Patologiile

Narcisismului
A. Semerari
Alberto
„Eu sunt omul cel mai inteligent după Einstein. Rezultatul IQ-ului
meu este egal cu al lui.” Cu aceste cuvinte Alberto se prezentă la
recepție în ziua primei lui ședințe. Și le repetă mai târziu,
identice, terapeutului, care formulă imediat în sinea sa
diagnosticul de tulburare de personalitate narcisică. Dar lucrurile
nu erau chiar așa de simple. „Știți domnule doctor, cred că sufăr
de Tulburare Bipolară. De aceea am nevoie mereu de tratament și
internări”, continuă Alberto arătând rețeta care îi fusese
prescrisă după ultima internare. Conținea o doza impresionantă
de antipsihotice. Terapeutul, cunoscând și respectând colegii de
la clinică, nu avea dubii că era corect.
Motivul deveni curând clar, explicat chiar de Alberto. Era omul
cel mai inteligent de pe pământ, dar era urmărit de persoane
invidioase care voiau să îl facă să pară ridicol.
Nu știa cine erau, dar îi vorbeau insultându-i inteligența. Recunoașterea
formală a faptului că vocile erau consecința tulburării bipolare nu avea
niciun efect la nivel emoțional și nu arăta o reală critică a simptomelor.
Când auzea vocile simțea o puternică angoasă și, ca să demonstreze că
ceea ce spuneau nu era adevărat, încerca să rezolve complexe probleme de
logică. Dacă nu reușea angoasa creștea și mai mult, de aceea colegii
avuseseră nevoie să mărească dozele de antipsihotice.
Colegii se gândiseră și că un tratament cognitiv ar fi putut să reducă
suferința. Alberto a explicat că tulburarea nu îl lăsase să aibă un serviciu.
Publicase câteva lucrări care nu produceau venit și trăia din averea lăsata
de tată și administrată de mama lui.
Alberto vorbea în mod fluent, coerent, fără dificultăți relaționale. În afară
de aspectele bizare legate de valoarea personală, terapeutul stătea de
vorbă cu o persoană politicoasă, cultă, normală. Nu era vorba de
schizofrenie.
Psihopatologii ar fi definitiv cazul ca o dezvoltare delirantă a personalității
și, probabil, ar fi avut dreptate. În plus, se gândi terapeutul cu tristețe și
compasiune, acest om este într-adevăr o persoană inteligentă.
Teodora

„Despre toți vorbea de rău, în afară de Iisus, scuzându-se: Nu îl cunosc!”

Terapeutul nu își amintea ale cui erau aceste versuri, dar se potriveau
perfect doamnei care tocmai ieșise din încăpere.
Făcuseră cinci ședințe și, față de orice rudă, prieten sau persoană întâlnită
din întâmplare, Teodora a exprimat critici disprețuitoare. Mai degrabă decât
cuvintele, se observau gesturile și mimica: o expresie de dezgust, cu brațele
deschise și o mișcare a degetelor care indica micimea persoanelor despre
care vorbea. Pe termen lung, acest lucru devenea foarte iritant. Nu că
terapeutul ar fi avut impresia că pacienta ar fi vorbit la fel despre el după
ședință, dimpotrivă. Avea impresia unei complicități idealizante: „Noi doi
ne înțelegem și putem împărtăși disprețul”. Și acest lucru devenea obositor
pe termen lung.
Ședința devenea și mai grea din cauza tendinței de a se opri foarte puțin
asupra stărilor mentale, față de care nu părea deloc interesată. Uneori nu
răspundea deloc la întrebările despre emoții și gânduri, continuând să
vorbească despre persoane îngâmfate, proaste, incompetente. Și totuși nu
lipseau aspectele dureroase din punct de vedere psihologic.
Suferise de o tulburare alimentară în tinerețe și, câțiva ani înainte de
terapie, de TOC. În acea perioadă se simțea murdară și contaminată și se
temea să înnebunească din cauza gândurilor invazive. După câteva
terapii inutile, tulburarea dispăruse de la sine. În sinea sa terapeutul își
zise că disprețul pe care îl exprima acum era răsturnarea temerii de a fi
considerată demnă de dispreț, degustătoare, teamă pe care o regla prin
simptomele obsesive.. Probabil inversarea disprețului se datora dozei
mari de antidepresive pe care o lua. Dacă această ipoteză ar fi fost
adevărată ar fi complicat situația în loc să o simplifice.
Dar această inversare nu stabilizase situația sa emoțională. Uneori, după
conflicte mai dure cu ceilalți, apărea p stare de profundă tristețe și
confuzie. Își revenea printr-o ruminare iritată, prin care, într-un tribunal
imaginar, acuza persoana respectivă de toate lucrurile pe care nu reușise
să le spună în realitate.
Problema era că aceste critici exprimate în ședință Teodora le spunea și
unor persoane în realitate, mândră că nu se conformează ipocriziilor. Nu
era uimitor deci că relațiile ei se deterioraseră.
Și totuși, terapeutul se gândea că acea femeie, care făcea orice să
rămână antipatică, merita stima și respect pentru modul în care
înfruntase cu curaj și tenacitate problemele vieții. Cu un tată
consumator de alcool, se rușinase de degradarea propriei familii și
încercase să se răscumpere prin studiu și cultură.
În ciuda dificultăților economice reușise să termine facultatea și să se
îngrijească cu competență de fiul ei, născut cu o dizabilitate motorie.
At fi fost o terapie dificilă, probabil lungă, dar terapeutul nu o considera
imposibilă.
Mitul
 Caracteristicile mitului
• Absența dorinței la Narcis.

