosin
rior, lipsind însă înghesuirile dentare la acest teză şi şuruburi din titan, sau cu sârmă (Fig.
nivel. în prognatismul mandibular extrem de 15. 23). ’
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a două tehnici, pe corp şi pe ram man
dibular, bilateral. Intervenţia se practică pe cale
orală şi constă în îndepărtarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15. 22). Fixarea
fragmentelor în noua poziţie seva face cu plăcuţe
de osteosinteză şi şuruburi din titan.
Tehnici chirurgicale de tura piriformă şi interesează peretele antero-la
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
osteotomie a maxilarului 35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfu
Se adresează anomaliilor în plan sagital rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive
sau vertical cu componentă care implică osul lul crestei zigomato-alveolare.
maxilar. Osteotomia se continuă spre posterior, re
Trebuie menţionat faptul că anomaliile trotuberozitar, până la nivelul apofizelor pteri
maxilarului sunt în majoritatea cazurilor aso goide, în treimea inferioară a acestora.
ciate cu anomalii ale mandibulei. Se continuă cu osteotomia peretelui nazal
Situaţiile în care este interesat doar osul lateral şi de asemenea cu osteotomia septului
maxilar sunt rare şi sunt de obicei prin retro nazal cartilaginos şi a vomerului, la nivelul
gnatism maxilar în contextul unor sechele după planşeului nazal.
despicături labio-maxilo-palatine. în acest mod, întreg blocul maxilar este
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com desprins şi se poate avansa conform planificării
ponentă maxilară, cel mai adesea este indicată preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru (Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziţiona
lui. maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării”
în cazul unor anomalii severe, cu hipopla sau „dezimpactării” acestuia faţă de baza
zia întregului etaj mijlociu al feţei, se recurge la osoasă craniană, precum şi în plan transversal,
alte tehnici chirurgicale alternative. pentru corectarea unor asimetrii în acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă,
Osteotomia tip Le Fort I în noua poziţie, se va realiza prin osteosinteză
cu plăcuţe şi şuruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă”
Intervenţia se realizează pe cale orală şi care să permită fixarea în poziţie avansată.
constă în practicarea unor osteotomii orizontale Atunci când grosimea osoasă o permite,
la nivelul maxilarului. se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau
Planul de osteotomie porneşte de la aper suspendări scheletice tip Adams.
• SNB mărit semnifică un prognatism mandibular; • raporturi ocluzale de clasa I în plan sagital (ra
• SNA micşorat şi SNB mărit semnifică o ano porturi ocluzale normale);
malie asociată, cu prognatism mandibular şi re • overbite (supraacoperire frontală) şi overjet (ra
trognatism maxilar. portul incisiv în plan sagital) normale;
• raporturi ocluzale normale în plan transversal.
Tratamentul ortodonţie pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodonţie pre- Intervenţia chirurgicala propriu -
chirurgical sunt în principal legate de “decom- • V
zisa
pensarea” anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentară şi corecta Aşa cum am arătat, principial,
rea basculărilor dentare. intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a lll-a vizează retrudarea mandibulei,
Tratamentul chirurgical sau/şi avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
în cazul anomaliilor dento-maxilare de anomalii în plan sagital, vertical sau transversal,
clasa a lll-a, tratamentul vizează: vizează corectarea suplimentară a acestora, fie
• retrudarea mandibulei prognate; prin modificări ale tehnicilor de bază (de exem
• avansarea maxilarului în cazurile cu retrogna- plu dezimpactarea maxilarului odată cu inter
tism maxilar; venţia de tip Le Fort I), fie timpi operatori
• asocierea între acestea. suplimentari (de exemplu genioplastia).
Această etapă are loc după terminarea
tratamentului ortodonţie prechirurgical. Obiec Intervenţii de osteotomie bimaxilare
tivul principal al intervenţiei chirurgicale este
obţinerea unor relaţii optime între oasele maxi Pentru anomaliile de clasa a lll-a bimaxi
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum lare, se va practica o intervenţie chirurgicală com
şi a unei ocluzii favorabile: plexă care va viza atât maxilarul, cât şi
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o îndepărtează şi se practică osteotomia mandi
osteotomie de tip LeFort I cu avansarea maxila bulei şi retrudarea acesteia cu obţinerea rapor
rului şi osteotomie sagitală a ramului mandibu turilor ocluzale normale în plan sagital (ocluzie
lar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie de clasa I) (Fig. 15. 27).
verticală a ramului mandibular, tip Caldwell-Let- Aşa cum am arătat, din cauza contactelor
terman), cu retrudarea mandibulei. Dacă este ne interdentare premature care pot fi încă prezente
cesar, în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
şi o intervenţie de genioplastie (Fig. 15. 26). uneori necesară gutieră finală, care să permită
Seva practica mai întâi osteotomia maxi un contact interarcadic stabil, până la consoli
larului, cu avansarea acestuia în poziţia stabi darea fragmentelor osoase în noua poziţie. O al
lită în planificarea preoperatorie, şi transferată ternativă mai rar aplicată este practicarea
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, osteotomiilor atât la maxilar, cât şi la mandibulă
care ghidează maxilarul în poziţia avansată, pe şi imobilizarea intermaxilară prin intermediul
baza raporturilor de ocluzie cu caracter tempo gutierei finale în raporturi de ocluzie corecte. Ul
rar pe care acesta le are cu mandibula încă pro- terior blocul rigid rezultat, format de maxilar -
gnată. După fixarea prin osteosinteză a gutieră finală - mandibulă va fi fixat prin osteo
maxilarului, gutieră intermediară se sinteză (cu sârmă sau plăcuţe).
Intervenţia chirurgicala
propriu-zisă
Principial, intervenţiile chirurgicale orto-
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a lll-a, în aceste cazuri urmărindu-se însă
avansarea mandibulei sau/şi retrudarea maxi
larului. Trebuie menţionat că pentru avansarea
mandibulei, este necesară folosirea unei grefe
osoase de interpoziţie, pentru asiguarea conti
nuităţii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizată este grefa monocorticală de
creastă iliacă. O excepţie există: în unele situaţii,
în intervenţiile de osteotomie sagitală a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu menţinerea unei su
prafeţe osoase de contact.
Figura 15. 39. Pacientă cu proalveolodenţie maxilară, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentară cu retrudare: aspect comparativ pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-orto
dontic pentru anomaliile în
plan vertical
Anomalii în plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar în plan vertical se asociază
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a lll-a.
Clinic se caracterizează prin următoarele:
etajul inferior al feţei micşorat (măsurat în oclu
zie), buza superioară pare scurtată, unghiul
naso-labial este ascuţit, iar mentonul pare / este
proeminent. La aceşti pacienţi, în repaus, linia
incisivilor superiori este situată cu câţiva mili
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15. 40. Reprezentarea schematică a in
menţionat că în repaus, buza superioară are as tervenţiei de tip Le Fort I cu „dezimpactare” şi
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpoziţie.
mentonul pare de asemenea normal, datorită
rotaţiei inferioare şi posterioare a mandibulei.
Caracteristică pentru aceşti pacienţi este mărirea Anomalii în plan vertical prin
semnificativă a spaţiului de inocluzie fiziologică exces maxilar
(“freeway space”), de 5-15 mm. Tratamentul ur
mează aceeaşi etapizare şi principii generale
descrise mai sus. Intervenţia chirurgicală constă Deficitul maxilar în plan vertical se aso
în poziţionarea inferioară a maxilarului. Aceasta ciază sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociază cel mai adesea cu avansarea maxila ll-a. Tratamentul urmează aceeaşi etapizare şi
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, intervenţia
Planificarea preoperatorie a intervenţiei de tip Le Fort I vizând în aceste cazuri poziţiona
de repoziţionare inferioară a maxilarului implică rea superioară a maxilarului („impactare”), cu
următoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau fără retrudarea acestuia, în funcţie de
de predicţie pe baza unei cefalometrii efectuate situaţia clinică. Pentru realizarea unei impactări
m poziţia de repaus a mandibulei; (2) plani de mai mare amploare, este necesară Ostecto
ficarea intervenţiei chirurgicale pe modele de mia „în V” cu vârful posterior, la nivelul liniei de
studiu fixate în articulator semiajustabil, în osteotomie orizontală (Fig. 15. 41).
poziţie de repaus a mandibulei, poziţie înregis
trată cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, dacă este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii şi
de predicţie, precum şi reperele de pe model se
marchează ca şi pentru intervenţia de avansare
a maxilarului, doar că în acest caz se bazează pe
poziţia de repaus a mandibulei.
Intervenţia chirurgicală va fi de osteoto
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior până în poziţia optimă („dezimpactare”)
şi dacă este necesar va fi avansat. După poziţio
narea fragmentului în plan vertical şi efectuarea
măsurătorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adaptează în spaţiul dintre fragmente două grefe
osoase sau se aplică în defect os autogen frag
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliacă Figura 15. 41. Reprezentarea schematică a in
(Fig. 15. 40). tervenţiei de tip Le Fort I cu „impactare”.
Anomalii în plan vertical
prin tulburări de creştere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-ill-a
cu ocluzie deschisă
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, în general,
dezvoltă anomalii în toate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezintă un
exces de creştere, cu un exces de creştere pos
terioară, care determină ocluzia deschisă ante
rioară, printr-o rotaţie în jos şi înapoi a
mandibulei şi care maschează magnitudinea
reală a excesului mandibular.
Uneori se asociază un retrognatism maxi
lar cu îngustare în plan transversal, rezultând o
ocluzie încrucişată posterioară.
Tratamentul complex constă în decompen
sarea ortodontică prechirurgicală şi intervenţii de
chirurgie ortognată bimaxilară. Figura 15. 42. Reprezentarea schematică a in
Se indică în aceste cazuri osteotomia sagi tervenţiei chirurgicale bimaxilare pentru ano
tală a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-lll-a cu ocluzie deschisă.
care permite pe lângă retrudare şi rotaţia în sus a
mandibulei.
La aceasta se asociază intervenţia maxilară
de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea între
gului maxilar, şi eventual asocierea cu osteotomia
segmentară, care să permită impactarea inde
pendentă a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesară şi genioplastia cu re-
tropoziţionare (Fig. 15. 42, 15. 43).
Figura 15. 43. Pacientă cu anomalie de clasa a lll-a şi ocluzie deschisă. Se practică osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagitală a ramului mandibular de tip Obwegeser-
Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur)
După această osteotomie, se mobilizează
Tratamentul chirurgical- fragmentele maxilarului separate sagital, prin in
ortodontic pentru anomaliile serarea unei dălţi, până se obţine o deschidere
în plan transversal de 2-4 mm anterior. O separare suplimentară nu
este posibilă datorită prezenţei aparatului orto
Compresia de maxilar donţie.
Se activează dispozitivul disjunctor până
Compresia de maxilar este o tulburare se obţine o distanţă de 3-5 mm, după care se su
frecventă, asociată cel mai adesea cu alte ano turează părţile moi. O disjuncţie mai mare de 5
malii în plan sagital şi vertical. mm este contraindicată deoarece se poate dila-
în cele mai multe cazuri, tratamentul este cera papila interincisivă.
ortodonţie şi se realizează în etapa ortodontică Trebuie avută în vedere apariţia unei dias
pre-chirurgicală, care vizează dilatarea maxila teme importante, care va fi rezolvată prin trata
rului cu dispozitive disjunctoare. mentul ortodonţie postchirurgical (Fig. 15. 44).
Pentru formele scheletale severe, este O altă posibilitate de tratament chirurgical
necesară dilatarea maxilară prin asocierea dis este realizarea unei osteotomii Le Fort I segmen
pozitivului ortodonţie cu intervenţia chirurgi tare, cu separarea maxilarului în trei fragmente:
cală. premaxila şi două fragmente posterioare.
Se va practica o intervenţie de tip Le Fort Cele trei fragmente se pot repoziţiona ast
I, la care se va asocia o osteotomie sagitală de fel conform planificării chirurgicale, obţinându-
maxilar. se astfel un maxilar cu o conformaţie anatomică
normală.
Figura 15. 45. Pacientă cu compresie bimaxi-
lară şi retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial şi oral;
c - se practică osteotomie LeFort I segmentară
cu avansare şi impactarea maxilarului;
d - osteotomie sagitală a ramului mandibular,
cu avansare de 6 mm şi rotaţie în plan sagital;
osteodistractor în plan vertical la nivelul zonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f- aspectul arcadelor dentare după trata
mentul chirurgical şi tratamentul ortodonţie
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen
tului ortodonţie post-chirurgical. (cazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii în plan transversal
Asimetriile severe în plan transversal, Acest fapt va permite o corectare a asime-
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento- triilor transversale.
maxilară, se corectează chirurgical prin aceleaşi Suplimentar, se pot realiza osteotomii
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/şi modelante ale bazilarei mandibulare, în vederea
mandibulă, cu avansarea sau respectiv retruda obţinerii unui contur osos optim la acest nivel
rea inegală a fragmentului de o parte şi de cea (Fig. 15. 46).
laltă, respectând cu stricteţe linia mediană.
Figura 15. 46. Asimetrie facială prin hipertrofie condilo-mandibulară stângă. Se practică con-
dilectomie înaltă şi osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a, b - aspect clinic pre- şi posto
perator; c - reprezentarea schematică a intervenţiei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ]. Acero)
Figura 15. 47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feţei prin atro
fia corpului şi ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Elongarea dirijată în anoma 6-8 săptămâni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmează deplasarea progresivă
liile dento-maxilare a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijată îşi propune să înlăture
Metodele de elongare dirijată („osteodis- unele dintre riscurile intervenţiilor de chirurgie
traction”) au fost folosite iniţial pentru oasele ortognată (fractura necontrolată, necesitatea
lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind unor grefe de interpoziţie, lipsa consolidării
dezvoltate şi pentru scheletul viscerocraniului24. după osteotomie) şi, de asemenea, să permită
Au fost aplicate în cazurile de retrognatism man adaptarea progresivă a părţilor moi la modi
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feţei. ficările substratului osos (Fig. 15. 48).
Tehnica constă în practicarea unei osteo Din păcate însă, elongarea dirijată ta ni
tomii strict corticale perpendiculare pe direcţia velul viscerocraniului ridică probleme majore de
de tracţiune şi aplicarea unui dispozitiv de alun- infecţie a părţilor moi, dar şi de osteită şi osteo
gire osoasă graduală, fixat cu şuruburi de titan, mielită a segmentului osos pe care sunt aplicate.
care prezintă o componentă de activare care va Din aceste motive, utilizarea lor este extrem de
fi situată în vestibulul bucal sau la nivelul tegu limitată în prezent, putând constitui eventual o
mentului. alternativă pentru intervenţiile chirurgicale or-
Dispozitivul se activează gradual, timp de tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le
20-30 de zile şi se menţine în poziţia finală încă Fort ll sau III.
