Scala de Evaluare Globală a Funcţionării (GAF)

(evaluare externă)

Instrucție:

Parcurgeți cu atenție următoarele enunțuri. Acordați importanță și exemplelor

oferite. Optați pentru unul din intervalele afișate la începutul fiecărui paragraf care
apreciați dvs. că ar caracterizacel mai bine, în acest moment, starea subiectului.

Nu ezitați, în caz de dificultate, să solicitați explicații suplimentare și precizări

celui care administrează proba!

 100-91 Funcţionare superioară într-un larg domeniu de activităţi, problemele

de viaţă nu par a fi scăpate vreodată din mână, este căutat de alţii pentru
multele sale calităţi. Nici un simptom.
 90-81Simptome absente sau minime (de exemplu anxietate uşoară înainte de un
examen), funcţionare bună în toate domeniile, interesat şi implicat într-o
gamă largă de activităţi, eficient social, satisfăcut în general de viaţă; nu mai
mult decât probleme sau preocupări cotidiene (de exemplu certuri ocazionale
cu membrii familei).
 80-71 Dacă sunt prezente simptome, acestea sunt reacţii expectabile şi
tranzitorii la stresori psihosociali (de exemplu dificultăţi în concentrare după o
ceartă în familie), nu mai mult decât o uşoară deteriorare în funcţionarea
socială, profesională sau şcolară (de exemplu rămânere în urmă temporară în
activitatea şcolară)
 70-61 Câteva simptome uşoare (de exemplu dispoziţie depresivă şi insomnie
uşoară) SAU unele dificultăţi în funcţionarea socială, profesională sau
şcolară (de exemplu neglijarea îndatoririlor sau chiul ocazional), dar în
general o funcţionare destul de bună; are câteva relaţii interpersonale
semnificative.

 60-51 Simptome moderate (de exemplu afect plat şil imbaj circumstanţial,
atacuri de panică ocazionale) SAU dificultăţi moderate înfuncţionarea
socială, profesională sau şcolară (de exemplu puţini prieteni, conflicte cu
colegii).

 50-41 Simptome severe (de exemplu ideaţie sucidară, ritualuri obsesionale

severe, furt frecvent din magazine) SAU deteriorarea severă în funcţionarea
 socială, ocupaţională sau şcolară (de exemplu lipsa prietenilor, incapabil să
menţină un serviciu).

 40-31 O oarecare deteriorare în testarea realităţii sau în comunicare (de

exemplu limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare
majoră în mai multe domenii cum ar fi şcoala, serviciul, relaţiile de familie,
judecata, gândirea sau dispoziţia (de exemplu bărbatul depresiv evită
prietenii, îşi neglijează familia, este incapabil să muncească; copilul bate
frecvent copiii mai mici decât el, este sfidător acasă, lipseşte de la şcoală).

 30-21 Comportamentul este considerabil influenţat de idei delirante sau de

halucinaţii SAU există o deteriorarea severă în comunicare sau judecată (de
exemplu uneori este incoerent, acţionează în mod flagrant inadecvat, are
preocupări suicidare) SAU este incapabil să funcţioneze în aproape toate
domeniile (de exemplu stă în pat toată ziua; nu are serviciu, locuinţă sau
prieteni).

 20-11 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe alţii (de exemplu

tentative suicidare fără urmărirea clară a morţii; frecvent violent, excitaţie
maniacală) SAU ocazional incapabil să menţină un minimum de igienă
personală (de exemplu miroase a fecale) SAU deteriorare flagrantă în
comunicare (de exemplu incoerenţă severă sau mutism).

 10-1 Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de exemplu

violenţă recurentă) SAU incapacitatea persistentă de a menţine o igienă
personală minimală SAU acte suicidare severe cu dorinţa clară de a muri
 GAFS

Introducere

În evaluarea funcţiilor mentale se vor utiliza ICD-10 (Classification of Mental and Behavioural
Disorders) pentru codificarea tulburarilor psihiatrice, DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) şi/sau pentru evaluarea clinică şi funcţională şi GAFS (Global Assesment of
Functioning Scale/EGF).
GAFS este utilizată in scopul creşterii obiectivităţii funcţionale.

