FISA UNITATII CARE RAPORTEAZA

1. Personalul Medical

Anul Trimestrul
Unitatea
Judet Localitate
Adresa postala
Telefon Fax e-mail
Numar personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri medicale cu radiatii ionizante din unitate:

Alti medici (urologi,

Medici Medici
Medici RADIOLOGIE ortopezi, neurologi,
CARDIOLOGIE MEDICINA
DIAGNOSTIC etc) RADIOLOGIE
INTERVENTIONALA NUCLEARA
INTERVENTIONALA

Medici Asistenti Asistenti MEDICINA Asistenti

RADIOTERAPIE RADIOLOGIE NUCLEARA RADIOTERAPIE

Fizicieni medicali Fizicieni

Fizicieni medicali
MEDICINA medicali
RADIOLOGIE
NUCLEARA RADIOTERAPIE

Persoana responsabila cu raportarea Director:

Nume si prenume / Telefon Nume si prenume
Semnatura Semnatura
FISA UNITATII MEDICALE CARE RAPORTEAZA
2. Echipamente

Numar echipamente - Numar echipamente

Tip echipament Utilizare
Total care raporteaza
Scopie - grafie (1 post)
Scopie + grafie (2 posturi)
Grafie (1post)
Mamografie / Tomosinteza
RX dentar intraoral
RX dentar panoramic
RX dentar - tomograf (3D - CBCT)
RADIOLOGIE

Osteodensitometrie
Radiologie de Tomografie computerizata single slice
diagnostic
Tomografie computerizata 2-4-6 slice
Tomografie computerizata 8 slice
Tomografie computerizata 16 slice
Tomografie computerizata 64 slice
Tomografie computerizata 128 slice
Tomografie computerizata 256 slice
Tomografie computerizata (altele)
RX mobil (grafie)
Radiologie Cardiologice (angiografie)
interventionala Noncardiologice (C-arm)
MRI scannere <1.5 Tesla xxxxxxxxxxxxxx
Rezonanta magnetica nucleara
MRI scannere > 1.5 Tesla xxxxxxxxxxxxxx

Numar echipamente RX care raporteaza

Tip echipament Detector Ecran-film Detector Digital
Fluoroscopie
Radiografie
Mamografie
Dentare
Cardiologice
Non-cardiologice
 Osteodensitometrie

Numar sisteme procesare a imaginii

Tip echipament Numar echipamente
Developare - manuala / automata
Sisteme digitale CR/DR
Numar sisteme PACS

Numar echipamente - Numar echipamente

Tip echipament Utilizare
Total care raporteaza
Gamma camera
Scanere rectiliniare
NUCLEARA
MEDICINA

Iodocaptor
PET scanere
PET-CT
SPECT-CT
PET - MRI
Radiatii X (ortovoltaj)
Cobalt 60
RADIOTERAPIE

Teleterapie Accelerator liniar

Unitati stereotaxie radiochirurgicala
Simulatoare / CT Simulator
Manual (tip si numar surse)
Brahiterapie HDR
LDR
 4

EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA

1. EXAMINARI RADIOGRAFICE SI RADIOSCOPICE

Nr.examinari pe grupe de varsta si gen Doza medie per tip de examinare

Nr. 0-12 luni 1 - 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥ 40 ani DAP mediu (Gy x cm2) ESAK (mGy) sau MGD (mGy)
Examinari in functie de Cod
Tip exp. total
localizare proc. 0-12 1-4 5-9 10-14 ≥15 0-12 1-4 5-9 10-14 ≥15
exam. M F M F M F M F M F M F
luni ani ani ani ani luni ani ani ani ani

RADIOGRAFIE
AP/PA C1
Craniu
LAT C2

Sinusuri S1

AP/PA T1
Torace
LAT T2

CC SMB1
San (mamografii
bilaterale)
MLO SMB2

CC SMU1
San (mamografii
unilaterale)
MLO SMU2

San (tomosinteza
STB
bilateral)

San (tomosinteza
STU
unilateral)