Figura 15. 48. Tracţiunea gradată poate constitui o alternativă pentru osteotomiile Le Fort ll sau III.
Un nou concept în chirurgia
ortognatică
Crearea unui set de date Figura 15. 49. Planificarea preoperatorie a os-
teotomiilor, pe modele fixate în articulator, la
în primul rând, este necesară obţinerea care se asociază sisteme de localizare cu câte
unui model virtual computerizat al pacientului trei transmiţători IR. Aceste sisteme sunt denu
(în fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con
se poate realiza pe baza unei înregistrări CT sau tribuţie Prof. Dr. R. Marmulla)
RMN. în urma investigaţiei imagistice preopera-
torii, se obţine un aşa-numit set de date, re
prezentând matricea tridimensională care
reproduce exact geometria structurilor normale
sau/şi patologice ale regiunii anatomice respec
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o colecţie de secţiuni CT (sau respectiv RMN), fie
care secţiune fiind în fapt o imagine a structuri
lor de la acel nivel. Pentru chirurgia ortognată,
se preferă examenul preoperator CT, deoarece
evidenţiază cu o bună specificitate structurile
osoase. CT spiral este opţiunea de elecţie pen
tru reconstrucţiile tridimensionale virtuale. Exa
menul RMN prezintă unele deformări
volumetrice, care pot constitui un factor major Figura 15. 50. Reprezentarea schematică a SSN
de eroare; în plus, RMN este în general nespeci (Surgical Segment Navigator): 1, 2- Dinamic
fic pentru structurile osoase. în prezent se pot Reference Frames, cu câte trei transmiţători IR;
realiza RMN care să evidenţieze specific struc 3 - „pointer” de navigaţie cu doi transmiţători
turile osoase, pe baza unor secvenţe RMN spe IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
cifice, folosind aparatură de ultimă generaţie, monitorizare computerizată.
care de altfel reduce semnificativ deformările vo (contribuţie Prof. Dr. R. Marmulla)
lumetrice. Pentru chirurgia ortognată, este ne
cesară izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea
lizat pe computer, numit segmentare, care
constă în selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (în cazul CT) - sau respectiv intensi
tatea de semnal (în cazul RMN) - specifică
structurilor dure (oase, dinţi).
Figura 15. 52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul intervenţiei chirurgicale. DRF
ataşat la gutieră chirugical este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu
rile maxilarului şi ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziţia iniţială; albastru -
poziţia finală planificată preoperator; verde - poziţia actuală intraoperatorie a complexului maxilo
mandibular rezultat în urma osteotomiei, (contribuţie Prof. Dr. R. Marmulla)
Figura 15. 53. Imagine intraoperatorie în care se observă DRF fixat de gutieră chirurgicală, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprâncenoase) şi „pointerul de navigaţie”.
(contribuţie Prof. Dr. R. Marmulla)
Sunt necesare cel puţin trei Studiile clinice indică o precizie sporită a
transmiţătoare IR fixate la neurocraniu, acestea metodei: astfel, dacă în cazul intervenţiei chi
având rolul de a compensa modificările de rurgicale ortognate clasice, precizia re
poziţie ale capului pacientului. Se ataşează de poziţionării fragmentelor osoase este de
asemenea o serie de transmiţătoare IR pe struc aproximativ 1, 5-3 mm, în cazul sistemului SSN,
turile osoase ce urmează a fi supuse osteotomiei precizia este de 0, 5-1 mm29.
şi repoziţionării chirurgicale, precum şi pe gu Prin această metodă, poate fi de aseme
tierei chirurgicale (Fig. 15. 51). nea monitorizată poziţia condililor mandibulari
Poziţia tridimensională a fiecărui în raport cu fosa glenoidă, pentru a evita o re-
transmiţător este monitorizată în timp real de conformare vicioasă a articulaţiei temporo-man
către camera IR, folosind principiul navigaţiei dibulare după intervenţiile de chirurgie
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgîcal Seg ortognată (Fig. 15. 53).
ment Navigator) crează imaginea virtuală a frag
mentelor osoase şi compară poziţia acestora cu
poziţia determinată preoperator. în acest mod,
fragmentele pot fi repoziţionate cu o precizie
foarte bună (Fig. 15. 52).
Despicături
labio-maxilo-palatine
Carlos Navarro Vila
Sfatul genetic
în discuţiile dintre medic şi părinţi se
Figura 16. 6. Imagine ecografică 3D a iveşte de multe ori întrebarea „Cum şi de ce
unui făt cu despicătură labială, (cazuistica apare această anomalie de dezvoltare? ” şi
Prof. Dr. C. Navarro Vila) atunci vom explica ce reprezintă acest tip de
malformaţie, că apare în săptămâna 6-7 de
sarcină, perioadă când se formează structurile
Importanţa informării părinţilor
ce vor constitui faţa. Un alt aspect ce-i preocupă
Este necesar ca specialiştii implicaţi în pe părinţi se referă la riscul apariţiei
tratamentul curativ al copiilor cu despicături să malformaţiei şi la alţi viitori copii. Studiile
explice părinţilor aspectele clinice ale genetice realizate pe subiecţi cu despicături
malformaţiilor, implicaţiile acestora, eventuala labio-palatine nu au confirmat apariţia
patologie asociată precum şi etapele tratamentului. constantă a anomaliei pe mai multe generaţii.
Echipei medicale îi revine sarcina de a informa La nivel cromozomial, nu s-au constatat
părinţii asupra metodelor de reabilitare morfo anomalii.
funcţională şi facială (a copiilor afectaţi) atât prin în majoritatea cazurilor întâlnite, nu au
conversaţii repetate cât şi prin prezentarea altor existat malformaţii în antecedentele familiale.
cazuri aflate în diferite etape de tratament. Am observat de asemenea, că în familiile unde a
existat un copil cu despicătură labială şi/sau
Servicii specializate palatină, ceilalţi copii au prezentat aceeaşi
malformaţie. Probabilitatea ca şi ceilalţi copii să
Tratamentul pacienţilor cu despicături fie afectaţi creşte considerabil în familiile cu
trebuie realizat şi centralizat în servicii chirurgicale antecedente de acest tip, dar fără a deveni o
specializate. De referinţă sunt ţările Scandinave regulă. Părinţii vor fi avizaţi că nu este
unde există cea mai bună organizare în spitalele obligatoriu ca şi ceilalţi copii să prezinte aceeaşi
profilate pe tratarea despicăturilor. Echipa de patologie.
specialişti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist şi eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completă a părinţilor despre programul terapeutic
general începând cu etapa prechirurgical-
ortopedică (plăcuţa maxilară) şi continuând cu
Măsuri de igienă şi indicaţii în Clasificarea despicăturilor
alimentaţia copiilor cu despicături de buză
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despicătură pot fi alimentaţi ca şi Există multe clasificări propuse de diverşi
ceilalţi copii, pentru că există variate posibilităţi, autori, dintre care sunt prezentate în continuare
în unele cazuri, hrănirea se realizează fără doar câteva dintre acestea. în practica de
dificultăţi încă de la naştere, iar la alţii specialitate din România, cea mai utilizată
alimentarea reprezintă o adevărată problemă clasificare este cea propusă de V. Popescu.
raportată şi la tipul de despicătură.
Amploarea tulburărilor mecanice depinde
de aspectul despicăturii, dacă aceasta este o
Clasificarea Veau
despicătură labială simplă sau una labio-
palatină, dacă este unilaterală sau bilaterală şi Clasificarea propusă de Veau2 este următoarea:
însoţită de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde există dificultăţi în alimentaţia Clasificarea despicăturilor labiale
copilului este necesară adaptarea tipului de
(după Veau)
tetină şi a orificiului de ieşire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, există tetine
speciale, destinate copiilor cu despicătură şi 1. DLc (Despicătură labială „cicatricială”) -
care închid orificiul de comunicare oro-nazal despicătură labială cicatricială sau forma minoră
fiind însă utilizate în cazuri extreme. în alte (schiţată).
cazuri, alăptarea copilului se realizează normal Clinic se prezintă ca o mică dehiscenţă în
şi chiar se indică alimentarea cu lapte matern. roşul de buze sau în phyltrum.
De obicei, îndemnăm părinţii să utilizeze
o tetină obişnuită cu un orificiu adaptat, iar 2. DLUS (Despicătură labială unilaterală
pentru a facilita ieşirea laptelui să utilizeze simplă)
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine Apare ca o dehiscenţă ce cuprinde roşul
speciale, doar atunci când alimentarea se de buze şi se extinde variabil şi în părţile moi
realizează cu multă dificultate. labiale (tegument) până la şanţul nazo-labial,
Alimentarea orală trebuie instituită, fără afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
indiferent de întinderea despicăturii şi în toate de partea afectată este uşor lărgit. Procesul
cazurile se va evita hrănirea prin sonda alveolar este integru, dar pot exista anomalii
nazogastrică, mai ales dacă reflexul de succiune dentare de tipul ageneziilor sau dinţi
a fost deja creat. Au existat copii alimentaţi prin supranumerari.
sondă şi care apoi au căpătat reflexul de
succiune lent şi foarte dificil. După fiecare masă 3. DLUT (Despicătură labială unilaterală totală)
trebuie igienizată cu atenţie zona de despicătură In acest caz, malformaţia afectează toată
cu o compresă umedă sau mici beţişoare cu structura buzei până la palatul primar. în
vată/bumbac cum sunt cele utilizate în curăţarea majoritatea cazurilor se asociază cu despicătură
urechilor. Dacă s-au format cruste, acestea se palatină şi atunci lipseşte şi palatul dur. Dacă
vor îndepărta cu vaselină. nu se asociază cu despicătură palatină, podeaua
nazală este mult mai lată, aripa nazală este
distorsionată cu cartilaj alar aplatizat şi
columela deviată.
Figura 16. 14. Reprezentare schematică a tehnicii McComb. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
Despicătură labială
bilaterală
Se clasifică în:
- despicătură bilaterală simplă;
- despicătură bilaterală asimetrică;
- despicătură bilaterală totală.
Despicătură bilaterală
simplă
Despicătură palatină
submucoasă
de buză
Figura 16. 32. Fistulă a planşeului nazal în urma unei erori de tehnică chirurgicală,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Columelă subdimensionată
Figura 16. 35. Reprezentare schemat Figura 16. 36. Disecţia cartilajelor alare.
intervenţiei de corectare a aripii nazale etalate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Sechele multiple
ale părţilor moi
Apărute frecvent în cazuri grave de
malformaţii, acestea sunt:
• discontinuităţi la joncţiunea cutaneo-mucoasă
• roşul buzei supradimensionat
• cicatrici hipertrofice
• aripa nazală aplatizată
• columela scurtă.
Se recomandă corecţia chirurgicală într-
un singur timp a tuturor sechelelor sus
menţionate (Fig. 16. 38).
Figura 16. 38. Sechele de părţi moi: a - hemibuza stângă cu uşoară supradimensionare; b, c
- se realizează corecţia conturului buzei, urmând a se interveni ulterior pentru reconstrucţia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Deformaţii complexe Procedeele de chirurgie plastică
secundară includ:
ale regiunii nazale • septoplastia
Frecvent, acestea sunt: • alungirea columelei cu grefe de cartilaj
• columelă scurtă • disecţia cartilajelor alare şi sutura acestora la
• domul nazal aplatizat şi deplasat septul nazal (stâlpul median)
• deviaţia septului • augmentarea vârfului nasului cu inserţii de
• dorsum nazal înfundat cartilaj
• piramidă nazală lăţită şi deplasată • plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
• narine orizontalizate. cartilaginoase şi osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolar, disecţia • extirparea părţilor în exces la nivelul narinelor.
cartilajelor alare şi plastia altor defecte nazale Ca tehnică chirurgicală se utilizează de
au ca obiectiv refacerea cât mai armonioasă a preferinţă rinoplastia deschisă.
trăsăturilor feţei, manevre ce se realizează într-
un singur timp chirurgical.
Insuficienţa velo-palatină palatin, identice cu cele practicate pentru
stafilorafie. Lueta se disecă în două planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
Se poate practica stafilorafia sau confecţionează un lambou pediculat, cu baza
uranostafilorafia secundară, având ca principal extinsă până la nivel tonsilar.
scop alungirea vălului palatin. Cu forfecuţă boantă, se continuă disecţia în
Tehnica chirurgicală de elecţie o profunzime, până la fascia prevertebrală, uşor
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu de recunoscut după aspectul său sidefiu.
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmată Lamboul se secţionează până în apropierea
apoi de tratament logopedic. tonsilelor, se desprinde şi se poziţionează între
Timpii chirurgicali sunt următorii: planul nazal şi cel oral alungind astfel porţiunea
1. Infiltraţia cu substanţe anestezice a părţilor posterioară a vălului palatin. Marginile
moi velofaringiene sângerânde se afrontează şi se suturează cu
2. Incizii interne şi externe la nivelul vălului mătase 3/0.
Restaurarea protetică a diferitelor părţi lipsă ale feţei sau ale oaselor maxilare a fost la în
ceput realizată de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentară. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a închide o despicătură palatină. în
1728, Fauchard realiza perforaţii ale palatului pentru a retenţiona proteze maxilare. Kings-
ley (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului şi
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de înlocuire a diferitelor defecte
ale maxilarului şi mandibulei. Contribuţiile aduse de Kazanjian (1932) în timpul şi după
primul război mondial au subliniat necesitatea colaborării între chirurgii oro-maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali şi chirugii plastici pentru obţinerea unui rezultat estetic
şi funcţional optim1’2’3.
Desi progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate şi
dispozitive, proteza maxilo-facială continuă să joace un rol important în chirurgia recons
tructivă a feţei şi oaselor maxilare.