Scala de Evaluare Globală a Funcţionării

Cod Notă: se pot utiliza si coduri intermediare

100-91 - funcţionare la nivel inalt intr-o sfera largă de activităţi;
- deţine controlul asupra propriei vieţi;
- calitaţile sale sunt apreciate de ceilalţi;
- nu prezintă niciun simptom de boala mentală/psihică.
90-81 - simptome absente/minime (ex., anxietate usoară inaintea unui examen);
- buna funcţionare in toate domeniile vieţii sociale;
- interes şi implicare intr-o gamă largă de activitaţi;
- eficienţa socială, satisfacut in general de viată;
- are doar probleme/preocupări cotidiene (ex. o ceartă ocazională cu membrii
familiei).
80-71 - dacă se evidentiază unele dificultăţi psihologice, sunt doar reacţii expectabile
şi tranzitorii la stresori psihosociali (ex. dificultăţi de concentrare dupa o ceartă
in familie);
- uşoară deteriorare in funcţionarea socială, profesională sau socială (ex.
dificultaţi temporare in activitatea şcolară).
70-61 - uşoare simptome (ex. dispoziţie depresivă si insomnie uşoară);
- unele dificultăţi in funcţionarea socială, profesională sau şcolară (ex. chiul
ocazional sau furturi din casă), insă , in general, funcţionarea este bună;
- cateva relaţii personale semnificative.

60-51 - moderate simptome (ex. afect plat, limbaj circumstanţial, atacuri de panică
ocazionale);
- moderate dificultaţi in functionarea socială, profesională sau şcolară (ex.
puţini prieteni, comportament conflictual cu egalii sau cu colaboratorii).
50-41 - severe simptome (ex. ideaţie suicidară, ritualuri obsesionale severe, furturi
din magazine) sau
- deteriorare severă in funcţionarea socială, profesională sau şcolară (ex.
niciun prieten, incapacitatea de a-şi păstra serviciul).
40-31 - o oarecare deteriorare in capacitatea de testare a realitaţii sau in comunicare
(ex. uneori, limbajul este ilogic, neinteligibil, irelevant) sau
- deteriorare majoră in mai multe domenii: şcoala, familie, profesie, gandire
sau afectivitate (ex. depresivul evită prietenii, işi neglijează familia,
incapacitatea de a-şi menţine serviciul, agresivitate comportamentală).
30-21 - comportament influenţat in mod considerabil de idei delirante sau de
 halucinaţii sau
- deteriorare severă in comunicare sau judecată (ex. uneori este incoerent,
acţiunile sale sunt inadecvate, preocupări suicidare);
- incapacitatea de a funcţiona in majoritatea domeniilor: social, ocupaţional sau
familial (ex. stă in pat toata ziua, nu desfaşoară nicio activitate lucrativă, nu are
prieteni).
20-11 - există un oarecare pericol de auto sau heteroagresivitate (ex. tentative de
suicid demonstrative, fără urmarirea clara a morţii )
- frecvent violenţa, excitaţie maniacală sau
- ocazional, incapabil sa menţină un minimum de igiena personală (ex.,
miroase a fecale) sau
- deteriorare flagrantă in comunicare (ex. incoerenţa sau mutism).

10-1 - pericol persistent de vătămare severă sau a altora (ex. violenţă recurentă) sau
- incapacitatea menţinerii unei igiene personale minime sau
- act suicidar sever cu dorinţa clară de a muri.

Corelaţia intre scala GAFS şi deficienţa funcţională

Scorul GAFS Deficienţa funcţională

100-81 Fără deficienţa psihică
80-61 Deficienţa psihică uşoară
60-41 Deficienţa psihică medie
40-21 Deficienţa psihică accentuată
20-1 Deficienţa psihică gravă
 INTERPRETARE
Detaliere, recomandări analiză

10-1 Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de exemplu

violenţă recurentă) SAU incapacitatea persistentă de a menţine o igienă
personală minimală SAU acte suicidare severe cu dorinţa clară de a muri

a. Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (auto și heteroagresivitate)