• Dragostea excesivă față de sine condamnă la lipsa

de dragoste față de ceilalți.

• Atracția față de propria imagine iluzorie duce la

neglijarea nevoilor reale ale corpului.

• Consumul are loc din cauza imposibilității de a

atinge cu adevărat propria imagine iluzorie, în a
cărei existență continuă să creadă.
 Freud

• Libidoul a fost sustras din lumea

exterioară și direcționat spre eu.

• Pierderea capacității de evaluare a

realității. Paranoia (delirantă).
 Kernberg
Negarea dependențelor afective și a nevoilor afective prin:

• Fuziune între Sine real, Sine ideal și Super-eu.

• Detașare de ceilalți – lipsă de empatie.

• Ceilalți ca instrumente ale propriei auto-imagini.

• Lipsa (mai mult sau mai puțin gravă) a remușcării,

vinovăției, depresiei.

• Fragmentare atunci când este în criză grandiozitatea.

 Kohut

• Dificultatea de a-și da scopuri și

obiective de viață

• Dificultatea de a regla autostima

• Dependența de un sine-obiect ideal,

oglindit, gemelar
Kernberg subliniază detașarea de
relații,

Kohut lipsa de agentivitate și

dependența.
 Contribuția cognitivismului
• Beck și Freeman (1990)
Scheme persistente legate de a fi unic și special și a
importanței de sine.

• Young, Klosko și Weishaar (2003)

Scheme de ‘deprivare emoțională’ e ‘inadecvare,
rușine’ ! Mode ‘autoacuzator’, ‘auto-consolator,
detașat’, ‘copil singur/vulnerabil’.

• Dimaggio, Semerari et al. (2002; 2007)

Interacțiunea între stări mentale problematice,
tulburări metacognitive și cicluri interpersonale.
Nosografia tulburării narcisice
DSM-IV – Criterii Diagnostice pentru Tulburarea de Personalitate Narcisică
A. Pattern pervaziv de grandoare (in fantezii sau in comportament),
nevoia de admiratie si lipsa de empatie, incepand devreme la adultul tanar
si prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicata de 5 sau mai
multe din urmatoarele:
2. Are un sens grandios al auto importantei (ex: isi exagereaza achizitiile
sau talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior etc.)
3. Preocuparea cu fantezii despre succes nelimitat, putere, stralucire,
frumusete sau iubire ideala
4. Crede ca este special sau unic si de aceea nu poate fi decat in
compania unor persoana speciale
5. Cere admiratie excesiva
6. Are sentimentul de a fi indreptatit (adică sa fie tratat special sau ca
propriile așteptări să fie imediat îndeplinite)
7. Exploateaza relatiile interpersonale
8. Este invidios si crede ca si ceilalti sunt invidiosi
9. Are atitudine aroganta, dispretuitoare.
Definiția lui Kernberg (și Beck)
subliniază grandiozitatea manifestă,
lipsa de empatie.
Ignoră fragilitatea eu-lui și aspectele
legate de rușine.
Câte tulburări narcisice?