Membre si articulatii M

AP/PA CC1
Coloana cervicala
LAT CC2

AP/PA CT1
Coloana toracica
LAT CT2

AP/PA CL1

Coloana lombara LAT CL2

JLS CL3
 5

EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA

1. EXAMINARI RADIOGRAFICE SI RADIOSCOPICE

Nr.examinari pe grupe de varsta si gen Doza medie per tip de examinare

Nr. 0-12 luni 1 - 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥ 40 ani DAP mediu (Gy x cm2) ESAK (mGy) sau MGD (mGy)
Examinari in functie de Cod
Tip exp. total
localizare proc. 0-12 1-4 5-9 10-14 ≥15 0-12 1-4 5-9 10-14 ≥15
exam. M F M F M F M F M F M F
luni ani ani ani ani luni ani ani ani ani

Pelvis si sold P1

Abdomen A1

Osteodensitometrie OS

esofag TG1
Tract gastroduodenal
stomac/d
TG2
uoden
Explorare colon colon TG3

Urografie U2

Histerosalpingografia H

RRVS R

ERPC ER

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

RADIOSCOPIE

Torace T3

esofag/
Gastroduoden stomac/ TG4
duoden

Colon colon TG5

intestin
Pansdorf TG6
subtire

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
2. EXAMINARI TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA (CT)

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen DLP mediu (mGy x cm)

Examinari in functie de Nr. total
Cod proc. 0-12 luni 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani
localizare exam. 0-12 luni 1-4 ani 5-9 ani 10-14ani ≥15 ani
M F M F M F M F M F M F

C (nativ)
Cap
CSC
(contrast)

S (nativ)
Sinus
SSC
(contrast)

G (nativ)
Gat (parti moi)
GSC
(contrast)

CC (nativ)
Coloana cervicala
CCSC
(contrast)

CT (nativ)
Coloana toracala
CTCS
(contrast)

CL (nativ)
Coloana lombara
CLSC
(contrast)

T (nativ)
Torace
TSC
(contrast)

A (nativ)
Abdomen
ASC
(contrast)

P (nativ)
Pelvis
EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
2. EXAMINARI TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA (CT)

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen DLP mediu (mGy x cm)

Examinari in functie de Nr. total
Cod proc. 0-12 luni 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani
localizare exam. 0-12 luni 1-4 ani 5-9 ani 10-14ani ≥15 ani
M F M F M F M F M F M F
Pelvis
PSC
(contrast)

TR (nativ)
Trunchi (torace+
abdomen+pelvis) TRSC
(contrast)

TA (nativ)
Torace+abdomen
TASC
(contrast)

AP (nativ)
Abdomen+pelvis
APSC
(contrast)

CTA (nativ)
Cap+torace+ abdomen
CTASC
(contrast)

CTAP (nativ)
Cap+torace+
abdomen+pelvis CTAPSC
(contrast)

Extremitati E

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
3. PROCEDURI ANGIOGRAFIE / INTERVENTIONALE

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen Doza medie per tip de examinare

Examinari in functie Nr. total Doza medie in punctul de

Cod 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani DAP mediu (Gy x cm2)
de localizare examinari referinta (mGy)
10-14 10-14
M F M F M F M F M F 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani
ani ani
PROCEDURI DIAGNOSTICE

Coronarografie C1

Ventriculografie V1
Coronarografie +
CV1
ventriculografie
Implant stimulator
IS
cardiac

Angiografie cerebrala A1

Angiografie
A2
carotidiana

Angiografie
abdominala (renala,
A3
mezenterica,
aortografie)

Angiografie pelvina A4

Angiografie membre
A5
inferioare

Angiografie membre
A6
superioare

Flebografie F
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
3. PROCEDURI ANGIOGRAFIE / INTERVENTIONALE

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen Doza medie per tip de examinare

Examinari in functie Nr. total Doza medie in punctul de

Cod 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani DAP mediu (Gy x cm2)
de localizare examinari referinta (mGy)
10-14 10-14
M F M F M F M F M F 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani
ani ani

PROCEDURI TERAPEUTICE
Coronarografie +
CAp1
PTCA

Angioplastie
Ap1
coronariana (PTCA)

Angioplastie
Ap2
carotidiana

Angioplastie renala Ap3

Angioplastie
Ap4
periferica
Valvuloplastie Vp

Embolizare cerebrala EC

Embolizare periferica EP

Embolizare
abdominala
EA
(chemoembolizare
hepatica etc)