→Se investighează tendințele agresive.
În raport (R) se introduce la rubrica de investigare a activității instinctuale (instinct alimentar,
ritm nicte
meral=somn, de apărare).
Agresivitatea poate fi îndreptată împotriva propriei persoane (autoagresivitate) sau împotriva
altora (heteroagresivitate).
Un instrument util îl reprezintă Chestionarul Buss-Perry. Majoritatea inventarelor de personalitate
au subscale de agresivitate. Informațiile obținute fie prin observație sau interviu clinic, fie direct de la
aparținători sunt de asemenea relevante, întrucât nivelul de disfuncționalitate s-ar putea să nu permită
administrarea instrumentelor standard (de exemplu: o persoană cu demență severă poate manifesta
comportamente auto- și/sau heteroagresive, însă deteriorarea cognitivă semnificatvă nu permite
evaluarea prin chestionare, în acest caz informațiile furnizate de aparținători sau îngrijitori sunt
esențiale).
Testele proiective au și ele subdimeniuni pentru agresivitate, uneori chiar mai nuanțate (sexuală,
bateria Luscher, în cadrul descărcărilor din acumulările de tensiune, factorul e, epileptoid din proba
Szondi etc).
Autoagresivitatea apare investigată întotdeauna în scalele specifice de depresie (deoarece este
unul din criteriile de evaluare a severității depresiei, precum în BDI, MADRS, Hamilton, Zung etc).
Are legătură cu riscul suicidar (există și scale specifice de risc sucidar, Beck etc).
! Recomandăm ca în evaluarea agresivității, și nu numai, să fim deschiși înspre obținerea unor
informații prin intermediul mai multor metode, instrumente dar mai ales surse (teste și chestionarele,
deși unele cu o fidelitate și validitate bună, dispun și de anumite limite, astfel anumiți factori precum
inteligența, dezirabilitatea, sau însuși patologia pot contribui la formarea unor piste greșite în evaluare;
de exemplu: evaluarea în scopul identificării unei tulburări de personalitate în condițiile prezenței unei
tulburări acute pe axa I, poate da rezultate distorsionate, subiectul bifând prezența unor manifestări din
dorința de a coopera).

….pericol persistent de vătămare severă a sa..

Se chestionează despre:

Ideația sucidară (când, durată, frecvență, context, după cât timp dispare, recurență)

Demersurile (mai mult decât gând; faptă, pregătire preliminară, de tipul pastile etc)
(când, durată, frecvență, context, după cât timp dispare, recurență)

Tentativă (când, durată, frecvență, context, după cât timp dispare, recurență)

…pericol persistent de vătămare severă a altora...

Se analizează: violența verbală (calendar, frecvență, factori declanșatori, toleranță

la frustrare, formă, evoluție, extincție, regretul ulterior prezent/absent, relația cu violența
fizică)

violența fizică (calendar, frecvență, factori declanșatori, toleranță la frustrare,

formă, evoluție, extincție, regretul ulterior prezent/absent, relația cu violența verbală, în
ideea că alternează, se însoțește întotdeauna, este o formă de continuare a acesteia);
consemnarea, atitudinea față de aceasta (martori, certificat medico-legal, tel.112,
fugă, abandon, reacție de demisie)

incapacitatea persistentă de a menţine o igienă personală minimală

Examenul obiectiv: ținută (îngrijită/neîngrijită, prin intervenția proprie sau doar

cu implicarea aparținătorilor), miros, frizură, atitudine față de normele de igienă

Controlul sfincterian: păstrat/parțial/absent; necesită mijloace speciale de

menținere a igienei, de tip pampers; bizareriile se consemnează (micțiuni în locuință); nu
realizează prezența copiilor etc
 Se analizează în termeni de instincte (micțiune/defecație)

acte suicidare severe cu dorinţa clară de a muri

Context: depresiv (riscul de depresie severă), psihotic (halucinații, delir)

Tipul de suicid (egoist, altruist); forma tentativei; calendar; repetitivitate; cea mai
gravă este asocierea și ascunderea intenției (se izolează, neagă în cazul unei dorințe
adevărate de moarte)

Se recomandă cuantificarea prin chestionare specifice și probe proiective (Scalele

