ANEXA 2

Formular de expediie/ transport deseuri periculoase

nr.*1) |_|_|_|_|_| Denumirea deeurilor periculoase *2) Cod deeuri periculoase |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. formularului de aprobare al transportului |_|_|_|_|_|

Deeuri periculoase < 1t/an |_| Deeuri periculoase > 1t/an |_|

Nr. de nregistrare al expeditorului Nr. de nregistrare al transportatorului |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| n calitate de: Generator Operator economic care realizeaza operatia de: Colectare Stocare temporara Cantitatea predat n tone |_|_|_|_|_| I_I |_| Cantitatea primit n tone |_|_|_|_|_| |_| In calitate de: Nume delegat: Nr. de inmatriculare mijloc de transport:

Nr. de nregistrare al destinatarului |_|_|_|_|_| n calitate de operator economic care realizeaza operatia de: Colectare Stocare temporara Tratare Valorificare Eliminare |_|_|_|_|_| Cantitatea respins n tone |_|_|_|_|_| I_I |_| I_I |_| |_|

Cantitatea recepionat n tone

Data predrii (zi, lun, an) |_|_|_|_|_| Denumirea societii, sediul, cod unic de identificare |_|_|_|_|_| Semntura i tampila (asigurare pentru o declaraie corect) ...........................

Data predrii (zi, lun, an) |_|_|_|_|_|

Data primirii (zi, lun, an) |_|_|_|_|_|

Denumirea societii, sediul, cod Denumirea societii, sediul, cod unic de identificare unic de identificare |_|_|_|_|_| Semntura i tampila (asigurare pentru transport regulamentar) ..................................... |_|_|_|_|_| Semntura i tampila (asigurare pentru preluare n vederea unei colectri sau stocari temporare, tratare/valorificare / eliminare conform prevederilor legale) .......................................

Tipul mijloacelor de transport: Numr de ambalaje utilizate pentru transportul deseurilor periculoase: Observaii ..................................... _____ *1) Numr nscris de ctre agenia judeean pentru protecia mediului *2) Conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002 privind evidenta gestiunii deseurilor si pentru aprobarea listei cuprinzand deseurile, inclusiv deseurile periculoase, cu completarile ulterioare. * nu este necesar aprobare pentru cantiti < 1t/an