Definiţii matismelor oro-maxilo-faciale
• temporare:
Conform dicţionarului medical (Simici 1970)4 - ligaturile metalice
„Aparatele sunt sisteme de piese servind la o - atelele
operaţie bine determinată, mecanică, tehnică - gutierele de imobilizare
sau ştiinţifică, precum şi la dirijarea energiei şi -placa palatinală/şina linguală cu sau
transformarea ei din statică în diferite forme. ” în fără val de ocluzie
medicina dentară, denumirea de aparat (orto • aparate şi proteze utilizate în patologia tumo
donţie sau chirurgical) este asociată unui carac rală
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare - permanente:
doar pe perioada tratamentului unor afecţiuni. - defecte de maxilar - proteza cu obturator;
Conform DEX-ului6 „proteza este un apa - defecte de mandibulă - proteza cu ghidaj.
rat sau o piesă medicală care înlocuieşte un • aparate şi proteze utilizate în tratamentul chi
organ, un membru, o parte dintr-un membru am rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
putat sau un conduct natural al corpului ome - temporare: obturatorul de marsupializare
nesc”. Spre deosebire de aparat, proteza are un • aparate şi proteze utilizate în patologia arti
caracter de durată participând şi la refacerea culaţiei temporo-mandibulare
funcţiilor afectate de pierderea segmentului res - temporare: gutieră ocluzală de repoziţio
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro nare
teza cu plan înclinat).
Epiteza, deşi conform DEX-ului reprezintă
„o corecţie a unei articulaţii defectuoase”, este
utilizată în protetica maxilo-facială pentru defi
Aparate şi proteze utilizate
nirea unor dispozitive ce înlocuiesc părţi moi postextracţional
lipsă ale organismului, ce au caracter morfologic
asemănător protezelor, în sensul că respectă Hemoragia - (ligatură în 8,
forma şi culoarea segmentului pierdut, dar nu şa de protectie)
participă la restabilirea funcţiilor (epiteză
nazală, auriculară). în hemoragiile postextracţionale imediate
sau cele tardive poate fi aplicată o şa compre-
sivă realizată extemporaneu din material termo-
Clasificare plastic de tip Stentz sau Kerr menţinută local cu
Aparatele şi protezele maxilo-faciale se ajutorul unei ligaturi de sârmă „în 8” care să încercuiasca
clasifică în funcţie de patologia şi indicaţia cli dinţii limitanţi zonei postextracţio
nică astfel: 3
nale .
• aparate şi proteze utilizate postextracţional
• temporare - în accidente ale extracţiei den
tare: Şaua obţinută extemporaneu
- hemoragia - (ligatură în 8, placa confor postoperator din material termo-
mator); plastic
- fractura tuberozităţii - placa conforma
tor; După realizarea hemostazei primare prin
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu mijloace obişnuite, se termoplastifiază într-o
şa de protecţie. baie de apă adusă la temperatura de 55-56°C o
placă de material termopiastic. După 10-20 se
• permanente: cunde de menţinere placa poate fi dimensionată
-extracţia alveoloplastică cu protezare şi aplicată în formă de şa peste creasta alveolară
imediată. la nivelul locului de extracţie, urmând a fi
• aparate şi proteze utilizate în chirurgia pre- menţinută cu ajutorul unei ligaturi de sârmă tre
protetică cută „în 8” care să incercuiasca
• temporare: dinţii adicenţi.
- plastia părţilor moi; Această şa de protecţie este menţinută
- plastii osoase. pentru o perioadă de 3-5 zile după care poate fi
• aparate şi proteze utilizate în patologia trau înlocuită cu un conformator de vindecare obţinut
printr-o tehnică indirectă în laborator.
Atunci când din diferite cauze de ordin ge-
neral se anticipează un risc hemoragic post-ex-
tracţional se poate realiza o placă palatinală sau
Fractura tuberozităţii - placa pa
şină linguală cu şa de protecţie la nivelul viitoa latinală cu şa terminală conforma-
rei creste edentate. toare
Figura 17. 2. Placă palatinală cu şa (terminală) Figura 17. 4. Placa palatinală cu şa (terminală)
de protecţie - faţă mucozală de protecţie - faţă orală
tehnică) oro-nazale
• obţinerea plăcii palatinale (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati Comunicările oro-nazale şi oro-sinuzale
nale imediat postoperator pot fi, în majoritatea cazurilor, închise printr-o
(etapă clinică) intervenţie plastică1. Principiul tuturor auto-
plastiilor constă în a obtura breşa prin două pla
Tehnică: nuri mucoase, cel sinuzal sau nazal şi celălalt
oral, ce vin în contact prin suprafeţele lor sân
După plastia într-un plan cu lambou trans gerânde.
lat sau rotat de vecinătate, se ia o amprentă ne- Planul sinuzal sau nazal este constituit de
compresivă a arcadei maxilare în portamprentă obicei de o coleretă mucoasă decupată din jurul
standard cu material alginic. O atenţie deosebită orificiului, învaginată în acesta şi suturată „în
trebuie acordată aplicării portamprentei pe câm bursă”3.
pul protetic, în special în cazul în care plastia a Planul oral este constituit dintr-un lambou
fost realizată cu lambou vestibular, în sensul pediculat, decupat de la distanţă şi transpus
respectării unei distanţe de 3-5mm între margi peste defect13. El poate fi prelevat în funcţie de
nea portamprentei şi baza lamboului. în caz caz, din vestibul sau din bolta palatină. Acesta
contrar există riscul de compromitere a plastiei ocupă o anumită suprafaţă şi trebuie protejat de
fie imediat prin ruperea suturii fie după aplica microtraumatismele din timpul masticaţiei şi
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al fonaţiei necesitând în acelaşi timp şi o
şeii de protecţie mai lung decât noua adâncime menţinere intimă pe planul superior.
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgentă aplicarea acestui aparat, Etape clinico-tehnice:
în condiţiile respectării de către pacient a in
dicaţiilor, este recomandată şi amprentarea ar • amprentarea preliminară bimaxilară cu algi
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului nat în portamprente standard
să modeleze placa palatinală în ocluzie. în cazul (etapă clinică)
unei ocluzii instabile se înregistrează suplimen • turnarea modelelor preliminare
tar poziţia intermaxilară de ocluzie prin inter (etapă tehnică)
mediul unei plăci de ceară sau a unui material • obţinerea portamprentei individuale maxilare
siliconic specific. (etapă tehnica)
în laborator, după turnarea modelelor şi • amprentarea funcţională finală
montarea acestora într-un ocluzor obişnuit, se (etapă clinică)
modelează din acrilat auto sau termo-baropoli- • realizarea şablonului/şabloanelor de ocluzie
merizabil placa palatinală cu şaua de protecţie (etapă tehnică)
cu versant vestibular redus până la nivelul • determinarea relaţiilor intermaxilare
feţelor vestibulare ale dinţilor vecini zonei de (cu şablon de ocluzie) (etapă clinică)
plastie. Menţinerea şi stabilizarea aparatului • montarea modelelor în articulator
este asigurată de 2-3 croşete de sârmă. (etapă tehnică)
Acest aparat se indică a fi menţinut pentru • obţinerea plăcii palatinale (etapă tehnică)
4-6 săptămâni. • adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati
nale (etapă clinică)
Figura 17. 7. Comunicare buco-sinuzală dreaptă Figura 17. 8. Placă palatinală pentru închiderea
autoplastică a comunicării buco-sinuzale
drepte aplicată pe câmpul protetic
Figura 17. 9. Caz clinic - parodontita marginală Figura 17. 10. Ortopantomogramă - parodontita
cronică profundă generalizată marginală cronică profundă generalizată
Figura 17. 11. Câmpul protetic post-extracţional Figura 17. 12. Câmpul protetic post-extracţional
maxilar mandibular
Tehnică: Proteza imediată obţinută preo
perator în laborator
Se construieşte o placă palatinală simplă
care se aplică pe câmp ia sfârşitul intervenţiei. Etape clinico-tehnice:
Se ia o amprentă în alginat înainte de intervenţie • amprenta preliminară bimaxilară
după protejarea orificiului de comunicare cu o (etapă clinică)
meşă vaselinată. Modelul se toarnă din gips dur. • turnarea modelelor preliminare
Pe acest model se trasează cu creionul limitele (etapă tehnică)
viitorului lambou şi localizarea pe care o va avea • obţinerea portamprentei individuale maxilare
după deplasare. Această suprafaţă se acoperă şi/sau mandibulare (etapă tehnică)
cu o folie de staniol. • amprentarea funcţională finală
Suprafaţa este apoi acoperită de o folie de (etapă clinică)
ceară de grosime l, 5mm, care înconjoară perife • realizarea şablonului de ocluzie
ria, la 2mm distanţă, pentru a evita compresiunea. (etapă tehnică opţională în funcţie de
Placa palatinală este construită pe modelul astfel caracterul stopurilor ocluzale)
modificat. Ea este prevăzută cu croşete pentru a • determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
asigura menţinerea. Dacă bolnavul este edentat (cu un material de înregistrare ocluzală sau
total, marginile plăcii sunt perforate pentru a per şablon de ocluzie) (etapă clinică)
mite fixarea transosoasă cu fire din oţel inoxidabil. • montarea modelelor în articulator
Se aplică de obicei un fir anterior în jurul spinei na (etapă tehnică)
zale şi două posterioare în regiunea tuberozitară. • reducerea/radierea modelului maxilar
La edentatul total, placa este realizată din (etapă clinică)
răşină acrilică incoloră pentru a putea observa • realizarea machetei protezei parţiale/totale
evoluţia zonelor de risc în apariţia compresiunii (etapă tehnică)
asupra lamboului. Trebuie să se ţină cont de • obţinerea protezei totale/parţiale
asemenea de edemul postoperator. Placa se va (etapa tehnică)
retuşa şi adapta, dacă este necesar, cu freză de • adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati
acrilat, în momentul aplicării sale1. nale imediat postoperator
Această placă este menţinută 6 luni, în (etapă clinică)
timp ce pacientul se alimentează cu o dietă se
milichidă sau păstoasă. Tehnică:
După stabilirea indicaţiei de extracţie, se
Extracţii multiple alveoloplasticeamprentează cu alginat, în portamprente stan
cu protezare imediată dard, cele două arcade, maxilară şi mandibu
lară. Pe baza acestora în laborator sunt turnate
In majoritatea cazurilor de extracţii multi două modele din gips dur tip Moldano. Pentru
ple a ultimilor dinţi restanţi pe arcadă (Fig. 17. 9 arcada care va fi restaurată protetic tehnicianul
17. 10), procedură care necesită de multe ori şi va realiza şi o portamptentă individuală din ma
alveoloplastie preprotetică, este indicată apli terial polimeric (răşină acrilică simplă sau răşină
carea imediat postextracţional a unei proteze compozită).
dentare realizată preoperator. Protezarea ime în cabinet este apoi amprentată funcţional
diată postextracţional este utilă1'3 din cel puţin arcada cu un material siliconic de consistenţă
patru considerente: fluidă (în cazul unor dinţi cu indicaţie de ex
1. Menţine funcţiile aparatului dento-maxilar tracţie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
pierdute odată cu instalarea stării de edentaţie; în portamprenta individuală. O atenţie deosebită
2. Favorizează vindecarea ghidată a crestei alveo- trebuie acordată modelării marginale a ampren
lare; tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep
3. Facilitează adaptarea şi acceptarea de către tul dinţilor care vor fi extraşi, pentru a asigura
pacienta protezei mobilizabile; menţinerea viitoarei proteze.
4. Permite menţinerea poziţiei funcţionale inter Dacă există minim trei stopuri ocluzale re
maxilare partizate bilateral nu este necesară înregistra
rea relaţiei intermaxilare cu şablon de ocluzie,
fiind suficientă înregistrarea cu un material de
Figura 17. 13. Proteze totale acrilice obţinute Figura 17. 14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator imediat postextracţional
Tehnică:
Figura 17. 17. Proteza totală maxilară prelungită
Indiferent de tipul de plastie a părţilor marginal cu material termoplastic tip Stentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere laterală
prelungită marginal la nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17. 17, 17. 18) care să permită menţinerea
ţesuturilor moi în noua poziţie până la vindecare.
Firele de sutură vor fi suprimate după caz la 7-10
zile urmând ca la 14-21 de zile post-operator să
se realizeze o nouă proteză după noul suport
muco-osos, urmând riguros toate etapele cli
nico-tehnice.
Tehnică:
în acest subcapitol sunt descrise materia
lele necesare şi tehnicile de obţinere a unor apa Dintr-un de fir de sârmă moale, lung de
rate special utilizate ca mijloace de contenţie în aproximativ 15 cm, se realizează un ochi la
traumatologia oro-maxilo-facială. mijlocul acestuia prin răsucire. Cele 2 capete ale
Contenţia se realizează în cele mai multe firului sunt apoi introduse în spaţiul interdentar
cazuri utilizând sprijinul dentar, cu ajutorul li- dinspre vestibular spre oral, între gingie şi punc
gaturilor, arcurilor şi/sau gutierelor1. Nu vom tul de contact, apoi sunt trecute de jur împreju
face în cele ce urmează o trecere în revistă com rul coletului celor 2 dinţi vecini şi readuse
pletă a tuturor mijloacelor de ancorare, acestea vestibular prin spaţiul interdentar. Capătul
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici şi-au distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
pierdut importanţa în urma utilizării materialelor sârmă între cele 2 fire, apoi cele două capete
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin- sunt răsucite mezial1.
teză, astfel încât vor fi descrise metodele sim Strângerea definitivă se realizează prin
ple, practice, care asigură confort, siguranţă, răsucirea firelor la nivelul ochiului realizat iniţial,
stabilitate şi eficacitate maxime. ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia în
spaţiul interdentar şi impiedică alunecarea liga-
turii.
Firul de tracţiune sau de solidarizare va fi
Ligaturile metalice trecut prin inel şi apoi reunit, dacă e nevoie, la o
ligatură identică realizată pe arcada antago
Sunt mijloacele de contenţie cele mai sim nistă.
ple care permit sprijinul pe unul sau mai mulţi Diametrul firului de sârmă utilizat are în
dinţi de pe aceeaşi arcadă. Ele trebuie să conţină general 0. 3mm. Totuşi, la nivelul premolarilor şi
un dispozitiv de ancoraj, buclă sau inel, pentru molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir
a permite solidarizarea cu arcada antagonistă. moale de sârmă cu diametrul de 0. 4mm pentru
Sunt utilizate pentru imobilizarea fractu ligatură Ivy şi un fir de 0. 3mm pentru solidariza
rilor procesului alveolar sau a celor fară depla rea celor 2 ligaturi. în acest fel, dacă dintr-un
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace motiv anume (tracţiune prea puternică, bolnav
provizorii de reducere sau contenţie. agitat) se produce o ruptură a blocajului, acesta
Există o mare varietate de astfel de liga va fi refăcut întotdeauna la nivelul firului de so
turi. în continuare am ales să prezentam 6 din lidarizare, ligaturile Ivy rămânând intacte1.
ele care sunt mai des utilizate şi care răspund la
majoritatea situaţiilor clinice.