specifice de risc suicidar, continuare a celor de depresie, reprezentative fiind cele
elaborate de către Beck, exemplu: Scala de măsurare a ideației sucidare a lui Beck (The
Scale for Suicide Ideation, Beck et al., 1979); conține 19 itemi; evaluează intensitatea
atitudinii, comportamentului și planul de a comite un suicid; Scala de lipsă a speranței a
lui Beck (The Beck Hopelessness Scale - BHS; Beck și Steer, 1988) este o scala de
autoraportare care consta in 20 de afirmatii pe care subiectul trebuie să le evalueze ca
adevărate sau false, în funcție de intensitatea sentimentului de pesimism și lipsa de
speranță pe pare le trăiește; Scala columbiană de evaluarea a severității riscului suicidar
(The Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, Posner et al., 2008) este un
instrument complex care evaluează severitatea și intensitatea ideației sucidare,
comportamentul suicidar, letalitatea gândurilor și planului de suicid; Scala rațiunii
pentru a trăi (The Reason for Living Inventory – RFL; Linehan și colab. 1983) este un
chestionar de auto-raportare cu 48 intrebari, fiecare din ele evaluate pe o scala cu 6
puncte. Scala evalueaza 6 domenii: credintele și copingul de a supravietui,
responsabilitatea față de familie, preocuparea față de copii, frica de suicid, frica de
dezaprobare sociala și considerentele morale; Chestionarul evaluarii comportamentului
suicidar (The Suicide Behaviors Questionnaire – SBQ; Linehan, 1981) și forma revizuită
(SBQ-14 R; Linehan 1996) sunt scale foarte valide și confidente, dezvoltate de Marsha
Linehan, cea care a dezvoltat terapia dialectic-comportamentala pentru tulburarea
marginala de personalitate si de unde a derivat o serie de alte terapii dialectic-
comportamentale pentru alte entități clinice, printre care și cea pentru suicid. Scala

SBQ este o scala de auto-raportare cu 4 itemi si măsoară frecvența ideației suicidare,

comunicarea cu alții și atitudinile și expectatiile referitor la suicid.
Protocoalele specifice la planșele T.A.T. (situații ambivalente: muncitori agricoli
care se odihnesc după o zi de muncă SAU ostași decedați; intervenție chirurgicală
proiectată în imaginația unui tânăr, viitor doctor SAU o persoană decedată, ucisă sau
căreia i se face autopsia); constelații defavorabile la testul cromatic Luscher (gri, negru,
roșu respectiv, gri, roșu, negru); ideație suicidară la proba Rotter (de asocieri verbale,
traduse prin continuare de fraze, ca în exemplele: Îmi pare rău când…..; Pe mine mă
frământă……)

 20-11 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe alţii (de

exemplu tentative suicidare fără urmărirea clară a morţii; frecvent
violent, excitaţie maniacală) SAU ocazional incapabil să menţină un
minimum de igienă personală (de exemplu miroase a fecale) SAU
deteriorare flagrantă în comunicare (de exemplu incoerenţă severă sau
mutism).

Detaliere, recomandări anliză

Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe alţii

Aceasta apare tipic în manifestările histrionice (demonstrativitatea), infantilism,

labilitate emoțională, toleranță redusă la frustrare, crize de afect dar și în perioade de
vulnerabilitate (adolescență, eșec școlar, insatisfacții maritale)

Chestionăm despre: timpul alocat (durata gândurilor, recurența în ultimele două

săptămâni) și despre posibilele consecințe (ce se va întâmpla cu mine, ce vor face
ceilalți, pe cine pedepsesc printr un astfel de gest)

Model: Cât de des v-ați gândit în ultimele două săptămâni că viața nu are
sens?...haideți sa analizăm împreună….astăzi de pildă, ați avut un asfel de gând?...dar
ieri?...atunci când apar, sunt mai frecvente seara sau după-amiaza?...obicei sunteți
singură când apar?...după cât timp dispar?....ce se întâmplă după?...ați remarcat să fie
persoane sau situații care vă pot modifica dispoziția în sensul schimbării în una mai
favorabilă?...numiți le!...la cine apelați când vă este greu? Aveți un confident? Când i-ați
vorbit ultima dată?...

…..(de exemplu tentative suicidare fără urmărirea clară a morţii…..

Pot apare în demonstrativitate, teatralism (histrionism) dar și la imaturitate

(deficiență mentală ușoară cu absența sau reducerea capacității anticipatorii a
consecințelor faptelor sau prin mimetism (copierea unui comportament exterior)
 ….excitaţie maniacală….

Se modifică nevoia de somn, crește capacitatea de efort, se reduc sau dispar

oboseala, foamea; se impune distincția dintre episodul maniacal (mult mai impresionant,
pot umbla zile în șir, dormi pe câmp, nevoi minime de hrană etc) și cel hipomaniacal
(mai atenuat)

!intoxicațiile cu psihotrope pot induce o astfel de stare

De obicei sunt mai iritabili, dificili de controlat, greu de condus un dialog

….incapabil să menţină un minimum de igienă personală: aspectul exterior

este unul dezordonat, frizura neîngrijită, mirosul dezagreeabil, adesea urme de
murdărie, lipsa complianței la solicitarea menținerii igienei….

 deteriorare flagrantă în comunicare (de exemplu incoerenţă severă sau

mutism).