TIPSS TIPSS
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PROCEDURI NONCARDIOLOGICE
Vertebroplastie Vp
Nucleoplastie Np
Ortopedice O
Urologice U3
EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
3. PROCEDURI ANGIOGRAFIE / INTERVENTIONALE

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen Doza medie per tip de examinare

Examinari in functie Nr. total Doza medie in punctul de

Cod 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani DAP mediu (Gy x cm2)
de localizare examinari referinta (mGy)
10-14 10-14
M F M F M F M F M F 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani
ani ani
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
EXAMINARI DE RADIOLOGIE DE DIAGNOSTIC SI RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
4. EXAMINARI DENTARE

Kerma in aer (mGy) (valoare

Nr. examinari pe grupe de varsta si gen DAP (Gy x cm2) (valoare medie)
Examinari in medie)
Cod Nr. total
functie de
proc. examinari 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani
localizare 5-9 10-14 ≥15 10-14
0-4 ani 0-4 ani 5-9 ani ≥15 ani
M F M F M F M F M F ani ani ani ani

Dentar intraoral D1

Dentar panoramic D2

Dentar tomografie
D3
3D / CBCT

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ### #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! #DIV/0!

PROCEDURI DE MEDICINA NUCLEARA
5. PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen Activitate administrata (MBq)

Nr. total
Radion Forma pacienti 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥ 40 ani Minima Maxima Medie
Examinare Cod
uclid chimica examina
ti 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15
M F M F M F M F M F
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani

HMPAO SC1
Scintigrafie de
Tc-99m
perfuzie cerebrala
pertechenat SC2

Tc-99m pertechenat ST1

Scintigrafie
tiroidiana
I-131 Nal ST2

I-131 Nal ST3

Scintigrafie functie
tiroidiana
Tc-99m pertechenat ST4

MAA SP1
Scintigrafie
Tc-99m
pulmonara perfuzie
SP2

Scintigrafie
Tc-99m SP3
pulmonara ventilatie

pertechenat SV1

RBC SV2
Tc-99m
MIBI SV3
Scintigrafie
tetrofosmin SV4
cardiovasculara
Tl SV5

I-131 MIBG SV6

I-123 MIBG SV7

Scintigrafie pertechenat SH1

hepatica/biliara/sple Tc-99m
nica DIPA SH2

pertechenat SR1

DTPA SR2
Scintigrafie renala Tc-99m
glucohepton SR3

DMSA SR4

pertechenat SO1

Scintigrafie osoasa Tc-99m MDT SO2

PROCEDURI DE MEDICINA NUCLEARA
5. PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen Activitate administrata (MBq)

Nr. total
Radion Forma pacienti 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥ 40 ani Minima Maxima Medie
Examinare Cod
uclid chimica examina
ti 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15
M F M F M F M F M F
Scintigrafie osoasa Tc-99m ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani

HDP SO3
Tract
Tc-99m pertechenat SG1
gastrointestinal
tetrofosmin SPT1
Scintigrafie
Tc-99m pertechenat SPT2
paratiroidiana
SESTAMIBI SPT3

Limfoscintigrafie Tc-99m Nanocoloid SL1

Altele Tc-99m SA

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
PROCEDURI DE MEDICINA NUCLEARA
6. PROCEDURI HIBRIDE

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen Activitate administrata (MBq)

DLP CT (mGy x cm)
Radionu Forma Nr. total 10-14 15-39
Examinare Cod 0-4 ani 5-9 ani ≥ 40 ani Minima Maxima Medie
clid chimica pacienti ani ani
0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15 0-4 5-9 10-14 >15
M F M F M F M F M F
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
PET-CT F-18 FDG PCT

SPECT-CT SCT

Altele SAH

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
PROCEDURI DE MEDICINA NUCLEARA
7. PROCEDURI DE TRATAMENT

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen Activitate administrata (MBq)

Nr. total
Radionu 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥ 40 ani Minima Maxima Medie
Indicatie terapeutica Cod pacienti
clid
examinati
5-9 10-14 >15 5-9 10-14 >15 5-9 10-14 >15
M F M F M F M F M F 0-4 ani 0-4 ani 0-4 ani
ani ani ani ani ani ani ani ani ani