Ligaturi pe dinţi izolaţi
Dacă edentaţia este importantă, este frec
vent necesar să realizăm sprijin pe un dinte izo
lat (Fig. 17. 26), dar bine implantat (de exemplu
caninul). în acest caz este comod să utilizăm o
ligatură dublă circulară ce conţine un „ochi“ de
sârmă. Acesta va fi realizat nu prin răsucirea fi
relor de sârmă care se pot desface în timpul
strângerii firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface1.
Figura 17. 19. Ligatură „lvy“ modificată: Figura 17. 20. Ligatură realizată pe un dinte
a)pregătirea ochiului; b) cele 2 capete sunt izolat. Ochiul se realizează cu ajutorul unui nod
introduse interdentar între cei 2 dinţi aleşi plat deoarece simpla răsucire a unei bucle ar
pentru ligatură; c) unul dintre capete este determina desfacerea acesteia în timpul
introdus prin spatele porţiunii răsucite; d) strângerii1
răsucirea celor 2 capete şi a buclei1
Acest procedeu nu poate fi utilizat decât Cele 2 capete inferioare înconjoară margi
dacă spaţiile interdentare sunt suficient de largi nea incizală şi sunt aduse pe faţa vestibulară a
pentru a permite trecerea firelor şi dacă este pre dintelui.
zent un număr suficient de dinţi pe arcadă, Cele 2 capete superioare urcă pe faţa lin
având avantajul că se realizează mult mai rapid guală şi vor trece peste arcul vestibular la nive
decât o atelă extemporanee1. lul spaţiilor interdentare de o parte şi de alta a
dinţilor. Apoi se întâlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcul vestibular şi se răsucesc
Ligatură „în hamac“ împreună cu acestea.
O asemenea ligatură este foarte stabilă,
Este destinată menţinerii în alveolă a unui nu interferă de obicei cu ocluzia şi permite
dinte luxat (Fig. 17. 24). Pentru a obţine o controlul reintroducerii dintelui în alveolă. Poate
eficacitate suficientă, este necesar ca această li fi de asemenea utilizată pentru imobilizarea
gatură să exercite o presiune axială ce tinde să unui dinte după replantare1.
împacteze dintele în osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie să se sprijine pe un
punct fix alcătuit dintr-un arc vestibular din fir de
sârmă moale de 0. 8 solidarizat de dinţii vecini
prin ligaturi circulare1.
Tehnică:
Ligatură în sine constă din 2 fire de sârmă
recurbate de 0. 3 mm diametru şi 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
buclă simplă realizată prin răsucirea a 2 spire.
Bucla este plasată pe faţa orală a dinţilor (în ge
neral un incisiv sau un canin), cât mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fără să inter
fere relaţia de ocluzie cu dinţii antagonişti.
Figura 17. 25. Atele vestibulare: a) atela ondu Figura 17. 26. Atela maleabilă tip Jacquet1
lată; b) atela stanţată; c) atela cu croşete;
d) atela Duclos1
Figura 17. 31. Ancoşele permit păstrarea relaţiei Figura 17. 32. Gutierele Bataille: porţiunea
ocluzale1 vestibulară poate fi realizată extemporaneu
dintr-un rulou de răşină autopolimerizabilă1
niciodată o atelă nu trebuie să treacă peste linia • edentaţii importante, când nu există decât 5 -
de fractură. 6 dinţi pe arcadă iar o atelă cu ligaturi nu poate
Trebuie să realizăm atâtea atele câte frag asigura o stabilitate suficientă;
mente sunt implicate. Pe arcada antagonistă, • în cazul în care dinţii au o formă care nu per
care va servi drept atelă de reducere, vom aplica mite utilizarea ligaturilor (dinţi conici sau foarte
o atelă întreagă. scurţi).
Uneori este util să lăsăm extremitatea • la copii, unde datorită coroanei scurte şi a re
unei atele parţiale să treacă peste linia de frac sorbţiei radiculare a dinţilor temporari este im
tură pentru a veni în contact cu atela vecină. posibilă aplicarea ligaturilor circumdentare13.
După reducerea fracturii, această prelungire va
putea să fie solidarizată cu atela vecină cu aju Tehnică:
torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Realizarea acestui tip de aparat este
simplă. Se aleg dinţii care vor servi drept suport
Arcurile cu inele pe care se adaptează intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-crom de 0. 15 mm
Acest arc este mai complicat de realizat grosime. Inelele se sudează şi de aceea se ia o
deoarece necesită luarea unei amprente şi reali supraamprentă a modelului peste inele. Pe mo
zarea câtorva suduri. Este construit pe baza prin delul turnat din material refractar în această su
cipiului arcurilor ortodontice, adică se sprijină pe praamprentă, se vor suda inelele la un arc de
inele ajustate şi cimentate pe dinţii suport. sârmă de 0. 9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, în locuri potrivite, ghete vestibulară şi palatinală se reunesc.
mici croşete pentru a realiza o eventuală La mandibulă, cele 2 porţiuni vestibulară
tracţiune elastică. Zonele edentate întinse vor fi şi linguală sunt realizate după aceeaşi tehnică
completate cu şei realizate din răşină în relaţie şi sunt, de asemenea, armate cu fir de sârmă.
de ocluzie cu dinţii antagonişti şi vor fi prevăzute După realizarea machetelor în ceară a
cu croşete de ancorare1. celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti sate în articulator (care va indica relaţia de oclu
lizate cu succes în contenţiile de durată lungă zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
(după grefe osoase, osteotomii), care necesită şi completate cu ceară şi modelate astfel încât să
un blocaj bimaxilar timp de mai multe luni. realizeze contacte ferme între ele la nivelul pla
De asemenea, mai pot fi utilizate bracke- nului de ocluzie.
turi metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe Mici ancoşe triunghiulare (Fig. 17. 31) sunt
dinţi precum cele utilizate în tratamentul orto realizate (matrice pe gutieră superioară, patrice
donţie. pe cea inferioară) acolo unde permite relaţia de
ocluzie, adică la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de ocluzie. Acestea sunt necesare
Gutierele pentru a obţine o angrenare solidă a celor 2 gu
tiere şi pentru a impiedică orice mişcare de alu
Sunt folosite în cazurile în care utilizarea necare a ocluziei în timpul blocajului
arcurilor este imposibilă sau contraindicată: intermaxilar şi, după ce acesta va fi îndepărtat,
edentaţii foarte întinse, dinţi neretentivi şi mai în timpul perioadei de reeducare şi de consoli
ales dinţi mobili cu retracţii osoase importante. dare osoasă (Fig. 17. 32)1.
Constituie de asemenea metoda de elecţie în Machetele în ceară sunt apoi ambalate şi
contenţia monomaxilară, fără blocaj13. Sunt transformate în răşină acrilică incoloră ce per
aproape întotdeauna aplicate după reducerea mite supravegherea mucoasei sub gutieră.
fracturii şi interesează, în consecinţă, fiecare După fierbere şi polimerizare lentă a
arcadă în întregime. răşinii, gutierele sunt aplicate pe modele şi vor
primi elementele de fixare şi de solidarizare.
Zonele edentate şi spaţiile dintre dinţi
Gutiere acrilice sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per
Tehnică: forate din loc în loc cu o freză de diametru co
respunzător, iar în tunelele astfel create se vor
După luarea unei amprente în alginat, se plasa şuruburile şi piuliţele de fixare.
toarnă cele 2 modele în gips dur şî se montează Se utilizează mici butoni din alpaca sau
în articulator, după reducerea deplasării pe care sârmă inoxidabilă. Piuliţa este plasată pe faţa
ne propunem să o corectăm şi să o imobilizăm. palatinală într-o zonă special prevăzută, şi ci
Această deplasare se poate datora unei mentată cu ajutorul răşinii autopolimerizabile.
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal Şurubul va trebui să aibă un joc liber în spaţiul
formaţie sau a unui calus vicios. Uneori există său pentru a putea realiza o strângere corectă.
mai multe fragmente, deci va trebui să recons Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
truim poziţia înaintea realizării gutierei. alta vom cimenta la nivelul valvelor vestibulare
Fiecare gutieră este bivalvă (Fig. 17. 30) şi capete de şuruburi care vor fi plasate pe fundul
este mai întâi machetată din ceară. La maxilar, unei mici scobituri realizată cu ajutorul frezei. în
placa palatinală este alcatuită dintr-o placă larg acest fel se evită orice proeminenţă care ar putea
răscroită. Ceara acoperă faţa palatinală a dinţilor leza mucoasa jugală în timpul perioadei bloca
până la nivelul feţei ocluzale, fără a o acoperi pe jului.
aceasta din urmă. Aceste capete de şuruburi vor fi plasate
La nivel vestibular, se confecţionează o ba respectiv unele sub altele şi solidarizarea gutie-
ghetă suficient de groasă care va fi întărită prin relor între ele va fi realizată cu fire metalice
aplicarea un unui fir de sârmă de 12/10 înglobat (sârmă moale de 0. 3 mm) strânsă convenabil.
în ceară. Ceara se opreşte la marginea feţei oclu Acest dispozitiv are avantajul că permite
zale şi poate să depăşească câţiva milimetri la o eventuală tracţiune elastică, în cazul în care
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme corecţia dorită nu poate fi obţinută printr-o fixare
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele două ba rigidă.
Se poate folosi, de asemenea, un sistem trasate pe model. Zonele edentate sunt umplute
de blocaj în formă de zăvor1. De fiecare parte, în până la nivelul planului de ocluzie. Când răşina
regiunea primului molar, două tuburi pătrate începe să capete o consistenţă păstoasă, se
sunt plasate în prealabil, unul pe gutieră super aplică cu spatula şi modelele se poziţionează în
ioară şi celalalt pe gutieră inferioară. O tijă re relaţie de ocluzie pentru a imprima relieful oclu
curbată în U este introdusă prin cele 2 tuburi zal la nivelul gutierei şi mai ales la nivelul zone
asigurând poziţionarea şi blocajul gutierelor. lor ce umplu spaţiile edentate. Poate fi necesar
După retuşuri şi finisare, gutierele sunt să plasăm în spaţiile lăsate libere mici anse din
gata să fie aplicate. Aceasta se va face imediat sârmă ce sunt îngropate în răşină şi care unesc
după intervenţia chirurgicală. Se plasează mai feţele linguală şi vestibulară ale gutierei2.
întâi valva linguală, apoi cea orală şi se solidari După întărirea completă a răşinii, gutieră
zează prin intermediul şuruburilor. este scoasă de pe model; de obicei întâmpinăm
Dacă forma dinţilor sau poziţia lor nu oferă o anumită rezistenţă la scoaterea de pe model
o retenţie suficientă, poate fi util să acoperim su şi nu excepţional dinţii de pe model se pot frac
prafaţa dentară a fiecărei valve, din locîn loc, cu tura în momentul desprinderii gutierei. Apoi gu
puţină răşină autopolimerizabilă. Aceasta, fuzând tieră este finisată. Pe faţa vestibulară se
în zonele retentive, asigură o retenţie excelentă. realizează, cu ajutorul unei freze sferice de di
mensiune convenabilă, găuri la nivele cores
punzătoare pentru a primi croşetele de sârmă
Gutiere extemporanee din răşină care vor fi fixate cu răşină.
autopolimerizabilă Astfel obţinută, această gutieră se pre
zintă ca un element realizat dintr-o singură
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid piesă. Nu este retentivă; cimentarea ce se va rea
chiar dacă ele necesită totuşi luarea unei am liza tot cu răşină autopolimerizabilă ii va conferi
prente. Modelul turnat în această amprentă, caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuată
care reprezintă o replică a arcadei fracturate, cu mare grijă, pentru a evita acumularea de
este secţionat la nivelul liniei de fractură. Relaţia răşină la nivelul unor zone unde riscă să deter
de ocluzie corectă este stabilită prin repoziţio mine traumatizarea gingiei după priză. Acest
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va
gips în poziţia corectă. Gutieră realizată pe acest selină generos şi prin aplicarea răşinii cu ajuto
model va menţine, după aplicare, fragmentele în rul spatulei.
poziţia redusă. Tehnica directă, simplificată, permite reali
zarea fără ajutorul laboratorului a gutierelor ce pot
Tehnică: fi utilizate ca elemente de ancorare în efectuarea
blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contenţie mo
Modelele sunt montate în articulator; cu nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju
creionul se trasează pe fiecare model limitele gu torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
tierei. Trebuie să fie degajate feţele ocluzale şi extrabucale sau a firelor transjugale.
să se respecte pe cât posibil marginea gingivală. Gutieră nu este demontabilă; pentru a fi
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay îndepărtată, trebuie fracturată. Se fac câteva linii
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adică de secţiune cu ajutorul unei freze “a fissure” şi
spaţiile interdentare, şi feţele vestibulare ale se desprinde, fragment cu fragment, de pe feţele
dinţilor situate sub ecuator. Zonele edentate vestibulare şi orale, cu ajutorul unui elevator.
sunt lăsate libere, dar dinţii limitanti sunt de
asemenea deretentivizaţi.
