Plan de tratament

Nume: Maria Haragus Data: 02/02/2022

Subsemnatul/a:_______________________________, CNP _____________________, adresa __________

____________________________________________, in urma discutiei cu Dr._______________________

am convenit asupra urmatoarelor etape de tratament si a costurilor acestora:

1. Tratament: CHIRURGIE Extracţie Cantitate: 2 Pret/buc: 400 Cost: 800 RON

1.3/2.3

2. Tratament: CHIRURGIE Reconstructie GBR Cantitate: 3 Pret/buc: 450 Cost: 1350 EUR
1.2/1.3/1.4
*la 10 sapt de la extractiile 1.3/2.3

3. Tratament: CHIRURGIE Sinus lift/1 situs Cantitate: 1 Pret/buc: 650 Cost: 650 EUR
*in aceeasi sedinta cu reconstructia 1.2/1.3/1.4

4. Tratament: CHIRURGIE Reconstructie GBR Cantitate: 3 Pret/buc: 450 Cost: 1350 EUR
2.2/2.3/2.4
*la 6 sapt de la reconstructia 1.2/1.3/1.4

5. Tratament: CHIRURGIE Sinus lift/1 situs Cantitate: 1 Pret/buc: 650 Cost: 650 EUR
2.4
*in aceeasi sedinta cu reconstructia 2.2/2.3/2.4

6. Tratament: CHIRURGIE Implant Cantitate: 2 Pret/buc: 800 Cost: 1600 EUR

tlx
*la 8 luni de la reconstructii 1.2/1.4

7. Tratament: CHIRURGIE Grefa gingivala Cantitate: 3 Pret/buc: 800 Cost: 2400 RON
conjunctiva

8. Tratament: CHIRURGIE Plastie gingivala/implant Cantitate: 2 Pret/buc: 400 Cost: 800 RON

9. Tratament: CHIRURGIE Reconstructie GBR Cantitate: 1 Pret/buc: 450 Cost: 450 RON
3.6
*la 6 sapt de la sinus lift 2.4

10. Tratament: CHIRURGIE Implant Cantitate: 1 Pret/buc: 800 Cost: 800 EUR
*in aceeasi sedinta cu reconstructia 3.6

11. Tratament: CHIRURGIE Grefa gingivala Cantitate: 1 Pret/buc: 1000 Cost: 1000 RON
conjunctiva
*deodata cu implant 3.6

12. Tratament: CHIRURGIE Plastie gingivala/implant Cantitate: 1 Pret/buc: 400 Cost: 400 RON
*deodata cu implant 3.6.

02/02/2022 1/2
13. Tratament: CHIRURGIE Reconstructie GBR Cantitate: 2 Pret/buc: 450 Cost: 900 EUR
la 6 sapt de la 5

14. Tratament: CHIRURGIE Extracţie Cantitate: 1 Pret/buc: 400 Cost: 400 RON
4.5
*la 6 luni de la reconstructia 4.5/4.6

15. Tratament: CHIRURGIE Implant Cantitate: 2 Pret/buc: 800 Cost: 1600 EUR
4.4/4.6
*deodata cu extractia 4.5

16. Tratament: CHIRURGIE Grefa gingivala Cantitate: 3 Pret/buc: 800 Cost: 2400 RON
conjunctiva
*deodata cu extractia 4.5

17. Tratament: CHIRURGIE Plastie gingivala/implant Cantitate: 2 Pret/buc: 400 Cost: 800 RON
*deodara cu extractia 4.5

Cost total: 9450 RON + 8900 EUR

Înțeleg că planul terapeutic discutat este unul aproximativ, iar costurile sunt estimative și că pot apărea
situații medicale care să impună modificarea acestora. Într-un astfel de caz voi fi informat în timp util asupra
tratamentului adițional și asupra modificărilor costului serviciilor efectuate.

Plata tuturor serviciilor se va face in LEI; costul serviciilor exprimate in EURO vor fi convertite in LEI la cursul
zilei în care se efectuează plata.

Semnatura pacientului Semnatura, parafa medic

02/02/2022 2/2