Tumori maligne tiroida I-131 TMT

Hipertiroidism I-131 HT

Policitemia vera P-32 PV

Metastaze osoase Sr-89 MO1

Metastaze osoase P-32 MO2

Sinovit Y-90 SV

Altele(specificati) MNA

TOTAL TRATAMENTE: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
PROCEDURI DE RADIOTERAPIE
8. TELETERAPIE

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen

Energie Doza Doza totala
Regiune Cod fascicul 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani prescrisa in eliberata in Tehnica de
Tip echip. Nr fractii ***
anatomica procedura MV / MeV vol tinta vol tinta (Gy) iradiere ****
* (Gy)** **
M F M F M F M F M F

ortovoltaj LEUC1
Leucemie Co 60 LEUC2

Accelerator LEUC3

ortovoltaj LMFH1
Limfoame
Hodgkin Co 60 LMFH2

Accelerator LMFH3

ortovoltaj LMF1
Limfoame Non-
Hodgkin Co 60 LMF2

Accelerator LMF3

ortovoltaj TS1
Tumori san Co 60 TS2

Accelerator TS3

ortovoltaj TPT1
Tumori pulmon-
torace Co 60 TPT2

Accelerator TPT3

ortovoltaj TG1
Tumori
ginecologice Co 60 TG2

Accelerator TG3

ortovoltaj TCG1
Tumori cap si
gat Co 60 TCG2

Accelerator TCG3

ortovoltaj TC1
Tumori
cerebrale Co 60 TC2

Accelerator TC3

ortovoltaj TP1
Tumori piele
PROCEDURI DE RADIOTERAPIE
8. TELETERAPIE

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen

Energie Doza Doza totala
Regiune Cod fascicul 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani prescrisa in eliberata in Tehnica de
Tip echip. Nr fractii ***
anatomica procedura MV / MeV vol tinta vol tinta (Gy) iradiere ****
* (Gy)** **
M F M F M F M F M F

Tumori piele Co 60 TP2

Accelerator TP3

ortovoltaj TV1
Tumori vezica Co 60 TV2

Accelerator TV3

ortovoltaj TPR1
Tumori prostata Co 60 TPR2

Accelerator TPR3

ortovoltaj TR1
Tumori rect Co 60 TR2

Accelerator TR3

ortovoltaj TGS1
Tumori gastrice Co 60 TGS2

Accelerator TGS3

ortovoltaj TES1
Tumori esofag Co 60 TES2

Accelerator TES3

ortovoltaj TPN1
Tumori
pancreas Co 60 TPN2

Accelerator TPN3

ortovoltaj TPM1
Tumori parti
moi Co 60 TPM2

Accelerator TPM3

ortovoltaj MOS1
Metastaze
osoase Co 60 MOS2
PROCEDURI DE RADIOTERAPIE
8. TELETERAPIE

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen

Energie Doza Doza totala
Regiune Cod fascicul 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani prescrisa in eliberata in Tehnica de
Tip echip. Nr fractii ***
anatomica procedura MV / MeV vol tinta vol tinta (Gy) iradiere ****
* (Gy)** **
Metastaze M F M F M F M F M F
osoase
Accelerator MOS3

ortovoltaj MC1
Metastaze
cerebrale Co 60 MC2

Accelerator MC3

ortovoltaj TB1
Tumori benigne Co 60 TB2

Accelerator TB3

ortovoltaj #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Total
Co 60 #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Teleterapie
Accelerator #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
PROCEDURI DE RADIOTERAPIE
9. BRAHITERAPIE

Nr.pacienti pe grupe de varsta si gen

Energie Doza Doza totala
Cod
Regiune fascicul prescrisa in eliberata in Tehnica de
Tip echip. procedur 0-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-39 ani ≥40 ani Nr fractii ***
anatomica MV / MeV vol tinta vol tinta (Gy) iradiere ****
a
* (Gy)** **
M F M F M F M F M F

manual BTS1
Tumori san HDR BTS2

LDR BTS3

manual BTCG1
Tumori cap si
gat HDR BTCG2

LDR BTCG3

manual BTAG1
Tumori aparat
genital HDR BTAG2

LDR BTAG3

manual BTP1
Tumori
prostata HDR BTP2

LDR BTP3

manual BA1
Altele HDR BA2

LDR BA3

manual #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Total
HDR #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Brahiterapie
LDR #VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!