Modelele sunt date cu lac izolator şi se în- Gutiere mixte
cepe aplicarea răşinii. Se utilizează răşina auto
polimerizabilă utilizată pentru protezele dentare Acest procedeu de contenţie descris de Ba-
pentru reparare sau pentru confecţionarea apa taille1este alcătuit dintr-un arc metalic lingual şi o
ratelor provizorii. Aceasta este preparată în can bandă de răşină vestibulară. Aceste 2 elemente
tităţi considerabile de consistenţă cremoasă, sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17. 32).
pentru a evita curgerea în timpul aplicării. Se
aplică cu o spatulă pe feţele vestibulare şi lin
guale ale arcadelor dentare respectând limitele
Tehnică Etape clinico-tehnice:
Se modelează un arc din sârmă moale de • amprentarea preliminară bimaxilară
0. 8 mm diametru la coletul dinţilor pe faţa orală. (etapă clinică)
Pentru confecţionarea benzii vestibulare • turnarea modelelor preliminare
se prepară o cantitate corespunzătoare de (etapă tehnică)
răşină; când începe să aibă consistenţă • obţinerea portamprentei individuale maxilare
păstoasă, se face o baghetă de lungimea arca şi/sau mandibulare (etapă tehnică)
dei şi se aplică pe faţa vestibulară. Această ba • amprentarea funcţională finală (etapă clinică)
ghetă se modelează cu degetele şi se menţine în • reducerea modelului mandibular
poziţie până la întărirea completă. Valva astfel (în cazul fracturilor de mandibulă)
obţinută se îndepărtează, se retuşează şi se fi (etapă clinico-tehnică)
nisează. Cu o freză sferică se perforează la nive • realizarea şablonului/şabloanelor de ocluzie
lul fiecărui spaţiu interdentar. (etapă tehnică)
Aplicarea se face de următoarea manieră: • determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
fire de 0. 3 mm sunt trecute peste arcul lingual, (etapă clinică)
traversând spaţiile interdentare, şi sunt intro • montarea modelelor în articulator
duse prin orificiile create în valva din răşină. (etapă tehnică)
Apoi sunt răsucite şi secţionate. • obţinerea plăcii palatinale/şinei linguale şi
Această gutieră prezintă numeroase avan realizarea valurilor acrilice (etapă tehnică)
taje: poate fi realizată fără a fi nevoie de o am • adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati
prentă, nu necesită cimentare, se poate îndepărta nale/şinei linguale cu val de ocluzie (etapă
uşor şi nu traumatizează mucoasa gingivală. Sta clinică)
bilitatea şi rezistenţa sunt foarte bune, cu condiţia • aplicarea blocajului intermaxilar
ca firul lingual să fie perfect adaptat. (etapă clinică)
Figura 17. 33. Placă palatinală şi şină linguală la Figura 17. 34. Monobloc Gunning: fereastra
un pacient edentat total: cheile de ocluzie au anterioară permite alimentaţia pe perioada
rolul de a bloca deplasarea în plan transversal2 blocajului intermaxilar2
In cazul în care, din diferite motive, am - electronecroza unei leziuni limitate ale
prentarea s-a efectuat în poziţie neredusă a frag bolţii palatine (tumoare mixtă)
mentelor osoase este necesar secţionarea - extracţia unui dinte inclus în poziţie pa-
modelului respectiv şi reducerea fracturii pe latinizată.
model. Aceste perforaţii sunt localizate cel mai
Apoi, tehnicianul modelează din ceară frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni
macheta unei plăci palatinale/şine linguale cu velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse
val de ocluzie, care în cazul edentatului total bi- cinţe ale infecţiilor de origine dentară,
maxilar trebuie prevăzute şi cu chei de ocluzie extracţiilor sau a intervenţiilor realizate asupra
(Fig. 17. 33). sinusului maxilar.
Deoarece vor fi menţinute clinic un timp Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
destul de îndelungat, fără posibilitatea de a fi cele de la nivelul tuberozităţii (extracţia unui
îndepărtate pentru igienizare, acest tip de placă dinte inclus sagital ce antrenează o fractură a tu
palatinală şi şină linguală trebuie obţinut din berozităţii apoi o necroză osoasă) şi cele de la
acrilat termopolimerizabil după ambalarea în nivelul premolarilor (datorită raportului pe care
conformator a machetei. După dezambalare, îl au apexurile acestor dinţi cu podeaua sinusu
placa palatinală/şina linguală cu val de ocluzie lui maxilar).
se prelucrează şi se lustruieşte. Câteva cauze sunt excepţionale cum sunt
Gunning a propus, în cazul edentatului cele consecutive aplicării defectuoase a unui
total, solidarizarea monobloc a celor două apa pansament arsenical.
rate (placa palatinală şi respectiv şina linguală Semnele funcţionale generate de aceste
cu vai de ocluzie) (Fig. 17. 34) lăsând un orificiu comunicări variază în funcţie de localizare. Ele
anterior pentru alimentaţie2. sunt mult mai marcante în perforaţiile palatine:
vocea este nazonată, bolnavul nu-şi poate sufla
nasul şi nu poate fluiera.
Aparate şi proteze utilizate
Alături de acestea există un reflux al lichi
în defecte osoase delor pe nas care face dificilă alimentarea.
Atunci când comunicarea este redusă dimensio
Dintre defectele osoase ale maxilarului nal această tulburare funcţională poate fi pusă
trebuie stabilită o distincţie netă între: în evidenţă prin indicaţia de a înghiţi apă cu
• pierderile mici de substanţă care sunt de fapt capul aplecat uşor în faţă.
comunicări buco-sinuzale, buco-nazale sau Comunicările alveolare provoacă mai
cavităţi restante în urma marsupializării unor puţine tulburări funcţionale, cele localizate la ni
chisturi, şi velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa
• pierderile extinse de substanţă, care inter rece mucoasa vestibulară a obrazului poate
esează un segment important din bolta pala astupa defectul şi se opune refluxului de aer şi li
tină şi creasta alveolară unde consecinţele chide.
fiziologice şi terapeutice vor fi mult diferite1. Leziunile enumerate mai sus beneficiază
întotdeauna de un tratament chirurgical. O
excepţie o reprezintă perforaţiile de origine sifi
Defecte mici ale maxilarului litică care sunt acum destul de rare1. în conse
Ele se pot localiza la nivelul bolţii palatine cinţă, plastia chirurgicală trebuie urmărită
formând în acest caz o comunicare buco-sinu- câteva luni deoarece se doreşte a supraveghea
zală. Cauzele lor pot fi: evoluţia unei leziuni susceptibile de a recidiva
• Traumatică: (cilindrom, tumoră mixtă).
- proiectile ale armelor de foc Protezele sunt utilizate:
- căderi accidentale cu obiecte în gură • Ca element de obturare provizorie în aştepta
(creion, stilou) rea perioadei cele mai favorabile intervenţiei;
- necroză provocată de un dispozitiv de • Ca element de protecţie şi contenţie a lam
succiune a unei proteze totale boului care acoperă comunicarea - vezi sub
• Infecţioasă: capitolul „Proteze chirurgicale aplicate în
- osteită nespecifică sau specifică accidente ale extracţiei dentare”
- infectarea unui chist radicular
• Chirurgicală:
Protezele obturatoare ale defecte • obţinerea plăcii palatinale sau a protezei
lor maxilare mici (etapă tehnică)
• amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etapă clinică)
Dacă dentiţia este în bună stare şi oferă • turnarea modelului final (etapă tehnică)
suficiente elemente de retenţie, realizarea unei • realizarea obturatorului - camera cu vid
astfel de proteze nu întâmpină dificultăţi. (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etapă clinică)
Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul dentat Tehnică:
In majoritatea cazurilor, se realizează o
Etape clinico-tehnice: placă palatinală de protecţie ce acoperă defec
tul şi care pătrunde cât mai puţin posibil în
• amprenta preliminară postoperatorie cu algi acesta.
nat în portamprentă standard şi amprenta ar Amprenta se ia cu alginat după ce se în-
cadei dentare antagoniste (arcadei chide orificiul de comunicare cu o meşă vaseli-
mandibulare) (etapa clinica) nată. Această meşă nu trebuie îndesată pentru a
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh putea fi deformată de materialul de amprentă şi
nică) nu trebuie să depăşească marginile orificiului de
• realizarea portamprentei individuale maxilare comunicare1 (Fig. 17. 35).
(etapă tehnică) In amprentă se toarnă de preferat un gips
• amprentarea funcţională a maxilarului (etapă dur. Pe model se trasează cu creionul, de prefe
clinică) rinţă la paralelograf, linia care limitează zona de
• turnarea modelului funcţional maxilar (etapă retentivitate a cavităţii care trebuie obturată.
tehnică) Până la nivelul acestei linii defectul de pe
• duplicarea modelului funcţional (etapă tehnică model se obturează cu gips. Placa palatinală
opţională) este construită pe acest model. Ea poate fi
• realizarea machetei şi turnarea scheletului construită din răşină şi să acopere întreaga boltă
protezei maxilare (etapă tehnică opţională) palatină, dar, în cazul în care placa va fi purtată
• realizarea şablonului de ocluzie (etapa teh mai mult timp, se preferă să se construiască o
nică opţională) placă scheletată care să respecte zonele prote
• determinarea ocluziei (cu ceară calibrată sau tice negative.
şabloane de ocluzie) (etapă clinică) Proiectul scheletului şi al elementelor de
• montarea modelelor în articulator (etapă teh menţinere este clasic; însă, în raport cu pierde
nică) rea de substanţă, placa palatinală prezintă o
• montarea dinţilor artificiali (etapă tehnică plasă de retenţie.
opţională) Pentru a facilita ancorarea răşinii şi
rebazările ulterioare se poate folia modelul de Proteza obturatoare a defectelor
lucru cu folie de 3mm pe o distanţă de 5-6mm maxilare mici la pacientul
în jurul perforaţiei pentru ca etanşeitatea să fie
asigurată de răşină şi nu de metal1 (Fig. 17. 36).
edentat total
Placa este adaptată clinic şi se înregis Etapele clinico-tehnice sunt asemănă
trează ocluzia. Apoi ea este aplicată pe modele şi toare celor descrise în cazul pacientului dentat
se picură ceară la nivelul perforaţiei şi la nivelul cu particularităţile derivate din pierderea stopu
periferiei foliate. Dacă există o edentaţie rilor ocluzale şi din necesitatea de a realiza o
parţială, se montează şi dinţii absenţi. Apoi se proteză totală nescheletată.
realizează un nou control clinic în care se veri
fică etanşeitatea în următorul mod: Etape clinico-tehnice
• Placa este menţinută în apă rece, ceara deve
nind dură, apoi se îndepărtează şi se usucă. • amprentarea preliminară postoperatorie cu
Ceara care asigură etanşeitatea se acoperă cu o alginat în portamprentă standard şi am
pastă de oxid de zinc-eugenol şi placa este apli prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
cată pe câmpul protetic. Pacientul efectuează câ mandibulare) (etapa clinica)
teva mişcări de masticaţie, apoi menţine • turnarea modelelor preliminare
arcadele dentare în ocluzie până când eugena- (etapă tehnică)
tul de zinc face priză. • realizarea portamprentei individuale maxi
• Bavurile, datorate excesului de pastă care a lare (etapă tehnică)
depăşit nivelul zonei de obturaţie, sunt decupate • amprentarea funcţională a maxilarului
cu o forfecuţă şi proteza este trimisă în laborator (etapă clinică)
pentru a fi definitivată. • turnarea modelului funcţional maxilar
Pentru a evita presiunile asupra margini (etapă tehnică)
lor orificiului de comunicare, este indispensabil • realizarea şablonului de ocluzie
ca pasta de eugenat de zinc să fie foarte fluidă şi (etapă tehnică)
ca stratul de corectare să fie, de asemenea, cât • determinarea ocluziei (cu şablon de ocluzie)
mai subţire posibil. De fapt, această supraam- (etapă clinică)
prentă are rolul de a corecta imperfecţiunile da • montarea modelelor în articulator
torate gipsului sau a machetei de ceară evitând (etapă tehnică)
termopolimerizarea pe model, ceea ce în cazul • montarea dinţilor artificiali
dentatului este destul de dificilă. Uneori este mai (etapă tehnică opţională)
indicat, în locul utilizării pastei de oxid de zinc- • obţinerea protezei totale (etapă tehnică)
eugenol, să se utilizeze ca material de ampren • amprentarea defectului de maxilar (la minim
tare marginală a orificiului de comunicare un 7 zile postoperator) (etapă clinică)
elastomer de sinteză de consistenţă fluidă care • turnarea modelului final (etapă tehnică)
la dezinserţie să fie rezilient spre deosebire de • realizarea obturatorului - camera cu vid
eugenatul de zinc rigid, astfel încât nu determină (etapă tehnică)
lărgirea mecanică a orificiului de comunicare1. • adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in
Proteza este apoi purtată de pacient şi traoral (etapa clinică)
retuşată la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlată Tehnica:
prin indicarea pacientului să efectueze deglutiţia
unui lichid cu capul aplecat în faţă1. Se poate utiliza metoda „dopului de
Dacă în timp apare un deficit de etanşei ceară” a lui Ponroy şi Psaume modificată1'8:
tate se poate efectua o rebazare a zonei de ob O primă amprentă este luată cu alginat
turare. după ce se obturează orificiul de comunicare cu
în cazul edentatului total tehnica este di o meşă vaselinată.
ferită deoarece stabilitatea nu poate fi obţinută Pe modelul din ghips, turnat în această
decât printr-o amprentă periferică etanşă şi este amprentă, se realizează:
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli- • o portamprentă individuală perforată;
merizare1. • un obturator din ceară roz sau din material ter
moplastic de tip Kerr care să se adapteze exact
la comunicare şi care să pătrundă 1 mm profund
Figura 17. 37. Defect de văl palatin după Figura 17. 38. Proteză scheletată maxilară cu
extirparea unei formaţiuni tumorale obturator - vedere mucozală
Figura 17. 39. Proteză scheletată maxilară cu Figura 17. 40. Câmpul protetic şi auto-
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat plastia defectului la 10 luni postoperator
treptat în timp de 9 luni - vedere orală
Figura 17. 45. Placă palatinală cu val de ocluzie Figura 17. 46. Sistem retentiv aplicat pe placa
pregătită pentru a fi aplicată imediat palatinală pentru a menţine obturatorul primar
postoperator (după hemirezecţie de maxilar) 1 din silicon1
Proteza obturatorie imediată Amprenta este imediat turnată (într-o
(primară) la pacienţii edentaţi anexă a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priză, cum ar fi sulfatul de po
total tasiu. Modelul realizat astfel în câteva minute
este uscat cu aer comprimat şi pierderea de
Metoda precedentă nu poate fi utilizată substanţă este umplută cu ceară până la o
dacă nu există nici un dinte pe arcadă care să treime din adâncime. Apoi modelul este pensu
asigure menţinerea plăcii. Putem remedia acest lat cu un lac izolator.
lucru prin suspendarea acestei plăci cu două sau Materialul siliconic de consistenţă chi-
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi toasă este pregătit imediat şi se reglează canti
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu tatea de catalizator astfel încât să se obţină priza
este foarte eficient, dar nu întotdeauna aplica în 3-4 minute. Siliconul este plastifiat în grosime
bil şi relativ dificil de realizat. de 5 mm, apoi aplicat pe model. Se etalează
O altă tehnică constă în realizarea în tim rapid cu degetele pe pereţii defectului astfel
pul intervenţiei (cu condiţia ca la sfârşitul aces încât să pătrundă în zonele retentive, încercând
teia să avem o amprentă exactă a defectului) a să se menţină o presiune constantă asupra aces
unui obturator suplu, redus şi uşor care să se tuia. în acelaşi mod se adaptează şi în celelalte
menţină pe baza propriei sale elasticităţi. zone ale modelului. înainte de iniţierea prizei,
Pentru obţinerea acestuia, trebuie să uti întreg ansamblul este menţinut comprimat cu
lizăm un elastomer siliconic destul de plastic ajutorul unui tampon mare de vată umedă cu
pentru a putea fi modelat cu degetele şi suficient ambele mâini (Fig. 17. 47). După priză, placa
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie să fie este îndepărtată şi marginile sunt decupate cu
rapidă (câteva secunde). foarfeca pentru a se adapta şanţului vestibular şi
Proteza obturatorie imediată (primară) la marginii posterioare a palatului dur. Obturato
pacienţii edentaţi total se realizează extempo rul trebuie să aibă o grosime medie de 3-4mm.
raneu postoperator de către clinician1. în realitate această grosime depinde de consis
tenţa materialului utilizat, astfel încât elastici
Tehnică: tatea obturatorului trebuie să fie suficientă
pentru automenţinere astfel încât să nu exercite
Atunci când intervenţia este terminată, se decât o presiune uşoară asupra marginilor pier
ia o amprentă cu alginat sau cu hidrocoloid re derii de substanţă1.
versibil. Substanţele componente ale alginatu- Perioada necesară pentru confecţionarea
lui sunt antiseptice, deoarece conţin, pentru sa nu trebuie să depăşească în mod obişnuit 15
conservare, o cantitate variabilă de formol. Deci minute, astfel încât proteza poate fi aplicată
poate fi utilizat fără pericol. Această amprentă înainte de revenirea bolnavului de sub aneste
trebuie să fie precisă şi să reproducă, cu maxi zie.