Normal: individualism, independența

gândirii, lipsa unei patologii
interpersonale, siguranță de sine.
 Câte tulburări narcisice?
(Akthar și Thomson 1982; Cooper 1981; Cooper și
Romingstam 1992; Gabbard 1989; Gerston 1991;
Pincus și Luckowitsky 2010).

• Cel puțin două subtipuri.

• Trebuie luată în considerare varianta Narcisism
Malign.
• Cain et al. identifică cel puțin 50 de etichete
lingvistice (2008).
 Tip overt (manifest)

Fenotip grandios

Tip covert (ascuns)

Narcisism patologic

Tip overt

Fenotip vulnerabil

Tip covert
Limite mobile între subtipuri (Caligor et
al., 2015; Dimaggio, Semerari et al.
2002)
DSM 5 – sez. III
Vulnerabilitate și dereglare a
autostimei
Tabel 3a: modelul DSM-5 pentru Tulburările de Personalitate. Criterii
Diagnostice Propuse.
A. Pattern pervaziv de grandoare (in fantezii sau in comportament),
nevoia de admiratie si lipsa de empatie, incepand devreme la adultul tanar
si prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicata de 5 sau mai
multe din urmatoarele:
2. Are un sens grandios al auto importantei (ex: isi exagereaza achizitiile
sau talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fără o motivație
concretă etc.)
3. Preocuparea cu fantezii despre succes nelimitat, putere, stralucire,
frumusete sau iubire ideala
4. Crede ca este special sau unic si de aceea nu poate fi decat in
compania unor persoana (sau instituții) speciale, de nivel ridicat
5. Cere admiratie excesiva
6. Are sentimentul de a fi indreptatit (adică sa fie tratat special sau ca
propriile așteptări să fie imediat îndeplinite)
7. Exploateaza relatiile interpersonale, adică profită de ceilalți pentru
pa-și atinge propriile scopuri
8. Îi lipsește empatia: nu reușește să recunoască sau să se identifice cu
sentimentele și nevoile altora
9. Este invidios si crede ca si ceilalti sunt invidiosi
10. Are atitudine aroganta, dispretuitoare.
Tabel 3b: model alternative al DSM-5 pentru Tulburările de Personalitate.
Criterii diagnostice propuse
A. Alterarea moderată sau mai severă a funcționării personalității
(individuală sau interpersonală), care se manifestă prin dificultăți
caracteristice în două sau mai multe dintre următoarele domenii:
2. Identitate: depinde în mod excesiv de alții pentru a se auto-defini,
iar delimitarea propriei persoane este afectată; auto-evaluare excesiv de
favorabilă sau defavorabilă, sau oscilează între aceste extreme; reglarea
emoțională reflectă fluctuațiile autostimei.
3. Auto-direcționare: definiție a obiectivelor bazată pe căutarea
aprobării din partea altora; standarde personale extrem de ridicate fără
motiv, până la a se vedea ca fiind excepțional, sau prea scăzute până la a
considera că „totul i se cuvine”; frecventă lipsă de conștientizare a
propriilor motivațiilor.
4. Empatie: compromiterea capacității de a recunoaște sau de a se
identifica cu sentimentele și nevoile altora; atenție excesivă la reacțiile
altora, dar doar dacă sunt considerate relevante față de sine; supra sau
subestimare a efectului produs asupra altora.
5. Intimitate: raporturi în mare măsură superficiale și menținute cu
scopul de a regla propria auto-stimă; reciprocitatea este blocată de un
scăzut interes față de experiențele altora și de predominanța nevoii
obținerii unui avantaj personal. Continua !
Tabel 3b: model alternative al DSM-5 pentru Tulburările de Personalitate.
Criterii diagnostice propuse
B. Ambele trăsături de personalitate patologice:
1. Grandiozitate (un aspect al antagonismului) semne evidente sau
ascunse că „totul i se cuvine”; egocentrism; convingerea fermă de a fi mai
bun decât ceilalți; condescendență față de ceilalți.
2. Căutarea de atenție (un aspect al antagonismului) încercări excesive
de a atrage atenția și de a se afla în centrul acesteia; căutarea admirației.