Bizarerii în comunicare, forme diverse, de la salată de cuvinte la retragere,

negativism, sau incapacitatea de a înțelege limbajul scris și vorbit, dublat de
incapacitatea de a comunica (de exemplu: demenețele). Comunicarea nonverbală este
punctată de asemenea, astfel, putem avea de-a face cu un comportament flagrant
dezorganizat (cum este în cazul tulburărilor psihotice), bizarerii comportamentale până
la catatonie.
30-21 Comportamentul este considerabil influenţat de idei delirante sau de
halucinaţii SAU există o deteriorarea severă în comunicare sau judecată (de
exemplu uneori este incoerent, acţionează în mod flagrant inadecvat, are
preocupări suicidare) SAU este incapabil să funcţioneze în aproape toate
domeniile (de exemplu stă în pat toată ziua; nu are serviciu, locuinţă sau
prieteni).

….Comportamentul este considerabil influenţat de idei delirante sau de

halucinaţii…
 ! Le relatează atât subiectul cât și aparținătorii (au valoare și în cazul prezentării de
către personalul aflat în imediata proximitate; uneori subiectul realizează că daca va
descrie o trăire delirantă sau halucinații i se vor administra medicamente, care, cel mai
adesea se asociază cu trăiri neplăcute; poate nega prezența lor la anamneză, chiar dacă
viața psihică îi este afectată de către acestea). La subiecții cronici, nuanțăm interogația
(clasic: auziți voci?): s-a întâmplat vreodată să aveți impresia că ar mai fi cineva prezent
în cameră? (subiectul confirmă că da, deși nu a mai putut vedea pe nimeni); pentru
aparținători: a-ți observat ceva bizar/neobișnuit în ultimele săptămâni?

Cele mai comune sunt halucinațiile auditive, la persoana a III, care au un conținut
defavorabil subiectului (îi comentează acțiunile, râd de el) tipice pentru schizofrenia
paranoidă. La vârstnici (prezente și în deteriorare) apar, tot mai frecvent, halucinațiile
vizuale (persoane dispărute, decedați, cu care subiectul a avut o legătură afectivă). Cele
auditive completează cele vizuale, la vârstnici, astfel că intră în dialog cu aceste
persoane dispărute). Halucinațiile sunt incluse în tulburările perceptive. Acestea pot să
fie prezente (!actuale) sau menționate de subiect/apărținători (în antecedente). Debutul
halucinațiilor se face frecvent prin trăirea unei puternice stări anxioase (subiectul
relatează că experimentează un puternic disconfort cu neliniște).

Trăirea delirantă aparține de patologia gândirii. Principala caracteristică o

reprezintă absurdul celor susținute și impenetrabilitatea la argumentația logică, deci nu
are sens să încercăm să-l convingem de netemeinicia celor susținute (de exemplu, există
mesaje, trimise subiectului, inclus în categoria celor aleși, privind: sfârșitul lumii,
comunicarea cu personaje biblice etc). Apare bizareria comportamentului (decupează
mesaje din ziar, pe care le crează de fapt din litere astfel încât să i susțină delirul cu
venirea extratereștilor).

…există o deteriorarea severă în comunicare sau judecată (de exemplu uneori

este incoerent, acţionează în mod flagrant inadecvat…

Ne ajută inclusiv chestionarea suplimentară prin baterii de tipul Comprehensiune

(Ce facem dacă ne tăiem la deget? De ce alegem deputații? etc)

Incoerența poate fi permanentă (facilitează diagnosticul) sau inconstantă (mai

dificil de surprins, un rol important revine heteroanamnezei). Cel mai adesea cauzează
relaționări tensionate cu mediul de muncă și ulterior și cel familial (!atenție lacauzele
pierderii locului de muncă, a productivității, a partenerului de viață, izolarea, pierderea
sentimentului de eficiență, Scala Self-Efficacy etc).
 …are preocupări suicidare)…de obicei, în evoluție

…este incapabil să funcţioneze în aproape toate domeniile (de exemplu stă în

pat toată ziua; nu are serviciu, locuinţă sau prieteni)… în opoziție cu comportamentul
anterior (era o structură activă, avea un job, prieteni, frecventa societatea)