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier Această tehnică are, faţă de cea a plăcii ri
derii de substanţă. gide, avantajul simplităţii şi rapidităţii de
execuţie. Ea evită de asemenea realizarea unei Etape clinico-tehnice
fixaţii transosoase. Stabilitatea este suficientă • pentru obţinerea obturatorului primar
pentru a permite o alimentaţie semilichidă şi o - amprentarea preliminară preoperatorie cu al
fonaţie corespunzătoare pentru câteva zile. însă ginat în portamprentă standard şi amprenta
are inconvenientul că nu acoperă în totalitate antagoniştilor (arcadei mandibulare) (etapă
pierderea de substanţă ceea ce obligă la aplica clinică)
rea sub aceasta a unei meşe înbibată cu anti - turnarea modelelor preliminare (etapă teh
biotice. De asemenea, faţa palatină a plăcii nică)
prezintă o depresiune suficient de mare în care - obţinerea portamprentei individuale maxilare
se acumulează alimente. (etapă tehnică)
Un alt avantaj al acestui tip de proteză - amprentarea de precizie a maxilarului (am
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizată prentare funcţională) (etapă clinică)
atât la edentat cât şi la dentat, dacă din diferite - turnarea modelelor funcţionale maxilare (se
motive nu s-a putut realiza înainte de intervenţie toarnă două modele sau se duplică modelul
o placă din răşină acrilică. Amprentarea şi tur maxilar) (etapă tehnică)
narea accelerată a modelului se realizează în - realizarea şablonului de ocluzie (etapă teh
acelaşi mod. Pasta siliconică este apoi aplicată nică opţională)
pe toată suprafaţa modelului, de o parte şi de - determinarea ocluziei (cu material de înregis
cealaltă a dinţilor restanţi. Aceşti dinţi nu sunt trare ocluzală sau şablon de ocluzie) (etapă
acoperiţi ci înconjuraţi la nivelul coletului de clinică)
pasta siliconică, asigurându-se astfel o exce - montarea modelelor în articulator (etapă teh
lentă stabilitate şi menţinere. Dacă nu există nică)
edentaţii pe hemiarcada sănătoasă, este prefe - reducerea modelului maxilar (etapă clinică)
rabil de a reuni cele două părţi, vestibulară şi pa - realizarea plăcii palatinale de protecţie pe
latinală, cu două-trei fire de sârmă trecute în şa model redus (se aplică imediat postoperator) -
care traversează planul de ocluzie şi care dau ri cu val de ocluzie in zonele edentate (etapă
giditate ansamblului1’2. tehnică)
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator în apropierea • pentru obţinerea obturatorului secundar
sălii de operaţie. Materialele necesare nu ocupă - realizarea protezei maxilare pe model redus
mult spaţiu şi nu implică nici o instalaţie spe (etapă tehnică)
cială. - amprentarea defectului de maxilar (etapă cli
nică)
- turnarea modelului final (etapă tehnică)
Realizarea protezei primare şi - realizarea obturatorului - camera cu vid
secundare cu obturator după (etapă tehnică)
Conceptul Clinicii de Chirurgie - îndepărtarea plăcii palatinale şi a meşei iodo
Oro-Maxilo-Facială Bucureşti formate de protecţie a defectului (etapă cli
nică)
- adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in
Se pregăteşte, înainte de intervenţie, o traoral (etapă clinică)
placă palatinală destinată menţinerii unei meşe
iodoformate care se aplică la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale. Această meşă are atât rol de obtu Proteza obturatorie secundară
rator primar cât şi unul unul hemostatic. Ea este construită între a 10-a şi a 20-a zi
Specific acestei tehnici este faptul că pe de la intervenţie şi trebuie să răspundă la mai
baza amprentei funcţionale se toarnă două mo multe exigenţe1’8:
dele maxilare. Pe un model se realizează placa • ea trebuie executată rapid;
de protecţie a meşei ce se aplică imediat post • forma obturatorului trebuie să permită modi
operator şi pe celălalt model se realizează pro ficări în funcţie de cicatrizare;
teza ce va susţine obturatorul secundar. • etanşeitatea trebuie să fie satisfăcătoare şi
confortul suficient pentru a putea fi tolerată pen
tru trei luni.
Etape clinico-tehnice Amprenta este luată prin încărcarea por
• amprentarea cu alginat în portamprentă stan tamprentei în zona obturatorului. Ea este retrasă
dard a maxilarului, inclusiv defectul, şi am cu precauţie pentru ca retentivităţile să nu des
prenta antagoniştilor (arcadei mandibulare) prindă materialul de amprentă de pe portam
(etapa clinica) prentă în timpul acestei dezinserţii.
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh Alegerea materialului de amprentă se face
nică) în funcţie de preferinţele individuale, cu toate
• obţinerea portamprentei individuale maxilare acestea credem că alginatele, în ciuda fragilităţii
(etapă tehnică) lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa
• amprentarea de precizie a maxilarului (am rate atât de fluid încât să evite deformarea ţesu-
prentarea funcţională) (etapă clinică) turilor în curs de cicatrizare şi amprentarea este
• turnarea modelelor funcţionale maxilare (se mai puţin dureroasă. în cazul în care un fragment
toarnă două modele sau se duplică modelul de alginat se desprinde la dezinserţie, acesta
maxilar) (etapă tehnică) poate fi repoziţionat exact şi prins cu un bold.
• realizarea şablonului de ocluzie (etapă teh Această amprentă este turnată în gips dur
nică opţionala) iar după demulare şi uscare modelele sunt rigu
• determinarea ocluziei (cu material de înregis ros examinate. Alegerea tipului şi nivelelor la
trare ocluzală sau şablon de ocluzie) (etapă care vor fi aplicate croşetele se va realiza cu aju
clinică) torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili
• montarea modelelor în articulator (etapă teh zat astfel încât axa de inserţie şi dezinserţie a
nică) protezei să coincidă cu axa de aplicare a obtu
• realizarea protezei maxilare (etapă tehnică) ratorului la nivelul pierderii de substanţă.
• amprentarea defectului de maxilar (etapă cli Podeaua defectului este foliată cu gips
nică) până la 10-15mm de margini. Este de altfel inu
• turnarea modelului final (etapă tehnică) til ca obturatorul să umple întreaga cavitate. Re-
• realizarea obturatorului - camera cu vid cesurile care există eventual sub margini pot fi
(etapă tehnica) de asemenea deretentivizate cu gips pentru a
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator permite dezinserţia1 (Fig. 17. 48).
(etapă clinică) Modelul este astfel pregătit pentru obţine
rea unei proteze ce are următorii timpi de reali
Tehnică: zare1’2-8:
• se formează din ceară o placă palatinală, fără
O primă amprentă se ia cu alginat. Dacă croşete dar prelungită de la nivelul pierderii de
pierderea de substanţă este foarte importantă, substanţă;
poate fi util ca pasta să fie aplicată mai întâi cu o • ansamblul este aplicat oral iar partea obtura
spatulă înainte de a aplica portamprenta. Se va toare este modificată dacă este necesar. De fapt,
turna un model pe care se va confecţiona o por în toate rezecţiile de maxilar partea externă a
tamprentă îndividuală, care se poate realiza din pierderii de substanţă este reprezentată poste
răşină termoplastică, metodă care este cea mai rior de obraz iar anterior de buză. Această parte
rapidă, sau din orice alt material convenabil. ar putea fi distanţată de portamprentă iar placa
Partea portamprentei aflată în raport cu construită pe acest model ar putea forma o le
pierderea de substanţă pătrunde în aceasta dar ziune fiind supraextinsă. Este astfel necesar să
se menţine la distanţă de pereţi şi de tavanul de modelăm ceară la acest nivel şi să adaptăm ma
fectului, prin foliere cu ceară. Toată suprafaţa cheta prin aplicarea şi modelarea unui rulou de
este perforată sau nu de orificii mai largi sau mai ceară moale;
reduse în funcţie de materialul de amprentă • după ce această probă clinică este terminată,
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau pe placă se aplică croşetele, se ambalează şi se
pentru siliconi şi mai mari dacă se utilizează al- transformă în răşină;
ginate8. • după dezambalare şi prelucrare, pe placă se
O meşă vaselinată este aplicată pe tava aplică un val de ocluzie din ceară. Este indis
nul defectului pentru ca pasta să nu reflueze sub pensabilă înregistrarea ocluziei pe o placă
repliuri şi să nu mai poată fi îndepărtată (recesul rigidă. Zona care acoperă bolta palatină este
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal, adeseori mult redusă. O simplă ceară de arti
etc. )1. culaţie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne-
Figura 17. 51. Amprenta preliminară cu alginat Figura 17. 52. Portamprenta individuală
în portamprentă standard prelungită distal până la limita posterioară a
defectului
Figura 17. 53. Amprenta funcţională a Figura 17. 54. Amprenta funcţională a
maxilarului - vedere mucozală maxilarului - vedere laterală
Figura 17. 55. Model de lucru - derentivizarea Figura 17. 56. Macheta bazei protezei maxilare
defectului cu material termoplastic tip Stentz cu obturator - vedere mucozală
Figura 17. 57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17. 58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator şi a protezei totale antagoniste cu obturator şi a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontală mandibulare - vedere laterală
Figura 17. 60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr şi închisă funcţional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozală
Figura 17. 61. Amprenta defectului cu material Figura 17. 62. Proteza maxilară cu obturator
termoplastic tip Kerr şi închisă funcţional median-vedere mucozală şi model de lucru
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterală
Figura 17. 64. Proteza maxilară cu obturator median aplicată pe câmpul protetic
Pentru realizarea acestui obturator, tre ratorul fiind ataşat secundar; de obicei prin
buie efectuat un examen minuţios al cavităţii bu această tehnică se obţin obturatoarele rigide.
cale: • întâi se realizează obturatorul, după care placa
Pierderea de substanţă trebuie să fie complet ta se realizează pornind de la o supraamprentă
petată cu mucoasă de bună calitate1. Trebuie să în care este inclus şi obturatorul realizat în
verificăm dacă nu există burjoni inflamatori sau prealabil din răşină rezilienţă. Această tehnică
sechestre în curs de eliminare. Prin palpare se este indicată cu predilecţie pacienţilor
reperează zonele unde există ţesut fibros sub edentaţi, şi presupune realizarea obturatoru
mucos, acestea putând fi folosite ca puncte de lui din material rezilient.
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal) Considerăm că prima tehnică poate fi apli
trebuie puse în evidenţă. Aceste repere vor fi in cată cu succes şi în cazul pacienţilor edentaţi
dicate pe modele prin haşurare cu diferite culori. total (Fig. 17. 65 - 17. 81) cu condiţia realizării
Părţile care vor trebui ocolite de către obturator unei închideri marginale duble corespunzătoare
(orificiile trompelor Eustachio, recesusul et- atât a protezei cât şi a obturatorului la marginile
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci defectului, încât utilizarea unui material rezilient
zate. (cu dezavantajele cunoscute) pentru obţinerea
Statusul dentar al celor 2 arcade trebuie verificat obturatorului nu este justificată.
clinic şi radiologic. Este de preferat să se reali Proteza definitivă cu obturator are, în prin
zeze extracţia dinţilor cu o oarecare mobilitate cipiu, aceleaşi etape clinico-tehnice de obţinere ca
pentru a nu fi puşi în situaţia de a o realiza după şi cea secundară; caracterul „definitiv”, definind
ce proteza este deja confecţionată1’8. Dinţii cu de fapt o utilizare pentru un timp mai îndelungat,
distrucţii sau infecţii pot fi conservaţi dacă au o de ani de zile, determină anumite particularităţi
implantare solidă şi dacă pot fi trataţi cu efica ale protezei susţinătoare şi nu ale obturatorului
citate. în acest caz, vor fi reconstituiţi şi protejaţi care ar putea necesita o refacere a etanşeităţii
prin proteze unidentare pentru a constitui după o perioadă mult mai scurtă. în acest sens, în
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteză. funcţie de localizarea şi întinderea defectului, de
Trebuie examinată de asemenea ocluzia, clasa edentaţiei şi de condiţiile tehnico-materiale
de care vom ţine cont în realizarea desenului vii se poate realiza uneori o proteză scheletată cu ob
toarei plăci şi în poziţionarea croşetelor. turator (Fig. 17. 37-17. 40). La cele mai multe ca
Vom nota de asemenea starea mucoasei zuri însă, datorită dimensiunii defectului şi a
şi fluxul salivar. imposibilităţii realizării unui poligon de sprijin co
Proteza cu obturator are 2 compo respunzător, realizarea unei proteze scheletate cu
nente1, 2’8: obturator este contraindicată1'8.