Specificatori. Aspecte specifice funcționării de bază și la nivel de personalitate

pot fi folosite pentru a înregistra prezența altor caracteristici de
personalitate, care pot fi prezente la Tulburarea Narcisică dar nu sunt
necesare pentru diagnostic. De exemplu, unele trăsături antagoniste (cum ar
fi manipularea, înșelarea, lipsa de sensibilitate) nu sunt criterii diagnostice
pentru Tulburarea de Personalitate Narcisică (vezi criteriul B), dar pot fi
specificate atunci când sunt prezente caracteristici antagoniste persistente
(cum ar fi „narcisismul malign”). Alte trăsături afective negative (depresie,
anxietate) pot fi evidențiate în situații de „vulnerabilitate”. Mai mult, dacă
pentru a face diagnostic de TPN (criteriul A) este necesară o compromitere a
funcționării persoanei între moderată și gravă, și nivelul de funcționare poate
fi specificat.
Diferențe în ceea ce privește: simptome,
funcționarea socială, funcționarea
interpersonală, atitudinea morală, prognoză,
decurs, impostarea relației terapeutice.
Au în comun o anumită relație între gol
și rușine pe de o parte și grandiozitate
manifestă sau ascunsă pe cealaltă
parte.
Grandiozitatea este răspunsul la senzația de
gol și de rușine și atunci când aceasta nu
funcționează apar o gamă de manifestări
psihopatologice diferite în ceea ce privește
calitatea, intensitatea și gravitatea.
 Grandiozitate
IN co
TE nfl
R. ict
. e
Dispreț
bi
as

Ostilitate Amenințare
Paranoia Teamă
Gol
Lipsă de acting
scopuri
Disociere
Rușine Fragmentare
Umilință
 Admirație primită
Grandiozitate
U Ce Pseudo bunăvoință
mi al Mai multă manipulare
lin alt
ță ă
ne Slăbirea capacității
ag de a evalua
Retrager ă realitatea
Gol e Amenințare
Teamă

Disociere
Fragmentare
Acting

Ostilitate
Paranoia
 Îl admiră pe celălalt și
se așteaptă să fie
C C
admirat
a a
u u
t t
ă ă
Celălalt nu îl admiră
al al
t t
e e
… s
… e
… m
… ni
Rușine . Ură, retragere fiGol
Umilire Fantezii de răzbunare c
a
ți
i
 Cum de definește gravitatea?
• Lipsa de depresie (durere depresivă);

• Lipsă de agentivitate;

• Negarea nevoilor afective;

• Lipsă de empatie și moralitate;

• Nivele metacognitive scăzute.

Lipsa durerii depresive
Eșec și pierdere ! depresie

În cazul narcisismului: ostilitate, paranoia

(invidia), slăbirea capacității de evaluare a
realității, amenințare, fragmentare.

În cazurile mai puțin grave: gol și lipsă de

sens.
Lipsă de agentivitate
Senzația de a nu fi o persoană care
acționează intențional, care nu se îndreaptă
către un scop, care nu poate planifica
eforturi și mijloace cu un scop.

Extremă dependență interpersonală.

 Suprapunere Se Ideal/Sine Real

Lipsă de agentivitate

Dependență

Strategii de control a figurii de care

este dependent
Negarea nevoilor afective

Nu manifestă nevoia (sau lipsa) ci dreptul la

afecțiune.

Păstrează un sentiment de precară

autonomie și autosuficiență.
 Negarea nevoilor afective

Strategie agresivă de control

Depresie Creșterea sentimentului de fragilitate

Gol

Ostilitate Amenințare
Paranoia Teamă
Fragmentare
Lipa de empatie și de moralitate
Empatie

Moralitate. – empatică
- Kantiană
Narcisistii au emaptie cognitivă dar nu
emoțională (…)
Morală Kantiană?
De la narcisismul moral la limitele pshiopatiei
 Narcisismul malign
Aproape de netratat.
«Aproape» este legat de:

• Menținerea lealității ;

• Capacitatea (distantă) de identificare și de

idealizare;

• Capacitatea de a recunoaște intenții morale la

ceilalți.
Terapia
Relația terapeutică

•Cicluri interpersonale

•Alianță dificilă
Cicluri interpersonale

•Centrate asupra competiției

•Centrate asupra idealizării

•Reglarea disciplinei interioare în sensul

respectului
Alianța terapeutică

•Terapeutul, spectator al performanței

pacientului.

