ANEXA nr.

2: Formular de expediţie/transport deşeuri

periculoase nr.1 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

--
Denumirea deşeurilor periculoase2
U L E I U ZA T
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod deşeuri periculoase Deşeuri periculoase < 1 t/an |_| Nr. formularului de aprobare al
13 0 2 0 6 *
|_|_|_|_|_|_| Deşeuri periculoase > 1 t/an |_| transportului*)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. de înregistrare al expeditorului Nr. de înregistrare al transportatorului Nr. de înregistrare al destinatarului

J 3 4 / 2 5 0 / 2 0 11
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| J 3 4 / 2 5 0 / 2 0 11
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| J34/ 25/1 991
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

În calitate de: În calitate de: Cond. auto În calitate de operator economic care
Generator |_|x realizează operaţia de:
Operator economic care realizează Nume delegat: Colectare |_|
operaţia de: Toader Florica Stocare temporară |_|x
Colectare |_| Nr. de înmatriculare mijloc transport: Tratare |_|
Stocare temporară |_| Valorificare |_|
TR17AGR Eliminare |_|

Cantitatea predată în tone Cantitatea primită în tone Cantitatea recepţionată în tone

|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|

Cantitatea respinsă în tone

|_|_|_|_|_|

Data predării (zi, lună, an) Data predării (zi, lună, an) Data primirii (zi, lună, an)

2 5 01 2 0 21
|_|_|_|_|_|_| 25 0 1 2 0 21
|_|_|_|_|_|_| 25 0 1 2 0 21
|_|_|_|_|_|_|

Denumirea societăţii, sediul, cod Denumirea societăţii, sediul, cod unic Denumirea societăţii, sediul, cod unic
unic de identificare de identificare de identificare

S C GR UP AGR
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
RO28380686
Semnătura şi ştampila (asigurare
pentru o declaraţie corectă)
I SRL SC GRU P AG R
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| I SRL SC PRO I NVE ST
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| SRL
RO28380686 RO7679503
Semnătura şi ştampila (asigurare Semnătura şi ştampila (asigurare
pentru transport regulamentar) pentru preluare în vederea unei
colectări sau stocări temporare,
tratare/valorificare/eliminare
conform prevederilor legale)

........................ ..................... .......................

Tipul mijloacelor de transport:

Număr şi tip de ambalaje utilizate pentru transportul deşeurilor periculoase:
Observaţii:
_______
1
Număr înscris de către agenţia judeţeană pentru protecţia mediului.
2
Conform Hotărârii Guvernului nr. 856/2002 privind evidenţa gestiunii deşeurilor şi pentru aprobarea listei cuprinzând deşeurile,
inclusiv deşeurile periculoase, cu completările ulterioare.
*) Nu este necesară aprobare pentru cantităţi < 1 t/an.