1. Placa palatinală din acrilat sau meta
lică, după caz; Etape clinico-tehnice
2. Obturatorul propriu-zis confecţionat din
acrilat dur sau cu rezilienţă crescută. Este gol pe • amprentarea cu alginat în portamprentă stan
dinăuntru pentru a-i reduce cât mai mult posibil dard a maxilarului cu tot cu defect şi ampren
greutatea. tarea antagoniştilor (arcadei mandibulare)
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate (etapă clinică)
la dentaţi, în cazul unei pierderi de substanţă li • turnarea modelelor preliminare (etapă teh
mitată, sau ca element de susţinere a unei pro nică)
teze a etajului în cazul mutilărilor complexe. • obţinerea portamprentei individuale maxilare
Obturatoarele din material rezilient sunt (etapă tehnică)
apanajul edentaţilor totale sau în cazul unei • amprentarea de precizie a maxilarului (am
lipse de substanţă largă care interesează mai prentarea funcţională) (etapă clinică)
mult de jumătate din bolta palatină. • turnarea modelelor funcţionale maxilare (se
Aceste indicaţii nu sunt absolute, ele se toarnă două modele sau se duplică modelul
adaptează de la caz la caz. maxilar) (etapă tehnică)
Au fost descrise numeroase tehnici de • realizarea şablonului de ocluzie (etapă teh
realizare a obturatoarelor definitive. în mare, ne nică opţională)
putem rezuma la 2 procedee (lăsând la o parte • determinarea ocluziei (cu material de înregis
variaţiile detaliilor tehnice): trare ocluzală sau şablon de ocluzie) (etapă
• Placă retentivă realizată în prima etapă, obtu clinică)
Figura 17. 65. Defect de maxilar la un pacientFigura 17. 66. Proteza secundară cu obturator -
edentat total cu comunicare buco-sinuzală la 7 vedere laterală
luni postoperator
Figura 17. 71. Amprenta de spălare pentru Figura 17. 72. Macheta directă a obturatorului
obţinerea obturatorului final - vedere mucozală final din material termoplastic tip Kerr - vedere
laterală
Figura 17. 73. Amprenta de spălare pentru Figura 17. 74. Macheta directă a obturatorului
obţinerea obturatorului final - vedere laterală final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioară
Figura 17. 75. Amprenta de spalăre pentruFigura 17. 76. Proteza finală cu obturator -
obţinerea obturatorului final - vedere vedere mucozală
posterioară
Figura 17. 77. Proteza finală cu obturator -
vedere posterioară
Figura 17. 79. Proteza finală cu obturator pe Figura 17. 80. Proteza finală cu obturator pe
câmpul protetic-închidere internă câmpul protetic - închidere externă
Figura 17. 85. Hemirezecţie dreaptă de Figura 17. 86. Hemirezecţie dreaptă de
mandibulă - laterodeviaţie la deschiderea gurii mandibulă - reducerea deviaţiei în ocluzie
de partea afectată
turilor de mandibulă sub formă de gutiere sau descrise şi atelele bivalvă, demontabile, care au
atele, însă indicaţiile acestora sunt destul de avantajul menţinerii dimensiunii verticale de
restrânse, în acest caz fiind utilizate doar în de ocluzie însă conectorul retrodentar elastic al
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de acestora se poate fractura după îndepărtări suc
fapt gutiere metalice segmentare ce se vor aplica cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
pe segmentele mandibulare dentate restante şi medic, face aproape imposibilă asigurarea unei
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul autocurăţiri şi curăţiri artificiale eficiente, încât,
vestibular şi altul lingual între care pot fi apli în timp relativ scurt, apar gingivite şi parodon
cate şei cu dinţi artificiali2 (Fig. 17. 87). tite marginale ale dinţilor restanţi (Fig. 17. 88 şi
Macheta gutierei metalice se modelează 17. 89).
pe un duplicat al modelului redus, urmând eta Rezecţiile întinse necesită o protezare ime
pele obişnuite de realizare a unei proteze diată care are ca scop înlocuirea segmentului
parţiale scheletale. osos înlăturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
In literatura de specialitate1 ' 2 ' 8 mai sunt provizorii sau definitive şi au fost introduse în
Figura 17. 87. Rezecţie segmentară protezată cu Figura 17. 88. Atele bivalve conectate printr-o bară
gutiere parţiale solidarizate prin bare vestibulară linguală în rezecţie segmentară intercalată2
şi linguală 2
Figura 17. 89. Atelă bivalvă - rezecţie Figura 17. 90. Proteză imediată după rezecţia
segmentară terminală întinsă a corpului mandibular (după Claude
Martin2)
Figura 17. 91. Proteză Ernst după hemirezecţie Figura 17. 92. Aparat Haussmansche după
de mandibulă- menţinerea pe hemimandibula rezecţia segmentară de mandibulă2
integră se realizează prin ligaturi metalice2
practică încă din 1889 de Claude Martin2. Dispo Acest aparat provizoriu era înlocuit la 8
zitivul său provizoriu (Fig. 17. 90) se fixa pe bon 10 luni cu o proteză definitivă cu dinţi artificiali.
turile mandibulare prin plăci cu şuruburi de Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man
platină, era confecţionat din vulcanit şi era dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
prevăzut cu un sistem de canale care să uşureze (Fig. 17. 91), Haussemansche (Fig. 17. 92) şi
spălatul suprafeţelor sângerânde2. Stoppany (Fig. 17. 93)2.
Figura 17. 95. Principiul de acţiune a planului Figura 17. 96. Principiul de acţiune a planului
înclinat într-o zonă dentată1 înclinat într-o zonă edentată1
Figura 17. 99. Ortopantomografie la 1 an după Figura 17. 100. Blocajul mandibular la
hemirezecţie dreaptă de mandibulă deschiderea amplă a gurii
Figura 17. 101. Proteză cu plan înclinat acrilic pe modele montate în articulator
Figura 17. 105. Laterodeviaţie de partea Figura 17. 106. Reducerea laterodeviaţie! prin
hemirezecţiei de mandibulă protezare cu plan înclinat
Figura 17. 107. Imaginea radiologică a unui chist Figura 17. 108. Imaginea clinică a chistului după
median mandibular marsupializare
Figura 17. 109. Obturator de marsupializare în Figura 17. 110. Obturatorul de marsupializare
zonă dentată - vedere mucozală aplicat clinic
Figura 17. 111. Imaginea radiologică a defectului Figura 17. 112. Imaginea clinică a defectului
median mandibular la 1 an postoperator postoperator după un an
Aparate şi proteze utilizate rea acestui aparat: determinarea şi înregistrarea
relaţiilor intermaxilare.
în patologia articulaţiei După cum este binecunoscut, relaţia cen
temporo-mandibulare trică este o poziţie constantă şi reproductibilă.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maximă
Gutieră ocluzală de repoziţionare nu este constantă de-a lungul vieţii, suferind mo
dificări din cauze iatrogene, din cauza unor trau
matisme în antecedente sau din cauza unor
In artritele temporo-mandibulare este in malocluzii de dezvoltare. Indiferent de cauză, gu
dicată realizarea unei gutiere mult diferită ca tieră trebuie să corecteze această poziţie (cele
design, concepţie şi tehnologie faţă de gutierele două arcade se vor intercuspida prin intermediul
de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili gutierei) stabilind un raport optim între relaţia
raporturile anatomice şi funcţionale normale centrică şi intercuspidarea maximă.
între relaţia centrică şi noua poziţie de intercus- In majoritatea cazurilor, singurele stopuri
pidare maximă care se stabileşte între cele două ocluzale care se vor păstra în noua poziţie de inter-
arcade prin intermediul gutierei, astfel încât atât cuspidare maximă sunt cele de gradul ll care,
în repaus cât şi mai ales în timpul mişcărilor nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificilă
funcţionale să nu mai existe presiuni excesive această înregistrare8. Mai întâi se blochează la
asupra discului sau tracţiuni exagerate asupra terodeviaţia şi retropulsia mandibulară prin apli
ligamentelor articulare8. carea în stare plastică a unei răşini auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
Etape clinico-tehnice: priză rapidă, compozit pentru obturaţii coronare)
pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar
• amprentarea arcadelor dentare maxilară şi după vaselinarea feţelor palatinale şi marginilor
mandibulară (etapa clinică) incizale ale celor superiori, se indică pacientu
• turnarea modelelor (etapă tehnică) lui să închidă încet gura şi să se oprească la pri
• determinarea şi înregistrarea relaţiei inter mul contact dentar. Puţin înainte de priza răşinii
maxilare de ocluzie în relaţie centrică (etapă se indică din nou o uşoară deschidere şi apoi în
clinică) chidere a gurii până la primul contact dentar
• montarea modelelor în articulator (etapă teh apărut. Toate mişcările indicate se fac sub
nică) conducere unimanuală a mandibulei în relaţie
• analiza modelului mandibular/maxilar la pa- centrică. Prin priza răşinii s-a asigurat o „stabi
ralelograf (etapă tehnică) litate” provizorie a stopurilor ocluzale de gradul
• realizarea gutierei (etapă tehnică) ll care va permite înregistrarea viitoarei poziţii
• adaptarea şi aplicarea gutierei, control ocluzal de intercuspidare maximă ce se va realiza cu un
(etapă clinică) material specific: ceară sau, de preferat, silicon
de ocluzie. Tot în această etapă este indispen
Tehnică: sabilă determinarea cu arc facial a poziţiei axei
balama terminale deoarece gutieră se va mo
La examenul clinic trebuie analizate atent dela, pe cât posibil, într-o ocluzie echilibrat ba
direcţia şi nivelul planului de ocluzie (Fig. lansată.
17. 113), poziţia de relaţie centrică, poziţia de in- După aceste determinări modelele vor fi
tercuspidare maximă, mişcarea de închidere şi montate într-un articulator. Modelul de lucru
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia şi la- este analizat la paralelograf, cu ajutorul căruia
teralitatea când se identifică interferenţele. în se stabileşte axul de inserţie şi dezinserţie al gu
funcţie de denivelarea planului de ocluzie se tierei şi se trasează ecuatoarele protetice ale
alege realizarea unei gutiere de obicei de dinţilor. După refixarea modelului în articulator
aceeaşi parte cu infraocluzia. se prepară un acrilat baropolimerizabil transpa
Este obligatorie amprentarea ambelor ar rent care se aplică interarcadic cu atenţie astfel
cade cu un material fidel şi foarte stabil dimen încât să acopere dinţii modelului de lucru până
sional (silicon sau polieter în dublu amestec) în la ecuatorul protetic şi să fie suficient de gros
lingură standard. în laborator se toarnă două încât prin închiderea articulatorului să aibă im-
modele din gips extradur care vor fi trimise în ca presiunile feţelor ocluzale ale antagoniştilor, va-
binet pentru cea mai importantă fază în realiza selinate în prealabil.
Figura 17. 113. Caz clinic - artrită temporo-mandibulară bilaterală
Figura 17. 114. Gutieră ocluzală mandibulară - Figura 17. 115. Gutieră ocluzală mandibulară -
vedere dentară vedere frontală
Nervul oftalmic
Nervul oftalmic conduce informaţia senzi
tivă ce provine de la nivelul frunţii, pleoapele su
perioare, şi regiunii laterale a nasului, şi se
formează prin convergenţa nervilor frontal, na-
sociliar şi lacrimal.
Nervul maxilar
Nervul maxilar transmite informaţiile de
la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigoma
tice a obrazului şi buzei superioare. Este format
din nervul zigomatic şi nervul infraorbital. Ner
vul infraorbital primeşte ramuri alveolare superi
oare ce au un rol important în transmiterea
durerii provenite de la dinţii superiori.
Figura 18. 1. Teritoriile de distribuţie ale nervului
trigemen şi plexului cervical
Nervul mandibular Nivelul cortical
Ramurile nervului mandibular trimit in După transmisia şi prelucrarea impul
formaţia senzorială aferentă părţii laterale a surilor dureroase la nivelele inferioare, proiecţia
scalpului, tegumentului regiunii preauriculare, se realizează la nivelul homuncusului senzitiv,
regiunii geniene inferioare, buzei inferioare, re în ariile corticale Brodmann 3, 2 şi 1 din lobul
giunii mentonului, celor două treimi anterioare parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor
ale limbii şi regiunii anterioare a mandibulei. se face în trei direcţii distincte:
Nervul mandibular se formează prin unirea ner • discriminativă- analiza tipului de stimul ce a
vului bucal, a nervului lingual, nervului alveolar produs durere (mecanic, termic, chimic, etc),
inferior şi a nervului auriculotemporal. localizarea topografică a apariţiei senzaţiei du
reroase, şi aprecierea intensităţii şi duratei de
acţiune a stimulului dureros.
Căile de transmisie şi modulare * motivaţională - activarea laturii afective,
a durerii neplăcute, asociată durerii.
• cognitivă - conştientizarea fenomenului dure
ros.