•Lipsă de agentivitate.

•Cereri de rezolvări practice într-o

modalitate pasiv-agresivă.
Toleranța și modul de folosire
a contractului
Strategia terapeutică

Conștiința rolului protectiv al

grandiozității.
Strategia terapeutică

Ușurarea accesului la durerea depresivă

în fața falimentelor și a pierderilor.
Strategia terapeutică

Favorizarea accesului la nevoile afective,

separându-le de drepturi, și favorizarea
înțelegerii confuziei și incongruenței între
cele două planuri.
Strategia terapeutică

Favorizarea înțelegerii relevanței

stărilor de gol și a raportului între gol și
grandiozitate.
Strategia terapeutică

Favorizarea înțelegerii pervazivității

disprețului și a rolului acestuia în
crearea ciclurilor interpersonale.
Strategia terapeutică

Favorizarea înțelegerii lipsei de distanță

între Sinele real și cel ideal și a rolului
pe care această distanță o joacă în lipsa
de planificare, de efort și de
agentivitate.
Strategia terapeutică

Explorarea experienței lipsei de

agentivitate și rolul acesteia în crearea
unor forme de dependență pasiv-
agresive și discutarea manifestărilor
acestora în relația terapeutică.
Strategia terapeutică

Validarea grandiozității și a rolului

compensator al acesteia.

Recunoașterea aspectelor legate de o

mândrie sănătoasă.

Observarea dimensiunii de constrângere și

necesitatea de o modula cu plăceri și
afecțiune, elemente care echilibrează
strategiile pentru a se simți viu.
Strategia terapeutică

Construirea unui cadru integrat al

funcționării în general.
Strategia terapeutică

Acceptarea faptului că pacientul este

protagonistul terapiei sale.
TPN, suferință subiectivă și
metacogniție

Narcisismul grandios a fost asociat cu un nivel

metacognitiv scăzut.

Două manifestări în mod special pot fi explicate prin

nivelul metacognitiv scăzut:

1) Lipsa suferinței subiective

2) Lipsa de empatie

Am condus două studii despre metacogniție, suferință

subiectivă și narcisism patologic.
Teste

Psihopatologia:
SCID II (First et al., 1997)
SCL-90-R (Derogatis, 1975)

Mindreading :
TAS 20 (Bagby, Parker, & Taylor, 1994).
IVAM/MAI (Pellecchia et al., 2015; Semerari
et al., 2012)
Experimentul 1

Am comparat metacogniție și suferință

subiectivă în 3 grupuri clinic (N=246):

1)Pacienți con TPN (57)

2) Pacienți cu alte TP(32)

3)Pacienți fără TP (157)

Rezultatele experimentului 1

1) Pacienții TPN metacogniție mai slabă

decât cei fără TP, asemănătoare cu ceilalți
TP.

2) Suferința subiectivă la TPN mai mica

decât TP, asemănătoare cu grupul NO-TP.

3) Nicio corelație între suferință subiectivă și

metacogniție.
Experimentul 2

Am explorat legătura dintre suferință

subiectivă, metacogniție și criterii TPN
(N=1664).
 Rezultate experiment 2

1) Suferința subiectivă este corelată negativ

cu grandiozitatea.

2) Metacogniția este corelată negativ cu

empatia.

3) Suferința subiectivă și metacogniție nu sunt

corelate direct între ele dar sunt legate de
aspecte specifice ale narcisismului patologic.
Rezultate

DATELE AR PUTEA SUGERA:

1)Metacogniția scăzută este corelată cu

dificultățile interpersonale;

2)Suferința subiectivă este corelată cu

grandiozitatea

3)Metacogniția ar putea media între narcisism și

dificultățile interpersonale, deci …
Rezultate

4) Niveluri scăzute de metacogniție

constituie un factor prognostic negativ
care tinde să lase pacienții vulnerabili
la disfuncții interpersonale și
simptomatologie.