Acord de Debitare pentru Operatiuni cu Card

prin serviciul Mail Order

Subsemnatul_______________ posesor al cardului cu numarul

__________________ cu data expirarii _________ si CVV2
__________ sunt de acord sa fiu debitat cu suma de ____________
in favoarea _________________ reprezentand contravaloarea
___________________.

Prin prezenta certific ca sunt posesorul legitim al cardului al

caror detalii au fost furnizate mai sus.

Data acordului : ________________

Nume client : ________________

Semnatura client : ________________