Transmisia durerii la nivelul
trunchiului cerebral
Mai mulţi nuclei sunt implicaţi în trans Aspecte ale fiziologiei
misia impulsurilor durerii la acest nivel:
• nucleul reticulat lateral (gigantocelular)
durerii
• nucleul reticulat dorsal,
• nucleul cuneiform Stimulii dureroşi
Aceşti nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe căi colaterale în Stimulii ce activează receptorii durerii
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic şi diferă de la un ţesut la altul.
eliberează mai multe categorii de neuromodula- La nivel tegumentar sunt reprezentaţi
tori. Aceştia declanşează impulsuri algodepre- de cei cu potenţial lezional
soare care sunt transmise prin căi descendente • înţepături
către neuronii din cornul posterior medular. • presiune
Fibrele provenite din nervul trigemen se • tăieturi
opresc în nucleul senzitiv principal al trigeme- • stimuli termici
nului ce este situat la nivelul punţii. Celulele ce La nivel visceral stimulii dureroşi sunt
alcătuiesc acest nucleu prezintă câmpuri recep reprezentaţi de:
toare largi, o activitate spontană înaltă şi • distensie sau spasm al musculaturii netede
răspund la o paletă bogată de stimuli, având ca • inflamaţii ale mucoasei.
pacitate de adaptare redusă (Fig. 18. 2). La nivel muscular durerea este produsă de:
• ischemie
Transmisia durerii la nivel talamic • necroză
• hemoragie
Talamusul este o structură anatomică im • injectarea de substanţe iritante
portantă implicată în transmisia şi modularea • lezarea tecilor conjunctive
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im La nivel articular elongarea sau ruperea
plicaţi în acest proces. Rolul principal al acestor ligamentelor produce durere severă, la fel şi ex
staţii nucleare este de a codifica intensitatea sti punerea sinovialei la soluţii saline sau la me
mulilor dureroşi, de a determina ce tip de stimul diatori ai inflamaţiei, dar cauterizarea sau
a produs impulsul dureros şi de a modula com înţeparea nu produc nici o reacţie negativă.
ponenta afectivă a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce Mediatori ai durerii
sunt răspunzătoare de sensibilitatea dureroasă
oro-faciala fac sinapsă în nucleul ventral poste- In cazul lezării ţesuturilor, se eliberează
romedial2. enzime proteolitice, care acţionează asupra pro
teinelor tisulare, transformându-le în substanţe
ce excită nociceptorii periferici. Aceste substanţe natorii ale senzaţiei. Această separare a
producătoare de durere, printre care histamina, senzaţiei, în acest caz conştientizarea durerii de
serotonina, prostaglandinele cât şi ionii de po percepţiei (conştientizarea naturii stimulului du
tasiu, au capacitatea de a declanşa durere dacă reros) a fost abandonată în favoarea conceptu
sunt injectate intraarterial sau dacă sunt apli lui că senzaţia, percepţia şi diversele răspunsuri
cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt conştiente sau nu la un stimul dureros formează
şi ele răspunzătoare de producerea durerii, fiind un sistem indivizibil4.
eliberate de terminaţiile nervoase senzoriale sau
aduse prin circulaţia sangvină. în plus, stimula Modularea senzaţiei dureroase
rea directă a nocireceptorilor eliberează mediatori
polipeptidici ce cresc percepţia dureroasă. Cea în ultimii ani o contribuţie importantă în
mai bine studiată dintre acestea este substanţa înţelegerea durerii a avut-o descoperirea unui sis
„P“, care este eliberată de terminaţiile fibrelor tem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
„C“ de la nivelul tegumentului în timpul sti către opioizi sau pe cale naturală de către media
mulării nervilor periferici. Ea produce eritem prin tori cerebrali cu proprietăţi farmacologice
dilataţia vaselor cutanate, edem prin degranu- asemănătoare cu a opioizilor. Acţiunea lor este
larea mastocitelor, dar este şi factor chemotac pre şi postsinaptică, asupra neuronilor de la ni
tic pentru leucocite. Această reacţie denumită velul cornului posterior medular, inhibând impul
inflamaţie neurogenică de către White şi Helme surile dureroase aferente atât de la nivelul fibrelor
este mediată de potenţiale de acţiune antidro- A-delta cât şi „C“. Administrarea de naloxonă (an
mice din neuroni mici situaţi în ganglionii spi tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
nali şi este baza reflexului de axon descris de Aceste observaţii5 sugerează că diminuarea dure
Lewis3. rii 1 a administrarea de placebo ar fi mediată de
către un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine. Durerea prelun
Percepţia dureroasă gită şi frica sunt cei mai puternici activatori ai sis
temului endogen modulator. Acest sistem
Pragul de percepţie a durerii reprezintă in funcţionează şi în cazul stresului puternic.
tensitatea cea mai scăzută a stimulului, ce de
termină o senzaţie dureroasă şi este aproximativ
egală la toţi oamenii. El este diminuat de in Aspecte clinice si
flamaţie, proces denumit sensibilizare, impor
tanţa clinică fiind aceea că, în ţesuturile
psihologice ale durerii
inflamate diverşi stimuli obişnuiţi pot produce
durere. Pragul de percepţie a durerii este cres Analizând senzaţia dureroasă la diverşi
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului pacienţi observăm caractere diferite ale per
nervos precum şi de analgezicele cu acţiune cen cepţiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim
trală. Administrarea de placebo poate reduce mai mulţi termeni ce definesc aceste alterări ale
durerea în aproape o treime din cazuri, iar dis fenomenului de percepţie dureroasă.
tragerea atenţiei sau sugestionarea pot fi de ase • Hiperestezia defineşte o sensibilitate dentară
menea utile în diminuarea durerii. Emoţiile sau cutanată crescută.
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea, • Hiperalgezia reprezintă sensibilitatea crescută
probabil prin activarea sistemului adrenergic însoţită de scăderea pragului la stimulii du-
descendent. Pacienţii nevrotici au în general reroşi. Inflamaţia sau arsurile sunt cauzele cele
acelaşi prag la durere ca şi subiecţii normali dar mai frecvente de hiperalgezie.
reactivitatea lor poate fi exagerată sau anormală. • Hipoalgezia este fenomenul opus.
Conştientizarea percepţiei durerii apare • Allodinia reprezintă reacţia exagerată la stimuli
doar atunci când impulsurile ating nivelul ta- ce în mod normal nu provoacă durere.
lamo-cortical. Rolurile talamusului cât şi ale arii • Cauzalgia defineşte senzaţia dureroasă de tip
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin arsură ce poate apărea după întreruperea ner
înţelese. Mulţi ani s-a crezut că, recunoaşterea vilor periferici sau traumatizarea lor.
unui stimul ca fiind nociv este o funcţie a tala în funcţie de cauză, durerea poate fi înca
musului, cortexul senzitiv fiind răspunzător de drată în trei categorii distincte:
localizare, intensitate şi alte aspecte discrimi • durerea somatică
• durerea neurogenă Entităţi clinice asociate cu
• durerea psihogenă
Din punct de vedere clinic ne întâlnim cu
durere oro-maxilo-facială
două categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanată
• durerea iradiată Clasificarea cauzală a durerii oro-maxilo-
Durerea cutanată este la rândul ei de două faciale:
feluri. O durere acută ce apare imediat atunci • afecţiuni dureroase de cauză neurogenă
când tegumentul este înţepat sau tăiat şi o du • afecţiuni dureroase de cauză somatică
rere mai surdă, cu caracter de arsură ce apare la • afecţiuni dureroase de cauză psihogenă
distanţă de una - două secunde. împreună cons
tituie „dublul răspuns" descris de Lewis. Ambele 1. Afecţiuni dureroase de
tipuri de durere cutanată sunt localizate cu pre 9
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi cauză neurogenă
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin Nevralgia de trigemen
fibrele amielinice „C“. Durerea profundă este
evocată de structurile musculo-scheletale sau Etiologia nevralgiei de trigemen variază cu
diferite viscere şi spre deosebire de cea cutanată vârsta. Când debutează la 30 -40 de ani, cele
nu poate fi localizată cu precizie. Ea este perce mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
pută ca fiind situată mai adânc, sub tegument, mielinizare (scleroză multiplă), compresia
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu rădăcinii nervului trigemen la intrarea în craniu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
torează faptului că terminaţiile nervoase libere sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
sunt mai puţin reprezentate la acest nivel. craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
Durerea iradiată reprezintă durerea ce se lesteatom, chondom), anevrisme (în special de
proiectează la alt nivel decât cel la care este si arteră bazilară) şi alte anomalii vasculare.
tuată. Se pare că de acest fenomen este răspun La vârstnici, nevralgia trigeminală este re
zătoare convergenţa fibrelor ce provin de la zultatul compresiei vasculare a nervului trige
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni men datorită buclelor arteriale anormale situate
velul cornului dorsal medular şi la diverse nive în apropierea zonei de intrare a rădăcinii. Com
luri talamice. Durerea iradiată se produce pe presia vasculară determină demielinizare şi ac
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent tivitate neuronală aberantă care poate produce
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
de cefaleea sau durerea auriculară din timpul
erupţiei molarului trei. Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Durerea poate fi acută, sau cronică.
Durerea acută debutează brusc şi de obi Cea mai frecventă formă de nevralgie cra
cei nu durează mult timp. Dacă este de intensi niană o reprezintă nevralgia trigeminală care are
tate crescută, poate provoca anxietate, creştere o incidenţă de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori
a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii, a ten pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 în favoarea
siunii arteriale, transpiraţii precum şi dilatare sexului feminin.
pupilară. Incidenţa nevralgiei trigeminale este mai
Durerea cronică poate persista săptămâni ridicată la vârstnici având un vârf al incidenţei
sau luni. Ca şi entitate clinică, durerea cronică de 155 cazuri la un milion de locuitori.
este aceea care persistă mai mult de o lună după Vârsta medie la debutul nevralgiei trige
ce boala a trecut, durerea recurentă ce durează minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
luni sau ani sau durerea asociată cu boli cronice formele simptomatice (determinate de trauma
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronică nu tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în apare la 30-35 ani7.
schimb, poate produce depresie, tulburări de
somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate. Nevralgia trigeminală clasică (primară,
idiopatică) se caracterizează prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilară şi/sau
mandibulară a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului). Nevralgia trigeminală simptomatică (se
Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila cundară) se datorează unei leziuni structurale a
terală la 4 % din pacienţi8. ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tulburări
Durerea are caracter lancinant, de şoc de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al tri
electric, cu o durată de câteva secunde, cu debut gemenului, de deficitul motor sau atrofia
şi sfârşit brusc şi este declanşată de un stimul muşchilor masticatori şi de afectarea altor nervi
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone cranieni adiacenţi.
lor „trigger” de la nivelul tegumentului, mucoa Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri
selor sau dinţilor. geminală primară, dar este cauzată de leziuni
Durerea poate declanşa spasmul muşchi structurale demonstrate, altele decât compresia
lor faciali, ceea ce îl face pe pacient să grimaseze vasculară.
- motiv pentru care este denumită şi “tic dure La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale
ros”. poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţa
Nevralgia trigeminală clasică apare după unei plăci de demielinizare la zona de intrare a
vârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afectarea rădăcinii trigeminale.
senzitivă sau motorie în teritoriul trigemenului. Durerea nu interesează niciodată partea
Nevralgia trigeminală clasică - criterii opusă, dar poate fi în unele cazuri bilaterală şi în
de diagnostic9: această condiţie trebuie căutată o cauză centrală
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la (scleroza multiplă).
fracţiuni de secundă până la 2 minute, afec Demielinizarea determină hiperexcitabili-
tând una sau mai multe ramuri ale nervului tate axonală cu transmitere aberantă la nivelul
trigemen axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcările sincrone
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
racteristici: uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
1 . intensă, ascuţită, superficială sau cu stimulii nociceptivi, provocând durere intensă.
caracter de “împungere” Nevralgia simptomatică poate fi produsă
2. declanşată de ariile trigger sau de fac de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
torii trigger cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ meningiom, chist epidermoid.
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni Nevralgia trigeminală simptomatică -
criterii de diagnostic9:
Creşterea frecvenţei explorării fosei pos A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
terioare prin rezonanţă magnetică (RMN) a de fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau
monstrat că la mulţi pacienţi există o fără durere între paroxisme - afectând una sau
compresiune pe ramura trigeminală datorită va mai multe ramuri ale nervului trigemen
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des B. durerea are cel puţin una din următoarele ca
prinse din artera bazilară (Janetta). Această racteristici:
compresiune determină demielinizarea părţii 1 . intensă, ascuţită, superficială sau carac-
proximale a rădăcinii trigeminale. ter de “împungere”
La vârstnici apare în special această formă 2. declanşată de ariile trigger sau de fac
de nevralgie trigeminală clasică determinată de torii trigger
compresia ganglionului Gasser de către o arteră C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera cere- D. o leziune cauzală, alta decât compresia vas
beloasă postero-inferioară) - evidenţiată prin culară, a fost demonstrată prin investigaţii spe
RMN şi care determină demielinizare focală. ciale şi/ sau explorarea fosei posterioare
Termenul de nevralgie clasică este prefe Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
rat celui de primară, la pacienţii la care anam stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv
neza este tipică de nevralgie primară, dar la care poate evidenţia punctele „trigger” şi hipoestezie
a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a pe una din ramurile trigemenului care să semna
compresiei. leze o nevralgie secundară. Evaluarea imagistică
Termenul de nevralgie secundară poate fi trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acor
rezervat pentru cazurile la care este demonstrată dată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului de
o leziune structurală intracraniană. ieşire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferenţial al nevralgiei B) Tratament chirurgical:
de trigemen:
Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze
• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian în considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicale vizează:
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia occipitală b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglionului Gasser,
• nevralgia vidiană (Vail) c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin) d) decompresiunea microvasculară a fosei pos
• nevralgia trigeminală postherpetică terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
Tratamentul nevralgiei de trigemen
a) Blocajul chimic prin infiltraţii aneste
zice, folosit curent în practica pentru determina
A) Tratament medicamentos rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
B) Tratament chirurgical crizelor dureroase. După mai multe infiltraţii cri
zele au devenit mai rare şi de intensitate mult
A)Tratament medicamentos redusă. în multe cazuri, crizele au dispărut chiar
şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă
în absenţa unei leziuni structurale se acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia (1981) a raportat cazuri de remisiune completă
trigeminală clasică răspunde de obicei la farma- a durerii pe o perioadă de 1-3 ani după infiltrarea
coterapie. în cazul celei secundare trebuie tra cu xilină 2% şi Clorpromazină (Largactyl), aso
tată şi cauza subiacentă. ciată cu medicaţie sedativă si hipnotică11.
Tratamentul medicamentos utilizează me
dicaţie anticonvulsivantă (Tab. 18. 1). b) Se pot folosi infiltraţii la nivelul gan
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezul
folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraţiile
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pen retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes
tru topiramat10. tezie facială, disestezii dureroase şi rareori anes
Baclofenul este util la cei care nu suportă tezie dureroasă, însă se însoţesc frecvent de
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre keratite. Timpul mediu de recurenţă variază între
anticonvulsivante. 6 şi 47 luni.
c) Ganglioliza prin radiofrecvenţă produce
ameliorarea durerii în 82-100% din pacienţi cu o
rată a recurenţei de 9-28%. Complicaţiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle
xul cornean şi la jumătate dintre pacienţi apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
rează în 3-6 luni. De asemenea, pot apărea pa
restezii la 10 % dintre pacienţi, dar anestezia
dureroasă este rară.
Rizotomia selectivă termala prin radio-
frecvenţă a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
acţiune. Distrucţia selectivă a fibrelor durerii cu
păstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tactilă reduce posibilitatea de apariţie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutivă şi a
anesteziei dureroase12.
Nevralgia glosofaringeană
Sindromul Ernst
Sindromul Costen
3. Afecţiuni dureroase
de cauză psihogenă
Glosodinia